Sunteți pe pagina 1din 1

II.

CERERE DE NSCRIERE PRIN TRANSFER


- model Nr. nregistrare _________________/__________
Unitatea sanitar ...........................
CUI .........................................
Sediu (localitate, str.
nr.) ............................................
Casa de Asigurri de Sntate ...............
Nr. contract/convenie ......................
Medic de familie ............................
(semntur i paraf)

VIZAT*),

Domnule/Doamn Doctor,
Subsemnatul(a) _________________________, cetenie
_____________________,
C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de asigurare |_|_|_|_|_|_|
_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data naterii __________________,
domiciliat() n __________________ str. ____________ nr. ___, bl. ___,
sc. __, ap. ___, jud./sector ______, act de identitate _____, seria
____, nr. ___________, eliberat de ____________, la data _________,
telefon _________, solicit nscrierea mea pe lista dumneavoastr prin
transfer de la medicul de familie _______________ din unitatea sanitar
____________ str. __________
nr. ___ jud./sector __________/
Declar pe propria rspundere c nu solicit transferul mai devreme de 6
luni calendaristice de la ultima nscriere.
Anexez prezentei cereri documentele justificative care atest
calitatea de asigurat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare
(se va bifa numai de ctre persoanele asigurate).

_
|_|

Rspund de exactitatea datelor cuprinse n prezenta cerere, pe care o


semnez.
Data:

Semntura:

-----------*) Se completeaz cu datele unitii sanitare n care i desfoar activitatea medicul de


familie pe lista cruia se solicit transferul, respectiv semntura i parafa acestuia.

24