COMANDĂ

către Societatea APĂ-CANAL 2000 S.A. Piteşti

Subsemnatul(a) / Societatea ………………….…………………………....................…………,

cu domiciliul / sediul în localitatea ………………………….……, str.
……………….………………………, nr. …..…..…., bl. ……..……., sc. ……….., ap. ………., telefon
………………….……………………, reprezentat(ă) de
........................................................................................................................., solicit:
- întocmirea documentaţiei tehnice necesare pentru branşarea la reţeaua de apă şi racordare la
reţeaua de canalizare a imobilului (terenului) din localitatea ….………..........………, str.
……………..…..…, nr. ……..……...
Numărul contractului de furnizare a serviciului de alimentare cu apă este: ............................
(se completează în cazul în care se solicită doar racord de canalizare şi există branşament de apă)
Anexez, în copie, un exemplar din următoarele documente:
 dovadă achitare contravaloare aviz/avize şi proiect tehnic
 act de identitate proprietar (soţ + soţie, după caz) sau reprezentant firmă
 act de proprietate / închiriere / moştenire şi acord proprietar în cazul închirierii (scris – dacă
proprietarul este persoană juridică sau notarial – între persoane fizice)
 adeverinţă cu număr stradal
 plan de situaţie şi plan de încadrare în zonă
 breviar de calcul pentru debitul şi presiunea necesare în punctul de branşare (pentru
persoane juridice şi pentru dezvoltatori imobiliari persoane fizice)*
 certificat de înregistrare la Oficiul Registrului Comerţului şi certificat de înregistrare fiscală
(pentru persoane juridice)
 act constitutiv în cazul persoanelor juridice şi menţionarea codului IBAN
 adeverinţă de la primărie cu natura juridică a drumului public/privat
 declaraţie notarială dezvoltatori imobiliari dacă doresc/nu doresc să păstreze drumul privat

Tarif întocmire documentaţie tehnico-economică pentru:

 branşament de apă - persoane fizice şi juridice: 250 lei (fără TVA)
 racord canalizare - persoane fizice şi juridice: 250 lei (fără TVA)
 branşament apă şi racord canalizare - persoane fizice şi juridice: 350 lei (fără TVA)
 construire bazin vidanjabil – persoane fizice si juridice: 200 lei (fără TVA)
*Pentru dezvoltatorii imobiliari persoane fizice sau juridice tarifele pentru întocmirea documentaţiei
sunt conform Deciziei nr. 163/20.12.2018.

Termenul pentru solutionarea solicitarii decurge de la data obtinerii documentelor necesare

de la autoritati.
Îmi exprim consimțământul expres ca Societatea APĂ-CANAL 2000 SA Piteşti să poată
transmite sau să solicite în format electronic copii sau extrase ale documentelor de natura avizelor
sau alte documente care au fost emise de alte instituţii publice către diverşi solicitanţi aşa cum
aceştia sunt definiţi de Legea 9/2023.
Da Nu

Completez pe propria răspundere, pe verso, datele necesare estimării consumului de apă ce

va fi asigurat prin încheierea contractului de alimentare cu apă / preluare ape uzate.
Am primit un exemplar cu „Informaţii la colectarea datelor cu caracter personal direct de la
persoana vizată” prevăzute ȋn articolul 13 din Regulamentul General privind Protecţia Datelor nr.
679/2016.
Data: Semnătura:
………………...…….. ………………….…………
FORMULAR COD: F-PSAC-20-02, Rev. 13
 DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul(a) ……………………...………………………..........…………, cu domiciliul/

sediul în localitatea ………………………….……, str. ……………….…………………, nr. …..…..….,
bl. ……., sc. ….., ap. …....., tel. …….........………, CNP .................................................................,
BI/CI seria .............. nr. ............................... data eliberării ............................, pentru imobilul situat
în localitatea ........................................., str. ................................................................, nr. ..............,
reprezentată de ..............................................................................................., declar pe propria
răspundere următoarele:

1. Folosinţa pentru imobil a apei va fi pentru:  uz menajer;  uz industrial;  proces tehnologic

2. Caracteristici imobil: suprafaţa totală .............................. mp, din care:
- suprafeţe construite ......................... mp
- suprafeţe neconstruite ........................ mp
3. Profil de activitate (pentru persoane juridice): ...........................................................................
4. Consumatori: - numărul de persoane din imobil (pentru persoane fizice): .........................
- numărul de robinete (pentru persoane juridice) ..........................................
5. Mod de alimentare cu:
- apă rece:  din sursă proprie;  din reţeaua publică
- apă caldă:  preparată în punctul termic
6. Puncte de consum la adresa imobilului (persoane fizice):
 cişmea
 instalaţii interioare de apă şi de canalizare cu preparare locală a apei calde menajere
 instalaţii interioare de apă şi de canalizare cu instalaţii centrale de încălzire a apei

NOTĂ: Prin prezenta declar că am cunoştinţă de prevederile art. 326 din Codul Penal privind falsul
în declaraţii.

Data: ..................................... Semnătura: .......................................

FORMULAR COD: F-PSAC-20-02, Rev. 13