Declaraţie pe propria răspundere în vederea înregistrării sanitare

veterinare a unităţilor ce desfăşoară activităţi în domeniul hranei

pentru animale şi a mijloacelor de transport al hranei pentru
animale

Subsemnatul/Subsemnata,................................................,.................
posesor/posesoare al/a B.I.(C.I) seria ....... nr. ..........................,
eliberat/eliberată de ..................., CNP ................................./paşaport
nr. ..............................., eliberat de .........................................,în calitate de
........................................................ *al
unităţii........................................... ............................................................
.............,cu sediul social în localitatea ................................................,
str. ...................................... nr. ......., bl. ....., sc. ......, et. ......, ap.
......,judeţul/sectorul ................................., codul poştal ......................,
căsuţa poştală ........., telefon ........................., fax ........................., e-
mail .............................................., având număr de ordine în registrul
comerţului ............................................, cod unic de
înregistrare....................................., adresa punctului de
lucru ......................................................................................,având ca
activitate principală.....................................................................................,
cod CAEN .....................,şi activitate/activităţi
secundară/secundare.............................. .....................................................
......................, cod CAEN .....................,

cunosc faptul că falsul în declaraţii este pedepsit de legea penală şi declar pe

propria răspundere următoarele:

- cunosc şi respect prevederile legale în vigoare din sectorul sanitar veterinar;

- unitatea/mijlocul de transport al hranei pentru animale îndeplineşte condiţiile
sanitare veterinare, în conformitate cu prevederile legale în vigoare;
- prin activitatea desfăşurată nu aduc prejudicii statului român;
- prin activitatea desfăşurată nu pun în pericol sănătatea oamenilor şi a
animalelor;
- activitatea desfăşurată nu are impact negativ asupra mediului.

Data ............................................
Semnătura .............................
Întocmită într-un exemplar, pe propria răspundere, cunoscând că declaraţiile
inexacte sunt pedepsite conform legii

*Comerciant/Asociat/Fondator/Administrator/Reprezentant legal.
Prezentul formular este în conformitate cu modelul prevăzut în Anexa nr. 4 la Norma sanitară veterinară
privind procedura de autorizare/înregistrare sanitară veterinară a unităţilor ce desfăşoară activităţi în
domeniul hranei pentru animale de fermă şi a mijloacelor de transport al hranei pentru animale de fermă,
aprobată prin Ordinul ANSVSA Nr. 109/2010