┌─────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬───────┐

│ PROCES-VERBAL │ APROBAT│ DATA │

│ UNITATEA DE SCOATERE DIN FUNCŢIUNE ├────────┼───────┤
│COMUNA A MIJLOACELOR FIXE ├────────┼───────┤
│ARBORE ────────────────── ├────────┼───────┤
│ DE DECLASARE A UNOR BUNURI └────────┴───────┤
│ MATERIALE │
│ │
│ ┌────────┬────────────────────┬──────────┐ │
│ │ Număr │ Data │ │ │
│ │document├──────┬──────┬──────┤ Predător │ │
│ │ │ Ziua │ Luna │ Anul │ │ │
│ ├────────┼──────┼──────┼──────┼──────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────┴──────┴──────┴──────┴──────────┘ │
│ │
│ I. CONSTATĂRILE ŞI CONCLUZIILE COMISIEI .................................. │
│ .......................................................................... │
│ .......................................................................... │
│ .......................................................................... │
│ .......................................................................... │
│ .......................................................................... │
│ II. MIJLOACELE FIXE SCOASE DIN FUNCŢIUNE SAU BUNURILE MATERIALE DECLASATE │
├────┬─────────────┬──────┬─────┬──────────┬────────┬────────┬─────────────────┤
│ Nr.│ Denumirea │ Cod │ U/M │Cantitatea│ Preţ │Valoarea│ Amortizarea │
│crt.│ │ │ │ │ unitar │ │ până la │
│ │ │ │ │ │ │ │ scoaterea din │
│ │ │ │ │ │ │ │ funcţiune │
├────┼─────────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼─────────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────────┤
├────┼─────────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼────────┼─────────────────┤
└────┴─────────────┴──────┴─────┴──────────┴────────┴────────┴─────────────────┘

VERSO
 III. ANSAMBLE, SUBANSAMBLE, PIESE, COMPONENTE ŞI MATERIALE REZULTATE

┌────────┬────────────────────┬──────────┬─────────┐
│ Număr │ Data │ │ │
│document├──────┬──────┬──────┤ Predător │Primitor │
│ │ Ziua │ Luna │ Anul │ │ │
├────────┼──────┼──────┼──────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└────────┴──────┴──────┴──────┴──────────┴─────────┘

┌────┬─────────────┬──────┬─────┬──────────┬────────┬──────────────────────────┐
│ Nr.│ Denumirea │ Cod │ U/M │Cantitatea│ Preţ │ │
│crt.│ │ │ │ │ unitar │ Valoarea │
├────┼─────────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼──────────────────────────┤
├────┼─────────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼──────────────────────────┤
├────┼─────────────┼──────┼─────┼──────────┼────────┼──────────────────────────┤
├────┴─────────────┴──────┴─────┴──────────┼────────┴───────┬──────────────────┤
│ │Delegaţi la │ Primit în │
│ COMISIA │dezmembrare sau │ gestiune │
│ │la declaşare │ │
├───────┬─────────┬───────┬─────────┬──────┴┬─────────┬─────┴─┬─────────┬──────┤
│Nume şi│Semnătura│Nume şi│Semnătura│Nume şi│Semnătura│Nume şi│Semnătura│ │
│prenume│ │prenume│ │prenume│ │prenume│ │ │
├───────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┤ │
├───────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┤ │
├───────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┤ │
├───────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼─────────┤ │
└───────┴─────────┴───────┴─────────┴───────┴─────────┴───────┴─────────┴──────┘