TORACOCENTEZA

Toracocenteza (puncţia pleurală): constă în introducerea acului în cavitatea pleura-

lă, indicată în scop diagnostic (explorator) sau terapeutic.

Indicaţii diagnostice:
- existenţă a unei colecţii lichidiene intrapleurale evidenţiate clinic (matitate toracică
cu abolire a vibraţiilor vocale şi a murmurului în zona respectivă) şi radiologic →
identificare a naturii revărsatului.

Indicaţii terapeutice:
- evacuare a unor colecţii intrapleurale mari: hidrotorax (în insuficienţa cardiacă), he-
matom masiv posttraumatic, pleurezie serofibrinoasă abundentă nerezolvată medi-
cal, pleurezie purulentă;
- introducere topică de substanţe medicamentoase (antibiotice, citostatice).

Contraindicaţii: colecţii închistate paramediastinale sau paravertebrale (vezi diag-

nostic diferenţial cu anevrisme de aortă sau abcese reci osifluente).

Materiale necesare: antiseptice, seringi, ace sau trocare, anestezic (xilină), dispozitiv
de aspiraţie, tuburi de dren, recipient colector, instrumentar pentru fixare la perete.

Loc de puncţie:
- în cazul colecţiilor libere din pleură → puncţie în spaţiul VIII intercostal pe linia
axilară posterioară;
- în cazul colecţiilor închistate → puncţie în centrul matităţii, evitând traiecte care să
lezeze anumite formaţiuni anatomice;
- în cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapă, în tensiune) → puncţie
urmată de pleurostomie în spaţiul II intercostal pe linia medioclaviculară;
- în caz de hemopneumotorax → puncţie urmată de pleurostomie în spaţiul VI inter-
costal pe linia axilară medie sau posterioară;
- se evită regiunea cardiacă, vârful axilei şi porţiunea toracală de sub coasta IX (risc
de pătrundere în peritoneu).

1
Poziţia bolnavului:
- clasic: bolnav aşezat pe marginea patului, cu torace uşor flectat anterior şi coate
sprijinite pe genunchi (deschidere maximă a spaţiilor intercostale), susţinut de
ajutor în această poziţie;
- pneumotorax „cu supapă”, colecţii închistate anterioare sau laterale: bolnav în decu-
bit dorsal sau chiar lateral.

2
Tehnică propriu-zisă:
- dezinfecţie a regiunii cu tinctură de iod;
- anestezie strat cu strat (inclusiv pleură);
- reperare cu vârful indexului a marginii superioare a coastei ce delimitează inferior
spaţiul intercostal respectiv;
- cu acul montat la seringă, se pătrunde brusc, perpendicular, prin piele, la rasul mar-
ginii superioare a coastei; se străbat apoi muşchii intercostali (~ 3 cm grosime),
fascia endotoracică şi pleura parietală;
- aspirare de lichid, cu prelevare de eşantioane pentru analiză biochimică, bacteriolo-
gică, citologică;
- în cazul puncţiei terapeutice evacuatorii: ataşare la acul de puncţie sau trocar a unui
tub de dren racordat la un recipient de colectare (drenaj tip Béclère, cu capătul dis-
tal al tubului de dren plasat în recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru
a preîntâmpina apariţia pneumotoraxului iatrogen), eventual drenaj aspirativ;
- retragere a acului, masare a locului de puncţie cu tampon de alcool, pansament ste-
ril.

mănunchi vasculo-nervos intercostal:

venă, arteră, nerv (de sus în jos)

Incidente:
- înţepare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sânge pe ac → retragere a
acului, compresie;
- înţepare a pulmonului, cu scurgere de sânge aerat → retragere a acului;
- oprire bruscă a jetului (obliterare a acului de către pulmon sau false membrane) →
mobilizare a acului, dezobstrucţie cu mandren;
- înţepare a coastei, puncţie „albă” → eventuală repetare sub ghidaj echografic.

3
Accidente:
- edem pulmonar acut (evacuare prea rapidă, evacuare a mai mult de 1200 ml lichid),
cu dispnee, cianoză, tuse, expectoraţie rozată spumoasă, raluri subcrepitante „în
valuri”, semne de insuficinţă cardiacă → tonicardiace, oxigenoterapie;
- sincopă (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) → întrerupere toracocenteză,
resuscitare cardiorespiratorie;
- pneumotorax → drenaj aspirativ sau drenaj tip Béclère;
- infectare a revărsatului pleural (transformare în pleurezie purulentă) → evacuare pu-
roi, antibioticoterapie.