CANDIDA

GIREADA ALEXANDRA RALUCA

CONSTANTIN LAURA
CORIU ROXANA
Conf. Dr. Irina Codita
 Fungi patogeni
Pot fi:
-Levuri (drojdii)
-Micelii (fungi filamentosi)

Cateva mii de specii, din care aprox. 100 izolate

din infectii umane

Genul Candida:
– peste 80 specii, din care 7 implicate in
patologia umana
-Produce pseudomicelii (pseudohife,
pseudofilamente) in culturi si leziuni patologice
-Conditionat patogeni
- Cresterea dramatica a incidentei
infectiilor fungice in patologia umana,
- Semnificatie clinica majora la pacientii
imunodeprimati (transplant, SIDA,
neoplazii etc.),
- Candida spp., Aspergillus spp.,
Cryptococcus spp.: patogeni oportunisti de
temut in infectii sistemice
 Diagnostic in infectii fungice:

• - Combinarea observatiilor clinice cu cele de

laborator,
- Orientare clinica: hipertermie intermitenta si lipsa
raspunsului la tratament antibiotic in mod constant,
• - legatura stransa intre clinician, pacient si laborator
este esentiala,
- acuratetea diagnosticului de laborator: respectarea
protocoalelor (procedurilor) de recoltare, transport,
pentru obtinerea unui prelevat de buna calitate
 Diagnostic in infectii fungice:

• Prelevate cu semnificatie clinica:

 Hemocultura (56% hemoculturi negative la
pacienti cu candidoze sistemice),
 Lichid cefalorahidian si alte lichide de punctie,
 Aspirat traheo – bronsic, sputa, exudat lingual,
faringian
 Urocultura, secretii vaginale, uretrale,
 Colectii profunde, abcese etc.
 GENUL CANDIDA

- regnul FUNGI
- unitatea taxonomica majora PHYLUM ASCOMYCOTA
- ordinul SACCHAROMYCETALES
- organisme unicelulare
- inmultire prin inmugurire
- caracter ubiquitar
- peste 160 de specii
 PATOGENIE

fungii izolati cel mai frecvent

- procese infectioase =CANDIDOZE : -localizate
-sistemice
- la pacienti : - imunocompetenti
- imunocompromisi

- frecventa mai mare: - gravide, perioada de alaptare

- pacienti subnutriti
- pacienti cu tuberculoza
- pacienti infectati cu HIV
- pacienti oncologici
-saprofit conditionat patogen
-colonizeaza - pielea
- mucoasele tracturilor - respirator
- gastrointestinal
- genitourinar
-colonizarea orofaringiana e prezenta la 30-55% din adultii tineri
sanatosi
-specii de Candida pot fi detectate la 40-65% din coproculturile
normale
-3/4 femei sufera de candidoza vulvovaginala cel putin o data in
viata
-colonizarea e mai frecventa la varstnici si nou-nascuti
-poate fi responsabil de sepsisul nou-nascutului >72 ore
 FACTORII DE PATOGENITATE
Factori care tin de gazda:
-tratamente imunosupresive, citotoxice
-antibiotice
-boli consumptive, diabet, SIDA
Factori care tin de levura:
-PROTEINAZELE EXTRACELULARE (CAZEINAZE,
ASPARTIL-PROTEINAZE), FOSFOLIPAZE, HEMOLIZINA –
invazia si degradarea celulelor gazdei
-ADEZINELE - recunoasterea celulelor gazdei,
colonizarea si initierea infectiei
-TRANSFORMAREA IN FORME HIFALE (dimorfism celular)
-REZISTENTA LA AGENTI ANTIFUNGICI
 FACTORII DE APARARE AI
GAZDEI
Barierele mucocutanate intacte -plagi, catetere i.v., arsuri,
ulceratii
Celule fagocitare – granulocitopenie
Monocite – deficit de mieloperoxidaza
Complement – hipocomplementemie
Imunoglobuline –hipogamaglobulinemie
Imunitatea mediata celular(candidoza mucocutanata
cronica)-diabet zaharat, corticosteroizi, HIV
Flora protectoare bacteriana mucocutanata
-tratament cu antibiotice cu spectru larg
 SPECIILE CU ROL IN
PATOGENIE
– C albicans, cea mai frecvent identificata (50-60%)
– Candida glabrata (fosta Torulopsis glabrata) (15-20%)
– C parapsilosis (10-20%)
– Candida tropicalis (6-12%)
– Candida krusei (1-3%)
– Candida kefyr (< 5%)
– Candida guilliermondi (< 5%)
– Candida lusitaniae (< 5%)
– Candida dubliniensis, izolata initial la pacientii infectati cu
HIV
C. albicans - reprezinta 70-80% din speciile izolate
C. glabrata - la pacientii cu candidemie

C. glabrata – incidenta ei este in crestere in lume

- rezistenta la fluconazol in 20% din cazuri
- sensibilitate scazuta la alti azoli si poliene

C. krusei – rezistenta intrinseca la ketoconazol si fluconazol

- sensibilitate scazuta la itraconazol si amfotericina B

C. parapsilosis – la pacientii spitalizati, cu catetere vasculare

C. tropicalis - cauza importanta de candidemie la pacientii:

- cu leucemie
- post transplant medular
 CANDIDOMICOZA BUCALA SI
PERIBUCALA
=stomatita candidozica, muguet, margaritarel
- senzatia de uscaciune, usturime, arsura
- pe mucoasa: - depozit albicios sau
- roseata diuza(forma eritematoasa)
- frecventa la : - copii: - sugari
- distrofici
- adulti: - cu proteze
- cu boli cronice consumptive
 CANDIDOMICOZA BUCALA SI
PERIBUCALA

Forme de manifestare:
-membranoasa
-eritematoasa
-cronica atrofica
-cheilita angulara (varstnici,
cu fisuri si durere)
-mixta
 CANDIDOMICOZELE PIELII SI
ALE FANERELOR
- Candidoza cutanata generalizata
- Intertrigo digital al picioarelor si mainilor
- Inghino: - crural
- fesier
- axilar
- submamar
- Localizare unghiala (onixis candidozic)
- Localizare periunghiala(perionixis candidozic)
- Leziuni metastatice la 10% din pacientii cu candidemie
- Foliculita candidozica
 CANDIDOZELE UROGENITALE

- Primare sau secundare

- la femei: vulvovaginite (a doua cauza de vaginita)

- la barbati: - balanita
- prostatita
- uretrita

- la ambele sexe: - cistita

- pielita
CANDIDOMICOZELE PIELII SI
ALE FANERELOR
Onicomicoza la un imunosupresat
- frecvent evolutie cronica
- asociere cu diabetul zaharat

Candidoza interdigitala
 CANDIDOZA MUCOCUTANATA
CRONICA
- debuteaza de obicei in primele doua decade
- pielea, parul, unghiile si membranele mucoase
- se asociaza cu:
- hipoparatiroidism
- boala Addison
- hipotiroidism
- diabet zaharat
- anticorpi autoimuni impotriva tesuturilor
suprarenaliene, tiroidiene, gastrice
- timoame
- displazie dentara
- boala autoimuna poliglandulara
- anticorpi impotriva celulelor melaninoformatoare
 CANDIDOZE VISCERALE
-bronhopneumonie
-pneumonie
-enterite
-endocardite
-meningita
-iridociclita
-endoftalmita
-septicemie  
-peritonita
-candidoza
hepatosplenica
-esofagita
-laringita
 CANDIDOZA SISTEMICA
- mortalitate de 30-40%
- printre cei mai frecventi agenti izolati din hemoculturi
Factori predispozanti:
- neutropenia (mai ales > 7 zile)
- afectiuni hematologice maligne
- tumori solide maligne
- terapie intensiva postoperatorie
- cateterizare intravenoasa prelungita
- antibioterapie multipla sau cu spectru larg
- diabet zaharat
- alimentatie parenterala
- arsuri severe
- nou-nascuti
- tratament cu corticosteroizi
 RECOLTARE PRODUSE
PATOLOGICE

Sangele - punctie venoasa, flacoane de hemocultura

Maduva osoasa hematogena - punctie sternala, procesare
similar cu sangele
LCR - punctie, minim 2 ml, optim 3-5 ml
Raclatul corneean - se insamanteaza direct pe medii
- examen microscopic direct-frotiu
Fragmentele tisulare bioptice - in containere sterile
- in timpul interventiilor
chirurgicale
 RECOLTARE PRODUSE
PATOLOGICE

Fragmentele unghiale
- de la jonctiunea cu tesutul sanatos
- prin raclare cu o chiureta sterila sau
- cupare cu un foarfece
- asteptare 72 ore la temperatura camerei
Firele de par - cu o pensa, preferabil sub lumina UV
Scuamele tegumentare - raclarea zonei active a leziunii
(periferice)
 RECOLTARE PRODUSE
PATOLOGICE
Secretiile respiratorii joase- in flacoane sterile (sputa, aspirat
bronsic, lavaj bronhoalveolar)

- Prelevatul otic - cu tampon steril sau chiureta

- Fluidele intraoculare - aspiratie cu ac steril, transport in
maxim 15 minute

- Secretiile de la nivelul mucoaselor orala si genitala

- cu tampon steril preumezit in ser fiziologic
- Urina - similar uroculturilor pentru infectii bacteriene
 EXAMENUL MICROSCOPIC
DIRECT

- preparat extemporaneu lama-lamela cu 20% KOH

- sensibilitate relativ scazuta
- preparat extemporaneu cu solutie 20% KOH + substanta
fluorescenta sau
- frotiu cu substanta fluorescenta
- sensibilitate crescuta
- necesita microscopie in UV
- frotiu Gram - formatiuni rotund-ovalare, Gram pozitive
 EXAMENUL MICROSCOPIC
DIRECT

- coloratia cu lactofenol si albastru de anilina

- fungii din unele prelevate clinice si culturi
- apar colorati albastru inchis

ELEMENTELE MORFOLOGICE IDENTIFICABILE:

- Levurile - pot fi inmugurite
- intracelulare sau extracelulare
- incapsulate sau neincapsulate
- fragmentele hifale: - pot fi septate
- pot fi ramificate
 FROTIU COLORAT GRAM

- blastoconidia variaza ca forma de la rotund la oval si

alungit
- aspect pleiomorfic la pacientii tratati cu antibiotice
 PREPARAT PROASPAT
-aspectul blastoconidiilor, hifelor si pseudohifelor variaza cu
specia de Candida
C.albicans - blastoconidii,
clamidospori, hife adevarate,
pseudohife

C.tropicalis - blastoconidii
pe septuri si intre septuri

C. parapsilosis - filamente lungi si incurbate

 MICROSCOPIE DIRECTA-
INTERPRETARE
- un examen microscopic pozitiv dintr-o zona sterila (mai ales
biopsie) pune diagnosticul, chiar in absenta culturilor
- prezenta pseudohifelor in probe din leziuni cutanate, orale,
esofagiene sau vaginale, insotita de manifestari clinice, pune
diagnosticul
Obs: pseudohifele nu se intalnesc la C. glabrata
- examenul fluidelor sterile (LCR, umoare vitroasa, lichid articular,
lichid peritoneal) are sensibilitate scazuta si sunt necesare culturi
pozitive pentru diagnostic
 MEDII DE CULTURA
Candida spp. creste foarte bine pe:
- mediile standard pentru levuri (exemplu agar Sabouraud pH
5,6 cu cloramfenicol si gentamicina)
- mediile pentru bacterii (geloza sange, agar cu infuzie cord-
creier, agar triptoza)
- timpul de identificare poate fi scurtat folosind medii
pe care putem diferentia speciile de Candida prin culoarea
coloniilor (CHROM agar Candida); mediul este si selectiv,
inhiband cresterea bacteriilor
Mediile ce contin Cicloheximida inhiba cresterea Candida
 ASPECTUL COLONIILOR
CANDIDA ALBICANS

-culoare alb-crem, pot avea centrul mai intunecat,

margini regulate, opace
-cremoase ca textura, cu timpul pot deveni
membranoase si convolute
-ocazional, coloniile din produs patologic pe agar
Sabouraud pot fi ridate sau rugoase, dar se obtin colonii
netede prin subcultivare
 CULTURI-INTERPRETARE
- o cultura pozitiva din orice zona sau lichid steril pune
diagnosticul
- culturi din leziuni tegumentare sau mucoase fara
examen microscopic pozitiv au valoare diagnostica
mica
- specii de Candida se izoleaza frecvent din cavitatea
bucala, vaginul, anusul sau de pe suprafetele
tegumentare umede a indivizilor normali care nu au
candidoza
- culturile pozitive din situsurile nesterile nu stabilesc
diagnosticul, indica gradul de colonizare
 TESTUL DE FILAMENTARE
- caracteristic pentru tulpinile C.albicans si C. dubliniensis
- peste 90% din tulpinile de C.albicans sunt pozitive
- se incubeaza cultura in ser de bou timp de 3 ore la
temperatura de 37 grade Celsius, apoi se examineaza
microscopic
- evidentiaza tubii germinativi = filamente de 3 ori mai lungi
decat levura)
C.krusei:
- blastoconidii mai mari
- constrictie la
jonctiunea cu
pseudohifa
 TESTE DE DIFERENTIERE
C.albicans- C.dubliniensis
- cresterea la 45 C (pozitiva pentru C.albicans)
- reducerea clorurii de 2,3,5 trifeniltetrazol (C.dubliniensis)
- producerea de beta-glucozidaza(pozitiva pentru C.albicans)
- culoare verde inchis pe CHROM agar (C.dubliniensis)
- clamidoconidii abundente pe agar Staib (C.dubliniensis)
- test de aglutinare
De mentionat: C.dubliniensis dezvolta rezistenta la fluconazol sub
tratament
 SPECIILE CU TEST DE FILAMENTARE
NEGATIV
-se observa morfologia blastoconidiilor si abilitatea de a produce
pseudohife si clamidoconidii pe medii potrivite seminutritive
-C.glabrata se poate evidentia prin
-testul trehalozei
-cresterea diferentiala pe mediul agar albastru de metilen eozina
(rapida/lenta sau absenta pe geloza sange)
-teste biochimice: API 20 C, ID 32 C in set mai extins
-metode moleculare-necesare pentru confirmarea speciilor de
Candida
 SISTEMUL API CANDIDA
- un sistem standardizat pentru identificarea rapida a levurilor in
18-24 de ore
- strip de 10 tuburi continand substante deshidratate
- permite efectuarea a 12 teste colorimetrice bazate pe
fermentarea zaharurilor sau reactii enzimatice
- testul se efectueaza in conditii specifice ale inoculului,
mediului si incubarii
- cultura tanara(18-24h), standardizata la 3 McFarland, incubare la
35 grade
- stripurile se citesc vizual la 18-24 ore
- un profil numeric din 4 cifre este obtinut si comparat cu o baza de
date apartinand la 15 specii (soft de identificare APILAB Plus)
IDENTIFICAREA C. albicans IN
SISTEMUL API CANDIDA
 SISTEMUL DE IDENTIFICARE
API ID 32 C
- consta intr-un strip de plastic de unica folosinta cu
32 de godeuri ce permite 29 teste de asimilare, 1 control
negativ, un test de sensibilitate, 1 test colorimetric
- permite identificarea a 63 de specii diferite
- inocul: cultura tanara la 24-48 ore, standardizata la 2
McFarland, incubare la 30 grade
- rezultatele se citesc la 48 de ore
- citirea si interpretarea stripurilor se face automat cu
MINIAPI(ATB Technology)
DIAGNOSTICUL HEMOCULTURILOR
CU CANDIDA
- examenul microscopic direct
- combinatie intre sistemele de monitorizare
automata a hemoculturilor (Bactec, Bact/Alert) si
metoda liza - centrifugare
- pentru excluderea candidemiei: incubare 2
saptamani
-aprecierea riscului unei hemoculturi pozitive se
face examinand prelevate din diverse situsuri
anatomice
DIAGNOSTICUL HEMOCULTURILOR
CU CANDIDA
Detectarea antigenului circulant:
- tehnici imunologice – ex.latex-aglutinare pentru antigenul
glicoproteic
-testul β 1,3 glucanului (testul Fungitell – test LAL modificat)-din
peretele celular
- detectie calitativa si cantitativa
- sensibilitate >90% la pacienti cu candidoza sistemica
Prezenta titrurilor ridicate sugereaza candidoza profunda
GLC (gaz-lichid cromatografie)
! Se recomanda ambele testari, sunt complementare
Metode moleculare (marcarea fluorescenta a ARNr 26S a
C.albicans-valabil la pacienti cu frotiu si culturi pozitive)
 DIAGNOSTICUL SEROLOGIC

Detectarea anticorpilor - imunodifuzie, CIE, ELISA,

RIA
- frecvent negative la imunocompromisi, mai ales la
inceputul infectiei
- unele pot pune diagnosticul de candidoza la pacientii
predispusi
 ANTIFUNGIGRAMA
Azoli, in special fluconazol – in preparate - topice sau
- sistemice
Polyene – Amfotericina B
- Nystatin – administrare topica
Echinocandine – caspofungin
- micafungin
- anidulafungin
- eficacitate clinica buna
- putine efecte secundare
- usor de adinistrat
Combinatii de antifungice:
- Amfotericina B + Flucitozina
- se foloseste la imunocompromisi cu candidoza viscerala
 SITUATII SPECIALE DE
REZISTENTA
C. Glabrata
- rezistenta la fluconazol in 15-25% din cazuri
-sensibilitate scazuta la majoritatea antifungicelor
-antifungicele de electie sunt echinocandinele
-celelalte antifungice se administreaza conform antifungigramei

C. Krusei
-rezistenta naturala la fluconazol
-sesibilitate scazuta la ketoconazol, itraconazol si amfotericina B
-se trateaza cu echinocandine, voriconazol sau amfotericina B in
doza mare
 ANTIFUNGIGRAMA-ATB FUNGUS 3

- permite determinarea rezistentei la antifungice in mediu

semisolid pentru un inocul cu suspensie de levura, in aceleasi
conditii ca metoda de referinta in concordanta cu EUCAST si
CLSI
- ATB fungus consta intr-un strip cu 16 perechi de godeuri
continand 4 agenti antifungici deshidratati, in concentratii
diferite, in scopul determinarii valorilor CMI; o pereche de
godeuri nu contine agent antifungic, fiind utilizat ca si control
pozitiv pentru cresterea bacteriana
- inoculul = o suspensie de cultura de Candida la 24-48 ore
masurata la un standard la o concentratie de 2 McFarland
 INTERPRETAREA VALORILOR
CMI PENTRU Candida spp.
Criterii de definire
S=sensibil la doze uzuale, S-DD=sensibilitate depedenta de
doza(fluconazol) sau de distributie (itraconazol), R=rezistent la
doze obisnuite, I(intermediar)/ND(nedeterminat) lipsa sigurantei
asupra semnificatiei CMI
S I R
Flucitozina <4 8-16 >32
Fluconazol <8 16-32 >64
Itraconazol <0,125 0,25-0,5 >1
Amphotericina B ND ND ND
- CMI pentru AMB e ND pentru Candida; totusi, CMI>2g/l este
R, iar CMI<2g/l este S
- CMI pentru FLC, ITR- I corespund la S-DD (detectare slaba
prin metode difuzimetrice, raportare exagerata a rezistentei la
azoli)
 METODA E-TEST

- este o metoda difuzimetrica ce foloseste un strip cu un gradient

de concentratie predefinit al antifungicului testat; acest gradient
permite determinarea CMI
- folosit pentru a testa sensibilitatea Candida spp, Cryptococcus
neoformans, Aspergillus spp. la agenti antifungici
- inoculul este standardizat la 0,5-1 McFarland
- mediul de cultura RPMI 1640(L-glutamina, tampon MOPS,
D-glucoza 2%, agar bacteriologic)
- incubare la 35 C, umiditate
- citire la 24-48 de ore
 CITIREA SI INTERPRETAREA CMI
- CMI-ul se citeste unde elipsa inhibitorie intersecteaza
stripul E-test
Criterii de citire CMI:
- CMI pentru amfotericina B = cea mai mica concentratie testata care inhiba cresterea
vizibila (inhibitia completa a cresterii)
- CMI pentru azoli = cea mai mica concentratie testata cu o reducere semnificativa a
cresterii (minim 50%) raportat la controlul pozitiv
- cand elipsa nu se formeaza, CMI e mai mare decat CMI maxim pentru agentul
antifungic testat
Factori care afecteaza citirea si interpretarea:
- densitatea si cantitatea inoculului
- citirea inainte de 24 de ore
- distributia inegala a umiditatii inoculului
- adancimea mediului
 BIBLIOGRAFIE
-J. Versalovic, K. Carroll, G. Funkle- Manual of Clinical
Microbiology, 10th Edition
-E.Anaissie, M. McGinn’s, M. Pfaller-Clinical Mycology,
2nd Edition
-M.Richardson, E. Johnson, The Pocket Guide to
Fungal Infection, 2nd Edition
-D.Buiuc,M.Negut-Tratat de Microbiologie
Clinica,Ed.Medicala Bucuresti,1999
-M.Mares-Tehnici de laborator in micologia medicala,
Editura PIM, Iasi, Romania, 2007
Va multumim!