Sunteți pe pagina 1din 215

Valentin UREA

HEMATODEPRESII I DISFUNCII
MEDULARE

Chiinu, 2012

Tabla de materii
Prefa
Generaliti

Hematopoieza

Morfologia i histologia elementelor medulare i ale sngelui periferic

Fiziologia sngelui

Funcia normal a seriilor sanguine

Patologia seriilor sanguine

Metode de investigare aplicate n hematologie

Examinrile obligative

Cercetarea sngelui periferic

Examenul elementelor (punctatului) medulare

Splenograma

Adenograma

Ghidurile Societii Europene de Hematologie

Clasamentele uzual aplicate n hematologia pediatric

Definiia sindromului mielodisplastic i entitile ncadrabile nosologic

Anemiile (definiie i clasificarea acestora)

Anemiile displastice

Algoritmul diferenierii diagnostice a anemiilor

Anemiile aplastice i hipoplastice


Anemiile hipoplastice ereditare
Anemiile aplastice dobndite

Tratamentul tradiional

CUPRINSUL ADAPTAT CU MATERIA INCLUS N TEZ


PREFAA AUTORULUI
I.

Generaliti

1.1. Fiziopatologia sngelui


1.2. Fiziologia patologic a AA.
1.3. Simptomele clinice, diagnosticul i criteriile de gravitate a AA..........................................
1.4 Tratamentul anemiilor aplastice dobndite...........................................................................
II. Diagnosticul anemiilor aplastice............................................................
2.1. Metodele de cercetare..........................................................................................................
2.2. Criteriile diagnosticului de anemie aplastic dobndit
2.3. Determinarea gravitii aplaziei.
2.4. Caracteristicile clinic-statutare a bolnavilor nrolai n studiu de observare dinamic
subcurativ ................................................................
2.5. Scenariu de desfaurare a studiului
III. Tratamentul anemiilor aplastice
IV. Terapia hormonal i splenectomia aplicat bolnavilor
cu anemii aplastice dobndite
4.1.Monitoringul clinic i de laborator al bolnavilor n confirmarea diagnosticului, timpul
tratamentului cu prednisolon + splenectomie............................................................................
4.2. Rezultatele terapiei cu prednisolon i prednisolon+ splenectomie........................................
V. Monoterapia cu ciclosporina A..........
5.1 Protocolul terapiei cu ciclosporina A.....................................................................
5.2. Monitoringul clinic i de laborator al bolnavilor n perioada tratamentului cu CsA..
5.3. Rezultatele monoterapiei cu ciclosporin A
5.4. Recidivele anemiei aplastice, inclusiv dup tratamentul reuit cu CsA
5.5. Complicaiile terapiei cu Ciclosporina A..
VI. Terapia imunosupresiv cu globuline antitmocitare/antilimfocitare i ciclosporin A
6.1. Protocolul terapiei cu globulin antitimocitar/antilimfocitar..
6.2.Terapia intensiv de suport n tratamentul cu ATG/ALG al anemiilor aplastice
6.3. Rezultatele terapiei cu ATG/ALG.
6.4. Eficiena curei repetate de globulin antitmocitar/antilimfocitar
6.5. Testarea globulinei antitimocitare/antilimfocitare ca a doua linie de terapie
6.6. Estimarea eficacitii diferitor preparate antitmocitare/antilimfocitare..

6.7. Analiza factorilor de prognozare a evoluiei AA n grupul de copii ce s-au tratat


cu ATG /ALG + CsA
VII. Terapia imunosupresiv combinat cu globuline antitimocitare / antilimfocitare +
csa n aociere cu factori de cretere
7.1. Evaluarea clinic i de laborator.......................................................................................
7.2.Rezultatele tratamentului imunosupresiv combinat n aociere cu factori de cetere...........
7.3. Examenul cariotipului celular al mduvei osoase la bolnavii intrai n remisiune...............
7.4. Utilizarea factorilor de cretere (GM-CSF) dup cura cu ATG/ALG+CsA+G-CSF..........
7.5.Analiza factorilor de prognozare a rspunsului pozitiv la tratamentul cu CsA
+ATG/ALG +G-CSF.............................................................................................................
7.6. Examenul analitic al complicaiilor i a cauzelor de mortalitate a bolnavilori cu anemie
aplastic..................................................................................................................................
VIII. Anemiile aplastice constutiionale
8.1. Criteriile de departajare a hemodepresiilor la copii.....................................................
8.2. Anemia Fanconi.........................................................................................................
8.3. Hemoglobinuria paroxistic nocturn.......................................................................
8.4. Diskeratoza congenital..........................................................................................
8.5. Sindromul Revesz..........................................................................................................
8.6. Sindromul Shwachman-Diamond...............................................................................
8.7. Sindromul Pearson.......................................................................................................
8.8. Trombocitopenia amegacariocitar.................................................................................
8.9 .Disgenezia reticular..........................................................................................................
8.10. Disfuncii medulare familiale...............................................................................................
8.11. Anemia aplastica asociat cu alte sindroame.......................................................................
IX. Sindromul Mielodisplazic
X.Comentariul autorului i deducii rezumative..............................

SEMNE CONVENIONALE I ABREVIERI


AA

anemie aplastic

AAHA

anemie aplastic hepatitaociat

AAPA

anemie aplastic posthepatitic

ADN

acid dezoxiribonucleic

AF

anemia Fanconi

ALG

globulina antilimfocitar

ATG

globulina antitimocitar

ATGAM

forma medicamentoas de ATG

CsA

ciclosporina A

DEB

diepoxibutan

EBMTR

conferina de conceliere a Grupului de Studiu al Anemiilor Aplastice

ECG

electrocardiografia

EEG

electroencefalografia

EGBMT

Grupul European pentru Studiul Transplantului medular i al Anemiei Aplastice

Epo

eritropoietin

FAB

clasificarea Franco-Americano- Britanic

FHA

fitohemaglutinin

G-CSF

factorul granulocitar de cretere

GM-CSF factorul de cretere granulocitar-macrofagal


GPI-anch ancora glicozilfosfatidilinozitolic
HBV

hepatita viral B

HCV

hepatita viral C

HEPA

high efficiency particle air

HGV

hepatita viral G

HIV

virusul imunodeficienei umane

HLA

antigenul leucocitar uman

HPN

hemoglobinuria paroxistic

HV

hepatita viral

IAAAS

studiul Internaional al Agranulocitozei i Anemiei Aplastice

IFN-

interferon-

IL-2

interleukina-2

LA

leucemie acut

nocturn

LLA

leucemie limfoblastic acut

LMA

leucemie mieloid acut

ME

mas eritrocitar

MO

mduva osoas

MT

mas trombocitar

PIG-A

phosphatidil inositol glucan

complementation class A
RAEB

anemie refractar cu exces de celule blaste

RC

remisiune complet

RP

remisiune parial

SCF

factorul de cretere stem-celular

SMD

sindromul mielodisplastic

TIS

terapia imunosupresiv

TM

transplant medular

TNF-

factorul de necroz tumoral

UFC-BE unitate formatoare de colonii burst-eritrocitare


UFC-E

unitate formatoare de colonii eritrocitare

UFC-G unitate formatoare de colonii granulocitare


UFC-CEMM unitate formatoare de colonii granulo-eritro-mono-macrofagale
UFC-GM unitate formatoare de colonii granulo-monocitare

Prefa
Anemia aplastic se nscrie printre problemele dificile ale hematologiei, boala fiind
imprevizibil inclusiv n condiiile terapiei contemporane redutabile, iar complicaiile
potenial incurabile ale pancitopeniei i imunosupresiei din apanajul acesteia necesit un
complex de msuri terapeutice i organizatorice de colaborare a mai multor discipline
medicale conexe. Numeroasele investigaii n vederea obinerii unui diagnostic mai precis
i de ameliorare a tratamentelor pentru anemia aplastic nu au solu ionat mai multe
aspecte tenebre ale bolii, care necesit a fi abordte cu insisten, dac tindem optimizarea
efectiv a programelor durabile de curaie .
Lucrarea pe care o

prezentm a nglobat informaiile de ultim or privind

recunoaterea diagnostic a anemiilor aplastice i diferenierea de alte entiti de


similitudine, a sugerat programe facile i rapide de diagnostic, dar mai ales a evaluat n
baza unui vast material clinic eficiena curelor moderne de tratament.
Astfel autorul

ei a

prezentat dovezi certe ale eficienei monoterapiei cu

ciclosporina A n tratamentul anemiei aplastice dobndite, s-a stabilit regimul de aplicare


a acestui program curativ, a fost constatat fenomenul dependenei ciclosporinice i s-a
propus calea de reducere a acestuia. A fost monitorizat rspunsul hematologic de ansamblu
n terapia imunosupresiv combinat, n cadrul creia s-a estimat cinetica liniei
granulocitare i s-au argumentat indicaiile i recomandrile de utilizare a factorilor de
cretere n terapia bolnavilor cu anemie aplastic.
Autorul a studiat particularitile de prezentare clinic i au reuit conturarea
modelului de tratament al aspergilozei invazive la bolnavii cu anemie aplastic.
Vor deveni utile medicului specialist criteriile de pronostic al evoluiei anemiei
aplastice infantile, inclusiv predicia dezvoltrii fatale n primul an de terapie. A fost
elaborat un program original de terapie al bolnavilor cu anemie aplastic dobndit.
La ndemna specialitilor ce au n ngrijire copii cu asemenea maladii a fost oferit
un program eficient de terapie complex, desfurat n cteva etape de remediere, care
amplific i durabilizeaz efectul curativ, sporind ansele de supravieuire a bolnavilor cu
anemie aplastic.
A fost apreciat valoarea curelor cu hormoni corticosteroizi i a splenectomiei n
terapia anemiei aplastice, s-au elaborat recomandri clare de efectuare a tratamentului cu
ciclosporina A, evitnd fenomenele de toxicitate a preparatului inclusiv prin modelul
elaborat de depire a complicaiilor acestui gen de terapie.

Au fost reevaluate principiile de tratament cu preparate antitimo- /antilimfocitare,


pentru a defini clar valoarea acestor preparate n complexul de exerciii curative adresate
anemiei aplastice la copil. Au fost menionate condiiile asigurrii i efecturii terapiei de
suport pentru aceti bolnavi. A fost argumentat i programul terapiei imunosupresive
combinate a anemiei aplastice dobndite.
Recomandrile de evaluare a statutului somatic i hematologic al bolnavilor
propuse de acest studiu sunt utile n supravegherea rspunsului hematologic, cinetica
rspunsului granulocitar fiind un indiciu al receptivitii copilului la terapia administrat.
Au fost sugerate indicaiile ce impun

efectuarea terapiei imunosupresive agresive n

condiiile pancitopeniei i persistenei manifestrilor infeciilor bacteriene i micotice.


Au fost reliefai parametrii de apreciere a severitii anemiei aplastice la copii i
trasai indicii de pronostic evolutiv al maladiei, fiind elaborat un indice inedit de
prognozare a anselor de supravieuire i a evoluiei fatale la bolnavii ce suport anemie
aplastic.
n plan de diagnostic diferenial sunt prezentate entitile i sindroamele
hematologice: anemia Fanconi, discheratoza congenital, disgenezia reticular, sindromul
Pearson, sindromul Revesz, sindromul Shwachman-Diamond. Detaliat este prezentat
informaia despre sindromul mielodisplazic date dificile, complicate i chiar
controversat interpretate.
Promovm lucrarea cu sperana de a informa veridic i de a induce o claritate n
domeniul hematodepresiilor i disfunciilor medulare.

GENERALITI
I.

FIZIOPATOLOGIA SNGELUI

Prin compoziia i substanele active vehiculate, sngele particip la reglarea principalelor


funcii ale organismului, asigurnd totodat caracterul lor unitar.
Funcia circulatorie.

Prin volumul i proprietile sale fizice i chimice, sngele contribuie la

meninerea i reglarea presiunii sanguine. Se tie c presiunea sanguin depinde de masa sanguin.
Hipovolemia de natur hemoragic, de exemplu, reduce ntoarcerea venoas i, prin aceasta, debitul
sistolic, fapt care determin scderi importante ale presiunii arteriale, mergnd pn la colaps vascular.
Dimpotriv, hipervolemiile, cum ar fi cele din ingestia masiv de ap i sruri, din sarcin, sau
hipervolemiile din mielomul multiplu (plasmocitom), aduc dup ele creteri ale presiunii arteriale.
Funcia respiratorie.

Sngele realizeaz transportul de gaze de la plmn la esuturi, asigurnd

aportul de oxigen necesar desfurrii normale a proceselor energetice tisulare. La nivel tisular,
cedarea oxigenului este nsoit de preluarea CO2 rezultat din respiraie i transportarea sa ctre zona
de eliminare alveolo-capilar. Transportul sanguin al gazelor se realizeaz n form liber sau fixat,
att n plasm, ct i n hematii.
Funcia excretorie.

Se realizeaz prin faptul c sngele este principalul, dac nu chiar unicul,

transportor al cataboliilor de la nivel tisular ia nivel de organe excretoare. Prin snge se transport,
spre zonele de eliminare, uree, acid uric, amoniac, compui cetonici, bioxid de carbon, acid lactic etc.
substane rezultate din metabolismul glucidic, lipidic i proteic, a cror acumulare la nivel tisular se
nsoete de fenomene toxice.
Funcia nutritiv.

Sngele reprezint i principalul mijloc de legtur ntre esuturi i organele de

absorbie a principiilor alimentare. Prin snge sunt vehiculate spre locul de utilizare glucoza,
aminoacizii i lipidele, care asigur desfurarea normal a metabolismului tisular.
Funcia de meninere a echilibrului hidroelectrolitic .

Una dintre condiiile fundamentale ale homeostaziei

organismului meninerea echilibrului hidroelectrolitic n cele trei compartimente ale mediului


intern se realizeaz cu intervenia nemijlocit a sngelui. Comunicarea larg, prin cei 6 300 mm 2 de
suprafa capilar ce se interpun ntre compartimentul plasmatic i cel interstiial, face ca oricare
modificare de compoziie a unuia s se repercuteze la nivelul celuilalt i invers. De fapt, sngele
reprezint singura posibilitate de comunicare cu exteriorul a mediului intern i, prin aceasta,
principalul mijloc de meninere a echilibrului fizico-chimic ce condiioneaz desfurarea normal a
proceselor vitale. Se tie c acest echilibru este meninut prin mecanisme tensio-osmoreglatoare
locale, reprezentate de echilibul Starling, i generale, neuro-hormonale.

Funcia de termoreglare.

Meninerea temperaturii constante a organismului homeotermia

reprezint un element de baz al homeostaziei generale, condiionnd viteza i randamentul reaciilor


metabolice. Acionnd ca element de baz n procesele de acumulare i disipare ale energiei termice,
sngele joac un rol central n termoreglare.
Funcia de aprare.

Sngele reprezint o important barier n calea agresiunii antigenice. Aceast

funcie este realizat prin intermediul unor proteine specifice (anticorpi), precum i prin intermediul
elementelor figurate specializate (leucocite).
Reglare a principalelor funcii ale organismului .

Sngele intervine, prin proprietile sale fizico-chimice

i prin substanele active coninute, n reglarea funciilor circulatorii, digestive, excretorii etc.
Asigurarea unitii organismului.

Realiznd o cale de legtur direct ntre cele mai diferite sisteme

i esuturi, sngele reprezint, alturi de sistemul nervos, un mijloc de asigurare a simultaneitii de


aciune a acestor organe i sisteme, simultaneitate ce condiioneaz adaptarea la condiiile mediului
ambiant.
Morfologia funcional a sngelui

Cca

jumtate (2,32,5 litri) din volumul global de snge (aproximativ 55,5 l), este

reprezentat de hematii.
Celelalte elemente figurate din snge, n ciuda importantelor funcii pe care le ndeplinesc,
reprezint o fraciune cantitativ redus. Astfel, leucocitele circulante ntrunesc un volum total de 25
ml, n timp ce trombocitele sunt nensemnate din acest punct de vedere.
Hematiile.

Hematiile sunt elemente celulare anucleate, avnd forma unor discuri bi- sau uniconcave (fig.
1). Prezena concavitii le confer o serie ntreag de avantaje funcionale, cum ar fi, de exemplu,
echidistan i suprafa de schimb maxim, asociate cu o mare rezisten la variaiile de presiune
osmotic. Hematia este capabil s treac prin mari modificri de volum, fr ca integritatea
membranei s fie periclitat.
Eritrocitul se caraterizeaz, n general, printr-o plasticitate deosebit. Orice for de ordinul a
3-10~s dyne este capabil s-1 deformeze. Astfel de fore apar la nivelul circulaiei capilare, unde
eritrocitul ia adesea forme variate (ciuperc, paraut etc.). Datorit acestei plasticiti, eritrocitul
poate traversa pori 2,33 microni, fr a fi distrus. Aceast plasticitate se pierde odat cu
mbtrnirea celulei.
Tonicitatea mediului influeneaz, de asemenea, forma hematiei, datorit proprietii acesteia de a
se comporta ca un osmometru. Plasat ntr-un mediu hiperton, eritrocitul se retracteaz, devenind foarte
plat. n medii hipotone el se umfl, transformnduse treptat n form sferic. Volumul su crete pn
la atingerea valorii critice de hemoliz. Anizocitoza este termenul utilizat pentru a indica variabilitatea

dimensiunilor eritrocitare datorit apariiei hematiilor tinere, de dimensiuni mari. Poikilocitoza


semnific prezena formelor diferite de eritrocite.
Modificrile volumului sanguin

Volumul total al sngelui (volemia) este reprezentat de volumul plasmatic i volumul globular.
Acesta constituie 6-9% din greutatea corporal.
Normovolemia (volumul normal de snge circulant) este dependent de gradul de activitate al
organelor, de circulaia periferic i de capacitatea organelor de depozit (splin, ficat, piele).
Variaiile fiziologice ale normovolemiei sunt ntlnite la femeile care alpteaz sau n ultimul
trimestru al gestaiei, dup efort fizic sau stres psihic, la altitudine i temperatur ambiental crescut,
n urma modificrii ratei de secreie a unor hormoni etc.
n unele stri patologice volemia total se menine nemodificat, dar apar modificri ale
hematocritului. Astfel se pot ntlni:
- normovolemie oligocitemic, prin scderea numrului de eritrocite (anemie) sau dup
hemoragii;
- normovolemie policitemic, prin cresterea numrului de eritrocite (poliglobulie).
Variaiile patologice ale volemiei se produc n doua sensuri: cresterea volumului sanguin
(hipervolemie) sau scderea volumului sanguin (hipovolemie).
Hipervolemia (pletora)

n funcie de valoarea hematocritului, se ntlnesc: hipervolemie simpl, policitemic i


oligocitemic.
Hipervolemia simpl (normocitemic) se constat atunci cnd raportul eritrocite/plasm se
menine normal (hematocrit normal). Este ntlnit rar, fiind fiziologic n sarcin i lactaie sau apare
dup transfuzii de cantiti mari de snge. Poate fi consecina efortului susinut sau a stazei sanguine
de natur cardiac.
Consecinele hipervolemiei simple sunt: hipertensiune arterial de scurt durat, puls
neregulat,

presiune

sanguin

cu

oscilaii

mari,

vasodilataie

cu

transvazarea

plasmei.

Hipervolemia policitemic (pletora adevarat) este hipervolemia n care cre terea volumului
sanguin se face pe seama numrului crescut de eritrocite (hematocrit crescut). Este manifestarea
frecvent a hipoxiei cronice, care induce intensificarea hematopoiezei.
Consecinele acesteia sunt: hiperemia mucoaselor i creterea vscozitii i presiunii
sanguine, urmate de hipertrofie cardiac.
Hipervolemia oligocitemic (pletora hidremic, hidremia absolut) reprezint cresterea
volemiei pe seama plasmei (hematocrit sczut). Poate fi observat n nefropatii nsoite de retenie
hidrosalin i edem, n diabet insipid, hiperproteinemii, aport excesiv de ap, perfuzii cu sruri
hipertone, tulburri ale metabolismului hidric.

Consecinele sunt mai reduse comparativ cu forma policitemic, sngele fiind mai pu in
vscos, ceea ce uureaz activitatea cardiac.
Hipovolemia (oligohemia). n funcie de valoarea hematocritului se ntlnesc: hipovolemie
simpl, policitemic i oligocitemic.
Hipovolemia simpla (oligohemia) reprezint hipovolemia cu hematocrit normal i apare mai
ales dup o hemoragie.
Hemoragiile care nu depesc 20% din volumul sanguin total i hemoragiile cronice nu
influeneaz nivelul tensiunii arteriale datorit mecanismelor de compensare (vasoconstricie,
tahicardie, creterea forei de contracie a miocardului, ejecia sngelui din organele hematopexice,
reducerea secreiilor i excreiei renale, intensificarea eritropoiezei etc.), datorit crora presiunea este
meninut n limite acceptabile.
Hemoragiile peste 30% din volumul sangvin evolueaz spre starea de oc hipovolemic
(hipotensiune arterial, hipoxie cerebral, hiperexcitabilitate urmat de inhibiie a SNC). Starea de oc
poate apare i n hipovolemia funcional datorat decompensrii acute a ventriculului stng (n
hidropericard, valvulopatii) cnd, dei este normovolemie, scade volumul de snge efectiv circulant.
Insuficiena ventriculului stng provoac suprancrcarea circulaiei pulmonare, cu insuficiena n
circulaia sistemic.
Hipovolemia policitemic (anhidremia) este hipovolemia cu hematocrit crescut i este
consecina deshidratrii (n hiperpirexie, arsuri extinse, vome incoercibile, diaree prelungit, diurez
exagerat, transpiraie exagerat), a pierderii de plasm prin acumulare n caviti preformate
(ascit,hidrotorax) sau a edemului generalizat.
Consecinele acestui tip de hipovolemie sunt: hemoconcentraie, creterea rezistenei n circulaia
periferic, hipertrofia cordului stng, reducerea vitezei de circulaie a sngelui, hipoxie, acidoza i n
final exitus.
Hipovolemia oligocitemic reprezint hipovolemia cu hematocrit sczut. Este ntlnit mai
frecvent ca o consecin a hemoragiilor acute n faza de restabilire a volumului sangvin, dar mai poate
aprea i n anemia pernicioas (prin lipsa vit. B12), consecutiv intensificrii eritrolizei, sau n urma
transfuziilor cu snge incompatibil. Dup hemoragie, partea lichid a sngelui se va reface n 2-3 zile,
n timp ce elementele figurate se vor reface n 2-3 sptmni, prin intermediul mecanismelor de
compensare enumerate la hipovolemia simpl.

Maduva osoasa. Eritronul

Componenta fix din maduva osoas (mduva hematogen) i componenta circulant (eritrocite
circulante), mpreun cu hematiile care au prsit sistemul vascular pentru a fi distruse de sistemul
macrofagic, alctuiesc un complex morfofuncional denumit eritron (esutul eritrocitar). Tulburrile
funcionale ale eritronului se manifest prin modificri cantitative i calitative, care vor afecta
capacitatea sngelui de transport a oxigelui.
Modificri cantitative cu majorarea numarului de celule .

Poliglobulia este starea patologic n care

numrul de eritrocite depete limita maxim fiziologic a speciei.


Poliglobulia poate fi relativ sau absolut.
Poliglobulia relativ se caracterizeaz prin creterea numrului de eritrocite, a hemoglobinei i
a hematocritului, ca urmare a scderii volumului plasmatic, n caz de hemoconcentraie sau consecutiv
deshidratrii. Acest tip de poliglobulie dispare dup ndeprtarea cauzei.
Poliglobulia absolut (idiopatic) se caracterizeaz prin creterea exagerat i de durat a
numrului de eritrocite i a cantitii de hemoglobin i poate fi primar sau secundar.
Poliglobulia primar (policitemia vera) este o tulburare de tip neoplazic, nsoit de creterea
concomitent a numrului de leucocite i uneori i de trombocite.
Poliglobulia secundar se datoreaz hipoxiei prelungite, care stimuleaz secreia de
eritropoietin, cu producerea de eritrocite. Acest tip de poliglobulie este ntlnit la oamenii care triesc
la mare altitudine, n caz de boli cardiace sau boli dispneizante, n caz de boli renale sau
neuroendocrine. Consecinele poliglobuliei sunt: hipervolemie, hipervscozitate i reducerea VSH.
Modificari calitative cu micorarea numrului de celule .

Anemia reprezint reducerea numrului de eritrocite n sngele circulant sau scderea


coninutului eritrocitar de hemoglobin, fenomen care are drept consecin reducerea capacitii
sanguine de transport a oxigenului.
Anemia poate fi clasificat dup etiopatogenie i dup aspectul morfologic, astfel:
1. Dup patogenie:

- primar (prin insuficiena de producie sau de hemoglobinogenez anemie aplastic);


- secundar (datorat pierderilor sau distrugerilor excesive de globule roii anemie
posthemoragic,anemie hemolitic).
2. Dup etiologie:

hemoragic, parazitar, infecioas, toxic, nutriional etc.;

3. Dup morfologie: - macrocitar

(absena vit. B12, a folailor);

- normocitar

(boli cronice, hemoliza);

- microcitar

(lipsa Fe);

4. Dup criteriul morfocromic


- normocrom
- hipercrom

(bazat pe gradul de ncrcare a hematiilor):

(macrocitar sau aplastic);

(macrocitar);

- hipocrom

(microcitar).

Dup criteriul morfocromic au fost observate urmtoarele tipuri de anemie:


Anemia normocrom i macrocitar

(anemie megaloblastic) - se caracterizeaz prin prezena de

eritrocite mari, de form anormal, dar cu ncrctura normal de hemoglobin. Datorit deficitului n
vit. B12 i folai, la nivelul mduvei osoase, megaloblastele (celule stem exagerat de mari) se
matureaz n eritrocite anormal de mari (macrocite), prin perturbarea sintezei de ADN.
Anemia hipocrom i microcitar

se caracterizeaz prin apariia de eritrocite mici, cu ncrctura

redus de hemoglobin. Acest tip de anemie este consecina tulburrilor metabolismului fierului, a
sintezei

porfirinelor,

Anemia normocitar i normocrom

hemului

sau

globinei,

din

cauze

variate.

se caracterizeaz prin eritrocite normale ca mrime i coninut n

hemoglobin, dar reduse ca numr. Acest tip de anemie se ntlnete n anemia aplastic, anemia
posthemoragic,

anemia

hemolitic,

anemia

din

boli

cronice

etc.

Pentru a identifica tipul de anemie se folosesc urmtorii parametri: volumul eritrocitar mediu (VEM),
ncrctura medie cu hemoglobin (HEM) i concentraia medie de hemoglobin n un eritrocit.
Din punct de vedere al importanei clinice, anemiile sunt clasificate astfel:
- posthemoragice: acute i cronice;
- hemolitice: imunohemolitice (ereditare, autoimune), toxice, infecioase i parazitare,
careniale, prin deficit de piruvatkinaz eritrocitar (determin mbtrnirea prematur a
hematiilor);
- hiporegeneratorii: careniale i aplastice.
Anemia posthemoragic reprezint pierderea discret sau sever a tuturor componentelor
sangvine, prin efracia pereilor vasculari.
Anemia posthemoragic poate fi acut sau cronic i intern sau extern. Formele acute sunt n
general posttraumatice (rupturi de vase mari, hipertensiune arterial), infecioase (hepatit), toxice
(furazolidon, dicumarol) sau postoperatorii. Formele cronice constau n pierderea treptat a unor
cantiti mici de snge n urma bolilor ecto- si endoparazitare, n urma hemoragiilor digestive,
pulmonare i urogenitale recidivante, n neoplazii.
Consecinele acestui tip de anemie sunt oligohemia i hipoproteinemia, urmate de instalarea
mecanismelor de compensare (n formele cronice) sau a ocului (n formele brutale).
Anemia hemolitic se produce prin eritroliza intens, care poate avea loc intravascular (se
asociaz cu hemoglobinurie) sau extravascular (fr hemoglobinurie). Consecutiv crizei hemolitice se
produce icter hemolitic (culoare galben citrin a pielii i mucoaselor datorit creterii concentraiei
plasmatice de bilirubin indirect). Eliberarea brusc n circulaie a hemoglobinei i a produilor de
degradare eritrocitar poate determina febr.
Hemoliza mai poate fi determinat i de intoxicaii i ageni biologici.

Anemia prin eritropoiez sczut apare n urma bolilor cronice (nefrite cronice cu uremie,
hipotiroidism, neoplazii), a bolilor infecioase sau parazitare cronice, a strilor careniale (deficit de
proteine, carene de Fe, Cu i Zn, deficit de vitamine: B12, acid folic, B2, B6, C, A, D, E, K) sau n
stri medulotoxice boala de iradiere, intoxicaia cu feriga imperial, toxicitatea estrogenilor,
micotoxicoze).
Lipsa fierului este o problem important la nou-nscuii care au o rezerv redus i care
depind de laptele matern pentru asigurarea nevoilor zilnice.
Deficitul de proteine, minerale i vitamine reduce sinteza globulinei i formarea hemului, cu
apariia de hemoglobine anormale.
Anemia prin dereglare a hematopoezei este anemia aplastic. Ea este determinat n primul
rind de defectul celulelor stem i precursorii i de mecanisme supresive (preponderent supresia
imunopatologica).
Modificri calitative ale eritrocitului
Modificrile de mrime

(anizocitoza) semnific existena unor populaii celulare cu vrst diferit.

Se ntlnesc urmtoarele modificri:


- microsferocitoza - prezena de eritrocite foarte mici ( 4-6), rotunde i srace n
hemoglobin. Se ntlnete n anemii hemolitice.
- microcitoza (hematii < 6) se ntlnete n anemia aplastic i exprim un proces de
mbtrnire a eritrocitelor.
- macrocitoza (hematii cu 8-12) relev hiperactivitatea mduvei osoase i este ntlnit
consecutiv unor hemoragii sau hemolize mari sau la indivizii btrni.
- megalocitoza (hematii gigante > 12) apare n reacii patologice ale mduvei hematogene, cu
producere de eritrocite de tip embrionar, hipercrome.
Modificrile de culoare (anizocromia) rezult prin perturbri ale ncrcturii cu hemoglobin
sau prin prezena unor resturi nucleare n eritrocite.
- hipocromia eritrocitele sunt mai slab colorate dect cele normale i apar ca nite inele,
datorit coninutului redus de hemoglobin (anemia feripriv, anemia proteinopriv). Hematiile total
lipsite de hemoglobin se numesc anulocite.
- hipercromia este reprezentat de apariia de eritrocite mai intens colorate dect cele
normale, prin suprancrcare cu hemoglobin, ca urmare a ntrzierii lor datorit lipsei factorului de
maturaie (vit. B12).
- policromatofilia prezena de eritrocite circulante mature i imature, care prind att coloranii
acizi ct i cei bazici. Apare n procesele de regenerare intens a sistemului hematopoietic consecutiv
anemiilor posthemoragice, anemiilor hemolitice.

- eritrocite n int caracterizate prin repartizarea hemoglobinei n centru i la margine, cu o


zona hipocrom intercalat. Se ntlnesc n anemia hipocrom, mai specific n anemia hemolitic
ereditar talasemia.
- eritrocite cu punctaii bazofile prezint granulaii albastre inegale ca dimensiuni i sunt
consecutive intoxicaiilor cu plumb sau bismut.
- eritrocite cu corpusculi Jolly conin resturi de nucleu sub forma unor corpusculi rotunzi.
- eritrocite cu inele Cabot prezint n citoplasm un filament subire n form de inel sau de
cifra 8, colorat rou-violaceu.
- eritrocite cu granulaii azurofile conin resturi cromatiniene roietice, dispersate n toat
celula. Se ntlnesc n anemii megaloblastice.
Modificrile de form (poikilocitoz) apar n anemii cu grave tulburri eritropoietice i se
manifest prin apariia n snge a unor eritrocite cu forme anormale (poikilocite): par, rachet,
halter, secer (drepanocitoz), ovale (ovalocitoza la om), alungite, sferocite (celule globulare).
Schizocitele sunt fragmente neregulate de hematii, care apar aglutinate i aderente la eritrocitele
normale. Se ntlnesc n anemiile hemolitice i sindromul hemolitico-uremic.
Prezena formelor imature de eritrocite (eritroblati) nu se observ n sngele mamiferelor
sntoase dect la fetui sau nou-nscui. Eritroblatii se ntlnesc n caz de hiperactivitate
eritropoietic, concomitent cu reticulocitele.
Modificrile duratei de via.

n mod fiziologic, durata de via a eritrocitului este de 120 de zile. n

general, n circulaie, toate formele anormale de eritrocite au durata de via scurt. Scurtarea duratei
de via se datoreaz fragilitii i mai ales sensibilitii membranei la variaiile de osmolaritate ale
mediului sau la prezena substanelor tensioactive (srurile biliare, unele toxine microbiene,
liposolventi). Fragilitatea (rezistena osmotic) a eritrocitelor crete n faza iniial a icterului hepatic
i scade n hemofilie, anemii hemolitice, acidoz.
Modificarea capacitii oxifore.

Capacitatea oxifor a eritrocitului este dependent de gradul de

ncrcare cu hemoglobin, de stadiul de maturaie i de calitatea hemoglobinei. Eritrocitele anormale


din punct de vedere calitativ au o capacitate oxifor sub valorile eritrocitului normal (chiar dac sunt
suprancrcate cu hemoglobin) i genereaz o stare permanent de hipoxemie. Tulburrile capacitii
oxifore sunt produse prin modificarea tipurilor de hemoglobin (anomalii hemoglobinice induse prin
defecte genetice) sau prin inactivarea pe cale chimic a hemoglobinei. Inactivarea hemoglobinei se
poate realiza prin saturarea valenei libere a fierului (cu CO, S, H, NO2, CN) sau prin oxidare cu
ageni puternici i rezult hemoglobine anormale, astfel:
- carboxihemoglobina (HbCO) se formeaz n prezena CO, fa de care Hb are afinitate de 200
de ori mai mare dect pentru oxigen. Disocierea HbCO este lent, motiv pentru care, n timp, apare
insuficiena respiratorie grav. Concentraia de 0,05% CO2 n aer este suficient pentru a provoca n

cteva ore semne de intoxicaie (oboseal, dureri de cap), concentraia de 0,1% blocheaz majoritar
transportul de oxigen ntr-o or, iar 1% provoac moartea n cteva minute.
- sulfhemoglobina (HbS) se formeaz prin combinare cu sulful provenit din hidrogenul sulfurat
generat n urma putrefaciilor intestinale. n cantitate mare HbS produce cianoza enterogen.
- cianhemoglobina (HbCN) rezult prin combinarea hemoblobinei cu radicalul cian (-CN) sau
izocian (-C=N). Prin disocierea HbCN, radicalul CN este cedat celulei, unde nlocuiete fierul din
enzimele celulare (citocromoxidaza) i produce blocarea fosforilrii oxidative i hipoxia histotoxic,
urmat de moartea celular. n eritrocite se blocheaz procesul de oxidare a glucozei.
- methemoglobina se formeaz prin aciunea unor oxidani puternici (peroxizi, nitrai, clorai,
albastru de metilen, sulfamide) care transform fierul bivalent n fier trivalent. n mod normal o foarte
mica proporie (0,1%) din hemoglobin este transformat n methemoglobin. Aceasta este redus n
permanen de methemoglobinreductaza eritrocitara n hemoglobin.
Intoxicaia cu metHb se manifest prin cianoz caracteristic, cu mucoase brun-cenuii, cu
apariia hipoxiei cerebrale i a oboselii. Moartea prin asfixie se produce la concentraii de 60-75% ale
methemoglobinei.
Aglutinarea eritrocitelor reduce capacitatea oxifor a sngelui i se realizeaz datorit
aglutininelor sau crioaglutininelor. Crioaglutininele se produc sub aciunea unor antigeni, factorul
precipitant fiind frigul. Aglutinarea la frig se nsoete de tromboz n capilarele periferice. Lipsa de
resorbie a trombilor sau lipsa circulaiei colaterale duce la necroz local. Acest proces se mai poate
produce i n bronhopneumonie, ciroz hepatic, anemii hemolitice.
Fiziopatologia leucocitelor

Leucocitele, prin structura i particularitile fiziologice, particip la fenomenul de aprare i


regenerare din organism. Formarea acestora are loc n mduva osoas, timus, bursa Fabricius i ficatul
embrionar, precum i n organele limfoide secundare (splin, noduli limfatici, esuturile limfoide
asociate mucoaselor), care trec n sngele circulant i apoi n esuturi. Durata vieii este de 1-13 zile
pentru granulocite, iar pentru limfocite de 30 zile (2-3 luni pentru monocite).
Din numrul total de leucocite existente n organism, numai 60-80% se gsesc n circulaie.
Pentru granulocite, procesul de maturare pn la faza de circulaie dureaz 40 de minute, ceea ce
explic rezervele mari de leucocite din esuturi. Mduva osoas poate nlocui granulocitele circulante
de 30-70 ori ntr-o zi.
Numrul de elemente albe poate suferi modificri n sensul creterii (leucocitoz) sau al
scderii (leucocitopenie), fenomen denumit generic reacie leucocitar , deoarece apare ca rspuns
(reactie) la diferite solicitri. Reacia leucocitar se apreciaz prin numrarea leucocitelor n sngele

periferic i prin formula leucocitar. Modificrile cantitative sau calitative apar ca dereglri ale
proceselor de leucopoiez i/sau leucoliz.
Leucocitopoieza este influenat de numeroi factori, cum ar fi: substane chimice (acid
adenilic, terebentina, coloranii metalelor grele, droguri, citostatice), mucopolizaharide bacteriene,
virusuri, stres etc.
Strile de stres, prin sistemul nervos vegetativ, induc granulocitoza i limfocitoza n circulaia
periferic prin mobilizarea leucocitelor din organele de depozit. Stimularea hipofizei anterioare crete
secreia de ACTH care, prin cortizonul produs n exces datorit stimulrii corticosuprarenalei,
determin eozinopenie cu granulocitoz, trombocitoz i reticulocitoz.
Mecanismele patologice prin care se produc variaiile cantitative sunt redistribuirea sngelui n patul
vascular sau n alte teritorii (mucoase, pulmoni, seroase, tub digestiv) i intensificarea, reducerea sau
inhibarea activitii leucocitoformatoare.
Modificrile cantitative includ leucocitoza i leucopenia.
Modificrile cantitative pot fi absolute (creterea sau scderea real a numrului de leucocite) sau
relative (aprecierea formulei leucocitare, fr corelare cu numrul total de leucocite). Modificrile
cantitative care se constat n urma variaiei volemiei i a hematocritului sunt modificri false.
Leucocitoza

reprezint creterea numrului de leucocite/mm3. Termenul de hiperleucocitoz se

folosete pentru a defini creterile exagerate.


Leucocitoza fiziologic

se ntlnete n: efort muscular (neutrofilie), digestie (limfocitoz), gestaie,

la nou-nscui. Leucocitoza patologic poate fi primar (leucoze) sau secundar, cnd nsoete diferite
stri de boal. Leucocitoza mai poate fi: relativ, prin redistribuirea sngelui n patul vascular ( oc,
com, paralizie vascular) i absolut (intensificarea leucopoiezei i diminuarea leucolizei).
Reactia leucocitar se deruleaz n trei faze:

1. Faza de lupt neutrofilic - se observ leucocitoza cu neutrofilie (indicele Arneth deviat spre
stnga), limfocitopenie relativ. Faza corespunde simpaticotoniei, acidozei, creterii catabolismului
sau nsoete perioada de stare a febrei.
2. Faza de lupt monocitar este perioada de remisiune, de nvingere a agresiunii, i se
caracterizeaz prin neutropenie, limfocitoz, monocitoz i prin reapariia eozinofilelor.
3. Faza de vindecare (limfocitar) evolueaz cu limfocitoz i eozinofilie, cu reducerea
numrului de neutrofile i revenirea indicelui Arneth. Aceast faz corespunde trecerii la rspunsul
parasimpaticoton (vagotonie), tendinei la alcaloz, creterii anabolismului sau reducerii febrei. n
cazul cronicizrii bolii se instaleaz limfocitoza.
n majoritatea parazitozelor intestinale i chiar pulmonare, n alergoze i arsuri termice, rspunsul

leucocitar difer de cel descris anterior, prin apariia precoce a eozinofiliei. n parazitozele
endoglobulare apare monocitoza, care se instaleaz de la debutul bolii.
Factorii etiologici implicai mai frecvent n apariia leucocitozei sunt: infeciile bacteriene
generale sau localizate (streptococi, stafilococi, necrobacili etc.), focare inflamatorii aseptice sau
reacii localizate de tip similar (intervenii chirurgicale), hemoragii acute (ndeosebi interne
hemotorax, hemoperitoneu), diabet, stres, toxicoze (uremie moderat, intoxicaii cu plumb sau mercur
etc.), neoplasme cu evoluie rapid etc.
Leucocitoza neutrofilic

(neutrofilia) este ntlnit n majoritatea infeciilor acute (mai ales n cele nsoite

de procese supurative), n unele intoxicaii i n starea de stres. Neutrofilele sunt foarte mobile, au o
durat de via intravascular de 6-12 ore, iar intratisular de cteva zile. Neutrofilele ndeplinesc
funcia de aprare prin fenomenul de fagocitoz, realizat prin intermediul a numeroase enzime
(oxidaze, mieloperoxidaze, lizozim, catalaze, proteaze, fosfataze, lipaze), avnd posibilitatea de a
activa chiar i n condiii de hipoxie datorit metabolismului lor intens.
Neutrofilele

sunt elemente sangvine care rspund la semnale chemotactice i prsesc capilarele printr-

un proces complex care implic:


- marginaia celulelor
- ataarea

(apropierea de endoteliul vaselor sangvine)

la peretele vasului i ieirea din capilar prin spaiul dintre celulele endoteliale (proces

denumit extravazare sau diapedez).


Migrarea

este determinat de mai muli factori:

- substane produse de microorganisme, semnale emise de celule participante la procesul inflamator,


etc.
- de exemplu, interleukina 1 (IL-1) este eliberat de macrofage n caz de infecii sau leziuni tisulare;
histamina este produs de bazofilele circulante, celule mastocite i plachete sangvine i are ca efect
dilatarea capilarelor i a venelor.
La nivelul esuturilor infectate, neutrofilele anihileaz organismele invadatoare (ex. bacterii) i apoi le inger
prin fagocitoz. Acest proces are loc n permanen chiar i la persoanele sntoase. Neutrofilele in
sub control populaiile de bacterii comensale existente n mod normal n organismul uman n colon,
cavitatea bucal sau la nivelul gtului.
Morfologic neutrofilele trec etapele de maturizare: promielocit(fig.2), mielocit(fig.3),
metamielocit(fig.4), neutrofil nesegmentate(fig.5) ,neutrofil polisegmentat(fig.6).
Leucocitoza eozinofilic

(eozinofilia) apare n decursul evoluiei unor boli parazitare, n majoritatea

strilor alergice, n eczeme, intoxicaii cu arsen i mercur, n perioada de convalescen a bolilor


infectocontagioase, n nevroze vagotonice. Eozinofilele au durata de via de 8-12 ore intravascular i

2-6 zile intratisular, au activitate fagocitar redus comparativ cu neutrofilele (realizat prin
intermediul hidrolazelor lizozomale) i fagociteaz doar complexe Ag-Ac.
Eozinofilele intervin n agresiunile n care proteinele toxice nu au fost neutralizate de alte
elemente celulare, precum i la inactivarea substanelor histaminice i a toxinelor parazitare. Bolile
parazitare mai frecvent nsoite de eozinofilie sunt cele n care paraziii au n ciclul lor evolutiv o
form de migraie larvar (ascaridioza, echinococoza, fascioloza).Imaginea unui eozinofil matur este
prezentat n fig.7.
Leucocitoza bazofilic

(bazofilia) este mai rar ntlnit. Se ntlnete n hemofilie, leucoza mieloid,

bronhopneumonii cornice, leucemie granulocitar cronic,eritremie,colit ulceroas nespecific,


urticarie, mastocitoz.
Bazofilele au capacitate fagocitar redus, dar iau parte la reglarea vasomotricitii n microcirculaie
i menin fluiditatea sngelui (pstrarea fibrinogenului n stare solubil) prin intermediul heparinei,
hialuronidazei i al histaminei coninute.Imagine fig.8.
Limfocitoza

a fost pus n eviden n boli infecioase cronice (tuberculoz, bruceloz), n unele

endocrinopatii (acromegalie, hipotiroidism, boala Addison), tulburri de nutriie, unele tulburri ale
sistemului nervos. Limfocitele particip la reactivitatea specific a organismului prin activitatea de
sintez i transport a gamaglobulinelor precum i prin coninutul bogat n lipaze si proteaze.
Limfocitele deriv din celula precursoare a limfopoiezei, cu sediul n mduva roie hematogen.
Organismul produce dou tipuri de limfocite: limfocitele T", sau timodependente i limfocitele B"
sau burso-dependente. Primele se dezvolt sub influena timusului iar ultimele, sub influena unor
structuri echivalene cu bursa lui Fabricius de la psri (mduva osoas).
Limfocitele B

sunt responsabile de rspunsul imunitar umoral: ele sunt specializate n producerea de

anticorpi, pe care i secret dup ce s-au transformat n plasmocite i difuzeaz n umorile


organismului.
Spre deosebire de limfocitele T care recunosc numai antigenul modificat, prelucrat i prezentat n
asociaie cu moleculele CMH, limfocitele B recunosc att forma prelucrat, ct i forma nativ,
nemodificat a antigenului solubi .

Sediul sintezei imunoglobulinelor este plasmocitul. Plasmocitul

este celula difereniat terminal, care nu se divide i triete cteva zile. Ea sintetizeaz molecule
identice de imunoglobuline (monoclonale), cu o singur specificitate de legare fa de un epitop
antigenic, cu o rat de circa 2000 molecule/secund. Sinteza imunoglobulinelor se face cu rate
distincte n diferite celule B, n raport cu gradul lor de difereniere.

O celul B nestimulat antigenic

sintetizeaz circa 106 molecule de imunoglobulin pe zi, cu rol, n primul rnd, de receptori
membranari de antigen, iar un plasmocit produce pn la 2000 molecule de imunoglobulin/secund,
toate avnd rolul de anticorpi plasmatici.

Anticorpii ndeplinesc urmtoarele funcii eseniale:

se combin specific cu antigenele solubile i formeaz complexe antigen-anticorp, care sunt epurate de
macrophage
- neutralizeaz toxinele
- se leag specific cu determinanii antigenici virali i neutralizeaz infeciozitatea virionilor
- opsonizeaz microorganismele dintr-un focar infecios
- fixeaz complementul pe suprafaa unui antigen celular i efectul este liza (bacterioliza, citoliza,
hemoliza).
Limfocitele T

sunt celulele sistemului imunitar a caror maturare se face in timus, gland situat n

partea de sus a pieptului, n spatele sternului. Limfocitele T se difereniaz n dou populaii


responsabile de rspunsul imunitar de tip celular:
1. Limfocitele TCD4 auxiliare sau T helper, sau simplu T4, sunt specializate n secreia de citokine sau
interleukine, molecule care le permit sa coopereze cu alte celule.
2. Limfocitele TCD8 cuprind dou tipuri de celule- limfocitele citotoxice, capabile s ucid celulele
infectate de un virus, i limfocitele T supresoare, al cror rol este acela de a controla rspunsurile
imunitare.
Celulele Natural Killer sunt celulele nrudite cu limfocitele T, cu care mpart anumii markeri
membranari. Celulele NK sunt dotate cu o activitate citotoxic natural, pe care o exercit n mod
spontan pentru a distruge celulele infectate de virusuri sau celulele canceroase. Aspectul morfologic al
limfocitelor T i B poate fi vizualizat n figurile 9 i 10.
Monocitoza

este n general asociat cu hiperfuncia sistemului macrofagic. Este ntlnit n boli

infecioase n care agenii persist n snge (procese septice cronice listerioza, bruceloza) i n boli
acute n faza de vindecare. Monocitele au durata de via de 2-24 luni i i exercit aciunea prin
fagocitoz (cu ajutorul fermenilor oxidativi) i prin prelucrarea informaiei antigenice, pe care o
transmit limfocitelor T, care la rndul lor o transmit plasmocitelor.Aspectul unui monocit-macrofag
adult este redat n figura 11.
Leucocitopenia

(leucopenia) este scderea numrului de leucocite circulante sub limita inferioar

a speciei i poate fi expresia redistribuirii sanguine a leucocitelor sau a dezechilibrului dintre


distrugerea i regenerarea leucocitelor (aplazie medular). Apare n caz de micotoxicoze, stres, terapie
cu glucocorticoizi sau cu ACTH, infecii microbiene supratoxice, unele viroze, hipersplenism.
Scderea rezistenei generale a organismului consecutiv leucocitopeniei uureaz incubaia i
favorizeaz apariia virulenei la microbii saprofii sau condiionat patogeni de pe mucoase (orofaringian, intestinal, vaginal etc.), fenomen care se soldeaz cu apariia sindromului de

agranulocitoz, caracterizat prin prezena de focare de necroz pe nveliul cutaneo-mucos i n


parenchime, sau chiar prin septicemie.
Leucocitopenia se ntlnete i n stri de convalescen.
Neutrocitopenia (neutropenia) se ntlnete n sindroamele pancitopenice (toxicoze, carene), n
hepatoze,oc anafilactic.
Eozinopenia

se ntlnete n faza clinic manifest a unor boli infecioase i semnific evoluia

nefavorabil a bolii. Cele mai scazute valori au fost consemnate n intoxicaii i colaps circulator.
Bazocitopenia

avanseaz odat cu gravitatea proceselor patologice. A fost constatat n atrite,

ciroza hepatic compensat, osteomalacie, dispepsii gastrice, eczeme, insuficiena cardiac,


pneumotorax. Persistena bazocitopeniei este semn nefavorabil din punct de vedere al prognosticului.
Limfocitopenia

(limfopenia) poate fi relativ, prin creterea procentului de neutrofile (neutrofilie cu

limfopenie), sau absolut, prin distrugerea esutului limfatic (n limfogranulomatoz, sarcomatoza


ganglionar) sau n stres.
Monocitopenia

este rar ntlnit, fiind manifestarea unor tulburri ale esutului reticulohistiocitar.

n cazul blocrii totale a mduvei hematopoietice, n urma unor infecii sau intoxicaii grave, se
produce afectarea tuturor categoriilor de elemente care i au originea la nivel medular (eritrocite,
leucocite, trombocite), fenomen cunoscut sub denumirea de panmielopatie sau panmieloftizie i
caracterizat prin leucopenie, anemie grav i tulburri ale hemostazei.
Leucozele sunt boli de sistem ale esuturilor hematopoietice, cu caracter hiperplastic, care sunt
similare cu procesele de natur tumorala. Leucozele evolueaza sub dou forme: aleucemice i
leucemice.
Formele aleucemice nu se nsoesc de modificri ale numrului de leucocite circulante, iar
uneori se poate constata chiar scderea numrului acestora, n ciuda modificrilor neoplazice ale
organelor hematopoietice.
Formele leucemice se caracterizeaz prin modificri ale esutului hematopoietic, asociate cu o
cretere stabil i progresiv a numrului de leucocite, putnd ajunge la cteva sute de mii /mm3
snge. Creterea numrului de leucocite se realizeaz pe seama tuturor categoriilor de leucocite, cu
predominana uneia sau mai multora dintre acestea i se nsoete de apariia n circulaie a unor forme
imature (mieloblati, mielocite, limfoblati etc.).
Dupa tipul de leucocite care predomin, leucozele leucemice se grupeaz n:
- limfoid n snge se observ un numr mare de limfocite i limfoblati, care se lizeaz uor,
datorit fragilitii lor, aparnd pe frotiu ca umbre celulare;
- mieloid procesul hiperplastic intereseaz mduva mieloid, n snge crete numrul de
mielocite i metamielocite (uneori eritroblati), cu capacitate funcional redus.

- monocitar prin creterea numrului de monocite sau al celulelor sistemului


reticulohistiocitar.
- eritroid prin intensificarea funciei eritrocitare, cu apariia n snge a unor forme
intermediare ale seriei eritrocitare (eritroblati, reticulocite).
Modificrile calitative ale leucocitelor includ: modificri de form, prezena n snge a
elementelor imature (semnific activitatea regeneratoare intens a organelor hematopoietice), prezena
n citoplasm a vacuolelor, a granulaiilor toxice sau a corpusculilor Doeh (semn de degenerare),
prezena cromatolizei nucleare, modificri de culoare etc.
Fiziopatologia trombocitelor

Trombocitele (figura 12), pe lng rolul lor n hemostaz i coagulare, intervin n apararea
antiinfecioas (conglutinarea trombocitar a particulelor non-self bacterii, virusuri), particip la
transportul unor constituieni plasmatici serotonin, catecolamine- prin stocarea lor n granulele
trombocitelor (eliberarea realizndu-se odat cu aglutinarea) sau transport endotoxine (care sunt
distruse intraplachetar) i particip la reacia inflamatorie (prin PG, catecolamine, serotonin, enzime
lizozomale etc.).
Modificrile seriei trombocitare sunt de ordin cantitativ (trombocitoz, trombocitopenie) i
calitativ (trombastenia), determinnd fie accelerarea procesului de coagulare intravascular fie apariia
unor sindroame hemoragice.
Trombocitoza se ntlnete n boli infecioase sau dup splenectomie i se manifest prin
accelerarea procesului de coagulare intravascular, cu tromboz sau tromboembolie.
Trombocitopenia apare n urma insuficienei sintezei la nivel medular sau n urma creterii
fenomenelor de liz la nivel sanguin sau splenic (n intoxicaii cu anumite plante, benzen sau arsen, n
micotoxicoze, uremie, reacii autoimune). Tumorile medulare pot produce trombocitopenii secundare.
Dupa tratamentele cu antibiotice, antihistaminice, sulfamide, uneori prin formarea de anticorpi
aglutinani, pot aprea trombocitopenii idiopatice.
Trombocitopenia se soldeaz cu perturbarea hemostazei primare, manifestate prin creterea
timpului de sngerare.
Trombastenia este modificarea funcional a trombocitelor (n numr fiziologic sau chiar
majorate), definit prin pierderea capacitii de aglutinare, aprut n urma anomaliilor morfologice
(anizocitoza, megatrombocite, forme gigante pseudosinciiale). Timpul de coagulare i sngerare
rmn nemodificate, cu alterarea procesului de retracie a cheagului.

Tulburrile hemostazei

Hemostaza fiziologic este realizat cu participarea a trei factori: vascular, trombocitar i


plasmatic, fiind divizat n hemostaza primar (etapa vascular i etapa trombocitar) i hemostaza
secundar (etapa plasmatic).
Etapa vascular include toate procesele fiziologice care determin vasoconstricia: reflex lezarea vasului i umoral - eliberarea de serotonin din trombocite.
Etapa trombocitar (endotelio-plachetar) const n formarea trombului alb plachetar prin
aderarea trombocitelor la intima lezat i agregarea lor ulterioar. Liza trombocitelor se soldeaz cu
eliberare de serotonin i factorii plachetari ai coagulrii.
Etapa plasmatic se realizeaz cu participarea factorilor plasmatici, finaliznd cu formarea
cheagului. n aceast etap are loc coagularea sngelui (transformarea fibrinogenului insolubil n
fibrin i fixarea n ochiurile reelei a elementelor figurate sangvine - trombusul rou) i fibrinoliza
(distrugerea lent a trombusului rou).
Tulburrile hemostazei i fibrinolizei au la baz dereglri n desfurarea uneia sau mai multor
secvene ale acestora, cu implicarea unui numr variabil de factori. n funcie de mecanismul principal
patogen i de expresia clinic predominant, aceste tulburri se manifest prin sindroame
hemoragipare sau de hipercoagulare.
Sindroame hemoragipare

Sindroamele hemoragipare pot fi de natur vascular, trombocitar sau plasmatic


(coagulopatii), prin hiperfibrinoliz i mixte.
Sindroamele hemoragipare de natur vascular (vasopatii) apar datorit aciunii unor factori
fizico-chimici, biologici (parazii, bacterii), n urma carenelor vitaminice, ca urmare a unor procese
degenerative sau a unor tulburri endocrine. Se manifest prin creterea fragilitii i a permeabilitii
vasculare, cu apariia purpurei hemoragice (peteii, echimoze, uneori hemoragii externe).
Sindroamele hemoragipare de natur trombocitar sunt urmarea trombocitopeniilor sau a
trombocitopatiilor.
Sindroamele hemoragipare de natur plasmatic (coagulopatii) sunt consecina afectrii
hemostazei secundare i se clasific, n funcie de etapa predominant perturbat, astfel:

Coagulopatii prin deficitul etapei tromboplastinoformatoare - sunt urmarea absenei

tromboplastinogenului (factorul X), globulinei antihemofilice (factorul VIII -A si IX -B), a


precursorului inactiv al tromboplastinei sau a unui exces de antitromboplastin. Boala cunoscut cu
numele de hemofilie, este caracterizat prin ntrzierea sau lipsa total a coagulabilitii sngelui
datorit lipsei factorului VIII, IX sau XI.

Coagulopatiile prin afectarea etapei trombinoformatoare au ca substrat un deficit n sinteza

factorului II al coagulrii (protrombina) i n majoritatea cazurilor sunt dobndite, dar pot fi i


congenitale. Toate situaiile n care ficatul nu poate utiliza vitamina K pentru sinteza protrombinei
(ictere, ciroz, hepatite, intoxicaii cu substane hepatotrope -Cl4C), precum i tratamentele cu
antagoniti farmacologici ai vitaminei K, determin hipoprotrombinemii generatoare de sindroame
hemoragice.

Coagulopatii prin afectarea etapei fibrinoformatoare - apar n cazurile de afibrinogenemie

(lipsa sintezei fibrinogenului), de hipofibrinogenemie, ca urmare a unor afeciuni hepatice grave


(ciroze, atrofie acut), a cancerului, a leucemiilor acute, a diverselor intoxicatii (fosfor, cloroform,
Cl4C), n urma trombozelor n cadrul crora se consum cantiti mari de fibrinogen, ori n cazuri de
fibrinoliz excesiv produs de creterea activatorilor plasminogenului cu hiperplasminemie, care
lizeaz fibrina, fibrinogenul, factorii V i VII.

Aspectul natural al unui tromb rou il prezentm n figura 13. Figura 14 prezint coraportul

dimensional ale elementelor celulare sanguine.

Sindroame de hipercoagulare

Coagularea intravascular diseminat (C.I.D.) reprezint un proces patologic complex, n care


tulburarea de baza const n activarea anormal a mecanismelor coagulrii. Acest proces poate fi
declanat de diveri stimuli ca: ptrunderea n circulaie a unui material procoagulant (toxine,
virusuri, bacterii, produi intermediari de metabolism, imunoglobuline etc.), lezarea endoteliului
vascular n cursul unor infecii etc. CID este caracterizat prin apariia de tromboze extinse, cu
consum mare de fibrinogen, trombocite, factori de coagulare (II,V,VIII), ceea ce duce n final la
manifestri hemoragice (de aici i denumirea de coagulopatie de consum).
Fiziopatologia organelor hematopoietice

Formarea elementelor celulare sanguine are loc n organele hematopoietice primare i


secundare reprezentate de mduva osoasa hematogen (loc de origine a eritocitelor, trombocitelor,
granulocitelor i monocitelor), splin, esutul limfatic subepitelial i ganglionii limfatici (la nivelul
crora se formeaz limfocite i monocite).
La nivelul mduvei osoase se poate intensifica sau poate diminua hematopoieza. Adaptarea
eritropoiezei la necesitile de eritrocite circulante nu se realizeaz predominant prin influenarea
mitozelor de-a lungul seriei eritroblastice, ntruct timpul de regenerare a unei celule nu poate fi mult
modificat, ci mai probabil prin intervenia mecanismelor de reglare la nivelul celulelor su
(preeritroblastice), modificnd adecvat numrul de celule care prolifereaz i se difereniaz. Deci,

reglarea eritropoiezei se realizeaz predominant prin mecanisme de feed-back pozitiv asupra celulelor
nedifereniate.
La regalarea eritopoiezei particip mecanisme complexe umorale (eritropoietina potenat de
hormonii androgeni, estrogeni, corticosteroizi, tiroidieni i adenohipofizari) i nervoase (mecanism
reflex i neuroumoral). Creterea funciei hematopoietice se nregistreaz n caz de hemoragii masive,
hemoliz, hipoxie, iar diminuarea funciei hematopoietice poate fi consecina aciunii unor substane
toxice (benzen), a radiaiilor Roentgen, iar uneori a anemiilor aplastice. Pancitopenia este determinat
de supresia imunopatologic i prezentat cu leucopenie, trombocitopenie i evident de eritropenie.
Hipersplenismul poate apare secundar n afeciuni nsoite de splenomegalie i are drept
consecin inhibiia mduvei osoase i eritroliza, manifestate prin pancitopenie, mai evidente fiind
leucopenia i trombocitopenia. Reducerea activitii splenice diminueaz rezistena organismului fa
de infecii. n insuficiena splenic, compensarea funcional se realizeaz prin apariia unor focare
de esut mieloid n ficat, mduva osoas i nodulii limfoizi.
Modificri ale proprietilor fizico-chimice ale sngelui

Principalele proprieti fizico-chimice ale sngelui pot suferi modificri importante n diferite
condiii patologice. Culoarea roie-purpurie a sngelui este datorat fierului din molecula
hemoglobinei i prezint nuane de rou-aprins n sistemul arterial (oxihemoglobin) i rou nchis n
sistemul venos (proporia hemoglobinei oxigenate este doar aproximativ 60%), n funcie de saturaia
diferit a hemoglobinei n O2. Culoarea mai deschis a sngelui n organele cu hiperemie funcional
este consecutiv irigaiei crescute i circulaiei rapide a sngelui, care nu permit dect cedarea
parial a O2. n organele cu circulaie ncetinit sau cu staz, sngele are o culoare mult mai nchis,
iar n insuficiena cardiac cu staz venoas culoarea poate fi chiar albstruie. n intoxicaia cu CO
culoarea sngelui este rou- aprins, iar prezena methemoglobinei (peste 3g/100 ml snge) n
intoxicaiile cu substane oxidante, confer sngelui o culoare rou- brun.
Temperatura sngelui este variat n diverse teritorii vasculare. Cea mai ridicat temperatur
este constatat la sngele care a irigat ficatul (datorit proceselor metabolice intense de la nivelul
acestui organ), iar cea mai scazut este la nivelul sngelui din vasele cutanate (din cauza proceselor de
termoliz). Tulburrile de circulaie sanguin influeneaz i temperatura sngelui n teritoriile
respective.
Densitatea sau greutatea specific a sngelui depinde de elementele figurate (n special
eritrocite) i de concentraia proteinelor plasmatice. n condiii patologice, greutatea specific a
sngelui nregistreaz valori crescute (policitemie), iar densitatea plasmei crete n cazul pierderilor
hidroelectrolitice (arsuri, diaree, transpiraii). Scderea greutii specifice a sngelui este ntlnit n

anemie, diabet, hiperalbuminemie, iar cea a plasmei n retenii hidrosaline (afeciuni renale, hepatice)
i n caexie. Odat cu modificarea densitii vor suferi modificri i vscozitatea, coagulabilitatea i
viteza de circulaie a sngelui.
Presiunea osmotic a sngelui se menine n limite cu variaii mici, izoosmia fiind una din
constantele fundamentale ale mediului intern. Existena unor mecanisme complexe i extrem de
eficiente care controleaz permanent osmolaritatea plasmei (ADH, sistemul renin-angiosteninaldosteron), determin meninerea izoosmiei. Hipotonia plasmatic are drept urmare transferul de ap
din sectorul celular i cel extracelular, iar hipertonia plasmatic produce transferul de ap n sens
invers. Presiunea osmotic are rol important n patogenia edemelor i disfunciilor renale.
Presiunea oncotic (coloidosmotic) este direct proportional cu mrimea moleculelor, de
aceea albuminele au contribuia cea mai mare la realizarea ei. Hipoalbuminemiile rezultate prin
pierderi renale, exsudate etc., sau printr-o producere insuficient a lor (insuficiena hepatic), reduc
presiunea oncotic genernd edeme.
Concentraia ionilor de H+ din snge este meninut la valori normale (izohidrie) gra ie unor
mecanisme de reglare reprezentate de sistemele tampon din plasm i eritrocite, precum i de
activitatea respiratorie i renal.
Vscozitatea sngelui are o importan deosebit n hemodinamic, influennd fluxul prin
capilare i prin aceasta aportul O2 la nivel celular. Ea este condiionat de factori plasmatici
(concentraia proteinelor totale i n special al fraciunilor 1, 2, globulinelor i fibrinogen, dar i
ale lipemiei i colesterolemiei), de factori celulari (hematocrit, potenialul electric al eritrocitelor,
vscozitatea intern eritrocitar, flexibilitatea i deformabilitatea eritrocitelor), de temperatura
mediului. Variaiile vscozitii sngelui n diverse condiii patologice constau n hiper- sau
hipovscozitate.
Sindroamele

de

hipervscozitate,

n baza criteriilor fiziopatologice, apar: prin creterea

hematocritului; prin creterea proteinemiei sau prin disproteinemii; prin creterea agregrii
eritrocitelor (inflamaii, arsuri, toxemie etc.); prin scderea temperaturii (hipotermie); prin scderi ale
deformabilitii eritrocitare (anomalii de form, volum, membran etc.); hipervscoziti prin
asociere, cu pondere diferit a cauzelor menionate anterior
Sindroame de hipovscozitate.

Hipovscozitatea faciliteaz scurgerea sngelui prin vasele mici. Se

clasific n funcie de cauza apariiei, astfel: prin scderea hemoglobinei (anemii, hemodiluii), prin
scderea proteinemiei i a fibrinogemiei, prin hipertermie.
Tensiunea superficial se modific prin prezena substanelor tensioactive (acizi i sruri biliare).
Tensiunea superficial scade n colemie (icter), eclampsie, uremie, asfixie, boli cardio-vasculare i
crete n hidremie i hipoproteinemie.

Disproteinemiile sunt modificri cantitative care se evideniaz la electroforez.


Hipoabuminemia se ntlnete n hepatite, boli cronice, parazitoze, inaniie, iar hiperglobulinemia se
ntlnete n infecii i hepatopatii.
ANEMIILE APLASTICE
1. Definiii, clasificamente i unele repere etiologice.
n concepia modern anemia aplastic este prezentat ca o entitate clinic heterogen, ce
include o serie de aplazii cu mecanisme etiologice i patogenetice diferite, avnd un complex
simptomatologic analogic i un tablou morfohistologic specific [N. S. Young et al., 2000]. De altfel
cercetrile experimentale i studiile clinice de evaluare a terapiei imunosupresive a bolnavilor cu
anemie aplastic confirm mecanismul imunopatologic de afectare a hematopoiezei.
Definiie. n viziunea modern, anemia aplastic (AA) definete o pancitopenie periferic de
diferit grad, determinat de substituia mduvei roii cu esut adipos i cu dereglarea funciei
hematopoietice.
Fiind o patologie relativ tnr, prima descriere a fost raportat n anul 1888 i aparine lui
Paul Erlich, AA prezint un paradox istoric i medical. n ceva mai mult de o sut de ani de studiu
intensiv nu au fost descifrate nici pe aproape tainele instalrii i evoluiei maladiei. Din prima
descriere a unei forme fulminante, specificat de o simptomatologie sever i realizat clinic prin
anemie grav, febr i hemoragii profuze, s-a profilat neta discrepan dintre gradul anemiei,
leucopeniei i mduva osoas srac, cu coninut adipos abundent, dar lipsit de elemente eritroide,
mieloide i megacariocite (Erlich P.,1988)
Vorbind la propriu, aceste 2 fenomene pancitopenia periferic i mduva osoas srac
continu s se considere insemnele criteriale pentru diagnosticul acestei patologii.
Studiul maladiilor ce evolueaz cu pancitopenie, dar nu au nimic n comun cu AA a sugerat i
o serie de alte criterii pentru cercetarea anemiilor aplastice cum ar fi absena hepato- i
splenomegaliei, a mielofibrozei, de asemenea, a manifestrilor clinice i morfologice de sindrom
mielodisplastic i a leucemiei acute. Astfel, medicii practicieni au fost instrumentai cu parametrii
necesari n aprecierea acestei patologii grave.
Utilizarea acestei definiii faciliteaz identificarea cercului variat de bolnavi ce ntrunesc
tabloul clinic similar i induc necesitatea de diagnostic difereniat.
Prezentarea dat nu se va referi la fenomenul de supresie al unei serii sanguine (leucopenia,
trombocitopenia, eritrogeneza imperfect), care difer de pancitopenii att prin patogenez i
etiologie, ct i prin strategia terapeutic conservativ. Termenul aplazie se va utiliza ca sinonim
pentru starea de supresie a celor trei serii hematopoietice (anemia aplastic ).

Clasificarea contemporan a aplaziilor complete (suprimarea celor trei serii hematopoietice)


are drept suport principiul etiologic primar, care separ formele ereditare i dobndite ale AA, precum
urmeaz :
Tabel 1.
Clasificarea anemiilor aplastice (Young N.S., Alter B. P. 1994)
Anemiile aplastice dobndite

Anemiile aplastice ereditare

I. AA idiopatice

II. AA secundare

(forma familial aociat cu malformaii

1. AA induse de factori nocivi

congenitale)

anemia Fanconi

radiaii ionizante

preparate medicamentoase i toxine (forma familial fr malformaii

anemia Estren Dameshek

AA dependente de doza factorului congenitale)


nociv

discheratoza congenital

preparate citotoxice

(sindromul Zinser Engman Cole)

benzol

2. AA prin idiosincrazie

sindromul Diamond

Shwachman

cloramfenicol

trombocitopenia amegacariocitar

antiinflamatoare nesteroide

disgeneza reticular

preparate de aur

AA din contextul sindroamelor

antiepileptice

nonhematologice

altele

Dubovitz

3. AA postvirale

Downs Seckel

virusul hepatitei

Preleucemiile congenitale

virusul Epstein-Barr

monosomia 7

virusul HIV

trisomia 8

4. AA pe fondalul maladiilor imune


hipogamaglobulinemia
fasciita eozinofilic
reacia de rejet a transplantului
timom i carcinom de timus
5. Hemoglobinurie paroxistic nocturn
6. Graviditate

Clasamentul prezentat consemneaz existena unui spectru foarte neomogen de factori interni
i externi, capabili s induc i s ntrein evoluia anemiei aplastice. Cercul factorilor naturali i
sociohabituali variaz de la iradierea ionizant pn la stri mai rar ntlnite cum ar fi fasciita
eozinofilic sau boala reaciei de rejet a transplantului.
Urmtorul pas n specificarea factorilor etiologici i a dependenei mecanismului nociv al
agenilor cauzali a fost efectuat de E.C Gordon Smith i Marsh J.C.W., 2000 .
Tabel 2.
Clasamentul i caracteristica factorilor etiologici ai AA
Patogenie
Inevitabil

Etiologie
Medicamentele citotoxice, iradierea

Caractere evolutive
Dependena de doz, posibilitatea de a
prognoza doza dependentului, debutul i
recuperarea n funcie de natura

Idiosincrazia

Medicamentele, virusuri

factorului etiologic
Imposibilitatea de a prognoza debutul,

Ereditar

Anemia Fanconi, discheratoza

evoluie trenant
Dereglri ereditare cu aplazie tardiv dar

Imun

congenital, altele
progresiv
Mononucleoza infecioas, asocierea Rar: de obicei autolimitat, pot fi
cu maladii autoimune

depistai inhibitorii circulani ai

Industrial

Benzolul

hematopoiezei
Dozodependen, pancitopenie cu

Malign

aplazie rar
Leucemie acut limfocitar, leucemie n majoritatea cazurilor, dar nu n toate,
acut mieloid, sindroamele

este prezent la copii; remisiune

mielodisplastice

spontan sau steroid-indus, urmat de


evoluia tardiv a leucemiei

Din analiza literaturii de domeniu preocupate de etiologia aplaziei medulare se evideniaz


predominarea formelor idiopatice ale AA. Conform Registrului European de Transplant Medular, 87%
din anemiile aplastice sunt de caracter idiopatic i numai pentru 13% se pot demarca clar factorii
originari 6% sunt clasificate ca procese posthepatitice i 6% postmedicamentoase, nc 1% sunt de
alte etiologii. Date similare s-au relevat i n alte studii europene i transoceanice. Astfel, Frickofen N.
et al., 1991 au determinat c AA idiopatice constituie 84%, Doney K. et al., 1993 atestau rata de 82%,
ntr-un raport voluminos al grupului european pentru transplantare medular se prezint cifra de 79%,
inclusiv AA posthepatitice ntre 3,5 i 14% i postmedicamentoase 4 - 12%
Prezint interes rolul diferitor remedii medicamentoase n ipostaz de factori cauzali ai AA.
Specialitii au struit s complecteze o list a remediilor medicamentoase, capabile s induc

declanarea AA, care ncepe cu Cloramfenicolul i alte zeci de preparate, pentru care se anun diferite
grade de asociere cauzativ:
Tabel 2a.
Asociere puternic

Asociere slab

Cloramfenicolul

Sulfanilamidele

Preparatele de aur

Fenotiazina

Fenilbutazona

Indometacina

Hidantoinele

Tiazidele

Penicilaminele

Trimetoprimul

Hinacrina

Tiosemicarbazonul
Percloratul de K
Cimetidina
Derivatele clorochinei
Preparatele antitiroidiene

Asocierea preparatelor medicamentoase cu aplazia mduvei osoase este complex i


neunivoc. Se poate cita n acest sens istoria criminal a Cloramfenicolului - remediu, care de la
nceput a fost acuzatul nr.1 n developarea anemiei aplastice. n SUA, n intervalul 1949 - 1952 din
296 de cazuri letale, provocate de preparate medicamentoase, 47% au fost considerate ca fiind
provocate de Cloramfenicol (Scott J.V. et al., 1958). Pe parcurs, dup consultarea altor informaii,
(inclusiv certificatul de deces, extrasul din foaia de boal sau protocolul necropsiei) incidena
anemiilor prin Cloramfenicol s-a redus pretutindeni, indiferent de administrarea preparatului. Un alt
studiu, realizat n Europa i Israel i proiectat planificat dup principiul caz-control, incidena AA
definite de Cloramfenicol s-a apreciat ca fiind 0% (Kelly S.P. et al., 1989). Aceeai soart a avut i
Dipironul, care prin anii 70 n discuiile emoionale din literatura european se plasa printre primii
factori etiologici ai AA. Actualmente Dipironul nu se mai administreaz, dar frecvena AA n Europa
nu s-a micorat.
Studii cu evaluarea diferitor factori ce au servit drept cauz a AA prezint n Turcia remediile
medicamentoase n 15% cazuri, benzolul 11%, ali ageni chimici 1,5% . Studiul acestor fenomene
n Brazilia denot zona urban, starea economico-social, benzolul i pesticidele ca factori provocatori
ai anemiei aplastice la copii.
La nceputul anilor 90 ai secolului XX Kaufman D.W. et al., 1991 ntr-un studiu minuios au
apreciat incidena i semnificaia remediilor medicamentoase n provocarea AA i au determinat
legitile matematice ale acestor procese.

Tabel 3.
Asocierea medicamentelor i a anemiilor aplastice dup datele studiului internaional al
anemiei aplastice i agranulocitozei (Kaufman D.W. et al., 1991)
Medicamentul
Butazon

Riscul estimat stratificat


Analgetice non-steroide
3,7 (1,9 7,2)

Riscul relativ multivariat


5,1 (2,1 12)

Indometacin

7,1 (3,4 15)

8,2 (3,3 20)

Piroxicam

9,8 (3,3 24)

7,4 (2,1 26)

Diclofenac
Antibacteriene
Sulfanilamide
Cardiovasculare
Furosemid
Antitirioidiene
Psihotrope
Fenotiazinele
Coricosteroizii
Alopurinol
Srurile de aur

4,6 (2,0 11)

4,2 (1,6 11)

2,8 (1,1 7,3)

2,2 (0,6 - 7,4)

3,3 (1,6 7,0)


16,0 (4,8 5,4)

3,1 (1,2 8,0)


11,0 (2,0 56)

3,0 (1,1 8,2 )


5,0 (2,8 8,9 )
7,3 (3,0 17)
2,9 (9,7 89)

1,6 ( 0,4 7,4)


3,5 (1,6 7,7)
3,5 (1,6 7,7)
5,9 (1,8 19)

* Modelul multivariat include diferii factori - vrsta, sexul, aria geografic etc.
Exemplele citate demonstreaz dificultatea diagnosticului etiologic al AA. H.Heimpel et
al.,1996 au precizat i cauzele erorilor de diagnostic al AA:

incidena rar a AA.

informaia srac i imprecizia datelor literare.

interpretarea incorect a informaiei i intenia de a acorda proprieti negative

preparatului preponderent discutat n literatur.


Aceast list se poate completa cu variaiile largi ale intervalului de la contactul cu preparatul,
pn la afiarea simptomatologiei clinice, apoi i cu situaia de confundare a formei de aplazie
(afectarea unei serii sau a tuturor seriilor sanguine).
Estimarea incidenei reale a AA, asociate remediilor medicamentoase se complic i prin faptul
c diagnosticul de aplazie este emis adesea nu de hematologi, ci de ali specialiti, care indic frecvent
preparatele cu potenial aplastic. Spre ilustrare invocm exemplul cu Carbamazepina, utilizat pe larg
n calitate de remediu antiepileptic i n tratamentul nevralgiilor de trigemen, dar care induce frecvent

neutropenie tranzitorie moderat, mai ales la persoanele n vrst. Un nespecialist poate interpreta
eronat acest fenomen ca fiind anemie aplastic .
Mecanismele ce se intric n degajarea AA sub tratamentul cu unele remedii medicamentoase,
actualmente nu sunt elucidate cu certitudine. n baza studiilor pe modele vii i n experiene n vitro,
au fost emise cteva variante probabile:
Deficiena proceselor de monooxigenare citocrom p450mediat a hidrocarburilor

aromatice n ficat. n acest caz complexele toxice pot atinge mduva osoas, suport monooxigenarea
n predecesorii celulelor hematopoietice i elementele stromale ale mduvei osoase, genereaz n
exces forme active de oxigen care afecteaz acidul dezoxiribonucleic al celulelor stem i duc la
moartea acestora, iniiind astfel fenomenul anemiei aplastice (Young N.S. et al.,1994).

Conversia n celulele microflorei intestinale a remediilor medicamentoase netoxice n

metabolii mielotoxici. Acest mecanism este propus pentru a explica AA generat de Cloramfenicol.
n

intestine,

sub

influena

microflorei

bacteriene,

Cloramfenicolul

este

transformat

dihidrocloramfenicol, cu aciune mielotoxic mai pronunat (Gimenez J.J.et al.,1987);

Defectul funcional al epoxidihidroxilazei un mecanism propus pentru evoluia

aplaziilor prin influena nociv a fenitoinelor ;

Conjugarea remediilor medicamentoase cu proteinele predecesorilor hematopoietici i

formarea neoantigenilor, depirea toleranei imune cu disfuncionarea ulterioar a celulelor stem.


Ultimul mecanism se pare cel mai plauzibil, fiind confirmat i de faptul c remisiunea indus la
pacienii cu anemie aplastic prin tratament imunosupresiv este similar celei asociate n formele
idiopatice ale maladiei.
Aproximativ cu aceeai frecven ca i AA medicamentoase, se ntlnesc i AA posthepatitice,
mai exact hepatitasociate. Incidena lor n populaia asiatic este de 2 ori mai nalt dect la europeni .
Sindromul tipic hepatit - aplazie se dezvolt predominant la biei i la brbaii tineri i debuteaz
cu hepatit seronegativ, frecvent grav, nsoit de elevarea marcat a enzimelor hepatice i a
bilirubinei. Ca regul, involuioneaz spontan pe parcursul a 2-3 luni, dar pe fondalul restabilirii
probelor hepatice se constat aplazie grav. Paradoxal nalt (30%) este frecvena anemiei aplastice
survenite dup transplantul de ficat dictat de hepatita fulminant seronegativ n comparaie cu
transplantul ficatului dup alte indicaii, unde cazurile de aplazie nu au fost stabilite.
Ceva mai detaliat este expus situaia asocierii AA cu hepatitele virale la maturi. n postura de
posibil factor n evoluia AA sunt invocate virusurile hepatitei A, B, C i virusurile non-A, non-B i
non-C(Brown K.E.et al.1997,Carpenter S.L.et al., 2004). Dup identificarea virusului hepatitei G
(GBV-C/HGV) [Simons J.N. et al., 1995], s-a presupus probabila valoare a acestui virus n patogenia
AA, dar nici pn n prezent nu se poate afirma c acest virus s-ar implica cu rol cert n evoluia AA.

Rezultatele cercetrilor realizate de K.E.Brown et al.1997 au relevat c doar 3 din 10 bolnavi


cu AA asociat hepatitelor non-A, non-B i non-C cu ajutorul reaciei polimerazice n lan a fost
depistat HGV. De menionat c toi bolnavii au primit transfuzii de snge. Pentru virusul hepatitei G sa determinat, ca de altfel i pentru virusul hepatitei C, capacitatea de transmitere prin componentele
sngelui transfuzionat. De aceea depistarea HGV la bolnavii cu AA, de regul recipieni cronici de
snge, este interpretat de majoritatea savanilor n domeniu ca fiind dovada transmiterii pe aceast
cale a virusului. La fel se presupune c HGV nu este cauz independent n evoluia hepatitei virale
acute, dar nsoete de fapt un virus hepatitic necunoscut.( Brown K.E. et al., 1999).
Anemia aplastic survenit la intervalul de 6 luni dup hepatita viral se concepe ca AA
posthepatitic (AAPH). Primele descrieri ale AAPH au fost lansate de . et al.,1996, Lorenz
F. et al., 1995. Ulterior, publicaiile relatnd noi cazuri de AAPH s-au nmulit de sute de ori. Recent
denumirea de AA posthepatitic s-a propus a fi ncadrat n termenul AA hepatitasociat
(AAHA), deoarece nu toate cazurile de AA se afieaz n faza acut a hepatitei virale sau nemijlocit
dup suportarea hepatitei virale acute.
Posibilitatea cronicizrii infeciei virale a fost confirmat pentru HBV, HCV, dar se prezum a
fi verosimil i pentru HGV ( .. 1995,1996) . Astfel s-a determinat c n faza cronic a
HV se pot prefigura concomitent att manifestri extrahepatice ale infeciei virale ct i cele
specifice AA .
Mecanismul patogenic al AAHA rmne neclar, dar s-a apreciat posibilitatea replicrii HBV,
HCV i HGV n celulele mononucleare ale sngelui periferic, n mduva osoas i celulele sistemului
imun.
G.B. Zeldis G.B. et al., 1996 au dovedit capacitatea virusurilor hepatitei A, B, non-A, non-B de
a inhiba creterea coloniilor i diferenierea celulelor precursorii hematopoietice. n aceeai ordine de
cercetri a fost expus i ipoteza supresiei hematopoietice, indus de rspunsul imun, ce vizeaz
celulele mduvei osoase infectate, care au pe suprafaa lor antigeni virali.
Activarea T-celular, caracteristic pentru AA, este cert i pentru infeciile virale. Este
cunoscut c principalul mecanism patogenetic al evoluiei hepatitei virale acute, indus de HBV, nu
const n aciunea citopatologic nemijlocit a virusului ci n leziunea hepatocitelor prin intermediul
limfokinelor produse de limfocitele T citotoxice. Experimental s-a dovedit c limfocitele T citotoxice
pot inhiba expresia i replicarea genei HBV n ficat, prin secreia citokinelor antivirale, care ntrerup
ciclul viral al HBV i induc inactivarea intracelular a virusului (Chisari F.V.,1997).
Nu se exclude nici faptul, c activarea clonelor celulare citotoxice, proces ce are loc n
infeciile virale, n particular i n hepatita B, n paralel cu exerciiul citopatologic nemijlocit, ar putea
induce evoluia hematopoiezei aplastice i astfel survenind AAHA.

Actualmente majoritatea cercettorilor n domeniu dovedesc faptul c AAHA

este o

consecin a agresiei imune mpotriva hematopoiezei. Astfel Brown K.E.et al., 1999 atestau la toi
bolnavii cu AAHA majorarea n sngele periferic, pn la terapia imunosupresiv, a celulelor limfoide
CD8+ i la 7 din 10 asemenea pacieni terapia imunosupresiv a fost rezultativ.
Sunt bine cunoscute i demult descrise crizele aplastice la bolnavii cu diferite forme de anemii
hemolitice cauzate de infecii cu parvovirusuri (Young N.S. 2000, Exindari M.et al., 2011).inta
parvovirusului B19 sunt celulele predecesorii eritroide, afectarea crora la bolnavii cu imunodeficien
primar i secundar poate duce la aplazia parial a seriei roii . Un sondaj multicentric dedicat
eficacitii transplantului mduvei osoase i terapiei imunosupresive i efectuat de Grupul European
pentru studiul transplantului mduvei osoase i a anemiilor aplastice pe un lot de 2163 pacieni cu AA
de diferit genez (idiopatice, posthepatitice i postmedicamentoase) a constatat, c n funcie de sex,
vrst i tipologia sistemului HLA DR, rspunsul bolnavilor la tratament nu s-a relaionat cu factorul
etiologic, mai mult ca att n acest grup de bolnavi nu s-au profilat diferene nici pentru eficiena
TMO i TIS (Bacialupo A.,1996 ).
Aceste observaii denot rolul capital al autoagresiunii imune n patogenia AA, iar demolarea
imun a hematopoiezei, probabil, poate fi un mecanism att primar, ct i unul secundar ca rspuns
la afectarea primar a celulelor stem.
Multiplele cercetri citogenetice efectuate la bolnavii cu AA dobndit, de regul, nu au
depistat aberaii cromozomiale care ar incrimina o anumit clon celular patologic. Unele modificri
cromozomiale pot fi constatate la bolnavii cu AA, dar nu se poate confirma cert faptul c acestea ar fi
i semne ale disfunciei genelor sau c ar defini un deficit funcional sau morfologic al esutului
hematopoietic.
n acelai timp, observrile clinice de durat indic corelarea AA cu aa maladii clonale cum
sunt hemoglobinuria paroxistic nocturn (HPN) i leucemia acut (LA). nc la sfritul anilor 60 ai
secolului XX W. Dameshek a presupus mecanismul patogenetic unic, care genereaz la unii bolnavi
evoluia AA, iar n alte cazuri a HPN sau LA (Dameshek W.,1967)
Sunt bine cunoscute i aa-numitele complicaii clonale tardive la bolnavii cu AA dup 5-10
ani de tratament imunosupresiv. Hemoglobinuria paroxistic nocturn este depistat n 9-13% cazuri.
Riscul evoluiei sindromului mielodisplastic i a leucemiei acute pe parcursul a 10 ani de TIS ar fi de
cca 10 i, respectiv, 7% pentru LA.
De menionat c AA poate preceda sau evoluiona concomitent unei maladii clonale, cum este
HPN n 15-25% cazuri, independent de caracterul terapiei precedente i chiar la bolnavii ce nu au
administrat TIS.
La nceputul anilor 80 ai secolului XX I.Z. Abkowitz et al., 1986 practicau metoda clasic
de analiz a izoenzimilor glucoso-6-fosfat-dehidrogenazei la femeile bolnave i au demonstrat n

premier posibilitatea eritropoiezei, granulopoiezei i trombopoiezei clonale n contextul diferitor


pancitopenii. Posibilitatea hematopoiezei monoclonale n AA a fost confirmat cu ajutorul analizei
clonale asupra polimorfismului acidului dezoxiribonucleinic de cromozom X.
Cercetrile din ultimii ani au descoperit prezena defectului molecular comun pentru HPN i
pentru unii bolnavii cu AA, derivnd din mutaia somatic a genei PIG-A, lincat cromosomului X i
care particip n sinteza complexului proteinic, numit ancor glicosil-inositol-fosfolipidic (GPI), cu
proprieti de inactivare a complementului de pe suprafaa celulelor i, n particular, a complementului
de pe suprafaa eritrocitelor (Sloand E.M. et al., 2003). Deficiena componentului proteic GPI pe
suprafaa celulelor este un semn specific al HPN i, totodat, marker al hematopoiezei clonale.
Interpretarea rezultatelor studiului ce vizeaz dereglrile de expresare a genei PIG-A la bolnavii cu
AA este foarte laborioas i nici nu permite la moment descifrarea naturii defectului hematopoietic n
aceast maladie. Se prezum astfel, c apariia unei clone mici de celule hematopoietice cu deficit de
PIG-A poate iniia atacul imun asupra celulelor hematopoietice normale i deci, poate induce aplazia
hematopoiezei. Alte opinii consider c prezena clonei de celule cu deficien a PIG-A n AA ar fi
rezultatul unei selecii clonale indus de autoagresiunea imun asupra propriei hematopoieze
(Radhavachar A. et. al., 1995).
Prin urmare, AA ntrunesc un grup ntreg de aplazii hematopoietice, heterogene ca origine i
mecanisme de evoluie, pentru care eseniale sunt afectarea celulelor stem (primar sau n rezultatul
disfunciei imune) i agresia autoimun mpotriva hematopoiezei (primar sau ca rspuns la apariia
clonei de celule stem defectate).
1.2.

Fiziologia patologic i epidemiologia AA.

Teoretic, pancitopenia poate s fie rezultatul deficienei predecesorilor hematopoietici i/sau a


reducerii potenialului proliferativ sau a micorrii posibilitii microambianei stromei medulare de a
menine proliferarea celulelor stem echilibrat i adecvat necesitilor organismului. Publicaiile de
valoare au relatat despre dereglarea funciei stromale la copiii ce au dezvoltat la un moment dat AA
(Bacigalupo A. et al., 1982, 1996, 2005, Nissen C. et. al., 1995). Studiile recente asupra strii
microambianei stromale a mduvei osoase la bolnavii cu AA au constatat ns, c funciile
fundamentale ale stromei sunt normale - stroma sintetizeaz i secret o cantitate adecvat de factori
de proliferare (spontan sau ca rspuns la stimularea specific cu interleukina 1) i posed proprietatea
de a menine n vitro culturile ndelungate ale mduvei osoase (Marsh J. et al, .1991). Aspectul
architectonic i reeaua asociaiilor celulare ce formeaz stroma medular este prezantat n figura 15.
Cea mai adecvat prob a funciei normale a stromei este faptul c transplantul de mduv osoas
singenic la bolnavii cu AA (la 50% cazuri) este acceptat fr nici o condiionare. Este dovedit c
stroma nu este transplantabil, iar celulele microambianei aparin recipientului (Hinterberger W. et
al.,1997) i deci, devine clar c funcia stromei nu se modific. Deoarece una din funciile principale

ale stromei mduvei osoase n echilibrarea sistemului hematopoietic const n secretarea factorilor de
cretere, cu aciune la diferite niveluri ale piramidei hematopoietice, au fost ntreprinse multiple
cercetri de apreciere a acestor factori n sngele bolnavilor cu AA. Aceste studii au demonstrat c
nivelul eritropoietinei, trombopoietinei, G-CSF i a ligandei Elt-3 sunt net majorate , iar nivelul
factorului de stimulare a celulelor stem (stem cell factor, SCF) poate fi moderat redus n comparaie cu
lotul normal. Prin urmare, n integru funcia stromei i coninutul factorilor de proliferare i
difereniere a celulelor precursorii la bolnavii cu AA sunt normale, iar dereglrile lor nu sunt
fenomene fundamentale n evoluia AA.
n acelai timp cercetri numeroase au demonstrat c anume componentul hematopoietic la
bolnavii cu AA este afectat, observnd deficiene profunde ale precursorilor de diferit nivel i de
diferite linii de difereniere - UFC-G, UFC-GM, UFB-E, UFC-E, UFC-GEMM. La fel de redus (de
20-100 ori) este i concentraia celulelor medulare ce iniiaz culturile de lung durat - echivalentul
celulelor stem veridice n vitro. Imagini ale celulelor stem prezentm n figurile 16, 17.
Cercetarea coninutului de predecesori hematopoietici primitivi la bolnavii cu AA a demonstrat
deficiena profund a elementelor cu expresia antigenilor CD34 i C-kit receptorului i lipsa expresiei
CD38 (Aderlini P. et al.,1996, Manz C.Y., 1996.)
N. Zoumbos et al., 1984.,1985 au cercetat atent fenotipul imun al celulelor limfoide din
sngele periferic al bolnavilor de AA cu ajutorul anticorpilor monoclonali, depistnd n sngele
acestora populaii de limfocite T activate, cu expresia receptorilor la interleukina-2. n afar de
aceasta, s-a mai observat c la 50% din aceti bolnavi s-a inversat populaia de T-helperi (T 4+) i Tsupresori (T8+), s-a majorat populaia de celule T8+ i HLA DR+ (Herrman F. et al.1986). Pentru
majoritatea bolnavilor cu AA s-a adeverit reducerea n sngele periferic a numrului de limfocite T 4+
(De Planque M.M.,1989).

Fig.18

Not: A n caz de infecie viral, celulele T sensibilizate la peptidele virale i cele proprii
organismului sunt activate, iar continuarea acestui proces probabil n absena unei stimulri virale
succesive duce la distrugerea autoimun a esuturilor. Alterarea chimic a proteinelor proprii
organismului (B) i producerea endogen a proteinelor cu o structur anormal (C), n special n
contextul unei distrucii celulare active, pot iniia un proces similar.
Fig.18. Stimularea antigenic n procesele autoimune ce specific anemia aplastic.
La fel s-a demonstrat capacitatea supresorilor T activai, caracterizai prin expresarea excesiv
a antigenilor CD8, HLA DR, T act., de a suprima funcia mduvei osoase la bolnavii cu AA .
Neal S. Young 2000, unul din cei mai experimentai i citai savani n domeniul anemiilor
aplastice, prezint astfel schematic procesul autoimun n aceast patologie (figura 18).

n ultimii ani mecanismul imun de supresie hematopoietic este susinut i de Gordon E.C
Smith et al., 2000, Young N.S.2000, Dufour C. et al., 2001, Selleri C. et al., 1995.
Anterior Hinterberger W. et al.,1989 au dovedit, c apariia limfocitelor T activate n sngele
periferic la bolnavii cu AA i sinteza accelerat de limfochine de genul gama-interferonului,
interleuchinei-2, TNF- nu este determinat de terapia transfuzional, care, de regul, se acord
practic tuturor bolnavilor cu AA.
Numrul redus de precursori hematopoietici se menine i dup terapia imunosupresiv reuit,
valoarea lor minim fiind constatat la bolnavii cu recidive de AA dup cura cu imunosupresive.
Aceasta demonstreaz c procesul de epuizare a celulelor hematopoietice nu este un proces
unimomentan, dar cel mai probabil unul permanentizat. Cele expuse sunt argumentul forte pentru
iniierea ct mai rapid a tratamentului imunosupresiv, deoarece cu ct mai precoce se intervine
astfel, cu att platzdarmul rezidual hematopoietic este mai voluminos i corespunztor ansele la
restabilire a lui sunt mai mari. Adaptarea mduvei osoase singene, cu coninut adecvat de peredecesori
dup mieloinfuzie invoc deficiena cantittiv a celulelor stem n aceste procese .
i atunci, dac epuizarea de precursori hematopoietici este fenomenul esenial n evoluia AA,
atunci devine explicabil interesul pentru stabilirea cauzelor ce au generat presupusul defect de esut
hematopoietic. Toat teoria contemporan a evoluiei AA i are nceputul din prezentarea clinic a lui
Mathe G. et al., 1971, care au descris restabilirea hematopoiezei autologice la pacienii cu AA, care
nainte de transplantul medular fusese condiionai cu ATG. Aceste cazuri au indicat posibila antrenare
a mecanismelor imune n patogenia AA. Succesele n tratamentul imunosupresiv al AA posthepatitice
i postmedicamentoase sunt iari argumente clinice importante pentru cutarea unui mecanism
patofiziologic unic n evoluia proceselor aplastice. n ultimele decenii au fost acumulate o mulime de
probe care afirm c i n cazul c AA nu ar fi o afeciune autoimun, atunci este cel puin un
sindrom imunodeterminat. Cea mai sugestiv prob clinic a mecanismului imun al acestei patologii
este evoluia aplaziei hematopoietice grave la bolnavii cu leucemie mieloid acut i cronic dup
infuzii cu limfocite de donaie. Drept probe de laborator ale rolului participanilor activai ai
rspunsului imun n patogenia AA pot fi prezentate urmtoarele date:

Sustragerea limfocitelor, suplimentarea culturii mduvei osoase cu ser antilimfocitar

sau anticorpi monoclonali anti T-celule favorizeaz proliferarea coloniilor mieloide i eritroide la
pacienii cu AA ;

Depistarea supresiei hematopoietice imtermediate de T8+ ;

Prezena n circuit a supresorilor T-limfocitari activai la bolnavii cu AA hepatitasociate

Producerea majorat a interleukinei-2 de ctre limfocitele bolnavilor cu AA i

;
normalizarea acesteia dup terapie imunosupresiv reuit;

Expertiza genei gama-interferonului ca fenomen pentru rspuns pozitiv la tratament cu

Infiltrarea cu limfocite a focarelor hematopoietice reziduale a mduvei osoase la

CsA;
bolnavii cu AA.
Majoritatea acestor studii au fost realizate, ns, la pacieni care urmase cure de hemotransfuzii,
dar, precum s-a demonstrat n experiene pe cini, i dup un numr mic de transfuzii, limfocitele nui pierd din proprietatea de a influena proliferarea coloniilor eritroide i chiar o pot inhiba. n mod
analogic, inhibarea proliferrii coloniilor mduvei osoase HLA identice s-a observat i la folosirea
limfocitelor la un numr mic de pacieni cu AA . Este necesar de subliniat, c multe din aceste
fenomene nici pe departe nu sunt universale i sunt contrazise prin rezultatele a cel puin uneia din
cercetrile citate (Bacigalupo A. 1979,De planque M.M et al., 1989,Tanaka H. et al., 1989)
Urmtorul grup de probe cu pondere pentru patogenia imunomediat a AA indic producerea
majorat a citokinelor imune - IL-2, -interferonului i a TNF- la bolnavii cu AA. Este bine cunoscut,
c ultimele dou citokine posed proprietatea de inhibare a capacitii de formare a coloniilor de ctre
precursori n mduva osoas, mai mult ca att s-a remarcat chiar sinergismul lor n efectele de
inhibiie a hematopoiezei n vitro. O serie de cercetri au repetat nivele majorate de gama-interferon i
TNF- n serul sanguin i mduva osoas la bolnavii cu AA, precum i producerea lor excesiv de
ctre celulele sngelui periferic sau ale mduvei osoase (Nistico et al., 1994,Shulz J.C., 1994).
Interesant faptul, c n ultima cercetare expresia genei -interferonului a fost determinat n mduva
osoas la majoritatea bolnavilor cu AA, pe cnd aceast gen nu a avut expresie la nici un bolnav cu
sindrom mielodisplastic, aplazie constituional sau leucemie mieloid.
Citochinele enumerate au fost utilizate i n experienele pe voluntari, i n cercetri clinice, de
aceea este necesar de a sublinia c reducerea componistic a sngelui periferic (predominant a
trombocitelor i eritrocitelor) purta un caracter tranzitoriu, iar sindromul aplastic nu a fost nregistrat
n nici un caz ce administrase IL-2, -interferon sau a TNF-.
Nivelele observate foarte nalte n sngele periferic ale citokinelor suscitate prin administrarea
tratamentului n doze farmacologice, reveneau la normal odat cu suspendarea acestuia. Acest fapt se
afl n contrazicere direct cu pancitopenia grav n AA care nicicnd nu manifest tendin spre
vindecare spontan. Cercetrile lui Selleri C. et al., 1996 au explicat cauzele acestui dezacord i au
propus o schem inedit pentru patogenia acestei maladii, schem care integreaz conceptul
contemporan al fenomenologiei de afiare a anemiei aplastice. Pe modele de culturi longevive ale
mduvei osoase autorii acestei noi viziuni au demonstrat, c dac celulele stromale constituional
secret un nivel jos al -interferonului, atunci ele sunt n stare s deprime hematopoieza n concentraii
ale citokinelor de 100(!) de ori mai reduse, dect la instalarea acestui factor din exterior. La fel s-a
dovedit, c -interferonul i TNF- induc expresia receptorului Fas al precursorilor, majornd n aa

mod fenomenul de apoptoz n clona de celule stem ( Maciejewski et al., 1995, Nagafuji K.,1995). n
acelai sens s-a observat i fenomenul majorrii numrului de celule precursorii n procesul morii
programate n mduva osoas la bolnavii cu AA, cu ct mai grav era aplazia, cu att mai multe celule
stem se aflau n stare de apoptoz (Philpott N.S. et al., 1995).
Din analiza fenomenelor ar rezulta urmtorul scenariu de evoluie a AA:

Afectarea celulelor stem hematopoietice de unele preparate medicamentoase, virusuri,

toxine, cu expresia neoantigenilor sau antigenilor virali;

Activarea celulelor hematopoietice antigen-prezentatoare, interaciunea cu T-

limfocitele i cu formarea efectorilor antigenspecifici citotoxici;

Secreia de ctre efectorii citotoxici a -interferonului i a TNF-, care induc expresia

Fas-antigenului pe suprafaa celulelor stem i inhib proliferarea precursorilor angajai;

Secreia de ctre efectorii citotoxici a Fas-ligandei i inducia apoptozei n masa de

precursori hematopoietici cu reducerea lor pn la nivelul cnd ei nu mai sunt n stare s menin
producerea adecvat de elemente mature ale sngelui periferic.

Not: IFN - - - interferon; IRF-1 factorul 1 reglator al IFN; NOS sintetaza oxidului nitric, TNF
factorul de necroz tumoral
Fig. 19. Diagrama schematic a evenimentelor derulate n insuficiena medular mediat imun
[Young N.S.et al., 2000].
Epidemiologia AA. Anemia aplastic este o maladie de inciden rarisim. n Europa, dup
datele Studiului Internaional al Agranulocitozei i Anemiei Aplastice (IAAAS), care a inclus
cercetarea unei populaii de 112 mln persoane pe an, s-au depistat 2 cazuri la 1 mln locuitori
(JAMA,1986), inclusiv 1,95 cazuri/mln/an n rile din nordul Europei (Clausen N. et al.,1996), n
Italia 2 6 cazuri la 1 mln de populaie (Locasciulli A.et al.,2002), n Marea Britanie 2,3
cazuri/mln/an (Cartwright R.A.et al.1985), n Frana 1,4 cazuri/mln/an (Mary J.I. et al.,1995). n

Republica Moldova, dup date neoficiale, incidena AA ar fi de 3-5 cazuri/mln/an. n acelai timp, n
rile Orientului Extrem frecvena AA este de cteva ori mai mare n Tailanda se produc 3,0-4,0
cazuri/mln/an (Issaragrisil S.et al.,1991,1992) i mai multe n Japonia i China (Zoombos N.C. et
al.,1984). AA este relativ mai frecvent i n rile subdezvoltate din Asia, Africa, America Latin n
contrast cu rata joas a agranulocitozei n rile economic dezvoltate (probabil datorit uzului mult
mai larg al diferitor medicamente).
Rspndirea AA n grupurile de vrst este neuniform: spre exemplu n Frana, maxima de
vrf se observ dup vrsta de 60 ani, n rile Asiei de Sud-Est maxima de mbolnviri revine
perioadei pubertare i vrstei de adult tnr .
Pentru explicaia unei rspndiri geografice i de vrst att de neuniforme a AA se invoc
adesea contribuia unor factori neidentificai, posibil de natur infecioas.
Factori asociai cu riscul evoluiei AA sunt i condiiile de via precare, sursele minime de
existen, infeciile intercurente, noxele profesionale benzolul, coloranii, solvenii, i cu un rol,
posibil deosebit, se examineaz hepatitele virale . Factorii genetici, probabil, nu joac un rol dominant
spre exemplu frecvena AA la niponii ce locuiesc n Hawaii este cu mult mai mic dect la locuitorii
Japoniei.

Fig. 20. Frecvena comparat a anemiei aplastice n Frana i Tailanda


1.3. Simptomele clinice, diagnosticul i criteriile de gravitate a AA.
Prin cercetri retrospective s-a determinat c intervalul mediu calculat de la impactul cu
agentul etiologic (virusuri, remedii medicamentoase) i pn la evoluia pancitopeniei este de circa 6
8 sptmni (Gordon-Smith E.C.,1979).
Simptomele de afirmare a anemiei aplastice (AA) sunt determinate direct de gradul de
diminuare a celor trei componente eseniale ale sngelui periferic eritrocitelor, trombocitelor i

leucocitelor. Majoritatea bolnavilor cu AA se adreseaz la medic, invocnd sngerri sub form de


gingivoragii, epistaxis, metroragii i fenomene cutanate peteii i echimoze. Hemoragiile profuze cu
pericol vital, ca prim simptom al AA, se ntlnesc foarte rar. Hemoragiile viscerale gastrointestinale, renale, cerebrale intervin ceva mai trziu pe parcursul maladiei.

Sindromul anemic se

manifest prin moleeal, senzaii de pulsaie, acufene, fatigabilitate i alte manifestri clinice. De
regul, copiii suport bine anemia.
n relatrile literaturii de domeniu infeciile grave apar rar n ipostaza de prim manifestare a
bolii. Pe de alt parte, pierderea ponderal, splenomegalia, limfadenopatia, durerile nu sunt semne
specifice pentru AA, iar apariia acestor simptome indic cercetarea unei alte cauze a pancitopeniei.
Reducerea unimomentan a celor trei serii sanguine ale hematopoiezei este tipic pentru AA,
indiferent de cinetica individual a elementelor mature de eritrocite, trombocite i leucocite. La
majoritatea bolnavilor se determin redus numrul limfocitelor i monocitelor.
Cercetarea sngelui periferic depisteaz incluziuni toxice n neutrofile i o morfologie normal
a eritrocitelor. Analiza automat determin macrocitoza eritrocitar i dimensiuni normale ale
trombocitelor (Bessman I.D. et al.,1985). Numrul absolut al reticulocitelor nu este adecvat gravitii
maladiei. Majorarea hemoglobinei fetale n asociere cu macrocitoza sunt tipice pentru AA i clasic
sunt calificate ca semne de hematopoiez de stres. La bolnavii cu sindromul aplazie/hemoglobinurie
paroxistic nocturn se determin reticulocitoz elevat, este frecvent majorarea bilirubinei i proba
Ham pozitiv.
Starea mduvei osoase n AA trebuie apreciat att prin examinarea aspiratului din 3 puncte,
ct i prin analiza morfologic a trepanobioptatului.
n frotiul aspiratului medular se apreciaz morfologia elementelor reziduale a eritro-, granuloi

megacariocitopoiezei.

Diseritropoieza

este

un

fenomen

frecvent

AA.

Fenomenul

megaloblastoid al elementelor eritroide, asincronia maturizrii nucleului i citoplasmei


eritroblatilor sunt semne foarte dificil de difereniat de displazia eritrogenezei n sindromul
mielodisplastic (Frish B. et al.,1974).
Pe fondalul srciei mduvei osoase este posibil depistarea celulelor leucemice, ce impune
verificarea diagnosticului. Celularitatea mduvei osoase poate fi apreciat aproximativ dup datele
mielogramei, innd cont de probabilitatea unui punctat din focare calde i, deci, de o interpretare
eronat a pancitopeniei (Kansu E.,1976).
Mai precis, compoziia elementelor celulare din mduva osoas se evalueaz cu ajutorul
trepanobiopsiei. La copii celularitatea mduvei osoase constituie n mediu 80%, cu devieri ntre 60 i
100%. i, respectiv, celularitatea de <50% este criteriu de diagnostic pentru hipoplazia hematopoietic
(Gruppo R.A.et al.,1977,Hartsoock R.J.,1965). Astfel, majoritatea bolnavilor cu AA au celularitatea
mduvei osoase foarte redus, la un numr mic de pacieni aceasta se nscrie n cifre moderate sau se

ncadreaz n limitele normei, dar n aceast situaie majoritatea elementelor celulare sunt prezentate
de limfocite.
Orice clasificare a maladiei dup principii de gravitate are ca scop evidenierea bolnavilor cu
diferit evoluie clinic i, deci, cu diferit reacie la tratamentul standard. n 1976 i apoi n 1979
B.Camitta et al. au propus un grup de indicii simple ale sngelui periferic i ale mduvei osoase, care
determin gravitatea maladiei i prognosticul evolutiv al bolnavilor cu AA. Aceste criterii au devenit
clasice i sunt utilizate pretutindeni i la ora actual (E.C.Guinan,2011).
Criteriile AA grave:
Celularitatea mduvei osoase de < 25% dup datele trepanobiopsiei (sau celularitatea de < 50%
la reprezentana celulelor nelimfoide de < 30%) i prezena a 2 sau mai muli din urmtorii indici:

neutrofilele < 0,5 10 9/l

trombocitele < 20,0 10 9/l

reticulocitoza corijat de < 1% (40,0 10 9/l )

Ulterior, utiliznd aceste criterii, a fost evideniat forma de maxim gravitate a AA, care se
specific de aceiai indicatori sanguini, dar cu un nivel de neutrofile de <0,2 10 9/l. Celelalte cazuri
sunt tratate ca fiind variante moderate ale AA.
Pentru evaluri prognostice pe lng criteriile prioritar emise de B. Camitta, diferii cercettori
au propus anexe, diferite amendamente ce reflect subtil evoluia AA. Astfel, drept criterii
suplimentare de evoluie a AA au fost considerai urmtorii indici: reticulocitoza < 10,0 10 9/l,
declinul maxim al indicilor sngelui periferic, numrul redus de reticulocite n asociere cu o
neutropenie progresiv, limfocitoza exagerat a mduvei osoase.
Cu toate acestea, sistemul elementar Camitta rmne cel mai precis, reprezentativ i practic
procedeu de stratificare a AA, de aceea continu s fie utilizat i la momentul actual. Unica
suplimentare (Gordon-Smith E.C. et al., 2000) de valoare practic o are precizarea dependenei
transfuzionale i a numrului de trombocite < 20,0 10 9/l pentru forma sever a AA i nivelul < 100,0
10 9/l, dar >20,0 10 9/ pentru forma moderat a maladiei.
De menionat faptul, c ncercrile de grupare a sindroamelor, relativ monomorfe n plan
etiologic i patofiziologic, urmresc n primul rnd delimitarea bolnavilor cu prognostic diferit i cu
indicaii de tratament difereniat. n aa mod, fiecare sistem relateaz nu att gravitatea maladiei, ct
posibilitile curente de a influena evoluia natural a procesului patologic. Cu alte cuvinte, criteriile
de gravitate sunt determinate nu prin caracterele maladiei, ci prin posibilitatea de a interveni cu un
tratament ct mai adecvat.
Aceast realitate se poate demonstra pe modelul de abord curativ al leucemiei limfoblastice
acute. Fr tratament toate cazurile de maladie, fr excepie, evoluau invariabil spre deces.

Actualmente prin chimioterapie elementar inducerea remisiunii prin utilizarea vincristinei,


prednisolonului, prin administrarea endolumbal a metotrexatului, prin

terapia de susinere a

remisiunii cu mercaptopurina-6 i metotrexat, se nsntoesc circa 30% din pacieni. Se profileaz


astfel i factorii ce anun un prognostic favorabil leucocitoza redus, vrsta, apartenena la sexul
feminin, lipsa splenomegaliei etc. Intensificarea ulterioar a tratamentului, implimentarea unor
remedii tot mai performante (antraciclinele, L-asparaginaza, dozele majore de metotrexat) au ridicat
procentul vindecrilor pn la 60-70% i s-a diminuat influena factorilor de evoluie nefavorabil.
n mod analogic este interpretat i situaia cu AA, majoritatea sistemelor de prognozare a
crora au fost propuse n perioada de pn la elaborarea tratamentului conservativ optim i apariia
posibilitilor terapiei de suport, a trombocitoterapiei raionale, a terapiei antimicrobiene agresive i
efective. La momentul actual cu ajutorul tratamentului de suport se poate obine supravieuirea
copiilor cu AA, iar astfel sistemul Camitta a devenit mai puin valoros pentru pronosticul duratei de
supravieuire i este utilizat preponderent pentru stratificarea bolnavilor conform volumului i tipului
de tratament necesar transplant medular, imunosupresie combinat cu factori de cretere a celulelor
etc.

II.

2.1.

Diagnosticul anemiilor aplastice

Metodele de cercetare aplicate uzual n descifrarea anemiilor

n funcie de nivelul de dotare tehnologic a serviciului specializat de hematologie, iar anemia


aplastic ine invariabil de entitile hematologice care sunt asistate exclusiv n condiiile
aezmintelor de specialitate.
n cele ce urmeaz prezentm scenariul de examinare aplicat n cazul bolnavilor pe care i-am
tratat i monitorizat pe ntreg traseul de supravieuire.
Minimul necesar al probelor de laborator include:

Analiza general a sngelui periferic cu determinarea hemoglobinei dup metoda

calorimetric, aprecierea numrului de leucocite n camera Goreaev, hemograma i calculul


trombocitelor n frotiul colorat dup metoda Romanovschi-Giemsa sau la analizatorul automat al
sngelui Cobas Argos sau Cobas Minos (produs de firma La Roche, Austria) cu verificarea ulterioar a
leucocitelor, colorate dup Romanovschi.

Numrul de leucocite a fost exprimat n 1,0109/l.

Numrul eritrocitelor a fost exprimat n 1,01012/l.

Numrul de trombocite 1,0109/l.

Monitorizarea subcurativ a bolnavilor cu AA s-a divizat convenional n 3 etape:


I etap investigarea bolnavului pn la terapia imunosupresiv (practic toate examenele
enumerate mai sus);
etapa

II

pe fondalul terapiei ATG/ALG analiza sngelui periferic (Hb, eritrocitele,

leucocitele, leucograma, trombocitele) se efectua zilnic sau peste o zi, investigaiile biochimice ale
sngelui se reluau de 2-3 ori, coagulograma de 1-2 ori, examenul urinei n fiecare zi.
etapa III dup cura de tratament cu ATG/ALG (pe parcursul unei luni) i n primele 3 luni
de administrare a CsA se programa:

analiza general a sngelui 1-2 ori n sptmn;

studiul morfologic al mduvei osoase (mielograma) la finele primei i a treia luni de

tratament;

biochimia sngelui - 1 dat n sptmn;

coagulograma - 1 dat n sptmn;

analiza urinei - 2 n sptmn;

studiul bacteriologic i cel radiologic se programa n caz de febr ce dura pe parcursul a 24

ore la valori de >37,50C.


Supravegherea ulterioar prevedea o serie de analize de control: examene sumare ale sngelui
periferic, puncia sternal, trepanobiopsia, care se reluau dup 3-6-12 luni i apoi 1 dat pe an.

Mielograma se efectuat n 3 puncte diferite aripile iliace posterioare bilateral i din

aripa iliac superio-anterioar. n preparatele mduvei osoase, colorate dup Giemsa se determina
coninutul celulelor blastice, raportul procentual al seriilor mieloide, eritroide i limfoide, se obsrva
de asemeni prezena sau lipsa megacariocitelor. n preparatul nativ al mduvei osoase se aprecia
numrul megacariocitelor exprimate n 1 unitate de volum 1.109 /l

Trepanobiopsia mduvei osoase se efectua prin puncionarea aripilor iliace.

Adecvate pentru examinare se considerau fragmentele medulare cu lungimea de cel puin un


centimetru. Piesele m/o se fixau n formalin de 10%, se decalcinau n acid azotic i se includeau apoi
n parafin. Lamelele pregtite cu grosimea de 5 m se colorau cu azur-p-eozin. n mostre se aprecia
coninutul procentual al esutului hematopoietic i componistica lui celular.

Analiza biochimic a sngelui, care evalua bilirubina total i fraciunile acesteia,

valorile ureei, creatininei, ale ionilor de K, Na, Ca, activitatea AsAT, AlAT i a LDH generale, a fost
efectuat automat la utilajul medical Synchron CX4CE al firmei Beckman, USA.

Proba cu diepoxibutan. n cultura de limfocite ale sngelui periferic (preluat de la

bolnav sau donator) dup 24 ore

de stimulare cu fitohemaglutinin se adaug diepoxibutan n

concentraie final de 1 g/ml. Rezultatele se fixau peste 48 i 72 ore de cultivare. Se aprecia numrul

total al aberaiilor cromosomiale (rupturile uneia sau a dou anse proteice) i acesta se mprea la
numrul de metafaze analizate. Proba se considera pozitiv, atunci cnd numrul de rupturi era >0,4
la 1 celul.
La indicaii clare bolnavilor li se efectuau i alte metode de examen hematologic.

Fenotipizarea imunologic a celulelor mduvei osoase. Pentru excluderea diagnosticului de

leucemie acut unor pacieni li s-a efectuat analiza numeric a mononuclearelor mduvei osoase cu
ajutorul citofluorimetrului FACS Scan Becton Dickinson cu utilizarea anticorpilor comerciali anti
CD10, anti CD19, anti CD20, anti CD4, anti CD8, anti CD57 i anti HLA DR.

Pentru evidenierea sindromului de hemoglobinurie paroxistic nocturn s-a procedat la

fenotipizarea granulocitelor i monocitelor sngelui periferic cu anticorpi Becton Diskinson anti


-Leu 11 a/CD16 i anti-Leu m3/CD14.

Confirmarea hemoglobinuriei paroxistice nocturne se efectua i cu ajutoril probei Ham i

al testului cu zaharoz.

Examenul citogenetic al celulelor mduvei osoase.

Aspiratul medular (1-5 ml) se aduga la 5 ml de mediu RPMI i se cultiva 24 72 ore, iar
compoziia aceasta se suplimenta cu colchicin pn la concentraia final de 0,5 g/ml. Celulele se
incubau 2 ore i se sedimentau prin centrifugare. Preparatele cromozomiale se pregteau n mod
obinuit. Investigaiile citogenetice au fost efectuate n Laboratorul Citogenetic al Institutului de
Cancerogenez al Academiei de tiine din Federaia Rus.

Cercetrile pentru detecia marcherilor serologici de infecii virale ca hepatita B (HbsAg,

HbeAg, anti HbeAg), hepatita C (testul HCV de generaia a doua), herpesul simplex de tipul 1 i 2 i
citomegalovirus s-au efectuat prin metoda analizei imunofermente, utiliznd aparatajul Hoffmann la
Roche, Austria, cu folosirea setului de antiseruri Abbott Ltd, USA

Concentraia ciclosporinei s-a determinat prin metoda radioimun (RIA) cu anticorpi

policlonali (Sandoz RIA kit) Sandoz, Elveia, n Laboratorul Institutului de Transplantologie al


Academiei de tiine Medicale din Rusia i n Laboratorul Institutului de Hematologie Pediatric prin
metoda polarizrii imunofluorescente cu anticorpi monoclonali (EPIA) la aparatul TD x al firmei
Abbott (Ltd, Irving, Texas, USA).
La aprecierea concentraiei CsA fr metabolii, utiliznd metoda policlonal, valoarea ultimei
se mprea la 2,5.
2.2.

Criteriile diagnosticului de anemie aplastic dobndit

Diagnosticul anemiei aplastice dobndite s-a emis i confirmat n baza urmtoarelor probe:

Pancitopenie n sngele periferic


nivelul hemoglobinei <110 g/l

numrul neutrofilelor

< 1,5 . 109 /l pentru copii cu vrsta de peste 5 ani


< 1,0 . 109 / l pentru copii cu vrsta mai mic de 5 ani

numrul trombocitelor < 100,0 . 109 / l

Reducerea celularitii mduvei osoase < 50% dup datele trepanobiopsiei

Lipsa splenomegaliei.

Lipsa semnelor leucemice dup datele mielogramei, trepanobiopsiei i n cazurile

discutabile - dup fenotipizarea imun a limfocitelor medulare.

Proba negativ cu diepoxibutan

Lipsa criteriilor de diagnostic clinic i de laborator ce specific formele

congenitale de insuficien hematopoietic (discheratoza conjenital, trombocitopenia


amegacariocitar).

Majorarea AsAT i AlAT de peste 2 ori fa de norm se aprecia drept anemie

aplastic

posthepatitic. Dac se preciza expoziia la agenii chimici sau consumul de remedii


strict aociate cu evoluia AA n ultimele 3 6 luni de zile pn la apariia

farmacologice

simptoamelor clinice aplazia se interpreta de origine medicamentoas. n toate celelalte cazuri anemia
aplastic se aprecia ca fiind idiopatic.
2.3.

Determinarea gravitii aplaziei

Ca parametri de gravitate ai anemiei aplastice s-au considerat criteriile clasice, cu remanierile


propuse de B. Camitta n 1976, care observ indicii cantitivi ai tuturor seriilor sanguine.
De menionat, c determinnd gravitatea aplaziei ne bazam nu pe indicii unei singure analize,
dar reieeam din media a 3 7 investigaii consecutive.
Anemia aplastic era apreciat drept grav atunci cnd sunt prezeni nu mai puin de 2 din cei
3 indici:

granulocitele 0,5 . 109/ l

trombocitele

reticulocitele <1% sau 40,0 . 109/ l

20,0 . 109/ l

Celularitatea mduvei osoase, dup datele trepanobiopsiei, constituie <25% sau predominarea
limfocitelor la celularitatea m/o >25%.
AA sever se constat atunci cnd sunt prezeni parametrii caracteristici pentru anemia
aplastic grav, iar granulocitele nsumeaz 0,2 . 109/ l. Toate celelalte forme ale AA se consider ca
form moderat
Indexul reticulocitelor rectificat se apreciaz dup formula:

IR= reticulocitoza pacientului % x Hb pacientului


g
110
Protocoale terapiei imunosupresive i ale monitoringului clinic i de laborator precum i
criteriile de apreciere a toxicitii terapiei vor fi prezentate detaliat n capitolele investiaionale
respective.
2.4. Caracteristicele clinico-statutare ale bolnavilor nrolai n studiu de observare
dinamic subcurativ
Per total n cercetare au fost inclui 191 de copii, crora dup datele hemogramei i ale
examenului histologic al mduvei osoase li s-a confirmat diagnosticul de anemie aplastic. n baza
studiului ce a vizat arborele genealogic, particularitile clinice prezentate de bolnavi i dup
examenul citogenetic (efectuarea probei cu diepoxibutan) au fost delimitate formele ereditare ale
anemiei aplastice anemia Fanconi, anemia Estren Dameshek, discheratoza congenital,
trombocitopenia congenital amegacariocitar.
Avnd comune cel puin trei sindroame absolut identice sindromul anemic, hemoragic i
infecios - deseori devine deficil diferenierea AA de form hipocelular de leucemiile acute. Odat
excluse semnele caracteristice pentru leucemia acut hiperplazia organelor limfoide, semnele de
afectare a SNC i uneori apariia celulelor blastice n sngele periferic - se poate suspecta cu mare
certitudine prezena unei AA.
Probele morfologice, citochimice i mai ales cele imunologice permit confirmarea caracterului
oncogen al afectrii sistemului hematopoietic. Prezena semnelor distinctive ale anemiilor hemolitice
icterul tegumentelor, splenomegalia, bilirubina crescut i pozitivarea probelor imune cu anticorpi
monoclonali (n cazul nostru anti-Leu 11 a/CD16 i anti-Leu m3/CD14) a exclus supecia de
hemoglobinurie paroxistic nocturn.
Utiliznd criteriile clasice B. Camitta, pacienii au fost repartizai dup gravitatea maladiei n 3
grupe clinice: AA de form moderat, grav i sever.
n tabelele 3 i 4 sunt demonstrate datele clinice i indicii de laborator ai pacienilor cu AA la
momentul confirmrii diagnosticului.
Majoritatea bolnavilor erau la vrsta de 7 12 ani. Dac summ dou cele mai numeroase
grupe 3 7 ani (55 copii) i 7 12 ani (84 copii), atunci lotul rezultat constituie majoritatea absolut a
bolnavilor 139 copii 72,8%. Repartiia bolnavilor pe grupe de vrst se prezenta n felul urmtor:

Vrsta anteprecolar (1 3 ani) 8 pacieni

Vrsta precolar (3 7 ani) 55 pacieni

Vrsta colar (7 12 ani) 84 pacieni

Vrsta prepubertar (12 15 ani) 39 pacieni

Vrsta pubertar i de adolescent (16 18 ani) 5 pacieni

Printre pacieni s-a determinat o uoar prevalare a sexului masculin 51,8%.


Observai dup forma maladiei, predominau bolnavii gravi - 89 (46,6%), pacieni cu maladie
sever erau 73 (38,2%), iar mpreun forma avansat a maladiei a constituit 84,8% (162 copii).
Sindromul hemoragic la fel mai frecvent se ntlnete n variantele severe de maladie peste 4/5 din
bolnavi prezint elemente cutanate hemoragice i gingivoragii (apreciate la cca 80% din numrul total
al bolnavilor cu sindrom hemoragic), epistaxis (55%).
Tabel 4.
Caracteristica clinic a bolnavilor cu AA (n=191) la momentul confirmrii diagnosticului
Indicii cercetai

Bolnavi
abs.

Vrsta
Sexul

Mm
%

Biei
Fete
Forma
Moderat
Grav
maladiei
Sever
Durata maladiei pn la tratament (luni)
Sindromul hemoragic
forma moderat
forma grav
forma sever
Progredient
forma moderat
Numrul necesar de transfuzii forma grav
forma sever
de MT n sptmn
forma moderat
Numrul necesar de transfuzii forma grav
forma sever
de ME n sptmn

99 (51,8%)
92(48,2%)
29 (15,2%)
89 (46,6%)
73 (38,2%)

Prezena infeciei

forma moderat

Infecia viral - 0

nr=29

Infecia bacterian - 12(41,4%)

9,30,25
4,00,47

8 (24,7%)
49 (54,4%)
63 (76,8%)
1 (0 3)
2 (0 4)
3 (0 - 5)
0,25 (0 - 1)
1 (0 - 3)
3 (1 5)

Infecia micotic - 4 (13,8%)


forma grav

Alte infecii - 6 (20,7%)


Infecia viral - 20 (22,5%)

nr=89

Infecia bacterian - 46(51,7%)


Infecia micotic - 26 (29,2%)

Forma sever

Alte infecii - 4 (4,5%)


Infecia viral - 12 (16,4%)

nr=73

Infecia bacterian - 56(76,7%)

Infecia micotic - 24 (32,9%)


Alte infecii - 4 (5,5%)
Not: MT - mas trombocitar; ME - mas eritrocitar
La fete cele mai grave sunt metroragiile (16%). Dup evoluie i dup consecine cele mai
grave sunt hemoragiile intracraniene, care spre fericire sunt relativ rare (2.8%).
Sindromul anemic a fost prezent practic la toi bolnavii - 97,9% i era cu att mai evident cu
ct forma maladiei este mai grav.
Unul din cele mai periculoase evenimente i elementul cel mai esenial pentru supraveuire n
perioada de stare a anemiei aplastice sunt infeciile, care n cazul nostru s-au prezentat n urmtoarea
distribuie procentual 17% erau infecii virale; 72% infecii bacteriene; 51,1% infecii micotice i
7,45% - alte infecii.
Indicii hematologici ai bolnavilor cu AA la momentul diagnosticrii maladiei sunt prezentai
n tabelul 4. Deoarece bolnavii au fost repartizai dup forma maladiei n conformitate cu numrul de
granulocite ( 0,5 . 109 / l i 0,2. 109/l), iar leucopenia prezent n aceste situaii este dependent
inclusiv i de numrul redus al granulocitelor, diferenele semnificative ale acestui indicator la
respectivii bolnavi nu prezint un interes deosebit i sunt numai o constatare. n schimb diminuarea
cantitiv a hemoglobinei, reticulocitelor i a numrului de trombocite, care coboar mult sub indicii
normali ai sngelui, anun afectarea drastic a seriilor hematopoietice, iar diferena veridic a
acestor indici constatat n varianta moderat a maladiei fa de cea sever este i pentru noi o
noutate i credem c reprezint gradul de suprimare a acestor serii hematopoietice.
Tabel 5.
Indicii hematologici ai bolnavilor cu AA la momentul diagnosticului maladiei
Indicii

Total

Forma

Forma

Forma

examinai
Hemoglobina,

bolnavi
67,41,9

moderat
79,44,8

grav
67,32,8

sever
62,02,9

g/l
Leucocitele,

2,10,1

p 1-2 < 0,05


2,990,28

p 2-3 > 0,05


2,260,13

p 1-3 < 0,05


1,50,13

1109/l
Granulocitele,

0,340,02

p 1-2 < 0,05


0,830,04

p 2-3 < 0,001


0,370,009

p 1-3 < 0,001


0,140,023

1109/l
Limfocitele, 1109/l

1,80,2

p 1-2 < 0,001


2,10,3

p 2-3 < 0,001


1,90,1

p 1-3 < 0,001


1,30,1

p 1-2 > 0,05

p 2-3 < 0,05

p 1-3 < 0,05

Sngele
periferic

74,11,4

64,32,4

72,62,0

80,71,9

Trombocitele,

15,51,3

p 1-2 < 0,05


32,55,3

p 2-3 = 0,05
14,21,65

p 1-3 < 0,001


10,71,6

p 1-2 < 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 < 0,001

1109/l

Reticulocitele,

0,370,04

0,50,03

0,320,015

0,270,01

%
Celularitatea

37,51,6

p 1-2 < 0,05


43,63,1

p 2-3 > 0,05


38,62,8

p 1-3 < 0,05


33,81,3

m / osoase, %
Eritrocariocitele,

15,30,9

p 1-2 > 0,05


21,32,7

p 2-3 > 0,05


15,41,2

p 1-3 < 0,001


11,91,2

21,31,1

p 1-2 < 0,05


25,92,2

p 2-3 < 0,05


21,21,7

p 1-3 < 0,05


18,91,9

%
Limfocitele,

59,01,7

p 1-2 > 0,05


50,84,1

p 2-3 > 0,05


58,42,4

p 1-3 < 0,05


63,72,9

%
Megacariocitele,

0,010,03

p 1-2 > 0,05


0,090,04

p 2-3 > 0,05


0,020,04

p 1-3 < 0,05


0,010,05

%
Celularitatea

10,90,7

p 1-2 > 0,05


16,51,7

p 2-3 > 0,05


12,11,3

p 1-3 > 0,05


7,80,7

88,30,9

p 1-2 > 0,05


83,11,9

p 2-3> 0,05
87,71,3

p 1-3 < 0,001


90,61,4

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 < 0,05

%
Neutrofilele,
Mielograma

Trepanobiopsia

m / osoase, %
esutul adipos, %

Un loc deosebit n acest ir de fenomene l ocup limfocitele, unicul indicator, care frecvent
rmne la un nivel normal (cantitatea absolut), iar numrul relativ este majorat fa de indicii normali
(n cazul nostru numrul limfocitelor este majorat pn la 74,4 %).
Datele mielogramei i ale trepanobiopsiei s-au prezentat n aspect cantitiv diferit
(eritrocariocitele variaz semnificativ la toate 3 forme ale maladiei, celularitatea mduvei osoase
difer doar pentru AA moderat i cea sever), dar apreciate n ansamblu ele afieaz aceleai nivele
deosebite de afectare a hematopoiezei ca i n sngele periferic.

Tabel 6.
Indicii hematologici ai bolnavilor cu AA la momentul administrrii tratamentului
Indicii

Toi bolnavii

Forma

Forma

Forma

67,71,9

moderat
74,52,6

grav
68,73,2

sever
63,52,9

g/l
Leucocitele,

2,00,11

p 1-2 > 0,05


2,820,21

p 2-3 > 0,05


2,130,15

p 1-3 < 0,05


1,540,16

1109/l
Granulocitele,

0,340,024

p 1-2 < 0,05


0,6960,048

p 2-3 < 0,05


0,3750,014

p 1-3 < 0,001


0,160,02

1,70,4

p 1-2 < 0,001


2,1 0,2

p 2-3 < 0,001


1,80,2

p 1-3 < 0,001


1,40,2

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 < 0,05

evaluai
Hemoglobina,

1109/l
Limfocitele, 1109/l
Sngele

periferic

72,21,5

62,02,5

70,42,3

78,61,8

Trombocitele,

15,42,2

p 1-2 > 0,05


24,45,9

p 2-3 < 0,05


14,23,0

p 1-3 < 0,001


13,63,9

1109/l
Reticulocitele,

0,30,03

p 1-2 > 0,05


0,70,02

p 2-3 > 0,05


0,30,006

p 1-3 > 0,05


0,20,04

39,051,9

p 1-2 < 0,05


43,34,9

p 2-3 > 0,05


38,53,1

p 1-3 < 0,05


38,02,9

m/osoase, %
Eritrocariocitele,

11,30,9

p 1-2 > 0,05


11,91,5

p 2-3 > 0,05


10,11,5

p 1-3 > 0,05


12,41,5

%
Neutrofilele,

22,82,6

p 1-2 > 0,05


21,92,7

p 2-3 > 0,05


23,64,4

p 1-3 > 0,05


22,13,9

%
Limfocitele,

64,62,9

p 1-2 > 0,05


66,94,1

p 2-3 > 0,05


64,24,8

p 1-3 > 0,05


64,54,4

0,070,02

p 1-2 > 0,05


0,080,08

p 2-3 > 0,05


0,070,02

p 1-3 > 0,05


0,070,04

%
Celularitatea

10,61,2

p 1-2 > 0,05


16,55,8

p 2-3 > 0,05


11,21,9

p 1-3 > 0,05


8,51,3

m/osoase, %
esutul adipos,

89,41,2

p 1-2 > 0,05


83,55,8

p 2-3 > 0,05


88,81,9

p 1-3 < 0,05


91,51,3

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 < 0,05

%
Celularitatea

Mielograma

%
Megacariocitele,

Trepanobiopsia

Reieind din faptul, c tratamentul la aceti bolnavi a fost administrat la diferite intervale
(4,00,47, ME 0 12 luni) postdiagnostice (ei urmnd tratamente n secii nespecializate, avnd
posibiliti diferite de adresare i de asigur re cu remedii medicamentoase necesare, timpul necesar
pentru decizia aplicrii unui sau altui program de terapie), am gsit de cuviin s prezentm datele
despre indicii hematologici ai acestor bolnavi la momentul administrrii tratamentului (tab.6)
n pofida tratamentului de substituie intensiv (unii pacieni au primit pn la 5 transfuzii de
mas trombocitar i eritrocitar n perioada unei sptmni, iar alii au administrat inclusiv terapie cu
glucocorticozi i hormoni androgeni), indicii hematologici ai bolnavilor au rmas practic la nivelul
valorilor determinate la emiterea diagnosticului (tab.5 i 6).
2.5. Scenariul de desfurare a studiului
Precum menionam n proiectul de studiu al investigaiilor (sarcinile de lucru), am procedat la
developarea unui studiu comparativ de eficien a diferitor programe de tratament, practicate n
abordul curativ al copiilor cu anemii aplastice care au fost repartizai n 4 grupuri clinice:
Primul grup a inclus 55 de bolnavi care au urmat tratament cu prednizolon, inclusiv la unii
acesta a fost suplimentat cu hormoni androgeni, iar aproximativ la din s-a practicat splenectornia.
Prezentarea i analiza caracterelor clinico-evolutive ale acestor bolnavi au fost expuse n capitolul 4.

Al doilea grup de observare subcurativ, cel mai numeros, s-a constituit din 68 copii bolnavi
de AA pe care s-a cercetat eficacitatea ciclosporinei A, iar rezultatele nregistrate sunt raportate n
cadrul capitolului V.
Cel de al treilea grup clinic a

examinat minuios 39 bolnavi cu AA, tratamentul

imunosupresiv al crora a fost constituit din preparate antitimo-/antilimfocitare i ciclosporina A.


Rezultatele curative i refleciile pe marginea anselor de succes i a eecurilor au fost redate n
capitolul VI. Pentru 20 de pacieni combinaia ATG/ALG+CsA a fost administrat ca a 2 linie de
tratament dup ce s-a dedus ineficacitatea CsA ca monoterapie sau nu rezultase nici un efect dup
aocierea ATG/ALG + CsA.
Un al patrulea grup compus din 29 bolnavi

a fost asistat prin terapie imunosupersiv

combinat cu factori de cretere a celulelor hematopoietice precursorii CsA +ATG/ALG + G CSF


(cele remarcate au fost analizate n capitolul VII).
Rezultatele tratamentului se reevaluau peste 1, 3, 6, 12 luni i apoi n fiecare an dup
urmtoarele criterii:
remisiune complet Hb >100 g/l, granulocitele >1,0 .109/l, trombocitele>100,0.109/l, lipsa
necesitii n transfuzii;
remisiune parial Hb>80g/l, granulocitele >0,5.109/l, trombocitele>20,0.109/l, lipsa
necesitii de hemotransfuzii;
ameliorare clinico-hematologic, tradus de redresarea indicilor hematologici, reducerea
necesitii n hemotransfuzii pentru intervale de peste 2 luni;
lipsa rspunsului pozitiv persistena indicilor hematologici deficieni, dependena de
hemotransfuzii i tabloul clinic respectiv.
Cercetrile indicilor sngelui periferic i a mduvei osoase n dinamica maladiei pot fi
programate, mai dificil este realizarea acestor programe de monitoring, deoarece bolnavii refuz
procedurile dureroase, mai ales ale celor care au un caracter invaziv puncia sternal, trepanobiopsia.
Personalul medical nu ntodeauna poate insista asupra acestora, n special dac procedura furnizeaz o
evaluare intermediar a cursului subcurativ, dac starea bolnavului poate fi apreciat clinic i cnd
examenul sngelui periferic ne realizeaz o informaie obiectiv a strii hematopoiezei.
n tabelul 7 sunt prezentai indicii sngelui periferic, caracteristici pentru tot grupul de bolnavi
ce au atins remisiunea parial i n dependen de forma maladiei.
Tabel 7.
Indicii sngelui periferic ai bolnavilor cu AA n remisiune parial
Indicii cercetai

Total

Hemoglobina

bolnavi
89,01,7

Forma moderat Forma grav


a AA
91,45,4

a AA
88,92,1

Forma sever
a AA
88,02,9

g/l
Leucocitele,
9
110 /l
Granulocitele,
Sngele
periferic

9
110 /l
Limfocitele,
9
110 /l
Trombocitele,
9
110 /l
Reticulocitele,

4,20,3
1,90,2

2,20,3

68,74,6

0,90,04

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 > 0,05

4,10,3

3,80,3

4,90,4

p 1-2 > 0,05

p 2-3 < 0,05

p 1-3 > 0,05

1,80,4

1,80,3

2,40,4

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 > 0,05

2,40,2

2,00,1

2,40,2

p 1-2 > 0,05

p 2-3 >0,05

p 1-3 > 0,05

62,86,8

75,65,9

60,49,7

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 > 0,05

1,30,02

0,70,001

0,50,06

p 1-2 < 0,05

p 2-3 < 0,05

p 1-3 < 0,05

Expresia fenomenologiei clinice, nivelul restabilirii funcionale i morfologice a mduvei


osoase sunt parametrii care reflect adecvat evoliia maladiei i argumenteaz oportunitatea tacticii de
tratament adoptate n raport cu aceti bolnavi.
n tabelul 8 sunt prezentai parametrii sngelui periferic i ai mduvei osoase la copii care au
atins remisiune plenar.
Tabel 8.
Indicatorii paraclinici ai bolnavilor cu AA n remisiune complet
Indicii

Total

Forma

Forma

Forma

evaluai
Hemoglobina, g/l

pacieni
125,01,3

moderat
123,61,6

grav
123,31,6

Sever
128,53,1

p 1-2 > 0,05


Leucocitele,
Sngele
periferic

9
110 /l
Granulocitele,
9
110 /l
Limfocitele,

5,81,2
2,91,1

2,80,2

Trombocitele,

42,51,5

162,04,6

5,90,2

p 1-3 > 0,05


6,20,2

p 1-2 < 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 < 0,05

2,610,52

2,90,2

3,20,3

p 1-2 > 0,05

9
110 /l
%

5,00,37

p 2-3 > 0,05

2,40,2

p 2-3 > 0,05


3,10,2

p 1-3 > 0,05


3,00,2

p 1-2 < 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 < 0,05

41,94,3

42,92,3

42,42,1

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 > 0,05

151,39,2

170,85,0

137,04,8

9
110 /l
Reticulocitele,

0,80,03

%
Celularitatea

59,45,7

m / osoase, %
Eritrocariocitele,

21,50,9

%
Mielograma

Neutrofilele, %
Limfocitele, %

51,22,1
26,91,9

Megacariocitele, 152,911,7
%
Celularitatea
Trepano-

m / osoase, %

biopsia

esutul adipos,

58,62,1
41,42,1

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 > 0,05

1,00,04

0,730,23

0,580,07

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 > 0,05

48,315,3

64,34,3

70,03,6

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 > 0,05

20,81,9

22,31,2

18,31,6

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 > 0,05

56,62,5

49,22,8

46,81,9

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 < 0,05

22,51,3

27,72,41

34,91,6

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 < 0,05

146,724,0

157,916,3

137,019,1

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 > 0,05

64,06,2

57,53,5

57,52,3

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 > 0,05

36,06,2
p 1-2 > 0,05

42,53,5
p 2-3 > 0,05

42,52,3
p 1-3 > 0,05

Analiza detaliat a parametrilor clinici i de laborator, evoluia acestora sub efectele diferitor
cure de tratament adresate anemiilor aplstice de diferit expresie clinic i severitate a procesului
displastic umeaz a fi prezentate n capitolele respective programului de terapie.
Metodele de evaluare statistic a rezultatelor explorative. Datele investigaiilor au fost
prelucrate computerizat prin metodele de analiz variaional i discriminant.
Dependen statistic dintre parametrii calitativi s-au prezentat prin tabele de contingen, iar
pentru verificarea ipotezei de independen a liniilor i coloanelor s-a folosit criteriul THI2 (X2).
Pentru estimarea diferenelor semnificative n mediile a dou grupe s-a utilizat criteriul
Student.
Calculele pentru construirea curbelor supravieuirii acturiale au fost efectuate dup metoda
Kaplan-Meier Survival Statistics. Estimarea diferenelor semnificative dintre indicii supravieuirii a
fost determinat dup Cox-Mantel (Log-Rank), Generalized Wilcoxon (Breslow).
Depistarea factorilor de risc i informativitatea parametrilor studiai pentru diagnosticul
diferenial s-a efectuat folosind analiza discriminant pas cu pas. Analiza discriminant const n
elaborarea unui set de funcii liniare Fj ale vectorului X:
n
Fj= Aijxi+bj

[]

unde j este numrul funciei discriminante (de la 1 la k),


i numrul componentei vectorului X (de la 1 la n),
n cifra componentelor, constituante ale vectorului Xi,
Aij coeficientul ponderal la valorile vectorului X,
bj constante libere.
Observaia se va referi la grupul de bolnavi, valoarea funciei, pentru care este mai mare.
Informativitatea fiecrei componente ale vectorului X se determin prin calcularea criteriului statistic
F-Fischer.

III.

TRATAMENTUL ANEMIILOR APLASTICE

Deoarece cauza pancitopeniei n AA rezid n epuizarea imunosupresiv a populaiei de


precursori hematopoietici i reducerea capacitii lor de proliferare, atunci, teoretic, exist cel puin
dou posibiliti de corecie a AA suplinirea cantitii necesare de celule stem i
stimularea/deblocarea inhibrii procesului de proliferare a precursorilor hematopoietici reziduali.
Ambele principii sunt larg utilizate n tratamentul AA: n primul caz se apeleaz la transplantul alogen
de mduv osoas, n al doilea la diferite principii i programe de terapie imunosupresiv. i dac
drept criteriu de eficien curativ se alege durata supravieuirii acestor bolnavi i lipsa necesitii de
terapie transfuzional, atunci ambele metode sunt de valoare echivalent n tratamentul AA.
Experiena de peste 30 ani a transplantului medular i studiul multilateral al acestei probleme
n centre hematologice de notorietate din SUA, Germania, Italia, Marea Britanie, Frana, Rusia au
definit rolul TMO n abordul terapeutic al AA, au formulat indicaiile i contraindicaiile pentru
efectuarea acestuia, au estimat eficiena i posibilitatea utilizrii TMO ca metod separat de curaie a
AA.
Primele relatri despre rezultatele cercetrilor multicentrice (1980-1990) ce au testat eficiena
TMO de la donatori histocompatibili n AA au apreciat ameliorarea evident a efectului curativ, n
special n raport cu forma sever a maladiei (Bacigalupo A. et al.,1996,2000,2005; Champlin R.E. et
al.,2007; Deeg H.G. et al.,1996,2006;Dezern A. et al.,2011 ).
Tabelul 8a. Eficiena curelor de TMO n anemiile aplastice dup diferii autori
Centrul

Anii

Vrsta

Numrul

Supravieuire

Grupele
Storb R.et al.,1999
1988-1993
Gluckman E.et al.1992 1980-1987
Bortin M.M. et
1986-1992

(ani)
2-53 (24,5)
1-40
-

de bolnavi
39
92% (pe durata de 3 ani)
595
63% (pe durata de 5 ani)
737
66% (pe durata de 5 ani)

al.,1993
Bacigalupo A.et

1980-1989

540

63% (pe durata de 5 ani)

al.1994,1996
Bacigalupo A.et

1990-1994

165

72% (pe durata de 3,5 ani)

15-45

22

72% (pe durata de 3 ani)

al.1994,1996
. ., 1991 1980-1989

Analiza factorilor ce difereniaz eficiena TMO a depistat semnificaia unui aa indice statutar
cum este vrsta bolnavilor. Astfel, dup datele Registrului Internaional al TMO (IBMTR), n perioada
anilor 1988-1992 supravieuirea general a bolnavilor cu AA a constituit 66%, inclusiv pentru bolnavii
cu vrste peste 25 ani 60%, pentru bolnavii cu vrste sub 16 ani 75% (Soborski K.A.,1994). n
tabelul 9 sunt prezentate rezultatele diferitor centre, unde se practic TMO pentru AA, care indic
dependena eficacitii acestei metode de tratament de vrsta bolnavilor .

Tabelul 9. Supravieuirea dup TMO a bolnavilor cu AA n dependen de vrst


[Young N.S. , Barrett A.G. 1995; Gordon-Smith E.C., Mash J.C.V.,2000]
Grupe de cercetare nr.cerc

Supravieuirea total
Vrsta bolnavilor (ani)
0

Hutchinson, 1984

130

Minnesota, 1987

58

Bortin M.M. et

737

al.,1993
Bacigalupo A.et

540

10 15
85%

75%

20

75%

25

30
67%

68%
75%

35 40
72%

45

50
10%

58%
43%

58%

48%

al.1994
Eficiena nalt a TMO la bolnavii vrstnici se explic prin incidena marcat a AA secundare.
Storb R. et al., 1999 consemnau, c sub vrsta de 10 ani maladie cronic secundar au
prezentat 19% din cazuri, n intervalul de vrst 11-30 ani au fost 46% asemenea cazuri, iar la bolnavii
de peste 31 ani 90% de afecte erau cronice. Influeneaz negativ eficiena TMO anamneza

transfuzional de durat, care, de regul, induce la majoritatea bolnavilor o stare de alosensibilizare


secundar, care este un factor defavorabil n evoluia maladiei (Champlin R. et al., 1989).
Rezultatele cercetrilor publicate de EGBMT (Grupul European pentru Studiul TMO i AA) i
R. Storb (Seattle) atest c n perioada 1970-1993 eficiena TMO n AA s-a majorat de la 43 pn la
72% i, respectiv, de la 45 la 90%. Progresele realizate se explic prin regimul intensiv de pregtire
pretransplant i tratamentul posttransplant al bolnavilor, regime care tind s previn evoluia maladiei
secundare i prin aprecierea mai strict a indicaiilor pentru TMO n dependen de vrst, gravitatea
AA i prezena donatorului histocompatibil (Young N.S. et al., 1995).. Dup datele Programului
Naional American (Kernan N.A.et al., 1993) supravieuirea la 2 ani dup transplantul medular de la
donator ce nu este rud cu recipientul s-a nregistrat la 29% bolnavi. Rezultate ceva mai bune s-au
observat la copii, probabil fiindc acetia suport mai uor regimurile de condiionare, iar maladia
secundar evolueaz fr incidene.(Cammta B.M.et al., 1993)
Lipsa, n majoritatea cazurilor, a donatorului histocompatibil, riscul nalt de

apariie a

maladiei secundare face aceast metod puin accesibil pentru majoritatea bolnavilor n vrst.
Studiul ndelungat al problemei TMO a permis elaborarea unei alternative de tratament al AA
terapia imunosupresiv.

3.1 Terapia imunosupresiv n anemiile aplastice.


Globulinele antitimocitare i antilimfocitare. Depind bariera conservativ, savanii americani au
fost primii care au confirmat eficacitatea acestei terapii ntr-un studiu randomizat i astfel au dovedit
indiscutabila prioritate a globulinei ATG n comparaie cu celelalte principii conservative de terapie.
Cercetrile lui B. Camitta 1979 pledeaz pentru asocierea ALG + androgeni + infuzia mduvei osoase
haploidentice: 76% bolnavi au suravieuit pe parcursul unui an n grupul ATG n comparaie cu 31%
n grupul de pacieni, crora li s-au administrat doar hormoni androgeni. R. Champlin et al. 1983 au
remarcat

prioritatea globulinei antitimocitare (ATG) fa de terapia de substituie: rspunsul

hematologic a fost atins la 11 din 21 pacieni, iniial inclui n grupul randomizat, n comparaie cu 0
din 21 bolnavi din grupul medicat prin terapie de suport. De menionat, c din 12 bolnavi ce urmase
terapie de suport i care ulterior au administrat ATG, rspunsul hematologic a fost atins la 6 bolnavi.
Numai spre finele sec. XX i nceputul sec. XXI s-au anunat date pe un numr mai mare de
bolnavi, ce au permis aprecierea mai precis a rezultatelor terapiei imunosupresive i a anselor de
supravieuire oferite de aceasta bolnavilor cu AA (De Planque M.M. et al., 1989, Kojima S.et al.,
1991). A fost consemnat de asemeni i eficacitatea diferit a preparatelor antilimfocitare ,comparativ
cu ciclosporina A, a combinaiei CsA + ATG/ALT i a factorilor de cretere a celulelor
hematopoietice stem i a precursorilor .

Aadar a fost demonstrat elocvent eficacitatea ATG i terapia imunosupresiv a devenit


standardul curativ de aur al AA la pacienii tineri, crora li se contraindic transplantul medular
precum i la persoanele n vrst de peste 40 ani.
Cercetrile analizate i cele elaborate ulterior au demonstrat eficiena ATG n terapia AA la
multe sute de bolnavi, iar frecvena rspunsului pozitiv oscila n limitele 30 70%. n calitate de unic
factor de pronostic pozitiv pentru atingerea rspunsului hematologic n toate cercetrile a fost
identificat i argumentat gravitatea aplaziei bolnavii cu forme extragrave prezint anse minime de
recuperare n comparaie cu formele grave i mai ales cu varianta moderat a anemiei.
De notat, c rezultatele negative la bolnavii cu forma sever a maladiei sunt determinate de
mortalitatea lor nalt n primele 3 luni, de cele mai multe ori provocat de infecii. Dac bolnavii
supravieuiesc perioadei precoce de terapie imunosupresiv, atunci probabilitatea atingerii rspunsului
hematologic se egaleaz cu formele de aplazie moderat (Paquette R.L. 1995).
Despre rezultatele tratamentului imunosupresiv al AA la copii se raporteaz relativ rar, iar
cercetrile vizeaz maladia la un numr mic de pacieni, care includ toate grupele de vrst. Unica
comunicare voluminoas a EBMT despre rezultatele terapiei imunosupresive a AA practicate la 113
copii constat aceleai legiti: probabilitaea supravieuirii cu durata de 10 ani dup tratamentul cu
ATG constituie 56% pentru copiii cu numrul iniial al granulocitelor de peste 0,2 10 9/l, n
comparaie cu 37% la pacienii cu granulocitele < 0,2 10 9/l. Cel mai drastic prognostic se anun
pentru copiii mai mici de 5 ani cu aplazie sever 12% de supravieuire ndelungat fa de 43% la
copiii de aceiai vrst, dar cu granulocitele peste 0,2 109/l. n privina altor factori sexul, durata
maladiei pn la iniierea terapiei, concentraia limfocitelor din sngele periferic nu exist o viziune
comun, iar analiza multifactorial exclude semnificaia prognostic a acestor indici. Factorul
principal, care determn supravieuirea dup tratamentul imunosupresiv, este atingerea rspunsului
hematologic, care asigur supravieuirea cu durata de 5 ani la rata de 85100% [Paquette R.L., et al.,
1995], n comparaie cu 1025% ale celor care nu au prezentat rspuns. De notat, c plenitudinea
rspunsului (total sau parial) nu influieneaz supravieuirea. Este necesar de subliniat, c toate
criteriile rspunsului hematologic difer de la cercetare la cercetare de exemplu, numrul
trombocitelor necesare pentru atingerea criteriului rspunsului complet oscileaz de la 80.0 10 9/l la
120.0 109/l, numrul neutrofilelor de la 1,8 10 9/l la 2,5 109/l, n aa mod raportul rspunsurilor
plenare i pariale oscileaz ntre 20 i 50%.
Dac n calitate de indici ai rspunsului complet s-ar utiliza criteriile propuse de Conferina
de conciliere a grupului de lucru a AA EBMT (1997): hemoglobina >110 g/l, granulocitele >2,5
109/l, trombocitele >150,0 109/l, atunci bolnavii cu rspuns favorabil la curele cu ATG ar constitui
minoritatea.

n majoritatea cercetrilor vizavi de eficiena ATG/ALG s-au testat preparatele Lymphoser


(Elveia), Lymphoglobuline (Frana) i ATGAM (USA). Lymphoser i Lymphoglobuline
sunt obtinute din ser de cai, imunizai cu limfocite din ductul limfatic toracic, ATGAM din ser de
cai imunizai cu timocite de ft uman. Mult mai rar au fost utilizate globulinele antitimocitare de
iepure Thymoglobuline (Frana) i numai n ultimul timp acest preparat a primit o utilizare mai
larg.
ATG/ALG conin un spectru larg de anticorpi cu reactivitate mpotriva antigenilor limfocitari
CD2 , CD3, CD4 , CD5, CD6, CD8, CD25, HLA DR i antigenilor altor celule hematopoietice. Experiena
utilizrii ATG/ALG a demonstrat, c eficacitatea tratamentului cu aceste preparate nu depinde de
marca remediului, lotul concret, durata curei (n diferite cercetri durata curei constituia de la 4 la 21
zile) i de etiologia maladiei (Bacigalupo A. et al., 1995).
Mecanismul de aciune a ATG/ALG nu este cert i niciodat nu a fost elucidat definitiv.
Actualmente majoritatea cercettorilor consider c principalul i cel mai important efect este cel
imunosupresiv, determinat de capacitatea de a provoca liza limfocitelor T .
Comunicrile de ultima or ( Kosaka I. et al., 2008;Young N.S. et al., 2006;Deed H.I. et al.,
2011; Frikhofen N.et al., 2003,Gluckeman E. et al., 2002) insist asupra unui mecanism imun-mediat
al lizei celulelor hematopoietice din contextul AA. Sinteza Fas ligandei, inducerea unei expresii
exagerate a Fas antigenului de ctre interleukina-2, -interferon i factorul de necroz tumoral
TNF- instig procesul morii programate a limfocitelor. A fost demonstrat i capacitatea
preparatelor antilimfocitare/antitimocitare (Freedman M.H. 1997; Killick S.B.et al.,2000;Duffour C. et
al.,2000) de blocare a CD34+ i de mbuntire a proliferrii hematopoietice.
La fel a fost observat proprietatea ATG/ALG de a stimula n limfocitele T sinteza factorilor
de cretere a celulelor hematopoietice, cum sunt interleukina-3 i GM-CSF, iar n monocite
interleukina-1 i interleukina-6 . Se fac presupuneri i pentru nemijlocita influen stimulatorie a
ATG/ALG asupra celulelor stem hematopoietice (Huang A.T.et al.,1994).
ntr-o serie de cercetri din anii 90 ai secolului XX se demonstra aciunea imunosupresiv i
stimulatorie a ATG/ALG asupra celulelor limfoide. P. Gascon et al., 1989 au evideniat capacitatea
ATG de a stimula n vitro activitatea proliferativ a celulelor limfoide i de a crete producia de
limfochine de tipul interleuchinei-2 i a unui ir de factori hematopoietici. Aceste rezultate au fost
confirmate i de studiile lui G. Piaggio et al., 1998, care au remarcat capacitatea ALG de cal i ATG
de iepure de a stimula n vitro limfocitele T normale ale mduvei osoase i sinteza de TNF-, IFN- i
GM-CSF. G. Taniguchi et al., 1990 au prezentat rezultatele de studiere a mecanismului de activitate a
diferitor preparate ATG/ALG, remarcnd efectul lor citolitic ca mecanism central. Aceiai autori
demonstreaz, c prin intermediul H3-timidinei se afieaz activitatea stimulatorie a ATG/ALG asupra
unor subpopulaii de limfocite T. S-a demonstrat i faptul c pe ct de puternic este activitatea

citolitic a preparatului, pe att de ferm este eficacitatea lui clinic, iar dozele nalte de ATG/ALG
suscit un rspuns terapeutic mai adecvat.
Preparatele clinic inefective dezvolt influen stimulatorie maxim, astfel c administrarea lor
este nsoit de eliberarea intens de IFN- i TNF-. n acelai timp, nu se poate afirma corelaia
direct ntre eliberarea de limfochine i lipsa efectului terapeutic, se presupune doar c majorarea
concentraiilor acestor limfokine inhibitorii poate dezvolta aciune citotoxic asupra celulelor
hematopoietice. N.S. Young et al., 1987 au observat reducerea numrului de limfocite T activate i
expresia receptorului la interleukina-2 (Tac+) n sngele periferic al bolnavilor cu AA dup 3 luni de
la cura cu ATG n comparaie cu cele precurative.
Cercettorii japonezi M.Teramura et al.. 1997,studiind mecanismul de aciune a ATG n AA,
au dovedit c ATG inhib producerea de CD+, celule ce manifest activitate supresiv asupra
precursorilor hematopoietici i a celulelor stem: CD+, sustrase din circuitul sanguin al bolnavilor cu
AA pn la cura cu ATG inhibau creterea coloniilor granulocitare - macrofagice i eritroide, pe cnd
celulele CD+, prizate dup tratamentul cu ATG i pierdeau aceast capacitate. n anul 1998 autori
francezi ,Gonestier V. et al.,au raportat rezultatele de studiu asupra diferitor doze de ATG n raport cu
celulele limfoide din sngele periferic al bolnavilor cu AA. Ei au observat, n vitro, c titrele nalte de
ATG induc liza complement-dependent att a celulelor activate (cu FGA), ct i a celor neactivate,
pe cnd concentraiile mici de ATG exercitau efect citostatic numai asupra celulelor activate. n afar
de aceasta, s-a observat capacitatea ATG de a induce apoptoza celulelor activate prin intermediul
interleuchinei-2.
Prin urmare, mecanismul inducerii rspunsului terapeutic la aciunea ATG/ALG este complicat
i, probabil rezult din efectul citotoxic/citolitic asupra celulelor limfoide activate i din stimularea
celulelor hematopoietice.
Rezultatele cercetrilor multicentrice asupra eficacitii ATG/ALG sunt prezentate n tabelul
10.
Din datele redate n tabelul 10 rezult, c monoterapia cu ATG/ALG a AA poate fi efectiv la
rata de 50%, dar rezultatul terapiei depinde de forma maladiei: n forma moderat ansele atingerii
rspunsului pozitiv sunt destul de mari 72-88%, n AA grav sperana de efect este mai redus 2042%.
Tabelul 10. Rezultatele curelor cu ATG/ALG n abordul AA
Echipe de cercetare
Champlin R.E. et al.,

Regimul
ATG 20 mg/kg

Bolnavi Rspuns
42
52% (AA)

Supravieuire
2 ani 62%

1983
Champlin R.E. et al.,

(cure de 8 zile)
ATG 20 mg/kg

21

42% (AA grav)

2 ani 50%

1985
Speck B. et al.,

(cure de 8 zile)
ALG 40 mg/kg

24

75% (AA)

2 ani 87%

1986
Kaltwasser B. et al..,

(cure de 4 zile)
ATG 20 mg/kg

15

27% (AA grav)

1988
Young N.S. et al.,

(cure de 5 zile)
ATG 15 mg/kg

41

20% (AA grav)

1989 [324]

(cure de 10 zile)
15 mg/kg

36

25% (AA grav)

.. et al.,

(cure de 14 zile)
ALG 15 mg/kg

26

33% (AA grav)

1990

(cure de 5 zile)

2,5 ani 43%

3 ani 42%
AA grav

88% (AA moderat) 3 ani 93%


Paquette K.et al.,

ATG 20 mg/kg

1995

(cure de 8 zile)

155

48% (AA)

AA moderat
6 ani 48%
AA grav
6 ani 71%

. . et al.,

ALG 20 mg/kg

2000

(cure de 5 zile)

43

75% (AA)

AA moderat
5 ani 44%
AA grav
5 ani 60%

*EBMT pn la 1990

ALG 15 mg/kg

75% (AA sever)

AA moderat
5 ani 55%

*EBMT dup 1990

ALG 15 mg/kg

81%

62% - AA sever

*citat dup Gordon-Smith cu referin la A. Bacigalupo


Studiile multicentrice au demonstrat, c este raional utilizarea dozelor mari (40 mg/kg/zi) sau
medii de preparat (15-20 mg/kg/zi), pe durat de 4-5 zile. Prelungirea curei de tratament pn la 10
zile i peste nu majoreaz efectul terapiei (Camitta B.M.et al.,1990; Young N.S. et al.,1995).
Efectuat n 1977-1988 i publicat n 1995, un studiu de anvergur a autorilor americani
(Paquette R.L. et al.,1995),a ntreprins ncercarea de a compara eficiena ATG la 155 bolnavi cu AA i
la 55 bolnavi cu acelai diagnostic i cu efectuarea TMO. Analiza terapiei imunosupresive a
demonstrat c supravieuirea bolnavilor cu AA cu durata de 6 ani dup tratamentul cu ATG depindea
n primul rnd de gravitatea maladiei la momentul nceperii terapiei. n AA moderat aceasta a
constituit 719%, n AA de form grav 487% i n forma sever 387% (diferenele ntre forma
moderat i forma grav sunt de concluden statistic, p=0,03). Vrsta bolnavilor, sexul, originea
maladiei, terapia precedent, prezena sindromului hemoragic i a maladiilor infecioase nu au
influenat caracterul rspunsului.

Analiza comparativ de eficien a TMO (55 bolnavi cu AA form grav) i a ATG (56
pacieni cu AA sever) nu a constatat diferene statistic importante pentru termenele de supravieuire a
bolnavilor (43% i, respectiv, 46%). n cazurile, cnd n perioada posttransplant cu scop de profilaxie
a reaciei de rejet a fost utilizat ciclosporina A, supravieuirea bolnavilor pe durata de 6 ani a fost
mult mai nalt, dect la bolnavii crora li s-a administrat ATG 72% i, respectiv, 45%. Astfel a fost
determinat valoarea ciclosporinei A n regimul terapiei imunosupresive.
3.2

Terapia cu ciclosporin A.

Ciclosporina A, elaborat n 1972 de savantul elveian J. Borel, este un metabolit al fungiului


microscopic Tolipocladium inflatum i prezint o polipeptid ciclic, constituit din 11 aminoacizi
(Borel J.E. et al.,1994). Ciclosporina A induce supresia selectiv a reaciilor imune mediate celular
prin inhibiia procesului de activizare a celulelor T interleukin-2 dependente.
Etapele eseniale ale mecanismului de aciune a ciclosporinei A sunt cunoscute: ptrunznd n
celul, CsA se leag cu receptorul su celular ciclofilina i formeaz un complex heterodimensional.
Acest complex inhib funcia calcinevrinei fosfataza serin-treoninic, care la rndul su activeaz un
ir de factori de transcripie a genelor activate, codificatoare ale inteleukinei-2 (IL-2), gamainterferonului (-IFN) i a factorului de necroz tumoral (TNF-alfa). Blocnd funcia calcinevrinei,
CsA suprim secreia citochinelor din limfocitele T enumerate i, respectiv, activarea limfocitelor T
IL-2-dependente efectorii rspunsului imun i a efectelor mediate de ctre -interferon i factorul de
necroz tumoral.
Activitatea imunosupresiv a CsA este nalt selectiv ea nu posed activitate citotoxic, nu
inhib funcia killerilor naturali i nu afecteaz funcia limfocitelor T de producere a factorului de
stimulare a coloniilor granulo-monocitare (Biskel M. et al.,1987, Orosz C. et al., 1983). De menionat
efectul CsA de inhibare a sintezei de TNF-alfa n limfocitele T i pstrarea funciei de producere a
GM-CSF la bolnavii cu AA (Viale M.et al.,1992). Implimentat n practic la sfritul anilor '70,
nceputul anilor '80 ai secolului XX, n calitate de agent imunosupresiv, activ n regimul de profilaxie
a reaciei de rejet al transplantului, CsA i-a demonstrat n timp scurt i potenialul terapeutic pentru
maladiile autoimune. Primele comunicri despre eficacitatea CsA la pacienii cu AA, refractar la
ATG, au aprut n 1984 (Seip M. et al.,1984).Ulterior a fost demonstrat eficacitatea CsA n limitele
30-50% (Leonard E.M. et al.,1988;Marsh J. et al.,1999;Pineo D. et al.1990).Indicii de laborator, care
preconizeaz rspunsul pozitiv la CsA, sunt expresia genei gama-interferonului n mononuclearele
mduvei osoase i haplotipul specific n gena (Bacigalupo A. et al.,1995; Nacao S.et al., 1992).
n anii 1986 1989 un studiu de amploare (37 centre hematologice din Frana, Belgia i
Elveia) efectuat pe 116 bolnavi cu forme grave i severe de AA a demonstrat aceeai eficien i
aceeai cinetic a rspunsului hematologic a CsA n comparaie cu ATG la 3 luni de terapie

rspunsul hematologic a fost atins la 11,6% bolnavi ce administrau CsA i la 16% din pacienii tratai
cu ATG; peste 12 luni remisiune hematologic s-a constatat la 30% bolnavi. Gravitatea aplaziei a fost
factorul esenial de prognostic al curelor cu CsA: bolnavii cu AA severe au prezentat rezultate dublu
inferioare comparativ cu AA de form grav. n toate grupele mari de bolnavi tratai cu CsA, unii
pacieni au dezvoltat fenomenul aa-numitei dependene la ciclosporin stare, n care pentru
meninerea remisiunii maladiei este inevitabil administrarea ndelungat, uneori de ani de zile a
terapiei cu CsA.
Profilul de toxicitate a CsA s-a estimat uniform n toate cerectrile: disfunciuni renale,
hipertensiune arterial, neurotoxicitate, uneori dereglarea funciei ficatului. Practic n toate cazurile
toxicitatea CsA a fost reversibil dup reducerea dozei preparatului sau dup excluderea lui din
tratament.
Terapia combinat cu CsA i ATG/ALG.
Dac mecanismele de activitate terapeutic a CsA i ATG la bolnavii cu AA sunt diferite, la
unii bolnavi remisiunea se instaleaz dup administrarea CsA, ATG fiind ineficient, i invers, i atunci
logic se impune tentaia de a combina CsA cu ATG n tratamentul bolnavilor cu AA. Primul studiu de
acest sens a fost montat n Germania , ceva mai trziu - n SUA (Frickhofen N.et al.,1991;Rosenfeld
S.I.,2003).
n studiul randomizat din Germania s-a apreciat eficiena terapiei combinate - ATG+CsA n
comparaie cu ATG n monoterapie i s-a demonstrat supravieuirea mai ndelungat i valori ale
remisiunii hematologice mai nalte n cazul imunosupresiei combinate: peste 6 luni de terapie au
rspuns pozitiv 70% bolnavi, fa de 46% bolnavi n grupul medicat doar cu ATG. Un fenomen
principial a fost diferena pentru o frecven mai nalt a remisiunilor n grupul bolnavilor cu AA
grav i foarte grav 65% n grupul medicat cu ATG+CsA fa de 31% - n grupul tratat doar cu
ATG. Aceste rezultate au fost confirmate de cercetrile lui Rosenfeld S. et al., 2003,n care s-au atins
remisiuni la 78% din bolnavii cu forme grave i severe dup o cur de tratament de 6 luni cu
ATG+CsA.
Autorii au consemnat riscul nalt de recidiv a maladiei (36% peste 2 ani de tratament), dar n
acelai timp au constatat reinstalarea remisiunii la repetarea tratamentului cu ATG+CsA. Aceste
succese pledeaz pentru necesitatea unei terapii imunosupresive combinate mai ndelungate, n
particular, prelungirea tratamentului cu CsA. Comunicri referitor la eficacitatea terapiei
imunosupresive la copii sunt puine n cercetrile lui Matloub Y.H. et al, 1994 s-a raportat despre
rspunsul hematologic plenar ce a fost atins la 8 din 11 copii cu AA grav.
Prin urmare, n formele grave de AA exist probe sugestive pentru eficiena mai nalt a
terapiei imunosupresive combinate n comparaie cu monoterapia cu ATG sau cu CsA.

Referitor la riscul nalt al evoluiei clonale din cauza terapiei imunosupresive combinate, nu am
cunoscut date statistic concludente care s confirme acest fapt i, evident, sunt necesari ani de zile,
pn cnd rezultatele ndeprtate ale imunosupresiei cu ATG+CsA vor deveni comparabile cu
rezultatele terapiei cu ATG sau CsA.
Factorii de cretere ai precursorilor hematopoietici. Cercetrile asupra factorilor
hematopoietici de proliferare de tipul G-CSF, GM-CSF, IL-3, Epo i IL-6 din serul sanguin al
bolnavilor cu AA au constatat nivelul lor majorat sau normal. Cu referire la factorul de stimulare a
celulelor stem s-au obinut date contradictorii: conform unor cercetri este mai frecvent atestat nivelul
lui redus (Kojima S. et al., 1997, Wodnar-Filipowicz A. et al., 1993).
Eritropoietina este primul factor de proliferare, care a fost cercetat n tratamentul AA. n
majoritatea cazurilor ea a fost indicat ca a doua linie de tratament, urmnd dup rezultatul insuficient
de la administrarea ATG sau CsA. Muli bolnavi au primit Epo peste cteva luni dup imunosupresie.
n calitate de monoterapie cu doze de 50-300 UI/kg aceasta majoreaz hematocritul i reticulocitoza la
un numr mic de pacieni i nu este eficient pentru stimularea granulocitopoiezei i
megacariopoiezei. n combinare cu G-CSF efectul se revars i la nivelul granulocitelor i, mai rar, la
nivelul trombocitelor. Uneori se instala remisiunea, care nu necesita terapie de meninere, dar n
majoritatea cazurilor rspunsul dura atta de timp, ct se continua administrarea eritropoietinei.
Tratamentul era mai benefic n formele grave n raport cu AA de gravitate medie la pstrarea
potenialului hematopoietic i pe fondalul unor doze mari de eritropoietin (Bessho M. et
al.,1994;Nishii K. et al., 1998, Rodriguez J.N.,1997).
Factorul de cretere granulo-macrofagal (GM-CSF) a fost primul factor studiat prospectiv
pentru curaia AA. Diapazonul dozelor de utilizare n diferite studii a constituit 2-32 g/kg/24 ore
(Hord J. D. et al., 1995; Khan M. A.et al.,1995).
n tratamentul pacienilor cu anemie refractar la terapia imunosupresiv s-a observat
majorarea nivelului de granulocite, monocite i eozinofile, iar probabilitatea rspunsului a fost invers
proporional gravitii granulocitopeniei. Durata atingerii rspunsului pozitiv a fost dependent de
perioada de administrare a GM-CSF, iar nivelul granulocitelor se restabilea la parametrii iniiali n
decurs de o sptmn dup abandonarea preparatului. La pacieni unici s-a constatat rspuns triliniar
care, de fapt, este greu de delimitat de rspunsul ntrziat al terapiei imunosupresive.
De menionat c factorul de prognoz a rspunsului pozitiv la administrarea GM-CSF se cere
considerat nivelul bazal al granulocitelor au reacionat favorabil i n timp util bolnavii cu forme
moderate de AA .
Factorul granulocitar de cretere (G-CSF). La nceputul anilor 90 ai secolului XX au aprut
comunicri despre valoarea terapeutic a G-CSF la bolnavii cu anemie refractar. Prima lucrare n

acest sens a fost lansat n Japonia n anul 1991, unde la 12 dintre 20 copii cu AA grave i severe care
au administrat G-CSF n doza de 400 g/m 2 s-a observat majorarea granulocitelor. Acelai grup de
cercettori a studiat efectele G-CSF n doze majorate progresiv (400-2000 g/m 2) la 10 copii cu AA i
cu neutrofile de < 0,1109/l. La 6 din cei 10 s-a produs majorarea granulocitelor, nsoit de lrgirea
seriei mieloide a mduvei osoase. Rspuns liniar din partea tuturor seriilor sanguine nu s-a nregistrat
(Kojima S.et al.,1991,1994).
Precum s-a mai remarcat, rspunsul hematologic de la administrarea terapiei imunosupresive la
bolnavii cu forma sever de AA poate s nu difere prin ceva special de ceilali bolnavi, dac ei
supravieuiesc 3 - 4 luni dup tratamentul respectiv. Reeind din eficacitatea nalt a G-CSF pentru
stimularea granulopoiezei i din faptul c insuccesul curelor adresate AA grave i severe se determin
n principal de letalitatea infecioas precoce, s-a apreciat c suplimentarea terapiei cu G-CSF ar
putea potenia efectul pozitiv al medicaiei imunosupresive. Primul studiu asupra imunosupresiei
combinate (ATG Lymphoglobuline 75mg/kg la cur + CsA, urmat curs de 180 zile, n
combinaie cu 5 g/kg G-CSF pe timp de 90 zile) s-a inaugurat n Europa n intervalul 1991 1993.
Din 40 bolnavi cu AA grave i severe (mediana granulocitelor - 0,1910 9/l), au decedat 3 (toi din
grupul cu AA sever) din cauza septicemiei survenite n primele 100 zile, ali 4 pacieni au fost
refractari la tratamentul combinat i 33 (82%) pacieni au reuit s ating remisiunea hematologic.
Probabilitatea obinerii independenei transfuzionale peste 18 luni alctuia 97% (Bacigalupo A. et
al.,1995).
Ulterior au urmat un ir de studii ce examinau eficacitatea factorilor de cretere n terapia
anemiei aplastice . Kojima S. et al., 1997, afirm i ei efectul pozitiv al acestor remedii. Shao Z. et al.,
1998, demonstreaz eficacitatea de 100% a combinaiei ALG+GM-CSF+Epo.
Deci, prin combinarea medicaiei imunosupresive cu factori de stimulare ai proliferrii
celulelor hematopoietice se reuete atingerea nivelelor de supravieuire i de remisiuni hematologice
remarcate n transplantul de mduv osoas. Indicat n doza de 5-10 g/kg, G-CSF este capabil s
multiplice populaia de granulocite la majoritatea bolnavilor cu AA i astfel se reduc letalitatea
infecioas precoce.
Una din posibilele complicaii ale terapiei imunosupresive combinate cu factorii de cretere a
celulelor hematopoietice este riscul sindromului mielodisplastic, pericol indicat de multiple cercetri,
dar mai insistent de autorii japonezi, care sunt n posesia unei

experiene solide de utilizare

ndelungat a G-CSF la bolnavii cu AA (Kaito K. et al., 1995, Ohara A.et al., 1997,Osaka A. et al.,
1995,Yamazaki et al, .1994).
Din analiza informaiilor catamnestice ale 119 copii (Ohara A.et al., 1997) , care au administrat
ca tratament terapie imunosupresiv cu ATG i/sau CsA, cu sau fr G-CSF, rezult c riscul evoluiei
sindromului mielodisplastic/leucemic acut se cifreaz la cca 2212%, toate cele 11 cazuri de evoluie

clonal fiind nregistrate n grupul de 50 copii ce s-au tratat cu CsA + G-CSF (peste 6 ani riscul
acestora constituia 4717%).
n celelalte grupuri curative monoterapie cu CsA, ATG i G-CSF, nu s-a produs nici un caz
de acest gen. Majoritatea cazurilor de sindrom mielodisplastic s-au manifestat pn la 36 luni de la
confirmarea diagnosticului. (Ohara A.et al., 1997)
O statistic mai puin alarmant este prezentat n cercetarea austro-german, citat anterior
(Fuhrer M.et al., 1998), n care din 78 de bolnavi cu rspuns pozitiv la terapia imunosupresiv, doar 4
pacieni au dezvoltat sindromul mielodisplastic. De menionat, c majoritatea sindroamelor
mielodisplastice ce evolueaz pe fondalul sau dup tratamentul cu G-CSF sunt asociate anume
monosomiei 7, afirmaie valabil n mod echivalent i pentru bolnavii cu AA i pentru cei cu
sindromul Kostmann, printre care terapia cu G-CSF normalizeaz numrul de granulocite la rata de
80%, dar n schimb sunt peste 10% de cazuri ce evolueaz spre sindrom mielodisplastic (Bessho M. et
al., 2003, Freedman M.H.et al., 1997, Smith O. P. et al., 1995). De menionat, c monosomia 7 nsi
nu este semn obligator de evoluie a sindromului mielodisplastic. Sunt descrise cazuri de apariie i
dispariie a celulelor purttoare de asemenea aberaii, fr a se remarca concomitent i probe
morfologice de mielodisplazie.
Finisnd caracteristica rolului G-CSF n tratamentul AA, este necesar de precizat c n doze de
5-10 g/kg preparatul poate s creasc numrul de granulocite la majoritatea bolnavilor cu AA, tot el
reduce letalitatea infecioas precoce, dar este potenial pericolul de evoluie a anomaliilor clonale
tardive.
Interleukina-3 i factorul de cretere a celulelor stem. Fiind stimulatori ai precursorilor
mieloizi polipoteni, IL-3 i SCF, la persoanele sntoase, induc rspuns hematologic plenar. Printre
bolnavii cu AA s-au efectuat cteva studii ce evalueaz eficiena acestor preparate indicate dup
terapia imunosupresiv. Dozele prescrise variau n diapazonul 110 mg/kg. i din nou, rspunsul
invariabil a fost cel de cretere a leucocitelor, rspuns triliniar s-a atestat doar n cazuri unice, mai
frecvent la combinarea IL-3 cu G-CSF (Miyairi Y. et al., 1996,Nimer S.D.et al., 1994).
SCF n vitro are proprietatea de remaniere a defectului de proliferare a precursorilor
eritrogenezei i a coloniilor mixte din mduva osoas a bolnavilor cu AA (Bacigalupo A. et al., 1995,
Wodnar-Filipowicz A.et al., 1992). Este un fapt demonstrat i sinergismul lui cu ali factori de
proliferare, n particular cu G-CSF la influena lor asupra celulelor stem primitive.

Preparatele hormonale n tratamentul AA. n lipsa donatorilor histocompatibili pentru


potenarea de efect a terapiei imunosupresive la bolnavii cu AA s-au ncercat diferite scheme de

terapie, inclusiv din cele ce includ androgeni i/sau doze nalte de hormoni glucocorticoizi (Cammita
B.M.et al., 1990).
Preparatele androgene, precum se cunoate, posed activitate stimulatorie predominant asupra
eritrogenezei i mult timp au fost utilizate n terapia AA, nainte de implimentarea programelor cu
ATG/ALG. Cercetrile de control pentru durata de supravieuire ca rezultat al terapiei hormonale i a
celei de substituie au constatat supravieuire de 5 ani la 21-28% i, respectiv, 26% (Cammita B.M.et
al., 1982). n alt lucrare s-a demonstrat c 75% din bolnavii cu AA dup utilizarea ALG triesc pe
parcursul a 9-32 luni, pe cnd numai 30% din bolnavii cu terapie de substituie i androgeni
supravieuiesc aceeai durat de timp (Cammita B.M.et al., 1983).
De menionat, c androgenii sunt mai efectivi la femeile ce fac forma sever a AA, n acest caz
suplimentarea tratamentului cu androgeni majora supravieuirea pe durata de 3 ani de la 50 la 70%.
Utilizarea hormonilor glucocorticoizi n terapia bolnavilor cu AA actualmente se limiteaz la
includerea lor n diferite scheme de tratament imunosupresiv cu scop de reducere a toxicitii
ATG/ALG i pentru profilaxia maladiei de ser (Young N.S. et al., 19995)..
De regul, sunt utilizate doze mici de prednisolon (30-60 mg/24 h). Dozele mari de
corticosteroizi (20-50 mg/kg/ 24 ore de metilprednisolon) n unele cazuri pot fi efective. n 1979
A.Bacigalupo et al., au raportat eficacitatea metilprednisolonului n doze mari pentru tratamentul AA
ca fiind echivalent cu cea a ALG . n 1986 Hinterberger-Fischer M. et al., au remarcat nalta
prestan a combinaiei ATG + doze mari de metilprednisolon n tratamentul AA 73% de rspunsuri
pozitive.
n alte lucrri, publicate la sfritul anilor 80 ai secolului XX, s-a demonstrat c la dozele
mari de metilprednisolon (puls- terapie) pot rspunde 35-40% bolnavi cu AA (Doney K. et al.,
1987,Issaragrisil S.et al., 1988). Nu a fost, ns, demonstrat prioritatea dozelor mari de prednisolon n
monoterapie i n combinaie cu ALG, n comparaie cu monoterapia de ATG/ALG . La fel nu a fost
depistat prioritatea combinaiei dozelor mari de metilprednisolon + ALG n comparaie cu ALG +
doze mici de glucocorticoizi (Doney K.et al., 1988).
n 1987 Doney K. et al., au studiat eficacitatea programelor de TIS, care includeau ATG, doze
mari de metilprednisolon i oximetazon . Utilizarea acestei scheme la 46 bolnavi cu AA a reuit
rspunsuri pozitive la tratament la 41 % pacieni i supravieuirea cu durata de 3 ani la 65% din
acetia. Aceste rezultate pe sunt perfect comparabile cu efectele curelor ce includ ATG/ALG dar fr
androgeni i doze mari de metilprednisolon. n consecin, muli autori invoc lipsa cercetrilor
verificate, care ar argumenta includerea dozelor mari de metilprednisolon i androgeni n programele
de tratament al bolnavilor cu AA. Mai mult ca att, este evideniat riscul de evoluie a complicaiilor
grave, determinate de terapia de durat cu glucocorticoizi (diabet zaharat, hipertensiune arterial,

necroze aseptice) i anabolice (hepatite toxice, tumori hepatice, etc.) la o parte semnificativ de
bolnavi cu AA(Cammita B.M.1990,Young N.S.et al., 1995).
n hematologia contemporan se distinge astfel o opinie rigid prin care nici androgenii, nici
dozele mari de corticosteroizi nu au valoare suveran n terapia bolnavilor cu AA. Utilizarea acestor
remedii medicamentoase n combinaie cu ATG/ALG la o parte din bolnavi, probabil, favorizeaz
rspunsul pozitiv la tratament, dar nu influeneaz supravieuirea de ansamblu a bolnavilor astfel
asistai. Pe de alt parte sunt distincte complicaiile grave, determinate de efectul hepatotoxic al
androgenilor i de aciunea advers a hormonilor corticosteroizi, care defavorizeaz marcat evoluia
subcurativ a acestor bolnavi.
Splenectomia ca gest curativ n AA. Un loc deosebit n tratamentul bolnavilor cu AA l ocup
splenectomia. Muli ani, pn la implimentarea n trtamentul AA a TMO i TIS, splenectomia a fost o
metod rspndit n acest domeniu. Dar i pn astzi mecanismul aciunii pozitive a splenectomiei
n terapia AA rmne obscur. Este bine cunoscut faptul, c splina particip n rspunsul imun celular
i humoral (formarea anticorpilor, limfokinelor, reacia macrofagic), deine importante funcii
hematopoietice (limfocitopoiez), splina mai deponeaz eritrocitele i trombocitele, i tot splina
posed capacitatea de reinere a celulelor defectate n ea are loc distrugerea celulelor btrne i a
celulelor modificate funcional i structural (Barta Y.et al., 1976).
S-a constatat, de asemenea, c dup traumatismul ce solicit nlturarea splinei are loc
majorarea tranzitorie a nivelului de hemoglobin, a numrului de eritrocite i trombocite. Se
consider, c extragerea organului n care are loc distrugerea i depozitarea excesiv a elementelor
sngelui poate influena pozitiv evoluia AA i majora eficacitatea terapiei hemotransfuzionale de
substituie (Speck B. et al., 1994). Studiul fenotipului imunologic al celulelor limfoide din splina
extirpat de la bolnavii cu AA a depistat creterea subpopulaiilor limfocitelor activate, caracterizate
prin expresia majorat a HLA DR+ i a receptorului la interleukina-2 ( . et al., 1990).
Cu toate acestea, eficacitatea splenectomiei la bolnavii cu AA se trateaz n continuare cu
suficiente rezerve i rmne obiect de studiu i de discuii n literatura de profil.
Splenectomia, ca metod de tratament a AA, se aplic la scar larg n instituiile medicale ale
Rusiei. n lucrrile lui .. et al.,1966, .. et al., 1985, .. et al.,
1987 i n studiile raportate de o serie de ali cercetrori s-a demonstrat eficacitatea splenectomiei la
bolnavii cu AA ( . . et al., 1995).
Ulterior cercetrile clinice au constatat, c eficacitatea splenectomiei depinde totui de
gravitatea maladiei. Astfel dup datele Centrului tiinific de Hematologie al Academiei Ruse de
tiine Medicale studiul eficacitii splenectomiei la 70 bolnavi cu AA a demonstrat urmtoarele: n
forma sever de AA la splenectomie rspund numai 37% bolnavi, supravieuind 2,5 ani doar 28% din
ei, n AA de form moderat eficacitatea interveniei chirurgicale a fost mult mai nalt au rspuns

pozitiv 79% bolnavi, curba

supravieuirii a constituit dup 2,5 ani 98%, dup 5 ani 94%

( ..1990).
Aceste concluzii se regsesc i n rezultatele cercetrilor proprietilor culturale ale elementelor
hematopoietice: lipsa capacitii precursorilor granulocitelor de formare a coloniilor n vitro coincide
cu ineficiena splenectomiei ( . . Et al., 1978) .
n anul 1996 Speck B. et al., au publicat rezultatele cercetrilor ndelungate asupra
splenectomiei ca metod suplimentar de tratament al bolnavilor cu AA, cu rspuns negativ la ATG +
CsA. Autorii concluzioneaz, c splenectomia poate influena pozitiv evoluia maladiei, dar nu este
metoda de elecie pentru bolnavii cu AA i poate fi acceptat ca metod suplimentar n cazurile, cnd
TIS este puin eficace i rspunsul pozitiv la tratament se dezvolt ncet. n practica contemporan, de
regul, splenectomia nu se include n programele de terapie imunosupresiv.
n afar de opinia despre eficacitatea redus a splenectomiei n AA, probabil, au nsemntate i
comunicrile despre riscul evoluiei la bolnavii splenectomizai a complicaiilor infecioase grave
(Caret I.et al., 1975,Rodegeniero F. et al.,1992) i a tumorilor secundare(Dietrich P.V.et al., 1994).De
menionat, c n lucrarea lui Speck B.et al., nu s-a depistat majorarea evoluiei complicaiilor clonale
tardive i a tumorilor maligne n grupul bolnavilor cu splenectomie.
Experiena hematologiei permite delimitarea parametrilor clinici necesari pentru argumentarea
posibilitii interveniei chirurgicale la aceast categorie de bolnavi gravi( ..1997). O
condiie esenial ar fi jugularea sindromului hemoragic. n caz de ineficien a splenectomiei,
determinat de sindromul hemoragic refractar la bolnavii cu alosensibilizare dup transfuziile multiple
cu trombocite de donator, echivalentul splenectomiei poate s devin ocluzia endovascular a arterei
lienale. Dup cum au demonstrat cercetrile corespunztoare, eficacitatea embolizrii arterei lienale la
bolnavii cu AA este comparabil cu eficacitatea splenectomiei i, n unele cazuri, poate fi acceptat ca
alternativ n terapie ( ..et al., 1987).
n concluzie consemnm, c la momentul actual este formulat o tactic anumit a
tratamentului bolnavilor cu AA. Este determinat locul TMO n sistemul terapiei AA: prezena
donatorului histocompatibil accept aceast metod la bolnavii tineri, cu anamneza scurt i cu forma
sever a AA (granulocitele 0,2109/l). Pentru majoritatea bolnavilor TIS este tratamentul de alegere.
Se consider, c tratamentul este necesar s se nceap cu ATG/ALG, deoarece cercetrile verificate
au demonstrat prioritatea acestor preparate fa de dozele mari de corticosteroizi i androgeni,
utilizarea crora n tratamentul AA este necesar de limitat cu includerea lor n schemele de terapie
ATG/ALG. n ultimii ani prefereniale sunt programele combinate ale TIS cu ATG/ALG + CsA i
factori de cretere.
Eficacitatea programelor combinate de tratament al AA se testeaz n continuare. Spre
exemplu, nu s-a confirmat cert majorarea termenului de supravieuire a

bolnavilor tratai cu

ATG/ALG suplimentat cu CsA, nu este elaborat exact nici volumul TIS relaionat de gravitatea AA,
detaliu necesar pentru atingerea remisiunii la fiecare bolnav individual. n particular nu este definit
doza optim i durata curei de tratament cu CsA. Rmne diferit atitudinea fa de includerea n
tratament a splenectomiei, iar datele literaturii nu sunt suficiente pentru aprecierea utilitii
splenectomiei n terapi modern a AA i oportunitatea ei n dependen de gravitatea maladiei i
eficacitatea tratamentului precedent. De menionat i procentul nalt de bolnavi, n special cu AA
severe, ce nu rspund la tratament i fac recidive maladive.
De accentuat i momentul, c pn n prezent nu sunt apreciate criteriile de prognozare ale
maladiei, care ar permite evaluarea probabilitii de efect curativ la fiecare bolnav n parte. Nu este
apreciat i volumul necesar de TIS: durata curei cu CsA, necesitatea de includere n tratament a
splenectomiei, a preparatelor hormonale, limfocitoforezei i a altor metode auxiliare de tratament.
Pn la ora actual cel mai informativ criteriu de evoluie a maladiei rmne gravitatea bolii, apreciat
n dependen de numrul de granulocite i trombocite n sngele periferic, dar n practic nu
ntotdeauna este posibil selectarea celui mai potrivit program de terapie, utiliznd numai acest
criteriu.
Studiul eficacitii CsA la bolnavii cu AA a demonstrat rezultate mai pregnante la pacienii cu
expresie a HLA DR2+ (73% de rspunsuri favorabile), fa de subiecii ce nu au exprimat acest antigen
(rspund la tratament doar 30% din ei) [Ihan O. et al., 1997 ]. S-a observat asocierea rspunsului
pozitiv la CsA cu prezena la bolnavi a subtipului HLA DR2 HLA DRB1 1501, dar nu au obinut
corelare statistic cert ntre prezena acestei alele i dezvoltarea rspunsului pozitiv la terapia cu ATG
(Storb R. et al., 1983).
n anul 1995 Nakao S. et al., au publicat rezultatele de estimare a potenialului CsA n AA
funcie de prezena n mduva osoas a bolnavilor a hiperplaziei relative a eritrocariocitelor nainte de
tratament. S-a fixat astfel, c raportul eritrocariocite/granulocite MO de > 0,6 (norma fiind 0,3) la
bolnavii cu AA pn la iniierea terapiei se poate considera criteriu prognostic pentru rspunsul pozitiv
la tratamentul cu CsA: n grupul bolnavilor cu raportul eritrocariocite/granulocite ale MO de > 0,6 la
tratament au rspuns 83% pacieni, n grupul cu acest indice 0,6 au rspuns la terapie numai 8% .
Din rezultatele prezentate rezult necesitatea unor viitoare studii i confirmarea lor pe un
numr mare de bolnavi, iar problema criteriilor de prognozare a rspunsului la terapia imunosupresiv
rmne n continuare pe masa de lucru a cercettorilor, fiind extrem de actual, deoarece din ea deriv
elaborarea tacticii optime de tratament (aocierile farmacologice i metodele de abord, durata curei
terapeutice). Doar astfel pentru fiecare bolnav de AA se poate tinde obiectivul de majorare a eficienei
TIS, profilaxia recidivelor i restrngerea numrului de bolnavi refractari la terapie.
Terapia hormonal i splenectomia aplicate bolnavilor cu anemii aplastice dobndite

Utilizarea preparatelor hormonale, n particular a prednisolonului, n tratamentul anemiilor aplastice


este cea mai de durat metod de terapie. Reieind din recomandrile literaturii de profil, la bolnavii
ncadrai n studiu prednisolonul a fost administrat preponderent n doza de 2 mg/kg/24 ore (dar nu
mai mult de 60 mg/24 ore) pentru durata de 4 sptmni, urmnd reducerea treptat a dozei de
preparat, indiferent de efectul tratamentului. Schema de reducere prevedea micorarea dozei cu 5 mg
prednisolon la fiecare 3 zile (la copii de vrst medie i adolesceni) i 2,5 mg la 3 zile pentru copiii de
vrst mic.
Dup o pauz de 3-4 sptmni terapia hormonal cu prednisolon, la necesitate, putea fi
repetat n aceeai doz i pe aceeai durat. De regul, bolnavul primea 3 - 5 cure de tratament cu
prednisolon. Pentru tot termenul de administrare a glucocorticoizilor copiii erau asigurai cu preparate
de potasiu - orotat de potasiu, asparcam.
Recuperarea statusului hematologic i imunologic se efectua cu substitueni de snge care erau
perfuzai separat, n dependen de indicaii, necesitate, vrst. Mai frecvent, bolnavii necesit
restituire de eritrocite, trombocite. Reieind din realitatea oprimrii imunitii la toi copiii (chiar i n
lipsa semnelor evidente de infecie bacterian) se administrau 2 preparate antibacteriene n doza
respectiv i, la necesitate, preparate antivirale i antifungice.
Splenectomia ca metod de tratament n anemia aplastic rmne de valoare discutabil.
Efectul pozitiv, relativ rar, lipsirea organismului de unul din cele mai voluminoase i importante
organe imunogenerice argumenteaz rezervele i contraindicaiile acestei metode de tratament. Dar n
lipsa altor posibiliti de terapie, splenectomia rmne posibil i continu s fie un suport terapeutic
n abordul acestor bolnavi.
n cazul nostru splenectomia a fost efectuat la 28 din 55 din bolnavii ce au format grupul de
studiu cu tratament hormonal + splenectomie. Necesitatea interveniei chirurgicale a fost dictat de
intensitatea manifestrilor clinice - hemoragii, sindrom anemic pronunat. La unii bolnavi
splenectomia s-a executat n apogeul manifestrilor clinice, adic dup indicaii vitale, forma de
afiare a anemiei aplastice fiind cea care induce psihologic la aceast metod de tratament.
4.1.

Monitoringul clinic i de laborator al bolnavilor n confirmarea diagnosticului,

timpul tratamentului cu prednisolon i prednisolon + splenectomie


Diagnosticul AA a fost emis n baza datelor clinice (sindromul anemic, hemoragic i
infecios), a probelor sngelui periferic (reducerea numrului de eritrocite, micorarea cantitii de
hemoglobin, micorarea numrului de reticulocite, trombocite i leucocite), a examenului morfologic
i histologic al mduvei osoase.
Examenul obiectiv includea evaluarea de rutin a statutului somatoorganic.
Investigaiile de laborator

Examenul sumar al sngelui periferic la momentul elaborrii diagnosticului i apoi

sptmnal;

Aprecierea funciilor sanguine - determinarea separat a numrului de eritrocite,

trombocite i leucocite - dup necesitate (n perioada manifestrilor acute- n fiecare zi);


Analiza biochimic a sngelui (ureea, creatinina, ionograma, bilirubina, transaminazele)

1 dat pe sptmn i dup indicaii;


Examenul radiologic, ultrasonografia organelor interne, ECG au fost practic obligatorii

pentru fiecare bolnav;


EEG, tomografia computerizat se practica dup indicaii.

Grupul de AA tratate cu prednisolon i prednisolon + splenectomie a ncadrat 55 copii.


Caracterele clinice separate i de ansamblu ale acestor bolnavi sunt prezentate n tabelul11.
Tabel 11.
Tabloul clinic al bolnavilor cu AA tratai cu hormoni i tratament hormonal + splenectomie
(n= 55)

Tratament hormoni +
Indicii cercetai
Vrsta medie
biei
fetie

Tratament cu

splenectomie (n=55)
hormoni (n=27)
Nr. bolnavi Mm Nr. bolnavi Mm
8,90,5
8,10,9
28 (50,9%)
11 (40,7%)
27 (49,1%)
16 (59,3%)

Tratament hormoni +
splenectomie n=28)
Nr. bolnavi Mm
8,40,7
17 (60,7%)
11 (39,3%)

Sexul

Etiologia
maladiei

Forma

Idiopatic
53 (96,4%)
Hepatitaociat 2 (3,6%)
Post
-

26 (96,3%)
1(3,7%)
-

27( 96,4%)
1(3,6%)
-

medicamentoas
Altele
Moderat
10 (18,2%)
Grav
30 (54,5%)
Sever
15 (27,3%)

8 (29,6%)
11 (40,7%)
8 (29,6%)

2 (7,1%)
19 (67,9%)
7 (25,0%)

maladiei
Rspunsul
la tratament
Caracterul
rspunsului

Receptivitate

14 (25,5%)

4 (14,8%)

10 (35,7%)

pozitiv
Receptivitate

41 (74,5%)

23 (85,2%)

18 (64,3%)

negativ
Remisiune

9 (64,3%)

4 (14,8%)

9 (32,1%)

complet
Remisiune

5 (35,7%)

1 (3,6%)

parial
Intervalul diagnostic
tratament (sptmni)
Doza de prednisolon

0,50,1

0,40,2

0,50,2

(mg/24 ore)
Durata tratamentului cu

53,81,9

53,92,9

53,82,6

prednisolon (sptmni)
Intervalul diagnostic

24,51,9

19,41,8

30,13,1

splenectomie (sptmni)
Intervalul tratament

8,91,1

remisiune parial (luni)


Intervalul tratament

5,5 0,2

4,90,3

5,90,3

remisiune complet (luni)


Durata supravieuirii

10,90,9

10,01,8

11,31,1

(luni)

24,55,3

17,65,4

30,98,8

8,91,1

Bieii i fetiele s-au distribuit egal n acest lot de observare subcurativ. Repartizarea acestor
copii dup forma maladiei este prezentat n figura 21.

Fig. 21. Repartizarea bolnavilor dup forma maladiei n grupul copiilor tratai cu prednisolon i
prednisolon + splenectomie
Predominau AA de form grav - 30 copii (54,5%), variantele severe au alctuit 27,3%
(15 copii) i forme moderate s-au confirmat la ceilali 10 copii (18,2%). Prezumia etiologic a
maladiei nu s-a adeverit la 53 copii (96,4%) i numai la 2 bolnavi studiul clinic, epidemiologic
i investigaiile de laborator au dedus caracterul hepatitasociat al anemiei aplastice.
Indicii hematologici ai bolnavilor s-au conformat criteriilor de diagnostic al anemiilor
aplastice (tab.12) i se pot delimita n 3 grupe respective diminurii indicilor eseniali ai
sngelui periferic i ai mduvei osoase.

Tabel 12.
Indicii hematologici iniiali ai bolnavilor cu AA ce au urmat tratament cu
hormoni i hormoni + splenectomie (n = 55)
Tratament
Indicii

Total

Forma

Forma

cercetai

pacieni

moderat grav

2,20,1

1109/l
Granulocite,

sever

t hormoni splenectomie

p 1-2 > 0,05 p 2-3 >0,05 p 1-3 < 0,05


3,00,2* 2,40,1* 1,40,1* 2,10,2
p 1-2 < 0,05 p 2-3 <

1,80,1

64,03,4
2,30,2

p 1-3 <

0,001
0,001
0,40,03 0,70,04* 0,40,01* 0,10,02* 0,40,05

1109/l
Limfocite,

Tratamen hormoni +

65,23,2 58,14,3* 65,83,3

Hemoglobina, 64,92,3 74,24,4


g/l
Leucocite,

Forma

p 1-2 <

p 2-3 <

p 1-3 <

0,001
2,30,2

0,001
1,90,1*

0,001
1,30,1*

0,40,04

74,51,7

69,72,9

Reticulocite,

0,40,5

0,001
0,40,02 0,30,01* 0,60,06

0,40,09

%
Trombocite,

p 1-2 < 0,05 p 2-3 <0,05 p 1-3 < 0,05


13,52,7 35,19,8* 9,62,6 6,83,1* 14,54,7

12,52,9

1109/l%
Sngele

p 1-2 > 0,05 p 2-3 <0,05 p 1-3 <


70,82,5* 0,001

72,11,7 63,32,4

Periferic

p 1-2 > 0,05 p 2-3 <0,05 79,12,3*


p 1-3 <

1109/l

0,60,03

p 1-2 =

0,001
Celularitatea 36,82,0 38,63,4
m / osoase, %

Mielograma

p 2-3 >

Limfocite, % 62,52,7 67,34,7

38,73,8

11,21,0

12,31,5

19,12,7

27,24,1

67,33,3

58,94,2

p 1-3 > 0,05

0,05
22,43,5 23,85,8

p 1-2 > 0,05 p 2-3 >

35,21,9

p 1-3 > 0,05

0,05
11,21,1 12,82,2

p 1-2 > 0,05 p 2-3 >

Neutrofile, % 22,52,4 21,24,1

p 1-3 < 0,05

0,05
39,13,1 31,93,0

p 1-2 > 0,05 p 2-3 >

Eritrocariocit 11,60,8 11,51,2


e, %

p 1-3 > 0,05

0,05
64,53,8 59,45,2

p 1-2 > 0,05 p 2-3 >


Megacariocite 11,13,6 12,25,4

p 1-3 > 0,05

0,05
12,36,4 7,84,0

5,22,4

18,07,2

12,12,8

12,51,6

0,05
87,21,5 77,14,7* 87,21,5 91,22,0* 87,13,0

87,11,7

,%

p 1-2 > 0,05 p 2-3 >

p 1-3 > 0,05

0,05
Celularitatea 12,41,9 21,34,1* 12,51,6 8,12,0*
Trepano-

m / osoase, %

Biopsia
esutul

p 1-2 < 0,05 p 2-3 >

adipos, %

p 1-3 < 0,05

p 1-2 < 0,05 p 2-3 >0,05 p 1-3 < 0,05

Indicii hematologici la bolnavii cu tratament hormonal i ai celor cu terapie hormonal +


splenectomie nu au diferen statistic, ulterior nu vom prezenta datele lor hematologice dup forma
maladiei.
4.2.

Rezultatele terapiei cu prednisolon i prednisolon + splenectomie

Anemia aplastic sever. Indici hematologici specifici ai AA de form sever s-au confirmat
la 15 (27,3%) copii din numrul total al bolnavilor ce au administrat acest tip de tratament.
De menionat, c la copiii acestui grup clinic cele mai evidente au fost manifestrile
sindromului hemoragic umed (gingivoragiile, epistaxisul, metroragiile) - n 73,3% cazuri, sindromul
anemic n toate 15 cazuri - 100%, infecie de origine viral aveau 26,7%, infecie bacterian - 80%
(pielonefrit, angin, periodontit, bronit, pneumonie), infecie micotic - 40%.
Parametrii

clinico- evolutivi ai acestor bolnavi sunt prezentai n tabelul 13 indicii

hematologici - n tabelul 12 (vezi forma sever a AA).


Pentru aceast form este caracteristic diminuarea drastic a tuturor seriilor sanguine,
majoritatea indicilor se difer statistic semnificativ att de valorile normale ale copiilor de aceast
vrst, ct i de formele grav i moderat ale AA. Pe fondul limfopeniei absolute ce specific toate
variantele de AA, forma sever a maladiei se distaneaz clar prin limfocitoz relativ (p< 0,05 i,
respectiv, p< 0,01). Numrul celulelor granulocitare i reticulocitare se difer statistic sugestiv n toate
formele de AA, ceea ce constituie o premiz de grupare a bolnavilor dup gradul de supresie a funciei
hematopoietice n aceast maladie.
.
Tabel 13.
Caracterele clinice ale bolnavilor cu AA de forma sever sub
tratament hormonal i hormoni + splenectomie (n = 15)

Indicii

Total pacieni

Etiologia
maladiei

Tratament

Biei 8

(53,3%)
Fetie 7

(62,5%)
3

(42,9%)
4

(46,7%)

(37,5%)

(57,1%)

Idiopatic

13

Hepatit-

(86,7%)
2

(87,5%)
1

(85,7%)
1

Nr Mm
9,00,8

asociat
Postmedi

Nr

hormoni
Mm
9,31,0

(13,3%)

camentoas
Altele
Rspunsul

cu

hormoni+splenectomie
Nr
Mm
8,40,7
3

Vrsta medie

Sexul

Tratament

pozitiv
(6,7%)
Receptivitate 14

(14,3%)
6

negativ
Remisiune

(93,3%)
1

(100%)
0

(85,7%)
1

rspunsului complet
Remisiune

(100%)
0

(14,3%)
0

la
tratament
Caracterul

Receptivitate 1

parial
Intervalul diagnostic

tratament (sptmni)
Doza prednisolonului

56,33,7

58,13,4

56,32,9

(mg/24 ore)
Durata tratamentului cu

23,14,1

18,93,9

28,45,6

prednisolon (sptmni)
Intervalul diagnostic

8,13,1

splenectomie (sptmni)
Intervalul tratament

8,13,1

remisiune parial (luni)


Intervalul tratament

12

12

remisiune complet (luni)


Durata supravieuirii

19,311,3

16,85,7

22,64,5

(luni)

Splenectomia s-a efectuat la 7 din cei 15 bolnavi ai respectivului grup clinic. Intervalul de
timp de la diagnostic pn la intervenia chirurgical a numrat aproximativ 8 sptmni, dar de
menionat c n forma sever a AA cu manifestri clinice masive (metroragii, hemoragii
gastrointestinale i renale) splenectomia s-a efectuat dup indicaii vitale n a 2-3-a sptmn de la
debutul maladiei.
Rezultatele tratamentului hormonal cu prednisolon i prednisolon + splenectomie n forma
sever a AA sunt absolut nesatisfctoare numai la un singur bolnav (6,7%) din cei 15 reprezentani
ai acestui grup s-a instalat, de menionat, remisiune deplin, iar el a supravieuit mai mult de 10 ani.
Ali doi copii insensibili la aceste ngrijiri au supravieuit nc 6 luni cnd au continuat terapia
intensiv cu substituieni de snge, prednisolon i testosteron propionat, dar n final au decedat la 11
i, respectiv, 15 luni dup confirmarea diagnosticului.
Durata medie de supravieuire a bolnavilor referii n acest grup este de 19,3 luni, mai mic
dect la copiii cu forma grav a AA (23, 16, 6) i dect la cei cu varianta moderat a maladiei (36,5;
p<0,05 n ambele cazuri). Statistic aceste diferene nu sunt sugestive, dar evaluate n cifre absolute
36,5 evident este mai mult dect 19,3. Probabilitatea rspunsului pozitiv la acest tip de tratament
pentru copiii cu AA de form sever este de 6,7%, iar ansele de supravieuire pentru acetia sunt
redate n figura 22.

Fig. 22. Supravieuirea n AA tratat cu hormoni i hormoni + splenectomie.


Indicii calitativi de supravieuire ai bolnavilor din acest grup, estimai n sistemele statistice
Cox-Mantel i Wilcoxon, demonstreaz diferena statistic concludent dependent de forma maladiei
formele moderate ale anemiei aplastice au anse de supravieuire mai mari (p < 0,001).
Anemia aplastic de form grav. n cadrul grupului de bolnavi cu AA care au primit
tratament cu prednisolon i li s-a efectuat splenectomie, lotul copiilor cu forma grav a maladiei a fost

cel mai numeros i este constituit din 30 (54,6%) pacieni 17 biei (56,7%) i 13 fetie (43,3%), cu
vrsta medie de 8,90,8. La toi copiii a fost constatat forma idiopatic a AA (tab.14).
Tabel 14.
Caracteristicele clinice ale bolnavilor cu AA de forma grav sub efectele tratamentului cu
hormoni i hormoni + splenectomie (n = 30)
Indicii

Total pacieni

Tratament cu

Tratament

17

hormoni
Nr
Mm
8,11,3
6

hormoni + splenectomie
Nr
Mm
8,60,8
11

Fetie

(56,7%)
13

(35,3%)
5

(64,7%)
8

Idiopatic

(43,3%)
30

(38,5%)
11

(61,5%)
19

(100%)

(100%)

(100%)

Nr
Vrsta medie
Biei
Sexul

Etiologia
maladiei

Hepatit-aociat
Postmedicamentoas

Mm
8,90,8

Altele
Rspunsul Receptivitate
la
tratament
Caracterul

Pozitiv
Receptivitate

9
(30,0%)
21

Negativ
(70,0%)
Remisiune 7

rspunsului complet
(23,3%)
Remisiune 1
parial
(3,3%)
Intervalul diagnostic

10

(42,1%)
11

(90,9%)
1

(57,9%)
6
(35,3%)
1

(5,9%)
0,5

0,25

0,5

tratament (sptmni)
Doza prednisolonului

54,82,7

51,84,1

56,32,2

(mg/24 ore)
Durata tratamentului cu

25,82,8

20,03,4

29,31,9

prednisolon (sptmni)
Intervalul diagnostic

9,61,2

9,61,2

splenectomie (sptmni)
Intervalul tratament
remisiune parial (luni)
Intervalul tratament
remisiune complet (luni)

5
10,91,4

10,02,0

Durata supravieuirii

23,16,6

21,45,9

26,13,7

(luni)
Clinic forma grav a AA se manifest prin aceleai sindroame hemoragic, anemic, infecios,
dar mai puin pronunate i, spre exemplu, sindromul hemoragic din forma umed se transform
predominant n form cu expresie cutanat (peteii, echimoze i rar hematoame). Infeciile la fel au
fost prezente mai rar viroze aveau 3 (10%) copii, infecii bacteriene 17 (56,7%) i infecii fungice 6(20%) bolnavi.
Necesitile transfuzionale au constituit 1-3 prize sptmnale de mas eritrocitar, 1-2 de de
mas trombocitar.
Indicii hematologici ai acestor bolnavi sunt prezentai n tabelul 12, unde se distinge clar
srcirea tuturor seriilor sanguine, cu pstrarea raporturilor statistic veridice diferite pentru aceleai
probe ca i n forma sever a maladiei forma grav difer de forma moderat i cea sever a AA prin
numrul de leucocite, reticulocite, de celule granulocitare, de trombocite, cu pstrarea aceluiai
fenomen limfopenie absolut i limfocitoz relativ (statistic veridic) mai pronunat n forma
sever a maladiei.
La majoritatea bolnavilor tratamentul hormonal s-a iniiat

n primele 2-3 zile de la

argumentarea diagnosticului, doza medie de prednisolon a constituit 54,7 mg/24 ore, iar durata medie
de utilizare a hormonului de 25,8 sptmni. n acest grup de bolnavi au fost splenectomizai 19 copii
la intervalul de 9,2 sptmni de la debutul maladiei.
Analiza diferenei de eficien a acestor programe de terapie tratament hormonal i tratament
hormoni+splenectomie denot o eficacitate net superioar n grupul copiilor splenectomizai 7,7% la
copiii numai cu prednisolon i 42,1% (p < 0,001) la copiii ce au primit ca medicaie prednisolon i la
ei s-a efectuat intervenia de exerez lienal.
Integral rezultatele tratamentului cu prednisolon i prednisolon+splenectomie la acest grup de
bolnavi sunt prezentate n tabelul 14. Rspuns parial la tratament s-a constatat la 1 pacient (3,3%),
remisiunea deplin a fost atins la 7 bolnavi (23,3%). Au decedat 20 de pacieni (66,7%). Aceste
rezultate nu sunt chiar fericite, dar n fond coincid cu datele literaturii ce au prezentat rezultatele
bolnavilor ce au beneficiat de acelai program terapic [E.A Mihailova, 2000].
Durata medie de supravieuire a acestor copii a constituit 23,6 luni. Ulterior la 2 din cei 8 copii
cu remisiune a AA boala a recidivat, dup 2 cure de tratament cu prednisolon n doza de 2 mg/kg/24
ore unul din ei a reintrat n remisiune, al 2-a a sucombat prin fenomene hemoragice rebele i
poliinfecie bacterian (pneumonie, pielonefrit, meningit purulent). Din 2 copii ce nu au rspuns
pozitiv la terapie, dar au continuat tratamentul hormonal cu prednisolon i testosteron propionat pe o
durat de peste 24 luni de zile, la unul din ei s-a instalat remisiune parial.

Probabilitatea de evoluie remisiv pentru aceti bolnavi constituie 30,0%, iar ansele probabile
de supravieuire ai acestor copii pn la 5 ani sunt de 23,6% i au fost redate grafic pe figura 22.
Anemia aplastic de form moderat. Cei 10 copii cu form moderat de AA pentru care au
urmat tratament cu prednisolon suplimentat cu splenectomie s-au caracterizat prin indici hematologici
mai puin modificai (vezi tab.12, forma moderat) i prin simptome clinice mai temperate dect n
variantele mai severe de AA (tab.14).

Tabel 15.
Caracteristicele clinice ale bolnavilor cu AA de forma moderat sub tratamente cu
hormoni i hormoni + splenectomie (n = 10)

Indicii

Total

Tratament

Tratament

pacieni

cu hormoni

hormoni +

Nr Mm
9,00,8
3

Vrsta medie
Biei

Nr

splenectomie
Nr Mm
8,71,0
1

Mm
9,31,1

(30%)
Fetie

Sexul

10

(70%)
Idiopatic
(100%)

(60%)

(40%)

aociat
Postmedicam

entoas
Altele
Rspunsul
Receptivitate

Etiologia
maladiei

la
tratament

Hepatit-

pozitiv
(50%)
Receptivitate

negativ
Caracterul
Remisiune

(50%)

rspunsului complet
Remisiune

(40%)

parial
Intervalul diagnostic

(10%)

tratament (sptmni)

(50%)
5

(50%)
3

(50%)

(50%)

0,25

0,25

0,25

Doza prednisolonului

47,03,7

49,42,8

42,53,9

(mg/24 ore)
Durata tratamentului cu

24,63,2

19,12,9

27,34,0

prednisolon (sptmni)
Intervalul diagnostic

5,5

splenectomie (sptmni)
Intervalul tratament

5,5
5

remisiune parial (luni)


Intervalul tratament

10,01,8

11,22,0

9,13,2

remisiune complet (luni)


Durata supravieuirii

36,513,0

29,68,3

39,27,8

(luni)
Hemoglobina constituie 75g/l, numrul de leucocite 3,010 9/l, trombocitele n jur de 35,0109/l.
n debutul maladiei infecie viral nu s-a constatat la nici un bolnav, infecie bacterian au prezentat
2(20%) bolnavi i infecie micotic la 2 bolnavi (20%). Sindromul anemic se ntlnete cu aceeai
frecven ca i n formele grave de AA (100%), dar este de intensitate mai puin pregnant. Sindromul
hemoragic, manifestat de 5 copii (50%), a fost prezentat numai prin elemente cutanate peteii i
echimoze i foarte rar - prin epistaxis i gingivoragii (la 1 copil).
Tratamentul cu prednisolon, administrat din primele zile de la confirmarea diagnosticului, s-a
efectuat dup aceeai schem 2 mg/kg/24 ore, durata curei 28 zile, dup o lun cura se reia. Doza
medie de preparat - 47,7 mg/24 ore, durata medie a tratamentului cu prednisolon 24,2 sptmni.
Splenectomie s-a efectuat la 2 copii dup 2 i 9 sptmni de terapie hormonal.
Remisiunea parial s-a instalat aproximativ dup 5 luni de tratament, remisiunea deplin la 1011 luni. Calitatea rspunsului la tratament 1 bolnav (10%) a rspuns clinic i hematologic parial, iar
4 pacieni (40%) au intrat n remisiune complet.
Probabilitatea instalrii remisiunii pentru copiii cu forma moderat a AA n caz de tratament cu
prednisolon suplimentat prin splenectomie s-a estimat a fi de 50%. Indicii de supravieuire n acest
grup au constituit n medie 36,0 luni, iar probabilitatea supravieuirii pn la 5 ani a acestor bolnavi
(50%) se poate urmri pe figura 22.
Ne-a preocupat s analizm

impactul splenectomiei asupra evoluiei anemiei aplastice

dobndite i am observat urmtoarele: din cei 2 copii cu AA de form moderat supui interveniei
chirurgicale unul a intrat n remisiune plenar i era viu dup 26 luni postoperatorii, din cei 30 bolnavi
cu forma grav a maladiei 19 au fost splenectomizai i la 8 din ei s-au constatat parametri specifici
remisiunii (42,1%); din 7 pacieni cu AA sever supui splenectomiei numai 1 (14,3%) a supravieuit
i la momentul descrierii materialului trecuse 176 luni de la diagnosticarea anemiei aplastice la acest
copil. Din cele prezentate splenectomia n lotul de bolnavi studiat de noi este de valoare echivalent

pentru formele grave i moderate ale anemiei aplstice i net inferioar n forma ei sever. Apartenena
de sex, vrsta, termenul scurs de la diagnostic pn la soluia chirurgical nu influeneaz valoarea
terapeutic a splenectomiei.
Comparativ cu grupul de copii ce urmau numai tratament hormonal i unde numai 4 din 27 de
pacieni (14,8%) au evoluat spre remisiune (cu durata de 38, 30, 12 i 84 luni la momentul descrierii
materialului), splenectomia a determinat majorarea efectiv a numrului de remisiuni i o rat mai
inalt de supravieuire.
Astfel, apreciem c splenectomia este un factor ce s-a dovedit n cadrul acestui program de
terapie a anemiilor aplastice n mare msur definitoriu pentru evoluia i finalul maladiei, ea fiind
superioar tratamentului exclusiv cu hormoni sau terapiei substituionale. Eficacitatea programului de
terapie cu hormoni + splenectomie n AA de forma moderat este de 50%, n forma grav - de
42,1%, de vreme ce n variantele ei severe - de numai 14,3%.
Evaluarea eficacitii tratamentului i elaborarea indicilor de prognozare a

evoluiei maladiei.

Probabilitatea evoluiilor remisive la bolnavii cu AA, tratai cu prednisolon i splenectomie este de


25,5% i este cea mai inferioar din toi indicii ce caracterizeaz respectivul parametru n toate cele 4
grupe de bolnavi cu AA supuse la diferite programe de tratament.
Cu scop de evideniere a factorilor ce influieneaz rspunsul pozitiv la tratament am efectuat
analiza monofactorial a urmtoarelor premize clinico-statutare: vrsta, sexul pacienilor, indicii
eseniali ai sngelui periferic i ai mduvei osoase, doza de prednisolon (tab.16).
Tabel 16.
Factorii de prognostic al rspunsului hematologic n tratamentul cu
prednisolon i splenectomie
Parametrii evaluai
Vrsta (ani)
Biei
Fetie

Sexul
Hemoglobina, g/l
Leucocitele,1109/l
Reticulocitele, %
Granulocitele,%
Limfocitele, %
Trombocitele,1109/l

Celularitatea m / osoase, %
Celularitatea trepanului, %

Rspuns pozitiv
la tratament, M m
8,8 0,4
5
9
62,2 4,9
2,4 0,2
0,3 0,02
0,5 0,05
1,9 0,2
21,3 7,9
37,0 4,2
18,9 2,4

Rspuns nul
la tratament, M m
9,1 0,6
23
18

Semnificaii
Statistice
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05

65,8 2,7
2,1 0,1
0,2 0,02
0,3 0,03
1,8 0,1
10,8 2,4

p>
p>
p>
p<
p>
p>

0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05

36,7 2,3
9,6 1,4

p = 0,09
p > 0,05
p < 0,05

Doza de prednisolon, mg/24 ore

53,9 3,2

53,8 2,4

p > 0,05

De valoare prognostic n prevederea instalrii remisiunii este numrul de celule granulocitare


n grupul copiilor ce rspund la tratament acest indice este mai nalt dect la pacienii cu rspuns nul
la tratament (p < 0,05). Reieind din mai multe argumente (valoarea trombocitelor n meninerea
statusului hematologic, funciile lor, inclusiv sinteza factorilor trombocitari de cretere platlet derived
growth factor), atragem atenia la variaiile numerice ale trombocitelor remarcate de noi n aceste
grupe de bolnavi diferena statistic nu este veridic (p=0,09), dar este cert deosebit la bolnavii ce
au rspuns pozitiv sau negativ la tratament.
Celularitatea mduvei osoase este contradictorie: datele mielogramei nu se deosebesc, iar
datele trepanobioptatului difer statistic concludent, ceea ce sugereaz pstrarea platzdarmului
hematopoietic care este esenial nu numai pentru evoluia anemiei aplastice, dar i pentru orice alt
stare de hemodeprsie.
Semnificaia fenomenului de receptivitate la tratamentul efectuat n AA este mult discutat n
literatur. Cercetarea noastr a dedus c n toate loturile de bolnavi se confirm o relaie net:
procentul bolnavilor i durata de supravieuire n grupul cu receptivitate pozitiv la tratament este net
superioar fa de bolnavii cu rspuns negativ la terapie. Pentru lotul de bolnavi ce au beneficiat de
tratament cu hormoni i sau fr splenectomie aceste interrelaii sunt prezentate n figura 23.
Figura 23.

V. MONOTERAPIA CU CICLOSPORINA A
5.1.

Protocolul terapiei cu ciclosporina A

Dup emiterea i argumentarea diagnosticului de anemie aplastic bolnavilor li se administra


soluie uleioas de Ciclosporin A (Sandimun sau Sandimun Neoral, Sandoz Farma sau Novartis,
Elveia), ncepnd cu doza de 12 mg/kg/24 ore. Iniial tratamentul se suplimenta cu 10 mg/24 ore de
prednisolon sau metilandrostenolon n doza de 0,2 mg/kg/24 ore n prize orale.
Dup standardizarea tratamentului i analiza datelor preliminare doza de ciclosporin A s-a
redus pn la 4-5 mg/kg/24 ore, divizate n 2 prize cu intervale de 12 ore, ncepnd cu anul 1993
tratamentele se prescriu numai sub form de monoterapie cu CsA.
Concentraia rezidual a CsA n sngele integru, colectat dimineaa, nemijlocit nainte de
administrarea ordinar a preparatului, se aprecia ncepnd din ziua a patra a terapiei i se relua o dat
n 7-10 zile. Pentru meninerea concentraiei optime de preparat, doza de CsA se modifica la 10-50%
din doza definit iniial, considernd dependena liniar existent ntre concentraia seric i doza
individual a remediului administrat. Scopul acestei ajustri de doz este cel de a atinge un nivel stabil
al concentraiei de substan activ - de 150-300 ng/ml, dup care monitorizarea acestor nivele se
efectua cu frecvena de 1 dat la 2-6 sptmni. Evaluarea efectului hematologic se proiecta dup 100
zile de terapie.
Pn n anul 1994 la un rspuns hematologic plenar sau parial satisfctor dup 100 zile doza
preparatului se reducea cu cte 5-10% 1 dat la 2 sptmni. n lipsa rspunsului pozitiv terapia
definit ca efectiv se continua pn la 6 luni. Dup anul 1994 durata terapiei cu CsA a fost revzut
astfel: la toi bolnavii se indic doza terapeutic integr de preparat pentru cel puin de 6 luni i n caz
de atingere a rspunsului hematologic tratamentul se continua cu aceeai doz de CsA pn la
termenul de 1 an cu condiia atingerii platoului de rspuns hematologic cu durata de cel puin 3 luni.
Tactica de reducere a dozei preparatului rmnea aceeai. n caz de recidiv a maladiei dup
abandonarea CsA sau n perioada de reducere a dozei terapia se restabilea n doza terapeutic deplin.
5.2.Monitoringul clinic i de laborator al bolnavilor n perioada tratamentului cu CsA.
La bolnavii asistai n condiii de staionar examenul obiectiv de rutin cu aprecierea tensiunii
arteriale li se efectua zilnic, la copiii tratai n regim de ambulator examenul clinic se relua de 2-3 ori
n sptmn.
Controlul de laborator:

Analiza general a sngelui periferic cu aprecierea numrului de trombocite - 1-5 ori n

sptmn funcie de necesitatea transfuzional;

Analiza biochimic (ureea, creatinina, K+, Na++, bilirubina, AlAT, AsAT) 1 dat pe

sptmn sau, dup indicaii, mai frecvent;

Monitoringul concentraiei serice de ciclosporin prima determinare la ziua a patra, apoi

n perioda de instalare a concentraiei - 1 dat n 7-10 zile, iar n perioada de meninere a dozei optime
1 dat n 2-6 sptmni;

Examenele instrumentale radiografia, ultrasonografia organelor interne, ECG, EEG,

tomografia computerizat se efectuau dup indicaii.


Evaluarea toxicitii i dozarea adecvat a CsA. n timpul examenului clinic atenie
individual se acorda urmtoarelor simptome ale toxicitii CsA:

tremor pe extremiti, cefalee, diplopie;

edeme i retenia lichidului n organism;

hiperplazia mucoasei alveolelor dentare;

hipertricoza;

acneea vulgar.

Nefrotoxicitatea se aprecia dup valorile elevate de uree sau creatinin n sngele periferic.
5.3. Rezultatele monoterapiei cu ciclosporin A.
Grupul bolnavilor care au administrat CsA n monoterapie a fost cel mai numeros printre copii
asistai pentru anemie aplastic. Acest grup a fost constituit din 68 pacieni 32 (47,1%) bieei i 36
(52,9%) fetie. La 16 din cei 68 (23,5%) s-a constatat aplazie de form moderat, la 34 (50%) de
form grav i la ali 18 (26,5%) bolnavi forma sever a AA (fig.24).

Fig. 24. Repartizarea bolnavilor de AA tratai cu CsA funcie de forma maladiei.


Caracterele clinice, indicii de laborator, datele despre etiologia i rspunsul curativ ale lotului
total sunt prezentate n tabelele 17i 18.

Tabel 17.

Caracteristicele clinice ale lotului total de copii tratai cu CsA (n = 68)


Indicii cercetai

Nr. bolnavi

Mediana

Vrsta medie
Sexul

9,90,4
Biei
32 (47,1%)
Fetie
36 (52,9%)
Idiopatic
61 (89,7%)
Hepatitaociat
3 (4,4%)
Etiologia maladiei Postmedicamentoas
Altele
4 (5,9%)
Forma maladiei Moderat
16 (23,5%)
Grav
34 (50,0%)
Sever
18 (26,5%)
Rspunsul la
Receptivitate pozitiv 33 (48,5%)
Receptivitate negativ 29 (42,6%)
tratament
*Caracterul
Remisiune complet
16 (23,5%)
rspunsului
Remisiune parial
17 (25,0%)
Intervalul diagnostic tratament (luni)
5,60,7
Intervalul tratament remisiune parial (luni)
2,91,9
Intervalul tratament remisiune complet (luni)
6,41,5
Durata supravieuirii (luni)
27,72,8
* 6 copii ulterior au primit ALG i la ei s-a instalat remisiunea complet
Prin urmare, 61 (89,7%) din cazurile asistate au prezentat forma idiopatic a maladiei, la ali 3
(4,4%) AA posthepatitic i la 4 (5,9%) a fost nregistrat sindromul aplazie/hemoglobinurie
paroxistic nocturn.
Anemia aplastic de form grav i sever. Acest grup clinic de bolnavi se preteaz cel mai
dificil la eforturile de jugulare a fenomenelor patologice, a complicaiilor clinice ce intervin pe
parcursul terapiei i la realizarea prognozelor de curaie.
Bolnavii ce au administrat ciclosporina A ca monoterapie s-au distribuit n dependen de
forma maladiei n modul urmtor 34 (50%) copii aveau forma grav i 18 (26,5%) forma sever a
AA, deci n total 52 (76,5%) pacieni din ansamblul de 68 copii supui acestui gen de medicaie. Din
cei 52 bolnavi cu forma avansat a AA remisiunea hematologic s-a reuit la 20 copii (38,5%).
Tabel 18.
Indicii hematologici iniiali ai bolnavilor cu AA ce s-au medicat cu CsA (n = 68)
Indicii
Hemoglobina,

Toi pacienii Forma


72,35,6

moderat
77,34,4

Forma
grav
67,23,8

Forma sever
64,96,0

g/l
Leucocitele,

1,90,2

p 1-2 > 0,05


2,80,3

p 2-3 > 0,05


2,20,4

p 1-3 > 0,05


1,70,2*

0,40,04

p 1-2 > 0,05


0,90,07

p 2-3 > 0,05


0,30,02

p 1-3 < 0,05


0,090,01

1109/l
Reticulocitele,

0,30,02

p 1-2 < 0,001


0,90,04

p 2-3 < 0,001 p 1-3 < 0,001


0,50,05
0,180,01

%
Limfocitele,

1,50,4

p 1-2 < 0,001


2,10,3

p 2-3 < 0,001


1,90,1

p 1-3 < 0,001


1,30,1

p 1-2 > 0,05

p 2-3 < 0,001

p 1-3 < 0,001

78,612,0

72,42,2

86,42,9

76,32,9

Trombocitele,

18,12,3

p 1-2 < 0,001


35,48,0

p 2-3 < 0,05


13,71,2

p 1-3 > 0,05


11,12,2

1109/l
Celularitatea

34,92,8

p 1-2 < 0,001


38,73,9

p 2-3 > 0,05


33,65,4

p 1-3 < 0,05


31,96,8

m / osoase, %
Eritrocariocitele, 19,41,6

p 1-2 > 0,05


29,33,6

p 2-3 > 0,05


19,71,9

p 1-3 > 0,05


11,62,3

%
Neutrofilele, %

21,21,6

p 1-2 = 0,01
28,83,1

p 2-3 < 0,05


21,42,2

p 1-3 < 0,001


15,52,5

Limfocitele, %

50,62,7

p 1-2 > 0,05


36,53,1

p 2-3 > 0,05


50,63,3

p 1-3 < 0,05


60,35,9

Megacariocite,

0,020,006

p 1-2 < 0,05


0,020,009

p 2-3 > 0,05


0,020,003

p 1-3 < 0,05


0,020,007

12,81,4

p 1-2 > 0,05


16,92,2

p 2-3 > 0,05


13,62,4

p 1-3 > 0,05


8,31,6

85,11,9

p 1-2 > 0,05


83,02,2

p 2-3 > 0,05


86,12,4

p 1-3 < 0,05


84,75,2

p 1-2 > 0,05

p 2-3 > 0,05

p 1-3 > 0,05

1109/l
Granulocitele,

Sngele
periferic

1109/l%

Mielograma

%
Trepano- Celularitatea
biopsia

m / osoase, %
esutul adipos,
%

Anemia aplastic sever Precum am menionat, n lotul tratat cu CsA au fost 18 pacieni cu
indiciie anemiei aplastice severe, inclusiv 10 baiei i 8 fetie.
Am redat datele clinice, indicii hematologici iniiali ai acestor bolnavi precum i rezultatele
terapiei aplicate n tabelele 17 i 18 (AA de form sever).
Precum rezult din tabelul 18, n subgrupul celor 18 pacieni cu AA sever att indicii sngelui
periferic numrul leucocite 1,70,2109/l, granulocite - 0,090,1109/l, trombocite - 11,12,2109/l,
parametrii mielogramei i datele trepanobiopsiei se ncadreaz n criteriile anemiei aplastice de forma
sever i denot o reducere drastic a parametrilor hematopoietici.

Tabel 19.
Evoluiile clinice ale bolnavilor cu AA de forma sever ce au administrat CsA (nr=18)
Indicii cercetai

Nr.

Mediana

pacienilor
Sexul
Etiologia maladiei

Rspunsul
la tratament

Caracterul

Vrsta
Biei
Fetie
Idiopatic
Hepatitaociat
Postmedicamentoas
Altele
Receptivitate

9,20,8 (3 16)
10 (55,6%)
8 (44,4%)
16(88,9%)
2(11,1%)
4(22,2%)

pozitiv
Receptivitate

14(77,8%)

negativ
Remisiune complet
Remisiune parial

2(11,1%)
2(11,1%)

rspunsului
Intervalul diagnostic tratament (luni)
Doza CsA (mg/kg)
Concentraia de meninere a CsA
Intervalul tratament remisiune parial (luni)
Intervalul tratament remisiune complet (luni)
Durata supravieuirii (luni)

6,11,4
5,020,04
1413,9
3,80,9
5,90,7
18,23,5

Din materialul prezentat n tabelul 19 se observ, c n grupul de anemii aplastice severe care
au fost medicate cu CsA 4 copii (22,2%) au atins rspunsul hematologic i clinic. La ali 4 pacieni sa administrat terapie alternativ cu ATG i toi 4 au evoluat spre remisiune parial. Astfel c 8 copii
ce au rspuns pozitiv la tratamentul cu CsA sau cel alternativ cu ATG sunt vii i la momentul
descrierii materialului, deci pe termene de 12 42 luni postcurative.
Din cei 10 copii ce nu au rspuns la tratamentul cu CsA 7 au decedat, 4 din ei au decedat n
primele 3 luni de tratament, nc 3 pacieni sunt vii dar prezint manifestri evidente ale sindromului
hemoragic i anemic i au parametrii de laborator ce specific AA grave i severe.
Calculat dup modelul Kaplan-Meier, probabilitatea supravieuirii la 5 ani n acest grup de
bolnavi constituie 44,4% i este redat n figura 25.

Fig. 25. Supravieuirea acturial n AA asistate cu CsA n monoterapie


Anemia aplastic de form grav. La 34 copii (tab.18) parametrii iniiali de laborator
leucocitele

2,20,4109/l,

granulocitele

0,340,02109/l,

reticulocitele

0,505,

trombocitele

13,71,2109/l, precum i afectarea manifest a indicilor medulari sunt cele corespunztoare AA de


forma grav. Rspunsul unor variabile clinice i ale indicatorilor hematologici i medulari sub
aciunea tratamentului cu CsA practicat la aceti pacieni a fost prezentat n tabelul 20.
Vrsta medie a pacienilor din acest subgrup clinic nu difer de vrsta copiilor din celelalte
grupuri de copii cercetai. Este aproximativ egal i repartiia pe sexe. Etiologia

maladiei s-a

determinat a fi gen idiopatic la 91,2% din aceti bolnavi.


Tabel 20.
Evoluia unor caractere clinice i de laborator ale bolnavilor cu AA de form grav sub
tratamentul cu CsA (n=34)
Indicii cercetai
Vrsta
Sexul

Etiologia maladiei

Nr. pacieni
Biei
Fetie
Idiopatic
Hepatitaociat

15 (44,1%)
19 (55,9%)
31 (91,2%)
1 (2,9%)

Postmedicamen

Mm
10,80,5

toas
Rspunsul
la tratament

Caracterul
rspunsului

Altele
Receptivitate

2 (5,9%)
16 (47,1%)

pozitiv
Receptivitate

18 (52,9%)

negativ
Remisiune

10 (29,4%)

complet
Remisiune

6 (17,6%)

parial
Intervalul diagnostic tratament (luni)
Doza CsA (mg/kg)
Concentraia de meninere a CsA
Intervalul tratament remisiune parial (luni)
Intervalul tratament remisiune complet (luni)
Durata supravieuirii (luni)

6,31,0
5,050,03
174,214,9
2,80,4
5,91,9
38,64,6

Din 34 pacieni cu AA de forma grav tratat cu CsA, 16 (47,1%) au atins remisiunea


hematologic. Intervalul de la administrarea terapiei pn la instalarea remisiunii

complete

constituit 5,91,9 luni de zile (0,5 8,5 luni).


Ulterior 2 pacieni au decedat din cauza recidivei maladive, iar ali 2 copii au au ieit din raza
de observare (la termenul de 46 i, respectiv, 51 luni).
Din 18 bolnavi cu rspuns nul la tratament 5 au continuat s administreze terapie cu ATG, dar
numai la 2 din ei s-a instalat remisiunea parial, unui copil i s-a efectuat intervenia de transplant
medular i acesta este viu timp de 69 luni. Din 18 copii ce nu au reacionat la tratamentul cu CsA au
decedat 13, inclusiv 5 din ei n primele 3 luni de la iniirea tratamentelor.
Astfel la momentul evalurii curente sunt nc vii 17 copii (15 n remisiune 44,1% i 2 copii
fr rspuns la terapie), au decedat 15 bolnavi (44,1%) i 2 copii au ieit din observare.
Probabilitatea supravieuirii bolnavilor cu AA de forma grav sub efectele tratamentelor ce
utlizeaz monoterapia cu CsA constituie 43,4% i este prezentat grafic n figura 25.
Anemia aplastic de form moderat. Tratamentul optim al formelor moderate de AA rmne
o prblem controversat din cauza rezultatelor curative divergente i a modalitilor de abord terapic
esenial diferite. Un studiu de amploare modest (Hatzis T. et al.,1996) a apreciat favorabil
rezultativitatea curelor adresate AA moderate la o parte din pacieni survine restabilirea spontan a
sngelui periferic pn la cifre normale i subnormale, la celali, dac pancitopenia se pstreaz sau
progreseaz, se poate aplica terapie imunosupresiv

care devine efectiv dup un termen de

supraveghere cu durata de la cteva sptmni pn la cteva luni.


Un alt studiu European randomizat al eficacitii imunosupresiei combinate a demonstrat, c la
o supravieuire echivalent ritmul i frecvena rspunsului pozitiv de la administrarea ATG+CsA s-a

prezentat efectiv mai nalt dect de la monoterapia cu CsA (Conferina de Conciliere a Grupului de
Studiu al Anemiior Aplastice EBMTR, 1997).
Lund n consideraie faptul, c terapia imunosupresiv combinat este mult mai costisitoare,
mai dificil de administrat i n plus nu este lipsit de toxicitate, precum i n ideea de a economisi
surse materiale i de a ne conforma exigenelor de calitate a vieii pacienilor suntem dispui s
pledm n favoarea monoterapiei cu CsA a bolnavilor cu forma moderat a AA.
n cazul nostru din 68 de pacieni tratai cu CsA 16 (23,5%) pacieni s-au conformat criteriilor
de anemie aplastic moderat. Calitatea rspunsului clinic, hematologic i medular sub aciunea
tratamentului cu CsA practicat la aceti pacieni au fost reflectate n tabelul 21.
Tabel 21.
Evoluia subcurativ a bolnavilor cu AA de form moderat ce au urmat
monoterapie cu CsA (n=16)
Indicii cercetai

Nr.
bolnavi

Vrsta medie
Sexul

Biei
Fetie
Idiopatic
Hepatita asociat
Postmedicamentoas
Etiologia maladiei
Altele
Prezena rspunsului Receptivitate pozitiv
Receptivitate negativ
la tratament
Caracterul
Remisiune complet

Mediana
Mm
9,70,8

7 (43,8%)
9 (56,2%)
14 (87,5%)
2 (12,5%)
13 (81,3%)
3 (18,7%)
4 (25,0%)

rspunsului
Remisiune parial
Intervalul diagnostic tratament (luni)
Doza CsA (mg/kg)
Concentraia de meninere a CsA
Intervalul tratament remisiune parial (luni)
Intervalul tratament remisiune complet (luni)
Durata supravieuirii (luni)

9 (56,3%)
3,41,2
4,950,04
164,320,0
2,80,6
6,92,6
28,24,7

Repartiia de sex i vrst a pacienilor cu forme moderate de AA nu se difer de indiciile


grupelor analizate anterior. Drept factor etiologic la 2 din aceti copii s-a argumentat intricarea
hepatitei virale cronice, la 14 copii cauza AA nu a fost descifrat. Doza de CsA administrat n acest
grup clinic a fost de 4,95 mg/kgcorp, concentraia de meninere - 164,320,0. Indicii hematologici
iniiali ce specific forma moderat de AA sunt prezentai n tabelul 27 i corespund criteriilor formei
moderate a anemiei aplastice. Elementul esenial de difereniere a gradului AA sunt granulocitele care

se difer statistic semnificativ de varianta grav i cea sever a AA (0,90,07 i, respectiv, 0,10,01p<0,001).
Dup cum reiese din datele prezentate n tabelul 21, au rspuns pozitiv la tratament 13 din 16
pacieni (probabilitatea rspunsului pozitiv - 81,3%). La 4 copii rspunsul a fost plenar, iar intervalul
atingerii acestui obiectiv a fost de 6,92,6 luni.
La 9 copii s-au constatat indicatori ce specific remisiunile pariale, intervalul de la iniierea
curelor pn la intrarea n remisiune a fost de 2,80,6 luni de zile. Doi pacieni nu au mai putut fi
urmrii: unul a decedat n termen de 4,5 luni. Un bolnav cu rspuns rapid la tratament, dar care s-a
medicat cu CsA numai pe parcursul a 6 luni, dup suprimarea terapiei a dezvoltat o recidiv de
pancitopenie sever i copilul a decedat din cauza septicemiei refractare, provocate de Ps. Aeruginosa,
la 11 luni postcurative. Ceilali copii sunt vii i au o durat medie de supravieuire de 28,24,7 luni, 7
din ei fr s consume n continuare CsA, 5 continu terapia urmnd reducerea treptat a preparatului.
Probabilitatea supravieuirii copiilor cu aceast form de AA evaluat pentru termenul de 5 ani
constituie 80,2% i este demonstrat n figura 25.
Esenial de menionat faptul c la nici un bolnav n contextul terapiei cu CsA nu a survenit
agravrea tabloului sanguin i nici unul din acetia nu a decedat n primele 4 luni de terapie.
Astfel, datele noastre integrate confirm c n grupul bolnavilor cu AA de form moderat
monoterapia cu CsA reuete atingerea remisiunii la majoritatea bolnavilor i, prin urmare, poate fi
conceput ca terapie iniial de elecie, care n caz de subeficien sau nrutirea indicilor sanguini n
orice moment se poate suplimenta cu ATG sau un alt remediu medicamentos de profil.
Estimarea comparat a categoriilor de bolnavi cu rspuns pozitiv i negativ la monoterapia
cu CsA.Cu scop de depistare a factorilor de pronostic a rspunsului la tratamentul cu CsA, noi am
efectuat analiza monofactorial a influenei urmtorilor factori asupra probabilitii rspunsului
hematologic: vrsta, apartenena de sex a pacienilor, intervalul de la confirmarea diagnosticului pn
la derularea terapiei cu CsA, indicii iniiali ai trombocitelor i granulocitelor i a celularitii mduvei
osoase, apreciate dup datele trepanobiopsiei. Rezultatele analizei comparative sunt prezentate n
tabelul 22.
Dup cum reiese din datele prezentate n tabelul 22 de valoare de prognostic statistic credibil
este doar numrul granulocitelor, reticulocitelor i al trombocitelor, care n grupul bolnavilor ce au
rspuns la tratament este mai nalt dect la bolnavii refractari la terapie (p<0,05, p<0,001 i, respectiv,
p<0,05).
Tabel 22.
Factorii de prognozare a rspunsului hematologic la bolnavii de AA medicai cu CsA

Factorii considerai
Vrsta (ani)
Sexul Biei
Fete
Hemoglobina, g/l
Leucocite, 1109/l
Granulocite, 1109/l
Limfocite, 1109/l
Trombocite, 1109/l
Reticulocite, 1109/l
Celularitatea m / osoase, %
Celularitatea trepanului, %
Intervalul diagnostictratament cu CsA (luni)
[CsA], ng/ml

Rspuns pozitiv,

Rspuns nul,

Criterii

M m
8,8 0,4
16
21
66,9 3,2
2,0 0,7
0,5 0,07
1,5 0,3
22,5 4,0
3,8 0,2
36,5 7,9
14,3 2,3

Mm
9,1 0,6
16
15
59,7 4,1
2,1 0,5
0,3 0,04
1,6 0,4
12,9 1,5
2,9 0,04
34,9 3,8
11,0 1,4

de certitudine
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05
p < 0,05
p > 0,05
p < 0,05
p < 0,001
p > 0,05
p > 0,05

5,3 1,0
153,1 9,8

6,0 1,0
174,5 15,4

p > 0,05
p > 0,05

Suplimentar am studiat influena metandrostenolonului i a dozelor mici de prednisolon asupra


frecvenei rspunsului hematologic la bolnavii cu AA de form grav i sever. Din 20 de asemenea
pacieni remisiune hematologic au dezvoltat 9 (45%), din 21 pacieni care au primit monoterapie cu
CsA au rspuns la terapie 11 (52%), dar aceast diferen nu este valid statistic.
Rezultatul studiului de receptivitate la terapia cu CsA a bolnavilor cu AA este reflectat
n figura 26 i denot aceeai legitate rspunsul pozitiv este o condiie semnificativ pentru
supravieuire.

Fig. 26. Curba acturial de supravieuire a bolnavilor de AA n funcie de


receptivitatea lor la monoterapia cu CsA
5.4. Recidivele anemiei aplastice, inclusiv dup tratamentul reuit cu CsA

Din 33 bolnavi care au intrat n stare de remisiune prin terapia cu CsA, recidiva pancitopeniei a
survenit la 10 (30,3%). Termenele de apariie a recidivei dup tratamentul cu CsA, intervalul de la
anularea preparatului pn la alterarea strii, informaiile despre dozarea orar a medicaiei sunt
prezentate n tabelul 23.
Tabel 23.
Caracteristica recidivelor anemiei aplastice la bolnavii cu monoterapie cu ciclosporina A
Bolnavul Interval
CsArspuns

Interval

Doza

excluderea CsA la
CsA-

[CsA]
la

Terapia Excluderea
recidivei

CsA

momentu momen-

recidiv l recidivei

Durata

Rezultatul

tratamentu-

curativ

tului cu

tul

CsA

mg/kg recidivei
B.T.
K.S.
Z.O.
M.N.
L.V.
H.C.
C.P.
G.A.
A.A.
D.T.

4 spt.
11 spt.
3 spt.
9 spt.
2 spt.
1 2 spt.
8 spt.
3 spt.
12 spt.
30 spt.

10 spt.
V CsA
V CsA
V CsA
4 spt.
V CsA
3 spt.
V CsA
6 spt.
52 spt.

2,3
5
3
2,5
1,2
-

ng/ml
Nu
0/25
CsA
76
CsA
115 CsA, TMO
Nu
d.l.
CsA
CsA
d.l.
CsA
CsA+ATG
-

Da
Da
D+a
Nu
Da
Nu
Nu
-

29 luni
23 luni
16 luni
6 luni
10 luni
25 luni
45 luni
50 luni
30 spt.

Deces
RC, viu
RP, viu
RC, vie
Deces
RP, viu
RP, viu
Deces
Viu
Vie

Din datele expuse se poate consemna, c la 5 bolnavi recidiva aplaziei a evoluionat peste 3-52
sptmni de la finalizarea medicaiei cu CsA, la ceilali 5 aceasta a survenit pe fondalul reducerii
dozei preparatului. Doza medie a preparatului la momentul recidivei constituia 2,51,5 mg/kg,
concentraia seric CsA oscila de la 0 la 115 ng/ml. Din cinci bolnavi, la care recidiva s-a instalat dup
excluderea CsA, terapia a fost reluat numai la 2 copii, ali 2 pacieni au fost spitalizai n clinic cu
complicaii infecioase grave i au decedat de septicemie refractar iar o bolnav a refuzat terapia. La
2 bolnavi terapia repetat a restabilit rspunsul hematologic.
n cazul celor 5 bolnavi care au recidivat pe fondalul reducerii dozei preparatului, tratamentul
cu CsA s-a continuat prin majorarea dozei pn la nivelul ce asigur concentraia terapeutic a
preparatului n snge. La 4 bolnavi s-a reuit un rspuns hematologic repetat, unui alt bolnav dup 4
luni de tratament ineficace i s-a efectuat transplant medular alogen. Din 4 pacieni cu rspuns repetat
la tratamente cu CsA, cel puin o recidiv au fcut 2 din ei, inclusiv 1 bolnav a rspuns apoi din nou
pozitiv la terapie, iar o bolnav a decedat pe fondalul aplaziei refractare.

La momentul descrierii materialului din grupul bolnavilor la care maladia a recidivat dup
anularea CsA sunt vii 3 persoane: 2 dup mai mult de 3 ani i 1 dup 2 luni de la anularea
tratamentului cu CsA.
Dependena ciclosporinic definete o stare n care pentru meninerea remisiunii este necesar
administrarea ndelungat, uneori de ani n ir a terapiei cu CsA. Am remarcat asemenea fenomene i
la 5 pacieni din 7 (71%), care au necesitat reluarea terapiei cu CsA , boala recidivnd dup anularea
ciclosporinei A.
La 3 din aceti 5 bolnavi dependena ciclosporinic a fost depit prin reducerea lent i
perseverent a dozei preparatului, 1 bolnav a decedat n timpul unei recidive repetate, iar: unui alt
bolnav dup 4 ani de terapie continu cu CsA i s-a efectuat o cur de ATG, dup ce ciclosporina a
fost exclus.
Dinamica tipic a indicilor sngelui periferic urmrit la 2 bolnavi cu dependen
ciclosporinic este prezentat n figurile urmtoare:

Fig. 27. Dinamicul indicatorilor sanguini ai bolnavului C.S. sub monoterapie cu CsA

Fig. 28. Dinamicul indicatorilor sngelui periferic la bolnavul Z.O.sub monoterapia cu CsA

5.5. Complicaiile terapiei cu Ciclosporina A.


Ne-a interesat s studiem inconvenientele terapiei cu ciclosporin A la toi cei 68 bolnavi. Cea
mai frecvent manifestare a toxicitii, care necesita modificarea dozei sau excluderea din tratament a
preparatului (temporar sau definitiv) a fost nefrotoxicitatea, nregistrat la 23 din bolnavi (33,8%) i
dereglrile neurologice (convulsii, semnele discirculatorii cerebrale), manifestate de 5 pacieni (7,4%).
Dintre fenomenele adverse, care nu au necesitat revederea dozei de preparat, cele mai
frecvente au fost hiperplazia mucoasei alveolodentare 28 (41,2%), hipertensiunea arterial 21 cazuri
(30,9%) i hipertricoza la 19 bolnavi (27,9%).
De menionat, c dereglarea funciei renale numai n 8 cazuri din 23 s-a putut a ocia cu
depirea concentraiei terapeutice a preparatului, iar majoritatea cazurilor de nefrotoxicitate 15 din
23 (65,2%) - s-au definit pentru concentraii ale ciclosporinei de sub 300 ng/ml, inclusiv n 6 cazuri,
la nivele mult sub limita inferioar a dozei terapeutice (50-90 ng/ml).
n 9 cazuri de nefrotoxicitate concomitent cu dozele normale de CsA bolnavii utilizau alte
preparate potenial nefrotoxice aminoglicozide, vancomicin sau amfotericina B.
Precauia n timpul terapiei, tactica moale a utilizrii CsA, examenul de control biochimic al
sngelui i examenul sumar al urinei, modificarea oportun a dozei preparatului, de regul, ofereau
posibilitatea de a evita afecatrea masiv a rinichilor i nefrotoxicitatea se limita prevalent la majorarea
nivelului creatininei i/sau ureei serice.

Din 68 bolnavi asistai n monoterapie cu CsA, 3 au avut complicaii cu pericol pentru via: la
un bolnav s-a stabilit insuficien renal acut cu oligurie i la 2 bolnavi dereglarea circulaiei
cerebrale. Deci, monitoringul clinic i de laborator al copiilor sub tratamentul cu CsA este o condiie
obligatorie, deoarece la momentul dificil indic necesitatea unei pauze n asistarea copilului respectiv.
n calitate de ilustraie a pericolului terapiei cu CsA care presupune inclusiv i efect nefrotoxic
prezentm un fragment din foaia de observaie clinic a unei paciente ce a urmat monoterapie cu CsA.
Prezentare de caz (1).
Bolnavul D.T., 14 ani, s-a mbolnvit n decembrie 1996, cnd s-au iniiat sngerri de durat,
care se jugulau prin administrarea preparatelor hemostatice i prin tamponada anterioar a cilor
respiratorii superioare. Ulterior au aprut slbiciunile, surmenajul, sngerarea mucoaselor,
subfebrilitatea. Preparate aociate evoluiei AA nu a utilizat. n luna mai 1997 a fost spitalizat, unde
a fost constatat pancitopenia: Hb 65 g/l, eritrocitele 1,9910 9/l, reticulocitele 0,8%, leucocitele
2,3109/l, granulocitele 0,322109/l, trombocitele 14,0109/l. n trepanobioptat spaiul medular se
constituie predominant din esut adipos. Elementele celulare sunt unice i reprezentate de normoblati,
limfocite i neutrofile segmentate. n mielogram reducerea structurilor celulare, celule blastice
1,2%, seria eritroid 22,4%, seria neutrofil 10,4%, limfocite - 58,4%, megacariocitele sunt absente.
Probele biochimice ale sngelui normale. Testul cu diepoxibutan negativ. S-a emis diagnosticul de
AA, forma grav. Din luna iunie 1997 a administrat monoterapie cu ciclosporin A n doza de 6
mg/kg/24 ore, n 2 prize. Peste 4 sptmni de la nceputul terapiei concentraia seric a CsA a atins
100 ng/ml i cum doza preparatului era minim i s-a depistat prezena candiduriei s-a suplimentat
preparatul ketokonazol n doza de 200 mg/24 ore. Ca rezultat al terapiei combinate cu CsA i
ketokonazol, concentraia CsA a crescut pn la 574 ng/ml, iar creatinina a atins 106 mol/l, doza CsA
a fost redus pn la 3 mg/kg/24 ore, apoi pn la 1 mg/kg/24 ore.[CsA] s-a fixat la nivelul 112-199
ng/ml. Rspuns la tratament nu s-a remarcat.
n octombrie 1997 pacienta a suportat o inflamaie a venei subclavii (cateter venos periferic),
pentru care pe parcursul a 10 zile a urmat terapie antibacterian cu ceftazidin i tebromicin, dup care
ntre 1 i 11 noiembrie 1997 a efectuat nc o cur de tratament cu ceftazidim, vancomicin i
netromicin pentru remedierea unei celulite de antrum nazal.
La 10 noiembrie 1997 s-a elevat nivelul creatininei pn la 155 mol/l (normal - sub 62 mol/l),
nivelul ureei nu depea norma 7,8 mmol/l. Concentraia CsA la acea zi a atins 179 ng/ml. CsA nu a
fost exclus din tratament i la a 3-a zi feti a manifestat semne de oligurie, edeme, hipertensiune
arterial, nivelul creatininei i ureea au crescut pn la 233 mol/l i, respectiv, 14,1 mmol/l.
S-a decis excluderea Ciclosporinei A din terapie, au fost administrate diuretice i preparate
inotrope (dopamin 5 g/kg/minut). La a 19-a zi pe fondalul acestei terapii a fost jugulat insuficiena
renal acut.

Cazul prezentat demonstreaz evoluia insuficienei renale acute la o bolnav ce utiliza


ciclosporin A pe fond de concentraie normal a preparatului n snge dar n contextul medicaiei cu
alte preparate nefrotoxice.
TERAPIA IMUNOSUPRESIV CU GLOBULINE
ANTITMOCITARE/ANTILIMFOCITARE I CICLOSPORIN A
Acest grup de bolnavi s-a constituit din 39 copii la care tratamentul esenial a fost cel efectuat
cu globulin antitimocitar/antilimfocitar i ciclosporina A. Deoarece la jumtate din ei am fost
nevoii s relum acelai tratament pentru a doua oar i pentru c un grup de bolnavi a administrat
aceast medicaie ca a doua linie de terapie (13 bolnavi), nainte de a aprecia eficacitatea ei, noi am
analizat separat rezultatele tratamentului n urmtoarele grupe de bolnavi:

Terapia cu ATG/ALG i CsA ca prima linie de tratament (39 bolnavi);

Cura repetat de tratament cu ATG/ALG (16 bolnavi);

Terapia cu ATG/ALG i CsA ca a doua linie de tratament (13 bolnavi).


6.1 Protocolul terapiei cu globulin antitimocitar/ antilimfocitar.

n studiul dat au fost utilizate urmtoarele preparate ATG/ALG: ATGAM (Pharmacia


Upjohn, U.S.A.), Lymphoglobuline (Pasteur Merieux, France), Antilymfolin Kz (Institutul de
Gerontologie, Moscova). ATGAM a fost administrat n doza de cur 160 mg/kg corp timp de 4 zile,
Antilymfolin Kz n doza 100-160 mg/kg corp, 4 zile. Doza de cur a Lymphoglobuline a
constituit 25-50 mg/kg corp pn n anul 1996 i 50 mg/kg corp din anul 1996, durata curei a fost de
4-5 zile. Proba cutanat pentru aprecierea hipersensibilitii la ATG/ALG nu s-a practicat. Cu scop de
prevenire a sindromului de hiperpermeabilizare a capilarelor prin liza masiv a limfocitelor, n prima
zi preparatele ATG/ALG s-au administrat n perfuzie lent curs de 10 ore, doza a doua i urmtoarele
au fost administrate mai rapid pe parcursul a 6 ore.
6.2.Terapia intensiv de suport n tratamentul cu ATG/ALG al anemiilor aplastice.
Toi bolnavii care au efectuat tratamentul cu ATG/ALG au fost izolai n saloane standardizate
individuale, nzestrate cu filtre HEPA, sau n boxe sterile cu curent laminar de aer. n stare de veghe
bolnavii purtau mti respiratorii individuale HEPA. n izolare copiii se aflau pentru cel puin 2
sptmni dup excluderea din terapie a prednisolonului. Acest regim a fost respectat cu strictee pe
toat perioada de tratament (mti individuale pentru prini i personalul medical, splarea riguroas
a minilor, prelucrarea sanitar a salonului).

Toi bolnavii n scop profilactic au primit terapie antimicrobian cu: ciprofloxacin 15


mg/kg/24 ore, suspensie de amfotericin B 1-2 g/24 ore sau nistatin 2-4 g/24 ore, fluconazol sau
intraconazol.
n prima zi de terapie cu ATG/ALG cu 40 minute pn la administrarea primei doze de
preparat imunosupresiv per os se administra paracetamol n doza de 15 mg/kg, intravenos se
introduceau 4 mg dexametazon i un preparat antihistaminic (dimedrol sau tavegyl). Administrarea
ATG/ALG s-a efectuat pe fondalul perfuziei permanente cu soluia constituit NaCl 10 ml 10% la 1 l
de glucoz de 5%, KCl 20 ml 7,5% la 1 l glucoz n doza de 3000 ml/m2 suprafa corp/24 ore.
Boxa sau salonul individual erau asigur te cu oxigen i dotate cu un complex antioc soluie
de adrenalin 1 mg/1000 ml, gelatin 6%. Din prima pn n a 14-a zi de la debutul terapiei cu
ATG/ALG se administra metilprednisolon intravenos n doza de 2 mg/kg, din ziua 15 pn n a 21-a
zi doza de preparat se scdea la 1 mg/kg/24 ore, introdus peroral sau intravenos, hormonii se
anuleaz din ziua a 22-a ce s-a iniiat tratamentul cu ATG/ALG.
La apariia reaciilor alergice se majora doza de metilprednisolon, iar terapia se suplimenta cu
analgezice.
Lund n consideraie proprietatea ATG/ALG de a se conjuga i de a elimina din circulaie
trombocitele, fiecare doz a preparatului era precedat de transfuzia tromboconcentratului cu scopul
de a menine cantitatea trombocitelor > 30,0109/l.
n caz de hipertensiune arterial se administra nifedipin 5-10 mg n pastile sau picturi
sublingvale. Hipotensiune nu s-a nregistrat nici la un bolnav. n caz de febr se indica paracetamol, n
frisoane - promedol de 1%, intravenos, n doza de 0,3 mg/kg pentru o priz.
6.3 Rezultatele terapiei cu ATG/ALG
Grupul

copiilor

care

au

urmat

tratament

imunosupresiv

combinat

preparate

antitmocitare/antilimfocitare i ciclosporin A s-a compus din 39 pacieni, inclusiv form sever aveau
17 bolnavi, form grav - 21 i 1 copil a prezentat criteriile formei moderate de AA.
Lund n consideraie numrul relativ mic al pacienilor n acest grup, similitudinea indicilor
lor hematologici, cu excepia numrului de celule granulocitare (tab.24), a parametrilor clinici,
etiologia unitipic a maladiei i chiar acelai mod de rspuns la terapie, am gsit de cuviin ca
rezultatele tratamentului la aceti bolnavi s le prezentm mpreun.
Vrsta medie a copiilor a fost similar (9,60,5 i 9,90,4). Majoritatea bolnavilor prezentase
varianta idiopatic a maladiei i numai la cte 2 pacieni probele de laborator au permis a se
argumenta anemia aplastic hepatita asociat, la 1 bolnav anemia s-a apreciat ca fiind posttoxic.
Informaii sumare despre evoluia subcurativ a indicilor hematologici, medulari, inclusiv caracterul i
termenele de instalare a remisiunii pariale i complete ale acestor grupe de bolnavi sunt redate n
tabelele 24, 25, 26,27.

Tabel 24.
Indicii hematologici iniiali la bolnavii cu AA tratai cu CsA+ATG/ALG
Indicii
Comparai
Hemoglobina, g/l

Sngele
periferic

Total

Forma

Forma

bolnavi
69,94,9

grav
72,56,5

Sever
63,89,1

Leucocitele,

2,00,3

p2-3 > 0,05


1,90,3

1,80,3

1109/l
Granulocitele,

0,30,02

p2-3 > 0,05


0,40,02

0,10,02

1109/l
Limfocitele, 1109/l%

1,60,1

p2-3 < 0,001


1,50,3

1,60,3

p2-3 > 0,05


77,32,9

76,34,3

77,84,5

Reticulocitele,

0,50,04

p2-3 > 0,05


0,60,05

0,30,07

1109/l
Trombocitele,

16,72,7

20,64,7

12,63,3

37,73,6

p2-3 > 0,05


38,24,4

36,78,8

10,41,9

p2-3 > 0,05


9,62,1

11,43,4

17,32,5

p2-3 > 0,05


16,53,7

17,94,2

65,94,1

p2-3 > 0,05


65,56,7

70,75,0

%
Megacariocitele,

12,89,4

p2-3 > 0,05


13,46,5

%
Celularitatea

8,71,0

p2-3 > 0,05


10,72,1

m / osoase, %
esutul adipos, %

91,31,0

p2-3 > 0,05


89,32,1

1109/l
Celularitatea
Mielograma m / osoase, %
Eritrocariocitele,
%
Neutrofilele,
%
Limfocitele,

Trepanobiopsia

10,23,4
6,80,9
93,20,9

p2-3 > 0,05

Rspuns curativ parial sau complet s-a atins la 23 (59%) din 39 copii n medie dup 3 luni de
la demararea tratamentului pn la rspunsul hematologic. La 13 copii (33,3%) indicii hematologici
coincid cu instalarea remisiunii complete, la 10 copii (25,6%) a remisiunii pariale. Indicii

individuali la bolnavii cu rspuns hematologic pozitiv la tratamentul efectuat sunt prezentai n tabelul
25.
Tabel 25.
Rezultatele terapiei bolnavilor cu AA cu ATG/ALG+CsA n calitate de prima linie de
tratament
Bolnav

Terapia

Tipul

Factori

Rspuns/

ul

precedent

ATG/ALG

de

interval

cretere

(luni)

Finalul

dup
ATG/AL
A.A.
A.L.
B.K.

G-CSF 0,5 luni


CsA 1,5 luni

ATGAM 160 mg/kg


ATGAM 160 mg/kg
ATGAM 120 mg/kg

G
-

Deplin, 4

Viu, 37 luni

luni
Parial, 10

Vie, 21 luni

luni
Deplin 6,5

Viu, 31 luni
Viu, 18 luni
Deces, 12 luni

ATGAM 160 mg/kg


ATGAM 160 mg/kg

G-CSF

luni
Parial
Fr rspuns

ATGAM 160 mg/kg

0,75 luni
G-CSF 1

Fr rspuns

Deces, 41 luni

Prednisolon 1 lun
Prednisolon 1 lun
Prednisolon

ATGAM 160 mg/kg


ATGAM 160 mg/kg
Antilymfolin Kz 114

lun
-

Fr rspuns
Fr rspuns
Fr rspuns

Deces, 15 luni
Viu, 60 luni
Deces, 2,5 luni

Prednisolon 1 lun

mg/kg
Lymphoglobuline 25

Deplin, 2

Viu, 48 luni

mg/kg
Lymphoglobuline 25

luni
Parial, 4 luni Viu, 12 luni

.S.
C.S.
G.A.
G.L.
B.P.
K.H.
P.A.

CsA 2 luni
Prednisolon 1 lun
CsA 1,5 luni
CsA 1 lun
CsA+G-CSF 1,5

mg/kg
ATGAM 150 mg/kg
ATGAM 160 mg/kg
ATGAM 155 mg/kg
ATGAM 160 mg/kg
ATGAM 150 mg/kg
ATGAM 160 mg/kg
ATGAM 158 mg/kg

Parial, 3 luni
Fr rspuns
Fr rspuns
Fr rspuns
Parial, 2 luni
Fr rspuns
Deplin, 2

Viu, 14 luni
Viu, 25 luni
Viu, 13 luni
Vie, 45 luni
Vie, 11 luni
Vie, 7 luni
Viu, 12 luni

G.A.

luni
CsA 2 luni

Lymphoglobuline 60

luni
Deplin, 4

Vie, 69 luni

D.D.
E.A.
G.E.
Z.D.
C.H.
C.O.
P.A.
J.T.

CsA 2 luni
-

mg/kg

luni

O.D.
P.A.
P.A.
C.S.
J.L.
G.A.
D.D.
B.D.
H.S.
S.A.
G.S.
C.H.

CsA 1 lun
Prednisolon
CsA
CsA 2 luni
Prednisolon
Prednisolon
CsA 1 lun
-

ATGAM 160 mg/kg


ATGAM 160 mg/kg
Lymphoglobuline 25

G-CSF
-

Fr rspuns
Fr rspuns
Deplin

Viu, 12 luni
Viu, 62 luni
Viu, 106 luni

mg/kg
Antilymfolin Kz 160

Deplin, 3

Viu, 48 luni

mg/kg
Antilymfolin Kz
Lymphoglobuline 25

luni
Fr rspuns Deces, 36 luni
Parial, 2 luni Vie, 14 luni

mg/kg
Lymphoglobuline 25

Fr rspuns

Deces, 7 luni

mg/kg
Lymphoglobuline 50

Fr rspuns

Deces, 4 luni

mg/kg
Lymphoglobuline 18

Fr rspuns

Vie, 8 luni

mg/kg
Antilymfolin Kz
ATGAM 117 mg/kg
Lymphoglobuline 25

Deplin
Fr rspuns
Fr rspuns

Viu, 52 luni
Viu, 60 luni
Vie, 8 luni

Parial, 2,5

Viu, 10 luni

C.A.

mg/kg
ATGAM 148 mg/kg

H.H.

Prednisolon 2 luni

ATGAM 160 mg/kg

GM-CSF

luni
Fr rspuns

Vie, 7 luni

E.S.

ATGAM 166 mg/kg

20 zile
GM-CSF

Fr rspuns

Vie, 8 luni

Antilymfolin Kz 120

40 zile
GM-CSF

Fr rspuns

Viu, 48 luni

28 zile
-

Fr rspuns

dup TMO
Deces, 11 luni

P.K.

L.M.

Metipred 30

mg/kg
Antilymfolin Kz 160

M.C.

mg/kg 5 zile
-

mg/kg
Antilymfolin Kz 160

GM-CSF

Fr rspuns

Deces, 4 luni

Fr rspuns

Vie, 23 luni

Deplin

Viu, 25 luni

L.E.

mg/kg
Lymphoglobuline 25

28 zile
-

C.S.

Prednisolon 1 lun

mg/kg
ATGAM 160 mg/kg

Tabel 26.
Evoluia clinic a copiilor cu AA de forma sever sub tratamentul ce combin
CsA+ATG/ALG* (n17)

Indicii cercetai
Vrsta
Sexul
Etiologia

Biei
Fetie
Idiopatic
Hepatitaociat

Bolnavi

Mm
9,60,5

9 (52,9%)
8 (47,1%)
15 (88,2%)
2 (11,8%)

maladiei
Rspunsul la Receptivitate pozitiv
7 (41,2%)
Receptivitate
10 (58,8%)
tratament
negativ
Caracterul
Remisiune complet
4 (23,5%)
Remisiune parial
3 (17,6%)
rspunsului
Intervalul diagnostic tratament (luni)
Concentraia iniial a CsA (ng/ml)
Concentraia de meninere a CsA (ng/ml)
Intervalul diagnostic tratament ATG/ALG (luni)
Doza ATG mg/kg/cura de tratament
Doza ALG mg/kg/cura de tratament
Intervalul tratament remisiune parial (luni)
Intervalul tratament remisiune complet (luni)
Durata supravieuirii (luni)

3,00,5
156,717,6
175,547,8
3,50,8
160,01,0
48,79,0
5,31,7
9,21,1
24,23,9
Tabel 27.

Tabloul clinic al AA la copiii cu tratament cu CsA + ATG/ALG (forma grav) (n21)


Indicii evaluai
Vrsta
Sexul
Etiologia
maladiei
Rspunsul la

Bolnavi
Biei
Fetie
Idiopatic
Hepatitaociat
Altele
Receptivitate pozitiv

Mm
9,90,4

10 (47,6%)
11 (52,4%)
18 (85,7%)
2 (9,5%)
1 (4,8%)
15 (71,4%)

tratament
Receptivitate negativ
Caracterul

Remisiune complet
Remisiune parial

6 (28,6%)
8 (38,1%)
7 (33,3%)

rspunsului
Intervalul diagnostic tratament (luni)
Concentraia iniial a CsA (ng/ml)
Concentraia de meninere a CsA (ng/ml)
Intervalul diagnostic tratament ATG/ALG (luni)
Doza ATG mg/kg/cur de tratament
Doza ALG mg/kg/cur de tratament
Intervalul tratament remisiune parial (luni)
Intervalul tratament remisiune complet (luni)
Durata supravieuirii (luni)

1,70,7
133,512,2
178,022,1
4,81,9
157,62,4
39,68,6
3,10,4
8,91,5
46,310,3

Eficiena curei repetate de globulin antitmocitar/antilimfocitar.


Tratamentul repetat cu preparate antitmocitare/antilimfocitare s-a administrat la 16 copii cu
rspuns nul la terapia imunosupresiv. Din diferite motive 7 copii nu au avut posibilitatea de a repeta
cura de terapie CsA+ATG/ALG.
La iniierea curei repetate cu preparate antilimfocitare au fost respectate aceleai reguli ca i n
timpul primei serii terapice: regim sanitar riguros, msuri profilactice individuale, nzestrarea
saloanelor i boxelor cu filtre speciale HEPA i cu curent de aer laminar.
Doza ciclosporinei A s-a meninut la nivelul de 5 mg/kg/24 ore. ATG/ALG se administrau n
perfuzii cu soluie glucozat, suplimentat cu NaCl i KCl. Terapia hormonal cu prednisolon sau
metilpred s-a administrat n doz neschimbat i pentru aceleai intervale de timp. S-a prelungit, la
indicaii, terapia antimicrobian, antiviral i antimicotic.
La 15 copii s-a administrat un preparat antilimfocitar de la un alt animal productor, un copil a
administrat preparatul precedent. La 7 copii mpreun cu terapia imunosupresiv s-au administrat
factori de cretere G-CSF sau GM-CSF n combinare cu eritropoietin.
Caracterele clinice i evoluia bolnavilor sub tratament imunosupresiv repetat sunt prezentate
n tabelul 28.
Tabel 28.
Rezultatele terapiei imunosupresive repetate la bolnavii cu AA cu rspuns nul la prima cur
de tratament cu ATG/ALG

Intervalul Intervalul

Tipul de

Tipul de

Alte

Rspuns

Bolnavul diagnostic- ntre I i a

ATG/ALG

ATG/ALG

preparate

Curativ

I cur

II cur

la I-a cur de

la a II-a cur de

1 lun

5 luni

terapie
ATGAM

terapie
Lymphoglobuline

G-CSF

Rspuns deplin,

50 mg/kg

4 luni

160 mg/kg
Lymphoglobulin

10 mg/kg
-

viu 60 luni
Fr rspuns,

C.A.
J.L.

2 luni

e
C.S.

7 luni

25 mg/kg
ATGAM

deces 36 luni
-

Rspuns deplin,

Lymphoglobuline

GM-CSF

viu 25 luni
Fr rspuns,

vie 13 luni
Rspuns parial,

vie 45 luni
Fr rspuns,

G.A.

9 luni

160 mg/kg
ATGAM

G.L.

1 lun

6 luni

160 mg/kg
ATGAM

25 mg/kg
Lymphoglobuline
50 mg/kg

4 luni

160 mg/kg
ATGAM

K.H.

1 lun

160 mg/kg

deces 7 luni,

O.D.

1 lun

8 luni

ATGAM

Lymphoglobuline

2 luni

9 luni

160 mg/kg
ATGAM

50 mg/kg

P.A.

4 luni

160 mg/kg
Lymphoglobulin

H.S.

sepsis
Fr rspuns,

G-CSF

viu 12 luni
Rspuns deplin,

9 mg/kg
viu 12 luni
Rspuns parial,

e
S.S.

1 lun

C.H.

8 luni

18 mg/kg
ATGAM

7 luni

117 mg/kg
Lymphoglobulin

vie 8 luni
Lymphoglobuline

G-CSF

Rspuns parial,

50 mg/kg

10 mg/kg
G-CSF

viu 60 luni
Fr rspuns,

10 mg/kg

vie 8 luni

Fr rspuns,

vie 11 luni
Fr rspuns,

e
H.H.

2 luni

5 luni

25 mg/kg
ATGAM

E.S.

3 luni

160 mg/kg
ATGAM

7 luni

166 mg/kg
ATGAM

7 luni

110 mg/kg
ATGAM

12 luni

160 mg/kg
ATGAM

L.E.

1 lun

S.A.

G.E.

160 mg/kg

Lymphoglobuline
50 mg/kg

Lymphoglobuline
45 mg/kg

vie 8 luni
GM-CSF Rspuns deplin,
10 mg/kg
-

viu 25 luni
Fr rspuns,
viu 21 luni
Fr rspuns,

Lymphoglobuline

G-CSF

50 mg/kg

10 mg/kg deces 41 luni

n rezultatul terapiei efectuate la 7 copii s-au nregistrat ameliorarea strii generale i a


parametrilor paraclinici, care la 4 pacieni anunau starea de remisiune complet i la 3 pacieni un
statut de remisiune parial.
Testarea globulinei antitimocitare/antilimfocitare ca a doua linie de terapie
Prin termenul a doua linie de terapie noi am separat cazurile de efectuare a curei de
ATG/ALG dup tratamentul ineficient cu CsA ce a durat mai mult de 3 luni, recidivele de aplazie pe
fond de CsA sau evoluia fenomenului dependenei ciclosporinice. Raiunile analizei separate
asupra efectului curativ al ATG n acest grup de bolnavi rezult din presupunerea unor alte anse de
restabilire a hematopoiezei la bolnavii care au primit tratament cu CsA, spre deosebire de ansele
bolnavilor primari. n acelai mod se poate diferenia probabilitatea rspunsului hematologic la
bolnavii ce au produs recidive n timpul utilizrii dozei depline de CsA, la etapa de reducere a dozei
sau la bolnavii cu dependen ciclosporinic.

Veridicitatea analizei n acest grup poate fi modificat att de selecia negativ (bolnavii
refractari la cel puin un preparat imunosupresiv), ct i de cea pozitiv (bolnavii cu rspuns la
terapia imunosupresiv, dar dependeni de ea, cu o durat ndelungat a aplaziei, care ar manifesta o
evoluie mai moale). Bineneles mai corect ar fi analiza separat de eficacitate a ATG ca a doua
linie de terapie pentru aceste categorii de bolnavi, dar rezultatele analizei ar fi inconcludente, dat fiind
numrul mic de cercetri.
Caracteristica pacienilor ce au administrat tratament cu ATG/ALG n calitate de a doua linie
de terapie este prezentat n tabelul 29.
Tabel 29.
Evoluia pacienilor sub tratamentul cu ATG/ALG dup terapia ineficace cu CsA
Bolnavul Vrsta Gravitate Tratamentu Intervalul Statutul la

Tipul

a maladiei l precedent diagnostic momentul ATG/ALG i a


i rspunsul - cura II
de terapie

iniierii

Rspuns i
rezultat final

G-CSF

liniei a
doua de

C.J.

10,5

grav

CsA 7 luni,

12 luni

terapie
grav

Antilymfolin

Fr rspuns,

Kz,

deces peste 14

Antilymfolin

luni
Fr rspuns,

fr rspuns

Kz,

deces peste 14

CsA 6 luni,

luni
Lymphoglobulin Fr rspuns,

fr rspuns
S.G.

T.L.

F.G.

12

12

16

grav

sever

grav

CsA 12 luni,

15 luni

9 luni

grav

sever

fr rspuns

e,

vie 36 luni

CsA 5 luni,

25 mg/kg
Antilymfolin

Fr rspuns,

Kz,

deces la

6 luni

grav

fr rspuns
A.A.

18

grav

CsA 42 luni,

42 luni

rspuns
B.A.

M.B.

sever

sever

parial
CsA 3 luni,

12 luni
dependen Lymphoglobulin Rspuns parial,
de CsA e,

6 luni

sever

viu

25 mg/kg
7 luni
Lymphoglobulin Fr rspuns,

fr rspuns

e,

CsA 3 luni,

25 mg/kg
Lymphoglobulin Rspuns parial

fr rspuns

4 luni

sever

e,

viu 42 luni

peste 12 luni,

G.O.

sever

CsA 7 luni,

8 luni

grav

rspuns
C.D.

11

grav

minimal
CsA 8 luni,

9 luni

grav

fr rspuns
T.E.
F.O.

G.C.

C.M.

moderat CsA 6 luni,

fr rspuns
CsA 3 luni,

sever

grav

grav

50 luni
5 luni

25 mg/kg
viu 39 luni
Lymphoglobulin Rspuns parial,
e,

vie

50 mg/kg
ATGAM+

12 luni
Rspuns parial,

GM-CSF

viu
7 luni
nrutirea

moderat ATGAM+
sever

G-CSF+Epo
strii
Lymphoglobulin Fr rspuns,

fr rspuns

e,

deces peste 3,5

CsA 4 luni,

25 mg/kg
ATGAM,

luni
Fr rspuns,

6 luni

grav

fr rspuns

deces peste 11

CsA 5 luni

Antilymfolin

luni
Fr rspuns,

Kz,

viu la 8 luni

7 luni

grav

Dup cum se vede din tabelul 29, din 13 copii ce au urmat a doua linie de terapie cu
ATG/ALG + CsA

4 au prezentat ameliorarea strii generale i a indicilor hematologici. De

menionat c n toate 4 cazuri indicii hematologici coincideau parametrilor remisiunii pariale. Cinci
bolnavi au decedat n perioada 3,5 14 luni de la demararea tratamentului imunosupresiv ATG/ALG
+ CsA, 4 copii sunt vii, cu durata de supravieuire de la 8 pn la 42 luni.
Estimarea eficacitii diferitor preparate antitimocitare/antilimfocitare
Analiznd rezultatele utilizrii preparatelor antitimocitare/antilimfocitare pentru

terapia

imunosupresiv a anemiilor aplastice, se impune evaluarea individual a fiecrui remediu testat.


Fiind preparate nestandardizate, globulinele antilimfocitare/atiimocitare se difer ntre ele nu
numai prin specia animalului productor, ci i prin tehnica de producere (n particular absorbia lor de
ctre trombocite sau stroma eritrocitelor) i deci efectul lor curativ ar putea fi de asemeni diferit.
Considernd aceste detalii, am decis s studiem eficacitatea individual a preparatelor antilimfocitare
administrate ca prim linie de terapie imunosupresiv. Astfel am urmrit efectele respectivelor remedii
la 39 bolnavi - 22 au administrat ATGAM, 10 s-au medicat cu Lymfoglobuline i 7 au urmat
Antilimfolina kz. Rezultatele nregistrate au fost reflectate n tabelul 30.
Tabel 30.
Eficiena comparat a diferitor preparate antilimfocitare administrate ca prim linie de terapie
Caractere evaluate
Bolnavi asistai

ATGAM
22

Lymfoglobuline
10

Antilimfolina
7

Vrsta medie
Raportul B/F
Itervalul diagnostic- terapie
ATG/ALG
Doza medie a preparatului
Raportul AA severe/AA grave
Numrul neutrofilelor (mediana)
Rspuns pozitv/negativ

8,91,3
10/12
3,9 1,4

9,2 0,7
5/5
4,3 0,8

9,0 1,0
4/3
3,7 1,7

159,4 1,9
9/13
50-550
9/13 (40,1%)

46,5 7,5
6/4
0-780
5/5 (50%)

39,8 10,4
2/5
80-400
2/5 (28,6%)

Din tabel desprindem, c rata de anemii severe este mai mic n grupul bolnavilor tratai cu
Antilimfolina kz, iar subgrupele curative ce au administrat ATGAM i Lymfoglobuline nu

s-au

deosebit dup raportul de severitate a maladiei, vrsta pacienilor i intervalul diagnostic-tratament cu


ATG/ALG i deci sunt comparabile.
Diferenele de receptivitate la aceste terapii sunt notabile, dar invalide statistic: n grupul
ATGAM - 40,1%, n grupul tratat cu Lymfoglobuline - 50% i n grupul ce a urmat Antilimfolin 28,6% (p<0,05). Dac estimm rezultatele curative ale bolnavilor cu AA de form sever ce
administreaz ATGAM + Lymfoglobuline (comun pentru aceste globuline este productorul serului caii), atunci se poate afirma despre o eficien mai nalt a ATG/ALG - 41,2%. Acest rezultat
depete eficiena monoterapiei cu CsA (22,2%) pentru forma sever a maladiei, dar este inferior n
comparaie cu terapia ce combin ATG + CsA + G-CSF - 90,9% (p<0,05). Diferena dedus este
sugestiv statistic numai pentru grupele de copii ce au primit monoterapie cu CsA i combinaia ATG
+ CsA + G-CSF.
Analiza factorilor de prognozare a evoluiei AA n grupul de copii ce s-au tratat cu
ATG/ALG+CsA
Am analizat i evaluat influena unor caractere statutare, clinice i ale unor componente
terapice, impactul de gravitate a aplaziei asupra probabilitii rspunsului pozitiv la tratament.
Rezultatele acestei analize comparative sunt prezentate n tabelul 31.

Tabel 31.
Factorii de prognozare a rspunsului clinic i hematologic n tratamentul cu
CsA+ATG/ALG
Factorii evaluai
Vrsta (ani)
Sexul

Biei
Fetie

Rspuns pozitiv la Rspuns negativ la

Criteriile de certitudine

tratament, M m tratament, M m
9,03,2
8,62,8
10
9
13
7

p > 0,05
p > 0,05

Hemoglobina, g/l
Leucocitele, 1109/l
Granulocitele,1109/l
Limfocitele, 1109/l
Trombocitele, 1109/l
Celularitatea m / osoase, %
Celularitatea trepanului, %
Intervalul diagnostic-

69,9 4,9
2,0 0,2
0,3 0,03
1,7 0,2
18,7 3,2
38,7 3,6
8,5 1,2
2,1 0,4

62,7 3,8
1,9 0,3
0,2 0,01
1,6 0,4
6,7 1,4
34,1 4,2
9,5 2,0
5,0 1,3

p>
p>
p<
p>
p<
p>
p>
p<

0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05

tratament cu CsA (luni)


Intervalul diagnostic-

5,8 1,7

1,9 0,8

p < 0,05

183,7 18,8
158,2 1,8
44,7 7,6

179,4 12,5
160,0 10,8
49,4 15,4

p > 0,05
p > 0,05
p > 0,05

tratament cu ATG/ALG
(luni)
[CsA], ng/ml
Doza ATG, mg/cur
Doza ALG, mg/cur

i n acest grup de bolnavi granulocitele i trombocitele sunt n prezen numeric mai


important la copiii cu receptivitate pozitiv la tratament, fa de cei cu rspuns negativ la terapie
(p<0,05). nsemntatea intervalului de timp de la diagnosticul maladiei i pn la iniierea terapiei
specifice este contradictorie (judecnd dup datele acestui grup de bolnavi), dar n ansamblu este cert
faptul c cu ct mai rapid este desfurat terapia, cu att posibilitile de recuperare a mduvei osoase
sunt mai bune.
Confruntarea indicatorilor de supravieuire cu receptivitatea bolnavilor de AA la terapia ce
combin ATG/ALG i CsA este demonstrat n figura 29.

Fig. 29. Supravieuirea acturial a bolnavilor cu AA n relaie de receptivitatea lor


la terapia cu CsA+ATG/ALG
Probabilitatea de supravieuire curs de 5 ani n grupul copiilor cu AA sub tratamente ce
combin ATG/ALG i CsA constituie 79,3% i se poate analiza pe figura 30.

Fig. 30. Supravieuirea acturial a bolnavilor de AA sub tratamentul cu ATG/ALG + CsA

Terapia imunosupresiv combinat cu globuline antitimocitare /antilimfocitare + CsA n


asociere cu factori de cretere
Evaluarea clinic i de laborator
n lotul de bolnavi cu anemie aplastic, care au primit ca tratament ATG/ALG+CsA+G-CSF,
au intrat 29 copii, inclusiv 16 biei (55,2%) i 13 fete (44,8%), cu vrsta medie de 8,4 ani (2-18).
Caracterele lor clinice, statutare, evoluia maladiei sub efectele diferitor doze de utilizare a
preparatelor imunosupresive sunt prezentate n tabelul 32.
Tabel 32.
Dinamica clinic al copiilor cu AA cu tratament cu CsA+ATG/ALG+G-CSF
(n = 29)

Sexul

Indicii cercetai
Vrsta medie
Biei
Fetie

Etiologia maladiei
Forma maladiei
Rspunsul

Idiopatic
Hepatitaociat
Postmedicamentoas
Altele
Moderat
Grav
Sever
Receptivitate pozitiv
Receptivitate negativ

Bolnavi
16 (55,2%)
13 (44,8%)
25 (86,2%)
4 (13,8%)
2 (6,9%)
5 (17,2%)
22 (78,9%)
27 (93,1%)
2 (6,9%)

Mm
8,40,7

la tratament
Caracterul

Remisiune complet
Remisiune parial

Rspunsului

15 (51,7%)
12 (41,4%)

Intervalul diagnostic tratament cu CsA (luni)


Concentraia de instalare a CsA
Concentraia de meninere a CsA
Doza CsA
Doza ALG
Doza ATG
Intervalul diagnostic tratament cu G-CSF (luni)
Doza G-CSF
Intervalul tratament remisiune parial (luni)
Intervalul tratament remisiune complet (luni)
Durata supravieuirii (luni)

2,20,9
110,714,4
184,312,9
4,90,1
51,73,1
158,31,7
3,40,9
9,70,3
7,01,3
13,52,4
28,84,0

La 25 bolnavi anemia aplastic s-a estimat a fi de caracter idiopatic (86,2%), la 4 copii


hepatitaociat (13,8%). n conformitate cu criteriile Camitta la 2 copii (6,9%) a fost dignosticat AA
de form moderat, la ali 5 (17,2%) de form grav i la 22 copii (75,9%) forma sever a maladiei.
Indicii hematologici la aceti bolnavi sunt prezentai n tabelul 33.
Tabel 33.
Indicii hematologi ai copiilor cu AA observai sub tratamente cu CsA+ATG/ALG+G-CSF
(n=29)
Indicii
Hemoglobina,

Total bolnavi
67,83,8

Forma grav

Forma sever

(n=5)
68,010,9

(n=22)
67,34,3

g/l
Leucocitele,

1,90,3

2,70,7

p 2-3 > 0,05


1,50,3

1109/l
Granulocitele,

0,30,07

0,30,05

p 2-3 > 0,05


0,20,02

2,40,7

p 2-3 0,05
1,20,3

Sngele

1109/l
Limfocitele,

periferic

1109/l

1,30,1

p 2-3 > 0,05

82,33,3

80,71,5

85,04,5

Reticulocitele,

0,40,08

0,40,03

p 2-3 > 0,05


0,40,1

1109/l
Trombocitele,
1109/l
Celularitatea
m / osoase, %

11,22,9
36,34,2

10,83,2
36,78,8

p 2-3 > 0,05


11,03,7
p 2-3 > 0,05
35,95,6
p 2-3 > 0,05

Mielograma

Eritrocariocitele,

11,21,4

10,91,8

11,31,8

%
Neutrofilele,

21,940

24,03,0

p 2-3 > 0,05


20,25,1

%
Limfocitele,

71,94,5

74,111,9

p 2-3 > 0,05


70,36,3

0,060,003

p 2-3 > 0,05


0,090,008

%
Megacariocitele, %
TrepanoBiopsia

0,070,006

Celularitatea

7,91,2

3,30,8

p 2-3 > 0,05


8,61,5

m / osoase, %
esutul adipos,

92,11,2

96,80,8

p 2-3 > 0,05


91,41,5

p 2-3 > 0,05

Mediana indicelui granulocitar n acest lot a constituit 100/l (devieri 300 0/l) i bolnavii n
majoritate au fost transfuzional dependeni. Optsprezece bolnavi (62,1%) prezentau manifestri
infecioase, inclusiv bacteriene - 10 bolnavi, virale - 5 bolnavi i fungice 3 bolnavi. La toi aceti
bolnavi tratamentul cu ATG/ALG s-a derulat pe fondalul terapiei active cu preparate antibacteriene,
antivirale i antifungice. La 9 copii terapia antibacterian s-a administrat n scop profilactic.
Protocolul curativ al medicaiei imunosupresive pentru acest lot de bolnavi a repectat ntocmai
prevederile

regimului

imunosupresiv

combinat

precedent.

calitate

de

globulin

antitimocitar/antilimfocitar la 20 bolnavi a fost utilizat ATGAM n doza recomandat de productor,


adic egal cu 160 mg/kg/24 ore, la 4 bolnavi s-a utilizat Lymphoglobuline n doza de 50 mg/kg i
la 5 bolnavi s-a administrat ATG Frezenius, n doza de 60-160 mg/kg pentru o cur de tratament.
Tratamentul profilactic antimicrobian i antimicotic a fost efectuat cu ciprofloxacin, polimixina M i
fluconazol.
Regimul de administrare a G-CSF n acest grup de bolnavi a fost urmtorul: doza zilnic egal
cu 10 g/kg/24 ore, modul de administrare subcutan. Dac dup 4 sptmni de terapie cu G-CSF,
administrat zilnic, numrul granulocitelor nu se majora pn la nivelul > 1,010 9/l, utilizarea
preparatului se ntrerupea, iar ncercarea de excalare a dozei nu se mai relua. La atingerea numrului
de granulocite 1,5109/l i la pstrarea acestui indice mai mult de o sptmn preparatul continua s
fie administrat n aceeai doz (10 g/kg), cu periodicitatea administrrii peste o zi. Dac la
administrarea peste o zi a 10 g/kg numrul granulocitelor se pstra n limitele > 1,510 9/l, doza se
reducea la 5 g/kg/24 ore, pstrnd ritmul prizelor peste o zi. Dac i la acest orar i doz numrul
granulocitelor rmnea peste 1,5109/l, atunci se efectua ncercarea de reducere a dozei i majorare a
intervalului ntre administrrile preparatului. Scopul unui aa regim a fost de a pstra condiiile
nefavorabile pentru dezvoltarea proceselor infecioase. ncercarea abandonrii depline a utilizrii
factorilor de cretere a fost efectuat dup atingerea independenei transfuzionale.

Douzeci i doi bolnavi au primit tratament cu Lenograstim (Granocit), 7 bolnavi cu


Neipogen.
Criteriile de eficacitate a G-CSF au fost majorarea granulocitelor pn la 1,510 9/l i jugularea
manifestrilor infecioase.

Rezultatele tratamentului imunosupresiv combinat n aociere cu factori de cetere


Anemia aplastic grav i sever. n lotul copiilor cu anemie aplastic care au primit tratament
imunosupresiv cu CsA+ATG/ALG+factori de cretere, 2 pacieni au avut criteriile formei moderate a
AA, ambii aceti copii dup terapie sunt vii, rezultatele tratamentului nu se supun analizei statistice
din considerentul numrului mic de pacieni.
n forma grav (5 bolnavi) i forma sever a AA (22 bolnavi) s-a indicat tratament dup
regimul descris mai sus. Unele aspecte clinice, referine la indicii tratamentului, rezultatele obinute la
aceti copii sunt prezentate n tabelele 34 i 35.
Tabel 34.
Caractere cinico-evolutive ale copiilor cu AA de forma sever medicai cu
CsA+ATG/ALG+G-CSF (n=22)
Indicii cercetai

Nr. bolnavi

Biei
Fetie

11 (50,0%)
11 (50,0%)

Idiopatic
Hepatit-aociat
Postmedicamentoas
Altele
Receptivitate pozitiv
Receptivitate negativ

19 (86,4%)
3 (13,6%)
20 (90,9%)
2 (9,1%)

Remisiune complet
Remisiune parial

11 (50%)
9 (40,1%)

Vrsta
Sexul

Etiologia maladiei
Rspunsul
la tratament
Caracterul

rspunsului
Intervalul diagnostic tratament cu CsA (luni)
Concentraia de instalare a CsA
Concentraia de meninere a CsA
Doza CsA
Doza ALG
Doza ATG
Intervalul diagnostic tratament cu G-CSF (luni)
Doza G-CSF
Durata tratamentului cu G-CSF (sptmni)
Intervalul tratament remisiune parial (luni)
Intervalul tratament remisiune complet (luni)

Mm
9,00,8

2,51,2
115,419,5
165,415,1
4,80,1
50,04,1
157,52,5
3,81,1
9,60,3
9,71,2
5,92,1
11,33,1

Durata supravieuirii (luni)

24,24,0
Tabel 35.

Tabloul clinic al copiilor cu AA de forma grav sub tratament cu CsA+ATG/ALG+GCSF (n=5)


Indicii evaluai
Vrsta
Biei
Fetie

Sexul

Etiologia maladiei
Rspunsul
la tratament
Caracterul

Nr. bolnavi

Mm
7,11,5

3 (60,0%)
2 (40,0%)

Idiopatic
Hepatitaociat
Postmedicamentoas
Altele
Receptivitate pozitiv
Receptivitate negativ

4 (80,0%)
1 (20,0%)
5 (100,0%)
0 (0%)

Remisiune complet
Remisiune parial

2 (40,0%)
3 (60,0%)

rspunsului
Intervalul diagnostic tratament cu CsA (luni)
Concentraia de instalare a CsA
Concentraia de meninere a CsA
Doza CsA
Doza ALG
Doza ATG
Intervalul diagnostic tratament cu G-CSF (luni)
Doza G-CSF
Durata tratamentului cu G-CSF (sptmni)
Intervalul tratament remisiune parial (luni)
Intervalul tratament remisiune complet (luni)
Durata supravieuirii (luni)

1,10,7
91,326,6
222,420,5
5,60,5
55,05,0
160,06,5
2,62,1
11,90,9
15,42,5
4,20,9
10,02,5
46,310,3

Probabilitatea instalrii remisiunii la copiii din acest grup constituie 93,1%. Rspuns plenar la
terapia efectuat s-a constatat la 15 din 27 copii cu remisunea maladiei 55,6%, deci cel mai nalt
indice de receptivitate pozitiv la tratament i cel mai nalt procent de rspuns plenar n cadrul
ntregului studiu. La 12 copii a fost nregistrat remisiunea parial. Date despre tipul preparatelor
imunosupresive, factorii de cretere, terapia de suport sunt prezentate n tabelul 36.
Tabel.36
Rezultatele terapiei imunosupresive combinate cu G - CSF n cazul copiilor cu AA
Intervalul
Bolnav
ul

diagnozatratament

Intervalul
Tipul
ATG/ALG doza

Tipul G-

Tratamentul

pn la
rspunsul

Finalul

ATG/ALG preparatului
(luni)

A.D.

V.G.

12

CSF,

concomitent

triliniar
i tipul

doza, durata

rspunsului

ATGAM

Neipogen

Ceftazidim

22 luni

160 mg/kg

10 g/kg

Amicacin

9 spt.

Metrogil

ATGAM

Granocit

Ciprofloxacin

6,5 luni ,

160 mg/kg

9,5 g/kg

Intraconazol

RC

Viu,
38 luni, RC

Viu,
27 luni

5 spt.
G.O.

G.M.

G.J.

1,5

0,5

ATGAM

Granocit

Ceftazidim

37,5 luni,

160 mg/kg

6 spt.

Fluconazol

RC

62 luni

ATGAM

Granocit

Tienam

Deces,

160 mg/kg

9g/kg

Amicacin

5 spt.

Fluconazol

Neipogen

Vanco

10 g/kg

Fluconazol

9 spt.

Tienam

Granocit

Tienam

10 g/kg

Amicacin

4,5 spt.

Amfotericina

ATG
Frezenius
60 mg/kg

P.V.

ATG 160 mg/kg

Vie,

4 luni

7 luni,
RC

RP

Vie,
61 luni

Viu,
12 luni

B
C.S.

J.A.

1,5

ATG 160 mg/kg

ATG 160 mg/kg

Granocit

Tienam

18 luni,

10 g/kg

Amicacin

3 spt.

Vanco

Granocit

Ciprofloxacin

9,5 luni,

Intraconazol

RC

RC

Viu,
61 luni

Viu,
14 luni

10 g/kg,
15 spt.
M.G.

ATG 160 mg/kg

Granocit

Ciprofloxacin

7,5 g/kg

RP

Viu,
14 luni

12 spt.
N.E.

ATGAM 40
mg/kg

Neipogen

Vanco

9 g/kg,

Amicacin

14 luni,
RC

Vie,
59 luni

9 spt.
N.N.

C.O.

ATGAM

Neipogen

Tienam

12 g/kg,

Amicacin

12 spt.

Intraconazol

Granocit

Amicacin

24 luni,

10 g/kg

Fluconazol

RC

ATGAM

Neipogen

Amicacin

11 luni,

160 mg/kg

8 g/kg,

Tienam

9 spt.

Fluconazol

Granocit

Intraconazol

Lymphoglobuli
ne ALG 60
mg/kg

O.A.

P.V.

ATGAM 40
mg/kg

15 g/kg,

16 luni,
RC

RC

23 luni,
RC

Viu,
38 luni

Viu,
61 luni
Viu,
12 luni

Vie,
69 luni

18 spt.
S.N.

ATGAM

Granocit

Fluconazol

120 mg/kg

10 g/kg,

Tienam

12 luni,
RC

Vie,
50 luni

13 spt.
F.D.

ATGAM

Neipogen

Amicacin

160 mg/kg

10 g/kg,

Vanco

6 luni,
RC

Viu,
26 luni

P.V.

10

9 spt.

Fluconazol

ATGAM

Granocit

Ciprofloxacin

160 mg/kg

10 g/kg

Viu,
RP

20 luni

18 spt.
K.M.

ATGAM

Granocit

160 mg/kg

10 g/kg,

Ciprofloxacin

Viu,
RP

28 luni

12 spt.
G.O.

ATGAM

Neipogen

Ciprofloxacin

160 mg/kg

10 g/kg,

Intraconazol

Vie,
RP

17 luni

14 spt.
O.G.

K.J.

1,5

ATGAM

Granocit

Amicacin

160 mg/kg

10 g/kg,

Tienam

5 spt.

Fluconazol

ATGAM

Granocit

Amicacin

160 mg/kg

10 g/kg,

Amfotericina

5 spt.
H.L.

C.A.

Granocit

Amicacin

160 mg/kg

10 g/kg,

Amfotericina

Lymphoglobuli
ne 50 mg/kg

B.O.

Lymphoglobuli
ne 50 mg/kg

RP

luni

Viu,
RP

14 luni

ATGAM

6 spt.

Viu, 10,5

1,5 luni,
RC

Viu,
8,5 luni

Granocit

Ciprofloxacin

10 g/kg

Vanco

10 spt.

Intraconazol

Granocit

Amicacin

10 g/kg

Tienam

Viu, 10,5
RP

RP

luni

Vie,
6 luni

G.B.

Lymphoglobuli
ne 50 mg/kg

5 spt.

Intraconazol

Granocit

Ciprofloxacin

10 g/kg

Intraconazol

Deces,
2 luni

4 spt.
K.O.

ATGAM

Granocit

Amicacin

160 mg/kg

10 g/kg

Tienam

4 luni,

Viu,

RC

5 luni

RP

Vie,

Fluconazol
C.L.

26

ATGAM 160
mg/kg

Granocit

Ciprofloxacin

10 g/kg

Fluconazol

25 luni

15 spt.
G.S

ATGAM 160
mg/kg

S.A.

1,5

ATGAM 160
mg/kg

Granocit

Ciprofloxacin

10,7 g/kg

Fluconazol

Neipogen

Amicacin

10 g/kg

Intraconazol

RP

Viu,
53 luni

RP, peste 7
luni
recidiv, a

Viu,
23 luni

II-a cur de
ATG

Toi copiii au iniiat terapia cu CsA cu doza de 5 mg/kg i cu doza medie de 4,90,1 mg/kg/24
ore. Preparatele antitimocitare/antilimfocitare au fost administrate cu respectarea tuturor regulilor i
conform regimului descris n capitolul 6. Factorii de cretere (G-CSF, GM-CSF) au constituit
aproximativ 10 g/kg (9,70,3) cu durata medie de tratament de 9,71,2 sptmni n forma sever a
AA i 15,42,5 sptmni n forma grav a maladiei i mediana intervalului pn la atingerea
rspunsului de 6 sptmni (3-35 sptmni).
Ca nceput al rspunsului triliniar (seria eritrocitar, seria mieloid i cea megacariocitar) s-a
demarcat timpul de 2 sptmni de la ultima transfuzie de mas eritrocitar i trombocitar i
meninerea stabil a numrului de trombocite > 20,0109/l i a concentraiei hemoglobinei > 80 g/l.
Ritmul atingerii rspunsului triliniar hematologic este prezentat n figura 31.

Scopul principal al utilizrii factorilor de cretere const n majorarea populaiei de


granulocite, care asigur profilaxia eficace i jugularea infeciilor de origine bacterian i micotic.
Reeind din acest postulat, noi am analizat cinetica rspunsului granulocitar la 10 copii care au primit
acest tip de terapie (tabelul 37).

Fig. 31. Ritmul atingerii rspunsului hematologic triliniar la bolnavii cu tratament cu


CsA+ATG/ALG+G-CSF
Tabel 37.
Cinetica rspunsului granulocitar la bolnavii cu tratament cu CsA+ATG/ALG+G-CSF
Nume

Doza Nr. iniial


de

al

Picul

telor

CSF

doza

Picul

Durata Doza G- Jugula

G-CSF

telor la

ci-tar

rea

telor la administ ritmul de infeci

picului 1/2 din administr rare a

iniial a granulo

mcg/k

Picul

granuloci atingeri granuloci granuloci total de CSF i

start a granuloci telor la


G-

Ziua

administr

doza

area 1/2

G-CSF

are

G-CSF

dozei

(zile)

nainte

g/

G-CSF

de

24 ore

peste o zi

excluder

Doza
general a
G-CSF

ei

g/kg

622

ea
tratament
P.B

10

125

5800

35

9360

13990

175

ului
2,5
g/kg
peste 2
zile

K.M.

10

150

4670

10740

15230

60

4,7

Da

327

637

391

210

540

250

Da

323

Da

320

Nu

260

g/kg
peste 2
G.O.

10

180

2596

37

8380

12000

156

zile
7
g/kg
peste 3

O.G.

10

100

5310

38

8520

10650

82

zile
1,8
g/kg 1
dat pe

K.J.

10

160

3850

1760

25000

90

spt.
2,5
g/kg
peste 2

G.O.

10

30

6560

9322

15228

331

zile
5
g/kg 1
dat n 2

H.L.

10

30

3360

28

4000

8540

40

spt.
7
g/kg
peste 2

C.A.

10

300

20400

14900

7280

49

zile
2,7
g/kg
peste 2

B.O.

10

30

7450

41

20120

12340

76

zile
1,6
g/kg
peste 2
zile

K.O.

10

46

Nu

460

41

Evident c majorarea numrului granulocitelor > 1,5109/l a fost constatat la 9 din 10 pacieni
(90%). La 4 din 5, la care s-a derulat cura de tratament cu ATG pe fondalul infeciei active au fost
compensate toate manifestrile procesului infecios.

Dup acela model a fost examinat dinamica numrului de granulocite pe fondalul terapiei cu
CsA+ATG+G-CSF. Aceste date sunt prezentate n tabelul 38.
Tabel 38.
Dinamica numrului de granulocite (l) bolnavii cu AA sub tratamentul cu CsA+ATG/ALG+GCSF
Bolnavul
P.B.
K.M.
G.O.
O.G.
K.J.
G.O.
H.L.
C.A.
B.O.
K.O.

5
1610
4470
800
1440
2920
50
2170
20400
20
180

10
15
1030
780
1400
730
1500
2360 2000
1760 1670
< 200 < 200
1150 1360
14900 2370
40
40
0
40

Termene de observare (ziua)


20
30
40
50
60
70
570 2540 9360 13990 11480 9500
4670 9870 15230 17330 18110 6380
560 1060 3430 5570 8660 12490
1620 1420 5790 7330 10650 5500
24900 22800 9480
< 200 < 200 5508 9086 15288 9963
1080 5410 4000
910
1100
960
6200 800
1050
760
540
810
10
510
7450 12540 20120 exclus
0
60
420
760
1630 2980

80
8300
Exclus
13110
9320
16800
2160
840
10340

Grafic dinamicul granulocitelor este redat n figura 32.

Fig. 32. Dinamica indicelui granulocitar la bolnavii care au urmat tratament cu G-CSF
Mediana majorrii maxime a numrului granulocitelor la doza iniial de 10 g/kg/24 ore a
constituit 4,67109/l (devieri de la 0,46 pn la 24,0109/l). De menionat, c dup atingerea nivelului
necesar a neutrofilelor i dup trecerea la regimul de alternare a administrrii G-CSF numrul

granulocitelor la a 2-a zi dup introducerea preparatului nu numai c nu se reducea, dar i continua s


se majoreze la 8 din 10 bolnavi. n acelai timp, dup pauza de 2-3 zile numrul granulocitelor se
reducea pn la 1/10-1/20 din indicele de vrf al neutrofilelor, tabloul tipic al acestui fenomen este
reflectat n figura 33.

Fig. 33. Dinamica indicelui granulocitar la bolnavul K. n intervalul 52-64 zile


de tratament cu Lenograstim
Un fenomen pozitiv a fost faptul c la 19 din 27 pacieni cu receptivitate la terapia cu G-CSF, a
fost nregistrat majorarea precoce (n primele 2 sptmni ale terapiei cu G-CSF) a numrului de
granulocite > 1,5109/l i de menionat, c rspunsul granulocitar precede rspunsul eritrocitar i
trombocitar cu 3-32 sptmni. Acest fenomen poate avea semnificaie principial n controlul
infeciilor la aceast categorie de bolnavi.
De recunoscut, c n grupul copiilor cu focare septice, indicele granulocitar nu se majora rapid
majorare precoce a avut loc numai n 3 din 19 cazuri. De evideniat, c nu mai puin important a fost
faptul, c dup atingerea rspunsului granulocitar, regimul de administrare a constituit n introducerea
G-CSF 1 dat n 3-7 zile, fr majorarea numrului de neutrofile mai puin de 0,5109/l.
Tolerana organismului la ambele preparate administrate a fost foarte bun la nici un bolnav
nu au fost nregistrate efecte adverse. Interesant este faptul, c lipseau chiar i osalgiile, care se

ntlnesc frecvent la bolnavii cu AA cu pstrarea volumului mduvei osoase hematopoietice (osalgiile


prezint pn la 13-15% din numrul total al bolnavilor cu AA).
O remarc important, definit direct de luarea deciziei n privina terapiei specifice a
bolnavilor cu AA, a fost faptul c din 13 bolnavi cu manifestri active bacteriene i micotice la
momentul administrrii ATG/ATL la 9 din ei s-a rezolvat problema infeciei prin terapie
antimicrobian adecvat aociat cu G-CSF. Doi copii, fr rspuns la terapia imunosupresiv i cu
factori de cretere, au decedat de infecie mixt micotic i bacterian, n pofida unui tratament
foarte intensiv i voluminos cu antibacteriene, antifungice, transfuzii de mas granulocitar, ATGAM
i G-CSF.
Examenul cariotipului celular al mduvei osoase la bolnavii intrai n remisiune
Dup cum este cunoscut (detaliat acest discurs a fost prezentat n reviul de literatur), un efect
nedorit al factorilor de cretere este capacitatea lor de a accelera evoluia sindromului mielodisplastic
i a leucemiilor mieloide la bolnavii cu AA. Pentru depistarea aberaiilor cromozomiale posibil
cauzate de administrarea factorilor de cretere, am studiat 8 cazuri de AA n perioada de remisiune
deplin, dup terapia imunosupresiv, suplimentat cu G-CSF. Cercetarea a fost efectuat pe fondalul
continurii administrrii G-CSF, rezultatele studiului sunt prezentate n tabelul 39.
Tabel 39.
Rezultatele analizei cariotipice a celulelor mduvei osoase la bolnavii cu AA intrai n remisiune
deplin dup cura de terapie cu CsA+ATG/ALG+G-CSF
Bolnavul

Durata curei Doza G-CSF,


cu G-CSF

Mielograma n ziua studiului

Cariotipul

g/kg

(zile)
celule
P.
O.
K.
G.
K.
S.
A.
D.

175
138
94
156
135
49
124
130

622
510
282
637
930
194
815
420

seria

seria

blastice mieloid eritroid


1,8
47,6
20,6
0,4
58,4
33,2
2,8
54,4
10,8
0,4
58,2
19,2
0
48
1
1,6
52,4
20,8
2,1
43,6
19,4
3,4
42,5
24,8

limfocite
27,8
19,6
28
17,4
43,5
19,2
18,9
23,9

46 XX
46 XX
46 XY
46 XY inv 2
nu sunt metafaze
46 XY
46 XX
46 XX inv 2

Astfel, din 8 bolnavi cu AA n remisiune ce administrau n continuare CsA i factori de


cretere, anomalie cariotipic clonal au prezentat 2 copii, dar calitativ aceast anomalie (inversia
cromosomului 2) nu caracterizeaz SMD, care s-ar putea forma pe fondalul terapiei cu G-CSF (pentru
sindromul mielodisplastic, format pe fondalul terapiei cu factori de cretere este caracteristic evoluia
clonilor cu monosomia 7 i, mai rar, cu trisomia 21). De menionat, c la aceti doi pacieni nu au fost
depistate semne de displazie, care radical s-ar deosebi de tabloul de restabilire a mduvei osoase la
ceilali bolnavi cu AA.
Utilizarea factorilor de cretere (GM-CSF) dup cura cu ATG/ALG+CsA+G-CSF
n total, terapie cu GM-CSF ca a doua linie de tratament au primit 7 bolnavi 6 pacieni dup
prima cur de imunosupresie, unul dup a doua cur. n acest lot au fost inclui 4 bieei i 3 fetie, n
vrsta de 3-14 ani. La 4 pacieni a fost constatat AA grav, la 3 pacieni forma sever.
Datele clinice i hematologice ale acestor bolnavi sunt prezentate n tabelul 40.
Tabel 40.
Tabloul clinico-hematopoietic al bolnavilor cu AA care au primit GM-CSF ca a doua linie de
terapie
Bolnavul Vrsta Sexul

Indicii hematologici
iniiali

Gravitatea la Gravitatea la

Infecie la

momentul

momentul

momentul

administrrii administrrii
ATG

administrrii

G-CSF

H.H.

trombocite granulocite
< 10,0109/l 1,5109/l
grav

grav

Fr semne de

E.S.
P.H.
L.M.
M.S.

12
12
5
3

F
B
F
B

5,0109/l
< 5,0109/l
< 5,0109/l
< 5,0109/l

grav
sever
sever
sever

infecie
Tuberculoz
Micoz
Parodontit
Fr semne de

0,64109/l
< 0,1109/l
< 0,1109/l
< 0,1109/l

grav
sever
sever
sever

C.D.

11

< 10,010 /l < 0,510 /l

grav

sever

infecie
Fr semne de

M.E.

14

< 5,0109/l

grav

grav

infecie
Fr semne de

0,54109/l

infecie

Protocolul terapiei n acest lot de bolnavi a fost deosebit de programul terapiei bolnavilor cu
CsA+ATG/ALG prin:

3 pacieni au primit globulin antilimfocitar de producere rus Antilimfolin Kz- n doza

de 120-160 mg/kg la cura de tratament;

n loc de G-CSF a fost utilizat GM-CSF (Sargramostim Leukine Imunex, USA, sau

Molgramostim Leukomax Sandoz, Elveia) n doza de 3,3-10 g/kg/24 ore.


Detaliat procesul de terapie i rezultatele ei sunt ilustrate n tabelul 41.
Tabel 41.
Rezultatele terapiei bolnavilor cu AA care au primit GM-CSF ca a doua linie de tratament
Bolnavul Interval

H.H.

E.S.

P.C.

L.M.

Tipul GM-

Nivel

Atingerea Maxima Termen Final

diagnostic ATG

CSF,

bazal de

nivelului de vrf

-tratament

doza g/kg

granulocit >1,5109/l (ziua)

cu ATG
8 luni

ATGAM

e
Sargramosti 1450

160 g/kg

m 6 g/kg

(ziua a

ATGAM

20 zile
Sargramosti 1500

10-a)
luni
9
2,810 /l Fr

160 g/kg

m 10 g/kg 20

8 luni

3 luni

2 luni

Tipul

zile
Antilimfoli Sargramosti < 100
n KZ 160

m 10 g/kg

g/kg

40 zile

i tip de
rspuns

triliniar
4,610 /l Rspuns Vie,
9

1 zi

1 zi

parial 4 luni
Vie,

(a 20-a

rspuns luni

zi)
<

Fr

Vie dup

0,1109/l rspuns TMO


rspuns

Antilimfoli Molgramosti 40

0,210 /l Fr

parial
Deces prin

n KZ 120

m 3,3 g/kg

ziua 10- rspuns sepsis la 11

g/kg

30 zile

luni dup
cura repetat

M.S.

C.D.

6 luni

4 luni

Antilimfoli Molgramosti
n KZ 160

m 3,3 g/kg

g/kg
ATGAM

30 zile
Molgramosti

160 g/kg

m 3,3 g/kg

< 100

Fr

0,1109/l rspuns
640

1 zi

5,410 /l

Fr

ziua 10- rspuns

30 zile
M.E.

<

14 zile

a
0,6109/l

Fr

ziua 10- rspuns


a

cu ATG
Deces prin
sepsis
micotic
Viu,
8
luni
Deces prin
infecie la
14 luni

Astfel, n acest grup de pacieni, dup prima cur de terapie cu ATG+CsA+GM-CSF rspuns
hematologic s-a constatat numai la un bolnav, la care nivelul granulocitelor s-a nceput a majora nc
n timpul terapiei cu CsA.
nc un bolnav a atins reconstrucia autologic hematopoietic dup transplant alogen de
mduv osoas, primind ca regim de condiionare o cur de Lymphoglobuline i ciclofosfamid n
doza de 200 mg/kg. Trei bolnavi au decedat de infecie generalizat, 2 bolnavi necesit transfuzii
permanente de componeni sanguini.
Deosebirea esenial a acestor bolnavi const n fenomenul majorrii precoce dar mai modeste
a granulocitelor i constatat numai la 3 din 7, fa de 19 din 27 bolnavi ce au primit G-CSF. De
menionat i faptul c la toi 3 nivelul bazal al granulocitelor a fost de peste 0,510 9/l. La nici un
bolnav cu AA sever nu a crescut numrul de granulocite. Prezint interes i deosebirile n
amplitudinea majorrii numrului de neutrofile - picul granulocitelor la doza de 10 g/kg n 24 de ore
atingea nivelul de 5,0109/l, fa de bolnavii care au primit G-CSF picul granulocitelor la doza de 510 g/kg a depit nivelul de 5,0109/l i s-au atins cifre > 10,0109/l la 9 din 10 bolnavi (din cei, la
care a fost examinat acest parametru).
Efectele colaterale la administrarea GM-CSF au fost moderate i se manifestau numai prin
subfebrilitate, ca i n cazul terapiei cu G-CSF la nici un pacient nu s-au constatat osalgii.
Analiza factorilor de prognozare a rspunsului pozitiv la tratamentul cu CsA +
ATG/ALG + G-CSF
n modul expus n capitolele precedente a fost efectuat analiza posibilei influene a factorilor
eseniali ce determin evoluia anemiei aplastice: factorilor demografici vrsta, genul; factorilor
hematopoietici hemoglobina, leucocitele, granulocitele, limfocitele, trombocitele; caracteristicelor
de terapie durata de la derularea administrrii remediilor medicamentoase, doza de cur a fiecrui
preparat. Deduciile de esen a acestei analize sunt prezentate n tabelul 42.

Tabel 42.
Factorii de prognozare a rspunsului hematologic n tratamentul cu
CsA+ATG/ALG+G-CSF
Factorii evaluai

Vrsta, (ani)
Sexul
Biei
Fete

Rspuns pozitiv la Rspuns negativ la


tratament

tratament

Mm
8,81,3
14
13

Mm
7,72,9
2
0

Criterii statistice

p > 0,05
p > 0,05

Hemoglobina, g/l
Leucocitele, 1109/l
Granulocitele, 1109/l
Limfocitele, 1109/l
Trombocitele, 1109/l
Reticulocitele, 1109/l
Celularitatea m/osoase, %
Celularitatea trepanului, %
Intervalul diagnostic-

68,4 3,9
1,9 0,3
0,3 0,08
1,60,15
19,1 1,9
0,5 0,06
39,7 4,0
8,2 1,3

70,0 4,0
1,4 0,5
0,04 0,02
1,40,8
9,2 1,3
0,4 0,1
19,7 3,8
5,5 4,5

p > 0,05
p > 0,05
p < 0,001
p > 0,05
p < 0,05
p > 0,05
p < 0,01
p > 0,05

tratament cu CsA (luni)


Intervalul diagnostic-

2,3 0,9

0,8 0,3

p > 0,05

tratament cu ATG/ALG (luni)


Intervalul diagnostic-

3,6 1,1
3,5 1,0

0,8 0,3
2,0 0,4

p < 0,01
p > 0,05

184,3 12,9
158,2 1,8
52,0 3,7
10,1 0,2

190,1 13,4
160,0 12,1
51,5 2,6
8,5 1,5

tratament G-CSF (luni)


[CsA], ng/ml
Doza ATG (mg/kg)
Doza ALG (mg/kg)
Doza G-CSF (mg/kg)

p>
p>
p>
p>

0,05
0,05
0,05
0,05

Dup cum se poate de observat numrul granulocitelor i a trombocitelor statistic veridic difer
n grupele bolnavilor cu receptivitate pozitiv i negativ la tratamentul efectuat. Acest fenomen
repet datele analogice n grupele precedente examenate. Diferena autentic n acest grup a
celularitii mduvei osoase este clar pstrarea platzdarmului hematopoietic benefic determin
recuperarea hematopoiezei la aceti bolnavi. Termenul de administrare a preparatelor antilimfocitare
3,61,1 i 0,80,3 n acet grup de bolnavi relateaz un eveniment neclar cu ct mai rapid sunt
administrate remediile medicamentoase, cu att este mai proast eficacitatea acestui gen de terapie.
Receptivitatea cert diferit a blnavilor cu AA la terapia cu CsA+ATG/ALG+G-CSF este redat
pe figura 34.

Fig. 34. Supravieuirea acturial diferit n funcie de receptivitatea la terapia


cu CsA+ATG/ALG+G-CSF.

Lund n consideraie descoperirea valorii numrului de granulocite i trombocite pentru


evoluia favorabil a AA practic n toate grupele de bolnavi cu diferite programe de terapie
hormoni+splenectomie, ciclosporina A, ciclosporina A+ATG/ALG+G-CSF, acest indiciu poate fi
propus ca criteriu de prognozare a rspunsului pozitiv la terapia efectuat, ceea ce prezint o sarcin
practic de o valoare incontestabil.
Mai mult ca att, este necesar de efectuat o analiz minuioas a tuturor acestori factori, dar
ndeosebi a celor evideniai numrul de granulocite, trombocite, celularitatea mduvei ososase
pentru evaluarea evoluiei anemiei aplastice i pentru aprecierea posibilei probabiliti de supravieuire
a acestor bolnavi.
Reieind din scopul final i major al acestei cercetri s-a efectuat studiul valorii diferitor factori
pentru aprecierea evoluiei anemiei aplastice la copii.
Analiza discriminatorie selectiv a factorilor de prognozare a evoluiei maladiei demonstreaz
posibilitatea nalt a acestei cercetri. Astfel, evaluarea factorului infecios n debutul maladiei i la
momentul derulrii terapiei specifice, aprecierea prezenei sindromului hemoragic, estimate n 4
programe de terapie a AA, cu probabilitatea de 75,6% preconizeaz instalarea supravieuirii i cu
100% poate s presupun decesul bolnavilor. n date obiective valoarea acestor indici este prezentat
n tabelul 43.

Tabel 43.
Valoarea parametrilor clinici, indicatori ai evoluiei anemiei aplastice dobndite la copii
Perioada evolutiv Indicii evaluai
Debutul maladiei
Infecia bacterian
Infecia micotic
Alte infecii
Sindromul hemoragic
La momentul
derulrii terapiei

Infecia bacterian
Infecia micotic
Alte infecii

Pacieni vii,

Decedai

da
nu

%
72,6
27,5

%
92,7
7,3

da
nu
da
nu
da
nu
da
nu
da
nu
da
nu

41,2
58,8
13,7
86,3
86,7
13,3
48,9
51,1
13,3
86,7
25,5
74,5

61,9
38,1
0
100
100
0
81,8
18,2
0
100
0
100

p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05
p < 0,05

Metoda de tratament I, (CsA)

54,4

45,6

53,8

46,2

86,2

13,8

25,5
75,6

74,5
100

Metoda de tratament II
Programul de

(CsA+ATG/ALG)

terapie specific

Metoda de tratament III


(CsA+ATG/ALG+G-CSF)
Metoda de tratament IV

(hormoni cu/fr splenectomie)


Rezultate de ansamblu

Semnificaia indicilor de laborator ale sngelui periferic i a mduvei osoase n acest aspect
este i mai valoroas supravieuirea bolnavilor poate fi preconizat n 83,3% cazuri, decesul
bolnavilor poate fi pronosticat n 100% cazuri. Valoarea indicilor sngelui periferic i a mduvei
osoase cu semnificaie n prognozarea evoluiei maladiei este demonstrat n tabelul 44.
Tabel 44.
Indicii de laborator semnificativi n evoluia subcurativ a AA*
Perioada evolutiv

Indicii
Granulocitele, 1109/l
Trombocitele, 1109/l
Debutul maladiei
Hemoglobina, g/l
La momentul
Trombocitele, 1109/l
Celularitatea mduvei
derulrii terapiei
osoase, %
Prognosticul
83,3%

Pacieni vii
0,40,03
18,02,0
71,22,7
18,93,3
42,22,5

Decedai
0,310,02, p < 0,05
11,81,5, p < 0,05
62,72,7, p < 0,05
9,12,1, p < 0,05
34,03,0, p < 0,05
100%

Not:* semnificaia acestor indici este studiat n dependen de tipul terapiei


Suplimentarea acestui sistem cu parametrii de vrst i sex al copiilor, formele maladiei, reduc
ceva mrimea nominal a indicilor, dar valoarea lor semnificativ rmne la un pre clinic
incontestabil - la 2/3 din pacieni se poate de preconizat supravieuirea i la 3/4 poate fi presupus
evoluia nefavorabil a maladiei. n date obiective aceti parametri sunt prezentai n tab. 45.

Tabel 45.
Parametrii de evaluare a evoluiei anemiei aplastice la copii
Indicii
Vrsta
Sexul
Forma

Biei
Fete
Moderat

Pacieni vii
9,40,32
47
50
21

Decedai
9,10,39
48
46
8

maladiei

Grav
Sever
Granulocite,1109/l
Trombocite,1109/l
Seria roie a mduvei osoase
Seria mieloid
Seria limfoid
Celularitatea trepanului
esutul adipos al mduvei

44
32
0,40,03
18,01,9
15,31,3
21,01,5
59,82,3
11,41,0
87,11,3

46
40
0,30,02, p < 0,05
11,81,5, p < 0,05
15,11,3, p > 0,05
20,31,7, p > 0,05
58,12,7, p > 0,05
10,10,9, p > 0,05
89,60,9, p > 0,05

osoase
Prognosticul

60,34%

76,3%

Indicii curbei acturiale estimate dup metoda Kaplan-Meier pentru bolnavii cu tratament cu
CsA+ATG/ALG+G-CSF grafic sunt demonstrai n figura 35. Probabilitatea supravieuirii pe durata
de 5 ani a bolnavilor din acest lot de studiu constituie 93,1%.

Fig. 35. Supravieuirea acturial a bolnavilor de AA sub tratamente cu


CsA+ATG/ALG+G-CSF
Examenul analitic al complicaiilor i a cauzelor de mortalitate
printre copiii cu anemie aplastic
Printre cele mai importante i mai temute fenomene din suita clinic a anemiei aplastice sunt
cele infecioase. n studiul nostru manifestau semne infecioase chiar n etapa de debut a AA 64,4%
din totalul copiilor investigai.
De altfel letalitatea precoce n anemia aplastic este n mare msur definit nu doar i nu att
de epuizarea sistemului hemopioetic, ci n special de agresivitatea i aocierea atacului bacterian,
fungic i viral. Astfel c algoritmul contemporan al terapiei antibacteriene prevede operarea prin

remedii antibacteriene i antifungice de performan, care fiind echilibrate cu volumul i calitatea de


substitueni eseniali ai sngelui (masa leucocitar, concentratul de trombocite) n mare msur previn
letalitatea nonobligatorie prin evenimente posthemoragice i postinfecioase.
Examinnd evoluia fatal a celor 64 de pacieni cu AA, am dedus urmtoarea structur de
cauzalitate a mortalitii figura 36.

Fig. 36. Cauzele decesului la bolnavii cu anemie aplastic


Formal repartizarea cauzelor de deces se poate prezenta prin raportul infecii/ hemoragii
10:1, care n general reflect calitatea terapiei de substituie n raport cu posibilitile de control al
infeciilor, deoarece structura letalitii postinfecioase se cere analizat separat. Evident c cea mai
frecvent cauz a deceselor sunt infeciile bacteriene, dar dup valoarea i cunotinele insuficiente
despre aceast complicaie este aspergiloza, pe care o vom detaliza. Dup cum este prezentat n figura
22, aspergiloza ca factor determinant al mortalitii constituie 18,6% pentru letalitatea general, 20,7%
pentru letalitatea infecioas i 63,2% pentru letalitatea provocat de fungii (!).
n ultimul timp au aprut comunicri despre aceast complicaie dificil ce survine la bolnavii
cu anemii aplastice [ Kadhavacher A.et al.,1995]. Am considerat actual analiza fielor de observaie a
celor 12 pacieni, datele despre care sunt prezentate n tabelul 46.
Tabel 46.
Datele clinice i epidemiologice ale bolnavilor cu AA ce au sucombat prin aspergiloz
Decese

Gravitatea AA

Intervalul
diagnostic AA -

Succesiunea infeciei

H.O.
K.O.
T.D.
C.M.
K.H.
B.A.
D.H.
F.O.
D.D.
P.L.
G.B.
B.D.

Sever
Sever
Sever
Sever
Sever
Sever
Sever
Sever
Sever
Grav
Sever
Sever

aspergiloz (luni)
2
4
3
2

5
1
10

a 2a (dup ATG + Pr.)


a 2a (dup CsA + ATG + Pr.)
1a (pe fondalul CsA)
1a (pe fondalul Pr.)
1a (pn la TIS)
a 2a (dup CsA + ATG + Pr.)
a 2a
a 3a (dup CsA + ATG)
1a (pn la TIS)
a 4a (dup CsA + ATG + Pr)
1a (pn la TIS)
a 3a (dup CsA + ATG + Pr)

Not: ATG globulina antitmocitar; Pr. - metilprednisolon; CsA ciclosporina A; TIS terapia
imunosupresiv
Rezult astfel c la 11 din 12 bolnavi decedai prin aspergiloz, gravitatea maladiei a fost de
limit toi parametrii hematologici reflectau gradul III de severitate a AA. Organele mai frecvent
afectate au fost: plamnii i pleura la 10 (83,3%) copii; leziuni ale pielii i mucoaselor - la 5
(41,7%); hepatice la 3 (25%); cerebrale la 2 (16,7%); intestinele i omentul erau afectate la 2
(16,7%); miocardul la 2 (16,7%); oasele la 2 (16,7%) copii. Situaia constatat este prezentat n
figura 37.

Fig. 37. Spectrul organelor afectate n aspergiloza invaziv la copiii cu AA


De menionat, c la 4 (33%) decedai aspergiloza fusese prima infecie ce a complicat evoluia
anemiei aplastice, la 1 bolnav aspergiloza a fost chiar prima manifestare a bolii.
Particularitile de evoluie a aspergilozei invazive n acest grup de bolnavi sunt prezentate n
tabelul 47.

Tabel 47.
Expresia clinic a infeciei aspergilozei la bolnavii cu AA

Bolnavul

Organele

Fenomenologia Tratamentul

afectate

clinic

antimicotic

Intervalul

Stabilirea

debut

diagnosticului

infecios
deces (luni)
H.O.

Plmnii,

Febr, stomatit

cordul, ficatul necrotic, insuficien


K.O.

Plmnii,

nu

Postmortem

nu

Postmortem

Amfotericin

Intravital

Postmortem

Intravital

Intravital

Intravital

Intravital

intravital

Intravital

respiratorie
Febr, stomatita

ficatul, splina, necrotic, distres


T.D.

rinichii
Pielea

respirator sindrom
Febr, eritem nodos

C.M.

Plmnii,

Febr, pleurezie,

B
pleura, cordul pneumonie, sinusit,
K.H.

Plmnii,

elemente cutanate
Noduli cutanai de 2-3

oasele, pielea cm, artrita articulaiei


B.C.

Pielea,

coxofemurale
Eritem nodos, IVM,

coloana

pericardit

vertebral,

Amfotericin
B
Amfotericin
B
Amfotericina
B

cordul,
F.O.

creierul
Plmnii

Febr, tuse,
bronhospasm

Amfotericina
B

D.H.

D.D.

Plmnii,

Febr, artrita

articulaiile,

articulaiilor

Amfotericina

creierul
Plmnii,

genunchilor, IVM
Haemophtizis, febr,

B
Amfotericina

ficatul,

peritonit,

B, transfuzii

intestinele,

hepatomegalie,

mezoul

insuficien celular

de granulocite,
Intraconazol

hepatic
P.L.

Amfotericina
Plmnii

Febr, dispnee

B, transfuzii
de granulocite

B.D.

Plmnii,

Febr, dureri n umrul

pleura, splina stng


G.B.

Intestinele,

Febr, vom, necroze

pielea

cutanate

Amfotericina
B, transfuzii

intravital

intravital

de granulocite
Amfotericina
B, transfuzii
de granulocyte

Aspergiloza se traduce de o bogat i variat gam de manifestri clinice, care ridic destule
dificulti de interpretare. Cel mai frecvent simptom este febra persistent pe o durat de pn la
cteva sptmni, care a fost nregistrat la toi bolnavii. Simptomele pulmonare s-au manifestat la
83% de bolnavi: morfologia afectrii plmnilor varia de la aspergiloz miliar pn la pneumonii
necrotizante polisegmentare i lobare. De menionat, c nici unul din copii nu a fcut hemoragii
pulmonare. Dup datele literaturii majoritatea hemoragiilor pulmonare apar n rezultatul erodrii
vaselor sanguine mari de ctre neutrofile n perioada ieirii din aplazie [Pagano G.et al., 1997], de
vreme ce la bolnavii notri neutropenia profund persista pn la deces. Probabil prin acelai mecaism
nu s-a observat formarea aspergiloamelor pulmonare. ntr-un caz clinica maladiei era dominat de
sindromul toracalgiior foarte intense, determinat de invaziunea procesului pulmonar spre pleura
parietal. Leziunile cerebrale se manifestau clinic prin fenomene ischemice locale sau prin simptome
generale ce denot hemoragiile intracraniene.
O asemenea afiare clinic este determinat de proprietatea aspergilelor de a disemina prin
torentul arterial i de a forma emboli septici n arterele mici cu ischemia i necroza esuturilor
organelor afectate, de a suda straturile peretelui vascular, facilitnd astfel hemoragiile masive.
O alt particularitate a aspergilozei a constat n persistena nodulilor cutanai la 3 din 12
bolnavi (25%). Dup semnele morfologice aceste elemente prezentau papule mari sau noduli de
culoare vnt, dimensiuni 3 cm, fr semne de inflamaie perifocal, indolore sau puin sensibie la
palpaie. Lipsa simptomului de durere difereniaz afectrile prin aspergiloz de leziunile bacteriene
ale pielii. Afectarea ficatului a fost prezent la 3 bolnavi. Volumul afectrii ficatului varia de la
necroze mici cu dimensiunile 0,5-0,8 cm, care nu prezentau clinic nici o manifestare hepatic, pn la
infarct enorm cu insuficien celular la 1 din pacieni.
Un simptom specific aspergilozei este afectarea mucoaselor cu exsudate de cantitate moderat,
care n grupul cercetat s-au atestat la 33% de bolnavi. Leziunile mucoaselor se manifest prin sindrom
dolor local i prin freamt pleural, frecturi pericardice i fenomene care nu nsoesc alte infecii la
bolnavii cu AA sunetul de frecare al omentului, ficatului, splinei. De menionat c investigaiile
microbiologice ale exsudatului pleural i peritoneal s-au gsit sterile de fiecare dat.
n cele ce urmeaz v prezentm spre exemplu cteva extrase din foile de observaie clinic ce
prezint variantele de afiare a aspergilozei n AA.

Cazul clinic 2.
Copilul M. S-a mbolnvit subit, cnd au aprut erupuii hemoragice pe piele, iar pe mucoasa
bucal - focare de necroz. La internare copilul era febril, avea multiple necroze hemoragice pe
mucoase, eliminri din leziunile bucale cu miros fetid.
Examenul sumar al sngelui: hemoglobina 80 g/l, eritrocite 2,871012/l, MCV 82 fl, leucocite
1,8109/l, segmentate 2% (36/l), monocite 0,5%, trombocite 12,010 9/l, reticulocite 0,1%. I s-a
administrat terapie cu cefatoxim, netilmicin, acyclovir, intraconazol i suspensie de amfotericin B.
Mielograma se prezenta cu celularitate brusc redus, celule blastice 0,4%, eritrocariocitele
5,8%, seria mieloid 4,8%, limfocitele 84,8%, monocite 4%, megacariocitele absente.
Trepanobiopsia: n diferite cmpuri vizuale se distinge celularitate de 10-50%, componena
celular a medulei fiind prezentat predominant de limfocite i celule plasmatice, se depisteaz
elemente mieloide i eritroide unice, MGCC absente.
Proba cu diepoxibutan - negativ.
Datele clinice i de laborator au argumentat diagnosticul de anemie aplastic dobndit, forma
sever.
Dup jugularea febrei pe parcursul a 4 zile s-a efectuat o cur de terapie cu globulina
antitmocitar (ATGAM) n doza de 160 mg/kg i s-a iniiat tratament cu CsA n doza de 5 mg/kg
pe fondalul terapiei antibacteriene i cu amfotericina B.
Peste o lun dup cura cu ATGAM copilul a semnalat dureri acute n umrul i hemitoracele
stng, nsoite de subfebrilitate. Durerile erau att de intensive, nct necesitau administrare de morfin
n doze maxime posiblie. Terapia antibacterian se corecta sistematic n concordan cu datele
bacteriologice (n particular n snge a fost depistat Acinetobacter calcoaceticus): astfel s-a
administrat imipenem/cilastatin, ceftazidim, trimetoprim/sulfometoxazol, amicacin pe fondalul
terapiei incontinue cu amfotericina B n doza 1 mg/kg/24 ore.
n pofida tratamentului intensiv, starea copilului continua s se nruteasc continua febra,
durerile intense n hemitoracele stng, iar pe radiogram s-a constatat diformizarea total a lobului
superior al plmnului stng. Peste 4 luni de la cura cu ATG copilul a decedat. Rspuns hematologic
nu s-a instalat - hemoglobina 81 g/l (dup transfuzie), eritrocite 2,810 12/l, MCV 81 fl, leucocite
0,1109/l, trombocite 62,0109/l (dup transfuzie).
La necropsie s-a depistat o pneumonie necrozant de dimensiuni enorme 8-10 cm n lobul
superior al plmnului stng cu penetrare n pleura parietal i muchii intercostali. Examenul
histologic al preparatelor a depistat modificri caracteristice pentru Aspergillus.

Cazul clinic 3.
Pacientul C., 15 ani, s-a internat n secia hematologie a clinicii republicane cu diagnosticul de
anemie aplastic grav. La momentul spitalizrii era deja bolnav de 2 luni, iar n debut a produs febr
major de pn la 39,5C, a avut i semne de sindrom hemoragic cutanat. Investigarea iniial a
apreciat anemie - hemoglobina 88 g/l, leucocite 3,9109/l, neutrofile 6%, trombocite 13,0109/l.
Au fost efectuate cteva transfuzii de mas eritrocitar, plasm proaspt congelat, mas
trombocitar. S-a administrat terapie antibacterian i prednisolon a cte 1 mg/kg/24 ore.
La internarea n clinic copilul este palid, se distinge sindromul hemoragic cutanat, dureri n
cavitatea bucal, provocate de gingivoragiile necrotice. Este febril 38,5,5C, fapt care a argumentat
terapia cu cefuroxim, metromicin, metronidazol i acyclovir. Investigaiile pe parcurs au constatat n
sngele periferic: hemoglobina 77 g/l, eritrocite 2,21012/l, MCV 79 fl, leucocite 1,5109/l, neutrofile
0%, monocite 3%, limfocite 97%, trombocite 3,0109/l, reticulocite 0%; n mielogram punctatul
mduvei osoase foarte srac n elemente celulare, cellule blaste 2%, eritrocariocite 4%, seria
mieloid 1%, limfocite 90%, monocite - 1%, celule plasmatice - 2%, megacariocite absente.
Trepanobiopsia celularitatea medulei de 10-15%, reprezentat prin mielocite, histiocite, limfocite
unice, seria eritroid reprezentat prin forme intermediare numeric reduse, megacariocitele absente.
Analiza biochimic a sngelui LDH 534 un/l (norma 500 un/l), AlT31 un/l (norma 10-60),
AsT 14 (norma 10-42), bilirubina 6,4 mmol/l, trigliceridele 0,48 mmol/l. Proba cu diepoxibutan
negativ.
n baza celor constatate s-a emis diagnosticul de anemie aplastic idiopatic, forma sever. S-a
administrat terapia cu ciclosporina A n doza de 5 mg/kg/24 ore. Peste 9 zile de la internare din nou a
produs febr, au aprut dureri n cutia toracic i tusea cu expectoraii sanguinolente n cantiti mici.
Pe radiogram s-au reperat semne de diminuare a pneumatizrii lobului superior stng din cauza
prezenei unui numr mare de umbre cu dimensiuni mici i medii, care au fost interpretate ca
hemoragii intrapulmonare.
Copilului i s-a administrat oxigen i preparate antibacteriene ceftazidim, amicacin,
vancomicin i amfotericina B n doza de 1 mg/kg. Numrul trombocitelor se meninea la nivelul de
peste 20,01012/l. Subfebrilitatea s-a meninut pe parcursul a 20 zile, probele microbiologice au fost
negative.
Peste 10 zile dup restabilirea temperaturii s-a iniiat cura cu ALG (Lymphoglobuline n
doza de 25 mg/kg n combinare cu metilprednisolon n doza de 2 mg/kg/24 ore pentru 14 zile i apoi
cu 1 mg/kg pentru 7 zile).
Peste 3 sptmni dup cura de ALG copilul a devenit din nou febril i refractar la terapia cu
antibacteriene (imipenem/cilastatin+amicacin+vancomicin), de aceea

s-a impus necesitatea

terapiei de durat cu amfotericina B (3 luni), care s-a schimbat cu intarconazol - 200 mg/24 ore.

Terapia ci ciclosporina A a continuat n doze, adaptate la funcia renal nivelul preparatului oscila n
limitele 88-122 ng/ml. Dependena transfuzional persista.
n lipsa efectului curativ de la prma cur de terapie combinat (hemoglobina 77 g/l, leucocite
0,5109/l, granulocite 3-6%, trombocite < 10,0109/l) la 171 de zile dup cura cu ALG s-a iniiat a 2-a
cur de ATG (Thymoglobuline) 25 mg/kg n combinare cu metilprednisolon 2 mg/kg i ciclofosfamid
120 mg/kg, suplimentat i cu Granocit n doza de 5 g/kg/24 ore. Peste 11 zile de la a 2-a cur de
terapie cu ATG i fondalul agranuloitozei (leucocite 0,1109/l) la copil s-au reinstalat febra i durerile
acute n epigastriu i hemitoracele drept. Auscultativ pe fondalul diminurii repsiraiei din dreapta se
determina freamt pleural.
Pe tomogramaele computerizate s-a constatat exsudat pleural. A fost administrat terapia cu
imipenem/celastatin, amicacin, vancomicin i amfotericina B. n urmtoarele zile au crescut
considerabil dimensiunile ficatului (pn la 7 cm) i ale splinei (7 cm), se determina icterul i ascita.
Auscultativ se aprecia freamtul mezoului. n analiza biochimic a sngelui: albumina 20 g/l,
bilirubina 344 mol/l, bilirubina direct 258 mol/l, valorile LDH, AsT i AlT erau n limitele
normei, protrombina 33%. Lund n consideraie probabilitatea nalt a infeciei prin aspegiloz,
copilului i s-a administrat Amfocil 2,5 mg/kg/24 ore, suplimentat cu GM-CSF i cu 4 transfuzii de
mas leucocitar de la frate doza de o singur dat a fost de 1,0-1,310 8/l de garnulocite/kg. Terapia
efectuat nu a reuit s schimbe lucrurile i la a 41-a zi de la cura cu ATG copilul a decedat cu semne
clinice de infecie poliorganic i poliserozit.
Examenul necropsic a relevat o necroz hemoragic uria a lobului drept al ficatului, necroza
a lobului inferior al plmnului drept, diseminarea pe mezou cu elemnte rotunde cu dimensiuni 0,5 cm
i afectarea miliar a intestinelor pe tot parcursul. Examenul histologic a demonstrat c elementele
descrise au fost de genez aspergilozic.
Prin cele 2 cazuri prezentate am ncercat s demonstrm variaiile clinice ale aspergilozei
invazive i s menionm un detaliu inedit, c la aceti bolnavi investigaiile microbiologice, inclusiv
cele reluate, au fost ntotdeauna negative.
O situaie deosebit, dup prerea noastr, i care necesit maxim vigilen, este frecvena
aspergilozei ca prima manifestare infecioas la aceti copii (4 din 12 33%). Acest fapt deruteaz
steriotipul gndirii clinice, care la bolnavii cu anamnestic scurt, i mai ales la pacienii ce nu au utilizat
imunospuresive i glucocorticoizi, n primul rnd tinde s suspecteze infecia de etiologie bacterian.
Atenionm necesitatea de a include infecia prin Aspergillus n cercul variantelor de difereniere
diagnostic a anemiei aplastice cu febr refractar pentru adminsitrarea precoce a terapiei empirice
adaptate. Dup cum se poate observa din materialul prezentat, evoluia aspergilozei invazive poate fi
diferit de la fulminant, intens progredient pn la forme subacute cu durata de luni de zile.

Prin urmare, n caz de granulocitopenie refractar < 1,0109/l i suspecie de aspergiloz


invaziv, terapia specific i profilaxia secundar (terapia cu amfotericina B i/sau cu intarconazol) n
recidiva aplaziei i/sau readmininstrarea terapiei imunosupresive sunt necesare pe parcursul a cteva
luni dup instalarea afebrilitii.
Rezultatele tratamentului aspergilozei sunt descurajante toi 12 bolnavi cu forma sistemic a
infeciei au decedat i dac la primii 3 copii terapia specific antifungic nu a fost administrat , atunci
9 pacieni au utilizat amfotericina B n doze terapeutice maxime. La 4 pacieni n paralel cu
amfotericina B s-au efectuat transfuzii de granulocite (de la 4 la 28 transfuzii) i s-a administrat GCSF, dar i aceasta nu a reuit controlul asupra progredienei infeciei i nu a putut evita decesul
bolnavului.

Fig.38 Supravieuirea acturial n dependen de programul de medicaie


Analiza eficacitii comparative a celor 4 programe de terapie demonstrativ ne prezint
rezultate

absolut diferite. Apreciat n sistemul Kaplan Mieir, supravieuirea acturial este

prezentat n fig. 38. Estemarea calitativ a acestor rezultate n sistemele Cox-Mantel i Wilcoxson ne
denot diferena statistic concludent de valoare maximal ( P pentru toate grupele cercetate este mai
mic de 0,001).

Anemii aplastice constituionale la copii


Sindroamele motenite de insuficien a mduvei osoase sunt boli genetice, caracterizate prin
incidena mare de apariie a anemiei aplastice si prin asocierea frecvent cu anomalii somatice. n acest
capitol prezentm particularitaile diagnostico-terapeutice in anemia Fanconi, diskeratoza congenital ,

sindromul Shwachman-Diamond, sindromul Pearson, trombocitopenia amegacariocitar i n rarele


sindroame familiale de insuficien medular.
Anemiile aplastice constituionale, numite i congenitale, reprezint un grup heterogen de
sindroame cu debut frecvent in copilarie. Dei defectele genice au fost, cel putin parial, identificate,
mecanismele patogenice ramn inc obscure. Majoritatea cazurilor sunt transmise autosomal recesiv.
Aceste sindroame, prezentate in tabelul 48, constituie 20% - 25% din totalul cazurilor de anemii
aplastice care apar n copilarie i cca 10% din cazurile care apar la adult.
Tabel 48.
Anemiile aplastice constituionale
Anemia Fanconi
Hiperbilirubinuria paroxistic nocturn
Diskeratoza congenital
Sindromul Hoyeraal-Hreidarsson
Sindromul Revesz
Sindromul Shwachman-Diamond
Sindromul Pearson
Trombocitopenia amegacariocitara
Disgenezia reticular
Disfuncii medulare familial
CRITERII DE DEPARTAJARE A HEMODEPRESIILOR LA COPII
Principii uzuale n diagnosticul anemiei aplastice.
Relaia direct ntre intervalul ce dureaz dup confirmarea diagnosticului i pn la iniierea
terapiei specifice

cu ansele de supravieuire a bolnavilor de anemii aplastice au impus drept

imperioas sarcina diagnosticului lor rapid i n timp oportun. n acest compartiment investigaional
vom ncerca s ordonm i eventual s elaborm nite principii mai clare de abord diagnostic precis i
ct mai puin laborios al bolnavilor cu anemii aplastice, care se cunoate c pot fi adesea confundate
cu mai multe maladii i deficiene ale funciei hemopoietice.
Aadar diagnosticul AA se va elabora pe suportul a cteva rspunsuri exacte la ntrebrile ce
urmeaz:

Are loc n realitate un proces de aplazie hematopoietic?

Este acesta un afect de caracter ereditar sau este dobndit?

Dac se developeaz o anemie aplastic, atunci ce variant nozologic are bolnavul?

Situaia cheie n confirmarea diagnosticului de anemie aplastic este corespunderea definiiei


acestei patologii. i cu adevrat, dac sub acest termen se concepe o pancitopenie periferic,

determinat de reducerea celularitii mduvei osoase, n lipsa hepatosplenomegaliei i a


manifestrilor leucemice i a sindromului mielodisplastic, iar n orice asemenea caz suspect se va
proceda volumul de cercetri necesare i se vor interpreta obiectiv rezultatele de examinare a fiecrui
bolnav, atunci diagnosticul anemiei aplastice devine clar i rapid.
Tradiional diagnosticul diferenial al AA se cere trasat cu: leucemia limfoblastic, cu formele
hipocelulare ale SMD, cu limfoamele meduloosoase (pentru aduli), cu unele forme rare ale leucemiei
acute mieloide, cu unele infecii (febra Q, boala legionarilor, tuberculoza),cu anumite dismetabolii
(hipotireoza, subalimentaia, anorexia neurogen).
n capitolul dat ne vom opri detaliat la cele mai frecvente maladii, care pot fi confundate cu
anemia aplastic.
Debutul hipocelular (hipoplastic) al leucemiei limfoblastice acute
Debutul leucemiei limfoblastice acute prin pancitopenie, n aociere cu reducerea drastic a
celularitii mduvei osoase i cu lipsa de celule blastice n circuitul periferic, cu lipsa blatilor
identificai morfologic n mduva osoas, lipsa hepatosplenomegaliei i a limfadenopatiei complexul
simptomatic fenotipic identic anemiei aplastice dobndite se ntlnete foarte rar (Pargac N.et al.1996,
Wegelius R. et al.,1992). Mai frecvent debutul hipocelular se ntlnete la pacienii cu leucemie
limfoblastic acut, la care se depisteaz pan- sau bicitopenie n lipsa sindromului hiperplastic,
caracteristic leucemiei limfoblastice acute mrirea de volum a ficatului, splinei i a ganglionilor
limfatici. De regul, ns, toate problemele diagnosticului dispar la o examinare mai profund
limfoblatii leucemici sunt depistai sau n sngele periferic, sau n mielogram sau n bioptatul
mduvei osoase.
Mono-, bi- sau pancitopenia fr prezena blatilor leucemici circulani este o manifestare
banal n debutul leucemiei limfoblaste, bine cunoscut hematologilor (Clemensen L. et al.,1981).
Asocierea citopeniei periferice cu lipsa organomegaliei i limfadenopatiei iari nu este o raritate
excepional. De aici, probabil, i are nceputul opinia cum c aa numitul debut hipoplastic al
leucemiei limfoblastice acute nu este o raritate. Astfel, M.Reid i G. Summerfield, 1992, apreciau c
frecvena debutului aleucemic al leucemiei limfoblastice acute se atest la 1-2% din toate cazurile de
LLA la vrsta

de copil. n realitate complexul de laborator clinic, caracteristic pentru anemia

aplastic, n leucemiile limfoblastice acute se ntlnete extrem de rar.


n cele ce urmeaz prezentm 2 cazuri clinice sugestive pentru faptul c insemnele de anemie
aplastic au precedat evoluia leucemiei limfoblastice acute.
Cazul clinic 4.
Bolnavul V.V., 12 ani. S-a mbolnvit acut n mai 1992, cnd au aprut icterul tegumentelor i
erupiile hemoragice pe tot corpul. n luna iulie 1992 la spitalul regional i s-a constatat pancitopenie
fr majorarea ganglionilor limfatici, ficatului, splinei. S-a administrat prednisolon n doza de 2

mg/kg/24 ore, dar nici

dup 3 luni

nu

s-a obinut efect: se pstra leucopenia, anemia i

trombocitopenia. n decembrie 1992 (peste 6 luni de la debutul maladiei) copilul a fost internat n
spitalul republican pentru copii. La internare analiza sngelui atesta: hemoglobin 54 g/l, eritrocite
2,11012/l, leucocite 3,2109/l, segmentate 4%, limfocite 95%, monocite 1%, reticulocite 0,1%,
trombocite 3,0109/l.
A fost efectuat mielograma i revzut punctatul sternal din septembrie 1992:
Septembrie 1992

Decembrie 1992
Punctul de aspiraie

Sternul

Creasta iliac
2,5109/l

Celularitate moderat
Celule blastice

0,8%

Mieloblati

Seria mieloid

35,6%

3,5%

Seria eritroid

24%

1%

Limfocite

32,3%

Monocite

4%

3,0%

Elemente stromale

3%

3%

Celule plasmatice

2,4%

0,5%

Megacariocite

Trepanobiopsia efectuat pe data de 31 decembrie 1992 constata: mduva osoas la 99% este
constituit din esut adipos, se ntlnesc elemente hemopoietice unice (eritrocite, limfocite),
megacariocitele absente. Examenul citogenetic al mduvei osoase cariotipul 46 XY n 100%
metafaze. Proba cu diepoxibutan negativ. n analiza biochimic a sngelui nu sunt semne patologice.
S-a emis diagnosticul anemie aplastic, forma sever.
De la 20.01.1993 i s-a fost iniiat terapia cu ciclosporin A n doza de 4 mg/kg/24 ore,
metandrostenolon 15 mg/24 ore i prednisolon 10 mg/24 ore, n conformitate cu procesul verbal de
terapie, care se respecta

atunci n clinica institutului. Pe parcursul a 1,5 luni terapia rmnea

ineficient: n snge se pstra anemia, trombocitopenia < 5,0109/l, agranulocitoza < 0,2109/l. Se
pstra i dependena de transfuzii intensive.
La 18.02.1993, adic dup 9 luni de la primele manifestri ale maladiei, copilul a decedat prin
septicemie. Cu o sptmn pn la deces n analiza sngelui periferic hemoglobina 50 g/l,
eritrocitele 1,91012/l, leucocitele 0,7109/l, limfocitele 95%, trombocitele apar unice.
Examenul histologic postmortem a depistat infiltrarea difuz cu limfoblati a mduvei osoase,
timusului, ficatului, rinichilor, plmnilor i infiltrate n focar ale miocardului.

Cazul clinic 5.
Pacientul P. Iu., 6 ani, s-a mbolnvit pe 19 februarie 1996, cnd a aprut febr, tumefierea
ganglionilor limfatici submandibulari, paloarea tegumentelor, descreterea hemoglobinei sub 88 g/l,
sindrom hemoragic sub form de peteii.
Pe hemoleucogram Hb 48 g/l, eritrocite 1,510 12/l, leucocite 2,3109/l, segmentate 8%,
limfocite 90%, monocite 2%, trombocite unice, reticulocite 0,5%.
Pe mielograma prelevat din 2 puncte tablou similar celule blastice 1%, seria mieloid
12% (inclusiv segmentatele 7%), seria eritroid 5%, monocite 3%, limfocite 79%. Celularitatea
mduvei osoase foarte srac 14109/l, proba la glicogen n limfocite negativ, megacariocitele
absente. Trepanobiopsia nu a fost efectuat.
ncepnd cu 1 martie s-a administrat prednisolon n doza de 1,5 mg/24 ore. Starea copilului sa ameliorat, probele sngelui s-au ameliorat evident. Pe data de 9.03.1996 se aprecia: hemoglobina
126 g/l, eritrocitele 4,01012/l, leucocitele 3,5109/l, nesegmentatele 1%, segmentatele 45%, limfocitele
51%, monocitele 3%, reticulocitele 1,1%, trombocitele - unice.
La internare n spitalul clinic republican starea copilului era satisfctoare, examenul fizic nu a
depistat organomegalii de ficat, splin i ganglioni limfatici. Prednisolonul a fost exclus din terapie pe
parcursul unei sptmni.
Sngele periferic monitorizat n dinamic subcurativ:
Data
9.03.1996
12.03.1996
14.03.1996

Hb, g/l

Er.

L.

Nes.

Segm.

Limf.

Mon.

Retic.

Tromb.

126,0
107,0
107,0

1012/l
4,0
3,5
3,6

109/l
3,5
2,3
5,5

%
1
-

%
45
42
60

%
51
35
33

%
3
20
6

%
1,1
1,7
-

109/l
Unice
199
288

Mielograma prelevat din 2 puncte: 15.03.1996


Punctul de aspiraie
Celularitatea
Celule blastice (blastocite)
Mieloblati
Seria mieloid
Seria eritroid
Limfocite
Monocite
Megacariocite

Creasta iliac dreapt


Redus
1,5%
42%
10,5%
31%
14,5%
Unice

Creasta iliac stng


Redus
0,8%
0,4%
51,6%
12,8%
24,8%
8,0%
Absente

Biochimia sngelui a evideniat activizarea lactatdehidrogenazei 1228 (norma 500 UN/l),


indice care a rmas stabil majorat n dinamic.
Radiografia organelor cutiei toracice mediastinul i timusul normale.

Examenul citogenetic: cariotipul XX n 100% metafaze.


Trepanobiopsia (dup 2 sptmni de medicare cu prednisolon): celularitatea mduvei osoase
prezint 15-50%, sunt reprezentate echilibrat toate seriile, n cmpul de vedere 2-4 megacariocite,
funcional active. Lund n consideraie dinamicul pozitiv rapid al hemogramei, diagnosticul de
anemie aplastic s-a pus la ndoial. Prednisolonul a fost exclus dup 2 sptmni de terapie, iar
copilul a fost trecut sub observare ambulatorie.
La 24 aprilie 1996, dup 2 luni de la apariia pancitopeniei, la puncia de control a mduvei
osoase au fost obinute urmtoarele rezultate: celule blastice 6,8%, seria mieloid 36-41%, limfocite
22,4%, seria eritroid 29,6%, monocite 4,4%, megacariocite n numr satisfctor, funcional active.
La 7.05.1996 copilul a fost spitalizat repetat n spitalul republican cu febr 38C, cu modificri
n sngele periferic hemoglobin 101 g/l, trombocite 295109/l, hiperleucocitoz 22,0109/l, celule
blastice 1%, mielocite 3%, metamielocite 5%, nesegmentate 5%, segmentate 56%, eozinofile 5%,
bazofile 1%, monocite 4%, limfocite 20%.
n mielogram infiltraie subtotal a mduvei osoase cu celule blastice de dimensiuni medii i
mici cu raport nalt mielo-citoplasmatic. Examenul citochimic proba la sudan i mieloperoxidaz
negativ. Reacia la glicogen microgranular, n 1-3 celule.
Concluzie: leucemie limfoblastic acut L1, dup clasificaia FAB.
Imunofenotipizarea celulelor blastice a prezentat urmtoarele rezultate CD 3 16%, CD4 95%,
CD5 95%, CD7 95%, CD8 32%.
Markerii celulelor B: CD10, CD19, CD21, CD24, CD34 negativi.
Merkerii mieloizi: CD13, CD33 negativi.
S-a emis diagnosticul definitiv: Leucemie limfoblastic acut T-liniar.
Chimioterapia specific a reuit inducerea n remisiune.
n literatur la momentul actual exist descrierea a cca 30 cazuri cu debut similar celui desris
de leucemie limfoblastic acut. n clinica Institutului de Hematologie Pediatric a Federaiei Ruse pe
parcursul a mai mult de 10 ani numai la aceti 2 copii din peste 300 cazuri de leucemie limfoblastic
acut au coincis criteriile expuse anterior. n aa mod, hematologii ce funcioneaz n clinici mici cu
numr sumar de bolnavi cu leucemie limfoblastic acut i anemie aplastic de 10-15 pacieni n an, ar
putea ntlni pe parcursul ntregii lor cariere cel mult 1-2 asemenea cazuri de debut al leucemiei.
Cazurile noastre clinice demonstreaz 2 tipuri de anemie aplastic cu precedarea leucemiei
limfoblastice acute. Primul caz cazul aplaziei de durat, grave, refractare la terapia imunosupresiv
cu leucemie limfoblastic acut cu evoluia tocmai peste 8 luni i diagnosticat numai la necropsie. Al
2-lea caz caz de aplazie tranzitorie, cu instalare rapid a remisiunii (pe parcursul a 14 zile) dup
administrarea dozei standarde de prednisolon. Descrierile similare primului nostru caz, n literatura de

specialitate, sunt de inciden rarisim, noi ntlnind o singur comunicare a lui G. Matloub et
al.,1993 despre un pacient de 3 ani cu anemie hipoplastic, refractar la terapia cu globulin
antilimfocitar, cu prednisolon, ciclosporin A i GM-CSF, la care, spre sfritul lunii a 15-a de la
diagnosticarea patologiei, a fost depistat leucemia limfoblastic acut cu imunofenotipul pre-pre-B
(common). Terapia antileucemic specific a indus dispariia din mduva osoas a blatilor, dar nu a
influenat aplazia.
Al 2-lea caz descris de noi poate fi considerat convenional varianta clasic de debut
hipoplastic al leucemiei limfoblastice acute cu pancitopenie acut i jugulare rapid sub aciunea
prednisolonului i cu desfurarea tabloului hematologic complet de LLA peste 2-2,5 luni de la
debutul pancitopeniei. De acest tip sunt majoritatea cazurilor comunicate. Unicitatea cazului nostru
const n apartenena T-liniar a blatilor leucemici, spre deosebire de celelalte descrieri, unde este
indicat exclusivitatea subvariantei pre-pre-B (common) a leucemiei limfoblaste acute (Breatnach F.
et al., 1981).
Mecanismul de dezvoltare a anemiei aplastice naintea leucemiei limfoblastice acute nu este
clar n unele cazuri este demonstrat c n vitro limfoblatii leucemici suprim proliferarea
precursorilor hematopoietici normali (Andrea A.D. et al., 1997,Hauchis A.C. et al., 1989). n acest caz
restabilirea rapid a hematopoiezei dup o cur scurt de prednisolon, cum a fost demonstrat la cel deal 2-lea pacient, poate prezenta prin sine remisiunea tranzitorie a leucemiei limfoblastice acute. Mai
greu se poate explica restabilirea spontan, descris n cazurile supravegheate de F. Breatnach et al.,
1981 i R. Liang et al.,1993. Ultimii cu ajutorul analizei biomoleculare au demonstrat prezena
reangajrii clonale a genei IgH i caracterul monoclonal al inactivrii cromozomului X n celulele
mduvei osoase la etapa fazei aplastice. i mai neclar este persistena de durat a tabloului anemiei
aplastice pn la afiarea leucemiei limfoblastice acute aa cum s-a derulat n primul nostru caz,
cnd LLA a fost diagnosticat numai postmortem, dup 9 luni de zile de la debutul aplaziei.
Un interval de timp mai mare a fost descris numai de G. Matloub et al.,1994. n cazurile ce
evolueaz cu suprimarea de durat a hematopoiezei normale de ctre un grup minim de celule
leucemice i cu un ritm lent de cretere se impune probabilitatea stocastic de cauzalitate definit prin
aocierea a dou maladii.
Posibilitatea unui adevrat debut aplasticde leucemie limfoblastic acut i incidena foarte
mic a acestui fenomen complic mult diagnosticul anemiei aplastice, care obinuit este simplu i
necesit doar 3-4 probe de rutin. Cercetrile, care ar permite depistarea semnelor proliferrii clonale a
limfocitelor n aplazie, de regul, nu se efectueaz nici chiar n clinicele de notorietate. La aceste
metode de cercetare se refer: imunofenotipizarea limfocitelor medulare (Hermest A.C. et al.,1993),
determinarea inactivrii nesimetrice a cromozomului X n limfocite, proba la reangajarea genei
receptorului T-celular i IgH. n caz de apreciere a unui exces de limfocite morfologic normale, dar cu

imunofenotip aberant (n particular common) sau a semnelor de monoclonalitate a limfocitelor, ar


trebui s ne ndoim de sigurana diagnosticului de anemie aplastic. n acela timp, este clar c
implimentarea n practica de rutin a acestor instrumente complicate i fine de examinare a bolnavilor
cu AA este imposibil de realizat n toate instituiile medicale, deoarece necesit utilaj i personal
special, respective cheltuieli suplimentare i majorarea timpului necesar pentru stabilirea
diagnosticului. Puin simplific situaia recuperarea rapid i total a hematopoiezei n majoritatea
cazurilor de debut aplastic a LLA sub influena glucocorticoizilor, ceea ce nu se ntmpl niciodat
nici n aplazia dobndit, nici n anemia aplastic ereditar, unde restabilirea seriilor sanguine (mai
ales a trombocitogenezei) decurge lent, pe parcursul de luni i, uneori, ani de zile. i de aceea, n faa
unei restabiliri rapide i totale spontane sau, mai ales, sub influena glucocrticoizilor a sngelui
periferic i a mduvei osoase la un bolnav cu anemie aplastic, se impune din nou verificarea
diagnosticului prin operarea unei mielograme de control, examenul citogenetic i imunofenotipizarea
limfocitelor, studiul mduvei osoase dup datele trepanobiopsiei. Tot aici este necesar de subliniat
faptul c administrarea de prednisolon fiecrui bolnav cu citopenie, n majoritatea cazurilor pn la
ndeplinirea complexului necesar de investigaii, nu are nici o semnificaie terapeutic, i n plus poate
camufla diagnosticul adevrat.
ANEMIA FANCONI
n compartimentul dat ne vom referi detaliat asupra anemiei Fanconi cea mai frecvent
anemie aplastic de caracter ereditar. Nu pretindem la o prezentare absolut a acestei maladii, ci o
vom analiza ca un punct de reper n diagnosticul diferenial al anemiei aplastice dobndite i celelalte
hematodepresii i disfuncii medulare.
Anemia Fanconi (AF) pentru prima dat a dost descris n 1927 de pediatrul elveian Gvido
Fanconi (Fanconi A.,1927), care a comunicat datele a 3 frai cu pancitopenie i malformaii fizice. AF
este o patologie rar cu mecanism autosom-recesiv de transmitere frecvena ei constituie 1:300.000
de nou-nscui n raport de 1,1:1 n favoarea bieilor. Frecvena genei heterozigote constituie de la 0,5
la 1% (evreii i rasa negroid din RAS).
Actualmente sunt cunoscute mai mult de 1000 cazuri de AF i numrul lor va crete ca rezultat
al implimentrii noilor metode de diagnostic de laborator, ce permite confirmarea maladiei la sibii
bolnavului cu AF pn la manifestreile clinice ale maladiei i chiar la bolnavii cu malformaii
caracteristice, dar fr manifestri hematologice.
a) Caracteristica clinic a AF.
Vrsta medie de confirmare a diagnosticului AF o constituie 7,9 ani la biei i 9 ani la fete,
75% cazuri sunt diagnosticate n perioada 3-14 ani. Precauia fa de AF nici ntr-un mod nu poate s
se limiteze de aceste limite de vrst variaiile vrstei pacienilor, n care se confirm diagnosticul,

sunt foarte mari: de la natere pn la 48 ani i de la natere pn la 32 ani pentru femei i brbai,
corespunztor.
Habitusul clinic al anemiei Fanconi statura mic, microcefalie, tenul ntunecat al
pielii (pielea bronzat permanent) cu sectoare de hiper- i hipopigmenatare, numeroase
deformri monstruoase a primului deget (Alter B.P.1995). n anemia Fanconi organele
interne i sistemele sunt afectate inegal (tab.49).
Tabel 49.
Malformaiile fizice cu frecven mai nalt la bolnavii cu anemia Fanconi
Malformaii apreciate
Statur mic
Pigmentarea pielii
Pete cafea cu lapte
Deformaii ale minilor
Hipogonadismul (biei)
Hipogonadismul (fete)
Malformaiile capului
Malformaii oculare
Malformaii renale
Masa corporal la natere < 2500 gr
Retard fizic
Anomaliile pavilionului urechii
Malformaiile piciorului
Reflexele majorate
Anomalii scheletale
Malformaiile cordului i plmnilor
Malformaiile tractului digestiv
Doar statura mic i malformaiile pielii
Lipsa anomaliilor

Frecvena, %
62
51
23
50
40
3
28
27
24
13
13
11
9
8
7
7
4
8
6

Dup cum se poate observa, 6% de bolnavi nu prezint careva malformaii. Anterior aceti
bolnavi erau descrii n literatur sub denumirea de anemia Estren-Dameshek, dup numele autorilor,
care pentru prima dat au descris anemia hipoplastic constituional fr malformaii. De insistat,
examenul clinic minuios pentru depistarea malformaiilor mici statura mic, microcefalia,
microftalmia i anomlaiile de pigemntare a pielii au fost determinate la 100% copii (Gianpetro P.F. et
al.,1997.
Diagnosticul AF necesit confirmare prin teste citogenetice hipersensibilitatea cromozomilor
(Takizawa J.1995).
b) Semnele hematologice ale anemiei Fanconi.
Aplazia triliniar este cea mai tipic afectare. La homozigoi frecvent trombocitopenia sau
leucopenia precedeaz pancitopenia. Primele semne hematologice ale AF se manifest dup infecii

virale, vaccinri, uneori hepatite la fel ca i n aplaziile dobndite pentru AF este caracteristic
macrocitoza pronunat cu majorarea evident a hemoglobinei fetale.
Punctatul mduvei osoase, de regul, este srac n elemente hematopoietice, printre care
predomin limfocitele, mastocitele, elementele stromale tablou identic cu cel al anemiei aplastice
dobndite. n aspiratul mduvei osoase se depisteaz semne de diseritropoiez, n particular celulele
megaloblastoide, i fenomenele de dismielopoiez.
n perioada iniial a maladiei n preparatele mduvei osoase sunt observate sectoare
hipercelulare a hematopoiezei reziduale active, aa numitele focare calde, care dispar pe parcursul
maladiei.
Un fenomen fundamental, caracteristic pentru bolnavii cu AF, este predispunerea pentru
formarea anomaliilor cromozomiale specifice rupturilor, endoreduplicrilor la cultivarea celulelor n
vitro. Mai evident acest fenomen poate fi observat n limfocitele sngelui peirferic, la stimularea lor cu
fitohemaglutinine. Preincubarea limfocitelor stimulate cu FHA i cu ageni bifuncionali de alchilare,
care induc sudarea transversal a AND nitrogen-mustardul, platina, mitomicina C i, mai ales,
diepoxibutanul, brusc majoreaz cantitatea aberaiilor. Acest fenomen, ce a primit denumirea de efect
clastogen, st la baza diagnosticului contemporan i diagnosticului diferenial al anemiei Fanconi, din
considerentul imposibilitii aberaiilor spontane la acest tip de bolnavi (Auerbachi A.D.et al.,1993,
DAndrea A.D.et al., 1997). Mai mult ca att, la bolnavii fenotipic asemntori anemiei Fanconi,
aceste modificri ale AND nu au loc: n sindromul Bloom numrul aberaiilor spontane sunt
echivalente, iar celulele bolnavilor cu xerodermie nu sunt capabile s repare numai afectrile
provocate de iradierea ultraviolet (Duckworth-Rusiecki G.et al., 1984). Sub influena agenilor
bifuncionali de alchilare are loc reinerea ciclului celular celulele bolnavilor cu AF se stopeaz n G2
a ciclului mitotic argument pentru elaborarea unui nou test diagnostic al AF (Miglierina R.et al.,
1991).
Anterior, n lipsa terapiei specifice (hormoni androgeni sau transplantul mduvei osoase) i
efecturii numai a hemotransfuziilor, maladia necondiionat progresa 80% din bolnavi decedau pe
parcursul a 2 ani din cauza pancitopeniei i, practic, toi bolnavii decedau pe parcursul a 4 ani. De
menionat, c n literatur sunt referine la nsntoirea spontan a ctorva bolnavi. Alter B.P. et
al.,1991 au propus clasificarea clinic a anemiei Fanconi cu stratificarea acestor bolnavi n 6 grupe, n
dependen de gradul aplaziei i receptivitatea la terapie, dar semnificaia prognostic a acestei
clasificri este neclar.
c) Sindromul mielodisplazic i leucemia.
Aproximativ 10% din bolnavii cu AF, descrii n literatur, au desfurat tabloul hematologic
al leucemiei acute. Cu excepia a 2 cazuri, leucemia a fost mieloid (Melhihorst J.J. et al.,1996, Alter
B.P et al.,1992).Sunt descrise cazuri cu confirmarea diagnosticului AF la pacienii cu pancitopenie

rezidual dup muli ani dup terapia leucemiei mieloide acute (Russo C.J. et al., 1992). Ceva mai
joas este frecvena evoluiei sindromului mielodisplazic - 5%, numai la 1/5 din ei soarta a fost
supravegheat ulterior i unii bolnavi au supravieuit > 10 ani. n conformitate cu cercetrile IFAR
riscul evoluiei LLA sau a SMD la bolnavii cu AF este de 52% spre vrsta de 40 ani de via.
Frecvent la bolnavii cu LLA i SMD n cadrul anemiei Fanconi se depisteaz anomalii
cariotipice (monosomia 7, trisomia 21, deleia 1), care permit convingtor de a le califica ca
secundare. De menionat, c cu toate c riscul evoluiei LLA/SMD la bolnavii cu anomalii
cromozomiale este de 10 ori mai mare dect la cei fr aberaii, prezena modificrilor cromozomiale
nu nseamn evoluia obligatorie a SMD, deoarece clonurile cu portaj de anomalii pot disprea
spontan sau se pot transforma din una n alt (Alter B.P et al.,1992,1993).
d) Tumorile solide.
Riscul evoluiei tumorilor maligne la bolnavii cu AF constituie 10%, dintre care 5% revin
tumorilor ficatului i 5% tumorilor altor organe i sisteme. Tumorile mai rar se ntlnesc n populaia
pediatric vrsta medie n diagnosticul tumorilor ficatului este de 16 ani, celorlalte tumori 23 ani
de via (Alter B.P et al.,1996).Tumorile ficatului (carcinomul hepatocelular, hepatomul, adenomul) i
peliozisul (insulele hematogene) mai frecvent se ntlnesc la brbai (1,6:1). Utilizarea hormonilor
androgeni majoreaz riscul evoluiei tumorilor hepatogene.
Tumorile extrahepatice mai frecvent se ntlnesc la femei (raportul de 3:1), chiar dup
excluderea tumorilor sferei ginecologice. Cele mai frecvente forme ale cancerului n AF sunt
carcinomul limbii i cancerul esofagului (constituie pn la 30% din toate formele extrahepatice).
Celelalte forme se ntlnesc de 5-7 ori mai rar.
e) Fiziologia patologic a anemiei Fanconi.
La originea pancitopeniei din AF stau reducerea cantitativ i potenialul proliferativ redus al
precursorilor hematopoietici. Astfel c dereglrile minore ale cantitii i potenialului proliferativ ale
elemnetelor hematopoietice de cretere se asociaz unor indicatori mai buni ai sngelui periferic.
Fenomenologia AF este politipic i nu poate fi evaluat ntr-un spaiu redus, deaceea vom prezenta
doar teoriile care interpreteaz evoluia insuficienei mduvei osoase.
Una din primele ipoteze a fost teoria dereglrii de reparaie a AND n AF. Dup cum am
menionat, anomaliile cromozomiale, analogic proliferrii lente a celulelor la bolnavii cu AF, cel mai
efectiv sunt induse de ageni bifuncionali de alchilare, substane capabile de a stabili sudarea bazelor
de guanidin vecine, indiferent de situarea lor n aceeai ans a AND sau n ansele complementare
(Kwee M.L. et al., 1983). Exist presupuneri c n AF sunt dereglate diferite etape de reparaie a
sudurilor transversale ale AND, iar n alte forme de aberaii cromozomiale acestea au o reparaie
normal. De menionat, c defectele de reparaie a AND se depisteaz nu n toate liniile celulare, ceea
ce permite de a suspecta heterogenitatea AF.

A doua teorie a evoluiei AF a fost teoria toxicitii oxigenului (Pagano G. et al.,


1997,Ruppitson W. 1997).Argumentarea acestei teorii consta n urmtoarele:

corectarea dereglrilor de cretere celular la bolnavii cu AF i reducerea numrului de

rupturi cromozomiale sub influena diferitor ageni de blocare a radicalilor liberi i n medii cu
subnivele ale concentraiei de oxigen;

activitatea redus a Cu, Zn-supreoxidismutazei n eritrocitele i leucocitele bolnavilor cu

neutrofilele bolnavilor cu AF elibereaz mai multe forme active i toxice de oxigen

AF ;
anioni radicali hidroxilici;

proliferarea major a coloniilor eritroide de elemente sangvine periferice n condiii de

hipoxie;

prezena factorului clastogen solubil, cu proprietatea de inhibiie a superoxidismutazei .

n anul 1980 pentru prima dat la nivel molecular a fost demonstrat heterogenitatea AF. S.
Zakrzewski i K.Sperling au relevat c aberaiile cromozomiale, induse de mitomicina C, pot fi
corectate prin amestecul celulelor unui bolnav de AF cu celulele altui pacient. n aa mod, au fost
descoperite grupele de complementare. Ulterior, aceste cercetri au fost continuate i s-au soldat cu
identificarea a 8 grupe de complementare de la A la H (Carreau M. et al., 1998, Liu J.M. et al.,
1997).
Incidena repartizrii dup grupul de complementare conform primelor 5 forme ale acestui
fenomen este prezentat n tabelul 50.
Tabel 50.
Incidena grupelor de complementre la bolnavii cu anemii aplastice
Grupul de complementare
A
B
C
D
E

Incidena
66
4
13
4
13

Localizarea cromozomial
16q 24.3
?
9q 22.3
3p 22-26
?

Un moment deosebit al acestor cercetri a fost identificarea locusului genei a 3 grupe de


complementare i clonarea genei de complementare A i C (FAA i FAC), astfel fiind extins
nelegerea esenei moleculare a AF.
Gena FAC, codificatoare a AND, este localizat n regiunea 9q 22.3, are lungimea de 80
kilobaze, este constituit din 14 exoni i codific proteina cu mas molecular 63 Kd, constituit din
558 aminoacizi. Aceast gen, fiind transferat n liniile celulare a bolnavilor cu AF i grupul C,
redreseaz complet

hipersensibilitatea la diepoxibutan. Actualmente sunt caracterizate 7 mutaii

patogene ale genei FAC, dou din ele IVS 4+4T i del G322 formeaz 75% din toate cazurile de

AF de grup C. Probabil, caracterul mutaiei determin gravitatea maladiei del G322, caracteristic
pentru europeni, i se asociaz cu evoluia mai calm a AF un numr mai mic de stigme i o apariie
mai tardiv a sindromului hematologic.
Gena FAA este localizat pe cromozomul 16 n regiunea q 24.3, lungimea ei este de 80
kilobaze, segmentul codificator conine 43 exoni, constituii din 4368 nucleotide. Proteina
codificatoare conine 1455 de aminoacizi. La ora actual sunt descrise 8 mutaii ale genei FAA, 6 din
ele sunt deleii i 2 includeri.
Ambele proteine identificatoare nu au omologi cu proteinele cunoscute i funcia lor nu este
cunoscut definitiv. FAC-proteina este o protein citoplasmatic, apartenen ce o face puin potrivit
pentru participare nemijlocit n reparaia AND-ului nuclear. Cantitatea de protein FAC crete n
periaoda fazelor S i G2 i apoi scade, fenomen ce sugereaz participarea ei n reglarea ciclului
celulalr.
n lumina ideei hiperbolizate despre rolul apoptozei n patogenia AA idiopatice au fost
efectuate ncercri de a demonstra rolul FAC proteinei n inhibiia procesului de apoptoz. O serie de
lucrri au demonstrat n acest sens c hiperexpresia FAC proteinei n celulele hematopoietice
blocheaz apoptoza acestora, inclusiv i interaciunea mediat de FAC-FAC-ligande (Wang J.et al.,
1998). i invers, inactivarea analogului FAC-genei n celulele murine majora sensibilitatea lor la
apoptoza indus de -interferon (Rathbun R.K. et al., 1997).
De menionat faptul c anti-FAC, conferit oligonucleotidelor complementare inhib
proliferarea precusorilor hematopoietici. Astfel s-au acumulat o mulime de confirmri ale
angajamentului activ al proteinei FAC n meninerea viabilitii celulelor hematopoietice. De un
interes aparte sunt probele invocate n cercetrile lui Haneline L.S. et al., 1998, care pe modelul
oarecelui au demonstrat c proliferarea predecesorilor hematopoietici ai oarecelui, mutant dup
omologia FAC, inhibat cu citochine TNF-, MIP-1, -INF, concentraia crora era de 50-100 ori
mai mic dect cea necesar pentru inhibarea proliferrii predecesorilor normali. Mai mult ca att,
precursorii hematopoietici ai oareceluimodel dup prelucrarea cu TNF- i MIP-1 erau supuse
apoptozei n numr esenial mai mare dect n celulele normale. Acest fenomen poate explica cauza
progresrii pancitopeniei n AF dup infeciile minore. Probabil, c apoptoza FAC-mediat, indus de
-interferon, este un mecanism unic de epuizare a populaiei precursorilor hematopoietici n anemiile
aplastice dobndite i anemia Fanconi.
Dac ne referim la proteina FAA, atunci funcia ei este i mai puin clar, n comparaie cu cea
a FAC. Este demonstrat localizarea ei nuclear, necesitatea formrii complexului cu FAC-proteina
pentru exercitarea funciei de meninere a stabilitii cromozomiale (Kruyt F.A et al.1998, Naf D. et
al., 1998). La fel s-a demonstrat c proteina FAA conine domen ce are facultatea de activitate

peroxidazic i deci poate participa n procesul de inactivare a formelor active de oxigen (Mian I.S. et
al., 1998).
Prin urmare, anemia Fanconi se prezint drept un sindrom genetic neuniform, ce include n
sine malformaii congenitale, deficiene medulare i predispunerea la evoluia leucemiilor i a
tumorilor solide. Mecanismul de evoluie a anemiei, probabil, const n epuizarea populaiei celulelor
stem prin intermediul accelerrii apoptozei citokin-mediate.
3.5.

Tratamentul anemiei Fanconi.

Terapia hormonal. Dup cum s-a mai raportat, tratamentul simptomatic al anemiei Fanconi
nu modific esenial prognosticul maladiei. Primul i singurul grup de preparate care actualmente
mbuntete prognosticul AF este cel al hormonilor androgeni. Ei au fost aplicai n premier pentru
terapia AF de ctre Shahidi N.T. et al.,1967. Rspunsul hematologic la terapia cu androgeni a
constituit

50%, efectul terapic survenind peste 1-2 luni, iar

primul semn al rpsunsului erau

reticulocitoza i majorarea hematocritului. Apoi are loc majorarea lecocitelor i ultimele se majoreaz
trombocitele (uneori sunt necesare 6-12 luni de zile pentru atingerea platoului trombocitelor) (Young
N.S. et al., 1994). Excluderea din terapie a androgenilor duce la recidivarea maladiei practic la toi
pacienii, un numr mic de bolnavi i pstreaz remisiunea maladiei i, de regul, n perioada de
pubertate. Din aceast cauz, dup atingerea rspunsului hematologic doza androgenilor se micoreaz
atent, fr de ai exclude complet din terapie.
Administrarea androgenilor majoreaz esenial supravieuirea

pacienilor cu receptivitate

pozitiv la terapie mediana supravieuirii constituie 20 ani i 9 ani dup argumentarea diagnosticului
i, respectiv, 12 ani i 2,5 ani - pentru cei ce nu rspund la terapie.
Bolnavii ce nu au primit androgeni supravieuiesc n medie 16 ani dup confirmarea
diagnosticului.

Mai frecvent

fost

utilizat

Oximetalonul, mai

rar

Nandrolonul

Metandrostenolonul. Anticipnd alterrile oaselor, concomitent cu androgenii se administra cte 5-10


mg de prednisolon, dar n terapia AF glucocorticoizii nu au valoare independent. Treptat, ns,
bolnavii de AF devin rezisteni la androgeni i atunci progreseaz pancitopenia, complicaie, care n
paralel cu leucemiile i tumorile solide sunt cauzele principale ale decesului bolnavilor cu AF. De
menionat, c frecvent aceste tumori sunt androgen-dependente i dispar de la sine dup excluderea
din tratament a hormonilor androgeni (Moldvay J.et al., 1991, Touraine R.L et al., 1993).
Transplantul medular. La ora actual transplantul de mduv osoas este unica metod de
vindecare integral a sindromului hematologic din anemia Fanconi. Deoarece n studiul nostru nu am
utilizat aceast metod de tratament, ne referim la transplant ca la o constatare practic, tiinific i ca
la un obiectiv spre care tindem.
Metode experimentale de terapie.

Factorii hematopoietici de cretere. Exist doar cteva studii ce s-au preocupat de cercetarea
eficacitii factorilor de cretere n terapia anemiei Fanconi. Utilizarea GM-CSF inducea ateptata
majorare a neutrofilelor, fr a influena dependena transfuzional (Kamahli S. et al., 1997), iar la o
administrare ndelungat a G-CSF la majoritatea bolnavilor s-a nregistrat majorarea esenial a
granulocitelor circulante i, neateptat, la unii pacieni a avut loc o cretere vdit a tromboitelor i
hemoglobinei (Racroff W.R. et al., 1996, Scagni P.et al., 1998). Terapia bolnavilor cu AF cu
recombinantul interleukinei 6 este ineficient.
Terapia genei AF. Odat ce s-a reuit clonarea genei responsabile de degajarea AF i
elaborarea metodei de mobilizare i acumulare a unei cantiti mari de precursori hematopoietici, a
aprut posibilitatea teoretic de corecie genetic, cel puin a componentului hematologic al AF, pe
calea transfeciei genei respective i a asigurrii componentului celular stem. n experiene aceast
metod reuete transformarea genelor AF de grup A i C corecteaz defectul hematopoiezei i
hipersensibilitatea la clastogene a celulelor din grupele de complementare corespunztoare (Fu K.L.et
al., 1997, Liu J.M. et al., 1998,Otsuki T.et al., 1998).
Foarte important este posibilitatea de inhibare a apoptozei precursorilor hematopoietici la
bolnavii cu AF de grup C pe calea transfeciei genei FAC(Cumming R.C.1996).
Ingineria genelor celulelor hematopoietice fiziologice i cele ale bolnavilor cu afectri ale
sngelui rmne nc la nivel de experiment.
Superoxidismutaza ca procedeu curativ. Lund n calcul posibila participare a formelor active
de oxigen n patogenia AF i, n particular, capacitatea superoxidismutazei de a corecta
hipersensibilitatea celulelor clastogene, s-au fcut ncercri de a utiliza acest preparat la bolnavii cu
AF.
Sunt deja cunoscute rezultatele terapiei cu superoxidismutaz la 4 bolnavi de AF (Izacovic
V.et al., 1985,Liu J.M. et al.,1993).Administrarea intravenoas a fermentului reduce clar numrul
rupturilor cromozomilae, induse de clastogene, dar mbuntirea indicilor hemogramei nu intervenea.
3.6. Anemia Fanconi analizat pe exemplul cazurilor observate de autor.
Am avut n supraveghere 38 copii cu anemia Fanconi, inclusiv 21 fetie i 17 biei, deci o
uoar prevalen a sexului feminin. A fost diferit i componena etnic a bolnavilor - rui, romni,
osetini, ttari, ei reflectnd structura multinaional a fostei URSS. Vrsta de debut al sindromului
hematologic oscila de la 3 luni la 13 ani (o medie de 7,23,5 ani); mediana vrstei de debut maladiv la
biei a constituit 7,252,9, la fete - 7,253,8 ani. Prima manifestare hematologic la 36 bolnavi a fost
AA, la o bolnav leucemia mieloid acut (M5 dup clasificarea FAB) i nc la o bolnav
sindromul mielodisplastic (RAEB dup clasificarea FAB).

Printre 38 bolnavi noi am supravegheat 1 pereche de monozigoi i 1 pereche de sibi, la 2


bolnavi n familie fusese cazuri de deces la sibii cu anemie aplastic. Cstorie ntre rude s-a depistat
n 2 familii.
La 9 bolnavi, examinai pn n 1988, diagnosticul s-a argumentat numai n baza datelor
clinice i a tabloului sngelui periferic, la 29 copii au fost cercetate limfocitele periferice la
hipersensibilitatea ctre clastogene, la 27 a fost efectuat proba cu diepoxibutan i la 2 cu
mitomicina C n corespundere cu metodologia uzual acceptat .

Tabel 51.
Unele anomalii de dezvoltare la bolnavii cu anemia Fanconi
Hipostatura

22/38

Pigmentarea anormal a pielii

28/38

Malformaii ale minilor

13/38

Malformaii oculare

9/38

Malformaii renale

10/38

Malformaii ale aparatului auditiv, inclusiv hipoacuzia

9/38

Malformaii ale picioarelor i articulaiei coxofemurale

4/38

Alte malformaii ale aparatului locomotor

4/38

Malformaii ale organelor genitale

3/38

Malformaii ale cordului i plmnilor

1/38

Malformaii ale tractului digestiv

13/38

Exclusiv hipostatura i malformaii ale pielii

13/38

Fr malformaii

0/38

Toi bolnavii au prezentat malformaii cu diferit grad de manifestare. La 15 din ei au fost


depistate anomalii minore sau aa-numitele stigme hiperpigmentarea pielii sub aspect de pete de

cafea i retardul fizic. V prezetm n cele ce urmeaz tipurile de malformaii remarcate la acetia
(tab.51).
Spectrul malformaiilor la copiii examinai coincide cu datele Registrului Internaional al
Bolnavilor cu anemia Fanconi.
Indicii hematologici ai bolnavilor cu anemia Fanconi sunt prezentai n tabelul 52. De
menionat, c parametrii hematopoietici sunt cu mult mai moderai dect n cazul anemiei aplastice
dobndite i nici un bolnav din acetia nu a avut criteriile anemiei aplastice de forma sever.
Tabel 52.
Indicii hematologici ai bolnavilor cu anemia Fanconi (n=38)
Indicii evaluai
Hemoglobina, g/l
Leucocitele, 1109/l
Granulocitele, 1109/l
Reticulocitele, %
Limfocitele, 1109/l

Sngele
Periferic

Mielograma
Trepanobiopsia

%
Trombocitele, 1109/l
Celularitatea m / osoase, %
Eritrocariocitele, %
Neutrofilele, %
Limfocitele, %
Megacariocitele, %
Celularitatea m / osoase, %
esutul adipos, %

Rezultate
95,38,9
2,60,5
1,10,06
0,90,05
2,60,1
58,44,3
22,37,1
34,33,1
25,23,9
27,92,8
48,75,3
0,090,006
30,02,4
73,65,9

Eficacitatea terapei cu hormoni a bolnavilor cu anemie Fanconi. 28 din 38 bolnavi cu AF


au fost tratai cu metandrostenolon n doza de 0,2-0,4 mg/kg/24 ore, nandrolon sau oximetalon n
combinare cu prednisolon de diferite doze; 7 bolnavi au primit monoterapie cu prednisolon; la 2
bolnavi s-a efectuat transplant alogen de mduv osoas i 1 bolnav a primit terapia specific pentru
leucemia acut mieloblast.
La 16 (57,10%) din 28 bolnavi aflai sub terapie cu androgeni s-au nregistrat diferite nivele de
rspuns hematologic pozitiv. Din cei 16 copii 6 (37,5%) au decedat n termenul de 3-8 ani, unul a ieit
din aria de supraveghere la 3 ani dup confirmarea diagnosticului i 9 copii (56,3%) sunt vii la
termenele de 2-8 ani de supraveghere. Din 12 copii ce nu au rspuns la terapia cu metandrostenolon
sunt vii i la momentul descrierii materialului 2 (16,7%), iar 10 au decedat n termenul 2-12 ani de
supraveghere subcurativ. Diferena de supravieuire a copiilor cu rspuns pozitiv i nul la terapie este
statistic concludent. Din 7 copii ce urmeaz monoterapie cu prednisolon o bolnav este vie i peste

11 ani de supraveghere, 4 bolnavi au decedat n termenul de 1- 4 ani de la confirmarea diagnosticului


i 2 copii au ieit din aria de oservare la termenul de 1 i 4 ani postdebut.
Cei doi copii cu transplant medular sunt vii i la termenul de 5 i 6 ani dup TMO. n
continuare vom prezenta doar rezultatele transplantului medular i nu ne vom referi la particularitile
acestor bolnavi, tehnologiile medicale ale TMO i alte aspecte specifice, deaorece nu ne-am desemnat
asemenea obiective.
Rezultatele de examinare i terapie a 38 copii bolnavi de anemie Fanconi descendeni din
diferite populaii ale CSI a relevat c evoluia acestei maladii n grupul cercetat n funcie de vrsta
debutului maladiv, receptivitatea la androgeni i prednisolon i supravieuirea bolnavilor se concord
perfect cu parametrii indicilor fixai de Registrul Internaional pentru bolnavii cu AF. Acest fapt nu
ne-a surprins, deoarece pacienii cu AF nrolai de studiul nostru aparin diferitor etnii i, probabil,
diferitor grupe genetice. Cercetarea apartenenei grupelor de complementare este n continuare la
etapa de studiu experimental i clinic.
Rezultatele terapiei copiilor cu AF realizate de noi sunt comparabile cu rezultatele europene,
dar rmn totui inferioare acestora din urm. Considerm c succesele reuite n acest domeniu sunt
nc relative i menionm necesitatea continurii cercetrilor n domeniul geneticii i fiziologiei
patologice, care ar permite soluionarea peoblemelor eseniale, inclusiv i a predispunerii acestor
bolnavi la evoluia tumorilor solide. Sperane reale se leag de realizarea adecvat a ideilor terapiei
genelor. Dar problema transfeciei celulelor defective n elemente hematopoietice i n special n
celule nonhematopoietice rmne o barier redutabil. i dac transfecia parial poate fi eficient
pentru corecia anemiei aplastice, atunci persistena celulelor somatice genetic defective pstreaz
riscul nalt al evoluiei tumorilor maligne. n acest context un interes mare l prezint studiul legitilor
cancerogenezei la bolnavii cu anemia Fanconi i problema posibilitii blocrii farmacologice a
influenei diferitor factori ai mediului ambiant (n particular al prooxidanilor).
HEMOGLOBINURIA PAROXISTIC NOCTURN
Hemoglobinuria paroxistic nocturn dereglare dobndit a hematopoiezei, care se
caracterizeaz prin hemoliza intravascular i n compartimentul mduvei osoase, determinat de
sensibilitatea majorat la complement a celulelor sngelui periferic i a medulei. Acest
simptomocomplex prezint prin sine o dereglare hematopoetic de caracter monoclonal, frecvent
depistat la bolnavii cu anemie aplastic. Sunt cunoscute variante de aociere ale acestor patologii:
ambele se pot manifesta concomitent, HPN poate s precead AA i, de asemenea, poate s evolueze
pe fondalul restabilirii hemopoiezei dup efectuarea terapiei imunosupresive. Investigarea bolnavilor
cu aprecierea numrului de reticulocite, a nivelului de bilirubin, de lactatdehidrogenaz, efectuarea

probei Ham i a probei cu zaharoz poate descoperi pacienii cu sindromul HPN clinic mut printre
bolnavii cu AA (Tichelli A.1988,Ware R.E. et al., 1998). Descifrarea mecanismului patofiziologic al
evoluiei HPN i implimentarea n diagnostic a analizei citofluorimetrice cu anticorpi monoclonali
pentru estimarea proteinelor membranelor eritrocitare, expresia crora este dereglat n aceast
maladie, au permis efectuarea diagnosticului molecular.
n aspect genetic aplazia HPN rezid din mutaiile genei PIG-A (phosphatidilinositol glucan
complementation class A), lincat cromozomului X activ (Bessler M.et al., 2001, Araben D.J. et al.,
2001, Sloand E.M. et al. ,2003). Aceste mutaii determin defectul sintezei ancorei
glicozilfosfatidilinozitolice (GPI-anchor), responsabil pentru fixarea pe membrana celular a unui ir
de proteine membranice (Andreson R.G. et al.,1994). Mecanismul de fixare a proteinelor pe
membrana eritrocitelor prin intermediul GPI este comun pentru multe celule, inclusiv i pentru
celulele sngelui. GPI se unete cu componentul lipidic al membranei celulare prin intermediul
acizilor grai ai diacilglicerolului (fig.39).

Not: M1-M3 radicalii manozici;


GlcN glucozamina;Ino inositol

Fig. 39. Schema ancorei glicozilfosfatidilinozitolice


n HPN, atunci cnd ancora GPI nu se sintetizeaz proteinele membranice, care n norm se
unesc cu acest component, nu au expresie pe suprafaa celulelor i astfel nu pot fi depistate cu ajutorul
anticorpilor monoclonali. La aceste proteine se refer moleculele de adezivitate, hidrolizare i
receptorii (tab.53)

Tabel 53.
Complexele GPI+molecula de expresie pe suprafaa membranic a celulelor sangvine
(citat dup B. Rotoli et al., 1993)
Molecula

Celulele pe care sunt situate

Funcia

moleculele
CD14

Monocite

Receptor al polizaharidelor, bacteriilor

CD16
CD55

Monocite, NK-celule, granulocite


Toate celulele (se apreciaz pe

gramnegative
Fc-gamma R14, receptor pentru IgG
DAF, inhibitor al convertazei

CD58

eritrocite)
Toate celulele (mai frecvent se

LFA3, molecula de adezivitate, ligand

CD59

apreciaz pe limfocite)
Toate celulele (se apreciaz pe

pentru CD2
MIRL, inhibitor al cuplrii cu

eritrocite)
Granulocite, trombocite

complementul
Receptor pentru activarea

UPAR

plasminogenului
Not: DAF Decay accelerating factor, inactivatorul complexului C1C2C4; MIRL Membrane
inhibitor of reactive lysis; UPAR receptor pentru activatorul plasminogenului de tipul urokinazei;
LFA3 antigen 3, aociat cu funcia limfocitelor.
Lipsa proteinelor de inactivare a complementului pe suprafaa membranei eritrocitare duce la
majorarea citolizei complement-dependente fenomen important ca semn clinic esenial al HPN.
Predispunerea majorat a pacienilor cu HPN pentru formarea trombilor venoi poate fi explicat prin
clearence-ul exagerat al activatorului plasminogenului ca urmare a secreiei excesive de receptori, n
norm fixai pe granulocite i trombocite prin intermediul ancorei GPI (Poug M. et al., 1998).

Deficiena ultimei instaleaz dereglarea funciei unor proteine incluse n procesele immune(B. Rotoli
et al., 1993). LFA-3 (antigenul 3, aociat cu funcia T-limfocitelor) este ligand pentru glicoproteina
CD2 a celulelor T i regleaz adeziunea T-limfocitelor citotoxice de celulele-int. Fc-receptorul de
tipul III (CD16) particip n mecanismele aprrii antivirale i lipsa lui, ipotetic, poate apra celulele de
dependena citotoxicitii celulare anticorp-mediate. CD14 antigenul monocitelor particip n
rspunsul fagocitar la stimularea lipopolizaharidelor prin majorarea producerii de TNF-. Probabil,
defectele acestor procese joac rol i n selecia HPN-clonale (Bessler M.et al., 1994).
Concepia clonal a HPN pentru prima dat a fost abordat dup descoperirea aceluiai tip de
glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz eritrocitar la 2 bolnavi heterozigoi pentru acest locus (B. Rotoli et
al., 1989).Mai trziu, prin utilizarea AND-markerilor la femeile heterozigote, practic n toate cazurile
acestei maladii a fost confirmat apartenena monoclonal a HPN(+). De altfel, mutaiile n regiunea
genei PIG-A sunt fenomene destul de frecvente i la persoane sntoase n mduva osoas se
depisteaz

1% de celule HPN(+). Clona de celule cu deficiena proteinelor glicozilinozitolice

membranare poate primi prioritate de supravieuire n prezena, spre exemplu, a unei toxine ipotetice,
care n condiii fiziologice se vor uni cu aceste proteine sau cu limfocitele citotoxice (pentru care
lipsete ligandul necesar) (Josten K.M.et al., 1991,Om S.B.et al.,1970). Diagnosticul HPN n primul
rnd se bazeaz pe rezultatele probei cu zaharoz i probei Ham, care permit de a aprecia sensibilitatea
eritrocitelor ctre complement (Ben-Bassat G.et al., 1975) i, la fel, n baza semnelor clinice i de
laborator ale hemolizei: urina colorat, icterul tegumentelor, majorarea numrului de reticulocite,
majorarea nivelului bilirubinei indirecte, LDH, haptoglobinei, Fe seric, hemoglobinei fetale. n ultimul
timp este utilizat citofluorimetria cu anticorpi monoclonali la antigenii aociai HPN: CD 14 pe
membrana monocitelor, CD16 pe granulocite, CD58 pe limfocite, CD55 i CD59 pe eritrocite
(Shichishime T. et al., 1993).
Rmne a fi descifrat cauza asocierii frecvente a HPN cu AA. Este bine cunoscut faptul c la
pacienii receptivi la terapia imunosupresiv apicat ca metod de terapie a AA, inclusiv i cu
ciclosporina A, planeaz un risc major de evoluie a HPN (Nakao S. et al.,1992). De altfel aceste
maladii se pot manifesta concomitent. Pentru a explica cauza aocierii sindromului de aplazie cu
hemoglobinuria paroxistic nocturn se presupune posibilitatea depresiei hematopoezei fiziologice
prin clonul HPN HPN. i viceversa, AA se poate ea nsi maifesta n postauza de cauz primar ce
va favoriza evoluia clonului HPN. Care nu ar fi mecanismele de supresie hematopoetic n AA, lipsa
proteinelor GPI-lincate, probabil, poate proteja celulele clonei HPN s

evite aceast aciune

inhibitorie. Nu este destul de clar de ce anume imunosupresia eficient induce selecia clonului HPN,
de vreme ce evoluia spontan a AA fr tratament imunosupresiv n cazurile HPN se ntlnete mai
rar.

O alt opinie contemporan explic expansiunea clonului HPN la bolnavii cu aplazie prin
potenialul epuizat al celulelor pentru apoptoza spontan sau activat de citokine (Prodsckz R.A. et
al., 1997, Horikawa K., 1997), cu toate c aceast proprietate poate s nu aib nimic comun cu mutaia
propriu zis a genei PIG-A (Ware R. E. et al., 1998).
Pn cnd nu este elaborat o terapie optimal a copiilor cu HPN. Este cunoscut, c la aceti
bolnavi devine posibil remisiunea hematologic ca rezultat al terapiei imunosupresive, la fel ca i n
AA . Exist comunicri despre efectul pozitiv al transplantului de mduv osoas la copiii cu
sindromul aplazie/hemoglobinurie paroxistic nocturn (Kawahara K., 1992) .
Materialul propriu al 60 copii cu anemie aplastic dobndit a fost examinat cu scopul de a
depista semnele diagnostice ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne. Diagnosticul AA a fost
confirmat n baza pancitopeniei periferice, reducerii celularitii mduvei osoase dup datele
trepanobiopsiei, lipsei semnelor leucemiei, cariotipului normal al celulelor mduvei osoase i probei
negative cu diepoxibutan. Diagnosticul HPN a fost argumentat n cazul pozitiv al probei Ham (mai
mult de 4,5% de celule hemolizate i/sau la depistarea populaiilor de granulocite i monocite cu
deficiena proteinelor PIG-aociate). Sindromul HPN a fost confirmat la 6 din 60 copii examenai
(10%). Vrsta medie a copiilor 9 ani (3-14 ani), raportul biei/fete egal cu 2:4. Cele mai frecvente
semne de laborator au fost majorarea LDH i a bilirubinei indirecte (6/6 bolnavi), creterea
reticulocitozei (5/6 bolnavi), creterea MCV la 2 bolnavi (tab.54). Proba Ham i proba cu zaharoz sau efectuat la 4 pacieni i la toi 4 au fost pozitive.
Tabel 54.
Indicii hematologici ai acestor bolnavi
Hb, g/l Trombocite, Granulocite, Reticulocite, MCV, Bilirubina, LDH, Proba
1109/l
60
72
60
50
60
73

17,0
22,0-110,0
10,0-15,0
0
4,0-20,0
10,0

1109/l
1,5-0,12
0,48-1,55
0,38-0,9
0,2-0,9
0,3-2,5
0,13-0,7

%
1,5
4,4
1,8
22,3
2,5
2,5

fl
87
106
87
116
94
84

mol/l
25
37
29,4
25,1
18
40

un/l ,Ham,
1998
1098
1051
1615
1080
909

%
8,52
6,73
8,9
12,5
-

Proba cu
zzaharoz,
%
9,21
8,3
7,17
9,24
-

Tabel 55.
Frecvena semnelor caracteristice pentru HPN la bolnavii cu sindromul AA/HPN
Semnele HPN

Numr bolnavi

Reticulocitoza

5 (83%)

MCV

2 (33%)

Nivelul bilirubinei

6 (100%)

LDH

6 (100%)

Proba Ham +

4 (toi cei examenai)

Proba cu zaharoz +

4 (toi cei examenai)

Fenotiparea imunologic a celulelor sngelui periferic pentru determinarea dereglrii expresiei


CD14 i CD16 pe membrana granulocitelor a fost efectuat la 4 bolnavi. Rezultatele sunt prezentate n
tabelul 56.

Tabel 56.
Rezultatele fenotipizrii imune a bolnavilor cu HPN

CD14
Bolnavul
3
4
5
6

CD16

pe membrana monocitelor
pe membrana granulocitelor
% de expresie
32
50
2
47
19
77
27
10

La persoanele sntoase CD14 i CD16 sunt expresive la 90% pe monocite, iar pe granulocite
la 95%, de vreme ce expresia CD16 apare pe mai puin de 85% din granulocite i pe mai puin de 80%
din monocite i deci sunt interpretate ca populaii celulare negative la markerii dai.
Exemplu tipic al analizei imunofluorescente a expresiei antigenului CD 16 pe membrana
granulocitelor a bolnavului cu AA/HPN este demonstrat n figura 40.

N.B. Expresia CD16 obsevat pe membrana granulocitelor. Se distinge clar populaia CD16(-)
conturat prin cerc.
Fig. 40. Rezultatele imunofluorometriei la un bolnav cu sindromul AA/HPN.
V prezentm n cele ce urmeaz evoluia clinic a sindromului AA/HPN la unul din
bolnavii notri.
Cazul clinic 6.
Bolnavul C.S., 14 ani, a fost internat n secie n februarie 1994. S-a mbolnvit n noiembrie
1993, cnd au aprut epistaxis masiv i sindrom cutanat exprimat. Periodic la copil (1 dat la 1,5-3
sptmni) apreau dureri n abdomen, icterul tegumentelor i modificri de culoare a urinei. Avea
necesiti de transfuzii de mas eritrocitar i trombocitar practic n fiecare zi. Pn la internarea n
SCRC a fost efectuat terapia cu doze mari de metipred (1000 mg/24 ore 3 zile consecutiv), fr efect.
n analiza sngelui la internare hemoglobina 50 g/l, eritrocite 1,71012/l, reticulocite 22,3%, MCV
116,6 fl, trombocitele 2,0109/l, granulocitele 0,24109/l. n perioadele ntre crize numrul

granulocitelor se majora pn la 0,94109/l, dar nivelul hemoglobinei i numrul trombocitelor


rmneau foarte joase.
Mielograma mduva osoas hipocelular, seria neutrofil 22,4%, limfocitele 17,4%, seria eritroid
54%, megacariocitele unice. Trepanobiopsia: celularitatea 15-20%, alocuri 6-7%. Componena
celular reprezentat de eritro- i tromboblati i celule mieloide. Nivelul hemoglobinei fetale 17,29%.
A fost argumentat diagnosticul de anemie aplastic, forma grav (dup 3 luni de la debutul maladiei).
Diagnosticul HPN a fost confirmat att prin proba Ham, ct i prin cercetrile imunofluorimetriei. De
la 26 februarie 1994 s-a derulat terapia cu CsA, care a fost neeficace, ca i terapia ulterioar cu
metandrostenolon n doza de 100 mg/24 ore, G-CSF 5 g/kg i eritropoietin 100 UN/kg. Analiza
sngelui la 20.04.1994 hemoglobina 60 g/l, trombocitele 9,010 9/l, granulocitele 0,2109/l. n august
1994 copilul a decedat de pe urma unei hemoragii cerebrale.
Deoarece pacienii avui n ngrijire sufereau de pancitopenie sever, li s-a administrat terapia
imunosupresiv cu CsA i/sau cu prednisolon i metandrostenolon. Bolnavul menionat anterior n
terapie a fost suplimentat cu G-CSF i eritropoietin, dar efortul curativ a euat. Rezultatele terapiei
imunosupresive la aceti copii sunt prezentate n tabelul 57.
Tabel 57.
Rezultatele terapiei imunosupresive la bolnavii cu sindromul AA/HPN
Componena terapiei
Metipred n doze mari;

Rezultatul

Prednisolon+metandrostenolon
CsA, metipred, prednisolon, metandrostenolon+Epo
CsA+prednisolon+metandrostenolon
CsA+metandrostenolon+G-CSF+Epo
CsA+prednisolon
Prednisolon+CsA

Fr efect
Fr efect
Fr efect
Fr efect
Efect parial
Fr efect

HPN aociat cu AA este o patologie bine cunoscut de specialitii hematologi. Frecvena


evoluiei acestui sindrom la aduli constituie 25%. La copii aceast patologie tot nu este de
exclusivitate (Ware R. E.et al., 1998). n practica de fiecare zi diagnosticul HPN este defavorizat din
conceptul hematologilor pediatri, c aceast patologie ar fi o patologie rar i ea caracterizeaz
populaia adult. Acest lucru l demonstreaz i materialul nostru: la 4 din 6 bolnavi diagnosticul
sindromului AA/HPN a fost determinat n termenul 10-36 luni de la debutul maladiei, n pofida
semnelor clinice i de laborator, care permiteau un diagnostic veridic. Diagnosticul HPN mai poate fi
ntunecat de semnele displaziei seriilor mieloide i eritroide, ce induce diagnosticul greit de
sindrom mielodisplastic. Situaia i mai mult se complic prin faptul c uneori (pn la 10% cazuri)
mielodisplazia adevrat n AA se poate aocia cu HPN, fenomen caracteristic adulilor ca anomalie

clonal la bolnavii cu AA, cu rspuns la terapia aplaziei (Devine D.V. et al.,1987, Tichelli A. et al.,
1988, Tichelli A. et al., 1994).
Noi am depistat sindromul HPN la 10% copii cu AA, la care special am efectuat cercetrile necesare
pentru stabilirea HPN. La toi copiii HPN coincidea cu debutul AA i nici la unul sindromul dat nu a
fost rezultatul evoluiei clonale a AA. Vrsta copiilor varia de la 3 la 14 ani. Evoluia maladiei la
aceti bolnavi a fost una de scenariu clasic crize hemolitice cu reducerea unimomentan a
numrului de granulocite i trombocite s-au constatat la 3 bolnavi. Trombocitopenia i
granulocitopenia au fost pronunate cu devieri mari n comparaie cu bolnavii cu AA fr HPN (vezi
tabelul cu indicii hematologici ai acestui grup de bolnavi). La 3 bolnavi fr crize hemolitice
dominau semnele pancitopeniei i HPN se manifesta numai prin semne de laborator: majorarea
moderat a bilirubinei, reticulocitoza 1-2% i majorarea LDH de 2-3 ori fa de norm. La toi
bolnavii din grupul descris a avut loc o reducere foarte pronunat a celularitii mduvei osoase, cu
toate c la copii cu evoluia cu crize hematologice mduva osoas a fost cu o celularitate mai mare
dect la bolnavii cu simptomocomplexul de laborator izolat de HPN.
La bolnavii notri nu au fost observate tromboze ale venelor. Este interesant de menionat c
sindromul hemolizei cronice nu a fost depistat la nici un bolnav cu AA i fr HPN, probabil
descrierile precedente ale aplaziei cu aa-numitele hemolize autoimune cronice sunt foarte rare sau nu
exist n general, i toate cazurile de acest tip au la originea lor sindromul HPN (Ham T.H. et al.,
1939).
Rezultatele terapiei acestor bolnavi cu AA/HPN sunt proaste: 5 bolnavi nu au rspuns la
terapia imunosupresiv efectuat i numai la un bolnav a fost nregistrat majorarea numrului de
trombocite pn la 30,0109/l. La fel de ineficient a fost i medicaia cu hormoni glucocorticoizi
(metilpred, prednisolon), ca i cu androgeni (metandrostenolon). Sigur c terapia de elecie ar fi
anume transplantul medular, care poate elimina complet clonul patologic HPN i atunci simptomele
hemolizei i trombozele se sting n paralel cu dispariia eritrocitelor i leucocitelor recipientului.
Locul terapiei imunosupresive n terapia sindromului HPN rmne neclar unii cercettori,
inclusiv noi, au nregistrat eficacitatea redus a acesteia, alii nu au gsit influena stigmatelor HPN
asupra rezultatelor terapiei. Se contureaz opinia c sindromul de laborator a HPN, aociat cu AA,
ar fi puin influient asupra rezultatelor imunosupresiei (De Lord C.et al., 1998, Van Kamp H.et al.,
1996), iar HPN, care se manifest cu semne clinice potente de hemoliz i tromboz, rmne
rezistent la terapie. Un interes deosebit n acest aspect l prezint utilizarea aociat a imunosupresiei
cu globulina antitimocitar n combinare cu factorii hematopoetici de cretere, scopul crora este
eliberarea de sub influena inhibitorilor i stimularea proliferrii clonului HPN, imunologic oprimat
(Balleari E.et al., 1996, Griscelli-Bennaucer A. et al., 1995). n acelai timp se poate lesne anticipa, c

n unele cazuri eliberarea i stimularea celulelor hematopoietice pot influena predominant clonurile
HPN (Nacao S.et al., 1992) i astfel ar putea amplifica i agrav evoluia clinic a maladiei.
DISKERATOZA CONGENITAL (ZINSSER ENGMAN)
Diskeratoza congenital (DKC) este o genodermatoza rar (aproximativ 230 cazuri raportate)
caracterizat prin hiperpigmentare cutanat reticulat, distrofie ungheal, leucoplachie premalign a
mucoasei bucale i pancitopenie progresiv. Transmisiunea bolii este de regul recesiv X-lincat, cu
sex raia M/F de 10:1, ns au fost descrise i forme autosomale (dominant sau recesiv).
Manifestrile mucocutanate tipice apar, de regula, ntre 5 i 15 ani iar vrsta medie de debut a
citopeniei este 10 ani. n regiunea superioar a trunchiului, pe gt i la nivelul feei pot fi observate
pete/macule hiper/hipo-pigmentate cu dispoziie reticulat, caracterizate histologic (biopsie cutanat)
prin hiperkeratoz, atrofie epidermic, telangiectazii ale vaselor superficiale i melanofage n dermul
papilar. Clinic i histologic exist asemnri cu aspectul ntlnit n boala grefa contra gazd. Ocazional
au fost descrise: alopecia, hiperhidroza, hipercheratoza palmar i adermoglifia. Leucoplachia
debuteaz n a doua sau a treia decad de via, la nivelul mucoasei bucale, linguale i orofaringelui.
Mai rar poate interesa esofagul, conjunctiva,ductul lacrimal,meatul urinar, anusul i organele genitale
externe. n evoluie leucoplachia poate deveni verucoas sau ulcerativ determinnd constricie sau
stenoz la nivelul organelor lezate (disfagie, disurie, fimoz, epifor).
Incidena transformrii maligne a zonelor de leucoplachie este crescut; n particular a fost
descris carcinomul cu celule scuamoase la nivel bucal, cutanat, nasofaringean, rectal i vaginal. Boala
malign debuteaz n a treia decad de via i are o inciden de 10% din cazuri. Distrofia
ungheal apare precoce n prima decad. Retardul mental apare n 21% dintre cazuri, statura mica a
fost descris la 16% dintre bolnavi. Un studiu recent evideniaz paucitatea manifestrilor clinice la
purttorii de sex femenin ; 3 din 20 de cazuri prezentau distrofie ungheal (fisuri longitudinale), o pat
hipopigmentar izolat sau leucoplachie uoar.
Insuficiea mduvei osoase, caracterizat prin citopenie progresiv, intereseaz 90% din
bolnavi. Numrul de celule stem i progenitoare este redus iar raspunsul proliferativ celular la factori
de stimulare, n culturi, este diminuat. Boala pulmonar cronica (fibroza, anomalii vasculare) apare n
19 % dintre cazuri.
Prognosticul DKC este sever cu o rat de supravieuire sub 30%: 70% decedeaz prin
insuficiena medular (vrsta medie de deces este de 16 ani), 11% prin complicaii pulmonare i doar
7% prin malignitate.
Gena mutant, implicat n patogenia bolii este DKC localizat pe Xq28. Ea codific o protein
cu o larg distribuie tisular numit diskerin care intervine n producia ARN ribozomal. Aceast
protein interacioneaz cu componen ARN a complexului ribonucleoprotein-telomeraza, enzima

necesar pentru meninerea integritii structurii telomerilor i implicit reglrii capacitii


proliferative celulare. Celulele DKC conin telomeri scuri iar telomeraza are activitate redus.
Concordant cu scurtarea telomerilor se inregistreaz, odat cu vrsta, o cretere a rearanjamentelor
cromozomiale. Astfel defectul structural al telomerilor poate determina creterea rearanjamentelor
genice i progresia ctre cancer. Acest proces afecteaza, n special celulele cu o rat proliferativ
rapid (epiderm, mduva osoas, mucoasa gastrointestinal). DKC poate fi considerat un sindrom de
instabilitate cromozomial. Mutaii genice similare DKC au fost observate la bolnavi cu sindrom
Hoyeraal- Hreidarsson, caracterizat prin restricie de cretere ntrauterin (numit i retard de
cretere), microcefalie, retard mental, malformaii cerebeloase i insuficien progresiv a mduvei
osoase. Acest sindrom ar putea fi o forma severde DKC, n care bolnavi afectai decedeaz inainte de
apariia manifestrilor cutaneo-mucoase.
Tratamentul medical al insuficienei medulare la bolnavii cu DKC, pe termen scurt, include
administrarea de factori de cretere (eritropoietina, G-CSF), ns pe termen lung singura modalitate
terapeutic ramne transplantul de celule stem. Rata de succes a transplantului este mai mic
comparativ cu anemia Fanconi, din cauza incidenei crescute a complicaiilor pulmonare fatale
secundare bolii pulmonare preexistente. Medicamentele cu toxicitate pulmonar (busulfan) i iradierea
sunt contraindicate din acest motiv. Studii recente indic o asociere ntre nivele serice crescute de
factor von Willebrand i apariia complicaiilor vasculare fatale (boala venoocluziv) post-transplant.
Nivelul factorului von Willebrand ar putea fi un marker al riscului crescut de deces dupa transplant.
SINDROMUL REVESZ
n 1992, Revesz et al. au descris un sindrom caracterizat prin retinopatie exudativ bilateral
i anemie aplastic sever, cu debut n perioada de sugar i deces la vrsta de 19 luni. Cazul, de sex
masculin, asociat cu retard de cretere ntrauterin, retard psihomotor progresiv, pigmentare reticulat
a pielii, ataxie prin hipoplazie cerebeloasa i calcificari cerebrale. n 1994, Kajtar i Mehez publica un
caz similar, respective, un copil de sex feminin n vrsta de 2 ani cu retinopatie exudativ, hipoplazie
sever a mduvei osoase, distrofie ungheal i instabilitate cromozomial. Ulterior au fost descrise
nc cteva cazuri dar anomalia genic nu a fost identificat.
SINDROMUL SHWACHMAN-DIAMOND
Asocierea insuficiena pancreatic exocrin + disfuncie medular + statur mic a fost
descris la 5 copii in1964 de Shwachman, Diamond, Oski i Knaw. Incidena este de 1: 200.000 de
nateri, cu sex raio M/F de 1,7: 1. Au fost raportate peste 200 de cazuri. Dupa fibroza chistic,este
considerat

a dou cauz

de insuficien

pancreatic

exocrin

de origine genetic

pediatrie. Majoritatea cazurilor se transmit autosomal recesiv, dar a fost evocat i transmisiunea
dominant. Celulele acinare pancreatice nu se dezvolt ntrauterin i sunt inlocuite cu esut adipos
rezultnd o lipomatoz pancreatic, deosebit de leziunile fibroase ntlnite n fibroza chistic. n

contrast cu fibroza chistic, n sindromul Shwachman Diamond (SSD) secreia anionic este intact i
testul sudorii este normal.
Bolnavii au grade variabile de insuficien pancreatic exocrin; semnele clinice de
malabsorbie apar cnd rezerva pancreatic este pierdut n proporie de peste 90%. Malabsorbia i
diareea cronic cu scaune grasoase debuteaz precoce la nou-nscut i sugar, n primele 6 luni de
viaa. Din cauze necunoscute, secreia de lipaza crete cu vrsta determinnd o scdere a excreiei de
grasimi n scaun. Pierderea excesiv de grasimi este evideniat n 60% dintre cazuri la sugar i doar
n 8% din cazuri dupa vrsta de 8 ani. Absena steatoreei nu exclude diagnosticul. Insuficiena
pancreatic poate fi pusa n eviden prin testul de stimulare cu secretin-colecistokinina. Activitatea
enzimelor din secreia pancreatic (tripsina, lipaza, colipaza, amilaza) este redus la 2-10% fa de
valorile de referin, dup administrarea endovenoas de secretin i colecistokinin.Asocierea cu
boala Hirschsprung ntrzie diagnosticul deoarece bolnavii au constipaie.
Hipotrofia staturoponderal apare constant fiind atribuit malabsorbiei, infeciilor recurente
sau nivelelor serice reduse de hormon de cretere. Bolnavii au producie de saliv redus i ntrziere
pubertar frecvent. Peste 50% din bolnavi manifest, dupa vrsta de 6 ani, o condrodisplazie
metafizar, tradus prin largirea i deformarea n cup a metafizei oaselor lungi (femur, tibie) cu
densificare radiologic i cu scurtarea extremitilor. O disostoz costal apare la aproape 60% din
cazuri peste vrsta de 2 ani.Tulburri de mineralizare i anomalii de tubulaie ale oaselor lungi sunt
observate n 30% dintre cazuri. Vrsta osoas este ntrziat n 75% din cazuri. Mai rar au fost descrise
i alte anomalii scheletice (clinodactilie, sindactilie, coxa vara, anomalii dentare) ct i manifestri
dermatologice (eczema, ichtioza).
Manifestrile hematologice sunt variabile i debuteaz dup instalarea tulburrilor digestive,
fiind traduse prin: neutropenie intermitent sau persistent (peste 90% dntre bolnavi), anemie
secundar deficienei de fier sau hipoplaziei medulare (50 %) i trombocitopenie moderat (25%).
Pancitopenia apare la 50% dintre bolnavi. HbF este crescut n 75% dintre cazuri. Multe dintre cazuri
asociaz un defect al migrrii neutrofilelor, legat probabil de anomaliile cromozomului 7 (7q1).
Defectul chemotactic pare s fie legat de distribuia, a concanavalinei A pe suprafaa neutrofilelor.
Mecanismele patogenice ale disfunciei hematologice sunt necunoscute, putind fi determinate de
anomalii ale celulei stem (potenialul formator de colonii a GM-CFU i E-CFU n culturi este sczut).
Bolnavii cu neutropenie i deficit de migrare a neutrofilelor dezvolt frecvent infecii bacteriene
recurente (respiratorii, otice, stomatit). Transformarea leucemic apare n 5% pn la 33% dintre
cazuri. Prezena isocromozomului 7q pare sa fie un marker specific al transformarii maligne mieloide.
Vrsta medie de supravieuire este de 35 ani. Cazurile cu anemie aplastic au o supravieuire
medie de 24 ani iar n cazurile cu leucemie scade la 10 ani [Alter et al., 1998]. Sepsisul i malignitatea
constituie principalele cauze de deces.

Tratamentul insuficienei pancreatice exocrine se bazeaz pe administrarea de preparate cu


enzime pancreatice (pancrelipaz). Utilizarea pe termen lung a G-CSF la bolnavii neutropenici crete
riscul apariiei bolii mieloproliferative. Eritropoietina poate fi indicat n cazurile cu anemie.
Administrarea de hormon de cretere n cazurile cu hipotrofie statural nu a dat rezultate pe termen
lung. Transformarea leucemic este rezistent la chemoterapia standard i necesit transplant allogenic
de celule stem.
Sindromul Pearson
Sindromul Pearson (SP) este o citopatie mitocondrial multisistemic, descris de Pearson et
al. n 1979, cu evoluie frecvent fatal, caracterizat prin anemie sideroblastic, vacuolizarea
precursorilor hematopoietici i insuficiena pancreatic exocrin . Au fost publicate peste 60 de
cazuri. Mitocondropatiile sunt caracterizate prin mutaii ale acidului desoxiribonucleic mitocondrial
(ADNmt).
Patogenia SP este complex i insuficient elucidat, rezultant unor deleii largi ale
gemomului mitocondrial. Deleia unor componente ale lanului electronic de transport, codate de
ADNmt, produce un defect al fosforilrii oxidative celulare. Adiacent, apar deleii ale ARN de transfer
ceea ce impiedec translaia ARNt catre proteine. Aceste deleii ar putea fi responsabile de
metabolismul anormal al fierului la nivel celular, producnd hemosideroza i sideroblastoz. Deleii
asemntoare sau identice ale ADNmt au fost gasite i n alte mitocondropatii, precum sindromul
Kearns Sayre (SKS) sau miopatiile mitocondriale. Fenotipurile distincte ale acestori boli ar putea fi
rezultatul diferenei n distribuia cantitativ, la nivelul diverselor esuturi, a ADNmt anormal i al
evoluiei acestei distribuii n timp, odata cu vrsta. Trsturile distincte ale SP includ asocierea:
insuficiena medular cu disfuncie pancreatic i acidoza lactic secundar defectului de fosforilare
oxidativ.
Insuficiena medular se caracterizeaz prin anemie sideroblastic macrocitar refractar la
tratament i dependenta de transfuzii, neutropenie i trombocitopenie inconstante, vacuolizarea
celulelor progenitoare hematopoietice.
Disfuncia pancreasului exocrin, secundar fibrozei i atrofiei acinare produce diaree cronic
i malabsorbie. A fost raportat, ocazional, i afectarea pancreasului endocrin (diabet zaharat). Pot fi
asociate

alte

disfuncii

organice,

respectiv:

hepatopatie

(creterea

transaminazelor,

hiperbilirubinemie, hiperlipidemie, steatoza sau insuficiena hepatic), tubulopatie proximal (sindrom


Fanconi n special) caracterizat prin aminoacidurie, glucozurie, excreie anormal de citrai, fosfai,
bicarbonat sau disfuncii endocrine (hipotiroidism, hipoparatiroidism, deficiena hormonului de
cretere), atrofie splenic.
Insuficiena

creterii,

relativ

frecvent,

este

metabolismului energetic sau insuficien hepatorenal.

produs

prin

malabsorbie,

deficitul

Nou-nscutul poate fi asimptomatic sau prezint anemie i greutate mic. A fost raportat i
hidrops fetalis. n perioada de sugar, sau copil mic apare diaree cronic, hepatomegalie progresiv i
crize metabolice episodice, caracterizate prin somnolen, vrsturi, modificri electrolitice, acidoz.
Cu timpul acidoza lactic devine persistent. Frecvent, evoluia este fatal n prima perioad a
copilariei prin sepsis bacterian secundar neutropeniei, crize metabolice sau insuficien hepatic. Au
fost ns raportate i cazuri cu supravieuire de lunga durat, n care n mod particular s-a produs o
remisiune spontan a disfunciei hematopoietice. La aceste cazuri, n adolescen se produce o
schimbare a fenotipului bolii cu apariia miopatiei sau encefalopatiei. Unii supravieuitori dezvolta
SKS (oftalmoplegie extern progresiv i scaderea tonusului muscular). Trsturile paraclinice
particulare includ modificrile hematologice (anemie macrocitar, reticulocitopenie, prezena
sideroblatilor inelari, neutropenie, trombocitopenie) asociate cu acidemia lactic i disfuncia
pancreasului evideniat prin teste indirecte (analiza microscopic a grsimilor i nitrogenului fecal)
sau directe (concentraiile enzimelor pancreatice n ser i n secreia intestinal). Analiza ADN
mitocondrial prin biologie molecular evideniaz deleii largi ADNmt.
Anemia sideroblastic X-linkat, anemia Blackfan-Diamond i sindromul ShwachmanDiamond prezint trsturi asemntoare cu SP, de care trebuie difereniate. Spre deosebire de aceste
boli SP pare a fi sporadic, fr transmisiune ntrafamilial dovedit. n anemia sideroblastic ereditar,
insuficiena pancreatic i vacuolizarea precursorilor medulari sunt absente i exist posibilitatea unui
rspuns terapeutic favorabil la piridoxina/piridoxal fosfat. Anemia Blackfan Diamond este o anemie
macrocitat izolat sever, cu anomalii frecvente ale policelui si/sau radiusului, fr insuficien
pancreatic i cu nivele serice crescute ale adenosin deaminazei. n sindromul Shwachman-Diamond,
neutropenia este trstura hematologic dominant iar anemia este inconstant i moderat. Asocierea
anemiei cu vacuolizarea prercursorilor medulari a fost raportat i n deficiena de cupru, riboflavin,
fenilalanina sau dupa tratament cu cloramfenicol.
Masurile terapeutice n SP includ: transfuzii cu eritrocite, substituia enzimelor pancreatice,
eritropoietina, G-CSF (in cazurile cu neutropenie sever). Transplantul de celule stem hematopoietice
poate corecta manifestrile hematologice dar nu influeneaz celelalte disfuncii tisulare.
TROMBOCITOPENIA AMEGACARIOCITAR
Boala debuteaz precoce la nou- nscut, din ziua 1, sau n primele luni de via
cu trombocitopenie, de regul sever. Au fost publicate cca 50 de cazuri.Anomaliile fizice congenitale
sunt absene, ns au fost descrise i cazuri cu malformaii cardiace sau ale sistemului nervos central.
Anomaliile radiusului sunt absente, ceea ce difereniaza aceast boal de sindromul TAR
(trombocitopenia amegacariocitar cu absena radiusului). Diferenierea de trobocitopenia aloimun
neonatal poate fi dificil, deoarece prelevarea mduvei sau biopsia medular la nou nascut intimpin
dificulti. Hemoragia intracranian a fost raportat n 5 cazuri din 24 (Merola et al., 1989).

Paraclinic, se noteaz: macrocitoz eritrocitar, creterea HbF, creterea nivelului seric al


trombopoietinei i reducerea marcat sau absena seriei megacariocitare medulare. Boala se transmite
autosomal recesiv sau X-linkat.
n primii 5 ani de via, 50% dintre cazuri evolueaz catre anemie aplastic, ocazional fiind
raportat i transformarea leucemic (leucemie acut nonlimfoblastic).
Mecanismul patogenic esenial este reprezentat de mutaii ale genei c-mpl (1p34) care codifica
receptorul pentru trombopoietina (c-Mpl) ; c-Mpl este un membru al superfamiliei de receptori ikinici
care dupa receptia semnalului intervine n tirosin-fosforilarea proteinelor celulare. Ballmaier et
al.1990, ntr-un studiu pe 9 cazuri au gsit mutaii punctiforme ale genei c-mpl n 8 cazuri i absen a
expresiei c-Mpl pe suprafaa megacariocitelor n toate cazurile. n lipsa recepiei semnalului transmis
de trombopoietin, megacariocitele nu prolifereaz. Gena c-mpl este implicat i n maturarea
celulelor stem iar trombopoietina ar putea avea un rol antiapoptotic asupra celulei stem. Aceste dou
mecanisme ar putea explica evoluia catre anemie aplastic.
Transplantul allogenic de celule stem este singurul tratament eficace. Incercrile terapeutice cu
anumite citokine (IL-3, GM-CSF) au un beneficiu terapeutic limitat n cazuri individuale.
DISGENEZIA RETICULAR
Este o boala autosomal recesiv, extrem de rar, descrisa n 1959 de deVaal i Seynhaeve
(boala deVaal), caracterizat prin imunodeficien combinat sever, agranulocitoza i limfopenie dar
cu numr normal de celule roii i trombocite normale sau moderat sczute. Debuteaz la nou-nscut,
n primele 2 saptamni de via, cu infecii bacteriene, virale sau fungice cu evoluie fatal. Mduva
osoas este hipocelular, fr precursori mieloizi sau limfoizi sau cu blocajul maturrii mieloide la
stadiul de promielocit. Atrofia timic este prezent. n absena transplantului medular, evoluia este
constant fatal.
DISFUNCII MEDULARE FAMILIALE
Constituie un grup de sindroame de insuficien medular familiala, care nu se ncadreaz n
formele clasice, unele prezentnd asemnri cu anemia Fanconi.Multe dintre ele au transmisiune
dominant (sindrom IVIC, WT, Li).
Sindromul IVIC (Instituo Venezolano de Investigaciones Cientificas), numit i sindrom oculooto-radial asociaz hipoplazie radial cu absena policelui sau hipoplazia oaselor carpiene radiale,
imperforaie

anal,

surditate,

anomalii

oculare

(strabism,

cel

mai

frecvent),

trombocitopenie/pancitopenie i absena anomaliilor structurale cromozomiale.


Sindromul WT (numit dupa iniialele celor dou familii n care a fost descris) este caracterizat
prin hipoplazie radioulnar, anomalii ale policelui, degete scurte, clinodactilie, hiperpigmentare
cutanat, trombocitopenie/pancitopenie, disfuncii imune i evoluie spre leucemie.

Sindromul ataxie- pancitopenie [Li et al., 1981] cuprinde cazuri cu atrofie cerebeloas, anemie
aplastic i leucemie. Au fost descrise i cteva cazuri cu transmisiune autosomal recesiv, care
prezentau deficite imune, monosomie 7, pancitopenie i transformare leucemic. Li et al. au raportat 8
copii de sex masculin (transmisiune X-linkat) de-a lungul a 3 generaii cu pancitopenie i
transformare leucemic (limfoblastic sau nonlimfoblastic).
ANEMIE APLASTIC ASOCIAT CU ALTE SINDROAME
n cadrul sindromului limfoproliferativ X-linkat au fost descrise cazuri cu anemie aplastic
fatal n cursul sau dup mononucleoza infecioas, determinat de virusul Epstein-Barr. Anemia
aplastic a fost descris i n sindromul Down (5 cazuri, Alter et al., 2002), n sindromul Dubowitz (6
cazuri). Aproximativ 25% dintre bolnavii cu sindrom Seckel evolueaz catre anemie aplastic sau
boala malign.
Sindromul hipoplazie cartilaj-par, cu frecvena crescut n Finlanda unde a fost i studiat, se
caracterizeaz prin nanism cu extremiti scurte, imunodeficien celular T (mai rar combinat) i
disfuncii hematologice. Incidena n Fiinlanda este de 1 caz la 23 000 de nou-nascuti vii i
transmisiunea se realizeaz autosomal recesiv (Makitie et al.2000). Ridanpaa et al., 2001 au identificat
mutaii ale genei MRP (9p13) care codific componenta ARN a ribonucleazei (Rnaza) mitocondriale.
Makitie et al.(2000) au descoperit n loturile studiate un defect de formare al coloniilor hematopoietice
n culturi. Limfopenia (populaia de celule T) este constant i n evoluie poate apare neutropenie
ciclic i anemie megaloblastic, nelegat de deficiena de acid folic sau vitamina B12. Infeciile cu
germeni oportuniti sunt frecvente (citomegalvirus, specii de candida, pneumocystis carini) i infecia
variceloas are evoluie sever fatal. Malignitaile sunt notate n 6% din cazuri.
Sindromul mielodisplazic (SMD)
DEFINIIE

: Sindromul mielodisplazic (SMD) reprezint un grup heterogen de afeciuni clonale ale

mduvei osoase, caracterizate, la majoritatea pacienilor, prin citopenii periferice, cu mduv osoas
hipercelular, displazie a elementelor celulare i risc sporit de transformare n leucemie acut.
Definiia formal a displaziei este forma, aspectul i morfologia anormal a unei celule. Prefixul
myeloprovine din greac i nseamn mduv osoas, deci mielodisplazia se refer la aspectul,
forma i morfologiaanormala a celulelor sanguine din mduva osoas i sngele circulant.
Sinonime: sindrom dismielopoietic, sindrom preleucemic, leucemie oligoblastic.
Termenul de sindrom mielodisplazic a fost introdus n 1975 de un grup de hematologi francezi,
americani i britanici, pentru a descrie acest grup de boli, cu tendin de evoluie spre leucemie acut,
de obicei mieloid.
SMD este deseori considerat o insuficien a mduvei osoase". n SMD, celulele stem nu se
maturizeaz, se pot acumula n mduva osoas, au o durat de via redus, ceea ce induce

hipocelularitatea sangvin. Pe lng disproporia dintre numrul de celule sanguine din mduva osoas
i din sangele pariferic, elementele sanguine periferice nu sunt funcionale.
SMD este un termen umbrel pentru mai multe boli diferite, astfel nct identificarea sindromului
ca entitate este o provocare. Numitorul comun n rndul bolilor mielodispazice este funcia anormal a
mduvei osoase, cu generarea unui numr exagerat de celule, cu declanare prematur a apoptozei i
reducerea corespunztoare a numrului de celule n sngele periferic. Evoluia poate fi una ca anemie
uoar sau moderat pn la o progresie spre leucemie. n trecut, SMD a fost adesea menionat ca
"preleukemia", dar, n realitate, doar o treime din pacieni dezvolt leucemie.
Incapacitatea mduvei osoase de a produce celule sntoase mature este un proces treptat i, ca
urmare, SMD nu este, n mod obligatoriu, o boal terminal. Unii pacieni mor datorit efectelor
directe ale bolii: neutropenie i/sau numrul sczut de trombocite, poate fi nsoit de pierderea
capacitii organismului de a lupta mpotriva infeciilor i de a controla sngerrile. n plus, pentru
aproximativ 30% din pacienii diagnosticai cu SMD, acest tip de sindrom, de insuficien a mduvei
osoase, va progresa pn la leucemie acut mieloid (LAM).
Deci, caracteristicele de baz ale SMD sunt:

Citopenia

Dismielopoieza

Riscul nalt de transformare n LAM

INCIDENA:

Incidena exact a SMD nu este cunoscut, dar totui, estimrile sugereaz c la nivel mondial,
sindromul afecteaz 300.000 de persoane, cu 87000 de cazuri noi diagnosticate n fiecare an. n rile
dezvoltate , sindroamele mielodisplazice sunt diagnosticate la 1-l0 din 100.000 de persoane n an, n
Statele Unite,exist aproximativ 10.000 de cazuri de SMD anual. Studii bazate pe Registrul de Cancer
din Statele Unite, a sugerat c existau aproximativ 3,3 de persoane diagnosticate cu SMD la 100.000
de persoane ntre 2001 i 2004.
Vrsta naintat este un factor de risc major pentru SMD. Studii recente au informat despre
aproximativ 0,5 la 100.000 de populaie cu vrsta mai mic de 50 de ani. Cu vrsta, riscul crete
progresiv - 89 la 100.000 de populaie trecut de 80 de ani.
n pediatrie sindromul mielodisplazic (SMD) este o afeciune rar, cu o inciden anual de 2-4
cazuri la un milion de copii.
Dei rar, SMD poate aparea la copii la o vrst medie de 6 ani. Exist dou tipuri de SMD,
care pot evoluiona la copii: leucemie mielomonocitar i monosomia-7 sindrom, ambele
prezente ntr-un mod similar.
Orientativ, repartizarea rasial o prezint Grupul de Studiu al Cancerului la copii:

75% dintre pacieni sunt de ras european

8% sunt afro-americani

8,5 sunt hispanici

3,5% sunt asiatici

5% sunt de ras i etnie necunoscute

Cele mai multe studii au fost efectuate n rile cu populaie predominanteuropean. Prin
urmare, rezultatele nu reflectde distribuia rasial adevrat . Raportul brbai-femei este de 1,2:1.
ETIOLOGIA:

Dei cauzele sindromului mielodisplazic nu sunt bine precizate, sunt cunoscui unii factori
care contribuie la producerea lui, inclusiv anumite anomalii congenitale i genetice, ca i
expunerea la radiaii i la substane chimice cu efect mutagen.
SMD poate fi clasificat ca primar,de novo, i secundar ca i consecin ale anomaliilor
ereditare sau modificrilor dobndite ale mduvei osoase: radioterapie, terapii citotoxice att
pentru condiii maligne ct i non-maligne.
SMD primar - factorul declanator extern neidentificat
ntr-un grad relativ primar (SMD familial) acest sindrom apare mai frecvent fa de populaia
general.
SMD secundar - apare la pacienii dup chimioterapie, radioterapie, este de obicei,
asociat cu variatele anomalii cromosomiale ale celulelelor mduvei osoase.n ultimul timp n
literatur au aparut informaii despre stabilirea fenomenelor SMD dup utilizarea factorilor de
cretere. Acest tip de SMD evolueaza deseori rapid spre LAM.
Factori genetici i congenitali. Unele probleme sunt cauzate n mduv osoas de anomalii
genetice (mutaii), care au fost motenite de la unul sau ambii prini. Persoanele cu anumite
sindroame motenite au mai multe anse de a dezvolta SMD. Aceste tulburri includ: sindromul Down,
anemia Fanconi, sindromul Diamond-Shwachman, tulburrile familiale ale trombocitelor,
neutropenia congenital sever i boala von Recklinghausen (neurofibromatoza).
Unii pacieni cu SMD pot avea o anomalie cromozomial determinant n maladie, dar aceste
aberaii nu sunt de la cineva din familie. n schimb, acestea se refer numai la celulele sangvine i a
mduvei osoase.
Cele mai frecvente anomalii apar i sunt constatate n cromozomii 5, 7 i 8, recent fiind
estimat rolul lor important n evoluia SMD. La ora actual sunt descrise i cunoscute asocierea
SMD i a LAM cu sindromul Down, neurofibromatoza. n anemia Fanconi, riscul de apariie a
SMD i a LAM atinge 48% la pacienii n vrst de pn la 40 de ani. Sindromul Kostmann la
fel, afirm roul aberaiilor cromosomiale n evoluia SMD (Alter BP.,2007). Registrul

neutropeniei congenitale severe a artat rata de 9% de dezvoltare a SMD n aceast patologie.


Pierderea parial sau total a cromozomului 7 este depistat la mai mult de jumtate dintre
pacienii care dezvolt SMD, i evoluia SMD este aproape ntotdeauna precedat de mutaiile
genei responsabile de sinteza receptorului G-CSF.
Substane chimice i medicamente. Persoanele expuse timp ndelungat la benzen au o inciden
crescut a sindromului mielodisplazic i a leucemiilor. Se tie c agenii alchilani folosii n
chimioterapie produc sindrom mielodisplazic.
Unele dintre medicamente care pot duce la SMD:
Mechlorethamine (azot mutar)
Procarbazin
Chlorambucil
Etoposid, teniposid
Ciclofosfamid
Doxorubicina
Combinaia acestor medicamente cu radioterapie sporete riscul. SMD secundar pare a fi mai
frecvent dup tratamentul pentru boala Hodgkin, limfom non-Hodgkin, leucemie acut. Mai
rar apare dup tratamentul cancerului mamar, pulmonar, ovarian, testicular, gastro-intestinal.
De asemenea, SMD este observat la pacienii cu transplant de celule stem din considerent c
aceti pacieni primesc doze foarte mari de condiionare chimioterapeutic.
Iradierea. Studii epidemiologice au artat o legtur direct ntre sindromul mielodisplazic i
expunerea la doze mari sau repetate de radiaii ionizante (raze X i gama). Supravieuitorii exploziilor
atomice prezint o cretere de 20-25 de ori a incidenei leucemiei i a sindromului mielodisplazic. n
mod similar, pacienii tratati cu doze mari de radiaii, cum este cazul celor cu boala Hodgkin i cancer
mamar, au o inciden crescut de SMD asociat terapiei efectuate.
Anemia aplastic- ntre 30% i 60% dintre pacienii cu anemie aplastic tratai cu ageni
imunosupresivi prezint modificri morfologice ale celulelor medulare i/sau anomalii
cromozomiale, care corespund diagnosticului de SMD. n mod similar, o parte din copiii cu
neutropenie congenital tratai cronic cu factor de stimulare a coloniilor granulocitare fac
aceast tulburare.
Vrst - riscul de SMD crete odat cu vrsta. Aceasta boal este rar la persoanele mai tinere
de 40 de ani, cu inciden i prevalen mai mare la cei cu vrsta de peste 60 de ani.
Sex - SMD este mai frecvent la brbai.

Condiiile predispozante pentru SMD la copii:


1. Condiii constituionale
2. Predispoziia ereditar- n anemia Fanconi, sindromul Kostmann, sindromul ShwachmanDiamond, anemia Blackfan-Diamond
3. Mozaicismul i trisomia cromosomului 8
4. SMD familial (cel puin o rud de gradul I cu SMD / LMA)
5. Condiii asociate chimioterapie, radioterapie, anemie aplastic, hemoglobinuria
paroxistic nocturn.
EPIDEMIOLOGIA:

Din considerent c SMD ca entitate este o noiunie destul de complicat i nu prea clar i diferii
autori prezint date variate, este dificil de a urmri prezentrile statistice. Referine statistice n Statele
Unite ale Americii:
RA - 38,4%
RARs - 11,5%
AREB - 15%
RAEBT - 3,9%
LMMC - 31,2%
n populaia pediatric, formele agresive cum ar fi AREB i RAEBT sunt mai frecvente dect RA sau
RARs.
n literatura de specialitate epidemiologia privind SMD la copii este prezentat incomplet. Factorii de
incertitudine a acestei lipse de informaii includ urmtoarele:
-- Lipsete o clasificare acceptat
-- Pacienii cu prezentri frustre ale bolii nu se adreseaz la centrele specializate, ceea ce practic
duce la prejudicierea datelor statistice, mai ales dac n incinta lor se studiaz prezentrile aggressive
-- Registrele naionale de profil n mod general nu nregistreaz pacienii cu SMD.
Statistica internaional prezint date contradictorii. Ca cifre orientative sunt prezentate
datele din Danemarca i Canada, care demonstreaz 6% de SMD i JMML din toate afeciunile
hematologice maligne la copii i care corespund incidenei anuale de 1,8 i 1,2 cazuri la un milion
de copii i adolesceni cu vrsta ntre 0-14 ani, respectiv. [ Ayas M. et al., 2007]
O cifr similar de SMD i JMML (7,7% n combinaie cu leucemia din copilarie) a fost gsit n
Japonia. n Regatul Unit, incidena este raportat de a fi 0.5 caz la un milion de locuitori, ceea ce
reprezint 1,1% din tumorile maligne hematologice la copii. Incidena relativ sczut a SMD n
Regatul Unit parial poate fi explicat prin excluderea din eviden a SMD secundar. Incidena la

persoanele de vrst adult este de 89 la 100.000 populaie.


SMD apare la persoanele de toate vrstele. Datele de cercetare a aproximativ 290 de copii cu
SMD primar au artat vrsta medie de 6,8 ani.
Fiziopatologie
Pentru prima dat conceptul de SMD a fost propus de A. Luzzato n 1907, cnd a descris un
pacient cu semne clinice de anemie aplastic i hiperplazia seriei eritrocitare, implementnd
termenul de " anemie pseudoaplastica".
n 1937, S. Shoads si W. Brutar au remarcat un grup de bolnavi de anemie cu semne
morfologice de diseritropoiez i au folosit termenul de "anemie refractar". n acelai timp, a
fost raportat dezvoltarea leucemiei acute la pacienii cu anemie de acest tip. n baza la cele
elaborate, n 1949 J. Hamilton-Paterson, a implimentat termenul de " anemie preleucozic,
exprimnd tendina unor forme separate ale anemiei refractare de a evolua n LA. Termenii
propui evideniau riscul dezvoltrii LA la pacienii cu dismorfismul celulelor MO.
De-a lungul anilor, au fost promovate diferite sisteme de clasificare a sindroamelor
mielodisplazice. Nu exist nici o schema clar, dar revizuirile numeroase i extinderea n
nelegerea fiziopatologiei i evoluiei clinice a SMD au dat rezultatele notabile .
Tabel 58.
Teorii de fiziopatologie implicate n evoluia SMD
Warlik E.D., Smith B.D., 2007
Teorii de fiziopatol

inte

ogie

poteniale / componentele

implicate

implicate

Rezultatul global de anomalie

n evoluia SMD

De

Creterea apoptozei MO

mediu/mbtrni

Scderea global de celule stem


hematopoietice

re
Factorii de

Fumatul

Toxicitate direct asupra celulelor stem

mediu

Radiaia

hematopoietice:

Benzen

Infecia viral

Chimioterapia

Genotoxice: radicali liberi


O2, ADN-ul deteriorat

Nongenotoxice: imunomodulatori/i
munoglobuline
cu modificri ale MO i

Anomalii
telomerice

microambianei stromale
Potenial sczut al telomerazei i scurtarea ulterioar
a telomerilor

Afectarea capacitii celulelor stem de a se rennoi


Instabilitatea genetic

Modificri genetice
Anomalii comune:

Anomalii:

5q-

Anomalii

citogenetice

20q-

dezechilibrare
genetic

influena supresoare tumoral

trisomia 8

progresia de la risc redus de SMD ctre

7q-/monosomia 7

17p sindrom

11q23

3q

Ras mutaie

P53 mutaie

Complex

LAM

instabilitatea genetic

citogenetic
Modulri
epigenetice

Hipermetilare :
-

Gena calcitoninei

ER

pl 5INK4B

E-Caderin

Anomaliile de metilare i acetilare duc la


supresia genelor responsabile n ciclul celular.

Acetilare alterat:
-

Componentele

ciclului celular: p21WAF1


-

Modificarea de

difereniere i apoptoz
-

Alterri ale
angiogenezei

Modificri genet
ice

Hibridizri

Disfuncie enzimelor necesare pentru


detoxifiere,difereniere i reparaie asimetric

microscopice

genomice

a ADN-ulului

comparative:

Polimorfisme nucle
otidice singure
(SNPs)

- NQO1

- influena asupra
glutation S-transferazei
-influena n sinteza
receptorilor
G-CSF
-instabilitatea genelor
Disfuncia microambianei i mduvei osoase

Disfuncia

Dereglari ale:

-dereglri de cretere, difereniere a celulelor

citokinelor

-TNF-

i angiogenez

microambianei

- IFN-

- imunomodulare

i mduvei

-TGF-

osoase

- IL-1B
- IL-6
- Il-11

Punctul de plecare pentru dezvoltarea SMD este mutaia celulei stem hematopoietice.
Descendenii celulei mutante au avantaj biologic fa de celulele normale, n aa mod are loc
oprimarea hematopoiezei normale reziduale, cu n locuirea elementelor fiziologice de cele aberante. O
particularitate a mutaiei n celulele stem hematopoietice n SMD este pstrarea parial a posibilitii
de a se maturiza n celule sanguine fiziologice. n pofida acestui fapt, procesul de maturizare este
ineficient, cu scderea numrului de celule mature n sngele periferic. n afar de modificrile
cantitative, celulele sangvine periferice pierd din activitatea lor funcional.
Literatura de specialitate continu s discute rolul microambianei stromale, mecanismele
specifice de implicare a esutului stromal n procesul patologic n SMD.
Hematopoieza ineficient (displazia) are un echivalent morfologic bine definit - modificrile
trsturilor morfologice ale celulelor hematopoietice i amplasarea lor particular n reeaua
medular (modificarea arhitectonicii).

A treia component a caracteristicilor morfologice ale displaziei hematopoietice o formeaz


modificrile esutului stromal.
Mutaia prooncogenelor, genelor responsabile de progresia tumoral este
nsoit de proliferarea celulelor. Deci, producia crescut a elementelor modificate este nsoit
de apoptoza celulelor fiziologice, astfel nct nu exist o combinaie paradoxal de mduv
osoas multicelular i pancitopenie n sngele periferic. Apoptoza intensificat coreleaz cu
activitatea sporit a factorului de necroz tumoral (TNF-). Dereglarea imunitii celulare nu
este, probabil, cauza, ci o consecin a sindromului mielodisplazic.
Gradul crescut de apoptoz contribuie la dezvoltarea citopeniilor.
n constatarea citopeniilor se utilizeaz valorile limit recomandat de International
Prognostic Scoring System (IPSS) :

hemoglobina <100 g/l

numrul absolut de neutrofile (ANC) < 1.8x109 /l

numrul de trombocite <100x109 /l (Ades L. et al., 2004).

Nesubestimnd valoarea indicilor sngelui periferic, menionm semnificaia criteriilor morfologice


i citogenetice n aprecierea acestui sindrom.
Displazia poate fi nsoit de un numr crescut de mieloblati n sngele periferic sau
mduva osoas, dar acest numr nu trebuie s depeasc 20%, prag care exprim trecerea
la leucemie acut (Ades L. et al., 2004). Este important de subliniat faptul c pragul de 20%
blati n sngele periferic sau mduva osoas, necesar pentru diferenierea SMD de LAM,
nu reprezint o recomandare terapeutic pentru a derula tratamentul la pacienii cu 20% de celule
blaste, situaie interpretat ca leucemie acut.
Caracteristicile cardinale ale SMD sunt:

aberaii cromozomiale

apoptoza celular

citopenia

displazia - hematopoieza ineficace (1 sau a tuturor seriilor


sangvine)

coninutul de mieloblati <20%

MODIFICRILE MORFOLOGICE N SMD

Diseritropoieza este rezultatul, n principal, al modificrilor nucleului: nmuguriri, puni


internucleare, cariorexis, multinuclearitate i transformri megaloblastoide. Modificrile
citoplasmatice includ sideroblati inelari, vacuolizri, pozitivitate la reacia PAS, situat difuz sau
granular.
n norm, fragmentele feritinei fagocitate de eritroblati se conin n mai puin de 50% din
celule i numrul lor este, de obicei, mai puin de 4 granule n element. Prezena de 5 sau mai
multe granule este considerat ca un simptom patologic, iar n cazul n care preia o treime din
nucleu, este descris sub termenul de sideroblast inelar. Depunerile feritinei n mitocondrie
este rezultatul activitii sczute de acid aminolevulinic i de captare crescut a fierului, care duc
la perturbarea ciclului celular.
Sideroblatii inelari sunt identificai prin culoarea bleu, apar n diferite situaii hematologice i sunt
consecina hematopoiezei ineficiente.
Disgranulopoieza include mai ales hipolobulare nuclear i hipersegmentare, hipogranularitate,
pseudogranule Chediak-Higashi i celulele au dimensiuni reduse.
Displazia megacariocitar se caracterizeaz prin micromegacariocite cu nuclee hipolobulare,
megacariocite de diferite mrimi cu nuclee nelobulare i cu variante de nuclee separate, izolate.
Displazia megacariocitar mai bine poate fi apreciat n preparatele aspiratului i biopsiei MO.
Tabel. 59
Caracteristicile morfologice ale displaziei
(OMS, 2008)
Diseritropoieza
Nuclear:
nmuguriri
Puni internucleare
Cariorexis
Multinuclearitate
Hiperlobulare nuclear
Modificri megaloblastice
Citoplasmatic
Sideroblati inelari
Vacuolizri
Reacia PAS pozitiv
Disgranulopoieza

Dimensiuni mici sau neobinuit de mari a


granulocitelor
Hipolobulare nuclear (nucleu pelgeroid)
Hipersegmentare neregulat
Granulaii n numr redus
(hipogranularitate)
Agranularitate
Pseudogranule Chediak-Higashi
Corpi Auer
Dismegacariopoieza
Micromegacariocite
Hipolobulare nuclear
Multinuclearitate

Fig.41 Displazia seriei eritrocitare

Fig.42 Displazia seriei megacariocitare in MO:


megaloblasti,

asincronia nucleelor,corpusculi Joli.


Micromegacariocite.

Fig.43 Displazia seriei granulocitare in MO:


Anemie Refractara cu sideroblasti, reducerea

Fig.44

MO a uniu pacient

cu SMD confirmat

marcata a numarului de granulatii, sideroblasti inelari

Modificrile displazice caracteristice pentru SMD sunt detectate i n preparatele histologice ale
MO. Ele relev o dereglare a topografiei medulare n toate seriile hematopoietice. Cel mai clar
aceast situaie este exprimat n seria megacariocitar, sub form de acumulri de
micromegacariocite, dereglri ale orientrii sinusoidale i localizrii paratrabeculare a
megacariocitelor displazice i picnotice.
Pentru seria mieloid trstur caracteristic este localizarea anormal a celulelor imature ALIP
(abnormal localization of immature myeloid precursors), descris pentru prima data de Tricot G. et al.,

1984. Acest fenomen reprezint o aglomerare de mieloblati i promielocite n partea central a


lacunelor mduvei osoase, spre deosebire de localizarea lor normal de-a lungul membranei
endostale. Acumularea de 5 sau mai multe celule este descris ca o "unitate", iar 3-5 celulele - ca un
"grup". Potrivit lui G. Tricot, o localizare anormal a celulelor, paote fi considerat doar n cazul cnd
cel puin trei uniti sau grupuri sunt detectate n preparatele histologice ale MO. Seria eritropoietic
identific zone cu bloc de maturizare, cu localizare n zonele intra- i paratrabeculare.
Tabloul afectrii micromediului cuprinde regiuni de edem i extravazare a eritrocitelor, ca
rezultat al leziunii sinusoidelor, vasculitei, fibrozei, creterea numrului de celule plasmatice,
mastocite, limfocite, macrofagi, i frecvent cu fenomen de hemofagocitz.
Semnele morfologice de displazie ale serilor hematopoietice sunt determinante n constatarea
caracteristicii de SMD. n acelai timp, este necesar de menionat c detectarea semnelor displazice a
unei sau altei serii hematopoietice nu este o baz pentru diagnosticul de SMD, deoarece astfel de
modificri pot aprea i n alte condiii patologice. Terapia cu citostatice, tulburrile
mieloproliferative, anemia congenital diseritropoietic, unele deficiene nutriionale prezint diferite
grade de manifestare a diseritropoiezei n MO regenerant. Neutrofile hipogranulare, celule cu
anomalia Pelger pot fi ntlnite i n variantele de novo Ml, M2 i M4 ale LMA, frecvent dup terapia
cu citostatice. Displazia megacariocitelor este detectat i ntr-un numr de cazuri de
LMC. Mielodisplazia, ca i constatare morfologic, nu este sinonim cu SMD, i detectarea displaziei
unei serii hematopoietice nu este un criteriu diagnostic de SMD primar. n cazuri tipice, dup
excluderea strilor nsoite de modificri displazice: deficiena de vitamin B12 i acid folic, alcoolism
cronic, afeciuni ale ficatul i rinichilor, hipersplenism, boli autoimune, medicamente citotoxice,
HIV/SIDA, procese neoplazice stabilirea diagnosticului de SMD primar la pacienii cu pancitopenie,
asociat cu hiper- sau normocelularitate a MO, cu modificri displazice caracteristice n toate seriile
sanguine, nu prezint o dificultate.
n lipsa unor dovezi clare: celularitatea redus a MO, proliferarea de esut fibros,
caracteristici morfologice minime ale displaziei determinate n una sau dou serii hematologice,
citopenie pe o singur linie hematologic, megalocitoza fr anemie, cariotip normal al celulelor
MO, diagnosticul SMD poate fi dificil. n astfel de cazuri, T. Hamblin.,1992, a recomandat
utilizarea termenului " Not quite SMD sau Not yet MDS , care semnific SMD incomplet,
i este necesar de a efectua o monitorizare dinamic, pn la stabilirea definitiv a unui
diagnostic clar.
SMD este o tulburare clonal. Aberaia are loc ntr-o celul stem care poate da natere la mai
multe serii. Acest eveniment explic prezena tulburrilor multiple observate n mduva osoas, care
implic mai multe linii de celule.

Deoarece liniile de celule afectate continu s se divizeze i s furnizeze mduva cu celule


displazice, disfuncia de mduv osoas devine evident. Aceast stare poate persista pn la
momentul cnd clona sufer transformri suplimentare, cu apariia leucemiei, iar mduva
devine fibrotic i aplastic.
Ca o alternativ, clona se poate deteriora progresiv, i aspectul MO poate reveni la normal,
cu celule stem sntoase care o repopuleaz. Progresia natural a SMD este, astfel, funcia unei
clone anormale cu inducerea pierderii progresive a activitii mduvei osoase, transformndu-se
n LAM sau d remitere spontan.
Grupul Internaional de Lucru pentru Morfologia SMD (IWGM-MDS), alctuit din
hematologiti i hematomorfologi, revizuind caracteristicile morfologice ale sngelui i mduvei
osoase propun criteriile morfologice de delimitare a variantelor SMD.
Tabel 60.
Caracteristicile sngelui periferic i ale maduvei osoase n SMD
(OMS, 2008)
Subtip SMD
Citopenie refractar cu

Snge periferic
Unicitopenie sau bicitopenie

displazie uniliniar (RCUD)

Mduv osoas
O serie mieloid
<5% blati

Anemie refractar (RA)

Blati abseni sau foarte rari

Neutropenie refractar (RN)

(<1%)

>15% sideroblati inelari

Trombocitopenie refractar
(RT)
Anemie refractara cu

Anemie

15% sideroblati inelari,

sideroblati

Blati abseni

doar displazie eritrocitar

inelari (RARS)
Citopenie refractar cu

Citopenie/citopenii

<5% blati
Displazie n 10% celule n 2%

displazie

Ra r blati sau foarte rari blati

serii mieloide (granulocitar,

multiliniar (RCMD)

(<1%)

eritrocitar, megacariocitar)

Corpi Auer abseni

< 5% blati n mduv

<1x109 /L monocite

Fr corpi Auer

Anemie refractar cu exces

Citopenie/citopenii

15% sideroblati inelari


Displazie uniliniar sau

de

<5% blati

multiliniar

blati-1 (RAEB-1)

Corpi Auer abseni

5-9% blati

Anemie refractar cu exces

<1x109/L monocite
Citopenie/citopenii

Corpi Auer abseni


Displazie uniliniar sau

de

5-19% blati

multiliniar

blati-2 (RAEB-2)

corpi Auer

10-19% blati

Sindrom mielodisplazic

<1x109 /L monocite
Citopenii

corpi Auer
Displazie evident n mai puin de

neclasificabil

1% blati

10% din celulele uneia sau mai

(SMD-U)

multor serii mieloide nsoit de o


anomalie citogenetic considerat
dovada prezumptiv pentru
diagnosticul de SMD

SMD asociat de deleia

anemie

< 5% blati
Megacariocite n numr normal

izolat 5q

numr de trombocite normal sau

sau

crescut

crescute cu nuclee hipolobulate

Blati abseni sau foarte rar (<

< 5% blati

1%)

Anomalie citogenetic del(5q)


izolat
Corpi Auer abseni

CLASIFICARE FRANCEZ-AMERICAN-BRITANIC (FAB)

Iniial a fost elaborat clasificarea FAB (francez-american-britanic)


Clasificarea FAB are la baz numrul de celule blastice i drept criteriu numrul mai mic de 5% de
celule blastice fiind acceptat ca limit a normei.
Clasificarea FAB a recunoscut cinci subtipuri de SMD:
Anemia refractar (AR)
Anemia refractar cu sideroblati inelari (ARSI)
Anemia refractar cu exces de blati (AREB)
Anemia refractar cu exces de blati n transformare (AREB-t)
Leucemia mielomonocitar cronic (LMMC)
Clasificarea FAB este primul sistem de identificare i descriere a diferitor
variante clinice ale SMD. Cu toate acestea, sistemul FAB este limitat din considerentul datelor
citogenetice i modificri moleculare.
Recent, n 2009, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a propus un sistem de clasificare
nou n ncercarea de a rezolva unele dintre limitrile sistemului FAB.
Scopul principal al acestei scheme a fost includerea datelor biologice, n special a
constatrilor citogenetice i moleculare, datelor clinice, i precizarea numrului de
serii displazice implicate n SMD.

CLASIFICAREA ORGANIZAIEI MONDIALE A SNTII (OMS) 2009

Pstrnd unele elemente ale sistemului FAB, clasamentul recent a extins categoriile subtipurilor
SMD, dup cum urmeaz:
AR/ARSI: Anemia refractar (AR) i anemia refractar cu sideroblati inelari (ARSI).

Pacienii din aceast categorii au anemie refractar sau anemie care nu reacioneaz la
tratamentul cu fier sau vitamine. Anemia poate fi nsoit de trombocitopenie i neutropenie uoar
pn la moderat. Sideroblatii inelari sunt anormali i conin depozite de fier sub forma unui colier.
Anemia refractar cu sau fr sideroblati inelari (AR i ARSI) este considerat a fi cel mai benign
subtip din sistemul de clasificare OMS. La pacienii cu SMD care sufer de AR sau ARSI, boala este
limitat la nivelul eritrocitelor. Displazia observat n acest subtip de SMD este minim.
Citopenia refractar cu displazie multilinear (CRDM)

Pacienii cu citopenii refractare (numr sczut persistent al oricrui tip de celule sanguine; de ex.
neutropenie refractar sau trombocitopenie refractar) i displazie minim la mai mult de un tip de
celule sanguine i mai puin de 5% celule blastice sau mai puin de 15% sideroblati inelari sunt inclui
n aceast categorie. Cnd un pacient cu CRDM are mai mult de 15% sideroblati inelari, diagnosticul
este CRDM-SI.
Anemia refractar cu exces de blati (AREB).

Aceast categorie este divizat n dou subtipuri, difereniate prin numrul de celule blastice din
mduva osoas. Pacienii cu AREB-1 sunt cei cu 5 pn la 9% celule blastice i pacienii cu AREB-2
au 10 pn la 19% celule blastice.
Sindromul 5q- (5q minus).

Deleia unei poriuni din cromozomul 5q (5q minus sau 5q-) este recunoscut n prezent ca un
subtip adevrat al SMD i a fost descris iniial cu peste 30 de ani n urm. O deleie din braul lung al
cromozomului 5 poate fi singura anormalitate cromozomial pentru pacienii cu SMD, diagnosticai
cu sindromul 5q-. Pacienii cu SMD care au deleii n braul lung (q) al cromozomului 5, dar au i alte
anormaliti cromozomiale, nu sufer de sindromul 5q-. Pacienii cu sindromul 5q- au anemie
refractar care necesit terapie de substituie. Sindromul apare, de obicei, la femei cu grade mici pn
la moderate de anemie i leucopenie i, deseori, cu numr normal sau sporit de trombocite.
SMD neclasificat.

Aceast categorie de SMD neclasificat este foarte probabil s cuprind cel mult 1% sau 2% din
toate cazurile de SMD. Categoria a fost creat pentru a satisface puinii pacieni cu citopenii ale unui
singur tip de celule sanguine (de ex. trombocitopenie sau neutropenie) i/sau alte caracteristici
neobinuite (de ex. fibroza mduvei osoase).
Tabel 61.
Clasificarea OMS a Subtipurilor SMD

SMD

Descriere

Anemia refractar (AR)


Fr sideroblati
inelari (RA)
Fr sideroblati
inelari (ARSR)
Citopenie refractar cu

Displazie minim ntr-un tip de celule sanguine (eritrocite)


i mai puin de 5% celule blastice n mduva osoas
Acelai aspect ca n AR plus peste 15% sideroblati inelari
n mduva osoas
---Displazie (mai mare de 10%) n 2 sau 3 tipuri de celule i

displazie minim (CRDM)

mai puin de 5% celule blastice i mai puin de 15% sideroblati

Fr sideroblati inelari

inelari n mduva osoas

sanguini (CRDM)
Acelai aspect ca mai sus plus peste 15% sideroblati inelari
Cu sideroblati inelari
(CRDM-SI)
AR cu exces de blati
(AREB)
AREB-1
AREB-2

Sindrom 5q
SMD neclasificat

Prezena a 5% pn la 9% blati n mduva osoas


Prezena a 10% pn la 19% blati n mduva osoas

Pacieni cu deleia braului lung al cromozomului 5 i fr


alte aberaii cromosomiale
Include pacieni cu citopenia unui singur tip de celul
sanguin n afar de anemie (neutropenie sau
trombocitopenie) i trsturi neobinuite (de ex. fibroza
mduvei)

n 2009, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a prezentat diferenele SMD pediatric


fa de SMD al adulilor. Prin urmare, OMS a adugat o categorie separat pentru SMD
pediatric.

Urmtoarele entiti bolii sunt descrise:


1. Citopenie refractar din copilrie (CRC)
2. Anemia refractar cu exces de blati (AREB)
3. AREB n transformare (AREB-T)
Subtipul de SMD specific pediatriei const n funcie de numrul de blati observai n
sngele periferic i mduva osoas.
Pentru AREB se definete coninutul de celule blaste 2-19% n sngele periferic i de 5-19% n
mduva osoas, AREB-T prezinta 20-29% din blati n snge sau mduva osoas. n cazul n care
mduva demonstreaz modificri mielodisplazice i prezint schimbri citogentice asociate cu SMD,
copiii sunt adesea diagnosticai cu leucemie mieloid acut (AML).
Clasificarea 2009 a OMS a fost precedat de concluziile studiului prospectiv al Grupului European
de lucru privind SMD pediatric (EWOG-MDS), care a demonstrat c aproximativ 54% din toate
SMD copilului sunt clasificate ca citopenie refractare (RC), inclusiv AREB- 26% i AREB-T -20%.
Citopenia refractar este diagnosticat n toate grupele de vrst i afecteaz biei i fete cu
frecven egal.
SMD asociat cu sindromul Down este acum considerat ca o entitate separat. n plus, sindroamele
pediatrice de suprapunere ntre SMD i tulburri mieloproliferative (MPD), n special leucemia
mielomonocitar juvenil (JMML), de asemenea, sunt considerate entiti distincte i nu mai sunt
interpretate ca asociate SMD.

Tabel 62.
Caracteristicile displaziei i citopeniilor n SMD fr numr crescut de blati n MO
(OMS , 2008)
Citopenie/citopenii
Monocitopenie

Displazie
Uniliniar

Bicitopenie

Categorii
Citopenie refractar cu
displazie uniliniar (RCUD)
Anemie refractar (RA)
Neutropenie refractar (RN)
Trombocitopenie refractar

Monocitopenie

Uniliniar i

(RT)
Anemie refractar cu

Bicitopenie
Pancitopenie

15% sideroblati inelari


Multiliniar

sideroblati inelari (RARS)


Citopenie refractar cu

(2 linii mieloide)

displazie

Monocitopenie

Multiliniar i 15%

multiliniar (RCMD)
Citopenie refractar cu

Bicitopenie

sideroblati inelari

displazie

Pancitopenie

multiliniar (RCMD)

Multe dintre caracteristicile morfologice, imunofenotipice i genetice observate la aduli sunt


similare cu cele constatate la pacienii copii i adolesceni MDS, dar exist unele diferene
semnificative raportate.
De exemplu, sideroblatii inelari sunt rareori observai la copii, importana displaziei
multilineare este necunoscut la copii, iar sindromul 5q- nu a fost descris la copii i adolesceni.
n contrast cu adulii, copiii adesea prezint o mduv hipocelular. Monosomia 7 pare a fi o
entitate distinct n cadrul grupului pediatric i difer de fenotipul 7q observat la
aduli. De exemplu, copiii cu monosomia 7 tind s prezinte, mduva osoas hipocelular adesea
nsoit de fibroza mduvei, care nu este de obicei observat la aduli.
Anemia, care este adesea singurul semn prezint la adult si conduce la anemie refractara
(RA), este mai puin frecvent la copii, care de obicei prezint neutropenie i
trombocitopenie. Prin urmare, termenul de "citopenie refractar" (RC) a fost considerat a fi
mai adecvat .

MANIFESTRI CLINICE

Diagnosticul sindroamelor mielodisplazice este dificil n fazele precoce ale bolii. Principala
dificultate consta n faptul ca pacienii sunt adesea asimptomatici. Descoperirea bolii n mod
accidental, n cursul unui examen de rutin sau a unei analize generale a sngelui periferic, nu este un
lucru neobinuit. Tabloul clinic al SMD nu are caracteristici specifice. Cnd apar simptoamele, ele se
manifest n forme subtile i variate de stare general alterat. Semnele i simptoamele se datoreaa
numrului sczut de celule sangvine, ca urmare a anemiei, trombocitopeniei sau neutropeniei.
Cele mai comune acuze sunt cele ce pot fi atribuite anemiei -- semn permanent i obligatoriu
n 90% cazuri. Anemia se caracterizeaz prin hipercromie i macrocitoz. Scderea nivelului
hemoglobinei poate varia de la moderat pn la substanial. Starea pacientului va depinde de

gradul de anemizare. La o reducere lent a hemoglobinei organismul reuete s se adapteze la


hipoxie i acuzele pacienilor pot fi minime. La o evoluie rapid a anemiei, pacienii prezint
umatoarele acuze:

astenie, fatigabilitate, palpitaii, vertij, cefalee, iritabilitate sau apatie, paliditate a


tegumentelor i modificri morfologice moderate ale acestora

pacienii cu probleme cardiace pot prezenta insuficien cardiac congestiv

Trombocitopenia clinic semnificativ apare la 15% dintre pacieni cu SMD. La jumtate din
ei sngerrile i hemoragiile pot fi semnificative. n unele cazuri, de obicei la pacienii cu
anemie refractar, poate fi observat trombocitoza .
Trombocitopenia, de regul, se manifest prin:

peteii i echimoze cutanate inexplicabile

epistaxis i gingivoragii

hemoragie din plgi sau la intervenii chirurgicale

hemoptizie, hematurie sau melen

menoragii i metroragii

Neutropenia

foarte grav (sub 200 de neutrofile/l) asociat cu mielodisplazia se poate manifesta prin

apariia infeciilor cauzate de germeni oportuniti (stomatit, gingivit, pneumonie, infecii ale tractului
urinar, abcese cu diferite localizri, sepsis). Cele mai numeroase complicaii bacteriene sunt cauzate de
ageni microbieni cum ar fi Escherichia coli, Pseudomonas pyocyanea, Klebsiella pneumoniae,
Staphylococcus aureus i Streptococcus fecalis. De asemenea, sunt frecvente complicaiile severe
infecioase cauzate de Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformous, Candida albicans, Aspergillus
fumigatus i Citomegalovirus, asociat cu deficien funcional a limfocitelor T n cadrul SMD.
O mica parte dintre pacieni prezint erupii cutanate cronice sau recurente, de tip
vasculit.
Examenul clinic al pacienilor cu sindrom mielodisplazic este mai ales relevant din punct de vedere
al simptomelor legate de anemie, cum sunt paloarea i tahicardia. Hepatomegalia se ntlnete n 13%
cazuri, splenomegalia-17%. Hepatosplenomegalia cnd apare este, de obicei, moderat, cu excepia
pacienilor cu leucemie mielomonocitar cronic. Limfadenopatia nu este caracteristic.

Aproximativ la o treime din pacienii cu SMD acesta se va transforma n leucemie acut.


Cauza decesului este cel mai frecvent legat de complicaiile hemoragice, urmate de cele
infecioase.
DIAGNOSTICUL

n toate cazurile de pancitopenie inexplicabil, examinarea morfologic a celulelor sanguine i


a mduvei osoase este un imperativ.
I. Sngele periferic.

Se determin scderea numrului de celule a uneia sau a mai multor serii

celulare, indicele reticulocitar sczut (semn de anemie hiporegeneratoarie), anizocitoz cu o


predominare de normocite i cantitate redus de macrocite. n rndul eritrocitelor se depisteaz
celule de dimensiuni mari, cu corpusculi Govella-Jolly, inele Kebot i granulaii
basofilice. Adesea se determin eritrocite nucleate cu modificri displazice. Poate fi prezent
hiposegmentarea nucleelor neutrofilelor ( precum i absena sau reducerea drastic a numrului
de granule n ele). n plus, n snge pot s apar granulocite imature.
La aduli se poate instala monocitoza- una din caracteristicile particulare a SMD i semn
distinctiv de leucemie mielomonocitar cronic. Trombocitele sunt de obicei mari i lipsite de
granule. Ocazional se pot determina micromegacariocite..
II.Mduva osoas

Examinarea mduvei osoase este obligatorie pentru a confirma diagnosticul.


Examenul prevede:
1. aprecierea raportului dintre esutul hematopoietic i coninutul de grsime (inclusiv

aprecierea celularitii)
2. aparecierea numrului de celule blaste i de sideroblati inelari
3. depistarea modificrilor displazice

Celularitatea mduvei osoase poate fi normal sau crescut, uneori poate fi depistat epuizarea
celular a mduvei osoase. n funcie de numrul de celule blastice i a sideroblatilor inelari se
determin sindromul specific.
Prezena modificrilor displazice ale mduvei osoase este obligatorie pentru argumentarea
diagnosticului de SMD.
Diseritropoieza se manifest prin anomalii ale nucleului (eritrocariocite multinucleate,
cariorexis, nuclee deformate, mitoze anormale, puni internucleare de cromatin, creterea

densitii cromatinei), schimbri n citoplasm (corpusculi Govella-Jolly, dereglarea


hemoglobinizrii, sideroblati inelari) i maturarea asincron a nucleului i citoplasmei
(cromatin dens, condensat, cu niveluri sczute ale hemoglobinei n citoplasm).
Disgranulocitopoieza se manifest printr-o scdere a numrului de granule i prin
hiposegmentarea nucleelor.
Semnele dismegacariocitopoiezei micromegacariocitoza, megacariocite cu nuclee multiple
mici, reducerea numrului de segmente n nucleu.
Modificrile morfologice sunt dificil de apreciat i uneori pot fi depistate doar de un medic
hematolog experimentat.
III. Studiul citogenetic

Studiul citogenetic al mduvei osoase este una din cele mai importante metode de
diagnostic. Aproximativ jumtate din cazurile de sindroame mielodisplazice primare i 75% din cele
secundare prezint anomalii cromozomiale. Nu exist o anomalie cromozomial distinct care s fie
asociat cu SMD, dar putem selecta cele mai tipice - monosomia cromozomului 7, deleia 5q i
trisomia cromozomului 8. De asemenea, sunt frecvente o serie de translocaii.
Studiile de genetica molecular ale celulelelor hematopoietice au identificat creterea frecvenei
aberaiilor cromosomiale a RAS, genei CSF1R, genei TP53 RB1 (gena responsabil de evoluia
retinoblastomului) i un ir de deleii i translocaii.
Astfel, n sindromul 5q deleia duce la pierderea genei factorului de reglare a interferonului
IRF-1)- una dintre genele supresoare a creterii tumorale. Se exprim convingerea c aceasta
poate juca un rol important n patogeneza bolii.
Ca urmare a translocaiei T (Alter B.P,1995 , Araten D.J. et al.,2001), caracteristic pentru
leucemie mielomonocitar cronic, se sintetizeaz o protein de fuziune TEL-PDGFPR, element
de transcriere i -receptor al factorului de cretere trombocitar.
Diagnosticul tipurilor specifice de MDS:

Anemia refractar este diagnosticat n situia unei anemii macrocitare rezistente la


tratamentul cu vitamin B12 i acid folic, cu reticulocitopenie,cu caracteristici de
diseritropoiez i uneori de disgranulocitopoiez. Mduva osoasa este normo-sau hipercelular
cu hiperplazie marcat a seriei eritroide. Seriile granulocitar i megacariocitar sunt prioritar
normale, coninutul de celule blastice este mai puin de 5%.
RA cu sideroblati inelari (RARs), sinonim - anemia sideroblastic idiopatic este distinct
de cea precedent prin coninutul majorrii sideroblatilor inelari mai mult de 15%.
RA cu exces de blati (AREB). n toate cazurile anemia se combin cu leuco- i/sau
trombocitopenie. n majoritatea cazrilor sunt prezente semnele de disgranulocitopoiez i

frecvent sunt constatate trombocite gigante. n sngele periferic poate fi prezent un numr mic
de blati (<5%). Mduva osoas este hipercelular cu semne de displazie a tuturor seriilor
sangvine i cu numr crescut de blati n snge de la 5-20%.
AREB n transformare. Difer de cele precedente prin prezena n sngele periferic a unui
numr de celule blaste pn la 5 % i cu coninut de celule blaste de la 20 la 30% n mduva
osoas.
Leucemie mielomonocitar cronic la adult (LMMC) este confirmat n baza monocitozei
absolute (mai mult de 1x109 / l) n sngele periferic, adesea nsoit de o cretere semnificativ a
numrului de granulocite mature cu semne de displazie ( hipogranulaie i forma pelger a
nucleului).Mduva osoas n LMMC prezint displazia seriilor sangvine ce se asociaz cu un
coninut ridicat de monocite, precursorii acestora, precum i a celulelor blastice.
Alte examinari

Aceste examinari sunt inutile in stabilirea diagnosticuui,dar necesare pentru estimarea pronosticului.

Biopsia osoasa (dismielopoieza-e slab vizibila) necesara pentru a diferenia o aplazie medulara
in cazul cind maduva osoasa in SMD este sarac i hipocelular.

Daca se practica explorarea izotopica a eritropoiezei cu Fe59, ea demonstreaz o captare


medulara mare,dar o scdere a incorporrii globulare.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Dei diagnosticul de sindrom mielodisplazic se bazeaza pe modificrile morfologice ale


sngelui periferic si mduvei osoase, nici unul din aceste aspecte nu este specific pentru acest
sindrom. Dar modificrile morfologice celulare i anomaliile cromozomiale clonale constituie
elementele eseniale in diagnosticul acestui sindrom.n acela timp se ia in consideraie, c
citopenia i modificrile displazice pot fi induse de remedii medicamentoase, infecii, substan e
toxice, afeciuni reumatologice, hipersplenism, lipsa unor vitamine, n anemia aplastic i
afectarile oncogene medulare.

Deficiente ale unor vitamine:

Insuficiena de vitamina B12, acid folic i mai ales de vitamina B6 poate s determine un
aspect hematologic similar cu cel al sindromului mielodisplazic. Din acest motiv, este
necesar s se determine nivelul seric al acestor vitamine, i s se acorde atenie altor
simptome asociate cu deficitul de vitamin, cum ar fi simptomele neurologice i
gastrointestinale n carena de vitamina Bl2.

Anemia aplastic.

Aspectul sangelui periferic i al maduveii osoase n anemia aplastica este

similar cu cel al variantei hipocelulare a sindromului mielodisplazic. Aceasta situaie se


complica de nespecificitatea modificarilor morfologice i lipsa anomaliilor cromosomiale.

Hemoglobinuria paroxistic nocturn.Varianta

hipocelulara a hemoglobinuriei paroxistice

nocturne prezint imaginea sangelui periferic i cea a maduvei osoase caracteristice


pentru sindromul mielodisplazic. Rezolva situaia aprecierea tabloului imunologic i
depistarea ancorelor glicozil-fosfatidil-inozitol.

Leucemia acut aleucemic.Unii

pacieni cu leucemie acut pot prezinta o pancitopenie, far

blati in circulaia periferic. Determinantele parametrilor de argumentare a


diagnosticului de leucemie acuta permit includerea pacientilor in acest grup de bolnavi n
prezenta celulelor blastice de la 30%.

Mielofibroza acut si cronic

se caracterizeaz prin sclerozare si fibrozare a mduvei osoase i

prin predominarea celulelor blastice n mare parte de megacarioblati. Mielofibroza


cronic frecvent se caracterizeaza prin organomegalie.
Alte aspecte: anemia mieloftizica, ciroza hepatic, metastaze a unor proliferri maligne in
maduva osoas pot induce citopenie, celule medulare imature n circulaie cu sugerarea
sindromului mielodisplazic. Diagnosticul diferenial necesit unele teste suplimentare si
obligator biopsia medular.
TRATAMENTUL

Tratamentul contemporan al SMD, ca i momentele evolutive ale sindromului, este foarte


complicat i dificil de realizat.
Drept consensus recent este recunoscut metoda standard de terapie a sindromului - tratament
prin terapia de substituie - corectarea anemiei, neutropeniei i trombocitopeniei (inclusiv cu utilizarea
factorilor de cretere i citokine), terapia imunosupresoare i chimioterapia. Chimioterapia poate fi de
intensitate mare (cu eradicarea clonei patologice) i de intensitate mic (cu suprimarea clonei
patologice). De asemenea, este utilizat transplantul medular- transplant alogen de mduv osoas sau
de celule stem (SCC).
Tratamentul cu chimioterapice, folosirea factorilor de cretere, utilizarea de remedii
medicamentoase specifice de tipul azacitidinei, decitabinei, a inhibitorilor angiogenezei, reglarea
apoptozei, inhibitori de citoxin, administrarea de imunomodulatori, rmn n stadiul
experimental. Implimentarea lor n practica clinic este o provocare.

UNELE COMENTARII REZUMATIVE

Dezvoltarea farmacologiei, transfuziologiei i a biotehnologiei a narmat serviciile de rigoare


cu instrumente eficiente de inere sub control a acestei maladii, anterior fatale. Astfel unele tehnologii
de performan ca transplantul medular i terapia imunosupresiv combinat, implimentarea n
practic a posibilitilor de stimulare a celulelor tronculare sunt apte s asigure supravieuirea i
vindecarea bolnavilor cu anemie aplastic la rata de peste 80%, inclusiv rencadrarea acestor persoane
n viaa social.
Indiferent de aceste succese de incontestabil valoare, n definiia diagnostic a diferitor
variante de anemii aplastice, n evaluarea lor de gravitate a procesului aplastic i mai cu seam n
ordonarea programului de abordare curativ exist un ir de discrepane i incertitudini principiale,
care dac sunt soluionate empiric sau de la caz la caz, sunt adesea generatoare de eecuri i drame
ireparabile.
Evidenierea, evaluarea i clasarea de prioritate a dificultilor i incidentelor ne-a preocupat de
ani n ir, i n cele din urm ne-am definit s developm un studiu de profunzime n acest domeniu,
desemnndu-ne drept obiectiv investigaional s elaborm i s implimentm n practica serviciilor de
hematologie din ar un program efectiv de terapie imunosupresiv a copiilor cu anemie aplastic.
Problema fiind extrem de complex, urma s efectum un program investigaional foarte
neomogen: s precizm criterii mai sigure de diagnostic al anemiilor aplastice dobndite, care s
sugereze terapia lor specific n funcie de severitatea afectului; s delimitm parametrii de grupare a
bolnavilor cu diferite forme de anemii aplastice pentru a specifica tratamentul; s testm de efect
medicaia cu prednisolon suplimentat cu splenectomie; s

apreciem eficiena monoterapiei cu

ciclosporin A n anemiile aplastice (AA) de diferit severitate

funcie de termenul instalrii

remisiunii, de nivelul mortalitii precoce i supravieuirea de durat a bolnavilor; s analizm


frecvena recidivelor de pancitopenie la bolnavii cu anemie aplastic dobndit pentru care ei urmeaz
terapie cu Ciclosporina A i s elaborm o tactic curativ de prevenire a recurenelor maladive; s
estimm profilul de toxicitate a ciclosporinei A i s propunem eventuale msuri de jugulare i
anulare

a acestor fenomene; s cercetm rezultativitatea terapiei imunosupresive combinate cu

globulina antitimocitar /antilimocitar

indicat n anemiile aplastice ale copilului; s

studiem

oportunitatea terapiei de linia a doua cu CsA+ATG/ALG la insuficiena monoterapiei cu CsA sau


utilizarea CsA+ATG/ALG ca prima linie de terapie; s testm indicaiile terapiei imunosupresive

combinate ce include i CsA (CsA+ATG/ALG+G-CSF) n anemiile aplastice dobndite; s urmrim


cinetismul numeric al granulocitelor n grupul de bolnavi asistai n formul de medicaie combinat
cu factori de cretere (CsA+ATG/ALG+G-CSF) i s ncercm definirea cariotipului celulelor
mduvei osoase pe acest fondal terapic; s apreciem valoarea terapiei imunosupresive combinate
aplicate bolnavilor cu anemie aplastic sever i cu manifestri eseniale ale infeciei bacteriene i
micotice; s precizm caracteristicele clinice i de laborator ale sindromului de anemie
aplastic/hemoglobinurie paroxistic nocturn la copii i s

testm unele anse de remediere a

acestuia prin terapie imunosupresiv; s determinm incidena i caracterele clinice ce specific


aspegiloza invaziv la copiii cu anemie aplastic dobndit; s elaborm i s argumentm de valoare
cteva criterii de prognostic al evoluiei i supravieuirii bolnavilor cu AA asistate prin terapie
imunosupresiv combinat.
Pentru studiul comparativ al eficacitii diferitor programe de tratament bolnavii cu AA au fost
repartizai n 4 grupe:
Primul grup s-a constituit din 55 de bolnavi care au primit tratament cu prednizolon, la unii
suplimentat cu hormonii androgeni i aproximativ la 1/2 din ei

s-a efectuat splenectornia.

Caracteristica acestor bolnavi este prezentat n capitolul 4.


Cel mai voluminos studiu dup numrul de bolnavi examinai a prezentat cercetarea
eficacitii ciclosporinei A (68 de pacieni). Caracteristica detaliat capitolul 5.
La capitolul 6 este prezentat caracteristica a 39 bolnavi cu AA, tratamentul imunosupresiv
al crora a fost constituit din preparate antitimo-/antilimfocitare i ciclosporina A.
La 20 de pacieni ATG/ALG + CsA s-au administrat ca a 2 linie de tratament n cazul
ineficienei CsA ca monoterapie sau a aocierii ATG/ALG + CsA.
Capitolul 7 prezint rezultatele utilizrii terapiei imunosupersive combinate ce aociaz i
factori de cretere a celulelor hematopoietice precursorii CsA +ATG/ALG + G CsF (29 bolnavi).
Rezultatele tratamentului au fost apreciate peste 1, 3, 6, 12 luni i apoi n fiecare an dup
urmtoarele criterii:
remisiune complet Hb >100 g/l, granulocitele >1,0

109/l, trombocitele >100,0

109/ l,

lipsa necesitii n transfuzii;


remisiune parial - Hb >80g/l, granulocitele >0,5

109/l, trombocitele >20,0

109/l, lipsa

necesitii n hemotransfuzii;
ameliorare clinico-hematologic, tradus de redresarea indicilor hematologici, reducerea
necesitii n hemotransfuzii pentru intervale de peste 2 luni;
Am pornit de la poziia de start prezentat de absoluta neclaritate a principiilor de tratament al
anemiei Fanconi. Obinuit ca prim i unic grup de preparate ce permit mbuntirea strii copiilor se

indic hormonii androgeni, adoptat ca program curativ nc n anul 1959 de ctre N. Shahidi i
L.Diamond [Shahidi N. et al., 1967].
Din analiza propriului material am observat corespunderea vrstei de debut, similitudinea
elementelor clinice i a rezultatelor terapiei cu datele Registrului Internaional al bolnavilor cu anemie
Fanconi. Am remarcat diferene doar pentru supravieuirea bolnavilor aparinnd la grupe cu
receptivitate diferit la tratamentul efectuat. De menionat c n pofida succeselor considerabile n
tratamentul anemiei Fanconi, se impune continuarea cercetrilor asupra reperelor genetice i
fiziopatologice ale acestei maladii, deoarece rmn incerte o serie de caractere eseniale, inclusiv cele
ale predispunerii acestor bolnavi la dezvoltarea tumorilor solide. Sperana curativ se orienteaz spre
realizarea adecvat a ideilor de terapie a genelor. Transfecia celulelor defective n celule
hematopoietice i, ceea ce este i mai complicat - n celule non-hematopoietice, actualmente este o
barier sever. i dac transfecia parial poate fi eficient pentru corecia anemiei aplastice, atunci
persistena celulelor somatice cu defect genetic ntreine riscul nalt de evoluie a tumorilor maligne. n
acest context de un interes special ar fi studiul legitilor cancerogenezei la bolnavii cu anemia
Fanconi i eventuala posibilitate de blocare farmacologic a mediului favorizant cancerizrii (n
particular a prooxidanilor).
Sindromul de anemie aplastic /hemoglobinurie paroxistic nocturn se anun cu o inciden
important la aduli (25%) i nu este de excepie la copii [Ware R et al., 1998]. Dup datele noastre,
acesta ar constitui cca 10% printre copiii cu supresii hematologice. n practica medical diagnosticul
HPN este dificil din considerentul atitudinii hematologilor pediatri, care l acceseaz ca fiind o
patologie a adulilor. Aceste dificulti s-au manifestat i n materialul nostru: la 4 din 6 copii
diagnosticul sindromului AA/HPN a fost confirmat dup 10-36 luni de la debutul maladiei, cu toate c
elementele diagnostice de baz fusese prezente pe tot parcursul bolii. n afara cauzelor subiective,
diagnosticul HPN poate fi derutat i de prezena semnelor de displazie a elementelor mieloide i
eritroide, care sugereaz diagnosticul eronat de SMD. Situaia i mai mult se complic prin faptul c
frecvent (10%) mielodisplazia veridic poate s se aocieze cu HPN, cu toate c aceast aociere
exprim destul de frecvent anomalia tardiv a clonului la bolnavii cu AA ce rspund la terapia cu
ALG [Tichelli A. et al., 1994].
n studiul nostru HPN a fost depistat la 10% de bolnavi cu AA. Sindromul HPN coincidea cu
debutul AA i nici la un bolnav nu a fost rezultatul evoluiei clonale a anemiei aplastice. La 3 bolnavi
tabloul clinic al maladiei s-a afiat prin crize hemolitice i pancitopenice, la ali 3 pacieni dominau
simptomele pancitopeniei, iar HPN se manifesta numai prin semne de laborator bilirubin majorat,
reticulocitoz i activitatea crescut a dehidrogenazei lactice.

De menionat, c sindromul hemolizei cronice nu s-a depistat la nici un bolnav cu AA fr


HPN, iar aplaziile ce se traduc cu aa-numita hemoliz cronic autoimun sunt fie foarte rare, fie c nu
exist i toate cazurile asemntoare au la baza lor sindromul AA/HPN [Ham T. et al., 1939].
Rezultatele terapiei bolnavilor cu AA/HPN sunt dezolante: 5 bolnavi nu au rspuns la terapia
cu CsA i numai la 1 bolnav s-au instalat indicii remisiunii pariale. La fel nici terapia hormonal
(prednisolon, metandrostenolon) nu influieneaz evoluia maladiei. Se formeaz impresia c
sindromul de laborator al HPN aociat cu AA influeneaz insensibil rezultatele imunosupresiei
[Van Kamp H. et al., 1995]. HPN cu evoluie sub form de crize de hemoliz i tromboze este
rezistent la terapia de acest stil.
De considerat rezultatele curelor ce combin medicaia de imunosupresie cu preparate
antilimfocitare i factorii de cretere pentru deblocarea influenei inhibitorii i stimularea HPN(-) a
clonelor de precursori hematopoietici [Ebenbicher C. et al., 1995; Schubert J. et al., 1997]. Se poate
lesne anticipa c n unele cazuri eliberarea de sub influena inhibitorie a mediatorilor i stimularea
proliferrii celulelor tronculare se poate referi preponderent la clona (ele) HPN, agravnd evoluia
clinic a maladiei.
Terapia imunosupresiv, considerat alternativa transplantului de mduv osoas,

este

actualmente i tratamentul de preferin al anemiilor aplastice. Eficacitatea terapiei imunosupresive a


fost demonstrat att de cercetri retrospective, ct i de studii prospective randomizate. Mai mult,
terapia formei severe a AA prin combinarea a 2 preparate ATG/ALG i ciclosporina A este mai
eficient dect utilizarea separat a fiecruia din componentele respective i, deci, medicaia
imunosupresiv combinat poate fi recomandat ca terapie de elecie a formelor grave de AA
[Frickofen N. et al., 1991].
Suplimentarea acestei combinri de preparate cu un factor de cretere granulocitar, probabil,
niveleaz influena asupra eficacitii imunosupresiei a factorilor eseniali de pronosticare a evoluiei
maladiei, aa cum sunt vrsta < 5 ani i numrul de neutrofile < 0,210 9/l [Fuhrer M. et al., 1998]. Spre
regret, ns, terapia de lux nu este posibil pentru fiecare bolnav i efectuarea ei depinde de
posibilitile de asigur re tehnologic i cu remedii medicamentoase specifice a centrelor
hematologice.
n studiul nostru 55 copii cu AA au primit tratament cu prednisolon sau prednisolon +
splenectomie, iar rezultatele curelor complexe cu hormoni glucocoticoizi suplimentate sau nu cu
splenectomie sunt

cele ce urmeaz: din 55 de copii au intrat n remisiune 14 (probabilitatea

rspunsului pozitiv constituie deci cca 25,5%). Forma maladiei, mai bine zis gravitatea procesului
aplastic, este decisiv pentru finalul curativ dintre bolnavii cu variant maladiv sever semne de
rspuns pozitiv a dezvoltat numai un pacient, ceea ce ar constitui 6,7%, n AA de form grav au
intrat n remisiune 8 copii (26,7% de rspunsuri pozitive), n aplaziile de form moderat restabilirea

clinic i hematologic a survenit la 50% de copii. Supravieuirea acturial depindea invariabil de


gravitatea maladiei i s-a artat net superioar la bolnavii cu receptivitate pozitiv.
Datele relatate sunt comparabile cu rezultatele cercetrilor Centrului tiinific de Hematologie
al Academiei de tiine Medicale din Rusia [ . et al., 1990], singura deosebire a celor
raportate de respectivele studii i propria noastr investigare este c noi am delimitat 3 forme de
gravitate a aplaziei, iar autorii rui - numai 2, fapt ce face dificil compararea materialului.
Doar o

unic

lucrare recent publicat atest anemia aplastic moderat, pentru care

splenectomia este indicat

ca metod supraeficient de terapie [E.. , 2000] -

receptivitate pozitiv n 73% cazuri i supravieuirea la 5 ani de 80%).


De altfel ne-a interesat s studiem valoarea splenectomiei n completarea programului de
terapie cu hormoni comparativ cu terapia hormonal fr splenectomie, regimul cu splenectomie
dovedindu-se, din cele atestate, mult mai eficient 35,7% fa de 14,8%.
Speck B.et al.,1996 au raportat rezultate i mai nalte, prin care au demonstrat o supravieuire
cu durata de 3 ani la 80 (76%) copii la care splenectomia s-a procedat ca a doua linie de tratament
(dup cura euat CsA i ALG). Nu se exclude c rezultatele mai nalte n acest studiu s fi fost
determinate de influena curelor de durat cu preparate antilimfocitare i ciclosporin A.
Dup prerea noastr, splenectomia influeneaz benefic evoluia anemiei aplastice: mai rapid
se instaleaz independena transfuzional, este mai eficient dect terapia hormonal i n
imposibilitatea administrrii terapiei imunosupresive poate s fie inclus n programul de tratament.
Doar monoterapie cu un preparat imunosupresiv ciclosporina A au administrat 68 pacieni
cu anemie aplastic dobndit. La 33 (48,5%) din ei s-a atins obiectivul de rpspuns hematologic de
diferit grad i o probabilitate de 49,9% de supravieuire pe durata a 5 ani. Dintre bolnavii cu AA de
form moderat 13 (81,5%) copii au evoluat spre remisiune parial sau complet i au survenit peste
2,80,6 i, respectiv, 6,92,6 luni de zile. n AA de forma grav i sever rpsuns hematologic s-a
nregistrat la 20 copii (38,5%). 14 din cei 20 bolnavi ce au rpsuns pozitiv la tratament au atins
independena transfuzional n primele 12 sptmni (70%), date ce corespund cu rezultatele a 2 studii
restrnse ce apreciase eficiena

ciclosporinei A n terapia AA [Leonard E.M. et al., 1988;

Hinterberger-Fisher M. et al., 1989].


Pe de alt parte, aceste rezultate sunt n discordan vdit cu datele unei cercetri, echivalente
dup numrul bolnavilor [Gluckman E. et al., 1992], care au nregistrat rspuns hematologic, peste 3
luni de la iniierea tratamentului, numai la 7 din 60 (11,6%) asistai. Aceast diferen nu poate fi
explicat nici prin selecia pacienilor dup severitatea anemiei datele hematologice iniiale - de pn
la derularea tratamentului prin nimic nu s-au diferit de caracteristicile bolnavilor notri, precum nu sau deosebit nici metodologiile de analiz a rezultatelor n grupul nostru de observare analiza final a
considerat toi pacienii care au beneficiat de terapie cu CsA, indiferent de durata curei. Aceste

diferene vor rmne semnificative, chiar dac analiza se va efectua dup principiul bolnav tratament i va include n calculele statistice i bolnavii ce au dezvoltat complicaii infecioase i
care nu au primit tratament specific.
Unica explicaie a acestor diferene statistice poate fi faptul, c studiul francez a fost
multicentric i randomizat aa un model de cercetare ntotdeauna demonstreaz rezultate mai proaste
n comparaie cu datele studiilor monocentrice nerandomizate, deoarece ultimele nici o dat nu rateaz
posibilitatea de a selecta bolnavii.
Spre exemplu, mediana intervalului dintre diagnosticarea maladiei i pn la iniierea terapiei
cu CsA n lotul nostru de bolnavi a constituit 5,60,7 luni de zile, iar n studiul citat < 1 lun, ceea ce
poate nsemna, c n cercetarea noastr au putut fi ncadrai i bolnavii cu evoluie mai favorabil (dar
prezentnd criterii formale echivalente de severitate a maladiei).
Rezultatele ulterioare de studiu asupra eficacitii ciclosporinei A n terapia anemiei aplastice
sunt practic echivalente cu cele nregistrate de noi [Rai M. et al., 2001; Marsh J. et al., 1999 datele
EBMT], dar acestea se difer de cele prezentate de Frickofen N. i colab. (2003), care au apreciat
eficiena CsA ca fiind pozitiv la 70% din cazurile asistate. Frickofen N. et al. (2003) evideniaz
rspunsul rapid la CsA n medie peste 60 zile, dar supravieuirea bolnavilor n studiul german
rmne neclar, autorii raportnd

numai 39%. Datele noastre coincid n mai mare msur cu

rezultatele prezentate de Marsh J. et al. (EBMT), care apreciaz supravieuirea acturial n grupul cu
terapie prin CsA de 93%, iar la excluderea din acest lot a pacienilor ce au nevoie de cure repetate de
terapie supravieuirea probabil constituie cca 67%.
Referitor la factorii de prognostic ai terapiei de succes n anemiile aplastice este necesar de
menionat c principalii i unicii factori de predicie, dedui din analiza monofactorial, au fost
numrul de granulocite i trombocite n sngele periferic criteriile cele mai exacte ce reflect
severitatea maladiei. n corespundere cu premizele de prognostic relevate anterior, bolnavii cu anemie
aplastic dobndit moderat au avut anse mai mari de a intra n remisiune. i ntradevr, din 16
bolnavi cu AA de form moderat, pentru care au urmat ciclosporina A n calitate de prim preparat
imunosupresiv, la 13 s-a reuit obinerea rspunsului hematologic parial sau plenar.
Probabilitatea de supravieuire peste termenul de 4 luni de zile curative a acestor bolnavi a
constituit 93,8%. Nici un bolnav din acest lot nu a decedat n perioada precoce a maladiei i, deci,
opiniem noi, la bolnavii cu forma moderat a maladiei este argumentat terapia cu ciclosporina A n
calitatea de unic preparat imunosupresiv. Dac dup 3 luni de monoterapie nu se atinge rspunsul
ateptat, este necesar de suplimentat tratamentul cu un preparat antitmocitar sau antilimfocitar, la fel
se va proceda i dac la pacient are loc nrutirea indicilor sngelui periferic.

Diametral opus este situaia la bolnavii cu AA de form grav i sever remisiune


hematologic au produs numai 20 copii (38,5%), ei avnd i ansa supravieuirii peste termenul de 5
ani - 43,4 % i, respectiv, 44,4%.
Analiznd estimrile literaturii de specialitate despre semnificaia factorilor de prognozare a
evoluiei AA n contextul terapiei imunosupresive, am ajuns la aceeai concluzie, c cele mai proaste
rezultate ale terapiei cu ciclosporina A sunt de ateptat n grupul bolnavilor cu forma sever a AA n
cazul nostru numai 4 bolnavi (22,2%) au atins rspuns hematologic. Prin urmare, la asemenea bolnavi
monoterapia cu ciclosporina A nu este indicat.
n primii ani ai studiului de observare subcurativ a bolnavilor cu AA terapia cu ciclosporin
A se completa cu metandrostenolon i doze mici de prednisolon (n conformitate cu referinele
pozitive ale lui Leonard E.M. et al., 1988). Analiza retrospectiv a demonstrat, c suplimentarea
terapiei cu aceste preparate nu majoreaz nici numrul de remisiuni i nici frecvena i durata
supravieuirii. n legtur cu aceasta, utilizarea de rutin a acestor preparate n clinica noastr a fost
abrogat. Astfel c nu mai recomandm includerea metandrostenolonului i a prednisolonului, efectele
colaterale ale crora sunt bine cunoscute, n formula de terapie combinat de prima linie a AA la
copil.
n ceea ce se refer la valoarea numrului trombocitar ca factor de prognozare a posibilitii
de instalare a remisiunii, n literatura de specialitate am gsit numai o singur referin Rosenfeld S.
et al., 2003, unde se indica c valoarea de peste 50,0109/l a trombocitelor asigur supravieuirea a
90% din bolnavii cu AA. Fiind bine cunoscut faptul c trombocitele sintetizeaz i elimin factorul de
stimulare a celulelor stem, precum i rolul pe care l joac aceste celule n meninerea statutului
somatic i hemostatic al organismului, nu am putut rata posibilitatea de a evalua acest indice. i cu
adevrat, numrul iniial al trombocitelor la copiii cu receptivitate pozitiv la tratament este cert
superior comparativ cu cel relevat la copiii nonreceptivi la terapia imunosupresiv (22,54,0 i
12,91,5; p < 0,05). Devine clar necesitatea cercetrii acestui fenomen i n grupele urmtoare.
Analiza rezultatelor monoterapiei cu ciclosporina A a relevat un ir de aspecte memorabile
referitoare la principiile propriu-zise ale tratamentului. Astfel pentru utilizarea n manier curent a
ciclospotrinei A rmn a fi precizate urmtoarele poziii principiale care doz a preparatului ar fi
suficient i care este durata optim de terapie, deoarece nu exist nc recomandri clare, argumentate
prin cercetri minuioase i precise. Cum am menionat n compartimentul Materiale i metode,
dozarea ciclosporinei A se calcula astfel, nct concentraia rezidual de preparat n sngele integru s
constituie 150-300 ng/ml. Acest nivel este considerat terapeutic n cazul transplantului organic,
eficient n aneniile aplastice i oportun n prevenirea citotoxicitii celulare interleukin-2 dependente.
O asemenea concentraie este consemnat n toate cercetrile ce s-au referit la operativitatea
preparatului n terapia AA. n una din aceste lucrri se indica clar, c doza terapeutic se coreleaz

cu atingerea rspunsului pozitiv, iar

bolnavii cu doza subterapeutic de ciclosporin A nu

rspundeau la terapie [Leonard et al., 1988]. Dar, probabil, c mecanismele de aciune a CsA n AA se
difer, spre exemplu, de cele implicate n combaterea reaciei de rejet al transplantului i const n
stoparea apoptozei induse de TNF- i -interferon i inhibarea precursorilor hematopoietici.
Concentraia de preparat necesar pentru developarea acestor fenomene nu este cunoscut.
Exist date, cum c inhibiia secreiei de citokine enumerate are loc la concentraia CsA de 100 ng/ml.
Studiul nostru n acest aspect a demonstrat, c titrele medii de CsA la bolnavii cu receptivitate
pozitiv la tratament au fost la nivelul limitei minime indicate 153,19,8 ng/ml. Mai mult ca att, la
unii bolnavi ce au dezvoltat un rspuns hematologic bun concentraia CsA niciodat nu a depit 110
ng/ml. De menionat c tolerana renal a concentraiei de limit nalt a CsA la bolnavii notri a
fost una proast, mai ales la combinarea CsA cu alte preparate nefrotoxice. Toate acestea ne-au impus
s purcedem la o dozare mai moderat a CsA am considerat drept interval terapeutic concentraia
de 120-250 ng/ml, iar n caz de doz subterapeutic i semne de toxicitate renal niciodat nu
efectuam escaladarea dozei. Natural, c dac bolnavul suporta concentraia de 200-300 ng/ml, doza nu
i era micorat. Dar, fiindc pacienii administreaz CsA incontinuu luni i chiar ani de zile, atunci
utilizarea dozelor mici (dac ele sunt efective) este preferabil, pentru c permite economisirea
resurselor de medicare i de monitoring al concentraiei serice de CsA.
Atitudinea divergent fa de durata utilizrii CsA s-a prefigurat la descoperirea dependenei
ciclosporinice i a recidivelor de pancitopenie dup terapia iniial cu CsA reuit. Am specificat
anterior c au dezvoltat dependena ciclosporinic 5 din 33 bolnavi, la care s-a instalat remisiunea
ca rezultat al monoterapiei cu CsA. Noi determinm noiunea de dependen ciclosporinic ca fiind
o stare cnd la ncercarea reducerii dozei sau excluderii preparatului din terapie indicii sngelui se
diminueaz pn la nivele de anemie grav i sever. Este interesant, c dup restabilirea tratamentului
cu doze terapeutice ale preparatului la 6 din 7 bolnavi cu recidiva maladiei s-a reuit reintrarea n
remisiune hematologic (n unele cazuri restabilirea era multipl). n 3 cazuri fenomenul
dependenei a fost depit cu ajutorul reducerii lente a dozei CsA, n alt caz prin efectuarea
tratamentului cu ATG peste 48 luni de la derularea terapiei imunosupresive.
Analiznd aceste fenomene se poate schia urmtorul scenariu patogenetic al evoluiei AA.
n evoluia pancitopeniei particip dou mecanisme:

Reducerea brusc a populaiei de precursori hematopoietici, predominant de celule cu

potenial proliferativ mare, mecanismul creia este apoptoza

mediat de efectorii celulari ai

rspunsului imun.

Suprimarea drastic a capacitii de proliferare a predecesorilor hematopoietici de diferit

nivel de ctre citokinele inhibitorii (n particular TNF- i -interferon), funcia electiv a


hematopoiezei fiind dependent de numrul de precursori polipoteni tineri (care se afl pe o scar

ierarhic superioar). n aceste circumstane procesele de autoreglare a hematopoiezei rmn posibile


numai la o anumit concentraie a populaiei de elemente hematopietice, nivel pn la care celulele
stem nu se difereniaz.
Reieind din aceste postulate suport cauzativ se contureaz urmtorul tablou de evoluie a
AA.
Momentul I.

Fig. 45. Sistemul hematopoiezei cu funcie normal.


Momentul II.
Efectul de inducere a aplaziei mediate imun, la baza creia se disting dou fenomene:

moartea unui numr excesiv de celule stem pn la nivele subliminale (supravieuiesc

celulele care la momentul dat sunt mai puin sensibile la influena mediatorilor imuni (-interferon,
TNF-, interleukina-2) ;

inhibiia proliferrii precursorilor angajai.

Fig. 46. Imunosupresia sistemului hematopoietic.


Momentul III.
Terapia imunosupresiv cu ciclosporina A.
Mecanismul esenial - aciunea asupra factorilor de inhibiie.

Fig. 47.Terapia imunosupresiv cu ciclosporina A (remisiune precoce)


Odat ce este anulat inhibiia proliferrii, ncepe creterea i diferenierea precursorilor de
toate nivelele celulele stem mai lent, precursorii angajai mai rapid, i, probabil, este de admis c
precursorii primitivi prolifereaz ct de ct efectiv, dar se difereniaz slab.
n cazul cnd precursorii angajai i-au pstrat concentraia, deblocarea proceselor de
proliferare i difereniere determin restabilirea indicilor sanguini n timp de 2-3 sptmni (experiena
noastr confirm acest fapt). De menionat, c aceasta ar reprezenta stadiul prim de reconstrucie
precoce a hematopoiezei, care continu de la cteva luni pn la civa ani i dac n timpul acesta se
anuleaz aciunea ciclosporinei A, pancitopenia recidiveaz.

Faza precoce de restabilire se menine pn cnd populaia celulelor stem (care dup prerea
noastr sunt puin sensibile la influena inhibitorilor) nu ating un numr la care ele se por include
efectiv n proliferare i difereniere. ncepnd din acest moment monoterapia cu ciclosporina A se
poate reduce treptat.
Dac acest model de instalare a AA este realmente valabil, atunci suntem pe poziia de a
delimita ca existnd 2 tipuri funcionale ale AA: primul ar fi cazurile, cnd prevaleaz relativ funcia
mecanismelor inhibitorii i cel de al doilea - dominat de killeri. Mai departe: pentru forma
inhibitorie este caracteristic restabilirea precoce i predispunerea spre recidive, pentru tipul "killer
restabilirea foarte lent i funcionarea stabil a hematopoiezei dup instalarea remisiunii. Dar n
aceste condiii se impune intervenia de intrerupere a persistenei mecanismului ce induce aplazia (n
cazul aplaziei imune a populaiei limfocitelor activate).
Astfel n grupul pacienilor cu anemie aplastic au fost inclui 39 copii cu anemie aplastic
dobndit pentru a li se aplica tratament imunosupresiv combinat, rezultatul curativ fiind cel de
inducere n remisiune hematologic la 23 pacieni (58,9%), ceea ce arat o bun conformare cu datele
Registrului European i cu rezultatele tutror cercetrilor de profil.
n corespundere cu cele constatate anterior, evaluarea efectului curativ al terapiei
imunosupresive combinate considera i rezultatele curei repetate cu aceste remedii. Dup
administrarea reluat a preparatelor antitmocitare/antilimfocitare mbuntirea de stare a copiilor i a
parmetrilor hematologici s-a nregistrat la 7 pacieni (inclusiv la 4

acetia anunau remisiune

complet, iar la 3 efect de remisiune parial), deci rezultat curativ de 43,8%.


Comparativ cu monoterapia de CsA tratamentul imunosupresiv combinat are rezultate mai
pregnante. n formele avansate ale AA remisiunea ca rezultat al utilizrii CsA+ATG/ALG s-a atins
n 56,4% de cazuri, fa de 29,4% n monoterapia cu CsA. Observnd separat forma grav (71,2% i,
respectiv, 47,1%) i n forma sever (41,2% i, respectiv, 22,2%), se prefigureaz aceeai legitate de
receptivitate la tratamentul efectuat.
Apreciem c rezultatele nregistrate la pacienii notri sunt totui cumva inferioare celor
relatate n literatur [Marsh J. et al., 1999; Kojima S. et al., 2000], ceea ce s-ar putea datora
diferenelor de eficien a tipurilor de ATG la care putem apela (n particular eficacitatea redus a
ATG, produs din serul de capre). Receptivitatea terapeutic la ATG de cai este comparativ cu cea
din lucrrile ce prezint eficiena monoterapiei cu ATG, dar care este totui sub valoarea rezultatelor
de

terapie imunosupresiv combinat la maturi. Supravieuirea acturial la bolnavii acestui lot

constituie 83,053,7 i este identic cu cea prezentat n studiile EBMT [Marsh J. et al., 1999] i ale
cercettorilor japonezi [Kojima S. et al., 2000], astfel c putem estima pozitiv rezultatele atinse.
Dup cum am mai consemnat, n diferite studii este tratat diferit influena intervalului
diagnostic - demararea trapiei cu CsA+ATG: Hunter R. et al., 1995 au dedus c prelungirea

intervalului diagnostic-terapie diminueaz ansele rspunsului hematologic; Gluckman E. et al. ,1982


afirm contrariul. Nu cosiderm c ar fi vorba de un paradox, explicaia fiind voalat de maniera de
selecie a bolnavilor dac se va lua un lot de pacieni cu AA recent diagnosticat i pe parcursul a 4
luni li se va efectua tratamentul substituitiv cu preparate de snge i cu antibacteriene, atunci spre
sfritul acestui termen un numr oarecare de bolnavi va deceda (spre exemplu n cazul nostru 3
bolnavi au decedat pn la administrarea preparatelor imunosupresive) i atunci restul pacienilor vor
prezenta grupul bolnavilor cu evoluie mai moderat a AA, care au o probabilitate mai mare de a se
arta receptivi la tratamentele efectuate. Pe de alt parte, n lipsa terapiei specifice pe o lung durat
de la debutul maladiei la o parte de bolnavi poate surveni epuizarea populaiei de celule stem, iar drept
consecin este reducerea eficacitii terapiei imunosupresive i, respectiv, un final mai puin favorabil
n acest lot de bolnavi studiai.
Prezint interes estimarea terapiei imunosupresive combinate administrate ca a doua linie de
tratament. Reamintim, c a doua linie de terapie se consider tratamentul efectuat la bolnavii cu AA
dup euarea monoterapiei cu CsA de peste 3 luni, la bolnavii care au recidivat pe fondalul utilizrii
CsA sau la apariia dependenei ciclosporinice.
Raiunea analizei separate a rezultatelor acestui grup o vedem n presupunerea unor alte anse
de restabilire a hematopoiezei la bolnavii, care au primit tratament cu CsA, spre deosebire de ansele
bolnavilor primari. n acelai mod se poate anticipa ansa de rspuns hematologic la bolnavii cu
recidivarea procesului n timpul utilizrii dozei depline a CsA sau la etapa de reducere a dozei, precum
i la bolnavii cu dependen ciclosporinic. Din 13 copii cu asemenea terapie numai unul a avut
parametrii AA moderate (cura a fost ineficace, iar starea copilului s-a nrutit). Din 12 copii cu
forma avansat a AA numai 4 au evoluat spre remisiuni pariale (33,3%), ceea ce anun o eficacitate
cert inferioar primei linii de terapie. Analiza separat pentru toate categoriile de bolnavi (lipsa
receptivitii la terapie, evoluia recidivei pe fondalul utilizrii dozei depline a CsA i dependena
ciclosporinic) a fost imposibil din considerentul unui numr mic de bolnavi, dar, dup prerea
noastr, terapia iniial cu CsA este cea care separ grupe de bolnavi cu diferit receptivitate la
tratamentul ulterior cu alte preparate imunosupresive. Terapia imunosupresiv de linia a doua i
confirm argumentarea, chiar i prin o eficien mai modest (1/3 di bolnavi), dar cu posibilitatea de
continuare a tratamentului i suplimentarea lui, n particular, cu factori de cretere.
Analiza influenei diferitor tipuri de ATG/ALG asupra rezultatelor terapiei AA ne
demonstreaz c frecvena rspunsului la ATGAM i Lymphoglobuline este mai mare (cu toate c
statistic nu se deosebesc) dect n cazul utilizrii Antilimfolinei Kz. Dup cum am consemnat n
revista literaturii, cercetri randomizate asupra eficacitii diferitor preparate ATG/ALG nu exist, iar
analiza retrospectiv nu distinge careva diferene pentru diferite preparate (cel puin pentru

ATGAM, Lymphoglobuline i Lymphoser), de altfel ca i pentru diferite doze ale remediilor. n


acelai timp, aceste diferene ar putea exista [Marsh J. et al., 1999].
n cercetarea noastr doza de cur a Antilimfolinei Kz a fost echivalent dozei ATGAM i
considerabil depea doza recomandat de productor. Iniial doza Lymphoglobuline a fost mai
mic dect n studiile cu eficacitatea maxim majoritatea pacienilor notri au primit 25 mg/kg la
cura de terapie, ca apoi treptat s li se administreze 50 mg/kg la o cur. Reieind din experiena
noastr, noi considerm c preparatul imunosupresiv de elecie n tratamentul anemiei aplastice
dobndite

trebuie

s fie globulina

antitimocitar,

productorul

creia

sunt caii.

Doza

Lymphoglobuline este necesar s constituie, la posibilitate, nu mai puin de 50 mg/kg la cura de


tratament.
n analiza terapiei imunosupresive combinate, aociate cu administrarea factorilor de cretere,
impresia cea mai pregnant este cea a rezultatului curativ reuit (fie i de scurt durat) rspuns
hematologic triliniar pozitiv a fost atins la 27 din 29 copii cu acest tratament, ceea ce constituie 93,1%.
Acest fenomen se cere menionat chiar i numai din considerentul c respectivul grup de bolnavi este
constituit practic din pacieni cu forma avansat a AA forma grav 5 bolnavi i forma sever 22
pacieni. Aceste rezultate coincid cu rezultatele altor studii, mai voluminoase ca numr de cercetai
[Bacigalupo A. et al., 1995; Fuhrer M. et al., 1998; Shao Z. et al., 1998; Gordon-Smith E.C. et al.,
2000], n care sunt demonstrate rspunsuri hematologice i nivele de supravieuire absolut identice.
Suplimentarea terapiei combinate cu factori de cretere a determinat atingerea precoce i
rapid a efectului de nviorare a celorlalte 2 serii sanguine, precum i majorarea granulocitelor cu scop
de combatere i profilaxie a infeciilor micotice i bacteriene. Astfel la 90% copii ce au administrat i
factori de cretere s-a atins un nivel nalt al granulocitelor n sngele periferic, iar estimarea cineticii
rspunsului granulocitar constat c 7 din 10 bolnavi cu doza de start a Lenograstimului de 10 g/kg
numrul necesar de granulocite (>1,5109/l) a fost atins n perioada de 2 sptmni, ceea ce se poate
interpreta drept rspuns precoce. De evideniat semnificaia deosebit a acestui detaliu, deoarece cei
3 pacieni care prezentau infecii dificile (aspergiloza intestinal, mastoidit, flegmon n regiunea
pelvian) aveau i majorarea ntrziat a granulocitelor (la 2 rspunsul granulocitar a aprut la a 37-a
i 60-a zi), iar la 1 bolnav nu a aprut n general. La una din aceste bolnave cu rspuns ntrziat,
majorarea granulocitelor a fost stimulat de creterea dozei de G-CSF de la 10 la 16 g/kg.
Dup prerea noastr, la bolnavii cu focare septice i cu forma sever a AA terapia cu doze
mari de factori de cretere (20-30 g/kg/24 ore) se impune imperios. Ulterior, dup instalarea
rspunsului granulocitar, nivelul necesar al granulocitelor se poate menine prin utilizarea unor doze,
apreciate individual (2-4 g/kg/24 ore) n regim intermitent (1 dat la 3-4 zile). n acelai timp se va
contientiza i faptul c stimularea granulocitogenezei cu megadoze ale remediului (1200-2000 g/m 2,

aproximativ 40-60 g/kg) nu este n stare s majoreze numrul granulocitelor circulante la bolnavii cu
AA sever refractar [Kojima S. et al., 1994].
O problem deosebit n terapia AA este cea prezentat de efectuarea curei de terapie cu
ATG/ALG la bolnavii cu infecii micotice i bacteriene. Obinuit, prezena infeciei contraindic
efectuarea terapiei cu ATG, deoarece pe fondalul acestui tratament argumentat are loc micorarea
numrului de granulocite i sub influena terapiei concomitente cu glucocorticoizi apar defecte de
migrare, fagocitoz i activare a neutrofilelor i macrofagilor reziduali, provocatori ai evoluiei
infeciei fungice. Analiza noastr demonstreaz c din 13 bolnavi cu infecii serioase la momentul
demarrii terapiei imunosupresive, 12 au supravieuit cel puin 6 luni de zile, iar la 11 din ei s-au
instalat parametrii remisiunii complete sau pariale. n opinia noastr aceste evoluii pledeaz n
favoarea administrrii urgente a remediilor antilimfocitare, chiar i bolnavilor infectai natural, c
indicaiile pentru administrarea i a G-CSF sunt practic absolute.
La evaluarea problemei ce vizeaz avantajele G-CSF administrate pe fondalul imunosupresiei
combinate se impune clar deducia, c prin aceasta se majoreaz nu doar probabilitatea supravieuirii
bolnavilor pn la restabilirea mduvei osoase, dar i, ntr-o anumit msur, sporete probabilitatea
rspunsului hematologic triliniar. Una din explicaiile posibile ale acestui fenomen, naintat de
Bacigalupo A. et al., 1993, const n mobilizarea de ctre G-CSF a precursorilor hematopoietici tineri
n sngele periferic i repatrierea lor n mduva osoas. Aceasta, printre altele, poate servi pentru a
explica eficiena mai nalt a G-CSF n terapia AA dect a factorilor de cretere cu o miz de exerciiu
mai superior (n seria ierarhic hematopoietic) a GM-CSF i IL-3: posibilitatea ultimilor de a
mobiliza celule stem este mai joas dect la G-CSF.
Dup cum au consemnat i ali autori, unul din perilcolele utilizrii de rutin a G-CSF n
terapia AA este riscul nalt de apariie a sindromului mielodisplastic i a leucemiei acute mieloblaste.
n una din cercetri pentru analiza acestei probleme Ohara A. et al., 1997 au demonstrat, c la
utilizarea concomitent a G-CSF i CsA riscul evoluiei SMD/LMA constituie 47% la intervaul de 6
ani dup terapia imunosupresiv eficient. De menionat c la 8 din 11 copii cu evoluia SMD acest
fenomen s-a instalat n primii 3 ani de la derularea imunosupresiei. n acelai timp, n studiul amintit
de Bacigalupo A. et al., 1995, la nici unul din 37 pacieni nu s-a nregistrat SMD. Considerabil mai
redus a fost riscul SMD i n studiile solide realizate de Fuhrer M. et al., 1997, Kojima S. et al. 2000.
De notat, c n studiul japonez doza sumar a G-CSF era de 5-20 ori mai nalt dect n cercetrile
europene. Bolnavii notri au primit G-CSF n doza sumar de 455 g/kg (210-930 g/kg), care la fel ar fi
de 5-20 ori mai joas dect n studiul japonez. Noi am efectuat examenul citogenetic la 6 copii cu
acest tip de terapie i nici la unul din ei nu am depistat modificri clonale caracteristice monosomia
VII, trisomia XXI au inversia X. n linii mari putem opinia, c n pofida riscului de evoluie a
sindromului mielodisplastic acest risc se niveleaz prin majorarea probabilitii supravieuirii

bolnavilor cu AA, mai ales pentru copiii sub 5 ani de via cu aplazie sever, prognosticul crora,
chiar i n condiia terapiei imunosupresive, rmne rezervat.
Anemia Fanconi, anemie aplastic ereditar aociat cu malformaii somatice, prezint interes
de studiu ca model de cercetare a maladiilor hematologice i, n cazul nostru, ca material de analiz
comparativ a altor supresii medulare. Este determinat incidena AF n populaie (1:360.000 de copii
nscui), frecvena heterogenitii (0,5%). Practic n toate cercetrile pentru AF este indicat vrsta
medie a bolnavilor 7 ani i raportul de 1,1:1 n favoarea fetelor. Cele mai frecvente malformaii ale
acestor bolnavi sunt hipostatura (62%), pigmentarea pielii (51%), malformaii ale minilor (50%) i
hipogonadismul la biei (40%).
La originea pancitopeniei din AF se consider reducerea numeric i potenialul proliferativ
mic al predecesorilor hematopoietici. Modificarea funciei celulelor tronculare este dependent de
dereglrile reparaiei acidului dezoxiribonucleic la aceti bolnavi. Aceste fenomene cel mai probabil
sunt induse de agenii bifuncionali de alchilare [M.L. Kwee i colab., 1983] i de radicalii toxici ai
oxigenului [Pagano G. et al., 1997; Kuppitsch W. et al., 1997].
Interes practic i tiinific prezint fenomenul de heterogenitate al AF, demonstrat de
Zakrzewski S. i Sperling K.,1980, de la care a pornit descoperirea celor 8 grupe de complementare n
AF [Careau M. et al., 1998; dApolito M. et al., 1998; Joenje H. et al., 1997; Whitney M. et al., 1995].
Urmtorul pas n aceste cercetri a fost descoperirea localizrii i a clonrii genelor de complementare
A i C (FAA i FAC), proteine ce particip n asigur rea viabilitii celulelor hematopoietice.
Haneline L.S. et al.,1998 au demonstrat rolul citokinelor (TNF-, MIP-1, -INF) n declanarea i
efectuarea procesului de apoptoz n celulele hematopoietice. n aa mod la moment anemia Fanconi
este conceput ca un sindrom genetic neuniform, care include n sine malformaii congenitale,
deficien hematopoietic i predispunere pentru evoluia leucemiei i a tumorilor solide. Mecanismul
evoluiei anemiei aplastice const, probabil, n epuizarea celulelor stem prin intermediul apoptozei
mediate de citokine.
Aadar n urma unor ample investigaii programate n ritmul unui studiu dinamic de durat
asupra unui unui lot remarcabil de bolnavi au devenit posibile trasarea cu mult claritate a principiilor
de suport ale managementului complex al anemiilor aplastice la vrsta de copil, astfel fiind punctate
pas cu pas tactica de abord a diferitor variante i forme evolutive n funcie de o serie de caractere i
criterii morfofuncionale. Unele dintre principiile delimitate sunt argumentate de valoare i utilizate
pentru implementare curent n practica serviciilor de hematologie, dar n ansamblu sugestiile i
elaborrile novatorii se ncadreaz n definiia unui program de asisten complex i adecvat subtil
pentru fiecare din, spre fericire, puinele cazuri de anemii aplastice ce survin la etapa copilriei.

Bibliografia recent
Indicele bibliografic
Alnigenis M.N., Nalgasi M., Pekelen Y., et al. Possible Etiologic Factors n 151 Turkish Patients
with Aplastic Anemia. Am. J. Hematol., 2001, vol. 68, p. 60-65.
Alter B.P., Scalise A., McCombs J., Najfeld V., et al. Clonal chromosomal abnormalities n
Franconias anaemia: what do they really mean? Br. J. Haematol., 1993, vol. 85, no. 3, p. 627-630.
Alter B.P. Fanconi anemia: clinical aspect and diagnosis. n Ontogeny of hematopoiesis. Aplastic
anemia. Eds E Gluckman, L. Coulombel. Colloque INSERM. J. Libbey. Eurotext, 1995, vol. 235,
p. 241-248.
Anderlini P., Przepiorka D., Champlin R., et al. Biologic and clinical effects of granulocyte colonystimulating factor n normal individuals. Blood, 1996, vol. 88, no. 8, p. 2819-2825.
Anderson R.G.W. Functional specialization of the glycosylphosphatidylinositol membrane anchor.
Semin. Immunol., 1994, vol. 6, p. 89-95.
Araten D.J., Swirsky D., Karadimitris A., et al. Cytogenetic and morphological abnormalities n
paroxysmal nocturnal haemoglobinuria. Br. J. Haematol., 2001, vol. 115, p. 360-368..
Auerbach A.D. Fanconi anemia diagnosis and the diepoxybutane (DEB) test. Exp. Hematol., 1993,
vol. 21, no.6, p. 731-733.
Bacigalupo A., Chaple M., Hows J., et al. Treatment of aplastic anaemia with antilymphocyte
globulin and methylprednisolone with or without androgens: a randomized trial from the EBMT
SAA working party. Br. J. Haematol., 1993, vol. 83, p. 145-148.
Bacigalupo A., Broccia G., Corda G., et al. Antilymphocyte globulin, cyclosporine and granulocyte
colony-stimulating factor n patients with acquired severe aplastic anemia (SAA): a pilot study of
the EBMT SAA working party. Blood, 1995, vol. 85, no. 5, p. 1348-1353.
Bacigalupo A., Bruno B., Saracco P., et al. Antilymphocyte globulin, cyclosporine, prednisolone
and granulocyte colony-stimulating factor for severe aplastic anaemia: an update of the
GITMO/EBMT study on 100 patients. Blood, 2000, vol. 95, no. 6, p. 1931-1934.
Bessho M., Jinnai I., Hirashima K., et al. Trilineage recovery by combination therapy with
recombinant human granulocyte colony-stimulating factor and erythropoietin n patients with
aplastic anemia and refractory anemia. Stem Cells (Dayt), 1994, vol. 12, no. 6, p. 604-615.
Bessho M., Hotta T., Ohyashiki K., et al. Multicenter prospective study of clonal complications n
aplastic anemia patients following recombinant human granulocyte colony-stimulating factor
(lenograstim) administration. Int. J. Hematol., 2003, vol. 77, no. 2, p. 152-158.

Bessler M., Mason P.J., Hillmen P., et al. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria (PNH) is caused
by somatic mutations n the PIG-A gene. EMBO J., 1994, vol. 13, p. 110-117.
Bona E.D., Rodeghiero F., Bruno B., et al. Rabbit antilymphocyte globulin (r-ATG) plus
cyclosporine and granulocyte colony-stimulating factor is an effective treatment for aplastic
anaemia patients unresponsive to a first course of intensive immunosuppressive therapy. Br. J.
Haematol., 1999, vol. 107, p. 330-334.
Brown K.E., Wong S., Young N.S. Prevalence of GB-C/HGV a novel hepatitis virus n patients
with aplastic anaemia. Br. J. Haematol., 1997, vol. 97, p. 92-97.
Brown K.E., Tisdale J., Barrett J., et al. Hepatitis-asociated aplastic anemia. N. Engl. J. Med.,
1999, vol. 336, no. 15, p. 1059-1064.
Camitta B.M., Strorb R., Thomas E. Aplastic anaemia: pathogenesis, diagnosis, treatment and
prognosis (Part 2). N. Engl. Med., 1982, vol. 306, p. 712-717.
Chisari F.V. Cytotoxic T cells and viral hepatitis. J. Clin. Invest., 1997, vol. 7, p. 472-476.
Cumming R.C., Liu J.M., Buchwald M. Suppression of apoptosis n hematopoietic factordependent progenitor cell lines by expression of the FAC gene. Blood, 1996, vol. 88, no. 12, p.
4558-4567.
Dame C., Hasan C., Bode U., et al. Acute liver disease and aplastic anemia asociated with the
persistence of B19 DNA n liver and bone marrow. Pediatr. Pathol. Mol. Med., 2002, vol. 21, no. 1,
p. 25-29.
DApolito M., Zelante L., Savoia A. Molecular basis of Fanconi anemia. Haematologica., 1998,
vol. 83, no. 6, p. 533-542.
De Lord C., Tooze J.A., Saso R., et al. Deficiency of glycosylphosphatidyl inositol-anchored
proteins n patients with aplastic anaemia does not affect response to immunosuppressive therapy.
Br. J. Haematol., 1998, vol. 101, no. 1, p. 90-93.
Dufour C., Corcione A., Svahn J., et al. Interferon- and tumor necrosis factor are over expressed
n bone marrow T lymphocytes from paediatrics patients with aplastic anemia. Br. J. Haematol.,
2001, vol. 115, p. 1023-1031.
Fonseca T.C., Paquini R. Severe aplastic anemia n children. Rev. Asoc. Med. Bras., 2002, vol.
48, no. 3. p. 263-267.
Frickhofen N., Heimpel H., Kaltwasser J.P., et al. Antilymphocyte globulin with or without
cyclosporin A: 11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia.
Blood, 2003, vol. 101, no. 4, p. 1236-1242.

Gluckman E., Rokicka-Milewska K., Hann J., et al. Results and follow-up of a phase III
randomized study of recombinant human-granulocyte stimulating factor as support for
immunosuppressive therapy n patients with severe aplastic anaemia. Br. J. Haematol., 2002, vol.
119, p. 1075-1082.
Gordon-Smith E.C., Marsh J.C.W. Management of acquired aplastic anemia. Rev. Clin. Exp.
Hematol., 2000, vol. 4, no. 3, p. 260-278.
Horikawa K., Nakakuma H., Kawaguchi T, et al. Apoptosis resistance of blood cells from patients
with paroxysmal nocturnal haemoglobinuria, aplastic anemia and myelodysplastic syndrome.
Blood, 1997, vol. 90, no. 7, p. 2716-2722.
Ismail M., Gibson F.M., Gordon-Smith E.C., et al. Bcl-2 and Bcl- expression n the CD34+ cells
of aplastic anaemia patients: relationship with increased apoptosis and up regulation of Fas antigen.
Br. J. Haematol., 2001, vol. 113, p. 706-712.
Kerr G. R. Parvovirus B19 infecion. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 1996, vol. 15, p.10-14.
Killick S.B., Marsh J.C.W., Gordon-Smith E.C., et al. Effects of antithymocyte globulin n bone
marrow CD34+ cells n aplastic anaemia and myelodysplasia. Br. J. Haematol., 2000, vol. 108, p.
582-591.
Killick S.B., Cox C.V., Marsh J.C.W., et al. Mechanisms of bone marrow progenitor cell apoptosis
n aplastic anemia and the effect of antithymocyte globulin: examination of the role of the Fas-FasL interaction. Br. J. Haematol., 2000, vol. 111, p. 1164-1169.
Kojima S., Hibi Sh., Kosaka Y., et al. Immunosuppressive therapy using antithymocyte globulin,
cyclosporin, and danazol with or without human granulocyte colony-stimulating factor n children
with acquired aplastic anemia. Blood, 2000, vol. 96, no. 6, p. 2049-2054.
Kojima S., Ohara A., Tsuchida M., et al. Risk factors for evolution of acquired aplastic anaemia
into myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia after immunosuppressive therapy n
children. Blood, 2002, vol. 100, no. 3, p. 786-790.
Lin L.I., Lin C.H., Chen Y.C., et al. PIG-A gene mutations n four Taiwanese patients with
paroxysmal nocturnal haemoglobinuria following aplastic anaemia. Br. J. Haematol., 1997, vol. 97,
p. 286-290.
Liu J.M., Young N.S., Walsh C.E. Retroviral mediated gene transfer of the Fanconi anemia
complementation group C to hematopoietic progenitors of group C patients. Hum. Gene Ther.,
1997, vol. 8, no. 14, p. 1715-1730.
Locasciulli A., vant Veer L., Bacigalupo A., et al. Treatment with marrow transplantation or
immunosuppression of childhood acquired severe aplastic anemia: a report from the EBMT SAA
Working Party. Bone Marrow Transplant., 1990, vol. 6, no. 3, p. 211-217.

Locasciulli A., Arcese W., Locatelli F., et al. Treatment of aplastic anaemia with granulocyte
colony-stimulating factor and risk of malignancy. Italian Aplastic Anemia Study Group. Lancet,
2001, vol. 357, no. 9249, p. 43-44.
Locasciulli A. Acquired aplastic anemia n children: incidence, prognosis and treatment options.
Paeditr. Drugs, 2002, vol. 4, no. 11, p. 761-766.
Luther-Wyrsch A., Nissen C., Wodnar-Filipowicz A. Intracellular Fas ligand is elevated n Tlymphocytes n severe aplastic anemia. Br. J. Hematol., 2001, vol. 114, p. 884-890.
Lyman S.D., Seaberg M., Hanna R., et al. Plasma/serum levels of Flt-3 ligand are low n normal
individuals and highly elevated n patients with Fanconi anemia and acquired aplastic anemia.
Blood, 1995, vol. 86, p. 4091-4096.
Maciejewski J.P., Selleri C., Anderson S., et al. Fas antigen expression on CD34+ human marrow
cells is induced by interferon gamma and tumour necrosis factor alpha and potentates cytokinemediated hematopoietic suppression n vitro. Blood, 1995, vol. 85. p. 3183-3190.
Maciejewski J.P., Selleri C., Sato T., et al. Increased expression of Fas antigen on bone marrow
CD34+ cells of patients with aplastic anemia. Br. J. Haematol., 1995, vol. 91, p. 245-252.
Maciejewski J.P., Ristano A., Sloand E.M., et al. Distinct clinical outcomes for cytogenetic
abnormalities evolving from aplastic anemia. Blood, 2002, vol. 99, no. 9, p. 3129-3135.
Malek T.R., Fleming T.J., Codias E.K. Regulation of T lymphocyte function by
glycosylphosphatidylinositol (GPI)-anchored proteins. Semin. Immunol., 1994, vol. 6, no. 2, p. 105113.
Marsh J., Schrezenmeier H., Marin P. Prospective randomised multicenter study comparing
cyclosporine alone versus the combination of antithymocyte globulin and cyclosporine for
treatment of patients with nonsevere aplastic anemia: a report from the European Blood and
Marrow Transplant (EBMT) Severe Aplastic Anemia Working Party. Blood, 1999, vol. 93, no. 7,
p. 2191-2195.
Mary J.Y., Baumelou E., Guiquet M. Epidemiology of aplastic anemia n France: a prospective
multicentric study. Blood, 1990, vol. 70, p. 1646-1650.
Philpott N.J., Scopes J., Marsh J.C.W., et al. Increased apoptosis n aplastic anemia bone marrow
progenitor cells: possible pathophysiologic significance. Exp. Haematol., 1995, vol. 23, p. 16421648.
Piaggio G., Podesta M., Pitto A. et al. Comparable TNF- u IFN- and GM-CSF production by
purified normal marrow CD3 cells n response to horse antilymphocyte and rabbit antithymocyte
globulin. Eur. J. Haematol., 1998, vol. 60, p. 240-245.

Qian X.H., Zhang G.C., Jiao X.Y., et al. Aplastic anaemia asociated with parvovirus B19
infecion. Arch. Dis. Child., 2002, vol. 87, no. 5, p. 436-437.
Rosenfeld S.J., Follmann D., Nunez O., et al. Antithymocyte globulin and cyclosporine for severe
aplastic anemia: asociation between hematologic response and long outcome. JAMA, 2003, vol.
290, no. 2, p. 193-198.
Sloand E.M., Fuhrer M., Keyvanfar K., et al. Cytogenetic abnormalities n paroxysmal nocturnal
haemoglobinuria usually occur n haematopoietic cells that are glycosylphosphatidylinositolanchored protein (GPI-AP) positive. Br. J. Haematol., 2003, vol. 123, p. 173-176.
Speck B., Tichelly A., Widmer E., et al. Splenectomy as an adjuvant measure n the tretament of
severe aplastic anaemia. Br. J. Haematol., 1996, vol. 92, p. 818-822.
Young N.S., Barrett A.J. The treatment of severe acquired aplastic anemia. Blood, 1995, vol. 85,
no. 12, p. 3367-3377.
Young N.S. Parvovirus infecion and its treatment. Clin. Exp. Immunol., 1996, vol. 104, p. 26-31.
Young N.S. The etiology of acquired aplastic anemia. Rev. Clin. Exp Hematol., 2000, vol. 4, no. 3,
p. 236-259.
.. .. - ,
. , 1995, 5, . 77-80.