TRAUMATISME UROGENITALE

 ≈ 10% din traumatisme într-un serviciu de urgente chirurgicale

 accidente rutiere, accidente de munca si sport, agresiunile
(iatrogene)  traumatismele închise (contuzii)
 traumatisme deschise  arme albe sau de foc (plagi)
 leziunile asociate ale altor organe sunt posibile
 frecvente sunt contuziile rinichiului si ruptura uretrei membranoase
TRAUMATISME RENALE
 3% din totalul traumatismelor, 10% din cele abdominale
 cuprind leziunile parenchimului, cailor excretorii intrarenale si ale
pediculului vascular
 traumatisme pe rinichi patologic !
 TRAUMATISME RENALE
Etiopatogenie
 mecanism direct (85%) – impact la nivelul regiunii lombare,
hipocondrului, bazei toracelui sau flancului abdominal
 mecanism indirect – deceleratie  tractiune cu avulsie a pediculului
vascular renal
Anatomie patologica – clasificare (Moore, 1984)
 traumatisme renale minore (85%): hematom subcapsular sau
intraparenchimatos, rupturi corticale cu hematom perirenal limitat;
necesita tratament medical, conservator
 traumatisme renale majore (15%): rupturi cortico-medulare,
ruptura renala polara, bipartitia renala, asociate cu urohematom
perirenal; cea mai grava leziune – zdrobirea renala
 leziunile pediculului renal (< 1%, frecvent grave): avulsia arterei
si/sau venei renale, avulsia unor ramuri arteriale segmentare,
tromboza arterei renale (ischemie si atrofie a rinichiului)
 TRAUMATISME RENALE
Clasificare AAST (grad)
1. contuzie sau
hematom
subcapsular
2. hematom perirenal
sau dilacerare
corticală < 1 cm
3. dilacerare corticală >
1 cm
4. dilacerare
parenchimatoasă
sau leziune vasculară
5. rinichi distrus sau
avulsia pediculului
 TRAUMATISME RENALE
Tablou clinic
 anamneza – circumstantele etiopatogenice
 hematuria macroscopica totala
 durerea lombara
 semne sugestive de leziune renala: hematuria; împastare difuza si
dureroasa a lombei (hematom perirenal); contractura
musculaturii lombare; echimoze, escoriatii, plagi ale peretelui
lombar
 semne de şoc traumatic si/sau hemoragic (scadere a TA şi
diurezei; puls accelerat, filiform)  hemoragie severa (hematom
retroperitoneal, hematurie)
 eventual, alte leziuni traumatice asociate (fracturi costale, hemo-
sau pneumotorax, hemo- sau pneumoperitoneu etc.)
 TRAUMATISME RENALE
Explorari paraclinice
 examene de laborator – Hb, Ht, grupa sanguina, functia renala, probele de coagulare,
exam. de urina (hematurie microsc.)
 UltraSonografia – dimensiunile si conturul renal, omogenitatea parenchimului renal,
prezenta uro-hematomului perirenal, existenta si morfologia rinichiului controlateral;
monitorizarea evolutiei leziunilor traumatice
 Doppler-se poate evalua vascularizatia cu eventualele leziuni depistate ecografic
 RRVS – voalarea difuza a lombei sau stergerea umbrei psoasului, dislocarea umbrelor
gazoase din colon (uro-hematom perirenal), scolioza cu concavitatea homolaterala,
eventuale fracturi
 Urografia IntraVenoasa (TA > 90 mmHg) – era folosita in urgenta; imagini lacunare pielo-
caliceale (cheaguri), extravazarea opacifiantului intraparenchimatos sau perirenal,
rinichi nonfunctional, mut (obstructia completa prin cheaguri a tractului urinar, ruptura
sau tromboza a arterei renale), aspectul morfofunctional al rinichiului contralateral;
 La pacientii cu soc hemoragic nu se putea efectua
 -rareori efectuata
 TRAUMATISME RENALE
 TC –de electie– stadializarea traumatismelor severe – integritatea
vaselor pediculare, secretia opacifiantului, omogenitatea perfuziei
renale, amploarea urohematomului perirenal, aspectul rinichiului
opus si a organelor parenchimatoase intraperitoneale
 angiografia renala – utila cînd se suspicioneaza tromboza sau
ruptura arterei renale  embolizare selectiva hemostatica;
sechele posttraumatice (fistula arterio-venoasa, stenoza arteriala)
Evolutie, complicatii, forme clinice
 evolutia imediata – simpla în majoritatea cazurilor; în 15% severa
– hemoragia (hematom retroperitoneal si hematurie), urinomul
perirenal  abces perinefretic
 evolutia tardiva – sechele determinate de fibroza retroperitoneala
si de atrofia rinichiului: HTA, hidronefroza; alte complicatii tardive
– fistula arteriovenoasa, pielonefrita, pseudochistul uro-hematic
 TRAUMATISME RENALE
 formele clinice: oligosimptomatica (majoritara – dureri lombare,
rareori hematurie si modificari imagistice minime); gravitate
medie (semne de hemoragie, asociate cu modificari ale
echilibrului hemodinamic, care se normalizeaza progresiv);
gravitate mare (stare de soc hemoragic, risc vital)
Tratament
 contuzia renala minora  repaus la pat, supraveghere atenta
 gravitate medie  explorarea chirurgicala la 5-7 zile dupa
traumatism, cu evacuarea urohematomului perirenal, exereza
zonelor parenchimatoase ischemiate (nefrectomii partiale),
nefrorafie, rareori nefrectomia totala
 gravitate mare  terapie intensiva, nefrectomie de hemostaza
imediata
Embolizare supraselectiva
=cateter introdus retrograd in aorta prin a.femur, incat sa poata patrunde in art ren de pe
partea dreapta+subst de contrast
-vedem la polul inf: sg paraseste vasul lezat
-avansare + introducere material procoagulant
 TRAUMATISME URETERALE
 rare, frecvent leziuni iatrogene în chirurgia ginecologica
(histerectomii), digestiva (amputatia sau rezectia rectului) sau
urologica (ureteroscopie, extragerea cu sonda Dormia a unui calcul
ureteral juxtavezical)  ligatura, sectiunea, perforatia sau ruptura
(avulsia)
 tablou clinic - obstructia ureterala uni- sau bilaterala (colica nefretica
asociata uneori cu anurie), extravazare de urina retroperitoneal
(durere lombara, ileus dinamic), pe tuburile de dren sau prin vagin
(fistula ureterovaginala)
 diagnostic – US si UIV – UHN acuta sau extravazari si acumulari de
urina retroperitoneal; UPG (retrograda, anterograda, bipolara) –
localizarea si evaluarea întinderii leziunii
 tratamentul de urgenta – cateterism ureteral, evacuarea si drenajul
colectiilor patologice si/sau nefrostomia percutanata; ulterior,
anastomoza terminoterminala, reimplantarea uretero-vezicala sau
autotransplantare renala
 TRAUMATISME VEZICALE
 relativ frecvente si apar mai ales atunci când vezica este plina
Etiologie
 circumstante etiopatogenice: fracturi ale arcului anterior al
bazinului (10-15%), contuzie hipogastrica (2%), iatrogene, dupa
operatii ginecologice (histerectomii), herniorafii sau operatiilor
urologice endoscopice (rezectie tumori vezicale, litotritie
endoscopica)
 plagi prin arma alba sau glont – rare
Patogenie, anatomie patologica
 favorizate de repletia vezicala si de stari patologice preexistente
(vezica neurogena, adenom de prostata)
 vezica urinara plina + agentul vulnerant în etajul abdominal
inferior  hiperpresiune a lichidului endocavitar  ruptura
intraperitoneala  uroperitoneu  peritonita
TRAUMATISME VEZICALE
 TRAUMATISME VEZICALE
 tractiunea ligamentelor pubo-vezicale sau prin eschile osoase 
ruptura extraperitoneala  extravazarea urinii  modificarea
formei vezicii
 rezectia endoscopica a unei tumori vezicale  perforatia vezicala
 interventii deschise pelvine (histerectomie etc.)  extravazarea
urinii pe tubul de dren  fistula vezico-vaginala
Tablou clinic
 modificari ale mictiunii – absenta mictiunii si a senzatiei de mictiune
sau mictiune dificila, penibila, frecventa; uneori hematurie
macroscopica
 sindrom abdominal – durere redusa si distensie abdominala
progresiva (uroperitoneu si ileus dinamic); urina infectata 
sindrom peritonitic (contractura parietala abdominala)
 extravazarea urinara subperitoneala  durere hipogastrica si
împastare difuza, asimetrica
 TRAUMATISME VEZICALE
 semnele unei fracturi de bazin asociata frecvent cu ruptura uretrei
membranoase
 şoc – leziuni asociate severe (hemoragia consecutiva fracturii de bazin,
leziuni traumatice ale altor organe intraabdominale)
Explorarea paraclinica
 cistografia urografica (filme tardive) – semnul major: extravazarea
opacifiantului
 cistografia retrograda (dupa excluderea unei rupturi a uretrei
membranoase, prin uretrografie retrograda, în caz de fractura de
bazin si uretroragie)  extravazarea substantei de contrast; forma
vezicii modificata doar în ruptura extraperitoneala (alungita, cu axul
mare dispus vertical)
 US – uroperitoneu sau urohematom pelvin, starea morfologica a
rinichilor
 TC abdomino-pelvina – când se suspicioneaza leziuni traumatice
asociate ale organelor intraabdominale
TRAUMATISME VEZICALE
 TRAUMATISME VEZICALE
 Ureea sanguina  progresiv – ruptura vezicala intraperitoneala
Complicatii – abcesul pelvin sau peritonita
Tratament
 cistorafie si drenajul vezicii cu sonda uretrala Foley sau
cistostomie suprapubiana, când exista ruptura concomitenta a
uretrei membranoase
 TRAUMATISME URETRALE
 relativ frecvent întâlnite la barbat
 uretra posterioara = prostatica + membranoasa
 uretra anterioara (spongioasa)
RUPTURA URETREI MEMBRANOASE
 leziunea cea mai frecventa si cea mai severa prin consecinte
Etiopatogenie, anatomie patologica
 secundara fracturilor arcului anterior al bazinului
 fortele care determina fractura de bazin, compresiunea continutului
pelvin si forfecarea diafragmei uro-genitale  ascensiunea vezica si
prostatei  elongatia uretrei membranoase  ruptura incompleta
sau completa
 hematomul pelvin (focarele de fractura, leziuni vasculare
concomitente) accentueaza ascensiunea vezico-prostatica si
decalajul capetelor uretrale
 alte leziuni traumatice posibile: sfincter striat, nervi cavernosi etc.
 TRAUMATISME URETRALE
Tablou clinic
 semnele fracturii de bazin si
ale socului concomitent
(hemoragic, traumatic)
 uretroragia – semn
patognomonic
 retentia completa de urina
 palparea abdomenului –
glob vezical
 tuseu rectal – hematom pelvin,
prostata ascensionata
 TRAUMATISME URETRALE
Diagnostic
 radiografia de bazin – tipul fracturii, numarul traiectelor
 uretrografia retrograda – explorarea esentiala – extravazarea
substantei de contrast în spatiul subvezical; trebuie evitat
cateterismul uretral (!)
 US – glob vezical sau eventuala ruptura a vezicii
 cistografia urografica – ascensiunea vezicii si extravazarea
opacifiantului
Complicatii – flegmon pelvin, stenoza uretrei membranoase,
impotenta si, mai rar, incontinenta urinara
Tratament
 cistostomie suprapubiana – se va evita manipularea instrumentala
a uretrei (!)
 ruptura incompleta  îndepartarea sondei de cistostomie dupa 2-
3 sapt; daca apare o eventuala stenoza  uretrotomie optica
TRAUMATISME URETRALE
 TRAUMATISME URETRALE
 ruptura completa  restabilirea continuitatii uretrale (rezectia
calusului fibros si uretrorafie termino-terminala pe sonda tutore)
la 3 luni dupa accident
TRAUMATISMELE URETREI ANTERIOARE
 mai frecvent întâlnite la nivelul segmentului perineal
Etiologie – cădere călare pe un corp dur, lovituri aplicate în perineu,
leziuni iatrogene (cateterism uretral, dilatatii)
Anatomie patologică
– rupturile si
perforatiile sunt
complete sau
incomplete
 TRAUMATISME URETRALE
Tabloul clinic – circumstante etiologice evocatoare
 uretroragia – abundenta
 hematomul perineal
 tulburarile de mictiune – mictiune dificila pâna la RAU
Diagnosticul – uretrografia retrograda  extravazarea de contrast
Tratament
 ruptura completa si retentie de urina  cistostomie percutanată;
dupa 10-21 zile – cistouretrografie mictionala sau uretrografie
retrograda
 uretra permeabila si reluarea mictiunilor  suprimarea sondei
 stenoza uretrala  uretrotomie optica
 stenoza strânsa si lunga  uretrectomie segmentara cu
uretrorafie termino-terminala
 ruptura incompleta  cateterism uretral; sonda se mentine 10-14
zile
 TRAUMATISME SCROTALE
 plagile scrotului  explorare chirurgicala, avivare si sutura per
primam
 contuziile (echimoze, hematoame)  conservator; uneori
explorare chirurgicala, îndepartarea tesuturilor devitalizate,
hemostaza si sutura peretelui scrotal
 traumatismele testiculului (rupturi ale albugineei, leziuni
vasculare funiculare)  dureri intense, greturi si varsaturi,
hematom voluminos  explorarea chirurgicala, evacuarea
hematomului si hemostaza
 traumatismele peniene – ruptura corpilor cavernosi  sutura
albugineei