ANEXA 1

Unitatea ........................…... SE APROBĂ ANGAJAREA

Subunitatea .......................... DIN PUNCTUL DE VEDERE
AL PROTECŢIEI MUNCII
DIRECTOR
(Semnătura şi ştampila)

Fişa de examinare pentru autorizarea electricienilor

din punctul de vedere al securităţii muncii Nr……..../ …………....
Numele ......................
Prenumele ....................
Domeniul: Instalaţii electrice de: Producere(P); Transport (T); Distribuţie(D);
Utilizare (U);
Specialitatea: Exploatare(E); Mentenanţă(M); Construcţii-Montaj(CM)
Grupa NPM..........;
Cerinţe speciale funcţiei pentru care se propune autorizarea :
Execută:A – manevre: în instalaţii de jt – DA/NU; ÎT – DA/NU
B – lucrări în condiţii speciale: sub tensiune în contact –DA/NU; la
înălţime–DA/NU;
în baza ITI-PM – DA/NU; încercări cu tensiune mărită –DA/NU; defectoscopie–
DA/NU; măsurări electrice – DA/NU;
C – lucrări pe proprie răspundere – DA/NU; lucrări ca obligaţii de serviciu –
DA/NU;
Lucrări în medii nocive: hidrogen sulfurat-; clorură de vinil-; hidrocarburi din petrol-;
alt mediu ...............…………………..........
Instalaţiile de ÎT şi/sau jt în care urmează să lucreze persoana autorizată:
......................…..............................…....................................................................;
Solicit examinarea în vederea autorizării persoana competentă: (nume, prenume,
funcţie, semnătură) ____________________________________________

NOTĂ: DATELE DE MAI SUS TREBUIE COMPLETATE CONFORM PRECIZĂRILOR

DE LA ULTIMA PAGINĂ A FORMULARULUI
Nr. Data Rezultatul examinării Semnătura şi parafa
crt. examinării medicului
1. Clinic sănătos
Apt-inapt pentru lucrul la înălţime
Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune
Apt-inapt pentru lucrul în mediu nociv
2. Clinic sănătos
Apt-inapt pentru lucrul la înălţime
Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune
Apt-inapt pentru lucrul în mediu nociv
3. Clinic sănătos
Apt-inapt pentru lucrul la înălţime
Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune
Apt-inapt pentru lucrul în mediu nociv

1
 Examinarea psihologică Semnătura şi parafa psihologului
Are aptitudini ..............
1.
Nu are aptitudini ..........
Are aptitudini ..............
2.
Nu are aptitudini ..........
Are aptitudini ..............
3.
Nu are aptitudini ..........
Examinarea profesională, de protecţia muncii şi acordare a primului ajutor
Data Domeniul din
Nr. Comisia sau persoana fizică atestată
exami- care se Nota acordată
crt. (nume, prenume şi semnături)
nării examinează
1. Profesional
Securitatea
muncii
Prim ajutor
2. Profesional
Securitatea
muncii
Prim ajutor
3. Profesional
Securitatea
muncii
Prim ajutor
Concluzii : Electricianul (nume prenume)
.....….......…………………………............
întruneşte condiţiile de autorizare pentru :
1. Grupa NPM .....; manevre–la j.t. –DA/NU; la ÎT–DA/NU; lucrări–sub tensiune
în contact–DA/NU; la înălţime–DA/NU; în baza ITI-PM–DA/NU; încercări cu
tensiune mărită–DA/NU; defectoscopie–DA/NU; măsurări electrice–DA/NU;
2. Grupa NPM .....; manevre–la j.t. –DA/NU; la ÎT–DA/NU; lucrări–sub tensiune
în contact–DA/NU; la înălţime–DA/NU; în baza ITI-PM–DA/NU; încercări cu
tensiune mărită–DA/NU; defectoscopie–DA/NU; măsurări electrice–DA/NU;
3. Grupa NPM .....; manevre–la j.t. –DA/NU; la ÎT–DA/NU; lucrări–sub tensiune
în contact–DA/NU; la înălţime–DA/NU; în baza ITI-PM–DA/NU; încercări cu
tensiune mărită–DA/NU; defectoscopie–DA/NU; măsurări electrice–DA/NU;
Preşedintele comisiei sau persoana fizică atestată
1.Nume-prenume 2.Nume-prenume 3.Nume-prenume

Semnătura Semnătura Semnătura

Data ................................... Data ................................... Data ...............................

Electricianul examinat
1. Semnătura 2. Semnătura 3. Semnătura

Data ................................... Data ................................... Data ..............................

2
 ANEXA 2

Nivel de
Unitatea: _____________________ AUTORIZAT tensiune
Subunitatea _____________________ PENTRU
J.T. Î.T.
TALON DE AUTORIZARE nr ____ Manevre
Lucrări sub tensiune în
Numele ________________________
contact
X X
Prenumele ______________________
Domeniu (P);(T);(D);(U) Lucrări la înălţime
Specialitatea (E);(M);(CM)
Instalaţia _______________________ Lucrări în baza ITI PM
______________________________ Încercări cu tensiune
Grupa de autorizare __________ mărită
CONDUCĂTOR Defectoscopie
Semnătura şi ştampila
Vize anuale Măsurări electrice
Data Data Data Lucrari in baza
obligaţiilor de sevici
L.S. L.S. L.S. conf. listei de lucrari
Lucrari pe proprie
raspundere