Ocluzia dentara: O reflectie critica asupra conceptelor trecute,

prezente si viitoare

Rezumat:

Timp de aproape un secol, diversitatea conceptelor despre relatiile ocluzale dentare “normale”
si “ideale” a condus la o confuzie in incercarea de a descrie ocluzia oricarui pacient individual. In
plus, o controversa similara apare atunci cand se incearca formularea planurilor de tratament
pentru pacientii care au nevoie de restaurari dentare extinse sau tratament ortodontic. Si , in
final, aplicarea conceptelor ocluzale la pacientii cu durere si disfunctie temporomandibulara a
crat o a treia zona de dezbatere. Cu toate acestea, in ultimele decenii, o parte apreciabila din
mostenirea dogmatica tenace a acestui subiect a fost contestata. Ca urmare, acceptarea
variabilitatii morfologice si functionale a sistemului stomatognat a castigat un sprijin din ce in ce
mai mare, iar aceasta schimbare are consecinte importante pentru practica stomatologica
moderna. In acest articol, trecutul, prezentul si viitorul subiectului ocluziei vor fi luate in
considerare.

Introducere:
De la aparitia stomatologiei modern, studiul ocluziei dentare a fost un subiect de interes major.
Acest lucru nu este surprinzator, deoarece cunostintele despre problemele legate de ocluzie
sunt esentiale pentru o buna practica clinica in toate disciplinele dentare. Inradevar, dupa o
lunga calatorie de-a lungul istoriei practicii si stiintei stomatologice, ocluzia si-a atins rolul actual
de “tema a stomatologiei”.
Intr-o conotatie restransa, termenul “ocluzie” se refera la aranjamentul dintilor maxilari
si mandibulari si la modul in care dintii au contact. Astfel, o definitie simpla a ocluziei include
termeni precum “relatia statica” sau “orice contact intre suprafetele de incizie sau de masticatie
ale dintilor maxilari si mandibulari sau ale analogilor dintilor”. Intr-un context mai larg, totusi,
definitia termenului “ocluzie” nu se limiteaza la relatiile morfologice de contact cu dintii. Mai
degraba, imbratiseaza relatiile morfologice si functionale dinamice dintre toate componentele
sistemului masticator – nu doar dintii si tesuturile lor de sustinere, ci si sistemul neuromuscular,
articulatiile temporomandibulare (ATM) si scheletul cranio-facial.
Dupa cum stiu majoritatea stomatologilor, dezbaterile si controversele despre
problemele legate de ocluzia dentara au predominat de mai bine de un secol. Aceste
controverse au afectat practica stomatologica la toate nivelurile, incepand cu problemele
ortodontice din copilarie si progresand pana la evaluarile ocluzale ale adultilor obisnuiti din
cabinetul stomatologic. In plus, necesitatea de a efectua o stomatologie restaurativa complexa
necesita niste concept de organizare pentru a obtine rezultate optime – totusi, stomatologii nu
par sa fie de acord cu privier la care ar trebui sa fie acele concept, nici macar asupra a ceea ce
constituie un rezultat bun. Mai mult, pentru acei pacienti care au avut ghinionul sa dezvolte
durere si disfunctie in sistemul masticator (tulburari temporomandibulare, TMD), a existat o
probabilitate mare ca problemele lor sa fie analizate si tratate in cadrul unei paradigm ocluzale.
Toate aceste trei subiecte de ocluzie au suferit schimbari dianamice (si in mare parte
positive) in ultimele cateva decenii. Orientare generala a acestor schimbari a fost in directia
unor definitii mail argi pentru relatii ocluzale naturale si terapeutice acceptabile, bazate mai
ferm pe principii biologice. In plus, recunoasterea faptului ca variabilele ocluzale sunt doar
rareori semnificative in dezvoltarea TMD a condus la un model mai medical pentru
managementul acestor tulburari.
Prin urmare, scopul prezentului articol a fost de a reflecta trecutul, prezentul si viitorul
conceptelor ocluzale. Autorii spera ca implicatiile clinic ale acestor concept vor devein evidente
pentru fiecare dentist practicant.

Importanta Ocluziei:
Pe langa cutite si furculite, dintii sunt cele mai importante instrumente cu care oamenii
isi taie mancarea. Cu toate acestea, sarcinile associate cu ocluzia dentara ajung dincolo de
instrumentele masticatorii. Rolul biologic si psihosocial important al cluziei dentare devine cel
mai evident atunci cand dintii lipsesc.
Maxilarele farad inti, fara ocluzie sunt supuse unei varietati de deficient functionale, estetice,
psihologice si sociale. Cu toate acestea, in contrast izbitor cu alte mamifere, unde edentatia
este mai mult sau mai putin echivialenta cu sentinta la moarte, oamenii moderni nu au nevoie
de dinti pentru supravietuire.

Confuzia in ocluzie:
In ciuda importantei sale clinic evidente – sau poate din cauza acesteia – subiectul
ocluziei a fost caracterizat de un anumit grad de confuzie in randul studentilor si practicienilor
stomatologi. Printer o varietate de explicatii posibile, pot fi identificare trei motive principale
pentru acest fenomen:
1. Diversitatea tot mai mare a conceptelor despre ocluzie;
2. Schimbari in definirea unor termeni importanti legati de ocluzie;
3. Educatie insuficienta despre principiile ocluzale, precum si diversitatea in cadrul
facultatilor scolare pe aceste teme.
Diversitatea tot mai mare a conceptelor despre ocluzie
De-a lungul anilor, o multitudine de idei, ipoteze, terorii si concept practice despre
subiecte associate ocluziei au fost accumulate si propagate in literature dentara. Sugestii au fost
propuse de o mare varietate de stomatology, anatomosti, antropologi, tehnicieni dentari si altii,
adesea bazate pe convingeri si afirmatii increzatoare in sine, fara sprijin stiintific. Diversitatea
remarcabila a procedurilor clinic legate de ocluzie si a abordarilor de tratament care au fost
utilizate de-a lungul deceniilor pentru diagnisticarea si gestionarea pacientilor din intreaga lume
a lasat multi clinicieni – si pacienti – nesiguri cu privire la abordarea “corecta”

Schimbari in definitia termenilor important legati de ocluzie

O alta sursa de confuzie a fost schimbarea intelesului unor termeni de lunga durata, cum
ar fi centricrelatia si ocluzia centrica, pentru care diferiti autori si clinicieni au folosit definitii
diverse, uneori contradictorii. Aceste inconsecvente nu au ajutat la clarificarea studiului
ocluziei. De exemplu, versiunea actuala a Glosarului termenilor protetici enumera (partial din
motive istorice si educationale) sapte definitii diferite ale termenului relatie centrica (CR)
Conform Glosarului, relatia centrica este definite in present ca o pozitie condiliara care este
situate intr-o pozitie anteriara-superioara fata de versantii eminentelor articulare. In schimb, cu
cateva decenii inainte, CR a fost descrisa ca fiind pozitia cea mai sus si cea mai din spate a
condililor mandibulari, ccea ce implica o locatie complet diferita a mandibulei, iar unii clinicieni
folosesc inca aceasta ultima definitie astazi. Johnston, un ortodont, a remarcat odata ca
modificarea progresiva a definitiei CR, I.e. de la o pozitie extrem de retrasa intr-o pozitie mai
inaintata, “a facut mai mult pentru a elimina alunecarile centrice decat 20 de ani de acceptare
neplacuta la preceptele gnatologiei”. Cu alte cuvinte simpla modificare a definitiei CR a
determinat o reducere semnificativa a maririi alunecarii centrice . Exista o confuzie similara cu
privire la termenul de ocluzie centrica: candva, era o pozitie determinate de dinte, identica cu
intercuspatia maxima a dintilor opusi si indifferent de pozitia condiliana si este inca definite in
acest fel de unii autori. In zilele noastre, totusi, termenul de ocluzie centrica este folosit in cea
mai mare parte pentru a caracteriza o ocluzie a dintilor opusi atunci cand condilii sunt localizati
anterosuperior, adica in relatia centrica asa cum este definite in present. Aceasta pozitie, totusi,
poate sau nu sa coincide cu intercuspatia maxima, asa a nu este surprinzator daca multi
stomatologi sunt confuzi de aceasta terminologie in schimbare.

De unde venim? Mostenirea gnatologica :

Fundamentul autoritar
Cu mult inainte de intemeierea Societatii Gnathologice din California in 1926 de catre Beverly B.
McCollum si colegii de munca, anatomistii si stomatologii au observant caracteristici
morfologiece si functionale importante legate de ocluzie. Cu toate acestea, de la inceput,
convingerile cu autoritate au dominat subiectele legate de ocluzie. Tipic pentru acest mod de
gandire a fost viziunea subiectiva si partinitoare, lipsa unor dovezi clare si tendinta de a allege
concluzii alb-negru. Ipotezele au fost luate de la sine inteles, in ciuda faptului ca ele se bazau
adesea pe un amestec de convingere personala si plauzibilitate, dar fara dovezi din cercetari
adecvate in sprijinul afirmatiilor facute. De exemplu, nici binecunoscutul triunghi Bonwill, nici
curba la fel de recunoscuta a lui Spee nu exista astazi in modul in care au fost descries si
propagate initial timp de zeci de ani. Bonwill credea ca mandibula cuprinde un triunghi
echilateral care merge de la condil sip ana la un punct intre incisivii centrali inferiori. El a vazut
in aceasta echilateralitate o dovada a existentei lui Dumnezeu. Inca din 1921, totusi, Wilson a
remarcat ca “Dr. Bonwill era obsedat de idea unui triunghi echilateral”, dar, asa cum a subliniat
correct, “un triunghi echilateral nu era idealul naturii si ca incorporarea teoriei in stomatologie
nu face decat sa adauge mysticism si confuzie (…)”. In ceea ce priveste curba lui Spee,
andtropologul Brace a remarcat ca idealul “articulatiei sferice” si-a mentinut popularitatea pana
in anii 1940, in special in stomatologia protetica. “Acum cand privim in urma, suntem frapati de
faptul ca aceste puncte de vedere (geometrice; adaugate de autori) au fost oferite si acceptate
in lipsa virtuala a dovezilor de sustinere”.
Mai tarziu, autoritatile gnatologice conduse de teorie au stabilit opinii mecanice si opinii
puternice despre sistemul masticator in general si ocluzie in particular. Standardele ocluzale
rigide bazate pe criterii predeterminate, predominant morfologice, pe care le-am restabilit; cu
toate acestea, Walther a concluzionat ca “au fost predate si aplicati fara o investigatie stiintifica
prealabila”. Astfel, gnatologia sa dezvoltat pe baze stiintifice destul de slabe. Ulterior, au fost
luate in considerare aspecte neurofiziologice si biomecanice, dar multe argumente au fost
avansate intr-un mod simplist , asa cum arata o comparative cu literature actuala.
Despre cautarea ocluziei ideale
De la mijlocul anilor 1920, au fost propuse multe concept de ocluzie “perfecta” sau “ideala”. Cu
toate acestea, o ocluzie “ideala” asa cum este descrisa de diferite autoritati este rar intalnita in
viata reala si nu este in niciun caz sinonima cu o ocluzie acceptabila fiziologic. In schimb,
conceptele theoretic “ideale” de ocluzie sunt rezultatul contemplatiei umane si, ca atare, sunt
supuse interpretarii personale. Dupa cum a subliniat Huffman si colab, cuvantul ideal implica
“ceva asemanator infinitului prin faptul ca poate fi abordat, dar niciodata atins”. Prin urmare,
merita sa reamintim declaratia prietenoasa a lui Becker si Kaiser ca “este prezumtuos sa existe
intentia naturii pentru ocluzie ideala si, prin urmare, se recomanda evitarea terapiei ocluzale
pentru persoanele care par sa functioneze in stare de sanitate, chiar daca schema lor ocluzala
nu se potriveste unui concept de ocluzie optima.
Ocluzia terapeutica: abateri de la mama natura
Pentru a atinge scopul unei ocluzii theoretic “ideale”, numeroase scheme ocluzale terapeutice
pentru efectuarea unei reconstructii stomatologice majora au fost introduce in practica
stomatologica, de exemplu, de catre Peter K. Thomas, Harry Lundeen, Everitt Payne si Michael
Polz. Cu toate acestea , Mohl a remarcat ca o ocluzie terapeutica poate include unele modificari
structural care nu se gasesc neaparat in natura si a avertizat ca astfel de concept nu ar trebui
applicate pacientilor funtionali care nu au nevoie de lucrari dentare extinse. Viziunile bazate pe
mecanisme ale sistemului masticator au favorizat adesea concept rigide de tratament ocluzal
care nu au fost intotdeaunea tolerate de catre pacienti – indifferent de potentialul de adaptare
imitor al sistemului masticator uman. De exemplu, unii pacienti cu reconstructive cu gura
complete au avut o relatie incentrica a intercuspatiei de blocare ( “centric in punct”), fara spatiu
pentru “libertatea” anteriuara sau laterala.
Nu exita niciun argument in legatura cu faptul ca, pentru a oferi clinicienilor si tehnicienilor
dentari un ghid, sunt necesare anumite recomandari pentru stabilirea unei ocluzii terapeutice.
In mod interesant, un concept de ocluzie optima functional, asa cum a fost propus cu 50 de ani
in urma de Beyron a fost recent apreciat ca fiind o baza laudabila pentru proiectarea schemelor
ocluzale terapeutice. In loc sa creeze definitii noi si rigide ale pozitiilor ideale ale mandibulei, ale
relatiilor dintre dinti sau ale modelelor de ghidare functionale, acesti autori au adaptat
observatiile empirice ale lui Beyron despre dentitiile naturale. Dup ace a studiat ocluzia la sute
de sibiecti de success, el a reusit sa caracterizeze trasaturile esentiale ale ocluziilor acelor
pacienti, dupa cum urmeaza.
1. Numarul maxim de opriri bilaterale centrice in timpul inchiderii in intercuspatie maxima,
indifferent de orice relatie specifica a maxilarului.
2. Pe cat posibil, incarcarea axiala a dintilor posteriori pentru distributia optima a fortei in
interiorul alveolei.
3. Libertatea in domeniul retruziv al contactului ocluzal (pana la 1 mm), deoarece aceasta
asigura ca mandibula nu este fortata intr-o pozitie de frontiera pe masur ace dintii se
intalnesc in ocluzie centrica.
4. Libertatea multidimensionala a miscarii de contact ocluzal , cu funtie de grup in timpul
laterotruziei si contactele cu dintii anteriori in timpul protuziei. Aceasta ofera cea mai
favorabila distributie a fortei pentru fiecare tip de miscare funtionala
5. Dimensiunea verticala adecvata a ocluziei. (Nota: nu au fost propuse vreodata definitii
clare pentru acest termen, char si de catre gnatologi – dar a fost discutat in termeni de
vorbire, mestecat, inghitire, spatiu liber, etc. Dupa cum a remarcat Beyron, asa-numitul
pierderea dimensiunii vertical” din cauza uzurii dentare ocluzale este de obicei
compensate intr-o oarecare masura prin eruptive continua). In timp ce clinicienii nu ar
trebui sa considere neaparat observatiile lui Beyron ca fiind cuvantul final despre cum ar
trebui sa arate o “ocluzie reusita”, este destul de clar ca parametrii de mai sus sunt
elemente fundamentale ale relatiilor ocluzale funtionale sanatoase.
Evolutii recente
“Valul de ocluzie”: noi perspective asupra ocluziei
In ultimele doua decenii s-a vazut o renastere a interesului pentru subiectele legate de ocluzie.
Acest lucru este evidentiat, de exemplu, de publicarea unei varietati de manual noi si de faptul
ca presitgioase reviste stomatologice au dedicate numere speciale subiectului ocluziei. Evident,
a vorbi despre ocluzie este din nou la moda; totusi, de data aceasta, mai multi oameni
abordeaza acest subiect cu o minte critica. Trasaturile caracteristice ale noului aspect au fost :
1. O critica a conceptiilor traditionale rigide care au restrains ocluzia dentara in cadrul unor
concept mecanice inguste, in loc sa permita o libertate multidimensionala a contactului
cu dintii in inghidere, precum si in toate excursiile maxilarului;
2. Un accent catre o intelegere biologica a funtiei mandibulare, precum si a disfuntiei;
3. O recunoastere a potentialelor adaptive ale multor componente ale sistemului
masticator – si in special ale ATM in sine.
Ca rezultat al acestei noi constientizari, o parte din ce in ce mai mare a comunitatii
stomatologice a recunoscut ca variatia morfologica si functionala a sistemului masticator este
un principiu biologic normal mai degraba decat un semn de disfuntie sau boala. Atat cercetarile
pe animale, cat si pe cele umane au aratat ca o “ocluzie fiziologica” se dezvolta printr-un
process natural de crestere si maturizare si, ca urmare, variatiile intra- si iterindividuale sunt
atat de normale, cat si in continua schimbare. Desi ocluzia oricarui pacient individual se poate
abate de la un ideal preconceput, nu necesita in mod automat interventie terapeutica. De prea
mult timp, aceasta perspectiva nu a fost recunoscuta de multi membri ai profesiei dentare. In
schimb, dupa cum remarca Brace , “ inca din zori stomatologiei modern, asa cum spune, idea
ocluziei perfecte a stralucit in imaginatia profesiei de stomatologie oarecum asemenea
Sfantului Graal al legendei arthuriene – inaltimea de neatins a aspiratiei pamantesti”. Potrivit lui
Ross aparitia rara a asa-numitei ocluzii “perfecte” sau “ideale” in dentitiile naturale indica faptul
ca “natura nu necesita o astfel de perfectiune”. Si, in sfarsit, dupa cum stim astazi, variatiile si
abaterile ocluzale nu sunt neaparat asiciate cu niciun risc specific pentru sanitate, cum ar fi
bolile parodontale sau TMD.
In acest context, cateva cuvinte despre termenul “malocluzie” sunt justificate. Malocluzia este
definite ca “o ocluzie dentara tipificata prin variatia fatas de forma/morfologiei ideale “. Cu
toate acestea, aproximativ 70% dintre tinerii nord-americani au anumita forma de malocluzie,
in mare parte aglomerarea dintilor intr-o ocluzei Angle de clasa 1. Din cauza prevalentei mare a
ocluziilor “mal”, majoritatea nu sunt deloc rele. “ Palla a sucerat recent sa stearga termenul
“malocluzie” din literature dentara. Evident, atat intelegerea bliologica cat si etichetarea
semantica a diferitelor modele ocluzale trebuie sa fie actualizate pe masura ce apar noi
informatii.
Concepte ocluzale terapeutice
Fara indoiala, in scopuri restaurative, unele recomandari bazate stiintific sunt de droit pentru a
ajunge la o ocluzie acceptabila. Okeson a remarcat ca cel mai favorabil concept ocluzal ar trebui
“sa fie cel mai putin pathogen pentru cel mai mare numar de pacienti pe cel mai lung timp”, dar
nu a oferit recomandari specifice pentru atingerea acestui obiectiv. Astazi exista o tendinta tot
mai mare pentru atingerea acestui obiectiv. Astazi, exista o tendinta tot mai mare pentru
clinicienii grijulii de a alege concepte si procedure ocluzale terapeutice mai simple, care sunt
limitate la cee ace a fost conceptul in mod traditional a fi necesar, de ex. Tipul de precepte de
ocluzie functionala sustinuta de Beyron. Acei stomatologi care insista sa utilizeze concept si
protocoale ocluzale complexe trebuie sa fie priviti cu scepticism, cu exceptia cazului in care pot
dovedi superioritatea conceptelor personale.
Ocluzie si tulburari temporomandibulare
Importanta caracteristicilor ocluzale ca factori etiologici pentru geneza TMD a fost subliniata in
ultimii ani, pe baza unui numar mare de studii clinice. Recenzii amanuntite ale literaturii de
specialitatem precum si mai multe invesigatii epidemiologice nu au putut arata ca in mod
natural caracteristicile care apar, cum ar fi “interferentele” ocluzale centrate, de echilibrare, de
lucru sau protruzieve, diferite modele de ghidare ocluzale, lipsa dintilor si parafuntiile
orale/dentare sunt associate semnificativ cu semnele si simptomele TMD. Cu toate acestea, s-a
descoperit ca prezenta TMD dureroase poate influenta pozitiile si miscarile mandibulare,
ducand astfel posibil la tulburari ocluzale. In mod similar, modificarile defenerative ale TMJ pot
duce la modificari ale relatiilor inocluzale. Aceasta inseamna ca multe dintre “imperfectiunile”
ocluzale observate la acesti pacienti pot fi mai degraba consecinte decat cause ale TMD. Ca
atare, ele nu trebuie analizate sau ajustate pana cand simpomele dispar. In plus, pacientii cu
TMD care necesita si reabilitare protetica ar trebui sa li se amane tratamentul pana cand starea
de durere a fost rezolvata.
Alte relatii interesante intre TMD si ocluzie au provenit din rezultatele studiilor experimentale.
De exemplu, intr-un studiu incrucisat randomizat dublu-orb, Michelotti si colab au demonstrate
ca interferentele ocluzale experimentale nu maresc activitatea obisnuita in muschii maxilarului
voluntarilor asimptomatici si nu conduc la semne si/simptome TMD. Pe de alta parte,
rezultatele unui studiu realizat de Le Bell si colab. Indica faptul ca subiectii fara istoric de TMD
pot raspunde diferit la interferente experimentale decat indivizii cu antecedente de TMD: intr-o
investigatie clinica randomizata dublu-orb, acestia clinicienii au descoperit ca subiectii fara
antecedente de DTM au prezentat o adaptare destul de buna la interferentele ocluzale
artificiale, in timp ce indivizii cu antecedente de DTM au fost caracterizati printr-o crestere
semnificativa a semnelor clinic in comparative cu celelalte grupuri. Trebuie remarcat faptul ca
cresterea este legata doar de semnele clinic ale TMD, dar nu si de simptome. Pe baza acestor
constatari, pare fezabil ca persoanele cu antecedente de TMD sa aiba intr-adevar un rist mai
mare de a dezvolta semne de TMD in functie de raspunsul la modificarile ocluzale de la lucrarile
dentare, astfel incat stomatologii lor ar trebui sa fie constienti de aceasta posibilitate.
Unde ne indreptam?
In ultimul timp, protectia a fost apreciata ca “disciplina bazata pe biologic, cu implicatii
psihosociale, functionale si estetice variabile , dar profund semnificative pentru fiecare
pacient”. In consecinta, educatia stomatologica trebuie sa-si schimbe atentia de la aspectele
predominant tehnice catre stiintele biomedicale si biologia moleculara. Ocluzia ca “mediu al
stomatologiei” este foarte afecata de aceasta schimare de paradigma. Acelasi lucru este valabil
si pentru TMD, care in ultimul timp au fost caracterizate ca o “tulburare de vulnerabilitate
genetica cu implicare puternica a sistemului nervos central”. Conform acestei noi viziuni, care
este in mare parte un cadru conceptual in acest moment, simptomele si semnele TMD au emis
ipoteza ca fiind legate de 3 factori:
1. Vulnerabilitati determinate genetic din cauza unei deficient in gene care sunt
responsabile de codificarea anumitor protein sau prezentei unor variante de gene, care
fac individual afectat mai vulnerabil la durerea temporomandibulara;
2. Factori care confera riscuri comportamentale, cum ar fi strangerea maxilarelor sau
strangerea dintilor legate de stress;
3. Factori de risc de mediu, adica trasaturile si starile psihosociale.
Intr-o astfel de constructive, nu mai exista mult spatiu pentru ocluzie pentru a fi
considerate un factor etiologic semnificativ al TMD.
In sfarsit, din punct de vedere clinic, unul dintre cele mai importante obiective in furnizarea
oricarei forme de terapie dentara sau medicala este siguranta pacientului. Luarea deciziilor
centrate pe pacient si parteneriatul informat capata din ce in ce mai multa importanta. In
consecinta, se asteapta ca valorile pacientului, adica recunoasterea asteptarilor,
preocuparilor si preferintelor unice ale fiecarui pacient, care constituie una dintre cele trei
prietre de temelie ale stomatologiei bazate pe dovezi, sunt de asteptat sa fie mai profund
itegrate in gandirea noastra clinica decat au fost in trecut. Un rezultat important al
intelegerii modern a ocluziei, asa cum este discutat in aceasta lucrare, ar trebui sa fie
evitarea procedurilor de modificare a ocluziei la pacientii care functioneaza nesanatos, in
timp ce altul ar trebui sa fie recunoasterea faptului ca tratamentele ireversibile sunt rareori
necesare in tratamentul pacientilor cu dureri orofaciale. , ocluzia isi va lua locul in cadrul
stiintelor dentare orientate bliologic si centrate pe pacient ale secolului XXI