1.

Regulile pentru prelucrarea instrumental a canalului radicular Pentru efectuarea unui tratament endodontic de success este necesar sa respectam urmatoarele reguli: Este necesar de a dispune de un set complet de instrumente endodontice calitative; Inainte de prelucrarea instrumental trebuie largit orificiul de intrare a CR: regula 4F >>instrumental endodontic trebuie introdus fara fortare si fara flexare Inainte de prelucrarea mecanica a CR este obligatoriu de stability lungimea de lucru Dupa determinarea lungimii de lucru a dintelui instrumentele trebuie folosite in limitele ei. Prelucrarea excesiva sau scoaterea instrumentului dupa foramenul apical reprezinta principal cauza a durerii postobturatorii. Pe de alta parte daca in regiunea apexului vor ramine resturi pulpare sau rumegus dentinar dupa prelucrarea cu instrumente endodontice , nu se va forma dentina in jurul obturatiei radiculare Fiecre instrument endodontic trebuie studiat inainte de afi inserat in canulul radicular. Daca se remarca resucirea spirelor de pe partea activa, instrumentul endodontic trebuie inlocuit spre a evita fracturarea. Instrumentele trebuie folosite intr-o consecutivitate stricta, respectind oridnea manipulatiilor, prevazuta de tehnica de largire a CR aleasa, In timpul efectuarii manipulatiilor nu trebuie aplicata o forta excesiva, fiidca acesta poate duce la deformarea si fracturarea instrumentului Daca instrumentul s-a blocat totusi in CR trebuie sa-l descarceram fara eforturi, rotindu-l contra acelor de ceasornic si sa-l extragem In timpul largirii canalului cu ajutorul instrumentelor manuale nu se folosesc multe rotiri. Miscarile de baza sunt de dute-vino si de pilire In prelucrarea mecanica a CR se folosesc instrumente endodontice in asociere cu prparate pentru lubrefierea si largirea chimica a CR (pe baza de EDTA) in forma de fluide si geluri, ceeea ce scade riscul blocarii si fracturarii instrumentului in canalul radicular, precum si accelereaza lucrul Este categoric interzis de a lucru intr-un canal uscat Pentru optimizarea curatirii sistemului de canale radiculare trebuie frecvent in procesul prelucrarii mecanice de irigat acesta cu solutii antiseptice, preferabil dupa folosirea fiecarui instrument endodontic 2. Modurile de prelucrare ale CR Mijloace mecanice: Manuale Mecanice propriu-zise (de masina)

Mijloace chimice de largire a CR: Fluide Geluri

Mijloace vibratoare: Acustice Ultrasonice

Mijloace laser. Modurile de preparare a CR se modifica in permanenta, dar invatarea lor trebuie sa evolueze oricum de la unele mai simple la cele mai complexe.

Prepararea mecanica reprezinta in esenta prelucrarea CR cu ajutorul unor instrumente taietoare intracanalare specifice de diferit aspect, diametru, forma a sectiunii, conicitate prin atribuirea lor a unor variate miscari. Metodele prelucrarii mecanice se impart in 2 subgrupe: Apical-coronariene, cind canalul e preparat consecutiv de la virf spre ostium cu instrumente a caror dimensiuni se maresc treptat Coronar-apicale, cind CR se prepara de la ostium spre virf cu instrumente a caror dimensiuni se micsoreaza. 3. Prelucrarea manuala a CR Prepararea manuala a CR este cel mai anevoios proces, ce necesita mult timp si efor mare, dar are o importanta majora pentru practica endodontica, In cazul respectiv sunt folosite instrumente endodontice manuale K-reamers, K-files, H-files, raspa, etc
1.Metodele manuale Acestea utilizeaza instrumente de mana clasice precum: ace tirre-nerf, ace Kerr burghii si pila, ace codita de soricel, ace Hedstroem. . 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76,

. 70. Ace codita de soricel ( CHERLEA ). 71. Ace tirre-nerf ( CHERLEA )

. 72. Ace Kerr tip burghiu (CHERLEA)

. 73. Ace Kerr tip pila (CHERLEA). 74. Ac tip Kerr standard ISO

75. Standardizarea acelor Kerr dupa ISO (CHERLEA)

. 76. Ace Hedstroem tip pila (CHERLEA)

Metodele moderne manuale utilizeaza: -ace Flexofile, -Kerrflex, -Micro Mega Cathetherisme (MMC), -Micro Mega Elargisment (MME), -Unifile, -Helifile, -Heliapical, etc.

. 77. Ace Flexo-Reamer si Flexo-File (CHERLEA)

. 78 Ac Kerr-Flex (CHERLEA)

Aceste ace moderne sunt obtinute prin torsionare si au o flexibilitate superioara celor clasice, datorita memoriei elastice a metalului care mareste posibilitatea prepararii canalelor curbe, producand totodata cateterismul, debridarea si largirea canalelor asemenea acelor Kerr-pila. Mai superioare lor sunt insa acele instrumente obtinute prin uzinare (turnare si slefuire), care pe principiulampliantei secventiale, intervin succesiv, cronologic in actul operator si intr-o zona limitata a canalului. Acele clasice au flexibilitate redusa si tendinta unei preparari rotunde uniforme care pe sectiune are forma neregulata, ovulara sau de piscot, fapt ce conduce la indepartarea inutila de dentina sanatoasa cu sanse crescute de creare a unor praguri si cai false. Acele moderne prin forma si materialul din care sunt confectionate prepara canalul conform anatomiei sale (ace cu memorie). Uzual, se foloseste combinarea acelor clasice cu cele moderne, (mai ales pentru canalele curbe si subtiri) dupa urmatoarele tehnici: A.-Tehnica de preparare conica B.-Tehnica prin telescopare C.-Tehnica fortelor compensate D.-Tehnica Crown-Down 4.

Miscarile instrumentului in CR Miscarile instrumentului in CR la prepararea normala constau din: penetratie ( introducere), rotatie, retractie. 5. Reaming Reprezinta o operare succesiva cu reamere si K-fileuri in CR, prin introducerea, rotatia si extragerea lor succesiva. In procesul reamingului in momentul rotirii dentina de pe peretii CR e retezata cu lamele ascutite ale instrumentului, si in acest fel instrumentul este avansat printr-un canal cu un diametru mai ingust, decit cel al instrumentului. Repetarea acestei manopere atribuie canulului o forma conica. Cu ajutorul reamingului se efectueaza sondarea, permeabilizarea, formarea CR, precum si calibrarea lui pentru ulterioara obturare. 6. Variante de reaming Varianta clasica = rotirea completa, se aplica relativ rar. In principal acest procedeu e folosit doar la ultimile stadii de formare a CR. Intoarcerea ceasornicului rotirea reciproca in sensul si contrar sensului acelor de ceasornic intr-un sector de aproximativ 90-180 (1/4 sau de rotatie), cu o avansare concomitenta usoara a instrumentului spre apexul radicular. Pe masura largirii canalului instrumentul e deplasat tot mai apical. Forta echilibrata cea mai eficienta la trecerea (permeabilizarea) CR. Se foloseste la canale sinusioase, presupune miscari rotative, canalul nu se indreapta, ci doar se largeste. Instrumentul este rotit in sensul acelor de ceasornic cu 60-90 pentru introducerea n canal, determinat de rezistena la rotaie a fileului. Astfel, exist o detasare partiala a dentinei de pe peretii radiculari. Apsam cu degetul pe file n direcie apicala pentru al fixa la adncimea data, fileul este rotit 360 contra - sensul acelor de ceasornic ( napoi ) . Este important ca presiunea pe file sa fie astfel nct fileulsa se roteasca la acelai nivel. Fileul este apoi extras cu dentina din canal i se spal. Astfel, se produce treptat prelucrarea pe toat lungimea canalului , neajungnd pn la 1-1.5 mm de la constrictia apicala . 7. Fileing. Variante.

Presupune instrumentarea cu ajutorul K si H file-uri, ce include miscari longitudinale in CR, raclarea dentinei de pe peretii CR fiind realizata prin miscari in sus-in jos (fara rotire).

Variante: Clasica raclarea tesutului de pe peretii CR prin miscari longitudinale fara rotire. Retezarea dentinei se produce doar la retractia instrumentului.Fileingul asigura largirea si formarea CR. In circumferinta- introducerea intrumentului pana la momentul blocarii de catre peretii canalari si rotirea cu -1/2 cu avansare spre apical. Apoi instrumentul este retras, fiind succesiv presat catre pereti pe intreaga circumferinta a canalului. 1/4 de rotatie si apoi - retractie- procedeu agresiv, legat de insurubarea instrumentului si avansarea lui spre apical. Instrumentul este extras periodic cu o cantitate destul de mare de dentina radiculara. Complicatiile in cazul fileingului sunt formarea pragurilor pe peretii canalului radicular si modificarea formei lui. Fileingul efectuat intr-un CR curbat poate duce la subtierea, iar mai apoi la perforarea peretelui convex al CR. 8. Recapitularea prelucrarea de control cu ultimul file apical (Nr. 25), pentru a netezi pragurile formate si a preveni obstructarea apexului cu rumegus de dentina. Primul file, care a ajuns la apex, se numeste initial apical (IAF), ultimul file folosit (cu diametru maxim) final file (FF). Toate procedeele de preparare manuala a CR se utilizeaza, aparte sau prin combinare, la diferite etape de tratament endodontic. 9. Trecerea (permeabilizarea) CR Prevede: Administrarea unei anestezii catre orificiile canalului Izolare dintelui Permeabilizarea CR Largirea CR Prelucrarea medicamentoasa Obturarea CR

La ceasta etapa, oricare ar fi tehnica ce urmeaza, incepem cu determinarea lungimii de luncru. Pentur permeabilizarea propriu-zisa folosim un instrument subtire reamer. Se folosesc: K-reamer, Kflexoreamer Golden medium sau Pathfinder. Dupa metoda traditionala se folosesc rimere de dimensiuni mici, apoi mai mari, pina se atinge virful radacinii. Se efectueaza miscari de setare manuala a ceasului (zavodchasov). 10. Tehnica clasica.
A.Tehnica de preparare conica (conventionala) Ea se inscrie ca tratament clasic de preparatie a canalelor, in special pentru cele drepte, desfasurandu-se dupa cum urmeaza: -stabilirea lungimii de lucru a acelor prin fixarea stopurilor -se incepe cu ace Kerr (K file) nr. 0, 8, 10 pentru canalele subtiri si 15, 20 pentru cele cu diametrul mai mare -precurbarea acelor incepe de la acul nr. 20, pentru canalele curbe mai largi -largirea canalelor se realizeaza folosind ace cu dimensiuni crescatoare -la constrictia apicala de folosesc ace nr. 30, 40 -instrumentului i se imprima o miscare de rotatie de de cerc (90 o) concomitent cu miscarea de tractiune si de dute-vino -in timpul actionarii acului nu se exercita asupra lui presiuni sau rotatii pentru a nu se crea praguri, cai false, fracturi ale acului -in tot timpul se folosesc si spalaturi endocanaliculare cu hipoclorit de Na sau H2O2

-dupa fiecare ac se revine la cel imediat inferior ca diametru pentru evitarea indesarii sau acumularii de rumegus in portiunea apicala a canalului -dupa folosirea acelor de raclare se recomanda introducerea acului extractor de nerv, pentru indepartarea rumegusului dentinar rezultat din raclare -succesiunea ideala a acelor poate fi: 20-l5-25-20-30-25-35-30-40 sau 20-l5-25-l5-30-l5-35-l5-40-l5 -in caz de blocare a canalului cu rumegus dentinar, se va reveni cu un ac inferior ca numar, actionand ca un tirre-bouchon (rotatie de cerc 90o si tractiune axiala) -in canalele curbe rotarile acului pre-incurbat trebuie sa fie minime, se introduce initial incurbat asociat cu un lubrifiant prin presiune usoara si rotire in 2-3 directii conform convexitatii curburii ( nr. 15, 20, maxim 25). Tehnica clasica se recomanda pentru prelucrarea canaleleor inguste ce au sectiunea transversala rotunda, daca nu se planifica de a le largi considerabil. Se foloseste si la prelucrarea canalelor in radacinile inguste. Nu se recomanda pentru radacinile sinusioase!

11. Tehnica Step back

B.Tehnica prin telescopare Permite preintampinarea esecurilor in prepararea canalelor curbe ( praguri, perforatie radiculara pe curbura interna a canalului, perforatie apicala). Ea are 3 variante: a)Telescoparea regresiva (Tehnica step back) Acesta tehnica a fost propusa pentru prelucrarea instrumentala a canalelor curbate. Scopul prelucrarii canalului prepararea conica a CR cu ajutorul miscarilor de dute-vino cu file-uri de marimi mai mari decat cele din metodele obisnuite. Aceasta tehnica permite realizarea unor canale radiculare curate, dar deprinderea practica a acestei tehnici e dificila, deoarece ea neajunsuri posibila pistonare a materialului rezidual in tesuturile periapicale, blocarea apexului radicular si devierea de la lungimea initiala, in special la folosirea unor instrumente mai groase si rigide. La efectuarea acestei tehnici e necesar de a respecta urmatoarele momente: 1. 2. 3.

4. 5.

In cazul unor canale curbe e necesar de a respecta de a flexa in prealabil instrumental, orientindune dupa radiografie si luand in consideratie lungimea CR. Inainte de a introduce instrumental in CR, e necesar de a-l unge cu lubrefianti ( Gly Oxide, Endo Gel) Lucrind cu instrumente endodontice, se utilizeaza tehnica Watch Winding miscarile in sensul si contra sensul acelor ceasornicului cu o patrime de rotatie (2-3 miscari), dupa care urmeaza retragera instrumentului. Pot fi effectuate si miscari usoare, de impingere la o adancime de pana la 1mm. Dup ace e scos din canal, instrumental se curate, din nou se flecteaza pentru a fi introdus in canal, si uns cu lubrifiant. In timpul efectuarii prelucrarii instrumentale a CR, dupa fiecare evacuare a acelor din canal, trebuie efectuata irigarea CR.

Metoda de efectuare: I etapa permeabilizarea si determinarea lungimii CR II etapa formarea stopului apical III etapa prelucrarea instrumentala a 1/3 apicale IV etapa formarea partii incipiente si medii a CR V etapa netezirea finala a peretilor CR

Lungimea de lucru se inregistreaza pe instrument cu stopperul. Apoi introducem in canal K file 08 sau 10 pe toata lungimea de lucru. Effectual fileingul si reamingul pana cind file-ul si reamerul nu trec usor prin canal. Apoi trecem la marimea urmatoare si, ajungind la momentul, cand acul trece usor prin canal, efectuam verificarea lumenului canalar cu acul folosit anterior. In asa mod largim CR cel putin la marimea 25. Realizam urmatoarea consecutivitate a marimilor instrumentelor utilizate: 10-15-10-20-15-25-20. Daca am finalizat lucrul in partea apicala cu instrumental nr 25, atunci in canal introducem nr 30, al carui lungime de lucru trebuie sa fie cu 1 mm mai mica decit file-ul apical precedent. Dupa ce lucram cu acesta, efectuam recapitularea prelucrarea de control cu ultimul file apical (25), pentru a netezi pragurile formate si a preveni obstruarea apexului cu rumegus de dentina.

11. Tehnica Step down

b). Telescoparea progresiva ( Tehnica step down) Prepararea porneste din portiunea coronara coborand in ordine inversa (descrescatoare) a numerelor acelor Kerr. Are avantaje pentru ca: trepte telescopate spre apex, in

-accesul devine rectiliniu spre apex -tratamentul endodontic este mai rapid, eficient si sigur in treimea apicala -fara pericolul acutizarilor prin pistonarea transapicala a rumegusului dentinar infectat -spalaturile sunt mai eficiente prin largirea initiala a portiunii coronare. . 84,

Tehnica step-down (NICA I.)

c). Tehnica dublei telescopari ( Tehnica step down step back) Are urmatorii timpi: - etapa stepdown in care se largeste treimea coronara si medie a canalului cu ajutorul frezelor sau acelor actionate mecanic sau ultrasonic - etapa pregatirii zonei apicale cu ace Kerrfill, unifile sau flexofil de la 15-20 pana la 40 , care fiind ultimul, patrunde pe toata lungimea de lucru ( ac Master apical) - etapa step back realizeaza forma conica a canalului in treimea apicala cu 3-4 ace Kerr de diametru progresiv mai mare, fiecare dintre ele patrunzand in canal cate 1 mm mai putin decat precedentul. Dupa fiecare ac se revine la cel inferior pentru a preveni impingerea resturilor in zona apicala. In final folosind acul 40 (ac Master apical) pe toata lungimea canalului, se poate verifica permeabilitatea canalului in intregime. C.Tehnica fortelor compensate Are urmatoarele caracteristici: -abordeaza toata lungimea de lucru pana la acul 55, -evita transpozitia apexului, -se indica in canalele care au curbura accentuata, -foloseste ace tip pila speciale flexibile, cu varf netaietor, care se manipuleaza printr-o miscare combinata de 900 in sensul acelor ceasornicului, urmata de o miscare de 360 0 in sens invers. D.Tehnica Crown-Down Este tehnica in care largirea canalelor incepe de la nivelul coroanei, ajungandu-de treptat la apex. Se folosesc freze Gates si ace groase in cele 2/3 coronare si apoi cele mai subtiri, cu scopul de a evita impingerea de detritusuri in spatiul periapical. GOERING a asociat tehnicile dinspre coronar Crown-Down cu Step-Back, pentru 1/3 apicala, in cazul canalelor curbe. Indiferent de tehnicile utilizate in prepararea propriu-zisa a canalelor largirea lor secventiala se va face conform schemei din . 85,

Largirea secventiala a canalului radicular (CHERLEA)

Largirea portiunii coronare se va face ideal cu instrumente mecanice de tip: Giromatic, sonice, Gates, care sa nu depaseasca cele 2/3 coronare, dar care sa indeparteze toate interferentele ce ar impiedica patrunderea libera a acelor in zona apicala. Ele trebuie sa realizeze o deschidere larga ca un con in treimea coronara a canalului, con descris de Ritano. . 86,

. 86. Conul lui Ritano (CHERLEA)

Zona hasurata din imagine reprezinta conul lui Ritano. Prepararea treimii apicale se va face precis, respectand traiectul anatomic al canalului si evitand depasirea constrictiei apicale, prin utilizarea numai a instrumentalor de mana.

12. preparare amecanica a CR

13. metoda largirii chimice a CR

14. Prepararea ultrasonica a CR

Folosesc aparate speciale care realizeaza vibrarea instrumentului in canal cu o frecventa de 30005000Hz, aparate precum: Sonic-Air si Endostar, la care se monteaza instrumente endodontice de tip Helisonic, Rispisonic, Shaper. La (Endo)Sonic- Air (. 97) miscarea vibratorie este obtinuta printr-un ax montat pe mansoane elastice. Se adapteaza la turbina si are un sistem de irigare continua cu NaOCl. Necesita prepararea initiala a canalului pana la nr. 15.

(Endo)Sonic-Air(Micro-Mega) (CHERLEA)
El foloseste instrumente specifice: -Rispi-Sonic care este asemanator cu Rispi, abordand cele 2/3 coronare prin miscari rapide de dute-vino, pe toata circumferinta canalului pentru ca are ca parte activa niste spirale cu pas progresiv dispuse helicoidal pe un ax central si cu varf neted inactiv la extremitate. . 98, -Heli-Sonic care netezeste doar peretiidrepti, iar pentru cei curbi necesita completare prin metode manuale. . 99, -Shaper care are o miscare de du-te-vino lenta si lina, cu o amplitudine de 2-3 mm in zona apicala si 3-5 mm in cele 2/3 coronare. Instrumentul este folo sit dupa tehnica sprijin parietal (Laurichesse) si poate fi alternat cu acul pila apicala manuala. . 100, Metode ultrasonice de preparare a canalelor. Ultrasunetele sunt unde acustice cu frecventa intre 20.000-40.000 Hz. Prepararea canalelor radiculare cu ultrasunete se bazeaza pe combinarea, actiunii mecanice a acului endosonic de indepartare a detritusurilor dentinare, cu actiunea solventa si bactericida a solutiei de irigat, de regula solutia de hipoclorit de sodiu 2,5%. Fluxul de unde ultrasonice de la acul endosonic introdus in canal, actioneaza printr-o mobilizare rapida a moleculelor de lichid sub forma de vartej cu o viteza de 400 km/ora care spulbera straturile dentinare superficiale in particule minuscule. Acestea sunt accelerate de undele de soc radiante rezultate din implozie la viteze de 500 km/ora si directionate asupra peretelui canalului radicular. . 101,

Endosonicdispensen (CHERLEA)
In acest fel, tratamentul ultrasonic actioneaza sinergic propriile structuri ale dintelui care contribuie la debridarea si largirea lumenului canalului, iar lichidul produce efectul antiseptic imediat in cele mai mici anfractuozitati ale canalului. Aparatele de ultrasunete precum: Enac (Osada), Piezon Master (Electro Medical System), Cavi Endo (Dentsply), sunt alcatuite din : -generator de unde ultrasonice -rezervor cu solutiei de irigat care curge de-a lungul sonopilei cand aceasta actioneaza endo canalicular -piesa speciala pentru prinderea pilelor endosonice

-2 serii de pile endosonice: unele tip acelor Kerr pila, elastice, din otel inoxidabil cu numerele 10, 15, 20, 25 si altele rigide, tip diamantate cu varf ne ascutit, si neacoperit de diamant pe o portiune de 1mm, cu nr. 25, 35, 45, folosite doar in portiunile drepte ale canalelor. Aceste pile lucreaza prin abrazare, fara exercitare de presiune, numai prin miscari de dute-vino efectuate pana la constrictia apicala si miscari de translatie laterala. Se asociaza cu tehnicile manuale de preparare a canalelor pentru scurtarea timpului de lucru si obtinerea unor pereti netezi si curati. 17. Prepararea\ vibratorie a CR si 18. piesele

19. Prepararea laser a CR