Semiologia chirurgicala a defectelor parietale abdominale

Herniile inghinale, femurale si ombilicale Hernii rare ale peretelui abdominal Eventraii i evisceraii Semiologia chirurgicala a defectelor parietale abdominale Herniile inghinale, femurale si ombilicale Hernii rare ale peretelui abdominal Eventraii i evisceraii Definitie :defect parietal - care intereseaza formatiuni musculo -aponevrotice la nivelul unui orificiu preformat prin care se exteriorizeaza sub tegument un organ al cavitatii abdominale ETIOLO IE incidenta 10-15% din locuitori CAUZA DETERMINANTA !E"#$%&' creste presiunea intraabdominala - ruperea echilibrului dintre presiunea po(itiva intraabdominala si re(istenta peretelui abdominal FACTORII FA ORIZANTI )predispo(anti* !actorul congenital persistenta canalului peritoneo vaginal neobliterat Terenul boli acute sau cronice, carente alimentare, obe(itatea, colageno(e "resterea presiunii intraabdominale tusea cronica, constipatia, disuria, ascita,tumori intraabdominale, sarcina Sexul mai frecvent afectate femeile hernii femurale #rofesie eforturi continue SI$#TO$%TOLO IE !U"IECTI # $ %urere mai intensa in fa(a de debut, apoi sen(atie de tensiune - aparitia unei tumori reclamata de bolnav

O"IECTI # IN!&ECTIE# tumora cu e+pansiune la tuse, reductibila la decubitul dorsal &A'&ARE - consistenta ) renitent elastica enterocel, supr,granulata epiploocel * - reducerea herniei insotita de (gomote hidroaerice enterocel - se aprecia(a dimensiunea defectului parietal si impulsiunea la tuse &ERCUTIA - sonoritate anse goale - matitate ansa plina sau epiploocel A!CU'TATIA - (gomote hidroaerice anse in sacul de hernie E(&'ORARI &ARAC'INICE - Echografia abdominala

- Examene &adiologice

- Ra%iografie ab%ominala sim)la )nivele hidroaerice - std oclu(iv al herniei complicate* - Tran*i+ bari+a+ eso , g , %% )evidentia(a anse in sac* - Irigografia )evidentia(a colonul in sacul herniar* - Cis+ografia )evidentia(a ve(ica urinara in sacul herniar* - Tomografia ab%ominala "L%SI!I"%&E% 'E&(IILO& I, dupa sediul defectului 'a nivelul peretelui anterior al abdomenului - hernii inghinale - hernii femurale - hernii ombilicale - hernii ale liniei albe - hernii ale liniei semilunare -piegel - hernii obturatorii - 'a nivelul peretelui posterior al abdomenului - hernii lombare - hernii ischiatice 'a nivelul peretelui inferior hernii perineale 'a nivelul peretelui superior hernii diafragmatice II, dupa traiectul sacului - hernii directe sacul strabate perpendicular peretele - hernii indirecte sacul strabate oblic peretele "L%SI!I"%&E% 'E&(IILO& ! Herniile indirecte - stadii de evolutie - punct herniar sacul abia s-a anga.at la orificiul profund - hernii interstitiale sacul se afla anga.at intre orificiul profund si cel superficial )sac situat in grosimea peretelui abdominal* - hernie completa sacul depaseste orificiul superficial )organul herniat apare sub tegumente* III- %u)a ni.elul %e cons+i+uire al herniei si as)ec+ul sacului - hernii cu sac complet sacul peritoneal se constituie progresiv prin alunecarea peritoneului pe tesutul la+ properitoneal - sacul pre(inta - gat )colet* - corp - fund

-hernii cu sac incomplet sacul e incomplet daca este e+aminat de la e+terior ) hernia(a un organ retro- sau sub-peritoneal cec, ve(ica* - hernii cu saci multiplii "L%SI!I"%&E% 'E&(IILO& I)* +upa continutul herniei - epiploon ) epipoocel * - ve(ica urinara - apendicele cecal ) ! 0pendicita acuta herniara* - trompa uterina, ovarul, testiculul femini(ant - diverticulul 1ec2el ) hernia 'ittr3 * )* +upa evolutie Hernia poate creste, devine enorma, cu pierderea dreptului la domiciliu Se vindeca foarte rar spontan, la copii sau se poate complica in cursul evolutiei. - hernii simple, cu continut reductibil - hernii incarcerate, ireductibile, prin aderente visceroparietale, fara suferinta vasculara a continutului - hernii strangulate, ireductibile, cu suferinta vasculara a continutului - hernii cu 4 pierderea dreptului la domiciliu 5- voluminoase, pot fi reductibile, dar reducerea nu se mentine6 ! 7upa reducerea operatorie insuf, respiratorie acuta Hernii congenitale - datorita unor predispo(itii innascute se pot evidentia de la nastere sunt determinate de e+istenta canalului herniar preformat )tulburari in troficitatea si de(voltarea fatului* care poate fi uneori ocupat de organul herniat chiar de la nastere, Hernii dobandite apar dupa nastere au cau(e diferite

FORME PARTI !"ARE DE HER#II HER#IA I#$HI#A"A ocupa primul loc ca frecventa in incidenta herniilor peretelui abdominal, - tribut al statiunii bipede - presupune e+teriori(area viscerelor cavitatii abdominale de-a lungul canalului inghinal sub tegument in reg inghinala - ! #rice viscer poate hernia - ! E89E:%;E duodenul, pancreasul - canalul inghinal este ocupat de funiculul spermatic la barbat si de ligamentul rotund la femeie

<

- canalul inghinal =un traiect oblic prin grosimea peretelui anterior al abdomenului cu un orificiu lateral ) profund*, marginit medial de pachetul vascular epigastric inferior un orificiu medial ) superficial * perete anterior - medial aponevro(a oblicului e+tern - lateral cei < mm largi ai abd, CANA'U' IN/HINA' 0 ANATOMIE A#A"!" I#$HI#A" % A#ATOMIE - :eretele posterior are < (one determinate de < plici ale peritoneului - uraca pe linia mediana - cordonul fibros al arterei ombilicale - plica ridicata de vasele epigastrice inf, A#A"!" I#$HI#A" % A#ATOMIE :eretele posterior (ona mediala este intarita de la anterior spre posterior de - ligamentul refle+um 9olles - tendonul con.unct ) fal+ inghinalis aponevrotica superficialis * - ligamentul Henle )fal+ inghinalis aponevrotica profonda * - fascia transversalis - peritoneu >ona mi.locie ) slaba* este intarita de - fascia transversalis - peritoneu >ona laterala este intarita de lig, interfoveolar Hesselbach :eretele inferior - are forma de .gheab - pre(inta anterior ligamentul inghinal - pre(inta posterior tractul ilio-pubian %homson A#A"!" I#$HI#A" % A#ATOMIE :eretii canalului inghinal fascia transversalis se e+tinde in .urul funiculului spermatic formand inelul inghinal profund, si in .urul vaselor femoral formand teaca vaselor, fascia transversalis de la nivelul -;0- pana la nivelul pubelui este ingrosata la ma. indivi(ilor - tract iliopubic fibrele mediale ale aponevro(ei m, oblic e+tern se reflecta la nivelul marginii pectineale ale pubelui, :eriostul ingrosat ale marginii pectineale - ,ligament, pectineal -"ooper.s ligament/* "ibrele triunghiulare reflectate - ligamentul lacunar, marginea posterioara a ligamentului inghinal este aderenta de tractul iliopubic, fascia transversalis )reflectata aici* acopera ligamentul pectineal si partial ligamentul lacunar,

1, drept abd, se ingustea(a spre originea pubiana si are o e+pansiune tendinoasa lat, lig* 'enle :artea mediala a m, transvers abdominal devine aponevrotica, contribuind la teaca post a m, drept abdominal )teaca post absenta sub linia arcuata*, 0rcul inferior al m transversalis este de asemenea aponevrotic - arcul transvers aponevrotic* %ablou clinic hernie necomplicata Semne functionale @aria(a de la e+presie frusta pana la intensitate crescuta, in functie de sediul si continutul herniei, ;n general nedureroase )e+ceptie hernia epigastrica* 7evin sensibile la efort continu, Examen obiectiv : !;n clino si orto-statism -e e+aminea(a tonusul peretilor abdominali -e inventaria(a starea organelor sistemelor si aparatelor, Inspectie ;n (ona herniara tumora rotunda A ovoida, marime variabila, creste in orto-statism, dispare in decubit dorsal, pre(inta impulsiune la tuse si e+pansiune la efort %egumentele regiunii de aspect normal, #alpare : renitenta, elasticitate )enterocel* -en(atie de moale )epiplocel* 'a efortul de tuse se simte e+pansiunea tumorii, care se poate reduce prin ta+is bland 'a reducere se percepe garguiment intestinal atunci cand continutul este intestin #ercutie : - sonoritate enterocel - matitate epiplocel Transiluminatie - opacitate = tumora herniara - translucid = hidrocel HERNIA IN/HINA'A 'A "AR"AT - mai frecventa decat la femeie6 canalul inghinal mai larg, efort mare - tipuri 1*, Hernia inghinala oblica e1+erna congeni+ala Normal canalul peritoneo vaginal se obliterea(a, transformandu-se intr-un tract fibros )ligamentul 9loBue* ;n hernia congenitala sacul herniar este subtire, transparent, situat in centrul elementelor cordonului, ff larg de la inceput /*, Hernia inghinala oblica e1+erna cas+iga+a :re(inta un sac situat sub fascia spermatica e+terna , in afara si inaintea elementelor cordonului 7upa lungimea sacului poate fi -punct herniar

-hernie intraparietala -bubonocel -hernia inghino funiculara -hernia inghino - scrotala HERNIA IN/HINA'A 'A "AR"AT <*,Hernia inghinala directa )4 de slabiciune 5* - sacul este etalat fara gat, in afara fasciei spermatice e+terne - uneori are lipom preherniar - pe peretele medial al sacului aluneca frecvent ve(ica urinara ?*,Hernia inghinala oblica interna ) ve(ico pubiana* -s-ar produce prin foseta suprave(icala ) dar, aici peretele dorsal e ff re(istent* - ar fi o hernie spiegeliana .oasa HERNIA IN/HINA'A 'A FEMEIE este aproape intotdeauna o hernie inghinala oblica e+terna congenitala ) e+ista un sac preformat , canalul C&9D, ce insoteste ligamentul rotund* castigata DIA/NO!TICU' DIFERENTIA' A' HERNIEI IN/HINA'E Hi%rocelul ) aspect particular, transiluminare* Chis+ seros .oluminos al e)i%i%imului Abcese scro+ale cu germeni producatori de ga(e ) hernia strangulata cu flegmon piostercoral* Cri)+orhi%ia Chis+ %e cor%on Tumora soli%a %e cor%on 'a femeie , cu chis+ul canalului Nuc2 sau cu li)omul labiei mari Hernia femurala -emnul lui 0mussat cea care are coletul deasupra liniei 1algaigne este H,inghinala, - cea care are coletul sub linia 1algaigne este H, femurala

DIA$#OSTI !" DIFERE#TIA" A" HER#IEI I#$HI#A"E Semnul lui %mussat - cea care are coletul deasupra liniei 1algaigne este inghinala, - cea care are coletul sub linia 1algaigne este femurala femural sau inghinal E HERNIA FEMURA'A $epre(inta e+teriori(area viscerelor abdominale pe sub arcada femurala prin inelul femural

;nelul femural pre(inta / orificii - e+tern lacuna musculara ) trec m, psoas-iliac si n, femural *

este complet obstruat - intern G lacuna vasculara =4 inelul femural 5 ) trec vasele din abdomen spre coapsa *, este mai slab obturat 9analul femural - spatiu tubular si fibros - lim, -up, la niv, ;nelului femural ) larg * - lim, ;nf, varsarea v, safene in v, femurala ) foramen ovale * HERNIA FEMURA'A DE'IMITAREA INE'U'UI FEMURA'#

An+erior# !u)erior # &os+erior # Me%ial # 'a+eral #

tractul iliopu&ian creasta pectineala cu li' pectineal ( ooper ) 3 3 li' lacunar $im&ernat v. femurala

RA&ORT E'EMENTE 0 I- -A-N$ me%ial %e .- # .ase l4mgg- Clo5ue R +esu+ a%i)os la1 HERNIE FEMURA'A 0 ANATOMIE &ATO'O/ICA @iscerele abd, pot sa impinga sau sa rupa septul femural, coborand in lo.a limfatica sub fascia cribriformis6 7aca hernia progresea(a, pot trece prin unul din orificiile fasciei cribriformis sau prin orificiul v, safene interne si sa apara sub tegumente, in triunghiul -carpa

E)OL0TIE - punct herniar, sac abia trecut de inelul femural - hernie interstitiala sac sub fascia cribriformis - hernie completa sacul a depasit fascia cribriformis, superficial -acul este format din < tunici - peritoneu - tesut con.unctivo adipos - fascia septului femural ) fascia transversalis * !!! &%#O%&TE )%S"0L%&E %LE "OLET0L0I - in afara v, femurala - in sus vasele epigastrice - in .os a, obturatoare

!inauntru si post de lig, Iimbernat r, anastomotic intre a, obturatoare si a, epigastrica ) 9#$#C0 1#$%;- * ARIETATI DE HERNIE FEMURA'A Ti)ul %escris, obisnui+ Hernia 'augier ( prin li'. "acunar ) Hernia )rin lo6a .asculara ( pre*, retro*, intervasc ) Hernia )rin lo6a musculara Hernia in bisac ( sacul e format din + diverti* culi , unul su& fascia cri&riformis % unul deasupra fasciei ) Hernia mul+i%i.er+iculara ( un sac cu mai multe prelun'iri, iesite fiecare prin diferi tele orificii ale fasciei cri&riformis ( Hernia Hessel&ac- )

C'INIC # Durere # la e+tensia coapsei Tumora # situata sub linia 1algaine, cu caractererele herniei - Scaun spontan, diaree ) H6 $icter pensare lat,* DIA/NO!TIC DIFERENTIA' HERNIE FEMURA'A NECOM&'ICATA # - hernia inghinala ) semnul 0mussat * - dilatatia ampulara a crosei v1 safena ) moale, depresibila, se reface rapid la compresiune, de .os in sus* - anevrismul a* femurale ) se pot percepe pulsatii sincrone cu bataile inimii si e+ista sufluri la ascultatie * - h* obturatorie ) semnul HoJship $omberg *

HERNIE IREDUCTI"I'A $ adenopatie femurala se determina poarta de intrare - abcesul rece ) origine iliaca sau pottica a abcesului * - lipomul regiunii Scarpa HERNIA !TRAN/U'ATA RICHTER $ adenopatia ganglionului "lo2ue &osenmuller - flebita crosei venei safene ) semne gen si locale de inflamatie * - varice trombozate ale crosei v, safenei mari - ocluzia intestinala

!iziopatologia strangularii #prirea circulatiei me(enterice de intoarcere

 hiperpermeabilitate capilara pierderi plasmatice #clu(ia determina deshidratare, hemoconcentratie, hipocloremie, hipoproteinemie, $ecanism 7istensia brusca a intestinului plin de ga(e in conditiile efortului intens, 9udarea ansei pe o creasta ascutita )lig Iimbernat in hernia femurala* ,,9onul me(entericLL me(enterul anga.at in sacul herniar actionea(a ca o pana care comprima cele doua capete ale ansei intestinale herniate, Iritatia ple.ului neuro*vasculo*me/enteric al ansei -erniate determina prin vasoconstrictie sta/a in circulatia venoasa cu plasme.odie consecutiva. Me/enterul -erniat, edematiat, in'rosat comprima arterele la nivelul inelului -erniar determinand isc-emia si 'an'rena intestinului. FORME &ARTICU'ARE DE !TRAN/U'ARE

"I0#I&E% L%TE&%L% - 'E&(I% &I"'TE&/ G interesea(a numai o parte din lumen, (, antime(ostenica G evolutia spre necro(a e mai lenta G evolutia poate fi grava, spre perforatie, din c(, negli.arii strangularii, datorita pastrarii inselatoare a tran(itului ST&%( 0L%&E% &ET&O &%+% I( 3 4 5 6 $%7+L G cele / anse din sac sunt aproape normale G ansa intermediara, intraabd, sufera ma+, de modificare G ! :erforatie in marea cavitate +iagnostic pozitiv - hernia strangulata Tablou clinic +ebut cu durere vie, continua, cu sediul fi+ la nivelul locului de strangulare, -%umora herniara, pree+istenta creste brusc in volum, -'a palpare este dura, dureroasa, ireductibila -'a percutie mata,

In urmatoarele ore apar greturi, varsaturi, oprirea completa a tran(itului intestinal ta&lou clinic al oclu/iei intestinale :uls bine batut, tahicardic %ensiunea arteriala normala la inceput -tarea generala se alterea(a rapid Sindrom umoral : - hemoconcentratie - hipocloremie - hiponatremie - virarea pH-ului spre acido(a

Evolutie - hernie strangulata $ar vindecare spontana &neori flegmon herniar sau piostercoral ;n general deces prin fenomene to+i-infectioase )septico-piemie, peritonita difu(a si oclu(ie* COM&'ICATII'E HERNII'OR

I&E+0"TI8ILIT%TE% 'E&(I%&% 9 imposibilitatea cronica de reintegrare in abdomen a continutului unei

hernii G HE$C;0 ;C90$9E$0%0 aderente intre continut si coletAsac G :;E$7E$E0 7$E:%&'&; '0 7#1;9;';& hernii cu sac enorm care contine o mare parte din masa intestinala6 G prin lipsa cronica a viscerelor din abdomen cav, peritoneala se atrofia(a , G tentativele de reducere ori nu reusesc in intregime, ori organele nu pot fi mentinute in po(itie redusa si revin instantaneu in sac, si-au pierdut dreptul la domiciliu G reducerea completa a herniei pe perioada mai lunga e intolerata, apar tulb6 cardio respiratorii ) compresiune transdiafragmatica* Semiologia chirurgicala a defectelor parietale abdominale Herniile inghinale, femurale si ombilicale Hernii rare ale peretelui abdominal Eventratiile Evisceratiile !EMIO'O/IA CHIRUR/ICA'A A DEFECTE'OR &ARIETA'E A"DOMINA'E E ENTRATII E ENTRATII +efinitie e+teriori(area viscerelor abdominale printr-o (ona musculoaponevrotica slabita6 organele sunt acoperite de peritoneu si piele "lasificare - dupa modul de producere - spontane - dat, unor boli care slabesc stratul musculoaponevrotic6 - sunt repre(entate de - diasta(a dreptilor abdominali - eventratiile laterale - posttraumatice - accidentale - operatorii) hernii inci(ionale , <%* G dupa locali(are - mediane si paramediane G dupa celiotomii oblice

10

G lombare G din .urul anusului contranaturii G perineale G dupa dimensiunile defectului G mici diametru sub /,5 cm G mi.locii G diametru intre /,5 5 cm G mari diametrul pana la /0 <0 cm E ENTRATII ETIOLO IE ) plurifactoriala* "actori care tin de interventia chirurgicala - tipul de laparotomie ) cele care interceptea(a vasc, si inervatia peretelui abd,* - greseli tehnice - sutura parietala incorecta sau materiale inadecvate - drena. prin plaga de laparotomie - complicatii postoperatorii - pulmonare, digestive, urinare, infectie locala ) tuse, varsaturi, mictiuni dificile* "actori care tin de bolnav - stari fi(iologice )batranete, multiparitate* - stari patologice ) obe(itate, diabet, hipoproteinemie, iradiere, corticoterapie, de(echilibre H-E,* %(%TO$IE #%TOLO I"% - traiect ) defectul musculo-aponevrotic al cicatricei de laparotomie* - invelisurile - sac peritoneal neregulat, multilocular des - tegument cu cicatrice vicioasa, frecvent cu granuloame - continut frecvent marele epiploon si anse, multiple aderente "LI(I" - eventratia reductibila caracterele unei hernii reductibile pt, o tumefactie centrata pe o cicatrice postlaparotomie - eventratia nereductibila eventratie strangulata flegmon piostercoral -emiologia chirurgicala a defectelor parietale abdominale Herniile inghinale, femurale si ombilicale Hernii rare ale peretelui abdominal Eventratii Evisceratii !EMIO'O/IA CHIRUR/ICA'A A DEFECTE'OR &ARIETA'E A"DOMINA'E E I!CERATII * e.teriori/area viscerelor a&dominale printr*o sol. de continuitate posttraumatica sau postoperatorie a peretelui a&dominal * frecventa 0 1,23 * 4,53 * frecvent intre a +*a , 41*a /i post* operator

*Ana+omie , )a+ologica# * complete ( de-iscenta totala) , li&ere, precoce * incomplete ( sutura te'. tine) , fi.ate, tardive

11

* Clinic6 semne premonitorii0 * ileus prelun'it, su'-it, stare su&fe&rila * E+iologie 7 eventratii

1/