MINISTERUL SĂNĂTĂȚII MUNCII ŞI PROTECȚIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”N. TESTEMIȚANU”

CATEDRA MEDICINĂ DE FAMILIE

 

ef de catedră:  Ghenadie CUROCICHIN 
Dr.hab.med., profesor universitar  
Conducătorul grupei: Cotelea Veronica
Asistent universitar

Foaie de observatie  clinică

 Curator: Tataru Constantin
 grupa M1531

Chișinău 2020
 DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Nume, prenume: Chintea Anastasia

Vârsta: 62 ani
Domiciliu: Chisinau, Soseaua Muncesti 62/3 ap.5.
Nr. Identitate: 2001001040884
Telefon: 73-93-21
Locul de muncă:pensionar.
Data curației:17.01.2020

ANAMNEZA 

1. Motivele adresării (acuzele)

La momentul examinării pacientul prezintă următoarele acuze:
Generale: Scăderea capacității de muncă, slăbiciune generală, înrăutățirea calității
vieții, inapetenta, pierdere ponderala, neliniste.
Principale:

 Pacienta acuza dureri in regiunea epigastrului , sub rebordul costal drept,

sub forma de colici, mai tirziu apare un disconfort in tot abdomenul.

Durerea apare mai mult dupa consumul de grasimi, se accentueaza in

timpul miscarilor, se amelioreaza putin dupa administrarea pastilei NO-

SPA

 Eructatii cu continut acid;

 Greata,
 Gust amar in gura;

 periodic
 Cefalee occipitala pronuntata cu caracter pulsatil , mai frecvent matinală ,
care cedează la administrarea preparatelor antihipertensive
 vertij
 acufene

2. Istoricul actualei boli:

Se considera bolnava de aproximativ 4 ani, cind pentru prima data au aparut dureri
neinsemnate sub rebordul costal drept, de caracter colicativ, dar durerile repede
cedau la administrarea NO-SPA, pina in anul curent pacienta a incercat sa tina
regim alimentar, si lua de sinestatator cite o pastila NO-SPA si durerea aparea rar.
Insa din decembrie 2019, colicile erau tot mai frecvente insotite de greturi, gust
amar in gura, precum si slăbiciune generală, înrăutățirea calității vieții, inapetenta,
pierdere ponderala, neliniste.
Din 2016 pacienta spune ca are frecvent cefalee occipitala si temporala pronuntata
cu caracter pulsatil insotita de vertij si acufene. Are valori crescute de T /A
160 /90. Cardiologul a stabilit diagnosticul de: Hipertensiune arterială grad II, risc
aditional foarte înalt, ICC II (NYHA). astfel pacienta urmează tratementul -
Kardiket-20mg. ½ de 2 ori pe zi; Alupirin 75mg 1T dupa mincare,Concor 5mg ½
dimineata ,Lisinocor 5mg 1T sear, La data 31 octombrie pacienta se adrezeaza la
CMF nr.7 pentru consultare si tratament.

  ANAMNEZA VIEŢII

 2.1 Condiţiile şi modul de viaţă.

.               ANAMNEZA VIEŢII
 2.1 Condiţiile şi modul de viaţă.
1. Condiţiile şi modul de viaţă – condiţiile de trai sunt la momentul actual
satisfîcătoare.
2. Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice sunt satisfăcătoare, trăiește cu
sotul. Cu vecinii care locuiesc cu un etaj mai sus, are probleme, locuieste o
pereche tinara care sunt foarte galagiosi, ori asculta muzica la volum maxim sau
au musafiri pina tirziu.
3. Animale domestice nu poseda.
4. Transportul şi serviciile de sănătate sunt accesibile.
5. Regimul alimentar nu este echilibrat, nu respecta celor 3 mese principale pe zi,
pacienta uneori consuma alimentele sărate, condimentate, grăsimile de origine
animal, dulciuri in exces.
6. Condiţiile de muncă – Nu întotdeauna a respectat regimul de muncă şi de
odihnă.
7. Practicarea sportului, sedentarismul. –Pacienta are un mod de viață sedentar,
uneori prefera mersul pe jos

2.2 Condiţiile de muncă.

1. Condiţiile de muncă – a lucrat la fabrica de mobila. Nu întotdeauna a
respectat regimul de muncă şi de odihnă.Ca noxe profesionale : prezența
prafului, lipsa sistemului de aerisire, în perioada rece a anului în încăpere
temperature nu depăsea +15 grade. La moment este pesionar.
 2.3 Anamneza sexuală
Mensis la 14 ani,primele luni fiind neregulat apoi s-a normalizat-29zile.Viata
sexuala a inceput-o la de 20 ani. Pacienta este casatorita de la virsta de 22 ani.Avorturi -0,o
sarcina-1fată. Menopauza la 45 de ani.

2.4 Deprinderi vicioase.

Neagă abuzul de alcool, fumatul şi narcotice,
Uneori serveste cafea in exces.

 2.5 Antecedente personale.

- Hepatita virala B
-Boli sexual transmisibile-neagă.
-Tuberculoza pulmonara-neagă.
-Nu s-a aflat in zone cu risc de infectie.

2.6 Anamneza alergologică

Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri,  produse cosmetice, alimentare,
înţepături de insecte, neagă.

2.7 Anamneza eredo-colaterală

Arborele genealogic

Mama pacientei a suferit de HTA.

-Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară-HTA.

-Boli contagioase (hemofilia,tuberculoza) – nu se atestă.

-Riscuri pentru sănătate : stresul, sedentarismul, virsta, predispoziția genetică

-Responsabilităţile domestice: ingrijirea locuinței, prepararea bucatelor.

-Compatibilitatea membrilor familiei: sunt compatibili, în familie este o relație

armonioasă bazată pe respect , susținere și stimă reciproca, are parte de sustinerea
morala si materiala din partea sotului si ficei.

-Comunicarea familială : este deschisă, sunt discutate în comun problemele

apărute, deciziile la fel sunt luate în comun, de educația copilului s-au ocupat
ambii soți.

 Impactul familiei asupra bolii: cu 8 ani în urmă a decedat mama pacientei,

cu care avea o relatie foarte strinsa ceea ce a dus la dezvoltarea
hipertensiunii arterile,pe fon de stres continuu. In plus pacienta a avut o
relatie mai putin placuta cu soacra, ceea ce a dus pe parcursul vietii la stres
si nervi.

 Impactul maladiei asupra familiei : maladia are un aspect negativ asupra

familiei, deoarece în perioadele de salturi de tensiunea si starea de
slabiciune,este limitat contactul cu rudele.

 Caracteristicile economice, culturale şi ocupaţionale : din punct de vedere

economic este mai putin satisfacator asigurată doar de pensie.

 2.8                        Anamneza de asigurare
Asigurarea: medical asigurată

2.9                        Anamneza psihosocială

 Impactul bolii asupra stării emoţionale

Boala influențeaza asupra stării emoționale: pacienta e agitată, neliniștită,

indispusă,uneori nervoasa. Toate responsabilitațile casnice le efectuează de
 sinestătător, membrii familiei din punct de vedere socio-psiho-familial sunt
compatibili. Comunicarea în familie este binevoitoare , fără agresie și
limitarea drepturilor membrilor de familie. Relațiile sunt bune, conflicte în
familie sunt rare. Are prieteni ,vecine, rude cu care comunică și susține
legatură permanent. Nu este implicată în careva activități sociale. Pacienta
este creștin-ortodox, merge la biserică de sărbători.
Pacienta se poate autodeservi, capacitatea de muncă este scazuta în salturi
de tensiune arterială.

 Descrierea unei zile tipice:

 trezirea de dimineață la orele 6-6:30, luarea micului dejun, ingrijirea casei ,
pregatirea prinzului; la orele 12-13 servirea prînzului, efectuarea activitatilor
casnice; mai citeste, la orele 18 cina,ulterior igiena personală,apoi somnul.

2.10                   Întrebări pentru complianţă

Pacienta urmează recomandările medicului.Este supavegheata de medicul
de familie, si cardiolog.

2.11 Alte.
Pacienta apeleaza la serviciile medicale, periodic pentru control de rutina si
luarea medicatiei.

V. Datele examenului fizic

1 Inspectia generala
Starea generala: de gravitate medie.
Constiinta: clara.
Fata: obisnuita.
Tipul constitutional hiperstenic: caracterizat prin unghiul epigastral - unghi
optuz. IMC-26,8, masa corporală 72 kg, talia 164 cm.

Circumferinta abdomenului la nivelul ombilicului-102cm (Norma : <88)

Tegumente: culoarea palida, fara eruptii cutanate, curate, elasticitatea pastrata,
edemele lipsesc.
Edeme- prezente pe membrele inferioare, regiunea sacro-ileaca.
Mucoasele vizibile: culoarea roz-pala, fara eruptii
Părul: tipul de pilozitate este feminin, părul este elastic, lucios, fără căderea.
 Ungiile: au forma obişnuită, suprafaţa netedă, fără dereglări trofice, striaţii şi
stratificare.
Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea este uniformă.
Gradul de nutriţie – este mare (grosimea pliului în regiunea inghinala 3.0 cm)
Ganglioni limfatici: supraclaviculari şi subclaviculari, axilari , submaxilari,
cervicali, cubitali, inghinali, poplitea nu se palpează.
Capul: forma şi dimensiunile obişnuite, proporţional, punctelor dureroase
(supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale şi maxilare, şi apofizelor
mastoide) nu sînt prezente.
Gîtul: proporţional, deformaţiile absente. Pulsaţia patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor, edem local lipsesc.
Muşchii-sînt dezvoltaţi satisfacator, tonusul - normal, puterea muşchilor - normala,
senzaţii dureroase și induratiile lipsesc.

Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase
nu se determină. În articulaţii mobilitatea pastrata, fara dureri; deformaţii, crepitaţii nu
se determină.

2. APARATUL RESPIRATOR:
Acuzele
Pacienta nu prezintă acuze.
Inspecţia
Nasul: respiraţia nasală liberă, aripile nasului în actul de respiraţie nu participă,
hepresului nasal, eliminări din nas lipsesc.
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică: forma hiperstenică, simetrica, retracţii, proeminări, “scapulae
alatae” lipsesc, ambele hemitorace în actul de respiraţie participă uniform.
Fosetele supra– şi subclaviculare nivelate, retracţia spaţiilor intercostale în
inspiraţie lipsesc.
Tipul respiraţiei mixt. Respiraţiile ritmice, amplitudinea moderată, frecvenţa
mişcărilor respiratorii – 16 pe 1 minut.

Palpaţie
Ambele hemitorace simetric participă în actul de respiraţie.
Cutie toracică elastică.
Vibraţia vocală pe regiuni simetrice a cutiei toracice nemodificată.
Percuţie
Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor pe regiuni simertice a cutiei
toracice clar pulmonar .
La percutia topografica :
1.inaltimea apexurilor pulmonare din partea :
A.anterioara dreapta, stinga :5-6 cm mai sus de mijlocul claviculei.
B.posterioara dreapta , stinga:7 cm lateral C7.
2.latimea cimpurilor Kronig :9 cm pe m.trapezoid.
3.determinarea limitelor inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice :
A Parasternala Spatiul -------
Vintercostal
VII
B Medioclaviculara Coasta VII Coasta VII
C Axilara anterioara Coasta VII Coasta VII
D Axilara medie Coasta IX Coasta IX
E Scapulara Coasta XI Coasta XI
G Paravertebrala Apofiza spinala a Apofiza spinala a
vertebrei 12 vertebrei 12
toracice toracice

4.determinarea mobilitatii inferioare a plaminilor pe linia axilara medie bilateral:

Distanta de la punctul de maximum inspir pina la punctul de maximum expir:5 cm.
5.Hilul pulmonar:3 cm lateral de Th4.

Auscultaţia
Deasupra ariilor pulmonare în regiunile simetrice ale cutiei toracice se
ascultă murmur vezicular.
 Zgomotele respiratorii supraadăugate: nu s-a depista.
Bronhofonia – în regiuni simetrice ale cutiei toracice se transmite uniform,
nemodificat.
3. APARATUL CARDIOVASCULAR
 Acuzele - Cefalee occipitala pronuntata cu caracter pulsatil , mai frecvent
matinală , care cedează la administrarea preparatelor antihipertensive ,
vertij , acufene aceste acuze nu sunt prezente mereu doar in salturi
tensionale.

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină turgescenţa venelor jugulare , “Colierul
Stockes” lipsesc.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie.
Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.
Edeme periferice prezente pe gambe si in regiunea sacro-ileaca .

Palpaţie

 şocului apexian e deplasat spre stinga, se palpează în sp. intercostal V cu 1 cm

medial de la lin- medioclaviculară, moderat puternic, moderat înalt, diametru
2,5 cm, rezistent.
 Şocul cardiac nu se palpează. Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe
vasele sangvine mari (freamătul catar diastolic pe apex şi sistolic în regiunea
vaselor sangvine mari) nu s-a depistat.

Percuţie
Matitatea relativă
 limita dreaptă – sp.i/costal drept IV cu 1 cm lateral de marginea dreaptă a
sternului

 limita stîngă – sp.i/costal stîng V pe linia medioclaviculară stîngă

 limita superioară - marginea inferioară a i III sp.i/costal pe lin. parasternală
stîngă.
 Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal II – 4 cm.
Configuraţia inimii:
Configuraţia inimii şi a vaselor mari pe spaţiile intercostale
Spaţiile intercostale Dreapta Stînga
I Marg.sternului -
II Marg.sternului -
III 0.5 cm de la stern 1,5 cm de la stern
IV 1 cm de la stern 2 cm de la stern
V - 1 cm medial de
medioclaviculară

Auscultaţia
Zgomote cardiace ritmice, moderat sonore, dedublării sau scindării a
zgomotelor lipsesc.
Focarul mitral:
Z1-tonalitate joasa,durata mai lunga decit Z2;
Z2-tonalitate inalta,durata mai scurta decit Z1.
Focarul aortei:
Z1- tonalitate joasa,durata mai lunga;
Z2-tonalitate inalta,durata mai scurta.
Focarul pulmonar:
Z1- tonalitate joasa,durata mai lunga;
Z2-tonalitate inalta,durata mai scurta.
Focarul tricuspidian:
Z1-tonalitate joasa,durata mai lunga
Z2-tonalitate inalta,durata mai scurta.
Zg. 2 pe aorta in comparatie cu Zg.2 artera pulmonara este accentuat,fapt
determinat de HTA.

Suflurile cardiace nu se aud.

 FCC 75 bătai pe minut.
Tensiunea arterial bratul sting 165 /90mm Hg, braţul drept 170/95 mm Hg

Examenarea vaselor sangvine

Inspecţia şi palpaţia arterelor: pulsaţii pe arterile carotide nu se
evidenţiază. Caracteristica pulsului pe arterele radiale: pulsul este simetric pe
ambele mîini, ritmic, cu frecvenţa 75 pe 1 min., plin , moderat înalt, lent. Deficitul
pulsului nu este prezent. Pulsul capilar negativ.
Auscultaţia arterelor carotide şi subclave. dublului ton Traube şi dublului
suflu Duroziez – Vinigradov pe arterele femurale nu se ascultă.
Inspecţia şi palparea venelor. Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului
lipseşte. Venele membrelor inferioare nu sunt modificate, dilatarea varicoasă a
venelor, hiperemia tegumentelor deasupra lor, evidenţierea sedimentelor dure şi
durerilor la palpaţie pe traseul venelor nu s-a depistat.
Auscultaţia venelor gîtului. zgomotului de drîmbă lipseşte.
Tensiunea arterial brtul sting 155 /90mm Hg, braţul drept 160/90 mm Hg

4. Sistemul digestiv

Acuze:-Durere -in regiunea epigastrica si a hipocondrului drept cu caracter

colicativ ,fara iradiere,de intensitate inalta,dependenta de intrebuintarea
alimentelor(se agraveaza postprandial),se accentueaza in timpul miscarilor.
-Eructatii cu continut acid; Greata, discomfost abdominal general;Gust amar in
gura;Scaderea poftei de mincare,deficit de forta,ameteli. Pierdere ponderala se
constata ,deglutitie libera.
Inspectia:Cavitatea bucala-mucoasele roz-pale;limba-uscata-saburata;
Formula dintilor:
87654321 12345678
87654321 12345678
Valul palatin roz,fara ulceratii;amigdalele fara semne de inflamatie;abdomenul
simetric,participa in actul de respiratie.Colaterale venose,cicatrici si alte formatiuni
–absente.Circumferinta abdomenului-98cm.
Palpare:
a)superficiala:se observa incordarea musculaturii abdominale mai pronuntata in
regiunea hipocondrului drept,reflector la dureri.Abdomenul dureros in epigastru si
in hipocondrul drept.Semnele de ititatie peritoneala negative.
b)profunda:este limitata din cauza durerii abdominale si incordarii
mulculare.Garguiment intestinal pronuntat,lipsa lichidului liber in cavitatea
abdominla.
Percutia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.
În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultatia : La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie
peritoneală nu se auscultă.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se
detmină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului : între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm;
între punctul 3 şi 5 – 7 cm.
Semnul Ortner- Grecov - pozitiv
Palpaţia
Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale,
moderat dolor.
Semnul Merphy - pozitiv
Semnul Mussin- Gherghievschii - pozitiv
Pancreasul
-nu se palpeaza.

5.Aparatul urinar

Acuze nu prezinta.
La inspecţia regiunii lombare tumefiere si hiperemie nu se determină. Edeme ale
feţei şi pleoapelor nu sînt prezente.
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percutor simptomul de tapotament (Giordani) - negativ bilateral.
Auscultatie nu se ausculta suflu sistolic.

6.Sistemul hematopoetic
Acuze nu prezinta
Inspectia:
- Tegumentele si mucoasele roz-pale, unghii si par cu aspect normal.
Tumefieri locale in regiunea gitului si in fosele supra- si subclaviculare nu se
determina.
Palpatie
- Grupele de ganglionii limfatici nu sunt mariti in dimensiuni,nu se palpeaza,
cu exceptia . ganglionilr limfatici submaxilari, care se apreciaza pe dreapta,
ca niste formatiuni rotunde, cu d=0.5-1.0 cm, sunt mobili, neaderenti la
tesutul subcutanat , indolori.
- Palpatia spinei – fara particularitati.
Percutia
- Ostealgii la percutia oaselor nu se determina.
- Dimensiunile splinei in limitele normei.
Auscultatia
- Frotatie splenica nu se determina.

8.Sistemul endocrin
Acuze nu prezinta
Inspectie:
- Starea de nutritie – normala, dezvoltarea uniforma a tesutului adipos,plica
din regiunea inghinala +2.5cm, lipsa vergeturilor, tegumentele pigmentate
normal.
Palpatia:
- Dimensiunile glandei tiroide sunt in limitele normei, consistenta moale, nu
se determina formatiuni nodulare, lipsa senzatiei de durere.
Auscultatia:
- Auscultatia vaselor glandei tiroide – nu se determina zgomote si sufluri.
.     Sistemul nervos
 Examenul neurologic de bază
Acuze-nu prezinta
Examenul fundului de ochi: arteriole în sârmă de aramă.
 Sensibilitatea superficială şi profundă păstrată.
 Reflexele osteotendinoase incetinite, simetrice.
  Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă adecvată.
 Auzul, mirosul, nu sufera modificari. Acuză modificari ale vederii.
 Vorbirea este clară, fluentă, coerentă.
 Reflexe patologice si semne meningiene abs.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV
În baza acuzelelor pacientei: in regiunea epigastrica si a hipocondrului drept cu
caracter colicativ ,fara iradiere,de intensitate inalta,dependenta de intrebuintarea
alimentelor(se agraveaza postprandial),se accentueaza in timpul miscarilor.
-Eructatii cu continut acid; Greata, discomfost abdominal general;Gust amar in
gura;Scaderea poftei de mincare,deficit de forta,ameteli. Pierdere ponderala.
În baza Istoricul actualei boli - Se considera bolnava de aproximativ 4 ani, cind
pentru prima data au aparut dureri neinsemnate sub rebordul costal drept, de
caracter colicativ, dar durerile repede cedau la administrarea NO-SPA, pina in
anul curent pacienta a incercat sa tina regim alimentar, si lua de sinestatator cite o
pastila NO-SPA si durerea aparea rar. Insa din decembrie 2019, colicile erau tot
mai frecvente insotite de greturi, precum si slăbiciune generală, înrăutățirea
calității vieții, inapetenta, pierdere ponderala, neliniste.
Din 2016 pacienta spune ca are frecvent cefalee occipitala si temporala pronuntata
cu caracter pulsatil insotita de vertij si acufene. Are valori crescute de T /A
170 /95. Cardiologul a stabilit diagnosticul de: Hipertensiune arterială grad II, risc
aditional foarte înalt, ICC II (NYHA). astfel pacienta urmează tratementul: -
Kardiket-20mg. ½ de 2 ori pe zi; Concor 5mg ½ dimineata ,Lisinocor 5mg 1T
sear,. La data 31 octombrie pacienta se adrezeaza la CMF nr.7 pentru consultare si
tratament.
În baza datelor examenului obiectiv - Palpare:
a)superficiala:se observa incordarea musculaturii abdominale mai pronuntata in
regiunea hipocondrului drept,reflector la dureri.Abdomenul dureros in epigastru si
in hipocondrul drept.
Semnul Ortner- Grecov - pozitiv
Semnul Merphi – pozitiv
Deci, în urma rezultatelor obținute devine posibil a presupune diagnosticul
de colicistita acuta.
La fel pacienta are diagnostic stabilit -: Hipertensiune arterială grad II, risc
aditional foarte înalt, ICC II (NYHA).

V- Planul investigaţiilor:
1.Hemoleucograma (pentru a determina leucocitoza, devierea spre stanga;accelerarea
VSH;)- semne de inflamatie
2.Analiza biochimica a singelui(pentru determinarea nivelului de bilirubina in singe. Uree,
creatinina pentru a vedea starea functionala renala);
2. Radiografia abdominala pe gol(pentru a exclude patologia organelor cavitare: ulcer
perforat, si ocluzie intestinala);
3.USG organelor abdominale(pentru a vedea edemul,deformarea si calculii vericii biliare
si a cailor biliare precum si starea ficatului si pancreasului);
4-Analiza urinei(pentru a vedea prezenta pigmentilor biliari in urina in cazurile in care
colicistita acuta este asociata cu icter mecanic sau cum in cazul pacientei hepatita);
5-Colangiopancreatografia retrograda endoscopica.
6-ECG (hipertrofia ventriculului sting)
7-Consultatia cardiologului(indicarea tratamentului corespunzator)
8- Consultatia oftalmologului (pentru a putea depista retinopatia hipertinsiva in
stadii incipiente)
9- Consultatia nefrolugului
10-consultatia chirurgului(ar putea fi deja un calcul in vizica biliara, e posibil sa fie
nevoie de tratament chirurgical, presupunem in baza tabloului clinic)
11- Consultatia hepatogului- (pentru monitorizarea hepatitei)
 Hemoleucograma.

Componentul investigatiei Rezultatul Referinta

Hemoglobina 132 120-150g/l
Eritrocite 4,3 3.2-5.3 * 10 12

Hematocritul 36,0-42,0
Trombocite 180-360
Leucocite 12 4.0-11*10 9
*nesegmentate 2 1-6
*segmentate 56 47-72
Eozinofile 0-²
Limfocite 19-37
Monocite 3-11
VSH 20 2.15m/h

EXAMENUL BIOCHIMIC AL SANGELUI

Componentul Rezultat Unitati SI Norma
investigat

Ureea 6.5 mmol/l 2,5-8,3

Creatinina mmol/l 53-115
Acidul uric 180 mmol/l 178-345
Bilirubina 13.9 mmol/l 0-17
totala
Bilirubina 3,0 mmol/l 0-3,4
conjugata
Bilirubina 13,4 mmol/l 0-12
libera
Glucoza 4.6 mmol/l 3,8-5,8

ALAT 51 u/l 0-49

ASAT 66 u/l 0-46
Alfa-amilaza - u/l 0-86
Lipaza - u/l 0-60
Colesterol total - mmol/l 3,8-6,7
Trigliceridele 3,11 mmol/l 0,46-1,88
LDL 2,50
mmol/l 1,2-1,7
HDL 1,23
Concluzie:probele ficatului nu sunt in limitele normei, trigliceridele marite,

 USG:
Colecist-92-41ml,peretii ingrosati,dedublati.In lumen bila densa,calculi nu se
vizualizeaza .Spatiul prevezicular ingrosat,fara lichid.Caile biliare intrahepatice
nedilatate. Coledocul 4-5mm.
Concluzie:Colecistita acuta alitiazica cu bila densa la interior.Rinichi cu aspect
ecografic specific normei.
 Electrocardiograma:

Ritmul: sinusal
FCC: 75/min
AEC: RI>RII>RIII, aVF S>R axa deviata in stinga
Semne de hipertrofie a ventriculului sting: indicele Sokolov-Lyon – 39 mm
R V6>V5>V4

1. Analiza generală a urinei

Parametrul Norme SI 03.03.16

Cantitatea 60 ml
Culoarea Culoarea paiului Galben
Densitatea 1015-1030 1030
Transparenţa Transparentă Transparent
Reactia Acida Acidă
Proteine 0-0,002 0/00 0
Glucoza 0 0
Celule epiteliale
 plate 0-1 / camp 1-2/ camp
 renale nu se depisteaza 0/camp
Leucocite 0-3 /camp 3-5/cîmp
Eritrocite nem. - -
Cilindri - ++
Pigmentari
VII-Diagnostic diferential:

Colicistita acuta Colica renala sau Apendicita acuta Ulcer gartoduodenal

litiazica uretrala dreapta perforat
-Durere violenta -Durerea are de -durerea va incepe -tabloul clinic este
sub rebordul costal obicei sediul de in epigastru,si peste mult mai dramatic;
drept;Poate fi intensitate maxima 4-6h se va deplasa
-se instaleaza
resimtita in spate si in regiunea in fosa iliaca
prompt contractura
in umarul lombara. dreapta;
abdominala si se
drept;apare in cele
-Ea iradiaza -sediul maxim al poate evidentia
mai multe cazuri
descendent,pe durerii in fosa clinic si radiologic
postprandial;
traiectul ureterului iliaca dreapta; prezenta
in zona organelor
 -Voma biloasa,; genitale. -voma pneumoperitoneului.
-balonare si retentia reflectorie,de obicei
-Miscarile
gazelor; o singura data;
respiratorii nu
intensifica durerile.
-Examenul urinei
pune in evidenta
hematurie sau/si
leucociturie.

VIII- Diagnosticul clinic:

→ În baza acuzelelor pacientei: in regiunea epigastrica si a hipocondrului drept
cu caracter colicativ ,fara iradiere,de intensitate inalta,dependenta de intrebuintarea
alimentelor(se agraveaza postprandial),se accentueaza in timpul miscarilor.
-Eructatii cu continut acid; Greata, discomfost abdominal general;Gust amar in
gura;Scaderea poftei de mincare,deficit de forta,ameteli. Pierdere ponderala.
→ În baza Istoricul actualei boli - Se considera bolnava de aproximativ 4 ani,
cind pentru prima data au aparut dureri neinsemnate sub rebordul costal drept, de
caracter colicativ, dar durerile repede cedau la administrarea NO-SPA, pina in
anul curent pacienta a incercat sa tina regim alimentar, si lua de sinestatator cite o
pastila NO-SPA si durerea aparea rar. Insa din decembrie 2019, colicile erau tot
mai frecvente insotite de greturi, precum si slăbiciune generală, înrăutățirea
calității vieții, inapetenta, pierdere ponderala, neliniste.
Din 2016 pacienta spune ca are frecvent cefalee occipitala si temporala pronuntata
cu caracter pulsatil insotita de vertij si acufene. Are valori crescute de T /A
170 /95. Cardiologul a stabilit diagnosticul de: Hipertensiune arterială grad II, risc
aditional foarte înalt, ICC II (NYHA). astfel pacienta urmează tratementul: -
Kardiket-20mg. ½ de 2 ori pe zi;Alupirin 75mg 1T dupa mincare,Concor 5mg ½
dimineata ,Lisinocor 5mg 1T sear, La data 31 octombrie pacienta se adrezeaza la
CMF nr.7 pentru consultare si tratament.

→ În baza datelor examenului obiectiv - Palpare:

a)superficiala:se observa incordarea musculaturii abdominale mai pronuntata in
regiunea hipocondrului drept,reflector la dureri.Abdomenul dureros in epigastru si
in hipocondrul drept.
Semnul Ortner- Grecov - pozitiv
Semnul Merphi – pozitiv
 →În baza datelor examenului paraclinic: USG:
 Colecist-92-41ml,peretii ingrosati,dedublati.In lumen bila densa,calculi nu se
vizualizeaza .Spatiul prevezicular ingrosat,fara lichid.Caile biliare intrahepatice
nedilatate. Coledocul 4-5mm.
Stabilim urmatorul diagnostic:
Colecistita acuta alitiazica. Hipertensiune arterială grad II, risc aditional foarte
înalt, ICC II (NYHA).

IX. TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ

Scopul:
-reducerea valorilor TA la limitele normei
-prevenirea complicațiilor,reducerea mortalității și morbidității asociate HTA
-controlul factorilor de risc cardiovasculari,modificabili
-ameliorarea durerii, terapie antispastica, s-ar putea indica si un antibiotic pentru
prevenirea complicatiilor
Nefarmacologic:
 Dieta stricta-sunt interzise alimentele grase, coleretice, colagoge (care cresc
secreţia de bilă şi eliminarea ei în intestin): gălbenuşul de ou, maioneza, frişca,
smântâna, untura, prăjelile
 suplimentarea adecvată cu fibre alimentare, care stimulează excreţia
intestinală a colesterolului şi trigliceridelor prin conjugarea acizilor biliari în
intestin;

 Dietă hiposodată, utilizarea fructelor si legumelor proaspete.Includerea

pestelui in rationul alimentar.
 Respectarea regimului alimentar hipolipemiant
 Mentinerea masei corporale in limitele normei
 Monitorizarea TA, glicemiei
 Respectarea regimului muncă-odihnă
 Controlul regulat la domiciliu a TA, consultul repetat al medicului de familie
 Efectuarea odata la jumatate de an analiza generala a sangelui si a urinei.

Farmacologic:
-Naproxen 500mg 2 ori in zi cite 1 comprimat ( in timpul meselor)
-Papaverina 100 mg la nevoie 3-5 comprimate pe zi, cite 1 comprimat
- Lerkamen 10mg 1 comprimat pe zi dimineața (inainte de masa, cu multa apa)
 -Berlipril 10 mg de 2 ori pe zi (dimineața și seara) cite 1 comprimat
- Indapamid 2,5 mg pe zi (de preferat dimineata) 1 comprimat
-Cardiomagnil 75 mg- 1 pastila pe zi
-Simvastatina 10 mg, 1/ pe zi

Tratament chirurgical- colecistectomie laparoscopica sau clasica

Şcolarizarea pacientului :
-Evitarea factorilor de risc și urmarea strictă a tratamentului.Ca pacient ce
suferiți de hipertensiune arterială, trebuie să urmați tratamentul de fond
zilnic, fără întrerupre.
- Vă aduc la cunoștință că dozele medicamentelor administrate pot fi ajustate
doar împreună cu medicul de familie/cardiolog şi nu la dorinţa dumnevoatră.
-E necesară măsurarea zilnică a valorilor tensionale pentru prevenirea sau
diagnosticarea precoce a unor posibile pusee hipertensive, în caz de criză
hipertensivă să administrați sublingual o pastilă Captopril 25mg.Apoi să
reverificați tensiunea arterială la 10-15 minute după administrare şi în caz de
menţinere a valorilor înalte – să mai administrați o pastilă
- La menţinerea valorilor tensionale înalte – să solicitați serviciul Asistenţei
Medicale de Urgenţă
-Nu abandonaţi tratamentul
- exerciţiul fizic>30 minute/zi de mers rapid ,dar nu mai puţin de 3
ori/săptămînă;
-Vă recomand să evitatați stresului psihoemotional
-Vă recomand să respectați regimul alimentar,cu evitarea alimentelor bogate în
glucide,colesterol,evitarea strictă a sării de bucătăriela maxim 6 g/zi,zahărului și
folosirea de lichide nu mai puțin de 2 l pe zi.Să consumați legume și fructe si
legume(500g/zi) proaspete,sărace în glucide,să consumați produse cu conținut
redus de grăsimi,in special cele saturate)Sa consumati produse lactate,bagate in
calciu.
-Vă recomand ca mesele sa fie fracţionate 5-6 ori în zi, în cantităţi mici, la unele
şi aceleaşi ore;
- sunt permise fructe şi legume, terciurile, peştele, carnea fiartă de pasăre, iepure,
curcan, de vită;
Scolarizarea familiei :
Abordarea complexa a pacientului în timpul tratamentului la domiciliu
Reglementarea comportamentului pacientului şi particularităţilor dietetice, de a
duce o evidență strictă asupre regimului alimentar și de muncă , administrarea la
timp a tratamentului de fond și respectarea strictă a indicațiilor medicului.
Implicarea activă, discutarea în comun problemele apărute şi deciziile de asemenea
sunt luate în comun, suștinerea psihologica si morală a pacientei

X. PRONOSTIC

Pronostic favorabil la respectarea indicatiilor.

XI. RISCURI
În cazul nerespectării regimul alimentar și de muncă, tratamentului de fond și a
sfaturilor medicului pacienta poate avea o evoluție gravă a bolii cu complicații ce
poate duce la schimbarea calității vieții.