Angina stabila

Ischemia (gr. Iskein = a reduce + haima = sange) = diminuarea aportului de sange

arterial la nivel tisular.
Functional, ischemie inseamna un aport insuficient de circulatie (oxigen) fata de
necesitatea tesutului respectiv. Nu orice lucru care scade circulatia va duce la ischemie. Exista
cauze de hipoxie tisulara fara scaderea circulatiei arteriale (anemie).
Miocardul nu este capabil sa functioneze in conditii anaerobe, ca muschiul striat
obisnuit. El poate insa utiliza acizii grasi drept sursa de energie.
Boala cardiaca determinata de ischiemie poarta numele de boala cardiaca ischemica
(cardiopatie ischemica): boala cardiaca ischemica stabila si boala cardiaca ischemica instabila
(sindroamele coronariene acuta).
Termenul de stabilitate se refera la lipsa de evolutivitate, manifestandu-se in
anumite conditii reproductibile. Substratul, in marea majoritatea a cazurilor, este placa de
aterom care evolueaza lent in timp, boala ramanand stabila (durerea apare la un anumit prag
de efort, in anumite circumstante)
Instabilitatea se refera la progresia rapida a ischemiei, ducand la necroza muschiului
cardiac. Substratul, in marea majoritate a cazurilor, este complicarea placii de aterom
(obstructia brusca, acuta, a vasului) printr-un tromb.
Ischemia rezulta intotdeauna dintr-o imbalanta intre cererea si oferta de oxigen.
Cererea de oxigen este determinata de frecventa cardiaca (numai cea mecanic
competitiva care duce la sistola ventriculara in FiV consumul de O2 este 0), contractilitate
si stressul parietal (Laplace: P*r/2h)
Oferta de oxigen este reprezentata de fluxul coronarian si de particularitatile chimice
ale sangelui (continutul de O2).
Orice om este capabil sa faca ischemie, daca poate sa ceara mai mult decat i se oferi,
lucru concretizat prin dublul produs (frecventa cardiaca X TA sistolica), lucru care nu se
intampla niciodata.
Ischemia miocardica se manifesta eterogen, dar se caracterizeaza printr-o succesiune
de evenimente, denumite cascada ischemiei:
- incepe cu fenomene metabolice foarte discrete
- dereglarea functiei lusitrope (extrem de sensibil dependenta de oxigen)
- afectarea functiei contractile
- modificari electrofiziologice intime celulare (intr-o anumita cantitate se pot manifesta
pe ECG)
- durerea
Nici modificarile ECG, nici durerea, nu sunt obligatorii. Asadar, ischemia se poate
manifesta silentios. La
persoana cu boala ischemica, cu sau fara durere manifesta,
episoadele de ischemie silentioasa sunt mai frecvente decat cele zgomotoase, iar prognosticul
purtat de ischemia silentioasa este la fel de rau.

Desi ischemia rezulta dintr-o imbalanta intre mai multe elemente, terapia se
concentreaza in special asupra fluxului coronarian, motiv pentru care boala coronariana este
dogmatic inteleasa ca boala ischemica. Obstructia coronarelor este totusi cea mai frecventa
cauza de boala coronariana.
Arterele coronare au originea supravalvular (deasupra valvei aortice alcatuita din 2
foite anterioare si una posterioara, avand in varf nodului lui Arantzius), la nivelul sinusului
Valsalva. Dupa un scurt traiect, arterele coronare dau nastere vaselor epicardice, care merg
pe suprafata miocardului, dupa care patrund in musculatura, formand reteaua intramulara.
Ateroscleroza coronariana se refera la obstructia vaselor coronariene epicardice.
In prima faza, ateroscleroza este compensata printr-o remodelare pozitiva (in afara
vasului, fara reducerea calibrului). In timp insa, nu mai poate fi compensata si apare
remodelarea negativa, cu obstructie vasculara. Un pacient cu artere perfecte la
coronarografie nu inseamna ca nu are ATS.
Placa de aterom poate evolua lent in timp, pana cand ajunge sa obstrueze vasul,
limitand capacitatea de adaptare a patului coronarian, mai intai la efort, ulterior si in repaus
(boala coronariana stabila/boala cardiaca ischemica stabila).
Daca placa este vulnerabila (capsula subtire, continut moale, multa inflamatie, multe
MMP, stress circulator) se rupe, declansand tromboza, care are ca rol repararea vasului. Daca
obstructia dureaza suficient de mult se poate ajunge la necroza miocardica. Calitatea placii se
poate evalua si prin OCT (Optical Coherence Tomography)
De unde a inceput mitul ca boala coronariana = boala ischemica? Gould a demonstrat
ca daca un vas este obstruat > 50%, obstructia este semnificativa, deoarece scade rezerva
coronariana, iar daca este obstruat > 75% nu mai exista niciun fel de rezerva coronariana
(stenoza coronariana critica).
Mai mult de 2/3 din placile care determina SCA sunt placi neobstructive, din cauza
tensiunii parietale care este mai mare la nivelul placii neobstructive.
Ischemia este un fenomen mult mai complex decat ceea ce se petrece la nivelul
vaselor epicardice, ischemia putand fi provocata si de o multitudine de alti factori in afara de
obstructia vaselor epicardice. Asadar boala coronariana boala ischemica. Exista boala
coronariana fara ischemie si boala ischemica fara boala coronariana.

Microcirculatia coronariana
In ateroscleroza ne ocupam de vasele epicardice, dar ne scapa tot ceea ce se intampla
la nivel intramural.
Vasele intramurale pot avea numeroase modificari structurale si functionale. De
exemplu, un pacient cu stenoza aortica, poate avea coronare absolut normale, dar din cauza
rarefactiei si remodelarii vasculare intramiocardice induse de hipertrofie, poate face ischemie.
La ora actuala nu se stie aproape nimic despre cum se trateaza afectarea
microcirculatiei.
Doua treimi dintre pacientii cu boala coronariana stabila nu au nici angina, nici
ischemie, insa ischemia si/sau angina cresc riscul de evenimente cardiovasculare
nefavorabile. Prognosticul este determinat de cantitatea de ischemie, evaluata prin diverse
metode (ex. SPECT). Daca scintigrama este anormala, dar coronarografia este normala,
prognosticul este foarte prost.
Fiziologia coronariana
Exista o relatie directa intre fluxul
coronarian si cererea de oxigen. Cu cat cererea
de oxigen este mai mare, cu atat fluxul
coronarian se adapteaza. In anumite situatii,
pacientul nu isi mai poate creste fluxul
coronarian si apare ischemia (prag ischemic).
Daca obstructia este fixa, se poate prezice
pragul
ischemic
prin
dublul
produs
(frecventa x TAs). Cu cat este mai mic dublul
produs, cu atat pragul este mai scazut, deci
ischemia este mai severa.
In sistola exista o presiune foarte mare pe vasele endocardice, care tind sa fie inchise,
insa debitul creste in vasele epicardice. In diastola, repartitia este inversa. Deci cordul se
iriga atat in sistola, cat si in diastola, existand insa o repartitie neuniforma a fluxului
sangvin intre endocard si epicard. Sinusurile Valsalva joaca rolul unui repartitor de presiune,
3

impiedicand ca la nivelul vaselor coronare sa se repercute fluctuatiile de presiune intre sistola

si diastola din aorta.
Toate organele vitale (creier,
rinichi, plaman, cord) au circulatie
autoreglabila. Intre anumite limite,
fluxul coronarian este constant
indiferent de presiunea coronariana.
Acest fenomen asigura circulatiei
coronariene un oarecare grad de
autonomie, asemanator circulatiei
cerebrale.
Pe un interval de presiuni intre
40-160 mmHg, fluxul coronarian
este constant (in mod normal,
fluxul creste odata cu presiunea).
Conform legii lui Bernoulli, gradientul
de presiune este produsul dintre flux
si resistenta. Deducem ca fluxul =
presiune/resistenta. Ca acest flux sa
ramana constant pe o plaja de
presiuni, ar insemna ca la fiecare crestere de presiune, rezistenta sa creasca corespunzator si
invers. Acest lucru este posibil prin adaptarea circulatiei endocardice in functie de
presiuni. In anumite limite, circulatia endocardica isi modifica rezistenta prin contractia unor
sfinctere capilare, precapilare, arteriolare, astfel incat fluxul coronarian ramane constant
independent de presiunea din vasul coronar.
Diferenta dintre situatia de repaus si cea de vasodilatatie maximala poarta numele de
rezerva coronariana, care permite adaptarea miocardului in diverse situatii. Rezerva
coronariana poate fi modificata de sus in jos (scazand capacitatea maximala de dilatatie de
exemplu in orice boala care creste presarcina) sau de jos in sus (prin resetarea nivelului de
repaus de exemplu in hipertensiunea sistolica sau anemie).
Intr-o stenoza coronariana de 75%, rezerva coronariana este minimala. O stenoza de
vas epicardic este daunatoare prin obstructie in sine si prin scaderea rezervei coronariene,
vasul din aval fiind deja vasodilatat maximal.
In hipertrofia ventriculara, scade numarul de vase pe unitatea de suprafata, iar
vasele sunt mai rigide. De aceea un pacient cu hipertrofie ventriculara cu o obstructie de 50%
se comporta ca un pacient cu obstructie de 75% fara hipertrofie.
Reglarea
circulatiei
coronariene
depinde de o multitudine de substante, iar
reglarea circulatiei endocardice este diferita
de cea epicardica.
Circulatia coronariana nu este de tip
terminal, existand numeroase anastomoze
dinamice intre vasele coronariene.
Introducerea RMN a lamurit modul
cum se produce ischemia. Orice obstructie a
unui vas epicardic va determina o suferinta
ischemica mai mare la nivelul endocardului.
Ischemia progreseaza dinspre endocard
spre epicard.

Daca se produce o obstructie acuta, completa a unui vas coronar, care dureaza mai
mult de 20 de minute, se va produce necroza miocardului. Daca ischemia este reversibila,
fie prin mecanisme fibrinolitice, fie impingerea trombului mai periferic, fie prin medicamente,
miocardul ramane o perioada nefunctional, apoi isi reia functionalitatea. Nonfunctionalitatea
muschiului cardiac secundara unei obstructii complete, reversibile, poarta numele de
stunning.
Fenomenul de conditionare
este un fenomen de adaptare a
miocardului la conditiile vasculare
care
pot
produce
ischemie.
Fenomenul de preconditionare este
evidentiat in cazul in care un episod
de obstructie completa este precedat
de cateva episoade de ischemie
tranzitorie,
crescand
capacitatea
miocardului de a suporta ischemia la
o obstructie completa si de a intarzia
necroza.
In ambulanta se practica RIPC
(remote
ischemic
preconditioning), care presupune
umflarea mansetei tensiometrului la
nivelul bratului, la intervale regulate.
Ischemia va determina eliberarea de
mediatori chimici, care vor actiona la
nivelul miocardului, avand rol antiischemic

Pe langa hipoxie, in ischemie este importanta si eliberarea produsilor de

catabolism. Daca se elibereaza vasul, reperfuzia inunda teritoriul respectiv cu produsi
toxici, producand o leziune de reperfuzie. Daca in timp ce se reia perfuzia se fac mici
episoade de ischemie prin umflarea balonului pe intervale foarte scurte de timp, se evita
aceste leziuni de reperfuzie, fenomenul purtand numele de postconditionare.
Pacientul care are ischemie cronica face episoade recurente de ischemie, miocardul
reactionand printr-o pareza reversibila (chronic stunning) dupa fiecare episod. Desi este
reversibil, stunning-ul scade si mai mult rezerva coronariana, pana cand inceteaza sa lucreze,
5

purtand numele de miocard hibernant. Miocardul hibernant este viabil: trebuie demonstrata
viabilitatea acestuia si trebuie reperfuzat.
Daca ischemia nu este corectata, incep sa aiba loc fenomene ireversibile de
remodelare structurala la nivelul miocardului (apoptoza, scaderea inervatiei betaadrenergice) si vor aparea zone de tesut fibros, cicatriceal (patchy necrosis).
Definitie si fiziopatologie
In mod gresit, se foloseste adesea ca sinonim termenul de angina pectorala stabila.
Aceasta este insa doar o submultime a bolii cardiace ischemice stabile.
Angina stabila este un sindrom clinic caracterizat prin discomfort toracic, iradiat in
mandibula, umar, spate sau brate, produs in efort sau stres emotional si care cedeaza in
repaus sau dupa administrarea de nitroglicerina. Uneori localizarea este atipica. Cauza este
ischemia miocardica, desi simptome similare pot fi produse de afectiuni ale esofagului,
plamanilor sau peretelui toracic, deci angina nu este specifica pentru boala cardiaca
ischemica. Angina nu este nici sensibila, deoarece poti sa ai boala cardiaca ischemica, fara sa
ai angina.
Angina este un simptom, certificat exclusiv de anamneza.
Mediatorul durerii este cel mai probabil adenozina eliberata la periferia zonei de
ischemie, iar durerea nu este dependenta de suprafata de ischemie, ci de numarul de zone
ischemice. Nu se stie de ce unii au durere, iar altii nu.
Caracteristicile anginei tipice (daca durerea are doar 2 din primele 3 caracteristici
se considera angina atipica, iar daca are doar una dintre caracteristici, nu se considera durere
de tip anginos):
Sediul: retrosternal (nu precordial), cu iradiere in mandibula, umar, gat, brat, epigastru
sau spate. Uneori durerea apare doar in sediul de iradiere.
Precipitant: efort, masa copioasa, stres emotional, frig, fumat. Uneori poate aparea in
decubit sau nocturn, iar cauza poate fi IC, tahiaritmii, cosmaruri. Uneori apare doar la primul
efort si nu se repeta ulterior (warm-up).
Cedarea durerii: oprirea efortului sau nitroglicerina. Uneori durerea cedeaza
continuand efortul (walking-through). Ca si fenomenul de warm-up este determinat de
recrutarea de colaterale, existand o mobilitate a rezervei coronariene.
Martor al administrarii corecte de NTG sunt usturimile la nivelul mucoasei bucale si
cefaleea. Cedarea durerii la NTG nu este specifica, durerea din spasmul esofagian fiind si ea
sensibila la NTG.
Durata: 3-30 minute, mai scurta la administrarea de nitroglicerina. O durere sub 1 min.
nu este de origine coronara, iar peste 30 min. sugereaza un sindrom coronarian acut.
Caracterul: presiune, arsura. Uneori nu se percepe durere, ci dispnee, ameteala,
diaforeza, rareori sincopa (echivalente anginale)
Clasificarea anginei dupa
Cla Activity evoking
ss
angina
I
Prolonged exertion
II
Walking > 2 blocks
III
Walking < 2 blocks
IV
Minimal or rest

Canadian Cardiovascular Society:

Limits to normal
activity
None
Slight
Marked
Severe

Stenozele coronariene, obiectivate prin: flow-wire, angio, IVUS, OCT, angio CT, FFR
(fractional flow reserve se masoara fluxul coronarian dupa injectarea de adenozina FFR <
0.75 corespunde ischemiei si reprezinta indicatie interventionala). Acestea reprezinta insa
doar o parte din sistemul solar al bolii cardiace ischemice.
Numerosi pacienti cu dovezi de ischemie miocardica nu au ateroscleroza coronariana
vizibila si invers, pacienti cu obstructii severe nu au nici durere, nici dovezi de ieschemie
miocardica. In plus, la o mare parte din pacientii revascularizati, ischemie persista sau
reapare dupa scurt timp.

Diagnostic
- istoricul clinic si evaluarea factorilor de risc
- investigatii cardiace specifice
- non-invazive sau invazive
- confirma diagnosticul de ischemie
- identifica sau exclud conditiile asociate sau factorii cauzali/precipitanti
- stratifica riscul
- evalueaza eficacitatea tratamentului
ECG de repaus
- ECG de repaus normal nu exclude diagnosticul de ischemie
- poate arata semne de boala CV: IM in antecedente, pattern de repolarizare anormala, HVS,
BRS, preexcitatie, aritmii
- in durere, poate arata modificarile dinamice de ST in prezenta ischemiei
- poate permite definirea mecanismului responsabil de durere
- indicatie clasa I: in absenta durerii (C), in timpul episodului de durere (B)
Testul de efort ECG
- cresterea treptata a intensitatii efortului urmata de o perioada de recuperare
- testul este maximal daca se atinge 85% din frecventa cardiaca maxima (220-varsta)
- capacitatea de efort se masoara in METS (1 MET = consumul standar bazal de O2 de 3.5
ml/kg/min)
- ieftin, cu sensibilitate si specificitate sub 70%
Elemente de rau prognostic ale testului de efort ECG
- toleranta mica la efort (< 6 min, protocolul Bruce)
- incompetenta cronotropa (incapacitatea de a atinge 85% din frecventa maximala)
- Abnormal Heart Rate Recovery: diferenta dintre Fmax si la un minut in recuperare trebuie sa
fie > 12 bpm
- Test pozitiv precoce (<3 min) sau foarte pozitiv (subdenivelare ST descendent > 2 mm)
- mentinerea pozitivitatii la 3 minute de recuperare
- aparitia modificarilor ischemice la <120 bpm
- raspuns tensional plat sau descendent
- aritmii ventriculare severe la <120 bpm
Investigatii imagistice la efort/stress farmacologic
- ecocardiografie
- scintigrafie cu perfuzie (in asociere cu stress fizic sau farmacologic dobutamina, adenozina,
dipiridamol)
- PET (viabilitate + circulatie)
- RM cardiaca de stress (in asociere cu dobutamina pt a detecta disfunctia contractila a
miocardului)
Monitorizare EKG ambulatorie (Holter)
- poate aduce dovezi despre ischemia miocardica din timpul activitatilor zilnice obisnuite
ischemie silentioasa
- indicatie in angina cu suspiciune de aritmie (I-B), in suspiciunea de angina vasospastica (IIaC)
Indicatiile de coronarografie la pacientul cu angina stabila
- angina pectorala severa (clasa III-IV CCS) in ciuda terapiei medicale optime
- indicatori de risc coronarian crescut la testele de stress
- supravietuitor al unei opriri cardiace
- asocierea cu insuficienta cardiaca
- predictori clinici de boala coronariana severa
Aportul coronarografiei
- aprecierea gradului de stenoza si al complexitatii leziunii stenotice
- stenoza > 75% ofera un prognostic rezervat
7

- gradul de stenoza nu se coreleaza cu instabilitatea placii (majoritatea placilor

vulnerabile determina stenoze <50%)
- aprecierea calitatii placilor se poate face prin IVUS, OCT in timpul cateterizarii
- aprecierea riscului global prin efectuarea ventriculografiei
- determinari functionale: importanta stenozei, evaluarea rezervei coronariene (dupa
vasodilatatie maximala)
Angina cu artere coronare normale (sindromul X)
- Clinic, triada angina tipica indusa de efort (cu/fara angina de repaus si dispnee), EKG de
efort sau alte teste de stres pozitive, artere coronare normale
- la un grup de pacienti poate fi demonstrata afectarea microvasculara (angina
microvasculara)
- mecanisme patogenice:
- defecte functionale ale microcirculatiei coronariene la stres: raspunsuri dilatatorii
anormale si raspuns crescut la vasoconstrictori -> responsabile de durere si
subdenivelare ST
- sensibilitate cardiaca anormala -> durere pe fond neischemic
Angina vasospastica/varianta/Prinzmetal
- Clinic: durere tipic localizata, in repaus, dar nu apare/apare rar la efort; noaptea sau in
primele ore ale diminetii; cedeaza la nitrati
- Vasospasmul: raspuns la fumat, deficite electrolitice (K, Mg), cocaina, stimulare la rece, boli
autoimune, hiperventilatie, rezistenta la insulina
- Mecanisme patogenice: hipperreactivitatea celulelor musculare netede cardiace, disfunctia
endoteliala -> raspuns anormal la acetilcolina
- Diagnostic: supradenivelare ST in timpul vasospasmului, arteriografie cu provocare
(acetilcolina/ergonovina)
Stratificarea riscului
- conform evaluarii clinice: factori de risc, comorbiditati
- conform raspunsului la teste de stress: ECG, imagistic
- conform functiei ventriculare: eco
- conform anatomiei coronariene: coronarografie

Obiectivele tratamentului
- Imbunatatirea prognosticului prin prevenirea decesului si a IM nonfatal
- reducerea progresiei placii
- stabilizarea placii prin reducerea inflamatiei si conservarea functiei endoteliale
- prevenirea trombozei in cazul rupturii placii
- Reducerea sau abolirea simptomelor ameliorarea calitatii vietii
Mijloace terapeutice
- schimbarea stilului de viata (fumat, alimentatie, sedentarism)
- tratament farmacologic
- revascularizare (PCI, CABG)
Optical Medical Therapy (OMT) in Stable CAD
Disease-modifying therapy:
Secondary prevention: Antiplatelets, statins, ACEi/ARB,
(hormone replacement therapy) lower risk of death & MI
+
Symptom-modifying therapy: Nitrates, BB, CCB
+
Life-style interventions: diet, weight, smoking, exercise
Therapeutic algorithm of Myocardial Ischemia

betablocker,

HRT

10