Patologia chirurgical a colonului i rectului Prof. Dr.

Dorel Firescu Elemente de anatomie a colonului colonul este penultimul segment al tubului digestiv; se ntinde de la valvula ileocecal pn la jonc iunea cu rectul !vertebra "#$; lungimea e de %&'m; diametrul de ( cm la nivelul cecului se micsorea)a catre jonctiunea recto* sigmoidiana !+*'cm$; are urmtoarele por iuni, - cecul; - colonul ascendent; - colonul transvers; - colonul descendent; - sigmoid; .mpartirea colonului * se poate face din mai multe puncte de vedere, /mbriologic 0olonul poate fi impartit in 1 segmente, 2 colonul drept repre)entat de, - cec cu apendice vermiform; - colon ascendent; - jumatatea dreapta din cel transvers; 2 colonul stang - cuprins intre unghiul splenic pana la diafragmul pelvin; 3natomotopografic * colonul poate fi divi)at in urmatoarele segmente, - colonul ascendent; - fle4ura colica dreapta; - colonul transvers; - fle4ura colica stanga; - colonul descendent; - colonul iliac; - colonul pelvin; Fi)iologic si radiologic * se admite e4istenta sfincterului lui 0annon& care imparte colonul in, - colon drept *pentru digestie si absorbtie; - colonul stang * de pasaj; - colonul pelvin * de sta)a; .n functie de fi4itatea sau imobilitatea lui& cadrul colic e impartit in, segmente mobile: 5 colonul transvers; 5 colonul sigmoid; -segmente fixe, 5 colonul ascendent; 5 descendent; 5 fle4ura hepatica!colica dreapta$;

5 fle4ura splenica!colica stanga$; Cecul este prima por iune a colonului; este ae)at n fosa iliac dreapt; cu dimensiuni cuprinse ntre 6 i 7 cm n ambele sensuri; cecului i se descriu, 5 valvula ileocecal sau a lui 8auhin, * face delimitarea ntre ileon i cec; * permite trecerea con inutului intestinal ntr*un singur sens& dinspre ileon ctre cec; * este alctuit din dou labii i dou comisuri; 5 apendicele vermiform * organ vestigial * va fi pre)entat cu prilejul patologiei apendiculare; cecul poate s fie , 5 n po)i ie nalt sau joas; 5 poate fi mobil sau fi4; dup unii autori cecul este entitate separat& dincolo de el ncepnd colonul; Colonul ascendent este prima por iune a colonului; are o lungime de cca %1*%' cm; se ntinde de la jonc iunea cu cecul fle4ura colic dreapt 9 hepatic; este br)dat de trei tenii 9 fibrele musculare longitudinale condensate; pre)int nite an uri trensversale ntre care se delimitea) aa )isele haustre ale colonului; ocup tot flancul drept pornind din fosa iliac dreapt pn n hipocondrul drept; ntre el i peretele abdominal se reali)ea)a un spa iu numit spa iul !anul$ parieto*colic drept; ntre ba)a me)enterului i colonul ascendent se formea) an ul me)entericocolic drept; Colonul tranvers lung de cca +'*': cm; este dipus ntre cele dou fle4uri& colic dreapt sau hepatic i colic stng sau splenic; are o direc ie oblic de la dreapta la stnga i de jos n sus; este un organ intraperitoneal; este legat de peretele posterior al cavit ii abdominale prin me)ocolonul transvers& care urmea) traiectul colonului; n traiectul su prin rdcina sa& traversea), 5 duodenul; 5 cefalopancreasul; 5 ajungnd pn la rinichiul stng i splin; cele trei tenii se continu i la nivelul colonului transvers;

 tenia liber anterioar repre)entnd locul de inser ie al marelui epiplon; de pe suprafa a colonului transvers pornesc nite prelungiri grsoase 9 se numesc apendici epiploici; Colonul descendent este lung de cca 1' cm; se ntinde de la fle4ura splenic pn n fosa iliac stng; se continu cu colonul sigmoid; este organ retroperitoneal& deci organ fi4; ocup flancul stng; Colonul sigmoid continu colonul descendent pe o lungime de cca +: cm; de la strmtoarea superioar a pelvisului pn la nivelul rectului; corespunde vertebrei a treia sacrate !"#$; este organ intraperitoneal; F.;.<=<>.3 0<=<?@=@. Functia de digestie

se e4ecuta asupra produsilor neabsorbiti la nivelul intestinului subtire; functia este asigurata de flora bacteriana& bogata la acest nivel; digestia colica e diferentiata, A in colonul drept pentru, * glucide; * gliceride; * celulo)a; * se continua resorbtia apei si a electrolitilor; in colonul stang pentru, * proteine din care prin puterfac ie re)ulta, 5 indol; 5 scatol; 5 amoniacul!?B#$; Cotilitatea colica, asigura progresiunea materiilor fecale spre sigmoid; volumul fecal )ilnic de %::*%': ml; Ciscarile colonului Contractii segmentare A contractiile segmentare + schimbarile e4trinseci de tonus amesteca continutul intestinal; 5 sunt regulate; 5 la intervale mici !1*#Dminut$; Undele peristaltice A propulsea)a spre rect materiile fecale acumulate in colon; A apar postprandial;

A sunt mai lente noaptea; Undele antiperistaltice A mping continutul colic contra circuitului normal; 0ontrolul nervos al motilitatii colice

A parasimpaticul are efect stimulator al peristaltismului colic; A simpaticul produce o inhibitie& A inervatia intrinseca a fost identificata in ple4urile Ceissner si 3uerbach. "ecretia colonului A colonul secreta un lichid, 5 mucos, * vascos; * ph alcalin !ph9(&+$; A secretia mucipara e stimulata de, 5 contactul direct intre continutul intestinal si celulele glandulare; 5 de iritatia mucoasei colice; 5 de stimuli adrenergici; A rolul secretiei, 5 de protectie a mucoasei colice de iritatii mecanice si chimice& 5 de a facilita trecerea materiilor fecale. ?8. .n colon nu se secreta en)ime digestive. 3bsorbtia colonului mucoasa intestinului absoarbe, 5 apa; 5 electrolitii; 5 vitamine; 5 amoniu; 5 saruri biliare; 5 uree; 5 medicamente !hidrocorti)on& morfina$; Vascularizaia colonului A artera me)enteric superioar * ram din aort vasculari)ea), - colonul drept !cec& colon ascendent$; - jumtatea dreapt a colonului tranvers; artera me)enteric inferioar i arterele sigmoidiene !superioar& medie i inferioar$; - vasculasri)ea) restul colonului; venele nso esc arterele omonime; A limfaticele colectea), - ntr*un ple4 subseros; - n ganglionii, * epicolici; * paracolici; * me)ocolici; * intermediari;

* me)enterici superiori sau inferiori; Patologia chirurgical a colonului Prof. Dr. Dorel Firescu Diverticulo)a colonic

afectiune locali)ata cel mai frecvent la nivelul colonului sigmoid; poate afecta si alte segmente colice; caracteri)ata prin hernierea mucoasei si submucoasei colonului printre fibrele musculaturii circulare; diverticulii pot fi, A de pulsiune; A falsi; dimensiunile sunt intre % mm si 7 cm; numarul * intre civa si cteva sute; afectea)a peste %D# din populatia de peste 6: de ani; in E'F din ca)uri locali)area este pe colonul sigmoid; se complica cu, A diverticulita in %:*%'F din ca)uri; A hemoragie digestiva inferioara in 1:*#:F din ca)uri, * este cea mai frecventa cau)a de BD. la varstnici; * in 'F poate fi severa; Patogenie, degenerescenta tesutului conjunctiv la nivelul fantelor intermusculare ale peretelui colic; contractia e4cesiva a musculaturii circulare a colonului; cresterea e4cesiva a presiunii intraluminale; "imptomatologie asimptomatici in marea majoritate a ca)urilor; n ':F din ca)uri pre)inta, - dureri intermitente in hemiabdomenul inferior; - distensie abdominala; - constipatie; - sau diaree alternand cu constipatie; - sen)atia de discomfort abdominal cedea)a practic complet dupa defecatie; <biectiv durere la palpare in fosa iliaca si flancul stang; rar se palpea)a colonul sigmoid destins de materii fecale; /4plorari paraclinice /4amenul radiologic A irigografia confirma de regula pre)enta diverticulilor; /4amenul endoscopic A necesar la cea mai mica suspiciune de cancer colic;

A sau cand nu se decelea)a sursa hemoragiei digestive inferioare; 3ngiografia selectiva A este singura e4aminare care certifica diverticolul ca sursa a hemoragiei; 0omplicatii Hemoragia digestiva inferioara, - este de obicei severa; - apare in afara altor acu)e semnificative; - majoritatea pacientilor sunt varstnici& cu hipertensiune arteriala; iverticulita A se datoreste sta)ei fecale si afectarii sistemului limfatic parietal; A simptomele constante sunt durerea si febra; clinic seamana cu o Gapendicita pe stangaHcu, A durere intensa in fosa iliaca stanga; A febra; A frisoane; A accentuarea constipatiei; A distensie abdominala; A greturi; A uneori simptome urinare; obiectiv A la palpare in fosa iliaca stanga, - durere; - semne de iritatie peritoneala; - impastare; - chiar contractura locala; A tuseul rectal, *durerea la palpare a fundului de sac Douglas. 0omplicatiile diverticulitei fistula colica, -colo*ve)icala; -colo*vaginala; -colo*enterala; oclu)ia intestinala; peritonita generali)at abcesele intraabdominale; Iratament se incepe cu tratamentul medical, A repaus digestiv; A antibiotice; A analgetice; A se intervine chirurgical * dupa linistirea fenomenelor inflamatorii. .ndicatiile tratamentului chirurgical,

%. diverticulo)a in forma hiperalgica; - se practica re)ectia sigmoidiana segmentara; 1. hemoragia digestiva inferioara; - chiar daca se opreste prin tratamentul medical& hemoragia va recidiva in ':F din ca)uri; - se practica re)ectia segmentara a )onei afectate; daca evolutia este severa interventia chirurgicala se va face seriat, colostomie pro4imal de )ona afectata; tratarea complicatiilor septice intraabdominale * drenajul abceselor sau al peritonitei; in al doilea timp se va practica re)ectia colica; I@C<J.=/ 0<=<?@=@. !olipoza colic polipii repre)int tumori n general benigne ale intestinului gros; se adresea) oricrei tumori care proemin n lumenul intestinului; pot s fie, 5 sesili; 5 pedicula i; 3natomopatologic A cel mai frecvent sunt repre)enta i de adenoame care pot fi, -tubulare" * de dimensiuni mici; * de culoare mai nchis; viloase, * au ba) larg de implantare& * de consisten moale& * cu suprafa neregulat. A majoritatea adenoamelor sunt locali)ate pe, * colonul sigmoid; * rect; A polipo)a afectea) mai des vrstele naintate; A interesea) mai mult brba ii; A riscul de transformare malign al unei astfel de tumori crete cu creterea n dimensiuni a acestui polip; A cei mai e4pui transformrii maligne sunt adenoamele viloase# 0linic A simptomatologia este absent sau tears att timp ct, 5 dimensiunile lor sunt mici; 5 nu s*au complicat; cnd s*au ndeplinit cel pu in una din cele dou condi ii de mai sus apar, - diareea; - pierderile de mucus !mai ales n tumorile viloase$;

- colicile abdominale * cnd tumorile sunt mari i ngustea) lumenul intestinal; - hemoragia macroscopic sau ocult& cu sau fr anemie secundar; A adenomul vilos jos situat poate determina, - diaree mucoas sever care poate s duc uneori chiar pn la tulburri electrolitice serioase; Diagnosticul paraclinic Examenul radiologic cu substan de contrast i dublu contrast !irigografia$ Aare un procent considerabil de re)ultate fals po)itive. $ectosigmoidoscopia A vi)uali)ea) polipii de pe rect i ultima por iune a sigmoidului; A fr s poat vi)uali)a restul colonului; Colonoscopia

A este superioar celorlalte dou metode; A are avantajul c repre)int i mijlocul prin care se pot preleva unul sau mai mul i polipi att n scop terapeutic ct i n scopul determinrii unei eventuale virri maligne; Iratamentul A polipii fr semne evidente de transformare malign, - e4tirparea lor pe cale colonoscopic; A polipii, - cu ba) larg de implantare; - cu semne evidente de degenerare malign; - ca i cei complica i& fie cu sngerare& fie cu invaginare necesit interven ie chirurgical cu colectomie segmentar; 3lte tipuri de polipi se mai descriu polipi care au n con inut, A lipomul; A leiomiomul; A fibromul; A neurofibromul; A limfangionul& e.t.c.; Cai sunt descrise sindroame polipoase cum ar fi, polipo)a adenomatoas familial9 sindromul %ardner 9 asocirea de, A chisturi cutanate K osteoame K polipo) colonic; * transmis autosomal dominant& polipo)a juvenil9sindromul !eutz&'eg(ers& care este repre)entat de, *polipo) gastrointestinal K hiperpigmenta ie perioral& e.t.c.; $EC)*C*+,)- U+CE$*&HE.*$-%,CA recunoscuta si sub alte denumiri, - colita ulceroasa; - rectocolita ulcero*hemoragica; - rectocolita ulceroasa grava;

efinitie"

*este o boala inflamatorie nespecifica& *are caracter ulcerativ*purulent& *este locali)ata de preferinta n regiunea recto*sigmoidiana& *poate sa cuprinda colonul in intregime. A apare cel mai frecvent intre 1+ * +' de ani; A poate surveni si inainte de 1: sau peste ': de ani; A afectea)a in aceeasi masura ambele se4e; Etiopatogenie este inca necunoscuta; A s*au presupus mai multe etiologii dar au ramas neconfirmate, - bacteriana; - alergica; - imunitara; - en)imatica; A in instalarea si de)voltarea bolii se admit unii factori ca, - genetic * sustinuta de de incidenta familiala crescuta; - infectios * element important in intretinerea si de)voltarea le)iunilor; - enzimatic & rol prin indepartarea sau digerarea mucusului protector; - psi(osomatic * justificat de e4istenta unor stari conflictuale in etapa premergatoare primului puseu; - imunologic * in mod deosebit mecanisme autoimune; A intalnita cu precadere populatia tarilor de)voltate economic, - 3nglia; - 3merica; - Iarile "candinave; A in tara noastra, - frecventa este in crestere; - formele cu evolutie severa sunt mai reduse; - ulterior ulceratii, 5 de forme si dimensiuni variate; 5 cu fund hemoragic; 5 apoi purulent; 5 mucoasa foarte friabila; 5 mai tar)iu se ivesc procese reparatoare de sclero)a; /imptomatologie" cunoaste trei forme clinice, A benigna * locali)are este numai recto*sigmoidiana; A medie*cea mai frecventa; A grava * in care locali)area este intinsa. "imptome, sindromul recto&sigmoidian: A scaune sanghinolente;

A cu mucus si puroi; A cu tenesme; A diaree; A scaune multiple de la 1*# scauneD)i*L la peste %' emisiuni imperioase; A dureri la si dupa defecatie; A jena ano*rectala permanenta cu sen)atia de arsura sau de usturime; fenomene generale, A subfebrilitate febra septica uneori !febra si pulsul crescut arata severitatea bolii$; A astenie; A deprimare; A anemie; A emaciere; A uneori edeme; debutul poate fi, A acut; A subacut !cel mai frecvent$; A insidios; perioada de stare A simptomele evoluea)a cu un aspect de periodicitate; A primul puseu durea)a 1 * # saptamani pana la 1 * # luni; A intervine apoi o perioada de liniste relativa& doar mici tulburari; A puseul urmator are o durata mai lunga si o simptomatologie mai grava; A perioada de liniste se scurtea)a; A acalmiile sunt tot mai rare si pe un rastimp mai scurt; Clinico&evolutiv se descriu trei forme, A forma acuta fulminanta !' * %'F$; - cu debut febril di)enteriform; - dureri abdominale difu)e; - alterare rapida a starii generale; - tulburari hidro*electrolitice; - denutritie; A forma cronica continua !' * %'F$& - persista simptomele din fa)a acuta dar intr*o forma atenuata; A forma cronica intermitenta, - evoluea)a cu recaderi si remisiuni variabile in timp, - este tipul cel mai obisnuit; examenul obiectiv se constata, A limba saburala; A abdomen e4cavat si sensibil la palpare; A ficatul poate fi marit si sensibil; Explorari paraclinice: Jectosigmoidoscopia, - este e4amenul de ba)a; - se face pana la #: cm;

- arata, * scurgeri de mucus& sange si puroi; * o mucoasa deosebit de fragila !Mmucoasa plange cu sangeN$; * pre)enta ulceratiilor; * aspectul unui tub dilatat; * disparitia jonctiunii recto*sigmoidiene; * abcese; * )one de necro)a; .rigografia - decelea)a le)iunile situate mai sus de #: cm; - poate evidentia, * abcese; * ulceratii mari; * scurtari; * retractii; * steno)e; A 8iopsia rectosigmoidiana - necesita multa prudenta; - se face doar cand e4ista o suspiciune de cancer; 0oproculturile - se fac sistematic si repetat; - stau la ba)a antibioterapiei; 8iologic - vite)a de sedimentare crescuta; - leucocito)a; - anemie hipocroma; - in formele prelungite O hipoproteinemie; - pierdere de sodiu si potasiu; - alterari ale testelor functionale hepatice; Evolutia - este grava; - cu perioade din ce in ce mai lungi si mai accentuate; - cu case4ie si e4itus; Complicatiile pot fi, - la nivelul intestinului sau e4traintestinale& acute sau cronice, 0omplicatiile intestinale acute - apar mai ales in formele grave, %. colectazia acuta * este o dilatatie enorma si brutala a intestinului; * necesita o interventie chirurgicala imediata; 1. perforatia colonului & poate fi spontana sau dupa corticoterapie; * impune un tratament chirurgical de urgenta; 01 (emoragiile * pot fi, mari& brutale; * dictea)a interventia chirurgului si terapia intensiva;

 0omplicatiile intestinale cronice - mai ales in formele de lunga durata, %. abcesele si fistulele & sunt foarte frecvente; 1. stenoza * apare aproape in toate ca)urile; #. cancerizarea * semnalata in + * 6F din ca)uri; A 0omplicatiile e4traintestinale sunt si ele numeroase, - hepatice; - articulare; - cutanate; - mucoase; - oculare; - renale; - rar cardiovasculare; - amiloido)a; - stari septice; - avitamino)e; iagnosticul diferential se face cu, - di)enteria !e4amen bacteriologic$; - enterocolitele acute si cronice; - colopatia muco*membranoasa; - limfogranulomato)a ?icolas*Favre; - cancerul rectal si sigmoidian !varsta mai inaintata& rectosigmoidoscopia& biopsia& irigografia$; iagnosticul pozitiv se ba)ea)a pe, - aspectul scaunelor& - alterarea starii generale& - caracterul periodic progresiv& - e4amenele paraclinice& in special rectosigmoidoscopia. Dificultati de diagnostic diferential e4ista si cu, - hemoroi)ii interni; - fisuri anale; - boala 0rohn; )ratamentul - este de foarte lunga durata !ani de )ile$; - necesita ingrijire spitaliceasca si ambulatorie; Iratamentul igieno*dietetic consta in, - in cursul perioadelor evolutive * repaus la pat si spitali)are; - in restul timpului * repaus psihic si fi)ic. -va inlatura toate alimentele iritante, *laptele& *glutenul& *legumele& *fructele bogate

in celulo)a. AIratamentul medicamentos1 )ratamentul simptomatic va consta in, reechilibrare hidro*electrolitica& transfu)ii cu sange si plasma& perfu)ii cu proteoli)ate& polivitamine; impotriva durerilor, - tinctura de opiu !# * + picaturi de trei oriD)i$; - anticolinergice !=i)adon& 8ergonal& Pro*8anthine$. )ratamentul antiinfectios se ba)ea)a pe coproculturi repetate& cu antibiograma. se prefera la inceput sulfamidele, -sala)opirina*cu do)e de atac de 6 * ( gD1+ de ore& *se scade treptat pana la o do)a de intretinere de % * 1 gD)i& timp indelungat !6 luni pana la 1 ani$. *se mai incearca; -sulfaguanidina& -ftalilsulfatia)ol. *la bolnavii la care nu se obtin re)ultate la sulfamide se prescriu antibiotice dupa antibiograma, -aminogluco)ide& -cloramfenicol& -tetracicline etc. -0orticoterapia a dat re)ultate satisfacatoare& cu tot riscul de perforatie. *se recomanda 1: mg prednisonD)i& apoi %: mgD)i& timp de % * 1 luni. Cancerul de colon este a doua cau) de deces dup cel pulmonar; mai des ntlnit n /uropa de vest i 3merica de ?ord; mai pu in ntlnit n 3sia& 3frica i 3merica de "ud; afectea) decada de vrst 6:*7: de ani; interesea) mai mult se4ul feminin; /tiologie ca n orice patologie canceroas etiologia nu este cunoscut. ; sunt luate n discu ie urmtoarele elemente, *ncrctura genetic*prin afectiuni agregate ereditar, colita ulceroasa& polipii colici& polipo)a colica multipla sindromul >ardner ;

*factorii de mediu pui n eviden prin apari ia cancerului la persoane care au migrat n )one cu frecven crescut a acestei le)iuni; factorii de diet, 5 factori favori)an i O grsimile animale 5 factori de protec ie O fibrele celulo)ice!fi4atori de to4ine$ ; rolul aci)ilor biliari n apari ia cancerului; "tarile precanceroase. - !olipii adenomatosi *potentialul malign *dat de dimensiuni si tipul histologic. *tumorile viloase au un risc crescut de maligni)are +eziunile inflamatorii precanceroase, *rectocolita hemoragica& *colita ulceroasa 3natomopatologic macroscopic, 21Cancer vegetant *tumora se de)volta endolumenal& *e voluminoasa *cu )one de ramolireD hemoragie intratumorala. *evolue)a spre obstructia colonului. 31Cancerul ulcerovegetant *prin necro)a ischemica a tumorii 9LL eliminarea de sfaceluri si reali)area unui crater sngernd. *evolutie a formei vegetante. *locali)ate frecvent pe colonul drept si transvers 01Cancerul sc(iros 4in virola5 *infiltratia tumorala retracta circular peretele colic *da steno)a lumenului. *peretele colic*indurat&rigid. *au ca sediu sigmoidul si descendentul. 61Cancerul mucipar 4coloid$ este o tumora, *voluminoasa& *moale& *gelatinoasa& *hemoragica *adesea infectata. '.-denocarcinomul papilar1& &apare prin maligni)area unei tumori viloase *e moale& *cu franjuri friabili& *cu o ba)a larga de implantare& *uneori cu inva)ie circumferentiala. 71Cancerul infiltrativ difuz1 - tip rar de carcinom colic& - asemanator cu linita plastica. - marginile tumorii sunt slab delimitate& - suprafata granulata&cu multiple e4ulcerari.

Cicroscopic *marea majoritate a cancerelor colice sunt adenocarcinoame9tumori cu punct de plecare din epiteliul cilindric glandular *tumorile cu punct de plecare in structuri colice neepiteliale!leiomiosarcom &limfosarcom$P %:F *mai intalnim, .carcinom simplu!epiteliom malpighian$ .carcinom coloid !mucipar$ .schirul *pot avea grade diferite de diferentiere, .forme bine diferentiate .forme slab diferentiat Codalitati de diseminare a cancerului de colon. Extensia directa este progresiv; n profun)imea si in suprafata peretelui colic; circumferential si longitudinal; inva)ia si eventual fistuli)area*in orice organ peritoneal; iseminarea limfatica in reteaua intraparietala; n ganglionii epicolici& paracolici& intermediari si regionali; inva)ia ggl depinde de gradul de malignitate; formele anaplazice diseminea)a mai rapid; statiile nu sunt parcurse mereu succesiv; iseminarea (ematogena este datorata, A penetratiei tumorale in venele colice; A antrenarii celulelor neopla)ice in sangele venos; prin teritoriul venos portal 9L diseminarile la nivelul ficatului; pe calea venelor lombare si vertebrale 9L la nivelul plamanului; iseminarea perinervoasa se produce de*a lungul nervilor& prin inva)ia spatiilor perineurale; iseminarea intralumenala cu grefare oriunde pe suprafata mucoasei; .etastazele peritoneale apar dupa depasirea seroasei de catre tumoare; celulele neopla)ice se detasea)a si migrea)a gravitational in cavitatea peritoneala; se grefea)a pe, *peritoneu& la nivelul fundului de sac Douglas un alt sediu e marele epiploon; la femei e caracteristica insamantarea nopla)ica a ovarelor 9 tumorile QruRenberg; migrarea peritoneala duce la, A carcinomato)a peritoneala; A epiploita neopla)ica; A ascita carcinomatoasa; 0lasificare*stadiali)are

 din punct de vedere microscopic DuRes i >rinel propun patru grade de diferen iere histologic a acestor tumori. )ipurile de clasificari intalnite sunt" & clasificarea U8E/# A aceste clasificari pretea)a la confu)ii; A de aceea se aplica clasificarea I?C; 0lasificarea DuRes *facuta initial pentru cancerul rectal& *din %E#E a fost adoptata si pentru cancerul de intestin gros. *a suferit mai multe modificari& *in final arata astfel !DuRes*0oller$, * /tadiul -2, tumoarea nu depaseste musculara mucoasei si nu da metasta)e in nodulii limfatici. & /tadiul& 92. tumoarea prinde musculara pro*prie si nu da metasta)e ganglionare; *81. tumoarea depaseste musculara proprie dar nu da metasta)e in limfonoduli; * /tadiul& C2, 8% cu metasta)e limfoganglionare regionale; * C3, 81 cu metasta)are ganglionara la distanta. * /tadiul , caracteri)ea)a ca)urile cu metasta)e viscerale la distanta. =a ora actuala sistemul cel mai utili)at in clasificarea tumorilor este sistemul I?C propus de @.00. I 9 tumoare; ? 9 nodul limfatic; C 9 metasta)a la distanta I 9 tumoare primara *Io 9 tumoare primara neevidentiabila; *Iis 9 carcinom in situ; *I% 9 tumoare limitata la mucoasa sau sub*mucoasa; *I1 9 tumoare cu e4tindere la musculara sau seroasa; *I# 9 tumoarea se e4tinde la structurile adiacente sau organele invecinate fara fistula; *I+ 9 tumoare cu fistula manifesta; *I' 9 I# sau I+ cu e4tensie la alte organe sau tesuturi dincolo de structurile imediat vecine; *I4 9 adancimea penetrarii nu poate fi specificata. ? * noduli limfatici ?o 9 nu se evidentia)a metasta)e ganglionare; ?% 9 pre)enta metasta)elor in limfonoduli; ?4 9 starea nodulilor nu se cunoaste. C 9 metasta)a la distanta

 Co 9 fara metasta)e la distanta; C% 9 metasta)e la distanta. "tadiile cancerului colic dupa I?C; 0ancer neinva)iv stadiul : * cancer in situ& evidentiat prin e4. histopatologic 0ancer inva)iv /tadiul , & I:*%D?:DC:; I:*%D?4DC:93 A tumora limitata la mucoasaD submucoasa; A fara metasta)e in ggl. limfatici sau la distanta; /tadiul ,, * I1*'D?:DC:; I1*'D?4DC: 98 A tumora invadea)a musculara mucoasei sau o depaseste& poate invada alte organe; A fara metasta)e demonstrabile in ggl limfatici sau la distanta; /tadiul ,,, * orice ID?%DC:90 A orice inva)ie tumorala a peretelui intestinal; A cu metasta)e in ggl. limfatici regionali; A fara metasta)e evidente la distanta; /tadiul ,V ; orice)<= cu .2> 0lasificarea cancerelor colice dupa gradul de diferentiere histopatologica !>%*>+$ 8roders. e4ista + tipuri de cancere colice, A >% * grad crescut de diferentiere; A >1 *grad mediu de diferentiere; A ># * grad sca)ut sau lipsa de diferentiere; A >+ * grad de diferentiere imposibil de evaluat; Sarietati de cancer colic Cancerul sincron repre)inta de)voltarea concomitenta a 1 sau mai multe cancere; Cancerul metacron cancerul metacrom 9 de)voltarea ulterioara a unei tumori pe colon dupa ce a fost evidentiataDe4tirpata o tumora colica; poate apare prin insamantare !sangvina& luminala$; apare la E*%% ani dupa prima interventie; /imptomatologie tulburrile de tranzit : constipaia & progresiv instalat; & rebel la tratamentul cu la4ative; * alternnd cu debahluri diareice; * n locali)rile joase scaunele au caracter di)enteriform putnd de)echilibra rapid bolnavul; durerea * are caracter colicativ& * este difu) n abdomenul inferior& * ncepe i se termin de regul n acelai loc; garguimentele abdominale !)gomotele$

* nso esc de regul durerea reali)nd mpreun sindromul QTning; "angerarile, *(emoragiile oculte 9L anemie *tumorile de cec si colon ascendent&hemoragia e abundenta 9L melena. *tumorile sigmoidiene sau de jonctiune recto*sigmoidiana&pot pre)enta eliminari de sange rosu &proaspat& in cantitate mica, *rectoragii> sange rosu amestecat cu fecale sau i)olat la inceputul scaunului &(ematoc(ezii 9emisia de sange partial digerat semnele clinice generale, * astenie fi)ic i intelectual; * scderea apetitului; * scdere ponderal; * subfebrilitate sau chiar febr; *biectiv A putem palpa tumora sau numai o )on de mpstare. "emne particulare in functie de topografia tumorii 0ancerul de colon drept, *colonul drept are un lumen larg& perete subtire& usor distensibil& *continutul este fluid. *tumorile locali)ate aici sunt voluminoase& vegetante& de consistenta moale& uneori friabile si cu )one necrotico*ulcerate9Usangerari9U anemia secundara * rareori determina modificari ale tran)itului intestinal. * putem intalni constipatie progresiva sau alternanta constipatie*diaree 0ancerul de colon transvers * *cel mai des 9 tumoare voluminoasa& ulcero*vegetanta& usor palpabila. *clinic& frecvent pre)inta o simptomatologie de imprumut datorita raporturilor intime cu stomacul& pancreasul si colecistul. *tulburari dispeptice ce pot fi confundate cu o gastroduodenita& dischine)ie biliara sau colita& *complicatiile evolutive ale tumorii pot fi, de tip oclu)iv& hemoragie !hemoragii oculte si persistente$& infectios& fistule gastro*colonice sau jejuno* colonice 0ancerul de colon stang locali)at pe segmentul cuprins intre %D# stanga a colonului transrs si jonctiunea rectosigmoidiana. locali)area cea mai frecnta a cancerului de colon& 7'F avand sediul pe sigmoid. Iumorile locali)ate pe acest segment sunt de obicei, mici de volum& infiltrative& circumferentiale si steno)ante& manifestarile clinice sunt dominate de tulburari ale tran)itului intestinal. materiile fecale pot contine striuri sangvine sau mucus.

 in locali)arile joase apar scaune in forma de creion. iagnosticul paraclinic -nalizele (ematologice - anemie hipocrom; - hipoproteinemie; - S"B mare; - leucocito)a; ,rigografia - d re)ultate corecte n E:F din ca)uri; - arta, * lacun; * steno); * aspectul de cotor de mr sau pantalon de golf; * stop complet n formele oclu)ive; $ectocolonoscopia" A rectoscopia poate vi)uali)a tumorile de pe sigmoidul distal; A colonoscopia poate eviden ia tumorile pe ntreg cadrul colic; A permite concomitent recoltarea de fragmente pentru e4amen histopatologic; Ecografia abdominal , A poate eviden ia, * tumora; * metasta)ele peritoneale i hepatice; * pre)en a ascitei; *nu poate preci)a cu e4actitate apartenen a la organ; )omografia computerizat ca i rezonana magnetic sunt superioare ecografiei permi nd un diagnostic mai de fine e. ozarea antigenului carcinoembrionar A nu are specificitate nici de boal& nici de organ; A este important doar pentru urmrirea postoperatorie a bolnavilor; Urografia? radiografia pulmonar? radiografia de sc(elet ca @i scintigrafia osoas A au rol n stabilirea bilan ului preoperator al unui astfel de bolnav. Evoluie @i complicaii A fr tratament afec iunea evoluea) rapid spre complica ii; A vite)a de instalare a complica iilor este mai mare cu ct lumenul segmentului de intestin este mai mic; cele mai frecvente complica ii sunt , - oclu)ia; - hemoragia; - perfora ia cu peritonit generali)at; - carcinomato)a peritoneal cu ascit; - fenomene de compresiune a organelor vecine; Iratamentul A este n principal chirurgical; A tipul opera iilor practicate fiind n func ie de,

- tipul de interven ie, * n regim de urgen ; * interven ie programat - gradul de e4tensie local a le)iunii; - pre)en a metasta)elor; - vrsta i starea general a bolnavului& e.t.c.; in ca)ul interven iilor chirurgicale programate se impune o pregtire preoperatorie riguroas a acestor bolnavi; general * combaterea, - anemiei; - a hipoproteinemiei; - a de)echilibrelor hidroelectrolitice; - tratamentul bolilor asociate; local, - pregtirea mecanic a colonului prin, * diet; * la4ative, solu ii saline& solu ie de manitol& Fortrans; - tratament antimicrobian n scopul reducerii florei microbiene colonice; A opera iile pot fi, - paleative, * colectomie segmentar limitat; * deriva ie intern de tipul, V ileo*coloanastomo); V colo*coloanastomo); * stomie de tipul, V cecostomie; V anus iliac; - opera iile cu vi) oncologic, * duc la, V ndeprtarea le)iunii n limite de siguran oncologic; V mpreun cu vasele i sta iile ganglionare; V au ca e4emple, * hemicolectomia dreapt; * hemicolectomia stng; * colectomia de transvers; Patologia chirurgical ano*rectal /lemente de anatomie Jectul repre)int, * ultima por iune a tubului digestiv; * lung de cca %'*1' cm; * se ntinde de la a treia vertebr sacrat !"#$ la linia ano*cutanat. * in drumul su descrie mai multe curburi& att n plan frontal ct i n plan sagital;

* pornete de la jonc iunea rectosigmoidian& care repre)int por iunea peritoneal a rectului& se continu cu ampula rectal& urmea) apoi jonc iunea recto*anal i n final canalul anal; !oriunea peritoneal * lung de 1 pn la 7 cm; * este acoperit de peritoneu& doar pe fa a anterioar i fe ele laterale& posterior ncepnd me)orectul n care se bifurc artera hemoroidal superioar& ram terminal al me)entericei inferioare; -mpula rectal * se ntinde pn la jonc iunea ano*rectal pe o lungime de cca %1*%' cm; * este por iunea cea mai dilatat a rectului * prin fa a sa anterioar acoperit de peritoneul parietal pelvin particip la formarea fundului de sac Douglas. * la brbat are raporturi anterioare prin fascia recto*ve)ical Denonvilliers& cu ve)ica urinar& cu ve)iculele seminale& canalele deferente i prostat; Senele i nervii rectului formea) pediculul rectal mijlociu sau aripioarele laterale ale rectului. 'onciunea recto&anal * este locul in care rectul ampular trece la cel perineal; * marcat pe interior de (*%: pliuri verticale& nalte de %*%&' cm& formate de mucoas i care poart denumirea de coloanele Corgagni; $ectul perineal sau canalul anal * nalt de cca # cm; * este por iunea terminal a tubului digestiv n care mucoasa devine ini ial cuboid apoi pavimentoas& cu caracter cutanat. 0analului anal i se descriu sinusurile Corgagni, * sunt nite pliuri de mucoas ca nite cuiburi de rndunic; * dispuse ntre coloanele Corgagni mpreun cu care reali)ea) pectenul& o linie din at& sub care se palpea) linia alb intersfincterian Bilton. 3nusul are un sfincter , W intern ae)at pro4imal i un W sfincter e4tern dispus distal. =a alctuirea comple4ului sfincterian anal contribuie i muchii ridictori anali& care reali)ea) cea mai mare parte a diafragmului pelvin. Vascularizaia arterial este reali)at de, a. hemoroidal superioar O ram terminal al me)entericii inferioare; a. hemoroidale mijlocii O ram din artera hipogastric; a. hemoroidale inferioare O ram din ruinoasele interne; a. sacrat mijlocie O ram din peretele posterior al aortei. Venele formea) trei re ele ple4iforme hemeoroidale, superior& mijlociu i inferior& reali)nd legtura dintre sistemul port i cel cav. Bemoroi)ii efiniie & repre)int dilata ii varicoase ale uneia sau mai multor vene ce apar in ple4ului hemoroidal. Pot s fie,

 hemoroi)i interni& interesnd ple4ul hemoroidal intern i fiind dispui n interiorul canalului anal; hemoroi)i e4terni de)volta i n ple4ul hemoroidal e4tern i eviden i sub linia cutaneo*mucoas& n afara canalului anal; hemoroi)i mi4ti& care asociea) primele dou variante; Etiopatogenie. "unt mai frecvent ntlni i , W la brba i; W n jurul vrstei de +: de ani; 0el mai frecvent, W se asociea) cu boala general de colagen& fapt care i unete ca asociere cu varicele hidrostatice& piciorul plat& varicocelul i hernia; 0a factor predispo)ant * po)i ia biped care duce la creterea presiunii hidrostatice n sistemul venos cav inferior. Iot la factori predispo)an i sunt citate toate cau)ele de hipertensiune a sistemului cav inferior, W ortostatismul prelungit; W constipa ia cronic; W BIP; W bronita cronic; W insuficien a cardiac; W tumorile pelvine& e.t.c.; ?u pot fi omise nici, W elementele ereditare; W sedentarismul prelungit; -natomopatologic & dilata ii varicoase ce interesea) ple4ul venos submucos care pre)int o la4itate anormal a esutului conjunctiv submucos; * dilata ii favori)ate de absen a valvulelor la nivelul venelor hemoroidale i consecutiv hipertensiunea din sistemul port se repercut descendent la acest nivel; "e descriu patru grade ale acestor hemoroi)i i anume, gradul . O burele i hemoroidali la nivelul liniei pectineale; gradul .. O hemoroi)i pre)en i n canalul anal n timpul actului de defeca ie; gradul ... O hemoroi)ii prolabea) la e4terior n timpul defeca iei; gradul .S O prolaps hemoroidal complet i pre)ent n afara actului de defeca ie. =a acest grad se asociea) cel mai frecvent tromboflebit hemoroidal cu ulcera ia mucoasei. .nflama iile repetate pot s duc la sclero)a varicelui respectiv reali)nd aa numita Xmarisc hemoroidalX. "tudiul clinic /imptomatologie O ini ial frust& repre)entat doar de, W prurit anal& urmat mai tr)iu de, W rectoragii care mbrac bolul fecal !este secundar scaunului i sngele este proaspt$; W scurgeri gleroase; W dureri sub form de usturimi care apar dup defeca ie;

W uneori anemie constituit n urma unor hemoragii repetate; *biectiv apar modificri doar n ca)ul hemoroi)ilor e4terni sau mi4ti cnd orificiul anal este marcat de tumefac ii albstrui. /4amenul obiectiv trebuie obligatoriu completat cu tueu rectal& care va eviden ia mase moi dispuse n interiorul canalului anal& anoscopia& rectoscopia& dar i irigografia pentru a e4clude hemoroi)ii secundari unei le)iuni neopla)ice supraiacente. Evoluie fr tratament. 0ele mai frecvente complica ii sunt, fisurile anale; criptitele& hemoragiile; tromboflebitele hemoroidale; prolapsul hemoroidal& care poate s mearg pn la ulcera ia mucoasei cu hemoragie i infectarea ei i maligni)area; )ratamentul 3.Profilactic evitarea sedentarismului, a condimentelor; a constipa iei& igien local riguroas; 8. 0urativ medical O const n la4ative uoare& pome)i i supo)itoare decongestive i antiinflamatorii& ca i analge)ice de tipul hemor)on& hemorsal& proctolog& tro4eva)in& etc. chirurgical O se adresea) hemoroi)ilor complica i& dup o prealabil pregtire a colonului care const n regim alimentar hidroelectrolitic timp de trei*patru )ile& la4ative i clism n seara opera iei. Iromboflebitele hemoroidale se tratea) ini ial medicamentos prin, antialgice; antibiotice; anticoagulante; sedative i regim hidrolacto)aharat; urmnd a se efectua tratament chirurgical dup +*6 sptmni de la procesul acut; 0a tehnici chirurgicale se pot practica electrore)ec ia& injec iile sclero)ante& ligatura transfi4iant la ba)a pachetelor hemoroidale& opera ii de re)ec ie de tipul, Cilligan*Corgan i opera ia Yhithed*Sercescu. Fisura anal efiniie * repre)int o complica ie a varicelor hemoroidale; * const ntr*o ulcera ie superficial& triunghiular sau ovalar& care se de)volt pe peretele unei vene hemoroidale;

Etiopatogenie O apare cel mai frecvent ntre +: i 6: de ani& n desfurarea urmtoare, inflama ie a mucoasei anale O care aduce dup sine; spasm sfincterian care agravea) sta)a venoas din hemoroid& ceea ce determin, ischemia mucoasei cu eliminarea sfacelului& apari ia ulcera iei; Jmne astfel ca fundul fisurii s fie repre)entat de endoteliul venos. Persisten a procesului inflamator determin men inerea i accentuarea spasmului sfincterian care particip n felul acesta la cronici)area fenomenului ulcerativ local. @n alt mecanism de producere al fisurii anale este repre)entat agresiunea mecanic a unui scaun de constipa ie e4plo)iv& care prin violen a lui produce ruptura mucoasei cu durere consecutiv i instalarea cercului vicios. -natomopatologic ; fisura anal este, * o e4ulcera ie ovalar sau * triunghiular care asociea) adesea un hemoroid santinel; Clinic * durerea este simptomul principal& uneori este violent sub forma unei arsuri& nso it sau nu de, rectoragii i agita ie psihomotorie; *biectiv O uneori apare hemoroidul sentinel& iar tueul rectal este imposibil datorit hipertoniei sfincterului anal. ,nvestigaiile constnd n tueu rectal& anoscopie& rectoscopie& nu se pot efectua dect dup infiltrarea sfincterului anal cu novocain. )ratament O n fisurile recente tratamentul medical const n, antialgice& antiinflamatorii& la4ative& unguente sau supo)itoare cu ac iune antiiflamatorie local. Zn fisurile cronice& tratamentul este chirurgical i const n dilata ie anal& cu e4ci)ia fisurii i sfincterotomie intern minim sub aneste)ie rahidian. "upura iile ano*rectale "unt acute sau cronice. /upuraiile acute pot s fie, abces submucos; abces intermuscular; abces subcutanat; flegmon ischiorectal; flegmon pelvirectal !deasupra muchilor ridictori anali$ 9 supura ie pelvisubperitoneal; /imptomatologie durerile perianale,

* sunt comune tuturor acestor infec ii; * ele determin refle4 constipa ie K reten ie acut de urin. De cele mai multe ori asociea) semnele generale ale infec iei, W febr; W frisoane cu, W alterarea strii generale. Pot s evolue)e, * spre o fistuli)are intraanal sau perianal care estompea) semnificativ simptomatologia; * concomitent cu evacuarea de puroi spontan& fie intraanal& fie perianal. Flegmoanele ischiorectale !de)voltate in spa iul cuprins dintre ridictorii anali& anus i rect i grsimea subcutanat$, * pot s evolue)e n potcoav& adic s interese)e i spa iul ischiorectal controlateral& prin ruperea barierelor fibroase care le separ sau * pot fistuli)a. *biectiv Zn abcesele superficiale apar, * tumefac ii fluctuente n submucoasa ano*rectal& sau subcutanat& de mici dimensiuni& relativ bine delimitate& intens dureroase spontan i la palpare. De regul tueul rectal este imposibil& orice tentativ fiind e4traordinar de dureroas. Zn ca)ul flegmonului ischiorectal bombarea i roea a tegumentului este mult mai e4tins& interesnd tot spa iul dintre anus i tubero)itatea ischiatic. Fr tratament aceste colec ii purulente se pot complica cu, * septicemie; * septicopioemie; * sau fistuli)are; )ratament * este chirurgical; * ct mai precoce aplicat; * const n inci)ii largi centrate pe )ona de ma4im fluctuen & cu e4ci)ia esuturilor sfacelate i drenaj; De regul se caut o comunicare ntre procesul supurativ perianal i regiunea ano*rectal& comunicare care este determinat ini ial de o papilit& cu instituirea unei fistule oarbe& care constituie sursa de infec ie a spa iului perianal. Zn situa ia n care aceast comunicare a fost depistat se impune desfiin area ei& uneori cu pre ul unei sfincterotomii. Iratamentul general cu antibiotice i de cretere a re)isten ei antiinfec ioase prin vaccinare nespecific se face doar n scopul prevenirii unor diseminri a procesului infec ios sau a cronici)rii acestuia. "upura iile cronice "unt n general urmarea cronici)rii unor supura ii acute ca urmare a lipsei de tratament sau tratament necorespun)tor a acestora.

0ele mai des ntlnite supura ii cronice sunt fistulele perianale. 3cestea repre)int traiecte fibroase dispuse ntre cavitatea ano*rectal i tegument& cu lumen ce permite evacuarea secre iilor. Etiopatogenie O cele mai frecvente cau)e sunt supura iile acute evacuate spontan sau chirurgical i transformate cronic& * mai rar& I80& actinomico). @neori& ele pot s fie ca prim manifestare a unei boli 0rohn sau a unei colite ulceroase. -natomopatologic O pot s fie cu dou orificii 9 fistule complete sau cu un singur orificiu 9 fistule oarbe. Dup traiectul i structurile anatomice pe care le strbat deosebim, fistule subcutanate; fistule submucoase& care pot s fie subsfincteriene& transsfincteriene sau e4trasfincteriene; fistule ischiorectale care leag rectul cu tegumentul dup ce strbat fosa ischiorectal; Clinic O de cele mai multe ori dup un interval de timp de la apari ia unei supura ii perianale& evacuat spontan sau incomplet chirurgical& bolnavul constat pre)en a unor scurgeri purulente perianale& de cele mai multe ori intermitente. *biectiv * perianal se constat un orificiu fistulos unic sau multiplu prin care la tueul rectal& prin comprimare& se evacuea) o secre ie purulent. /4plorarea se poate face& instrumental& printr*un stilet butonat& prin injectare de albastru de metil sau cel mai bine radiologic prin fistulografie cu substan de contrast de tipul lipiodolului. Fr tratament aceast afec iune nu are tendin de vindecare avnd un caracter trenant& invalidant pentru bolnav. )ratament profilactic O tratamentul corect al infec iilor ano*cutanate; curativ O n ca)ul instituirii fistulei& este chirurgical i const, * fie n e4ci)ia traiectului fistulos * fie n deschiderea i punerea sa Xa platX& cu sau fr sec ionarea sfincterului intern& uneori chiar i a sfincterului superficial e4tern& dar ntr*un singur loc pentru a nu determina apari ia incontinen ei anale. Zn fistulele comple4e tratamentul este dificil& impunnd interven ii repetate& uneori cu re)ultate ndoielnice. Prolapsul rectal repre)int o form de invagina ie intestinal rectorectal& rectul superior descin)nd circumferen ial prin anus. Prolapsul rectal poate fi , propriuzis& atunci cnd canalul anal rmne pe loc& prin el telescopndu*se rectul superior;

 prolapsul rectal mucos& n care aa dup cum arat i numele cea care i prsete domiciliul este doar mucoasa rectal; Etiopatogenie O este necunoscut& sunt incrimina i, * factori biologici !vrsta naintat$; * factori anatomici !o mobilitate e4cesiv a rectului ca i o la4itate deosebit a esuturilor adiacente$; * factori mecanici& care incriminea) elemente ce determin creterea presiunii intraabdominale !constipa ie cronic& bronit& prestatori de servicii cu eforturi fi)ice mari$. Clinic subiectiv& bolnavul declar c n timpul actului de defeca ie a constatat e4teriori)area anusului& de regul fr dureri sau alt simptomatologie alarmant. & obiectiv" e4amenul acestor bolnavi se poate face n decubit lateral sau n po)i ie genupectoral cnd bolnavul este rugat s fac un efort de pres abdominal !s se scream$ i cnd se constat& prolabarea ano*rectal n doi sau trei cilindri. Iueul rectal& anuscopia& rectosigmoidoscopia& pot eviden ia le)iuni asociate care declanea) apari ia prolapsului !tumori maligne& polipo) rectocolonic sau polipi secundari$. Evoluie fr tratament O se face ctre ulcerarea mucoasei ano*rectale cu infec ia ei& care poate s mearg pn la sfacelare. )ratamentul" * la copii este conservator; * la adul i tratamentul este chirurgical i poate utili)a dou tipuri de interven ii, re)ec iile anorectale sau ntrirea perineului. cea mai simpl metod& dar care se adresea) bolnavilor btrni& cu tare asociate este procedeul Ihiersch& care const ntr*un serclaj al anusului& ini ial cu fir de argint& ast)i cu un fir de na[lon '. .nterven iile pe cale abdominal presupun rectopecsiile& directe sau indirecte& practicate ast)i frecvent pe cale celioscopic. 03?0/J@= D/ J/0I Ae4ist diferen e ntre cancerul rectal i cel colonic privind, -inciden a pe se4e& -distribu ia geografic& -sanc iunea terapeutic. Aactualmente cancerul de rect 9 entitate separat fa de cancerul colonic. Epidemiologie1 este distribuit neuniform geografic& *Zn Fran a O primul loc *Zn Jomnia O primul dintre cancerele digestive

*Frecvent n /uropa i "@3& mai pu in n 3merica de "ud i 3frica. Acu vrf de inciden n decada aptea de viat !6:*6E ani$& Acu o frecven mai mare la brba i dect la femei !#D1$. Etiologie1 Anu se cunoate cu e4actitate& Afactori favori)an i care intervin n carcinogene)a rectal. 3cetia pot fi grupa i astfel , 21factori de mediu , cu efect favori)ant in carcinogene) , -proteinele din carnea roie& -grsimile saturate& -alcoolul& -tutunul. cu efect protectiv , -proteinele din carnea alb de pete& -fibrele alimentare& -consumul de fructe i legume proaspete& -vitaminele 3& 0& /. 1.factori locali se intlnesc la bolnavii , colecistectomi)a i& datorit creterii consecutive a aci)ilor biliari& boli inflamatorii de tip, - recto*colit ulcero*hemoragic& - boal 0rohn.

#.Factori genetici , polipo)a familial adenomatoas din care se de)volt mai tr)iu cancerul de rect polipo)ic ereditar& n cadrul sindromului =[nch 1 din care se de)volt cancer non* polipo)ic ereditar. -natomopatologie1 Acancerele de rect sunt de obicei cancere bine circumscrise& Arareori sunt pre)ente dincolo de limitele macroscopice. .acroscopic& se pot clasifica n , Iumori protuberante& e4ofitice sau polipoide Iumori ulcerante Iumori infiltrative .icroscopic& carcinoamele rectului se clasific n , 3denocarcinom mucinos 0arcinom cu celule scoamoase

 0arcinom adeno*scoamos 0arcinom cu celule mici 0arcinom nediferen iat %radingul (istologic este util ca , factor de prognostic& n determinarea conduitei terapeutice. func ie de gradingul histologic tumorile maligne ale rectului se impart n trei grade& astfel , >radul . sau > % O tumori diferen iate; >radul .. sau > 1 O tumori moderat sau slab diferen iate; >radul ... sau > # O tumori nediferen iate. /tadializare1 An trecut au fost descrise o serie de stadiali)ri ca , -DuRes& -3stler*0oler& Aclasificri care se folosesc actualmente din ce n ce mai pu in. 0=3".F.03J/3 D@Q/", /tadiul -" tumor locali)at la mucoas /tadiul 92" tumor ce ajunge la musculara proprie /tadiul 93" tumora invadea) ntreg peretele colonului !fr afectare ganglionar$ /tadiul C" tumor cu prinderea ganglionilor locoregionali. /tadiul " metasta)e n organe la distan . 0lasificarea I?C, I O tumor primar I4 O tumora nu poate fi evaluat I: O nu e4ist dovad pentru tumor primar Iis O carcinom in situ I% O tumora invadea) submucoasa I1 O tumora invadea) musculara proprie I# O tumora invadea) subseroasa I+ O tumora perforea) peritoneul visceral sau invadea) direct alte organe sau structuri ? O limfonoduli regionali ?4 O limfonodulii regionali nu pot fi evalua i ?: O nici un limfonodul regional metasta)at ?% O metasta)e n %*# limfonoduli pericolonici sau perirectali ?1 * metasta)e n + sau mai mul i limfonoduli pericolonici sau perirectali ?# O metasta)e n oricare limfonoduli de*a lungul unui trunchi vascular C O metasta)e la distan C4 O pre)en a metasta)elor la distan nu poate fi evaluat C: O nu e4ist metasta)e la distan C% O metasta) la distan .

"tadiul :*. ..

I?C IisI%*I1 ?o I# I+ I1 I#*I+ ?: ?: ?%*# ?L# ?%*# ?L# Co C: C: C: C: C: C:

...

.S

In

?n

C%

0lasificarea DuRes corelat cu I?C DuRes 3 DuRes 8 DuRes 0 I%& ?:& C: !stadiu .$ I1& ?:& C: !stadiu .$ I#& ?:& C: !stadiu ..$ I+& ?:& C: !stadiu ..$ I !orice$?%& C:; I !orice$?1& C: !stadiu ...$

DuRes D I !orice$& C% !stadiu .S$ .anifestri clinice. Acancerul rectal mult vreme evoluea) asimptomatic& Aprimele manifestri sunt, -modificri ale ritmului defeca iei !alternarea constipa iei cu diaree$& -apari ia unor sngerri e4primate odat cu evacuarea bolului fecal. An fa)ele naintate bolnavul acu), -tenesme& -dureri& -manifestri clinice ale anemiei datorit pierderilor sanguinolente. bolnavul se poate pre)enta n urgen cu manifestri oclu)ive; Asemnele generale care modific statusul bolnavului sunt, "cderea ponderal 3nemia sever 3nore4ia .cterul O este pre)ent la bolnavii cu metasta)e hepatice.

/emne fizice1 Ae4aminarea rectal se face prin tact rectal& Atactul rectal permite numai e4aminarea jumt ii inferioare a rectului& Ajumtatae superioar poate fi e4aminat concomitent cu palparea abdominal& Ane poate da informa ii numai n cadrul unor forma iuni tumorale mari. Aprin e4aminare digital se poate stabili, -limita inferioar a forma iunii& -n unele ca)uri i limita superioar& stabilindu*se astfel ntinderea a4ial ct i e4tinderea n sens circumferen ial. ,nvestigaii paraclinice1 Ascopul acestora este, -confirmarea e4isten ei tumorii primitive& -s stabileasc sediul ei& -s evalue)e e4tinderea local& -e4isten a unor cancere primare sincrone& -asocierea cu alte forma iuni maligne. A.nvestiga iile paraclinice care se fac sunt, .nvestiga ii radiologice, $adiografia abdominal simpl, -este util numai n ca)ul bolnavilor pre)enta i n urgen pentru oclu)ie sau perfora ie; Clisma baritat -const n e4aminarea cu bariu a intestinului gros& -tehnica cea mai sensibil fiind cea cu dublu contrast& prin insuflarea de aer dup ce mucoasa rectal a fost acoperit cu bariu; Computer tomograful -se foloses e mai mult pentru, *determinrile metastatice& *gradul de e4tensie local& *are un grad mic de sensibilitate n diagnosticul tumorii primare .nvestiga ii endoscopice, $ectoscopia -e4aminarea cu rectoscopul rigid& -permite evaluarea direct a rectului cu prelevarea de probe biologice Coloscopia cu fibr optic -ne permite, vi)uali)area n totalitate a cadrului colonic& stabilirea eventualelor forma iuni sincrone rectale cu cele colonice

/ndosonografia * este indicata in cancerul rectal fara steno)a. =a femei& chiar in ca) de tumora rectala steno)anta se poate utili)a endosonografia transvaginala. * evidentia)a cu acuratete e4tensia parietala a tumorii& inva)ia organelor vecine si adenopatia metastatica * este esentiala pentru elaborarea stadiali)arii preterapeutice Bidrosonografia * este indicata in cancerele colo*rectale steno)ante cu irigografie sau endoscopie neconcludente * e4aminarea ecografica se face dupa ce s*a introdus apa in cadrul colic * ar putea fi utili)ata ca metoda de screening fiind neinva)iva si ieftina /cografice, Ecografia intra&rectal -ne permite stabilirea e4tinderii inva)iei locale prin e4aminarea detaliat a peretelui rectal i a esuturilor nconjurtoare Ecografia abdominal -este folosit mai mult pentru diagnosticarea eventualelor metasta)e. CarReri tumorali, Ase folosesc n special n monitori)area post*operatorie la un bolnav dovedit cu cancer de rect& Arepre)int modalitatea cea mai precis n depistarea recidivelor& Avaloare acestor marReri putnd crete cu cteva luni naintea instalrii simptomatologiei. Apentru tubul digestiv cei mai folosi i marReri sunt, -antigenul carcinoembrionar !03/$& -antigenul carbohidrat 03*%E*E. D.3>?<"I.0 D.F/J/?\.3= 8oala hemoroidal i fisura anal 8oala 0rohn Jectocolita ulcerohemoragic Diverticulo)a colonic 0olita ischemic i colita radic 3ngiodispla)ia colonic 0olonul iritabil )ratamentul cancerului de rect, Ase reali)ea) prin mai multe metode terapeutice Apot fi aplicate singure sau n asociere& Asunt repre)entate de, -tratamentul chirurgical& -radioterapeutic& -chimioterapeutic. )ratamentul c(irurgical Arepre)int principala metod de tratament pentru cancerul de rect.

Ainterven iile chirurgicale se pot efectua, -att programat& -ct i n urgen . Atratamentul chirurgical programat se poate face, -cu vi) radical n cadrul chirurgiei cu vi) de radicalitate& -paleativ*interven ia chirurgical nu are ca scop vi)a oncologic interven iile curative !cu rol de radicalitate$ i propun, -abla ia rectului tumoral& -a me)orectului& -a limfonodulilor regionali. Aaceste opera ii se pot aplica numai n ca)ul depistrii precoce& adic n primele dou stadii. Afunc ie de sediul tumorii opera iile care se pot efectua sunt, 3mputa ia rectului pe cale abdomino*perineal O se practic n special la cancerele rectale joase; Je)ec ia anterioar nalt O folosit n special pentru tumorile situate la jonc iunea recto*sigmoidian& opera ie cunoscut sub denumirea de Mprocedeul Di4onH; Je)ec ie abdomino*transfincterian ; Je)ec ie transanal . oricare din procedeele enun ate trebuie s ndeplineasc urmtoarele chei anatomice, -ndeprtarea me)orectului& -dilacerarea lamelor constitutive ale fasciei Denonvilliers& -sec iunea ligamentelor laterale i a arterelor rectale medii& -respectarea ple4urilor nervoase pelviene. An stadii avansate !L1$& interven iile chirurgicale, -nu*i mai propun inten ii curative& -se transform n interven ii chirurgicale de tip paliativ& -au ca scop prevenirea eventualelor complica ii i creterea confortului bolnavului; -e4ci)ia rectului tumoral trebuie ntotdeauna ncercat pentru c n acest fel se previne obstruc ia intestinal i este diminuat suferin a pacientului. Ainterven iile chirurgicale locale !procedee efectuate Mper anumH$, -se reali)ea) n ca)ul pacien ilor nepotrivi i pentru chirurgia major& -n ca)ul celor care refu) interven ia chirurgical radical. -se reali)ea) numai n anumite condi ii i anume, *tumori joase& *le)iune mobil cu aspect e4ofitic& *de dimensiuni pn la apro4. # cm&

*fr inva)ia peretelui rectal !mobil pe planurile profunde$ *cu caracter histologic bine diferen iat. Atehnicile locale cuprind, -electrocoagularea tumorii& -crioterapia& -iradierea de contact& -e4ci)ia local& -laserterapia. $adioterapia poate fi aplicat ca radioterapie, Aradical -se folosete cnd tumora este de mici dimensiuni !sub ' cm n diametru$ -se poate ob ine o sterili)are complet n apro4. ':F din ca)uri; paliativ -se folosete cnd cancere rectale sunt n stadii avansate -are ca scop, diminuarea simptomatologiei bolnavului n sensul diminurii sngerrii& durerii& a conversiei tumorale putnd transforma o forma iune ine4tirpabil ntr*o forma iune e4tirpabil; AadAuvant -se folosete pentru sterili)area materialului tumoral restant n urma tratamentului chirurgical. Adatorit interven iei chirurgicale care modific vasculari)aia esuturilor acestea devin radiore)istente i din acest motiv protocolul n cadrul tratamentului cancerului rectal prevede ca radioterapia s se efectue)e naintea interven iei chirurgicale. C(imioterapia. Arspunsul tractului digestiv la chiomioterapie este de)amgitor& Asingurul agent antitumoral care si*a dovedit o oarecare eficien este '*F@ !' fluorouracil$. Aca efecte nedorite ale chimioterapiei s*au nregistrat, -stomatita& -diareea& -to4icitatea hematologic. Achimioterapia n cadrul tratametului cancerului rectal are un rol mai pu in adjuvant dect radioterapia.