Entitatea .........................

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ DISPOZITIE DE*)............................... CATRE CASIERIE │
│ nr. ........... din .................................... │
│ Numele si prenumele ................................................... │
│ Functia (calitatea) ................................................... │
│ Suma ......................... lei .................................... │
│ (in cifre) (in litere) │
│ │
│ Scopul incasarii/platii ............................................... │
│ ....................................................................... │
│ │
├──────────┬─────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤
│Semnatura │ Conducatorul entitatii │ Compartiment │
│ │ │ financiar-contabil │
│ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
└──────────┴─────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘
14-4-4
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*) Se va inscrie "INCASARE" sau "PLATA", dupa caz.

┌─────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ DATE SUPLIMENTARE PRIVIND BENEFICIARUL SUMEI: │
│ │ │
│ Se │ │
│comple- │ Actul de identitate ...... Seria .... nr. ....... │
│teaza │ Am primit suma de .............................. lei │
│numai │ (in cifre) │
│pentru │ │
│plati │ Data .................... │
│ │ Semnatura ............... │
│ │ │
├─────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ CASIER │
│ │
│ Platit/incasat suma de ........................... lei │
│ (in cifre) │
│ Data .......... │
│ Semnatura ................ │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘