GHIDUL DE STUDIU Catedra Semiologie Medicala- Clinica Medicala II Titlul cursului: Semiologie Medicala

Introducere Tipul cursului: obligatoriu Cui ii este adresat cursul: studentilor Facultatii Medicina Generala, anul III Pot participa: studenti din ani mai mari, rezindenti Importanta cursului; probleme abordate In cadrul acestui curs studentii vor invata notiuni de baza in ceea ce priveste modul de abordare a pacientului (culegerea datelor din anamneza, efectuarea examenului obiectiv general si pe aparate si sisteme), integrarea acestor date in cadrul sindroamelor clinice, formularea interpretarii clinice a patologiei prezentate. De asemenea vor invata sa faca corelatiile intre examenul clinic si necesitatea examinarilor paraclinice pentru confirmarea/diagnosticul diferential a diferitelor boli. Plecand de notiunea de sindrom se va ajunge la notiunea de boala. Reprezinta punctul de plecare a activitatii medicale pentru oricare dintre specialitatile medicale sau chirurgicale fiind prin aceasta indispensabila pregatirii unui clinician. Locul pe care il ocupa cursul in programa analitica si corelatiile acestuia cu alte discipline si notiuni studiate anterior. Semiologia Medicala face apel la toate cunostiintele acumulate la materiile preclinice studiate in anii anteriori. Fiecare semn sau simptom discutat in cadrul cursul sau al stagiilor clinice va fi explicat de notiunile dobindite anterior la anatomie, fiziologie, histologie, microbiologie, biochimie etc. Este de asemenea legata strans de materiile pe care studentul le parcurge in anul III- fiziopatologie, morfopatologie etc. Incadrarea in practica clinica a notiunilor teoretice predate la celelalte materii va face ca studentul sa priveasca organismul, pacientul, boala ca un intreg, sa integreze intr-un sistem coerent de gandire si abordare problemele ce pot aparea in patologie. Prin aceasta Semiologia Medicala ocupa un rol de baza in programa analitica. Este materia in care cunostiintele teoretice sunt aplicate la patul bonavului. Cunostinte si abilitati anterioare: este obligator ca studentul sa fi promovat toate examenele din anii de pregatire preclinica. La inceputul cursului nu este necesara testarea studentilor. Resurse bibliografice utile pentru reactualizarea cunostintelor: deoarece notiunile invatate in cadrul acestui curs sunt noi, nu se poate face o reactualizare propriu-zisa a cunostintelor. Perioada de desfasurare a cursului si programul diferitelor actvitati Curs: - pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II) - locul de desfasurare: amfiteatrul Clinicii Medicale II - saptaminal, pe serii, conform orarului stabilit de Decanatul Facultatii

- programul de consultatii va fi afisat anual la sediul catedrei pentru fiecare dintre cadrele de predare Stagii clinice - pe parcursul intregului an scolar (semestrul I si semestrul II) - locul de desfasurare: saloanele din Clinica Medicala II; impartirea grupelor pe saloane se va face la inceputul anului scolar si va fi anuntata la primul stagiu clinic, fiind de asemena afisat la sediul catedrei -orar: de doua ori pe saptamina conform orarului stabilit de Decanatul Facultatii -programul de consultatii oferit de cadrele de predare va fi afisat anual la sediul catedrei. In cadrul orelor de stagii clinice se vor organiza periodic, in functie de necesitati, dupa o planificarea stabilita anterior, seminarii pentru verificarea cunostiintelor si ateliere de lucru (pregatire pe fantom, scenarii clinice etc). Primul stagiu clinic va avea semnificatia de Instructaj asupra modului de functionare a unei Clinici Medicale, a indatorilor ce revin studentilor in timpul stagiului, a modului de comportament in prezenta pacientilor si a cadrelor medicale. Se va atrage atentia asupra necesitatii unui comportament civilizat, a respectarii intimitatii pacientilor si a bolilor acestora, a modului in care studentul trebuie sa se prezinte la stagiu (echipament de protectie, caiete, stetoscop etc), etc. Prima ora a fiecarui stagiu clinic va avea semnificatia de Prezentari de caz/demonstratii practice si se va desfasura in amfiteatru Clinicii Medicale II, cu intreaga serie. Incepand cu luna noiembrie se va desfasura lunar cate o intilnire a Cercului de Semiologie Medicala, in Biblioteca Clinicii Medicala II sau in amfiteatrul Clinicii Medicala II, in functie de numarul de participanti. Datele pentru aceste intilniri si programul intilnirilor vor fi anuntate in timp util la sediul catedrei.

Tabla de materii: Semestrul I Obiectul semiologie medicale Anamneza Examenul obiectiv general Semiologia aparatului respirator Semiologia aparatului renal (urinar) Semestrul II Semiologia aparatului cardiovascular Semiologia aparatului digestiv Semiologa bolilor de nutritie si metabolism Semiologia sistemului hematoformator

Evaluarea cunostintelor si a abilitatilor practice Conditii pentru acceptarea la examen: - frecventarea a 70% dintre cursurile predate/semestru, - 0 absente nemotivate - 0 absente nerecuperate - sustinerea celor 2 teste de verificare a cunostiintelor din cursul semenstrului, promovarea a cel putin unuia dintre ele Conditii pentru promovare: -nota 5 la examenul scris -nota 5 la examenul practic (format din doua componente: examenul de scenarii clinice, eliminator si examenul practic la patul bolanvului) Calendarul evaluarilor pe parcurs, al examenului final: -test din partea generala (anamneza si examen obectiv)- saptamina 7 de scoala, semestrul I -test din Semiologia aparatului respirator si a aparatului renalsaptamana 14 de scoala, semestrul I -test din Semiologia aparatului cardiovascular- saptamana 8 de scoala, semestrul II -test din Semiologia aparatului digestiv/hematoformator/boli de nutritie si metabolism- saptamana 14 de scoala, semenstrul II -datele examenelor finale pentru semestru I si semestrul II va fi stabilit la sfarsitul fiecarui semestru dupa consultarea studentilor si a programului acestora pentru sesiunea respectiva Calendarul examenelor ulterioare in caz de nepromovare: va fi stabilit la momentul respectiv in acord cu programul stabilit de Decanatul Facultatii de Medicina Generala Modul de desfasurare a evaluarilor: Testele pe parcursul semestrelor: 1. test scris, intrebari cu complement simplu/multiplu, asocieri si 3 subiecte redactionale din temele predate la curs. Durata testului 60 minute. Subiect comun pentru toata seria. Locul desfasurariiamfiteatrul Clinicii Medicale II. Responsabil- cadrul de predare a cursului 2. evalurea abilitatilor practice. Locul desfasurarii: saloanele de stagii. Responsabil- asistentul de grupa Nota finala va fi media aritmetica a celor doua probe. Notele vor fi afisate dupa finalizarea acestora la sediul catedrei. Examenele de sfarsit de semestru 1. examenul teoretic- test scris, intrebari cu complement simplu/multiplu, asocieri si 3 subiecte redactionale din temele predate la curs. Durata testului 60 minute. Subiect comun pentru toata seria. Locul desfasurarii- amfiteatrul Clinicii Medicale II. Nota minima de promovare- 5 2. examneul practic- format din 2 componente: a) scenarii clinice- analiza unui scenariu clinic construit dupa materia predata in cursul semestrului, dupa modelele celor prezentate la stagii si cursuri in cursul semestrului. Vor fi 5 intrebari, notate fiecare cu 2 puncte. Nota minima pentru promovare- 5 3

b) examenul practic la patul bolanvului, cu efectuarea sub supravegherea unui cadru didactic de manevre, manopere, examen clinic, anamneza etc. Nota minima de promovare- 5 Nota finala a examenul practic reprezinta media celor doua probe. In caz de nepromovare in sesiunea urmatoare se va repeta proba la care nu s-a obtinut promovarea- examenul toeretic sau examenul practic (ambele componente) Modul de notare: Nota finala va fi compusa din: 20% media testelor din cursul semestrului 40% nota la examenul teoretic 40% nota la examenul practic

Cadrele didactice de predare:

La sectia de predare in limba romana cadre didactice permanente sunt: Prof Dr Miahai Lucian Rusu Prof Dr Dan Dumitrascu Conf Dr Ioan Parasca Conf Dr Daniela Fodor Sef Lc Dr Lionel Dobre Sef Lc Laura Poana Asist univ Dr Flaviu Rusu Assist univ Dr Simona Costin Asist univ Dr Mihai Porojan La acestia se adauga cadre didactice asociate ce vor efectua o parte din stagiile clinice. Pentru anul scolar 2009-2010 vor participa la desfasurarea activitatii didactice: Dr Milas Dorin Dr Lupu Dragos Dr Mada Laura Dr Szanto Ioana Dr Olariu Raluca Dr Grad Cosmin Dr Simpetrean Aura Dr Kovacs Renata Dr Nadia Chita Dr Simori Gabor Dr Horvat Anamaria

Programul bibliotecilor, cabinetelor, laboratoarelor sau salilor de studiu / alte facilitati de invatare si practica (cercuri stiintifice, granturi, conferinte, ateliere de lucru, etc) Programul lunar al Cercului de Semiologie Medicala va fi anuntat in timp util la sediul cateadrei (lunar, in Biblioteca Clinicii Medicala II sau in amfiteatrul Clinicii Medicala II, in functie de numarul de participanti). Conferinta Nationala de Semiologie medicala va avea loc 23-24 octombrie 2009 Celelate simpozioane si intaniri stiintifice ce se vor oragniza in cursul anul scolar vor fi aduse la cunostiita studentilor prin anunturi corespunzatoare. Particiaprea studentilor la activitatea stintifica, granturi va fi solicitata prin anunturi la sediul catedrei.

CURSUL DE SEMIOLOGIE MEDICALA

Abrevieri AB- astm bronic ACO- arteriopatii cronice obilterante ACTH- hormonul adenocorticotrop AD- autosomal dominant AH- antecedente heredocolaterale APP- antecedente personale patologice AR- autosomal recesiv BPCO- bronhopneumopatia cronic obstructiv CA- coarctaie de aort CH- ciroza hepatic CMD- caardiomiopatia dialtativ CMV- condiii de munc i via CPC- cord pulmonar cronic CPT- capacitate pulmonar total DSA- defect de sept atrial CT- tomografia computerizat CV- capacitatea vital EPA- edem pulmonar acut GNAD- glomerulonefrita acut difuz GNC- glomerulonefrita cronic Hg- hemoglobin hTA- hipotensiune arterial HTA- hipertensiunea arterial HTAP-hipertensiunea arterial pulmonar HTP- hipertensiune portal IA- insuficien aortic ICC- insuficient cardiac congestiv ICSR- insuficiena corticosuprarenal IRA- insuficiena renal acut IRC- insuficiena renal cronic IMA- infarct miocardic acut IVD- insuficiena ventricular dreapt IVS- insuficiena ventricular stng MSH- hormonul melanostimulator MV- murmur vezicular LES- lupus eritematos sistemic LLC- leucemia limfatic cronic PNA- pilonefrita acut PNC- pielonefrita cronic PR- poliartrita reuamtoid RAA- reumatism articual acut SAPL- sindrom antifosfolipidic primar SD- sclerodermie

SM stenoza mitrala SN- sindrom nefrotic ST- stenoza tricuspidian STH hormon somatotrop TBC- tuberculoz UD- ulcer duodenal UG- ulcer gastric VCI- vena cav inferioar VCS- vena cav superioar VEMS- volumul expirator maxim pe secund VR- volum rezidual

Semenstrul I
Curs 1:
Titlu capitolului: Obiectul semiologie medicale -definitia semiologiei, a semnului, simptomului, sindromului, diagnosticului clinic

Plan curs capitolul Obiectul semiologie medicale

Obiective pedagogice Cunoasterea importantei semiologiei medicale Familiarizarea cu termenii: semiologie, semn, simptom, sindrom, diagnostic clinic

Semiologia medicala- disciplina a carui domeniu de preocupari il constituie evidentierea si interpretarea diferitelor forme de manifestare a bolilor cu scopul de a stabili diagnosticul Simptom- manifestare a bolii care se exprima exclusiv sau in primul rand in sfera de perceptie a bolnavului Semn- orce manifestare patologica care este pusa in evidenta de catre medic utilizand simturile proprii Sindrom-ansamblu coerent si sistematizat de manifestari care corespund unei unitati clinice, morfologice si functionale cu caracter de generalizare, sintetizand trsaturile mai multor individualitati nozologice Diagnostic clinic- activitatea de analiza si sinteza a simptomelor si semnelor de boala, cu formularea unei concluzii

Titlu capitolului: Anamneza Subcapitole: -principii si metodologie -importanta anamnezei -etapele tehnice ale anamnezei: varsta, sex, motivele internarii, istoricul bolii actuale

Curs 2:
Titlu capitolului: Anamneza Subcapitole: -antecedente heredocolaterale -antecedente personale patologice -antecedente personale fiziologice -conditii de munca si viata -consumul de toxice -manifestari generale

Plan curs capitolul Anamneza

Obiective pedagogice Cunoasterea principiilor si metodologiei anamnezei Cunoasterea importantei anamnezei in demersul diagnostic Implementarea modului corect de efectuare a unei anamneze Cunoasterea etapelor ce trebuie parcurse in cadrul unei anamneze Familiarizarea cu diferitele tipuri particulare de pacient/anamneza

I.Definitie: toate informaiile pe care pacientul i le amintete n legtur cu boala (din greaca: anamnesis- aducere aminte) II.Principii si metodologie Conversaia Abordarea pacientului (interes, ngduin, cldur i simpatie, politee i flexibilitate, optimism) Tipuri de relatare -bolnavul inteligent -bolnavul confuz -bolnavul logoreic -bolnavul reinut -bolnavul informat -bolnavul nesincer -b trnii Interogatoriul medical Inregistrarea datelor Anamneza -convenional -comprehensiv

III.Etapele tehnice ale anamnezei 1.Vrsta -particulariti ale patologiei n funcie de vrst Nou nscut-(0-30z) : traumatismul obstretical, infecii ombilicale, malformaii Sugar (30z-1 an): tulburri digestive Copil: boli infecto-contagioase, infecii acute, reumatismul articular acut (colectivitate) Adolescent: tulburri hormonale, psihice; toxicomanii, tuberculoz, angine streptococice Adult: boli cardiovasculare, HTA, sechele RAA; boli digestive- ulcerul gastroduodenal, litiaza biliar, colecistite; diabetul zaharat, hipertiroidism Vrstnici: ATS (infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale), emfizem pulmonar, artroze, insuficienta cardiaca, senilitate, tumori maligne -evolutie boli in funcie de virst (tuberculoza, streptocociile, parotidita epidemica)

2.Sexul
Boli Exclusiv legate de sex Mai frecvente in funcie de sex Cardiovasc. Brbai Orhiepididimit, adenom prostat, cancer testicular Insuficiena aortica, insuficienta mitrala, cordul pulmonar cronic, trombangeita obliteranta BPOC, broniectazie Ulcerul duodenal Glomerulonefrita acuta, litiaza renal Insuficienta crorticosuprarenala, acomegalie Sindrom Reiter, gut Femei Metroanexit, cancer uterin, patologie obstretical Stenoza mitrala, tromboflebite

Respirator Digestiv Renal Endocrin

Astmul bronic Ulcerul gastric, litiaz biliar, colecistite Infecii ci urinare Hipertiroidism

Reuma.

Tumori

Neoplasm bronhopulmonar, gastric

Poliartrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, sclerodermia Neoplasm mamar

10

protecia conferit de hormonii estrogeni sexului feminin

3. Locul na terii, domiciliul Patologia geografic, geomedicina distrofia endemic tireopat- sol, ap cu coninut sczut de iod (munii Apuseni, Maramure); lipsete pe litoral malaria nefrita tubulointerstiial endemic (nefropatia balcanic) lepra, holera, filarioza 4.Motivele intern rii semne, simptome ce aduc nemijlocit pacientul la medic grupate, ierarhizate nu se admit diagnostice Exemple: -generale: astenie, fatigabilitate, febr, frison, scdere pondral -respirator:tuse, expectoraie, junghi toracic, dispnee, wheezing -cardiovascular- dureri precordiale, palpitaii, dispnee, cefalee, ameeli, tulburri de vedere, acufene -digestiv: dureri abdominale, diaree, constipaie, greuri, vrsturi, flatulen, eructaii, pirozis -renal-dureri lomb, disurie, polakiurie, hematurie -osteoarticular: dureri articulare, impoten funcionale, crepitaii articulare, tumefieri articulare -sistem nervos: deficit motor, tulb de sensibilitate, dureri nevralgice 5.Istoricul bolii actuale -debut -atitudinea bolnavului fa de boal -cum au evoluat manifestrile -ce anume l-a determinat s se prezinte la medic -toate motivele internrii se regsesc n istoric!! Sunt descrise n amnunt!! -nu se stabilesc diagnostice!! DUREREA-criterii de analiz semiologic 1-localizare 2-caracter 3-intensitate 4-iradiere 5-durat 6-condiii de apariie 7-condiii de dispariie 8-simptome de acompaniament 6.Antecedente familiale (heredocolaterale) Agregare familial (prevalena bolii printre membrii unei familii este mai mare dect n rndul populaiei generale) Penrose: k=prevalena familial/pervalena poplulaional>1 Ereditatea -transmiterea mendelian

11

1.autozomal dominant unul din doi ex: microsferocitoza ereditar, rinichi polichistici, porfirii, sindrom Marfan, osteogeneza imperfecta 2.autozomal recesiv unul din patru ex. albinism, fenicetonurie, talasemie, siclemie, boala Wilson 3.dominant legat de sex ex. diabetul insipid nefrogen 4.recesiv legat de sex ex: hemofilie, distrofia muscular Duchenne -ereditatea multifactorial (ereditate poligenic+factori endogeni sau de mediu); gravitate in funcie de sex, frecven mai mare printre colaterali dect descendeni ex: HTA, ulcer duodenal, litiaza, obezitatea, diabet zaharat tip 2, epilepsie, schizofrenie Coabitare: rahitism, tuberculoza, parazitozecontagiune intrafamilial boli congenitale-boli ale dezvoltrii intrauterine

7.Antecedente personale patologice Inregistrare cronologic -bolile infecioase acute: scarlatin, hepatita acut, angine streptococice n repetiie -boli infecioase cronice: tbc, sifilis, infecii de focar -boli venerice: gonoree, ancru moale, trichomoniaza -boli organice respiratorii, digstive, cardiovasculare, renale etc -evenimente patologice semnificative: intervenii chirurgicale, traumatisme, transfuzii, intoxica ii, hemoragii -tratamente medicamentoase (efecte adverse ficat, stomac, mduva, rinichi), calea de administrare

8.Antecedente personale fiziologice -debutul menstruaiei-menarha (precoce endocrin; ntrziat constu ional, sindrom Turner, tumori hipofiz, diabet zaharat, fibroz chistic) -succesiunea ciclurilor menstruale (28 zile, amenoree, bradimenoree, tahimenoree) -durata fluxului menstrual (5 zile, polimenoree, oligomenoree, menoragie, metroragie) -cantitatea de snge menstrual (150 ml, hipermenoree, hipomenoree) -sarcini, nateri, avorturi, greutate copii (gigantism fetal peste 4000g) -climacteriu (premenopauza) 42-45 ani -menopauz 45-50 ani (normal, precoce, artificial) 9.Condiii de munc i via Locuina -factori alergici, contagiune intrafamilial, zoonoze Alimentaia- ancheta alimentar -regim alimentar -igiena alimentaiei Condiii de munc- boli profesionale -profesia, -tipul de efort fizic depus -orarul de munc -microclimat -toxice -relaiile la locul de munc Consumul de toxice Alcool

12

-ritmul consumului, cantitate, preferine -dezechilibru nutriional- obezitate ( apetit, aport caloric); sindrom policarenial (alimentaie deficitar, deficit de buget, blocaje enzimatice) -boli -hepatice (steatoza, ciroza) -cardiace- cardomiopatia dilatativ -neurologice-polinevrite, -psihoze, demena alcoolic -digestive-gastrite, pancreatite -dependena Fumatul -durata, cantitate, preferine Mecanisme de aciune: -aciune direct ci respiratorii -efect carcinogenetic -vasoconstricie prin eliberare de CA -favorizarea aterogenezei -efect excitosecretor -dependena Fumtorul pasiv! Cafea -efecte vasoconstrictoare i excitosecretoare -favorizeaz aterogeneza -manifestri neuropsihice, cardiovasculare Droguri 10.Manifestri generale -apetit -curba ponderal -somn -scaun -miciuni, volum urinar

Curs 3
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea I Subcapitole: -starea psihica (tulburari de sensibilitate, perceptie, memorie, gandire, afectivitate, constiintainclusiv sincopa si coma) -tipul constitutional -dezvoltarea staturala (tipuri de nanism, gigantism) -modificari statice si dinamice (atitudinea activa, pasiva si fortata, tulburari dinamice- pareza, paralizia, modificari ale tonusului muscular si ale reflexelor, miscari involuntare, tulburari de echilibru si ale mersului)

Curs 4
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea II Subcapitole: -fata si extremitatea cefalica (facies, modificari segmentare ale extremitatii cefalice- craniu, urechi, ochi si nas, tiroida)

13

Curs 5
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea III Subcapitole: -tegumentul si mucoasele -culoare: paloare, roseata, cianoza, tulburari de pigmentare, icter -umiditate, elasticitate si mobilitate -leziuni cutanate primare (macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul) si secunadare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni, ulceratia, gangrena, atrofia) -leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari (teleangectazii)

Curs 6
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea IV Subcapitole: -fanere: parul si unghiile -tesut celular subcutanat -starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia -edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) ;i edeme localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic) -circulatia colaterala (ateriala si venoasa) -ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si poliadenopatii)

Curs 7
Titlu capitolului: Examenul obiectiv general partea V Subcapitole: -sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus (hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia) -sistemul osteoarticular: factura, deformarile osoase, artrita, artroza,mobilitatea articulara, nodulii subcutanati -temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia Scenarii clinice din cazuri legate de anamneza si examenul obiectiv general

Plan curs capitol Examenul obiectiv general

Obiective pedagogice Cunoaterea importanei examenului obiectiv general n demersul diagnostic Efectuarea sistematic a examinrii (topografic i comparativ) Corelarea constatrilor examenului obiectiv cu simptomele i celelalte date obinute n cadrul anamnezei n scopul formulrii unei interpretri clinice Utilizarea eficienta a metodelor clasice de exmenen obiectiv (inspecie, palpare, percuie, auscultaie) precum i a celor instrumentare simple Cunoaterea etapelor tehnice ale examenului obiectiv general

14

I.STAREA PSIHICA 1. Tulburari de sensibilitate i perceptie -hiperestezia, hipoestezia, anestezia -iluziile -halucinaiile 2.Tulburri de memorie -hipomnezia, amnezia, hipermnezia 3.Tulburri de gndire -de form: fuga de idei, bradipshihia, barajul psihic -de fond: ideile prevalente, obsesia, fobia, delirul 4.Tuburrile afectivitii -hipertimia -anxietatea, angoasa -hipotimia 5.Tulburri de contiin -somnolena -obnubilarea -stupoarea -pierderea cunotiinei: sincopa si coma II.TIPUL CONSTITUIONAL Constituie- aspectul psihosomatic i metabolic al individului Habitus- legat de trsturile fizice, antropometrice Clasificarea Sheldon- tipuri 1. endomorf: dezvoltarea predominant a esuturilor provenite din endoderm (tipul picnic, extrovertit) 2. ectomorf- aspectul fizic al letptosomului astenic i cu trsturi psihice de introvertit 3. mezomorf- cu nfiare de om musculos, stenic, intermediar III.DEZVOLTAREA STATURAL Statura determinat de factori -ereditari -endocrini (hipofizari, tiroidieni, gonadali) -distrofiani" (mediul geoclimatic, alimentaie, boli intercurente etc.) care interfereaz cu creterea osoas Nanismul hipofizar (armonios, cu infantilism hipofizar) -produs prin secreia insuficient a STH n copilarie -subiecii cu nlime sub 120-150 cm, greutate corespunztoare taliei Nanismul dismorfic -mixedem congenital: cap mare, cu partea anterioar mai puin dezvoltat -rahitism: dismorfii craniene, anomalii dentare, toracice, vertebrale Nanismul acondroplazic -n osteocondrodisplazii -trunchi normal, membre scurte, groase i ncurbate Gigantismul hipofizar -secreie n exces a STH n copilrie

15

-talie peste 2 m, pstrarea psoporiilor Eunucoidismul -n insuficienele gonadale survenite nainte sau cu ocazia pubertii- nenchiderea cartilajelor de cretere -sexualizare deficitar, hipertrofie statural disarmonic

IV. MODIFICARI STATICE SI DINAMICE Atitudinea Def: poziie pe care pacientul tinde s o adopte n pat sau n cabinetul de consultaie, n legtur cu boala sa 1. activ- in bolile mai puin grave; posibiliate de deplasare, micare n pat, acte elementare de igien 2. pasiv- bolnavul este intuit la pat, zace inert, fr tonus muscular 3. forat a) antalgic (reducerea intensitii durerii) -pleurit- decubit contralateral -UG, UD- ghemuit, cu pumnul n epigastru -arteriopatii cronice obliterante- picioarele atrnnd la marginea patului -iritaie peritoneal- decubit dorsal cu coapsele n semiflexie -IMA, colica renal- instabilitate poziional -pancreatita acut- de ou b) antidispneizant (diminu dispneea) -ortopneea- poziia ridicat a toracelui -pleurzia exudativ- decubit ipsilateral -pericardita exudativ- toracele aplecat nainte -angiocardiopatii congenitale- ghemuit c) antitusigen- decubit ipsilateral in broniectazie d) prin contracturi musculare -tetanus: opistotonus, emprostotonus, pleurostotonus -hernia discal lombar: scolioz limitat, spate n baionet -torticolis: rsucirea capului i gtului datorit contracturii sternocleidomestoidianului i trapezului -sindroame meningiene: n coco de pu c -tetania acut: miospasm, botul de tiuc, mna de mamo Tulburri dinamice 1. paralizia/pareza- pierdere complet/scdere a forei musculare a) n leziuni motoneuron central: -hemiplegie, monoplegie, paraplegie, teraplegie -afazie -paralizie spastic -modificri ale reflexelor- semnul lui Babinski b) n leziunile motoneuronului periferic -paralizie flasc -hipotrofie muscualr -abolirea reflexelor

16

2. mic rile involuntare a) fibrilaii, fasciculaii: contracii rapide la suprafaa mu chiului b) tremurturi -de repaus -de atitudine -de aciune Exemple: -tremurturile din emoii, consum exagerat de cafea, surmenaj -tremuratura parkinsonian -tremurtura cerebeloas -tremurtura striat c) asterixis- flapping tremor d) micrile coreice i atetozice e) convulsiile -tonice -clonice -tonicoclonice 3. tulburrile mersului -mersul hipodinamic -claudicaia intermitent -mersul ebrios -mersul ataxic -mersul spastic -mersul stepat -mersul parkinsonian

V. FAA I EXTREMITATEA CEFALICA A. Faciesul Fizionomia- n funcie de factorii constituionali i ereditari Modificri fa determinate de muchii mimicii, modificrile structurale sau de culoare Facies- aspectul general al feei ce evoc o anumit boal 1. Alter ri ale scheletului facial Acromegalia- hipersecreie STH la vrsta adultului -proeminarea arcadelor orbitare i zigomatice -creterea n volum a pavilioanelor urechilor, nas in picior de marmita -buze ngroate, menton mpins nainte (prognatism), dinti in evantai -mini, picioare, unghii bombate, striate Faciesul adenoidian- copii cu vegetaii adenoide -ngustare nas, narine -proeminare buz, arcada superioar -bolta palatin nalt -hipoacuzie, aspect de stupiditate

17

Lues congenital -frunte nalt -nas n a -dini Hutchinson Facies mongoloid, oriental- sferocitoza, beta talasemie, sindrom Down -diametrul longitudinal al craniu predomin -bombarea frunii -nas n a -hipertelorism -ochi migdalai, epicant -bolt palatin nalt Facies zigomatic- n UD complicat cu stenoz piloric

2.Modificrile prilor moi ale feei Mixedemul- n hipotiroidism -faa rotund -pleoape tumefiate -nas aplatizat -buze umflate, limba groas -semn Hertoghe -aer adormit Sindromul, boala Cushing- hipersecreie de glucocorticoizi -faa de lun plin -gur de pete -obezitate android -ceafa de bizon -vergeturi roii

Sclerodermie sistemic -fa de masc, icoan bizantin -buze subiri -semnul pungii de tutun -nas n cioc -microstomie -pasre de prad -sindromul CREST: Calcinoz cutanat, S. Raynaud, modif. Esofagiene, Sclerodermie, Teleangectazii Facies hipocratic, preagonal- n peritonite, ocluzii, gangrene -p mntiu -fose temporale scobite, ochii nfundai n orbite -nas ascuit Sindr Sjogren - facies de hrciog, Mikulicz

18

Policondrita recidivant - urechi in conopida Lepra, LLC- facies leonine

3.Modificri de culoare faa de p pu tbc facies mitral- SM faciesul lui Corvisart- ICC faciesul negroid-angiocardiopat cong. cianogene facies vultuos rinofima Rubeoza diabetic Lupus -eritematos systemic- vespertillio -discoid- hiperkeratoz solzoas Dermatomiozita -ochelarii dermatomiozitici -pleoape de porelan -papulele Gottron

4. Modific ri oculare Hipertiroidism (boala Basedow) -exoflalmie -retracia pleoapei superioare -mimic de teroare 5.Modificri ale mimicii faciale Masca tetanic (rsul sardonic) Miastenia (om adormit) B. Modificari segmentare ale extremitatii cefalice Craniu -microcefalie -macrocefalie Urechi -pavilionul urechii- malformaii, culoarea pielii, noduli auriculari -modificri ale conductului auditiv extern, utilizarea speculului auricular -testarea acuitii auditive- proba lui Rinne i proba lui Weber -surditi -de percepie -de conducere Ochii -edemul palpebral -blefarita,

19

-xantelasma, -alaziom, -inspecia mucoasei conjunctivale -exoftalmia, enoftalmia, -xeroftalmia, -gerontoxon, -inelul Kayser-Fleischer -mioza, midriaza -cataracta -anizocoria Nasul -examenul priamidei nazale -examnarea palpatoric a sinusurilor nazale Tiroida -examinarea tiroidei- insecie, palpare -descrierea guei -cervical, cervicotoracic, mediastinal -mic, mijlocie, mare, gigant -elastic, dur-elastic, dur

VI.TEGUMENTE SI MUCOASE Repere de interes semiologic: Culoare Elasticitate Umiditate Leziuni cutanate

A. CULOAREA n funcie de: -sex, vrst, ras, stare fiziologic -expunere la soare -grosimea epidermului 4 factori permaneni: oxihemoglobina hemoglobina redus melanin pigmeni galbeni (bilirubina, urocrom, caroten) +vasomotricitatea PALOAREA Culoarea deschis a tegumentelor prin: -scderea cantitii de oxihemoglobin din snge -scderea circulaiei superficiale

20

1.Paloarea generalizat anemii, vasoconstricii -apreciere palme; cute palmare palide- Hg sub 7 g% -anemii, nuana: - ca varul- posthemoragic acut -verzuie- cloroza tinerelor fete -glbuie (paloare+icter)- anemia Biermer -teroas- neoplazii, supuraii cronice, boli renale -cafea cu late (paloare+cianoz)-endocardita bacterian subacut -vasoconstricie periferic: mixedem, sindrom nefrotic, SD, IA, oc, sincop 2.Paloarea localizat -ischemic: sindromul Raynaud, embolii arteriale, ACO -edem subcutanat masiv (golire pat capilar dermic)- Phlegmatia alba dolens ROSEAA Prin: -vasodilataie - oxihemoglobina 1. Trectoare: secunde, zile -n efort fizic, eritem actinic, eritem de pudoare, boli febrile, intoxicaie cu CO ( carboxiHg), procese inflamatorii (congestie) -dermografism-dungile lui Trousseau (normali, hipereactivitate vasomotorie, urticaria mecanic) -sindrom carcinoid 2.Persistent - poligobulii primare, secundare -facies cushigoid, diabetic, etilic -eritroza palmar- vasodilataie, teleangiectazii, debit cardiac - hepatita cronic, CH (liver palms), PR -LLC- oamenii roii CIANOZA culoarea albastruie prin cresterea Hb reduse>5g% depinde de: -volumul capilarelor -grosimea, transparena nveliului cutaneomucos -pigmentaia pielii -asocierea icterului -hemoglobin identificare: inspecie, palpare 1.Cianoza central generalizat Prin: perturbarea hematozei pulmonare -altitudine -tulburare ventilaie alveolar: AB

21

- suprafaa de schimb: pneumonie, EPA - difuziunea gazelor: fibroze interstiiale amestec snge arterial cu snge venos: angiocardiopatii congenitale Caracteristici: -cianoza CALD!!! -dup adm de oxigen -digitopresiune fr culoare intermediar 2.Cianoza central localizat- n -persistena canalului arterial- n 1/2 inferioar a corpului -fistule artriovenoase- distal de fistul 3.Cianoza periferic generalizat- n -vasoconstricie: frig, IVD -staz venoas generalizat: pericardita constrictiv, ST Caracteristici: -rece -numai pielea nu i mucoasele -scade dup frecarea zonei tegumentare -digitopresiune- recolorarea cu nuan intermediar de rou 4.Cianoza periferic localizat- n -obstacole VCS: n pelerin -obstacol VCI -obstacol trunchiuri venoase mijlocii: tromboflebite -embolia arterial (paloare+cianoz) -fenomenul Raynaud TULBURRI DE PIGMENTARE Melanina: asigur culoare i protecie mpotriva radiaiei solare 1.Hipomelanoze Albinismul -boal AR -piele, pr alb -iris transparent Fenilcetonuria -hipomelanoz cutanat i pilar -retardare Vitiligo (idiopatic AD; dobndit: hipertiroidism, Addison, Biermer) Leucodermie: arsuri, dermatoze 2.Hipermelanoze Boala Addison (ICSR) -crete MSH i ACTH -hiperpigmentri -pete de ardezie -astenie, greutate, diaree, hTA Boala Basedow: -hiperpigmentare n jurul orbitelor, mini dorsal, interfalangian, gambe Efelidele (pistruii) Melasma, cloasma (masca gravidic) Hemocromatoza idiopatic (diabetul bronzat) - boal AR

22

-hemosiderina+melanina culoare metalic -depuneri: tegument, ficat, pancreas, cord, sistem endocrin -tratament Porfiria cutanat tardiv -boal AD -mini, faa -fotosensibilitate Alcaptonuria -boal AR -alcaptonul -ocronoza -ardezie +artropatie degenerativ +urin nchis la culoare

ICTERUL Bilirubinemia total 1mg% 1-2 mg%- subicter- sclere, mucoas bucal+urin coluric peste 2mg% - icter franc Icter: -prehepatic (hemolitic)- crete bilurubina neconjugat; n sferocitoza, hemoglobinopatii, malarie, anemii hemolitice autoimune -hepatic- cresc ambele tipuri de bilirubin; n hepatitele acute i cronice, CH, intoxicatii -posthepatic (obstructiv)- crete bilirubina conjugat; n litiaza coledocian, neoplasm de cap de pancreas Nuana: Icter flavin (icter+paloare)- hemolize Icter rubin- hepatita viral acut Icter verdin (BC oxidat la biliverdin)- ictere posthepatice Icter melas (negru) Pseudoictere- bilirubina normal -carotenismul- xantodermie palmoplantar -IRC- urocromogeni+anemie- zone cutanate expuse -mepacrina- sclere doar n zona fantei palpebrale

B. UMIDITATEA TEGUMENTE, MUCOASE Hiperhidroza- transpiraie excesiv: temperature crescute, efort, emoii, hipervagotonie, febr, hipertiroidism Hipohidroza : deshidratare, hipotiroidism Mucoase uscate: limba prjit, sindromul sicca C. ELASTICITATE, MOBILITATE plica cutanat hipelaxitate: Ehlers-Danlos, Marfan rigiditate: SD turgor D.LEZIUNI CUTANATE

23

1.Primare Macula -sub 1 cm -in planul cutanat -poate fi dat de tulburri de pigmentare, hemoragii cutanate sau zone de vasodilataie paralitic- dispar la digitopresiune Rugeola -maculopapuloas, roz -ncepe cefalic -confluare -piele catifelat -semnul Koplik Rubeola -macule roze -apar cefalic -prurigioase -fugace -micropoliadenopatie Febra tifoida -macule pu ine- rozeole tifice -abd, torace Papula -proeminent -sub 0,5 cm Scarlatina -micropapuloas, respect faa -rac fiert -rugoas -masca lui Filatov -semnul Pastia-Grozovici -descuamare -limba de zmeur Urticaria -paule, plci alb-glbui, halouri roietice -pruriginoase Placa -elevat, circumscris -peste 1cm Erizipel -plac roie aprins -burelet -sensibil, cald Dermatomiozita- semnul lui Gottron Nodul -palpabil, dermic sau hipodermic -semimobil Eritem nodos -noduli mici, gambe -roz-glbui apoi violacei -sensibili

24

-cu febr, dureri articulare -n RAA, TBC, sarciodoz Xantoame Noduli guto i Vezicula -elevat, bine circumscris -sub 1 cm -lichid clar sau opalescent Varicela -generalizat -macule-papule-vezicule clare-vezicule tulburi-cruste-eroziuni-cicatrici -polimorfism lezional Herpes -maculopapul, plac, vezicule, eroziune, crust Zona zoster -grupate unilateral in teritoriul cutanat al unui nerv senzitiv Bula -vezicul peste 1 cm Chist -colecie ncapsulat 2.Secundare Scuama -acumulare de celule cheratinizate ce se pot descuama uor (furfuraceu, solzos, n lambouri) -n dermatita exfoliativa, psoriazis Cruste -depozite din exudate solidificate prin coagulare sau uscare -herpes, zoster, pe ulceraii, eroziuni Lichenificarea -ngro are a dermului, cute, aspr -coate, genunchi, dermatoze Cicatrice -esut fibros de vindecare -cheloidul Fisuri- ating dermul -liniare, cu lizereu inflamator -n plicile cutanate, comisuri Eroziune- doar epidermul Ulcer -intereseaz i dermul -irigare deficitar (obstrucie, staz, compresiune) -ulcer varicos -ulcer perforant plantar Gangrena -necroz coagulativ -fr sensibilitate -nu sngereaz -uscat/umed/gazoas Escara

25

-gangren umed , circumscris, profund (pn la os) -n zonele supuse presiunii externe (gangren de presiune) Atrofia -tegumente subiri -n anemii, SD, ischemii Vergeturi -prin ruperea fibrelor elastice din derm -albe sau roii Necrobioza lipoidic -papule dure-atrofie cu centrul ceros, halou eritematos

3. Vasculare a) hemoragiile Hemoragii focale tegumentare = purpur Hemoragii tegumentare+mucoase = purpur hemoragic -epistaxis -gingivoragie, stomatoragie -hematoemez, melen, hematochezie -hemoptizie -menoragie, metroragie -hematurie -hemotorace, hemoperitoneu, hemartroz -hematom Nu dispar la digitopresiune Peteii - sub 1 cm -n sindr hemoragipare trombocitare i vasculare Echimoze -peste 1 cm, -dermohipodermice Sufuziuni- regiuni ntinse Vibice- la plicile cutanate Diateza hemoragic b) dialtri vase mici = teleangectazii teleangectazia arahnoid (angiom stelat, stelua vascular) boala Rendu-Osler VII. FANERE 1. P rul Modificri: -hipotricoz- hipotroidism, boala lui Addison, insuficiene gonadale -claviie- pierderea pilozitii ntr-o arie delimitat -alopecie- pierderea rd cinii parului (frontoparietal, central, areat) -hipertricoz- creterea densitii pilare cu respectarea arealului normal -hirsutism- hipertricoz cu areal dep it: sindrom Cushing, tratament cu hormoni androgeni -modificri calitative

26

2. Unghiile Modificri: -onicogripoza- degetele hipocratice (aspect, cauze) -coilonichia VIII. TESUTUL CELULAR SUBCUTANAT A. STAREA DE NUTRITIE Definiie: raportul ntre aportul alimentar, cheltuieli energetice i dezvoltarea corpului, diferit n funcie de vrst i sex. Indicele de masa corporala 1.Supaponderea, obezitatea Suprapondere- creteri ale greutii ntre 10-20% fa de greutatea corporal ideal Obezitate- creteri ale greutii peste 20% fa de greutatea corporal ideal Cauze Tipuri -android -ginoid -mixt 2.Emacierea si casexia Emaciere- deficit ponderal ntre 15-30% din greutatea corporal ideal Caexie- deficit poderal peste 30% din greutatea corporal ideal Cauze B.EDEMUL SUBCUTANAT EDEM- tumefierea esuturilor prin creterea lichidului interstiial (visceral, n caviti seroase, subcutanat) inspecie: modificare contur regiune anatomic piele ntins, lucioas, palid , cu semne lsate de lenjerie palpare- godeu, scderea elasticitii pliului cutanat, edeme moi i dure preedem, edem cauze: -presiunii hidrostatice capilare (hipervolemie, staz venoas) -presiunii coloidosmotice plasm -obstrucie limfatic -permeabilitatea capilar 1.Edeme generalizate Anasarc : edem subcutanat+edem visceral+edem n seroase -hidrotorace -ascita -hidropericard -hidrartroz -hidrocel EDEMUL CARDIAC

27

 debit renal, presiune hidrostatic, permeabilitate capilar IVS (EPA), IVD- edem subcutanat vizibil iniial n zonele declive (gravitaie) accentuare progresiv spre anasarc iniial vesperal apoi permanent moale, albastru, rece EDEMUL RENAL GNAD, SN filtrrii glomerulare, pierderi de proteine evident n zonele cu esut lax evoluie spre anasarc matinal alb, moale EDEMUL PRIN HIPOPROTENIEMIE hepatita acut, CH (hipoalbuminemie+ HTP): moale, alb, ascita caren alimentare maldigestii, malabsoii pierderi de proteine EDEMUL ENDOCRIN mixedemul: fa, alb, piele uscat, fr godeu hiperfoliculinismul- ziua 14-15 ciclu menstrual, alb, moale, pleoape, sni hiperaldosteronismul secundar 2.Edeme localizate EDEMUL VENOS compresiuni extrinseci, tromboflebite, insuficien venoas, absena pompei musculare localizat, albastru, rece obstrucia VCS, VCI, tromboza vena port EDEMUL LIMFATIC hipoplazia, obstrucia, distrugerea vaselor limfatice localizat progresiv accentuat, voluminos, persistent, dur, modificri tegumentare elefantiaz EDEMUL INFLAMATOR n vecintatea unor procese inflamatorii localizat, moale, cald, dureros edemul revelator alb i nedureros EDEMUL ALERGIC (Quincke) extremitatea cefalic, fugace voluminos, indolor, pruriginos, moale, alb sau roz +urticarie, limb, epiglota, laringe C. CIRCULATIA COLATERALA Definiie: dilatarea unor traiecte vasculare la nivelul trunchiului )n condiiile obstruciei pariale sau totale a unui vas sanguin de calibru important) care devin astfel vizibile. 1. Arterial-n coarctaia de aort 2. Venoas

28

Tipuri: -cavo-cav superior- n obstrucia VCS -cavo-cav inferior- n obstrucia VCI -porto-cav- obstacol pe vena port D.GANGLIONII LIMFATICI Adenopatie, adenomegalie- creterea n volum a ganglionlor limfatici -superficiali -profunzi ex. obiectiv: -inspecie -palpare: localizare, numr, volum, -consisten, sensibilitatea, mobilitatea, -starea tegumentului supraiacent 1.Adenopatii localizate Adenopatii satelite infecioase (adenite satelite) inflamaii acute piele i esut cellular subcutant (furuncul, abces,erizipel, zona zoster, panariiu) angine, otite, infec ii dentare -ganglioni mrii n volum, sensibili, moi, edem tegumentar; pot abceda, supura lues primar (ancru dur)- inghinal, mandibular - ganglioni duri, indolori, mobili, clo ca cu pui TBC ganglionar- ganglioni multipli, volum inegal, consisten variabli, sensibili, mobili sau adereni, fistulizare (modificri tegum), cicatrici- scrofuloz Adenopatii carcinomatoase metastatice mici, duri, insensibilimari, duri, adereni cancer mamar- ganglioni axilari cancer gastric- fosa supraclavicular stg- ganglionul Virchow-Troisier 2.Poliadenopatii Popliadenopatii infecioase mononucleoza infecioas (virusul Epstein-Barr): mici, u or sensibili, elastici, mobili rubeola-micropoliadenopatie cervical simetric lues secundar- ganglioni insensibili, mobili TBC ganglionar generalizat (micropoliadenopatie) infecia HIV- limfadenopatie generalizat persistent peste 3 luni Poliadenopatii n tezaurismoze generalizat, splenomegalie, agregare familial In: -boala lui Gaucher- cerebrozide -boala Niman Pick- lecitin -boala Hans Schuller Christian-colesterol, acizi grai Boli de sistem Boala Hodgkin (limfom malign) -ganglioni moderai, inegali,elastici, nedureroi, -mobilizabili iniial (prurit, dureri postalcool) limfomul limfocitic- i alte structuri limfatice, ganglioni mari, duri, adereni leucemia limfatic cronic (limfoleucoza cronic): ganglioni mari, elastici, mobili iniial, nedurero i sarcoidoza- ggl mici, duri, insensibili, prescalenic, epitrohleeni, mediastinali

29

IX. SISTEMUL MUSCULAR 1. modific ri de volum -hipertrofie muscualr generalizat- sportivi, hiperandrgenism -hipertrofia selectiv a unor grupe muscualre- sportivi -hipotrofia/amiotrofia generalizat- caexie -hipotrofia/amiotrofia selectiv a unor anumite grupuri muscualre- leziuni motoneuron periferic, miozite, miopatii 2.modific ri de tonus muscular -hipertonie generalizat/localizat -hipotonie 3.alterarea contractilitii musculare -miastenia -miotonia X. SISTEMUL OSTEOARTICULAR Oasele: - factura -deformrile osoase Articualiile: -artrita -artroza -mobilitatea articular (anchiloz, hipermobilitate, crepitaii) -nodulii subcutanati XI.TEMPERATURA CORPORALA: -subfebrilitatea, -febra, -curba termica (febra continu, remitent, intermitent, recurent, ondulant) -hipotemia

30

Curs 8
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea I Subcapitole: -anamneza in bolile apartaului respirator -simptome ale aparatului respirator -durerea toracica -dispneea -tusea -expectoratia, hemoptizia -examenul obiectiv general in bolile aparatului respirator -examenul obiectiv al aparatului respirator (inspectie, palpare, percutie, auscultatie)

Curs 9
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea II Subcapitole: Sindroame ale cilor respiratorii 1. sindromul traheal: traheite acute, cronice 2. sindromul bronic: -bronita acut, cronic -broniectazia -astmul bronic -obstrucia bronic (atelectazia)

Curs 10
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea III Subcapitole: Sindroame pulmonare 1.condensare pulmonar: -pneumonia franc lobar -bronhopneumonia -infarctul pulmonar -supuraii pulmonare (abces, gangren) -fibroze pulmonare -tumori

Curs 11
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea IV Subcapitole: Sindroame pulmonare 1.hiperinflaie pulmonar: -emfizemul pulmonar/BPOC 2.cavitar Sindroame pleurale: 1. pleurita; pleurezia

31

2. pneumotoracele 3. pahipleurita

Curs 12
Titlu capitolului: Semiologia aparatului respirator- partea V Subcapitole Sindromul mediastinal Sindromul insuficienei respiratorii Scenarii clinice din patologia legata de aparatul respirator

Plan curs capitol Semiologia aparatului respirator

Obiective pedagogice

Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv a aparatului respirator Recunoaterea originii respiratorii a durerii, dispneei, tusei i expectoraiei. Cunosterea semnelor generale n afeciunile respiratorii Cunosterea semnelor specifice ale afectiunilor respiratorii Cunosterea principiilor de explorare paraclinic: biologice, radiologice, funcionale Cunoasterea principalelor sindroame cardiovsculare Integrarea modificrilor patologice ale aparatului respirator n tabloul global de boal Cunoaterea interdependenei ntre modificrile aparatului respirator, modificrile decelate la examenul obiectiv general i datele din anamnez

32

I. ANAMNEZA IN BOLILE APARTAULUI RESPIRATOR Vrsta -noi nscu ii prematuri- sindromul detresei respiratorii -copilul mic- infecii ale cilor aeriene superioare -adolescenii, tinerii- TBC -aduli, vrstnici- bronita cronic, broniectazia, emfizem pulmonar, tumori Sexul -b rbai: bronita cronic, broniectazia, emfizem pulmonary, neoplasm bronhopulmonar -femei: astm bronic, emboila pulmonar Locul na terii i domiciliul -Ab mai frecvent n rile dezvoltate -patologia respiratorie legat de poluarea atmosferic Antecedente heredocolaterale -determinismul ereditar n fibroza chstic -predispoziia atopic n AB -agregarea familial n bronita cronic -posibilitatea contagiunii intrafamiliale Antecedente personale fiziologice -hemoptizii n endometrioz Antecedente personale patologice -cronicizarea bolilor infecioase acute -TBC -leziunle valvulare cardiace -diabetul zaharat -alergiile Condiii de via i munc -locuina necorespunztoare -alimentaia -fumatul -pneumoconiozele Motivele intern rii- simptomele n bolile aparatului respirator: Durerea toracic Dispneea Tusea Expectoraia Hemoptizia

33

II.SIMPTOME ALE APARATULUI RESPIRATOR A.DUREREA TORACIC 1.Durerea retrosternal -traheit:precoce, nalt, se accentueaz la tusea seac, scade cu expectoraia -mediastinal (mediastinit,emfizem, tumori): difuz, intensitate redus, constrictiv, iradiere gt, brae, independent de efort 2.Opresiunea toracic -datorit efortului de tuse- traciune inserii mu chi- surd, bilateral, la baza toracelui sau anterior, accentuat de tuse, micri 3.Junghiul -durere pleural- intens, pongitiv, unilateral, accentuat de respir, tuse, efort, mobilizare ( presiunea intratoracic, mobilizare pleur) a) n bolile pleurale -pleurita: intens, extins, lateral sau posterolateral, atitudine antalgic, diminu cu colecia Forme: pleurita diafragmatic: bazal cu iradiere n umr sau cervical (nervul frenic) pleurita mediastinal: retrosternal pleurita interlobar: n earf -empiem pleural: tenace, persistent -pneumotorace: brusc, anterior, constrictiv, iradiere -infecia cu Coxsackie B (pleurodinie epidemic): bilateral, foarte intens +durere muscular b)n boli pulmonare -pneumonia lobar: mamelonar, iradiere n spate, de la debut, 2-3 zile -abces, gangren- moderat, cu accentuare progresiv, cedeaz dup evacuare -embolie pulmonar: intens, brusc, tranzitor -neoplasm pulmonar- n invazie: durere mixt, tenace progresiv -HTAP- pseudoanginos, cedeaz la repaus i oxigen 4.Durerea parietotoracic - mai puin accentuat, se intensific la micri, sensibilitate la palpare B.DISPNEEA = dificultate n respiraie, sete de aer criterii de analiz: -mod de instalare: acut, cronic -evolu ie: continu- stabil, progresiv, paroxistic -factori declanatori: efort, poziie, alergeni, inhalare -intensitate -tipul: inspiratorie/expiratorie, respiraii -atitudini antidispneizante -simptome de acompaniament scala analog vizual Dispneea obstructiv -obstrucia parial a cilor aeriene scderea ventilaiei necesiti tensiunea muchi In: -obstrucii ci respiratorii mari (laringe, trahee, bronii mari) de cauze extrinseci, intrinseci, funcionale: dispnee inspiratorie (cu stridor, cornaj, tiraj)

34

-obstrucia difuz a cilor respiratorii mici: AB, bronita cronica, broniolit: dispnee expiratorie, wheezing, respiraie pufit (exemplul tipic: criza de AB) Dispneea restrictiv - expansiunii plmnului capacitatea pulmonar total efortul de ventilaie Cauze: - parietale (funcia mecanic, mobilitate), - complianei pulmonare datorit bolilor pulmonare sau extrapulmonare Diagnostic diferenial cu -dispneea extrarespiratorie -dispneea psihogen

C.TUSEA Act reflex analiz: frecven, caracter, simptome de acompaniament, orar, circumstane de declanare 1.n boli aparat respirator: LARINGIAN: -laringite acute: aspr, rgu it, dureroas -tuse convulsiv: accese repetate de tuse cnttoare, expectoraie mucoas, emetizant -pareza corzilor vocale: caracter bitonal, afon TRAHEAL -traheite acute: sonor, aspr, uscat, dureroas -tumori: seac, accese persistent, sever -fistule traheoesofagiene: intraparandial BRONIC -bronita acut: seac, opresiune productiv -bronita cronic: sezonier, seara sau dimineaa, factori declanatori dispneizant, uiertoare, ineficient -astm bronic: seac productiv, uiertoare -broniectazia: productiv, poziional PLEUROPLUMONAR -pneumonie, abces, infarct pulmonar: uscat umed, reinut -procese interstiiale- seac -pneumotorace- tuse metalic -pleurezie: poziional 2.extrapulmonar -cardiac (staz): nocturn, uneori bifazic, la efort -faringian: persistent -esofagian -psihogen Semnificaii util (tusea umed) inutil (tusea uscat) d untoare (incidente, accidente) 35

D.EXPECTORAIA =totalitatea materialului eliminat prin tuse totdeauna patologic: secreie, exudat inflamator, transudat alveoloar, snge, produse drenate bronic recoltare sput Examen macroscopic cantitatea -abundent n broniectazie, abces, gangrena pulmonar, EPA, pertusis Broniectazie: 3-500 ml/zi, matinal- pseudovomic Vomica- eliminare pe cale bronic masiv a unei colecii de material patologic (100-1000 ml): abces, TBC, chist hidatic, empiem, abces subfrenic -spontan sau dup tuse; durere toracic intens, tuse asfixiant aspect, culoare, miros -seroas , clar sau tulbure, aerat, rozacee- EPA -mucoas, vscoas- traheite, bronite acute, astm bronic (perlat Laennec, spirale Curschmann) -purulent- abces, empiem -mucopurulent - opac, dens, galben verzuie: bronita acut, cronic, broniectazie -seromucopurulent- broniestazie, gangrena pulmonar -sanguinolent (hemoptoic): -striat-bronita cronic, neoplasm pulmonar -rubiginoas-pneumonia pneumococic, -negr, vscoas, aderent- infarctul pulmonar -ca pelteaua de coacze-neoplasm bronhopulmonar Microscopic, Bacteriologic E.HEMOPTIZIA =eliminare snge aerat de sub etajul subglotic (cel puin 2 ml) dgiagnostic diferenial de: -hemoragii supraglotice -hematemez cauze: boli respiratorii -broniectazia (repetat, periodic) -bronita cronic -neoplasm bronhopulmonar (moderat, persistent, capricioas) -TBC boli cardiovasculare -SM, IVS, HTA, anevrism aortic rupt, boala Rendu-Osler diateze hemoragice

III.EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARATULUI RESPIRATOR -starea psihic (febr, encefalopatia hipercapnic) -atitudinea (antidispneizant, antalgic, antitusigen) -facies (vultous, teros, de fluture, buhit)

36

-tegumente, mucoase (cianoza, paloare, roie-violacee, herpes, eritem nodos, degete hipocratice) -circulaie venoas colateral -edem (in CPC, n pelerina, Quincke, revelator) -adenopatii -temperatura

IV.EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR 1. Inspecia -conformaia toracelui: simetric; eliptic -tipul respirator: superior femei, inferior brbai -frecvena respiraiilor-16-20/min -micri respiratorii anormale: -asincronism, asimetrie -forarea inspiraiei (contracie mu chi sternocleidonmastoidieni, dilatare narine, gur ntredeschis, tiraj) -forarea expiraiei (tiraj intercostal, supraclavicular, foseta jugular; bombare expiratorie a p rilor moi torace; contracie m. abdominali, repiraie pufit) 2. Palparea -perete toracic -micri repiratorii -puncte sensibile (Valleix) -freamtul pectoral -frectur pleural 3. Percuia -sonoritate pulmonar -mobilitatea activ pulmonar -patologic: matitate, timpanism, hipersonoritate 4. Ausculta ia -respiraia fundamental: murmur vezicular, suflu tubar -zgomote supraad ugate: - raluri: -bronhoalveolare-crepitante -bronice uscate: sibilante i ronflante umede: buloase: mari, mijlocii, mici (subcrepitante) -frectura pleural Explor ri paraclinice ale aparatului respirator - Probe biochimice, hemoleucograma, Astrup - Examenul sputei - Puncie pleural - Probe funcionale ventilaorii - Radioscopie, radiografie toracic - CT toracic - Bronhoscopie, lavaj bronhoalveolar - Scintigrafia pulmonar

37

V.SINDROAME RESPIRATORII Clasificare: A.Sindroame ale cilor respiratorii 1.sindromul traheal: traheite acute, cronice 2.sindromul bronic: -bronita acut, cronic -broniectazia -astmul bronic -obstrucia bronic (atelectazia) B.Sindroame pulmonare 1.condensare pulmonar: -pneumonia franc lobar -bronhopneumonia -infarctul pulmonar -supuraii pulmonare (abces, gangren) -fibroze pulmonare -tumori 2.hiperinflaie pulmonar: -emfizemul pulmonar/BPOC 3.cavitar C:Sindroame pleurale: -pleurita; pleurezia -pneumotoracele -pahipleurita D. Sindromul mediastinal A. SINDROAME ALE CILOR RESPIRATORII 1.SINDROMUL TRAHEAL Cauze: -inflamatorii: traheita acut (viral, bacterian) rar cronic; -autoimun (policondrita recidivant- traheomalacie) -alergice -obstrucie extrinsec (ganglioni, tumori mediastin, esofag, timus, gu), intrinsec (corp strin, tumori) Simptome -durere retrosternal nalt -tuse -expectoraie (+/-hemoptizie) -dispnee obstructiv inspiratorie -cornaj -voce rgu it -disfagie Semne (examen obiectiv) -palpare traheea 4-5 cm n foseta jugular -zgomote respiratorii: stridor sau cornaj traheal- intens, muzical, n ambele faze ale respiraiei, accentuat n inspir i tuse -semne de forare ale inspirului: tiraj intercostal, supraclavicular, jugular (gradient de presiune) Explor ri paraclinice

38

-brohnoscopie- lumen -radiologie -CT 2. SINDROAME BRONICE Definiie: simptome, semne datorate modificrilor calibrului bronic (edem, inflamaie, spasm, obstrucii etc) BRONITA ACUT Cauze: -infecioase: virale, bacteriene -boli infecioase generale: tusea convulsiv, rugeola -toxice: amoniac, acizi, sulfai, nitrai Anamneza -debut: nfecii acute ale cilor respiratorii superioare -vrsta: copii, tineri- colectiviti -locul naterii, domiciliul- zone poluate -AH- contagiune intrafamilial -APP- boli pulmonare, cardiace, generale ce determin staz sau scad rezistena -CMV: expunere la noxe, intemperii, locuin necorespuzatoare Simptome generale: astenie, cefalee, subfebriti, mialgii, curbatur Simptome locale: faza de cruditate (debut) 2-3 zile: tuse uscat, durere retrosternal, opresiune toracic faza de cociune 5-6 zile: tuse productiv, expectoraie moderat, mucoas, mucopurulent Examen obiectiv general: herpes, temperatur inspecie: ronchus traheobronic palpare- freamtul ronchal sau bronic percuie- normal auscultaie: -raluri umede (buloase) mari, mijlocii, mici- caracter umed, ambele faze ale respiraiei, se modific la tuse -raluri uscate: ronflante, sibilante Explor ri paraclinice -laborator -radiologia -examen citologic, bacteriologic sput -explorri funcionale respiratorii- eventual obstrucie minim BRONITA CRONIC Definiie: inflama ie cronic, nespecific a peretelui bronic, cu acutizri repetate, evoluie progresiv Cauze: -bronite acute repetate -agresiune direct cronic: fumat, noxe Anamneza -debut: insidios -vrsta: aduli, vrstnici -sex: brbai -locul naterii, domiciliul: zone poluate -AH: ereditate multifactorial (hipereactivitate bronic)

39

mucoviscidoza: AD, mucus vscos deficite imune; IgA, hipogamaglobulinemia esen ial -APP: bronite acute repetate procese inflamatorii nasofaringiene -toxice: fumatul -CMV: profesii cu expunere la noxe (mineri, oelari, forjori etc); intemperii (agricultori, constructori); poluare atmosferic SO2, CO, NO2, hidrocarburi Simptome generale- doar n puseele de acutizare Simptome locale: tuse, expectoraia (mucoas, mucopurulent, purulent), hemoptizia, dispnee- la nceput absent, se instaleaz odat cu emfizemul Examen obiectiv general: -stare psihic: apatie, somnolen, sincopa tusigen -atitudine antitusigen; -facies blue bloater -cianoz central, poliglobulie -hipocratism digital Examen obiectiv local: -inspecie: ronchus -palpare: fremt ronchal, freamt vocal -percuie- normal -auscultaie: MV , expir prelungit, raluri bronice uscate, n acutizri buloase Paraclinic -biologic -radiologic -examen sput, -explorri funcionale resp (CV normal; VEMS ) BRONIECTAZIA Definiie: anatomic: dilatare segmentar a broniilor (distrugerea componentelor musculare i elastice); clinic: expectoraie abundent Cauze: -congenitale -dobndite: infecii bronice trenante, pertusis complicat, retracii scleroase, stenoze TBC, inflamatorii Simptome: -debut insidios -AH mucoviscidoza; ereditate multifactorial; Simptome generale- n puseele de acutizare Simptome locale: -tusea -expectoraia -hemoptizia, -dispneea Examen obiectiv general: atitudine antitusigen, hipocrat dig Examen obiectiv aparat respirator: 4 sindroame: 1. sindrom bronic (stenoz cu dilatare retrograd) 2. sindrom de condensare pulmonar (fibroz, atelectazie) 3. sindrom pleural 4. sindrom cavitar

40

Auscultaie: MV+ raluri bronice umede grupate n buchet Paraclinic: -biologic, -examen sput, -examen radiologic, -bronhoscopia ASTMUL BRONIC Definiie: obstrucie generalizat a cilor aeriene, reversibil (spasm, edem, hipersecreie) Cauze: -AB extrinsec, exogen, alergic: antigene specifice, mecanism alergic Ig E -AB intrinsec, endogen, infecios (idiosincrazic) Simptomatologie -vrsta: copii, btrni- infecios -sex feminin- alergic, pn la pubertate B:F=3:1 -domiciliu: zone temperate, nordice, poluare -AH: ereditate multifactorial- hiperreactivitatea bronic; HLA B35 debut precoce, alergic; HLA A3- tardiv, nealergic; alergii diverse -APP: alergii bronite ac repetate polipi nazali(+intoleran la aspirin) personaliti nevrotice -toxice: alergii med, fumat+ CMV poluare, noxe -debut brusc uneori cu prodrom -dispnee-criza de astm bronic: dispnee paroxistic expiratorie, cu wheezing + opresiune toracic, cianoza central, anxietate, minute, ore; peste 24 ore- status de ru asmatic- urgen !! -tusea -expectoraia Examen obiectiv general: -stare psihic- anxio i n criz; de fond nevrotici -atitudine- antidispneizant-ortopnee -cianoza n criz Examen obiectiv ap respirator- in criz : -inspecie: respiraii superficiale, bradipnee (<14/min), wheezing -palpare: freamt vocal -percuie: hipersonoritate -auscultaie: MV , expir prelungit, raluri bronice uscate, n special sibilante zgomot de porumbar Explor ri paraclinice -biologic:eozinofilie; IgE -radiologic -ex sput: extrinsec- eozinofile, cristale Charcot Leyden, corpi Creola; intrinsecPMN, neutrofile, bacterii -explorri funcionale respiratorii- disfuncie ventilatorie obstructiv- VEMS -teste cutanate -teste de provocare bronic

B. SINDROAME PULMONARE

41

1. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONAR Definiie: totalitatea simptomelor, semnelor, datelor de laborator date de suprimarea coninutului aeric a unei regiuni a parenchimului pulmonar (exudat fibrinoleucocitar, proces tumoral, proliferare conjunctiv): PNEUMONIA FRANC LOBAR Definiie: inflama ia fr supuraie a parechimului pulmonar evideniabil clinic (sindrom de condensare pulmonar) i/sau radiologic (opacitate) Cauze: -bacteriene 70%: pneumococ (90%), streptococ, stafilococ, klebsiella pneumoniae, Haemophylus influenzae etc -virale, mycoplasma, chlamydia 25% -micotice- candida, aspergilus etc -protozoare- pneumocystis carinii -alergice Simptomatologie debut- brusc, n plin sntate: -frison- unic, solemn, prelungit 10-30 min -febra- 40C -junghi submamelonar perioada de stare -junghi 3-4 zile, se reduce (persistena- evolu ie spre abcedare!!!) -dispnee cu polipnee -tuse seac iniial apoi umed, reinut -expectoraia- dup 2-3 zile- ruginie, vscoas, aerat, aderent Semne generale -febra continu, scade n criz -tahicardie -facies vultuos, herpes labial -cefalee, astenie, mialgii, somnolen, confuzie Semne locale- sindromul de condensare pulmonar cu bronie permeabil Debut faza de congestie pulmonar: - inspecie - normal; - palpare - accentuare discret a freamtului vocal; - percuie - submatitate; - auscultaie - respiraie suflant, raluri crepitante de inducere; Radiologic - opacitate slab, lobar sau segmentar Perioada de stare - bloc pneumonic - inspecie - asincronism, asimetrie respiratorie - palpare - accentuarea freamtului vocal (condensare peste 10-12 cm). Modificarea lipsete n pneumonia masiv (Grancher) cu bronia aferenta obstruat sau n cea central, profund . - percuie - matitate net corespunzatoare topografic lobului afectat; - auscultaie - suflu tubar patologic, corespunzator ariei de proiecie a lobului respectiv. La periferia acestuia exist o coroan de raluri crepitante. Ulterior, odat cu resorb ia procesului pneumonic apar raluri crepitante de ntoarcere + raluri buloase mici (subcrepitante); Laborator: L, VSH, fibrinogen; examen sput Forme clinice:

42

-dup simptomatologie: forme abortive (congestie pulmonar); forme prelungite, hipertoxice -dup localizare: central- fr junghi, ex ob srac; masiv Grancher (exudat i n bronii)- silenium respirator -dup teren: copii, b trni, alcoolici Complicaii: pleurezia para-, metapneumonic; abces, mediastinita BRONHOPNEUMONIA Definiie: pneumonie acut grav, focare multiple de condensare pulmonar lobular+inflamaie bronie, n general la vrste extreme i organisme debilitate Cauze: -primitive -secundare- complica ii grip, rujeol, imunodeprimai Simptomatologie: -frisoane -febr 40C -stare generala profund alterat -durere toracic atipic -dispnea!!, cianoza -tuse -expectoraie Semne generale- mult mai exprimate!! Examen obiectiv local- discordant cu starea general profund alterat Inspecie: respiratii superficiale Palpare: freamt vocal (dac focarele sunt mari, confluente, >10-12 cm) Percuie: submatitate, matitate zone afectate Auscultaie: ST patologic sau respiraie suflant, raluri bronice uscate i umede, crepitante n focare Radiologic: opaciti nodulare intense, diseminate uni sau bilateral PNEUMONIA INTERSTIIAL (ATIPIC) Definiie: procese inflamatorii n pereii alveolari, ariile interlobulare, pereii bronilor mici, alveole cu exudat redus Cauze: virale, Mycoplasma, Chlamydia, Clinic: -debut insidios -predomina simptomele generale: febr, frisonete, astenie, cefalee, mialgii, artralgii -simptome respiratorii: tuse uscat, uneori expectoraie mucoas, dispnee u oar Examen obiectiv: submatitate, MV diminuat, izolate i rare raluri crepitante Radiologic: desen interstiial accentuat INFARCTUL PULMONAR Definiie: obliterarea acut a unei ramuri a arterei pulmonare, cu apariia unui sindrom de condensare pulmonar (necroz, permeabilitii vasculare, extravazare snge-infarct rou)

43

Cauze: embolie (tromboflebite);tromboz in situ (SM, IVS, SAPL) Simptomatologie -brusc: junghi toracic submamaelonar -dispnee, polipnee -tuse seac iniial -expectoraie hemoptoic redus, vscoas, aderent Semne generale: -alterarea strii generale, -anxietate, -febr/subfebriliti, -tahicardie Semne locale: sindrom de condensare pulmonar cu bronia permeabil Paraclinic -radiologic-opacitate omogen triunghiular -EKG: deviere axial dreapta, modificri de repolarizare n derivaiile toracice drepte, tulburri de ritm, S1Q3 -scintigrafia de perfuzie- zona neperfuzat -angiografia- precizeaz vasul SUPURAII PULMONARE Definiie: inflama ia supurativ (purulent) a parenchimului pulmonar Cauze: -primitive: abcesul pulmonar- colecie localizat (bacterii piogene aerobe, anaerobe, fungi, protozoare); gangrena pulmonar- supuraie pulmonar difuz (microbi foarte viruleni, gravitate crescut) -secundare- caviti preformate, evoluie nefavorabil procese patol pulmonare ABCESUL PULMONAR Simptomatologie: 1. faza de constituire -ca i o pneumonie acut, dar junghiul este rezistent, dispnee sever, alterarea stare general -paloare teroas, cianoz -febr neregulat -VSH, L, fibrinogen crescute 2.faza de deschidere dup 8-10 zile -expectoraie abundent, purulent, vomic 3.faza de supuraie deschis- perioade de activare i de acalmie -febr neregulat, frisoane, transpiraii, anorexie, scdere n greutate -tuse cu expectoraie purulent, fetid, abundent 2-300 ml/zi, stratificat Semne fizice- posibiliti: minime, necaracteristice +/- fremt vocal acc, submatitate/matitate suspendat, MV, raluri crepitante sindr de condesare sindrom cavitar nimic Paraclinic -ex sput, sindrom inflamator

44

-radiografie -bronhoscopie TUMORI PULMONARE Benigne: adenoame, fibroame, condroame- rare Maligne- primitive; secundare (metastaze cancer ovar, sn, intestin, testicul etc.) CANCERUL PULMONAR PRIMITIV Simptomatologie -debut insidios rar brusc cu hemoptizie, junghi -simptome generale: greutate, inapeten, subfebriliti, astenie, modificarea plcerii de a fuma -tusea: frecvent, precoce, rezistent la tratament -expectoraia hemoptoic, sanguinolent, jeleu de coacze, uneori buci de tumor -hemoptizia (mare, mic) -junghi toracic- tardiv, localizat,persistent, progresiv, rezistent la trat -dispneea- progresiv, intens -sindroame paraneoplazice (OAHP, hipocratism digital, polimiozita/dermatomiozita, polinevrite, hipercorticism, ginecomastie, anemii, tromboflebite recidivante etc) Semne locale- posibiliti: -sindrom de condensare -sindrom de atelectazie -sindrom mediastinal -sindrom pleural -sindrom cavitar In neoplasmele apicale: sindromul Pancoast-Tobias: -bombarea fosei supraclaviculare, -dureri n umr, bra (compresie plex brahial), - degete hipocratice unilaterale (compresie arter sbclavicular) -sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz, ptoz palpabral, enoftalmie, anhidroz facial) prin compresia nervilor simpatici cervicali i toracici Paraclinic radiologic: cancer centrohilar- atelectazie progresiv cancer periferic- nodul, cu fine prelungiri bronhoscopia bronhografia examen citologic sput scintigrafia pucia transparietal toracotomia exploratory FIBROZELE PULMONARE Definiie: afectarea difuz a interstiiului pulmonar cu tendin la fibroz parietoalveolar i evoluie spre plmn n fagure de miere Cauze: - cunoscute: infecii virale, inhalare de gaze, vapori toxici, medicamente (Cciclofosfamida, metotrexat, hidralazina, nitrofurantoin), radiaii ionizante, pulberi anorganice (azbest, siliciu, cobalt), colagenoze (PR, LES,SD, DM etc) - necunoscute, idiopatic- sindromul Hamman-Rich Simptomatologie- apare tardiv

45

-general: apetit sczut, scdere n greutate, subfebriliti, mialgii, artralgii, transpiraii -dispneea!!- progresiv -tuse uscat, slab productiv -dureri toracice vagi -cianoza -hipocratism digital Semne -necaracteristice (+/-submatitate, MVdim) -scade mobilitatea activ pulmonar -raluri crepitante fine bazale Paraclinic -radiologic: aspect granular, reticulonodular -probe funcionale respiratorii:CV, VR, CPT -gaze sanguine ATELECTAZIA PULMONAR Definiie: defect de ventilaie a unui teritoriu pulmonar, cu pstrarea perfuziei Cauze: -compresie: pleurezii masive, pneumotorace, pericardita exudativ masiv, tumori cutie toracic -obstrucii bronice- corpi strini, tumori bronice, stenoze severe, -hipoventilaie- decubit dorsal prelungit, toracotomie -alterarea surfactantului (boala membranelor hialine) Simptomatologie -legat de boala de baz -dispnee (intens n instalarea brusc) Examen obiectiv general -hipocratism digital, cianoz Examen obiectiv aparat respirator -inspecie: asimetrie, asincronism respirator, retracie hemitorace cu ngustare spaii intercostale. -palpare:freamt vocal sau abolit -percuie: submatitate, matitate mai redus dect proiecia lobului afectat (precedat de hipersonoritate i skodism) -auscultaie: silenium respirator Paraclinic -radiologic- opacitate zonal, deplasarea trahee, mediastin spre partea afectat -bronhografie -bronhoscopie -CT

2.SINDROMUL HIPERINFLAIEI PULMONARE: EMFIZEMUL PULMONAR Definiie: dilatarea ireversibil a cilor aeriene terminale (broniole, ducturi alveolare, alveole) Cauze -atrofic, primar- iniial la periferie apoi se extinde n tot lobulul- panlobular

46

-secundar obstruciei bronice- iniial centrolobular Factori etiologici -peste 50 ani -factori genetici- deficitul de alfa1AT -bronita cronic, fumat, poluare, infecii respiratorii Simptome- n general intricate: BPCO Tip A - predominant emfizematoi (pink-puffer, fighter) -dispnee de efort progresiv, permnent -tuse tardiv, uscat, iritativ Tip B - predominant bronitici (blue-bloater, non-fighter) -tuse+expectoraie -dispnee tardiv, variabil Examen obiectiv: -hipocratism digital -inspecie: torace n butoi, diametru anteroposterior , baza larg, spaii supraclaviculare mrite -palparea:freamt vocal -percuie: hipersonoritate pulmonar, coborrea limitei inf, mobilit active pulm matitate cardiac i hepatic -auscultaie: MV , raluri bronice uscate Paraclinic radiologic: hipertransparen pulmonar, coaste orizontalizate, diafragm cobort, aplatizat probe funcionale VR, CPT gaze sanguine mult timp normale, decompensare final ireversibil

3. SINDROMUL CAVITAR Definiie: formarea de cavit i circumscrise n parenchimul pulmonar- caverna (dup eliminarea coninutului prin expectoraie sau vomic) Cauze: -abces pulmonar -broniectazie -TBC pulmonar -neoplasm brpulm -chistul hidatic Simptome -ale bolii de baz -tease seac iniial -expectoraie -vomica (uneori fracionat) -hemoptizia Semne generale -TBC: paloare, frumuseea ftizic, adenopatie -neoplasm- paloare teroas,emaciere, hipocratism -chist hidatic-urticarie, prurit, febr neregulat Semne aparat respirator -inspecie: amplitudinii micrilor resp 47

-palpare: freamt vocal (aproape de perete, 6-8 cm, comunicare cu bronia de drenaj) -percuie: timpanism- clasic (4 cm, superficiale); metalic (>6 cm, perei regulai); oal spart- comunicare cu exteriorul -auscultaie: ST patologic, raluri cavitare (n ambele faze, se modific dup tuse, intense) Paraclinic Radiologic- zon clar rotund, ovalar, inel opac extern, nivel lichidian; CH: membrana plutete CT

C:Sindroame pleurale: 1.PLEURITA (PLEUREZIA USCAT) Definiie: inflama ia acut a pleurei (edem, congestie, depunere de fibrin) Cauze: TBC, infecioase, asociat unei pneumonii, infarct pulmonar Simptomatologie: -junghi- intens, lateral, posterolateral, n semicentur, n earf, accentuare la inspir, micri, tuse, -tuse seac -dispnee Semne generale -atitudine -febra, transpiraii, paloare Examen obiectiv aparat respirator -inspecie: asincronism respirator -palpare: frectura pleural -percuie: sonoritate pulmonar -auscultaie: frectura pleural 2. REVRSATELE PLEURALE Diferenierea dintre exudat (exist un proces patologic pleural-pleurezie) i transudat (pleur neafectat- hidrotorace) Caracteristica Aspect Densitate Proteine (prot pleura/ser) Reacia Rivalta LDH pleural/LDH seric Citologie Exudat serocitrin >1018 >3g% (>0,5) Pozitiva >0,6 Bogat Transudat palid, incolor <1015 <3 g% (<0,5) Negativa <0,6 Srac

PLEUREZII Cauze TBC

48

-anamnez- contact infectant -sindrom de impregnare bacilar (subfebriliti, transpiraii, G, inapeten) -80% tineri -circumstane: surmenaj, malnutriie etc -viraj tuberculinic recent infecioase para-, metapneumonice neoplazice (primare, secundare) ccolagenoze LES, PR altele: pancreatita acut, abces subfrenic Simptome -junghi toracic -tuse iritativ -dispnee Semne aparat respirator -inspecie: bombarea hemitoracelui, asincronism respirator -palpare: freamt pectoral sau abolit -percu ie:matitate lemnoas colecie mic: bazal 3-5 cm colecie mijlocie -n funcie de poziia pacientului -limita superioar: linia Damoisseau-Ellis -mobilitate activ Oragne din jur: -submatitate triunghiul lui Garland (atelectazie) -matitate coloan i juxtavertebral- semnul Signorelli, triunghiul GroccoRauchfuss colecie mare -limita superioar orizontal -deplasare mediastin (Rx) -atelectazie colecie intelobar: suspendat ntre 2 zone de sonoritate -auscultaie: MV sau abolit (silenium respirator), suflu tubar patologic- suflu pleuretic condensare+lichid n cantitate mic Paraclinic examen radiologic, CT analiza lichid pleural biopsie pleural pleuroscopie Elemente specifice etiologiei TBC: lichid pleural cu limfocitoz>80%, glucoza sub70% valoare din snge neoplazic: hemoragic, refacere rapid dup evacuare, citologie cu celule maligne PR: lichid pleural cu glucoz , LDH, colesterol pancreatita acut: lichid cu amilaze Empiemul pleural- pleurezia purulent (nespecific, bacterian sau specifc, tuberculoas) REVRSATE PLEURALE NEINFLAMTORII hidrotorace (ICC, CH, nefropatii) hemotorace (traumatism, diateze hemoragice, manevre terapeutice, tratament anticoagulant chilotorace (ruptura, obstrucia canalului toracic)-lichid lptos cu proteine, grsimi 49

 3.PNEUMOTORACELE Definiie: p trunderea aerului n cavitatea pleural cu colabarea plmnului spre hil Cauze spontan intern (TBC, neopl, emfizem bulos) spontan extern (fracturi costale, plgi perforante) terapeutic Simptomatologie -junghi toracic violent, constrictiv, iradiat spre gt i brae -dispnee extrem, progresiv -tuse seac -anxietate Semne aparat respirator -inspecie bombare hemitorace, spaii intercostale. lrgite, asimetrie, asincronism respirator -palpare: freamt pectoral sau abolit -percuie: timpanism cu rsunet metalic sau oal spart (comunicare cu bronia); matitate (presiune mare) -auscultaie: MV diminuat sau abolit (sileniun respirator); suflu amforic Hidropneumotorace Paraclinic -radiologic: hipertransparen fr desen pulmonar, plmn mpins spre hil -puncia pleural 4.SECHELELE PLEURALE (PAHIPLEURITA) Definiie ngroarea i simfizare foielor pleurale, secundar unor procese inflamatorii Cauze- pleurezia exudativ Simptomatologie -asimptomatice -dureri toracice inconstante -tuse iritativ -dispnee Semne aparat respirator -inspecie: retracie hemitorace, scolioz cu concavitatea spre partea afectat, amplitudinii micrilor respiratorii, asincronism respirator, spaii intercostale -palpare: freamt pectoral ,+/- frectur pleural -percuie: submatitate -auscultaie: MV , +/-frectur pleural Paraclinic -radiologic: opacitate, retracii n vecintate

D. SINDROMUL MEDIASTINAL Topografic mediastinul se mparte n : -superior: timus, esut adipos, prelungiri ale tiroidei -anterior: timus, esut adipos, ggl

50

-mijlociu- superior: aort ascendent, cros, vena cav superioar i inferioar, nervi frenici, nervul vag, trahee, bronii principale, ganglioni, artera i venele pulmonare; inferiorpericard, cord. -posterior: esofag, nerv vag, lan simpatic, aorta descendent, vene azygos, ductul toracic limfatic, ganglioni limfatici Patologie: tumori primitive ale organelor mediastinale adenopatii (sarcoidoz, tbc, limfoame) diverse: boli inflamatorii (mediastinita), boli esofag (diverticuli, megaesofag), anevrism aortic, emfizem mediastinal Manifestri clinice: Sindrom de compresiune vascular arterial : trunchi brahiocefalic i subclavie (insuficien circulatorie cerebral; diferene de TA i puls la nivelul membrului superior); artera pulmonar (cianoz, suflu sistolic la pulmonar) venoas : vena cav superioar (edem i cianoz n pelerin, circulaie cavocav, cefalee, ameeli, somnolen etc.); vena cav inferioar (cianoz i edem n pantaloni, ascit, circulaie colateral); vena azygos (circulaie colaterale vene intercostale dilatate, hidrotorax drept); vene pulmonare (hemoptizii, congestii pulmonare) Sindrom de compresiune traheobronic tuse uscat, iritativ, rebel; uneori spasmodic, ltrtoare; dispnee inspiratorie; tiraj, cornaj; sindrom de atelectazie segmentar sau lobar; Sindrom de compresiune nervoas n. recurent stng: disfonie, afonie; voce bitonal, spasm glotic; n. frenic: sughi, paralizia diafragmului, durere n umr; n. intercostali: nevralgie intercostal, scderea amplitudinii micrilor respiratorii lan simpatic: tahicardie, paloare hemifacial, sindrom Claude BernardHorner compresiuni medulare Sindrom de compresiune esofagian disfagie, regurgitri, vrsturi; Sindrom de compresiune pe canalul toracic edeme limfatice (torace, mbembre superior); revrsat chilos pleural sau peritoneal; MEDIASTINITA ACUT Definiie: Infec ie acut ale spaiului celular mediastinal Etiologie: complicaii posttraumatice, perforaii esofag, bronii (corpi strini, substane caustice), postoperator Clinic: -stare grav, oc, febr, frisoane -dispnee marcat -cianoz intens -dureri retrosternale iradiate spre gt -tulburri esofag, nervi etc. Examen obiectiv -emfizem mediastinal: palpare supraclavicular, suprasternal- crepitaii; ausculataiecrepitaii fine, superficiale

51

Radiologic: lrgire mediastin, limite estompate, benzi clare ce contureaz cordul i limitele mediastinului

V.SINDROMUL INSUFICIENEI RESPIRATORII

Definiie: Incapacitatea plmnilor de a face fa schimburilor normale de gaze respiratorii la nivelul membranei alveolocapilare. Aceasta duce la presiunii pariale arteriale a oxigenului- PaO2 sub 60 mmHg (hipoxie) i la PaCO2 peste 50 mmHg (hipercapnie). PaO2 normal 100-96 mmHg (scade la 80 mmHg la vrste peste70 ani) -hipoxemie important < 60 mmHg; -hipoxemie sever < 45 mmHg; -hipoxemie cu risc letal < 35 mmHg; PaCO2 normal 35-45 mmHg -hipercapnie uoar 45 - 70 mmHg; -hipercapnie grav > 70 mmHg ! Risc encefalopatie respiratorie; Etiologie : orice boal respiratorie Clasificare insuficien respiratorie parial: PaO2; normal s PaCO2 global: PaO2; PaCO2; latent: PaO2 numai n cursul efortului fizic direct proporional cu gradul efortului; patent: PaO2 n repaus Mecanisme: Hipoventilaia alveolar: -distribu ie neuniform a aerului inspirat (bronita cronic, astm bronic) -reducerea esutului pulmonar (emfizem pulmonary, fibroze pulmonare, atelectazie, colecii pleurale masive) -scderea sensibilitii centrului respirator la CO2 (bronit cronic, com barbituric) -afeciuni neuromusculare i ale scheletului care afecteaz toracele (deformri toracice, miastenia gravis) Alterarea raportului ventilaie-perfuzie- normal 0,8 -distrucii parenchim pulmonar, Scderea capacitii de difuziune (puterea de difuziune a CO2 este de 30 de ori mai mare ca i a O2) -edem pulmonar acut, tromboembolism pulmonar, fibroze pulmonare Scurtcircuitul anatomic dreapta-stnga (unt)- angiocardiopatii congenitale Tablou clinic -hipoxia ( PaO2) efecte: -cianoza - < 50mmHg; deci tardiv; testul administrrii de O2 cianoza se reduce i dispare -sistem nervos central: tulb de vedere,disartrie, iritabilitate, confuzie, delir, com -cardiovascular: insuficiene miocardice, tulburri de ritm sau conducere, debit cardiac, vasodilataie -circulaia pulmonar: vasoconstricie arterial, rezistena vascular -mduva hematogen: poliglobulie ( vscozitatea) -ficat: necroz -hipercapnia ( PaCO2) efecte:

52

-semne neuropsihice - encefalopatia respiratorie - > 70mmHg: cefalee matinal, agitaie, insomnie, inversarea ritmului nictemeral (insomnie nocturn, hipersomnolen diurn), tremurturi, mioclonii, convulsii, com -rinichi: retenie de ap i sodiu - crete reabsoria bicarbonailor (compensator) -circulaia pulmonar: vasoconstricie -cardiovascular: vasodilataie, hipotensiune arterial -simptomele bolii de baz -dispneea: PaO2 hiperventilaie respiraie CheyneStokes; PaCO2 deprim centrii respiratori; Explor ri paraclinice Astrup permite determinarea PaO2, PaCO2 I a parametrilor echilibrului acidobazic (acidoz sau alcaloz)

Curs 13
Titlu capitolului: Semiologia aparatului renal- partea I Subcapitole: Semiologie generala: -ananmeza in bolile aparatului renal -semne si simptome in bolile aparatului renal -examenul obiectiv general in bolile aparatului renal -examenul obiectiv al aparatului urinar Sindroame aparat renal Sindroame glomerulare: -Sindromul nefrotic

Curs 14
Titlu capitolului: Semiologia aparatului renal- partea II Subcapitole Sindroame aparat renal: Sindroame glomerulare Sindromul nefritic -glomerulonefrita acut difuz poststreptococic -glomerulonefrita rapid progresiv -sindromul hematuriei macroscopice recidivante -glomerulonefrita cronic Sindroame tubulointerstiiale 1. pielonefrita acut 2. pielonefrita cronic Nefropatii vasculare 1. stenoza de arter renal 2. tromboza de ven renal 3. consecinele renale ale HTA Sindromul insuficienei renale acute Sindromul insuficienei renale cronice

53

Scenarii clinice din patologia aparatului urinar

Plan curs capitol Semiologia aparatului urinar

Obiective pedagogice

Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv ale aparatului renal (urinar) Recunoaterea originii renale/urinare a durerii lombare i tulburrilor de miciune. Cunosterea semnelor generale in afectiunile renale Cunosterea semnelor specifice ale afectiunilor renale Cunosterea principiilor de explorare paraclinica Cunoasterea principalelor sindroame renale Evaluarea corespunzatoare a implicrii afectrii renale n economia organismului

I. ANAMNEZA N BOLILE APARATULUI RENAL/URINAR Vrsta -nou nscut, copil mic: malformaii, tubulopatii ereditare -copil, adolescent- GNAD poststreptococic -adult- litiaza urinar, TBC renal, GNC, uropatii obstructive -vrstnici- adenom de prostat, scleroza renal Sexul -b rbai: GNAD, litiaza urinar -femei- infecii urinare ascendente Locul na terii -nefropatia tubuointerstiial endemic Antecedente familiale -boli ereditare: agenezia/hipoplazia renal, rinichiul polichistic, sindromul Fanconi etc -contagiunea familial- GNAD poststreptococic Antecedente personale fiziologice -avorturile provocate -sarcina patologic Antecedente personale patologice -bolile infecioase acute -infeciile cronice -bolile aparatului cardiovascualr -coalgenozele -bolile metabolice (diabet zaharat, guta) -medicamente Condiii de via i de munc -locuina necorespunztoare -alimentaia -munca la temperaturi nalte

II SIMPTOME BOLI APARAT RENAL/URINAR 54

A. DUREREA 1. Durerea lombar difuz -prin afectarea sau distensia capsulei renale sau a bazinetului -presiune, distensie, durere difuz n loja renal; iradiere spre flancuri, accent la ortostatism, trepidaii, diminu n poziia culcat Origine -renal: -unilateral: hidronefrz, pionefroz, tbc, tumori, litiaz, abces (nefropatiichirurgicale) -bilateral: GNAD, GNC, PNA, PNC, rinichi polichistic (nefropatii medicale) -extrarenal: coloan vertebral, boli pancreatice, biliare etc 2.Colica renoureteral -distensia brusc i important a bazinetului i calicelor prin obstrucia acut a ureterului (litiaz, coagul, sfacel, dop caseum)+spasm musculatura parietal -durere violent, debut brusc, loja renal, unilateral, iradiere, continu, ore, zile, cedeaz la antispastice, cldur, eliminare calcul, nsoit de greuri, vrsturi, meteorism 3.Durerea hipogastric -n patologia vezicii urinare: cistita acut, cronic, litiaza vezical etc -continu, nsoit de tulburri micionale -n retenia aut de urin (glob vezical): accentuare progresiv, caracter de distensie, cedeaz la sondajul vezical 4.Durerea pelviperineal -n patologia ureterului terminal, prostatite acute/cronic, adenom de prostat, uretrit -neptur, tensiune,iradiere spre gland, cu tulb de miciune B.TULBURRILE MICIUNII 1.Polakiuria -frecvena miciunilor (normal 3-5/zi) Datorit: -poliuriei - capacitii vezicii urinare -hiprereflexia muchiului detrusor Polakiuria nocturn- adenom prostat Pseudopolakiuria -desectazia colului vezical 2.Durerea la miciune -iniial- adenom prostat, uretrita posterioar -terminal-cistit -total-uretrit -postmicional-pericistit Tenesm vezical: durere+necesitate imperioas de de a urina+ polakiurie+senzaia c vezica urianr nu e goal 3.Disuria -senzaia de eliminare dificil a urinii+/-durere -total, iniial sau final -n boli ale vezicii urinare, uretr posterioar, prostat 4.Retenia urinar -imposibilitatea de golire a vezicii urinare (diagnostic diferenial cu oligoanuria) glob vezical (urgen-sondaj)

55

-datorit: obstruciei uretrale, tulburarea reflexului micional 5.Incontinena urinar (enurezis) =pierderea controlului voluntar asupra actului micional -contient, incontient; permanent, ocazional Cauze -vezicale- sfincter insuficient -neurologice-leziuni SNC, n. ruinos intern -psihiatrice miciunea automat, prin supraplin enurezis nocturn III. EXAMENUL OBIECTIV GENERAL IN BOLILE APARATULUI RENAL Atitudinea i starea psihic -instabilitatea poziional n colica renoureteral -astenia i atitudinea pasiv n IRC -coma uremic -sincopa micional Modific rile pielii -paloarea glbuie (vasoconstricie, anemie, reteie de urocomogen) -uremie: chiciura uremic, tegumente usate, purpur esutul celular subcutanat -edemul renal -emaciere- IRC, neoplasm renal Sistem osteoarticular -fracturi patologice- IRC, hemodializ Temperatura corporal -febra- infecii

IV.EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI URINAR Inspecia -regiunea lombar -globul vezical -meatul urinar Palpare -rinichi- tehnic; patologic n hidronefroze, ptoze renal, rinichi polichistic, tumori maligne -vezica urinar- globul vezical -prostata- palpare endorectal -uretra anterioar Percuia -n globul vezical Ausculta ia -stenoza sau anevrismul arterei renale Explor ri paraclinice ale aparatului renal

56

Probe de laborator, examen sumar de urin, urocultur Explorri funcionale renale (clearence cu formula) Ecografia renal Puncia biopsie renal Scintigrafia renal Urografia, pielografia Endoscopia

V.SINDROAME APARAT RENAL Clasificare A.Sindroame glomerulare 1.sindromul nefrotic 2.sindromul nefritic B.Sindroame tubulointerstiiale 1. Pielonefrita acut 2. Pielonefrita cronic C.Nefropatii vasculare 1. Stenoza de arter renal 2. Tromboza de ven renal 3. Consecinele renale ale HTA D.Sindromul insuficienei renale acute E.Sindromul insuficienei renale cronice

A.SINDROAME GLOMERULARE 1. SINDROMUL NEFROTIC Definiie: SN se caracterizeaz prin prezena unei proteinurii abundente, de peste 3,5 g/24 (selectiv sau neselectiv) care determin hipoproteinemie<6 g% cu hipoabuminemie sub 3 g%, edeme i hipercolesterolemie de peste 300 mg% SN -pur -impur: +HTA, hematurie, IR Cauze: SN primar prin: -leziuni minime (depunere de complexe imune la nivelul membranei bazale glomerulare) -glomerulite membranoase, proliferative SN secundar din: -boli metabolice: diabet zaharat, amiloidoz -boli imune: lupus eritematos sistemic, poliarterita nodoas, sclerodermie, dermatomiozit -boli renale: glomerulonefrita acut difuz poststreprococic, nefropatia gravidic -infecii: tbc, lues, stafilococii -neolazii: boala Hodgkin -toxice: Au, Bi, Hg, insecticide, Clinic -debut cu:

57

- angin febril, edeme palpebrale matinale (sugereaz glomerulonefrita acut) - episod febril neelucidat - edeme neexplicate - tromboze venoase -reducerea diurezei -vagi lombalgii -simptome generale: oboseal, cefalee, nelinite, inapeten, -cefalee, ameeli, scotoame i acufene dac exist HTA Semne: - Edem renal. - Xantelasm Explor ri paraclinice: Sindromul urinar : - Examenul sumar de urin: proteinurie important : +++ sau ++++ hematurie cu hematii deformate (n SN impure) cilindri hematici, granuloi, hialini, grso i leucocituria cu bacteriurie- n infecii urinare supraadugate leucociturie steril- n SN din lupusul eritematos sistemis - Proteinuria cantitativ pe 24 ore > 3,5 g/24 ore - Electroforeza proteinelor urinare pe acetat de celuloz - pentru a determina caracterul selectiv sau neselectiv al proteinuriei: - Hematuria micro- sau macroscopic Modific ri serologice: - Proteine serice sczute hipoproteinemie<6g% cu albumine<3 g% scderea moderat a -globulinelor -globuline normale sau sczute 2 globuline crescute - Hiperlipidemie chiar peste 1000 mg%, dislipidemie tip IIa, IIb sau IV colesterol >300 mg% trigliceride crescute n formele vechi, severe cresc lipoproteinele, scad lipoproteinele - Creterea ureei i creatininei serice (prin mecanism extrarenal), n contextul insuficienei renale funcionale Puncia biopsie renal: exte explorarea capital n SN att din punct de vedere diagnostic ct i prognostic.. Explorri imagistice: radiografia renal simpl, urografia intravenoas, ecografia, inclusiv Doppler, etc- n funcie de necesiti.

2. SINDROMUL NEFRITIC Se caracterizeaz prin prezena unei proteinurii moderate <3,5 g/24 ore, asociat uneori cu hematurie. Sub aspect clinic bolnavii pot prezenta HTA, edeme i uneori semne de insuficien renal. Clasificare: - acute: difuze/focale i segmentare - rapid progresiv - cronice 58

Cauze: -infecioase: streptococ, virus Ebstein-Barr, pneumococ, leptospiroza, virusul hepatitic B, virusul mononucleozei infecioase, virusul rujeolei, malarie, toxoplasmoz, tifos exantematic -boli de sistem: LES, vasculite, purpura Schnlein-Henoch, poliarterita nodoas Glomerulonefrita acut difuz post streptococic Definiie: apariia brusc sau rapid progresiv a edemelor i a HTA la 1-4 sptmni dup o infecie cu streptococ hemolitic grup A (faringian, dentar, sinusal, sau cutanat) Etiologie: streptococul hemolitic grup A Simptome: -subfebriliti, astenie -dureri lombare difuze, surde -cefalee, ameeli, scotoame, acufene determinate de HTA -simptome i semne de edem pulmonar acut dac apare aceast complicaie -simptome i semne de insuficien renal dac survine alterarea funciei renale Semne: -edem renal (retenie hiperosmomolar de Na/Cl) -HTA Sindromul urinar: -oligurie -urin cu densitate mare -hematurie macroscopic (urina este rosie, spumoas) sau microscopic, cu hematii crenelate -proteinurie1-3 g/zi, neselectiv -cilindri hialini, granuloi, hematici -sodiul urinar sczut Determinri biologice: -examen bacteriologic de la nivelul porii de intrare (faringe cel mai frecvent) care, n momentul apariiei nefropatiei, poate fi negativ -markeri serologice ai infeciei streptococice: titrul ASLO, dozarea antiribonuclezei B i a antihialuronidazei. -creterea produ ilor de retenie azotat dac se asociaz o IRA -VSH , anemie, leucocitoz, complement i mai ales fraciunea C3 sczute Complicaii: 1. edem pulmonar acut 2. edem cerebal 3. evoluie progresiv spre insuficien renal cronic Glomerulonefrita difuz rapid progresiv (malign)

-debut brutal
Simptome i semne: -Acuze vasculo-cerebrale determinate de creterea valorilor tensionale. -Edeme -Oligurie, chiar anurie Examin ri paraclinice Determinri urinare: - proteinurie 2-3 g/24 ore, constant, neselectiv, cu produ i de degradare a fibrinei - hematurie constant, des macroscopic Determinri biologice: - creterea n timp scurt a creatininei serice Biopsia renal se inidic de urgen pentru precizarea diagnosticului

59

Glomerulonefrita cronic Etiologie: -primitiv -secundar: -poststreptococic -boli generale (DZ, amiloidoz, vasculite, LES, panarterit nodoas, Wegener) -ereditare etc Simptome determinate de HTA care se asociaz uneori, sau de IRC n stadiile finale. Semne: edem renal Sindromul urinar: -proteinurie persistent, n general peste 1 g/24 ore. -hematurie, de obicei, microscopic. Alte explorri paraclinice: Ecografia renal i urografia evideniaz ambii rinichi de aspect normal, n stadiile iniiale ale bolii i ulterior redui simetric n dimensiuni o dat cu apariia IRC. Biopsia renal este indicat n cazurile n care rinichii sunt nc de dimensiuni normale, cu scopul de a determina morfologia glomerulonefritei. B.SINDROAME TUBULOINTERSTIIALE NEFROPATII TUBULOINTERSIIALE Definiie: Sindroamele tubulo-interstiiale cuprind totalitatea manifestrilor clinicoparaclinice determinate de afectarea tubilor renali i a interstiiului (spaiul care separ tubii i glomerulii renali). Etiologie: -Factori infecioi: bacterieni (E. Coli, Proteus, Klebsiella, bacilul Koch); virali: virusul citomegalic, virusul Febrei hemoragice); fungici: candida -Factori neinfecioi: metabolici (hiperuricemia, hipokaliemia, hipercalcemia, diabetul zahara)t; toxici: (medicamente-analgetice, AINS, sulfonamide, metale grele); factori imunalergici Clinic: -evolu ie tcut, atipic n multe cazuri: -astenie, inapeten, cefalee, transpiraii -edem rar, discret -HTA moderat, tardiv Paraclinic Sindromul urinar: -proteinurie sub 2 g/zi, neselectiv, tubular -leucociturie, piurie, cilindrii leucocitari, bacteriurie -hematurie redus Sindrom de IR -debut prin capacitii de concentrare -tulburare de acidifiere a urinii (pH peste 5) -ratei filtrrii glomerulare 1. PIELONEFRITA ACUT Definiie: afeciune bacterian acut a esutului intertiial renal i a bazinetului Etiologie: -oricare agent microbian, frecvent bacili Gram negativi (E. Coli!!-90%) -ascendent sau descendent

60

Manifestrile clinice, indiferent de forma de pielonefrit, sunt similare: - debut rapid - frisoane (de obicei repetate) - febr (39-40C) - dureri lombare intense, uni- sau bilaterale cu iradiere anterioar abdominal, spre hipogastru - tulburri urinare: disurie, polakiurie (sindrom cistitic incostant, uneori precede debutul pielonefritei acute) - alterarea strii generale, vertij, cefalee, vrsturi, transpiraii, artralgii Examenul de urin : volum urinar normal, oligurie sau oligoanurie doar n cazurile severe piurie proteinurie - redus <1g/24h sediment urinar: leucociturie (leucocite intacte sau degradate frecvent aglomerate) cilindri leucocitari, hematii, n numr redus sau absente urocultura este edificatoare pentru diagnostic, preciznd agentul etiologic al infeciei Modific ri serologice: - sindrom inflamator nespecific: accelerare VSH, cretere proteina C reactiv, hiperleucocitoz - hemocultur pozitiv n cazurile cu propagare hematogen a infeciei - retenie produ i azotai (uree, creatinin, acid uric) n cazurile grave ce evolueaz cu IRA Examin ri imagistice: Ecografia -rinichi de dimensiuni u or crescute datorit edemului i infiltratului inflamator, contur renal regulat, aparat pielocaliceal dilatat n caz de obstacol distal -eventualii calculi Radiografia renal (dimensiuni, contur rinichi, prezena calculilor radioopaci) Urografia intravenoas cu substan de contrast: pe lng aspectele anatomice aduce informaii cu privire la funcia renal. 2.PIELONEFRITA CRONIC Consecina infeciilor urinare repetate-rinichi mici, asimetricicontur neregulat Manifestri clinice: Simptomele sunt uneori discrete (sau chiar absente) alteori polimorfe, n funcie de modificrile hidroelectrolitice i metabolice asociate : - poliurie i nicturie ca expresie a deficitului de concentrare urinar - simptome de HTA n situaiile n care aceasta se asociaz (rar) - simptome i semne de insuficien renal cronic n stadiile avansate Semne: de deshidratare: limb uscat, pliu cutanat persistent respiraie acidotic, dac se asociaz una din formele de acidoz tubular semne de IRC, etc.

Examin ri paraclinice: Examenul de urin : -scderea capacitii de concentrare a urinii- osmolaritate urinar redus 61

-proteinurie moderat, sub 1 g/24 ore; electroforeza eviden iaz proteinuria de tip tubular (alfa 2-globuline, beta 2-microglobuline, lizozim, lanuri u oare de imunoglobuline) -piurie n nefropatiile infecioase, -glicozurie dac glucoza se elimin urinar -sodiul i potasiul urinar pot fi crescute n nefrita cu pierdere de sare -sedimentul urinar: leucocite n numr mare, deformate, cilindri leucocitari i celule tubulare descuamate. -urocultura poate fi pozitiv n episoadele de acutizare Modific ri serologice: - uree, creatinin normale naintea apariiei deficitului funcional renal - sodiul i potasiul sanguin normale sau sczute - acidoz hipercloremic Examin ri imagistice Ecografia renal: - dimensiuni renale sczute asimetric - contur renal neregulat - dimensiunile parenchimului renal reduse - dezorganizarea structurii aparatului pieocaliceal Urografia intravenoas completeaz datele obinute ecografic cu anumite aspecte legate de modificri ale funciei renale.

C.NEFROPATII VASCULARE 1. STENOZA DE ARTER RENAL Etiologie: -ATS peste 60 ani -displazia fibromuscular la tineri Simptome i semne: - manifestri vasculo-cerebrale comune oricrei HTA - valori tensionale de obicei foarte mari, - HTA de tip sistolo-diastolic, rezistent la tratament - suflu sistolic la auscultaia regiunilor lombare cu are mare valoare diagnostic Examin ri paraclinice: Modificri urinare: - proteinurie inconstant i mai mic de 1 g/24 ore - creterea activitii reninei plasmatice Examinarea Eco-Doppler a arterelor renale . - Urografia intravenoas- asimetria morfologic i funcional a celor doi rinichi. Scintigrafia renal arat asimetria morfologic i funcional a celor doi rinichi. Arteriografia permite vizualizarea leziunii (localizare, aspect, ntindere). 2. TROMBOZA DE VEN RENAL Cauze: 1. tromboza primar : -asociat sindromului nefrotic -asociat sarcinii sau consumului de anticoncepionale orale -la copii cu deshidratare sau infecii

62

-n prezena unor stri de hipercoagulabilitate 2. tromboza renal prin afectarea fluxului sanguin renal -cauze extrinseci: anevrism de aort, adenopatii retroperitoneale -cauze intrinseci: invazia venei prin carcinom renal Manifestri clinice: - dureri lombare - hematurie -proteinurie (care poate poate fi important lund aspectul evolutiv al unui sindrom nefrotic) Examin ri paraclinice: -Examenul eco-Doppler. -Urografia intravenoas -Cavografia. 3. CONSECINELE RENALE ALE HTA a) Nefroangioscleroza benign Manifestrile clinice sunt cele ale hipertensiunii arteriale. Afectarea renal evolueaz silenios i lent spre IRC Examin ri paraclinice Determin ri urinare: examinrile renale pot fi normale sau evideniaz o proteinurie discret. Determin ri biologice: nu exist modificri specifice nefroangiosclerozei renale. Apariia IRC determin modificrile caracteristice acesteia. Examenul fundului de ochi: aspect de retinopatie hipertensiv Ecografia abdominal dimensiunile rinichilor i conturul acestora sunt normale iniial, ulterior se constat reducerea n dimensiuni a rinichilor, conturul lor rmnnd normal. b) Nefroangioscleroza malign = Hipertensiunea arterial malign Hipertensiunea arterial malign poate fi complicaia att a HTA eseniale ct i a celei secundare. Evolueaz cu valori tensionale foarte mari i cu complica ii renale severe. Manifestri clinice - cefalee intens - uneori se asociaz vrsturi - tulburri vizuale - simptome i semne de insuficien ventricular stng acut - oligurie Examin ri paraclinice: - proteinurie - creterea marcat i rapid a ureei i creatininei - hipopotasemie D.SINDROMUL DE INSUFICIEN RENAL ACUT Definiie: alterarea sau pierderea brusc a funciilor renale, reversibil n general. Reducerea rapid a debitului filtrrii glomerulare se produce n cteva ore-zile, avnd ca i consecin imediat retenia de potasiu, deeuri azotate i ioni de hidrogen Cauze: -IRA prerenal (funcional): hipovolemie, hipotensiune arterial, oc, ICC -IRA parenchimatoas (intrisec)

63

-cauze specifice: GNAD, PNA, nefrite interstiiale acute, necroza papilar, cortical, ocluzii artere, vene renale -cauze nespecifice: necroza tubular acut prin toxice (antibiotice, citostatice, mercur), ischemie, precipitare Hb, miglobin (postrasfuzional, hemolize, traumatisme), oc septic -IRA postrenal -obstrucie ci urinare (uropatia obstructiv) -extravazare Stadii 1.Faza preanuric, de instalare -clinic: simpt det de cauz -zile -oligurie progresiv -simptome incipiente de uremie -urina: cilindri, hematii, proteine, Hb, miglobina, densitatea-1010 -uree, creatinin n cretere 2. Faza oligoanuric (leziuni constituite)- sindromul uremic -2-3 sptmni -oliguria-anurie -creatinina cu 2-3 mg/zi -ureea cu 20-30 mg%/zi -ac uric -electroli i: Na, Cl, Ca , K -acidoza metabolic Clinic -starea de hidratare -respirator: foetor uremic, respiraie Cheyne-Stockes, Kussmaul, complicaii infecioase -cardiovascular: modificri ale tensiunii arteriale, tulburri de ritm, EPA, pericardita -digestiv: anorexie, gruri, vrsturi, diaree, HDS -neuropsihic: astenie, somnolen, agitaie psihomotorie, convulsii, com III. Faza de reluare a diurezei -2-3 sptmni -poliurie 2-4000 ml, urini subizostenurice -tulburri hidroelectrolitice!!! -scdere progresiv subst azotate IV.Faza de restituie, convalescen - luni, ani -filtrarea glomerular se reia naintea capacitii de concentrare E. SINDROMUL DE INSUFICIEN RENAL CRONIC Definiie reducerea progresiv i definitiv a filtrrii glomerulare determinat de distrugerea treptat a nefronilor. Cauze 1.nefropatii glomerulare -GNC primitive -GNC secundare -amiloidoz -DZ -LED, PAN, Wegener 64

2.nefropatii interstiiale -PNC bacterian -nefropatii cu obstrucie pe cile urinare -secundare DZ, guta, oxaloza, toxice etc 3.nefropatii vasculare -nefroscleroza -tromboza, obstrucie arter, ven renal -DZ 4.nefropatii ereditare -rinichi polichistic STADIALIZARE
FUNCIA FG RENALA STADIU I. PERFECT COMPENSARE II. RETENIE COMPENSAT III. RETENIE DECOMPENSAT IV. UREMIE Cr UREE mg% mg% CAPACITATEA DIUREZA DE CONCENTRARE
< 1022 (hipostenurie) <1018 <1014 1009-1011 izostenurie) Normala Poliurie

SEMNE CLINICE DE AZOTEMIE

FR MODERATE

50%

<1,3

<40 40-80 80-300 >300

50-25% 1,4-3 25-10% 3-10 SUB 10% >10

Poliurie/oligurie EVIDENTE Oligurie IMPORTANTE

Manifestri clinice: Manifestri cardiovasculare: -Cefalee, ameeli, scotoame, acufene legate de creterea valorilor tensionale prezent la majoritatea bolnavilor afla i n IRC -Angin pectoral, semne i simptome de insuficien cardiac legate de accelerarea aterosclerozei, asocierea cardiomiopatiei uremice. -Dureri precordiale i frectur pericardic stetacustic n pericardita uremic. Manifestri hematologice -Manifestri caracteristice asociate anemiei -Manifestri hemoragipare prin alterarea funcional plachetar Manifestri osteoarticulare. -Dureri osoase -Fracturi patologice -Depozite de calciu n prile moi (conjunctive, piele cu apariia pruritului, articulaii). Manifestri neurologice -Manifestri neurologice centrale: accidente vasculare cerebrale la hipertensivi, tulburri de contien, crize convulsive n hiponatremie. -Parestezii i dureri la nivelul extremitilor apoi deficit motor datorit polineuropatiei uremice Manifestri digestive -Greuri, vrsturi matinale -Anorexie -Halen amoniacal -Anorexie -Hemoragii digestive Manifestri endocrine -Tulburri de cretere la copii nanismul renal. -Galactoree i tulburri sexuale la brbai

65

-Sterilitate la femei -Distiroidie Modific ri biologice 1. Produii metabolismului azotat a) Creatinina - reprezint parametrul biologic esenial pentru aprecierea deficitului funcional renal. - iniial scderea clearence-ului la creatinin - ulterior creterea progresiv a creatininei plasmatice b) Ureea crete, dar valoarea sa n reflectarea funciei renale este redus. c) Acidul uric crete 2. Electroliii: a) Sodiu - crete numai n stadiul tardiv al IRC - scade n nefropatiile interstiiale cu pierdere de sodiu b) Potasiu - crete n stadiul tardiv, asociat acidozei metabolice c) Calciu - hipocalcemia este constant asociat deficitului de calcitriol d) Fosfor - hiperfosforemie secundar hiperparatiroidismului secundar 3. Echilibrul acidobazic a) acidoz metabolic prin deficitul eliminrii renale a acizilor Alte explor ri paraclinice: 1. Electrocardiograma pentru depistarea tulburrilor de ritm i conducere, a cardiopatie ischemice, a modificrilor de hiperpotasemie 2. Ecografia cardiac 3. Ecografia abdominal se msoar dimensiunile rinichilor, se pot face aprecieri n privina etiologiei 4. Radioscopia toracic aspectul cordului, staza pulmonar 5. Radiografii osoase aprecierea modificrilor determinate de hiperparatiroidismul secundar i de osteomalacie 6. Gastroscopia pentru a evidenia substratul manifestrilor digestive.

66

Semestrul II
Curs 1 Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea I Subcapitole -anamneza in bolile cardiovasculare -simptome in bolile apartaului cardiovascular -durerea precordiala -dispneea -palpitatiile -examenul obiectiv general in bolile apartaului cardiovascular -examenul obiectiv al inimii si vaselor periferice (inspectie, palpare, percutie, ausculatie)

Curs 2 Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea II Subcapitole Metode paraclinice de investigare a aparatului cardiovascular: -electrocardiograma -ecografia -angiografia Curs 3 Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea III Subcapitole 1. Reumatismul articular acut 2. Sindroame valvulare 1.Stenoza mitral 2.Insuficiena mitral 3.Stenoza aortic 4.Insuficiena aortic Curs 4 Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea IV Subcapitole 1. Sindromul endocardic 2. Sindromul miocardic 1. Miocardita 2. Cardiomiopatiile 3 Sindromul pericardic 4. Sindroame coronariene 1. Angina pectoral 2. Infarctul miocardic acut Curs 5 Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea V Subcapitole 1. Semiologia aritmiilor coronariene 1. Aritmii supraventriculare 2. Aritmii ventriculare

67

3. Tulburri n conducerea impulsurilor 4. Sindroame de preexcitaie 5. Ritm de pacemaker 2. Sindromul insuficienei cardiace 1. Insuficiena cardiac stng 2. Insuficienaa cardiac dreapt 3. Insuficiena cardiac global Curs 6 Titlu capitolului: Semiologia aparatului cardiovascular- partea VI Subcapitole 1. Sindromul hipertensiunii arteriale 2. Sindromele de ischemie arterial 1. Sindromul de ischemie arterial acut 2. Sindromul de ischemie arterial cronic 3.Sindroame de tromboz venoas 1. Tromboflebita profund a membrelor inferioare 2. Tromboflebita superficial 3. Alte tromboze Scenarii clinice din patologia aparatului cardiovascular

68

Plan curs, capitol Semiologia aparatului cardiovascular

Obiective pedagogice

Cunoaterea principalelor etape ale examenului cardiovascular Recunoaterea originii cardio-vasculare a durerii, dispneei, palpitaiilor i sincopei. Recunoaterea simptomelor funcionale i diferenierea lor de cele organice cardiovasculare. Cunoaterea semnelor generale in afectiunile cardio-vasculare Cunoaterea semnelor specifice ale afectiunilor cardio-vasculare Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, electrocardiografice, radiologice, ecocardiografie, explorarile imagistice non-invazive, explorarile imagistice invazive. Cunoasterea principalelor sindroame cardiovsculare Corelarea datelor obinute din examenul obiectiv al aparatului cardiovascular cu cele de la examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate i sisteme precum i din anamneza

69

I. ANAMNEZA IN BOLILE CARDIOVASCULARE Vrsta -nou nscut, copil mic- angiocardiopatii congenitale cianogene sau non-cianogene -precolar, colar- cardita reumatismal -adult tnr - sechele cardit reumatismal -adult, vrstnic- cardiopatia ischemic, cardiopatia hipertensiv, cordul pulmonar, cardiomiopatii toxice, metabolice sau din bolile de colagen Sexul - b rbaii: angiocardiopatii congenitale (coarctaia de aort, cordul pulmonar, cardiopatia ischemic, valvulopatii aortice - femeile: DSA, valvulopatii mitrale, cardiotitreoz, determinri cardiace ale colagenozelor Locul na terii i domiciliul -rile cu standard economic redus: cardiomiopatii careniale, infecioase i parazitare -rile dezvoltate: cardiopatia ischemic Antecedente familiale Agregarea familial a unor boli cardiace poate recunoate cauze: - genetice (unele angiocardiopatii congenitale) - peristatice (miocardite virale, hipovitaminoze) Antecedente personale fiziologice - pletora foliculinic poate ocazional decompensa o cardiopatie subcompensat - sarcina, naterea, alptarea pot revela o cardiopatie sau ICC - menopauza: promoveaz tulburrile funcionale, debutul sau agravarea HTA, ATS Antecedente personale patologice - bolile infecioase acutemiocardite (n special RAA, febra tifoid, difteria) - bolile infecioase cornice cu tropism cardiac (lues, TBc, supuraii cornice) - cauze de bacteriemiienbocardit infecioas - bolile cronice ale aparatului respirator i ale cutiei toraciceIVD, CPC Conditii de munc i via - locuina aglomeratcontagiune intrafamilialamiocardita infecioas (viral), cardita reumatismal (streptococ) - suprasoliciatrea profesionalATS, IMA - factorii alimentari i nutriionali ATS - consumul de toxiceATS, CMD

II. SIMPTOME IN BOLILE APARTAULUI CARDIOVASCULAR

A. DISPNEEA In bolile cardivascualre dispneea este inspiratorie i se nsoete de tahipnee. Poate mbrca urmtoarele aspecte: 1. de efort, progresiv (IVS cronic di cardiopatia hipertensiv, leziuni valvulare mitroaotrice, cardiopatia ischemic) 2. de repaus a. cu ortopnee- prin evoluia progersiv a dispneei de efort

70

b. paroxistic n IVS acut )pusee hipertensive, IMA, tahicardii paroxistice etc). Are trei forme de manifestare care sunt de fapt etape de gravitate cresctoare a strii patologice care o determin: -Dispneea paroxistic nocturn -Astmul cardiac (diagnostic diferenial de astm bronic) -Edemul pulmonar acut (hemodinamic) Cardiacii pot prezenta respiraie de tip Cheyne-Stockes nsoit sau nu de dispnee. B. DUREREA PRECORDIAL Diagnostic diferenial durerea extracardiac- durerea cardiovascular Datorit ischemiei coronariene suferinelor pericardice bolilor aortei HTP

Analiza Angina Angina pectoral Infarctul miocardic acut semiologic a pectoral stabil instabil durerii Localizare Precordial/ Precordial/ Precordial / retrosternal retrosternal retrosternal pe o suprafa mare Iradiere Umr, membru Aceeai, Extins, diferit de superior stng, sau ntr-un loc iradierile anterioare, pn n ultimele nou iradiere n ambele brae dou degete sau suplimentar Caracter Intensitate Durat Condiii apariie Condiii dispariie Constrictiv Constictiv Constrictiv exprimat, sfietor Foarte mare, atroce Peste 30 de minute

Medie sau mare Mare Maxim minute de Efort 15 15-30 minute

Prag anginos Repaus redus, repaus de Repaus sau dup Nitroglicerin Antialgice majore-opiacee nitroglicerin sublingual doze sublingual, crescute, rspuns rspuns complet incomplet n 1-3 minute Simptome de Anxietate, Transpiraii, Dispnee, angoas, agitaie acompaniament dispnee grea, palpitaii psihomotorie, transpiraii, greuri, vrsturi, paloare, hipotensiune arterial

71

C. PALPITAIILE -au origine cardiac dac: -survin frecvent i persist n timp -se asociaz cu alte simptome cardiovasculare -se datoreaz unor tulburri de ritm dovedite -apar la un cardiac cunoscut D. ALTE SIMPTOME -oboseala -tuse, hemptizie -greuri, vom, balonare, hepatalgii -oligurie, nicturie -cefalee, ameeli

III. EXAMENUL OBIECTIV CARDIOVASCULAR

GENERAL

IN

BOLILE

APARTAULUI

1. Starea psihica -sincopa cardiogena (obstructiv sau disritmic): postural, de effort, n tahicardii, n bradiacardii (sincopa Adam-Stockes) 2. Tipul constitutional, aspectul somatic general tipul endomorfATS, tipul ectomorfastenie neurocirculatorie nanism (infantilism) cardiac- copii cu SM, angiocardiopatii congenitale boli ereditare asociate cu defecte cardiace: sindromul Marfan- PVM, IM/IA,disectie de aort; sindromul Klinefelter- DSA, angiocardiopatii congenitale; sindromul Turner- CA, tricuspidie aortic, stenoza pulmonar, CM dilatativa/hipertrofica

3. Atitudinea - antalgic - criza de AP- imobilizati, fata crispata de durere - infarctul miocardic acut- agitati, nu-si gasesc locul - pericardita acuta uscata- corpul aplecat inainte - disectia de aorta- toracele apasat pe spatarul scaunului - antidispneizanta : ortopnee/semiortopnee - IVS acuta sau cronica agravata - pericardita exudativa -ruga mahomedana - angiocardiopatii cangenitale- in timpul efortului ghemuire (squatting ) 4. Faciesul - stenoza mitrala- facies mitral (cianoza buzelor, pometilor, nasului i vrful brbiei) - cord pulmonar cronic cu insuficien respiratorie sever : cianoza intens a pomeilor, tumefierea pleoapelor, conjunctiva bulbar injectat i edemaiata, venectazii la nivelul obrajilor

72

- insuficiena cardiac congestiv: facies buhait Corvisart (cianoza, edeme, anxietate) - angiocardiopatii congenitale: facies negroid (cianoza exprimat, creterea n volum a buzelor) 5. Examenul ochilor -exoftalmia: ICC grav, cardiotireoza,, -sclerotice albastre: sindrom Marfan, osteogeneza imperfecta -semnul Argyll-Robertson- lues+/- IA -iridodoneza-subluxatie de cristalin- sindrom Marfan -hipus pupilar intermittent: IA -xantelasma 6. Tegumente - cianoza -tip central: angiocardiopatii congenitale cu unt dreapta-stnga -tip periferic: IVD cronic, pericardita contrictiv, stenoza tricuspidian -tip mixt: IVS, CPC, SM - paloare - persistent: ICC - ocazional: tulburari de ritm cu tahicardii, IMA, angina pectoral, IA, SM, endocaardita infecioas - icterul- staza hepatica ndelungat- ICC cronic, pericardita constrictiv - cardiomiopatie hemocromatozica - eruptii si hemoragii cutanate -RAA: eritem marginat, nodulii lui Meynet -endocardita infectioas: noduli Osler (embolii septice), hemoragii subunghiale in aschie - tulburari trofice -degete hipocratice: angiocardiopatii congenitale (tardiv), andocardita infectioas (precoce) CPC cu hipoxie sever -starea de nutriie: caexie (marasmul cardiac) n cardiopatii decompensate, n faze avansate - edemul cardiac

IV. EXAMEN OBIECTIV APARAT CARDIOVASCULAR CORD 1.Inspecie: -bombri, retracii regiunea precordial -pulsaii vizibile (precordial, epigastru- semnul Harzer) 2. Palpare -impulsul apical -clacmentele -freamtul cardiac -frectura pericardic 3.Percuia -aria matit ii cardiace 4. Ausculta ia -focar, zon

73

-zgomote cardiace (I,II) ritm, intensitate, dedublare -zgomote supraad ugate (III,IV,clicuri) -sufluri: -situarea n ciclul cardiac -sediu (intensitate maxim) -iradiere -durata -intensitatea (I-VI) -tonalitate -timbru -condiii ce modific intensitatea ARTERE Inspecie -pulsaii, pulsaii anevrismale -senele periferice ale IA Palpare -pulsul arterial -examinare -modificarea peretelui arterial n ATS (rigid, indurat), arterita Horton (indurat, sensibil, neopiulsatil) -dispariia undei pulsului- asfigmie: emboile, tromboz, ACO, arterita TakayashuOnishi -simetria i sincronismul -ritmicitatea -frecvena -calitatea pulsului (amplitudine, tensiune, celeritate) -freamtul arterial (tril) Ausculta ie Msurarea tensiunii arteriale SISTEMUL VENOS Inspecie -circulaia venoas colateral -varicele -cordoanel flebitice superficiale -turgescena venelor jugulare -pulsul jugular Palpare -manevrele de provocare a durerii n tromboflebite (palparea direct, percuia crestei tibiale,presiunea masei musculare, comprimarea cu manonul tensiomentrului, manevra Homans) -pulsul jugular -refluxul hepatojugular, abdominojugular Ausculta ie- valoare redus

74

Explor ri paraclinice ale aparatului cardiovascular - Probe biochimice (ex enzimele de necroz miocardic) - Electrocardiograma de repaus, testul de efort, nregistrarea ECG pe 24 de ore (Holter) - Radiografie toracic - Ecocardiografie - Scintografie miocardic - CT, RM - Coronarografie, cateterism cardiac

V. SINDROAME APARAT CARDIOVASCULAR CLASIFICARE: 1. Reumatismul articular acut 2. Sindroame valvulare -Stenoza mitral -Insuficiena mitral -Stenoza aortic -Insuficiena aortic 3. Sindromul endocardic 4. Sindromul miocardic -Miocardita -Cardiomiopatiile 5. Sindromul pericardic 6. Sindroame coronariene - Angina pectoral - Infarctul miocardic acut 7. Semiologia aritmiilor cardiace - Aritmii supraventriculare - Aritmii ventriculare - Tulburri n conducerea impulsurilor - Sindroame de preexcitaie - Ritm de pacemaker 8. Sindromul insuficienei cardiace - Insuficiena cardiac stng - Insuficienaa cardiac dreapt - Insuficiena cardiac global 9. Sindromul hipertensiunii arteriale 10. Sindromele de ischemie arterial - Sindromul de ischemie arterial acut - Sindromul de ischemie arterial cronic 11. Sindroame de tromboz venoas - Tromboflebita profund a membrelor inferioare - Tromboflebita superficial - Alte tromboze

75

1. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT Definiie Reumatismul articular acut (RAA) reprezint o complicaie tardiv, nesupurativ a infeciei cu streptococ beta hemolitic grup A, produs prin mecanism imunologic i afectnd multiple esuturi de origine mezenchimal, n special articulaiile i aparatul cardiovascular Manifestri clinice Prodromal- infecie streptococic: angin, rinofaringit, scarlatin (nu infecii cutante) Debut: aproximativ la 2 sptmni, brusc sau insidios, poliarticular (poliartralgii, poliartrite, febr), cardiac (paplitaii, dur precord, IC), abdominal (dureri) Perioada de stare 1. manifestri generale: febr neregulat, astenie, transpiraii 2. sindromul articular: articulaii mari mb (genunchi, glezne, cot), artrite, artralgii 2-3 zile, cu caracter migrator, durere, tumefacie, impoten funcional, vindecare fr sechele!!!! 3.sindromul cardiac: -miocardita: palpitaii, tahicardie discordant cu temp, tulburri de ritm (Ex, FiA), de conducere (BAV gr I), cardiomegalie, IC -endocardita : valvulita: zg cardiace asurzite, apariia de sufluri organice (regurgitare mitral, mezodiastolic apexian Carey-Coombs, sistolice aortice) sau modificarea celor anterioare -pericardita : dureri precordiale, frectura pericardic, ST supradenivelat -pancardita, 3-6 luni, valvulopatiile reumatismale cronice apar la 30% dintre pacienii cu RAA 4. sindromul neurologic -coreea Sydenham, dup luni de zile -micri involuntare, dezordonate membre, cap, trunchi (incapacitate de coordonare micri), dislalie, tulburri sfincteriene. Remisiune complet 5. sindromul cutanat: eritem marginat maculo-papulos, rou violaceu, centru clar, migrator, nodulii cutani Meynet la nivelul: genunchi, coate, craniu; duri, nedureroi Paraclinic sindrom inflamator ASLO- indic infecia anterioar cu streptococ, nu RAA. Crescut pn la 6 luni ECG: BAV I, tahicardie sau bradicardie Rx toracic ecocardiografia Criteriile Jones Minore Majore Cardita Febr Poliartrita Aartralgii Coree APP de RAA Eritem marginat VSH, PCR crescute Noduli SC interval PR prelungit +evidene de infecie streptococic: scarlatin, streptococ n cultura faringian, ASLO crescut Dg pozitiv: 2M sau 1M+2m / nt rit de evidene

76

2. SINDROAME VALVULARE STENOZA MITRAL Definiie: ingustarea orificiului valvular mitral cu cresterea consecutiva a gradientului transvalvular si o serie de efecte hemodinamice secundare. Etiologie: RAA; congenital; extravalvular; mai frecvent la femei; Morfopatologie: fibroz, calcifiere; valve rigide, ngrosate, sudate; cordaje sudate; AS crete, VS este normal sau mai mic; HTP; Fiziopatologie: crete AS, crete retrograd presiunea n capilarele pulmonare, HTP, cresc cavitile drepte, fenomene de IVD, scade debitul cardiac sistemic, nanismul (dac apare la copii) Clinic Simptomatologie: dispnee - prin staza pulmonar; hemoptizii prin staz pulmonar i dilatri bronice durere interscapulovertebral prin creterea AS angin pectoral prin scderea debitului coronarian palpitaii prin tulburri de ritm accidente trombembolice disfagie, disfonie prin compresiunea exercitat de AS Examen obiectiv: Inspectie general - facies mitral; palpare: oc apexian - deplasat lateral; freamt diastolic; eventual CDM; pulsatii epigastrice VD (Harzer); percutia: mrire transversal a AMC; Ausculta ie: zgomot I accentuat; zgomot II dedublat numai dac apare HTP; CDM; uruitura diastolic, se accentueaz n decubit stg i dup efort; suflu presistolic (dispare n Fia) Paraclinic Rx: bombarea arcului mijlociu stg; Vs este normal sau redus, AS bombat ECG: HAS Fonocardiograma: CDM, uruitura, suflu presistolic, zg II dedublat; Ecografia: aspectul caracteristic al VM, remanierea valvular, aria orificiului mitral, cavitile. INSUFICIENA MITRAL Definiie: trecerea unei cantitati de sange din ventricului stang in atriul stang in cursul sistolei, ca urmare a unor anomalii organice sau functionale valvulare. Etiologie: RAA; endocardita bacterian, degenerativ, congenital, ischemie- necroz Morfopatologie: perforaii, rupturi de cordaje sau pilieri, calcifieri ale inelului mitral Fiziopatologie: sngele regurgitat determin creterea presiunilor retrograd, creterea AS, HTP, n final IVD; VS crete ca urmare a volumului suplimentar de snge, n timp ICC. Clinic Simptomatologie: asimptomatic; descoperire stetacustic sau doar n momentul IVS; dispnee; palpitaii prin tulburri de ritm semne de IVD Examen obiectiv:

77

inspecie - facies mitral; palpare oc apexian - deplasat lateral i n jos; freamt sistolic; percuia - mrire n ambele sensuri (n jos i lateral) a AMC; auscultaie: zgomot I normal sau diminuat, zgomot II accentuat n HTP, suflu sistolic intens, holosistolic, tonalitate ridicat, timbru muzical, n platou, intensitate maxim la vrf; iradiere axil;

Paraclinic Rx: AS mrit; dilatare AP; dilatare VS; semne HT pulmonar linii Kerley; ECG: FiA; HVS; HAS Fonocardiograma: suflu holosistolic n platou Ecografia: evideniaz jetul regurgitat, evaluarea cavitilor, HTP

Prolapusl de valv mitral

Definiie: Prolapsul valvei mitrale este un sindrom realizat de ptrunderea valvei mitrale n atriul stng, n cursul sistolei. Se poate asocia cu insuficiena mitral. Etio-patologie: Boala poate fi primar, cnd leziunea principal este degenerescena mixomatoas a valvelor, sau secundar, asociat cu numeroase afeciuni: defect de sept atrial, cardiopatia ischemic, boala Ebstein, sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan. Clinic: asimptomatic de cele mai multe ori, sau fenomene vegetative, la femei tinere: palpitaii (prin diverse tulburri de ritm), lipotimie, tahicardie de repaus, dureri toracice necaracteristice. Examen obiectiv: inspecie necaracterictic, palpare, eventual clic mezosistolic, percuie necaracteristic, ausculataie clic mezosistolic accentuat n ortostatism i la aplecarea trunchiului nainte, eventual urmat de susflu sistolic de ejecie mezo-telesistolic. Paraclinic: ecocardiografia pune diagnosticul.

STENOZA AORTIC Definiie: ingustarea orificiului valvular aortic, cu cresterea gradientului transvalvular si hipertrofierea ventricului stang. Etiologie: congenital (bicuspidie); RAA; degenerativ, endocardita bacterian; Morfopatologie: valve remaniate, ngustarea orificiului aortic; HVS cocentric; Fiziopatologie: HVS determin disfuncie diastolic, creterea presiunilor retrograde, HTP; n timp, apare ICC; anterograd, sindrom de debit cardiac sczut Clinic Simptomatologie: asimptomatic dispnee de efort; angina pectoral de efort; sincopa de efort moartea subit Examen obiectiv:

78

 semne periferice: puls tardus et parvus; TA - N sau sczut; palpare: oc apexian deplasat n jos; freamt sistolic; percuia: mrire longitudinal a AMC; auscultaie: zgomot II - dedublat (ntrzie componenta Ao); dedublare paradoxal n stenozele severe; clic de ejecie; suflu sistolic de intensitate maxim la aort, iradiere ctre clavicul i vasele gtului, intensitate mare i foarte mare, mezo-tele sistolic, tonalitate joas, timbru aspru, rztor, rugos. Paraclinic Rx: HVS, calcifieri sigmoidiene aortice i dilatarea butonului aortic; ECG: normal (SA larg), sau semne de HVS Fonocardiograma: suflu mezo-tele sistolic cresctor - descresctor , romboidal Ecografia: aspectul valvelor, deschiderea, gradientul, HVS

INSUFICIENA AORTIC Definiie: trecerea unei cantitati de sange din aorta in ventriculul stang pe parcursul diastolei. Etiologie: RAA; sifilis; Marfan, endocardita infectioas, congenitale (bicuspidia aortic); Morfopatologie: valve deformate, VS - dilatat Fiziopatologie: n timpul diastolei, sngele reflueaz din marea circulaie, VS este suprancrcat, n sistola urmtoare trimite un volum crescut de snge; semne periferice: transmiterea variatiilor de presiune la periferie; Clinic Simptomatologie: asimptomatic, uneori muli ani; angina pectoral de efort; pulsaii n gt, cefalee pulsatil, zgomote ritmice n urechi; HTA Examen obiectiv: semne periferice: puls Corrigan - sltre (celer et altus); formul tensional divergent; dansul arterial la carotide; semn Musset (capul); puls capilar (unghii); pulsul luetei, hipus pupilar, puls amigdalian; dublu suflu sistolic arterial Durrozier; palpare oc apexian amplu, ntins ca suprafa (en dome); percuia - mrire longitudinal a AMC; auscultaie: suflu diastolic de intensitate maxim marginea stg. stern spaiul III ic stg sau la aort; iradiere n jos pe marginea sternului si ctre vrf , holodiastolic, intensitate variabil, descresctoar, tonalitate nalt, timbru dulce, aspirativ, muzical (iptul de pescru ); accentuat ridicat, trunchi aplecat nainte i brae sus sau n apnee dup expiraie forat; suflu protodiastolic de SM relativ (Austin Flint) Paraclinic Rx: VS dilatat, expansiunea ampl sistolic a aortei, n bascul; Fonocardiograma: suflu diastolic, descresctor Ecografia: flutter diastolic al foiei anterioare a valvei mitrale; regurgitarea aortic, VS dilatat

79

3. SINDROMUL ENDOCARDIC Definiie: boal inflamatorie a endocardului, cu debut brusc sau insidios, ce determin sau agraveaz leziuni cardiace preexistente, determinri sistemice; Clasificare: dup sediu; dup etiologie: bacterian, fungic, inflamatorie neinfecioas, paraneoplazica sau marantic Categorii: Endocardita pe valve native (acut sau subacut); Endocardita pe valve protetice (precoce sau tardiv); Endocardita utilizatorilor de droguri iv ENDOCARDITA BACTERIAN ACUT etiologie: Stafilococ, Pneumo, Strepto grup A, Gono, Histoplasma etc; frecvent la utilizatorii de droguri IV anatomopatologie: valve indemne, vegetaii friabile, detaabile, embolii; distrucie, perforare, rupere de valvule sau cordaje; Clinic: semne proces infecios septic: alterare stare general, febr, frison, anemie,paloare caf au lait; semne de embolie la distan : viscerale (abcese splenice, hepatice, renale, etc) , cerebrale, periferice: noduli Osler pulpa degetelor, palme, plante; mici, eritematoi, sensibili; pete hemoragice Janeway; hemoragii n achie; semne de afectare cardiac: sufluri cardiace la diferite orificii, caractere variabile, mobile de la o zi la alta cu evoluia procesului i/sau cu tratamentul Paraclinic: VSH, anemie, sindrom renal - hematurie, albuminurie, cilindrurie; hemoculturi criteriu de diagnostic; ECOCARDIOGRAFIA, mai ales cea transesofagian criteriu diagnostic ENDOCARDITA BACTERIAN SUBACUT (LENT) etiologie: Streptococ viridans, Enterococul, Gram negativi, micoze Candida; factori favorizani: endocard anterior lezat - valvulopatii reumatismale, boli congenitale, boli degenerative reactivitatea organismului; poarta intrare: extracii dentare; intervenii ORL; etc; anatomopatologie: valve anterior lezate - aceleai modificri, se instaleaz mai lent; Clinic (evoluie lent, pn la un an) APP: - cardiac cunoscut - manevre cauzatoare de bacteriemie; semne proces infecios : mai pu in evidente; febra la un cardiac cunoscut! semne de afectare cardiac: valvulopatia preexistent + sufluri cardiace determinate de leziunea endocardic recent - schimbarea caracterului unui suflu sau apariia de sufluri noi criteriu de diagnostic pozitiv semne extracardiace: aceleai + hipocratism digital;

4. SINDROMUL MIOCARDIC definiie: afectarea inflamatorie sau infiltrativ a muchiului cardiac; etiologie: miocardite - infecioase (bacteriene; virale, fungi); imune (RAA, LES); cardiomiopatii - hipertrofic, dilatat, restrictiv;

80

clinic: modific ri de zgomote cardiace: intensitate (redus); frecven (tahicardie); ritm ( palpitaii + aritmii diverse); modificri de contur cardiac. paraclinic: Rx (contur cardiac dilatat); Echocardio (dilatri, hipertrofii globale sau parcelare, disfuncii localizate sau generalizate) +/- semne de ICC

CARDIOMIOPATIA DILATATIV anatomopatol: dilatarea cavitilor ventriculare; grosimea pereilor este normal; trombi intracardiaci; etiologie: idiopatic; alcoolic, postpartum, infecioas (postviral), citostatice; clinic : ICC cu evoluie sever paraclinic: Rx - ICT mrit, cord miopatic, staz pulmonar; Echocardiografie VS dilatat, fracie de ejecie mult sczut, hipocontractilitate global; CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV anatomopatol: infiltrarea pereilor musculari uniform, cavitilor ventriculare; etiologie : idiopatic; secundar: amiloidoz, hemocromatoz, sarcoidoz, sclerodermia; clinic : ICC hipodiastolic, tulburri de ritm paraclinic: Rx - cord normal, staz pulmonar; Echocardiografie: disfuncie diastolic fr HVS RMN CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC anatomopatol: hipertrofia miocardului, mai ales VS; simetric sau asimetric (n funcie de afectarea septal); +/- obstrucie dinamic; etiologie : idiopatic (factor ereditar) clinic : ICC + suflu dinamic de stenoz aortic, sincopa, moarte subit la vrste tinere paraclinic: Ecocardiografia - sept ngro at, raport sept/perete posterior > 1.3; cavitate ventricular mic; valva mitral cu miscare anterioar (SAM) obstrucie dinamic, IM cateterism cardiac MIOCARDITELE Definiie Etiologie: viral, imun, postiradiere Clinic: nespecific, tahicardie, semne de ICC, durere precordial Paraclinic: ecocardiografia: FE sczut, cord hiperecogen scintigrafia miocardic

global hipokinetic,

81

5. SINDROMUL PERICARDIC Definiie: inflamaia pericardului cu sau fr colecie seroas; Clasificare: dup prezena coleciei: uscat sau exsudativ dup evoluia clinic: acut sau cronic (constrictiv sau neconstrictiv); dup etiologie: infecioas (virale, TBC, bacteriene); inflamatorie (RAA, LES, colagenoze); alte cauze; PERCARDITA ACUT USCAT etiologie: TBC, RAA, idiopatic, uremic, lupica; bacterian; neoplazic; anatomopatologie: inflamaie cu depozite fibrinoase a foielor pericardului; clinic: semne proces infecios septic: febr, frison; semne de afectare cardiac: durere precordial cu iradiere spre gt, fose supraclaviculare, brae; se accentueaz la respiraie, tuse, deglutiie, micri toracice; frectura pericardic - superficial (sub stetoscop), sistolodiastolic, creste la presiunea stetoscopului; se i palpeaz;

82

PERICARDITA ACUT EXSUDATIV etiologie: aceeai anatomopatologie: inflamaie cu depozite fibrinoase a foielor pericardului + cantitate variabil de lichid ; simptome: dispnee - depinde de cantitatea de lichid; durere precordial + atitudine genupectoral, rugciune mahomedan; semne de compresiune - disfagie, disfonie, tuse, sughi, etc; examen obiectiv: palpare oc apexian slab sau absent, n interiorul matitii cardiace; percuia - lrgirea ariei matitii cardiace; auscultaie diminuarea intensitii zgomotelor cardiace; frectura pericardic Paraclinic: Rx toracic - cardiomegalie global, simetric, n caraf, fr pulsaii; Echo prezena lichidului, cantitatea de lichid, vechimea; ECG - supradenivelare segment ST cu convexitatea n jos, decalare concordodant; QRS hipovoltat; puncie pericardic - diagnostic sau terapeutic; PERCARDITA CRONIC CONSTRICTIV CONCRETIUS CORDIS, PANZERHERZ definiie: ingroarea fibroas i dens a pericardului cu producerea de aderene intra i extrapericardice, care comprim cordul i nu permite umplerea diastolic; etiologie: TBC; rar postiradiere; anatomopatologie: modificri fibroase, adezive, fibrocalcare; fiziopatologie: umplere diastolic defectuoas; insuficien cardiac hipodiastolic; clinic: ICC global, predomin staza n marea circulaie, discreia semnelor cardiace: hepatalgie de efort, dispnee de efort; examen obiectiv cord: +/- zgomot supraadugat protodiastolic - clic pericardic -zona VS, iradiaz pe toat aria precordial, creste n inspir semne extracardiace: hepatomegalie de staz + reflux hepatojugular; turgescen jugular; puls paradoxal Kussmaul paraclinic Rx: cord dimensiuni normale; calcifieri pericardice - inima blindat sau n cuiras Echocardiografie: aspectul pericardului, disfuncia diastolic; Cateterism cardiac presiune intraatrial dreapt crescut PERICARDITA CRONIC NECONSTRICTIV - acretio cordis etiologie: RAA, TBC, pericardita idiopatic benign; anatomopatologie: aderene ntre pericard i esuturile din jur; simptome : durere precordial - se intensific la micri i poziii; +/semne de ICC examen obiectiv: palpare - retracia permanent sau sistolic a regiunii precordiale; percuie - modificri variabile ale ariei matitii cardiace; auscultaie - clic pericardic - telediastolic; Paraclinic

83

Rx - contur cardiac ters Echocardiografie - aspectul pericardului;

TAMPONADA CARDIAC Etiologie: toate cauzele de pericardit exudativ, dac lichidul este n cantitate suficient de mare, IMA cu ruptur de miocard, traumatisme Clinic: sindrom de debit cardiac sczut, IVD important prin afectarea umplerii Paraclinic: Rx ecocardiografie: lichidul pericardic, colaps diastolic al cavitilor drepte i/sau stg Este o urgen medical major, risc de stop cardiac prin disociaie electromecanic !!

6. SINDROAMELE CORONARIENE Definiie: afectarea vascular coronarian cu dezechilibrul ntre aportul sanguin la miocard i necesarul de oxigen pentru un metabolism normal Cauze: cardiopatia ischemic, stenoza aortic, cardiomiopatia hipertrofic, vasculite coronariene, tulburri de ritm - tahicardii severe, bradicardii severe, anemie sever; Clasificare: Cardiopatia ischemic nedureroas ( moartea subit, insuficiena cardiac, tulburrile de ritm, ischemia miocardic "silen ioas) Cardiopatia ischemic dureroas (angina pectoral stabil, angina pectoral instabil, infarctul miocardic acut) Clasificarea sindroamelor coronariene acute: 1. Cu supradenivelare de ST: infarctul miocardic acut cu und Q 2. Fr supradenivelare de ST: angina pectoral instabil; infarctul non Q (subendocardic) Factorii de risc: familiali (hipercolesterolemie familial, hipertrigliceridemie, hiperlipoproteina A); catigai (fumat, dislipidemie, sedentarism, obezitate, HTA, DZ, alte boli) ANGINA PECTORAL DE EFORT STABIL Anamneza durerea: CARACTRELE DURERII: localizare, iradiere, caracter, intensitate, durat, condiii de apariie, condiii de dispariie Examen obiectiv general & cord: normal, +/- elemente de teren - !!! ECG normal la 1/3 din cazuri; ishemie-leziune: subdenivelare segment ST, und T simetric, inversat Test de efort n scop diagnostic: dureri atipice + ECG normal n scop funcional (msoar rezerva coronarian): durere tipic + ECG normal Post IMA! Explor ri izotopice Coronarografia: nu este necesar n angina pectoral stabil, este necesar n formele severe, angina instabil, SA sever;

84

Probe biologice - ; sau factorii de risc INFARCTUL MIOCARDIC ACUT Definiie: obstrucia complet i subit a unei ramuri coronare cu necroza ischemic a unei p ri din miocard; Cauze frecvente : ATS (placa instabil) Cauze excepionale : arterite infecioase (ricketsia), vasculite Anamneza durerea: localizare, iradiere, caracter, intensitate, durat, condiii de apariie, condiii de dispariie Examen obiectiv general & cord: TA normal, crescut, sau sczut n oc; puls normal, tahicardic, bradicardic, i/sau neregulat (tulb de ritm); auscultaie N, sau zgomote de galop; tulburri de ritm; suflu sistolic apical (IM); frectur pleural; Paraclinic: Sindromul umoral: eliberarea enzimelor miocardice: CPK (izoenzima CK MB): primele ore; max. 12; scade 24-48 ore; TGO: 12 ore; max 48 ore; dispare n 3-4 zile LDH (izoenzima 1): primele 24-48 ore;dispare n zile; troponina nespecific: VSH; L; glicemie; fibrinogen; etc. ECG: faza supraacut: unda T ampl, pozitiv, simetric, eventual nglobnd segmentul ST - rar surprins; faza lezional : supradenivelarea convexitate superioar a segmentului ST cu nglobarea undei T; faza de necroz: unda Q patologic; revenirea seg. ST; unda T ishemic, invers, simetric, ascuit; faza sechelear: unda Q persistent, patologic; aspectul de imagine ngheat. Explor ri izotopice: scintigrafia miocardic Ecocardiografia: tulburri de cinetic regional, nu e diagnostic Coronarografia : evideniaz sediul leziunii (scop diagnotic i terapeutic) ANGINA PECTORAL INSTABIL form de sindrom coronarian cu durere persistent, durata mai mare dect AP stabil, dar fr semne de necroz miocardic Forme clinice: - Angina pectoral de efort agravat: crize mai frecvente, mai prelungite (30 minute), la eforturi din ce n ce mai mici, nu mai rspund la nitroglicerin la fel de prompt; Nu este IMA - deoarece nu are modificri ECG i umorale tipice - Angina Prinzmetal (angina cu orar fix): spontan, uneori nocturn sau la aceeai or din zi, intens, prelungit, parial influenat de nitrii, fenomene nsoitoare: lipotimii, sincope; bolnavi cu migren; risc moarte subit ! ECG supradenivelare de segment ST; coronarografia - leziuni ATS + spasm; - Angina pectoral de repaus: caractere tipice, dar apare n repaus- noaptea, dar i ziua ; activitatea zilnic n general nealterat; suferin miocardic mai sever ! - Angina pectoral restant, postinfarct - Angina pectoral de novo (debut sub 30 de zile)

85

7. SEMIOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE a) Extrasistole atriale - stimuli ectopici care modific regularitatea ritmului cardiac - focar ectopic atrial; Cauze: pe cord normal: emo ii, alcool, cafea, fumat; boli cardiace: congenitale, valvulare, cardiomiopatii; Clinic: negativ sau palpitaii sau fenomene vegetative; Ex obiectiv: puls - ritm de baz regulat ntrerupt de bti precoce; ECG: unda P diferit, precoce; urmat de compex QRS normal; pauz decalant; izolate sau sistematizate; monomorfe sau polimorfe b) Flutter atrial- activitate atrial regulat, 250-350/ min, transmiterea AV se face prin bloc (2/1; 3/1) Cauze: cardiopatie ischemic, valvulopatii mitrale, hipertiroidism, alcoolism; Clinic: palpitaii; auscultaie: zgomote regulate, tahicardice; ECG: unde P absent, nlocuit cu undele F de flutter; segment ST i unda T greu de apreciat din cauza tahicardiei; Manevra vagal - crete gradul blocului, rrind frevena ventricular n trepte; revenirea tot n trepte; c) Fibrilaia atrial - activitate atrial neregulat, (350-600/min), transmiterea AV este neregulat; poate fi paroxistic, persistent sau permanent (cronic) Cauze: aceleai ca i Fl atrial; Clinic: mai ru tolerat - mai ales cea paroxistc i cu AV rapid: palpitaii i/sau angin, risc de edem pulmonar acut; auscultaie: zgomote neregulate, aritmie complet, tahiaritmie sau bradiaritmie, inegale ca intensitate, deficit de puls; ECG: unda P absent, nlocuit de undele f de fibrilaie; complexe QRS neregulate; Manevre vagale - fr efect; d) Tahicardia paroxistic supraventricular - activitate regulat, rapid 150-250/min; Clinic: palpitaii, dispnee, dureri precordiale, ameeli, cefalee sau lipotimii; ncepe i se termin brusc (poliurie postcritic); puls regulat, tahicardic; TA - tendin la scdere n accesele prelungite; ECG: frecven crescut; unde P diferite dar greu de vizualizat; complex QRS normal sau lrgit, rspuns ventricular 1: 1, modificri ST-T reversibile. Manevrele vagale - opresc criza !, sau nici un efect e) Extrasistolele ventriculare stimuli ectopici care tulbur regularitatea ritmului cardiac focar ectopic ventricular; Cauze: boli cardiace CI, intoxicaia digitalic, fumat, cafea, emoii, etc; Clinic: nimic sau palpitaii, ameeli, lipotimii, angin, IVS; puls: ritm de baz regulat ntrerupt de extrasistole; ECG: complex precoce - fr unde P, compex QRS lrgit, deformat, opoziie de faz terminal; pauz compensatoare, izolate sau sistematizate; monomorfe sau polimorfe. f) Flutter i fibrilaie ventricular (activitate neregulat, rapid > 300-400/min), dezordonat i ineficient ; Clinic: stare foarte grav ; stop cardiac!, TA zero, puls nemsurabil

86

ECG: ondulaii mari, complet nergulate, form, durat i amplitudine diferit, frecven de 300 - 350/min, se rresc progresiv pn la ncetarea activit ii electrice; exist FiV cu unde mari i FiV cu unde mici (greu de difereniat de asistol) g) Tahicardia ventricular (activitate regulat, rapid > 150-220/min) Clinic: palpitaii, anxietate, agitaie, angor, AV rapid , neinfluenat de efort sau manevre vagale; puls rapid, regulat, mic, concordant cu AV; TA tendin la scdere; poate evolua cu stop cardiac! ECG: succesiune complexe QRS largi; BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE Bloc AV grd I - alungirea intervalului PR > 0.20s cu transmiterea tuturor impulsurilor la ventriculi - Bloc AV grd II - tip Mobitz I, cu perioade Wenckebach - alungirea progresiv a intervalului PR pn la pierderea unui complex, tip Mobitz II intervalul PR se menine constant, dar intermitent se blocheaz o und P; blocul 2:1 tot a doua und P nu se transmite, este o urgen!! - Bloc AV grd III - blocarea tuturor impulsurilor de la atrii la ventriculi, disociaie atrioventricular Cauze: normali; congenital; vrstnici (ATS, procese degenerative sist conducere); IMA; RAA; boli sistemice - PAR, LES, DM, SD, sarcoidoza; boli infecioase acute- difteria, scarlatin, virusuri ; supradozaj digitalic; dezechilibre electrolitice (K, Mg, Ca, etc) Tablou clinic (mai ales pentru BAV complet ): bradicardie < 40/min, auscultaie: zgomote asurzite (sistole in ecou); zgomote ntrite (zgomot de tun); sincopa Adam Stockes! Fenomene de ICC. -

8. SINDROMUL INSUFICIENEI CARDIACE Definiie: starea patologic n care inima nu este capabil s preia si/sau s trimit anterograd cantitatea de snge necesar nevoilor metabolice tisulare Clinic: semne de debit mic si/sau semne de congestie venoas pulmonar sau sistemic; Fiziopatologie: cresterea frecvenei cardiace, dilatarea si hipertrofia cavitilor; scade eficiena i fora contractiei; crete consumul miocardic de oxigen; scade debitul sistolic i crete presiunea telediastolic VS i VD; fenomenele apar ini ial doar la efort, ulterior ele sunt depsite chiar si n repaus; Clasificare Momentul ciclului cardiac predominat afectat: - insuficiena funciei sistolice - insuficiena funciei diastolice Patogenetic - insuficien cardiac retrograd - insuficien cardiac anterograd Evolutiv - insuficiena cardiac cronic - insuficiena cardiac acut Anatomo-clinic - insuficiena cardiac stng: dispnee plus staz pulmonar;

87

insuficiena cardiac dreapt: edeme + hepatomeglie + staz jugular; insuficiena cardiac global

INSUFICIENA CARDIAC STNG Cauze: HTA esential sau secundar, valvulopatii aortice i mitrale, cardiopatia ischemic acut sau cronic, cardiomiopatiile primare sau secundare Simptomatologie: Dispneea cronic: de efort, de repaus cu ortopnee, paroxistic : dispnee paroxistic nocturn, astm cardiac, edem pulmonar acut; alte simptome: tuse, hemoptizie, astenie, fatigabilitate tulburri cerebrale: cefalee, ameeli, somnolen diurn, confuzie, obnubilare; oligurie, nicturia. Clasificarea NYHA I. Lipsa simptomelor n repaus i la eforturi uzuale II. Simptome la eforturi obinuite III. Simptome la eforturi mici IV. Simptome n repaus Ex obiectiv: ortopnee, cianoz , semnele bolii de baz Ex cardiovascular: palpare - deplasarea impulsului apical n jos (dilatare VS); ausculta ie: tahicardie sinusal; galop protodiastolic; suflu de regurgitare mitral; puls mic, alternat , tahicardic; TA variabil, pn la oc Ex respirator: raluri crepitante pe cmpii pulmonari bilateral INSUFICIENA CARDIAC DREAPT Cauze: boli pulmonare cronice (BPCO, fibroze pulmonare, etc); boli pulmonare acute; valvulopatii tricuspidiene, pulmonare, mitrale, cardiopatii congenitale cu unt; sdr Pickwick, deformri toracice; secundar IVS ; Clinic: Simptome de staz: hepatalgia de efort, dureri epigastrice sau hipocondru drept, dispnee - faze terminale ale IVD pure; se poate datora i bolii pulmonare de baz precede IVD, se accenturaz dup apariia ei; ameteal, sincope - n obstruciile severe, mai ales la efort; SP strns; oliguria - n perioada de formare a edemelor Examen obiectiv general: cianoza - periferic i/ sau central; icter; caexia cardiac; edemul cardiac; semnele bolii de baz Ex cardiovascular: deplasarea impulsului apical (dilatare VD); pulsatii epigastrice; auscultaie: galop protodiastolic; suflu de regurgitare tricuspidian; distensia venelor sistemice + caracterul pulsului venos: turgescena venelor jugulare, pulsatile; reflux abdomino/ hepatojugular; Ex alte aparate i sisteme: hepatomegalia; expansiunea sistolic (IT); reflux hepatojugular; splenomegalia; ascita anasarc; hidrotoracele uni sau bilateral - anasarc ; INSUFICIENA CARDIAC GLOBAL Simptomatologie: simptome si semne de IVS + IVD - cu predominaa dreapt sau stng; dispneea; DR > STG: toate semnele de staz pulmonar pulmonar diminu, rmne neinfluenat doar dispneea de efort); STG > DR: dispneea bolii de baz pulmonare se va agrava la apariia semnelor de IVS, greu de difereniat; cianoza - central + periferic; hidrotorace bilateral, dar mai exprimat n dreapta; va accentua dispneea;

88

INSUFICIENA CARDIAC ACUT Edemul pulmonar acut Dispneea paroxistica nocturna Astmul cardiac

Cauze: ICC severa, infract miocardic acut, aritmii severe, tamponada, puseu hipertensiv, iatrogen Explor ri paraclinice n ICC: Radiografie toracic : mrimea inimii, configuraia inimii, circulaia pulmonar, ncrcare vascular: linii Kerley A i B; aripi de fluture, acut n EPA; hidrotorace; aspect normal nu exclude diagnosticul de ICC, mai ales acut! Echocardiografie: evaluarea funciei ventriculare, fracia de ejecie (FE); aspectul cavitilor, hipertrofia, dilataia, regurgitrile valvulare; ECG: modificrile bolii de baz sau semnele de HVS, HVD; Test de efort: pentru evaluarea clasei funcionale i a echivalentelor metabolice (METS) Ventriculografia izotopic pentru fracia de ejecie ventricular; zone de hipomotilitate sau dismotilitate miocardic; Cateterism cardiac: identific anomaliile hemodinamice - evalueaz presiunile cavitare;

9. SINDROMUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Definiie: cresterea constanta a valorilor tensionale peste limita stabilita de ghiduri (140/90 mmHg) avand ca si urmare o serie de leziuni la nivelor tesuturilor si organelor. Clasificare: HTA primar esenial; HTA secundar: vascular : coartctaie de aort, insuficien aortic; endocrin: acromegalie, feocromocitom, sindrom Cushing, sindrom Conn, hipertiroidism; Renal: GNA i GNC; pielonefrite, tubulopatii, stenoz de artera renal, microangiopatie renal, rinichi polichistic; medicamentoas: corticosteroizi, contraceptive orale, AINS, cyclosporina. Clinic: asimptomatic, cefalee (asociat doar cu valorile mari ale TA), acufene, scotoame, ameeli, complicaii (ex AVC); auscultaie: accentuarea zg II la focarul aortic Paraclinic: Evaluarea afectrii organelor int! - ECG: HVS - Ecocardiografie: cavitati, FE, HVS, disfuncie diastolic - Doppler carotidian (evaluarea afectrii vasculare) - Fund de ochi: modificri specifice vasculare i retiniene - Rx toracic: HVS - Examen sumar de urin (pentru albuminurie) - Evaluarea factorilor de risc asociai (ex hipercolesterolemie, diabet zaharat)

89

10. SINDROAMELE DE ISCHEMIE ARTERIAL ARTERIOPATIA CRONIC OBLITERANT A MEMBRELOR INFERIOARE (SINDROMUL ISCHEMIEI ARTERIALE CRONICE) Cauza: ATS Factori de risc: fumat, HTA, hipercolesterolemie, DZ. Simptome: durere - claudicaia intermitent: localizarea depinde de sediul obstruciei; caracter constrictiv; durata - minute; apare la efort - indice de claudicaie; cedeaz la repaus; privitorii de vitrine. Alte sedii: membru superior, masticatorie, abdominal; durere persistent: tardiv, accentuat de frig, efort, nocturn; atitudine antalgic - decliv (picioare atrnate); necesit antialgice majore; stadiu pregangrenos durere atroce; nu se amelioreaz poziional; alte simptome: parestezii; astenia muscular distal - intermitente sau persistente; Durerea este localizata distal de sediul obstructiei: 1. Durere in picior obstructia a. pedioase 2. Durere in molet obstructia a. poplitee 3. Durere in coapsa a. iliaca 4. Bilateral = sindrom Leriche Semne: lipsa pulsului distal de leziune; sufluri arteriale; tulburri trofice: scderea pilozitii (picior chel), tulburri trofice unghiale; tegumente subiri, lucioase; reci; palide; ulceraii gangrena. TA membre inferioare mai redus fa de mb. superioare Explor ri paraclinice Doppler arterial - analizeaz semnalul Doppler pe regiunea afectat, sediul obstruciei; Raportul glezna/brat = indice de tensiune Arteriografie! sediul, numrul i extensia obstruciei; Trombangeita obliternat Cauza: boal inflamatoate ocluziv a arterelor medii i mici,la b rbai tineri fumtori; HLAB5, A9; Simptome: claudicaia intermitent - mai ales distal, sindrom Raynaud, tromboflebite superficiale, modificri trofice exprimate - gangen Explor ri paraclinice: arteriografie; circulaie colateral; ISCHEMIA ARTERIAL ACUT Definiie: ntreruperea brusc a fluxului arterial ntr-un membru; viabilitatea depinde de sediul, extensia i durata obstruciei; Cauza : embolie: surs cardiac, ateroembolism - blue toe syndrome etc; embolie paradoxal - tromb venos, dac exist unturi; condiii favorizante: efort, diuretice, deshidratare, schimbri de ritm cardiac; tromb in situ: ATS, by-pass, gref; Clinic: Simptome i semne - cei 5 P

90

1. Pain durere: violent, caracter sfietor, se intensific progresiv, nu se amelioreaz dup imobilizare, dup antialgice; 2. Palor paloare cu rcirea tegumentelor 3. Pulseless - dispariia pulsului la un nivel = obstacol; 4. Paraesthesias - parestezii, anestezie > 15-20 min caracter de gravitate 5. Paralysis - paralizia segmentului distal - impoten funcional - parial sau total; ROT diminuate - disprute; Explor ri paraclinice Echo Doppler Arteriografia: sediul obstruciei, dac este embol sau tromboz, starea axului principal, starea circulaiei colaterale; permite chiar dilatri sau embolectomii; ALTE BOLI ARTERIALE Sindromul Raynaud Boala Takayasu - boala fr puls, afecteaz crosa aortei ; clinic: claudicaie mb superior, masticatorie, ameeli, vertij, tulburri oculare, auz, AVC etc; Anevrisme: dilataie patologic a unui segment arterial; cauze: ATS, necroz chistic a mediei etc; clinic: nimic sau compresiune, embolizri; durerea = ruptura Disecia aort: dehiscen circumferen ial sau transversal a intimei n aorta ascendent, descendent sau ambele; clinic: durere de intensitate foarte mare care necesit diagnostic diferenial cu IMA , variaii ale pulsului, care este asimetric;

11. SINDROAMELE DE TROMBOZ VENOAS TROMBOZA VENOAS PROFUND (tromboflebita profunda) Definiie: tromb + proces inflamator al peretelui adiacent; membrele inferioare sunt mai frecvent afectate Factori precipitani: staz, hipercoagulabilitate, leziune vascular. Exemple: intervenii chirurgicale, neoplasme (pancreas: semnul Trousseau), imobilizare prelungit , sarcin, alte situaii (anticoncepionale, LES etc). Simptome i semen: durere, edem, cianoz, paloare, febra Mikaelis - moderat, fr frison, nu rspunde la AB, rspunde la anticoagulante; tahicardie relativ , adenopatie satelit; semn Homans ; semn Lisker (creasta tibial); manon tensiometru; palparea venei interesate; Doua forme clinice: Phlegmatia alba dolens si Phlegmatia cerulea dolens Explor ri paraclinice: Echo Doppler - sediul obstruciei, flebografia; scintigrafia venoas - TC99; fibrinogen marcat I125- vizualizeaz trombul in constituire; biochmic: Ddimerii, fibrinogenul seric. Complica ii: trombembolia pulmonar!! TROMBOFLEBITA SUPERFICIAL Definiie: tromb + proces inflamator peretelui venos superficial tromboflebit;

91

 mb inferioare > mb superioare (catetere centrale subclavie) Cauze: catetere venoase, injecii intravenoase; varice, asociat celor profunde; neoplasme migratorii (mai ales pulmonar, pancreatic); vasculite; Clinic: cordon flebitic superficial, NU determin embolie VARICE Definiie: vene superficiale dilatate, sinuoase, tortuoase, culoare albastr, vizibile prin transparena pielii; Cauze: primare : femei, AH pozitive, secundare: Clinic: durere surd , senzaie de greutate sau presiune, > ortostatism; scade la ridicarea picioarelor; discrete edeme; ulcer varicose; rupturi - hemoragii subcutanate sau exteriorizate; esutul nvecinat dermatita de staz; INSUFICIENA VENOAS CRONIC Clinic: durere + varice superficiale; edem, cianoz; tulburri trofice cutanate;

92

Curs 7 Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea I Subcapitole

Sindromul esofagian -anamneza in bolile esofagului -simptome in bolile esofagului -durerea esofagiana -disfagia -pirozisul -regurgitarile -examenul obiectiv general in bolile esofagului -examenul obiectiv in bolile esofagului (inspectie, palpare, percutie, ausculatie) -explorari paraclinice in bolile esofagului Curs 8 Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea II Subcapitole Sindromul durerii abdominale 1. Abordarea durerii abdominale 2. Posibiliti clinico-evolutive n durerea adbominal 3. Particularitati ale durerii abdominale in: -ulcerul gastroduodenal -colica biliara -patologia pancreatica -abdomenul acut chirurgical (apendicita acuta, ocluzia intestinala, infarctul intestino-mezenteric, peritonita) Curs 9 Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea III Subcapitole Sindromul de insuficien evacuatorie gastric Sindromul hemoragiei digestive 1. Hemoragia digestiv superioar 2. Hemoragia digestiv inferioar Sindromul diareic Sindromul constipatiei Sindromul de malabsortie Curs 10 Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea IV Subcapitole Ficatul: -anamneza, semne si simptome in patologia hepatica -examenul obisectiv general in bolile hepatice -examenul obiectiv al ficatului

93

Sindroame in bolile hepatice: Sindromul ascitic Sindromul hipertensiunii portale Sindromul encefalopatiei portosistemica Curs 11 Titlu capitolului: Semiologia aparatului digestiv- partea V Subcapitole Sindromul icteric Sindromul colestatic Sindroame clinice din ciroza hepatic Scenarii clinice din patologia aparatului digestiv

94

Plan curs, capitol Semiologia aparatului digestiv

Obiective pedagogice

Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv al aparatului digestiv Cunoaterea principalelor simptome de natur digestiv: durere, disfagie, grea, vrsturi, inapeten. Recunoaterea simptomelor funcionale i diferenierea lor de cele organice digestive. Cunoaterea semnelor generale in afectiunile digestive. Cunoaterea semnelor specifice ale afectiunilor digestive. Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, radiologice, ecografice, explorarile imagistice non-invazive, explorarile imagistice invazive. Cunoasterea principalelor sindroame. Corelarea datelor obinute din examenul obiectiv al aparatului digestiv cu cele de la examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate i sisteme precum i din anamnez

95

I.

ANAMNEZA N BOLILE APARATULUI DIGESTIV

Vrsta -nou nscut, copil mic- boli congenitale (ex stenoza piloric congenital) -precolar, colar gastroenterocolite acute, toxiinfecii alimentare -adult tnr ulcer, hepatite virale, intolerana la gluten -adult, vrstnic - ulcer, hepatite virale, ciroza hepatic de diverse etiologii, neoplazii, intestin iritabil. Sexul - b rbaii: ciroza alcoolic, pancreatita acut i cronic - femeile: litiaza biliar, hepatitele autoimune Locul na terii i domiciliul -rile cu standard economic redus: boli infecioase i parazitare -rile dezvoltate: cancerul colorectal Antecedente familiale Agregarea familial a unor boli digestive poate fi de natur: - genetic - multifactorial (litiaza biliar, ulcerul gastroduodenal) Antecedente personale fiziologice - menopauza: promoveaz tulburrile funcionale Antecedente personale patologice - transfuzii de snge pentru hepatitele virale Conditii de munc i via - suprasoliciatrea profesionalulcerul gastroduodenal - factorii alimentari cancerul colorectal (discutabil) - consumul de toxiceciroza hepatic

96

II.

SIMPTOME N BOLILE APARATULUI DIGESTIV

DUREREA Criterii de analiz: localizare iradiere caracter - colic, cramp , arsur, sfiere, traciune, distensie etc. durat - minute, ore constant sau intermitent debut - brusc sau insidios factori de apariie i/sau agravare - corelaie cu mesele, defecaia, miciunea, tranzitul, somnul factori de dispariie - mesele, defecaia, somnul; atitudini antalgice; medicaia; simptome de acompaniament - greuri, vrsturi, tulburri de tranzit, curb ponderal, apetit; alte date anamnestice valoroase - medicamente; alimentaie; modificri de examen obiectiv CLASIFICARE: 1. Visceral peretele organelor cavitare (stomac, intestin, vezicul biliar, coledoc, ureter, uter etc) capsula organelor parenchimatoase vasele sanguine peritoneul visceral 2. Parietal sau somatic peritoneul parietal inervat cu fibre senzitive 3. Iradiat - extraabdominal torace superior coloan vertebral pelvis 4. Metabolic - intoxicaii endogene: uremie, cetoacidoz diabetic, porfirie acut, etc. exogene: Hg, venin, etc. 5. Neurogen 6. Psihogen Abordarea pacientului cu durere abdominal urgen: - hemoragia masiv cu prbuire tensional anamnez detailat: durere, debut, cronologie examen obiectiv abdomen: inspecie hernie; auscultaie peristaltismul; palpare - palpare superficial - mp stare, aprare muscular - abdomen de lemn; durere provocat hiperestezie cutanat; puncte (zone sensibile); manevra Blumberg; palpare profund - mp stare; tumori abdominale; percuie; examinare rectal/vaginal laborator: L, Hb, Ht; electrolii, azot, creatinin; amilaze, transaminaze, bilirubina; radiografie abdominal pe gol - aer ; nivele hidroaerice

97

DISFAGIA La ce nivel se oprete bolul alimentar ? Simptomul s-a dezvoltat n sptmni, luni sau ani ? Este intermitent sau progresiv ? Este diferit pentru solide i/sau lichide ? Exist simptome asociate ?

Tipuri de disfagie: Bucofaringian odinofagie, cause: locale: angine, abces sau flegmon amigdalian, glosite; de vecintate: laringite, tumori laringiene, adenopatie laterocervical; generale : tetanos, spasmofilie, anemii sideropenice; Preesofagian - sfincter striat - boli musculare (distrofii musculare, miastenia gravis) sau neurologice; Esofagian: obstructiv mecanic: acelai nivel al obstruciei, indolor, progresiv, intervale variabile. Exemple: neoplasm, esofagit cu stricturi postcaustice sau postreflux, compresiune extern. Funcional: capricioas, intermitent, paradoxal: solide = lichide sau lichide >> solide, poziii de apariie i ameliorare. Exemple: neoplasm, achalazie. Mixt GREAA I VRSTURILE Centrale: debut brusc, fr grea, fr efort sau cu efort minim - n jet. Exemple: intoxica ii, HT intracranian, kinetoze, sarcin - hiperemesis gravidarum Periferice reflexe, cu grea, cu efort de vrstur, cu alte semne vegetative. Exemple: boli digestive, IMA, insuficiena renal.

Criterii de analiz semiologic a v rs turilor Frecvena ocazionale repetate - stenoza piloric incoercibile, de nestpnit - hiperemez gravidic, intoxicaii Orar i ritm matinale - sarcin, etilism postprandiale tardive - stenoz piloric nocturne Volum: mici, repetate sau abundente, masive - stenoz piloric Miros Coninut: alimentare - stenoz piloric, apoase, bilioase, fecaloide ALTE SIMPTOME DIGESTIVE SUPERIOARE Hematemeza cauze: HDS Pirozis hernia hiatal reflux gastroesofagian ulcer gastric sau duodenal Eructaia

98

Aerogastrie, aerofagie Regurgitarea esofagian; gastric - fr efort, fr grea sau vom; acide, coninut alimentar; Apetitul anorexie - total sau selectiv; simptom nespecific boli digestive insuficiene de organ - renal, hepatic, cardaic, respiratorie boli debilitante - TBC, neoplazii; intoxica ii exogene - alcoolism , droguri, medicamente anorexia nervosa hiperorexie sau bulimie sarcin, DZ, insulinoame, hipertiroidism; parorexia psihoze Curba ponderal crestere sau scdere ? ct i n ct timp ? de ce ? - alte simptome digestive - apetit, diaree, etc alte semne ? - febr, toleran la frig etc. Dispepsia i indigestia simptome subiective abdominale; Se descriu: caracter, orar, factori de agravare i ameliorare tulburri funcionale - reflux, dispepsie, diskinezii biliare, etc.

99

III.

EXAMENUL DIGESTIV

OBIECTIV

GENERAL

IN

BOLILE

APARTAULUI

1. Starea psihica Encefalopatia porto-sistemic: agitaie, somnolen, obnubilare, com 2. Tipul constitutional, aspectul somatic general tipul endomorf: steatoza hepatic tipul ectomorf: ulcerul gastroduodenal

3. Atitudinea - antalgic - pancreatita acut: poziia de ou - ulcerul gastric, gastritele acute: membrele inferioare flectate, mna apsat pe abdomen 4. Faciesul - zigomatic in ulcer - hipocratic in bolile consumptive, cancer pancreatic 5. Examenul ochilor - inelul kaiser Fleischer: boala Wilson, - sclerotice galbene: sindrom icteric 6. Tegumente - icter: hepatite acute, cronice, ciroza hepatic, litiaz coledocian - paloare: HDS - erupii i hemoragii cutanate: ciroza hepatic, boala Crohn (eritem nodos) - tulburari trofice: degete hipocratice: ciroza hepatic, boala Crohn; starea de nutriie: caexie n neoplasme - edemul din ciroza hepatic - circulaia colateral: ciroza hepatic

100

IV.

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI DIGESTIV

Inspectia: culoarea tegumentelor, caracteristicile de suprafata, circulatia colaterala, distensia abdominala (ascita, obezitate, sarcina). Miscarile respiratorii. Auscultatia: sunetele intestinale, borborismele, silentiu auscultatoric in ocluzia intestinala, suflurile vasculare in stenoze. Palparea : palparea superficiala, palparea moderata, palparea profunda, tinand cont de topografie. Palparea maselor abdominale, palparea ficatului (tehnica bimanuala, tehnica acrosajului); palparea splinei; palparea vezicii biliare; palparea vaselor mari; palparea vezicii urinare si a globului vezical. Punctele dureroase abdominale. Percutia: percutia abdomenului paote determina mai multe tipuri de zgomote: Timpanism: muzical, tonalitate inalta, este sunetul normal Hipersonoritate: intre timpanism si sonoritate. La baza plamanului stang Sonoritate: tonalitate moderata, apare in mod normal la nivelul toracelui, uneori si pe abdomen Matitate: pe organele solide, ex ficat, splina

Semne abdominale asociate cu anomalii mai frecvente: - Aaron durere ]n regiunea epigastrica aparuta la palparea punctului McBarney - Blumberg durere de rebound - Cullen echimoze periombilicale - Grey Turner echimoze in flancuri - Kehr durere abdominala iradiata in umarul stang - McBurney durere ascutita si fen de rebound la palparea pct McBurney - Murphy oprirea brusca a inspirului la plaparea pct cistic - Rovsing durere in cadranul inferior drept accentuata la palparea cardanului inferior stg Explor ri paraclinice ale aparatului digestiv - Probe biochimice, examne de scaun - Paracenteza - Ecografie abdominal, ecoendoscopie - Tranzit baritat, irigoscopie, radiografie abdominal pe gol - Pucie biopsie hepatic - Scintigrafie hepatosplenic - Endoscopie digestiv superioar i inferioar, colangiografie endoscopic retrograd - Explorri funcionale (manometrie, tranzit orocecal, pH metrie) - CT, videocapsula

101

SINDROAMELE APARATULUI DIGESTIV 1. Sindromul esofagian 2. Sindroamele stomacului i duodenului: ulcerul gastric, ulcerul duodenal, cancerul gastric 3. Sindromul din HDS 4. Sindromul din insuficiena evacuatorie gastric 5. Sindromul diareic 6. Constipatia 7. Sindromul icteric: icterul prehepatic, icterul posthepatic, icterul hepatic 8. Sindromul hipertensiunii portale 9. Sindromul colestatic 10. Sindromul ascitic 11. Sindromul marii insuficiene hepatice 12. Sindromul EPS 13. Hepatitele cronice i ciroza hepatic 14. Sindroamele pancreasului: pancreatita acut, pancreatita cronic, cancerul pancreatic 15. Diabetul zaharat (pancreasul endocrin) 16. Sindromul ocluziei intestinale 17. Sindromul peritonitic 18. Vezica si caile biliare

102

1. Sindromul esofagian
Cauze: Afeciuni esofagiene: achalazia cardiei, hernia hiatal, esofagite de reflux sau postcaustice, tumori benigne sau maligne, Afeciuni de vecintate care determin compresiuni extrinseci sdr mediastinal, Afeciuni generale: sclerodermie, diabet zaharat, anemie feripriv Simptome: Disfagia, odinofagia; durerea esofagian - retrosternal, iradiere posterioar, la baza gtului, mandibul i membre superioare; spontan sau la deglutiie; pirozis - arsur epigastric i retrosternal; regurgitare esofagian; sialoree Semne: examen general; examen local: inspecia - diverticuli esofagieni superiori, auscultaia Explor ri complementare - Esofag baritat - Esofagoscopia: aspectul mucoasei, biopsii, extragere de corpi strini - Manometria esofagian, pH metria esofagian

2. Sindromul din ulcerul gastroduodenal

Morfopatologie: ulceraia circumscris a mucoasei gastrice; discontinuitate a mucoasei inclusiv a muscularis mucosa; infiltrat inflamator celular n jurul craterului; Patogenez - dezechilibru ntre factorii de protecie ai mucoasei i factorii agresivi; factori agresori: endogeni - producia HCl i pepsin, exogeni - aspirin, alte AINS, steroizi, fumat, cofein, alcool, Helicobacter pylori Clinic durerea caracterul durerii; ritmicitatea (cu mesele, zi/noapte, sezonier), localizarea, condiii de apariie i de dispariie, simptome de acompaniament. ali factori anamnestici sexul; antecedentele familiale, factorii alimentari examen obiectiv atitudine antalgic; sensibilitate epigastric; mpstarea regiunii; Paraclinic explorarea funciei secretorii - hiperclorhidrie radiologie - bariu pasaj - nia benign, regulat, afar din contur, colet, cu peristaltism n jur, pliuri converg spre ni; endoscopie ulceraia: aspectul regulat, stelar, liniar, ptatsalami; benign/malign; biopsie, Helicobacter pilorii; starea mucoasei din jur;

3. Sindromul din HDS

Definiie: hemoragie din esofag, stomac i duoden; ligamentul Treitz Clinica HDS. Hematemez - snge rou proaspt sau za de cafea; diagnostic diferenial cu hemoptizia, sau false hematemeze (gingivoragii, epistaxis). Melen; hematemez + melen - cel mai frecvent Clinica depinde de cantitatea de snge evacuat i de timpul de remanen gastric naintea expulzrii. Gravitatea HDS- instabilitatea hemodinamic uoare: < 1000 ml; TA scade cu 10-20 mmHg medii: < 1500 ml; TAs-100 mmHg; grave: > 2000 ml; TAs<100mmHg; puls tahicardic 103

Etiologia HDS ulcer gastric ulcer duodenal gastrite erozive - medicamentoase (aspirin, AINS, steroizi) sau toxice (alcool) cancer gastric sau esofagian varice esofagiene sindrom Mallory-Weiss hernia hiatal esofagita de reflux Activitatea HDS: puls, TA; sond de aspiraie; endoscopia; Prognosticul HDS vrsta > 60 ani istoric de ciroz - starea funcional a ficatului - factorii coagulrii numrul recidivelor etiologia cirozei - postviral

4. Sindromul din insuficiena evacuatorie gastric

Etiologie obstacol piloric funcional - spasm obstacol organic - stenoza piloric benign sau malign Fiziopatologie obstacolul piloric duce la dilatarea stomacului + hipertrofia muscularei + accelerarea peristaltismului; ulterior, apare epuizarea rezervelor functionale ale muscularei, alimentele stagneaz, apare fermentaia, putrefacia, contracii tonice antiperistaltice, vrsturi tulburri de digestie + absorb ie dezechilibre hidroelectrolitice Simptome durere postalimentar, devine cvasipermanent, intensitate crescut, ameliorat de vrstur; vrsturi postalimentare tardive, abundente, coninut alimentar, miros penetrant, acid (hiperclorhidria), rnced (procese fermentative) ; greuri, eructaii, pirozis Semne facies zigomatic; inspecie semn Kussmaul; semn Bouveret (tensiunea epigastric intermitent micri antiperistaltice palpare sensibilitate epigastric difuz; clapotajul gastric - dimineaa sau > 8 ore de la mas Investigaii complementare sondaj gastric - volum rezidual gastric a jeun crescut; examen baritat gastroscopie 104

 biologie: alcaloz metabolic ; azotemie extrarenal; hipokalemie

5. Sindromul diareic
Definiie: Complex de simptome i semne clinice asociat emiterii de scaune frecvente (peste 3/zi) de consisten sczut (lichide sau semilichide), peste 200g/zi, cu resturi alimentare nedigerate 1 .Diareea osmotic Cele mai frecvente cauze de diaree osmotic sunt: -carenele dizaharidazice (ex. deficitul de lactaz) -ingestia de ioni bivaleni greu absorbabili utilizai ca i laxative sau antiacide (sulfat de Mg, hidroxid de Mg, etc.) -administrarea unor cantitati mari de polialcooli (manitol, sorbitol, lactuloz) utiliza i ca i substitueni glucidici sau n scop terapeutic (n acest caz se asociaz i stimularea motilitii intestinale). 2.Diareea secretorie Cauzele diareei secretorii sunt: -exogene: laxative (bisacodil); medicamente (colchicina, cofeina), n cazul toxiinfectiilor alimentare. -endogene: congenitale de transport; enterotoxine (vibrion holeric, E coli, Yersinia); tumori productoare de hormoni (vipom, gastrinom, sindrom carcinoid, adenom vilos) 3.Diareea exudativ (prin inflamaie i alterare/distrucie enterocitar) Cele mai frecvente cauze de diaree exudativa sunt reprezentate de: -bacterii: Shigella, Salmonela, E coli -virusuri: rotavirusuri, HIV -parazii: Giardia, Ascarizi -hipresensibilitate: enteropatie glutenic, alergii alimentare, colite medicamentoase (Au) -autoimune: colita ulceroas, boala Crohn, limfoame 4.Diareea prin tulburari de motilitate a. prin hipermotilitate asincronism ntre pasajul coninutului intestinal i secretiile digestive sau o scurtare a perioadei de contact ntre acesta i suprafaa absorbtiv intestinal. b. prin hipomotilitate- presupune existena hipoperistaltismului intestinal segmentar sau difuz (neuropatie autonom diabetic) cu suprapopulare bacterian consecutiva. In acest caz diareea are la baz mecanisme complexe: component osmotic, component secretorie, component de steatoree. Clasificare clinic A. diareea acut - durata sub 1-2 sptmni, aproape ntotdeauna cu etiologie infectioas, cu tablou clinic de: gastroenterit viral, enterocolit bacterian, toxiinfectiile alimentare, infestaii parazitare, diaree postmedicamentoasa. Complicaiile sindromului diareic acut: deshidratare, pierderi electrolitice: K, Na, Mg, Cl, acidoz metabolic, tetanie (prin hipomagneziemie), iritatie (peri)anal B. diareea cronic - are durat peste 2 sptmni Particulariti clinice difera n funcie de etiologie: 1. diareea cronica apoas -prin caren dizaharidazic (intoleranta la lactoza, fructoza, sorbitol etc.) -condiionat de ingestie (postprandial) 105

-precedat sau nsoit de borborisme, balonare, flatulen -tumori neuroendocrine -tumora pancreatica secretanta de VIP (vasoactive intestinal polypeptide) diaree si hipokaliemie -tumori carcinoide secretante de bradikinin, serotonin, histamin i prostaglandine. Tumorile digestive pot produce sindrom (sub)ocluziv. Tumorile extradigestive i metastazele produc mai frecvent sindrom carcinoid: diaree, rash cu debut brusc, la fa i gt, nsoit de senzaie de caldur i prurit, precipitat de stress, alcool, efort sau consum de brnz i wheezing. -sindromul intestinului (colonului) iritabil varianta cu predominana diareei 2. diareea cronica cu snge n: -boli inflamatorii intestinale (boala Crohn i colita ulceroas) - colita ischemica, cancerul colorectal, polipii intestinali- sunt cauze mai rare. 3. diareea cronica grsoas (cu steatoree) -pancreatit cronic, cancer pancreatic, fibroz chistic, rezecie pancreatic prin deficit enzimatic pancreatic (lipaza) -sindromul Zollinger-Ellison prin inactivarea enzimelor pancreatice de ctre secreia gastric acid excesiv. - colestaza intra- si extrahepatic -alterri ale mucoasei intestinului subire (leziuni enterocitare) - enteropatia glutenic, rezectii intestinale, etc. -interferarea drenajului limfatic intestinal - limfangiectazia primar, limfoame, boala Whipple, etc. Investigatii paraclinice A. diareea acut - necesit investigaii paraclinice (coprocultur, examen parazitologic, evaluarea echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic) numai n situaia n care se nsoete de simptome generale importante (febr), este sever sau cu snge B. diareea cronica - presupune investigatii paraclinice direcionate de aspectul scaunului: 1. diareea cronica apoas : -test de toleran la lactoz, trazit baritat, -determinari hormonale (acid 5-hidroxiindolacetic, VIP, histamina, PG etc.) 2. diaree cronic cu sange: -colonoscopie i biopsie 3. diareea cronica cu steatoree: -evaluarea cantitativ a steatoreei -biopsie mucoas intestin subire -evaluarea pancreasului (secreia enzimelor pancreatice, pancreatografie etc.)

6. Constipatia
Definiie: Totalitatea manifestrilor clinice determinate de scderea frecvenei de evacuare a scaunului (mai puin de 3/sptmn), n cantitate redus i de consisten crescut. Modificrile calitative i cantitative ale scaunului sunt nsoite de senzaia de pasaj dificil, prelungirea duratei actului de defecaie i senzaia evacurii incomplete. Clasificare si cauze 1. constipaia primar, idiopatic, funcional: sindromul intestinului iritabil (SII)

106

constipaia simpl (constipaia boal sau constipaia habitual) -cu tranzit intestinal ncetinit (slow transit) -prin dissinergia actului de defecaie 2. constipaia secundar (simptomatic) din: boli endocrine i metabolice: hipotiroidism, diabet zaharat, feocromocitom, hipopotasemie, hipercalcemie, hipomagneziemie sarcin boli neurologice: neuropatia autonom, boala Parkinson, scleroza multipl, leziuni medulare medicamente: opioide, anticolinergice, antidepresive, psihotrope, blocante de calciu anomalii structurale/organice ale regiunii ano-recto-sigmoido-colonice: -leziuni anale (fisuri, abcese, hemoroizi trombozai, tumori, stenoze) -leziuni rectale (rectit, prolaps, cancer ) -leziuni colonice (stenoze inflamatorii, ischemice sau tumorale) -compresiuni extrinseci (tumorale, inflamatorii) Tablou clinic Tabel.Criterii de diagnostic n SII i constipaia habitual

SINDROMUL INTESTINULUI (COLONULUI) IRITABIL Durere abdominal: cu durata de>12 sptmni n ultimele 12 luni, nu n mod necesar consecutive, cu 2 din urmtoarele caracteristici: 1.ameliorat de defecaie 2.debutul asociat modificrii frecvenei scaunelor (>3/zi sau <3/sptmn) 3.debutul asociat modificrii aspectului scaunului (tare/fragmentat sau moale/apos) Simptome asociate: emisie de mucus balonri (senzaia de distensie abdominal)

CONSTIPATIA CRONICA SIMPLA (HABITUALA) Alterari ale emisiei, frecvenei i aspectului scaunului: cu durata de>12 sptmni n ultimele 12 luni, nu n mod necesar consecutive, cu 2 din urmatoarele caracteristici: 1.defecaie cu efort>25% din timp 2.scaune tari sau fragmentate>25% din emisii 3.senzaia evacurii incomplete>25% din emisii 4.mai puin de 3 scaune/sptmn Asociat: absena scaunelor moi absena criteriilor suficiente pentru bolile inflamatorii intestinale

1.

2. 3. 4.

Cea de-a doua etap de diagnostic implic identificarea co-morbiditilor: excluderea patologiei benigne ano-rectale (stricturi, fistule perianale fisuri anale, hemoroizi, prolaps etc.) prin examinarea regiunii perianale, tueu rectal i rectosigmoidoscopie. excluderea bolilor inflamatorii intestinale (boala Crohn, colita ulceroas) excluderea cancerului colorectal prin colonoscopie. excluderea altor cauze de constipaie organic acut: clism baritat cu aspect caracteristic- ngustare progresiv, uniform, a coloanei de bariu (volvulus), ngustare cu aspect dinat a colonului (diverticulit).

107

7. Sindromul Icteric
Icter prehepatic Cauze: anemii hemolitice; hemoliz prin cauze extraeritrocitare: anemii hemolitice autoimune; defect de protein transportoare membranar - sindrom Gilbert Fiziopatologie: exces de BR neconjugat prin supraproducie sau lips de preluare Simptome i semen: icter flavin - icter + paloare - grade variabile; alte semne: ameeli, hTA, sufluri cardiace, tahicardie, splenomegalie, etc; Laborator: crete BR indirect; sindrom anemic, sideremie normal sau crescut, reticulocitoz; leucocitoz; trombocitoz; urin decolorat (UBG nu coloreaz urina); scaune hipecolurice - stercobilinogen; Icter posthepatic obstructiv Cauze: obstrucii intrahepatice: postmicrosomiale ereditare- Dubin Johnson, Rotor, colestaz intrahepatic - medicamentoas, de sarcin; obstrucii intrinseci : litiaza cii biliare - coledocian, angiocolit, stricturi postinflamatorii, ampulom vaterian; obstrucii extrinseci : neoplasm de cap de pancreas, pancreatit cronic hipertrofic; Fiziopatologie: creterea presiunii n sistemul biliar cu inversarea polului hepatocitar i vrsarea bilei n snge; Simptome i semne: icter verdin; sindrom colalemic (retenie sruri biliare) - prurit, bradicardie, hTA Laborator : crete BR direct - conjugat; urin coluric; scaun decolorat; enzime colestaz Icter hepatic Cauze: ereditare; premicrosomiale - deficit de preluare - sindrom Gilbert microsomiale deficit de conjugare - sindrom Crigler Najjar - deficit de UDPT (enzima de conjugare); postmicrosomiale - deficit de excreie - sindrom Dubin Johnson, sindrom Rotor - defect a mecanismului de transport postmicrosomal; alte cause: hepatite acute virale; hepatite cornice; ciroze hepatice; hepatite toxice sau medicamentoase Fiziopatologie: defect de preluare, conjugare sau excreie hepatocitar a BR; Simptome i semne: icter rubin, hepatomegalie, alte semne: astenie, hepatalgie, splenomegalie, etc; Laborator: cresc BR indirect i BR direct; urin coluric - pigmenii (Lugol); UBG (Erlich); scaune culoare normal; probe hepatice alterate - hepatocitoliz, hepatopriv, inflamator; explorri morfologice: ecografie, scintigrafie, laparoscopie, PBH;

108

8. Sindromul hipertensiunii portale

Definiie - ansamblu de simptome i semne determinat de existena unui obstacol n circulaia sngelui portal; Cauze: HT presinusoidal extrahepatic (tromboza venei porte); HT presinusoidal intrahepatic (HAV virale, boli mieloproliferative); HT bloc sinusoidal intrahepatic (ciroza hepatic); HT bloc postsinusoidal intrahepatic (policitemie, boli mieloproliferative, contraceptive orale); HT postsinusoidal extrahepatic (tromboza vene suprahepatice) Fiziopatologie: crete presiunea portal cu inversarea circulaiei i deschiderea anastomozelor porto-cave; substane de provenien intestinal ocolesc ficatul, care este i dep it funcional - encefalopatia hepatoportal ; crete presiunea i staza n capilarele mezenterice - maldigestie, malabsorbie; determin ieirea lichidului n spaiul peritonel ascita; Simptome i semne: boala de baz repercursiuni asupra tubului digestiv: meteorism, flatulen, tulburri tranzit - diaree; repercursiuni generale - mai ales SNC: astenie, contien (somnolen, confuzie, com), afectivitate (apatie, euforie, iritabilitate, anxietate, indiferen), personalitate, intelectuale (confund no iuni, dezorientare, agnozie, etc); asterixis (flapping tremor); tulburri mers, vorbire, clonus, hiperexcitabilitate; circulaie colateral porto-cav- cap de meduz (recanalizare v. ombilical) +/- cavo-cav inferior hepatomegalie; splenomegalie, hemoroizi ; ascit Laborator presiunea portal - splenoportografie > 15 cm H2O; Bariu, gastroscopie - varice esofagiene amoniemia NH3 ;

9. Sindromul colestatic
Definiie Termenul de colestaz desemneaz reducerea fluxului biliar prin alterarea formrii, excreiei sau drenajului bilei de-a lungul arborelui biliar (ncepnd cu canaliculele biliare pn la nivelul sfincterului lui Oddi). Cauze si clasificare A. colestaza intrahepatic : ciroza biliar primitiv (CBP), colangita sclerozant primar, colangiocarcinom, colangit bacterian, medicamente i toxice, hepatite. B. colestaza extrahepatic : litiaz, cancer, colangit sclerozant primitiv, cancer pancreatic, pancreatit cronic (cu localizare cefalic), ampulom vaterian.

109

Manifestri clinice Pruritul, simptom dominant, poate fi primul simptom, precednd instalarea icterului, predominant nocturn, inial localizat (palme i tlpi), apoi difuz, nsoit de leziuni de grataj Icterul nu este obligatoriu, precedat de prurit, de tip obstructiv (asociat cu urini colurice i scaune hipo-, acolice) combina ia icter + durere sugereaz o obstrucie subacut a sistemului ductal biliar icterul fr durere sugereaz obstrucia malign a arborelui biliar (mai ales dac este progresiv i se asociaz cu anorexie i scdere ponderal semnificativ) ! Xantelasma i xantoamele Asociat: astenie, fatigabilitate, scdere ponderal etc. Malabsorbie lipidic - steatoree (vezi sindromul diareic), deficit vitamina A, K, D, E Investigaii paraclinice Biochimie, ecografia abdominal, colangiopancreatografie retrograd endoscopic (CPRE)de elecie pentru litiaza coledocian i cancerul pancreatic, tomografia computerizat

10. Sindromul ascitic

Definiie: Totalitatea simptomelor i semnelor determinate de acumulare patologic de lichid n cavitatea peritoneal. Fiziopatologie: teoria umplerii vasculare deficitare, teoria umplerii vasculare excesive, teoria vasodilaiei Cauze: ascita cu peritoneu normal (de cauza neinflamatorie): hipertensiune portal, hiopalbuminemie, alte cauze: ascita chiloas, pancreatic, boli ovariene. Ascita din bolile peritoneului (prin cresterea permeabilitii capilarelor subperitoneale i seroase): cauze infecioase, cauze maligne, cauze rare Clinic: anorexie, grea, saietate precoce, pirozis (prin favorizarea refluxului gastroesofagian), durere abdominal (caracteristic ascitelor maligne) , dispnee (prin ridicarea diafragmului i/sau colecie pleural concomitent) (in cazul cantitatilor mari de lichid) Examen obiectiv Cantitati mici: Timpanism, matitate periombilical (n poziia genu-pectoral), suprapubian (n ortostatism, dup miciune), n flancuri (n decubit lateral) Cantiti mari de lichid ascitic (> 1000 ml): abdomen destins cu bombarea flancurilor (batracian), cicatrice ombilical tears, proeminent sau herniat, matitate decliv deplasabil, hipersonoritate sau timpanism deasupra zonei de matitate, semnul valului Asocierea ascitei cu alte modificri obiective generale sau din partea altor aparate i sisteme ofer poteniale orientri etiologice. 1. ascit + splenomegalie: orientare spre ciroza hepatic, tromboza de vena port sau tromboza de ven splenic 2. ascit + revarsat pleural: orientare spre insuficiena cardianc congestiv, ciroza hepatic, serozita din colagenoze (LES), sindrom Demon-Meigs 3. ascit + edeme periferice: orientare spre insuficiena cardiac congestiv, hipoalbuminemie (sindrom nefrotic, ciroz hepatic etc.)

110

Examin ri paraclinice Analiza lichidului de ascit defereniaz ascitele cu peritoneu normal (transudat) de cele cu peritoneu patologic (exudat) sau cele neoplazice Tabel. Caracteristicile lichidului de ascit n funcie de etiologie Lichidul de ascit Transudat (peritoneu normal) Clar, serocitrin Negativ Redus Absent Redus Celule epiteliale Negativ Exudat (peritoneu patologic) Oplescent, tulbure Pozitiv Crescut Prezent Mare Leucocite+celule epiteliale Pozitiv Neoplazic

Aspect macroscopic Reacia Rivalta Coninut proteic Fibrina Numrul de celule Tip celular Examen bacteriologic

Tulbure, hemoragic Pozitiv Crescut Absent Mare Hematii, PMN, celule tumorale Negativ

Alte examinri paraclinice folosite n evaluarea cantitativ/calitativ sau etiologic a sindromului ascitic sunt reprezentate de: examenul radiologic al abdomenului, ecografie abdominal, CT, biopsia peritoneal, alte examinri de laborator (probe hepatice, determinarea amilazelor etc.), examinare endoscopic (vizualizarea varicelor esofagiene etc.).

11. Sindromul insuficienei hepatice

Cauze hepatite acute virale fulminante hepatite toxice - tetraclorur de carbon, fosfor, ciuperci etc.; ciroze hepatice avansate tumori hepatice primare sau secundare invazive Patogenez: acute - necroza i distrofie hepatic extins - coma hepatic; cronice modificri metabolice complexe n condiiile untrii circulaiei hepatice - encefalopatia hepatoportal Manifestri clinice SNC - astenie, contien (somnolen, confuzie, com ), afectivitate (apatie, euforie, iritabilitate, anxietate, indiferen), personalitate, intelectuale (confund no iuni, dezorientare, agnozie, etc); asterixis; tulburri mers, vorbire, clonus, hiperexcitabilitate; Cutanat: icter, stelue vasculare, liver palms, pupur, peteii, circulaie colateral respirator - respiraie Kussmaul, complicaii bronho-pneumonice digestiv - dureri abdominale, tulburri tranzit, meteorism, flatulen, ascit, hepatomegalie (scderea n volum a ficatului e semn de gravitate), splenomegalie; cardiovascular - tahicardie, HTA, tulburri de ritm;

111

Manifestri paraclinice: sindrom hepatopriv; sindom hepatocitoliz; sindrom bilioexcretor; tulburri electrolitice; ECG diselectrolitemie

12. Sindromul EPS

Definiie Reprezint un complex de manifestri neuro-psihice datorate suferinei cerebrale metabolice la pacien ii hepatici, fr leziuni cerebrale semnificative, potenial reversibil, n prezena unor factori precipitan i i cu tendin la recdere. Fiziopatologie: Mecanismul principal implicat n apariia EPS este reprezentat de devierea sngelui portal, prin circulaia colateral, n circulaia sistemic. Este important identificarea factorilor precipitani ai EPS: HDS, aport proteic excesiv, constipaia, insuficiena renal, infeciile, administrarea de sedative, tranchilizante Tabloul clinic se caracterizeaz prin variabilitate, reversibilitate, recidivare modificri de comportament, agitaie, nelinite, euforie, depresie, neglijarea igienei personale, modificri ale afectivit ii tulburri somn- inversarea ritmului veghe-somn scderea performanelor intelectuale Examen obiectiv: semne ale bolii de baz, alterarea strii de contien: dezorientare, confuzie, somnolen, com, scderea ateniei, a capacitii de concentrare, memorizare, asterixis (flapping tremor), foetor hepatic (datorat prezenei mercaptanilor n aerul expirat), spasticitate, hipereflexie, semnul Babinski bilateral, reflexe osteotendinoase diminuate sau absente, pierderea tonusului motor, deviere conjugat globi oculari, n EPS cronic: dizartrie, tremor, rigiditate, micri involuntare Stadializare EPS: Stadiul I- astenie, apatie sau euforie, tulburri de somn Stadiul II- se mai adaug modificri de personalitate, flapping tremor, somnolen, apar tulburri pe EEG Stadiul III- n plus confuzie, dezorientare, somnolen marcat, rigiditate, hiperreflexie, foetor hepatic discret Stadiul IV- com, foetor hepatic, areflexie Examin ri paraclinice: creterea amoniemiei, electroencefalografia (EEG), CT, RMN sunt folosite pentru excluderea altor leziuni intracraniene.

112

13. Hepatitele cronice

Definiie: proces necroinflamator cu reacie fibroas, care intereseaz ficatul n ntregime sau parcelar; Cauze: virusuri - B, C, D, alcool, autoimun , toxice: solveni organici (tetraclorur C), chimicale, medicamente: hidrazid , halotan, azathioprin, methotrexat, metabolice: hemocromatoz (Fe), boal Wilson (Cu), deficit de 1 antitripsin Morfopatologic: hepatit lobular, hepatit cronic persistent , hepatit cronic moderat activ, hepatit cronic intens activ sau agresiv , ciroz Clinica Anamneza: hepatalgia - HD i epigastru, intensitate redus - moderat,jen dureroas , apsare, iradiere posterioar i subscapular; dispepsia hepatic - inapeten, intoleran alimentar, balonare, flatulen, tulburri de tranzit; astenia, simptome SNC - encefalopatia hepatosistemic - grade variabile Examen obiectiv general: tegumente, mucoase: (sub) icter ; angioame stelate; liver palms; fotosensibilitate; purpur - echimoze, peteii, sufuziuni; hipocratism digital; esut celular subcutanat: edem hepatic; emaciere, caexie; Examen obiectiv al ficatului hepatita cronic - hepatomegalie global de grade variabile, margine anterioar rotunjit, suprafa anterioar neted , regulat, consisten ferm, insensibil sau sensibilitate minim, mobil; ciroza hepatic - hepatomegalie global (n formele hipertrofice), margine anterioar ascuit, suprafa anterioar neregulat (fin sau grosier), consisten dur, insensibil, mobil; Examen obiectiv al abdomenului ascita - bombare difuz, semnul valului, matitate decliv i mobil cu poziia; splenomegalia - mijlocie, consisten ferm, margine anterioar palpabil cu incizur, suprafa neted , insensibil, mobil; Laborator explorare funcional sindrom hepatocitoliz sindrom hepatopriv sindrom bilioexcretor sindrom inflamator explorare morfologic radiologie scintigrafie hepatomegalie cu hiperfixare omogen sau neomogen echografie puncia biopsie hepatic singurul diagnostic morfologic cert - inclusiv de activitate sau elemente etiologice explorare etiologic virusuri - markeri virali - B (Ag Hbs, e, c), C (anticorpi anti C), D 113

alcool - anamnez, fr hepatomegalie (ciroza atrofic Laennec), GT, IgA; autoimun - femei tinere, icter febril, prurit, manifestri extrahepatice autoimune; medicamente sau toxice - APT sau CVM alte cauze metabolice AH

14. Sindromul din pancreatitele acute i cronice

Pancreatita acut Date generale: aduli, brbai; APP: Alcool, Biliopatii cronice - reflux duodenocoledocian - litiaz, diskinezii biliare, colecistite, angiocolite; Alte cauze - boli stomac, intervenii chirurgicale, boli infecioase febr tifoid, parotidit epidemic, hiperlipemii - TG, medicamente - sterozi, imunosupresoare AZA, intoxicaii - Pb, Hg etc; Simptome: durerea n bar- distensie + iritare chimic + plex solar; grea, vrsturi (alimentare bilioase mucoase poracee), meteorism, ileus paralitic, oc - TA , febr, tahicardie; triada: durere + vrsturi + oc = marea dram abdominal Dieulafoy Semne: general - atitudine antalgic supraghemuit de ou, facies hipocratic, inspecie - echimoze - semn Cullen (periombilicale), semn Turner (n flancuri, mai ales drept) palpare - hiperestezia cutanat n semicentur, sensibilitate pancreatico-coledocian, pct. costomuscular stng, mpstare epigastric i HS, manvera Grott

Investigaii complementare enzimele pancreatice: amilaza seric i urinar, leucocitoz, hipocalcemie radiografia pe gol: anse santinel jejunale, pareza hemidiafragm stng; lrgirea cadrului duodenal, deplasarea stomacului echografia: cresterea dimensiunilor (edem), hiperecogenitate (inflamaie), colectii intraabdominale CT abdominal colangiopancreatografia retrograd; Complicaii pseudochiste / chiste, abcese, pancreatit cronic Pancreatita cronic APP: aceleai ca la pancreatita acut - alcool (adulti), mucoviscidoza (copii) + pancreatite acute Simptome: , dispepsia pancreatic - jen dureroas, anorexie selectiv, sialoree matinal, grea, eructaii; durere - persistent/intermitent, abdomen superior - iradiere evantai sau bar; diaree - steatoree

114

Semne: generale: pierdere ponderal - emaciere, caexie; paloare +/- malabsorbie Investigaii complementare triada: calcificri pancreatice + steatoree + diabet zaharat (1/3 pacieni) enzimele pancreatice - amilaza, lipaza - minime sau deloc; colestaz BR, FA examen scaun - scaun voluminos, pstos, decolorat lutos, strlucitor = steatoree, creatoree, se corecteaz la adaosul de enzime pancreatice radiografia pe gol , echografia, ERCP - calcificri, dilatri canaliculare teste funcionale pancreatice stimulare direct cu secretin + colecistokinin stimulare indirect cu AA, acizi grai, peptide sintetice studii de digestie intraluminal msurarea enzimelor pancreatice fecale Complicaii: malabsorb ia pancreatic ; diabetul secundar / scderea toleranei la glucoz Cancer pancreatic Simptome i semne: durerea - surd, epigastric, iradiere lombar, nopatea, decubit dorsal; senza ie de obstacol persistent; sindrom impregnare malign; icter negru, tromboflebite superficiale migratorii (semn Trousseau), HDS, splenomegalie; palpare - sensibilitate epigastric; semn Curvoisier - Terrier - colecist palpabil; tumora - greu accesibil profund , fixitatea cu respiraia sau elementele din jur Investigaii complementare imagistice - ecografie, CT, ERCP, etc markeri tumorali - ACE, CA 19-9

16. Sindromul ocluziei intestinale

Definiie: Complex de manifestri clinice i bioumorale asociat ntreruperii totale sau pariale a pasajului coninutului intestinal Clasificare 1. ocluzie mecanic (ileus mecanic) - oprire (cvasi)complet a pasajului coninutului intestinal datorat unui obstacol structural, mecanic 2. ocluzie dinamic (ileus dinamic, paralitc) - paralizie a musculaturii parietale cu alterarea consecutiv (temporar) a peristalticii intestinale Ocluzia mecanica, cauze: duodenale (cancer pancreatic cu localizare cefalic, cancer duodenal), intestin subire (jejun-ileon) (hernie ncarcerat i aderene postoperatorii), intestin gros: tumori, diverticulit (mai ales n localizarea sigmoidian), volvulus Simptome: Ocluzia nalt (intestin subire): durere abdominal colicativ, cu caracter progresiv (n intensitate i frecven) ,centrat n jurul ombilicului sau n epigastru; durerea sever i cu caracter continuu nc de la nceput; durere cu caracter peritonitic, n caz de perforaie

115

intestinal; vrsturi precoce, cu coninut alimentar, biliar sau intestinal ; oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze Ocluzia joas (intestin gros): durere abdominal colicativ, localizat n abdomenul inferior, nsoit de distensie abdominal i constipaie progresiv; vrsturi; oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze Examen obiectiv general Deshidratare, hipotensiune arterial, tahicardie, oc mai ales n ocluziile nalte Examen obiectiv al abdomenului Inspecie: distensie abdominal Palpare: mas tumoral palpabil corespunztoare sediului obstacolului. Palpare endorectal: ampula rectal goal Percuie: timpanism Ausculta ie: iniial, zgomote intestinale hiperactive, n evoluie, odat cu epuizarea musculaturii parietale i/sau apariia peritonitei, zgomotele intestinale se estompeaz i dispar. Investigaii paraclinice -radiografia abdominal pe gol: nivele hidro-aerice, ecografia abdominal, tomografia computerizat Ocluzia dinamica: Definiie: Paralizia (temporar) a motilitii intestinale, Cauze : traumatisme, chirurgie abdominal, tulburri hidroelectrolitice, peritonit pancreatit acut, ischemia mezenteric Simptome: durere abdominal, grea i v rs turi, tranzitul pentru materii fecale i gaze: ntrerupt Examen obiectiv: distensie abdominal, silenium abdominal sau peristaltic intestinal minimal Examinari paraclinice: radiografia abdominal pe gol

17. Sindromul peritonitic

Definiie: Complex de simptome i semne caracteristic inflamaiei acute a seroasei peritoneale. Clasificare i cauze 1. peritonita acut primar (prin inocularea pe cale hematogen): peritonita pneumococic, peritonita bacterian spontan, peritonita tuberculoas 2. peritonita acut secundar (prin inocularea direct a caviii peritoneale): prin perforaia (sau necroza parietal) unui organ cavitar intraabdominal i inoculare bacterian consecutiv, peritonita chimic, peritonita localizat pelvian Simptome: durere abdominal surd, imprecis localizat i mai puin intens; ulterior intens, persistent i mai bine localizat, n general n regiunea organului perforat. In evoluie devine difuz; greuri, vrsturi; tulburri de tranzit intestinal: diaree sau oprirea tranzitului; alterarea strii generale, febr, frisoane, transpiraii, agitaie.

116

Examen obiectiv general: facies peritoneal n caz de evoluie severa, ndelungat, febra, tegumente i mucoase uscate, sughi rebel, tahicardie, n cazurile severe hipotensiune arterial, oligurie, sau chiar oc septic. Examenul obiectiv al abdomenului: Inspecie: abdomen rigid (n faza iniial), apoi destins din cauza meteorismului (ileus paralitic secundar), atitudine antalgic: decubit dorsal cu flexia oldurilor i genunchilor; palpare: rigiditate (aprare muscular); decomprimarea brusc a peretelui abdominal determin o durere vie (semnul lui Bloomberg), la fel i percuia uoara (semnul clopoelului al lui Mandel); hiperestezie cutanat i abolirea reflexelor cutanate abdominale; percutie: inlocuirea matitii hepatice cu timpanism, matitatea flancurilor; auscultaie: zgomote hidroaerice estompate niial apoi absente Investigaii paraclinice Examenul radiologic pe gol al abdomenului ; ecografia abdominal- are importan major n decelar colec iilor peritoneale, generalizate sau localizate, biochimie, paracenteza diagnostic, laparatomia exploratorie.

18. Vezica si caile biliare

Boala Litiaza biliar vezicular Anamneza
vrst medie femei contraceptive orale, sarcina AH - agregare familial multifactoral APP anemii hemolitice, obeitate, DZ, pancreatit, ciroze, mixedem CVM alimentaie hipercaloric, sedentarismul ! colecistokinetice, emoii, trepidaii

Simptome
colica biliar

Semne generale
agitaie psihomotorie n cutarea poziiei icter hepatocelular hepatita satelit > 2-3 zile +/ - febr

Semne locale

Investigaii complementare
!!! Echografia
prezen a calculilor, nr, localizarea cistic, coledoc, aspectul cilor biliare, a organelor invecinate Sondajul duodenal - prezen a/absen a/intar zierea bilei - ex bilei M & m Ex radiologic - Rx simpl gol - colecistografia oral - colangiografia iv -

Inspecia
hidrocolecist /piocolecist

Palparea - hiperestezia cutanat - pct colecistic - zona pancreaticocoledocian - pct toracice posterioare D7-D11 - manevra Murphy (rebord,
inspiraie)

! Colangiografia endoscopic retrograd / transcutan

-

semn Abrahams vezicula palpabil

calcul voluminos/ hidrocolecist

imaginea arborelui biliar terapie litotripsie, papilotomie, drenaj

Litiaza coledocian

idem

repetate colici biliare

icter obstructiv, verzui

+ semn Curvoisier Terrier vezicul nepalpabil (ngrosarea,

sclerozarea colecistului, rigid, nu se destinde )

Echografia Colangiografia endoscopic permite

extragerea calcului

117

Boala Diskinezie biliar hipokinetic hiperkinetic

Anamneza
- adult tn r - femei - ciclul menstrual APP neurore, boli abdominale ulcer, metroanexit, intervenii chirurgicale abdominale; - APP litiaz biliar

Simptome
dispepsie biliar durere, jen, greuri, gust amar, eructaii, flatulen,, postalimentar > colecistokinetice - scaun jejunal, prurit, migren, etc. - colic biliar / durere hipocondru drept durere abdominal difuz ! perfora ie

Semne generale

Semne locale
-

Investigaii complementare

pct colecistic semn Abrahams (brusc!

ombilic-coasta IX)

Echografia Sondaj duodenal

dg excludere

Colecistit acut

- febra , frison

Colecistit cronic Tumori veziculare

ampulom vaterian

- APP litiaz biliar , diskinezii biliare - vrstnici

dispepsia biliar sindrom impregnare malign f r colic icter melas

hiperestezie cutanat - aprare muscular - semn Blumberg + - platronul colecistic - pct colecistic semn Curvoisier Terrier + obstrucia
vezicul palpabil , elastic , insensibil,, mobil

Biologic sdr inflamator, leucocitoz, hemoculturi +, etc.

Echografie Colangiografia endoscopic

118

Curs 12 Titlu capitolului: Semiologia bolilor de nutritie si metabolism Subcapitole Diabetul zaharat Guta Prorfiriile Tezaurismozele Scenarii clinice din patologia legata de bolile de nutritie si metabolism

15. Pancreasul endocrin

Diabetul zaharat tip 1 insulinodependent, autoimun (Ac anticelule beta pancreatice) AH - rude gradul I - predispoziie HLA DR3, DR4 APP - viroze (parotidit, Coxsackie B, rubeol) Simptome: poliurie + polidipsie + polifagie + scdere ponderal; acidocetoz / com inaugural Investigaii complementare: glicemia a jeun > 120 mg%; Diabetul zaharat tip 2 - al adultului, insulinoindependent / cu necesar de insulin cantiti variabile de insulin AH tip 2 nonobez (autosomal dominant cu transmitere incomplet) tip 2 obez (poligenic multifactorial - HADOU sau sindrom X metabolic) APF - sarcina - diabet gesta ional - macrosomie fetal, nasteri premature, mortalitate perinatal APP: diabet secundar - pancreatit cronic, tumori pancreatice; Cushing, feocromocitom, acromegalie; boli asociate; medicamente - steroizi, diuretice tiazide CVM: urban, alimentaie hipercaloric, hiperglucidic, profesii suprasolicitante Investigaii complementare glicemia a jeun glicemia postprandial > 200 mg% la 2 ore test toleran la glucoz - TTGO corpi cetonici - reacia Legal; acid lactic alte teste pentru DZ secundar sau boli asociate Complicaiile diabetului zaharat Acute Coma hiperglicemic, acidocetoza Coma hiperglicemic hiperosmolar Coma hipoglicemic Cronice Retinopatia, cataracta, glaucomul 119

Neuropatia periferic, neuropatia vegetativ Nefropatia diabetic Macroangiopatia - ATS alte complicaii - infecii

Curs 13 Titlu capitolului: Semiologia sistemului hematoformator- partea I Subcapitole Sindromul splenomegalic Sindromul adenomegalic Sindromul anemic Curs 14 Titlu capitolului: Semiologia sistemului hematoformator- partea II Subcapitole Sindroame leucocitare Sindroame hemoragipare Scenarii clinice din semiologia sistemului hematoformator

Plan curs, capitol Semiologia sistemului hematoformator

Obiective pedagogice

Cunoaterea principalelor etape ale examenului obiectiv Cunoaterea principalelor simptome si semne Cunoaterea semnelor generale in afectiunile hematologice. Cunoaterea semnelor specifice ale afectiunilor hematologice. Cunoasterea principiilor de explorare paraclinica: biologice, imagistice, histopatologice. Cunoasterea principalelor sindroame. Corelarea datelor ob inute din examenul obiectiv al aparatului hematoformator cu cele de la examenul obiectiv general, ale celorlalte aparate i sisteme precum i din anamnez

120

V.

ANAMNEZA N BOLILE APARATULUI HEMATOFORMATOR

Vrsta -nou nscut, copil mic- boli congenitale (talasemia) -precolar, colar infectii, sindroame hemoragipare, leucemii -adult tnr limfoame, leucemii, anemii secundare unor boli cronice -adult, vrstnic leucemii, anemii careniale Sexul - b rbaii: deficit de acid folic, limfoame (Hodgkin) - femeile: anemiile autoimune, anemia Biermer, Locul na terii i domiciliul Zone endemice pentru anumite boli, expunerea la radiatii (leucemii) Antecedente familiale Hemofilia, unele anemii hemolitice (talasemia) Antecedente personale fiziologice Anemia feripriva la femeile cu menstre abundente Antecedente personale patologice Gastrectomia: anemie feripriva sau megaloblastica Boli cronice: anemia cronica simpla Conditii de munc i via Vegetarienii: anemii megaloblastice

121

SINDROAMELE SISTEMULUI HEMATOFORMATOR

1. 2. 3. 4. 5.

Sindromul splenomegalic Sindromul ganglionar Sindromul anemic Sindroame leucocitare Sindromul hemoragipar

SINDROMUL SPLENOMEGALIC Definiie: Sindrom clinic complex n care elementul central este creterea n volum a splinei (splenomegalia). Cauze: hiperplazia sistemului imun n caz de infecii i inflamaii: septicemie, endocardit bacterian, malarie, sarcoidoz etc., hiperplazia sistemului monocito-macrofagic: anemii hemolitice, trombocitemii immune, LES etc., congestia, prin alterarea fluxului sanguine: ciroz hepatic, tromboz de ven port, procesele infiltrative: tezaurismoze, leucemii, limfoame, tumori primitive ale splinei, hematopoieza extramedulara: metaplazie mieloid cu mieloscleroz, anemii hemolitice congenitale Hipersplenismul- definete situaiile n care splenomegalia este nsoit de citopenie sanguin periferic i hiperplazie medular iar prin splenectomie se poate obine corectarea acestor tulburri. Se datoreaz sechestrrii patologice i distrugerii exagerate a elementelor figurate la nivelul splinei fie printr-un mecanism imun fie prin modificri hemodinamice intrasplenice. Hiposplenismul sau asplenia- indic dimunuarea sau absena funciilor splinei. Apare postsplenectomie, n absena congenital a splinei sau dup infarcte splenice multiple (de exemplu n siclemie) Manifestri clinice -simptome, semne boala de baz -durere n hipocondrul stng: redus, constant (spelnomegalii congestive); intens, iradiat n torace, umr stng (abces, infarct, hematom postraumatic) Examen obiectiv -splenomegalie determinat prin percu ie sau palpare -deformarea abdomenului i saietate precoce prin compresiunea splenomegaliile mari -frectura splenic- n infarctul splenic, perisplenit -sufluri la nivelul splinei mrite

stomacului n

Clinic se descriu trei grade de splenomegalie asociate cu diverse afeciuni: gadul I (uoar)palparea polului inferior al splinei n inspir profund; gradul II (moderat)- splina dep ete rebordul costal cu 6-12 cm; gradul III (gigant)- splina atinge creasta iliac

122

Splenomegalia poate fi: -izolat : tumori primitive, chist hidatic, tromboz ven splenic -asociat cu alte simptome i semne: -febr, alterarea strii generale: infecii acute, cronice (septicemii, endocardita bacterian, mononucleoza infecioas, tuberculoza, malaria) -icter: ciroz hepaic, anemii hemolitice -adenopatii: leucemia limfocitar cronic, leucemia granulocitar cronic, sarcoidoza, tezeurismoze -paloare: anemii -sindrom hemoragipar: purpura trombocitopenic idiopatic -hepatomegalie: hepatita acut i cronic, ciroza hepatic, hemocromatoza, tromboza sistemului port Examin ri paraclinice Ecografia, tomografia computerizat Scintigrafia splinei cu 99mTc sau eritrocite marcate cu 51Cr Splenoportografia cu substab de contrast- are azi indica ii limitate. Examinri pentru boala de baz: exmenul sngelui periferic, a mduvei osoase, probe funcionale hepatice, esogastroscopia etc. SINDROMUL GANGLIONAR Funciile sistemului limfatic dreneaz spaiul interstiial prezentarea antigenului i activare limfocitar producerea anticorpilor i fagocitoza implicarea n absorb ia i transportul chilomicronilor de la nivel enterocitar Definiie: complex de simptome i semne locale i generale determinate de o multitudine de boli n care elementul central l reprezint creterea n volum a ganglionilor limfatici Cauze: Boli infecioase infecii bacteriene Salmonella, Brucella, Listeria monocytogenes, Pasteurella pestis; piogeni (Strepto, Staphilo) ; ancrul moale Haemophyllus ducrey; limfogranulomatoza inghinal benign Miyagavanella lymphogranulomatosis ; infecii spirochetice - sifilis, leptospiroz, boal Lyme infecii mycobacteriene - TBC ganglionar - bacil Koch infecii chlamydiene - boala ghearelor de pisic limforeticuloza benign de inoculare infecii virale mononcleoza infec ioas ; rubeola; AIDS infecii fungice - coccidiomycosis, histoplasmoz infecii parazitare - toxoplasmoz, tripanosomiaz, microfilarioz;

Boli metabolice

123

 Metastaze

tezaurismoze - cerebrozide (boala Gaucher), lecitin (boala NiemannPick), colesterol i acizi grai (boala Hand Schuller Christian) adenocarcinoame , sarcoame, blastoame, melanoame etc.

Boli limfoproliferative boala Hodgkin limfoame nonhodgkiniene leucemii mielom multiplu, macroglobulinemie Alte boli boli sau reacii imunologice - PAR, LES, DM, reacii medicamentoase, limfadenopatie angioimunoblastic sarcoidoza Evaluarea unui pacient cu adenopatie Anamneza - vrsta; - sexul; - expunere profesional; - alte simptome sau semne asociate; - semne de adenopatie profund ; Examen obiectiv - inspecie - palpare: pozitie - grupuri topografice accesibile palparii superficiale !!! Caractere semiologice: - localizare - localizat / generalizat - Adenopatii - localizate - infecioase satelite - carcinomatoase - Adenopatii - generalizate - infecioas - metabolice - boli limfoproliferative numr: - unic/multipl; volum consisten sensibilitate mobilitate ntre ei, intre ei i planuri profunde, intre ei i tegumente starea tegumentului suprajacent

Principal problem diagnostic benign - malign Malign: - volum > 5 cm,

124

dur, aderen fa de piele si/sau straturi profunde, compresiune pe organele vecine, absena fenomenelor inflamatoare locale

Boli infecioase - proliferare celule inflamatoare LT i Mf ca rspuns la stimularea antigenic i infiltrrii cu celule inflamatorii Bacteriene inflamaii acute ale pielii sau esutului celular subcutanat, dentare, amigdaliene, bucale, otice ancrul moale, limfogranulomatoza inghinal benign , Spirochete - sifilis - Treponema TBC ganglionar - bacil Koch -Localizat sau generalizata Chlamydia boala ghearelor de pisic limforeticuloza benign de inoculare Virale mononcleoza infec ioas - virus Ebstein Barr rubeola AIDS Boli metabolice - infiltrare cu Mf ncrcate cu lipide tezaurismoze cerebrozide (boala Gaucher), lecitin (boala Niemann-Pick), colesterol i acizi grai (boala Hand Schuller Christian) Invadare metastatic - invadare cu celule carcinomatoase Adenocarcinoame plmn, sn, prostat, rinichi, tract gastrointestinal; melanoame, sarcoame, neuroblastoame, seminom, etc cc mamar - ggl axilari cc gastric - supraclavicular drept - Virchow Troisier; ggl prerectali - Strauss - Blumer Boli limfoproliferative - populate cu celule leucemice sau transformate leucemoid boala Hodgkin limfoame nonhodgkiniene leucoze acute leucoze cronice - mielocitar (splenomegalie gigant, adenopatie moderat); limfocitar (splenomegalie moderat, adenomegalie important) mielom multiplu, macroglobulinemie Alte boli Sarcoidoza Boli imunologice Explorri paraclinice - Examen bacteriologic al leziunilor primare sau materialului din fistul - Examen serologic pentru alte infecii - sifilis, mononucleoz (Paul Bunell) - IDR - TBC, atg Frei (boala Nicolas Favre) - Hemoleucogram - mai ales seria alb - Medulogram - leucoze, limfom, mielom

125

Puncie - biopsie ganglionar

SINDROMUL ANEMIC Definiie: grup de simptome i semne determinate de scderea hemoglobinei circulante totale; limitele: brbai < 13 g/dl, femei < 12 g/dl, vrstnici < 11g/dl Clasificarea etiopatogenetic a anemiilor 1. Pierdere de snge ( hemoragie ) A. Acut B. Cronic 2. Distrugere crescut a hematiilor (hemoliz) A. Corpusculare (eritrocitare): congenitale: defect membranar: sferocitoza, ovalocitoza; defect enzimatic - deficit de Glu6PDH; anomalii ale Hb - talasemii; siclemie; ctigate: defect de membran - hemoglobinuria paroxistic nocturn B. Extracorpusculare (extraeritrocitare): imune: anemie hemolitic autoimun, medicamente, transfuzii incompatibile; neimune: distrucii mecanice, anemie hemolitic microangiopat - CID, purpur trombotic trombocitopenic, sindrom hemolitic uremic; infecii malarie 3. Producie insuficient de hematii A. Deficit nutriional: fier - anemie feripriv, anemia cronic simpl (din boli cronice); vitamine B12 - anemie Biermer, anemie megaloblastic prin defect de B12; acid folic anemie megaloblastic prin defect de acid folic B. Reducere de precursori eritroizi: anemie aplastic; infiltrarea/ nlocuirea mduvei osoase carcinoame, limfoame, mielom multiplu, mielofibroz; C. Eritropoez ineficient: boli cronice inflamatoare, insuficiene endocrine - tiroidian, hipofizar, insuficiena renal cronic Clinica anemiilor AH: anemii hemolitice congenitale; anemia Biermer, teleangiectazia ereditar, polipoza familial; APP: gastrectomie, enterectomie, boli inflamatoare cronice; boli autoimune APT - alcool, medicamente sau toxice chimice sau fizice, hemoragii - AINS, steroizi, alcool, hemoliz - penicilin, chinidin, antifolice - methotrexat, biseptol, antiepileptice, aplazie medular - solveni organici, radiaii, citostatice CVM - obiceiuri alimentare - diet vegetarian, malnutriie, alcool IBA: durata simptomelor vechi/recente, hemograme anterioare

126

Simptome nervoase: cefalee, ameeli, zgomote auriculare - acufene, tulburri de vedere scotoame, astenie, adinamie, somnolen, irascibilitate, confuzie, sete Simptome digestive: glosodinie (Biermer - glosita Hunter), odinofagie (sdr Plummer Vinson), dureri epigastrice, greuri, vrsturi; Simptome cardiovasculare: dispnee de efort i/sau repaus, angina pectoral, palpitaii, tahicardie; Clinica anemiilor - examenul obiectiv Semne cutanate i mucoase: paloarea tegumentelor, starea patului vascular al dermului, grosimea i pigmentaia pielii, generalizat - < 7gr/dl; Nuan alb , pur, nealterat, ca varul galben, ca paiul de gru copt, ca lmia - paloare + icter verzuie - cloroza teroas - paloare + impregnare, emaciere cafea cu lapte anemie - paloare + cianoz

Alte semne cutanate i mucoase tegumente - elasticitii, uscciune, descuamare; unghii - fr luciu, friabile, striaiuni verticale/orizontale; coilonichie n lingur; p r - sub ire, mat, alopecie, depigmentat; Semne digestive stomatit, odinofagie - sindrom Plummer Vinson - anemie feripriv cr. glosita Hunter - limb roie, lcuit, neted, lucioas, glosodinie; ! precoce anemie Biermer gastrita atrofic - anemie Biermer Semne cardiovasculare tahicardie, sufluri accidentale, hipotensiune arterial (lipotimii, sincope) oc Alte semne

splenomegalie semne neurologice: parestezii, scderea forei musculare, pareze, tulburri ale sensibilitii profunde - mieloza funicular - anemia Biermer

Investigaii de laborator Hematii - H - 4,5 mil femei (5 mil brbai) Hemoglobina - Hb - 11,5 - 15g/dl femei ( 13,5 - 17 g/dl brbai) Hematocritul - Ht = volum mas hematii/ volum plasm - 40%femei (45% b rbai) indicatori eritrocitari volum eritrocitar mediu - VEM = Ht/ H * 10; v.n = 77- 99fl hemoglobina eritrocitara medie - HEM = Hb/Ht; v.n.= 30-32 pg

127

concentraia medie hemoglobinei eritrocitare- CHEM = Hb/Ht; v.n.=32-34 g%;

Clasificare anemie hipocrom microcitar - anemia feripriv, anemia cronic simpl inflamatoare, sideroblastice, anomalii ale Hb; anemie hipercrom macrocitar - anemia megaloblastic (vitamina B12, acid folic), alcoolism, hipotiroidism; anemie normocrom normocitar - anemie aplastic, posthemoragic, hemoliz; Frotiu sanguin - culoare: hipocrome ( anulocite), hipercrome, normocrome, volum: normocite, macrocite, microcite; anizocitoz; form: sferocitoza, ovalocitoza, echinocitoza, acantocitoza, schizocitoza, drepanocitoza, n int, n pictur; poikilocitoza; structur: incluziuni (siderocite), granulaii bazofile, corpusculi Howell Jolly; reticulocitele - v.n. 5-15%0; - hematii tinere policromazie sau bazofilie punctat; leucocite; trombocite

POLICITEMIA VERA
Definiie: policitemia vera este o afectiune sanguina cronica, caracterizata prin cresterea numarului de celule sanguine produse de maduva osoasa: eritrocite, leucocite si trombocite. Este o afectiune mieloproliferativa, ceea ce inseamna ca maduva osoasa produce un numar crescut de celule intr-un interval de timp scurt. Clinic: majoritatea simptomelor pacientului sunt datorate cresterii volumului sangelui si vascozitatii acestuia. cefalee, acufene, oboseala, ameteala, dispnee, hipertensiune arteriala, furnicaturi sau senzatie de arsura la nivelul mainilor si picioarelor, hemoragii, ulcer gastric sau durere osoasa, tromboza, hiperuricemie. Examen obiectiv: tegumente roii, hepatosplenomegalie. Paraclinic: policitemie, hematocrit crescut, hemoglobina peste limita normal, saturaia normal n O2 a sngelui (pentru a o diferenia de poliglobulia secundar hipoxiei cronice), puncie sternal cu mduva hiperplazic i hipertrofie a seriei roii n special, dar i a seriilor trombocitar i leucocitar.

SINDROAME LEUCOCITARE Modific ri leucocitare asociate cu st ri patologice benigne Numr sczut de leucocite= leucopenia

128

a) neutropenia - sub 3000 neutrofile /mm3 se poate observa n: infecii bacteriene, infecii virale, boli imune: LES, sindrom Felty, consumul unor medicamente, boli ale mduvei osoase. Scderea numrului de neutrofile sub 1000/mm3 este denumit agranulocitoz. b) limfopenia- scderea numrului de limfocite sub 1000/mm3, este pezent n: sindroamele de imunodeficien congenitale sau ctigat (infecie HIV), tratamentul cu corticosteroizi, citotoxice Numr crescut de leucocite=leucocitoza (peste 10 000/mm3), realizat prin: a) neutrofilie. Apare n: condiii fiziologice: stres, sarcin, lactaie, infecii acute bacteriene (piogene n special), boli inflamatorii acute, tulburri metabolice, tireotoxicoz, posthemoragic sau posthemolitic, necroze (infarct miocardic sau n alt viscer, gangrene) etc. b) eozinofilie apare n: infestri parazitare, boli alergice, dermatite, colagenoze. c) limfocitoza: infecii virale, infecii bacteriene Modific ri leucocitare asociate cu malignitate Leucemiile- boli neoplazice ce rezult din transformarea malign a celulelor precursoare hematopoietice. Sunt boli clonale, aprnd prin proliferarea unei singure celule. a) acute: mieloid i limfoid (leucemia mieloblastic acut- LMA i limfoblastic acut- LLA). Manifestri clinice: -semne directe leucemice: -infiltraia esuturilor, organelor cu celule leucemice: adenopatii, hepatosplenomegalie, leziuni tegumentare (leucemide), dureri osoase, sindrom menigeal cu paralizii de nervi cranieni, infiltraia gonadelor, a glandelor salivare i lacrimale (sindrom Mickulicz) -sindromul de leucostaz i hipervscozitate (somnolen, com, edem papilar, insuficien respiratorie, leziuni la nivelul vaselor mici cu hemoragii locale, gangrene etc.) -semne indirecte leucemice: -hematologice proliferarea malign suprim hematopoieza normal. Consecine: anemie; granulocitopenie cu tendin la infecii; trombocitopenie cu manifestri de sindrom hemoragipar -metabolice: hiperuricemie, hiperfosfatemie, hipocalcemie etc. Investigaii de laborator: -numrul leucocitelor: crescut (n general moderat-50 000/mm3), normal sau sczut (mai rar) -frotiu periferic: celule blastice peste 30% n periferie; hiatus leucemic- prezena pe frotiu doar a celulelor leucemice i a celor mature cu absena formelor intermediare -anemie, trombocitopenie b) cronice: granulocitar i limfocitar (leucemia granulocitar cronic- LGC i limfocitar cronic- LLC) Leucemia granulocitar cronic- se caracterizeaz prin: -debut insidios cu simptome generale: astenie, transpiraii, scdere ponderal, paloare, jen n hipocondrul stng -splenomegalie important- domin tabloul clinic -hepatomegalie, dureri osoase, polimicroadenopatie -sindrom de leucostaz i hipervscozitate -date paraclinice: leucocitoz peste 100.000/mm3 cu devierea la stnga a formulei leucocitare pn la mieloblast

129

Leucemia limfatic cronic- este forma cea mai comun a tuturor leucemiilor, aprnd mai frecvent la pacieni n vrst. Manifestri clinice: -adenopatii generalizate -spenomegalie, hepatomegalie -infiltraie limfocitar la nivelul amigdalelor, a glandelor salivare, conjunctiv, tegumente, sistem nervos central etc 2. Limfoamele- tumori maligne ale celulelor sistemului imun (limfocitul B i T), localizate n diferite esuturi. n general proliferarea ncepe de la nivelul celulelor din structura organelor limfoide (ganglioni, splin, inel Waldeyer etc) cu generalizare n evoluie. Exist 2 forme majore de limfoame a) Boala Hodgkin- debutul este frecvent cu adenopatie laterocervical i supraclavicular (ganglioni grupai, de consisten crescut, nedureroi, de dimensiuni mari sau medii, deformnd regiunea respectiv). b) Limfoame nonhodgkiniene cu debut ganglionar sau extraganglionar (limfoame gastro-intestinale, hepatice, splenice, osoase etc. Date paraclinice: -creterea moderat a numrului de leucocite prin limfocitoz absolut -anemie, trombocitopenie -biopsia ganglionar- stabilete tipul limfomului i gradul su de agresivitate

130

SINDROAME HEMORAGIPARE Definiie - varietate de manifestri clinice a cror numitor comun este reprezentat de hemoragii manifestate la nivelul tegumentelor, mucoaselor i/sau a organelor interne Fiziologia hemostazei Hemostaza primar: perete vascular, trombocite, factor von Willebrand, fibrinogen Coagularea : factorii coagulrii Fibrinoliza: plasminogenul, activatorii plasminogenului, inhibitorii fibrinolizei Explorarea hemostazei Teste de hemostaz[ primar TS rezistena capilar - testul manetei > 5 peteii Teste peretele vascular - Teste trombocite cantitativ - numr Tr - 150 000 - 400 000/mm3 calitativ - agregarea trombocitar, retracia cheagului; durata de via a Tr - radioactiv Teste factori plasmatici ai hemostazei primare factor von Willebrand fibrinogenul Teste de coagulare TQ, TH, INR Teste fibrinoliz explorare global explorare specific

Sindroame hemoragipare prin anomalii vasculare Purpura Schnlein-Henoch (reumatoid) Manifestri clinice: purpur palpabil localizat n special la nivelul membrelor inferioare, cu apariie n puseuri, febr, artrite (glezne, coate), dureri abdominale difuze, diaree sanguinolent, hemoragie digestiv superioar, nefropatie (glomerulonefrit cu depozite de IgA- boala Berger) Date de laborator: teste de inflamaie pozitive VSH, proteina C reactiv, fibrinogen leucocitoz timp de sngerare, de coagulare i numrul trombocitelor- normal, fragilitate capilar (proba garoului) uneori pozitiv Sindroame hemoragipare de cauz trombocitar Sunt determinate de:

131

a) trombocitopenii prin: -distrugere exagerat: autoimun, postmedicamentoas, coagulare intravascular diseminat, anemie hemolitic microangiopatic -anomalii de distribuie: sechestrare splenic (hipersplenism) -deficit de producie: aplazie medularr, deficit de vitamina B12, acid folic, citostatice, iradiere etc. b) trombopatii: tulburri de adezivitate, agregabilitate a trombocitelor Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI)-boala Werlhof Manifestri clinice: debut frecvent brusc, rapid progresiv, purpur hemoragic nepalpabil cu extindere pe ntreaga suprafa a corpului, epistaxis, gingivoragii i bule hemoragice n cavitatea bucal; Date de laborator: numrul trombocitelor- foarte sczut, putnd atinge 5000/mm3, timp de sngerare mult prelungit, timp de coagulare- normal Sindroame hemoragipare prin coagulopatii Dobndite, ca urmare a produciei deficitare a factorilor de coagulare, consumului crescut: coagulare intravascular diseminat, fibrinolizei primare, prezenei anticoagulanilor circulan i Congenitale, intereseaz de obicei un singur factor al coagulrii i pot cauza hemoragii ce apar din prima parte a copilriei. Deficitele n inhibitori ai coagulrii (antitrombina III, proteina C sau S pot duce la apariia de accidente tromboembolice. Hemofila este o boal ereditar cu transmitere autozomal recesiv legat de sex, caracterizat prin deficitul de factor VIII (hemofilia A) sau mai rar factor IX (hemofilia B). Bieii prezint boala clinic, iar fetele sunt doar purttoare. Starea de homozigot este excepional. Manifestri clinice: -hemartroze (genunchi, coate, glenohumeral sau n oricare alt articulaie). Fiind repetitive n timp vor duce la apariia unei artropatii hemofilic cu anchiloze, atrofii musculare. -hematoame- musculare, retroperitoneale, intraperiotneale -hemoragii grave postraumatice Date de laborator -timpul de sngerare i timpul de coagulare- prelungite -dozarea factorilor VIII i IX -numr trombocite- normal

132

STAGIILE CLINICE DE SEMIOLOGIE MEDICALA

Principii: -materia predata la curs va constitui tema principala a fiecarui stagiu. Se vor revedea la inceputul stagiului principalele notiuni teoretice predate la curs (5-10 minute) prin intrebari adresate pe rand studentilor. Se vor corecta eventualele greseli de intelegere si se vor discuta eventualele nelamuriri. -stagiile se desfasoara in saloane pentru a putea exemplifica in mod practic notiunile teoretice Obiective educationale generale Ce trebuie sa stie studentul -Esential: sa recunoasca in practica notiunile teoretice predate si sa poata efectua corect examenul obiectiv al aparatelor si sistemelor studiate -Important: sa integreze intr-un sistem unitar de gandire elementele de anamneza cu cele de examen obiectiv pentru a putea formula o interpretare clinica -Util: sa coroboreze datele de examen clinic cu cele de fiziopatologie, anatompatologie; sa inteleaga utilitatea solicitarii explorarilor paraclinice in functie de datele obtinute in urma examenului clinic; sa se adapteze fiecarei situatii clinice in parte -Facultativ: sa cunoasca elementele de baza ale tratamentului medicamentos si chirurgical indicate in fiecare caz studiat Ce trebuie sa faca studentul -Sa observe: modul in care indrumatorul de grup efectueaza anumite manopere, manevre; modul de abordare a pacientului de catre personalul medical calificat; -Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza la pacientii care i-au fost repartizati; examenul obiectiv general, pe aparate si sisteme, in functie de etapa de pregatire si de cerintele pe care indrumatorul de grup le are; diversele manevre, manopere care i-au fost anterior explicate.

Desfasurarea activitatii pe capitole: I. Titlu capitolului:

Anamneza
Subcapitole: -principii si metodologie -importanta anamnezei -etapele tehnice ale anamnezei: varsta, sex, motivele internarii, istoricul bolii actuale -antecedente heredocolaterale -antecedente personale patologice -antecedente personale fiziologice -conditii de munca si viata -consumul de toxice -manifestari generale 133

Obiective educationale Ce trebuie sa stie Esential: modul de abordare a pacientului, etapele tehnice ale anamnezei, importanta elementelor reiesite din conversatia cu pacientul pentru stabilirea diagnosticului tratamentului si prognosticului Important: modul de colectare si inregistrare a datelor obtinute de la pacient, efectuarea unei anamneze complete si corect conduse, analiza detaliata a simptomelor sub aspectul particularitatilor, asocierii si relatiilor reciproce Util: manifestarea in cursul anamnezei a interesului, ingaduintei, caldurii si simpatiei fata de suferinta bolnavului, in conditile utilizarii unui comportament politicos, flexibil si incurajator; adaptarea studentului la nivelul intelectual al pacientului si la tipul de personalitate a acestuia. Facultativ: colectarea datelor de anamneza de la apartinatori, in conditiile unor pacienti necooperanti (comatosi, cu tulburari psihice grave etc). Ce trebuie sa faca Sa observe: modul in care indrumatorul de grup interfereaza cu pacientul si efectueaza anamneza; modul in care pacientul este afectat de expunerea problemelor sale de sanatate si se incerece sa-si corecteze comportamentul sau abordarea daca acestea nu sunt corecte; felul in care fiecare categorie de pacienti isi expune istoricul bolii Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza la diferite categorii de pacienti (pacienti inteligenti, confuzi, logoreici, retinuti etc) pentru a se familiariza cu toate dificultatile ce pot interveni in cursul unei discutii cu pacientul; sa inregistreze in scris datele obtinute pentru a putea fi discutate mai tirziu.

II.Titlu capitolului:

Examenul obiectiv general

Subcapitole: -starea psihica (tulburari de sensibilitate, perceptie, memorie, gandire, afectivitate, constiintainclusiv sincopa si coma) -tipul constitutional -dezvoltarea staturala (tipuri de nanism, gigantism) -modificari statice si dinamice (atitudinea activa, pasiva si fortata, tulburari dinamice- pareza, paralizia, modificari ale tonusului muscular si ale reflexelor, miscari involuntare, tulburari de echilibru si ale mersului) -fata si extremitatea cefalica (facies, modificari segmentare ale extremitatii cefalice- craniu, urechi, ochi si nas, tiroida) -tegumentul si mucoasele -culoare: paloare, roseata, cianoza, tulburari de pigmentare, icter -umiditate, elasticitate si mobilitate -leziuni cutanate primare (macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul) si secunadare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni, ulceratia, gangrena, atrofia) -leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari (teleangectazii) -fanere: parul si unghiile

134

-tesut celular subcutanat -starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia -edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) si edeme localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic) -circulatia colaterala (ateriala si venoasa) -ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si poliadenopatii) -sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus (hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia) -sistemul osteoarticular: factura, deformarile osoase, artrita, artroza,mobilitatea articulara, nodulii subcutanati -temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia

Obiective educationale Ce trebuie sa stie Esential: recunoasterea leziunilor, modificarilor semiologie de baza proprii fiecarui subcapitol amintit mai sus Important: asocierea unei leziuni sau modificari patologice cu o boala sau sindrom; integrarea datelor obtinute in cursul examenului obiectiv general intr-un tablou unitar Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia leziunii si a interdependentei dintre diversele modificari patologice Facultativ: notiuni de terapie Ce trebuie sa faca Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa; modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (grimase, reactie de retragere etc) Sa faca personal, individual sau in echipa: insepctia, palarea si percutia leziunilor: sa exectute diverse manevre diagnostice. La sfarsitul acestui capitol studentul trebuie sa aiba cunostiintele necesare (teoretice si practice) pentru a aprecia: -starea psihica a pacientului- se bazeaza in primul rand pe discutia purtata in timpul anamnezei. In cadrul acesteia, pentru pacientii comatosi- sa evalueze gravitatea comei (precoma, vigila, deanimata) si sa calculaze scara Glasgow pentru cuantificarea gradului de pierdere a cunostiintei -tipul constitutional dupa clasificarea Sheldon: endomorf, ectomorf, mezomorf -dezvoltarea statural: normal si armonioas, nanism armonios sau dismorfic, gigantism -atitudinea: activa, fortata (antialgica, antidispneizanta, antitusigena, prin contracturi musculare) si pasiva. -tulburarile dinamice: paralizia, miscarile involuntare (fibrilatii, fascicualtii, tremuraturi, asterixis, coree, convulsii) si, tulburarile de mers -faciesul: necaracteristic, prin alterari ale scheletului facial (acomegalic, adenoidian, mongoloid), prin alterari ale partilor moi ale fetei (mixedematos, Cushingoidian, sclerodermic, hipocratic), prin modificari de culoare (mitral, Corvisart, negroid, vultuos, rubeotic, lupic, dermatomiozitic), prin modificari oculare (Basedowian) si prin modificari ale mimicii faciale (masca tetenica, miasteniform)

135

-modificari ale craniului (microcefalia, macrocefalia) -modificarile urechilor (malformati pavilion, surditati) -ochi- edem palpebral, blefarita, xantelasma, salaziom, mucoasa conjunctivala, exoftalmia, enoftalmia, xeroftalmia, gerontoxon, inelul Kayser-Fleischer, mioza, midriaza, cataracta, anizocoria -nas: in sa, rinofima -tiroida: prezenta gusii -tegumente: -culoare -paloare generalizata sau localizata, -roseata trecatoare sau permanenta, -cianoza generalizata sau localizata, centrala sau peferica -tulburari de pigmentare- albinism, vitiliga, boala Addison, efelide, melasma -icter- prehepatic, hepatic, obstructiv -leziuni cutanate primare- macula, papula, placa, nodulul, vezicula, chistul -leziuni cutanate secundare (scuame, cruste, lichen, cicatrice, fisuri, eroziuni, ulceratia, gangrena, atrofia) -leziuni vasculare: hemoragii (petesii, echimoze, sufuziuni, vibice) si dilatari (teleangectazii) -fanere: parul (hipotricoza, hiperticoza, hirsutismul, canitia) si unghiile (onicogripoza degete hipocratice, coilonichia) -tesut celular subcutanat -starea de nutritie: supaponderea, obezitatea, emacierea si casexia -edemul subcutanat: edeme generalizate (cardiac, renal, hepatic, endocrin) si edeme localizate (venos, limfatic, inflamator, alergic) -circulatia colaterala (arteriala si venoasa cavo-cav si porto-cav) -ganglioni limfatici (adenopatii localizate satelite infectioase/metastatice si poliadenopatii infectioase, in hemopatii maligne) -sistemul muscular: modificari de volum (hipertrofie, hipotrofie, atrofie), de tonus (hipertonie, hipotonie), alterarea contractilitatii (miastenia, miotonia) -sistemul osteoarticular: fractura, deformarile osoase, artrita, artroza, mobilitatea articulara, nodulii subcutanati -temperatura corporala: subfebrilitatea, febra, curba termica, hipotemia

De asemenea studentul trebuie sa execute/provoace/evalueze singur urmatoarele: -semnul lui Trousseau (mana de mamos) -semnul lui Chvostek -forta musculara: semnul pronatiei, proba lui Barre, proba lui Mingazzini -tonusul muscular: paralizie flasca sau spastica, hipotonie, hipertonie -reflexe: semnul lui Babinski -proba lui Rinne si proba lui Weber -reflexul pupilar fotomotor, reflexul de acomodare -motilitatea oculara -nistagmus -examnarea palpatoirc a sinusurilor nazale -palparea tiroidei: apreciere dimensiuni, consistenta, sensibilitate, grad de mobilizare, suprafata

136

-testul digiopresiunii pentru aprecierea cianozei -provocarea fenomenului Raynaud -diferentierea icter-pseudoicter -diferentierea prin digitopresiune a leziunilor cutanate -diferentierea prin palpare a maculei de papula -testul digitopresiuni pentru dilatarile vasculare -degetele hipocratice -calcularea indicelul de masa corporala -testul godeului -aprecierea sensului de curgere a sangelui in circulatia colaterala -palparea ganglionilor (cervical, supra si subclavicular, axilar, inghinal) -socul rotulian -mobilitatea articulara, crepitatiile articulare -nodulii Heberden, Bouchard, Meynet, reumatoizii, tofii -masurarea temperaturii corporale

Scenarii clinice: Caz 1 Un pacient de 40 de ani, fr APP, prezint brusc dupa un efort fizic important durere n lomba dreapt care a iradiat pe partea posterioar a coapsei i anterolateral a gambei. Obiectiv: spate in "baionet", pareza musculaturii anterolaterale a gambei, manevre de elongatie a sciaticului pozitive. 1.Care este cauza tabloului clinic descris? 2.Care este topografia afectrii nervoase i la ce nivel este aceasta? 3.Ce tip de micare nu poate efectua pacientul? 4.Cum se va modifica fora i tonusul muscular in zona afectat? 5.Cum va fi reflexul cutanat plantar? Raspunsuri: 1.hernie discal 2.leziune motoneuron periferic-radicular-L5 3.mersul pe clcie 4.parez sau paralizie flasc 5.normal Caz 2 O pacienta de 30 de ani descrie de 3 luni creterea in volum a regiunii cervicale anterioare. Obiectiv se constata o gusa mijlocie, elastica, bine conturata,insensibila si mobila.In ultima luna a aparut in regiunea pretibiala o zona de infiltrare dura, eritematoasa initial apoi bruna,pruriginoasa precum si exoftalmie bilaterala. 1.Stabiliti diagnosticul de boala 2.Cum se numeste modificarea regiunii pretibiale? 3.Care este mecanismul exoftalmiei? 4.In ce conditii ar scadea consistenta gusii? 5.Care este rolul concentratiei de iod din mediul inconjurator in declansarea acestei boli? Raspunsuri: 1.boala Basedow

137

2.mixedem pretibial 3.acumularea MPZ in spatiul retrorbitar sub actiunea LATS 4.tratamentul antitiroidian 5.nici unul Caz 3 Pianist de 17 ani, longilin, cu numeroase luxatii si entorse la nivelul gleznelor, prezint dup un traumatism facial minor o scdere a acuittii vizuale a ochiului drept. 1.Care este diagnosticul de boal cel mai probabil? 2.Care este cauza scderii acuitii vizuale? 3.Ce modificri vei gsi la examenul obiectiv al globilor oculari? 4.Va fi afectat reflexul fotomotor direct? 5.Prinii pianistului vor fi afecta i? Rspunsuri: 1. sindrom Marfan 2.luxaia cristalinului 3.iridodoneza 4.Nu 5.Transmitere autozomal dominant- cel pu in unul dintre prini este afectat Caz 4: Femeie de 43 de ani se interneaza pentru astenie, scadere in greutate, diaree, subfebrilitati si tuse persistenta. Obiectiv se constat hiperpigmentare la nivelul liniei albe abdominale si a plicilor palmare. 1. Ce boala sugereaza acest tablou clinic? 2. Cum va fi mersul acestei bolnave? 3. Cum va fi TA? 4. Ce etiologie ar putea avea tusea persistenta si subfebrilitatile? 5. Unde mai cautati zone hiperpigmentate? Raspunsuri: 1. Boala Addison 2. Hipodinamic 3. hTA 4. TBC 5. Areole mamare, mucoasa bucal etc. Intrebri cu complement simplu/multiplu: Precizai cere dintre urmtoarele modificri patologice ale ochilor pot fi ntlnite n sindromul Marfan: 1. scerotice albastre 2. hipopion 3. gerontoxon 4. iridodoneza 5. entropion Edemul localizat cu precdere la nivelul extremitii cefalice, voluminos, indolor, moale, alb sau roz poate s apar n:

138

1. 2. 3. 4. 5.

hiperfoliculinism mixedem nep tur de albin sindrom nefrotic compresie vena cav superioar

La un pacient care are o infecie faringian cu streptococ beta hemolitic s-ar putea decela la examenul obiectiv urmtoarele modificri: 1. erupie tegumentar micropapuloas cu aaspect rugos la palpare 2. plac de culoare ro ie-aprins cu burelet marginal 3. noduli gambieri de 0,5-1 cm violacei, sensibili 4. papule sau plci alb-glbui cu halouri roiatice 5. erupie maculopapuloas roz, catifelat la palpare In care dintre urmtoarele situaii sceroticele sunt colorate n ntregime n galben? 1. insuficiena renal cronic 2. intoxicaii cu ciuperci 3. tratament cu mepacrin 4. carotinemie 5. malarie Paloarea generalizat se ntlnete n: 1. mixedem 2. sindrom nefrotic 3. insuficien aortic 4. embolii arteriale 5. scelodermie

III.Titlu capitolului:

Semiologia aparatului respirator

Subcapitole: Anamneza in bolile aparatului respirator Simptome ale aparatului respirator -durerea toracica -dispneea -tusea -expectoratia, hemoptizia Examenul obiectiv general in bolile aparatului respirator Examenul obiectiv al aparatului respirator (inspectie, palpare, percutie, auscultatie) Sindroame ale cilor respiratorii 1. sindromul traheal: traheite acute, cronice 2. sindromul bronic: -bronita acut, cronic -broniectazia -astmul bronic

139

-obstrucia bronic (atelectazia)

Sindroame pulmonare 1.condensare pulmonar:

-pneumonia franc lobar -bronhopneumonia -infarctul pulmonar -supuraii pulmonare (abces, gangren) -fibroze pulmonare -tumori

2.hiperinflaie pulmonar: -emfizemul pulmonar/BPOC 3.cavitar Sindroame pleurale: 1. pleurita; pleurezia 2. pneumotoracele 3. pahipleurita Sindromul mediastinal Sindromul insuficienei respiratorii Obiective educationale Ce trebuie sa stie Esential: anamneza in bolile aparatului respirator; examenul obiectiv al aparatului respirator; integrarea datelor din anamnez-examne obiectiv ntr-unul dintre sindroamele aparatului respirator Important: asocierea constatrilor de la examenul obiectiv general cu bolile aparatului respirator; corelarea manifestrilor din anamnez-examen obiectiv aparat respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorrile paraclinice de baz n patologia aparatului respirator (radiologia, tomografia computerizat, probe funcionale respiratorii, etc) Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia sindroamelor respiratorii si a interdependentei dintre diversele modificari patologice Facultativ: notiuni de terapie Ce trebuie sa faca Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa; modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea dispneei, wheezing, tuse, expectoraie, grimase, reactie de retragere etc); aspectul macroscopic al sputei, lichidului pleural sau a altor produse patologice Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile aparatului respirator, examenul obiectiv complet al aparatului resapirator (inspecie, palapre, percu ie, auscultaie), reacia Rivalta, analiza macroscopic a sputei.

Scenarii clinice: Caz 1 Bolnav n vrst de 52 de ani, mare fumtor prezint de mai multe luni tuse iritativ, continu, persistent i rezistent la tratamentul antitusiv, cu expectoraie n cantitate mic, hemoptoic cu aspect de peltea de coacze, inapeten, scdere ponderal de 10 kg n 3

140

luni. 1. Care este diagnosticul cel mai probabil ? 2. Dac radiografia pulmonar evideniaz opacitate hilar neregulat, cu bronhogram aerian, care va fi respira ia fundamental ce se va asculta pe zona procesului patologic ? 3. Dac procesul patologic amintit ar fi localizat apical ce v-a i atepta s gsii la examenul obiectiv general ? 4. Dac procesul patologic ar da i colecie pleural de vecintate ce caractere macroscopice, fizicochimice i citologice, v ateptai s aib lichidul? 5. Pacientul descrie apariie unor modificri la nivelul mnilor. Care credei c sunt acestea? Rspunsuri: 1. Neoplasm bronhopulmonar 2. Suflu tubar 3. Sindrom Pancoast- Tobias (bombarea fosei supraclaviculare, matitate, dureri n umr i brae, amiotrofie, hipocratism unilateral, sindrom Claude Bernard Horner) 4. Lichid hemoragic, exsudat (Rivalta pozitiv), celule neoplazice n sediment 5. Degete hipocratice Caz 2 Bolnav de 35 de ani se interneaz de urgen pentru criz de dispnee paroxistic, predominant expiratorie cu wheezing, instalat la cteva ore dup ce fcuse curenie mare la domiciliu ? 1. Care este boala cea mai probabila i care forma a ei? 2. Ce modificri auscultatorice va avea care s v confirme diagnosticul ? 3. Ce anume v intereseaz din antecedentele personale patologice, din condi iile de via i munc i care sunt factorii receni care au precipitat-o ? 4. La ncheierea crizei prezint tuse umed. Ce fel de expectoraie va avea (inclusiv aspectul pe preparatul native) ? 5. Ce vor evidenia probele funcionale respiratorii ? Rspunsuri: 1. Astm bronic extrinsec 2. Murmur vezicular cu expir prelungit, raluri sibilante (si ronflante) diseminate 3. Alte forme de alergii (urticarie, alergii alimentare, rinita sau conjunctivita alergic, edem Quincke), profesie (chimicale, pulberi, praf, pr, pene), recent: praful de cas i detergenii 4. Expectoraie mucoas, cantitate redus, gelatinoas, translucid, alb, perlat (Laennec) sau spirale Curschmann; cristale Charcot-Leyden 5. Capacitate vital (CV) normal i VEMS sczut insuficien ventilatorie obstructiv

Caz 3 Femeie n vrst de 28 de ani se interneaz la 6 sptmni dup natere pentru tuse seac, junghi toracic drept, dispnee, subfebriliti. La examenul obiectiv general prezint atitudine n decubit drept, erupie facial eritematoas care intereseaz piramida nazal i cei doi pomei, cu discret edem i fotosensibilitate. 1. Cum se numete acest tip de erupie i ce diagnostic v sugereaz ? 2. Care vor fi cele mai probabile modificri palpatorice la nivelul toracelui ? 3. Care vor fi cele mai probabile modificri percutorice la nivelul toracelui ?

141

4. Care vor fi caracteristicile fizicochimice ale lichidului evacuat ? 5. Numii alte dou organe ce pot fi interesate n aceast boal ? 6. Rspunsuri: 1. Vespertilio (fluture sau liliac), lupus eritematos sistemic 2. Diminuarea / abolirea freamtului vocal pe dreapta 3. Matitate hemitorace drept, dur, lemnoas, limita superioar curb ascendent spre unghiul omoplatului, poriune descendent spre linia axilar mijlocie i stern (linia lui Damoisseau-Ellis), se modific lent cu poziia bolnavului, modificri percutorice ale organelor nvecinate (hipersonoritate plmn opus, submatitate ntre poriunea ascendent a liniei i coloana vertebral - triunghiul lui Garland - atelectazia plmnului comprimat), matitate la percuia coloanei vertebrale (semnul Signorrelli), matitate triunghiular juxtavertebral partea opus deplasarea mediastinului (triunghiul Grocco- Rauchfuss), matitatea spaiului Traube - umplerea fundului de sac costodiafragmatic, deplasarea contralateral ariei matitii cardiace. 4. Exsudat - densitate > 1018, proteine > 3 %, reacia Rivalta pozitiv, proteinemie/proteinopleurie > 0.5, glicopleurie < 60 mg%, LDH > 200 UI, LDH pleur/LDH ser > 0.6 5. Rinichi, cord, SNC Caz 4 Bolnav n vrst de 25 de ani, fumtor, alcoolic, fr domiciliu, cu tuse, subfebriliti, transpiraii noctune i scdere ponderal mic (3 kg n 6 luni), prezint brusc opresiune toracic i senzaia de cldur retrosternal i elimin cu un efort de tuse, o cantitate moderat de snge rou deschis, aerat, necoagulabil. Radiografia toracic n urgen, prezint cavern de 6 cm n lobul superior drept. 1. Care este cea mai probabil cauz a acestui fenomen ? 2. Menionai 5 cauze de hemoptizie (pulmonare i extrapulmonare) ? 3. Care sunt elementele de difereniere de hematemez ? 4. Ce vei gsi la examenul obiectiv al toracelui ? 5. Ce vei gsi la examenul citologic i bacteriologic al sputei ? Rspunsuri: 1. Tuberculoza pulmonar (diferentiere de neoplasm bronhopulmonar - moderat, matinal, persistent, capricioas; broniectazie- repetat, periodic, snge pur neamestecat cu sputa caracteristc; bronita cronic - alcoolici i hipertensivi) 2. Neoplasm bronhopulmonar, broniectazie, stenoza mitral, IVSA, HTA, anevrism aortic, 3. Balonare, grea, n efort de vrstur, ro u nchis, negru, neaerat, cheaguri, resturi alimentare; 4. Accentuarea freamtului vocal ( aproape de peretele toracic, > 6 cm, comunicare larg cu bronia de drenaj, nconjurat de esut densificat) 5. Coloraia May Grnwald Giemsa: limfocite; coloraia Ziehl Nielsen: bacil Koch; culturi mediul Lwenstein, inoculare la cobai;

Caz 5 O femeie in varsta de 45 de ani, a fost recent internat pentru o operaie de hernie, cu anestezie general. A fost externat bine n ziua urmatoare interven iei, dar la 3 zile de la

142

externare este adus de Salvare de urgen. Din momentul externrii a simit c este rcit i a avut o tuse seac. S-a simit totui bine pn n dimineaa zilei internrii, cnd a nceput s prezinte durere la baza hemitoracelui stng, ascuti, violent, parc m mpunge ceva, accentuat puternic la inspir. Ea crede c exist o zon sensibil pe torace acolo unde are durerea, deoarece a observat c nu poate sta culcat pe partea respectiv. A i tuit i a expectorat o cantitate mic de sput galbuie, cu cteva striaiuni de snge. Nu crede ca ar avea dispnee, dar recunoate c nu a fcut nici un fel de efort de la operaie. APF: bradi/tahimenoree preclimax; APP: nimic semnificativ; fr tromboze; AH: fr tromboze; APT: fumat 20 igarete/zi; fr medicamente cu excepia tratamentului substitutiv hormonal de premenopauz; Examenul obiectiv evideniaz o pacient anxioas, tahipneic (20/min), temperatura 37,8 0C, TA 110/60 mmHg, exemen cardiovascular normal. Respirator nu prezint zon de durere provocat sau sensibilitate la nivelul toracelui, percuia cu sonoritate pulmonar, dar cu submatitate baza stng, iar auscultaia murmur vezicular normal cu raluri crepitante i frecatur pleural baza stng. Examenul membrelor inferioare este normal. Are cicatrice postoperatorie pe abdomen fr supuraie. 1. Care sunt cele 3 diagnostice ce intr n discuie n acest moment i de ce ? 2. Cum v-a ajutat examenul obiectiv s v clarificai diagnosticul ? 3. Ce investigaii credei c ar fi necesare ? Rspunsuri: 1. Trombembolism pulmonar (intervenia chirurgical ca factor de risc), pneumonie cu pleurezie parapneumonic i durere perete toracic (fractur costal postanestezie, ruptur muscular, etc. 2. Examenul obiectiv exclude afec iunea de perete toracic i mentine suspiciunea de trombembolism i pneumonie. Sindromul de condensare cu reacie pleural pledeaza att pentru pneumonie, ct i pentru trombembolie, ca i tahipneea i subfebrilitatea. Pentru diagnosticul de tromembolism pulmonar lipsesc ncarcarea cardiac dreapt (jugulare turgescente, hepatomegalie, zgomot 3 cardiac) i semnele de tromboz profund a membrelor inferioare 3. Paraclinic: radiografie toracic, Astrup, scintigrafie pulmonara de perfuzie, arteriografie pulmonar, EKG, cultur sput, hemocultur, probe biologice de inflamaie, hemoleucograma. Intrebri cu complement simplu/multiplu: Care din urmtoarele boli prezint manifestri algice retrosternale? a) pneumonia lobar b) emfizemul mediastinal c) infecia cu virus Coxackie B d) pleurita interlobar e) pleurita mediastinal Tusea nocturn apare n urmtoarele boli a) paralizia corzilor vocale b) stenoza mitral c) pneumotoracele spontan

143

d) faringita acut e) hernia hiatal Ce semnificatie are toracele in butoi: a) rahitism b) modificare datorita vrstei avansate c) emfizem pulmonar d) cifoz rotund e) TBC pulmonar diseminat (miliar) Insuficiena ventilatorie obstructiv apare n a) colecii pleurale b) fibrotorace c) broniolita acuta d) lexiuni ale nervului frenic e) pneumonie Hemoptizia poate s apar n: a) bronita cronic b) angioamele bronice c) boala Mallory Wiess d) chist hidatic pulmonar e) supradozarea anticoagulantelor

IV.Titlu capitolului Semiologia aparatului renal

Subcapitole: Semiologie generala: -ananmeza in bolile aparatului renal -semne si simptome in bolile aparatului renal -examenul obiectiv general in bolile aparatului renal -examenul obiectiv al aparatului urinar Sindroame aparat renal Sindroame glomerulare: -Sindromul nefrotic -Sindromul nefritic -glomerulonefrita acut difuz poststreptococic -glomerulonefrita rapid progresiv -sindromul hematuriei macroscopice recidivante -glomerulonefrita cronic Sindroame tubulointerstiiale 1. pielonefrita acut 2. pielonefrita cronic Nefropatii vasculare 1. stenoza de arter renal 2. tromboza de ven renal 3. consecinele renale ale HTA Sindromul insuficienei renale acute 144

Sindromul insuficienei renale cronice

Obiective educationale Ce trebuie sa stie Esential: anamneza in bolile aparatului renal; examenul obiectiv al aparatului renal; integrarea datelor din anamnez-examne obiectiv ntr-unul dintre sindroamele aparatului renal, examneul de urin. Important: asocierea constatrilor de la examenul obiectiv general cu bolile aparatului renal; corelarea manifestrilor din anamnez-examen obiectiv aparat renal cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorrile paraclinice de baz n patologia aparatului (ecografia, radiologia, tomografia computerizat, probe funcionale renale, examenul de urin si modificrile parametrilor sanguini specifici) Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia sindroamelor renale si a interdependentei dintre diversele modificari patologice Facultativ: notiuni de terapie Ce trebuie sa faca Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de ndrumatorul de grup; modul de reacie al pacientului n cursul efectuarii unor manevre (Giordano, palparea lojei renale, a punctelor ureterale, a vezicii urinare, prostatei); aspectul macroscopic al urinii. Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile aparatului renal, examenul obiectiv al aparatului renal, examenul urinii cu bandelete.

Scenarii clinice
CAZ 1 Pacient n vrst de 58 de ani, cunoscut din tineree cu broniectazie bazal bilateral cu repetate episoade de suprainfecie bronic, se prezint pentru apariia unor edeme palpebrale i gambiere. Aceste edeme sunt albe, moi predominnd dimineaa la nivel palpebral. Bolnavul a fcut ambulator cteva examinri de laborator din care menionm: proteinuria de 4 g/24 ore, hipoproteinemie (proteine totale=5g/100dl). a) Ce diagnostic de sindrom putei formula innd cont de modificrile aprute n evolu ia bolnavului? b) Care credei c ar putea fi mai probabil cauza acestei asocieri morbide? c) Cunoatei o complicaie cardiac posibil n acest context ? d) Ce alt tip de edem ar mai putea prezenta acest bolnav ? Pornind de la boala de baz gsii dou posibile cauze ale acestui tip de edem. Rspunsuri: a) Sindrom nefrotic b) Amiloidoza (renal) c) Cardiomiopatia restrictiv asociat amiloidozei d) Edem cardiac n contextul nuni cord pulmonar cronic decompensat sau al insuficienei cardiace prin decompensarea cardiomiopatiei restrictive.

145

CAZ 2 Pacient n vrst de 13 ani se prezint la consultaie pentru acuze vasculo-cerebrale importante i edeme palpebrale aprute brusc n cursul zilei precedente. Din antecedentele bolnavului reinem c a avut odinofagie i subfebriliti n urm cu trei sptmni pentru care mama i-a administrat cteva tablete de paracetamol. La examenul obiectiv pe lng edemele palpebrale se constat valori tensionale de 180/100 mmHg. a) Ce diagnostic clinic de sindrom ai formula n aceast situaie? b) Ce examinri ai solicita pentru confirmarea suspiciunii clinice i cum ar trebui s fie modificate acestea ? c) Ce examinri ai solicita pentru stabilirea etiologiei ? d) Ce complicaie v sugereaz accentuarea cefaleei i apari ia convulsiilor la acest pacient? Rspunsuri: a) Sindrom nefritic b) Examen sumar de urin : proteinurie i hematurie; cilindri hematici; proteinurie cantitativ pe 24 ore ntre 1-3 g/24 ore c) Examen al secreiei faringiene pentru confirmarea infeciei streptococice, markerii infeciei streptococice: titrul ASLO, dozarea antihialuronidazei i antiribonucleazei. d) apariia posibil a edemului cerebral

Pacient n vrst de 42 de ani cunoscut cu diabet zaharat insulinodependent de la vrsta de 18 ani i nefropatie diabetic de 9 ani prezint de cteva luni o serie de acuze clinice care s-au instalat progresiv: astenie, scderea poftei de mncare, nicturie. La examenul obiectiv se constat paloare generalizat. A efectuat ambulator cteva explorri paraclinice dintre care menionm : proteinurie (1,5g/24 ore), Hgb=9,5 g%, Ht=32%, uree 110 mg%, creatinin 4,5g%, glicemia=130 mg% a) Ce complicaie a survenit n evoluia acestui bolnav ? b) Cum v explicai anemia ? c) Cum v explicai nicturia ? d) Ce complicaii osoase ar putea prezenta acest bolnav ? Rspunsuri: a) Bolnavul prezint insuficien renal cronic, av nd foarte probabil ca substrat nefropatia diabetic b) Prin deficit de sintez a eritropoietinei. c) Prin scderea capacitii renale de concentrare a urinei. d) Complica iile osoase legate direct de insuficiena renal cronic sunt determinate de hiperparatiroidismul secundar i de osteomalacie.

CAZ 3

CAZ 4 La o pacient de 30 de ani, la 3 zile dupa un avort septic volumul urinar scade rapid si progresiv sub 50 ml/zi, urinile eliminate devin roietice dar rmn limpezi i apare icter flavin. a) Ce sindrom s-a constituit? b) In ce stadiu se afla acesta? 146

c) Precizati mecanismul de aparitie al acestuia. d) Cum se va modifica creatinina serica? e) Ce a colorat urina rosietic? Rspunsuri: a) IRA b) stadiul de oligoanurie c) precipitarea hemoglobinei cu obstructia tubilor renali. d) cretere cu 2-3 mg/zi e) hemoglobina CAZ 5 Un pacient de 40 de ani prezint in ultimii ani episoade repetate de artrite la mai multe articulaii, cel mai frecvent la articulaia metatarsofalangian a halucelui drept. Obiectiv se palpeaza noduli rotunzi, uor sensibili, la nivelul articulaiilor interesate i la pavilionul urechii stingi. a) Precizati diagnosticul de boal. b) Ce reprezint nodulii? c) Ce analiz de laborator este necesar i suficient pentru diagnostic? Precizati limitele normale. De 3 luni are o diurez n medie de 3 l/zi, cu valori ale densitii ce nu depaesc la proba de concentrare 1018. Microscopic sunt prezente multiple cristale de culoare glbuie n "butoi" sau n "halter" iar prin pstrarea urinii apare un sediment roietic. d) Care este modificarea diurezei si tipul ei? e) Ce a determinat aparitia ei? Rspunsuri: a) guta b)depozite de urat de sodiu c) acidul uric, normal 4-6 mg% d) poliurie cu hipostenurie e) afectarea renala din gut (nefropatia interstiial)

CAZ 6
O feti de 10 ani prezint de o sptamn dureri lombare difuze, constante, subfebriliti, edeme palpebrale matinale i un volum urinar de 400 ml/zi. Obiectiv-paloare cu nuan glbuie, temperatura 37,5C, manevra Giordano pozitiv bilateral. Examenul de urin indic densitate 1034, proteinurie 2 g/24 ore cu albumine 85%, hematurie microscopica, cilindrii granulosi. a) Care este afeciunea cea mai probabil a pacientei? b) Denumii modificarea diurezei i tipul ei. c) Cum va fi urocultura? d) Ce tip de proteinurie este prezent n acest caz? e) Cum se explic paloarea? Rspunsuri: a) glomerulonefrit acut b) oligurie hiperton c) steril d) proteinurie glomerular selectiv e) vasoconstricie 147

CAZ 7 Pacient n vrst de 12 ani, prezint o angin acut eritematoas i o erupie micropapuloas generalizat. Dup 2 sptmni de la vindecarea acestei afectiuni acuz dureri lombare, oligurie, edeme. a) Precizai numele bolii eruptive i etiologia ei. b) Ce aspect are erupia cutanat la nivelul plicilor de flexiune? c) Care este afeciunea ulterior aprut? d) Ce v ateptai s gsii la examenul chimic al urinei? e) Ce localizare au edemele n cea de-a doua afeciune? Rspunsuri: a) scarlatin, streptococ beta hemolitic nefritigen b) erupie mai marcat, aspect hemoragic liniar- semnul Pastia Grozovici c) GNDAPS d) proteinurie e) pleoape, fa, organe genitale externe, membre inferioare IV. O diurez de 500ml/zi cu proteinurie 3,5g/l format din proteine cu greutate molecular ntre 65.000-150.000 d poate avea semnificaia de: 1. 2. 3. 4. 5. sindrom nefrotic proteinurie trectoare proteinurie tubular glomerulonefrit acut pielonefrit acut

Intrebri cu complement multiplu: O valoare a clearance-ului creatininic de 40 ml/min semnific 1. IRA faza de instalare 2. Valoare normal la un pacient de 75 ani 3. IRC faza compensat 4. Diabet insipid diencefalohipofizar 5. Diabet insipid renal Care dintre urmtoarele posibiliti evolutive sunt adevrate? 1. scarlatin pielonefrit acut IRC 2. uretrit gonococic glomerulonefit acutIRA 3. rinichi polichisticglomerulonefirt subacutsindrom nefrotic 4. diabet zaharatpielonefrita cronicIRC 5. gutlitiaz renalIRC postrenal O diurez de 500ml/zi cu proteinurie 3,5g/l format din proteine cu greutate molecular ntre 65.000-150.000 d poate avea semnificaia de: 1.sindrom nefrotic 2.proteinurie trectoare 3.proteinurie tubular 4.glomerulonefrit acut 148

5.pielonefrit acut Care dintre urmtoarele investiga ii sunt utile n diagnosticul glomerulonefritei acute poststreptococice? 1. Examenul sumar de urin. 2. Proba Esbach. 3. Titrul ASLO. 4. Radiografia abdominal simpl. 5. Ecografia abdominal.

V. Titlul capitolului Semiologia aparatului cardiovascular

Subcapitole: Anamneza in bolile aparatului cardiovascular Simptome ale aparatului cardiovascular -durerea toracica -dispneea -palpitatiile -sincopa Examenul obiectiv general in bolile aparatului cardiovascular Examenul obiectiv al aparatului cardiovascular (inspectie, palpare, percutie, auscultatie) Sindroame : Reumatismul articular acut Sindroame valvulare -Stenoza mitral -Insuficiena mitral -Stenoza aortic -Insuficiena aortic Sindromul endocardic Sindromul miocardic -Miocardita -Cardiomiopatiile Sindromul pericardic Sindroame coronariene - Angina pectoral - Infarctul miocardic acut Semiologia aritmiilor cardiace - Aritmii supraventriculare - Aritmii ventriculare - Tulburri n conducerea impulsurilor - Sindroame de preexcitaie - Ritm de pacemaker Sindromul insuficienei cardiace - Insuficiena cardiac stng - Insuficienaa cardiac dreapt - Insuficiena cardiac global Sindromul hipertensiunii arteriale 149

Sindromele de ischemie arterial - Sindromul de ischemie arterial acut - Sindromul de ischemie arterial cronic Sindroame de tromboz venoas - Tromboflebita profund a membrelor inferioare - Tromboflebita superficial - Alte tromboze Obiective educationale Ce trebuie sa stie Esential: anamneza in bolile aparatului cardiovascular; examenul obiectiv al aparatului cardiovascular; integrarea datelor din anamnez-examen obiectiv ntr-unul dintre sindroamele aparatului cardiovascular. Important: asocierea constatrilor de la examenul obiectiv general cu bolile aparatului cardiovascular; corelarea manifestrilor din anamnez-examen obiectiv aparat respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorrile paraclinice de baz n patologia aparatului cardiovascular (ECG, Rx toracic, ecocardiografie, test de efort) Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia sindroamelor cardiovasculare si a interdependentei dintre diversele modificari patologice Facultativ: notiuni de terapie Ce trebuie sa faca Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa; modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea dispneei, grimase, reactie de retragere etc) ; palparea corecta a pulsurilor. Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile aparatului cardiovascular, examenul obiectiv complet al aparatului cardiovascular (inspecie, palapre, percu ie, auscultaie), interpretarea unei electrocardiograme.
Caz 1 O pacient de 40 de ani, diagnosticat anterior cu stenoz mitral reumatismal se prezint la urgen pentru apariia brusc de palpitaii, dispnee, anxietate. Obiectiv se constat frecven cardiac de 150/min, zgomote cardiace ritmice, clic de deschidere a mitralei, uruitur diastolic. La compresiunea sinusului carotidian frecvena cardiac se reduce n trepte pna la 75/min, cu revenire la valoarea iniial n momentul ncetrii compresiunii. 1. Denumiti aritmia. 2. Ce modificri EKG vor fi n acest caz? Brusc, la 10 minute dupa debutul tulburrii de ritm tonusul i fora muscular la nivelul membrului inferior stng scad. 3. La ce nivel de control al motricitii voluntare este leziunea? 4. Care este cauza apariiei acesteia? 5. Cum va fi reflexul cutanat plantar? Raspunsuri 1. Flutter atrial 2. Vezi subcapitolol Semiologia artimiilor 3. Motoneuron central 4. Embolie arterial la o pacient cu atriul stng mare, favorizat de tulburarea paroxistic de ritm 5. Semnul lui Babinski

150

CAZ 2 O pacienta de 37 de ani, diagnosticat de 5 ani cu o valvulopatie reumatismal, are la auscultaia cordului clic dupa zgomotul II, suflu diastolic cu caracter de uruitur, accentuat presistolic, la apex, fr iradiere. 1. Precizai care este valvulopatia pacientei. 2. Ce reprezint clicul menionat? La 3 zile dup o extracie dentar apare febr remitent, palpitaii, starea general se altereaz i apar noduli mici, eritematoi, sensibili, la nivelul pulpei degetelor. La apex a aparut un nou suflu sistolic. 3. Care este cauza tabloului clinic descris? 4. Cum se numesc nodulii i explicai apariia lor. 5. Ce alte modificri obiective se mai pot ntlni? 6. Propunei o soluie pentru evitarea unor astfel de episoade. Raspunsuri 1. Stenoz mitral 2. Clic de deschidere a mitralei stenozate 3. Endocardit bacterian 4. Noduli Osler 5. Vezi examen obiectiv Sindromul endocardic 6. Antibioterapie profilactic

CAZ 3 Un pacient de 45 de ani prezint de 10 zile simptomatologia unei infecii respiratorii intercurente. Se prezint n clinic cu durere iniial retrosternal cu caracter pongitiv, ulterior difuz precordial, surd, accentuat de hiperpnee, deglutiie, tuse i micrile toracelui, dispnee, astenie, subfebriliti. Obiectiv: zgomote cardiace ritmice, de intensitate diminuat, AMC mrit n toate direciile, impuls apical n spatiul V i.c. stng pe l.m.c. 1. Din ce sindrom face parte simptomatologia bolnavului? 2. De ce impulsul apical nu mai este la extremitatea lateral stnga i inferioar a AMC? In evoluie dispneea pacientului se accentueaz iar amplitudinea pulsului scade mult n inspir. 3. Denumii modificarea pulsului. 4. Precizai cauza acestei modificri. 5. Ce atitudine va adopta bolnavul? Raspunsuri 1. Sindrom pericardic 2. Vrful rmne pe loc, matitatea fiind realizat prin colecia pericardic 3. Puls paradoxal 4. Tamponada cardiaca 5. Cu toracele aplecat nainte sau genupectoral CAZ 4 Un pacient de 60 de ani se prezint la urgen cu durere precordial aparut n urma cu dou ore, intens , iradiat la baza gtului, care nu a cedat la nitroglicerin sublingual. Pe EKG se constat aspectul din imagine. La dozarea creatinfosfokinazei s-au obinut valori de 2 ori mai mari dect normalul.

151

1. Care este diagnosticul cel mai probabil? 2. Precizati modificarea EKG 3. Unde este localizat leziunea cardiac? Familia relateaz c pacientul a avut la scurt timp dupa apariia durerii un episod de pierdere a cunotiinei cu durat de aproximativ 5 min cu cdere, paloare apoi cianoz i convulsii tonico clonice de scurt durat. 4.Denumii episodul prezentat de pacient. 5.Ce msur este necesar pentru evitarea repetrii acestui tip de episoade? Raspunsuri 1. Infarct miocardic acut 2. BAV gr. III 3. Septal 4. Sincopa Adam-Stokes 5. Stimulare cardiac artificial (pace-maker)

CAZ 5 Un pacient de 50 de ani diagnosticat n urm cu 2 ani cu angin pectoral de efort se interneaz de urgen la o or de la apariia unei dureri precordiale intense, cu iradiere n ambele membre superioare pe care pacientul o descrie ca i o "ghear", survenit dup o situaie stresant intrafamilial. i-a adminstrat 3 tablete de nitroglicerin sublingual, fr efect. A devenit palid, cu transpiraii, dispneic. 1.Ce diagnostic v sugeraz tabloul clinic? 2.Cum poate fi acesta confirmat? 3.Ce trebuie administrat pentru ca durerile s cedeze? La internare se constat la examenul obiectiv frecven cardiaca 110/min, zgomote cardiace ritmice, zgomot III n zona ventricular stng, raluri crepitante bazale, bilateral. 4.Ce ritm realizeaz prezena zgomotului III n zona VS? 5.Cum explicai modificrile constatate la examenul obiectiv? Raspunsuri 1. IMA 2. EKG, enzime miocardice 3. Analgezice majore 4. Galop protodiastolic 5. Insuficiena ventricular stng acut CAZ 6 Pacient de 67 ani descrie apariia n urm cu 30 min, n timpul plimbrii de sear a unei dureri precordiale constrictive cu iradiere n ambii umeri i care a cedat n cteva minute dup repaus. Relateaz c, cu o sear nainte a prezentat un episod cu simptome asemntoare. Are HTA i colesterol crescut i urmeaz tratament cu Enalapril 2x10 mg i Zocor 10 mg. Obiectiv: pacient anxios, TA 170/100 mmHg, 90/min, ritmic iar pe EKG se observ traseul din imagine :

I. Care dintre urmtoarele diagnostice este cel mai probabil?

152

1. IMA 2. AP instabil 3. AP stabil 4. Pleurit 5. Durere parietotoracic II. Care dintre urmtoarele caracteristici ale durerii a avut pentru dumneavoastr cea mai mare importan pentru stabilirea tipului de afeciune? 1. Iradierea n ambele brae 2. Durata 3. Caracterul constrictiv 4. Apariia la efort 5. Repetarea simptomatologiei III. Care dintre urmtoarele aspecte din anamnez are cea mai mare importan n etichetarea durerii ca fiind coronarian? 1. Fumatul 2. HTA 3. Hipercolesterolemia 4. Vrsta 5. Sexul IV. Care determinare de laborator este indicat n momentul prezentrii n urgen? 1. Numrarea leucocitelor 2 .CPK 3. ASAT 4. LDH 5. ALAT V. Ce investigaii ai face acestui pacient? Argumentai! 1. Radioscopia toracic 2. Probe funcionale respiratorii 3. Hg, Ht 4. Electrolii 5. Explorarea funciei renale VI. Care dintre modificrile EKG au importan n prognosticul AP? 1. Undele T negative 2. Segmentul ST subdenivelat 3. EKG anterior normal 4. EKG anterior modificat 5. Modificri suplimentare fa de nregistrarea anterioar Raspunsuri I. AP instabil II. Toate caracteristicile menionate sunt importante. Pacientul este practic la a doua criz anginoas (2 episoade n ultimele 2 zile), ceea ce determin ncadrarea acestuia n categoria angin pectoral de novo, angin ce face parte din AP instabil. III. Dei toate elementele menionate pot fi puse n legtur cu apariia unei dureri coronariene, hipercolesterolemia se leag direct de apariia aterosclerozei coronariene IV. Nici una dintre probele enumerate nu se modific semnificativ n prima jumtate de or de durere anginoas V. Radioscopia toracic- pentru diagnosticul diferenial al durerii toracice; Hg, Ht- pentru a exclude o eventual anemie ca i factor precipitant al anginei pectorale; explorarea funciei renal i electroliii pentru evaluarea rsunetului HTA i a tratamentului acesteia asupra rinichilor. VI. Modificrile suplimentare fa de nregistrarea anterioar confirm caracterul evolutiv al anginei pectorale.

153

VI. Titlul capitolului Semiologia aparatului digestiv

Subcapitole: Anamneza in bolile aparatului digestiv Simptome ale aparatului digestiv -disfagia -greata -varsaturile, inapetenta Examenul obiectiv general in bolile aparatului digestiv Examenul obiectiv al aparatului digestiv (inspectie, auscultatie, palpare, percutie) Sindroame ale ap digestiv Sindromul esofagian Sindromul durerii abdominale Particularitati ale durerii abdominale in: -ulcerul gastroduodenal -colica biliara -patologia pancreatica -abdomenul acut chirurgical (apendicita acuta, ocluzia intestinala, infarctul intestino-mezenteric, peritonita) Sindromul de insuficien evacuatorie gastric Sindromul hemoragiei digestive 1. Hemoragia digestiv superioar 2. Hemoragia digestiv inferioar Sindromul diareic Sindromul constipatiei Sindromul de malabsortie Sindroame in bolile hepatice: Sindromul ascitic Sindromul hipertensiunii portale Sindromul encefalopatiei portosistemica Sindromul icteric Sindromul colestatic Sindroame clinice din ciroza hepatic Obiective educationale Ce trebuie sa stie Esential: anamneza in bolile aparatului digestiv; examenul obiectiv al aparatului digestiv; integrarea datelor din anamnez-examne obiectiv ntr-unul dintre sindroamele aparatului digestiv. Important: asocierea constatrilor de la examenul obiectiv general cu bolile aparatului digestiv; corelarea manifestrilor din anamnez-examen obiectiv aparat digestiv cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorrile paraclinice de baz n patologia aparatului digestiv (bariu pasaj, endoscopie digestiva, ecografie abdominala etc). Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia sindroamelor digestive si a interdependentei dintre diversele modificari patologice. Facultativ: notiuni de terapie Ce trebuie sa faca

154

Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa; modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea durerii, grimase, reactie de retragere etc); aspectul macroscopic al lichidului de ascita. Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile aparatului digestiv, examenul obiectiv complet al aparatului digestiv (inspecie, palpare, percu ie, auscultaie).
CAZ 1 Bolnav n vrst de 54 de ani se prezint pentru deglutiie dificil (senzaia de oprire a bolului alimentar n regiunea retrosternal, undeva sub regiunea manubriului sternal), intermitent, variabil, uneori paradoxal, precipitat de emoii sau stress, de aproximativ 5 ani. Asociat: episoade de durere retrosternal (cu caracter constrictiv, cu iradiere n gt i la nivelul umerilor, fr legtur evident cu efortul fizic, cu apariie inclusiv nocturn) - frecvente la debutul bolii, mult mai rare n ultimul an; n ultimele 10-12 luni - regurgitaii nocturne i accese de tuse spastic, nsoite de wheezing, n cursul dimineii. 1. Desemnai simptomul dominant i suspiciunea clinic de diagnostic. 2. Ce semnificaie are simptomatologia respiratorie descris ? 3. Dar durerea retrosternal ? 4. Care este prima investigaie paraclinic pe care o solicitai n acest caz i din ce motiv ? 5. Ce elemente diagnostice ofer n acest caz examinarea radiologic cu substan de contrast a tractului digestiv superior ? Raspunsuri a. Disfagia. Achalazia. b. Aspiraia, predominant nocturn, n cile respiratorii a coninului regurgitat din esofagul proximal dilatat cu declanarea reflexului de tuse respectiv bronhoconstrictiv. c. Contracii aperistaltice, repetitive, ale musculaturii corporeale esofagiene (cu ischemie muscular consecutiv), caracteristice fazei iniiale, de achalazie viguroas. d. Electrocardiograma; pentru excluderea originii coronariene a durerii retrosternale respectiv a anginei pectorale. e. Esofag mult dilatat, cu segmentul distal ngustat simetric i regulat - n cioc de pasre.

CAZ 2 Bolnav n vrst de 60 de ani, se prezint la medic pentru apariia, de aproximativ 6-8 luni, a urinilor nchise la culoare, a scaunelor decolorate i a pruritului (predominat nocturn, insomniant). De aproximativ 4 luni sesizeaz apariia icterului (precizind ca acesta este de intensitate variabil!). Asociat: anorexie, scdere ponderal semnificativ (aproximativ 7 kg de la debutul simptomatologiei), senzaia de plenitudine epigastric i saietate precoce, vrsturi postalimentare (unele coninnd alimente nedigerate, ingerate n zilele precedente, fr coninut biliar). De o sptmn descrie apariia de ascensiuni febrile vesperale, precedate de frison, durere la nivelul hipocondrului drept, accentuarea icterului i alterarea progresiv a strii generale. Obiectiv: emaciere, deshidratare, icter, paloare, leziuni de grataj, hepatomegalie sensibil, clapotaj gastric. 1. Precizai tipul de icter prezent n acest caz. 2. Ce sindrom v este sugerat de prezena vrsturilor (cu caracteristicile menionate), a senzaiei de plenitudine epigastric/saietate precoce i a clapotajului gastric? 3. Dar prezenta triadei Charcot (icter, heptomegalie dureroas, febr )? 4. Ce modificri v ateptai s gsii la tueul rectal, n intervalele de remisiune pariala a icterului? 5. Menionai suspiciunea diagnostic a bolii de baz i a complicaiilor acesteia. Raspunsuri a. Icter obstructiv, posthepatic, colestatic

155

b. c. d. e.

Sindromul de insuficien evacuatorie gastric Angiocolita Scaun cu aspect melenic. Ampulom vaterian; icter obstructiv, insuficien evacuatorie gastric malign, angiocolit, hemoragie digestiva superioar exteriorizat prin melen.

CAZ 3. Pacient n vrst de 68 de ani, alcoolic, se prezint pentru un istoric de 4-5 ani de durere abdominal (intermitent, localizat medioepigastric, cu iradiere n mijlocul spatelui, uneori cu accentuare postprandial) i scdere ponderal semnificativ n ultimii ani . 1. Precizai cele mai frecvente dou cauze de durere abdominal cronic intermitent (cu caracteristicile menionate) i scdere ponderal la un pacient vrstnic. 2. Absena crui element auscultatoric (la auscultaia abdomenului !) restrnge (parial) interpretarea clinic ? Asociat, n ultimul an: modificarea aspectului scaunului (moale, uleios/grsos, urt mirositor, care plutete n vasul de toalet) i valori glicemice crescute (160 mg/dl i 180 mg/dl) la doua determinri efectuate cu ocazia unor controale medicale de rutin. 3. Precizati tipul de diaree (cronic) prezent la acest bolnav 4. Care credei c este cauza (cauzele) scderii ponderale n cazul prezentat ? 5. Care este investigaia paraclinica de prim intenie la care apelai n acest caz i ce modificri anticipai ? Raspunsuri 1. Pancreatita cronic i ischemia mezenteric cronic, angorul intestinal. 2. Absena sufluri arteriale la nivelul aortei abdominale 3. Diaree cronica grsoasa - steatoree 4. Sitofobia i sindromul de malabsorbie secundar insuficienei pancreatice exocrine 5. Radiografia abdominal; calcifieri pancreatice - patognomonice pentru pancreatita cronic CAZ 4. Pacient n vrst de 55 ani, diabetic, obez, cu repetate colici biliare n antecedentele recente (n ultimele 3-4 sptmni) se prezint pentru: dureri abdominale, oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze, grea, vrsturi, balonare, febr i alterarea strii generale. La examenul obiectiv: absena halenei de aceton i a respiraiei Kussmaul; absena pneumoperitoneului i a sindromului de iritaie peritoneal generalizat; absena icterului i a hepatomegaliei. 1. Pentru care dintre urmtoarele variante diagnostice opiniai ? a. colic biliar (litiaza biliara vezicular) + cetoacidoz diabetic b. colic biliar obstrucie a canalului cistic cu colecistit acut (gangrenoas) perforaie liber a vezicii biliare (cu peritonit biliar secundar) c. colic biliar obstrucie coledocian cu angiocolit d. colic biliar pancreatit acut e. colic biliar colecistita acut (gangrenoas) fistul bilio-enteric ileus biliar 2. n aceast etap a demersului diagnostic care dintre urmtoarele date de laborator are cea mai mare valoare discriminativ ? a. prezena leucocitozei b. prezena sindromului de retenie azotat (creterea ureei i creatininei serice) c. valoarea normal a amilazelor serice i urinare [c] d. prezenta valorilor glicemice (moderat) crescute e. valoarea normal a bilirubinei serice 3. Care dintre investigaiile menionate o considerai de prim intenie i care sunt modificrile cu valoare diagnostic pe care le ofer ? a. radiografia abdominal pe gol b. examenul radiologic cu substan de contrast (tranzit baritat sau clisma baritat)

156

c. esofagogastroduodenoscopia d. sigmoidoscopia, colonoscopia e. colangiopancreatografia endoscopic retrograd Raspunsuri 1. d, e. 2. c. 3. a. Prezena anselor intestinale destinse i a nivelelor hidroaerice; evidenierea aerobiliei i a calcului biliar - de obicei la nivelul ileonului terminal CAZ 5. Bolnav n vrst de 50 de ani, alcoolic, tarat, fr domiciliu, fr loc de munc, diagnosticat cu ciroza hepatic n urm cu 5 ani, se prezint pentru creterea n volum a abdomenului, dureri abdominale difuze, subfebrilitti, anorexie, greaa, vrsturi, astenie i alterarea starii generale. La examenul obiectiv general: icter sclero-tegumentar, paloare, eritroza palmar, stelue vasculare, contractur Dupuytren, ginecomastie, topirea masei musculare. La examenul obiectiv al abdomenului: circulaie colateral evident, sensibilitate dureroasa difuz la palparea abdomenului, hepato-splenomegalie, hernie ombilical. 1. Care ar putea fi explicaia durerilor abdominale i a subfebrilitilor n acest caz ? a. tromboza de vena port (asociat carcinomului hepatocelular, complicaie a cirozei hepatice) b. hepatita acut alcoolic c. peritonita bacterian spontan d. peritonita tuberculoasa e. pancreatita acut 2. Stabilii corelaiile corecte dintre cele de mai sus (a, b, c, d, e) i urmtoarele: 1. lichid ascitic cu predominana polimorfonuclearelor neutrofile 2. lichid ascitic cu predominana limfocitelor 3. creterea concentraiei amilazelor n lichidul ascitic 4. suflu sistolic perceput la nivelul ariei hepatice. 5. creterea enzimelor de citoliz hepatic (ASAT, ALAT) i un raport de Rittis mai mare de 2. Raspunsuri 1. a, b, c, d, e, 2. a 4; b 5; c 1; d 2; 6 3

157

VII. Titlul capitolului Semiologia aparataului hematoformator

Subcapitole: Anamneza in bolile aparatului hematoformator Simptome ale aparatului hematoformator -astenia, fatigabilitatea, durerea maselor ganglionare Examenul obiectiv general in bolile aparatului hematoformator Examenul obiectiv al sistemului ganglionar si splinei Sindromul splenomegalic Sindromul adenomegalic Sindromul anemic Sindroame leucocitare Sindroame hemoragipare

Obiective educationale Ce trebuie sa stie Esential: anamneza in bolile sist hematoformator; examenul obiectiv al sistemului hematoformator; integrarea datelor din anamnez-examne obiectiv ntrunul dintre sindroamele sistemului hematoformator Important: asocierea constatrilor de la examenul obiectiv general cu bolile sist hematoformator; corelarea manifestrilor din anamnez-examen obiectiv aparat respirator cu patologia celolalte aparate si sisteme; explorrile paraclinice de baz n patologia sist hematoformator (tomografia computerizat, punctia medulara, etc) Util: cunoasterea mecanismelor patologice care au dus la aparitia sindroamelor hematologice si a interdependentei dintre diversele modificari patologice Facultativ: notiuni de terapie Ce trebuie sa faca Sa observe: modul de examinare corect demonstrat de indrumatorul de grupa; modul de reactie al pacientului in cursul efectuarii unor manevre (accentuarea durerii, grimase, reactie de retragere etc); Sa faca personal, individual sau in echipa: anamneza n bolile hematologice, examenul obiectiv complet al sistemului hematoformator (inspecie, palapre, percuie, auscultaie ganglioni,splina).
CAZ 1 1. Pacient n vrst de 18 ani, se prezint pentru artralgii la articulaiile mari ale membrelor, dureri abdominale, vrsturi n za de cafea. La examenul obiectiv, la nivelul membrelor inferioare se constat apariia unor leziuni purpurice maculopeteiale care predomin la gambe. Erupia nu dispare la digitopresiune i este uor elevat. Menioneaz c n urm cu dou sptmni a avut o infecie respiratorie, care s-a remis cu tratament simptomatic. 1. Ce fel de purpur prezint pacientul ? 2. Ce boal intr n discuie cu cea mai mare probabilitate ? 3. Ce alt afectare organic important se poate asocia ? Raspunsuri 1. Purpur vascular

158

2. Purpura reumatoid (Schonlein-Henoch) 3. Afectare renal

CAZ 2 Pacient n vrst de 65 ani se prezint pentru inapeten, scdere ponderal, astenie, cefalee, ameeli, acufene, dureri osoase, mai accentuate la nivelul coloanei vertebrale. La examenul obiectiv se constat paloare generalizat. Examinrile de laborator evideniaz: anemie moderat (Hg=9%, Ht=29%), VSH=110-135, iar pe radiografia cranian i pe cea lombar se observ multiple zone de liz osoas, bine delimitate. 1. Ce afeciune intr n discuie cu cea mai mare probabilitate ? 2. Care sunt principalele examinri paraclinice care v ajut s confirmai diagnosticul? 3. Cum v explicai acuzele vasculocerebrale la acest bolnav ? Raspunsuri 1. Mielomul multiplu 2. Electroforeza proteinelor serice, proteinuria Bence-Jones, imunelectroforeza proteinelor serice i urinare, puncia sternal 3. Cauza cea mai probabil este sindromul de hipervscozitate

CAZ 3 Pacient n vrst de 63 ani, fr antecedente patologice semnificative, se prezint pentru cefalee, ameeli, acufene, scotoame. La examenul obiectiv se constat cianoz exprimat la nivelul pomeilor, buzelor, nasului i urechilor. Examinarea abdomenului evideniaz hepatosplenomegalie, iar TA este de 180/80 mmHg. 1. Ce boal, care ar putea s explice toate manifestrile bolnavului, intr n discuie cu cea mai mare probabilitate? 2. Ce examinari ai solicita pentru confirmarea diagnosticului? 3. n timpul spitalizrii bolnavul a prezentat brusc durere n flancul stng, splina fiind sensibil la palpare. Pe zona dureroas s-a decelat stetacustic frectur. Ce complicaie credei c a dezvoltat acest pacient? Raspunsuri 1. Policitemia vera 2.Hemoleucograma care evuideniaz poliglobiulie, eventual leucocitoz i trombocitoz, Hematocrirul, puncia sternal evideniaz hiperplazie eritrocitar de obicei asociat hiperplazie megacariocitar i granulocitar 3. Infarct splenic CAZ 4 Bolnav n vrst de 66 de ani se prezint pentru astenie, cefalee, ameeli, parestezii la nivelul extremitilor. La examenul obiectiv se constat paloare generalizat, cu tent icteric, limba depapilat, splenomegalie moderat. Dintre examinrile de laborator menionm: hematii = 2,4 milioane, Hgb=7,2%, leucocite=3200/mmc, trombocite=90 000/mmc. 1. Ce anemie prezint, mai probabil, aceast bolnav? 2. Cum se numete modificarea de la nivelul limbii? 3. Cum sunt reticulocitele? 4. Ce modificare putei gsi la gastroscopie? 5. Cum este fierul seric? Raspunsuri 1. Anemie Biermer 2. Glosita Hunter 3. Sczute 4. Atrofie gastric 5. Normal sau crescut.

159

CAZ 5 Pacient n vrst de 26 ani, se prezint pentru astenie, inapeten, scdere ponderal, febr, transpiraii profuze nocturne. La examenul obiectiv se constat paloare iar palparea ganglionilor evideniaz adenopatie laterocervical i axilar. Ganglionii palpabili sunt mobili i insensibili. Curba febril a acestui bolnav este de tip recurent. Pe radiografia pulmonar se observ adenopatie mediastinal unilateral. 1. Ce boal intr n discuie cu cea mai mare probabilitate ? 2. Ce examinare v stabilete diagnosticul cu certitudine ? 3. Ce organe reacioneaz concomitent cu sistemul ganglionar? Raspunsuri 1. Limfomul Hodgkin 2. Biopsia ganglionar 3. Organele bogate n esut limfoid, de exemplu, splina, amigdalele, inelul Waldeyer

160