Declaraie

Subsemnatul(a) ___________________________________________________,
posesor al (BI./CI.), seria _____, nr._________, CNP ___________________________,
cunoscnd dispoziiile articolului 326 din noul Cod Penal cu privire la falsul n declaraii,
declar pe proprie rspundere c am fost mputernicit de ctre titularul cardului naional
de sntate, domnul/doamna _____________________________________________,
posesor al (BI./CI.), seria ___, nr. __________, CNP ___________________________,
pentru a-i ridica cardul de la CASMB.
Cardul a fost ridicat de subsemnatul(a) la data prezentei declarai i m oblig s l
predau titularului n cel mai scurt timp.

Data,

Semntura,

NOT: Declaraia se depune la momentul eliberri cardului i va fi nsoit de copii ale actelor
de identitate menionate n aceasta.