S.C........................................

SE APROBA ANGAJAREA
DIN PUNCT DE VEDERE
AL SECURITATII SI
SANATATII IN MUNCA
DIRECTOR
.....................................................

Fisa de examinare pentru autorizarea electricienilor

din punct de vedre al securitatii si sanatatii in munca
Nr......../....................

Numele:.................................. Prenumele:.............................................

Domeniul :UTILIZARE Specializarea:Intretinere si reparatii

Activitatea de baza (una cu ponderea dintre urmatoarele):

ST - ;PT - ; LEA- ;lea- ; PRAM - ;pram - ; LES- ;Def-

FEE - ; PO- ;OS- PR - ;PM-
Activitati secundare (oricare si oricate din activitatile de baza):

...............................................................................................................................................

Grupa NPM.................
Cerinte speciale functiei pentru care se propune autorizarea:
Executa: A- manevre in instalatii de jt da/nu ; t -DA/NU
B lucrari in conditii speciale :sub tensiune in contact DA/NU ;

la naltime DA/NU ;in baza ITI -SSM DA/NU ; incercari cu tensiune marita DA/NU ;

defectoscopie DA/NU ; masuri electrice DA/NU

C- lucrari: pe proprie raspundere -DA/NU ;ca obligatii de serviciu -DA/NU

n medii nocive : hidrogen sulfurat - ; clorura de vinil - ;hidrocarburi din petrol -

alt mediu......................

Instalatiile de T si/sau JT in care urmeaza sa lucreze persoana autorizata:

.................................................................................................................................................
Solicita examinarea in vederea autorizarii..............................................................................
Concluzii:Electricianul:............................................intruneste conditiile de autorizare pentru:

Grupa NPM...............:manevre : in instalatii de jt DA/NU ; t -DA/NU

lucrari : sub tensiune in contact -DA/NU ; la inaltime DA/NU ;in baza ITI-SSM-DA/NU;
incercari cu tensiune marita DA/NU;defectoscopie -DA/NU ;masuri electrice -DA/NU;
pe proprie raspundere DA/NU ;ca obligatii de serviciu -DA/NU
Presedintele comisiei :...............................................................DATA:...................................
Electricianul examinat :............................................................DATA:...................................