Anemii 04

Mihaela Maria Ghinea
Anemii
ndreptar de diagnostic i tratament
Anemii Conf.Univ.Dr. Mihaela Maria Ghinea
AUTOR
Conf.Dr. Mihaela Maria Ghinea
Medic primar boli interne
Medic specialist hematologie clinic
Doctor n tiine Medicale
COLABORATORI
Conf.Dr. Zizi Niculescu
S.L.Dr. Tatiana Adam

Medic specialist hematologie clinic
TEHNOREDACTARE COMPUTERIZAT
Conf.Dr. Mihaela Maria Ghinea
COPERT
Dr. Dan Cosmin Clin
Dr. Laureniu Tony Hangan
2
Motto:
tiina perfect nu va exista

niciodat - va rmne totdeauna o mare
parte de mister care va plana n jurul
nostru
Ovid Densuianu, Ideal i ndemnuri
3
Fiului meu, Tudor
4
CUVNT NAINTE
Anemiile reprezint un domeniu de interferene ntre

specialitile medicale i chirurgicale prin complexitate,
polimorfism, heterogenitate, lipsa de specificitate a manifestrilor
clinice, multitudinea de metode de investigare i multitudinea de
procedee terapeutice.
Putem considera aceast categorie din patologie ca o
permanent provocare, ca o capcan, ca o preocupare pentru toate
specialitile cu punctul de pornire n domeniul asistenei medicale
primare, deoarece medicul de familie este prima verig din acest
lan complex.
Din toate aceste motive lucrarea de fa - ANEMII. ndreptar
de diagnostic i tratament realizat de doamna doctor Mihaela
Maria Ghinea este bine venit, salutat de mine i chiar ateptat.
Prezentarea anemiilor ncepe cu hematopoieza i
eritropoieza, continu cu sindromul anemic i clasificarea
anemiilor, urmeaz prezentarea principalelor forme de anemii i
urmeaz capitolul care se refer la terapia transfuzional.
Cele 24 de cazuri prezentate n final aduc originalitate,
ilustreaz practic parte din noiunile teoretice expuse anterior i
reprezint experiena personal a autoarei.
Titlurile bibliografice menionate sunt lucrri de referin din
literatura de specialitate romn i internaional.
n ncheiere doresc s felicit autoarea i s urez succes tuturor
studenilor i medicilor care au n faa lor pacieni cu anemie,
succes n diagnosticul corect i terapia adecvat pentru un rspuns
rapid, favorabil i ateptat.
Bucureti, aprilie 2007 Prof. Dr. Anca Roxana Lupu
5
ABREVIERI
AA Anemie aplastic
Ac Anticorp
ADN- Acid dezoxiribonucleic
Ag Antigen
AHAI Anemie hemolitic autoimun
AHM Anemie hemolitic microangiopatic
AINS Antiinflamatorii nesteroidiene
ARN Acid ribonucleic
AS - Anemii sideroblastice
C - Complement
CD Antigeni de suprafa cluster designation
CID Coagulare diseminat intravascular
CS Coeficient de saturare cu fier a siderofilinei
CSP Celule stem pluripotente
CTLF Capacitate total de legare a fierului
EEG - Electroencefalogram
EPO Eritropoietin uman recombinat
FAL Fosfataz alcalin leucocitar
5FU 5 Fluorouracil
G6PD Glucozo 6- fosfat dehidrogenaza
Hb Hemoglobin
HCM Hemoglobin corpuscular medie
HDS - Hemoragie digestiv superioar
HDI Hemoragie digestiv inferioar
HLA Human Leucocyte Antigen
HPN Hemoglobinurie paroxistic nocturn
Ht - Hematocrit
HTA Hipertensiune arterial esenial
HTLV Human T leukemia/lymphoma virus
Ig - Imunoglobuline
IL - Interleukine
IRC Insuficien renal cronic
LDH - Lacticdehidrogenaz
LES Lupus eritematos sistemic
LLC Leucemie limfatic cronic
LMNH Limfom malign nonhodgkinian
MCHC Concentraia hemoglobinei corpusculare medii
6
6MP 6 Mercaptopurin
MO Mduv osoas
OMS Organizaia Mondial a Sntii
PEL Protoporfirin eritrocitar liber
PK Piruvat - kinaza
RDW-CV- Lrgimea curbei de distribuie a eritrocitelor -
coeficient de variaie
Rt - Reticulocite
SNC Sistem nervos central
VCM Volum corpuscular mediu
VHC Virus hepatitic C
VIH Virusul imunodeficienei umane
7
Cuprins
Prefa............................................................................................10
Eritropoieza normal generaliti................................................11

Hematopoieza.............................................................................11
Eritropoieza.................................................................................12
Celulele seriei eritrocitare...........................................................13
Sindromul anemic..........................................................................17
Noiuni generale..........................................................................17
Clasificarea anemiilor.................................................................31
Anemia feripriv............................................................................36
Anemia cronic simpl...................................................................52
Anemii sideroblastice.....................................................................55
Anemii megaloblastice...................................................................61
Anemia megaloblastic Addison- Biermer (anemia pernicioas)..67
Anemia megaloblastic prin deficit de acid folic...........................77
Anemii hemolitice..........................................................................79
1. Sferocitoza ereditar (boala Minkowski - Chauffard)............81
2. Siclemia ( drepanocitoza )......................................................86
3. Talasemiile..............................................................................95
4. Anemii hemolitice enzimoprive............................................106
5. Hemoglobinuria paroxistic nocturn..................................112
6. Anemiile hemolitice autoimune............................................119
7. Alte tipuri de anemii hemolitice...........................................129
8
Anemia aplastic..........................................................................133
Anemia prin eritroblastopenie (Aplazia eritrocitar pur)...........142
Anemia acut post hemoragic....................................................145
Anemiile din bolile nehematologice............................................150

I. Anemiile din afeciunile digestive.........................................150
II. Anemiile din afeciunile renale............................................155
III. Anemiile din feciunile endocrine.......................................158
IV. Anemiile din bolile respiratorii...........................................159
V. Anemiile din afeciunile cardiovasculare.............................161
VI. Anemiile din neoplazii........................................................162
VII. Anemiile din afeciunile cutanate......................................165
VIII. Anemia n sarcin.............................................................165
Grupe sanguine i transfuzii.........................................................167

I. Sistemele grupelor eritrocitare..............................................167
II. Grupele leucocitare i trombocitare.....................................172
III. Transfuzii............................................................................173
Complicaiile transfuziilor........................................................180
Cazuri clinice...............................................................................185
Bibliografie selectiv...................................................................204
9
Prefa
A nemiile constituie un capitol de patologie complex att n

ceea ce privesc aspectele clinice i hematologice ct i
condiiile etiopatogenice.
Anemia, frecvent ntlnit n practica medical, nu este o
boal propriu-zis ci modul de manifestare a numeroase afeciuni.
n faa fiecrei anemii trebuie stabilit mecanismul de producere i
cauza, fiindc numai astfel tratamentul va fi fundamentat tiinific.
Diagnosticul unei anemii este uneori temporizat datorit
simptomatologiei polimorfe i a unor semne de cele mai multe ori
necaracteristice unui anumit tip de anemie. n acest context
medicul de familie, ca medic de prim contact cu pacientul trebuie
s aib n vedere posibilitile de confuzie ale unei anemii, cu alte
boli: cardiace (dispnee, palpitaii, uneori dureri anginoase),
digestiv (glosit, disfagie, icter, splenomegalie, hepatomegalie,
diaree) neurologice (ameeli, parestezii, dificulti la mers),
dermatologice (cderea prului, koilonichie) i exemplele ar putea
continua.
Studentul la medicin i medicul de familie sper s gseasc
n aceast lucrare ct mai multe rspunsuri la ntrebrile pe care i le
pune practica curent n legtur cu acest capitol de patologie.
Conf. Dr. Mihaela Maria Ghinea
10
Eritropoieza normal
generaliti
Mihaela Maria GHINEA
Hematopoieza
H ematopoieza este procesul de formare al celulelor

sanguine. Ea apare iniial n sacul vitelin, apoi pe msur
ce embrionul se dezvolt, principalul situs al produciei de
celule hematice devine ficatul i apoi splina. Ulterior celulele
hematopoietice migreaz ctre oasele n dezvoltare care vor servi
ca loc major pentru hematopoiez n viaa adult. La adult ficatul i
splina nu sunt organe ale hematopoiezei dar pstreaz un potenial
hematoformator care se actualizeaz n unele stri patologice.
Hematopoieza normal este un proces biologic care se
autontreine realiznd un echilibru ntre pierderea celulelor
sanguine mature i eliberarea n circulaie a celulelor nou formate.
Celulele hematopoietice primitive, denumite celule stem
pluripotente, stau la originea celulelor esutului sanguin. Toate
celulele sanguine iau natere din aceste celule stem.
Celulele stem pluripotente reprezint 0,01-0,05% din
populaia de celule medulare i au dou caracteristici:
1. Autorennoirea capacitatea de a produce alte CSP.
Cantitatea de CSP este foarte mic fa de numrul mare de
celule mature pe care-l pun n circulaie;
2. Diferenierea capacitatea de a se transforma n celule
mature.
n sngele circulant al adultului se gsete un numr mic dar
constant de CSP care se afl n echilibru dinamic cu rezervoarele
extravasculare de celule stem. Cnd un teritoriu medular devine
aplazic din diferite cauze, celulele stem din snge migreaz i
repopuleaz teritoriul afectat cu condiia ca microclimatul medular
necesar hematopoiezei s nu fi fost afectat.
Celulele stem pluripotente nu pot fi recunoscute morfologic,
dar pot fi identificate prin prezena pe suprafa a markerului CD 34.
11
Celulele medulare CD34+ pot reconstitui toate liniile sistemului
hematopoietic la animalele iradiate letal, dovedindu-i pluripotena
hematopoietic.
Din celula stem pluripotent iau natere celule progenitoare
cu o capacitate de difereniere tot mai restrns.
Celulele stem sunt cele mai importante celule ale sistemului
hematopoietic. Ele sunt responsabile de regenerarea hematopoiezei
dup transplantul de mduv osoas sau dup expunere la radiaii
sau tratament chimioterapic pentru bolile maligne. Dac celulele
stem ar fi absente decesul ar surveni rapid datorit pancitopeniei.
Eritrocitele la adultul normal provin din celulele stem din
mduva osoas hematopoietic.
Eritropoieza
Eritropoieza reprezint procesul prin care eritrocitele sunt
produse la nivelul mduvei osoase.
Eritropoieza este un proces controlat care asigur o producie
continu de eritrocite care nlocuiesc pierderile fiziologice. Astfel
se menine constant masa eritrocitar total din organism.
ncepnd de la prima celul stem angajat spre linia
eritrocitar pn la eritrocitul matur, este implicat un numr mare
de celule.
Eritrocitele adulte i progenitoare au fost denumite eritron.
Astfel masa eritroid este privit ca o unitate tisular funcional.
Eritronul are trei compartimente celulare:
1. Compartimentul celulelor progenitoare care cuprinde: burst-
forming unit-erythroid (BFU-E) i colony-forming unit-
erythroid (CFU-E).
2. Compartimentul celulelor precursoare care cuprinde:
proeritroblastul, eritroblastul bazofil, eritroblastul
policromatofil, eritroblastul acidofil, reticulocitul.
3. Compartimentul eritrocitelor adulte circulante.
Celulele seriei eritrocitare

Celulele progenitoare
12
Celulele progenitoare sunt reprezentate de BFU-E i CFU-E.
Aceste celule nu au caracteristici morfologice definitorii. Ele apar
ca celule imature cu nucleu mare, cu cromatin nuclear fin, cu
nucleoli mari, cu citoplasm bazofil cu pseudopode. Celulele
progenitoare nu pot fi recunoscute din punct de vedere morfologic
dar pot fi identificate funcional prin capacitatea lor de a forma in
vitro colonii eritroblastice. BFU-E dau natere la colonii
independente de eritropoietin i dependente de interleukina 3, n
timp ce CFU-E dau natere unor colonii dependente de
eritropoietin.
Celulele precursoare
Proeritroblatii:
- celule mari, rotunde sau ovalare, cu diametrul de 20-25m;
- nucleul, rotund sau oval, ocup aproximativ 80% din celul i
are unul sau mai muli nucleoli bine delimitai;
- cromatina nuclear dispus n blocuri fine;
- citoplasma este intens bazofil i activ implicat n sinteze
proteice mai ales n sinteza hemoglobinei.
Eritroblatii bazofili:
- celule cu diametrul de 16-18m;
- nucleul ocup trei sferturi din suprafaa celular;
- cromatina nuclear se condenseaz n grmezi dispuse mai
ales la periferia nucleului;
- citoplasma intens bazofil (albastru nchis);
- n citoplasm are loc o sintez crescut a hemoglobinei.
Eritroblatii policromatofili:
- celule cu diametrul de 9-12m;
- nucleul ocup mai puin de jumtate din suprafaa celulei, fr
nucleoli;
- raportul nucleu/citoplasm continu s scad;
- citoplasma i modific culoarea din albastru n roz pe msur
ce hemoglobina dilueaz coninutul n poliribozomi.
Eritroblatii acidofili sau ortocromatofili:
- cele mai mici celule ale liniei eritroblastice;
- nucleul ocup circa din suprafaa celulei, pierde progresiv
structura cromatinian i devine picnotic;
- citoplasma, roz-portocalie, este aproape complet ocupat de
hemoglobin.
13
Reticulocitele:
- reprezint stadiul premergtor eritrocitelor mature;
- sunt de talie mai mare dect eritrocitul;
- conin organite celulare: ribozomi, aparat Golgi, mitocondrii;
- prsesc mduva i trec n circulaie unde necesit nc 24-72
de ore pentru desvrirea maturrii.
Reticulocitele sunt eritrocite imature care circul n snge 1-3
zile. n aceast perioad se desvrete sinteza de hemoglobin.
De asemenea reticulocitul pierde i restul de organite celulare i
ajunge la stadiul de eritrocit.
Eritrocitul
Este celula matur circulant, anucleat, format dintr-o
membran celular care nconjoar un coninut format n cea mai
mare parte din hemoglobin.
Forma
- disc biconcav cu diametrul de 7-8m;
- pe frotiu: celul rotund, fr nucleu, cu citolplasma roie-roz,
mai palid central i mai intens periferic (reflect forma sa
biconcav).
Forma este adaptat funciei: raportul suprafa/volum este
maxim, facilitnd transportul de oxigen.
Structura
Membrana eritrocitar formeaz o barier ntre interiorul
celulei, ce conine o soluie concentrat de hemoglobin i plasma
care o nconjoar i este format din:
- lipide reprezentate de fosfolipide i colesterol neesterificat
(peste 95%); restul sunt glicolipide, gliceride i acizi grai
liberi;
- proteine structurale: glicoforina A (pe ea se ataeaz
antigenele de grup sanguin), glicoforina B, C, proteinele
sistemului Rh, spectrina, actina, proteina 4,1 (rol n
interaciunea spectrin-actin), ankirina (rol n ataarea
citoscheletului la membran);
- enzime: proteinkinaze, fosfataze acide, glicozidaze,
acetilcolinesteraza;
- proteine de transport: ATPaze-Na-K dependente, Ca-Mg.
14
Majoritatea lipidelor sunt dispuse n dublu strat i fac ca
membrana s fie insolubil n soluie apoas.
Membrana eritrocitar conine canale i pompe pentru
deplasarea ionilor de sodiu, potasiu, calciu i a glutationului oxidat.
De asemenea faciliteaz transportul glucozei i a altor molecule
mici. Este responsabil de forma de disc biconcav i de integritatea
structural a eritrocitului. Toate aceste funcii sunt asigurate de
proteinele membranare.
Lipidele formeaz matricea membranei iar proteinele asigur
toate funciile specifice ale acesteia.
Proteinele membranare alctuiesc citoscheletul eritrocitar
care susine dublul strat lipidic.
Hemoglobina reprezint 90% din greutatea uscat a
eritrocitului matur iar din punct de vedere structural este un
tetramer format din 2 perechi de lanuri polipeptidice (globina). De
fiecare din cele 4 lanuri este ataat o grupare prostetic (hemul).
Sinteza hemoglobinei se face pe dou ci: calea de sintez a
globinei i calea de sintez a hemului. Ulterior cele dou
componente se cupleaz pentru a forma molecula de hemoglobin.
Funcia principal a hemoglobinei este transportul oxigenului
de la plmni la esuturi i n sens invers a bioxidului de carbon.
Metabolismul energetic al eritrocitului
Eritrocitul matur nu are organite celulare, de aceea nu este
capabil de sintez proteic i autoreparaie. Astfel durata lui de
via este limitat la 120 de zile.
Pentru a supravieui n circulaie aproximativ 120 de zile i
pentru a-i ndeplini funciile de legare, transport i eliberare de
oxigen, eritrocitele au nevoie de energie. Sursa de energie a
eritrocitului este glucoza. Cile cele mai importante de producere a
energiei din glucoz sunt: calea glicolizei anaerobe (calea Embden
Meyerhof) i untul pentozo-fosfat.
Distrugerea eritrocitelor
Eritrocitele mbtrnite sufer modificri n ceea ce privesc:
forma, proprietile membranei, enzimele i metabolismul
eritrocitar. Ele pierd lipide i proteine membranare ceea ce
determin scderea volumului celular i pierderea formei
biconcave.
15
Distrugerea eritrocitelor poate fi extravascular (n splin sau
n ficat, 80-90%), fr eliberare de hemoglobin n plasm i
intravascular, cu eliberare de hemoglobin n plasm.
Splina este organul cel mai implicat n recunoaterea i
distrugerea eritrocitelor normale mbtrnite.
Reglarea eritropoiezei
Eritropoieza se afl sub controlul eritropoietinei. Rolul
eritropoietinei este esenial n reglarea strii de echilibru a
eritropoiezei.
Locul principal de formare a eritropoietinei dup natere este
rinichiul.
Sinteza de eritropoietin este reglat de aportul de oxigen la
nivel renal. Hipoxemia determin creterea numrului de celule
productoare de eritropoietin.
n esuturile hematopoietice, creterea concentraiei de
eritropoietin determin creterea produciei de celule eritroide.
Aceasta va duce la creterea capacitii de transport a oxigenului
de ctre snge, ceea ce va determina un feed-back negativ i
ntreruperea produciei de eritropoietin.
La pacienii cu funcie renal normal, nivelul de
eritropoietin este invers proporional cu concentraia
hemoglobinei.
16
Sindromul anemic
NOIUNI GENERALE
Definiie
A nemia este definit prin reducerea masei eritrocitare totale,

avnd ca parametrii de exprimare scderea hemoglobinei,
hematocritului i numrului de eritrocite, sub valorile
normale acceptate pentru vrst i sex.
Conform criteriilor OMS, anemia este definit ca scdere a
hematocritului sub 39% i a hemoglobinei sub 13g/dl la brbai i
sub 36% i respectiv sub 12g/dl la femei.
Fiziopatologie
ntr-un sistem funcional normal, cantitatea de eritrocite care
iese din sistem este egal cu cantitatea de eritrocite care intr n
sistem.
Meninerea unui nivel constant al numrului de eritrocite i al
valorii hemoglobinei este rezultatul unui echilibru ntre procesul de
distrugere a hematiilor i de producere continu a acestora la
nivelul mduvei osoase.
Mduva osoas are o important rezerv funcional, putnd
compensa pierderi de snge care ajung la de 11 ori cele ale vieii
normale.
Pierderea din diferite cauze, a echilibrului dintre distrugerea
i producerea de hematii duce la anemie.
Prin scderea hemoglobinei se reduce capacitatea de
transport a oxigenului spre esuturi i apare hipoxia celular.
Necesarul de oxigen este variabil de la o celul la alta. Efectul
hipoxiei este resimit mai ales de celulele cu consum ridicat de
oxigen, cum sunt celulele nervoase i musculare.
17
Tablou clinic
Manifestrile clinice ale pacientului anemic depind de:
- boala de baz care determin anemia;
- modul de instalare a anemiei;
- severitatea i durata acesteia.
Dac anemia se instaleaz acut pacientul prezint o
simptomatologie mult mai accentuat dect dac anemia de aceeai
severitate s-ar fi instalat insidios (deoarece nu exist timp pentru
modificri compensatorii).
n cadrul unui sindrom anemic ntlnim att simptome i
semne nespecifice, comune mai multor tipuri de anemii, ct i
simptome i semne specifice unor anumite tipuri de anemii.
1. Starea general
n anemiile careniale pacienii au stare general bun.
n anemiile din leucemii, limfoame, mielom multiplu,
pacienii sunt de cele mai multe ori febrili, astenici, cu deficit
ponderal mai mult sau mai puin important.
ntr-o anemie post hemoragic acut, la o pierdere mai mare
de 1000ml din volumul circulant, pacientul poate prezenta astenie
fizic marcat. La ridicarea din clinostatism n ortostatism pot
apare ameeli, scderea tensiunii arteriale i chiar lipotimii.
2. Manifestri cutaneo-mucoase:
Paloarea este un semn fizic important, apreciat prin
examinarea atent a tegumentelor, a buzelor, a patului unghial i
feei palmare a minilor, a mucoasei conjunctivale, mucoasei
bucale i faringiene. Toate acestea sunt repere importante care
reflect anemia i gradul ei.
Exprimarea palorii depinde de urmtorii factori:
- grosimea pielii;
- variaiile debitului sanguin prin piele;
- concentraia de melanin n epiderm.
Paloarea datorat unei vasoconstricii, unei hiperpigmentri
constituionale sau dobndite pot masca o anemie. De aceea foarte
util n activitatea practic este examinarea patului unghial i a
palmelor.
Paloarea are diferite nuane n funcie de tipul anemiei:
- galben ca "paiul" n anemia Biermer;
18
- brun-murdar ,"cafea cu lapte", n anemia din endocardita
bacterian subacut, neoplasme i supuraii cronice;
- ca "varul" n anemia posthemoragic acut;
- cu nuan albastr n anemia aplastic;
- galben -"aurie", nsoit de subicter scleral i al tegumentelor,
n anemia hemolitic.
Alte manifestri cutaneo-mucoase:
Subicterul i icterul - n anemiile hemolitice.
Cianoza perioral i a extremitilor - n cazul agravrii
tulburrilor cardio-vasculare (datorate anemiei).
Fanerele prezint modificri trofice, n special n anemiile
feriprive (vor fi prezentate pe larg la capitolul despre anemia
feripriv).
Edemele perimaleolare - n anemiile cronice severe cu Hb
sub 6mg/dl (datorit hipoxiei).
Ulcerele trofice la nivelul gambelor - n anemiile hemolitice
(se datoreaz hipoxiei tisulare).
3. Manifestri cardio-vasculare
Intensitatea acestor manifestri depinde de:
- vrsta bolnavului;
- starea anterioar a aparatului cardiovascular;
- severitatea anemiei i rapiditatea instalrii acesteia.
Simptome i semne
Palpitaiile i dispneea apar:
- mai ales la efort;
- n repaus, n formele severe de anemie.
Durerile anginoase apar la bolnavii cu ateroscleroz
coronarian avansat i anemie sever, rapid instalat.
La examenul fizic se constat tahicardie i sufluri sistolice
apicale sau pluriorificiale.
Suflurile sistolice sunt funcionale, ele disprnd odat cu
corectarea anemiei. Toate acestea sunt semnele unui sindrom
hiperkinetic adaptativ.
Datorit acestor simptome i semne muli dintre pacienii
anemici ajung la consultaii n serviciile de cardiologie.
La un cardiac anemia poate precipita apariia insuficienei
cardiace congestive. n acest context pot apare: edeme,
hepatomegalie de staz, jugulare turgescente.
19
EKG evideniaz tahicardie i tulburri ale fazei de
repolarizare.
4. Manifestri digestive
Simptome digestive nespecifice:
- glosodinie, disfagie;
- anorexie, greuri, vrsturi;
- distensie abdominal, flatulen, tulburri de tranzit.
Cauza acestor simptome este hipoxia musculaturii netede.
5. Manifestri neuro-psihice
Hipoxia cerebral este responsabil de:
- astenie, cefalee, tendin la lipotimii;
- iritabilitate, stare de nelinite, dificultate de concentrare;
- somnolen.
6. Alte manifestri clinice:
Splenomegalia se ntlnete n unele forme de anemie
hemolitic i inconstant n anemia Biermer.
n general, splenomegalia, hepatomegalia i adenomegalia,
sunt observate la bolnavii care, pe lng anemie, au o boal de
sistem: leucemie, limfom.
Icterul, care nsoete un sindrom anemic, se poate datora
unui proces hemolitic (anemii hemolitice) sau obstructiv
(determinare hepatic secundar a bolii care a produs anemia -
infiltrare cu celule leucemice sau esut hodgkinian).
Durerile osoase pot apare n hemoglobinopatii.
Scaune i urini hipercrome se ntlnesc n anemii hemolitice.
Bolnavii anemici au senzaia permanent de frig datorit
reducerii volumului total al sngelui i vasoconstriciei periferice
compensatoare.
Femeile pot prezenta tulburri ale ciclului menstrual, att
metroragii ct i amenoree, iar brbaii pot acuza pierderea
libidoului i impoten.
Explorri paraclinice
Pentru explorarea paraclinic a unui pacient anemic solicitm
iniial testele curente care ne permit o triere diagnostic. Ulterior n
funcie de rezultate, putem apela la teste intite. Dintre testele
curente solicitm:
- hemograma complet;
20
- sideremia;
- dozarea bilirubinei.
Hemograma complet include: numrul de eritrocite i
reticulocite, hemoglobina, hematocritul, numrul de leucocite i
trombocite, formula leucocitar i frotiul de snge periferic.
Metodele de analiz a celulelor sanguine sunt manuale i
automate.
Metodele automate sunt mai rapide, mai sigure iar numrul
de parametrii hematologici efectuai mai mare. La majoritatea
parametrilor hematologici coeficientul de variaie a sczut de la
11% la 1%.
Numrtoarea eritrocitelor
Valori normale:
- 4,3 milioane 0,6 milioane la femei;
- 4,9 milioane 0,7 milioane la brbai;
Coeficientul de variaie: 0-10%.
Dozarea hemoglobinei
Valorile normale ale hemoglobinei variaz n funcie de sex,
vrst altitudine, etc.
Valori normale: la femei 12,2 15g/dl (media 13,9g/dl);
la brbai 14,2 - 16,9g/dl (media 15,3g/dl);
Coeficientul de variaie: 2% (la metoda automat scade sub
1%).
Hematocritul
Reprezint volumul ocupat de eritrocite la l00 ml snge.
Hematocritul msoar volumul eritrocitar procentual i nu
masa eritrocitar total.
Valori normale: 41 5% la femei;
46 6% la brbai;
Coeficientul de variaie: 1%.
Valorile hematocritul cresc la persoanele care locuiesc la
altitudine, dup exerciiu fizic, dup stress, la fumtori i la obezi.
Numrul de eritrocite, hemoglobina i hematocritul scad n
anemii i cresc n poliglobulii.
21
n prima faz a unei anemii posthemoragice acute Ht poate fi
normal (hemoconcentraie) i n a doua faz sczut (hemodiluie).
Producia eritrocitelor este apreciat din hemogram dup
valoarea reticulocitelor.
Valorile mai mari ale hemoglobinei la brbai dect la femei
s-ar datora nivelelor mai mari de androgeni la brbai. Dup 65-70
de ani valorile hemoglobinei la brbai scad sub valorile normale
ale adultului.
La altitudini de peste 2500m, toate persoanele sntoase au
Hb crescut.
n timpul sarcinii normale Hb scade atingnd valorile cele
mai mici n sptmnile 32 - 34 de sarcin. Cu toate c masa de
eritrocite crete n sarcin cu 300ml valorile Hb sunt mai mici
dect cele normale, datorit expansiunii volumului plasmatic cu
aproximativ un litru, cu hemodiluie consecutiv.
Pentru sinteza normal a hemoglobinei sunt necesare trei
elemente de baz provenind fiecare dintr-o cale metabolic proprie:
globina, protoporfirina i fierul. Reducerea disponibilitii uneia
dintre aceste trei componente, scade ritmul sintezei de
hemoglobin i reduce gradul de ncrcare a eritrocitelor cu
hemoglobin, conferind anemiei caracter hipocrom.
n cursul dezvoltrii fetale sunt sintetizate trei specii
moleculare de Hb, care difer ntre ele dup componena lor n
lanuri de globin. Acestea sunt : HbF, HbA i HbA2. n viaa
postnatal sunt elaborate n special HbA i HbA2. Sinteza HbF se
reduce la urme nedozabile.
Fiecare specie de Hb este un tetramer compus dintr-o pereche
de lanuri asociate cu o pereche de lanuri non-. Formulele
celor trei specii moleculare de Hb sunt: HbF=22 HbA=22 i
HbA2=22 .
Indicii eritrocitari
Au ca baz de calcul numrul de eritrocite, hematocritul i
hemoglobina.
a) VCM - Volumul corpuscular mediu (mean corpuscular
volume):
VCM = hematocrit % / numr de eritrocite (n milioane)x10
22
3
Normal: 80-95 sau fl, unde fl=femtolitri, unitate de msur
actual n sistemul internaional;
Coeficientul de variaie cu metodele manuale este de 10%
iar cu metodele automate sub 1%.
Sub 80 fl = microcitoz;
Peste 95 fl = macrocitoz;
b) HCM - Hemoglobina corpuscular medie (mean
corpuscular hemoglobin):
HCM = hemoglobin (g/dl)/numr de eritrocite (n milioane)
x 10
Normal: 27-32pg sau , unde pg=picograme, =gama
gama;
Coeficientul de variaie cu metodele manuale este de
aproximativ10% iar cu metodele automate variaz ntre 0,6-1,2
%.
HCM evolueaz paralel cu VCM.
c) MCHC - Concentraia hemoglobinei corpusculare
medie (mean corpuscular hemoglobin concentration):
MCHC = hemoglobin (g/dl)/hematocrit % x 100
Normal: 3234g/dl
Coeficientul de variaie cu metodele automate este ntre 1-
1,5%.
Valori sczute - hipocromie;
n anemia hipocrom microcitar, numrul hematiilor este
relativ crescut n comparaie cu concentraia de Hb din snge. n
acest context parametrii vor fi modificai astfel:
- VCM sczut
- HCM sczut
- MCHC moderat sczut
n anemia macrocitar, numrul hematiilor este relativ sczut
n comparaie cu nivelul Hb. n acest context parametrii vor fi
modificai astfel:
- VCM crescut
- HCM crescut
- MCHC normal
n anemiile normocrome normocitare aceti parametri se
nscriu n limite normale.
23
Numrtoarea reticulocitelor
Valori normale: 0,5-2%;
Numrul normal: 25.000-100.000 /mm3;
Reticulocitele sunt eritrocite imature care se gsesc att n
mduv, ct i n sngele periferic.
ARN-ul rezidual din eritrocitele imature este precipitat i
colorat cu un colorant supravital (brilliant cresyl blue).
Numrul reticulocitelor din mduv este de 3-4 ori mai mare
dect n periferie.
Evidenierea lor nu este necesar dect n sngele periferic.
Ele sunt eritrocite imature, care circul n snge 1-3 zile, timp n
care i desvresc maturaia. Ele mai pstreaz n citoplasm
ribozomi i ARNm pe baza crora sintetizeaz n continuare
hemoglobin. n interiorul lor, la coloraia cu albastru de cresyl se
observ o reea reticulo-filamentoas. De aici provine denumirea
de reticulocite. Aceast reea este alctuit din organite
citoplasmatice restante i din ribonucleoproteine. Acest supliment
de substane fa de eritrocit face ca reticulocitele s aib
dimensiuni mai mari (9-10m). Dup maturare, reeaua reticulo-
filamentoas dispare sub aciunea macrofagelor.
Formarea reticulocitelor reprezint semnalul funcionalitii
mduvei.
Cu ct anemia este mai sever, cu att reticulocitele sunt
eliberate mai devreme din mduv. Astfel ele stau mai mult timp n
sngele periferic. De aceea, n anemiile severe valorile absolute sau
procentuale ale reticulocitelor trebuiesc corectate dup urmtoarele
formule:
Numr absolut corectat = Numr absolut / Timp de maturare
Indicele reticulocitar = Rt % Ht bolnavului / Ht ideal (45%)
Timpul de maturare n sngele periferic, n funcie de
hematocrit este de:
Ht = 45% 1 zi
Ht = 35% 1,5 zile
Ht = 25% 2 zile
Ht = 15% 2,5zile
Creterea numrului de reticulocite arat o hiperactivitate
medular eficient i apare dup:
- crize de hemoliz;
24
- hemoragii recente;
- regenerare n cazul anemiilor prin deficit nutriional
(megaloblastice, sideropenice).
Urmrirea periodic a cifrei reticulocitare este de mare
utilitate n aceste cazuri. Astfel n anemia megaloblastic dup 3 - 4
zile de tratament cu vitamina B12 procentul de reticulocite crete de
la 0,1-0,2 % la 20-30%.
Scderea numrului de reticulocite traduce o insuficien a
mduvei osoase n producia de eritrocite. Ea se ntlnete n:
- aplazie medular de orice cauz;
- infiltrare medular masiv (hemopatii, cancere);
- insuficien renal cronic (datorit scderii secreiei de
eritropoietin);
- insuficien medular datorit carenei de fier, vitamin B12,
folai.
n boala de iradiere reticulocitopenia apare mai devreme
dect granulocitopenia. Reapariia reticulocitelor dup iradiere este
un indiciu de repopulare medular.
n funcie de cifra de reticulocite anemiile se mpart n:
1. Anemii regenerative, cu Rt crescute - aceste anemii sunt de
cauz periferic prin consum sau pierderi.
2. Anemii hiporegenerative, cu Rt sczute - aceste anemii
sunt de cauz central prin scderea sau ineficiena produciei.
Leucocitele.
Valori normale: 3.900-10.900/l (numrul mediu este de
7200/l)
n trecut, numrul de leucocite se exprima sub form de
celule pe mm3. n prezent, numrul de leucocite se exprim sub
form de numr de celule pe l sau numr de celule x 10 9/l (exp.:
3,9 X 109/l ).
La determinrile automate, coeficientul de variaie este
de1,5%.
Formula leucocitar:
- neutrofile = 4000/l
- eozinofile = 200/l
- bazofile = 40/l
- limfocite = 2000/l
25
- monocite = 400 /l
Numrul de leucocite poate fi influenat de: fumat,
contraceptive orale, obezitate.
O cretere fals a numrului de leucocite poate apare n
prezena de crioglobuline sau criofibrinogen.
O scdere fals a numrului de leucocite apare n aglutinarea
granulocitelor, secundar interaciunii cu imunoglobulinele de
suprafa.
Leucocitoz cu neutrofilie - cauze:
- stimuli fizici: cldur, frig, exerciii fizice, dureri, intervenii
chirurgicale, etc.;
- infecii cu: bacterii, fungi, rickettsii, spirochete;
- inflamaii sau necroze tisulare: poliartrit reumatoid, gut,
vasculite, nefrite, miozite, tiroidite, infarct miocardic, arsuri,
oc electric, etc.;
- tumori: mamare, bronhopulmonare, gastrice, uterine,
limfoame, mieloame, melanoame, etc.;
- boli hematologice: hemoliz cronic, hemoragii, sindroame
mieloproliferative;
- medicamente: carbonat de litiu, adrenalin, corticosteroizi,
factori de cretere, vaccinuri.
Se consider neutrofilie cnd numrul de polinucleare
neutrofile depete 7000-8000/l n valoare absolut.
Leucopenie cu neutropenie - cauze:
- infecii virale: virus Ebstein-Barr, HIV, citomegalovirus;
- anemie aplastic;
- infiltraie a mduvei;
- hipersplenism;
- anemii megaloblastice severe;
- boli imune: lupus eritematos sistemic, sindrom Felty;
- agresiuni fizico-chimice: radiaii ionizante, benzen, unele
pesticide;
- medicamente: citostatice utilizate n terapia bolilor maligne.
Granulocite imature pn la blati apar n:
- leucemii acute;
- boli mieloproliferative cronice;
- anemiile leucoeritroblastice.
26
Granulocite hipersegmentate apar n anemiile
megaloblastice.
Trombocitele
Valori normale: 150.000-450.000/l
La analizoarele hematologice automate coeficientul de
variaie este de aproximativ 2%.
n trecut, numrul de trombocite se exprima pe mm 3. n
prezent, numrul de trombocite se exprim ca numr de celule pe
l sau pe l (exp. 150 x103/l sau 150 x 109/l )
Trombocitoza apare n: hemoragii, hemoliz, deficit de fier,
cu sau fr anemii.
Trombocitopenia se ntlnete n: anemia megaloblastic,
anemia aplastic.
Majoritatea autorilor sunt astzi de acord cu faptul c n
timpul sarcinii fiziologice se produce o scdere semnificativ, cu
aproximativ 20%, a nivelului de trombocite. Trombocitopenia
gestaional reprezint o condiie benign neasociat cu fenomene
hemoragipare. Numrul de trombocite este n general cuprins ntre
100000-150000/mmc, de cele mai multe ori aceasta fiind o
descoperire ntmpltoare, de laborator. Ea apare n sarcini
necomplicate, la gravide fr antecedente de purpur
trombocitopenic idiopatic. Trombocitopenia de sarcin nu
reprezint un risc pentru ft, nu este indicaie pentru monitorizare
fetal i nu necesit intervenie terapeutic.
Examenul frotiului de snge periferic

Reprezint o metod simpl i practic ce ne ofer informaii
utile privind morfologia hematiilor (forma, dimensiunile), culoarea
i prezena de incluziuni.
a) forma eritrocitelor:
Eritrocitul normal are aspectul unei lentile biconcave.
n anemii eritrocitele au forme variate: poikilocitoz.
Sferocitoza caracterizeaz eritrocitele sferice care i-au
pierdut aspectul biconcav. Pe frotiu ele apar intens colorate fr
zona central palid.
Ovalocitoza caracterizeaz eritrocitele de form oval.
27
Cnd numrul acestor celule depete 15% sugereaz
sferocitoz sau ovalocitoz (anemii hemolitice congenitale cu
defect n structura membranei). Sferocitele sunt observate i n
anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la cald. De asemenea pot
fi prezente pe frotiu cnd hematiile sunt distruse prin cldur
(pacienii cu arsuri) sau prin substane chimice.
Eritrocitele n form de plrie mexican i n semn de
tras la int constituie o varietate morfologic particular a
hematiilor n care se descriu dou zone intens colorate: una la
periferia eritrocitului i cealalt n centrul acestuia. ntre aceste
dou zone colorate hematia apare palid.
Hematiile cu acest aspect apar n:
- talasemii;
- anemii feriprive;
- boli hepatice;
- ictere colestatice;
- postsplenectomie.
Drepanocitele sau hematiile n form de secer sau de
semilun pledeaz pentru o siclemie.
Schizocitele sau fragmentele eritrocitare sugereaz o anemie
hemolitic microangiopatic.
b) dimensiunile eritrocitelor:
Diametrul mediu al eritrocitului normal este de 7-8.
n anemii apar dimensiuni variabile: anizocitoz.
Microcitoz cu diametrul eritrocitului sub 7 se ntlnete n
anemia feripriv.
Macrocitoz cu diametrul eritrocitului peste 8 apare n
anemia megaloblastic.
Anizocitoza i poikilocitoza sunt termeni utilizai pentru a
caracteriza pe frotiu, hematiile cu form i diametru foarte variate.
Dei nu sunt specifice pentru o anumit boal, totui
constituie elemente orientative de diagnostic n urmtoarele
situaii:
- anemie Biermer;
- anemie microangiopatic;
- metaplazie mieloid cu mielofibroz.
28
Hematiile dispuse n form de fiicuri indic o
hipergamaglobulinemie monoclonal ca n mielomul multiplu sau
o hipergamaglobulinemie policlonal ca n infeciile cronice.
c) ncrcarea cu hemoglobin a eritrocitelor (culoarea):
Modificrile de culoare ale eritrocitului poart numele de
anizocromie i includ:
- hipocromia, n anemia feripriv, uneori cu absena zonei
centrale palide, eritrocitele fiind transformate ntr-un inel i
denumite "anulocite";
- eritrocite n "semn de tras la int" sau "plrie mexican", cu
hemoglobina dispus la margini i n centru, se ntlnesc n
anemia feripriv i n talasemii;
- policromatofilia este coloraia anormal n albastru violet a
eritrocitelor i se ntlnete n anemia post hemoragic acut.
d) incluziunile eritrocitare:
Corpusculii HowellJolly sunt granulaii rotunde, dense
colorate n albastru nchis sau violet, unice sau n numr mic (2-3
ntr-un eritrocit), cu dimensiuni de 1-3m. Aceti corpusculi nu se
gsesc la persoane normale cu splin funcional.
Corpusculii Howell-Jolly apar n:
- anemii megaloblastice;
- talasemii;
- leucemii;
- regenerri intense eritrocitare.
n anemiile megaloblastice aceti corpusculi constituie un
semn important de diagnostic i au unele caracteristici: sunt mai
mari, au dimensiuni inegale i uneori au dispoziie n rozet.
Corpusculii Howell-Jolly se gsesc i n unele hematii tinere
care prsesc rapid mduva osoas. La primul pasaj prin
microcirculaia splenic sunt ndeprtai de ctre sistemul monocit-
macrofag. De asemenea se gsesc n numr mare dup
splenectomie. Absena lor ntr-o astfel de situaie sugereaz
existena unei spline accesorii.
Inelele Cabot sunt resturi nucleare ce apar pe frotiu ca
filamente de culoare roie purpurie, descriind diferite figuri: cifra
8, cerc, rachet. Aceste filamente par s provin din proteinele
filiforme ale fusului mitotic care au rmas neresorbite dup
terminarea telofazei. Se ntlnesc n:
29
- intoxicaii cu plumb;
- anemii severe;
- regenerri intense eritrocitare;
- leucemii i cancere (ca efect al tulburrii mitozei i
metabolismului celular).
Punctaiile bazofile reprezint agregate ribosomale, bogate n
ARN, care se coloreaz n albastru i sunt situate n centru sau la
periferia celulei. Apar n intoxicaiile cu metale grele.
Corpusculii Heinz sunt granule de form rotund sau
poliedric determinai de precipitarea hemoglobinei.
Se ntlnesc n:
- hemoglobinopatii cu Hb instabil;
- enzimopatii;
- talasemiile homozigote.
Sideremia
Valorile normale sunt: 80-120gama% sau 40-150
micrograme%.
Valori sub 40 micrograme ntlnim n anemia feripriv.
Creterea sideremiei peste 150 micrograme o ntlnim n:
- anemiile hemolitice;
- hemocromatoz;
- anemiile sideroblastice.
Bilirubina
Bilirubina indirect crete n:
- anemiile hemolitice;
- anemiile megaloblastice.
Medulograma:
Indicat dac exist elemente de suspiciune pentru:
- anemie megaloblastic;
- aplazie sau hipoplazie medular;
- infiltraie a mduvei osoase;
- boli limfoproliferative i mieloproliferative;
- anemii cu etiologie incert.
Medulograma este de asemenea un indicator al rezervelor de
fier (coloraia Perls).
30
Alte investigaii includ, n funcie de diagnosticul presupus,

urmtoarele:
Capacitatea total de legare a fierului - crescut n anemia
feripriv i sczut n anemia din bolile cronice;
Feritina seric - sczut n anemia feripriv;
Testele hepatice pentru: sindromul de citoliz, hepatopriv, de
colestaz, de inflamaie mezenchimal;
Testele renale: examenul de urin, retenia azotat, rezerva
alcalin, ionograma seric;
Radiografii: pulmonare, gastrice, osoase;
Endoscopia digestiv pentru: ulcer gastric, cancer gastric,
varice esofagiene, hernie hiatal;
Colonoscopia pentru: neoplazie, rectocolit ulcero-
hemoragic, diverticuli, polipi;
Rectoscopia pentru: hemoroizi, cancer de rect, polipoz;
Tueul rectal pentru: hemoroizi, adenom de prostat
degenerat;
Tueul vaginal pentru: metroragii funcionale, cervicite
erozive, tumori;
Testul Coombs pentru evidenierea anticorpilor antieritrocitari
n anemiile hemolitice autoimune;
Testul Ham pentru hemoglobinuria paroxistic nocturn;
Electroforeza hemoglobinei;
Nivelul seric al vitaminei B12 i al acidului folic;
Testul Schilling cu vitamina B12 marcat;
Rezistena globular;
Durata medie de via a eritrocitelor;
Crioglobulinele care sunt imunoglobuline ce precipit la rece
i se dizolv la cald.
CLASIFICAREA ANEMIILOR
Clasificarea morfologic
Anemii microcitare, hipocrome:
- anemia feripriv
- anemia sideroblastic
- talasemia
31
Anemii normocitare, normocrome:
- anemia posthemoragic acut
- anemia din boli generale (infecii, boli cronice, afeciuni de
sistem, neoplasme)
- anemia hemolitic
- anemia aplastic
Anemii macrocitare, normocrome:
- anemia megaloblastic
- sindroamele mielodisplazice
Clasificarea patogenic (mecanism de producere)

Anemii de tip central - producie sczut de eritrocite prin:
- defect n sinteza hemoglobinei: anemia feripriv, anemia
cronic simpl, talasemiile, anemia sideroblastic;
- defect n sinteza ADN: anemiile megaloblastice careniale i
necareniale;
- tulburri ale celulei stem: anemii aplastice;
- infiltrarea mduvei: leucemii, limfoame, cancere.
Anemii de tip periferic prin:
- sngerri acute i cronice;
- hemoliz de cauz eritrocitar sau extraeritrocitar.
Clasificarea fiziopatologic
Anemii regenerative n care mduva este capabil s fac
eritroblati. Acestea pot fi:
- cu eritropoiez eficient n care reticulocitele sunt crescute,
(exp. anemia hemolitic);
- cu eritropoiez ineficient n care reticulocitele sunt sczute,
(exp. anemia megaloblastic n care mduva regenereaz, dar
elementele mature nu ajung n periferie).
Anemii aregenerative (hiporegenerative) n care esutul
medular nu se mai reface. Acest tip de anemii apare n:
- aplazii medulare;
- leucemii (nlocuirea esutului medular cu diferite populaii);
- insuficiena renal cronic (lipsa de rspuns la eritropoietin).
32
Clasificarea etiologic
- anemii n boli endocrine;
- anemii prin deficite nutriionale;
- anemii prin infecii cronice;
- anemii prin intoxicaii (tip saturnism);
- anemii n cancere, n insuficiena renal cronic, n ciroze, n
sarcin.
O anemie trebuie judecat prin cercetarea ei, din toate cele
patru puncte de vedere (morfologic, patogenic, fiziopatologic i n
final etiologic).
Mecanismele etiopatogenice de baz ale unei anemii sunt:
- scderea produciei eritrocitare;
- pierderi sanguine;
- creterea distruciei eritrocitare.
De cele mai multe ori anemia se produce prin una sau mai
multe combinaii ale celor trei mecanisme etiopatogenice de baz
prezentate mai sus.
Clasificarea etiopatogenic a anemiilor

I. Anemii determinate de reducerea eritropoiezei
1. Anemii hipocrome microcitare
Anemii prin deficit de fier
Anemia prin defect de transport al fierului (atransferinemia)
Anemia sideroblastic
Anemia prin deficit de reutilizare a fierului (anemia cronic
simpl)
2. Anemii normocrome normocitare
Anemii hipoproliferative
- anemia din bolile renale
- anemia din insuficiene glandulare (hipotiroidism,
hipopituitarism)
- anemia prin pierderi proteice
Anemii aplastice
Anemii mieloftizice
3. Anemii normocrome macrocitare (megaloblastice)
a. Anemia prin deficit de vitamina B12
b. Anemia prin deficit de acid folic
33
II. Anemii prin pierderi sanguine
- anemia acut posthemoragic
III.Anemii determinate de distrucia excesiv eritrocitar

1. Anemii hemolitice prin defecte intrinseci (structurale):
Ereditare:
- prin defect de membran: sferocitoza, eliptocitoza,
ovalocitoza, piropoichilocitoza ereditar;
- prin hemoglobinopatii: cantitative (talasemia) i calitative
(siclemia);
- prin enzimopatii: deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz,
piruvatkinaz etc.
Ctigate:
- hemoglobinuria paroxistic nocturn.
2. Anemii hemolitice prin defecte extrinseci
(extraeritrocitare)
- prin ageni fizici (mecanici): implantri de valve, proteze
vasculare, coagulare diseminat intravascular, hipertensiune
arterial malign, vasculite, scleroz renal, neoplasme;
- prin ageni chimici i medicamentoi: plumb, metale grele,
benzen, droguri;
- prin bacterii sau parazii: septicemii, febr puerperal,
gangren gazoas, malarie;
- prin anticorpi: alloanticorpi (reacii posttransfuzionale) i
autoanticorpi (anemii hemolitice autoimune cu anticorpi la
cald i la rece).
3. Anemii determinate de hiperreactivitatea sistemului
reticulo-endotelial (hipersplenism).
34
n faa unui bolnav cu suspiciune clinic de anemie

medicul trebuie s i pun i s rspund la urmtoarele
ntrebri:
1) Bolnavul are sau nu anemie?
- hemoglobina i hematocritul sczute = anemie;
2) Care este tipul morfologic al anemiei?
Examinarea frotiului de snge periferic precizeaz ncrcarea
cu Hb a eritrocitelor (normocrome, hipocrome) i talia acestora
(microcite, normocite, macrocite);
Medicul de laborator clinic are responsabilitatea major de a
ncadra anemia din punct de vedere morfologic:
- hipocrom i microcitar
- normocrom i normocitar
- normocrom i macrocitar
3) Mduva osoas este sau nu regenerativ?
- reticulocite crescute = mduv osoas regenerativ
- reticulocite sczute = mduv osoas aregenerativ
4) Care este mecanismul de producere al anemiei?
a) anemie hipocrom i microcitar prin deficien n sinteza
Hb: fier, globin, protoporfirin.
b) anemie normocrom i normocitar prin:
- scderea produciei de eritrocite
- creterea pierderii de eritrocite prin hemoliz sau hemoragie
c) anemie normocrom i macrocitar prin:
- tulburarea sintezei de acizi nucleici
- consecina unei boli de baz
35
Anemia feripriv
Definiie
A nemia feripriv este anemia datorat scderii rezervelor de

fier din organism.
Metabolismul fierului
Cantitatea total de fier din organism este de aproximativ 4-
4,5 grame. Cea mai mare parte a fierului se gsete n hemoglobina
din hematii (cca 3g). n mioglobina din fibrele musculare i n
enzimele respiratorii ale tuturor celulelor se gsesc cantiti mici de
fier (0,15g i respectiv 0,01g) care joac ns un rol esenial n
procesele de oxidoreducere celular. n plasm, legat de
transferin, se gsesc doar 3 mg de fier.
Molecula de hemoglobin este format prin unirea a 4
molecule de hem, fiecare coninnd un atom de fier i 4 lanuri de
globin. Aceast cantitate de fier din structura hemoglobinei este
cea mai mare din organism (aproximativ 3grame). O mic cantitate
de fier exist n eritroblati n afara hemului (feritina pus n
eviden prin coloraia Perls sau prin microscopie electronic).
Eritroblatii i eritrocitele care conin granule de fier poart numele
de sideroblati, respectiv siderocite. Aceast cantitate de fier poate
crete n caz de anomalii enzimatice (hem-sintetaza) sau de
neutilizare a hemului prin defect de sintez a globinei (talasemii).
Fierul din siderocite este eliminat n timpul pasajului prin splin. n
caz de splenectomie apare un procent crescut de siderocite (>1%)
cu aspect de corpi Jolly.
Fierul seric (3mg) forma de transport i de mobilizare, este
legat n ntregime de proteina transportoare, transferina
(siderofilina). Transferina este o glicoprotein de 80000 daltoni ce
formeaz compartimentul de transport al fierului. n mod normal
doar o treime din situsurile transferinei se leag de fier. Astfel
cantitatea total de transferin fixeaz 3 mg de fier ceea ce
36
nseamn doar 30% saturare (coeficientul de saturare). Dei n
condiii fiziologice saturaia transferinei este de 30% ea are
capacitatea de a fixa fierul n proporie de 100%. Totalitatea
sediilor (situsurilor) de legare a transferinei circulante reprezint
capacitatea plasmatic total de legare a fierului (CTLF).
Transferina cedeaz fierul eritroblatilor care au receptori
specifici pentru transferin.
Rezervele de fier (circa 1g) se afl n macrofagele din splin,
mduva osoas i ficat sub dou forme de depozit: feritina (solubil
n ap) i hemosiderina (insolubil n ap). La subiectul normal are
loc un schimb permanent ntre fierul din rezerve i fierul plasmatic.
Metabolismul fierului este un circuit nchis fr pol excretor.
Organismul uman n mod normal conserv fierul. La sfritul vieii
lor, hematiile elibereaz fierul din hemoglobin. Acest fier ajunge
la eritroblati (legat de transferin sau direct sub form de feritin)
unde este utilizat pentru o nou sintez de hemoglobin.
Dieta zilnic conine 10-20 mg de fier. Din aceast cantitate
se absoarbe aproximativ 10%. Absorbia fierului se realizeaz la
nivelul duodenului i poriunea superioar a jejunului dup ce n
stomac, n condiiile aciditii gastrice, fierul trivalent (Fe +++) a fost
transformat n fier bivalent (Fe++). n condiii de necesar crescut
(caren de fier, hemoliz) absorbia fierului poate fi crescut pn
la maxim de dou ori.
Cantitatea de fier absorbit pentru nevoile zilnice este
influenat de :
- coninutul n fier al alimentelor;
- disponibilitatea ionului de fier pentru absorbie ;
- amestecul alimentelor ingerate cu secreia gastric;
- motilitatea intestinal;
- reglarea fiziologic a capacitii de absorbie a fierului de ctre
mucoasa intestinului subire;
- depozitele de fier ale organismului;
- activitatea eritropoietic a mduvei.
Srurile anorganice de fier conin ionii de fier sub form
feroas (bivalent) sau feric (trivalent). Absorbia fierului este
influenat de aciditatea gastric care menine fierul n stare
bivalent. Aceasta este forma solubil. Fierul trivalent formeaz
uor compui insolubili care sunt greu absorbabili.
37
Hemul este absorbit mai rapid dect fierul anorganic, de
aceea preparatele de carne sunt de preferat n asigurarea aportului
de fier.
Un deficit mare de fier poate crete absorbia la 30-40% din
cantitatea ingerat, iar cnd exist o suprancrcare cu fier
absorbia scade.
Citratul i acidul ascorbic cresc absorbia fierului n timp ce
taninul (prezent n ceaiuri i unele plante) i fosfaii o inhib.
Mecanismul metabolic al absorbiei fierului este comun cu
cel al absorbiei unor metale grele ca: plumbul, cadmiul i stroniul.
O cretere a absorbiei fierului, ca n deficitul de fier, crete i
asimilarea acestor elemente.
Fierul plasmatic este legat uor de transferin i n mod
normal nu se pierde prin urin sau lumenul intestinal. Totui se
pierd zilnic cca 1-1,5mg de fier prin descuamarea pielii, cderea
prului, tiatul unghiilor, exfolierea continu a celulelor epiteliale
de la nivelul tractului gastrointestinal i urinar. La femei aceast
pierdere este mai mare n perioada menstrual, n cursul naterii i
lactaiei.
Alimentele cele mai bogate n fier sunt: carnea, ficatul, oule,
fructele uscate. n mod obinuit aportul de fier echilibreaz
pierderile zilnice. Acest aport trebuie suplimentat n perioada de
cretere, n sarcin, n perioada de alptare, la sportivi.
Deficiena de fier n organism poate s apar n diferite
grade: deficit de fier fr anemie i deficit de fier cu anemie.
Anemia feripriv este cea mai frecvent anemie i reprezint
etapa final a depleiei de fier tisular.
Etiologie
Scderea cantitii de fier din organism are urmtoarele
cauze:
1. Aport insuficient prin:
alimentaie deficitar cu lipsa alimentelor bogate n fier:
carne, viscere i legume verzi;
tulburri de absorbie n:
- aclorhidrie (dup operaii pe stomac);
- afeciuni intestinale care provoac un tranzit intestinal
accelerat sau reduc suprafaa de absorbie a mucoasei
38
intestinale (enteropatia exudativ, sprue, sindrom de
malabsorbie, rezecie ntins de intestin, fistul gastro-colic,
diverticuloz);
- tratament cu antiacide, antisecretorii;
- exces alimentar de tanin, amidon, fitai;
- competiia cu alte metale: plumb, cupru;
- pierderea sau disfuncia enterocitelor absorbante.
2. Necesiti crescute:
- perioada de cretere;
- sarcin i luzie;
- strile de hiperregenerare eritrocitar;
- sportivi de performan.
3. Pierderi crescute pe diferite ci:
digestiv: varice esofagiene rupte, hernie gastric
transhiatal, ulcer gastric i duodenal, gastrite hemoragice dup
antiinflamatorii nesteroidiene, cancere digestive, polipoza gastric
sau colonic, angiodisplazii (mai ales la vrstnici), rectocolita
ulcero-hemoragic, boala Crohn, parazitoze intestinale, hemoroizi
sngernzi, ulceraii sau fisuri rectale, telangiectazia Rendu-Osler;
genito-urinar: hipermenoree, endometrite, tumori uterine
(benigne sau maligne), hematurie (tuberculoz renal, tumori
renale sau vezicale, boli inflamatorii renale), hemoglobinurie (n
practic aceast situaie este frecvent asociat cu hemoglobinuria
paroxistic nocturn);
respiratorie: hemoptizii repetate (tuberculoz, cancer
bronho-pulmonar), sindromul Goodpasture, broniectazii;
ORL: boal Rendu-Osler (epistaxis), neoplasme;
sindroame hemoragice: trombocitopenii, tulburri de
coagulare, leucemii;
flebotomii frecvente la donatorii de snge sau terapeutic,
n policitemia vera sau poliglobuliile secundare.
Cloroza este o form de anemie feripriv ntlnit la
adolescente i are ca mecanism de producere asocierea nevoilor
crescute de fier cu primele pierderi menstruale. Fetele tinere (14-
17ani) afectate de aceast boal au o culoare palid, verzuie
(clorotic).
39
Anemia feripriv se ntlnete la toate vrstele, la ambele
sexe. Pn la vrsta de 50 de ani incidena este mai mare la femei.
Riscul acestei anemii crete dup 50 de ani i la brbai.
Deficitul de fier la brbai i la femei n postmenopauz
indic de obicei o pierdere cronic de fier la nivelul tubului
digestiv.
Fiziopatologie
Deficitul de fier se produce cel mai frecvent prin sngerri
prelungite. Consecinele acestui deficit sunt att hematologice
(anemie) ct i generale deoarece fierul particip la numeroase
reacii metabolice celulare.
Deficitul de fier determin o anemie de tip central cu
urmtoarele consecine:
- reducerea ncorporrii de atomi de fier n molecula de hem cu
scderea ncrcrii cu hemoglobin a eritroblatilor i
eritrocitelor (hipocromie);
- creterea numrului de mitoze la nivelul precursorilor
eritrocitari cu scderea volumului celular (microcitoz).
Din punct de vedere hematologic apar urmtoarele
modificri:
- deficitul fierului medular cu pstrarea n limite normale a
sideremiei i hemoglobinei;
- scderea coeficientului de saturare a transferinei;
- creterea capacitii serului de a lega fierul;
- scderea sideremiei;
- anemie moderat normocrom normocitar;
- anemie sever hipocrom i microcitar.
n stadiile iniiale anemia este normocrom, normocitar.
Anemia microcitar i hipocrom apare cnd s-a pierdut jumtate
din coninutul normal de fier din organism. Acest stadiu se
caracterizeaz printr-o eritropoiez ineficient, mduva fiind
bogat n eritroblati, dar cu o producie de eritrocite i un numr
de reticulocite sczute. Astfel anemia este microcitar, hipocrom
i aregenerativ.
Sub tratament cu fier modificrile prezentate mai sus dispar
n ordinea invers a apariiei lor.
40
Deficitul de fier afecteaz creterea i proliferarea celular.
Dup celulele mduvei osoase, cele ale tractului gastrointestinal au
proliferarea cea mai activ. De aceea multe dintre simptomele i
semnele generale ale anemiei feriprive sunt localizate la acest
nivel.
Modificrile generale const mai ales n:
- modificri ale pielii i fanerelor;
- modificri ale mucoaselor (mai ales digestive).
Tablou clinic
Debutul bolii este insidios.
Simptome ca: astenie, cefalee, dificultate de concentrare,
somnolen, palpitaii i uneori dispnee de efort sunt comune
tuturor formelor de anemie cronic. Intensitatea acestor simptome
depinde de valoarea hemoglobinei, rapiditatea instalrii anemiei i
tolerana bolnavului.
Alturi de tabloul bolii de baz, n funcie de etiologie i
tulburrile comune tuturor anemiilor, apar simptome i semne
datorate lipsei de fier.
Smptome i semne specifice
Glosita atrofic se caracterizeaz prin:
- limb roie i dureroas spontan dar mai ales la contactul cu
alimente acide;
- atrofia papilelor linguale (jumtatea anterioar a limbii are un
aspect neted i lucios).
Stomatita angular (zblua) implic:
- eroziuni, sensibilitate i edem al comisurilor bucale.
Disfagia sideropenic (Plummer Vinson) apare n
deficienele severe de fier cnd postcricoidian, se poate dezvolta o
membran ce poate micora lumenul faringo-esofagului sub forma
unei manete. Disfagia se instaleaz treptat i se manifest numai la
alimente solide.
Uneori poate s apar o atrofie gastric (demonstrat prin
biopsia mucoasei gastrice), cu hipoclorhidrie sau aclorhidrie. S-a
semnalat i atrofia mucoasei duodenale i jejunale dar mai ales la
copii. Modificrile la nivelul mucoaselor gastro-jejuno-ileale
explic anorexia, epigastralgiile, flatulena, tulburrile de tranzit.
41
Splenomegalia se ntlnete la aproximativ 10% din bolnavi.
Splina este moderat mrit i revine la normal dup corectarea
deficitului de fier.
Pica este un sindrom caracteristic pentru formele severe de
anemie feripriv. Pacienii prezint un apetit neobinuit pentru
substane cum ar fi:
- gheaa (pagofagia);
- pmntul (geofagia), amidonul, varul, cauciucul;
- alimente care fac zgomot (cartofi, morcovi).
Unele dintre acestea cum ar fi amidonul i pmntul leag
fierul din tractul gastrointestinal ceea ce duce la accentuarea
deficitului.
n formele prelungite de anemie feripriv apar modificri
cutanate i ale fanerelor.
Tegumentele sunt:
- palide cu nuan albicioas;
- uscate, aspre, lipsite de elasticitate;
- cu tendin crescut de ridare.
Prul:
- este fr luciu;
- se rupe mai uor, cade n cantitate mai mare;
- uneori ncrunete mai repede.
Unghiile sunt:
- subiri, moi, fr luciu, cu striuri longitudinale;
- plate ( platonichie) sau concave (koilonichie).
Alte semne asociate cu suferina tisular de fier:
- ozena - atrofia mucoasei nazale ce poate apare n anemiile
feriprive severe;
- menoragia - frecvent ntlnit la femeile cu deficit de fier.
Menoragia poate fi att o consecint ct i o cauz a
deficitului de fier.
Hemograma
Hemoglobina este mai sczut dect numrul de eritrocite.
Reticulocitele pot fi sczute indicnd o anemie aregenerativ
(de origine central), normale sau uor crescute, n anemiile
hipocrome posthemoragice.
42
Numrul de leucocite este de obicei normal.
Numrul de trombocite este de cele mai multe ori moderat
crescut (risc trombotic).
Leucocitoza i trombocitoza pot apare dac exist o
sngerare latent.
Frotiul de snge periferic evideniaz: anizocitoz cu
microcitoz, hipocromie anulocite (aspect de inel), eritrocite
palide, n semn de tras la int, poikilocitoz.
Indicii eritrocitari:
- VCM<80fl (microcitoz);
- HCM<27pg;
- MCHC<30% (hipocromie).
Mduva osoas este sediul iniial al tulburrilor sanguine.
Medulograma nu este absolut necesar pentru diagnostic.
Examinarea frotiurilor medulare obinute prin puncie
sternal evideniaz urmtoarele modificri:
1) Moderat hiperplazie cu predominena eritroblatilor. Cei
mai muli sunt bazofili i policromatofili. Frotiul are culoare
albastr ceea ce sugereaz insuficienta ncrcare cu hemoglobin.
n cazurile severe i de lung durat pot apare grade diferite de
hipoplazie, ca semn de epuizare medular progresiv (anemie
feripriv hipoplazic);
2) Eritroblati de dimensiuni mici, cu citoplasma franjurat
(zdrenuit), denumii eritroblati feriprivi;
3) Hemosiderina medular este absent, iar numrul
sideroblatilor redus pn la zero (la coloraia Perls cu albastru de
Prusia).
Examinarea frotiurilor medulare cu coloraie pentru fier
(Perls), constituie metoda cea mai sensibil i cea mai sigur pentru
identificarea deficitului de fier. n mod normal n macrofage exist
granule de fier iar 60% din eritroblati sunt sideroblati. n anemia
feripriv att hemosiderina ct i sideroblatii sunt abseni
(importan diagnostic).
Sideremia este sczut;
Transferina (siderofilina) este crescut (normal 200-
350mg/dl - dozat imunologic);
Capacitatea total de legare a fierului este crescut peste
400g/dl (normal 260-380g/dl). Numai n anemia feripriv i n
43
sarcin exist o cretere marcat specific a capacitii totale de
legare a fierului pe transferin. n celelalte anemii hipocrome
CTLF este normal, moderat sau semnificativ sczut.
Coeficientul de saturare cu fier a transferinei (fierul seric x
100/CTLF) este sczut sub 15% (normal=30%).
Feritina seric este sczut, concentraii sub 10g/l fiind
caracteristice pentru deficitul de fier. Concentraia normal a
feritinei este de 50-70g/l la brbai i 20-35g/l la femei i se
coreleaz fidel cu situaia depozitelor de fier, fiind un indicator
valoros n diagnosticul anemiilor hipocrome. Nivelul seric al
feritinei crete moderat n boli inflamatorii, neoplasme, boala
Gaucher, boli hepatice. Prin urmare asocierea anemiei feriprive cu
una din aceste afeciuni face dificil interpretarea concentraiei
feritinei serice.
Protoporfirina eritrocitar liber este crescut peste 70-
80g/dl (se acumuleaz n eritrocite deoarece nu exist suficient
fier pentru formarea hemului).
Creterea PEL apare i n anemia sideroblastic idiopatic,
intoxicaia cu plumb i terapia cu izoniazid. Excluderea acestor
situaii crete specificitatea PEL de a depista un deficit de fier.
Investigaiile utile pentru diagnosticul etiologic:
- radiografia eso-gastro-duodenal, endoscopia, colonoscopia;
- reacia Adler;
- tueul rectal, tueul vaginal;
- examenul urinei (sediment, test Addis);
- explorarea hemostazei;
- testul Ham i determinarea hemosiderinuriei (pentru
hemoglobinuria paroxistic nocturn);
- frotiul din sput cu coloraia Perls pentru a evidenia
macrofage cu fier n cazul unei hemosideroze pulmonare n
care hemoptizia nu este evideniat clinic;
- laparotomia exploratorie n situaii bine argumentate.
Diagnostic pozitiv
Anemia feripriv este singurul tip de anemie n care
cantitatea total de fier din organism este sczut.
44
Creterea CTLF i epuizarea fierului din ambele sectoare ale
mduvei osoase (macrofage i eritroblati) apar numai n anemia
feripriv.
La aceste elemente diagnostice specifice se adaug:
- aspectul eritrocitelor pe frotiul de snge periferic;
- sideremia sczut;
- CS al transferinei sczut;
- VCM<803;
- MCHC<30%;
- PEL crescut.
A doua etap a diagnosticului pozitiv este stabilirea etiologiei
anemiei feriprive. Este obligatorie cutarea cauzei anemiei
deoarece anemie feripriv idiopatic nu exist. Trebuie depistat
sediul hemoragiilor sau cauzele aportului insuficient de fier.
Examenul clinic amnunit coroborat cu investigaii
paraclinice intite i complexe permit de cele mai multe ori
stabilirea sediului sngerrilor. Chiar dac nu s-a putut decela de la
nceput cauza sngerrii, bolnavul trebuie controlat periodic. Sunt
situaii cnd examenul radiologic trece peste o leziune intestinal
sau nu s-a efectuat examenul intestinului subire. Sngerrile mici
i repetate ntr-un interval lung de timp reprezint cele mai
frecvente cauze ale instalrii anemiei feriprive la adult (1g Hb
conine 3,3mg de fier).
Dezvoltarea unei anemii feriprive se poate prelungi pe
perioade mari de timp (luni, ani) pn la apariia anemiei
manifeste.
Diagnosticul diferenial se face cu alte anemii hipocrome:

1. Talasemia minor n care:
- fierul este prezent n toate sectoarele;
- sideremia i hemosiderina medular sunt crescute;
- sideroblatii sunt prezeni n mduva osoas n procent crescut
(80%), cu numeroase granule;
- electroforeza hemoglobinei confirm diagnosticul.
Exist ns situaii n care talasemia minor se asociaz cu
depleie de fier. Odat cu scderea hemoglobinei prin deficit de fier
scad i HbA2 i HbF ducnd la rezultate fals negative ale
electroforezei hemoglobinei. Apar astfel confuzii de diagnostic cu
45
ignorarea uneia din cele dou componente patogenice. n aceast
situaie electroforeza hemoglobinei trebuie efectuat dup
corectarea rezervelor de fier.
2. Anemia cronic simpl pentru care pledeaz boli cronice la
care se asociaz:
- anemie moderat, normocrom sau hipocrom;
- sideremia, CS, sczute;
- CTLF normal sau sczut;
- feritina seric crescut;
- fierul blocat n macrofagele medulare;
- procent sczut de sideroblati.
3. Anemiile sideroblastice (primare sau secundare) n care:
- hipocromia se asociaz adesea cu macrocitoz (dimorfism
eritrocitar);
- pe frotiu apar eritrocite cu punctaii bazofile;
- sideremia este crescut;
- n mduva osoas fierul este prezent n macrofage i
sideroblatii sunt inelari.
Diagnosticul diferenial al anemiilor hopocrome

Fier medular
Sidere
Anemia CTLF PEL n n
mia
macrofage sideroblati
Anemia
/ 0
feripriv
Talasemia
N N N/ N/
minor
Anemia
/N N/ /N
cronic simpl
Anemia (inelari; n
N N
sideroblastic coroan)
Legend: - sczut; - crescut; N - normal
Complicaii:
Datorit hipoxiei tisulare prelungite pot apare complicaii:
Cardiovasculare cu precipitarea apariiei unei insuficiene
cardiace mai ales la vrstnici.
46
Digestive: cancer faringoesofagian sau gastric favorizate de
leziunile inflamatorii subcricoidiene severe sau de atrofia mucoasei
gastrice.
Genitale: menoragiile provocate de vaginita atrofic, creaz
un cerc vicios ce agraveaz deficitul de fier.
Evoluie i Prognostic
Evoluia i prognosticul depind de cauza declanatoare a
carenei de fier i de gradul acesteia.
Tratament
Tratamentul anemiei feriprive are dou obiective:
1.Tratamentul bolii cauzale
Anemia feripriv este un semn de boal de aceea trebuie
ndeprtat sau tratat cauza atunci cnd este posibil:
- schimbarea dietei;
- rezolvarea leziunilor hemoragice digestive, genitale, ORL,
medical sau chirurgical.
Dieta trebuie s conin alimente bogate n fier: legume verzi,
carne, ou.
Cantiti mari de fier se gsesc n carne i organe. Dintre
legume i zarzavaturi cea mai mare cantitate de fier se afl n
ptrunjel, spanac i ridichii.
Msurile dietetice au o valoare practic redus deoarece
regimul alimentar nu poate acoperi singur necesarul de fier. Astfel
administrarea fierului este obligatorie.
2.Tratamentul cu fier
Terapia marial vizeaz att corectarea anemiei ct i
refacerea depozitelor de fier.
Fierul administrat pe cale oral este tratamentul de elecie cu
accidentele cele mai rare.
Doza zilnic pentru aduli este de 150-200mg fier elemental
(specificat n prospectul preparatului) repartizat n 2-3 prize
naintea meselor. Atunci cnd apar tulburri digestive fierul se va
administra postprandial cnd tolerana este mai bun dar absorbia
lui este mai slab (dup mas absorbia scade la 40-50%).
Formele retard sau capsulele enterosolubile sunt mai bine
tolerate dar au o absorbie foarte slab i de aceea nu se recomand.
47
Pentru a evita iritarea mucoasei gastrice se prefer preparatele
efervescente.
Doza de fier (n grame) necesar coreciei anemiei se
calculeaz dup formula: - 0,225 x (16 - Hbg/dl).
Dup 34zile cu un vrf la aproximativ 10zile de la
instituirea tratamentului se produce criza reticulocitar
(reticulocitoza) care are valoarea unui test diagnostic.
n cazul n care diagnosticul este corect urmeaz creterea
treptat a hemoglobinei. Odat cu creterea concentraiei de Hb n
snge, dispar modificrile de volum i culoare ale hematiilor (scad
microcitoza i hipocromia).
Pe msur ce nivelul hemoglobinei crete, absorbia fierului
scade. Odat cu creterea hemoglobinei la un nivel de peste 11-
12g/dl se reduce doza de fier administrat. Aceasta va contribui la
diminuarea reaciilor adverse i la asigurarea complianei
pacientului, innd cont de faptul c tratamentul trebuie continuat
cteva luni.
Astenia fizic, cefaleea, dispneea dispar n cteva zile de la
instituirea tratamentului.
Pica dispare n 7-10 zile.
Papilele linguale se regenereaz n 1-2 sptmni.
Koilonichia dispare n 3-6 luni.
Disfagia este cel mai puin influenat.
Corecia anemiei nu nseamn i reconstituirea depozitelor.
Practic dup normalizarea cifrei de Hb tratamentul se continu nc
6 luni pentru reconstituirea rezervelor tisulare.
n cazul unor pierderi continue fr soluie chirurgical
(hernie hiatal, telangiectazie ereditar Rendu-Osler) administrarea
de fier per os se va face toat viaa.
Efectele secundare apar rar i se manifest prin: dureri
epigastrice, greuri, colici abdominale, tulburri de tranzit (diaree
sau constipaie). Cnd apar, se va reduce doza la jumtate sau se
schimb preparatul.
Pacientul va fi atenionat c preparatele de fier coloreaz n
negru materiile fecale, putnd crea confuzii cu scaunul melenic.
La preparatele cu fier se poate asocia vitaminaC care
mbuntete absorbia fierului.
48
n anemiile feriprive severe pentru a preveni macrocitoza
datorat regenerrii rapide se administreaz acid folic 10mg/zi
(1drajeu=5mg).
Lipsa rspunsului la terapia oral poate avea una din
urmtoarele cauze:
- complian necorespunztoare a pacientului la tratament;
- existena unei boli asociate (inflamatorie, neoplazic) sau al
unui deficit asociat de B12, acid folic;
- preparat de fier ineficient sau administrare incorect;
- administrarea concomitent de antiacide (fixeaz fierul);
- pierderi de snge ce depesc rata nlocuirii;
- malabsorbia fierului (rar);
- diagnosticul este incorect.
Tratamentul cu fier pe cale parenteral are indicaii limitate
datorit riscului de apariie a reaciilor anafilactice severe. Se poate
utiliza n una din urmtoarele situaii:
- bolnav necooperant;
- intoleran la mai multe preparate orale;
- sindrom de malabsorbie;
- contraindicaii ale terapiei orale: rectocolita ulcero-hemoragic,
hemoragii digestive recente;
- pierderi importante de fier care depesc capacitatea de
recuperare cu fierul administrat oral;
- corectarea unei anemii n ultimul trimestru de sarcin;
- la bolnavii psihici la care administrarea oral nu poate fi
controlat.
Dintre preparatele injectabile cele intramusculare sunt de
preferat celor intravenoase. Cel mai des utilizat preparat este fier
dextranul (Fier polimaltozat, Ferrum Haussmann) prezentat ca
fiole de 2ml cu 100mg de fier/fiol. Testarea reactivitii
bolnavului cu o doz de 0,5ml este obligatorie i se face sub
supraveghere medical datorit riscului de oc anafilactic. ocul
anafilactic este cea mai sever reacie advers ce poate apare la
administrarea fier-dextranului i.m. sau i.v. Apariia ocului nu este
legat de doz.
Dozele necesare se calculeaz dup formula:
- (15-Hb bolnavului)g/dl x Gkg x 3=mg fier injectat pentru
corectarea anemiei.
49
La aceste doze se va adauga o cantitate de 500mg1000mg
pentru depozite.
O formul mai simpl de calcul este: pentru fiecare gram de
hemoglobin mai puin dect cifra normal corespunztoare
sexului i vrstei se injecteaz 0,225g fier la care se adaug fierul
pentru depozite.
Administrarea se face cu un ac lung, intramuscular profund,
ncet n Z pentru a preveni infiltrarea compusului n derm, care
poate produce modificri pigmentare ireversibile. Dup
administare se maseaz locul 20-30 de minute. Locul injeciei va fi
mereu schimbat.
Reacii adverse:
- locale: durere la locul injeciei, tatuare local a pielii n
administrrile superficiale;
- hipotensiune, bradicardie;
- greuri, vrsturi;
- leucocitoz, creterea VSH.
Aproximativ 20% dintre pacieni pot prezenta artralgii,
frisoane i febr care apar la cteva ore de la administrare i pot
persista mai multe zile dup administare.
innd cont de toate inconvenientele prezentate, tratamentul
parenteral cu fier trebuie evitat sau efectuat n situaii foarte bine
argumentate i cu toate msurile de precauie.
Transfuziile de mas eritrocitar sau snge au indicaii
restrnse:
- hemoragii severe greu de stpnit;
- necesitatea unei intervenii chirurgicale urgente;
- pacieni cu afeciuni cardiovasculare i cerebrale i cu deficit
sever de fier.
Exist o tendin actual de a abuza de transfuzii dei
riscurile sunt foarte bine cunoscute.
Tratamentul profilactic cu fier este indicat la:
- sugarii peste trei luni (1mg/Kg corp/zi);
- gravide (30-50mg/zi fier elemental n a doua jumtate a
sarcinii);
- n perioada alptrii;
- donatorii de snge i bolnavii gastrectomizai.
50
La donatori se vor administra 1000mg fier elemental la
brbai i 2000mg la femei pentru fiecare 250ml snge, n care se
gsesc 125mg fier.
51
Anemia cronic simpl

Definiie
A nemia cronic simpl este o form frecvent de anemie

moderat normocrom normocitar sau hipocrom
microcitar, care apare n contextul unor afeciuni cronice:
boli inflamatorii, infecii cronice, afeciuni neoplazice.
Etiologie
Acest tip de anemie apare n:
- boli infecioase: tuberculoz, sifilis, abces pulmonar, febr
tifoid, supuraii, endocardit infecioas subacut, pielonefrit,
infecie HIV;
- boli inflamatorii cronice: lupus eritematos sistemic, poliartrit
reumatoid, arterit temporal Horton, sarcoidoz, colite
inflamatorii;
- boli neoplazice: carcinoame, limfoame, leucemii.
Anemia se instaleaz lent (luni) n cursul evoluiei bolii de
baz i n general nu se constat scderea hematocritului sub 25%.
n cazul pacienilor cu boli neoplazice la dezvoltarea anemiei
mai contribuie i ali factori: sngerarea, invadarea mduvei cu
celule tumorale, deficitul de folai datorit malnutriiei, consumul
exagerat al acestei vitamine la nivelul tumorii, anemia hemolitic
cu autoanticorpi (n limfoame), asocierea posibil cu un CID
(frecvent n cazul cancerului gastric sau de ovar), diminuarea
hematopoiezei prin chimioterapie sau radioterapie. Cutarea
acestor factori este esenial atunci cnd anemia este sever.
Fiziopatologie
Sideremia sczut, (constant) n aceste anemii, nu se
datoreaz carenei de fier. Rezervele de fier sunt normale sau
crescute.
n anemia cronic simpl are loc activarea macrofagelor, ca
rspuns la infecie, inflamaie, malignitate. Aceasta duce la:
52
- sechestrarea fierului n macrofage;
- creterea distrugerii eritrocitelor n splin;
- diminuarea activitii celulelor stem eritroide.
n anemia cronic simpl eliberarea de eritropoietin ca i
rspunsul la eritropoietin sunt mai reduse dect la normali. Astfel
are loc o producie medular de eritrocite mai redus dect
necesitile impuse de gradul anemiei. La toate acestea se adaug i
o durat de via sczut a eritrocitelor (80- 90 zile).
Tablou clinic
Majoritatea simptomelor i semnelor aparin bolii care a dus
la apariia anemiei.
Anemia se instaleaz lent, frecvent fiind pus n eviden n
cursul diagnosticului bolii de baz. Mai rar anemia este pe primul
plan.
Simptomele i semnele datorate anemiei sunt de intensitate
moderat: astenie, paloare.
Explorri paraclinice.
Hemoglobina - moderat sczut (9-10g/dl).
O valoare a hemoglobinei < 8g/dl indic prezena mai multor
factori agravani din cei citai anterior.
Frotiul de snge periferic evideniaz:
- hipocromie cu microcitoz;
- normocromie cu normocitoz.
Sideremia sczut.
CTLF - sczut datorit scderii moderate a transferinei
circulante.
Saturaia cu fier a transferinei - sczut (frecvent >16%).
Feritina seric - crescut (invers dect n anemia feripriv).
Medulograma (coloraia Perls) evideniaz:
- creterea numrului de macrofage ncrcate cu fier;
- reducerea numrului de sideroblati (mai puin dect n anemia
feripriv).
Teste inflamatorii:
- VSH crescut( peste 40-50mm/h);
- fibrinogen crescut;
53
- creterea proteinelor de faz acut - proteina C reactiv,
ceruloplasmina, haptoglobina;
- hiperalfa2 sau gammaglobulinemie;
- hipoalbuminemie.
Diagnostic pozitiv
Se bazeaz pe existena unei boli cronice la care se asociaz:
anemie moderat, normocrom sau hipocrom, sideremia i CTLF
normale sau sczute, fierul blocat n macrofagele medulare i
procent sczut de sideroblati. Feritina seric normal sau
crescut este elementul cel mai important pentru diagnostic.
Diagnostic diferenial
Se face n principal cu anemia feripriv pentru care pledeaz:
sideremia sczut, CTLF crescut, CS foarte sczut, rezervele
medulare de fier absente i rpunsul la terapia cu fier (vezi
diagnosticul diferenial al anemiilor feriprive).
Acest tip de anemie poate fi corectat numai atunci cnd
afeciunea primar este reversibil.
Tratament
Anemia rspunde la tratamentul bolii de baz i nu la
tratamentul cu fier, acid folic sau vitamina B 12. Ameliorarea
anemiei prin administrarea unei terapii cu fier se datoreaz
asocierii cu o caren de fier.
Deoarece anemia este moderat transfuziile de mas
eritrocitar au puine indicaii: cardiaci, pulmonari.
Terapia cu eritropoietin (recent introdus) poate crete
hematocritul. Aceast cretere este ns modest i influeneaz
puin starea pacientului.
54
Anemii sideroblastice
Definiie
A nemiile sideroblastice reprezint un grup heterogen de boli

motenite sau dobndite ce au n comun deficitul de
sintez a protoporfirinei ceea ce duce la scderea
producerii hemului i la suprancrcare cu fier.
Anemiile sideroblastice sunt ncadrate n clasa sindroamelor
mielodisplazice.
Fiziopatologie
Etapa final a sintezei hemului i anume legarea
protoporfirinei de fier, are loc n mod normal n mitocondrie. n AS
sinteza protoporfirinei este deficitar astfel c sinteza hemului nu
se finalizeaz i rmne fier n exces. Acesta se depune n
mitocondriile eritroblatilor sub form de micelii feruginoase
(siderozomi) rezultnd un sideroblast anormal denumit sideroblast
inelar. AS au n comun prezena sideroblatilor inelari. Acetia sunt
pui n eviden la coloraia Perls, aspectul fiind acela de dispunere
a granulelor de fier n jurul nucleului.
Sinteza deficitar a hemului face ca din punct de vedere
morfologic aceste anemii s fie microcitare i hipocrome.
Eritrocitele hipocrome pot prezenta n citoplasma lor punctaii
bazofile care sunt resturi de ergastoplasm. Uneori acest tip de
eritrocite coexist cu eritrocite macrocitare.
n concluzie AS sunt anemii de tip central prin deficit de
maturaie, hipocrome, regenerative cu eritropoiez ineficient
(reticulocite sczute). Eritroblatii inelari sunt distrui prematur n
mduv. Anomaliile n sinteza porfirinelor sunt nsoite de
creterea depozitelor de fier din organism i de creterea
sideremiei.
55
Clasificarea anemiilor sideroblastice
Anemii sideroblastice ereditare:
- au o transmitere de tip recesiv, legat de cromozomul X;
- afecteaz aproape ntotdeauna sexul masculin.
Anemii sideroblastice dobndite cu dou subtipuri:
- AS dobndite idiopatice (primare);
- AS dobndite secundare.
Cauze ale anemiile sideroblastice dobndite secundare
Toxice: alcool, plumb;
Medicamente: izoniazid, cloramfenicol, ciclofosfamid,
azathioprin, melphalan etc.;
Boli inflamatorii i neoplazii: poliartrit reumatoid, lupus
eritematos sistemic, leucemii, limfoame, mielom, policitemie vera,
mielofibroz, anemii megaloblastice, anemii hemolitice.
Alte boli: tireotoxicoz, mixedem, uremie, porfirie cutanea
tarda, dup rezecii gastrice.
Anemiile sideroblastice pot preceda instalarea bolilor
neolazice dar frecvent le nsoete. Apariia AS n mielomul
multiplu, boala Hodgkin, policitemia vera, dup tratament ndelung
cu citostatice are semnificaie prognostic deoarece poate anuna
instalarea unei leucemii acute secundare sau apariia celei de a
doua neoplazii.
AS au urmtoarele caractere generale:
- hipocromie asociat adesea cu macrocitoz (dimorfism
ritrocitar);
- reticulocitopenie;
- punctaii bazofile;
- sideroblati inelari;
- hemosiderin medular n macrofage intens crescut;
- eritropoiez ineficient: hemoliz intramedular a
eritroblatilor anormali cu bilirubin indirect crescut,
sideremie crescut.;
- tendin la hemocromatoz secundar;
- durata de via a eritrocitelor normal;
- absena unei hemoglobine anormale.
56
Tablou clinic
Debutul este insidios cu paloare, astenie fizic, dispnee de
efort.
Splenomegalia i hepatomegalia moderate pot fi prezente n
procente variabile.
Pacienii care au primit multe transfuzii cu snge pot
prezenta semnele suprancrcrii cu fier:
- tegumente hiperpigmentate;
- hepato-splenomegalie progresiv;
- diabet zaharat.
Tulburrile cardiace legate de hemocromatoz apar trziu n
evoluia bolii.
Hemograma
Hemoglobina - sczut cu valori cuprinse ntre 5-9g/dl.
Reticulocitele - normale sau sczute.
Leucocitele i trombocitele - normale sau sczute.
Neutropenia i trombocitopenia apar la un numr
semnificativ de pacieni. Unele persoane dei au un numr normal
de trombocite, acestea sunt totui deficitare funcional.
Frotiul de snge periferic evideniaz coexistena a dou
populaii de eritrocite, una hipocrom i microcitar iar cealalt
macrocitar. Unele eritrocite pot prezenta punctaii bazofile, mai
ales n formele secundare saturnismului.
Mduva osoas
Examenul mduvei osoase evideniaz hiperplazia seriei roii
cu anomalii de maturaie (prezena de normoblati i megaloblati
uneori atipici) i hemoglobinogenez (predomin formele bazofile
i policromatofile). Celelalte serii sunt normale sau prezint
deficiene de maturaie cu deviere la stnga.
Tabloul medular poate sugera eritroleucemie dar spre
deosebire de aceasta, n anemia sideroblastic reacia PAS este
negativ n eritroblati.
Hemosiderina medular este crescut iar sideroblatii inelari
sunt prezeni n procente variabile ntre 40-90% dar ntotdeauna
peste 15%.
Sideremia - crescut.
57
Protoporfirina eritrocitar liber este:
- crescut n anemia sideroblastic idiopatic;
- sczut n anemia sideroblastic ereditar legat de sex.
Diagnostic pozitiv
Anamneza i examenele paraclinice prezentate mai sus sunt
de cele mai multe ori suficiente pentru diagnostic.
Diagnosticul diferenial se face cu:

Anemia feripriv pentru care pledeaz:
- sideremia sczut, feritina seric sczut;
- CTLF crescut;
- epuizarea fierului din ambele sectoare ale mduvei osoase
(macrofage i eritroblati).
Talasemia n care:
- sideremia este normal sau crescut;
- feritina seric i CTLF sunt normale;
- electroforeza hemoglobinei evideniaz creterea hemoglobinei
A2.
Anemia cronic simpl al crei diagnostic se bazeaz pe:
- existena unei boli cronice;
- sideremia i CTLF sczute;
- feritina seric crescut.
Anemiile megaloblastice unde examenul frotiului de snge
periferic evideniaz:
- macroovalocitoz oxifil;
- hematii bine ncrcate cu hemoglobin;
- inconstant megaloblati (semn diagnostic foarte important);
- granulocitele mari cu nucleu polisegmentat 5-6-7 lobi.
Eritroleucemia (codificat cu M6 n clasificarea grupului de
lucru FAB) unde examenul mduvei osoase evideniaz:
- eritroblati peste 50% din celulele medulare;
- mieloblatii peste 30% din celulele medulare non-eritroide.
n eritroblati reacia PAS este pozitiv.
58
Complicaii
Formele ereditare i idiopatice au o evoluie ndelungat.
Aceste forme se pot complica cu suferine legate de
hemocromatoz: hepatomegalie, splenomegalie, insuficien
cardiac, diabet zaharat, insuficien renal, infecii.
Aproximativ 10% din pacienii cu AS dezvolt o form
sever de leucemie acut mieloid. Mai rar pot evolua ctre
mielofibroz sau leucemie granulocitar cronic. Apariia
leucemiei are loc dup perioade variabile de timp de 1-10 ani.
Pacienii care nu necesit tratament perioade lungi de timp
pot avea o supravieuire medie de 15 ani.
Evoluia i prognosticul formelor secundare depind de natura
bolii de baz.
Tratament
n formele ereditare i idiopatice primare se administreaz
vitamina B6 n doze de 100-250mg.
Rezultatele sunt mai bune n formele ereditare. La cei care au
rspuns favorabil se administrez un tratament de ntreinere cu
vitamina B6. ntreruperea tratamentului duce sigur la recdere.
n cazurile cu megaloblastoz se administrez acid folic.
n formele cu pancitopenie se administreaz hormoni
androgeni nevirilizani i/sau corticoterapie.
Oximetholon (Anapolon) n doze de 50-300mg/zi a dat
rezultate la pacienii dependeni de perfuzii de snge.
n AS idiopatic corticoterapia se ncearc n toate cazurile
deoarece la 5% din pacieni se pot obine rezultate. Tratamentul se
ntrerupe dac nu s-au obinut rezultatele scontate n 1-2 luni de
tratament. n alte situaii, n acelai tip de anemie, s-au obinut
ameliorri prin administrarea de vitamine B1, B2 i B6 sau vitamina
C n doze mari i acid folic.
Transfuziile cu snge vor fi utilizate ct mai rar i numai
atunci cnd exist semne clinice de hipoxie anemic. Altfel acestea
grbesc instalarea hemocromatozei.
Instalarea hemocromatozei poate fi combtut prin:
- tratament chelator cu desferoxamin;
59
- sngerri mici i repetate prin flebotomii practicate cu scopul
de a mobiliza fierul din depozite i de a stimula eritropoieza.
n afar de transfuzii se poate recurge la eritropoietin care
poate ameliora eritropoieza cu creterea valorilor hemoglobinei i
diminuarea necesarului transfuzional.
La pacienii cu trombocitopenie sever, cu sindrom
hemoragic cutaneo mucos prezent, se va administra concentrat
plachetar. n ultimii ani a intrat n studiu trombopoietina ca factor
de stimulare medular a megakariocitelor.
La pacienii neutropenici se vor administra antibiotice, dac
se asociaz sindrom febril i dup efectuarea bilanului
bacteriologic. Se pot administra factori de cretere pentru scurtarea
perioadei de neutropenie.
n AS secundare provocate de medicamente se recurge la
suprimarea medicamentului i la administrarea de vitamina B6 .
Dac n timpul tratamentului cu hidrazida acidului
izonicotinic (HIN) se administreaz vitamina B6 n doze mari
hemoglobina se menine la valori normale.
n AS aprut la alcoolici suprimarea alcoolului produce n
5-10 zile o reticulocitoz cu dispariia sideroblatilor. Sideroblatii
inelari se ntlnesc la aproximativ 30% din pacienii spitalizai
pentru abuz de alcool, n special n cazul coexistenei deficitului de
folai i a malnutriiei.
n AS secundar intoxicaiei cu plumb se administreaz
EDTA (chelator al plumbului) n doz de 0,5-1g n perfuzii lente n
cure de 3 zile repetate dup 5 zile de pauz. Perfuziile lente sunt
obligatorii deoarece EDTA este toxic renal. n timpul tratamentului
se va urmri proteinuria.
Ca tratament de ntreinere se utilizeaz D-penicilamina 1g/zi
timp de 10 zile cu 15 zile pauz, controlndu-se plumburia pn ce
ajunge la valori normale.
n timpul tratamentului cu D-penicilamin se administrez:
- vitamina B6 n doz de 100-200mg/zi;
- oligoelemente ce se pierd prin chelare: calciu, magneziu, zinc,
cupru.
n AS din colagenoze tratamentul este cel al bolii cauzale, la
care se adaug vitamina B6 n doze mari.
60
Anemii megaloblastice
Definiie
A nemiile megaloblastice sunt stri patologice produse prin

sinteza deficitar de acizi nucleici. n majoritatea cazurilor
anemiile megaloblastice sunt provocate de carena de
vitamina B12 sau/i acid folic. Aceast caren determin suferina
tuturor sistemelor celulare. Tabloul clinic este dominat de
sindromul anemic i de aceea aceste afeciuni sunt ncadrate n
grupa anemiilor.
Fiziopatologie
Vitamina B12 (cobalamina) este prezent numai n alimente
de origine animal: carne, lapte, ou. Rinichiul i ficatul conin
vitamina B12 n cantiti mari (150-200g/100g).
n stare liber vitamina B12 este descompus uor de ctre
enzimele digestive. Ea poate strbate intact tractul intestinal
numai dac este protejat de o glicoprotein secretat de celulele
parietale gastrice, denumit factor intrinsec Castle. Acesta poate
lega dou molecule de cobalamin.
Absorbia are loc la nivelul ileonului terminal. Celulele
mucoasei ileale exprim receptori pentru factorul intrinsec.
Complexul vitamin B12-factor intrinsec este fixat pe aceti
receptori speciali de la nivelul ileonului terminal, unde are loc
disocierea lui i trecerea vitaminei B12 n sngele portal.
n plasm vitamina B12 circul legat de o protein
transportoare numit transcobalamina II (TC II).
Necesitile minime zilnice de cobalamin sunt de
aproximativ 2,5g.
n mod normal, aproximativ 2mg de cobalamin sunt stocate
n ficat i alte 2mg n alte organe. innd cont de necesarul minim
zilnic ar trebui 3-5ani ca la un individ normal s apar un deficit de
cobalamin, n absena oricrui aport.
61
Nivelul plasmatic al vitaminei B12 este 200-900pg/ml. La
valori sub 100pg/ml are loc transformarea megaloblastic a
mduvei.
Vitamina B12 intervine indirect prin intermediul ciclului
metabolic al folailor n sinteza ADN-ului.
Carena de vitamin Bl2, duce la un deficit secundar de
utilizare al folailor, care rmn blocai n forme inactive. De
asemenea duce indirect la o sintez inadecvat de mielin prin
blocarea catabolismului acidului propionic, care are efecte toxice
asupra substanei nervoase.
Acidul folic este prezent n alimente de origine animal sau
vegetal (spanac, conopid). Organismul este dependent de aportul
alimentar.
Absorbia are loc n duoden i jejunul proximal.
n plasm acidul folic circul legat de o protein
transportoare (albumin).
Nivelul plasmatic (folatemia) este de 6-20ng/ml iar consumul
zilnic este de 50-100g.
Depozitul este la nivelul ficatului (5-10mg acid folic) i este
suficient pentru 3-4 luni.
Vitamina B12 i acidul folic intervin n sinteza acizilor
nucleici n special al ADN-ului.
Aciunea vitaminei B12 se exercit indirect prin intermediul
ciclului metabolic al folailor. Astfel, carena de vitamin B 12
determin un deficit de utilizare a folailor care rmn blocai n
forme inactive.
Acidul folic intervine direct n sinteza acizilor nucleici
participnd la formarea timidilatului - un precursor al ADN-ului.
Forma activ a acidului folic este acidul tetrahidrofolic (FH4).
Stocul celular de FH4 este meninut datorit unor reacii specifice
de generare a sa din compui inactivi. Una din aceste reacii este
formarea FH4 din metil FH4. Aceast reacie este cuplat cu sinteza
metioninei din homocistein i este catalizat de vitamina B 12 care
acioneaz ca o coenzim pentru metil transferaz. Absena
vitaminei B12 stopeaz generarea FH4 ducnd la acumularea de
forme inactive. Acest mecanism de blocare a acidului folic sub
forme inactive este denumit capcana folailor.
62
Deficitul de vitamin B12 i/sau acid folic duce la sintez
defectuoas de ADN (factor al multiplicrii celulare) cu apariia
unui dezechilibru ADN/ARN. Sinteza ARN-ului, factor al
maturrii celulare i al metabolismului citoplasmatic, nu este
influenat.
Dezechilibrul ADN/ARN duce la un exces de sintez a
componentelor citoplasmatice n timp ce diviziunea celular este
ntrziat rezultnd un asincronism de maturaie nucleo-
citoplasmatic.
Defectul de sintez al ADN-ului determin suferina tuturor
sistemelor celulare i n special al celor cu rat de multiplicare
rapid: esutul hematopoietic i epiteliul tubului digestiv.
La nivel hematopoietic defectul de sintez al ADN-ului se
traduce prin apariia deviaiei megaloblastice a eritropoiezei i
hipersegmentarea granulocitelor i megacariocitelor.
Megaloblatii se caracterizeaz prin dimensiuni mari i prin
alterri specifice ale cromatinei nucleare. Aceste celule reprezint
expresia morfologic a unei anomalii biochimice care const n
alterarea sintezei de ADN.
Modificrile morfologice ale granulocitelor i
megacariocitelor preced apariia megaloblastozei. Normalizarea
tabloului hematologic dup tratament se face n ordine invers.
Producerea anemiei are dou mecanisme:
- eritropoiez ineficient prin liz intramedular a unui procent
de megaloblati;
- hemoliz periferic prin sechestrarea i distrugerea prematur
n splin a macrocitelor care deriv din megaloblati.
De remarcat c, dei anemia este obinuit sever, ea este
relativ bine tolerat de bolnav, existnd o discrepan ntre cifra de
hemoglobin i modul cum bolnavul suport scderea
hemoglobinei, explicat prin:
- ncrcarea cu hemoglobin a eritrocitelor este normal, sinteza
de proteine fiind normal, eritrocitele sunt normocrome,
satisfcndu-i sarcina lor de crui;
- celulele sunt mari i deci suprafaa de schimb este mai mare;
- anemia se instaleaz lent, de unde rezult adaptabilitatea la
hipoxie.
63
Anemiile megaloblastice pot fi produse uneori de factori
nelegai de un deficit vitaminic. Majoritatea acestor cazuri se
datoreaz unor droguri ce interfer cu sinteza ADN i mai rar unor
defecte dobndite ale celulelor stem hematopoietice sau unor
deficite enzimatice congenitale.
Cauze
Deficitul de vitamin Bl2
A. Esenial anemia Addison- Biermer
B. Secundar prin:
1. Scderea absorbiei intestinale:
- de aport: alimentaie exclusiv vegetarian;
- de cauz gastric:
o absena factorului intrinsec (FI) prin: rezecii gastrice,
neoplasme gastrice, atrofia mucoasei gastrice dup
ingestie de substane caustice;
o alterri ereditare ale FI prin: absena secreiei, producia
de FI inactiv biologic;
o deficiena cuplrii FI cu vitamina B12: Sindromul
Zollinger Ellison.
- de cauz ileal
o rezecii ileale ntinse;
o infiltraia mucoasei: limfoame;
o absena ereditar a receptorilor pentru FI: sindromul
Immerslund Grasbeck.
2. Consum exagerat de vitamina B12 n lumenul intestinal:
disbacterioze intestinale, diverticuloze, anse oarbe, stenoze, fistule,
parazitoze intestinale botriocefaloza produs de diphyllobotrium
latum;
3. Defect de transport i utilizare a cobalaminei:
- deficitul congenital de transcobalamin II;
- excesul de TC I i TC II cu afinitate pentru vitamina B12;
- expunerea prelungit la protoxid de azot.
4. Prelucrare deficitar intracelular: deficiena conversiei
formei naturale a vitaminei n forme coenzimatice.
Aportul alimentar de cobalamin este adecvat pentru
necesitile organismului cu excepia vegetarienilor i a copiilor
acestora hrnii la sn. De aceea carena de vitamin B12 este n
64
practic aproape totdeauna secundar unor afeciuni ale stomacului
sau ileonului sau unui consum exagerat n lumenul intestinal.
Deficitul de acid folic prin:
Scderea absorbiei intestinale prin:
- aport insuficient: diet necorespunztoare, ri subdezvoltate, la
adolesceni, vrstnici, alcoolici, n sezonul rece;
- malabsorbii digestive: suferine ale peretelui intestinal, rezecii
intestinale ntinse, sclerodermie, boala Crohn, boala Whipple,
limfom intestinal, sindrom de ans oarb, fistul intestinal,
malabsorbia congenital selectiv pentru folai.
Consum exagerat:
- necesiti crescute: sarcin, copilrie, anemii hemolitice,
exfolieri cutanate masive (psoriazis), hemodializ, leucemii
acute sau alte neoplazii cu proliferare intens.
Defect de utilizare:
- alcoolism cronic, ciroze hepatice;
- deficiene enzimatice ereditare.
Medicamente:
- anticonvulsivante (fenobarbital, difenilhidantoin), antifolice
(methotrexat, triamteren, trimetoprim), neomicin, colchicin,
unele antidiabetice, anticoncepionale orale.
Deficit combinat (vitamin B12 + acid folic):
- boli cu malabsorbie (sprue, enteropatie glutenic etc.).
Alte cauze (determin anemii megaloblastice refractare la
tratament cu vitamina B12 i acid folic):
- boli congenitale: aciduria orotic;
- boli ale celulelor stem medulare: sindroamele mielodisplazice,
eritroleucemia;
- medicamente care interfereaz cu metabolismul ADN:
antagoniti purinici (6MP, azatioprin), pirimidinici (5FU,
citosinarabinosid) i altele (procarbazin, hidroxiuree,
aciclovir, zidovudin).
Deficitul de acid folic se ntlnete frecvent la anumite grupe
de persoane: alcoolici, dependeni de narcotice, persoane srace
sau vrstnice.
Alcoolicii prezint frecvent un deficit de folai deoarece
principala lor surs de calorii sunt buturile alcoolice. Buturile
spirtoase sunt lipsite de acid folic iar berea i vinul nu conin
65
suficient vitamin pentru a satisface necesitile zilnice. De
asemenea alcoolul poate interfera cu metabolismul folatului.
Dependenii de narcotice reprezint un alt grup predispus s
prezinte un deficit de folai datorit malnutriiei.
Multe persoane srace sau vrstnice care consum mai ales
hran conservat dezvolt un deficit de folai.
66
Anemia megaloblastic
Addison- Biermer (anemia
pernicioas)
Definiie:
A nemie macrocitar, megaloblastic, prin caren de

vitamin B12 datorit lipsei factorului intrinsec,
caracterizat clinic prin sindrom anemic, digestiv i
neurologic.
Generaliti
Boala a fost descris pentru prima dat de Addison n 1849.
n 1872 Biermer a introdus termenul de anemie pernicioas i a
fcut descrierea bolii.
Ehrlich a descris prima oar megaloblatii (precursori
eritrocitari anormali) pe care i-a gsit n mduva unui pacient cu
anemie pernicioas.
n forma congenital a bolii ce apare la vrst tnr nu
exist leziuni de gastrit sau anticorpi antifactor intrinsec. n
aceast form transmiterea ereditar este evident.
n forma comun toi pacienii cu anemie Biermer au gastrit
atrofic i aclorhidrie rezistent la histamin. De aceea dac se
descoper cantiti apreciabile de acid clorhidric n sucul gastric,
diagnosticul devine improbabil i trebuie revizuit. n serul
pacienilor se gsesc anticorpi anticelul parietal gastric i
antifactor intrinsec. n aceast form se poate vorbi de un
determinism poligenic.
Anemia Biermer este considerat o boal autoimun
idiopatic. Acest tip de anemie se poate asocia cu alte boli
autoimune: tiroidita Hashimoto, boala Addison, colita ulceroas,
diabet zaharat de tip I.
67
Frecvena maxim a bolii este peste vrsta de 50 ani. Ambele
sexe sunt afectate n mod egal dei unii autori susin o frecven
mai mare la sexul feminin.
Tablou clinic
Debutul este insidios, cu astenie, anorexie, arsuri la nivelul
limbii, stare subfebril de origine metabolic.
n perioada de stare, aspectul clinic asociaz, n grade
variabile, trei sindroame: anemic, digestiv i neurologic.
Sindromul anemic se instaleaz treptat i devine simptomatic
la valori sczute ale hemoglobinei.
Tegumentele sunt:
- uscate, fr elasticitate;
- palide, cu tent glbuie (subicter datorit hemolizei
intramedulare);
- infiltrate edematos.
Foarte rar poate s apar purpur datorat trombocitopeniei.
n formele severe pot apare facies tumefiat (rar) i edeme ale
membrelor inferioare, prin alterarea anemic a permeabilitii
capilare.
Prul este uscat, friabil i cu tendin la depigmentare.
n anemiile severe pot apare semne de insuficien cardiac,
sufluri anemice i modificri EKG.
Sindromul digestiv:
Pot apare tulburri dispeptice diverse ca:
- anorexie, pervertirea gustului;
- pirozis, greuri, vrsturi;
- balonri postprandiale, diaree.
Glosita Hunter apare la peste jumtate din bolnavi i se
caracterizeaz prin limb roie neted, depapilat, lcuit,
dureroas.
La nivelul stomacului n cele 2/3 superioare mucoasa gastric
prezint o atrofie accentuat (endoscopie + biopsie).
Un semn constant n anemia Biermer este scderea
important a acidului clorhidric fr rspuns la stimulare cu
histamin. Uneori poate apare i o suferin a epiteliului intestinal
care duce la o absorbie insuficient de fier.
68
Splenomegalie moderat poate s apar n 20% din cazuri i
se datoreaz creterii sechestrrii eritrocitare.
Sindromul digestiv poate preceda n timp sindromul anemic.
Sindromul neurologic:
Manifestrile neurologice pot fi limitate la pierderea
sensibilitii profunde, parestezii simetrice i persistente la nivelul
membrelor sau n cazurile severe, pot realiza:
Sindrom pseudotabetic (leziuni n cordoanele posterioare) cu:
- ataxie;
- areflexie osteotendinoas;
- pierderea sensibilitii profunde.
Sindrom piramidal (leziuni n cordoanele laterale) cu:
- rigiditate;
- hiperreflexie osteotendinoas;
- clonus;
- Babinski pozitiv;
- mers spastic.
Sindrom de seciune medular rar, cu:
- tulburri de sensibilitate superficial;
- pareza membrelor inferioare;
- pareza vezicii urinare.
Sindrom neuropsihic cu:
- tulburri de atenie, concentrare i memorie;
- stri maniacale, depresive, paranoide, halucinaii;
- demen, nebunie megaloblastic i tendin la sinucidere.
De cele mai multe ori nu exist o corelaie ntre gradul
anemiei i leziunile neurologice sau neuropsihice. Acestea pot
apare ca prim semn de boal la un pacient cu hematocrit i indici
eritrocitari normali. Astfel pacienii pot ajunge n serviciile de
neurologie sau psihiatrie nainte de stabilirea diagnosticului corect.
Hemograma
Eritrocitele sunt sczute la valori sub 2 milioane/mmc. Este
anemia cu cel mai mic numr de eritrocite.
Hematocritul i hemoglobina au valori mai puin sczute n
comparaie cu numrul de eritrocite.
69
Reticulocitele sunt sczute sub 25000/mmc n valoare
absolut (anemie hiporegenerativ, cu eritropoiez ineficient).
Leucocitele: leucopenie, n general moderat (3000-
4000/mmc);
Trombocitele: trombocitopenie rar sub 50.000/mmc;
- macrocitoz eritrocitar, anizocitoz, poikilocitoz, prezena de
corpi Joly, uneori inele Cabot i inconstant megaloblati (semn
diagnostic foarte important);
- polimorfonucleare cu nucleu hipersegmentat;
- trombocite gigante.
Mduva osoas - examenul frotiului de mduv osoas
evideniaz:
- celularitate crescut, n special pe seria eritrocitar;
- morfologia celulelor este modificat prin transformarea
hematopoiezei eritroblastice normale n hematopoiez
megaloblastic patologic cu condiia ca pacientul s nu fi
primit vitamina B12; megaloblatii sunt elemente foarte mari, cu
structura fin a cromatinei nucleare i asincronism de maturaie
nucleo-citoplasmatic;
- mduva are aspect de mduv albastr datorit predominanei
megaloblatilor cu citoplasm bazofil;
- metamielocite gigante cu nucleu n form de potcoav;
- megacariocite cu nucleu hipersegmentat.
Alte investigaii:
Sideremia este crescut prin hemoliz.
Macrocitele, care deriv din megaloblati, sufer rupturi la
trecerea prin circulaia capilar i n bun parte sunt sechestrate i
distruse prematur n splin.
Hemosiderina medular - crescut prin lipsa de folosire a
fierului n eritropoiez.
Bilirubina indirect i LDH - crescute secundar hemolizei.
Concentraia seric a vitaminei B12 - sczut.
Proba deficitului de factor intrinsec se efectueaz:
- direct prin dozarea factorului intrinsec n lichidul gastric
prelevat prin tubaj;
- indirect prin testul Schilling cu vitamina B 12 marcat, cu i fr
factor intrinsec, demonstrnd malabsorbia vitaminei B12.
70
Testul Schilling evalueaz absorbia vitaminei B12 marcat cu
cobalt radioactiv. Testul const n administrarea unei soluii per os,
cu o doz de 1g Co58 vitamin B12 i a unei doze de 1000
vitamina B12 intramuscular. Aceasta din urm se va cupla cu
transcobalamina i-i va bloca toate valenele libere. n acest context
vitamina B12 marcat va fi eliminat prin urin. Se colecteaz urina
din 24 de ore i se msoar nivelul radioactivitii, comparativ cu
doza administrat. n mod normal se elimin peste 10% din doza
administrat. n anemia megaloblastic Biermer eliminarea este
sub 2% sau chiar zero. Testul se repet administrndu-se pe lng
vitaminaB12 marcat i factor intrinsec de porc. Dac absorbia se
corecteaz nseamn c nu exist factor intrinsec. n condiiile n
care absorbia nu se corecteaz nseamn c suferina este la
nivelul intestinului i absorbia este deficitar.
Testul rmne pozitiv chiar i sub tratament cu vitamina B12.
Studii imunologice cutarea anticorpilor:
- anti FI prezeni n 65% din cazuri;
- anticelul parietal (nespecifici);
- antitiroidieni;
- antinucleari.
Studiul secreiei gastrice evideniaz anaciditate histamino-
rezistent.
Celulele ce elaboreaz factorul intrinsec sunt amestecate cu
celulele ce produc acid clorhidric i mucus, deci dovedirea
anaclorhidriei i a absenei mucusului s-ar nsoi i de absena
factorului intrinsec.
Gastrofibroscopia cu biopsie i reacie pentru mucus
evideniaz:
- mucoas gatric atrofic (predominant fundic);
- reacie pentru mucus negativ.
Dozarea acidului metil malonic n urin evideniaz creterea
urinar a acestui produs intermediar al catabolismului acidului
propionic (normal 2mg/24h).
Diagnostic pozitiv
- anemie macrocitar;
- polisegmentarea granulocitelor (regula lui 5 mai mult de
5% dintre granulocite cu mai mult de 5 segmente);
71
- megaloblastoz medular;
- nivelul vitaminei B12 sczut n ser;
- eliminri urinare crescute de acid metil malonic;
- anaclorhidrie histamino-refractar;
- test Schilling pozitiv;
- rspuns la terapia cu vitamina B12.
n cazurile cu simptomatologie incomplet (fr anemie) se
utilizeaz testul Schilling pentru cercetarea absorbiei intestinale i
confirmarea lipsei factorului intrinsec. Foarte rar n practic n
astfel de cazuri se recurge la determinri speciale ca: dozarea
factorului intrinsec sau cercetarea anticorpilor antifactor intrinsec
n sucul gastric i n ser.
n cazurile tratate intempestiv cu vitamine (care de obicei
conin vitamina B12, acid folic i fier) nainte de a fi precizat
diagnosticul, megaloblastoza dispare la 48 ore chiar la doze mici de
vitamina B12. Metamielocitele gigante nu dispar i constituie un
semn hematologic important pentru diagnostic.
Diagnostic diferenial se face cu anemia megaloblastic de

alte etiologii:
Anemia megaloblastic prin deficit de acid folic pentru care
pledeaz: istoricul, lipsa atrofiei gastrice, valoarea normal a
vitaminei B12 n ser.
Anemia megaloblastic dup rezecii gastrice. n rezeciile
totale absena factorului intrinsec va determina instalarea anemiei
megaloblastice dup un interval de 4-5 ani n funcie de depozitul
de vitamin B12. n rezeciile pariale anemia megaloblastic apare
rar. La pacienii gastrectomizai se va doza anual cobalamina
seric.
Anemia megaloblastic dup o distrugere extins a mucoasei
gastrice ca de exemplu prin ingestia de ageni corozivi. n aceast
situaie prin distrugerea mucoasei s-a ndeprtat sursa de factor
intrinsec.
Anemiile megaloblastice ce apar n afeciuni gastrice ca:
neoplasme i lues gastric.
Anemiile megaloblastice din afeciunile ileonului terminal:
boal Crohn, boal Whipple, limfoame, tuberculoz, sprue tropical.
72
Fiecare afeciune n parte are criterii diagnostice ce permit
diferenierea de anemia Biermer.
Anemiile megaloblastice ce apar n cursul stazei intestinale
dat de leziuni anatomice: stricturi, anastomoze, anse oarbe.
Anemia se datoreaz colonizrii intestinului subire de un numr
mare de bacterii ce ndeprteaz cobalamina. Se poate asocia
steatoreea, dat de perturbarea metabolismului srurilor biliare prin
multiplicarea bacteriilor intestinale. Rspunsul hematologic apare
dup administrarea de antibiotice cum ar fi tetraciclina i
ampicilina.
n infestarea cu botriocefal anemia megaloblastic este
caracterizat prin scderea vitaminei B12 n ser i test Schilling fals
pozitiv prin captarea de ctre parazit a dozei radioactive.
Distrugerea parazitului rezolv anemia. Afeciunea este mai
frecvent pe litoralul Mrii Baltice la populaia consumatoare de
pete.
Anemiile megaloblastice prin tulburri de transport date de
absena TC II n ser (tulburare genetic) apar n primele sptmni
de via.
Complicaii
Dup un numr de ani exist riscul apariiei polipozei
gastrice i neoplasmului gastric.
Pacienii cu anemie Biermer au o inciden de dou-trei ori
mai mare dect populaia martor de a face neoplasm gastric. De
aceea aceti pacieni vor fi luai n evidena medicului de familie i
urmrii periodic radiologic i endoscopic. De asemenea, biopsiile
repetate ale mucoasei gastrice sunt obligatorii n urmrirea acestor
categorii de pacieni.
Prin terapia de substituie specific, evoluia este favorabil
obinndu-se o corecie complet a anomaliilor datorate deficitului
de vitamin B12 cu excepia situaiei n care au aprut modificri
ireversibile ale sistemului nervos nainte de tratament.
De asemenea trebuie avut n vedere potenialul dezvoltrii
ulterioare a carcinomului gastric.
73
Tratament
Tratamentul se face cu vitamina B12 parenteral urmrindu-se
refacerea rapid a stocurilor tisulare.
n formele fr tulburri neurologice se administreaz:
- 100 (1fiol=50) i.m./zi timp de 10 zile, apoi
- 100 de dou ori pe sptmn pn la normalizarea valorilor
hemoglobinei.
Ulterior se pot administra 50-100 i.m. n fiecare lun, toat
viaa.
n formele cu manifestri neurologice se utilizeaz doze mari
de vitamina B12:
- 1000 (1fiol=1000) i.m. / zi timp de 10 zile
- se vor menine doze mari de 1000 de dou ori pe lun 6-12
luni.
Administrarea de acid folic mpreun cu vitamina B12 se face
n cazurile cu deficit concomitent de folai.
Tratamentul anemiei Biermer exclusiv cu acid folic este o
greeal. Administrat singur corecteaz tulburrile hematologice,
dar agraveaz sindromul neurologic.
Dup reluarea eritropoiezei sub tratament cu vitamina B12 are
loc un consum mare de fier i la un moment dat valorile
hemoglobinei nu mai cresc iar pe frotiul de snge periferic pot
apare eritrocite hipocrome. Acest aspect se nregistreaz mai ales la
pacienii cu rezerve deficitare de fier. n aceste situaii se impune
administrarea unor preparate de fier.
n formele severe de anemie efectul terapiei cu vitamina B 12
se poate nsoi de hipokaliemie dat de ptrunderea potasiului n
celule. Deoarece exist riscul unor aritmii cardiace severe se
impune determinarea ionogramei i n funcie de rezultat se va
administra clorur de potasiu (1,5mg/zi).
Rspunsul la tratamentul cu vitamina B12 este spectaculos.
Starea general a pacientului se amelioreaz la scurt timp
dup instituirea tratamentului i nainte de rspunsul hematologic
evident n sngele periferic. Ameliorarea clinic are astfel loc nu
prin corectarea anemiei ci prin impactul pe care l are vitamina B 12
la nivelul tuturor celulelor, sistemelor i organelor.
Se va ateniona pacientul c absena simptomatologiei nu
nseamn vindecare, ci tratament eficient.
74
n mduva osoas chiar din primele ore are loc reversia
megaloblatilor n normoblati.
Numrul de reticulocite este cel mai precoce i mai util
parametru al rspunsului hematologic la terapie.
Reticulocitele ncep s creasc la 2-4-5 zile dup nceperea
tratamentului atingnd un maxim dup 7-10 zile (criz
reticulocitar). Reticulocitoza este proporional cu gradul anemiei.
Criza reticulocitar constituie un important test terapeutic.
Hematocritul crete dup 5-7 zile.
Valoarea hemoglobinei crete cu 1g/dl/sptmn cu
dispariia anemiei n 1-2 luni.
Trombocitopenia se corecteaz n 7-10 zile, iar leucopenia n
14 zile.
Hipersegmentarea granulocitar dispare n 14 zile.
Dup instituirea tratamentului au loc urmtoarele modificri
biochimice:
- scade sideremia;
- scade concentraia de bilirubin;
- crete nivelul seric al acidului uric (tournover accelerat al ADN
n procesul de proliferare rapid a precursorilor eritrocitari);
- LDH revine la normal n 1-2 sptmni;
- scad folaii serici.
Simptomele neurologice se amelioreaz cel mai greu. Astfel,
manifestrile neurologice instalate nainte cu cel puin 3 luni de
nceperea tratamentului sunt de obicei reversibile. Pot rmne
disfuncii reziduale. Un rspuns clinic complet se ateapt n
aproximativ 6 luni.
Manifestrile neurologice persistente mai mult de 1 an de la
nceperea tratamentului optim pot fi considerate ireversibile.
Avnd n vedere faptul c manifestrile neurologice cedeaz
cel mai greu iar uneori deloc se impune instituirea tratamentului
din momentul stabilirii diagnosticului.
Dac administrarea intramuscular este contraindicat sau
refuzat, deficitul de vitamin B12 poate fi controlat prin terapia de
nlocuire oral cu doze ntre 300 i 1000 zilnic. Acesta este un
tratament scump i necesit o supraveghere atent pentru a evita
recderea.
75
Lipsa de rspuns la terapie poate avea drept cauze:
- diagnostic incorect;
- infecii ce necesit tratament;
- carena de fier asociat i netratat;
- o afeciune n plus ce complic anemia (hipotiroidie);
- lipsa de cooperare din partea bolnavului.
n majoritatea cazurilor terapia de nlocuire este singura
necesar n deficitul de vitamin B12.
Transfuziile de snge trebuie evitate de cte ori este posibil.
n cazurile cu hemoglobin <5g/dl se administreaz transfuzii
cu mas eritrocitar.
La pacienii cu insuficien cardiac i anemie sever este
necesar de asemenea o transfuzie de urgen. Aceasta trebuie
fcut cu mare grij deoarece este posibil agravarea insuficienei
cardiace prin suprancrcarea de volum. Se va administra mas
eritrocitar, ncet, sub observaie atent n doz de 100-150ml.
Acest volum mic este de cele mai multe ori suficient pentru
ameliorarea simptomelor cardiovasculare, iar terapia specific
ulterioar se poate limita la administrarea vitaminei B 12. n plus se
impun: diet hiposodat, tratament diuretic i tonicardiac.
76
Anemia megaloblastic
prin deficit de acid folic
D up cum am artat anterior deficitul de acid folic poate fi

secundar unuia sau mai multora din urmtorii factori:
aport inadecvat, necesiti crescute i malabsorbie. Cu
excepia sindromului neurologic, care este totdeauna absent tabloul
clinic este asemntor celui din anemia Biermer.
Manifestrile hematologice ale deficitului de acid folic sunt
aceleai ca n deficitul de vitamin B12.
Acidul folic seric este sczut sub 3ng/ml. De asemenea sunt
sczui i folaii eritrocitari. Scderea folailor eritrocitari poate
apare i la pacienii cu deficit de vitamin B12. De aceea, n practic
se impune pe lng demonstrarea unui nivel sczut al folatului
eritrocitar, excluderea unei deficiene de vitamina B12. Nivelul
plasmatic normal al vitaminei B12 i testul Schilling normal
traneaz diagnosticul n favoarea anemiei megaloblastice prin
deficit de acid folic.
Tratamentul general se adreseaz bolii de baz care a
determinat deficitul de acid folic.
Terapia de substituie se face cu acid folic. Se administreaz
zilnic 5mg de acid folic, pe cale oral. Utilizarea parenteral de
folat este rareori necesar.
Criza reticulocitar apare dup 5-7 zile de la instituirea
tratamentului.
Durata tratamentului este n funcie de boala de baz.
O suplimentare n acid folic se recomand n ultimul
trimestru de sarcin.
Pacienii cu necesiti permanent crescute de acid folic, cum
sunt cei cu anemie hemolitic sau cei cu malnutriie sau
malabsorbie cronic ar trebui s primeasc acid folic pe cale oral
permanent.
77
Toi pacienii cu deficit de acid folic vor fi sftuii s menin
o diet cu cantiti adecvate de folai.
Pe toat perioada tratamentului pacienii vor fi urmrii de
medicul de familie pentru a depista la timp eventuale deficiene
asociate. Astfel exist situaii care asociaz deficiene de vitamina
B12 i fier. O cretere insuficient a valorilor Hb ridic suspiciunea
asocierii acestor deficiene care vor fi confirmate prin examene
specifice ulterior.
Acidul folic n special n doze mari corecteaz sindromul
anemic din deficitul de vitamin B12, fr a avea efect asupra
sindromului neurologic. Anomaliile neurologice pot fi chiar
agravate prin terapia cu folat. De aceea, dup cum am mai
subliniat, diagnosticul diferenial ntre cele dou carene este
obligatoriu.
n tratamentul cu doze mari de metotrexat (antagonist al
acidului folic) se administreaz pentru compensare acid folinic
(factor citrovorum) n doze de 100-200mg/zi n funcie de
schemele utilizate.
78
Anemii hemolitice-
generaliti
Definiie
A nemiile hemolitice sunt determinate de distrugerea exagerat

i prematur a eritrocitelor.
Fiziopatologie
Hemoliza (de la gr.: haima = snge; lisis = distrugere) este
procesul prin care sunt ndeprtate eritrocitele din circulaie.
n hemoliza fiziologic sunt ndeprtate din circulaie
eritrocitele mbtrnite. Astfel se pierd zilnic 25ml snge. Mduva
osoas poate "repara" cu condiia s fie normal, pierderi de pn
la 175ml snge, rezultnd starea hemolitic compensat. Cnd
pierderile sunt mai mari de 175ml, apare starea hemolitic
decompensat i implicit anemia.
n aceste anemii, eritrocitele au o durat de via sczut
(normal 120 zile). Mduva poate compensa atta timp ct hematiile
persist n snge peste 20 zile. Sub aceast limit apare anemia.
Hemoliza se poate produce n dou sectoare: n vas
(hemoliz intravascular) i prin sechestrare i eliminare n
sistemul reticulo-histiocitar (hemoliza este extravascular i este
condiionat de celulele macrofage).
Tablou clinic
Se caracterizeaz prin:
- paloare;
- icter de intensitate uoar sau medie, fr prurit;
- scaune hipercrome i urini nchise la culoare;
- splenomegalie moderat.
La aceste semne se pot aduga:
- litiaz vezicular (calculi de bilirubin);
- hepatomegalie;
79
- ulcere recidivante la nivelul gambelor (pe fond de hipoxie
tisular).
Traumatismele mici favorizeaz apariia ulcerului gambier.
Hemoliza acut are debut brusc cu febr, cefalee, lombalgii i
dureri abdominale.
Singurul semn paraclinic direct, care constituie dovada de
necontestat a existenei procesului hemolitic, este determinarea
duratei de via a eritrocitelor. Aceasta este ns o investigaie
scump, ce dureaz dou sptmni.
Semnele pe care le utilizm pentru demonstrarea hemolizei
sunt indirecte, i le putem mpri n:
1. Semnele distruciei excesive a eritrocitelor:
- hiperbilirubinemie indirect;
- urobilinogenurie crescut (peste 4mg/24 ore);
- creterea stercobilinogenului (peste 300mg/24 ore);
- hemoglobinurie, hemosiderinurie;
- scderea haptoglobinei;
- creterea lactic dehidrogenazei (enzim intraeritrocitar);
- plasma din tubul de VSH este roz deoarece eritrocitele
fragmentate elibereaz hemoglobina.
2. Semnele regenerrii crescute de eritrocite:
- reticulocitoza - semnal important c mduva produce n exces
i anemia este de cauz periferic;
- hiperplazia eritroid pe medulogram.
Tratament
Indiferent de tipul de anemie hemolitic se administreaz:
- Acid folic n doz de: 5-10mg/zi timp de 10zile/lun;
- Anghirol n doz de: 750mg/zi timp de 10-15zile/lun.
80
TIPURI DE ANEMII HEMOLITICE
1. SFEROCITOZA EREDITAR (BOALA

MINKOWSKI - CHAUFFARD)
Maria Mihela GHINEA
Definiie
Anemie hemolitic cronic, datorat unor deficiene
structurale la nivelul membranei eritrocitare, care duc la o scdere
a raportului dintre suprafa i volum i sferocitoz consecutiv.
Fiziopatologie
n sferocitoza ereditar se constat o afectare a proteinelor
din membrana eritrocitar, cu determinism genetic. Astfel are loc
un deficit n sinteza spectrinei la care se asociaz scderea
produciei i anomalie structural a ankirinei.
Sferocitele se nasc n circulaia periferic. Reticulocitele nu
sunt sferice. Eritrocitele la prima ieire n lumen au aspect normal.
Ele ajung n splin, trec prin cordoanele sinusoidale i intr ntr-un
impas metabolic datorit mediului foarte srac n glucoz. Toate
aceste capcane sunt depite cu preul pierderii unor proteine de
suprafa. Celula ce scap de filtrul splenic este ca un sferocit.
Trecerile succesive prin splin poart numele de condiionare. La
urmtorul pasaj prin splin sferocitele sunt recunoscute ca
imperfecte i hemolizate.
Splina este principalul organ ce elimin din circulaie
eritrocitele (sferocitele) din sferocitoza ereditar prin fenomenul de
condiionare.
Boala se transmite autosomal dominant. Absena anomaliilor
hematologice la membrii familiei n 20% din cazuri sugereaz fie o
transmitere autosomal recesiv, fie o mutaie spontan.
Boala este prezent numai sub form heterozigot. Forma
homozigot nu este compatibil cu supravieuirea.
81
Inciden
Incidena bolii este de aproximativ 1caz/4500 locuitori.
n ara noastr sferocitoza ocup locul doi n cadrul anemiilor
hemolitice de cauz intraeritrocitar dup -talasemia minor.
Tablou clinic
Cnd gradul de penetraie al bolii este mare, aceasta se
manifest din prima copilrie. Frecvent ns scap deteciei pn la
vrsta adult. De multe ori diagnosticul este ntmpltor cu ocazia
unui puseu de icter sau a unei litiaze biliare.
Principalele semne clinice ale sferocitozei ereditare sunt:
Anemia este moderat, mascat uneori de icter. Anemiile
severe sunt excepii.
Icterul sau subicterul este prezent n 65-70% din cazuri i
poate fi intermitent sau cvasipermanent. Icterul intermitent apare
dup eforturi fizice, oboseal, expunere la rece, stres, sarcin sau
boli intercurente. Alteori icterul persist toat viaa. El este bine
suportat i de aceea pacienii sunt considerai mai mult icterici
dect bolnavi. Icterul este produs de creterea bilirubinei
indirecte, evolueaz fr prurit, fr bradicardie i fr retenie de
sruri biliare (acoluric).
Splenomegalia este n general de dimensiuni moderate, rar de
dimensiuni mari cnd se asociaz cu hipersplenism, care
accentueaz anemia. Mrimea splinei nu se coreleaz cu severitatea
bolii.
Alte semne:
Anomalii somatopsihice manifestate prin: dezvoltare staturo-
ponderal i psihic deficitar, infantilism genital.
Distrofie osoas cranio-facial exprimat prin: frunte
olimpian, craniu n turn, bolt palatin ogival, nas lit. Uneori
aceste aspecte sunt discrete sau pot lipsi.
Litiaz biliar, cu calculi pigmentari, datorit produciei
crescute de pigmeni biliari.
Ulceraii cronice ale gambelor apar n aproximativ 35% din
cazuri i pot fi uni sau bilaterale. Apariia lor este favorizat de
traumatisme. Dup vindecare rmn zone de hiperpigmentare.
82
Numrul de eritrocite - moderat sczut: 3-4 milioane/mmc.
n crizele de deglobulinizare induse prin crize aplastice,
scderea numrului de eritrocite, a Hb i Ht este sever.
- microsferocite n procent de peste 25%, n funcie de
fenomenul de condiionare;
- eritrocite normale;
- macrocite policromatofile (reticulocite).
Reticulocitele - constant crescute la valori de 8-25%;
Valori mari de peste 50% se ntlnesc dup crizele de
deglobulinizare.
Mielograma evideniaz mduv osoas hiperplazic.
Dac examenul mduvei se face la nceputul unei crize
aplastice se pune n eviden un tablou de eritroblastopenie acut.
Acesta este dat de scderea important a precursorilor eritrocitari.
Testele de hemoliz evideniaz defectul intrinsec al
sferocitului. n practic se efectueaz dou astfel de teste:
Testul de fragilitate osmotic: pentru hematiile normale, liza
ncepe atunci cnd concentraia salin este sub 0,55g/dl. Sferocitele
au o plasticitate redus i liza ncepe cnd concentraia salin este
de 0,6-0,8g/dl.
Testul de autohemoliz exploreaz tot fragilitatea osmotic.
Se incubeaz steril, 24 de ore, la 37C snge integral. n sferocitoza
ereditar 10-20% din eritrocite vor fi lizate, fa de 4% n mod
normal. Dac naintea incubrii sngelui se administreaz glucoz,
autohemoliza poate fi prevenit.
Bilirubina indirect - crescut.
Urobilinogenul i stercobilinogenul - crescute.
Sideremia - de obicei crescut.
Testele cu radioizotopi evideniaz:
- scurtarea duratei de via a eritrocitelor (20-30 de zile);
- sechestrare splenic crescut.
Diagnostic pozitiv
- anemie de grade variate;
- icter i splenomegalie;
- urini nchise la culoare;
83
- reticulocitoz;
- hiperplazie medular;
- microsferocite n sngele periferic n procent de peste 25%, n
funcie de fenomenul de condiionare;
- teste de hemoliz pozitive;
- stigmate similare la consanguini.

Anemiile hemolitice cu sferocitoz, asociate cu autoanticorpi
antieritrocitari pentru care pledeaz un test Coombs direct pozitiv.
Septicemia cu Clostridium welchi: germenele emite o enzim
ce topete lipidele din membrana eritrocitar.
Trebuie s avem n vedere c sferocitul nu este patognomonic
ci este un semnal de atac la membran. Acesta mai poate apare n:
arsuri severe, agresiuni produse de droguri i n alte anemii
hemolitice cu defect la nivelul membranei.
Complicaii
Crizele de hemoliz sunt declanate frecvent de infecii,
sarcin, luzie, abuz de alcool. Examenele paraclinice evideniaz:
- scderea hemoglobinei;
- creterea reticulocitelor;
- creterea bilirubinei indirecte.
Medulograma relev o hiperplazie eritroid marcat.
Crizele aplastice sunt mai rare i pot fi declanate tot de o
infecie cel mai adesea cu parvovirus B19. Acesta produce
fenomene de eritroblastopenie.
Crizele aplastice debuteaz cu:
- simptome legate de anemie;
- febr;
- vrsturi, dureri abdominale.
Examenele paraclinice evideniaz:
- scderea hemoglobinei;
- scderea reticulocitelor;
- reducerea pn la dispariie a eritroblatilor n medulogram.
Inhibiia mduvei osoase dureaz aproximativ jumtate din
durata de via a eritrocitelor din sferocitoza ereditar (10-14zile).
Astfel valorile hemoglobinei scad la jumtate din valoarea
84
normal. Anemia este nsoit de leucopenie i de trombocitopenie.
Caracteristic este scderea bilirubinei datorit scderii
eritropoiezei i implicit a numrului de eritrocite anormale ce
trebuiesc distruse. Scderea intensitii icterului la pacienii cu icter
cronic, ca n sferocitoza ereditar poate fi interpretat, n mod
eronat ca o ameliorare clinic. Revenirea la normal a funciei
medulare duce la scderea sideremiei i la reapariia granulocitelor,
trombocitelor i n final a reticulocitelor.
Crizele megaloblastice apar atunci cnd acidul folic devine
insuficient. Rennoirea permanent a eritrocitelor duce la un
consum mare de folai. La scderea folailor contribuie i aportul
alimentar inadecvat mai ales pe timpul iernii.
Litiaza biliar cu calculi din bilirubinai de calciu se poate
complica cu colici biliare i angiocolecistit. Incidena litiazei
crete cu vrsta fiind de 55-75% la peste 40 de ani.
Hemocromatoza apare n special la pacienii cu forme severe
care necesit transfuzii multe.
Ulcerele gambiere se datoreaz hipoxiei tisulare i sunt
favorizate de traumatisme mici.
Boala are evoluie cronic cu agravri i ameliorri.
Forma sever de sferocitoz ereditar se ntlnete la 5-10%
din cazuri. Aceti bolnavi sunt dependeni de transfuzii.
Forma uoar de sferocitoz ereditar se ntlnete n 20-30%
din cazuri. Pe parcursul evoluiei acestor bolnavi pot s apar crize
severe de hemoliz.
Tratament
Se administreaz permanent acid folic i coleretice: anghirol,
colebil.
Splenectomia se practic numai la pacienii simptomatici.
Splenectomia corecteaz anemia i icterul dar defectul
eritrocitar persist. Splenectomia nu vindec boala dar elimin
condiionarea i transform boala din anemie hemolitic n
hemoliz compensat.
La toi pacienii la care se practic splenectomia ar trebui s
se administreze un vaccin pneumococic polivalent.
85
Rar apar recderi dup splenectomie. Acestea pot apare
datorit splinelor accesorii care nu au fost identificate n timpul
operaiei. n aceste situaii corpii Howell-Jolly nu apar pe frotiul de
snge periferic.
Sfatul genetic are rol important n profilaxia bolii deoarece
defectul bolii este genetic.
2. SICLEMIA ( DREPANOCITOZA )
Definiie
Hemoglobinopatie calitativ, n care "leziunea biochimic"
const n nlocuirea acidului glutamic, din poziia ase a lanului
cu valin, rezultnd o hemoglobin cu proprieti fizice noi
denumit HbS.
Generaliti
Herrick a descris n 1910 cazul unui student la medicin din
Jamaica care prezenta o amemie hemolitic asociat cu prezena
unor eritrocite n form de secer. Ulterior, siclemia s-a dovedit a fi
asociat cu o hemoglobin anormal electroforetic denumit HbS.
Siclemia reprezint o cauz important de morbiditate i
mortalitate la populaia de culoare. Astfel incidena bolii variaz la
acest segment de populaie de la 20-30% n Africa central, la 7-
8% n SUA. Dei n ara noastr au fost descoperite doar cteva
familii cu siclemie, incidena bolii poate crete datorit prezenei n
ultimii ani a unui numr mare de persoane de culoare, la studii, cu
afaceri, n porturi.
Fiziopatologie
n condiii de hipoxie, HbS polimerizeaz sub forma unor
filamente numite tactoizi. n acelai timp membrana eritrocitar se
deformeaz. Astfel eritrocitul i schimb forma dintr-un disc
biconcav ntr-o semilun alungit (secer). Acest proces se numete
siclizare i este reversibil cnd celula este reoxigenat. Membrana
eritrocitelor poate suferi leziuni, ce fac ca celula s piard ap i
potasiu, ducnd la siclizare ireversibil. n aceste situaii forma de
86
secer persist i atunci cnd celulele sunt expuse la o presiune
normal de oxigen. Aceste celule se numesc drepanocite.
Procesul de siclizare este influenat de factori extra i
intraeritrocitari.
Factorii extraeritrocitari cu rol n siclizare sunt: presiunea
parial a oxigenului (PO2), Ph-ul i osmolaritatea. Siclizarea apare
la presiuni pariale ale O2 cuprinse ntre 45 i 35 mmHg. Astfel n
sngele venos se afl o proporie mai mare de drepanocite dect n
sngele arterial. Creterea osmolaritii i scderea Ph-ului
stimuleaz siclizarea, explicnd predominena leziunilor n
structuri ca medulara renal sau splin.
Factorii intraeritrocitari cu rol n siclizare sunt: proporia de
HbS i proporia de HbF. Modificrile eritrocitelor apar numai dac
HbS este peste 40%. n ceea ce privete HbF, aceasta este
distribuit neuniform n eritrocitele pacienilor homozigoi i
reprezint ntre 2 i 20% din hemoglobina total. Restul este
aproape n totalitate HbS. Deoarece HbF inhib polimerizarea HbS,
celulele care conin HbF sunt protejate de siclizare, pe cnd cele
crora le lipsete HbF au un risc de siclizare ireversibil.
Celulele siclizate ireversibil sunt eliminate din circulaie i
distruse, ceea ce explic anemia hemolitic observat la pacienii
cu siclemie. De asemenea aceste celule rigide pot produce ocluzii
ale vaselor mici, arteriole i capilare.
Tablou clinic
Forma heterozigot este de regul asimptomatic, purttorii
fiind descoperii ntmpltor, cu ocazia altor afeciuni. Trebuie tiut
ns c n anumite condiii, ca zboruri la mare nlime cu avioane
nepresurizate, n timpul anesteziei generale, pot apare tromboze cu
infarcte n diverse organe.
Forma homozigot prezint un tablou clinic ce cuprinde dou
sindroame:
1. Sindromul hemolitic manifestat n principal prin: anemie,
icter, splenomegalie, litiaz biliar pigmentar.
Anemia hemolitic cronic cu perioade de exacerbare este
responsabil de aspectul cptat de copil pe parcursul evoluiei
bolii: trunchi mic, brae i picioare lungi, cifoz dorsal, lordoz
lombar i modificri craniene cu proeminena boselor frontale.
87
Icterul este variabil n funcie de gradul hemolizei i are
caracterele icterului hemolitic.
Splina datorit infarctelor repetate nu ajunge s creasc, ca n
celelalte anemii hemolitice. La vrsta adult odat cu evoluia bolii
se realizeaz o adevrat autosplenectomie prin fibroz i atrofie.
Litiaza biliar pigmentar se ntlnete la 30% din bolnavi.
Ca o regul colecistectomia nu este indicat, cu excepia cazurilor
n care litiaza este simptomatic. Diferenirea dintre durerea
abdominal din colecistita acut i cea datorat unei crize de
siclizare este de multe ori dificil. Icterul se accentueaz foarte
mult dac un pacient dezvolt litiaz coledocian, raportndu-se
valori ale bilirubinei de peste 40mg/dl.
Siclemia se poate asocia cu talasemia sau cu
hemoglobinopatiile C sau D, rezultnd anemii hemolitice severe i
splenomegalii importante.
2. Sindromul ocluziv care poate afecta orice organ sau esut,
ducnd la infarcte pulmonare, renale, cerebrale, splenice, hepatice,
osoase, mezenterice.
Infarctul pulmonar apare mai frecvent la vrsta adult.
Intensitatea simptomelor i semnelor depind de mrimea vasului
trombozat.
Microinfarctele renale sunt stimulate de mediul hiperton i
acid al medularei rinichiului care favorizeaz siclizarea. Hematuria
i hipostenuria sunt semnele cele mai frecvente. Pacienii care
supravieuiesc pn la 40-50 ani pot dezvolta o insuficien renal
progresiv.
Manifestrile neurologice sunt diferite, n funcie de teritoriul
afectat de blocarea circulaiei. Dei tromboza este principala
complicaie neurologic, aceti pacieni au de asemenea o inciden
crescut a hemoragiei subarahnoidiene. Pacienii pot prezenta
convulsii, accidente vasculare cerebrale i com. Dei aceste crize
sunt frecvent reversibile, ele pot fi uneori fatale. Cecitatea brusc
instalat care numai uneori se poate remite, rmne una dintre cele
mai grave complicaii neurologice.
Infarctele hepatice se pot infecta uneori cu formarea de
abcese. Atunci cnd infarctul este extins poate s apar fibroz cu
accentuarea icterului.
88
Infarctele osoase determin dureri mari mai ales la nivelul
extremitilor la copii i la nivelul coloanei vertebrale i pelvisului
la aduli.
Apariia infarctelor osoase determin modificri radiologice
caracteristice. Patognomonice pentru siclemie sunt vertebrele
biconcave sau n gur de arpe.
Aceste infarcte se pot complica cu fracturi spontane, necroze
osoase sau poliomielit. Necroza aseptic a capului femural este
frecvent la aceti bolnavi i poate produce o impoten funcional
marcat.
La pacienii care dezvolt osteomielit, Salmonella este
agentul patogen cel mai des ntlnit.
Crizele dureroase abdominale se datoreaz n principal
fenomenelor de ocluzie vascular recurent. Frecvena acestor
crize este variabil. Dup perioade lungi (luni, ani) fr nici o criz
pot apare atacuri frecvente uneori foarte severe. Aceste crize pot
apare la unii pacieni mai des pe vreme rece (precipitate de
vasospasmul reflex), la alii pe vreme cald (precipitate de
deshidratare).
Infarctele mezenterice, intestinale sau splenice pot determina
tablou clinic de abdomen acut. Pentru a nu supune pacienii unei
intervenii chirurgicale abdominale este foarte important
diferenierea crizelor dureroase abdominale din siclemie de alte
procese acute, cum ar fi colecistita acut, apendicita acut sau
perforaia intestinal. Pacienii cu crize abdominale determinate de
siclemie au de obicei zgomote intestinale prezente.
Ulcerele cronice maleolare sunt cele mai mai frecvente
leziuni tegumentare i apar la pacienii cu anemie sever. Staza i
anoxia tisular local favorizeaz trombozele vasculare,
responsabile de apariia ulcerelor tegumentare cronice.
Priapismul (erecia spontan i dureroas a penisului) poate
apare la 5-7% din pacienii de sex masculin cu siclemie. Aceast
complicaie apare la pacieni att nainte de pubertate ct i dup
pubertate. La acetia din urm dup mai multe episoade acute se
poate instala impotena.
Hemograma
89
Hemoglobina - sczut mai ales la homozigoi la cifre de 6-
8g/dl.
Reticulocitele - crescute ntre 5-25% (eritropoiez eficient).
Leucocitele - depesc n mod constant valorile normale.
Leucocitele pot fi sczute n cazurile cu splenomegalie i
hipersplenism sau pot depi cu mult valorile normale ajungnd
pn la 20000-30000/mmc n timpul crizelor acute (n absena
infeciilor). Prezena neutrofilelor hipersegmentate sugereaz
asocierea cu un deficit de acid folic.
Trombocitele - frecvent crescute, mai ales n cursul crizelor
de deglobulinizare.
Frotiul de snge periferic evideniaz modificri de mrime,
form i culoare a eritrocitelor. Alturi de hematii hipocrome n
int, se pot observa hematii normocrome. Alte hematii au
modificri de form, fiind alungite, cu prelungiri, schizocite.
Evidenierea pe frotiu a unor forme ireversibil siclizate este
de mare ajutor pentru diagnostic.
Prezena de hematii cu corpi Howell-Jolly atest absena unei
funcii splenice eficiente.
Eritroblati i celule cu punctaii bazofile pot fi de asemenea
prezente pe frotiul de snge periferic.
Examenul mduvei osoase evideniaz o mduv
hipercelular cu predominena seriei eritrocitare. Coloraia pentru
hemosiderin medular (Perls) evideniaz gradul mare de
ncrcare cu fier a organismului.
Testul de siclizare este pozitiv. Acest test const n
provocarea n vitro a formrii de eritrocite n secer fie prin
hipoxie, fie adugnd o substan reductoare. n prima situaie o
pictur de snge proaspt este inut un timp ntre lam i lamel,
n condiii de hipoxie provocat prin lipirea marginilor lamelei cu
parafin. n a doua situaie se adaug metabisulfit de sodiu n
prezena cruia HbS din eritrocite cristalizeaz i acestea iau forma
de hematii n secer. Procentul de hematii n secer i rapiditatea
testului depind de cantitatea de HbS coninut de eritrocite.
Un test de siclizare pozitiv, indic prezena HbS dar nu face
diferenierea ntre forma homozigot i forma heterozigot.
Electroforeza hemoglobinei arat prezena HbS. Pacienii
homozigoi cu siclemie au aproximativ 2-20% HbF i 2-4% HbA2.
90
Restul este HbS. Pacienii heterozigoi au de obicei 35-40% HbS i
55-60% HbA. La acetia HbA2 este normal.
Sideremia - constant crescut.
ncrcarea cu fier este mai mare la pacienii care au primit
transfuzii repetate.
Bilirubina indirect - crescut la valori n funcie de
intensitatea hemolizei.
Examenul de urin poate evidenia:
- urobilinogen crescut;
- hematurie;
- hipostenurie.
Retenia azotat poate fi prezent n cazurile complicate cu
insuficien renal.
Diagnostic pozitiv
- asocierea sindromului de hemoliz cu sindromul oclusiv;
- testul de siclizare pozitiv;
- electroforeza hemoglobinei.
Diagnosticul de siclemie trebuie avut n vedere la orice
pacient de culoare cu o anemie hemolitic.

Abdomenul acut chirurgical determinat de o colecistit,
apendicit sau perforaie intestinal. Uneori infarctele mezenterice,
intestinale sau splenice se pot prezenta cu un tablou de abdomen
acut cu febr i stare de oc. Nu se vor administra analgetice
nainte de a exclude o afeciune acut chirurgical.
Afeciuni neurologice, osoase sau renale, care intr n
discuie mai ales la pacienii fr splenomegalie.
Complicaii
Crizele hemolitice se caracterizeaz prin:
- febr, accentuarea icterului scleral;
- dureri abdominale, la nivelul coloanei vertebrale sau
articulaiilor.
Acestea pot s apar fr o cauz evident declanatoare sau
pot fi declanate de infecii, de o tromboz vascular sau de
91
ingestia unor medicamente oxidante. Evoluia acestor crize
hemolitice este autolimitant.
Complicaiile osoase cele mai frecvente sunt fracturile
spontane i necroza aseptic a capului femural.
Accidentele vasculare cerebrale i tulburrile de vedere pn
la cecitate sunt complicaii majore ale trombozelor de la nivelul
sistemului nervos central.
Infeciile apar mai frecvent la pacienii splenectomizai i la
cei cu hipotrofie splenic.
Cele mai frecvente sunt: infeciile repetate pulmonare,
infectarea unor infarcte hepatice cu formarea de abcese, meningita
pneumococic i osteomielita cu Salmonella.
Crizele aplastice rezint o form acut de aplazie tranzitorie
i se caracterizeaz prin reticulocite sczute i absena precursorilor
eritrocitari din mduv. Crizele aplastice pot apare n cursul sau
dup o infecie. Deficitul de acid folic a fost i el incriminat drept
cauz a crizei aplastice.
Priapismul poate determina:
- retenie de urin;
- impoten;
- importante probleme psihologice.
Litiaza biliar i hemocromatoza sunt complicaii comune
anemiilor hemolitice cronice. Hemocromatoza poate fi agravat de
transfuziile repetate de snge.
Forma heterozigot are o evoluie bun compatibil cu o
via normal.
Forma homozigot are o evoluie cronic progresiv foarte
variabil.
La copii evoluia este foarte grav cu o mortalitate mare.
Peste 50% din decese sunt datorate infeciilor, mai ales pulmonare,
sau crizelor acute hemolitice.
La pacienii care au depit a doua sau a treia decad de via
evoluia depinde de gradul i efectele anemiei cronice i de
consecinele organice secundare fenomenelor de ocluzie vascular
recurent.
92
Formele clinice mai blnde i bine supravegheate medical pot
supravieui timp ndelungat.
Tratament
1.Tratamentul simptomatic are n vedere:
- corectarea anemiei;
- prevenirea complicaiilor.
Transfuziile de mas eritrocitar
- rol limitat n tratamentul siclemiei;
- indicate numai n caz de anemie simptomatic.
ntre crize pacienii tolereaz anemia relativ bine.
Excesul de transfuzii crete riscul:
- izoimunizrii;
- hepatitei posttransfuzionale;
- hemosiderozei.
Cu toate acestea n crizele vasoocluzive grave nlocuirea
parial a eritrocitelor pacientului cu eritrocite transfuzate
constituie o modalitate eficient de scdere a HbS. Pentru a scdea
eficient vscozitatea sngelui trebuie ca peste 50% din eritrocitele
pacientului s provin de la donator.
Hipertransfuzia rmne ns o metod de a asigura
supravieuirea pacientului ntr-o perioad limitat de risc:
- intervenie chirurgical;
- risc major de accident vascular.
Exsanguinotransfuzia
- este cea mai util metod de scdere a numrului de
drepanocite;
- are ca scop scderea HbS sub 40%.
Tratamentul crizelor trombotice const n:
- analgezice (codein);
- oxigenoterapie;
- hidratare;
- antiinflamatoarele nesteroidiene (utile att n combaterea
durerii ct i n limitarea extinderii ocluziei vasculare).
Acidul folic- administrat periodic, n doze de 10-15mg/zi,
contribuie la prevenirea deficitului de consum, a megaloblastozei i
a crizelor aplastice.
Hidroxiureea - crete producia de HbF.
93
Eritrocitele care conin HbF sunt protejate de siclizare,
deoarece aceasta inhib polimerizarea HbS.
Aspirina - previne ntr-o msur oarecare siclizarea.
Desferoxamina (Desferalul) - poate ntrzia apariia
hemosiderozei (n doze adecvate ncrcrii cu fier).
Tratamentul precoce i intensiv al infeciilor - util deoarece
multe din acestea pot declana crize dureroase sau aplastice.
Splenectomia se indic numai n cazurile care asociaz
sindrom de hipersplenism (rar).
Transplantul de mduv osoas
- singura modalitate de vindecare a bolii;
- este grevat de o morbiditate i o mortalitate mare;
- are indicaii limitate;
- nu se practic curent.
2. Tratamentul profilactic
Sfatul genetic trebuie s aib un rol important.
Prinii care sunt ambii heterozigoi trebuie informai c
exist riscul ca 25% din descendeni s fie homozigoi. n familiile
afectate se recomand utilizarea de anticoncepionale sau avortul
terapeutic pentru a mpiedica rspndirea anomaliei.
Diagnosticul prenatal al bolii se poate face n primul
trimestru de sarcin, prin recoltarea unor celule fetale dintr-o
vilozitate corial i analiza ADN-ului. Dac se stabilete c ftul
este homozigot prinii pot decide ntreruperea sarcinii.
Pacienii cu form heterozigot nu necesit tratament. Acetia
vor fi sftuii s evite orice condiie ce poate favoriza declanarea
crizelor trombotice: zborurile cu avionul, ascensiunile alpine sau
orice condiie de atmosfer srac n oxigen, frigul, administrarea
de diuretice sau vasoconstrictoare.
3. TALASEMIILE
Definiie
94
T
alasemiile sunt hemoglobinopatii cantitative prin defecte
nnscute n rata de sintez a unuia sau mai multor lanuri
de globin. Talasemiile se mai pot defini ca anemii
hemolitice cronice (hipersideremice), hipocrome, microcitare, cu
eritropoiez ineficient, determinate de un dezechilibru n sinteza
lanurilor polipeptidice din structura globinei. Structura chimic a
acestora rmne nemodificat.
Fiziopatologie
Transmiterea se face ereditar ca un caracter autosomal
nelegat de sex. Anomalia genetic intereseaz genele reglatoare
care n mod normal in sub control rata sintezei fiecruia dintre
tipurile normale de polipeptide.
Deoarece structura chimic a catenelor polipeptidice ale
globinei rmne normal talasemiile sunt cuprinse n grupul
hemoglobinopatiilor cantitative.
n marea majoritate a talasemiilor anomalia de sintez
intereseaz o singur pereche de catene polipeptidice. n aceast
categorie se ncadreaz -talasemia, -talasemia i -talasemia.
Indiferent de tipul de talasemie, inhibiia sintezei uneia din
perechile de lanuri polipeptidice va antrena o cretere
compensatoare a sintezei celeilalte perechi de polipeptide. Aceasta
duce la modificarea procentului diferitelor fraciuni normale ale
hemoglobinei.
n talasemia - are loc o cretere compensatoare a sintezei
de lanuri i , de unde creterea fraciunilor de hemoglobin F
(2 2) i A2 (2 2).
n talasemia - ca urmare a inhibiiei sintezei lanurilor ,
scade att hemoglobina A ct i A2 i F deoarece aceste fraciuni
conin lanuri . Excesul de sintez intereseaz lanurile cu
apariia hemoglobinei H(4) i lanurile , cu apariia hemoglobinei
Bart (4).
Oricare ar fi tipul de talasemie, mecanismul compensator al
deficitului primar de sintez rmne insuficient, de unde apariia
hipocromiei, trstur comun tuturor talasemiilor.
Prezena unui exces de lanuri polipeptidice rezultat din
efortul compensator de sintez duce n cele din urm la precipitarea
95
intraeritrocitar a lanurilor n talasemia , a lanurilor n
talasemia etc.
n talasemia excesul de lanuri nu poate forma tetrameri
stabili. Astfel precipit intracelular, formnd incluziuni
asemntoare cu corpii Heinz, vizibili n majoritatea
normoblatilor medulari precum i n eritrocite (corpusculii
Fessar). Aceast precipitare antreneaz o anomalie structural
eritrocitar, care are drept consecin scurtarea duratei de via a
eritrocitelor, prin hiperhemoliz. La aceasta se adaug un fenomen
de eritropoiez ineficient prin distrucia intramedular a unui
procent important de eritroblati. Aceast compensare medular
inadecvat confer un caracter de gravitate bolii.
Eritroblatii care supravieuiesc i se matureaz produc
eritrocite microcitare i hipocrome cu incluzii rigide de globin
precipitat ataate de membran. Aceste eritrocite mai puin suple
sufer rupturi n timpul traversrii microcirculaiei splinei unde
macrofagele ncearc extragerea limitat a corpilor precipitai. Cea
mai mare parte a acestor eritrocite sunt reinute i fagocitate n
splin iar cele care subzist apar n snge cu forme variate
(poikilocitoz). Dup hipocromie, poikilocitoza este a doua
caracteristic morfologic de baz a talasemiilor.
Hemoliza extravascular stimuleaz hipertrofia splinei.
Uneori cnd splenomegalia este important, cota de eritrocite
sechestrate poate deveni i ea foarte mare.
Ineficiena eritropoiezei i hemoliza extravascular la care se
poate asocia i hipersplenismul sunt mecanismele care conduc la
anemie.
Scderea sintezei lanurilor globinice mpiedic sinteza
hemului. Combinarea fierului cu protoporfirina nu se poate face
dect n prezena unor cantiti normale de globin. De aceea, n
talasemie, unde sinteza globinei este mai lent exist i o tulburare
a sintezei hemului. Astfel, n celul se acumuleaz protoporfirina i
fierul neutilizat. Acumularea fierului neutilizat are ca rezultat
prezena n exces a sideroblatilor medulari.
Cnd numai unul dintre prini este heterozigot pentru gena
-talasemic, ansa descendenilor de a moteni gena heterozigot
este de 50%.
96
Cnd ambii prini sunt heterozigoi, 25% dintre descendeni
sunt homozigoi pentru gena -talasemic, 50% heterozigoi i
restul de 25% sunt indemni.
Forma homozigot este cea mai grav hemoglobinopatie
cunoscut, cu o durat de supravieuire limitat chiar i n cele mai
bune condiii de tratament.
Hipoxia tisular generat n principal de anemie este
amplificat n cazurile n care apare HbF, care cedeaz mai greu
oxigenul. Ca rspuns la ineficiena eritropoiezei i la hipoxie,
populaia eritroid din mduv se hipertrofiaz mult, constituind o
mas celular care exercit un efect de competiie metabolic
(explic hipodezvoltarea statural) i un efect de modelare a
scheletului (explic nfiarea mongoloid, aspectul de craniu n
turn, modificrile radiologice ale calotei aspectul n perie). n
unele cazuri se formeaz focare de eritropoiez extramedular care
se pot confunda cu tumori maligne.
O complicaie major a -talasemiei este hemocromatoza,
potenat de doi factori:
- creterea absorbiei intestinale a fierului;
- transfuziile repetate de eritrocite.
Efectele acumulrii fierului apar n jurul vrstei de 12-13 ani.
Ficatul, inima i glandele endocrine sunt principalele organe int
pentru depunerea de fier. Fenomenele descrise caracterizeaz n
principal -talasemia major.
Inciden
Talasemiile au o distribuie geografic caracteristic.
-talasemiile sunt foarte rspndite n rile bazinului
mediteranean i ntr-o anumit msur i n ara noastr.
n cele ce urmeaz voi prezenta pe scurt numai -talasemia
att forma heterozigot ct i forma homozigot. Ambele forme se
ntlnesc i pe teritoriul rii noastre mai ales n: Dobrogea,
Oltenia, Muntenia i sudul Moldovei.
-TALASEMIA MINOR
-talasemia minor este forma de -talasemie heterozigot.

Aceast entitate se asociaz rar cu manifestri clinice
semnificative.
97
Diagnosticul se pune n general la pacienii evaluai pentru o
anemie uoar sau n urma anomaliilor gsite la teste sanguine de
rutin.
Tablou clinic
Simptomatologia clinic este necaracteristic, asemntoare
cu a oricrei anemii hemolitice cronice, cu debut insidios.
Pacienii pot prezenta o paloare moderat cu tent glbuie.
Modificrile osoase lipsesc sau sunt abia schiate (de
exemplu bolta palatin ogival).
Splenomegalia este prezent n 50% din cazuri.
Suferina colecistic determinat de o colecistit cronic sau
o litiaz biliar are o inciden crescut la aceti pacieni.
Anemie moderat cu valori ale hemoglobinei de 8-9g/dl.
Frotiul de snge periferic evideniaz hipocromie,
microcitoz, poikilocitoz, hematii n int i hematii cu punctaii
bazofile.
Leucocitele i trombocitele - normale sau la limita superioar
a normalului.
Bilirubina indirect - moderat crescut.
Sideremia - normal sau uor crescut.
Feritina seric i CTLF - normale.
Electroforeza hemoglobinei evideniaz creterea valorilor
procentuale ale HbA2 i/sau F.
Cele mai multe cazuri se caracterizeaz prin valori crescute
ale HbA2 ntre 4% i 6% (normal=3%). La 40-50% din cazurile
heterozigote de -talasemie cu HbA2 crescut ntlnim i valori
crescute ale HbF (2-5%).
Deficitul de fier concomitent cu talasemia minor, mpiedic
sinteza lanurilor ale globinei diminund fraciunea de HbA2.
Apar astfel dificulti de diagnostic. Corectarea carenei de fier
asociate i repetarea ulterioar a electroforezei hemoglobinei poate
evidenia creterea HbA2 peste valorile normale.
Examenul mduvei osoase este util pentru aprecierea
rezervelor de fier, n special n cazurile de talasemie minor cu
electroforeza hemoglobinei normal sau la limit. De asemenea
98
este util n cazurile complicate cu sngerri cronice i deficit de
fier.
Diagnostic pozitiv
- subicter sau icter moderat;
- splenomegalie moderat;
- microcitoz, hipocromie, poikilocitoz accentuat;
- sideremie normal sau uor crescut;
- electroforeza hemoglobinei;
- anamnez familial pozitiv.
Ancheta familial confirm transmiterea ereditar, deoarece
unul din prini sufer de aceeai boal.
Diagnosticul corect al -talasemiei heterozigote este
important pentru diferenierea de anemia hipocrom feripriv i
pentru sfatul genetic.
Muli pacieni cu talasemie minor sunt etichetai iniial ca
avnd anemie feripriv i primesc fier pe perioade mai lungi sau
mai scurte de timp.
n talasemia minor terapia cu fier este ineficace i
contraindicat.
Cel mai important diagnostic diferenial se face cu anemia
feripriv pentru care pledeaz:
- sideremia sczut;
- feritina seric sczut;
- CTLF crescut;
- epuizarea fierului din ambele sectoare ale mduvei osoase
(macrofage i eritroblati).
Complicaii - litiaza biliar pigmentar (cea mai frecvent).
Talasemia minor este bine suportat, compatibil cu o
durat de via normal (fr eforturi fizice mari).
Tratament
99
Acidul folic
- la pacienii cu hemoliz cronic;
- periodic (10 zile /lun).
Coleretice
- pentru a preveni litiaza biliar.
Colecistectomia este indicat n cazurile cu:
- litiaz biliar;
- manifestri clinice.
Pacienii vor fi prevenii de riscul apariiei strii de
homozigotism la descendeni, dac se cstoresc cu alt heterozigot.
-TALASEMIA MAJOR (ANEMIA COOLEY)
Anemia Cooley este cea mai sever form de anemie

hemolitic congenital.
Tablou clinic
Manifestrile clinice apar n general dup primele 4-6 luni de
via, cnd apare n mod normal nlocuirea produciei lanurilor
cu cea a lanurilor .
Pacienii au toate semnele i simptomele asociate cu o
anemie sever.
Principalele semne clinice:
- paloare, icter;
- anomalii caracteristice ale faciesului;
- splenomegalie, hepatomegalie.
Paloarea este constant i la pacienii transfuzai, cnd se
asociaz frecvent cu o pigmentaie brun a tegumentelor, explicat
prin depunerea de melanin i prezena hipersiderozei.
Faciesul are aspect asiatic prin:
- proeminena oaselor malare i a maxilarului superior;
- turtirea bazei nasului;
- descoperirea incisivilor superiori.
Aceste modificri se datoresc hiperplaziei medulare a oaselor
feei. Ele pot fi mai atenuate printr-un tratament transfuzional
corect condus.
100
Splenomegalia este cu att mai voluminoas cu ct vrsta este
mai mare.
Hepatomegalia important se ntlnete:
- la pacienii splenectomizai precoce;
- n stadiile avansate ale bolii.
Hepatomegalia poate avea o consisten dur, traducnd
hemosideroza i apariia cirozei.
La adolesceni apare ntrzierea debutului i dezvoltrii
caracterelor sexuale secundare.
Dei dezvoltarea psihic a bolnavilor este normal pot apare
frecvent manifestri nervoase datorate hipoxiei anemice:
- cefalee, ameeli, tulburri de atenie, iritabilitate, insomnii;
- lipotimii i foarte rar convulsii.
Aceste manifestri neurologice sunt maxime n perioadele
pretransfuzionale i se amelioreaz rapid dup corectarea anemiei
prin transfuzii. Apar i semne EEG de suferin cerebral hipoxic
care se traduc prin anomalii lente difuze n banda i . Aceste
modificri dispar dup transfuzii.
Pacienii mai pot prezenta: mialgii, crampe musculare,
hipotrofie muscular i fatigabilitate crescut. Electromiograma
evideniaz modificri de tip miopatic.
Hemograma
Hemoglobina este foarte sczut.
n absena transfuziilor hemoglobina poate ajunge la valori
sub 5g/dl.
VCM, HCM, MCHC - sczute (anemie microcitar i
hipocrom).
- hipocromie, microcitoz;
- anizocitoz, poikilocitoz;
- hematii n semn de tras la int, n pictur;
- hematii cu punctaii bazofile sau cu incluzii Fessar;
- prezena de corpi Jolly (n special la splenectomizai).
Aspectul caracteristic al frotiului de snge periferic
reprezint un element de sugestie diagnostic.
Reticulocitele - moderat crescute (2-6%);
101
Leucocitele - leucocitoz moderat constant (10000
20000/mmc) cu deviere la stnga a formulei leucocitare (frecvent).
Trombocitele - trombocitoz moderat (frecvent).
Examenul mduvei osoase evideniaz:
- mduv hipercelular cu eritroblastoz crescut (traduce
rspunsul medular la hiperhemoliz);
- depozite medulare de fier crescute.
Sideremia:
- de obicei crescut peste 150/dl;
- sczut n condiiile asocierii unei carene de fier.
Electroforeza hemoglobinei evideniaz:
- prezena hemoglobinei fetale n proporii variabile ntre 20
90% (normal sub 2% dup vrsta de un an);
- creterea simultan a fraciunii A2;
- fraciunea A lipsete complet n forma 0 (n aceast form are
loc o scdere mai accentuat a produciei de lanuri ).
Modificrile radiologice se constituie progresiv, fiind
discrete n stadiile iniiale. Ulterior apar modificri la nivelul:
Craniului:
- ngroarea oaselor bolii craniene;
- subierea tbliei externe;
- lrgirea diploei;
- aspect de craniu n perie;
- lrgirea i osteoporoza oaselor masivului facial.
Oaselor bazinului - osteoporoz difuz (evident mai ales la
nivelul capului femural).
Oaselor minii:
- demineralizare difuz;
- aspect microlacunar (aspect "mncat de molii").
Radiografia cardio-pulmonar poate evidenia:
- demineralizarea coastelor;
- diminuarea transparenei cmpurilor pulmonare ca urmare a
hemosiderozei;
- cord global mrit datorit hemosiderozei miocardice.
Diagnostic pozitiv
- paloare cu tent icteric;
- ntrziere n dezvoltare;
102
- mrirea progresiv a abdomenului (prin hepatosplenomegalie);
- modificri ale scheletului;
- aspect caracteristic al frotiului de snge periferic;
- sideremie crescut (de obicei peste 150/dl);
- electroforeza hemoglobinei - metoda de baz pentru precizarea
diagnosticului;
- anamnez familial pozitiv.
Complicaii
Infeciile intercurente:
- trenante i recidivante;
- favorizate de rezistena sczut la infecii.
Anomaliile osoase de la nivelul feei i craniului:
- duc frecvent la infecii sinusale;
- pot crea probleme ortodontale.
Fracturile osoase se produc mai ales la nivelul oaselor lungi.
Hipersplenismul cu neutropenie i trombocitopenie apare
prin creterea progresiv a splinei.
Hemosideroza se datoreaz absorbiei crescute de fier i
transfuziilor repetate. Ulterior excesul de fier duce la
hemocromatoz secundar. n cadrul acesteia principalele organe
afectate sunt: ficatul, glandele endocrine, inima.
Examenul morfologic hepatic evideniaz:
- hemosideroz hepatic de diferite grade;
- modificri caracteristice cirozei hepatice.
Ca urmare a siderozei pancreatice apar:
- diabet zaharat insulinodependent;
- insuficien a pancreasului exocrin (sindrom de malabsorbie).
Afectarea cardiac se manifest prin:
- sufluri anemice;
- aritmii (tahiaritmii, extrasistole);
- pericardit;
- insuficien cardiac congestiv.
Litiaza biliar sau ulcerele cronice de gamb apar mai rar.
Majoritatea pacienilor au o anemie att de sever
(hematocrit sub 20%) nct sunt dependeni de transfuzii.
103
Administrarea cronic a unor cantiti mari de snge duce la o
hemosideroz semnificativ clinic. Suprancrcarea cu fier are ca
rezultat anomalii ale funciilor cardiace, endocrine i hepatice.
Hipoxia cronic i hemosideroza miocardic duc la aritmii
cardiace, insuficien cardiac i n final la moarte.
Anemia poate fi agravat de intercalarea unor crize aplastice,
a epuizrii rezervelor de acid folic sau a hipersplenismului.
Pacienii cu anemie Cooley au o speran de via scurt.
Decesul survine de regul n prima sau a doua decad de
via.
Prognosticul bolnavilor fr insuficien cardiac este mai
bun, prin corelarea transfuziilor de snge cu chelatori de fier.
Tratament
1. Tratamentul simptomatic
Acest tip de tratament vizeaz corectarea anemiei i
prevenirea complicaiilor.
Transfuzia de mas eritrocitar este indicat:
- n cazurile cu anemie sever;
- la valori ale hemoglobinei sub 8g/dl.
Pe toat perioada copilriei trebuie meninut un program
transfuzional intensiv care s menin hematocritul peste 30%.
Astfel este redus eritropoieza accelerat compensatorie i sunt
prevenite modificrile osoase. De asemenea printr-un astfel de
program majoritatea complicaiilor ar putea fi ameliorate.
Abuzul de transfuzii trebuie evitat datorit riscurilor:
- izoimunizrii;
- hepatitei virale;
- hemocromatozei secundare.
Pentru meninerea unei balane de fier echilibrate,
tratamentul transfuzional trebuie corelat cu administrarea intensiv
de chelatori de fier.
Un pacient cu anemie Cooley are un aport anual de fier de 3-
7g.
Pentru eliminarea unui gram de fier sunt necesare n medie
50 de flacoane de Deferoxamin (Desferal).
104
Dei administrarea s.c. lent (812ore) elimin mai mult fier
pentru aceeai doz de Deferoxamin, n practic administrarea
i.m. este cea mai des utilizat.
n zilele administrrii Deferoxaminei se va aduga la
tratament, vitamina C n doz de 200-400mg. Aceasta poate crete
eliminarea urinar de fier.n afara tratamentului cu Deferoxamin,
vitamina C este contraindicat deoarece elibereaz fierul din
depozite.
Acidul folic: 10-15mg/zi timp de 15-20 de zile/lun.
Vitamina E (antioxidant), Vitamina B6 i alte preparate
polivitaminice care nu conin fier pot fi utilizate periodic.
Aportul de fier alimentar trebuie sczut ct mai mult posibil.
Ingestia de ceai la mesele principale pare s suprime
absorbia unor forme de fier din diet.
Splenectomia este indicat la pacienii cu spline foarte mari,
responsabile de fenomene de hipersplenism, tulburri mecanice i
disconfort.
Transplantul medular este singura modalitate de vindecare la
pacienii care nu au afectri organice induse de fier. Acetia ns,
trebuie s aib un donator de mduv sntos, HLA identic i acces
la un centru de transplant.
2.Tratamentul profilactic
n familiile afectate se urmrete depistarea tuturor
purttorilor tarei.
Subiecii heterozigoi vor fi prevenii de riscul apariiei strii
de homozigotism la descendeni, dac se cstoresc cu un alt
heterozigot. n astfel de cazuri se recomand mijloace
anticoncepionale i avort terapeutic.
Diagnosticul prenatal poate fi pus prin analiza ADN din
celulele lichidului amniotic. Diagnosticul prenatal este foarte util n
regiunile n care incidena talasemiei este mare: Cipru, Grecia,
Italia etc..
Sfatul genetic i diagnosticul prenatal sunt foarte importante
n prevenirea -talasemiei majore.
Talasemia intermedia include cazurile:

- homozigote cu evoluie mai blnd;
105
- heterozigote apropiate ca evoluie de formele majore.
Evoluia clinic a talasemiei intermedia este variabil, cu:
anemie, splenomegalie, modificri osoase, litiaz biliar.
Valorile hemoglobinei sunt n jur de 8-10g/dl.
Anemia este n general bine tolerat i nu necesit
administrare de snge dac nu apar situaii agravante, ca deficitul
de folai sau hipersplenismul sever.
4. ANEMII HEMOLITICE ENZIMOPRIVE

Definiie
Anemiile hemolitice enzimoprive sunt anemii determinate de
un deficit congenital al unei enzime implicat n glicoliz (calea
Embden - Meyerhof) sau n sistemul de oxidoreducere (untul
hexozo - monofosfailor).
Fiziopatologie
n timpul maturaiei eritrocitului i pierde capacitatea de
sintez proteic i fosforilare oxidativ, deoarece i pierde nucleul,
ribozomii i mitocondriile. Eritrocitul circulant matur are necesiti
metabolice modeste.
Calea Embden-Meyerhof (glicoliza) genereaz ATP i
energie pentru susinerea membranei.
untul hexozo-monofosfat genereaz NADPH (nicotinamid
adenin dinucleotid fosfat form redus) care este utilizat pentru a
reduce glutationul. Glutationul n forma sa redus (GSH) este
capabil s neutralizeze oxidani puternici de tipul radicalilor liberi
de oxigen, produi toxici eliberai uneori n organism, mai ales n
infecii, dup unele medicamente, alimente, produse chimice.
Aceast cale protejeaz att hemoglobina ct i membrana de
oxidanii exogeni incluznd i unele medicamente.
Cele mai frecvente deficite enzimatice implicate n glicoliz
i n sistemul de oxidoreducere, n ordinea frecvenei sunt:
glucozo-6-fosfat dehidrogenaza i piruvatkinaza.
Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PD)

106
Deficitul de G-6-PD mpiedic regenerarea NADPH,
cofactorul glutation reductazei pentru refacerea stocurilor de
glutation redus (GSH), necesare detoxifierii celulare.
Expunerea eritrocitelor cu deficit n G-6-PD la factori
oxidani determin urmtoarele efecte principale:
- oxidarea hemoglobinei la methemoglobin nefuncional;
- precipitarea hemoglobinei denaturate i ataarea acesteia pe
faa intern a membranei eritrocitare (corpii Heinz);
- asocierea unor molecule denaturate de spectrin sub form de
agregate neflexibile;
- alterarea lipidelor din stratul superficial al membranei.
Eritrocitele rigide sunt reinute i distruse n sistemul
reticulo-endotelial din splin i ficat.
La nivelul splinei corpii Heinz sunt ndeprtai. ndeprtarea
lor din hematii duce la apariia "celulelor ciupite". Ciupiturile ar
reprezenta urmele lsate dup extragerea corpilor Heinz. Pierderile
multiple duc la apariia fragmentelor eritrocitare.
Alterarea elasticitii membranei predispune la hemoliz,
care are loc predominant intravascular. Astfel s-ar explica puseele
de hemoliz intravascular care marcheaz episoadele acute ale
bolii.
Tipul normal de G-6-PD este denumit tipul B.
Indivizii de origine african au, n proporie de 20%, o G-6-
PD (tipul A+) care difer printr-un aminoacid i este distinct
electroforetic dar funcional este normal.
Din cele peste 400 de variante de G-6-PD descrise,
urmtoarele dou au semnificaie clinic:
1. Varianta G-6-PD A- cu durat scurt de via (13 zile) i
instabil. Aceast variant (A-) este ntlnit la negrii.
2. Varianta G-6-PD Mediteranian cu durat foarte scurt de
via (ore) i extrem de instabil. Aceast variant este rspndit
la populaia din bazinul mediteranian dar i n India i n Asia de
sud-est.
Indivizii cu tipul mediteranian de G-6-PD au o enzim mult
mai instabil i de aceea o activitate enzimatic mult mai sczut
dect negrii cu varianta A-.
Gena pentru G-6-PD este localizat pe cromozomul X. Astfel
deficitul are o transmitere legat de sex. Boala este transmis de
107
femei care au puine manifestri clinice n timp ce brbaii sunt cei
simptomatici.
Etiologie
Ageni care pot induce hemoliz n deficiena de G-6-PD:
- Medicamente: primaquine, dapsone, sulfametoxazol,
nitrofurantoin, acid nalidixic, sulfasalazin, cloramfenicol,
probenecid, aminofenazon, aspirin, izosorbiddinitrat,
doxorubicin, albastru de metilen, vitamin K;
- Substane chimice: nitrai i nitrii, naftalina, trinitrotoluen,
albastru de toluidin;
- Boabele de fasole din specia "fava";
- Infecii.
Unii purttori al acestui tip de enzim au o anemie hemolitic
cronic, chiar n absena expunerii la oxidani. Alii sunt foarte
sensibili la fasolea fava i dezvolt o criz hemolitic sever dup
expunere.
Tablou clinic
De cele mai multe ori hemoliza este intermitent, precipitat
de infecii sau de medicamente oxidante.
Cel mai frecvent apar crize hemolitice la subieci aparent
normali n primele 2 zile dup administrarea unor medicamente:
antimalarice, analgezice, sulfamide, antiparazitare, vitamine C i
K.
n varianta G-6-PD A- pacienii sunt aparent normali pn ce
sunt expui la un stress oxidant. Atunci se instaleaz icter i
hemoglobinurie.
n varianta G-6-PD Mediteranian hemoliza survine brutal
la 1-3 zile de la contactul cu factorul declanant. Se instaleaz un
tablou de anemie hemolitic cu:
- paloare, icter;
- dureri abdominale i lombare;
- urini hipercrome;
Hemoglobina scade brusc la valori sub 5g/dl.
Frotiul de snge periferic evideniaz: eritrocite cu corpi
Heinz, microsferocite, fragmente celulare.
108
Procesul hemolitic nceteaz odat cu apariia crizei
reticulocitare (5-7-10 zile). n reticulocite, forme eritrocitare tinere,
activitatea G-6-PD este mai intens i scade astfel sensibilitatea la
agresiunile oxidante.
Diagnostic pozitiv
Anamnez:
- origine: african, mediteranian, asiatic;
- antecedente de episoade anemice asociate cu icter;
- depistarea contextului declanator: infecii, medicamente.
Clinic:
- anemie;
- icter;
- splenomegalie.
Paraclinic:
- prezena de corpi Heinz;
- dozarea activitii G-6-PD;
- dozarea glutationului redus.
Nu se recomand dozarea enzimatic n crizele hemolitice
cnd celulele mbtrnite, cu deficit enzimatic au fost distruse iar
cele tinere au activitate apropiat de normal.
Tratament
Nu exist tratament specific.
Se evit factorii oxidani.
n timpul crizei hemolitice severe, cu hemoglobinurie este
important meninerea diurezei i la nevoie se fac transfuzii de
mas eritrocitar.
La nou-nscuii cu hemolize severe se indic
exsanguinotransfuzii (risc de icter nuclear).
Splenectomia este discutabil n forma cu hemoliz cronic,
deoarece nu pare s aduc beneficiu pacienilor cu hemoliz
cronic.
Deficitul de piruvat-kinaz
109
Deficitul n piruvat-kinaz reprezint cea mai frecvent
enzimopatie pe calea Embden Mayerhof. Este o tulburare transmis
autosomal recesiv care se caracterizeaz printr-o anemie hemolitic
congenital de severitate variabil, de la forme asimptomatice la
hemolize severe.
Boala este rar i se ntlnete la populaiile din nordul
Europei, americani, japonezi, sirieni.
Forma heterozigot este frecvent dar silenioas iar forma
homozigot este foarte rar.
Deficitul n PK determin blocarea glicolizei cu urmtoarele
consecine :
- scderea produciei de ATP;
- acumularea de 2,3-difosfoglicerat n eritrocitele deficiente n
PK.
Scderea produciei de ATP antreneaz un deficit energetic cu
alterarea echilibrului ionic ce determin:
- creterea calciului membranar;
- pierderea de potasiu;
- deshidratarea eritrocitar prin scderea concentraiei celulare n
cationi monovaleni;
- pierderea plasticitii cu rigidizare celular i distrucie
prematur.
Concentraia de 2,3 difosfoglicerat n eritrocitele deficiente n
PK este de 2-3 ori mai mare fa de normal ceea ce determin o
deplasare la dreapta a curbei de disociere a oxigenului. Rezult o
scdere a afinitii hemoglobinei pentru oxigen cu cedarea mai
uoar a acestuia la esuturi. Consecina va fi o toleran mai mare
la eforturi n raport cu gradul de anemie.
Tablou clinic
La nou nscui poate apare icter neonatal sever ce impune
exanguinotransfuzie.
La copii exist o form sever ce poate duce la deces n 3-4
ani n absena splenectomiei.
La aduli asociaz anemie, icter i splenomegalie. Anemia
este n general bine tolerat.
110
- anemie variabil;
- anomalii morfologice eritrocitare: anizocitoz, poikilocitoz;
- reticulocitoz;
- teste pentru determinarea nivelului de PK eritrocitar (testele
cantitative permit stabilirea diagnosticului);
- biochimie eritrocitar: scderea concentraiei de ATP i
creterea 2,3DPG eritrocitar.
Diagnostic pozitiv
- antecedente: cazuri n familie, debut n copilrie a unei anemii
hemolitice cronice;
- examen clinic: anemie, icter, splenomegalie;
- examene paraclinice: anemie hemolitic fr particulariti,
autohemoliz in vitro crescut, corectat prin adaos de ATP i
nu de glucoz, dozarea activitii enzimei.
Se impune eliminarea altor anemii hemolitice congenitale:
sferocitoza congenital, alte enzimopatii i hemoglobinopatii.
Evoluie
n cursul evoluiei bolii pot apare:
- crize aplastice declanate de infecii (mai ales cu parvovirus);
- litiaz biliar pigmentar;
- ulcere cronice de gamb.
Tratament
Nu exist tratament specific pentru rezolvarea deficitului
enzimatic (PK).
Splenectomia este indicat n special n cazurile cu
sechestrare splenic.
Transfuziile sunt indicate n puseele hemolitice i n crizele
aplastice.
n hemolizele severe la nou-nscui se practic
exsanguinotransfuzii.
Acidul folic este util ca n toate anemiile hemolitice cronice,
dat fiind efortul regenerativ al mduvei.
111
5. HEMOGLOBINURIA PAROXISTIC
NOCTURN
Definiie
Hemoglobinuria paroxistic nocturn este o afeciune clonal
dobndit. Din rndul populaiei de celule stem pluripotente se
selecteaz o clon HPN, care devine sensibil la aciunea litic a
complementului activat din plasm. Se ncadreaz n anemiile
hemolitice pentru c anemia este manifestarea cea mai evident.
Etiopatogenie
HPN apare cu maximum de inciden la vrsta adult.
Factori etiologici necunoscui, determin o anomalie a
membranei celulelor stem hematopoietice. Defectul de membran
const n absena exprimrii unor structuri ale membranei celulare
care confer protecie mpotriva aciunii complementului activat n
plasm. Acest defect de membran se transmite eritrocitelor,
granulocitelor i megakariocitelor. Clona HPN devine sensibil la
aciunea litic a complementului activat din plasm i conserv o
capacitate de cretere selectiv.
Clona de celule HPN nu pierde capacitatea de difereniere.
Din aceast clon iau natere eritrocite, granulocite i
megakariocite care motenesc calitatea de a fi lizate de
complementul activat din plasm. Eritrocitele tinere (reticulocitele)
sunt mai sensibile la aciunea complementului activat dect cele
vrstnice.
n organismul bolnavului se constat dou grupe de celule:
- celule derivate din clona HPN care se expansioneaz lent i
continuu;
- celule normale i restante care pe msura expansiunii celulelor
HPN se reduc treptat.
Fiziopatologie
Hemoliza este de tip intravascular. Distrugerea celulelor se
face n arborele circulator.
112
Eritrocitele lizate elibereaz hemoglobina care este preluat
de proteinele transportoare (haptoglobina - cea mai important) i
transportat la ficat pentru catabolizare. Cnd capacitatea de
saturare a proteinelor transportoare este depit, hemoglobina
liber circul n plasm. La nivelul celulelor tubului contort
proximal hemoglobina este retroresorbit i metabolizat de
celulele epiteliale desfcndu-se n:
- componenta proteic care se va transforma n produi simpli;
- fier care se va depune n citoplasma celulelor renale sub form
de hemosiderin.
Epiteliul tubular renal are un tournover foarte activ. Astfel
celulele senescente se descuameaz i se elimin n urin. Prin
reacia Perls se evideniaz celulele ncrcate cu hemosiderin.
Hemosiderinuria este un criteriu major de identificare a HPN
cnd atacul asupra eritrocitelor este brutal i hemoglobina eliberat
este n cantitate foarte mare.
Hemoglobina liber cnd ajunge n cantitate mare la rinichi
ptrunde brusc n tubii renali i se elimin n urina final. n aceste
cazuri urina se coloreaz n rou-rubiniu (urin hemoglobinuric).
Bolnavii cu HPN au hemoliz cronic i continu (n plasm
exist n permanen complement activat) dar exist i momente de
exacerbare. n aceste momente fac hemoliz intravascular acut.
Crizele de hemoliz cu hemoglobinurie apar, de regul, n
cursul nopii legate de variaiile nictemerale ale activrii
complementului. Crizele pot apare i ziua n legtur cu
circumstanele care cresc activitatea complementului pe calea
alternant (exp. orice infecie intercurent).
Exist liz pe toate cele trei serii celulare (boal de celul
stem). Celulele care deriv din clona HPN au i deficiene
funcionale. Astfel:
- eritrocitele-nu au activitate de acetilcolinesteraz eritrocitar;
- granulocitele-au chimiotactism defectuos, capacitate de
fagocitoz sczut i FAL sczut (marker al apartenenei la
clona HPN);
- trombocitele-au sczut adezivitatea i agregabilitatea.
113
Consecinele fiziopatologice:
1. Anemia hemoliza intravascular cu eliberare de hemoglobin
prin urin determin n timp caren de fier (anemie hemolitic
sideropenic).
2. Granulocitopenia i trombocitopenia bolnavii cu HPN au un
grad moderat de pancitopenie (cea mai important este la
nivelul eritrocitului).
3. Starea de hipercoagulabilitate odat cu liza intravascular a
celulelor se elibereaz tromboplastin tisular care determin
activarea coagulrii prin calea extrinsec, responsabil de
starea de hipercoagulabilitate plasmatic, cu pericol permanent
de tromboze.
4. Granulocitopenia i deficienele funcionale ale granulocitelor
responsabile de scderea capacitii antiinfecioase.
5. Trombocitopenia i trombopatia responsabile de apariia
sindromului hemoragic. Sindromul hemoragic nu are doar acest
mecanism ci poate apare i prin CID (prin consum) datorit
strii de hipercoagulabilitate.
Tablou clinic
Formele tipice de boal debuteaz insidios cu:
- paloare, subicter;
- splenomegalie moderat;
- urini hipercrome;
Peste aceast stare de fond se pot suprapune crize de
hemoglobinurie caracterizate prin:
- febr;
- lombalgii (chiar stare de oc n formele supraacute);
- urini rubinii-negricioase.
Crizele de hemoglobinurie pot fi declanate de: efort, ciclu
menstrual, sarcin, infecii intervenii chirurgicale, traumatisme,
feroterapie, transfuzii cu snge integral.
Formele atipice de boal debuteaz cu:
- cefalee rebel inexplicabil (mici fenomene trombotice);
- lombalgii inexplicabile (prin microtromboze vasculare
retroperitoneale);
- crize dureroase abdominale colicative (tromboze mici ale
vaselor mezenterice);
114
- anemie hipocrom feripriv la care nu se gsete o cauz a
pierderii de fier (este util testul de evideniere a hemosiderinei
urinare);
- hemolize neidentificate ca aparinnd unei clase.
Examene paraclinice
Hemograma
Pancitopenie - frecvent
Eritrocitele sunt iniial normocrome - normocitare dar cu
timpul devin, prin depleie de fier, hipocrome - microcitare.
Medulograma
Mduva este morfologic normal, hiperplazic, predominant
pe linia eritrocitar.
Uneori, mduva are aspect hipoplazic sau aplazic. Coloraia
Perls, n absena transfuziilor, arat absena fierului la nivelul
precursorilor eritrocitari.
Acetil colinesteraza eritrocitar - sczut.
Fosfataza alcalin leucocitar - sczut pn la zero (scor
FAL normal=1060).
Bilirubina total - crescut (cu predominana bilirubinei
indirecte).
Hemoglobina liber - prezent n puseul hemolitic
intravascular.
Haptoglobina seric - sczut.
LDH crescut.
Pancitopenia sever n prezena unor valori crescute ale LDH
seric trebuie s ridice i suspiciunea unei HPN.
Sideremia/Feritina seric sczute n formele severe (n
absena transfuziilor).
Examenul de urin
- urobilinogenul urinar crescut;
- hemosiderinurie cvasi-constant (se pune n eviden cu
ajutorul coloraiei cu albastru de Prusia);
- hemoglobinurie prezent atunci cnd hemoglobina seric
liber depete 30-40mg/dl; sub aceste valori hemoglobina
este metabolizat n tubii renali proximali cu eliminarea urinar
a hemosiderinei
115
Starea de hemoliz cronic se evideniaz prin:
- bilirubin indirect crescut;
- LDH crescut;
- urobilinogenurie.
Hemoliza intravascular cronic se evideniaz prin:
- scderea haptoglobinei libere;
- hemosiderinuria permanent.
Hemosiderinuria este un test fidel pentru HPN.
Teste serologice ce reproduc n vitro fenomenele de liz
prin complement:
- testul de hemoliz la sucroz pozitiv (test de triaj);
- testul de liz n mediu acid (testul Ham) pozitiv
(patognomonic).
Diagnosticul de HPN trebuie avut n vedere la pacienii cu:
- crize cefalalgice rebele;
- lombalgii sau accese dureroase abdominale inexplicabile;
- tromboze repetate;
- pancitopenie asociat cu hemoliz;
- anemie hemolitic fr cauz evident;
- caren de fier fr etiologie clar;
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se pune pe urmtoarele date :
- anemie hemolitic;
- recunoaterea procesului de hemoliz cronic;
- evidenierea semnelor de hemoliz intravascular;
- FAL sczut pn la zero;
- teste serologice specifice (testul cu sucroz, testul Ham).
Evoluie Complicaii Prognostic

HPN este o boal cu evoluie cronic care poate fi marcat de
o serie de complicaii:
Infecioase datorit:
- leucopeniei;
- afectrii funcionale a leucocitelor;
- tratamentului cortizonic.
116
Trombotice:
- tromboze n circulaia cerebral (cefalee rebel mergnd pn
la deficite motorii);
- tromboze ale vaselor mezenterice (dureri abdominale ce pot
mima uneori un abdomen acut chirurgical);
Renale:
- crizele de hemoglobinurie pot determina apariia insuficienei
renale acute prin obstrucie cu hemoglobin ce apare brusc la
nivelul tubilor;
- trombozele repetate n venele renale de calibru mic pot favoriza
apariia insuficienei renale cronice.
HPN poate s apar n cursul evoluiei unei anemii aplastice
sau s evolueze spre o anemie aplastic. Uneori evoluia se poate
face spre o leucemie acut.
Factori de prognostic nefavorabili:
- anemie aplastic precednd HPN;
- vrsta la diagnostic peste 55 de ani;
- trombocitopenie la diagnostic;
- apariia de tromboze;
- lipsa rspunsului la primul tratament;
- evoluia spre pancitopenie, sindrom mielodisplazic sau
leucemie acut.
Tratament
1.Tratamentul curativ: transplantul de mduv osoas cu
allogref de celule stem de la donator compatibil.
2. Tratamentul crizei de hemoglobinurie:
- transfuzii de eritrocite splate (pentru a nu aduce plasm cu
complement);
- perfuzii cu Dextran (oprete hemoliza ca i eritrocitele dar
nvelete trombocitele i le accentueaz hipofuncia);
- Solu-Medrol 250-500mg/zi sau Dexametazon 32mg/zi timp
de 3-4 zile.
3. Tratamentul HPN n faza de hemoliz cronic:
- hormoni androgeni mai ales la pacienii care asociaz
hipoplazie medular;
Se utilizeaz:
- fluoximesteron (5-30mg/zi) sau oximetholon (10-50mg/zi);
117
Dup 6-8 sptmni se face un bilant. Dac nu se obine
rspuns terapia se oprete. n caz de rspuns se continu cu doze
minime de efect favorabil avnd n vedere efectele secundare ale
hormonilor androgeni (toxicitate hepatic, efecte virilizante, risc de
producere a unui carcinom hepatic).
- prednison n doz de 15-40mg/2zile poate reduce intensitatea
hemolizei n aprox. 50% din cazuri;
Indicaia major a prednisonului este la bolnavii la care boala
de baz se asociaz cu mecanism hemolitic prin drog sau autoimun
(Testul Coombs se pozitiveaz).
- acid folic - n doze mici intermitent, ca n orice hemoliz
cronic;
- feroterapia se aplic n cazuri bine selectate i numai dup
corectarea anemiei pentru a scdea intensitatea crizei
reticulocitare care apare dup feroterapie;
Dup administrarea de fier urmeaz frecvent o exacerbare a
hemolizei, datorit formrii unui numr mare de eritrocite tinere,
multe dintre ele sensibile la complement. Acest efect poate fi mult
diminuat prin:
a) Administrarea de eritrocite splate care scad hipoxia ce
determin scderea produciei de eritropoietin i implicit a
formrii eritrocitelor. Fierul va merge astfel n compartimentul de
depozit.
b) Asocierea de doze mari de cortizon n primele zile de
terapie marial.
4. Tratamentul trombozelor
Complicaiile trombotice se trateaz cu anticoagulante dup
schemele obinuite.
Heparina poate exacerba hemoliza, probabil prin activarea
cii alterne a complementului.
5. Alte recomandri utile:
- drenaj biliar;
- tratament energic al infeciilor;
- femeia s evite sarcina.
118
6. ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE

Mihaela Maria GHINEA, Tatiana ADAM
Anemia hemolitic autoimun a fost prima boal hemolitic

descris la om.
n AHAI scderea duratei de via a eritrocitelor este mediat
imun prin autoanticorpi de tip IgG, IgM i mai rar IgA, direcionai
mpotriva unor antigene eritrocitare de suprafa.
Hemoliza imun la aduli poate fi produs de:
- Anticorpi activi la cald (de obicei IgG) i direcionai mpotriva
eritrocitelor proprii ale pacientului.
- Anticorpi activi la rece (de obicei IgM) i direcionai mpotriva
eritrocitelor proprii ale pacientului.
- Alloanticorpi dobndii prin transfuzie sanguin sau prin
graviditate i direcionai mpotriva celulelor transfuzate.
AHAI cu autoanticorpi activi la cald Cauze:
1. Idiopatic
2. Limfoame: LLC, LMNH, boala Hodgkin (mai rar)
3. Lupus eritematos sistemic i alte conectivite
4. Medicamente: alfa-metildopa, penicilin, chinidin
5. Infecii postvirale
6. Alte tumori (rar)
AHAI cu autoanticorpi activi la rece Cauze:
1. Boala aglutininelor la rece:
a. Acut: infecii cu Mycoplasma, mononucleoza infecioas
b. Cronic: idiopatic, limfoame
2. Hemoglobinuria paroxistic la rece
6.1. Anemii hemolitice autoimune cu autoanticorpi

activi la cald
Generaliti
Boala este provocat de autoanticorpi de clas IgG, rar de
clas IgA. Anticorpii de tip IgG au tropism pentru antigene
119
specifice de suprafa ale hematiilor (antigenele sistemului Rh).
Hematiile sensibilizate sunt recunoscute i fagocitate prin
intermediul receptorilor pentru Fc al imunoglobulinelor. De regul
complementul nu este implicat n liza hematiilor din AHAI la cald.
Hemoliza are loc extravascular la nivelul macrofagelor
splenice.
Acest tip de anemie este frecvent denumit anemie
hemolitic autoimun cu anticorpi la cald. n ultima perioad, pe
msura descoperirii unor medicamente care induc acest sindrom
clinic, atenia s-a ndreptat asupra factorilor exogeni care pot
reprezenta substratul formrii acestor anticorpi. De aceea muli
autori prefer denumirea de anemie imunohemolitic.
AHAI apare la toate vrstele, dar este mai frecvent la aduli
n special la femei i btrni.
Formele idiopatice (primare) i formele secundare sunt n
procente relativ egale.
Formele secundare sunt datorate n principal urmtoarelor
boli: lupus eritematos sistemic, sclerodermie, dermatomiozit,
poliartrit reumatoid, leucemie limfatic cronic, limfoame non-
hodgkiniene, boala Hodgkin, medicamente ( metil dopa,
penicilin, chinidin), infecii virale.
AHAI poate preceda cu luni sau ani instalarea semnelor bolii
de baz, poate fi descoperit n momentul diagnosticului sau poate
apare ca o complicaie n evoluia bolii primare.
Tablou clinic
Debutul bolii poate fi insidios cu paloare, subicter, urini
hipercrome sau acut, cu febr, dispnee, icter franc i
hemoglobinurie. n aceste cazuri cauza declanatoare poate fi o
infecie viral.
Paloarea, icterul i splenomegalia sunt principalele semne
clinice. Intensitatea lor este n funcie de intensitatea hemolizei i
de starea mecanismelor compensatorii.
Splina devine palpabil trziu n forma idiopatic. Depistarea
unei splenomegalii la diagnosticul sindromului hemolitic constituie
un semnal clinic pentru o boal limfoproliferativ i impune un
protocol de investigaii specifice.
120
n formele cu evoluie ndelungat poate apare
hepatomegalia.
n situaiile n care coexist distrucia imun a eritrocitelor i
a trombocitelor (sindromul Evans) poate apare sindrom hemoragic
cutaneo-mucos.
Hemograma evideniaz anemie i reticulocitoz.
Medulograma evideniaz hiperplazia seriei roii.
Testul Coombs direct pozitiv este dovada caracterului
autoimun al anemiei hemolitice. Testul este pozitiv atunci cnd pe
suprafaa eritrocitului se afl mai mult de 200 de molecule de
imunoglobuline. Testul Coombs direct poate fi fals pozitiv la
1/10.000 dintre normali, la pacienii cu hipergamaglobulinemie sau
la cei care au primit unele medicamente (cefalosporine).
Testul Coombs indirect evideniaz anticorpii care au rmas
liberi n ser i exprim o ncrctur mare a circulaiei bolnavului
cu molecule de anticorpi al cror numr depete pe acela al
antigenelor Rh.
Alte investigaii imunologice necesare pentru diagnosticul
diferenial ntre AHAI idiopatice i cele secundare sunt: anticorpi
antinucleari, anticorpi anti ADN dublu catenar nativ, complexe
imune circulante, fenotiparea limfocitelor.
Diagnostic pozitiv
Pentru elaborarea diagnosticului trebuiesc parcurse
urmtoarele etape:
1. Suspiciunea clinic: paloare, subicter, urini hipercrome;
2. Existena markerilor biochimici i morfologici ai hemolizei
(vezi partea general a anemiilor hemolitice);
3. Confirmarea existenei mecanismului imun prin testul Coombs.
Diagnosticul diferenial se face cu alte anemii hemolitice:

talasemie, sferocitoz ereditar, etc.
121
Evoluia poate fi cronic cu acutizri periodice sau episodul
acut poate fi urmat de remisiune ndelungat sau chiar vindecare
(rar).
Prognosticul formelor secundare depinde de cel al bolii
primare.
Tratament
n formele primare se administreaz prednison 1-2mg/kg
corp/zi obinndu-se un rspuns prompt n 3-4 zile i la majoritatea
pacienilor ntr-o sptmn. Aceste doze se menin 3-4 sptmni.
Dup dispariia anemiei i a semnelor de hemoliz dozele se reduc
lent (5-10 mg/sptmn) pn la doze mici de 10-15mg/zi. n
absena contraindicaiilor aceste doze se menin nc 3-4 luni.
Splenectomia se va efectua la pacienii:
- cu contraindicaii la corticoterapie;
- care necesit doze mari de prednison;
- care dezvolt complicaii la corticoterapie.
Pentru a asigura profilaxia mpotriva infeciilor
pneumococice (un risc al pacienilor splenectomizai) este necesar
imunizarea acestora cu un antiser pneumococic polivalent.
La pacienii cu risc vital n vederea obinerii unor rspunsuri
prompte, se mai pot utiliza:
Danazolul 400-600mg/zi p.o.
Preparate de imunoglobuline 400mg/kg corp/zi x 5zile
i.v.
Plasmafereza (sunt ndeprtate temporar cantiti mari de
anticorpi).
Medicaia imunosupresoare este indicat:
- la pacienii refractari sau cu contraindicaii la terapia cu
steroizi;
- n caz de eec dup splenectomie.
n aceste situaii imunosupresia se va face cu:
Ciclofosfamid 100-150mg p.o./zi
Imuran 125mg p.o./zi
Transfuziile cu mas eritrocitar sunt indicate numai la
pacienii cu risc vital pentru c autoanticorpii se cupleaz cu
eritrocitele transfuzate.
122
Tratamentul de elecie al formelor secundare este tot
corticoterapia.
6.2. Anemiile hemolitice autoimune cu autoanticorpi

activi la rece
Generaliti
n majoritatea cazurilor boala este provocat de autoanticorpi
de clas IgM care se comport in vivo i in vitro ca aglutinine.
Formele primare au maximum de inciden dup vrsta de 50
de ani, iar cele secundare nsoesc unele infecii (pneumonia cu
mycoplasma, mononucleoza infecioas), LES, neoplasme
(pulmonar, colon, ovar), limfoame.
Manifestrile clinice asociate cu anticorpi Ig M (cele mai
frecvente aglutinine la rece) sunt diferite de cele asociate cu
anticorpi Ig G (anticorpi Donath-Landsteiner), care determin
hemoglobinuria paroxistic la rece.
Aglutininele la rece apar n dou situaii clinice:
a) anticorpi monoclonali ca un produs al unor neoplazii
hematologice (leucemii, limfoame);
b) anticorpi policlonali ca rspuns la infecie.
Manifestrile clinice produse de anticorpi sunt de dou

tipuri: hemoliz i acrocianoz.
Gradul hemolizei depinde de :
1. Titrul anticorpilor. n general, titrul la pacienii
simptomatici este n diluie de peste 1/2000 i poate ajunge la
1/50000.
2. Amplitudinea termic a anticorpilor (cea mai mare
temperatur la care anticorpul va reaciona cu eritrocitele). Pentru
majoritatea anticorpilor aceasta este ntre 20 i 300C. Cei cu
amplitudine termic mai mare (pn la 370C) au o aciune
hemolitic mai puternic, deoarece este mai probabil ca aceste
temperaturi s fie atinse in timpul circulaiei celulelor.
3. Temperatura mediului. Deoarece hemoliza poate s apar
doar la temperaturi mai sczute dect temperatura corpului,
frecvena i gradul expunerii la frig sunt factori determinani ai
ratei hemolizei.
123
De obicei hemoliza nu este sever.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:

- semne de hemoliz anemie, subicter/icter, reticulocitoz;
- autoaglutinare n eprubet sau pe lam la temperatura
camerei (uneori);
- aglutinare constant la 40C n mediu salin;
- titruri crescute de aglutinine la rece n ser;
- testul Coombs direct pozitiv cu ser polivalent;
- test Coombs direct anti-C pozitiv;
- testul Coombs direct negativ cu ser monospecific anti-IgG.
Prognosticul general este dominat de afeciunea

limfoproliferativ subiacent dac aceasta este prezent.
La pacienii la care boala aglutininelor la rece pare s apar
spontan, afeciunea limfoproliferativ poate deveni aparent dup
civa ani. Astfel hemoliza poate deschide scena clinic a
limfoproliferrii cu mult timp naintea depistrii acesteia.
Tratament
Manifestrile cutanate ale acestei afeciuni se trateaz cel mai
bine prin meninerea pacientului ntr-un mediu cald.
Clorambucilul i ciclofosfamida sunt agenii cei mai utilizai
la pacienii cu indicaie de tratament.
Glucocorticoizii au o valoare limitat, dei unii pacieni pot
rspunde favorabil la aceast terapie.
Splenectomia nu are valoare terapeutic.
Transfuziile se administreaz numai la pacienii cu risc vital,
deoarece eritrocitele transfuzate sunt hemolizate rapid.
6.3. Anemii hemolitice induse de medicamente
Medicamentele pot induce hemoliz prin urmtoarele tipuri

de mecanisme:
1. Tip metil-dopa: antihipertensiv care induce o afeciune
asemntoare cu AHAI idiopatic cu anticorpi activi la cald
descris mai sus. Simptomatologia dispare ns la scurt timp dup
124
ntreruperea medicamentului dei testul Coombs direct poate
rmne pozitiv mai mult de un an de zile.
2. Tip hapten (tip penicilinic): apare dup doze mari de
penicilin (10 milioane de uniti pe zi sau mai mult), ampicilin,
meticilin, carbenicilin.
Medicamentele se ataeaz de membrana eritrocitar
acionnd ca haptene i induc formarea anticorpilor mpotriva
complexului eritrocit-hapten.
Anticorpii sunt de tip IgG iar hemoliza este extravascular.
Hemoliza cedeaz dup ntreruperea tratamentului dei anticorpii
mai pot persista n ser nc cteva sptmni.
3. Tip chinidin (spectatorul inocent): hemoliza apare
dup tratament cu: chinin, chinidin, fenacetin, izoniazid,
sulfonamide, clorpromazin, tetraciclin, streptomicin, 5-FU
melphalan.
Medicamentul formeaz conjugate mpreun cu proteinele
plasmatice. Conjugatele mpreun cu anticorpii i complementul
formez complexe imune care ader pe eritrocit. Eritrocitul joac
astfel rolul unui spectator inocent.
Anticorpul este de tip IgM activatoare de complement. Testul
Coombs direct de tip anticomplement este pozitiv. Hemoliza poate
fi destul de sever uneori cu semne de hemoliz intravascular care
nceteaz dup oprirea tratamentului incriminat.
6.4. Anemii hemolitice prin allo-imunizare
ALLO-IMUNIZAREA N SISTEMUL Rh
Alloimunizarea n sistemul Rh este cea mai grav dintre
anemiile hemolitice ale nou-nscutului.
n sistemul Rh exist trei perechi de antigene determinate
genetic: Cc, Dd, Ee. Prezena sau absena determinantului antigenic
D determin statutul Rh pozitiv sau negativ al fiecrui individ.
Producerea de anticorpi anti-D n organismul unor femei Rh
negative i trecerea lor transplacentar n organismul ftului Rh
pozitiv poate declana un proces hemolitic. Dac tatl este
homozigot pentru Rh pozitiv i mama Rh negativ copiii vor fi
ntotdeauna Rh pozitivi. n cazul n care tatl este heterozigot Rh
125
pozitiv copiii pot fi Rh pozitivi sau negativi. Numai ftul Rh
pozitiv poate antrena o imunizare anti-D.
Mai rar imunizarea se poate face fa de alte antigene ale
sistemului Rh: C, c, e, E. Imunizarea mamei se face n cursul unei
sarcini anterioare: n timpul naterii sau avortului unui copil Rh-
pozitiv, hematiile D trec n circulaia matern i provoac
imunizare cu formarea de anticorpi anti-D. n sarcinile ulterioare
incompatibile anticorpii materni anti-D de tip IgG trec
transplacentar i atac hematiile ftului. Aproximativ 25-30%
dintre femeile D negative nu rspund la stimularea antigenic i nu
vor dezvolta anticorpi.
Imunizarea este mai rar dac incompatibilitatea Rh se
asociaz cu incompatibilitate ABO: hematiile fetale A Rh-pozitive
trec la mama O Rh-negativ i sunt imediat distruse de anticorpii
naturali anti-A nainte de a se produce imunizarea.
Imunizarea se poate produce i dup transfuzii de snge Rh-
pozitiv la o femeie Rh-negativ. Aceasta explic posibilitatea
apariiei accidentelor de la prima sarcin.
Consecina trecerii transplacentare a Ac anti-D este
hiperhemoliza hematiilor fetale care de obicei este important i
este responsabil de moartea intrauterin a ftului sau de naterea
unui copil cu anemie hemolitic. Hemoliza extravascular
determin anemie care va stimula sinteza de eritropoietin.
Eritropoieza este crescut i accelerat, se revine la eritropoieza
extramedular cu hepatosplenomegalie, alterarea funciilor
hepatice, compresiune de vecintate. Bilirubina liber n cantitate
mare, insuficient glicuronoconjugat, se depune n nucleii bazali
determinnd "icter nuclear" sau encefalopatie bilirubinic care se
manifest prin letargie, hipertonie muscular, opistotonus,
convulsii, apnee. Sechelele neurologice constau n surditate,
paralizie cerebral spastic coreoatetozic, retard mental.
Tablou clinic
Se pot ntlni:
-accidente prenatale n ultimele luni de sarcin, retenie de ft
mort sau natere prematur a unui nou-nscut mort cu anasarc
feto-placentar (hidrops fetal);
- accidente neo-natale de gravitate diferit:
126
forma grav care se manifest prin anemie sever, cu
reticulocitoz i eritroblastemie, edeme, hepato-splenomegalie,
icter cu bilirubin indirect care se agraveaz progresiv. Icterul
nuclear determin sindroame extrapiramidale spastice i debilitate
mental definitiv.
forme uoare cu anemie de intensitate moderat i
subicter care vor dispare n cteva zile.
Diagnostic pozitiv
Trebuie s se fac de urgen i se pune pe:
- determinarea grupelor sanguine i Rh la mam, copil i tat;
- prezena de anticorpi anti-D n serul mamei prin testul Coombs
indirect (n lunile 3, 6, 8 si 9 de sarcin), pe hematiile copilului
prin testul Coombs direct.
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt:
- antenatal: scderea nivelului anticorpilor materni dirijai
mpotriva antigenelor fetale;
- postnatal: prevenirea apariiei icterului nuclear.
Exsanguinotransfuziile cu hematii Rh-negative (snge
compatibil ABO, Kell negativ) reprezint tratamentul de baz.
Indicaia este imediat cnd n sngele cordonului ombilical
nivelul hemoglobinei este mai mic de 12 g/dl i nivelul bilirubinei
indirecte este mai mare de 4mg/dl.
Se asociaz perfuzii cu albumin uman - transportor de
bilirubin - (1g/kg nainte de exanguinotransfuzie sau 4-6g n
timpul exsanguinotransfuziei).
Fototerapia utilizeaz lumina albastr care produce doi
isomeri ai bilirubinei indirecte: fotobilirubina hidrosolubil cu
eliminare biliar i lumirubina cu eliminare biliar i renal.
Fenobarbitalul administrat ca inductor enzimatic este puin
eficient.
Supravegherea i tratamentul femeii gravide imunizate

Supravegherea trebuie s se fac n mediu specializat i
const n dozarea periodic (lunar) a anticorpilor anti-D. Titrul
anticorpilor este determinat de diluia cea mai mare de ser care mai
127
d o reacie pozitiv cu hematii test. Titrarea se realizeaz la
depistare i apoi la fiecare 2 sptmni pn la natere. Titruri
cuprinse ntre 1/16 si 1/32 reprezint un risc crescut. Se poate
asocia dozarea spectofotometric a bilirubinei n lichidul amniotic
prin amniocentez i analiza hematologic i biochimic a sngelui
fetal obinut prin puncia percutan a cordonului ombilical.
Dac exist hemoliz sever se fac transfuzii intrauterine de
snge Rh-negativ (intraperitoneal sau n vena ombilical) urmate
de o natere prematur i exsanguinotransfuzie.
Profilaxia imunizrii Rh
Se evit transfuziile necontrolate i fr indicaii ferme.
Imunoglobulinele anti D se administreaz:
- de la prima sarcin, cu risc din sptmna a 28-a de evoluie;
- dac gravida este supus unor manevre care faciliteaz
hemoragia transplacentar;
- n primele 72 ore dup naterea unui copil Rh-pozitiv;
- dup un avort spontan sau provocat la o femeie Rh-negativ.
Doza este de 300g intramuscular sau 100g intravenos.
ALLO-IMUNIZAREA N SISTEMUL ABO

Alloimunizarea n sistemul ABO este mai frecvent ntlnit
dect cea Rh. n general este benign, trece neobservat i apare de
la prima sarcin.
Se poate ntlni la mame de grup O care nasc copii de grup
A sau B.
Se datoreaz anticorpilor de tip IgG care pot traversa
placenta.
Anemia apare fie prin allo-imunizare feto-matern
transplacentar, fie prin hetero-imunizare fa de substanele A din
seruri, vaccinuri sau prin stimulare de substane exogene
(alimentare, bacteriene). Anticorpii anti-A sau anti-B determin la
ft o hemoliz moderat (antigenele A si B sunt n numr mai mic
pe membrana eritrocitelor fetale, majoritatea anticorpilor anti-A i
anti-B sunt IgM i nu traverseaz placenta, nu fixeaz
complementul, iar cei care trec transplacentar ajung n numr mic
pe eritrocitele fetale). Formele severe sunt rare i se ntlnesc mai
ales la prematuri.
128
Diagnostic pozitiv
Se face prin eluarea Ac IgG anti-A sau anti-B de pe hematiile
nou-nscutului.
Testul Coombs direct este frecvent negativ.
Tratament
Se ncepe cu fototerapie.
Exsanguinotransfuzia cu snge de grup O este indicat n
funcie de nivelul bilirubinemiei.
7. ALTE TIPURI DE ANEMII HEMOLITICE

Tatiana ADAM
ANEMIILE HEMOLITICE BACTERIENE
Cea mai frecvent hemoliz bacterian apare n septicemia cu

Clostridium perfringens, complicaie a unor manevre abortive.
Hemoliza este brutal, masiv, cu hemoglobinurie urmat de
anurie, insuficien renal acut, oc i coagulare intravascular
diseminat. Ea se datoreaz alfa-toxinei clostridiene, o lecitinaz
care atac lipidele din membrana eritrocitar. Tratamentul const n
antibiotice (penicilin n doze mari, cefalosporine, clindamicin,
metronidazol) i terapie de susinere.
Hemoliza mai poate apare i n alte infecii: bartoneloz,
febr tifoid, septicemii cu Salmonella, Escherichia coli,
Haemophillus influenzae, borrelioz, leptospiroz, tuberculoz
form miliar.
ANEMIILE HEMOLITICE PARAZITARE
Hemoliza din malarie este mixt: intra i extravascular.

Crizele hemolitice pot avea severiti diferite, de la
infraclinice pn la hemolize intravasculare masive (febra bilioas
hemoglobinuric).
129
Forma major de hemoliz apare n malaria cu Plasmodium
falciparum i se poate asocia cu trombocitopenie, hipotensiune
arterial, complicaii renale, pulmonare i cerebrale.
n cursul paludismului visceral evolutiv cu Plasmodium
vivax sau falciparum tabloul poate fi de anemie hemolitic cronic
cu splenomegalie important.
Diagnosticul de malarie se pune prin examenul picturii
groase din sngele periferic care evideniaz prezena paraziilor.
Diagnosticul poate fi confirmat prin teste serologice. Afeciuni
eritrocitare ereditare ca drepanocitoza, talasemia, deficitul de
G6PD determin rezisten la infecia cu Plasmodium, fie prin
inhibarea ptrunderii intraeritrocitare, fie prin ncetinirea creterii
parazitului intracelular. Fenomenul a favorizat selectarea acestor
afeciuni n zonele endemice.
Toxoplasmoza, att forma congenital ct i cea a adultului,
se poate asocia cu anemie hemolitic.
Babesioza, parazitoz transmis la om de la cpu, se
manifest ca o anemie hemolitic cu febr, mialgii,
hemoglobinurie. Diagnosticul se face prin examenul sngelui
periferic care evideniaz eritrocite ce conin incluzii n form de
inel.
Tripanosomiaza (boala somnului) transmis de musca tsetse
prezint anemie hemolitic de intensitate variabil. Diagnosticul
este serologic.
ANEMIILE HEMOLITICE TOXICE
Se datoreaz unei agresiuni directe asupra hematiilor.

Pot fi determinate de:
- toxice industriale sau casnice;
- derivai de hidrocarburi aromatice, naftalin, sulfat de cupru,
hidrogen arseniat, tetraclorur de carbon;
- plumb (n saturnismul acut);
- medicamente: fenacetin, sulfamide, sulfone, derivai
hidrosolubili de vitamina K, etc.;
- oxigen pur, ap distilat (splare vezical la prostatectomizai,
hemoliz la nnecai);
- toxine vegetale sau animale:
130
- venin de erpi (cobra);
- venin de pianjeni (Loxocelles, Tegenaria);
- ciuperci.
- arsurile termice extensive determin la cteva zile de la
producerea lor o anemie hemolitic intravascular.
ANEMIILE HEMOLITICE MECANICE
Anemiile hemolitice mecanice se datoreaz unei

fragmentri eritrocitare din cauza unor obstacole mecanice la
nivelul vaselor mici (anemii hemolitice microangiopatice) sau la
nivelul vaselor mari i cordului (anemii hemolitice
macroangiopatice).
Cnd hematiile sunt supuse unei traume mecanice excesive n
sistemul cardiovascular se poate produce o scurtare a duratei de
via a acestora prin fragmentare i liz, independent de elementele
proprii eritrocitare (membran, hemoglobin, enzime). Astfel
anemia se produce prin fragmentare eritrocitar intravascular.
Atunci cnd leziunea mecanic a hematiilor este sever se
produce hemoliz intravascular acut cu hemoglobinurie,
hemoglobinemie, hemosiderinurie.
Diagnosticul acestui tip de anemie hemolitic se stabilete
prin examinarea atent a frotiului de snge periferic.
Pe frotiul de snge periferic apar numeroase eritrocite
fragmentate denumite schizocite.
Schizocitul este un eritrocit, care n urma unei traume
mecanice intravasculare i-a pierdut o parte din membran i
citoplasm. Astfel, rezult forme bizare de schizocite, cele mai des
ntlnite aspecte fiind hematii n semilun, n coif, n
triunghi, sau microsferocite. Ele trebuie s reprezinte peste 1% din
eritrocite.
Anemiile hemolitice de cauz mecanic pot apare n
urmtoarele situaii:
- purttori de proteze valvulare (mai ales aortice) sau alte boli
cardiace (stenoz aortic, coarctaie de aort, anevrisme aortice,
defect septal ventricular, endocardit, mai ales cu Aspergillus);
- dup intervenii chirurgicale pe cord;
- microangiopatii trombotice;
131
- coagulare intravascular diseminat;
- sindromul hemolitic i uremic;
- purpura trombotic trombocitopenic;
- cancere epiteliale diseminate (stomac, sn, prostat, pancreas,
stomac, ovar) i limfoame maligne;
- chimioterapie (la 4-8 sptmni dup tratamente cu Mitomicina
C, 5-Fluorouracil, Cisplatin, Bleomicin) i/sau iradiere;
- hipertensiune arterial malign;
- boli autoimune: panarterit nodoas, lupus eritematos sistemic,
poliartrit reumatoid, sindrom Sjgren, boal Wegener, reacie
de respingere a grefonului;
- complicaii ale sarcinii i postpartum (preeclampsie i
eclampsie, sindrom HELLP);
- hemangioame gigante;
- ciroz hepatic;
- infecii rickettisiene, fungice, virale.
Tratamentul acestui tip de anemie se adreseaz bolii de baz.
Se impune reintervenia pentru corectarea defectelor de protezare
care determin hemoliza. In cazurile necorectabile se impune
asocierea tratamentului cu preparate de fier i acid folic. n anemia
microangiopatic indus de chimioterapice se poate face
plasmaferez pentru ndeprtarea complexelor imune circulante.
132
Anemia aplastic
Definiie
A nemia aplastic este o afeciune caracterizat prin mduv

osoas cu hipocelularitate marcat ce duce la pancitopenie.
Etiopatogenie
Anemia aplastic este determinat de o tulburare a
hematopoiezei caracterizat prin reducerea marcat sau absena
celulelor eritroide, granulocitare sau megakariocitare din mduva
osoas, cu pancitopenie consecutiv.
n anemia aplastic hematopoieza este mult redus aa cum
indic examenul histologic al mduvei. Celulele CD34+ i celulele
formatoare de colonii sunt absente sau prezente ntr-un numr
foarte mic.
n anemia aplastic, celulele sue hematopoietice nu pot s
prolifereze i s se diferenieze pentru a da natere celulelor
sanguine mature.
Incapacitatea celulelor sue este cel mai adesea rezultatul
unui defect intrinsec dobndit i/sau al unui mecanism imun. Alte
mecanisme poteniale, cum ar fi deficitul de factor de cretere i
deficitele din micromediu sunt rare.
Anemiile aplastice indiferent de etiologie apar ca efect al
disfunciei sau diminurii celulelor stem hematopoietice. Dei
compartimentul celulelor stem este considerat inepuizabil, totui,
dup o aciune toxic repetat refacerea acestor celule este din ce n
ce mai puin exprimat ducnd n cele din urm la aplazie
ireversibil. Mecanismele imune sunt implicate n patogeneza
aplaziei ntr-un procent semnificativ de cazuri. n alte cazuri o
leziune la nivelul micromediului mduvei poate duce la
insuficien medular.
133
Celularitatea medular este redus, activitatea hematopoietic
este deprimat, dar spaiul medular nu este nlocuit cu alt tip de
celule.
Faptul c numai un numr mic din persoanele expuse la
aciunea unui factor etiologic fac AA pune n discuie existena
unei sensibiliti individuale a celulelor stem.
AA este o afeciune rar cu o inciden de 5/1.000.000
locuitori/an. Boala apare la orice vrst, dar este mai frecvent la
adulii tineri (15-30 de ani) i la vrstnici (peste 60 de ani). Ambele
sexe sunt afectate n mod egal.
ntr-un numr mic de cazuri AA este congenital i atunci se
asociaz cu mai multe anomalii. Anemiile aplastice congenitale pot
fi:
- globale: anemia Fanconi cu malformaii multiple;
- pariale: eritrocitare, granulocitare, megacariocitare.
n general este o boal dobndit, idiopatic n 50-70% din
cazuri. Restul cazurilor au o etiologie demonstrat.
Factorii etiologici ai AA:
Ageni care produc totdeauna hipoplazie medular n funcie
de doz: radiaii ionizante, derivaii de benzen i alte hidrocarburi,
medicamente citostatice (ageni alchilani, antimetabolii).
Ageni care se asociaz ocazional cu hipoplazie n funcie de
sensibilitatea individual: cloramfenicol, fenilbutazon, aspirin,
indometacin, anticonvulsivante, antitiroidiene, antihistaminice,
sedative (meprobamat, clordelazin, napoton), tolbutamid, sruri de
aur, compui cu bismut sau mercur, colorani pentru pr, cosmetice,
insecticide.
Cloramfenicolul este un antibiotic cu spectru larg cu dou
forme de toxicitate medular:
1. Forma uoar produs de o supresie reversibil (legat de
doz) a precursorilor eritrocitari i rar a celor granulocitari i
megacariocitari. Anemia aplastic dependent de doz este o form
uoar care dispare la ntreruperea tratamentului.
2. Forma sever produs de o reacie idiosincrazic se
caracterizeaz printr-o pancitopenie sever i frecvent o aplazie
medular ireversibil, letal. Frecvena este de 1 la 10000-50000 de
pacieni tratai cu acest drog. Aceast form este independent de
doz sau de durata administrrii.
134
Acest compus nitrobenzenic este drogul cel mai cunoscut
pentru aciunea sa aplaziant. Aplazia medular nu poate fi
anticipat sau prevenit prin monitorizare hematologic deoarece
poate s apar dup ntreruperea drogului. De aceea acest antibiotic
nu ar trebui utilizat cnd exist alternative rezonabile.
Infeciile virale: hepatita acut viral, mononucleoza,
infeciile cu parvovirusuri, citomegalovirus, infecia cu HIV.
Hepatita acut viral este infecia cea mai frecvent
incriminat n apariia AA. Anemia aplastic apare de obicei n
perioada de convalescen a hepatitei i nu depinde de severitatea
bolii iniiale. Aplazia urmeaz de obicei dup hepatitele cu virus C.
Apare n special la brbai tineri i are frecvent o evoluie fatal.
Studiile existente susin un mecanism imunologic al anemiei
aplastice dup hepatita viral.
Parvovirusurile infecteaz selectiv eritroblatii ducnd la
distrugerea lor.
Multe cazuri etichetate ca AA idiopatice sunt precedate de o
afeciune viral aparent benign.
Pacienii infectai cu virusul imunodeficienei umane
dezvolt pancitopenie i hipoplazie medular prin supresia direct
a celulelor hematopoietice de ctre virus la care se adaug infecii
oportuniste (citomegalovirus) i droguri mielotoxice.
Sarcina - anemia aplastic ce apare n cursul sarcinii se poate
remite dup natere.
Boli clonale hemoglobinuria paroxistic nocturn.
Reacia gref contra gazd (GVHD).
Timomul produce anemie izolat prin aplazie selectiv a
seriei eritrocitare (aplazie eritrocitar pur) i mult mai rar AA.
Patogenia este de obicei imun.
Alte asocieri: AA n asociere cu lupus eritematos sistemic,
fasceita eozinofilic difuz, insuficiena pancreatic.
Tablou clinic
Debutul AA este de obicei insidios prin unul din sindroamele
asociate insuficienei medulare: anemic, infecios, hemoragic.
Pacienii relateaz astenie progresiv, cefalee, inapeten,
uneori palpitaii i dispnee de efort.
135
Simptomele legate de trombocitopenie sunt cele care
determin cel mai frecvent prezentarea la medic. Acestea sunt:
epistaxis, gingivoragii, metroragii, hemoragii prelungite dup
traumatisme mici
Dei pacientul poate avea o neutropenie sever, mai rar
motivul de prezentare la medic este reprezentat de o infecie
bacterian.
Debutul acut dei mai rar, poate fi cu: septicemie, hemoragii
retiniene sau ale sistemului nervos central.
La examenul fizic se constat:
- paloare, purpur peteial, echimoze;
- infecii ale cavitii bucale, perianale, cutanate.
Nu se constat hepatomegalie, splenomegalie sau mrirea de
volum a nodulilor limfatici. Constatarea lor orienteaz diagnosticul
spre o alt form de pancitopenie (leucemie aleucemic, leucemie
cu celule proase, limfoame, HPN, tezaurismoze, metastaze
carcinomatoase medulare, LES, hipersplenism, anemie
megaloblastic, etc.). Hepatomegalia se poate constata n cazurile
de AA ce apar dup o hepatit acut viral.
Hemograma
Hemoglobina sczut.
Se evideniaz anemie normocrom normocitar sau uor
macrocitar.
Reticulocitele sczute.
Leucocitele - sczute pe seama granulocitelor.
Din punct de vedere morfologic neutrofilele pot avea granulaii
azurofile mari ce pot fi expresia unui proces infecios, prezent
frecvent n AA.
Trombocitele sczute.
Puncia sternal
Aspiratul medular poate furniza:
o puncie alb;
un aspect de mduv osoas hipocelular;
o fals imagine normal.
136
Aceste aspecte apar datorit distribuiei neuniforme a
hematopoiezei reziduale. Astfel zone extrem de populate pot
alterna cu zone cu aspect aproape normal.
Biopsia osoas
Permite o apreciere corect a celularitii, oferind o imagine
fidel asupra intensitii hipoplaziei, esutului grsos de nlocuire i
celularitii restante.
Aspectul general este de:
hipocelularitate;
hiperplazie de esut grsos;
insule restante de hematopoiez;
ngroarea fibrelor de reticulin din interstiiu;
infiltrat cu limfocite, plasmocite, mastocite.
Hemosiderina (la coloraia Perls) se afl n cantiti mari n
macrofagele medulare.
Alte investigaii:
- sideremia crescut, feritina crescut;
- TGO, TGP pentru a evidenia o eventual hepatit acut viral;
- testul Ham pentru HPN.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe pancitopenie i hipo sau
aplazia mduvei prin nlocuire, cu esut adipos i nu prin fibroz
sau celule neoplazice. Aceste caracteristici sunt dovedite prin
biopsie osoas.
Diagnosticul AA implic excluderea altor cauze de
pancitopenie:
Invazia malign sau benign a mduvei osoase este exclus
prin examenul microscopic al mduvei. Sunt excluse astfel:
leucemia acut, leucemia cu celule proase, limfoamele, mielomul
multiplu, metastazele neoplazice, tezaurismozele.
Mielofibroza pentru care pledeaz: splenomegalia
important, prezena eritroblatilor circulani n snge i
mielofibroza la biopsia osoas.
Deficitul de vitamina B12 i/sau acid folic poate fi exclus pe
baza examenului frotiului de snge periferic i al mduvei osoase.
137
Sindromul de hipersplenism i alte afeciuni ce se manifest
cu pancitopenie de cauz periferic presupun existena
splenomegaliei condiie care exclude aplazia medular.
Hemoglobinuria paroxistic nocturn pentru care pledeaz
testul Ham pozitiv i prezena hemosiderinuriei.
Sindromul mielodisplazic hipoplazic pentru care pledeaz
anomaliile morfologice ale elementelor figurate: modificri de
form ale nucleului precursorilor eritroizi, modificri nucleare de
tip Pelger-Huet ale precursorilor granulocitari.
Complicaii
Infecioase
Sediile frecvente ale infeciilor sunt: pielea, faringele,
plmnul i regiunea perirectal.
Infeciile sunt date mai ales de germeni Gram-negativi,
virusuri, protozoare, fungi, Streptococcus viridans, Staphylococcus
epidermitis,.
Hemoragiile
Hemoragiile cerebrale se detaeaz prin gravitatea lor fiind
cele mai de temut.
Hemocromatoza secundar este cea mai redutabil
complicaie la distan. Este cauzat de scderea eritropoiezei i
transfuzii repetate de eritrocite. Scderea eritropoiezei duce la
neutilizarea fierului cu hipersideremie, exces de hemosiderin
medular i ncorporarea preferenial a fierului n alte organe
dect n mduv (ficat, pancreas). Ciroza hepatic i diabetul
zaharat sunt cele mai grave consecine ale depunerii fierului n
celulele parenchimatoase ale ficatului i pancreasului.
Evoluia depinde de forma clinic.
Dup gravitate AA globale se mpart n forme uoare, forme
medii i severe.
Forma sever se caracterizeaz prin urmtoarele criterii:
- anemie cu reticulocite <1% (cifr corectat) sau n valoare
absolut <10.000/mmc;
- granulocitopenie <500/mmc;
- trombocitopenie <20.000/mmc;
138
- hipocelularitate sever la nivel medular (<25% din normal).
ansele de remisiune cu terapia convenional pentru aceste
forme severe sunt de numai 10% fa de 50% pentru restul
cazurilor. Perioada de risc fatal maxim este primul an de boal. n
aceast perioad cea mai mare parte a pacienilor cu form sever
decedeaz prin complicaii infecioase sau/i hemoragice.
Transformarea mielodisplazic i leucemic sunt modaliti
evolutive ale AA, mai ales la pacienii cu anomalii citogenetice
clonale de tip monosomie 7 i trisomie 8.
Prognosticul este mai bun n forma eritroid pur.
Introducerea transplantului medular i a imunosupresiei cu
globulin antitimocitar i CiclosporinaA au mbuntit
prognosticul acestei boli. n condiiile actuale transplantul medular
asigur o supravieuire la 5 ani (n remisiune) de peste 70%.
Tratament
Scopul tratamentului este obinerea remisiunii.
Prima msur este suprimarea agentului etiologic atunci
cnd acesta este cunoscut.
Terapia de urgen urmrete meninerea bolnavului n via
prin combaterea complicaiilor generate de insuficiena medular.
1) Msuri generale:
Transfuziile de snge trebuiesc utilizate judicios i
tratamentul trebuie limitat doar la componenta afectat.
Masa eritrocitar este administrat mai mult pentru
meninerea strii generale a pacientului i mai puin pentru a stabili
un anumit nivel al hemoglobinei.
Masa trombocitar trebuie administrat n caz de
trombocitopenie sever asociat cu manifestri hemoragice.
Masa granulocitar se administreaz la pacienii cu infecii
cu germeni Gram-negativi i neutropenie sever care nu rspund la
terapie antimicrobian.
Profilaxia i tratamentul infeciilor se face empiric deoarece
nu ne permitem ateptarea rezultatelor de laborator. Apariia
cefalosporinelor de generaia a III-a (Rocephin, Fortum, Cefobid
139
etc.) cu spectru larg a permis o monoterapie empiric, de mare
eficien a infeciilor la neutropenici.
Vor fi evitate injeciile intramusculare.
Aspirina datorit aciunii sale antiagregante va fi interzis,
folosindu-se paracetamol n caz de febr.
Femeilor la menstruaie li se administreaz doze supresive de
anticoncepionale.
Dac se are n vedere un transplant de mduv osoas
trebuiesc evitate transfuziile de la membrii familiei deoarece
pacientul poate dezvolta anticorpi fa de antigenele minore de
transplant.
Pacienii cu aplazie sever cu vrsta <30 de ani cu donator
HLA identic familial vor fi selecionai pentru transplant medular.
Pentru restul pacienilor se ncearc refacerea hematopoiezei prin
alte metode.
2) Terapia cu androgeni
Stimuleaz mai ales eritropoieza. Se utilizeaz:
- Oximetholona (Anapolon): n doz de 3-5mg/kgcorp/zi
minimum 3 luni;
- Fluoximesteronul: n doz de 1mg/kgcorp/sptmn;
Rspunsul poate apare n 3 pn la 6 luni de la iniierea
terapiei.
3) Terapia imunosupresiv
Globulina antitimocitar (ATG) se administreaz intravenos
n perfuzie de 4-6 ore, 15-40mg/kg corp timp de 8 zile. Cea mai
sever complicaie este boala serului ce apare la 10 zile de la
nceputul tratamentului. Pentru prevenirea acestei complicaii se
administreaz prednison 1mg/kgcorp/zi n primele 14 zile.
Asocierea androgenilor crete performanele ATG.
Ciclosporina A n doz de 5-10mg/kgcorp/zi cu semne de
refacere hematologic dup primele sptmni. Reaciile adverse
sunt corelate cu doza: hepatotoxicitate, nefrotoxicitate,
hipertensiune arterial i crize epileptice.
Asocierea ciclosporinei A cu ATG nu d rezultate superioare
n timp ce adugarea oximetholonului la tratamentul cu
ciclosporin A a crescut rata rspunsului.
140
Terapia imunosupresiv cu ATG i ciclosporina A este
responsabil de o inciden mai mare a bolilor clonale: HPN,
leucemii acute, mielodisplazii.
Corticosteroizi n doze mari. Metilprednisolonul este cel mai
utilizat.
141
Anemia prin
eritroblastopenie (Aplazia
eritrocitar pur)
Tatiana ADAM
E ritroblastopenia reprezint absena eritroblatilor din

mduva osoas, n timp ce celelalte linii medulare sunt
normale.
Etiologie:
- congenitale boala Diamond - Blackfan (anemia se poate
asocia cu malformaii de tipul luxaiei congenitale de old,
fantei velo-palatine, malformaiilor de police, hipospadiasului).
- dobndite:
o acute - anemii hemolitice virale (parvovirus B19, virus
hepatitic, HIV), medicamentoase (aspirina, fenitoinul,
azathioprina, heparina, fenilbutazona, cotrimoxazolul),
malnutriia, idiopatic;
o cronice se asociaz cu:
neoplazii - tumori timice, leucemie limfatic
cronic, limfoame, leucemii acute, sindroame
mieloproliferative;
infecii virale, bacteriene (septicemii);
boli autoimune (LES, poliartrit reumatoid,
miastenie);
medicamente;
asociat cu insuficien renal n stadiu uremic.
- idiopatic.
Patogenie
Mecanismul de apariie a eritroblastopeniei cronice idiopatice
nu este cunoscut. Au fost incriminate urmtoarele mecanisme:
inhibarea umoral (IgG) sau celular (LT, LGL, celule accesorii) a
142
precursorilor eritrocitari, inhibarea umoral a eritropoietinei,
anomalii clonale ale celulelor stem.
Diagnostic
Bilanul clinico-biologic evideniaz:
- simptome i semne de anemie pur;
- anemie normocrom normocitar, rareori macrocitar,
aregenerativ;
- numrul de leucocite, formula leucocitar i numrul de
trombocite sunt normale;
- mielograma i biopsia osteo-medular linia eritrocitar
absent sau extrem de redus (<5%), cu celelalte linii normale
din punct de vedere numeric i morfologic;
- sideremie crescut.
Tratament
Scopul tratamentului este obinerea remisiunii. Elementele
de rspuns favorabil sunt:
- megaloblastoza;
- criza reticulocitar;
- creterea rapid a hemoglobinei i a numrului de eritrocite n
sngele periferic;
- scderea fierului seric.
1. Tratament chirurgical:
- Timectomie n caz de tumori timice;
- Splenectomie la pacienii tineri cu recderi repetate i necesar
crescut de imunosupresoare;
2. Tratament imunosupresor:
Corticosteroizii se pot utiliza ca prim linie de tratament, n
dozele din anemiile hemolitice autoimune;
Androgenii n general nu sunt eficieni;
Citotoxice: Ciclofosfamid, Azathioprin, 6-Mercaptopurin,
Metotrexat;
Serul antilimfocitar sau antitimocitar se utilizeaz n formele
severe;
Ciclosporina poate crete eficiena corticosteroizilor.
143
3. Terapie imunoablativ:
Plasmafereza este indicat numai n cazurile refractare la
tratamentele anterioare i cu anticorpi prezeni n ser.
Limfocitafereza are un efect minim.
4. Tratament imunomodulator:
Imunoglobulinele intravenoase n doze mari (0,4mg/kg/zi, 5
zile) pot antrena remisiune complet.
144
Anemia acut post

hemoragic
Definiie
E ste anemia care se instaleaz n urma scderii rapide a masei

sanguine.
Cauze:
- hemoragii digestive;
- homoptizii masive;
- metroragii, menometroragii;
- hematurie;
- epistaxis;
- intervenii chirurgicale insuficient compensate;
- diateze hemoragice;
- sngerare n caviti ca peritoneu, pleur, muchi, articulaii.
Cnd locul hemoragiei nu este vizibil, trebuie cercetat tubul
digestiv, iar la femeia tnr o eventual sarcin extrauterin rupt.
Tablou clinic
Manifestrile clinice sunt n funcie de:
- cantitatea de snge pierdut;
- rapiditatea pierderii acesteia;
- vrsta pacientului;
- patologia asociat, mai ales cea cardio-vascular.
Astfel un adult tnr, sntos, poate tolera o scdere cu 50%
a masei de eritrocite circulante n timp ce un individ cu patologie
cardiovascular poate prezenta simptome i semne de ischemie
miocardic la o reducere mai mic de 30%.
Un pacient adaptat la hipoxie (cu anemie cronic la care s-a
adugat o sngerare acut), tolereaz mai bine cifre mai mici ale
hemoglobinei dect un individ neadaptat la hipoxie.
145
Principala cauz a manifestrilor clinice este scderea
volemiei la care se adaug suferina hipoxic la nivelul organelor,
mai ales cord i sistem nervos central (cefalee, vertij, astenie,
dispnee, angin pectoral, etc.). De asemenea manifestrile clinice
se datoreaz i interveniei unor mecanisme adaptative la care
recurge organismul pentru a limita la minimum consecinele
sngerrii (palpitaii, tahicardie, vasoconstricie cutanat).
Dac sngerarea este mic, aceasta este compensat prin
mobilizarea sngelui din rezervoare (splin, ficat, intestin, piele) i
a apei interstiiale. Gravitatea o confer repetarea sngerrii,
situaie n care capacitatea organismului de compensare este
depit.
Hemoragiile uoare pot trece de multe ori neobservate
datorit pierderilor de snge de pn la 250ml. n aceste situaii pot
apare astenie i paloare cutaneo mucoas. Lipsa semnelor
importante se datorete corectrii rapide a volumului plasmatic.
Prin repetarea sngerrii pot apare manifestri cardio-
vasculare:
- scderea tensiunii arteriale pn la minim 100-90mmHg;
- tahicardie de pn la 100 bti/minut;
- transpiraii reci, lipotimie.
Indicele de oc (raportul ntre puls i tensiunea arterial
sistolic n mmHg) se menine sub1. Presiunea venoas central
este normal. Diureza este normal.
La hipertensivi, indicele de oc nu mai are valoare n
aprecierea cantitii de snge pierdut i a gravitii hemoragiei.
n hemoragiile medii se pierd 500 pn la 1000-1500ml de
snge. Sngerarea poate s apar brusc sau poate fi precedat de
manifestri de ordin general: cefalee, ameeli, senzaie de
slbiciune general, lipotimie.
La examenul obiectiv se constat:
- paloare a tegumentelor i mucoaselor;
- transpiraii;
- scderea tensiunii arteriale sub 90mmHg;
- tahicardie de pn la 120 bti/minut.
Indicele de oc crete peste 1 (1-1,5).
Presiunea venoas central este sczut iar diureza ncepe s
scad.
146
n hemoragiile severe se pierd peste 1500-2000ml de snge
n aceste circumstane parametrii mai importani sunt:
- alura ventricular de peste 120 bti/minut;
- tensiunea arterial sistolic sub 60mmHg;
- presiunea venoas central sczut;
- oligurie;
- indicele de oc peste1,5.
De asemenea mai pot apare:
- stare de nelinite, sudori reci;
- uscciunea mucoaselor, sete marcat;
- paloare (vasoconstricie reflex).
n primele ore dup hemoragie, hemoglobina i hematocritul
pot avea valori normale, date de hemoconcentraie prin pierderi de
plasm i mobilizare de eritrocite din depozite. Ulterior
hemoglobina i hematocritul scad. Hematocritul continu s scad
i dup oprirea hemoragiei prin procesul de hemodiluie menit s
contracareze efectele hipovolemiei i care apare prin atragerea de
lichide din spaiul extravascular n interiorul vasului.
Anemia este de tip normocrom-normocitar. Hipocromia nu
apare dect dac rezervele de fier din organism sunt sczute prin
hemoragii anterioare.
La 3-5 zile apare reticulocitoza de refacere, care ajunge la
valoarea maxim n 6-11zile. n perioada de refacere, dup anemii
mari, se observ pe frotiul de snge periferic o macrocitoz datorit
ptrunderii n circulaie a unui numr mare de reticulocite.
Frecvent pot exista:
- leucocitoz (10000-30000/mmc) cu neutrofilie i deviere la
stnga a formulei leucocitare;
- trombocitoz (700000-1000000/mmc) prin stimulare medular.
Primul semn sanguin al unei sngerri este apariia brusc,
din prima or, a trombocitozei.
Numrul de leucocite i de trombocite se normalizeaz dup
3-4 zile de la oprirea hemoragiei.
n mduva osoas, hiperplazia eritroblastic apare dup 3-5
zile de la hemoragie.
147
Ureea sanguin crete n hemoragiile mari datorit absorbiei
intestinale a amoniacului rezultat din descompunerea proteinelor
sanguine de ctre flora intestinal (azotemie extrarenal).
Bilirubina indirect crete n hemoragiile intracavitare sau
intratisulare, prin catabolismul local al hemoglobinei.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul sindromului anemic i al mecanismului de
producere al anemiei nu ridic probleme deosebite. De asemenea
sediul hemoragiei este uor de stabilit de cele mai multe ori.
Probleme deosebite legate de stabilirea sediului sngerrii
apar n cazul hemoragiilor interne neexteriorizabile, care pot avea
loc n pleur, peritoneu, n focarele de fractur, n spaiile
interfasciale sau intramusculare.
Pentru medicul practician este foarte important s se
precizeze dac hemoragia este:
- de cauz local;
- manifestarea unei diateze hemoragice;
- primul semn de boal al unei hemopatii maligne.
Probleme de diagnostic diferenial apar n cazul n care
anemia este determinat de hemoragii ntr-o cavitate. n aceste
cazuri anemia se nsoete de icter i febr i poate fi confundat cu
anemia prin hemoliz acut. Descoperirea sediului hemoragiei
traneaz diagnosticul.
Evoluie
Toate modificrile prezentate mai sus revin treptat la normal
cu condiia ca hemoragia s se fi oprit i s nu existe o boal
hematologic de fond.
Persistena leucocitozei i/sau trombocitozei i/sau a
reticulocitozei poate s semnifice persistena hemoragiei, mai ales
ntr-o cavitate din organism.
Tratament
1. Tratamentul strii de oc
Msuri de refacere a volumului circulant:
148
- soluii macromoleculare mai ales dextrani;
- concentrate de mas eritrocitar;
- snge integral;
- plasm - cel mai satisfctor nlocuitor temporar al sngelui.
2. Tratamentul cauzei hemoragiei
Msurile pentru oprirea hemoragiei pot fi:
- medicale medicaie adecvat cnd hemoragia se datorete
unor tulburri de hemostaz;
- chirurgicale hemoragii digestive prin varice esofagiene rupte
sau fistule vasculare, sarcin extrauterin rupt cu inundaie
peritoneal.
3. Tratamentul anemiei
O mduv normal, dac are materialele necesare
(vitaminaB12, acid folic, fier, etc.) reface volumul eritrocitelor n
aproximativ 33 de zile. n acest context administrarea
medicamentelor "antianemice" este inutil.
n condiile n care s-a pus n eviden o caren de fier
(anterioar hemoragiei) se vor administra preparate de fier.
149
Anemiile din bolile

nehematologice
Zizi NICULESCU

ntre afeciunile sngelui i cele ale organelor hematopoietice, pe
de o parte i afeciunile altor organe i esuturi pe de alt parte,
exist o interrelaie att de strns nct nu exist domeniu de
patologie care s nu fie implicat n patologia hematologic.
Din aceste considerente, diagnosticul hematologic impune, n
foarte multe cazuri, o colaborare interdisciplinar. O serie de
afeciuni nehematologice se manifest i cu semne de suferin
hematologic. Dintre acestea fac parte i anemiile.
I. ANEMIILE DIN AFECIUNILE DIGESTIVE
1) Anemiile n patologia hepatic

Anemiile apar frecvent n patologia hepatic, mai ales n
hepatitele cronice i cirozele hepatice.
Anemiile descrise n hepatopatii ilustreaz aproape toate
modelele patogenice cunoscute pn n prezent:
- aplazia sau hipoplazia medular;
- blocaj al fierului n macrofage;
- diseritropoieza carenial (carena de fier sau folai) sau toxic
(alcool);
- hemoliz prin defect intraeritrocitar sau mai ales
extraeritrocitar;
- hemoragii masive;
- hemodiluie prin hipervolemie plasmatic.
Anemia hipocrom prezent la pacienii cu boli hepatice
cronice este cel mai adesea consecina sindromului hemoragipar
prin sngerri gastroesofagiene la pacienii cu hipertensiune
portal, amplificate de trombocitopenie i de tulburrile de
coagulare, prin leziuni de gastrit, ulcer gastric sau duodenal, care
150
pot sngera i microsngerri cronice cu sedii diferite (epistaxis,
gingivoragii, sngerri genitale).
La hepaticii cronici se mai adaug i carena de fier prin
deficit de aport. Dac exist concomitent i carena de folai,
hipocromia poate fi mascat i se poate releva numai dup ce s-a
compensat deficitul.
Adevrate "capcane diagnostice" pot fi create de faptul c,
datorit scderii sintezei hepatice a transferinei, poate s nu mai
apar creterea capacitii totale de legare a fierului, iar scderea
feritinemiei poate fi mascat de eliberarea feritinei hepatice,
secundar distruciei parenchimatoase.
Uneori mai poate exista o component de anemie
"parainflamatorie", care are drept mecanism blocarea fierului n
macrofage, secundar unei infecii sau hepatopatiei nsi.
Anemia macrocitar din bolile hepatice cronice are de
asemenea mecanism complex.
n hepatopatiile cronice de etiologie alcoolic, apare aspectul
unei anemii macrocitare moderate (VCM 100-110/u3). Pe frotiul de
snge periferic apar macrocite puine, ncrcate cu hemoglobin,
nsoite de hematii n int, dar fr poikilocitoza din
megaloblastozele patente.
Ca mecanism al acestei anemii, se admite efectul toxic direct
al alcoolului asupra hematopoiezei, anemia nu se corecteaz prin
administrare de folai, ci dispare la 2-3 luni dup ntreruperea
alcoolului, odat cu ameliorarea funciei hepatice.
A doua cauz de anemie macrocitar n hepatopatiile cronice
o constituie carena de folai, "megalocitoza carenial", consecin
a unor mecanisme multiple:
- diet carenial;
- eliminare crescut a folailor n urin;
- ntreruperea ciclului enterohepatic al folailor;
- hemoragii digestive;
- malabsorbie (cnd coexist o pancreatit cronic).
Nivelul seric al vitaminei B12 este normal sau chiar crescut,
chiar dac depozitele sunt sczute, datorit citolizei hepatice.
"Megalocitoza carenial" se exprim pe frotiul de snge
periferic prin prezena macromegalocitelor, dar extrem de rar, se
ntlnesc anemii megaloblastice care s necesite vitamina B12.
151
Mduva osoas dei este hipercelular, nu pare s
compenseze anemia (insuficien medular relativ). n final
"macrocitoza alcoolic" se sumeaz cu "megalocitoza carenial",
rezultnd aspectul complex, al anemiei megaloblastice ce nsoete
hepatitele cronice de etiologie alcoolic .
O alt modificare, nu foarte rar care certific aciunea
diseritropoietic a alcoolului, este prezena n mduv la peste 6%
din pacieni a sideroblatilor inelari, datorit inhibiiei transformrii
piridoxalului n piridoxalfosfat. Astfel se poate contura aspectul
unei anemii sideroblastice care se corecteaz prin administrare de
vitamina B6.
Anemia hemolitic autoimun
Cirozele hepatice i hepatitele cronice active se nsoesc de
numeroase fenomene imunologice, cum ar fi prezena de anticorpi
antinucleari sau de factori reumatoizi.
n unele cazuri se depisteaz un titru crescut de aglutinine
reci cu test Coombs direct pozitiv.
A fost de asemenea menionat asocierea anemiei hemolitice
autoimune cu hepatita cronic autoimun, precum i apariia
imunohemolizei n ciroza biliar primitiv i n colangita
sclerozant primitiv.
Anemia aplastic se citeaz n hepatitele virale acute (mai
ales cu virus C). n aceste cazuri se pare c aciunea aplaziant ar fi
deinut de nsui virusul hepatitic.
Se admite o aciune aplaziant i pentru virusul hepatitic B,
precum i pentru etanol.
Anemia din hipersplenism
Anemia este de intensitate variabil, hemoglobina poate
ajunge pn la 5g/dl. De obicei are caracterul unei anemii
hemolitice, cu reticulocitoz, hiperbilirubinemie indirect i
scderea haptoglobinemiei .
Producia de hematii este eficient, fapt demonstrat de
numrul crescut de reticulocite, dar acestea sunt sechestrate
preferenial n splin.
Sechestrarea splenic este cu att mai mare cu ct
splenomegalia este mai important.
152
2) Anemia prin pierderi de snge de la nivelul tubului
digestiv, poate avea cauze multiple, localizate de-a lungul
ntregului tract digestiv (de la cavitatea bucal pn la orificiul
anal) i de la nivelul organelor sale anexe.
n funcie de localizare, hemoragiile digestive pot fi
superioare i inferioare, iar n funcie de tabloul clinic pot fi
hemoragii digestive exteriorizate sub form de: hematemez,
melen, rectoragii sau hemoragii oculte.
a) Hemoragia digestiv superioar este produs de leziuni
care sngereaz, situate proximal de unghiul lui Treitz (jonciunea
duodenojejunal) i se manifest clinic prin hematemez i/sau
melen sau hematochezie (n cazul HDS masive cu tranzit
intestinal accelerat). HDS este produs la peste 95% dintre cazuri,
n ordinea frecvenei de ulcerul duodenal, eroziunile gastrice,
cancerul gastric, varicele esofagiene, sindromul Mallory Weiss,
esofagita i duodenita eroziv.
Pe lng hematemez, melen i hematochezie tabloul clinic
este completat i de simptomele i semnele anemiei (ameeli,
palpitaii, paloare), iar dac hemoragia survine la un bolnav cu
cardiopatie ischemic, apar semnele i simptomele de angin
pectoral, infarct miocardic sau de insuficiena cardiac .
b) Hemoragia digestiv inferioar este sngerarea situat
distal de ligamentul Treitz. HDI este mai puin frecvent dect cea
superioar, dei incidena actual nu este cunoscut. Cele mai
multe HDI provin din colon. Totui 1520% dintre episoadele de
HDI sunt din intestinul subire i tractul gastrointestinal superior.
Originea colonic a HDI, n ordinea descresctoare a
incidenei, este:
- boala diverticular: este frecvent la vrstnicii hipertensivii cu
constipaie uoar sau sever;
- boala inflamatorie intestinal: rectocolita ulcerohemoragic i
boala Crohn;
- colitele infecioase:
- produc diaree i eliminare de mucus i snge, nsoite
uneori de febr;
- pot fi produse de bacterii (Shigella, E. Coli), fungi i
protozoare (Entamoeba histolitica) i parazii
(Strongiloides).
153
- polipii i tumorile colorectale:
- polipoza familial sau ereditar necomplicat
sngereaz rar, dar n sindromul PeutzJegher i
Cronkhite-Canada, sngerarea poate fi simptomul de
debut;
- n adenocarcinomul colonului drept principalul
simptom este oboseala datorat anemiei feriprive.
- bolile anorectale benigne:
- hemoroizii, fisurile anale, prolapsul rectal, rectocelul,
varicele rectale secundare hipertensiunii portale;
- angiodisplazia:
- este o cauz obinuit (20-40%) i obscur de HDI;
- mai frecvent la vrstnicii cu hipertensiune i stenoz
aortic;
- localizarea este mai frecvent n cec i colonul drept.
c) Hemoragia digestiv ocult este sngerarea digestiv care
nu modific culoarea scaunului. Ea poate proveni din orice
segment al tractului gastrointestinal.
Cel mai frecvent, cauza sngerrii poate fi un ulcer gastric
sau duodenal, apoi eroziunile gastrice esofagiene sau duodenale
(30-70% dintre anemiile feriprive la aduli), neoplasmele digestive
(gastric, colon), hernia hiatal larg (prin eroziunile longitudinale
caracteristice), malformaii vasculare digestive i enterocolitele
infecioase i parazitare (anchilostoma).
O cauz important care nu trebuie neglijat, este cea
iatrogen: AINS, anticoagulantele, antibioticele.
3) Anemia din sindromul de malabsorbie este adesea

prezent i poate fi feripriv (microcitar) sau macrocitar cu sau
far megaloblastoz medular, prin deficit de vitamina B12 i/sau
acid folic. Frecvent factorii patogenici se asociaz i determin
apariia anemiei pluricareniale cu tablou hematologic dimorf sau
trimorf.
Sindroamele de malabsorbie apar n:
154
- tulburri de digestie intraluminal i parietal: rezecie gastric,
sindrom ZollingerEllison, pancreatit cronic, neoplasm
pancreatic;
- tulburri de absorbie: rezecii intestinale, bypass, fistule,
boal Crohn, tuberculoz intestinal, parazitoze (giardia,
strongyloides stercoralis), amiloidoz.
- malabsorbia din afeciuni extradigestive:
- boli cardiovasculare generatoare de staz (pericardit
constrictiv, insuficien cardiac predominant
dreapt) sau de ischemie (vasculite, ateromatoz
mezenteric);
- colagenoze: sclerodermie, sindrom Sjgren, lupus
eritematos sistemic;
- boli endocrine: hipertiroidism, insuficien
corticosuprarenal.
- boli metabolice: diabet zaharat cu neuropatie
autoimun;
- stri careniale: distrofii de aport, carene vitaminice
complexe.
II. ANEMIILE DIN AFECIUNILE RENALE
Anemia din insuficiena renal cronic

n insuficiena renal cronic, anemia apare de regul la o
creatinemie de 3mg% i evolueaz paralel cu alterarea progresiv a
funciei renale. Anemia este bine tolerat de bolnavi, deoarece
instalarea ei se produce treptat.
Este o anemie normocrom, normocitar, cu numr de
reticulocite normal sau sczut, sideremie, transferin i feritin
normale. Pe frotiul de snge periferic pot aprea eritrocite
fragmentate. Mduva este de obicei normal.
Etiologia anemiei din IRC este multifactorial.
Cauze:
1. Deficitul de producie a eritropoietinei la nivelul rinichiului
insuficient (cauza principal);
2. Inhibarea eritropoiezei prin toxine uremice (spermin,
spermidin);
155
3. Hemoliza cronic produs de toxinele uremice;
4. Deficitul de fier absolut (sindrom hemoragic prin fragilitate
capilar, hemodializ) sau relativ (diminuarea capacitii de
utilizare n contextul fenomenelor inflamatorii asociate);
5. Deficit de acid folic (aport deficitar prin diet, medicamente
antifolice, pierderi n timpul dializei);
6. Suprancrcare cu aluminiu datorit produselor pe baz de
fosfai de aluminiu sau contaminrii apei de dializ (aluminiul
determin rezisten la eritropoietin i perturb transportul
fierului).
Intensitatea anemiei crete odat cu creterea creatinemiei,
dar exist i excepii, n unele afeciuni gradul anemiei fiind mai
mic n comparaie cu severitatea insuficienei renale.
Aceste afeciuni sunt:
- boala polichistic renal;
- nefropatii care evolueaz cu HTA;
- tumorile renale;
- hepatopatii regenerative asociate.
Exist i situaii n care anemia este mai sever dect gradul
IRC :
- sindromul nefrotic;
- hiperparatiroidismul secundar sever;
- nefropatia endemic de Balcani;
- malnutriia;
- deficitul de fier i/sau acid folic;
- ntreruperea tratamentului cu eritropoietin.
Comparativ cu alte simptome ale sindromului uremic,
anemia nu se amelioreaz dup iniierea hemodializei, adugndu-
se noi factori agravani ai anemiei cum ar fi: hemoliza cronic,
deficitul de fier, deficitul de folai, transfuziile repetate care inhib
eritropoieza i secreia de eritropoietin, acumularea aluminiului,
hiperparatiroidismul secundar sever.
Anemia este mai puin sever la pacienii dializai peritoneal.
Nu apar hemoliza i pierderile de snge la nivelul circuitului de
dializ. Sindroamele hemoragice favorizate de heparin sunt
absente.
Anemia din IRC reprezint principala indicaie de
eritropoietin recombinat uman (EPO).
156
Scopul tratamentului este de a atinge valoarea de 3338%
pentru hematocrit i de 1012 g pentru hemoglobin .
naintea iniieri terapiei cu EPO sunt necesare diagnosticarea
i tratarea deficitelor de materiale necesare eritropoiezei: fier, acid
folic, vitamina B12.
Tratamentul se ncepe cu doza de atac de 50UI/kg (2000
4000UI) de 3 ori pe sptmn n administrare intravenoas (i.v.)
sau de 25UI/kg (10002000UI) de 3 ori pe sptmn n
administrare subcutanat.
Rspunsul se evalueaz dup 2 sptmni. n funcie de
nivelul hematocritului, dozele se cresc sau se scad n trepte de
12,525 UI/kg/sptmn. Dup atingerea nivelului int al
hematocritului, monitorizarea terapiei se face la 4 sptmni.
Se impune evaluarea rezervelor de fier nainte i n timpul
tratamentului pentru suplimentarea cu tratament marial a
diminurii rezervelor prin hiperconsum n eritropoiez
(hiposideremia poate antrena rezistena la eritropoietin).
n timpul terapiei cu EPO pot apare unele reacii adverse cum
ar fi:
- instalarea unei HTA sau agravarea unei HTA preexistente -
este necesar creterea dozelor de medicamente
antihipertensive;
- tromboza abordului vascular - necesit creterea dozei de
heparin;
- sindrom pseudogripal (febr, mialgii, artralgii);
- alergia la EPO;
- hiperpotasemia.
Oprirea temporar a tratamentului cu EPO este necesar n
timpul unui infarct miocardic acut sau a unui accident vascular
cerebral, datorit efectelor vasculare nedorite ale EPO.
III. ANEMIILE DIN AFECIUNILE ENDOCRINE
1) Anemia din hipotiroidie

157
Poate fi:
- normocrom, normocitar, cu diminuarea numrului de
eritrocite, prin scderea necesitilor tisulare de oxigen.
Hormonii tiroidieni au rolul de a potena aciunea
eritropoietinei asupra precursorilor eritrocitari. Absena
hormonilor antreneaz o hipoplazie medular, predominant pe
linie eritrocitar.
- microcitar - secundar unui deficit de fier prin: pierderi
sanguine asociate (menoragii), tulburri de aport i de absorbie
a fierului (aclorhidrie gastric);
- megaloblastic prin deficit de vitamina B12 (anticorpi
antimucoas gastric, deficit de factor intrinsec, anticorpi
anticelule parietale);
- prin caren de folai datorit unei malabsorbii asociate sau
lipsei de aport datorit anorexiei.
Ceea ce este caracteristic pentru anemia din hipotiroidie este
c singura modalitate de rspuns terapeutic const n administrarea
de hormoni tiroidieni.
2) Anemia din hipertiroidie

Anemia este rar semnalat (510% din cazuri).
Ea poate fi:
- microcitar, feripriv - prin utilizarea defectuoas a fierului;
- macrocitar - prin exces de utilizare a folailor i vitaminei B12.
3) Anemia din insuficiena corticosuprarenal cronic

primar (Boala Addison)
La peste 30% dintre pacieni, este o anemie Biermer,
tratamentul substitutiv hormonal ducnd la corectarea anemiei.
4) Anemia din hipopituitarism

Hipopituitarismul este un sindrom caracterizat prin deficitul
secretor al hormonilor sintetizai n lobul anterior al hipofizei.
Instalarea tabloului clinic se produce n mod insidios,
complexitatea tabloului clinicoparaclinic fiind dat de deficitul
secundar parial sau total al hormonilor secretai de glandele
periferice, dependente funcional de secreia hipofizar.
158
Disfuncia hipofizar sau exereza pot asocia o leucopenie i o
anemie relativ sever prin deficit de producie.
Tratamentul de substituie cu analogi sintetici ai hormonilor
glandelor periferice, duce la corectarea anemiei.
5) Anemia din hiperparatiroidism

Hipersecreia de parathormon, cel mai frecvent avnd ca
substrat tumorile paratiroidiene, au drept consecin hipercalcemia.
Hipercalcemia moderat este asimptomatic, valorile crescute fiind
nsoite de scderea apetitului, grea, vrsturi, constipaie,
hipotonie muscular, oboseal.
Anemia apare n 1/5 din cazuri ca o consecin a depunerii de
calciu n parenchimul renal (nefrocalcinoz) cu reducerea secreiei
de EPO.
6. Anemia din hipogonadism

Hipogonadismul este un sindrom caracterizat prin scderea
secreiei gonadice a principalilor steroizi sexuali cu consecinele
morfofuncionale ale acestui deficit.
Hormonii androgeni stimuleaz eritropoieza, stimulnd
sinteza de eritropoietin i efectul lor pe celulele progenitoare.
Deficitul lor poate antrena o anemie prin deficit de producie.
IV. ANEMIILE DIN BOLILE RESPIRATORII
1) Anemia din hemosideroza pulmonar idiopatic

Hemosideroza pulmonar idiopatic este o boal rar, cu
etiopatogenie necunoscut, caracterizat prin hemoptizi repetate,
dispnee i anemie feripriv.
Debutul boli este lent, insidios, prin tuse i hemoptizii
repetate. Treptat se instaleaz o anemie hipocrom, prin deficit de
fier secundar sngerrilor pulmonare repetate dar i blocrii acestui
element la nivelul macrofagelor.
2) Anemia din tuberculoza miliar
159
Tuberculoza miliar se poate ntlni la orice vrst, avnd ca
punct de plecare oricare alt form sau localizare a bolii, cunoscut
sau nu.
Miliara poate fi singura leziune tuberculoas manifest,
indiferent de localizare: exclusiv pulmonar sau afectnd izolat sau
simultan alte organe (ficat, splin, mduv osoas, diverse seroase:
pleur, pericard, peritoneu, meninge).
Unele din aceste localizri se manifest clinic (de exemplu
peritoneu, meninge) zgomotos sau chiar cu alur dramatic. Altele
(mai frecvent hepatice, splenice) sunt lipsite de semne clinice, iar
existena lor este descoperit ocazional bioptic sau anatomo
patologic.
n tuberculoza miliar se instaleaz o anemie aplastic
caracterizat prin pancitopenie, cu variate grade de hipocelularitate
medular interesnd toate cele trei linii hematopoietice
(granulocitar, eritrocitar, megacariocitar).
Simptomatologia este centrat de pancitopenie cu simptome
legate de:
- anemie: astenie, palpitaii, dureri precordiale;
- granulocitopenie: infecii;
- trombocitopenie: hemoragii.
Examenul obiectiv evideniaz:
- paloare;
- manifestri hemoragice cutaneomucoase: purpur, echimoze,
epistaxis gingivoragii;
- hepatomegalie;
- splenomegalie.
Intensitatea manifestrilor se coreleaz cu gradul
pancitopeniei.
Datele de laborator relev o anemie normocrom,
normocitar, rareori macrocitar sau microcitar.
Procentul de reticulocite i numrul absolut de reticulocite
sunt sczute, corelate cu severitatea depleiei precursorilor
eritrocitari.
Unele studii au artat c de fapt este dificil de stabilit dac
infecia cu BK produce anemie aplastic, dac este consecina
citopeniei din cursul aplaziei sau dac aplazia este rezultatul
tratamentului antituberculos.
160
V. ANEMIILE DIN AFECIUNILE

CARDIOVASCULARE
1) Anemia din hipertensiunea arterial malign

n hipertensiunea arterial malign apare o hemoliz
intravascular i prezena de eritrocite fragmentate, a crei
patogenie este puin neleas. Hemoliza este atribuit procesului
de necroz fibrinoid a peretelui arterial care apare ca urmare a
hipertensiunii maligne. Anemia care apare ca urmare a hemolizei
intravasculare, cu fragmentare eritrocitar poart numele de anemie
hemolitic microangiopatic Ea se nsoete frecvent de
trombocitopenie i tulburri de coagulare.
Hemoliza agraveaz leziunile arteriale prin inducerea de
coagulare intravascular. Formarea fibrinei este urmarea
proprietilor procoagulante ale stromelor eritrocitelor distruse.
Pe lng semnele clasice de coagulare intravascular
diseminat prelungirea timpilor de coagulare, prezena produilor
de degradare a fibrinei, trombocitopenie, poate apare o anemie de
diverse grade, cu reticulocitoz i prezena schizocitelor pe frotiu.
Tegumentele sunt moderat icterice, iar splenomegalia este
rar. Mduva osoas este bogat, cu hiperplazie marcat a seriei
eritrocitare i megacariocitare. Existena procesului de hemoliz
intra i extravascular este dovedit de creterea Hb, scderea
haptoglobinei, creterea lacticodehidrogenazei, creterea bilirubinei
indirecte i a urobilinogenului urinar.
Scderea tensiunii arteriale prin medicaie adecvat poate
duce la ncetarea hemolizei i corectarea anemiei.
2) Anemia din anomaliile cordului i vaselor mari

Anomaliile cordului i vaselor mari pot fi:
- fr intervenie chirurgical: stenoza aortic, endocarditele,
coarctaia de aort, anevrismul aortic;
- dup intrevenii chirurgicale: proteze valvulare sintetice (mai
frecvent cele aortice), valvuloplastii (autogrefe).
161
Evoluia postoperatorie a unor pacieni care au suferit
intervenii chirurgicale pe cord poate fi complicat de apariia unei
anemii hemolitice mecanice.
Hemoliza apare mai frecvent la bolnavii protezai cu valve
sintetice. Valvele biologice se asociaz rar cu anemie hemolitic,
cu excepia celor care au devenit incompetente prin calcificri,
rupturi sau perforri.
Severitatea anemiei este variabil. Cei mai muli pacieni
prezint un proces de hemoliz, compensat i doar un numr mic,
au anemie sever care necesit transfuzii repetate de snge.
Apariia hemolizei coincide uneori cu o deteriorare sever a
funciei cardiace legat de ruptura unei poriuni de valv sau de
dezinseria ei.
Tabloul hematologic depinde de severitatea procesului
hemolitic.
Hemoglobina este sczut n cazurile cu hemoliz intens,
eritrocitele sunt normocrome i normocitare, procentul eritrocitelor
fragmentate este crescut direct proporional cu severitatea
hemolizei.
Alte consecine ale unei hemolize intravasculare intense sunt:
hemoglobinemia cu hemoglobinurie, scderea haptoglobinei,
cretere LDH.
n mduva osoas este prezent o hiperplazie a seriei
eritrocitare. Dac hemoliza este de lung durat, rezervele de fier
ale mduvei osoase sunt sczute ca urmare a hemosiderinuriei.
VI. ANEMIILE DIN NEOPLAZII
Cauzele anemiilor asociate neoplaziilor sunt multiple:

1) Anemii prin hemoragii:
- sngerri ale tractului digestiv: neoplasm esofagian, neoplasm
gastric, neoplasm de colon;
- sngerri ale aparatului uro-genital: metroragiile abundente
din neoplasmul uterin;
- sngerri ale tractului urinar: neoplasmele renale.
2) Anemii hemolitice:
162
Anemiile hemolitice asociate neoplaziilor pot fi:
a) cu autoanticorpi la cald majoritatea formelor secundare
sunt datorate bolilor limfoproliferative cronice (leucemie limfatic
cronic) i limfoamelor.
Anemia poate precede (cu luni sau ani) instalarea semnelor
bolii de baz, poate fi descoperit n momentul diagnosticului
acesteia sau poate surveni ca o complicaie tardiv a evoluiei bolii
primare.
Acest tip de anemie poate apare i n alte tumori, cum ar fi:
neoplasmul ovarian, neoplasmul de colon, neoplasmul renal sau
mamar.
b) cu autoanticorpi la rece autoanticorpii sunt monoclonali
(IgM) cu specificitate anti-I.
Forma comun a bolii se manifest prin hemoliz
uoar/medie, bine suportat, la care se asociaz semne de
vasoocluzie declanate de expunerea la frig. Bolnavii sunt palizi,
subicterici, fr splenomegalie. Ocluzia vaselor mici din teritoriile
periferice ale capului (urechi, nas) i minilor survine dup
expunerea la temperaturi sczute, cnd se produce aglutinarea in
vivo.
Apar semne de hemoliz: anemie, reticulocitoz,
hiperbilirubinemie indirect, urobilinogenurie i titruri crescute de
aglutinine la rece n ser.
n bolile limfoproliferative cronice se produc uneori
aglutinine monoclonale anti-I. Anemia hemolitic autoimun este
adesea de mic intensitate, astfel c n contextul semnelor bolii de
baz poate trece neobservat. Uneori relaia este invers,
simptomatologia bolii cu aglutinine la rece (BAR) este evident i
cea a neoplaziei limfoide este tears. BAR apare i n alte tumori,
cum ar fi: neoplasmul pulmonar, neoplasmul de colon sau
neoplasmul ovarian.
c) anemia hemolitic microangiopatic - a fost descris la
pacienii cu neoplazii diseminate.
n 30% din cazuri diagnosticul de AHM precede diagnosticul
de cancer metastazat. Hemoliza este urmarea distrugerii mecanice a
eritrocitelor n vasele mici de snge modificate prin prezena de
depozite de fibrin i/sau emboli tumorali.
163
AHM se poate asocia cu CID Aceast asociere este frecvent
n tumorile productoare de mucin, datorit eliberrii pe lng
factorul tisular i a unei proteaze care activeaz direct factorul X.
Asocierea cu CID se ntlnete la pacienii cu cancer de pancreas,
plmn sau prostat.
3) Anemii prin insuficien medular:

a) Anemie megaloblastic prin consum crescut de folai -
deficitul folic pare s fie corelat cu extensia procesului malign
(folatemia este sczut n 85% din cazurile cu metastaze). n
metastazele hepatice, folatul seric poate fi uneori crescut posibil
prin eliberarea lui din hepatocitele distruse. Modificrile
megaloblastice par s survin mai frecvent n caz de metastaze
osoase.
b) Anemie megaloblastic prin caren de vitamin B12 -
datorit unei absorbii intestinale insuficiente prin lipsa factorului
intrinsec. Acest tip de anemie apare n cursul cancerelor gastrice
(eliminarea substratului secretor).
c) Anemie prin dislocare - invadare medular.
4) Anemii de tipul anemiei cronice simple

Acest tip de anemii este rezultatul mai multor mecanisme ce
se intric:
- agresiunea tumoral ce duce la o stimulare susinut a
sistemului monocitar (macrofagie, cu scderea duratei de via
a eritrocitelor prin creterea fagocitozei);
- depozitele de fier de la nivelul macrofagelor nu mai pot fi
mobilizate i utilizate la sinteza de noi molecule de
hemoglobin;
- sinteza crescut de interleukin 1 de ctre macrofagele
activate, stimuleaz eliberarea din neutrofile a lactoferinei, o
protein fixatoare de fier, cu reducerea fierului utilizabil de
ctre precursorii eritrocitari. Este o anemie normocrom,
normocitar sau hipocrom, microcitar, de obicei moderat.
Sideremia este sczut, CTLF este sczut, iar feritina este
crescut. Anemia rspunde la tratamentul antitumoral nu la
terapia marial.
164
VII. ANEMIILE DIN AFECIUNILE CUTANATE
n dermatitele cronice exfoliative apare o anemie

megaloblastic prin deficit de acid folic. Cantiti mari de folat (5-
20g/zi) se pierd prin descuamare, constatndu-se semne de deficit
folic, ceea ce justific administrarea de acid folic, mai ales n
cazurile tratate cu Methotrexat.
VIII. ANEMIA N SARCIN
Anemia n sarcin poate fi:

1) Anemie hipocrom, hiposideremic prin caren de
fier, datorit necesitilor crescute
Necesitile de acoperire a pierderii efective de fier din cursul
sarcinii i travaliului sunt de 350mg fier (2,6mg fier/zi).
Necesitile sunt mai mari n ultimul trimestru i ajung la 3-7,5mg
fier/zi. Depleia de fier apare la 85-100% din femeile nsrcinate,
ceea ce impune administrarea de preparate de fier n a doua
jumtate a sarcinii.
2) Anemie megaloblastic prin consum crescut de folai
Patogenia acestei anemii este complex cuprinznd:
- scderea stocului de folai (sarcini anterioare recente,
sngerri);
- transferul ctre ft al folatului matern;
- tulburri de utilizare (prin infecii, frecvent urinare).
n funcie de data instalrii i gradul deficitului pot aprea
tulburri n formarea organismului i anexelor fetale manifestate
prin avort, malformaii fetale sau placentare.
Simptomele des ntlnite sunt: anorexia, febra, subicterul.
Splina i ficatul sunt uor mrite. Hematologic, macrocitoza i
anizocitoza eritrocitar sunt mai puin pronunate dect n anemia
Biermer, n caz de sideropenie asociat putnd predomina
hipocromia. Pentru a prentmpina apariia acestei anemii,
ncepnd din luna a VI-a, gravida trebuie s primeasc tratament cu
acid folic.
165
3) Anemie prin hemodiluie: creterea fiziologic a
volumului plasmatic ncepnd din luna a II-a.
4) Anemie aplastic - a fost semnalat n unele cazuri ca un
eveniment tranzitoriu posibil corelat cu sarcina.
n unele cazuri, cnd sarcina a aprut la femei cu anemie
aplastic, evoluia bolii a fost nefavorabil constituind o indicaie
de ntrerupere a sarcinii. Au fost comunicate ns i cazuri n care
un avort spontan sau o natere normal au dus la remisiunea unei
anemii aplastice care dura de mai muli ani. Aceast evoluie a fost
pus pe seama unor modificri hormonale proprii sarcinii.
5) Anemie hemolitic microangiopatic care poate s apar
n unele complicaii ale sarcinii: preeclampsie, eclampsie;
n aceste sindroame s-a evideniat un proces de CID cronic.
Studiile efectuate au demonstrat: agregare trombocitar crescut,
durat de via scurtat a trombocitelor, consum de FVIII, scdere
a antitrombinei III din plasm, scdere a fibrinolizei.
6) Anemie de tip inflamator - n caz de infecii urinare
repetate.
166
Grupe sanguine i
transfuzii
Tatiana ADAM
T ransfuzia sanguin corecteaz tranzitor un deficit cantitativ

sau calitativ prin injectarea la un bolnav a unui produs
sanguin de origine uman: snge total, fraciuni celulare sau
plasmatice.
Existena unui numr mare de sisteme de grupe allotipice de
antigene eritrocitare i leuco-trombocitare impune recunoaterea
lor i respectarea compatibilitii ntre donator i receptor.
Anticorpii naturali (sistemul grupelor ABO) sau imuni pot fi
responsabili ai accidentelor. Acest risc a dus la stabilirea unor
reguli stricte de securitate att n centrele de transfuzii i n bncile
de snge, ct i n serviciile utilizatoare.
I. SISTEMELE GRUPELOR ERITROCITARE

1. Antigene i anticorpi
Membrana eritrocitului are pe suprafa un mozaic de
substane antigenice, determinate genetic, care definesc sistemele
grupelor sanguine.
Antigenele sunt recunoscute de anticorpi care pot fi naturali
sau dobndii.
Anticorpii pot aglutina hematiile (aglutinine) sau dac
fixeaz complementul, pot hemoliza hematiile (hemolizine). Ei
sunt regulai, constani la subiecii care nu au antigenul
corespondent, i naturali, preexisteni oricrei stimulri antigenice.
Anticorpii neregulai sunt imuni, survenind dup o transfuzie
de hematii cu antigene pe care subiectul nu le are sau dup o
sarcin, ca urmare a trecerii hematiilor fetale n circulaia matern.
167
Tabel Nr.1: Caracterele Ac naturali i imuni ai grupelor sanguine

Ac naturali Ac imuni
Tipul imunochimic IgM IgG
Capacitatea Ac de a traversa - -
bariera placentar
Caracteristici in vitro
Aglutinarea hematiilor:
mediu salin + -
mediu albuminos + +
Optim termic 4o C 22o C 37o C
Efect in vitro
fixarea C +
hemoliz intravascular extravascular
2. Sistemul ABO i sistemele asociate

Sistemul ABO este cel mai important n plan transfuzional.
Sistemul ABO este codat de trei gene alele, A, B i O. Genele
A i B sunt codominante, gena O este recesiv. Exist 6 genotipuri
care corespund la 4 fenotipuri (tabelul nr.2). n Europa grupele A i
O sunt mai frecvente dect grupele B i AB.
Tabel Nr.2: Genotipurile i fenotipurile sistemului ABO

Genotip Fenotip Ag Ac naturali
eritrocitare serici
OO O Nici A nici B Anti A + B
AO sau AA A A Anti B
BO sau BB B B Anti A
AB AB A i B Abseni
Anticorpii naturali anti-A i anti-B

Sunt anticorpi naturali, regulai. Ei apar la copil ntre 0 i 6
luni. Fiecare subiect are n plasm anticorpi ce corespund
antigenelor care i lipsesc de pe eritrocite. Nu exist anticorpi anti-
0. Persoanele AB nu au anticorpi naturali. n opoziie, persoanele
de grup 0 au anticorpi ce reacioneaz ncruciat anti-A + B.
168
Determinarea grupului sanguin ABO
Trebuie s includ obligatoriu un test eritrocitar (test Beth-
Vincent) care determin Ag eritrocitare cutnd aglutinarea
eritrocitelor n prezena serurilor test i un test seric (test Simonin)
care caut Ac naturali aglutinani ai eritrocitelor test.
Aceste dou determinri trebuie s conduc la o concluzie
concordant care definete fenotipul. Testele se realizez pe plac,
n tuburi, sau de un aparat automat.
Variante antigenice
Exist 2 subgrupe A: subiecii A1 (80% din cazuri) sunt
recunoscui cu seruri anti-A i anti-A1, n timp ce eritrocitele A2
sunt aglutinate puin de serul anti-A i de asemenea de lectinele
anti-H. Exist i alte grupe A (A3, Am) i B (B3, Bm, Bx) rare,
transmise genetic sau dobndite n cursul unor anemii refractare
sau a unor leucemii cu populaie dubl.
n cursul transfuziilor sanguine nu se ine cont de subgrupele
A.
Antigenul H se gsete la 99,99% din persoane i formeaz
substane precursoare pentru AgA i B. Fenotipul Bombay -
homozigotul hh nu posed Ag H, A sau B. Serul acestor persoane
conine Ac anti-H, anti-A i anti-B, astfel nct ele nu pot fi
transfuzate dect cu snge de la o alt persoan cu fenotip Bombay.
Repartiia Ag ABH n organism

Aceste antigene se gsesc nu numai pe suprafaa eritrocitelor
ci i pe suprafaa leucocitelor, trombocitelor i a majoritaii
celulelor tisulare: celule epiteliale, endoteliu vascular,
spermatozoizi.
Stabilitatea lor n snge sau n sperm permite determinarea
lor n medicina legal.
Ele se gsesc sub form de molecule glicoproteice la nivelul
secreiilor, n special salivare.
Anticorpii anti-A i anti-B imuni

Sunt responsabili de accidentele transfuzionale hemolitice
dac sunt prezeni n sngele unui donator O imunizat (donator
universal periculos) transfuzat la un subiect A sau B.
169
Ac anti-A imuni sunt responsabili de boala hemolitic a nou-
nscutului prin incompatibilitate feto-matern ABO.
Aceti anticorpi sunt inconstani, apar dup allo-imunizarea
feto-matern, dup transfuzii incompatibile (foarte rar) sau prin
hetero-imunizare (vaccinare, seroterapie sau injectare de extracte
tisulare).
Sistemele secretoare i Lewis

Sunt sisteme genetice care determin secreia n special
salivar a antigenelor ABH i Lewis: 80% din subieci sunt
secretori (SeSe sau Sese). Cei care sunt genotipic sese sunt
nesecretori. Gena se este necesar expresiei genei H la nivelul
celulelor glandulare, dar nu la nivelul eritroblatilor; acetia produc
Ag ABH i la indivizii nesecretori.
Cu ajutorul sistemului secretor se poate determina grupul
sangvin n cazul n care cel eritrocitar este anormal. Sistemul
secretor este folosit i n cercetrile de filiaie .
Fig. nr. 1 Sinteza substanelor antigenice ABO
Specificitatea Lewis: Lea i Leb sunt determinate de un sistem

genetic independent Lele.
Ac anti-Lea, prezeni la subiecii secretori Selele, sunt uneori
responsabili de accidente hemolitice dac sunt transfuzai cu snge
Lea (produc hemoliz intravascular).
Antigenele I i i
Antigenele eritrocitare I i i sunt glicolipide asociate
substanei ABH. Ele sunt recunoscute cu ajutorul anti-serurilor
corespondente ce provin de la bolnavi cu anemie hemolitic
autoimun (aglutinine la rece).
170
Ag I este prezent pe eritrocitele din cordonul ombilical.
Reactivitatea sa scade cu vrsta.
Variaii cantitative ale antigenelor Ii se ntlnesc n
diseritropoiezele congenitale sau dobndite sau n leucemiile acute.
3. Sistemele imunogene
Sunt sistemele Rhesus, Kell, Duffy, Kidd. Absena unui
antigen al acestor sisteme nu se nsoete de anticorpi naturali ca n
sistemul ABO.
Allo-imunizarea feto-matern sau posttransfuzional
determin formarea de anticorpi imuni responsabili ulterior de
accidente transfuzionale sau de anemie hemolitic neo-natal.
Sistemul Rhesus
Este cel mai important ntruct este cauza accidentelor prin
allo-imunizare.
Este un sistem complex, independent de sistemul ABO.
Cuprinde 42 Ag cu frecven i importan variabile. Ag Rhesus
standard este Ag D prezent la 85% din indivizi i este responsabil
de majoritatea accidentelor. Este codat de gena D; 15% sunt
subieci Rhesus negativ, dd care nu aglutineaz eritrocitele cu serul
anti-D. Nu exist Ac anti-d. Obinuit se determin Ag principale D,
C, c, E,e.
Exist trei perechi de gene alele Dd, Cc, Ee aflate pe
cromozomul 1. Aceste trei locusuri formeaz haplotipul transmis n
bloc n cursul meiozei. Aceluiai fenotip i pot corespunde
genotipuri multiple.
Ag D este cel mai imunogen. Ac anti-D sunt prezeni la mai
mult de 50% din primitorii Rh- dup transfuzia de snge Rh+.
Celelalte sisteme imunogene

Aceste sisteme sunt fie bialelice simple, fie complexe. Dintre
sistemele sanguine imunogene citm: sistemul Kell, sistemul
Duffy, sistemul Kidd.
Antigenele responsabile de alloimunizarea transfuzional sau
feto-matern sunt clasificate n funcie de capacitatea lor
imunogen astfel:
D > K > c > E > Fya > Jka
171
n sistemul MNSs, antigenele M i N nu sunt imunogene. Ag
S si s pot fi implicate n imunizarea prin transfuzie sau sarcin.
Sistemul P cuprinde AgP1 i P. Anticorpii anti-P pot fi responsabili
de accidente transfuzionale. Ei pot fi i auto-Ac (hemolizine
bifazice) responsabili de o form de anemie hemolitic.
II. GRUPELE LEUCOCITARE I

TROMBOCITARE
Sistemul HLA
Este sistemul major de histocompatibilitate.
Ag sistemului HLA (Human Leucocyte Antigen) sunt
prezente pe suprafaa leucocitelor, constituind structura principal
de recunoatere imunologic.
Unele boli sunt corelate cu anumite fenotipuri HLA (ex:
HLA-B27 prezent la peste 90% din bolnavii cu spondilit
anchilopoietic).
Genele sistemului HLA se gsesc pe braul scurt al
cromosomului 6. Genele codante pentru componentele C2 i C4 ale
complementului se gsesc ntre genele codante ale clasei I i II ale
sistemului HLA.
Seriile alelice A, B i C constituie Ag de clas I. Aceste Ag se
gsesc pe membrana tuturor celulelor din organism. Ag HLA-A i
B sunt glicoproteine formate dintr-un lan greu cu specificitate
antigenic i un lan uor, 2-microglobulina, analog cu domeniul
CH3 i IgG. Ac apar n urma alloimunizrii, dup transfuzia de
produse sanguine celulare sau dup sarcin. Aceti Ac sunt de tip
IgG, monospecifici, bi sau polispecifici.
Ag de clas II sunt formate din 2 lanuri polipeptidice i sunt
determinate prin Ac specifici (DR, DQ), prin cultur limfocitar
mixt sau prin tehnici de biologie molecular.
Alte antigene leucocitare i trombocitare

Ag sistemelor grupelor sanguine leucocitare (NA, NB, NC,
ND, GA, GB i GC) sau trombocitare (HPA-1 HPA-5) apar dup
transfuzii sau sarcin. Ac pot constitui un obstacol pentru transfuzii
i pot juca un rol n citopeniile neonatale prin incompatibilitate
feto-matern.
172
III. TRANSFUZII
Indicaii i posologie
Transfuzarea unui bolnav anemic are 2 obiective:
- restabilirea transportului de O2;
- restaurarea volumului sanguin.
Pentru a fi eficace transfuzia trebuie s fie cantitativ
suficient i adaptat deficitului pe care vrem s-l compensm.
1. Sngele total
Se indic n hemoragii acute, masive, posttraumatice,
chirurgicale sau cu origine digestiv sau uterin.
Pentru a stabili cantitatea de transfuzat se apreciaz
pierderile, se supravegheaz TA, pulsul, diureza, coloraia
tegumentelor, starea de contien i dac este necesar, presiunea
venoas central.
2. Concentratele eritrocitare
Sunt singurele indicate n tratamentul anemiei fr
hipovolemie.
n general nu se transfuzeaz un bolnav nainte de a avea un
diagnostic sigur. Excepie face situaia de urgen cnd nivelul Hb
este < 5 g/dl sau exist tulburri ale strii de contien.
n practic foarte rar este necesar transfuzarea de urgen a
unui bolnav cu anemie cronic.
Donarea de snge este benevol. Frecvena maxim admis
este de 3-5 donri/an. Donatorii sunt supui unui examen clinic
general, li se determin hemoglobina, hematocritul, markerii virali
(AgHBs, Ac anti- VHC, anticorpii anti-VIV, Ac anti-HTLV),
transaminazele. La o donare se preleveaz 400 ml snge.
Concentratele eritrocitare (masa eritrocitar) sunt obinute dup
centrifugare i separarea plasmei. Ele conin 200 ml eritrocite sau
aproximativ 50 g Hb. Conservarea lor se face timp de 35-40 zile.
Ele conin ns i leucocite, trombocite i plasm. Concentratele
eritrocitare pot fi n continuare tratate pentru a scdea
contaminarea, deleucocitare prin filtrare (<106 leucocite
173
reziduale) sau deplasmatizare prin centrifugare i splare aseptic
(1,5g proteine/l).
Aceste concentrate tratate pot fi conservate prin congelare.
Concentratele deplasmatizate i congelate se folosesc la
persoanele cu alergii la proteinele sanguine sau la cei cu
hemoglobinurie paroxistic nocturn unde se dorete mpiedicarea
aportului de complement.
Majoritatea anemiilor careniale pot fi tratate fr a recurge la
transfuzii. Transfuziile sunt indicate dac anemia este important
(Hb <7g/dl) i/sau prost tolerat. Tolerana proast a anemiei este
dat de factori asociai: vrsta avansat, insuficiena coronarian,
alte afeciuni cardio-vasculare, alte insuficiene organice. La nou-
nscut indicaia de transfuzie se face la un nivel al Hb <12g/dl.
Un concentrat eritrocitar determin o cretere medie a Hb cu
1g/dl i a Ht cu 2%.
n anemiile cronice prin insuficien de producie, 2 uniti de
concentrat eritrocitar la 2-4 sptmni sunt necesare pentru a
menine Hb la un nivel acceptabil.
n general este inutil depirea unui nivel al Hb de 10-11
g/dl. Necesarul transfuzional poate fi crescut n caz de hemoliz
asociat (boal auto-imun, hipersplenism, allo-imunizare).
Concentratele eritrocitare deleucocitizate

Sunt indicate n situaiile n care se dorete evitarea unei
alloimunizri antileuco-trombocitare sau a accidentelor determinate
de transfuziile standard la persoane deja imunizate.
Ele prezint i avantajul prevenirii transmiterii virusurilor
strict intracelulare (virus citomegalic).
Concentratele eritrocitare fenotipate

Sunt concentrate selecionate pentru minim fenotipul Rhesus
(Ag D, C, c, E, ) i Kell. Permit determinarea aglutininelor
neregulate corespunztoare.
Sunt utilizate la politransfuzai.
174
Reguli de compatibilitate i de securitate transfuzional
Transfuzia sanguin este un act medical care angajeaz
responsabilitatea medicului. Prima regul de securitate const n a
evita orice transfuzie inutil.
Fenotipul eritrocitar ABO i Rhesus trebuie determinat
paralel prin 2 tehnici utiliznd reactivi provenind din 2 loturi
diferite i un martor negativ pentru fenotipul Rhesus.
Este obligatorie cutarea aglutininelor neregulate nainte de
transfuzii la persoanele politransfuzate, dup orice accident
transfuzional sau n caz de suspiciune de conflict imunologic la
distan de ultima transfuzie (peste 5 zile).
Principiul absolut care trebuie respectat este de a nu transfuza
eritrocite cu Ag corespunznd Ac naturali ABO prezeni la primitor
(ex: eritrocite A la un primitor 0). O asemenea transfuzie va duce la
un accident grav.
De asemenea nu trebuie transfuzate eritrocite cu Ag
imunogene la un subiect care nu le are (ex: eritrocite D la un
primitor d). Riscul este de imunizare, sau dac aceasta exist deja,
de reacie imunohemolitic grav. n general se transfuzeaz
eritrocite cu acelai fenotip ABO i Rh (D).
n caz de necesitate absolut se poate recurge la grupul
sanguin 0.
Reguli minime de securitate transfuzional

Limitele transfuziei de eritrocite 0 la subiect A sau B sunt
urmtoarele:
- prezena la donatorul 0 de hemolizine imune anti-A (sau B)
interzice transfuzia acestui snge la subiecii de grup A sau B;
175
aceti donatori se numesc donatori universali periculoi i
sngele lor nu poate fi transfuzat dect la subiecii de grup 0.
- aglutininele naturale anti-A sau B pot fi surse de accidente
hemolitice dac sunt transfuzate n cantitate mare.
Trebuie evitat transfuzia de cantiti mari de snge total sau
de plasm de la donatori de grup 0 la subieci de grup AB, A sau B.
Accidentele transfuzionale grave se datoreaz
incompatibilitii majore ABO. Este obligatoriu testul de
compatibilitate direct nainte de orice transfuzie i concordana
ntre identitatea primitorului, grupa sa sanguin i numele i grupa
nscrise pe unitatea de snge transfuzat.
3. Concentratele trombocitare
Concentratul de trombocite standard se obine prin
centrifugarea sngelui total, permind separarea plasmei bogate n
trombocite. Fiecare unitate conine 0,5 x 1011 trombocite asociate
cu leucocite i o mic cantitate rezidual de eritrocite.
Posologia obinuit este de 1-2uniti/10 kgcorp.
Trombocitele rezult prin amestecarea unitilor provenind
de la donatori diferii. Concentratul unitar de trombocite este
obinut de la un singur donator, trombocitele fiind concentrate cu
ajutorul unui separator de celule. Concentratul unitar conine cel
puin 4 x 1011 trombocite.
Concentratul de trombocite prin plasmaferez se obine de la
un singur donator n acelai timp cu plasm acelular. El conine
echivalentul a 4-6 concentrate de trombocite standard.
Concentratele de trombocite pot fi conservate 5 zile la
o
222 C pe agitator.
Transfuziile de trombocite sunt indicate pentru prevenirea i
tratarea hemoragiilor datorate trombocitopeniilor grave, n general
sub 20.000/mmc, de origine central (aplazie medular, leucemie
acut). Eficacitatea transfuzional trebuie verificat prin
numrtoarea de trombocite nainte i dup transfuzie.
Transfuziile de trombocite sunt foarte imunogene. Anticorpii
sunt anti-HLA. Ei induc un sindrom frison-hipertermie i pot duce
la ineficacitatea transfuziilor ulterioare. Aceast allo-imunizare
anti-HLA poate fi prevenit prin ndeprtarea leucocitelor prezente
n concentratele trombocitare.
176
Indicaiile acestor transfuzii trebuie bine gndite. Ele ar
trebui s fie precedate de determinarea Ac anti-HLA. Trebuie
respectat compatibilitatea Rh D pentru a evita allo-imunizarea
eritrocitar. n caz contrar este necesar administrarea de
gammaglobuline anti-D dup transfuzie. Eficacitatea fiecrei
transfuzii trebuie supravegheat.
Indicaiile transfuziilor de trombocite sunt aplaziile medulare
i leucemiile acute. n trombopatii, purpurele trombocitopenice
idiopatice i coagulopatiile de consum indicaiile sunt rare i
discutabile. n aceste situaii transfuziile de trombocite se fac
numai n formele hemoragice cu risc vital.
4. Produse sanguine osmotic active i analogi

Utilizarea lor are ca scop refacerea volemiei n ocurile
noncardiogene, sub controlul presiunii venoase centrale.
Se mai utilizeaz pentru a trata hipovolemiile prin deficite
hidro-electrolitice (arsuri, pierderi digestive) i hipoproteinemiile
severe. Produsele perfuzate trebuie s aib o presiune oncotic
crescut pentru a asigura umplerea vascular.
a) Produse artificiale de expansiune plasmatic
Se folosesc pentru tratamentul hipovolemiilor.
Soluiile macromoleculare polizaharidice au efect anti-
sludge, dar pot determina tulburri ale hemostazei. Cantitatea
transfuziei trebuie s fie maxim de 1litru. Gelatinele modificate
(Plasmagel, Haemacel) sunt utilizate n primele ore. Ele au un timp
de njumtire redus, de aproximativ 4 ore. Se prefer hidroxietil
amidonul pentru c are un efect osmotic prelungit pn la 12 ore.
Soluiile cristaloide (Ringer) realizeaz umplerea vascular i
rehidratarea extracelular.
b) Soluiile de albumin
Au o putere oncotic crescut, un T1/2 de 18 zile i nu au risc
de transmitere a hepatitei virale. Cu toate c au un pre crescut,
reprezint un produs de umplere de ales atunci cnd produsele de
expansiune plasmatic nu pot fi utilizate. Sunt indicate i n
tratamentul arsurilor, sindromului Lyell, edemului cerebral i
pentru prevenirea icterului nuclear, albumina asigurnd transportul
bilirubinei.
177
5. Produse sanguine cu aport de factori de hemostaz
a) Plasma proaspt congelat
Se utilizeaz n tulburrile hemostazei care nu pot fi corectate
prin administrarea de fracii coagulante purificate. Conine toi
factorii, inclusiv factorii V i VIII.
Este folosit mai ales n tratamentul deficitelor complexe prin
defibrinare, n asociere cu tratamentul etiologic i eventual
Heparin. Se mai folosete n tratamentul purpurei trombotice
trombocitopenice.
b) Concentratele de factor VIII i de factor von Willebrand
Concentratele de factor VIII de origine uman se utilizeaz n
tratamentul hemofiliei A.
Concentratul de factor von Willebrand se folosete n
tratamentul acestei boli.
c) Fraciile activate
Complexul protrombinic parial activat se folosete n
hemofiliile cu anticoagulani circulani.
d) PPSB i preparatele de factor IX
PPSB (factor II, VII, IX i X) sunt utile n hemoragiile din
avitaminozele K sau n supradozarea de antivitamine K.
Sunt contraindicate n coagulopatia de consum din cauza
existenei factorilor activai.
Factorul IX cu puritate nalt se utilizeaz n tratamentul
hemofiliei B.
e) Alte preparate de factori de coagulare
Concentratele de factor VII, factor XI, antitrombin III,
protein C i protein S sunt indicate n deficitele congenitale sau
dobndite ale acestor factori.
Factorul VIIa recombinant se folosete i la pacienii cu
hemofilie A sau B cu inhibitori ai factorilor VIII sau IX.
Exist concentrate de factori coagulani (fibrinogen,
fibronectin, factor XIII) n asociere cu trombin i calciu care se
folosesc n domenii chirurgicale pentru hemostaz local.
6. Transfuzia autolog programat

Prevenirea transmiterii infeciilor prin transfuzii a condus la
dezvoltarea acestei tehnici.
178
Ea trebuie realizat de cte ori este posibil n interveniile
chirurgicale programate.
Persoana care va fi operat va dona pentru ea nsi n mai
multe reprize dac este necesar, n ritm de o prelevare pe
sptmn. n paralel urmeaz un tratament cu preparate de fier.
Produsele preparate (concentrate eritrocitare, plasm proaspt
congelat) vor fi folosite pentru interveniile chirurgicale
ulterioare.
7. Imunoglobulinele
Imunoglobulinele polivalente se utilizeaz n tratamentul
hipogamaglobulinemiilor congenitale sau dobndite.
Doza este de 150-300mg/kg i.v. i se repet la 2-3 sptmni,
ntruct T1/2 este de 20 zile.
Mai pot fi folosite ca tratament imuno-modulator n purpura
trombocitopenic autoimun sau n alte boli autoimune (sindromul
Guillain-Barr, miastenia gravis, prezena de Ac anti-factor VIII,
neutropeniile autoimune). Dozele folosite sunt mari (1-2g/kg n 2-5
zile).
Ig polivalente se mai utilizeaz n allogrefele de mduv
osoas n primele 3 luni dup gref pentru profilaxia infeciilor, n
special cu virusul citomegalic.
Ig specifice sunt preparate de la donatori hiperimunizai i
sunt utilizate pentru prevenirea tetanosului, hepatitei B, n
imunizrile Rh (gammaglobuline anti-D) sau n prevenirea i
tratamentul precoce al varicelei i zonei zoster la imunodeprimai.
8. Exsanguinotransfuzia
Const n nlocuirea unei pri din sngele bolnavului cu
snge normal.
Se folosete pentru epurare (bilirubin, Ac, toxice) i pentru
corectarea unui deficit sanguin cantitativ sau calitativ.
Este indicat n special la nou-nscut pentru prevenirea
icterului nuclear i n alte cazuri mai rare: sindromul hemoragic,
toxic sau infecios neonatal.
La adult indicaiile sunt excepionale: hemolize grave de
origine infecioas, toxic sau imunologic.
179
Exsanguinotransfuzia parial este indicat n tratamentul
drepanocitozei homozigote cu accidente severe, repetate, n special
n timpul sarcinii.
9. Schimburile plasmatice (plasmafereza)

Constau n nlocuirea repetat cu ajutorul unui separator de
celule sau prin hemofiltrare a plasmei bolnavului cu plasm
normal sau cu soluii echivalente.
Indicaiile sunt: epurarea autoanticorpilor n miastenia gravis,
sindromul Goodpasture, epurarea complexelor imune ce determin
leziuni vasculare i renale grave, tratamentul disglobulinemiilor cu
sindrom de hipervscozitate i al hipercolesterolemiilor familiale
homozigote, tratamentul purpurei trombotice trombocitopenice,
tratamentul unor intoxicaii, etc.
COMPLICAIILE TRANSFUZIILOR
I. Complicaii imediate
1. Accidente transfuzionale imunohemolitice
n general sunt grave. Pot fi imediate, legate de o hemoliz
masiv intravascular a sngelui transfuzat prin Ac naturali IgM ce
fixeaz complementul. Gravitatea accidentului depinde de titrul de
Ac.
Accidentele datorate altor Ac imuni, cel mai frecvent IgG,
sunt mai puin grave i apar mai trziu. Hemoliza este
extravascular i are ca expresie icterul care apare n zilele
urmtoare transfuziei sau ineficacitatea transfuziei.
Accidentul hemolitic grav poate apare imediat dup
transfuzarea a ctorva ml de snge incompatibil, sau mai trziu, la
1-2 ore dup terminarea transfuziei. Semnele de alert sunt: stare
de ru general, lombalgii, constricie toracic cu dispnee, cefalee,
frisoane, febr, vrsturi, tahicardie, hipotensiune arterial. Pot
exista hemoglobinurie i semne de coagulopatie de consum.
Secundar apare o faz oliguric cu icter care poate evolua spre
anurie franc cu insuficien renal prin necroz tubular acut.
Insuficiena renal i icterul care apar n zilele ce urmeaz
unei transfuzii sau ineficiena transfuziei trebuie s orienteze
diagnosticul ctre un conflict imunohemolitic.
180
2. ocul toxico-septic endotoxinic
Se datoreaz unei contaminri bacteriene masive, cel mai
frecvent cu germeni gram-negativi. Este excepional. Bolnavul
prezint: colaps, dureri abdominale, vrsturi, diaree, frisoane,
febr. Evoluia este letal de cele mai multe ori.
Conduita n faa unui oc transfuzional:

a) msuri imediate:
- oprirea transfuziei cu pstrarea cii venoase;
- confruntarea grupei sanguine a donatorului cu cea a
primitorului;
- se va preleva de urgen cte o prob din sngele donatorului
i din sngele transfuzat pentru determinarea grupei sanguine,
test de compatibilitate i test Coombs;
- se caut hemoglobinemia i hemoglobinuria;
- se caut contaminarea bacterian a sngelui prin nsmnarea
din pung i efectuarea de hemoculturi din sngele
primitorului;
- se caut elementele coagulrii intravasculare diseminate;
- dup 24 ore se determin bilirubina i dup 8 zile aglutininele
neregulate.
b) tratamentul ocului i al insuficienei renale

- supravegherea alurii ventriculare, tensiunii arteriale, presiunii
venoase centrale, diurezei orare i a creatininei;
- umplere vasculare cu albumin sau substitueni plasmatici;
- Dopamin n caz de colaps;
- meninerea diurezei cu Furosemid iniial 20-60mg i.v., i
perfuzie cu Manitol;
- Heparin n caz de CID;
- dializ extrarenal n caz de anurie.
n caz de oc toxico-septic se asociaz la tratamentul de mai
sus antibiotice i corticosteroizi n doze mari.
3. Suprancrcare volemic
Survine dup transfuzii de snge integral sau de mas
eritrocitar n cantitate mare.
181
Apar semne de edem pulmonar acut cu tuse, dispnee,
expectoraie seroas, raluri subcrepitante i creterea presiunii
venoase.
Se oprete transfuzia i se administreaz furosemid.
Pentru prevenirea acestui accident transfuzia trebuie s se
fac lent, eventual sub administrare de furosemid, n special la
bolnavii cu afeciuni cardiace preexistente sau la vrstnici.
4. Sindromul frison-febr (hipertermie)

Se datoreaz unui conflict imunologic anti-leucotrombocitar
i se manifest prin frisoane i ascensiune termic n cursul
transfuziei. Este un accident benign. Poate fi prevenit prin
transfuzarea de snge deleucocitat. Evoluia sa este favorabil dup
tratament cu corticosteroizi.
5. Accidente alergice
Pot fi: urticarie, edem Quincke, criz de bronhospasm.
Se trateaz cu antihistaminice, hidrocortizon hemisuccinat i
rareori adrenalin. Prevenirea lor se face prin utilizare de produse
sanguine celulare deplasmatizate.
6. Hipocalcemia
Apare dup transfuzii masive.
Se previne prin administrare de 10 ml clorur de calciu la
fiecare 5 uniti de snge transfuzat.
7. Trombocitopenia post-transfuzional
Este ntlnit n cazul transfuziilor masive de snge conservat
care este srac n trombocite.
n general nu este grav i se reface rapid.
Trebuie difereniat de trombocitopenia posttransfuzional
tardiv care este progresiv i se datoreaz unor mecanisme
imunologice.
II. Complicaii tardive

1. Hepatita viral
Hepatitele virale reprezint complicaiile infecioase cele
mai frecvente ale transfuziilor. Sunt determinate de virusurile
182
hepatitice B, C, virusul citomegalic. Produsele cu risc sunt produse
labile, preparate imediat dup donarea de snge: toate produsele ce
conin celule (eritrocite, trombocite, leucocite) i plasma.
Produsele stabile preparate industrial (albumina, Ig, factorii
de coagulare) nu sunt susceptibile de trasmiterea hepatitelor virale.
Riscul de transmitere a hepatitelor virale dup transfuzii de
produse sanguine labile este apreciat la 1-3% din transfuzii.
Gravitatea acestor hepatite posttransfuzionale este determinat de
posibilitatea lor de cronicizare (> 50% din cazuri).
Prevenirea hepatitele posttransfuzionale se face prin:
- controlul riguros al indicaiilor;
- determinarea markerilor virali hepatitici (Ac anti-VHC, Ag
HBs) i a ALAT la donatori;
- utilizarea de produse sanguine provenind de la un numr mic
de donatori;
- extinderea transfuziilor autologe n mediu chirurgical.
2. SIDA posttransfuzional
Virusurile imunodeficienei dobndite HIV1 i HIV2 pot fi
transmise prin transfuzie sanguin. Determinarea sistematic a Ac
anti-HIV nu anuleaz total riscul de transmitere, virusul putnd fi
prezent n snge nainte de seroconversie.
Produsele transmitoare sunt aceleai ca i n cazul
hepatitelor virale.
3. Alte boli infecioase post transfuzionale

Pot fi:
- malaria;
- sindromul mononucleozic care apare dup 3-6 sptmni de la
transfuzia de snge proaspt, leucocite sau trombocite la
imunodeprimai. Cel mai frecvent se datoreaz infeciei cu
virus citomegalic;
- sifilisul cu tablou de sifilis secundar;
- infecia cu HTLV.
4. Hemocromatoza
Fiecare unitate de snge transfuzat aduce 200mg de fier care
dup distrugerea eritrocitelor transfuzate intr n rezerve.
183
Hemocromatoza transfuzional apare dup transfuzii repetate care
au adus peste 40g fier (aproximativ 200 uniti=80l snge total).
Hemocromatoza poate apare i dup transfuzarea unor
cantiti mai mici de snge, mai ales n caz de diseritropoiez
(talasemie, anemie sideroblastic). Diagnosticul este suspicionat de
examenul clinic (hiperpigmentare, hepatomegalie) i confirmat prin
dozarea feritinei plasmatice.
Acest risc impune restricia indicaiei transfuziilor de
eritrocite i prevenirea sistematic prin administrare de
Desferoxamin (DESFERAL) n perfuzie subcutanat continu sau
Deferasirox cu administrare oral.
184
Cazuri clinice
Mihaela Maria GHINEA, Tatiana ADAM
1. Pacient, 51 ani
Motivele internrii: astenie fizic marcat, scdere n
greutate (6kg n trei luni), scaune diareice;
Istoric: Debut aparent n urm cu trei luni cu astenie fizic
care s-a accentuat progresiv i tulburri de tranzit: perioade cu
scaune diareice alternnd cu perioade cu scaune normale.
Examen obiectiv: paloare sclero-tegumentar.
Paraclinic: Hemoglobin=8,8g/dl; MCV=60,5fl; MCH=
19,5pg; MCHC=29g/dl; Sideremie=27%; Capacitate total de
legare a fierului=420g/dl; Protein C reactiv pozitiv; Frotiu de
snge periferic: microcitoz i hipocromie; Irigografie: cec
neomogen prin prezena de lacune mici rotunde, cu caracter de
polip; modificrile sunt aglomerate pe o zon restrns la nivelul
regiunii ileo-cecale; dup evacuare se evideniaz placard lacunar
ce sugereaz formaiune vegetant; Examenul aspiratului medular
(coloraia Perls) - hemosiderin medular absent.
Diagnostic:Neoplasm de colon ascendent. Anemie feripriv
secundar.
Discuii: Particular pentru anemia feripriv este scderea
concordant a celor trei indici eritrocitari (MCV, MCH i MCHC).
Anemia feripriv este un semnal periferic pentru o boal. Este
obligatorie cutarea cauzei anemiei deoarece anemie feripriv
idiopatic nu exist. Cauzele anemiilor asociate neoplaziilor sunt
multiple. Pe lng anemie feripriv mai putem ntlni: anemie
hemolitic, anemie prin insuficien medular (invadare
medular), anemie de tipul anemiei cronice simple (prin blocarea
fierului n macrofagul din mduv).
2. Pacient, 58 de ani
Motivele internrii: epistaxis, cefalee, ameeli, astenie fizic
marcat;
185
Antecedente heredo-colaterale: sora, un frate i doi nepoi
cu boal Rendu-Osler;
Istoric: Pacient cunoscut cu boal Rendu-Osler cu
frecvente manifestri hemoragice n antecedente (epistaxis,
hemoragii digestive exteriorizate prin hematemez i melen)
prezint de circa o sptmn astenie fizic care s-a accentuat
progresiv, cefalee, ameeli.
Examen obiectiv: tegumente i mucoase palide;
telangiectazii (leziuni de 1-2 mm diametru de culoare roie) la
nivelul buzelor, limbii, pomeilor i pulpa degetelor;
Paraclinic: Hemoglobin=7g/dl; Nr.Leucocite=8000/mmc
cu formul normal; Nr.Trombocite=210000/mmc; Sideremie= 20
%; Capacitate total de legare a fierului=330g/dl; Coeficient de
saturaie=13%; Examenul aspiratului medular (coloraia Perls) -
hemosiderin medular absent, sideroblati 10%.
Diagnostic: Boal Rendu-Osler. Anemie feripriv
secundar.
Discuii: Boala Rendu-Osler este o boal genetic cu
transmitere autosomal dominant i se caracterizeaz prin
apariia pe tegumente i mucoase a unor dilataii arterio-venoase
(telangiectazii). Aceste dilataii se datoresc unor deficite genetice
n compoziia proteinelor care intr n structura vaselor afectate.
Sngerarea telangiectaziilor nu este obligatorie. Unele dintre ele
nu sngereaz toat viaa. Altele sngereaz intermitent i
abundent. Sngerrile se intensific progresiv cu vrsta i pot
determina o anemie feripriv sever. S-a observat o predispoziie
de organ n ceea ce privete sngerarea la membrii aceleeai
familii (de exemplu numai la mucoasa nazal sau numai
pulmonar). Telangiectaziile se pot gsi n orice organ.
Diagnosticul este foarte dificil n faa unei sngerri dintr-un
organ inaccesibil unei explorri instrumentale, n absena
leziunilor cutanate i cu o anchet familial neconcludent. n
aceste situaii se impune angiografia visceral.
3. Pacient, 20 ani
Motivele internrii: cefalee, ameeli, astenie fizic;
Antecedente personale fiziologice: sarcin 34 de sptmni
n evoluie;
186
Istoric: Pacient fr antecedente patologice, n eviden cu
sarcin 34 de sptmni cu evoluie bun. De dou luni n
tratament cu calciu i acid folic. De 2 sptmni astenie, cefalee,
ameeli.
Examen obiectiv: tegumente i mucoase palide, platonichie,
abdomen mrit de volum (sarcin 34 de sptmni);
Paraclinic: Hemoglobin=8g/dl; Nr.Leucocite=9200/mmc;
Sideremie=40/dl; Nr.Trombocite=260000/mm3; MCV=62fl;
MCH=20pg; MCHC=31g/dl; Capacitate total de legare a
fierului=400g/dl; Coeficient de saturaie=12%;
Diagnostic: Sarcin 34 de sptmni. Anemie feripriv
secundar.
Discuii: Capacitatea total de legare a fierului crete n
dou situaii: anemie feripriv i sarcin. n exemplul de mai sus
avem n plus i alte argumente paraclinice n favoarea anemiei
feriprive. Anemia feripriv este singurul tip de anemie n care
cantitatea total de fier din organism este sczut.
4. Pacient, 29 ani
Motivele internrii: disfagie la alimente solide, astenie
fizic marcat;
Istoric: Pacient fr antecedente patologice deosebite, cu
cinci nateri n antecedente prezint de aproximativ o lun disfagie
i dureri retrosternale dup deglutiie.
Examen obiectiv: tegumente palide, uscate, aspre, ragade la
nivelul comisurilor bucale, pr uscat, platonichie.
Paraclinic: Hemoglobin=7g/dl; Nr.Leucocite=5000/mmc;
MCV=60fl; MCH=19pg; MCHC=30g/dl;
Nr.Trombocite=180000 /mmc Sideremie=20%; Capacitate total
de legare a fierului= 480g/dl; Coeficient de saturaie=11%; Frotiu
de snge periferic: frecvente anulocite i eritrocite n semn de tras
la int; Examenul aspiratului medular cu coloraie specific pentru
fier (coloraia Perls) - hemosiderin medular absent, sideroblati
-10%.
Diagnostic: Anemie feripriv carenial (prin pierderi
nenlocuite). Sindrom Plummer Vinson.
Discuii: Carena de fier determin o suferin celular
general. Disfagia sideropenic apare n deficienele severe de fier
187
cnd postcricoidian, se poate dezvolta o membran ce poate
micora lumenul faringo-esofagian sub forma unei manete. n
unele situaii se poate ajunge la adevrate stricturi. n plus tot
datorit lipsei de fier are loc atrofia mucoasei hipofaringelui n
zona jonciunii dintre faringe i esofag. Toate aceste modificri
sunt responsabile de apariia disfagiei (Plummer Vinson) care se
instaleaz treptat i se manifest numai la alimente solide.
5. Pacient, 28 ani
Motivele internrii: astenie fizic marcat, palpitaii,
usturimi la nivelul limbii;
Istoric: Pacient cu rezecie gastric pentru ulcer la 21de ani.
Dup intervenie nu a urmat tratament de substituie cu fier sau
vitamin B12. De aproximativ dou luni prezint simptomele de mai
sus, simptome care s-au accentuat progresiv.
Examen obiectiv: tegumente i mucoase palide, limb roie
depapilat, subicter scleral, splenomegalie gradul I;
Paraclinic: Hemoglobin=4,5g/dl; Hematocrit=15%;
Sideremie=70%; Reticulocite=1%; Nr.Leucocite=2500/mmc cu
formul leucocitar normal; Nr.Trombocite=120000/mmc; Frotiu
de snge periferic: macroovalocite, mai mult de 5% dintre
neutrofile cu mai mult de cinci lobi, macrotrombocite; Examenul
aspiratului medular: hiperplazia seriei roii, metamielocite gigante,
megacariocite hipersegmentate; Bilirubin indirect=1,8mg%
Diagnostic: Stomac rezecat pentru ulcer gastric. Anemie
megaloblastic secundar.
Discuii: n rezeciile totale absena factorului intrinsec va
determina instalarea anemiei megaloblastice dup un interval de
4-5 ani n funcie de depozitul de vitamin B12. n rezeciile
pariale anemia megaloblastic apare rar.
6. Pacient, 63 ani
Motivele internrii: usturimi la nivelul limbii, parestezii
distale ale membrelor inferioare;
Istoric: Pacient fr antecedente patologice deosebite, de 5-6
sptmni prezint parestezii la nivelul membrelor inferioare i
usturimi la nivelul limbii. Se prezint la medicul de familie care i
188
recomand efectuarea unei hemograme. Aceasta evideniaz
pancitopenie i se recomand internarea.
Examen obiectiv: tegumente i mucoase palide, limb
depapilat, subicter scleral, splenomegalie gradul I;
Paraclinic: Hemoglobin=6g/dl; Hematocrit=19%;
Reticulocite=1%; Nr.Leucocite=3000/mmc; Nr.Trombocite=
90000/mmc; MCV=134fl; RDW=29%; Sideremie=90/%; Frotiu
de snge periferic: macroovalocite frecvente, hematii n pictur,
neutrofile cu hipersegmentare i megatrombocite; Examenul
frotiului de mduv osoas: hematopoiez megaloblastic;
Bilirubin total=2,4mg% cu bilirubin indirect=2mg%;
Gastrofibroscopia cu biopsie evideniaz mucoas gastric atrofic.
Irigografia fr modificri.
Diagnostic: Anemie Addison-Biermer (pernicioas)
Discuii: RDW crescut de dou ori normalul (29%) indic o
anizocitoz marcat. Atrofia gastric sugereaz faptul c celulele
parietale gastrice sunt incapabile s secrete factorul intrinsec
necesar pentru absorbia vitaminei B12 din alimente. Din motive
tehnice nu s-a efectuat testul Schilling (testul de absorbie al
vitaminei B12) dar am considerat c exist suficiente argumente
pentru susinerea diagnosticului. n plus n favoarea diagnosticului
corect am avut i proba la tratament. Astfel dup administrarea de
vitamina B12 de 1000 , timp de 6 zile reticulocitele au crescut de
la 1% la 36% (criz reticulocitar).
7. Pacient, 48 ani
Motivele internrii: pancitopenie
Istoric: De aproximativ 6 ani pacienta urmeaz o diet strict
vegetarian. n aceast perioad a sczut n greutate circa 25 de kg
(de la 100 kg la 75 kg). n urm cu o sptmn s-a prezentat ntr-
un serviciu de chirurgie plastic i reparatorie n vederea unei
operaii estetice. Cu aceast ocazie s-au evideniat:
Hemoglobin=5g/dl, Nr.Leucocite=2000/mmc, Nr.Trombocite =
110000/mmc. De menionat c pacienta nu a prezentat acuze
subiective.
Examen obiectiv: paloare a tegumentelor i mucoaselor;
Paraclinic: Hemoglobin=4,5g/dl; Hematocrit=13%;
Reticulocite=1%; Nr.Leucocite=2400/mmc; Nr.Trombocite=
189
100000/mmc; Sideremie=110%; Frotiu de snge periferic:
macroovalocite, neutrofile hipersegmentate; Explorarea tubului
digestiv fr modificri.
Diagnostic: Anemie megaloblastic prin deficit de vitamin
B12
Discuii: Nivelul plasmatic al vitaminei B12 este 200-900
pg/ml. La valori sub 100pg/ml are loc transformarea
megaloblastic a mduvei. Cobalamina nu poate fi sintetizat de
organismul uman i trebuie preluat din diet. Singurele surse
alimentare de cobalamin sunt produsele animale: carne lapte, ou.
Rinichiul i ficatul conin cele mai mari cantiti de vitamin B12.
n mod normal, aproximativ 2mg de cobalamin sunt stocate n
ficat i alte 2mg n alte organe. innd cont de necesarul minim
zilnic, ar trebui 3-5ani ca la un individ normal s apar un deficit
de cobalamin, n absena oricrui aport.
8. Pacient, 68 ani
Motivele internrii: dureri epigastrice, scdere ponderal,
astenie fizic marcat;
Istoric: Pacient fr trecut digestiv cunoscut, prezint de
aproximativ 2 luni, dureri epigastrice nelegate de alimentaie i
neinfluenate de alcaline. n aceast perioad a sczut n greutate 5
kg.
Examen obiectiv: paloare a tegumentelor i mucoaselor,
sensibilitate la palpare n epigastru;
Paraclinic: Hemoglobin=7,5g/dl; Reticulocite=0,5%;
Nr.Leucocite=3500/mmc cu formul leucocitar normal;
Nr.Trombocite=120000/mmc; VSH=70div/h; Fibrinogen=
800mg/dl; Monomeri de fibrin prezeni; Sideremie=70%; Frotiu
de snge periferic: macroovalocite, neutrofile hipersegmentate;
Gastrofibroscopie cu biopsie dirijat: formaiune tumoral (tumor
vegetant) la nivelul regiunii fundice gastrice; Examen
histopatologic: carcinom gastric;
Diagnostic: Neoplasm gastric. Anemie parabirmerian.
Discuii: n acest caz carena de vitamin B 12 apare datorit
unei absorbii intestinale insuficiente prin lipsa factorului
intrinsec. Tumora vegetant de la nivelul regiunii fundice a
eliminat substratul secretor de factor intrinsec.
190
9. Pacient, 65ani
Motivele internrii: greuri, vrsturi, apetit diminuat, arsuri
la nivelul limbii, parestezii la nivelul membrelor inferioare;
Istoric: Pacient fr trecut digestiv prezint de o lun arsuri
la nivelul limbii. De dou sptmni greuri i vrsturi. A urmat
tratament simptomatic fr ameliorarea acuzelor.
Examen obiectiv: paloare, subicter, splenomegalie gr.I;
Paraclinic: Hemoglobin=4g/dl; Nr.Leucocite=2000/mmc
cu formul leucocitar normal; Nr.Trombocite=80000/mmc;
Sideremie=110%; MCV=120fl; RDW=27% Bilirubin
total=2mg% cu 1,6mg% bilirubin indirect; Frotiu de snge
periferic: anizocitoz cu frecvente macroovalocite, poikilocitoz cu
eritrocite n pictur, neutrofile hipersegmentate; Examenul
aspiratului medular: hiperplazia seriei roii cu frecveni
megaloblati, metamielocite gigante, megacariocite cu nucleu
incizat; Gastrofibroscopie: mucoas gastric atrofic i reacie
pentru mucus negativ.
Diagnostic: Anemie Biermer
Discuii: Celulele care elaboreaz factorul intrinsic sunt
amestecate cu celulele care produc mucus i acid clorhidric.
Anaclorhidria i reacia negativ pentru mucus s-ar nsoi i de
scderea factorului intrinsec. Este caracteristic pentru anemia
megaloblastic tolerana clinic bun la valori foarte mici ale
hemoglobinei. Aceasta se explic prin: ncrcarea cu hemoglobin
a eritrocitelor este normal, eritrocitele sunt mari (suprafaa de
schimb este crescut), anemia se instaleaz lent (exist o
adaptabilitate la hipoxie).
10. Pacient, 69ani

Motivele internrii: astenie fizic marcat, parestezii la
nivelul membrelor inferioare;
Istoric: Pacient diagnosticat cu anemie Biermer n urm cu
10 ani (mduv osoas, frotiu de snge periferic, test Schilling). A
urmat tratament de substituie cu vitamina B12 aproximativ 4 ani.
Ulterior, a ntrerupt tratamentul din proprie iniiativ. De
aproximativ 2 luni prezint simptome legate de un sindrom anemic
191
(cefalee, ameeli, astenie fizic), simptome care s-au accentuat
progresiv.
Examen obiectiv: paloare sclero-tegumentar, icter scleral,
splenomegalie gradul I;
Paraclinic: Hemoglobin=4g/dl; Hematocrit=13%; VCM=
1083; HCM =32pg Reticulocite=0,5%; Nr.Leucocite=1200/mmc;
Nr.Trombocite= 60000/mmc; Sideremie=200%; Frotiu de snge
periferic: anizocitoz, poikilocitoz, neutrofile polisegmentate;
Examenul aspiratului medular: megaloblati, metamielocite gigante
i megakariocite hipersegmentate; LDH=2500UI/l; Bilirubin
total=2,4 mg% cu bilirubin indirect 2,2mg%; Gastrofibroscopie:
mucoas gastric atrofic i reacie pentru mucus negativ.
Diagnostic: Anemie Biermer
Discuii: Dup stabilirea diagnosticului pacientul trebuie
avertizat c tratamentul cu vitamin B12 va trebui urmat toat
viaa. Se va ateniona pacientul c absena simptomatologiei i
starea "de bine" nu nseamn vindecare, ci tratament eficient.
Sideremia este crescut prin hemoliz. Macrocitele, care
deriv din megaloblati sufer rupturi la trecerea prin circulaia
capilar i n bun parte sunt sechestrate i distruse prematur n
splin. Tot prin hemoliz se explic creterea bilirubinei indirecte
i a LDH-ului.
11. Pacient, 41ani

Motivele internrii: cefalee, astenie fizic;
subicter scleral;
Paraclinic: Hemoglobin=8g/dl; Hematocrit=25%;
Reticulocite=2%; Nr.Leucocite=3000/mmc cu formul leucocitar
normal; Nr.Trombocite =120000/mmc Sideremie=30%; Frotiul
de snge periferic: microcitoz, hipocromie; Examenul aspiratului
medular (coloraia Perls) - mduva osoas normocelular cu uoar
hiperplazie eritroblastic, hemosiderin medular absent,
sideroblati 6%; Test Coombs negativ; test Ham pozitiv; Test cu
sucroz pozitiv; Bilirubin total=3mg% cu bilirubin
indirect=2,6mg%; Fosfataza alcalin leucocitar zero;
Diagnostic: Hemoglobinurie paroxistic nocturn
192
Discuii: n cazul unei pancitopenii cu anemie microcitar
hipocrom trebuie s avem n vedere i hemoglobinuria
paroxistic nocturn.
12. Pacient, 24 ani

Motivele internrii: astenie fizic moderat, cefalee;
Antecedente heredo-colaterale: bunica-ulcer de gamb;
mama-colecistectomizat la 25 de ani;
Istoric: Pacient fr antecedente patologice deosebite se
prezint la medicul de familie pentru astenie fizic i cefalee. La
examenul obiectiv se constat un subicter scleral iar paraclinic o
anemie moderat 9g/dl. Nu a urmat tratament n ambulator. Se
interneaz pentru stabilirea etiologiei sindromului anemic.
Examen obiectiv: moderat paloare a tegumentelor i
mucoaselor; subicter scleral, splenomegalie gradul I;
Paraclinic: Hemoglobin=8,6g/dl; Reticulocite=6%;
Hematocrit=27%; Sideremie=140%; Nr.Leucocite=4000/mmc cu
formul leucocitar normal; Nr.Trombocite=180000/mmc;
MCV=64fl; MCH=22pg; MCHC=34g/dl; RDW = 16%; Frotiul de
snge periferic: poikilocitoz, anizocitoz cu frecvente microcite,
hipocromie cu frecvente anulocite; Bilirubin total=1,9mg% cu
bilirubin indirect=1,6mg%; Testul Coombs negativ; Testul Ham
negativ; Electroforeza hemoglobinei: HbF 0,8%, HbA2 5%, HbA
94,2%
Diagnostic: Beta talasemie minor
Discuii: Discrepana dintre MCV sczut i MCHC normal
este particular pentru beta-talasemia minor i o difereniaz de
anemia feripriv n care cei trei indici eritrocitari (MCV, MCH,
MCHC) sunt sczui. Talasemiile sunt anemii hemolitice cronice
(hipersideremice), hipocrome, microcitare, cu eritropoiez
ineficient, determinate de un dezechilibru n sinteza lanurilor
polipeptidice din structura globinei. Diagnosticul este confirmat
de electroforeza hemoglobinei, care pune n eviden valori
crescute pentru HbA2 i/sau HbF. Implicaiile genetice ale beta
talasemiei minor trebuiesc explicate pacienilor la vrsta fertil. n
afara acestor implicaii afeciunea este bine tolerat i
compatibil cu o via normal dar fr eforturi fizice mari.
193
13. Pacient, 45 ani
Motivele internrii: palpitaii, astenie fizic, dispnee de
efort;
Istoric: Pacient fr antecedente patologice deosebite
prezint de circa 4 luni astenie fizic care s-a accentuat progresiv.
n ultima perioad a aprut dispnee de efort. A urmat n ambulator
tratament cu vitamine.
Examen obiectiv: Stare de nutriie bun, tegumente i
mucoase palide;
Paraclinic: Hemoglobin=6,5g/dl; Hematocrit=19%; Frotiu
de snge periferic: frecvente eritrocite normocrome, normocitare i
rare microcite; Sideremie=70%; Capacitate total de legare a
fierului=250g/dl; VSH=100div/h; Fibrinogen=717mg/dl;
Examenul aspiratului medular (coloraia Perls) - macrofagele din
mduv conin cantiti crescute de fier, sideroblti 10%;
Radiografia pulmonar: opacitate ovalar cu contur net situat
antero-lateral stng ce nu se disociaz de umbra cordului (suspect
tumor pericardic). Se intervine chirurgical. Intraoperator: tumor
pericardic. S-a practicat extirparea complet a formaiunii.
Examen anatomo-patologic: sarcom pericardic.
Diagnostic: Sarcom pericardic. Anemie sever secundar.
Discuii: Anemiile secundare afeciunilor sistemice cronice
pot fi ntlnite n: infecii, neoplazii, boli ale esutului conjunctiv,
uremie, insuficiene endocrine, boli hepatice. Acest tip de anemii
pot fi corectate numai dac afeciunea primar este reversibil.
14. Pacient, 47 ani

Motivele internrii: febr, frisoane, dureri toracice difuze,
tuse seac, disfagie, astenie fizic marcat.
Istoric: Debut brusc n urm cu 4 zile cu febr 390C, frisoane
repetate, dureri toracice difuze, tuse seac i astenie care s-a
accentuat progresiv.
Examen obiectiv: febr, paloare sclero-tegumentar, icter
scleral, dispnee cu polipnee.
Paraclinic: Hemoglobin=2,8g/dl; Ht=9,2%; Reticulocite=
250000/mmc; Nr.Leucocite=3200/mmc; (S35/E3/Li50/M12%);
Nr.Trombocite=120000/mmc; Sideremie=270%; Bilirubin total
194
=3,2mg/dl; Bilirubin indirect=2,7mg/dl; LDH=950UI/l; Test
Coombs direct i indirect pozitiv;
Radiografie pulmonar - desen interstiial accentuat hilio-
bazal bilateral;
Anticorpi anti-Mycoplasma pneumoniae pozitiv;
Diagnostic: Pneumonie cu Mycoplasma pneumoniae.
Anemie hemolitica autoimun.
Discuii: Anemiile hemolitice autoimune intrainfecioase
apar mai ales n cursul infeciilor virale i cu mycoplasme. Anemia
din pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae este de tip autoimun,
cu anticorpi la rece, i de obicei este sever. De cele mai multe ori
evoluia este favorabil odat cu instituirea tratamentului
antibiotic specific. Transfuziile de snge, atunci cnd sunt
necesare, trebuiesc efectuate sub strict supraveghere ntruct ele
pot agrava hemoliza.
15. Pacient, 17 ani

Motivele internrii: astenie, scderea toleranei la efort.
Istoric: Debut progresiv n urm cu aproximativ 3 luni cu
astenie i scderea toleranei la efort.
Examen obiectiv: paloare sclero-tegumentar.
Paraclinic: Hemoblobin=7,4g/dl; Reticulocite=180000
/mmc; Nr.Leucocite=10400/mmc cu formul leucocitar normal;
Nr.Trombocite=485000/mmc; Sideremie=180%; Bilirubin
total=2,2mg/dl; Bilirubin indirect=2mg/dl; LDH=760UI/l; Test
Coombs direct pozitiv;
Echografie genital tumor ovarian dreapt cu diametru
4/5cm, cu caractere de tumor malign.
Diagnostic: Tumor ovarian dreapt. Anemie hemolitic
autoimun.
Discuii: Anemiile hemolitice autoimune se pot asocia att
hemopatiilor maligne (leucemie limfatic cronic, limfoame,
gamapatii monoclonale) ct i tumorilor solide. Dintre tumorile
solide cea mai frecvent asociere este cu tumora de ovar, care
poate s nu aib nici un alt semn clinic orientativ pentru
diagnostic.
16. Pacient, 28 ani

195
Motivele internrii: febr, frisoane, astenie
APP: schizofrenie n tratament de 6 luni cu Clozapin 25 mg
x 3/zi
Istoric: Debut brusc cu 7-8 zile nainte de internare cu febr
nalt, frisoane, astenie care s-a accentuat progresiv. A fost
internat n Clinica de Boli Infecioase unde s-a pus diagnosticul de
pancitopenie sever i septicemie cu stafilococ aureu hemolitic.
Examen obiectiv: febr 390C, paloare a tegumentelor i
mucoaselor, ulceraii n regiunea perineal i inghinal cu
fenomene inflamatorii locale.
Paraclinic: Hemoblobin=6g/dl; Ht=20,4%; Rt=30000
/mmc; Nr.Leucocite=1100/mmc; Nr.Trombocite=44000/mmc;
Sideremie=160 %;
Culturile din leziunile cutanate i hemoculturile au izolat
stafilococ aureu hemolitic.
Examenul aspiratului de mduv osoas a evideniat o
mduv hipocelular, neinfiltrat cu celule patologice.
Diagnostic: Anemie aplastic medicamentoas indus de
Clozapin. Septicemie cu stafilococ aureu hemolitic cu poart de
intrare cutanat.
Discuii: Clozapina face parte din clasa antipsihoticelor
care pot induce frecvent anemie aplastic sau agranulocitoz.
Instituirea acestui tratament impune medicului psihiatru
obligativitatea monitorizrii sptmnale a hemogramei.
Medicamentele noi din aceast clas (Olanzapin) induc aplazie
ntr-un procent mult mai mic de cazuri.
17. Pacient, 47 ani

Motivele internrii: astenie, scdere ponderal, dureri
osoase, tuse seac;
APP: spondilit anchilopoietic diagnosticat n urm cu 6
ani;
Istoric: Debut progresiv de aproximativ 1 an cu astenie,
dureri osoase mai ales la nivelul coloanei vertebrale dorso-lombare
i scdere ponderal (12kg). De 3 luni prezint tuse seac
persistent.
Examen obiectiv: caexie, paloare, acrocianoz,
hepatomegalie, splenomegalie gradul II.
196
Paraclinic: Hemoblobin=7g/dl; Hematocrit=22,2%;
Reticulocite=80000/mmc; Nr.Leucocite=3800/mmc cu formul
leucocitar normal; Nr.Trombocite=120000/mmc; Mduv osoas
(aspirat) infiltrat n proporie de 60% cu celule Gaucher.
Diagnostic: Boal Gaucher cu manifestri hematologice,
osoase, hepato-splenice, pulmonare, cardiace i vasculare
Discuii: Boala Gaucher face parte din grupul bolilor
lisosomale, este o boal genetic cu transmitere autosomal
recesiv, datorat absenei/deficitului funcional al
glucocerebrozidazei, enzim prezent n lisosomii din toate
esuturile ceea ce explic afectarea multiorganic din cadrul bolii.
Afectarea hematologic const n anemie, leucopenie,
trombocitopenie sau anomalii funcionale trombocitare.
18. Pacient, 52 ani

Motivele internrii: icter, astenie
Istoric: Debut brusc n urm cu 3 zile, cu astenie, urmat
dup o zi de apariia icterului i a unor echimoze la nivelul
membrelor inferioare, motiv pentru care a fost internat n Clinica
de Boli infecioase. n timpul spitalizrii s-au asociat dureri
epigastrice.
icter scleral, echimoze izolate, cu dimensiuni de 2-3 cm la nivelul
membrelor inferioare, gingivoragii, abdomen dureros la palpare n
epigastru.
Paraclinic: Hemoblobin=9,65,6g/dl; Hematocrit=26,9
15%; Reticulocite=180000/mmc; Nr.Leucocite=7500/mmc cu
formul leucocitar normal; Nr.Trombocite=68000/mmc,
eritroblati 3/100; frotiu de snge periferic - anizocitoz i
poikilocitoz marcate, macrocite policromatofile, prezena de
schizocite i microsferocite; Sideremie=120%, Bilirubin
total=2,5mg/dl, Bilirubin indirect=2,2mg/dl, LDH=9000
10197UI/l, Test Coombs negativ, Amilaze serice=295u/l,
Fibrinogen=300mg/dl, Timp Quick=13sec.(AP=80%), APTT=
36sec.;
Echografie abdominal- rinichi cu diametre longitudinale de
12,2-12,6 cm, cu corticala ngroat i hiperechogen, cu arii de
necroz;
197
Evoluie: la aproximativ 24 ore de la internare bolnavul
dezvolt tulburri neurologice instalate rapid i progresive pn la
com profund. Electroencefalograma a evideniat o suferin
cerebral difuz, n timp ce tomografia computerizat cerebral a
exclus existena unei tumori cerebrale.
Diagnostic: Purpur trombotic trombocitopenic de
etiologie neprecizat, form fulminant. Anemie hemolitic de
tip microangiopatic (prin fragmentare eritrocitar).
Discuii: Purpura trombotic trombocitopenic face parte
din grupul microangiopatiilor trombotice alturi de sindromul
hemolitic uremic i coagularea intravascular diseminat.
Etiologia este cunoscut n 15% din cazuri (boli de colagen,
toxemie gravidic, infecii virale, bacteriene sau fungice,
neoplazii, medicamente Ticlopidin, Clopidogrel, Ciclosporin,
vaccinri) sau necunoscut n 85% din cazuri (idiopatice). Anemia
este de tip hemolitic microangiopatic i nu se asociaz cu
coagulopatie de consum. Dignosticul se confirm prin examen
anatomo-patologic care arat prezena de trombi hialini n vasele
mici, arteriole sau capilare, depunere subendotelial de material
hialin, proliferare endotelial n absena unei infiltrri
perivasculare. Leziunile sunt diseminate, cel mai frecvent n creier,
rinichi, pancreas, inim, splin i glandele suprarenale.
19. Pacient, 22 ani

Motivele internrii: icter sclero-tegumentar;
Istoric: Debut brusc cu febr, frisoane, disfagie, urmate de
apariia unui icter sclero-tegumentar i a asteniei.
angin acut eritematoas
Paraclinic: Hemoblobin=7,2g/dl; Hematocrit=22,2%;
VCM=92fl; MCHC=32g/dl; Rt=260000/mmc; Nr.Leucocite
=10400/mmc; Nr.Trombocite=440000/mmc; Frotiu de snge
periferic prezena de corpi Heinz, microsferocite rare;
Sideremie=140%; Bilirubin total=2,4mg/dl; Bilirubin
indirect=2mg/dl; LDH=1200UI/l; dozare G6PD=40% din
valoarea normal; Exudat faringian - streptococ beta hemolitic de
grup A.
198
Diagnostic: Anemie hemolitic prin deficit n glucozo-6-
fosfat-dehidrogenaz. Angin acut streptococic.
Discuii: Tabloul clinic al deficitului de G-6-PD variaz de
la hemolize cronice pn la hemolize acute pe un fond aparent
normal. Hemoliza acut poate fi indus de expunerea la
medicamente cu potenial oxidativ, infecii, anomalii metabolice
(cetoacidoza diabetic) sau ingestia de fasole din specia Vicia
fava. nafara puseelor hemolitice pentru depistarea deficitului de
G-6-PD se folosesc metode calitative de depistare rapid (testul de
fluorescen) sau teste cantitative. Nu se recomand utilizarea
testului n crizele hemolitice cnd celulele mbtrnite cu deficit
enzimatic au fost distruse, rmnnd numai cele tinere cu
activitate enzimatic apropiat de normal.
20. Pacient, 18 ani

Motivele internrii: astenie, dispnee de efort;
Istoric: Pacient cu anemie cunoscut din copilrie, a crei
cauz nu a putut fi precizat.
AHC: tatl i un unchi cu splenectomie (nu se cunoate
cauza);
splenomegalie gradul I;
Paraclinic: Hemoglobin=8g/dl; Hematocrit=25,9%;
VCM=84fl; MCHC=36g/dl; Rt=200000/mmc; Nr.Leucocite
=6600/mmc FL=normal, Nr.Trombocite=288000/mmc; Frotiu de
snge periferic - eritrocite cu aspect de microsferocite, prezena de
macrocite policromatofile; Sideremie=140%; Bilirubin
total=2mg/dl; Bilirubin indirect=1,6mg/dl; LDH=970UI/l; Test
de fragilitate osmotic pozitiv.
Diagnostic: Microsferocitoz ereditar
Discuii: Crizele anemice din cursul microsferocitozei
ereditare pot fi crize hemolitice (aprute n context infecios), crize
aplastice determinate frecvent de Parvovirus tulpina B19) sau
crize megaloblastice (datorate deficitului de folai secundar
efortului eritropoietic compensator cronic).
21. Pacient, 40 ani
199
Motivele internrii: gingivoragii, epistaxis, cefalee,
palpitaii, astenie fizic marcat;
Istoric: Debut cu sindrom hemoragic cutaneo-mucos i
simptome legate de anemie. Am reinut din anamnez lipsa
impactului viral sau a ingestiei de medicamente
Examen obiectiv: tegumente i mucoase palide, icter sclero-
tegumentar, purpur peteial i echimotic predominant la nivelul
membrelor inferioare, splin nepalpabil, urini hipercrome.
Paraclinic: Hemoglobin=6g/dl; Reticulocite=20%;
Nr.Leucocite=10000/mmc cu formul normal; Nr.Trombocite=
34000/mmc; Examenul frotiului de snge periferic a pus n
eviden peste 20% macrotrombocite; Sideremie=100%;
bilirubin total=3,4mg/dl; bilirubin indirect=2,4mg/dl; testul
Coombs direct pozitiv (anti IgG i anticomplement), testul Coombs
indirect negativ; probe pentru lupus negative; Examenul
aspiratului medular: hiperplazie pe seria eritrocitar i
trombocitar, frecvente megakariocite trombocitogene;
crioglobuline absente; Antigen HBs absent; anticorpi anti HVC
abseni; test HIV negativ; Echografia abdominal i radiografia
toracic nu au evideniat elemente patologice.
Diagnostic: Sindrom Evans
Discuii: Sindromul Evans constituie o entitate bine
individualizat i const n asocierea anemiei hemolitice
autoimune cu purpur trombocitopenic autoimun. n cazul
prezentat am luat n discuie i am exclus afeciuni i situaii n
care apar manifestri de tip autoimun: LES (celule lupice absente,
FAN abseni), sindrom limfoproliferativ cronic (absena
adenopatiilor superficiale i profunde i absena infiltrrii
mduvei osoase), hepatit cronic autoimun (absena semnelor
clinice, biologice i a markerilor virali), SIDA (test HIV negativ),
etiologia medicamentoas sau viral (excluse anamnestic). Dei
dilema diagnosticului diferenial a fost rezolvat, evoluia cazului
ctre o conectivit sau limfoproliferare nu poate fi exclus. Anemia
hemolitic autoimun i trombocitopenia autoimun pot deschide
cu mult timp nainte "scena clinic" a unei conectivite (lupus
eritematos sistemic, polimiozit) sau a unei limfoproliferri.
22. Pacient, 54 ani

200
Motivele internrii: astenie fizic, greuri, anorexie, scdere
n greutate (5kg n dou luni), dureri osoase;
Istoric: Pacient cunoscut hipertensiv, n tratament n
ambulator, prezint de aproximativ dou luni astenie fizic care s-a
accentuat progresiv, scdere n greutate i dureri osoase. Durerile
osoase, mai ales la nivelul coloanei vertebrale, sunt agravate de
poziia ortostatic sau de micare i ameliorate de repaus. La
indicaia medicului de familie a efectuat o hemogram care a
evideniat bicitopenie moderat pe seria eritrocitar i trombocitar
(Hb=8,1g/dl; Nr.Trombocite=118000/mmc);
Examen obiectiv: stare general bun, moderat paloare
cutaneo-mucoas, fr adenopatii superficiale, splin nepalpabil.
Paraclinic: Hemoglobin=8,4g/dl; Hematocrit=24%; Nr.
Leucocite=5000/mmc cu formul normal; Nr.Trombocite=
130000/mmc; Sideremie=112%; VSH-131mm/h; Frotiul de snge
periferic: rulouri eritrocitare; Electroforeza proteinelor serice:
proteine totale=9,9g/dl, component monoclonal n banda
gamma=53,6%; Imunofixare: IgG(+++), lambda(+++);
Imunograma: IgG=6320mg/dl, IgA=64mg/dl, IgM=18mg/dl;
Calcemie 12mg/dl; Radiografie de craniu: leziuni osteolitice
multiple; Examenul aspiratului medular - neconcludent; Biopsie
osteomedular: mduv hematogen compact hipercelular prin
infiltrare mielomatoas difuz (<80%) de tip plasmoblastic cu
dislocarea hematopoiezei normale.
Diagnostic: Mielom multiplu IgG lambda pozitiv, stadiul
IIA
Discuii: Mielomul multiplu este o proliferare malign
monoclonal de plasmocite care invadeaz mduva osoas
(determinnd insuficien medular responsabil de: anemie,
leucopenie, trombocitopenie), produc leziuni osteolitice
(responsabile de durerile osoase, hipercalcemie, compresiuni
nervoase medulare i radiculare) i secret proteine monoclonale
(imunoglobuline ntregi sau lanuri uoare). Tulburrile
nespecifice ca: greuri, anorexie i pierdere ponderal sunt legate
de calcemia crescut i de prezena celulelor maligne n organism.
Durerile osoase, anemia i viteza de sedimentare crescut a
hematiilor constituie un semnal pentru diagnosticul de mielom i
201
trebuie s determine investigaii n acest sens (examenul
aspiratului medular, evidenierea componentului monoclonal).
23. Pacient, 63 ani

Motivele internrii: dureri la nivelul coloanei lombare
nsoite de marcat impoten funcional;
Istoric: Debutul afeciunii actuale n urm cu aproximativ
trei luni cu dureri la nivelul coloanei lombare. A urmat n
ambulator tratament cu antialgice i antiinflamatorii fr
influenarea simptomatologiei, motiv pentru care s-a internat ntr-
un serviciu de neurologie cu diagnosticul de: Lumbago acut.
Explorrile paraclinice efectuate cu aceast ocazie au evideniat:
hemoglobin=8g/dl, VSH-150div/h. n acest context, pacientul a
fost transferat n compartimentul de hematologie pentru stabilirea
etiologiei sindromului anemic.
Examen obiectiv: paloare cutaneo-mucoas, limitarea
micrilor de anteroflexie la nivelul coloanei lombare.
Paraclinic: Hemoglobin=8,2g/dl; Nr.Leucocite=8000/mmc
cu formul normal; Nr.Trombocite=150000/mmc; Sideremie=90
%; VSH=140mm/h; Frotiul de snge periferic: eritrocite dispuse n
fiicuri; uree=40mg/dl; creatinin=1mg/dl; calcemie=12mg/dl;
Electroforeza proteinelor serice: proteine totale=11,2g/dl,
component monoclonal n banda gamma=45%; Imunograma:
IgG=7075mg/dl, IgA=119mg/dl, IgM=62mg/dl; Examenul
aspiratului medular: peste 30% infiltraie cu celule mielomatoase;
Radiografie coloan lombo-sacrat: mici imagini osteolitice (fr
semne de condensare n jur) n trohanterele femurale i n aripa
iliac dreapt.
Diagnostic: Mielom multiplu IgG, stadiul IIA
Discuii: n mielomul multiplu manifestrile clinice la debut
sunt heterogene ceea ce face ca pacientul s apeleze iniial la alte
servicii (reumatologie, balneofizioterapie, neurologie, ortopedie)
dect cel de hematologie. Pacienii cu dureri osoase,
lombosciatic prelungit, vitez de sedimentare mare i anemie,
trebuie s fie investigai i pentru un eventual mielom multiplu.
24. Pacient, 17 ani

Motivele internrii: febr, odinofagie
202
Istoric: Debutul aparent al afeciunii actuale n urm cu dou
luni cu febr i odinafagie. A urmat n ambulator tratament
antiinfecios i simptomatic fr influenarea semnificativ a
simptomatologiei. Hemograma efectuat n ambulator evideniaz
anemie i trombocitopenie. n acest context se interneaz, pentru
stabilirea etiologiei bicitopeniei.
Examen obiectiv: febril 380C, sindrom hemoragic cutaneo-
mucos: purpur peteial i echimotic la nivelul membrelor, bule
hemoragice la nivelul mucoasei bucale.
Paraclinic: Hemoglobina=8,5g/dl; Hematocrit=25%; Nr.
Leucocite=3400/mmc; Formul leucocitar: mieloblati=22%,
promielocite=40%, mielocite=1%, metamielocite=4%, segmentate
=20%, limfocite=13%; Nr.Trombocite=40000/mmc; Sideremie=
132%; Frotiul de snge periferic: foarte rare schizocite, frecveni
corpi Auer, promielocite atipice de talie mare, hipergranulare;
Examenul aspiratului medular - celularitate medular bogat;
infiltrat leucemic 80% promielocite mari, atipice, hipergranulare;
frecveni corpi Auer izolai sau n mnunchiuri; maturaie inhibat
a granulocitelor; Timp Quick=18,7", D-dimeri=2530ng/ml
(normal<255ng/ml);
Diagnostic: Leucemie acut promielocitar. Coagulare
diseminat intravascular.
Discuii: Invadarea mduvei cu celule blastice duce la
insuficien medular care se exprim prin anemie,
granulocitopenie i trombocitopenie responsabile de triada
simptomatic comun tuturor formelor de leucemii acute i
anume: sindrom anemic, sindrom infecios i sindrom hemoragic.
Cele trei sindroame prezentate pot constitui frecvent modaliti de
debut. Promielocitele leucemice elibereaz un material
procoagulant, care declaneaz un proces de coagulare diseminat
intravascular, responsabil de sindromul hemoragic grav care
poate domina tabloul clinic. CID este confirmat de:
trombocitopenie, alungirea timpului Quick, prezena D-dimeri.
203
Bibliografie selectiv
1. Bernard J.: Hematologie.Masson.Paris,1990;
2. Coli C. Adriana, Nicoar S. Ostroveanu Daniela i colab: De
la hemograma manual la hemograma automatEd.Universitar
"Carol Davila", Bucureti, 2005;
3. Colombat Ph., Binet C.: Hematologie pratique. Doin Editeurs,
Paris,1991;
4. Cucuianu M,: Hemostaza: biochimie, fiziopatologie, clinic.
Ed. Dacia, 1994;
5. Dreyfuss B:LHematologie. Flammarion,1993;
6. Ghinea Mihaela Maria, Adam Tatiana: Hematologie practic,
Ed Muntenia, 2003 11-98;169-193; 209-227;
7. Houwen B.:Lab. Hematol. 7:89, 2001;
8. Jandl J.H.:Blood. Text Book of Hematology, second edition,
Little, Brown and Company, Boston,1996;
9. Kapff C.T., Jandl J.H.: Blood, Atlas and Sourcebook of
Hematology, second edition, Little, Brown and Company,
Boston, Toronto, London, 1991;
10. Kiefel V., Santoso S., Mueller Eckhard C.:
Serological,biochemical and molecular aspect of platelets
autoantigens. Sem. In Haematol. 1992, 29, 26-33;
11. Kondi V.: Laboratorul clinic. Hematologie, Ed. Medical,
Bucureti, 1981;
12. Kumar JP., Clark LM.: Clinical Medicine (Third Edition),
Baillire Tindall, 1994;
13. Larousse: Dictionnaire des examens medicaux, Ed. Larousse,
1991;
14. Mazza JM.: Manual of clinical hematology. 2nd Edition, Little,
Brown, 1995;
15. Mut-Popescu D.,: Hematologie Clinic, Ed. Medical,1994;
16. Pun R., sub redacia, Tratat de Medicin Intern-Hematologie,
partea I Ed. Medical, Bucureti, 1997;
17. Pun R., sub redacia, Tratat de Medicin Intern-Hematologie,
partea II Ed. Medical, Bucureti, 1999;
204
18. Petrov L., Cucuianu A., Ghiurtz A.: Manual de hematologie
clinic.Casa Crii de tiin,Cluj-Napoca,1996;
19. Popa G., sub redacia,: Actualiti n hematologie. Ed. Junimea
Iai,1995;
20. Shulman N.R., Reid D. M. in: Hemostasis and Thrombosis sub
red. Colman R. W. et al., Philadelphia, 1994, 20, 414;
21. Toma Mihaela Maria: Hematologie practic, Ovidius
University Press Constana 2001;
22. Veillon D.M. et al.: Lab. Hematol. 6:151, 2000;
23. Wintrobes: Clinical Hematology. Lea Febinger,1993;
24. Zitton R., Samama M., J.P. Marie: Manuel D Hmatologie, Ed.
Masson 1993;
25. 25 ***Harrison' s Principles of Internal Medicine.14th Ed,
Wilson J Braunwald E., McGraw-Hill Inc., New York,1998;
26. 26***Manual of Medical Therapeutics. 28th Edition,
Department of Medicine Washington University School of
Medicine St. Louis, Missouri, 1997;
205
206
Tabel Nr.2: Genotipurile i fenotipurile sistemului ABO

Genotip Fenotip Ag Ac
eritrocitare naturali
serici
OO O Nici A nici Anti A + B
B
AO sau A A Anti B
AA
BO sau B B Anti A
BB
AB AB A i B Abseni
207

Anemii 04

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anemii 04

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Mihaela Maria Ghinea

S.L.Dr. Tatiana Adam

tiina perfect nu va exista

Ovid Densuianu, Ideal i ndemnuri

Fiului meu, Tudor

Anemiile reprezint un domeniu de interferene ntre

Bucureti, aprilie 2007 Prof. Dr. Anca Roxana Lupu

Eritropoieza normal generaliti................................................11

Anemia cronic simpl...................................................................52

Anemia megaloblastic Addison- Biermer (anemia pernicioas)..67

Anemia megaloblastic prin deficit de acid folic...........................77

Anemia prin eritroblastopenie (Aplazia eritrocitar pur)...........142

Anemia acut post hemoragic....................................................145

Anemiile din bolile nehematologice............................................150

Grupe sanguine i transfuzii.........................................................167

A nemiile constituie un capitol de patologie complex att n

Conf. Dr. Mihaela Maria Ghinea

H ematopoieza este procesul de formare al celulelor

Celulele seriei eritrocitare

A nemia este definit prin reducerea masei eritrocitare totale,

Examenul frotiului de snge periferic

Alte investigaii includ, n funcie de diagnosticul presupus,

Clasificarea patogenic (mecanism de producere)

Clasificarea etiopatogenic a anemiilor

III.Anemii determinate de distrucia excesiv eritrocitar

n faa unui bolnav cu suspiciune clinic de anemie

A nemia feripriv este anemia datorat scderii rezervelor de

Diagnosticul diferenial se face cu alte anemii hipocrome:

Diagnosticul diferenial al anemiilor hopocrome

Anemia cronic simpl

A nemia cronic simpl este o form frecvent de anemie

A nemiile sideroblastice reprezint un grup heterogen de boli

Diagnosticul diferenial se face cu:

A nemiile megaloblastice sunt stri patologice produse prin

A nemie macrocitar, megaloblastic, prin caren de

Diagnostic diferenial se face cu anemia megaloblastic de

D up cum am artat anterior deficitul de acid folic poate fi

A nemiile hemolitice sunt determinate de distrugerea exagerat

TIPURI DE ANEMII HEMOLITICE

1. SFEROCITOZA EREDITAR (BOALA

Diagnosticul diferenial se face cu:

Diagnosticul diferenial se face cu:

-talasemia minor este forma de -talasemie heterozigot.

Complicaii - litiaza biliar pigmentar (cea mai frecvent).

-TALASEMIA MAJOR (ANEMIA COOLEY)

Anemia Cooley este cea mai sever form de anemie

Talasemia intermedia include cazurile:

4. ANEMII HEMOLITICE ENZIMOPRIVE

Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PD)

Evoluie Complicaii Prognostic

6. ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE

Anemia hemolitic autoimun a fost prima boal hemolitic

6.1. Anemii hemolitice autoimune cu autoanticorpi

Diagnosticul diferenial se face cu alte anemii hemolitice:

6.2. Anemiile hemolitice autoimune cu autoanticorpi

Manifestrile clinice produse de anticorpi sunt de dou

Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:

Prognosticul general este dominat de afeciunea

6.3. Anemii hemolitice induse de medicamente

Medicamentele pot induce hemoliz prin urmtoarele tipuri

6.4. Anemii hemolitice prin allo-imunizare

Supravegherea i tratamentul femeii gravide imunizate

ALLO-IMUNIZAREA N SISTEMUL ABO