INFECŢIILE URINARE

CLINICA DE UROLOGIE IAŞI – 2020

 INFECŢIILE URINARE
 locul 2 ca frecvenţă după cele respiratorii
 bacteriurie semnificativă (> 105 UFC/mL) + leucociturie (> 5/HPF,
> 10/μL)
 incidenţă: 1-3%, F > B

Clasificare
 clinic: asimptomatică (bacteriurie asimpt.)  simptomatică
 vârstă: copil (anomalii congenitale)  adult (frecvente la sexul
feminin)  vârstnic (anomalii dobândite sau tulburări de statică
pelvină)
 sediu: IU înalte (pielonefrită, pionefrită, abces renal, flegmon
perinefretic, pionefroză)  IU joase (cistită, uretrită, periuretrită)
 I ale organelor genitale masculine (prostatită, epididimită,
orhită)  Urosepsis
 INFECŢIILE URINARE
Etiopatogenie
 agenţi patogeni
 bacili gram-negativi (85-90%): E coli (75%), P mirabilis, Klebsiella,
Ps aeruginosa, Enterobacter
 coci gram-pozitivi: Strept faecalis (enterococ), Staph (aureus,
epidermidis, saprophyticus)
 ! flora nosocomială (IAAM)
 alţi agenţi: Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, Candida
albicans, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae
 căi de pătrundere
 ascendentă sau canaliculară (> 90%): uretră  vezică  ureter
 bazinet  rinichi
 hematogenă, directă, limfatică
 INFECŢIILE URINARE
 virulenţă bacteriană
 un număr redus de serotipuri (O, K şi H) de E coli au proprietăţi
uropatogene
 aderenţa bacteriilor la celulele uroepiteliale – E coli şi Proteus
prezintă fimbrii (pili)
 capacitatea de a produce urează: (NH2)2CO + H2O → CO2 + 2NH3
 capacitatea de a produce β-lactamaze
 organism gazdă – integritate morfo-funcţională a tractului urinar şi a
uroteliului
 fluxul urinar normal, unidirecţional (papilă renală  meat
uretral) – micţiune completă, sistem sfincterian, sistem
antireflux al JUV, peristaltica normală ureterală
 flora comensala – competitie cu flora patogena (Lactobacillus
acidophilus: glicogen → acid lactic → pH acid)
 INFECŢIILE URINARE
 mecanisme de antagonizare a aderenţei bacteriene:
uromucoidul (glicozaminoglicani), imunoglobulinele urinare
(IgA), mucopolizaharidele mucoasei vezicale
 compoziţia urinii – inhibă dezvoltarea bacteriană prin
hiperosmolaritate, pH acid; la bărbaţi – rolul bactericid al
secreţiei prostatice (Zn)
 factori favorizanţi – sexul şi activitatea sexuală, sarcina, diabetul
zaharat, uropatia obstructivă, vezica neurogenă, refluxul vezico-
ureteral (congenital, dobîndit, iatrogen), cateterismul uretral,
prostatita bacteriană cronică
 INFECŢIILE URINARE
Diagnostic
 clinic – piurie, tulburări de micţiune (polakiurie, imperiozitate,
dureri micţionale) sau dureri lombare, febră, frison
 examenele de laborator

 leucociturie, nitriturie, pHur, examen microscopic

 bacteriurie semnificativă: ≥ 102 UFC/mL (F) şi 103 UFC/mL (B)

 INFECŢIILE URINARE
Diagnostic
 urocultura (! MDR – ESBL, MRSA,
VRE)
 antibiogramă (! antibiotic
stewardship)
 examen bacteriologic al
secreţiilor prostatice
 explorările imagistice

 US, RRVS, UIV

 cistografia – de umplere şi
micţională
 TC, scintigrafie
INFECŢIILE URINARE
 INFECŢIILE URINARE
Tratament
 IU necomplicate  IU complicate
 IU joase  infecţii parenchimatoase (febra!)
 antibiotic – spectru antimicrobian adecvat, concentraţie urinară
înaltă, efectele adverse (nefrotoxicitate, sarcină) şi cost
FORME CLINICE
Pielonefrita acută
 febră, durere lombară, piurie
 leucocitoză cu neutrofilie; uneori, hemoculturi (+)
 US: rinichi mărit de volum, hipoecogen
 UIV: eliminare uşor întîrziată a SC (rinchi funcţional!)
 Tratament: Ampi + Genta sau Cef III sau FC parenteral, 5-7 zile, apoi
oral 10-14 zile
INFECŢIILE URINARE
 INFECŢIILE URINARE
Pielonefrita emfizematoasă
 infecţie necrozantă, cu formare de gaz, la pacienţi diabetici
 PNA severă + pneumaturia şi crepitaţii (gaz); hemoculturi (+)
 RRVS, TC: prezenţa gazelor în aria renală
 pielonefrita xantogranulomatoasă (celule xantomatoase – histiocite
cu citoplasma clară  carcinom cu celulă renală) – infecție cronică
severă cu obstrucție, asociată cu litiază și rinichi nefuncțional;
diagnostic diferențial – tumoră renală !
 Tratament: în extremis, nefrectomie!

Pielonefrita cronică
 IU persistente sau recidivante  nefrită tubulo-interstiţială cronică 
sclero-atrofie renală; bilateralitate  IRC
 leziuni severe  HTA
INFECŢIILE URINARE
 INFECŢIILE URINARE
 RRVS + UIV: rinichi mic, atrofic, deformări cicatriceale ale
conturului renal, index parenchimatos redus, calice mici dilatate
în bulă
 Tratament: identificarea şi tratarea RVU la copil; monitorizarea
atentă şi eradicarea IU; dezobstrucţia promptă a căii urinare
 HTA cauzată de PNC unilaterală  nefrectomia
 IRC stadiu final  hemodializă sau transplant renal
Pionefrita stafilococică (abces)  complicaţie a unei infecţii urinare
 Staph aureus  E coli, Klebsiella, Proteus
 cale hematogenă  cale ascendentă
 urină limpede  urină tulbure
 urocultură (–)  urocultură (+)
 tratament: antibiotx + drenaj  tratament: antibiotx +
percutanat sau lombotomie drenajul sistemului colector
 INFECŢIILE URINARE
Pionefroza
 ! hidronefroză infectată ≈ uropionefroză
 piurie masivă, rinichi mare, palpabil
 UIV: rinichi mut !
 tratament: nefrectomie
Abcesul perinefretic
 complicaţie a unui abces renal sau a unei pionefroze
 tratament: drenajul colecţiei (lombotomie minimă sau percutanat);
ulterior nefrectomie
Cistita acută
 clinic: piurie ± hematurie terminală, polakiurie intensă, dureri
postmicţionale
 tratament: antibioterapie de scurtă durată
INFECŢIILE URINARE
 INFECŢIILE URINARE
Prostatita acută
 grefată pe un adenom  adenomită

 tratament: antibioterapie de durată

 RAU  cistostomie percutanată

 abces prostatic  incizie şi drenaj

Epididimita acută
 transmitere sexuală: Chlamidia trachomatis şi Neisseria
gonorrhoeae  doxiciclină sau eritromicină; ceftriaxon
 secundară unei infecţii urinare: Enterobacteriaceae şi
Pseudomonas  FQ sau TMP-SMX
 DD: torsiunea cordonului spermatic
 INFECŢIILE URINARE
Gangrena Fournier
 fasciită necrozantă perineală,
rapid progresivă
 mortalitate 16-40%; etiologie
polimicrobiană (+ anaerobi)
 factori de risc: DZ, etilism,
malnutriție
 tratament: antibioterapie +
debridare chirurgicala extensivă
 SEPSIS, ȘOC SEPTIC
 IU – manifestări locale ± sistemice ( sepsis, şoc septic)
 sepsis sever  mortalitate 20-42%
 pulmonar 50%, abdominal 24%, urinar 5%
 bacterii G(−), G(+), fungi – infecţii severe (pielonefrită, prostatită)
 imunitatea ‚gazdei’ – vîrste extreme, diabet, imunosupresie
 factori locali – obstrucţie, manevre
 CRITERII DE DIAGNOSTIC
 sepsis = SIRS +
infecţie
 şoc septic
 multiple organ
dysfunction
syndrome
(MODS)
 TRATAMENT
 “for every hour delay in the
administration of appropriate
antibiotic therapy there is an
associated 7% rise in mortality”
 antibioterapie, drenaj, suport
adecvat pentru disfuncţie de
organ (hemodializă, ventilaţie
mecanică, transfuzie de sînge,
nutriţie parenterală)
 sepsis sever şi şoc septic 
Early Goal-Directed Therapy
(resuscitare volemică)
 debit urinar ≥ 0,5 mL/kc/h
SEPSIS, ȘOC SEPTIC
SEPSIS, ȘOC SEPTIC

≥22/min
altered
≤100mmHg
 TUBERCULOZA UROGENITALĂ
 60% – 20-40 de ani, B > F
Etiopatogenie
 Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)
 secundară  primară (pulmonară sau extrapulmonară)
 cale hematogenă  rinichi  vezică
 prostată  vezică
 epididim  testicul
 cortex renal  sistem colector (cistită)
Anatomie patologică
 microscopic – foliculul (granulomul) tuberculos (Köster)
 macroscopic – granulaţia (1-2 mm), tuberculul, tuberculomul (1-2
cm)
 extensie – leziuni productive, ulcerative, cavitare  pielonefrita
ulcero-cazeoasă  pionefroza TBC
TUBERCULOZA UROGENITALĂ
 TUBERCULOZA UROGENITALĂ
 vindecare – leziuni sclero-atrofice retractile  sechele
Forme anatomo-clinice
 renală închisă – miliară, nodulară
 renală deschisă – pielita, ureterita, periureterita ( stenoze
ureterale), cistită ( vezică mică), uretrită cronică
 ulcero- şi fibrocazeoase – pionefroză, rinichiul mastic, tuberculom
renal, caverne deterjate, rinichi sclero-atrofic
 genitale masculine – prostatită nodulară, veziculită, periveziculită,
deferentită, epididimită cronică, tuberculomul testicular
Elemente clinice
 antecedente TBC
 simptomatologie
 generală de impregnaţie bacilară
 renală – hematurie, durere lombară
 TUBERCULOZA UROGENITALĂ
 vezicală – polakiurie, usturimi micţionale, piurie (!), durere
suprapubiană, hematurie
 genitală – epididimită TBC
 examenul clinic
 elemente de TBC extraurogenitală (plămîni, oase, ganglioni
limfatici, amigdale, intestin)
 rinichi palpabil (hidronefroză sau pionefroză TBC)
 genital – canal deferent îngroşat şi moniliform, epididim
îngroşat, fistulă cronică scrotală, prostată cu zone de induraţie
sau noduli („mozaic”), veziculă seminală indurată, mărită şi
fixă, stricturi uretrale sau periuretrită supurată şi fistulizată
Investigaţii paraclinice
 investigaţii urinare
 examen de urină – leucociturie importantă (104-105/min); pH –
acid; urocultură – sterilă
 TUBERCULOZA UROGENITALĂ
 examen microscopic direct (Ziehl-Neelsen) – BK în urină
 culturile pentru BK (Löwenstein-Jensen) şi antibiogramă
 examen bacteriologic al secreţiilor prostatice
 test i.d. cu tuberculină
 cistoscopie (+ biopsii pentru examen histopatologic) – granulaţii,
ulceraţii, edem,  capacităţii vezicale
 explorare imagistică
 Rgf toracică
 RRVS – rinichi mastic, tuberculoame calcificate, mărirea de
volum a unui rinichi, ştergerea umbrei psoasului (pionefroza
sau flegmon perinefretic), leziuni TBC vertebrale, calcificări ale
ganglionilor mezenterici
 UIV: rinichi – ulceraţie („rosătură de molie”), cavernă, imagine
de spin, dilataţia în bulă sau măciucă a unui calice
(hidrocalicoză), „floare de margaretă”, „floare ofilită”;
 TUBERCULOZA UROGENITALĂ
rinichi mut (pionefroză TBC); ureter – stenoze, ureter
moniliform; vezică – retracţia, aplatizarea sau coborîrea unui
corn vezical, vezică compartimentată, în „clepsidră”,
pseudodiverticulară sau în treflă, vezică mică, rotundă,
stelată sau asimetrică
 UPR – cînd imaginea urografică este incertă (rinichi mut urografic
sau suspiciunea de cavernă insuficient evidenţiată urografic)
 US, scintigrafie renală, TC
Diagnostic diferenţial – cistita sau pielonefrita cronică nespecifică,
cistita interstiţială, epididimita nespecifică acută sau cronică,
calculii renali, papilita necrozantă, rinichiul cu medulara
spongioasă, tumora renală, bilharzioza (schistosomiaza)
Complicaţii – flegmon perinefretic, litiaza renală, IRC, UHN,
autonefrectomie, fibroza şi contractura detrusorului, sterilitate
 TUBERCULOZA UROGENITALĂ
Tratament
Medical – antituberculoase
 2 luni – RMP 600 mg, HIN 300 mg şi PZN 1 g sau EMB 400 mg, zilnic
 4 luni – RMP 900 mg şi 600 mg izoniazidă, de 3 ori/săpt.
 igieno-dietetic – alimentaţie bogată, evitarea stress-ului, repaus
Chirurgical – în formele avansate sau pentru corectarea sechelelor
 nefrectomia, ureterectomia, drenajul colecţiilor perinefretice,
nefrectomia polară, speleotomia, uretero-calicostomie
 dilataţiile ureterale, sonde ureterale autostatice de modelaj,
ureterocistoneostomie, ureteroileoplastie
 cistoplastia de mărire (ileo-, sigmoidocistoplastie) sau derivaţia
urinară
 epididimectomia