Anexa nr.

7 la schema de ajutor de minimis

Formular de raportare tehnic pentru Programul Start-up Nation1
(Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare.)
Perioada pentru raportare: anul..........................
Datele de identificare ale societii:
Denumirea societii .............................................................................................................................
Adresa...............................................................................................................................................................
Telefon......................................., fax...............................................,e-mail................................................
Data nregistrrii societii.........................................................................................................
Numrul de nmatriculare la oficiul registrului comerului.............................................................................
Codul unic de nregistrare...........................................................................................................................
Am obinut alocaie financiar nerambursabil n valoare de..........................., n baza Contractului de
finanare nr. ...../zz / ll / aa.
Date de raportare tehnic:
INDICATOR AN I dup plata ultimei AN II dup plata ultimei AN III dup plata
cereri de rambursare cereri de rambursare /plat ultimei cereri de
/plat rambursare /plat

cifra de afaceri
profitul brut
numrul mediu scriptic
anual de personal
contract/polita de
asigurare pentru
bunurile achiziionate
prin program

Subsemnatul/Subsemnata,............................................................................., identificat/identificat cu actul

de identitate seria...................... nr. .................................., eliberat de...................................... la data
de.................................., cu domiciliul n localitatea......................................, str. ........................................
nr. ...., bl. ...., sc. ....., ap. ........., sectorul/judeul............................, n calitate de reprezentant legal al
societii................................................, declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i
consemnate n prezentul formular sunt corecte i complete.
Formularul de raportare se va transmite letric (semnat de reprezentantul legal al beneficiarului) i
electronic n format editabil (word/excel) la adresa de mail a OTIMMC i directia.imm@imm.gov.ro.

Reprezentantul legal/mputernicitul operatorului economic

Numele...............................................
Semntura............................................
Funcia................................................ Data semnrii.....................................

1
Transmiterea formularului este obligatorie pentru toi beneficiarii de alocaii financiare nerambursabile n cadrul Programului,
pentru o perioad de 3 ani, ncepnd cu anul urmtor plii ultimei cereri de rambursare/plat.