Pancreatita cronica

P.C. este o afectiune: persistenta, cronica., inflamatorie; multifactorial

- evolueaza cu fibroza pancreatica si distructie initial a parenchimului
pancreatic exocrin si tardiv celui endocrin.

Clinic: - steatoree ( insuf. pancreatica exocina); durere, malabs.;

- D.Z. (insuf. pancreatica endocrina).

Epidemiologie: Incidenta P.C.: la B, in tarile cu consum ↑ de alcool.

Etiologie: in 70 % - alcoolul; - in 20 % - idiopatic;

- in 10 % cauzele incriminate sunt: ereditare; autoimune; H.paratiroidismul;
-- H.trigliceridemia; obstructia ductala; traumatismul;
-- anomaliile pancreatice (pancreas dicisum).

Clasificare: 2 forme de P.C.:

I. P.C. calfifianta.
II. P.C. obstructiva.

I. P.C. calfifianta: forma cea mai frecventa, care include:

1. P.C. alcoolica - relatia dintre alcoolism si PC = dovetita statistic.
- in tarile vestice reprezinta 70 % din P.C.
- P.C. poate surveni indiferent de cantitatea de alcool consumata.
- nu exista un prag de consum minim sub care riscul dezv. P.C. e minim.
- doar 15 % dintre etilicii cronici care ingere > 150 g alcool / zi fac P.C.
- boala survine de obicei dupa 15-20 ani de consum constant.
- uneori pe fondul unor episoade recurente de pancreatita acuta.

Mecanisme prin care alcoolul induce P.C.:

1. Alterarea directa a ductelor si acinilor pancreatici.

2. Activarea de citokine => stimuleaza celulele stelate =>

=> producere de colagen + fibroza.

3. Inducerea unei secretii pancreatice: - redusa cantitativ;

- bogata in proteine;
- saraca in bicarbonat.

4. Suprastimularea celulelor acinare => perturbarea transportului

intraceular al enzimelor gigestive.
 5. Inhibitia secretiei de litostatina (proteina ce constituie 14 % din
proteinele din sucul pancreatic, cu rolul de a inhiba formarea cristalelor de Ca)
ceea ce favorizeaza apelul calcic la nivelul precipitatelor proteice:
=> obstructia ductelor pancreatice prin aceste precipitate proteice;
=> accentuarea raspunsului inflamator.

Fumatul + consumul de alcoo: - cofactor in producerea P.C. prin

↓ eficientei sistemelor antioxidante;
- riscul aparitiei unul c.pancreatic e semnificativ ↑ la pacientii cu P.C. fumatori

Alte mecanisme posibile in distructia celuleloracinare:

a. inductia citocromului P450-I => exces de: - radicali liberi de O2;
- produsi toxici rezultati din: alimente si medicamente.
b. nu au fost gasite anomalii genetice in P.C. alcoolica, de genul celor sin P.C.
c. majoritatea pac. Cu P.C. sunt malnutriti. ereditara.

2. PC ereditara: - afectiune autozomal dominanta cu penetranta de 80

- nutatia se produce la nivelul unei gene care controleaza proteoliza tripsinei
=> tripsina nu mai poate fi inactivata de ea insasi sau de catre alte proteaze =>
activitate proteolitica intrapancreatica ↑.
Debutul se produce in copilarie cu:
a. dureri abdominale: se instaleaza progresiv insuf. pancreatica exocrina;
- afectiunea este considerata ca o stare preneoplazica (incidenta c.pancreatic
e de 40 % dupa 50 ani).

3. P.C. tropicala: din zone subdezvoltate din Africa, India, Indonezia,

produsa prin: - malnutritie protein-calorica;
- cat si prin glicozidele cianogene din radacina de Kassava (planta din care se
produce faina de manioc sau tapioca, aliment de baza in aceste zone).
- boala debuteaza in copilaruie prin: -- durere pancreatica recidivanta;
-- la pubertate apare diabetu; -- decesul survine la adultul tanar;
-- uneori se remarca un model de asociere familiala si mutatii ale genei
SPINK1, ceea ce face ca P.C. tropicala sa fie dificil de diferentiat de P.C.
ereditara.
4. P.C. idiopatica: - grup de P.C. fara cauza cunoscuta;
- este posibil ca unii pacienti incadrati in acest grup sa sufere de:
-- litiaza biliara nedecelata imagistic; -- sau boala sa fie de etiologie genetica.

5. P.C. din H.paratiroidism: din cauza H.calcemiei cronice din aceasta

afectiune are loc: - stimularea directa a secretia de Ca la nivelul pancreasului;
- cu formarea de calculi ductali; - obstruarea canalelor pancreatice.
 6. P.C. din H.trigliceridemie:
- riscul de a dezvolta o P.C. e crescut la F cu H.trigliceridemie (> 300 mg/dl).
- supuse unui tratament de substitutie estrogenica;
- nu se cunoaste mecanismul prin care aceasta asociere det. aparitia P.C.

II. P.C. obstructiva: Modificari inflamatorii cronice ale pancreasulyui

pot sa survina secundar obstructiei ductelor principale prin: - tumori; - calculi
biliari; - anomalii ductale pancreatice cu stenoza (pancreas divisum);
- cicatrici posttraumatice.
De cele mai multe ori afectiunea este nedureroasa, dar se poate insoti
de insuficienta pancreatica exocrina.

Alte forme de P.C.:

a. P.C. inflamatorie: - entitate anatomo-patologica (fara corespondent
clinic individualizat). Caracterizata prin: distructie acinara; fibroza extensiva;
- infiltrat mononuclear.

b. P.C. autoimuna: asociata altor boli autoimune cum ar fi sdr. Sjogren

- dg. (+) este dificil de precizat; - prezenta autoAc.; - IgG ↑2;
- fibroza si infiltrate mononucleare pe biopsia pancreatica.

c. Fibroza pancreatica asimptomatica: - apare la varstnici;

- in zone tropicale.

Anatomie patologica:
In stadiile precoce ale afectiunii leziunile sunt distribuite neuniform =
zonele de distructie acinara si fibroza alternand cu zone de pancreas sanatos.
Boala progreseaza => structurile acinare sunt inlocuite cu tes. fibros,
concomitent cu diminuarea numarului de insule pancreatice.

Leziunile caracteristice in P.C. calcifianta sunt:

a. Distructia acinara: - in P.C. alcoolica leziunea survine din cauza stresului
metabolic si oxidativ indus de alcool.
b. Fibroza survine ca urmare a eliberarii de citokine prin necroza cel. acinare
=> activeaza si induc proliferarea cel. stelate pancreatice = se transforma in
celule miofibroblastice si secreta colagen si fibronectina care “sufoca” paren-
chimul pancreatic.
- fibroza pancreatica poate atinge dimensiunile pseudotumorale la nivelul
- face dificila diferentierea de cancerul de pancreas; capului pancreasului;
- procesul de fibroza se poate extinde: -- peripancreatic; -- retroperitoneal;
-- cuprinzand structurile anatomice vecine: duoden, artere, vene, nervi.
 Aparitia precipitatelor proteice calcifiate intracanaliculare:
- in mod N formarea cristalelor de carbonat de Ca e inhibata puternic prin
prezenta in sucul pancreatic al litostatinei (PSP = pancreatic stone protein);
- alcoolul inhiba secretia litostatinei si stimuleaza secretia de proteaza care
limiteaza activitatea litostatinei => formarea in ductele pancreatice de
precipitate proteice cu impregnare calcica ulterioara;

Obstructia ductala: - prin stenoze multiple cu dilatatii segmentare

moniliforme in amonte, cu aparitia chistelor de retentie.
- in P.C. obstructiva leziunile parenchimului sunt similare celor din P.C. calci-
fianta dar nu apar calculii ductali.

Simptomatologia:
Durerea: este cel mai important simptom prezenta la 95 % dintre pac.;
- perceputa in epigastru; constanta; penetranta; cu iradiere dorsala,
- exarcerbeaza postprandial; intensitatea este variabila, in unele cazuri devine
invalidanta, cu dependenta de medicamente.
- pacientul poate adopta o pozitie antalgica, flectata, geno-pectorala, neinsotita
de agitatie, odata cu atrofia glandei si instalarea insuficientei pancreatice,
durerea poate diminua pana la disparitie.
- durerea de tip cronic are drept cauza inflamatia intraparenchimatoasa sau
retroperitoneala;
- in infiltratele inflamatorii perineurale predomina macrofagele care secreta
prostaglandine si alte substante ce produc leziuni perineurale si o iritatie
permanenta a fibrelor nervoase aferente.
- exista chiar si un “pace-maker” al durerii din P.C. la nivelu; capului
pancreasulu => justifica rezectie celafopancreatica;
- exacerbarea postprandiala a durerii este determinata de hiperpresiunea
ductala pancreatica (datorita stenozelor sau calculilior).

Scaderea ponderala apare din cauza:

- malabsorbtiei deteterminata de ↓ sub 10 % a functiei exocrine pancreatice;
- steatoreea = scaune diareice, pastoase, abundente, decolorate, cu aspect
uleios care plutesc in apa din toaleta – apre din cauza malabsorbtiei grasimilor
prin deficit de lipaza;
- a sindromului de obstructie digestiva superioara cu: - greata, - varsaturi,
- dispepsie, anorexie.
- D.Z. pancreatogen (Tip III) prezent: - manifest la 20 %.
- in forme fruste (inselatoare) la 70 % dintre pacientii cu P.C..
- distructia insulelor pancreatice este mult mai lenta in P.C. decat cea a acinilo
pancreatici => acest tip de diabet survine dupa multi ani de evol. a P.C.
- rezectiile pancreatice diverse pentru P.C. (in special cele caudale) pot
precipita aparitia diabetului.
- caracteristic pentru diabetul pancreatogen (tip III) e deficitul concomitant de:
-- insulina, glucagon, polipeptid pancreatic (PP);
=> sensibilitate la insulina ↓ la nivel hepatic si ↑ la nivel periferic.
=> corectarea diabetului este din aceste motive dificila si necesita administrare
simultana a PP + insulina.

Prognosticul, Evolutia naturala si Complicatiile P.C.:

Evolutia naturala a P.C. depinde de factorii multipli: de etiologie;
- de severitatea leziunilor; - de statusul socio-economic al pacientului.
- pe masura ce afectiunea progreseaza, sindromul dureros poate diminua, iar
insuficienta pancreatica exo/endocrina se accentueaza.
- renuntarea la alcool poate influenta evolutia bolii, in sensul ameliorarii
sindromului dureros (la 60 %) si a riscului de deces (de 1,6 ori mai mic la
pacientii cu P.C. care renunta la alcool).
- riscul ca un pacient cu P.C. sa dezvolte cancer pancreatic este de 10 ori mai
mare fata de restul populatiei.
- din acest motiv se considera utilizarea screening-ul pacientilor cu P.C. prin
masurarea markerilor tumorali (CA 19-9), si prin evaluari imagistice periodice

Pseudochistele pancreatice survin cu o frecventa de 20-38 % la

pacientii cu P.C. prin: - marirea de volum a unui chist de retentie;
- ca urmare a unui puseu de pancreatita acuta;
- sunt de obicei pseudochiste care comunica cu ductele pancreatice;
- au sanse minime de rezolutie spontana;
- drenajul transductal endoscopic sau chirurgical intern reprezinta solutiile
terapeutice de electie.
Icterul colestatic se poate datora:
- fibrozei (din formele pseudotumorale); - edemului cefalopancreatic;
- a unui episod de P.C.; - a compresiei realizate de pseudochiste.

Ascita pancreatica complica evolutia la 18 % din pacienti;

- se asociaza cu pleurezie la 14 % din pacienti cu P.C.;
- se datoreaza constituirii unei comunicari intre ductele pancreatice si
cavitattea peritoneala / pleurala, de cele mai multe ori prin intermediul unui
pseudochist.

Diag. este stabiliti pe urm. criterii: - sdr. ascitic (clinic si imagistic);

- paracenteza cu dozarea: proteinelor (> 25 g/dl);
-- a amilazelor crescute de ordinul miilor de unitati.
- ERCP care poate: -- decela nivelul scurgerii de suc pancreatic ghidand in
acest fel tactica operatorie; -- in acelasi timp poate avea rol terapeutic
permitand plasarea unui stent ductal.

Pseudotumora cefalopancreatica:
- la cca. 30 % din pacientii cu P.C capul pancreasului este transformat intr-o
masa inflamatorie fibroasa care evolueaza cu: -- sindron algic intens;
-- compresie coledociana (icter) + duodenala (stenoza dig. inalta);
-- compresia / tromboza V.porte si V.splenice (HTP);
- la acesti pacienti diag. diferential cu carcinomul pancreatic e greu de stabilit.

Hemoragia se poate produce: in pseudochiste;

- la nivelul unor pseudoanevrisme parietale; - prin erodarea unor vase
peripancreatice, ±/ sau fara exteriorizare wirsungiana in tubul digestiv;
- din varice esofagiene / gastrice in cazurile cu HTP.

Diagnosticul iamgistic are rol in: - precizarea diag. de P.C.

- in evaluarea stadiului afectiunii; - in decelarea complicatiilor;
- in alegerea metodei de tratament.

Ecografia = metoda initiala de diagnostic si poate decela:

- str. neomogena a ggl.; - dilatatiile ductale; - prezenta chistelor si a calculilior.
- vizualizarea pancreasului este foarte buna la pacientii cu panicul adipos redu
- cum sunt de fapt pacientii cu P.C.
- mai performante decat ecografia transabdominala sunt: eco. Endoscopica,
eco. laparoscopica: au rezolutie subcentrimetrica; pot decela aparitia unui
neoplasm pe fondul P.C. (sensibilitate si specificitate mai bune decat T.C.).

Rg. abd. simpla pune uneori in evidenta calcifieri in reg. pancreatica.

T.C. (in special in varianta spirala, cu contrast i.v. si angiografie TC).

- a revolutionat dg. P.C.; - permite decelarea: lez. parenchimatoase si ductale;
-- extensia si localizarea lor; -- aprecierea relatiilor cu str. anatomice vecine.

IRM nu este atat de disponibila ca T.C.;

- ofera imagini ale sistemului ductal (colangio-pancreaticografia RM) a caror
calitate se apropie de cea oferita de colangio-pancreatografia endoscopica
retrograda; - nu prezinta risc de iradiere;
- nu este necesara folosirea vreo unei substante de contrast.
 Colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP):
- este metoda de electie pt. dg. P.C.; - ea permite: evaluarea stadiului leziunilor
-- a starii parenchimului si ductelor; -- evidentiaza arborele canalicular
pancreatic +/- stepoare, “lantul de dilatatii”; -- dilatiile globale ale Wirsung-;
-- diagnosticul diferential cu cancer pancreatic; -- citologia pruin periaj;
-- aprecierea starii cailor biliare; -- plasarea unui stent in ductul pancreatic
pentru drenajul unui pseudochist; -- exista riscul declansarii unei P.A. (5 % din
pacienti) => ERCP este indicata doar in cazurile cu diagnostic incert.

Explorarile de laborator: Diag. de P.C. se bazeaza pe: - clinica;

- datele imagistice; - probele de laborator sunt necesare doar pentru:
-- evaluarea gradului de insuficienta pancreatica;
-- cand clinica si imagistica nu sunt concludente.
- dozarea enzimelor pancreatice (amilaza, lipaza) in ser nu este utila in P.C.
- testele functionale pancreatice nu sunt diagnostice pentru P.C. ci pentru
insuficienta pancreatica (sindromul care insoteste si alte afectiuni).
- cu ajutorul lor se evalueaza: -- functia exocrina pancreatica;
-- malabsorbtia grasimilor detectata pein eliminarile in materiile fecale;
-- hiperglicemia provocata.

1. Functia exocrina se cerceteaza prin stimulare exo- / endogena.

a. Stimalarea exogena se efectueaza cu secretina administrata i.v.
- se aspira ulterior prin tubaj duodenal continutul duodenal; (1 unitate / kg.c.);
- se dozeaza in aspirat secretia apoasa si concentratia de bicarbonati;
- adaugarea la secretia injectata a unui extract pur de colecistokinina-pancreo-
(CCR-PZ) zimina;
- faciliteaza determinarea amilazei sau lipazei in secretia duodenala.

b. Stimularea endogena se obtine prin: - introducerea intraduodenala a

unei suspensii de Ac.G; - sau ingestia unui pranz standard => se cerceteaza
- se poate face dozarea chemotripsinei si in mat. fecale = se evita c % tripsinei
tubajul duodeno-enteral; - metoda este insa mai putin sensibila.

Testul cu acid paraaminobenzoic (PABA) combinat cu un peptid

(administrat per oral) => relatii indirecte asupa activitatii chemotripsinei
intestinale, a carei activitate la randul ei, depinde de functia pancreatica N.
- in insufiecienta pancreatica, eliminarea PABA prin urina = minima in raport
cu ceea ce se intampla la un subiect N = un indice de diagnostic.
 2. Malabsorbtia grasimilor se det. dozandu-se pierderile acestora prin
scaun cu ajutorul unor markeri radioactivi (cant. eliminate sunt sup. celor N).
- acest semn apare tardiv = cand > 90 % din functia exocrina pancreatica este
- e prezent la numai 30 % dintre bolnavi; compromisa.
- stabileste existenta si amploarea steatoreei din P.C.
- se completeaza informatiile obtinute prin testul stimularii endogene.

3. Testul hiperglicemiei provocate pune in evidenta (in afara cazurilor

cu un diabet sever) reducerea tolerantei la glucide (in speta la incarcarea cu
glucide) in P.C.; - in incidenta acestui indiciu de laborator este prezenta in:
-- quasitotalitatea pancreatitelor calcifiante;
-- aprox. 50 % din cazurile de P.C. noncalcifiante.

Tratement: cel medical: - consta in interzicerea completa si definitiva

a bauturilor alcoolice, renuntarea la alcool poate determina diminuarea sau
chiar disparitia durerii pana la 75 % din cazuri;
- reducerea ratiei de lipide zilnice la 40-50 %, adaptarea ratiei de glucide in
functie de concomitenta si gravitatea diabetului, indicarea unui regim hiper-
proteic cu 150-200 g/zi;
- analgetice: preferabil nu din clasa opioidelor, deoarece pot da dependenta;
- antisecretorii pancreatice: -- somatostatina / analogul sau octreotid acetat -
rolul lor in tratamentul exacerbarilor dureroase este controversat;
- substitutie enzimatica pancreatica indicata in insuficienta pancreatica
exprimata prin steatoree si pierdere ponderala;
-- sunt indicate preparatele cu continut ridicat in lipaza, dar exista inca
probleme nerezolvate cu modalitatea prin care forma admin. pe de o parte
protejeaza enzimele de sucul gastric acid, si pe de alta parte le elib. in duoden.
- tratamentul diabetului pancreatogen.

Tratamentul chirurgical: indicatii:

1. Sindrom algic rebel la tratament medicamentos.
2. Complicatii: - pseudochist > 6 cm, care persista timp de 6 saptaman
- stenoza ductului pancreatic; - stenoza biliara; - stenoza duodenala;
- stenoza colonica; - HTP; - hemoragii; - ascita pancreatica;
- epansament pleural.
3. Imposibilitatea excluderii neoplasmului.
 Metode de drenaj: sunt indicate la cazurile cu dilatatie wirsungiana >
8-10 mm.
- urmareste realizarea drenajului ductului wirsung prin incizie pancreatico-
ductala longitudinala pe diferite intinderi, dezobstructie si anasto-moza cu o
ansa in Y Roux:
-- drenajul pancreatico-jejunal tip Puestow - rezectia cozii pancreasului +
incizia longitudinala a ductului + intubatia pancreasului pe o ansa in Y Roux;
-- drenajul pancreatico-jejunal tip Partington-Rochelle – pancreatico-jejuno-
anastomoza latero-laterala la nivel corp-coada.
-- drenajul pancreatico-jejunal tip Frey pancreatico-jejunoanastomoza latero-
laterala extinsa si la nivelul segmentului cefalic al ductului pancreatic, poate fi
asociata cu rezectia limitata a capului pancreatic.

Rezectii pancreatice:
1. Pancreatectomiile caudale – indicate in situatiile in care procesul
inflamator este localizat la nivelul pancreasului distal: - subtotala;
- splenopancreatectomia corporeo-caudala;
- pancreatectomia distala cu prezervarea splinei.

2. (Duodeno)-pancreatectomiile proximale:
a. Duodeno-pancreatectomia cefalica tip Whipple este considerata o
interventie prea mutilanta pentru tratarea unei afct. Benigne.
b. Duodenopancreatectomia cu prezervarea lilorului tip Traverso-
Longmire: prezinta avantajul conservarii anatomo-functionale a regiunii antro-
- evita sechelele rezectiei gastrice; pilorice;
- este indicata la cazurile in care nu poate fi exclus un cancer de pancreas;
- staza gastrica prelungita poate complica evolutia postoperatorie a pacientilor
tratati prin aceasta metoda.
c. Pancreatectomia cefalica cu pastrarea duodenului tip Beger:
- este interventia cu viza patogenica;
- este preferata in prezent la cazurile cu pseudotumora cefalopancreatica
deoarece: -- duce la remisia sindromului algic in 94 % din cazuri, prin rezectia
pace-maker-ului dureros; -- permite dezobturarea canalului Wirsung;
-- toleranta la glucoza si secretia de insulina sunt ameliorate (posibil datorita
prezervarii procesului uncinat si a unei lame posterioare de tesut din capul
pancreasului - locul de producere a polipeptidului pancreatic) – pastreaza
duodenul in circuitul digestiv.
 Tratamentul complicatiilor:
1. Pseudochistele pacreatice: necesita tratament cand depaseste 6 cm,
si evolueaza de peste 6 saptamani; - drenajul percutant e rareori eficient;
- derivatia interna reprezinta operatia de electie si e realizata fie cu stomacul,
fie cu duodenul, fie cu o ansa jejunala in Y Roux;
- biopsia din perete e necesara pt. dg. diferential cu un chist pancreatic malign.

2. Obstructia biliara: - plasarea unui stent endodcopic;

- derivatii biliare; - daca este asociat durerii: rezectie pancreatica.

3. Obstructia digestiva inalta (de obicei la nivelul duodenului):

- gastroenteroanastomoza; - rezectie pancreatica daca este asociata cu dureri.

4. Hemoragia:
a. prezenta pseudoanevrismelor in peretele pseudochistelor => un risc
↑ de sangerare intrachistica, complicatie ce poate fi tratata prin:
- embolizare percutanta; - hemostaza chirugicala in situ; - rezectie pancreatica.

5. Tromboza V.splenice: splenectomie.

6. Pleurezia, Ascita se tenteaza initial un tratament conservator

(2-3 sapt. cu): nutritie parenterala totala; somatostatina sau analog (octreotid).
- stent ductal endoscopic; - in caz de esec al tratamentului nonchirurgical se
recurge la derivatii interne la niv. fistulei pancreatice sau rezectii pancreatice.