Sunteți pe pagina 1din 2

DECLARAIE DE INTERESE

Subsemnatul/Subsemnata, ______________________________________________ , avnd funcia de ________________________________ la ______________________________________________ , CNP ___________________ , domiciliul _________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ , cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere: 1. Asociat sau acionar la societi comerciale, companii/societi naionale, instituii de credit, grupuri de interes economic, precum i membru n asociaii, fundaii sau alte organizaii neguvernamentale: Nr. de pri Valoarea total a Unitatea Calitatea deinut sociale sau prilor sociale denumirea i adresa de aciuni i/sau a aciunilor 1.1...

2. Calitatea de membru n organele de conducere, administrare i control ale societilor comerciale, ale regiilor autonome, ale companiilor/societilor naionale, ale instituiilor de credit, ale grupurilor de interes economic, ale asociaiilor sau fundaiilor ori ale altor organizaii neguvernamentale: Unitatea Calitatea deinut Valoarea beneficiilor denumirea i adresa 2.1

3. Calitatea de membru n cadrul asociaiilor profesionale i/sau sindicale 3.1...

4. Calitatea de membru n organele de conducere, administrare i control, retribuite sau neretribuite, deinute n cadrul partidelor politice, funcia deinut i denumirea partidului politic 4.1

5. Contracte, inclusiv cele de asisten juridic, consultan i civile, obinute sau aflate n derulare n timpul exercitrii funciilor, mandatelor sau demnitilor publice finanate de la bugetul de stat, local i din fonduri externe ori ncheiate cu societi comerciale cu capital de stat sau unde statul este acionar majoritar/minoritar: 5.1 Beneficiarul de contract: numele, Instituia Procedura prin Tipul Data Durata Valoarea 1

prenumele/denumirea i adresa Titular ...

contractant: denumirea i adresa

care a fost ncredinat contractul

contractului

ncheierii contractului

contractului

total a contractului

So/soie ...

Rude de gradul I1) ale titularului Societi comerciale/ Persoan fizic autorizat/ Asociaii familiale/ Cabinete individuale, cabinete asociate, societi civile profesionale sau societi civile profesionale cu rspundere limitat care desfoar profesia de avocat/ Organizaii neguvernamentale/ Fundaii/ Asociaii2) Prin rude de gradul I se nelege prini pe linie ascendent i copii pe linie descendent. Se vor declara numele, denumirea i adresa beneficiarului de contract unde, prin calitatea deinut, titularul, soul/soia i rudele de gradul I obin contracte, aa cum sunt definite la punctul 5.
2) 1)

Prezenta declaraie constituie act public i rspund potrivit legii penale pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor menionate. Data completrii ..................................... Semntura .