Unitatea ..........................................

Codul de identificare fiscala .....................

Nr. de inregistrare la Oficiul reg. com. ..........

Sediul (localitatea, str., numar) .................

Judetul ...........................................

CHITANTA PENTRU OPERATIUNI IN VALUTA Nr. ...............

Data .................

Am primit/platit de la/catre .................................................................

urmatoarele sume in valuta, reprezentand: ....................................................
..............................................................................................

Suma in valuta

Felul valutei

Cursul

C/val in lei

in cifre

in litere

Total

Casier,

14-4-1/a