A4S2C3 TUMORILE HEPATICE

Prof. Dr. Dorel Firescu

Tumorile hepatice se împart în:
• tumori benigne;
• tumori maligne, care la rândul lor pot fi: - primare
- secundare (metastaze).
Tumorile benigne
● indiferent de natura lor histologică, tumorile benigne au o serie de
trăsături generale:
♦ o simptomatologie ştearsă şi nespecifică:
- dureri vagi în hipocondru drept şi epigastru;
- greţuri;
- senzaţie de vomă;
♦ anumite probleme comune de diagnostic care implica de regulă:
- ecografia;
- tomografia computerizată;
- un screening biologic general;
- studiul markerilor tumorali: - CA 19-9,
- antigenul carcino-embrionar

♦ atitudinea terapeutică este diferită (f) de dimensiunile şi simpto-

matologia lor:
- în cazul tumoilor mari, voluminoase, simptomatice => se impune
intervenţia chirurgicală;
- de elecţie este rezecţia hepatică care poate fi: - reglată
- atipică;
 HEMANGIOMUL
● este cea mai frecventă tumoră hepatică benignă;
● reprezintă aproximativ 80% din totalul tumorilor hepatice benigne;
● este intâlnită mai frecvent la femei
- de 4-6 ori mai multe cazuri ♀/♂;

Etiologia hemangiomului:
● rămâne necunoscută;
● un rol important - hormonii estrogeni:
▪ frecvenţa mai mare la femei,
▪ creşterea în dimensiuni după administrarea acestor hormoni.
Anatomo-patologic:
● pot fi tumori:
- capilare şi
- cavernoase;
▪ cele capilare au dimensiuni până la 2 cm;
▪ cele cavernoase pot atinge dimensiuni mari, ≈ 10-15 cm;
● de regulă formaţiunile sunt unice;
● doar în aprox. 10% din cazuri pot fi multiple;
● localizate îndeosebi la nivelul lobului drept hepatic;
● sub capsula Glisson sau în profunzime, în plin parenchim hepatic;
● formaţiuni bine delimitate, uneori încapsulate;
● tumora este formată din numeroase canale sanguine;
● au endoteliu aplatizat care se sprijină pe septuri fibroase;
Tabloul clinic se prezintă astfel:
● cele mici sunt asimptomatice;
● cele de dimensiuni mari se pot complica cu:
▪ fenomene de tromboză şi hemoragie -> complicaţia cea mai
de temut a hemangiomului;
▪ pot fi însoţite de disconfort şi dureri în hipocondrul drept;

♦ la examenul clinic:
- dimensiunile ficatului pot fi crescute;
- uneori se poate asculta şi un suflu arterial;
♦paraclinic
■ testele biochimce în cazul formaţiunilor
▪ mici = nemodificate;
▪ mari = tulburări hematologice: - anemie hemolitică;
- policitemie;
- fibrinoliză primară;
- trombocitopenie.

♦ explorările imagistice sunt:

■ radiografia abdominală pe gol,
▪ poate evidenţia eventualele calcificări intratumorale;
■ ecografia şi computertomografia relevă:
▪ procese înlocuitoare de spaţiu bine delimitate, omogene;
■ scintigrama cu hematii marcate
▪ poate tranşa diagnosticul, în caz de dubiu la exam. CT şi ecografic.
Diagnosticul diferenţial cu toate celelalte procese înlocuitoare de
spaţiu hepatic, benigne sau maligne.

Tratamentul în cazul hemangioamelor este diferit (f) de:

▪ dimensiuni;
▪ simptomatologie;
● cele cu dimensiuni:
▪ mici, asimptomatice, nu necesită un tratament chirurgical,
▪ mari şi simptomatice necesită intervenţie chirurgicală care
reprezintă tratamentul de elecţie.
● ca tehnici chirurgicale se pot face:
▪ enucleeri simple -de preferat - datorită planului de clivaj dintre
tumoră şi parenchimul hepatic care favorizează excizia formaţiunii;
▪ rezecţii anatomice;
 HIPERPLAZIA NODULARĂ FOCALĂ (HNF)
• este o leziune hepatică de natură benignă;
• ocupa lucul II ca frecvenţă după hemangiom;
• este întâlnită mai mult la femei, cu vârful de incidenţă în decada a
IV-a de viaţă;

Etiologie
• datorită incidenţei mai mari la femei s-a presupus existenţa unui
factor hormonal;
• studiile recente arată că leziunea este dependentă dar nu deter-
minată de hormonii estrogeni;
Anatomo-patologic:
• se prezintă sub 2 forme: - 1. solid;
- 2. teleangiectatic;

1. Tipul solid:
- este forma cea mai frecvent întâlnită;
- se prezintă sub formă de noduli alcătuiți din hepatocite hiperplastice,
separate de septuri fibroase, care converg spre o cicatrice centrală
care reprezintă una din caracteristicile HNF-ului;

2. Tipul teleangiectatic:
- se intâlneşte în HNF multiplă;
- se recunoaşte prin prezenţa de spaţii dilatate pline cu sânge situate
în centrul nodulului.
Tablou clinic şi diagnostic:
• in majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, fiind descoperite cu
totul întâmplător;
• deşi rare, se pot întâlni o serie de complicaţii, şi anume:
– sindrom de hipertensiune portală,
– hemoragie,
– necroză;

La examenul clinic hepatomegalia poate fi:

– uneori dimensiuni considerabile
– cu suprafaţă netedă,
– de consistenţă crescută.
• diagnosticul se stabileşte pe baza imagisticii, ecografiei si CT, iar în
unele cazuri arteriografia putând tranşa diagnosticul;
• diagnosticul diferenţial se face cu alte procese înlocuitoare de
spaţiu, cum ar fi: - adenomul hepatic;
- metestaze hepatice;
- abcesul hepatic;
- hemangiomul hepatic;
- ciroza hepatică.

Tratament:
• In general tratamentul este chirurgical
• este dictat de cele mai multe ori de incertitudinea diagnosticului,
preferându-se rezecţii limitate centrate pe tumoră.
• Important este faptul ca HNF nu are potenţial malign.
 ADENOMUL
• se întâlneşte mai frecvent la femei;
• dar şi la B care au urmat tratam cu steroizi anabolizanţi,
constatându-se o relaţie de tip: - cauză-efect şi
- doză-efect între adenom şi preparatele steroidiene;

Anatomo-patologic:
• se prezintă sub formă de tumoră: - unică,
- bine delimitată,
- încapsulată;
• la ex. microscopic hepatocitele sunt puţin diferite de hepatocitele N.;
• tumora este:- subdivizată de septuri fibroase,
- bine vascularizată
- sângerând frecvent în interior şi în ţesuturile vecine;
Tablou clinic şi diagnostic:
• majoritatea cazurilor sunt asimptomatice
• simptomatologia apare de regulă când apar complicaţiile, şi anume
ruptura intratumorală sau intraperitoneală, însoţită de dureri abdomi-
nale acute;
• diagnosticul se bazează pe explorările imagistice, şi anume:
- ecografia
- tomografia computerizată, în special tomografia cu subst de
contrast;
• arteriografia selectivă hepatică = metoda cea mai precisă de
dgnostic, demonstrând cel mai bine caracterul bine delimitat al
adenomului.

Tratamentul: este chirurgical, putându-se efectua atât în faza

 PSEUDOTUMORILE INFLAMATORII
• au o frecvenţă redusă;

• incidenţă maximă aflându-se la copii şi tineri de sex masculin;

• simptomele obişnuite sunt:

- febra intermitentă
- scăderea în greutate;
• paraclinic se constata sindromul inflamator, cu:
- creşterea proteinei C reactive,
- creşterea leucocitelor;
Patogenia tumorilor:
- se datoreaza prezenţei unor microorganisme dezvoltate în intestin
sau prezente în alimente şi antrenate de torentul circulator portal la
nivel hepatic, cu instalarea unor leziuni inflamatorii cu caracter
progresiv;

Diagnosticul:
- este susţinut de examenul ecografic şi computer-tomografic;
- importantă este diferenţierea de carcinomul hepatocelular în care
acesta din urmă poate fi însoţit de febră, leucocitoză datorate
necrozei tumorale;

Tratamentul:
- constă în tratarea sdr. inflamator cu urmărirea clinică şi paraclinică a
 TUMORI EPITELIALE
(HAMARTOAMELE ŞI ADENOAMELE BILIARE)

HAMARTOAMELE:
- nu sunt tumori propriu-zise;
- reprezinta o proliferare de tip tumoral a unor elemente histologice
de origine diferită, dezvoltate pe fondul unei malformaţii
preexistente, organizat într-o manieră anarhică.
- Leziunile se pot prezenta sub forma unor noduli de mici dimensiuni
mergând până la tumori mari.
- Macroscopic tumorile sunt dure, nodulare, încapsulate, organizate în
imediata vecinătate a suprafeţei hepatice.
Se recomandă:
- trat. chirurgical în cazul formaţiunilor superficiale de mari dimensiuni,
constând în excizia formaţiunilor;
- în cazul celor organizate profund abstinenţa de la excizie este regula
deoarece nu au creştere rapidă şi nici potenţial de malignizare.

ADENOAMELE BILIARE:
- sunt tumori de mici dimensiuni, albicioase, solitare, de cele mai
multe ori asimptomatice;
- indicaţia chirurgicală este numai în cazul formaţiunilor simptomatice,
iar în cazul celor asimptomatice abstinenţa este regula.
 TUMORI HEPATICE MEZENCHIMALE
• acestea sunt f rare, în literatura de specialitate cunoscându-se puţine
cazuri, de cele mai multe ori descoperite intâmplător, sau accidental
în cazul unei intervenţii chirurgicale.
• din cadrul acestor tumori fac parte:
- fibroamele;
- hamartoamele mezenchimale;
- lipoamele;
- mixoamele;
- teratoamele
 TUMORILE MALIGNE
CARCINOMUL HEPATOCELULAR (CH)
- este cea mai frecventă tumoră malignă primitivă hepatică;
- reprezinta aproximativ 90% din totalul tumorilor hepatice maligne;
- zona geografică cu incidenţă maximă fiind în zona Africii Subecuato-
riale şi Sud-Estul Asiei;
- B sunt mai afectaţi decât F, iar speranţa de viaţă în cazurile netratate
nu depăşeşte 4-6 luni.
Etiopatogenie:
• au fost dovediţi o serie de factori implicaţi în etiologia carcinomului
hepatic, şi anume:
- virusurile hepatice B (VHB); virusul hepatic C (VHC); v.hep.D (VHD);
aflatoxinele; hepatită autoimună; ciroza; alcoolul; steroizii
anabolizanţi; deficit de alfa-1 antitripsină; contraceptive orale;
• iniţial s-a remarcat faptul că există o asociere între VHB şi
carcinomul hepatic, ulterior constatându-se suprapunerea perfectă
geografică între distribuţia VHB şi ciroza hepatică;
• in prezent s-a demonstrat că VHB este considerat un factor etiopato-
genic prin el însuşi, deoarece:
- poate determina apariţia carcinomului hepatic înaintea instalării
cirozei;
- se află integrat în ADN-ul celulelor canceroase practic la toţi bolnavii
cu CH care au antigeni HbsAg pozitiv în ser.
• in cazul persoanelor cu VHC leziunile de carcinom hepatocelular se
• alcoolul:
- facilitează oncogeneza hepatică prin activarea procarcinogenilor
(nitrozamine);
- inhibă procesele reparatorii ale ADN-ului;
- scade protecţia anti-neoplazică celulară prin afectarea metab. vit. A.
• Steroizii anabolizanţi
- administraţi timp îndelungat au efect de promovare a oncogenezei.

Anatomie patologica:
• Functie de starea anterioara a ficatului:
- pe un ficat indem - dimensiunile ficatului sunt marite;
- în cazul unui ficat cirotic dimensiuni sunt mai mici.
• Carcinomul hepatocelular este o tumora:
- de consistenta moale;
- de culoare maroniu deschis.
Dpdv MACROSCOPIC se descriu mai multe clasificări. Clasic se descriu:
 forma nodulară - apare cel mai frecvent şi se găseşte în special în
ficatul cirotic;
 forma masivă - se întâlneşte în special la tineri, cu ficat necirotic, în
care apare o formaţiune de dimensiuni gigantice;
 forma difuză - se asociază cirozei hepatice.

Dpdv MICROSCOPIC, carcinomul hepatic poate fi:

 diferenţiat: - trabecular,
- acinar
- pseudoglandular;
 intermediar: - compact,
- scleros;
 nediferenţiat;
Caile de propagare sunt:
 directă – de invazie inductivă;
 parasinusoidă;
 vasculară – în special venoasă, care se realizează prin sistemul
venei porte şi prin venele hepatice;
 limfatică;
 invazia diafragmului care se intălneşte numai în cazul tumorilor
situate pe faţa diafragmată a ficatului.
Sediul metastazelor care au ca punct de plecare carcinomul hepatic
sunt: - intrahepatice; - ganglionare; - pulmonare; -
peritoneale;
- renale; - suprarenale.
Tablou clinic:
Sunt descrise mai multe forme clinice funcţie de predominanţa unui
semn, şi anume: - forma francă; - cirotică; - ocultă; - febrilă;
SIMPTOMATOLOGIA CLINICĂ se împarte în :
SEMNE LA NIVEL LOCAL:
 durerea:
 este localizată cel mai frecvent la nivelul hipocondrului drept;
 la început:
 cu caracter difuz,
de intensitate slabă,
asociată de bolnav ca un disconfort abdominal;
 in cazul în care aceasta creşte în intensitate semnifică:
necrobioză,
suprainfecţie,
hemoragii intratumorale.
 senzaţia de plenitudine:
 se intâlneşte în special când ficatul creşte în dimensiuni, care la
examenul clinic se traduce prin hepatomegalie;
icterul, care apare prin insuficienţa hepatocelulară sau prin
obstrucţia căilor biliare, datorată compresiei tumorale

MANIFESTĂRI CLINICE GENERALE:

 febra;
 scăderea ponderală importantă;
 inapetenţa;
 anorexie;
 oboseală.
Tot din cadrul manifestărilor clinice generale fac parte sindroamele
paraneoplazice, având uneori un rol important deoarece vor
preceda cu luni sau uneori ani depistarea formaţiunilor tumorale
înaintea constituirii semnelor neoplazice şi putându-se diagnostica
formaţiunile într-un timp util chirurgical.
• Sindroame paraneoplazice :
- manifestări hormonale: .hipercalcemia,
.ginecomastia;
- hematologice: .eritrocitoză,
.trombocitoză;
- metabolice: .hipoglicemia,
.hipercolesterolemia;
- enzimatice: .fosfataza alcalină (FAL)↑,
.gamaglutamil transpeptidaza (GGT)↑.
• Explorările paraclinice vizează:
- stabilirea leziunii tumorale;
- gradul de extindere al leziunii;
- prezenţa complicaţiilor;
- bilanţ funcţional general şi hepatic.
a. Teste biochimice generale –pot arăta:
- un sindrom anemic; - uneori creşteri ale leucocitelor;
- creşteri ale VSH-ului; - trombocitoză;
- creşterea colesterolului datorată sintezei tumorale sau colestazei;
- creşterea ureei, creatininei şi acidului uric, mai ales în fazele
terminale când se instalează sindromul hepato-renal;
b. Teste serologice hepatice:
- ALAT (GPT) si ASAT (GOT), reflectând gradul de citoliză hepatică,
fosfataza alcalină crescută.
c. Teste serologice cu specificitate sporită:
- valori peste 400ng/ml ale AFP (alfa-fetoproeina) care în mod normal
este prezentă la naştere, şi la câteva luni dispare din sânge, putând
semnifica: - apariţia CH la un subiect cu risc crescut;
- un tratament incomplet;
- recidivă post-terapeutică.
• Explorările imagistice stabilesc:
- sediul, extinderea şi raportul formaţiunilor tumorale cu strucurile
anatomice;
- caracterul de rezecabilitate.
• Dintre aceste explorări amintim:
 Ecografia - ne relevă un proces de ocupare de spaţiu la nivel
hepatic, putând preciza:
- sediul, dimensiunile, gradul de invazie al ţesutului hepatic;
- raportul cu elementele hilului hepatic
 Tomografia computerizată - are performanţe superioare ecografiei,
se poate face cu sau fără substanţă de contrast;
 RMN-ul – este o metodă mai nouă, cu performanţe sup CT-ului, se
foloseşte:
- când imaginea tomografică şi/sau ecografică este neconcludentă;
- în cazul în care pacientul are intoleranţă la compuşii iodaţi, care se
Se consideră că RMN-ul este o metodă care poate face diferenţa între
un carcinom hepato-celular şi un hemangiom !

Arteriografia - această metodă individualizează cel mai bine rapoar-

tele tumorilor cu structurile vasculare hepatice;
Puncţia biopsie hepatică
- este o metodă care în trecut ne stabilea diagnosticul de certitudine şi
stabilea natura histologică;
- actulamente folosirea acestuia rămâne controversată datorită mijloa-
celor imagistice care de cele mai multe ori ne precizează dgnosticul,
precum şi riscurilor acesteia care determină sângerări sau însămân-
ţari metastatice.
Laparoscopia
- poate stabili cu precizie sediul formaţiunii şi caracterul de
operabilitate sau nu, evitând o eventuala laparotomie.
 Stadializare
•Conform AJCC (American Joint Comitee on Cancer) stadializarea se
realizează în funcţie de T (tumoră), N (adenopatie), M (metastaze)
dupa cum urmează:
T (tumoră primară):
Tx – tumora nu a fost evaluată;
T0 – nu există evidenţa tumorii primare;
T1 – tumoră unică, ≤ 2 cm, fără invazie vasculară;
T2 – tumoră unică, ≤ 2cm, cu o invazie vasculară sau tumori multiple
≤ 2 cm, limitate la un lob şi fără invazie vasculară;
T3 – tumoră solitatră > 2cm, cu invazie vasculară, sau tumori multiple
≤ 2cm, limitate la un lob, cu invazie vasculară sau tumori multiple ori-
care dintre ele >2cm, limitate la un lob cu sau fără invazie
vasculară;
T4 – tumori multiple în mai mult de un lob sau tumori care invadează
N (ganglioni sau adenopatie):
Nx – ganglioni loco-regionali neevaluaţi;
N0 – fără metastaze la nivelul ganglionilor;
N1 – cu metastaze la nivelul ganglionar.
M (metastaze):
Mx – metastaze neevaluate;
M0 – fără metastaze la distanţă;
M1 – cu metastaze la distanţă.
Funcţie de aceşti trei parametri, se defineşte stadializarea pacienţilor
astfel:
• Stadiul 1- T1N0M0;
• Stadiul 2- T2N0M0;
• Stadiul 3- T3N0M0 sau T1-3N1M0;
• Stadiul 4- T4 si orice N cu M0;
- Orice T, orice N cu M1.
Tratament
• Funcţie de stadiul carcinomului hepatic, tratamentul poate fi condus
astfel:
 Profilactic – are rol în identificarea şi înlăturarea factorilor de risc
care conduc la apariţia carcinomului hepatic, şi anume:
- vaccinarea populaţiei împotriva virusului hepatic B;
- stoparea băuturilor alcoolice;
- evitarea alimentelor care conţin nitrozamine;
- diminuarea contraceptivelor orale cât şi a hormonilor anabolizanţi;
 Curativ – sgurul tratament în cazul carcinomului hepatic este tratam
chirurgical care are rol curativ, constând în rezecţia chirurgicală.
- de cele mai multe ori rezecţia chirurgicală este reprezentată de
lobec-tomie sau intervenţii de o amploare mai mică;
- de exemplu în cazul bolnavilor cu ciroză hepatică intervenţia chir de
o mai mica amploare, cum ar fi segmentectomiile sau bisegmentec-
tomiile, sunt recomandate datorită toleranţei mai bune a pacientului;
 Paleativ – este rezervat în cazurile nechirurgicale în stadiile T3-T4.

Mijloacele adjuvante în tratamentul carcinomului hepatic sunt:

 Chimioterapia - cele mai eficiente subst chimioterapeutice sunt:
- adriamicina;
- cisplatinul;
- mitomicina C.
• acestea pot fi administrate pe cale sistemică sau pe cale locoregio-
nală (prin cateterizarea percutană a arterei femurale sau prin cate-
terizaea chirurgicală a arterei hepatice).
• cele mai eficiente sunt cele cu administrare loco-regionale;
 Alcoolizarea – unii autori citează rezultate promiţătoare, se adre-
sează în special tumorilor mici sub 3cm;
 Criochirurgia – constă în distrugerea tumorală prin îngheţare la
temperaturi foarte scăzute;
 Radioterapia – se practică într-un număr redus de cazuri datorită
rezistenţei crescute a carcinomului hepatocelular la radioterapie;
 Imunoterapia – este într-o fază de pionierat şi rezultatele sunt
neconcludente.

Actualmente transplantul hepatic este o metodă controversată datorită

riscului de recidivă pe care aceşti pacienţi îl au.
Prognosticul:
- este sumbru;
- netratat carcinomul hepatic oferă o durată de supravieţuire de
aproximativ 4 luni din momentul instalării simptomatologiei.
- factorii de prognostic negativ sunt:
» invazia vasculară;
» valori crecute ale alfa-feto-proteinei preoperator la
valori peste 100ng/ml;
» absenţa unei capsule tumorale;
» mărimea tumorală (tumori mai mari de 3-5 cm).
 COLANGIOCARCINOMUL
• este o tumoră hepatică, primitivă, malignă;
• cu originea în ductele hepatice mici din interiorul ficatului sau în căile
biliare extrahepatice;
• este egal distribuită pe sexe,
• cu o vârstă medie de aproximativ 60 de ani.

Etiologia nu este cunoscută cu certitudine, dar actualmente se ştiu

anumiţi factori de risc şi anume:
• malformaţii congenitale ale căilor biliare;
• anumite substanţe chimice: dioxidul de thoriu si throtrastul (produse
radiologice de contrast);
• infecţii şi infestări ale căilor biliare;
• diverse boli predispozante; boala Crohn, rectocolita ulcero-
hemoragică, deficit de alfa1-antitripsină, colangita scleroasă.
Anatomie patologică:
–colangiocarcinomul derivă din:
.epiteliul căilor biliare mici, intrahepatice forma perifierică
.epiteliul căilor biliare mari, forma hilară;

–este o tumoră:
.alb-gri,
.dură,
.cu zone de necroză,
.cu noduli sateliţi.
• In functie de localizarea anatomica colangiocarcinomul a fost
clasificat astfel :
- colangiocarcinomul periferic - are originea in canalele biliare mici din
parenchimul hepatic. Se descriu doua forme histologice - nodular si
infiltrativ
- colangiocarcinomul hilului hepatic sau tumora Klatskin - are punctul
de plecare in canalul hepatic comun la bifurcarea acestuia, sau
imediat dupa emergenta canalului hepatic drept sau stang
- colangiocarcinomul treimii medii a coledocului - este situat intre
finalul hepaticului comun si portiunea intrapancreatica a coledocului
- colangiocarcinomul distal - intereseaza ultima portiune a coledo-
cului, inclusiv cea intrapancreatica
Tablou clinic:
• Simptomatologia:
- are un caracter nespecific;
- cel mai frecvent dominată de
.icter- se instalează precoce şi evoluează rapid,
.durere abdominală,
.hepatomegalie;
- uneori ascita şi hipertensiunea portală;
- ca semne generale apar în stadii tardive caşexia, febra şi anorexia.
Explorările paraclinice constau în:
• Testele biologice – evidenţiază creşteri ale bilirubinei, fosfatazei
alcaline, gama-glutamil-traspeptidazei, 5-nucleotidazei, cu valori
normale ale alfa-feto-proteinei;
• Ecografia – arată un ficat neomogen, crescut de volum, redând
procesul înlocuitor de spaţiu;
• Computer tomografia – este mai precisă ca ecografia, se prezintă
sub forma de masă intra hepatică, omogenă, hipodensă, la care se
asociază dilatarea căilor biliare intrahepatice.
• RMN - are singurul avantaj de a fi mai performanta in detectarea
tumorilor sub 2 cm diametru
- colangiografia - este o metoda esentiala pt confirmarea dgnsticului si
mai ales pentru stabilirea strategiei terapeutice Metoda va explora
ambele extremitati ale obstructiei biliare - cea inferioara prin colan-
giografie endoscopica retrograda, iar cea superioara prin colangio-
grafie transhepatica percutana. Există posibilitatea endoprotezarii ca
metoda de tratament paliativ la cazurile care nu beneficiaza de
rezectia tumorii.
- angiografia - atat faza arteriala cat si cea portala sunt utile in special
pentru stabilirea protocolului chirurgical, prin stabilirea relatiilor si a
impactului pe care tumora il are asupra sistemului vascular hepatic
Tratamentul chirurgical:
- reprezintă principalul mijloc de tratare a colangiocarcinomului;
- se bazează în principal:
• pe rezecţii hepatice anatomice (segmentectomii, bisegmentectomii,
lobectomii);
• dar si pe rezecţii atipice (excizia formaţiunii);
• rata de rezecabilitate este influenţată de invazia structurilor din veci-
nătatea ficatului şi de adenoopatia masivă.
• Radioterapia este nesatisfăcătoare deoarece răspunsul la această
terapie este slab.
Prognosticul colangiocarcinomului:
- este sumbru, cu o supravieţuire:
• între 8-14 luni la persoanele fără tratament;
• la persoanele cu tratament rata de supravieţuire se prelungeşte la
aproximativ 28 de luni.
HEPATOBLASTOMUL
- este cea mai frecventă tumoră malignă primară a copilului;
- se dezvolta mai frecvent la nivelul lobului hepatic dr., putând atinge
dimensiuni gigante;
- este de obicei unică, bine delimitată, încapsulată, derivată din blas-
toma primitivă hepatică.

Tablou clinic:
• Simptomele apar de obicei tardiv, când tumora atinge dimensiuni
mari şi se constată la palpare o hepatomegalie dură şi dureroasă.
• Icterul poate fi prezent;
• Se poate asocia cu diverse simptome paraneoplazice.
Explorări paraclinice:
• Teste biologice - detectează un sindrom anemic, cu scăderea trom-
bocitelor şi creşterea alfa-feto-proteinei;
• Explorările imagistice - (ecografia, tomografia, RMN, angiografia,
colangiografia) pot vizualiza formaţiunea şi ne pot preciza rapoartele
acesteia, cu diferite structuri anatomice.

Tratamentul:
- este agresiv, multimodal;
- consta in trat.chir. agresiv, de obicei rezecţii hepatice anatomice.
- radioterapia şi chimioterapia reduc dimensiunile tumorale, putând
reconverti unele formaţiuni considerate neoperabile.
 SARCOAMELE HEPATICE:
- sunt tumori hepatice rare;
- din această categorie facând parte: - angiosarcomul;
- hemangioendoteliomul;
- mezenchimomul.
Angiosarcomul este cea mai frecventă tumoră hepatică de origine
sarcomatoasă.
• in etiologia sa s-au depistat diverşi factori de risc:
– dioxidul de toliu (se folosea în trecut la explorarea radiologică);
– arsenicul;
– clorura de vinil.
Mecanismul de acţiune al acestor substanţe îl reprezintă acumularea
lor la nivelul sistemului reticulo-endotelial hepatic, unde realizează
concentraţii de căteva ori mai mari ca în restul organismului,
inducând modificări cromozomiale în aproximativ 20 de ani de la
Tabloul clinic:
- este dominat de hepatomegalie;
- cu ficat ferm;
- dureri la nivelul hipocondrului drept;
- la care se poate adăuga şi sindromul icteric.

• Paraclinic:
- putem avea modificări ale hemoleucogramei (anemie,
trombocitopenie), cu valori normale ale alfa-feto-proteinei.
• Imagistic se vizualizează formaţiuni înlocuitoare de spaţiu.

Tratamentul urmează două direcţii:

• Profilactic - cu încetarea sau evitarea expunerii la agenţi favorizanţi;
• Curativ – rezecţii hepatice (anatomice sau non-anatomice) şi nu în
ultimul rând transplant hepatic.
• Prognosticul este nefavorabil, cu supravieţuire de aproximativ 1 an.
Alte tumori rare hepatice sunt reprezentate de:
• Carcinoidul hepatic -sunt raportate ≈50 cazuri în lit. de specialitate;
• Limfomul primar – sunt tumori de raritate extremă.

Tumori metastatice
• Reprezintă ponderea cea mai mare în cazul tumorilor hepatice
maligne;
• raportul dintre formaţiunile maligne primare şi cele metastatice la
nivelul ficatului este de aproximativ 1:20.
• Ficatul reprezintă al 2-lea loc de metastazare după gglionii regionali.

Funcţie de punctul de plecare al metastazelor hepatice, acestea se

împart în:
• metastaze hepatice cu pct de plecare o formaţiune tumorală malignă
colo-rectală;
• metastaze hepatice cu punct de plecare tumori de origine endocrină;
•Metastazele hepatice cu punct de plecare =
formaţiune tumorală malignă colo-rectală.
- datorită vascularizaţiei duble a ficatului, sistemică şi portală, acesta
reprezintă prncipalul organ de metastazare a unor formaţiuni
tumorale cu punct de plecare colo-rectal.
- embolii tumorali, antrenaţi în torentul circulator al venei porte, ajung
la nivel hepatic unde metastazele capătă rapid vascularizaţia
arterială şi tind să se dezvolte rapid.
- in evoluţia pacienţilor cu formaţiuni maligne colorectale,
metastazarea la nivel hepatic este considerată practic o evoluţie
firească a proce-sului tumoral.
- caracteristica acestor metastaze este evoluţia relativ lentă, permi-
ţând anumite sancţiuni terapeutice în comparaţie cu alte metastaze
hepatice care au punct de plecare altul decât regiunea colo-rectală.
• Funcţie de momentul descoperirii lor, acestea pot fi:
- sincrone - apar concomitent cu tumora primară sau în primii 2 ani
după rezecţia tumorii primare;
- metacrone -apar la un interval > 2 ani de la rezecţia tumorală.

• Simptomatologia:
- în cazul metastazelor hepatice sincrone este dominată de simptoma-
tologia formaţiunii tumorale de bază;
- în cazul metastazelor hepatice metacrone, descoperirea lor se face
mai mult prin monitorizarea permanentă a pacienţilor (controlul
periodic al pacienţilor), atât clinic cât şi paraclinic.
• Tratament:
- Supravieţuirea fără trat în cazul pacienţilor cu metastaze hepatice nu
depăşeşte 12luni, astfel încât s-a impus un anumit protocol
terapeutic;
- Sngurul tratament capabil să ofere pacienţilor o speranţă de viaţă
mai ridicată este tratamentul chirurgical constând în rezecţii
hepatice.
- daca în trecut protocoalele preoperatorii erau dictate de o serie de
criterii bazate pe numărul, localizarea şi dimensiunea formaţiunilor
tumorale, actualmente există numai o singură contraindicaţie majoră,
şi anume cantitatea şi calitatea ţesutului hepatic restant care trebuie
să fie de cel puţin 30%;
- unele centre specializate în chirurgia hepatică împing această limită
până la 25% din totalitatea ţesutului hepatic;
Rezecţia poate fi:
• Anatomică:
- se bazează pe segmentaţia ficatului, putându-se efectua segmentec-
tomii, bisegmentectomii;
- în fcţie de numărul segmentelor vizate, intervenţiile chirurgicale pot
fi:
. minore (1-2 segmente excizate)
. majore (> 3 segmente excizate);

• Non-anatomica – tipul cel mai frecvent de intervenţie este

metastazectomia (excizia metastazei) care îndepărtează o zonă de
parenchim hepatic independentă de scizurile şi pediculii glissonieni.
In concluzie astăzi se consideră că, datorită evoluţiei lente a metasta-
zelor cu punct de plecare colo-rectal şi dezvoltării tehnicilor de
excizie hepatică, se pot practica una, două sau mai multe intervenţii
• Citostaticile pot fi folosite:
- ca tratament adjuvant - se asociază cu intervenţia chirurgicală,
- ca tratment singular la pacienţii la care intervenţia chirurgicală este
contraindicată.
• Modul de administrare a citostaticelor poate fi: sistemic şi loco-
regional, prin instalarea unor pompe intra-arteriale (artera hepatică).
• Administrarea locoregională se consideră a avea mai mare eficienţă,
iar cele mai utilizare citostatice sunt:
- 5-fluoro-uracilul (5-FU);
- 5-fluoro-2-deoxy-uridine (5-FUDR).
• Prognostic:
- Prognosticul este mai bun la bolnavii cu metastază unică decât la cei
cu metastaze multiple.
- Fără tratament supravieţuirea este de aproximativ 12 luni, iar factorii
de prognostic nefavorabil sunt: vârsta >70 de ani, sexul masculin, iar
gradingul histologic pare că nu are nici o influenţă majoră.

• Metastaze hepatice cu pnct de plecare tumori de origine

endocrină:
- In această categorie intră tumorile neuroendocrine, pancreatice şi
cele de la nivel intestinal (carcinoid gastrinom), care în cursul
evoluţiei lor pot metastaza la nivel hepatic.
- Caracteristica acestui tip de metastaze este creşterea lentă, fiind
multiple, diseminate pe ambii lobi hepatici.
• Diagnosticul se sprijină:
- pe datele oferite de explorările imagistice;
- pe dozările hormonale şi biochimice;

• Tratamentul poate fi:

- simptomatic, prin tratarea simptomelor de tip endocrin, chimioterapic,
în cazul insulinomului;
- chirurgical, cu scop citoreductiv, de a reduce dimensiunile
metastazelor cât şi a tumorii.

Metastazele hepatice cu alte localizări tumorale (gastric, pulmonar,

pan-creatic, mamar) au un prognostic nefavorabil încât nu justifică
rezecţia.