Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
VIZAT*),
Domnule/Doamn Doctor,
Subsemnatul(a) _________________________, cetenie
_____________________,
C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de asigurare |_|_|_|_|_|_|
_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data naterii __________________,
domiciliat() n __________________ str. ____________ nr. ___, bl. ___,
sc. __, ap. ___, jud./sector ______, act de identitate _____, seria
____, nr. ___________, eliberat de ____________, la data _________,
telefon _________, solicit nscrierea mea pe lista dumneavoastr prin
transfer de la medicul de familie _______________ din unitatea sanitar
____________ str. __________
nr. ___ jud./sector __________/
Declar pe propria rspundere c nu solicit transferul mai devreme de 6
luni calendaristice de la ultima nscriere.
Anexez prezentei cereri documentele justificative care atest
calitatea de asigurat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare
(se va bifa numai de ctre persoanele asigurate).
_
|_|
Semntura:
24