Unitatea :.........................................................................

Se aproba angajarea din punct de vedere al securitatii in munca MANAGER GENERAL (semnatura si stamplila)

FISA DE EXAMINARE PENTRU AUTORIZAREA ELECTRICIENILOR DIN PUNCT DE VEDERE AL PROTECTIEI MUNCII Nr. ....... Numele :...................................... Prenumele ................................... Domeniul : distributie, utilizare Specialitatea : exploatare, reparaii, montaj

Activitatea de baza (una cu pondere dintre urmatoarele ): SPP; LEA ; PRAM ; LES ; DV ; FEE ; PO POD ; OS ; PR ; PM ;

Activitai secundare (oricare si oricite dintre activitatile de baza) ; Grupa N.P.M. -III Cerinte specifice funciei pentru care se propune autorizarea : Executa : A manevre : in instalaii de jt DA/NU ; T DA /NU B lucrari n condiii speciale : sub tensiune n contact DA/NU ; la nalime DA/NU ; in baza ITI -PM DA /NU ; ncercari cu tensiune marita DA/NU ; defectoscopie DA /NU ; masurari electrice DA/NU; C lucrari : pe proprie rspundere - DA/NU ; ca obligaii de serviciu -DA/NU ; n medii nocive: hidrogen sulfurat - clorura de vinil - hidrocarburi din carbor ; alt mediu nstalatia de T i / sau jt n care urmeaza s lucreze persoana autorizata apartinind Solicit examinarea n vederea autorizarii (persoana competenta) Nume ........................ Prenume ............................... - Functia :

Nr.crt . 1.

Examinare psihologica Are aptitudini

Semnatura si parafa psihologului

Nu are aptitudini

2.

Are aptitudini

Nu are aptitudini

3.

Are aptitudini

Nu are aptitudini

Nr.crt. 1.

Data examinarii

Rezultatul examinarii Clinic sanatos

Semnatura si parafa medicului

Apt pentru lucrul la nalime Apt -inapt pentru lucrul sub tensiune Apt -inapt pentru lucrul n mediu nociv 2. Clinic sanatos

Apt pentru lucrul la nalime Apt -inapt pentru lucrul sub tensiune Apt -inapt pentru lucrul n mediu nociv 3. Clinic sanatos

Apt pentru lucrul la nalime

Apt -inapt pentru lucrul sub tensiune Apt -inapt pentru lucrul n mediu nocive

Nr.crt.

Data examinarii

Rezultatul examinarii

Semnatura si parafa medicului

Examinarea profesionala de protectie a muncii si acordarea primului ajutor Nr.crt. 1. Data examinarii Domeniul din care se examineaza -Profesional Nota acordat Comisia de examinare Cf. DECIZIE NR......./...... 1. 2. 3. - Protectia muncii 1. 2. 3. - Primul ajutor 1. 2. 3. 2. -Profesional 1. 2. 3. - Protectia muncii 1. 2. 3. - Primul ajutor 1. 2. 3. 3. -Profesional 1. 2. 3. - Protectia muncii 1. 2.

Examinarea profesionala de protectie a muncii si acordarea primului ajutor 3. - Primul ajutor 1. 2. 3.

Concluzii : Electricianul (nume prenume) . ntrunete condiiile de autorizare pentru: 1.Grupa I... N.P.M. Manevere la jt. DA/NU ; lucrari sub tensiune n contct DA/NU ; la nalime DA/NU ; n baza ITI -PM -DA /NU , ncercari cu tensiune mrita -da nu ; defectoscopie -DA/NU , msuri electrice -DA/NU ; pe proprie rspundere DA/NU , ca obligaii de serviciu DA/NU Concluzii : Electricianul (nume prenume) ....................................... ntrunete condiiile de autorizare pentru: 2..Grupa I...N.P.M. Manevere la jt. DA/NU ; lucrari sub tensiune n contct DA/NU ; la nalime DA/NU ; n baza ITI -PM -DA /NU , ncercari cu tensiune mrita -da nu ; defectoscopie -DA/NU , msuri electrice -DA/NU ; pe proprie rspundere DA/NU , ca obligaii de serviciu DA/NU Concluzii : Electricianul (nume prenume) ....................................... ntrunete condiiile de autorizare pentru: 3.Grupa I....N.P.M. Manevere la jt. DA/NU ; lucrari sub tensiune n contct DA/NU ; la nalime DA/NU ; n baza ITI -PM -DA /NU , ncercari cu tensiune mrita -da nu ; defectoscopie -DA/NU , msuri electrice -DA/NU ; pe proprie rspundere DA/NU , ca obligaii de serviciu DA/NU
Presedintele comsiei de examinare sau persoana fizica atestata 1.Nume /prenume Semnatura : Semnatura : Data: Data: Data: Semnatura : 2..Nume /prenume 3..Nume /prenume

Presedintele comsiei de examinare sau persoana fizica atestata Electricianul examinat 1..Nume /prenume Semnatura : Semnatura : Data: Data: Data: Semnatura : 2..Nume /prenume 3..Nume /prenume