UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI

ANOMALII ANATOMICE CORONARIENE INCIDEN POPULAIONAL, CORELAII CLINICE I PARACLINICE

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Conductor tiinific: Prof.dr. ARSENESCU GEORGESCU CTLINA

Doctorand: Dr. RILEANU CEZARA-ELENA

IAI 2011

CUPRINS Introducere List de abrevieri A. Partea general (Stadiul actual al cunoaterii) 1.Noiuni generale de embriologie 1.1. Embriologia formrii i dezvoltrii arborelui arterial coronarian 1.2. Anomalii anatomice coronariene date embriologice 2. Anatomia arborelui arterial coronarian 2.1. Trunchiul coronarian stng 2.2. Artera coronar descendent anterioar (artera interventricular anterioar) 2.2.1. Arterele septale 2.2.2. Arterele diagonale 2.2.3. Arterele ventriculare drepte 2.3. Artera coronar circumflex 2.4. Artera coronar dreapt 2.4.1. Ramurile atriale ale RCA 2.4.2. Ramurile ventriculare ale RCA 2.5. Dominana coronarian 2.6. Fluxul coronarian condiii normale i patologice 2.7. Irigarea structurilor anatomice ale inimii 3. Mecanismele adaptative ale fluxului coronarian 4. Ischemia miocardic 5. Formarea plcii de aterom 5.1. Inflamaia vascular sistemic 5.2. Fazele evolutive ale plcii de aterom 5.3. Placa de aterom instabil 6. Anomalii anatomice coronariene: date anatomice 6.1. Cauze non-aterosclerotice de producere a ischemiei miocardice 6.2. Punile miocardice 6.2.1. Date generale 6.2.2. Consideraii anatomice i fiziopatologice, implicaii clinice 6.3. Fistulele coronariene 6.3.1. Date generale
2

6.3.2. Consideraii anatomice i fiziopatologice, implicaii clinice 6.4. Anomaliile anatomice de emergen coronarian 6.4.1. Date generale 6.4.2. Consideraii anatomice i fiziopatologice, implicaii clinice 6.5. Anevrismele coronariene 6.5.1. Date generale 6.5.2. Consideraii anatomice i fiziopatologice, implicaii clinice 7. Anomalii anatomice coronariene consideraii generale B. Partea special (Contribuii personale) 8. Motivaia i obiectivele studiului 9. Material i metode de lucru 10. Rezultate i discuii 10.1. Inciden angiografic 10.2. Anomalii anatomice coronariene 10.2.1. Date statistice generale 10.2.2. Concluzii de etap 10.3. Simptomatologie 10.3.1. Consideraii generale 10.3.2. Date statistice 10.3.3. Concluzii de etap 10.4. Anomalii anatomice coronariene fr leziuni aterosclerotice asociate 10.4.1. Anomalii anatomice coronariene fr leziuni aterosclerotice asociate date statistice 10.5. Punile miocardice 10.5.1. Date statistice 10.5.2. Concluzii de etap 10.6. Anomalii anatomice de emergen coronarian 10.6.1. Date statistice 10.6.2. Concluzii de etap 10.7. Fistulele coronariene 10.7.1. Date statistice 10.7.2. Concluzii de etap 10.8. Anevrismele coronariene 10.8.1. Date statistice 10.8.2. Concluzii de etap
3

10.9. Anomalii anatomice coronariene fr leziuni aterosclerotice asociate consideraii generale 10.9.1. Concluzii de etap 10.10. Abordri terapeutice intervenionale n anomaliile anatomice coronariene discuii 10.11. Anomaliile anatomice coronariene i factorii de prognostic negativ studiai 10.11.1. Date statistice 10.11.2. Concluzii de etap 11. Perspectivele cercetrii 12. Concluzii Bibliografie general

MOTIVAIA I OBIECTIVELE STUDIULUI Consider anomaliile anatomice coronariene o patologie interesant, att datorit raritii, cunoaterii sale insuficiente, ct i posibilitilor restrnse de diagnosticare n practica medical curent a cardiologului (necesitnd laboratoare performante de investigaie invaziv unic diagnostic), precum i datorit simptomatologiei polimorfe (adeseori subiectiv) pe care o pot genera. Desigur, exist numeroase studii efectuate de anatomo-patologi, care stabilesc o inciden populaional a acestei afeciuni, dar puine date i studii aprofundate n cardiologie care s indice un algoritm clar, obiectiv, de diagnostic att clinic ct i paraclinic, precum i de tratament al acesteia. Majoritatea anomaliilor anatomice coronariene sunt silenioase clinic i, n principiu, nu afecteaz calitatea vieii, dar nu trebuie ignorat faptul c pot avea drept prim manifestare moartea subit, existnd n acest sens numeroase cazuri descoperite la atlei si la cei de vrst tnr. Asociat sau nu altor malformaii, o anomalie coronarian semnificativ hemodinamic poate genera fenomene de ischemie miocardic, insuficien cardiac, sincope, aritmii i chiar moarte subit, ceea ce determin o explorare mai aprofundat a acestei patologii. Studiile raportate nu au putut stabili diferene de inciden n funcie de sexul pacienilor examinai i nu exist date definitive raportate n ceea ce privete o predispoziie familial clar. Studiile imagistice non invazive existente utilizate, precum radiografia toracic, echocardiografia, rezonana magnetic nuclear sau computer-tomografia pot orienta spre un diagnostic, dar explorarea cu cea mai mare fidelitate rmne angiografia, care poate obiectiva n mod cert patologia, metoda de tratament i evoluia n timp, motiv pentru care aceasta investigaie a fost preferat ca punct de plecare al acestui studiu. Mecanismele de producere a ischemiei miocardice sunt n general postulate de studiile de specialitate efectuate n domeniu, anomalia atrgnd totui mai mult atenia medicinei legale dect cardiologiei (datorit i incidenei semnificative de moarte subit studiat), ceea ce indic necesitatea unor cercetri mai amnunite a
5

patologiei, att din punct de vedere al substratului ischemic, ct i al manifestrilor clinice subjacente. Exist o multitudine de factori de risc n producerea fenomenelor de ischemie miocardic recunoscui, studiai i bine abordai n practica medical curent, care cresc prognosticul negativ al subiectului, fr a fi ndeajuns de bine cunoscute mecanismele implicate i importana acestora n amplificarea manifestrilor patologiei de fond. Am considerat acest studiu necesar n vederea alctuirii unui algoritm clinic i paraclinic de diagnostic, prevenie i tratament al bolii ischemice de etiologie non aterosclerotic asociat unor factori de risc cu prognostic vital. MATERIAL I METODE DE LUCRU Datorit raritii patologiei n practica medical, am realizat iniial un studiu retrospectiv, bazat pe analizarea unui numr de 8772 coronarografii (proceduri diagnostice) efectuate pe o perioad de aproximativ 8 ani n Laboratorul de Cardiologie Intervenional din cadrul Institutului de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George I.M. Georgescu Iai. Explorarea invaziv angiografic a constituit investigaia de baz a acestei cercetri datorit faptului c reprezint metoda goldenstandard de identificare a anomaliilor anatomice coronariene i, n plus a fost metoda cea mai utilizat de diagnostic n studiile din literatur consultate. n plus, explorarea angiografic a constituit suportul de baz deoarece nu s-au putut utiliza pentru aceast cercetare alte investigaii cu scop diagnostic, precum computer tomografia toracic sau rezonana magnetica nuclear. Anomaliile anatomice coronariene incluse n acest studiu au fost: - punile miocardice - anomaliile anatomice de emergen coronarian - fistulele coronariene - anevrismele coronariene.
6

Am preferat includerea n cercetare a tuturor acestor subtipuri i plecind de la ideea c fiecare dintre ele poate fi silenioas clinic sau poate avea probabilitate mare de manifestare ca boal ischemic, ceea ce a constituit unul din obiectivele acestei lucrri. n aceast lucrare, am preferat abordarea punilor miocardice ca anomalie anatomic i nu variant a normalului, prevalndu-m de faptul c severitatea compresiei exercitate de acestea, angulaia obiectivat i riscul mare de mortalitate deja studiat sunt argumente suficient de justificate deja n literatur pentru a efectua aceast ncadrare. n aceste condiii, au fost selectate pentru acest studiu doar acele puni miocardice care s-au dovedit a fi simptomatice n ceea ce privete fenomenele de angin pectoral i insuficien cardiac, toate exercitnd o compresie de severitate minim 40%. Anomaliile anatomice de emergen coronarian au fost studiate att din punct de vedere al clasificrilor anatomice i angiografice (care le submpart n categoriile de majore i minore), dar i din perspectiva impactului hemodinamic creat (manifestri clinice i paraclinice). Fistulele coronariene, recunoscute n literatura drept anomalii anatomice de importan major au fost cercetate din perspectiva etiologiei prezentate (fistule congenitale sau ctigate) precum i a manifestrilor de ischemie miocardic i de insuficien cardiac generate. n ceea ce privete subgrupul anevrismelor coronariene, cercetarea a intit precizarea etiologiei lor (anevrisme congenitale sau ctigate), localizarea i patologiile conexe proprii (precum bolile inflamatorii). Nu n ultimul rnd s-a urmrit i procentul de asociere a anomaliilor anatomice coronariene cu boala aterosclerotic drept promotor al fenomenelor de ischemie miocardic i de insuficien cardiac, avnd n vedere probabilitatea de agravare a tabloului clinc indus de anomalia anatomic n sine i de prevalena mare a acestui tip de patologie n populaia general. Ulterior, anomaliile coronariene obiectivate au fost analizate retrospectiv pentru stabilirea unor corelaii clinice i paraclinice n ideea alctuirii unui algoritm diagnostic premergtor explorrii angiografice: -simptomatologie
7

-traseu electrocardiografic -echocardiografie -proba de efort n aceast lucrare s-a inut cont i de posibilitatea ca anomalia anatomic coronarian (conform datelor furnizate de literatur) s fie silenioas din punct de vedere clinic, acest algoritm de studiu putnd oferi date suplimentare asupra probabilitilor variate de manifestare n diverse circumstane. n acest scop, pentru o mai bun stadializare a posibilitilor de manifestare a anomaliilor anatomice coronariene n cadrul populaiei generale purttoare de afeciune cardiovascular, am utilizat urmatoarea schem de cercetare: a.Incidena angiografic populaional a anomaliilor anatomice coronariene b.Manifestri clinice c.Implicaii paraclinice d.Ierarhizarea simptomatologiei clinice prezentate de pacienii din lotul menionat Factorii de risc cu prognostic negativ au fost n cele din urm selectai n strns corelaie cu prevalena patologiei att cardiace ct i a celor asociate cu care se confrunt n general Institutul de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George I.M. Georgescu Iai, din arhiva cruia s-a efectuat acest studiu. n acest sens, n cadrul factorilor de prognostic negativ au fost identificate i stadializate urmtoarele afeciuni: 1. Dislipidemiile 2. Hipertensiunea arterial esenial 3. Diabetul zaharat 4. Malformaiile cardiace congenitale i cardiomiopatiile hipertrofice 5. Valvulopatiile ctigate 6. Tulburrile de ritm i conducere 7. Anemiile Entitile aprofundate n aceast cercetare drept factori de prognostic negativ n asociere cu anomaliile anatomice coronariene au fost alese conform urmtoarelor principii: - prevalena nalt n cadrul populaiei generale;

mecanisme proprii de promovare i ntreinere a fenomenelor de ischemie miocardic i de insuficien cardiac; participarea la apariia bolii aterosclerotice.

REZULTATE I DISCUII Inciden angiografic n urma studiului retrospectiv efectuat n Laboratorul de Cardiologie Invaziv al Institutului de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George I.M. Georgescu Iai pe un numr de 8772 coronarografii am identificat un numr de 159 cazuri de anomalii anatomice coronariene. Incidena angiografic n cadrul populaiei purttoare de afectare cardiovascular obiectivat pentru acest tip de patologie a fost de 1,81% , procent care se ncadreaz n datele raportate n literatura de specialitate.

9,4%

13,2%

27,7% 49,7%

fistule puni musculare

anomalii de emergen anevrisme coronariene

Distribuia cazurilor pe tipuri de anomalii anatomice coronariene

n cadrul celor 159 cazuri de anomalii anatomice coronariene au fost explorate n acest studiu: - 21 cazuri de fistule coronariene (13,20%); - 44 cazuri de anomalii anatomice de emergen coronarian (27,60%), dintre care prevalena a fost reprezentat de originea LCX din RCA 18 cazuri (40,90% din anomaliile de emergen coronarian obiectivate); - 79 cazuri de puni musculare (49,68%); - 15 cazuri de anevrisme coronariene (9,43%). Date statistice generale Pe ani de studiu se remarc o tendin uor cresctoarea numrului de cazuri cu anomalii anatomice-coronariene (y=13,71+1,37x), evideniind un prognostic de aproximativ 26 de cazuri pentru anul 2011.
10000
anomalii anatomice-coronariene coronarografii Linear (anomalii anatomice-coronariene)

y = 28,69x + 967,39 R = 0,2648

1000

nr.cazuri

100

y = 1,369x + 13,714 R = 0,5837

10

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Distribuia anual i tendina anomaliilor anatomice-coronariene raportat la total coronarografii

Deoarece Laboratorul de Cardiologie Intervenional din cadrul Institutului de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George I.M. Georgescu Iai realizeaz un numr aproximativ constant de coronarografii anual, se nregistreaz o tendin aproximativ
10

constant a acestor afeciuni (y=967,39 + 28,69x) n perioada viitoare. Raportat la totalul coronarografiilor efectuate, prevalena anomaliilor anatomice-coronariene, pe ani de studiu, evideniaz urmtoarele aspecte: - cea mai mare prevalen se nregistreaz n anul 2009 (2,4%); - cea mai mic prevalen se nregistreaz n anul 2004 (1,4%)
2003
3 2,5

2010
2

2004 1,5 1,7

1,5

1,4
1 0,5

2,4 2009

1,8
0

2005

2 1,7 2008

2006

2007

Prevalena anomaliilor anatomice coronariene din total coronarografii

Comparativ cu datele raportate de Anuarul de Statistic Sanitar a Romniei (2010), se remarc o inciden a anomaliilor anatomice -coronariene, fa de afectarea aparatului circulator cu dou vrfuri de frecven: 2009 2,4% i 2006 2%, ns distribuia nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic (2=3,95; GL=1; p=0,786).

11

6 5 4 3

2 1 0

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

anomalii anatomice coronariene din total coronarografii patologie aparat circulator din total cazuri noi

Distribuia anomaliilor anatomice coronariene comparativ cu afectarea aparatului circulator

Concluzii de etap Avnd n vedere c explorarea angiografic este mult limitat ca arie de explorare att datorit indicaiilor sale ct i suportului logistic, nu se poate afirma cu certitudine procentul clar populaional al subiecilor purtatori de anomalii anatomice coronariene. Trebuie menionat faptul c majoritatea anomaliilor anatomice coronariene identificate n aceast lucrare (159 de cazuri cercetate pe o perioad de opt ani) se ncadreaz n subgrupul celor clasificate drept minore datorit impactului hemodinamic redus pe care l produc, precum i al simptomatologiei generate.

SIMPTOMATOLOGIE Date statistice Simptomatologia general nregistrat la cazurile cu anomalii anatomice-coronariene a evideniat cu precdere angina pectoral (52,2%) i insuficiena cardiac (24,5%). Patologia polimorf s-a observat la 23,3% dintre cazurile cu anomalii anatomice coronariene.
12

Prevalena semnificativ statistic a anginei pectorale n lotul de 159 subieci studiai argumenteaz o dat n plus c anomaliile anatomice coronariene genereaz ischemie miocardic manifest att prin mecanisme proprii, ct i adjuvante.
60

52,2

40

24,5 20

23,3

0
angin pectoral insuficien cardiac simptomatologie polimorf

Distribuia cazurilor n funcie de simptomatologia nregistrat

Avnd n vedere c patologia studiat se ncadreaz mai mult n subgrupul de anomalii anatomice coronariene etichetate drept minore datorit impactului hemodinamic mai slab pe care l genereaz, se poate afirma c procentul identificat n ceea ce privete fenomenele de insuficien cardiac este mult subestimat. Concluzii de etap n cercetarea efectuat pe cei 159 de subieci purttori de anomalie anatomic coronarian s-au ntlnit toate formele de manifestare ale ischemiei miocardice, plecnd de la angina pectoral stabil i culminnd cu infarctul miocardic acut, fr ca acest rezultat s fie influenat semnificativ de tipul anomaliei sau de gradul severitate prezentat (major sau minor). Pricipiul de baz n generarea simptomatologiei clinice de angin pectoral este oferit de perturbarea fluxului sanguin coronarian n diastol prin mecanisme diferite, proprii fiecrui subtip de anomalie anatomic coronarian.
13

Dei procentul simptomatologiei polimorfe obinut n aceast cercetare nu este unul de neglijat (23,27% dintre subieci), consider c la acest tip de manifestare a anomaliei coronariene a contribuit n mod semnificativ i asocierea altor afectri cardiovasculare, precum i unii factori de risc menionai. ANOMALII ANATOMICE CORONARIENE FR LEZIUNI ATEROSCLEROTICE ASOCIATE Date statistice Din totalul de 159 de cazuri selectate, au fost obiectivate 49 cazuri (30,81%) de anomalii anatomice coronariene simptomatice, dar fr leziuni aterosclerotice asociate. n cadrul celor 49 cazuri de anomalii anatomice coronariene simptomatice, dar fr leziuni aterosclerotice asociate, au fost identificate: - 31 cazuri de puni miocardice (63,26%); - 9 cazuri de anomalii anatomice de emergen coronarian (18,36%); - 7 cazuri de fistule coronariene (14,28%); - 2 cazuri de anevrisme coronariene (4,08%)

4% 14% 19% 63%

puni miocardice emergen coronarian fistule coronariene anevrisme

Prevalena anomaliilor anatomice coronariene fr leziuni aterosclerotice asociate

14

Proporia pe tipuri de anomalii nu prezint diferene semnificative (2=7,06; GL=3; p=0,07): - 19,4% n cazul punilor musculare; - 5,7% n cazul anomaliilor de emergen; - 4,4% n cazul fistulelor; - 1,3% dintre pacienii cu anevrism coronarian
20 15 10 5 0
puni miocardice emergen fistule anevrisme 19,4

5,7 4,4 1,3

Ponderea cazurilor fr leziuni ateroslerotice asociate

n concluzie, se remarc frecvena mai mare a punilor musculare (30,2%) i a anomaliilor de emergen (22%) cu leziuni asociate.
Fr leziuni asociate n 31 9 7 2 % 19,4 5,7 4,4 1,3 Cu leziuni asociate n 48 35 14 13 % 30,2 22,0 8,8 8,2

Anomalie Puni musculare Anomalii de emergen Fistule Anevrism coronarian

Distribuia cazurilor cu anomalii anatomice coronariene n funcie de leziunile aterosclerotice asociate

15

n ceea ce privete asocierea cu ali factori de risc cu prognostic negativ abordai n acest studiu, la cei 110 pacieni cu leziuni aterosclerotice asociate s-a remarcat un cumul de aproximativ 3 factori de risc asociai, raportul numrului de pacieni cu patologii asociate raportat la numrul de pacieni cu leziuni a fost de 2,7 / 1. n funcie de tipul de anomalie anatomic coronarian identificat s-au observat mai mult de 3 factori de risc asociai n cazul fistulelor i 2-3 factori de risc n cazul celorlalte anomalii.
Numr patologii asociate 99 80 44 31 295 Numr pacieni cu leziuni asociate 48 35 14 13 110 Numr factori de risc 2,1 2,3 3,1 2,4 2,7

Anomalie Puni musculare Anomalii de emergen Fistule Anevrism coronarian Total

Cumulul factorilor de risc n anomaliile anatomice-coronariene la pacienii cu leziuni ateroslerotice asociate

Probabil ca i asocierea destul de important a anomaliei anatomice coronariene cu prezena factorilor de risc cu prognostic negativ a contribuit la lrgirea lotului de subieci care asociau boal aterosclerotic cornarian obiectivat angiografic. Concluzii de etap n urma cercetrii efectuate pe lotul de 159 de subieci, asociind datele deja existente n literatura de specialitae, se poate afirma c anomaliile anatomice coronariene sunt capabile s determine ischemie miocardic de etiologie non-aterosclerotic prin mecanisme fiziopatologice diverse, proprii fiecreia din cele patru entiti abordate n aceast lucrare. Dei adesea neglijate ca entitate clinic, ridicnd reale probleme de diagnostic i tratament, punile miocardice reprezint o cauz cert de boal coronarian non aterosclerotic, cu modaliti diverse de manifestare.
16

Probabil c prevalena clar a punilor miocardice n acest lot de pacieni este explicat i prin cazuistica important reprezentat de ctre acestea (79 subieci) n cadrul totalului de 159 anomalii anatomice coronariene identificate. ntruct se nregistreaz un procent semnificativ statistic (18,36%) n rndul anomaliilor anatomice de emergen coronarian, se poate afirma c acest subgrup reprezint un promotor al bolii ischemice non-aterosclerotice. n ceea ce privete subgrupul anevrismelor coronariene, numrul ridicat de cazuri cu leziuni aterosclerotice asociate (13 subieci din totalul de 15 cazuri identificai cu acest tip de anomalie) se ncadreaz n datele cunoscute din literatur, care citeaz o frecven de asociere a acestora cu boala coronarian aterosclerotic n proporie de minim 50%. PUNILE MIOCARDICE Date statistice Din totalul celor 159 cazuri obiectivate n cadrul studiului, punile miocardice au reprezentat majoritatea anomaliilor anatomice coronariene 79 subieci (49,68%). n ceea ce priveste distribuia punilor miocardice n funcie de localizare,acest tip de anomalie cercetat prezint urmtoarea statistic: localizare preponderent LAD II+III (93,7%)

6,33%

93,67%

LAD II+III

LAD I

Prevalena localizrii punilor miocardice

17

Toate anomaliile pe puni miocardice au fost solitare (100%). Severitatea compresiei sistolice exercitate asupra lumenului vascular de ctre acest tip de anomalie a variat ntre 40-80% n cadrul cazurilor selectate pentru acest studiu, i, s-au nscris n proporiile raportate de literatura de specialitate. Din punct de vedere statistic se remarc urmtorul aspect: cele 5 cazuri cu localizare LAD I au avut severitate crescut n proporie de 100%, n timp ce numai 10,8% dintre cazurile cu localizare LAD II+III au avut un grad de severitate ce se apropia de pragul maxim (2=21,0; GL=1; p=0,000005).

80 60 40 20 0
LAD I severitate crescuta severitate redusa LAD II+III

66

0 5 8
severitate redusa severitate crescuta

Ponderea cazurilor cu anomalii anatomice coronariene cu localizare pe punile musculare n funcie de gradul de severitate

Concluzii de etap Pentru a evita pe ct posibil controversele din literatur existente asupra acestei entiti, n acest studiu au fost incluse doar acele anomalii care au exercitat din punct de vedere angiografic o compresie sistolic minim de 40%, gradul maxim de compresie exercitat nregistrat fiind de 80%. Toate punile miocardice identificate n aceast lucrare au fost solitare, neobiectivndu-se cazuri de localizri multiple, fapt care poate infirma varianta anatomic a profilului coronarian normal.
18

Localizarea preponderent la nivelul segmentelor II i III corespunde celei nregistrate n datele din literatur, fiind teoretic mai puin generatoare de fenomene de ischemie miocardic spre deosebire de localizarea proximal (segmentul I), la care ntreg teritoriul miocardic din aval este compromis, mai ales n cazul dominanei stngi a patului coronarian. Manifestarea clinic predominant a fost simptomatologia dureroas, corespunznd att descrierii tipice a ischemiei miocardice (cu grade variind de la formele stabile, de efort, pn la angina pectorala instabil), dar i date anamnestice orientnd ctre descrieri atipice. Din punct de vedere al traseului electrocardiografic, inclusiv n cadrul probei de efort, nu s-a putut efectua o stadializare clar a modificrilor cercetate, dar se pare c tendina punilor musculare localizate la nivelul LAD este de provoca elemente paraclinice de ischemie miocardic preponderent n teritoriul infero-lateral. Aspectul echocardiografic nu a comportat modificri majore n cadrul studiului efectuat asupra punilor miocardice. Acest tip de anomalie este capabil s promoveze fenomene de ischemie miocardic printr-un cumul de mecanisme fiziopatologice proprii, dintre care se remarc: ngustarea fiziologic a patului distal, compresie crescut pe lumen vascular mic, flux coronarian redus n aval de punte i cresterea agregabilitii n patul distal. ntruct n acest studiu nu au fost identificate localizri multiple coronariene sau asocieri semnificative statistic cu cardiomiopatia hipertrofic i plecnd de la premiza generrii de simptomatologie adeseori zgomotoas, precum i posibilitatea de dezvoltare n timp a unei leziuni aterosclerotice coronariene, m-a determinat s ncadrez acest tip de patologie n entitatea de anomalie anatomic coronarian. ANOMALII ANATOMICE DE EMERGEN CORONARIAN Din totalul celor 159 cazuri obiectivate n cadrul studiului, au fost identificai 44 subieci (27,60%) cu anomalii anatomice de emergen coronarian.

19

Tipul anomaliei Origine a LCX din RCA LCX din sinusul Valsalva drept Origine comun a LCX, RCA din sinusul Valsalva drept Ostium separat al LCX din peretele aortei LAD, LCX cu ostiumuri separate Origine comun a LAD, LCX, RCA din sinusul Valsalva drept LM cu origine n sinusul Valsalva drept Origine a LAD din RCA Origine a RCA din sinusul Valsalva stng RCA cu ostium deasupra sinusului Valsalva stng Origine a RCA din LM Anastomoz aberant ntre LCX i RCA Origine aberant a LM din AP

Numr nregistrat 18 8 2

Grad de severitate minor minor minor minor minor major minor minor minor minor minor minor major

2 3 1

2 2 2

1 1 1 1

Distribuia anomaliilor coronariene de emergen n studiul efectuat

Date statistice Conform datelor statistice obinute n studiul efectuat, pe subgrupul de 44 cazuri cercetate, anomaliile de emergen au predominat n seciunea LCX din RCA (40,9%), n rest distribuia a fost sczut n LCX din sinus Valsalva drept (18,2%) i ponderi foarte sczute n celelalte localizri: de la 2,3% pn la 6,8%.
20

anomalii de emergen
LM din AP

2,3 2,3 2,3

anastamoz LCX-RCA

RCA din LM RCA cu ostium deasupra sinusului Valsalva stng RCA din sinusul Valsalva stng

2,3
4,5 4,5 4,5 2,3

LAD din RCA

LM din sinusul Valsalva drept LCX, LAD, RCA cu origine comun din sinusul Valsalva drept LCX-LAD cu ostimuri separate LCX cu ostium separat din peretele aortei origine comun LCX-RCA din sinusul Valsava drept LCX din sinusul Valsava drept LCX din RCA

6,8 4,5
4,5 18,2 40,9
0 10 20 30 40 50

Distribuia anomaliilor de emergen n funcie de localizare

Concluzii de etap Conform datelor statistice obinute n studiul efectuat, pe subgrupul de 44 cazuri cercetate, anomaliile de emergen au predominat n seciunea LCX din RCA (40,9%), n rest distribuia a

21

fost sczut n LCX din sinus Valsalva drept (18,2%) i ponderi foarte sczute n celelalte localizri: de la 2,3% pn la 6,8%. Faptul c ponderea important n acest subgrup este reprezentat de anomalia de emergen a LCX din RCA se explic prin datele oferite de literatur, care afirm c acest tip de anomalie este cea mai comun form de aberan de origine ntlnit n explorarea angiografic. Emergena LCX din RCA este considerat o anomalie coronarian clasificat drept minor datorit impactului hemodinamic creat, aberana de origine a vasului fiind compatibil cu supravieuirea, dar conform cercetrii de fa prezint mecanisme proprii de promovare a fenomenelor de ischemie miocardic. Din punct de vedere a simptomatologiei studiate, manifestarea clinic pricipal a fost ischemia miocardic, att sub forme tipice, ct i atipice. Au fost ntlnite cazuri i de insuficien cardiac, o ierarhizare final a simptomatologiei declanat de anomalie per se neputnd a fi efectuat ulterior, avnd n vedere patologia asociat n unele situaii (valvulopatii, malformaii cardiace congenitale). Traseul electrocardiografic, prin aspectul su adeseori polimorf la subiecii din lotul de studiu nu a putut reprezenta un criteriu de diagnostic orientativ asupra anomaliei anatomice de emergen coronarian care s precead explorarea angiografic. Preponderent, modificrile de traseu electrocardiografic au fost nregistrate n teritoriul infero-lateral, acest fapt corelndu-se n mod cert cu prevalena mare a anomaliei de emergen a LCX din RCA. Aspectul echocardiografic nregistrat n cazul anomaliilor anatomice de emergen coronarian nu a reprezentat un criteriu de diagnostic de certitudine, premergtor explorrii invazive, deoarece n cadrul acestei cercetri puini dintre subieci nu a fost identificat prin intermediul acestei metode. n plus, patologia variat asociat acestei afeciuni nu a permis o evidentiere clar a etiologiei modificarilor echocardiografice surprinse. Anomaliile anatomice de emergen coronarian sunt capabile s promoveze prin mecanisme fiziopatologice proprii fenomene de ischemie miocardic i de insuficien cardiac prin intermediul traiectului anatomic aberant care prezint pe diferite teritorii zone de compresie i angulaie ce determin perturbarea de flux sanguin. n cadrul anomaliilor anatomice cercetate n acest subgrup am evideniat 9 cazuri (18,36%) fr leziuni aterosclerotice coronariene
22

asociate, dar cu fenomene de ischemie miocardic documentat clinic i paraclinic, fapt ce pledeaz pentru ncadrarea acestora n cauzele de producere a anginei pectorale. n lucrarea prezent se nregistreaz ca mare majoritate a anomaliilor anatomice de emergen coronarian cele clasificate n literatura de specialitate drept minore, reprezentnd cam o treime din totalul anomaliilor identificate n cadrul studiilor de specialitate efectuate.

FISTULELE CORONARIENE Pe parcursul studiului am identificat 21 cazuri de fistule coronariene (13,20%) din totalul de 159 subieci examinai), cu diferite camere de drenaj. n totalul acestor anomalii anatomice coronariene au fost obiectivate diferite tipuri de distribuie.
Tip de fistulizare D I i VS LAD AP Multiple fistule LAD - VS LAD VD Prima septal - VD IB AS Fistulizri multiple n VS Fistulizri multiple n AP LM AP RCA AD RCA LCX - AP RCA AP LAD SIV - VS Numr identificat 2 7 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 Clasificare anatomic coronaro-cameral coronaro-arterial coronaro-cameral coronaro-cameral coronaro-cameral coronaro-cameral coronaro-cameral coronaro-arterial coronaro-arterial coronaro-cameral coronaro-arterial coronaro-arterial coronaro-cameral

Distribuia tipurilor de fistule coronariene identificate n studiul efectuat

23

Date statistice n ceea ce privete totalul de 21 cazuri de fistule coronariene identificate n cadrul lotului total de 159 subieci identificai cu anomalii anatomice coronariene pe baza studiului retrospectiv efectuat asupra a 8772 coronarografii desfurat pe o perioad de aproximativ opt ani pe cazuistica studiat localizarea fistulei cea mai frecvent ntlnit a fost LAD-AP (33,3%).
fistule coronariene
LAD,SIV-VS

4,8 4,8 4,8

RCA-AP

RCA-LCX-AP

RCA-AD LM-AP multiple IB-AS ntre prima septal i VD LAD-VS multiple LAD-VS LAD-AP

4,8
4,8 14,3 4,8

4,8
4,8 4,8 33,3

ntre DI i VS
0 5

9,5
10 15

%
20 25

30

35

Distribuia fistulelor coronariene n funcie de localizare

24

n cadrul studiului efectuat pe subgrupul de 21 cazuri de subieci identificai cu acest tip de anomalie anatomic coronarian, conform datelor obinute, au fost obiectivate 10 cazuri de fistule coronaro-camerale i 11 cazuri de fistulizare coronaro-arterial.

48% 52%

fistule coronaro-camerale fistule coronaro-arteriale

Distribuia fistulelor coronariene pe tip de drenaj

Nu s-a putut efectua o stadializare a simptomatologiei obiectivate (angin pectoral, insuficien cardiac, acuze polimorfe) ca repartizare per tip de comunicare fistuloas coronarian. Acest fapt demonstreaz nc o dat c n cadrul entitii de anomalie anatomic coronarian, fistulele coronariene, indiferent de tipul de comunicare prezentat, sunt capabile prin mecanisme proprii s genereze fenomene de ischemie miocardic. n studiul de fa, toate fistulele coronariene identificate la cei 21 de subieci inclui au fost anomalii congenitale. Nu s-au putut obiectiva cazuri de anomalii anatomice coronariene ctigate. n lotul de 21 de subieci cercetai au fost ntlnite att cazuri de fistulizare coronarian unic (16 cazuri), ct i situaii de fistulizare multipl (5 subieci) fr a putea identifica o pondere clar a distribuiei nregistrate per aberan de drenaj.

25

24%

76%

fistulizare coronarian unic fistulizare multipl

Prevalena tipurilor de fistulizare unice i multiple

Concluzii de etap Pe cazuistica studiat localizarea fistulei cea mai frecvent ntlnit a fost LAD-AP (33,3%). Ponderea important a acestui tip de fistulizare coronarian ntre LAD i AP se coreleaz cu datele regsite n literatur, care raporteaz acest tip de anomalie anatomic coronarian drept cea mai frecvent aberan de drenaj ntlnit n cadrul cercetrilor efectuate. Simptomatologia descoperit a fost polimorf, predominnd ischemia miocardic att sub forme tipic descrise, ct i atipic, urmata de fenomenele de insuficien cardiac. Intruct n cazul acestei anomalii dispneea descris de unii pacieni poate reprezenta un echivalent de angina pectoral, a fost dificil o stadializare a manifestarilor clinice. Nu am insistat asupra aspectului electrocardiografic, datorit neincluderii sale n criteriile de diagnostic orientativ asupra fistulelor coronariene. Au existat foarte puine cazuri (nesemnificative statistic) de identificare a acestei anomalii prin intermediul examenului echocardiografic. Mecanismele fiziopatologice prin care fistulele coronariene produc fenomene de ischemie miocardic reprezint un cumul de
26

factori multipli, dintre care se evideniaz: dimensiunea i numrul fistulizrilor, camera de drenaj a anomaliei, artera coronar implicat i asocierea frecvent cu alte afectri cardiovasculare. n cadrul celor 21 de cazuri de fistule coronariene (13,20% din totalul anomaliilor identificate), au fost obiectivate 7 cazuri (14,48% din cei 159 de subieci studiai) fr leziuni aterosclerotice asociate, dar cu ischemie miocardic documentat clinic sau paraclinic, un argument n plus c acest tip de anomalie anatomic coronarian este capabil s genereze perturbri ale fluxului sanguin coronarian, cu impact hemodinamic. Acest fapt demonstreaz nc o dat c n cadrul entitii de anomalie anatomic coronarian, fistulele coronariene, indiferent de tipul de comunicare prezentat, sunt capabile prin mecanisme proprii s genereze fenomene de ischemie miocardic.

ANEVRISMELE CORONARIENE Date statistice Din totalul de 159 anomalii anatomice coronariene se evideniaz 15 cazuri de anevrisme coronariene (9,43%). n cadrul acestor anomalii anatomice coronariene minore au fost obiectivate diferite tipuri de distribuie i anume: - 8 cazuri situate pe LAD; - 1 caz localizat pe LCX; - 5 cazuri pe RCA; - 1 caz de anevrism de LM. Se poate afirma din punct de vedere statistic ca localizarea cea mai frecvent a acestui tip de anomalie coronarian minor a fost la nivelul LAD (53,3%) i pe RCA (33,3%). Din punct de vedere a datelor statistice obinute n privina localizrii anevrismelor coronariene, cele din acest studiu nu se coreleaz cu raportrile din literatur, care indic o prevalen mai mare a obiectivrii angiografice a acestui tip de anomalie la nivelul RCA sau al LCX.

27

7% 33% 53%

7%

LAD

LCX

RCA

LM

Distribuia de localizare a anevrismelor coronariene

Datele statistice obinute ar putea fi explicate prin faptul c studiile consultate din literatur se refer preponderent la anevrismele coronariene congenitale, ceea ce nu a putut constitui subiectul acestei lucrri din motivele cazuisticii incluse. Concluzii de etap Din lotul de 15 subieci identificai cu acest tip de anomalie coronarian i inclusi n cercetarea prezent, cu excepia a 2 cazuri de anevrisme coronariene fr leziuni aterosclerotice asociate, restul de 13 cazuri au prezentat aspectul angiografic de dilatare major poststenotic. Rezultatul disproporionat al localizrii n comparaie cu studiile deja efectuate poate fi explicat att prin cazuistica precar (doar 15 anevrisme coronariene), ct i prin ponderea important a anomaliilor ctigate (dilatri anevrismale post-stenotice). Datorit procentului semnificativ statistic de asociere cu boal aterosclerotic documentat clinic i ulterior angiografic, nu s-a putut efectua o stadializare a modificrilor aspectului electrocardiografic i echocardiografic produse doar de acest tip de anomalie anatomic. Nu au fost obiectivai n aceast lucrare ali factori precipitani n apariia anevrismelor coronariene ctigate, precum disecia
28

coronarian, traumatismele, embolia coronarian micotic, boli infecioase (incluznd sifilisul), boala Kawasaki, arterita Takayashu, sindromul Marfan, sindromul Ehlers Danlos i alte afectri sistemice (poliarterita, sclerodermia). Mecanismele fiziopatologice prin care anevrismele coronariene produc ischemie miocardic deriv din nsi aspectul anatomic al anomaliei, care prezint inegalitate de lumen vascular. Din totalul de 15 cazuri de anevrisme coronariene, au fost obiectivate doar 2 cazuri fr leziuni aterosclerotice asociate, dar cu ischemie miocardic documentat, permind astfel includerea acestui subgrup de anomalii anatomice coronariene n cadrul factorilor precipitani de boal ischemic cu etiologie nonaterosclerotic. ANOMALIILE ANATOMICE CORONARIENE I FACTORII DE PROGNOSTIC NEGATIV STUDIAI Date statistice Din totalul de 159 anomalii anatomice coronariene identificate prin studiul retrospectiv a 8772 coronarografii diagnostice efectuate pe o perioad de aproximativ 8 ani n Laboratorul de Cardiologie Intervenional al Institutului de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George I.M. Georgescu Iai, principalii factori de risc identificai ca frecven n cazul anomaliilor anatomice coronariene au fost: - dislipidemiile 54,7%; - HTA 37,7%; - tulburri de ritm i conducere 28,9%; - valvulopatii ctigate 28,3%; - diabet zaharat 17%; - malformaii cardiace i valvulopatii congenitale; cardiomiopatie hipertrofic 11,3%; - anemii 7,5%.

29

80 70 60 50 40 30 20 10
dislipidemie DZ HTA

54,7 37,7 17
cardiomiopatie hipertrofica

28,3 28,9 11,3

valvulopatii castigate tulburari de ritm si conducere anemii

30,8 7,5
fara leziuni asocciate

Ponderea factorilor de risc identificai n anomaliile anatomice coronariene

DISLIPIDEMIILE Repartiia asocierii cu dislipidemia per cazuistic cercetat nu a fost uniform din punct de vedere statistic, astfel nregistrnduse: - 40 cazuri de puni miocardice (45,97% din totalul de 87 cazuri); - 26 asocieri cu anomalii anatomice de emergen coronarian (29,88%); - 11 cazuri de fistule coronariene (12,64%); - 10 cazuri de anevrisme coronariene (11,49%). Pe cazuistica studiat, distribuia cazurilor cu dislipidemie a fost mai frecvent la cazurile cu anomalii pe punile musculare (25,2%) i anomaliile de emergen (16,4%), ns din punct de vedere statistic, aceste distribuii nu au fost semnificative (2=1,78; GL=3; p=0,619).

30

30

25,2 24,5

20 %

16,4 11,3 6,3 6,9 6,33,1

fr dislipidemie puni miocardice emergen cu dislipidemie fistule anevrisme

10

Distribuia cazurilor cu dislipidemie n funcie de tipul anomaliilor anatomice coronariene

Pe tipuri de anomalii, s-au remarcat urmtoarele aspecte: s-au evideniat 40/79 dintre cazurile cu puni miocardice au prezentat i dislipidemie (50,6%); - 26/44 (59,1%) dintre cazurile cu anomalii de emergen au avut dislipidemie; 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% puni miocardice emergen fistule cu dislipidemie anevrisme

fr dislipidemie

Ponderea dislipidemiilor din totalul anomaliilor anatomice coronariene

31

n cazul pacienilor cu fistule, s-au nregistrat 11/21 cazuri cu dislipidemie (52,4%); - anevrismul s-a asociat cu dislipidemia la 10/15 cazuri (66,7%). Ponderea mare a asocierii acestui factor de risc cu prezena punilor miocardice poate fi explicat prin prezena masiv a acestui tip de anomalii n lotul identificat (79 cazuri din 159 49,68%). Matricea de corelaie confirm c nu au fost puse n eviden ponderi semnificativ mai crescute a dislipidemiilor n funcie de anomalii. Dislipidemie Emergene Fistule Anevrisme Puni miocardice (n=79) 0,476 0,918 0,391 Emergene (n=44) 0,808 0,831 0,607 Fistule (n=21)

Matricea de corelaie a dislipidemiilor pe tipuri de anomalii

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL Au fost obiectivate 60 cazuri de asociere cu hipertensiunea arterial esenial - 37,73%

62,3% 37,7%

anomalii anatomice coronariene + HTA anomalii anatomice coronariene

Prevalena HTA din totalul anomaliilor anatomice coronariene

32

Pe cazuistica studiat, distribuia cazurilor cu hipertensiune arterial a fost mai frecvent la cazurile cu anomalie pe puntea miocardic (19,5%) i anomaliile de emergen (10,1%), ns din punct de vedere statistic aceste distribuii nu au fost semnificative (2=0,24; GL=3; p=0,972).
30,2
30

19,5
20

17,6

10,1
10

8,2 6,3 5 3,1

fr HTA cu HTA

puni emergen miocardice

fistule

anevrisme

Distribuia cazurilor cu HTA n funcie de tipul anomaliilor anatomice coronariene

Pe tipuri de anomalii, s-au remarcat urmtoarele distribuii: - s-au evideniat 31/79 cazuri cu hipertensiune arterial i anomalie a punilor miocardice (39,2%); - 16/44 (36,4%) dintre cazurile cu anomalii anatomice de emergen coronarian s-au asociat cu hipertensiunea arterial; - n cazul pacienilor cu fistule coronariene, s-au nregistrat 8/21 cazuri cu hipertensiune arterial (38,1%); - anevrismul coronarian s-a asociat cu hipertensiunea arterial la 5/15 cazuri (33,3%). Matricea de corelaie demonstreaz statistic c nu au fost puse n eviden ponderi semnificativ mai crescute ale hipertensiunii arteriale esenialecomparativ pe tipuri de anomalii.

33

HTA Emergene Fistule Anevrisme

Puni miocardice (n=79) 0,904 0,876 0,887

Emergene (n=44) 0,889 0,920

Fistule (n=21)

0,953

Matricea de corelaie a HTA pe tipuri de anomalii

Concluzionnd, hipertensiunea arterial se remarc n proporie de aproximativ 30-40% la toate tipurile de anomalii anatomicecoronariene identificate.

DIABETUL ZAHARAT Din totalul de 159 cazuri de anomalii anatomice coronariene au fost obiectivate 27 cazuri de asociere cu diabetul zaharat-16,98%.

17,0% 83,0%

anomalii anatomice coronariene + DZ anomalii anatomice coronariene

Ponderea DZ din totalul anomaliilor anatomice coronariene

Inegalitatea de distribuie ntre rapoartele de asociere a diabetului zaharat cu diferite tipuri de anomalii anatomice
34

coronariene n rndul celor 159 de subieci inclui n aceast cercetare are o relaie pur aleatorie i nesemnificativ statistic, fenomenul putnd fi explicat prin inegaliatea n sine a diferitelor subgrupuri de anomalii studiate. Ponderea mare a asocierii acestui factor de risc cu prezena punilor miocardice poate fi explicat prin prezena masiv a acestui tip de anomalii n lotul identificat (79 cazuri din 159 49,68%). Pe cazuistica studiat, distribuia cazurilor cu diabet zaharat s-a ntlnit mai frecvent la cazurile cu anomalie pe puntea miocardic (10,1%) i fistule (3,1%), ns aceste distribuii nu au fost semnificative din punct de vedere statistic (2=3,38; GL=3; p=0,337). Pe tipuri de anomalii, s-au remarcat urmtoarele distribuii: - 16/79 cazuri cu puni miocardice au avut diabet zaharat (20,3%); - 4/44 (9,1%) dintre cazurile cu anomalii de emergen s-au asociat cu diabet zaharat; - la pacienii cu fistule s-au nregistrat 5/21 cazuri cu diabet zaharat (23,8%); - anevrismul s-a asociat cu diabet zaharat la 2/15 cazuri (13,3%).
39,6 40 25,2

30 20 10,1 10 2,5 0

10,1 8,2 3,1 1,3

fr DZ cu DZ

puni miocardice emergen

fistule

anevrisme

Distribuia cazurilor cu diabet zaharat n funcie de tipul anomaliilor anatomice coronariene

35

80 60

63
40 20

40 16 4
puni miocardice emergen

16 5
fistule

13 2
anevrisme

cu DZ

fr DZ

Ponderea cazurilor cu diabet zaharat din totalul anomaliilor anatomice coronariene

Matricea de corelaie nu a evideniat ponderi semnificativ mai crescute a diabetului zaharat comparativ pe tipuri de anomalii.
DZ Emergene Fistule Anevrisme Puni miocardice (n=79) 0,176 0,957 0,790 Emergene (n=44) 0,221 0,980 0,722 Fistule (n=21)

Matricea de corelaie a diabetului zaharat pe tipuri de anomalii

n concluzie, diabetul zaharat s-a identificat numai la aproximativ 10-20% dintre pacienii cu anomalii anatomicecoronoariene, indiferent de tipul anomaliei.

36

ANEMIILE Au fost identificate n studiu 12 cazuri de asociere a anomaliilor cu anemii 7,54%.

7,5%

92,5%

anomalii anatomice coronariene + anemie anomalii anatomice coronariene

Ponderea cazurilor cu anemie din totalul anomaliilor anatomice coronariene

Distribuia cazurilor cu anemie a fost mai frecvent la pacienii cu anomalii de emergen (2,5%) i cu frecven de sub 2% la celelalte tipuri de anomalii, fr a se nregistra diferene semnificative din punct de vedere statistic raportat la cazurile fr anemie (2=5,19; GL=3; p=0,158) Distribuia anemiei asociat tipurilor de anomalii e fost urmtoarea: - 3/79 cazuri cu puni miocardice prezentau anemie (3,8%); - anemia s-a evideniat la 4/44 (9,1%) dintre cazurile cu anomalii de emergen; - n cazul pacienilor cu fistule, s-au nregistrat 2/21 cazuri cu anemie (9,5%); - anevrismul s-a asociat cu anemie n 3/15 cazuri (20%). Matricea de corelaie a pus n eviden ponderea semnificativ mai crescut a prezenei anemiilor la pacienii cu anevrisme coronariene comparativ cu cei cu puni musculare (p=0,019), la restul
37

corelaiilor nu s-au evideniat diferene semnificative comparativ pe tipuri de anomalii.

47,8 40 30 20 10 1,9 0
puni emergen miocardice

25,2 %

11,9 7,5 2,5 1,3

fistule

1,9

fr anemie cu anemie

anevrisme

Distribuia cazurilor cu anemie n funcie de tipul anomaliilor anatomice coronariene

100% 80% 60% 40% 20% 0%

76

40

19

12

3
puni miocardice

4
emergen
cu anemie

2
fistule

3
anevrisme

fr anemie

Ponderea cazurilor cu anemie din totalul anomaliilor anatomice coronariene

38

Anemii Emergene Fistule Anevrisme

Puni miocardice (n=79) 0,419 0,612 0,019

Emergene (n=44) 0,688 0,503

Fistule (n=21)

0,684

Matricea de corelaie a anemiilor pe tipuri de anomalii

n concluzie, se remarc o frecven de 20% de cazuri cu anevrism coronarian care au prezentat anemie, pondere semnificativ mai mare comparativ cu celelalte tipuri de anomalii anatomicecoronariene, unde prezena anemiei a variat ntre 4-10%. Lotul restrns de subieci poate fi explicat i prin faptul c aceast cercetare reprezint un studiu retrospectiv care are la baz explorarea angiografic, cu indicaii bine postulate, iar anemiile necorectate, n funcie de gradul de severitate prezentat, pot constitui n unele circumstane contraindicaii absolute ale efecturii explorrii invazive. MALFORMAII CARDIACE, VALVULOPATII CONGENITALE I CARDIOMIOPATII HIPERTROFICE Au fost obiectivate 18 cazuri de asociere a anomaliilor anatomice coronariene cu acest subgrup de factori cu prognostic negativ 11,32%. La lotul de studiu, distribuia cazurilor cu malformaii cardiace congenitale, valvulopatii ctigate i cardiomiopatie hipertrofic a fost mai frecvent la cazurile cu anomalie pe puntea miocardic (4,4%) i anomalii de emergen (3,1%), fr diferene semnificative din punct de vedere statistic comparativ cu cazurile fr malformaii cardiace i valvulopatie congenital (2=2,31; GL=3; p=0,511). Pe tipuri de anomalii, s-au remarcat urmtoarele distribuii: - 7/79 cazuri cu malformaii cardiace congenitale, valvulopatii congenitale i cardiomiopatie hipertrofic s-au asociat punilor miocardice (8,9%);
39

45,3 40 30 20 10 0
puni miocardice emergen

24,5

12,6 9,4 4,4 3,1 0,6

fistule

0
anevrisme

fr factor de risc cu factor de risc

Distribuia cazurilor cu malformaii cardiace congenitale, valvulopatii congenitale i cardiomiopatie hipertrofic n funcie de tipul anomaliilor anatomice coronariene

80 70 60 50 40 30 20 10 0

72

39
7
puni miocardice

5
emergen

20 1
fistule

15 0

fr factor de risc

anevrisme cu factor de risc

Ponderea cazurilor cu malformaii cardiace congenitale, valvulopatii congenitale i cardiomiopatie hipertrofic din totalul anomaliilor anatomice coronariene

40

- 5/44 (11,4%) dintre cazurile cu anomalii de emergen s-au asociat cu acest factor de risc; - la pacienii cu fistule s-au nregistrat 1/21 cazuri de asociere (4,8%); - cazurile cu anevrism coronarian nu au asociat acest factor de risc. Matricea de corelaie nu a evideniat diferene semnificative pe tipuri de anomalii a acestui factor de risc.
Factori de risc Emergene Fistule Anevrisme Puni miocardice (n=79) 0,895 0,871 0,508 Emergene (n=44) 0,688 0,408 0,864 Fistule (n=21)

Matricea de corelaie a malformaiilor cardiace congenitale, valvulopatiilor congenitale i cardiomiopatiei hipertrofice pe tipuri de anomalii

VALVULOPATIILE CTIGATE Valvulopatiile ctigate s-au evideniat la 28,3% dintre cazurile cu anomalii anatomice coronariene. La lotul de studiu, distribuia cazurilor cu valvulopatii ctigate a fost mai frecvent la pacienii cu anomalie pe puntea miocardic (11,3%) i la cei cu anomalii de emergen (8,2%), fr diferene semnificative din punct de vedere statistic comparativ cu cazurile fr valvulopatie (2=3,97; GL=3; p=0,264). Pe tipuri de anomalii, s-au remarcat urmtoarele distribuii: - 18/79 cazuri cu puni miocardice au asociat valvulopatii ctigate (22,8%); - 13/44 (29,5%) dintre cazurile cu anomalii de emergen s-au asociat cu valvulopatii ctigate; - n cazul pacienilor cu fistule, s-au nregistrat 7/21 cazuri cu valvulopatii ctigate (33,3%); - anevrismul s-a asociat cu valvulopatia ctigat n 7/15 cazuri (46,7%).
41

38,4
40

30

20

19,5 8,8 4,4 5 4,4

fr valvulopatie cu valvulopatie fistule anevrisme

11,3
10

8,2

0
puni miocardice emergen

Distribuia cazurilor cu valvulopatie ctigat n funcie de tipul anomaliilor anatomice coronariene

100% 80% 60% 40% 20% 0% puni miocardice emergen fistule anevrisme fr valvulopatii ctigate

61

31

14

18

13

cu valvulopatii ctigate

Ponderea cazurilor cu valvulopatii ctigate din totalul anomaliilor anatomice coronariene

Matricea de corelaie nu a evideniat diferene semnificative a distribuiei pacienilor cu valvulopatie ctigat comparativ pe tipuri de anomalii.
42

Valvulopatie ctigat Emergene Fistule Anevrisme

Puni miocardice (n=79) 0,541 0,578 0,110

Emergene (n=44) 0,982 0,371

Fistule (n=21)

0,644

TULBURRI DE RITM I CONDUCERE Tulburrile de ritm i conducere s-au evideniat la 28,9% dintre cazurile cu anomalii anatomice coronariene. Pe cazuistica studiat, distribuia cazurilor cu tulburri de ritm i conducere a fost mai frecvent la pacienii cu anomalie de punte miocardic (12,6%) i la cei cu anomalii de emergen (7,5%), fr diferene semnificative din punct de vedere statistic comparativ cu cazurile fr tulburri de ritm i conducere (2=4,17; GL=3; p=0,244).
37,1

20,1 12,6 7,5 6,9 6,3 2,5

puni emergen miocardice fistule

6,9

anevrisme

cu tulburri de ritm i conducere

fr tulburri de ritm i conducere

Distribuia cazurilor cu tulburri de ritm i conducere n funcie de tipul anomaliilor anatomice coronariene

Asociate pe tipuri de anomalii s-au remarcat urmtoarele distribuiei ale tulburrilor de ritm i conducere: - 20/79 cazuri cu puni miocardice (25,3%);
43

- 12/44 (27,3%) dintre cazurile cu anomalii anatomice de emergen coronarian; - n cazul pacienilor cu fistule coronariene, s-au nregistrat 7/21 cazuri cu tulburri de ritm i conducere (47,6%); - anevrismul s-a asociat cu tulburrile de ritm i conducere n 4/15 cazuri (26,7%).
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

59

32

11 11

20

12

10 4

puni emergen miocardice

cu tulburri

fistule

fr tulburri

anevrisme

Ponderea cazurilor cu tulburri de ritm i conducere din totalul anomaliilor anatomice coronariene

Matricea de corelaie a pus n eviden ponderea semnificativ mai crescut a tulburrilor de ritm i conducere la cazurile cu anomalii ale fistulei comparativ cu punile miocardice (p=0,047) sau anomaliile de emergen (p=0,042), la restul corelaiilor nu s-au evideniat diferene semnificative comparativ pe tipuri de anomalii
Factor de risc Emergene Fistule Anevrisme Puni miocardice (n=79) 0,982 0,047 0,831 Emergene (n=44) 0,042 0,771 0,355 Fistule (n=21)

Matricea de corelaie a tulburrilor de ritm i conducere pe tipuri de anomalii

44

Concluzii de etap Prezena unei asocieri ntre anomaliile anatomice coronariene i diferii factori de risc cu prognostic negativ poate agrava dar i autontreine manifestrile clinice produse de fiecare subgrup inclus n cercetarea actual. n aceste condiii, pentru acest studiu au fost alei o parte din factorii majori de prognostic negativ recunoscui i studiai n literatura de specialitate ca implicai n generarea fenomenelor de disfuncie endotelial i implicit de ischemie miocardic, la care am alturat cercetarii efectuate un grup de factori de prognostic negativ proprii anomaliilor anatomice coronariene.

CONCLUZII n urma studiului retrospectiv efectuat n Laboratorul de Cardiologie Invaziv al Institutului de Boli Cardiovasculare Prof. Dr. George I.M. Georgescu Iai pe un numr de 8772 coronarografii (proceduri diagnostice) executate ntr-o perioad de aproximativ 8 ani am identificat un numr de 159 cazuri de anomalii anatomice coronariene. Incidena angiografic n cadrul populaiei purttoare de afectare cardiovascular obiectivat pentru acest tip de patologie a fost de 1,81% , procent care se ncadreaz n datele raportate n literatura de specialitate. n cadrul celor 159 cazuri de anomalii anatomice coronariene au fost explorate n acest studiu: 21 cazuri de fistule coronariene (13,20%); 44 cazuri de anomalii anatomice de emergen coronarian (27,60%), dintre care prevalena a fost reprezentat de originea LCX din RCA 18 cazuri (40,90% din anomaliile de emergen coronarian obiectivate); 79 cazuri de puni musculare (49,68%); 5 cazuri de anevrisme coronariene (9,43%). Simptomatologia general nregistrat la cazurile cu anomalii anatomice-coronariene a evideniat cu precdere angina pectoral (52,2%) i insuficiena cardiac (24,5%). Patologia polimorf s-a observat la 23,3% dintre cazurile cu anomalii anatomice-coronariene. Prevalena semnificativ statistic a anginei pectorale (52,2%) n lotul de 159 subieci studiai argumenteaz o dat n plus c
45

anomaliile anatomice coronariene genereaz ischemie miocardic manifest atit prin mecanisme proprii, ct i adjuvante. Din punct de vedere al algoritmului de diagnostic orientativ premergtor explorrii angiografice propus pentru aceast lucrare, se poate afirma c aspectul electrocardiografic i cel echocardiografic nu confer criterii de certitudine asupra prezenei unei anomalii anatomice coronariene. Din totalul de 159 de subieci identificai ca purttori de anomalie anatomic coronarian se identific un lot de 48 de cazuri (30,81%) care nu prezentau boal aterosclerotic asociat. n cadrul celor 49 de cazuri fr leziuni aterosclerotice asociate, distribuia tipurilor de anomalii anatomice coronariene a fost inegal, n acest studiu identificndu-se:31 cazuri de puni miocardice (63,26%); 9 cazuri de anomalii de emergen coronarian (18,36%); 7 cazuri de fistule coronariene (14,28%); 2 cazuri de anevrisme coronariene (4,08%). Prezena asocierii ntre anomaliile anatomice coronariene i diferii factori de risc cu prognostic negativ poate agrava dar i autontreine manifestrile clinice produse de fiecare subgrup inclus n cercetarea actual. Pentru acest studiu au fost alei o parte din factorii majori de prognostic negativ recunoscui i studiai n literatur ca implicai n generarea fenomenelor de disfuncie endotelial i implicit de ischemie miocardic, la care am adaugat un grup de factori de prognostic negativ, proprii anomaliilor anatomice coronariene. Trebuie menionat c factorii de risc cu prognostic negativ alei pentru aceast cercetare prezint n primul rnd o relaie de cauzalitate pur aleatorie, acetia fiind selecionai att pe baza prevalenei mari nregistrate n populaia general dar i n ideea unor mecanisme proprii fiecrei entiti de a promova fenomenele de ischemie miocardic sau de insuficien cardiac. Anomaliile anatomice coronariene reprezint o patologie cardiovascular rar, insuficient cunoscut n practica medical. Studiul de fa, innd cont de datele existente pn n prezent n literatura de specialitate, a urmrit fixarea i argumentarea unor noi puncte de reper utile n abordarea i investigarea complex a acestei entiti.

46

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. M. Chiriac, M. Zamfir, D. Antohe. Anatomia trunchiului. Vol.1, Ed. UMF GR.T.POPA Iasi, 1995; 2. Koestenberger M, Nagel B, Gamillscheg A, Temmel W, Cvirn G, Beitzke A. Myocardial infarction in an adolescent: anomalous origin of the left main coronary artery from the right coronary sinus in association with combined prothrombotic defects. Pediatrics. 2007 Aug;120(2):e424-7; 3. Angelini P, Flamm SD. Newer concepts for imaging anomalous aortic origin of the coronary arteries in adults. Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Jun 1;69(7):942-54; 4. Tuncer C, Batyraliev T, Yilmaz R, Gokce M, Eryonucu B, Koroglu S. Origin and distribution anomalies of the left anterior descending artery in 70,850 adult patients: multicenter data collection. Catheter Cardiovasc Interv. 2006 Oct;68(4):574-85; 5. Cademartiri F, Runza G, Luccichenti G, Galia M, Mollet NR, Alaimo V, Brambilla V, Gualerzi M, Coruzzi P, Midiri M, Lagalla R. Coronary artery anomalies: incidence, pathophysiology, clinical relevance and role of diagnostic imaging. Radiol Med (Torino). 2006 Apr;111(3):376-91; 6. Memisoglu E, Hobikoglu G, Tepe MS, Norgaz T, Bilsel T. Congenital coronary anomalies in adults: comparison of anatomic course visualization by catheter angiography and electron beam CT. Catheter Cardiovasc Interv. 2005 Sep;66(1):34-42; 7. Blake HA, Manion WC, Mattingly TW, Baroldi G. Coronary artery anomalies. Circulation 1964;30:927 940; 8. Onciu M. Aspecte morfo-funcionale ale vascularizaiei miocardului i ale aparatului su valvular din moartea subit cardiac. tez de doctorat, UMF GR. T. POPA Iai, 2003; 9. Georgescu G.I.M., Arsenescu Ctlina. Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare majore. Ed. Polirom, 2001; 10. Ginghin Carmen, Marinescu Mihaela, Dragomir D. Indreptar de diagnostic i tratament n infarctul miocardic acut. Ed. Info-medica, 2002; 11. Macovei L., Rileanu Cezara, Macovei Carmen. Placa de aterom instabil fenomen sistemic. Revista Romn de Anatomie funcional i clinic, macro i microscopic i de Antropologie, Vol. V, Nr. 4, 2006;
47

12. Grigoriu Carmen Anda. Cercetri epidemiologice, morfologice i medico-legale n moartea subit a adultului. tez de doctorat, UMF GR. T. POPA Iai, 2003; 13. Tuncer C, Batyraliev T, Yilmaz R, Gokce M, Eryonucu B, Koroglu S. Origin and distribution anomalies of the left anterior descending artery in 70,850 adult patients: multicenter data collection. Catheter Cardiovasc Interv. 2006 Oct;68(4):574-85; 14. Kosar F, Ermis N, Erdil N, Battaloglu B. Anomalous LAD and CX artery arising separately from the proximal right coronary arterya case report of single coronary artery with coronary artery disease. J Card Surg. 2006 May-Jun;21(3):309-12; 15. Schmitt R, Froehner S, Brunn J, Wagner M, Brunner H, Cherevatyy O, Gietzen F, Christopoulos G, Kerber S, Fellner F. Congenital anomalies of the coronary arteries: imaging with contrast-enhanced, multidetector computed tomography. Eur Radiol. 2005 Jun;15(6):1110-21; 16. Yang TY, Cheng NJ, Chang CJ, Lai MC, Ko YL. Giant coronary artery aneurysm mimicking a paracardiac mass. Chang Gung Med J. 2003 Feb;26(2):133-7; 17. Olearchyk AS. Congenital fistula between the coronary and pulmonary arteries. Klin Khir. 2000 Jul;(7):59-60; 18. Rileanu CezaraElena, Briot Laura, Nedelciuc I., Damian Simona, Rotar. M., Macovei L., ArsenescuGeorgescu Ctlina. Punile miocardice cauz de angin pectoral cu artere coronare normale. Revista Romn de Anatomie functional si clinic, macrosi microscopic si de Antropologie, Vol VII, Nr. 3, 2008, pag. 477481; 19. Rileanu CezaraElena, Nedelciuc I., Briot Laura, Damian Simona, Rotar M., Macovei L., Omete Gabriela, Arsenescu Georgescu Ctlina. Anomaliile antomice coronariene cauz de angin pectoral nonaterosclerotic. Revista Romn de Cardiologie Vol. XXIV, Nr.1, 2009, pag 5-7; 20. Adachi S. Das Arteriensystem der Japaner. KaiserlichJapanische Universitat zu Kyoto, 1928; 21. Messerli F.H., Ventura H.O., Elizardi D.J. et al. Hypertension and sudden death: increased ventricular ectopic activity in left ventricular hypertrophy. Am. J. Med, 1984, 77:18;

48

22. Baptista C.A.C., DiDio L.J.A. The relationship between the directions of myocardial bridges and the branches of the coronary arteries in the human heart. Surgical Radiologic Anatomy, 1992; 23. Kuller L., Cooper M., Perper J. Epidemiology of sudden death. Arch. Intern. Med. 129: 714; 24. Konduracka E., Piwowarska W., Kitlinski M. Myocardial bridge of the coronary arteries and its clinical significance. Pol Merkuriusz Lek, 1997 Aug, 3: 14, 86-8; 25. Frescura C., Basso C., Thiene G., Corrado D., Pennelli T., Angelini A., Daliento L. Anomalous origin of coronary arteries and risk of sudden death: a study based on an autopsy population of congenital heart disease. Hum Pathol, 1998 Jul, 29: 7, 689-695; 26. Williams i Warwick. Grays Anatomy Ed. a 38-a. Ed. Churchill Livingstone 1995; 27. Musiani A., Cernigliaro C., Sansa M., Maselli D., De Gasperis C. Left main coronary artery atresia: literature review and therapeutical considerations. Eur J Cardiothorac Surg, 1997 Mar, 11: 3, 505-14; 28. Conti C.R., Levin D.C., Grossman W. Coronary angiography. In: Cardiac catheterization and angiography. (sub red. Grossman W.), Lea and Febiger, Philadelphia, 1980, p. 147-169; 29. Onciu M., apte Elena, Tica V., Grasa C. Punile miocardice: aspecte morfologice i rolul lor n patogenia morii subite cardiace. a XII-a Sesiune a cadrelor didactice i studenilor, al doilea simpozion de Anatomie Clinic, Constana, aprilie 2002; 30. Gillum R.F. Geographic variations in sudden coronary death. Am Heart J, 119: 380, 1990; 31. Chang R.K.R., Allada V. Electrocardiographic and echocardiographic features that distinguish anomalous origin of the left coronary artery from pulmonary artery from idiopathic dilated cardiomyopathy. Pediatr Cardiol 2001;22:3-10; 32. Arani Raghavendrarao Raghurane, Ramiah Krishnan. Anomalous left coronary artery from pulmonary artery in an adult. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;20:213-215; 33. Naveen Garg, Satendra Tewari, Adyta Kapoor. Primary congenital anomalies of the coronary artery: a coronary arteriographic study. International Journal of Cardiology, Vol 74, pag 39-46, 2000; 34. S.A.M. Said, T. Van der Werf. Dutch survey of congenital coronary artery fistulas in adults: coronary artery-left ventricular
49

multiple microfistulas: Multi-center observational survey in the Netherlands. International Journal of Cardiology, Vol. 110, nr. 1, pag. 33-39, 2006; 35. S.A.M. Said, T. Van der Werf. Dutch survey of coronary artery fistulas in adults:congenital solitary fistulas. International Journal of Cardiology, vol. 106, nr. 3, pag. 323-332, 2006; 36. Giancarlo Casolo, Jacopo del Meglio, Luigi Rega, Rosanna Manta, Massimo Margheri, Natale Villari, Gianfranco Gensini. Detection and assessment of coronary artery anomalies by threedimensional magnetic resonance coronary angiography. International Journal of Cardiology, vol. 103, nr. 3, pag. 317-322, 2005; 37. Davis JA, Cecchin F., Jones TK, Portman M.A. Major coronary artery anomalies in a pediatric population:incidence and clinical importance. J Am Coll Cardiol, Vol. 37, pag. 593, 2001; 38. Ramesh M. Gowda, Balendu C. Vasavada and Ijaz A. Khan. Coronary artery fistulas: clinic and therapeutic considerations. International Journal of Cardiology, Vol. 107, nr. 1, 2006; 39. Ali Dodge-Khatami, Constantine Mavroudis and Carl L. Becker. Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: anomalies of the coronary arteries. The Annals of Thoracic Surgery, Vol. 69, nr. 3, pag. 270-297, 2000; 40. Young Kyung Yoon, Seung-Woon Rha, Jin Oh Na, Soon Young Suh, Cheol Ung Choi, Jin Won Kim, Eung Ju Kim, Chang Gyu Park, Hong Seong Seo, Dong Joo Oh. Congenital absence of left circumflex coronary artery presented with vasospastic angina and myocardial bridge in single left coronary artery. International Journal of Cardiology, Vol. 131, nr. 3, pag. 108-111, 2009; 41. James P. Earls. Coronary Artery Anomalies, Techniques in Vascular and Interventional Radiology. Vol. 9, nr. 4, pag. 210-217, 2006; 42. Pelliccia Antonio. Congenital Coronary Artery Anomalies in Young Patients (Editorial Comment). Journal of Ameican College of Cardiology, Vol. 37, nr. 2, 2001; 43. Liberthson RR. Sudden death from cardiac causes in children and young adults. N Engl J Med 1996; 334: 1039-44. 44. Cheitlin MD, De Castro CM, McAllister HA. Sudden death as a complication of anomalous left coronary origin from the anterior sinus of Valsalva: a not-so-minor congenital anomaly. Circulation 1974; 50: 780-7.
50

45. Taylor AJ, Rogan KM, Virmani R. Sudden cardiac death associated with congenital coronary artery anomalies. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 640-7. 46. Cheitlin MD. Coronary anomalies as a cause of sudden death in the athlete. In: Estes NAM, Salem DN, Wang PJ, editors. Sudden Cardiac Death in the Athlete. Armonk, NY: Futura Publishing, 1998: 379-91. 47. D. Corrado, G. Thiene, P. Cocco and C. Frescura. Nonatherosclerotic coronary artery disease and sudden death in the young. Br Heart J 68 (1992), pp. 601607. 48. A.J. Cohen, B.A. Grishkin, R.A. Helsel and H.D. Head. Surgical therapy in the management of coronary anomalies: emphasis on utility of internal mammary artery grafts. Ann Thorac Surg 47 (1989), pp. 630637. 49. A.J. Taylor, J.P. Byers, M.D. Cheitlin and R. Virmani. Anomalous right or left coronary artery from the contralateral coronary sinus: high-risk abnormalities in the initial coronary artery course and heterogeneous clinical outcomes. Am Heart J 133 (1997), pp. 428435.

51