Pancreatita acuta

P.A. reprezinta expresia anatomo-clinica a sindromului acut de auto-

degestie pancreatica, declansat prin acticarea intraglandulara a enzimelor propr

Clasificarea histopatologica: - Pancreatita edematoasa;

- Pancreatita necrotico-hemoragica; - Pancreatita supurata.

Clasificarea clinica: 1. Pancreatita acuta usoara, in care disfunctia de

organe si sisteme este minima si reversibila.
2. Pancreatita acuta severa, ce asociaza complicatii amenintatoare de
viata.
Etiologia cea mai frecventa: - consumul de alcool, frecvent si la barbat
- litiaza biliara, predominanta la femei si la varstnici.

Etiologia iatrogena: - P.A. postoperatorii;

- P.A. aparute in cursul administrarii unor medicamente: - steroizi, diuretice,
- citostatice, estrogeni.
- P.A. aparute dupa explorari digestive invazive: ERCP, punctie pancreatica.

Alte etiologii: - Hiperlipemia familiala; - Hiperparatiroidismul;

- P.A. obstructiva, data de obstacole la nivelul cancerelor excretorii pancreatice
- P.A. posttraumatica; - Infectiile virale: virulsul urlian, coxackie.

Patogenie:
1. P.A. de origine litiazica se datoreaza mai putin prezentei calculilor
in vezica biliara, ci mai ales obstructiilor papile-oddiene si pasagere/persistente
si traumatismelor repetate ale reg. oddiene prin eliminarea calculilor in duoden
Continuarea/exacerbarea secretiei pancreatice (prin stimuli alimentari
excesivi) in sistemul ductal obstruat determina: - H.T. intracanalara.
- extravazarea enzimelor din lumen in interstitiu glandular.
- inversarea polaritatii functionale a celulelor acinoase → indreptarea actiunii
enzimelor catre interstitiu.
- vasoconstrictie reflexa in microcirculatia pancreatica cu ischemie celulara si
fragilizarea membranelor celulare.

2. P.A. la alcoolici, declansataprintr-un mecanism ce coreleaza:

- gastroduodenita; - deschineziile duodenale; - spasm oddian; - hipercalcemie;
- eliberare de secretina si stimulare secretorie pancreatica in duct inchis;
- hipervascozitatea secretiei pancreatice si posibila obstructie canalara;
- efect toxic direct asupra parenchimului pancreatic; - hipertrigliceridemie;
- insuficienta oddiana tardiva cu reflux duodeno-pancreatic accentuat prin
spasme duodenale si varsaturi; - modificari vasculare pancreatice.
 3. P.A. postoperatorii si posttraumatice, dupa alergii alimentare sau
medicamentoase, dupa transplante de organe sau circulatie extracorporeala,
hiperglicemii. Au la baza un mecanism vascular ce este raspunzator de
extonderea necrozei prin autoagresarea elementelor vasculare locale, micro-
tromboze si eliberarea masiva de amine puternic vasoactive.

4. P.A. virale, au un mecanism infectios primar.

- infectia bacteriana se grefeaza secundar la nivelul focarelor de necroza si joac
un rol agravant in evolutia bolii.

5. P.A. prin hiperparatiroidism este indusa prin hipercalcemie - ionul

de Ca fiind indispensabil tripsinogenului.
H.Ca, acuta / cronica, determina blocaj secretor cu acumulare intra-
de zimogeni si are efecte adverse sinergice cu ischemia. celulara.

Fiziopatologie:
1. Etapa locala: - sub actiunea diversilor activatori (catepsina,
enterikinaza, kinaze celulare) se formeaza mici cantitati de tripsina care
autocatalizeaza reactia de transformare a tripsinogenului in tripsina,
generand mari cantitati de enzima activa.
Tripsina determina efecte proteolitice asupra structurilor glandulare si
- edem; - hemoragie; - necroza. preglangiolnare producand:
Tripsina activeaza totodata alte enzime care vor agrava fenomenele
necroza si hemoragia, inflamatorii.
Tripsina activeaza un sistem ce genereaza produsi vasoactivi, cu efect
intense locale si sistemice: - vasodilatatie + hipotensiune;
- hiperpermeabilitate capilara; - durere prin stimularea receptorilor pancreatici.

2. Difuzarea regionala a enzimelor pancreatice activate, a substantelor

vasoactive si a produsilor toxici = extinde inflamatia si necroza in spatiul vast
intra-peritoneal si retro-peritoneal.
Patrunderea lor in circulatia sistemica, pe cale portala si limfatica
determina septicemia enzimatico-toxica, cu exudate seroase si metastazare
lezionale in aproape toate organele.

Morfopatologie:
1. Forma edematoasa: - usoara; - pancreas marit prin edem => gelatin
Cistosteatonecroza sub capsula pancreasului si la nivelul peritoneului.

2. Forma necrotico-hemoragica: pancreas marit, cu zone hemoragice

- consistenta pancreasului este moale si friabila; si de necroza.
- ulterior zonele de necroza se vor delimita formand secrestre;
- aceste leziuni sunt prezente si in tesutul peripancreatic.
 3. Forma supurata:
- infectarea zonelor de necroza pancreatica si peripancreatica;
- uneori se pot forma abcese pancreatice / peripancreatice;
- aceasta forma este o complicatie evolutiva a formei necrotico-hemoragice.

Diagnostic clinic:
1. Durerea, simptom major si aproape constant; - intensa si continua;
- rezistenta la antialgice obisnuite; - obliga la pozitii altalgice;
- sediul este la nivelul abdomenului superior;
- iradiaza caracteristic “in bara” / “in semicentura”, spre hipocondrul stang sau
regiunea lombara stanga.
2. Greturile si varsaturile, acompaniaza durerea; precoce, abundente;
- initial bilioase, never fecaloide.
3. Ileusul paralitic.

4. Sensibilitatea abdominala: difuza cu maximum de intensitate in

abdomenul superor.

5. Distensie abdominala, cu meteorism predominant periombilical.

6. Formatiune pseudotumorala alungita, sensibila, imprecis delimitata,

palpabila in 20 % din cazuri.

7. Semne tegumentare: - echimoza periombilicala: semnul Cullen;

- echimoza sub ligamentul inghinal: semnul Fox
- echimoza pe flancuri: semnul Gray-Turner.

Diagnosticul paraclinic: - amilazuria ↑ paralel cu amilazemia;

- amilazemia: ↑ semnificativ la trituri de 3-4 ori de V.N. (2-12 ore de la debut);
- hiperlipazemia > 20-30 ori V.N.; - cresterea tripsinei serice imunoreactive;
- cresterea amilazei si lipazei in exudatul peritoneal si in revarsatele pleurale;
- leucocitoza moderata; - hiperglicemie pasagera; - hipercalcemie.

Diagnosticul imagistic:
1. Rg. abdominala pe gol, in ortostatism poate evidentia:
- o ansa destinsa in vecinatatea lojei pancreatice (ansa santinela);
- absenta aerocolei mai jos de unghiul splenic (semnul colonului amputat) sau
ileus paralitic difuz.

2. Rg. toracica, poate evidentia: - colectii pleurale;

- atelectazie pulmonara bazala; - infiltrate alveolare difuze.
 3. Ecografia: In P.A. usoara, se observa marirea glangei si reducerea
ecodensitatii parenchimatoase.
In P.A. severa, atat parenchimul cat si grasimea peripancreatica devin
heterogene cu prezenta unor mari colectii lichidiene.

4. C.T., evidentiaza aspecte anatomice calitativ sup. ecografiei.

- administrarea sb. de contrast poate realiza mai bine diferentierea dintre
P.A. edematoasa si P.A. necrozanta.
- poate realiza o delimitare exacta a glandei si a complicatiilor locale fiind
utilazata si ca scor in stabilirea prognosticului.

5. Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP):

- este indicata la 48-72 ore de la debut pentru diagosticul si tratamentul P.A.
prin obstructii papilare persistente.

6. Laparoscopia de urgenta, recomandata pentru vizualizarea leziunilo

caracteristice P.A.

7. Angiografia selectiva are indicatie in complicatiile vasculare ale PA

Diagnosticul diferential: - ulcer perforat; ulcer penetrant;

- ocluziile intestinale mecanice; - infarctul enteromezenteric;
- sarcina extrauterina rupta; - anevrismul aortic;
- delirium tramens; - embolia pulmonara.

Complicatii:
1. Sechestrul pancreatic: defineste delimitarea zonelor de necroza
pancreatica si peripancreatica cam in a -2-a saptamana de boala.
Diagnosticul se pune C.T. si ecografic.

2. Pseudochistul pancreatic: - se pot evidentia la C.T.;

- o colectie lichidiana extra sau intra-pancreatica, initial fara perete propriu
continand lichid pancreatic si uneori detritusuri necrotice sau sange;
- de regula voluminos, extrapancreatic, predominant la nivelul corpului / cozii
fara comunicare cu canalele pancreatice. pancreasului.
- unele pot disparea dupa 4-6 saptamani de evolutie;
- altele pot deveni persistente, se pot rupe, sangera sau infecta.

3. Abcesele pancreatice: - colectii purulente inchistate determinate de

contaminarea microbiana a focarelor de necroza sau a pseudochistului pancreat
Se manifesta clinic la 3-6 saptamani de la debut prin:
- sindrom general septic; - durere localizata in etajul abdominal superior;
- rar palparea unei tumori cu limite imprecise in aria pancreatica.
 Alte complicatii: - hemoragii prin erodarea vaselor mari din vecinatate
- necroza cailor biliare; - tromboze vasculare splenice, mezenterice;
- fistule pancreatice / digestive; - stenoze duodenale.

Tratament conservator: Se prefera actualmente sa nu se intervina

chirurgical in P.A. decat:
- in cazul infectiilor tes.2 necrozate, infectiilor pancreatice si peripancreatice;
- abceselor pancreatice ce corespund unor colectii purulente circumscrise.

Tratament conservator are in vedere: - analgezia;

- refacerea si mentinerea volemiei; - insuficienta respiratorie; - IRA;
- profilaxia ulcerelor de stres; - tratamentul dereglarilor metabolice;
- punerea in repaus a pancreasului; - tratamentul antienzimatic;
- inhibitia farmacodinamica a secretiei pancreatice exocrine;
- antibioterapia; - corticoterapia.

Tratamentul chirurgical:
1. Indicatii operatorii de urgenta imediata (primele 8 ore):
- la pacientii cu o simptomatologie clara de abdomen acut chirurgical si cu
diagnostic incert de P.A.;
- trebuie evacuate colectile si hematoamele din loja pancreatica, capsulotomie,
drenaj pancreatic cu tuburi, drenaj-lavaj peritoneal.
- rar interventii pe cai biliare.

2. Indicatii operatorii de urgenta amanata (8 ore - 7 zile):

la pacientii cu P.A. confirmata ce dezvolta precoce o forma de abdom
acut chirurgical si al carui substrat poate fi: - ocluzie intestinala mecanica;
- peritonita chimica / microbiana; - hemoragie intra- / retroperitoneala;
- infarctul enteromezenteric; - obstructii papilare persistente;
- pentru indepartarea necrozelor delimitate, pancreatice si extrapancreatice;
- se realizeaza necrozectomie si sechestrectomie si drenaj extern al cavitatii
restante.

3. Indicatii chirurgicale tardive (3-6 saptamani):

- vizeaza tratamentul chirurgical al pseudochisturilor si abceselor pancreatice.