ANEXA 3

-------
la regulament
-------------

Operatorul economic ...................

SITUAŢIA
asigurării cu utilaje proprii specifice
activităţii de exploatare forestieră

*T*
┌────┬──────────────────┬──────────┬──────────┬─────────────┬─────────┬──────┐
│Nr. │Denumirea şi marca│ Anul de │ Anul │ Numărul de │Gradul de│Obser-│
│crt.│ utilajului sau │fabricaţie│achiziţiei│înmatriculare│ uzură % │vaţii │
│ │ atelajului │ │ │ (după caz) │ │ │
┼────┼──────────────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼─────────┼──────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────┼──────────────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼─────────┼──────┤
├────┼──────────────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼─────────┼──────┤
├────┼──────────────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼─────────┼──────┤
└────┴──────────────────┴──────────┴──────────┴─────────────┴─────────┴──────┘
*ST*

NOTĂ:

Data completării Semnătura autorizată şi ştampila

................ .............................