Cap 3 - Boala ocluzală

Semnele bolii ocluzale preced aproape întotdeauna simptomele. În lipsa tratamentului

adecvat, severitatea afectării structurilor dentare este progresivă.

Este o observatie nedumerita faptul ca cele mai frecvente dovezi ale deteriorarii dentare
sunt de regula ignorate atat in practica clinica, cat si in curicula dentara. Este cu atat mai
deranjant dacă se recunoaște că semnele bolii ocluzale sunt atât de ușor observate chiar și în cele
mai timpurii stadii în care progresia leziunii poate fi de obicei interceptată. Simptomele bolii
ocluzale pot să nu fie la fel de evidente, dar pentru un bun diagnostician, atât semnele cât și
simptomele sunt ușor recunoscute și răspund de obicei la tratament cu o rată mare de
predictabilitate. Dacă terapia nu este întârziată până când daunele sunt severe, complexitatea și
costurile tratamentului pot fi reduse drastic.

Atenția la ocluzie ar avea o mai mare prioritate dacă următoarele observații ar fi fost
universal observate și analizate.

Boala ocluzală este

 Cea mai comuna tulburare dentară distructivă

 Principalul factor care contribuie la eventuala pierdere a dinților
 Motivul nr.1 pentru necesitatea stomatologiei restaurative extinse
 Factorul nr.1 asociat cu discomfort la nivelul structurilor sistemului masticator.
Acestea include durere/discomfort la nivelul musculaturii, dinților și regiunea
ATM
 Factorul nr.1 de instabilitate în tratamentul ortodontic
 Motivul nr.1 pentru durerea dentară și hipersensibilitate
 Cel mai comun diagnostic omis care duce la tratamente endodontice care nu sunt
necesare
 Principala tulburare dentară nediagnosticată până când afectarea severă este prea
evidentă pentru a putea fi ignorată

Observațiile de mai sus, nu au fost confirmate prin protocoale bazate pe evidențe, dar
sunt în concordanță cu multi ani de observație a mii de pacienți. Atenția asupra bolii parodontale
și controlul cariilor au devenit mai constante în practica dentară, dar evaluarea completă a bolii
ocluzale este incompleta în prea multe examinări.

Lytle a fost cel care a introdus termenul de boală ocluzală. La acel moment, el o definea
ca fiind ‘procesul care duce la pierderea sau distrugerea vizibilă a suprafețelor ocluzale ale
dinților’. El a postulat ca boala este precipitată în primul rând, dar nu neapărat de bruxism sau
parafuncție.
 Abrahamsen a contribuit la intelegerea bolii ocluzale definind diferite cauze ale
distructiei structurilor dentare si aratand caracteristici patognomonice specifice fiecarei etiologii.
El nu a diminuat rolul bruxismului sau al parafunctiilor. A aratat cum mecanismele combinate
ale efectelor chimice pot interactiona cu supraincarcarea ocluzala intensificand distructia
suprafetelor dentare.

Principalele mecanisme ale deformarii suprafetei dentare

Dupa Gripo et al deformarea structurilor dentare rezulta din trei mecanisme principale
chimice si fizice, care pot actiona individual sau in combinatie.

1. Stresul are ca rezultat compresia, flexia si tensiunea. Poate produce microfracturi si

abfractie ca manifestare dentara

2. Frictiunea include abrazia datorata materialelor exogene si atritia care este endogena si
se produce prin bruxism sau parafunctii.

3. Coroziunea este rezultatul degradarii chimice sau electrochimice.

Aceste trei mecanisme de baza, se suprapun si interactioneaza, accelerand degradarea

structurilor dentare. Deci, mare parte din leziunile de suprafata ale dintilor, trebuie considerate
multifactoriale. Cu toate astea, supraincarcarea ocluzala este aproape intotdeauna factorul
dominant care trebuie avut in vedere in conceperea planului de tratament in afectarea severa a
structurilor dentare.

Clasificarea terminologiei

Lucrarile clasice ale lui Grippo, Simring si Schreiners ar trebui studiate in detaliu. Este o
analiză scolară a numeroaselor cauze diferite ale leziunilor de suprafață a dinților și include
carificarea terminologiei lor. In acest moment isa, exista concepte in contradictoriu care ar trebui
analizate in detaliu. Efortul lui Abrahamsen de a inlatura confuziile in ceea ce priveste leziunile
de suprafata ale dintilor se bazeaza pe un numar de neegalat de studii clinice de caz si rezulta in
unele diferente in terminologie, precum si cauzele si efectele. Cu toate acestea, niciuna din
diferentele de terminologie sau etiologie, nu diminueaza importanta recunoasterii si tratarii
leziunilor de supradfata ale dintilor.

Atritia

Este uzura care se datoreaza frictiunii dinte-dinte. Este tipul de uzura care rezulta prin
bruxism sau parafunctii. Implicatia este ca smaltul este cea mai dura structura din corp. Cand
uzura penetreaza smaltul pana la nivelul dentinei, care este mai moale, aceasta se produce de
sapte ori mai repede.
 Abrazia
Abrazia este uzura datorata frictiunii dintre un dinte si un agent exogen. Este tipul
de uzura care se datoreaza mestecarii bolului alimentar sau mestecarii tutunului. Se poate, de
asemenea datora periajului excesiv sau folosirii incorecte a atei dentare, a scobitorilor,
creioanelor sau oricarui obie t strain.
Eroziunea
Eroziunea este uzura supfrafetei dentare datorata actiunii chimice sau
electrochimice. Poate fi endogena sau exogena. Prin definitie, nu include asocierea cu
activitate bacteriana.
Grippo si Simring au criticat folosirea acestui termen. Ei sugereaza ca eroziunea se
refera la pierderea de material prin actiunea fluidelor asupra unei structuri, ca si eroziunea
plajelor datorata apei si ca un asemenea mecanism nu exista in cavitatea orala. Astfel, este un
termen nepotrivit si ar trebui inlaturat din literatura dentara. Abrahamsen si altii, nu sunt de
acord si scot in evidenta ca Webster defineste eroziunea ca o “disparitie treptata ca si acidul
care erodeaza metalul”. “Gould Medical Dictionary” o defineste ca o “distructie superficiala
a unei suprafete datorita inflamatiei sau traumei”. Gould mai descrie de asemenea eroziunea
dentara ca “pierderea suprafetei dentare datorata unui proces chimic”. Eroziunea dentara se
distinge ca o cauza separata care exclude actiunea bacteriana.
Eroziunea endogena. Se poate datora bulimiei si este recunoscuta prin pierderea
tipica a smaltului de pe zonele palatinale ale dintilor frontali superiori, prin varsaturile
provocate.
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE). Aceasta boala produce acid clorhidric si
enzima proteolitica pepsina din secretiile gastrice. Eroziunea apare cand sucul gastric acid se
aduna. Eroziunea la nivelul suprafetei linguale a molarilor este un element de diagnostic.
Trimiterea la un gastroenterolog este necesara cand semnele BRGE sunt observate.
Lichidul crevicular gingival. Are un pH acid si poate fi eroziv in combinatie cu
leziunile cervicale necarioase.
Eroziunea exogena. Orice aliment sau lichid cu un pH sub 5.5 poate demineraliza
dintele. Cresterea imensa a vanzarilor si consumului de bauturi racoritoare are un rol
important la pacientii care consuma zilnic bauturi care contin acid citric sau citrice. Alte
exemple sunt: tablete masticabile de vitamina C, aspirina si alte medicamente acide.
Abfractia
Rolul Suprasolicitarii ocluzale asupra leziunilor cervicale non-carioase nu a fost
atat de discutat cum multi au presupus. Ceea ce Grippo cita ca abfractie, a fost mai intai
descris de Lee si Eakle ca si o posibila consecinta a tensiunii tractiunii prin indoirea dintilor
sub fortele de supraincarare ocluzala. McCoy A adaugat la controversa definind ca si
“crestaturi McCoy ca si rezultat a ceea ce el a numit “sindrom dental de compresie”. Cand
Grippo a folosit termenul de abfractie in conceptul lui asupra leziunilor cervicale necarioase
induse de stress, a fost acceptat aproape universal ca o forma comuna de boala ocluzala.
Numerosi investigatori au sustinut ca fortele de incarcare ocluzala cauzeaza flexia dintilor
care produce microfracturi si pierderi de structura in zona cervicala. Alte studii au aratat ca
acidul penetreaza microfracturile si submineaza suprafetele dentare care sunt apoi mai
susceptibile la deformarea mecanica.
Trebuie sa recunosc ca am fost un clinician care a acceptat validitatea abfractiilor ca
rezultat al suprasolicitarii ocluzale. A trebuit sa-mi reconsider pozitia in lumina unor date
comvingatoare asupra contrariului. Abrahamsen a demonstrat multiple inconveniente ale
teoriei suprasolicitarii ocluzale. Cum il consider pe Abrahamsen in primul rand o autoritate in
ceea ce priveste izura dentara si recunosc ca este un protetician cu o profunda intelegere
asupra ocluziei, analiza lui merita luata in comsiderare. Este de asemenea in concordanta cu
cercetarile recente facute de Dzakovich, care lasa putina indoiala, si anume faptul ca asa
numitele leziuni de abfractie nu sunt rezultatul suprasolicitarii ocluzale, ci mai degraba sunt
cauzate de periuta dentara cu pasta de dinti.
Caracteristica abfractiei acceptata pana in prezent, ca o leziune in forma de pana cu
unghiuri ascutite este actuala caracteristica a abraziei datorata pastei de dinti dupa
Dzakovich. Studiile lui in care a folosit actiunea unor aparate standardizate de periaj asupra
unor dinti extrasi au aratat de asemenea ca periajul fara pasta de dinti nu cauzeaza probleme
de uzura. Adaugarea pastei de dinti are ca rezultat leziuni profunde cu unghiuri liniare
ascutite. Tipul pastei de dinti nu are mare influenta asupra formelor de uzura. La momentul
redactarii acestei carti, se pare ca aproape toate pastele de dinti sunt abrazive si ca modul si
intensitatea periajului conteaza pentru conturul variat al leziunilor.
Este interesant faptul ca Miller descrie aceleasi efecte abrazive ale pastei de dinti si
pulberilor intr-o serie extinsa din trei parti in 1907.Perspectiva lui Miller asupra pierderii
tesutului dentar din diverse cauze este adusa la zi, la fel ca cum era in 1907. Repetand studiul
lui Miller asulra periajului, Dzakovich a verificat faptul ca, concluziile initiale erau corecte.
Ceea ce noi numim leziuni de abfractie sunt rezultatul abuzului pastei de dinti.
Daca este si o componenta de suprasolicitare ocluzala la cauza abfractiei, aceasta
trebuie comfirmata prin date stiintifice convingatoare. Se pare ca fortele ocluzale pot cu
siguranta sa indoaie (bend) sau sa “(torque)..........” dintii. Pentru a stii daca acesta este un co-
factor in aparitia leziunilor gimgivale necarioase, sunt necesare mai multe dovezi. Pana se
confirna acest lucru, este cert ca leziunile cervicale adanci, angulare, pot fi cauzate de abrazia
pastei de dinti.
De altfel, este dificil sa se renunte la un concept atat de logic si de mult acceptat in
literatura dentara, inclusiv in “Glossary of prosthodontic Terms”. Sunt multe motive pentru a
suspecta ca abfractiile sunt rezultatul suprasolicitarii ocluzale. In timp ce studiile actuale par
sa argumenteze impotriva acestui concept, cel mai bun sfat este sa ne pastram mintea
deschisa in timp ce examinam toate datele. La momentul acesta, o observatie clinica care
pare evidenta este ca dintii cu leziuni Cervicale adanci necarioase sunt mai susceptibile de a
produce semne si simptome atunci cand sunt supuse supraincarcarii ocluzale.
 Limitarea bolii ocluzale la distructia suprafetelor ocluzale se apropie de adevarata
extindere a suprasolicitarii ocluzale. Partenerul meu din practica, Dr. R.R. (pete) Roach, a
demonstrat in numeroase ocazii prin examinari la microscopul clinic care arata leziuni
carioase care se formeaza in fisurile verticale in centrul suprafetelor proximale. Astfel de
fisuri au fost invariabile la dintii posteriori cu fatete de uzura pe pantele interne ale cuspizilor
in interferente ocluzale in miscarea de lateralitate, sau interferente pe pante in RC.
Consistenta acestora si raritatea cariilor proximale la dintii fara stres ocluzal in aceeasi
cavitate orala sugereaza ca suprasolicitarea ocluzala ar putea fi un co-factor in etiologia
cariilor proximale ale dintilor posteriori.
Stimulii si stresul din suprasolicitarea ocluzala si fortele gresit directionate nu sunt
limitate la dinti. Asa cum se observa in definitia “bolii”, o disturbare in funtie si structura se
extinde la alte structuri ale sistemului masticator.
Pentru a aprecia intregul efect al bolii ocluzale, este necesar sa intelegem cat de
interdependente sunt toate partile sistemului masticator. Orice dizarmonie intre dinti, muschi
si ATM este suficienta pentru a cauza stres, deformare sau disfunctie asupra oricarui, sau
asupra tuturor celorlalte parti ale sistemului. Cu toate acestea intelese, o redefinire a bolii
ocluzale se impune:
Boala ocluzala reprezinta deformarea sau disturbarea functiei oricarei structuri a
sistemului masticator care sunt in dezechilibru cu o relatie armonioasa intre ATM, muschii
masticatori si suprafetele ocluzale ale dintilor.

Boala ocluzală – exemple

Uzura prin atriție
Acest tip de uzură localizată la nivelul dinților frontali inferiori este una dintre cele
mai frecvente probleme netratate şi reprezintă principalul semn pentru două din cele mai
frecvente cauze care o determină: Primul loc in care trebuie cautat este la nivelul dinților
posteriori, unde devierea determinată de interferențele în RC, este cauza glisării anterioare a
mandibulei în timpul închiderii în IM. Astfel, grupul frontal inferior intra in coliziune cu
grupul frontal superior; muşchii răspund prin bruxism sau parafunctii. Distructia marginilor
incizale inferioare nu ar trebui lasata sa avanseze la un asemenea grad, deoarece implicatiile
indica necesitatea unui tratament mai complex.
A doua cauza a atriției o reprezintă interferențele de la nivelul dinților anteriori în
timpul închiderii în RC; datorate de regulă restaurărilor incorecte anterioare sau poziționării
improprii a dinților anteriori. Interferentele din anvelopa miscarilor functionale a mandibulei
este de asemenea un potential factor declansator al uzurii dentare. Un diagnostic corect
necesita o intelegere completa a principiilor ocluzale.
Eroziunea smalțului
Combinația dintre acidul din fructe, abrazia prin interpunerea fructelor între
contactele anterioare cap la cap şi atriția prin bruxism, produce invaginarea smalțului incizal.
Dovada eroziunii este evidenta deoarece suprafetele de dentina descoperite nu pot fi
contactate de dintii antagonisti.
Dinții evazați (Protruzie cu spatiere)
Acelaşi tip de deviere mandibulară care cauzează uzură dentară, poate determina la
unii pacienți protruzia dinților frontali superiori. Evazarea dintilor este un semn comun al
bolii ocluzale, care ar trebui diagnosticat si tratat devreme eliminand interferentele care
forteaza mandibula sa inainteze.
Alte semne sunt fremitus şi durerea la nivelul dinților anterior în stadii precoce,
precum si restaurarile incorecte (suptafata palatinală a dinților frontali superiori
supraconturată sau supraconturarea restaurărilor inferioare).
Dentiția distrusă
Este rezultatul neinterceptării precoce a bolii ocluzale.Uzura dentară severă,
fractura dinților maxilari şi mandibulari şi elongarea proceselor alveolare sunt tipice cand
tratamentul bruxismului (delta-stage) este întârziat. Este una din problemele ocluzale care
necesita tratament chiar daca sunt diagnosticate devreme. Cand asemenea pacienti sunt
urmariti pana cand problema devine atat de severa, toate aspectele tratamentului sunt mai
complexe si rezultatele sunt compromise.
Boala ocluzală avansată
Rezultă din combinarea atriției cu modificarile de poziție ale dinților. Este o
patologie ocluzala care ramane nediagnosticata si netratata pana in stadiu tardiv. In practica
am tratat numeroase cazuri cu boala ocluzala severa avansata si erau rare cazurile in care
pacientii fusesera avertizati macar de progresia bolii in lipsa tratamentului.
Atriția prin ghidaj anterior
Apare când dinții anteriori interferează cu închiderea în RC sau cu anumite mişcări
funcționale ale ATM şi dezvoltă semne precoce de atriție pe suprafața palatinală a dinților
frontali superiori. Adesea este nediagnosticată până când marginile incizale încep să se
fractureze. Pacientii nu sunt constienti de aceasta pana cand se produce o afectare majora.
Sensibilitatea dentară
Unul din cele mai ratate diagnostice este esecul de a recunoaste suprasolicitarea
ocluzală ca fiind una din cauzele frecvente ale hipersensibilității dentare. Un dinte supus la
(occlusal pounding or wiggling) forte ocluzale crescute poate deveni extrem de sensibil chiar
daca este vital. Sensibilitatea se poate datora hiperemiei pulpare sau efectelor fisurilor
cervicale (necarioase). Coleman et al a aratat ca sensibilitatea masurata prin aplicarea
sprayului de aer la nivelul leziunii cervicale a disparut complet cand echilibrarea ocluzala a
corectat suprasolicitarea.
 Durerea dentară
Apare prin compresia ligamentelor periodontale combinată cu hiperemia pulpară.
Dacă prin închiderea gurii apare discomfort la nivelul unui dinte, cel mai probabil există o
interferență la dintele respectiv. Aceasta nu exclude alte cauze ale durerii, dar cu certitudine,
interferența ocluzală este un factor.
De retinut; testul prin simpla inchidere a gurii pentru a determina daca ocluzia este
o cauza a hipersensibilitatii sau durerii dentare ar elimina un diagnostic gresit de necesitate a
tratamentului endodontic in numeroase cazuri care nu au semne radiologice de patologie.
Hipermobilitate dentară
Este un semn precoce al bolii ocluzale. Poate produce largirea spațiului periodontal
şi susceptibilitate crescută pentru boala parodontală. Pacientii nu sunt constienti de
mobilitatea dentara pana cand are loc o pierdere osoasa importanta, deci fiecare examinare ar
trebui sa includa verificarea semnelor de mobilitate dentara. Fiecare dinte pierdut ar trebui
evaluat pentru a vedea daca un contact prematur sau suprasolicitarea ocluzala este un factor.
Dinți cu fracturi longitudinale sau cuspizi fracturați
Liniile de fractură apar cand o pantă cuspidiană interferează cu o forță ocluzală
crescută. Este un semn tipic al bolii ocluzale care precede fractura cuspidiană sau fractura
longitudinala a dintelui.
Durere la nivelul muşchilor
Se datorează dizarmoniei dintre ocluzie si ATM. Devierea din cauza interferențelor
ocluzale care determină deplasarea articulației pentru a ajunge în IM, este o potentiala cauza
care produce durere la nivelul muschilor masticatori. Termenul folosit este disfunctie ocluzo-
musculara. Interferențele dinților posteriori, produc supraîncărcare ocluzală care poate
determina uzură accentuată, hipermobilitate, fractura cuspizilor si hipersensibilitate.
Observarea si rezolvarea precoce a acestei conditii poate preveni dezvoltarea problemelor
majore ocluzale.