UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR.T.

POPA IAI KHALEFA WAEL

CERCETRI ETIOPATOGENICE I CLINICOTERAPEUTICE N HEMORAGIA TALAMIC

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Conductor tiinific Prof. dr. Felicia tefanache

2008

CUPRINS Introducere.................................................................................................................5 PARTEA GENERAL Capitolul I - I.1. Date de anatomie a circulaiei cerebrale........................................9 - I.2. Talamusul - anatomie, vascularizaie..........................................14 I.2.1.Noiuni de anatomie talamusului.....................14 I.2.2. Elemente de fiziologie a talamusului..26 I.2.3. Vascularizaia arterial a talamusului.32 Capitolul II - Date de epidemiologie n hemoragia cerebral.................................42 II.1. Factori etiologici.........................................................................43 II.2. Factori predispozani...................................................................54 Capitolul III - Fiziopatologia hemoragiei cerebrale...............................................55 Capitolul IV - Date de anatomo-patologie n hemoragia cerebral........................59 Capitolul V - Clinica hemoragiei cerebrale............................................................63 Particularitile tabloului clinic n hemoragia talamic...................................................................................................................70 Capitolul VI - Explorri paraclinice n hemoragia cerebral..................................78 VI.1. explorari imagistice: V.1.1.computertomografia cerebral (CT)..........................................79 V.1.2.imagistica prin rezonan magnetic (IRM)...............................81 - angiografia digital.........................................................................86 -standard.........................................................................87 - angiografia prin rezonan magnetic (ARM)............88 VI.2. explorri biologice...............................................................................90 VI.2.1. teste biologice uzuale...................................................90
2

VI.2.2. teste biologice specifice...............................................92 VI.3. alte explorri..............................................................................94 Capitolul VII. Evoluia i prognosticul hemoragiei talamice..................................97 Capitolul VIII. Tratamentul actual n hemoragia talamic....................................100 VIII.1. Introducere.................................................................................101 VIII.2. Tratament profilactic.................................................................101 VIII.3.Tratament curativ.......................................................................101 VIII.3.1.tratament conservator...................................................102 A. tratamentul simptomatic....................................................102 B. tratamentul etiologic..........................................................109 C. tratamentul complicaiilor..................................................110 VIII.4. tratamentul chirurgical...............................................................111 PARTEA PERSONAL 1. Motivaii i obiective........................................................................................117 2. Material i metod.............................................................................................118 3. Date statistice.....................................................................................................120 4. Analiza datelor clinice si paraclinice in totul studiat.........................................156 4.1. Tablou clinic.........................................................................................156 4.2.Explorri paraclinice.............................................................................165 5. Aspecte anatomopatologice ale hemoragiei talamice hipertensive...................177 6. Rezultate i discuii............................................................................................192 7. Concluzii............................................................................................................197 8. Bibliografie........................................................................................................204

INTRODUCERE Studiile clinice adresate hemoragiei intracerebrale n general i mai ales hemoragiei subtentoriale sunt nc puine n prezent, dei caracteristicile etiopatogenice, clinico-imagistice i terapeutice reprezint un subiect de mare interes pentru clinicieni. Hemoragia talamic reprezint o form anatomoclinic a hemoragiei intracerebrale nontraumatice, definit prin apariia unei colecii sanguine n parenchimul cerebral, n absena unei cauze traumatice sau chirurgicale. Clasificarea etiologic a hemoragiei talamice se face n: primar (70%) prin ruptura spontan a arteriolelor afectate n cadrul HTA i secundar (30%), ce survine ntr-o serie de afeciuni congenitale sau dobndite (anomalii vasculare, coagulopatii, tumori, tratamente diverse). Termenii de hemoragie talamic sau hematom talamic au aceeai semnificaie. Reevaluarea factorilor de risc pentru hemoragia cerebral n general i pentru hemoragia talamic n particular se impune ca o necesitate determinat de caracteristicile generale i tendinele actuale din practica medicala modern (ameliorarea controlului HTA prin asocierea medicaiei hipotensoare din diverse clase terapeutice, creterea duratei medii de vrst a populaiei, utilizarea medicaiei antiagregante n prevenia secundar). Numeroi factori de risc sunt implicai n producerea hemoragiei talamice, cel mai important fiind hipertensiunea arterial. Alturi de aceasta se regsesc ca factori de risc urmtorii: tratamentul anticoagulant, trombolitic sau cu antiagregante plachetare, consumul excesiv de alcool, hipocolesterolemia (<160 mg/dl), fumatul, factorii genetici (prezena alelelor 2 i 4 ale APOE), consumul de droguri. Hemoragia talamic poate avea modaliti de debut variate: brutal cu simptome neurologice de intensitate maxim nc de la nceput (64-90%), debut progresiv, pe parcursul mai multor ore (20-35%), aspect fluctuant cu perioade de ameliorare (215%), debut cu simptome ce mimeaz un AIT (5-7%), simptomatologie ce sugereaz un sindrom lacunar. Semnele clinice generale n hemoragia talamic sunt reprezentate de: cefalee (40%), vrsturi (50%), alterarea strii de contien (40% din cazuri), ascensionarea valorilor TA (90%), tulburri de ritm cardiac. Nici un tablou clinic, indiferent de simptomele clinice ce l compun, nu este suficient de sugestiv pentru diagnosticul de hemoragie talamic, iar explorarea imagistic cerebral ramne indispensabil pentru diagnosticul pozitiv: examenul CT craniocerebral, explorarea MRI cerebral, angiografia-CT, agiografia prin rezonan magnetic (MRA) n cazurile ce impun diagnosticul diferenial ntre o hemoragie talamic primar sau secundar, angiografia cerebral prin tehnica Seldinger pentru punerea n eviden a diverselor anomalii structurale vasculare subjacente.

n patogeneza hemoragiei talamice este implicat afectarea arteriolar determinat de hipertensiunea arterial, afectare ncadrat n boala vaselor mici cerebrale (small-vessel disease). Aceasta duce la ruptura arteriolelor de calibru mediu si mic, ce determin hemoragie intracerebral. Tratamentul medical al hemoragiei talamice se ncadreaz n conduita terapeutic adresata hemoragiei intracerebrale nontraumatice i cuprinde: msuri generale de susinere a funciilor vitale, combaterea edemului cerebral i a hipertensiunii intracraniene, monitorizarea statusului neurologic pentru identificarea semnelor de agravare ce pot indica o posibil expansiune a hemoragiei, controlul valorilor TA (actual se recomanda scderea moderat a TA, cu mentinerea tensiunii arteriale medii ntre 125-130 mmHg si >90 mmHg, la pacienii cu HTA preexistent), combaterea hiperglicemiei i a hipertermiei, profilaxia crizelor epileptice (al crui beneficiu este n curs de evaluare). n cazuri selecionate, n funcie de etiologie se impune normalizarea strii de hipocoagulabilitate la pacienii cu diverse coagulopatii, trombocitopatii, tratament anticoagulant, trombolitic si antiplachetar prin msuri specifice: administrarea de plasm proaspt congelat, vitamina K, concentrat de complex protrombinic, factor VIII si factor IX, umani sau recombinani, factor VII recombinant activat (rFVIIa), crioprecipitat sau transfuzii de masa trombocitar. Tratamentul hemostatic precoce n fereastr terapeutic (n primele 3-4 ore de la debut) la pacienii cu coagulare normala (factorul VII activat recombinant - rFVIIa) reprezint o metod terapeutic modern ce ctig tot mai mult teren. Acest tratament pare a fi eficient sub aspectul limitrii extinderii hemoragiei, reduceri mortalitii i al ameliorrii prognosticului funcional la 90 de zile. Am ales ca tema de cercetare la doctorat hemoragia talamica spontana, form a hemoragiei intracerebrale nontraumatice ce reprezint 10-15% din totalitatea accidentelor vasculare cerebrale. Ponderea hemoragiei intracerebrale in ansamblul AVC este preconizat a se dubla n urmtorii 50 de ani, concomitent cu absena unei terapii cu certe beneficii terapeutice. n continuare voi prezenta factorii de risc ai hemoragiei talamice spontane, aspectele clinice i imagistice ale acesteia n funcie de localizarea n nucleii talamici, aa cum apar n literatura de specialitate i n datele culese din cazuistica Clinicii I Neurologie din Iai. Am analizat factorii care pot prezice mortalitatea spontan a unui pacient cu hemoragie talamic n funcie de parametrii determinai la internarea acestuia. Activitatea mea n acest sens s-a desfurat n Clinica I Neurologie, a Spitalului Clinic de Urgen Sfnta Treime Iai. Mulumesc d-nei prof. dr. Felicia tefanache, pentru ndrumarea i susinerea acordate pe parcursul desfurrii ntregii mele activiti clinice si de cercetare.

in s mulumesc pe aceast cale d-lui prof. dr. Ianovici Nicolai, d-nei Conf. dr. Haba Danisia, d-nei dr. Gabriela Dumitrescu, precum i ntregului colectiv al Clinicii I Neurologie pentru sprijinul acordat n desfurarea activitii mele de cercetare.

PARTEA GENERAL
Studiile privind epidemiologia n hemoragia cerebral ne arat faptul c hemoragia talamic este responsabil pentru un procent de 1.4% din toate cazurile de AVC i de aproximativ 13% din stroke-urile hemoragice. Vrsta medie a hemoragiei talamice este de 71,6 ani. Localizarea talamic a hemoragiei ESTE constatat la 27,2% din cazuri, a treia ca frecven, dup hemoragia de nuclei bazali (76,7%) i cea capsular (39,5%). Restul de 9,3% din pacieni prezint hemoragie subcortical. Hipertensiunea arterial este factorul de risc la 88,3% din pacieni. Hemoragia intracerebral spontan reprezint circa 10-15% din totalitatea accidentelor vasculare cerebrale dup statisticile europene i americane i aproximativ 30 % dup cele publicate n Asia. Incidena hemoragiei talamice este mare n grupa de vrst 50 ani iar raportul B:F este de 1,23:1. Hemoragia talamic, ca i cea putaminal, are o inciden crescut a sechelelor grave. Stroke-ul hemoragic are un risc de mortalitate i de morbiditate mai mare dect accidentul vascular cerebral ischemic i dect hemoragia subarahnoidiana, iar frecvena hemoragiei intracerebrale se preconizeaz a se dubla n urmtoarea jumtate de secol. Hemoragia intracerebrala nontraumatic desemneaz apariia unei colecii hematice n parenchimul cerebral, n absena unei etiologii traumatice sau chirurgicale (61). Accidentele vasculare cerebrale hemoragice (hemoragiile intracerebrale nontraumatice) se clasific n hemoragii primare (70%) datorate rupturii spontane a arteriolelor lezate de n contextul hipertensiunii arteriale sau al angiopatiei amiloide, i hemoragii secundare (30%) ce survin ntr-o serie de afeciuni congenitale sau dobndite (anomalii vasculare, coagulopatii, tumori, droguri). Factorii etiologici implicai n producerea hemoragiei intracerebrale sunt: - hipertensiunea arterial factorul de risc cel mai important; la pacienii cu HTA sunt afectate arteriolele intracerebrale i survine boala vaselor mici cerebrale (small-vessel disease); ruptura arteriolelor de calibru mediu i mic cu sngerare intracerebrala determin hemoragia. - malformaiile vasculare cerebrale, angiopatia amiloid cerebral, tulburrile de cras sanguin, consumul excesiv de alcool, hipocolesterolemia (<160 mg/dl), consumul cronic de alcool, factorii genetici (prezena alelelor 2 i 4 ale APOE),

terapia cu antiagregante plachetare, tratamentul anticoagulant, terapia trombolitic, consumul de droguri. Fiziopatologia hemoragiei talamice explic mecanismele prin care hipertensiunea arterial (cea mai frecvent cauz a hemoragiei intracerebrale spontane, responsabil de 61,7% din hemoragiile intraparenchimatoase) determin hemoragia intracerebral n general, respectiv hemoragia talamic. HTA cronic determin modificri segmentare ale peretelui arterial definite ca lipohialinoz, precum i microanevrisme, iar sngerarea se produce prin ruptura microanevrismelor de pe arterele mici perforante, ce au originea din trunchiurile arteriale mari i vascularizeaz ganglionii bazali, talamusul, puntea i substana alb subcortical. Tabloul clinic la pacienii cu hemoragie talamic este variat, att sub aspectul modalitii clinice de debut, ct i sub cel al tabloului neurologic din perioada de stroke constituit. Tabloul clinic constituit al hemoragiei talamice este reprezentat de: a.Tulburri de contien - pstrat sau alterat n grade diferite, reprezentat de obnubilare, stupoare, ce pot evolua spre com n primele 24 ore. Alterarea responsivitii pacienilor n hemoragia talamic este mai important comparativ cu hemoragiile de dimensiuni similare, dar cu localizare emisferic. b. Deficit senzitivo-motor - parial cu aspect tranzitor, asociat cu tulburri subiective de sensibilitate. Hemipareza poate fi moderat ca gravitate la aproximativ 20% din pacieni, localizarea hemoragieii talamice fiind variabil: hemoragie talamic posterolateral, hemoragie anterolateral, hemoragie medial mic, hemoragie mic sau mare cu localizare dorsal.Micrile coreoatetozice sunt rare, de la debut sau n evoluie.Tulburrile ataxice sunt mai frecvente n hemoragia posterolateral. Tulburrile sensibilitii superficiale sunt rare, majoritatea cazurilor fiind caracterizate prin prezena tulburrilor de sensibilitate superficiale, profunde i deficit senzitiv de tip cortical, durerea talamic. c. Tulburri pupilare i de oculomotricitate - deosebit de complexe, definite de anomalii ale verticalitii, anomalii ale lateralitii, skew-deviation, anomalii pupilare, modificri patologice ale reflexului pupilar fotomotor. d. Tulburri de cmp vizual - hemianopsia controlateral hemoragiei talamice. d. Tulburrile neuropsihologice - extrem de complexe, tipul afectrii depinde de localizarea hemoragiei n talamusul dominant sau nedominant, precum i de topografia leziunii hemoragice n nucleii talamici. Hemoragiile talamice cu localizare n talamusul dominant determin tulburri de vorbire cu afectarea fonaiei, articulrii cuvintelor, afazie cu diferite caracteristici (afazie transcortical, afectarea limbajului scris, discalculie; afazie motorie cu afectarea vorbirii repetate, instabilitate cognitiv, afectarea coerenei limbajului; afazie global, cu afectare concomitent a componentei senzoriale dar i de exprimare a limbajului; mutism; dizartrie). Alte tulburri neuropsihologice sunt reprezentate de:
7

deficit polimodal de integrare a percepiilor senzitiv-senzoriale; hipoprosexie; anosognozia deficitului motor n leziunile talamusului nedominat; neglijare vizuospaial controlateral hemoragiei talamice; deficite de localizare spaial; extincia tactil i vizual; extincia auditiv; halucinaii vizuale i auditive. Demena talamic este tradus prin afectarea grav si profund a funciilor intelectuale, scderea general a performanelor intelectuale, diminuarea vorbirii spontane, tulburri de memorie, dezorientare temporo-spaial, tulburare marcat de atenie, apatie i indiferen, pierderea spontaneit ii motorii i a ini iativei verbale, apatie, stereotipii gestuale, perseverare motorie sau verbal . Diagnosticul corect al hemoragiei talamice necesit o evaluare paraclinic complex, pentru stabilirea urmtoarelor elemente absolut necesare unei decizii terapeutice eficiente: aprecierea etiologiei hemoragiei, stabilirea topografiei exacte, precizarea dimensiunilor leziunii hemoragice, precizarea efectului de mas, evidenierea leziunilor asociate, a prezenei efraciei n sistemul ventricular sau a hidrocefaliei. Computertomografia (CT) i ulterior imageria prin rezonan magnetic (IRM) au permis ulterior vizualizarea direct a extravazrii sanguine, precum i a produilor de metabolism a hemoglobinei n hemoragiile vechi. Explorarea computertomografic cerebral este utilizat actual de rutin pentru diagnosticul hemoragiei cerebrale. Angiografia cerebral rmne util pentru diagnosticul hemoragiilor talamice nonhipertensive, evaluarea i diagnosticul etiologic al hemoragiilor intracerebrale multiple, cercetarea hemoragiilor intraparenchimatoase cerebrale cu localizare atipic. Testele de coagulare sunt eseniale pentru detectarea tulburrilor de hemostaz ce pot favoriza hemoragia talamic. Strategia terapeutic n hemoragia cerebral spontan nontraumatic a nregistrat de-a lungul timpului o serie de modificri legate pe de o parte de abordarea cazurilor n urgen, iar pe de alt parte de progresele nregistrate n domeniul chirurgiei vasculare i a radiologiei intervenionale. Opiunile terapeutice n hemoragia cerebral nontraumatic terapeutice sunt reprezentate de tratamentul conservator i respectiv, tratamentul chirurgical. La momentul actual nu exist date din studii randomizate care s indice un beneficiu semnificativ pentru o anume medicaie n hemoragia cerebral. Nu exist date certe care s indice c evacuarea chirurgical a hemoragiei cerebrale determin o evoluie mai bun. Tratamentul profilactic implic sancionarea terapeutic a factorilor de risc pentru hemoragia cerebral (supravegherea i tratamentul hipertensiunii arteriale, chirurgia malformaiilor vasculare cerebrale, indicaia i supravegherea corect a terapiei anticoagulante).Tratamentul curativ implic tratamentul conservator (msurile generale, terapia specific pentru hemoragia cerebral).Tratamentul simptomatic are drept scop stabilizarea pacientului anterior transportului i implic managementul
8

ABC (Airway Breathing - Circulation), ulterior nursing, meninerea echilibrului hidro-electrilitic i caloric, corecia alcalozei sau a acidozei, meninerea pompei cardiace. Msuri specifice implic monitorizarea tensiunii arteriale (nu trebuie sczut brutal, iar n stadiile iniiale aIe unui accident vascular hemoragic, TA nu trebuie s se menin la valori excesiv de ridicate deoarece aceasta agraveaz presiunea intracranian (PIC). Recomandrile legate de monotorizarea TA acceptate n prezent implic tratamentul HTA moderate sau severe (TAsistolic > 180 mm Hg, TA medie > 130 mm Hg), Drogurile hipotensoare utilizate trebuie s acioneze rapid i s fie uor de dozat (labetalol sau enalapril administrate intravenos, nitroprusiat, blocanii canalelor de calciu. Tratamentul edemului cerebral i a hipertensiunii intracraniene reprezint un aspect deosebit de important al managementului bolilor vasculare hemoragice. Hipertensiunea intracranian este un factor cu implicaii majore n mortalitatea asociat hemoragiei cerebrale. Management-ul HIC este indicat a fi realizat n secia de terapie intensiv. Metodele de scdere a PIC sunt multiple (osmoterapie, hiperventilaie, com barbituric), iar tratamentul edemului cerebral i hipertensiunii intracraniene este reprezentat de: administrarea de manitol 20%, glicerol, diuretice, hipocapnia, sedarea i administrarea de ageni anestezici (vecuronium, pancuronium), coma barbituric, hipotermia controlat. Tratamentul etiologic implic tratamentul tulburrilor de coagulare (oprirea administrrii anticoagulantelor, administrarea de plasm proaspt congelat, administrarea de concentrat plachetar, administrarea de sulfat de protamin, terapia cu PPSP sau vitamina K). Tratamentul cu factorul VII sintetic activat, relativ recent n terapia de urgen a hemoragiei cerebrale, poate fi administrat n aa-zisa fereastr terapeutic (primele 4 ore ale hemoragiei cerebrale), perioad n care este recomandat administrarea de factor VII sintetic activat, preparat comercial cunoscut ca NOVO 7. Opiunea pentru terapia chirurgical pentru fiecare caz de hemoragie cerebral n parte trebuie luat n condiiile colaborrii neurolog-neuroimagist-neurochirurg, i trebuie s pun n balan att riscurile ct i beneficiile actului operator la un anumit pacient. Posibilitile actuale de tratament n hemoragia cerebral sunt nc limitate i sunt urmrite direcii de cercetare pentru identificarea a noi opiuni terapeutice: identificarea de substane cu efect de tipul agenilor neuroprotectori cu aplicare local n focarul hemoragic; identificarea de ageni hemostatici pentru a preveni resngerarea cerebral; aplicarea hipotermiei regionale n focarul hemoragic; elaboarea unor sisteme de eliberare a agenilor hemostatici bazate pe polimeri; implantarea de interfee bionice pentru limitarea leziunilor i favorizarea recuperrii; nanoparticule pentru droguri int destinate focarului hemoragic.
9

PARTEA PERSONAL
MOTIVAIA TEMEI Studiile asupra accidentelor vasculare cerebrale hemoragice se orienteaz pe evaluarea global a pacienilor cu hemoragie cerebral, fr a realiza o individualizare a cazurilor n funcie de topografia specific a hemoragiei cerebrale. n acest context am considerat necesar individualizarea caracteristicilor etiopatogenice, clinice, a elementelor de prognostic i de evaluare a mortalitii la pacienii cu hemoragie talamic i stabilirea corelaiilor logice cu sediul hemoragiei. Am dorit s individualizm hemoragia talamic ca tip de hemoragie cerebral supratentorial cu topografie subcortical, prin caracteristicile clinice particulare i net diferite de cele ale hemoragiilor lobare sau de trunchi cerebral. Profilul clinic al hemoragiei cerebrale subcorticale cu topografie strict talamic este prost definit, iar factorii de prognostic ai mortalitii pacienilor cu acest tip de AVC hemoragic nu sunt clar stabilii. Studiile clinice ce evalueaz aspectele etiopatogenice, clinice i imagistice ale hemoragiei intracerebrale n general i mai ales, cele adresate hemoragiei subtentoriale, sunt nc puine n prezent. Caracteristicile acestui tip de accident vascular cerebral hemoragic reprezint ns un subiect de mare interes pentru clinicieni, n vederea adoptrii unor masuri de prevenie i terapeutice ct mai eficiente. Adoptare unei conduite terapeutice optime conduce la ameliorarea prognosticului vital i funcional al hemoragiei talamice. OBIECTIVELE STUDIULUI Studiul a vizat cercetarea factorilor de risc vascular i evaluarea afeciunilor concomitente: hipertensiunea arterial (definit ca hipertensiune arterial tratat sau valori cunoscute ale TA peste 140/90 mmHg), diabetul zaharat, afeciunile cardiace, precum i descrierea caracteristicilor etiologice, clinice i de prognostic ale pacienilor cu hemoragie talamic, n funcie de localizarea hemoragiei n diferite zone ale talamusului i cu interesarea unor grupe nucleare specifice. Un alt obiectiv al studiului a fost identificarea factorilor de prognostic nefavorabil la pacienii cu hemoragie talamic, n vederea conturrii unui algoritm de evaluare precoce cu valoare aplicativ pentru medicul practician. Studiul i-a propus de asemenea urmrirea evoluiei tabloului clinic neurologic, care a fost posibil la 105 pacieni pe o perioad cuprins ntre 3 12 luni. MATERIAL I METOD

10

Studiul a inclus 117 pacieni cu hemoragie talamic internai n Clinica I Neurologie, Spital Clinic de Urgen Sf. Treime Iai, n perioada 2002-2007, toate cazurile fiind evaluate prospectiv. Pacienii luai n studiu au reprezentat aproximativ 1/4 din totalitatea cazurilor de AVC hemoragice (481 cazuri), internate n Clinica I Neurologie n perioada studiului. n aceeai perioda, numrul cazurilor cu AVC ischemice a fost de 5025, hemoragia talamic reprezentnd 2,12% din totalitatea AVC internate n acest perioad.Toi pacienii au fost evaluai neurologic, neuropsihologic, inclusiv pentru evidenierea tulburrilor de limbaj i respectiv a simptomatologiei de emisfer i talamus nedominant. n toate cazurile a fost realizat explorarea pe baza unui protocol standard, ce a inclus investigaii biologice, imagistice (computertomografie - CT i/sau rezonan magnetic -IRM), stabilindu-se diagnosticul de hemoragie talamic. Dimensiunea maxim (diametrul) a hemoragiei talamice a fost evaluat n toate cazurile, precum i aprecierea extinderii acesteia (superior, inferior sau lateral). Au fost excluse cazurile diagnosticate CT, angiografic sau bioptic cu malformaii vasculare sau tumori. n vederea realizrii analizei clinico-topografice, cazurile de hemoragie talamic au fost ncadrate n 4 tipuri; hemoragia anterolateral (ce intereseaz nucleii ventrolateral i ventroanterior), hemoragia talamic medial (ce intereseaz nucleii dorsomedial i intralaminar), hemoragia posterolateral (nucleii posteroventrolateral i pulvinar) i hemoragia talamic dorsal (nucleul dorsomedial). Hemoragiile cu diametrul peste 3 cm au fost considerate mari. Evaluarea strii de contien a fost apreciat pe baza scalei Glasgow (Glasgow Coma Scale GCS). Examinarea tulburrilor de sensibilitate la pacienii luai n studiu a inclus evaluarea sensibilitii tactile, sensibilitatea dureroas superficial, testarea sensibilitii mioartrokinetice i a sensibilitii vibratorii, testarea stereognoziei, grafoestezia. La toi pacienii s-a realizat evaluarea deficitului motor i a oricrui alt tip de deficit neurologic, gradul de disabilitate fiind evaluat pe scara Rankin. Testarea limbajului a inclus cercetarea fluenei verbale, a nelegerii limbajului scris i verbal, repetiia, scrisul i cititul. Au fost utilizate testele mediane nonparametrice pentru determinarea valorilor medii ale variabilelor continui, testul x2 de asociere i analiza regresiei multiple, pentru a determina factorii de gravitate i de prognostic la cazurile luate n studiu. Cele 4 variante topografice ale hemoragiei talamice au fost comparate sub aspectul elementelor clinice caracteristice, precum i al celor legate de prognosticul funcional i vital i al riscului de complicaii. DATE STATISTICE Au fost investigate 117 cazuri cu hemoragie talamic, distribuia pe sexe la cazurile studiate fiind n favoarea sexului masculin, 61 pacieni (52,1%) i respectiv 56 pacieni de sex feminin. Raportul ntre cele dou sexe a fost urmtorul: M/F = 1,09. ntre cele dou sexe nu se nregistreaz diferene semnificative din punct de
11

vedere statistic pe grupe de vrst (p>0,05). Pe grupe de vrst i sex, cel mai mare numr de cazuri (modulul) la sexul feminin se ntlnete la grupa de vrsta 60-69 ani, iar la sexul masculin vrful este atins la grupa 70-79 ani. Cele mai multe cazuri de hemoragie talamic au survenit la pacieni avnd vrsta peste 60 ani. Pe cazuistica studiat se observ c n 7 cazuri (6%) hemoragia talamic s-a extins n mezencefal, iar dintre acetia 5 au decedat (71,4%). Extinderea hemoragiei n hipotalamus a survenit la 6 cazuri (5,1%), cu o letalitate de 66,7% (4 cazuri) cu hemoragie talamic. 16 pacieni (13,7%) au prezentat la debutul hemoragiei talamice com, avnd un scor Glasgow cuprins ntre 5 i 13, iar ponderea scorurilor cuprinse n intervalul 3-8 a fost de 11,1%. Riscul relativ de deces este de peste 19 ori mai mare dac starea de com este prezent la debutul hemoragiei talamice. Pe cazuistica studiat, ponderea cazurilor de hemoragie talamic cu inundaie ventricular a fost de 18,8%. Se confirm statistic c pacienii cu inundaie ventricular au riscul relativ de deces de aproximativ 9 ori mai mare. Hemiplegia, ca i consecin a hemoragiei talamice s-a nregistrat la 33,3% dintre cazurile studiate, iar prezena inundaiei ventriculare se asociaz cu un risc de deces de aproximativ 4 ori mai mare, comparativ cu cazurile cu hemoragie talamic i hemiplegie, dar fr inundaie ventricular. Localizarea hemoragiei talamice reprezint un alt factor de prognostic important. 47% dintre cazuri au prezentat hemoragie talamic stng i 51,3% dreapt. Inundaia ventricular a fost de aproximativ 3 ori mai frecvent n localizarea talamic posterolateral i de peste 2 ori mai frecvent n localizarea anterolateral a hemoragiei. n nici unul din cazurile cu hemoragie talamic medial (3,4%) nu s-au nregistrat inundaie ventricular, hemiplegie sau deces. Pe cazuistica studiat se observ c n 7 cazuri (6%) hemoragia talamic s-a extins n mezencefal, iar dintre acetia 5 au decedat (71,4%). Extinderea hemoragiei n hipotalamus a survenit la 6 cazuri (5,1%), cu o letalitate de 66,7% (4 cazuri). Mortalitatea se dovedete a fi crescut att n cazul extinderii hemoragiei n mezencefal,ct i n cazurile cu extindere n hipotalamus n cazul n care extinderea hemoragiei talamice se asociaz cu inundaia ventricular, se observ un risc relativ de aproximativ 4 ori mai mare att n cazul extinderii n mezencefal, ct i n cazul extinderii hemoragiei n hipotalamus. Hemoragia talamic cu diametrul peste 45 mmm are un prognostic infaust, la fel i pacienii cu dilataie a ventricolului 4, riscul relativ al mortalitii cazurilor cu dilataie ventricular fiind confirmat din punct de vedere statistic n studiul de fa. Survenirea complicaiilor sistemice se asociaz semnificativ statistic cu extinderea hemoragiei n mezencefal i afecteaz negatic prognosticul pacientului cu hemoragie talamic. Dizabilitatea sever (scor Rankin 5) s-a ntlnit la aproximativ 1/4 dintre cazuri (22,2%), iar extinderea hemoragiei n mezencefal prezint un risc relativ de
12

aproximativ 5 ori mai mare de a se asocia cu un deficit motor sever; extinderea hemoragiei n hipotalamus prezint un risc relativ de aproximativ 4 ori mai mare de asociere cu un deficit motor sever pe scala Rankin. Hipertensiunea arterial a fost prezent la 93,2% dintre subieci, diabetul zaharat la 15,4% din subieci, iar pacienii care au cumulat ca factori de risc vascular HTA i DZ, au prezentat un risc relativ de 6 ori mai mare n apariia hemoragiei talamice. Etilismul cronic a fost prezent la 23 dintre cazurile studiate (19,7%), iar asocierea etilismului cronic cu HTA prezint un risc relativ de 4,74 ori mai mare n apariia hemoragiei talamice. Dac la HTA i etilism se mai adaug i diabetul zaharat ca factor de risc, cumulul acestor factori evideniaz o puternic diferen din punct de vedere statistic (2 = 182,80; GL = 2; p < 0,001) n determinismul hemoragiei talamice. Pe baza datelor oferite de analiza statistic a cazurilor studiate, am realizat un program asistat de calculator pentru evaluarea prognosticului i a riscului de deces la pacienii cu hemoragie talamic. Programul HEMOTAM calculeaz riscul de deces n hemoragia talamic, avnd la baz studiul realizat pe cei 117 pacieni cu hemoragie talamic internai n Clinica I Neurologie, Spital Clinic de Urgen Sf. Treime Iai, n perioada 2002-2007. El ia n calcul factorii care mresc riscul de deces, i anume: - starea de com corespunztoare scorului Glasgow ntre 3 i 8, cu riscul de deces evaluat la 1/2 n cazul absenei comei la debutul hemoragiei, respectiv 11/13 n cazul existenei comei la debutul hemoragiei - inundaia ventricular, cu riscul de deces evaluat la 1/2 - localizare postero-lateral, cu riscul de deces evaluat la 2,6/100 - localizare antero-lateral, cu riscul de deces evaluat la 1,7/100 - extindere n mezencefal sau hipotalamus, cu riscul de deces evaluat la 9/13 - hemoragie peste 45 mm, cu riscul de deces evaluat la 9/22 - dilataia ventriculului 4, cu riscul de deces evaluat la 9/15 Mai este luat n calcul i un risc de deces survenit n absena acestor factori agravani, estimat pe baza studiului lotului de pacieni cu inundaie ventricular, al cror risc de deces s-a confirmat a fi din punct de vedere statistic, de 9 ori mai mare fa de lotul martor. Astfel, a fost estimat riscul de deces n absena factorilor agravani enumerai, ca fiind de 1,05 %. Riscul total de deces, exprimat procentual, este suma dintre riscul de 1,05% (n absena factorilor agravani) i riscurile corespunztoare factorilor agravani prezeni. Iat mai jos un exemplu de rulare a programului:

13

STARE DE COM ? [D/N]: D COM INSTALAT LA DEBUTUL HEMORAGIEI ? [D/N]:D INUNDAIE VENTRICULAR ? [D/N]:N LOCALIZARE POSTERO-LATERAL ? [D/N]:N LOCALIZARE ANTERO-LATERAL ? [D/N]:N EXTINDERE N MEZENCEFAL SAU HIPOTALAMUS ? [D/N]:N HEMORAGIE PESTE 45 mm ? [D/N]:N DILATAIA VENTRICULUI 4 ? [D/N]:N EXIST UN RISC DE DECES DE 85,67% CONTINUAI CU ALT SET DE DATE ? [D/N]:D

Apreciez c acest program este util pentru evaluarea implicrii factorilor de prognostic nefavorabil demonstrai statistic la pacientul cu hemoragie talamic i permite aprecierea contribuiei fiecrui factor n parte, precum i a cumulului acestor factori.

ANALIZA DATELOR CLINICE SI PARACLINICE IN LOTUL STUDIAT

Tabloul clinic n cazurile de hemoragie talamic studiate a fost variat, att sub aspectul modalitii clinice de debut, ct i sub cel al tabloului neurologic din perioada de stroke constituit. Debutul simptomatologiei clinice a fost diferit, o parte dintre pacieni instalnd hemipareza/hemiplegia relativ brutal, deficitul neurologic atingnd maximul de intensitate ntr-un interval de timp relativ scurt (sub 30 minute). Incidena redus a cefaleii la debut n cazurile studiate merit remarcat, deoarece adesea acest semn clinic este notat ca fiind frecvent asociat la debutul hemoragiei cerebrale. Evoluia progresiv a deficitului neurologic n unele din cazurile de hemoragie talamic studiate, i, mai ales, n absena cefaleii, a fcut ca suspiciunea clinic de diagnostic s nu fie orientat spre un stroke hemoragic. Un numr de 36 pacieni hipertensivi din studiu au avut vrsta sub 55 ani, ceea ce ar putea indica un tratament incorect sau inconstant al HTA. n 10 cazuri coma a reprezentat elementul clinic de debut. Cea mai precoce manifestare a hemoragiei talamice a constat n deficit motor parial sau total n 48

14

cazuri, parestezii n 35 cazuri i tulburri de vorbire n 29 cazuri. Vrsturile au fost prezente la 25 pacieni la debut. Tabloul clinic constituit la pacienii luai n studiu a inclus: a.Tulburri de contien n 86 cazuri pacienii au fost aleri. Obnubilarea a fost prezent la 11 pacieni, iar stupoarea la 10 cazuri. Din pacienii cu obnubilare la debutul hemoragiei talamice, 2 au evoluat spre com n primele 24 ore. Prezena afaziei n hemoragiile talamice de emisfer dominant a afectat posibilitatea de evaluare corect a strii de responsivitate a pacientului. De menionat faptul c alterarea responsivitii pacienilor n hemoragia talamic a fost mai important comparativ cu hemoragiile de dimensiuni similare, dar cu localizare emisferic. De menionat faptul c n toate cazurile cu hemoragie talamic cu localizare median alterarea strii de contien nu a fost prezent, evoluia fiind spre ameliorare i recuperare funcional. Hemoragiile talamice cu localizare posterioar i de dimensiuni mici se asociaz rar cu alterarea contienei, cu aspect de obnubilare (3 cazuri). b. Deficit senzitivo-motor Un numr de 11 pacieni au avut un deficit motor parial cu aspect tranzitor, la care s-au asociat tulburri subiective de sensibilitate, durata semnelor clinice variind ntre 5 i 15 ore. Hemipareza a fost moderat ca gravitate la aproximativ 1/5 din pacieni (26 cazuri), localizarea hemoragieii talamice fiind variabil: 5 pacieni cu hemoragie talamic posterolateral sub 3 cm diametru, 3 cu hemoragie anterolateral, 9 cu hemoragie medial mic, 4 pacieni cu hemoragie mic i 5 cu hemoragie mare cu localizare dorsal). Hemiplegia a fost prezent la 80 cazuri, n 17 cazuri cu aspect predominent faciobrahial. n aceste cazuri cea mai frecvent localizare a hemoragiei talamice a fost cea posterolateral (12 hemoragii mici i 43 de mari dimensiuni), n celelalte cazuri fiind vorba despre 3 cazuri de hemoragii anterolaterale mici i respectiv 10 pacieni cu hemoragii mari cu localizare anterolateral, 13 hemoragii mediale mari. Micrile coreoatetozice au fost identificate n perioada acut doar la un singur caz. Acest tip de micare involuntar a fost ns identificat n evoluie la 3 cazuri, la un interval de 4 sptmni de la debutul hemoragiei talamice. Tulburrile ataxice au fost constatate la 25 pacieni, cazurile prezentnd hemoragii talamice cu toate cele 4 localizri, cele mai frecvente fiind totui cazurile cu hemoragie posterolateral (14 pacieni cu hemoragii peste 3 cm). Diversele tipuri de afectare a sensibilitii au fost prezente la 76 din cazurile studiate. La 20 din acestea au putut fi evideniate doar tulburri ale sensibilitii superficiale, la restul cazurilor fiind asociate tulburri ale sensibilitii superficiale, profunde i deficit senzitiv de tip cortical.

15

Tulburrile de sensibilitate superficial izolate au fost prezente exclusiv la cazurile la care hemoragia a fost localizat posterolateral (14 pacieni cu hemoragie mic i 6 pacieni cu hemoragie peste 3 cm). Deficitul senzitiv complet extins la fa i membrele controlaterale a fost prezent la 61 pacieni, fiind vorba despre localizri posterolaterale ale hemoragiei talamice (34 cazuri), anterolaterale (12 pacieni), medial (7 cazuri) i respectiv dorsal (8 cazuri). n nici unul din cazurile studiate nu a fost identificat durerea talamic n perioada acut a hemoragiei talamice. Monitorizarea pacienilor luai n studiu, a permis decelarea dup 1 lun a prezenei durerii talamice la 4 cazuri. c. Tulburri pupilare i de oculomotricitate Tulburrile de motilitate ocular au fost prezente n majoritatea cazurilor, ceea ce confirm datele din literatur. Anomalii ale verticalitii au fost prezente la 40%din cazuri (47 pacieni). n majoritatea acestor cazuri, hemoragia talamic a fost de mari dimensiuni (30 cazuri), la doar 17 pacieni cu acest tip de paralizie fiind decelate hemoragii talamice mici. La 25 pacieni s-a decelat devierea orizontal a globilor oculari, de partea opus hemoragiei la 8 pacieni, respectiv de aceeai parte cu hemoragia talamic n celelalte cazuri. La pacienii cu devierea globilor oculari spre leziunea talamic au fost decelate hemoragii posterolaterale n 70% din cazuri, majoritatea de dimensiuni mari. Paralizia lateralitii a fost mai rar ntlnit la pacienii luai n studiu, fiind decelat doar n 8 cazuri, toi fiind pacieni cu hemoragii talamice de dimensiuni mari. La 19 cazuri a fost constatat prezena skew-deviation, n toate cazurile fiind confirmat hemoragia talamic cu localizare posterolateral de diverse dimensiuni. Pupilele au variat ca diametru pupilar la cazurile cercetate ntre 1,5 i 3 mm, fiind egale ca dimensiuni la 43 pacieni. n 35 cazuri diametrul pupilar de partea hemoragiei talamice a fost cu 1 mm mai mare comparativ cu cellalt ochi. Reflexul pupilar fotomotor a fost abolit n 27 cazuri, iar la 21 pacieni a fost decelat o lentoare a reflexului pupilar. n toate aceste cazuri hemoragia talamic a fost localizat posterolateral, fiind de dimensiuni mari la peste 70% din aceti pacieni. Hemianopsia controlateral a fost identificat doar la 11 pacieni. d. Tulburrile neuropsihologice n 5 din cazurile studiate cu hemoragie a talamusului stng tabloul clinic a inclus afazie transcortical. n 7 cazuri cu hematom talamic stng a fost prezent dizartria, asociat cu alterarea capacitii de selecie, control i organizare a activitilor cognitive, dificultate de decodificare i preluare a informaiei, deficit polimodal de integrare a percepiilor senzitiv-senzoriale, hipoprosexie. Din cazurile luate n studiu, 3 pacieni au prezentat afazie global, iar n 5 cazuri examinarea neurologic a evideniat afazie motorie cu afectarea vorbirii repetate, concomitent cu instabilitate cognitiv i afectarea sever a coerenei
16

limbajului. Toate aceste elemente traduc n aceste cazuri o alterare deteriorativ extrem de sever, global, n sfera funciilor de cunoatere. La cei 7 pacieni s-a stabilit Coeficientul de inteligen verbal (Qiv) cuprins ntre 50-60 i respectiv un Coeficient de inteligen nonverbal (Qinv) cu valori de 30-40. La toi aceti pacieni hemoragia talamic a fost localizat posterolateral i asociat cu atrofie cerebral difuz. Doar la 3 din pacienii luai n studiu a fost prezent mutismul, toate cazurile avnd hemoragie talamic cu localizare n talamusul stng, hemoragia avnd un diametru ce depea 2 cm. Pacienii cu AVC hemoragice cu localizare n hipotalamusul drept au prezentat anosognozia deficitului motor n 12 cazuri, la toi pacienii hematomul fiind de dimensiuni mari (> 2 cm diametru). Extincia tactil i vizual au fost ntlnite rar la cazurile studiate, acestea fiind prezente doar la 4 pacieni. Acetia au avut hematoame cu localizare anterolateral n 3 din cele 4 cazuri, iar ntr-un caz hemoragia talamic a fost posterolateral. Halucinaiile au reprezentat o simptomatologie frecvent, fiind decelate la 17 din cazurile luate n studiu, n 6 cazuri fiind vorba despre hemoragii posterolaterale de dimensiuni variate, iar n 3 cazuri fiind prezent un AVC hemoragic talamic medial de dimensiuni mari. 8 pacieni au prezentat tulburri prosexice, deficite severe de selecie i denumire, alterarea comprehensiunii, dismnezie antero i retrograd, confuzii noionale. La aceti pacieni s-a stabilit Qiv de 65-68 i Qinv de 60. Datele obinute au permis aprecierea existenei la aceti pacieni a unei deteriorri globale a funciilor de cunoatere. La 11 pacieni cu hemoragie cerebral n talamusul dominant s-a nregistrat un deficit denominativ pentru noiunile complexe, bradipsihie, organizarea lent a informaiei, diminuarea fluenei verbale, afectarea raionamentului matematic. Coroborarea acestor elemente a permis diagnosticarea unei disfuncii psihocognitive discrete, dar globale. n 2 cazuri cu hemoragie talamic de talamus dominant examinarea psihologic a evideniat alterarea sever a fluenei verbale i a iniiativei, perseverare asociat la un deficit important de concentrare, timpil de laten prelungii pentru comprehensiune i tulburri perceptive vizuale. n 7 cazuri cu hemoragie talamic localizat de partea emisferului dominant, a fost diagnosticat o structurare deteriorativ accentuat, cu dominan verbal dar i executiv. Acesta a fost relevat prin scderea capacitatii de operare logic i reinere, tulburri de vorbire cu scderea fluenei verbale, denumire i reactualizare cu creterea timpului de reacie, dificultate perceptiv mixt, afectarea global a funciei executive.

17

La 3 pacieni cu AVC hemoragic talamic stng a fost evideniat somnolen tranzitorie, inatenie, apoiu n evoluie tulburri de memorie, abulie, retard psihomotor. Explicaia acestei simptomatologii clinice ar putea fi reprezentat de ntreruperea cilor talamofrontale. Analiza cazurilor de deces Din pacienii luai n studiu 12 au decedat. Dintre acetia 3 au decedat n primele 48 ore, 5 n prima sptmn de evoluie, iar la 4 pacieni s-a nregistrat decesul n primele 3 sptmni de la debutul hemoragiei talamice. n toate aceste cazuri, alterarea strii de contien, cu aspect de stupor sau com, a fost prezent nc din primele 24 ore. La 8 decedai (4 brbai i 4 femei) s-a efectuat autopsia integral la 24 de ore dup deces. Decesul s-a nregistrat fie datorit efectelor acute ale hemoragiei talamice hipertensive (extinderea hemoragiei n mezencefal sau hipotalamus sau efracia hemoragiei n sistemul ventricular), fie din alte cauze organice asociate (bronhopneumonie, embolie pulmonar, insuficien renal). Iniial, la aceti pacieni s-a stabilit clinic i/sau computertomografic c prezint hemoragie talamic hipertensiv n diferite stadii de evoluie. Rata deceselor s-a corelat statistic cu alterarea iniial a strii de contien, dimensiunea hemoragiei talamice, prezena efraciei n sistemul ventricular, a dilatrii ventriculare i cu extinderea ctre mezencefa a hemoragiei. Alte semne comune din tabloul neurologic al acestor pacieni au fost: pupilele miotice cu RFM diminuat sau abolit, devierea n jos a globilor oculari, sindrom piramidal bilateral. Majoritatea deceselor s-au nregistrat n rndul pacienilor cu hemoragie posterolateral de dimensiuni mari (6 cazuri), 4 pacieni decedai au avut hemoragie anterolateral, iar 2 hemoragie medial. Explorri paraclinice Explorarea CT craniocerebral a permis evidenerea hemoragiei talamice, a volumului acesteaia, precum i aprecieri legate de extinderea hemoragiei n structurile nvecinate sau efracia n sistemul ventricular. Explorarea CT a fost efectuat n primele 24 ore la 89 pacieni, iar n restul cazurilor explorarea imagistic a fost obinut n 48 ore. Cea mai restrns hemoragie talamic a fost de 1,5 cm iar cea mai voluminoas a fost de 6,5 cm. Efracia n sistemul ventricular a fost prezent la 19 cazuri, mai frecvent la cazuri cu localizare posterolateral a hemoragiei sau anterolateral. Hidrocefalia a fost prezent la 15 pacieni, din care 9 au decedat, la majoritatea agravarea tabloului clinic fiind mai rar corelat cu mrirea volumului hematomului, dar mai ales cu sporirea volumului de snge intraventricular. Hemoragiile talamice de mici dimensiuni i localizare medial s-au corelat cu un deficit motor tranzitor asociind tulburri subiective de sensibilitate (amoreli) n

18

acelai hemicorp, tranzitorii, precum i cu o evoluie favorabil, cu recuperarea cvasitotal a deficitului neurologic. Pacienii cu hemoragie talamic posterioar au prezentat mai frecvent cefalee la debutul simptomatologiei neurologice (60% din cazuri), deficitul neurologic fiind maxim de la debut. Tabloul clinic a fost reprezentat de hemiparez i hemianestezie, iar la jumtate din cazuri a fost prezent hemianopsia. Pacienii cu hemoragie talamic cu dimensiuni peste 3 cm, cu sau fr efracie n sistemul ventricular la explorarea CT au prezentat cefalee intens i fenomene vegetative importante la debutul accidentului vascular cerebral. Din aceste cazuri, 50% au prezentat hemiparez i alterri ale strii de contien, de diferite grade, de la stupoare pn la com, ce au survenit n prima or. Modificrile pupilare au fost prezente la aproape toi pacienii din acest grup. n celelalte 2/3 din cazuri cu hematom talamic peste 3 cm dar fr extensie n trunchiul cerebral, paralizia verticalitii i pupila homolateral miotic au reprezentat de asemenea aspecte constante ale tabloului clinic. Urmrirea n dinamic a pacienilor a permis constatarea faptului c deficitul neurologic rezidual se coreleaz cu volumul iniial al hematomului. Majoritatea deceselor se nregistreaz din rndul pacienilor cu hemoragie talamic peste 3 cm, cu efracie n sistemul ventricular, acetia avnd fr excepie alterarea strii de contien precum i anomalii pupilare.Un numr de 12 pacieni cu hemoragie talamic peste 3 cm i efracie n sistemul ventricular au decedat. Alterarea strii de contien, chiar i la pacienii cu hemoragie talamic de mici dimensiuni, este mai important dect la pacienii care au leziuni hemoragice de dimensiuni similare, dar cu localizare emisferic. n cazurile n care s-a produs o deteriorare a tabloului clinic neurologic, reevaluarea CT nu pune n eviden neaprat o cretere a dimensiunilor hemoragiei talamice, ci mai ales o cretere a volumului de snge intraventricular, la pacienii la care efracia n sistemul ventricular s-a produs. Hemoragiile talamice, chiar i de dimensiuni relativ mici, au determinat o alterare mai important a strii de contien comparativ cu hemoragiile emisferice cu dimensiuni similare.

ASPECTE ANATOMOPATOLOGICE ALE HEMORAGIEI TALAMICE HIPERTENSIVE

n studiul de fa ne-am propus s identificm aspectele macroscopice i microscopice asociate hemoragiei talamice hipertensive precum i dovada etiologiei hipertensive a acestei afeciuni. n timpul efecturii necropsiei s-au studiat aspectele macroscopice att ale creierului, ct i ale tuturor celorlalte organe care puteau aduce dovada etiologiei

19

hipertensive a hemoragiei talamice: cordul i rinichiul. S-au prelevat fragmente din ariile tisulare modificate i s-au prelucrat prin tehnica histopatologic uzual n vederea examinrii microscopice i pentru stabilirea diagnosticului anatomopatologic complet. Aspectele constatate necroptic i microscopic la nivelul organelor studiate (creier, cord, rinichi) au fost grupate funcie de perioada de timp derulat de la debutul simptomatologiei hemoragiei talamice i data decesului. Aspectele anatomopatologice identificate la cazurile studiate au permis identificarea angiopatiei hipertensive, indiferent de intervalul derulat de la debutul hemoragiei talamice pn la survenirea decesului. Am realizat cercetarea aspectelor histopatologice ale hemoragiei talamic.Arhitectura normal a esutului nervos talamic este distorsionat prin acumularea unei colecii hematice recente. esutul nervos din vecintatea hematomului prezint o zon de ischemie evideniat prin injurii neuronale (neuroni ischemici). Cecetarea aspectelor histopatologice ale vasculopatiei hipertensive apermis evidenierea aspectelor microscopice situate n primul rnd la nivelul pereilor arterelor mici din imediata vecintate a hematomului. Am constatat prezena unui material intens eozinofil, omogen (definete necroza fibrinoid aprut prin distrucia peretelui i depunerea la acest nivel a proteinelor plasmatice -fibrinogen), cu extravazare peteial a celulelor sanguine, precum i ngroarea concentric a pereilor vaselor arteriale mici prin dispariia limitantei elastice interne i nlocuirea fibrelor musculare netede din media vascular cu fibre colagene, prezena de vase arteriolare cu traseu sinuos i perete ngroat, omogenizat, eozinofil, translucid, sticlos. Toate aceste aspecte microscopice ne+au permis s stabilim existena angiopatiei hipertensive cerebrale prin prezena elementelor sale caracteristice. Aspectul macroscopic al celorlalte organe, indiferent de perioada de timp dintre debutul hemoragiei talamice i constatarea decesului, a permis punerea n eviden a afectrii organice multiple determinate de hipertensiunea arterial. Rinichii erau de dimensiuni mult mai mici dect normalul (uneori 90-100 g), de consisten crescut, cu capsula ngroat, care se decapsula greu, suprafaa extern neregulat, cu granulaii. Pe seciune, limita dintre cortical i medular era puin evident, iar corticala roie, neregulat redus. Diagnosticul necroptic stabilit a fost de nefroangioscleroz primar n cadrul bolii hipertensive (rinichi mic rou granular). Cordul prezenta mrirea de volum a inimii stngi, cu peretele ventricului stng dur, cu septul interventricular hipertrofiat. Pe seciune, peretele ventricului stng era ngroat, de culoare roie-nchis, cu coloanele musculare i pilierii ngroai, cavitatea redus ca volum. Arterele coronare erau dure la palpare, cu pereii ngroai. Pe seciune transversal, ele rmneau permanent deschise. Diagnosticul necroptic stabilit a fost de hipertrofie a ventriculului stng cu ateroscleroz coronarian.
20

REZULTATE I DISCUII
Hemoragiile talamice cu localizare n talamusul emisferului dominant conduc pe de o parte la tulburri de vorbire traduse prin afectarea fonaiei i articulrii cuvintelor, iar pe de alt parte la tulburri de limbaj ce contureaz o afazie cu diferite caracteristici. Survenirea tulburrilor de limbaj n leziunile talamice este explicat prin conexiunile ntre talamus i lobul frontal, n special cu aria motorie suplimentar, prin intermediul pedunculului talamic superior . Indiferent de topografia hemoragiei talamice sub aspectul afectrii anumitor grupe nucleare, afazia a survenit n toate cazurile studiate, cu leziune n talamusul dominant. Aceste date sunt concordante cu datele din literatur care susin ideea unor conexiuni talamofrontale fr specificitate topografic pentru nucleii talamici. Tulburrile neuropsihologice, citate printre cele mai frecvente simptome ale hemoragiei talamice, au dominat tabloul clinic al pacienilor cu hemoragie talamic posterolateral i au constat n afazie transcortical primar n cazurile cu AVC hemoragic interesnd talamusul dominant sau anozognozie i hemineglijare n cazul hemoragiilor talamice drepte. Att tulburarea de limbaj ct i fenomenele de emisfer nedominant au fost cu att mai bine exprimate clinic i mai grave, cu ct volumul hemoragiei a fost mai important. Pacienii cu hemoragie localizat n poriunea medial a talamusului au prezentat tulburri de limbaj n leziunile de emisfer dominant sau respectiv hemineglijare n leziunile de talamus nedominant, doar dac volumul hemoragiei depea 4ml (peste 2 cm diametru), aspecte citate i n alte lucrri de specialitate ce vizeaz acest aspect. Volumul mare al hemoragiei localizate n poriunea dorsal talamic s-a corelat de asemenea, pe plan clinic, cu survenirea simptomatologiei neuropsihologice, date ce concord cu informaiile din literatur. Hemipareza cu aspect persistent i aspect maximal de la debut a fost ntlnit n hemoragiile mari. Hemoragia talamic hipertensiv apare n condiiile modificrii hemodinamicii cerebrale (presiune arterial crescut) prin ruptura spontan a arterelor mici talamoperforante al cror perete este mult slbit datorit modificrilor induse de efectele cronice ale hipertensiunii arteriale. Arterioloscleroza sau boala hipertensiv a vaselor mici cerebrale nu are o patogenez molecular foarte bine documentat, dar evoluia ei este asociat n mod evident cu un istoric clar de hipertensiune arterial. Aspectele microscopice ale arteriosclerozei includ ngroarea hialin a peretelui vascular, hiperplazie intimal fibromuscular, ngustare a lumenului, subierea mediei, proliferare concentric a celulelor musculare netede din peretele vascular i prezena de macrofage spumoase n peretele arterial (lipohialinoz). Prima consecin a

21

prezenei brutale a sngelui este distrugerea esutului nervos talamic, eventual i a structurilor nervoase din vecintate, i eventual chiar efracie n sistemul ventricular.

CONCLUZII
1. Incidena maxim a hemoragiei talamice este n decada de vrst 60 69 ani la sexul feminin, iar la sexul masculin vrful este atins la grupa 70-79 ani. 2. Riscul relativ de deces este de peste 19 ori mai mare dac starea de com (apreciat pe baza scorului Glasgow) este prezent la debutul hemoragiei talamice, independent de sex sau grupa de vrst. 3. Pacienii cu hemoragie talamic complicat cu inundaie ventricular au riscul relativ de deces de aproximativ 9 ori mai mare. 4. Factorii de risc care determin predilecia pentru hemoragia cerebrala sunt HTA, cardiopatia ischemica, glicemia bazala crescuta, valorile scazute ale colesterolului seric, consumul cronic de alcool si antecedentele de accident vascular cerebral ischemic. 5. Tensiunea arterial medie la pacienii cu hemoragie talamic are valori mari la debutul stroke-ului hemoragic ntr-o proporie important din cazuri (65%). 6. Cefaleea i ameelile pot preceda cu circa 1 or instalarea tabloului clinic specific hemoragiei talamice, aspect explicat probabil prin producerea lent i progresiv a hemoragiei. 7. Cefaleea nu este foarte frecvent la debutul hemoragiei talamice (14% din cazuri). 8. Coma ca i modalitate de debut a hemoragiei talamice, este rar, fiind regsit la doar 8,5% din cazurile studiate. 9. Alterarea responsivitii cu aspect de obnubilare, stupoare sau com a pacienilor cu hemoragia talamic a fost mai important comparativ cu hemoragiile de dimensiuni similare, dar cu localizare emisferic. 10. Hemoragiile talamice cu localizare posterioar i de dimensiuni mici se asociaz rar cu alterarea contienei (2,5% din cazuri). 11. Deficitul motor tranzitor poate fi prezent la debutul hemoragiei talamice n unele cazuri (9,4% n studiul prezent), mai ales dac hematomul talamic este de dimensiuni mici (sub 1 cm), ceea ce preteaz la confuzii de diagnostic clinic cu atacurile ischemice tranzitorii. Aceast constatare subliniaz importana explorrii imagistice cerebrale la pacienii cu suspiciune clinic de AIT. 12. Tabloul clinic, prognosticul i mortalitatea precoce la pacienii cu hemoragie talamic depinde de sediul leziunii. 13. Hemoragia talamic aparine grupului de hemoragii supratentoriale cu topografie subcortical i are un tablou clinic ce difer net de simptomatologia clinic a hemoragiilor lobare sau de trunchi cerebral.
22

14. Toate tipurile topografice de hemoragie talamic pot avea n tabloul clinic deficit motor de tip hemiparetic. 15. Hemoragia talamic cu localizare posterolateral are un tablou clinic reprezentat de: - hemiparez sau hemiplegie cu deficit maximal de la debut, asociind hemihipoestezie, mai ales pentru sensibilitatea superficial, aceast simptomatologie conturnd un deficit senzitivo-motor sever; - tulburri neuropsihologice importante i complexe traduse prin: - afazie transcortical, afazie senzorial, dar i motorie, cu parafazie i pstrarea vorbirii repetate (leziunea talamusului dominant), - anozognozie i hemineglijare n cazul hemoragiilor talamice drepte; - anomalii complexe ale oculomotricitii i pupilare (devierea orizontal a globilor oculari, mai frecvent spre leziune, abolirea reflexului pupilar fotomotor sau lentoarea acestuia, skew-deviation, creterea diametrului pupilar homolateral leziunii); - alte semne i simptome clinice : - tulburri ataxice, - tulburare de cmp vizual cu aspect de hemianopsie omonim, - halucinaii vizuale, - alterare deteriorativ extrem de sever, global, n sfera funciilor de cunoatere, - alterarea contienei, cu aspect de obnubilare sau agitaie psihomotorie. 16. Hemoragia talamic anterolateral are o simptomatologie clinic tradus prin: - hemiparez sau hemiplegie cu hemihipoestezie important pentru oricare din tipurile de sensibilitate, ce definesc un deficit senzitivo-motor important; - alte semne clinice: - extincie tactil i vizual, - anomalii ale oculomotricitii (devierea orizontal a globilor oculari spre leziune n majoritatea cazurilor, mai rar controlateral leziunii, paralizia verticalitii n sus), - tulburri de limbaj moderate. 17. Hemoragia talamic medial se prezint clinic cu: - deficit senzitivo-motor de intensitate variabil n funcie de volumul hemoragiei: - deficit motor tranzitor cu tulburri subiective de sensibilitate n hemicorpul controlateral, frecvent tranzitorii i cu durat variabil, ntre 5 i 15 ore n hemoragiile talamice de volum mic,

23

- mai rar hemiparez persistent cu aspect maximal de la debut n hemoragiile mari; - tulburri neuropsihologice complexe (amnezie persistent, tulburri de atenie, indiferen afectiv, alternana agitaiei i agresivitii cu apatia i prostraia, ncetinirea marcat a rspunsului verbal i motor) n hemoragiile de volum mare; - tulburri de limbaj n leziunile talamusului dominant sau respectiv hemineglijare n leziunile de talamus nedominant, doar dac mrimea hemoragiei este peste 2 cm diametru, studiul nostru confirmnd lucrri de specialitate din liteartur ce vizeaz acest aspect, - alte semne clinice: - halucinaii vizuale, - agitaie psihomotorie. 18. Dei n literatur tulburarea de limbaj sau hemineglijarea, sunt corelate mai frecvent cu afectarea nucleilor anteriori sau dorsomediali, n studiul nostru pacienii cu hemoragii anterolaterale au prezentat mai rar afazie comparativ cu cei cu hemoragie localizat n regiunea posterolateral a talamusului. 19. Hemoragia localizat n poriunea dorsal talamic se manifest clinic prin: - tulburri neuropsihologice (mai ales n hemoragiile voluminoase, rezultatele studiului concord cu informaiile din literatur); - hemiparez tranzitorie; - tulburri de sensibilitate subiective i obiective moderate i tranzitorii. 20. Durerea talamic este rar la pacienii cu hemoragie talamic (3,4% din cazurile studiate) i atunci cnd survine totui, aceasta se produce n evoluie, n prima lun de la evenimentul acut hemoragic. 21. Afectarea oculomotricitii i anomaliile pupilare sunt frecvent constatate la pacienii cu hemoragie talamic, mai ales n cazurile cu hematom peste 3 cm. 22. Anomaliile verticalitii se asociaz mai frecvent cu hemoragiile de dimensiuni mari (25% din cazuri). 23. Paralizia verticalitii n sus asociat cu devierea n jos a globilor oculari este un aspect asociat extinderii mezencefalice a hemoragiei talamice. 24. Prezena miozei homolaterale cu hematomul asociate paraliziei verticalitii n sus, sau aspectul de mioz bilateral este ntlnit n hemoragia talamic, chiar n absena extinderii la mezencefal. 25. Paralizia lateralitii este prezent rareori la pacienii cu hemoragie talamic (6,8%) i mult mai rar comparativ cu anomaliile verticalitii. 26. Reflexul pupilar fotomotor este diminuat la pupila miotic din hemoragia talamic, spre deosebire de pstrarea RFM intact la pupilele miotice asociate hemoragiilor pontine.

24

27. Afazia transcortical a fost decelat la puine din cazurile studiate (4,2%), dei n literatur este considerat a fi carateristic hemoragiei talamice de talamus dominant. 28. Anozognozia hemiplegiei asociat cu neglijare vizuo-spaial controlateral hemoragiei talamice este frecvent ntlnit (25% din cazurile studiate) n leziunile de dimensiuni mari ce intereseaz talamusul nedominant. 29. Att tulburarea de limbaj ct i fenomenele de emisfer nedominant au fost cu att mai bine exprimate clinic i mai grave, cu ct volumul hemoragiei a fost mai important. 30. Decesul a survenit la 10% din cazurile studiate. 31. Rata deceselor s-a corelat statistic cu alterarea iniial a strii de contien, dimensiunea hemoragiei talamice, prezena efraciei n sistemul ventricular, a dilatrii ventriculare i cu extinderea ctre mezencefal a hemoragiei. 32. Semnele clinice comune din tabloul neurologic al pacienilor cu hemoragie talamic care au decedat au fost: pupilele miotice cu RFM diminuat sau abolit, devierea n jos a globilor oculari, sindrom piramidal bilateral. 33. Majoritatea deceselor s-au nregistrat n rndul pacienilor cu hemoragie posterolateral de dimensiuni mari (5%). 34. Efracia hemoragiei talamice n sistemul ventricular a fost prezent la 16% din cazuri. 35. Inundaia n sistemul ventricular este mai frecvent n cazurile cu localizare posterolateral a hemoragiei i respectiv anterolateral. 36. Hidrocefalia a fost prezent la 13% din pacienii cu hemoragie talamic, din care peste jumtate (56%) au decedat. 37. Deficitul motor cu aspect de hemiparez sau hemiplegie este prezent nc de la debut n aproape toate cazurile de hemoragie talamic, indiferent de localizarea acesteia. 38. Afectarea sensibilitii intereseaz n majoritatea cazurilor toate tipurile de sensibilitate. 39. Tulburarea de sensibilitate controlateral, alturi de hemiparez sau hemiplegie, tulburrile oculomotorii i neuropsihologice, raportate n literatur ca fiind caracteristice hemoragiei talamice, au fost prezente i n tabloul clinic al pacienilor din studiul prezent. 40. Dovada asocierii hipertensiunii arteriale sistemice cu hemoragiile talamice a adus-o autopsia cazurilor studiate la care s-au constatat aspecte macroscopice i microscopice de hipertrofie miocardului ventriculului stng, nefroangioscleroz i modificri angiopatice hipertensive. 41. Cauza hemoragiei talamice masive asociat hipertensiunii arteriale este multifactorial i reunete hemodinamica cerebral local (creterea brutal a presiunii arteriale cerebrale) cu structura peretelui vascular (necroza fibrinoid,
25

lipohialinoza i arterioloscleroza) ce determin reducerea complianei vasculare i fragilitate crescut. 42. Hemoragia talamic hipertensiv apare prin ruptura spontan a arterelor mici talamoperforante al cror perete este mult slbit datorit modificrilor induse de efectele cronice ale hipertensiunii arteriale. 43. Hemoragia talamic reprezint primul pas al injuriei esutului nervos, urmat ndeaproape de edem i ischemia esutului nervos din jurul hematomului. 44. La cazurile de hemoragie talamic care supravieuiesc stadiului precoce al stroke-ului hemoragic se constat atenuarea gradual a ariei hemoragice prin invazia ei de ctre macrofage i proliferarea de microvase de neoformaie n periferia zonei, eventual i a unei glioze., stadiul final fiind o cicatrice colorat cu hemosiderin sau o cavitate ce conine snge vechi nconjurat de esut fibros. 45. Se constat tendina la ncadrare ntr-un prognostic favorabil (conform scorurilor de prognostic aplicate n studiu) att pe termen scurt, ct si pe termen mediu si lung a pacienilor cu hemoragie talamic. 46. Factorii predictori ai mortalitii precoce n hemoragia talamic la analiza multivariat au fost: - scorul Glasgow la debut ntre 3-8, - localizarea posterolateral sau anterolateral a hemoragiei talamice, - extinderea n mezencefal sau n hipotalamus, - efracia n sistemul ventricular, - dilataia ventriculului 4, - hemoragia peste 45 mm. 47. Se pot elabora modele de predicie ale mortalitii precoce la pacienii cu hemoragie talamic, folosind ecuaiile modelelor de regresie logistic i aplicarea lor ntr-un program de calcul, dar utilitatea acestei metode este limitat la cazuri individuale. 48. Alegerea modalitii de tratament conservativ sau chirurgical s-a facut n concordan cu recomandrile actuale existente.

BIBLIOGRAFIE
1. Fewel ME, Thompson G, Hoff JT. Spontaneous intracrerebral hemorrhage: a review.Neurosurg Focus 15(4),2003. 2. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer HH, Hondo H, Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. NEJM. 2001;vol.344,nr.19:1450-1460. 3. Bogousslavsky J, Bousser MG, Mas JL, eds. Accidents vasculaires cerebraux. Paris, France: Doin; 1993. pag:475-490. 4. Neau JP. Hematomes intra-crbraux. Cours pour les DES.Paris,2001.

26

5. Broderick JP, Adams HP,Barsan W, Feinberg W,Feldmann E, Grotta J, Kase C, Krieger D,Mayberg M, Tilley B, Zabramski JM, Zuccarello M. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1999; 30: 905-915. 6. Thrift AG, McNeil JJ, Forbes A, Donnan GA. Risk factors for cerebral hemorrhage in the era of well-controlled hypertension. Stroke. 1996;27:20202025. 7. Brugires P., Comprendre le signal de lhemorragie crbro-mninge en IRM., Neurologie(1), nr. 2, mai 2000, 70-73. 8. Zhu XL, Chan MSY, Poon WS. Spontaneous intracranial hemorrhage:which patients need diagnostic cerebral angiography? Stroke.1997;28:1406-1409. 9. Koennecke HC. Cerebral microbleeds on MRI: prevalence, associations, and potential clinical implications. Neurology. 2006; 66(2):1665-1671. 10. Pouratian N, Kassell NF, Dumont AS. Update on management of intracerebral hemorrhage. Neurosurg. Focus.2003.15 (4). 11. Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T. Recombinant activated Factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2005;352 8): 777-785. 12. Mayer SA, Brun NC, Broderick J, Davis S, Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T. Safety and feasibility of recombinant factor VIIa for acute intracerebral hemorrhage.Stroke. 2005;36: 74-79. 13. Juvela S, Kase CS. Advances in intracerebral hemorrhage management. Stroke.2006; 37:301-304. 14. Bogousslavsky J, Regli F, Assal G. The syndrome of unilateral tuberothalamic artery territory infarction. Stroke. 1986; 17: 434441. 15. Duret H. Recherches anatomiques sur la circulation de lencphale. Arch Physiol Norm Pathol. 1874;series 2, vol 1: 6091, 316354, 915957. 16. Foix C, Hillemand P. Les artres de laxe encphalique jusquau diencphale inclusivement. Rev Neurol (Paris). 1925; 2: 705739. 17. Lazorthes G. Vascularisation et Circulation Crbral. Paris, France: Masson; 1961. 18. Plets C, De Reuck J, Vander Eecken H, Van den Bergh R. The vascularization of the human thalamus. Acta Neurol Belg. 1970; 70: 687770. 19. Percheron G. The anatomy of the arterial supply of the human thalamus and its use for the interpretation of the thalamic vascular pathology. Z Neurol. 1973; 205: 113. 20. Percheron G. Les artres du thalamus humain, I: artre et territoire thalamiques polaires de lartre communicante postrieure. Rev Neurol (Paris). 1976; 132: 297307.
27

21. Percheron G. Les artres du thalamus humain, II: artres et territoire thalamiques paramdians de lartre basilaire communicante. Rev Neurol (Paris). 1976; 132: 309324. 22. Percheron G. Les artres du thalamus humain: les artres chorodiennes, I: tude macroscopique des variations individuelles, II: systmatisation. Rev Neurol (Paris). 1977; 133: 533545. 23. Percheron G. Les artres du thalamus humain: les artres chorodiennes, III: absence de territoire thalamique constitu de lartre chorodien antrieure; IV: artres et territoires thalamique du systme artriel chorodien et thalamique postromdian; V: artres et territoires thalamique du systme artriel chorodien et thalamique postrolatral. Rev Neurol (Paris). 1977; 133: 547 558. 24. Castaigne P, Lhermitte F, Buge A, Escourolle R, Hauw JJ, Lyon-Caen O. Paramedian thalamic and midbrain infarct: clinical and neuropathological study. Ann Neurol. 1981; 10: 127148. 25. Ghika-Schmid F, Bogousslavsky J. The acute behavioral syndrome of anterior thalamic infarction: a prospective study of 12 cases. Ann Neurol. 2000; 48: 220227. 26. Caplan LR, DeWitt LD, Pessin MS, Gorelick PB, Adelman LS. Lateral thalamic infarcts. Arch Neurol. 1988; 45: 959964. 27. Clarke S, Assal G, Bogousslavsky J, Regli F, Townsend DW, Leenders KL, Blecic S. Pure amnesia after unilateral left polar thalamic infarct: topographic and sequential neuropsychological and metabolic (PET) correlations. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994; 57: 2734. 28. Lisovoski F, Koskas P, Dubard T, Dessarts I, Dehen H, Cambier J. Left tuberothalamic artery territory infarction: neuropsychological and MRI features. Eur Neurol. 1993; 33: 181184. 29. Von Cramon DY, Hebel N, Schuri U. A contribution to the anatomical basis of thalamic amnesia. Brain. 1985; 108 (pt 4): 9931008. 30. Graff-Radford NR, Tranel D, Van Hoesen GW, Brandt JP. Diencephalic amnesia. Brain. 1990; 113 (pt 1): 125. 31. Warren JD, Thompson PD, Thompson PD. Diencephalic amnesia and apraxia after left thalamic infarction. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000; 68: 248. 32. Segarra JM. Cerebral vascular disease and behavior, I: the syndrome of the mesencephalic artery (basilar artery bifurcation). Arch Neurol. 1970; 22: 408 418. 33. Bogousslavsky J, Regli F, Uske A. Thalamic infarcts: clinical syndromes, etiology, and prognosis. Neurology. 1988; 38: 837848. 34. Guberman A, Stuss D.The syndrome of bilateral paramedian thalamic infarction. Neurology.1983; 33: 540546.
28

35. Reilly M, Connolly S, Stack J, Martin EA, Hutchinson M. Bilateral paramedian thalamic infarction: a distinct but poorly recognized stroke syndrome. Q J Med. 1992; 82: 6370. 36. Bogousslavsky J, Regli F, Delaloye B, Delaloye-Bischof A, Assal G, Uske A. Loss of psychic self-activation with bithalamic infarction: neurobehavioural, CT, MRI and SPECT correlates. Acta Neurol Scand. 1991; 83: 309316. 37. Engelborghs S, Marien P, Pickut BA, Verstraeten S, De Deyn PP. Loss of psychic self-activation after paramedian bithalamic infarction. Stroke. 2000; 31: 17621765. 38. Spiegel EA, Wycis HT, Orchinik C, Freed H. Thalamic chronotaraxis Am J Psychiatry. 1956; 113: 97105. 39. Tatu L, Moulin T, Bogousslavsky J, Duvernoy H. Arterial territories of the human brain: cerebral hemispheres. Neurology. 1998; 50: 16991708. 40. Dejerine J, Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol (Paris). 1906; 14: 521532. 41. Del Mar Saez de Ocariz M, Nader JA, Santos JA, Bautista M. Thalamic Vascular Lesions.Risk Factors and Clinical Course for Infarcts and Hemorrhages, Stroke 1996;27:1530-1536. 42. Aten J, White BJ, Pribram HW. Linguistic and Behavioral Deficits Following Thalamic Hemorrhage, In Clinical Aphasiology Conference: Clinical Aphasiology Conference (1982 : 12th : Oshkosh, WI : June 6-10, 1982) / : BRK Publishers(1982),119-128. 43. Bruyn RP. Thalamic aphasia. A conceptional critique. J Neurol 1989;236(1):21-25. 44. Jonas S. The thalamus and aphasia, including transcortical aphasia: a review. J Commun Disord 1982;15(1):31-41. 45. Kumral E, Kocaer T, Ertbey N , Kamuran K. Thalamic hemorrhage : a prospective study of 100 patients. Stroke 1995; 26 (6): 964-970. 46. Bilen S, Comoglu S, Sahin Y, Ozbakir S. Thalamic Hemorrhage (Presentation and Prognosis of Hemorrhage), Turk J Med Sci 2001; 31: 421-423. 47. Manabe Y, Kashihara K, Ota T, Shohmori T, Abe K. Motor neglect following left thalamic hemorrhage: a case report, J Neurol Sci. 1999;171(1):69-71. 48. Mori S, Sadoshima S, Ibayashi S, Fujishima M, Iino K. Impact of Thalamic Hematoma on Six-Month Mortality and Motor and Cognitive Functional Outcome, Stroke A Journal of Cerebral Circulation 1995; 26(4): 620-626. 49. Steinke WS, Sacco RL, Mohr JP, Foulkes MA, Tatemichi TK, Wolf PA, Price TR, Hier DB. Thalamic stroke: presentation and prognosis of infarcts and hemorrhages. Arch Neurol. 1992; 49:703-710.

29

50. Garcin R, Lapresle J. Syndrome sensitif de type thalamique et a topographie chiro-orale par lsion localise du thalamus. Rev Neurol (Paris). 1954; 90: 124129. 51. Fisher CM. Thalamic pure sensory stroke: a pathologic study. Neurology. 1978; 28: 11411144. 52. Lapresle J, Haguenau M. Anatomico-clinical correlation in focal thalamic lesions. Z Neurol. 1973; 205: 2946. 53. Garcin R. Syndrome crbello-thalamique par lsion localise du thalamus avec une digression sur le "signe de la main creuse" et son intrt smiologique. (Jubil du Docteur Andr-Thomas). Rev Neurol (Paris). 1955; 93: 143149. 54. Gutrecht JA, Zamani AA, Pandya DN. Lacunar thalamic stroke with pure cerebellar and proprioceptive deficits. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992; 55: 854856. 55. Nasreddine ZS, Saver JL. Pain after thalamic stroke: right diencephalic predominance and clinical features in 180 patients. Neurology. 1997; 48: 1196 1199. 56. Karussis D, Leker RR, Abarmsky O. Cognitive dysfunction following thalamic stroke: a study of 16 cases and review of the literature. J Neurol Sci. 2000; 172: 2529. 57. Neau JP, Bogousslavsky J. The syndrome of posterior choroidal artery territory infarction. Ann Neurol. 1996; 39: 779788. 58. Wada K, Kimura K, Minematsu K, Yamaguchi T. Incongruous homonymous hemianopic scotoma. J Neurol Sci. 1999; 163: 179182. 59. Ghika J, Bogousslavsky J, Henderson J, Maeder P, Regli F. The "jerky dystonic unsteady hand": a delayed motor syndrome in posterior thalamic infarctions. J Neurol. 1994; 241: 537542. 60. Karnath HO, Himmelbach M, Rorden C. The subcortical anatomy of human spatial neglect: putamen, caudate nucleus and pulvinar. Brain. 2002; 125: 350 360. 61. Schlesinger B. The Upper Brainstem in the Human: Its Nuclear Configuration and Vascular Supply. New York, NY: Springer; 1976. 62. Pedroza A, Dujovny M, Artero JC, Umansky F, Berman SK, Diaz FG, Ausman JI, Mirchandani HG. Microanatomy of the posterior communicating artery. Neurosurgery. 1987; 20: 228235. 63. Graff-Radford NR, Eslinger PJ, Damasio AR, Yamada T. Nonhemorrhagic infarction of the thalamus: behavioral, anatomic, and physiologic correlates. Neurology. 1984; 34: 1423. 64. Fisher CM. The pathologic and clinical aspects of thalamic hemorrhage. Trans Am Neurol Assoc. 1959; 33: 5659.
30

65. Petrovanu I, Antohe DS, Varlam H - Neuroanatomie clinic, ed. Polirom, Iai 1996. 66. Guyton AC, Hall AC - Textbook of Medical Physiology, 11th edition, 2000, W.B. Saunders Co., Philadelphia. 67. Hart RG, Boop BS, Anderson DC. Oral anticoagulants and intracranial hemorrhage: facts and hypotheses. Stroke 1995 Aug;26(8):1471-7. 68. Grey H - Anatomy of the Human Body, 20 th ed., New York, Bartleby.com, 2000. 69. Leira R, Davalos A, Silva Y, Gil-Peralta A, Tejada J, Garcia M, Castillo J. Early neurologic deterioration in intracerebral hemorrhage: Predictors and associated factors. Neurology. 2004;63(3):461-67. 70. Atrial fibrillation. National clinical guideline for management in primary and secondary care. London: Royal College of Physicians, 2006. 71. Thrift AG, McNeil JJ, Forbes A, Donnan GA. Risk factors for cerebral hemorrhage in the era of well-controlled hypertension. Stroke. 1996;27: 20202025. 72. Cole FM, Yates PO. The occurrence and significance of intracerebral microaneurysms. J Pathol Bacteriol 1967;93:393-411. 73. Rosenblum WM. Miliary aneurysms and `fibrinoid' degeneration of cerebral blood vessels. Hum Pathol 1977;8:133-139. 74. Fewel ME, Thompson G, Hoff JT. Spontaneous intracrerebral hemorrhage: a review. Neurosurg Focus 15(4), 2003. 75. Woo D, Sauerbeck LR, Kissela BM, Khoury JC, Szaflarski JP, Gebel J,Shukla R, Pancioli AM, Jauch EC, Menou AG, Deka R, Carrozzella JA, Moomaw CJ, Fontaine RN, Broderick JP.Genetic and environmental risk factors for intracerebral hemorrhage.Stroke. 2002; 33:1190-1196. 76. R.D.Adams, M. Victor, A.H. Ropper - Principles of Neurology, McGrow-Hill 2001. 77. Rowland LP, Merritt HH - Merritt's Neurology, Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 78. Bilen S, Comoglu S, Sahin Y, Ozbakir S - Thalamic Hemorrhage (Presentation and Prognosis of Hemorrhages), Turk J Med Sci, 31 (2001) 421-3. 79. Weisberg LA - Thalamic hemorrhage: clinical CT correlations. Neurology 1986; 36: 1382-6. 80. Simonetti C, Canapicchi R, Parenti G, Giraldi C. Thalamic hemorrhage: clinical and CT findings. Acta Neurol 1988; 10: 246-51. 81. Quinones-Hinojosa A, Gulati M, Singh V, Lawton MT - Spontaneous intracerebral hemorrhage due to coagulation disorders, Neurosurg Focus 15 (4):Article 3, 2003,1-17.

31

82. Parameswaran R, Dickinson JP, de Lord S, et al - Spontaneous intracranial bleeding in two patients with congenital afibrinogenaemia and the role of replacement therapy. Haemophilia 6: 705708, 2000. 83. Gerlach R, Raabe A, Zimmermann M, et al: Factor XIII deficiency and postoperative hemorrhage after neurosurgical procedures, Surg Neurol 54:260 265, 2000. 84. Fewel ME, Thompson BG, Hoff JT - Spontaneous intracerebral hemorrhage: a review, Neurosurg. Focus ; Vol 15 (4); October, 1-16, 2003. 85. Zazulia AR, Diringer MN, Videen TO, et al - Hypoperfusion without ischemia surrounding acute intracerebral hemorrhage, J Cereb Blood Flow Metab 21:804 - 10, 2001. 86. Schellinger PD, Fiebach JB, Hoffmann K, et al - Stroke MRI in intracerebral hemorrhage: is there a perihemorrhagic penumbra? Stroke 34:16749, 2003. 87. Qureshi AI, Hanel RA, Kirmani JF, et al - Cerebral blood flow changes associated with intracerebral hemorrhage, Neurosurg Clin N Am 13:355 70, 2002. 88. Johnsen SP, Pedersen L, Friis S, et al: Nonaspirin nonsteroidal antiinflammatory drugs and risk of hospitalization for intracerebral hemorrhage: a population-based case-control study. Stroke 34:387391, 2003 89. Hua Y, Xi G, Keep RF, et al: Complement activation in the brain after experimental intracerebral hemorrhage. J Neurosurg 92:10161022, 2000. 90. Huang FP, Xi G, Keep RF, et al: Brain edema after experimental intracerebral hemorrhage: role of hemoglobin degradation products. J Neurosurg 96:287 293, 2002. 91. Jeremy D. Schmahmann - Vascular Syndromes of the Thalamus Stroke. 2003;34:2264. 92. Kumral E, Kocaer T, Ertubey NO, Kumral K. Thalamic hemorrhage: a prospective study of 100 patients. Stroke. 1995; 26: 964970. 93. Kase CS. Subcortical hemorrhages. In: Donnan G, Norving B, Bamford J, Bogousslavsky J, eds. Subcortical Stroke. London, UK: Oxford University Press; 2002: 347377. 94. Kumral E, Kocaer T, Ertbey NE, Kumral K - Thalamic Hemorrhage. A Prospective Study of 100 Patients Stroke, 1995;26:964-70. 95. Schmahmann JD - Vascular Syndromes of the Thalamus, Stroke, 2003;34:2264 - 78. 96. Kim D, Liebeskind DS - Neuroimaging Advances and the Transformation of Acute Stroke Care, Semin Neurol. 2005;25(4):345-61. 97. Adams R, Victor M, Ropper A - Intracranial Hemorrhage . In Adam`S Principles Of Neurology, 7th ed. New York: McGrow-Hill 2002:834-40.

32

98. Chung CS, Caplan RL - Hemorrhagic cerebrovascular disease. In Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 1st ed., Chapter 45 - Neurovascular Disorders, 1999 W. B. Saunders Company, 922- 927. 99. EL-Mitwalli A, Malkoff MD - Intracerebral Hemorrhage, The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine. 2001. Vol 5, No 1. 100. Iribarren C, Jacobs DR, Sadler M, Claxton AJ, Sidney S - Low total serum cholesterol and intracerebral hemorrhagic stroke: is the association confined to elderly men?: The Kaiser Permanente Medical Care Program, Stroke 1996;27:1993-8. 101. Harrington H, Heller HA, Dawson D et al. Intracerebral hemorrhage and oral amphetamine. Arch Neurol 1983;40:503. 102. Levine SR, Brust JCM, Futrell N et al. Cerebrovascular complications of the use of the crack form of alkaloid cocaine. N Engl Med 1990;323:699. 103. Walshe TM, Davis KR, Fisher CM. Thalamic hemorrhage: a computed tomographic-clinical correlation. Neurology (NY) 1977;27:217. 104. Kumral E, Kocaer T, Ertubey NO, Kumral K. Thalamic hemorrhage: a prospective study of 100 patients. Stroke 1995 Jun;26(6):964-70. 105. Caplan LR, Mohr JP, Kase CS. Intracerebral hemorrhage. In: Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, and Yatsu F (eds.). Stroke pathophysiology, diagnosis, and management. New York Churchill Livingstone. Chapter25, Section III. Clinical manifestations of stroke.1998:681-4. 106. Joynt RJ Clinical Neurology, vol 1, 2, Revisited Ed., 1990, Lippincott Company. 107. Seidl Z, Obenberger J, Vitak T. Magnetic resonance imaging of intracerebral hemorrhage. Cas Lek Cesk 1997 Dec 17;136(24):752-7. 108. Broderick JP, Adams HP Jr, Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, Kase C, Krieger D, Mayberg M, Tilley B, Zabramsk J M, Zuccarello M. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Statement for Healthcare Professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council. American Heart Association. Stroke 1999;30:905-15. 109. Van der Bilt IAC, Visser FC - Neurogenic induced myocardial dysfunction , Heart Metab. 2004;24:2730. 110. Chung CS, Caplan LR, Han W, et al. - Thalamic hemorrhage. Brain 1996;119:1873-86. 111. Liu LH, Chen CC, Chia LG - Thalamic hemorrhage: a clinicotopographical analysis of 114 cases. Acta Neurol Taiwan 2000;9:17-23. 112. Morioka M, Hamada J, Todaka T, Yano S, Kai Y, Ushio Y - High-risk Age for Rebleeding in Patients With Hemorrhagic Moyamoya Disease: Longterm Follow-up Study, Neurosurgery, 2003;52(5):1049-55.

33

113. Moseley I Diagnostic imaging of neurological disease, Churchil Livingstone, 1986. 114. 69. Kim JS, Lee JH, Lee MC. Small primary intracerebral hemorrhage: clinical presentation of 28 cases. Stroke 1994;25:1500-1506. [Erratum, Stroke 1994;25:2098.] 115. 70. Zhu XL, Chan MSY, Poon WS. Spontaneous intracranial hemorrhage: which patients need diagnostic cerebral angiography? A prospective study of 206 cases and review of the literature. Stroke 1997;28:1406-1409. 116. Huston J, Nichols DA, Luetmer PH, et al. Blinded prospective evaluation of sensitivity of MR angiography to known intracranial aneurysms: importance of aneurysm size. AJNR Am J Neuroradiol 1994;15:1607-1614. 117. Kwak ZS, Lee BK, Lim JS, Oh MS Prognostic factors in spontaneous thalamic hemorrhage. J Korean Neurosurg Soc, 28(8), 1999, 1144-9. 118. Lim ZJ, Lee KH, Kim TS, Kim GK Evaluation of long term outcome with hypertensive intracerebral hemorrhage: a comparative study of surgical and conservative treatment in 1009 cases. J Koreean Neurosurg Soc. 1990; 19(8-9): 1075-1092. 119. American Heart Association scientific statement. Guidelines for the management of spontaneous intracranial hemorrhage. A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1999;30:905-15. 120. The American Academy of Family Physicians has produced the following guidance information: Intracranial aneurysms: current evidence and clinical practice. Am Fam Physician 2002;66:601-8. 121. Broderick JP - Guidelines for Medical Care and Treatment of Blood Pressure in Patients with Acute Stroke. Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke, 1996 122. Broderick JP, Adams HPJr, Barsan W, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 1999;30:905-915. 123. Priorities for Clinical Research in the Treatment of Acute, non-Traumatic Intracerebral Hemorrhage Workshop, 2003 124. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, Batjer HH, Hondo H, Hanley DF. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2001;344:1450-1460. 125. Manno EM, Atkinson JLD, Fulgham JR, Wijdicks EFM. Emerging Medical and Surgical Management Strategies in the Evaluation and Treatment of Intracerebral Hemorrhage. Symposium On Cerebrovascular Diseases 2005. Mayo Clin Proc. March, 2005;80:420-433.
34

126. Warburton E. Stroke management. In: Clinical Evidence 2003;10:23145. London: BMJ Publishing Group Level . 127. Prasad K , Shrivastava A. Surgery for primary supratentorial intracerebral haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2 (Cochrane Review). 128. Counsell C, Boonyakarnkul S, Dennis M, et al. Primary intracerebral haemorrhage in the Oxfordshire Community Stroke Project. Cerebrovasc Dis. 1995;5:26-34. 129. Kase CS, Mohr JP, Caplan LR. Intracerebral hemorrhage. In: Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM, eds. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1998:649700. 130. Labovitz DL, Sacco RL. Intracerebral hemorrhage: update. Curr Opin Neurol. 2001;14:103-108. 131. Kidwell CS, Saver JL, Mattiello J, et al. Diffusion-perfusion MR evaluation of perihematomal injury in hyperacute intracerebral hemorrhage. Neurology. 2001;57:1611-1617. 132. Xi G, Hua Y, Bhasin RR, Ennis SR, Keep RF, Hoff JT. Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage: effects of extravasated red blood cells on blood flow and blood-brain barrier integrity. Stroke. 2001;32:2932-2938. 133. Diringer MN. Intracerebral hemorrhage: pathophysiology and management. Crit Care Med. 1993;21:1591-1603. 134. Wijman CAC, Kase CS. Intracerebral hemorrhage: medical considerations. In: Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM, eds. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1998:1359-1372. 135. Aly AS, Kase C. What should become the treatment of cerebral hemorrhage? In: Bogousslavsky J, ed. Acute Stroke Treatment. 2nd ed. London, England: M Dunitz; 2003:195-209. 136. Kaneko T, Sawada T, Niimi T. Lower limit of blood pressure in treatment of acute hypertension in intracranial hemorrhage (AHIH). J Cereb Blood Flow Metab. 1983;29(suppl 1):S51-S52. 137. Juvela S, Heiskanen O, Poranen A, et al. The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage: a prospective randomized trial of surgical and conservative treatment. J Neurosurg. 1989;70:755-758. 138. Lisk DR, Pasteur W, Rhoades H, Putnam RD, Grotta JC. Early presentation of hemispheric intracerebral hemorrhage: prediction of outcome and guidelines for treatment allocation. Neurology. 1994;44:133-139.

35

139. Gujjar AR, Deibert E, Manno EM, Duff S, Diringer MN. Mechanical ventilation for ischemic stroke and intracerebral hemorrhage: indications, timing, and outcome. Neurology. 1998;51:447-451. 140. Dorfman M - Optimizing the Treatment of Cerebral Hemorrhage Patients in the Emergencz Department (Medline). 141. Spontaneous parenchymal cerebral hemorrhage - doctorshelonge.net (Medline). 142. Li G, Jin H, Shi KS, Shi XF, Chen XD, Chen HX, Lin P.CT-guided stereotactic evacuation of cerebral hemorrhage in hypertensive patients: report of 32 cases. Di Yi Jun Da Xue Xue Bao 2002; 22(1): 88-9 143. Dai G, Chen Y, Gu F, Chen R Effects of electroacupuncture on the contents of NO, ET and T-AOC in the brain tissues of the cerebral hemorrhage model rats. J Tradit Chin Med 2005; 25(1):62-5. 144. Chen SC, Feng G. Clinic investigation and logistic analysis of risk factors of recurrent hemorrhage after operation in the earlier period of cerebral hemorrhage. Acta Neurochir Suppl 2005; 95:119-21. 145. Schwartz S, Schwab S, Steiner HH, Hacke W Secondarz hemorrhage after intraventricular fibrinolysis: a cautionary note: a report of two cases, Neurosurgery, 1998, 42(3):659-63. 146. Adams RE, Diringer MN. Response to external ventricular drainage in spontaneous intracerebral hemorrhage with hydrocephalus. Neurology. 1998;50:519-523. 147. Naff NJ, Carhuapoma JR, Williams MA, et al. Treatment of intraventricular hemorrhage with urokinase: effects on 30-day survival. Stroke. 2000;31:841-847. 148. Rabinstein AA, Atkinson JL, Wijdicks EFM. Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma: to what purpose? Neurology. 2002;58:1367-1372. 149. Batjer HH, Reisch JS, Allen BC, Plaizier LJ, Su CJ. Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage: a prospective randomized trial. Arch Neurol. 1990;47:1103-1106. 150. Hsieh PC Endosopic removal of thalamic hematoma: a technical note, Minim Invasive Neurosurg 2003; 46:369-71. 151. Zuccarello M, Brott T, Derex L, et al. Early surgical treatment for supratentorial intracerebral hemorrhage: a randomized feasibility study. Stroke. 1999;30:1833-1839. 152. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al, STICH Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in

36

Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005;365:387397. 153. Ogilvy CS, Ojemann RG, Crowell RM. Intracerebral hemorrhage: surgical considerations. In: Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM, eds. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 1998:1372-1388. 154. Fernandes HM, Gregson B, Siddique S, Mendelow AD. Surgery in intracerebral hemorrhage: the uncertainty continues. Stroke. 2000;31:2511-2516. 155. Niizuma H, Otsuki T, Johkura H, Nakazato N, Suzuki J. CT-guided stereotactic aspiration of intracerebral hematomaresult of a hematoma-lysis method using urokinase. Appl Neurophysiol. 1985;48:427-430. 156. Auer LM, Deinsberger W, Niederkorn K, et al. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study. J Neurosurg. 1989;70:530-535. 157. Miller DW, Barnett GH, Kormos DW, Steiner CP. Stereotactically guided thrombolysis of deep cerebral hemorrhage: preliminary results. Cleve Clin J Med. 1993;60:321-324. 158. Montes JM, Wong JH, Fayad PB, Awad IA. Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma: protocol and preliminary experience. Stroke. 2000;31:834-840. 159. Rohde V, Rohde I, Reinges MH, Mayfrank L, Gilsbach JM. Frameless stereotactically guided catheter placement and fibrinolytic therapy for spontaneous intracerebral hematomas: technical aspects and initial clinical results. Minim Invasive Neurosurg. 2000;43:9-17. 160. Teernstra OP, Evers SM, Lodder J, Leffers P, Franke CL, Blaauw G. Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial (SICHPA). Stroke. 2003;34:968-974. 161. Siddique MS, Mendelow AD. Surgical treatment of intracerebral haemorrhage. Br Med Bull. 2000;56:444-456. 162. Piriyawat P, Morgenstern LB, Yawn DH, Hall CE, Grotta JC. Treatment of acute intracerebral hemorrhage with ?-aminocaproic acid: a pilot study. Neurocrit Care. 2004;1:47-52. 163. Mayer SA. Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage. Stroke. 2003;34:224-229. 164. Wiesberg LA Thalamic hemorrhage clinical CT correlations, Neurology 1986; 36: 1382-86. 165. Fewel ME, Thompson BG, Hoff JT - Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Review, Neurosurg Focus 15(4), 2003.

37

166. Efficacy and Safety of Factor VIIa (Eptacog Alfa) on Rebleeding After Surgery for Spontaneous Supratentorial Intracerebral Hemorrhage. A Randomized, Controlled, Open-Label, Investigator-Blinded Pilot Study (Phase II) (2005-2006). 167. Minimally Invasive Surgery Plus rt-PA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation (MISTIE) a National Institute for Health Trial in Mayfield Clinic's Mario Zuccarello (2006). 168. R. L. Davis, D.M. Robertson: Textbook of Neuropathology, Third Edition, 1997, Williams&Wilkins, Baltimore, USA, pp. 797-799 169. D.K. Burns: The Nervous System, n Basic Pathology, Ed. By V. Kumar, R.S. Cotran, S.L. Robbins, Sixth Edition, W.B. Saunders Company, 2006, pp. 719-720 170. A. T. Yachnis: Vascular Disease, n Neuropathology, Ed. By R. A. Prayson, Elsevier Churchill Livingstone, 2005, pp.46-50 171. H.V. Vinters, U. De Girolami, J.-J. Hauw: Vascular Pathology, n: Escourolle & Poirier Manual of Basic Pathology, Fourth Edition, ButterworthHeinemann, Elsevier Inc., 2004, pp. 82-84 172. D. Arsene: Neuropatologie, Editura Didactic i pedagogic, Bucureti, 2002, pp. 40-43 173. M.M. Esiri, D.R. Oppenheimer: Diagnostic Neuropathology, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1989, pp. 101-103 174. P.E. McKeever, M. Blaivas: The Brain, Spinal Cord, and Meninges, n Diagnostic Surgical Pathology, Ed. By Stephen S. Sternberg, Raven Press, New York, 1989, p. 350 175. Chin-Sang Chung, L.R. Caplan, W. Han, M.S. Pessin, K.-H. Lee, J.-M. Kim: Thalamic Haemorrhage, Brain, Oxford University Press, 1996, nr. 119, pp. 1873-1886 176. P.C. Burger, F.S. Vogel: Cerebrovascular Disease. Teaching Monograph, The American Journal of Pathology, 1978, pp. 303-310

38