F-PO-SAVZD.01.

01
Către,
Compania Națională de Administrare a Infrastructurii Rutiere SA
DIRECŢIA REGIONALĂ DE DRUMURI ŞI PODURI BRAŞOV
Str. Mihail Kogălniceanu, nr. 13, bl. C2, sc. I, Braşov, jud. Brașov
Tel. 0268.547.688, 0268.547.689, 0268.547.687, 0268.547.684 - Fax 0268.547.695

PERSOANĂ JURIDICĂ sau PERSOANĂ FIZICĂ ÎNMATRICULATĂ

Subscrisa ___________________________________________________, cu sediul în

localitatea __________________, str./bd./şos ______________________, nr.__, bl.__, sc.__,
et._, ap.__, jud./sect. _____________, telefon _________________, fax ________ ________,
e-mail ________________, CUI ______________, nr. înreg. ORC ___________________,
cod IBAN ______________________________, deschis la Banca _____________________,
Suc./Filiala ______________, reprezentată legal prin dl/d-na _________________________,
având funcţia de _______________________ şi prin dl/d-na _____________________având
funcţia de _________________
PERSOANĂ FIZICĂ

Subsemnatul (-a) ______________________________________ cu domiciliul în localitatea

___________________ str./bd./şos. ____________________ nr. __, bl. __, sc. __, et._, ap. _,
jud./sect.____________, e-mail _______________, telefon _________________________,
fax __________________, identificat cu B.I./C.I. seria ____, nr. ___________, eliberat de
___________________________, având CNP _____________________________
În vederea realizării LUCRĂRII __________________________________________________
___________________________________________________________ în faza ___________,
în zona DN _______________, km _______________________________ stânga/dreapta.
Solicit eliberarea:
Avizului Avizului inițial – pentru amplasarea conductelor de apă și canal (nu dă dreptul de
execuție a lucrărilor)
Acordului Prealabil (nu dă dreptul de execuţie a lucrărilor)
Autorizaţiei de amplasare şi/sau de acces în zona drumului (dă drept de realizare a
lucrărilor)
Prelungirea Acordului prealabil nr./data _________________________
Prelungirea Autorizaţiei de amplasare şi/sau acces în zona drumului nr./data ________
motivată de ________________________________ Lucrarea este finanțată din fonduri ______
De condiţiile impuse răspunde din partea beneficiarului _______________________, C.I. seria
___ nr. _______ CNP ________________ tel. ________________ şi din partea constructorului
___________________ C.I. seria __ nr. __________ CNP _______________ tel. __________
Perioada de execuţie a lucrărilor este _______________________________________________
Depunem anexat documentaţia (conform borderoului anexat) în ___ exemplare.
Data Semnătură şi ştampilă
OPIS DOCUMENTE ANEXATE

TIP DOCUMENT NR. DOCUMENT

Cerere tip
Proces verbal de constatare pe teren încheiat de SDN/SA
Somație / Notificare pentru intrare în legalitate
Certificat de Urbanism
Autorizație de Construire
Certificat de înregistrare ONRC/ act identitate solicitant
Acte proprietate
Aviz IPJ - SR
Punct de vedere al proiectanului/consultantului lucrărilor de
reabilitare
Referat verificator proiect
Memoriu tehnic
Plan încadrare în zonă (1:2000)
Proiect tehnic
Plan Situaţie (1:500)
Profile transversale
Alte piese desenate
Dovada achitării tarifului de analiză primară la depunerea
documentației, conform Ordinului MT nr. 1836/2018-Anexa 6

Obiectivul:
necesită
- încheierea contractului pentru utilizare și acces în zona drumului public
nu necesită

Semnătură şi ştampilă