BOLILE PROFESIONALE IN ACTIVITATI CARE CONDUC LA

SUPRASOLICITARE MUSCULOSCHELETALA

INSTRUCTIUNI DE COMPLETARE SI DE TRIMITERE A FORMULARULUI NR.1

Va rugam sa cititi cu atentie toate rubricile formularului si sa raspundeti la toate.
Formularul se considera nevalid daca exista rubrici necompletate.
Formularul chestionar nr.1 este trimis la Departamentul Supraveghere si de aici este repartizat
la compartimentul de Evaluare a factorilor de risc din mediul de viata si munca, sectia
Medicina muncii.
 In momentul in care se efectueaza verificari si/sau evaluari ale efortului fizic sau ale
conditiilor ergonomice, ori se masoara diferite noxe ale mediului de munca,
specialistii din DSP vor inmana formularul nr.1 unui reprezentant al agentului
economic, sub semnatura.
 Reprezentantul agentului economic va completa chestionarul si il va inmana in maxim
30 de zile de la primire persoanei de la DSP care i l-a dat.
 Toate chestionarele completate vor fi trimise catre CRSP Bucuresti cu mentiunea ca
formularul nr.1 nu are nici o valoare fara completarea formularului nr.2.
 DSP Judetene vor trimite formularele de colectare a datelor medicale completate de
agentii economici posta/posta electronica cu confirmare de primire pe adresa CRSPB
eugenia.herlea@insp.gov.ro, pana la data de 15.12. 2016.

FORMULARUL NR.1, FORMULARUL DE RAPORTARE A DATELOR DE LA

AGENTII ECONOMICI

Directia de Sanatate Publica a Judetului............................................................................

Medicul din DSPJ responsabil cu supravegherea medicala (nume si prenume):

............................................................................................................................................

Numele agentului economic

Aderesa (oras, cod postal, strada, numarul, telefon, fax)

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Cod CAEN principal ££££

Cod CAEN secundar ££££

Data completarii formularului ( ZZ/LL/AAAA)

££/££/££££

Completat de (daca este o persoana diferita fata de medicul care realizeaza supravegherea):

Nume.............................................................................................................................................

Prenume .......................................................................................................................................

DATE DESPRE AGENTII ECONOMICI SI SECTOARE DE ACTIVITATE IN CARE

SUNT MANIPULATE GREUTATI SAU SE DESFASOARA ACTIVITATI CU EFORT
FIZIC MARE
Informatii generale despre activitatea desfasurata de agentul economic

A. Ramura industriala in care se £ minerit

desfasoara activitatea agentului economic £ constructii masini
£ ind.textila
£ ind.alimentara
£ transporturi
£ constructii
£ agricultura
£ telecomunicatii
£ centrale electrice
£ alte domenii de activitate (specificati)
..................................................................
B.Daca s-au efectuat evaluari de risc si la £ Da ££/££/££££
ce data ZZ / LL / AAAA

£ Nu
C. Daca raspunsul este „da” la intrebarea
anterioara, specificati institutia care a .........................................................................................
efectuat evaluarea
D1. Daca raspunsul este „da” la intrebarea 1. Echipamente mecanice pentru evitarea
anterioara bifati masurile tehnico- manipularii
organizatorice care au fost recomandate 2. Masuri organizatorice legate de:
 caracteristicile masei
 efortul fizic
 caracteristicile mediului de munca
 cerintele activitatii
3. Cand aceste masuri nu pot fi luate sa se
 organizeze posturi cu efort mai mic, manipulare
sigura si risc redus
4. Urmarirea evitarii si/sau a reducerii riscurilor
avand ca indicator evolutia afectiunilor
dorsolombare si un mediu de munca cu
caracteristici si cerinte corespunzatoare
D2. Daca raspunsul este „da” la intrebarea 5. Echipamente mecanice pentru evitarea
anterioara bifati masurile tehnico- manipularii
organizatorice care au fost adoptate in 6. Masuri organizatorice legate de:
acest obiectiv economic  caracteristicile masei
 efortul fizic
 caracteristicile mediului de munca
 cerintele activitatii
7. Cand aceste masuri nu pot fi luate sa se
organizeze posturi cu efort mai mic, manipulare
sigura si risc redus
Urmarirea evitarii si/sau a reducerii riscurilor avand ca
indicator evolutia afectiunilor dorsolombare si un mediu
de munca cu caracteristici si cerinte corespunzatoare
E. S-a realizat informarea lucratorilor
expusi cu privire la masurile de securitate £ Da £ Nu
si sanatate in munca?
F. Numat total de angajati ai societatii 2013 ££££££
2014 £££££ £
2015 ££££££
G. Numar de lucratori expusi la riscuri 2013 ££££££
prin manipulare de greutati, eforturi fizice
mari, etc. in ultimii 3 ani 2014 £££££ £
2015 ££££££
H. Alte noxe asociate la locul de munca:
Loc de munca Z V MC Nx NxF
R C C

 Z=zgomot;V=vibratii; MCR=microclimat rece;

NxC=noxe chimice; NxFC= noxe fizico-chimice (acestea
vor fi bifate cu un „X”)
ÂLocurile de munca enumerate sa contina si denumirea
 sectiei din care fac parte
 la NxC care depasesc LMA va rugam sa le precizati
I. Accidente declarate la locurile de munca
unde exista riscuri de afectiuni £ Da £ Nu
dorsolombare pentru lucratorii care
manipuleaza mase
I.1. Daca raspunsul la intrebarea .................... 2013
anterioara este „da” va rugam sa .................... 2014
specificati numarul acestora/an .................... 2015

J. Au fost declarate boli profesionale

generate de expunerea la manipulare de £ Da £ Nu
mase necorespunzatoare prin cantitate ,
forma, continut, maniera de
abordare,etc ?
J.1. Daca raspunsul a fost DA va rugam sa 2013 ££££££
ne precizati cate au fost inregistrate in
ultimii 3 ani 2014 £££££ £
2015 ££££££
INSTRUCTIUNI DE COMPLETARE SI DE TRIMITERE A FORMULARULUI NR.2
Va rugam sa cititi cu atentie toate rubricile formularului si sa raspundeti la toate.
Formularul se considera nevalid daca exista rubrici necompletate.
Formularul chestionar nr.2 este trimis la Departamentul Supraveghere si de aici este repartizat
la compartimentul de Evaluare a factorilor de risc din mediul de viata si munca, sectia
Medicina muncii.
 In momentul in care se efectueaza verificari si/sau evaluari ale efortului fizic sau ale
conditiilor ergonomice, ori se masoara diferite noxe ale mediului de munca in
obiectivele economice, specialistii din DSP vor inmana formularul nr.1 impreuna cu
formularul nr.2 unui reprezentant al agentului economic, sub semnatura.
 Reprezentantul agentului economic va inmana chestionarul medicului de medicina
muncii care supravegheaza starea de sanatate a lucratorilor din obiectivul respectiv.
Dupa ce acesta il va completa il va inmana in maxim 30 de zile de la primire
reprezentantului din DSP de la care l-a primit.
 Raspunsul catre CRSP Bucuresti, impreuna cu formularul nr.1 completat, fara de care
formularul nr.2 este invalid, se va trimite prin posta/posta electronica cu confirmare de
primire pe adresa CRSPB eugenia.herlea@insp.gov.ro, pana la data de
15.12.2015.

FORMULARUL NR.2, FORMULARUL DE RAPORTARE A DATELOR MEDICALE

PRIVIND LUCRATORII SUPRAVEGHEATI MEDICAL DIN SOCIETATILE CARE
AU COMPLETAT FORMULARUL NR.1

Campurile de mai jos sunt obligatorii si se completeaza de catre reprezentantul agentului

economic, in prezenta inspectorului de sanatate publica, la data inspectiei

Numele agentului economic

Aderesa (oras, cod postal, strada, numarul, telefon, fax)

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Cod CAEN principal ££££

Cod CAEN secundar ££££
Reprezentantul agentului economic care a primit formularul de colectare date medicale
Nume:....................................................................
Prenume:.................................................................
Functia:...................................................................
Adresa email:...........................................................
Semnatura:..............................................................
Data primirii de la inspectorul sanitar
( ZZ /LL/ AAAA)

££/££/££££
Medicul de medicina muncii responsabil cu supravegherea medicala:
Nume:......................................................................
Prenume:...................................................................
Adresa email:...........................................................

CMI/Centru Medical/ Policlinica

Adresa (oras, cod postal, strada, numarul, telefon, fax, email)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................................................................................
Campurile de mai jos se completeaza de catre medicul de medicina muncii care inapoiaza
formularul reprezentantului agentului economic

A. Informatii generale despre lucratorii

supravegheati medical pentru expunerea la
manipulare de mase mari
A1. Numar de lucratori aflati in supraveghere 2013 numar angajati ££££
pentru expunerea manipulare de greutati in anii 2014 numar angajati ££££
2013, 2014, 2015 2015 numar angajati ££££
B. Motivul supravegherii medicale
B1. La solicitarea angajatorului Da £ Nu £
B2. La solicitarea lucratorului Da £ Nu £
B3. La recomandarea medicului de medicina Da £ Nu £
muncii in urma vizitelor la locurile de munca ale
agentului economic
C.Modul de realizare a supravegherii
medicale
C1. Numar total de controale clinice generale 2013 numar controale ££££
efectuate pentru lucratorii supravegheati pentru 2014 numar controale ££££
expunerea la manipulare de greutati in perioada 2015 numar controale ££££
2013-2015.
Ex: daca societatea are 25 de angajati carora li s-
au efectuat in totalitate controale, va rog sa
scrieti 25 si nu 1 control, probabil anual.
C2. Numar total de controale radiologice 2013 numar controale ££££
efectuate pentru lucratorii supravegheati pentru 2014 numar controale ££££
expunerea la manipulare de greutati in perioada 2015 numar controale ££££
2013-2015
C3. Cati dintre lucratorii supravegheati pentru 2013 numar expusi ££££
expunerea la manipulari de greutati au avut 2014 numar expusi ££££
manifestari ale unor afectiuni osteo- 2015 numar expusi ££££
musculoarticulare (dureri lombare, ale altor
articulatii sau altele din domeniul
musculoscheletal)?
C4. Cati dintre lucratoriii supravegheati pentru 2013 numar expusi ££££
expunerea la manipulari de greutati au necesitat 2014 numar expusi ££££
schimbarea locului de munca? 2015 numar expusi ££££
C5.Daca raspunsul la intrebarea anterioara este £ lipsa adaptarii la efortul fizic excesiv
DA, care au fost motivele invocate pentru £ cunostinte inadecvate privind
schimbarea locului de munca? securitatea in munca si de diminuare a
Va rugam sa le incercuiti pe cele care vi se par riscului
cele reale

OBSERVATII:

Medicul de medicina muncii responsabil cu supravegherea medicala

Nume:...................................................................................................................................
Prenume:...............................................................................................................................
Adresa email:.......................................................................................................................
Semnatura si parafa:.............................................................................................................
Data primirii formularului de colectare a datelor medicale: ( ZZ /LL/ AAAA)

££/££/££££

CMI/Centru Medical/ Policlinica

Adresa (oras, cod postal, strada, numarul, telefon, fax, email)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Data completarii formularului: ( ZZ /LL/ AAAA) ££/££/££££

Completat de (daca este o persoana diferita fata de medicul de medicina muncii):
Nume:.......................................................................................
Prenume:...................................................................................
Functia: ....................................................................................
Adresa email:...........................................................................

.......................................................................................................................................................
INSTRUCTIUNI DE COMPLETARE SI DE TRIMITERE A FORMULARULUI NR.3
Va rugam sa cititi cu atentie toate rubricile formularului si sa raspundeti la toate.
Formularul nr.3 se considera nevalid daca exista rubrici necompletate.
Formularul se completeaza de catre medicul de medicina muncii care declara boala
profesionala si se trimite prin posta/posta electronica cu confirmare de primire, pe aderesa
CRSP,eugenia.herlea@insp.gov.ro.Va rugam sa ne trimiteti informatiile pana la data de
15.01.2016, pentru a putea sa incepem prelucrarea.
Se completeaza cate un formular pentru fiecare boala profesionala declarata.

FORMULARULUI NR.3, ADRESAT MEDICULUI DE MEDICINA MUNCII DIN

DSP CARE DECLARA BOALA PROFESIONALA

Campurile de mai jos se completeaza de catre medicul de medicina muncii care declara
boala profesionala

A.Numele agentului economic unde a ...........................................

fost declarata boala profesionala prin
suprasolicitare a aparatului locomotor
B.Ramura industriala careia apartine £ minerit
agentul economic £ constructii masini
£ ind.textila
£ ind.alimentara
£ transporturi
£ constructii
£ agricultura
£ telecomunicatii
£ centrale electrice
£ alte domenii de activitate
(specificati)..............................
C.Numarul de persoane care au fost 2013 numar angajati ££
declarate cu boala profesionala prin 2014 numar angajati ££
expunere la manipulare de greutati, 2015 numar angajati ££
efort fizic mare, etc. In unitatea
respectiva
D.Sexul lucratorului ♂ £ ♀ £
E.Studiile lucratorului primare £
medii £
superioare £
F.Ocupatia lucratorului ...........
G.Cauza aparitiei bolii profesionale £ manipulare gerutati
£ ridicare greutati
£ purtare greutati
£ pozitii viciose
£ altele, precizati care.......
H.Asocierea de noxe fizice £ vibratii
£ microclimat rece
I.Tipul de afectiune osteo-musculo- £ discopatii
articulara declatrata £ artroze
£ bursite, tendinite, tenosinovite
ALTE OBSERVATII:

Medicul de medicina muncii responsabil cu supravegherea medicala

Nume:...................................................................................................................................
Prenume:...............................................................................................................................
Adresa email:.......................................................................................................................
Semnatura si parafa:.............................................................................................................
Data primirii formularului de colectare a datelor medicale: ( ZZ /LL/ AAAA)

££/££/££
DSPa judetului.............................. sau a municipiului Bucuresti

Adresa (oras, cod postal, strada, numarul, telefon, fax, email)

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Data completarii formularului: ( ZZ /LL/ AAAA) ££/££/££££

Completat de (daca este o persoana diferita fata de medicul de medicina muncii):
Nume:.......................................................................................
Prenume:...................................................................................
Functia: ....................................................................................
Adresa email:...........................................................................

.................................................................................................................................................