Nr.inreg.

______________ / data___________________

Achitat cu chitanţa nr._______________ / data___________________

Cerere pentru eliberarea avizului de principiu pentru bransare / racordare

la reteaua de alimentare cu apa / canalizare

Catre S.C. APA CANAL ILFOV S.A. :

PERSOANA JURIDICA : ….………………………………………................................................................

sediul…………........................Str……………..............nr.............sector…….judetul…………….inregistr.

la Registrul Comertului sub nr……………………..… avand CUI nr. ……………………. reprezentata

prin Director General……………………………telefon fix / mobil………………………………….fax…………………

PERSOANA FIZICA : Subsemnatul(a)............................................... domiciliat in...........................................

str …..........................................nr ................... telefon fix / mobil.................................email…………………

Solicit eliberarea avizului de principiu pentru bransarea / racordarea la reţeaua

publică de alimentare cu apă / canalizare, de pe raza localitatii ...................................... a imobilului
(terenului) situat in localitatea ............................................ pe Str. .......................................................... nr.
............Bl……………Sc………
Mentionez ca executia bransamentului / racordului o fac cu: ………………………………………………

Anexez in copie urmatoarele documente :

1. Cerere - emitere aviz principiu de branşare / racordare.

2. Copie BI/CI pentru persoane fizice.
3. Copie Certificat Unic de Înregistrare la Registrul Comerţului pentru persoane juridice.
4. Copie act proprietate (act vanzare-cumparare,certificat mostenitor,act de concesiune) / act inchiriere
şi acordul proprietarului pentru locatia unde se solicita eliberarea avizelor;
5. Copii planuri cadastrale , scara 1:500 şi1:2000 cu încadrarea în zona a proprietatii.
6. Breviarul de calcul al necesarului de debit de apa potabila si de preluare al apei uzate menajere - cazul
blocuri , ansambluri de locuinte amplasate pe drumuri publice respectiv condominii.
7. Dovada achitării contravalorii avizul de principiu.
8. Imputernicire persoana juridica.

Precizez ca ma voi prezenta personal sau prin delegat /imputernicit pentru ridicarea avizului solicitat.

Data ............................. Solicitant ……………………..