Formular 5

Operator Economic
..........................
( denumirea)
DECLARAIE
privind eligibilitatea

Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al ......................... (denumirea operatorului

economic) n calitate de ofertant/ofertant asociat, declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii
din procedura de achiziie public i sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c nu m aflu
n situaia prevzut la art. 164 din Legea nr. 9 8 /2016, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin
hotrre definitiv a unei instane judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale,
pentru corupie, fraud i/sau splare de bani.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i
neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor,
orice documente doveditoare de care dispun.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte
persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai autoritii contractante cu privire la
orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr
Prezenta declaraie este valabil pn la data de: ..
(se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completrii Operator economic,

(semntur autorizat)