Patologia Chirurgicala a Colonului Complicatiile diverticulei:
- fistula colica: colo-vezicala; colo-vaginala; colo-enterala.
Diverticuloza colonica: - poate afecta si alte segmente colice;
- afectiune localizata cel mai frecvent la niv. colonului sigmoid;
- e caracterizata prin hernierea mucoasei si submucoasei colonului printre fb. musculaturii
circulare; - afecteaza > 1/3 din populatia de > 60 de ani;
- in 95 % din cazuri localizarea e pe colonul sigmoid.
- se complica cu: -- diverticulita in 10-15 % din cazuri;
-- hemoragie digestiva inf. in 20-30 % din cazuri:
--- e mai frecventa de HDI la varstnici; --- in 5 % poate fi severa.
Diverticulii pot fi: de pulsiune sau falsi;
- dimensiuni: 1-7 mm; nr. intre cativa si cateva sute.
Patogenie: - degenerescenta tes. conj. la niv. fantelor intramusculare ale peretelui
colic; - cresterea excesiva a pres. intraluminale.
Simtomatologie: - asimtomatici de cele mai multe ori;
- in 50 % din cazuri prezinta: -- dureri intermitente in hemiabd. inf.;
-- distensie abdominala; -- constipatie; -- diaree alternand cu constipatie;
-- senzatie de discomfort abd. ce cedeaza dupa defecatie.
Obiectiv: - durere la palpare in fosa iliaca si flancul stang;
- rar se palpeaza colonul sigmoid destins de materii fecale.
Explorari paraclinice:
Examenul radiologic: - irigografia confitma prezenta diverticulilor.
Examenul endoscopic: - necesar la orice mica suspiciune de cancer colic sau cand
nu se deceleaza sursa HDI.
Angiografia selectiva este singura examinare care certifica diverticolul ca sursa a
hemoragiei.
Complicatii:
HDI: - este severa; apare in afara altor cauza semnificative;
- maj. pac. Sunt varstnici cu HTA.
Diverticulita: - se dat. stazei fecale si afectarii sist. limfatic parietal;
- simtome: durerea si febra.
Clinic seamana cu o “apendicita pe stanga” cu:
- durere intensa in fosa iliaca stanga; febra; frisoane; accentuarea constipatiei;
- distensie abd.; greturi; uneori simtome urinare.
Obiectiv: - la palpare in fosa iliaca stanga:
-- durere; semne de iritatie peritoneala; impastare; contractura locala;
- tuseul rectal: durerea la palpare a fundului de sac Douglas.
- ocluzia intestinala; - peritonita generalizata; - abcesele intraabdominale.
Tratament: se incepe cu tratamentul medical:
- repaus digestiv; - antibiotice; - analgetice;
- se intervine chirurgical dupa linistirea fenomenelor inflamatorii.
Indicatiile tratamentului chirurgical:
1. Diverticuloza in forma hiperalgica se practica rezectia sigmoidiana segmentara.
2. HDI – chiar daca se opreste prin tratamentul medical, hemoragia va recidiva in
50 % din cazuri; - se practica rezectia segmentara a zonei afectate.
Daca evolutia e severa, interv. chirg. Se va face seriat:
- colestomie proximal de zona afectata;
- tratarea complicatiilor septice intraabd. - drenajul abceselor sau al peritonitei;
- in al II-lea timp se practica rezectia colica.
Tumorile colonului
Polipoza colica: - polipii reprez. tumori benigne ale I.G.
- se adreseaza oricarei tumori care proemina in lumenul intestinului;
- pot sa fie: sesili sau pediculati;
Anatomic patologic:
Adenoamele pot fi: - tubulare, mici, de culoare inchisa.
Viloase: au o baza larga de implantare, sunt de consistenta moale, cu suprafata
neregulata. Ele sunt localizate in colonul sigmoid sau rect.
- polipoza afecteaza varstnicii; - intereseaza mai mult barbatii;
- cei mai expusi transformari maligne sunt adenoamele viloase.
- riscul de transformare maligna al unei astfel de tumori ↑ cu ↑ in dimens. a acestui polip.
Clinic: simtomatologia e absenta sau stearsa ata timp cat dimens. lor sunt mici si
nu s-au complicat. Cand s-au indeplinit cel putin din cele 2 cauze de mai sus apar: -
diareea; - pierderi de mucus;
- colici abd. cand tumorile sunt mari si ingusteaza lumenul intestinal;
- hemoragia macroscopica sau oculta, cu sau fara anemie secundara.
- adenomul vilos jos situat poate det.: diaree mucoasa severa care poate sa duca la tulburari
electrolitice serioase.
Diag. paraclinic:
Ex. radiologic: cu sb. de contrast si dublu contrast (irigografia) – rezultate
fals (+).
Rectosigmoidoscopia: vizualizeaza polipii de pe rect si ultima portiune a
sigmoidului fara sa se vizualizeze restul colonului.
 Colonoscopia reprezinta si mijlocul prin care se pot preleva unul sau mai multi
polipi in scop terapeutic si in scopul det. unei eventuale virari maligne.
Tratamentul:
- polipii fara semne evidente de transformare maigna: extirparea lor se face pe calea
colonoscopica.
- polipii cu baza larga de implantare; cu semne de degeneraare maligna.
- complicatii: cu sangerare / cu invaginare necesita interv. chirg. cu colectomie segmentara.
Alte tipuri de polipi:
Polipi ce au in continut lipomul, leiomiomul, fibromul, neurofibromul,
limfangionul.
Sdr.2 polipoase:
- polipoza adenomatoasa familiala = sdr. Gardner: chisturi cutanate + osteoame +
+ polipoza colonica.
- polipoza juvenila = sdr. Peutz Jeghers e reprez. de: polipoza gastrointestinala +
+ hiperpigmentatie periorala.
Rectocolita ulcero-hemoragica: s.m.n. colita ulceroasa; rectocolita ulceroasa
grava.
Rectoclita ulcero-hemoragica: e o boala inflamatorie nespecifica;
- are caracter ulcero-purulent; - e localizata in regiunea recto-sigmoidiana;
- poate sa cuprinda colonul in intregime; - apare in jur de 24-45 de ani;
- poate sa apara inainte de 20 de ani / dupa 50 de ani;
- e o stare precanceroasa pt. cancerul recto-sigmoid;
- riscul cancerigen apare dupa 10 ani.
Etiopatogenie: bacteriana, alergica, imunitara, enzimatica.
Factori: - genetici: incidenta familiala crescuta.
Fact. infectiosi: element important in intretinerea si dezvoltarea leziunilor.
Fact. enzimatici: rol in indepartarea / digerarea mucusului protector.
Fact. psihosomatici: presupune existenta unor stari conflictuale in etapa premergatoare
primului puseu.
Fact. imunologici: mecanisme autoimune.
Rectocolita hemoragica e intalnita in tarile dezvotate economic:
- Anglia, America, Tarile Scandinave;
- in Romania frecventa e in crestere; foemele cu evolutie severa sunt mai reduse.
Anatomie patologica:
Macroscopic:
- initial mucoasa: hiperemiata, edemantiata; cu hemoragii punctiforme.
- ulceratiile: de forme si dimensiuni diferite; cu fund hemoragic, apoi purulent;
mucoasa f. friabila; mai tarziu se ivesc procese reparatoare de scleroza
Simtomatologie: 3 forme: - Benigna - localizare recto-sigmoidiana.
- Medie - cea mai frecventa.
- Grava - localizarea e intinsa.
Simtome:
Sdr. recto-sigmoidian: scaune sanghinolente, cu mucus si puroi, diaree,
- cu tenesme; scaune 2-3/zi  15 emisiuni imperioase; - dureri la si dupa defecatie
- jena ano-rectala permanenta cu senzatia de arsura / usturime.
Fenomene generale: - subfebrilitatea => febra septica uneori (febra si pulsul ↑
arata severitatea bolii); astenie; deprimare; anemie; emaciere; edeme.
Debutul: acut; subacut; insidios.
Perid. de stare: - simtomele evolueaza cu un aspect de periodicitate;
- primul puseu dureaza 2-3 saptamani  2-3 luni;
- intervine apoi perid. de liniste relativa, doar mici tulburari;
- puseul urmator are o durata mai lunga si o simtomatologie mai graba;
- perid. de liniste se scurteaza; acalmiile sunt tot mai rare si pe un resimt mai scurt.
Clinico-evolutiv: 3 forme:
a. Forma acuta fulminanta: cu debut febril disenteriform;
- dureri abd. difuze; - alterare rapida a starii generale; - denutritie;
- tulburari hidro-electrolitice.
b. Forma cronica continua: persista simtomele din faza acuta, dar intr-o
forma atenuata.
c. Forma cronica intermitenta: evolueaza cu recaderi si remisiuni variabile
in timp.
Ex. Obiectiv: - limba saburata; abd. excavat si sensibil la palpare;
- ficatul marit si sensibil.
Ex. Paraclinice:
Rectosigmoidoscopia se face pana la 30 cm;
- arata: scurgeri de mucus, sange si puroi;
- mucoasa: -- prezinta ulceratii mucoasa; -- aspectul unui tub rigid dilatat;
-- o mucoasa f. fragila (“mucoasa plange cu sange”); -- abcese;
-- zone de necroza; -- disparitia jonctiunii recto-sigmoidiene.
Irigografia arata leziunile situate mai sus de 30 cm. Poate evidentia:
- abcese; - ulceratii mari; - scurtari; - retractii; - stenoze.
Biopsia recto-sigmoidiana se face doar cand e suspiciune de cancer.
Coproculturile: - se face sistematic si repetat;
- stau la baza antibioterapiei.
Biologic: - viteza de sedimentare ↑; - leucocitoza; - anemia hipocroma;
- in forme prelungite - hipoproteinemie; - pierdere de Na si K;
- alterari ale testelor functionale hepatice.
 Evolutia: - e grava, cu perioade din ce in ce mai lungi si mai accentuate;
- cu casexie si exitus.
Complicatiile pot fi: - la niv. intestinului / extraintestinale, acute / cronice.
a. Complicatiile intestinale acute apar in formele grave:
- Colectazia acuta: - este o dilatatie enorma si brutala a intestinului;
- necesita o interv. chirg. imediata.
- Perforatia colonului: - poate fi spontana sau dupa corticoterapie;
- impune un tratament chirg. de urgenta.
- Hemoragiile: - pot fi mari, brutale;
- dicteaza interv. chirurgului si terapia intensiva.
b. Complicatiile intestinale cronice: se intalnesc in formele de lunga durat
- Abcesele si fistulele sunt f. frecvente.
- Stenoza apare aproape in toate cazurile.
- Cancerizarea: in 4-6 % din cazuri.
c. Complicatiile extraintestinale sunt: - oculare; - cutanate; - mucoase;
- rar cardio-vasculare; - hepatice; - articulare; - renale; - stari septice; - amiloidoza;
- avitaminoze.
Diagnosticul diferential se face cu:
- dizenteria - ex. bacteriologic; - limfogranulomatoza Nicolas-Favre;
- enterocolite ac. + cr.; - colopatia muco-membranoasa;
- cancerul rectal si sigmoidian (varsta mai inaintata, rectosigmoidoscopia, biopsia,
irigografia).
Diagnosticul (+) se bazeaza pe: - aspectul scaunelor;
- alterarea starii generale; - caracterul periodic progreziv;
- examenele paraclinice - recto-sigmoidoscopia.
Dificultati de diagnostic diferential exista si cu: - hemoroizi interni;
- fisuri anale, boala Crohn
Tratamentul: - e de lunga durata (ani de zile);
- necesita ingrijire spitaliceasa si ambulatori.
Trat. igieno-dietetic: consta in: - in restul timpului - repaus psihic si fizic.
- in cursul perid. evolutive - repaus la pat si spitalizare;
- va inlatura toate alimentele iritante: laptele, glutenul, legumele, fructe bogate in
celuloza.
Tratamentul medicamentos:
Tratamentul simtomatic: - reechilibrare hidro-electrolitica;
- transfuzii cu sg + plasma; - perfuzii cu proteolizate; - polivitamine;
- impotriva durerilor: - tinctura de opstiu (3-4 pic de 3 ori/zi);
- anticolinergice (Lizadon, Bergonal, Pro-Banthine).
Tratamentul antiinfectios:
- se bazeaza pe coproculturi repetate, cu antibiograma;
- se prefera la inceput sulfamidele: - salazopirina: 6-8 g/24 ore; se scadepana la 1-2 g/zi,
timp indelungat (6 luni - 2 ani).
- se mai incearca sulfaguanidina, ftalilsulfatiazol;
- la B care nu es obtin rezultate la sulfamide se prescriu antibiotice dupa antibio-grama:
aminoglucozide, cloramfeniclo, tetracicline.
Coricoterapia a dat rezultate bune, cu tot riscul de perforatie;
- se recomanda 20 mg prednison/zi, apoi 10 mg/zi, timp de 1-2 luni.
Cancerul de colon e a II-a cauza de deces dupa cel pulmonar;
- mai des intalnit in Europa de Vest si America de Nord;
- mai putin intalnit in Asia, Africa si America de Sud;
- afecteaza varsata 60-70 ani; - mai mult femeile sunt afectate.
Etiologie: - nu e cunoascuta;
- sunt luate in discutie urm. elm.:
-- incarcatura genetica: prin afectiuni agregate ereditar: colita ulceroasa; polipii colici;
polipoza colica multipla; sdr. Gardner.
-- factorii de mediu: pusi in evidenta prin aparitia cancerului la pers. care au migrat in zone
cu frecv. ↑ a acestei leziuni.
-- factorii de dieta: - fact. favorizanti - grasimile animale;
- fact. de protectie - fibrele celulozice (fixatori de toxine);
-- rolul acizilor biliari in aparitia cancerului.
Starile precanceroase:
Polipii adenomatosi: - potential malign - dat de dimens. si tipul histologic
- tumorile viloase au un risc ↑ de malignizare.
Leziunile inflamatorii precanceroase: - rectocolita hemoragica;
- colita ulceroasa.
Anatomopatologic:
Macroscopic:
a. Cancerul vegetant: - tumora se dezv. endoluminal; - e voluminoasa;
- cu zone de ramolire / hemoragice intratumorala.
- evolueaza spre obstructia colonului.
b. Cancerul ulcerovegetant: - prin necroza ischemica a tumorii => elimina rea de
sfaceluri si realizarea unui crater sangerand;
- evolutie a formei vegetante; - localizat frecv. in colonul “: si transvers.
c. Cancerul schiros (in virola):
- infiltratia tumorala retracta circular peretele colic; - da stenoza lumenului;
- peretele colig indurat, rigid; - au ca sediu sigmoidul si descendentul.
 d. Cancerul mucipar (coloid) e o tumora: voluminoasa, gelatinoasa, moale
hemoragica, infectata.
e. Cancerul infiltrativ difuz: - tip rar de carcinom colic;
- asemanator cu linita plastica; - marginile tumorii sunt slab delimitate;
- suprafata granulata, cu multiple exulcerari.

Microscopic: - cancerele colice sunt adenocarcinoame = tumori cu punct de

plecare din epiteliul cilindric glandular;
- tumorile cu punct de plecare in structuri colice neepiteliale (leiomiosarcom, limfosarcom)
< 10 %;
- ma intalnim: - carcinom simplu (epiteliom malpighian); schirul;
- carcinom coloid (mucipar).
- pot avea grade dif. de diferentiere: - foeme bine diferentiate;
- forme slab diferentiate.

Modalitati de diseminareu a cancerului de colon:

a. Extensia sirecta: - e progresiva; in profunzime si pe suprafata prtl colic;
- circumferential si longitudinal; - invazia si fistulizarea in orice organ peritoneal.

b. Diseminarea limfatica: - in reteaua intraparietala;

- in ggl. epicolici, paracolici, intermediari si regionali;
- invazia ggl. depinde de gradul de malignitate;
- formele anaplazice disemineaza mai rapid;
- stadiile nu sunt parcurse mereu succesiv.

c. Diseminarea hematogena e datorata:

- penetratiei tumorale in venele colice; antrenarii celulelor neoplazice in sg. venos;
- prin teritoriul venos portal => diseminarile la nivelul ficatului;
- pe calea venelor lombare si vertebrale => la nivelul plamanului.
d. Diseminarea perinervoasa: se produce de-a lungul nervilor, prin invazia
spatiilor perineurale.

e. Diseminarea intralumeinala: cu grefare oriunde pe suprafata mucoasei.

Metastazele peritoneale: - apar dupa depasirea seroasei de catre tumoare;

- celulele neoplazice se detaseaza si migreaza gravitational in cav. peritoneala;
- se grefeaza pe peritoneu, la niv. fundului de sac Douglas, pe marele epiloon;
- la F. e caracteristica insamantarea neoplazica a ovarelor = tumorile Krukenberg;
- migrarea peritoneala duce la: - carcinomatoza peritoneala; - epiploita neoplazica;
- ascita carcinomatoasa.
 N = noduli limfatici.
N0 = nu se evidentiaza metastaze ganglionare.
N1 = prezenta metastazelor in limfonoduli.
Nx = nu se cunoaste starea nodulilor.
M = metastaza la distanta.
M0 = fara metastaze la distanta.
M1 = metastaze la distanta.
Stadiile cancerului colic dupa TNM:
a. Cancer neinvaziv:
- Stadiul I - cancer in situ, evidentiat prin ex. Histopatologic.
b. Cancer invaziv:
Stadiul I - tumora limitata la mucoasa / submucoasa;
- fara metastaze in ggl. limfatici sau la distanta.
Stadiul II -- fara metastaze demonstrabile in ggl. limfatici sau la distanta;
- tumora invadeaza musculara mucoasei sau o depaseste, poate invada alte organe.
Stadiul III - orice invazie tumorala a peretelui intestinal;
- cu metastaze in ggl limfatici regionali
- fara metastaze evidente la distanta.
Stadiul IV - stadiul final, critic.
Clasificarea cancerelor colice dupa gradul de diferentiere histopatologica:
Gradul I - grad ↑ de diferentiere.
Gradul II - grad mediu de diferentiere.
Gradul III - grad ↓ / lipsa de diferentiere.
Gradul IV - grad de diferentiere imposibil de evaluat.
Varietati de cancer colic:
1. Cancerul sincron: reprez. dezv. concomitenta a 2 sau mai multe cancere
2. Cancerul metacron = dezv. ulterioara a unei tumori de colon dupa ce a fost
evidentiata / extirpata o tumora colica;
- poate apare prin insamantare (sangvine, luminala);
- apare la 9-11 ani dupa prima interventie.
Simtomatologie:
1. Tulburari de tranzit:
a. Constipatia - progresiv inalta; - rebela la tratamentul cu laxative;
- alterneaza cu diaree; - in localizarile joase scaunele au caracter dizenteriform putand
dezechilibra rapid bolnavul.
b. Durerea - are caracter colicativ; - e difuza in abdomenul inferior;
- incepe si se termina de regula in acelasi loc.
c. Garguimentele abdominale (zgomotele) insotesc durerea relizand sdr.
Köning.
Sangerarile: - hemoragiile oculte => anemie;
- tumorile de cec si colon ascendent, hemoragia e abundenta => melena;
- tumorile sigmoidiene sau de jonctiune recto-sigmoidiana, pot prezenta eliminari de sg.
rosu, proaspat, in cantitate mica;
- rectoragii = sg. rosu amestecat cu fecale sau izolat la inceputul scaunului.
- hematochezii = emisia de sg. partial digerat.
Semne clinice generale: - astenie fizica si intelectuala;
- ↓ apetitului; - ↓ ponderala; - subfebrilitate / febra.
Obiectiv: putem palpa tumora sau numai o zona de impastare.
Semnele particulare in fct. de topografia tumorii:
a. Cancerul de colon drept: - C.D.: - are un lumen larg, perete subtire;
- usor distensibil; -continutul e fluid;
- tumorile localizate aici sunt voluminoase, vegetante, de consistenta moale, uneori friabile
si cu zone necrotico-ulcerate => sangerari => anemia secundara;
- rareori determina modificari ale tranzitului intestinal;
- putem intalni constipatie progresiva / alternanta constipatie-diaree.
b. Cancerul de colon transvers: - cel mai des = tumoare voluminoasa,
ulcero-vegetanta, usor palpabila.
- clinic: prez. o simtomatologie de imprumut dat. raporturilor intime cu stomacul,
pancreasul, colecistul.
- tulb. dispeptice pot fi confundate cu o gastro-duodenita, dischinezie biliara/colica
- complicatiile evolutive ale tumorii sunt: ocluzia, hemoragia (hemoragii oculte si
persistente), infectia, fistulele gastro-colonice / jejuno-colonice.
c. Cancerul de colon : - e localizat intre 1/3 C.T. si jonctiunea recto-
- 75 % e localizat in regiunea sigmoidiana; sigmoidiana.
Tumorile din sigmoid: - sunt mici de volum, infiltrative;
- circumferentiale si stenozante;
- manif. clinice sunt dominate de tulb. ale tranzitului intestinal;
- materiile fecale pot contine striuri de sg. / mucus;
- in localizarile joase apar scaune in forma de creion.
Dg. paraclinic:
a. Analizele hematologice: anemie hipocroma; hipoproteinemie; VSH ↑;
- leucocitoza.
b. Irigografia arata: - lacuna, stenoza, stop complet in formele ocluzive;
- aspect de cotor de mar sau pantalon de golf;
c. Rectocolonoscopia:
- rectoscopia vizualizeaza tumorile de pe sigmoidul distal;
- colonoscopia vizualizeaza tumorile pe intreg cadru colic;
- permite si recoltarea de fragmente pt. ex. histopatologic.
d. Eco. abdominala: se poate vedea tumora; metastazele peritoneale;
- prezenta ascitei; nu poate preciza cu exactitate apartenenta la organ.

e. CT si IRM: permit un dg. Mai de finete.

f. Dozarea Ag. carcinoembrionar e importanta pt. urmarirea postoperatori

a bolnavilor.

g. Urografia, Rg. pulmonara, Rg. de schelet si scintigrafia osoasa: au rol in

stabilirea bilantului preoperator al unui astfel de B.

Evolutie si complicatii: fara tratament afct. evolueaza rapid spre complica

- viteza de instalare a complicatiilor e mai > cu cat lumenul segm. de intestin e mai
- cele mai frecv. complicatii sunt: ocluzia, hemoragia,
-- perforatia cu peritonita generalizata; --carcinomatoza peritoneala cu ascita;
-- fenomene de compresiune a organelor vecine.

Tratamentul e chirurgical.
Tipul operatiilor practicate in fct. de:
- tipul de interventie: - in regin de urgenta; - interventie programata.
- gradul de extensie e locala a leziunii; - prezenta metastazelor;
- varsta si starea generala a B.
- in cazul interv. chirg. programate se impune o preg. preop. a acestor B.
- generala - compaterea: - anemiei, a hipoproteinemiei, a dezechil. H-E;
- tratamentul bolilor asociate.
- locala: preg. mecanica a colonului prin: dieta, laxative (sol. saline, sol. de manitol
Fortrans);
- tratament antibacterian in scopul reducerii florei microbiene colonice.
- operatiile pot fi: - paliative: - colectomie segmentara limitata;
- derivatie interna de tipul: - ileo-coloanastomoza
- colo-coloanastomoza
- stomie de tipul: - cecostomie, anus iliac.
- operatiile cu viza oncologica duc la: - indepartarea leziunii in limite de siguranta
oncologica.
- impreuna cu vasele si statiile ganglionare.
- au ca exemple: - hemicolectoomia , ,
- colectomia de transvers.