25.

Scurt istoric in implantologia orala

Tentative de înlocuire a dinţilor pierduţi cu dinţi artificiali confecţionaţi din diverse materiale au avut loc
deja în antichitate. Despre aceasta mărturisesc exponatele antropologice dobândite în timpul
săpăturilor arheologice în diverse colţuri ale globului pământesc. Vorbind la general implantaţia dentară
are o istorie străveche, dar la concret — acest domeniu al stomatologiei în fiecare ţară are istoria sa. Ea
se conturează sub influienţa multor factori obiectivi şi subiectivi. Implantologia Orală în Republica
Moldova a parcurs o cale anevoioasă, confruntându-se cu dificultăţi de diferit gen. Pentru a aprecia
eforturile care au fost depuse la implimentarea în practica stomatologică cotidiană şi dezvoltarea acestui
compartiment al stomatologiei moderne, considerăm necesar de a face o mică introducere în istoria
implantologiei începând cu perioada modernă. Eminentul savant român, Dorin Bratu [5] consideră că în
implantologia dentară perioada modenă începe cu anul 1938, când la confecţionarea implantelor în
formă de şurub au fost utilizate metale inoxidabile (inerte): crom, cobalt, molibden, vitaliu. Între 1949 şi
1965 au o mare amploare implantele subperiostale care devin dominante, în comparaţie cu cele
endoosoase. Concomitent cu dezvoltarea implantelor şurub şi a celor subperiostale, se dezvoltă şi
implantul lamă. Leonard Lincow a brevetat multiple forme de implant lamă şi este considerat prim-autor
în acest domeniu. Către sfârşitul anilor 70’ ai secolului trecut în utilizarea implantelor dentare
endoosoase a fost acumulat un bogat material, clinic şi experimental. Au fost monitorizate şi analizate
statistic rezultatele obţinute la protezarea pacienţilor pe implante. A fost dovedit faptul că implantarea
dentară poate aduce un aport considerabil în reabilitarea protetică a edentaţilor. În pofida acestei
situaţii în majoritatea ţărilor oficialităţile medicale nu recunoşteau implantarea dentară ca direcţie
ştiinţific argumentată a stomatologiei. Situaţia creată a a fost discutată la Conferinţa de Consensus
(a.1978), care a avut loc în incinta renumitei Universităţi Harvard (SUA), cu genericul „Implantaţia
dentară: beneficiul şi riscul“. La conferinţă au fost audiate rapoarte de sens opus, pro şi contra
implantaţiei dentare. Deşi frecvenţa complicaţiilor în implantologia dentară la momentul respectiv era
destul de înaltă, graţie raţiunii savanţilor, participanţi la conferinţă, în rezoluţia finală a acestui forum
ştiinţific a fost subliniată necesitatea prelungirii cercetărilor în domeniul implantologiei dentare. Această
rezoluţie, cu adevărat istorică, a „impus“ oficialităţile medicale să recunoască implantologia dentară ca
ramură de perspectivă în reabilitarea protetică a pacienţilor cu edentaţii. În universităţile din unele ţări
(Statele Unite, Canada, Italia, Japonia, Suedia, Elveţia, România ş. a.) au fost organizate catedre de
implantologie orală, centre de cercetări ştiinţifice în domeniul implantologiei, care au adus un aport
substanţial în dezvoltarea şi în perfecţionarea acestui compartiment, cu adevărat oportun, al
stomatologiei. Un rol important în dezvoltarea implantologiei dentare a avut o altă conferinţă,
desfăşurată în Toronto (1982). La acest forum, considerat începutul Perioadei Contemporane a
implantologiei dentare, au fost discutate probleme de interacţiune „Implantele dentare — osul
înconjurător“. Datorită lucrărilor fundamentale ale savanţilor din Suedia, sub conducerea lui P.
Brånemark (Fig.1), a fost dovedită şi demonstrată osteointegrarea implantelor dentare endoosoase în
maxilarele umane [4,3]. Implantologia dentară a fost recunoscută oficial ca 8 un compartiment al
stomatologiei contemporane. In marea majoritate a ţărilor (cu excepţia Uniunii Sovitice) în instituţiile de
învăţământ superior au fost organizate catedre, cursuri, laboratoare de implantologie dentară, grupuri
de cercetare, care au adus şi aduc un aport considerabil în dezvoltarea acestei ramuri ale stomatologiei.
După recunoaşterea unanimă a conceptului de osteointegrare a implantelor dentare endoosoase în
implantologia orală, investiţiile financiare pentru cercetările ştiinţifice în ţările economic avansate au
crescut considerabil. Au fost elaborate, studiate experimental şi aprobate în clinică numeroase sisteme
de implante dentare, diverse procedee de ameliorare a condiţiilor de instalare şi de integrare tisulară a
implantelor, noi materiale osteoplaste etc. Pentru coordonarea dezvoltării implantologiei dentare în
multe ţări au fost organizate asociaţii ale medicilor din acest domeniu (implantologi). În a. 1985 a fost
constituită Asociaţia Internaţională de Implantologie Orală — Academia de Osteointegrare (AO —
Academy of Osseointegration). Editorialul ştiinţific al acestei prestigioase organizaţii este „Revista
Internaţională de implantologie oro-maxilo facială“ (JOMI). Cu patru ani mai tîrziu (1989) a fost
constituită Asociaţia Europeană de Osteointegrare (European Association for Osseointegration — EAO)
cu editorialul „Cerecetările clinice în implantologia orală“ — Clinical Oral Implants Research (COIR).
Aceste două prestigioase asociaţii, de rând cu alte Asociaţii, până în prezent au un rol important în
dezvoltarea implantologiei dentare. În calitate de membri ai acestor organizaţii sunt specialişti din
numeroase ţări. Sunt organizate congrese, conferinţe ştiinţifice. In jurnalele oficiale sunt publicate
materiale cu caracter ştiinţific şi practic. O valoare deosebită o au Conferinţele de Consensus la care sunt
analizate diverse probleme cu valoare practică, elaborate Protocoale de Tratament care sunt ulterior
propuse în formă de Ghiduri. Congresele Asociaţiei Europene se petrec anual. Pregătirea se începe cu 6
luni înainte, prin anunţarea tematicii şi acumularea materialelor de la doritorii de a participa la Congres.
Materialele acumulate sunt supuse analizei de către o Comisie de referenţi specialişti cu renume în
implantologie. Lucrările acceptate sub formă de comunicări orale sau postere sunt incluse în Programul
final care este publicat în revista Asociaţiei la care sunt abonaţi membrii activi. Finalizând această
introducere ne „întoarcem acasă“, în anii 80’ ai secolului trecut, unde casa noastră era parte
componentă a URSS. Despre cercetările în domeniul implantologiei orale, care erau efectuate în alte
ţări, în URSS practic nu se ştia nimic. Cortina de fier, care despărţea URSS de celelalte ţări, a avut efectul
său nefast de blocadă informaţională. Mai mult ca atât, implantaţia dentară era interzisă. Motivul a fost
unul simplu. În a. 1954 profesorul Alexandru Evdochimov (figură remarcabilă în stomatologiea din URSS)
a recomandat tânărului savant Evald Vares să instaleze un implant dentar în sectorul frontal la maxilarul
superior unei persoane de „rang înalt“. Pe acele vremuri, E. Vares studia în experiment implantele
dentare din masă plastică şi începuseră să le aplice în clinică. La pacienta în cauză în perioada
postoperatorie sa dezvoltat un proces inflamatoriu şi construcţia din masă plastică a fost înlăturată. În
urma acestui eşec Ministerul Sănătăţii oficial a interzis implantaţia dentară în URSS. Corect ar fi fost dacă
cercetările în acest domeniu n-ar fi fost stopate, dar invers — încurajate. În pofida acestei interziceri, în
anii 70 un grup de entuziaşti (S. Cepulis, A. Cernikis, O. Surov şi alţii) din Kaunas (Lituania) în condiţii
„incognito“ au elaborat implante-lamă şi setul de instrumente pentru instalarea lor. Iniţial implantele au
fost studiate în experiment pe animale şi ulterior aplicate cu succes în clinică. Rezultatele obţinute au
fost aprobate de către Institutul Central de Cercetări Știinţifice în Stomatologie şi de către Institutul de
Medicină Stomatologică din Moscova. În sfârşit, la 4 martie 1986 Ministerul URSS a emis ordinul N 310
„Despre măsurile de implimentare în practică a tratamentului ortopedic cu utilizarea implantelor“.
Pentru transpunerea în practică a acestui ordin a fost întocmit un grafic de perfecţionare a echipelor de
medici (chirurg, protetician, tehnician dentar) şi repartizat în republicile fostei URSS. Perfecţionarea cu
durata de 1 lună se petrecea în Universitatea din Kaunas şi în Institutul Central de Cercetări Știinţifice în
Stomatologie (Moscova). Prima echipă (S. Socolov — chirurg, G. Burduja — protetician, C. Laşcu —
tehnician dentar) din Moldova a trecut perfecţionarea în 1986, a doua (A. Paulescu — chirurg, I. Șaptelici
— protetician, V. Tomaş — tehnician dentar) — în 1989. Tematica acestor cursuri era dedicată
tratamentului implanto-protetic cu utilizarea implantelor de stadiul întâi, atenţia principală fiind
atribuită implantelor lamă. În R. Moldova primul pacient a fost reabilitat implanto-protetic de către
prma echipă, în iulie 1987 fiind instalat de către Serghei Sokolov un implant lamă. Cu destrămarea URSS,
R. Moldova a devenit independentă şi a venit timpul singură să-şi aleagă calea de dezvoltare. Acest
deziderat se referea şi la medicină, inclusiv şi la implantologia orală. Pe acele vremuri persoanele care
activau în stomatologie, inclusiv şi corpul didactic al Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie
„Nicolae Testemiţanu“, ducea o lipsă informaţională acută referitor la implantologia orală. Acest fapt
numai acum, peste mai bine de 20 ani, este cu adevărat conştientizat. La 12 aprilie 1991, în Chişinău, în
incinta Clinicii Stomatologice a USMF a fost iniţiat un ciclu de cursuri de implantologie dentară, o parte
din ele fiind realizate şi în Bucureşti. Ele au fost susţinute de către profesorul din Israel Benedict Heinrich
(absolvent al facultăţii de stomatologie din Bucureşti) şi profesotul Dan Slăvescu. Și pe această cale încă
o dată mulţumim acestor profesori, care au depus eforturi pentru a implimenta implantologia orală în
ţara noastră. Setoşi de informaţie nouă şi dorinţa de a însuşi metode con- 9 temporane de implantologie
dentară, la cursuri iniţial au fost prezenţi peste 60 persoane. În acelaş timp au fost tentative de a forma
Asociaţia Implantologilor din R. Moldova. Cu părere de rău Asociaţia n-a fost formată iar cursurile au
fost absolvite numai de profesorul Gh. Nicolau şi conferenţiarul T. Popovici. Treptat, începând cu luna
iulie 1987, în R. Moldova la reabilitarea pacienţilor cu diverse edentaţii au început a fi utilizate implante
de stadiul întâi, sub formă de lamă şi de „şurub“, confecţionate în Rusia cât şi autohtone (T. Popovici).
Aceste implante sunt întrebuinţate şi în prezent, însă cu mult mai rar — în cazuri când pot fi obţinute
rezultate cu succes previzibil. În timpul, când în ţara noastră se implimentau implantele de stadiul întâi,
în America şi multe ţări din Europa deja erau utilizate implantele de stadiul doi, implante cu succes mai
mare şi previzibil în timp. La implimentarea acestor implante în R. Moldova la acel moment un rol
important l-au avut unele cabinete din sectorul privat, colaboratorilor cărora şi pe această cale le
exprimăm mulţumiri. Pentru implimentarea în practica cabinetului stomatologic „Fala-dental “ a
implantelor de stadiul doi din Suedia (ţara în care a fost descoperit fenomenul de osteointegrare a
implantelor din Titan) a fost invitat profesorul Anders Limberg. În octombrie 2000 au fost efectuate
primele operaţii-demonstrative de instalare a implantelor (sistemul „Cresco-Ti“, Elveţia). La aceste
operaţii au fost prezenţi şi chirurgi oromaxilo-faciali de la USMF. Ulterior pe parcursul a trei ani, medici
cabinetului sub conducerea profesorului A. Limberg au reabilitat implanto-protetic peste 90 pacienţi. În
acelaşi cabinet în luna iunie 2002, de către medical chirurg oro-maxilo-facial Victor Calinciuc (Cernăuţi —
Ucraina), a fost efectuată prima operaţie demonstrativă de elevare a planşeului sinusului maxilar (Sinus
— Lifting), iar în februarie 2003 a efectuat operaţii de augmentare a procesului alveolar la mandibulă cu
utilizarea grefelor osoase autogene, recoltate din zona retromolară a mandibulei. La 2 aprilie 1993 în
cabinetul privat „Caracaş-dental“ au început a fi instalate impante de stadiul doi (sistemul „Schütz-
dental“, Germany). În a. 1994 de către stomatologul principal al Ministerului Sănătăţii, profesorul
universitar Gh. Nicolau, a fost invitat profesorul Iozef Podstata care a efectuat în clinica stomatologică
universitară operaţii demonstrative de instalare a implantelor dentare de stadiul doi produse în
Cehoslovacia. Un rol important în promovarea implantologiei orale în ţara noastră l-au avut
reprezentanţii firmei „Alpha-Bio“ — Israel, Felix Averbuh (absolventul facultăţii de stomatologie din
Chişinău) şi Lev Bederac. Cei din urmă, în anii 1996—1998 au susţinut cursuri şi demonstraţii de
procedee chirurgicale şi protetice la utilizarea implantelor Alpha-Bio — promovând produsele firmei, iar
noi ne îmbogăţeam teoretic şi practic. Pe această cale le exprimăm mulţumiri şi urări de bine. Pentru
însuşirea metodei de instalare a implantelor dentare au fost invitaţi specialişti din alte ţări şi în alte
cabinete, însă la moment de informaţii concrete nu dispunem. Alte căi de însuşire a implantologiei orale
de către cadrele didactice (V.Topalo, D.Șcerbatiuc, Gh. Nicolau, N. Chele, D. Sârbu, S.Ciobanu) ale USMF
şi de către medicii practicieni au fost şi sunt perfecţionările peste hotarele Ţării (România, Germania,
SUA, Israel, Ucraina ş.a.) precum şi participarea la foruri ştiinţifice şi expoziţii internaţionale (Köln,
Moscova, Bucureşti ş.a.). Cu implimentarea în viaţa cotidiană a tehnologiilor informaţionale a devenit
posibil accesul la literatura ştiinţifică contemporană, ce în mare măsură a contribuit şi contribuie la
perfecţionarea prin autodidact. În paralel cu cele menţionate, colaboratorii USMF au iniţiat în
implantologia orală studii experimentale şi clinice. Conferenţiarul Granciuc a evaluat compuşii
coordinativi ai zincului şi vanadiului la stimularea proceselor osteoregenerative în ţesuturile parodontale
şi la utilizarea implantelor dentare din titan, a elaborat şi brevetat un implant dentar. Studiile efectuate
au stat la baza tezei de doctor habilitat susţinută în 2012. Profesorul Gheorghe Nicolau în colaborare cu
savanţii de la Universitatea Tehnică a elaborat o construcţie de implant cu suprafaţa nanostructurată şi a
studiat în experiment procesul de osteointegrare a lui. Implantul se află la faza iniţială de aplicare în
clinică. La facultatea de stomatologie în 1992 în programul de studii a fost întrodusă „Implantologia
dentară“. La compartimentul chirurgical orele de curs erau susţinute de conferenţiarii T. Popovici şi N.
Chele, la compartimrntul protetică — de către conferenţiarul Mihai Cojocaru. Începând cu a. 2011
modulul „Implantologia dentară“ integral este inclus in programul anului V de studii şi este predat în
cadrul catedrei de Propedeutică Stomatologică şi Implantologie Dentară „Pavel Godoroja“. Instruirea
postuniversitară în domeniul implantologiei orale în USMF „Nicolae Testemiţanu“ a început în a. 2005
prin cicluri cu durata de 0,5 şi 1 lună. Perfecţionarea se petrece la bazele catedrei Chirurhie OMF,
Stomatologie Ortopedică şi Implantologie Orală. La momentul actual colectivul catedrei (profesorul V.
Topalo, conferenţiarul D. Sârbu, asistenţii universitari d.m O. Zănoagă, A. Gumeniuc, postdoctoranzii N.
Chele şi F. Atamni, doctoranzii A. Mostovei, V.Pălărie, P. Godoroja), de rând cu metodele standarde,
implimenteză şi elaborază noi procedee chirurgicale şi protetice de tratament. În atrofiile severe ale
maxilarelor pentru crearea ofertei osoase sunt utilizate: osteoplastia cu autogrefe colectate din creasta
iliacă, sau din mandibulă (sectoarele mentonier şi retromolar), osteogeneza prin distracţie, despicarea
(spliting) apofizei alveolare, lateralizarea fascicolului neurovascular alveolar inferior, elevaţia planşeului
sinusului maxilar prin acces lateral sau crestal, augmentarea atrofiilor osoase cu utilizarea factorului de
creştere recombinant uman BB. Pentru optimizarea tratamentului implanto-protetic au fost elaborate:
metoda de densitometrie a oaselor maxilare, şablonul multifuncţional, metode 10 alternative (elevaţiei
planşeului sinusului maxilar) de instalare a implantelor, metoda de instalare a implantelor dentare la
pacienţii aflaţi sub tratament anticoagulant. În a. 2010 de către doctorandul catedrei Oleg Dobrovolschi
a fost susţinută public prima teză în implantologia orală: „Aspecte de chirurgie menajantă în
implantologia orală“. Este prezentată către susţinere publică teza de doctor în medicină de către
asistentul universitar Aureliu Gumeniuc. În fază de finisare sunt tezele postdoctoranzilor şi a
doctoranzilor A. Mostovei şi V. Pălărie. De către colaboratorii catedrei în domeniul implantologiei orale
au fost obţinute 12 brevete de invenţie, publicate 47 de lucrări ştiinţifice dintre care 7 [1,7,8,9,10,12,11]
în reviste cu impact factor. Pentru prima dată colaboratorii USMF „Nicolae Testemiţanu“ (şeful catedrei
prof. Valentin Topalo, postdoctorandul doctor în medicină Fahim Atamni şi secundarul clinic Victor
Pălărie) au participat la lucrările Congresului Asociaţiei Europene de Osteointegrare în 2009. În acest an
la Monaco a avut loc al 18-lea Congres al asociaţiei la care colaboratorii catedrei au evoluat cu
comunicarea: „Flapless transalveolar osteotome sinus floor elevation with simultaneous implantation
without graft material: secondary implant stability“ [12] . În acest an prof. V. Topalo a devnit membru
titular al acestei prestigioase Asociaţii Europene. Peste un an (2011) colaboratorii Universităţii (prof. V.
Topalo, conferenţiarul Nicolae Chele, postdoctorandul F. Atamni, doctorandul Andrei Mostovei şi un
medic din sectorul privat — V. Racoviţă) au participat cu două comunicări ştiinţifice [1,8] la al XX -lea
Congres European care a avut loc în capitala Greciei — Atena. În 2012 la al XXI -lea Congres al Asociaţiei
Europene de Osteointegrare R. Moldova a fost reprezentată de o delegaţie mai numeroasă — 9
persoane (decanul facultăţii prof. Ion Lupan, prof. V. Topalo, conf. N. Chele, asistentul universitar
Aureliu Gumeniuc, doctoranzii Andrei Mostovei, Victor Pălărie, Egor Porosencov şi un medic din sectorul
privat — A. Porosencov). Universitatea a fost prezentată prin 4 comunicări ştiinţifice [7,9,10,11]. Au
devenit membri titulari ai EAO conferenţiarul N. Chele, asistentul universitar A. Gumeniuc, doctoranzii A.
Mostovei şi V. Plărie. La congresul al 22-lea, care va avea loc la 17-19 octombrie 2013 la Dublin (Irlanda)
Ţara noastră va fi reprezentată prin 5 comunicări deja incluse în program. Recapitulând cele expuse cu
siguranţă se poate de afirmat că implantologia orală în R. Moldova întrun timp scurt a atins un nivel înalt
de dezvoltare. La aceasta a contribuit „alianţa“ între instituţiile academice, instituţiile stomatologice
publice şi cele private. Pentru perfecţionarea în continuare a acestui gen de serviciu stomatologic este
necesară implimentarea în practica cotidiană a Ghidurilor şi Protocoalelor de Tratament Europene.

http://www.dentistul.info/stomatologie/implantologie/istoria-implantului-dentar-1920.html
26.Structura osoasa a max. superior si celui inferior si modificarile legate de virsta
27.Structura peretilor alveolari la maxila si la mandibula

maxila

la nivelul dintilor frontali- grosimea mai redusă Vestibular, ce permit dilatarea

alveolei în această directie. La molarii inferiori şi 1molar superior, luxarea
prin bascul V-O va avea amplit mai Mare spre O, având în vedere prezenta
crestei zigomatice-alveolare la maxila şi grosimea corticalei V dubl inf de lin
obl ext
mandibula
Mrg alv, mai lată post decât ant, prez cavit pt d, alv d,16, variaz în fm şi dim, în
raport cu răd d, pe care le conţin. Mrg inf e rotund, m lungă, decât cea sup şi m
groasă ant decât post
28.Corelatia radacinilor dintilor arcadelor dentare cu organele vitale din regiunea OMF

R a p o r t u r i l e intime ale sinusului maxilar cu rădăcinile dentare variază înfuncţie de mai

mulţi parametri:vârstă, dezvoltarea sistemului dentar, a maxilarului şisinusului, morfologia
individuală a acestei cavităţi,precum şi de prezenţa sau absenţadinţilor.
Sinusurile maxilare cu dezvoltare obişnuită au planşeele în raport devecinătate cu premolarul
secund şi primii doi molari permanenţi, mai rare fiindsituaţiile în care această cavitate are
raporturi cu premolarul prim şi molarul trei,de obicei, distanţa dintre apexurile rădăcinilor
dinţilor laterali superiori şi planşeul sinual maxilar este de 2-4 mm.
Distanţele medii (în milimetri) dintre apexurile unor dinţi permanenţimaxilari şi peretele inferior
al sinusului maxilar sunt următoarele (după Von Bondsdorff):- molarul secund– 1,3;- molarul
trei – 2,3;- molarul prim– 2,6;- premolarul secund– 2,9;- caninul– 7,1;- premolarul prim– 7,5.
Raportul sistemului dentar cu canalul mandibular
Carter şi Keen (1971) au studiat din punct de vedere morfologic şi radiologic mii de mandibule
cu scopul verificării traiectului şi dispoziţiei canalului mandibular, respectiv a nervului dentar
inferior, descriind existenţa a trei variante :-
Tipul 1.Este cunoscut sub numele de varianta convenţională. Canalul coafează apexurile
dinţilor laterali.-
Tipul 2.Este prezent în 20% din cazuri. Canalul este situat la distanţa de apexurile dinţilor
laterali, între ei şi acestea aflându-se un plex nervos .-
Tipul 3. Canalul are o poziţie inferioară. Trunchiul nervos se divide în două ramuri, care
ulterior se ramifică în plexuri nervoase.
Rădăcinile dinţilor din rândul superior uneori fac legătură şi cu cavitatea nazală ce are mare
Însemnătate pentru stomatologi în vremea rezecţiei vârfurilor rădăcinelor fiindcă se pot leza
formaţiunile adiacente.
Alăturarea foarte apropiată de cavitatea nazală dă posibilitate spargerii abceselor în vremea
proceselor de inflamaţieîn regiunea vârfurilor rădăcinilor.
 Raporturile rădăcinilor incisivilor mediali superiori cu podeaua foselor nazale poate fi diferită.
La oamenii cu cap rotund şi faţa lată (hameprozopi) cu o înălţime neânsemnată a apofizei
alveolare a maxilarului rădăcina incisivului superior medial foarte tare se apropie de stratul
spongios al palatului dur osos şi de podeauacavităţiinazale, despărţindu-se de ea numai printr-
un strat subţire osos. La oamenii cu capul lung şi faţa îngustă(leptoprozopi) şi cu apofiza
alveolară alungită vârful rădăcinii se găseşte la o depărtare de cavitatea nazală până la
10 mm.
Rădăcina incisivului superior lateral în legătură cu dimensiunile lui mai mici de obicei nu se
apropie de cavitatea nazală. Trebue de avut în vedere, că rădăcinile la ambii incisivi îndeosebi
cel lateral, din partea vestibulului cavităţii bucale sunt acoperite cu un strat osos subţire, ce
formează alveolele dentare.
Vârful rădăcinii caninului superior relativ cu palatul plat la oamenii cu faţa lată adeseori ajunge
nivelul podelei cavităţii nazale în apropiere de incisura nazală. În cazuri rare când cavitatea
nazală e largă şi are loc răspândirea joasă a golfului alveolar a sinusului maxilar vârful caninului
superior se apropie de podeaua cavităţii nazale ( Mihailov).
29.Densitatea osoasa si importanta practica in implantologia orala

Dens os disponib dintr-o z/edent are o import deoseb asupra planului terap,
aleg impl si a abord chir, per de vindec, a solicit implant cu lucr protet. D.os
poate fi estim: Rx, retroalv, panor, de profil, mai bine prin intermediul CT-
urilor, dar cel mai corect, intraoperator.Gradul densitatii osoase este direct
legat de solicitarea mecanica. Dupa pierderea unui dinte osul alveolar începe
sa se reduca în dimensiune si densitate, deoarece nu se mai transmit presiuni
asupra osului, iar acesta nu mai trebuie sa reziste la solicitari. Astfel, osul se
remodeleaza prin resorbtia unei cantitati importante de os, si, prin
modificarea densitatii osoase, în sensul scaderi numarului trabeculelor osoase
si modificarea orientarii acestora. Resorbtia începe la cîteva luni de la
pierderea dintelui, continua pe termen lung, afectînd atît corticala, cît si osul
trabecular. Cu cît este mai veche edentatia, cu atît sunt prezente mai putine
trabecule osoase.

Dupa MISCH, exista 4 grupe de densitate osoasa,

os dens compact ( D-1), ca lemnul de stejar: foarte dens, apare în special

la mandibula anterioara resorbita - subclasa C, D, mentinîndu-si forma si
densitatea datorita presiunilor exercitate de insertiile musculare si de
torsiunea mandibulei. Histologic este format din os lamelar dens, înalt
mineralizat, putînd suporta sarcini mari, prezentînd avantaje în
implantologie, cu cel mai bun prognostic pe termen lung ( rata de succes de
94% pentru implant surub de Ti ).

os poros compact ( D-2 ): este o combinatie de os trabecular gros la

interior, si os dens, chiar compact la exterior, apare mai frecvent la mandibula
anterioara, urmata de cea posterioara, ocazional si la maxilarul anterior.
Majoritatea sistemelor de implante se refera la aceasta densitate osoasa, care
prezinta o serie deavantaje: interfata rigida initiala; osteointegrare buna;
vascularizatie buna, vindecare în 4 luni.
 os trabecular dens ( D-3 ): este format din os trabecular fin si os compact
poros subtire; apare în special la maxilarul anterior si posterior, si la
mandibula posterioara. Prezinta unele avantaje: preparare foarte usoara,
vascularizatie buna, favorizînd vindecarea. Vindecarea desi buna se produce
în decursul a 6 luni, ulterior solicitarea se va face progresiv si îndelungat
pentru a ameliora densitatea osoasa.

os trabecular fin ( D-4 ): este format di os trabecular cu o densitate foarte

redusa si foarte putin os cortical - fiind opusul osului D-1; apare la maxilarul
posterior la edentatiile vechi, rar si la mandibula anterioara. Este osul cel mai
defavorabil pentru implantare.

30.Titanul si utilizarea lui in implantologie

Întruneste calitatile cele mai bune în comparatie cu celelalte metale, fiind un

material aproape ideal în implantologia endoosoasa stomatologica. 1791 de
W/GREGOR, izol în 1939 de W.J.KROLL, cu puritate de 99,55%. Azi este
obtinut prin disociere în vid la 1400 °C, puritate 99,85-99,95%.

 material reactiv ,la S Ti se acopera cu o pelicula de ox de ti, ce se regener

continuu, confera o R f mare la coroz
rezistenta, rigiditate implantele, frezele de titan sînt fabricate dintr-o
singura bara prin prelucrare mecanica, ceea ce îi confera rezistenta
maxima. nu se deformeaza la aplicarea fortelor de montare, frezare, sau
biomecanica masticatiei, chiar implante subtiri suporta sarcini mari.
Rezistenta Ti este comparabila cu a otelului inoxidabil. Duritatea este mult
mai mare ca a osului cortical si a dentinei. Este maleabil, ceea ce-l face
rezistent la solicitarile de soc. efect catodic Ti actioneaza ca un catod,
atragînd ionii de calciu în jurul lui, favorizînd aparitia nucleilor de
hidroxiapatita. greutate, densitate - mica Ti se situeaza între metalele
grele si usoare, mai aproape de cele usoare, astfel greutatea exercitata de
implant asupra celulelor din jur este redusa. amagnetismul Ti nu
are efect magnetic, nu produce cîmp magnetic care sa perturbe activitatea
celulelor din jur. activitate regeneratoare, terapeutica calitati
cicatrizante ale oxidului de Ti, fiind utilizat în tratamente dermatologice.
compatibilitate biologica oxizii de la suprafata implantului fiind foarte
aderenti si insolubili împiedica elib si contact dir dintre ioni met potent
osteointegr între imlant de Ti si os se stab o leg sol prin crest os pe supr
rug a met si leg de acesta, realiz o ancor anchiloz, mec, rig
31.Osteointegrarea.Dezvoltarea conceptului de osteointegrare.

Clinic osteointegrarea se traduce printr-o anchiloză, adică absenţa mobilităţii

implantului.
Osul se reformează de-a lungul spirelor unui implant şurub, invadând porii
implantului. Acest os este identic calitativ şi cantitativ cu osul care se
formează în absenţa implantului.

32.Factorii locali ce influenteaza asupra procesului de osteointegrare

Factori locali: Integritatea ţesutului moale care acoperă situl implantar,

capacitatea de osteogeneză şi de
remodelaj osos sunt factori determinanţi pentru osteointegrare.
a) Starea mucoasei: Toate dermatozele bucale cum ar fi candidoza, eczema,
lichenul plan, leucoplaziile trebuie tratateînainte de punerea implantelor.
b) Cantitatea şi calitatea osoasă: Situl implantar trebuie să fie bine
vascularizat. Rata de succes creşte cu volumul osos disponibil şi cu calitatea
lui. Implantarea într-un os de tip IV,spongios creşte riscurile eşecului
terapeutic.
c) Stabilitatea primară a implantului: Stabilitatea este în mare parte obţinută
la nivelul părţilor marginale şi apicale ale implantului angajat în corticala
osoasă. Osul spongios trebuie să aibă în caz ideal o mare proporţie de
trabecule pentru a contribui la suportul implantului. Zonele medulare vide sau
grăsoase trebuie evitate precum şi siturile cu o rată scăzută de
trabecule/medulare.
33.Particularitatile anatomice a maxilarului superior in dependenta de virsta

34.Inervaţia şi vascularizaţia maxilarului superior.

Vascularizatia maxilarului aport dublu: extern şi intern, existând

numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine. Arterele care asigura
vascularizatia sunt ramurile osoase ale arterei sub-orbitale, jugale şi palatine
posterioare (fig.4.2). Aportul sanguin extern este asigurat de artera
suborbitala, jugala, sfenopalatine şi artera palatina posterioara. Vascularizatia
intraosoasa este data de arterele suborbitale, jugale, antroalveolare şi
sfenopalatine.

Inervatia maxilarului- nervul trigemen prin: nervul dentar superior, nervul

infraorbital şi nervul lacrim
Inervaţia şi vascularizaţia maxilarului inferior.

Aportul vascular extern este asigurat de artera submentala, maseterina,

pterigoidiana, faciala şi linguala. Vascularizatia interna, endoosoasa este data
de artera dentara inferioara şi de artera condiliana..Inervatia mandibulei -
Nervul mandibular este ramura cea mai voluminoasa a nervului trigemen.
Este cantonat în canalul manibular care începe la nivelul gaurii mandibulare,
urmeza un traiect curb. Corezpunzator apexurilor celor doi premolari inferiori
se orienteza spre vestibular, dând naştere gaurii mentoniere. Uneori exista o
continuare evidenta a canalului mandibular - canalul incisiv care contine
terminatiile nervoase şi vasele sanguine pentru canin şi incisivii inferiori.

35.Coraportul diametrului implantului fata de oferta osoasa.

Diametrul se va allege in concordanta cu zona topografica in care se vor insera

respectivele implanturi.Astfel in edentatiile frontale mandibulare se aleg
implanturi mai inguste,cu diametrul de 3,3 sau3,5 mm,iar in edentatiile din
zonele laterale ale arcadei mandibulare si in cele ale arcadei maxilare se
folosesc de obicei implanturi cu diametru mediu,de 4,2 sau 4,5 mm,in functie
de sistemul de implanturi utilizat.La pacientii cu bruxism in antecedente se
vor allege implanturi cu diametrul mai mare cu 1mm,daca oferta oasoasa
permite acest lucru.

36.Planificarea numarului de implante fata de bresele dentare.

Numarul implantelor trebuie sa fie in concordanta atit cu intinderea

restaurarii protetice cit si cu particularitatile cimpului protetic.Atunci cind se
remarca o crestere in intensitate si durata de aplicare a componentelor
orizontale ale fortelor asupra restaurarii protetice sprijinite pe implant ,nr
.acestora trebuie sa creasca in vederea distribuirii stresului pe un nr. Mai
mare de implante. Se indica inlocuirea prin cite un implant a fiecarui dinte
lipsa pentru a se asigura o distributie a fortelor pe o suprafata cit mai
mare.Atunci cind din diferite motive nu se poate realiza acest lucru,se
incearca insertia a suficiente implanturi dispuse echlibrat.

37.Examenile paraclinice utilizate in diagnosticarea si tratamentul

implanto-protetic:

- Radiografia panoramica(Radiografia panoramica evidentiaza inaltimea si

lungimea crestelor edentate si a bazei oaselor maxilare,topografia sinusurilor
maxilare si a foselor nazale,traiectul canalului mandibular si localizarea gaurii
mentoniere).

- Teleradiografia de profil ( se utilizeaza in situatiile cind se plaseaza implante

in zonele anterioare ale maxilarelor,realizata la 5 sau10 m ofera imagini cu
dimensiuni exacte.permite aprecierea formei crestei osoase a spatiului
relative intre corticala si spongioasa,predeterminarea lungimii implantului si
a structurii trabeculare interne).

-Tomografia computerizata (permite reprezentarea tridimensionala a osului

unde urmeaza sa fie inserat implantul).

-Radiografia retroalveolara ( este de mare folos atit preoperator cit mai ales
postoperator cind se efectueaza controale de durata scurta,mijlocie si lunga).

-Radiografia cufilm muscat(ajuta la diferecierea calitativa a structurii osoase

compacte de cea spongioasa,la edentatul total).

38.Materialele de augumentare utilizate in implantologie

grefe autogene(sub forma de os farimitat provenit din zone
endoorale:menton,zona retromolara sau osul iliac.tibia)

-grefe alogene(sub forma de granule de os demineralizat,uscat si congelat

provenit de la cadvru aceleeasi specii)

-grefe aloplaste(sub forma de granule de os sintetic)

-grefe xenogene(sub forma de granule de os de bovin demineralizat si

deproteinizat sau de alge marine)

Mecanismele de actiune a acestora:-osteoconductie,osteinductie,osteogeneza

39.Osteodistractia(elongarea dirijata a crestelor alveolare)

Se foloseste daca creasta osoasa din zona implantului sufera de atrofie

verticala severa.

Osteodistractia reprezinta o sectionare partiala a segmentului osos ce

urmeaza a fi inaltat,montarea unui dispozitiv mecanic de dilatare,urmata de
elongarea lenta si progresiva a acestui segment.Astfel intre cele doua sedinte
de elongare controlata,organismul depune os in spatiul dintre cele doua
fragmente osoase,ajunginduse in final la obtinerea inaltimii dorite.

40. Osteoplastia de aditie locala

Daca osul e insuficient pentru implantarea unui implant,in dependenta de

situatie intro sedinta chirurgicala se poate realiza augumentarea osoasa
verticala,orizontala sau ambele simultan.Materialele osoase de aditie(grefe
autogene,alogene,aloplaste,xenogene) pot fi sub forma de granule,pasta sau
bloc compact si intotdeauna vor fi acoperite de membrane speciale cu rol de
bariera,resobabile sau neresorbabile

41. . Zonele locale pt prepararea bloc osoase.

Intraorale: tuberozitatea max, mentonul, crestele edentate, ramul mandibular,

apofiza coronoidă, peretele anterior al sinusului maxilar, creasta zigomato-
alveolară.

Extraorale: spongioasa şi medulara din creasta iliacă, epifiza tibiei, calota

craniană (sunt preferabile, deoarece se pot preleva cantităţi mai mari şi au o
structură histologică asemănătoare cu a osului alveolar).

42. . Mărirea ofertei osoase existente. Tehnica chirurgicală.

Augmentarea de creastă cu transplant osos constă din 2 intervenţii: una de
recoltare a transplantului şi alta de fixare a acestuia cu implantele. După
recoltare, porţiunea de os se păstrează în soluţie izotonică sau sânge autogen ,
plasmă bogată în trombocite. Ţesutul spongios se poate mărunţi şi poate fi
introdus cu seringa sau cu un instrument special. Pentru ţesutul cortical este
necesar cu exactitate de determinat forma şi mărimea. Iniţial se pregăteşte
loja unde va fi aplicat blocul osos. Se decolează lamboul muco-periostul şi se
curăţă de resturile de ţesut conjunctiv. Pentru activare se perforează corticala
în numeroase locuri. Apoi se fixează transplantul osos cu şuruburi. Se
suturează mucoasa. Este posibil în aceeaşi şedinţă de instalat şi implanturile.

43. Biomateriale în implantologie. Sunt materiale fără viaţă, utilizate in

domenii medicale (de exemplu, implanturi dentare), cu scopul de a produce o
interacţiune cu sistemul biologic. Condiţia de bază este biocompatibilitatea,
ceea ce reprezintă posibilitatea organismului viu de a tolera, în anumite limite,
fără a determina apariţia unor reacţii de apărare, un material străin, inserat în
intimitatea lui. Clasificarea:

a) autologe (autogene) – autoplastie (de la acelaşi organism) – transplant de

dinţi, replantări de dinţi, transplante osoase; b) omologe (alogene) –
homeoplastie (de la un alt individ al aceleeaşi specii) – banca de oase,
conservarea cialitică, liofilizarea; c)heterologe (xenogene) – heteroplastie (de
la un individ din altă specie) – os devitalizat, deproteinizat, colagen, gelatină;
d) aloplastice (material sintetice) – metale, ceramică, materiale plastic.
Implanturile sunt confecţionate din material aloplastice, căci sunt practice mai
disponibile, se manipulează mai uşor, calitate înaltă şi constant, dar prezintă
riscul declanşării de reacţii de corp străin prin formarea ţesutului conjunctiv
de iritaţie care va tinde să expulzeze corpul străin.

După compatibilitate se împart în: biotolerate (oţeluri inoxidabile, aliaje Cr-

Co-Mo, PMMA) – osteogeneză la distanţă, bioinerte (titan, tantal, ceramic pe
bază de aluminiu) – osteogeneza de contact, bioreactive (fostaf de calciu,
ceramic sticloasă, biosticlă şi apatite) – osteogeneză de legătură.

Materialele aloplastice se clasifică după origine:

1) De origine minerală: ceramica aluminoasă, ceramica de bază de oxid de

zirconium, ceramica sticloasă, ceramica pe bază de fosfat de calciu;
2) Metale: grupa titanului: Ti pur, aliajele de Ti; tantalul, aliajele aurului,
aliajele Cr-Co-Mo);
 3) Materiale de legătură: combinaţii (Ti + HA, Ti + TCP, Al2O3 + HA),
Material plastic + ceramică pe bază de HA, Fibre de C + material plastic,
+epoxidice, +polisulfoniu, +tiaziniu

O categorie specială o formează biomaterialele inerte cu structură osteotropă

(titanul cu o suprafaţă rugoasă acoperit cu un strat de Titan Plasma Flame
Spray.

44.Cerintele catre materialele osteoplastice folosite in implantologia

orala

45. Principiile biologice ce ţin de implanturile dentare endoosoase. Sint

niste principii fundamentale in inplantologie si prevede ca orce metoda de
tratament sau interventie sa aiba o influenta poziitiva asupra organelor si
tesuturilor,atit a sistemului stomatognat cit si a intregului organism. Din acest
considerent la finisarea examenului clinic al pacientului medicul trebue sa fie
ferm convins de rationalitaea metodelor de treatament alese si ca ele nu vor
duce ulterior la consecinte negative. Medicul trebue sa prevada si sa evite
influenta atit pe parcurs cit si dupa finalizarea tratamentului.

46. Principiile biomecanice ce ţin de implanturile dentare endoosoase.

Prevede un echilibru eficient al raportului de rezistenta dintre substratul
biologic al structurii osoase si implant. In vederea cu succes a acestui
principiu trebue cunoscute legitatile influentei fortelor ce se dezvolta in
timpul functiei implantului si elementelor protetice si mecanismul de
transmitere a acestor forte substratului biologic al cimpului protetic. Ca
substratul biologic sa suporte aceste actiuni este necesar ca materialul din
care va fi confectionata structura protetica si sa posede insusiri mecanice si
fizice respective (duritate,elasticitate,rezistenta).

47.Afectiunile glandelor salivare: etiopatogenia,clasificarea.

48.Sindromul Mickulicz

Sindromul Mikulicz este o afectiune caracterizata prin tumefactia bilaterala a

glandelor parotide din cauza unui infiltrat benign cu celule limfoide. Sunt posibile unele
transformari maligne.

In patogenia acestui sindrom au fost incriminate defecte genetice ale sistemului imun celular,
care determina o activitate excesiva a celulelor T supresoare. De asemenea a fost studiata o
modificare de natura virala a antigenicitatii normale a celulelor glandulare care determina o
reactie autoimuna mediata celular, cu distrugerea treptata si ireversibila a tesutului granular.
Sindromul Mikulicz este o afectiune rara care intereseaza mai mult sexul feminin de varsta
medie. Evolutia este lenta, progresiva si asimptomatica.

Initial este prezenta o tumefactie unilaterala a glandei parotide care apoi se bilateralizeaza.
Uneori poate debuta prin infectii la nivelul glandelor parotide din cauza fluxul salivar redus.
Dupa rezolvarea infectiilor persista tumefactia unilaterala sau bilaterala. Tumefactia se asociaza
cu senzatia de gura uscata.

Sindromul Mickulicz trebuie diferentiat de sindromul Sjogren, limfoamele parotidiene,

hipertrofia parotidiana care apare in cazul abuzului cronic de alcool, hipertrofia parotidiana care
apare in leucemie sau diabet.

49.Sindromul Sjogtren

Sindromul Sjogren apare ca o uscăciune generală a ochilor și gurii.

Sistemul imunitar, în loc să protejeze corpul, reacționează anormal și atacă celulele și

țesuturile sănătoase din organism.

Acest sindrom este mai mult decât cel cunoscut sub numele de sicca, căci poate afecta
probleme mult mai mari la nivelul organismului.

Poate afecta sistemul respirator, digestiv, renal, sistemul nervos

Sindromul Sjogren apare deseori însoțit de alte afecțiuni autoimune precum poliartrita
reumatoidă, lupusul eritematos sistemic.

Acest tip de sindrom poartă numele de sindromul Sjogren secundar.

Sindromul Sjogren primar nu este însoțit de alte afecțiuni.

Sindromul poate să apară la orice vârstă, la ambele sexe, dar preponderent este întâlnit
la femeile cu vârsta peste 40 de ani.

La femei sunt afectate și glandele ce mențin umiditatea vaginală.

Anumiți pacienți pot acuza inflamația conjunctivitei, senzația de nisip în ochi, blefarită,
fotofobie.

Se mai pot resimți simptome precum prezența vâscozităților în unghiul intern al ochilor,
pleoape lipite, clipit îngreunat, oboseală.

Sindromul Sjogren – cauze

Printre puținele cauze care se cunosc a se face vinovate de apariția bolii se numără
factorii de mediu sau ereditatea.

Specialiștii au observat că acest sindrom se poate transmite de la o generație la alta.

De vină mai pot fi factorii virali – hepatita C, HIV, exces de vitamina A, Alzheimer,
anxietate, depresie.

Cum nu este ușor de diagnosticat, medicul va face o serie de analize pentru a afla
despre ce este vorba.

Se poate face o biopsie a glandelor salivare ce poate arăta nivelul limfocitelor

metode de tratament
Ca și în cazul altor boli autoimune, nici de această dată nu există un tratament clar care
să vindece boala. Doar ameliorează simptomele.

Tratamentul este unul complex, însă pacientul poate controla boala.

La indicațiile medicului specialist se pot lua lacrimi artificiale, saliva artificială.

De ajutor sunt bomboanele care pot stimula secreția salivară.

Se va evita expunerea la substanțe iritante, precum fumul de țigară, vântul puternic, etc.

Pentru ochi se vor face exerciții de relaxare, pauze dese pentru odihnă.

Femeile pot utiliza lubrifianți vaginali la contactele sexuale.

Este necesară extra-hidratarea printr-un consum mai mare de apă și alimente bogate în
apă.

Se mai pot folosi umidificatoare de cameră.

Se pot lua, la indicațiile medicului, suplimente de vitamina D, dat fiind faptul că la acești
pacienți s-a observat un deficit al acestei vitamine.

De asemenea, în locul suplimentelor se pot consuma alimente bogate în vitamina D

precum spanacul, soia, peștele.

Ceaiul verde este indicat, fiind un bun antioxidant, conține polifenoli care minimizează
simptomele bolii.

Vitamina E vine în ajutor, uleiul fiind recomandat în tratament.

Poate fi luată din suplimente sau alimentație – migdale, kale, legume verzi.

Guma de mestecat poate ajuta la producerea salivei.

De evitat alimentele picante, sărate sau acide care pot face rău glandelor salivare.

Acestea pot duce la deshidratare, ceea ce conduce la înrăutățirea bolii.

Porțiile de mâncare și frecvența meselor sunt importante. Indicate sunt mai puțin și mai
des pentru a încuraja corpul să producă mai multă salivă.
Ca și în cazul gumei de mestecat, porțiile mici de mâncare vor ajuta la creșterea salivei
și la producția de suc gastric.

50.Sialolitiaza

51.Luxatiile temporo-mandibulare
Luxaţiile

- sunt leziuni traumatice constând într-o modificare a raporturilor anatomice normale ale oaselor
unei articulaţii sau pierderea raporturilor normale intre suprafetele articularecu iesirea condilului
din cavitatea glenoida.

Luxaţiile pot fi:

1.complete,când capetele oaselor nu mai sunt încontact.

2.incomplete(subluxaţii), când suprafeţele articulare mai rămân parţial în contact.

Mecanismul de producere a unei luxaţii poate fi: prin acţiune laterală asupra epifizei unui
os, prin tracţiune torsiune.Se descriu trei forme anatomo-clinice de luxatii:anterioare,posterioare,
laterale.
LUXATIA ANTERIOARA ESTE CEA MAI FRECVENTA:POATE FI UNILATERALA SAU, MAI DES
BILATERALA.
Este mai frecventa la femei, fiind favorizata de o serie de conditii morfologice sifunctionale si
anume:conformatia particulara a elementelor osoase care alcatuiesc articulatia (cavitateaglenoida
putin adanca, condil temporal cu panta stearsa, condil mandibular deformat)laxitatea capsulei si
a ligamentelor periarticulare(relativ frecvent la femei maiales in ultimele luni de
sarcina),scaderea tonicitatii muschilor temporali, maseteri si pterigoidieni.De asemenea, o
prima luxatie poate recidiva datorita alungirii fibrelor capsulei siligamentelor periarticulare.
Cauzele
luxatiei anterioare temporomandibulare sunt:actiunile ce provoaca o deschidere exagerata a gurii
(cascatul, rasul,vomismentele, lovituri sau mai rar, caderi pe mandibula, gura fiind deschisa).
b)
Uneori manopere medicale (apasarea puternica pe mandibula in timpulextracitiei dentare,
deschiderea exagerata a gurii in scopul efectuarii uneilaringoscopii, intubatii traheale etc).
c)
Exceptional, prin traumatisme directe aplicate dinapoi inainte sau lateral peramul ascendent
mandibular
Luxatia bilaterala
este mai frecventa.In momentul producerii luxatiei, bolnavul acuza durere vie insotita de
perceperea unui zgomot intraarticular urmat de imposibilitatea inchiderii gurii.

La examenul clinic putem vedea:

1.
gura larg deschisa si incontinenta de saliva
2.
distanta dintre incisivii superiori si inferiori estede 3-4 cm,molarii putand fi insa in contact
3.
Mentonul este coborît si impins inainte,ramanand median
4.
Obrajii sunt turtiti, alungiti.
5.
Muschii maseteri si temporali sunt in tensiune
6.
Inaintea condilului auditiv extern este prezenta odepresiune in locul in care in mod normal,
segaseste condilul
7.
Capul condilului se observa mai anterior, situatsub arcada temporozigomatica.
8.
Marginea posterioara a ramului ascendentmandibular este orientata oblic inapoi, stergandsantul
retromandibular unghiul mandibulei este aproape in contact cu marginea anterioara a
muschiuluisternocleidomastoidian.
10.La palpare in conductul auditiv extern nu sepercep miscarile condilului. Masticatia
esteimposibila, deglutitia jenata, iar fonatia dificila.
Luxatia unilaterala
Este intalnita mai rar, iar tulburarile suntmai putin acceptate fata de luxatiile bilaterale.
La examenul clinic putem vedea:
1.
Deplasarea condilului mandibularfacandu-se de o singura parte asimetrie faciala datorata
devieriimentonului de partea sanatoasa turtirii obrazului cu depresiunepretragiana si
proeminentasubzigomatica de partea bolnava relaxarii partilor moi de partea sanatoasa
5.
Linia interincisiva este deviata de partea sanatoasa,gura este mai putin deschisa decat inluxatiile
bilaterale,iar mandibula este aproape imobila.
Diagnosticul
Este destul de simplu in luxatiile bilaterale.In luxatiile unilaterale,diagnosticul diferential
trebuie facut cu :fracturile gatului condilului, asociate cu luxatia capului condilian inainte si
inauntru.
In fracturile de condil,durerea este mai puternica, inchiderea gurii esteposibila, iar
mentonul este deviat de partea bolnava,paraliziile faciale,contractura spastica a muschilor
masticatori.
Examenul radiografic
este indispensabil pentru diagnostic in
luxatiile mai vechi,deoarece el precizeaza eventuala concomitenta a unei luxatii cu fractura
apofizeicondiliene.
In luxatiile recente,radiografia nu este indispensabila, diagnosticul fiind destul de simplu.

Evolutie-complicatii. In general, dupa reducerea corecta a luxatiei, fracturile mandibulare

se restabilesc integral.
pot recidiva in cazurile de:
I.laxitate ligamentara marcata in cazurile in care, in timpul unei prime luxatii, s-a produs si
ruptura capsulei siligamentelor.
In luxatiile vechi, nereduse, mandibula se poate mobiliza partial prin diminuarea
tensiunii muschilor si ligamentelor periarticulare, alteori insa in aceleasi circumstantese
realizeaza o neoarticulatie concomitent cu organizarea fibroconjunctiva a
tesuturilorperiarticulare sau deformatii ale meniscului, fibrozarea acestuia si chiar
umplereacavitatii articulare cu tesut conjunctiv, luxatiile devenind ireductibile prin
manopereleobisnuite, necesitand folosirea de metode chirurgicale sangerande.
Tratamentul
de obicei ortopedic si numai in cazurileexceptionale, de luxatii nereductibile, se folosescmetode
chirurgicale.

Tratamentul ortopedic
consta in reducerea luxatieisi imobilizarea temporara a mandibulei, reducerealuxatiei se face prin
coborarea condiluluimandibular si trecerea sa pe sub condilul temporal,dupa care este repus in
cavitatea glenoida.

Uneori insa se practica o anestezie, atat pentrusuprimarea durerii cat si pentru a obtine o
bunarelaxare musculara, infiltrandu-se tesuturileperiarticulare si muschii ridicatori ai mandibulei
cunovocaina 1% sau xilina 0,5%.
In luxatiile mai vechi, in care se presupune camanoperele de reducere vor fi mai laborioase
sepoate folosi anestezia generala care realizeaza oliniste operatorie si o relaxare musculara mai
buna.
Tehnica Nelaton
bolnavul este asezat pe un scaun cu capul bine sprijinit iar operatorul introduceambele police
infasurate in comprese protectoare, aplicate de o parte si de alta pe
fetele ocluzale ale molarilor inferiori, iar cu celelalte degete prinde bine marginea
bazilara catre unghiul mandibular.

La edentati, policele va fi fixat pe creasta alveolara inaintea marginii anterioare aramului

ascendent mandibular.Astfel fixata, i se imprima mandibulei urmatoarea succesiune de miscari:
Timpul I.
Se apasa cu putere pe suprafetele ocluzale ale molarilor impingandu-se
mandibula in jos pana cand condilul mandibular ajunge sub proeminenta condilului
temporal. Uneori este necesar ca miscarea de coborare sa se faca treptat si progresivpentru a
invinge rezistenta pe care o opun elementele anatomice periarticulare.
Timpul II.
O data condilul mandibular coborat pana sub planul varfului condililortemporali, se impinge
mandibula inapoi asociindu-se si o usoara toratie cu ridicareacatre maxilar a mentonului. In
momentul in care condilul mandibular depaseste
condilul temporal si patrunde in cavitatea glenoida, se aude un mic cracment
caracteristic. De obicei in acest moment se produce inchiderea brusca a gurii si
degeteleoperatorului pot fi prinse intre dinti daca nu sunt scoase la timp.
Tratamentul luxatiilor vechi
este necesara exercitarea unor forte progresive mai crescute pentruinvingerea rezistentei opuse
de partile moi periarticulare si se preconizeazaun procedeu care urmareste readucerea in
cavitatea glenoida a condiluluimandibular printr-o manopera de basculare a mandibulei in jurul
unei axerealizata prin interpozitia intre ultimii molari a unui rulou de comprese sau aunui dop
opritor si exercitarea cu palma a unei presiuni continui de jos insus, de forta progresiva pe
barbie.

Dupa reducerea luxatiei prin una din metodele descrise este obligatorieimobilizarea provizorie cu
fronda mentoniera a mandibulei timp de 8-10 zile pentru a limita miscarile de deschidere a gurii.

Dupa inlaturarea imobilizarii, miscarile mandibulei se reiau treptat.

In luxatiile vechi, nereduse

timp indelungat se produc modificaricicatriceale ale tesuturilor periarticulare si mai ales
meniscului(plicaturi, ingrosari, sclerozarI), care impiedica reducerea ortopedica,necesitand
interventia chirurgicala,care consta in deschiderea articulatieisi bascularea condilului cu
un decolator puternic sau o razuse pana ce revine incavitatea glenoida.
Uneori condilul nu reintra in cavitatea glenoida care este umpluta cutesut conjunctiv: in aceste
cazuri este necesara excizia tesuturilor cicatriceale si extirparea meniscului.
Cu totul exceptional, daca nu se reuseste reducerea nici prin aceastametoda, se recurge la
rezectia condililor, urmata de imobilizarea in pozitiecorecta si ulterior, mecanoterapi
Luxatii posterioare
Se intalnesc foarte rar si sunt insotite de obicei de fractura cu infundarea pereteluianterior
al conductului auditiv extern. Cu totul exceptional se poate produce luxatia posterioara fara
fractura si anume in anomaliile de forma ale elementeloranatomice locale (cavitatea glenoida
alungita inapoi, condili mici si turtiti etC).
Cauzele:se produce prin lovituri puternice sau caderi pe barbie, gura fiind inchisa.Este
favorizata de existenta unor tulburari in articularea interdentara sau absenta
molarilor.
Simptome.
In luxatia posterioara cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern,bolnavii prezinta
:otoragie cu scaderea acuitatii auditive sau chiar surditate,
gura intredeschisa cu distanta intre incisivii superiori si inferiori pe aproximativ10-20 mm
incisivii inferiori retrudati pana la 15 mm,
obrazi turtiti,
miscarile mandibulare blocate,
iar tentativa de imobilizare este foarte dureroasa.

La palpare, conductul auditiv extern este ocupat de capul condilian iar anterior detragus se
observa o depresiune datorita retrudarii acestuia
In luxatiile fara fractura peretelui anterior al conductului auditiv,
bolnavul prezinta :gura inchisa,relieful mentonier sters,unghiul mandibulei in contact
cu marginea anterioara a muschiuluisternocleidomastoidian,incisivii inferiori retrudati, cu
marginea incizala in contact cu fibromucoasa boltii palatineiar condilul mandibular se palpeaza
sub conductul auditiv, imediat inainteaapofizei mastoide.
Diagnostic.
Se precizeaza prin examenul radiografic.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu: fracturile de cavitate glenoida a osului temporal.
Evolutie, complicatii.
In luxatia redusa corect si urmata de un tratament bine condus, vindecarea se facefara a lasa
urme.
In luxatiile cu infundarea peretilor conductului auditiv extern se pot produce
complicatii septice; de asemenea, incorect tratate, aceste luxatii pot fi urmate de anchiloza.
Tratament.
Reducerea se face prinzand mandibular cu policii aplicatii in santurile vestibulare,in imediata
vecinatate a procesului alveolar si se exercita o presiune in jos urmatade o tractiune anterioara; in
acest mod se mobilizeaza condilul, readucandu-l incavitatea glenoida.
Luxatiile laterale
Sunt cu totul exceptionale, deoarece luxatiile, in afarasau inauntru sunt impiedicate de rezistenta
data deelementele anatomice ale articulatiei (radacinalongitudinala a apofizei zigomatice,
fasciainterpterigoidiana, ligamentele interne etC).
Deplasarile interne sau externe se produc in traumatismele violente aplicate lateral pe
mandibula si sunt posibile numai in caz de fracturi ale gatului condilului si din aceasta cauza in
mod firesc va predomina simptomatologia de fractura.
Mentonul este deviat departea leziunii, ocluzia este incrucisata.
Tratament.
Tratamentul tine seama de gradul de deplasare afragmentelor fracturate si luxate (se va efectua
tratamentul fracturilor de condil)
Luxatiile recedivante
Aceste luxatii se deosebesc de luxatiile accidentale prin faptul ca se produc foarte usor in timpul
miscarilor de deschidere a gurii, daca acestea depasesc o anumita amplitudine;bolnavul
cunoscandu-siafectiune, isi reduce singur luxatia, de obicei destul de usor.
Mai sunt multe luxatii recidivante, fara blocaj desi uneori nu sunt decat subluxatii.
Se datoresc unor conditii anatomo-functionale sau patologice care permit alunecarea condilului
mandibular dincolo de limitele sale obisnuite, uneori chiar inaintea condiluluitemporal, si
anume: cavitatea glenoida stearsa, putin adanca,condilul temporal sters cu partea posterioara
aproape orizontala,deformatia meniscului (menisc plicaturat, ingrosat la mijloc,subtiat la margini
etc) capsula si ligamentele pariarticulare laxe,putin rezistente.
In majoritatea cazurilor, modificarile morfofunctionale se datoresc dezechilibrelor
ocluzoarticulare cu traumatizarea elementelorcomponente ale articulatiei temporomandibulare.
Pe langa aceste cauze, se mai citeaza:tulburarile mioclonice postencefalitice atrofia maseterului,
dupa poliomielita.
52.Artritele
Articulatia temporo-mandibulara poate fi sediul unor procese inflamatorii specifice sau nespecifice.
Artrite nespecifice acute

Artritele acute sunt, de obicei, unilaterale.

Etiopatogenie. Se datoresc patrunderii de germeni patogeni in cavitatea articulara. Germenii pot

patrunde in cavitatea articulara pe mai multe cai: direct, in urma unor traumatisme deschise; din
vecinatate, prin extinderea unor procese infectioase (osteite mandibulare, osteite ale osului
timpanic, furuncul al conductului auditiv extern, otite medii supurate, abcese ale fosei temporale,
abcese parotidiene etC); pe cale hematogena-artritele din cursul bolii infectioase
(scarlatina, febra tifoida, rujeolA); artritele temporomandibulare gonococice, luetice. Uneori si artritele
reumatismale pot avea un debut acut.

Anatomie patologica. Procesul inflamator intereseaza la inceput sinovia, apoi meniscul articular si, in
unele forme, cartilagiile articulare si chiar osul. Initial aceste elemente sunt infiltrate, apoi apar leziuni
ulcerative sau proliferari . Meniscul si cartilagiile se altereaza, iar procesul septic purulent depaseste
capsula si se extinde in tesuturile periarticulare.
Simptome. Tabloul clinic se caracterizeaza printr-o triada simptomatica: dureri, limitarea miscarilor
mandibulei, semne de inflamatie acuta. Durerile localizate in regiunea articulatiei bolnave sunt
spontane, intense, pulsatile, iradiaza in ureche, regiunea temporala si regiunea geniana. Durerile sunt
exacerbate la tentativele de miscare a mandibulei. Miscarile in articulatia temporomandibulara sunt la
inceput reduse, apoi devin imposibile, datorita pe de o parte durerilor pe care le provoaca si pe de alta
parte trismusului. Bolnavii iau o atitudine antalgica: gura intredeschisa, mandibula usor deviata de
partea bolnava. Masticatia este imposibila, iar fonatia dificila; salivatie abundenta, jena in deglutitie.
Semnele de inflamatie acuta: tumefactie preauriculara, care poate bomba in conductul auditiv extern.
La palpare se percepe o impastare dureroasa, uneori chiar fluctuenta. Palparea in conductul auditiv
extern este extrem de dureroasa. Bolnavii prezinta stare septica cu febra, frisoane etc.
Evolutie, complicatii. Formele usoare, congestive, care nu ajung la supuratie, sunt reversibile;
simptomele retrocedeaza functiile restabilindu-se ad integrum in 10-15 zile. Formele purulente tind sa
se exteriorizeze si sa se extinda la tesuturile invecinate. Astfel, supuratia se poate deschide spontan la
tegumente, inaintea tragusului, sau, mai frecvent, in conductul auditiv extern; de asemenea supuratia
se poate extinde la urechea medie, mastoida, osul temporal, ramul ascendent mandibular, parotida
etc. Complicatia cea mai de temus este anchiloza temporomandibulara. Pericolul de anchiloza
temporomandibulara este mai mare la copii. In artritele aparute in cursul bolilor infectioase,
manifestarile articulare trec pe plan secundar, intrucat aceasta "artrita metastatica" releva un
prognostic rezervat al afectiunilor initiale, rezistenta organismului fiind redusa.
Diagnostic. Se face pe baza semnelor locale si generale caracteristice. Radiografic nu se observa
modificari caracteristice; in stadiul incipient se poate gasi, cel mult, o largire a spatiului articular. In
stadiile mai avansate apar neregularitati si chiar erodari ale conturului condililor mandibulari sau ale
peretilor cavitatii glenoide. Punctia se poate face in scop diagnostic, pentru a ne4 convinge daca este
puroi in articulatie si in scop terapeutic, pentru a determina germenii cauzali si a testa sensibilitatea
lor la antibiotice.
Diagnosticul diferential se face cu alte procese inflamatorii localizate in regiunea respectiva si anume:
foliculita sau furunculul pretragian care prezinta aspectul clinic caracteristic si modificari mai marcate
ale tegumentelor; limfoadenita pretragiana nu se insoteste de dureri provocate de miscarile
mandibulei; parotiditele urliene sau nespecifice au aspecte clinice caracteristice, iar semnele interesarii
articulare sunt reduse; otomastoiditele supurate se preteaza cel mai adesea la confuzii cu artritele
acute. In otomastoidita, miscarile mandibulei sunt posibile. De retinut ca, adesea, otomastoidita
coexista cu artrita acuta temporomandibulara, ca o complicatie a acesteia.
Tratament. In stadiul initial de congestie se face un tratament rezolutiv local si general. Aplicatii de
prisnite eventual roentgenterapie in doze antiinflamatorii, unde ultrascurte. Se administreaza
antibiotice cu spectru larg. In formele subacute este indicata vaccinoterapia nespecifica. Articulatia
este pusa in repaus aplicandu-se o fronda mentoniera. In formele purulente, confirmate prin punctie,
care nu se vindeca numai prin tratament local rezolutiv si tratament general este indicata artrotomia.
Articulatia se deschide printr-o incizie mica pretragiana si se dreneaza colectia purulenta. Dupa
retrocedarea fenomenelor acute este necesar sa se faca mobilizarea activa si pasiva a articulatiei
(mecanoterapiE) pentru a preveni instalarea constrictiei sau a anchilozei.
Artrite specific

Sunt manifestari articulare produse de agenti patogeni specifici care apar fie izolate, fie in cadrul unor
afectiuni generale.
Artritele gonococice pot fi intalnite sub forna de artrita acuta pseudoflegmonoasa, hidrartrozica si sub
forma de artrita cronica reumatoida sau artralgica. Forma pseudoflegmonoasa are un debut incert, cu
dureri vagi, fara modificari locale. Pe acest fond apar brusc fenomenele de artrita acuta supurata la
care se asociaza o interesare majora a elementelor periarticulare. In puroi se gasesc gonococi.
Tratamentul chirurgical (artrotomiA) trebuie asociat cu antibiotice si obligatoriu mecanoterapie. Forma
hidrartrozica este localizata mai rar la articulatia temporomandibulara; se caracterizeaza prin
tumefactia articulara fara semne de inflamatie acuta. Cel mai frecvent se cronicizeaza. Forma cronica
reumatoida, in care sunt interesate concomitent si articulatiile mici, in special articulatia
astragalocalcaneana, are un debut insidios, cu evolutie lenta, febra si dureri moderate, fara sa
influenteze starea generala.
Diagnosticul este destul de dificil, iar specificitatea nu poate fi considerata decat dupa evidentierea
gonococului.
. Artrite din cursul reumatismului poliarticular acut. Interesarea articulatiei temporomandibulare in
cursul reumatismului Sokolski-Bouillaud este rara. Se caracterizeaza prin coexistenta si la nivelul altor
articulatii a fenomenelor patologice locale si a celorlalte semne clinice generale patognomonice. La
nivelul articulatiei temporomandibulare apar tumefactii reduse dureroase. La palpare, bolnavul acuza
dureri la presiune pe interlinia articulara; presiunea pe condil este nedureroasa. Deschiderea gurii este
dureroasa, dar posibila.
Forma cronica artralgica simpla, caracterizata prin dureri articulare matinale, care se calmeaza dupa
primele miscari ale mandibulei. Diagnosticul de precizie este foarte greu de pus. Aceste artrite nu
supureaza niciodata. Cedeaza la tratamentul antireumatic specific.
. Artrite sifilitice. Sifilisul provoaca in articulatia temporomandibulara leziuni asemanatoare cu cele din
articulatiile mari: artrite acute, hidrartroze, pseudotumori etc, dar de intensitate mai mica. In perioada
secundara pot aparea artralgii sau artrite subacute cu exudat in cantitate mica. In perioada tertiara
apar artralgii persistente nocturne dupa care apar leziunile de epifizita atrofica sau, mai frecvent,
hipertrofica a condilului mandibular.
Artritele luetice nu duc niciodata la anchiloze. Diagnosticul se pune pe existenta acestor fenomene
locale in cadrul manifestarilor generale si umorale ale sifilisului.
. Artrita tuberculoasa. Infectia tuberculoasa a articulatiei temporomandibulare este rara si niciodata
primara. Invazia bacilara se produce din vecinatate (stanca temporalului, ramul ascendent mandibular
sau limfonodulii pretragienI). Evolutia este torpida, cu aparitia de leziuni distructive ale meniscului,
cartilajelor si osului, urmate de fistule persistente. Evolutia este lunga si duce la fibrozarea articulatiei
si anchiloza. In afara de tratamentul antituberculos specific, unii autori recomanda rezectia de condil.
. Artrita actinomicotica. Articulatia temporomandibulara este interesata prin extensia infectiei de la
partile moi. Modificarile patologice intereseaza in special capsula articulara si meniscul, respectand
osul si cartilajul. Dupa vindecare ramane o fibroza intensa periarticulara cu constrictia consecutiva.
Artrite cronice

Considerate de unii autori drept artroze, aceste afectiuni sunt destul de frecvente, avand in vedere
aspecte clinice variate in functie de factorii etiologici si de leziunile anatomopatologice. Datorita lipsei
semnelor clinice ale inflamatiei si prezentei unor leziuni distrofic-degenerative, care afecteaza toate
toate elementele componente ale articulatiei, s-a considerat, mai judicios, ca ele sa fie denumite
artroze. In realitate, aceste afectiuni debuteaza si evolueaza multa vreme sub forma unor artrite
subacute nespecifice in care fenomenele clinice inflamatorii sunt sterse, necaracteristice, ulterior se
cronicizeaza, producandu-se insa o serie de modificari morfologice ale elementelor periarticulare si in
special articulare, ceea ce i-a determinat pe unii autori sa le considere artroze.
Etiopatogenie. Mecanismul etiopatogenic este destul de complex; majoritatea autorilor accentueaza
asupra rolului factorilor traumatici. Traumatismul direct este mai rar incriminat. Cel mai frecvent sunt
incriminate microtraumatismele continue ale articulatiilor temporomandibulare prin dezechilibrul
ocluzoarticular produs de: edentatii totale neprotezate sau protezate incorect, edentatii partiale
terminale molare, edentatii partiale incrucisate, malpozitii dentare, migrari ale dintilor, proteze sau
chiar obturatii defectuoare care produc contacte premature ale dintilor, blocari ale articulatiilor
interdentare cu dirijarea fortata a miscarilor mandibulei etc. Prin lipsa unui ghidaj al articularii
interdentare, miscarile mandibulei devin anarhice, traumatizante, agresive, fapt care se rasfrange si
asupra structurilor anatomice articulare si periarticulare. Intr-un prim timp este suprasolicitata capsula
articulara care devine laxa. Laxitatea capsuloligamentara atrage dupa sine suprasolicitarea care
devine laxa. Laxitatea capsuloligamentara atrage dupa sine suprasolicitatea mecanica a meniscului
care va suferi si el transformari (stadiul de artrita subacutA). Transformarile meniscului sunt urmate
de modificari ale cartilajului articular si chiar ale capetelor osoase. Este insa foarte probabil ca
dezechilibrul ocluzoarticular nu produce modificari ale capetelor osoase decat in cazurile in care
coexista anumite suferinte locale (reumatism, poliartrita cronica evolutiva etC) sau generale
(tulburariendocrine, metabolice etC). Rolul terenului este hotarator: sunt bolnavi cu dezechilibre
ocluzoarticulare minime, dar care prezinta tulburari marcate si alti bolnavi cu dezechilibre
ocluzoarticulare accentuate care nu prezinta modificari ale articulatiei temporomandibulare.
Anatomie patologica. Intr-un prim stadiu apar modificari ale capsulei si ligamentelor; acestea isi pierd
elasticitatea, devin laxe. Sinovia prezinta un proces de inflamatie superficiala (stadiul de artrita
subacutA). Meniscul sufera un proces de rezorbtie marginala si centrala, subtiindu-se sau chiar
perforandu-se in centru : celulele cartilaginoase se necrozeaza, superficial apar fisuri, iar marginal
franjuri. In stadii avansate apar necroze ale capetelor osoase cu reactii de rezorbtie epifizare si de
proliferare " in cioc de clarinet ", leziuni vizibile si radiologic.
Simptome. Tabloul clinic este dominat de durere, cracmente si tulburari in mecanica articulara.
Durerea este adesea simptomul major; se caracterizeaza printr-o varietate de localizari si intensitate.
Durerea poate fi situata numai in regiunea articulatiei, declansata de miscarile mandibulei sau poate
imbraca aspectul de nevralgie faciala, fara localizare precisa, aparand neregulat si cu iradieri diferite.
Uneori, durerea iradiaza in ureche, tampla, frunte, regiunea suborbitara, gonion, limba, gat, etc.
Durerile extraarticulare mascheaza adesea simptomatologia articulara. Orarul si caracterul durerilor
sunt variate: unii bolnavi se plang de dureri continue sau de un fond dureros pe care apar din cand in
cand dureri propriu-zise de intensitate variabila, descrise ca senzatii de presiune sau dureri lacinante.
Uneori durerile sunt mai puternice dimineata la primele miscari ale mandibulei, alteori dimpotriva,
seara cand articulatia este obosita; noptile sunt calme, fara dureri. Indiferent de caracterul durerii,
presiunea pe articulatia temporomandibulara exacerbeaza durerea spontana, sau o declanseaza atunci
cand ea nu exista. De asemenea presiunile exercitate pe maseter si temporali sau in fornixul superior
retrotuberozitar pe pterigoidianul extern sunt extrem de dureroase, ceea ce reflecta participarea si a
musculaturii la dezechilibrul celuloarticular.
Cracmentele sunt zgomotele sau pocniturile itraarticulare rareori percepute numai de bolnavi; de
obicei se simt la palpare, in timpul miscarilor de deschidere si inchidere a gurii, degetele
examinatorului fiind introduse in conductele auditive externe sau aplicate inaintea tragusului. Uneori
aceste cracmente sunt asa de puternice, incat sunt auzite de persoanele din jur. Cracmentul se
percepe ca o pocnitura aspra; apare cel mai frecvent la miscarile de deschidere a gurii, foarte rar
putandu-se percepe si la inchiderea gurii. In momentul producerii cracmentului, bolnavul a o
usoara durere si senzatia de deplasare a condilului mandibular. Cracmentul se produce datorita izbirii
condilului mandibular de condilul temporal, in momentul deschiderii accentuate a gurii; cele doua
elemente osoase nemaifiind separate prin menisc care datorita transformarilor morfologice suferite
ramane in glena, vin in contact direct, producand zgomotul caracteristic.
Tulburarile in mecanica mandibulara se traduc prin limitarea si adeseori dedublarea miscarii de
deschidere care consta intrao intrerupere a deschiderii gurii la amplitudinea de 5-15 mm, deschiderea
continuandu-se apoi greoi. Forta miscarii de deschidere a gurii este diminuata, miscarea devine
ezitanta. Bolnavii au tendinta la prodentie inferioara cu muscatura cap la cap si de deplasare laterala,
catre partea cea mai putin afectata.
Pe langa aceste semne specifice, bolnavii mai pot prezenta: semne neurologice (cefalee, migrena,
hemispasm facial, tulburari ale senzatiilor gustativE) semne sinusale (senzatie de nas infundat,
rinoree, dureri infraorbitarE); semne auriculare (otalgii, vajaituri in urechi, ametelI); semne salivare
(sialoree sau asialiE).
Radiografia articulatiilor temporomandibulare se face cu gura inchisa si cu gura deschisa, pentru a
vedea atat modificarile morfologice ale condililor temporali si mandibulari, cat si gradul de mobilitate
al condililor mandibulari. Se pot observa ingrosari sau subtieri ale meniscului, evidentiate prin largiri,
pensari ale spatiului articular; neconcordanta dintre adancimea cavitatiiglenoide si dimensiunea
condilului mandibulare care este mult mai mare; modificari ale conturului condilului mandibular,
condilul in " cioc de clarinet ". Detalii extrem de semnificative privind morfologia si in special functia
articulatiilor temporomandibulare se obtin prin examenul radiologic cu amplificatorul de luminozitate.
Se pot practica radiografii seriate ale ambelor articulatii temporomandibulare, gura fiind inchisa,
intredeschisa, partial deschisa, deschisa la maximum pentru a putea evidentia mai fidel modificarile
care apar in cinematica mandibulara.
Evolutie, complicatii. Leziunile atrofice pot duce la instalarea unei constrictii de mandibula sau luxatii
ireductibile; de asemenea pot aparea deformatii pseudotumorale ale condilului mandibular.
Diagnostic. Existenta cracmentului atesta interesarea articulatiei. Este adesea dificil de deosebit
durerea articulara de durerile din vecinatate (otice, parotidiene, dentare, mandibulare, sinusale etC).
Novocainizarea periarticulara, urmata de sedarea fenomenelor dureroase poate fi luata in considerare
in vederea stabilirii diagnosticului.

Diagnosticul diferential trebuie facut cu artropatiile specifice. Este extrem de utila stabilirea
diagnosticului etiologic; vor fi investigate in primul rand cauzele generale care pot favoriza producerea
unei artrite cronice; cauzele locale (dezechilibrul ocluzoarticulaR) vor fi investigate atat prin examen
stomatologic cat si cu ajutorul modelelor de studiu montate in articulatoare. Progresele realizate in
gnatologie permit astazi o interpretare etiologica de mare finete.
Tratament. Profilaxia artritelor cronice temporomandibulare se face inlaturand factorii ocluzoarticulari
traumatizanti prin protezari corecte, inlaturarea protezelor defectuoase, slefuiri selective, inaltari sau
coborari de ocluzie, realizari de ghidaje ale miscarilor mandibulei. Tratamentul se adreseaza in primul
rand durerii care il supara pe bolnav. Aplicarea de gutiere ocluzale sau mai bine de placi palatinale cu
platou retro-incizal pun pentru un timp, articulatia in repaus si durerile se remit. Daca nu se intervine
insa in urmatoarele 2-3 saptamani pentru a se stabili un ghidaj si o inaltime convenabila a etajului
inferior, durerile reapar. Durerile pot fi calmate si prin infiltratii periarticulare cu solutii de novocaina
sau xilina, insa reapar dupa cateva ore daca articulatia nu a fost pusa in repaus. Repausul articular
poate fi realizat si prin aplicarea unei fronde mentoniere.
Daca exista deja leziuni constituite ale capetelor osoase, se pot practica injectii intraarticulare cu
hidrocortizon si penicilina. O serie de autori semnaleaza, in ultimii ani, pericolul aparitiei necrozelor
capetelor osoase prin injectarea intraarticulara de hidrocortizon din care cauza, aceasta trebuie
folosita cu prudenta.
Meniscotomia, capsulorafia sau chiar rezectia condilului mandibular sunt metode de exceptie, la care
se recurge numai dupa ce s-au epuizat toate celelalte mijloace terapeutice.

53.Chisturile epiteliale odontogene de origine inflamatorie

1.Chist periapical (radicular)

2.Chist rezidual
3.Chist paradental
Chisturi odontogene de origine infamatorie
Chisturile infamatorii, cum ar fi chistul radicular, par a avea la prima vedere un caracter
infamator, dar aceasta incadrare este de fapt artificiala. In aceste cazuri, reactia
infamatorie produce citokine si factori de crestere, care stimuleaza de fapt resturile
epiteliale remanente din dezvoltarea dintelui (resturile lui Malassez), acestea proliferind
chistic. Membrana epiteliala achisturilor odontogene deriva in principal din 3 tipuri de
structure reziduale ale formarii dintelui:.
1.Resturile $erres, care persista dupa dezintegrarea lamineidentare si care dau nastere
keratokistului odontogen,precum si altor leziuni, cum ar fi chistul parodontal lateral sau
chistul gingival.
2.Epiteliul adamantin redus, derivate din organul smaltului si care acopera
coroana unui dinte complet format, dar neerupt; din aceasta deriva chistul follicular
(dentiger),chistul de eruptive si chistul paradentar
3.Resturile Malassez, formate dupa dezintegrarea tecii epiteliale radiculare
Hertwig; din acestea deriva chisturileradiculare.
Chistul radicular
Patogenie
Chistul radicular este un chist care inconjoara apexul unui dinte devital, ca o complicatie
a patologiei dentare (carie dentara,pulpita, gangrena pulpara, granulom periapical si
ulterior chist radicular).In evolutie , caria dentara ajunge sa deschida camera pulpara,
iar germenii patrund si produc infamatia continutului acesteia (pulpita), ajungind in final
sa produca necroza septic a pulpei dentare. Procesul infectios se extinde de la nivelul
pulpei dentare, prin foramenul apical, in spatial parodontiului apical si se produce
parodontita apicala. Aceasta poate evolua acut,spre abces, sau poate avea caracter
cronic, formindu-se un tesut de granulatie cu caracter infamator, numit granulom
periapical. Gnulomul periapical poate dezvolta o pseudomembrana conjunctiva. In
evolutie, infamatia cronica periapicala stimuleaza transformarea chistica a resturilor
epiteliale Malassez, care duce la transformarea granulomului periapical in chist
radicular.

Clasifcare:
1)Chistul radicular
-radicular periapical
-radicular lateral
2)Chistul rezidual
Chistul radicular periapical
Chistul periapical este localizat la nivelul apexului unui dinte cu gangrena pulpara
(netratat, neobturat pe canal).
Frecventa
Chistul radicular reprezinta cea mai frecventa neoformatiune de origine dentara, peste
90% dupa majoritatea autorilor. $e intilneste la orice virsta, dar indeosebi la adultul tinar
intre 20-40 ani, foarte rar pina la virsta de 10ani. Are aceeasi frecventa la ambele sexe.
Este de 3-4 ori mai frecvent la maxilla decit la mandibula.
Clinic
-initial este asimptomatic, finnd prezente uneori semen indirect, cum ar
fi: sensibilitatea la percutia in ax a dintelui causal, sau jena dureroasa la palparea
vestibulului bucal in dreptul apexului acestui dinte.
-testele de vitalitate sunt intotdeauna negative.
-la palpare in vestibulul bucal se percepe consistent de minge de celluloid sau coaja de
ou spart (semnul Dupuytren),datorata lizei corticalei osoase

-in final, chistul ajunge sa perforeze corticala osoasa si sa se exteriorizeze in partile

moi, submucos. Deformeaza fundul de sac vestibular
-palparea e dureroasa si se percepe fluctuenta
Radiologic
$e prezinta sub forma unei radiotransparente periapicale in jurul dintelui cauzal, care
continua, deformeaza si sterge conturul laminei dura in portiunea apicala a
dintelui.Radiotransparenta este bine delimitate, prezentind uneori un contur radioopac
care se datoreaza fenomenelor de scleroza perichistica. Are forma rotunda sau ovala,
alteori neregulata in contextul in care este de dimensiuni mari si intereseaza mai multi
dinti. Apexurile dintilor implicate sunt incluse in cavitatea chistica, prezentind uneori
resorbtie radiculara.
Diagnostic diferential
-granulom periapical
-chisturi osoase
-chist median mandibular
Tratament
Atitudinea terapeutica fata de chistul radicular este infuentata de o serie de factori, cum
ar fi - dimensiunea chistului si posibilitatea tratamentului conservator endodontic al
dintelui cauzal sau respectiv necesitatea extractiei acestuia.
Principalul tratament vizeaza indepartarea chistului si tratamentul factorului cauzal
dentar.
1.In cazul granuloamelor periapicale, ca prima intentie se poate incerca tratamentul
endodontic al dintelui cauzal. In caz de esec- se va practica tratament chirurgical
conservator al dintelui cauzal (chiuretaj periapical cu rezectie apicala si sigilarea
suprafetei de sectiune a radacinii.)
2.Pentru chisturile de dimensiuni mici si medii, exista 2 posibilitati terapeutice, in functie
de starea dintelui cauzal.
Daca dintele cauzal este recuperabil, cu implantare buna, si daca mai putin de 1/3 din
radacina este inclusa in formatiunea chistica, se va practica chistectomia cu rezectia
apicala a dintelui si tratamentul endodontic intraoperator, cu sigilarea suprafetei de
sectiune a radacinii.
Daca dintele cauzal prezinta o distructie coronara masiva, fiind irecuperabil din punct
de vedere protetic, sau daca mai mult de 1/3 din apex este inclusa in formatiunea
chistica, se va practica extractia dentara si chistectomia prin alveola postextractionala.
Daca accesul este insufcient pentru indepartarea chistului, se va practica chistectomia
prin abord vestibular.
3.Pentru chisturile de dimensiuni mari -chistectomie prin abord vestibular (mai rar
palatinal) si extractia sau tratament chirurgical conservator.

Chistul radicular lateral

Este similar chistului radicular periapical, cu diferenta ca se dezvolta la nivelul
suprafetei laterale a radacinii dintelui, pe seama unor canale pulpare aberante. $e
prezinta sub forma unei formatiuni chistice, cu aceleasi caractere clinice si evolutive,
aspectul radiologic relevind insa o radiotransparenta de mai mici dimensiuni localizata
radicular lateral, de cele mai multe ori in limbusul osos interdentar sau mai rar
interradicular.
Diagnostic diferential
-chist parodontal lateral
-keratochistul odontogen primordial
-parodontopatia marginala cronica profunda
Teatament
Principiile de tratament sunt similar cu cele pentru chistul periapical. Avind in vedere
evolutia lateral a chistului, cu erodarea limbusului alveolar interdentar, in cele mai multe
cazuri implantarea dintelui e afectata, impunind extractia dentara si chistectomia prin
alveola.

Chistul rezidual
Chistul rezidual este un chist radicular care persista dupa tratamentul endodontic sau
extractia dentara.Clasic se considera chist rezidual acel chist restant dupa extractia
dentara fara chiuretarea alveolei. In present, termenul de chist residual a fost extins si
pentru chistul periapical persistent dupa un tratament endodontic care nu a reusit sa
eradicheze focarul infectios de la nivelul apexului.Chistul residual dupa tratament
endodontic are aspectulradiologic al unui chist periapical localizat la un dinte cu
obturatie de canal. Chistul residual dupa extractia dentara se prezinta radiologic ca un
chist radicular persistent la nivelul unei creste alveolare edentate, dupa vindecarea
osoasa a alveolei postextractionale.
Diagnostic diferential
Diagnostic diferential al chistului rezidual dupa tratament endodontic se face cu chistul
periapical.Diagnostic diferential al chistului dupa extractia dentara se poate face cu
leziunile chistice sau tumorale ale oaselor maxilare care din punct de vedere clinic si
radiologic nu sunt in legatura cu un dinte: keratochistul odontogen primordial,chistul
osos traumatic, chistul osos anevrismal.
Tratamentul
Tratamentul chistului residual dupa tratamentul endodontic-chistectomie cu rezectie
apicala si sigilarea suprafetei de sectiune a radacinii. Tratamentul chistului residual
dupa extractia dentara consta in chistectomie prin abord oral.
54.Chisturile epiteliale odontogene de dezvoltare
-Chist dentiger
–Chist periodontal lateral
–Chist odontogenic botrioid
–Chist odontogenic glandular
–Chistul gingival al adultului
–Chistul laminei dentare la nou-născut
–Chistul odontogenic glandular
–Keratochistul odontogen
Chistul dentiger
Sinonime: chistul folicular
Provine din resturi de smalţ
Localizare: în jurul coroanei unui dinte impactat dar vital
se formează prin acumulare de apă între epiteliul restantşi suprafaţa smalţului
–cavitate plină de fluid centrată de coroana dintelui,pereţii ataşaţi la coletul dintelui la
nivelul joncţiunii amelocementale
Radiologic -arie transparentă, bine circumscrisă,uniloculară, în jurul coroanei unui dinte
care încă nu a erupt
Chistul eruptiv
Chist al ţesuturilor moi cu origine probabil în epiteliulorganului smalţului după formarea
completă a smalţului(chist dentiger superficial)
-se dezvoltă în jurul coroanei unui dinte care a eruptparţial (nu a depăşit încă ţesuturile
moi)
-Apare de regulă la copii, afectând de predilecţie incisiviişi caninii.
-Clinic -masă fluctuentă la nivelul crestelor alveolare.
Are aceeaşi structură microscopică întâlnită la chistul
dentiger;
–în lumen pot apare hemoragii (consecutive masticaţiei).
Tratament: efectuarea unei incizii care permite
evacuarea chistului şi expunerea simultană a coroanei dintelui, permiţându-i acestuia să
erupă;
–de obicei chistul se rupe spontan şi nu necesită tratament.
Chistul periodontal lateral
-Chist intraosos de dezvoltare care se formează între rădăcinile unui/unor dinte/dinţi
vital
- Asimptomatic, descoperire radiografică
-Radiologic: mică arie transparentă (sub 1 cm), unică,bine definită
-Localizare: mandibulară, în regiunea premolarilor.
Chistul gingival la adult
-varianta extraosoasă a chistului parodontal Lateral
-origine în resturile lui Serres
-tumefacţie gingivală, fluctuentă, de micidimensiuni, de regulă localizată la nivelul
mandibulei, în aria caninilor sau premolarilor.
-aspect microscopic similar cu chistul parodontal lateral.
-tratament: rezecţia chirurgicală a chistului
-nu recidivează.
Chistul laminei dentare la nou-născut
-Origine: proliferarea resturilor epiteliale Serres
-tumefacţii multiple (nodulii Bohn) la nivelul crestelor alveolare ale nou-născutului.
-Frecvenţă apreciabilă –până la ¾ din nou-născuţi
-histopatologic -chisturi cu peretele alcătuit dintr -un epiteliu pavimentos subţire
-nu necesită tratament – marea majoritatea serup spontan iar vindecarea eroziunii care
rămâne se realizează în câteva săptămâni sau luni.
Chistul odontogenic glandular
-Sinonime: chistul sialoodontogenic
-similar cu chistul parodontal lateral; tendinţă mai mare de creştere şirecurenţă după
rezecţie
-origine în epiteliul odontogen, componenta glandulară fiindmetaplazică.localizare
mandibulară.
-Radiologic arie transparentă bine definită, uni sau multiloculară
-tratament chirurgical; tendinţă crescută la recidive
Chistul odontogenic botrioid
-Considerat variantă a chistului periodontal lateral, darmai rar, rezultat probabil din
degenerescenţa chisticăsimultană şi fuziunea consecutivă a mai multor resturi
ale laminei dentare.
-Tipic : regiunea caninilor -premolară
-Adulţi>50 ani
-Tratament: enucleere, tendinţă crescută la recidivă
55.Ameloblastomul
Ameloblastomul este o tumora benigna a epiteliului odontogen. Are cea mai mare importanta
clinica si terapeutica, dintre toate tumorile epiteliului odontogen. Este o tumora cu crestere lenta,
dar foarte invaziva. Exista 3 forme anatomo-clinice:

1. Ameloblastomul intraosos solid sau multichistic

Se localizeaza la mandibula, la nivelul molarului 3, initial fiind asimptomatica. Dupa un interval
de timp apare o tumefactie a mandibulei, cu evolutie lenta, deformand progresiv conturul fetei.
Foarte rar sunt prezente durerea sau paresteziile.

Nu are tendinta de a invada partile moi. Radiologic se remarca aspectul de "fagure de miere" sau
"baloane de sapun". Frecvent, la nivelul tumorii este inclus un dinte.
Tratament - interventie chirurgicala, care poate merge de la enucleere cu chiuretaj pana la
rezectie osoasa extinsa. Rezectia marginala este tratamentul de electie, fiind necesare margini
osoase libere de cel putin 1-1,5 cm fata de limitele radiologice ale tumorii. Rezectia segmentara
si hemirezectia de mandibula sunt indicate pentru a preveni recidivele.

Riscul de malignzare este seminificativ, mai ales dupa radioterapie.

2. Ameloblastomul unichistic
Are caracteristici particulare, apare mai ales la tineri, se localizeaza la mandibula si poate
deforma osul, fara a determina fenomene dureroase sau de parestezie. Radiologic se prezinta ca o
radiotransparenta uniloculara bine delimitata, ca un chistradicular sau keratochist odontogen.

Diagnosticul de certitudine se pune pe examen antomopatologic.

Tratament - de prima intentie este chistectomia. Peuntru unele forme mai invazive utilizandu-se
rezectia osoasa marginala sau hemirezectia de mandibula, rezectia segmentara.

3. Ameloblastomul extraosos
Este o forma rara, foarte putin invaziva si se prezinta sub forma unei formatiuni tumorale
gingivale de mici dimensiuni (1 cm), nedureroase, fara aspecte particulare. Tratamentul consta in
extirparea leziunii, cu tesut adiacent, avand un prognostic favorabil.

56.Adenomul pleomorf al glandelor salivare

Adenomul pleomorf (tumora mixta)

Epidemiologie

- Reprezinta 70% din tumorile glandelor salivare

- Vârsta: mai frecvent - 30-60 ani

- Sexul: prevalent la sexul feminin

Localizare

- Glanda parotida: 52-84%

- Glanda submandibulara: 7-17%

- Glande salivare mici: 3-8%

Anat.patologica

Macroscopic

- Dimensiuni: câtiva mm - 5-6 cm

  Exceptional, dupa evolutie îndelungata: 15-20 cm

- Forma: nodulara, cu suprafata lobulata sau boselata

- Înconjurata de capsula conjunctiva cu grosime variabila, completa

sau incompleta

 Existenta capsulei - contestata de unii autori - considerata

structura peritumorala a fasciculelor conjunctive

 Se pot întâlni insule de tesut tumoral si în afara capsulei =>

tumora multifocala

- Culoare: gri-cenusie. Pe sectiune pare translucida

- Prezinta zone chistice, hemoragice sau mucoide depresibile,

alternând cu zone de consistenta dura, cartilaginoasa, osoasa

Microscopic

- Structura histologica mixta: epiteliala glandulara, mezenchimala

- Structurile epiteliale

 Celule epiteliale de forme variabile

 Fara mitoze sau anomalii citonucleare

 Grupate în plaje sau cavitati glanduliforme

- Structurile mezenchimale

 tesutul tumoral cu origine mezenchimala provine probabil din

celulele mioepiteliale glandulare

 Stroma mezenchimala - în continua remaniere

 Aspecte variabile: mucoid, mixomatos, pseudocartilaginos,

hialin, rareori osteoida

Simptomatologie

- Debut - nodular

- noduli mici, bine delimitati

- unici, mai rar multipli (la parotida)

- consistenta variabila - adesea elastica

- mobili, nedurerosi spontan sau la presiune

 Localizarile la nivelul glandei parotide

 Nodul situat sub lobul urechii sau în prelung. maseterina a

glandei

 Cel mai frecvent în lobul superficial al glandei; lobul profund

este interesat foarte rar

Localizarile la nivelul glandei submandibulare

 Noduli situati în plin parenchim => mai slaba delimitare =>

glanda marita în totalitate

Localizarile la nivelul glandelor salivare mici

ale mucoasei palatine

 noduli la nivelul palatului dur, paramedian în dreptul

molarilor

 mai rar localizare primara pe valul moale

 mucoasa acoperitoare este normala

 tumora apare rotunjita, bine circumscrisa

Adenomul pleomorf

Simptomatologie

- Tumora în cursul evolutiei

 Crestere foarte lenta, asimptomatica - luni, ani

Deformare treptata a regiunii

Tulburari fizionomice

- Absenta durerilor

- Secretia salivara ramâne normala

- Tumora nu este însotita de adenopatii

- Starea generala nu este influentata

- Usoara senzatie de tensiune la nivelul tumorii

- Tumora în cursul evolutiei

Localizarile la nivelul glandei submandibulare

 usoara senzatie de tensiune în glanda

  fara prezenta durerii

Localizarile la nivelul boltii palatine, obrazului,

limbii

 tumora nedureroasa mult timp

 adesea descoperita întâmplator la un examen

stomatologic de rutina

Examene complementare

- Sialografia

- Tomografia computerizata

- Rezonanta magnetica nucleara

- Scintigrafia cu Technetiu-99

- Sialografia

 indicata de obicei în patologia parotidiana

 da indicatii privind sediul si întinderea tumorii

aspect de "minge tinuta în mâna"

Aspectul sialografic:

- deviatii ale canaliculelor - sunt mai turtite

- zona clara, neinjectata de substanta radioopaca

împingerea tesutului glandular de catre tumora

Adenomul pleomorf

Diagnostic pozitiv

 Se stabileste pe baza urmatoarelor elemente:

- Sediul, forma si consistenta nodulului

- Cresterea sa extrem de lenta

- Absenta oricarei tulburari locale sau generale

- Vârsta, sexul pacientului

 - Diagnosticul de certitudine se stabileste pe baza examenului
histopatologic!!!

- Nu se recomanda biopsia!!!

Diagnostic diferential:

- Adenopatii cronice intraglandulare

- Sialadenita cronica litiazica

- Alte tipuri de adenoame

- Tumori paraglandulare

- Tumori maligne ale glandelor salivare

- Parotidite cronice

- Sialoze

- Parotidomegalii

Evolutie

 Evolutie deosebit de lenta, îndelungata

 Chiar si la dimensiuni mari îsi pastreaza caracterul limitat

 Caracter recidivant: 3-12% din cazurile operate

Cauze frecvente:

- simpla enucleare a tumorii sau parotidectomie superficiala

- ruperea capsulei tumorale

- extirpare incompleta - pentru glandele salivare mici

 Recidivele pot avea acelasi caracter ca tumora initiala sau pot surveni
sub forma malignizata!!

 Potential de transformare maligna: 5-15%

 De obicei de tip carcinomatos

Factori de risc ai transformarii maligne:

- vârsta peste 40 ani

- sexul masculin
 - tumora mai mare de 2 cm

- localizarea în lobul profund parotidian

- nodulii solitari

- recidiva tumorala

Semne clinice de malignizare:

- accelerarea brusca a cresterii tumorii;

- neregularitatea suprafetei si a consistentei (mai depresibile) a

tumorii, care infiltreaza tesuturile din jur, devenind aderenta la
piele si la planurile profunde;

- aparitia la suprafata tegumentelor a unui desen vascular mai

accentuat care semnifica o circulatie colaterala dezvoltata;

- paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot teritoriul de distributie

al n. facial (în cazul localizarii parotidiene);

- aparitia adenopatiei regionale;

- senzatia de tensiune si presiune se transforma în durere;

- starea generala se altereaza

 Durerea apare precoce, paralizia n. facial apare târziu

Tratament

Generalitati

- Tratament numai chirurgical

- Este absolut contraindicata biopsia incizionala în localizarile

tumorale parotidiene!!

Interventia chirurgicala

- Parotidectomia totala cu conservarea n. facial - de electie!

- Parotidectomia subtotala cu conservarea n. facial

 nerecomandabila
  indicata uneori pentru tumori mici, localiz. strict în lobul
superficial

 indicata pentru alte tumori, cu caracter recidivant mai scazut

- Submaxilectomia

- Extirparea tumorala - pentru localizarile la niv. gld. saliv. mici

 se excizeaza si mucoasa acoperitoare si glandele salivare

mici adiacente capsulei tumorale

57.Hemangioamele

Hemangioamele reprezinta formatiuni tumorale congenitale formate din vase sanguine cu

structura anarhica. Sunt localizate in regiunea frontala, la pleoape, buze, pe obraz, in zona auriculara,
in zona paroasa a capului.

Clasificare :

-hemangiom plan, superficial, dermoepidermic ce se prezinta ca o pata rosie-violacee.

Dispare atata timp cat asupra sa se exercita o presiune digitala.

-hemangiom tumoral (tuberos), proeminent care de obicei nu se extinde in profunzime.

Dimensiunile sale variaza de la cativa milimetri diametru pana la cativa centimetri, ocupand uneori
jumatatea fetei si a gatului. Nu se modifica la presiune.

-hemangiomul cavernos este situat profund la nivelul hipodermului si a tesuturilor subiacente

acestuia. Este legat de vase sanguine importante si fistule arteriovenoase numeroase . Are aspectul
unui burete, fiind format din numeroase cavitati care comunica intre ele.

Evolutia lor poate fi spre resorbtie si disparitie spontana indeosebi la cele plane, dar de obicei
cresc in dimensiuni, se exulcereaza, sangereaza si se pot suprainfecta.

Se pot asocia cu hemangioame cu alte localizari: craniene (sindrom Sturger – Weber),

viscerale sau ale membrelor. In sindromul Kasabach-Meritt hemangioamele se asociaza cu o
trombocitemie importanta.

Tratamentul hemangioamelor difera dupa forma anatomoclinica. Astfel, in cele plane se

administreaza prednison in cure de 2-3 saptamani, se efectueaza injectii sclerozante, crioterapie,
roentgenterapie, laserterapie. Acestea nu au indicatie chirurgicala.

Hemangioamele tumorale si cavernoase se extirpa cu ligatura vaselor sanguine care le

alimenteaza. In cazul hemangioamelor mari extirpate rezulta o lipsa de tegument care se rezolva prin
plastie cu lambouri de vecinatate sau prin grefa cutanata. In cazul acestor hemangioame mari s-au
obtinut succese prin injectarea intratumorala de Bleocin ( Bleomicin).

58.Epulis

Epulisul sau epulidele sunt pseudotumori de granulatie nespecifice, dezvoltate din mucoasa gingivala,
ligamentul dento-alveolar si periost, cu invazia secundara a osului.
Denumirea lor reflecta localizarea la nivelul gingiei ( epi= pe, ulon = gingiE).
Epulidele prezinta toate caracterele tumorilor benigne : evolutia lenta , lipsa tulburarilor generale, a
adenopatiilor si metastazelor, nu recidiveaza daca extirparea a fost completa si s-a indepartat cauza.
Etiopatogenia . Epulidele se pot intalni la orice varsta dar sunt mai frecvente intre 20-40 ani si
indeosebi la femei in timul graviditatii (epulis gravidoruM).
In etiologia epulisului sunt incriminati atat factori locali cat si factori generali.
Ca factori locali cu actiune determinanta pot fi citate inflamatiile si microtraumatismele cronice
produse de : tartrul dentar, marginile cariilor aproximale si de colet, resturi radiculare, obturatii
debordante, coroane neadaptabile la colet etc.
Factorii generali cu actiune favorizanta si includ tulburarile metabolice, dezechilibrele hormonale
hipofizare, ovariene, gonadice si paratiroidiene etc.
Anatomie patologica. Epulisul se caracterizeaza prin hiperplazia elementelor conjunctive ale tesutului
parodontal, la care se asociaza frecvent si o hiperplazie a tesutului epitelial. De regula, pe preparatele
histologice se observa predominanta anumitor elemente de natura conjunctiva : fibroblasti, tesut
endoteliovascular, osteoblasti, celule gigante, celule mixomatoase, fapt ce determina si anumite
manifestari clinice particulare.
In functie de acesti factori sunt identificate urmatoarele forme anatomo-clinice de epulide :
a/ Epulis granulomatos - predomina tesutul conjunctiv tanar, cu infiltrat inflamator format din
neutrofile, limfocite si plasmocite, contine numeroase capilare si este acoperit cu un epiteliu
hiperplaziat. Clinic se caracterizeaza prin culoarea rosie, suprafata nreregulata, consistenta moale si
sangerare la atingere.
b/Epulis teleangiectatic sau angiogranulomul se aseamana cu epulisul granulomatos, dar se
caracterizeaza prin predominenta vaselor de neoformatie, cu pereti subtiri si dilatatii care formeaza
adevarate lacuri sanguine. Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin consistenta moale,
friabilitate, culoarea violacee si tendinta la sangerari spontane sau la atingere.
c/Epulis fibros - in care predomina tesutul conjunctiv adult, cu un numar mic de vase de neoformatie
si acoperit cu un epiteliu aproape normal. Aceste particularitati histologice determina culoarea palida,
consistenta ferma, suprafata neregulata si lipsa tendintei de sangerare.
d/ Epulis osteogen - se caracterizeaza prin coexistenta, alaturi de tesutul conjunctiv fibros, a numerosi
osteoblasti care determina formarea unor lamele osoase. Tesutul de granulatie, vasele de neoformatie
si infiltratul inflamator sunt in proportie redusa. Clinic, prezinta asemanari cu epulisul fibros, dar
consistenta este mai ferma, cu zone dure, iar radiologic se evidentiaza centrele de osteogeneza.
e/ Epulis cu celule gigante (mieloplaxe, cu celule multinucleatE) - este considerat de unii autori ca o
localizare periferica a tumorii centrale cu celule gigante. Din punct de vedere histologic este format din
fibroblasti, vase sanguine de neoformatie, celule gigante multinucleate, observandu-se si o
impregnare cu hemosiderina. La suprafata tumora este acoperita cu un epiteliu care poate fi partial
ulcerat. Din punct de vedere clinic, tumora este rosie-violacee, cu suprafata neregulata. Uneori este
lobulata, sangereaza usor la atingere si poate ajunge la dimensiuni mari.
f/ Epulis mixomatos - in care se observa, pe fondul unui tesut de granulatie bogast vascularizat, un
numar mare de celule stelate si abundent material mucoid. Clinic, aceste epulide sunt de regula sesile,
de culoare violacee, de consistenta gelatinoasa si au tendinta manifesta de a invada osul subiacent.
Semne clinice. Debutul este lent, insidios, cel mai frecvent sub forma unei hiperplazii gingivale
localizata la nivelul unei papile interdentare sau la nivelul marginii gingivale din jurul unui dinte. Mai
rar, debutul este intraalveolar, cand apar odontalgii difuze si mobilizarea dintelui, dupa care tesutul
proliferativ isi face aparitia in santul gingival.
In perioada de stare, tumora este localizata pe creasta alveolara, totdeauna in raport cu dintii si in
vecinatatea surselor de microiritatie cronica (depozite de tartru, carii de colet etC). Epulidele pot fi
situate pe ambele versante ale crestei alveolare, dar sunt mai frecvent vestibulare, interesand mai
ales regiunea incisivilor, caninilor si premolarilor, atat la maxilar cat si la mandibula.
Tumora are aspect inmugurit si forma rotunjita sau lobulata, inconjurand unul sau mai multi dinti.
Culoarea este rosie-violacee sau palida, , iar consistenta moale, ferma sau chiar dura, in raport cu
tipul histologic. Tumora poate fi sesila, facand corp comun cu osul, sau pediculata, iar dimesniunile
variaza intre 1-5 cm; s-au semnalat insa cazuri de epulide mult mai voluminoase.
Cresterea este lenta, fara dureri, evolutia mai mult in suprafata decat in profunzime. Durerile pot sa
apara datorita suprainfectarii epulisului sau datorita mobilizarii si mortificarii dintilor. Sangerarea,
spontana sau la atingere, este in functie de forma histologica.
Tulburarile funtionale, in special jena la masticatie sunt legate de volumul si localizarea tumorii.
Evolutia poate fi uneori complicata prin hemoragii, ulceratia epiteliului, infectarea care duce uneori la
procese septice endomaxilare cu mobilizarea si expulzia dintilor invecinati sau la supuratii
perimaxilare.
Recidivele sunt frecvente daca extirparea chirurgicala este incompleta si daca nu se suprima factorii
iritativi locali. Malignizarea pare a fi exceptionala.
Radiografic se observa o imagine de osteoliza redusa ca intindere la nivelul patului de implantare si in
jurul radacinilor dintilor interesati mai acdentuata in epulisul cu celule gigante si mixomatos. In
epulisul osteogen se observa un aspect de condensare osoasa neregulata, cu contur sters pe fondul
zonei de osteoliza.
Diagnosticul pozitiv se realizeaza pe baza semnelor clinice si in special a localizarii, radiografiei si
examenului biopsic.
Diagnosticul diferential se face cu :
- carcinomul gingival care are un aspect de ulceratie vegetanta, sangereaza, evolueaza rapid, se
insoteste de osteoliza mai accentuata si adenopatia regionala;
- tumori si pseudotumori centrale, exteriorizate (tumori cu mieloplaxe, ameloblastom, sarcom etC);
- hiperplazia fibroasa gingivala (fibromatoza gingivalA) se prezinta ca o ingrosare dura, difuza a
parodontiului marginal, inconjurand un grup de dinti pe intreaga arcada sau hemiarcada. Mucoasa
ramane de aspect normal.
Tratamentul profilactic consta in extratia resturilor radiculare irecuperabile, detartraj minutios,
obturatii si restaurari protetice corecte, igiena buco-dentara, supraveghere stomatologica a femeilor
gravide.
Tratamentul curativ este numai chirurgical si consta in extirparea tumorii. Operatia se practica sub
anestezie loco-regionala. Incizia circumscrie tumora, fiind facuta in mucoasa sanatoasa. Tumora se
decooleaza de obicei usor si se descopera osul. Daca osul de inmuiat, se practica chiuretajul si
eventual chiar rezectia pe o zona mai intinsa de securitate. Extracita dintilor de la nivelul tumoral este
indicata in cazurile in care osul este indicata in profunzime afectand stabilitatea acestora, sau daca
este impiedicata extirparea completa a formatiunii tumorale. Se face electrocoagularea marginala a
partilor moi, evitandu-se electrocoagularea osului pentru a nu se produce focare de necroza. Operatia
se termina cu un tamponament cu mesa iodoformata care se mentine printr-o ligatura de sarma fixata
pe dintii vecini sau cu ajutorul unei placi protetice confectionata preoperator.
Vindecarea se produce de obicei dupa 10-15 zile. Daca epulisul a fost extirpat in intregime nu
recidiveaza.

59.Tumorile cutanate benigne ale reg.OMF. Tumorile epiteliale benign ale cav.bucale.

Tumorile obrazului, buzelor, limbii, planseului, cavitatii bucale

I. Tumorile chistice - se dezvolta din glandele regionale, resturi epiteliale, embrioane,

exceptional parazitare.

1. Chisturile sebacee - se formeaza prin obliterarea lenta a canalului excretor al glandei

sebacee(sunt mai frecvente pe oraz, buze).

2. Chisturi dermoide - frecvente la planseu. Au origine embrionara din inclavarea

ectodermului in mezoderm sau din resturi ale primului si al doilea arc branhial. In interior contin
o pasta cremoasa cenusiu-galbuie, rar fire de par, formatiuni cartilaginoase, osoase, dentare.

Diagnosticul se bazeaza pe existenta formatiunii tumorale ce deformeaza regiunea endo

si exobucala.

3. Chisturi mucoide (mucocelul):

- se formeaza prin obliterarea canalului excretor al glandei salivare;

- se dezvolta pe buze, obraji, limba;

- se prezinta ca formatiuni hemisferice proeminente de 4-8 mm, acoperite de o mucoasa

subtire, transparenta, avand o culoare albastra-verzuie;

- se deschide spontan, frecvent, evacuandu-se un lichid, filant, vascos, mucos ca albusul

de ou.

Tratament = extirparea.

4. Chisturi parazitare - foarte rare.

 Chisturi hidatice - in regiunea geniana sunt: hematogene, au membrana periferica, foarte
subtire, in interior contin un lichid clar ca apa de stanca, in care plutesc hidatide (carlige
specifice). Reactia Cassoni sau Weiberg-Pirvu , sunt specifice.

Tratament = extirparea.

5. Chisturi coloide - apar in limba, provenind din celulele tiroidiene izolate. De obicei
sunt situate in baza limbii formand asa numita gusa linguala.

6. Ranula (grenouilleta) sau broscuta. Este o tumora chistica a planseului bucal cu aspect
de 'gusa de broasca', avand un continut filant ca albusul de ou; isi are originea in resturile
embrionare ale canalului tireoglos sau arcurile branhiale; apar la tineri si copii, au evolutie lenta
apoi cresc rapid pana la 6-8 cm; lichidul se deosebeste de saliva prin aceea ca nu contine ptialina
si rodanat de potasiu; aspectul clinic are forma unei tumori ce bombeaza sublingual unilateral;
dgs. diferential se face cu chisturile dermoide care sunt mediane si au un continut pastos.

II. Fibroamele - se dezvolta pe mucoasa jugala, buze, palat,creasta alveolara; se

formeaza din straturile celulare profunde ale submucoasei, membrana parodontala sau periost; au
aspect nodular, bine conturat; la nivelul gingiei poate fi difuz - fibromatoza gingivala la care se
impune.

Diagnostic diferential cu hiperplaziile gingivale.

III. Lipoamele - sunt alcatuite din tesut adipos sustinut de o stroma conjunctiva. Ele pot
fi incapsulate, boselate, difuze, cu consistenta moale, elastica.

Angioamele - sunt tumori vasculare ;- hemangioame - alcatuite din sistem vascular

sangiun si limfangioame - alcatuite din sistem vascular limfatic.

IV. Hemangioamele cresc din endoteliu vascular formand vase, sunt de obicei
congenitale si se dezvolta dupa nastere. Clinic, au aspect de tumori rosii sau albastrui-violacee(in
functie de proportia de oxigen din sange). Aceste tumori se pot prezenta sub forma de :

- pete simple lenticulare;

- hemangioame stelate continand un vas central cu vase radiale;

- pete omogene colorate rosu- violaceu 'pete de vin';

- hemangioame tuberoase - aspect tumoral, proeminente, polilobate, depresibile, isi

modifica volumul cu pozitia capului;

- hemangioame cavernoase - profunde - lacuri sanguine.

Se pot tromboza formand cicatrici fibroase sau pot produce fleboliti prin impregnari de
calciu.

Clinic se prezinta ca tumori, elastice, depresibile, voluminoase, invadante in tesuturi pe

care le disociaza.

Tratamentul consta in injectii la periferia tumorii cu solutie de chinina si antipirina cate

2,5 g dizolvata in 10 g apa distilata, apoi extirparea chirurgicala.
 Limfangioamele se formeaza prin proliferarea vaselor limfatice. Se localizeaza de obicei
pe buze, palat, faringe, reg.latero-cervicala.

TUMORI BENIGNE DE ORIGINE EPITELIALA

Papilomul - reprezinta, dupa Jones, 8% din tumorile cavitatii bucale intalnite la copii. Este localizat cu
predilectie pe limba, dar poate fi intalnit si pe mucoasa obrazului, bolta palatina si chiar lueta. In
aparitia papilomului s-au incriminat, drept factori cauzali, traumatisme mici si repetate; de asemenea,
a fost emisa ipoteza originii virale, ipoteza ce nu a putut fi demonstrata convingator. Se dezvolta lent,
avand un pedicul de implantare ingust sau larg. Are dimensiuni variabile, ce nu depasesc insa
niciodata diametrul de 7-8 mm. Este unic, dar, in localizarile din obraz sau bolta, pot fi mutiplii
realizand asa-numita papilomatoza orala. Nu provoaca tulburari, este nedureros spontan si la
presiune, nu sangereaza la atingere. Bolnavii au senzatia unui corp strain, iar in localizarile din
treimea anterioara a limbii produc unele tulburari in vorbite; pot fi traumatizate in special in timpul
masticatiei si atunci apar sangerari, sau se pot ulcera si suprainfecta.

Tratamentul consta in extirparea chirurgicala, impreuna cu pediculul de implantare si sutura; atunci

cand sunt multiplii, extirparile pot fi facute in sedinte succesive.
Adenomul
Cel mai frecvent este localizat la buza superioara, dand aspectul cunoscut sub numele de buza dubla
sau prolaps labial. Poate fi localizat si in alte zone ale cavitatii bucale unde se gasesc glande salivare
mici. Anatomopatologic se constata adenoame mutiple ale glandelor salivare labiale.
Simptome. Buza superioara apare dubla, mai ales cand gura este intredeschisa in timpul surasului,
dand aspectul de " sort mucos". La palpare, in grosimea buzei se percepe o aglomerare de noduli mici,
rotunzi, nedurerosi, care se insira de la o comisura la cealalta. Diagnosticul diferential se face cu
macrocheilia simpla sau cu sindroamele asociate cu macrocheilia, care intereseaza buza in toata
grosimea sa ( Melkersson-Rosenthal-Achet, edemul fibros Stevens etC).
Tratamentul este numai chirurgical si consta in extirparea plastica a mucoasei labiale in exces,
impreuna cu glandele salivare hipertrofiate.
Adenomul pleiomorf

Adenomul pleiomorf (tumora mixtA) se dezvolta din glandele salivare mici, avand aceeasi structura
histologica ca a adenoamelor pleiomorfe dezvoltate din glandele salivare mari. Poate fi intalnit la buze,
obraz, limba, planseu bucal, palat moale si dur. Debutul este nodular, cu evolutie lenta de cativa ani,
nedureros spontan sau la presiune. Sunt tumori bine delimitate, de consistenta renitenta, nu
infiltreaza tesuturile din jur, se ulcereaza cand au ajuns la o dimensiune prea mare (peste 3 cm
diametrU), exteriorizandu-se la mucoasa sau la piele si pot maligniza; trebuie diferentiate de
carcinoamele cu debut nodular care au insa o evolutie mai rapida si de chisturile salivare cu evolutie
profunda, a caror consistenta este elastica.
Tratamentul este chirurgical. Extirparea se face decoland tumora, cu atentie, de tesuturile
inconjuratoare, fara a leza capsula, pentru a nu ramane resturi de tesut tumoral care ar putea duce la
recidiva.
Chistul sebaceu

Este situat subcutan, intradermic, sub forma unui nodul de marime variabila, de la 0,5 la 2 cm. Are
consistenta pastoasa, rar fluctuenta; tumora este aderenta de planul superficial, mobila pe planul
profund. Contine o substanta amorfa, galbuie, pastoasa. Se infecteaza foarte usor. Desi clinic cu
evolutie asemanatoare, foarte frecvent, asa-zisele chisturi sebacee de retentie pot fi de fapt chisturi
epidermoide, deosebirea putand fi facuta numai prin examen histopatologic. In timp
de chistulepidermoid are un perete construit din epiteliu normal cu strat cornos, chistul sebaceu are
un perete intern format din celule epidermice si un strat periferic dispus in palisada. Chisturile sebacee
pot prezenta, la nivelul de maxima bombare, un orificiu ombilicat, uneori cu un punct negru.
Tratamentul chirurgical urmareste extirparea completa a membranei; daca raman resturi de
membrana, recidiveaza. Chisturile care au supurat se extirpa mai greu, prezentand aderente.
Chistul mucoid

Chistul mucoid se formeaza din glandele salivare mici (accesoriI), se pare in urma
microtraumatismelor legate de obiceiuri sau ticuri. Este mai frecvent la buza inferioara, dar poate fi
intalnit si pe mucoasa obrazului sau a limbii.
Anatomie patologica. Cavitatea chistica este delimitata la periferie de o zona de scleroza inconjurata
de histiocite si un epiteliu malpighian atrofic, pluristratificat, care provine din dilatatia chistica a unui
canal de excretie.Galndele salivare mici din jur prezinta si ele dilatatii canaliculare care realizeaza
microchisturi.
Este descoperit de obicei intamplator, sub forma unui nodul cu diametrul variind intre 3 si 15 mm.
Mucoasa care acopera tumora este subtire, lasand sa se vada prin transparenta continutul albastrui.
Palparea nedureroasa poate evidentia fluctuenta si caracterul net delimitat. Dupa o evolutie de 2-3
saptamani, se poate deschide spontan, lasand sa se elimine un lichid vascos, clar, apoi chistul se
reface.
Tratament. Se extirpa membrana chistului impreuna cu glandele salivare din jur care, frecvent, sunt
interesate. Extirparea incompleta sau simpla incizie si evacuarea sunt urmate de recidiva.

60.Afectiunile precanceroase ale pielii si marginii rosii a buzelor.Afectiunile precanceroase

ale micoasei cavitatii bucale.

Anumite afecțiuni ale pielii sunt considerate precursoare ale cancerului de piele. Ele se
asociază uneori cu dezvoltarea în timp a unui carcinom spinocelular (CSC). Timpul de
transformare a acestor leziuni în cancer de piele propriu-zis este foarte variabil, putând fi de
luni, ani sau chiar decenii.

Unele din aceste leziuni sunt rezultatul expunerii excesive, neprotejate la soare.

Printre leziunile precanceroase se numără:

 Keratoza actinică sau solară

Sunt cele mai des întâlnite leziuni precanceroase

Keratozele actinice sunt excrescenţe aspre, solzoase, uşor reliefate, care variază în culoare
de la maro la roşu şi pot atinge un diametru de până la 2,5 cm. Apar de cele mai multe ori la
persoanele în vârstă. Unii experţi consideră keratozele actinice drept o formă timpurie a CSC.

Cheilita actinică este o forma de keratoză actinică ce apare pe buze, care devin uscate,
crăpate, solzoase şi palide sau albe. Afectează în special buza inferioară, care este expusă
mai mult soarelui decât cea superioară.

 Leukoplazia

Reprezintă pete sau plăci albe pe limbă sau în interiorul gurii, la nivelul mucoaselor, care au
potențial de transformare în CSC. Ele sunt cauzate în principal de agenți iritativi ce
acționează timp îndelungat, cum ar fi fumatul sau consumul de tutun, sau defecte ale
danturii – dinți, proteze sau lucrări dentare cu margini ascuțite, care rănesc mucoasele.

Leukoplazia buzelor este cauzată în principal de expunerea excesivă la soare.

Leukoplazia care apare pe mucoasele genitale poate fi asociata cu infectia cu papiloma

virusul uman (HPV)

 Boala Bowen

Este în general considerată o formă superficială de CSC care încă nu a depășit limitele
epidermului. Apare ca o pată persistentă, de culoare roşu-maronie, solzoasă care poate
semăna cu psoriazisul sau cu o eczemă, dar care nu dispare la tratamentul obsinuit.

Netratată, poate creste si invada şi structurile mai profunde.

Indiferent de aspect, la orice schimbare a unei leziuni deja existente pe piele, sau la apariţia
unei noi excrescenţe sau a unei răni care nu se vindecă, se recomandă să efectuaţi imediat un
control medical. Dacă este vorba de o leziune precursoare, tratamentul timpuriu va evita
transformarea acesteia în CSC. Adesea, singurul tratament necesar constă doar într-o
procedură chirurgicală simplă sau în aplicarea locală a unui agent chimioterapeutic.