Conf. dr. MIRCEA IFRIM, Prof. dr. doc. GHEORGHE NICULESCU, Prof. dr. N.

BARELIUC,
Dr. B. CERBULESCU

VOLUMUL II Organele Interne

Coordonator: Conf. dr. MIRCEA IFRIM

r UGEta PLOIE$TI

04131 IUTECA

EDITURA STIINTIFICA SI ENCICLOPEDICA Bucuresti, 1984

Revizia stiintifica: Prof. dr. doc. RAUL ROBACKI
PREFATA
Aparitia primului Atlas de Anatomie UmanO" constituie un moment de referinto in
anatomia din tara noastro si un eveniment editorial remarcabil. Structurat in trei
volume, primul cuprinde extremitatea cefalica, peretii trunchiului, membrele
superioare si cele inferioare, cel de-al doilea contine organele interne si
sistemul endocrin, iar cel de-al treilea, sistemul nervos central si organele de
simt. Atlasul, realizat in conceptul de anatomic functionala raspunde unei cerinte
stringente, a cadrelor medicale din toate specialitatile si a studentilor, de a
avea un material documentar corespunzator, privind alcatuirea corpului uman.
Editarea Atlasului contribuie la traducerea in viata a politicii partidului in
domeniul ocrotirii sonotatii si a dezvoltarii optime a fondului biologic
demografic, asa dupes cum sublinia, in Raportul la Congresul al XII-lea al
Partidului Comunist Roman, tovarasul Nicolae Ceausescu: Partidul va urmori in
continuare promovarea si intarirea sanatatii poporului, stimularea natalitatii,
asigurarea unui spot- demografic normal, ocrotirea mamei si copilului, intorirea
familiei, cresterea viguroasa fizica si intelectuala a, noilor generatii",
directionind intreaga edificare in etapa urmotoare a Romoniei socialiste pe not
culmi de civilizatie si progres.
asemenea Atlas se impunea cu atit mai mult sei apara, cu cit, pina in prezent, se
cheltuia valuta cu importul din stroinatate a unor atari lucrari, absolut necesare
insusirii si exercitorii profesiei de medic. Volumul II, care cuprinde organele
interne este alcatuit intr-o maniero originals, ele fiind prezentate topografic,
asa cum le gasim in organism. Atit desenele, cit si Textul explicativ, realizate cu
mare judiciozitate stiintifica, reliefeaza elementele anatomice cu aplicabilitate
practica, omitind deliberat notiunile de balast anatomic descriptiv,
nesemnificative pentru practica medicala. Problematica anatomises este abbrdata
diferentiat, acordindu-se un spatiu mai larg aspectelor prioritare anatomo-clinice,
prezentindu-se sumar cele secundare si neglijindu-se cele lipsite de interes pentru
clinician. Textul este cortcis, esentializat, constituind exact ceea ce trebuie sa
cunoasca medicul. Atlasul, prin continutul sau, demonstreaza cu succes ca anatomia
clasicai se impunea a fi restructurato in raport cu cresterea masivo a volumului
informational, prin selectarea judicioasa a elementelor ce trebuie insusite de
catre student si medic. Notiunile de anatomie pe viu, endoscopie, anatomie
radiologica si aplicatiile medico-chirurgicale sporesc considerabil valoarea
lucrarii, imprimindu-i, alaturi de continutul anatomic aplicativ-practic, un net
caracter de originalitate si certa competitivitate, in raport cu oricare din
Atlasele prestigioase existence in intreaga lume, dintre care citam Soboda-Becher,
Sinelnicov, Toldt etc. Aceasta, cu atit mai mult, cu cit Atlasul romanesc raspunde
pe deplin cerintelor clinicienilor, care solicitor epurarea fondului anatomic de
amanunte nesemnificative si insusirea door a acelor notiuni pe care practica
medicaid' le impune. In acest context, volumul II al Atlasului este de un. real
folos chirurgilor care abordeazo toracele, abdomenul si pelvisul, internistilor si
altor

specialisti, medici sau biologi. Din aceste motive considerom ca volumul II al

Atlasului de Anatomie romanesc marcheaza un moment esential in evolutia gindirii
anatomice romanesti, de la profesorul Fr. I. Rainer pina in prezent, punind la
indemina medicilor si studentilor un material asteptat de foarte multa vreme.
Remarcam realizarea la cel mai inalt nivel artistic si stiintific a imaginilor
desenate de Emil Patrascuta, cit si respectarea stricter a nomenclaturii
internationale. Controlul stiintific efectuat de Prof. Dr. Doc. R. Robacki,
anatomist de prestigiu, elev al profesorului Fr. I. Rainer, sporeste valoarea
lucrarii. Consider-6m ca, prin acest volum a/ doilea al Atlasului de Anatomie
Umana, colectivul de autori format din Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh.
Niculescu, Prof. Dr. N. Bareliuc si Dr. B. Cerbulescu isi inscriu numele in analele
medicinii romanesti, aducind o contributie meritorie la dezvoltarea anatomiei,
stiinta indispensabilo practicorii medicinii si altor profesiuni la progresul
medicinii si biologiei in patria noastra, la indeplinirea politicii demografice si
sanitare a partidului, in centrul activitatii caruia sta grija fates de om.
Prof. Dr. Docent IOAN POP D. POPA
director al Clinicii de chirurgie cardiovascularo a Spitalului Fundeni.
=M.

5
PREFACE
The appearance of the first "Atlas of Human Anatomy" represents a date of reference
in the anatomy of our country and a remarkable editorial event. Conceived in three
volumes the first dealing with the cephalic extremity, the walls of the trunk and
the upper and lower extremities, the second with the viscera and the endocrine
system and the third with the central nervous system the Atlas, achieved
according to the concept of functional anatomy, meets an urgent requirement of the
medical staff of all specialities and of the students regarding an adequate
documentary material on the structure of the human body. The publication of the
Atlas contributes to the implementation of the Party policy in the field of health
protection and optimum development of the biological demographic fund, as comrade
Nicolae Ceausescu emphasized in the Report at the Twelfth Congress of the Romanian
Communist Party: "The Party will further pursue the promotion and strengthening of
people's health, the stimulation of natality, the securing of a normal demographic
growth, the protection of mother and child, the consolidation of the family, the
vigorous physical and intellectual development of the new generations", guiding the
whole building up in the next stage of the Socialist Romania towards new heights of
civilization and progress. The need for such an Atlas was so great especially as
works of this kind, absolutely necessary for the knowledge and practising of the
medical profession, were up to now imported from abroad in foreign currency. The
second volume, dealing with the viscera, is drawn up in an original manner, the
internal organs being presented topographically, as we find them in the organism.
Both the drawings and the explanatory text, achieved with a great scientific
accuracy, point out the anatomical elements which have a practical applicability,
whereas the notions of descriptive anatomic ballast, non significant for the
medical practice, are deliberately omitted. The anatomic problems are approached in
a (differentiated manner, i.e. a larger space is allotted to the anatomoclinical
aspects of first importance, those of secondary significance are briefly presented
and those devoid of interest for the clinician are neglected. The text is concise,
essentialized, representing exactly what the physician should know. Through its
contents, the Atlas shows successfully that the classical anatomy needs to be
modified in accordance with the great increase of the informational bulk, by a
judicious selection of the elements that should be acquired by the student and the
physician. The notions of anatomy in vivo, endoscopy, radiological anatomy and the
medicosurgical applications increase to a considerable extent the value of the
work, conferring to it, besides the practical anatomic content, an obvious
originality and a clear-cut competitive character in comparison with anyone of the
remarkable Atlases existent in the whole world, among which we mention those of
Soboda-Becher, Sinelnicov, Toldt etc. This so more as the Romanian Atlas meets
integrally the needs of the clinicians, who require the removal of non significant
details from the anatomical fund and the retention only of the notions necessary to
the medical practice. In this context, the second volume of the Atlas is of a real
utility to the surgeons who operate on the thorax, the abdomen and the pelvis, to
the internists and to other specialists physicians or biologists. For these reasons
we consider that the second volume of the Romanian Atlas of Anatomy marks an
essential moment in the evolution of the Romanian anatomical thought from Professor
Fr. I. Rainer up to the present, offering to the physicians and the students a
material for which they have waited for a very long time. We mention the drawings
performed by Emil Potrascuto at the highest artistic and scientific level, as well
as the strict observance of the international nomenclature. The scientific control
made by Professor R. Robacki, a remarkable anatomist, disciple of Professor Fr. I.
Rainer, increases the value of the work. We consider that, owing to the second
volume of the Atlas of Human Anatomy, the collective of authors, formed of Reader
M. lfrim, M. D., Prof. Gh. Niculescu, M. D., Prof. Bareliuc, M. D. and B. Cerl
bulescu, M. D., insribe their name in the annals of the Romanian medicine through
their meritorious contribution to the development of anatomy, science indispensable
to the practice of medicine and other professions, to the progress of medicine and
biology in our country, to the implementation of the demographic and health policy
of the Party, in the centre of which is the care of man. Prof. IOAN POP D. POPA
Head of the Clinic of cardiovascular surgery, Fundeni Hospital

IIPE)IMCJI0BHE
Ony6aHaosaHne nepBoro AToaca AHaTOMH11 Lleaosexa" COCTaBJIHeT aHaTomnit Hau
CTPaHbI H He meHee italoweecH H3,aaTeabcxoe CO6bITHe. Pa6oTa /Ie./arest Ha Tpn
TOMa, B nepaom onHcaHm TOJIOBa, CTCHKH TYJI0BHIlla, Bepxmie H HH3KHute
KOHetlHOCTII, BO BTOpOM BHyTpeHHIIe opraHbt, clicTeMa Ke.rie3 13HyTpeHHeil
cexpennFt, B TO apema KaK TpeTnii nocamett II,eHTpaJlbHOri HepaHoil cncTeMe.
ATJIaC, B OCHOBy aoToporo 3a.no3KeH KOHLteFIT (PyHK11,110HaJlbHOli aHaTomnn,
oTaegaeT ocTpoft Hy)czte, outtyulaemon' apaHamti acex Cf1e1.04aJlbHOCTeI3 H
cTyikeHTamH B ,n,oaymeHTautin, aacatotneficH cTpeeHHH gezoseHecaoro TeJIa.
I/13,aaaaembill ATJIaC cnoco6cTayeT npeTaopeHnto B )KH3Hb fOJIIITHKH napTHH B
06./IaCTUI oxpaHm 3,a0POBbH H OHTIIMaJIbHOF0 pa3BHTHH 6Hoaon4ecxoro
Aemorpa4H4ecaoro cpoHaa, KaK no,rittepioiya TosapFan HHKonae i-layfflecay B caoem
Aox.maLte Ha XII Cbe3ae Pymbnicaoft KommymicTntiecxoft FIapTint: IlapTHH 6yiteT H
AaJ1ee coe,anTb 3a yayinneHttem H yxpen.neHnem 3,ZIOPOBbH Hapoita, noompeHHem
po>kitaemocTit, o6ecnegeHnem HopmaabHoro Aemorpalimilecxoro npIIpocTa, oxpaHoft
maTernuicTaa H iteTcTaa, yapenaeHnem cewbn, xpenxnm clm3HHecanm H yMCTBeHHbIM
pa3BHTHeM HOBbIX TIOKOJIeHlicI" aanpaamist CounaJnicTwiectcyto PyMbIHHIO, aa HOBOM
aTane ee Pa3BHTIIH, K BepuntHam 11,11B14.11113aH,H14 H nporpecca. Ony6,TnixoaaHne
TaKoro ATaaca 6bmo Heo6xoAttmo H no T011 npittame, 4TO , Ao HacToaulero BpeMeHH,
pacxoayeTcH mHoro BaJHOTbI Ha npito6peTeHHe H3 nmnopTa noao6Hbtx pa6oTa, CTOJIb
fle06X0AHMIAX B pa6oTe n0 OCBOeHIHO meimumicanx 3HaHHI71 H apa4e6Hoft npaxTrce.
BTopoil TOM, TIOCHHLIWHHbIri BHYTpeHHHM opraHam, COCTaBJIeH pHr1tHaJlbH0,
nOCKOJIbKy OHH npeAcTaa.neHbi Tonorpa4nl4ecKll, IlMeHHO TaK KaK HaXOAHTCH B
opraHH3me. PHCVHKH, paaHo KaK II 061, HCHLITejIbHbIe TeKeTbI oTpaKatoT roy6oxylo
flayinmo npoaymaHHocrb. BbICTylialOT Ha IlepBbICI nJIaH aHaTomtivecithe 3JIeMeHTbI
npaaTHHecxoro npumeHeHHH, B TO Ace apema npeaHamepeHHo onymeHm onticaTeabHue, He
CYLLLeCTBellHue AJIH McJtIIuHHCKOii npaKTHKH 110H5iTIIH. K aHaTomitHecxoll
npo6.3emaTince no,axo,Et AucinpepeHHHaabHuff, B 3T011 C1351311 y,rte.mHeTcH 60nbine
BHHMaHHH nepsocTeneHHum aHaTOMO - KJIHHHHeCKHM acneaTam, BTOpOCTeneHHble OMICaHb1
KpaTKo H onyineHHo ace TO, 'ITO He npeacTaamieT cyntecTseHHoro HHTepeca JtJIH
KJIHHHUIICTa. TeKCT oKaTbni, H3J10)KeHO MUM. TO, T-ITO cTporo Heo6xoximo 3HaTb
Bpa4y. CoikeptcaHne aT.Ttaca ycneunio Aoxa3a.rto, 4TO , B CBH3H C MaCCHBHbIM pocTom
o6 -bema rificpopmaunfi, Heo6xoxima nepecTpofixa Kaacamection' aHaTomPut nyTeM 1
e.necoo6pa3Horo oT6epa Tex 3JIeMeHTOB, xoTopbre Heo6xo4tHmo yCBOHTb cTyAeHTamn H
apaHamn. IlpHAut3HeHHb1e aHaTomntlecKne 1-10HHTHH, 3HAOCKOmisi, peaTreHoaorni-
tecKan aHaTomns Ii apage6Ho-xnpyprn4ectute npumeHeHHH 3Ha4HTeJIbH0 yae.inv-HrEtatoT
LIRHHOCTb pa6oTbi H, HapH,Lty C TommecKnm npaxTnitecxo-npitkaaimbim coitep>KaHttem,
npH,ntatoT eft Heocnopmmyto OpIrrHHaJIbHOCTb II abutanraloT maTepHaa Ha ypOBeHb
.T1y4111HX, cyntecTaytrow,Hx B wipe al.. .nacos, TaKFIX KaK Co6oTa-Bexep, TOJIAT H
np. 310 TM 6o.nee, 4TO pymbnicKnft AT.T1aC FIOJIHOCTb10 oTaettaeT 3anpocam
KJIHHHLI,HCTOB, Tpe6ytow,nx yAa.neHne 113 aHaTomHilecxoro tipottaa HecyntecTseHHux
noitpo6HocTell H ocaoenite THUM Tex noHaTitii, KOTOPbIe 6e3YCJI0BHO He06X0,1111M11
11,J151 McAltljtlHC KOH" npaKTHKH. B 3T011 CBH3H aTopa TOM ATriacallPeJCTHBAHeTCH
cymecTaeHHo noJIe3HbiM xnpypram npn amentaTenbcTaax Ha rpyintoft KJIeTKe,
110.HOCTIT )KHBOTa, Ta3e, Tak.ace apamam n0 BHyTpeHHIIM 60JIe3HHM H IIHbIM
ClIeUlIaJIbHOCTHM HAM 6no.noram. Ho H3J10}KeHHbIM TIPHHHHaM CHHTaeM, LITO aTopoft
TOM PyMb1HCK0F0 ATaaca n0 aHaTOMHH 4e.noseKa cocTaBJIHeT cyulecnteHabni MOMeHT B
Pa3BHTIIII pymbnicKoro aHaTomngecxoro MbH.H.TheHHH, OT npocpeccopa Op. H. PafiHepa
110 HacToHutero apemeHn, npeaocTaansist apagam II CTYJeHTaM y)t( AaaHo o)Kitaembul
HMH maTepHaa. OTmeHaem xy,awmecTaeHHyto IF Hay4Hyio abicoxoaanecTaeHocTb pHcyrucoa,
BbITIOJIHeHHbIX Dmimem 113Tp31uKyu,3. TaK>Ke oTporoe co6.fiameHHe mehutyHapQaHoft
HomeHx.rtaTypm. lleHHOCTb pa60Tbi noabnuaeTca H B CBH3H C ee Haytmoii nposepxort
npo(I). a-pom tou. P. Po6axit abtilatoummca aHaTomucTont, yi-teHHKom npocp. Op. H.
Pain-tepa. 0411TaeM, HTO BTOpO1 TOM Amaca n0 aHaTomnu me.goaeaa onpaaabiaaeT
atunotteHHe KOJIJIeKTIiBa aBTOPOB: K04. ,a-p M. Mcppnm, npo(1). Aou F.
FIHxyaecKy, npoci). ,a-p H. Bape.ruoK H B. 1-lep6yaecKy B aHHaJIbI pymbnicKoft
me,atinnHbt, FlOCKOJIbKy OH COCTaBJIHeT HeHHbn( BKJIaA B Ae.no pa3aHTHH aHaTOMHH
Hayma, Heo6xo,rwmast AAA me,p0tHHHCK011 npaKTHKH H Apyrnx npocpeccrift, paBHO KaK H
AJIH nporpecca mextuttabt 11 6noaortn1 B Hanteil cTpaHe H OCylUeCTBJIeHIIK)
CaLUITapHOAeMOrp4144eCK011 TIOJIHTFIKH napTHH, B HeHTpe aoTopoft HaXOI1IITCH 3a6oTa
O ite.goaeae.
OTHPaBH01i MOMeHT B

ripocp. 11-p ,rtou. NOAH non A. FIONA 3ase,LtylontHil KJIHHHK011 TIO xnpyprim
BOJIbHHIjbI Oyft,flettn"

6
EXTREMITATEA CEFALICA

Extremitatea cefalica este tomato din dou6 com(ponente: cap (cephalaeum) git
(cervix), limita dintre ele fiind constituita de o linie, care pleaca de la
protuberant . occipitala extorna (inion), inspre lateral, de o parte si alto die-
alungmorcptesui.a,nlprocesele mastoidiene, le inconjoora, ajunge sub meatul auditiv
extern si de aici Ia muchia posterioara a ramurii mandibulei, de-a lungul careia
coboara pins lc unghiul ei (gonion) i, mergind apoi inspre inainte pe marginea
inferioara a ei, ajunge la protuberanta mentoniera (gnation). Limita inferioara
a .gitului, care-I desparte de trunchi, este formats de linia care porneste de Ia
procesul spinos vertebrei a cervicala (proeminenta) spre lateral, ajunge de o parte
si alto Ia acromionul respectiv, de unde se indireopta de-a lungul marginei
anterioare a clavitulelor, spre anterior si medial, (pins is muchia superioara a
manubriullui sternal (furca sternala), unde alcatuieste limit inferioara a fosei
jugulare. Organele care formeaza iportiunea cefalica a alboratului de import a
materiei (Rainer), adica a aparatelor digestiv si respirator, au fost numite
impropriu viscere"; datorita fatptului Ca sint organe constitutive ale acestora.
Componentele oparatului gastropulmonar au fost denumite de vechii anatomisti
viscere", Ipentru ca sint flucioase (viscoase), umede, situate in cavitati seroase
(pleura, peHoard, (peritoneu), din care (pot fi scoase destul de usor (eviscerate),
)rin deschiderea acestora printr-o simpla incizie, ce trebuie so fie insa destul
de adinco, penetrants, ca sa strabata - intreaga grosime a peretilor care ii
acopera. Denumfrea de viscere" data organelor cefalice ale aparatului
gastropulmonar este improprie pentru ca nu sint situate intr-o cavitate iseroasa,
deci nu sint invelite intr-o membrana lucioasa, umeda, seroosa, ci sint astfel
dispuse, incit, pentru a fi abordate, trebuie sa fie disecate, sculptate din cadrul
regiunilor care le adapostesc. Aceste regiuni se afla median atit extremitatea
cefalica propriu-zisa, adica in cap, cit si in regiunea anterioara a gituIui, dind
numele lor zonelor respective.

Astfel, Ia nivelul capului, in mijlocul fetei, se gaseste

regiunea nazala, formats de nasul extern $i gropile sau

fosele nazale; sub ea se afla regiunea bucala sau orals regiunea mentocu buza
superioara buza inferioara niera (barbia) (fig. 1). In regiunea anterioara a
gitului se gasesc, in continuare: regiunea submental6, regiunea hioidiana, regiunea
tiroidiana i cricoidiana (care impreuna formeaza regiunea regiunea traheala pins
Ia furca sternala laringiana) (incizura jugulars), in adincimea fosei jugulare
(vezi vol. I). Limitele laterale ale organelor tractului digestiv-respirator,
adapostite in regiunea anterioara a gitului sint constituite de cele doua Iinii
conventionale, verticale, ridicote din articulatiile sterno-claviculare pins la
marginea inferioara a mandibulei. .Segmentul cefalic al aparatului digestiv este
insa alcatuit si din organe ipereche, care sint deci dispuse de o parte si alta a
liniei , mediane. Acestea sint cele dou6 perechi de glande salivare marl: glandele
submandibulore glandele parotide, care dau nurnele lor regiunii respective.
Glandele submandibulare se gasesc sub mandibula, de o parte si alta a regiunii
submentole, iar glandele parotide, sub conductele auditive extern e, intre musc s
hiul morginea posterioara a ramurii sterno-cleido : mastoidian regiunea bucala
mandibulei. Intre regiunea parotidiana se afla regiunea maseterin6, deasupra careia
parotida trimite prelungirea sa anterioara impreuna cu canalul lui Stenon.

concha nasal's suprema concha nasalis media concha nasalis inferior concha nasal's
superior sinus sphenoidafis sulcus nasalis posterior plica salpingopalatina ostium
pharyngeum tubae

palatum durum velum palatinum vestibulum orls arcus palatogloss US tonsilla

palatina arcus palatopharyngeus vestibulum oris m. genioglossus

tonsil/a pharyngea recessus pharyngeus torus tubarius arcus atlaritis pars nasalls
pharyngis
uvula (palatina) lica salpingopharyngea pars drab's pharyngis pharynx, paries
posterior epiglottis

m. geniohyoideus

cavum laryngis

Fig. 1. Extremitatea cefalica (sectiune sagital6).

recessus supratonsillaris esophagus
REGIUNEA NAZALA
(Regio nasalis)

Regiunea nazala are urmatoorele limite: superior, o linie orizontala ce trece fprin
nasion (punctu I situat la locul de intilnire a suturii nazo-frontale cu planul
mediasagital); inferior, o orizontala ce trece prin punctul subnazal (punct situ&
in unghiul dintre morginea inferioara a septudui nazal $i buza superioara);
lateral, sonturile nazo-geniene si nazo-palpebrale, de ambele parti. Are forma unei
p iram e triungh i dla re, cu o muchie anterioara dosul nasului , care se
intinde de Ia radacina nasului, situate!' Ia , punctul , numit nasion, pins la
virnosului care desparte cele doua fete antero-laterale ale piramidei nazale,
nintinse santurile nazo-geniene si nazo-palpebrale, ce constituie celelnalte ndoua
margini ale piramidei. Latura a treia a ipiramidei nazale este profunda si se
continua cu fosele nazale. Baza piramidei este strabatuta de cele doua nari
(nares). I se descriu o suprafata externs, cutanota o suprafata interne!, cutaneo-
mucoasa, in continuarea mucoasei respiratorii a foselor (nazale. Intre aceste
supirafete se gasesc dispuse celelalte planuri ale regiunii: tesut conjunctivo-
grasos subcutanat; planul muscular; scheletul osteo-cartilaginas. Regiunea
nazala este proeminenta $i , prezinta o mare voriabillitate ca forma si dimensiuni.
Partea inferioara a fetelor antero-loterale este , mobile formind nasului. De Ia
virful nasului merge posterior un pliu cutonat. Septul nazal impreuna cu morgininle
libere ale aripilor nasului delimiteaza cele doua orificii, narinele (nares);
partile cele fmai laterale ale narilor formeaza punctele Glare. Inaltimea nasului
se masoara Intre nasion i punctum sub-nasale, iar latimea, intre cele doua puncte
Glare. Raportul dintre lungimea si latimea nasului da indicele nazal, a carui
distributie !pe glob are caracter adaptativ Si, conform legii 'Jul Thomson-Buxton,
create dinspre zonele red spre cede cal de (fig. 1-6).
'

versa se insera pe aponevroza &male!' a nasului si use termina pe fata profunda a

sontului nazo-genian. Pars alaris are originea pe fats profunda a santului naza-
genion $i se termina in tegumenteile marginii inferioare a narinelor; , muschiul
ridicator al buzei superioare si al aripii nosudui (m. levator labii superioris
alaeque nasi) se insera pe fats laterala a procesului frontal al maxilaruflui pe
procesul nazal ail frontalului (apofiza orbitara interne!) si se distribuie
tegurnentudiui aripii nasului si al buzei superioare; imusch u I dep res or al
septului (m. m irtiform is) se desprinde din fosa mirtiforma a fmaxilaruflui $i de
pe fosa canina $i se insera in tegumentul partii mobile a septului nazal (fig. 5).
Scheletul osteo-cartilaginos. Regiunea nazala este sustinuta de un schelet osteo-
cartilaginos. Portiunea osoasa a acestuia este formats de procesele frontale ale
oaselor )maxilare, de oasele 'nazale proprii, spina nazala anterioara si procesele
palatine ale maxilfarelor care circumscriu apertura ,piriforma. De-a lungul
,proceselor frontale ale maxilarelor se raspindeste, spre calota craniului
(calvaria), presiunea de masticatie a ,dintilor onteriori, formindu-se o zone de
candensare osoasa, stilpii de rezistenta nazo-frontali. Spre acesti converg i
liniile infraorbitare ale stilpilor zigomatici, in lungud corona se trainsmite
presiunea de la primii imolari. Suma acestor presiuni se transmite, fprin stilpii
nazo-frontoli, osului frontal $i oaselor nazale, determinInd pe craniu stilpul de
rezistenta anterior, frontoetmoidad, format din etm'oid $i sutura metopica
(interfrantala). Astfel, partea anterioara a foselor nazale este incadrata de doi
stilpi de rezistenta, care o apara servesc totodata ca sprijin regiunii nazale.
Oasele nazale, doua lame de tesut osos compact, patrulatere, se unesc pe mediana,
formind o bolta care se ,sprijina ipe marginea anterioara a proceselor frontale ale
oaselor maxilare, jar superior, pe spina nazala a osului frontal. Median $i
posterior aceasta bolta se articuleaza cu lama fperpendiculara a etmoidului,
intarind sistemuil median de sustinere a foselor nazale (llama perpendiculara Si
vomerul), destul de fragifl. Marginea anterioara a fproceselor palatine sustine
marginea ,posterioara a orificiilor narinelor, iar pe spina nazala se prinde septul
nozol. Scheletul jumatiltii inferioare a nasului este cartilaginos, format de
cartilajele nazale laterale (cartilago nasi lateralis), doua lame triunghiulore
situate de o parte Si de ;alto a liniei ,medione pe fetele laterale ale nasului,
intre oasele proprii aripile nasului (aloe nasi) (fig. 2). Cartilajele dare
(cartilago alaris major), in numar de doua, situate inferior de cartilajele
laterale, incaidireozo ca o potcoava orificiile narilor, ramura mediala luind parte
la formarea septului mobil iar ramura laterala Ia alcatuirea scheletuflui aripii
nasului (fig. 3, 4).
,

Structure. Pielea, subtire si imobila in partea superioara, devine grousa aderenta

in partea inferioara a regiunii. Este bine vascularizata prezinta numeroase glande
sebacee. In portifuneo superioara se desprinde cu usurinta; in jumatatea inferioara
adera strins de planul fibro-cartilaginos subjacent.
Tesutul conjunctivo-grasos subcutanat este slab reprezentat, gasindu-se mai ales
spre partea superioara a regiunii si dipsind n ivel Lid aripilor si virfului
nasului. Planul muscular este format din 4 muschi musch u I procerus (sau p i ram
ida I oil nasului) se insera pe cartilajele laterale ale arinpii nasului pe oasele
nozale si se termini]. .pe tegumentul regiunifi intersprIncenoose; fmuschiul
nazal (m. nasalis) este format din doua portifuni: pars transversa sau muschiul
transvers al nasului si pars alaris sau muschiul dilatator al narilor. Pars trans-

8
Spatial Tomas intre aceste cartilaje este intregit de o membrane] fibroma, in
grosimea careia se poate gasi un numar variabil de noduli cortiloginosi:
cartilajele nazale accesorii, cartilajele alare mici, sesamoide cartilajele
vomeriene. Aceasta membrane] continua periostul si pericondrul regional. La forma
nasului contribuie Si unghiul de contact dincea fibro-cartilaginoasa. tre portiunea
osoasa Stratul cutaneomucos. La nivelul orificilior norinelor, pielea se rasfringe
inauntru, inspre fosele nazale, iar Ia nivelul morginii inferioare a cartilajelor
laterale ea se continua cu mucoasa respiratorie; aici pielea adera strins de
pericondru, fapt ce explica durerile intense date de furunculele din aceasta
regiune.

Inapoia piramidei nazale fosele nazole.

nasului extern) se gasesc

FOSELE NAZALE
(Cavum nasi)
Fosele nazale constituie un isistem de cavitati anfractuoase, ocupind centrul
masivului facial, impartit in doua junnatati printr-un sept median (vezi vol. I,
fig. 37, 38). Ele comunica cu cavitatile pneumatice sau sinusurile paranazale
(sinus paranasales): frontale, innoxilare, sfenoidole celulele etmoidale. Anterior,
se deschid la exterior prin doua orificii: norile sau narinele. Posterior comunica
cu nosafaringele prin doua orificii magi numite choane. Fosele nazale sint sediul
mirosului, prin tavanul lor constituind fportiunea superioara a cailor
respiratorii. Fosele nazale au 4 pereti: peretele lateral, care este neregulat
peretii medial, superior $i inferior, cu o structure! , mai simple]. Peretele
medial (septum nasi) este constituit de un schelet osteocartilaginos, campus din
lama ,perpendiculara a etmoidului (superior), de vomer (posterior si inferior) $i
de a rtila j ul septa I (a nte ri or). Septul este acoperit de o mucoasa
decolabila. La 1,5 cm de Ia , marginea (posterioaro a narii se goseste citeodata
micul orificiu al organului vomero-nazal (organum vomero-nasale) lacobson, mic
canal vestigial, captusit de o mucoasa pe o lungime de citiva mom. In partea
inferioara a (septului, mucous prezinto ,,pats vascularan, o zone foarte bogat
vascularizata, fund sursa epistaxisu lui. Peretele superior, arcada foselor
nazale, este un jgheab antero-posterior, concav inferior si larg de numoi citiva
milimetri. Este format, dinainte-inapoi, de radacina oaselor nazale, spina nazala a
frontalului, lama ciuruita a etmoidului (lamina cribrosa) si corpul osului sfenoid.
Acest perete separa fosele nazale de cavitatea craniana constituie un punct fragil,
supus fracturorii, datorita subtirimii lamei ciuruite. Peretele inferior, podeaua
foselor nazale, are de asemenea forma unui jg'heab, der mai lorg si mai scurt decit
cel al tavanului; el desparte cavitatea nazala de cavitatea bucala. Este format de
procesul palatin al maxilarului, in cede 3/4 anterioare si de lama orizontala a
palatinului, in 1/4 posterioara. Mucoasa care it acopera inchide canalul incisiv
sou canalul palatin anterior (ductut
:

Cavitatea nazala. Posterior, regiu:nea nazala externs, de o parte si de alta a

septului nazal, se prelungeste cu portea cea 'mai anteriaara a foselor nazale.
Segmentul inferior, captusit de piele, are forma unui canal lung de 15 mrn
(vestibutul nazal). Peretele sou lateral raspunde aripii nasului, iar peretele
medial, septului nazal. Deschiderea inferioara constituie orificiile narilor.
Orificiul superior este situat Ia Inivellul pragullui nazal (limen nasi), deci la
trecerea dintre portiunea cuta nata a vestibulului si mucaaso .nazala; are forma ,
unei despicaturi triunghiulore. In portea anterioaro, , marginea inferioara a
aripii nosului este recurbata posterior, delimitind o cavitate mica numito recesul
virfului. In portea inferioara a vestibulului nazal, tegumentul prezinta numeroase
glande sebacee peri (vibrisse), mai fungi si ospri Ia virstnici (vezi vol. I, pg.
24). Arioile nosului indreapta aerul spre mucoasa olfactiva, Ii,psa tor determine]
diminuarea simtului olfactiv. Pentru a expiora partea anterioara a faselor nazale
rinoscopia anterioora. narinoscopia Vascularizatie inervatie
A rter el e regiunii nazale sint: artero dorsals a nasului, ramura terminate] a
arterei oftalmice, core este ran-lure] terminate! a arterei carotide camel dosului
nasului interne; se distribuie radacinii si se anostamozeoza cu artera angulara,
ramura terminalo a arterei kiddie, din core se ipaate despninde uneori artery
donate, a nosului, a aripii nosului si artery domului lacrimal; artera aripii
nasu'lui, ramura colaterala a arterei faciale. V e n el e dreneaza singele spre
vena facials prin vena aripii nosului i vena angulara. Sistemul venos facial se
anostomozeaza la nivelul unghiului intern al ochiului cu veno oftalmicel
superioara, vena aferenta sinusului covernas, explicind pericoltil tromboflebitei
acestui sinus prin stoarcerea unui furuncul din regiunea nazala. Limfaticele
regiunii nazale stint grupate in: grupul Isu,perior, aferent lirnfonodulilor
parotidieni preauriculari; superiori gruoul mijlociu, aferent limfonodulitor
parotidieni inferiori; grupul inferior, aferent limfonodulitor submandibulari. Im
o t o r i e este asigurata de nervul Inervatia facial. Iner vo t i a senzitiva este
data de nervul trigemen prin: nervul infrotrochlear (nervul nazal extern), ramura
terminate] a nervului nazo-cilior, core este ramura terminate] a nervului oftalmic;
inerveoza radacina nosului; , nervul infraorbitar (nervul suborbitar), ramura
terminate] a nervului moxilar, inerveaza partite laterale ale nasului; ramura
nazala externs (nervul nazo-lobar), ramura din nervul etmoidall anterior (nervul
mad! intern), care este ramura terminate! a inervului nazo-ciliar, iar oc,esta,
ramura terminate a nervului oftalmic. Dupe] desprinderea ei, ramura nazala externs
trece pe fats dorsals a oaselor proprii ale nasului pins la articularea poriunii
osoaise cu cea cartilaginoasei a nasului, pe care o depaseste se continua sub
tegument pine] la virful nasului; inerveoza partea antero-inferioara a regiunii
nazale.

incisivus).
Peretele lateral al foselor nazale este constituit de fates mediate] a
maxilarului $i a lamei mediate a procesului pterigoid, pe care se articuleaza, pe
rind: osul lacrimal (os Iacrimale), lama perpendiculara a osului palatin,
labirintul etmoidal (sau masa laterals a etmoidului), cornetu'l inferior (concha
nasalis inferior). Etmoidul este elementul principal in constituirea peretelui
lateral al foselor nazale, el fiind asul , nazal prin excelenta" (Guerran).
Aplicindu-se unul pe celalalt, aceste oase delimiteaza doua conthic-te un orificiu:
canalul nazo-lacrimal (canalis naso-lacrimalis), cuprins intre maxila, lateral,
lacrimal si procesul lacrimal al cornetului inferior, medial; el face se] comunice
orbits cu fosele nazale si conduce lacrimile in meatul nazal inferior; canalul
palatin mare, sau canalul palatin posterior, este cuprins intre maxila Si osul
palatin; el este izolat de fosa nazala $i se deschide in bolta palatine];
gauna ,sfeno-palatina (incisura spheno-palatina) este delimitate] de o incizura cu
acelasi nume si de osul sfenoid; ea face comunicarea dintre fosa iptetigapolatina
si cavitatea nazala Si confine hilul vasculo- nervos ai faselor nazale.
'

Cornetele. Peretele lateral al foselor nazale are forma neregulata prin prezenta
cornetelor. Acestea &int lame

9
os lacrimale

Fig. 2. Cartilajele nazale (vedere lateralo).

os frontale

os nasale
processus fron-tails maxillae carfilago nasi
lateralis

cartilago nasi accessoria cartilago alaris major (crus laterale) _cartilagines

alares minores naris

os zygomaticum
sinus frontalis lamina cribrosa
apertura sinus sphenoidalis

crista galli

sinus sphenoidalis
05 nasale

lamina perpendicularis
()Sp's ettimoidalis

Fig. 3. Cartilajele nazale carfilago sepfi nasi (vedere dinspre medial).

cal- Nag !Iasi lateralis

cartilago alaris major(crus med.)

spina nasalis anterior
vomer

lamina medialis processus pterygoidei lamina horizontalis as palatinum

apex nasi
processus palatinus maxillae

cartilago alaris major:

crus mediale crus /aterale

canalis incisivus

nares nasi naris vibrissae

spina nasalis anterior cartilago septi nasi

Fig. 4. Cartilajele nazale (vedere dinspre inferior).

10
os fontale

os nasale rima palpebrarum

orbits

processes frontalis
maxillae 05 lacrimale

septum orbitale m.levator labii sup.

alaegue nasi

cartilago nasi lat.

m na5alis,pars

trans versa

crus lateale catilaginis

alaris major's crus mediate carti/aginis alaris major's cartilago septi nasi

m. nasalis, pars
alaris m. depressor septi nasi m. orbicularis
01'1.9

Fig. 5. Piramida nazal6 (schelet si musculature)).

sinus frontalis
bulbU5, tractus alfactoius, n.n. olfactorii , a. eth moidalis ant.

n,n.olfactorii med., a. nasalis septi crista galii a. tneningea ant spina frontalis
os nasalis 17.n. olfactorii med., a. nasalis septi cli vus
3.,r. nasalis ext.( v.j''

lamina cribrosa sinus sphenoidalis

n.n.,a.a.nasales s epfi n. nas opa la tinus a. nasalis septi tonsilla phayngea

septum nasi cartilago nasi lateral's vestibulum nasicartilago alaris major apex
nasi pars mobilis septi nasi
n.,a.nasopalalina

fascia pharyngobasilaris
choana ostium pharyngeun tubae (auditivae) torus tubarius palatum molle

labium superius

arc us anterior atiantis

uvula canal's incisivus

palatum durum

Fig. 6. lrigatia si inervatia mgcoasei bucale.

11
osoase, convexe Inspre lumenul foselor si alungite dinainte-inapoi (vezi vol. I,
fig. 27, 37, 38). Cornetul inferior (concha nasalis inferior) este un os
independent. Este col mai lung dintre cornete; el intretaie orificiul sinusullui
maxilar astupindu-I la partea inferioara si se articuleoza cu crestele turbinale
ale oaselor moxilar si palatin si cu osul lacrimal. Cornetul superior si col
mijlociu (concha nasalis superior et media) sint etmoidale. Ele sint fixate iprin
marginea lor superioara la peretele intern al labirintului etmoidal (masa
laterals). Cornetul mijlociu formeaza o proeminenta mediala, de forma unei valve
de scoica, se apropie de sept si imparte fosa nazala in doua etaje, unul superior,
alfactiv (regio olfactoris), unul inferior, respirator (regio respiratoria). El
depaseste etmoidul anterior si posterior si se fixeoza pe crestele etmoidale (sau
turbinalele superioare) ale (maxilei si ale palotinului. Cornetul superior este mai
mic, avind insa aceeasi forma cu precedentul; poote exista un al patrulea cornet
sou cornet suprem (Santorini). Deasupra se gaseste zona supraturbinala (sau recesul
sfenoetmoidal) inaintea careia se deschide orificiul sinusului sfenoidal. Fiecare
din cornete limiteaza, impreuna cu partea corespunzatoare a peretelui lateral al
fosei nazale respective, un spatiu numit meat (meatus nasi).

Meaturile. Meatul superior (meatus nasi superior), putin dezvoltat si situat in

partea mai posterioara a fosei nazale respective, prezinta cele doua sau trei
orificii ale celulelor etmoidale posterioare (cellulae posteriores), care se
deschid in el.
M ea tul m i j i o c i u (meatus nasi medius) prezinto in peretele sau lateral ,
numeroase fonmatiuni: bula etmoidala (bulla ethmoidalis), formats dintr-o celula
etmoidala in forma de cuib de rindunica, al carei perete superior se confunda cu
lama de origine a cornetului mijlociu; unul sau mai multe orificii ale celulelor
etmoidale anterioare si mijlocii, dedesubtul si inaintea bulei (in santul retro-
bular); atrium sau orificiul dintre meaturi; procesul unciform, lamela osoasa
in forma de lama de iatagan, care se desprinde in regiunea agger nasi, alts
proeminenta data de o celula etmoidala, intretaie orificiul sinusului maxilar si se
articuleaza in jos cu cornetul inferior, iar posterior cu osul palatin: hiatul
semilunar (hiatus semilunaris) sau santul unci-bular, delimitat prin bula etmoidala
si procesul unciform; infundibulum etmoidal sau canalul fronto-nazal prelungeste
hiatul semilunar, traversind labirintul etmoidal; acesto este hornul" inalt pe
care se formeaza cornetul mijlociu. M e a t u I inferior (meatus nasi inferior)
prezinta anterior, de-a lungul marginii superioare, orificiul inferior canalului
nazo-lacrimal. Hiatul sinusului maxilar este obliterat in jos de catre procesul
maxilar al cornetului inferior, sinusul maxilar deschizindu-se in meatul mijlociu.

Mucoasa nazala. Mucoasa peretelui lateral al foselor nazale este aderenta steins la
periost, fiind o mucoasa periost. Ea captuseste denivelarile osoase si se
invogineaza in sinusurile pars-nazale si in celulele etmoidale. Sinusul maxilar
formeaza a exceptie Ia aceasta regales, deoarece (mucoaso inchide cele doua
orificii ale sale si nu lass se! , persiste decit o comunicare posterior si
superior, situates deasupra procesului unciform. Deschiderea in meatul mijlociu a
tuturor orificiilor sinusurilor se explica prin faptul ca .aceste sinusuri au ca
origine o schita embrionora unico, in fosa nazala respective, schita secundar
divergento. Din punct de vedere topografic distingem peretellui lateral ail fosei
nazale o zones anterioara neteda, o zone, de cornete, posterioara si neregulata, si
o zona superioara, olfactiva.

Vascularizatia si inervatia (fig. 6) Irigotia foselor nazale are ca sursa

principala ramura terminals a arterei maxilare, artera sfenopalatina si, ca surse
accesorii, ramuri din artera oftalmica si artera faciala. Artera sfenopolatina (a.
sphaenopalatina) paraseste fosa infratemporalo prin orificiul sfeno-palatin foselor
tnazale) si se imparte in arterele morale posterioara, laterala si mediala (aa.
nasales posteriores, laterales et septi). Artera nazala mediala (sou ,artera
septului) da o ramura norala superioara si laterals, pentru regiunea cornetului
superior, apoi troverseoza oblic septul si se anastomozeaza, Ia nivelul canalului
incisiv, cu artera palatines descendents, care a strabatut dinainte-inapoi valul
palatin. Arterele nazale laterale, uneori reunite intr-un trunchi comun, se
distribuie la cornete si Ia meaturile inferior si mijlociu. Arterele accesorii
sint: arterele etmoidale anterioare si posterioare (a. ethmoidales anterior et
posterior), ramuri din artera oftalmica; vascularizeozo regiunea olfactiva si
mucoasa regiunii anterioare, tpreturbinare si sinusul frontal, artera subseptala,
ramura a arterei faciale; vascularizeoza partea antero-inferioara a septului. Pata
vasculara este o zonal mucoasa, situate in partea antero-inferioara a ,septului,
unde se anastomozeoza anterele amintite. Epistaxisurile grave sint localizate
aproape intotdeauna iposterior de path vasculara si provin din artera nazala
interns. V en e I e sint satelite arterelor. Ele formeaza doua retele, una
superficiala, mucoasa si una profunda, periostala. Venele intraosoase se indreapta
direct spre hil si sint sursele hemoragiilor in rezectiile de cornete. Singele
venos , dreneazo prin venele nazale posterioare spre plexul Ipterigoidian, ,prin
venele nazale superioare spre sinusul cavernos si prin mici venule spre vena
facials. Limfatic e I e formeaza retele bogate in , mucoasa nazala si dreneaza, Oa
si venele, in trei directii: spre nodulii retrofaringieni, spre limfonodulii
cervicali profunzi si mai putin spre limfonodulii submondibulari. Inervatia
senzorial se realizeaza prin nervul olfactiv, format din firisoare care se dune:1
din partea olfactiva a mucoasei, pe o suprafata de 2 cm 2 , pe fata superioara a
cornetului superior si pe partea septului situates in dreptul acestuia. El
inmanuncheaza in fascicule axonii celulelor mucoasei olfactive, diseminate in
mucoasa olfactiva, intre celule de sustinere si de inlocuire. Celulele olfactive
bipOlare fac sinapso cu celulele mitrale ale bulbului olfactiv dupes ce axonii lor
au trecut prin gaurile lamei ciuruite. De aici, influxul nervos ajunge direct la
rinencefal, fora releu talamic, deci, printr-un lant de numai doi , neuroni.
Inervatio sensitiva se realizeaza prin arborizatio terminals a nervului
sfenopalatin, ramura a nervului maxilar, a doua ramura a trigemenului. Se disting
nervi nazali superiori (nn. nazales superioris), pentru mucoasa cornetului inferior
si mijlociu, nery nazopalatin (n. nasopalatinus), pentru septul nazal si filete din
nervii palatini anteriori si mijlocii pentru podeaua foselor nazale. Mai mutt, un
grup de fibre vegetative este inglobat in nervul sfenopalatin, provenind de la
ganglionul pterigopalatin sau sfenopalatin. Ganglionul le primeste de Ia nervul
canalului pterigoidian sou nervul vidian, prin radocina simpatico a plexului
pericarotidian intern si nervii pietrosi veniti pe calea nervului facial si a
nervului glosofaringian. Nervul nazal intern sau etmoidal anterior, ramura a
nervului oftalmic, asigura inervatio narilor si a partii anterioare a nasului.

SINUSURILE PARANAZALE (Sinus paranasales)

Sinusurile paranazale sint cavitati pneumatice anexate foselor nazale in care isi
au originea si din core primesc

12
aer. Ele sint reportizate /in patru grupuri: etmoidal, frontal,
sfenoidal si maxilar si Sint adeseori invadate de infectii de origine nozalla care
provoaca sinuzite (vezi vol. I, fig. 68, 22).

vus, lateral, cu sinusul cavernos, care contine ortera Carotido interns si nervii
cranieni III, IV, V 1 , VI si, inferior, to
faringele. Peretele 'sau anterior corespunde nazofaringelui si 'prezinta .an mic
.orificiu, cliafragmat de :mucoosa si mascot la vedere de masa cornetu'lui
mijlociu. Sinusul poste fi mic, mijlociu sau mare; in acest ultim caz el poate
trimite prelungiri ,spre aripile sfenoidului, in bozo procesului pterigoid, inspre
canalul optic, spre sinusul maxilar si, de asemenea, iniportiunea bazilara a osului
occipital.

Celulele etmoidale (Sinus ethmoidalis seu labyrinthus ethmoidalis)

In tnumar de 8-10 celule, ele constituie un sistem anfractuos cuprins in grosimea
maselor laterale ale osului etmoid. Aoeste celule se deschid medial, in meaturiile
superior si ale foselor fnazale si sint bine 'imitate lateral prin lama orbitara a
etmoidului. Ele sint in raport: superior, cu dura mater si creieru (cu inumeroose
tail de complicatii), laterat cu orbita, posterior, cu sinusul sfenoidal, inferior,
cu sinusul maxilar, anterior si superior, Cu sinusull frontal, oare poate fi
considerat ca o volurninoose] celula etmoido-frontalla.

Sinusul maxilar (Sinus maxillaris set' antrum Highmori)

Este o cavitate sapata in corpul osului maxilar avind peretii redusi Ia o simpla
lama soma. Forma sinusului este cea a corpului maxilei, delpiramida cu baza
mediala. Peretele anterior corespunde fosei canine si este peretele achirurgical",
abordarea sinusului facindu-se prin sontul gingivo-labial; el este troversat in
partea sa inferioara de plexul alveolar superior. Peretele infratempord (posterior
si lateral) este in raport cu fora pterigopalatina, in grosimea coreia trece nervul
alveolar posterior (sau dentar iposterior). Peretele orbitor sau superior
constituie podeaua orbitei; este strabatut de santul, apoi de canalul infraorbitar,
care proemina in sinus. Peretele .nazal sau baza ,piramidei tprezinta un vast
orificiu, hiatusul maxilar, si corespunde meaturilor mijlociu si inferior; la
nivelul meatului mijlociu, , hiatusul este intretoiat de iprocesul unciform si este
in mare \mosura obliterat de mucoasa. La nivelul meatului inferior orificiul este
obturat de Iprocesul maxilar al cornetului inferior; aici este locul de electie
pentru punctia sinusului. Marginea anterioara corespunde canalului nozo-lacrimal.
Marginea inferioara este interesato in patologie, ea raspunde radocinilor primilor
doi moI a ri si colui de-al , doi lea premolar. Ca vi tatea sinusalei contine, in
mod normal, aer. Ea are forma si dimensiuni variabile. Un sinus mic, de capacitate
sub 8 cm 3 , poate fi natural sau consecinta unei infectii cronice. Un sinus mare,
cu capacitate de peste 15 cm 3 , poate trimite prelungiri: superior, in romura
ascendenta a maxilei, lateral, pina Ia osul zigomatic, inferior, in marginea
alveolars a boltii palatine, superior si posterior, spre partea superioara a osului
palatin.

Sinusul frontal (Sinus frontalis)

In forma de piramida triunghiulara, apare in copilarie si are o dezvoltare
voriabila. Peretele sou anterior, ingrosat, raspunde regiunii sprincenelor, ,
peretele posterior, mai subtire, rospunde meningelor si lobului frontal (polul
anterior al creierului). Peretele medial constituie limita intersinusala care
separo cele doua sinusuri frontale, totdeauna inegale; , peretele sau inferior, sau
baza sinusului, este in raport cu orbits si cu osul etmoid. Sinusul frontal
comunica cu meatul printr-un canal fronto-nazal, care se deschide in infundibulum
situat Ia extremitatea superioora a hiatului semilunar. Sinusul frontal se poate
cateteriza prin meatul mijlociu.

Sinusul sfenoidal (Sinus sphenoidalis)

Situat in jumatatea laterals a corpului osului sfenoid este despartit de sinusul
pereche printr-un perete subtire. Este in raport, superior, cu sella turcica (sou
turceasca), in care este adapostita glanda hipofizo, posterior, cu cli-

13
CAVITATEA BUCALA
(Cavum oris)

Cavitatea bucala sou gura (< gr. stoma gura") este segmentul initial sou facial al
aparatului digestiv. Gratie organelor sole, ea indeplineste rprimele faze ale
digestiei si controlul calitativ al alimentelor: masticatia, insalivatia si
deglutitia bolului alimentar; tot gratie peretiilor si organelor sale, sunetele
emise de catre laringe iau forma articulate si inteligibila a Iimbajului (fig. 7-
27). Cavitatea bucala prezinta un schelet format de cele doua maxilare, fats de
care, planurile moi se dispun superficial sau profound, formind peretii ei. Peretii
superficial se confunda cu regiunile superficiale ale fetei: buzele si mentonul,
obrajii regiunea maseterina.

Peretii profunzi constituie, superior si intern, regiunea palotina, inferior,

podeaua, care cuprinde pe linia mediana limbo si lateral, regiunile glandelor
submandibuIlare Si sublinguole. Postero-lateral cavitatea bucala vine in raport cu
doua regiuni limitrofe: regiunea infratemporala si regiunea pterigomaxilara, care,
prin elementele vasculo-nervoase componente, asigura , cavitatii bucale cea mai
mare parte a vascularizatiei si inervatiei. Cavitatea bucala se deschide
anterior ,prin orificiul bucal (rima oris) care, in stare de repaus a buzelor,
reprezinta o despicatura transversals de 4-5 cm, /imitate de marginile libere ale
buzelor. Ea comunica posterior cu fa-

fubercu/um labii superius

labium superius

arcus dental/s superior palatum durum raphepalati

palatum molle

uvula arcus palatopharyngeu.s commissura labiorum isthmus faucium fonsilla palatine

arcus Palatoglossus
dors um linguae

iienulum linguae arcus dentalis inferior

facies inferius linguae

plica sublingualis
gingiva

frenulum labii inferius

labium inferius
sulcus mentolabialis

Fig. 7. Cavitatea bucala vedere anterioara de ansamblu. 14

ringele printr-un orificiu intotdeauna deschis, vestibulul faringic n, istmul
(istmul faringo-bucal), avind forma unui arc deschis inferior $i posterior,
delirnitat de: superior, vapalatin, lateral, plicile palatino-glase (stilpii
anteriori), icy inferior de limbo, la nivelul unirii bazei cu corpul ei. superioare
sint in Cind arcadele dentare inferioare contact ocluzal, pcavitatea bucala este
capilara, masa ocupind partea sa centrals; ea nu devine recto decit prin
introducerea sou prezenta unui element solid, lichid sau gazos, prin retnagerea
iimbii sau indepartarea maxilarelor; Findepartarea maxilorelor ,poate .atinge
valoarea

maxima de 4-5 cm, masurati intre marginile incisivilor opozanti. segmentul bucal al
maxilarelor imAnecdote dentare part cavitatea , bucala in doua parti: uI; una
exterioara rel iefu I ui stead e nta r: vesti alta interioara acestui relief:
cavitatea bucala propriu-ziso. Aceste doua fparti ,comunica intre ele , prin
spatiile inprintr-un spatiu vertical, situat posterior de terdentare ultimii
molari, nurnit spatiul retromolar, care e prezent in pozitia de ocluzie a arcadelor
denture.

epiglottis cavum pharyngis plica pharyngoepiglottica n7. pterygoideus medialis

ramus mandibulae m. masseter m buccinatorius arcus palatopharyngeus

,

fascia pharyngabuccinatoria

tonsilape arcus palatoglossus a. facialis vesfibulum oris

~ _ labium infer/us
apex linguae

Fig. 8. Cavitatea bucala (vedere dinspre superior cu sectionarea orizontal6 a

ramurilor rnandibulei).

velum palatinum torus itubarius tonsilla pharyngea

ITI .temporali ext. m. pier .pterygoideus Mt. m. masseter

proc.pterygoideus

mandibula lymphoglandulae submaxillares

glandula sublIngualis In.mylohyaideus m. geniohyoideus m. digastricus

Fig. 9. Cavitatea bucala mufchii masticatori (secfiune frontal6). 15

VESTIBULUL BUCAL
(Vestibulum oris)
in stare de repaus a cavitatii bucale, vestibulul bucal este un spatiu capilar, in
forma de potcoava deschisa posterior, cuprins intre buze obraji, spre exterior si
arcadole dentare, acoperite de mucoasa gingivala, spre interior : malt de 4-5 cm,
in medie, el se terming in fund de sac, formind santurile infundibulelor superior
si inferior (sau fornix-ul superior si inferior) ale vestibulului. Santurile
vestibulului sint impartite fiecare in cite dou6 semisanturi, drept si sting,
printr-un pliu falciform vertical median, numit friul buzei (frenulum labii
superioris et inferioris). Portiunea jugolo a vestibulului prezinta, in dreptul
superior, orificiul de deschidere, bum!, al canalului lui Stenon, canal excretor al
glandei parotide (papilla parotidea). Vestibulul comunica, posterior molarilor, cu
cavitatea bucala , propriu-zisa, I im ita so , posterioara fiind a Icatuito in
profunzime de catre ligamentul ipterigomaxilar intins vertical, in gura deschisa,
medial de gropita coronoid6.

Mucoasa bucala incepe Ia orificiul bucal, Ia nivelul jonctiunii cutaneo-mucoase a ,

buzelor; ea se continua ipe fata interne] a buze'lor obrajilor, ;prezentind
glandele salivare seromucoase diseminote in stratul sou epitelial. Trebuie remarcat
ca aceasto diseminare se face cu o anumiter concentrare.specifica Ia nivelul
zonelor unde este mai functionala, de exemplu, glandele molare in vestibulul
dentar. Reflectindu-se ,pe peretele alveolar, mucoasa bucala se adopteaza unei
functii noi, aceea de a suporta ipresiuni. Ea devine deci mai denser, mai
rezistenta, mai ,putin 'axe] si , mai bogata in tesut fibros, transformindu-se in
fibromucoasa sau gingie alveolars. Gingia se rasfringe, in perfecter continuitate,
de pe partea vestibulara a peretelui alveolaripe iportiunea limguada trecindlprin
spatiile interdentare, formind o teaca rezistenta in jurul gitului care depaseste
usor , coletul anatomic dentar. Aid, ea contribuie la alcatuirea unui mic fund de
sac circumdentar, a carui ,profunzime este reprezentato de segmentul circular al
ligamentului alveolo-dentar; nu exists deci, in mod normal, o solutie de
icontinuitate intre 'mucoasei si suprafata dentara.
,

CAVITATEA BUCALA PROPRIU-ZISA

(Cavum oris proprium)
Este segmentul posterior al cavitatii bucale, situat posterio-medial de arcadele
dentare, avind un aspect ovoid, putin turtit de sus in jos, mai larg la
extremitatea posteHoare], dimensiunile, ca cele ale reliefului osteo-dentar
limitrof, fiind: diametrul antero-posterior 7,5 cm, cel vertical 2,5 cm, liar cel
transversal, de 4-5 cm intre fetele linguale ale ultiimilor moilari si de
aproximativ 2,5 cm, intre premolari. Cavitatea bucala este limitater superior de
dare bolta palatial osoaso, captusit6 de mucoasa care se prelungeste posterior pe
peretele musculo-membranos al volului palatin (fig. 7-9). Antero-lateral ea este !
imitata de partea linguala a arcadelor denture si de scheletul Tor osteo-gingival.
Posterior si lateral, ea se ingusteaza spre vestibulul faringian, g6sindu-se in
,profunzime, intre marginea anterioara a ramurii ascendente a mandibulei, situate]
lateral, care proeminer in oavitatea , bucala deschisa, peretele vertical al
prelungirii anterioare a faringelui, situat medial fats de regiunea Ipterigo-
palatina, care, in acest lac, poate fi abordata pe ogle bucala. Limita inferioara
este formate de ,catre podeaua bucala. Ea este ocupata, in partea mediana, de
limbo, a ca. rei .muss proeminenta ascunde, in -portile laterale, santurile
olveolo-linguale. $antul alveolo-lingual este un spatiu triunghiul ar alungit, al
carui virf posterior este limitat de peretele gingivoalveolar, situat lateral de
baza de implantare a limbii. El este ocupat, in portiunea sa anterioaro, de .
relieful glandei sublinguale, care intilneste, posterior, prelungirea anterioaro
a ,glandei submandibulare, insotita, Ia rindul ei, de canalul lui Wharton. Relieful
glandular formeaza o Oka sublinguala, dublato uneori de un pliu in former de
creasta, creasta sublinguala. in partea mediala, la 1 cm posterior de insertia sa,
friuil lingual (frenulum linguae) prezinto o mica proeminenta, caruncula salivaro,
in virful careia se deschide orificiul conalului lui Wharton (ductus
submandibularis); putin in afar acesteia se deschide orificiul canalului principal
al glandei sublinguale, canalul lui Rivinius. Orificiile excretorii secundare (10-
12) ale glandei sublinguale se deschid direct la nivelul mucoasei, in santul
sublingual si nu sint vizibile decit cu ajutorul unei lupe.
,

Gingia alveolars a portiunii ilinguale nu prezinto aceleasi caroctere la nivelul

fmaxilarului si al mandibulei. La nivelul maxilaruIui mucoasa care iceiptuseste
bolta palatine] ipastreaza, pe tooter intinderea so, ca racterele mucoasei ca
fibro-mucoasa functionalo, care a fast mentionat6 in ilegatura cu gingia. La
nivelul ei se dual si se formeaza bolul alimentar, inainte de a fi inghitit; de
asemenea, strata! , profund al mucoasei este inzestrat cu un tesut glandular in
zonele medians posterioara. In mod gradat, mucoasa ipierde ,caracterul sau6fibros,
mncepind de la limita posterioara a boltei 'palatine osoose, pentru a deveni
mucoasa rezistento, dor mai supler, ea insasi dotato cu un substrat glandular.
Aceaster mucoasa acopera stilpii valului palatin cu un aparat glandular diseminat.
,

Gingia alveolaro a partii tinguale inferioare .pierde repede caracterul sew fibros
devenind mucoasa sublinguala si li,nguala, care captuseste partea suiperioara a
planseului bucal. Aceasta mucousa sublingual6, cu rasfringerea ei pe fats
inferioar6 a Iimbii este supla foarte finer, dor relativ rezistenta. Ea se apropie,
ca atare, de mucoasa iobrajilor buzelor. Fara a insista , asupra caracterului
special al ,mucoasei fetei dorsale a limbii, subliniem numai robustetea adaptarea
ei specialo nu numai Ia misicarile Iimbii, dar si Ia functia gustativa.
,

REGIUNILE SUPERFICIALE ALE CAVITATII BUCALE SI ALE FETEI

(vezi vol. I, fig. 41)

Buzele

si

regiunea labiate'

Buzele alcotuiesc un fel de pereti mobili, care inchid anterior cavitatea bucala,
duper necesitate. Fiecare in parte alcatuieste un repliu mobil, musculo-membranos,
unul superior sau buza superioar6 altul inferior sau buza inferioara, care intro in
contact prin marginea lor libera, orizontala, pentru a forma despicatura
orificiului bucal (rima oris). Buzele se unesc La extremitatile laterale ale
acestui orificiu, formind comisurile bucale, dreapto Si sting6 (fig. 7).

Mucoasa bucal45. Cavitatea bucala este captusito uniform de caltre o mucoasa, care
lipseste numai pe portiunea coronara a arcadelor dentare. Duper nivelul la care o
examinam, aceasta mucoasa bucala apace foarte diversificato adaptatO functional Ia
diferitele faze ale predigestiei bolului alimentar.

Configuratia externs a buzelor. Fiecare buya este formate] dintr-o portiune

superficiala, cutanater dintr-o parte profunda, mucoasa, interns; aceste dou6 parti
se unesc Ia nivelul marginii libere a buzei.
Buza superioara se afla sub piramida nazala, sub nivelul punctului subnazal, situat
Ia baza septului nazal. Ea se delimiteazer lateral, de fiecare parte, prin cite un
sant, situat posterior de aripile nozale, santul nazo-genian, care devine Ia acest
nivel nazo-labio-genian.

16
I
2

Superficial, baza superioara prezinta, median, un sant vertical care coboara sub
septul nazal, numit filtrum (phyltrum); el se terming in marginea portiunii mucoase
a buzei. Marginea libera este marcata prin culoarea rosie a mucoasei, culoare care
dovedeste bogatia capilarelor submucoase sanguine in aceasta regiune. In portiunea
medians a buzei superioare, sub filtrum si in dreptul lui, se gaseste un tubercul
median. Portiunea mucoasa a buzei, care rospunde segmentului gingivo-dentar al
incisivilor si caninilor superior', se rasfringe pe gingie, formind un fund de sac
sau sentul superior al vestibulului bucal (fornix vestibuli superior), Acest sant
este divizat in doua jumatoti, dreapta si stinga, de un pliu median, vertical,
falciform, friul sau frenul buzei (frenulum labii superioris); el uneste partea
profunda a buzei cu gingia. Buza inferioara este situate, in majoritatea cazurilor,
putin mai inapoi fata de buza superiaar6; este !imitate), superficial, de regiunea
mentoniera a portiunii sale cutenate, prin santul labio-mentonier si, lateral,
prin prelungirea santurilor naso-labia-geniene. Zona sau tivul cuteneo-mucos (pars
intermedia) desemneozo a curb() regulata, usor concave in sus. Fate profunda a
buzei (pars mucosa) inferioare formeaza, prin rasfringerea mucoasei pe gingia
incisivo-caning inferioara, santul inferior el vestibulului bucal (fornix vestibuli
inferior). Ca si la buza superioara, fata profunda a buzei inferioare prezint6 un
pliu median, vertical: frenul sau friul buzei inferioare (frenulum labi
inferioris). Frenurile celor doua buze constituie reperele esentiale ale planului
sagital median al cavitatii bucale.

Nervii motori provin din ramurile nervului facial, In timp ce nervii senzitivi sint
ramuri ale nervului trigemen si in special ale nervului maxilar (V 2), ramura sa
suborbitara, pentru buza superioara, si ale nervului mandibular prin nervul
mentonier, pentru buza inferioara.

Mentonul (barbia)

si

regiunea mentoniera

Mentonul formeaza proeminentele medians si inferioath ale partilor anterioare si

inferioare ale fetei (vezi vol. I, fig. 42). Regiunea mentoniera este limitata
,superior, fata de buza inferioara, iprin santul labio-mentonier si inferior, fata
de regiunile gitului, prin marginea inferioara a partii anteHoare a corpului
mandibulei. Mentonul apare ca o tuberozitate (gnation) cu convexitatea anterioara,
in sens vertical si transversal. El este acoperit de o piele groasO si aderenta,
bogata in foliculi pilosi si in glande sebacee pe fata profunda in portiunea
medians a regiunii, careia ii ,adera direct fibrele musculare ale muschilor pielosi
regional' (pietism, ridicatorul mentonului, triunghiularul). Regiunea mentoniera
corespunde, , pe toata intinderea sa, unei zone mute a fetei (zonele mute ale fetei
sint reprezentate de spell' in care nu se intilnesc, din punt de vedere practic,
elemente vasculo-nervoase importante). Aceste zone mute, medians si inferioara, au
forma de un triunghi al corui virf se situeaza Ia nivelul locului de unire cutaneo-
mucoosa a buzei inferioare.

Obrazul

si

regiunea geniana
Structura buzelor. De Ia suprafato spre profunzime, buzele sint alcatuite din 5
straturi de tesuturi dispuse succesiv: pielea, tesutul conjunctivo-grasos
subcutanat, stratul muscular, stratul submucos si stratul mucos epitelial si
glandular. Pielea este ingrosata, begat) in foliculi pielosi si gilande sebacee. In
portiunea profunda se gaseste o important() retea de limfatice. Tesutul conjunctiv
gras subcutanat este absent in zona unde musculature ader6 la piele, zone medians
si Ia nivelul comisurilor, unde se gases:: ins() ,adevarate noduri fibroase
conjunctive. Musculatura buzelor este format() de muschiul orbicular sau
constrictorul buzelor, si de un complex de muschi pielosi faciali, peribucali, care
se terming In partea profund() a tegumentului buzelor, formind, prin incrucisarea
fibrelor lor, posterior de inapoia comisurii, , cite un nod conjunctiv
retrocomisural. Acest muschi sint dispusi pe doua planuri: superficial si ,profund:
micul si marele zigomatic, caninul, ridicatorii comuni superficial si profund ai
buzei superioare si ai aripii nasului, triunghiularul bubuzei inferioare si
patratul mentonului. Muschiul buccinator alcatuieste planul cel mai profund. La nou
noscut, buzele sint strabatute antero-posterior de citeva fascicale musculare fine,
care constituie muschiul compresor buzelor (muschiul lui Klein). In profunzimea
paturii musculare se afla un strat de glande mucoase foarte dens dispuse: glandele
labiale. Mucoasa are un epiteliu pavimentos stratificat si este foarte aderenta la
stratul muscular in regiunea marginii libere a buzelor. Pe fata sa profunda exists
o retea de limfatice profunde, aparent independente de reteaua lirnfatica
superficial().
Vascularizatie si inervatie
Irigati a arteriole; a buzelor este asigurata, in primul rind, de arterele corona
re (labiale) superioare si inferioare, remuri ale celor doua artere faciale.
Acestea strabat planul muscular al buzelor si se raspindesc pe fata profunda,
aproape de marginea libera, anastomozindu-se cu cele de partea opus(). Buzele
primesc, in mod secundar, ramuri labiale din artera suborbitara si din artera
mentoniera, respectiv pentru buza superioara si pentru buza inferioara.

(Regiunea bucala)
Obrazul formeaza peretele lateral al cavitatii bucale. El constituie, in general,
partea antero-laterals a fete' sau regiunea geniana. Aceasta regiune are ca limite:
superior, marginea inferioara a cavitatii orb itare ; inferior, margi n ea
inferioar6 a mandibulei; anterior, sentul naso-genion si o verticals care it
prelungeste in jos trecind prin comisura buzelor; posterior, marginea anterioara a
muschiului maseter care o delimiteoza de regiunea maseterina. Regiunea geniana se
compune din doua zone: una superioara sau regiunea infraorbitara, care apara
manunchiul vasculo-nervos infraorbitar si una inferioara, sau regiunea bucala, care
formeaza practic peretele lateral al cavitatii bucale, pentru care este folosit mai
ales termenul de regiune genian6, fiind intrat in obisnuinta.

Configuratie. Regiunea geniana are forma unui patrulater alungit vertical, pe care-
I strabot in diagonal?) vasele faciale si pe care canalul lui Stenon iI imparte in
doua part', una superioara lui si alta inferioara. Obrazul prezinta doua fete: una
exterioara, cutanator alta interns, bucala, prima fiind mai intinsa decit a doua.
Fate externs, libera si mobil() in portiunea sa mijlocie, adera Ia planurile osoase
alcatuite din fetele externe ale maxilarului, superior, si ale imandibulei,
inferior. Fata interns, mucoosa, constituie peretele extern sau lateral al
vestibulului bucal; ea prezinta in dreptul celui de al doilea molar superior
orificiul de deschidere a canelului lui Stenon, in jurul caruia sint diseminate
glandele jugale sau molare. Structure. Obrazul este format, dinspre suprafato spre
profunzime, din 5 straturi, exceptind planul format de scheletul osteo-periostal,
pe care se prinde atit superior cit si inferior. Pielea, foarte fins, si glabra in
partea superioara, este mai ingrosata in partea sa inferioara, si poorta Ia acest
nivel un aparat pilos dens; prezinta , pe feta profunda o bogata retea limfatica.
Tesutul conjunctiv-gras subcutanat, mai abundent in portiunea posterioara a
regiunii, dubleaza pielea in profunzime. El este susceptibil de a se income cu
grasime la
4111110111111111R

17
rima glottidis plica vocalis plica vestibularis plica aryepiglottica

incisura interarythenoidea tuberculum corniculaturn

tuberculum cuneiforme

recessus piriformis

epiglottis vallecula epiglottka plica glossoepiglottica mediana

plica glossoepiglottica
lateralis

tonsilla lingualis adhr linguae lonsilla paiatina foramen caecurn linguae sulcus
terminalis linguae
papillae vallatae papillae foliatae papillae conicae

arcus palatoglossus

dorsum linguae papillae fungiformes

papillae filiformes

sulcus medianus linguae

Fig. 10. Limbo (portiunile orizontala si verticala) si aditusul laringian.

if

longitudinalis sup. linguae m. transversus linguae septum linguae

funk-a mucosa linguae

labium inferius vestibulum oris

foramen caecum linguae

mandibula
171.

genioglossus epiglottis vestibulum laryngis

m. mylah yoideus m. geniohyoideus os hyoideum

cartIlago /hyroiclea

Fig. 11. Limba si podisul cavitatii bucale sectiune medio-sagitala.

18
indivizii grasi si la copii. Acest panicul iadipos are forma unei bule grasoase
bula lui Bichat in partea posterosuperioara a regiunii. Masa adipoasa se
insinueaza lateral de planul muscular al buccinatorului si anterior de tendonul
temiporal si marginea anterioara a muschiului masetar, prelungindu-se catre
spatiile conjunctivo-grasoase ale fosei infratemporale si temporale, pe care le
ample. In consecinta, aceasta masa face sa comunice aceste spatii intre ele si cu
regiunea geniana. Muschii fetei, care converg catre nodal muscular re-

trocomisural, sent dispusi in doua planuri discontinue, superficial si profund.

Planul superficial este alcatuit de sus in jos de: marele si micul zigomatic,
ridicatorul comun superficial al buzei superioare si al aripii nasului, rizorius
si, inferior, pielosul gitului si triunghiularul buzei inferioare. Plana! profund
este constituit in cea mai mare parte de catre muschii buccinator, canin, ridicator
comun profund al aripii nasului si al buzei superioare si patratul mentonului.

7471175111d fididTh7d /T7, palatoglossus

m.styloglossus 177. longltudinalis /al linguae apex linguae

in stylohyoideus

m. siVlopharyngeus
pars plossopharyngea in.consfrictoris pharyngis sup. pars chondropharyngea
aconstrictorq pharynges medii

pars ceratopbargagea m.consfrictoris pharynges medil cornu majus ossis hyoldei

177817d1b1147 177. genloglossus m. geniohyoideus m. hyoglossus 177.stylohysokleus

Mein bans th yr o hyoide a 177. thyrohyoideus laailna sin. carfilaginis thyroideae

177.cricolhgroideus ; pars recta, pars obliqua

pars Ihyropharyagea
177. constr ictoris pharyagis

pars cricopharyages
177. constrictoris pharyngi s art

Fig. 12. Muschii Iimbii.

m. genioglossus ductussublingualis major

caruncula sublingualis
uctae sublinguales minores

glandula sublingualis ..._ductus submandibularls glandula submandibularts fn.

mylohyoideus

ingeniohyoideus m. digastricus, venter ant.

Fig. 13. Glanda sublinguala.

19
Spatiul intermuscular reprezinta locul de trecere a vciselor, nervilor si a
canalului Iui Stenon. Vasele faciale strabat in diagonals regiunea cuprinsa intre
marginea antero-inferioara a maseterului si unghiul intern al ochiului. De-a lungul
lor sint situati nodulii limfatici, genian si buccinator, rind ocestio exists.
Canolul Iui Stenon strabate jumatatea posterioara a regiunii ,pe un traiect aproape
orizontal, situat pe o linie care uneste lobul u rechii cu aripa nazala si de-a
lungul carela poate fi palpat. Apoi inconjoara marginea anterioara a muschiului
maseter si, medial, tendonul muschiului temporal, intro in raport cu bula lui
Bichat si patrunde in muschiul buccinator pentru a se deschide in vestibulul bucal
dreptul celui de al doilea molar superior. Un strat intrerupt de glande mucoase
dubleaza pe fato profunda mucoasa jugala, care adera de fata profunda a ,
muschiului buccinotor. Aceasta mucoasa are o bogata retea de vase limfatice. Planul
osos superior este alcatuit de iperetele genian at maxilarului (formind regiunea
infraorbitara), unde se deschide orificiul canalului infraorbitar, in care se
gaseste manunchiul vasculo-nervos infraorbitar. Peretele osos inferior este
constituit de portiunea externs a corpului mandibulei, unde se gaseste orificiul
mentonier (si manunchiul vasculo-nervos mentonier).

dale, care rnu este ialtceva decit foita superticiala a fasciei lojei parotidiene.
Superior se continua cu fascia ternporala. Canthul excretor si prelungirea glandei
parotide trec anterior, fiind situate intr-o dedublare a fasciei maseterine.
Muschiul maseter ocupa in totalitate loja sa si adera intim Ia planul osteo-
periostal al mandibulei pe care se insera; se indeparteaza numai superior, pentru a
se prinde pe procesul zigomatic (fig. 9).

PODEAUA CAVITATII BUCALE

Este spatiul intins intre concavitatea corpului mandibulei si convexitatea osului
hioid, limitat superior de mucoasa bucala si inferior de planul cutanat
subhioidian. Podeaua este impartita de planul muschilor milohioidieni, reuniti
printr-un rafeu median, alcatuind astfel diafragma oris in doua etaje: unul
superior, supramilohioidian si altul inferior, submilohioidian (fig. 9). Etajul
supramilohioidian al regiunii methane a planseului formeaza regiunea sublinguala,
at carei studiu va fi efectuat data cu cel at limbii. Planul muscular al podelei
cavitatii bucale este format de trei muschi. 1. Muschiul milohioidian se insera pe
toota lungimea liniei milohioidiene (linea mylohyoidea) a mandibulei. De aici
coboara spre fata anterioara a corpului osului hioid si spre rafeu) median, ce
uneste cei doi muschi de Ia simfiza mentoniera la hioid. Astfel se constituie o
chinga musculara pe care se sprijina, Ia mijloc, muschii genichioidieni si limbo,
iar ipe margini glandele sublinguale. Este inervat de trigemen , prin ramura sa
milohioidiana din nervul mandibular (V 3 ). Deasupra se gaseste muschiul
geniohioidian. 2. Muschiul geniohioidian (muschi pereche), intins de Ia procesul
genian inferior at spinei mentale mandibulare la fata anterioara a osului hioid,
fiind inervat de hipoglos, axonii sai motori provenind din segmentele medulare
C, /C 2 3. Pintecele anterior at digastricului se prinde in foseta digastrica a
marginii inferioare a mandibulei de unde se indreapta spre indarat dind nastere
tendonului intermediar, care este fixat de osul hioid prin expansiuni tendinoase in
forma de ansa. Ca si muschiul precedent, este inervat de nervul milohioidian. Este
acoperit de muschiul platyssma si tegument. Acesti trei muschi suprahioidieni isint
coboritori ai mandibulei sau ridicatori ai osului hioid.

Vascularizatie
Irigarea regiunii este asigurata, in principal, de artera si vena facials si, in
mod secundar, de ramuri ale arterei temporale superficiole, ale arterei maxilare
interne si ale arterei ofta I mice. I ntre aceste ramuri se real izeaza a no s
tomoze intre sistemul carotidian extern si sistemul carotidian intern.

Regiunea maseterina
Regiunea maseterina prelungeste posterior regiunea geniana: cu ea se terming
lateral regiunile superficiale ale fetei (vezi vol. I, fig. 46-50). Are ca iimite
marginile muschiului maseter, care-i imprumuta si numele: limita anterioara a
regiunii corespunde marginii .anterioare a muschiului, indreptata oblic in sus si
inainte, iar limita inferioare corespunde marginii inferioare a insertiei
mandibulare a muschiului maseter. Limita superioara este reprezentato de catre
arcada zigomatica, iar limita posterioara, de marginea posterioara ramurii
,ascendents a mandibulei, care constituie limit anterioara a regiunii parotidiene.
Astfel delimitata, regiunea 'maseterina are forma unui patrulater alungit vertical,
ca si regiunea geniana a caret continuare inspre inapoi este, de fapt. Este
constituita, de Ia suprafato in profunzime, din tegument, tesut subcutanat,
.aponevroza si muschi. Pielea e rezistenta, inzestrata cu un sistem pipes dens si
prezinta o retea de limfatice care dreneaza in limfonodulii parotidieni. Este
captusita de un strat de tesut conjunctivo-grasos subcutanat, mai mutt sau mai
putin bogat in grasime, care este strabatut crizontal de catre urmatoarele
elemente: artera transverse a fetei, situate paralel si Ia 1 cm sub arcade
zigomatica; canalul lui Stenon, care se indreapta dinapoi-inainte, intovarasit de
prelungirea maseterina a glandei parotide, izolata uneori, ca o parotids accesorie.
Traiectul canalului este situat pe o linie care uneste tragusul cu aripa inazala,
pe care este palpabil; ramificatiile divergente ale ramurilor temporo-faciale si
cervico-faciale ale nervului facial, care trec prin regiune si se distribuie
muschilor carom le sir-it rinduite. Aponevroza maseterina acopera muschii si adera
intim de ei, transformind spatiul Intr-o Iola aproape inchisa. Prin marginea sa
anterioara, ea do insertie fasciei muschiului buccinator, singurul muschi al
mimicei care are o fascie, si fibrelor posterioare ale muschilor rizorius care se
intind pe regiunea mijlocie a fetei. Prin marginea sa posterioara ea do insertia
aponevrozei cervicale superfi-

Etajul submilohioidian corespunde regiunii suprahioidiene si face parte din

trigonul anterior al gitului. Regiunea mediana a acestui etaj, sou submentala, este
situata intre cele doua ,pintece anterioare ale celor doi muschi digastrici.
Regiunde laterale situate intre cele doua pintece, anterior si posterior, ale m.
digastricus formeaza, de o parte si de .alta a etajului submilohioidian, regiunile
submandibulare, de forma triunghiulara, iar studiul lor se face impreuna cu cal al
glandelor submandibulare.

LIMBA

REGIUNEA LINGUALA

Este un organ musculo-membranos acoperit cu o mucoma groaso, fiind fixat prin baza
sa de podeaua bucala, formindu-i regiunea mediana a etajului supramilohioidian.
Mucoasa Iimbii este sediul organului gustativ, care reprezinta receptorul pentru
simtul gustativ si este declansatorul reflexului secretor at glandelor salivare
anexe ale cavitatii bucale (fig. 9-12). Limbo este libera in partea sa anterioara
si dotato cu o mare , mobilitate. Ocupa totalitatea Ispatiului bucal situat sub
bolta palatine si marginit de arcadele dentare, inferioare si superioara. Ea umple
cavitatea bucala in stare de ocluzie si o transforms intr-o cavitate capilara.
Cind, la edentali, din-

20
tii dispar, ea tinde sa ocupe si spatiul nou format prin lipsa acestora. Constituie
un organ al iaparatului digestiv prin ,papilele sale gustative, care permit,
prin ,perceptio gustului fundamental; aprecierea calitativa a alimentelor. Ea
intervine in supt, contribuie Ia prehensiunea allmentelor si le repartizeoza intre
suprafetele triturante a'le alimentar pe .core-1 impinge posAjuta formorea terior,
'more faringe, in momentul deglutitiei. Este un organ al vorbirii si at perfectarii
sunetelor emise de laringe.

Configuratia externs. Limba are forma unui ovoid alungit antero-posterior, turtit
de sus in jos, cu virful ind'reptat "1. riaiinte. Ea prezinto cloud fete, doua
margin', un virf si o radacina (radix lingue), care este verticals. Fats superioara
(sau dorsala) (dorsum linguae) este turtita transversal si convex6 in plan sagital.
La unirea celor doua treimi anterioare cu treimea posterioara se gaseste un sant,
numit V-ul lingual (sulcus terminalis), deschis an terior, all carui virf contine o
mica depresiune foramen caecum care marcheaza punctul de legatura al celor 3
muguri embrionari ai si, totodato, locul ,emergentei embrionare a gliandei tiroide
(fig. 10). Foramen caecum se , poste prezenta la adult sub forma unei invaginatii
mai must sau mai putin profunde. Cind p'astreaza caracterul embrionar are forma
unui conduct care leaga foramen caecum cu istmul tiroidian. Partea a nterioara a V
- u'lui lingual, sau :partea b uca I 6 a limbii, este orizontala si marcata de un
sant lingual longitudinal antero-posterior (sulcus medianus). De o sparte si de
altama acestuia, mucoasa linguala este iprevazuto cu mici 'proeminente numite
Ipapile, care, in ordinea )marimii lor crescinde si a numarului descrescind sint:
filiforme, fungiforme si caliciforme. Papilele caliciforme sau circumvalate, in
num& de 9-11, formeaza V-ul lingual, situat indaratul santului terminal; Ia nivelul
acestora si Ia cel al ,papilelor foliate si fungiforme sint situati corpuscull
gustativi, receptor' de gust, cele filiforme avind functie mecanica. Partea
posterioara a limbii, indaratul V-ului sau foringiona, verticala, este
caracterizata prin prezenta ingramadirilor de foliculi limfoizi, neregulat dispuse,
constituind amigdalo sau tonsila linguala. La limita (posteroinferioara a acestei
'parti a limbii, trei repliuri gloso-epiglotice, until median (plica
glossoepiglottica media), celelalite laterale (plicae glossoepiglotticae laterales)
iunesc limbo cu epiglota, delimitind intre ele cele doua valecule (valleculae
epiglotticae). e mai putin intinso decit cea Foto inferioara a posterioara,
prezinta insa, fpe linia median& o friul sou frenul (frenulum linguae), care
uneste limbo cu sontul gingivo-alveolar si lirniteoza miscarile virfului ei. La
baza frenului, de o , parte si de alta a reliefului sou, se dia cite o , mica
ridicatura carunculete sublinguale salivore , in virful carora se deschide (in
fiecare) Wharton ; lateral de acesta se deschid conalele 1 ud glandei sublinguale
(Bartholin), 'lateral de care se gasesc glandele sublinguale mici (5-10), ce se
deschid pe a cuts a mucoasei prin canalul lui Parolel cu friul lingual, pe fata
inferioara apare un relief olbastrui format de vena ranina, marginita lateral de o
usoora creasta sau repliu dantelat; este plica fimbriata, paralela cu s
marginealimbii. sint rotunjite si 'netede; ele raspund Marginile fetei linguale a
dintilor. De-a lungul partii interioore a acestor margini se deschid canalele
iglandelor mucoase ale lui Weber. (apex linguae) este turtit de sus in jos si
Virful subtiat, fiind partea cea 'mai 'mobiles a organului. lnspre virful ei, limba
'mai iprezinta o glands salivary cu secretie mixt6, glanda ipereche a lui
Blandin,Nuhn. Radacina limbii este portiunea de insertie a el pe schelet si zona de
reuniune a muschilor care intra in structura so. Pe ipartile laterale si inferioare
ale bazei sale, limbo primeste vasele hranitoare si nervii, care sint foarte
diferiti in raport cu functia isi originea so.

Scheletul limbii. Limba, ca atare, nu are un schelet propriu-zis; fiind insa

structurata din diferite tipuri de muschi, extrinseci si intrinseci, datorita
carora are o extraordinary cmobilitate, i se pot descrie, pentru muschii
extrinseci, un schelet osos invecinat, iar pentru cei intrinseci, un schelet
fibros. Scheletul osos este format de osul hioid si procesul stiloidian, iar
scheletul fibros de aponevroza linguala sau hioglosiana, fixates pe marginea
supeHoara a multi' hioid, intre micile coarne, situates sub mucoasa dorsumulului
lingual, si de septul lingual, lama fibrous& falciforma, ,medians, verticals, a
carei bath se implanteaza pe membrana hioglosiana si pe osul hioid, si al carui
virf se indreapta spre virful limbii. Pe aceste schelete se insera muschii limbii
(fig. 11). MuKhii limbii. Limba este o masa carnoasa, a cOrei mobilitate se
dotoreste actiunii 'concentrice a unui numar de 17 muschi, dintre care 16 muschi
sint constanti si Iaterali, grupati in 7 perechi si 2 muschi sint impari, iar
musamigdaloglos este inconstant (fig. 12, 16, 17). ch A) MuKhii extrinseci
Muschiul genioglos (m. genioglossus), muschi pereche, ,simetric; constituie
intreaga parte antero-inferioara a partii mobile a Iimbii. El are originea
anterior, printr-un tendon prins de procesul genian superior al spinei mentale
mandibulare; de aici se desfasoara intr-un evantai larg, in care fibrele au
orientari diferite, imprimind limbii miscari variate. Fibrele superioare descriu o
curbs cu concavitatea anterior si se indreapta catre virf, inserindu-se pe 'fata
profunda a aponevrozei linguale. Fibrele inferioare, aproape orizontale, se
indreapta si se insera pe marginea superioara a osului hioid si a aponevrozei
linguale hioglosiene, chiar si pe epiglota. Fibrele mijlocii, dense, oblice, se
indreapta catre fata posterioara a limbii. Actiune: icontractia fibrelor superioare
duce virful limbii inapoia regiunii simfizale mentoniere. Contractia fibrelor apasa
limbo pe podeaua bucala, iar fibrele inferioare trag osul hioid in sus sau
proiecteaza virful limbii in 'afar() gurii. Muschiul stiloglos (m. styloglossus)
este un 'muschi pereche, subtire Ia originea sa posterioari:i, pe apofiza stilaida,
unde se desfasoara in evantai, inainte de regiunea radacinii si cea posterioara a
limbii. El se intinde de Ia proceisul stiloid inspre portiunea laterals a corpului
limbii. Fibrele superioare formeaza marginea limbii mergind de la radacina spre
virf; un grup de fibre se indreapta medial catre septul lingual, iar altul formeaza
portiunea laterarl'6 a fetei iposterioare a limbii. Fibrele inferioare se intrica
anterior cu fibrele principale ale muschiului cheratoglos, apoi cu partea
principal& bazioglosa, a )muschlului hioglos, medial de acesta, cu imuschiul
lingual inferior si, la virful limbii, cu omonimul isau. inapoi, in sus si in
aceeasi parActiune: trage te; contractia simultana a celor doi muschi stiloglosi
duce limbo in sus si inapoi ispre valul ipalatin. Muschiul hioglos (m.
hyoglossus) este un muschi dreptunghiular, pereche, situat pe partea laterals a
radacinii limbii, deasupra osului hioid. Este format de doua portiuni, diferite
dupes lor de insertie pe osul hioid. Partea cherato-glosa se insera pe toota
lungimea marginii superioare a corntilui more si pe partea invecinata a carnului
mic, ale osului hioid. Partea bazioglosa se insera pe corpul osului, in
concavitatea insertiei muschiului genioglos si deasupra muschiului milohioidian. De
la originea lor inferioara, cele cloud portiuni, separate de un interstitiu, urca
oblic inspre inainte si medial, catre partea laterals a limbii. Ele sint reunite de
fasciculul superior al muschiului stiloglos cu fibrele caruia se intrica si se
indreapta spre virful limbii si spre septul lingual. Actiune: muschiul hioglos
trage limbo in jos. Actiunea lui este sinergica cu a muschilor genioglosi si, intr-
o oarecare masura, cu a muschllor stiloglosi. Dacesse contracts amindoi muschii
odatO, trag limba scoasa din guru.

21
raphe palati glandulae palatinae a. palatina major palatum durum n.palatinus major
a. palatina ascendens

palatum molle

uvula

Fig. 14. Palatul dur si palatul moale (plan superficial, stinga plan profund,
dreapta).

arcus dentalis superior

palatum durum

a: palatina major

tn.levator veil palatini pars buccopharyngea m. constrictoris pharyngis superioris

m.palatopharyngeus m.palatoglossus

tendo m. tensoris veli palatial raphe pterygomandibularis

m. pa/atopharyngeus m. palatoglossus

tonsilla palatina

m. 5 ty/09/0 ,S5 us radix linguae

In. uvulae septum linguae

Fig. 15. Palatul dur si palatul moale, loja tonsilara

(muschii din regiune).

22
m. stylohyoideus v. jug ularis externa

a. tonsillaris, m. stylog/ossus n. lingualis ; g g. submandibularis ductus

submandibularis , m. genioglossus

m.digastricus venter post. a. facialis n. hyoglossus

a. sternocleidomastoideus

ansa cervicalis a. carotis externa a. lingualis

m. hyoglossUS a. thyroidea superior

mandibula a. sublingualis, tn. geniohyoideus m. mylohyoicieus os hyoideum

m. thyrohyoideus

m. sternocleidomastoideus

177. sternohyoideus m omohyoideus

Fig. 16. Regiunile sublingualo si suprahioidiana (nervul hioglos, nervul lingual,

muschiul hioglos, artera sublingualo raporturi).

177. stylohyoideus m.digastricus (venter post.) m. pterygoideus medialis m.

styloglossus, nervus glossopharyngeus m. hyoglossus m.genioglossus , a.
sublingualis

a.facialis

a. carotis externa n.hypogloss us m. 5 tylopharyngeus, lig. stylohyoideus a.

carotis interna m. constrictor pbaryngis medius, a. lingualis ductus
submandibularis n. hypoglossus a a. lingualis dorsalis, m. genioglossus cornu majus
ossis hyoidei

Fig. 17. Regiunea sublingualo (artera lingua/6 si nervul lingual dupes sectionarea
muschiului digastric pintecele posterior ; raporturi).

23
 Muschiul palatoglos (m. palatogIossus), muschi pereche, formeoza stilpul anterior
at valului palatin (istmul buco-faringion). Se indreapta inferior si medial
ajungind pe parted laterals a radocinii limbii, unde isi amesteca fibrele cu ale ,
muschilor stiloglos, faringoglos si amigdaloglos.

Actiune: contribuie la ridicarea radacinii limbii, micsorind , calibrul istmului

faringelui. Muschiul amigdaloglos (m. amygdaloglossus), mentionat de autorii
francezi inconstant, este un mic fascicul muscular inserat ,pe aponevroza
faringiana, care priveste parted iprofunda a tonsilei. De aici muschiul se
indreapta inferior spre radacina limbii si medial, unde se uneste cu muschiul
pereche din parted opuses. Actiune: cei doi muschi ridica radacina limbii spre pa
lat. Muschiul faringoglos (m. pharingoglossus), nu este decit un fascicol
individualizat at constrictorUlui superior at faringelui, care se indreapta
inferior si anterior sub muschiul hioglos, amestecindu-si fibrele cu cele ale altor
muschi ai limbii. Actiune: trage limbo indarat si usor in sus. B) MuKhi intrinseci
Muschiul lingual inferior (m. longitudinalis inferior) constituie portiunea
inferioara a limbii, fiind situat, posterior, intre muschii genioglos si hioglos,
jar inainte, intre muschii stiloglos si genioglos. Actiune: trage virful limbii
posterior si inferior, scurtind-o si boltind-o cu convexitatea spre dosul ei.
Muschiul lingual superior (m. longitudinalis superior) este situat sub mucoasa si
aponevroza fetei dorsale a limbii, alungit in seas longitudinal, de la radacina
pins la virf, pe care se si fixeaza. Actiune: ridita virful limbii si trage limbo
intr-o parte. Muschiul transvers (m. transversus linguae) este constituit din
fibre transversale, deci nepereche, care se gasesc sub muschiul longitudinal
superior. Se insera pe fata laterals a septului median si pe fata profunda a
corionului mucoasei marginii limbii.
Actiune: contractia muschiului transvers ingusteazo limba si, in consecinta, o
alungeste sou o transforms intr-un jghiab longitudinal median. Muschiul vertical
(m. verticalis linguae) is nastere de pe fata profunda a aponevrozei linguole si se
prinde pe !submucoasa fetei inferioare a limbii. Actiune: prin contractia sa
turteste limbo. Vascularizatia si inervatia (fig. 16, 17) A rter el e. Limbo este
bogat vascularizata, in primul rind de .artera linguala, accesoriu de arterele
palatina ascendents si faringiana ascendent. (ramura a carotidei externe). Exists
doua zone triunghiulare de descoperire a arterei linguale care este ,mascata numai
de muschiul hioglos si de glands submandibulara. Triunghiul lui Bedard este limitat
de cornul mare al osului hioid, marginea posterioara a muschiului hioglos si
pintecelelposterior al muschiului digastric, filind strabatut de nervul hipoglos.
Celalalt triunghi, at lui Pirogoff, este delimitat de tendonul intermediar al
muschiului digastric, marginea posterioara a muschiului milohioidion si nervul
hipoglos. In practie& in caz de hemoragie graves a 'limbii, se prefers ligatura
trunchiutui chirurgical al arterei carotide externe. V e n el e. segmentul sou de
origine, vena lingualo principals este satelito arterei cu acelasi name; apoi se
desparte de ea Si se indreapta lateral, aparind cu nervul hipoglos intre muschiul
hioglos si marginea posterioara a muschiului rmilohioidion. Ea c..yrimeste venele
dorsa1e ale venele linguale profunde si vena ,sublinguala, trecind imedial de
muschiul stilohioidian si se vorsa in vena jugulara interns, fie itolat, fie prin
intermediul trunchiului tirodinguo-facial. Li mfatic e. Limfaticele regiunii
linguale pot fi repartizate topografic in trei grupe principale:

1. Grupul limfatic al bazei si cel al marginilor limbii se dren ea za In I i m fo n

od u I Lill sub di go stri c ; spre acest go n i on se indreapta si limfaticele
profunde ale limbii; 2. Grupul limfaticelor care provin din parted dorsals a
limbii, situates anterior V-u'lui lingual , dreneaza limfa in I i mfonodul ii
situati la nivelul trunchiului tiro-linguo-facial. Portiunea superficiala a
marginilor acestor regiuni isi trimite limfa, cel mai des, in limfonodulii
submaxilari; 3. Grupul limfaticelor virfului conflueoza spre timfonodudii care merg
spre lantul ganglionar jugular anterior, in grupul I imfo n odul ilor omohioidieni.
Aceasta schema nu poate fi considerata singura $i nici unica, mai ales cind
limfaticele provin dintr-o regiune squates aproape de ;marginea mijlocie a limbii.
Inervatia m otorie a limbii provine aproape in intregime din nervul hipoglos, care
se imparte intr-un mare numar de rarnuri pentru fiecare din fasciculele musculare.
Aceasta dispozitie, ca $i numarul mare de muschi, permit intelegerea extremei
varietati a miscarilor pintre ceilalti nervi cranieni door nervul glosofaringian
inerveaza muschiul palatoglos. Inervatia senzitiva a limbii provine de la 3 nervi:
nervul trigemen, prin nervul lingual inerveaza segmentul anterior at V-ului
lingual, nervul glosofaringian inerveaza partea posterioara a limbii, lasind o mica
parte medians juxtaepiglotica sub dependenta nervului vag, prin intermediul
nervului laringeu superior. Inervatia senzoriala este asigurata pentru cele doua
treimi anterioare ale limbii de nervul coarda timpanului (nery intermediar at lui
Wriesberg VII bis); el prezinta o anastomoza cu nervul lingual.
,

In treimea rposterioara inervatio senzoriala a limbii este asigurata de nervii

glosofaringian si vag.

SISTEMUL GLANDULAR AL CAVITATII BUCALE

(vezi vol. I, fig. 46-48, 52) Numeroase glande salivare isi varsa secretia in
cavitatea bucala. Ele se impart in glande salivare marl si mini.

Glandele salivare marl sint perechi, situate, in ordine topografica, dinapoi-

inainte: glands parotida, gland submandibulara, glanda sublinguala (fig. 13).
Glandele submandibulara si sublinguala apartin podelei bucale, in timp ce glands
parotids se integreaza la elementele constitutive ale spatiilor latero-faringiene.

Glandele mid ale mucoasei bucale. Mucoasa bucalo este in permanents umezita de ,
micile sale glande, care secrets saliva seroasa si mucoasa. Ele sint distribuite,
topografic, in trei grupe. 1. Glandele labiojugale, situate intr-o s patura fins
conjunctiva, premusculara sou imediat sub mucoasa, pe care o fac sa proemine,
dindu-i un aspect mamelonat. Ele sint mai numeroase in jurul orificiului bucal si
in portiunea mijlocie a vestibulului, unde constituie grupul glandelor molare, in
regiunea din jurul orificiului canalului lui Stenon. 2. Glandele palatine sint
situate in patura fina a submucoasei si a mucoasei valului, ambele zone
paramediane. La nivelul boltii palatine osoase, patura glandulara adera intim de
mucoasa si de periost, fiind mai densa in parted mijlocie, de o parte $i de alto ,
a rafeului median. La nivelul valului palatin, oceasta paturei glandulara descreste
in grosime, raminind subtire la nivelul aponevrozei; ea acopera intreaga suprafcrta
,palatina si lueta. 3. Glandele linguale, deja studiate cu limbo, sint situate in
patura profunda, sub mucoasa, a regiunii limbii, dinapoia V-ului lingual, sub ,
patura foliculara. Un grup de glande in mucoasa marginii linguale exists de la V-ul
lingual pins la virf, iar in partea inferioara a virfului sint glandele lui
Blandin-Nuhn, care .formeaza o mica masa glandurlaro de 10-15 mm, situate] in
grosimea muschillor si deschisa prin mai multe candle lateral de friul limbii

24
(acestea secrets o saliva mixt& seromucoas6). La nivelul radacinii limbii se gasesc
glandele seroase ale lui Ebner.

Loja

si

glanda sublinguala

In spatial situat intre radacina limbii, mandibula, mucoasa alveolodentara si

podeaua bucala se gaseste o proeminenta care constituie spatiul sublingual. Acesta
contine glanda sublinguala cu canalele ei excretoare, prelungirea sublinguala a
glandei submandibulare si canalul excretor al acesteia (canalul lui Wharton),
manunchiul vasculo-nervos lingual (nervul lingual cu gangl ionii vege'

tativi anexati, precum si vasele sublinguale) si nervul hipoglos. Loja constituie

etojul supramilohiioidian (etajul superior) o'l planeului bucal, are forma
prismatica si este marginita: medial, de fata externs a radacinii limbii; lateral,
de fata interne] a mandibulei pe care lass o adincitura, fosa sublingual& superior
crestei milohioidiene; infero-loteral, de muschiul milohioidian, care desparte loja
sublingual& in treimea anterioara, de trigonul submental, in treimea mijlocie, de
portiunea anterioara a fosei submandibulare, ior in treimea posterioara cele doua
loji comunica inopoia marginii posterioare a acestui muschi. Superior, etajul
superior al planseului bucal este marginit de mucoasa bucala ce uneste marginea
alveolars a mandibulei cu baza limbii. Acest perete este continuarea peretelui
superior at lojei submandibulare.

Continutul lojei este alcatuit din glanda sublinguala, prelungirea glandei

submandibulore, canalul lui Wharton, nervii lingual hipoglos, artera linguae] si
vase limfatice. Glanda sublinguala ocupa cea mai more parte a spatiului
sublingual. Ea este o aglomerare de mid glandule, core toate Ia un loc au marimea
unei migdale de 6-8 g, cu lungimea de 25-30 , mm, inaltimea 11-15 mm si grosimea 5-
6 imm. Este invelita intr-o lama fibroconjunctiva subtire, ocoperita in parte
(infero-medial) de o lama subtire de tesut gras. Glandes prezinta doua fete, doua
morgini si doua extremiterti (fig. 13). Fata mediae], plan& este in report cu
muschii genioglos si geniohioidian, de care este despartita prin interstitiul in
care se gasesc nervul lingual si vasele sublinguale, terminatia nervului hipoglos
si canalul submandibular (Wharton). Foto infero-laterals, convex& se adaposteste in
foseta sublinguala a mondibulei s i sta deasupra muschiului
Marginea inferioara, subtire, convex& patrunde in unghiul marginit de ,muschii
milohicidian, geniohioidian genioglos; in acest interstitiu se pot dezvolta
flegmoanele planseului bucal. Uneori, prin fibrele disociate ale muschiului
milohioidian, acoperit door de o lama conjunctiva fenestrate], loja sublinguola
poate ,comunica cu loja mandibulara. Candlele glandei stint unul principal (ductus
sublingualis major Bartholin), care este insotit de ductul submandibular si se
terming pe caruncula sublinguala si o serie de candle accesorii (ductus
sublinguales minores Rivinius), care se deschid printr-o serie de orificii
dispuse liniar de-a lungul p'licii , sublinguale. Prelungirea glandei
submandibulare este variabil dezvoltata, s putind atinge ,polul anterior al glandei
sublinguae, sau nedepasind treimea posterioara a glandei. In oricare situatie
topogrofica se constata ca extremitatea anterioara a ,prelungirii glandei
submandibulare este strins unita cu , morginea inferioara a glandei sublinguale
prin mici lamele fibroose conjunctive, prin vase si prin nervi. Canalul Wharton
se intinde in loja sublinguala pe o lungime de 30-40 mm, fiind asezat in
interstitiul dintre glanda si radacina limbii, Ia citiva mm sub mucoasa planseului,
superior prelungirii glandei submandibulare. Nervul lingual este minium nervului
mandibular, senzitiv si senzorial; patrunde in loja sublinguala inconjurind
dinafara-inauntru si din jos in sus canalul lui Whar-
ton. In interstitiul dintre glanda sublinguala si prelungirea glandei submaxilare,
nervul de] o ramura importanta pentru glands sublingual& In continuare el ocupa
interstitiul dintre baza limbii glands sublinguala, indreptindu-se spire virful
limbii unde se terming. Nervul hipoglos inconjoara marginea anterioara a
muschiului hioglos, patrunde in partea inferioara a fosei sublinguale, apoi pe ,
peretele intern al acesteia, patrunde in interiotindu-se intr-un buchet de ramuri
rul limbii prin interstitiile muschiului genioglos. Intre cei doi nervi, lingual si
hipoglos, exista mai multe onostomoze in forma de arcade]. Artera lingualo merge
de-a lungul muschiului hioglos, apoi lateral, in muschiul genioglos, pins la virful
limbii. Limfaticele. in loja se gasesc numeroase canale fatice, care colecteaza
limfa din marginea alveolars a mandibulei, din mucoasa podelei covitatii, din
virful si din marginea respective] a limbii, si se vorsa in limfonodulii
submandibulari. In neoplasmele glandei submandibulare s-au putut , pune in evidenta
1-2 noduli limfatici, hipertrofiat!, in loja sublinguala. In planseul bucal se
poste patrunde prin urmatoarele cai: calea inferioara, prin sectionarea peretelui
cutanot dintre marginea inferioara a mandibulei si osul hioid; calea superioara,
prin gars, incizind mucoasa podelei cavitatii bucale fie intre glanda sublinguala
si mandibula, fie intre glanda sublinguala si fata inferioara a limbii (cale de
descoperire a canalului lui Wharton); calea anterioara, trecind prin trigonul
submental. Incizia poate fi facuta fie pe linio medians, fie mai lateral, pe
marginea anterioara a pintecelui anterior al muschiului digastric. La nevoie acesta
poate fi dezinserat de pe mandibula; o cale largo de acces asupra planseului,
putin utilizata, consta in sectionarea mandibulei fie pe linia median& fie Ia
unirea ramurei orizontale cu cea verticals.

TAVANUL CAVITATII BUCALE

Cavitatea bucala este marginita postern-superior de un perete concav care
constituie regiunea palatine]. Acesta se invecineaza anterior si superior cu fosele
nazalle, lateral cu regiunea gingivo-dentara (maxilara) si cu sinusurile maxilare,
superior si posterior cu faringele nazal si cu tubule auditive, lateral si
posterior cu peretii lateral ai faringelui, iar inferior cu cavitatea bucala si cu
regiunea a m igda liana (ton s i la ra). Fata supero-posterioara a regiunii
palatine corespunde foselor nazale, sinusurilor maxilare (carora le formeaza
planseul) si foringelui nazal; fats inferioara priveste cavitatea bucala careia ii
formeaza tavanul. Regiunea palatine] este constituita din doua parti distincte: o
parte anterioara, aproape orizontala, osoasa, fixes, bolta palatinului sau palatul
dur (palatum durum) si o parte posterioara, oblice], aproape vertical& moale,
membranous& mobile], valul palatinului sau palatul moole (palatum molle). Regiunea
palatine poate fi examinota si explorata prin cavitatea bucala, prin fosele nazale
si prin faringele nozal. Explorarea cea mai la indemina este prin cavitatea bucala.
Se urmareste schimborea de forma a boltii, absenta , posibila a continuitatii,
existent unei lipse de continuitate, prezento de fisuri si de Iperforatii;
pipaindu-i suprafato cu degetul se poate recunooste prezenta unei ingrosari, a unei
tumori sou a unei colectii. Cu degetul trecut prin guru in faringe, se poate
explore] fata posterosuperioara a valului. Regiunea palatine], concave] in ambele
sensuri si circumscrisa de arcoda dentara moxilara, priveste in jos si inainte; are
o lungime de 7-9 cm, dintre care 4 cm pentru bolts (cu lungimea de 30-40 rnm) in
portiunea anteHoare] si ceva mai mult in portiunea posterioara. Lungimea palatului
variaza cu lungimea portiunii posterioare a

25
valului, care poate so fie scurt, mijlociu sau lung. inaltimea boltii este in medie
1,5 cm. Sint bolti adinci si inguste, allele mai joase, turtite, mai intinse pine,
Ia aplatizare; ultimul aspect apare in special la edentatii portion sau totali. La
copii, valul palatin este mai lung si poste persista uneori in acest fel, producind
o voce nazonato. Valul palatin vibreaza in somnul , profund; in timpul somnului
profund se relaxeaza foilcile, omul inspira aft prin nazi cit prin gura
intredeschisa atunci vs:51ul palatin flutura intre cei doi cureati de aer
formati, ,producind sforaitul caracteristic (fig. 14, 15). Regiunea pellatina este
constituita din patru straturi de tesuturi: mucoasa, care acopera fates
inferioara a palatului cu epiteliu de tip digestiv (epiteliu pavimentos
stratificat), din care se dezvolta stratul glandular al ,palatului; stratul
scheletic, osos, palatului dur, care este prelung'it cu un plan fibromusculor,
pentru palatul moale; , mucoasa, care acopera fates superioaro, de tip respirator
(podeaua foselor nazale), cu un epiteliu ciIindric cifiat.

anterioara a fiecarui orificiu palatin, incepe un mic jgheab care urmeaza marginea
acolo uncle ea se uneste cu arcades alveolars; prin acest jgheab trec vasele nervii
palatini. Pe laturile jgheabului se vad mici fosete despartite intre ele, unele
prin creste ascutite, in care se gasesc lobuli glandulari. Periostul care
acopera ,planul osos e bine dezvoltat adera Ia nivelul rafeului. El este unit cu
mucoasa si se desprinde greu de planul osos, moi ales din cauza rugozitatii cu care
este prevEizuta suprafata OSOOSa. Acest periost are o importanta practices in
chirurgia boltii palatine, fie pentru a crea o cede provizorie spre fosele nazale,
fie in operatiile plastice la copiii cu gura de lup". Ultimul plan corespunde
foselor nazale il formeaza mucoasa nazala.
,

Vascularizatie

inervatie

Palatul dur (Palatum durum)

Mucoasa bucala icaptuseste bolta palatines; in cuprinsul arcadei dentare ea este
groasa, foarte aderenta de planul osteo-periostal. In cele doua treimi anterioare
pe margini ea prezinta 3-7 pliuri palatine transversale, de culoare rosie-cenusie.
fn treimea posterioara mucoasa este neteda, , usor boltita prezinta ,numeroase
orificii glandullare de excretie.
In cele doua treimi anterioare ale liniei mediane se distinge o dungy, mai
albicioasa in treimea posterioara, constituind rafeul palatin, uneori reliefat ca o
mica creasta, alteori scobit ca un sant. Acesta se terming anterior, Inapoia
spatiului interincisiv median, pe o mica foseta piriforma sau, uneori, pe o
ridicatura, tuberculul palatin, care corespunde gourn incisive. Depresiunea sau
tuberculul indica locu'l canalului lui Jacobson, urma a comunicatiei primitive but
o-nazale. La acest nivel un fascicul conjunctiv patrunde in canolul polatin
anterior si fixeazei solid rafeul. Posterior, rafeul palatin se terming pe lueta.
Stratul glandular se intinde de o parte si de alto a mediane sub forma a doua benzi
paralele, de 2-3 mm grosime, care se prelungesc pia' la palatul mode. Acest strut
nu este disociabil de submucoosa, fiind fixat de planul profund al ei. Scheletul
(palatul dur), intarit la periferie de arcada alveolars superioara, este concav in
sens antero-posterior transvers. El este format, in cele doua treimi anterioare, de
procesele 'palatine ale oaselor maxilare, articulate cu procesele orizontale ale
oaselor palatine, care constituie treimea posterioara a boltii palatine. Neteda in
partea posterioara, bolta ipalatina este rugook' in partea anterioara, prezentind
proeminente paralele Si concentrice. Este marcata prin doua suturi perpendiculare
intre ele, una antero-posterioara medians, sutura palatino-medians, alts care o
intretaie transversal. Sutures cruciata reprezinta linia de articulare a celor
patru procese osoase care alcatuiesc palatum durum. Putin ,posterior suturii
transversale se deschid canalele palatine posterioare Si accesorii in foramen
palatinum minor, in dreptul ultimului molar, aproape de marginea dentare]; acest
orificiu se deschide in sus, largindu-se in pilnie, in fosele pterigo palatine.
Limiter posterioara a boltii este concaves anterior si prezinta median o
proeminenta soak!' orientate posterior, spina nazalis posterior. De fiecare parte,
aceasto margine se terming pe extremitatea procesului pterigoid. Aripa mediala a
procesului pterigoidian prezinta o prelungire indreptata transversal si inaforo,
cirligul , procesului pterigoid. In jurul orificiului principal se mai pot gasi
unul sau mai multe orificii secundare. De fiecare parte, de pe marginea
-

Planui bucal al palatului dur este vascularizat in special de artera palatina

descendents, care este ortera proprie $i In mod secundar, de ramura septu'Jul nazal
(ramura septala) a arterei sfeno-palatine. Artera pallatina descendents (palatines
posterioara) este artera palatului dur i is nastere in fora infratemporala din
artery imaxilara interns. Trece prin candid palatin mare, peste buza anterioara a
orificiu'lui palatin si se continua prin santul vascular al boltii palatine, dind
romuri mediale Si laterale; ultimele se ramifica si se anastomozeaza in arcade Ipe
marginea gingivala a boltei palatine. Cunoscind traiectul arterelor principale ale
boltii pentru a evita lezarea lor in cursul interventiilor chirurgiode, incizia,
pentru lamboul de mucoasa destinat unui defect, va fi inceputa anterior ultimului
molar. Pediculul secundar al , boltei este format din artery nazala interna, ramura
a arterei sfeno-palatine, ce patrunde prin gaura incisive (palatina anterioara) si
se distribuie in portiunea , anterioara a boltii, anostomozindu-se cu artera
palatines descendenta. Venele insotesc arterele ajung in plexul ipterigoithan si in
venele mucous& nazale; in mod cu totul secundar merg in venele faringelui sau ale
amigdalei. L i m f a t i c el e. Canalele limfatice se indreapta spre I im fonoidul
ii profunzi ai gitului si spre limfonodulii retro-faringieni.
,

Inervatia este data de ram wile nervului maxilar. Nervii ppolatini anterior si
mijlocii (din gaura ipalatino mare) trec alaturi de artera, se impart intr-un
buchet de ramuri ce se distribuie mucoosei, trecInd printre lobulii glandu-: lari;
o 'parte a firisoarelor trece posterior spre valul ,palatin. Teritoriul de
inervatie corespunde celor doua treimi posterioare ale palatului dur, in dreptul ,
molarillor ipremolarilor. Nervu'l nazo-palatin rpatrunde prin gaura incisive si se
distribuie in partea anterioara a mucoosei boltii palatine si treimii anterioare a
mucoasei palatine, Ipina Ia o linie transversals ce uneste cei dot Gaura incisive,
acoperita de 'papilla incisive se ono pe linia medians, la 1 cm posterior
incisivilor mediali; ea este mica In portiunea inferioara si se desparte in V" sau
Y" printr-un perete despartitor, is o directie oblica posterosuperior Si se
deschide pe podeaua foselor gazelle, de o Iparte si de alto a septului nazal. In
vederea unei anestezii corecte, trebuie so se patrunda in canal aproximativ 5 rnm,
paralel cu axul incisivului central. Laura palatina mare se goseste Ia 5 mm
anterior marginii , posterioare a 'palatului dur, lei 1 cm posterior cirligului
aripei interne a procesului ipterigoid $i la 1 cm medial imarginii gingivale. In
plan frontal ea este situates intre al doilea 'molar molarul de ,minte. Canalul
palatin este orientat in jos si anterior. Nu este necesar so se patrunda in canal
Ipentru a execute] o anestezie buns ci este suficienta infiltrarea zonei
orificiului in special zona anterioara a acestuia.
,

Palatul moale sau valul palatului

(Palatum molle sive velum palatinum)

Valul palatin este o punte musculo-oponevrotica interpusa intre rino-faringe oro-

faringe. Obturator in timpul

26
deglutitiei *i recurgitarii, el modifica emiterea sunetelor. Se fixeaza In partea
posterioara a polatului dur *i se prelunge*te posterior cu lueta sau uvula
(uvulae). Este legat inferior de radacina limbei *i de foringe prin doua arcuri
musculare, arcus palatoglossus sau stillpul anterior *i arcus palatopharyngeus sau
posterior at valului, care incadreaza tomsila palatine. Este structurat din
aponevroza, muschi [*i mucoasa. Aponevroza palatial. Este o lama fibroasa atasata
posterior palatului osos !pe care se continua *i lateral de cirligul aripii mediate
a (procesului pterigoidion. Ea este o aponevroza triunghiulara, care se insera pe
reperele osoase mentionate; [pe fata superioara *i inferioara a acestei aponevroze
se prind o serie de muschi care urea spre baza craniuIui de pe fiats ei superioara
(mu*chiull ridicator al valului ipalatin, nnu*chiul tensor at valului polatin) sau
coboara de pe fata ei inferioara (mu*chiut ipalato-glos *i muschiul palato-
faringian). In ,plus, in partea mediala, fibre [musculare iscurte (pleaca de la
spina nozala posterioara Si inspre virful luetei (mu*chiul luetei sau uvulei).
Muschii valului palatin Mu*chiul ridicator at valului palatin (m. levator veli
palatini) (m. peristafilin intern) este situat pe partea postero-laterala a
orificiului nazal posterior. Isi are originea: printr-un mic tendon, pe suprafato
rugoosa a fetei inferioore a temporalului, antero-laterol orificiului inferior at
canalului corotidian; [pe procesul vaginal at partii timpanice a osului temporal,
care formeaza partea superioara a tecii carotidiene; prin citeva fibre carnoase
ce plea[ca de ape fota inferioara a , partii cartilaginoase a tubei auditive. La
origine, muschiul este situat inferior fata de tuba auditiva, deoorece incruciseaza
numai partea mediala a tubei, la nivelul larnei laterale a [procesului 'pterigoid
si se insera [pe fate superioara a aponevrozei palatine, la nivelul liniei mediane
incruci*indu-se cu cel de partea opusa. Formeaza in submucoasa rinofaringelui plica
ridicatorului. Actiune: ridicator as valului palatin *i, in mod accesor, dilatator
al orificiului tubei auditive. Mu*chiul tensor al valului palatin (m. tensor veli
palatini) (m. peristafilin extern) este situat lateral de lama . a Iprocesului
Ipterigoid, de tuba auditiva *i de medial rnu*chiul ridicator al valului ,palatin.
El ia no*tere din fosa scafoida a ,procesului (pterigoid, de Ipe lama laterala a
cartilajului tubei auditive *i de pe ,partea osoosa a acesteia, intre gaura ovate
goura spinoosa, *i de pe fata mediala a spinei osului sfenoid. Fibrele sale
[coboara intre muschiul pterigoidian 'medic', *i riciicatorul valului palatin
pentru a se flecta, unite .1. ritr-un tendon, in jurul cirligului ipterigoidian;
trece apoi prin insertio de origine a mu*chiului buccinator *i se insera pe
aponevroza pe suprafata situate' posterior crestei palatine *i ipe 'lama orizontala
a osului ipalatin. Intre tendon *i cirligul pterigoidian (hamulus pterigoideus)
exists o mica [bursa seroasa. Actiune: este tensor at portiunii anterioare a
valului palatin, in deglutitie, in care timp deschide *i tuba ouditiva. Muschiul
faringopalatin (m. faringostafifin) (m. palatopharyngeus) ia na*tere pe fata
inferioara a aponevrozei [palatine, [pe extremitatea imediala a cortilajului tubei
*i [pe hamulus pterigoideus, impreuna cu fibrele musculare ale imuschiului
constrictor superior at faringelui. Formeaza stilpul ,posterior (arcul
palatofaringian) (arcus palatopharyngeus) aI valului palotului, 'iar in (partea
inferioara majoritatea fibrelor musculare se continua cu lama submucoasa a
portiunii inferioare a faringelui. Actiune: ridica faringele sau coboora valul; el
strimteazel istmul faringelui (istmus faucium). Much u I palatog I os (m. pa
latoglossu s) pleoca de pe fata infero-mediala a aponevrozei [palatine *i merge la
partea laterala a [bazei limbii, formind arcus palatoglossus, stilpul anterior al
valului palatin. Actiune: aceeasi cu cea a faringopolatinului. Mu*chiul uvulei
(m. luetei) (m. uvulae) se desiprinde de spina nozola posterioara *i se terming in
lueta.

Rezumind octiunea muschilor tensor *i ridicator ai valului palatin, reVnem ca

primul intinde partea anterioara a valului, in timpuI pins Ika nivelul planului
format de hamulus pterigoideus, cel de-al doilea intinde, de asemenea, valul
palatin, insa el poate se'-I ridice dincolo de nivelul planului ce trece prin cei
doi muschi pterigoidieni, aplicind palatul mode pe fate posterioara a faringelui.
Ambii muschi sint dilotatori ai tubei. Prin vecinatatea lot inconjoara tuba
faringo-timparrica: tensorul se insera pretubar, iar ridicatorul retrotubar. Ambii
muschi deschid tuba *i permit ventilatio cavitatii timpanice. Mucoasa palatului
moale este, in parte, asemanatoare celei a palatului dur. Ea este insa mai subtire,
mai putin aderenta, despartita de pi:aura glandulora printr-o submucous() de tesut
conjunctiv. Regiunea tonsilara (regio tonsillaris). Situate' la limita &Mire
cavitatea bucala *i faring% ia [parte la formorea istmului faringian. Este formate
din fosele tonsilare (fossae din tonsilele palatine (tonsillae palatinae).
tonsillares) Fosa tonsillary are forma unei give, determinate' de divergent
&stole' a stillpilor palatului mode. Stilpul anterior. Arcul palatoglos (arcus
palatoglossus) anterior este constituit de proeminenta laterala a muschiului
polatoglos acoperit de mucoasa. El se deta*eaza aproape de bozo luetei, trece pe
peretele foringion, indreptind u -se spre ma rg n ea ilatera la a limb ii. Arcul
pola tofa rin g ion sou stilpul posterior (arcus palatopharyngeus) este o plica
musculo-membranoasa situate mai [medial decit stilpul anterior, [pierzindu-se ipe
peretele faringian. De forma triunghiulara, cu o directie oblica inferior, lateral
*i posterior, este acoperit de o plica a mucoasei faringiene. Peretele lateral at
fosei tonsilare este constituit dintr-o parte [muscular formate de constrictorul
superior a t faringelui *i de aponevrozele faringiene *i foarte rar de muschiul
amigdologlos, cind acesta exists. Mai lateral se gasesc [muschii stiloglos *i
stilofaringion, situoti in spatiul paraamigdalion. Bozo, [inferior situate,
raspunde plicii glosoepiglotice laterole; peretele lateral este format de
aponevroza intrafaringiana. Jumatotea superioara a acestei [fose este ocupata de
tonsila palatine. Tonsila palatine (amigdala palatial) este formate' din gramezi de
foliculi limfatici, [placati pe peretele faringian in loja tonsilara. Are forma
ovalara, alungita supero-inferior, turtita latero-mediol. Fata mediala este piano
sau convexa, ocoperita de mucoasa faringionet neteda, prezentind orificii (18-20)
corespunzatoare criptelor amigdaliene. Fata laterala este !imitata de o condensare
de tesut conjunctiv core formeozacapsula amigdoliona, greu de desprins de
parenchim. Entre cele doua treimi superioare ale capsulei *i faringe exists un plan
de clivoj, format de tesut conjunctiv lax spatiul periamigdalion folosit in
amigdcdectomii, in care se colecteaza abcesele tonsilare, denumite impropriu
flegmoane ale amigdalei. Treimea inferioara a capsulei este mai aderenta de
rnu*chii invecinati i prezinta zone de acces ale pediculului amigdolian princip4a1
(fig. 15). Polul superior este [despartit de palatul dur prin foseta
suproomigdolianel, rest al celui de-al doilea *ant branh al . Marginea [posterioara
a tonsilei este despartita de stilpul posterior printr-un sant de adincime
variabila. Polul inferior ramine in general lo 2 cm deasupra plicei glosoepiglotice
laterale, separat de tesutul Hold din jur. Amigdala !palatine poate fi usor
inspec.tata prin guru. Gura fiind larg deschisa, limbo [scoosa afara *i apasat6 in
jos *i inainte cu o spatula, amigdala, situate' intre cei doi stilpi [polotini,
apare mai mutt sou mai putin voluminoosa; ea este mai mare in copilarie *i mai
atrofica la virstnici. Poate fi abordata prin covitatea bucala, digital sau
instrumental. Explorarea pe [cale facial este anevoioasa deoarece ea este
ocoperita de ramura mandibulei. Dace presam

27
puternic cu virful degetelor planurile moi sub unghiul mandibulei se poste simti o
amigdala molt marito de volum; examenul este malt usurat dace] se introduce un
deget in loja amigdaliana, dar este foarte delicat. Regiunea tonsilara se
invecineaza: superior, cu palatul moale, catre care se propaga de obicei o colectie
purulenta, a amigdalei; antero-inferior, cu barn lim:bii, spre care se propaga de
regula un neoplasm; Ia partea inferioara, cu fosa submaxilara spre care se
indreapta. flegmoanele laterale a'le tonsilei. Fata externs a ilojei, prin
intermediul peretelui faringian, vine in raport cu spatiul , parafaringian (sau
spatiul maxilo-faringion") p'lin cu tesut conjunctiv si gras, in care sint
ingropati: muschii stiloglos si stilohioidian arterele palatina ascendents,
facials, carotids externs si interna, vena jugulara interna si nervii
glosofaringian, vag, accesor si hipoglos. Majoritatea acestora sint situati
postero-lateral de aria de proiectie a tonsilei pe ,peretele farinian. Carotida
interna se afla la o distanta de 1,5 cm lateral si inapoia tonsilei (mai rar chiar
in imediata apropiere a acesteia), ceea ce oblige] pe chirurg se] fie foar - te
prudent Ia efectuarea operatiilor in loja tonsilara. Artera facials poate coteasca
uneori aproape de polul inferior al amigdalei palatine, fapt care necesita aceleasi
masuri de precautie in scopul 1:31revenirii hemoragiilor. Dintre nervii amintiti
mai frecvent este posibila vatamarea glosofaringianului, care este situat foarte
aproape de pereteie faringelui. Vascularizatia si inervatia tonsilei A rte r e I e
provin din linguala, faringiana ascendents si faciala, toate abordind afnigdala pe
fata ei laterala (denumita si hilul amigdalian"). Dintre acestea mai importanta
este a. palatina ascendens (din artera facials) care emite o ramura (r.
tonsillaris) uneori groaso, generind hemoragii masive in timpul amigdalectomiei. V
e n e I e se aduna Ia suprafata tonsilei intr-o retea fins, drenato de venele
faringelui.
,

pe fetele lor vestibulara si bucala (palatine] sau linguala). Intre dinti gingia
vestibularo se continua cu cea iar in jurul dintilor formeaza un inel gingival,
care contribuie Ia fixarea acestora de alveola formind aici, cu periostul
alveolodentar, o legatura trainica, elastics; ea trebuie desfacuta inainte de
extractia dintelui respectiv. Mucoasa gingivala adera strins de periost, iar pentru
acest motiv infiltrarea gingiei cu novocaina este foarte dureroasa.
,

Dintii

(Dentes)
Sint organe dure, irnplantate in alveolele maxilarelor, care servesc masticatiei si
articularii cuvintelor. Dispusi pe doua rinduri, constituie arcadele dentare. In
gura inchisa arcada maxilara se suprapune de obicei peste cealaltd, mandibulara,
realizind ceea ce se , numeste muscatura individuala" sau ocluzia dentara. La am,
dintii se schimba o singura data (dentitia difiodonta), process care incepe in
jurul virstei de 6 ani si jumatate si se termina Ia 14-15 ani, pentru al treilea
molar (maseaua de minte"), chiar cevo mai tirziu.

Dentitiile. Prima dentitie cuprinde 20 dirrti temporari sau de lapte (dentes

decidui lactei), care Isint: 8 incisivi, 4 canini si 8 molari de lapte, ultimii
ocupind locul premolarilor din dentitia definitive. Perioada lor de aparitie se
intinde intre lunile 6-36 dupe] ,nastere. Initial apair incisivii mediali (lunile
6-9), apoi icei laterali (lunille 9-18), primii molari (lunile 22-26), caninii
(lunile 28-34) si, in sfirsit, molarii din rindul al doilea (lunile 32-36) (fig.
18, 25).
Dintii definitivi (dentes permanentes) oar dupa expulzarea celor temporari, a caror
radocina se resoarbe sub ,presiunea dintilor permanenti (exceptind molarii
definitivi, care nu erau reprezentati in prima dentitie). Aici ordinea de eruptie
este urmatoarea: primii molari (intre 5-7 ani), incisivii mediali (intre 6-8 ani),
lHcistytl laterali (intre 8-9 ani), caninii (intre 10-12 ani), premolarii (intre
11-12 ani) si molarul ai doilea (intre 12-14 ani). Cel de al treilea molar (zis
simaseaua de rninte") spare ultimul, I general dintii mandibulari ies intre 19-30
de ani. In inaintea celor maxiiari, la intervale de 2-4 luni. Dintii ,permanenti,
in numar de 32, sint: 8 incisivi, canini, 8 premolari si 12 molari, fepartizali
uniform pe cele doua arcade dentare (fig. 19, 20). In practica stomatologica pentru
numerotarea si recunoasterea dintilor se foloseste formula dentara", care exprima
numarul de ordine dintelui respectiv in raport cu lints mediana, pe fiecare din
cele doua arcade: 8765 4 321 876 54321 sau mai simplu 1 2 3 4 5 6 7 8, 1 2 3 4 5 6
7 8, 2 1 23 2123

Lim fa tic e I e conflueaza inspre nodulii limfatici submandibulari, situati In

jurul unghiului mandibulei si Ia nodu'lii limfatici cervicali profunzi (nodus
lymphaticus jugulodigastricus). In cazul proceselor inflamatorii ei se tumefiaza si
devin sensibi'li Ia palpare, constitui,nd uneori un bloc dureros dedesubtul
unghiului mandibulei.

N e r v i i formeaza Ia suprafata tonsilei o retea fins alcatuita din fibre

desprinse din nervul lingual (trigemen) si glosofaringian.
Vascularizatia si palatin inervatia boltii

A r t e r e]e boltii si valului palatin provin din artera facials (a. palatina
ascendens) si din ultimul segment al arterei maxilare interne (a. palatina
descendens), prin a. palatina major, respectiv aa. palatinae minores, care se
ramifica in fosa ,pterigomaxilara. V e n e'l e formeaza plexuri care se aduna in
trunchiulete, drenind singele in plexul pterigoidian si in venele faringelui. Li m
f a t i c e 1 e dreneaza limfa spre grupul superior at nodulilor limfatici profunzi
ai gitului. Nervii senzitivi sint ramurile nervului nazopalatin care ajunge aici
,prin canalul palatin anterior si din nervul maxilar (n. palatinus major, medius et
minores). La acestia se .adauga fibre senzitive din nervii glosofaringian si vag. N
e r v i i m a t o ri se desprind din nervii mandibular (n. tensoris veli palatini),
glosofaringian si vag, respectiv din facial si hipoglos (acesta din urmo inervind
numai muschiul glosostafilin).

ANEXELE CAVITATII BUCALE

Gingia

(Gingivae)
Este portiunea mucoasei bucale aderenta de periostul maxilei si mandibulei, care
acopera procesele alveolare

Aspect general. De obicei, fiecare dinte prezinta trei parti: coroano, gitul si
radocina (fig. 21, 22). Coroana (corona dentis) este partea vizibila a dintelui. de
culoare alb-sidefie. Pe ea se observa o fata externs, indreptata spire vestibulul
oral (facies labialis sive buccalis), o fata interna, spre limbo sau bolta
,palatina (facies lingualis seu palatina), fete in contact cu dintii invecinati din
aceeasi arcade] (facies contactus), in functie de orientare, cite o fata mediala si
laterala de contact, Ia incisivi si canini, respectiv, anterioara si posterioara de
contact, Ia premolari si molari. 0 fate] trituranta (facies masticatoria), bine
individualizato Ia dintii premolari si molari. Pe aceasta se evidentiaza
proeminente (tubercula dentis), *wind rolul de a contribui Ia triturarea
alimentelor. Gitul (coilum dentis) face legartura &nitre coroana si radacini, ,
aflindu-se in dreptul limitei dentare a gingiei.

28
dens caninus deciduus

e
Fig. 20. Dentitie ansamblu in ocluzie.

dens molaris permanens dentes molares decidui

Rodacina (radix dentis) este zona infipta in alveole, despartito de peretele

acestora prin periostul alveolodental-. GituI si radacina dintelui au o culoare
galbuie. Exists dinti cu una sou mai multe radacini, fiecore din ere terminindu-se
cu un virf (apex radicis dentis).

Aspect particular (fig. 23, 24). Dintii incisivi (dentes incisivi) au forma de
dalta, turtiti antero-posterior. Cei inferiori au o pozitie vertical& in timp ce
cei superiori sint usor inclinati inainte. Dintii canini (dentes canini) au coroana
mai puternica Radocina conics, mai lunbombeaza pe fata go,Iputernica este
orientate, lateral. Dintii premolari (dentes premolares) se oaracterizeoz prin
prezenta unei fete triturante cu doi tuberculi (vestibular si lingual sou palatin),
separati partial printr-un an transversal. Radacina este scurf& de obicei deli
uneori primul premolar poate avea o radacina bifida. Dintii molari (dentes molares)
sint caracterizati printr-o fats masticatorie a coroanei care prezinta 3-5
tuberculi, avind astfel un rol important in masticatie. Coroana molarilor superiori
este romboida sou elipsoidala, avind pe fats trituranta , patru tuberculi (2 bucall
$i 2 linguali sau palotini), despartiti Iprintr-un sant. Coroana molaritor
inferiori este de obicei cubic& mai mare si are in general, un tubercul in plus
(tuberculul lui Carabelli) fats de , molorul superior corespunzator. Molarul al
treilea (maseaua de minte" = dens serotinus sive sapientiae) este eel mai slab
dezvoltat, putind lipsi uneori. Molarii au, cei superiori, trei radacini (doua
bucale una polatino), iar doua (onterioara si posterioora), cei inferiori, axul
lor fiind orientat oblic inapoi. Dintii temporari au coroano mai mica, cu nuanto
spre albastru. Cavitatea dintelui este mai mare. Dintii sint dispusi pe aroadele
dentare Si se asaza in rind, suprafetele de contact ale coroanelor atingindu-se
reciproc. La nivelul gitului dintilor invecinati exists spatiile interdentare
(spatia interdentaria). Premolarii molarii superiori sint orientati vertical, kir
coroona molarilor inferiori este orientate medial, spre cavitatea bucala. Arvada
dentara superioara (arcus dentalis superior) are forma unei eli:pse, jar cea
inferioara (arcus dentalis inferior) este parabolica, existind numeroase variante.
Tipul de contact a arcadelor dentare poorta denumirea de ocluzie" sou
articulare". In ocluzie incisivii superiori depasesc pe cei inferiori,
supropunindu-li-se in parte.

Fig. 18. Dentitia (ansamblu) Ia un copil de 6 ani.

dens caninus superior dens praemolares superiores sinus maxillaris

dens molaris Ill superior canalis mandibulae

dens molaris III inferior dens molaris inferior dens molaris I inferior dens
praemolares inferiores dens caninus inferior

Fig. 19. Dentitia Ia adult (ansamblu).

Structura dintilor (fig. 26, 27). In interiorul fiecarui dinte se gaseste o

cavitate inconjurato de dentine' (cavum dentis), care se continua cu unul sou mai
multe canale dispose axial (canalis radicis dentis), avind cite un orificiu de
deschidere Ia virful radocinitor (foramen apicis dentis). Cavitatea dintelui si
,conalele raddcinilor sint umplute cu un tesut conjunctiv motile, rosiatic, bogat
in vase sanguine si nervi senzitivi (pulpa dentis).
29


d. molar/7

d. molarll

d. d. d. d. d. d. molar I praemolff pmemokT canin. inc. lat, inc.med

a dens incisivus superior mediatis

a b dens incisivus superior lateralis

Fig. 21. Dintii:

(incisivii 1-2, canini 3 premolari 4, 5, molari 6, 7, 8).

dens incisivus inferior medialis

a dens incisivus inferior lateralis

a dens caninus superior

Fig. 24. Fetele dentare.

i;10 9M9
Fig. 22. Dentitie definitive.
a b
dens caninus inferior

d.

d.

molar. J

d. d. canin. inc. /at inc. med.

Fig. 25. Dentitie deciduo.

b a c dens praemolans superior et inferior

a dens mo/aris superior

in jurul ,pulpei exists o substanta inrudito tesutului osos, ivoriul sou dentina
(substantia eburnea), de culoare galbuie, mai dura decit osul mai bogata in soruri
minerale. Radacina dintelui are dentine acoperita cu un strat subtire de tesut osos
numit cement (cementum sive substantia ossea), de culoare brun-galbuie, legat de
periostul alveolodentor printr-un sistem de fibre cologene (fibrele Iui Sharpey).
Coroana are denting imbracata de smolt sau email (substantia adamantina), o
substanta alba-lucioasa core reprezinta tesutul cel mai dur al organismului
alcatuit aproape numai din saruri minerale, impregnate, cu apatite] din cutegoria
fosfatilor. El este format din prime de email, elemente de forma hexagonala
alungita, situate perpendicular pe suprafata coroanei unite printr-o substanta
amorfa de legaturo.
Aparatul de sustinere si fixare al dintelui
tium) este constituit din patru elemente.

(paradon-

dens molars inferior

Fig. 23. Fetele dentare.

30
enamelum enamelum corona dentis dentinum collum dentis--' cavum dentis collum
dentis cementum radix dentis canalis radix dentis cementum canalis radix dentis
cavum dentis corona dentis dentinum

radix dentis

foramen apicis dentis

foramen apicis dentis

Fig. 26. Structura unui canin (sectiune longitudinala)

Fig. 27. Structura unui premolar.

1. Periodontul (periodontium). Este format din tesutul conjunctiv situot in jurul

radocinii dintelui, intre aceasta peretele alveolei. Fibrele colagene fixeaza
dintele elastic si amortizeaza presiunea exercitata de dinte, in timpul
masticatiei, asupra alimentelor dure. La orificiul de intrare in alveola fibrelle
sint orientate radiar, usor inclinate inspire suprafata dintelui (ligamentum
circulare dentis), contribuind la fixarea gingiei de dinte. Inferior, fibrele au o
directie mai biker, pentru ca Ia .nivelul apexului so alcotuiasca un complex de
fibre longitudinale si radiare (Iigamentum apicale). 2. Gingia (descrisa anterior).
3. Procesele alveolare si alveolele dentare. Alveolele sint cavitati existente Ia
nivelul proceselor alveolare ale ,mandibulei, in care sint fixati dintii. Osul
osului , maxilar alveolar sufera in ipermanenta remanieri in functie de factorii
meconici functions:Ili care actioneciza Ia acest nivel. 4. Cementul legat de
periostul alveolo-dentar prin fibrele lui Sharpey.

canaliculele tind canalul dentar inferior al mandibulei strimte ale ,maxilarului,

aceste artere se anastomozeaza multiplu, trimitind fiecarui dinte una sau mai multe
ramuri dentare (rr. dentales). Irainte de a intro in orificiul apexului dentoir,
ele emit ramurele destinate gingiei periostului alvedlodentar, apoi patrund in
canalul radaciinii, unde se icapilarizeaza. V e n el e sint satelite arterelor. Li
m fa ti ce le conduc limfa de Ia dintii superiori Ia grupurile si lateral a'le
nodulilor limfatici submandibulari, in timp ce limfaticele care dreneaza limfa
dintilor inferiori se indreapta spre grupul superior al nodulilor cervicali
Iprofunzi. apartin teritoriului de inervaN e r vi i sint .senzitivi tie a
trigemenului. Arcada dentara ,superioara trimite ramuri din nervul ,maxilar; ele
iau nastere din plexul dentar, din care se desprind din loc in loc ramuri souse,
gingivole $i denture (rr. gingivales et dentales superiores). Arcada inferioara
este inervata de nervul dentar inferior (rarnura a mandibularului), care formeaza,
in canalul un , plex dentar inferior, din care se ramifica firisoare pentru gingie
dinti (rr. gingivales et dentales inferiores). Toate ramurile a:mintite ies din
canialele radacinilor din pulps, in care formeaza o retea foarte bogata.

Vascularizatia si

inervatia

dintilor

A rte r e4 e alvedlelor si ale dintilor .provin din artera dentara inferioara (a.
alveolaris inferior) i din arterele alveolare superioare (aa. alveolares
superiores anteriores et a. alveolaris superior posterior), toate fiind ramuri
primare sau secundare ale arterei maxilare interne. Straba-

31
REGIUNEA FARINGIANA

FARINGELE
(Pharynx)
Faringele este organul unde se incruciseaza oalea respiratorie (de la fosele nazale
Ia laringe) si cote digestive (de la garb' Ia esofag); de aici numele de raspintie
faringiana. Are forma unei pilnii musculo-membranoase, asezata anterior de coloana
cervical& intinzindu-se pe o lungime de cca 15 cm de la baza craniului pins in
dreptut morginii inferioare a oartilajului cricoid (corespunde vertebrei C6 lo
adult, C4 la nou-ndscut si C7 la batrini). Aceste limite variaza cu miscarile
faringelui, cu aiproximativ inaltimea unei vertebre. Faringele apartine capului in
cele doua treimi superioare cuprinse iri concavitatea mandibulei; prin treimea
inferioara, unde este in raport cu laringele si se continuo cu esofagul, apartine
regiunii gitului. Anterior faringele comunica: in treimea superioaro cu fosele
nazale prin aditus naso-faringeus (choane); in treimea mijlocie, cu cavitatea
bucala prin isthmus faucium (aditus buco-pharyngeus), in treimea inferioara, cu
laringele prin aditus laryngis (orificiul ari-epiglotic). Dependents de aceste
comunicari este si impaqirea Iui topografica in etaje: etajal superior,
epifaringele sau rinofaringele (epipharynx pars nasalis pharyngis), etajul
mijlociu (mesopharynx pars oralis pharyngis) etajul inferior (hypopharynx pars
Iaryngea pharyngis) (fig. 28-34).

Segmental cefalic intro in raport, lateral, cu glands parotids. Segmental cervical

este in raport cu regiunea sterno-cleido-mastoidiana; el poate fi impartit printr-
un plan care trece prin , marginea superioara a cartilajalui tiroid in doua etaje:
unul inferior $i unul superior. n etajul superior, ,peretele lateral este In raport
cu originea celor 2 artere carotide, interns i externs, cu artera tiroidiana
superioara, cu artera faringiona ascendent& cu artera linguala cu vena jugulars
inferno $i inferior cu trunchiul venos tiro-linguo-facial. Medial si superior de
confluenta acestor doua vene trece nervul hipoglos. El incrucieaza artera carotids
primitiva la 5-20 ram deasupra bifurcatiei, mai frecvent deasupra originei
arterei linguale. Pe fetele laterale ale faringelui coboara nervii yogi cu nervii
cardiaci superiori. In etajul inferior iperetele lateral este in raport cu artera
carotids primitive, vena jugulars interns, nervul vag, cu partea posterioara a
lobilor glandei tiroide si cu pediculii sai vasculari, cu ansa hipoglosului, care
insoteste vena jugulara interns. Tesutul conjunctiv situat lateral de faringe
(spatium parapharyngeum) contine muschii stilieni care formeaza impreuna cu
fasciile tor, un sept frontal (aripioare faringiene Thoma lonescu) care imparte
spatial s latero-faringian in doua zone, pre- si retrostiliano. Zona , prestiliano
comunica direct cu loja parotidei, iar zona retrostiliana este strabatuta de artera
carotids intern& vena jugulars si Inerval vag (X), impreuna cu nervil accesor (XI),
glosofaringian (IX) $i trunchiul simpatic, formatiuni situate initial posterior de
artera carotids interns; apoi nervul spinal accesor se indreapta lateral spre
muschii sterno-cleido-mastoidian si trapez; nervul glosofaringian coboara oblic
indreptindu-se spre faringe $i baza iar nervul hipoglos, cu traiect asemanator
glosofaringianului insa situat mai jos, se va afla intre vena jugulara interns $i
artera carotid& mergind in loja sublinguala. De asemenea, Ia acest nivel se afla
nodulii limfatici cervicali profunzi.
,

Configuratia exterioara i raporturi. Faringele prezinta o fats posterioara, doua

fete laterale, o extremitate supeHoare) " si una inferioara. Fata posterioara este
aproape piano, continuindu-se de fiecare parte cu fetele laterale, impreuna cu care
formeaza . doua unghiuri aproape rotunjite. Aceasto fate] corespunde cOloonei
vertebrate cervicale, cu corpul $i procesele transverse ale primelor 6 vertebre
cervicale acoperite de un strat muscular format de muschii prevertebrali (m. rectus
colli et rectus capitis) si de fascia prevertebrala. De asemenea, vine in raport cu
portiunea cervicato a lantului ganglionar simpatic.
intre faringe, situat anterior si fascia prevertebralo cu muschii prevertebrali, s
ituati posterior se gaseste spatial retro-faringion (spatium retropharyngeum). In
acest spatiu se afla tesut conjunctiv lax si doi noduli limfatici retrofaringieni),
care primesc vase limfatice de la hipofiza, de la tonsil faringiano, de la tuba
auditiva si de Ia fosele nazale.
:

Acesti limfonoduli 'sint foarte ,susceptibili Ia infectii (adenoflegmoane

retrofaringiene). Spatial retrofaringian asigura mobilitatea faringelui in raport
cu corpurile vertebrale. Prin intermediul peretelui posterior al faringelui se pot
explora vertebrele superioare si se pot inciza adenoflegmoane, se pot , punctiona
abcese reci aparute in urma unui morb Pott cervical.

Cavitatea faringelui (endofaringele) (cavum pharyngis). Se imparte in 3 etaje

numite dupe comunicarea lor: nazofaringe, orofaringe i laringofaringe (fig. 31-
34). Nazofaringele (pars nasalis pharyngis) se intinde intre baza craniului, care
participa la formarea ,peretelui sau superior (bolta faringelui) (fornix pharyngis)
i valul palatin. Are diametral vertical de 5 cm, cel transversal de 4 cm, iar cel
antero-posterior de 2 cm. Comunica inferior cu pars oralis pharyngis, iar anterior
cu fosele nazale, prin intermediul celor doua choane. Choanele sint doua orificii
ovalare cu axul mare vertical, delimitate'latera'l de santul nazo-faringian, medial
de marginea 'posterioara a septului nazal, superior de carpal sfenoidului si
inferior de volts, palatin. Peretele superior sau tavanul (fornix pharyngis),
format de carpal osului sfenoid si procesul bazilar at osului occipital, fiind
orientat oblic in jos si indorat, se continua

32
cu peretele posterior format de planul prevertebral, situat anterior Iigamentului
occipito-atlantoidian, arcului anterior al atlasului si corpului vertebrei axis.
Peretele superior prezinta o masa limfoida, alungita, care constituie tonsilla
pharyngaea (amigdala faringiana a Iui Luschka). Tonsila este un organ limfoid de
culoare galbena, de consistenta mode, format din 7-8 lobuli neregulati, separati
prin santuri (cryptae tonsillares). Unul din ele este median, mai adinc si se
terming Ia extremitatea posterioara printr-un diverticul orb (bursa pharyngea).
Spre aceasta foseta converg si celelalte santuri. Tonsila faringiana are o lungime
de aprox. 3 cm, progreseaza pine] Ia 16 ani, virsta dupe' care involueaza.
Hipertrofia acestei amigdale de] nastere vegetatiilor adenoide. Din cauza bogatei
sale vascularizatii, palparea vegetatiilor poate provoca mici hemoragii. Ea face
parte din inelul limfatic al lui Waldeyer. Anterior tonsilei faringiene se pot gasi
uneori aglomerani celulare epiteliale, ramasite ale ductului hipofizar primitiv din
care s-a dezvaltat adenohipofiza (punga lui Rathke); ele reprezinta hipofiza
faringiana. La nivelul boltii faringelui, corpul sfenoidului si procesul bazilar
sent acoperite de un periost gros, in care pot so spare] fibroame naso-faringiene.
Peretele lateral. In acest perete se deschide, Ia 1 cm posterior de extremitatea
posterioara a cornetului inferior si la 1 cm deasupra valului palatin, orificiul
faringian al tubei (ostium pharingeum tubae auditivae), prin care coml.,nica cu
urechea medie, constituind o cale prin care infectiile faringelui se pot propaga Ia
urechea medie. In buza posterioara a orificiului tubar exists o proeminenta a
mucoasei, datorita cartilajului tubei auditive (torus tubarius) aflat sub ea, de Ia
care pleaco o plica inspire in jos si lateral, mai proeminenta spre valul palatin
(plica salpingopharyngea); in ea se afro muschiul salpingofaringian. Posterior
acestei plici si orificiului tubar se gaseste o depresiune numita foseta lui
Rosenmuller sau recesul faringian (recessus pharyngis). Orificiul faringian at
tubei este astfel orientat Inca el poate fi sondat direct cu o sonde] introdusa
prin partea inferioara a foselor nazale, respectiv, prin meatul nazal inferior.
Mucoasa din jurul orificiului tubar prezinta o masa limfoido, care constituie
amigdala tubara a lui Gerlach (tonsilla tubaris). Peretele inferior nu apare decit
in momentul deglutitiei, cind valul palatin is contact cu peretele posterior at
faringelui, prin torus-ul sau urnflatura (de contractie a muschiului constrictor
superior) lui Passavent. Tonsilele palatine, faringiana, tubare si linguala
formeaze], impreuna, cercul (inelul) 'limfatic a lui Waldeyer. Orofaringele (pars
oralis pharyngis) este limitat in sus de valul palatin si inferior de un plan ce
trece prin corpul osului hioid. Cele trei diametre sent de aproximativ 4 cm. La
acest nivel faringele comunica anterior, larg, cu cavitatea bucala prin istmul
buco-faringian (isthmus faucium), delimitat superior de arcul gloso-palatin,
alcatuit din cei doi stilpi anteriori si valului palatin, si inferior de limbo. Pe
peretii laterali coboara inferior si posterior stilpii posteriori ai valului
palatin (arcurile palato-faringiene) (arcus palatopharyngeus). Intre stilpii
anteriori si posteriori peretele lateral este ocupat de fosa amigdaliana, in care
sto tonsila palatine]. Prin intermediul peretelui faringian amigdala este in raport
cu continutul spatiului latero-faringian. Laringo-faringele (pars laryngea
pharyngis) este cuprins intr-un plan orizontal ce trece prin osul hioid si prin
limita inferioara a faringelui, la nivelul cartilagiului oricoid. Inoltimea acestui
segment este de 5 cm. Anterior se gosesc epiglota, baza limbii, tonsila lingualo si
plicile glossoepiglotice cu valeculele, iar posterior, intrarea in laringe (aditus
laryngis), elementele anatomice aferente (incizura interaritenoidiano, cartilagiile
aritenoide, plicile ari-epiglotice) si recesurile piriforme, de o parte si alta a
laringelui, in peretele corora mucoasa prezinta o plica data de nervul laringeu
superior (plica Iui Hyrtl), unica plica ridiata de un nery in organismul uman.
Peretele posterior corespu n d e carp u ri lor vertebrelor C3-C6.

Structura peretilor faringelui. Faringele este captusit de o mucoasa (tunica

mucosa) de tip spitelial pavimentos, cu exceptia rinofaringelui, in care epiteliul
este de tip prismatic ciliat (respirator), putind insa prezenta insule cu epiteliu
pavimentos. Are in structure atit glandele faringiene (glandulae pharyngeae), de
tip mixt, superficiale, in zona rinofaringiana, de tip mucos, in zona oro- si
laringofaringelui, cit si foliculi limfatici. Sub mucoasa se gaseste un tesut
conjunctiv (tela submucosa pharyngis), care devine dens, rezistent, infatisind o
lama fibroasa compacts, denumita aponevroza faringiana. Aceasta lama este mai
puternic dezvoltata in partea superioara a faringelui, Ia nivelul insertiei sale
craniene pe exobaza, constituind un mijloc de sustinere a organului si luind numele
de fascia pharyngobasilaris; reprezinta, la acest nivel, peretele faringian in
exclusivitate, neavind muschi in constitutia sa. Musculatura. Tunica musculoasa
(tunica muscularis) se imparte in doua grupe: muschi constrictori si muschi
ridicatori (fig. 28, 30, 31). A. Muschii constrictori. Sint 3 muschi turtiti,
plati, arcuiti medial, uniti posterior cu cei de partea opusa printrun rafeu,
rafeul faringian median (raphae pharyngis), suprapusi invers decit tiglele de pe
acoperis: constrictorul inferior acopera partial constrictorul mijlociu, care, Ia
rindul sou, acopera partial, constrictorul superior. Muschiul constrictor
superior (m. constrictor pharyngis superior) are originea pe: jumatatea inferioara
a marginii posterioare a lamei mediate a procesului pterigoid (portiunea pterigo-
faringiana) (pars pterygopharyngea), ligamentul ,pterigo- ma nd i bula r (raphae
pterygomandibularis), situat intre procesul pterigoid si procesul alveolar al
mandibulei (portiunea buco-faringiana) (pars bucopharyngea), pe extremitatea
posterioara a liniei milo-hioidiene (portiunea milo-faringiana) (pars
mylopharyngea), pe radacina limbii, formind muschiul faringo-glos (pars
glossopharyngea). Se insera pe rafeul faringelui median: fibrele superioare se
arcuiesc superior si posterior, terminindu-se pe tuberculul faringian al procesului
bazilar al osului occipital, losind o portiune lipsita de musculature imediat sub
exobaza craniului, formats uneori de aponevroza faringiana. Prin contractia sa, el
inchide rinofaringele in timpul deglutitiei, prin formarea unei proeminente la
nivelul peretelui posterior al faringelui (inelul sau torusut Iui Passavant), pe
care se sprijina valul palatin contractat, astfel cei este inchisel comunicatia
dintre oro- si rinofaringe. Muschiul constrictor mijlociu (m. constrictor
pharyngis medius) are originea pe: marginea posterioara a cornului mic at osului
hioid (portiunea condrofaringiana) (pars chondropharyngea), marginea superioar a
cornului mare (portiunea cherotofaringiana)(pars cheratopharyngea). Se insera in
evantai pe rafeul faringian in cele doua sferturi mijlocii ale lungimii sale
totale. Muschiul constrictor inferior (m. constrictor pharyngis inferior)
(Iaringofaringeu) are originea pe: fata externs a cartilagiului tiroid, Ia nivelul
liniei oblice si pe corpul inferior (portiunea tirofaringiano) (pars
thyropharyngea); pe fata laterals a inelului cartilagiului cricoidului (portiunea
cricofaringiona) (pars cricopharyngea) si pe fata laterals a primului inel tracheal
(pars tracheopharyngea). Se insera pe rafeul faringian aproape in toata lungimea
sa. Muschiul amigdaloglos (m. amigdaloglossus) este inconstant si se intinde,
cind exists, de la capsula amigdalei la marginea lateralei a limbii. Actiune:
Muschii constrictori, prin contractia lor, asiguro progresiunea bolului alimentar.
B. Muschii ridicatori (longitudinali) ai faringelui pornesc de pe exobaza, de unde
coboara si se incruciseaza adesea cu fasciculele constrictorilor, prinzindu-se pe
cartilagiile laringelui si pe aponevroza faringiana. Muschiul stilofaringian (m.
stylopharyngeus) are originea pe procesul stiloid si se insera pe marginile
superioath' si posterioare] ale cartilagiului tiroid, dupe] ce a patruns in
peretele faringelui, intre constrictorul superior si mijlociu. 33
mplerygoideus Iat proc. styloideus stylohyoideum _

raphe pharyngis m. stylohyoideus m digastrIcus,venter post. m. stylopharyngeus m.

stylohyoideus

m. stylohyoideus m. plerygoideus med.

177.

digastrkus, venter post

177.

sty/oglossus

p.pterygophal yng. p.buccopharyngea m. constrictor p.mylopharyngea pharyngis sup.

p. glossopharyng. pars chondropharyngealm. constrictor pars ceratopharyngea j
pharyngis medius

m. stylohyoideus

pars thyropharyngea m. constrictor pars cricopharyngea Ptarungsmf

glandula thyroidea, lobus dexter

Fig. 28. Fata posterioara a faringelui musculatura.

34
ft
Fig. 29. Raporturile laterale ale faringoIaringelui (vedere posterioar6).
nervus vagus velum palatinum m.palato-pharyngeus a. carotis interna nervus
hypoglossus nervus accesorius nervus laryngeus superior nervus vagus

pars pharyngea linguae (verticalis)

epiglottis plica pharyngo-epiglottica

nervus laryngeus superior sinus piriformis

m. arythenoideus m. crico -arythenoideus posterior nervus laryngeus interior

glandula thyroidaea

V. jugularis intern

a. carotis communis

esophagus a. thyroidaea inferior

_nervus laryngeus recurens (inferior)

177.

digastricus, venter post

n. facialis m digastricus, venter post.

a. pharyngea ascendens a. facia/is a. lingualis

n. hypogiossus n. accesor/u.s

m sternocleido-mastoideus
11

V. jugular's vagus

a. cares communis truncus sympathicus

glandula thyroidea

Fig. 30. Faringele, ultimele trei perechi de nervi cranieni si trunchiul simpatic
(vedere posterioar6).

a thyroidea inferior n. laryngeus recurrens

35
septum nasi conchae nasales sup., med., inf.
m. pterygoideus med.

sphenomandib ulare m. pterygoideus proc, styloideus, m.stylopharyngeus

/77.

m. cligastricus, venter post.

tensor veil palatini m.levator veil paiailni uvula pathli/73 dorsum linguae

tonsilla palatina
/77.

palatopharyngeus epiglottis 177.stpOoharyngeus

radix linguae, tonsil/a lingualis plica pharyngoepiglottica aclitus /aryngis

111. /77.

aryienoidei oblicus et transversus

e,
m.cricoarytenoideus posterior

PEcessus piriformis

Fig. 31. Faringele interior (vedere dinspre posterior).

- Muschiul palatofaringian (m. palatopharyngeus) isi are originea de pe peretele
dorsal al faringelui si marginea dorsals a cartilajului tiroid si se insera pe
aponevroza palatine', pe linia median& unde se intrepotrunde cu fibrele muschiului
omonim. - Muschiul salpingofaringian (m. salpingopharyngeus) are originea pe fata
inferioara a cartilagiului tubei auditive si are aceeasi dispozitie ca si muschiul
palatofaringian, patrunzind in peretele lateral al faringelui. Actiune: Muschii
ridicatori au rolul de a ridica faringele in momentul deglutitiei, usurind
progresiunea bolului alimentar, realizato de constrictori. Musculatura faringelui
este imbreicato extern de un tesut conjunctiv (adventicea faringelui"), care se
interpune inure faringe Si organele invecinate, usurind miscarile Iui. V
ascularizatia inervatia - A rte rele. Vascularizatia faringelui este data mai ales
de artera faringiana ascendents (a. pharyngea ascendens), ramura oarotidei externe,
iar secundar de ramuri ale arterei palatine ascendents (sau artera facials),
arterei sfenopalatine si vidiene (ramuri din maxilarei interne - ). - V e n e I e
alcatuiesc, in submucoasei si in adventice, un plex venos care se dirijeath spre
vena jugulars interns Si, mai putin, in plexul venos pterigoidian. Drenajul I i m f
a t i c se face in nodulii limfatici retrofaringieni si cervicali profunzi (grupul
inferior). I n e r v a t i a se realizeath, pentru mlisculatura faringelui, de un
plex nervos (plexus pharyngeus), aflat la nivelul zonei laterale a constrictorului
mijlociu si alcatuit din ramuri ale nervilor glosofaringian si vag. Exists, in
acest plex si filete vegetative din ganglionul simpatic cervical superior, pentru
mucoasei, provenind tot de la acest nivel, la care se adauga filete din nervul
trigemen.

36
concha nasalis media

Fig. 32. Interiorul faringelui (peretele lateral vozut dupo efectuarea unei
sectiuni sagitale a extremitOtii tonsilla pharyngis cefalice).
torus tubaius ostium pharyngeum tubae recessus pharyngeus

concha nasalis inferior

arcus palatoglossus

plica sa/pingo pharyngea velum palatinum

tonsilla palatina arcus palatopharyngeus

dorsum linguae
papillae vallatae epiglottis

cavum laryngis

corpus 0.551.5 hyoidei corpus adiposum epiglottidis cartilago thyoidea

ostium pharyngeum tubae m. tensor yell palatini a. palatina ascendens

M.

tonsilla pharyngea salpingopharyngeus

In

levator veli palatlni

m. palato-glossus v. tonsiilaris

m uvulae

177

palatopharyngeus

a. tonsillaris m constrictor pharyngis superior

.,-;;-,, - -,-,-:" ----

m. constrictor phayngi: medius epiglottis

/-%---- -_-_'- ---:-_-

4---

-: -__ _---=_:___L -----__,---. ---

cavum laryngis corpus adiposum epiglottidis

Fig. 33. Peretele lateral al faringelui (loja tonsilar6).

corpus ossis hyoidei cartilago thyroidea

37
m. levator veil palafini

m. salpingopharyngeus

ostium pharyngeum hthae 177.tensor vet/ palatial a. palatina ascendens

M. palatoglossus

m.palatopharyngeus a. tonsilaris m.styloglossus n. glossopharingeus m. hyoglossus

lig. stylo-hyoideum m. constrictor pharyngis superior
vv. 1111,.. "

v.tonsilaris

M. constrictor pharyngis medius

m stylopharyngeus epiglottis

cavum laryngis

COITUS ossis hyoidei cartilago thyroidea

Fig. 34. Interiorul faringelui cu evidentierea musculaturii etajelor nazo si buco-

faringian, dupa indepartarea tonsilei palatine (vedere lateralci).
-

38
REGIUNILE SUBMANDIBULARA $1 PAROTIDIANA
(vezi vol. I, fig. 46-48, 51, 52, 54)

REGIUNEA SUBMANDIBULARA (Glandula submandibularis)

Superficial, regiunea este limitata, superior, de marginea inferioara a mandibulei,
inferior, de pintecele anterior si cel posterior al muschiului digastric, formind
un trigon. Continutul regiunii este reprezentat, in principal, de glanda
submandibulara, care este invelita de o fascie conjunctiva, dependents a fasciei
cervicale superficiale, care delimiteaza loja glandei (vezi vol. I, fig. 52).

Loja prezinta trei pereti: peretele latero-superior, deprezentat de suprafata

mediala a mandibulei sub insertia muschiului milohioidian; - peretele latero-
inferior, format din fascia cervicalo superficial& platisma si piele; peretele
medial, dat de muschii milohioidian, hioglos, stiloglos si milohioidian. Glanda
submandibulanii nu ramine morginito in limitele trigonului; la marginea posterioard
a muschiului milohioidian, intre acesta si muschiul hioglos, se gaseste un

_glandula parotis in. masseter, fascia mass &erica V. facialis

a facialis

v.jugularis ext. n. ling ua/is

M. my/ohyoideus

glandula submandibularis AP'

4. ";

glandula sublingualis ductus submandibuiarisdigastricus, venter ant m.geniaglos SUS

-a /1179 Lid 1'1.5 v. iiii9v.3lis

n.hypoglos sus

m.stylohyoideus n.,v., a.laryng. sup. a.,v.thyroidea sup.

m.genionyoldeus

m. S ty loglossus
m. mylohyoideus n. hypoglossus m. hyoglossus m. digastricus, venter ant

tn. sternohyoideus m.omohyoideus,vent. sup.

Fig. 35.

Glandele submandibulara, parotidiana sublinguala (raporturi). 39

hiatus, prin care loja submandibulare comunica cu regiunea sublinguala, acesta
fiend locul prin care patrunde o prelungire anterioara a glandei submandibulare,
impreun'a cu ductul submandibular (Wharton) (ductus submandibularis), in regiunea
sublinguald. In .aceasto zone' vine in raport cu extremitatea posterioara a glandei
sublinguale, impreuna cu care face o mass glandulara comuna. Ductul submandibular
se situeazd pe suprafata mediala a glandei sublinguale si se deschide in caruncula
sublinguala (papila subl'ingualis) (fig. 35).

Vascularizatie

fi inervatie

A r t e r e I e. Vascularizatia glandei submandibulare este asigurata de ramuri ale

arterelor facials si linguala. Venele sint satelite arterelor si tributare venei
jugularei interne. L i m f a dreneaza in limfonodulii submandibulare. I n e rvatia
parasimpatica a glandei submandibulare e asigurata de fibre din nervul coarda
timpanului (intermediar al lui Wriesberg VII bis) ajunse aci cu nervul lingual,
care de' ramuri ganglionului submandibular, unde de fapt fac sinapsa fibrele
preglanglionare, din nucleul salivator superior, venite pe aceasta cale. Fibrele
nervoase simpatice ajung Ia glands prin plexurile perifacial si perilingual, pe
calea ramurilor glandulare ale arterelor facials si linguala. Regiunea este
strabatuta de artera facial& vena facial& artera linguala, nervul hipoglos si vena
linguala.

reprezentato de septul fibros interglandular, care desparte loja parotidei de loja

glandei submandibulare; peretele anterior, osteomuscular, este alcatuit de
marginea dorsals a ramurei mandibulare si de marginile posterioare ale muschilor
maseter si pterigoidian medial; peretele intern, medial, faringion este format de
aponevroza stiliana, intinsa in jurul buchetului musculo-ligamentar stilian
(Riolan). Prin ea, prelungirea faringiona a glandei intro in spatial latero(para)-
faringic, unde vine in raport cu peretele lateral at faringelui si spatiul
retrostilian.

Glanda parotids. Bine invelita in fascie, prin intermediul careia contracts

aceleasi rapoarte extrinseci ca si loja parotidiana, trimite doua prelungiri (fig.
35). prelungirea facial& anterioarik,care trece peste suprafata muschiului
maseter si se continua cu portiunea extraglandulara a canalului excretor al lui
Stenon; prelungirea faringiana. Canalul parotidian trece deasupra maseterului,
strabate muschiul buccinator si se deschide in vestibulul cavitali' bucale, in
santul gingivo-alveolar superior, in dreptul rodacinei celui de al doilea molar.
parotide A r t erele. Vascularizatia glandei e data de ramuri parotidiene ce vin
din artera carotids externs si din ramurile sale de bifurcatie din grosimea
glandei, arterele ternporala superficialo si maxilara. Venele satelite se varso in
vena jugulars interns. Li m fa ticele. Limfa este colectata de limfonodulii
parotidieni, superficial' si profunzi (intraglandulari) si vehiculata mai departe
Ia limfonodulii cervicali din grupul cranial. Nervii. Inervatia e data de nervul
facial, ce se raspindeste formind trunchiurile sale temporo- si cervico-facial,
care se anastomozeaza cu ramuri din plexul cervical superficial si cu ramuri din
nervul auriculo-temporal. Inervatia so parasimpatica e data de nucleul salivator
inferior din bulb. Fibrele ajung, ,pe calea nervului lui Jacobson (n. timpanicus)
i prin pietros'ul mic superficial pine' Ia ganglionul otic (Arnold), atasat
nervului mandibular; de aici, pe calea nervului auriculo-temporal si a anastomozei
acestuia cu facialul, ajung Ia glanda parotid& Neuronul preganglionar e situat in
nucleul salivator, iar eel postganglionar in ganglionul otic. Inervatia orto-
simpatico vine din simpaticul cervical (tractul intermedio-lateral), in care se
afro neuronul preganglionar, care face sinapsa cu neuronul postganglionar in
ganglionul cervical superior, iar de aici, pe calea plexului pericarotic si at
arterelor temporalo superficialo si maxilara, ce dau ramuri parotidice, fibrele
ajung Ia glanda. De asemenea, in regiunea parotidiana exists o serie de vase si
nervi, dintre care citam: artera carotids externs, vena jugulars externs, nervii
facial, auriculo-temporal, auricular mare, ganglioni limfatici superficiali si
profunzi.

Vascularizatia si inervatia glandei

REGIUNEA PAROTIDIANA,
(Glandula pa rotis)
Limitele regiunii sint: anterior, marginea posterioara a mandibulei, superior,
conductul auditiv extern, posterior, mastoida si muschiul sterno-cleido-mastoidian,
iar inferior, o linie conventionalo in continuarea marginii inferioare a mandibulei
pins la intilnirea cu muschiul sternocleido-mastoidian (vezi vol. I, fig. 46-48).
Regiunea parotidiana este caracterizata de prezenta glandei cu acelasi nume, cea
mai voluminoasa glanda salivara. Glanda parotids este invelita de o capsule'
fibroasa (fascia parotidiana), care inchide loja parotidiana.

Loja parotidiana are forma unui paralelipiped cu axul mare vertical, patru pereti
si doua baze: peretele extern, cutanat, corespunde fasciei superficiale a
parotidei, care se continua, la fats, cu fascia parotideo-maseterina, iar la git,
cu fascia sterno-cleido-mastoidianu lui, dependinta a fasciei cervicale
superficiale; baza superioara, anterioara, este fermata de conductele auditive
osos si cartilaginos; peretele posterior, muscular este format din muschiul
sterno-cleido-mastoidian si pintecele posterior al muschiului digastric; baza
inferioara este formate] de o lama conjunctiva,
'

40
REGIUNEA LARINGIANA
(Regio laryngica)
Este limitata superior de marginea superioara a cartilajului tiroid, inferior de
marginea inferioara a cartilajului cricoid, iar lateral este in raport cu glanda
tiroida.

LARINGELE
(Larynx)
Este organul fonatiei, asezat inferior de osul hioid, de care e suspendat prin
membrana hiotiroidiana, si superior de primul inel traheal, de care se leaga prin
membrana cricotrahealo. Posterior se afla faringele (pars laryngica pharyngis) i
anterior este acoperit de muschii sternotiroidieni, tirohioidieni, sternohioidieni,
care fac parte din sistemul muschilor drepti, intinsi intre pubis si marginea
inferioara a mandibulei, de platisma si de piele. Marginea superioara a
cartilajului tiroid, in pozitia normato a capului, se proiecteciza, la adult, pe
marginea superioara a vertebrei C5, iar limita inferioara a cartilajului cricoid se
proiecteazd Ia marginea inferioara a vertebrei C6. Deci, in inaltime, laringele,
proiectat la coloana vertebral& se intinde cit inaltimea vertebrelor C5C6. Aceasta
situatie prezinta variatiuni in raport de virsta. Pe viu, in ortostatism, laringele
coboara si limita sa inferioara poate atinge marginea superioara a vertebrei C7,
mai ales Ia virstnici. Pozitia laringelui variaza cu virsta si cu sexul. La felt si
nou-nascut, laringele se proiecteaza pe corpul vertebrelor C3C4, pentru ca la
batrini sa corespunda vertebrelor C6C7. Datorita conexiunilor anatomice, orice
miscare produsa intre planseul bucal s.i diafragma influenteaza deplasarea
conductului laringo-traheal. Miscarile coloanei vertebrate (flexiunea si extensia
capului) modified lungimea acestui conduct cu 10-30%. In decubit dorsal, laringele
si traheea se gasesc mai sus cu o jurnatate de vertebra sau chiar cu o vertebra
intreaga. Laringele se deplaseaza in sens vertical: urea in extensia capului, in
deglutitie si in timpul emisiei sunetelor inalte; coboara in emisia sunetelor grave
si in flexia capului. Dimensiunile laringelui variaza cu sexul, cu virsta si de Ia
individ la individ. Este putin dezvoltat la nastere, creste pins in jurul virstei
de 3 ani, cind incepe so se dezvolte; Ia pubertate Ia boleti se dezvolta intens.
Dimensiunile medii sint: 35-50 mini in sens vertical, 35-43 mm in sens transversal
si 25-36 mm in sens sagital (antero-posterior). Laringele este un organ cavitar: el
prezinta un schelet cartilaginos, articulatii, ligamente si membrane fibroelastice
care leaga aceste cartilaje, muschi motori, vase si nervi (fig. 36-59).

La locul de unire at laminei dextra cu lamina sinistra, superior, se observa

median, incisura thyreoidea cranialis. De Ia marginea posterioara a lamelor
porneste, superior, cornu hyoideum cartilagii thyreoidei i inferior, cornu
cricoideum, core are pe fata interns o fateta articular& facies articularis
cricoidea, pentru articulatia cu cartilago

cricoides.

Fetele postero-mediale ale cartilajului tiroid incadreaza nu numai laringele, ci si

fetele laterale ale faringelui, astfel incit, intre lamele cartilajului tiroid si
proeminenta fetei posterioare a laringelui se formeaza doua jgheaburi verticale,
santurile laringo-faringiene sau recesurile piriforme (recessus piriformis),
situate in laTingo-faringe. are forma Cortilajul cricoid (cartilago cricoides)
unui inel cu pecete posterioara (lamina cartilaginia cricoides) (pecetea), care are
aproximativ o forma patrulatera cu marele ax vertical. Pe partea superioara a lamei
se gosesc suprafetele articulare facies articularis arythenoidea pentru
cartilajele aritenoide, iar lateral, aproape de marginea inferioara, facies
articularis thyreoidea, pentru articulatia cu cartilajul tiroid (fig. 45-47).
Epiglota (cartilago epiglottidis) are forma unei frunze, cu partea lata in sus si
cu petiolul indreptat in jos (petiolus epiglottidis), care se prezinta, Ia examenul
laringoscopie, sub forma unui tubercul tuberculus epiglottidis. Prin petiol se
insera in unghiul diedru tiroidian, deasupra insertiei coardelor vocale (fig. 36,
37, 44). Marginile laterale ale epiglotei formeaza segmentul anterior al intrarii
in laringe aditus laryngis. Epiglota contribuie Ia inchiderea orificiului
laringelui, dirijind astfel lichidele si bolul alimentar inspre faringe si esofag.
Epiglota prezinta o serie de orificii, care sint sediul unor glande mucoase.
Cartilajul aritenoid (cartilago arythenoides) este pereche si are forma unei
piramide triunghiulare. Fetele mediala si posterioara sint netede, spre deosebire
de fata lateral& care prezinta neregularitoti. Baza (basis) prezinta fatete de
articulatie cu cricoidul (facies articularis cricoidea) si doua procese: anterior
(processus vocalis), pentru insertia ligamentelor vocale, iar latero-posterior,
(processus muscularis), pentru insertia muschilor interni ai laringelui. Virful
apex este incovoiat dorsal, articulindu-se cu cartilago corniculata (fig. 42-47).
Cartilajele aritenoide, prin articularea lor cu cartilajul cricoid, coordoneaza,
sub actiunea muschilor motori, ma' bilitatea plicelor vocale si intreaga mobilitate
a laringelui. Scheletul laringelui. Este format din 3 cartilagii impare
Cartilajul corrriculat (cartilago corniculata) (Santosi 4 perechi. rini), pereche,
simetric, mic, rotund, situat in plica ariepi Cartilajul tiroid (cartilago
thyreoides), eel mai more glotica, formeaza un tubercul (tuberculum corniculatum).
cartilaj at laringelui este vizibil, palpabil si este format din Cartilajul
cuneiform (cartilago cuneiformis) (Wrisberg) doua lame laterale (lamina dextra et
sinistra), unite anteeste tot pereche, mic, asezat lateral de cartilajele cornirior
intr-un unghi (Ia barb& are circa 90), care, prin Caculate, in plica ariepiglotica
si formeaza, de asemenea, un patul superior, este palpabil subcutan (prominentia
latubercul (tuberculum cuneiforme), vizibil Ia laringoscopie. ryngica) (marul lui
Adam) (fig. 38-41).

41
epiglottis

cornu majus ossis hyoidei lig. thyrohyoideum car tilago triticea tunica mucosa
valleculae epiglotticae tuberculum cuneiforme

vestibulum laryngis cornu sup. cartilaginis thyroideae

tuberculum corniculatum plica vestibularis ventriculus la ryngis plica vocalis m.

vocalis m. cricoarythenoideys kg.cricothyroideum
:

m. arythenoideus transversus M. arythenoideus ob/iquus conus elasticus m.

crkoarylhenoideus post cornu inf cart. thyroideae

glandula thyroidea (tabus sinister)

trachea

Fig. 36. Interiorul laringelui vazut dinspre posterior.

corpus ossis hyoidei lig. hyoepiglotticum lig. thyrohyoideum

cartilago epiglottica membrana thyrohyoidea cornu sup. cart thyroideae

corpus adiposum lig.thyl:oepiglotticum petiolus epiglottidis vestibulare vocale

athyroarythenoideus m. cricothyroideus fig.cricothyroideum cart. arythenoidea

lig cricopharyngeum
lamina cart. cricoideae tunica mucosa pharyngis

carte/ago iracheaks

lig. anularia tracheae, glandulae fracheales

Fig. 37. Interiorul Iaringelui vazut dinspre lateral.

42
cornu superius

cornu superius cart/toga thyroideae

tuberculum thyroideum
incisura thyroidea superior proeminentia laryngea lamina sinistra cart.thyroideae
facies articularis cricoidea cornu inferius tuberculum thyroideum infer/us cornu
inferius cart//ago thyroideae tuberculum thyroideum inferius superius tuberculum
thyroideum superius linea oblique

Fig. 38. Cartilajul tiroid (vedere lateral6).

Fig. 41. Cartilajul tiroid Ia femeie.

incisura thyroidea superior cornu superius

processus vocalis

cartilage epiglottica

facies articularis processus muscularis

lamina dextra cart. thyroideae

Fig. 42. Cartilajul aritenoid (fata articular6).

cornu inferius incisura thyroidea inferior

Fig. 39. Cartilajul tiroid (vedere anterioarth).

processus vocalis facies media/is facies articularis
processus muscularis petiolu5 Cpig/Offidi5

Fig. 44. Epiglota.

cornu superius cart thyroideae tuberculum thyroideum superius lined obliqua

Fig. 43. Cartilajul aritenoid (fata mediala).

cartilage arythenoidea

fovea triangularis

processus vocal's

facies
articularis

cartilage cricoidea

lamina

tuberculum thyroideum inferius cornu inferius cart. thyroideae

Fig. 40. Cartilajul tiroid Ia bOrbat.

Fig. 45. Cartilajele aritenoide (articulatiile cricoaritenoidiene vazute dinspre

anterior).

43
cartllago corniculata apex c. arythenoidea processus vocalis processus muscularis

facies articularis thyroidea

lamina cricoidea

Fig. 46. Articulatiile cricoaritenoidiene (vedere dinspre posterior).

cartilago corniculata c alculus crista arcuate c. arythenoidea (processus
muscularis) fovea iriangularis

c. arythenoidea (processus vocalis) fovea oblongata

lamina facies articularis thyroidea

arcus

c. cricoidea

Fig. 47. Articulatia cricoaritenoidiana (vedere latera1 a)

.

In grosimea ligamentului hyothyreoideum laterale se mai gasesc cele doua cortilajii

triticee (ca bobul de griu) (fig. 36, 48, 50, 51).

Aparatul ligamentar al laringelui. Partile anterioare ale osului hioid, ale

cartilc'jiilor tiroid si cricoid sint unite prin membrane, care suspends scheletul
laringelui de osul hioid. Acesta, prin ligamentul stilohioidian si muschii limbii
se fixeaza pe baza craniului. Membranele, intorite prin ligamente, alcatuiesc
totodata code de acces chirurgicale pe Iaringe, Ia diferitele sale etaje (fig. 36,
37, 48, 55, 57). Aparatul ligamentar care leaga loringele de organele vecine este
format de: membrana hiotiroidiena (vezi vol. I), membrana hioepiglotica,
ligamentele giosoepiglotice, ligementele faringoepiglotice si tiroepiglotic si
ligamentul sou membrana cricotraheala. Membrane hiotiroidiana (membrana
hyothyreoidea) se intinde dela osul hioid la marginea superioara a cartilajului
tiroid si pe cornul mare hioidion. Portiunea medians este intarita printr-un
ligament (ligamentum hyothyreoideum medium), iar marginile sale dorsale libere
formeaza un altul (ligamentum hyothyreoideum laterale), in grosimea corora se
gasesc cartilajele triticee (cartilago triticeae). Prin strinsa legatura cu osul
hioid, laringele is parte la miscarile acestuia. Pe partea laterals a membranei
hiotiroidiene se afla orificiile pentru artera si vena laringica croniala si pentru
ramura interne (ram. internus) al nervului laringian superior (n. laryngicus
cranialis). Membrana hioepiglotica (membrana hyoepiglotti-

ca) leaga fata anterioara a epiglotei cu marginea supeHoara a osului hioid. Sub ea,
intre epiglota si membrana hiotiroidiana se gaseste corpul adipos al laringelui.
Membrana hioepiglotica este discontinua; ea delimiteaz.:5, impreuna cu membrane
hiotiroidiana (anterior), cu epiglota (posterior) si cu cartilajul tiroid
(superior), spatiul hio-tiroepiglotic. Ligamentele glosoepiglotice ridica mucoasa
si se intind intre radocina limbii si epiglota; sint in num& de trei i formeaza
plicele cu acelasi name: plica glosoepiglotica medians si plicele glosoepiglotice
laterale. intre ele se gasesc valeculele. Ligamentul tiroepiglotic (lig.
thyreoepiglotticum)(formeoza articulatia epiglotei cu cartilajul tiroid), situat
sub precedentele, leaga petiolul epiglotei cu fora posterioara a incizurii
tiroidiene. Ligamentul cricotraheal (lig. cricotracheale) se intinde intre
marginea inferioara a cricoidului si primul inel traheal. Ligamentele vestibulare
(lig. vestibulare) intro in constitutia plicelor vestibulare. Ligamentele vocale
(lig. vocale) sint constituite din tesut elastic si se insera in unghiul
cartilajului tiroid, pe o formatiune elastics (macula flava) si pe procesul vocal
al cartilajelor aritenoide. Membrane fibroelastica (membrana fibroelastica
laryngis) a lad ngelui este situate sub mucoasa laringelui si prezinta importante
ingrosari. In membrana fibroelastica distingem doua portiuni, superioara si
inferioara. 1. Partea superioara, membrana quadrangulara (membrana quadrangularis),
este dubla, simetrica, una dreapto si una stings, care pornesc de la nivelul
plicilor ariepiglotice si se terming inferior la nivelul ligamentului ventricular,
cu care fuzioneeza. Anterior membranele se insera pe cartilajul epiglotic, iar
posterior, pe fata anterolaterala a cartilajului aritenoid. Ele confers
vestibulului laringian forma de con trunchiat cu baza in sus. 2. Partea inferioara,
conul elastic (conus elasticus), raspunde cavitatii infraglotice si este o
importanta componenta conjunctivo-elastics a laringelui. El se prinde in jos pe
arcul i marginile laterale ale lamei cartilajului cricoid si de aci se duce in sus
si se fixeazo pe fata interne] a unghiului cartilajul tiroid, la 0,5 cm sub
incisura thyreoidea cranialis, si inapoi, pe processus vocalis ale cartilajelor
aritenoide. Marginea so superioara, libera, formeaza Iigamentul vocal. Segmentul
anterior al conului elastic, asezat intre marginea inferioara a cartilajului tiroid
si arcul cartilajului cricoid, is numele de pars libera coni elastici sou
ligamentul cricotiroidian (lig. cricothyreoideum). Forma conului elastic se
modifica Ia fiecare deschidere a glotei.

Articulatiile laringelui (fig. 45-47) Articulatia cricoaritenoidiano (articulus

cricoarythenoideus) este o diartroza; unind baza cartilajului aritenoid (facies
articularis cricoidea) cu marginea superioara a cartilajului cricoid (facies
articularis arythenoidea) realizeaza o articulatie complete], cu sinoviala si
capsule" intarita de un ligament medial. In aceasta articulatie se efectueazo
miscari de alunecare in sens transversal si de rotatie in jurul unui ax vertical,
miscari prin care cartilajul aritenoid indeparteaza sau apropie procesele vocale si
plicele vocale. Aceste miscari de adductie-abductie ,sint indispensabile in
functionarea laringelui (fonatie si respiratie). Toti muschii intrinseci ai
laringelui actioneaza direct sau indirect asupra acestei articulatii. - Articulatia
cricotiroidiana (articulus cricothyreoideus) este de tip diartroza planiforma; se
realizeaza intre coarnele inferioare ale cartilajului tiroid si cartilajul cricoid
(facies articularis thyreoidea), care lint mentinute in contact pri'ntr-o capsule
articulara, intarita prin trei ligamente: lateral, posterior si anterior.
La acest nivel se prod= miscari de alunecare, de amplitudine mica si miscari de
basculare in jurul axului transversal, care trece prin cele doua articulatii, ceea
ce permite punerea in tensiune a plicelor vocale.

44
11111111MIIMMMiliwil.

vallecula epiglottis

plica glossoepiglottica medians

membrane thyrohyoidea

cornu 1775jUS ossi5 hyOidel

cartilago cuneiforme cartilago corniculata

membrana quadrangularis

cornu superius cart. thyroideae cartilago arythenoidea lig. cricaarythenoideum

posterius

process us muscu/aris

cornu inferius cartilagius thyroideae

Fig. 48. Scheletul laringelui vazut dinspre posterior (cattilaje, membrane,

Iigamente).

epiglottis os hyoideum

plica aryepigloitica

cornu minus ossis hyoidei cornu majus assis hyaidei membrane thy rohyoidea
cornu SUperhis cart. thyroideae

appendix ventriculi laryngis

cunedormae cart eorniculata

177

tuberculum

liyamentum thyro-

arythenoideue

epiglothcum cart. thyroidea

m m.arythenoideus

obliqui
cartilago cricoidea cornu inferius cart
thyroideae

tn. cricoarythenoideus
pasterius

ligamentum cricothyroideum

trachea

membrana hioFig. 49. Ligamentul cricotiroidian tiroidiana (vedere anterioara).

Fig. 50. Musculatura laringelui (vedere posterioara).

45
epiglottis

Fig. 51. Laringele (vedere posterioar6).

os hyoideum

_tuberculum epigloHicum

m. aryepiglotticus cartilago cuneiformis cartilago corniculata

cartilage arythenoidee mm. arythenoidei obliqui cartilago thyroidea

m. arythenoideus
transversus

m. cricoarythenoideus posterior

cartilago cricoidea

cartilage thyroidea

m. thyro epiglotticus

C011711

superius cart. thyroideae

epiglottis

membrana
hyothyroidea

177

aryepiglotticus proc. muscularis m. arythenoidei obliqui m.arythenoideus

transversus
177. cricoarythenoideus

os hyoideum

plica pharyngo epiglottica

-

m. thyro arythenoideus m. cricoarythenoideus lateral's crico-tracheale

.thyroarythenoideus ventriculus laryngis

plica vestibularis plica vocalis m. vocalis

posterior facies articularis thyroidea

cartilago thyroidea

cartilago cricoidea

trachea

Fig. 52. MuKhii Iaringelui (vedere lateral6).

Fig. 53. Sectiune frontala prin laringe.

vestibulum laryngis

cartilago epiglottica

os hyoideum m. aryepig/otticus lig. vestibulere fascia cervicalis membrane

quadrangular/5 ventrkulus laryngis rime vestibuli cart. thyroideae lig. 'locale
rime glottidis cavum infraglotticum a., v. thyroidea sup.
177.

thyrohyoideus

pars thyropharyngee m. constr. pharyng.inf m. vocalis _m. sternothyroideus 177.

cricoarythenoideus lat. m. cricothyroideus

cart. cricoidea

glandula thyroidea

Fig. 54. Sectiune frontala prin laringe.

46
plica glossoepiglottica mediana radix linguae

cornu sup. cart.

thyroideae

margo sup. laminae cart cricoideae

cartilago corniculata vallecula epiglottice epiglottis os hyoideum conus elasticus

arcus cartilaginis cricoideae membrana hyothyroidea plicaaryepiglottica
hyothyroideum plica vestibularis margo sup. cartilaginis thyroideae cart.
corniculata ith# sura interarythenoidea cart arythenoidea articulatio
cricothyroidea

cartilaginis arythenoideae proc. muscularis

proc. vocalis

lig. vocale

cart cuneiformis

incisura thyroidea sup.

Fig. 56. Corzile vocale.

lig. cricoarythenoideum
posterius

cart. cricoidea

lig. cicothyoideum p osterlus

epigiottiS

plica aryepiglothica

Fig. 55. Laringele vozut dinspre posterior; membrana hiotiroidiano.

tuberculum cuneiforme tub. corniculate

n. laryngeus superior

/77.

arytenoideus transy. area Gallen

m. rico - arytenoideus post

/77.

crico-pharyngeus

cornu hferius cartilago-thyroidea gkindula thyroidea

glandula parathyroidea a thyroidea inferior

cartilago epiglaitiCa
05 hyoideum

lig. hyoepiglatticum
plica aryepiglottica
n. laryngeus recurrens

corpus adtposurn

lig.thyrohyoideum lig. ThyroepiglottiCum

cartilago ihyraidea plica vestibularis venticulus laryngis

tuberculum cuneifome tuberculum coniculatum vestibulum laryngis m.arythenoideus

trans v. plica voca iis

cartilago cricoideae

lig. c ricothyroideum
cartilago cricoidea conus elasticus, cavum infraglotticum Tunica mucosa esophagi
cartilaginis tracheaies

spatium esophagotracheale

Fig. 58. Inervatia Iaringelui.

Fig. 57. Sectiune sagitalo prin laringe.

47
epiglottis iuberculum epiglofficum

Nice vestibularis
ventriculus laryngis plica vocalis

plica aryepiglottica recessus piriformis tuberculum cuneiforme tuberculum

cornicu/atum

paries posterior laryngis

Fig. 59. Aditusul laringian.

si in jos. Amindoi muschii apara reflex laringele impotriva patrunderii in el a

unor corpi straini. Musculatura Iaringelui, in totalitate, indeplineste urmatoorele
functiuni: de aparare reflexa impotriva patrunderii unor corpusculi straini in
aparatul respirator; micsoreaza sau mareste rima glottidis contracts sau relaxeoza
coardele vacate. Se realizeaza astfel o gams intreaga de modulatii in emiterea
sunetelor, laringele fiind totodata organul fonatiei. Cavitatea laringelui (cavum
laryngis) are forma asemonatoare cu a unei clepsidre, care se poate imparti in trei
portiuni: partea superioara epilarynx sau spatiul epiglotic vestibulul laringian
(vestibulum laryngis) este cuprinsa de la epiglota, in sus, pine] Ia plicile
ventriculare, in jos. De Ia plicele ventriculare Ia plicele vocale se afla partea
mijlocie mesolarynx sau ventriculul laringian (ventriculus laryngis). De Ia
plicele vacate Ia marginea inferioara a cartilajului. cricoid, partea inferioara
hipolarynx sau cavitatea infraglotica (cavum infraglotticum

laryngis).
Prin ridicarea arcului cartilajului cricoidian, partea superioara a lamei
cricoidiene, impreuna cu cartilajiile aritenoide (care se articuleaza cu ea), se
rostoarna dorsal in acest mod, coardele vocale (ligamentele vocale) intro in
tensiune se intind. Prin coborirea arcului cricoid, punctele de insertie ale
ligamentelor vocale se apropie unul de altul, deci se relaxeciza. Etajul superior
cuprinde vestibulum laryngis (epilarynx), care prezinta superior intrarea in
laringe aditus laryngis ce priveste inapoi si in sus. La formarea acestei
deschideri superiaare iau parte, anterior, epiglota, lateral, cele doua plice
ariepiglotice (plicae aryepiglotticae), cu o directie dinainte-inapoi $i in jos,
apropiindu-se spre median, unde se formeaza incisura interarithenoydea. In grosimea
plicelor ariepiglotice se gasesc cortilajele cuneiforme (Wrisberg) cartilajele
corniculate (Santorini). Aditus laryngis este larg deschis in timpul miscarilor
respiratorii normale, iar in timpul deglutitiei este acoperit de epiglota radacina
Iimbii, sub care este tras laringele. Pe partite laterate ale plicelor
ariepiglotice, mucoasa laringelui se continua cu mucoasa faringelui, formind, de o
parte si de alto, un ant inspre gura esofagului, recessus piriformis. Epiglota este
legato de radacina limbii, situate] inainte deasupra ei,iprin glosoepiglotice
mediane si lateral, de o parte $i de alta, prin plicele glosoepiglotice laterale
(fig. 36, 37, 53, 54, 57, 59). Mucoasa vestibulului laringic este formate] de un
epiteliu pavimentos stratificat un #esut conjunctiv lax submucos bogat, care, in
caz de inflamatii, de] nastere edemului glotic, numit astfel cu toate ca este
situat deasupra glotei. Cind, din diferite motive (boala serului, crup etc.), se
produce edemul glotic, atunci, anatomopotologic, plicele se tumefiaza, aditus
laryngis se strimteaza mutt respiratia devine greoaie, citeodata imposibila
amenintind cu sufocarea bolnavului. Dace, nu se intervine urgent, prin intubatie
sau traheotomie, viola bolnavului este periclitato prin asfixie. Ventriculul
laringic (mesolarynx) corespunde segmentului laringic situat intre plica
ventricularis, in sus si plica vocalis, in jos. lntre aceste doua plice se formeaza
cite un spatiu lateral denumit recessus laryngis (ventriculul lui Morgagni). Cele
doua plice ventriculare delimiteaza o despicatura, numita rima vestibuli, iar cele
doua plice vocale cuprind intre ele rima glottidis; astfel, partea mijlocie
comunica cu partea superioara prin rima vestibuli i cu partea inferioara, prin
rima glottidis (fig. 54, 57). Plicele ventriculare sint reprezentate de o cuts
mucoasa, care incepe anterior, Ia insertia epiglotei pe cartilajul tiroid Si este
dispusa orizontal. In grosimea tor se gasesc citeva fibre musculare prinse pe un
ligament (ligamentum ventriculare). EIe sint denumite falsele coarde vacate. La
acest nivel se terming membrana quadrangulara. Inferior de plicele ventriculare se
aflo aparatul vocal propriu-zis, care constituie glotta (glottis). El este format
din cele daua pliuri, coardele vacate sau labia vocalis plicae vocales care
delimiteaza rima glottidis. in grosimea plicei vacate se fief m. vocalis, fixat pe
ligamentum vocale. Marginea libera a fiecarei Iabii este plica vacate]. in aceasta
plica se terming conul elastic, a carui margine superioara constituie ligamentul
vocal (fig. 56). plicele vocale se prind anterior de cartilajul tiroid, imediat sub
insertia epiglotei $i se insero pe processus vocalis al cartilajului aritenoid.
,

Musculatura laringelui (fig. 50-52, 54, 58) Muschiul cricatiraidion (m.

cricothyreoideus) se intinde de la marginea inferioara cornul cricoidian ale
cartilajului tiroid, Ia marginea superioara a arcului cartilajului cricoid. El
ridica arcul cartilajului cricoid, Incline] dorsal lamina cartilajului cricoid sau
inainte Iamela cartilajului tiroid si intinde astfel coardele vocale. I se descriu
doua parti: pars recta, anterioora si pars obliqua, posterioara. Muschiul
cricoaritenoidian posterior (m. cricoarythenoideus posterior) se intinde de Ia foto
dorsals a lamei cartilajului cricoid Ia procesul muscular at cartilajului
aritenoid. Trage dorsal procesul muscular, astfel ca acesta este tras lateral si
deschide despicatura glotei (rima glottidis), coardele vacate fiind intinse spre
lateral; este unicul abductor at coardelor vacate. in caz de paralizie unilaterata
coarda vocale] de aceeasi parte nu este deplosata lateral. Muschiul
cricoaritenoidian lateral (m. cricoarythenoideus lateralis) se intinde de la
marginea superioara a fetei laterale a arcului cartilajului cricoid la procesul
muscular at cartilajului aritenoid. Trage spre inainte procesul muscular, inchide
orificiul glotei (rima glottidis), relaxind coardele vacate. Este adductor at
coardelor vocale. Prin contractia so se indeparteaza unul de altul cele doua
cartilaje aritenoide. Muschiut tiroaritenoidion (m. thyreoarythenoideus) se
intinde de la fata interne] a segmentului inferior al cartilajului tiroid Ia fate]
laterals a cartilajului aritenoid. Are doua fascicule, unul lateral (pars
lateralis) i altul medial (pars medialis). Ingusteaza rima glottidis, apropiind
cartilajele aritenoide (pars lateralis) regleaza tensiunea coardelor vacate (pars
medialis), contractind sau relaxind plicele vacate, fapt rpentru care se mai
numeste muschi vocal (mai ales ,partea so interna) (medial6). Muschiul
aritenoidian (m. arythenoideus) prezinta un fascicul transvers (pars transversa),
intre cele doua fete posterioare cele doua procese musculare ale cartilajului unull
oblic (pars obliqua), Intins de Ia procesul muscular at unui cartilaj aritenoid Ia
virful cartilajului aritenoid opus. El ingusteaz?:1 o ificiuil glotei (rima
glottidis) i, partial, aditus laryngis. Muschiul tiroepiglotic (m.
thyreoepiglotticus) se intinde de Ia fata interna a cartilajului tiroid Ia
marginile laterale ale epiglatei si Ia membrana quandrangulara. El inchide aditus
laryngis tragind epiglota in jos. Muschiul ariepiglatic (m. aryepiglotticus) se
intinde de la virful cartilajului aritenoid Ia marginea laterals a epiglotei. El
inchide aditus laryngis i trage epiglota inapoi

48
Astfel, rima glottidis se imparte intr-o portiune anteo portiune posterioara,
Hoare!, pars intermembranacea

pars intercartilaginea. Etajul infraglotic (cavum infraglotticum) (hipolarynx) se

gase*te situat in segmentul cricoidian *i este limitat anterior *i superior prin
arcul cartilajului cricoid conul elastic, iar posterior *i lateral prin lama
cartilajului cricoid *i partite ei laterale, in jos continuindu-se cu traheea. De
marginea superioara a cartilajului cricoid se prinde conul elastic, care urca
inspre oartilajul tiroid, in segmentul median, formind ligamentul cricotiroidian
(pars libera coni elastici), restul ajunge Ia corzile vocale terminindu-se in
ligamentul vocal. In spatiul dintre conul elastic *i lamina cartilajului tiroid se
gase*te mu*chiul tiroaritenoid ian. Mucoasa laringelui este strins fixate pe fate
interne] a conului elastic. Ea este de tip respirator (epiteliu cilindric ciliat),
cu exceptia mucoasei plicelor vooale, cele care suporta salicitarite mecanice in
fonatie *i respiratie, sint acoperite de epiteliu pavimentos stratifioat.
'

gic cranial, ram. externus). Fibrele sale senzitive inerveaza mucous laringelui,
superior depa*ind rima glottidis, iar inferior, pins la nivelul inelelor 2-3
traheale. In segmentul superior teritoriile celor 2 nervi laringieni se
intrepatrund.

Vascularizatia

i inervatia Iaringelui A r t e r e l e laringice sint ramuri din arterele

tireoidiene superioare *i inferioare. Artera laringiana superioara (a. laringea
cranialis) iese din artera tiroidiana superioara, deasupra marginei superioare a
cartilajului tiroid. Strabate, impreuna cu ram., internus al n. laryngicus
cranialis, membrane hiotiroidiana, vascularizind peretii vest bulului laringic.
Este insotita de venele laringice superioare. Mai prime*te ramuri *i din artera
cricotiroidiano, ramura tot din artera tiroidiana superioara, care vascularizeaza
peretele laringelui in segmentul inferior. Artera laringiana inferioara (a.
laringea caudalis), ramura din artera tiroidiana caudate!, este o mica ramura care
urca posterior *i in sus de articulatia cricotiroidiana *i da ramuri pentru
musculature posterioara- *i mucoasa Iaringelui. V e n e I e laringelui se versa:
cele superioare in vena tiroidiana superioara, iar cele inferioare plexul
tiroidion. Limfaticele laringelui se impart in doua grupe: una superioara *i
cealalta inferioara. In segmentul superior, limfaticele urmeaza traiectul
artereilaringiene superioare *i dreneaza in limfonodulii cervicali profunzi,
aproximativ la nivelul bifurcarii oarotidei. Limfaticele etajului inferior dreneaza
in limfonadulii cervicali profunzi, dupa ce au trecut , prin limfonodulii
prelaringici, in special cei din segmentsl supracricoidian, iar cei din segmentul
subcricoidian trec de-a lungul nervului laringic inferior, Ia lirnfonadulii
petraheali. Totalitatea limfaticelor laringelui se duce, in cele din urma, Ia
Iimfonadulii cervicali profunzi ca ud a I i. N e r v i i .Iaringelui (fig. 58).
Sint nervul laringean sunervul laringean inferior perior (n. laryngeus cranialis)
(n. laryngeus caudalis), care contin atit fibre motorii, cit *i fibre senzitive.
Nervul laringian superior (n. laringeus cranialis) este ram din nervul vag. in
dreptul cornului more al osului hioid se imparte in doua ramuri, interne! *i
externs. Ramul extern inerveaza m. laryngopharingeus m. cricothyreo ideus. Ramul
intern patrunde prin membrane hiatiroidiana, inerveaza trece pe sub mucoasa
recessus-u'lui piriformis mucoasa epiglotei *i a laringelui, pins sub plica vocalis
(coarda vacate!). Nervul laringean inferior (n. laringeus inferior) este ramura
terminata a nervului recurent. El ajunge 'la peretele posterior ail laringelui
impreuna cu artera laringiana inferioara, in dreptul articulatiei cricotiroidiene.
Ramurile sale motorii inerveaza tali mu*chii laringelui faro de mu*chiul
cricotiroidian (care este inervat de ceitre nervul larin

Examenul Iaringelui. Palparea laringelui se face cu pulpa degetelor, pentru linia

mediana *i intre police *i indice, pentru fetele laterale ale Iaringelui. Ea
trebuie efectuata cu rabdare sistematic, cautind individualizarea diverselor
elemente anatomice accesibile acestei metode. In partea superioara a regiunii
subhioidiene se palpeaza o proeminenta putin marcata, reprezentata de osul hioid.
Urmeaza o depresiune de aproximativ 2 cm, care este membrane hiotiroidiana, apoi
incizura cartilajului tiroid, unghiul tiroidian, proeminenta laringiana sou marul
lui Adam, o a doua depresiune mai redusa, care este membrane cricotiroidiana *i, In
sfir*it,, arcul cartilajului cricoid. Lateral se percep coarnele marl ale osului
hioid, ceva mai jos, ale cartilajului tiroid *i lamele laterale ale cartilajului
tiroid, acoperite in parte de cei doi lob! ai glandei tiroide (G. Portman).
Explorarea ariilor ganglionare prezinta un interes deosebit in special in cazul
cancerului de laringe, pentru depistarea eventualelor metastaze Ia acest nivel. Se
palpeaza ganglionii prelaringieni, lantul jugulocarotidian *i lantul spinal. Din
punct de vedere practic, ne intereseaza mai ales lantul jugulocarotidian, care este
cel mai frecvent afectat. Palparea limfonodulilor acestui lent se face cu pulpa
degetelor, care sint insinuate in loja caratidiana, inante *i sub mu*chiul
sternocleidomastoidian. 0 tehnica care u*ureaza aceasta explorare este urmatoarea:
bolnavul este a*ezat pe taburet, iar medicul in spatele lui; caput bolnavului
flectat, palparea se efectueaza concomitent pentru ambele lanturi, cu degetele mutt
flectate. Examenul Iaringoscopic. In cadrul acestei examinari mentionam , numai
examinarea motilitatii plicelor vocale a cartilajelor aritenoide. Laringele trebuie
examinat in timpul fonatiei *i in tinnpul respiratiei. In acest scup, invitam
bolnavul se emita vocale e" sau i" apoi se inspire adinc. In acest fel obtinem
relatii asupra actiunii celor 3 grupe de mu*chi care conditioneaza fiziologia
laringelui (tensorii *i constrictorii fonatia *i dilatatorii respiratia),
precum *i functionalitatea celor doua articulatii cricoaritenoidiene. Examinind
laringele in aceste conditii, obtinem cele trei imagini caracteristice ale
aparatului glotic: In respiratie lini*tita, coardele vocale se gasesc in u*oara
abductie *i drept consecinta glata are forma unui triunghi isoscel cu bozo
posterior (inferior in oglinda); in inspiratie fortata, oartlejele aritenoide se
departeaza to maximum, antrenind *i plicele vacate. Baza triunghiului devine mai
mare, iar triunghiul devine pentagon; in fonatie, coardele devin paralele, iar
cartilajelearitenoide se apropie de asemenea; orificiul glotic are dimensiuni
minime. In realitate, in fanatic, plicele vocale vibreeze!, departindu-se *i
apropiindu-se cu viteza mare, achiul liber neputind observe aceste rni*cari in mod
disociat, ci numai rezultanta lor, care este tocmai imagine amintita. bate
oscilatiile care depoesc frecventa de 10 ciclii/sec., din cauza fenomenului
fiziologic de fuziune a imaginilor, nu pot fi urmarite cu ochiul Tiber, der pot fi
evidentiate cu ajutorul unei surse luminoase pulsatile, de frecventa adecvata,
gratie efectului stroboscopic. Prin examenul stroboscopic se pot observe modificari
de frecventa, de amplitudine, precum i modul in care se face ocluzia despicaturii
glotice, surprinzind astfel afectiunile vocale in fax' functionala.

49
REGIUNEA TIRO-TRAHEO-ESOFAGIANA

Este o regiune medians a gitului, care cuprinde glanda tiroida, traheea si esofagul
cervical. Ea face parte din regiunea subhioidiana si are scheletul fibros alcatuit
din fascia cervicala superficiala cu muschiul pielos (platysma) si fascia cervicala
mijlocie (vezi vol. I, fig. 56-58). Didactic se poate delimits, distinct, regiunea
tiroidiana de cea traheo-esofagiana. Regiunea tiroidiana se prezinta sub forma a
doua triunghiuri in raport, medial, cu trahea, supero-lateral, cu pintecele
superior al muschiului omohioidian, iar infero-lateral, cu muschiul sterno-cleido-
mastoidian. Scheletotopic, superior, glanda tiroida se intinde ping la treimea
mijlocie a cartilajului tiroid, iar inferior, pins la al VV1-lea inel traheal,
corespunzind vertebrelor C5C7. Reg lune tra h eo - es ofa g ian a are o forma
dreptunghiulara, limitata superior de cartilajul cricoid, inferior de incizura
jugulars, iar lateral, de doua Iinii ce unesc articulatia sterno-Claviculara cu
marginile laterale ale rmentonului.

Polul superior, ascutit, este locul unde artera tiroidiana superioara, ram din
carotida externa, patrunde prin capsula tiroidiana si se raspindeste, prin ran-
1mile sale, predominant pe fata antero- ' laterals a glandei. Artera e insotita de
vena satelita si de ramurile nervului laringeu superior. Ramura externa a acestuia
(nervul cricotiroidian) merge oblic descendent pe deasupra lobului lateral, catre
muschiul cricotiroidian. Polul inferior al lobului lateral se gaseste in mod normal
la 1,5-2 cm deasupra sternului (incisura jugularis). Invelisurile conjunctive
tiroidiene sint urmotourele: capsula interns, proprie, invelis fibros intim
aderent de glanda; capsula peritiroidiana externa, dependents a fasciei

colli media (fascia cervicald medic). Capsula peritiroidiand (capsula fibroasa sau
externa) este diferita de capsula interns, iproprie a glandei, care acopera corpul
tiroid aderind la el. Ea este formats din lame fibroconjunctive subtiri, mai
rezistente postero-medial si foarte !axe in rest; reprezintO condensarea tesutului
conjunctiv lamelar de origini diferite. Capsula peritiroidiana este, de fapt, o
imbintare de membrane conjunctive separate :
anterior, fascia de invelis a muschilor sternotiroidieni, dependents ea insasi de
lama mijlocie a fasciei cervicale; lateral si posterior, teaca vasculara a
manunchiului jugulo-carotic posterior (vagina carotidiana); medial ea este
formats din lamele conjunctive din jurul esofagului si traheii, care fac parte din
teaca viscerala. Capsula externa mai este intarita de tesutul per-vascular al celor
4-5 pediculi glandultari. Portiunii peritraheo-esofagiene a capsulei i se mai
adauga lamele conjunctive condensate de-a lungul nervilor laringei recurenti, care
trec extracapsular, intre trahee si esofag. Descoperirea nervului laringeu recurent
in portiunea ,mijlocie si inalto a traiectului sau cervical rupe capsula si
deschide spatiul interfascial al glandei. Mai multe lamele fibroase prevertebrale
insotesc atit artera tiroidiana inferioara, cit si ansa tiroidiana a lantului
simpatic. La nivelul incrucisarii acestor lamele, prin condensare, se formeaza o
membranes , unica, care intareste capsula fibroasa. De-a lungul acestor formatiuni,
colectiile proprii sau abcedate in spatiul interfascial al tiroidei, se pot propaga
in mediastinul superior, in regiunea soaleno-vertebrala, in fascia si spatiul
prevertebral; superior capsula peritiroidiana se continua pins la osul hioid pe
care se inserts; inferior istmului si extremitatii inferioare a lobilor
tiroidieni, capsula se rasfringe si inconjoara lobii si istmul, sub forma unui fund
de sac, care se fixetaza posterior pe trahee, contopindu-se cu restul lamei
pretraheale. Tesutul conjunctiv subistmic se prezinta ca o lama unica, verticals,
care coboara pins in mediastin, mentionata de unii autori sub numele de lama
tiropericardica. Intre

GLANDA TIROIDA
Glands imparts, mai dezvoltata la femeie, da forma rotunda si largo' a gitului. Are
aspectul literei H si e formates din doi lobi laterali, aproape egali, piramidali
triunghiulari (cu un pal superior, subtire si unul inferior bath), uniti ,
printr-un istm intermediar. Mai fprezinta un proces piromidal (piramida lui
Lalouette) care, atunci cind exists, pleaca de la istm sau lobul sting,
indreptindu-se spre osul hioid (vezi vol. I, fig. 56-58; vol. II, fig. 60). Istmul
tiroidian sty inaintea primelor doua inele traheale si uneoni chiar deasupra
cartilajului cricoid. Raportul sou cu traheea imparte traheotomiile in supra-,
transsau subistmice. Istmul e situat la 2,5-3 cm deasupra incizurii jugulare a
sternului, reper important de cunoscut pentru traheotomie. Anterior, Istmul e
acoperit de muschii sternohioidieni, fasciile cervicala medie si superficiala,
muschiul pielos si piele.

Lobii laterali se prezinta ca doua mase glandulare, alungite in sens vertical, cu

trei fete, care sint: musculara (antero-laterals), laringo-traheala (fata media -
la), vasculara (posterioara); o margine vertebrala, un pol superior si o bozo,
inferior. Fata antero-laterals vine in raport, prin intermediul tesutului
conjunctiv adipos, cu muschii sternotiroidian, sternohioidian si omohioidian,
cuprinsi in fascia mijlocie gitului (fascia colli media).
Fats postero-mediala este in raport cu primele inele traheale, cartilajul cricoid
si tiroid. Posterior aceasta fata trece peste trahee, ajunge is esofag si vine in
contact, in santul dintre aceste doua formatiuni, cu nervul laringeu inferior si
limfonadulii traheali. Marginea posterioara este in raport cu manunchiul vasculo-
nervos al gitului, indeosebi cu artery carotids primitiva.

50
capsule peritiroidiana si capsule proprie a glandei se gdseste spatiul
peritiroidian sou tiroidian, veritabil plan de clivaj operator, strabatut de vase,
bine decolabil anterior, inferior si postero-lateral. Cheia accesului asupra
spatiului de clivaj consta in reperarea muschiului sternotiroidian, care odera mai
strins de capsule peritiroidiana decit de restul fasciei cervicale imijlocii.
Reperarea celor doi muschi si punerea in evidenta a fetei lor profunde, impreuna cu
tesutul conjunctiv anexat ne duce In spatiul peritiroidian. Capsule peritiroidiana,
in rest, este strins legato d o adventicea traheei si esofagului si de teaca
vasculara. Pe o sectiune transversold, ansamblul tesutului conjunctiv mentionat ,
pune in evidenta o lama conjunctiva transversals, care a focut pe unii autori sa
descrie aceste formatiuni ca o entitate aparte aponevroza transverse a gitului
independents de lama mijlocie a fasciei cervicale. Posterior si medial, spatiul
periglandular este redus pins la disparitie, prin contopirea celor doua capsule,
proprie si periglandulara, care formeaza o lama unica ce inglobeaza si adventicea
Iaringelui si a traheii. Aceasta devine un adevarat aparat de sustinere, prin
ligamente laringo- si traheoglandulore, care fixeoza ansamblul glanda si capsule de
cartilajul cricoid si trahee. Din acest motiv, la acest , nivel, decolarea strict
intracepsulara a glandei este 'practic imiposibila, iar tentativele de disociere
interfasciala sint periculoase. Glandele paratiroide sint in report intim cu glanda
tiroida. Sint mici formatiuni glandulare, de obicei in numar de 4, cite doua de
fiecare parte, una superioara si una inferioara. Paratiroidele sint sediul a
numeroase variatii anatomo-topografice. Paratiroidele inferioare sint situate fie
aproape de poai glandei tiroide, in unghiul dintre glanda si Iii esofag, fie in
pozitie medie, dispuse intracapsular, Ia nivelul patrunderii arterei tiroidiene
inferioare. Paratiroidele superioare se gosesc la nivelul fetei antero-laterale a
cartilajului cricoid pozitie incite! (Silveirs); adesea sint situate 'mai jos, la
nivelul celui de al 2-lea inel traheal pozitie mediana (Crisoli). Ele pot ,avea,
rar, si o pozitie extraca ps ular a sou intra g land u la ra . In vederea pastrarii
Jar in tiroidectomia subtotals, se menajeaza ramura posterioara a arterei
tiroidiene superioare, facindu-se ligature selectivd numai a ramurii antero-
laterale a arterei. Paratiroidele sint vascularizate cel mai adesea de ramuri ale
arterei tiroidiene inferioare; fiecare arteriolo este terminals fora , posibilitate
de supleere. Ligature arterelor tiroidiene provoaca deci o Iparatiroidectomie
fiziologica prin ischemie; acelasi efect iI are enuclearea complete a lobului
tiroidian lateral in afara capsulei peritiroidiene, de uncle , necesitatea
chirurgicalo de a postra un perete" posterior de pare'nchim pentru a proteja
ramurile glandulare ale arterei tiroidiene inferioare, paratiroidele inferioare si
nervul laringeu inferior. Se evita lezarea Tor, care duce le tetanie
postoperatorie, legind door ramura .antero-laterals a arterei superioare, cu
menajarea ramurei posterioare. Vascularizatia si inervatia g landei tiroide Glenda
tiroida este foarte bogat vascularizata. Marimea tiroidei variaza in report de
cantitatea de singe care vine la glanda reglind astfel circulatia. La o crestere a
presiunii sanguine in regiunea cefalicd, glanda tiroida poate prelim o importanta
cantitate de singe pe care o trimite catre cord, sinusul ,carotic intervenind in
acest mecanism de reglare a debitului sanguin. Fiecare din cele 4 artere tiroidiene
au scalibrul egal cu al arterei radicle. Arterele tiroidiene aduc in tiroida
aceeasi cantitate de singe 'cit duc arterele ,cercbrale la creier. Glenda tiroida ,
prezinta 5 pediculi vasculari: cite 2 laterali si unul inferior. A r t e r e.
Artera tiroidiena superioara are originea pe fate anterioaro a arterei carotide
externe, la 5 cm deasupra bifurcatiei ,corotidiere. Are un traiect 'mai intii ori-

II

Fig. 60. Scintigrama tiroidiana.

zontal in regiunea trigonului carotic, ea devine juxtaglandulara si se terming
iprin trifurcatie, la polul superior al lobului lateral al glandei tiroide. In
regiunea trigonului carotic, ea raspunde lateral pienurilor de acoperire si,
medial, este oplicata pe laringe, pe care descinde si nervul laringeu cranial. In
portiunea juxtaglandulara, artera este insotita de vena omonima si de Tamura
externs a nervului laringeu superior, constituind pediculul tiroidian superior. Ea
raspunde, lateral, muschiului sternotiroidian si pintecelui anterior al 'muschiului
omohioidian; medial, membranei tirohioidiene si cartilajului tiroid; anterior,
marginii posteHoare a muschiului tirohioidian, iar posterior, manunchiului jugulo-
carotidian. Ramurile colaterale ale acestei artere sint: ramura infrahioidiana
pentru muschii infrahioidieni, ramura sternocleidomastoidiana mijlocie, artera
laringiano superioara, care impreuna cu nervul omonim istrabate membrane
tirohioidiana, distribuindu-se peretelui Iaringelui si ramura cricotiroidiana,
anastomozata cu cea de partea opusa. Ramurile terminale sint: romura medlar& care
continua directia trunchiului arterei si coboara vertical, de-a lungul lobului
tiroidian; ea formeaza cu artera omoloaga opuses anastomoza supraistmica; ramura
posterioara urmeaza marginea Iposterioara a glandei tiroide si se anastomozeaza cu
ramuna omoloaga a arterei tiroidiene inferioare; ramura Iaterala se re m if i co
pe fate a nte ro - late re la a lobului tiroidian. Artera tiroidiana superioara
vascularizeaza cele doua treimi superioare ale glandei tiroide, partial istmul si
peretele leringelui. Artera tiroidiana inferioara, in majoritatea cazurilor, ia
nastere ca ramura mediala a trunchiului tirocervical, rar direct din artera
subolaviculara. Artera tiroidiana poate sa face trunchi coftwn cu oricare din
colateralele arterei subclaviculare. De interes chirurgical este trunchiul comun cu
artera vertebralo. Prezenta unui con arterial, format din portiunea de ,origine a
arterei tiroidiene inferioare si a arterei vertebrate, se descrie in 6% din cazuri.
Artera are trei ipartiuni. In prima (portiune, verticals, artera trece cicoperita
de lama prevertebrala si de o lama grasoaso, intre ,pachetul vasculo-nervos al
gitului .si antero-laterol de artera vertebrala ; descrie o prima curbura medio-
inferioara, sub tuberculul carotidion pe care nu- I atinge niciodato, fiind Ia
distanta de 1-3 cm, in medie Ia 1,5 cm, de el.
'

51
Portiunea a doua, orizontala, prezinta o curbs cu concavitatea anterioara,
incruciseazo fata posterioara a arterei carotide comune si fata anterioara a
arterei vertebrate. In 2% din cazuri in stinga si 3,5% in dreapta, ea trece
posterior arterei vertebrae, conditionat de variatia originii arterei tiroidiene si
de nivelui ridicat (C 5 C4) de patrundere In canalul transversal al arterei
vertebrate. In aceasta portiune artera este fixate prin lama prevertebrala si prin
ansa tiroidiana a simpaticului si prezinta raporturi de vecinatate cu ganglionul
cervical mijlociu. La acest nivel, artera , primeste din simpatic ramuri vasculare.
Aceste raporturi explica leziunile simpaticului in ligaturile arterei tiroidiene
inferioare. La nivelul marginii mediate a arterei carotide comune, ea se redreseaza
printr-o curbura portiunea a treia cu concavitatea superioara dupe, care, fie
co se ramifica in 70 0/a din cazuri, fie urmeaza 3-4 cm ca trunchi arterial.
Aceasta portiune de, artera ,pentru paratiroide si prezinta raporturi cu nervul
laringeu recurent. Artera se incruciseazo totdeauna cu nervul in dreptul marginii
posterioare a glandei tiroide. Mai frecvent, nervul laTingeu recurent drept
incruciseaza anterior trunchiul arterial si nu ramurile terminate ale arterei
tiroidiene inferioare. Nervul laringeu recurent sting este mai medial, incruciseaza
artera posterior in treimea ei interne. Portiunile a doua si a treia ale arterei
tiroidiene inferioare sint totdeauna in raport cu fata , postero-inferioara a
lobilor glandei roide, portiunea a treia fiind chiar intracapsulara. Ramuri
colaterale sint pentru trahee, faringe, esofag si recurentiale, cind acestea nu
provin din ramurile terminate ale arterei. Ramurile terminate ale arterei
tiroidiene inferioare sint: ramura , posterioara, care urca posterior lobului
lateral al glandei tiroide, dind, in mod exceptional, anastomoza longitudinala
posterioara; ramura mediala inconjoara polul inferior al lobului lateral si urca
pe marginea se, interne, anastomoza formind arcada subistmica, destul de rar
intilnita. Cind exists, ea se desprinde dintr-o ramura antero-mediala, care urmeaza
marginea inferioara a istmului; o ramura laterals, care se distribuie fetei
posterolaterale a lobului; o ramura profunda, care continua directia trunchiului
urmeaza marginea mediala a lobului, in spatiul dintre glanda si trahee, dind pe
traiectul ei ramuri glandutare. Aceste artere terminate vascularizeaza jumatatea
ferioara a lobi'lor laterali si se anastomozeaza in ,parenchim, atit inure ele cit
si cu arterele tiroidiene superioare. lstmul se aflo la raspintia a 4 artere, dar
prezinta putine anastomoze transversale, de uncle posibilitatea de sectionare a lui
cu putina hemoragie. Artera tiroidiana mijlocie ,sau thyreoidea ima (Neubauer) este
o arteriole inconstanto (10 0/o din cazuri); is nastere din trunchiul brahiocefahc
sau direct din arcul aortic si urca pino la istm In lama tiropericardica. Cind
exists thyreoidea ima, lipseste de regula una din arterele tiroidiene inferioare.
Trebuie identificata in traheotomide sub- si transistmice. V e n e l e tiroidiene
mijlocii .pot lipsi sou pot fi unite sou multiple; totdeauna scurte, pleaca de pe
fata laterata a lobilor tiroidieni, trec anterior arterei carotide comune, pentru a
se varsa direct in vena jugulars interne La alt nivel fata de origine, faro a urma
traiectul unei ortere tiroidiene. Vena tiroidiana inferiaath se, nastere din mai
multe radacirri, coboara In lama tiropericardiaca si se varsa in angulus venosus
sou in vena ,brahiocefalica stingo. Calle si limfatici ai glandelor tiroide si pa
ratiroid e. Din portiunrile laterale si supers-posterioare ale lobilor tiroidieni
icolectoarele limfatice trec de-a lunguil , pediculului tiroidian superior,
varsindu-se in nodulii limfatici cervical' 'profunzi (jugular' 'mediali). Din
portiunile anterioare i superioare, ca si din istmul tiroidian, cdile limfatice
formeaza un trunchi 'medial, care,

trecind pe fata anterioara a laringelui, poste se, intercepteze olparte a nodulitor

limfatici cervical 'superficiali (medick prelaringieni). Intre cartilajul tiroid si
cricoid se unesc cu colectoorele limfatice din portiunea superioara a laringelui
si, impreuna, se varsa in nodulii limfatici jugulari profunzi. Din iportiunea
inferioara a lobilor si din istmul tiroidian eferentele limfatice urmeazo o cote
laterals si una mediala. Calea laterals urmeaza traiectul venelor tiroidiene
mijlocii si inferioare si se varsa in limfonodulii cervicali profunzi inferiori
(jugular' medial'). Calea aferenta mediate are ca intermediari 5-6 noduli limfatici
profunzi (pre- si ,paratrahealli), situati de-a lungul nervilor laringeu recurent
si vag, se uneste cu eferentele limfatice din portiunile dorsala inferioara ale
laringelui si a portiunii superioare a traheii, varsindu-se in limfonodulii
cervical' profunzi (jugulari mediali). Calea aferenta mediala poate urma un alt
traiect (evitind nodulii jugulari), prin nodulii limfatici mediastinali posteriori
si de aici in trunchiul limfatic bronhomediastinal. Intr-o cincime din cazuri
vasele eferente ale tiroidei se varsa in limfonodulii retrofaringieni. e rva tia
gland ei. E data de fibre amielinice simpatice (cervicale) perivcisculare si de
nervii laringei superior si inferior. Ultimul are raport cu artera tiroidiana
inferioara (pe care le-am mentioncrt) si trebuie ferit de chirurg cu atentie,
deoarece lezarea lui atrage grave tulburari in respiratie si fonatie. Pentru acest
motiv trebuie evitata lezarea manunchiului vascular at arterei tiroidiene
inferioare, in cazul ligaturarii unora dintre ramuri'le care vin in contact cu
glanda tiroida.

TRAHEEA CERVICALA
Traheea continua laringele, facind parte din code respiratorii inferioare. Ea
incepe la nivelul spatiului intervertebrat C6-C7, Ia adult, aceasta protectie
variind cu virsta, si se termina la bifurcatia ei, care corespunde vertebrelor

14 15.
Din punct de vedere topografic, deosebim la trahee un segment cervical (pars
cervicalis tracheae) si un segment toraoal (pars thoracalis). Portiunea cervicala a
traheii are, la adult, o lungime de 5-7 cm, cca jumatate din lungimea totals. La
copil e mai scurta, 4-6 cm. Scheletopic,Iprimul inel traheal coresp u nde
vertebrelor C6-C7 sau chiar T 1 (dupe Corn i n g Hafferl). Incepe sub marginea
inferioara a cartilajului cricoid, pe care se insera si se terming Ia nivelul
planului orizontal care trece pprin marginea superioara a manubriului sternal. In
aceasta regiune traheea este situate median, usor deviate spre dreapta si coboara
spre torace urmind curbura cotoanei vertebrate, oblic inferior si posterior.
Raportul chirurgical cel mai important at traheii este cel cu fascia pretraheala.
Aceasta este o lama conjunctiva dense ce acopera fata antero-laterals a fraheii.
Fata profunda a lame' se rpoate desprinde de pe fate anterioara a traheei, punindu-
se astfel in evidenta un spatiu pretraheal care coboara pine in mediastin, ideal
plan de clivaj chirurgical, de-a lungul caruia se poate efectua endoscopia
mediastinala. Reperarea planului de clivaj in timpul traheotomiei transforms
aceasta interventie intr-un act nesingerind. Prin fata anterioara, fascia
pretraheala vine in raport cu tuate elementele viscerale si neurivasculare ale
planului subhioidian, pe care le apara in manopera de eliberare a traheei.
Anterior, , prin intermediul lamei pretraheate, traheea este in raport la nivelul ,
primelor inele traheale (2, 3, 4) cu istmul glandei tiroide, cu tesut conjunctiv
peritraheal, care formeaza o ,patura conjunctiva lama tiropericardica in
grosimea careia se gasesc nodulii limfatici (grupul pretraheal, spre care, se
indreapta li,mfanodulii laringelui si limfaticele istmului glandei tiroide), venele
tiroidien, cu trunchiul venos brahiocefalic, in cazul in care deposeste ma-

52
nubriul sternal si, eventual, cu artera tiroidiana oind aceasta exists. Lateral are
raporturi cu vasele marl ale gitului, de fieea re :parte; artera carotids comuna se
indepiirteaza in unghi ascutit, fiind impinsa lateral de lobii tiroidieni pe care-i
inconjoara. In spatiul dintre artera carotid& esofag si trahee patrunde artera
tiroidiana inferioara, care, sub lobii tiroidieni, se imparte in ramurile ei.
Nervul laringeu recurent drept este situat mai ,posterior in spatiul dintre trahee,
esofag si coloane vertebrala, iar cel sting este situat ,mai anterior in unglhiul
dintre fata laterala a traheei si esofag; ambii nervi laringei recurenti se
incruciseaza cu ramurile arterei tiroidiene inferioare. Toate aceste elemente sint
acoperite deiplanul musculofascial subhioidian si de piele. La nivelul cartilajului
cricoid C6, traheea vine in raport cu gura esofagului. Posterior, prin intermediul
esofagului, traheea vine in raport cu coloana vertebrola; cu esofagul este unit()
prin tesut elastic si fibre musculare (ligamentele traheoesofagiene). Ambele organe
, sint invelite de o lama conjunctiva (fascia visceral() a lui Monteiro), care
pleaca de la baza craniului, acoperd faringele formind adventicea acestuia si se
continua tpina in mediastin cuprinzind si traheea. Constitutie. Traheea are forma
unui tub cilindric a carui ,patrime ,posterioara este turtita. Ea este structurata
din: o tunics mucoasa interns care continua pe aceea a laringelui, alcatuita
dintr-un epiteliu stratificat o su' mucoasa conjunctiva; o tunic() mijlocie,
musculo-cartilaginoaso, formats din 16-20 de inele cartilaginoase incomplete
(lipseste partea posterioara) (au deci forma unor potcoave), in regiunea cervical
usor turtite 'lateral, in torace turtite sagital; primul inel este ,mai inalt ca
celelalte; sint legate inure ele ,prin ligamente elastite, care se continua cu
perichondrul inelelor. Copetele p osteri oa re ale segmentelor cartilaginoase sint
legate printr-o membrana muscular(), constituita din imusehi netezi, .dispusi
transversal; o tunics extern() alcatuita dintr-o membranes fibroelastica care
inveleste cartilajele, le leaga unele de 'altele (ligamente inelare) si acopera
partea posterioara a lui (lama transversals), constituind tunica adventiceala.

motor. Se desprinde din nervul vag: in dreapta, sub punctul de origine a arterei
subclaviculare, in stinga sub arcul aortic. De aiti, urca in unghiul
traheoesofagian, usor oblic in dreapta, vertical in stinga. Trece pe fats
iposterioara a lobului glandei tiroide, in raport, variabil cu artera tiroidiona
inferioara, apoi se angajeaza sub constrictorul inferior al faringelui, (patrunde
in !cringe si inerveaza toti muchii 'la ri n gel u i (exceptind m u soh i u I ,
cricoti roi d ion), care sint fonatori sau respiratori, constrictori sau
dilatatori. El inerveaza, de asemenea, mucoasa posterioara si se anustomozeaza cu
ramura medial() a nervului laringeu superior. In cursul traiectului sau, nervul
recurent da nervul cardiac mijlociu si ramuri traheole, esofagiene si faringiene.

ESOFAGUL CERVICAL
Esofagul este un conduct musculo-membranes care uneste faringele cu stomacul. Se
imparte, dupe", regiunile pe care le strabate, in trei segmente: un segment
cervical, un segment toracic si un segment abdominal. (La studiul esofagului
toracic vom reveni cu precizari ()supra diviziunii esofagul ui.) Segmentul cervical
al esofagului este situat pe planul cel mai profund aI regiunii subhioidiene,
indaratul portiunii cervicale a traheii. Are lungime de 5-6 cm, incepe la nivelul
morginii inferioare a cartilajului cricoid, la 15-16 cm sub arcade, dentara
(anterior vertebrei C 6) si se termina la nivelul , planului orizontal care trece
prin marginea superiocura a manubriului sternal. Ca traiect raspunde liniei
mediane, usor deviat spre stinga. Prin marginea Istinga depaete fats laterals
stinga a traheei; marginea dreapta este prinsa in unghiul d'iedru dintre trahee si
coloana vertebral& impreuno cu traheea este invelit intr-o tunics formatd din tesut
conjunctiv, alcatuind o teaca fibrocisa care continuo" pe cea a faringelui si se
rprelungeste in mediastin pins la muschiul diafragm. Aceasto teaca contine, in
unghiul traheo-esofagian, nervii recurenti (ramuri ale nervului vag). Prezinto
raporturi, anterior, cu peretele 'posterior al traheei. 0 mica portiune depaseste
traheea in stinga si ramine neacoperito de ea. Aceasto parte vine in raport cu
nervul recurent sting, cu ramurile arterei tiroidiene, cu venele satelite si
gang'lionii recurentiali si cu marginea posterioara a lobului tiroidian sting.
Posterior, esofagul este in raport cu fata anterioaro a coloanei cervicale,
acoperita cu ,rniuchii i fascia prevertebrala. Marginea stinga, neacoperita de
trahee, este mai accesibila si pe aici se ,praetica esofagotomia externs, fiind
marginea chirurgicala a esofagului. Marginea dreapta, ascunsa, la o adincime de 2-3
mm inure ,coloana vertebral() si trahee, este superior in raport cu nervul
recurent, care se apropie treptat de ,aceasta margine, si cu artera tiroidiana
inferioara si ramurile ei, care se desfac in evantai, inure trahee si coloana
vertebral(). La distant(), cele doua margini ale esofagului au raporturi laterale
cu lantul simpatic cervical (ganglionul ciu), artery carotids primitivd, versa
jugulars interne si nervii vagi. Marginea sting& inferioara, a esofagului este in
raport cu canalul toracic. Vascularizatie si inervatie Irigatia arterials ,provine,
mai ales, din artery tiroidiana inferioara prin ramurile sale esofagiene
superioare, iar cea v en o a s a este reprezentata de venele esofagiene superioare,
ce se varsa in venele tiroidiene superioare. Li m fa dreneaza in Iimfonodulii
cervicali profunzi. I n ervatia este asigurato de ramuri ale nervilor vag (X),
glosofaringian (IX) si filete din trunchiul simpatic cervical.

Vascularizatie si inervatie
A rte re I e portiunii cervicale a traheii provin din arterele tiroidiana
inferioara si mijlocie, oind exists. Venele, asezate orizontal in spatiile dintre
inele, se varsa in venele tiroidiene si in reteaua periesofagiana. Li'mfaticele
strabat membrana fibroma si se deschid de fiecare parte in limfonodulii
recurentiali; acestia se continua inferior cu Iimfonodulii traheobronhici. N e r v
i i. Inervatia traheii este comuna cu cea a laringelui si este reprezentata de cele
doua perechi de nervi ,superiori si inferiori. Nervul laringian superior,
preponderent senzitiv, ra nastere din ganglionul inferior (plexiform) al ,nervului
vag, descinde oblic in jos si inainte de-a lungul faringelui, incrucisind
bifurcatia carotidiana la nivel'," cornului 'mare al osului hioid (reper pentru
onestezie) si des cele doua ramuri terminale ale sale. Rarnura Imediala (sau
superioara), subiacento arterei laringiene superioare, strabate membranes
tirohioidiano si inerveaza mucoasa portiunii superioare a laringelui, cea a partii
adiacente a faringelui si a rodacinii limbii. Se anustomozeaza frecvent cu nervul
laringeu (recurent) inferior formind ansa inconstanto a lui Cohen. Ramura laterals
(sou inferioaro) merge lateral, *de-a lungul insertiei muschiului constrictor
inferior al faringelui, inerveaza muschiul cricotiroidian, apoi strapunge membrana
cricotiroidiana si inerveaza mucoasele ventriculului, plicei vocale si etajului
subglotic al laringelui. Asigura, de asemenea, tonusul tuturor muschilor
laringelui. Nervul laringian recurent (inferior) este preponderent

53
TORACELE
(Thorax)

PERETELE TORACIC
Toracele scheletic (osteothorax) este format din cele 12 perechi de coaste, din
cele 12 vertebre toracice si stern, care delimiteaza un spatiu, o cusca", core
este, in totalitate, ocupota de viscerele toracale. Limit superioara a toracelui
este data de prima vertebra toracala, icele cloud coaste ale perechii a 1-o si
incisura jugularis a sternului (jugulum), care delimiteoza apertura toracala
superioara (apertura thoracis cranialis). Limito inferioara, nurnita apertura
toracala inferioara (apertura thoracis caudalis) este constituita din apendicele
xifoid, marginea inferioara a coastelor, virful ultimelor trei coaste si procesele
transverse al vertebrei XII toracala. Cavitatea viscerala toracica (cavum viscerum
thoracis) se intinde peste aceste limite osoase superior. Astfel, pleura si
pulmonul, in anumite momente respiratorii, depa-

sesc prima coasts, jar cupola pleurala ajunge chiar la jumatatea claviculei. In
partea inferioara limita covitatii este determinate de dispozitia diafragmei, care
se ridica uneori pins la spatiul 4-5 intercostal. Peretele toracic propriu-zis
(vezi vol. 1) este format din urmatoarele elemente: osteotoracele, muschii
intercostali externi, fascia extratoracica, continuarea fasciei superficiale a
gitului (fascia colli superficialis), muschii intercostali interni acoperiti de
fascia intratoracica. Intre fascia intratoracica si pleura se afla tella subserosa
(fascia endotoracica), care adera intim de pleura parietals si impreuna cu pleura,
cind este inflamato, genereaza procesul de pachipleurito (vezi vol. I, pag. 61-73).
La nivelul peretelui toracic de un interes clinic deosebit este regiunea mamara
(fig. 61-63).

v. jugularis inierna dextra nodi lymph. cervicales proff fruncus subclavius nodi
lymph. axillares apicales nod/ Iymoh. fraclaviculares

m. sternoc/eidomastoideus nodi limphh. pared-env/es ra pectorak major

nodi yrnph. pecloraies nodi lymph, axillares centrales nodi lymph. subscapulares

vase lymphafica superficialth

duclus thoracicus anaslomosis vasorum 1,ymphaficorum nodus lymph. imiercostalis

Fig. 61. Limfaticele glandei mamare. 54

REGIUNEA MAMARA
(Regio mammae)
Topografic, aceasta regiune se intinde supero-inferior pe linia ,medio-
ciciviculara, de la coasta a IV-a pines la coasta a VI/-a, iar medio-lateral, de la
linia parasternala (a linia axilara anterioara. Lateral glanda mai prezinta o
prelungire axilara constants. Regiunea mamara, in adincime, tine,pines la fascia
muschiului pectoralis major, fiind deci separates de coaste si spatiile
intercostale prin formatiunile - anotomice care formeaza peretele anterior al
axilei (vol. 1).
ductus lactiferi 51.1711.5 lacifferi

Exista doua glande mamare. Uneori, se constata prezento de glande supranumerare

(polimostie) sau absenta lor (ornastie), uni- sau bilaterala. Forma glandei mamare
este voriabila, de obicei emisferica, alteori piriforma, discoidala sau cilindrica.
Dimensiunile si volumul variaza cu virsta, cu starea fiziologica (sarcina, lehuzie)
si cu subiectul considerat. Pines la ipubertate, glandes monnara este putin
dezvoltata. 0 data cu aparitia pubertatii, glandes Incepe sa se dezvolte, pentru
co, dupes menopauza, sa involueze (fig. 62). Pielea care acopera iglanda mamara
prezinta in centru areola si mamelonul (papilla mamae). Areola este o zones
circulara cu un diametru de 15-25 mm, care inconjura

glandulae areola res papilla mammae areola mammae

corpus mammae lobuil mammae panniculus adiposus

Fig. 62. Glandele mamare.

papilla mammae
sinus lactiferus ductus lactifeH
(17.intercostalis ext.

m. intercostalis int

gl. I 7 7 5177M3ria corpus adiposum mammae

costa V costa VII costa VI m. pectoralis major fascia pectoralis prof.

costa IV

costa Ill n.,a.,v. intercostalis

m. pectoralis minor

sectiune sagitala Fig. 63. Glanda mamara (structure).

55
baza mamelonului. Tegumentele acestei zone sint subtiri si iau o culoare raze]. Se
'observe peareola citeva mici proeminente, care reprezinta deschiderea Ia piele a
unor glande sebaceea, usor hipertrofiate, cunoscute sub numele de tuberculi. In
timpul gestatiei Ia hivelul aredlei apar mici tuberculi considerati de unii autori
drept glande imamare accesoriii, numite tuiberculii Montgomery. In centrul areolei
se gaseste mamelonul, o proeminenta de forma cilindrica, avind 10-12 mirn tunglime
si 9-10 mm largime. Uneori, maimelonul, in loc de a constitui o proeminenta, este
infundat (marnelonuil ombilicat). Suprafatia mamelonului este neregulata, rugoasa,
iar culoarea este mai inchisa decit aceea a arecolei virind spre brun. La nivelul
virfului se deschid 15-20 orificii, care reprezinto deschiderea canalelor
galactofore (ductus lactiferi). La acest nivel pielea este subtire, aderenta, avind
ipe fata'profunda o serie de fibre musculare nedete, care constituie muschii
subareolari, prin contradict carora mamelonul este pus in erectie. Tesutul
conjunctiv grasos din regiunea mamara se imparte in cloud straturi: unuil situat
inaintea glandei tesutul gras, premamar, mai dezvoltat si care da forma glandei
altul situat posterior glandei tesutul gras retromamar mai putin dezvoltat.
Aceste doua straturi comunico intre ele iprintre ,parenchimul glandei. Tesutul
glandular este de tip tubulo-acinos. Un grup de acini constituie un lobul, iar un
grup de 'lobuli un lob glandular. Acinii cuprind o membrane bazala subtire, greu de
distins, un strat de celule stelate, numite mioepiteliale, deoarece isint
contractile si au rol actin in expulzia laptelui. glandulari cuprind un strat de
celule mioepiteliale si iunul sau mai multe straturi de celule cubice sau
cilindrice. Lobulii au o dispozitie radiara, fiecare deschizindu-se printr-un canal
ilactifer la nivelul marnelonului, prezentind inaintea deschiderii cite o dilatare
numita sinus lactifer. Acinii glandulari se afro intr-o rasa de grasime dispusa
pre- si retromamar (fig. 63). Glanda marnara prezinta citeva prelungiri, iunele
inconstante subclaviculara, sternala si inferioara si alto constants,
prelungirea axilara, care se indreapta spre axila, ocolind marginea inferioara a
muschiului pectoral mare. Glanda (mamara este imbracata intr-o fascie rezultata din
diferentiere a hipodermului, care, topografic, este impartita intr-o fascie
ipremamara si o fascie retromaimara. Fascia retromamara este separator de fascia
muschiului pectoral more printr-un tesut conjunctiv lax, care confera mobilitatea
glandei (pe planul muscular, tesut descris sub numele de bursa retromamara)
(Chassaignac). Fascia retromaimara, superior se fixeciza \pe fascia muschiului
pectoral si chiar pe iperiostul unindu-se cu fascia (premamara, formind un adevarat
ligament suspensor al glandei mamare. Reilaxarea acestui ligament duce Ia ptoza
mamara, stare in care mamelele sint coborite, ptoza insotita de hipertrofie
dureroasa (mastodinie). Vascularizatia si inervatia A rte r e it e provin din
artera mamara interns, ram din artera subclavicuilara (indeosebi segmentul medial
si superior al glandei), d'in artera mamara externs (artera to-

racala laterals), ram din artera axilard (indeosebi segmentuil lateral al glandei)
si din arterele 'intercostale, prin PO murille iperforainte (pentru segmentul
profund as glandei). V e n eil e urmeaza in sens invers acelasi traiect cu
arterele. L iim fa t i ceile (fig. 61). Vasele limfatice se impart in 3 grupuri :
extern, intern si 'inferior. Grupul extern se indreapta spire grupul toracic ail
limifonodulilor axilari; grupuil intern ajunge la nodulii ilimfatiici isituati (pe
traiectul vaselor mamare; grupul inferior se indreapta spire limfonoduliii axilari
si subtlaviculari. Limfaticele formeaza o retea superficiala si una profunda.
Reteaua superficiala realizeaza un plex dermic si altul subdermic, mai dense in
regiunea areolara, iar cea profunda se dispune inter- si perilobular. Vasele
aferente de la acest nivel pot fi sistematizate in cai principale si secundare.
Calle principale sint: axilara si toracica inferno. Vasele eferente ale call
axilare de la imarginea laterals a glandei inconjoara marginea inferioara a
muschiului marelie pectoral (uneori chiar iI strabate) si ajung la limfonodulii
axilari, indeoseibi la grupul limfonodulilor mamari externi, dar i la grupul
central, scapular si subclavicular. Ele colecteaza limfa in special din cadiranul
extern. Limfonodulii axilari dreneaza limfa la limfonodulii supraclaviculari.
Limfonodulii mamari interni sau parasternali sint apezati de-a lungul vaselor
mamare interne. Ei colecteaza Iiimfa din profunzimea glandei mai ales din cadranul
imedial si dreneaza fie in ganglionii cei mai interni ai regiunii supraclaviculare,
fie direct in ductusul toracic (la stinga) sau in marea veno limfatica (in
dreapta). Calle accesorii. Calea supraclaviculara director (Marnard) este
reprezentata prin vase eferente care (pornesc din isegmentul superior ail regiunii
mamare (privind mamela impartita, prin cloud linii perpendiculli6re dose prin
mameIon, in ipatru quadrante) si dreneaza limfa la limfonodulii supracaviculari,
fie pe deasupra, fie pe dedesubtul regiunei dlcivicu lore. Calea axilara centro-
laterals (Gerota) trece de Ia o regiune imaimara (la cea de partea opusa, ajungind
la limfonodulii axilari de partea opusa. Calea accesorie inferioara, MO i rare,
porneste de Ia segmentul inferior al regiunii mamare si ce se indreapto spre partea
superioara a muschiului marele drept abdominal. Din aceaista distribuire a
teritoriilor limfatice ale regiunii mamare, se vede clar greutatea mare pe care o
intimpina chirurgul, ca sa nu spunem imposibilitatea in care acesta se gaiseste
cind este vorba de a ridiica in bloc, odata cu glanda mamara invadata de (procesul
neoplazic si totalitatea teritoriilor limfatice tributare. De aci imperativul de a
(pune diagnosticul de neoplasm maimar cat mai precoce, adica inainte de a fi
invadate grupele ganigilionare limfatice, mai ales cele mamare interne. In ervat i
a glandei mamare provine din nervii intercostali, iperechile a 11-a pins Ia a V/-a,
din raimura supraclaviculara a (plexului cervical si din raimurile toracice ale
plexului brahial. Inervatia vegetative este constituita din fibre, care merg de-a
lungul vaselor.

56
CAVITATEA TORACICA

Covitatea toracica, limitata superior i inferior prin cele doua aperturi toracice,
antero-lateral prin stern, coaste i musculature intercostala i posterior prin
coloana vertebral& contine un spatiu visceral in core se gosesc diferite viscere
(fig. 64, 65; vezi i fig. 120). Unele dintre organe (pulmonul i cordul) sint
invelite de seroase, iar altele se gasesc in tesutul conjunctiv subseros. Seroasele
sint in numar de cloud', pleural& care imbrace' cei doi plamini si pericardica,
invelind cordul, realizindu-se astfel in torace trei marl covitati seroase.
Formatiunile anatornice cuprinse in tesutul conjunctiv subseros au, in general, o
directie longitudinal& iar in jurul lor tesutul conjunctiv formeaza adventice,
ligamente sau se dispune sub forma de tesut conjunctiv mediastinal (lamina fibrosa
mediastini) si tesut conjunctiv subseros (tele subserosa), in strinsa legatura cu
seroasa, formind fascia endotoracica sau pericardul fibros.

PLEURA
Pleura reprezinta inveliul seros al plaminilor. Seroasa pleurala se compune dintr-
o foita visceral& care invelete plaminul si una parietal& care diptueste fata
interns a peretelui toracelui la nivelul fasciei endowracice. Cele doua foite se
intilnesc Ia nivelul hilului pulmonar formind o seroasa neintrerupta, intre ele o
cavitate virtuala, inchisa, , numita cavitate pleural& Din punct de vedere
topografic se deosebesc urmataarele regiuni ale pleurei parietale: portiunea
cuprinsa intre partea laterals a coloanei vertebrate, coaste i spatiile
intercostale i o portiune din stern, care is denumirea de pleura costo-vertebrala
(pars costovertebralis pleurae parietalis); portiunea pleural& care acopera fate
suiperioara a muchiului diefragm se numete pleura diafragmotica (pars
diaphragmatica pleurae parietalis); pleura care imbraco de o parte i alto organele
din regiunea medicine

aorta ascendens

V. ca va crania/is valvula aortae valvula bicuspidalis valvula venae cavae cauda/is

a. pulmonalis cavum pericardii pericardium cavum pleurae ventriculus sinister

diaphragma /obus sinister hepatis rani venae portae

lien
corpus ventriculi

colon transversum

duodenum vesica fellea

Fig. 64. Sectiune front-ale, prin cavitotea toracica si eta jut supramezocolic
abdominal.

57
pleura pars mediastinalis esophagus bronchus principalis dexter a. pulmonalis
dextra

vertebra toracica VI rprocessus spi/Wis) truncus sympathicus mediastinum aorta

ciescendens bronchus principalis sinister

pulmo sinister
N

&fetus thoracicus

V. azygos
nodi lyn7phatici

pulmo dexter v. cava superior bu/bus aortae

cartilago costalis

sternum

tracheobronchiales a. pulmo nails pleura pars mediastinalis pericardium

Fig. 65. Sectiune transversals la nivelul vertebrei T6.

vertebra toracica VII pi-ocessus v. pulmonalis dextra pleura pars costovertebralis

cavum pleurae

Sp//8111

v azygos ductus toracicus mediastinum pars dorsalis esophagus aorta descendens

pulmo sinister atrium sinistrum

dexter
v. cava inferior

cavurn pleurae valvula atrioventricularis sinistra ventriculus sinister ventriculus

dexter

atrium dextrum va/vu Is tricuspidalis (v. atrioventricularis dextra) sternum

pleura pars mediastinalis sinus cos tomediastinalis mediastinum pars ventralis

Fig. 66. Sectiune transversals la nivelul vertebrei T7.

58
vertebra thoracica VIII pulmo dexter

aorta thoracic a -pulma sinister

n. phrenicus
costa IV sinister epicardium ericardium

esophagus atrium dextrum ventriculus dexter sternum

ventriculus sinister atrium sinistrum sinus costomediastinalis

Fig. 67. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei T8.

vertebra toracica Morozov_ v. azygos sinus interazygo esophagian v. pulmonalis

dextra pleura pars costovertebralis .cavum pleurae ductus tracicus mediastinum pars
dorsalis esophagus aorta descendens sinus interaortico esophagian

pulmo sinister atrium sinistrum pulmo dexter cavum pleurae v. cava inferior atrium
dextrum valvula tricuspidalis(v.atrioventricularis dextra) sternum valvula
atrioventricularis sinistra ventriculus sinister ventriculus dexter pleura pars
mediastinalis sinus costomediastinalis mediastinum pars ventralis

Fig. 68. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei T9.

59
(mediastinul) a cutiei torocice, organe care stau deci in mijlocul ei (quod in
medic stat), se numeste pleura mediostinola (pars mediastinalis pleurae
parietalis); are o portiune Ipericardica, ce acopera pericardul fibros, core
delimiteoza lateral acest mediastiin de cele doua cavitati Ipleurale (fig. 66-68).
Pleura mediastinala, prin rasfringerea lo nivelul hillului in pleura pulmonara, do
nostere ligamentului pulmonar sub pediculul si hilul plaminului, pine la pleura
diafragmatica, avind o forma triunghiulara si numit de Waldeyer, mezopneumon. La
nivelul trecerii de pe un perete pe altul, pleura parietala determine o serie de
funduri de sac, numite sinusuri pleurale. ,costo-mediastinal is nastere la nivelul
trecerii pleureli costale pe pleura imediastinala; sinusul frenico-mediastino!, lc
nivelul trecerii pleurei diafragmatice, .pe mediastin; Isinusul costo-vertebrall,
Ia nivelul la care pleura, de , pe coaste, trece pe corpul vertebrelor. In
continuare pleura mediastinala va do nastere unor serif de sinusuri in report cu
organele mediastinului posterior (aorta, esofag si vena azigos): sinusul
interaortico-esofogian, in Istinga, Ia insinuorea 'pleurei intre aorta si esofag
in hemitoracele sting si sinusul interazigo-esofagian, In dreapta, unde seroasa
trece de pe vena azigos pe esofag, insinuindu-se. Cele doua funduri de sac sint
legate intre ele printr-un ligament interpleural (Morozov), format de o lama de
tesut conjunctiv fibros, dens, dispus frontal. La nivelul trecerii pleurei costale
pe diafragma, devenind pleura diafragmatica, se formeaza sinusul frenicocostal, in
care plaminul patrunde numai partial in inspiratia fortata, in rest existind un
fund de sac pleural. Pe peretele anterior al tora , celui, indarotul sternului, is
nastere un spatiu neacoperit de pleura, care are forma a doua triunghiuri asezate
cu bazele superior si inferior, care se unesc prin virfurile lor (trigonul timic si
trigonul cardiac). Triunghiul superior, numit area interpleuralis cranialis,
contine, Ia copil, timusul, iar la adult tesut conjunctiv gras si resturi ale
glandei timice. In triunghiul inferior, nurnit area interpleuralis caudalis, se
afla pericardul, in contact cu peretele anterior al toracelui, neacoperit de
pleura. In acest triunghi se face ,punctia pericardului, fora so se patrunda in
cavitatea pleurala. In zone virfului pulmonar (apex pulmonis), deasupra primei
coaste, pleura mediostinala se continua cu pleura costo-vertebrala, determinind
formarea unei bolti, domul pleural (cupola pleuralis), in care virful pulmonului
isi seste adapost. Anterior, domul pleural depaseste coaster I-a si, uneori, si
clavicula, iar posterior se afla la nivelul vertebrei I-a toracale. Domul 'pleural
este fixat prin tesutul conjunctiv al fasciei endotorocice core, in functie de
topografia Jul, is numele de ligament: costopleural, vertebropleurall, vertebrop
leu ro- costa I, bronho- si es ofa go- p le u ra I, , a I catuin d a pa ra tul
suspensor pleural a lui Sebileau. El mai este fixat si prin tecile conjunctive
vasculare si nervoase din vecinatate, precum si prin fasciile muschilor scaleni.
Dornul pleural prezinta urmatoarele raporturi: posterior, capu'l si colul prime'
coaste, muschiul longus colli, , acoperit de fascia ,prevertebrala si trunchiul
ortosimpatie, care pretinta aici ganglionul inferior stelat; anterior si lateral
domul este in raport cu imuschii scaleni, cu artera subclavia in portiunea
retroscalenica, cu artera toracica interns, cu artera intercostala suiprema, ramura
din aorta si cu nervul frenic.

Tunica rnuscularis

trachea

-...

_-

bronchus sinister

Tunica muscularis bronchi

cartilago bronchi

Fig. 69. Bifurcatia traheei.

Bronhiile iprincipale au o directie ()bile& in jos si lateral, dind nastere intre
ele unui unghi cu o valoare de circa 70 0 . Bronhia dreapta este mai aproape de
vertical& mai scurta si mai voluminoasa si indreptata usor anterior, iar bronhia ,
stinga este aproape orizontala, usor sinuous& in forma de S italic, mai lunge si
mai subtire, cu o curbura initialer concava latero-superior, legate de prezenta
cirjei aortei, iar apoi o a doua curbura, concava medial si inferior, odaptata la
convexitatea inimii (vezi si fig. 75). Bronhiile principale au o portiune
extrapulmonara si una intrapulmonara (vezi si fig. 82). Pedieulii pulmonari (radix
pulmonis) sint constituiti din totalitatea elementdlor anatomice care intro si ies
din plamini 'la nivelul hilurilor pulmonare. Fiecare pedieul cuprinde: bronhia
principal& ramurile .arterei si venei pulmonare, arterele bronhice, nervi si
limfatice (vezi si fig. 71). Raporturile bronhiilor cu celelalte elemente ale
pediculului pulmonar sint diferite in dreapta fats de stinga (vezi si fig. 113,
114). Fiecare bronhie este in raport: anterior, cu artera pulmonary corespondent&
care, la nivelul hilului pulmonor in dreapta este strict onterioara fats de
bronhie, jar In stinga este deasupra si anterior bronhiei stingi; anterior si ,
inferior bronhiei se gasese cele doua vene pulmonare, care se situeoza una deasupra
si iputin inaintea celeitalte si sub nivelul arterelor; iposterior, bronhiile sint
in raport cu vasele 'bronhice. De asemenea, bronhia este la nivelul ,pediculului in
report cu si cu iplexurile pulmonare nervoase vegetative anterior si posterior.
Totodata bronhiile ,prezinta raporturi cu organele din vecinatatea Astfel, bronhia
stinga este incrucisata superior de cirja arterei aorte, iar posterior e in raport
cu aorta toracica descendenta si nervul vag sting. De asemenea, superior se afla
nervul recurent sting, care trece sub crosa aortei, iar posterior esofagul, care
depaseste morginea stinga a traheei. Bronhia dreapta este incrucisata postero-
superior de crosa venei azigos, iarlposterior de ea se afla nervul vag. Anterior
are raporturi cu vena cave superioara si cu nervul frenic drept, care coboara
lateral de aceosta vena.

BRONHIILE PRINCIPALE
(Bronchi principalis)
Bronhiile principale, dreapta si stinga (bronhus principales dexter et sinister),
pentru cei doi plamini, iau nastere prin bifurcarea traheii, la , nivelul discului
dintre vertebrele T4T6. Ebe au directie catre hilul plaminului corespunzator, iar
apoi se ramified in bronhii lobare si segmentare (fig. 69).

60
Fig. 70. Aspect radiologic al plominilor (colectia serviciului de radiologie a
Spitalului Militar Central).

61
bronchus dexter a. pufrn nails ('W.dex/er)

bronchus sinister pamonalls sinistrae

L v. cava superior
Fig. 71. Artera pulmonoro.

I I I i 1 1 i ll 1 li 1 11 I I 1 11 1 1 1111 11 11Y1 1 i 1 11 11 1) 11 1 1 (11111

1I III 1 111 1 1 1111111 1.:: I 1 I I II 1 111 11/11111)111 111111 11 I I I V11 111
1111 11111 1 19 ii,111) , tii , I I I; 1 11 11;11111111111111181111 ' $ 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1111 11 141, Ill r'11 I I 1 I I 1 1 1111 1 1(1 111 111 nit I 1 I 1 11111111
1a 1111 11,111! 1 Il i 11 11111 11 )WItit 1;t 1011, ft 1 i ttlt II 1 lsly Vi III Ii
yr 111 1 iI
1

11

III 1 111 . 1 1 1 f 1 1 II 111 1iti.1)1 11 1 ft f ly I I

1 1 11 11 11;111" ?1111 1 11111/1) 1111,1:1 1 h."111i ilit,1!;i1,011 1,1 11))11 1 1

:1 1 1 1 ; 1 411 I 1 1 1 1, 11

I I ! II '1 1:111/1111/111 111 I

;

11.1111 1 11 11,1

II

lit! Vli:// 111 1 1; 111 11

t 1I

1 11 1 1 1

I ll '! ?111 1 (it'll I I 1 11 II 11 11 11111 ;I 11 1 r 11111111 1 1 II I I I II I

' 1

111 i 1 111 1 11 1 1 1 1 111 Ili 1 1 11

1111 11

1 I

1 1

I I

I II 1 I I I I 1
I

11

Fig. 72. Scintigrafia pulmonary normalo (colectia laboratorului de medicino

nucleard a Spitalului Militar Central).

62
apex

lobos superior

fissura obliqua

a.pulmonalis sinisfra

bronchus sinister V. pulmonalis sinistra

lig. pulmonale

impressio Cardiaca lobos inferior

Fig. 73. Suprafata mediala a plominului sting.

su/cus v. azygos apex

tabus superior impressio cardiaca bronchus principaks dexter

a. pulmonalis dextra

V. pulmonalis dextra

facies cliaphragmatica

lobos medius

Fig. 74. Suprafata mediastinal6 a plaminului drept.

63
Vascularizatie si inervatie
Irigatia a rte ri a I a a bronhiilor este data de arterele bronhice, ramuri din
aorta toracica. Singele v e nos este drenat iprin cele doua bronhice tributare Ia
dreapta venei azygos, iar la 'stinga venei hemiazigos. Li 'm faticel e dreneazo in
limfonodulii peritracheobronhici, iar n e r v i i provin din 'plexurile pulmonare.

PULMONII
(Pulmo)
Pulmonii reprezinta orgonele respiratorii lo nivelul carora singele venos devine
singe arterial. Sint in numar de doi, despartiti prin mediastin. Prezinta variatii
individuate de forma si volum, in legaturd cu capacitatea toracica si cu fazele de
inspiratie si expiratie. Plaminul idrept este mai mare decit cel sting, <wind ambii
forma unui hemicon cu o tato convex& una mai 'mutt 'sou putin:plans, o bozo si un
virf (fig. 70, 82). Pulmonii prezinta o 'tato costala (facies costalis), o fata
medialo (facies mediastinalis), cu o portiune anteHoare, in report cu ,pericardul
si una 'posterioara, in raport mai intins cu coloana vertebral& o bozo
diafragmatica (facies diaphragmatica) si un virf in report cu formatiuni vasculare
si venoase de la baza gitului, o margine anteHoare] 'sternal& ascutita (margo
sternalis), una posterioaro, vertebral& rotunjita ca un sul (margo vertebralis) si
o morgine diafragmatica, 'semicirculara (margo diaphragmatica) (fig. 71-74).
Raporturile fetelor pulmonare sint marcate de intipariturile lasatelpe ele de
vecinatatea cu organelle din torace. Pe fate costala se vad urmele losate de coaste
si spatiile intercostale (fig. 73, 74). Pe fate rmediastinala dreapta, ventral de
mezopneumon (ligamentul pulmonar), atriul drept lass a impresiune numita impressio
cardiaca, care se intinde inainte pine la marginea anterioara (margo sternalis),
iar superior pima* Ia impresiunea losata de vena cave superioara (sulcus venae
cavae cranialis). Marea vena azigos lase si ea o impresiune, care se gaseste
deasupra hilului Ipeste care aceasta vena trece, pentru a se versa in vena cave
superioara, formind crosa venei azigos. Posterior de hilul pulmonar exists
impresiunea data de esofag (impressio esophagea). Pe fata mediastinalo stings
exists impresiunea cardiaca, mult imai evidenta decit in dreapta. Superior se
continua cu santul aortic (sulcus aorticus) dat de aorta toracica. La punctul
cel :mai inalt al acestui sant arcuat se formeazo santul arterei subclavie (sulcus
arterae subclaviae) stingi, care se continua si pe virtu! pulmonului (apex
pulmonis). Fetele mediastinale mai 'prezinta raporturi, ipe lingo cele mentionate
si cu esofagul, traheea, nervii vagi, frenici si timusul. Portiunile posterioare
ale rfetelor mediate (pars vertebralis) au raporturi cu corpurile vertebrate
toracale, extremitatile posterioare ale coastellor, , ganglionii simpatici
toracali, nervii, arterele si venele intercostale. Facies diaphragmatica (fates
diafragmatica) numita si baza (basis pulmonis) are raporturi diferite Ia nivelul
cetor doi tplamini. Astfel, in stings, vine in contact, s prin intermediul
diafragmei, cu spline, fundul stomacului si lobut sting al ficatului, iar in
dreapta, icu fete diafragmatica a ficatului, ceea ce explica eventualitateo co,
uneori, abcesele fsubfrenice sa strobato muschiul diafragm si sa afecteze cavitatea
pleurala si 'pulmonul drept. Fate costala (facies costalis) are raporturi cu
coastele. Virtu! Ipleiminului (apex pulmonis) prezinta aceleasi raporturi ca si
domul pleural (cupola pleurala). Cele 3 'margini ale iplominului sint: una
anterioara

rotunjito, care separa fata 'costala de cea vertebrala si o margine inferioara

(margo inferior), ce circumscrie baza ,plaminului. Pulnnordi sint alcatuiti din
lobi despartiti prin santuri adinci, care merg de Ia suprafata Ipina la hilul
pulmonar (hilus pulmonis), numite fisuri sau scizuri din care doua pentru s
pulmonul drept si una pentru pulmonul sting. La , pulimonul sting, fissura obliqua
(fisura oblica), care trece de sus in jos si inainte, it imparte in doi lobi, lobul
superior (lobus superior) si lobul inferior (lobus inferior). Fisura incepe pe fate
mediastinala, deasupra hilului, se indreapta superior si posterior pine Ia fate
costal& de unde ajunge Ia marginea diafragmatica, se continua pe fata diafragmatica
si apoi pe fate mediostinala, pine la hit. Pulmonul drept are doua.scizuri, care
II impart in trei !obi: fissura obliqua, care are aproape acelosi traiect ca si in
stings, delimitind 'lobul superior (lobus superior) si lobul inferior (lobus
inferior); fissura horizontalis pulmonis dextri, care incepe 'posterior, de la
nivelul fisurii oblice de pe fata costala pulmonului si are un traiect aproape
orizontal spre marginea sternald a ,pulmonului si apoi pe fate mediastinala, pina
la hil, delimitind lobul mijlociu (lobus medius), cuprins intre fisura orizontalo
si fisura oblica. Se 'mai ,pot gasi si lobi supranumerari, dintre care citom lobul
venei azigos, lobul inferior accesoriu (lobus cardiacus) si lobul posterior. Lobii
supranumerari se gasesc mai frecvent in plaminul drept. Lobul venei azigos se
desprinde incomplet din lobul datorita unei fisuri suplimentare, formats 'printr-o
anomalie in traiectul venei azigos. Lobul cardiac (retrocardiac inferior) este mai
frecvent decit lobul azigos. Radiologic se vede in proiectie sagitala, in unghiul
format de cord si diafragm, la dreapta, si are aspectul unui triunghi dreptunghi,
iar Ia sting este mascot de umbra cordului. Lobul posterior este format din
segmentul apical al lobului postero-bazal, core se transforms in lob independent.
Hilul pulmonar (hilus pulmonis) reprezinta locul de potrundere a pediculului ,
pulmonar in pulmon si este situat pe fate mediastinala a celor doi pulmoni (fig.
71). In hilul pulmonar se gasesc: bronhia, ramura arterei pulmonare, venele
pulmonare, arterele si venele bronhice, limfatice si plexul pulmonar. Asezarea lor
este diferita in dreapta fats de stinga. In hilu'l drept bronhia rprincipala se
gaseste de cele mai multe on superior (eparterial), romura dreapta a arterei
pulmonare se bifurca aici si se efts inferior si anterior fats de ,bronhie. Mai
'inferior si anterior se afro cele doua vene polmonore. La stings, artera pulmonora
este situate superior fats de 'bronhie, care este inferior si mai posterior
(hyparterial); inferior si anterior sint venele ipulmonare. Constitutia anatomica a
pulmonilor. Plaminii sint constituiti din: portiunea interpulmonara a arborelui
bronhic; reteaUCI vasculara arterials venoosa si limfatica; ramuri nervoase;
tesut conjunctiv-elastic flat intre elementele branho-vasculo-nervoase.

Arborele bronhic
Bronhia principals dreapta

(Bronchus principales dexter)

Se divide in 3 bronhii lobare: bronhia lobului superior drept (bronchus lobaris
superior dexter), bronhia lobului mijlociu drept (bronchus lobaris medius dexter)
si bronhia lobului inferior (bronchus lobaris inferior dexter). Fiecare din
bronhiile lobare se divide intr-un num.:5r de bronhii segmentare, care patrund in
anumite teritorii

(margo anterior), care separa fata costala de cea medic'stinalo si care 'la
iplaminul sting iprezinta o incizura in raport cu cordul (incisura cardiaca pulmoni
sinistri), care se tprelungeste in jos printr-o zone de parenchim numita lingula"
(lingula pulmonis sinistri), o margine posterioara,

64
epiglottis

cart//ago fhyroidea

cartilago cricoidea

bronchus principalis dexter

bronchus principalis sinister

bronchus lobaris superior dexter

bronchus segmentalis apicalis bronchus segmentalis apicalis bronchus segmentalis
posterior

bronchus segmentalis anterior bronchus segmentalis posterior

bronchus lobaris superior sinister

bronchus segmentalis anterior bronchus lingularis superior bronchus lingularis
inferior
,

bronchus lobaris medius dexter

bronchus segmentalis lateralis bronchus segmentalis medialis bronchus segmentalis
apicalis (superior)

bronchus segmentalis apicalis (sup)

bronchus lobaris inferior sinister bronchus segmentalis

bases anterior

bronchus lobaris inferior dexter

bronchus segmentalis basalis anterior__.

064
bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus)

bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus) bronchus segmentalis basalis

lateralis bronchus segmentalis basalis posterior

bronchus segmentalis basalis lateralis bronchus segmentalis basalis posterior

Fig. 75. Arborele traheo-bronhic.

65
Fig. 76. Segmentele pulmonare (vedere laterala, plamin drept).

segmentum apicale

segmentum posterlus

segmentum anterius

segmentum apicale

segmentum laterale

segmentum mediale

segmentum basale anterius segmentum basale posterius segmentum basale laterale

segmentum apicale segmentum posterius

segmentum anterius

segmentum apicale

segmentum mediale

segmentum basale mediale

segmentum basale posterius segmentum basale

anterius

Fgi. 77. Segmentele pulmonare (fata medial& plamin drept).

segmentum basale
mediale(cardiacum)

segmentum basale posterius

Fig. 78. Segmentele pulmonare (fata diafragmatica a plominului drept)

segmentum basale laterale

66
segmentum apicale

Fig. 79. Segmentele pulmonare (vedere lateral& plamin sting).

segmentum posterius segmentum anterius

segmentum lingulare superius

segmentum apicale

segmentum lingulare infer/us segmentum basale lafera le

segmentum basale anterius

segmentum basale posterius

segmentum apicale segmentum pcsterius_

segmentum anterius

segmentum apicale segmentum lingulare sup erius

segmentum lingulare infe r/us

segmentum basale posterius

segmentum basa/e anterius

segmentum basale
anterius

Fig. 80. Segmentele pulmonare (vedere mediala plamin sting).

segmentum basale posterius

Fig. 81. Segmentele pulmonare (fata diafragmatica a plaminului sting).

67
din lob. Aceste teritorii, de forme.' piramidolo, constituie segmentele pulmonare.
Bronhia lobara superioara emite 3 bronhil segmentare: apical& posterioara si
anterioara; bronhia lobara mijlocie emite doua, una mediate' si alto laterals; iar
bronhia lobara inferioara se imparte succesiv in: bronhia segmentare apicala a
lobului inferior, bronhia medio-bazola (paracardiaca), bronhia antero-bazeta,
bronhia latero-bazalo si se terming printr-un trunchi bronhic aferent segmentului
bezel posterior, in total 5 bronhii segmentore (fig. 75).

ele nu sint marcate decit prin scizurile interlobere, !invite intersegmentoro

constituind rar un adevarat sept. Septurile intersegmentare au o directie in zig-
zag si in ele se gasesc limfaticele si ramurile vasculare, cunoasterea lor avind o
importanta deosebita pentru chirurg in realizarea segmentectomiilor, core permit o
chirurgie functionalO si reparatorie a plaminului.

Bronhia principals stings (Bronchus principales sinister)

Se divide in doua bronhii lobare: bronhia lobara superioara (bronchus Iobaris
superior sinister) i bronhia lobora inferioara (bronchus lobaris inferior
sinister). Bronhia lobara superioarth sting6 nu do nastere direct bronhiilor
segmentore, ci se divide in doua trunchiuri, unul superior si altul inferior.
Trunchiul inferior patrunde in partile anterioara si inferioara ale lobului
superior sting (numita lingula), dind nastere la doua bronhii segmentare, una
superioara si una inferioara. Trunchiul superior se ramifica in partite superioara
si posterioarei ale lobului superior, divizindu-se in trei bronhii segmentare,
anterioara, apicalei si posterioaro (fig. 75). Bronhia lobara inferioara stings
prezinta aceeasi dispozitie ca si bronhia omoloaga a plaminului drept, singura
diferento fiind ca bronhiile segmentare antero-bazeta si porocardiaca iou nastere
dintr-un trunchi comun.

Structura alveolelor pulmonare. Alveolele pulmonare sint oavitati hemisferice midi,

cu aspect veziculos, care se deschid in ductele alveolare si in bronhiolele
respiratorii: ele comunica intre ele prin pori sou stomate alveolare, care se
gasesc in numor de 1-6 pe olveolo. Acesti pori, considerati alto data ca orificii
de uzura, apar consecutiv descuomorii celulelor alveolare si favorizeoza extinderea
proceselor potologice de la alveola la alveolo. Alveolele pulmonare sint, in
realitate, mici cavitati incluse in substanta fundamentals elastics reticulinico a
plaminului. Fiecare alveola are peretele constituit de un epiteliu propriu
pavimentos, unistratificat, epiteliul alveolar si sint separate intre ele prin
septe interalveolare (peretii alveolari). La adult, diametrul Ion mediu este de
100-300 microni, dimensiuni care variaza in expinatie si inspiratie (fig. 87).
Complexul structural alveolo-capilar". Alveolele pulmonore sint delimitate de un
complex epitelio-mezenchimal, cu semnificatia unei bariere hemato-aeriene (a carui
modificare patologica constituie substratul lezional al ownumitului bloc alveolo-
capilar"). Acest complex, dinspre cavitatea alveolon:5 spre capilarul sangvin, este
format din urmatoarele structuri: (1) peliculo de surfactant situate intre aerul
atmosferic si epiteliul alveolar; (2) epiteliul alveolar; (3) membrane bazala
epitelialo; (4) substanta fundamentals localizato intre membranele bazale
epiteliale si capilare; (5) membrane bazolo capilara; (6) citoplasmo celulelor
endoteliale ale capilarelor interseptale (pulmonare). Unitatile morfo-functionale
ale plaminilor sint reprezentate de acinii pulmonari. Acinul pulmonar este format
din totalitatea parenchimului tributar unei bronhiole respiratorii, ei fiind
constituit din ductele, sacii alveolari si alveolele pulmonare. Vascularizatia si
inervatia plaminilor
Circulatia arterials si venoaso a plaminilor este de doua categorii: functional&
alcatuita din arterele si venele pulmonare si nutritive, formats din arterele si
venele bronhice (fig. 71-74, 88; vezi si fig. 92, 94-96, 98). A rtere I e p u I
monar e. Artera pulmonare, pornito din ventriculul drept se divide in doua ramuri,
dreapta si sting& fiecare mergind Ia plaminul corespunzotor. Ele incruciseoza fata
anterioara a bronhiei principale, sub bronhia lobara superioara, in dreapta si
deasupra bronhiei lobare superioare, in stinga, dupe core, in general, urmeaza
traiectul bronhiilor lobare si segmentare. Artera pulmonare dreapta del un ram
pentru lobul superior, ce se divide in 5 ramuri segmentare, un ram pentru lobul
mijlociu, ce doua diviziuni segmentare si doua ramuri pentru lobul inferior, una
pentru segmentul apical si ceolalta care se va divide in 4 ramuri segmentare.
Artera pulmonare stings se divide in 3 ramuri principale, una pentru lobul
superior, ce Ia rindul ei se divide in 5 ramuri segmentare, una pentru segmentul
apical al lobului inferior si una inferioara, ce se divide in 4 ramuri pentru
celelalte segmente ale lobului inferior. Ramurile segmentare se divid in continuare
urmind diviziunile bronhice pins la nivel de alveole, unde se capilarizeaza. V e n
e I e se formeoza, initial, din reteoua capital - a perialveolara. De Ia acest
nivel incep so se formeze trunchiuri din ce in ce mai voluminoase, core au un
traiect independent de cel al bronhiilor. In ultimo instants, se constituie cite
doua vene pulmonare, una superioar6, alto inferioara, Ia dreapta si Ia sting, care
se vor \torso in atriul sting.

Bronhiile segmentare (bronchi segmentales) sint ultimete conducte aeriene situate

in strome pulmonare si dotate cu un schelet cartilaginos discontinuu. Din oceste
bronhii segmentare se desprind bronhiolele (bronchioli) lobulare, apoi bronhiolele
intralobulare care corespund lobulitor pulmonari. Fiecare bronhiola lobulara se
ramifica in mai multe bronhiole terminate, care nu mai prezinta in structure
peretilor lor piese cartilaginoose, ci numai musculature' neteda. Bronhiolele
terminate dau nas(bronhioli respiratorii), dotere bronhiolelor respiratorii tote cu
alveole pulmonare si care participa la procese respiratorii. La rindul lor,
bronhiolele respiratorii se ramifico in ducte alveolare (canale alveolare) (ductuli
alveolares), care se terming prin sacii olveolari (sacii aerieni), (sacculi
alveolares), in care se deschid alveolele pulmonore (alveoli pulmonis). In
organizarea structurala a plaminului, bronhiolele respiratorii ocupo o pozitie
particular& deoarece ele fac parte atit din segmentul de conducere, reprezentind un
conduct aerion, cit si din cel de respinatie, fiind dotate cu alveole pulmonare
(fig. 75, 87). In acest mod, oferent bronhiilor segmentare se delimiteoza
segmentele pulmonare. Segmentul pulmonar reprezintO o unitate anatomico
chirurgicala cu o bronhie segmentare; este de fopt un mic pulmon care poseda: un
hil anatomic, artera, vena, bronhie, limfatice si nervi bine individualizati,
putind permite o exereza separate avind o potologie coracteristicei radioclinic
(fig. 76-81, 83-86). Virful segmentului este orientat in directia hilului pulmanor.
Segmentul, in afera de diferentierile morfologico si functionalo ce iI reprezinta,
este si o unitate intrucit modificarile patologice (bronhopneumonii, tuberculoza,
bronsectazie) sint looalizote, de obicei, la inceput, la nivelul unui singur
segment. In imprejurari normale segmentele or putea se' nu fie diferentiate unul de
altul in tobloul rOntgenologic, aceasta diferentiere . este insa Clara in anumite
boll (infiltrat, atelectazie etc.), cind posibilitatile de absorbtie a razelor X se
modifica. Segmentele nu prezinta de obicei intre ele o limits regulata, vizibila
atit pe suprafata pulmonului, cit si in profunzime. Limitele segmentelor prezinta
numeroase variatiuni individuate, care sint in report cu forma toracelui si cu
situatia pulmonului in cavitotea toracica;

68
M11

s11MI,

Circulatia nutritiva este asigurata de arterele si venele bronhice. A r t e r e I e

bronhice, in numar de dou6, dreapta si sting& au originea la nivelul aortei, de
unde ajung pe fat posterioara a bronhiei corespunzatoare si patrund in plamin prin
hilul pulmonar, dind ramuri pentru vasele pulmonare si pentru arborele bronhic,
ping la nivelul lobulilor pulmonari. V e n e I e bronhice sint anterioare si
posterioare. Cele posterioare au un traiect posterior de bronhii, nu sint satelite
arterelor bronhice si se varsa, in dreapta, in vena azigos, iar Ia stinga, in vena
hemiazigos superioara; cele anterioare se varsa fie in venele pulmonare, fie in
vena azigos, la dreapta si in vena hemiazigos superioara, Ia stinga. Lim fa t i ce
I e pulmon -ului pornesc de Ia nivelul unei retele perilobulore si subpleurale, de
unde dreneaza in Iimfonodulii peritraheobronhici, apoi in cei mediastinali
anteriori si posteriori. Se pot distinge, in fiecare pulmon, trei teritorii
lirnfatice. in pulmonul drept exista un teritoriu superior ce dreneaza limfa in
limfonodulii ioterotraheali drepti, un teritoriu inferior care dreneaza in
limfonodulii intertraheobron-

hici si un teritoriu mijlociu, ce dreneaza in Iimfonodulii laterotraheali drepti si

intertraheobronhici. In plaminul sting exista un teritoriu superior ce dreneaza in
Iimfonodulii laterotraheali de partea stinga, un teritoriu inferior, care dreneaza
in limfonodulii intertraheobronhici si un teritoriu mijlociu, ce dreneaza in
Ianturile mediastinale anterioare si in limfonodulii de Ia nivelul bifurcatiei
traheale (intertraheobronhici). I n e r v a tia este asigurata de plexurile
vegetative pulmonare.

Plaminii si mediastinul. Plaminii au raporturi cu mediastinul prin fetele lor

mediate, acoperite de pleura, care dubleaza lama fibroasa mediastinala, fiind
legati de mediastin prin mezopneumoniu si pediculul pulmonar (radix pulmonis).
Anterior, mediastinul este delimitat de spatiul extrapteural retrosternal, situat
intre cele doua pleure parietale simetrice, avind forma unui ceas de nisip,
constituit din cele doua triunghiuri unite prin virful lor, superior trigonul
timic, iar inferior, trigonul cardio-pericardic. Posterior, mediastinul toracic are
dimensiunile coloanei vertebrale, la nivelul careia se afla sinusurile mediastino-
vertebrale si, respectiv, la dreapta recesul interazigoesofagian, Ia stinga recesul
interaortico-esofagian.

Fig. 82. Plaminii si arborele traheo-bronhic (ansamblu). 69

s

Fig. 83. Segmentele pulmonare (fata posterioara a plaminului drept).

segmentum apicale

segmentum posterius

segmentum apicale (superius)._

segmentum basale laterale

segmentum basale posterius

segmentum apicale

segmentum anterius lobus medius

segmentum basale laterale segmentum mediale

Fig. 84. Segmentele pulmonare (vedere anterioara a plaminului drept).

segmentum basale anterius

segmentum apicale

segmentum anterius

segmentum /ingulare superius

segmentum lingulare inferius

segmentum basale anterius

Fig. 85. Segmentele pulmonare (vedere anterioaro a plaminului sting).

70
Fig. 86. Segmentele pulmonare (fata posterioura a

plaminului sting).
segmentum apicale

segmentum posterius

segmentum apicale(5uperius)

segmentum basale laterate

segmentum basale posterius

bronsioa

arferiog,ou/monari

fibre musculdre
netede venu/iparnonari fibre elaslice

Fig. 87. Structura complexului alveolo-pulmonar.

refeaua capilard whim/are"

alYeole pulmonare

Trachea ramus dexter a. pulmonalis bronchus eparterialis ramus sinister apulmonalis

r.apicaiis

bronchus dexter et sinister

Fig. 88. Arborele traheo-bronhic si artera pulmonara. (schema).

71
MEDIASTINUL

Spatiul dintre cele doua regiuni pleuro-pulmonare alcatuieste mediastinul (spatium

mediastini). El este situat intre stern, inainte, coloana vertebral(), inapoi ,
apertura toracica superioara, in sus si muschiul diafragm, inferior, limitat de
lamina propria mediastini, formatiune conjunc-

tivo, dependinta a fasciei intratoracice. In el se afla viscere, vase, cordul,

pericardul. Mediastinul se imparte, printr-un plan conventional care trece anterior
de bifurcatia toracelui corespunde insertiei ligamentului pulmonar, in mediastinul
anterior si posterior.

MEDIASTINUL ANTERIOR
Mediastinul anterior este subdivizat in doua etaje, superior (vascular) si inferior
(cardio-pericardic).

Efajul Limo-vascular
Regiunea superioara a mediastinului anterior cuprinde timusul si vasele marl de Ia
baza cordului baza gitului. Timusul involueoza ()data cu intrarea in actiune a
gonadelor, dar poate uneori persista in statusul timico-limfatic poate da nastere
unor accidente de tip stop cardiac (in conditii uneori de stress minim sou ca
urmare a anesteziei generale); in acest caz se impune excizia timusului
(timectomie). Mentionam Ca tumorile timusului determine tulburari prin comprimarea
formatiunilor anatomice cu care vine in raport, indeosebi vasele marl si nervii din
vecinatate.

TIMUSUL
(Thymus)
Timusul este un organ limfoepitelial cu rol in procesele imunologice. Se dezvolta
pins la pubertate pentru co ()poi so involueze, fiind inlocuit treptat de tesut
fibros si adipos. Situat in etajul superior at mediastinului anterior, are forma
variabilo, fiind alcatuit din doi lobi inegali, drept $i sting (lobus dexter; lobus
sinister), care se unesc in portiunea lor mijlocie, dind aspectul literei H (fig.
90). Are raporturi, in mediastin, anterior cu sternul si primele 4-5 perechi de
oartilaje costole, posterior, dinspre superior inspre inferior, cu venele
brahiocefalice, vena cova superioara, arcul aortic, aorta ascendent(), trunchiul
pulmonar, inima pericardul, iar lateral, cu , pleurele mediastinale cei doi nervi
frenici. in conditii de dezvoltare maxima, de la nou-nascut pine"' Ia 12-15 ani,
ajunge in regiunea cervical(), contractind raporturi, anterior, cu muschii
subhioidieni, posterior, cu traheea, iar lateral, cu pachetul vasculo-nervos
(artera carotid() cornuna, nervul vag vena jugular() interna). Timusul prezinta o
capsule fibroma ce-I inveleste, din care pornesc in interior septe care delimiteaza
lobuli thymi) i ()poi foliculii, care, Ia nivelul lor, prezinta o zone"' medulara
una cortical(), ambele fiind constituite din tesut reticular, care delimiteoza
timocitele (limfocite mini). in medulara se afla $i corpusculii Hassal, formati din
celule reticulo-epiteliale concentrice, care iau aspectul de foi de ceopo $i al
caror numaf variaza cu virsta starea de activitate.

Vascularizatia inervatia
Irigatia arterial() este reprezentata de ramuri din artera tiroidiana inferioara,
trunchiul brahiocefalic, subclavia sting() artera toracala interns. Venele sint
satelite arterelor, ele fiind tributare venei brahiocefalice stingi. Drenajul
iimfotic se face in Iimfonodulii parasternali jugulari inferiori
bronhomediastinali, pentru ca apoi, in majoritate, sa ajunga in ductal toracic.
Inerva t i a este asigurata prin ramuri din nervul vag, lantul simpatic cervico-
toracal nervul frenic. inapoia timusului se afla vasele marl de Ia baza cordului,
vena cave' superioara, crosa aortei artera pulrnonor& care, in partea for
inferioara, sint cuprinse in sacul pericardic, iar partea lor superioara sint
extrapericardice. Aceste vase cup) partea inferioara a etajului superior al
mediastinului anterior. In partea superioara a acestuia se afla vasele marl de Ia
baza gitului: trunchiurile venoose brahiocefalice drept stung, care colecteaza
venele jugulare interne $i subclavii; posterior, arterele care emerg din crosa
aortei, trunchiul brahiocefalic arterial (format din carotida comuna artera
subclavie); Ia stinger, artera carotida comuna artera subclavie, care ies separat
din cross aortei.. Subliniem deci co vasele etajului superior al mediastinului
anterior sint dispuse pe doua planuri: inferior, planul arterial (crosa aortei si
orAINIMM

s111s"

72
tern pulmonara), situat anterior si posterior si spre dreapta, planul venos (vena
cava superioara); superior, planul venos (trunchiurile brachiocefalice cu venele
lor de origine), situat anterior si posterior, planul arterial at oarotidelor si
subclaviilor. Se mai afla, Ia acest nivel, lirrifoganglionii mediastinali anteriori
(ligamentul arterial Botallo), intre crosa aortei si ramura stinga a arterei
pulmonare, de unde emerge recurentul respectiv, nervii frenici coborind, Ia
dreapta, la nivelul venei cave superioare, iar Ia stinga, lateral de nervul vag si
plexul nervos corollaaortic cu ganglionii cardiaci. Crosa cortica, care leaga aorta
ascendenta de cea descendents, este situata in plan parasagital, incrucisind la
stinga pediculul pulmonar, ass cum la dreapta are o directie similara cu crosa
venei azigos (fig. 91-96).

aorta toracica, de la vertebra T4 pina Ia hiotul aortic al diafragmei, respectiv

T12 (fig. 89).

Cirja aortei
Cirja descrie un arc de cerc situat intr-un plan aproape sagital, vertical,
inclinat usor oblic dinainte-inapoi si de la dreapta Ia stinga, fiind formats din
doua portiuni: una ascendenta, care este la inceput oblica in sus, inainte si la
dreapta, de 3-4 cm lungime, apoi devine brusc verticala, avind de asemenea lungimea
de 3 cm pina la inoltimea primei articulatii condrosternale stingi; o portiune
orizontalo, oblica inapoi si Ia stinga, in asa fel incit fata sa stinga priveste
inainte si fate sa dreapta priveste inapoi; incaleca, cu concavitatea sa
inferioara, pediculul pulmonar sting, si coboara, devenind aorta toracica
descendents, terminindu-se Ia nivelul fete' laterale stingi a vertebrei T4 (fig.
91, 92, 96, 97).

AORTA TORACICA
Aorta este trunchiul de origine al tuturor arterelor marii circulatii. Aorta
toracica prezinta doua segmente: crosa aortei: poqiunea initiala a aortei, de la
orificiul aortic pina Ia flancul sting al vertebrei T4;

Portiunea ascendenta a cirjei oartei se alatura trunchiului arterei pulmonare cu

care formeaza pediculul arterial al inimii, fiind aproape in intregime
intrapericardica.

Fig. 89. Aortografie (colectia Spitalului Militar Central.

411111.1.1111111111MIMIPMW

73
truncus brachiocephalicus v. brachiocephalica dextr

a. carotis communis sinistra

V. brachiocephalica sinistra

a et V. toracica intern
thymus

pericardium fibrasum

a. carotis communis sinistra a. SIthadV13 sinistra

a. carotis communis dextra a. subclavia dextra

Fig. 90. Mediastinul anterior, etajul superior (timusul, raporturi).

truncus brachiocephalicus nodi lymph. tracheales

V. cava superior

nodi lymph. fracheobronchiales inferiores,

arcus aortae nodus lymph. tracheobronchialis superior V. az ygos bifurcatio
tracheae

v.pulmonalis superior sinistra a. pulmonalis 51.171.01*3 nodi lymph .

fracheobronchiales superiores bronchi lobares

bronchus principab:s dexter nodi lymph.fracheobrondilates superiores a. pulmonalis

dextra nodi lymph.tracheobronchiales inferiores bronchi lobares

V. pulmonalis inferior sinistra

pericardium

v. pulmonalis inferior dextra

nodi lymph mediast/nales posteriores

Fig. 91. Cordul si vasele marl de la baza sa (vedere posterioara raporturi).

vcava inferior
V. thyroidea ima
dZygos

v.brachiocephalica sinistra trachea a. carotis communis sinistrae

ugula

l'n/erna

a. 5ubcla Via V. Subclavia

v. subclavia

V. brachiocephalica dextra

a. subclavia sinistra

arcus aortae v. cava superior lig. arteriosum R. sinister a. pulmonalis a.

pu/monalis

R.

dexter a.pulrnonalis

aortascendens r, v. pulmonales dextrae v.cava superior r..,v pulmonales

sinistrae .a.pulmonalis

Fig. 92. Mediastinul anterior (etajul vascular si cordul

raporturi).

75
Raporturile cu pericardul. Pediculul arterial este invelit intr-o teaca pericardica
seroasa: pericardul seros core captuseste sacul pericardului filoros, ce urca pe
pediculul inimii, confundindu-se cu adventicea vaselor. Trunchiul arterei pulmonare
is nastere din ventriculul drept inaintea orificiului de origine al aortei, core se
gaseste in partea so stinga si do, indata dupes iesirea so, emergenta arterelor
coronare, fiind in raport si cu firisoorele nervoose ale plexurilor cordiace. In
portiunea extrapericardica aorta ascendents are raporturi: Ia dreapta: cu vena
cava superioara extrapericardica, nervul frenic drept si cu pleura mediastinala,
care acopera si pericardul fibros; Ia stinga: cu bifurcatia arterei pulmonare,
ligamentul arterial si pleura mediastinala stinga; posterior: cu artera pulmonare
dreapta si ganglionii intertroheobronhici; anterior: de la suprafata in
profunzime are raporturi cu sternul, vasele mamare interne, fundurile de sac
pleuro-costo-mediastinale anterioare si cu timusul.

rior, aorta toracica este in raport cu arterele intercostale, care kw nastere pe

fata so posterioara, lantul simpatic toracic sting si nervul splonchnic, venele
hemiozigos superioara si inferioara, care o incruciseaza pe dindarat, la nivelul
vertebrei a VI-a toracale, pentru cea superioara si celei de a VII-a sau a VIII-a,
pentru ea inferioara si, prin mijlocirea acestor elemente, cu cabana vertebrala;
lateral, Ia stinga este acoperita de pleura mediastinala, iar la dreapta se
gaseste, superior, marginea stinga a esofagului, iar pe tot traiectul, canalul
toracic (ductul toracic), care din retro-aortic devine in jos retro-esofagian, si
marea vena azigos, despartita de aorta prin canalul toracic. Aorta toracica
strabote muschiul diafragma prin orificiul aortic, fibros, inextensibil, cuprins
intre stilpii principali mediali ai diafragmei, situat Ia nivelul vertebrei T 12 .
Anterior este in raport cu esofagul, core strabote diafragma prin hiatusul
esofagian proiectat la vertebra T 10 , iar posterior cu vertebra T12 (vezi si fig.
110, 113).

Ramurile aortei toracice se impart in dow5 grupe, viscerale si parietale.

Portiunea orizontaki a crosei aortei

raporturi.

are urmatoarele

Fata anterolateralo sting6 raspunde pleurei mediosti-, nate, fetei interne a

plaminului sting si urmatoarelor formatiuni: nervul frenic sting, nervul vag sting
si nervii cardiaci simpatici. Fata posterolaterala dreapta vine in raport, dinspre
anterior inspre posterior, cu: vena cova superioara, in care se versa cross venei
azigos; traheea (amprenta aortica); nervul recurent sting; nervii cardiaci ai
simpaticului si nervul vag; esofagul toracic, care depaseste marginea stingd a
traheii (ingustarea aortica); canalul toracic retroesofagian, care devine retro -s
u bclov icu la r ; fla ncul sting al vertebrei T4; mica vena azigos superioara si
lantul simpatic toracic sting. Fata inferioara incruciseaza , pe deasupro,
succesiv, dinainte-inapoi si de to dreapta la stinga, urmatoarele elemente: ramura
dreapta a arterei pulmonare, bifurcareo arterei pulmonare la stinga liniei mediane,
artera pulmonara stinga, bronhia stinga.
Aorta este units cu bifurcatia pulmonara prin ligamentul arterial care este un
cordon fibres, rest al canalului arterial.

Fata superioar6 des nastere celor trei marl trunchiuri arteriole: dinainte-inopoi,
trunchiul arterial brahiocefalic, pre-traheal; artera carotids primitives sting&
latero-troheal sting; artera subclaviculara stinga, latero-esofagian. intre
trunchiul arterial brahiocefalic si carotids primitiva stinga este triunghiul
vascular pretraheal: artera tiroidiana mijlocie (thyreoidea ima) a lui Neubauer
(rind este prezenta), un limfonodul traheobronhic si, uneori, o artera tiroidiana
aberanta. intre artera carotids primitive stinga si artera subclaviculara se afla
patrulaterul lui Bourgery limitot de: artera carotids primitive stinga inainte;
subclaviculara stinga inapoi; aorta in jos; vena intercostala superioara stinga in
sus (in aria acestui patrulater se incruciseaza nervul vag sting si nervul frenic
sting).

Ramurile viscerale sint arterele bronhice, esofagiene si med iastina le. Arterele
bronhice sint, de obicei, in numar de doua, dreapta si stinga, uneori in numar de
trei, care iau nostere pe .partea superioara a aortei descendente (sau de pe fata
interioara a crosei), ajung pe fata anterioora a bronhiei, uneori retrobronhic si
se terming in plamini, unde se ramifico. Arterele esofagiene, doua ping la patru,
iou nastere de pe fata onterioara a aortei. Se anastomozeaza in sus cu ramurile
esofagiene ale tiroidienelor inferioare si arterele bronhice, iar in jos cu
ramurile arterelor diafragmatice inferioare si ale arterei gastrice stingi.
Arterele mediastinale sint arteriole fine, anterioare, destinate pericardului,
pleurei si ganglionilor vecini. Ramuri parietale sint arterele intercostale
aortice. In mod obisnuit in numar de opt sau noua, pentru ultimele opt sou noua
spatii intercostale (arterele primelor doua sau trei spatii provin din trunchiul
cervico-intercostal, ramura a arterei subclaviculare), isi au originea pe fates
posterioan5 a aortei, de o ,parte si de alto a liniei mediane, fiind insotite de
venele intercostale, care se varsa in sistemul venelor azigos si se terming prin
anastomoza cu intercostalele anterioare, ramuri ale arterei toracice interne
(artera mamara interns).

ARTERA PULMONARA
Artera functionala, conduce singele venos al ventriculului drept la plamini unde
este oxigenat. Prezinto un trunchi si doua ramuri de diviziune: arterele pulmonare
dreapta si stinga (fig. 71, 88, 92, 94, 107, 113).

Trunchiul arterei pulmonare

isi are originea Ia nivelul orificiului pulmonar situat la virful conului arterial
at ventriculului drept. Are un traiect oblic inapoi, la stinga si in sus, descriind
o curbs cu concavitatea postero-laterals dreapta care incaleca fetele anterioura si
stinga ale aortei ascendente. Se terming prin bifurcare, ramurile nascute formind
un unghi foarte obtuz, oceasta bifurcatie situindu-se la stinga liniei mediane, la
2 cm dedesubt'ul bifurcatiei traheale. Este aloturata aortei ascendente, cu care
formeoza pediculul arterial. in interiorul sacului pericardic are raporturi cu:
trunchiul aortei ascendente (Ia inceput situat posterior, jar apoi antero-lateral
in dreapta); arterele coronare, care marginesc cele doua laturi ale sale si cu
ramurile nervoase ale plexului cardiac. Prin intermediul pericardului are
urmatoarele raporturi extrapericardice: anterior, de Ia suprafata in profunzime,

Aorta toracica descendents

Are originea in continuarea crosei aortei, la marginea stinga a vertebrei T 4 (fig.
94, 96). Traiectul sou este vertical, coborind in mediastinul posterior de-a lungul
coloanei vertebrate tor acale. Strobate muschiul diafragma to nivelul vertebrei a
XII-a toracale, devenind aorta abdominala. In mediastihul posterior este organul
situat cel mai posterior impreuna cu canalul toracic, avind urmatoarele raporturi:
anterior, dinspre superior inspre inferior; cu pediculul pulmonar sting, cu nervul
vag sting, esofagul toracic cu sinusul pleural interaortico-esofagion; poste-

76
peretele toracic (sternul, portea interns a cartilajului al doilea costal si at
spatiului at doilea intercostal sting, in care se proiecteazo), vasele toracale
interne stingi, fundurile de sac pleurale costomediastinale anterioare, marginea
anterioara a plominilor si portiunea inferiocith lojei timice; posterior si
inferior, venele pulmonare situate la distanto; Ia dreapta cu vena cavo superioara
extrapericardica, nervul frenic drept si pleura mediastinale; Ia stinga, pleura
mediastinale stinga, plaminul sting si nervul frenic sting; superior, raporturile
sint cele ale bifurcatiei pulmonare cu bifurcatia traheala, pe de o parte si cu
fats inferioara a crosei aorte, de care este units prin ligamentul arterial, pe de
alto parte.

Traiectul este aproape vertical si se terming in peretele superior al atriului

drept, printr-un orificiu fora valvule, ce se proiecteaza Ia extremitatea
anterioara a celui de al doilea spatiu intercostal drept; raspunde posterior ver.
tebrei T6 sau marginii superioare a vertebrei T 7 Vena cava superioara este situate
in portiunea superioara a mediastinului anterior, paramedian drept. Este
extrapericardico in cele doua treimi superioare, intrapericardico in treimea sa
inferioara.

Segmentul extrapericardic
Are urmatoarele raparturi: anterior, de la suprafato in profunzime, plastronul
sterno-costal, vasele toracice interne drepte, fundul de sac costo-mediastinal
anterior, loja timica (in spatiul triunghiular mediastinal superior); posterior
este divizat in doua portiuni, superioara si inferioara, de crosa venei azigos,
care se deschide in ea pe fata sa posterioara. Portiunea superioara vine in raport
cu lantul ganglionar limfatic latero-traheal drept (nodulul crosei vena azigos).
Portiunea inferioara corespunde partii superioare a pediculului pulmonar drept
(bronhia dreapta extrapediculara, artera pulmonare dreapvena pulmonare superioard
dreapta), care este incrucisat pe dinapoi de nervul vag drept; Ia dreapta are
raporturi cu nervul frenic drept, lantul simpatic toracal drept si pleura
mediastinale dreapta; Ia stinga, cu aorta ,ascendents si cu etajul supraarterial
al recesului inter-aortico-cav, intre: vena caw) superioara Ia dreapta, aorta Ia
stinga, trunchiul venos brahiocefalic sting in sus, pericardul seros in jos.

Artera pulmonare dreapta

Este ramura dreapta de diviziune a arterei pulmonare care duce singele venos in
plaminul drept (artera functionala). Originea sa este aproape in continuitate cu
cea a arterei pulmonare stingi, Ia stinga liniei mediane. Are doua segmente: unul
pre-pedicular, indreptcit transversal spre dreapta, care se incruciseaza pe dinapoi
cu aorta si cu vena cava superioara si unul pedicular, care intra in constitutia
pediculului pulmonar drept.

Artera pulmonare stinga

Este ramura stinga de diviziune a arterei pulmonare, care conduce singele venos in
plaminul sting, caruia ii este artera functionala. Originea sa este aproape in
continuitate cu cea dreapta si este legata cu aorta prin ligamentul arterial. Are
douCi segmente: unul extrahilar, care tinge marginea superioara a bronhiei stingi
faro sa o depOseasca si altul hilar, ce descrie o turbo concave inspre anterior si
medial, si trece posterior de bronhia lobaro superioara.

Segmentul intrapericardic
Prezinto, succesiv, raporturi in pericard si raporturi prin intermediul
pericardului. Raporturi prin intermediul foitei viscerale a pericardului sint cu
auriculul drept, anterior, iar posterior, cu segmentul intrapericardic al venei
pulmonare superioare drepte si cu fata inferioara a arterei pulmonare drepte.
Raporturi extrapericardice sint: anterior, cu al doilea spatiu intercostal drept;
Ia sting, cu lantul cavo-aortic, intre cele douCi vase; Ia dreapta, cu nervul
frenic drept, cu pleura si plaminul drept; posterior, cu pediculul pulmonar drept
(artera pulmonara dreapta, bronhia dreapta, vena pulmonare superioara dreapta).
VENA CAVA SUPERIOARA
Este trunchiul colector al singelui venos din portiunea supradiafragmatico a
corpului uman; este lipsito de valyule (fig. 91, 93, 95, 98, 107, 116, 117).
Originea sa se afla inapoia marginii inferioare a primului cartilaj costal drept,
de-a lungul sternului, Ia nivelul vertebrei a 11-a toracalo, prin reunirea
trunchiurilor venoose brahio-cefalice, drept si sting: cel drept aproape vertical,
cel sting foarte oblic in jos si Ia dreapta.

Efajul cardio-pericardic

Este limitat: anterior, de peretele toracic, inferior, de muschiul diafragma,

lateral, de pleurele mediastinale dreapta si stinga; posterior, de planul
conventional care trece anterior de bifurcatia traheei; superior, de un plan
conventional ce trece pe deasupra inimii. Acest etaj mediastinal contine pericardul
si inima.

Pericardul fibros
Are forma unui trunchi de con cu baza inferioara, prinso de centrul tendinos al
diafragmei abdominale (pars diaphragmatica) si cu virful indreptat in sus, unde
adera de adventicea vaselor man de Ia baza inimii. Fetele laterale sint In raport
cu pleurele parietale mediastinale, care, acoperind pericardul fibros, .acopero
totodata nervii frenici, in drumul Ion spre muschiul diafragma, impreuna cu vasele
pericardiaco-frenice. Fata posterioaro a pericardului fibros este in contact cu
esofagul si aorta (pars vertebralis). Fats sa anterioara (pars sterno-costalis)
este in raport cu pleura si plaminii (pars retro-pleuro-pulmonaris) i, partial,
direct cu peretele costal (pars extrapleuralis), prin triunghiul inferior de pe
plastronul sterno-costal. Pericardul fibros este legat de schelet si organele ve-

PERICARDUL
Pericardul este un sac fibros si seros, care imbraca inima si vasele sale, fiind
alcatuit din doua componente: una externs, fibroaso, pericardul fibros
(pericardium fibrosum) si cealalto profundo, formats din doua foite, pericardul
seros (pericardium serosum) (fig. 95, 96, 97).

77
p larynyeus recurrens n. phrenicus a. toracica interne n. vagus a.subclavia
sinistra

v. trachio . cephalica dextra

Iruncus brachioceplhylicus

v. brachthcephalica sinistra

V.

cave superior
17. vagus n laryngeus recurrens lig.arteriosum

n phrenicus pericardium fibros U/77

cupola pleurae truncus simpaticus a v eln. intercostalis costa

Fig. 93. Mediastinul anterior, etajul superior, planul vascular, raporturi.

a. subclavia dextra v lugula pis interna v. subclavia dextra sterni

Oa/7UL) rium

fruncus brachlocephalicus a toracica interna brachiocephalica dextra

vbrachiocepnalica sinistra n vagus trachea n. phrenicus v: cave superior

esophagus pericardium

bronchus dexter v. pulmonalis dextrae v. azygos

Fig. 95. Mediastinul (vedere laterals dreapto, dupe indepartarea plorninului

drept).
diaphragina

78
trachea

n laryngeus recurrelio esophagus

R. vagus
a, subclavia sinistra

Fig. 94. Mediastinul anterior dup6 sectionarea vaselor si indepartarea cordului

(raporturi).
costa/ n. cardiaci

arcus aortae

a. pu /mona Ii
dextrd

a OP/de a. pu/mona/is v pulmanalis sinister 5up.et inf

a. subclavia sinistra cupula pleurae a. intercostalis suprema v. subclavia sinistra

a, v. et n. intercostalis

ma nubrium storm'

o'uc/us thoracicus
a. carofis

communis sinistra

a. subclavia
esophagus

v. brachiocephalica sinistra

n. phrenicus aelv.loracica interna

arcus aortae n.vagus lig. arterfosurn

a. pulmonalis sinist

bronch us

v. pulmonalis

Fig. 96. Mediastinul (vedere laterala stingo, dup6 indeportarea plorninului sting).

uncus simpalicus

79
in continuare directs la nivelul fundurilor de sac pericardice sau la nivelul
sinusurilor pericardice. Astfel, dupd ce pericardul seros visceral, epicardul, a
imbrdcat inima vasele sale coronare cu ramurile lor, aflate in santurile dintre
ventriculi si atrii, ajunge de Ia Ligamentele sterno-pericardice. Sint in numar de
doua, virful ei spre bath, adica la pediculul vascular, arterial superior i
inferior. inainte format de aorta i artera pulmonary i venos Ligamentul
sterno-pericardic superior se insera pe indarat alcatuit de vena cava superioaro,
situate sus in manubriul sternal, dedesubtul muchiului sterno-tiroidian sacul
pericardic i vena cava inferioara, aflato jos, Ia nii se terming pe pericard in
dreptul marilor trunchiuri arvelul orificiului ei de trecere 'prin diafragma, dor
i Ia veteriole, fiind, de fapt, un ligament cervico-pericardic. nele pulmonare
(doua drepte i doua stingi) situate pe fata Ligamentul sterno-pericardic
inferior se intinde de la posterioara a bazei inimii. extremitatea inferioara a
sternului i de la apendicele xiEpicardul, pericardul visceral deci, urco pe fata
antefoid, la partea inferioara a pericardului. Hoard a inimii Si ajunge pe fata
anterioara a arterii aorte, situate la baza inimii, in dreapta i pe fata
anterioara a arLigamentele freno-pericardice sint dependente ale fasterii
pulmonare, situata in stingi. Le inveleste pe amindoua ciei endotoracice, care este
formatd dintr-un strat conjuncintr-o teaca seroasa comuna i urca pe amindoua
pint:5 Ia tiv gras subpleural i un strat fibros ce se confunda cu insertia
pericardului fibros pe adventicea lor, unde se raspericardul, formind trei lame
fibroase, rezistente, ligamenfringe de 'pe fata anterioara a aortei pe fata
profunda a tele freno-pericardice, a caror descriere variaza in functie
pericardului fibros, formind un fund de sac preaortic (side autori. nusul
preaortic); Ia fel se comports i Ia nivelul arterei pul Ligamentul freno-
pericardic anterior raspunde regimonare, dind natere fundului de sac prepulmonar
(sinusul unii anterioare a bazei diafragmatice a pericardului. prepulmonar),
devenind Ia acest nivel pericard seros parieLigamentul freno-pericardic drept
acoperd fata postal. Prin invelirea comuna a celor doua artere in seroasa tero-
laterald a venei cave inferioare. viscer.alo, acestea sint imbricate intr-un monon
seros. In Ligamentul freno-pericardic sting, inconstant, este sidaratul arterelor
is natere sinusul transvers al Iui Theile, tuat in partea postero-laterals stings
a bazei conului peri(indicele, introdus indoratul arterei pulmonare, rozbate in
cardic. dreapta aortei). Dar seroasa viscerala anterioara a inimii Ligamentele
vertebro-pericardice. Au originea pe apoajunge i pe fats anterioara a venei cave
superioare, Ia nevroza prevertebrala, de Ia a VI-a vertebra cervicald pins locul de
insertie a pericardului fibros pe adventicea ei, la a IV-a vertebra toracica i se
terming, in jos, pe partea unde se rasfringe pe pericardul fibros, i do natere,
aici, superioare a pericardului, la dreapta, deasupra pediculufundului de sac
precay. Acoperind atriul drept, coboara pe lui pulmonar, in stinga, prin doua lame
care inconjura linia venelor pulmonare drepte, unde acestea potrund in crosa
aortei. atriul sting, le imbraca i se rasfringe pe pericardul fibros, pe linia
verticals care coboara pins la vena cava inferiLigamentele accesorii. Leaga
pericardul de organele veoara. 0 invelete i pe aceasta Ia locul de patrundere
cine: ligamentele traheopericardice, bronhopericardice, prin diafragma in atriul
drept, rasfringindu-se i Ia nivelul esofagopericardice, Se descrie, de asemenea,
i aponeei pe pericardul fibros, devenind deci pericard seros pavroza
tiropericardica, dependents a fasciei cervicale mijrietal i la acest nivel. locii
(fascia colli media). Dor epicardul pericardul visceral acopera i fata
posterioara sau diafragmatica a inimii i ajunge Ia poarta Raporturile pericardului
fibros sint cele ale inimii, cu venoasa a inimii, care este posterioara. Se
insinueoza, exceptia celor superioare, unde pericardul depaete inima dupa ce a
imbracat fata posterioara a atriului sting, intre acoperind vasele marl. venele
pulmonare drepte i cele stingi i, la nivelul locului Anterior, cu peretele
toracic, cu pleura i plaminii, care Ion de patrundere in atriu, se rasfringe pe
pericardul fibros; delimiteaza cele doua triunghiuri mediastinale: superior aici da
natere unui fund de sac, adinc, oblic inspre in sus cu timusul; inferior cu
franjurile grasoase ale pericarsi spre dreapta, fundul de sac oblic sau sinusul
oblic al dului. Iui Haller; trece, in continuare, pe fata anterioara a Posterior,
cu formotiunile din mediastinul posterior i in venei pulmonare sting' superioare
pe fata anterioara a special cu esofagul. atriului sting , ajunge la vena cava
superioare i forLateral, cu pleurele mediastinole i cu tesutul celular meazo
astfel seroasa peretelui posterior al sinusului translax, in care coboara nervii
frenici i vasele diafragmatice vers al lui Theile. superioare. Degetul explorator,
introdus in sinusul transvers al lui Inferior, cu centrul frenic al mwhiului
diafragma Si, Theile are, anterior, peretele arterial, format de artera pulprin
intermediul diafragmei, cu viscerele abdominale, indeomonara Si aorta, posterior,
peretele anterior al atriului sebi cu stomacul, raport care poate provoca, in
anumite sting, superior, artera pulmonary dreapta i inferior, unghiul sindromul
gastrocardiac, caracterizat prin dureri format de intilnirea pediculului arterial
cu peretele anterior cardiace care pot simula infarctul In caz de suferinte gasal
atriului sting. trice. Orificiul drept al sinusului transvers al lui Theile este
Superior, portiunea posterioara, sternocostala i cele o despicatura verticals
cuprinsa intre aorta, medial, aurilaterale se intilnesc sub forma unei capsule
(capsula pericardii), pe unde parasesc sacul pericardic, aorta i artera culul
drept, atriul drept i vena cava superioare, lateral; artera coronary dreapta
raspunde bazei sale. Degetutl pulmonare i patrund in el vena cowl superioare. La
introdus prin acest orificiu inconjoara pediculul arterial. acest nivel se
formeath, prin prelungirea pericardului pe aorta, recessus aorticus. Orificiul
sting este o despicatura alungita intre artera

cine prin ligamente, ligamentele pericardului, care pot fi sistematizate in trei

grupuri principale: ligamentele sternopericardice, freno-pericardice i vertebro-
pericardice. Exists i ligamente accesorii (fig. 90, 93, 98).

Pericardul seros
Prezinta, ca toate seroasele, doua foite, o foito viscerala sau epicard, care
imbraca inima i o foita parietals (pericardum serosum), care captuete pericardul
fibros. Intre cele doua foite se delimiteaza o cavitate capilara, cavitatea
pericardice (cavum pericardii), in core se gasete o cantitate mica de lichid seros
albuminos, ce inlesnete micarile muchiului cardiac (fig. 97, 98, 99). Cele doua
componente ale seroasei pericardice sint

pulmonary, medial, auriculul sting i atriul sting, lateral, artera pulmonare

stings, in sus i artera coronary stings, in jos. Linia de reflexie a pericardului
seros visceral pe cel parietal seamana cu litera T. Intre rasfringerea pe vena cava
inferioara i venele pulmonare drepte, de o parte i venele pulmonare stingi, de
cealalta 'parte, se gaseste

recessus inferior pericardii (sinus obliquus Haller).

Degetul explorator, introdus in sinusul oblic al lui Haller, trebuie mai intii sa
ridice inima de Ia virful ei i sa potrunda apoi indaratul inimii, aceasta rominind
in palms, i sa intre in sinusul, delimitat, de o parte alta, de cele

80
a. carolis communis sinistra truncus brachiocephalicus

a SUbC1c3Ind sinistra

arcus aortae

a. pulmonalis sinistra

a. pulmonalis dextra
sinus transversus pericardi cava superior rior sinistrae (superior et inferior)
(supe Vv. pulmonales dextrae (superior at inferior) v. cava inferior sinus ob/iquus
pericardi ericardium serosum pericardium fibrosum

Fig. 97. Pericardul (vedere interioara , dupa indeportarea inimii).

Trachea n. laryngeus recurrens V. brachiocephalica sinistra

V. brachiocephalica dextra

n phrenicus a, v. pericardia cophrenica

sinus transversus

a. pulmonalis sin.

a. pulmonalis dextra
v. pulmonalis sup. sin. pulmonalisint sinus obliqus pericardi lamina parietalis
pericardi serosi

v. pulmonalis sup. dextra v. pulmonalis inf. dextra

Fig. 98. Pericardul fibros (raporturi extrinseci).

81
Trachea truncus brachiocephalis v. Jugularis interna brachiocephalica v. subc/avia
glandula thyroidea n. laryngeus recurr ens \ I a. carotis communis n. vagus

alapyngeus pecurrens t7. vagus v. brachiocephalica n.phrenicus

V. Cava

AMP7Itsmosirmemask 4M411111111101:

IT

superior

t: plexus cardiacus

pu/mo dexter

pulmo- sinister

n.phrenicus lamina parietalis pericardii serosi

diaphragma

Fig. 99. Pleiminii

mediastinul anterior dupa inde-

partarea timusului (vedere anterioara de ansamblu; nervul vag sting este tras
anterior).
doua vene pulmonare drepte i stingi, anterior, de peretele posterior al atriului
sting i posterior, de peretele pericardului fibros diptusit de seroasa parietals
perioardico. Dincolo de , pericardul fibros, deci posterior lui, se fie'
esofaAutorii clasici i in special Luschka au descris numeroase ramuri nervoase
pericardice de origine vagala, simpatico, recurentiala sau frenica. Recent, aceste
ramuri nervoase au fost negate. Incidentele reflexe care apar Ia deschiderea sau la
simpla excitare a pericardului, dovedesc insa existenta unei bogate inervatii, de
ordin, probabil, microscopic. Este probabil co inveliurile pericardului sint
inervate din aceeasi sursa ca cordul. Ramuri nervoase din plexul cardiac dau ramuri
care perforeaza tecile vasculare sau chiar pericardul Ia nivelul liniilor de
reflexie (Hovelaque), iar altele mai profunde se ramifica sub epicard, constituind
un plex intrinsec inainte de a patrunde in miocard.

gul

Sinusul oblic al lui Haller are o profunzime de 10 cm, este situat pe fats
posterioara a.atriului sting, intre venele pulmonare (intre cei doi pediculi
veno0), comunica, inapoi, cu marea oavitate pericardica i prezinta raportul
mentionat cu esofagul toracic.
La nivelul pediculuIui venos se mai intilnete un fund de sac care raspunde venelor
pulmonare stingi Si un fund de sac intre vena pulmonary superioara stingy i ramura
stings a arrerei pulmonare (recesul pulmonar sting), limitat medial de pliul
vestigial al lui Marshall.

Vasele

nervii pericardului Pentru pericardul seros sint reprezentate de ramuri din

CORDUL
(Cor) Cordul este un muchi oavitar care prezinta patru cavitati: doua atrii i
doua ventricule (fig. 100-112). Forma este de trunchi de con, cu baza posterioara
virful anterior. Axul mare este oblic inainte, in jos i la stings, practic
orizontal Ia brevilini i aproape vertical la (cor pendulum). Greutatea este de
circa 270 g Ia barbat, mai mica la femei, iar culoarea, roiatica. Inimii i se
disting, datorita formei sale, trei fete, trei margini, o baza i un virf.
Santurile inimii marcheaza, pe fatasa externa, limitele dintre cele patru cavitati
cardiace. Vasele coronare le parcurg, mascate fiind de grasime. Se disting: un ant
intera-

arterele i venele coronare. Limfaticele merg Ia reteaua subpericardica a inimii.

Nervii provin de Ia plexul cardiac subpericardic.

Pentru pericardul fibros:

a rt e r e I e sint reprezentate de ramuri ale arterelor diafragmatice superioare,
bronhice i esofagiene; venele satelite se varsa: in venele azigos i in venele
diafragmatice superioare; limfaticele dreneaza in limfonodulii mediastinali
anteriori $i posteriori, diafragmatici intertraheobronOci; nervii sint reprezentati
de ramuri ale nervilor frenici, vagi, recurenti Si simpatic cervical.

82
trial (sulcus interatrialis), un pant interventricular (sulcus interventricularis),
un ant atrioventricular (sulcus corona-

r:3).
Fetele, in numar de trei, anterioara (sternocostala), inferioara (diafragmatica),
separate antero-inferior printr-o margine mai ascutita (margo acutus) - - si o
margine mai groosa, Ia stings i uor posterior (margo obtusus), care poate fi
considerate!, in realitate, cc o foto laterals stings, mediastinala. Inima, fiind
situate asimetric, doua cincirni din masa so se gasesc in dreapta liniei medicine,
cuprinzind cea mai mare parte a atriului drept i o mica parte a ventriculului
drept, restul de trei cincim i aflindu-se in stinga acestei linii. Inima dreapta,
venoaso, este anterioara, i.ar cea sting& arteriole's, este dispusa posterior. Este
fixate numai prin pediculii venos i arterial de mediastin, ceea ce ii ,permite
efectuarea pulsatiilor cu uurinto, fiind Si intr-o cavitate serook.' care ii
inlesnete miKarile sale de contractie i relaxa re. Baza inimii este constituito de
fate posterioara a tailor i de venele aferente, respectiv cele doua vene cave
(superioara i inferioara), pe de o parte i venele pulmonare, pe de alto parte.
'

Raporturile inimii sint urmatoarele (vezi i fig. 92): Anterior, de Ia suprafata in

profunzime: cu plastronul sterno-costal, de care este legato prin ligamente sterno-

pericardice i pe care poate fi proiectata pe o zone' numita aria cardiaca; cu

vasele i limfaticele toracice interne; cu fundurile de sac pleurale costo-
mediastinale anterioare, care se alatura aproape mediastinal, de Ia al II-lea Ia al
IV-lea spatiu intercostal, formind cele doua triunghiuri apropiate prin virfurile
lor. (superior iraspunde lojei timice; inferior raspunde pericardului); cu
marginea anterioara a plarnindor. Inferior intro in report foarte Intins cu
diafragma, de care este fixate indirect cu ajutorul , ligamentelor
frenopericardice. Prin intermediul diafragmei este in raport cu bolta (fornixul)
stomacului i lobul sting al ficatului. Marginea antero-inferioara (margo acutus)
este in raport cu unghiul format de peretele toraco-abdominal cu fate anterioara a
sacului pericardic. Fata dreapta a atriului drept corespunde fetei mediastinale
pre-hilare a plaminului drept, dinaintea mezopneumonului, Si nervului frenic drept,
care coboara pe pediculul fibros, dar sub pleura mediastinala, de-a lungul venelor
cave. Fate stings corespunde pleurei mediastinale stingi, impresiunii cardiace de
pe plorninul sting, nervului frenic sting care coboara de-a lungul pericardului
fibros, patrunvaselor diazind in diafragma la nivelul virfului inimii fragmatice
superioare stingi, mai anterioare ca in dreapta. Posterior inima este in raport cu
esofagul, nervii vagi,

foramina venarum cordis minimarum

v. cava superior septum interatriale m.m. pectinati

ostium vcavae.inferior

limbus fassee ovalis Fossa ovalis valvula venae cavae inforioris ostium sinus
coronarii valvula sinus coronarii---- cusps posterior valvae tricuspidalis atrium
dextrum ostium afrioventrica lare dextrum cuspis septalis va/vae tricuspidalis
cuspis anterior valvae tricuspidalis

ventriculus dexter

trabecula septomarginalis septum interventriculare

Fig. 100. Cordul drept deschis (vedere interioara).

83
pulmonalis superior sin.

v u pumonales dex/pae

v pulrnonalis SMIWPd
atrium sin/strum septum uileratriale fossa ova/is

odium atrioventriculare Jill

anu/us f/j5rosus cuspis posterior va/vae atrioventricularis sin. (vale mitralis)

chordae tendinae

v. cordis magna auricu/a sinistra ventriculus sinister

papillares septum ventriculorum

myocardium
trabeculae carnae

apex cordis

Fig. 101. Cordul sting deschis (vedere interioara).

a. pulmonalis dextra

a. pulmonalis sinistra v v. pulmonales dextrae v V. pulmonales sinistrae

atrium sin strum

atrium dexhum ventricu/us sinister

V. cam inferior ventriculus dexter

Fig. 102. Cordul (structura miocardului). 84

ostium truncipulmonalis

valva trunci pulmonalis:

valva aortae:

valvula semilunaris anterior valvula semilunaris dextra valvula semilunaris

sinistra

valvula semilunaris sinistra valvula semilunaris dextra valvula semilunaris

posterior

ostium aortae trigonum fibrosum sinistrum trigonum fibrosum dextrum ventriculus

sinister
valve atrioventricularis (va/va mitralis) :

ostium atrioventricufare dextrum

ventriculus dexter

cuspis anterior cuspis posterior

ostium atriovenfriculare sinistrum

cuspis anterior valva atrioventricuspis posterior cularis dextra cuspis septalis

(valva tricusp idalis)

Fig. 103. Orificiile cordului.

{cusp's anterior va/va atrioventricularis cusp's s ep falls dextra (v.
tricuspidalis) cuspis posterior ostium atrioventriculare dextrum ostium
atrioventriculare sinistrum aorta ascenders

arteria pulmonalis

Callus arteriosus

ventriculus dexter

trabeculae carnae
/77, M.

papillares

ventriculus sinister

Fig. 104. Ventriculul drept (interior) si orificiile atrioventriculare dupe

indepartarea atriilor.

85
a. carotis communis sinistrae a. subc/avia sinistra

vv.pulmonales dextrae v. ca va superior

arcus aortae

v V. pulmonales sinistrae

auricula dextr a

fosse avails

auricula sinistra

septum interatriale

va/vu/a bicuspidalis

valvula tricuspidalis

a. coronaria dextra m m. papillares

m m.papfilares

septum interventriculare

Fig. 105. Cordul (vedere interioara).

fundurile de sac pleurale (interesofogo-pericardice, inter aortico- esofagiene,
interazigo-esofagiene), aorta descen denta, venele azigos, hemiazigos Si cu ductul
toracic Raportuil atriului sting cu esofagul prin intermediu sinusului transversal
lui Haller explica du , rerea in spate, la nivelul vertebrelor cardiace precum
jena in deglutitie in afectiunile cordului sting, mai ales in cazul unei
pericardite cu revarsare. Pumnalul implintat de Brutus in pieptul lui Caesar, i
care i-a provocat moartea, a patruns prin aceasta zone vertebrala. Raporturile
cavitatilor inimii sint urmatoarele: atriul drept, in raport cu peretele sterno-
costal pleura mediasfinale] . prin mijlocirea pericardului; atriul sting, cu
bifurcatia traheii cu esofagul; ventriculul drept, cu peretele sternocostal sinusul
costo-mediastinal; iar ventriculul sting, cu diafragma plaminul sting.
'

catuita din doua compartimente: inima dreopta inima stinga, rezultate in urma
septizarii inimii (septurile interventriculare Si interatriale). Atriile
ventriculele comunica intre eIe prin orificiile atrio-ventriculare prevazute cu
cite un aparat valvular, constituit din valvule atrio-ventriculore. Fiecare
ventricul comunica cu artera corespondents printr-un orificiu arterial prevazut cu
trei valvule, valvulele sigmoide.

Septurile inimii

Configuratia interioanii a inimii

Inima, de forma unui con este compartimentata, prezentind cloud atrii daub'
ventricule, m ' orfo-fiziologic fiind al-

Septul interventricular este triunghiular; virful sou, anterior, coboara spre

virful inimii ajungind in partea sa dreapta, incit virful apartine ventriculului
sting; baza sa, posterioara, se continua cu septul interatrial; marginile sale,
anterioara inferiocura, se unesc cu peretii corespunzatori ai inimii, de-a lungul
anturilor interventriculore (fig. 100, 101, 105, 109). Fata sa dreopta, convexa,
apartine ventriculului drept, iar cea stings, conoava, apartine ventriculului
sting. Partea posterioara a septului in-

86
Fig. 106. Vasele marl de in baza cordului; atriul si ventriculul drept

v. v. pulmonales dextrae v. cava inferior

a. pulmonalis dextra V. cava superior

deschise.
aorta ascenders

uricula dextra ostium sinus coronarius cordis

___ventriculus dexter

Fig. 107. Irigatia cordului; artera pulmonary sectionato (vedere anterioara

truncus ,, ,achiocephalicus

va/vu/a sinus coronarii cardis(Thebesii) a. carotis communis sinistra a. subclavia

sinistra

arcus aorta

aorta ascendens
a .pulmonalls dextra

liganteriosum a. pulmonalis sinistra iruncus pulmonalis aUHCIlla a. coronaria

sinistra

eUrIeVla dextra a. coronaria dextra

r. circumflexus a. coronariae sinistrae r. interventricularis anterior a.

coronariae sinistrae V. cordis magna

sulcus longitudinalis anterior

ventriculus sinister C01711S anteriosus infundibulum

ventriculus dexter

87
a pulmonalls dextra

a. pulmonalis sinistra

v. cava superior vv. pulmonales dextrae

v. v. pulmonales sinistrae

v. cordis magna

atrium dextrum v. cava inferior

R. circumflexus
a. coronariae sinistrae

V. posterior ventriculi SifliStri V. cordis parva a. coranaris dextra

ventriculus sinister

sinus coronarius cordis ventriculus dexter

R.
apex cordis

inter venfricularis posterior a.coronariae

dextrae

Fig. 108. Irigatia cordului (vedere posterioara).

terventricular este sinuoasa, rospunzind in dreapta orificiilor tricuspid Si

pulmonar, jar in stinga, orificiilor mitral si aortic. Septul interatrial, subtire
si s membranos, desparte cele doua atrii, carom le formeaza peretele medial. Fata
so dreapta corespunde atriului drept si prezinta In partea sa postero-inferioara o
depresiune: foss ovals (fossa ovaHs) (Botallo) marginita in sus si inainte de o
morgine proeminenta si arcuata (limbul fosei ovate) sau inelul Jul Vieussens
(limbus fossae ovalis).

(a nteri oara, postero-Iaterala dreapta si postero-latera la stinga).

Ventriculii
Sint doua cavitati piramidale, anterior si inferior atriilor $i despartite prin
septul interventricular. Peretii ventriculilor, mai grosi ca cei ai atriilor,
prezinta proeminente musculare de ordinele 1 II III (trabeculae corneae).
,

Ventriculul sting. Are doi pereti ce prezinta si ei coloane musculare de trei

ordine, dar sint mult mai grosi decit cei ai ventriculului drept (fig. 101, 102,
107, 109). Orificiul atrioventricular este situat in partea inferioara a bazei,
prevazut cu cele doua valve care-I caracterizeaza ce au infatisarea unei mitre
episcopate, denumite de aceea $i valvule mitrale. Orificiul aortic este prevazut cu
trei valvule sigmoide asemanatoare cu valvulele arterei pulmonare, insa mai
rezistente si cu dispozitie inversa, una posterioara, una antero-laterala stinga si
una antero-laterals dreapta.

Atriile
Sint despartite prin septul interatrial avind peretii, care le dau o forma oarecum
cuboidala, mai subtiri decit cei ai ventriculilor (fig. 100-103, 108, 109).
Ventriculul drept. Are trei pereti, care prezinta in structura lor trobecule
carnoase sub forma unor cologne in relief, de cele trei ordine amintite $i cei trei
muschi papilari (musculi papillaris) (fig. 100, 104, 107, 108). Baza sa este
strabatuta de cele doua orificii, atrioventricular si arterial, ultimul origine a
arterei ,pulmonare. Orificiul atria-ventricular drept (tricuspid) este situat in
partea inferioara a bazei ventriculului drept, pe care-I face sa comunice cu atriul
drept. Acest orificiu este prevazut cu o valvula tricuspid& care este alcatuita din
trei valve triunghiulare, homologe celor trei pereti : a nterioora, inferioara si
mediate!. Orificiul pulmonar se gaseste in partea antero-superiaro a bazei si
urmeaza infundibulului putmonar: conul arterial, care constituie , portiunea neteda
a peretilor yentriculului (pars glabra), este situat deasupra, anterior $i la
stinga orificiului tricuspid, fund prevazut cu trei valvule (in cuib de rindunica),
co si orificiul aortic, numite sigmoide

Atriul drept. Prezinto urmatoarele caractere:

pe peretele anterior, colocmele musculare numite muschii pectinati; - peretele
medial constituie fata dreapta a septului interatrial; peretele superior prezinta
orificiul de deschidere venei cave superioore; peretele inferior prezinta:
orificiul venei cave inferioare prevazut cu a valvula (valvula lui Eustachio) si
orificiul sinusului coronar, mai anterior si mai intern, prevazut cu o valvula
(valvula lui Thebesius); peretele anterior inferior prezinto: orificiul atria-
ventricular drept sau tricuspidal; Ia marginea dreapta a orificiului color daub
vene cave este crista terminalis, care corespunde santului terminal al lui His
(sulcus terminalis).

88
Atriul sting. Are, de asemenea, o forma cuboida cu muchiile rotunjite si prezinta
pe peretele posterior deschiderea celor patru arificii ale venelor pulmonare, iar
pe peretele anterior, orificiul mitral.

Structura inimii
tram, invelta intr-o tunica fibro-seroasa, pericardul, este alcatuita din trei
externs: epicardul (seroasa); mijlocie: miocandul; inferno: endocardul. Tunica
seroasa externa corespunde perioardului seros visceral.

Scheletul inimii este alcatuit din patru inele fibroase ce formeaza conturul celor
patru orificii ale inimii, avind aceeasi forma si orientare. Acolo unde inelele
fibroase ale orificiilor ventriculare intilinesc inelul fibros al aparatului
valvular aortic iau nastere doua triunghiuri fibroase (trigone fibrosa), dintre
care, cel drept corespunde punctullui nodal al inimii. Partea membranoasa
superioara a septu4ui interventricular face corp comun cu scheletul fi.bras al
inimii (fig. 103).

Endocardul
Captuseste cavitatile inimii si se continua cu endote. liu4 arterelor (fig. 105).
Valvulele cu scheletul lor fibros sent acoperite si ele de fajta endocardica.

Miocardul
Este o tunica musculara groasa, alcatuita din fibre musculare cardiace, striate,
proprii pentru fiecare cavitate si din fibre comune sou unitare celor doua
ventricule (fig. 101, 102). Fibrele sale se insera pe un aparat fibros dispus la
intre atrii $i ventricule, care formeaza scheletul baza (planul ventilelar).

Interiorul cordului este structurat diferit la dreapta la stinga; cele doua

jumatati ale inimii, in mod normal, stint complet despartite prin septurile
interatrial si, respectiv, cel interventricular. In atriul drept, prin sinusul
venos se deschid cele doua verse cave, ale caror curente se la-

V. Cava superior V. pulmonalis dextra ostia venarum pulmonarium

nodes sinuatrialis
septum interatriale atrium dextrum fosse avails m. pectinate V. cave inferior

atrium sinistrum v. v. pulmonalis sinistra

411172

ostium v.pu/monalis sinistra nodus atrioventricularis vase cordis

fasciculus atrioventricularis va/va atrioventricularis dextra (tricuspidalis)

chordae tendinae

va/va atrioventricularis sinistra (mitralis) chordae tendinae

m.m.papillares

.m. m, paglares

Vasciculus atrioventricularis)
yen/Haus dexter

crus dextrum

CPUs sin/"strum rfasciculus atrioventricularis)

ventriculus sinister

septum interventriculare

Fig. 109. Inervatia autonomy a inimii.

89
Fig. 110. Schema circulatiei sanghine.

a.carotis externa a.c arotis interna

a . carob's commum:s
v. brachiocephalica dextra v.cava superior

a.subclavia sinistra

f fl

Al

;MAMMON&

arcus aortae vv.pulmonales

huncus pulmonalls

V. cave inferior

iruncus coeliacus
V. porfae

aorta descendens a. brachialis

a.mesenterica superior
aorta abdominalis

a.mesenterica inferior Pa dialis a iliaca communis

a ulnaris iliaca interna a.femoralis profunda fern oris arcus volaris profun dus

a. iliaca ext.

arcus volaris superficialis

a. poplitea

a. tibialis anterior

a, fibialis posterior

a, peronea(fibularis)

adorsalis pedis a, arcuata

a. plantaris medialis

mineazo, separindu-se astfel: curentul venei cave inferioare este indreptat, de

valvula sa (Eustachi), medial, spre septul interatrial, iar al venei cave
superioare, de torus-ul intervenas lateral (tuberculul Iui Lower) (tuberculum
intervenosum Loweri), dind nastere unui virtej spre ventriculul drept. Pe peretele
septal mai exists Inca valvula sinusului coroner (Thebesius), fosa ovats si limbul
fosei ovale, peretele neted septal continuindu-se pe peretele areolar al auriculei
drepte. Curentul sanguin, intrat in ventricul prin valvula tricuspidala, se
indreapta unghiular spre conul arterial, patrunzind, in timpul sistolei
ventriculare, in artery pulmonary, deschizindu-i valvulele semilunare, in timp ce
se inchide valvula tricuspid& Curentul sanguin in ramura stings a arterei puimonare
este mai iputin deviat foto de cel din trunchiul arterei; se scurge mai intii prin

aceasta ramura si, mai ince6nit, pe cea dreapto. Orificiile cardiace (ostii) se vad
bine pe o piesa in care au fast separate atriile de ventricule. Orificiile
atrioventriculare sint asezate unul lingo altul, iar cele arteriale unul inaintea
celuilalt. Pe aceeasi piesO se observd, de asemenea, scheletul fibros, care se
gaseste intre atrii si ventricule, fiind dispus Intre fibrele musculare ale acestor
ramasite, neexistind alto legatura intre ele decit cea neuro-musculara prin
fasciculul lui Hiss, precum si cele douo trigonuri fib roase, drept Si sting, ale
scheletalui, care delimiteaza inelele fibroase ventriculare de cel at aortei, la
originea sa. Cele douo orificii drepte, atrio-ventricular (tricuspid) si pulmonar
sint separate in interiorul inimii prin creasta supraventriculara (crista
supraventricularis Wolf), dind celor doua compartimente ventriculare (descendent,
pars ventri'

90
cularisi ascendent, pars infundibularis), de aceasta parte, forma unui U,
comparativ cu parte stings, unde separarea o face vulva ventral . (cuspis
aorticus) a bicuspidei, din care ceuza curentul sanguin, in ventriculul sting, are
forma unui V. Valvulele tricuspidei sint: anterioara, posterioara mediala
(septala), iar ale bicuspidei sint: dorsals (parie. (aortica). Prin pozitia oblica
a inimii, sitals) si ventral tuatio orificillor corespunde unui plan oblic,
perpendicular pe axul sau longitudinal.
Sistemul cardio-nector reprezinta un dispozitiv neuromuscular, care asigura
generarea impulsului de contractie intermitent si transmiterea lui din atrii in
ventricule. El incepe cu nodulul sino-atrial (Keith si Flack), situat in santul
terminal, in partea so superioaro, intre sinusul versos, Ia locul de varsare a
cavei superioore si atriul drept, sub epicard. Excitatia pornita de la acest nodul
se difuzeaza in musculature atriala trecind la nodulul atrio-ventricular (Aschoff
si Tawara), situat in peretele interatrial, sub Iimbul fosei ovate si inaintea
orificiului sinusului coroner. De Ia acest nodul pleaca fasciculul atrioventricular
(Hiss), care strabote scheletul fibros, situat intre musculature atrial de cea
ventriculara, sub forma unui trunchi comun (crus commune), pe marginea posterioara
a septului membranos, impartindu-se poi intr-o ramurai dreapta ,subtire (crus
dexter), pentru ventriculul de oceeasi parte si o ramura stings, mai tato,
ramificata (crus sinister) (ramus anterior, ramus posterior), pentru ventriculul
sting. Bratul sting al fasciculului este deci mai dezvoltat decit cel drept,
dezvoltare conditionata de musculature mai puternicii a ventriculului sting si
aceasta datorita teritoriului de distributie mai mare a sistemului arterial al
aortei (fig. 109). Nodulul lui Keith si Flack este irigat de o artera atriala
anterioara, ramura unela dintre cele doua artere coronare (cel mai frecvent cea
dreapta). Nodulul lui Aschoff-Tawarra $i trunchiul fasciculului Iui Hiss sint
irigati de prima aftery septala posterioara, ramura a arterei coronare drepte
(uneori mai ran din stinga). Ramura dreapta a fasciculului lui Hiss este
vasculorizata de a doua aftery septa la anterioara (corona ra stings); ramura
stinga este vascularizota de arterele septale 'anteHoare si posterioare. Aceasta Va
SC la ri za ti e ex p I i co gravitates info rctelo r septale (tulburari de ritm :
bloc atrio-ventricular, bloc de ramura).

Vascularizatia si

inervafia

inimii

Sint arterele coronare, in numar de doua, dreapta $i stings (fig. 107, 108). Artera
coronery stingy sau anterioara (a. coronaris sinistra) is nastere din aorta,
imediat deasupra portiunii mijlocil a valvulei sign-1 ,6de stingi: ostiumul de
origine al arterelor coronare este mai mult sau mai putin acoperit de valvula
sigmoida, in timpul sistolei; patrunderea singelui in ele este maxima in diestolo.
Acoperita de pericardul seros, inconjurath de grasime, ea strabate depresiunea care
desparte artera pulmonary, medial, de auriculul sting, lateral, ajunge in santul
interventricular anterior Si coboara in acesta pins Ia virful inimii, pe care-I
inconjuro. Se termina in santul interventricular posterior la citiva centimetri de
virful inimii. Artera coronary dreapta (a. coronaris dextra) este mai voluminoasa
decit cea stings. Ia nastere in dreptul valvulei sigmoidale drepte, merge intre
artera pulmonary, situates medial si auriculul drept, lateral, ajunge in sontul
atrioventricular sting $i 0pol, pe fats inferioara a inimii; patrunde in santul
interventricular posterior. Se termina in santul interventricullar posterior, unde
se anastomozeaza, in vecinatatea virfului, cu coronary stings. Anastomozele exists
i n 97 0/o din cazuri, insa cel mai adesea insuficiente, circulatia fiind de tip
terminal, ceea ce explica gravitates infarctelor. Venele inimii se caracterizeuza
prin existenta unui mare sistem colector, care dreneoza majoritatea venelor inimii,
sinusul 'coroner, caruio insa nu ii stint trilbutare venele mici ale inimii venele
lui Thebesius. Sistemul sinusului coronar. Este format din ,marea vena coronery
care se deschide direct in sinusul coroner. Sinusul este prevazut cu clout:5
valvule: una la originea sa, valvula Iui Vieussens si alta Ia varsarea sa, in
atriul drept, valvula lui Thebesius. Venele mici cardiace provin din partile
anterioara si dreapta ale ventriculului drept; se deschid In peretele superior al
atriului drept prin orificii (foraminae); cea mai importanta este vena marginala
dreopto sau vena lui Gc lien. Venele lui Thebesius. Sint vene mici, parietale, care
se deschid in covitotile cardiace prin porii lui Vieussens sau

Arterele inimii.

foraminula.
sint formate dintr-o retea Li m f at i cele i n i rn subpericardica, care primeste
limfaticele retelelor miocar-

linea mediosternalis

81'CUS aortae

arcus 'mimeos/is

arcus venae cavae

311pC110/* arcus atrii sinisfri

arcus atrioventricularis

sfrilstri

arcus atrii dexter arcus ventriculi sinistri angulus atrioventricularis dexter

cupola diaphragmae dextra

cupola diaphragmae sinistra

Fig. 111. Ortodiagrama cordului.

91
Fig. 172. Radiografia cordului.
dului si endocardului prin colectoare valvulate periarteriale. Reteaua
subpericardica dreneazO prin douo trunchiuri colectoare principale, sting si drept.
Colectorul sting dreneaza partea stings a retelei, um:5 de-a lungul fetei stingi,
apoi posterior arterei pulmonare si se terming in Iimfonodulii intertraheobronhici,
care dreneaza in lantul latero-traheal drept. Colectorul drept dreneaza parte
dreapto a retelei, santul auriculo-ventricular, apoi ajunge pe fata anterioara a
aortei si se terming intr-un limfonodul al lantului mediastinal anterior sting
(precarotidian). Astfel teritoriile de drenaj sint incrucisate". Nervii inimii.
Provin din .plexul cardiac, format de ramurile simpaticului si ale vagului.
Ramurile simpaticului, in numar de trei de fiecare parte, superior, mijlociu si
inferior, se desprind din ganglionii cervicali corespunzatori. Ramurile vagului,
tot in numar de trei, superior, mijlociu si inferior, isi au originea, dupe] cum
urmeaza: ramul superior direct din nervul vag; cel mijlociu din nervul recurent
laringian, iar cel inferior tot din nervul vag, din zona inferioara a nervului
recurent. Plexul cardiac este format prin anastomoza acestor ramuri in jurul
vaselor marl de la baza ini.mii. Cuprinde: un plex anterior arterial si un plex
posterior venos.

92
MEDIASTINUL POSTERIOR
Limita dintre mediastinul anterior i cel posterior o constituie un plan
conventional pretraheal, astfel co traheea face parte din mediastinul posterior. El
mai contine esofagul cu nervii vagi, vagul drept pe marginea sa dreapto si
posterioara, iar vagul sting pe marginea stings si anterioara. Posterior de esofag
se afla canalul toracic (ductus thoracicus), in partea sa stings si apoi,
posterior, aorta descendents, venele azigos la dreapta i, de fiecare parte,
trunchiul ganglionar ortosimpatic toracic cu ramurile respective la organele
toracale sau abdominale (nervii *splanchnici) (fig. 113).

n. vag us
trachea vazygos (crossa ductus thoracicus n.laryngeos recurrens sinister esophagus
crossa aortae

Fig.

113. Regiunea bifurcatiei traheale dupa extragerea cordului (raporturi).

93
TRAHEEA TORACALA
Constituita din 16-20 inele traheale (cartilagines traheales), incomplete in partea
Ior dorsals (in forma de potcoava), care ii.mention lumenul deschis, legate in lung
prin niste Iigamente inelare clastice (ligamenta anularia). Fata posterioara a
tubului traheii este cornpletata prin membrana traheala (membrana trachealis),
constituita de fibre musculare netede cu asezare transversal& Pe foto interne are o
mucoasa respiratorie bogata in glande, iar pe fate' externs o adventice, care o
fixeoza prin tracturi fibro-musculare de esofag. Ea este asezata usor spre dreapta,
in timp ce esofagul trece usor spre stinga, inapoia traheii.

in partea inferioara bifurcatia traheii are raporturi, anterior, cu bifurcatia

arterei pulmonare si ramura dreapta a arterei, deoarece bifurcatia arterei
pulmonare se situeaza cu 0,5-1 cm la stinga bifurcatiei traheii. Anterior de
bifurcatia arterei pulmonare se afla crosa aortei, care incruciseaza partea antero-
laterals stinga a traheii, pie care determine' o zone' numita depresiunea aortica.
Intre trahee $i aorta se afla plexul cardiac posterior (fig. 113, 114). Deasupra
aortei, fats antericara a traheii vine in raport, dinspre dreapta spre sting, cu
trunchiul brahiocefalie arterial, cu artera carotids primitive] stinga $i cu lantul
ganglionar mediastinal. intre trunchiul brahiocefalic $i artera carotids primitive]
stinga se afro artera thyreoidea ima (Neubauer), cind exista. Trunchiurile acestea
arteriale sint incrucisate anterior de trunchiul brahiocefalic venos sting. Vence
cave superioara coboara inaintea marginii drepte a traheii, de care e separate]
prin limfonoduli. Anterior de trunchlul brahiocefalic venos sting se afla resturile
timice, Ia adult. Fata posterioara a traheii toracale se gaseste inaintea
esofagului. Lateral, raporturile sint diferite in dreapta fate! de stinga. in
stinga vine in raport cu: crosa aortei, artera carotids primitive] si nervul vag
sting, artera subclavie sting& canalul toracic, nervul recurent laringian sting,
[antul ganglionar simpatic sting, pleura mediastinala stinga. In dreapta este in
raport cu crosa venei azigos, trunchiul brahiocefalic arterial, nervul vag drept,
limfonoduli pleura mediastinala dreapta.

bronchus dexter pu/mo dexter

Vascularizatie fi

inervafie

esophagus (pars cervices)

lrigatia arterials este asigurata de arterele traheale, iar drenajul venos de

venele traheale satelite. lnervatia este vegetative', simpatico si parasimpatica.
Prezenta traheii descrisa anterior imparte mediastinul posterior in un etaj
traheal, situat de Ia apertura toracica superioara pine] la bifurcatia traheil (T 4
) si un etaj infratraheal, spatiul retrocardiac al radiologilor, in care se vede
existenta adenopatiilor traheobronhice sau atriul sting, cind cordul sting este
dilatat. Etajul inferior este separat anterior, de atriuil sting, prin pericard, ce
prezinta Ia acest nivel fundul de sac al Iui Haller, care se , moireste in
pericardite[e exudative. in atriul sting se deschid, in partile sale lateraIe,
venele pulmonare stingi si drepte, care trec posterior $i inferior de bronhii;le
respective. Bronhia principalo stinga vine (Bourgery) superior de crosa aortei, pe
sub care trece nervul recurent laringian sting, fapt ce explica paralizia coardei
vocale stingi, cind nervul este comprimat de un anevrism aortic sau de o tumors
mediastinalo de alto nature!".

pulmo sinister bronchus sinister

esophagus (pars theracali9

ESOFAGUL TORACIC
incruciseaza, in partea sa inferioara, aorta descendent& trecind spre stinga liniei
mediane, cind se indreapto spre cardia, care se proiecteaza Ia stinga vertebrei a
XI-a toracale. Lungimea totals a esofagului este de 22-25 cm, Ia care, dace",
adaugam distanta de Ia rima oris la gura esofagului, situate! Ia nivelul
tuberculului carotic Chassaignac (vertebra C 6 ), de 15 cm, aflarn distanta minima
de 40-45 cm pe care trebuie so o parcurga o sonde] esofagiana (Faucher) spre a
intra in stomac (fig. 113-114). Calibrul esofagului este aproape uniform,
prezentind in ansamblu urmatoarele strimtori: la gura esofagului (strimtoarea
cricoidiano), Ia crosa aortei (strimtoarea cortica), Ia bronhia stinga (strimtoarea
bronhica) Ia card'ia (strimtoarea cardiaca), unde uneori poate exista un spasm prin
hipertrofia musculaturii, in care s-a preconizat sectionarea acestui sfincter
(cardiotornia lui Heller). Uneori poate exista o strimtoare Ia nivelul diafragmei
(strimtoarea diafragmatica), orificiul esofagian al diafragmei

hamentum falciforme

Fig. 114. Aorta, traheea

esofagul (raporturi). 94
v. brachiocephalica dextra

ducks lymphaticus dexter

V. brachiocephalica sinistra nodi lymph.

ductus thoracicus

nodi limph.intercostales V. azygos

cysterna chyli

nodi lymph. sacrales

Fig. 115. Circutatia limfatico.

vertebrei a X -a toracole. Esofagul proiectind.u-se prezinta, in partea sa
superioara, in continuorea foringefibre musculare striate, iar in cea inferioora,
musculatura neteda. Mucoasa esofogiona are ip ici ilongitudinale si este mobile]
,pe tunic musculora iprin .subnnucaasei.

CANALUL TORACIC
(Ductus thoracicus)
Canalul toraci'c este cel mai voluminos trunchi Iimfatic al orga nism ul ui. Col
ecteci za I imfa din roma subd iafragma tica cu exceptia unei peirti din ficat si
din limfaticele supraombilicale ale iperetelui iabdorninal. Primeste, de asemenea,
limfa de la nivelul peretetui ipostero-lateral al toracelui si a unei parti din
baza gitului (fig. 115). El rezulta din jonctiunea a doua trunchiuri limfatice
lombare, Ia , nivelul primelor doua vertebre lornbare sou ultimelor doua tor
-coolie, avind deci origine fie in abdomen, fie in torace. Clasic se consider-a ca
inceputull canolului toracic se face iprintr-un segment dilatat nunnit cistern
lui Pequet. Aceasta insa nu exista dealt Baca ductul toracic are origine
.abdominalla si loco trundhiuriIe limfatice intestinale i lombare se deschid direct
la nivelul extremitatii Jui inferioare. De Ia iorigine, conalul toracic .urca pe
partea dreopta a cartel, ajunge Ia baza gitului unde descrie o curba concava in jos
si inainte (crosa conalalui tom:clic), merge apoi spre inainte si Ia stinga, pima
Ia confluent jugulocloviculara, unde se termina, deschizinclu-se fie in acest lac,
fie in vena jugulora interna, fie in vena subClavie stinga. Trunchiurile limfatice
jugular si subclovicular sting se

Vascularizatie si inervatie
e esofagului toracic vin din ramurile din veA rt e r cinatate (arterele tiroidiene
inferioare, arterele bronhice Si ceIe frenice superioare). V e n e ii e formeaza
plexuri submucoase, care, in pattea inferioara se unesc cu venele gastrice, intrind
in teritoriul venei porte hepatice, kr in partea superioora, cu vena azigos, deci
in teritoriul venei cave superioare. Venele situate in iportiunea distala a
esofagului devin varicoarse in cazurile de compresiune pe trunchiul venei porte
(ciroze, tumori hepatice), fiind sursa unor hemoragii digestive superioare..
Limfaticele esofagului dreneaza in limfoganglionii dispersati ,de Ia cardie pins la
grupul supraclavicular, explicind metastazele ganglionare ce pot afecta pina si
limfonodulul supraclavicular at lui Troisier-Virchow. N e r v i i yogi abordeaza
esofagul Ia nivelul bifurcatiei troheii. Pina aici esofagut primeste ramuri din
nervii recurenti si din lantul ortosimpatic cervico-toracic.

95
K thyroidea ima

1I

x thyroidea inferior vjugularis inferno

V.

Sithe'aria

Fig. 116. Sistemul venei azigos.

truncus brachiocepha/icus sinister V. cave superior

hemiazygos accessorfa
bronchia/is posterior

V. hemiazygos

VV.IillOrcostales WI, /X.

vv esophageae

tn. diaphragmatis V. lumbalis ascenders

m. quadrates
lumbOrum

v. sacra/is media
v. iliaca comments

varsa in canal inainte de deschiderea sa, sau direct in unghiul venos. Raporturile
canalului toracic slnt urmatoarele. in abdomen, Baca psi are aceasto origine, el se
afla posterior de flancul dreptal aortei si medial pilierului drept al iimuschiului
diafragm (crus mediate). In toracedeasebim un segment interazigoaortic si altul
supraaortic. In cel interazigoaortic canalul toracic se afla in partea dreapta a
aortei; superior incruciseaza fata interne a crosei aortei. De asemenea, in dreapta
canalului toracic se 0%5 vena azigos, iar posterior este in raport cu arterele
intercostale drepte. In segmentul suptaaortic, canalul toracic urca pe fat('
postero-mediala a arterei subclavie e in raport cu artera carotids comuna stings si
nervul vag, anterior, muschiul longus colli, posterior, esofagul si nervul recurent
Loringian, medial, artera subtlavie si pleura, lateral. La git, crosa canalului
toracic traverseaza un spatiu triunghiular numit trigonul arterei vertebrale
cuprins intre muschiul longus colli si esofag, medial, muschityl scalen anterior,
lateral si prima coasts, inferior. El trece postero-lateral de pachetul vasculo-
nervos al gitului si anteromedial de artera si vena vertebralo si, de asemenea,
medial de nervul frenic. Canalul toracic are aferente colaterale din nodulii
intercostali, juxtavertebrali si mediastinali posteriori.

SISTEMUL VENEI AZIGOS

Marea vena azigos (v. azygos) isi are originea in cavitatea toracica, Ia nivelul
spatiului 11 intercostal drept, prin unirea a douci ramuri de origine, respectiv,
unul extern, format din vena 4ombarei ascendents dreapta si vena a XII-a
intercostala si unul intern, inconstant, format fie pe fata venei cave inferioare,
fie din vena renala dreapta (mai rar) (fig. 116, 117). In torace, vena azigos moo
pe fata anterioara a coloanei vertebrale, Ia dreapta liniei mediane, pins Ia
fivelul T4, unde formeaza o curbura anterioaro deasupra pediculului pulmonar drept
si se deschide prin cross so, Ia nivelul peretelui posterior at venei cave
superioare. In portiunea sa ascendent& toracal& are raporturi: medial, cu canalul
toracic i mai departate cu aorta, lateral, cu pleura mediastinala dreapta,
posterior, cu coloana vertebrala si arterele intercostale drepte, anterior, cu
pediculul pulmonar, iar mai jos cu esofagul, prin intermediul fundului de sac
interazigo-esofagian. Cross azigos trece deasupra bronhiei si arterei pulmonare
drepte si sub limfonodulii laterotraheali drepti, fiind cuprinsa intre pleura
dreapta, lateral si esofag, trcihee si nervul vag drept, situate medial. Vena
azigos primeste vena bronhica dreapta posterioath, venele esofagiene si
pericardice, venele intercostale,

96
vena intercostala superioara dreapta si venele mici azigos (care coboara pe
,marginea stings a coloanei vertebrate, in afara aortei, pine] Ia coasta a VII-a,
unde se curbeaza la dreapta, trec posterior de aorta, canalul toracic si se
terminel in vena azigos; colecteaza singe de la nivelul primelor 6-7 artere
intercostale, de obicei, si de la vena bronhica posterioara stings).

LANTUL GANGLIONAR ORTOSIMPATIC (T runc us sympathicus)

Este ultimo formatiune anatomica situate] tot simetric, paravertebral, la nivelul
capetelor costate si inaintea vaselor intercostale, pe care le incruciseaza.
Ganglionii simpaticului toracic, spre deosebire de cei cervicali, au o dispozitie
segmentara. Numai , primul (si uneori si cel de al doilea ganglion tomcat) este
contopit cu ultimul ganglion cervical in ganglion stellatum, cu care formeaza ansa
subclaviculara (Vieussens). Ortosimpaticul toracic ramuri cardiace (nervus
cardiacus imus), bronho-pulmonare, esofagiene si aortice. Din ultimii 6 (uneori 7-8
ganglioni) ies nervii splanchnici mare (major) si mic (minor), care trec prin
diafragma la viscerele abdominale, la a caror inerva-

tie participa. Lantul simpatic toracic cuprinde, in general, 11 ganglioni (de fapt,
primul ganglion este in general unit cu ganglionul cervical inferior pentru a forma
ganglionul stelat), care sint situati in dreptul articulatiilor costo-vertebrale.
Lantul ganglionar are urmatoarele raporturi: posterior, vasele intercostale;
lateral, pleura; medial, rachisul; anterior, aorta, care nu acopera decit partea
superioara a Iontului toracic si venele azigos. Nervii splanchnici sint, in
general, in numar de doi, marele si micul splanchnic. Marele splanchnic rezulta
din reunirea ramurilor care provin constant din ganglionii 6, 7, 8, 9 si,
inconstant, din ganglionii toracici 5 0 10. Micul splanchnic este format de
ramurile detasate din ganglionii toracici 10, 11 si 12. Coboara intre marele
simpatic, situat inapoi si in afara si marele splanchnic, situat inainte si medial.
Traverseazo diafragmul, in general cu cordonul simpaticului, mai rar cu marele
splanchnic sau aorta. Ajuns in abdomen, se divide in 3 grupe de ramuri: superioare,
care merg Ia convexitatea ganglionului semilunar; mijlocii, care merg in ganglionul
mezenteric superior; inferiocre, care merg la plexul renal.

V. jugularis

0
v. brachiocephalica dextra V. cave] superth
V. azygos

V. axillaris brachiocephalica sinistra v. hemiazygos accessoria

aorta

hepaticae

v. hemiazygos

glandula suprarenalis

NAIN it,VIN

.
\\ ,

truncus coelicicus a. mesenterica supenor

r617
V. renags sMistra a. mesenterica inferior
Jj

v. spermatica d&ra
v. iilaca communis v.lumbalis asceadens
nib) opineyi ,inprytioiC

Fig. 117. Sistemul venelor

CtiVe

9i3021iligg5.b

97
ABDOMENUL
Abdomenul constituie partea trunchiului aflata intre torace, de care este separat
prin muschiul diafragm, si bazin (pelvis), cu care comunica formind impreuna o
cavitate comuna (cavum peritoneale). Limita dintre cavitatea abdominala si cea
pelvina este strimtoarea superioara a bazinului (aditus pelvis), iar zone perineala
corespunde strimtorii inferioare (vezi vol. I, pg. 61-73).

LIMITE $1 PERETI
Limiter superioara a cavitatii abdom i n a I e este data de muschiul diafragm, care
astfel o separa de cavitatea toracica.

MuKhiul diafragm. Are forma de cupola alungita transversal, a carei convexitate

priveste in sus, se insera prin baza sa pe elementele anatomice care delimiteaza
aperture toracica inferioara. Este format din doua parti: una central& tendinoasa,
numita centrul frenic (centrum tendineum) si una cperiferica, muscular& formats din
fascicule inserate pe diferite zone ale aperturii toracice inferioare. Diafragma
poate fi considerate ca alcatuita din o serie de muschi digastrici ale carer
pintece musculare se Inscriu pe doua puncte opuse ale toracelui, iar tendoanele lor
intermediare se intretes, formind centrul frenic. Fasciculele pot fi sistematizate
in trei portiuni: vertebrala (lombora) (pars lumbalis), costala (pars costalis) si
sternala (pars sternalis). Portiunea vertebrata lombara prezinta o parte interns si
alto externs. Partea interns se insera pe coloana lombara, dreapta ,pe primele
patru vertebre lombare, iar stinga pe , primele 3, prin doi stilpi simetrici,
pilierul intern (crus mediates) si pilierul extern (crus laterale). Se mai descrie
un pilier mijlociu sau accesoriu (crus intermedius). Partea externs este o lama
musculara ale carei fibre se ataseaza de arcade psoasului (arcus lumbo-costalis
medialis) si de 'arcade patratului lombar (arcus lumbo-costalis lateralis).
Portiunea costala (pars costalis) se insera prin 6 digitatii pe fata interne- a
coastelor VIIXII, intretesindu-se cu digitatiile corespunzatoare ale , muschiului
transvers. Portiunea sternala (pars sternalis) se insera pe fata posterioara a
apendicelui xifoid. De ambele Orli ale liniei methane exists cite un spatiu numit
trigonum fibrosum sterno-costale (spatiul lui Larrey), intre cele doua fascicule
musculare inserate (Joe apendicele (procesul) xifoid, iar postero-lateral altul,
numit trigonum fibrosum lombo-costale, ce pune in comunicare regiunea renaia cu
tesutul subpleural (hiatul lui Bogdalek), prin care iau nastere, uneori, hernii
diafragmatice.
Diafragma prezinta 3 marl orificii traversate de: vena caw) inferieure"! (prin
foramen venae cavae), esofag, canalul toracic si cei doi nervi vagi (prin hiatus
esophageus), aorta (prin hiatus aorticus). De asemenea, este strabatut de trunchiul
simpatic, in interstitiul dintre stilpul lateral (crus laterale) si lama musculara
inserata pe arcade muschiului psoas, de nervii marele si micul splanhnic si de
trunchiul de origine al venei azigos, de artera mamara interne-, prin faleta lui
Larrey. Vascularizatia si inervatia diafragmului A r t e r e. In partea superioara,
artero musculofrenica (din artera toracica interns) si artera frenica superioara
(din aorta descendents), iar in cea inferioara, de artera frenica inferioara (din
aorta abdominala). Sistemul ve n o s este satelit in mare , parte arterelor.
Diafragma este bogata in vase limfatice. Se deosebeste o retea subperitoneala si
una subpleurala. Prin

aspiratia intratoracica, circulatia limfatica este favorizata inspre cutia

toracica. Astfel, o pleurita" asociata unor afectiuni din spatiul subdiafragmatic
se produce mult mai des decit o participare secundara a peritoneului
subdiafragmatic in supuratii pleurale, pulimonare sau mediastinole. Nodulii
limfatici regionali, in care limfa diafragmului dreneaza mai frecvent, sint situati
in mediastinul anterior si posterior. Limita inferioara a cavitatii abdominale este
fermata de fosele iliace interne, in care se gasesc muschii psoas iliaci. Ele sint
situate lateral, marginind, impreuna cu promontoriul (angulus Jumbo sacralis) si cu
osul pubis, strimtoarea superioara a bazinului (aperture pelvina superioara).
Perete'le antero- lateral al abdomenului este format de muschi lati (muschiul oblic
extern, muschiul oblic intern si muschiul transvers), de aponevrozele ,lor si
fasciile care ii invelesc (vezi vol. I). Posterior de acesti muschi si de fascia
care inveleste muschiul transvers (fascia transversalis) se goseste tesutul
subperitoneal si peritoneul. Tesutul subperitoneal este abundent si lax in partea
inferioara a peretelui, unde poate fi usor decolat, in rest fiind bine reprezentat
si realizind o legare mai aderenta a peritoneului de peretele abdominal. Pe partea
interns peretelui abdominal se gasesc plice peritoneale ce pornesc de la ombilic si
care sint, in cea mai mare parte, rudimente ale vaselor circulatiei embrionare.
Superior, inspre diafragma si feta superioara a ficatului, porneste ligamentul
falciform, care contine in marginea sa vena ombilicala obliterates, din care a
rezultat ligamentui rotund al ficatului (lig. teres hepatis). Inferior, coboara
pe ,ambele laturi cite o plica ombilicalo laterals (plica umbilicalis medialis), ce
contine vasele ombilicale obliterate (ligg. umbilicale mediale), iar median plica
ombilicala medie (plica umbilicalis mediana) continind uraca obliterate (urachus)
(lig. umbilicale medianum). Plicele epigastrice (plicae epigastricae), care contin
vasele epigastrice inferieure, se gasesc lateral de plicile ombilicale laterale si
nu sint in legatura cu ombilicul, .ci patrund paramedian posterior in teaca
muschiului drept abdominal. Aceste plice delimiteaza fosetele inghinale
supravezicale (fossa inguinalis supravesicalis), mijlocii (fossa inguinalis
medians) si laterale (fossa inguinalis lateralis), situate lateral de plica
epigastrico. La nivelul ei se , gaseste orificiul profund al canalului inghinal.
Straturile peretelui abdominal sint: lateral : pielea; tesut subcutanat gras;
muschiul oblic abdominal extern; muschiul oblic abdominal intern; muschiul
transvers abdominal; fascia transversals; peritoneu; iar paramedian: pielea; tesut
celular subcutanat; foita anterioara.a tecii muschiului dreptabdominal; muschiul
drept abdominal; foita posterioara a tecii muschiului abdominal; fascia
transversals si peritoneu.

98
Regiunea inghinala. Regiunea inghinala (regio inguinalis) corespunde in profunzime
canalului inghinal (canalis inguinalis). Are o forma triunghiulara, fiind limitata
in jos de arcoda femorala, superior, printr-o linie orizontala tangenta la spina
Waco antero-superioara si intern, prin marginea externa a muschiului drept
abdominal. Planul superficial at regiunii este dot de tegument si de santul
conjunctiv gras subcutanat, in grosimea caruia se afla ramuri ale arterei
circumflexe, arterei iliace superficiale (pulsatiile permanente ale arterei
circumflexe iliace superficiale determine condensarea tesutului celular subcutanat
sub forma fasciei lui Thomson), venele satelite, si filete nervoase din nervul
abdomino-genital. Sub acest plan se gaseste aponevroza muschiului oblic extern. In
planul subaponevrotic se gaseste un interstitiu numit canalul inghinal, strabatut
de cordonul spermatic la barbat si ligamentul rotund la femeie. Canalul inghinal
prezinta 4 pereti (anterior, ,posterior, superior si inferior) si doua orificii,
superficial si profund. Canalul inghinal. Are o lungime de 4-6 cm si incepe Ia
orificiul inghinal profund (anulus inguinalis profundus), in fosa inghinala
lateralo. Este asezat lateral de plica epigastric& in care se gasesc vasele
epigastrice inferioare. Trece oblic de sus in jos si medial prin straturi?le
peretelui abdominal si se terming Ia orificiul inghinal superficial (anulus
inguinalis superficialis), care se gaseste la nivelul fosei inghinale mediane (fig.
118, 119). Delimitarea canalului inghinal este urmatoarea: inferior: ligamentul
inghinal (lig. inguinale) si ligamentul reflex (Collies) (lig. reflexum);
superior: muschiul transvers abdominal, muschiul oblic abdominal intern, in
jumatatea lateral() si tendonul conjunctiv, in jumatatea mediala; posterior:
fascia transversal& tendonul conjunct (tendo conjunctivus aut falx inguinalis) i
ligamentul reflex (Colles); anterior: aponevroza muschiului oblic abdominal
extern cu partite mijlocie si lateral& fibrele intercrurale ale aponevrozei
muschiului oblic extern si fascia abdominal() superficial& Orificiul superficial
(anulus inguinalis superficialis), situat sub piele, este delimitat de trei
,stilpi, medial (crus mediale sive superius), lateral (crus laterale sive
inferius), ce vin din aponevroza oblicului mare, de aceeasi parte si posterior
(crus posterius), care vine din aponevroza muschiului din partea opusa si este tot
una cu ligamentul reflectatal lui Colles. Acest inel capata o margine falciforma
prin fibrele intercrurale (arciforme), inghino-abdominale (din fascia
extraabdominala) si inghino-fernorale (din fascia femorala), care patrund in linia
alba, opunindu-se indepartard stilpilor. Orificiul profund al canalului inghinal
(anulus inguinalis profundus) este situat in fascia transversalis, superior si
medial de mijlocul arcadei femorale. Marginea libera e formate prin reflexia
fasciei transversale care se invagineaza in canal, iar inferior este limitat de
ligamentul lui Hesselbach (lig. interfoveolare) si bandeletele iliopectinee.
Continutul canalului inghinal este format: la barbat: muschiul cremaster, filete
din nervii ilioinghinal si ilio-hipogastric, canalul deferent, artera deferential&
ram din artera vezicala inferioara, ram din artera hipogastrica, artera spermatic&
ram din aorta, artera funicular& ram din artera epigastrica; plexul venos anterior,
foarte voluminos si flexuos, intovoraseste artera spermatica; se varsa, in dreapta,
in mod direct, in vena cava inferioara, iar la stinga, in vena renala sting& care
se deschide, Ia rindul sau, in cava inferioara. Dilatarea plexului venos anterior,
de partea stinga, survine tocmai datorita varsarii venei spermatice sting' in vena
renala sting& fapt ce constituie, in anumite cazuri, o piedica in calea fluxului
venos spre inima; cunoscut cu numele de varicocel", (se opereaza prin cura
AMARRAL" sau IVANISIEVICI", prin extirparea venelor in care singele este oprit in
drumul sau spre inima); plexul venos posterior, mult mai

redus, este dispus in jurul arterei funiculare; venele de aici se varsa in venele
hipogastrice; limfaticele dreneaza in ganglionii lombari; la femeie, canalul
inghinal contine ligamentul rotund (lig. teres uteri). Pornit de la unghiul
uterului, el strabate pelvisul pe fata anterioara a ligamentului larg si patrunde
apoi in orificiul profund al canalului inghinal. Mai putin gros decit cordonul
spermatic, strabate canalul, iese prin orificiul superficial si se fixeazo pe spina
pubelui, simfiza pubiana si tesutul adipos din [abide marl. El contine ramuri din
nervii marele si micul abdominogenital, din nervul genito-femural, ca si Ia barbat.
Este intovarasit de o arteriold, care provine din artera epigastrica, si de vene.
Regiunea inghinala constituie o zona l,a nivelul careia se , pot produce herniile.
Clinic se ,deosebesc claw) forme principale de hernii: directe si indirecte.
Herniile directe strabat , peretele abdominal, medial de vasele epigastrice ale
plicii epigastrice (laterale), de aceea se numescsi hernii inghinale mediate. Cele
indirecte patrund prin canalul inghinal si incep lateral de vasele epigastrice
(hernii inghinale laterale). Herniile laterale pot fi congenitale sau dobindite,
cele mediate sint totdeauna dobindite. 80 0/0 din totalul herniilor inghinale sint
hernii laterale, 20% mediate. La herniile inghinale congenitale ramine deschis
procesul vaginal (canalul peritoneo-vaginal). Herniile directe 'perforeaza peretele
abdominal in sens vertical, cele indirecte in sens oblic. Ambele se exteriorizeaza
Ia nivelul inelului inghinal superficial, der herniile directe ramin, de obicei, la
rockicina scrotului si sint mai reduse ca volum. Herniile interparietale sint acele
hernii indirecte care nu se exteriorizeaza, ci ramin in canalul inghinal, iar la
presiune se asaza intre straturile peretelui abdominal. Prin criptorchism se
intelege o stagnare in dezvoltarea si descinderea testiculului. Doc() testiculul
mai ramine dupe nastere in cavitatea abdominal& rezulta un criptorchism abdominal
(testicul abdominal, retentio abdominafis). Daca ramine in canalul inghinal,
criptorchismul este inghinal (testicul inghinal, retentio inghinalis). Descinderea
completa a testiculului in scrot este un semn de maturatie a noului nascut. La 96%
din nou-nascuti testiculul se gaseste in scrot, la prematuri insa numai la 68 0/o .
In ectopia testicular& testiculul se gaseste in locuri atipice. Testiculele
distopice, de regula, degenereaza repede, distrugindu-se numai epiteliul germinativ
si nu cel secretor. In 10% degenereaza malign. Jumatate din tumori sint semonoame.
De aceea se indica de timpuriu corectarea chirurgicala a ,anomaliilor testiculare,
inclusiv extirparea testiculului atrofic, atunci cind nu poate fi coborit in bursa.
Herniile cordonului ombilical sint rare si se dezvolto in urma unei repozitii
incomplete a organelor in cursul vietii fetale. Ele se produc deci , prin
persistenta herniei ombilicale fiziologice, care, in mod normal, regreseaza foarte
timpuriu, pina la nastere. Contrar herniei ombilicale, hernia cordonului ombilical
nu este acoprita de epiderm, ci de amniosul fin, transparent si de tesutul
gelatinos al cordonului ombilical. Peretele posterior at abdomenului este format
din regiunea rahidiana si regiunile lombo-iliace. Regiunea rahidiana contine
coloana vertebrala. si partile moi care o ,acopar posterior (piele, tesut gras
subcutanat si planurile musculare ale regiunii posterioare a trunchiului vezi
vol. I). Regiunea lombo-iliaca este delimitata, superior, de coasta a X11-a (mai
precis, de arcadele muschiului psoas si muschiului patrat lombar), lateral, prin
marginea lateral() a muschiului patrat lombar, inferior, prin creasta iliaca si
medial, de corpurile vertebrate. Muschii si aponevrozele se prezinta, stratigrafic,
dinspre anterior inspre posterior, in modul urmator: muschiul patrat lombar,
muschiul psoas iliac (vezi vol. I), aponevroza de insertie posterioara a muschiului
transvers ,abdoAIMs11M.

99
muschii posteriori ai trunchiului de la acest nivel Ivezi vol. I muschii,
spinali, dintat postero-inferior, oblic intern, dorsalul mare (m. latissimus
dorsi)]. Intre marginea posterioara a muschiului oblic intern (lateral), marginea
laterala a muschilor spinali (medial), muschiul micul dintat posterior si coasta a
X11-0 (superior) se delimiteaza un spatiu denumit lombo-costo-abdominal
(patrulaterul Grynfeltt"), unde aponevroza muschiu-

lui transvers se situeaza direct pe muschiul dorsal mare (m. latissimus dorsi),
care reprezinta o zona herniara a peretelui abdominal. 0 alto zona asemanatoore
este trigonul lui J. L. Petit" (trigonum lumbale), situat intre m. latissimus
dorsi, m. obliquus externus, avind bozo alcotuita de creasta Waco, si acest trigon
reprezinta o zona de &lobo rezistenta a peretelui abdominal posterior, prin care se
pot produce hern ii.

m.fransversus abdominis

m. obligus internus abdominis

in. blips externus abdominis m.obliqus internus abdominis

/77. blips externus

abdominis

falx inquinalis m. cremaster ref/exam (Collesi)

V.

femaralis
annulus inquinalis subcutaneul funiculus spermaticus

Fig. 118. Peretele superior al canalului

a.,v. epiqastrica inferior interfoveolaris ( Hesselbachi)

m.transversus abdominis

linea semicircu/aris Poupasi)

a., v. spermatica intern

linea alba
/77. reCtin abdOn7b74

lacunare (Gimberneh)
ductus deferens a. femoralis ___v. femora/is

fair (aponevrotiq inguin ails

fig. inquinalis
annulus [W7701'311'5

Fig. 119. Peretele posterior al canalului inghinal.

1 00
!VOL Ili I P
.

at r4 $21

c 4

CAVITATEA ABDOMINALA
a. carotis communis (sin.) v. jugularia interna sinistra n. vagus sinister
V

brachiacep ca sinistra

v. brachiocephali

pulmo dexter

pulmo sinister

hepar
kg. hepatogastricum lig he patoduadenale lig. phrenicacolicum

flexura calf dextra

tlexura duodena _
jejunalis

duodenum ren dexter

v,a.mesenterica
superior ren sinister

radix mesenterii

aorta abdominalis a mesenterica inferior

Fig. 120. Vedere de ansambiu a cavitatilor toracico si abdornino-pelvina.

101
Deoarece abdomenui pelvisul sint captusite de seroasa peritoneal& termenul de
cavitate abdomino-pelvina este sinonim cu acela de cavitate peritoneala (fig. 120).
Cavitatea abdomino-pelvina este situata intre diafragm si perineu. Limits dintre
cavitatea abdominala si cea pelvina este la nivelul strimtorii superioore a
bazinului. limita are numai valoare didactic& intrucit, din punct de vedere
practic, supuratiile si hemotoamele se pot raspindi in toots cavitatea indiferent
de tocul genezei lor. Apoi, unele organe: de pilda, uterul, devine intraabdominal
in graviditate, ior altele, in caz de ptoza, pot fi gasite in bazin, desi au
localizare abdominala (fig. 120-199).

PERITONEUL
Peretii si viscerele cavitatii abdomino-pelvine sint captusite sou imbracate de
seroosa peritoneala. Suprafata so este de circa 1 500 cmp.

Ca si celelalte seroase, peritoneul este format de o foita parietals si una

viscerala. Peritoneul parietal (peritoneum parietale) tapeteoza intern peretii
cavitatii abdomino-pelvine, de care este fixat printr-un tesut conjunctiv, tela
subserosa (fascia endoabdominalis), care reprezinta o continuare a fasciei
endotoracice, ce dubleaza pleura (fig. 126). Foita viscerala (peritoneum viscerale)
inveleste organele abdomino-pelvine. Foita parietals este mai groasa si mai
rezistenta, dar mai putin aderento decit foita viscerala. Cele doua foite se
continua una cu cealalta si inchid intre ele cavitatea peritoneala (cavum
peritonei), o cavitate virtuola care devine reals door in cazuri patologice. In
aceasta cavitate cu pereti netezi si luciosi se gaseste o lama subtire de lichid
albuminos care iniesneste alunecarea organelor. La barbat, cavitatea peritoneala
este complet inchisa, iar .10 femeie comunica cu exteriorul prin orificiile tubare,
trompe, uter si vagin (fig. 126, 127). Unele organe sint invelite aproape in
totalitate de peritoneu si se numesc organe intraperitoneale, altele sint

vazygos v. ca va inferior

aorta descendens esophagus

pericardium
177.

diaphragm

hepar lobos sinister hepar lobos dexter falci forme hepatis ven/riculus

vesica fellea colon ascenders

CdeCU/17

ileum co/on symoideum

Fig. 121. Vedere anterioara a viscerelor abdominale dupa ridicarea peretelui

anterior.

102
kg. teres hepatis

omentum minus vesica fe/lea facies visceralis hepatis flexura coli sinistra flexura
duodenojejunalis recessus duodenalis sup. ren sinister pars ascendens duodeni
ventriculus

mesocolon transversu flexura co/i dextra _ duodenum

radix mesenterii
colon ascendens aorta v. cava inferior colon descenders _a. iliaca communis
_mesocolon sygmoideum p/ice iliocaecalis mesoappend4 caecum appendi a. iliaca
extern v. iliaca externa rectum

colon sygmoideum

Fig. 122. Etajul supramezocolic vedere anterioara; firidele colice din etajul
inframezocolic.
acoperite dour partial i poarta denumirea de organe extra peritoneale. Foita
viscerala a peritoneului este, in continuare, la nivelul unor complicate linii de
reflexie care genereaza pliuri peritoneale, impartite in mezouri, ligamente si
omenturi (epiploonuri). Ele constituie atit mijloace de fixare a viscerelor, cit i
locul prin care pediculii vasculo-nerv4 patrund sau ies din organe. M e z o u I
este un pliu al peritoneului ce leaga un organ cavitar al tubului digestiv de
peretele abdominal (mezentarul, , mezocolonul). Mezourile contin pediculii
vasculonerv4 care merg de la peretele abdominal la organele invelite in ,
peritoneu. Fiecare mezou este format din doua foite separate printr-o Tama subtire
de tesut conjunctivoadi'pos, prin care trec vase i nervi. Cele doua foite pornesc
de la peritoneul parietal, pe care it continua inspre organele din cavitatea
abdominala i se continua cu peritoneul visceral al acestora, la nivelul Iocului
unde vasele i nervii Ipatrund in organele carora le sint destinati respectivii
pediculi vasculo-nervoi. E p i p I o a n el e sint formatiuni peritoneale cu
individuctlitate proprie, care unesc intre ele organele etajului supramezocolic at
cavitatii abdominale. Prezinta trei zone: stinga sau superioara, mijlocie i
dreapta. Zona stings sau superioara, care contine ramuri vasculare si ramuri
nervoase .provenite din vagul sting, poartzli denumirea ide pars densa, datorita
faptului ca este mai groasa. Zona mijlocie se numete pars flaccida, deoarece la
acest nivel epiploonul mic este foarte subtire i transparent. Zona dreapta, foarte
groasa, corespunde marginii libere a epiploonului mic, in care se gasete pediculul
hepatic i poarta denumirea de pars vasculosa.

Epiploonul mare sau gastro-colic (omentum majus). Epiploonul mare, provenit dintr-o
portiune a mezogastrului posterior, este reprezentat de o peritoneale de forma
aproximativ patrulatera, care pornete de la curbura mare a stomacului, trece pe
dinaintea colonului transvers, de care adera, i coboara spre bazin, anterior de
ansele jejunileonului i de cadrul colic ce inconjoara aceste anse.
Prezinta mai multe elemente (fig. 121, 123). 0 lama anterioara, care se insera
superior pe curbura mare a stomacului, de la rpilor .pins la epiploonul
gastrosplenic, Cu care se continua i, inferior, se rasfringe pentru a se continua
cu foita sa posterioara. In constitutia lamei anterioare a omentului mare se gasesc
doua foite: una anterioara, din peritoneul visceral at fetei anterioare a
stomacului i alta posterioara, rezultata din peritoneul visceral at fetei
Iposterioare a stomacului, care, ajunsa la marea curbura, se alipete foitei
anterioare amintite. Amindoua, dupe ce s-au rasfrint in sus, formeaza lama
posterioara, care trece superior peste colonul transvers i peste mezocolonul
acestuia. Aici cele doua foite se despart. Cea care a coborit de pe fata
posterioara a stomacului urca in
Epiploonul mic sau esofago-gastro-duodeno-hepatic (omentum minus). Epiploonul mic,
provenit dintr-o portiune a mezogastrului anterior, este .reprezentat de o lama
peritoneala de forma patrulatera, care leaga ficatul de esofagul abdominal, de
curbura mica a stomacului si de prima portiune a duodenului. El prezinta doua fete
(anterioara i posterioara) i trei margin' (esofago-gastro-duodenala, hepatica i
libera) (fig. 131, 132).

10:3
vestibulum bursae omentalis lobus cauclahl5

facies ant corporis pancreatis curvura ventriculi minor

lobus hepatis dexter

lobus hepatis sinister

labus quadrates vesica felled lien corpus ventriculi lig. hepatogastricum omenti
minoris curvature ventriculi major

kgastrocolicum amenti majoris flexura co/i dextra

omentum maps colon ascendens

co/on sygmaideum intestinum tenue

Fig. 123. Etajul supramezocolic dupes sectionarea anientului mic si tractionarea

mult spre stinga a stomacului; evidentierea pancreasului; omentul mare.

continuore peste pancreas, devenind parietalo totodato perete posterior al bursei

omentale (deci a acestei cavitati mici peritoneale care se gasete indaratul
stomacului $i a micului epiploon sau omentului mic). Cealolta foil& dupe ce s-a
fixat de peretele abdominal posterior, se indreapta inspre ventral, ca foita a
mezocolonului transvers, inve)leste colonu'l transvers, devenind deci peritoneu
visceral si iI paraseste, formind foita inferioara a , mezocolonului transvers.
Dupe ce ajunge Ia peretele posterior al abdomenului se rasfringe in jos pe perete,
devenind peritoneu parietal. In urma proceselor de coolescenta din cursuil
dezvoltarii peritoneului, lama ,posterioara fuzioneoza cu rmezocolonul transvers si
cu lama anterioara, astfel ca epiploonul mare (omentul mare) este format din patru
foite de seroasa peritonealo, carora Ii se mai adouga, in ligamentul gastrocolic,
inca cele doua foite ale mezocolonului, incit acest ligament este alcatuit din case
foite seroase. Din fcele expuse s-ar parea ca epiploonul mare nu este tot una cu
epiploonul gastro-colic si ca epiploonul mare are doua portiuni: una superioara,
reprezentata de epiploonul gastro-colic alto inferioara, mai mare, epiploonul

mare propriu-zis. Cercetarile efectuate, printre care si cele ale lui I. Filip, au
dovedit lipsa coalescentei celor doua lame si rolul lor in producerea volvulusului
gastric. Bazat pe aceste date, Gh. Niculescu a introdus un procedeu operator
personal ce consta in refacerea coalescentei, cu bune rezultate Epiploonul gastro-
splenic (lig. gastrolienale). Este reprezentat de o lama peritoneala de forma
patrulatera care uneste fornixul stomacului cu hilul splinei formeaza peretele
anterior al prelungirii stingi a bursei omentale (receSul splenic sau lienal al
bursei omentale). Epiploonul gastro-splenic este constituit din doua foite: una
anterioora, provenita din marea curbura a stomacului si alto posteriaro, rezultata
din ,peritoneul bursei omentale, care vine Ia splina de pe fata posterioara a
stomacului. Intre cele doua foite se gasesc vasele scurte artera gastro-epiploica
stinga (fig. 130). Epiploonul pancreatico-splenic (lig. pancreatolienale). Are
forma patrulatera si se intinde de 'la hilul splenic

104
la coada ipancreasului. Este format din doua foite peritoneale: una anterioara,
rezultata din peritoneul bursei omentale alto iposterioara, venita de la peritoneul
marii cavitati abdominale. intre cele doua foite se afla coada pancreasului
vasele , splenice. L i g a rn entul este pliul peritoneal care leaga de peretele
abdominal organ'e intraperitoneale, de obicei parenchimatoase, ale tubului digestiv
sau care nu fac parte din acesta (ligamentul coronar, ligamentul falciform,
ligamentele tri u ngh i u'la re, ligamentele rotunde, I ig a m e ntele largi s.a.)
(fig. 128). un organ, care in cursul 1ntre ,peretele abdominal dezvoitarii sale din
intraperitoneal devine retroperitoneal, se afla fascia de coalescenta (fascia lui
Treitz", retropancreatica; fascia Jul Toldt", retrocolica). Aceasta fascie rezulta
din sudura imezou'lui primitiv cu peritoneul parietal primar prin fenomenul de
coolescenta (fig. 132). Covitatea abdominala este impartita prin prezenta coin doua
marl etaje: etajul supramezocolic lonului supraomentale) si cel inframezocolic
(cavum infrao(cavum mentale). Etajul supramezocolic (sau glandular) e limitat;
superior, de diafragm, inferior de colonul si mezocolonul trans-

marele epiploon vers cu cele doua ligamente frenocolice (omentum majus), prin fato
sa antero-superioan5. loja hepaEtajul supramezocolic e impartit in trei tica, loja
gastrica, loja splenica intre care se afla bursa omentala (fig. 122, 123, 125).

Bursa omentala (cavitatea epiploica sau retrogastrica)

Bursa omentala (cavitatea peritoneala mica) este un diverticul al marii cavitati
peritoneale situat inapoia stomacului. Ea comunica cu marea cavitate peritoneala
prin hiatul lui Winslow (foramen epiploicum) (fig. 124, 129). Bursa omentala
prezinta de studiat doua portiuni: vestibulul (vestibulum bursae omentalis) $i
bursa omentala propriu-zisa, care comunica intre ele printr-un orificiu ce poarta
denumirea de foramen bursae omentalis. Peretii vestibulului sint formati: anterior,
de epiploonul mic; posterior, de peritoneul parietal ce tapeteaza peretele
abdominal posterior intre vena cava inferioara pliurile peritoneale determinate de
arterele coronara stomachica si hepatica"; superior, de fata inferioara a
ficatului; inferior, de curbura mica a stomacului (fig. 131).

lig.falciforme
05f/UM CdrdIkUffl

facies gastric', lienis fuedus vesicae felled corpus pancreatis pars pylorica
ventricu/i (sectionat)

lig.phrenicocolkum colon transversum

f/exura coli dextra

colon sygmoides

plica

/aterale plica umbilicalis mediate

plica umbilicalis mediale

Fig. 124. Etajul inframezocolic si bursa omentala deschiso anterior, prin

indeportarea stomacului.

105
Vestibulul se largeste progresiv de jos in sus. Portiunea sa superioara trimite o
prelungire inapoia ficatului, intre lobul Iui Spiegel si diafragm, pins Ia
ligamentul coroner. Hiatul lui Winslow reprezinta orificiul drept al vestibululai
bursei omentale prin care se realizeaza comunicarea cu mares cavitate peritoneala.
Acest orificiu alungit de sus in jos este delimitat: anterior, de marginea dreepta
libera a , micului epiploon (pars vasculara), in care se gaseste pediculul hepatic
(vena porta situate' in ligament, posterior; inaintea sa si Ia stings, artera
hepatica; Ia dreapta, canelul coledoc); posterior, de relieful venei cave
inferioare; superior, de tuberculul caudat al lobului lui Spiegel; inferior, de
prima portiune a duodenului. Foramen bursae omentalis este orificiul sting al
vestibulalui bursei omentale, ,prin care vestibulal comunica cu bursa omentala
propriu-zisa. Acest orificiu este delimitat: anterior, de curbura mica a
stomacului; postero-superior, de ligamentul gastro-pancreatic (plica peritoneala Ia
fivelul coronarei stomachice); postero-inferior, de ligamentul duodeno-pancreatic.
Bursa omentala se intinde de Ia dreapta la stings, intre foramen bursae omentalis
hilul splinei. Ea este marlig. triangulare sinistrum hepar

ginita, superior, de reflexia peritoneului parietal pe peritoneal visceral, care

imbraca fata posterioara a stomacului Si inferior, de mezocolonul transvers si de
sudura foitelor constitutive ale marelui epiploon, in care se poate prelungi sub
forma recesului omental. Peretele anterior este reprezentat, superior, de fate
posterioara a stomacului si inferior, de foita a ' nterioara a marelui epiploon,
iar peretele posterior vine in raport cu corpul si coada pancreasului, rinichiul si
glands supranerala stings si diafragmul. Bursa omentala prezinta trei prelungiri:
prelungirea superioara, reprezentata de recesul esofagian, prelungirea stings sau
lienala si prelungirea inferioara sau omentala. Prelungirea stings (recessus
lienalis) se intinde pine" la splina si este delimitata: posterior, de epiploonul
pancreatico-splenic, prin care merg vasele splenice si anterior, de epiploonul
gastro-splenic, in care se gasesc vasele scurte si artera gastro-epiploica stings.
La nivelul hilului splinei, foita anterioara a epiploonalui pancreatico-splenic se
continua cu foita posterioara a epiploonului gastrosplenic. Prelungirea superioara
(recessus superior) urca pins Ia diafragm si formeaza un fund de sac pe partea
stinga a esofagului.

a hepafis communis esophagus

Hell

ventricaus

a. hepatica propria

truncus coeliacus a, v. lien/is lig. gastrocolicum pancreas V. mesenferica inferior

a. mesenterica superior flexura call sinistra flexura duodenojejunalis recessus
duodenaiis sup. Pen sinister Paps ascendens duodeni radix mesenterii eon descendens
orta abdominalis v. cava inferior a. Ana communis
mesocolon sygmoideum

V. &wails
a. gastroduodenalis

V. mesenlerica sup. a. gastroepiploica dextra

gestroepiploica (sec-111We

flexure coil dextra a. pancreaticoduodenalls duodenum colon ascendens

pike, ileocaecalis mesoapendix caecum appendix vermiformis a, v. /lists extern

rectum
colon sygmoideum

veska urinaria

Fig. 125. Vasele eta jului supramezocolic (stomacul si pancreasul partial

indepartate; ficatul si splina tractionate in sus; mezocolonul, in jos) si firidele
colice (dupe' sectionarea mezenterului si indepartarea anselor intestinale).

106
Mentionam Ca ,seroasa perito , neala fixeaza de peretele dorsal portiunea
supramezocolica a portiunii a doua a duodenului, poate fi urmarita deasupra
rinichiului drept, in firida hepato-duodeno-reno-colica (firida hepato-renala al
lui Rutherford-Morisson). Acest spatiu, cuprins, duipa cum il arts numele, intre
duoden, polul superior at rin'ichiului drept, ficat i unghiul hepatic al
colonului, stabileste o comunicatie intre spatiul subhepatic, vestibulul bursei
omentale spatiul perieto-colic drept (etajul inframezocolic); pe deasupra
,unghiului hepatic at colonului. Etajul inframezocolic sau intestinal este limitat,
superior, de icolonul transvers cu mezocolonul sau, de ligamentul colofrenic sting
marele epiiploon (grin fata sa postero-inferioara), inferior, de apertura
superioara a bazinuIui anterior, lateral dorsal, de peretii respectivi ai cavitatii
abdominale. Este divizat de mezenter, colonul ascendent descendent in 5 spatii sau
loji (fig. 124): spatiile parieto-colice drept si sting, intre colonul ascendent,
respectiv, cel descendent si peretii laterali, sting, ai abdomenului; drept
spatiul mezenterico-colic drept (firida condi dreapta), colonul ascendent, intre
partea dreapta a mezenterului avind forma de triunghi cu baza in sus;

spatiul mezenterico-colic sting (firida colico stings) tot de forma

triunghiulara, cu baza in jos, avind comuni. care largo cu pelvisul; pelvisul sau
bazinul se gasete in partea inferioarZ a cavitatii peritoneale, fiind despartit
printr-un plan con. ventional care trece de Ia promontoriu, de-a lungul liniilo
arcuate, spre pubis.

Desfaprarea peritoneului in diferitele portiuni ale cavitatii abdominale

Topografia peritoneului in diferitele regiuni ale cavitatii abdominale contribuie
Ia intelegere.a modului de continuare neintrerupta a foitei peritoneale asigura o
vedere de ansamblu a acesteia (fig. 126, 127, 129-134). De Ia fats profundo a
ombilicului, peritoneul parietal coptueste fata posterioara a ,peretelui abdominal
anterior Si apoi fata inferioara a diafragmei, pins Ia ligamentele coronare
triunghiulare ale ficatului. Aici formeaza foita se contriunghiular superioara a
ligamentelor coronar tinua cu peritoneul visceral al ficatului, care acopera fata
superioara a ficatului, ajunge Ia marginea anterioara apoi trece pe fats inferioara
a ficatului, pins la hilul lui,

I1g. coronarium hepatis

hepar

peritoneum parietal& omentum minus bursa omentalls (recessus superior) pancreas

funica serosa venfriculi

ventriculus

mesocolon transv. duodenum

paries post. omenti majoris

recessus interior omenta/is

colon transversum cavum peritonei

amentum majus

promontorium _colon sigmoideum corpus uteri cavum uteri

_cervix uteri - -excavatio rectouterina __rectum _vagina __anus ostium vaginae

peritoneum parietale excavatio vesicouterina spatium retropubica vesica urinaria

symphyssis pubica urethra clitoris
Fig. 126. Dispozitia peritoneului Ia nivelul cavitatii abdomino-pelvine (sectiune
sagital6). 107
aorta omentum minus lobUs caudatus a gastric-a
Si/Wild

hepar

a. liena/is pylorus corpus pancreatis

V.PC/28/%5 SI/7/s1Pd

_perit0fldeum
mesoco/on transversum

parietals

duodenum
C0/0/2 fi'd175VETSU/71

omentum maps

mesenterium

Y.

iliaca comm. sin.

ileum processus yermiformis

C3eCti/77

phea

1/177billed/iS

lateral/s colon sigmoideum pica rectoyesica/ls

plica umbilicalis media plica deferentia/is

ves1.- a

UP/118P/d

ureter sinister

prostata rectum

Fig. 127. Sectiune sagitala prin cavitatea abdominala dispozitia peritoneului.

unde se continua cu foita anterioara a epiploonului mic (omentum minus). La curbura
mica a stomacului, peritoneul acopera fata anterioara a stomacului pines Ia curbura
mare, devenind tunica seroasa a acestuia, apoi formeaza foita anterioara a
epiploonului gastro-colic, care se continua cu lama anterioara a epiploonului mare
(omentum majus). La nivelul marginii libere a epiploonului mare, care poate ajunge
uneori pines in pelvis, peritoneul se rasfringe in sus si se continua cu lama
posterioara a epiploonului mare. Aceasta urca pines Ia peretele abdominal dorsal,
unde se prinde pe el, si apoi se continua cu foita superioara a mezocolonului
transvers; ajungind Ia colonul transvers, iI imbraca si devine tunica- seroasaa
acestuia, dupes care ajunge peretele abdominal posterior. La acest nivel,
peritoneul visceral se continua cu Iperitoneul parietal, care acopera peretii
abdominali posterior si duodenal. Dar, dupa cum am mai aratat mai inainte, stomacul
este imbracat si pe fate sa posterioara de seroasa peritoneala, care vine de la
epiploonul mic (omentul mic). Aceasta foita peritoneala alcatuieste peretele
anterior al bursei omentale i totodata, ajunsa la marea curbura, formeaza foita
posterioara a ma,

relui epiploon (omentum majus). Coboara imipreuna cu foita anterioara a acestuia

pines in alpropierea pubisului, citeodata, urca spre peretele abdominal dorsal,
acopera ipancreasul si devine perete dorsal at bursei omentale Captuseste acest
perete si diafragma, apoi fata inferioara a ficatului, iar lateral formeaza, spre
stinga, ligamentul gastro-splenic (foita sa posterioara). 1 , n etajul
inframezocolic, seroasa peritoneala, devenita parietala Ia nivelul radacinii
mezocolonului, coboara spre radocina mezenterului, unde devine din nou peritoneu
visceral; imbraca.ansele intestinale subtiri, formind mai intii foita dreapta a
mezenterului; dupa ce a invelit jejunileonul, se rasfringe si se continua cu foita
stings a mezenterului, pines la peretele abdominal posterior, de unde ajunge Ia
nivelul radacinii mezocolonului sigmoidian. 1,mbraca colonul sigmoid, devine
visceral, si apoi din nou seroasa parietala, care descinde pe peretele abdominal
posterior si coboara in pelvis, uncle se continua diferit la barbat si Ia femeie.
La barbat acopera fate anterioara a rectului, coboara in fundul de sac al lui
Douglas (punctul cel mai de declin al marii cavitati peritoneale), trece peste
vezica urinara si

108
apoi urca pe fata posterioara a peretelui abdominal anterior, pina Ia om'bilic,
locul de la care am plecat in descrierea facuta. La femeie, peritoneul captuseste
fata anterioara a rectului, formeaza fundul de sac at Iui Douglas, urca pe fornixul
vaginului pe fata posterioara a uterului, imbraca fundul uterului si coboara pe
fate Iui anterioara, acopera vezica urinara si apoi merge in sus pe fata
posterioara a peretelui abdominal anterior, ajungind Ia ombilic. Urmarind
comportarea seroasei peritoneale in sees transversal si plecind de Ia ligamentul
falciform at ficatului in doua directii, dreapta si stings, iputem observa citeva
amanunte ale comportarii sale. Incepind de la dreapta ligamentului falciform,
peritoneul .acopera ficatul pe fata sa inferioara pins la hil, unde se continua cu
peritoneul bursei omentale. De la nivelul hilului, peritoneul continua cu foita
posterioara a omentului mic pina la curbura mica a stomacului, trece pe fata
posterioara a stomacului, continua cu foita posterioara a epiploonului gastro-
splenic, 'pina la hilul splenic. De oici formeaza foita anterioara a epiploonului
pancreatico-splenic pina la peretele abdominal posterior, uncle devine peritoneu
parietal. Acopera s pancreasul $i ,peretele abdominal posterior, pina la inivelul
venei cave inferioare, uncle se continua cu peritoneul parietal at marii cavitati
iperitoneale, si, in continuare, fata anterioara a rinichiului drept; trece pe
peretele abdominal lateral drept si apoi pe peretele abdominal anterior, pina la
foita dreapta a ligamentului falciform ad ficatului.

De pe fata stings a ligannentului falciform, peritoneul inveleste ficatul ipina Ia

hil, unde se continua cu foita anterioara a epiploonullui mic; ajunge Ia curbura
mica a stomacului, trece pe fata anterioara a acestuia, devine tunics serousa si,
ajuns la curbura mare, formeaza epiploonul gastro-splenic; costa merge pina Ia
hilul splinei, acopera splina si ajunge din nou Ia hil, uncle se continua cu foita
posterioara a epiploonului pancrecitico-splenic, pina la oxidic] pancreasului, de
la care trece pe peretele abdominal posterior, uncle peritoneul visceral devine
peritoneu parietal. Acopera rinichiul sting $i peretii abdominon posterior, lateral
sting si anterior, pina k foita stings a ligamentului falciform ail ficatului.
Urmarindu-i comportarea in plan transversal, sub mezocolonul transvers Vii,
incepind de la peretele abdominal anterior, seroasa peritoneala ,acopera peretele
posterior lateral drept in spatiul parieto-colic drept, ajunge Ia colonul
ascendent, it acopera. Apoi captuseste spatiul mezenterico-colic drept, pina la
rodacina mezenterului, unde peritoneul parietal devine foita dreapta a
,mezenterului apoi peritoneu visceral. Imbraca jejunul ileonul si, devenind tunics
seroaso a acestora, deci peritoneu visceral, se continua apoi cu foita stinga a
mezenterului pina 1a peretele abdominal posterior, unde din nou devine peritoneu
parietal, captusind spatiul mezenterico-colic sting pina Ia colonul descendent. 11
acopera si pe acesto (partial este jumatate retroperitoneal, captusind spatiul
parieto-colic sting), trece pe peretele lateral sting at abdomenului $i ajunge pe
fata posterioara a iperetelui abdominal anterior.

corpus pancreatic

lig. fakiforme hepatis

kg. toronarium hepatis V. cave inferior esophagus lig. phrenicogastricum

Ig.phrenicolienale

lig.coronapiym hepatis pylorus

lig. phrenicocolicum mesocolon transversum ren sinister

pars descendens duodeni jejunum Pen dexter

radix mesenterii

aorta abdominalis v.cava inferior ureter recessus intersigmoideus colon descendens

(locus) co/on siginoideum cavum pelvis

colon ascenden (locus) promonforium vase /liana externa

cavum pelvis

rectum vesica urinaria

Fig. 128.

Peretele posterior al cavitatii pelvine.

abdomino-

109
diaphragm a tabus sinister hepatis

Vel7triculus

r sinister venae partae

bursa omentaiis

ren sinister pancreas

mesacalan 1- ansversum duodenum n.ileohypagastricus _.peritonaeum parietale

C01017 fra175VerSUM

m. civadatus lumbcrum

amentum ma: us

Fig. 129. Sectiune parasagitala Ia nivelul bursei omentale.

V. rena/is sinistra vertebra thoracica X/

ren dexter

11W MR sinister
a., v. gastroepip/oica smistra

Y. cava inferior

duodenum (pars descenders 17epar a., v. gastroduodenalls

aorta peritonaeum parietale a.mesentertca sup.

ait

Ifi ukihu

gasfrollenek pancreas bursa omenta/is

duodenum superior

ventricu/us

Fig. 130. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei Til.

1 10
pancreas

aorta abdominalis vertebra toracica xn

glandula suprarenalis sinistra ren sinister lien

lig. phrenicolienale
m.latissimus dorsi
177.

guadratus lumbarum

diaphragma
ren dexter

hepar (lobus dexter) V. cava inferior

lig.gastrolienale bursa omentalis

kg.hepatoduodenale vestibulum bursae omentalis hepar (tabus sinister) ventriculus

11111kIK

AN ,
0

omentum minus (lig.hepatogastricum

/77. rectus

abdominis

peritoneum viscerale lig. falciforme

Fig. 131. Sectiune transversal6 prin cavitatea abdominala Ia nivelul vertebrei T12.
diaphragma spatium retroperitoneale ren dexter cavum peritonei peritoneum parietale
diaphragma ( pars co stalls)

fasciaTreits processus spinalis vertebra toracica XII aorta descendens costa XII
ren sinister T pancreas lien

.011111111111111111111ivaires 011
lobus dexter hepatis vcava caudalis v. portae ductus choledochus bursa omentalis
ventriculus cavum peritonaei _omentum minus a.gastroduodenalis pancreas

*gag

Fig. 132. Sectiune Ia nivelul spatiului dintre vertebrele T12 Si L1.

111
Cana lis vertebralis a rcus vertebra lis v.cava inferior ren dexter discus
intervertebralis (L 2 - L 3) jejunum 177. latissimus dorsi m. obliques externus
abdominis

colon descendens colon ascenders vesica pancreas duodenum (pars descendens) arcus
costalis 177. transversus abdominis M. rectos abdominis a. mesenterica superior v.
portae

Fig. 133. Sectiune transversals Ia nivelul vertebrei L3.

vertebra lumbalis7processus .spinalis)

177. psoas major,

m. quddratus lumborum
capsula adiposa rents

mesocolon descendens jejunum colon descendens

ren dexter colon ascenders colon transversum flexua duodeni caudalis pars caudalis
duodeni v. cava caudalis

omentum majus colon transversum mesocolon transversum omentum majus peritoneum

parietale aorta abdominalis

Fig. 134. Sectiune transversals la nivelul vertebrei L4.

112
ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC
Organele continute in acest etaj au fost prezentate, pentru o ,mai usaara
intelegere, nu numai din punct de vedere topografic, ci s-au avut in vedere
considerentele functionale.

Regiunea gasfrica
Cuprinde portiunea abdominala a esofagului macul. sto-

ESOFAGUL ABDOMINAL
Este un segment scurt care continua esofogul toracic sau, , mai exact, esofagul
diafragmatic, deschizindu-se in stamaic iprin orifitiul numit cardia. Aceasta
regiune esofago-cardiala joaca un rol fiziologic insemnat, deoarece ea se opune
refluxului de suc gastric spre o mucoasa core nu poate neutralize efectele peptice.
Esofagul abdominal este foarte scull', circa 3 cm lungime, dupe core se implanteaza
in stamoc; marginea ski dreapta se continua cu mica curbura, ior marginea sa stinga
formeoza .un 'unghi ascutit, deschis in sus spre diafragma, cu fornixul sou bolta
stomacului. El este situat in spatiul subfrenic sting, Ia nivelul vertebrei a X-a
toracale, cardia proiectindu-se Ia sting vertebrei a XI-a toracale. Fota
anterioara este acoperita de foita anterioara a seroosei peritoneale, care se
continua apoi cu micul epipioon, sub care coboara ramificatiile nervului vag sting
si intro in rapart i cu ficatul, ipe care lase .] o intiparitura sub forma unui
sant vertical. Fota posterioara este in raport cu nervul vag drept, cu stilpii
muschiului diafragma coloana vertebrala. Marginea dreapta corespunde ficatului
(lobul lui Spiegel) $i micului epiploon, a carui foita anterioara trece inaintea
esofagului, in timp ce foita posterioaro se rasfringe ipentru a se continua cu
peritoneul diafragmatic. Marginea stings fonmeoza, dupe cum a fast mentionat, un
unghi cu fornixul storm:mat.

(pancreas, rinichiul sting, glanda suprarenalo stings); anterior, limita este

fonmata de peretele anterior al trunchiului si de ficat; in stinga, de loja
splenica; in dreapta, de loja hepatica (vei si fig. 120, 122). Forma $i
dimensiunile stomacului prezinto extrem de numeroase variatii individuale. Examinot
pe viu, stomacul are in general forma literei J" majuscule, cu o portiune
descendenta, verticals, mai lungs o portiune orizontala, scurta. Portiunea
verticals este oblica, orienmdi tate antero-inferior prezinta doua segmente: bolta
stomacului (fundus ventriculi sive fornix) i conpul stomacului (corpus
ventriculi), despCirtite printr-un plan orizontal conventional, tangent la marginea
superioara a cardiei sou dus prin incizura cordiaca. Portiunea orizontala (pars
pyIorica), la rindul ei, este alcatuita din alte doua segmente: antrul pilloric
(antrum pyloricum), situat la dreapta corpucanalul pi loric (canalis pylolui
stomacului, usor dilatat scurt, core se continua cu ricus), segment cilindric
ingust duodenul; locul continuarii cu duodenul este marcat de sontul duodeno-
piloric, unde se gaseste vena prepilorica (v. praepylorica). Limita dintre corpul
stomacului sau pars digestoria $i portiunea antrala a stomacului este formats de ,
un plan conventional dus perpendicular, pe tangenta morel curburi, din incizura
unghiulara, care este situate in locul unde curbura mica i i schimba directia, din
verticals devenind orizontala (fig. 141).
:

Vascularizatia
I ri g ati a arteria la este data de ramuri ale arterei gastrice stingi (coronare
gastrice), care dau arterele esofago-cardio-gastrice Si ramuri din artera
diafragnnatica inferioara. V e n e I e constituie o retea submucoasa, care dreneoza
in vena coronaro 7 gastrica, realizindu-se Ia acest nivel anastomoze porto-cave. Li
m f a t i c e I e dreneaza mai ales in lantul nodular coronar gastric.

STOMACUL
(Gaster)
Este un organ dilatat al tubului digestiv, situat intre duoden, in spatiul
subfrenic, in loja gastrica, care esofag cu cea splenica. Loja comunica larg cu
loja hepatica gastrica e limitata: inferior, de calonul transvers si de mezocalonul
transvers; superior, de muschiul diafragma; posterior, de peritoneul parietal care
formeaza peretele posterior al bursei omentale $i de organele pe care le acopera

stratum drculare stratum longitudinale

stratum circulate stratum longitudinale

Fig. 135. Stomacul dispozitia fibrelor musculare

(vedere externs).

113
fundus ventriculi esophagus

areae gastricae ostium cardiacum, pars cardiaca ventriculi

tunica mucosa tunica muscu/aris tunica serosa plicae gastricae curvatura ventriculi
minor

pars sup. duodeni pylorus pars pylorica

curvature ventriculi major

pars descendens duodeni

plicae circulares O(erckring)

plica longitudinalis duodeni pars horizonta Ifs (inf.) duodeni

Fig. 136. Structura interioara a stomacului.

m. sphincter pylori ostium pyloricum

ventriculus pars pylorica

Fig. 137. Structura cardiei.

Fig. 138. Pilorul structures interioara.

Stomacul prezinta doua fete, una anterioara si alta posterioara, care sint
despartite prin cele doua curburi, curbura mica (curvatura minor), orientate spre
dreapta Si in sus, pe ea inserindu-se omentul mie si curbura mare (curvatura
major), orientata spre stinga si in jos, legata de colonul transvers prin
ligamentul gastro-colic si de splines prin ligamentul gastro-lienal. El comunica,
in sus, prin cardia, cu esofagul, iar in jos, Cu duodenul, Lorin orificiul piloric
(fig. 136, 139). In functie de gradul de tonicitate, stomacul poate fi: ortotonic,
in forma de J, asa cum a fost descris, cu aspect de corn de bou; hipertonic, in
core deosebirea dintre cele doua portiuni nu mai este evidenta; hipotonic, In core
cele doua curburi se apropie, iar partea orizontala tinde spre vertical iza re ;
atonic. Sub raport anatomo-functional stomacul este considerat a avea doua
portiuni: o portiune digestiva (pars digestoria), verticala, alcatuita din fundus
corpus ventriculi o portiune de evacuare a alimentelor (pars egestoria), alcatuita
din antrum pyloricum canalis pyloricus.

Configuratia interioara
Suprafata interioara a stomacului prezinta numeroase pliuri ale mucoasei dintre
care unele urmeaza axul mare al organului, de-a lungul curburii, ior altele, mici,
sint verticale, transversale sou oblice, neregulate. De-a lungul curburii mici se
afro un sant, intre doua plice longitlidinale, numit canal gastric (canalis
ventriculi) sau calea gastrica (Magenstrasse") a lui Waldeyer. Exists $i niste
santuri mai fine ce delimiteaza zone poligonale numite arii gastrice (areae
gastricae), la suprafata carora se vad niste ridicaturi (plicae villosae), separate
prin alte santuri, in care se deschid glandele gastrice, la nivelul criptelor
gastrice (foveolae gastricae). Orificiul cardiac prezinta valvula cardio-esofagiana
care este, de fapt, consecinta unghiului ascutit format de esofag cu bolta
stomacului (unii considers ca orificiul cardiei nu are valvula si nici sfincter
anatomic). Separatia dintre mucoasa esofagiano si cea gastrica este foarte nets.
Orificiul piloric are un sfincter (m. sphincter pylori) o valvula (este formata de
o plica a mucoasei, fiind o formatiune de ordin func-

114
rami esophagei a.,v. gastricae sthistrae pars abdominalls esophagei incisura
cardiaca

a,v.gastrica sinistra

fundus ventriculi insertio omenti minoris a. hepatica communis a. hepatica propria

v. par tae ductus choledocus bg. hepatoduodenale bulbus duodeni pylorus pars
pylorica antrum pyloricum pars descendens duodeni hepatogastricum)

inserfio omenti majoris a.,v.gastroepiploica sinistra

a.,v. gastroepiploica dextra tunics muscular* strat. longing/.

Fig. 139. Irigatia stomacului.

tava superior

v.portge ductus hepaticas lig. fa/ciformae hepat/s ductus cysticus hepar a. cystica

a. hepatica comrnanis //g. phrea.-gash: esophagus diaphragms

4 1111 7%
1 1 11 . 111francas coeliacas

a. ggstrica sinistra
a lien/is lien

vesica fe/lea

g.gasfroduadenall:s pylorus

pancreas

, 61
, II -I( (\, colon trans versa/77 a. castroepip/oica deft& omenturn /rajas

a. gastroepOloics sinZstra

Fig. 140. Trunchiul celiac.

115
Fig. 141. Radiografia stomacului.
Vona', inconstantel, fapt pentru care nu e recunoscuto in nomenclatura anatomic())
(fig. 136-138). Portiunea mijlocie, care corespunde prelungirii retro-gastrice a
bursei omentole prin intermediul acesteia, stomacul vine in raport: cu corpul coada
pancreasului, libera in ligamentul pancreatico-splenic, care tontine vasele
splenice; cu fata anterioara a rinichiul ' ui sting, cuprime] intre glanda
suprorenala, splino si coach pancreasului. Portiunea inferioara, situate]
dedesubtul marginii inferioare a pancreasului, uncle stomacul coboara spre
mezocolonul transvers relspunde arcadei lui RioIon, pediculul colic ,superior
sting. Prim intermediul mezocolonului, el are raporturi cu unghiul duodeno-jejunal
prirnele anse ale intestinuiui subtire. Mica curburei (curvatura minor) de]
insertie micului epiploon ce, Ia acest nixed, !prezintei dou6 segmente, pars
flaccida, i pars condensa, mai sus, inspre esofag. Vasele ramurile nervilor vagi
coboara in apropierea micii curburi. Sub micul eplploon este vestibulul bursei
omentale. Mica curbura prezinta, inspre partea sa dreopta, limita fate, de prima ,
portiune a duodenului, prin incizura piloroduodenala, regiunea celiacei (pe al
celrei plan profund, sub peritoneul parietal al vestibulului bursei omentale, se
gasesc vena cave] inferioara, aorta abdominalel cu trunchiul celiac si plexul
solar), de unde iii au emergenta, la , nivelul marginii inferioare a lui T 12 , pe
fat() anterioara a aortei, trunchiul celiac si cele trei ramuri ale sale Incadrate
de plexul solar. Mares curburei (curvatura major) prezinto douei portiuni: una
verticals si alto orizontala.

Raporturile stomacului
Fata anterioara , prezintel raporturi cu dou6 regiuni ale peretelui trunchiului:
peretele toracic cel abdominal. Regiunea toracicei este delimitate de arcul
condrocostal sting. Raporturile stomacului se fac cu viscerele torncice prin
intermediul diafragmulu i. Stomacul se ,proiecteozei in sus pine] Ia al cincilea
spatiu intercostal sting. El corespunde plaminului pleurei stingi, pericardului.
Lobul sting al fioatului se interpune mai mult sou mai putin intre diafragma fata
so anterioara, dor stomacul se afle] in contact direct cu trunchiul peretelui Ia
nivelul spatiului semilunar a Iui Traube, cuprins intre matitatea ficatului Ia
dreapta, a splinei, un stingo, a iniimii, in sus si arcul costal in jos. Este o
zone timpanica de percutie. Regiunea abdominalo. Stomacul se proiecteaza pe
peretele abdominal anterior, in aria triunghialui lui Labbe, cuprins intre marginea
inferioara a ficatului, in epigastru, arcul costal sting si colonul transvers, in
jos (sou linia care uneste extremitati ale coastelor perechii a X-a). Fata
posterioara ;prezinta trei portiuni. Portiunea superioaro, Ira nivelul careia se
gaseste ligamentul frenico-gastric, iar stomacul vine in raport cu muschiul
diafragm.

116
 Portiunea vertical6 raspunde, dinspre superior inligamentului frenico-gastric,
epiploonului spre inferior, gastro-splenic, foarte ingust, care cuprinde arterele
scurte, ramuri ale arterei Portiunea orizontal6 da insertie ligementului gastro-
colic, care confine, Ia o anumita distanta de Ia marea curbura, cercul arterial
format de arterele gastro-epiploice. Pilorul este constituit de un veritabil canal
a carui musculaturo este structurata ca sfincter. El face comunicarea dintre antrul
gastric $i prima portiune a duodenului, fiind indreptat oblic in sus, inapoi, spre
dreapta. Pijorul se proiecteaza pe vertebra L 1 . Situat in profunzirne, el are
raporturi: anterior $i superior, cu lobul patrot al ficatului cu gitul vezicii
biliare; inferior, cu pancreasul, vena porta, artera hepatica, artera gastro-
duodenolo, originea arterei gastroepiploice drepte, cu colonul transvers cu
ligamentul gastrocolic; posterior, pilorul corespunde vestibulului bursei omentale
$i, prin intermediul sau, gitului pancreasului arterei gastro-duodenale; in jos, el
, mai limiteaza regiunea celiaca $i intro in report arcade lui Riolan; superior cu
mezocolonul transvers cu pediculul hepatic. este in report cu micul epiploon
Raporturile cardiei , sint aceleasi cu cele ale esofagului abdominal.

Structura stomacului
Stomacul prezinta urmatoarele tunici (fig. 135-138): tunica mucoasa, formats
dintr-un epiteliu cilindric glande mucinoase, care secrets mucus, in unistratificat
glande fundice, cu secretie acidozona antropilorica peptica; tunica submucoasa,
in care exists vase sanguine, plexul submucos al lui Meissner; limfatice tunica
musculara este alcatuita din trei straturi: unul superficial longitudinal, sub
seroosa, al doilea mijtreilea profund, cu fibre lociu, cu fibre circulare oblice;
tunics serous& reprezentata de peritoneul visceral; ea lipseste pe o mica zona de
le nivelul fornixului, uncle exists un tesut fibros care uneste fornixul cu
muschiul diafragmatic (lig. gastro-frenic). marii curburi Peritoneul se rasfringe
in zona micii omentul mare formind omentul mic (epiploonuil mic) (epiploonul mare);
de asemenea, de la fornix (fornix ventriculi) i marea curbura peritoneul se
rasfringe spre hilul splinei, formind ligamentul gastro-splenic. (fig. 139, 140) Si
inervatia Vascularizatia A r t e r e l e hranitoare provin din trunchiul celiac
(artera gastrica sting& artera hepatica $i artera lienala), formind doua cercuri
arteriale perigastrice, situate de-a lungul celor doua curburi. Cercul vascular
al micii curburi este constituit de doi pediculi anastomozati: coronara gastrica
(a. gastrica sinistra) i artera pilorica (a. gastrica dextra). Artera coronara
gastrica (a. gastrica sinistra) ia nestere din trunchiul celiac, coruia i i
reprezinta ramura superioara de trifurcatie (uneori apace ca ramura collaterally a
arterei splenice). Traiectul sau este reprezentat de trei portiuni: portiunea
parietals posterioara, in care artera este aderenta inconjurata de ramuri
planurilor posterioare, fiind fixa limfonoduli preaortici; portiunee mijlodin
nervul vag cie, in care artera, Ia inceput aproape vertical& se indreapta spre
curbura mica, ridica o (peritoneal& coma coronarei, care desparte vestibuful de
bursa omentala propriu-zisa; portiunea gastric& in care artera ajunge Ia mica
curbuffi, la unirea treimii superioare cu cele doua treimi inferioare $i se divide
in doua ramuri, anterioara posterioara, care au traiectul foarte aproape de mica
curbura $i se anastomozeaza cu ramurile omoloage ale arterei pilorice (a. gastrica
dextra). Vena coronara gastrica (v. gastrica sinistra) is inastere in apropierea
pilorului, urca de-a lungul micii curburi devine satelita arterei pe care o
insoteste in coasa ei.

Ajunsa sub ,peritoneul ,parietal posterior, se indreopta inapoia pancreasului $i se

versa in flancul sting al venei rporte. Artera pilorica ia n ,cistere cel mai
adesea din artera hepatica comuna, sau, uneori, din cea gastro-duodenala. Este mutt
mai subtire decit artera coroner& pediculul hepatic artera pilorica este situata
inaintea $i Ia stings elementelor sale (vena porta inopoi, canalul hepatic Ia
dreapta, artery hepatica Ia dreapta). Este deci continuta in marginea libera a
micului epiiploon, urca de-a lungul curburi pentru a se anestornoza cu artera
coronara gastric& Vena psilorica, ,satelita arterei, se versa in trunchiul portei.
Cercul vascular al marii curburi este constituit de anastomoza arterelor gastro-
epiploice dreapta stings. Artera gastro-epiploica dreapta ia , nastere iprin
bifurcarea arterei gastro-duodenale la marginea inferioara a primei portiuni a
duodenului. Este mai groosa decit cea stings. Lima de-a Fungal curburii in omentul
mare (epiploonul mare). Vena gastro-epiploica dreapta este satelita arterei apoi,
ajunsa dedesubtul pilorului, se recurbeaza $i merge inaintea corpului pancreasului,
participind Ia formarea arcadei pancreatice anterioare. Se terming unindu-se cu
vena colica superioara dreapta, $i se versa in vena mezenterica superioara. Artera
gastro-epiploica stings ia , nastere din artera splenica sau dintr-una din ramurile
sale. Abordeaza stomacul prin epiploonul gastro-splenic, avind un segment
retrogastric altul subgastric. Vena gastro-epiploica stings este satelita arterei
$i se versa in vena splenica in hilul splinei. Vasele ,scurte ia u , na stere din
artera splenica , sa u din iriga partea ,superioara a marii curburi ramuriile ei
fundul stomacului. Limfaticele stomacului dreneaza in trei grupe nodulare, care
trebuie extirpate in gestroectomiile practicate in cancer (fig. 142):

Fig. 142. Limfonodulii gastrici:

Prima statie: 1 paracardiac drept; 2 paracardiac sting; 3 ai micii curburi; 4
ai marii curburi; 5 suprapiloric; 6 subpiloric. A doua statie; 7 grupul
arterei gastrice stingi; 8 grupul arterei hepatice comune; 9 grupul trunchiului
celiac; 10 grupul hilului splenic; 11 grupul arterei splenice. A treia statie:
12 grupul ligamentului hepatoduodenal; 13 grupul retropancreatic (pe schema,
acoperit).

117
 grupul ilinfonoduilar al arterei coronare gastrice (artera gastrica stinga), de
la mica curbura !Dina la origi , nea arterei; grupul nodular satelit arterei
splenice situat in hilul splinei; - grupurl limfonodular satelit arterei gastro-
epiploice drepte, cu ganglioni retropilorici ai lantului gastroduodenal si sub-
pilorici. Al doilea releu limfatic este reprezentat de nodulii hilari preaortici.
De asemenea, exista conexiuni ale lim-

faticelor gastrice cu limfonoddlul supraclavicular (a lui Troisier, in cancerul

gastric). Inervatia gastrica este dubla: simpatico, provenita din plexul solar
prim intermediul plexurilor periarteriale; parasimpatica, provenita din nervul
vag. Trebuie insistat asupra importantei lor fiziologice, in motricitatea, secretia
sensibilitatea gastrica, fapt ce explica sectionarea lor chirurgicala (vagotomia
lui Dragstedt) in ulcerele gastro-duodenale.
a./ienalis

ductus cysticus ductus hepaticas

tit-par Ootrus dexter)

V.

ductus choledochus
v. portse

a. hepatica propria
vesica tellea

ductus pancreaticus minor

ductus chaledochus ductus pancreaticus major

cauda pancreatis
corpus pancreatis

flexure duodenojejunalis
pars descendens duadeni

a mesenterica superior V. mesenterica superior

Fig. 143. Pancreasul (canalele excretoare dispozitie)

v. porta e a. hepatica propria ductus choledochus a. et v gastrica sinister
pancreas a et v. penes a et v. lienalls lien a. supra duodenalis

pylorus a. gastroduodenalis a. pancreaticoduodenalis a. gastroepi ploica dextra

a,v. mesenterica superior a. p a n creatico cluodenall:s inferior a. et v. colica
dexlra ren sinister

a. et v. ileocolica

a.colica media

Fig. 144. Duodenul si pancreasul oara, vascularizatie.

vedere anted-

118
lien

Fig. 145. Duodenul, pancreasul si ductul biliar, v6zute dinspre posterior.

truncus coellacus

a. hepatica
a. et V. gastrica sinistra cauda pancreatis a, et v. lienalis v. portae duc- fus
chaledocus

jejunum

duodenum pars descendens caput pancreatis

vena mesenterica inferior a. et v. mesenterica superior

duodenum pars transversi

Fig. 146. Regiunea celiaca.

v. Cava inferior a. hepatica propria v. porthe ducks hepaticus cornmunis diaphragms
giandula suprarenalis

a. hepatica coin. aorta thora Cka

a. gastrica sinistra truncus coe/iacus glandula suprarenalis sinister a. v.
liens/is

lien

ductus cysticus

pen dexter

cauda pancreatis ren sinister a. v. rena/is sinistrae

a. v. mesenterica sup.

pars descendens duoden caput pancreatis

jejunum

pars horizonta/is (MO

m.padratus lumhorum duodeni

ureter sinister v. mesenterica a. mesenterica inf.

119
Regiunea duodeno-pancreafica
Regiunea duodeno-pancreatica este formate' din doua organe, respectiv duodenal si
pancreasul, strins 'interdependente sub raport embriologic, anatomic (indeosebi
copal pancreasului si duodenal; mai putin coada pancreasului aflata in raport cu
splinei) si patologic. Le prezentam odata cu etajul supramezocolic, deli sint
situate in spatial retroperitoneal (sint organe secundar retroperitoneale),
deoorece, prin intermediul bursei omentale, prezinta raporturi strinse cu organele
acestui etaj, iar pediculii vasculori proveniti tot din trun'chiuI celiac creeeza
un plus de interdependenta. De asemenea, regiunea duodeno-pancreatica constitu'ie o
zone' de trecere intre etajele supra- si inframezocolic, sub raport topografic
(fig. 143-151). timp ce segmental distal si portiunile a doua, a treia si a patra
ale duodenului sint acoperite de peritonea numai pe fata lor anterioara. Portiunea
a doua este incrucisata de radacina mezocolonului transvers, iar portiunea a treia
de radacina mezenterului (fig. 147). Peritoneal segmentului proximal al bulbului
duodenal, segmental prepiloric, se continua in sus cu portiunea duodenote a
epiploonului gostro,hepatic, care poorto si denumirea de ligament duodeno-hepatic
si in grosimea carule se afla elementele pediculului hepatic. Peritoneal celei de a
patra portiuni a duodenului si a unghialui duodeno-jejunal formeazo, in majoritatea
cazunumar de plice semilunare, sub care se gasesc niste depresiuni mai mult sou mai
putin distincte, numite fosete duodenale sou recesuri, determinate de un defect de
coalesce* - fie de s un exces de coalesce*, fie de prezenta vaselor care ridica
peritoneal sub forma acestor pile'. La nivelul lor se pot produce herniile interne,
prin patrunderea anselor intestinale in recesurile respective. Ele sint (fig. 148,
149): -,foseta duodenala superioara situate" Ia nivelul segmerttului superior al
portiunii ascendente a duodenului; - foseta duodenal6 inferioara, in dreptul
segmentului inferior al portiunii ascendente a duodenului; - foseta paraduodenal6
superioar6 sau venoasa situate - intre fosetele duodenale superioara si inferioara;
- foseta paraduodenal6 inferioara sou arterials, intilnita foarte rar,determinate'.
de after() colico stings superioaro; - foseta duodeno-jejunala superioara (Thome
lonescu), determinate de plica venei mezenterice inferioare, situato in stingy
coloanei vertebrale, intre marginea (superioara a unghiului duodeno-jejunal si
radacina mezocolonului transvers; - foseta retro-duodenala superioara (Gruber-
Landzert), situate' indaratul portiunii a IV-a a duodenului.
,

DUODENUL
Constituie prima portiune a intestinului subtire, fiind asezat intre portiunea
pilorica a stomacului si jejun, terminindu-se Ia nivelul unghiului duodeno-jejunal
(flexure duodeno-jejunala) (local unde intestinal devine mobil prin existenta
mezenterului). Are forma de potcoava cu concavitatea indreptato in sus, incon jura
capul pa n crea s u I ui, stabi leste Iegaturi foarte strinse atit cu pancreasul,
cit si cu canalele excretoe re pain creatice i b it is re. Prezinta patru portiuni:
prima portiune (pars superior), de Ia sentul duodeno-piloric Ia colul vezicii
biliare, numita si bulb duodenal; a doua (pars descendens), de Ia coital vezicii
biliare, unde duodenal isi schimba directia si devine vertical, la polul inferior
al rinichiului drept; a treia (pars horizontalis), in care isi schimbei din nou
directia si se intinde de la polul inferior al rinichiului drept pins Ia latura
stings a coloanei vertebrate, mai precis, pine' la radacina mezenteru'lui; a patra
(pars ascendens) ce urca pe fate stings a corpului vertebrei L9, incepind de Ia
fata stingei a mezenterului. Pe acest traiect descrie trei flexuri: flexura
duodenala superioara (flexura duodeni superior), flexura duodenala inferioara
(flexura duodeni inferior), flexura duodeno-jejunala (flexura duodeno-jejunalis)
(fig. 143, 145). in interiorul duodenu'lui se gasesc plice circulare (Kerkring)
(lipsesc in portiunea superioora) si vilozitati intestinale. La nivelul portiunii
descendente se gaseste o plica longitudinala a mucoasei (plica longitudinalis
duodeni), in peretele medial al organului, determine' de coborirea ductului caledoc
in grosimea peretelui; in partea inferioara a phicii se gaseste o proeminenta,
papila duodenala mare (papilla duodeni major), ce contine ampule lui Voter, in care
se deschid, impreuna, ductul coledoc cu ductul pancreatic principal (Wirsung); iar
cu 3 cm mai sus se afla papila duodenala mica (papilla duodeni minor), in virful
careia se deschide ductul pancreatic accesor (Santorini) (fig. 143, 145, 150).
Peretele duodenal , prezinta patru tunici : serous& , mussubmucoasa si mucoasa. in
submucoasa se gelsesc glandele duodenale Brunner (glandulae duodenales) de tip
tubulo-alveolar, gruipate compact, indeosebi in prima portiune a duodenului, de
dimensiuni pine' Ia 3 mm, vizibile macroscopic, caracteristice pentru duoden.

De asemenea, imentionam ca duodenal inconjoara superior, lateral si inferior -

capul , pancreasului. Portiunea superioar6 (I) are raporturi: anterior si superior
cu ficatul si vezica biliara; posterior, cu ductul coledoc, vend porta si artera
gastroduodenala; jar inferior, cu capul pancreasului. Portiunea descendents II-o)
este incrucisata anterior de rnezocolonul transvers. Portiunea supramezocolica are
raporturi cu ficatul si vezica biliara, de care uneori e legato prin ligamentul
cistico-duodeno-colic, iar portiunec inframezocolico are raporturi cu ansele
intestinale subtiri. Posterior, aceasta portiune prezinta raporturi cu fata
anterioara a rinichiului drept, cu pediculul renal (motiv pentru care se mai
numeste portiunea prerenala a lui Cruveilhier") si cu vena cave, inferioara. intre
duoden si aceste organe exists fascia de coalescenta a lui Treitz. Medial are
raport cu pancreasul, iar lateral, cu ficatul si colonul ascendent. Portiunea
orizontalei, inferioara (a III-a), este situate' in etajul submezocolic sou
intestinal si este, anterior, in raport cu radacina mezenterului si cu vasele
mezenterice superioare (artera Ia stings, vena la dreapta), care o incruciseaza,
iesind de sub pancreas si cu ansele jejunole superioare. Posterior, prin
intermediul fasciei lui Treitz, are raporturi cu muschiul , psoas, vena cave'
inferioara, ureterul drept, cu aorta si cu originea arterelor spermatica interno
dreapta sau ovariana dreapta. Superior este in report cu pancreasul, de care este
despartita prin vasele mezenterice superioare, iar inferior, cu ansele intestinale
subtiri. Portiunea ascendent6 (a IV-a) vine in raport: superior si anterior, cu
stomacul - prin mijlocirea mezocolonului transvers - si cu ansele intestinului
subtire (jejunele); posterior, cu muschiul psoas, cu pediculul renal sting, si cu
aorta; medial este in Fraport cu aorta si originea supe-

Raporturile duodenului
In ceea ce priveste raporturile cu peritoneal, Ia adult devine retroperitoneal, ca
urmare a unui proces de coalescenta ce formeoza fascia lui Treitz, prin care fate
posterioara a duodenului se sudeoza de peritoneal peretelui abdominal posterior.
Mezoul persists Ia nivelul segmentului proximal al primed portiuni a duodenului, in

120
rioara a mezenteruliul care trece peste ea, iar lateral, cu marginea mediala a
rinichlului sting de care este despartit prin ureter si arcul vascular al Iui
Treitz (format, superior, de vena mezenterica inferioara, Ia mijloc, de aceasta
insotita de artera colica stinga $i inferior, de artera colica stingy); sub arcul
lui Treitz peritoneul se poate insinua si forma un reces cu concavitatea indreptota
putind da nos -tem unei hernii interne. Vascularizatia si inervatia (fig. 144, 146)
Irigatia a r t e r i a 11 a este data de arterele 'pancreatico-duodenole care
,provin: cele doua suiperioare, din ortera gastro-duodenala, ram din artera
hepatica, iar cele doua nfe rioa re, din artera mezenterica s up eri oa ra V e n e
I e sint satelite arterelor Si tributare venei porte. Li m f a t i c e I e sint
imbinate cu cele ale pancreasudreneazo in limfonodulii hepatici lui Inervatia este
simpatica si parasimipatica.

una infrannezocolica. Este un organ promezqcolico fund, solidar cu duodenul (fig.

143-147, 150). Alungit transversal, are forma aproximativ de cioprezinta patru
porcan cu Iminerul Ala ,stingy (Miackel) -tiuni Caput (caput pancreatis), de
forma oarecum circulora, inscris in potcoava duodenala, prezinta o prelungire
indreptata medial si inferior, situata posterior de vasele mezenterice superioare,
numita proces uncinat (processus uncinatus). CoIuI, segment ,mac ingustat, este
cuprins intre prima portiune a duodenului si vasele mezenterice supeHoare. Corpul
(corpus pancreatis), alungit, de forma prismatic-triunghiulara pe sectiune, are 3
fete (anterioara, inferioara) si 3 margini (superioara, anteposterioara
inferioara). Fiala anterioaro prezinta, aproape de rioara (tuber cap, o
proeminenta, numita tuberculul omental omentale), iar fata posterioara contine doua
santuri pentru vena artera lienala. Coada (cauda pancreatis) se gaseste in
epiploonul poate avea forme diferite fiind pancreatico-splenic lung sa u scurta
(fig. 146). Este prins de peretele abdominal posterior, Ia nivelul oapului, prin
fascia lui Treitz, raspunzind coaIescentei me-

PANCREASUL
endocrine, siPancreasul este o glands mixta exotuate] posterior de peritoneul
parietal dorsal, fiind un orduodenul. Ca $i acesta gan secundar retroperitoneal ca
e impartit de ri5dacinia mezocolonului intr-o zone supra-

ventriculus

hepar
lien

omen/urn maps

colon transvegsum caput pancreafis pars descendens duodeni pars ascendens duodeni
radix mesentery/
colon descender's sulci peracolici colon sygmoideum

colon ascendens
plica ileocaecalis intestinum ileum mesocolon

sygmoideum recessus
intersigmoideus

plica caecalis caecum Pecessus Petrocaecalis fosse caecalis

rectum

peritoneum

parietals
vassa iliaca ext.
plica rectovesicalis

vesica urinaria

appendix vermiformis

mesoappendix

cavum pelvis

Fig. 147. Etajul supramezocolic vedere anterioard si etajul inframezocolic, dupe

sectionarea colonuIui ascendent, transvers si a mezenterului.

121
plica duodenolejunalis sinistra recessus duodeno-jejunalis_ plica duodeno-jejunalis
dextra mesocolontranversum jejunum

rnesocolon transversum plica duodenalis superior

recessus duodenalis superior ,,:.,-:-.'' -7 - ,-.:;'<!----

,
-----

---%.. --<-=;,e--75,*-'
' - ' ' -). --..:5..''

1 -=-*z:-""_..,-

recessus duodenalis inferior

'...

,..
mesenteium a. colica sinistra plica duodenalis inferior duodenum (pars ascendens)

a.colica sinistra aorta duodenum (pars ascendens) a.mesenterica Inferior

Fig. 148. Fosetele duodeno-jejunale.

ductus choledochus ductus pancreaticus access

Fig. 149. Fosetele duodenale.

papilla duodeni minor

pancreas

ducks pancreaticus

papilla duodeni major

ductus choledochus ductus pancreaticus plica longitudinalis duodeni

Fig. 150. Structura duodenului deschiderea canaIelor pancreatice.

zoduodenului, la nivelul corpului, prin coalescenta mezogastru(lui posterior. La
nivelul capului, rodacina mezocolonului transvers determines pozitia pancreasului
in cele doua etaje ale Cavitatii peritoneale. Exists doua portiuni ale seroasei
peritoneale, care acopera pancreasul pe foto sa anterioara: supra- submezocolica.
La nivelul corpuiui, pancreasul corespunde bursei omentale este deci supramezocolic
(fig. 147). Raporturile pancreasului sint urmatoarele. Capul pancreasului,
anterior, este incruciwt transversal de radacina mezocolonului transvers, care il
imparte intr-o portiune supramezocolica, in raport cu portiunea pilorica a
stomacului &Iota in vestibulul bursei omentale o portiune infromezocolica, in
raport cu colonul transvers cu ansele intestinului subtire. Pe fates anterioarii
a capului se afla vasele gastroepiploice drepte uneori, cele pancreatico-duodenole.
Fata posterioara este in raport cu canalul coledoc, care se indeparteoza de vena
porta d6 mwere unui ant sou unui tunel in tesutul pancreatic, fiind aplicat pe
pancreas min fascia Iui Treitz, apoi cu arcadele vasculore duodeno-pancreatice, iar
prin intermediul fasciei Jul Treitz corespunde venei cave inferioare, marginii
interne a rinichiului, ureterului drept pediculului renal drept.

sphincter bulb duodenal sphincter media duodenal Ofapandj0

sphincter duodenal inferior (Albot-IlapandIV sphincter Ochsner

Fig. 151. Sfincterele duodenului.

122
lobus caudatus appendix fibrosa hepatis v. hepatica

v. cava inferior fossa venae caves _impressio suprarenalls facies

diaphragmatica, ,va cs affixa

impressio esophagica

lig. venosum v. portae impressio renalis ductus choledochus a. hepatica prapria

ductus hepaticus ductus cysticus collum vesicae felleae

impressio 9astrica

lobus dexter (facies %/is ceralis)

/
chorda venae impr essio duodenalis lobus quadratu5 vesica fellea collum vesicae
felleae impressio colica

Fig. 152. Fata inferioara a ficatului.

lig coronarium hepatis

lig. falciforme hepatis

119.ridngulare dextrum
facies diaphragmatica lobus hepatis dexter

lig. triangu/are sinistrum

lobus hepatis sinister lig. teres hepatis

vesica fellea margo inferior

Fig. 153. Dispozitia peritoneului la nivelul ficatului (ligamentele hepatice).

123
 Marginea superloara este in raport cu prima portiune a duodenului. Marginea
dreapta este imbratisata de a doua portiune a duodenului care o inconjoara si este
in raport cu confluentul biliopdncreatic. Marginea inferioara corespunde
portiunii a treia a duodenului, cu care este in contact strins. Marginea stinga
este in raport cu vasele mezenterice superioare. Co lul pancreasului este o
portiune strangulata a pancreasului cuprinsa intre prima portiune a duodenului si
vasele mezenterice superioare, care, de altfel, it si determina. Fata sa
anterioara este In raport cu peritoneul peretelui posterior al bursei omentale Ia
nivelul arterei gastro-duodenale, cu radacina mezocolonului transvers care se
prinde pe el, cu pilorul si colonul transvers. Fata ,posterioara, prin
intermediul fasciei Iui Treitz, este in raport cu vena cave inferioara si cu locul
de origine at venei porte. Marginea superioara e in raport cu duodenul.
Marginea inferioara corespunde vaselor mezenterice superioare, care trec peste ea.
Corpul pancreasului prezinta trei fete si trei margini, avind o forma neregulato,
de prisms triunghiulara. Fata anterioara (facies anterior) este acoperita de
foita parietals a bursei omentale, fiind in contact prin intermediul ei cu
stomacul. - Fata posterioara (facies posterior) vine in raport cu fascia lui
Treitz, iar prin intermediul acesteia stabileste raporturi, de la dreapta la
stinga, cu urmatoarele elemente: cu aorta si originea arterei mezenterice
superioare; cu plexul celiac; cu vena renala stinga; cu pecliculul renal sting si
rinichiul sting; cu artera si vena lienala (care primeste la acest nivel vena
mezenterice inferioara); cu limfonodulii pancreatico-lienall. Fata inferioara,
MCI i reduso ca intindere, prezinta trei amprente, de la dreapta Ia stinga:
duodeno-jejunolo, determinate de flexura duodeno-jejunala; jejundla, lasata de
ansele jejunale superioare; calico, lasata de colonul transvers. Marginea
superioara corespunde, in partea dreapta, trunchiului celiac si plexului solar, iar
in stinga, pediculului splenic. Marginea anterioara este locul de inser tie a
mezocolonului transvers.

Marginea posterioara corespunde unghiului duodeno-jejunal si rinichiului sting.

Coada pancreasului este continuta in epiploonul pancreatico-splenic. Fata sa
anterioara face porte din peretele posterior al bursei omentale si este in raport
cu vasele splenice. Fata posterioara raspunde rinichiului sting. Fota
inferioara do irisertie colonului transvers. Extremitatea libera raspunde hilului
splinei.

Structura pancreasului
Este o glands mixta, exo-endocrine, Ia periferie fiind invelita de o capsule
conjunctiva. Pancreasul exocrin este alcatuit din acini de forma sferica,
asemonatori cu cei ai glandei parotide. Sistemul canalicular excretor porneste de
Ia nivelul acinilor, prin ductele intercalare, care se unesc died ducte colectoare
si, in ultimo instants, formeaza canalul excretor principal al lui Wirsung, ductul
pancreatic (ductus pancreaticus) i canalul excretor accesor at lui Santorini
(ductus pancreaticus accessorius), ce se deschid in duoden, intre cele doua papile,
inferioara si superioara (sau mica). Pancreasul endocrin este reprezentat de
insulele lui Langershans rdspindite difuz in tesutul glandei exocrine. Ele contin
celule beta, care secrets insu,Uina si celula alfa, care secrets glucagonul si
factorul lipocaic. Vascularizatia si inervatia (fig. 144, 145)
,

lrigatia a rte r i a I a e data de arterele pancreaticoduodenale (din artera

gastro-duodenala, ram din arterele hepatica si mezenterice superioara), precum si
de arterele pancreatice, ramuri ale arterei lienale. Uneori, artera hepatica comuna
trimite direct pentru pancreas o artera hepatica media. V e n el e, satelite
arterelor, dreneaza singele in vena porta. Va sele I im f a ti ce merg in
limfonodulii peripancreatici si, in special, retropancreatici, care colecteaza si s
i m pa tica e data de plexul celiac si plexurile mezenrici superiori, pancreatico-
lienali, pancreatici superiori si inferiori si in limfonodulii celiaci. Inervatia
vegetative simpatico si paras i m p a t i c a e data de plexul celiac si plexul
mezenteterice superior si lienal.

Regiunea hepatica
Regiunea hepatica (regio hepatica), aflata in partea dreapta a etajului
supramezocolic at cavitatii abdominale, contine ficatul (fig. 152-170). El este
situat in hipocondrul drept (spatiul subfrenic), in zona superioara a epigastrului
si hipocondrului sting. Este in raport, superior, cu muschiul diafragm, cu care
vine in contact prin fata sa convexa (facies diaphragmatica), iar inferior se afla
in contact cu organele etajului superior abdominal (esofag, stomac, duodenul
supramezocolic) si prin mijlocirea fetei sale inferioare (facies visceralis), cu
unele organe delimitante ale etajului (unghiul hepatic al colonului si jumatatea
dreapta a colonului tra nsvers).
,

visceral, cu exceptia zonei de coalescenta a ficatului prin pars affixa si desigur,

a liniilor de insertie ale ligamentelor, cum sint: ligamentum falciforme,
ligamentum coronare, ligamentum triangulare, ligamentum coronare ventriculi, plica
gastropancreatica, ligamentum hepato-esophagicum-pars tensa et ligamentum hepato-
gastricumpars flaccida, ligamentum hepatoduodenale, ligamentum hepato-renale,
ligamentum renocolicum, respectiv, ligamentum phrenocolicum dexter.
,

Inferior, loja hepatica este in raport cu spatiile limitrofe ale celor doua etaje,
supramezocolic si inframezocolic. Astfel, prin hiatul lui Winslow (foramen
epiploicum) comunica cu bursa omentalis; prin spatiul hepato-renoduodeno-colic
(spatium hepato-colicum), cu spatiul parieto-colic drept (spatium parieto-colicum
dexter); pe deasupra incizurii cardiace si a fundului stomacului (fornix
ventriculi), cu loja splenica (loja lienalis) si anterior de epiploonul mare
(omentum majus), cu etajul inferior abdominal.
,

Este captusita aproape in intregime de peritoneul parietal, iar organele continute

sint acoperite de peritoneul

Peritoneul hepatic. Peritoneul visceral imbraca ficatul si se continua cu

peritoneul parietal, prin ligamente si cu peritoneul celorlalte organe ale tubului
digestiv, printr-un epiploon: micul epiploon (omentum minus). Ligamentele hepatice
sint formatiuni peritoneale care unesc ficatul cu diafragma si cu peretele
abdominal anterior (fig. 153-155). Ligamentul coronar (ligamentum coronare), intins
transversal de la dreapta la stinga, situat intr-un plan transversal, are doua
foite: una superioara si alta inferioara. Fiecare reprezinta reflectarea
peritoneului parietal pe float, devenind peritoneu visceral, in asa fel incit
ficatul, in aria ligamentului, intro in raport cu elementele posterioare, faro
interpozitie peritoneala (pars affixa hepatica). Foita superioara este in
continuare cu ligamentul fa lciform.

124
 Foita inferioara trece pe foto anterioara a venei cave

inferioare, urca de-a lungul marginii sale stingi, incadrind lobul lui Spiegel.
Urmeaza marginea superioara, apoi marginea stinga a acestui lob *i se une*te cu
foils posterioara a miculai epiploon. Segmental sting al foitei inferioure a
ligamentului coronar se continua, in parted dreapta, cu foita anterioara a micului
epiploon. Cele doua extremitati ale sale contribuie Ia formarea ligamentelor
triung:hiulare (ligamentum triangulare), cel sting fiind mai bine individualizat.

Ligamentul triunghiular sting (lig. triangulare sinistrum) reprezinta extremitatea

stinga a ligamentului coronor, ale carui foite sint coalescente. Este o lama
aproape orizontala care lectga lobul sting cu diafragmul. El cuprinde deci o fats
superioara, o fate inferioara Si trei margini: posterioara diafragmatica;
anterioara hepatica; laterala libera. Ligamentul triunghiular drept (lig.
triangulare dextrum) are o dispozitie identica, insa este mai scurt *i mai putin
bine individualizat dealt cel sting. falciforme) se in(ligamentum Ligamentul
falciform dreapta transversal, de la peretele abdominal anterior Si de la diafragm
la ficat, situat intr-un plan care prive*te inapoi *i stinga. Este de forma
triunghiulara *i fprezinta: la o margine antero-superioara, intinsa de la diafragm
ombilic; o margine postero-inferioara, intinsa de la foils superioara a
ligamentului coronar Ia ligamentul rotund; o margine libera, intinsa de Ia ombilic
Ia ligamentul rotund. Ligamentul falciform tontine ligamentul rotund in mar ginea
so liber6 (rest fibros al venei ombilicale obliterate) *i vena paraombilicala.
Micul epiploon (omentum minus) este o lama verticals transversals intinsa, de Ia
ficat, la esofagul abdominal, Ia stomoc *i Ia prima portiune a duodenului.
Constituit din doua foite, i se descriu deci doua fete *i patru margini. Marginea
hepatica prezinta dispozitii variate in functie de segmental topografic. Astfel, Ia
nivelul esofagului, foita anterioara acopera foto anterioara a esofagului, jar
foita posterioara se reflects pe marginea . so dreapta; la nivelul micii curburi a
stomacului cele doua fo0 se continua cu peritoneal visceral al stomacului devenind,
prin urmare, tunica seroosa a acestuia (cercul vascular al micii curburi). La
nivelal duodenului mobil (bulbul duodenal), la stinga arterei gastro-duodenole,
dispozitia este identica. La nivelul duodenului fix, foita anterioara acopera
duodenul, iar cea posterioara se reflects *i se continua cu peritoneal parietal,
formind ligamentul duodeno-cay. Marginea diafragmatica este foarte scurta. Cele
doua fete se continua cu peritoneal diafragmatic. Marginea libera contine
pediculul hepatic *i limiteaza anterior hiatul lui Winslow. Uneori exists o
prelungire a micului epiploon Inspre partea dreapta a etajului, realizind
ligamentul cistico-duodeno-colic. Fata anterioara a epiploonului mic este
acoperita de float (loja subhepatica). Fata posterioara constituie peretele
anterior al vestibulului bursei omentale *i corespunde regiunii celiace. Micului
epiploon i se disting trei portiuni: dreapta: este pars vascularis *i contine
pediculul hepatic (vena porta posterioara, canalul hepato-coledoc, iar anterior *i
Ia dreapte sa artera hepatica) anterior *i la stingo; mijilocie: este pars
flaccida, transparenta, foarte subtire; supero-stinga (pars densa): mai groasa,
tontine ramura hepatica a arterei coronare gastrice *i ramura hepatica a nervului
vag.

phragmatica) *i inferioara (facies visceralis), despartite, in portiunea lor

anterioara, printr-o margine inferioara (margo acutus). Posterior, cele doua fete
se continua una cu cealalta, fora a fi o limiita separative, printr-o margine
rotunjita (margo obtusus), care poste fi considerate' *i ca o fats posterioara
corespunzatoare zonei hepatice neacoperite de peritoneu (pars affixa). Fates
superioara sou diafragmatica (facies diaphragmatica) este convexa *i Iota sub
diafragm, fiind impartita in doi lobi printr-un ligament peritoneal antero-
posterior, numit ligamentul falciform (care a fort descris), care une*te ficatul de
mu*chiul diafragma. Delimitarea in cei doi lobi este intregita, pe foto inferioara,
de *antul sagital stung. Lobul drept, pe foto diafragmatica, prezinta adesea
impresiunea arcului costal, iar cel sting prezinta intiparitura cardiaca (fig. 153,
154). Fata inferioara (facies visceralis) prive*te in jos, inapoi *i Ia stinga *i
are trei *anturi (fig. 152, 155, 157): *antul antero-posterior sting (sagital
sting) (sulcus sagitalis sinister) pleats de la scobitura marginii ajunge
posterior la incizura ligamentului veanterioare nos. Este format din doua
componente: una anterioara, care corespunde ligamentului rotund (ligamentum teres.
hepatis), portiunea obliterate a venei ombilicale *i una posterioara, datorita
ligamentului venos (ligamentum yenosum), raima*ita obliterate] a canalului lui
Arantius; *antul antero-posterior drept (sagital drept) (sulcus sagitalis
dexter) prezinta anterior fosa vezicii biliare (fossa vesica felleae), iar
posterior, *antul venei cave (sulcus venae cavae). Segmental anterior e despartit
de cel posterior printr-o zona de parenchim hepatic, numita proces caudat
(processus caudatus) al lobului caudat al lui Spiegel; *antul transvers (sulcus
transversus) confine hilul ficatului (porta hepatis) format din elementele
pediculului hepatic (posterior vena porta, anterior Ia stings, artera hepatica, iar
anterior *i Ia dreapta, ductal hepatic). Cele trei *anturi impart foto viscerala a
ficatului in trei zone, doua laterale, una in dreapta *i cealcdta in stinga
*anturilor sagitale *i a treia mijlocie, situates intre cele doua *anturi. lobului
hepatic Zona laterala dreapta corespunde drept *i are urmatoarele intiparituri,
datorate viscerelor cu care vine in contact: impresiunea colica (impressio colica),
inainte; impresiunea renala (impressio renalis), indarat, cu impresiunea
suprorenala (impressio suprarenalis); impresiunea duodenala (impressio duodenalis),
medial, intre amindoua. Zona lateraia stinga corespunde lobului sting hepatic *i
vine in contact cu fornixul *i cu o portiune a fetei anterioare a stomacului
(impressio gastrica), anterior, *i cu esofagul (impressio esophagea), in partea
posterioara, unde se gase*te *antul determinat de prezenta acestui organ, medial de
care se gase*te tuberul mental (tuber

omentali).
Zona mijlocie e impartita de hilul ficatului in doi lobi: lobul patrat (lobus
quadratus), situat anterior de hil (de *antul transvers), care vine in raport cu
pilorul *i bulbul duodenal; (lobus posterior, cel de al doilea lob, lobul caudat
caudatus) a lui Spiegel, situat in bursa omentala; el vine in raport, posterior, cu
diafragma, Ia dreapta cu vena cave', la ,stinga cu esofagul, iar inferior cu
trunchiul celiac, cu marginea superioara a pancreasului *i cu curbura mica a
stomacului. Fata so diafragmatica este aproape in intregime In conto ,:t cu
mu*chiul diafragm, fiind convexa. Numai in partile sale anterioara si mijlocie vine
in contact cu peretele abdominal, in spatial triunghiular al unghiului infracostal,
in epigastru, unde formeaza trunghiul hepatic, in care ficatul este accesibil Fata
diafragmatica are o zono:5 neacoperita de peritoneu (pars affixa), delimitate] de
foitele peritoneale ale ligamentelor coronare, de la care pornesc, de o pa rte si
de alto, ligamentele triunghiulare drept si sting (ligamentum

FICATUL
(Hepar) Ficatul (hepar) este o glands voluminoasa situates in loja subfrenica
dreapta, in etajul supramezocolic al abdomenului. Prezinta doua fete, superioara
(facies diaam.

125
lig. falciforme hepatis lobos hepatis sinister: . lobos hepatis dexter

lig.

hepatis

lobos caudatus venae hepaticae

vena cave inferior venae cavae appendix fibrosa hepatis

Fig. 154. Fata diafragmatica a ficatului

(vedere posterioara).
lobos caudatus ligament venosum impressio esophagica v. cava inferior pars superior
facies cliaphragmaticae (pars afixa)
bg.coronarium hepatis triangulare dextrum impressio renalls

impressio gastrica lobos hepatis sinister

impressio ducdenall6

Peres hepatis

lobos guaLIPatlI5
vesica fel/ea
impress/0 colica

lobos hepatis dexter

Fig. 155. Fata inferioara a ficatului hilul hepatic (antul transvers).

triangularis dexter et sinister) spre fate] superioara, Iigomentul suspensor at
ficatului (ligamentum falciforme). Pe aceasto fate] diafragmatica ficatul prezinta
o depresiune (aria cardiaca), restul suprafetei sale corespunrind raportului cu
regiunile pleuro-pulmonare (ariae pleuralae et pulmonalae). In zona neacoperito de
peritoneu (pars affixa), ficatul este in contact cu diafragma, de o porte si de
alta a venei cave inferioare. Cavitatea peritonealo formeoza, superior si anterior
de pars affixa, marginito de ligamentul coronar al ficatului, douo spatii
peritoneale, spatiul peritoneal frenico-hepatic anterior, separat in dou'a zone,
dreapta si stings, prin ligomentul falciform, si spatiul peritoneal frenico-hepatic
posterior in raport cu fate] ce corespunde fetei viscerale a ficatului. In aceste
spatii se locolizeazo abcesele subfrenice.

Structura ficatului
in structura ficatului intro ramificatiile venei porte, arterei hepatice, coile
biliare intrahepa6ce, vase limfatice si nervi.

Segmentarea ficatului. Ficatului i se descriu doi lobi principali, drept si sting,

care nu prezinta insa un interes chirurgical deosebit, deoarece nu corespund
reolitatii vasculare a ficatului. De fapt, ficatul este divizat intr-un anumit
numar de teritorii, dependente fie de sistemul port, fie de sistemul suprahepatic.
Acest lucru este foorte important intrucit, in caz de tumori, chisturi hepatice
etc., se pot efectua extirpari ale acestor segmente dupe] o prealabilo ligaturare a
vaselor corespunzatoare. Aceste teritorii siint

126
vesica fe/lea impressio duodenalis
a.cystita C cluctus y 5 ficus
lobus quadratus

fig.teres hepatis

impressio caca impressio renata duc/us hepaticus communis

uctus hepaticus sini 5 /ET

impressio gastrica

ductus cho/edochus

/lig venosurn

pars affixa

vcava inferior

portae

_ a. hepatica propria

lobus caudatus

Fig. 156. Fata viscerala a ficatului (dispozitia venei porte, arterei hepatice si a
ductului coledoc; irigatia
colecistului).

I II 11 11 1 I 11111 1"11 II"' Yill'ili 1 111111111111"11 111111" 1 l'i '1'1'

l'i'd"1 11111 1 1 11 ' III 1 1 111 11 1 I 1 i 1111111111111111111 11 1 1 is m in 1
1 i 1 Hi minus 1 11 I 11 1111 II 11 1 1 inn 11 1111111111111 1 1 1 1 1 1 inii i I
II , 111,1,11111,1,1,y 111 III 1 1 1111111 1 1 1 1 1111 '1"1111111 11111 1111"1 1
11 1111" Ill 1 1A"11 111 11111 1 i'l 11" 1 1"1 " PIP11111 '111111 11111 11 11111 1
111111111"1111111 1' 1IIIIIII' 11 11111r i 't ' I l' 11 1 1 11111" 1111 11'1'11W I
III I lil ICI` ' I "1 il 'Phi in Vi'11111111"1111 "11 11'illl'i'llIM111111 1111
1111"11111 111111 111i111111111 111 111 ill' i I, Alk ai i 1 1111 nun li mn I inn
inn l i ii iiii inn Iininin i 1,1,1 1, II ,,,0140 1 i i nil in ii I I1 mn n mnm i i
11111111 mini 1 , 1,11 ,1,111,1, hot 01 .1, iik,imio,,I , 1 4.1"11 1PIII IIIII I
IIII IIIIii i i IIIIIiiiniiiii"1 11111111111111iiiiiiiiiiiii 1 m iiiiiiiiiiiiiiiiii
lip wow nun Hi itillilli Itiliiiiiiiiiii 1 1111111"i 11,1it i PI II II i III II um'
1 1 11 111111111111" 111 1111 11ilninitl i1111" I I " iiii11 1111111 1 11 111 1
iiiiiii ..,,,, .,,_........._ . i 11 1111" 1 1 ii 1"1111 11 ili iti 111'1111 1m l
1 11 i 11 1 1111 1 11Viiii" I I aililit"iil i HI iii 1 1111 1 "11111111 1" ' l
liiiiiiii 1 11 111 11111 1 I I I 11 111111 1 111111 1 1 1 1 111111 1111 1 111111
111 1 1 111
, ' "

11111 1 1 1 1 I 11 1

1 I 111111 111111111111111111

1 1111 11 1 I I 11 ei; II 1 1111r h MI 111111 11

' 'II ' i ii 111'1 111111

litli1110
"A' .i ,

11

1 II

II .

I I

II

11 1

III 1 II I 1 I II 1 1 1 IIIIIIIIII 1

11 1

1 I

1 I III 1111 II III II I 1 1 i li i ll 1 il

T 1 111111'1 1 ; I ,11P,

I II li ii ii iii" I il I I 1 1 11 11111111 1111 ' I 11 I ' 1111111 1111111 1 1 I

1,1,111,,,111,1,11 111 111 1111 II I I , 11 1 ininininiinni. moniviii iil l 1 , s 1
11
1

.i.

Fig. 157. Scintigrama hepato-splenica normala.

127
despartite de planuri cu o vascularizatie mai redusa, respectiv scizurile, care
sint virtuale (fig. 160, 161, 163, 164). Scizurile sint in numar de trei. Scizura
porta principals, care merge de Ia vezica biliara la marginea stinga a venei cave
inferioare, realizind un plan inclinat de 70 in jos si Ia dreapta incruciseoza
hilul Ia nivelul bifurcatiilor vascula-biliare. Scizura porta dreapt6, care se
intinde de Ia extremitatea dreapta a hilului Ia marginea anterioara a ficatului, pe
fata inferioare. Pe fata superioara, se termina Ia marginea dreapta a venei cove.
Scizura stinga realizeoza un unghi diedru de 90 0 ; cuprinde doua segmente, until
sagitol, urmind canalul Iui Arantius, altul frontal, ce prelungeste hilul spre
stinga. Scizurile sint ocupate de venele suprahepatice. EIe delimiteaza intre ele
sectoare. Sectoarele sint in numar de cinci: - sectorul paramedian drept, situat
intre scizura principala scizura dreapta; sectorul lateral drept, situat Ia
dreapta scizurii drepte; sectorul paramedian sting, situat intre scizura
principals si scizura stinga; sectorul lateral sting, situat Ia stinga scizurii
stingi; - sectorul dorsal, respectiv lobul lui Spiegel, este o entitate aparte care
isi is vascularizatia din cei doi pediculi. Sectoarele sint divizate fiecare in
segmente, frigate de o ramura a venei porte. Sint numerotate de la 1 Ia 8, in
sensul acelor de ceasornic: sectorul dorsal raspunde segmentului 1; sectorul
lateral sting raspunde segmentului 2; sectorul paramedian sting, segmentelor 3,
4; sectorul paramedian drept, segmentelor 5 si 8; acesta din urma este singurul
vizibil pe fata superioara a ficatului; sectorul lateral drept raspunde
segmentelor 6 si 7. Propriu-zis, nu exists plan de separatie intre aceste diferite
segmente. Distributia pediculului este de tip terminal, ligatura antrenind necroza
teritoriului corespondent. Sistematizarea suprahepatica a ficatului se suprapune in
mare cu sistematizarea porta. Sectoarele suprahepatice sint in numar de trei:
sectorul suprahepatic drept este drenat de vena suprahepatica dreapta; sectorul
suprahepatic median este drenat de vena suprahepatica sagitala, care urmeaza
scizura porta principals; sectorul suprahepatic sting este drenat de vena
suprahepatica stinga.

Vena porta. Este trunchiul venos colector al singelui din

tractul digestiv subdiafragmatic, pe care it readuce la fioat. Ia nastere prin trei
radacini venoase principale: vena mezenterica inferioare, care dreneaza colonul
sting; ea se varsa in vena splenica formind un confluent venos; acesta se uneste cu
vena mezenterica superioorO, care dreneaza intestinul subtire, pancreasul, colonul
drept; este continuota, cu directia Inspre ficat, de vena porta. Aceste trei vene
se unesc la nivelul celei de a doua vertebre lombare, inapoia colului pancreasului,
pentru a constitu'i trunchiul venei porte (fig. 165, 166). Vena porta arca spre
hilul ficatului, unde se terming bifurcindu-se. Lungimea sa este de 8-10 cm;
calibrul sem este de 15 mm. Are raporturi: La nivelul fetei posteriosare a
pancreasului: anterior, cu colul pancreasului; posterior, prin intermediul fasciei
Iui Treitz, cu vena cave inferioare; Ia dreapta, cu coledocul retropancreatic; la
stinga, cu originea arterei mezenterice superioare. In pediculii hepatici i se
disting venei porte trei segmente: Ia baza pediculului, Ia marginea libera a
micului epiploon, in hilul ficatului. In baza pediculului are raporturi :
anterior, cu micul epiploon (foita anterioara) tuberculul epiploic al
Iparicreasului, care-1 separa de prima portiune a duodenului; Ia stinga, cu artera
hepatica, care descrie crosa sa si emite artera gastro-duodenala; la

dreapta, cu canallul coledoc, care delimiteaza triunghiul inter-porte-coledocian;

posterior, ligamentul duodeno-cay. In marginea libera a micului epiploon
raporturile elementelor pediculului hepatic sint urmatoarele: vena porta se afla
posterior in pedicul; artera hepatica urca pe flancul seiu sting; canalul hepatic
se afla pe flancul sou drept primeste, Ia nivel variabil, canalul cistic;
limfaticele mascheaza vena porta; plexurile nervoase se plaseaza inainte si Inapoi;
raporturile cu organele vecine se fac prin intermediul marginii libere a micului
epiploon si sint: anterior, cu ficatul, posterior, cu hiotul lui Winslow care il
sepora de vena cave inferioare, iar Ia dreapta este comiunicarea cu marea cavitate
peritoneala. In hilul ficatului vena porta este elementul cel mai posterior si se
bifurca in (par -tea dreapta a ramura sa dreapta, scurta, pare sa fie in
prelungirea trunchiului, iar ramura sa stinga, lung& este arciforma. Artera
hepatica se bifurca pe flancul antero-sting al venei: ramura sa dreapta trece
intre canalul hepatic, inainte $i ramura dreapta a venei porte, inapoi si se
plaseaza sub canalul hepatic drept; ramura , stinga se plaseaza dedesubtul
canalului hepatic sting, inaintea venei porte stingi. Canalele hepatice drept si
sting se unesc inaintea venei porte drepte, dind nastere canalului hepatic comun
(ductus hepaticas communis). Trunchiul port mai primeste: vena coronara gastrica
(vena gastrica stinga), vena pilorica vena pancreaticoduodenala superioara dreapta.
Ramura sa dreapta mai primeste cele doua vene cistice, iar ramura stinga este in
legatura cu doua vene obliterate, canalul Iui Arantius vena ombilicala a
ligamentului rotund. Ramurile terminale ale venei porte (fig. 158, 159): a. Ramura
dreapta, foarte scurta, continua directia trunchiului $i se divide in doua ramuri
sectoriole: - vena latero-inferioare (sectorul lateral drept), care descrie a curbs
cu concavitatea postero-stinga; din cudura iau nastere ramurile segmentului 6; din
terminatia sa, ramurile segmentului 7; vena centro-superioara (sectorul
paramedian drept), care descrie o curbs cu concavitatea posterioara si se indreapta
spre fata superioara a ficatului; din convexitatea sa iau nastere ramurile
segmentului 5; din terminatia so, ramurile segmentului 8; b. Ramura sting6, [a
inceput indreptata transversal in hit se recurbeaza brusc Ia nivelul sontului venei
si se terming Ia 2 cm de marginea anterioara a ficatului; ea va da, in hil,
ramurile segmentului 1; Ia nivelul unghiului sau, da nastere venei angulare care se
indreapta spre segmentul 2, iar din terminatia sa km nastere doi pediculi:
pediculul drept, ce se indreapta spre segmentul 4; - pediculul sting, spre
segmentul 3. Anomaliile sint posibile incit poste lipsi ramura dreapta care poste
fi inlocuita de o bifurcatie. Exists anastomoze porta-cave care se dezvolto in caz
de obstructie portals. Se disting 5 tipuri. 1. Anastomozele exo-cardio-
tuberozitare. Venele polului superior al stomacului se anastomozeoza cu venele
esofagiene (sistemul azigos) si cu vena diafragmatica inferioare stinga, insa, in
caz de obstacol portal, derivatia realizata de aceste vene este insuficienta; ele
se dilate si se rup antrenind hemoragii digestive grave. 2. Anastomozele
ombilicale. Se fac prin intermediul venelor para-ombilicale; uneori vena ombilicala
ramine ea insasi permeabila. 3. Anastomozele rectale. Se realizeaza prin unirea
yenelor hemoroidale superioare, ramuri ale mezenterici inferioare, cu venele
hemoroidale mijlocii inferioare, dependente de sistemul cav inferior. 4.
Anastomozele peritoneo-parietale. Sint venele lui Retzius, anostomoza porto-renala
si venele ligamentare ale ficatului. 5. Anastomozele porto-suprahepatice sint
foarte rare.
,

128
9

In afara de vena ports hepatica exists vene porte accesorii, situate in grosimea
ligamentelor peritoneale, care leaga circulatia viscerelor intraabdominale
indeosebi stomaculul, veziculei biliare ficatului cu cea a peretelui abdominal si
a boltii diafragmatice. Dintre ele citam: venele Iigamentului falciform; venele
Iigamentului triunghiular sting; venele Iigamentului rotund; venele cistice; venele
parabiliare, , ce realizeaza a veritabila arcade de-a lungul caii biliare.

tici; unele insatesc vena cave inferioara si se termina in torace; limfaticele

vecine Iigamentului falciform merg Ia limfonodulii retroxifoidieni, intratoracici.
Limfaticele profunde urmeaza ramificatiile venoase si se grupeaza in cloud'
curente: portal, care se indreapta spre ganglionii hilului; supra-hepatic, ce se
termina in jurul venei cave, in interiorul toracelui.

Artera hepatica. Ia nastere din trunchiul celiac, pe marginea ,superioara a

tuberculului epiploic al pancreasului, dupe ce acesta a dat artery coronary
gastrica (artera gastric] stings) (fig. 166). Aceasta artera voluminoasa continua,
la inceput, directio trunchiului celiac, oblica inainte, Ia dreapta usor in jos.
CInd intilneste vena porta, se divide in doua ramuri terminale: hepatica proprie
artera gastro-duodenala. Artera gastro-duodenal] este oblica in jos, inainte si
Ia dreapta, incruciseaza fats posterioara a primei portiuni a duodenului, marcheazo
limita intre portiunea fix] portiunea mobile $i se bifurca pe marginea sa
inferioara arterele pancreaticoin artera gastro-epiploica dreapta duodenale
anterioara si superioare. Artera hepatica proprie. Urca pe flancul anterior sting
al venei porte, in marginea libera a micului epiploon $i se divide la inivelul
hilului in cele doua ramuri ale sale, stinga dreapta. Raporturile sint cele ale
pediculului biliar descrise odata Cu vena porta. Da o serie de ramuri colaterale,
printre care artera pilorica, artera cistica ramuri terminale. Ramificatiile
arterei hepatice proprii urmeaza, in ansamblu, pe cele ale venei porte (fig. 159).
Ramura 'stings se indreapta inainte $i dedesubtul ramurii stingi a venei porte si
se divide in doua ramuri terminale: ramura anterioara, ce se distribuie
segmentului 3; ramura posterioara, transversals, se indreapta spre segmentul 2.
doua colateinainte de a se bifurca, ramura stinga rale, un ram anterior, ce iriga
segnnentul 4 si un ram !posterior, ce incruciseoza vena porta si iriga segmentul 1.
Ramura dreapta, thansversala, se indreapta lateral, ramura trecind intre canalul
hepatic drept, inainte dreapta a venei porte, inapoi. Se plaseoza apoi pe marginea
superioare a venei porte drepte, careia Ii este satelita ea in doua ramuri:
paramediano, pentru si se divide ca segmentele 5, 8; laterals dreapta, pentru
segmentele 6, 7.
profunde. Limfaticele ficatului. Sint superficiale Limfaticele superficiale se
gasesc sub peritoneul hepatic: limfaticele jumatatii anterioare a fetei
superioare cele ale fetei inferioare rmerg Ia ganglionii hilului; limfaticele
jumatatii posterioare a fetei superioare i cele ale fetei posterioare merg Ia
ganglionii latero-aorv. cave inferior lob. lateral sting (lobul clask sting)

Venele suprahepatice. Se disting patru grupe: venele principale (dreapta, medians

stings) venele suprahepatice, accesorii, ce ajung Ia fat() posterioara a ficatului
pe marginile venei cave (fig. 152, 154). Vena supra-hepatica stingy se formeaza
prin unirea unei ramuri sagitale, voluminoase, ce dreneaza segmentul 3, a unei
ramuri transversale, subtiri, pentru segmentul 2 si a unei ramuri intermediare,
inconstante. Astfel constituit, trunchiul venei supra-hepatice stingi, lung de Ia 1
Ia 3 cm, se uneste cu vena suprahepatice mediana pentru a se versa in &maul
anterior sting al venei cave inferioare. Vena suprahepatice median6 se formeaza
din ramuri provenite din segmentul 3 si segmentul 4. Primeste, in plus, vena
segmentului 8. Trunthiul, lung de 12 cm, merge in lungullscizurii porte principale
si se termlna printr-un trunchi comun cu vena stings. Vena suprahepatice dreapta
este formate] de ramurile de drenaj ale singelui venos al sectorului lateral drept.
Ocupo scizura porta dreapth, are lungimea de 12 cm, iar calibrul sou este foorte
important. Descrie o curbs concave in jos urmind domul thepatic. Prezinta un scurt
traiect extrahepatic, mergind in spatiul conjunctiv retrohepatic si se varsa in
flancul anterolateral dreipt al venei cave inferioare, Ia 1, 2 cm deasupra
confluentului celor ,doua vene (precedente. Venele suprahepatice posterioare sint
venele suprahepatice accesorii sau venele marginii drepte venele lobului lui
Spiegel. Caile biliare intrahepatice. Carle biliare intrahepatice sint canale
segmentare care se unesc pentru a forma canalele hepatice drept sting. Canalul
segmentului 3, la inceput oblic inainte si Ia dreapta, se curbeaza pentru a deveni
sagital. Se uneste cu canalul segmentului 2, pentru a forma un trunchi transcare
primeste, pe fata so versal, indreptat Ia dreapta anterioara, unul sau mai multe
canale ale segmentului 4, iar pe ifata sa posterioara, unul sau mai multe canale
ale segmentului 1. Astfel se formeaza, de obicei, canalul hepatic sting. Canalele
segmentare 6 Si 7 se unesc pentru a forma canalul lateral drept. Canalele
segmentelor 5 si 8 se unesc pentru a forma canalul paramedian drept. canalul
lateral drept se Canalul paramedian unesc pentru a forma canalul hepatic drept.
Acest mod de formare este supus unor numeroase variatii.
ramuri portdle superioare pentru segmente superioare) V. cava inferior

Job. lateral drept (parteaposterloara a lobului drept clasic)

y
lob. medial (paramedian)drept (parted ventrara a lobului drept c/asic) lob. medial
(paramedian) sting (lohil caudal si patrat)
Pd177U1i

/4111411
AL lint
vportae portale inferkare 0'--4'pentrcl segmente inferioare)

Fig.

158. Topografia intrahepatica a venei porte si venelor suprahepatice (schema).

129
ductus hepaticas pars media/is /obus sinistrae (regio centre/is) segmentum dor
terale fissura ,orincOalis

artera hepatica

Fig. 159. Dispozitia venei porte, arterei hepatice si canalelor biliare in ficat
schema.
segmentum dorsocaudale

fissura accessoria

segment= ventrolaterale segmentum intermedlum pars medialis /obus sinistrae (regio

ventralis lobos dexter
A

Fig. 160. Segmentele hepatice fata visceralo (C. H. Hjortsjo).

segment= ventrocraniale segmenturn Intermedium_

/obus sinister , fissure principalis pars medialis /obus sinistrae (regio

centralis) fissura accessoria Segment= dorsolaterale

Fig. 161. Segmentele ficatului fats diafragmatica (C. H. Hjortsjo)

7
segmentum dorsocaudale

egmentvm ventrotaterale

_pars medialis lobo sinistrae (regio ventralis)

cerdoane Remak canalicule billare intra/obutare

versa Mler/obulari artera inter/obalari canal/ Put biller inler/obular

Fig. 162. Structura ficatului Iobul hepatic schema.

capilare bihare sinuscide bepalice versa cenirolobulari

Fig. 163. Segmentele hepatice fata diafragmatica (Reiferscheid).

lobus dexter
paramediosuperior lobus sinister paramediosuperior

laterosuperior

laferosuperior

paramedioinferior paramedioinferior vesica fellea

a. facies diaphragmafica

lobus dexter paramedioinferior

lobus sinister

paramedioinferior
vesica fellea

lateroinferior

lateros uperior

paramediosuperior

paramediosuperior

Fig. 164. Segmentele hepatice fata viscerala

b. facies visceralis

(Reiferscheid). 131
Ficatul este invelit de o capsula conjunctiva, capsula Iui Glisson, care este
dublata de seroasa peritoneal& La nivelul capsula lui Glisson inconjoara vasele
care patrund in ficat si se distribuie, impreuna cu acestea, sub forma de evantai,
impartind ,parenchimul hepatic in unitoti lobulare.

Lobulul hepatic clasic este reprezentat printr-o unitate morfologica separata de

cele similare printr-o stroma periacinoasa. La om acest ilobuil hepatic a fast
delimitat prin analogue cu lobulul hepatic de porc, la care tesutul conjunctiv
perillobular este foarte precis si bine dezvoltat. Acesti lobuli au o forma
piramidala sau de con cu baza hexagon, cu baza de obicei indreptata spre capsula
Iui Glisson. La periferia acestor formatii se desemneaza, sub forma unor benzi
subtiri, stroma perilobulara care, Ia fivevelul virfurilor poligoanelor si, in
special, in zona de contact a mai multor lobuli, se tprezinta sub forma unui spatiu
conjunctiv triunghiular, numit a lui Kiernan, care contine cele patru elemente
tubulare: ramura venei porte, ramura arterei hepatice, canalul biliar si vasul
limfatic. Astfel, in mod real, lobulul hepatic de porc este separat de structurile
similare printr-o stroma perilobulara, unghiurile poligonului fiind marcate de
spartii porte (spatiile stromei perilobulare care confine cele patru elemente ale
hilului), iar centrul de vena centro-lobulara, catre care converg atit capilarele
sinusoide cit si cordoanele hepatice. La om, lobulul hepatic clasic este mai putin
sistematizat din punct de vedere al structurii, cauza fiind lipsa unei strome
perilobulare complete. Acest lobul este definit ca fiind format din totalitatea
parenchimului cordonal, tributar unei vene centrolobulare si delimitat rperiferic
de linia arbitrara care uneste spatiile porte. Spatiile porte Ia om nu sInt legate
intre ele prin travee conjunctive, ci numai prin vasele circulare iperilobulare.
Lobulul hepatic portal. La om intilnim in realitate, lobulul hepatic portal sau
intervertit a Iui Sabourin, care este centrat de un spatiu port adevarat si, mai
precis, de un canal biliar. Acest lobul portal este format din totalitatea
unitatilor secretorii, indiferent de localizarea lor, care sift tributare aceluiasi
duct biliar. Periferia lobulului portal este reprezentata prin linia arbitrary care
uneste, intre ele, trei vase centralabulare mai apropiate si are o forma
triunghiulara.
Din vasele situate in aceste ,spatii iportale se desprind arterele si venele
perilobulare care inconjoara periferia asigura irigatia parenchimului lobular prin
intermediul capilarelor sinusoide. Paralel cu ,aceste vase perilobulare se gasesc
situate canaliculele biliare periilobulare, in care este drenatei bila din
canaliculele infralobulare si care se varsa in spatiile porte in canaliculele
interlobulare.

in acelasi lobul clasic hepatic. In lobul se mai gasesc cordoane celulare,

cordoanele hepatice ale Iui Remak, care au o dispozitie radiara fata de vena
centrolobulara, catre care converg. Cordoanele hepatice Sint inconjurate de
capilare sinusoide, cu un perete discontinuu. Intre capilarele sinusoide si
cordoanele hepatice exists spatiile dui Disse, in peretele corolla se gasesc retele
tridimensionale de fibre reticulinice. Hepatocitele pot varia milt in ceea ce ,
priveste forma lor. Ele intro in constitutia cordoonelor hepatice. Sint celule
cubice, cu doua fete poliedrice, dintre care una reprezinta polul vascular, iar
cealalta polul biliar. Polul biliar este format de isuprafato celulei care prezinta
un jghiab liniar; ,acesta, impreuna cu cel celulei vecine, delimiteaza capilarul
biliar. Polul (sau suprafata) vascular vine in contact direct cu ,singele din
capilarele sinusoide. Intre polul vascular si peretele capilar de tip discontinuu
se gaseste spatiul lui Disse. Nu exists nici un raport de contiguitate intre
capilarele biliare si ,cele sinusoide sangvine, intre ele interpunindu-se corpul
hepatocitului; modificarea acestui raport in anumite conditii ipatologice are drept
consecinta trecerea bilei in singe si aparitia icterului.

CAILE BILIARE EXTRAHEPATICE

Calle biiliare extrahepatice alcatuiesc o structura de sine statatoare din punct de
vedere topografic, ce cuprinde si elementele vasculo-nervoase ale ipediculului
hepatic (artera hepatic& vena porta, vase limfatice si plexul vegetativ). Sint
situate in regiunea hepato-reno-duodenocalico, marginesc anterior ihiatusul lui
Winslow (foramen bursae omentalis), au superior fata viscerala a ficatului,
inferior, rinichiul drept si regiunea duodenala, lateral si in stinga, zona hepato-
gastrica a micuiui epiploon (pars flaccida). Sint constituite dintr-o cale biliara
principals si o cale biliara accesorie (fig. 150, 156, 167-170).

Calea biliara principals este formats de canalul hepato-coledoc. Canalul hepatic

(ductus hepaticus communis) se formeaza prin unirea celor doua canale hepatice,
drept si sting (ductus hepaticus proprius, dexter et sinister). El cobooth in
marginea libera a micului epiploon si fuzioneaza, Ia un nivel variabil, in general
la nivelul marginii superioara sau inapoia , primei portiuni a duodenului, cu
canalul cistic (ductus cysticus), venit de Ia vezica biliara (vesica fellea).
Formeaza canalul coledoc (ductus choledochus), care descrie o curbs cu concavitatea
spre dreapta si anterior si se terming la nivelul treimini mijlocii a celei de-a
doua portiuni a duodenului. Masoara, in medie, 5 cm, iar calibrul este de 5 mm
(fig. 156).
Coledocul prezinta 4 segmente: supraduodenal, foarte scurt, a des ea a bsent;
retrod u od ena I ; retropa ncreatic ; traparietal (in fperetele doudenului). Se
termina printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic (ductus pancreaticus major),
unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Voter (ampulla
hepatopancreatica) (fig. 150). In ce priveste raporturile coil 'biliare principale
(canalul hepato-coledoc), mentionam urmatoarele mai importante.

Acinul hepatic. La om intilnim acinul hepatic descris de Rappaport, care este

format din totalitatea unitatilor morfofunctiondle tributare aceleiasi
vascularizatii si aceluiasi biliar; cu alte cuvinte, acinul hepatic este constituit
din totalitatea celulelor care sint irigate de aceIasi vas si care isi varsa 'bila
in acelasi canalicul biliar. hepatici sint unitati mai mici decit lobulii ei
intrind ca elemente constituente atit in structura lobulului clasic cit si In a
celui portal a'l ficatubui.
,

Lobulul hepatic clasic trebuie interpretat ca fiind constituit din mai multe
subunitati morfo-functionale, acinii hepatici. Fiecareacin hepatic este Iocalizat
in doi clasici unvecinati. In cadrul aceluiasi lobul hepatic clasic, unitatile
acinoase sint structuri independente atit din , punct de vedere a irigarii cit si a
drenarii bilei. Existenta acinilor hepatici demonstreaza si realitatea unei
,circulatii segmentare" a lobulului, fapt care explica inegalitatea dezarii
diferitelor zone lobulare. Aceste structuri acinoase explica multe din aspectele
infinite in patologia hepatica, deoarece, in astfel de cazuri, se observa afectarea
inegala a diferitelor zone situate

In portiunea retroduodenala trece posterior de primul segment al duodenului. Este

incrucisat de artera pancreatico-duodenala dreapta, superioara. In portiunea retro-
pancreatica coboaro ipe fata posterioara a capului pancreasului, in care isi saps
un an sau chiar un canal. Posterior se afla fascia lui Treitz, vena cava
inferioara, vena renala dreapta, vena spermatica dreapta si vena suprarenala
dreapta. In portiunea intraparietala se uneste cu canalul lui Wirsung si amindoua
patrund in dilatatia numita ampula lui Voter" (ampulla hepatopancreatica).
Alteori, mai rar, ele se deschid separat.
Ambele canale (despartite) cit ampula lui Voter" sInt inconjurate de fibre
musculare oblice si circulare care constituie sfincterul Iui Oddi".

132
V. pancreatko-duodenalls superior duodenum

v.porfae V. gastrica sinistra v. lienalis

pancreas v. gastroepiploica sin. v.gastroduodenalis

V. mesenterica superior
v. pancreatico-duodenalis inferior v. gastroepiploica dextra co/on transversum

Fig. 165. Venele porta, lienala colico medie.

Vascularizatia si inervatia (fig. 167) A r t ere I e coil biliore ,principale sint

reprezentate de ramul recurent al arterei cistice, ramuri ale arterei hepatice,
ramuri din arterele pancreatico-duodenale, indeosebi din cea superioara. V en e I e
sint tributare venei porte si sint, mai ales, satelite a rterei hepatice,
deschizindu-se in dimfonodulii pediculului hepatic. Nervii sint reprezentati de
plexurile hepatic anterior, satelit arterei hepatice si cel hepatic posterior,
satelit venei porte.

Calea biliara accesorie este formate' de vezicula biliara (vesica fellea) si de

canalul cistic (ductus cysticus). Vezica biliara (vesica fellea) are forma de
para. si este situate' in foseta cistica a feted inferioare a ficatului. Ea
,prezinta urmatoarele portiuni: un fund (fundus), care depaseste de obicei marginea
anterioara a ficatului; un Corp (corpus), care se afla sub ficat, in fosa ei, in
raport cu unghiul drept al colonului si cu bulbul duodenal (intre fate' superioara
a corpului vezicii biliare si fata inferioara a ficatului exists un tesut fibros in
care se gasesc vene porte accesorii); gitul vezicii (collum), care se continuo cu
canalul cistic (ductus cysticus). Ca structure' i se descriu trei tunici: seroasa
peritoneala, care acopero fata ei inferioara, dar care ,poate uneori o imbrace in
intregime si formeze un mezou, ce o leago de fats inferioara a ficatului;
musculara, foarte subtire; mucoasa, care formeaza pliuri , permanente ce dimiteaza
depresiuni poligonale si alte pdiuri, care dispar rind se destinde, cind este plina
avind o capacitate de circa 50-60 mc. Canalul cistic (ductus cysticus) este cudat
pe colul vezical; se indreapta in jos, la stinga si inapoi si se terming in unghi
ascutit in flancul drept al canalului hepatic, in care se deschide sau conflueoza
formind canalul coledoc.

Confluentul se proiecteaza, in general, la , marginea inferioara a vertebrei L 1 .

Lung, in medie, de 3 cm, calibrul sau &mina! dinspre coledoc spre vezicula.
Neregulat, el apare boselat la exterior, ceea ce corespunde la interior cu o duzina
de pliuri transversale si oblice, care constituie valvula a lui Heister. Canalul
cistic, do nivelul marginii libere a micului epiploon, are raporturi mai importante
cu: vena porta, situate' posterior; canalul hepatic care, impreuna cu canalud
cistic si cu ficatul, formeaza triunghiul lui Budd, strabatut de ramura dreapta a
arterei hepatice; artera hepatica, Ia stinga canalului hepatic. La nivelul bazei
pediculudui hepatic, , unde conduit cistic se gaseste de obicei alipit de canalul
hepatic, (prezinto raporturi, anterior, cu prima portiune a duodenului, de care e
despartit prin micul epiploon (foita ipostericara), iar Ia stinga, cu vena porta si
bifurcatia arterei hepatice comune. Prin intermediul micului epiploon, la test
nivel, este in raport anterior cu ficatul si prima ,porliune a duodenului, iar
posterior, cu hiatul lui Winslow si vena cave' inferioara (vezi si fig. 169, 170).
Vascularizatia si inervatia (fig. 167) A rte r e l e coil bidiare accesorii sint:
artery cistica, ramura fie a arterei hepatice ,proprii, fie a ramurii drepte a
arterei hepatice, insa in toate cazurile ea ipatrunde in vezicula Ia nivelul
gitului si se imparte in doua ramuri: dreapta si stinga. Vein e I e cistice,
superficiale, in nuimar de doua, sint satelite arterei si se vorsa in ramura
dreapta a venei porte. Venele profunde, care merg direct in ficat, sint venele
parte accesorii. L :i m fa ti ce I e dreneaza in Iimfonodulii gitului si in
limfonodulii marginiui anterioare a histusului dui Winslow; de acolo ajung la
nodulii retro-duodeno-'pancreatici. N e r v i i ,provin din plexul hepatic
anterior.

133
Fig. 166. Sistemul venei porte.

lig. coroner/urn hepatis

a. hepatica communis a.,v. gastrica sinistra irunc us caellacus

falciforme hepatis lig. teres hepatis

'vedriculus V. portae, a. hepatica propria vesica fellea ductus cystkus V. gastrica

dextra a.gastroepiploic dextra a.pancreatico '" 6

vv. gastricae breves

r ,

4WillIER42662/ B -4

bIliViggategli

4sTiirc ;It

a.,v. liena/is a. mesenterica superior a.gastro-duodenalis v.gastroepiploica

sinistra aorta abdominalis

'VPOir4410WA , '4,V

4112,11111111114W3,
-

.1460
40

(
v colica media v. mesenterica superior v.mesenterica inferior vv.colkae sinistrae

duodena/,

vv.pancreatico-duodenales V. co//corned/a et dextra

laral

v. cave inferior v. ileocolica

fundus vesicae felleae tunica serosa

v v. sigmoideae

corpus vesicae felleae

co/lam vesicae felleae a. cystica r. dexter a. hepaticae propriae ductus cysticus

ductus hepaticus communis

ductus choledochus

Fig. 167. Vezica biliaro irigatie.

134
ductus hepaticus communis ..... _

1- 2
vesica fellea ductus cysticus ductus choledocus

O
a

T2'

0
...

O
p

S.- ......

............

Fig. 168. Variante ale coilor biliare extrahepatice:

a canal unic colecistohepatic; b canal dublu colecisto-hepatic; c canal
cistico-hepatic; d canal coledoco-hepatic; e canal hepatic cu 3 ramuri; f
canal hepatic cu 4 ramuri; g canal colecistohepatic drept; h deschidere inalta
a cisticului; i variante ale originii caii biliare principale; j canal cistico-
hepatic sting; k varsare joasti a cisticulului; I canal cistic spiralat
anterior; m cistic spiralat posterior; n cistic dublu-spiralat; o absenta
canalului hepatic comun; p hepaticele deschise in colecistic, iar cisticul in
duoden; q dubla varsare in duoden a canalelor hepatice; r asemanator cu pozitia
q; s bifurcarea coledocului terminal; t diverticul distal al coledocului; u
chist congenital al hepato-coledocului (dupa B. Kourias).

135
Fig. 169. Colecistografie imaginea colecistului inainte de contractia sa.

136
Fig. 170. Colecistografie imaginea colecistului contractat.

137
Regiunea splenica

Regiunea splenica confine ,splines (lien) (organ limfoid).

Peretii lojei splenice:

superior, posterior *i lateral cupola diafragmatica stinga, deasupra careia
este fundul de sac (sinusull) Pleural, bozo tplaminului sting, coostele IX, X, XI
*i spatiile intercosta le cores pun za toa re ; inferior, jumatatea (superioara a
fetei antero-laterale a rinichiului sting, glands suprarenala sting: *i ligamentul
freno-colic sting (sustenitaculum lienis); medial, ,corpul vertebrei a Xl-a,
jumatatea superiOara a corpului vertebrei a Xll-a toracala *i curbura mare a
stomacului, ,prin ligamentul gastrolienal; anterior, ligamentul gastro-colic i,
pe un plan anterior, (peretele toroco-abdominal sting. Splina este un organ limfoid
de forma tetroconica, in general variabila, prezentind ,patru fete *i doi poli. Se
afla in spatiul subfrenic sting *i se proiecteaza pe peretii anterior *i lateral al
abdomenului, in hipocondrul sting, Ira mivelul vertebrei T 11 , iar lateral, in
dreptul coastelor IX, X XI, fiind astfel situate' oblic sub arcul costal sting *i,
in mod normal, nu poate fi palpate). Arcul ei lung se gosege de-a lungul coastei a
X-a (fig. 171-173). Pe viu, fiind bogat vasculorizata, prezinta o fata laterala in
raport cu diafragma, o fats medially subimpartita, prin iprezenta in trei fotete de
contact cu organele invecinate (*i anume: medial *i posterior, fateta cu
intiparitura rinichiulu'i sting; medial *i anterior, fateta stomacului; 'medial *i
inferior, fateta unghiului aortic sting), doua margini *i doua extremiteiti. La
cadavru este oarecum lipsita de singe, ior organele din jur i*i lases intiparitura
lor asupra so dupes cum s-a aratat moi inainte.

Fata calla: (facies colica) sau,bona splinei este fats de contact a splinei cu
unghiul colic sting *i cu ligamentul freno-cOlic sting (sustentaculum lienis).
Marginea crenelatii (margo crenatus sive acutus) sau antero-superioara delimiteoza
fata diafragmatica de fata gastrica. Marginea groasa postero-inferioarei (margo
inferior sive margo obtusus) este limits intre fats diafragmatica *i cea
renala.Marginea inferno (margo medialis) desparte fats gastrice) de cea renala.
Polul ventral (sau antero-inferior sau extremitatea ventral:) se proiecteaza in
spatiul al X-lea intercostal sting *i se sprijina pe ligamentul frenocolic. Polul
posterior sou ipostero-superior este situat in apropierea coloanei vertebrale in
dreptul T 10 , de aceea mai este denumit *i extremitatea vertebrala. SPlino este
invelita intr-o capsule) fibroasa proprie, destul de ezistenta. Acest fapt are o
deosebito valoare intructit, in caz de traumatiste puternice, localizate in
hipocondrul sting sau Ia baza hemitoracelui sting se poate iporenchimul sa se rupa,
dar capsula sa ramina intreaga (ruptures subcapsulara). Aiteori se dezvolt6
hematomul subcapsular care rupe coipsula *i se produce o hemorogie extracapsulara )
ntraperitoneala (hemoragie in doi timpi). De aceea, ace*ti traumatizati trebuie sa
fie atent .supravegheati *i, in oaz de prabu*ire sau scadere a tensiu.nii
arteriole, accelerare a pulsului, Ia aparitio setei a sudoratiei reci deci in
prezenta semnelor de hemoragie sa se intervina de urgent: chirurgical, pentru a
putea fi salvati. Si:Aim:3 este acoperita in intregime de .peritoneul visceral,
care se rasfringe is , nivelul hiilului ape vasele splenice *i des ,na*tere
ligamentelor pancreatico-lienal *i gastrolienal. Vascularizatie inervatie
Vascularizatia a r t e r i a I 6 a splinei este data de a rtera splenica, romura
din trunich i ul celiac, care a junge Ia hilul splinei de-a lungul marginii
superioare a pancreasului; crici se imparte in doua ramuri, care se romifica in 6-8
a rteriole *i acestea ,patrund in parenchim u I splinei. Artera lienala des na*tere
unor ramuri pancreatice, artera gastro-epiplica stings romurile scurte pentru
fornixul stomocului. Verna splenic 0,- mai voluminoasa decit artera omonima, este
situate' posterior de ea, prime*te vena mezenterica inferioara *i se unelte opoi cu
vena mezenterica superioara varsindu-se in vena porta. Limfati ce e dreneaza in
limfonodulii retro-poncreatici celiaci. Inervatio vegetative) provine din irilexu I
solar.
Fates diafragmatica sau laterals (facies diaphragmatica) apare neteda *i are forma
convex: datorito diafragmei. Prim intermediul acestuia este in raport cu sinusul
Pleural sting *i cu plarninul tsting. Este acoperita de peritoneu, organul fiind
intraperitoneal. Tot Ia acest nivel mai poste uneori sa se gaseasca *i extremitatea
lobului sting al ficatului, care se insinueoza intre ,splines diafragma, cind lobul
sting al acestu 1i organ este ,mai dezvoltat. Fata gastric: (facies gastrica) sa u
a ntero- med iota este concaves indaratul ei se gase*te hilul splinei care o
im(parte intr-o portiune prehilara, in raport cu stomacul *i o portiune retro-
hilara, in contact cu rinichiul sting. La nivelul hilului splenic ,poate avea
raporturi cu coach pancreasului, in ligamentul poncreatico-splenic, cind coada
pancreasului este mai I ungo.
,

Fate renal: (facies renalis) este orientate' postero-me*i este ceva mai redusa ca
intindere; are o suprofata neteda in raport cu fata antero-laterala a rinichiului
sting *i cu gland() suprarenala.

Nsrimmial

138
extremitas posterior

argo superior facies gastrica facies diaphragmatica

bursa omentalis
a. lienalis v. lienalis

hi/us lienis

lig. gastrolienalis

a. gastroepiploica sinistra extremitas anterior

Fig. 171. Splina vasele lienale.

extremitas posterior facies diaphragmatica hilus lienalis fades gastrica

a.gas-trica brevis

extremitas anterior

hilus limes
a. lienalis v. lienalis

a. gastroepiploica sinistra

fades renalis

extremitas anterior

Fig. 172. Splina hilul splenic.

maryo crenetus

facies renalis

extremitas posterior

Fig. 173. Splina vedere de ansamblu.

139
ETAJUL INFRAMEZOCOLIC

In acest spatiu abdominal, situat inferior de mezocolonul transvers, se afla

jejunul $i ileonul, inconjurate de cadrul intestinului gros, respectiv, cecul cu
apendicele, colonul ascendent, colonul transvers, colonul descendent si colonul
sigmoid continuat cu rectal acesta din urma insa situat in pelvis. Viscerele eta
ju lu i inframezocolic sint acoperite, anterior, de merele epiploon (omentum
majus). Prins superior de mares curbura a stomacului, el coboara peste colonul
trans I vers, pe care II acopera la nivelul teniei omentale si trece si ,peste
ansele intestinale subtiri, invelindu-le si pe ele. Are forma patrulatera, cu
suprafato neregulata, strabatuta de vase $i masse de grasiime, cu o foita
anterioara si una I posteriaara, prezentind marl variatii individuate.
-

Vascularizatia omentului mare

inervatia

Irigatio a rt e Hal 6 este foarte begata si se reolizeaza prin anastomozb arterelor

gastro-epiploice dreapta stings, pentru foita anterioara si ,prin ramuri din
arterele lienala si paincreatifo-duodenala inferioara, pentru foita posterioara.
Venele sint satellite arterelor; cele ale foitei anterioare se varsa in vena
gostro-epiploica stings sou in vena Iiena9a iar cele a'le foitei posterioare in
vena mezenterica isuperioara, de obicei. Vas e I e I i m f a tic e sint foarte
numeroase. Foita anterioara dreneaza lin-J(1 in limfonodulii gastro-epiploici
drepti si, mai deporte, in ganglionic si hepatici, de uncle re i ese neces itatea
Isn depa rtarii omentului mare in cancerul gastric. Foita posterioara dreneaza
Iiimfa in IimfanaduIii lantului , pancreatico-splenic. in e r vat i a este de
.asemenea foarte begot& nervii fiind dispusi in plexuri. Ei provin, inideosebi, din
plexul hepatic si cel splenic.
,

JEJUNUL $1 ILEONUL
(Jejunum et ileum)
Jejunul si ileonul constituie segmentul mobil al intestinului subtire, s,pre
deosebire de duoden, deja studiat, care constituie portiunea sa fixes. Jejuno-
ileonul se intinde de la unghiul duodeno-jejunal Ia volvula ileo-cecala (sou
unghiul Unghiul duodeno-jejunal se gaseste in partea stings a coloanei vertebrale,
Ia nivelul discului intervertebral L 1 L 2 , iar unghiul Nee-teed este in fosa
ilioca dreaptO, anterior de internnia articulatiei sacro-iliace drepte, Ia mijlocul
distantei dintre cele cloud , margini ale muschiului psoas Lungimea medie este die
circa 6,5 m, jar diametrul sou descreste dinspre jejun spre ileon, de la 2,5-3 cm
la 2 cm. El are forma cilindrita, iar , mezenterul iI leaga de peretele posterior
al trunthiului. De Ia origine Ala terminatie realizeaza o serie de flexuozitati
numite , anse intestinale. Ansele superioare, jejunale, se dispun orizontal, une'le
deosupra ciltora, in partite superioara medians si stings

ale etajului sub-mezocolic. Ansele inferioare, Neale, se dispun vertical, , unele

alaturi de celelalte, in afora de cele ale ultimului segment, lung de citiva
centimetri, care este dispus ,perpendicular pe cec, in care se descihide. Limita
dintre jejun si ileon .nu este nets, dor se ,socotete ca cele 2/5 , proximale ale
intestinului subtire formeaza jejunul, iar celelalte 3/5 constituie ileonul. Exists
insa unele elemente de diferentiere, printre care faptul ca: jejunul are pike
circulare mai inumeroase $i este mai consistent Ia palpare, dor ii lipsesc lui
Peyer, core, la ileon, sint foarte numeroase; are o irigatie mai bogota decit a
ileonului; musculature jejunului e mai puternica decit cea a ileonului. Raporturile
jejuno-ileonului sint urmatoarele: anterior, cu marele epiploon, care-I desparte de
iperetele abdominal anterior; posterior, cu peretele abdominal posterior i
organele existente retroiperitoneale (duoden, rinichi, uretere, marile trunchiuri
arteriole, venoase si limfatiee); superior, cu colonul si mezocolonul transvers; in
spatiul mezenterico-colic drept e in report cu portiunea orizentala a duodenului,
capul Ipancreasului, polul inferior al rinichiUlui sting, cu vasele colice $i
ureterul drept, iar in spatiul mezenterico-colic sting, cu portiunea ascendents a
duodenului, cu unghiul duodeno-jejunal, cu flexure( condi stings, cu vasele
mezenterice inferieure si cu ureterul sting; inferior, ansele intestinale coboar6
spina la nivelul foselor Niece si a bazinuilui, uncle yin in report cu vezica
urinara, rectul (si iuterul, la femeie); lateral este in report cu portiunile
scenic:lento si descendents ale colonului. Diverticulul lui Meckel reprezinta
restul oanalului omfale-enterit, existind in 2% din cazuri. Este situat la circa 80
cm departare de valvula ileo-cecala si are forma de deget de manusa lung de 5-6 cm,
fiber in cavitatea peritoneala. In locul Jul petite exists ,1716 rar un cordon
fibres care se intinde pins Ia cicatricea profunda a ombilicului.

Mezenterul
(Mesenterium sive mesostenium)
Este legatura sereasa care uneste ansele jejuno-ileale cu peretele abdominal
posterior. Contine pediculul vasculo-nervos al intestinului. In timp ce marginea
iparietala (radacina so) masoara 15 cm, marginea intestinala are lungimea
intestinului subtire. Inaltimeo este voriabilla, intre 12-15 cm, dar mult mai
redusa la cele doua capete: Ia unghiul duodeno-jejunal si Ia cec. Este orientat
oblic de la stinga Ia dreapta si de sus in jos, de Ia nivelul laturn istingi a
vertebrei L 1 , sacroiliacs dreapta si imparte etajul pinslarteuo inframez000lic
yin cele dou6 firide: calico dreapta si colica stings. I se descriu doua fete,
antero-dreapta si postero-stinga si doua margini, intestinala si parietala (ra-

dix mezenterii).

140
Rodocina mezenterului are forma unui S alungit prezinta: un segment superior,
indreptat oblic In jos si Ia dreapta, de Ia unghiul duodeno-jejunal Ia marginea
inferioara a Iportiunii a III-a a duodenulu'i, care incruciseaza aorta si vene cave
ilriferioara; unul .mijilociu, vertical, care coboara inaintea arterei Imezenterice
superioare pins la unul inferior, oblic in jos discul dintre vertebrele L 4 L 5 ;
si Ia dreapta, Ina i ntea psoa su I u i, care ajunge la cec, d uipa vasele Mace
primitive drepte. trecut peste , ureterul ce In radacina mezenterului se gasesc,
succesiv, artera mezenterica superioara, apoi ramura sa

Conformatia interioara
Suprafata interna a intestinului subtire prezinta urmatoarele elemente: plicile
circulare (plicae circulares) numite si valvule conivente Kerkring, alcatuite din
cute circulare transversale ale mucoasei, numeroase In jejun mai putin prezente in
ileon, in care se gasesc inso aglomerari firnfoide, Peyer. Plicele circulare
Kerkring au rolu l de a man suprafata de absorblie a intestinului (fig. 174, 177,
178).

plicae circulares
Fig. 174. Structura jejunului (plicele circulare).

tuoica mucoasi folicufiimfalic

p/ici circulari

strata submucos

1111111 1 1 1

muschi circular'

muschi kagiluo'inall lumca seroasi

Fig. 175. Structura intestinului subtire (vedere stratigrafica).

plicae ileum

Fig. 177. Structura ileonului.

noduli lymphatici (Peyer9

mita capilare

limfatice

: 91 1 0

illyrit,L, ,f.1.1,ip0

t.01111411 7mt".9* " f;1 1aa:2 1));241kOSSIIII H 1=1 74;1 ::;:1;11;1111111: //:A
11:11111::: --7:7 :1 ::::!11/ 111111111):::::f2 e)::::::: 711;:17:1 drat conjuocliv
1: relpiiin faina6Cfri subseros
canal colector limfalic

s
0

Fig.

176.

Structura intestinului subtire sectiune verticals.

Fig. 178. Plocile Peyer.

141
In structure intestinului se gasesc urmatoarele tuncici: tunioa serous& formate
din peritoneul visceral, care se reflects pe peretele posterior al cavitatii
abdominale si alcatuieste mezenterul; tunics musculara, alcatuita dintr-un strut
extern longitudinal si unul intern circular, intre care se 'alto plexul nervos al
lui Auerbach; tunica submucoasa, in care se gaseste plexul nervos al lui
Meissner; tunica mucous& alcatuita dintr-o components epiteliola si un corion.
Componenta epiteliala are, pe de o parte, un epiteliu cilindric unistratificat,
alcatuit din enterocite si celule caliciforme, iar pe de alto parte, un aperat
glandular (glandulae intestinalis), format din glandele lui Lieberkiihn (fig. 175,
176, 180). Corionul contine numeroase limfocite dispuse difuz (foliculi limphatici
solitari) sau gru pate in foliculi limfoizi (foliculi limphatici aggregati),
cunoscuti mai ales sub numele de rplacile Peyer. Corionul este seiperat de
submucoasa prin o patura de , musculature neteda (muscularis mucose).
:

Vilozitatile intestinale (villi intestinales) sint formatiuni cilindrice in deget

de manusa, incite de cca 0,5-1,5 mm, ale mucoesei intestinale, adaptate functiei de
absorbtie, principals functie a intestinului subtire, ipe linga cea de digerare a
alimentelor. Ele caracterizeaza, specific, intestinul subtire: sint absente in
duodenul superior si dispar in ileonul terminal. Sint structuri ale mucoasei
formate

dintr-un ax central conjunctivo-vascular, expansiune corionului, captusit de

epiteliu de suprafata. Epiteiiul vilozitatilor este cilindric unistratificat cu
platou, alcatuit in special din enterocite; celulele caliciforme sint rare, practic
absente; de asemenea, sint rare si celulele endocrine (fig. 179). Strome
vilozitatilor, emonatie" a corirnului, este formats din tesut iconjunctiv
reticulat, cu un numar voriabil de fibre fine calagene si elastice. Componenta
celulara a acestei strome este bogato si polimorfo, reprezentato alit prin celule
autohtone, fibroblaste si histiocite (ocestea din urma adesea fiind de tip
macrafagic), cit si prin ielemente alogene, de origine sangvina. Populatia alogene
este formata din neutrofile si eozinofile (tisulare sau sanguine), din Ilimfocite
si plasmocite etc. La nivelul stromei vilozitatilor se gaseste situat, central, un
vas Urnfatic, ichiliferul central, care incepe printr-un Depot orb" (inchis) si se
deschide in reteaua limfatica a corionului. Aparatul siangvin al vilozitatilor este
reprezentat printr-un vas preferential sau un capilar arteriovenos. Segmentul
arterial provenit din arterele corionului are un traiect ascendent, de Ia baba spre
virful vilozitatilor; la acest nivel el se .11-lcurbeazei (formeaza , un arc), se
capilarizeoza bogat sub membrane bazala a epiteliului absorbent si se continua cu
venule, care se verso In plexul din corionul subjacent. In stroma vilozitatilor se
mai gasesc fibre s nervoase provenite din plexul nervos al lui Meissner, fibre care
se terming fie /a nivelul vaselor sanguine si limfatice, fie Ia

eple/fu

capilarde vi ozilare

limfafic ceafral

releaue de vase bin falice sanghine in subinucoas

Fig. '179. Vilozitatile intestinale

structure.

142
tunica inucoath

glandelor infesting/9 muscu/aris mocosae submucoasa

}tunica submuccasci

ere muscular circular stral muscular longitudinal strati,/ subsercs peritonea/

h/17/Ca musculari
fL/171.Ca

sercesa

Fig. 180. Sectiune schematics prin peretele intestinuIui subtire.

co/on /ransvems

mesocolon tansversum (fractionat)

flexura duodenojejunalis
mesenterium

pen radix mesenterii ur eter colon descendens

Pecessus ileoceecalis int

pars termrnalis ilei caecum

colon sygmoideum

rectum

mesoappendix, appendix vermiformis

Fig. 181. Etajul inframezocolic (colonul transvers si sigmoid sint fractionate in

sus).
AO.

143
Fig. 182. Radiografia stomacului, duodenului si intestinului subtire (calectia
Spitalului Militar Central).

144
nivelul elementelor contractile. Elementele contractile sint re,prezentate fie prin
fibre musculaire netede, provenite din musculara mucoasei, fie pri n cel ule
fusiforme. Contractia acestor fibre nnusculare determina scurtarea vilozitatilor
favorizeaza trecerea substantelor absorbite in capilarele sanguine si in limfatice;
relaxarea lor este insotita de alungirea vilozitatilor, fapt care mareste suprafata
lor favorizeaza absorb -tic. In acest fel, vilozitatile nu reprezinta numai aparat
de absorbtie, ci un aparat propulsor" care kosigura trecerea substantelor
absorbite in singe limfa. inervatie Vascularizatie Iri gatia jejuno-ileonului si a
mezenteralui se face prin artera mezenterica superioara care hraneste intreg
jejuno-ileoniul, segmental ceco-colic ascendent Si cele doua treimi drepte ale
colonului transvers, ,pina la punctul lui Bohm Cannon. Artena mezenterica
superioara are originea dupe ce in aorta, cam la 2 cm sub trunchiul celiac p red u
ode no I, aju nge la rad a coboa ra retropa ncreatic cina .mezenterului. Are
raporturi aici cu vena mezenterica superioara, Ia dreapta, posterior, cu vena anse
jejunale, anterior, in mezocolonul transvers, cu artera colica medie, iar Ia
stinga, cu prima ansa jejunala. Emite ramuri colaterale in regiunea
retropancreapentru colonu'l ,drept, iar poi, in segmental jejutica ileon (arterele
no-ileal, da 14-15 raimuri pentru jejun Neale), co re form ea za arcade de di
ferite grade, jejunale prin care, in ultimo instants, emerg vasele drepte (vasa
recta). Intre artera mezenterica superioara, to stings, trunchluil i I eo-b iceco-
ap e nd ic o -co I ic, di-ea pta, a rcada anastomotica termino-ilealo, in jos, este
delimitata o zone de forma triunghiularo, mai iputin vascularizata, , nurnita aria
-

INTESTINUL GROS
(Intestinum crasium)
Intestinul gros, colonul, continua intestinul subtire originea rectului, se gaseste
intre valivula la nivelul vertebrei S3. un dioimetru in jur Are o Iungime intre
1,60-1,85 m de 7-8 cm, la origine, ce apoi descreste spre ,portiunea ternninala
pima la 3-3,5 cm. dispozitia peritoneului, Datele anatomo-topografice care asigura
un oarecare grad de nnobilitate unor segmente si de fixitate, prin fascii de
coalesce*, altona, determine imparlirea intestinuIui gros in urmatoarele portiuni:
ceco-apendiculara, colon ascendent, colon transvers, colon descendent, colon
sigmoid rect, care se deschide Ia exterior prim orificial anal (fig. 184, 185).
Intestinul gros prezinta urmatoarele particularitati morfologice care-1 deosebesc
de intestinul subtire (fig. 183). Teniiiie colonului (taeniae coli) sint trei
benzi musculore ce .pornesc de Ia locul de insertie a apendicelui ver-

miform pe cec. Diintre ele, una este vizibila, cea care nu

da insertie nici unei formatiuni peritoneale, numita tenie (taenia Iibera); a doua
corespunde insertiei mezocolonului embrionar, tenia mezocolica (taenia mesocolica);
a treia, care der insertie omentului mare pe colonul transvers, se .numeste tenia
omentala (taenia omentalis), Haustrele colonului (haustrae coli) sint rezultatul
filind zone bombate ale tperetellui intestiactivitatii nal despartite prim santuri
transversale adinci ce proemina in ilumenul intestinului ca niste plice, numite
plice semilunare (plicae semilunares coli). Spre deosebire de intestinal subtire,
lunde plicele erau formate door die mucous& Ia intestinul gros, in structura bar
intro toate striaturile peretelui. Apendicele epiploice (appendices epiploicae)
constituie al treilea caracter distinctly al intestinalui gros fat() de ce4
subtire. Sint niste formatiuni cu aspect de ciucuri, de culoare galbena, altatuiti
dintr-un invelis peritoneal care inglobeaza o masa de grasime, insertia apendicelor
epiploice la niveliul teniilor. In structura intestinalui gros se deosebesc
urmatoarele tunici: tunica seroasa (tunica serosa sive tela serosa) fortuturor
segmentelor intestimats de peritoneu,

vasculara a lui Treves". Venele formeaza o Tete subrnucoasa din care se constituie
venele jejunale ileale tributare venei mezenterice Isuperioare. Lim fat icel e
intestinului subtire si ale nnezenterului pleaca din chiliferele centrale ale
vilozitatilor, formeaza o retea submucoasa sint satelite venelor. Au oiprima statie
in limfonodulii mezenteriali, in numar de cca 200, de uncle vasele aferente se duc
fie direct, fie prin intermediul limfonodulilor trunchiului colector intestinal, Ia
cisterna Iui Pecquet" (cisterna Chyli). Inervatia vegetative a intestinului
subtire provine din plexul celiac si din , plexul (mezenteric superior (fig. 182).

taenia libera

taenia mesocolica

appendices epiploicae

tunica mucosa

Fig. 183. Structura intestinului gros.

plicae semilunares tali

145
apendices epiploicae

omentum maps

colon transvepsum flexuPa coli sinistra

co/on ascendens

jejunum ileum

colon sygmoides

caecum

appendices epiploicae

plica umbilica/is lateralis (a. epigastrka int)

plica umbilicalis medialis (a.umbilicalis)

plica umbilicalls medians (urachus)

Fig. 184. Etajul inframezocolic (omentul mare este tractionat superior).

maul gros, friar daco nu este completer la unele segmente ale colonului cu
exceptia ultimei portiuni a rectului, care prezinter o adventice fibroaser, groaso;
tunics mucoasa (tunica mucosa), formats diintr-un douei straturi, unul extern, cu
fibre longitudinale grupate in cele 3 tenii unul intern, cu fibre circulore;
tunica submucoaser (tela submucosa), ce tontine elemente vosculo-nervoase si
limfatice; tunica muscullara (tunica muscularis), constituita din epiteliu
citindric cu multe glande Lieberkiihn un corion, in care se gersesc numeroase
elemente limfoide postero-mediala aderenta); de asemenea, i se desoriu un fund $i ,
un carp al cecului. Este situat in fosa itiaca dreopta, dar in legaturo cu
anomatiile de dezvoltare embriologica mai poate fi gasit in rpozitie indite] (cec
orizontal in pozitie subhepatica. apendicele venind in raiport cu vezica cec
vertical subhepatic, cu un scurt segment de colon ascendent) sou joaser (cec in
ipozitie lombara, iliaca sau .pelviner) (fig. 187). Cind este situat in fass dicta
dreapter poate prezenta urmatoarele 4 tipuri morfologice: tipul infundibuliform
pur, cu apendicele dezvoltat inferior; - tipul inflectat in unghi obtuz, cu
apendicele mientat in jos si medial; - tipul iinflectat in unghi drept, cu
apendicele situat retroceca I ; tipul inflectat in unghi ascutit, cu opendicelle
dirijat superior si medial (pre- sau retro-ileal)

Cecul si apendicele (Caecum et appendix vermiformis)

Cecul. Este ,portiunea lintestinului gros situates dedesubtul deschiderii
ileonului, de la nivelul valvulei ileocecale, pins Ia inivelul deschiderii
opendiceiui in el. Are forma soculara, continuindu-se in sus cu colonul ascendent;
de Ia locul de implontare in cec a apendicelui pornesc cele 3 tenii .m usc u la re
(a nterioara, lubera, postero-'Iateraki si

Roportu ri le cecului 0 ale apendicelui. Anterior, cecul este in raport direct cu

peretele anterior al cbdomenufui

146
v. Aortae lobus caudatus hepatis (Spigel) a. hepatica

V. cava inferior

esophagus glandula suprarenalis Hen truncus coeliacus

I:mese/der/ea inferior amesenterica superior pancreas

foramen epiploicum(Winslow) ducks choledochus capsula adipose renis ren dexter

ductus pancreaticus major

flexura duodenojejunalis

flexura coli dextra duodenum (pars hor.izontalis mferior)

colon descenders r.a.mesenterica inferior aorta abdominalis

V. cava inferior

ureter sinister a. illocolica a.rectalis superior intestinum ilium a. apendicularis

flexura sigmoidea

appendices epiploicae

Fig. 185. Organele abdomino-pelvine

(vedere posterioar6).

inaintea sa trecind uneori mtarele epiPloon. Posterior, el intra in raport cu

elementele aseziate in fosa &Ica dreapfa: iperitoneul, tesutu'l confunictivo-grasos
subperitoneal care la acest snivel se continua cu cel situat profund de arcade
fem u rola si se numeste spatiul ILA Bog ros , fascia i I iaca, mutschiul ,ps oais
- $i ram u ri din plexutl lombar (nervul femtural i nervul femuro-cutanat).
Lateral se gaseste fasdila ilaca, sub care se afla muschiul iliac $i nervul
femturo-cutanat. Mai sus este in raport cu creasta cu mtuschii largi ai
abdomenului. Intre cec fosa iIieca interna ex i sta spa t i utl pa ri eto-c ol ic d
rept p relungit in jos. Medial, cecul este in iraport cu ansele ileale terminale
extremitatea inferioara dreapta a marel,ui epiPloon; Ipe un plan mai profund, cu
vasdle iliace externe. Inferior, inn raport mijlocit cu arcade femorala $i
oriftieiu'I profund o I canalului inghinal. In ce prifveqte conforrnatia
interioara, cecul nu prezinta haustre, ci este constitu!it de o cavitate
ratunjlita; apar longitudinole, netede, pornind de la local de implantare a
apendicel.ui. Rareori, prezinta un rrumar redius de haustre, despartite grin plici
oirculare. In interio-

pikes semilunaris coil

valve Ileocaecalis

odium appendicis vermiformis mesoappendiZ

appendix vermiformis

Fig. 186. Cecul.

147
a

..

... ,

Fig. 187. Variante ale pozitiei cecului.

a cec orizontc ubhepatic, apendicele in raport direct cu cotecistul; b cec
vertical subhepatic; c cec orizontal subhepatic inversat; d cec in pozitie
lombara; e cec in pozitie f cec in pozitie pelvino.

faeniae

ileum

frenulum valvae fleocaecalls

va/va Ileocaecalis

ostium appendicis vermiformis

appendix vermiformis

apendbc vermiformis
retrocaecalis

Fig. 188. Valva ileo-cecala. 148

Fig. 189. Recesul retrocecal i paracolic.

caecum plica ileocaecalis inferior

recessus ileocaecafis inferior intestinum ileum mesoappend4 appendix

foss a iliaca
dextra

Fig. 190. Recesul ileocecal inferior.

Volvulo ileo-cecala se aseamana unei pilnii", cu oricu deschiderea more spre

ficiu'l mic indreptat spre cec ileon, incit ileonul pare ca se invogineaza in cec.
'Ea permite trecerea continutului intestinal in intestinul gros se opune
reintaarcerii dui din colon in Neon. Orificiul apendicular (ostium appendicis
vermiformis) este situat la unirea ,peretelui inferior cu peretele postero-intern
al cecului, la 1,5-2 cm sub valvula Forma este linfundibulara sou circulara.
Mucoasa descrie, Ie locul de implantare, o cuts proeminenta, fnumita volvulo lei
Gerloth". In functie de comportarea peritoneului, spar diferite va rietati morFolog
ice ale cecului: cec mobil, cind pperitoneul II acopera in intregime astfel cecul
nu este fixat de peretele posterior al fosei iliace drepte; cec fix cu fundul
fiber, ca urmore a procesului de coo lescenta a fetei posterioare cu peritoneul
fosei iliaceldrepte; daca coolescenta s-a produs incomplet rezulta un cec fix
corespunzator cu un recesus retrocecal. Doca coalescent e completa cecul este
complet fixat. Uneori, in aceasta situatie, apendicele este liber in cov itatea a
bd om i nal a sou este retrocecal, ia r proc esti I de coalescenta este uneori
numoi pe linia medians posterioara a cecului, *i astfel spare un mezocec. Ca urmare
a dispozitiei (peritoneului fats de cec apendice apar, in regiunea ceco-
apendiculara, plice fosete. Astfel, intre peretele lateral al cecului *i peritoneal
parietal exists plica para-cecala, core margine*te foseta para-cecala; medial este
plica care is fla*tere datorita 'unei romuri a orterei ileo-colice, , aflato 'pe f*
anterioara a cecului; ea genereaza foseta ileo-cecala sfiperioara. apendice exists
plico ileo-opendiIntre ileum, cec culara, care determina foseta ileo-cecal6
inferioaro, unde poste fi uneori situat cupendicele. Posterior de cet se afla
frecvent foseta retrocecala, in care de asemeneo poate fi situat apendicele (fig.
189, 190). Paziiile opendicelui 'sint voriabile impreuna cu cecul, putind fi
subhepatica, Mace', pelvino.

10

... normal, terminal

Fig. 191. Pozitia apendicului (dup6 Gerota).

dedesubtul acesteia, rut Iui se afla valvUla ileo-cecala apendicular (fig. 186). pe
fata sa medians, Valvula ileo-cecala (valva ileo-coecalis) (Bauhin) ore forma de
fanta orizontala, cu o 'valvula superiaara (lao valvula inferioara (labium
inferius). bium superius) Cele daub volvule inchid orificiul ileo-cecal (ostium
ilease reunesc la extremitati in comisura antedcoecalis) oara *i in comisura
posterioara. Din fiecore comisura ,porne*te cite un friu of comisurii (frenulum
valve ileo-coecaHs). In jurul orificiului se formeaza un aparat muscular cu fibre
netede circulare numit sfincterul Iui Keith" (fig. 188). In structure unei volvule
intro o lama musculara core apartine Intestinului subtire o lama ce depinde de cec.
In constitutia lor se afla o tunics mucoosa, una submucaasa una imusculara, formats
din fibre circulare.

Apendicele (processes vermiformis). Este un tub ciiindric lung pins la 9 cm, ce se

deta*eaza din fundul sou de Ipe fato mediala a cecului. Bozo sa se afla da locul de
confluents a celor trei tenii musculore de ,pe cec i lo 2 cm sub volvula ileo-
cecala; ore o forma sinuaasa, de cele mai multe ori cu o poriune scurta,
radiculara, fixota de cec portiune Junga, flotanta, care este 'mobilo. De partea sa
media la exists im ezou I ope ndicuriar. De obicei, cind mezou'l este scurt,
apendicele este a*ezat medial foto de cec, ior cind este lung, apendicele poste lua
diverse ,pozitii, in sensul acelor de Ia ceasornic. In functie de orientarea
apendicelui citam, &pa Testut, urmatoorele pozitii: apendicele descendent (42/ o
cavirful sau puzuri) situat in partea mediala a fosei tind ajunge pins la pelvis
are raporturi,,posteriar, cu mu*ansele chiul psoos, anterior, s cu peretele
abdominal Neale, medial, cu ansele Neale, lateral, cu fundul ior virful sou is
contact cu vasele Mace *i externe i testiculore; inflomatia Iui se 'propaga la
orgonele din ,bazin); apendicele lateral (26%), care are ra portu ri baterale cu i
go mentul inghinal; apendicele medial (17%), in raport cu ansele intestinole;
apendicele ascendent retrocecal (13%), situat inopoia cecului i ,chiar a calonului
ascendent. 0 descriere foarte completa a acestor Ipozitii a fast facuta de Gerota
(fig. 191). Structura cecului si a apendicelui se coracterizeaza prim existento a 4
tunici: tunics seroasa, formats din (peritoneul ceco-apendicular; tunics
musculara, altatuita din fibre iongitudinale circulare, cu deosebire ca, to
apendice, in stratal longitudinal, in lac de a se mai forma tenii, acestea se unesc
intr-un strat continuu;
,

149
plica semllunanis coli

colon ascendens

mesoappendix a. apendiccdaris

tun ica s ubm u coa so; tunic mucoasa, Ia cec, este identicei cu cea a
intregului intestin gros, ion Ia apendice prezinta un numar mare de foliculi
limfatici, fapt pentru care acesta a foist denumit tonsila abdominal&
Vascularizatie si inervatie (fig. 192, 193) Irigatia arteriala a cecului si
apendicelui provine din artera mezenterica superioara prin ramura deocalico, din
care rezulto, in vecinatatea unghiului urmatocurele ramuri: artera cecala
anterioara, artera cealb' poster - loath artera apendiculara. Artera cecala
anterioara (uneori &bk ] . ) emite o ramura pentru zona inferioara a colonului si
se distribuie peretelui anterior at cecului si bazei apendicelui. Artera cecala
(posterioara des nastere unei ramuri pentru zona inferioara a colonului $i apoi des
ramuri ce vascularizeaza fundul cecului. Artery apendiculara se afla in mezo-
apendice si se rarnifica in apendice. V e n e I e, satelite arterelor, sint
tributare venelor ce se vana in vena mezenterica superioara apoi in vena porta,
ceea ce expllca abcesele hepatice consecutive unei apendicite acute. Li Info ticele
dreneaza in urmatoarele grupe nod ula re : limfanadulii ileocecali, situati la
baza si in grosim ea mezoapendicelui, in unghiul ceco -op e ndic r, pe fats
anterioara posterioara a cecului; i mezenterici, aflati pe traiectul va s el or
mezenterice; liimfanodvlii duodeno-pancreatici. Inervatia cecului si apendicelui
provi'ne din plexul ,mezenteric superior.

Fig. 192. Cecul si apendicele aspect exterior Si irigatie.

a. caecalis anterior

Fig. 193. lrigatia cecului.

Colonul
Colonul este portiunea intestinului gros care se intinde de la cec (respectiv,
valvula ileo-cecala) la rect (respectiv, la nivelul vertebrei S3). Este impartit in
urmatoarele segmente: colon ascendent (colon ascendens), de la origine pine"' sub
fata viscerala a ficatului, Ia flexura dreapta a colonului (flexura coli dextra)
sau unghiul hepatic; colonul transvers (colon transversum), de Ia flexura dreapta
Ia flexura stingy, situates Ala nivelul splinei (flexura col; sinistra) sau unghiul
splenic, in raport cu splina; colonul descendent (colon descendens), de Ia flexura
colica stingy pine' Ia nivelul crested iliace; colonul sigmoidian (colon
sigmoideum), de la nivelul crestei iliace pina Ia nivelul vertebrei S3, unde se
continua cu rectul (fig. 185, 194).

Colonul ascendent (colon ascendens) ocupa parte superioarei a fosei iliace drepte
$i regiunea lambara dreapta, este acoperit anterior de peritoneu Si are raporturi:
posterior, au muschiul psoas-iliac si fata anterioara a polului inferior renal
drept, prin intermediul fasciei de coalescenta a .lui Toldt; lateral, cu peretele
lateral at abdomenului, de care e separat prin spatiul parieto-colic drept;
anterior si medial este acoperit de ansele intestinului subtire. Uneori poate
prezenta un mezocolon mai mutt sau mai putin parent. Flexura dreapta a colonului
(flexura coil dextra) are raporturi, posterior, cu portiunea descendenta a
duodenului si drept, iar anterior, cu fata viscerala a

150
cu fundul vezicii biliare. Fleficatului (impressio colica) xura dreapta este
mentinuta in pozitici so prin ligamentul freno-collic drept. Ea ,poste forma un
unghi ascutit, wind colonul transvers e mai lung si un , unghi drept sau obtuz,
cind colonul transvers urca spre unghiul splenic.

Colonul transvers (colon transversum). Se intinde intre flexura dreapta si flexura

stinga, pe o directie oblica ascendento, de la dreapta Ia stinga. Poseda un lung
mezou, mezocolonul transvers care ii confera o more
Radaaina mezocolonului se insera transversal pe peretele abdominal posterior si
incruciseath, de la dreapta spre stinga, portiunea a doua a duodenului
(descendenta) si capul pancreasului. Are extremitatile, dreapta, deasupra ipolului
inferior al rinichiululi drept, iar in stinga, deasupra polu'lui superior al
rinichiului sting. Mezocolonal transvers contine arcades lui Rio+ si a. calico
media; are doua fete, antero-superioara i postero-inferioara, aceasta in raport cu
ansele intestinole subtiri.

Se descriu colonului transvers doua portiuni, una dreapta, cu mezou scurt, mai fix,
care tine de Ia flexura coke' dreopto la incrucisorea cu vaselle mezenterice
superioare una stinga, mai [lingo si mai mobilo, reprezentata de restul
mezocolonului transvers. Raporturile colonului transvers sint: anterior, cu
peretele abdominal anterior, pe fata sa anterioara inserindu-se omentul mare;
superior, cu fats inferioara a ficatului si marea curbura a stomacului, de care
este legat prin ligamentul gastro-colic; inferior, cu flexura duodeno-jejunala cu
ansele intestinului subtire; posterior, cu rirnidhiul drept, portiunea descendents
a duodenului, oa-

pul si corpul panoreasului. Flexura stinga a colonului (flexura coli sinistra) vine
si glonda suprarenala in sport, posterior, cu stinga, supero-lateral, cu splina
(impressio colica), anterior, cu stomacul, care-I depaseste la stinga. Este
profunda, inalta, situates in . hipocondru'l sting, si mult mai ascutita dedit cea
dreapta. Este units de muschiul dia-

colon transversum

mesocolon transversum
aPCu Rio/an (a.colica mediae #a.colica sinistra)

ren a.pancreatico duodenalis pancreas duoden a. et v. mesenterica sup, colon

descendens a.etv. mesenterica inferior # asa fresticularis jejunum

177. psoas

urether v. iliaca communis sinistra a. sigmoidea

ile um

177 e 5ocolon

sigmoideum

colon sigmoideum

Fig. 194. Intestinul gros cu cecul si colonul transvers fractionate superior; se

evidentiaza spatiul reroperiton eal.

151
fragm prin ligamentul frenico-colic sting (care formeaza

sustentaculum lienis). Colonul descendent (colon descendens), intins pins la

creasta iliace', este ceva mai lung decit cel ascendent. Este parietalizat ca si
cel ascendent prin fascia de coalesce* a lui Toldt. Are raporturi, posterior, .cu
muschiul (patrat lombar si cu marginea laterals a rinithialui sting, cu nervii
ilio-hi pogastric si ilio-inghinal, anterior si medial cu intestinul subtire, iar
lateral, icu spatiul parieto-colic sting. Fetele onterioara, mediala si ilaterala
sint acoperite de peritoneu, iar posterior exists fascia de coalesce* stingo a lui
Toldt.

colon sigmoideum colon descendens

Colonul sigmoid (colum sigmoideum). Se intinde de la nivelul crestei iliace la

vertebra a Ill-a sacrat6, continuind colonul descendent pins la nivelul rectului.
Se mai numeste si colon ileo-pelvin sou terminal!. Se caracterizeoza ,prin faptul
co haustrele sint mai putin distincte, are door dou6 tenii in loc de trei,
apendicele epiploice sint foarte numeroase si dispuse pe doua rinduri si are o mare
mobilitate, ca urmare o existentei unui mezou destul de lung. recessus
intersigmoideus Colonul sigmoid prezinta marl diferentiri in ceea ce priveste
,pozitio si grodul sau de mobilitate, variatii indi 7 vidualecsntg imeaszoul. Fig.
195. Recessus intersigmoideus. in functie de gradul de mobilitate are trei
(portiuni, delimitate prin doua unghiuri: o prima portiune, fixes, intins'a de la
creasta Mace] la marginea interne .' a psoasului sting iriga fata posterioara a
cecului; artera apendicalara si (colonul iliac"); portiunea a doua, mobilo,
formata dintr-o artera ileala. ansa mai :lunge.' sau mai scurta, in raport cu talk
indivi2. Artera condi superioara dreapta ia ,nastere din ordului sau cu existenta
maiformatillor congenitale dotera mezenterica superioara inaintea celei de a
treia porlico-sigma , cu concavitatea superioara sau inferioara, tiuni a
duodenului, se indreapta in sus si Jo dreapta, incunoscuta sub denumirea de ansa
sigmoidiana"; portiunea a treia, cu mezou scurf si o directie oblica de la
cruciseaza ipartea submezocolica a duodena-pancreasului si emite: o ramura
inferioara, care merge spre colonel asdreapta la stinga, se mai numeste si
segmental rectocendent, se anastomozeaza cu (un ram din artera colica
sigmoidia'n". Ultimele doua alcatuiesc colonul ,pelvin cu medie si formeaza arcada
paracolica dreapta; o ramura mezou mic si variaza intre 25-30 cm. superioara, care
se afla in grosi'mea mezocolonului transLinia de insertie a mezosigmoidului pe
peretele postevers, se anastomozeaza cu artera colica stinga si formeaza rior al
pelvisului incepe de la creasta iliace', se indreapta arcada lui Riolon-Haller. Ea
iriga, de regulo, ,cele doua medial pine' la marginea laterals a muschiului psoas
sting, treimi drepte ale colonului transvers, pina Ia punctul Jul incruciseaza
ureterul sting, unde formeaza recessus introBohm-Cannon. sigmoideus, in fundul
caruk poate fi paipat, si descinde catre linia medians, pins Ia nivelul vertebrei
S3 (fig. 195). 3. Artera condi mijlocie ia ,nastere sub artera coke] Raporturile
colonului sigmoid sint urmatoarele: in segdreapta superioara si merge ispre
marginea interns a colomentul iliac, anterior, cu 'peretele antero-lateral ol
obdonului ascendent, unde se divide intr-un ram ascendent si menului, ansele
intestinului subtire si marele epiploon, unul descendent. Acestea se anastomozeaza
cu ramurile iar posterior, cu 'peretele posterior al abdomenului in sparespective
ale arterelor colice drepte superioara si ,inferitiul parieto-colic sting, fascia
de coalescent6 a lui Toldt, oara. Este arteralproprie a colonului ascendent. fascia
iliace' cu muschial iliac, vasele testiculare sau ovaV e n e I e sint, in general,
satelite ale arterelor. Vena riene, nervul genito-femoral, vasele iliace externe;
in segcalico superioara dreapta scapa acestei regulli, deoarece mentul pelvin,
anterior, cu vezica urinara (la femeie cu uteprimeste, inaintea copulai
pancreasullui, vena gastro-epirul si anexele) si ansele intestinului subtire, iar
posterior, cu ploica dreapta si formeaza trunchiul gastro-colic. ureterul, cu
ampule recfala, cu vaseile iliace interne si exB. lrigatia arteriole] a colonului
sting e data de artera terne stingi; inferior, cu vezica urinara, ureterele
(ligamenmezenterica inferioara. Ea ia nastere pe fata anterioara tele largi,
trompele, ovarele, la femeie), ampule rectala si a aortei abdominale, la 5 cm
deasupra bifurcatiei sale, Ia fundul de sac al lui Douglas. nivelul spatiului
intervertebral L3L4. Vascularizatia si inervatia (fig. 196-199) Ira ectu I sou
prezi nt 6 4 segmente : retroduodena I, !mIrigatia intestinului gros este asigurata
de doua a r bar, iliac si 'pelvin. ter e: artera mezenterica superioara si artera
mezenteIn segmentul retroduodenal artera este acoperita de rica inferioara. Colonul
se imparte, din punct de vedere fascia Jul Treitz, pancreas si duoden; in cel !mbar
este prattle, anatomo-chirurgioal, tinind cont de criteriul irigasituate' intre
muschiul psoas sting, la dreapta venei mezentie', in colon drept si sting. terice
inferioare si a ureterului; in segmentul iliac se afla A. lrigatia arterials a
colonului drept este efectuata in , mezosigmoid si incruciseaza vasele iliace
primitive; iar de artera mezenterica superioara; trei din ramurile ei (prinin
segmentul pelvin se afla tot in mezosigmoid si se tercipale intereseaza aici. 1.
Artera ileo-colica (a. condi dreapta inferioar6), care mina inaintea vertebrei a
III-a sacrate, inapoia extremitatii superioare a rectului, 'bifurcindu-se in
arterele hemoia nastere din artera 'mezenterica superioara, putin dederoidale ,
superioare. subtul arterei colice superioare drepte, merge in rade:kin
mezenterului, 'oblic in jos si la dreapta, incruciseaza vena Ea emite citeva ramuri
colaterale care iriga colonul si mezenterica (superioara, ureterul drept si
trunohial vascusint descrise mai jos, si daub' ramuri terminate, care vor fi
studiate la rect. lar 'spermatic si se terming inaintea unghialui ileo-cecal, dind
urmatoarelle ramuri: artera colic6 ascendents, ce 1. Artera colica superioara
stings, care ia nastere participa Ila formarea arcadei vasculare colice; artera
ce2-3 cm sub duoden, are un traiect ascendent, traverseaza cola anterioaro, care
vascularizeaza ceoul si portiunea inifirida colica stings intre duoden, la dreapta
si rinithii, Ia tials a colonului ascendent; lartera cecala posterioara, ce stinga;
incruciseaza apoi vena mezenterica inferioara, in-

152
v. portae duodenum

v. gastroepiploica

sinistra
v. pancreatic duodenalis superior v, pancreatic duodenalis inferior v.mesenterica
superior V. ilioco/ica

colicae mediae

V. colica sinistra

))) \ " \

110' q'fff(k.

Fig. 196. Vena mezenterico superioaro.

Yi!colicae

mediae

cokm transversum

p. ascenders duodeni

v. n7esenferica inferior

jell/1711/77

colon sigmoideurn recIalis superior rectum

Fig. 197. Vena mezenterica inferioaro.

153
mesocalon tranyversum

Fig. 198. Artera mezenterico superioara.

;iii
9\\I . (01

111
(

a. calica media

a. rnesenierica inferior o.colica sinistra

a. recta/is superior

a. sygmoidea

Fig. 199. Artera mezenterica inferioara.

154
Treitz (format din artera condi tregind arcul vascular a stinga superioara si
vena .mezenterica inferioara), ureterul sting, va stile spermatice sau ovariene,
stingi .colonului se divide in cloud unghiul splenic sting, iar romuri: una
ascendents, destinata colonului transvers, tare va forma arcada lui Riolan ,prin
anastomoza sa cu artera calico dreapta superioara si alta descendento, pentru
colonul descendent, ce se va anastomoza cu artera calico stinga 'medie, dad*"
exists, sau cu artera sigmoidiana superioara, forrnind arcada ,paracolica stings.
2. Trunchiul sigmoidienelor, care se imparte in trei ramuri: artera sigmoidiana
,superioara, ortera sigmoidiana mijlocie, artera sigmoidiana -inferioara. Aceste
trei artere sint anastomozate printr-o arcada paracolica, care este unita cu cea a
colonului descendent. Venele nu ,sint decit in parte sateIite arterelor; reteaua
lor de origine se varsa in venele sigmoidiene si in vena coke] superioara stings,
care dreneaza singele in sistemul port, prin intermediul venei mezenterice
inferioare ce face un trunchi comun cu vena splenica. Venele sigmoidiene lint
'satelite arterelor. Ele merg in mezocolonul sigmo . id si se varsa in vena
mezenterica inferioara la nivelul strimtorii superioare a pelvisului. Vena colica
superioara stings .nu este ,satelita arterei sale omonime si se varsa in partea
superioara a venei mezenterice inferioare. Limfaticele .colonului prezinta retelle
in imucoasa, musculara subseroasa, dupa care merg in limfonodulii paracolidi
(ileocolici, colici drepti, mijlocii si stingi), apoi in limfonodulii
,mezenterici ,superiori si inferiori, de uncle dreneaza in grupele limfonodulare
portale si retropancreatice. Inervatia este vegetative, simpatico si parasimpatica.
Cecul, apendicele, colonul ascendent si cele 2/3 drepte ale colonului transvers
,primesc fibre simpatice din ganglionii celiac' si mezenterici superiori, iar
inervatia parasimpatica, din nervul vag. Restul colonului este inervat, simpatic,
de iplexul ,mezenteric inferior si parasirnpatic, de parasimpaticul sacrat iprin
nervii splanhnici pelvini.

funica muscularis (stratum longitudinale)

In.

levator 817%

M.

sphincter ani externus

integumentum commune

Hg. 200. Rectul vedere de ansamblu.

de caracteristicile colonului. Musculatura longitudinala nu este dispusa sub forma
unor tenii, ci a:pare raspindita intr-un strat uniform (fig. 200). Pe suprafata so
exterioara exists doua sau trei santuri transversale care corespund volvulelor lui
Houston din interior. In portiunea perineala, rectul este inconjurat de muschii
ridicatori anali si de sfinctere. Rectul isi merits numele numai Ia animate, la om
prezinta dou6 curburi sagitale. In traiectul sou prin excavatia pelvina este situat
posterior, avind un drum oarecum parole! cu concavitatea sacrata si cu cea
coccigiano, prezentind deci o curburo superioara, concave inointe si una
inferioara, convexa inointe. Prima este flexura ,sacrala (flexura sacralis), iar
cea de a doua, rezultata in urma ocolirii coccisului, este flexura ,perineala
(flexura perinealis), dupe care se deschide in &taro organismului, prin orificiul
anal. Are o lungirne de 15 20 cm, din care 12-16 cm revin portiunii sacrale si
circa 3 4 cm portiunii ,perineale.
-

Rectul
(Rectum)
Rectul reprezinta ultimo portiune a intestinului gros. Limita lui superioara este
Ia terminarea sigmoidului, in dreptul vertebrei S3, iar limita inferioara, Ia
nivelul liniei ano-cutanate &Iota in zona de unire a mucoasei angle cu pielea
perineului. ampula rectului Are doua portiuni: una (ampulla recti), situate ila
nivelul concavitatii sacrului si una perineala sou canalul anal (canalis analis),
care inconjoara coccisul, descriind o curbs cu concavitatea inainte. Rectul se
gaseste intr-un spatiu bine delimitat, care permite s6 se foloseasca planurille de
clivaj, In interventiile chirurgicale, sou in fixarea sa, in caz de prolaps si
chiar in extirparile (practicate pentru neoplasm rectal. Conformatia exterioara. In
portiunea pelvina se aseamana unui conduct mai mulct sau 'mai putin cilindric,
lipsit

Cavitatea rectului gol este aproape capilara, peretii sai fiind in contact, door la
nivelul ampulei calibrul are un diemetru de 2-5 cm. In plenitudine are un volum
apreciabil, comprimind organele din jur.

columne recta/es Morgagnil sinus recta/es m. levator ani

rn. sphincter

ani externus

m. sphincter ani interns

Fig. 201. Structura sfincterelor rectale.

_3+ 1211111MIN

155
Conformatia interioara. In regiunea ampulara mucoasa prezinta trei ,plici
transversale (plicae transversales recti), numite i valvulele lui Houfston. Prima
velvula este situata pe latura stings, la 6-7 cm de anus, a doua, a lui Kohlrausch,
se afla pe latura dreepta, cu 2 cm mai sus, iar a treia este situate pe peretele
antero-leteral sting 'la 11 cm de anus. In rectul ,perinea) sint mici plici
longitudinale, coloanele anale ale lui Morgagni (columnae analis), in numar de 7-
10, care se unesc deasupra orificiului anal, unde deu netere unor formatiuni cu
aspect de cuiburi de rindunica, aa-numitele sinusuri anale" ale lui Morgagni
(sinus anales sive rectales) (fig. 201). La orificiul extern anal se ,gasesc o
serie de plici radiare. Zona hemoroidala constituie o zona circulora a canalului
anal care corespunde posterior unor proeminente ale coloa nelor anale i unde, in
submucoasa, sint dilatatii ale plexului venos rectal.
-

patura interna, situato intre sfincterul striat, extern, al anusului i

sfincterului neted, intern, format de musculature circulars. Musculature circulars
alcatuiete u,n strut in profunzime, intern feta de musculature longitudinala i de
sfincterul strict extern al anusului. Portiunea sa inferioara formeaza ,sfincterul
neted intern (sfincter ani internus). Tunica submucoasa (tele submucosa). Tunica
mucoasa (tunica mucosa) prezinta un epiteliu cilindric, la .nivelul rectului
pelvin, unistratificat, iar la nivecianalului anal, , pluristratificat, pavimentos.

Structura rectului. Rectul este constituit din urmatoarele tunici: una seroosa,
respectiv fibroasa conjunctiva, externs, a doua muscubara, , mijiocie i cea de a
treia interns, mucoasa (fig. 202). Tunica externs (tunica serosa et fibrose) este
alcatuita, in portiuni[e anterioara i superioara ale empulei rectale. de catre
seroasa peritoneala, care se rosfringe de pe react pe vezica urinara, la barbat i
pe uter, Ia femeie. A,stfel se formeaza fundul de sac al lui Douglas, punctul pcel
mai decliv al cavitatii peritoneale, in care 'se pot stringe eventuate colectii
purulente in cazul unei peritonite. In rest, rectul e invent de a adventice de
tesut conju , nctiv fibros. Tunica musculara (tunica muscularis) este formats din
fibre longitudinale extern i din fibre circulare intern. Musculetura
longitudinala nu mai este dispusa sub forma de benzi ci constituie un ,strat
continuu in jurul rectului i se poate imparti in trei straturi: patura externs,
care se termina pe fascia superioara a muchiului ridicator anal; patura
miiilocie, care se intrepatrunde cu fibrele mu ridicator anal;

plica transversalis

tunica muscularis tunica mucosa

fallieuii limphatici

Raporturi. Rectul se gasete in loja rectala. Loja rectal6 este formats, anterior,
de aponevroza prostato-peritoneala , barbat i parametrul [a femeie; , posterior,
sacrul i coccigele, muchii s piramidali i muschii ischiococcigieni; lateral,
rnuchii ridicatori anali; iinferior, unghiul dintre rect i , muschiul ridicator
anal, loja, fiind inchisa; superior, peritoneul. In jurul rectului se gasesc:
spatiul pre-rectal, intre rect i aponevroza prostato-peritoneala sou parametrul la
femeie; spatial metro rectal, intre rect i sacro-coccige; spatiile latero-rectale,
intre faponevrozele sacro-recto-genito-fpubiene sagitale i peretii pelvisului, iar
in plan frontal, nite Game de tesut conjunctiv ce contin arterele hemoroidale
mijlocii. Mijloacele de fixare. Rectul este fixat prin peritoneul ce-I acopera,
pediculii vasculari (vasele hemoroidale superioare i vasele hemoroidele muchii
ridicatori cinch, aderentele, legaturile conjunctive dintre rect i formatiunile
urogenitale din jur. Roporturile rectului pelvin sint urmatoarele: anterior, fundul
de sac al lui Douglas (recto-vezical, Ia barbat, recto-uterin, Ia femeie, care este
mai adinc), fundul vezicii urinare, triunghiul interdeferential, ampulele canalelor
deferente, vezi r culele seminale i fprostata (sau glendele veziculare), iar Ia
femeie vagina; poterior, in spatiul retro-rectal, artera sacrata mijiocie,
ganglionii limfatici, lenturile simpatice secrete, sacrul i coccigele; lateral
este acoperit de peritoneu; prin reflexia peritoneului pe peretii flaterali ai
pelvisu[ui (recesuri pararectale), fetele laterale se impart intr-un segment
superior, acoperit de peritoneu, care este in raport cu colonul sigmoid si cu
ansele intestinului subtire i unul inferior, in report cu nIinia sacro-recto-
genito-pubiana i, prin intermediul ei, cu ureterul i vasele iliace interne. Cind
rectul se destinde, segmentul superior vine in report cu vasele iliace interne, iar
Ia femeie i cu ovarele i trompele. Raporturile rectului Iperineal sint
urmatoarele: anterior sint diferite: barbat, bulbul uretrei, glandele bulbo-
ureetrate (Cowper), muschiul transvers superficial al perineului, uretra
membranoasa, virful prostatei prin intermediuraponevrozei prostato-peritoneale; Ia
femeie, peretele posterior al vaginei prin intermediul spatiului recto-vaginal;
posterior, cu chinga ricticatorilor anali, rafeul ano-coccigian i prelungirille
posterioare ale foselor ischiorectale; lateral, cu fosa ischio-rectala i cu
manunchiul vasculo-nervos ruinos. Anusul (anus) este orificiul prin care rectul se
deschide Ia exterior; este situat in perineul posterior. Are forma unei fisuri
&agitate i un tegument cu plici radiare, bogat in glande sebacee i sudoripare.
Musculature anusului este de tip sfincterian i va fi descrisa la perineu.
-

ampulla recti
rn.levator ani

Vascularizatia si inervatia rectului

Irigatia arteriala a rectului este data de urmatoarele trei trunchiuri vasculare
(fig. 203, 204): artera hemoroidala superioar6 (a. rectalis superior), ram din
artera mezenterica inferioara, iriga rectul pelvin i se anastomozeaza cu artera
hemoroidala mijiocie i cu artera hemoroidala inferioara;

m. sphincter ani ext in. sphincter ant int

columnae alleles

zone heinarrhoidalis sinus anales _canalis snails

artera hemoroidala mijiocie (a. rectalis media), ram din artera hipogastrica
(Waco interna), care are un volum mic; artera hemoroidala inferioar6 (a. rectalis
inferior), ram din artera ruinoasa finterna (a. pudenda interna), ram din artera
hipogastrica, 'riga rectul perinea! si se anastamozeaza cu celelalte artere
hemoroidale.

Fig. 202. Structura rectului.

156
etK recta/is superior

Fig. 203. Vascularizatia rectului;

V. cava inferior

a. sigmoidea
V. mesenterica inferior v. Aortae suprasphincteriana V. rectalis inferior

a. sacralis media

anastomosa

a. ilidca interna
a. rectalis superior

iliaca communis
Y.

sa crags media

v. rectalis media
Y.

a. rectalis media rectalis inferior

NaCa irate/78 V. rectalis inferior v. pudenda interne sphincter a ni ext

anastomosa subsfincteriana

anastomosa transsphincteriena

Fig. 204. lrigatia arterials a rectului (schema).

Fig. 205. Drenajul venos al rectului (schema).

R et ea ua venoaso e formats din (fig. 205): vena hemoroidalo superioara (v.

rectalis superioris) constituie vena mece se unete cu venele sigmoidiene zenterico,
care se varso in vena porta; venele hemoroidale mijlocii (vv. rectales mediae)
aduno singele venos din , partea inferioara a ampulei recse varso in vena
hipagastrico; tale venele hemoroidale inferioare (vv. rectales inferiores) se
deschid in vena ruinoasEi interna, care dreneaza sinin sistemul cav inferior. gele
in vena interna Anastomozele dintre venele , hemoroidale realizeazo o legatura
intre sistemul port (prin venele hemoroidale supe-

rioare) sistemul coy inferior (prin venele hemoroidale ,mijlocii venele hemoroidale
inferioare). Limfaticele rectului segrupeaza in: superiocre, care insotesc vena
hemoraidala superiaro ajung Ia limfonodulii colonului; mijlocii, care se deschid
in , nodulii limfatici hipogastrici sacrati; inferioare, care duc limfa in
limfonoduilii iinghino-femorali (grupurile superior medial). Inervatia r ectului
este asigurato de plexul ruinos de plexul sacro-coccigian.

157
SPATIUL RETROPERITONEAL
(Spatium retroperitoneale)

Spatiul retroperitoneal este o zonal in care se goserte tesut coniunctiv, situata

intre peritoneul genital posterior si peretele abdominal posterior respectiv fascia
intraabdominolo (fascia abdomini interna), la nivelul regiunii lomboilioce. El este
de fapt portiunea posterioaro a unui spatiu mutt mai vast din ofarn peritoneului
(spatium extraperito-

neale). Contine rinichii ureterele, glandele suprarenale, partial, colonul

ascendent si descendent, duodenul, pancreasul, aorta abdominal& vena cava
inferioara, trunchiuri
,

nervoase vegetative abdominiale si limfatice (trunchiuri si noduli), toate dispuse

Intr-urn tesut conjunctiv abundant (fig. 206, 207).

diaphragma abdominalis

141 0."1
hiatus esophageus

pars cardiaca V. cava inferior

VOW(
YI 4

\ 411111 ._,J 11

glandula suprarenalis dextra

lel
L1111111K'
A
d.

truncus coeliacus

a. mesenterica sup.

ren dexter a. testicularis v.testicularis

a.testicularis testicularis

mesenterica
ureter sinister

171. psoas major m. psoas minor

a a. sigmoideae a a. v v. illacae communis n.genitofemoralis,r temoralis et r

genitalis

m. psoas a., v. sacralis medians a. recta/is sup. n.genitofemoralis , ram. fem. et

ram. genital. mesocolon sigmoideum
d.1 -11.dCd

a., v. iliaca inf pelvis minor

ex cavatio rectovesicalis
frit

colon sigmoideum

a.,v.epigastrica

vesica urinaria

171. rectus abdom.

Fig. 206. Spatiul retroperitoneal.

158
v. portae et a. hepatica propria

a,v.gastrica sinistra

hen
V. cava inferior
,

V. lien/is

glanduk suprarenalis dextra ductus hepaticus et cpticus ductus choledochus pars

sup.duodeni

truncus coeliacus cauda pancreatis V. mesenterica inf. Pen sinister

gv mese/I/erica Sup. colon descendens

ren dexter pars descendens &laden' twat pancreatis pars horizont.duodeni

jejunum

V. cava inferior

aorta Worn. ureter sin.

Fig. 207. Spatiul retroperitoneal (regiunea duodeno-pancreatico).

aa.suprarenales superiores superior capsula adiposa renis capsula fibrosa renis

glandula supra renalis aa. suprarenales mediae vv. suprarenales
margo medialis capsula adiposa renis capsula fibrosa renis glandula suprarenalis
17131V o

aa. suprarenales mediae

aa. suprarena/es superiores

margo superior

suprarenalis int

a. renalis
v. renalis a. rena//s

v. renalis

ureter

ureter

Fig. 208. Rinichiul drept vedere anterioara.

Fig. 209. Rinichiul sting vedere anterioara.

159
Dintre aceste elemente anatomice unele sint primitiv retroperitoneale, In jurul
'lor diferentiindu-se o fascie numita tut-Inca , urogenitala 'interne'. (glandele
suprarenale, rinichii, vasele mad abdominale, bazinetele cu ureterele, plexurile
neuro-vegetative lombo-aortici), iar altela sint secundar retroperitoneale:
ultimele portiuni ale duodenului, pancreasul, colonul ascendent descendent, ca
urmare a formorii fascinlor de coo lescenta rezultate din unirea mezouriflor cu
'peritoneul , parietal respectiv [fascia retroduodeno-pancreatica (Treitz), retro-
cold-mesocolica dreapta (Toldt I) retro-colo-mezocolica stinga (Toldt II)].
Posterior, spatiul retroperitoneal este in report cu elementele anatomice care
alcatuiesc , peretele posterior al abdomenului formeaza regiunea lombo-iliaca,
constituita, stratigrafic, din tegument, muchiul dorsal mare (m. latissimus dorsi),
aponevroza. lombodorsal (aponevrosis lombodorsalis), ,mt.4chiul patrat lombar (m.
quadratus lumborum) s rnuKhiul psoas, iar lateral, muKhii Kati abdominali (mm.
obliqui abdominis externus et internus et m. transversus ab-

dominis) fascia abdominis internus.

Anterior, prin intermediul peritoneului, spatiu retroperitoned vine In report cu
elementele .anatomice ale cavitatii peritonectle. Inferior, se continua cu spatiul
subperitoneal. Spatiut retroperitonea'l are in constitutia so un tesut gras (corpus
adiposum pararenale) in care se gasete fascia iperirenala (fascia perirenalis), ce
inconjoara o capsule' de greisime (capsule adiposa perirenalis), uncle se gasesc
glandele , suprarenale, rinichii, artera abdominala vena cave' inferieure!". Fascia
perirenala are o lama anterioaro (lamina pararenalis) o alto posterioara (lamina
retrorenalis), care se unesc lateral. Fascia perirenala corespunde tunioei uro-
genitale interne. Ea se continua in pelvis cu retinacutele viscerale", ce
alcatuiesc un aparat fibros intrapelvin de sustinere a organelor (corpus fibrosum
intrapelvinum) anterior, cu fascia ambilico-vezicala (fascia

vasculo-nerv4 prin legaturile conjunctive cu mochiul diafragm cu fioatul.

Raporturile glandelor suprarenale sint urmatoarele: posterior, cu diafragma
abdominal& care le separe] de sinusul costodiafragmatic prin intermediul acestui
sinus, cu ultimele doua coaste. Intre glanda muchiul diafrogm se gasesc lantul
simpatic toraco-abdominal nervii splanhnici. Posterior, gland suprarenala dreapta
mai vine in report cu vena ova inferioara, flexure superioara a duodenului cu
respectiv, cu lobul lui drept. Glanda suprorenala stinga mai are raporturi cu
splina, coada pancreasului, cu fats posterioara a fundului stomacului, de care este
separate' prin bursa omento16. Marginile lor mediate sint in contact cu plexul
celiac, avind raporturi cu ganglionii semilunari, artera aorta Ia stinga vena cave
nnferioara la dreapta. Polut superior e in report cu diafragm, iar polul inferior
este situat pe polul superior al rinichiului are raporturi mai indepartate chief cu
pediculul renal. Glenda isuprarenalo este alcatuita din medulo-suproren a la Si co
rti c o-s u p ra re no la. Cort ice la (cortex) este formats din celule dispuse in
cordoane , prezinta trei zone: glomerulara, fasciculata, cu celule in cologne
paralele i reticular& cu celule cu aspect de structuri neregulate. Medulara
(medulla) este formate' din celule cromafine, care se coloreaza in brun sou galben
de cotre sarurile cromice, intre care se gasesc capilare sinusoide, fibre nervoase
simpatice )chiar celule nervoase simpatice.

Vascularizatie

ine'rvatie

umbilico-vesicalis).
Aceste elemente formeaza tunica fibrosa urogenitalis interna, care se intinde de Ia
ombilic, coboara in pelvis urca posterior Ia nivelul organelor retroperineale (fig.
219). Tunica iurogenitallo internd se pierde in tesutul conjunctiv retroperitoneal.
Inferior se continua cu tesutul conjunctiv al fosei iliace interne pine' Ia arcada
inghinala, trece apoi in pelvis, de-a lungul formatiunilor vasculo-nervoase,
inglobeaza posterior ureteral, lateral vasele ovariene, iar In canalul inghinal,
funiculul spermatic $i, in continuare, vasele ce , merg pe marginea interne" a
mwhiului. Apoi insotete vasele iliace externe, devenite femurale prin trecerea lor
in lacuna vasculara. In micul laazin se continua, de-a lungul voselor iliace
interne a ramurilor viscerale si porietale ale acestora, cu " (septuri sou teci
vasculo-nervoose), care sustin organele pelvine. Anterior, tunica urogenitalo
interne se intinde de la vezica urinary, in sus ocupind spatiul dintre cele doua
plici fibroase ale arterelor ombilioale, pins la cicatricea ombilicala, de pe fats
peritonea la. Superior, Ispre diafragma abdominala, tunica , urogenitale' interne,
se pierde treptot in tesutul conjunctiv at spatiului subfrenic constituie, de fapt,
un mijloc de fixare a unor organe retroperineale.

Sint intens vascularizate inervate, data fiind importanto lor functionala corelarea
medulo-suprarenalei cu ortosimpoticul. Irigatia a rte ri a I a este asigurata de
cele trei ortere suprarenale, dintre care artera suprarenala superioara (a.
suprarenalis superior) este ram din artera diafragmatica inferioara, artera
suprarenala ,medie este ram direct din aorta, iar arterele suprarenole inferioare
iau notere din ,artera renala. V e n e I e dreneaza in vena centrals (v.
centralis), care se versa, is dreapta, in vena cave' inferioara, iar la stinga, in
vena renala !stings. L i m f a ti c e I e suprarenalelor dreneoza in limfonodulii
tomboaortici, anastomozindu-se cu limfaticele renale pleurale.
,

Inervatia este data de un begat iplex suprarenal, derivat din plexul celiac, care
formeaza un pedicul nerves medial (solar), avind o componenta isimpatica alta
parasimpatica. In ,suprarenale vin ramuri din nervii splanhnici, care formeaza un
pedicul nervos posterior, alcatuit din ultimii 6 ganglioni ai trunchiului toracic.

RINICHII
(Ren dexter et ren sinister)
Rinichii constituie organele , principale ale dparatului urinar, care este format
de acetia cei doi din code lor excretoare, constituite din calice, bazinete,
uretere, vezica uretra (fig. 210-222). Rinichii .sint organe retroperitoneale, cel
sting fiind situat ,mai sus decit , cel drept. Au forma de bob de fasoile prezinta:
doua fete, anterioara (facies anterior) posterioara (facies posterior); doua
margini, una laterola convexa (margo lateralis) cecilalto mediate' (margo
medialis), sapata in hil (hilus renalis); doi poli, unul superior (extremitas
superior) Si unul inferior (extremitas inferior), axul lor vertical fiind oblic in
jos in afar& iar cel transversal oblic inapoi in ()fora. Masoara circa 12X6X3 cm,
au intre 120-140 g Si sint de culoare ro0e-bruna *i de consistenta fermi. sint
constituiti dintr-un parenchim in centrul caruia este sapat sinusul (sinus
renalis). Sinusul renal (sinus renalis). Profund, de circa 3 cm, este o cavitate
care adapostete pediculul renal format

GLANDELE SUPRARENALE
(Glandulae suprarenales)
Glandele suprarenale sint situate deasupra superior al fiecarui rinichi, cei
dreapta triunghiularth cei stinga, semilunari. Au trei fete, una anterioaro (facies
anterior), alto iposterioara (facies posterior) alta bonito (facies renalis), care
este in report cu rinichiul. Glandele, neavind un hil, numeroasele elemente
vasculonervoase patrund prin feta lor anterioara pe margini. Glanda 'suprarenala
dreapta este situate' mai jos, Ia nivelul vertebrei T12, in timp ce stinga se (AO
la nivelul vertebrei T 11 (regio suprarenalis) (fig. 208, 209). Amindoua sint
situate in ioja suprarenal& delimitate' de fascia perirenala. Sint fixate puternic
prin pediculii

160
'pelvis renal), vase (artera din caile excretoare (calice *i yens renala), nervi *i
o ,mass de grasime. Odata indepartat continutul, sinusul renal, de forma
Iparalelipipedica deco este ,sectionat frontal, Iprezinta in fundul suprefetei lui
papilele renale, in jurul carore se prind calicide mici, iar intre ele apar
proeminentele interpapilare, formate din substanta ,corticala. Parenchimul renal
este inconjurat de capsule proprie renala dense] (capsula fibrosa), care poste fi
decorticate], cor*i cuprinde doua zone: ,medulara (medulla renis) ticela (cortex
renis). Medulara, isituata profund, este alcatuita din pirarnidele renale ale 'Iui
Malpighi (pyramides renales), in num& de 7-14, care ,prezinta o ,baza (basii
pyramidis) pacu marginea laterala a rinichiului si un virf, popita renala (papilla
renalis), ce proemina in sinusul renal. Pe fiecare papila se prinde un calice mic
(calyces minores) si exists 15-20 orificii , papilere (foraminae papillares),
situate pe suprafata intercaliceala a piramidei, suprafata numita arie ,ciuruita
(area cribrosa). Piramida poste fi considerate] ca fiind alcatuita din o tons
(papilara si o zone] limitanta sau externs, striate], ale carei striatii sint
formate din tubii colectori si vasele isongui ne. Corticala (cortex renis),
situate] extern periferic, inspre capsule], este determinate] de existents
glomerulilor renali *i se intinde, ca o bands, intre baza piramidelor *i capsule
renala. La rindul ei cortica(la patrunde printre piramide formlind coloanele lui.
Bertin (columnae renales), care, le nivelul sinusului, determine proeminentele
interpopilare. De asemenea, medulara de la (nivelul bazelor piramidelor lui
Malpighi, core formeazei Iobii renali, , patrunde in corticala sub forma (unor
striatii palide, care alcatuiesc radiatide medulare, piramidele Ferrein", fiecare
strialie fiind formate din 50-100 tubi , uriniferi. Intre piromidele Ferrein, care
sint lobulii renali dupe] PNA [cu toate ca au fast desemnate ca lobuli *i
iportiunea convoluta, centrata de o artera (inter) lobulara *i iportiunea
invecinata a radiatiilor medulare (piramidele Iui Ferrein)], se gase*te portiunea
convolute] (pars convolute), de culoare mai inchisa, elcatuita din (corpusculii
renali, cu vasele lor ,aferente conaliculele nefronilor cu care sint in legatura.
Corpusculii renali apar ca ni*te puncte ro*ii, substanta , corticala apace galben-
ro*ietica, iar substanto medulara pare de culoare elbastra-ro*iatica polida.
Rinichii sint, deci, alcatuiti din lobi (lobi renalis), in a corm r structure]
intro o p ire m ida renala Malpighi impreuna cu toate piramidele Ferrein aferente
*i toata substanla corticala ce le inconjoara. Lobii sint format din lobuli
corticali (lobuli corticales), reprezentati din o ra- incondiatie (medulara *i
(portiunea cortical. convolute juratoare. In 'rnijlocul radiatiei se gase*te
canaliculul colector, iar in portiunea convoluta, totalitatea nefronilor tributari
colectorului respectiv (fig. 214). functionala a rinichiului este Unitatea
rmorfologica nefronul.

basis pyramidis pyramides renales, medulla renis

papillae renales calix renalis major

columnae renales

cortex renis calices renales minores calls renalis major pelvis renalis medulla
renis

Fig. 210. Structura rinichiului.

Structura si ultrastructura nefronului

Nefronii, uniteitile m rf o-functionale ale rinichilor, reprezinta portiunea
secretorie a acestora. Ei sint forma'ci dintr-un corpuscul renal al Iui Malpighi *i
dintr-un tub urinifer (nefronul tubular"). Sint in numar de 2-2,5 mi:Hoene in
amindoi rinichii (fig. 215).

Corpusculul renal al lui Malpighi. Corpusculul renal, structure] complexes

capilaro-epiteliala, are forma sferica, cu diametrul 'mediu de 200 , microni
(variatii intre 150 *i 300 microni), vizibil cu ochiul liber, co un (punct row in
portiunea convolute]. El este format dintr-un ghem capilar, glomerulul renal,
dispus intre ,doua arteriole (deci o retea admirabila arterial6), ,continut intr-o
capsule] epitedela (core apartine tubului urinifer) cu pereti dubli, capsula lui
Bowman, intre doi s pereti fiind spatiul minor
,

at lui Bowman.

Fiecore corpuscul renal ,prezinta doi poli, unul vascular, core apartine
glomerulului renal, Si unul urinar, care apartine capsule' lui Bowman. Polul
vascular este reprezentat de hilul glomerular, iprin care potrunde arteriole
aferenta, ce se capilarizeaza in 30-50 de anse capilare neanastomozate intre ele,
*i care se reunesc in erteriole aferente, ce ies din glomerul tot prin polul
vascular. Acest pol are raporturi de contact cu segmentul contort proximal al
tubului urinifer. Polul urinar reprezinta continuarea capsulei lui Bowman cu
segmentul contort proximal al tubului urinifer. Capsule lui Bowman. Capsule lui
Bowman is , na*tere prin patrunderea glomerulului capilar Ia capatul inchis"
(,,orb" sou in deget de imanu*6") al tubului urinifer, constituindu-se astfel o
cavitate delimitate] de doua foite epiteliale unistratificate: una parietal&
dispusa pe membrane bezela a capsu'lei *i alts viscerala, care se muleaza" pe
toate ansele capilare ale glomerulului. Cele doua foite se gasesc in continuare la
nivelul polului vascular, intre ele delimitindu-se spatiul urinor (sau glomerular)
care comunica, Ia nivelul palului urinar, cu tubul contort proximal. Glomerulul
renal. Glomerulul renal prezinta o retea admirabila, fiind format dintr-un ghem de
capilare situate intre doua arteriole, una aferenta, cealalta eferenta, al carei
calibru este (mai redus. La nivelul polului vascular, aceste doua arteriole sint
situate (aproope) adjacent, ele delimitind un unghi cu deschiderea in afara (spre
parenhim). Diferenta de calibru dintre cele doua arteriole glomerulare (diametrul
celei eferente mai mic dealt cel al arterei aferente este datorat cantitatii mai
recluse de singe din cauza fidtrarii apei in capsule lui Bowman), determine] o
'presiune 'hidrostatica crescuta (similara cu cea din ,staza venoasa) in copilarele
glomerulare, ceea ce favorizeoza filtrarea glomerulara. Prin amindoi rinichii trec
zilnic 1 500 I de singe, din care este filtrate] o cantitate de spa de 180 de
litri,.impreuna cu glucoza, aminoacizi, anumite saruri, care reprezinta urine
primara (fig. 216).

161
pyramides renales, medulla renis basis pyramidis capsula fitrrosa calix minor
cortex penis columna renalis corpus adiposum sinus renalis
calix renalis

arena/is pelvis renalis

V. renalis

papillae renale calix major calicos

17711701'eS

ureter

capsula fibrosa

Fig. 211. Rinichiul, bazinetul i ureterul (sectiune longitudinala

capsula fibrosa cortex renis corpus adipcsum sinus renalis area cribrosa, foramina
papillaria pyramides renales, medulla renis cortex renis basis pyramidis

aa. suprarenales superiores margo superior capsula adiposa renis capsula fibrosa
renis glandula suprarenalis aa. suprarenales mediae

gland suprarenalis V. suprarenalis a suprarenalis int; ramus a. rena/Is V. 'Tags

ramus a renalis

columnae renales

ureter

Fig. 212. Rinichiul structures macroscopica.

Fig. 213. Rinichiul sting vedere anterioara (pediculul renal).

162
capsula glomeruli

rr.capsulare.5

corpuscula renis vas efferens pars convoluta tubuli renales recti

glomeruli aa.thterlobulares

tubuli renales contort;

vv. interlobulares

vv. arcuatae

aa. arcuatae

arteriolae rectae venu/ae rectae

basis pyramidis a interlobaris penis

V.

in terlobaris

medulla renis

pyramides renales

ductus pap/Hares
ca/ix rena/is

papilla rena/is

glanerul

tub conlorl proximal

17ramina papillaria

Fig. 214. Structura microscopica a rinichiului. arterio/a" eferenli

arleriohl aferen

anse capi/are glomerulare

capsu/a /ui Bowman

tubul contort proximal

Fig. 215. Nefronul.

Fig. 216. Glomerulul renal.

163
Tubul urinifer. Conform conceptiei actuate, bazata pe segmentul intermediar si
fiecare este alcatuit din doua portiuni, una , contorts sou incolacita, situate) in
corticola, juxtaglomerular i alto dreapta, localizata, co si segmentul intermediar,
in medulara. Atit tubul proximal cit si cel distal sint legati prin segmentul
intermediar, si fiecare este alcatuit din doua portiuni, una contorts sau
incolocita, situata in cortical& juxtaglomerular si alta dreapta, localizata, ca si
segmentul intermediar, in medulara. Tubul proximal (segmentul I). Tubul proximal
sou segmentul I reprezinta ,portiunea initiala a tubului urinifer. El are o lungime
de 14 mm si un diametru de 60 microni. Este format din daub" segmente, un segment
incotacit si unul drept. La nivelul tubului contort proximal se rezoarbe
aproximativ 98,5-99/s din apes prezenta in urine primitive ca si glucoza, o parte
din ominoacizi si din saruri care sint necesare organismului, incit is nastere
cantitatea de apes continuta in urine definitive) (1,5 I). Segmentul intermediar
sau tubul subtire. Segmentul intermediar sau subtire este reprezentat prin
portiunea subtire si descendents a onsei lui Henle. Functional acest segment
subtire sau intermediar participa in procesele de concentratie si de dilutie ale ,
urinei. Tubul distal (segmentul II). Tubul distal, este si el format din doua
segmente: segmentul sau tubul drept (fosta portiune groasa ascendents a ansei lui
Henle) situat in medulara (cu o lungime de aproximativ 9 mm) si tubul contort
distal (cu o lungime de 4,5-5 mm), situat in cortidale) juxtaglomerulara, In report
cu polul vascular deci cu a rterialele glomerulare. Celulele tubului distal sint
activ metabolice; ele au un bogat echipament enzimatic, printre enzimele cele mai
active fiind fosfataza alcalina si succindehidrogenaza. Epiteliul tubului distal
participa atit Ia ;procesele de resorbtie a apei, cit si in cele de secretie si
sinteza (fig. 217). 0 descriere specials trebuie facuta complexului
juxtaglomerular. Complexul juxtaglomerular. Complexul juxtaglomerular este
reprezentat iprin trei structuri de tip particular: aparatul juxtaglomerular,
localizat Ia nivelul arteriolei glomerulare aferente; pernita polara (Polkissen"),
situata pe arteriole aferenta, in unghiul format de cele doua artere glomerulare;
macula denso (Zimmermann), structure epiteliola, situata in limita dintre
iportiunea dreapta (ascendents) si cea contorts a tubului distal, in report intim
cu arteriole aferenta.
,

tub contort distal

ti

capuscuirenal tub contort

proximal

ansa Henle

tub colector

papila renal" caliciu renal

Fig. 217. Schema structurii zonelor glomerulara si medularo ale rinichiului.

ferior, tot un asemenea plan, ce trece la nivelul vertebrei L3; lateral, un plan
parasagital prin virful coastei a XII-a; medial, linia paravertebrala. Polul renal
superior se gaseste in spatiul subfrenic, iar cel inferior, in spatiul sublombar.
Rinichiul este invelit de un segment al tunicii urogenitale interne care, la
acest , nivel, is numele de fascie renolo si prezinto o lama anterioara
(prerenala), ce trece anterior de rinichi, pedicul renal, aorta abdominala si vena
caves inferioaro, icontinuindu-se cu lama anterioara de partea opuses, si o lama
posterioaro (fascia retrorenalei Zuckerkandl), care acopero muschiul patrat lombar
si muschiul ileo-psoas, inserindu-se apoi pe coloana lombora. Superior, cele cloud
lame imbraca glandele suprarenale si se continua pine) is muschiul diafragma, unde
se prind ipe acesta, iar inferior se continua cu segmentele pelvine ale tunicii
fibroase urogenitale interne (fig. 219). Lojile renale comunica intre ele prin
partea lor anterioara si sint deschise inferior, de-a lungul celor doua uretere.
intre rinichi si tunica urogenitala interns se gaseste grasimea , perirenala. De
asemenea, intre fates posterioara a tunicii urogenitale interne (respectiv lama
retrorenala) si muschii patrat lombar si ipsoas se gaseste grasimea pararenala sau
capsule grasoosa (Gerota). In afore lojii renale rinichiul are raporturi cu
scheletul, cu ,peritoneul, cu viscerele invecinate, vasele si nervii vecini si'Cu
peretii abdomenului, in special cu peretele posterior.

Se considers ca, pe lingo functia lui secretorie, de elaborare a reninei, complexul

juxtaglomerular are si semnificatia u nui receptor bazosenzitiv si/sau
chemosenzitiv (I. Diculescu), , perticipind in reglarea circulatiei glomerulare.
'

Tubii colectori situati, in mares lor majoritate, in , medulara si in ,

portiunea ,striates intermediary (piramidele lui Ferrein) din corticala provin din
ramificerea mugurelui ureteral, iar functia lor principala este cea de colectare si
de excretare a urinei definitive. In report cu ,diametrul, structure citologica si
Iocalizarea lor topografica, exists trei tipuri principale de tubi colectori:
piesele intermediare, ce incep in cortical& primind citive tubi distali si trec in
medulara, unde se continua cu tub ii colectori drepti (tubuli renales recti), ce
formeaza cea mai mare ,parte a medularei si apoi cu ductele papilare ale lui
Bellini, situate in portiuneo ,papilara a piramidelor renale (Malpighi) si care se
deschid prin orificiile papilare Ia nivelul ariei cribroase. Astfel, din citeva de
candle colectoare (4 000-6 000), de la baza piramidei Malpighi se formeaza la
nivelul virfului, 15-20 candle colectoa re.
'

Situatie si raporturi
Rinichii sint situati retroperitoneal, in regiunea lombodiafragmatico, in loja
renala, care are drept superior, un plan transversal ce trece prin vertebra T 11 ;
in111s1111=1s1111111!.

Raporturile cu scheletul sint urmatoorele: marginea mediala a rinichilor se

gaseste, fata de linia medians a co loanei vertebrale, Ia o distanta care varieza
de la 3 cm, la nivelul polului superior, Ia 6 cm, la nivelul polului inferior;
hilul rinichiului se fie) in ,dreptul apofizei transverse a vertebrei L2, fiind
situat in fundul sinusul ui renal, locul de ipatrundere yin rinichi a elementelor
pediculului; feta dorsals a jumatatii superioare a rinichilor intro in report cu
coastele a Xl-a, si a X11-a, diafragm si hiatusul triunghiular al lui Bochdaleck;
intre coaste si fata posterioara a rinichiului se fie) sinusul pleural
costodiafrag' '

164
matic (care nu trebuie deschis in timpul lombotomiilor), ce, spre halo ,medians,
coboara cu aproximativ 2 cm sub coasta a X11-a, iar ;10 circa 12 cm de aceasta
linie incruciseaza coastele a XII-a si a XI-a. Cind coasta a X11-0 este tango,
fundul de sac pleural ascuns si protejat sub ea. Cind aceasta ,coasta este scurta
sou absents, ,pleura, care coboaro mutt sub coasta a X1-a, nu mai este in raport
decit cu ligamentul lombo-costal. Peritoneul , prezinta raporturi importante cu cei
2 rinichi. De pe fata anterioara a rinichiului sting, peritoneal se continua
superior cu foita superioara a mezocolonului transvers, care incruciseaza rinichiut
la unit-ea treimil superioare cu cea rnijlocie; inferior, fata anterioara este in
raport cu foita inferioara a mezocolonului transvers; la marginea laterals a
rinichiului 'peritoneal se continua cu peritoneal ce acopera colonial descendent,
cu peritoneal parietal posterior, care cope ro ,pc rtea media la a fa sci e i Mace
si, medial, cu peritoneal care acopera fats stinga a ansei duodeno-jejunale si care
formeaza cele doua fosete (duodenala superioara si duodenala inferioara).
Peritoneal care acopera fata anterioara a rinichiului drept se continuo: superior,
cu 'peritoneal fetei inferioare a ficatului, formind ligamentul hepato-renal;
medial, cu peritoneal hiatusalui 11.1i Winslow si al fetei anterioare a primei
portiuni a duodenului, formind ligamentul duodeno-renal; lateral, cu peritoneal
parietal si inferior, cu foita isuperioara a ,mezocolonului transvers. Fata
anterioara a rinichiului drept intro in raport: in treimea superioara si in
jumataten laterals a portiunii cu fata inferioara a lobului drept at ficatului,
prin mijlocirea Iperitoneului; in jumotatea mediala a treimii mijlocii, cu
portiunea descendents a duodenului, direct, fora interpunerea , peritoneului; in
zona inferioara, ca flexura calico dreapta, cu fascia Toldt I si cu ansele
intestinate inferioare. Fata anterioara a rinichiului sting, in treimea superioara,
intro in raport direct cu pancreasul, deasupra caruia se gosesc vasele splenice si,
prin intermediul ,peritoneului, cu baza isplinei, cu fata ,posterioara a
stomacului, cu mezocolonul transvers, care o incruciseaza, cu flexura stinga a
colonului si cu ansele intestinului subtire. Mezocolonul imparte intr-o portiune
suprasi , una 'inframezocolica. Portiunea supramezocolica a rinichiului drept e
situata subhepatic, in marea cavitate peritoneala, in time ce a rinichiului sting
corespunde bursei omentale. Fata posterioara a rinichilor in portiunea toracica
intro in raport, prin intermediul grasimii pararenale a lai Gerota: medial, cu
stilpii ,diafragmei si lateral cu fascicutele drepte ale diafragmei, ce se insera
pe arcadele muschilor psoas patrat lombar. Aici exists un spatiu intre fibrele ,
musculore ale diafragmei, prin care fata posterioan5 a rinichilor intro in raport
cu sinusul pleural costo-diafragmotic, ceea ce explico posibilitatea extinderii ,
proceselor inflamatoare perirenale la pleura. Fata posterioara a rinichilor in
portiunea abdominala este in raport: medial, cu muschiul psoas si lateral, cu
muschiul patrat lombar. De asemenea, vine in raport cu nervii si ileohipogastric
care, Ia acest nivel, perforeoza muschiul transvers, ipentru a se situa intre el si
s muschial micul oblic at abdomenului, ceea ce explica iradiatiile durerii, in
diferitele procese patotogice renale, in regi'unea inghinala, genitals si spre
radocina coapsei. Posterior de muschiul transvers rinichiul este in raport cu
patrulaterul lui Grynfeldt" si triunghiul lui Petit", care reprezinta zone prin
care pot drena, catre exterior, supuratiile ,pornite de la rinichi. Marginea
lateralo are raporturi, in dreapta, cu fata inferioara a ficatului si colonial
ascendent, liar la stinga, Cu fata renala a spline' si cu colonial descendent.
Marginea medialo, la dreapta, e acoperita de , portiunea descendents a tduodenului
(a lui Cruveilhier), fiind in raport cu vena cova inferioara, iar Ia stinga are
raporturi cu flexure, duodeno-jejunala si cu aorta abdominala. La mijlocul marginii
mediate a rinichiului se gasesc
M11111s

pediculii renali cu elementele lor, a caror dispozitie, privita de sus in jos si

dinainte-inapoi, este: vena, artera, pelvis. Jumatatea inferioara a marginii
mediate a rinichilor este in raport cu portiunea superioara a ureterului.
Extremitatea superioara a rinichilor este in raport cu glandele suprarenale, de
care insa este separrata printr-un tesut lax, ceea ce face co acestea sa ramina pe
loc in timpul ptozei rinichilor. Extremitatea inferioara se gaseste pe muschiul
patrat lombar. Rinichiul este fixat in Ioja lui prin insisi peretii lojei, care
formeaza, sub ipolul sou inferior, un hamac, , prin grasimea perirenalo, care il
leaga de peretii lojei si prin vasele renale, care constituie un factor important
de suspensie. Cel mai important mijloc de fixare a rinichiului it constituie insa
Ipresiunea abdominala, care it (wilco pe peretele lombar. Rinichiul sting este mai
bine fixat decit cel drept, deoarece, Ia acest inivel se constata: prezenta unei
fascii retrocolice mai intinse, ,corpul pancreasului situat pe fata lui anterioara;
dispozitio venei suprarenale, ce se varsa in vena renala stinga, fixeaza, prin
aceasta, pediculul vascular at rinichiului sting mai bine (vezi fig. 220, 221).
rinichiului Vascularizatia si inervatia trigatia a r t e r la la a rinichiului este
asigurata de arterele renale (a. renalis). De regula in numar de doua, iau nastere
la nivelul vertebrei L 1 din aorta abdominala, sub originea arterei mezenterice
,superioare. Sint situate retroperitoneal, au o directie oblica spre inferior,
lateral $i posterior, cea stinga fiind mai scurta dealt cea dreapta si se terming
la nivelul hilului renal, , unde de obicei se ramifica in 5 ramuri terminate, patru
osezate inaintea pelvisului renal (prepielic) si una posterior de pelvisal renal
(retropielic). Arterele renale contracteaza o serie de raporturi Ia originea lor,
in traiectul prepedicular, in pediculul renal, in sinus si nivelul hilulai renal.
Astfel, Ia origine vin in raport: superior, cu trunchiul isituat in central
regiunii celiace; inferior, cu originea arterelor genitale (artera spermatica sou
ovariana); medial, cu artera mezenterica superioara; posterior si is dreapta, cu
originea canalului toracic; anterior, cu corpul pancreasului si vena remota stinga.
Segmental prepedicular nu exists decit pentru artera renala dreapta, intrucit
artera renala stinga este de Ia inceput ,pediculara. Artera renala dreapta, in
segmental prepedicular este retrocctva si are raporturi: anterior, cu interstitial
corticocav si vena cava inferioara care, Ia acest nivel, primeste vena renala
stinga, fiind inconjurata de ganglioni pre- si retrocavi si complexul visceral
duodeno-pancreatic; iar posterior, cu marginea dreapta a corpului vertebrei L 1 ,
cu stilpul drept al muschiului diafragm, nervii splanhnici si radacina interne' de
origine a venei azigos. Segmental ipedicular al fiecarui rinichi este constituit
din: vena renala, situate' inaintea arterei (cea Mingo, mai tango, mai putin
oblica, prezentind un segment prepedicular); artera renala, fpelvisul renal (in !
plan posterior), limfaticele, dispuse in trei planuri, pre-, inter- si
retrovascular; nervii, dispusi in doua planuri in jurul arterei. Fiecare pedicul
este continut in loja renala si, prin interacesteia, fiecare dintre ei intra in
raport: posterior, cu peretele lombar posterior (Ia nivelul vertebrei L 1 );
medial, cu aorta cel !sting si vena cova inferioara, cel drept; lateral, cu hilal
rinichiului; superior, cu glandele suprarenale; inferior, cu ureteral si cu vasele
genitale (artera spermatica si artera ovariana). Anterior, Ia dreapta, pediculul
este supramezocolic si are raporturi, prin intermediul fasciei lui Treitz, cu
regiunea duodeno-pancreatica (copal pancreasului, portiunea a doua a duodenului si
canalul coledoc), iar la stinga pediculul este incrucisat de radacina mezocolonului
transvers, care contine arcada lui Riolan. Deasupra radocinii mezocolonului
pediculul are raporturi cu pancreasul si cu vasele splenice, iar dedesubtul
radatinii mezocolonului

165
segment polar superior segment prepielic superior segment prepielic inferior

segment polar superior segment retropielic segment prepielic superior

segment polar inferior

segment prepielic inferior Segment polar inferior a

segment polar superior

segment polar superior

segment prepielic superior

segment
retropielic

segment prepielic superior

segment prepielic inferior

__ segment prepielic inferior

segment polar

infero

segment polar inferior

Fig. 218. Segmentele renale.

aponevrosis lombo - sacra lis : -lamina profunda -lamina superficialis

117. psoas

spatium retroperitoneale:
-fascia retrorenalis -spatium perfrenale spatium pararenale

m, m. erectori trunci 171. latissimus dorsi m.quadratus lomborum fascia

superficialis obliquus abdominis internus 111. obliquus abdominis externus tunica
urogenitalis interna m.transvemus abdominis peritonaeum pariefale

fascia abdominis externa fascia iniermusculares externa fascia abdominis interna

colon dscendens ren dexter fascia prdrenalisfascia retrocolomesocolica dextra vena

cava inferior

colon descendens ren sinister fascia prerenalis fascia retrocolomesocolica sin.

aorta abdominalis mezenterium

fascia abdominis externa fascia intermusculares externa fascia abdominis interne

Fig. 219. Fascia urogenitala interna dispozitia la nivelul rinichilor.

166
1 1 1 1 1 1 1 11 11 " I 1 1 1 1 1 1(11" 111 111 ) 1 1 111111 1 111 11 1 11 11 1 1 1
I II / 1 11 I 1 1 l'1.! 111111111111111011'1 0 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 li 111
1.1 1 1 I 1111 1 1 II 1 1 11I 1 II I 1 1 II I 1 1 1 II 111 0 m 1 1 1 If il11 II 11
1 1 11 ti ll i t il l 1111/1111111111 11 1 11 11 11 11 111 I IPI111 11 1 111 1 I
1 I I 0 001 11 111111 i 1, I I 1 1 1 1 It( 1 i1 1 11 i 1 1 1 111 11 il I 11 1 1 1
1 1 1 1 1111111111'11 11111 1 1111111 11 11111111 1111111i1 T111111 11 1 I
1111111111 I 1 1 1 1 11 1 1 11111 1 1W 0 11111111111111 I 1111 1 1 1 1 !III 1
11)1111 0 111111 111,1;1 1 11 1111 1011 1111 pi 1 11 11r 1 .11111 I I 11:1 1 11 1
11 I 1 1 i 111 11111 111 111;1W101 11,111 11 111 I 1 1 11 1 1111 1111111 1 11 1 1 0
1 III) , 1:10010 000 1' 1 ., doll! 1 1 11 1 1 1 1 1 1 11111 4 11 III h 1 111 111111
1 1 1 1 1 1 1 1 I II, 1;111.i111,1 11 1i1it1111 1111 " 1 "11 0 1'1011 01 11 1 Ili
11 1 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 11 II I 11 ii M11 1 11111" r 1 it 1 t 1 1 1111 11\11i i 1
1 is 1.1111(1111111!1111 11 ' 11Iq1111111 1 111 1 114 t111 1 1111 11 1 1 1111 111
11 1111111 1 1 1 1111111c1('sI l 1 11 11101001 t0 11.1111 1 1 1 1 1 1 1 ill( 14 1
11 1011Ii1 1 11 i II 11 1 1 11 1 1 1 :1 11 1 1 111 Il l" 1:11. 1 1 1 111111 :1 1 11
1 11 1 1 11 1 I 11 11111111 1 ii. h ili k 11 1 1 1 1 1 , S I I III 1 li 1 il 1 I I
11 i 11 1 I . 1 11111 61 00 ' 0 1 1 1 111 +# 111 I 1 000 1 1 111:1 11f111 4 , ,)
1 :1111 11 111( [ 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11 111 1 Ili i III 11,1111 11 1 0 100 I )
11 11 Ir 1 11 1 lull ,1 1 1 II 1 1 I i I II 11 1 1 111 !Intl 1 II 11 1 1 111 1 ili
l l 11 1 I I r I I 1 11 1 1 1 11 1 1 i Y,1 1 I 1 1 ,I 1 1111111 I! 1 1 fl IIIII 11
1 1 11 1 II It WI iiiluic1s11 11111 1 1 I 1 1 1 1 1 il ly , i, 11 ,. I 1 1 1 1 1 11
1 111111 1 I 11 111111 1 1 1 11 I 1 I II li I II 14 1 111 "11 11 1 11100111 1 11 1
I 11 11111 ) 1 111 1111iI(/ 1111111 I 11 1 11 1 1 1 11 I 1 1 1 1 1 1 1 111- 111 11
1 11 1 1 1 1 1 111111 110)1) 1 1 1 1 1 1 1111 1 1 1 .11 1 1 "1 111 11 I1 1 I 1 1 1
1 1 1 1 I 1 1 1 0 1 1 1 11 1 11 1
1 1

i kiiii i

1 1 "if 111

Fig. 220. Scintigrafie renala normala (colectia Spitalului Militar Central).

t,

,t t l , t .i

t il 1,16 1 1 1y

y hyt! 111 ,1,i hi, 1 II 1 if t, ,1 i y, I,

1 1
1 1 1 I 1 t 11 tt ill 1'1 1

1 1 II I 1 11 11111 111 r 11 It 1 (I(11111 it lit

" 11 1 1 Si 11 1 1 i11 11 111 11 1 11 11M . ,1 1 111 1110 111\ i 11 11i i 1 1i ill

1 1 1 1 1
Jill

111

i , i 010101111111,
t th

ti,..at

I n11 1111111111k "1 1 111 1 1111 11 1 11 1 1111 11 111 0 1 11 0 11 11,1 1 t i I

1 1 1 1 1 11 I 1 11 S 1 I 1 10( 1 11 1'1111 1 1 1 11 11 1111 i I 1 ,1\111 k' l k11
11 t I 11 1 1 1 1 1N1 ii 1 1 t 1 I 11 11 II 1,11 1 t 11 11 M11 1 1 11 1i 1 IA 1 1 1
1 1 I 1 l li : 1 11 1 1 1' 1 1 1 ` 1 1 ' ( i 11:11 11'1;1 i '1 1 11 ) 1 11 111
11) I n 1 1 111 1 1 1 1 II II II I I iil 1111116 11 1 II 1 \ 1111 11 111(11 111 \1
I) i Ill itily111 11111 1 1 i 1 I 11 II
' '

il I 1 1

1 0 1 i

Il l

11 Of 11111 111 1 1 1111 1) 1 1 1011 1 11 1 111 1 1

II II

1 1 1 1 1 (I I 1 101111111111 1 1111 11 ,.11 11

. 111111!1

i St1\111111 1:1 i

11 11111 h111111111111t11 1111 111\\ 1

111 10

110k( ) 1 (111I'l 1111 1 1 11111 . \\II111 11 111 1 1 1i1 1 1 1 ;I 1 y1 111 11 1

111 1 1.1

ll) 1 1 1 t\ IIII SI1t1)11 1 11 R\11 111 1 1111111111111111 11111 10 0

\1 1

00

1 1 111 1 j111 11111 1 13'1\\11 111'1 1111 k 1 11 V h 11111 11 t11 1 10

1 i

1,1
111
,,,,,,

11
'''1: 11111111111111111i

'1,, 1

1 1 11111 11111111i111\111111111111i Ci l 1 11 11\111 1 11 1 1111111 111 11 1 111

1" 11 1 111111)11 1111 1

III I it I 1 1111 1 1 I '1 1 i i ll 1 11 11 111 1 11 ' \1 1 iI 1 1 1

t IP

I 1111
1

1 11111111

:i.0,,,,i g00:110
1

i r 1 111 1 111111
,,

IS I 1111 11111 1111 11 111 }1111 111 1 1 1 1 1111111111 1111 1 1111S11111 1 1\ 1

1 11111ii 11111 1111 1 11 \ 1? t II 1 11 11 1 111 I 11 111111 111 1111J 1 I 1 )101
111 11 11 11 11 1 1 1 1 1 1 1 IS 11 111 1 1 11111 111111 1111 11 11111 1111 11 t11
I S \ ili 1111111 111\10 1 111 :11 1 1 111111 1 11 11 \Y1 11 1111 1111 11 11 111 11
I 1 111 11111 11 1 11 l' i1111 1 1 1 1 1 1 1 111 ii 1 1 1 11 1 11 i i 1 1 I II It
i1 t11 ill 1l1 I 11 1 1 I i 1 1 11 I I i 1 1 i 1 11 1 1111 1 11 1 11 11 1 11 0 li
111 111111 1 6111116 111111111111111111 1 1 1 1 1 11 11 I "h it 11 I 1 1 rill
11111/ V1 1i 1 1 11 1h1 1\ 11 1111 1 111111111 111?,1 III 11111 1 i 111
1:1111111111! 1 :1 1 11111 11 1 111 11 1 11111 111 1/111 1 1 11111 111 111:11: 1
11111: 1111I1111111:111111111111111111,111,11 ( 111ilic t 11 1 :11111 11 111111 1 1
1 ;1 1 1 11i\111 1 1 10 1 11 1 II II i lli t ilyi 1 1 iyi 1q11 1t1 1 1111 11k 111
11t11.111111 111 1 1,! 1 110 ,1 11 , 1 illt it it Iti l901111i11 11 III I 1 1111 1
11 1 1111111 11 II 1 1 1111 i 1 11. 11111 1'11: 411 111 1 1111 :1 1111 1 111 1 1 11
1 1 1 1111011N1111111111 III

11 ( 111 1 1 ! l li I; l 1 t il I i 1 i l' tt'..1'11.111111 1 1

nll
;1
,

Fig. 221. Scintigrafie renala in care se vede rinichiul drept usor ptozat (colectia
Spitalului Militar Central).

167
are raporturi cu unghiul duodeno-jejunal si artera colica stings. In segmentul
hilar de terminotie, arterele renale se livid in doua trunchiuri, pre- si
retropielic, formindu-se doua planuri vasculare: unul anterior, prepielic,
voIuminos si altul posterior, redus ,practic Ia artera retropielica, care este
ascunsa de buza posterioara a hilului in rasa fell incit fats posterioora a
bnazinetului este degajata si permite pielotomia pe tale lombara. Inainte de a
patrunde in hit arterele renale emit ramuri ganglionare, ramuri ureterice
anterioare si posterioare, ramuri oapsulo-cdipoase, care se varsa in arcada
arteriole' exorencild. Ramurile terminale sint reprezentate, in majoritatea
cazufrilor, de 4 ramuri prepielice si 1 ram retropielic. Ele sint ramuri segmentare
care delimiteaza, Ia nivelul rinichiului, 5 segmente importante din punct de ved
ere c h ru rg a I, pentru realizarea n efrectom i I or pa rtia I e, caracterizate
prin irigatie si inervatie mai individuolizate, dupe.' cum urmeaza (fig. 218):
segmentul superior (segmentum superius) (polar superior), cu a. segmenti
superioris; segmentul inferior (segmentum inferior) (polar inferior), cu a.
segmenti inferioris; segmentul ontero-superior (segmentum anterius superius)
(prepielic superior), cu a. segmenti anterioris supe,

rioris;

segmentul ontero-inferior (segmentum anterius inferius) (prepielic inferior), cu

a. segmenti anterioris inferioris; segmentul posterior (segmentum posterius)
(retropielic), cu a. segmenti posterioris. Intre teritoriile arterelor segmentare
anterionare (prepielice) si al arterei segmentare posterioare (retropielica) exists
o zona mai slab vascularizata, numita zona avasculara a lui Hyrtl", Ia nivelul
caruia se practices nefrotomia pentru extragerea calculilor renali. Segmentatina
renala are o deosebita valoare practices, intrucit permite so se efectueze
segm=ntectomii (nepotomii particle) in caz de ofectiuni 'imitate ale rinichiului
(tuberculoza, turnori renale etc.).

La nivelul sinusului renal arterele segmentare se Famifica in artere interlobare

(aa. interlobaris renis), care patrund la nivelul coloanelor lui Bertin, ovind un
traiect peripiramidal, de Ia papules Ia bozo piramidei Malpighi. La nivelul bazei
piramidelor dau arterele arcuate (aa. arcuatae). Acestea se ramifica in artere
interlobulare (aa. interlobulares). Arterele interlobulare sint tot de tip terminal
ca si Tamificatiile prezentate mai inainte; ele se dispun radiar si dau ramuri
capsulare (rami capsulares), care se anastomozeaza cu arterele din capsula adipoasa
perirenala. Din arterele interlobulare se desprind arteriolele aferente, care
patrund in corpusculul renal pentru a forma glomerulul renal, constituit de 25-50
de capilare neanastomozate intre ele, unite in arteriole eferenta (deci a format un
sistem capilar arterial admirabil). Arteriola eferenta, data iesita din corpuscul
Ia nivelul polului arterial, se capilarizenazo in jurul tubilorrenali, dind
intreaga retea capilara, terminala de aster data, peritubulara. Aceste arteriole
eferente ale glomerulilor, situate aproape de medulara, iriga si medulara
subiacentelor arteriole drepte (arteriolae rectae), numite mai demult arteriole
drepte false (spuriae). Medulara mai este insa irigato si de vase proprii, numite
tot arteriole drepte, considerate in trecut arteriole drepte adevarate (verae),
care provin direct din artera arcuate si din arena interlobulara. Rezulta deci
faptul ca, in circuitul arterial, zona corticala este irigata inaintea medulare..i.
In ceea ce priveste capsula adipoasa perirencla, remarcam faptul ca irigatia so
arterials este data de ramul direct provenit din artera renala, ramurile perforante
ale arterelor interlobulare, ramuri din arterele frenice inferioare (ram din
aorta), din artera mezenterica superioara, din arterele lombare si suprarenale.
Toate aceste ramuri formeaza o arcades arteriole Ia acest nivel. In concluzie se
poate sublinia ca distributia arteriala este de tip terminal, putindu-se delimita
practic un teritoriu anterior, mai intins, un teritoriu posterior, separat

prin linia avasculara a lui Hyrtl, trecind la 1 cm inapoia marginii convexe a

rinichiului si doua teritorii polare, din care cel polar inferior este mai !put in
individualizat. In consecinta, nefrectomille particle sint posibile, jar
obliterarea unei ramuri a arterelor renale antreneaza un infarct al teritoriullui
corespunzator. Venele re n a I e. Circulatia venoasa isi are originea in parenchim
sub forma venelor arcuate, satelite arterelor, care se anastomozeaza si formeaza un
arc venos suprapiramidal numindu-se, de aceea, vene arciforme, situate Ia nivelul
bazei piramidelor medulare, Ia care vine singele venos din rinichi, prin vene
ascendente si descendente. Descendente sint venele interlobulare (venae
interlobulares), satelite arterelor omonime. Ascendente sint venele drepte (venulae
rectae), omonime arterelor cu acenume, care vin din substanta medulara. La a rc u I
venos suprapiramidal vin venele interlobare (venae interlobares), ce coboara la
nivelul coloanelor renale, de unde mai converg in ele alte ramuri venoase, ajung in
sinusul renal unindu-se la nivelul colicelor, formeaza apoi ramurile venoase ale
sinusului renal, extrem de variate, care alcatuiesc vena renala. Venele renale se
deschid in vena caves inferioara si sInt retroperitoneale, ia.r vena din partea
dreapta este mai scurta decit cea stings. Venele constituie elementul anterior al
pediculului. Segmentul prepedicular nu exists decit pentru vena renala stings, care
prezinta in el raporturi: anterior, cu regiunea duodeno-pancreatica, prin
intermediul fasciei lui Treitz; posterior, cu aorta; superior si anterior, cu
originea arterei ,mezenterice superioare. In vena renala stings se varso vena
spermatica sau vena ovariana stings, vena suprarenal . sting() si, uneori, vena
fre nic a inferioara stings. La nivelul capsulei adipoase exists o retea venousa
foarte bogata, care converge sere o arcades venoasa exorenala, paralela cu marginea
externs a rinichiului, arcade - care Iprimeste singe venos din rin'ichi prin venele
perforante si care dreneaza in venele .colonului, ale peretelui abdominal
posterior, in venele glandelor suprarenale, ureterului, testiculului sau ovarelor.
Practic, acest sistem de vene reprezinta o importanta tale de derivatie in caz de
trombozare a venei renale. Capsula renala prezinta anastomoze arteriovenoase, ca si
Ia .nivelul calicelor, in jurul papilelor. De asemenea, trebuie mentionat fuptul
ca, pe suprafata convexa a rinichilor, exist . venele stelate ale lui Verheyn,
rezultate din confluarea mai multor vene capsulare catre punctele unde incep, sub
capsula, venele interlobulare, in care se deschid dupes ce au 'strabatut prin
capsula. Lim fa ti c e I e. Se descriu, in rinichi, trei grupe de vase limfatice:
limfatice profunde, care insotesc vasele sanguine si au pe traiectul Tor mici
noduli, un plex limfatic sub capsula fibroasa si un plex limfatic in capsula
adipoasa perirenala, anastomozot cu cel subcapsular. Aceste trei fluxuri limfatice
dreneaza, in dreapta, In limfonodulii latero-aortici drepti si in nodulii retrocavi
si in stinger, in limfonodulii latero-aortici stingi, din regiunea lombara.
Inervatio este vegetative, asigurata de fibre simpatice din ganglionii celiac,
mezenteric superior si cordco-renal. De asemenea, .primesc fibre din micul
splanhnic si din inervul - vag. Fibrele nervoase vin pe calea arterei renale,
formeaza plexul renal, patrund in rinichi si asiguro inervatia diferitelor
structuri renale, indeosebi a aparatului juxtaglomerular neuro-uro-arterial.

Caile excretoare ale rinichiului

Urines formats este eliminates in exterior prin caile excretorii, alcotuite din
caliciile midi (calyces renales minores), calicide marl (calyces renales majores),
pelvisul renal (pelvis renalis), ureterul (ureter), vezica urinara (vesica
urinaria) i uretra. Calicele, pelvisul renal si ureterul alcatuiesc si o regiune
topografica numita pielo-ureterala,

168
169
delimitata: superior, de un plan transversal care trece sub vertebra a X11-a
toracala, inferior, de un plan transversal conventional dus prin spinele iliace
antero-supeHoare, medial, de un plan parasogital care trece la 22,5 cm de linia
medians a corpului, kir lateral, tot de un plan parasagital, dus prin procesele
transverse ale vertebrelor lombare (fig. 222).

nefiind rectiliniu. Are o portiune abdominala (pars abdominalis), aproope vertical&

ce se intinde pins in dreptul strimtord superioare a bazinului (linia terminala a
pelvisului osos) si o portiune pelvina (pars pelviae), ce coboora in pelvis pins
Ira nivelul vezicii urinare. Ureterul prezinta 3 curburi: una ila nivelul
rinichiului (flexura renala), a doua la nivelul liniei terminate (flexura
marginalia) si a treia in pelvis (curbuna pelvina). Prezinta, de asemenea, o
succesiune de zone intermitente si dilatote: imedlat dupes pelvisul renal, o zona
dilatato pnumita infundibu ' l, apoi o zona ingustata, numita cal ureteral, o noun
ditatare, fusul lombo-iliac, urmata, Its nivelul liniei marginate, de istrimtoarea
marginal& dupa care se redilata formind fusul pelvin si, in find, se ingusteaza
nivelul orificiului de patrundere in vezica. Fixifatea ureterului este relatives;
u'neori exists un ligament uretero-lombar, insa cel mai odes el adera de peritoneu,
cu care poste fi mobilizat, fapt de care trebuie sa se tins seam in interventiile
chirurgicale. Este inconjurat de un plex vascular nervos care trebuie menajat in
cursul interventidor chirurgicale (extragerea de calculi, 'ureterotomii,
ureterostomii). Raporturile ureterului difera in functie de portiunile sale.

Caliciile mici (calyces renales minores) sint formatiuni musculo-membranoase,

aflate in sinusul renal, care se prind cu extremitatea lor proximala in jurul
papilelor renale, jar prin extremitatea distala se unesc intre ele formind
caliciile marl (nu ink( intotdeauna). Sint in numar de 6-12, numar egal cu cel al
papilelor renale, dar mai mic decit cel at piramideJor, care se pot deschide si
doua nivelul aceluiasi calice mic, prin unirea papilelor lor (piramide compuse).
Calicele au suprafata interioara, care vine in contact cu urina, neteda, iar
suprafata exterioara e in raport cu grasimea si vasele din sinusul renal. Caliciile
mari (calyces renales majores) sint in numar de daub* sou trei si rezulta din
unirea celor 6-12 calicii midi. Astfel is , nastere un pelvis sou bazinet
dendritic. Cind calicele mici se deschid direct in pelvis, care este in acest oaz
mai voluminos, is nostere un pelvis ampular. Pelvisul renal (pelvis renalis
pyelos). Pelvisul rend are forma de pilnie turtita antero-posterior, cu o
constitutie musculo-membranoasa, la nivelul bazei sale deschizindu-se caticiile
marl, iar prin virf continuindu-se cu ureterul. Aspectul sou morfologic este foarte
variabil insa, in general, exists doua tipuri de pelvis renal: pelvisul renal
ampular, la care calicele mici sint scurte, pelvisul fiind larg si voluminos si
pelvisul ramificat sou dendritic, mai frecvent, 1.ci care calicele midi se unesc
dind nastere calicelor marl core sint Fungi, iar pelvisul este mai mic.
Pelvisul renal prezinta doua fete, anterioara si posteHoar& trei margin I,
inferioara, superioara si supero-laterola sou baza, care primeste calicele marl si
un virf, care se continua cu ureterul. Pelvisul renal are doua portiuni: una
intrarenala (intrasinusala) si o portiune extrarenala (extrasinusala). Portiunea
intrarenala, de obicei este restrinsa, iar pelvisul renal, care ocupa planul
posterior al pediculului renal, intro in raport cu: vasele prepielice, arterele
anterior si venele situate anterior de artere. Foto posterioara a pelvisului renal
vine in raport door cu artera retropielica, fapt pentru care colea de acces in
pielotomie este ceo posterioara. Partea extrarenala (extrosinusala) a pelvisului
renal vine in raport, in pediculul renal, anterior, cu romurile arteriole
segmenbare prepielice si cu ramurile venoase prepielice. In afara raporturilor
contractate cu elementele vasculore in pedicul, mentiondm urmatoarele raporturi de
ansamblu: superior, cu glandele suprarenale; inferior, cu ureterul cu care se
continua; lateral, cu hilul renal; posterior, cu diferitele planuri ale peretelui
posterior, respectiv cu muschiul psoas si grosimea perirenala; anterior,
raporturile difera in dreapta fates de stinga: in dreapta, prin intermediu'l
fasciei lui Treitz, vine in raport cu portiunea doua a duodenului si cu veno caves,
iar in stinga, bazinetul este incrucisat de radocina mezocolonului transvers si are
raporturi cu corpu'l pancreasului.

Portiunea abdominala (pars abdominalis) se imparte intr-un segment lombar, de la

pelvisul renal lo osul sacrum si un segment iliac, de Ia sacrum pins la Maio
terminala.
Segmentul lombar al ureterului drept ore raporturi: anterior, cu peritoneul
parietal posterior de care ader& avind in parted superioaro, prin intermedlul
peritoneului, raporturi cu portiuneo a doua a duodenului si cu radacina care trece
peste el, fiind apoi incrucisat de vasele genitale (spermatice Ia barbat si
ovariene Ia femeie) si vasele calicelui; peste segmentull lombar at ureterului
drept trece mezosigmoidul, in recesul caruia poste fi pcdpot; posterior, cu
muschiul psoas si, prin mijlocirea fasciei iliace, cu nervii genito-femoral si
cutanat femoral lateral; medial, cu artera aorta, la sting si vend caves
inferioara, la dreapta, cu gonglionii limfatici lomboaortici si frunchiurile
simpatice; lateral, cu colonul ascendent, Ia dreapta si descendent, Ia stinga.
Segmentul iliac, cu o lungime de 3-4 cm, coboara inaintea vaselor iliace si
incruciseaza, Its dreapta, artera iliaca externs, la 1,5 cm sub bifurcatia arterei
iliace comune, iar Ia stinga, artera iliaca comuna, la 1,5cm deosupra bifurcatie;
posterior este in raport cu muschiul psoas; anterior, ureterul drept e incrucisat
de mezenter si are raporturi cu ileonuil terminal, vasele ileocolice si apendice
(cind are pozitie descendents); ureterul sting e traversat, anterior, si in acest
segment, de mezocolonul sigmoidian, core formeaza, la acest nive'l, recesul
intersigmoidion, loc de reper al ureterului; lateral, ureterele sint in raport cu
vasele genitale (spermatice la barbat si ovariene Its femeie).

Portiunea pelvina (pars pelvina) incepe la linia terminolo si are un segment

parietal fix si until visceral, care prezinta raporturi diferite Ia barbat fats de
femeie. La barbat, segmentul parietal descinde vertical pe peretele lateral al
pelvisului, in raport intim cu artera si vena Waco interns, segmentul visceral,
orientat transversal, se afla in spotiul pelvisubperitoneal, trece intre vezica
urinara si rect, incruciseaza ductul deferent, peste care trece, se situeaza
inaintea bazei veziculei seminale si patrunde' in vezica urinara printr-un orificiu
foarte strimt.
La femeie este de mentionat ca, In segmentul parietal, fates laterals a ureterului
e incrucisata de artera uterina, ram din artera Waco interns, iar fata mediala e
acoperita de peritoneu, delimiteaza foss ovariana si are astfel raporturi cu
ovarul. Segmentul visceral, orientat tot transversal, are o prima iparte chiar in
baza ligamentului long al uteruilui unde, de asemenea, contracteaza , un important
raport cu artera uterina, care il incruciseaza anterior, iar apoi trece inaintea
vaginei si se deschide in vezica. Acest raport este foarte important si de el
trebuie se:i se tins seams la efectuorea histerectomiei (ablatia uterului), in-

URETERUL

(Ureter)
Este un conduct musculo-membranos care uneste pelvisul renal cu vezica urinara si
sfrabate in lung cavitatile abdominala si pelvina. Este extraperitoneal si are o
lungime de oca 30-35 cm. la nastere din pelvisul renal la nivelul celei de-a doua
vertebre lombare, de unde coboora oblic in jos si medial,

170
trucit exists un real pericol de lezare intraoperatorie ureterului. Portiunea
intravezicala e scurta, orientate oblic, jar orificiul de deschidere e prevazut cu
o plica a mucoasei vezicale ce nu permite refluarea urjnei din vezica in ureter.
Orificiile (ureter -ale impreuna cu arificiul uretrei delimiteazo, Ia nivelul
vezicii urinare, trigonal lui Lieutaudn. Structural, cable excretoare ale urinei
prezinta (urmotoarele tunici: adventicea (tunica adventitia), alcatuita din tesut
conjunctiv fibros *i elastic, tunica musculara (tunica muscularis), care, in
pelvisul renol, are dour (un strat circular, iar la nivelul ureterului, in treimea
superioara, este constituito din trei straturi (longitudinal-extern,
circularmijlociu *i longitudinal-intern), la fel *i in treimea inferioara, ,pe cind
in treimea mijlocie sint door doua straturi tunica mucoaso (longitudinal-extern *i
circular intern), (tunica mucosa), formta dintr-un epiteliu stratificot. numit de
tranzitie, deoarece, cind ducturile sint destinse, epiteliul i*i dispune celulele
door in doua straturi. inervatia Vascularizatia A r t e r e I e calicelor *i ale
pelvisului renal provin din ortera renala. Ureteral este irigot de ramuri ce provin
din multiple surse care, dace le urmarim, dinspre superior inspre inferior, sint:
ramuri din ortera renala *i arterele lombare (pentru portiunea so superioora), din
artera testiculara sau ovariona *i artera uliaca comma (pentru treimea mij,locie),
din cuter ,hipogastrica (ilioca interna), artera vezicala inferioar6, interioaro
sau diferentiolo (la barbat), pentru treimea inferioara. V e n e I e sint sotelite
arterelor. ureterului abdominal dreneoza in Li mfa ticel e limfonodulii lombari,
iar ale ureterului pelvin In limfonointerni. dulii este vegetative, provine din
plexurile Inervatio nervoase renal, aortic *i hipogastrir, ramurile .nervoase
urmind traiectul arterelor.

VASELE RETROPERITONEALE
Aorta abrioniinala
Aorta abdominala se intinde de la orifickil diafragmatic situat nivelul discalui
intervertebral T 11 T 1 , pine Ia nivelul vertebrei a IV-a lombora, unde se
trifurca in romurile sale terminale: arterele iliace comune $i ortera sa.7 rata
medic (fig. 223, 225). Aorta coboara aroape vertical, u*or Ia stinga liniei
medicine, inaintea coloanei lombare, in spatial retroperiton ea I. medie 15-18 cm.
Calibrul ,sau destreste de Masoaro sus in jos. In drama!, sau, aorta abdominala
este inconjurata de tesut conjunctiv lax, de plexul nervos simpotic aortic *i de
limfonodulii lantului lombo-aortic, nodu'lii preaortici, latero-aortici drepti,
later-oortici stinqi si retroaortici. Posterior are raporturi cu coloana vertebrola
lombora, cu cisterna la' Pequet si cu originea conalului toracic; inspre lateral *i
posterior se of16 simpaticul lombar *i venele lombare ascendente, Anterior are
raporturi diferentiote. In zona celiaco do nastere arterelor diafragmatice
inferioare *i trunchiului celiac, din care ies artera hepatica, artera splenica si
artera coroners - gostrica; anterior de ele se gase*te bursa omentala, pars
flaccida a micalui epiploon, fata inferioara a ficatului *i mica carbura a
stomocului. In zona duodeno-pancreatica are raporturi cu pancreasul *i portiunea
a III- a duodenu'lui, aplicate pe aorta prin peritoneal parietal. Aici i*i au
originea arterele mezenterice superioara *i inferioara, arterele genitale *i
arterele renale. Portiunea a Ill - a a duodenului impreuna cu pancreasul sint
prinse in pensa aorto-mezenterica. Aorta se aflo pe lin'ia medians a patrulaterului
lui Rogie, delimitat de vena porta, vena suprarenala sting& trunchiul spleno-
mezenteric *i vena renal&

in zona sub-duodenala se gase*te regiunea terminolo aortic& Lo acest nivel, prin

mijlocirea mezosigmoidului, are raporturi cu ansele intestinului subtire. In
stinga, aorta are urmatoarele raporturi, de sus in jos: diefragmal, glands
suprarenala stings, marginea interne a rinichiului sting, ureteral sting, fata
anterioara a mu*chiului psoas *i vasele genitale stingi. In dreapta, lateral de
aorta se afla vena cava inferioar& In 'spatial dintre aorta *i vena cava se gase*te
limfonodulilor lombo-oortici. Bifurcatia aortei are urmatoorele raporturi:
anterior, lonturile simpatice lombare, nervul presocrat, mezocolonul sigmoidian *i
originea arterei hemoroidale superioare; posterior, plexul nervos lombar; inferior,
triungbiul promonto-iliac, cu morginile laterale date de arterele Mace primitive,
bazo formate de promontoriu, Ia acest nivel existind vena iliaca comuna stinga *i
nodulii limfatici Wad: superior, originea orterei mezenterice inferioara cu 4 - 5
cm mai sus; Ia dreapta se gasesc originea venei cave inferioare, limfonodulii
precavi sau latero-aortici drepti; iar Ia stings, foseta intersigmoida, originea
trunchiului arterelor sigmoidiene, veno mezenterica inferioara. Aorta abdominala
emite ramuri tparietale *i ramuri viscerale: ramurile parietale sint arterele
diafragmatice inferioare Si orterele lombare; ramurile viscerale sint perechi
[arterele suprarenale mijlocii, renale, genitale (spermatice Ia barbot, ovoriene la
femeie), uretrale mijlocii] *i neperech'i (trunchiiul celiac cu artera hepatica,
splenica, coronaro gostrica, artera mezenterica superioara, artera mezenterica
inferioara). Rezumind: 1. Artera aorta" se imparte in cele doua artere iliace
comune; 2. Artera Waco primitiva (a. iliaca communa) se bifuro intr-o ramura
dreapta *i alto stinga, voluminoose. vertebrei a potra Ele rezulto din bifurcarea
aortei lombore. Descind oblic in jos *i in afore!' pine Ia articuunde se import
fiecare intr-o artera latio iliaca externs si alto interne (hipogastrica). 3.
Artera iliaca externa (a. iliaca externa) tine de la articulatio sacroilioca piny
Ia ligamentul inghinal unde devine a rtery femurala. Are doua ramuri colaterale:
artery epigastrica (a. epigastrica inferior), din care se desprind pubicus) cu
artera obturatorie (arartera anastomotica coda mortii) *i artera circumflexa iliaca
interna (a. circumflexa ilium profundo), cu ramura ascendents (abdominala) *i
ramura transversola (iliaca). 4. Artera Waco interna (a. iliaca interna) sau
hipogostrice"' este artera Iprincipala a bazinalui, cu originea Ia nivelul a rtic
ulatiei sacro-iliace. Are un traiect in jos *i i no inte, piny Ia nivelul marei
incizuri sciatice (incizura ischiadica major). Ramurile extra-pelviene sint: artera
obturatome, arterele fesiera superioara (a. glutaea superior) fesiera inferioara
(a. glutaea inferior) *i artera rusinocisa interne (a. pudendda interna). Ramarile
'infra-pelvine parietole sint orterele ilio-lombora *i socrato-laterals. Ramurrile
i ntra-pelvi ne viscera le ,sint arterele GmbH ica la, vezicala inferioara,
hemoroidala inferioara femeie se adauga arterele uterine si vaginala).
-

Vena cava inferioard

Duce spre inima singele venos din membrele inferioare, micul bazin*i abdomen, fiind
satelita aortei (fig. 226). Are originea prin unirea celor doua vene iliace
primitive, dreapta *i stinga, la nivelul discuIui intervertebral dintre vertebra a
(patra *i a cincea lombaro, de uncle arca vertical pe pa'rtea dreapta a coloanei
vertebrale *i, jungind in dreptull primei vertebre Iombare, se inflecteoza usor
spre dreapta *i ii saps un *ant ,pe fata posterioara a fioatului. Strabote
diafragmul, intro in covitatea toracica, strabate (pericardul *i se deschide in
atrial drept.

171
0

Fig. 223. Arterografie aorto-iliaca (se vac!: aorta abdominal& arterele iliace
externe si arterele iliace interne).

Vena cava inferioara prezinta, in cavitatea abdominala, unde este situata pe fata
laterala a coloanei vertebrale lombare, urmatoarele raporturi: anterior, cu
peritoneul parietal posterior prin intermediul lui, cu radacina , mezenterului, cu
vasele spermatice sau ovariene drepte, cu duodenul (portiunea a 111-0), cu capul
pancreasului vena porta, de care este desportita prin hiatuil lui Winslow, cu fata
posterioara a ficatului, fiind aici in sontul venei cave inferioare situat intre
lobul drept lobul

coudat al lui Spiegel; posterior, cu coloana vertebrala, cu arterele iombare

drepte, cu artera renaila dreapto, artera diafragmatica inferioara dreapto, cu
mairele micul splanhnic precum i lantul simpatic drept; medial, cu aorta
abdominala; lateral, cu muschiul psoas, , ureteru'l drept, ma rg n ea media la a ri
n c ui drept, g nda suprarenal, dreapta si portiunea sting, a lobului drept al
ficatului. in vena cava inferioara se deschid venele diafragma-

172
tice inferioare (vv. phrenicae inferiores), venele lombare (vv. lumbales), venele
suprarenole (vv. suprarenales), venele genitale (v. spermatica interns et v.
ovarica), venele renale (vv. renales), venele supra-hepatice (vv. hepaticae).

confluentul venos sting dintre vena jugulars interno *i vena subclaviculara stinga
(trigonul lui Pirogov).

Lantul simpatic lombar

Lantul simpatic lombar este situat retroperitoneal, lateral de corpurile
vertebrale; el continua simpaticul toracic de Ia nivelul diafragimei pins in
dreptul promontoriului. Este alcatuita , dintr-un taint 'sou cordon nervos pe
traiectul caruia sint interpu*i ganglionii nervo*i simpatici. Trunchiul simpatic
lombar (truncui sympaticus) este mai subtire decit trunchiul toracic, iar
ganglionii (ganglia), in numar de 4-5, se afla Ia nivelul corpurilor vertebrale. La
ntull ,simpatic lombar are urma,toarele rap orturi : la dreapta *i anterior, cu
vena cave inferioara *i vena Waco primitiva dreapta; la !stings *i anterior este
door partial in raport cu aorta; medial *i posterior se afla coloona vertebrala
lombard; lateral *i , posterior vine in raport cu insertiile imuschiului , psoas.
Ramurile principale colateraile ale simpaticului !mbar slat: ramurile vasculare
perioortice; 'ramurile de legatura intre cele doua lanturi simpotice lombare;
nervul isplanhnic pelvis format din ramurile viscerale ce yin din cei 4-5 ganglioni
,lombari, care spare alcatuit in totalitote la nivelul vertebrei a V-a ,lombare sou
a promotoriului (anterior de ,promontoriu cei doi ,nervi alcotuiesc nervul
presacrat" din care se formeaza, in bazin, nervii hipogastrici drept *i sting);
ramurile comunicante (r. communicantes) ale Iantului ,simpatic lombar; ramurile
anastomotice ce se unesc ca sa formeze plexul ilombo-aortic", care se continua
superior cu solar, liar inferior cu plexul hipogastric (fig. 224).

Limfaticele retroperitonecile abdominale (Systema limphatica)

Limfaticele retroperitoneale abdominale sint alcatuite din limfonoduli *i cal
limfatice (fig. 227). Nodulii llimfatici (nodi lymphatics) sint continuti in
tesutul celular retroperitoneol *i alcatuiesc doua grupuri: grupul iliac *i grupul
lambo-aortic. Grupul iliac (nodi lymphatici iliaci) este constituit din subgrupele
iliac extern, iliac intern (hipogastric) *i i liac prim itiv. Grupul lombo-aortic
(nodi lymphatici lumbales) are limfonodulii grupati in lambo-aortici *i viscerali.
Cei lomb000rtici, dupe topografia lor, sint: latera-aortici stingi, latero-aortiti
drepti, limfonodulii preaortici, limfonodulii retro-aortici. Nod ul i Iimfatici
viscerali sint: .1 i m fo nod uli gastric i (nodi lymphatici gastrici); noduli
splenici (nodi lymphatici lienales); moduli hepatici (nodi lymphatici hepatici);
limfonoduli Imezenterici (nodi lymphatici mesenterici); limfonodull colici (nodi
lymphatici colici). Limfaticele aferente nodulilor abdominali provin de Ia nodulii
iliaci externi *i interni; lombari; spermatici sau ovarieni; renali suprarenali;
gastrici; hepatici; splenici; intestinali; colici. cisterns Iui Pecquet Limfaticele
eferente merg (cisterna chyli), ce se fib' in fats coloanei vertebrate, posterior
de aorta, 10 m.ivelul L 1 L 2, colecteaza majoritatea limfaticelor subdiafragmatice
*i se continua cu canalul toracic; canalul toracic (ductus thoracieus) are originea
in cisterns lui Pecquet, avind un scurt traiect abdominal, dupe care patrunde in
mediostinul posterior, terminIndu-se in rr.abdominales n. vagi
/7. sp/anchnicus

Plexul solar (Plexus coeliacus seu solaris)

Plexul solar este complex *i a*ezat ipe fata anterioara a aortei abdominale, de Ia
trunchiul celiac pins la arterele renale (T 12 L i ); este format din trei perechi
de ganglioni nervo*i *i filete nervoase care II solidarizeaza (fig. 224).
Ganglionii .nervo*i sint dispusi dinspre superior inspre inferior (semi-lunari,
aortici-mezenterici superiori aorticorenali) *i sint situati aproape de originea
trunchiului celiac, a arterei mezenterice superioare, a arterelor renale.
Ganglionii semi-lunari (ganglia coeliaca) se afla par -am edian , Ia ,dreapta *i Ia
istinga trunchiului celiac, in pla n u I posterior al regiunii celiace (Luschka).
Au forma semilunara, cu concavitatea superioara, cel drept avind circa 2 cm, iar
cel 'sting 1,5 cm. Sint a*ezati in tesutul conjunctiv retroperitoneal *i au
raporturi: anterior, cu peritoneul posterior al , bursei omentale, cel drept
acoperit partial de vena cave inferioara Si de capul ,pancreasului; posterior, cu
stIpii diafragmului *i cu aorta; inferior, cu 'poncreasul dreapta *i artera arcuata
la Istinga; me dia l ,cu truniac *i aorta ; tate ra I, cu gland e I e supra re nal
e. chi u I celiac Ganglionii aortico-mezenterici superiori (ganglia mesenterici) se
fib aproape de originea arterei mezenterice superibare sint legati prin firi*oare
anastomotice cu cu ganglionii aortico-renali. ganglionii semi-lunati Ganglionii
aortico-renali (ganglia renales) se afla Ia originea arterelor renale, acoperiti de
vena cave inferioora Ia dreapta *i de vena renala la stinga. Ramurile nervoase ce
vin (aferente) la plexul solar sint: nervul pneumogastric abdominal (n. vagus), ce
traversea za ,m u*chiul d iofra gm sub forma , unui rAlex rperi-esofagion, din care
merge Jun trunchi posterior abdominal, iar din el se desprinde ramura solora"; ,
nervul imarele splanhnic (n. splanhnicus major) format din ramurile anterioare ale
ganglionilor simpatici toracici (5-9) Si care patrunde in abdomen Iprin mu*chiul
diafragm, se divide in o romurd principals, care merge Ia gonglionul semi-lunar *i
fornneaza, cu ramura nervului vag, ansa lui Wrisberg, *i in filete , suprarenale;
nervu'l splanhnicul mic (n. splanhnicus minimus); nervul 'frenic drept (ramura
abdominala).

major

plexus coeliacus n. sp/anchnicus minor a.rnesenterica superior plexus mesenlericus

sup. plexus renalis g91 mesenlericum superior a. spermatica interne et plexus
spermaticus
/7/7. splachnicaumbales

gglmesentericum inferior a. mesenten.ca inferior et plexus mesenfericum Inferior

a. Hies COMMUMS
an. splachaici sacra/es
TM. pelvici

plexus pelvicus

ggl. coccygicum

Fig. 224. Plexurile nervoase din regiunea abdominopelvino.

173
Fig. 225. Spatiul retroperitoneal (jumatatea stinga).

v. renalis sinistra V. spermatica interne

a.colica media duodenum (p. ascendens)

,pica duodeno-mesocolica v. mesenlerica inferior

ureter sinister truncus n.sympathici rams plea hypogasirici

Fig. 226. Spatiul retroperitoneal (jumatatea dreaptO).

co/on transversum mesocoluti fransversuin

communis sinistra
- pancreas a.colica media _____ a. mesenterica superior duodenum
a. colica dextra
Y. mesenterica

ren sinister

Superior ren dexter__ v. spermatica a. spermatica interna ureter dexter a. ,m

esenterica inferior -- aorta _v.cava inferior __a. ileac olica

174
a.gastrica sinistra
nodi lymph. gastric,' sinistri

nodi lymph. phrenici iruncus coeliacus

a. phrenica inferior a. lienalis a. hepatica communis a. renalis sinistra a.

mesenterica superior

a. rencifis deAlra
fruncus intestiadfis
cisterns chy/i

iruncus lumbalis

nodi lymph. lumbales

nodi lymph. lumbales

v cava Inferior

ureter sinister a. illaca communis V. iliaca communis

nodi lymph. sacrales_

nodi lymph. iliaci

intern/

Fig. 227. Limfaticele spatiului retroperitoneal.

Ramurile eferente ale plexului solar sint peri-arteriale formeaza plexul

diafragmatic inferior, plexul peri-celiac, plexul hepatic, plexul coronar gastric,
splenic, renal, mezenteric superior, mezenteric inferior, spermatic sau ovarian,
suprarenal Trebuie mentionat Ca regiunea celiaca este situate retroperitoneal fiind
delimitate: inferior, de portiunea orizontala a micii curburi a stomacului, canalul
piloric si marginea superioara a duodenului; superior, de fata viscerala a
ficatului (lobul lui Spiegel); la stinga, de portiunea verticals a micii curburi a
stomacului; la dreapta, de vena porta, artera hepatica proprie canalul hepato-
coledoc, ce formeaza pediculul hepatic.

Epiploonul mic (omentum minus) separa regiunea celiaca de marea cavitate

peritoneala. Profund, regiunea prezinto un plan osteo-fibro-muscular, alcatuit din
nivelele vertebrate T 11 L 1 , care este limitat de glandele suprarenale. In
regiunea celiaca se gasete trunchiul celiac cu artera coronaro-gastrica (gastrica
stings) (a. gastrica sinistra), artera aorta, cu trunchiul celiac si plexul celiac,
ramul abdominal al nervului vag, noduli limfatici, cisterna lui Pecquet (cisterna
chyli), posterior si la dreapta de aorta abdominala, in cisterna deschizindu-se
trunchiurile limfatice intestinale i lombare.

175
1 MI

BAZIN
(Pelvis)

Pelvisul se aflei inferior, in continuarea cavitatii abdominale. Deosebim marele

pelvis *i micul pelvis. Marele pelvis este cuprins intre peretii cavitatii
abdominale corespunzator foselor iliace interne. Micul pelvis este situat intre
link] terminals constituita de promontoriu *i linia arcuate] a oaselor iliace *i
pubis, care delimiteuza intrarea in pelvis (aditus pelvis) si strimtoarea
inferioara (exitus pelvis), formate din pereti moi, respectiv de perineu,
imarginita de 4 puncte osoase, respectiv marginea inferioara a simfizei pubiene,
anterior, tuberozitatile ischiodice, lateral *i virful coccisului, posterior. Se
mai descrie in micul pelvis sau cavitatea pelvina propriu-zisa o strimtoare
mijlocie (amplitudo pelvis) care corespunde unui plan ce trece prin vertebra
sacrata 3, spinele sciatice *i punctul cel mai proeminent de pe fate] posterioara a
simfizei pubiene. La nivelul strimtorii inferioare ipodeaua pelvina este alcatuit
din diafragma pelvina *i diafragma urogenitala. Diafragma pelvina, de forma unei
pilnii cu baza superioara, este formate]. din mu*chii rid icatori ana'li (mm.
levator ani) cu fasciculele lor pubococcigian (medial) *i ileococcigian (lateral)
*i posterior, de muschii ischiococcigieni (m. coccygeus). Aceasta diafragma, In
afara de insertiile ilaterale, se mai prinde *i pe fascia mu*chiului obturator
intern prin ni*te arcuri tendinoase (arcus tendineus fasciae obturatorae), iar
medial, prin rafeul anococcigian (raphe anococcygicus), pe coccus. Medial de
mu*chii ridicatori anali se delimiteaza hiatusul perinea! cu o zone] anterioura,
pentru uretra *i vagina (hiatus uro-genitalis) si una posterioara, traversata de
canalul anorectal (hiatus analis). Cele doua hiatusuri sint despartite prin centrul
fibros al perineului, parte rezistenta a podelei pelvine. Anterior *i inferior de
diafragma pelvina exists diafragma urogenitala, triunghiulara, formate] tot din
daub" zone sirnetrice ce delimiteazo un hiatus urogenital, fiind strabatuta astfel
de uretra *i vagina Ia femeie *i de uretra la barbat. Diafragma urogenitala este o
formatiune musculo-oponevrotica triunghiulara, alcotuita dintr-o aponevroza
(aponevroza urogenitala a Carcassone), dubiota pie fata inferioara de mu*chiul
transvers , orafund a'l perineului (m. transversus perinei profundus). Acesta,
medial, se intretese cu tunica musculara a vaginei, pe care, posterior *i intr-un
plan mai superficial, se dispune mu*chiul transvers superficial al perineului (m.
transversus perinei superficialis), ce formeaza rafeul anobulbar Ia barbat *i
anovaginal la femeie. Median *i anterior, diafragma urogenitala, impreuna cu
ligamentul subpubian (lig. arcuatum pubis), formeaza ligamentul preuretral (lig.
transversurn pelvis), marginind orificiile prin care trec vasele *i nervii Ia
aparatul erectil. In jurul canalelor urogediafragma urogenitala formeaza sfinctere:
sfincterul strict , ol uretrei la barbat (sphincter urethrae externus), sfincterul
uretrovaginol, Ia femeie, alcatuit din sfincterul

uretrei (sphincter urethral externus) si (sphincter vaginae).

sfincterul vaginel

Mentionarn ca cele doua diafragme se suprapun numai in parte lor anterioara *i

sint despartite prim o zone' reprezentata de prelungirile anterioare ale foselor
ischiorectale (spatium interdiaphragmata). Astfel, diafragma urogenitala corespunde
trigorrului urogenital al perineului, care are deci doua diafragme, cea pelvina
superior *i cea urogenitala, inferior. Posterior, in trigonul anal al perineului,
se gase*te numai diafragma pelvina, sub care este spatiul pelvi-subcutan (fossa
ischio-rectalis), despairtit in doua porti laterale, in zones superficial& prin
prezenta muschiului sfincter anal extern, inserat posterior pe coccus prin rafeul
ano-coccigian. Planseul pelvin astfel format reprezinta limit inferioara a
pelvisului care sustine viscerele pelvine, iar prin structura sa complexa,
indeosebi prin formatiunile sfincteriene, intervine in functionalitatea segmentelor
terminale ale aparatelor urogenitol *i digestiv. Peretii pelvisului sint
reprezentati de bazinul osos, alcatuit din cele doua oase iliace *i de formatiuni
musculoaponevrotice ce se insera pe elementele osoase (vezi vol. I). Cadrul osos
care limiteaza excavatia pelvina este format: lateral, de partea inferioara a fetei
mediale a osului coxal, care prezinta, la acest nivel, gaura obturata, inchiso
iprin membrana obturatoare; anterior, de fata posterioara a simfizei pubiene;
posterior, de fates anteHoare' a sacrului *i coccigelui. in intervalul aflat intre
cele doua oase coxale *i marginile laterale ale sacrului se intind ligamentele
sacrasciatice, care impart acest interval in doua orificii: superior, marea
incizura ischiadica, inferior, mica incizura ischiadica. Doi mu*chi se insera pe
peretii laterali ai pelvisului: mu*chiul obturator intern (m. obturatur internus)
si mu*chiul piramidal al bazinului (m. piriformis). Obturatorul intern se insera pe
cadrul osos al gaurii obturate *i se reflects in mica incizura ischiadica. Mu*chiul
, pirarnidal se insera pe fate anterioara a sacrului *i traverseoza marea incizura
ischiadica. in afara acestora exists mu*chli care se insera Ia nivelul foselor
iliace *i pe fates externs a oaselor coxale. Dintre aponevroze mentionerm
aponevroza obturatorului intern, care acopera fata 'profunda a mu*chiului. Lateral,
pelvisul prezinta urmatoarele orificii mai importante, prin care se face
comunicarea cu regiunile externe: orificiul obturat (foramen obturatum) strabatut
de pediculul obturator; mares incizura ischiadica (incisura ischiadica major),
traversata de elementele vasculo-nervoase destinate regiunii ,gluteale, care
formeaza doi pediculi vasculo-nervosi (gluteal superior *i inferior) seiparati de
mu*chiul piriform al bazinului; mica incizura ischiadica (incisura ischiadica
minor), care contine pediculul ru*inos intern.

176
2

PERITONEUL PELVIN

Coptuseste peretii pelvisului $i se reflects pe viscerele mediane ale cavitatii

pelvine. La barbat peritoneul acopera, dinainte-inapoi, vezica si rectal (fig. 228,
229, 237, 243). La nivelul vezicii nu acopera decit portea superioara a fetei
posterioare a acesteio. Formeazo, lateral, cind vezica se destinde, doua funduri de
sac (fosele paravezicale). La nivelul rectului acopera fata anterioara si fetele
laterale ale rectului pelvin. Intre vezica rect se formeaza fundul de sac at lui
Douglas (vezico-rectal); Fundul sou se gaseste Ia 7 cm de marginea anusului; este
ridicat de fundul veziculelor seminale, care formeaza douei funduri de sac ,
secundore, anterior vezicoseminal si posterior semino-rectal. Intre rect i
peretele lateral al pelvisului, peritoneul formeaza fosele pararectale. La femeie
peritoneul acopera, anterior, fata superioara a vezicii, iar posterior, fetele
anterioara laterals ale rectului (fig. 230, 231, 232, 250). intre vezica Si rect
acopera uterul si lateral de uter formeaza ligamentele largi, de o parte si de
alto. Uterul Si ligamentele largi impart etajul peritoneal al covitatil pelvine in
doua parti: anterioara, care raspunde pe medians fundului de sac vezico-uterin
$i lateral foselor paravezicale fosetei preovariene; posterioara, care rospunde
lateral fosetelor ovariene $i foselor parareatale, iar pe linie medians
fundului de sac al lui Douglas sau vagino-utero-rectal (al carui fund este la 7 cm
de orificiul anal, ca $i Ia barbat, si a carui foita anterioara acopera , primii 2
cm ai fetei posterioare a vaginei $i se continua cu peritoneul fetei posterioare a
uterului cu foita posterioara a ligamentelor Fundul de sac al lui Douglas este
regiunea cea mai decliva a covitatii peritoneale si este deci sediul eventualelor
colectii de serozitati sau puroi, care pot lua nastere in cavitatea peritonealo.
Constituit de seroasa 'peritoneal& este diferit la cele doua sexe. La barbat,
fundul de sac at lui Douglas separa vezica urinara de rect si este constituit de
peritoneul care se rasfringe de , pe fata anterioara a rectului pe fundul
veziculelor seminale (terminatia canalelor deferente), Ia 1,5 cm deasupra bazei
prostatei, pe posterioara a vezicii urinare. Proeminenta veziculelor seminale it
divide in doua funduri de sac secundare: un fund de sac mic, preseminal un fund de
sac mare, retroseminal, adevaratul fund de sac al lui Douglas. in acest fel, fundul
de sac al lui Douglas, larg des-

chis in partea sa superioara, poate sal adaposteasca ansele intestinului subtire

sau sigmoidul, fiind mai strimt in portiunea sa inferioara. Cele mai importante
raporturi ale sale sint: anterior, cu trigonul vezical, ureterele terminate,
veziculele seminale sau glandele veziculare, canalele deferente, iar posterior, cu
rectul care, in aceasta zone', este accesibil tuseului rectal. La femeie, fundul de
sac al Iui Douglas separa uterul de rect. Peritoneul tapeteaza fata posterioara a
uterului, apoi partea superioara a fetei posterioare a fornixului vaginei, coborind
pins Ia 7 cm deasupra anusului; posterior - se rasfringe pe fata anterioara a
rectului, iar lateral pe peretele pelvin. De fapt, este limitat pe laturi de
proeminenta ligamentelor utero-sacrate, formind un spatiu asemanator unui U deschis
posterior. Etajul sau inferior, retrovaginal, este liber, etajul superior contine
anse ale intestinului subtire. Poate adaposti o anexa sau uterul retroversat.
Fundul de sac al lui Douglas este accesibil tuseului vaginal si tuseului rectal.
Peritoneul divide cavitatea pelvina in doua etaje: peritoneal i subperitoneal.
Etajul peritoneal (cavum pelvis peritoneale). Contine portiunea viscerelor pelvine
acoperita de peritoneu: ansele intestinului subtire, ceco-apendicele in pozitie
joasa colonul sigmoid; tubele uterine (salpinx) se deschid in cavitatea
peritoneala; fundul de sac al Iui Douglas formeath partea cea mai decliva a
cavitotii peritoneale in care se acumuleaza colectiile purulente sau fibroseroase
din cavitatea peritoneal&

(cavum pelvis subperitoneale). Etajul subperitoneal Este cuprins intre peretii

pelvisului, podeaua pelvino peritoneu. Acest etaj cuprinde partea extraperitoneala
a viscerelor pelvine corpul fibros intrapelvin, reprezentat de retinaculele
acestora, retinacule care constituie elemente de leg5turo intre peretele bazinului
(foita parietato a fasciei intrapelvine) viscerele acoperite de porti,unea
visceralo a aceleiosi fascii intrapelvine. Aceste retinacule se numesc, pentru
rect, pararectum (paraproction), inglobind $i lama retrorectala; pentru uter,
parauretrum; pentru vagina, paravaginum (paracolpium); pentru prostate' si vezica
urinara, paracystium, acesta din urma inglobind si fascia ombilico-prevezicala.
Scoala romoneasca, pe baza cercetarilor efectuate, considers ca lama retrorectala
si fascia ombilico-prevezicala au aparut ca urmare a unor procese de coalescent&
prin disparities mezorectului si a ligamentelor vezicale, din care au mai ramas
ligamentul pubovezical Ia femeie, puboprostatic, la barbat. Este divizat in 3 zone
de lamele conjunctivo-fibroase,

177
111 esenterium

intestinum tenue omentum maps

colon sigmoideurn

nervus 82 nervus 8 3
177.

coccygeus

n n. splanchnici pelvine ostium urethrae int.

177. pubo-coccygeus

M. sphincter

m.pubo-rectalis ani externus

m.bulbo-spongiosus

pars subcutaneus pars superficialis pars pofundus m. sphincter ani externus

Fig. 228. Muschiul sfincter anal extern la bo rbat.

VdSd

Ovarica

OV617.11177

tuba uterina uterus

vesica urinaria excavatia vesicouterina

peritoneum

lice rectouterine excavatia rectouterina flexure sacralis recti ureter sinister

diaphragma pelvis flexure perthealls recfi

Fig. 230. Pelvisul la femeie dispozitia peritoneului.

vagina

178
vesica urinaria apex vesicae ostium urethrae int.

symphysis pubica ampulla recti

urethra corpus cavernosum penis-corpus spongiosum

m. sphincter ani ext. m. sphincter ani int. columnae, sinus ana/es zona anocutanea

glans penis fosse naviculark, ostium urethrae ext

Fig. 229. Sectiune medio-sagitala prin pelvis, la barbat.

n. hypogastricus dexter _ganglia simpatica sacralia nervus nervus S4 plexus

hypogastricus inferior dexter

ureter a. uterina fundus uteri

&mix vaginae corpus uteri symphysis pubica excavatio rectouterina (cavum Doug/as')
rectum vagina urethra

ostium vaginae

excavatio vesicouterina

Fig. 231. lnervatia pelvisului la femeie (sectiune medio-sagitala).

179
sacro-recto-genito-pubiene. Lamele sacro-recto-genito-pubiene sint dependente ale
tecii arterei &ace interne (hipogastriica), care formeoza cloud' septe paramediane
intinse de Ia sacru la pube $i care acopera fetele laterale ale viscerelor pelvine.
Ele contin arterele viscerelor $i piexul hipogostric. Zona mediana este cuprinsa
intre ,cele cloud" lame sacro-recto-genito-pubiene $i formeaza loja visceralo. Cele
dou6 zone laterale sint cuprinse Inure peretii si lamele fibroase sacro-recto-
genito-pubiene si alcatuiesc ,spatiul latero-pelvi-visceral. Loja viscerala. Este
divizata in doua loji principale, atit la femeie cit si la bdrbat, iprintr-un
perete transversal, care la barbat este aponevroza prostato-peritoneala (sept
recto-prostatic), iC1 r is ferneie este fascia uretrovaginala (sept u retro -va g i
na I) $i recto-vagina la (sept recto-vaginal). Loja anterioaro contine aparatul
genito-urinar. Este ea insasi subdivizata de aponevroza ombilico-prevezical6;
portiunea anterioara este spatiul prevezical al lui Retzius, Far portiunea
posterioara (spatiul retrovezical), Ia barb& este regiunea vezico-prostatica (care
contine vezica, prostata, loja genitala cu cc nalele deferente $i veziculele
Seminole) si Ia femeie este regiunea vaginala (care contine vezica, uterul $i
vagina).

Loja posterioara, rectala, contine rectul si este separata de ,peretele

pelvisului prin lamele presacrate care delimiteaza astfel un spatiu retrorectal.
ir

care, in raport cu rectul, poa rte] . num ele de spat i ul pelvi -recta I, are ca
ite : superior, reflectarea tperitoneului de pe rect pe organele aflate anterior de
el; inferior, fascia intrapelvino (fascia perineala profunda), care acoperd
idiafragmul pe'lvin oblic in jos si medial; medial, viscerele pelvine de care este
despartit prin lamele sacro-recto-genito-pubiene; lateral, peretii (pelvisului.
Continutul spatiului lateral este format de tesut conjunctivo-grasos, de ipediculul
robturator, vasele iliace interne cu ramurile lor indeoseibi viscerale,
Iimfatice , plexul servos h i pogastric, s egm en t ul ,pa rieto-v i &carat al
uretere I or, septurile transversale, care sint formate de lamele conjunctive in
care isint {cuprinse vase si de fasciile de acolare peritoneale, dintre care citam:
teaca conjunctiva a arterei iliace interne, aponevroza ombilico-prevezicala,
aponevroza prostato-peritoneala si lama retrorectala. Scoala romaneasca de anatomie
a demonstrat co acest aparat fibros este, in aceasta maniera morfologica, propriu
omului, reprezentind o adaptare Ia ortostatism.

Spatial latero-pelvi-visceral

lig.suspensorium verb'

iliaca externa
ovarium lig.
OV8Pli proprium

promontorium ureter

corpus. uteri excavatio rectouterina

(Dougiasi)

lig. Peres uteri lig. umbilicale laterale

umbilicale medium
excavatio rectouterine

simph. pubis rectum corpus uteri urethra orificium vaginae labium maps pudendi

labium posterior uteri himen fosa navicularis .orificium externum uteri labium
anterius uteri vagina excavatio vesicouterina
Fig. 232. Sectiune medio-sagitala a pelvisului Ia
femeie.

180
Acest aparat fibros at pelvisului are rolul de a sustine organele pelvine
reprezinta componenta pelvina a tunicii urogenitale interne, din care, a*ci cum am
mai vazut, fac parte fascia perineo suprarenala *i fascia ombilico-prevezical'6.
Aceasta tunica poate fi comparata cu un homac *i reprezinta o formatiune
conjunctiva unitary ce asigura static diferitelor organe cu care vine in raport,
In conditiile adaptarii functionalitatii acestora la ortostatism.

VEZICA URINARA
(Vesica urinaria)
Dispozitio fasciilor *i peritoneului pelvin determine formarea unei loji viscerale
cu deosebita importanta clinica *i chirurgicala loja vezicii urinare. Vezica
urinary (vezica urinaria) este un rezervor , musculo-membranos in care se deschid
ureterele, ce aduc urina excretata de rinichi *i care este eliminata de uretra in
afara organismului, wino fiind retinuta . in vezica intre (mictiuni. Forma vezicii
variaza in functie de gradul sau de urnplere, astfel incit atunci cind este goals
are forma de tetraedru cu o baza triunghiulara, orientate postero-inferior *i un
virf antero-superior, de la care pleaca, inspre cicatricea profunda a ombilicului,
uraca, continuta in plica ombilicala medians (ligamentum umbilicale medianum). Cind
este plina are forma de ovoid cu axul indreptot oblic postero-superior (fig. 233).
Vezica prezinb:5 un virf (apex vesicae), un fund (fundus vesicae), opus virfului ca
orientare, loc de uncle porne*te , uretra. Portiunea &rare virf *i fund este corpul
vezicii (corpus vesicae), de Ia nivelul careia pleaca lateral ligamentele
ombilicale mediale (ligamentum umbilicale laterale), rezultate din obturarea
arterelor ombilicale. Capacitatea medie vezicala este de 250-350 ml, existind
variatii marcate in functie de virsta, sex, stari patologice etc. (fig. 238-240).
Vezica urinara se gase*te in pelvis in interiorul unei loji ai carei pereti sint
formati: anterior, de fascia ombilico-prevezicala *i, , prin intermediul acesteia,
de cele doua oase pubiene, articulate prin simfiza pubiana; posterior, de fascia
prostato-peritoneola, septul recto-vezical la barbat *i septul vezico-vaginal la
femeie; lateral, de mu*chii obturatori intern i *i rid icatori anal ; inferior, de
prostate la barbat *i vagina *i, respectiv, de diafragma (umgenitala 'la femeie
(mentionam ca la femeie vezica este mai jos situate, venind in contact chiar cu
diafragma uro-genitala); superior, de peritoneu. In jurul vezicii se afla tesutul
conjunctiv pelvisubperitoneal *i spotiile delimitate (prevezical, retrovezicol)
descrise mai inainte. Vezica este fixate in loja so: inferior, prin perineu;
superior este tmentinuta de peritoneu ce o leaga de organdie invecinote *i de
ligamentele ombilicale median *i laterale; anterior, de ligamentele pubo-vezicole
(ligamentum pubo-vezicale), care contin fibre musculare netede ligamentele pubo-
prostatice (ligamentum pubo-prostaticum); posterior, de un contingent de fibre
musculare ce merg spre rect (m. rectovesicalis) sau, Ia femeie, spre uter (m.
utero-vesicalis). Prin intermediul peretilor lojei in care se gase*te vezica are
raporturi diferite la barbat Ia femeie, variabile in oarecare masura dupa cum
organul este gol sou plin. In ceea ce prive*te vezica goala, careia i se pot
descrie 3 fete (anterioara, posterioara inferioara), doua margini laterale un virf,
prezinta urmatoarele raporturi: fata anterioara este in raport cu fascia
ombilicoprevezicala, cu spatiul lui Retzius, cu ligamentele pubovezicale, cu plexul
venos al lui Santorini, cu vase limfacu simtice, cu manunchiul vasculo-nervos
obturator fiza pubiana; fata posterioara este acoperita de peritoneu *i vine in
report cu rectul la barbat uterul Ia femeie, cu anse

uneori, cu apendiintestinale subtiri, colonul sigmoid cele vermiform, dace acesta

are pozitie normala; fata inferioara (fundul vezicii), ce se intinde de Ia colutl
vezicii Ia funduriIe de sac vezico-rectol, Ia barbat vezico-uterin, Ia femeie, are
raporturi: Ia barbat, cu prostate, veziculele Seminole ampulele canalelor
deferente, iar prin intermediul acestora, cu rectul; Ia femeie, cu colul uterin i
peretele anterior al vaginei; morginile laterale sint in raport cu mu*chii
ridicaobturatori interni; peritoneul, care acopera tori anali portiunealor
suiperioara, formeaza fundurile de sac la terovezicale, in care se gasesc anse ode
intestinului subtire; sub reflectarea peritoneuIui vezica e in raport cu tesutul
conjunctiv pelvisubperitoneal, iar la barbat, in aceasta regime se incruci*eaza
ureterul cu ductal deferent; in virful vezicii se afla uraca, iar Ia nivelul
celor doua unghiuri postero-inferioare se implanteaza ureterele. Vezica plina
schimba' intr-o oarecare masura raporturile. In partea superioora a fetei
anterioare se formeaza fundul de sac peritoneal prevezical, care trebuie impins in
sus in momentul cistotomiei, pentru a evita deschiderea cavitatii peritoneale (fig.
243, 244). In interior, vezica prezinta urmatoorele elemente structura'le: Ia
nivelul fundului vezicii exista o zone neteda, lipsita de plice, de forma
triunghiulara, in ale carei unghiuri posterioare sint orificiile ureterale, jar in
ungtviul anterior, orificiul uretrei; este numit trigonul vezical (trigonum
vesicae) al Iui Lieutaud. Orificiile 'ureterale sint marginite de cite o plica
mucoma (plica ureterica), jar intre cele doua orificii se intinde o proerninenta
transversals numita plica interureterica (plica interureterica), posterior de care
exista o depresiune numita fosa interureterica. Orificiul intern al uretrei (ostium
urethrae internum), rotund la copil *i la femeie, este o deschidere transversolo la
barbat datorito iprostatei; reprezinta 'punctu I cell mai decliv vezicii, rn jurul
careia exista un plex venos submucos, cu rol in mecanismul de inchidere a
orificiului. Corpul vezicii este noted Ia copil, dar odato cu cre*terea invirsta se
,plicatureoza, formeoza coloane *i recesuri mai mult sau imai putin pronuntate.

/rigonum vesicae
(Lieutaud) orgicium ductus ejaccdatorius prostata

pars membranacea urethrae

Fig. 233. Vezica urinary uretra structure.

181
Structura vezicii. Ea este formats din tunica seroasa (tunica serosa), tunica
fibroasa, tunica musculara (tunica muscularis), tunica mucoasa (tunica mucosa).
Tunica seroasa este alcotuita de peritoneu. Peritoneul vezical, la nivelul
peretelui anterior abdominal, formeaza un fund de sac iprevezical, cind vezica
este plino, si in acelasi timp el se departeaza de marginea superioaro a simfizei.
Posterior, peritoneul acopera fata posterioara a vezicii, fixat de adventicea
vezicala prin tesut conjunctiv, si boars la nivelul veziculelor seminale, uncle se
rasfringe pe rect, formind fundul de sac vezico-rectal (Douglas), la barbat; Ia
femeie descinde pe fata posterioara a vezicii mai putin si se reflects pe uter pins
!a limit dintre corp si cervix, neajungind 'ping Ia fundul de sac anterior al
vaginei, de care este distantat cu cca 2-3 cm, astfel incit portiunea inferioara a
vezicii si cervixul uterin sint extraperitoneale. La nivelul fetei , posterioare a
vezicii, peritoneul acopera si ,portiunea terminals a canalului deferent, care
coboara medial spre )portiunea sa ampulara, astfel ca intre ampulele deferentiale,
lateral, si fundul de sac vezico-rectal se formeaza, pe fata posterioara a vezicii,
, la barbat, trigonul interdiferential. Lateral de vezica, peritoneul formeaza
fovea paravesicalis, intinsa pina I ,a plica umbilicalis lateralis si care,
superior, se continua cu fovea supravesicalis, aflata deasupra simfizei, de o parte
si de alta a plicei ambilicale medicine. Pe fata posterioara a vezicii, peritoneul
mai formeaza o ,plica plica vesicalis transversa cind vezica este goals.
Tunica fibroaso este formats din tesut conjunctiv, dependents a foitei viscerale a
fasciei intrapelvine. Musculatura este formats din trei paturi de fibre netede.
Patura externs este alcatuita de fascicule longitudinale, care pornesc de la uncial
si se rr3isfirei pe peretii ventral si dorsal, constituind muschii pubo-vezicali.
Patura mijlocie este constituita din fascicule circulare orientate neregulat.
Patura interns este compusei din fibre plexiforme, cu directie langitudinala in
partea superioara si transversals, in partea inferioarn5. Fibrele ,MCISrulare ale
paturii plexiforme se continua cu stratul muscular al portiunii initiale a ,
uretrei, pe care o inveleste circular, formind un sfincter al vezicii (m. sphincter
vesicae). Cele trei straturi formeaza o unitate arhitectonica numita musculum
detrusor vesicae (muschiul vezical). Submucoasa este formats din tesut conjunctiv
lax,

dar lipseste Ia inivelul trigonului vezicii, asa Inca in dreptul acestuia mucoasa
isi pierde mobilitatea. Acest fapt explica localizareci cu predilectie a leziunilor
tubercul'oase in aceasto zona. Mucoasa este alcatuito dintr-un corion
conjunctivoelastic si dintr-un epiteliu pavimentos stratificat. Vascularizatia si
inervatia Vezica poseda patru pediculi a rteriali format din: arterele vezicale
'superioare, ramuri arterei ombiI i co -ve zical e ; arterele vezicale i nferi oa
re, ramuri din arterele iliace interne; un pedicul anterior format dintr-un ram all
arterei rusinoase interne si din artera epigastrica inferioara; si un pedicul
posterior, format din ramuri ale arterei rectale mijlocii, barbat, si ale arterelor
uterine si vaginale, In femeie. Arterele vezicii se anastomozeoza larg intre ele si
se distribuie formind trei retele: subseroasei, submucoasa, subepitelialo. V e n e
l e vezicii sint numeroase si foarte voluminoase; iau nastere din trei plexuri
vezioale: submucos, muscular si subseros; insotesc arterele si se indreapta catre
venele iliace interne si catre venele rusinoase interne. Plexul submucos formeaza,
in jurul orificiilor de Ia nivelul trigonului vezical, un fel de perna venoasa care
dreneaza singele in plexul vezicopudendal (fig. 243-245). Vezica poseda a retea
dezvaltata de vase limfat i c e, in stratul muscular. De aici pleaca ramuri
perforante, care se varsa in reteaua limfatica perivezicalo, de asemenea foarte
dezvoltata. Vasele eferente merg pe trei cal: anterioara, catre lantului iliac
extern; posterioara, catre limfonodulii lantului iliac comun si limfonodulii iliaci
interni; inferioara, catre limfonodulii bifurcarii aortei. Nervii vezicii provin
din simpatic si din parasimpaticul pelvin (sacrat). Nervii de origine simpatico
provin din plexul hipogastric care, Ia rindul lui, este in !egotura cu plexul
lombo-aortic prin intermediul nervului presacrat. Ramurile parasimpatice provin din
rparasimpaticul sacrat prin nervii pelvici. Nervii formeaza in peretele organului
doua plexuri: unul in stratul muscular, altul in submucaasa. Din aceste plexuri
ipleaca firisaare, care se terrni nd in stratul Nervii parasimpatici se distribuie
mai cu , searria in icorpul vezicii (m. detrusor); cei de origine simpatica sint
destinati in special colului vezicii. Sfincterul striat primeste firisoare din
nervul rusinos,

182
ORGANELE GENITALE MASCULINE INTERNE
In pelvis este situata regiunea prostotei $i a veziculelor seminale, regiune in
care mai sint incluse: segmente din uretra si din portiunea pelvina a ductelor
(canalelor) deferente cu care prostata are raporturi intrinseci intimesi canalele
ejaculatoare, cu care au raporturi strinse veziculele seminale. Din motive
didactice, pentru a putea avea o viziune integrals asupra aparatul genital
masculin, vor fi descrise, tot in acest cadru, testiculul, epididimul si restul
cailor spermatice, organe ce apartin, topografic, altor regiuni. Din aceleasi
considerente, ordinea de abordare componentelor interne ale aparatului genital
masculin este urmatoarea: testicul, epididim, canale deferente, canale
ejaculatoare, prostata, vezicule seminale, uretra (fig. 243).

lig.umbilicale medianum urachus fundus vesicae ampulae ducks deferentis vesicula

seminalis pars membranacea urethrae corpus cavernosum penis presto/a glandula
bulbourelhralis radix penis /77. ischiocavernosus corpus vesicae

corpus spongiosum penis ductus deferens

testis

Fig. 234. Aparatul urogenital la barbat (vedere de ansamblu).

183
TESTICULUL
(Testis, orchis)
funiculus spermaticus

Testiculele, in Lnumar de doua, sint organe producatoare de spermatozoizi si, in

acelasi timp, glande cu secretie interns care elaboreaza hormonii androgeni. Se
dezvolta in regiunea lombaro, de unde descind (descensus testis) de-a lungul
peretelui dorsal al cavikitii abdominale, trec , prin canolul inghinal si ajung in
scrot, unde le gasim in mod normal Ia nastere, despartite prin septul scrotal
(septum scroti). Exists si posibilitatea opririi acestui proses de icoborire a
testiculelor, Ia diferite respectiv, in cavitatea abdominala, in canalul inghinal
sau in dreptul orificiului extern al aceluiasi canal, ceea ce constituie ectopia
testiculara, care poate fi unisau bilaterals. Ea necesitO interventie chirurgicalo
sau tratament medical, deoarece, in caz contrar, se instaleaza atrofia testiculara.
Forma testiculelor este ovoidala, turtita transversal, cu axul oblic de sus in jos
si dinainte-inapoi. Au dimensiuni medii de 4-5 cm, in lungime si 2,5 cm grosime,
culoare alb-albastruie si consistenta ferma, elastics, asemonatoare cu a globului
ocular, fiind in intregime acoperite de seroasa vaginala. Prezinta doua fete,
mediala si laterala, doua margini, supero-anterioara, libero si infero-posterioara,
si doua extremitati, , superioara (extremitas superior seu capitalis) i inferioara
(extremitas inferior). Fata mediala este usor convexa, acoperita de seroasa
vaginala, fata laterala este liberO, acoperita, ca si cea mediala, de seroasa
derivato din peritoneu (denumita epiorchium). Este mai tare boltitd decit cea
mediala. In apropierea marginii posterioare a testiculului, seroasa se insinueazo
intre corpul epididimului si fata laterala a testiculului si formeaza fundul de sac
vaginal interepididimotesticular (bursa testiculara sou sinus epididimus); marginea
superioara este in raport cu epididimvl si cu vasele funiculului spermatic.
Extremitatea superioara a testiculului este acoperita de capul epidid,imului intre
capul epididimului si testicul exista un mic corp ovoid, numit hidatida sesila a
lui Morgagni (appendix testi), plino cu o substanta gelatinoasa (este un vestigiu
al extremitatii superioare a canalului lui Muller); extremitatea inferioara se afla
in okra vaginalei si da insertie ligamentului epididimar inferior. Putin mai jos de
el se gaseste un fascicul de fibre conjunctive elastice si musculare netede, care
se intinde de la extremitatea inferioara a testiculului si epididimului Ia fata
profunda a scrotului, fixind testiculul de scrot (gubernaculum testis a lui
Hunter). Sub seroasa vaginala, adico sub epiorchium, testiculul este invelit intr-o
membrano fibroaso, densa, numito albuginea. Grosimea albugineei, care este in medie
de 1 mm, creste la nivelul marginii posterioare a testiculului, indeosebi in
jumatatea superioara, unde este mult mai mare si alcotuieste mediastinum testis sau
corpul lui Highmor, de forma unei piramide triunghiulare. Prin virful acesteia
potrund, in testicul, vasele sanguine si ies din el 10-15 canalicule (ductuli
efferentes) ce apartin collar spermatice, care strdbat tunica albuginee si patrund
in capul epididimului. De la nivelul virfului si fetelor laterale ale corpului lui
Highmor , pornesc numeroase septuri conjunctive, care import testiculul in cinci
zone numite lobuli. Lobulii, de forma - piramidalo sau conics, a caror baz(5 este
situato pe albuginea, opusei ca dispozitie mediastinului, sint in numar de 250-300
si contin canaliculele seminifere (tubulii seminiferi contorti). Lungimea acestor
canalicule foarte flexuoase este intre 0,70-0,80 m, numarul lor variaza de la 1-4,
si in fiecare lobul exists anastomoze intre ele (fig. 235).
.

capul epididymidis lobuli testis

mediastinum testis

cauda epididymidis

tunica albuginea testis septula testis

Fig. 235. Testiculul structura.
implantate in celelalte celule ale tubilor, in celulele de sprijin ale lui Sertoli.
Intre tuburile contorte, in tesutul conjunctiv se gosesc celulele interstitiale ale
lui Leydig, cu functie secretoare interns. Tuburile contorte se indreopto spre
mediastinul testicular, , unde dau , nastere retelei testiculare a lui Mailer, din
care iau nastere ducturile eferente, ce se deschid in Capul epididimului.

EPIDIDIMUL
Este un organ tubular, alungit, situat pe marginea posterioara a testiculului,
fiind concav antero-inferior, deci adaptat orientorii convexe a marginii
posterioare a testiculului (fig. 235). Prezinta trei porti: un cap (caput), un corp
(corpus) i o coada (cauda epididymis). Are o lungime de , circa 5 cm si o latime
de 12 , mm Ia nivelul capului, grosimea sa diminuind de Ia cap spre coada, ceea ce
ii dal forma unei virgule marl. Capul este voluminos si unit cu testiculul prin
conurile eferente, tesut conjunctiv fibros si seroasa vaginala. Pe capul
epididimului exists implantato o vezicula, inconstanta, care este [un rest al
extremitotii superioare a canalului lui Wolff. Corpul este prismatic-triunghiular,
deasupra Iui putind exista niste mici vezicule care alcatuiesc organul lui
Giraldes, rest al canalelor lui Wolff, corespunzind paraophoronului, iar coada este
turtita de sus in jos. Seroasa vaginala acopera epididimul si se reflects pe
testicul formind fundul de sac interepididimo-testicular (bursa testiculara sau
sinusul epididimar). Epididimul este in raport, medial, cu elementele cordonului
spermatic, iar fata sa inferioara e aderenki de testicul prin intermediul unui
tesut conjunctiv. Extremitatea inferioard a epididimului se continua cu canalul
deferent si formeath cu acesta un

Ele formeazei parenchimul testiculului (parenchyma testis) si sint portiunea

glandularO a testiculului, constituito dintr-o membrana bazala, pe care se gasesc
doua feluri de celule: celulele germinative de diferite virste (cele mai virstnice,
spermatogoniile, dau nastere inspre lumenul tubilor Ia celule din ce in ce mai
tinere, iar in lumenul tubilor contorti sift spermatozoizii sau spermiile), care
sint

184
unghi ascutit in ac de par deschis in sus. Ca si testiculul, epididimul e unit cu
scrotul prin ligamentul scrotal (gubernaculum testis) si cloud ligamente
epididimare: unul superior si celalalt inferior, intre ele fiind format sinusul
epididimar prin insinuarea seroasei intre testicul si epididim. Epid idimul este,
de fapt, ,un conduct foarte sinuos, avind derulat in jur de 6 m lungime, care sint
inghemuiti in cei 5 cm cit mascara el in site. Aceste sinuozitati sint unite prin
tesut conjunctiv, care formeaza epididimului o asa-ziso albuginee epididimara, dar
departe de a fi atit de densa ca aceea a testiculului, astfel ca poate sa se
tumefieze in cazul unei infectii.
'

ductus deferens

ampulla ductus deferents

CANALUL DEFERENT
incepe is coada epididimului si se terming Ia punctul de unire a veziculelor
seminale si canalului ejaculator. Este un conduct cilindric cu exceptia portiunii
din vecinatatea terminarii sale uncle calibrul i se mareste, suprafata sa devine ,
neregulato, cu boseluri, carora in interior le corespund diverticulii care formeaza
ampula canalului deAre o consistenta ferent (ampulla ductus deferentis). ferma, o
lungime de circa 60 cm si diametrul de 3-4 rnm (fig. 236, 239). Canalul deferent
prezinta urmotoarele iportiuni: epididimo-testiculara, funicular& ilio-pelvina.
Portiunea epididimo-testicularo se intinde de Ia coada epididimului, de uncle se
indreoptei in sus si anterior pe marginea posterioara a testiculului, in lungimea
fetei mediale a epididimului fiind desparIit de epididim prin venele spermatice ale
,plexului posterior. Portiunea funiculars i ncepe de la partea superioara a
corpului epididimului, de unde canalul deferent is o directie verticala piny la
orificiul extern al canalului inghinal. In acest traiect canalul deferent face
parte din cordonul spermatic (funicutul spermatic). Funiculul spermatic (funiculus
spermaticus) este pediculul care suspends testiculul si epididimul. El tontine
canalul deferent, arterele spermatica interna (testiculara), deferentiala si
cremasterica, firisoare nervoase care insotesc aceste artere, plexurile venoase
spermatice anterior si posterior, bogat anastomozate, care formeaza vena spermatic&
vase limfatice si ligamentul lui Cloquet, rezultat din obliterarea canalului
peritoneo-vaginal. Toate aceste elemente sint unite prin tesut conjunctiv fibros.
Portiunea inghinala, situato in canalul inghinal, se intinde de Ia orificiul
superficial al canalului inghinal piny la orificiul , profund al canalului, Ia
niveluil caruia patrunde in oavitatea abdomino-pelvina. Are raperturi Ia fel cu
elementele cordonului spermatic, la care se adauga cele cu ramurile , nervilor
abdomino-genital si genito-femural si cu artera funiculars. La 'nivelul
,orificiului iprofund al canalului inghinal elementele funiculului spermatic se
separa. Vasele plexului venos spermatic anterior formeaza vena spermatica ce urca
pe peretele abdominal posterior varsindu-se diferit in dreaipta fats de stinga;
venele plexului spermatic posterior se deschid in vena epigastrica; canalul
deferent, insotit de artera deferential& patrunde in Cavitatea pelvina,
incruciseaza vasele epigastrice, trece deasupra lor descriind o turbo a care'
concavitate inferioara este opuso celei cu concavitate superioara descrisa de
artera epigastrica, incruciseaza in continuare vasele iliace externe 4i descinde in
cavitatea pelvina. Aici trece pe partea laterala a vezicii urinare, trecind peste
ureterul si artera ombilicala, , ocoleste baza veziculei seminale, devine
retrovezical si prezinto la acest nivel o dilatare ampulara (ampulla ductus
deferentis), care este in raport anterior cu fundul urinare, posterior, cu ampula
rectally, medial delimiteaza, cu ductul de partea opus& triunghiul
interdiferential, iar lateral este In ro port cu vezicula seminala (glandula
vesiculosa) de aceeasi pa rte. In structura i sa deosebirn o tuinica externs,
adventicea, formats din tesut conjunctiv, musoulona care preriinta fi. .

vesicula ductus excretorius

ductus deferens

ductur ejaculator/us

Fig. 236. Vezicula seminal& canalele deferente, canalele excretorii, canalele

ejaculatoare.

bre cu traiect spiralat si mucoasa de tip epitelial.

Vascularizatia Si inervatia testiculului, epididimului fi canalului deferent

Irigatia a r t e r i a la a testiculului este data de artera spermatica, ram din
artera aorta. Epididirnul este irigat tot de artera spermatica si de artera
deferential& ram din artera vesiculo-deferentiala, ram din artera iliaca interne.'
(hipogastrica). Canalul deferent, in , portiunile epididimo-testiculara si
funicular& este irigat de artera deferentiala si de romuri din artera funicular&
ram din artera epigastrica inferioara, care se anastomozeaza cu arterele spermatica
si deferential& Venele testiculului si partii anterioare a epididimului constituie
grupul venos anterior sau plexul spermatic anterior, iar venele partii posterioare
a epididimului formeaza plexul spermatic posterior. Venele canalului deferent
dreneaza, pe de o parte, in cele doua plexuri venoase mentionate, iar pe de alto
parte, in bazin, in plexurile vezico-prostatic si seminal. Limfaticele testiculului
si epididimului urco de-a lungul vaselor spermatice si dreneaza in limfonodulii
abdomino-aortici. Uneori, o parte din limfaticele testiculului dreneaza intr-un
nodal iliac extern situat la bifurcarea arterei iliace comune. Limfaticele
canalului deferent dreneaza in limfonodulii iliaci externi si interni. Inervatia
testiculului si epididimului provine din plexul solar prin plexul spermatic si din
plexul hipogastric prim plexul veziculo-deferential.

DUCTELE EJACULATOARE
(Ductus ejaculatorius)
Ductul ejaculator, aflat in continuarea ductului deferent, se formeaza deasupra
bazei prostatei prim unirea canalului deferent cu ductul excretor al veziculei
seminale, apoi patrunde in parenchimul prostatic si se deschide in uretra
prostatica, printr-un orificiu situat pe coliculul seminal. Structura sa este
asemanatoare cu cea a ductului deferent cu deosebirea ca lumenul sou comparativ cel
cu al ductului deferent, este mai ingustat, ceea ce permite

185
-111.reCh1s

abol a/77/.1718

urachus a. umbilicals ob/i/erala a.et.v eplgasrisca Inferior

vesica urinaria ducks deferens a.etv. iliaca externae m. psoas ibacus peritoneum

vesicula seminalis prostata m. le vakiP ani

Fig. 237. Sectiune frontala a pelvisului la barbat, anterior de rect (vedere a

Iojii viscerale dinspre posterior).
m.obLext.abdominis 177 obi. Int abdominis 177. transv. abdominis peritoneum
parietale

a. pudenda tnlerna Tessa isch/Orectalls gl. bulhouretralis

plica umbilicals lateralis plica umbilical/5 media plica umbilicals medialis

crista illaca

177./11.0135085 17.femer,3115

-0 ;s .-

a.femeralis v.femoralis fossa inguinalis /4/. lasso 1.17gL1/17011.5 Med.

a, v. testicularis peritoneum parietale

a. epigastrica acetabulum fossa supaveskalis vesica urinaria m. obturator int

membrana abluratoria m. levator ani

fascia eithpliragmatis pelvis sup pros/eta diaphragma urogen i tale

Fig. 238. Fata interno a peretelui abdominal; vezica urinara.

186
ren

glandula supraren:71is

frigonum vesicae

V. CR Va inferior

ostium ureteris ostium urethrae int. prostate ductus ejaculatorli calliruius

seminally ductal prostatki

giandula bulbourethralis crus penis bulbus penis

aorta
m. psoas ccrr.us :soongiosurn penis

durtus excretorius glandulae (bulbourethralis) Tunica albuginea corporis cavernosi

trabeculae corporis cavernosi penis (septum pectiniforme penis) procundo penis

ureter (pars andominaltS

ureter ductus deferens

ureter_ (nar,c pelvina)

corona glandis glans penis praepufium fosse nevicularis urethrae

Fig. 240. Vezica urinara si uretra masculine.

yes; ca urineria

vasa sperinatira

PROSTATA
Este situate intr-o loja isplanhnico bine delimitate care permite efectuarea in
bune conditii a interventiilor chirurgicale. Prostata este un organ glandular de
marimea unei castane, anexat, sub raport functional, aparatullui genital masoulin,
situat in spatiul pelvisubperitoneal, deasupra diafragmei uro-genitale si sub
vezica urinara, de core este legato strins. Ea se dezvolto in jurul portiunii
initiate a uretrei, care o strabate si are cu ea raporturi foarte intime anatomo-
topografice si clinico-operatorii. La borbatul adult prostata are 20-30 mm lungime,
40 rnm largime si 25-30 mm grosime. Greutatea ei normalo este 20-25 g. Are forma
unui con turtit dinainte-inapoi, cu baza superioara sere fundul vezicil si virful
inferior. Este strabotuta de portiunea prostatica a uretrei (pars prostatica
urethrae), baza este in raport cu vezica, iar virful cu diafragma urogenitala. Fala
sa anterioaro este in raport cu simfiza pubiana, iar fata posterioara cu reatul
(facies rectails). Prin tact rectal poate fi palpate si masata. Fetele laterale
sint in raport cu muschii ridicatori anali. Este constituito din doi lobi lateral',
care sint legal' grin istmul prostatic, posterior si portiunea preuretnalo,
anterior. La unii botrini istmul se hipertrofiaza si do nastere unui lob mijlociu,
care se dezvolta in uretra si vezica (in uvula acesteia) si trebuie sa fie
indepartat.

prostata vesirula seminally

Fig. 239. Aparatul urogenital la borbat (raporturile dintre ureter si canalele

deferente).

expulzarea spermei, cu putere si viteza cresouta, in uretro, cind musculatura

ductului deferent se contracta. Se descriu trei tunic': adventicea, situoto extern
ce lipseste in portiunea intraprostaticO, musculana, formato dintr-un strat
longitudinal si unul circular si M 1.1C 0.0 SO formate dintr-un corion si un
epiteliu eilindric (fig, 236, 240-242).

187
Uretra prostatice o strabate pe o lungime de 3 cm. Ea prezinta pe peretele e i
dorsal asa numitul colicul sem'inal, preluingit in sus si in jos prin crista
uretralis. Pe coliculul seminal se gaseste utricula prostatice, un tub in deget de
manusa lung de 1-6 mm adinc de 9-10 mm. Este un rest al canalului lui Mailer, care
reprezinta vagina masculine (fig. 237-240, 242). De o parte si de aka se deschid
canalele ejaculatoare $i orificiile celor 30-50 de ,glande tubulo-alveolare
proprii, care sint infasurate de tesut , conjunctiv i fascicule de musculature
neteda, ce alcatuiesc asa-numitul rnuschi prostatic. Secretia prostatei este
viscoasa, cu un miros caracteristic si are functia de a contribui la mobilitatea
spermatozoizilor, care se misca cu o viteza de 25 pe secunda. Prostate este
situate intr-o lojcr limitata de case pereti. Peretele posterior este format de
,aponevroza prostato-peritoneala a lui Denonvilliers (sept rectovezical). Peretele
anterior este alcatuit de pubis. Peretii laterali, drept si sting, sint formati din
lamele de tesut conjunctiv, care fac parte din aponevroza sacrorecto-genito-pubiana
si din muschii ridicatori anali; in grosimea for se gasesc plexurile venoase
laterale ale prostatei. Peretele superior este format din ligamentele
puboprostatice si de fundul vezicii urinare, iar apoi de ducturile deferente si
veziculele seminale (glandele veziculare). Peretele inferior este format din
diafragma uro-genitala.
'

Loja comunica, prin spatiirle dintre ligamentele puboprostatice, cu spatiul

prevezical, lair posterior cu spatiul retrovezical. Inure glands se formeaza
spatiul periprostatic, in care se gaseste tesut conjunctiv lax. in jurul glandei,
acest tesut condensat formeaza fascia periprostatica (fascia prostatae). Lateral de
acest tesut se gasesc plexurile venoase vezico-prostatice. Fascia periprostatica nu
trebuie confundata cu capsule proprie a glandei. Prostata este fixate prin perineu,
prin ligamentele puboprostatice si prin aderentele cu uretra si cu vezica urinara.

Raporturile prostatei pot fi sistematizate in doua categorii: raporturi intrinseci,

cu organele care o strabat si raporturi extrinseci, realizate prin intermediul
peretilor lojei prostatice.
Raporturile intrinseci sint cu uretra prostatice si ductele ejaculatoare.

Raporturile extrinseci ale prostatei sint urmatoarele: anterior, cu simfiza

pubiana, de care este despalito printr-un spatiu in care se gaseste tesut
conjunctiv si plexul venos prostatic, delimitat 'superior de ligamentele
puboprostatice; posterior, cu ampule rectale, de care e separate prin aponevroza
prostato-peritoneala a lui Denonvilliers; infero-lateral, cu muschii ridicatori
anoli, cu lamele sacro-recto-genito-pubiene $i cu prelungirile anterioare ale
foselor ischiorectale; superior, baza prostatei (basis prostatae) este in raport cu
baza vezicii urinare, veziculele seminale ductele deferente; inferior, virful
prostatei (apex prostatae) este in report direct cu diafragma genitals pe care se
sprijina. Sub report structural iprostata este alcatuita din substanto glandulara
(substantio glandularis) si o stroma musculo-conjunctiva, in care preponderente
Sint fibrele musculare netede, specifice acestei glande, avind rolul de a evacua
secretia (prostatica in timpul ejacularii. Substanta glandulara formeaza patru doi
lobi laterali (lobus dexter, lobus sinister), istmul prostatei (isthmus prostatae)
ce uneste cei doi lobi laterali si se afro inainteci uretrei, putind lipsi uneori,
lobul , mijlociu (lobus medius), situat in 'partea postero-superioara a glandei si
lobul posterior (lobus posterius) situat in portiunea postero-inferioara din
apropierea rectului. Glandele sint de doua categorii: periuretrale de tip mucos,
situate in jurul uretrei, care se deschid prin mini orificii in 'urine si glandele
prostatice propriu-zise, de tip tubulo-alveolar, in Inumar de 30-50, ale caror
canale excretoare se unesc formind ductele prostatice (ductuli prostatici), ce se
deschid in sinusurile prostatice; ele sint in report cu sfincterul uretrei
extrasfincteriene, sere deosebire de cede periuretrale, ce sint intrasfincteriene.
Strome interglandulara este formate din fibre musculare netede, colagene elastice.
Prostate este invelita intr-o capsule proprie, formate din tesut conjunctiv dens,
cu fibre elastice si musculare netede, de la nivelul careia pornesc septe
conjunctivomusculo-elastice ce despart parenchimul glandular in lobuli $i converg
intr-o zone centrals, strabotuta de ductele ejaculatoare utriculul prostatic,
uretra situindu-se anterior. Vascularizatia si inervatia prostatei Irigatia a r t e
ri a I a este data de arterele vezica le inferioare (a. vesicalis inferior) $i
arterele rectale mijlocii (a. rectalis media).

ductus deferens

ureter

vesicula seminal&

ductus ejeculatorius prostate

ductaes prostatae
177.

levator ani

urethra (pars membranacea)

Fig. 241. Prostata si veziculele seminale disecate, dinspre posterior.

188
Fig. 242. Prostata si veziculele seminale.

vesicu/a seminal/8

mpul/a ductus deferentis ductus ejaculatorius sin. ductus ejaculaforius dext.

prostate

urethra
Venele se desch'id in iplexul venos prostatic, ce inconjoara glands apoi dreneaza
in vena rusinoasa interns (v. pudenda interna) (fig. 243 245). interni, extern' si
Li m fa merge in limfonodulii sacrati. I n e r v a t ia este data de plexul
prostatic, ,ramificatie a , plexului hipogastric inferior ce contine fibre
simpotice parasimpatice.

URETRA (Urethra)
Uretra incepe Ia nivelul orificiuilui uretral ail vezicii urinore (orificium
urethrae internum) si se terrnina Ia nivelu'l meatului urinar (orificium urethral
externum), situat Ia ca patu I I i be r oil gila ndului ?penisuilt,i. Uretra se I
mpa rte in patru (portiuni: portiunea intrannurala, de Ia bozo vezicii urinore,
foarte scurta; portiunea prostatica, lungs de 3 cm, care trece prin (prostata (pars
prostatica); pot -Out-lea membranoaso (pars membranacea), ce strabate diafragma
uro-genitals; portiunea spongioasa (pars spongiosa), inglobata in corpul spongios
penisului (in corpul covernos al uretrei) (fig. 240 242). Portiunea prostatica are
ropoduri variabile cu prostate'. formInd , un tune' in glands, care este foarte
aproplat de fata anterioara a prostatei, putind fi chiar neacoperit anterior de
tesut glandular. Portiunea membranoaso, numita astfel pentru co tunicile ei
constitutive sint inconjurate de sfincterul striat extern $i de fascia perineala,
are raport anterior cu ligamentul transvers al ,perineului $i cu plexurile venoase
vezico-prostatice, iar posterior, cu glondele bulbo iuretrOle cu centrul tendinos
at fperineului. Portiunea spongioaso se one' in corpul spongios all penisului, in
care patrunde pe fata lui , superioara, cu 0,51 cm anterior de capatul sau
posterior. Forma uretrei este voriabila in concordanta cu stares so functionola cu
aspectul obtinut iprin explorare instrumentala sou radiologica. Uretra goals, in
faze' de repaos intermictionala, este un canal virtual, aj carui pereti sint in
contact, iar la explorare prezinta zone de ingustare. in store normala ore aspectul
de S", prezentind o curbura !posterioara, concave' inainte, prin ocolirea dindarat
inspre inainte $i de sus in jos a simfizei pubiene o curbura anterioara, cu
convexitotea inainte, a portiunii aflota in penisul pendulat, care atirna sub
simfiza pubiana. Dor si oalibrul sau determina anumite oaractere morfologice.
Astfel, uretra goo' are peretii in contact, iar uretra 'Drina are patru zone de
inguistore: la nivelul orificiului extern, in corpul spongios pins la unghiul
prepubian, in zona nnembranoasa datorita sfincterului strict, la nivelul
orificiului intern. intre aceste strimtori exista portiuni dilatate, printre care
si zona intraprostatica. Aspectul interior este deci variabil. Astfel, la nivelul
uretrei prostatice se gaseste oreasta
-

VEZICULELE SEMINALE
(Vesiculae seminales sive glandulae vesiculosae)
Sint in numar de doua, avind rol, Ipe de o , parte, in reolizarea unei secretii ce
se adauga lichidului seminal, jar pe de alto parte, ca rezervor in care se
ocumuleaza secretia conductelor spermatice. Au forma conica, orientate oblic, cu
suprofata neregulata, ideterminata de torsionarea lor, situate deasupro prostate',
intre rect si vezica urinara (fig. 236, 241, 242). Au raporturi, anterior, cu
fundul vezicii urinare, posterior, cu rectul, .medial, cu iportiunea ampulara a
ductelor deferente, jar ?lateral, cu plexul venos 'prostatic. Bozo lor este in
raport cu fundul de sac recto-vezical (Douglas) $i este incrucisata de ureter
(inainte de a 'patrunde in vezica turinara), jar virful se continua cu ductul
excretor (ductus excretorius), care se va uni cu ductul deferent, va forma ductele
ejaculatoare. Aspectul interior este areolar, dot de existents a numeroase p'lici
diverticule. In constitutia Ior deosebirn o adventice situate' extern, o tunica
musculara, formats din fibre superficiole tlangitudinale circulore profunde o
mucoasO (tunica mucosa), in interior formate' din celule secretorii.

Vascularizatia s i inervatia
Irigatio a rt e r i a l a este asigurata de ramuri din artera vezica la infer' oa
ra si artery recta la medie, v en el e merg la plexul vezical si prostatic, limfa
dreneaza in limfonodulii jljacj interni, iar n e ry i i provin din plexurile
hipogastric inferior, vezical $iiprostatic.

189
uretrala (crista urethralis),

existe.rito pe peretele posterior

al uretrei $i care, in ,portiunea sa Triiilocie, prezint6 o

proeminento numito veru montanum (calculus seminalis), in virful careia se deschide
utriculul prostatic (utriculus prostaticus), canal inchis in fund de sac ce
,patrunde in prostat6, fiind un rest al canalelor Muller. De o parte si alto se
deschid cede dou6 orifiicii ale ductelor ejaculatoore, 'nivel de Ia care uretra
masculine' devine cute comune' uro-seminala. Mentionam CO veru montanum (colliculus
seminalis) delimiteaza lateral , niste depresiuni vetticale, nurnite sinusuri
prostatice (sinus prostaticus), nn care se deschid celor dou6 canale ejaculotoore
si vreo 10 orificii mai strimte, ale celor 20-30 glande prostatice din uretra. In
portiunea membranoaso se fie' orificiile glandelor uretrale. La nivelul uretrei
spongioase se deschid orificiile glandelor 'bulbo-uretrale (Cowper) si lacunele
Morgagni (lacunae urethrales), care se gasesc indaratul bulbului corpului spongios.
Ede sint sinusuri mai marl (foramina) *i mai mici (foraminula) ale mucoasei,
'imitate de plici to funduil corona se deschid glandele uretrale (Littre). La 1-2
cm inointea meatului wink:Fr extern se one' o plica transversala mucoasa (valvula
fossae navicularis) (Guerin), de forma semilunara, care coboara de pe peretele
posterior al fosei naviculare. Cateterizarea uretrei trebuie so tino ,seama de
aceste amanunte morfologice ale peretilor uretrei, deci s6 fie facuto cu multa
grija. In structura uretrei intro o tunics mucoasa o tunica musculara. In portiunea
prostatica, peretele uretrei este solidarizat cu tesutul glandular, iar in cea
spongioas6, cu corpul spongios at ,penisului. Mucoasa este formate' dintr-un
epiteliu de tip urinar

!Dina la colicultil seminal, apoi stratificat, pina la fosa naviculara,

pavirrientos necheratinizat, Ia nivelul meatului dintr-un corion fibroelastic bogat
vascularizat, ce contine un plex venos alcatuit din lacune sanguine. In mucoasa
exista , numeroase gbande uretrale (glandulae urethrales), intraepiteliale,
intramucoase si tubtilo-ocinoase, care secreta in mod discontinuu mucus ce
protejeaza mucoasare:Irak:1' de a ct u n ea coroziva a urinii, de ,multe on acida
in legatura cu natura alimentelor. Muscular contine fibre netede si striate.
Fibrele netede sint longitudinal, in continuitate cu cele alle stratului plexiform
al vezicii urinare si circulare externe, care, Ia nivelul zonei initiate a uretrei,
formeaza sfincterul vezicii urinare .(sphincter vesicae superior) (lissosfincter)
aflat, partial, In interiorul prostatei. Fibrele striate akatuiesc sfincterul
striat uretrei (Tabdosfincter), situat in afara prostatei, Ia nivelul uretrei
membranoase, numit si musculus sphincter vesicae inferior, care este inervat de
nervul rusinos. Vascularizatia i inervatia uretrei Irigatia arterial a pentru
uretra prostatica este asigurato de artera rectala medie si artera vezicala
inferioara, pentru uretra membranoasa, de artera lar pentru uretra spongioasa, de
artera uretrala si artera dorsal6 a (penisului. Vene it e dreneaza in plexul
prostatic, , pentru uretra prostatica, in vena rusinoaso interno, pentru portiunea
mernbranoas6 si in vena dorsola profunda a penisului, pentru cea spongioasa, in
ultimo instants ajungind in vena iliaca interno (fig. 243-245). Limfa merge in
limfonodulii externi interni pentru portiunile prostatica si membranoasO si in
limfanodulii inghinali si iliaci externi, pentru uretra spongioasa.

a. iliaca communis ureter vasa testicularia m. psoas

a.iliaca Ierna (hypogastrica) a. g/utea superior a glutea inferior a. pudenda

inter/7a

n n. sp/enchnici sacrales

a. vesicalis superior
duclus defer ens a. umbilicalis v n ' Ohh1115/01VUS

/'t"CtC/177

vesica urinaria

Fig. 243. Peretele lateral al pelvisului Ia borbat.

190
ureter a. iliaca ex Perna a. vesicalis s uperior lig.umbilicale laterale anastomoza
corona mortis (a. epigastrica inferior et a.obturatorl
a sacralis media a.circundlexa ilium pro funda a. epigastrica inferior duc tus
deferens

a. iliaca communis

a. giolumbalis

_ a. iliaca interna
a. glutaea superior a. sacralis lateralis a. glutaea interior a. pudenda interna

a. rectalis mediae a. vesicalis inferior a. obturatoria

vesicula seminalis

Fig. 244. Artera iliaca inferno Ia barbat.

aorta a. iliaca interna a. vesicalis superior a. iliaca externa a. iliaca communis
dexh -a )) .1i;1

a. iliaca communis sinistra

a. glutaea superior

a. pudenda interne a. glutaea inferior a. sacralis lateralis

a. rectalis vagina
rectum

Fig. 245. Artera iliaca interna Ia femeie.

191
ORGANELE GENITALE INTERNE FEMININE
Organele genitale interne feminine situate in pelvis pot fi considerate co
alcatuiesc, din punct de vedere topografic, regiunea organelor genitale interne
feminine. Aceasta regiune este limitato anterior de regiunea vezico-uretrala,
posterior, de regiunea (loja) rectala, lateral, de peretii pelvisului, iar
inferior, se intinde pine] Ia vulva. Limita superioara corespunde aproximativ cu
planul lui aditus pelvis, dar ea sufera marl variotii, atit in conditii fiziologice
(sarcina), alt i patologice. Aceasta regiune poate fi impartita in regiunea
vaginala corespunzatoa re vaginei, regiunea uterina, corespunzataare uterului si
regiunea tubo-ovariana, corespunzatoare tubelor uterine ovarului (fig. 246, 247).

Regiunea vaginala
VAGINA
(Kolpos) Din motive didactice, intreaga vagina pelvino-perineala o descriem aici.
Vagina este un canal cilindric m usc'uIo-mem:branos, extensibil si elastic, avind
rol de copulare, In depunerea spermatozoizilor in opropierea colului uterin si in
trecerea fatului i anexelor sale, in timpull , nasterii. Este cilindrica in treimea
superioara, turtita anteroposterior in treimea (mijlocie turtita transversal in
treimea inferioara. Peretii cavitatii vaginei lint in contact cel anterior cu icel
posterior. Dimensiunile sale variaza, in ,medie avind 8-9 cm lungime. Peretele
posterior este mai lung decit cel anterior, deoarece se insera mai sus de coluil
uterin. Vagina, ca uretra, are o directie ,oblica supero-inferioara si postero-
anterioara formind, cu iuterul, ,unghiul utero-vaginal, deschis spre simfiza
pubiano. Cu orizontala, vagina formeaza un unghi de circa 60. in traiectul ,sau
strabate hiatul , uro-genital al diafragmei ,pelvine, ce a imparte ntr-o portiune
si0 tuata deasupra diafragmei, in loja vaginala Si una perineala, aderenta la
muschiul transvers profund al perineului la fascia perineala , mijlocie. Este
asezata in portiunea ,pelvina intr-un spatiu descris sub numele de loja vaginala
delimitat, anterior, de vezica uretr45, posterior, de rect, superior, de uter Si
inferior inchisa prin aderenta vaginei la perineu. Intre vagina si peretii Iojei
exists tesut conjunctiv care formeaza paracolpium. Are o mobilitate destul de
pronuntata, dotorito laxitatii tesuturilor inconjuratoare urmeaza colul uterin
in ,deplasarile acestuia, cu exceptia extremitatil inferioare, care este fixata in
perineu. Suspensia ei este asigurato de colul uterin, tesutul celular
pelvisubperitoneal condensat in juru'l vaselor (lamele rsacro-recto-genito-
pubiene), conexiunile cu uretra, rectul i vezica. Sustinerea este realizata de
centrul tendinos al perineului (muschii ridicatori deli .nu se insera pe vagina,
prind ea chinga peretele posterior al ace/stela). Avind forma unui cilindru,
vaginei i se descriu: a extremitate superioara, una inferioara, o suprafato
exterioara una inferioara (fig. 247-249, 251).
'

Extremitatea superioara se insereaza pe col ail uterin cam Ia local de unire a

treimii imijlocii cu treimea inferioara. Se realizeazo astfel un fel de cant
circular, care inconjoara colul de jur imprejur, numit bolt:5 sau fund de sac
vaginal (fornix vaginal). Acesta se subimparte in patru funduri de sac,
corespunzataare peretilor vaginei: fundul de sac anterior (fornix anterior), fundul
de sac !posterior (fornix posterior) i doua funduri de sac loterale (fornix
lateralis dexter et sinister). Avind in vedere ca vagina se insereaza malt mai
sus ;pe fata , posterioara a colului dealt pe cea anterioara, fundul de sac
posterior este mai adinc (20-25 ,mrn) decit cel anterior, care este redus de multe
on Ia un mic cant. Fundul de sac posterior e iacoperit de peritoneal (fundul de sac
Douglas) recto-uterin, ce se prelungeste Si ,pe , peretele posterior al vaginei,
permitind explorarea &Oak", sau prin punctie a uinor colectii din excavatia recto-
uterina. Fundurile de sac laterale corespund porametrelor si au raport cu vasele
uterine, cu vasele vaginale plexul hipogastric anterior. De ,asemenea, fundurile de
sac laterale Si cel anterior au raport cu ureterul ce trece in zona dintre vagina
si vezica, pentru a se deschide in vezica. Extremitatea inferioar6 (portiunea
perineala) a vaginei se afla in grosimea planurilor fibrornusculare, putin extens
ibil e, ale !peri neului, fi ind cea ma p Lit in di la tab p-arte a conductului
vaginal. Anterior vine in raport i cu uretra, posterior, cu conalul anal de care
e separato prin trunchiul recto-vaginal , la virful triunghlului vagina fiind
unita cu rectul prin muschiul recto-vaginal.

Raporturile vaginei sint: fata anterioara (partes anterior) are iroporturi

diferite; portiunea superioara este in raport cu vezica cu trigonul vezica'l, iar
cea inferioara cu , uretra; trigonuil vezical (Lieutaud) este in ,sport ou trigonul
vaginal al lui Pawlick (deliimitat de bifuroatia coloanei anteriaare i o plica
transversals Isituata superior, in vagin) .i sint unite prin tesut conjunctiv,
care coboara ureterul in naport cu vagina vezica; fats posterioara corespunde,
superior, fundutlui de sac Douglas (spatiul dintre fornixul vaginal posterior $i
rect); in partea mljlacie vine in raport cu fata cmterioara a rectului, iar in
treimea inferioara delimiteaza cu rectul o regiune anatomica

192
I

Fig. 246. Histero-salpingografie.

193
glans clitoridis

mesosalpinx

IA I

ductus epoophori longitudinalis ampulla tubae uterinae

infundibulum et limbriae tubae uterinae vase over/ca

hydatida accessoria corpus alb/cans ovarici vesiculosi corpus luieum li . tares

uteri

194
fundus uteri

stroma ovarii

4. ovarll proprium
,, ,,,,,,,,,,,,

mesosalpinx duclus epoophori longiludinalis ampulla tubae uterinae

Mbium posterius stium uteri erbium anterius

infundibulum at fimbriae lubae uterinae corpus uteri fornix vaginae pries anterior
vaginae hullo mucosa

appendix vesicu/osa hydatida accessoria corpus aibicans folliculi ovarici

vesicu/osi corpus /uteum tares uteri

4 latum uteri

Fig. 249. Aparatul genital feminin (colul uterin i vaginul).

ureter vasa 01/aPiCa rectum escavatio rectouterina

lig. suspensorium tuba vterina lig. lailum uteri

lig.teres uteri lig. Peres uteri

vesica u r ina Pie

urach us

Fig. 250. Pelvisul feminin vazut dinspre superior (ligamentele uterului).

195
de forma triunghiulaira, cu baza in jos si virtul in sus, cunoscuta sub numele de
triunghiul recto-vaginal (trigonurn recto-vaginale); ,peretii laterali Sint nn
raport, in treimea superioara, cu baza iligamentelor largi si cu vasele si nervii
care se gasesc in acest , spatiu (plexurile venoase vezicale si lutero-vaginale,
arterele cervicovaginale si cirjo arterei uterine, ramuri ale plexului
hipogastric), in portiunea mijlocie yin in report cu aponevroza perineala si cu
muschii ridicotori anon, elemente importante de sustinere a organului, iar in
portiunea inferioara, cu diofragma urogenitala. Epiteliul vaginal, pe taata
intinderea sa, prezinta o serie de pliuri transversale, iar pe linia medians,
anterior si posterior, exists cite o creasta longitudinala ,nettedo, rotunda,
descrisa sub numele de coloanele anterioara si posterioora ale vaginei (columna
rugorum anterior et posterior). Cdloa no onterioara se term in a la morgi n ea a
nteri oath a orificiului vulvae al vaginei, cu o rmica ingrosore tuberculul
uretral al vaginei (carina urethralis vaginae), situate sub lmeatul urinar. In
portiunea superioara, coloona anterioara se Ibifurca delimitind, impreuna cu un
pliu transversal situat in dreptul orificiului extern al colului uterin, o regiune
triunghiulara, cunoscuta sub numele de triunghiul Pawlick. Acesta corespunde cu
triunghiul Lieutaud vezical. Plicele sint mai evidente la fetite si Ia virgine
(fig. 251). In structure vaginei 'intro trei tunici: tunica externs (adventicea),
conjunctiva elastics, tunica musculara (tu-

nica muscularis), constituita din fibre musculare si tesut

conjunctiv elastic, care in zona extremitatii interioare a vaginei formeaza un
sfincter neted si tunica mucoosa (tunica mucosa), Olcatuito dintr-un epiteliu
paviimentos stratificat lipsit de glande si un chorion.

Vascularizatia

fi inervatia

A r t e re I e provin in cea !mai 'mare pa rte, din artera vaginala care, rindul
ei, este ram arterei uterine. De asemenea, primeste ramuri din arterele vezicale
interioara, rectala mijlocie si din rusinoasa .interns. V e n e le se formeaza
la .nivelul mucoasei si musculoasei, constituind plexuri (plexus venosus
vaginalis), dezvoltate in special pe partile laterale. Ele formeaza cu plexul
uterin, care se indreapta spre vena uterina, plexul vezicei, care se continua cu
venele vezicale-vaginale si plexul rectal, care ajunge la venele rectale. Toate
aceste plexuri se varsa in vena iliaca interns. Li m fa tic e ml e din ,partea
superioara merg in limfonodulii iliaci interni, iar cele din zona inferioara la
nodulii sacrali si inghinali superficiali (fig. 258). Limfaticele vaginei se
anastomozeaza cu limfaticele gitului uterin si ale vulvei, iar cele de 'pe fiats
posterioara conexiuni cu limfaticele rectale. In e r v a t i a vegetative Iprovine
din iplexul hipogastric inferior, plexul ,uterovaginal, iar inervotia somotica din
plexul sacrat, prin , nervul rusinos intern.

Regiunea uferina
Regiunea uterina contine co organ principal uterul

(uterus, hysteron).
Regiunea luterina este in raport, anterior, cu vezica urinara, posterior, cu
rectal, lateral cu tuba uterina si cu ovorul, iar inferior cu vagina. Uterul este
situat intre peretii ,ososi al bazinului, ass incit nu.poste fi palpot abdominal in
mod normal. In sarcino sporete in volum si, is inceputul lunii a treia, depaseste
pelvisului, devenind organ abdominal, astfel ca .poate fi explorat si prim palparea
rperetelui ventral abdominal.

UTERUL
(Uterus, hysteron)
Forma uterului, Ia femeia adult& este a unei pere situata cu parted voluminaasa In
sus si virtul in jos, inglobata in portiunea superioara a vaginei (fig. 247).
Uterul prezinta urmataarele portiuni, dinspre superior inspre inferior: corpul
uterului (corpus uteri), care e'ste putin turtit ontero- posteri or, de aspect
conoid, cu o fats anterioara ,plana (facies vesicalis) si o tato posterioora, usor
bombata (facies intestinalis). Marginile dreopto si stings (margo uteri dexter et
sinister) sint concave ha nulipare si convexe la multipare. Partea , superioara a
corpului alcatuieste fundul uterin (fundus uteri), care lateral prezinta coarnele
uterine, ce se continua cu tubele uterine (fig. 249, 251). Colul uterin (cervix
uteri) este reprezentat de extremitatea inferioara a uterului; are o forma
cilindrico, ce continua corpul uterin si este invaginat is nivelul extremitatii
superioare a vaginei. Avind o lungime de circa 3 cm, el se subimporte intr-o
portiune supravoginala (portio supravaginalis cervicis) i o portiune inferioara,
invoginata in vagina (portio vaginalis cervicis). UN de insertie a vaginei pe col
este circulars deci situate mai sus posterior dealt anterior, astfel ca fundul de
sac vaginal posterior (fornix vaginale posterior) este fmai dine decit eel
anterior. In timpul sarcinii, respectiv in cea de a doua jumatate a ei, apare
istmul 'uterului (isthmus utheri), sant semicircular vizibil pe fats anterioara,
situat intre corp si cervix.

Ostiul uterin (ostium uteri), care este orificiul extern al colului, variaza ca
forma virgine, nulipore sou multipare. In general are forma unei depresiuni
tronsversole ce prezinta doua buze, una anterioara (labium anterius) i alto
Iposterioara (labium posterius), unite (prin doua comisuri laterale. La ,multipare
ostiul este intredeschis. Dimensiunile , uterului Ila nulipora sint: lungimea 67
cm, latimea 4-5 cm, lair grosimea 2-2,5 cm, ipentru ca la multipare aceste
dimensiuni sa creasci5 aproximativ cu 1-2 cm, iar in timpul sarcinii so atingel
valori foarte marl, uterul devenind si organ abdominal (clupa dimensiunile uterului
se ipoate stabili virsta sarcinii). Pozitia uterului prezinta, de asemenea, o
importanto deogebita. Astfel, axele longitudinale ale corpului si formeaza un unghi
numit unghi de flexile, deschis spre simfiza ipubiana, avind valori situate intre
140-170, uterul fiind astfel in anteflexie. Axele Ilongitudinale ale ,colului
uterin si vaginei formeaza un unghi deschis tot anterior, numit unghi de versiune,
cu o valoare de 90-100, uterul fiind astfel si In anteversie. Uterul si vagina
prezinta un ax care corespunde axului excavatiei pelvine, fiind axul tpe , unde
descinde fatul in timpul pnasterii. Uterul fiind sun organ mobil, , corpul se
deplaseaza fate"' de git, la nivelul istmului, fie inspre indarat, ca urmare a
umplerii vezicii urinare, fie spre inainte, cind .rectal este p4in, fie in ambele
sensuri, iprin prezenta anselor intestinale, ,revenind apoi la normal. In conditimi
patologice, revenirea nu se mai produce si in locul pozitiei de anteversie si
anteflexie spare retroversiunea, asociata cu retrofl ex iun ea 'sou lo terove rs
unea. Mentinerea uterului in pozitia sa (normala se face prin mijloace de
suspensie, care it fixeaza de peretii excavatiei pelvine si mijloace de sustinere,
care it in de jos in sus. Mijloacele de suspensie. Mijloacele de suspensie sint
reprezentate de: .peritoneu; s ligamentele largi (lig. latum uteri); ligamentele
rotunde (lig. teres uteri); ligamentele uterosacrate (fig. 250, 251). Peritoneul,
trecind de ipe fats iposteriaaro a vezicii spre uter, acopera acest organ incepind
cu istmul, apoi fats anterioara (excavatia vezico-urinara), fundul si fata

196
r.

Fig. 251.

Uferul

vaginui (structura interioaro).

mesosalpinx ovarium

portio vaginalis uteri labium posierius ostium abdominale tubae uterinae vasa
ovarica

ovarium

fimbria ovarica

lig. latum uteri ostium uteri

posterioara, pins Ia nivelul portiunii supravaginale a gitului, de unde trece pe

fata anterioara a rectului (excavatia recto-uterina), fundul de sac Douglas.
Ligamentele largi (lig. latum uteri) reprezinta ligamentele principale de suspensie
uterina. Ele shit dou6 lame peritoneale patrulatere, care, dupa ce au acoperit
fetele anterioara si posterioara ale organului, ajung la nivelul marginilor, se
apropie una de alto, si formeaza uterului un fell de aripioare, care se rindreapta
spre peretii exaavatiei pelvine. Ligamentelor largi se descriu doua fete si patru
margini: fats anterioara trece peste ligamentul rotund si peste fats laterals a
vezicii .urinare; fata .posterioara este in raport cu ovarul, caruia ii formeaza un
mezou (mezoov.ariu),iprins de ovar liniei lui Forre-Waldeyer, ovarul fi i nd
singurul organ intraa b d am i na I care gnu are Unveils peritoneal (el este
suspendat de peretele bazinului prim ligannentuil suspensor al ovarului); marginea
superioara, libera, in care se gaseste tuba uterina, ipe care seroasa peritoneala o
imbraca pe fetele sale anterioara, superioath si posterioara; marginea inferioar6,
latita, constictuie bozo ligamentului ilarg; in aceasta portiune se gaseste o
cantitate mai mare de tesut conjunctiv lax si grasos, care se continua cu tesutul ,
pelvi-subperitoneal (parametrium); de asemenea, tot Ia acest nivel, se afla plexul
venous hip oga stri c si incruaisa rea di ntre a rtera , uteri na si ureter;
marginea medicila este situata de-a Ilungul4narginii uterine, care sprijina
insertiile iligamentului long pe uter; Ia acest , nivel, ligamentul contine
portiunea ascendenta a arterei uterine si plexuri venoase, limfatice si nervi;
marginea laterals este sulatire, mobilo si are doua portiuni:
endomeirium cavum uteri fundus uteri
.............

columna rugarum anterior tunica mucosa vaginae /mica muscularis vaginae

column rugarum posterior

caruncula hymenales ostium urethrae ext. labium minus pudendi labium majus pudendi
glans clitoridis praeputium clitoridis

ductus

excretorius glandu/ae vestibularis majoris

facies intestinalis . .ousrarietzroiom....,_ _won ip.E1.11 Jr.dersist 1Q..4

aWriiii=....414101... ...vviii. , ....zverer..tisthmus vied -,;;:;:zzv;,4uucanalis
MT/CIS 4rtp:;::oz
,
fornix vaginae p0.5746thIS excavatio rectouterina

A 40,4wpireAjejakettitis
#4144161:1"1 "."'VVI-Vitar katt ftst aell. 4 .6 441%* * :4 1414, f041021 1.04014A
41. 1114 ,.....v.1 s s '""... , ..,, ,NtOrtoorimi 'Vega 4glif k am il I 6 aalr
4 .6 =.- --- --Oat .*':, tottaKWASINIL. ---,_ s % ,11, 04,44144.4: ........,..
1\11...,,,,41 s 1 0111k,,t,kt 14,41s- s._ "\*A1A- I.V./4411 4 swarea.p.-st. .
-ezir,,, ewrv.,41."4,14-.. otoor: vs.,44.9 , pgew
l, ..4k. .,41,10,avoloc.A.N.A.J.A....k... .-a .11.41,,,,,, vieuroANINL VI.,
s81,111, v._ We.. 4, )10 .4Woi\ININ/40s111aWk 111

VI ,A01.111X 1.101s1164 NI, s Ne."411p.",01111/0004iIIV..4" 11110 ,. CI.

c%.+N.Y\ 4. 419".. .top, cumudb s ii./417 1"tr. ,s _,_... ''411"-

416"FirAkilli"."1" -ev ,

_... . . .....,,,,..........
41.

-,

vg

I
labium posterius
ostium uteri labium anterius vagina

perimetrium myometrium

t, s-"\-,W NI , 411,: 4 ' -.

...... fades veskalis excavatib vesicouterina fornbc vaginae ant

Awitittt 14.

Fig. 252. Uterul sectiune sagitala.

197
a) o portiune superioara, ce corespunde , marginii libere mezosalpingelui (in ,po
rtiu n ea 'superioara foitele anterioara si ,posterioara ale ligamentului Iarg
invelesc tuba uterina, apoi se unesc dedesubtul acesteia si constituie
mezosalpingele aripioara superioara a ligamentului iarg , yin core se gasesc
vasele tubare; fata , posterioara a mezosalpinxului se continua cu mezoovarul
aripioara posterioara a ligamentului !erg , in care sint vasele ovariene); b) o
portiune inferioara, care se insera pe peretele lateral al .pelvisului, la ,
nivelul muschiului obturator intern. Cele doua foite ale ligamentului Iarg se
rasfring ape peretele pelvin anterior si posterior continuindu-se cu periton eu I
parietal. Sub foitele ligamentului Iarg se observe trei reliefuri, care constituie
ase-numitele aripioare ale ligamentului !erg, si anume: aripioara superioara,
identica cu marginea superioara, in core se gaseste trompa (tuba uterine')
(mezosalpinx); aripioara anterioara, de-a fungul ligamentului rotund; aripioara
posterioara, care corespunde mezoova rului Intre cele cloud foite ale ligame.ntului
larg se gaseste o cantitate de tesut conjunctiv si gras s care se continua cu cel
al regiunilor din vecinatate. In interiorul acestui tesut se gasesc uterul si
ureterul, , portiunea orizontala a arterei uterine, artera ovariana, plexurile
ovariene, limfaticele si nervii tubari si utero-ovarieni. Unii autori descris
existents unor fibre musculare , netede si fibre conjunctive situate la bozo
,parametrelor, care constituie ligamentul transvers Mackenroth sau ligamentul
cardinal Kochs. Ligamentele rotunde (lig. teres uteri) sint nista cardoane
conjunctivo-musculare, care isi au originea in unghiul tuber all uterdlui,
dedesubtul tubei. Se indreapta apoi ob Ina inte si lateral (aripioara anterioara),
incruciseaza fate laterals a vezicii, apoi vasele Niece externe, descriu o curbs cu
concavitatea infero-medial si patrund prin , orificiul inghinal intern in canalul
inghinal, pe care-1 strabotpetoota lungimea, ies din el prin orificiul subcutenet,
si se termina pe spina pubisului si in tesutul conjunctivo-adipos al , muntelui
Venerei. Are, in constitutie, tun Lschelet conjunctivo-elastic, fibre musculare, o
arteriole'', ram din artera epigestrica inferioara, vena ce dreneoza In vena
epigestrica inferioara si in vena femorala, vase limfatice, filete nervoase din
plexul uterin, nervii , genito-femoral, ilio-hipogastric si ilio-inghinal.
Ligamentele uterosacrate si uterolombare sint constituite din fibre musculare
netede si fibre conjunctive. Ligamentele uterosacrate plead' de la nivelul istmului
uterin si se indreapta in parte spre rect (fibre , musculare), in parte spre fate
anterioara a sacrului (fibrele conjunctive). Ele determine formarea unor repliuri
falciforme, care proemina sub peritoneu. Marginea lor infero-laterals se continua
cu aponevroza sacro-recto-vaginala, dar care constituieo 'simpla portiune.
Mijloacele de sustinere sint: ligamentele sacro-rectogenito-pubiene (descrise
anterior), conexiunile cu organelle adiacente si ,perineul. Mentionam, in ceea ce
priveste legaturile cu organele adiacente, co , portiunea supravaginala a colului
(gitului) uterului adera, pe de o parte, la vezica urinary prin tesutul conjunctiv
pelvi-subperitoneal, situat In excavatia yezico-uterino, iar pe de alto parte, de
rect, prin intermediul lamelor sacro-recto-genito-pubiene. Perineul, desi ,nu
direct, este cel mai important mijIoc de sustinere prin intermediul vaginei. Deci,
in concluzie, mentinerea pozitiei uterului se realizeaza prim interventia tuturor
acestor formatiuni anatomice dintre care: vagina si perineul sint pe prim ,plan in
fixarea uterului, iar ligamentele rotunde se opun bascularii posterioare;
ligamentele utero-sacrate limiteaza inchnarea inainte, iar ligamentele largi
impreuna cu lamele sacro-recto-gerato-pubiene impiedica devierea laterals. In cazul
unor leziuni patologice ale acestor complexe structurale agar tulburari de pozitie
ale uterului si prolapsul uterin care necesita tratament chirurgical.

Raporturile uterului sint complexe. Corpul uterin, avind forma unei pere turtite in
sens antero-posterior, prezinta: doua fete acoperite de peritoneu, dintre care una,
anterioara, in report cu vezica urinon!' si despartita de aceasta prin fundul de
sac vezicouterin, si alta posterioara, in report cu rectal, de care o desparte
fundul de sac recto-uterin, In care descind ansele intestinului subtire si, uneori,
colonul sigmoidian; doua ,margini laterale, neacoperite de peritoneu, care
corespund fiecare ligamentului 'erg de aceeasi parte si sint in report cu vasele
uterine; superior, fundul uterin, .acoperit de peritoneu, in contact cu ansele
intestinale si cu colonul sigmoid; doua unghiuri SO II coarne uterine, situate de o
parte si de alto a fundului. Colul (gitul) uterin are forma unui cilindru si
prezinto doua portiuni: supravaginala si intravaginala. Portiunea supravaginala
are inaltimea de 15 - 20 mm si este in report, anterior, cu vezica, posterior, cu
fundul de sac a'l Iui Douglas si cu rectul, lateral, cu ligamentul Iarg in care
se flea, la acest nivel, artera uterine, plexuri venoase si , portiunea terminals
a ureterului. Artery uterine se indreapta In sus si medial, descrie o curbs
ondulato, jar iureterul trece oblic, cu directia spre inferior, medial si anterior,
pe sub artera uterine si ajunge Ia vezica urinary, in care se deschide. Raportul
dintre ureter si artera uterine este deosebit de important, deoarece, dace nu este
suficient de atent, chirurgul poate leza, in histerectomii, ureterul. De aceea
artera uterine se evidentiazd cu grija. Portiunea intravaginala, cu o lungime
care variazo Intre 8 si 12 mm, cu un diametru de 20 - 25 mm, are forma unui trunchi
de con, la , nivelul virfului caruia se gaseste orificiul extern al colului.
Conformatia interioara a uterului. Prezinta urmatoarele particularitati. Cavitatea
uterine (cavum uteri) are, pe o sectiune medio-frontola, forma unui triunghi
isoscel cu o bath curbs. Fetele anterioara si posterioara, plane si netede, sint
aplicate una pe ceolalta. La rnivelul unghiurilor ,acestui triunghi se gasesc trei
orificii: doua superioare drept si sting , prin care cavitatea uterine comunica
cu tubele uterine si unul inferior, prin care comunica cu gitul uterin. Canalul
cervical uterin (canalis cervicis uteri) este fuziform la nulipare si comunica, in
partea superioara, cu cavitatea uterine, prin orificiul intern, iar in partea
inferioara, cu vagina, prin orificiul extern. Pe fiecare din cele doua fete ale
sale anterioara si posterioara se observe o creasta longitudinala de la care
ple..aca, spre dreapta si spre stinga, o serie de pliuri longitudinale care, in
totalitate, constituie ceea ce se numeste arborele vietii (plicae palmatae). La
multipare, cavitatea colului are forma unui trunchi de con. Structura uterului.
Consta din 3 tunici care alcatuiesc peretii sal (fig. 252); tunica seroasa
(tunica serosa) este alcatuita din peritoneul care imbraca uterul, dublat profund
de un strat de tesut conjunctiv ce formeaza stratul subseros (tele subserosa);
tunica musculara (tunica muscularis) este caracterizata de orientarea functionala a
fibrelor musculare netede, care se dispun arciform in jurul istmului fundului si a
coornelor uterine si se continua cu fibrele musculare ale ligamentelor largi.
Aceasta tunica musculara sau rniometrul (myometrium) este alcatuita din fibre
musculare netede, dispuse in trei straturi: un strat extern subseros, cu fibre
longitudinale si transversale; un strat mijlociu, cu fibre bogat anastomozate, care
contine numeroase vase sanguine, indeosebi vene (stratum vasculorum); un strat
intern, cu fibre longitudinale si circu1are. Fibrele circulare alcatuiesc
sfincterul istmului. Ele sint dispuse in fascicule spiralate; intre ele exists un
bogat tesut conjunctiv care, imbibat cu lichid in sarcina, permite alunecorea
fibrelor musculare pe masure cresterii uterului in stare de gravi-

198
dilate. Fibre)le circulare reprezinta 30/ o din structura corpului uterin, jar
istmul *i colul au aproximativ 10-15% elemente musculare; tunica mucoasa (tunica
mucosa), sau endometrul (endometrium), este formate, dintr-un epiteliu cilindric
ciHat cu indreptati inspre vagina; captu*este toota suprafota interne' a uterului,
inolusiv a canalului cervical, cu exceptia suprafetei exterioare a portiunii
intravaginale a gitului, care este acoperita de epiteliu pavimentos stratificat
necheratinizat. Mucoasa endocervicalo, de tip cilindric glandular, e separata de
mucoasa pavimentoosa a exocOlului , printr-o zone' de demaroatie numita jonctiunea
cervico-vaginala. Mucoasa covitatii uterine, formate] dinar-un epiteliu simplu
cubo-prismatic cu celule ciliate, are numeroase glande uterine (glandulae uterinae)
de tip tubular simplu sou rornificat, al caror fund ajunge adinc pine"' in -
mimetru; este puternic hormono-dependents. Mu coa so canailuilui ce Tyne I, spre d
cos eb i re de cea a cavitatii uterine, e de tip glandular, cu numeroase celule
mucipare *i mai putin hormono-dependents. Glandele cervicale sint foaite
ramificate, de tip acinos, cu celule m uc ipa re. Ob I i tera rea , cona I elo r
gla nd el or cervicale duce la formarea unor chisturi numite ovulele lui Naboth.
inervafia (fig. 253) Vascularizatia lrigatia a rte ria la a uterului este asigurata
de artera uterine] (a. uterina), ramura a arterei iliace interne *i, in mod
accesor, de artera ovariana (a. ovarica) *i artera Iigamentului rotund. Artera
uterine' is na*tere din trunchiut anterior al arterei Mace interne, fie izolot, fie
printr-un trunchi comun Cu artera ombilicala, Ia inivelul fosei ovariene. Traiectul
sou prezinta trei segmente: retroligamentar, subligamentar Si intratigamentar.
Descrie o curba cu concavitatea superioara lunga de 15 cm *i se terming sub ovar,
prin anostom oz a re cu artera ovariana. in segmentul sou parietal,
retroligamentar, merge oblic in jos *i inainte, ipe peretele pelvin, avind
raporturi anterior, cu arterele ombi lica le *i arterele obturatoare; I atera I, cu
;peretele pel-:11, de care se desprinde Ia nivelul spinei sciatice; iar rneidial,
cu , ureterul satelit, insa aderent peritoneului.

In segmentul sou subligamentar transversal artera se indreopta medial, antrenind o

condensare conjunctiva, emanatie a tecii arterei iliace interne, de uncle potrunde
in ligamrentul larg. Sara bate transversal bozo ligamentului larg in portiunea
intraligamentara, se indreapta spre colul uterin, iar apoi urco pe marginea
laterala a corpului uterin *i se importe in doua ramuri terminate, anostomozindu-se
cu artera ovariana. Artera uterine' *i ureterul au raporturi importonte; ele se
incruci*eaza in X" alungit, Ia nivelul portiunii supravaginale a colului (gitului)
uterin. Dupe' ce a incruci*ot ureterul, artera uterine] descrie cross so cu
concavitatea supero-laterala *i !intro in ligomentul Da numeroase ramuri
colaterale, dintre care citam: ramuri peritoneale, L]reiterale, vezioale, artera
vaginala (a. vaginalis), care se distribute cdlului *i portiunil superioore a
vaginei. De asemenea, de, ramuri cu traiect flexuos pentru colul si corpul
uterului. Mentionam co romurile uterine se impart in ramuri anterioare *i
posterioare, ce merg pe fetele respective ale uterului *i cu cit se apropie de
linia medicine' au un calibru mai redus, astfel ca, aceasta zone' 'medians a
corpului uterin este paucivascular3, ceea ce permite, in conditii mai favorabile,
operatorii. Ramurile terminate sint ramura ovariana, care se nostomozeaza cu Tama
corespunzator at arterei ovariene, formind arcada paraovariana *i ramura tubara, ce
merge in mezosalpinx *i se anastomozeaza cu ramul tubar at anterei ovariene,
constituind road subtubara. La irigatio arteriole.' a uterului mai participa *i
un ram din artera ovariana *i artera ligamentutui rotund. Vene it e se aduna intii
in sinusurile uterine, cavitErti sopate in tunica musculara, cu peretele redus la
un endoteliu, de uncle &enema in plexurile venoase uterine (plexus venosus
uterinus), situate intre foitele ligamentului larg, uncle insotesc arterele
uterine; de oici, singele venos merge fie spre venele , uterine (vv. uterinae), ce
se vorsa in vena Mace' interne,, fie spre venele tubei *i ovarului vena ovariana
care se va varsa, in dreapta, in vena cave' inferioaro, 'or in stings, in vena
renala. Venele ligcimentului rotund, de mica importanto, se vor deschide un vena
epigastrica inferioara.
/aim

Fig. 253. Irigatia arterials a ovarului Si uterului.

199
Li m fa uterului dreneoza in diferite grape limfono&tare. Astfel, limfa fundului
uterin se uneste cu limfa ovarului, merge prin ligamentu'l suspensor at ovarugui
(lomboovarian), pe traseul vaselor ovariene, la I'imfonodu'Iii tombari. Din !an:9h
iu r to bar, vessel e I imfatice m erg pe ca lea I iga m entu I ui rotund prin
canatul inghinal, in Iimfonodulii n-

Limfa din segmental inferior all gitului si ,partea superioara a vaginei dren ea za
in li m fon odu I i iPliaci interni, externi, comuni si sacrati (fig. 258).

gihinali
Limfa corpulug iuterin si a portiunii superioare a gitului merge prin vase care
insotesc artera 'uteri:n 6 . in nodulii parauterini l apoi in cei it is c i
interni, dispasi in jurul vaselor iliace interne.

I n ery alio organo-vegetativo simpatico si :parasimRatite) provine din plexul

aortic caudal si din nervii socrali I11 si IV. Plexul aortic caudal formeaza
plexu'l uterovaginal, Ia core mai ajung si fibre parasimpatice din nervul pelvic.
Pe laturile gritalui uterin sint intercalate numeroase celule ganglionare:
ganglionul cervical al lui Frankenhauser. Din acest ganglion merg fibre mielinice
si amielinice vagina, uter si vezica :urincira. Anexele primesc fibrele simpatice
din plena ovarian. Fibrele nervuiui pelvic isi au traiectul in plica rectouterina.

Regiunea fubo-ovariana
TUBELE UTERINE
(Tubae uterinae)
Tubele sau oviduotele sint doua canale musculo-membranoase, Iungi de 10-12 cm,
situate in partea superioara a ligamentului larg. Elie incep la nivelul coarnelor
uterine si se indreapta spre lateral, pine) 'la parte mijlocie a ovarului, uncle
se curbeaza si descriu o ansa cu concavitatea indreptata medial, care imbreitiseaza
ovarul. Fiecarei tube i se descriu urmatoarele portiuni. tubae uterinae), de forma
unei pilnii cu baza largita, alcatuito dintr-un buchet de 10-15 ciucuri sou fimbrii
(fimbriae tubae). Un ciucure este mai lung, numit fimbria ovariana (fimbria
ovarica), cu un tra iect pa ra leg cu liga mental tuboova ria n, de ca re adero. in
central infundibulului exists orificiul abdominal al tubei (ostium abdominale),
prin care cavitatea peritoneala este in comunicare cu exteriorul. care-I acopera cu
pot-0one sa infundibularo; fimbriile si mezoscdpinxul formeaza a invelitoare ce
despa rte ovorul, partial, de cavitatea peritoneala (ansa tubae). Acesta este de
fapt un dispozitiv de receptie al ovarului, care ajuns la suprafata ovarului, este
preluat de cornplexul anatomic fimbrio-infundibular, indreptat in tuba si apoi
trimis spre cavum uteri. Plicele iongitudinale sift foarte numeroase cate in
lumenul ampulei (labirintul tubei). si ramifi-

Infundibulul tube! (infundibulum

Structura tubei. Tuba e formate] dintr-un strat seros extern (tunica serosa) ce
apartine mezosalpinxului, dependent de peritonea, sub care este un strat conjunctiv
lax grin care isi au traiectul vasele nervii (tela subserosa), un strat muscular
(tunica musculara) i, in sfirsit mucoasa tubara (tunica mucosa).
Stratal muscular este format din fibre musculare netede dispuse in trei paturi, una
profundo, mai groasa, longitudinala, una mijlocie circutara si ultimo superficiala,
cu fibre iongitudinale.
,

Portiunea ampulara (ampulla tubae uterinae), ce reprezinta doua treimi din tungimea
babel si se ingusteaza in apropiere de istm (isthmus), are un traiect incolacit in
jurtil ovarului (fig. 248, 249, 251, 255).

Istmul (isthmus tubae uterinae), mai ingust, patrunde in corpul uterului intre
ligamentul rotund si ligamentul propriu al ovarului. Portiunea uterine, (pars
uterina seu interstitiales), ce strabote peretele uterului si se deschide in el
prin ostiul uterin (ostium uterinum), in unghiul superior al cavitatii uterine.
Tuba e mai fixes in portiunea mediate] decit in portiunea laterals. La fixarea
tubei contribuie si ligamentul suspensor at ovarului si ligamentul tubo-ovarian. In
continuarea tubei exists un canal ingust de 1-2 mm care se largeste la nivelul
ampulei si care prezinta plice longitudinale (plicae tubariae), de la ostiumul
uterin la ostiumul abdominal, facilitind progresiunea spermatozoiziior. Plicele
longitudinale sint foarte numeroase, ramificate la nivelul ampule' (labirintul
tubei).

Cele trei paturi se impletesc formind un sistem unitar in care se intrepatrund si

fibrele netede ce yin din ligamentul larg. Musculatura e mai slab reprezentata la
nivelul ampulei comparativ cu istmul. Mucoasa tubei e constituita dintr-un epiteliu
unistratificat cilindric cu ciii vibratigi si celule secretorii mucoase dispuse pe
un corion. Miscarile cililor vibratili, mai numerosi in jumatatea laterala a
trompei, ajuta Ia migratia oului fecundat spre cavitatea uterului. Secretia
celulelor mucoase serveste de asemeni ca invelis mucos at oului si ar avea un rol
nutritiv pentru spermatozoizi si zigot.

OVARUL
(Ovarium)
Ovarul glands sexuala feminine) este organ pereche unul drept, altul sting
cu o dubla functie secretoare: externs si interne]. Astfel este organul producator
al ovulelor (gonada) si, In acelasi timp, glandes endocrine:, care, prin hormonii
produsi, determine] caracterele s ex uatl e se:can& re si joaca un rot d eas eb it
in rea I iza rea tipului constitutional feminin (fig. 248, 249, 251). Forma
ovarului este ovoidala, cu axul mare vertical, avind dual fete (mediala si
laterala), doua margini (liberei si mezoovariona), doua extremitati (taboret si
uterine)). in mod obisnuit are 3 cm lungime, 2 cm latime si 1 cm grosime si
cintareste 6-8 g; in climcioterium marimea sa &mina]. Aspectul si consistenta sint
voriabile, de obicei consistenta fiind elastics si usor fluctuenta, dupe)
menstruatie devenind dur, fibros, iar culoarea albs-cenusie. Suprafata exterioara
este netede] la copil si devine cu atit mai neregulata cu cit apartine unei femei
mai in virsta si care a avut mai multe nasteri.

in raport cu traiectul urmat, tubei i se descrie o portiune transversals, de la

uter la extremitatea inferioara a ovaruiui, formate; de istm si situate)" in
marginea superioath a ligamentului larg si o portiune formate) de ampula tubara, ce
inconjoara ovarul si, impreuna cu portiunea infundibulara, formeaza bursa ovariano,
ca o pungo in care se afla ovarul.
in grosimea mezosalpinxului, care este peritoneal ce leagei tuba de uter si de
fundul pelvisului, se gasesc uneori resturi embrionare ale rinichiului primitiv
(epoophoron). Tuba uterine], &Iota in marginea libero a ligamentelor late, are o
pozitie si rapoarte relativ variabile, in functie de mobilitatea parametrulaisi a
uterului. Portiunea ist mica este de obicei transversals. In vecinatatea ovarului,
I uncle incepe ampula, tuba arca paralel cu axe] ovarului pins la extremitatea
acestuia, unde se curbeaza, orient:in:du-se medial si inferior, pe fata medialo a
ovaruiui, pe

200
I

URN 1.' J .
P

.113

L
I

0 I i.

r,
Tj

lig.suspensoriurn ovarii ureter overturn tuba uterine Ceres uteri

fossa ovarica

a. hypogastrica ureter

1/4

Ica

os pubis
1,14
11 1 1' '

vesica

sacrum mesocolon sigmoideum rectum excavatio rectouterina

Fig. 254. Ovarul raporturi.

Dupe.' dervoltarea so in regiunea lombora, ovarul miigreaza spre re g un ea in feri
oara a abdoim einu liui , a *a Inca la na*tere se gase*te in micul burin, in
cavitatea retrouteindaratul ligamentului larg, dedesubitul trowel *i inaintea
rectului. Ovairuil este singuruil organ din cavitatea abdominala neacoperit de
peritoneu, acesta oprindu-se la nivelul hiilutlui ovarian (margo mesoovaricum), in
dreptul lin lei periton e o- ova Heine a Waildeyer- Fa rre. Ovarul este deci lipsit
de iseroasa viscera la proprie '*i ocoperit door de epiteliul germinativ. Pentru
acest motiv se foloseiste, pentru a descrie ovarul, atit termenul de organ
iiintroabdominal (e situat in cavitatea iperitoneala) cit *i cel de extraperitoneal
(este lipsit de inveli*ul seros visceral). In ispatiul isubiperitoneal at acestei
arii, tree voselle *i nervii gluteali, care pot fi iiritati in procesul inflaimator
ovarian, provocind idureri cu Bradiatii fesiere. Dintre raporturile suscitate, din
punct de vedere rurgical sint iimportante in special cele ale ovarullui cu
ureterul, care 'poste fi ;ler& intempestiv in ioperatiile pe ovar (fig. 254). Fats
laterala a ovarului (parietaila) corespunde, la nullpare, gropitei sou fosei lui
Krause, delimitate' posterior, de vosele Mace interne *i de ureter, anterior, de
insertia petvino a ligamentului larg, superior, de vasele Mace exterioare, jar
inferior, de originea comuna a arterei ombillicale *i a icelei uterine. Tin fundul
fosei se 'Gila manunchiul vascula-nervois obturator. Acest raport , ne explica
durerile pe facia mediate' a coapsei, pe care le resiimt uneori bolinavele care
sufera de inflomatii ale ovarului (ovarite). La multipare ovarul corespunde
gropitei lui Claudius, cuprinsa intre marginea osului socru, posterior, ureter *i
artera uterina, anterior, ior aria sd e strabatuta de manunchiul vasculo-niervois
giluteal inferior. Fata mediala este acoperita de tuba 'uterine, *i mezocolioniul
sigsalpinx *i vine in raport cu ansele apendicele vermiform, in coca' moidion, in
stings, dreapta *i chior cu ampulla reefed', cind e Ono. Raportul salpingo-ovarian
explica de ce o salpingita este insotita aproope intotdeauna de un grad de ova
rite' (sailipingo-ovarita). Ra portuil ap end iculo-ovaria n orate', de use m en i,
freeyenta apendileulo-ainexitelor drepte, lair roporful cu rectul lairniure*te de
ce, deseori, poste fi palpat ovarul prin tact rectal, mai ales in cazurille in care
ownsd este prolabat in rec es u I recto-001p- uteri n. Ovarul e , mentinut de
ligamentul larg, fixat prin pedicult!!! vosculo-inervos *i prin ligamentul
suspensor, propriu at ovarului, tubo-ovarian Si mezoovariul. Ligamentul suspensor
(figamentum suspensorium ovarii) este o formatiune fibro-museulara paralela cu
ipedicuvosculo-nervos superior all ovarului. Pornind die pe mezoopendice, in
dreapta, ipe sub merocolonal sigimoidian, in istinga, aboard.' la nivelul voselior
Mace externe, intro in ungihiul supero-lateral al ligaimentului larg *i ajunge pe
extremitatea tubara a ovarului, pe mezoovarium. Ligamentul ipropriu at ovarului
(Iigamentum ovarii proprium seu chorda uteroovarica) se goise*te in aripioara

201
tuba uterina
mesosalpinx isthmus tubae uterine lig. teres uteri ramus tubarivs
IVMUS Ov811CUS ductus epociphori longitudinalis

lig. ovarii proprium fuadus uteri

epoophoron (ductulitransversi) ampulla tubee uterine

fimhriae lubae

1011ICU/US OVdriCUS vesiculosus

s roma ovarii
corpus luteum

a. uterina canalis cervicis uteri

rugae vaginales column& rugarum anterior

lig. latum uteri

OSii.uni Uteri.

Fig. 255. lrigatia ovarului.

Fig. 256. Structura mucoasei uterine. Modificorile mucoasei uterine in conditiile

producerii fecundatiei:
1 maturatia foliculului ovarian; 2 ovulatia; 3 corpul galben format; 4
corpul galben de sarcina; 5 blastocistul implantat. Fazele ciclului menstrual
(durata 28 zile): 0-4 zile faze' menstruate -3 (eliminarea mucoasei uterine); 4-
14 zile faze' foliculinica (proliferare glandularel); 14-28 zile faze'
progesteronica (de implantare a oului).

7'
28 zt/e

Fig. 257. Structura mucoasei uterine. Corelatia dintre ciclul ovarian si cel uterin
in conditiile in care nu s-a produs fecundarea (Langman):
1 maturatia foliculului ovarian; 2 ovulatie (ovulul nefecundat treiieste
maximum 48 de ore); 3 corpul galben format; 4 regresia corpului galben; 5
mucoasa uterine!. Fazele ciclului menstrual (durata, 28 de zile): 0-4 zile faze'
menstruate' (eliminarea mucoasei uterine; 4-14 zile faze, foliculinica
(proliferare glandulara); 14-28 zile faze' progesteronica secretorie.

14

2/

28 zile

posteriaara a iligamentului larg, Intre extremitatea uterina rovaruillui unghiul

uterului. Liga mentu I tuba- ova ria n uneste extrem itatea tubara a ovarului cu
infundibilul tubei. Mezoovarul (mesoovarium) este o dependenta a foitei posterioare
a iligamentului bang, care :leaga ovaruil de acesta prin care vaselle nervii 'ovar.
Marginea mezoovariana (margo mesoovaricus), a nteri oa ra , legato prin mezovar de
Iigamentul larg, este locul uncle se gaseste ovarului (hilus ovarii), prin care
patrund elementele vasculo-nervoase, anterior fiind partiunea ascendents a tube'.
Marginea libera (margo fiber), ,posterioara, este in raport 'cu ansele
'intestinuIui 's u bt ire.

Extremitatea tubara (extremitas tubaria), su,perioara, da insertie ligamentelor

'suspensor al ovarului Si celui tubaova ria n. Extremitatea uterine; (extremitas
uterina), inferioara, este portiunea ipe care se insert!' ligamentul propriu al
ovarului. Ea este 'polul ice se Ipolpeozo cel 'mai usor la multipare, prin tact
vaginal 'sou rectal, fund foarte apropiata (uneori chiar in 'contact de planseul
pelvin).

Structura histologica a ovarelor. Ovarul este qcoperit cu un epiteliu simplu, cubic

sau 'paviimentos, epiteliu germinativ, corespunzator epiteliului peritoneal, sub
care se-afla o tunics aIbuginee formate' Odin doua zone: una centrals, medulara,
puternic vascularizata, alto periferilca, corticala,

202
nodi lymph.lumbales

nodi lymph. iliaci extern

nodi lymph.sacrales

nodi lymph. illaci intern

nodi lymph. inquinales

Fig. 258. Limfaticele aparatului genital feminin.

ovarieni. bogata in celule, demo si presarata cu Corticala overland. Cortioala
ovarului se caracterizeaza printr-o idensitate celulera prin prezenta de foliculi
ovarieni in diferite stadii evolutive sou involutive, ca si de carpi galbeni
simultan cu existents de carpi albicans (ficare cicatriciale), toate aceste
elemente fiind incluse in stromo ovariana, care este conjunctiva fibroasa.
Foliculii ovarieni, rezultati din fragmentarea cordoanecorticale (scurte dor
groase, tprovenite din cee de a doua proliferare a epiteliului germinativ), se
prezinta, initial, sub forma de corpusculi celulor plini (foliculii primordiali si
primari), iar mai tirziu sub forma de structuri cavitare (foliculi secundari) si
foliculi (tertiari) maturi. Din numoral enorm de foliculi ovarieni prezenti Ia
nester& (200 000 400 000, in cele cloud ovare), in decursul vietii sexuale active
a femeii (de Ia pubertate, care se instaleaza Ia virsta de 12-14 ani, pine la
menopauza, Ia virsta de 45-52 ani) numai 300-400 foliculi ajung in stadiu de
maturare, restul involueaza si se cicatrizeaza. Foliculii primari se prezinta sub
forma de corpusculi sferoizi cu un diametru intre 30-50 microni. rprimordial se
caracterizeozo printr-un ovocit primer (rar ovogenic), inconjurat in mod inconstant
si incomplet de un epiteliu turtit. Acesti foliculi primari au o pozitie ,
particulars in cadrul populatiei foliculare a ovarului, ei putind fi atit
inactivi" cit si activati", reprezentind, in test ultirn caz, stadiul initial al
proceselor evolutive. Structuri'le , propriu-zis evolutive sint reprezentate prin
folicull icavitari secundari prin cei maturi, tertiari, lui de Graaf (folliculi
cvarici vesiculosi). Foliculul ovarian ,caviter, ,structura bine individualizata

histologic si citologic, reprezinta stad'iul de constituire a tuturor ,structurilor

Icaracteristice foliculului matur, si corespunde unui ovocit cu un diametru de
aproximativ 100 mitroni. Foil iicui uil creste in valum (pina Ia diametrul die 10
mrn), devise' ovoid si se deplaseaza in zonele sluiperficiale ale icorticalei, pe
care o ridica. Soarto foiliculilor cavitari este diferita: majoritatea lor
involueaza Inumoi iunu'l sou cel malt 'dal ajung in rstadiul final de folicul
matur. Foliculul matur sau a lui de Graaf (foliculul gametogen sou tertier)
reprezinta stadiul de dezvoltare completa cavitar (secunidar). Cu un diametru de
20-25 mm, foliculuil matur proemina la suprafata ovarului sub forma unei vezicule
marl rotunde. Este format dintr-o cavitate, antru care contine lichidul falicular
si ovocitul situat excentric si fixat printr-un pedicul de membrane granulooso.
Ovocitul din folicullul matur, initial de ordinul I, deci diploid, sufera, inainte
de ovulatie, , prime diviziune de maturare si devine ovocit secu n d a r, celula
hoplo id a , sub ca re forma este expulzat de la suprafata ovarului in tirnpul
ovulatiei (fig. 256, 257). Tot in corticala se , mai gaisesc icorpii galbeni
(corpora lutea) sou corpul iprogesteronic, care eisteo glanda endocrine" temporara,
ce se dezvollta intr-un folicul ovarian matur &pa ice ovulatia a avut loc. EvOlutio
acestui corp galben este diferita duipa cum ovule a foist Sall nu fecundate. in
cazul in care ovule a foist fecundate, corpul galben is o mare ,dezvoltare,
constituind corpul golben de sarcina sou gestativ, in caz contrar intrerupindu-se.
Medulara sau zone vasculara (zona vasculosa) este

203
formats din tesut conjunctiv lax, in care, pe lingo fibre reticulinice, se gasesc
numeroase tstructuri elastice, iar in spre hill, si fibre musculare , netede.
Medulara contine un numar mare de vase sangvine si limfatice, fibre nervoase si
chiar celule simpatico localizate la , nivelul In mod caracteristic medulara este o
structura iputernic vascularizata, vasele si in [special venele sint foarte largi,
adesea dilatate si Aline cu singe, astfel incit ele pot fi relativ usor confundate
cu niste focare hemoragice. Din aceste vase se desprind arterele care asigura
nutritia corticalei. In ovar patrund artere spiralate (provenite din artera
ovariana si uterina) care, la limita dintre medulara si cortical& se ramifica
formind plexuri. Din aceste plexuri se desprind ramuri radiare care patrund in
corticala. , formind reteaua capilaro din tecile cavitari si imaturi. Venele
[provenite din capilarele corticalei formeaza un abundent plex in fmedulara si apoi
iparasesc ovarul 'pe la nivelul hilului. Capilarele iau nastere de la nivelul tecii
externe a foliculilor ovarieni si, dupe ce patrund in medulara sub forma unor vase
limfatice mai marl, parasesc organul tot Ia , nivelul hilului; limfaticele
.ovaralui se varsa in 'Iimfonoduli Fibrele nervoase, in majoritate nemielinizate,
patrund in ovar impreuna cu vasele. Matte dintre aceste fibre se terming in
peretele vaselor, iar cele care 'patrund in cordcola formeaza plexuri fine in
tecile foliculare, fora a patrunde insa membrana granuloas. Vascularizatia si
inervatia ovarului si tubei uterine (fig. 253, 255). Va sele a rteria le
,principale 'Sint artera ovaHanel (a. ovarica) si artera uterina (a. uterina).
Artera ovariana este ram din aorta 'abdominal& de unde descinde in spatiul
retroperitoneal, incruciseaza anterior ureterul, trece lateral, ajunge in pelvis,
in care patrunde prin ligamentul suspensor al ovarului, in grosimea caruia
incruciseaza, anterior, , pentru a doua oars, ureteral si se indrecrpta spre
extremitatea tubara a ovarului. In liga-

mental suspensor se divide intr-un ram ovarian si unul tubar. Artera uterina este
ram al arterei iliace interne si, Ia nivelul cornului uterin, se imparte in doua
ramuri terminale, similare au precedentele: tubara si ovariana. Ramurile omonime
ale , celor doua artere se anastomozeaza si formeaza doua arcade: paraovariana, in
mezovar si subtubara, in , mezosalpinge. Din cele doua arcade se desprind ramuri cu
caracter terminal, , pentru ovar, care patrund prin hilul ovarului, si pentru tuba.
Ven e sint satelite arterelor. Ele formeaza o retea in medulara ovarului, citing in
hitul ovarului, se anastomozeaza cu vene provenite de Ia uter, iprimesc retectua
yenoasa subtubara, formeaza un plex pampiniform, iar in fosa it formeaza un trunchi
,unic vena ovariana (v. ovarica), care se deschide in stinga in vena renal& iar
in dreapta direct in vena, cave inferioara. Mentionam ca venele tubei alceituiesc o
retea subtabara ce, medial, se anastomozeaza cu venele uterului, iar ilateral, cu
cele ale ovarului. Li m f a ti c e ovarului insofest ascendent vasele ovariene
spire limfonodulii lumball varsindu-se, in dreapta si in stinger, in , moduli
latero-aortici din jurul pediculului renal. In plus, Marcille a descris colectoare,
care se varsa in limfonodulii externi. Li mfa ticele tubare se anastomozeaza cu
cele ovariene si urmeaza traectul acestora. 0 parte din limfa e colectata de
limfonodulii iliaci extern' si un limfonodul pogastric (Pelle) (fig. 258).
Inervatia ovarului e data de fibre se les din plexul ovarian, care e format din
fibre derivate din plexurile renal, mezenteric superior, aortic abdominal (Kuntz).
Plexul ovarian der fibre nervoase ovarului si tube', avind , conexiani cu plexul
utero-vaginal. Unele fibre simpatice preganglionare ale plexurilor descrise mai
sus, si fibrele aferente care strabatIplexul ovarian, sint componente ale ,
nervilor splanhnici. Tuba, in afara de sursa ovariana de inervatie, mai primeste
ramuri si din ,plexal uterin si din nervii mezenterici.

Urefra feminine
Este in pelvis si se intinde de Ia baza vezicii urinare la vulva. Directia sa
este , oblica in jos si inainte si paralela cu cea a vaginei, situate posterior de
ea; uretra descrie a usoara curbs cu concavitatea anterioara, nefiind chiar
rectilinie. Lungimea 'medie este de aproximativ 3-5 cm, iar diametrul este in jar
de 7 mm. Zona cea mai strinsa si mai ,putin dilatabila este orificiul inferior
(meatul urinar), restul uretrei fiind foarte extensibila. Configuratia interioara e
asemonatoare cu cea de la barbat. Prezinta doua , pliuri longitudinale dintre care,
cel median si posterior este mai evident, fiind numit creasta uretralei (crista
urethralis). Suprafata interioara a uretrei are numeroase orificii in care se
deschid diverticuli analogi lacanelor lui Morgagni, pe care le intilnim la uretra
masculina. Deosebim uretrei feminine doua portiani: una superiaro, intrapelvina,
situate deas:upra aponevrozei perineale mijlociI si alto (inferioara,
intraperineala. Portiunea pelvina a uretrei e inconjurata de sfincterul strict. Are
raporturi; anterior, cu vena dorsals a clitorisului, cu plexul venos a lui
Santorini, cu iligamentele pubovezicafe si simfiza pubiana; lateral, cu lamele
conjunctive sacro-recto-genito pubiene si muschii ridicatori anali; posterior este
in raporturi strInse cu vagina prin intermediul anui tesut conjunctiv dens,
paracolpiurn. Uretra perineala se situeaza anterior de vagina si este separata de
aceasta prin tesut alcatuit din fibre conjunctive si , muscalare netede care
formeaza septul uretro-vaginal. Anterior si lateral e in raport cu fascia perineala
mijladle si muschii transvers si sfincter al uretrei. Sub aponevroza 'perineala
mijlocie uretra este incrucisata de corpii cavernosi ai si partea anterioara a
bulbului. Orificiul inferior al uretrei (orificium seu ostium urethrae externum)
este situat la 20-25 mm posterior de clitoris si imediat anterior de tuberculul
vaginal; marginile orificiului prezinta cute de aspect dantelat si adesea ele
proemina formind o eminenta de forma si dimensiuni variabile, numita papila
uretrala.
In ce privete structura remarcom urmatoarele. Portiunea initiala este captusita de
uroteliu, cea mijloc'ie de , un epiteliu cilindric stratificat sau
pseudostratificat, epiteliul segmentului terminal fiind de tip cilindric
stratificat. In canon se gasesc numeroase fibre elastice, ca si un bogat plex
venos. Dispozitia fibrelor musculare care formeaza tunica mijlocie este similara cu
cea de la barbat un strat intern de fibre longitudinale si unul extern de fibre
circulare care, in portiunea initiala a uretrei, formeaza un sfincter neted
(distal de orificiul extern se gaseste sfincterul extern, format din fibre striate,
care intaresc pe cele netede circulare). Uretra mai contine, in grosimea peretelui
muscular, glandele parauretrale (Skene), in numar de doua, , plasate de fiecare
parte a canalului uretral, canalele lor excretoare deschizindu-se Ia nivelul
mucoasei, de o parte si de alto a meatului. Datorita faptului ca este scurta,
uretra feminine este de multe on Ipoorto de 'intrare a unor germeni care produc
inflamatia vezicii urinare (cistite).

Vascularizatia si inervatia Irigatio a rteriala este asigurata, pentru porfiunea

pelvina, de arterele vezicale inferioare si arterele vaginale, ramuri din artera
Waco interne si, de asemenea, de ortera vezicala anterioara, ram din artera
rusinoasa interne, iar pentru portiunea perineala, de arterele bulbare si bulbo-
uretrale, ramuri ale arterei rusinoase interne. V en el e uretrei dreneaza singele,
superior, in plexul 'lui Santorini si in plexul vaginal si, inferior, in venele
bulbare. L i m fatic e'l e duc limfa in nodulii iliac' externi si iliaci interni. N
ervii iprovin d'in plexul pelvin inferior (hipogastric) si din 'nervul rusinos
intern (fig. 259, a si b).

204
Fig. 259. Cistografie premictionala

si

postmictionala.

205
PERINEUL

Regiunea iperineala , prezinta in structure sa o serie de forma t iun i a natom ice

care deli m itea za , inferior, oavitatea pelviana. Este delimitat, superficial, de
cele doua plice genito-femurale (lateral), ligamentul arcuat al simfizei dpubiene
(ligamentum arcuatum pubis) (anterior) si virful coccigelui (posterior); aceste
elemente formeaza limitele , unui spatiu rombic. In profunzime are urmotoorele
limite: superior, diafragma ipelviana, alcatuita din muschli ridicatori anali si
Odin muschiul rcoccigian cu fasciile care-i imbraca; anterior, arcul pubian si
l'igamentul subpubian (ligamentum arcuatum pubis); posterior, virful coccisului;
lateral, ramurile inferioare ale pubisului (ramus inferior ossis pubis), ramurile
ischionului (ramus inferior ossis ischii), tuberoziitatea i sch i on u i si ligam
en t u I sacro-tuberos. Fascia diofragmei pelvine (fascia diaphragmatica pelvis)
ocopera fetele ridicatorilor anali. Cea de pe fata inferiaara a imuschiului (fascia
diaphragmatis pelvis inferior) este foarte subtire. Ea formeaza peretele medial al
graph (fosei) ischio-rectale si, in sus, se continua cu fascia obturatoare, de-a
ilungul liniei de origine a muschiului ridicator anal; in jos, se continua cu
fascia sfincteru-

Jul 'uretrei. Foaia care acopero fate 'superioara a imuschiului ridicator anal
urmeaza linia de origine a muschiului si este de aceea variabila. Intern, fascia
care acopera fate superioara a ,diafragmei ipelvine (fascia diaphragmatis pelvis
superior) se amesteca cu capsullele fibroase ale viscerelor s pelvine; fascia care
acopera acea !parte a muschiului obturator intern, care se afla deasupra originii
ridicatorului anal este, asadar, o formatiune complexa si cuprinde : (a) fascia
obturatoa re, (b) fascia muschiului ridicator anal si (c) fibrele atrofiate de
origine ale ridicatorului anal. Spatiul dintre aceste limite are o .forma
aproximativa de romb. 0 linie transversals, care uneste tuberozitatile ischiadice,
imparte , regiunea perineala, superficial, in douo , portiuni triunghiulare.
Portiunea , posterioara cuprinde orificiul anal si este inumita regiune anala";
cea anterioara ,prezinto , organele ;uro-genitale externe si este numita regiunea
uro-genitals". Perineul este alcatuit dintr-o serie de ,muschi, cu fasciile,
inervatia si vascularizatio for si din formatiuni care apartin ;aparateilor ruro-
genital si digestiv (fig. 260-270).

m. bulbo-spongiosus
17. cutaneus

m. Ischia -cavernosus

feworis post. (ram. perinealis)

m. transversus perinei superficialis

tn. sphincter ani

nternus

externs

n. haemorroidalis inferior

a. haemorroidalis inferior

m. levator ani ramus perinealis

(n.analis)

m. gluteus maximus
Fig. 260. Perineul la borbat.

206
4. feces a, v. pudendae externae

n.ilioinquinalis commissura /abiorum an a v. pudentee externae proeputium

clitoridis glans clitoridis frenulum clitoridis ostium urethrae extern ostium
V391/78e himen fossa ischiorectalls commissura labiorum posterior a.pudenda int.
/ r,

'f/

remus perinei

labium minus

6/71.1S

Fig. 261. Perineul la femeie (disectie stratigrafica a planurilor I

n. cutaneus femoris posterior a v. perinei transversee

pPeepUflth77 clitoridis 177.bu/bospongiosus

fascia late glans clitoridis

frenu/um cgoridis labium minus ostium urethrae externum m. bulbospong iosus ostium
vaginae hymen Tessa vestibuli vaginae
177. ISCh10-05YeITOSU.S

AIMAIMOTAALIAI
a. pudenda interne g/ vest/hi/kris major (thyrthoila)

m. transversus perinei superficialis fossa ischiorectalis

Fig. 262. Perineul la femeie (dispozitie stratigrafica a IV). planurilor III

anus

207
MUSCHII REGIUNII ANALE
Muschiul ridicator anal (m. levator ani) isi are originea: inainte, pe Bata
pelvina a corpului ,pubisului; lateral, pe sirnfiza; indarat, pe fato interne a
spinei sciatice si intre aceste doua puncte, pe fascia muschiului obturator.
Fibrele trec spre planul median, cu grade variate de oblicitate. (a) Fibrele cele
mai anterioare simt indreptate indarat si in jos ipe feta laterals a prostatei,
inserinclu-se pe nodul perinea' sau nucleul fibres central al perineului. Ele
alcatuiesc, Ia barbat, muschiul ridicator al prostatei (levator prostates), iar Ia
femeie incruciseaza laturile vaginei, ajung Ia insertia altatuiesc astfel un
important sfincter suplimentar pentru acest organ. (b) Fibrele urmatoare 'merg
indarat si in jos (peste fetele laterale ale prostatei si , peste extr6vitatea
superioara a canalului anal si se indreapta spre flexure anorectal& , pentru a se
intretese cu fibrele corespunzatoare, de partea opusa; unele din ele se pierd in
peretele canalului anal; aceastalparte a muschiului se cheama puborectala (m.
puborectalis). (c) Restul fibielor se insera pe latura ultimelor doua segmente
ale*.caccisului si pe un rafeu fibres median, care se intinde de la coccis Ia
peretele anusului (flexura perinealis recti) (fig. 260, 264). Morfologic, muschiul
ridicator anal mai poate fi impartit intr-un muschi ilio-coccigian (m.
itiococcygeus) si intr-un muschi pubo-coccigian (m. pubococcygeus). Muschiul
ilio-coccigian (m. iliococcigeus) are originea pe spina sciatica si pe portiunea
posterioara a airculul tendinos al fasciei pelviene si se fixeciza arpoi pe coccis
si pe rafeul median; de obitei subtire, poate uneori lipsi cu total, Esau Ipoate fi
inlocuit, in mare masura, ,prin tesut fibros. Un fascicul suplimentar, Ia partea
rsa ,posteHoare, este numit uneori muschiul ilia-sacral (m. iliosacralis) (vezi si
fig. 228, 237). Muschiiul pubo-coccigion (m. pubococcygeus) are originea Ipe fata
posterioaro a , pubisului si pe partea anterioara a fasciei ,muschiului obturator,
si este indreptat indarat, aproape orizontal, de-a lungul laturii oanalului anal.
Intre coccis si canalul anal, ,muschii pubo-coccigieni se apropie unul de al ,tul s
i formeaza o patura fibro-musculara grease', asezato (pe rafeul format de muschii
iiliococcigieni. Muschiul ridicator anal este inervat de o ramiura din ad treilea
si al patrulea nery sacral, din plexul sacrococcigian. Ridicatorii anali fac
constrictia capatului inferior al rectului, deci al orificiului anal si al vaginei,
si intoresc nodul perineel (nucleul central fibres al perineului), formind o
diafragmo care sprijiino organele ,pelviene si se opune la presarea ler in jos,
produsa de sporirea presi un i i intraa bdom i nate. M usch i ail cocc ig ian (m.
coccyg e us) se gaseste Tricia ratul muschiului ridicotorului anal, avInd originea
pe spina 'sciatica si pe ,micul ligament sacro-sciatic sacro-spinos) si se insera
pe , morginea coccisului si marginea laterals a ultimei vertebre secrete. El
contribuie, impreune cu muschiul ridicator anal s i cu ,muschiul dal, Ia inchiderea
partii posterioare a iesirii din pelvis, intregind posterior diafragma pelvina.
Muschiul rcoccigian este inervat de o ramura din el patrulea si al treilea in e ry
sacra I. In timpul Iparturitiei se ;pot produce uneori rupturi ale muschilor care
alcatuiesc fpodisul (pelvian. Duca centrul tendinos (centrum tendineum perinei),
rezultat din intricarea fasciilor s i fibrelor musculare s i tendinocrse ale
majoritatii muschilor perineului, se rope, contractia fibrelor anterioare ale
ridicatorului anal sporeste in lac so scads despicatura normalla din )podisul
pelvin si , ca urmare, se poate produce Fun prolaps ,uterin, 'ler in cazuri grave,
ovarele, vezica ,urinara si rectul pot so ,prolapseze de asemeni. - Muschiul
sfincter extern al anusului (m. sphincter ani externus) este o fisie Iota de fibre
'musculare, de forma eliptilco. Este format din do,ua portiuni: una superficiala si
alto profunda. Portiunea superficiala alcatuieste par-

tea , principalo a muschiului i isi is origine printr-o fisie tendinoasa ingusta, ,

pe virful coccisului si 'pe rafeul anococcigian, astfel ce muschiul este format din
doua benzi latite, care trec cite una de fiecare parte a anusului, pentru a se .
intilni inainte si a se insera pe nodul fibres perineal (centrul fibros al ,
perineului), uncle se unesc cu MUKhiull transvers superficial al perineului (m.
transversus perinei superficialis), cu muschiul ridicator anal (m. levator ani) i
cu muschiul bulbo-spongios 'sou bulbo-cavernos (m. bulbocavernosus). Portiunea
prefunda formeaza um sfincter complet ,pentru canalul anal. Fibrele sale inconjoara
canalul, aplicate strins pe muschiul puborectal (m. pubore0alis), ,pe sfincterul
intern all anusului (m. spincter ani intern'us) si se impletesc, inainte, cu
ceilalti muschi, pe centrul fibres al perineului. Sfincterul extern al anusuilui
este inervat de o ,ramura care vine din al (patrulea nery sacral si din filete
provenite din ramura hemoroidala inferioara sau anala (S2S 3) a nervului rusinos.
Sfincterul extern al anusului este, normal, intr-o stare de contractie tonics si,
neavind un muschi antagonist, mentine orifiiciul si canalul anal inchise. Poate fi
pus in stare de mai puternica contractie sub influenta vointei, si astfel inchide
mai ferm orificirul anal.

MUSCHII REGIUNII URO-GENITALE LA BARBAT

Fascia , superficiala a acestei regiuni este alcatuito dintr-o ,portiune
superficial& adipoasa si o alta profunda, membranoasa (fig. 265, 266). Portiu,nea
adipoasa, inainte, se continuo cu muschlul dartos al scrotului; indErrat, cu
tesutul reeler su'bcutan, care inconjoora 'anusful. Portiunea membranoasa a
fasciei este aponevrotica. Se contin.uo., inainte, cu imuschiul dartos; lateral se
fixeaza , pe Imarginile ramurilor pu.bisului s i ischionului; inapoi merge so se ,
uneasca cu ,margin ea 'posterioara a 'membranei perimeade sau fascia inferioara
diafragmei luregenitale (fascia diaphragmatis uro-genitalis inferior) i cu
centrul fibros al , perineului". Centrul fibres al perineului este un nodul fibro-
muscular se afla in 'plant"' median, cam la 1,25 cm inaintea anusului, si foarte
aproape de ,bulbul uretral al ,penisului (bulbus urethrae). atre acest nodul
converg case muschi care se , prind pe ell si anume: sfincterul extern al anusului,
muschiul bulbo-spongios, cei doi muschi transversi ,superficiali ai perineului s i
fibrele anterioare gall a celor doi muschi 'ridicatori ai anusuilui. Muschiul
transvers superficial at ,perineului (m. transversus perinei superficialis). lsi is
origine, prin fibre ten&noose, 'pe , portiunile , mediala si anterioara ale
tuberozitatii ischionului si se insera in centrul tendinos. Contractia simultana a
celor doi transverse superficiali ai perineuilui contribuie la fixarea icentrului
fibres al per"ineu!ui. Muschiul bulbo-cavernos (m. bulbospongiosus sive
bulbocavernosus) este asezat in 'partea medians a ,perineului, inaintea anusului si
este format din doua portiuni simetrice, 'unite printr-un rafeu tendinos median;
it are originea pe rafeul median si pe centrul fibres perineal. Fibrele lui
diverg: cede ,mai dindarat se pierd pe membrane perineala (sau fascia inferieure a
diafragmulul ,urogenital); fibrele de la ,mijlac incercuiesc bulbul si corpul
spongios al penisului (corpus cavernosum urethrae); fibrele anterioare se
raspindesc pe latura corpului covernos (corpus cavernosum penis) pentru a se
insera, in (parte, pe acest corp (inaintea 'muschiului ischio-cavernos). Muschiul
bulbo-spongios impinge in faro continutul canalului ,uretrei. Fibrele ,mijlocii
contribuie la erectia corpului (spongies al penisului (corpus spongios:um penis).
Fibrele anterioare contribuie, de asemenea, erectia penisului, prin comprimarea
venei dorsale a penisului. Muschiul ischio-cavernas (m. ischiocavernosus) is
, ,

208
14

nastere, prin fibre tendinoase *i carnoose, de Ipe fata interne! a tuberozitatii

isch ionului, IInds ratuI stilpu lu i coypu I ui cavernos all fpenisului (crus
corporis cavernosi penis). Fibrele musculare se sfirsesc (pe o aponevroza, care se
insera pe laturile penisullui si ,pe fata inferioara a acestuia. Muschiul ischio-
covernos comprima corpului cavernos al penisului si intirzie intoarcerea singelui
prin vene, finind 0sec! penisuil In erectie. Intre imuschii descrisi mai sus se
after un spatiu triunghiular, limitat medial de , muschiul bulbo-spongios (bulbo-
cavernos), lateral, de muschiul ischio-covernos si indarat, de , muschilul
transvers superficial all perineului. Vasele nervii sicrotali, precum si ramura
perineala a .nervului femural cutan posterior (n. cutaneus femoris posterior)
strabat spatiull acesta dindarat-Inainte; artera perineala transverse! (artera
perinei) trece de-a lungul 'limitei sale posterioare Ila muschiut transvers
superficial al perineului. Fascia ,prof and 6 a regiu n i i .uro-genita le form
ea za ,un pentru muschiul transvers rprofund at perineului; in ea se afla, de
asemenee, vasele $i .nervii profunzi ai perineului ,anterior. Este alcatuita din
doua lame membranoese. Cea mai puternica si mai superficialla din aceste lame este
membrana perineala sa:u fascia inferioara a diafragmei ure-genitale (fascia
diafragmatis pelvis inferior). Virful ei, infdreptot inainte, este ingrosat cpentru
a forma ligarnentul transvers at perineului (lig. transversum pelvis); intre acest
ligament $i ligamentut ,subpubian (lig. arcuatum pubis) ' , afire] in pelvis vena
dorsala prefunda a pen isului (sa u a cl itorisul u i). Fascia este stro b &kite]
de : metre], arterele $i ,nervii bulbului $i, lingo iuretro, de ambele canale
,excreteare ale glandelor bulbo-uretralle ale lui Cowper (glandulae
bulbourethrales); de arterele profunde ale ipenisului, ,una de fiecare 'parte,
drept linga arcul pubian si cam la jumatate distanta ipe marginea de insertie a.
membranei; de arterele si nervii dorsali ai penisului, aproape de virful ,
membranei; la bath, de vasele *i ,nervii ,scrotali. Sub fascie se gasesc:
iportiunea membranoasa a ,uretrei, , musChiul transvers profund al perineului si
sfincterul uretrei, g la ndele b ulb o retro le cu ca na tele for excrete re,
vasele rusinoase interne si nervii dorsali ai penisului, arterele si bulbului ,
penian si ,un ,Alex de vene.
,

Muschiul bulbo-cavernos strimteoza orificiul vaginei. Fibrele anterioare contribuie

la erectia prin cornprimarea venei dorsale profunde a acestuia. Muschiut ischio-
cavernos (m. ischiocavernosus), ma i mic dealt muschiul corespunzator de la barbat,
acopera portiunea neinserata a stilpului clitoridian (crus clitoridis). Are
originea, pit-in fibre tendinoase si musculare, pe fate Internet a tuberozitatii
ischionului, indaratul stillipului clitorisului si ;pe ,portiunea invecinata a
Iramurii ischionului. Fibrele musculare se termina Intr-o aponevroza, care se
insera pe laturile $i rpe feta inferioara ale stilpului clitorildian. Muschiul
ischiocavernos comprima stihpvl clitorisului $i intirzie intearcerea singetui prin
vene, contribuind see! la mentinerea clitorisullui in erectie. Membrane
perinealla sou fascia inferieure, a diafrogmei uro-genitale (fascia diaphragmatis
pelvis inferior), la femeie, este , mai slabs decit 'la barbat si este strabatut!'
de deschizatura vaginei, du tunica externs a careia se impleteste. Ea acopera ,
urmatoarelle formatii anatomise: portiuni din , uretra si vagina, muschiul
transvers profund sfincterul iuretrei, glandele vestibulare at perineului (glandula
vestibularis major Bartholini) Si conductele for de excretie, vasele rusinoase
interne, inervii dorsali ai elitorisului, arterele si nervii bulbillor vestibular'
si un plex de vene. Muschiul transvers iprofund at perineului (m. transversus
perinei profundus) are engine , pe ramura ischionului si merge transversal,
indaratul vaginei, pentru a se cu ,muschiul .omonirn din pa rtes opusa; contribuie
la fixarea centrului fibros al perineului. Muschiul , sfincter at uretrei (m,
sphincter urethrae) este alcatuit din fibre externe si interne. Fibre'le externe
lint indreptate de-a curmez4ul arcului pubian, inaintea metre'. Fibrele interne
incercuiesc capatul inferior at uretrei. Amindoi muschii se contracts data si
lucreaza ca un constrictor at uretrei.

Vascularizatia si inervatia Ingo ia peri neat u i este asigurata de artera rus in

oa s interna (a. pudendalis interne) (vezi fig. 243-245). Artera ruinoaso interne
(a. pudendalis interna) este
una din cele maiinseminate ramuri ale arterei hipogastrice. EC! 'riga perineuil si
orgainele genitale externe. raporturi. Artera rusinoasa interne] iese din Traiect
infrapiribazin prin partea inferioara a incizurii form (foramen infrapiriforme),
sub muschiul pirifarm, inconpatrunde, prin joara spina sciatica (spina ossis
ischii) orificiul sciatic mic (foramen ischiadicum minus), In fosa
ischiorectala, :uncle se imparte in doua ramuri terminate: artera peniano (a. penis
artera perineala (a. perinealis) seroclitoridis). Inainte de c se divide, artera
mai de] *i 2-3 ramuri hemoroidale, inferieure sau angle. in regiunea fesiera artera
rusineaso interne incaleco spina sciatica. La acest nivel ea e situate inafara
arterei ischiadice: nervul ruOnos este posterior arterei. In fosa ischio-rectala a
rtera este situate pe peretele extern all fosei ischio-restate, impreuna cu newts!,
intr-o dedublare a aponevrozei obturatorului intern. Artera rusinoasa interne] der
ramurile hemoroidale si apoi se Impa rte in artera iperineala si artera peniona.
analis) sint a. Arterele 'hemoroidale inferioare (aa. doua sou trei ramuri
arteriole care se desprind sub spina sciatica si merg prin fosa ischio-rectala la
sfincterull extern al anusului si la ridicatorul anal. b. Artera Iperinealo (a.
perinealis), cunescuta in mod obisnuit sub numelle de artera ,perineala
superficiala, trece in perineul anterior, please din fosa ischio-rectala strabatind
sau incrucisind muschiul transvers superficial. Artera s merge In tesutu l fibrog
rasos subs uta not, intre p i ele si fascia iperineala suiperficiala, spina la ,
nivellut burselor (aa. scrotales posteriores) sau al buzellor magi (aa. labia-

Aceste formatii sint despartite de pelvis printr-o a doua patura a fasciei, , mai
putin evidenta. Muschiul transvers profund ad perineului (m. transversus perinei
profundus) are .originea pe ramurille ischionului $i merge spre planul median, unde
se intretese, intr-un rafeu tendinos, cu muschiul cu acelasi nume, din partea
opusa. Este ,un tensor al centrului perineal. Miuschiul sfincter all , uretrei
(m. sphincter urethrae) inveleste portiunea membroneasa a luretrei $i se afro
asefasciei iprofunde a regiunii zat Intre cele doua 'pa- tun' uro-genitale. Muschii
de ambele parti lucreaza impreuna ca un sfincter, apasind ortiunea mem'branoasa
a 'uretrei.
,

Toni musehii regiunii .uro-genitale sint inervati de ramura perineala a nervului

rusinos (rami perinealis nervi
pudendalis).

MU$CHII REGIUNII URO-GENITALE LA FEMEIE

Muschiul transvers superficial al perineului (m.

transversus perinei superficialis) difera prea putin de muschiul corespunzator de

la barbat, door co este mai dezvoltat (fig. 261-263). -ea ve rn os (m. b u 1 M
usch i ull bulbo -spon g les sau b bospongiosus sive bulbocavernosus) inconjura
orificiul vagi'nei. El acopera partite laterale ale bullbilor vestibular' si este
fixat, indarat, pe centrul fibros at perineului, unde filetele sale se impletesc cu
sfincterul extern at anusului. Fibrele sale tree inainte, de fiecare parte a
vaginei, pentru a se insera pe corpii cavernosi ai clitorisului; un fascicul
incruciseaza corpul clitorisului, In aso fel Inca com prima vena dorsals (pars
dorsalis clitoridis).

les
c. Artera peniana continua drumul arterei rusinoase interne. Ea merge in diafragmo
uro-genitala, trece Intre
209
frenulum clitoridis

commissura labiorum anterior labium majus (sectional-a)

glans clitoridis

ostium urethrae externum

labium minus

commissura labiorum posterior

ostiurn vaginae

himen

diaphragmae urogenifales m. transverse perinei /77. levator ani

9/. vestibularis major

Fig. 263. Diafragma urogenitalo la femeie (al V -lea plan stratigrafic).

crus penis bulbus penis

prostata

../77. sphincter ani externus,

iuberositas ischiodica

pars profundus _pars superficialis

_ pars subcutaneous

sacrotuberosus

fossa ischiorectalis

/77. levatop ani

(illo-coccygeus)

m. gluteus maximus

Fig. 264. Mufchiul sfincter anal extern.

210
a. dorsalis penis

v. dorsalis penis n. dorsalis penis

a pudenda int.

Fig. 265. Spatiul perinea/ profund la barbat (vozut dinspre posterior).

corpus spongiosum penis corpus cavernosum penis

m. bulbospongiosus membrana perinei (fascia diaphragmatis urogenitalis inf.)
bulbospongiosi m.transv.perinei supert

os pubis raphe
171.

m.ischiocavernosus gi. bulbourethralis

tuber ichiadicum

diaphragma urogenita le

anus
diaphragma pelvis levator ani) lig. sacrotuberale

lig. anococcygeum Os sacrum

m. sphincter ani ext.

Fig. 266. Radocina penisului. 211

cele clouCt foite ale fasciei perineale mijlocii , 1,410 ramurile ischio-pubiene.
Ajunsa marginea iniferioara a simfizei pubiene (sub Iigamentul arcuat), se continua
cu artera dorsala a penisului. Ramurile acestei ,artere sint: artera bulbo-
uretral a (a. bulbi urethrae), numita si artera perineala ,profunda, merge Ia
triunghiul isohiobulbar, format din imuschii ischio-cavernos, bulbo-cavernos si
transverstil superficial, dind ramuri acestor muschi bulbului cavernos al uretrei;
artera curetrala (a. urethralis) este o artera mica care naste inaintea
precedentei si merge cOtre corpul spongios ail .uretrei, in care patrunde pine] la
locul unde acesta se uneste cu corpul cavernos in gland; artera cavernoasa (a.
profunda penis) is fnostere Ia nivelul simfizei pubiene si ,patrunde in corpul
cavernos al penisului, in care se ramifica, dar, in virful penisului, se
anastomozeaza cu artera omonimei si cu artera dorsala a penisului; artera dorsala
a penisului (a. dorsalis penis) continua trunchlul principal, strabote spatiul
dintre :muschiul transvers profund si iligcumentul , preuretral i ajunge pe fatal
dorsala a penisului, pe care merge sub fascia penis pine' Ia nivelul glandului,
impreuno cu vena dorsala subfasciala. in drumul ei, iartera do ramuri pentru corpii
cavernosi si portiunea spongioasa a uretrei, pima Ia gland, uncle se anastomozeaza
cu celelalte artere ale penisului; alters clitorisului (a. clitoridis) corespunde
arterei peniene si are acelasi traiect. Ea d6 artera bulbului vaginei, artera
uretrala, artera ,cavernoasa si artera profunda dorsala a clitorisului. In ervatia
p eri n eu lu i este asigurata de plexul rusinos (plexus pudendalis). &est 'Plex
este format din ramuri care provin din ramurile anterioare ale celui de al doilea
pins Ia al cincilea nery sacrat. Plexul rusinos este srtins flegat de plexul
sacoat, a carui dependinta este considerat, fiind unit cu plexul isacrococcigio n.
Din acest p lex p I ea co (urm toa rel e ramuri Ia organele genitale si la
viscerele intrapelviene. Nervul ruisinos (n. pudenalis) iese din rplexul rusinos,
paraseste bazinul prin foramen infrapiriforme, ocoleste spina sciatica si intro in
fosa ischio-rectata, uncle se irnparte in doua ramuri: (1) nervul perinea! si (2)
nervul pe-

vului rusinos, trece tpe sub Isimfiza pubiana impreuna cu artera omonima si ajunge
pe partea dorsala a penisului in santul format de corpii cavernosi; do ramuri
ipentru corpii cavernosi, ipielea penisului si gland. Nervul ridicatorului anal
si al ischio-coccigianului, pleaca din ,plexul rusinos si se imparte la cei doi
imuschi. Nervuil hemoroidal ,sau anal ,pleaca din plexul sau din nervul rusinos,
ocoleste , odata cu el spina siciatica $i intro in fosa ischio-rectala,
,indreptindu-se spre sfincterul extern. Nervii viscerali , sint iramuri variabile
ca inumar si dimensiuni; ei se duc rect, la vezica, la vagina, direct sau prin
intermediul plexului hipogastric simpatic.

FORMATIUNI APARTININD APARATELOR DIGESTIV SI URO-GENITAL

in perineu, aceste formatiuni, ce tin atit de aparatul digestiv cit si de col
purogenital, fac pa rte din regiunile topografice anala tiro-genitals.

Regiunea anala (sau perineul posterior) este situates

posterior de li nia isch kid ico in constitutia sa intro ampula rectalo, care se
continua cu canalul anal, In jurul caruia se :gaseste muschiul sfincter anal extern
(m. sphincter ani externus). Din fpunct de vedere topografic, de o , parte si de
alta a canalului anal se gasesc cele doua fose isChlo-rectale (fosa ischio recta !
is), de forma 'prismatic triunghiulara. F osa isch o -recta /I a ore ba za
undneptata spre suprafato perineului constituita de tegument si cu marginea subtire
la , linia de intilnire a muschiului obturator cu fasciile angle (ale ridicatorului
anal). Este limitata, medial, de muschiul sfincter extern ail anusului (m.
sphincter ani externus) si de fasciae anale; lateral, de tuberozitatea ischionului
si de fascia obturatorului; inainte, de membrona perineala sau fascia inferiocuro a
diafragmei uro-genitale (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior); indarat, de
muschiul ,marele fesier (m. glutaeus maximus) si mareile ligament .sacro-sciatic
(lig. sacro-tuberosum). Vasele rectale inferioare sau hemoroiddle (vasa
haemorrhoidalis infedora seu analis) $i ,nervul hemoroidal inferior (nn.
haemorrhoidales inferiores) strabat transversal spatiul, de pe fats lateralo la cea
imediala; ramurile iperineale ,perforante cutane ale Plexului sacral se gasesc in
parted potterioara a 'gr.:3pH; , ior in partea anterioara apar vasele scrotale ,
(labiale) cu acelasi mume. Vasele si nervul rusinos intern (vasa pudendae internae
et n. pudendastau ,pe peretele lateral al gropii, in canalul rusinos (candlul lui
Alcocq). Groapa este ,iumplutO cu tesut gas, prin care se intind numeroase benzi
fibroase.

nian.

Nervul ,perineal , merge inainte si se Imparte in &ma: a) ramura cutanata, care

trece intre piele si fascia perineara superficiala si se terminal in organele
genitale externe prin ramuri scrotale, respectiv (labia le ; b) ramura musculara
(musculo-uretralo) se imparte cei trei muschi ce formeaza triunghiul ischlo-bulbar:
transvers, ischio-cavernos si bulbo-cavernos; din ea plead:1 un firisor 'nervos Ia
bulb si altul la ,uretrii. Nervuil penian (n. dorsalis penis) continua
traiectuliner.

Organele genitale externe Ia femeie

Totalitatea organelor genitale externe ale femeii este cunoscuta sub , numele de
vulva, in alcatuirea careia intro labiale marl si mici, spatiul interlabial,
clitorisul, aparatul erectil si glandele anexe (fig. 261-263). ior fata interne!,
cu buza mica corespunzatoare si cu buza mare die portea opusa, cu care delimiteaza
santul Buzele marl se reunesc Ala cele doua extremitati, formind o comisura
anterioara (comisura labiorum anterior) si o comisura 'posterioara (comisura
labiorum posterior). Comisura anterioara, putin evidenta, se gaseste sub muntele
Venerei (mons pubis Veneri), regiune anatomical situates Inaintea pubisului Si pe
care iunii o descriu in cadrul formatiunilor genitale externe. Cornisura ,
postericar, cunoscuta si sub numele furculito, este mai aparenta decit cea
anterioara; distanta care o ,separa de anus este de circa 25 rnm. marl , primesc
ramuri din arterele rusinoasa Interne:I si rusinoasa externs. Venele ajung la
trunchiurile care corespund celor doua artere. Limfaticele Sint tributare I
imfonodull hog inghina extern i . lnervatia este ,asigurata de ramuri care provin
din marele si imicul abdominogenital, precum si din nervul rusinos intern.

FORMATIUNILE LABIALE
Sint alcatuite din !abide marl (labium majus pudendi) si !abide mici (labium minus
pudendi) (vezi si fig. 251).

Labiile marl sint pliuri cutanate, de forma voidea alungita, care contin grasime,
tesut conjunctiv, muschl netezi, vase $i nervi terminatiile rarnificate ale
ligamentelor rotunde. Prezinta: o ,fata externs, cutanata, acoperita cu peri si
pigmentata si o fats interns, cutanata, subtire, roza cu aspect de mucoasa; fata
internal Iprezinta ,numenoose rglande sebacee, care secrets smegma vulvora. Foto
externs a , buzelor magi vine in import cu coapsa respective,

212
04 S .0vd Ois 41111i 41
pv471' 44

V///
/X

X
ZESPYP"-

XI XII

b
Fig. 356. Proiectia duodenului pe peretele abdominal ventral:
aa' linia ce uneste extremitatile ventrale ale coastelor VIII; bb' linia
planului ombilical.

Fig. 357. Proiectia splinei pe peretele dorsal al hemitoracelui sting si raportul

sau cu rinichiul sting:
a splina; b rinichiul sting.

delimitata superior inferior de doua planuri orizontale, care trec prin vertebra T
11 respectiv, creasta iliaca, iar medial lateral, de catre doua planuri sagitale,
ce trec prin planul paravertebral, de o parte de alto aproximativ Ia 2-3 cm in
afana masei musculare sacro-lombara (fig. 359). Pelvisul renal se proiecteaza pe
peretele abdominal anterior yin punctul de incruciore a orizontalei, care trece
prin ombiil,ic cu marginea laterala a frmqchiului drept abdominal (punct descris de
Bazy) (fig. 360). Proiectia ureterului. Traiectul ureterului abdominal este marcat
pe peretele abdominal anterior printr-o serie de puncte, punctele ureterale.
Punctul ureteral superior corespunde punctului paraombilical; punctul iliac se afla
Ia intersectia liniei bicristale cu marginea laterala a muKhiului drept abdominal
sau, dupe]. Halle, la intersectia liniei biiliace cu verticala ridicata prin spina
pubisului (locul unde ureterul abdominal devine pelvin incruciind *vasele iliace).
Tot pe linia bicristala, dar la jurnatatea ei, se gasete locul de proiectie a
bifurcatiei aortei. Punctul ureteral inferior (uretero-vezical) se palpeaza prin
tact rectal sau vaginal (fig. 361). Proiectia apendicelui. Etajul inferior al
peretelui abdominal anterior, hipogastric, este impartit in cele doua fose iliace,
dreapta stings, cuprinzind intre ele regiunea suprapubiana sau vezicala. in fosa
iliaca dreapta se proiecteaza cecul apendicele. Punctul apendicular reprezinta
proiectia locului de implantare a apendicelui in cec (vizibil, pe organ, acolo
uncle se aduno cele trei tenii, Ia 2 cm sub valvula ileocecala). Dupe! Monro,
aceasta implantare se gasete Ia jumatatea distantei dintre ombilic spina Waco
ventro-craniala. Mac Burney descrie punctul apendicular la cloud laturi de deget de
spina iliaca antero-superioara, pe linia spino-ombilicala. Lanzmann firma ca acest
punct se afla Ia unirea treimii laterale drepte cu treimea mijlocie a Iiniei, care
unete cele doua spine iliace antero-superioare, iar Sonnenburg, acolo unde linia
biiliacd intretaie marginea laterals a muKhiului drept abdominal din partea
dreapta. lacobovici descrie un triunghi apendicular, format de linia ombilico-
spinoasa, linia bispinoasa verticala care coboara ,prin marginea laterals a
muKhiului drept abdominal (fig. 362). in fosa Mace'. sti'n gs se proiecteoza
segmentuil iliac al colonului sigmoid. Proiectia vezicii urinare. In hipogastru se
palpeaza vezica urinara, care, atunci cind ,este Ono, depate simfiza pubiana (fig.
363).
, '

Fig. 358. Proiectia anselor intestinului subtire pe peretele abdominal ventral, in

etajul mijlociu (b) si ce! inferior (c).
Fig. 359. Situatia anatomica a rinichilor si raporturile for.

241
Fig. 360. Bazinetul se proiecteaza in patrulaterul Bazy-Moyrand.

Fig. 361. Raporturile ureterului cu coloana lombaro.

Fig. 363. Proiectia vezicii urinare pe peretele anterior abdominal.

Puncful Mc. Burney Punciu/ Morris

ap prod

m6/fie

N`\

simfiza pubiana

Punciu/ Lanz Punota Sonnenburg

Fig. 362. Punctele dureroase abdominale in caz de apendicita. Zona hasurata

triunghiul lui lacobovici.

Fig. 364. inOltimea fundului uterin la diferite virste de sarcina, in raport cu

simfiza, ombilicul si apendicele xifoid.

Proiectia uterului gravid. Uteru'l gravid, incepind cu luno a II-a, apare deasupra
simfizei pubiene, crescind apoi progresiv, circa 4 cm cu fiecare luna de sarcina
(fig. 364). Explorarea clinica a abdomenului se face (prin palpore, care poate so
fie superficial& profunda apasata, in raport cu tipul suferintei abdominale.
Palparea superficiala se face in leziunile acute abdominale, cea profunda in
leziunile cronice si cea apasata pentru evidentierea unor leziuni profunde (fig.
365, 366). De asemenea, este necesar sa se cunoasca zonele de iradiere a durerii in
diferitele afectiuni intraabdominale (fig. 367). Explorarea clinica a rinichiului.
Situarea profunda, retroperitonealo, a rinichiului, nu permite decelarea lui decit
in caz de tumori, hidro- sou pionefroze voluminoase. De obicei, evidentierea se
obtine prin palpare, recurgindu-se la unul din urmatoarele procedee. Procedeul
Guyon: bolnavul este in decubit dorsal, cu capul usor ridicat pe o iperna, coapsele
flectate pe bazin si in usoara .abductie. Examinatorul oplica mina stings pe
regiunea lombara cu virful degetelor introduce in unghiul

costo-Iombar (intretoierea coastei a X11-0 cu marginea laterala a masei lombare),

iar pe cea drecipta pe floncul de examinat. In timpul inspiratiei, rinichiul se
prinde intre miinile examinatorului, sub forma unei tumefactii profunde. Prin
aceasto monevra se percepe semnul balotarea renolo" descris de Guyon (fig. 368).
Procedeul Glenard: bolnavul este in oceeosi pozitie. Fata palmara a miinii stingi
este introdusd in regiunea lombara cu virful degetelor in unghiul costo-lombcir $i
policele aplicat pe Iperetele anterior at abdomenului, sub falsele coaste. In
timpul inspiratiei se apropie degetele $i se simte polul inferior al rinichiului
(fig. 369). Procedeul Israel: bolnavul este in decubit lateral, opus partii ce
urmeozo a fi examinato. Examinatorul foloseste aceeasi monevra co $i in procedeul
Guyon, simtindu-se mult mai bine masa renal- (fig. 370). Explorarea clinica a
abdomenului la femeia gravid& Palparea abdomenului in practica obstetrical- este
intotdeauna mai fidela. Cu ajutorul acestei metode se stabi'este virsta fatului,
emitindu-se totodata si unele conduite

242
\\N

(t!'

--

Fig. 365. Contructura muscular&

Fig. 366. Explorarea regiunii Iombare in caz de apen' ret roceca la . dicito acute,

Punch,/ pangs/crag/ o'rept Punclul del/o/d/an Punclul dellokilan

Puactu/ scapular

.1111

Punclele vertebra/6, Punc/u/ cos/a/ (coasta a ,rl-a) Puriclu/ parasternal drepi

Pa/with veriehrale

Punclu/ scapular Purdy/ costal (coasta a /17-a)

Fig. 367. Zonele de iradiere anterioaro fi posterioara a durerii in coke hepatica.

fl

Fig. 368. Procedeul Guyon.

Fig. 369. Procedeul Glenard.

243
terapeutice. D. Savulescu a descris cinci momente succesive (fig. 371). Examenul
digital ano-rectal. Are o deosebit61 valoare in diagnosticarea , unor afectiuni
localizate Ia acest nivel sau la organele din jur. Se efectueaza cu ajutorul
indexului inmanusat si vaselinat, examinindu-se circular intreaga suprafata
anorectala pe o adincime de maximum 10 cm (fig. 372, 373). In caz de distensie,
vezica urinary se simte prin tact rectal combinat, sub forma unei tumori mediane,
rotunde, regulata ca forma si renitent-elastics (fig. 374). Explorarea prostatei se
face tot prin tact rectal, dupei prealabila go'lire a vezicii urinare, bolnavul
fiind asezat in una din cele doua manevre. La circa 5 cm de orificiul anal, fata
volara a indexului palpeaza prostata, care are o forma friunghiulara, cu baza in
sus si virful in jos (fig. 375). Tactul vaginal este metoda de explorare
obligatorie atit in ginecologie cit si in obstetrics, palpindu-se concomitent cu
mina libera abdomenul. In acest fel, tactul vagino-abdominal devine o palpare
bimanuala (fig. 376). Tot prin tactul vaginal se practica pelvimetria inferno. Este
necesar s61 se retina co diametrul util, inumit si conjugata vera, trebuie so aiba
valoarea de 10,8 cm (fig. 377).

Fig. 370. Procedeul Israel.

III

IV

'1/43

-----

VI

Fig. 371. Palparea abdomenului in practica obstetricola:

timpul unu aplicarea miinii examinatorului pe abdomenul gravidei si explorarea
superficiald; timpul doi modul de palpare pentru a se ajunge Ia delimitarea
fundului uterin; timpul trei palparea segmentului inferior; timpul patru
palparea cu cloud miini a fundului uterin; timpul cinci palparea cu ambele miini
a unei laturi uterine; timpul sase in continuare, se palpeaza latura opusa a
uterului.

244
b

Fig. 373. Pozitia degetului in cursul examenului anorectal, deasupra chingii

rididitorilor anali.

Fig. 372. Examenul digital anorectal:

a, b, c, d diferite pozitii imprimate degetului pentru efectuarea explorarii
clinice.

Fig. 374. Examenul vezicii urinare prin tact rectal

cornbinat.

Fig. 376. Tehnica tactului vaginal.

b

2
Fig. 375. Tehnica explorarii prostatei:
1 pozitia bolnavului: a in picioare, cu trunchiul flectat pe membrele
inferioare si sprijinit pe masa de examinare; b culcat pe spate, cu coapsele
indoite pe bazin, in abductie moderate] si cu gambele indoite pe coapse; 2
tehnica explorarii: a tactul rectal; b palparea prostatei.

Fig. 377. Pelvimetria interne] se practice] cu ajutorul tactului vaginal (a);

diametrul util numit si conjugata vera are valoarea normala de 10,8 cm (b).

245
EXPLORAREA INSTRUMENTALA A ORGANELOR TRUNCHIULUI
Deseori examenal clinic nu poate stabili cu certitudine diagnosticul, fapt pentru
care au intrat In ipractica curenta, co metode obligatord de investigatie, diferite
explorari instrumentale, dintre core vom redo pe cele mai frecvent folosite.
Electrocardiograma este metodo de explorare prin care se evidentiaza s leziunde ,
miocardului sau ale arterelor coronare $i se precizeaza- natura tulburarilor de
ritm cardiac. Se preziinta sub forma unui traseu, care este indicat arbitrar, prin
literele succesive ale alfabetuilui P, Q, R, S, T U si se bazeozo ,pe inregistrorea
variatiilor de volltaj de la nivelul miocardului, in diferitele faze ale ciclului
cardiac. Aceasta variatie de valtaj este produsa de depolarizarea si repola riza
rea ce'l u le lor m iocard ice. Unda P este determinate de depolarizarea atriala si
are o durata de 0,11 secunde, masurind 3 mm. I nterva I u I PR oc u pa timpul
dintre depolarizarea atrial si depolarizarea ventriculara. Unda QRS ocupa
intervalul QRS de depolarizare ventriculara. Segmentul ST reprezinto sfirsitul
depolarizorii ventriculare $i inceputul repolarizard. in acest fel se distil-1g
trei faze: fax' atriala, faza de invazie a iimputIsurilor in ventricole $i faza de
retragere. In cazuri ipatolog ice, a spectu I el ectroca rd i og ra fic im bra ca
forme variate, specifice, fapt ce permite stabilirea diagnosticului bolilor
cardiace (fig. 378, 379). Angiografia evidentiaza prezento cardiopatiilor
congenitale sau dobindi te. Ea poote fi neselectiva sau selective, dupe cum
introducerea salutiei de contrast se face fie in.

tr-o vena periferica, fie prin cateter introdus in sistemul cav superior sau
inferior. Se introduce, cu o seringa automata, sub o presiune de 5-7 kg/cm 2 ,
solutia iodata Ia temperatura corpului, in concentratie de 70%. Dupa 2-3 secunde se
obtine dextrograma, dupa 4-5 ,secunde angiopneurnografia, iar dupa 7-8 secunde,
imaginea venelor pulmonare si a cordului sting. Cateterismul cardiac permite sa se
exploreze direct ccvitatile cordiace, Asa se masoare presiuni'le intracardiace
(atriale si ventriculore dr.) si intravasculare (artera pulmo!lora si capilarele
pulmonare), sa se introduce produsi radioopoci radioactivi si, de asemenea, sa se
preleveze esantioane de singe pentru determinarea gazeIor in singele din ,cordul
drept sou din artera pulmonaro. Cateterul opac este introdus prin denudarea unei
vene de Ia nive'lul plicii cotului si sub ecran este condus de-a lungui venelor
subdavie si cave superioara pine in inima dreapto. De aici poate fi impins spre
artera pulmonary dreapta. data ajuns Ia punctul dorit se recolteaza mici cantitati
de singe necesare pentru determinarea valorii oxigenului si bioxidului de carbon si
se masoara presiunea introcavitara. Presiunile intracardiace obtinute furnizeaza
date importante pentru stabilirea diagnosticului alit in clinici'le de cardiologie
cit si in cele de pneumologie. Metodo ,cateterismului cardiac, introdusa de
Forssman (1929), Cournard si Ranges (1941) a fost perfectionata de Bradley si
Grandjean care au recurs Ia , microcateterism, folosind in acest scop un ac de
punctie venoasa ceva mai gros, prin lumenul caruia se introduce un cateter foarte
flexibil, subtire, cu , un diometru interior de 1 mm si lung de 130 cm. Cateterul
este antrenat de curentul sanguin si impins catre covitatile cardiace si artera
loillimonara. Procedeul este bine tolerat de balnav, nu produce dereglari
importante cardiace si permite repetarea sa Ia nevoie (fig. 380, 381).

Nock/ &in/sal Vectoru/ depolarizarii alrisk

Fig. 378. Bazele anatomice ale electrocardiogramei.

Veciord
depolarizifyi

Veclord sfirsildui depdarizarii'venfriculsre

septak

incepufului
de l/Jo/sr/ismi

apica/e si s vepfricokki piing

Fig. 379. Aspectul unei electrocardiograme normale.

246
Fig. 380. Cateterism cardiac: substanta de contrast a patruns in ventricul
(ventriculografia).

Fig. 381. Cateterism cardiac: substanta de contrast a patruns in coronare

(coronarografia).

247
Bronhografia se obtine prin introducerea unei substante de contrast (lipiodal) in
orborele bronsic, ,precizind nutura leziunilor localizote In zonele ce deposesc
laronhoscopia, evidentiindu-se astfel leziunile ce scopa exameriului Se indica in
Coate cazurile suspecte de fortiori, dilatatil bronsice, cavitati si stenoze
bronsice. Are

dezavantajul ca poate favoriza infectia $i atelectazia (fig. 382, 383). Inainte de

efectuarea bronhoscopiei se impune un examen laringoscopic pentru a depista
eventuala leziune a nervului recurent (voce bitonolo) si a exclude astfel o
invinuire ce i s-ar aduce medicului examinator.

Fig. 382. Bronhografie: plaminul sting si ramificatia arborelui bronhic (vedere

lateralo),

248
Fig. 383. Bronhografie: plominul sting si ramificatia arbore!ui bronhic (vedere
anterioara).

249
ASPECTUL ENDOSCOPIC

Fig. 384. Endoscopia traheobronhica (a si b).

Epig/o/i

Caren iraheaki cu or/Weide de emerge/7p' ale bronlyilon principale

Cade aeriene su,oeroare si dislribulta arbore/ut traheobronhic

Locu/ de diviziulle a broph/et lobare super/cape Aspec/o/ fibroscopului cu

iluminare rece

Bronhoscopia este metoda cea mai buns prin care se exploreaza troheea, bronhiile
principale si lobare. Ea este folosita frecvent in clinicile de pneumologie si
chirurgie toracica pentru elucidarea naturii tuturor opacitatilor atipice pleuro-
pulmonare. in acest shop se foloseste fibrobronhoscopul (fig. 384), care permite sa
se fotografieze

aceste imagini vizuole, sa se extraga corpi 'straiini i nclus i in arborele traheo-

bronhic, so se preleveze tesuturi patologice in vederea biopsiei si chiar sa se
electrocauterizeze a n umite turn ori , bran s ice benig ne (fig. 385). Pentru
executarea bronhoscopiei este necesar sa se cunoascO topografia laringelui,
distributia arborelui bronhic si dimensiunile orificiului de trecere al
bronhoscopului.

Corp strain in bronka apicali a lobaui inferior drepi

Tornora- irillamaiorle a broakei asewina/oare tahercubzei;

Imagine u/ceraliva tuberculoasi a brollhie/ sfmgi

250
4

Iiimora ma/pi la olvela bronhiei sk"ry. - ep#ehom,

f0/"177i

Tumori benpi a lobului Juicer/or deep/

/map/7e endoscoploi dali de boda Hodgkin cu localizare bronhica

vegetgpfi;

Fig. 385. Imagini bronhoscopice (1-6).

Corzile vocgle si orificiu/ esofgFan

An/rum et pylorus Cardia

fr

Fundus ven/riculi

Papi//a duodem. iNajor

Fig. 386. Endoscopia eso-gastro-intestinala.

251
Endoscopia eso-gastrointestinala a pOtruns in practica curenta adata cu
introducerea iunui instrument de inalta tehnicitate ce permite depistarea celor mai
fine leziuni. Pornindu-se de la gastrascopul semiflexibil Schindler (1932), s-a
trecut la gastroscopul fibrooptic Hirschowitz (1958), apoi la colonascopul Overholt
(1960), pentru co la ora actuala sei se foloseasca instrumentele fibrooptice cu
iluminare rece". Endoscopia gastro-intestinctla nu numai Ca a confirmat leziunile
depistate radiologic, dar a permis so se stabileasca diagnosticuI chior in
leziunile ce afecteoza aril mini si sa se cunaosca starea tesuturilor
perileziona'le. De asemenea, se pot efectua biopsia si chiar tratamente (extragere
de corpi straini, electrocauterizari de tumori benigne etc.) (fig. 386-390). in
raport cu localizarea lezi , unii se efectueaza esofagoscopia, gastroscopia si
colonoscopia. Esofagoscopia permite inspectia directo a lumenului esofagului. Prin
esofogoscopie se exploreoza mucoasa ce are in store normala o , culoare roz-patid,
cu cute ion

gitudinole care se netezesc lo trecerea esofagoscapului. De asemenea se evidentiaza

localizcurea, natura si intinderea Ieziunii, facindu-se in acelasi tiimp si biopsia
sau extragerea corpillor straini, couterizari ale ukerati'ilor $i incizii ale
abcesefor esofagului. Un rea'l foilos aduce aceasto metoda in stabilirea
diagnosrticului de hernie ihiaesofagite Barrett, varice esofagiene, stricturi
esafagiene $i carol noo me es ofa g iene (fig. 386, 387). Gastroscopia
gastrofotografia Sint metade deosebit de utile si deseori foarte necesore in
studiul mucoasei gastrice In vedereo diagnosticului, biopsiei sou extragerii de
corpi strain'. Se stabilleste cu rcertitudine locolizarea, forma, intinderea si
starea mucoasei din jur in ulterul gastric, natura, forma si numarul polipilor
gastric', gravitatea cancerului gastric etc. (fig. 386, 387). Endoscopia
duodenalo stabilleste diagnosticul de ulcer duodenal $i duodenite, ce pot fi
mascate Ia examenul radiologic obisnuit. De asemenea, se detecteaza ipolipii si
diverticulii duodenali, carcinomu'l papilei Jul Voter, carcinomul pancreatic etc.
(fig. 388).

Corp strain (simbure de migda/a) opril in esofag

S/r/o/ura esolagu/o" pri/7 prezegfa uaei lamor/ ffiahgne

Care/gem /a nive/a/ cardie/

6as/ri/ci a/rofiCci cu evideafierea vase/or, caz de aflemie hipercro/77,i

Aspecia/

/0Z/12/7c7/

117

boa/a Ma -
Pohp ges/ric

gory - Weiss

Fig. 387. Imagini esogastroscopice (1-6).

252
Ductus hepaticas dexter et sinister Vezinda felled Ducks hepaticas 00/77/77W71.8
Ductus chdedochus
Ductus panereaticus accessories
Ductus

pancreaticas major

Ducks choledochas

Papilla chief/en/

major

Comp/exul duodena-pa/wrest/co-hi/far Aspecid endoscopic (papt//a duodem. /77,7jor)

Fig. 388. Endoscopia duodenalEi.

Flexura col/ detha

Colon iransversum

Infestinum caecum et va/va lleocecalis (valvtda coll)

Colon sigmoitieum

Fig. 389. Colonoscopie.

253
Co1//a acuta

Pseudo/ye/1F

Leziime neoplazica

pe

U17 7401701

de colda

Fig. 390. Imagin i coloendoscopice.

Fig. 391. Punctele folosite pentru punctia abdominala:

b
a peretele abdominal anterior; b sectiune transversalti in regiunea abdominala
cu evidentierea locului modalitatii de punctionare.

Trocar pentru blopsie

Colon ascenders Iles/el/la fellea

Caecum He ar

Vesica uriaaria Colon 8/8mo/deux Co/on

descendens
Oxentum /naps

Veniriculus L ief'

Fig. 392. Laparoscopie: tehnica de executie a punctiei; se observo aspectul normal

al viscerelor abdomincile.

254
Flea/ si vezici bihara (Hepar vezicaa fe//ea)

Cirozi hepatica

Melaslaze hepalice

Aderente

Fig. 393.

Imagini patologice obtinute prin laparoscopie.

Fig. 394. Explorarea uretrei cu exploratorul cu bulo olivara.

b

Fig. 395. Tehnica cateterismului uretral la borbat:

a spalarea orificiului uretral cu solutie sterila; b introducerea in conditii
aseptice a cateterului; c balonul Foley este umflat; d prepararea atasdrii
cateterului; e cateterul este fixat.

Cotonoscopia ipermite explorarea &recta .a iritreguI ui cadru colic, int! us i v

a ileo nu I ui terminal. Co lion oscop u I se prezinta sub doua diimensiuni:
modelul mediu, lung de 130 cm, iar cel lung, de 180 cm. Cu ajutorul lui se
stabile*te diagnosticuil balilor inflaimatorii ale colonului, natura, numarul *i
localizarea diverticulilor, prezeno polipilor nonneoplazici, hiperplazici sau
neoplazici, a carcinomului colonul'u'i, angiodisplaziilor etc. (fig. 389, 390).
Rectosigmoidoscopia permite o explorare amCmuntita a rectului *i odlonului sigmdid.
Pozitia de explorare este cea die gene-pectoralo, insa , mult , mai accentuata, cu
toracele lipit de masa de examinare. Instrumentul de exanninare se unge din
abundenta cu vaselina. La inceput, se do o directie ca *i cum aim urea sa atingem
ombislicul; o adincime suficienta, se scoate dupa ce se patrunde mond re n *i se
incepe exa minarea . La n ivelu I sfi ncterului striat lumenul apare rotund, cu
striuri radiate. La o adincime de 2,5-3 cm stri'urile devin mai rare, dar mai
adinci, ampulla rectului pore deschisa *i ,mult mai liunga decit rectoscopul, fund
brazdata de cute transversale. La 12-14 cm, in Bata rectoscopului apare valvula
rectosigI

Fig. 396. Imagini uretroscopice (uretra normalo):

creastd uretrald. A gripita supramontala; B veru montanum; C

255
1

Fig. 397. Cistoscopia:

1 directia sediului orificiilor uretrale; 2 descoperirea bulei de aer Ia
nivelul vezicii; 3 aspect citoscopic: A orificiul uretral drept; B bara
interureterala; C orificiul uretral sting.

Accentuares deserildui vascu/ar

Prezenfa granu/a/illor /ubercu/oase

Cromocistoscopie

Prin orificiul upeleral

se e//17711 . 7ci substagIs co/oratila Prezen/a okerwMor bibernhase E lude/tom
vezicat Cateterism ureters/ Sonata ureferala pifrunde prin ornciciu/ ure/era/
//Fee/ normal a/ mucossei

Fig. 399. Cromocistoscopia.

Fig. 398. Aspecte cistoscopice.

Fig. 400. Cateterismul ureteral.

moidiana. data cu patrunderea in sigmoid, aspectul se schimba: apar cute mid si

inaintarea rectoscopului este mai greoaie, remarcindu-se o alungire, congestie si
edem a ulceratidfom,sngeriduacpt false membrane, stricturi sau tumori (fig. 389,
390). Anoscopia, alaturi de tactul rectal, permite explorarea sigmoidului
terminal si a canolului anal. Punctia abdominala este deseori folosita in practica
curenta, in caz de urgenta, pentru stabilirea prezentei si naturii lichidului
intraabdominal (singe, puroi), cit si in cazurile cronice pentru extragerea
lichidului de ascita (fig. 391).

nea, prezenta eventuolelor obstacole (polipi, calculi, stricturi etc.). La femeie

se va utiliza fie sonda moale (mai ales Ia cele insarcincite), fie cea metalica. In
cazuri deosebite, se procedeaza la fixarea sondei cu bolona (Foley) pentru o
perioada variabila de timp, tinindu-se seama de posibilitatile de infectie
ulterioara (fig. 395). Uretroscopia se efectueazo cu ajutoru'l uretroscopului cu
vedere directo sau indirecta (Mac Carty). De cele mai multe on se recurge la
uretroscopul Mac Carty intrucit permite so se examineze concomitent uretra
posterioaro, gitul vezicii urinare si trigonul (uretro-cistoscopie). Uretroscopia ,
permite sa se stabileasca un bun diagnostic urologic (fig. 396). Cistoscopia este
metoda prin care se realizeaza explorarea vezicii urinare. in acest scop se pot
folosi : cistoscopul simplu cind se face investigatia numai vezicala; cisrtoscopul
pentru cateterism unilateral sau bilateral cind se efectueoza concomitent si
explorarea ureter . ului (in scop diagnostic sau pentru pielografie); cistoscopul
litotritor cu scopul de a sparge un eventual calcul vezical. Pentru efectuarea
cistoscopiei sint necesare o buns
,

Laparoscopia este folosita in Europa de chirurgi si gastroenterologi, jar in

S.U.A., de ginecologi si permite stabilirea diagnosticului diferitelor maladii
intraabdominale, in special cele ale ficatului, crutind deseori bolnavul de
laparotomie in scop explorator (fig. 392, 393). Explorarea uretrei va fi
intotdeauna precedato de o spolatura antiseptics a cancilului uretral. Apoi, in
conditii de asepsie absoluta se introduce bula olivara nr. 16 sau
18 (fig. 394) sau un Benique nr. 40. Prin aceasta manevra se apreciaza calibrul si
elasticitatea uretrei si de aseme,

256
permeabilitate a uretrei, un anumit grad de capacitate vezicalo si o buns claritate
a mediului introdus in vezica. Dupe] introducerea cistoscopului, examenul trebuie
se] fie cit mai complet $i metodic. Pentru orientarea in vezica urinra, este
necesara recunoasterea a trei repere: . bula de aer, orificiile uretrale si gitul
vezicii. Bula de aer rezulto din aerul introdus impreund cu lichidul de distensie
in vezica si este situate] in virful vezicii. Prin miscarea de rotatie a
cistoscopului pe , axul lui, Ia ore] 4" si la ora 8" (ca acele ceasornicului) se
evidentiazo orificiul ureteral sting si cel drept (fig. 397). Printr-o usoard
retragere a cistoscopului se descopera $i gitul vezicii urinare (trigonul vezical).
In mod normal, mucoasa vezicala este Iucioasd, de culoare galben-roz, mai inchisa
la nivelul trigonului, fiind strabatuta de arborizatii fine.

Cu ajutorul cistoscopiei se pot studia deformatiile congenitale sau dobindite,

leziuni'le inflamatorii, prezenta eventualilor calculi, corpi straini, tumori etc.
(fig. 398). Cromocistoscopia se electueaza dupe] o prealabila cistoscopie si
introducere, intravenos, a 4 ml de indigocarmin, solutie 4 0/ o . In caz de functie
renala normala, eliminarea colorantului prin orificiul ureteral incepe la 68 minute
de Ia injectarea substantei (fig. 399). Pielografia se realizeaza dupe]
ureterocistoscopie, prin introducerea de-a lungul sondei ureterale a substantei de
contrast (fig. 400). In aceeasi masura sint utilizote si examenele radiografice ale
.acestor organe interne. In investigarea in stabilirea diagnosticului,
esofagografia (fig. 401), gastroduodenografia (fig. 402), colonografia (fig. 403)
sau pielografia (fig. 404) sint de un real folds.

Fig. 401. Esofagografia (fate] si profil). 257

Fig. 402. Radiografie gastro-duodenala.

258
Fig. 403. Radiografia intestinului gros.

259
Fig. 404. Pielografie:
Citoscopul este introdus in vezica urinara si, prin sonda uretraid, se injeeteazei
substanta de contrast care pacified ureterul si caile urinare superioare. Se
observe' prezenta unui calcul pielic drept.
1111

s1s11111i

260
Ch

attut

ty
MIIIIIMIr

Contents
Preface (Prof. Pop D. Popa loan, M.D.) . 5 Pancreas Hepatic region Liver
Extrahepatic bile ducts Splenic region
Inframesocolic segment .

CEPHALIC

EXTREMITY

(Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. N. Bareliuc, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D.;
illustration, E. PotroKuta) 8 14 32 39 41 51

Jejunum and ileum Large intestine

Retroperitoneal space

Nasal region Oral cavity Pharyngeal region Submandibular and parotidean region
Laryngeal region Thyrotracheo-oesophageal region

Adrenal glands Kidneys Ureter Retroperitoneal vessels

121 124 125 132 138 140 140 145 158 160 160 170 171

PELVIS THORAX
(Prof. N. Bareliuc, M.D., Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D.;
illustration, E. PotrocuO) (Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D., Prof.
N. Bareliuc, M.D.; illustration E. Patrascuto)

Pelvic peritoneum
54 55 57 57 60 64

Chest wall
Mammary region

Thoracic cavity
Pleura Main bronchi Lungs Mediastinum (Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. N.
Bareliuc, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D., B. Cerbulescu, M.D.; illustration, E.
PotroKula) . . . Anterior mediastinum (upper segment) . Thymus . .. Thoracic
aorta Pulmonary artery .. Vena cava superior . Anterior mediastinum
(cardiopericardial segment) Pericardium Heart Posterior mediastinum Thoracic
trachea Thoracic oesophagus . . . .. Thoracic duct ... Azygos vein system
Orthosympathetic node chain

72 72 72 72 76 77 77 77 82 93 94 94 95 96 97

ABDOMEN
(Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. Gh. Niculescu, M.D., Prof. N. Bareliuc, M.D.;
illustration, E. Patrascuta)

177 181 183 Male internal genital organs 184 Testis 184 Epididymis 185
Deferent duct . 185 Ejaculatory ducts 187 Prostate 189 Seminal vesicles 189
Urethra 192 Female internal genital organs 192 Vaginal region 196 .. . . Uterine
region 200 Tubo-ovarian region . 200 Uterine tubes . 200 Ovary Female urethra .
. . . . . . . . . . . 204 Perineum (Prof. M. Ifrim, M.D., Prof. N. Bareliuc, M.D.,
M.D., Prof. Gh. Niculescu, B. Cerbulescu, M.D.; illustration, E. Pa206 troKuto) 208
Muscles of the anal region . . . . Muscles of the urogenital region in the 208
male Muscles of the urogenital region in the 209 female . . Formations of the
digestive tube and the 212 urogenital apparatus . . Female external genital organs
(labial formations, erectile apparatus, accessory glands of 212 the vulva) Male
external genital organs (scrotum and 216 penis) Urinary bladder

Limits and walls Abdominal cavity

Peritoneum

101 101 102 113 113 113 113 120 120

SOME MEDICOSURGICAL APPLICATIONS

(Prof. Gh Niculescu, M.D.; illustration, Lucia Florescu)

218

Supramesocolic segment
Gastric region Abdominal oesophagus Stomach . Duodenopancreatic region .
Duodenum

IN VIVO ANATOMY AND ENDOSCOPY NOTIONS

(Prof. Gh. Niculescu, M.D., Prof. M. Ifrim, M.D., B. Cerbulescu, M.D.;
illustration, Lucia Florescu)

234

261
CO,REPA<AHHE
FlpeAncaomie (Flpock. Aou. Ilona 5 ,il,BeHaAuaTnnepciiasi KHLLIKa -
FloA}Ke.nyAmHaH )4<eae3a 06aacTb Helium . ... ...
IZ e Liex b

r OJIOBA
npo(J.
(KoHcb. A-p M. HI:ppllm, npo(P. App H. BapeatoK,

- BxellegeHoinibie 06.1acTb CeJIe3eHKH

111,11KH141 OTAeJ1

)KeJILIHbIe

nyTH

Aou.

F.

HtiKyaecKy; pFicyfuth, E. p3migu3)

113T-

me3oKo.noHa

Toatax
-

06.nacTb Hoca
HOJ1OCTb

pTa

06J1aCTb NIOTK14

floimatocTriag 06J1aCTb H o6aacTb OKOJI0yLLIHOCI CJIIOHHOft Aule3bi 39 06JtaCTb

ropTarm 41 06aacTb 11.114T0B14,74HOr1 we.rie3m, TpaxeH H HumeHo ila . . . . 51

8 14 32

3a6ptouthiume HPOCTPaHCTBO Haxiotieimbie }Keie3b1

FIOLIKH MO'leT0IIHFIK

H HOAB3A0IIIHaH KHHIKH 060A0 11HaSi KFILLIKa ...

3a6prommixbie cocyiktil

120 121 124 125 132 138 140 140 145 158 160 160 170 171

TA3
AecKy,

I- PY):IHASI KJIETKA (Flpo(p A-p H. BapejiioK, KoH4). AT M. 1/1cppiim, npo(i). A-p

Aou. .. F. 14 ..m{yaecKy; puicyfm, E. 113Tp3ugu3) CTeHKa rpyilHoil
KJIeTKH 06.ThaCTb M0,110 11HOCI HOJ1OCTb rpymiorf KJIeTKH

(Kolick ,Ek-p M. Hcppum, ripo(1). A -p Aou. F. HHKynpo(1). A-p H. Bape.iiioK;

pFICyHKII, E. 113Tp3ungu,3)
177
My)10114Hbl .

Ta3oBasl 6pJowHHa Mo4eBoi4 ny3bIpb

BHyTpeHHHK 110J10Bble

opraHbl

>ice.nemi

FlAeBpa
OCHOBHbIe 6POHXFI

'-- JlerKue
CpeAocTeHHe (koHcf). A -p M. Hckpum, ripock A-p H. BapealoK, ripocp. fk-p Aou. F.
HnKyaecKy,

54 55 57 57 60 64

qiii-IKO

A-p B. LlepoyemecKy; pncytiKll, E. 113Tp3IIIKyLt3) 72 ilepeioism qacTb

cpeAocTexpoi (Bepxxvirt aTaAK) 72 BITIOIIKOBa51 )Keae3a . 72 AopTa rpyikHoil
KJIeTKH 72 ,Tlerolixafi apTepHR 76 BepxHHH no.nasi BeHa . .... . 77 flepeAHHH
iiacTb cpeAocTem451 (cermet-umomo.nocepAeimuct DTa),K) 77 FlpegcepAne 77 CepAue
82 3aAH515,1 LiacTb cpe/kocTeHursi 93 -- FpyiAlioci oTpe3oK Tpaxeu 94
FpyilHofi oTpe3om nunuesofka 94 Kai-1m rpy-Axoll KJIeTKH .. 95 CncTema
HenapHoft BeHbI 96 Ilellb orrocnmnanylecimx Nce.me3 97 )1(14BOT (KoH4). A-p M.
Hcppum, npo4). - p Aou. F. HHxyAecKy, npoci). ft-p H. BapemoK; plicyFIKH, E.
113Tp3ugu3)
TIpe,rAeJubi H
CTeHKH 110J1OCTb }KHBOTa

FlptukaToK cemefumii Ke.ne3bi -- CemexHoil IIpOTOK -- Cemsiablopacbmarou_wil

KaHaJI FlpeAcTaTeAbHasi >Keae3a Cememibie ny3bipbxll MogeBoct maxaa . .
BilyTpernme noaosme OpraHbl )KeHLHHHbl 06.nacTb Baarammla
06.11aCTb MaTKH Tpy6HO - HHLIHHKOBa5I 06JIaCTb

MaTcp-mme Tpy6bi 5-In4HnK Mogeaoii KaHaji AeHIUHHbl . . . ..... flpomoithocTb

(Kom(p. ,rk-p M. HcJpHM, npock. A-p H. BapemoK, npocp. A -p AOLL. F. HFIKyAecKy,
,a-p B. Llep6yaecKy; pucyfal, E. 113Tp3ungu,3) ........... 206 MbILLILIbI
06JIaCTII aailHero npoxopca . . 208 MbILLILUDI M0 11etIOJI0B014 06,TIaCTH
my)m1111Hbl ........... . . . . 208 MbILLIIIIDI MO4e110,TIOB0i4 06.11aCTH
NceurLLJHHbI 209 06pa3oBaxllsi imuieBapuTe.nblioro TpaKTa Ft MOtlerIOJI0B0P1
CFICTeMbI 212 Bxemme rio.riosbie opraxm }KeHHIFIHbI 212 (110J10BbIe ry6bl,
3peKTHJIbHaH cncTema, npFulaToqxbie >Ke..rie3bi ByJIbBbI) Bfieunine II0,TIOBbIe
pram,' My>KIIHHbI . 216 (MOIHOHKa H HOJI0B0c1 imex)

181 183 184 184 185 185 187 189 189 192 192 196 200 200 200 204

Bpiouilma Bepxruari OTAeJ1 Me3OKOJ10Ha 06.fiacTb )1<e.nyikKa OTpe3oK nnuteBorka,

)KFIBOTy

98 101 102 113 113

COOTBeTCTBytOLLIFICI

OT,LI,EJ1bHblE BPALIEBHOX-14PYPEIVIECKHE IIPIIMEHEHNSI (Flpock. p Aou. F.

linKynecKy; pncyfut,Ilyglia (1).9opecKy) 218 AHATOMIIIIECKHE 110HSIT14 FIP114)1(14
3 HEHHO 11 3 litaocKonng (Flpock. ACM,. F. HlligoecKy, KoHck. -p M. 14(1)pulm, ,q-p
B. Llep6yaecicy; PHeyHKH,JIygna (1).lopecKy) 234

WeAyAorK -- 06,1aurb ABeHami,ailinepeTHoli noxi<eAyAoi-ixofi Ke.riena

113 113 120

262
:d11s11s1=1.s

Tabla de maferii
Prefata (Prof. Dr. Doc. Pop D. Papa loan) . . 5 Pancreasul Regiunea hepatica
Ficatul Caile biliare extrahepatice Regiunea splenica Etajul
inframezocolic . .. , Jejunul si ileonul . Intestinul gros Spatiul
retroperitoneal Glandele suprarenale Rinichii . . . .. Ureterul Vasele
retroperitoneale 121 124 125 132 138 140 140 145 158 160 160 170 171

EXTREMITATEA CEFALICA (Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. N. Bareliuc, Prof. Dr. Doc.
Gh. Niculescu; ilustratia, E. Patrascuta) Regiunea nazala Cavitatea bucala .
Regiunea faringiana Regiunile submandibularo si parotidiana Regiunea laringiana .
Regiunea tiro-traheo-esofagiana 8 14 32 39 41 51

BAZINUL
TORACELE (Prof. Dr. N. Bareliuc, Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu;
ilustratia, E. Patrascuta) Peretele toracic Regiunea mamara . 54 55 (Conf. Dr. M.
Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Prof. Dr. N. Bareliuc; ilustratia E.
Patrascuta) 177 Peritoneul pelvin 1 1 83 . Vezica urinary . Organele genitale
interne Ia barbat 184 Testiculul 184 Epididimul 185 Canalul deferent 185
Ductele ejaculatoare 187 Prostata 189 .... Veziculele seminale 189 . . ...
Uretra 192 Organele genitale interne Ia femeie . . . . 192 Regiunea vagina/6 196
Regiunea uterina 200 Regiunea tubo-ovariana 200 Tubele uterine . 200 Ovarul ..
204 . . . . . . . . . Uretra feminina Perineul (Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr.
N. Bareliuc, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Dr. B. Cerbulescu; ilustratia, E.
Patras206 . .......... . cuta) ..... 208 Muschii regiunii anale . Muschii
regiunii urogenitale Ia barbat . 208 Muschii regiunii urogenitale Ia femeie . 209
Formatiuni ale tubului digestiv si apa. . . ..... 212 ratului urogenital Organele
genitale externe la femeie (formaglandele aparatul erectil, tiunile labiale,
212 . ....... . anexe ale vulvei) Organele genitale externe la barbat (scrotul 216
si penisul)

57 Cavitatea toracica . . . 57 Pleura 60 Bronhiile principale 64 Plaminii

Mediastinul (Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. N. Bareliuc, Prof. Dr. Doc. Gh.
Niculescu, Dr. B. Cerbulescu; ilustratia E. Pa72 trascuta) 72 . . Mediastinul
anterior (etajul superior) 72 Timusul . .. 72 . Aorta toracica 76 Artera
pulmonary 77 Vena cava superioara 77 Mediastinul anterior (etajul cardio-
pericardic) 77 Pericardul . . 82 Cordul 93 Mediastinul posterior . 94
Traheea toracala 94 Esofagul toracic 95 Canalul toracic . 96 Sistemul venei
azigos . .. 97 Lantul ganglionar ortosimpatic .

ABDOMENUL
(Conf. Dr. M. Ifrim, Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Prof. Dr. N. Bareliuc;
ilustratia, E. Patrascuta) Limite si pereti . . 101 Cavitatea abdominala 102
Peritoneul 113 Etajul supramezocolic 113 . .... . . Regiunea gastrica 113 ... . .
. Esofagul abdominal 113 ... . . Stomacul duodeno-pancreatica . . . . . 120
Regiunea 120 . Duodenul . .... 98

UNELE APLICATII MEDICO-CHIRURGICALE

(Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu; ilustratia, Lucia 218 Florescu

NOTIUNI DE ANATOMIE PE VIU $I ENDOSCOPIE

(Prof. Dr. Doc. Gh. Niculescu, Conf. Dr. M. Ifrim, Dr. B. Cerbulescu; ilustratia,
Lucia Florescu) . . 234

&NW
263
Coli de tipar: 33. Bun de tipar: 3. 09.1984 Tiparul executat sub comanda nr.
381/83, la Intreprinderea Poligrafica Crisana" Oradea, Str. Moscovei, nr. 5.
Republica Socialists Romania