PARTEA I

NOŢIUNI INTRODUCTIVE
Capitolul 1.

SCURT ISTORIC AL RADIOLOGIEI

Sorin M. Dudea

Descoperirea, în 8 noiembrie 1895, de către Wilhelm Conrad Roentgen, a razelor

X, reprezintă certificatul de naştere al unei, pe atunci, noi discipline medicale - radiologia -
precum şi începutul fascinantului drum care a dus, astăzi, la posibilitatea realizării unei
adevarate "disecţii" prin imagini a pacientului.
În anul 1896, Thomas Edison realizează primul aparat de radioscopie funcţional.
Primii tehnicieni de radiologie apar în anul 1903. În 1913 este inventat tubul Coolidge
pentru producerea controlată a razelor X. Filmul radiologic este inventat de George
Eastman în 1918.
Sărurile de bismut, plumb şi bariu au fost folosite, experimental, ca substanţe de
contrast, încă din anul 1896. Descoperirea accidentală, la începutul anilor 1920, a iodului ca
substanţă de contrast a schimbat radiologia: prima pielogramă a fost obţinută în anul 1923
iar prima angiografie in vivo în anul 1924. În 1929 Werner Forssmann realizează - asupra
sieşi - prima cateterizare venoasă a inimii şi deschide, astfel, calea cateterismului cardiac dar
şi a procedurilor radiologice diagnostice şi intervenţionale.
Mamografia, ca metodă de screening, a fost pusă la punct la sfârşitul anilor 1950;
ultrasonografia a început a fi folosită în scopuri diagnostice medicale la mijlocul anilor
1950. Tomografia plană, ca metodă de obţinere, cu ajutorul razelor X, a imaginii unei
secţiuni prin corpul omenesc, a fost realizată la începutul anilor 1900. Prima imagine de
tomografie computerizată (CT) a fost obţinută în 1971. Prima imagine de rezonanţă
magnetică (RM) este obţinută în anul 1977.
Nu poate fi omis rolul marcant jucat de descoperirea, în 1986, a radioactivităţii
naturale de către Antoine Becquerel. Irene şi Frederic Joliot - Curie descoperă, la începutul
anilor 1930, radionuclizii artificiali. Aceste descoperiri au condus la apariţia medicinii
nucleare. Metodele care utilizează radiaţiile gama emise de izotopi reprezintă apanajul unei
specialităţi medicale - medicina nucleară - diferită de radiologie, in majoritatea ţărilor
europene.
Recunoaşterea importanţei descoperirilor legate de razele X şi de radioactivitate
este certificată de premiile Nobel acordate în relaţie cu aceste domenii. Câteva dintre aceste
premii sunt: Wilhelm Roentgen în 1901 (radiaţiile X), Pierre şi Marie Curie şi Henri
Becquerel în 1903 (radioactivitatea), Irene şi Frederic Joliot - Curie (1935), Allan Cormack
şi Godfrey Hounsfield în 1979 (computertomografia), Paul Lautebur şi Peter Mansfield în
2003 (rezonanţa magnetică nucleară).
Astăzi, dezvoltarea exponenţială a aplicaţiilor tehnicilor radiologice face ca
explorările multimodale caracteristice celor patru mari clase de metode imagistice -
radiologia convenţională, ultrasonografia, computertomografia şi imagistica prin rezonanţă
magnetică - să se împletească între ele dar şi cu aplicaţii ale medicinei nucleare (SPECT,
PET), realizând imagistica de fuziune. În masură tot mai mare, imagistica de astăzi
înseamnă nu numai anatomie şi funcţie dar şi diagnostic metabolic şi molecular.
În România, istoria radiologiei este legată de numele profesorului Dragomir
Hurmuzescu, colaborator, la Sorbona, în anii 1894 - 1896, al soţilor Marie şi Pierre Curie şi
autor al unor lucrări privind fizica radiaţiilor X şi radioactivitatea. În anul 1896 în Bucureşti
exista un aparat de producere a razelor X. În acelaşi an, Prof. Gheorghe Marinescu
efectuează radiografii unor pacienţi cu acromegalie. Prof. Dimitrie Gerota, considerat a fi
primul radiolog român, publică, în 1898 o carte privind radiaţiile X. Profesorul Ioan Jovin
înfiinţează, în 1926, la Spitalul Colţea, în Bucureşti, primul centru de radioterapie din
România.
Istoria modernă a radiologiei din România este legată de numele unor mari
personalităţi: profesorii Amilcar Georgescu, Gheorghe Schmitzer, Ioan Bîrzu, Ion Pană,
Cornel Butnaru în Bucureşti şi Gheorghe Chişleag în Iaşi. Întemeietorii ecografiei în
România sunt profesorii Gheorghe Badea (Cluj) şi Gheorghe Jovin (Bucureşti). Părintele
incontestabil al computertomografiei româneşti este profesorul Şerban Al. Georgescu
(Bucureşti).
În Cluj, în anul 1919 se înfiinţează prima catedră de radiologie din România, în
cadrul Facultăţii de Medicină a Universităţii Româneşti din Ardeal. La conducerea clinicii şi
a catedrei este numit Prof. Dr. Dimitrie Negru, o mare personalitate a medicinei clujene şi
a radiologiei din România. În 1920 se înfiinţează, în Cluj, primul Institut de Radiologie iar
Prof. Dimitrie Negru publică primul manual de radiologie în anul 1922. Între anii 1931 şi
1946, prof. Negru publică primul tratat complet de radiologie (fizică, diagnostic şi terapie)
din România.
Între anii 1948-1970 Catedra de Radiologie a fost condusă de Prof. Dr. Traian
Vasculescu. În acest timp se dezvoltă secţia de radioterapie. Prof. Dr. Vasculescu este
printre primii cercetători care au urmărit acţiunea razelor X cu doze mici asupra
diencefalului.
În anul 1970 devine şef al catedrei de radiologie Prof Dr. Doc. Dumitru
Rădulescu, care a ocupat această funcţie până în anul 1992. În acestă perioadă se înfiinţează
secţia clinică de radio- şi chimioterapie. Se înfiinţează serviciul de Angiografie şi cateterism
cardiac. De menţionat că, în Cluj, primele angiografii au fost efectuate în anul 1957 la
Clinica Medicală I. La începutul anilor 1980, în serviciul de angiografie sunt executate
manopere de radiologie intervenţională în premieră în România, profesorul dr. Silviu
Sfrângeu fiind un pionier al metodei. Se înfiinţează, de asemenea, pe rând, serviciile de
mamografie şi ecografie. Prof. dr. Dumitru Rădulescu poate fi considerat întemeietorul
învăţământului modern de radiologie, în Cluj, manualele de radiologie convenţională
publicate sub îndrumarea sa păstrându-şi şi astăzi actualitatea. În anul 1976 se înfiinţează
serviciul de Informatică Medicală, în care, pe lângă sistemele de baze de date, se derulează
programe medicale de diagnostic, programe de preluări şi prelucrări de imagini. Se
înfiinţează de asemenea un laborator de Genetică axat pe studiul bolii de iradiere.
În perioada 1992 – 1995 la conducerea clinicii radiologice s-a aflat Prof. Dr. Aurel
Văleanu. În această perioadă clinica a suferit modificări structurale majore. Cu sprijinul
UMF Cluj-Napoca a fost adus în clinică primul aparat de ecografie Doppler color din
România. În această perioadă sunt înfiinţate cursurile pentru obţinerea competenţei de
Ecografie Generală.
În perioada 1995 – 2007 clinica este condusă de Prof. Dr. Mihai Covalcic. Clinica
este dotată cu aparatură modernă, complet reînnoită. În această perioadă sunt înfiinţate
serviciile de Computer Tomografie şi Rezonanţă Magnetică şi colectivul clinicii dobândeşte
deprinderile de bază în operarea CT şi RM. Spaţiul clinicii cunoaşte re-expansiune, sunt
înfiinţate departamente noi, se modernizează asistenţa medicală şi învăţământul de
specialitate, se instituie cursurile şi examenele de obţinere a competenţei de imagistică
senologică.
Din 1996, înfiinţat la iniţiativa Prof. Dr. Silviu Sfrângeu, funcţionează la Cluj-
Napoca primul Colegiu de Radiologie Imagistică Medicală din România, care pregăteşte
tehnicieni cu studii superioare, capabili să deservească aparatura imagistică de înaltă
performanţă (Imagistică prin Rezonanţă Magnetică, Computer Tomografie, Ecografie,
Angiografie, Medicină Nucleară).
Între 2008 – 2015 la conducerea clinicii radiologice se află Prof. Dr. Silviu
Sfrângeu. În această perioadă, în clinică se desfăşoară multiple granturi de cercetare, se
instituie cursurile şi examenele pentru obţinerea competenţei de Computer Tomografie.
Colectivul clinicii devine mult mai numeros, se diversifică oferta de servicii de radiologie
imagistică şi implicit creşte calitatea învăţământului universitar şi postuniversitar. Spaţiile
clinicii intră într-un amplu proces de reabilitare şi este lansat un program ambiţios de
dotare cu aparatură performantă, conform cu cerinţele mileniului al III-lea.
Termenul de imagistică medicală a fost definit la Conferinţa Naţională de
Imagistică din Cluj-Napoca, în 1986. La acea dată, noţiunea de imagistică urmărea să
cuprindă noile tehnici de examinare prin imagini indirecte, care nu erau "radiologie
convenţională", iar în prim planul definiţiei a fost aşezată reconstruirea informaţiei cu
ajutorul computerelor. Astăzi, în era radiologiei digitale, această definiţie este complet
depăşită. Radiologia mileniului al III-lea include toate tehnicile de explorare prin imagini
indirecte ale corpului omenesc, cu sau fără utilizarea radiaţiei X pentru generarea
informaţiei medicale.

Bibliografie:

1. Assmus A - Early History of X Rays - Beamline, summer 1995, 10 - 24,

http://www.slac.stanford.edu/pubs/beamline/25/2/25-2-assmus.pdf
2. Quader MA, Sawmiller CJ, Sumpio BE - Radio Contrast Agents: History and Evolution
- in: Chang JB et al (esd) - Textbook of Angiology. Springer, New York, 2000, 775 - 783
3. Yee J, Mulder DS - Surgeons who have won the Nobel Prize - in: Troidl H et all (eds) -
Surgical Research: Basic Principles and Clinical Practice - Springer, New York, 1998, 39 -
48
4. Thomas AMK - The development of Radiology from the Discovery of X-rays in 1985 -
http://www.bshr.org.uk/devradiol.html
5. Fleancu A, Sechel G, Rogozea L, Bănuţă A, Badea M - Începuturile utilizării radiologiei
ca metodă de diagnostic în Braşov, Sighişoara, Sibiu - Jurnal Medical Braşovean nr.2 an IV
– dedicat conferinţei: A XXXIX-a Reuniune Naţională de Istoria Medicinei cu participare
internaţională; 12-16-iunie 2008, Braşov, 22-25.
6. Manea P - Romanian contributions to the birth and development of world radiology -
discovery to present - 1st International Conference on Advancements of Medicine and
Health Care through Technology, MediTech2007, 27-29th September, 2007, Cluj-Napoca,
Romania, 471 - 474
Capitolul 2.

RADIOLOGIA CONVENŢIONALĂ - NOŢIUNI DE

FIZICĂ ŞI TEHNICĂ
Maria Magdalena Duma, Angelica Rita Chiorean

2.1. Principii fizice.

2.1.1. Structura materiei

Atomul - reprezintă cea mai mică parte a materiei care păstrează toate
caracteristicile unui element chimic. El este indivizibil din punct de vedere chimic.
Alcătuire:
- este format din nucleu (protoni + neutroni) şi nor de electroni;
- protonii au masă unitară şi sarcină elementară pozitivă (p+);
- neutronii au masă unitară şi nu au sarcină electrică (n0);
- electronii au masă neglijabilă şi sarcină elementară negativă (e-).
Caracteristicile atomului: Nr de sarcini în nucleu
Z = numărul atomic = numărul de sarcini electrice
A = numărul de masă = particule din nucleu Nr de electroni
A≥Z
Masa atomului este concentrată în nucleu.
Structura atomului – modelul Rutherford
Nucleul atomului este localizat în centru - concentrează sarcinile pozitive (p+) şi
particulele neutre electrice (n)  masa atomului;
Masa protonului = masa neutronului;
Masa nucleului este mai mică decât masa sumată a protonilor şi a neutronilor.
Diferența este dată de energia de legătura între nucleoni: E=mc2 = energia
necesară pentru a desface nucleul în nucleoni.
Atomii instabili:
Izotopii au acelasi Z, dar A diferit:
Sunt atomi ai aceluiaşi element chimic;
Nucleul are masă diferită;
Diferă numărul de neutroni (neutronii sunt particulele care
conferă stabilitatea unui nucleu);
Izotonii au acelaşi A şi Z diferit.
Revenirea la stabilitate se face prin absorbţia sau emisia de energie.
Modelul şi postulatele lui Bohr
1. Electronii se mişcă pe orbite circulare, staţionare, fără a câştiga sau pierde
energie.
2. Trecerea de pe o orbită pe alta se face prin emisia sau absorbţia de energie
sub formă de cuante: E=hν (h= constanta Plank, ν=frecvenţa radiaţiei
emise sau absorbite).
Norul de electroni:
- Mişcarea electronilor în jurul nucleului se face pe orbite eliptice;
 - Orbitele (straturile) sunt notate cu litere majuscule, începând de la K - cea mai
apropiată de nucleu -apoi L, M etc.; există substraturi în interiorul unui strat;
- Cu cât orbita unui electron este situată mai departe de nucleu, energia de atracţie
este mai mică şi cea cinetică este mai mare;
- Cu cât orbita unui electron este situată mai aproape de nucleu, energia de atracţie
este mai mare şi cea cinetică mai mică;
- Trecerea unui electron de pe o orbită pe alta este asociată cu absorbţie sau emisie de
energie având valoarea egală cu cea a diferenţei de energie cinetică între cele două
orbite;
- Orbitele aflate mai aproape de nucleu sunt ocupate, întotdeauna, primele;
Principiul Pauli: într-un atom nu pot exista doi electroni pentru care cele 4
numere cuantice să aibă valori identice.

2.1.2. Radiaţiile – noţiuni elementare

Dualitatea undă-corpuscul (principiul DeBroglie) : cu cât masa unei particule
este mai mare, cu atât unda asociată particulei are lungime de undă mai mică.
Radioactivitate: nucleele unui atom instabil emit radiaţii (energie) şi/sau particule
pentru a deveni stabile.
Foton : fotonul este o particulă generică asociată undelor
Radiaţie: reprezintă fenomenul de transmitere la distanţă a energiei fără a fi
nevoie de un mediu material de propagare.
Clasificarea radiaţiilor ionizante :
1. radiaţii corpusculare: radiaţia alfa, radiaţia beta
2. radiaţii electromagnetice
Clasificarea radiaţiilor electromagnetice este ilustrată în figura 1.

loc pentru figura 1

Observaţie: cu cât lungimea de undă a unei radiaţii este mai mică, cu atât energia asociată
acelei radiaţii este mai mare.
Energia de ionizare – definiţie:
Energia de ionizare măsurată în electron-volţi reprezintă cantitatea de energie necesară,
absorbită sau consumată, pentru îndepărtarea unui electron dintr-un atom (energia
consumată în procesul de formare a ionilor pozitivi).
Clasificarea radiaţiilor în funcţie de efectul ionizant:
- ionizante –cu energie mai mare de 10eV
o produse de materiale radioactive : radiaţia alfa, beta şi gamma
o razele X
o o parte din razele ultraviolete
o radiaţii cosmice
- neionizante - cu energie mai mică : spectrul vizibil al luminii, radiaţiile
infraroşii, microundele.
Important !
Definiţia razelor X:
Razele X sunt radiații electromagnetice cu o lungime de undă cuprinsă între 0.01 şi
10 nanometri (nm) şi energie cuprinsă în general între 100 eV si 100 keV. Lungimile de
undă asociate radiaţiilor X sunt mai scurte decât celor caracteristice razelor ultraviolete şi
mai lungi decât în cazul radiaţiilor gamma.
 Radiaţiile X moi: au lungime de undă mai mare (λ=1-5 nm), energie şi
penetrabilitate mai mică;
Radiaţiile X dure: au lungime de undă mai mică (λ=0.01 nm), energie şi
penetrabilitate mai mare.
Mecanisme de producere a razelor X
Radiaţia de frânare:
Dacă un electron (e-) trece prin vecinatatea nucleului (N) unui atom al ţintei (sarcină
pozitivă), el este deviat de la traiectoria iniţială, suferind o frânare; aceasta este cu atât mai
mare cu cât distanța (b) de trecere a electronului faţă de nucleu este mai mică. Astfel
energia (hν) asociată radiaţiei de frânare poate avea orice valoare, cuprinsă între 0 şi o
valoare maximă în cazul în care întreaga energie cinetică a electronului incident este
pierdută sub forma radiaţiei de frânare (Figura 2).

loc pentru figura 2

Radiaţia X caracteristică: electronul incident loveşte un electron al atomului

ţintă şi îl dislocă de pe orbită  rearanjare electronică cu emisie de radiație X cu E si λ
caracteristice (corespunzătoare diferenţei de energie cinetică dintre cele două nivele
energetice) şi căldură (Figura 3).

loc pentru figura 3

2.1.3.Proprietăţile razelor X
1. Se răspândesc sferic de la punctul de origine;
2. Sunt invizibile şi se propagă în linie dreaptă cu viteza luminii;
3. În aer, intensitatea lor scade cu pătratul distanţei faţă de sursă;
4. Penetrează corpurile opace pentru lumină; penetrabilitatea lor este
invers proporţionala cu lungimea de undă;
5. Se absorb şi se emit în cuante caracteristice fiecărui element chimic
(dualitatea undă-corpuscul  foton);
6. Sunt absorbite de corpurile pe care le străbat  legea Bragg - Pierce;
Absorbţia razelor X la nivelul unui corp material este definita de relatia
A=Z4 λ 3ρdΔt, unde:
- A este absorbția,
- Z este numărul atomic al corpului traversat de radiațiile X,
- λ este lungimea de undă a radiațiilor (dependentă de tensiunea și intensitatea curentului
aplicat tubului de radiații X),
-  este densitatea corpului străbătut,
- d este grosimea corpului străbătut,
- Δt este timpul de acțiune a radiațiilor X.
7. Determină efectul de luminiscenţă (fotoelectric), fotochimic
(fotosensibil), efecte de ionizare şi biologice;
8. Nu sunt deviate de câmpuri electrice sau magnetice (nu au sarcină, nu
au masă);
9. Pot suferi fenomene optice de tipul refracţiei, difracţiei şi polarizării.
2.1.4. Efectele razelor X
1. Atenuarea = scăderea intensităţii radiaţiilor X, direct proporţională cu distanţa de
propagare printr-un mediu material;
2. Efectul chimic  radioliza apei (producerea de radicali liberi);
3. Efect fotochimic – ruperea legăturii din molecula de bromură de argint (AgBr) –
efect folosit în revelarea filmului radiologic (pentru radiografia analogică);
4. Efect fotoelectric  transfer total al energiei fotonului la electronul ţintă 
radiaţie emisă în domeniul vizibil (lumina).
Aplicaţii radiologice:
- fluorescenţa folosită în radioscopie şi
- fosforescența folosită în radiografie.
În radioscopie emisia de lumină se produce doar atât timp cât atomul este supus la
radiaţia incidentă.
În radiografie emisia de lumină continuă şi după încetarea acţiunii razelor X –
fenomenele se petrec în cascadă.
5. Biologice: celulare, tisulare, somatice, genetice, feto-embrionare, cancerigene.

2.2. Radiologia convenţională - aparatură, funcţionare

2.2.1. Principalele componente ale aparatului Roentgen.

Alcătuirea aparatului Roentgen (Figura 4) :
- Tubul de raze X = incintă vidată cu 2 electrozi:
- Catod (-): producător de electroni: molibden, tungsten
- Anod (+): wolfram, tungsten
- Circuite electrice: de joasă şi de înaltă tensiune
- Sistemul de comandă/control = pupitrul de comandă
- Sistemul de recepţie
Modalităti de recepţionare a informaţiei :
Radioscopia - principiul fluorescenţei
Radiografia - principiul fosforescenţei
Tipuri de receptori:
Analogici
Digitali

loc pentru figura 4

2.2.2.Principiul de funcţionare al tubului de raze X

Catodul este conectat la un circuit electric de joasă tensiune al cărui rol este acela
de a încălzi filamentul catodic (2700K). Prin încălzire se formează un nor de electroni în
jurul catodului.
Circuitul electric de înaltă tensiune are rolul de a accelera acest nor de electroni
spre anod.
Anodul este alcătuit dintr- un material care conţine atomi cu Z mare, care să
faciliteze interacţiunea dintre fasciculul de electroni incident şi electronii de pe orbitele
atomilor ţintă, cu generare de raze X.
Fenomenele se petrec într-o incintă din sticlă, vidată, cu pereti căptuşiţi cu plumb
şi care are o mică fantă neplumbată = fereastra de emisie a tubului (Figura 5).
loc pentru figura 5

2.2.3. Radioscopia analogică

Receptorul direct este reprezentat de un ecran (placă de scintilaţie) in compoziţia
căruia intră sulfura de zinc sau iodura de cesiu.
Principiul funcţionării este cel al fluorescenţei: emisia de lumină se produce atât
timp cât atomul este supus la radiaţia incidentă.
Transparenţă = albă (razele ajung la ecran emisie de lumină- efect fotoelectric)
Opacitate = neagră (razele nu ajung la ecran).
Radioscopia este o examinare în timp real, dinamică şi care, pe lânga informaţii
morfologice, oferă şi informaţii funcţionale. Astăzi este utilizată în principal în radiologia
intervenţională şi, mai puţin, în radiologia tubului digestiv şi a aparatului urinar. Este o
metodă cu iradiere crescută.

2.2.4. Radiografia analogică

Receptorul are mai multe părti componente:
- Grila antidifuzoare: lamele de Pb, combat radiaţiile secundare
- Caseta care conţine:
- ecrane întăritoare
- filmul radiografic: suport transparent acoperit de o peliculă fină de
bromură de argint (emulsie fotografică).
Principiul funcţionării este cel al fosforescenţei: emisia de lumină se petrece şi
după încetarea acţiunii razelor X.
Transparenţă = neagră (razele incidente nu sunt absorbite şi ajung la filmul din
casetă, respectiv la emulsia fotografică, producând disocierea moleculei de bromură de
argint; argintul metalic înnegreşte filmul).
Opacitate = albă (razele incidente sunt absorbite, nu mai ajung la film care, în
urma developării, rămâne transparent - alb).
Radiografia este o metodă mai puţin iradiantă comparativ cu radioscopia; oferă
informaţii exclusiv morfologice. Principalele sale aplicaţii sunt în urgenţă în evaluarea de
primă intenţie în cazul unor traumatisme (ex: fracturi) şi afecţiuni toraco-abdominale (ex:
pneumotorace, edem pulmonar acut, ocluzii intestinale, litiază urinară).

2.2.5. Radiografia digitală

Spre deosebire de radiografia analogică unde filmul reprezintă atât detectorul
radiaţiei, cât şi mediul de stocare a informaţiei, în radiografia digitală, obţinerea produsului
final – a imaginii radiologice – presupune parcurgerea a patru etape: expunere, citire,
procesare şi afişare.
Mecanism de baza: scintilaţia detectorilor  lumină  convertori analog-digitali
 impulsuri electrice  prelucrare digitală  reconversie digital-analogă  afişare
imagine.
Tipuri de detectori digitali:
Plăci fotostimulabile de fosfor – înlocuiesc filmul analogic din casetele
radiologice; au în compoziție un suport pe bază de răşini acoperit de un strat de cristale
fosforice. Energia razelor X este absorbită şi stocată timp de câteva ore de către stratul
detector, fotostimulabil, al acestor plăci. Postexpunere are loc procesul de citire sau scanarea
electronică a plăcilor, utilizând o undă laser de înaltă energie, proces în care energia stocată
este eliberată sub formă de lumină, care la rândul ei este captată de fotodiode şi convertită
digital într-o imagine. Procesul de scanare electronică al plăcilor durează în medie 30-40 de
secunde pentru fiecare placă. Acest sistem digitalizat este usor adaptabil aparatelor
Roentgen analogice, la care filmul din casetă este înlocuit cu placa fotostimulabilă. De
asemenea se pretează pentru sistemele radiologice portabile, pentru efectuarea
radiografiilor la pat.
Cristale de scintilaţie - din punct de vedere chimic receptorii digitali sunt fie
derivaţi din seleniu – care poate fi un detector direct al impulsurilor electrice, fie pe bază de
cesiu care este un detector indirect al scintilaţiei electrice. Sistemele digitale moderne au la
bază detectori încorporaţi direct în masa radiologică, astfel încât ele nu sunt uşor adaptabile
aparatelor portabile, însă calitatea imaginilor este superioară radiografiilor cu plăci
fosforice. Un alt avantaj derivă din timpul redus de citire si afişare a informaţiei. Astfel,
intervalul de timp între momentul expunerii şi afişarea propriu-zisă a imaginii radiologice
pe ecranul staţiei de lucru este mai mic de 10 secunde.

2.2.6. Tipuri dedicate de aparate Roentgen:

- Mamograful  oferă posibilitatea unei radiografii mamare în doua incidenţe;
- Angiograful - pentru explorări vasculare;
- Aparatul pentru radiografii dentare;
- Ortopantomograful oferă o radiografie dentară panoramică.

Bibliografie selectivă:

1. Novelline R. - Squire's Fundamentals of Radiology - 5th Ed., Harvard University

Press, Boston, 1997
2. Rădulescu D. - Radiologie Medicală,vol. I, At. Multipl. IMF Cluj-Napoca, 1983
3. Şanta A. - Radiologia convenţională - în: Dudea S.M. (sub red.) - Radiologie
Imagistică Medicală. Îndrumator de studiu pentru pregătirea în specialitate. Vol I,
p. 1 -12, Ed. Medicală, Bucureşti, 2015
Legenda figurilor

Fig. 1. Reprezentare schematică a clasificării radiaţiilor electromagnetice.

Fig. 2. Reprezentare schematică a mecanismului de producere al radiaţiei de frânare (e- -

electron incident, N – nucleu al atomului ţintă, b = distanţa faţă de nucleu, hν –energia
emisă).

Fig. 3. Reprezentare schematică a mecanismului de producere al radiaţiei X caracteristice.

Fig. 4. Componentele unui sistem Roentgen (fotografii efectuate în cadrul Departamentului

de Radiologie al UPU-SCJU Cluj Napoca): a) aparatul Roentgen: A=sursa de raze X, B=
colimator, montate pe un picior metalic, cu posibilitate de rulare verticală pentru efectuarea
radiografiilor în ortostatism; C = casetă pentru receptor; E = receptor - placă
fotostimulabilă de fosfor- conectată printr-un cablu electric la senzorul digital; D = masă
radiologică pentru radiografiile efectuate în decubit, F = casetă pentru filme analogice,
dispozitiv care încorporează grila antidifuzoare (Bucky); b) pupitrul de comandă al unui
sistem Roentgen digitalizat care include o staţie de înregistrare a pacientului, de selectare şi
ajustare a parametrilor tehnici în funcţie de segmentul de radiografiat, precum şi o staţie de
receptare a imaginii radiografice în format digital.

Fig. 5 – Reprezentare schematică a unui tub de raze X

Capitolul 3.

IMAGINEA RADIOLOGICĂ

Simona Manole

3.1. Definiţie: Imaginea radiologică reprezintă proiecţia unui volum (strabătut de

razele X) pe un plan (cel al detectorului de RX).

3.2. Factorii care influenţează formarea imaginii radiologice

Imaginea radiologică este influenţată de factorii care guvernează absorbţia,
conform legii absorbției radiațiilor X, legea Bragg-Pierce ( a se vedea 2.1.3.).
a. Luminozitatea imaginii radiologice poate fi reglată prin modificarea
miliamperajului, adică a intensității curentului aplicat tubului de radiaţii X. Luminozitatea
imaginii crește proporțional cu intensitatea radiațiilor X: creșterea miliamperajului crește
intensitatea razelor, iar diminuarea amperajului determină scăderea intensității fasciculului
de radiații X. (Fig 6)
b. Contrastul imaginii radiologice poate fi controlat prin modificarea kilovoltajului
aplicat tubului de radiații X. Creșterea tensiunii mărește penterabilitatea razelor X în
țesuturi, iar scăderea tensiunii (kv), diminuează pătrunderea radiațiilor X (Fig 7) .
Exemple de parametri ai tensiunii pentru diferite regiuni: 120kV pentru torace,
40kV pentru extremități, 20kV pentru sân, pentru detectarea microcalcificărilor.

Loc pentru Fig 6

Loc pentru Fig 7

c. Distanța tub (focar) – obiect (pacient) influențează invers proporțional

intensitatea fasciculului de radiații: creșterea distanței tub – obiect diminuează intensitatea,
iar diminuarea distanței tub-obiect crește intensitatea fasciculului. Astfel, modificarea
distanței are efect asemănător schimbării amperajului.
d. Razele ce pleacă de la anod au o intensitate variată, în funcție de unghiul sub
care sunt emise la nivelul sursei.
e. Numărul atomic (compoziția obiectului examinat). Absorbția este cu atât mai
importantă cu cât numărul atomic este mai mare (Tabelul I, Fig. 8):

Tabelul I. Numere atomice ale elementelor care contribuie la geneza imaginii

radiologice.

Element Nr. atomic

Intestin (aer: azot, oxigen, hidrogen) 5 (medie)
Calciu 20
Iod 53
1
 Bariu 56
Plumb 82

Loc pentru Fig 8

f. Cu cât timpul de acțiune a radiațiilor X este mai mare, cu atât absorbția

radiațiilor X este mai mare (crește și iradierea!).

3.3. Proprietățile razelor X care influențează formarea imaginii

radiologice
a. Propagarea razelor X se face în linie dreaptă.
b. Fasciculul de raze X are formă conică, astfel încât întotdeauna imaginea
radiologică este mărită față de realitate (Fig. 9).
c. Cu cât focarul anodului este mai mic, cu atât imaginea este mai clară și cu contur
mai net (Fig. 10) – « fasciculul conține raze cvasi paralele ».

Loc pentru Fig 9

Loc pentru Fig 10

d. Cu cât distanța obiect-ecran este mai mare, cu atât proiecția obiectului este mai
mare și contururile obiectului sunt mai fluu (Fig. 11);
e. Cu cât distanța focar obiect este mai mare, cu atât dimensiunile imaginii sunt
mai mici și mai apropiate de dimensiunile reale (Fig. 12);

Loc pentru Fig 11

Loc pentru Fig 12

f. Dacă fasciculul incident este perpendicular pe obiect și pe film (corpul de

examinat fiind paralel cu filmul / ecranul), atunci imaginea va fi mai netă și mai puțin
deformată (Fig.13.).
g. Dacă fasciculul incident este oblic față de obiect, imaginea este mai mare și
deformată (Fig. 13).
h. Dacă raza trece tangențial la suprafața unui obiect opac, imaginea obținută are
un contur net.

Loc pentru Fig 13

i. Datorită formei conice a fasciculului de raze X, deplasarea focarului și

înclinarea fasciculului față de perpendiculara pe obiect, determină deplasarea imaginii în
sens opus deplasării tubului de raze X ; acest fenomen se numește fenomen de paralaxă și
se folosește pentru disocierea imaginilor radiologice suprapuse în proiecția perpendiculară
(Fig. 14)

Loc pentru Fig 14

2
 j. Imaginea radiologică este o imagine de sumație rezultată prin traversarea și
absorbția razelor X și proiecția diverselor structuri din diferite planuri paralele ale
volumului explorat. Intensitatea unei imagini este dată fie de sumația a două sau mai multe
imagini aflate pe aceeași direcție, în planuri paralele, fie prin substracție, prin suprapunerea
unui corp radioopac cu unul radiotransparent (Fig. 15).
k. Radiațiile X au proprietatea de a produce efect de luminiscență, putând
impresiona filme radiologice.

Loc pentru Fig 15

3.3. Criteriile de calitate a imaginii radiologice

Imaginea radiologică este cu atât mai bună cu cât este mai netă și cu dimensiuni
mai apropiate de cele reale, aceasta obținându-se dacă:
- focarul de radiații X este cât mai mic,
- distanța dintre tub și obiect este cât mai mare posibil,
- raza centrală a fasciculului de radiații este perpendiculară pe structura de interes și
pe film,
- planul corpului de examinat este paralel cu filmul.
Radiațiile secundare determină o imagine neclară. Pentru evitarea radiațiilor
secundare se folosesc dispozitive limitatoare sau de focalizare: diafragme și conuri de metal
atașate tubului roentgen și grila antidifuzoare (Bucky) care este un dispozitiv format din
plăcuțe de plumb și de aluminiu sau lemn (material radiotransparent), aranjate astfel încât
plăcuțele de plumb să absoarbă radiațiile secundare, iar razele primare să poată străbate
grila.
Câmpul de explorare reprezintă suprafața acoperită de fasciculul de radiații X. Cu
cât campul este mai mare, cu atât, radiația difuzată și deci și iradierea sunt mai mari.

3.4. Obținerea imaginii radiologice pe filme și ecrane

Imaginea radiografică se obține pe baza proprietății de luminiscență a radiațiilor X,

respectiv proprietatea de a impresiona stratul de emulsie fotosensibilă de bromură de argint
al filmului radiografic, sau receptorii digitali, pe ecrane de radiografie si radioscopie.
Folosirea de folii (ecrane) întăritoare formate din substanțe fluorescente (activate la
acțiunea radiațiilor X), îmbunătățeşte mult calitatea imaginilor radiografice, reducând
totodată timpul de expunere, deci și iradierea.
Filmele radiografice se păstrează în casete și se developează la întuneric, ele fiind
sensibile la spectrul luminii vizibile.
Interpretarea imaginilor radiologice se face în mediu întunecat, pe ecrane sau pe
negatoscop; acesta este un dispozitiv ce luminează filmul radiologic din spate, făcându-l
mai bine vizualizabil.
Pe imaginea radiologică, structurile cu absorbție mare a razelor X (de exemplu
oasele, metalele - plumbul) apar albe – opace, iar cele cu absorbție nulă (aerul), sunt negre
– transparente, astfel încât imaginea radiografică/radioscopică a unui obiect cu structură
inomogenă este un complex de opacități și transparențe de diferite intensități, practic de

3
nuanțe de gri, de la alb până la negru, produse prin absorbția diferită, variată a razelor X de
către elementele volumului explorat. La radioscopie, contrastul imaginii este inversat faţă
de radiografie (Fig. 16).

Loc pentru Fig. 16

O imagine radiologică de calitate este netă, are contrast corect și permite

distingerea a cât mai multe detalii. Pentru aceasta tehnicianul de radiologie trebuie să:
- adapteze calitatea radiațiilor - intensitate, penetrabilitate, dimensiunea focarului,
distanța focar-obiect și obiect-film, la grosimea subiectului,
- diminueze cât mai mult radiațiile secundare
- obțină imobilitatea structurilor de examinat făcând expunerea atunci când
segmentul explorat este imobil (comandă dată pacientului de a nu se mișca, apnee, fixare,
etc).
Colaborarea pacientului este esențială. Mișcarea pacientului sau a organelor
(contracții cardiace, mișcări respiratorii, peristaltism) determină contururi flu ale diferitelor
structuri (cord, torace, coaste, plămân, intestin).
Există criterii de calitate de realizare a imaginilor diferitelor regiuni explorate:
torace, extremități, craniu, abdomen, ce fac referire la parametrii de achiziţie (kV, distanță
focală,) adaptare la pacient (mAs, câmp de explorare, grilă difuzoare, focalizatoare), centraj
al fasciculului și poziționare a pacientului față de film și/sau a tubului față de pacient și
film, precum și criterii ce țin de patologia pentru care se face explorarea.

3.5. Terminologie specifică imaginii radiologice

Imaginea din radiologia convențională utilizează un sistem de casete cu un ecran
cu scintilație și un film radiologic. Sub efectul razelor X ecranul emite o radiație luminoasă
ce impresionează un film radiologic. Developarea filmului permite obținerea imaginii ce
urmează a fi interpretată.
Imaginile radiologice pot fi numerizate (digitizate) prin înlocuirea sistemului de
casetă cu film, cu un receptor format dintr-un ecran cu memorie, fotostimulabil prin
scintilație, permițând digitizarea. Datele sunt achiziționate într-un format numeric, digital și
imaginile pot fi vizualizate direct pe un monitor, pot fi stocate și transmise, prin
intermediul unei rețele informatice. Poziționarea pacientului și tehnicile de achiziționare a
imaginilor sunt aceleași ca și în radiologia convențională.
Imaginea digitală (numerică) este caracterizată de urmatoarele mărimi:
- Pixelul este unitatea de suprafață a unei imagini bidimensionale, reprezentând practic un
pătrațel monocromatic.
- Voxelul este elementul de volum ce corespunde unui pixel. (Fig.17)

loc pentru fig. 17

- Rezoluția spațială reprezintă dimensiunea celui mai mic detaliu decelabil (finețea de
separare a detaliilor pe imagine). O rezoluție spațială crescută corespunde unui pixel mic și
unui număr par de linii pe milimetru pătrat, crescut. În radiologia convențională se ajunge
la o rezoluție cuprinsă în intervalul de 10 linii/mmp (l/mmp) până la 20 l/mmp (în
4
mamografie), aceasta fiind mai mare decât rezoluția spațială din radiologia digitală, unde
valorile sunt de 3-10 l/mmp. Acest dezavantaj este însă compensat printr-o sensibiliate
crescută în radiologia numerică.
- Rezoluția în contrast (sau de densitate) reprezintă cea mai mică variație de contrast
decelabilă (calitatea de a distinge separat două nuanțe de gri cât mai apropiate ca aspect).
- Sensibilitatea reprezintă cea mai mică variație măsurabilă a absorbției.
- Matricea cuprinde totalitatea celulelor (elementelor) de memorie utilizate pentru a
reprezenta informațiile cuprinse intr-o imagine
- Câmpul de explorare (field of view –FOV) reprezintă volumul corpului explorat.
- Colimarea reprezintă dimensiunea fasciculului de radiații.

Artefacte frecvente:
- nasturi sau implante/obiecte metalice;
- obiecte din buzunarele îmbrăcăminții pacientului sau de pe masa de examinare;
- alte regiuni ale corpului suprapuse peste regiunea de interes;
- picături de produs de contrast pe masa de examinare care se sumează cu regiunile
examinate;
- obiectele din părul pacientului sau utilizarea lacului de păr sau sânge coagulat în păr, în
cazul tramatismelor; păr împletit în coadă, coc;
- zgârieturi produse prin deteriorarea casetelor, filmelor sau ecranelor.

3.6. Noţiuni elementare şi termeni de caracterizare a imaginii

radiologice
Rază centrală/fascicul incident – linia centrală a fascicului care trece prin
centrul filmului.
Poziţie - raportul dintre un plan anatomic al corpului şi planul filmului. Poziţia de
faţă = planul frontal paralel cu filmul; poziţia de profil = planul sagital paralel cu filmul.
Proiecţie (incidenţă) - traiectul fasciculului de RX, de la intrarea la ieşirea din
corp.
Radiografie în poziție de față : regiunea de examinat este poziționată cu fața
anterioară sau posterioară paralel cu filmul sau ecranul.
Incidența antero-posterioară: raza incidentă intră pe fața anterioară a regiunii de
examinat și iese din corp pe fața posterioară, impresionând apoi filmul.
Incidența postero-anterioară raza incidentă intră pe fața posterioară a regiunii de
examinat și iese din corp pe fața anterioară, impresionând apoi filmul (Fig.18).

Loc pentru Fig 18

Radiografie în poziție de profil: regiunea de examinat este poziționată cu fața

laterală paralel cu filmul sau ecranul.
De exemplu la torace, profilul stâng corespunde situației în care partea laterală
stângă a toracelui este poziționată în raport cu filmul, iar profilul drept, poziționării cu
partea laterală dreaptă în raport cu filmul . Radiografie de profil stâng: raza incidentă intră
pe fața laterală dreaptă a regiunii de explorat și iese prin fața laterală stângă ce se gasește

5
placată pe film; în radiografia de profil drept, raza incidentă intră prin fața laterală stângă și
iese prin fața laterală dreaptă, ce se găsește în contact cu filmul.
O radiografie de torace de profil stâng este indicată atunci când există o imagine
patologică în hemitoracele stâng depistată pe radiografia de torace în poziție de față și se
dorește stabilirea localizării anterioare sau posterioare a acesteia și obținerea unor detalii
mai fine, prin apropierea leziunii de film. Pe radiografia de profil stâng, imaginea leziunii
are contur mai net și dimensiuni mai apropiate de cele reale, deoarece este mai aproape de
film. Dacă s-ar efectua radiografie de profil drept, distanța – leziune-film ar fi mai mare, iar
imaginea leziunii pe film ar fi flu conturată și mult mai mare decât în realitate (Fig. 19).

Loc pentru Fig. 19

Radiografie efectuată în ortostatism - pacientul este poziționat în picioare

(Fig.20).
Radiografie efectuată în decubitus dorsal/procubitus - pacientul este
poziționat culcat pe masa de examinare cu fața în sus și respectiv cu fața în jos. Pot fi
efectuate și radiografii în poziție de decubit lateral drept sau stâng, cu raza incidentă
orizontală la pat sau în pozitie șezândă, pentru pacienți ce nu pot sta în picioare (Fig. 21).
În poziționarea oblică, planul frontal al regiunii de explorat este poziționat oblic,
cu un anumit număr de grade față de planul filmului. Toracele în poziție oblică anterioară
dreaptă corespunde de fapt poziţionării pacientului cu fața anterioară a umărului drept
înspre film (Fig. 22).
Diferite poziționări se pot obține și prin înclinarea tubului de radiații X în jurul
pacientului.

Loc pentru Fig 20

Loc pentru Fig 21
Loc pentru Fig. 22

3.8. Analiza imaginii radiologice. Planul de examinare a imaginii

radiologice.

Orice examinare radio-imagistică se realizează doar după efectuarea anamnezei și

examenului clinic al pacientului; în urma acestora este stabilit un diagnostic sau o
suspiciune de diagnostic, pentru evaluarea cărora este indicată o examinare radio-
imagistică.
Orice examinare radio-imagistică are valoare de act medico-legal: o examinare
radio-imagistică aparține unui anumit pacient, la un anumit moment dat. Ca atare, pe orice
imagine radiologică trebuie să fie specificate :
 numele, prenumele și vârsta pacientului;
 data și, de cele mai multe ori, ora efectuării examinării;
 serviciul radiologic unde a fost efectuată examinarea;
 numărul de înregistrare/identificare a pacientului;
 marcarea poziției și proiecției și a părții drepte sau stângi a pacientului.

6
 Interpretarea efectivă a imaginii radiologice implică analiza următoarelor aspecte:
1. Motivul clinic al indicării examinării radiologice
2. Tehnica de examinare realizată, precizând :
- metoda (radiografie, ecografie, tomografie computerizată, IRM, etc)
- regiunea explorată
- poziția și proiecția/secvențele folosite la IRM, injectare sau nu de produs
contrast, timp arterial/venos/tardiv, etc
- controlul corectitudinii tehnice: calitatea imaginii, artefacte, pregătirea
pacientului, poziționarea pacientului, controlul parametrilor aleși pentru pacientului,
eventuale cauze de erori, etc
3. Examinarea imaginii cu analiza aspectelor anormale, patologice,
precizând:
- natura modificării patologice din punct de vedere semiologic radio-imagistic,
în funcție de tehnica folosită :
- radiografie: opacitate, transparență, imagine mixtă;
- examinări cu opacifiere a cavității – tranzit eso-gastro-duodenal (TEGD),
irigografie, angiografie, urografie, cistografie, etc : imagine de adiție, imagine lacunară,
stenoză, obstrucție, extravazare de produs de contrast, etc ;
- ecografie - leziune: hiperecogenă, hipoecogenă, ecogenitate intermediară,
« izoecogen cu.. »;
- tomografie computerizată : hiperdensitate (spontană/postcontrast),
hipodensitate, densitate intermediară, « izodens cu… »;
- imagistică prin rezonanță magnetică : hipersemnal, hiposemnal, semnal
intermediar, « izosemnal cu… ».
- localizarea cât mai exactă a leziunii; exemple: intracerebral/extracerebral,
infra-/supratentorial, intra-/extramedular, peritoneal/retroperitoneal, intratoracic/
intrapulmonar/intracavitar, parietal, pleural, pericardic, mediastinal, în corticala/medulara
osoasă, intravascular, în lobul.../segmentul...;
- numărul leziunilor: leziune unică/leziuni multiple;
- forma leziunii: rotundă, ovalară, liniară, nodulară, triunghiulară (se recurge doar
la comparaţii cu figuri / corpuri geometrice);
- dimensiunile: diametru, axe perpendiculare, volum (se recurge doar la
exprimare în unităţi metrice);
- conturul: net, liniar, lobulat, încapsulat, neregulat, spiculiform, invaziv, difuz,
« în hartă geografică»;
- structura: omogenă, inomogenă (calcifieri, necroză, conținut lichidian și aeric),
vascularizație, fără/cu priză de contrast;
- intensitatea: mică/medie/mare; « similară cu … »;
- raporturile cu structurile învecinate: invadează, deplasează, împinge,
tracționează, strat grăsos interpus;
- modificările stării funcționale a organului în care se găsește leziunea sau a
celor din vecinătate;
- aspecte particulare - specifice fiecărui organ / aparat / sistem.
4. După descrierea imaginilor radiologice patologice este formulat un diagnostic
radiologic, care se corelează cu datele clinice și biologice ale pacientului. Sunt evocate
eventuale diagnostice diferențiale atunci când există suspiciuni sau aspecte radiologice
morfologice care pot corespunde mai multor boli (Tabel II ).

7
Loc pentru Tabel II

Bibliografie

1. Rădulescu D. - Radiologie Medicală, vol. I, At. Multipl. IMF Cluj-Napoca, 1983

8
Legenda figurilor:

Fig. 6. Radiografie toracică cu luminozitate diferită realizată cu valori diferite ale intensităţii
curentului (miliamperaj diferit) şi aceleaşi valori ale tensiunii aplicate tubului de radiaţii X.

Fig. 7. Radiografie a piciorului drept cu parametri diferiţi: la 40kV şi 20mAs - structurile

osoase se vizualizează corect; acelaşi picior radiografiat cu kilovoltaj crescut 100kV şi
20mAs – osul nu poate fi analizat cu fineţe, în schimb se vizualizează bine părţile moi.

Fig. 8. a) Radiografie abdominală simplă - se observă absorbţia razelor X mai intensă la

nivelul oaselor bazinului şi vertebrelor, care sunt opace (albe) faţă de parţile moi şi, mai
ales, faţă de colon şi ansele intestinale care conţin aer, vizibil transparent (negru) pe
radiografie. b) Urografie intravenoasă (UIV) - injectare de contrast iodat intravenos; iodul
are absorbţie mare a radiaţiilor X, având aspect opac mai intens decât structurile osoase
care conţin calciu.

Fig. 9. Reprezentare schematică a proiecţiei conice: obiectul apare mărit şi deformat faţă de
realitate (concepţie figură MM Duma).

Fig. 10. Proiecţia imaginii în cazul fasciculului cu raze paralele (sursă mică - punctiformă) şi
respectiv în cazul fasciculului conic.

Fig. 11. Influenţa distanţei obiect-ecran asupra imaginii radiologice.

Fig. 12. Influența distanţei focar –obiect asupra imaginii radiologice (concepţie figură MM
Duma)

Fig. 13. Influenţa incidenţei tangenţiale, perpendiculare şi oblice asupra imaginii

radiologice.

Fig. 14. Fenomenul de paralaxă – influenţa asupra imaginii radiologice: disocierea

imaginilor prin incidenţa oblică a razelor X obţinută fie prin poziţionarea pacientului (a), fie
prin înclinarea tubului (b).

Fig. 15. Reprezentare schematică a legilor sumaţiei şi substracţiei : a) opacitate+opacitate

= opacitate de două ori mai mare; b) opacitate + transparenţă = opacitate de intensitate
mai redusă pe imaginea radiologică. F = focar

Fig. 16 a.) Radiografie toracică de faţă : structurile osoase, coaste, vertebre, omoplaţi,
clavicule, stern sunt opace (albe), mediastinul și ficatul sunt opace, dar cu intensitate mai
redusă decât cea a oaselor, aerul exterior pacientului este transparent (negru), câmpul
pulmonar este mai puţin transparent decât aerul din jurul pacientului datorită sumaţiei
aerului din alveole cu interstiţiul pulmonar şi părţile moi ale pereţilor toracici; b.)
Radioscopie: aspectul structurilor toracice este inversat faţă de cel radiografic.

Fig. 17. Relaţia dintre pixel şi voxel în matrice.

Fig. 18. Radiografie toracică în poziţie de faţă: a.) incidenţă postero-anterioară, poziţia
pacientului; b.) imaginea radiografică obţinută.
9
Fig. 19. Radiografii toracice de profil: a.) profil stâng; b.) profil drept.

Fig. 20. Radiografie abdominală pe gol efectuată în ortostatism, cu vizualizarea

caracteristică a nivelelor hidro-aerice: aerul este situat deasupra lichidului care ocupă poziţie
declivă având densitate mai mare.

Fig. 21. Nou născut - radiografie efectuată în decubit dorsal, incidenţă antero-posterioară.

Fig. 22. Radiografii ale coloanei vertebrale cervicale: a.) poziţie de faţă incidenţă antero-
posterioară; b.) profil drept; c.) radiografie în poziţie oblică ¾ dreaptă; d.) radiografie în
poziţie oblică ¾ stângă.

10
Tabel II. Principalele tehnici radiologice convenţionale şi indicaţiile lor.

Indicații Detalii tehnice

Tehnică Structuri Semne clinice Specifice
anatomice principale Patologie
explorate
Radiografie Oase Deformări, Malformații Întotdeauna două
osoasă articulații, dureri, Traumatisme poziționări - de față
părți moi tumefacții, Infecții (în general incidență
blocaje articulare, Inflamații AP) și de profil.
cracmente Tumori benigne Oasele lungi trebuie
sau maligne cuprinse în
Boli degenerative întregime pe film,
Prezență anormală inclusiv ambele
de : aer, lichid, extremitați si
obiect străin articulațiile.
Uneori radiografie
comparativă
dreapta-stanga (de
exemplu la
extremități)
Radiografie Torace : plămâni, Durere toracică, Malformații Standard:
toracică pleură, căi tuse, Traumatisme ortostatism, cu
aeriene dispnee, Infecții degajare a toracelui
superioare, febră, Inflamații de către omoplați,
mediastin, inimă, tulburări de ritm Tumori benigne poziție de față,
coaste, stern, cardiac. sau maligne incidență PA,
vertebre, Boli degenerative inspir profund
clavicule, Prezență anormală urmat de apnee.
parțile moi de : aer, lichid,
toracice obiect străin

Mamografie Regiune mamară Nodul palpabil, Traumatisme Se explorează ambii

tumefacție, durere, Infecții sâni
secreție Inflamații
mamelonară Tumori benigne
sau maligne

Abdomen pe gol Abdomen și Durere Malformații -centraj

pelvis abdominală, Traumatisme perpendicular
distensie Infecții pe diafragmă pentru
abdominală, Inflamații a căuta un eventual
absența tranzitului Tumori benigne pneumoperitoneu
intestinal, sau maligne
diaree, febră, Prezență anormală
grețuri, varsături de : aer, lichid,
obiect străin

11
Tranzit esofago- Esofag, stomac, Dureri toracice sau Malformații Opacifiere cu
gastro-duodenal duoden abdominale, Traumatisme produs de contrast
(TEGD) disfagie, reflux Inflamații (bariu sau produs de
esofagian, Tumori benigne contrast iodat)
vărsături. sau maligne administrat pe cale
Prezență anormală orală sau pe sondă
de : aer, lichid, nazo-gastrică.
obiect străin
Irigografie Colon Melenă, diaree, Malformații Opacifiere a
constipație, Traumatisme colonului cu produs
tulburări de Inflamații de contrast (bariu
defecație, Tumori benigne sau produs de
antecedente de sau maligne contrast iodat +/_
cancer de colon, Prezență anormală insuflare de aer) prin
dureri abdominale de: aer, lichid, introducere pe
obiect străin canulă anală
Urografie Rinichi, uretere, Dureri in loja Malformații Vizualizarea
intravenoasă vezică urinară renală, hematurie, Litiază structurilor
febră, polakiurie Inflamații, infecții aparatului excretor
Tumori benigne prin opacifiere cu
sau maligne produs de contrast
iodat administrat
intravenos

Cistografie Vezică urinară, Infecții urinare Malformații Opacifiere a vezicii

retrogradă uretră repetate, disurie, Reflux vezico- și uretrei cu produs
ureteral, de contrast iodat
Infecții repetate prin introducere
Stenoze uretrale intravezicală/
Tumori benigne intrauretrală pe
sau maligne sondă intravezicală/
intrauretrală
Angiografie Vase sanguine Durere, Malformații Opacifiere a
(arteriografie) claudicație, vasculare, lumenului vascular
extremități reci anevrisme, cu produs de
stenoze, obstrucții, contrast iodat
traumatisme, intraarterial
inflamații, tumori
benigne sau
maligne
Coronarografie Artere coronare Durere toracică Stenoze, obstrucții, Opacifiere a
anevrisme. lumenului vascular
Manoperă cu produs de
intervențională contrast iodat
(stenturi) intracoronarian
Densitometrie Femur Dureri osoase, Osteoporoză Determină masa de
osoasă tasări vertebrale, calciu din oase în
fracturi funcție de absorbția
razelor X

12
CAPITOLUL 4.

SUBSTANŢELE DE CONTRAST
Loredana Popa, Sorin M. Dudea

Substanţele de contrast sunt utilizate în imagistica medicală pentru o mai bună

diferenţiere între eventuale structuri patologice şi ţesuturile anatomic normale, determinând
o caracterizare mai bună a leziunilor în vederea elaborării unui diagnostic.
Ele sunt folosite în radiologia clasică dar şi în restul metodelor imagistice -
ecografie, tomografie computerizată, imagistică prin rezonanţă magnetică, angiografie -
având structuri chimice adecvate explorarii în cauză. Calea de administrare poate să fie
orală sau intravenoasă.
In mod ideal, substanţele de contrast ar trebui să:
- poată fi injectate rapid intravenos / intraarterial sau să poată fi administrate per
os;
- părăsească corpul uman cât mai repede;
- nu producă, pe cât posibil, reacţii adverse.

4.1. Agenţi de contrast utilizaţi în examinările care folosesc

radiaţii X (radiologia convenţională, CT)
Substanţele de contrast folosite în radiologia clasică pot fi clasificate, în funcţie de
efectul asupra imaginii, în substanţe care realizează contrast pozitiv şi substanţe care
realizează contrast negativ.
Substanţele care realizează contrast pozitiv sunt:
- sulfatul de bariu şi
- substanţele iodate.
Acestea au în compozitie elemente chimice care determină absorbţie crescută a radiaţiei X -
bariu sau iod.
Contrastul negativ este obţinut prin utilizarea aerului sau a altor gaze (O2, CO2),
mecanismul care generează contrastul fiind, în acest caz, substracţia.

4.1.1. Substanţe de contrast cu bariu

Tractul gastro-intestinal este frecvent evaluat cu ajutorul unei suspensii de sulfat de

bariu (0.3-1g substanţă uscată /ml ). Substanţa poate fi administrată pe cale orală (ingestie)
sau pe cale rectală (clismă).(Figura 23)
În mod normal, sulfatul de bariu nu este absorbit în timpul trecerii sale prin tubul
digestiv. În situaţii patologice, bariul poate fi aspirat în plămâni sau poate să ajungă în
mediastin, în țesutul perirectal sau în cavitatea peritoneală, producând granuloame sau,
ocazional, reacţii letale. De asemenea, pătrunderea bariului în arborele vascular poate cauza
decesul pacientului - sulfatul de bariu NU se injectează.
Reacţii adverse: cauzarea sau exacerbarea constipaţiei, agravarea inflamației în
colita ulcerativă, peritonită prin perforație.
Contraindicaţii - nu se utilizează sulfat de bariu atunci când există:
 - risc de aspirație pulmonară
- fistulă eso - bronşică, eso - traheală
- perforație sau suspiciune de perforaţie a tractului gastro-intestinal
- ocluzie / subocluzie intestinală.

Loc pentru figura 23

4.1.2. Substanţe de contrast iodate

Substanţele de contrast iodate sunt destinate explorării altor lumene decât cel al
tubului digestiv sau pentru lumenul tubului digestiv în cazul contraindicaţiilor de
administrare a sulfatului de bariu. De asemenea, ele sunt utilizate pentru opacifierea
parenchimelor la CT.
Aceste substanţe pot fi utilizate pentru opacifierea:
- lumenului vaselor sanguine (arteriografie, flebografie) (figura 24),
- lumenului căilor biliare (colangiografie anterogradă sau retrogradă),
- lumenului căilor excretorii urinare (urografie intravenoasă, uretero-pielografie
retrogradă sau percutană, uretrografie, cistografie) (figura 25),
- canalului rahidian (mielografie),
- spaţiului sinovial al articulaţiilor (artrografie),
- lumenului tub digestiv,
- parenchimelor - explorări complexe (computertomografie) (figura 26),
- traiectului fistulelor, etc.

Loc pentru figura 24

Loc pentru figura 25
Loc pentru figura 26

Ionicitate, osmolaritate, solubilitate. Substanţele de contrast iodate pot fi ionice

sau non-ionice. Cele ionice nu se mai utilizează în prezent datorită nefrotoxicităţii şi
reacţiilor anafilactice frecvente.
Substanţele nonionice pot fi hiperosmolare, cu osmolaritate joasă sau izoosmolare
faţă de plasma sanguină. În mod ideal, substanţele iodate ar trebui să fie non-ionice (să nu
prezinte sarcină) şi izoosmolare (osmolaritate egală cu cea a plasmei). Aceasta clasă de
substanţe de contrast are, însă, costuri ridicate. Ca atare, substanţele iodate utilizate de
rutină, în prezent, sunt non-ionice şi au osmolaritate joasă (dar mai mare decât cea a
plasmei).
Majoritatea produşilor de contrast iodaţi sunt hidrosolubili. Există şi substanţe de
contrast iodate liposolubile, instilate exclusiv pentru vizualizarea unor lumene (sialografie,
bronhografie, histerosalpingografie). Aceste substanţe liposolubile nu sunt injectate
niciodată în patul vascular (risc embolic).
Administrarea intravenoasă a substanţelor de contrast iodate hidrosolubile
determină opacifierea succesivă a vaselor arteriale şi venoase, pentru scurt timp contrastul
fiind concentrat în structurile tisulare vascularizate - situaţie definită ca iodofilie. Eliminarea
contrastului iodat se realizează, în cea mai mare parte, prin excretie urinară, de aceea
utilizarea acestor substanţe este neindicată la pacienţii cu insuficienţă renală.
Cinetica contrastului iodat. După administrarea intravenoasă a substanţei de
contrast, la examinarea CT, achiziţionarea imaginilor se realizează în timpi diferiţi, în
funcţie de concentraţia substanţei la nivelul arborelui vascular:
- faza arterială (20-25s): substanţa de contrast este concentrată în sistemul vascular
arterial;
- faza parenchimatoasă, suprapusă la unele organe cu faza venoasă (60s): substanţa de
contrast este concentrată în sistemul vascular arterial şi venos; devine evidentă iodofilia
parenchimelor;
- faza tardivă (> 1 min): substanţa de contrast este concentrată în sistemul colector renal
(figura 27).

Loc pentru figura 27

4.2. Agenţi de contrast utilizaţi în ultrasonografie

Substanţele de contrast utilizate în ultrasonografie sunt reprezentate de microbule
gazoase stabilizate într-un înveliş lipidic, proteic sau polizaharidic şi sunt administrate
intravenos. Prezenţa bulelor induce creşterea intensităţii ecourilor provenite de la fluxul
sanguin.
Cu ajutorul acestor substanţe este posibilă vizualizarea, în dinamică, în timp real, a
tranzitului (captare, spălare) produsului de contrast prin leziuni (figura 28).
Aceste substanţe nu sunt nefrotoxice sau tireotoxice şi au o rată mult mai scăzută
de reacţii adverse, comparativ cu substanţele de contrast utilizate la CT/IRM.
Administrarea contrastului ultrasonografic este contraindicată la gravide.

Loc pentru figura 28

4.3. Agenţi de contrast utilizaţi în IRM

Agenții de contrast folosiţi în IRM sunt compuși farmaceutici care conţin, în
principal, ioni metalici paramagnetici, care modifică proprietăţile semnalului RM al
ţesuturilor înconjurătoare.
Agenţii paramagnetici sunt amplificatori ai semnalului, reducând timpii de relaxare
T1 şi T2 şi accentuând semnalul tisular pe secvenţele ponderate T1 şi T2.
Substanţa de contrast folosită în IRM se bazează pe conţinutul unui metal cu
proprietăţi paramagnetice (Gadolinium cel mai frecvent, mangan sau fier mai rar). Există şi
substanţe de contrast hepatospecifice (Primovist - care prezintă excreţie biliară).
După administrarea substanţei de contrast, secvenţa achiziţionată este ponderată
T1 (figura 29).

Loc pentru figura 29

La pacienţii cu funcţie renală alterată, administrarea acestor substanţe este

contraindicată datorită nefrotoxicităţii şi toxicităţii sistemice potenţiale - fibroza sistemică
nefrogenă. Aceste reacţii sunt mai reduse, ca incidenţă şi severitate, comparativ cu cele
raportate în cazul substanţelor de contrast cu conţinut de iod.
4.4. Reacţii adverse induse de agenţii de contrast
Nu este considerată reacţie la contrast senzaţia de încălzire pe care unii pacienţi o
percep la injectarea substanţei, aceasta fiind o reacţie comună, fără urmări.
4.4.1. Substanţele de contrast iodate pot genera reacţii biologice, toxice şi
anafilactoide.
Reacţiile adverse pot fi uşoare, grave sau foarte grave:
- uşoare: stare de rău, greaţă, transpiraţii, tahicardie, rash cutanat, prurit, papule cu
reversibilitate în timp scurt;
- grave: alterarea stării generale, anxietate extremă, vărsături, diaree, hipotensiune arterială,
colaps, pierderea conştienţei, edem facial sau glotic, spasm bronşic, dificultăţi respiratorii;
- foarte grave: şoc anafilactic, convulsii, comă, stop cardio-respirator. Şocul este o reacţie
autoîntreţinută care, prin mecanism histaminic, se propagă de la sine odată ce a fost iniţiată.
Ca atare, declanşarea sa nu este dependentă de cantitatea de contrast administrată, putând
apărea şi la cantităţile mici folosite pentru testare (intradermică sau injectare i.v.).
Reacţiile pot apărea imediat (la câteva secunde sau minute postinjectare) sau
tardiv (mai puţin grave prin prisma ameninţării vieţii).
4.4.2. Substanţele de contrast paramagnetice cu conţinut de
gadoliniu - pot induce fibroza sistemică nefrogenă la pacienţii cu insuficienţă renală şi
pot induce agravarea unei insuficienţe renale preexistente. Reacţiile de tip anafilactic sunt
mult mai rare, comparativ cu substanţele iodate.

4.5. Contraindicaţii ale utilizării substanţelor de contrast iodate

Absolute - substanţele de contrast iodate sunt total contraindicate la pacienţii cu:
- insuficienţă hepato-renală;
- intoleranţă la iod cunoscută, care are asociat:
- insuficienţă renală;
- insuficienţă hepatică;
- stări septice;
- unele urgenţe medico-chirurgicale (şoc, arsuri);
- stări terminale.
Relative - există situaţii în care administrarea substanţelor de contrast iodate este
contraindicată temporar până la tratarea sau ajustarea medicamentoasă a unor boli asociate.
În această categorie întră pacienţii cu:
- teren atopic (astm, eczeme, alergii cunoscute la medicamente, orice altfel de
alergii - respiratorii, cutanate sau digestive)
- insuficienţă renală - la pacienţii cu clearance creatininic < 60 ml/min sau valori
ale creatininei serice > 106 micromoli/l, respectiv rata estimata de filtrare
glomerulara(eGFR) intre 45 - 30 ml/min/1,73m2, substanţele iodate se administrează doar
în urma consultului dintre radiolog şi medicul solicitant; la clearance creatininic < 30
ml/min sau creatininemie > 200 micromoli/l, respectiv eGFR < 30 ml/min/1,73m2,
administrarea substantelor iodate este contraindicată.
- insuficienţă cardio-circulatorie;
- hipertiroidism - aportul crescut de iod la aceşti pacienţi riscă să inducă agravarea
/ decompensarea bolii
- pacientele gravide au contraindicaţie datorită riscului iradierii fătului.
4.6. Profilaxia reacţiilor adverse la subsţantele de contrast
În cazul pacienţilor anxioşi sau claustrofobi este utilă administrarea unor sedative
în seara anterioară examinării. Pacienţilor cu teren alergic sau intoleranţă cunoscută la iod
li se administrează preparate cortizonice oral sau i.v. (Prednison, Medrol, Solu- Medrol) cu
câteva ore anterior examinării şi un antihistaminic cu o oră înainte de examinare.
Premedicaţia scade riscul apariţiei efectelor adverse însă acestea pot să apară indiferent de
profilaxie.

IMPORTANT! Principala metodă de profilaxie a reacţiilor adverse la

substanţele de contrast iodate o reprezintă cunoaşterea şi respectarea contraindicaţiilor. În
acest sens, anamneza atentă a pacientului şi notarea cu rigurozitate a oricăror antecedente
personale privind reacţii la substanţe iodate sau afecţiuni alergice reprezintă o
responsabilitate fundamentală a medicului care solicită examinarea.

Substanţele de contrast utilizate în tehnicile de investigaţie imagistică au un rol

important în elaborarea diagnosticului iar utilizarea sau neutilizarea lor este decisă de către
medicul radiolog.

BIBLIOGRAFIE
1. Şanta A - Substanţele de contrast - în: Dudea S (sub red.) - Radiologie Imagistică
Medicală – îndrumător de studiu pentru pregătirea în specialitate, Vol. I, Ed.
Medicală, Bucureşti, 2015, p. 49-56
2. Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology, 6th ed, Vol. II, Churchill
Livingstone, London, 2015
3. ACR Manual on Contrast Media, Version 10.2, Amer. Coll. Radiol., 2016,
www.acr.org/Quality-Safety/Resources/Contrast-Manual
Legenda figurilor

Figura 23. Examinări ale tubului digestiv cu contrast baritat: a) stomac (în cursul unei
examinări de tranzit eso-gastro-duodenal), examinare în monocontrast; b) colon
(irigografie) în dublu contrast (bariu + aer).

Figura 24. Arteriografie.

Figura 25. Urografie intravenoasă - imagine tardivă (la 2 ore postinjectare).

Figura 26. Computertomografie: a) examinare nativă (fără contrast); b) examinare după

administrarea de contrast. Prezenţa contrastului este recunoscută datorită creşterii
densităţii aortei (săgeată), dar şi a organelor solide învecinate (în special rinichiul); de
asemenea, devine vizibil arborele venos intrahepatic.

Figura 27. Timpii de tranzit ai contrastului CT: a) examinare nativă; b) faza arterială -
creşte doar densitatea aortei (săgeată) şi a arterei mezenterice superioare, anterior de
aceasta; de asemenea, devine posibilă diferenţierea cortico-medulară renală (vârf de
săgeată); c) faza venoasă - densitate crescută în aortă şi vena cavă inferioară dar şi la
nivelul tuturor parenchimelor; diferenţierea cortico-medulară se şterge; d) faza tardivă
(alt pacient) - substanţa de contrast este prezentă în căile urinare (săgeţi); de remarcat
densitatea crescută a conţinutului intestinal, indusă de administrarea (în prealabil) a
contrastului iodat pe cale orală.

Figura 28. Examinare ultrasonografică hepatică cu contrast - imagini bidimensionale

(sus) şi corespondentul cu contrast (jos) (colecţia prof. dr. Radu Badea).

Figura 29. Imagistică prin rezonanţă magnetică a craniului, ponderaţia T1; a) examinare
nativă; b) examinare postcontrast - prezenţa contrastului induce creşterea semnalului
în sinusurile sagital (săgeată sus) şi transversal (săgeată jos) şi scoate în evidenţă mai
multe leziuni gadolinofile - metastaze (vârfuri de săgeată).
Capitolul 5.

ULTRASONOGRAFIA - NOŢIUNI DE FIZICĂ ŞI

TEHNICĂ
Sorin M. Dudea

Ultrasonografia – sau ecografia – reprezintă un grup de metode de examinare,

preponderent imagistice, care utilizează ultrasunetele (US) reflectate în corpul omenesc, ca
vector al informaţiei medicale.

5.1. Noţiuni elementare de acustică

5.1.1. Definiţia sunetelor. Sunetul este o vibraţie a materiei, transmisă sub

formă de unde mecanice de către particulele mediilor solide, lichide sau gazoase.
Pentru apariţia unei unde mecanice este necesar ca o particulă a mediului respectiv
să înceapă a vibra, cedând energie particulelor învecinate. Particula iniţială care vibrează şi
determină apariţia undei este denumită sursa undei, iar în cazul sunetelor – sursa sonoră.
Undele constau din zone de condensare (compresiune) care alternează în mod regulat cu
zone de rarefiere (decompresiune) a particulelor mediului de transmisie. Sunetele sunt unde
mecanice. Spre deosebire de undele electromagnetice, care se propagă în vid, pentru
propagarea sunetelor este necesar un mediu material. Prin urmare, sunetele nu se propagă
în vid.
Grafic, unda poate fi reprezentată sub forma unei curbe sinusoide (figura 30)
alcătuită dintr-o succesiune de oscilaţii pozitive şi negative, simetrice faţă de o linie de bază.

(loc pentru figura 30)

5.1.2. Caracteristicile undelor sonore

Mărimile fizice care caracterizează undele sonore sunt (figura 30):
- amplitudinea (A) defineşte deplasarea maximă a particulei într-un sens sau altul
faţă de poziţia de echilibru;
- perioada (T) reprezintă timpul necesar particulei pentru a efectua o oscilaţie
completă şi a reveni la poziţia iniţială de echilibru, mişcându-se în acelaşi sens. Perioada se
măsoară în secunde. Ca şi mărime, perioada este inversul frecvenţei (T = 1/F);
- lungimea de undă () reprezintă distanţa parcursă de unda sonoră pe durata
perioadei. Lungimea de undă se măsoară în unităţi metrice;
- frecvenţa (F) reprezintă numărul de oscilaţii complete în unitatea de timp
(secundă). Unitatea de măsură pentru frecvenţă este HERTZ ( Hz ).
1 Hz = 1 oscilaţie/secundă
Multiplii acestei unităţi de măsură sunt: kilohertz: 1 kHz = 1000 Hz şi megahertz :
1 MHz = 1.000.000 Hz.
În funcţie de frecvenţă, undele sonore se împart în: infrasunete = 0-16 Hz; sunete
audibile = 16 Hz - 18 KHz; ultrasunete (US) = 18 KHz - 150 MHz; hipersunete = peste
150 MHz.
 Ultrasunetele utilizate în diagnosticul ecografic au frecvenţa cuprinsă între 1 - 10
MHz. La ele se face referire în cele ce urmează;
- viteza (c) sunetului reprezintă distanţa parcursă de undă în unitatea de timp. Se
măsoară în metri/secundă. Relaţia cu ceilalţi parametri ai undei sonore este dată de
formula:
c=F  
unde F reprezintă frecvenţa şi  lungimea de undă.
Viteza de propagare a sunetului într-un mediu omogen este constantă la o
temperatură dată şi depinde de caracteristicile mediului. În general, viteza de propagare a
sunetelor este mică în gaze, mai mare în lichide şi cea mai mare în mediile solide.
Pentru ultrasonografia diagnostică a fost stabilită valoarea medie de 1540 m/sec drept
nivel de referinţă pentru viteza de propagare a US în ţesuturile moi ale corpului uman.
Această valoare este utilizată de către microprocesorul încorporat în orice aparat de
ecografie pentru a calcula poziţia ecourilor în corp. Intervalul de timp alocat de către
microprocesor pentru reprezentarea ecourilor este de 13 microsecunde/cm .
Deoarece viteza sunetelor într-un anumit mediu este constantă, frecvenţa şi
lungimea de undă a sunetelor care străbat acel mediu se află în relaţie de inversă
proporţionalitate;
- energia acustică. Undele sonore reprezintă variaţii de presiune exercitate asupra
particulelor unui mediu. Sursa acustică generează o cantitate de energie, care determină
oscilaţiile particulelor şi care se transmite odată cu unda. Energia undei se măsoară în jouli
(J). Pentru fiecare undă sonoră, în funcţie de energie, poate fi definită puterea şi
intensitatea.
5.1.3. Generarea ultrasunetelor
5.1.3.1. Efectul piezoelectric. Ultrasunetele utilizate în diagnosticul ecografic sunt
generate prin efectul piezoelectric. Acest efect fizic este specific doar anumitor materiale,
denumite materiale piezoelectrice, prototipul acestora fiind cristalul de cuarţ. La aplicarea unei
diferenţe de potenţial electric asupra unui material piezoelectric, acesta suferă deformare
mecanică, urmată de emisia de US. În sens invers, deformarea mecanică pe care o suferă un
material piezolelectric atunci când este lovit de US duce la apariţia unui potenţial electric.
5.1.3.2. Sursa acustică reprezintă punctul material iniţial care vibrează şi din care
se răspândesc sunetele. Instrumentul care emite undele US în corpul omenesc, acţionând
ca şi sursă acustică, dar care şi recepţionează ecourile se numeşte transductor. Transductorul
este piesa pe care o ţine în mână examinatorul, în cursul explorării ecografice.
5.1.3.3. Impulsul de ultrasunete. În diagnosticul ultrasonografic, aceeaşi piesă de
material piezoelectric emite US şi recepţionează ecourile. Emisia şi recepţia se realizează
alternativ: transductorul emite un impuls scurt de US după care, pentru o perioadă de timp,
recepţionează ecourile, realizând ciclul puls – ecou. Acest ciclu se repetă ritmic.
Ciclul puls-ecou este alcătuit din două componente: impulsul (pulsul) de US şi
perioada de recepţie a ecoului (figura 31). Frecvenţa de repetiţie a pulsului (FRP) defineşte
numărul de impulsuri (de cicluri puls – ecou) pe care transductorul le emite într-o secundă.
Unitatea de măsură a FRP este Hz, iar mărimea obişnuită a FRP este de ordinul kHz.
Lungimea spaţială a pulsului (LSP) defineşte distanţa parcursă de undă pe durata producerii
unui impuls de US.

(loc pentru figura 31)

5.1.3.4. Calităţile materialelor piezoelectrice. Capacitatea de rezonanţă a unui

material piezoelectric este definită prin durata sunetului emis în urma unei singure stimulări
electrice. În diagnosticul ecografic se utilizează impulsuri foarte scurte de US pentru a
obţine o calitate cât mai bună a imaginii. În producerea US pentru diagnosticul ecografic se
utilizează transductoare din ceramică sintetică - de tipul zirconatului de plumb sau al titanatului
de bariu. Obţinerea acestor materiale se realizează printr-un proces tehnologic pretenţios,
ceea ce face ca transductoarele să fie foarte scumpe şi, în acelaţi timp, fragile (porţelan!).
5.1.3.5. Frecvenţa de rezonanţă a unui transductor reprezintă frecvenţa US
emise în condiţiile în care conversia energiei electrice în energie acustică se realizează cu
randament maxim. Frecvenţa de rezonanţă a unei piese ceramice depinde de grosimea
ceramicii. Cu cât materialul este mai gros, cu atât frecvenţa US emise este mai mică.
Datorită dependenţei de grosimea materialului piezoelectric, frecvenţa nominală este
prestabilită în cursul fabricării transductorului şi are valoare fixă pentru fiecare transductor în
parte. Transductorul emite US nu numai la frecvenţa de rezonanţă, ci şi la armonicele ei. Ca
atare, la stimularea electrică a materialului piezoelectric rezultă un spectru de frecvenţe
ultrasonore, în care domină cele având valoarea frecvenţei de rezonanţă.
5.1.3.6. Fasciculul de ultrasunete. La aplicarea unui stimul electric asupra unei
piese de material piezoelectric, nu se produce o singură undă ultrasonoră ci este emis un
fascicul (sau mănunchi) de unde care are origine pe toată suprafaţa materialului. Grosimea
fasciculului de US nu este uniformă, fiind determinată în primul rând de diametrul
materialului piezoelectric. Fasciculul de US are, lângă suprafaţa ceramicii, formă cilindrică,
(zona apropiată) iar în regiunea îndepărtată, formă tronconică (zona îndepărtată, zona de
divergenţă).
5.1.4. Proprietăţi acustice ale ţesuturilor
Ţesuturile biologice prezintă câteva proprietăţi care influenţează interacţiunea lor
cu undele ultrasonore. Dintre acestea, cea mai importantă este impedanţa acustică.
Impedanţa acustică (Z) este o mărime care defineşte măsura în care un mediu
permite propagarea ultrasunetelor. Ea se calculează prin produsul dintre viteza sunetului
printr-un anumit mediu şi densitatea mediului respectiv. Impedanţele acustice ale
ţesuturilor moi din corpul omenesc au valori foarte apropiate, în timp ce aerul şi osul sunt
carecterizate prin valori care se abat mult de la media pentru ţesuturile moi. Valorile
impedanţei acustice au o importanţă mare în generarea ultrasunetelor reflectate.

5.2. Comportarea US în corpul omenesc

5.2.1. Undele US se propagă linear în ţesuturile biologice. În interiorul

corpului omenesc, undele ultrasonore emise de un transductor se comportă similar cu un
fascicul luminos. Ele suferă fenomene de transmisie, reflexie, refracţie şi difracţie, precum şi
alte fenomene specifice US cum sunt atenuarea, absorbţia şi difuzia.
5.2.2. Transmisia şi reflexia ultrasunetelor. Noţiunea de interfaţă defineşte,
în ecografie, suprafaţa de separare între două medii cu impedanţe acustice diferite. În momentul în
care un fascicul de US întâlneşte o interfaţă, o parte din energia fasciculului incident se
reflectă, întorcându-se în mediul de provenienţă sub formă de unde US reflectate şi
generând ecoul care stă la baza diagnosticului ecografic. Restul energiei fascicului incident se
transmite în cel de-al doilea mediu, unde va suferi noi fenomene de reflexie şi transmisie
(figura 32).
Cantităţile de energie US reflectată şi transmisă se află în relaţie de inversă proporţionalitate.

(loc pentru figura 32)

 La nivelul interfeţei dintre orice ţesut moale şi aer sau os, US se reflectă în
totalitate, datorită diferenţei mari de impedanţă acustică între medii. În consecinţă, distal de
interfaţă nu se transmit US. În absenţa US transmise, nu sunt obţinute ecouri şi lipseşte
informaţia medicală.
Atât aerul cât şi osul împiedică transmiterea US şi, prin urmare, fac imposibilă examinarea
ecografică.
5.2.3. Refracţia defineşte schimbarea direcţiei de transmisie a fasciculului US
incident după ce a traversat o interfaţă.
5.2.4. Dispersia fasciculului de US defineşte împrăştierea US sub forma unor
ecouri dezordonate, de joasă amplitudine, atunci când fasciculul de US interacţionează cu
structuri caracterizate prin suprafaţa neregulată. Dispersia stă la baza apariţiei ecourilor de
împrăştiere – fenomenul de scintilaţie ultrasonoră - care au o importanţă majoră în
generarea imaginii ecografice. Apariţia acestor ecouri depinde nu numai de unghiul de
incidenţă al fasciculului primar de US ci şi de cantitatea şi calitatea interferenţelor între undele
US secundare Ecourile de împrăştiere joacă un rol important în generarea imaginii
ecografice a organelor parenchimatoase.
5.2.5. Absorbţia defineşte pierderea treptată a energiei fasciculului incident, în
cursul propagării, prin transformarea graduală a energiei acustice în energie termică.
5.2.6. Atenuarea fasciculului ultrasonor reprezintă suma pierderilor de energie
acustică rezultând din absorbţie, difuzie şi reflexie. În mod normal din energia sonoră doar
20 % se pierde prin dispersie şi reflexie. Factorii care influenţează atenuarea sunt:
- absorbţia determină 80% din pierderile de energie;
- dispersia joacă un rol important în atenuare în cazul în care există un număr mare
de interfeţe mici, cu dimensiuni apropiate de  (ex.: ţesutul adipos sau fibros);
- reflexia are rol în atenuare, mai ales în prezenţa unor interfeţe puternic
reflectogene (ex: aer, os, calculi, pastă baritată);
- distanţa parcursă. Atenuarea este un fenomen exponenţial, fiind proporţională cu
pătratul distanţei parcuse de fasciculul US;
- frecvenţa US. Atenuarea este direct proporţională cu frecvenţa fasciculului US.
Ultrasunetele cu frecvenţă mare sunt atenuate rapid, după un parcurs scurt iar în
profunzime se transmit doar US cu frecvenţă mică.
5.2.7. Capacitatea de penetrare a fasciculului de US defineşte distanţa de la
transductor şi până la cel mai îndepărtat punct în care intensitatea fasciculului transmis este
încă suficientă pentru a genera ecouri cu utilitate în diagnostic. Cu alte cuvinte, capacitatea
de penetrare a unui fascicul US defineşte profunzimea până la care acel fascicul permite
explorarea ecografică. Ca şi în cazul relaţiei reflexie - transmisie, penetrarea este termenul
antagonic al atenuării.

5.3. Obţinerea şi înscrierea grafică a informaţiei ultrasonore

5.3.1. Principiul fundamental de obţinere a informaţiei ultrasonore

Tehnicile ecografice clasice, care produc informaţii anatomice, analizează intensitatea
ecoului. Transductorul funcţionează alternativ ca emiţător şi receptor de US. Emisia US are,
deci, un caracter pulsator, intermitent. Impulsul de US emis întâlneşte interfeţe, pe măsură ce
se propagă în mediul de transmisie. La nivelul fiecărei interfeţe o parte din energia acustică
se reflectă, generând ecourile, iar restul de energie se transmite mai departe, spre o altă
interfaţă. Ecourile parcurg traseul invers fasciculului incident, interacţionează cu
transductorul şi generează impulsuri electrice, prin efect piezoelectric inversat. Ecoul
corespunzător interfeţei celei mai apropiate de transductor este recepţionat primul. Ulterior
sunt recepţionate, din ce în ce mai târziu, ecouri de la interfeţe din ce în ce mai îndepărtate.
Ca atare, în urma emiterii unui singur impuls de US sunt recepţionate o multitudine de ecouri distanţate
între ele în timp, datorită distanţării în spaţiu a interfeţelor care le-au generat (fig. 33).

(loc pentru figura 33)

5.4. Modalităţi de reprezentare grafică a informaţiei ultrasonore

Totalitatea ecourilor recepţionate în urma emisiei unui singur impuls de US
formează o linie de informaţie ultrasonografică. Impulsurile electrice corespunzătoare ecourilor
recepţionate pot fi afişate grafic în mai multe moduri.
5.4.1. Modul A (modularea amplitudinii, A-Mode, modulul A, amplitude – engl.)
este reprezentarea grafică a unei singure linii de informaţie în spaţiu. Pe orizontală este
reprezentată amplitudinea ecourilor iar pe verticală, profunzimea de la care provin aceste
ecouri (fig. 34)

(loc pentru figura 34)

5.4.2. Modul B (modularea strălucirii, B-Mode, modulul B, brightness – engl.)

stă la baza obţinerii imaginii ecografice bidimensionale. Fiecare ecou al unei linii de informaţie
ultrasonoră este transformat electronic într-un punct luminos, având strălucirea direct
proporţională cu amplitudinea ecoului. Prin mişcarea transductorului (manuală sau
automată) se obţin mii de astfel de linii de informaţie, alăturate, care generează imaginea
ecografică bidimensională, datorită faptului că amplitudinea ecourilor pe fiecare linie în
parte variază în funcţie de caracteristicile ţesuturilor întâlnite de US. Imaginea ecografică în
modul B reprezintă o tomogramă bidimensională ultrasonoră plană a unei regiuni limitate a
organismului, obţinută în planul în care este antrenat în mişcare transductorul (fig. 35).

(loc pentru figura 35)

5.4.3. Modul M (modularea poziţie-timp, M-Mode, modulul M sau TM, motion,

time – motion – engl.) are utilitate în ecocardiografie, pentru studierea mişcărilor rapide ale
structurilor cardiace. În acest mod de examinare, direcţia de pe care este recoltată
informaţia cu ajutorul transductorului este menţinută constantă. Fasciculul de US
intersectează structuri mobile (valve, pereţi cardiaci) care generează ecouri puternice,
angrenate într-o mişcare ritmică du-te-vino în susul şi în josul liniei de informaţie. Prin
derularea electronică pe ecran se obţine o desfăşurare în timp a mişcării structurilor
cardiace, sub forma unor curbe ondulate, ritmate (fig. 36)

(loc pentru figura 36)

5.4.4. Examinarea în timp real (real-time). Transductorul este alcătuit din

una sau mai multe piese de material piezoelectric, antrenate în mişcare mecanică sau
activate electronic succesiv. Examinatorul ţine transductorul nemişcat pe pielea pacientului.
Piesele de material piezoelectric generează o succesiune rapidă de imagini ecografice (până
la 60 imagini/sec.), care sunt afişate succesiv, în acelaşi ritm rapid, pe ecranul aparatului.
Rezultă un "film" al structurilor examinate, care redă mişcarea acestora. Această tehnică
este utilizată în prezent în toate aplicaţiile clinice ale diagnosticului ultrasonografic.

5.5. Imaginea ecografică

Produsul “finit” al oricărei examinări ultrasonografice este imaginea ecografică. Pe
această imagine este fundamentat diagnosticul ecografic..
5.5.1. Structura imaginii ecografice
O imagine ecografică este alcătuită din totalitatea liniilor de informaţie ultrasonoră
obţinute în urma efectuării, de către transductor, a unei singure mişcări de baleiaj asupra
zonei de examinat. Imaginea ecografică este o imagine digitală, în care informaţiile sunt
convertite în sistemul binar şi stocate în memoria unui computer.
Imaginea afişată pe monitor este alcătuită din multiple elemente pătratice mici,
denumite pixeli (picture element – engl.). Fiecare pixel corespunde unei celule din memoria
digitală.
5.5.2. Rezoluţia
În imagistica medicală, termenul de rezoluţie, utilizat în general, defineşte cantitatea
de detalii pe care le oferă o imagine sau o metodă. Cu cât detaliile sunt mai numeroase, cu
atât se afirmă că rezoluţia este mai bună. În ultrasonografie, rezoluţia este definită din trei
puncte de vedere: rezoluţia de detaliu, rezoluţia de contrast şi rezoluţia temporală.
5.5.2.1. Rezoluţia de detaliu defineşte distanţa minimă între două puncte
separate din spaţiu care apar separat pe imaginea ecografică. Cu cât distanţa între cele două
puncte este mai mică, cu atât se afirmă că rezoluţia este mai bună.
Rezoluţia de detaliu se măsoară în milimetri. Dacă distanţa dintre două interfeţe
este mai mare decât valoarea numerică a rezoluţiei, cele două interfeţe determină, pe
imaginea ecografică, două ecouri separate. Dacă distanţa între interfeţe este mai mică decât
valoarea rezoluţiei, pe imaginea ecografică, în loc de două interfeţe, apare un singur ecou
gros şi neregulat. Principalii factori care determină rezoluţia sunt frecvenţa US şi grosimea
fasciculului de US. Pentru a obţine imagini ecografice de bună calitate este necesară
utilizarea US cu frecvenţă mare (7,5-10 MHz) şi a unor fascicule de US subţiri (focalizate).
5.5.2.2. Rezoluţia de contrast defineşte capacitatea instrumentului de a
discrimina între ecouri care au dimensiuni identice dar intensităţi diferite. Această
discriminare se realizează cu ajutorul scalei nivelelor de gri de pe imagine.
5.5.2.3. Rezoluţia temporală defineşte capacitatea metodei de a reprezenta
evenimente aflate în desfăşurare rapidă în timp. Ecografia în modul M este considerată a fi
o tehnică de mare rezoluţie temporală, întrucât una din dimensiunile sale este timpul.
Pentru ecografia bidimensională în timp real, factorul determinant al rezoluţiei
temporale este numărul de imagini generat şi afişat pe monitor în o secundă, respectiv
frecvenţa imaginilor. Cu cât frecvenţa imaginilor este mai mare, cu atât rezoluţia temporală
este mai bună.
5.5.3. Formatul imaginii ecografice
Formatul imaginii ecografice este determinat de către particularităţile constructive
ale transductorului. Formatul poate fi dreptunghiular (transductoare lineare), triunghiular
sub forma unui sector de cerc (transductoare sectoriale), trapezoidal cu două laturi în
formă de arc de cerc (transductoare convexe) sau circular (transductoare endocavitare)
(figura 37).

(loc pentru figura 37)

5.6. Terminologie specifică în explorarea ecografică
Ultrasonografia utilizează termeni proprii care descriu aspectele întâlnite pe
imagine. Cel mai frecvent utilizaţi termeni sunt:
 transsonic sau anecogen – orice structură lipsită de ecouri (nonimagine), care apare
pe imagine ca fiind neagră şi care denotă, cel mai adesea, consistenţa lichidiană a
unei regiuni (fig. 38);
 ecogen - structură care reflectă puternic US, apare albă pe imagine şi poate fi
produsă de structuri conjunctive, os, calcificări, calculi, aer, metal etc (fig. 39);
 ecostructură - totalitatea ecourilor produse de către un ţesut parenchimatos,
organizate într-o structură coerentă care permite identificarea şi caracterizarea
organului examinat (fig 40) ;
 hiper – sau hipoecogen – termeni utilizaţi când se face comparaţie între intensitatea
ecourilor produse de către organul/structura examinată şi un organ/structură de
referinţă ;
 „lichid impur” – structură aproape complet transsonică, conţinând, totuşi, fine
ecouri dispersate în interior;
 atenuare acustică – scăderea intensităţii ecourilor în profunzime, la distanţă de
transductor;
 umbră acustică - atenuarea focală, importantă a US dincolo de o interfaţă puternic
ecogenă, contrastând cu atenuarea mai redusă a ecourilor din vecinătate; denumită
adesea şi „con de umbră” (fig. 41);
 amplificare acustică – aparentă creştere selectivă a intensităţii ecourilor posterior de
o structură transsonică.
Trebuie menţionat că atât atenuarea cât şi amplificarea acustică survin, prin
definiţie, posterior de o interfaţă sau structură, astfel încât termenul de „întărire acustică
posterioară” sau „con de umbră posterioară” reprezintă pleonasme.

(loc pentru figura 38)

(loc pentru figura 39)
(loc pentru figura 40)
(loc pentru figura 41)

5.7. Efectul Doppler

5.7.1. Definiţie. Efectul Doppler, descris de Christian Andreas Doppler în anul

1842, defineşte comportamentul lungimii de undă a undei recepţionate, atunci când sursa
undei şi receptorul undei se află în mişcare relativă (unul faţă de altul). În conformitate cu
acest efect, pot fi întâlnite trei situaţii distincte:
- dacă sursa undei este staţionară faţă de receptor,  (implicit şi frecvenţa) undei
recepţionate este egală cu  (şi frecvenţa) undei emise;
- dacă sursa undei şi receptorul se apropie,  recepţionată este mai mică (implicit
frecvenţa recepţionată este mai mare) faţă de cea a undei emise;
 - dacă sursa undei şi receptorul se îndepărtează,  recepţionată este mai mare
(implicit frecvenţa recepţionată este mai mică) faţă de cea a undei emise.
Efectul Doppler este comun tuturor tipurilor de undă, indiferent de natura lor. El
este utilizat atât în radioastronomie, pentru a studia deplasarea corpurilor astrale cu ajutorul
undelor electromagnetice, cât şi în industrie sau în medicină, unde aplicaţiile privesc în
primul rând undele sonore. Radare bazate pe efectul Doppler sunt utilizate în meteorologie
precum şi în aviaţie dar şi în monitorizarea traficului auto. Alarmele electronice din locuinţe
sau dispozitivele de deschidere automată a uşilor folosesc, de asemenea, efectul Doppler.
5.7.2. Aplicarea efectului Doppler în diagnosticul medical – principii
fizice
În corpul omenesc, reflectorul sau "ţinta" studiată cu ajutorul efectului Doppler
este fluxul sanguin în cord şi vase, alcătuit din fişicuri de hematii şi caracterizat prin sens şi
viteză de mişcare. Ultrasonografia Doppler studiază frecvenţa ecourilor, spre deosebire de
ecografia bidimensională, unde informaţia anatomică este codificată de către intensitatea
ecourilor.
Dacă se iau în considerare două transductoare aşezate alăturat pe o regiune
anatomică, dintre care unul emite în mod constant US cu frecvenţa de emisie (FE)
cunoscută şi constantă, iar celălalt recepţionează în mod constant ecourile cu frecvenţă
reflectată (FR) variabilă, în funcţie de sensul de deplasare a reflectorului ("ţinta" care
reflectă US), în conformitate cu efectul Doppler, pot fi întâlnite următoarele situaţii:
- dacă reflectorul este staţionar: FR = FE;
- dacă reflectorul (fluxul sanguin) se apropie de transductor: FR > FE;
- dacă reflectorul (fluxul sanguin) se îndepărtează de transductor: FR < FE
Variaţia de frecvenţă sau frecvenţa diferenţială (FD) reprezintă diferenţa dintre
frecvenţa reflectată şi cea emisă. FD este informaţia de bază obţinută prin examinarea
Doppler. Ea se calculează prin formula:
FD = FR - FE
Dacă reflectorul este staţionar, FD = 0. În cazul în care fluxul sanguin se apropie
de transductor, FD>0 iar dacă fluxul se îndepărtează de transductor, FD<0 (figura 42). FD
este direct proportionala cu viteza fluxului.

(loc pentru figura 42)

Înregistrarea variaţiei FD în funcţie de timp reprezintă informaţia

fundamentală obţinută prin examinarea Doppler. În condiţii optime de examinare,
prin metoda Doppler se înregistrează în fapt variaţia vitezei şi a sensului fluxului sanguin în
funcţie de timp.
FD are ca ordin de mărime kHz, înscriindu-se în domeniul sonor audibil. Din
acest motiv, semnalul Doppler are atât reprezentare grafică cât şi corespondent sonor
audibil.
Pentru o examinare Doppler de calitate este necesar ca:
- unghiul dintre fasciculul de US şi direcţia fluxului în vas să fie cât mai mic şi
- frecvenţa US emise să fie cât mai mică.
Efectuarea simultană a unei examinări ecografice bidimensionale şi Doppler, de calitate,
este foarte dificilă, datorită cerinţelor fizice antagonice ale celor două metode. .
5.7.3. Informaţii obţinute cu ajutorul metodei Doppler
Informaţiile obţinute prin metoda Doppler sunt înscrise pe un grafic care
reprezintă desfăşurarea variaţiei frecvenţei diferenţiale în funcţie de timp şi se numeşte
curba Doppler (traseul sau semnalul Doppler) (figura 43). Acest grafic reprezintă pe
verticală viteza fluxului (sau, la alegere, FD) iar pe orizontală, timpul. Toate traseele oblice
definesc modificarea vitezei în timp: creştere (acceleraţie) sau scădere (deceleraţie).
Informaţiile fundamentale obţinute prin metoda Doppler sunt:
- prezenţa,
- sensul,
- viteza şi caracterul fluxului sanguin precum şi estimarea numărului de
hematii care contribuie la generarea semnalului Doppler. Din informaţiile primare pot fi
derivate informaţii secundare cu mare valoare diagnostică, spre exemplu: gradientul de
presiune între cei doi versanţi ai unei stenoze sau ai unui orificiu valvular; severitatea unei
stenoze arteriale; debitul sanguin printr-un vas etc.

(loc pentru figura 43)

5.7.4. Modalităţi de examinare şi înscriere a informaţiei Doppler

Există patru tehnici principale de examinare Doppler: continuu, pulsat, color şi
power. Metodele Doppler pulsat şi color sunt cele mai utile, dar tehnicile continuu şi
power au indicaţii specifice.
5.7.4.1. Examinarea Doppler cu emisie continuă. Pentru acest mod de
examinare, transductorul este alcătuit din două piese piezoelectrice alăturate, dintre care
una emite US în mod continuu iar a doua recepţionează, tot continuu, ecourile.
Principalul avantaj al acestei tehnici constă în faptul că transductorul are
dimensiuni reduse şi permite examinarea uşoară a vaselor periferice. De asemenea,
echipamentul de acest tip are cost relativ redus. Dezavantajele acestei tehnici decurg din
faptul că nu are rezoluţie spaţială.
5.7.4.2. Examinarea Doppler cu emisie pulsatorie (Doppler pulsat).
Caracteristic pentru acest mod de examinare este faptul că acelaşi transductor emite şi
recepţionează US în mod alternativ, deci emisia US se face în mod pulsator. Aparatul are
capacitatea de a detecta profunzimea de la care provine un anumit ecou. Pentru tehnica
Doppler cu emisie pulsatorie, examinatorul are posibilitatea de a selecţiona în profunzime
zona din care urmează să fie înregistrat semnalul US, zonă denumită eşantion Doppler. În
acest mod se poate studia comportamentul fluxului sanguin într-o zonă foarte restrânsă a
corpului, fără ca examinarea să fie influenţată de către curenţii sanguini din vecinătate
(figura 44).

(loc pentru figura 44)

Informaţia obţinută prin metoda Doppler pulsat poate fi reprezentată atât auditiv
cât şi grafic. Curba Doppler pulsatorie are aspect similar cu cea obţinută prin Doppler
direcţional cu emisie continuă. Întrucât emisia US se face în mod pulsator, imaginea
ecografică bidimensională obţinută aproape concomitent cu semnalul Doppler este utilizată
pentru alegerea zonei de amplasare a eşantionului. Această metodă se numeşte ecografie
duplex - Doppler (bidimensional + Doppler pulsator).
Principalul avantaj al tehnicii Doppler cu emisie pulsatorie este că permite
examinarea fluxului sanguin în zone foarte limitate care pot fi alese de examinator după
dorinţă, folosind imaginea ecografică bidimensională drept ghid anatomic. Dezavantajele
tehnicii Doppler cu emisie pulsată sunt legate, în primul rând, de frecvenţa mare a
artefactelor.
5.7.4.3. Ecografia Doppler codificată color (Doppler color). În această
tehnică, transductorul are posibilitatea de a oferi concomitent atât o imagine
bidimensională cât şi informaţii Doppler extinse. Operatorul delimitează, pe imaginea
bidimensională, o anumită regiune de interes. Fiecare punct al regiunii de interes este
studiat instantaneu atât prin metoda Doppler pulsat, fiind tratat ca şi un eşantion Doppler,
cât şi prin tehnica ecografică bidimensională standard.
Informaţiile Doppler obţinute sunt codificate color după cum urmează (figura
45):
- prezenţa fluxului sanguin este figurată prin colorarea imaginii;
- sensul fluxului sanguin este indicat de către culoare. În mod convenţional, fluxul
care se apropie de transductor este colorat în roşu iar fluxul care se
îndepărtează, în albastru. Este important de reţinut faptul că nu există nici o
legatură între caracterul arterial sau venos al sângelui dintr-un vas şi culoarea
afişată pe ecran! Culoarea codifică doar sensul de scurgere a fluxului în raport cu
transductorul;
- viteza medie a fluxului sanguin este indicată de către nuanţele culorii de bază.
Ultrasonografia Doppler color reprezintă o hartă bidimensională color a frecvenţelor
diferenţiale înregistrate de către aparat. Ea nu substituie angiografia, fiind, în ultimă instanţă,
o variantă a tehnicii Doppler pulsat.

(loc pentru figura 45)

Avantajul major al acestei tehnici constă în informaţia vizuală bidimensională

asupra caracteristicilor fluxului sanguin. Metoda Doppler color permite a aprecia dacă
lipseşte fluxul acolo unde el ar trebui să existe sau dacă apare flux acolo unde nu ar trebui
să fie. De asemenea, este foarte uşoară determinarea direcţiei de curgere a fluxului şi
identificarea locului exact în lumenul vasului, în care apar tulburări ale geometriei fluxului
sanguin. Ultrasonografia Doppler color are dezavantajele comune ale tehnicii Doppler
pulsat, în special cele legate de artefacte.
5.7.4.4. Ecografia Doppler cu codificarea color a puterii semnalului Doppler
denumită în mod curent power Doppler (sinonime: energy Doppler, ultrasound angio –
engl.) analizează doar intensitatea sau puterea semnalului Doppler. Cu cât ecoul este
produs de mai multe hematii, cu atât amplitudinea – sau puterea – lui este mai mare.
Metoda detectează doar prezenţa fluxului sanguin şi numărul de hematii care determină
apariţia semnalul Doppler. Informaţia înscrisă este monocromă. Imaginile obţinute cu
această tehnică seamănă mult cu cele obţinute în timpul angiografiei clasice sau a
angiografiei prin rezonanţă magnetică nucleară şi oferă informaţii calitative asupra perfuziei
unui organ (figura 46).

(loc pentru figura 46)

Avantajul major al acestei tehnici constă în faptul că are sensibilitate mai mare la
prezenţa fluxului sanguin, comparativ cu tehnica Doppler color şi, ca atare, este capabilă să
detecteze fluxuri mai lente, în vase mult mai mici. Dezavantajul principal al metodei este
reprezentat de sensibilitatea foarte mare la mişcările tisulare care pot induce artefacte
multiple.

Notă: porţiuni din text şi anumite imagini sunt reproduse din [1] şi [2] cu
permisiunea editurii.
 Bibliografie selectivă:

1. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F – Tratat de ultrasonografie clinică.
Volumul I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie – Ed. Medicală, Bucureşti,
2007
2. Dudea SM, Badea RI – Ultrasonografie vasculară – Ed. Medicală, Bucureşti, 2009
3. McGahan JP, Goldberg BB – Diagnostic Ultrasound. A Logical Approach –
Lippincot – Raven, Philadelphia, 1998
4. Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, Johnson JAM – Diagnostic Ultrasound,
3rd. Ed, Elsevier-Mosby, 2005
 Legenda figurilor

Figura 30. Reprezentarea grafică a undei sonore: A = amplitudinea; T = perioada; λ =

lungimea de undă.

Figura 31 Reprezentarea schematică a ciclului puls-ecou de funcţionare a transductorului

de ecografie. Impulsul de US emis (puls) este urmat de perioada de recepţie a ecourilor.

Figura 32. Fenomenele de transmisie şi reflexie a US la nivelul unei interfeţe. Detalii în text.

Figura 33. Principiul fundamental de obţinere a informaţiei ultrasonografice. Cunoaşterea

vitezei US (= 1540 m/sec) şi a timpului scurs între emisia US şi recepţia ecoului produs de
către o interfaţă permite calcularea distanţei faţă de transductor la care se află acea interfaţă.

Figura 34. Ecografie în modul A (pe marginea dreaptă a imaginii).

Figura 35. Ecografie bidimensională.

Figura 36. Ecografie în modul M (jumătatea de jos a imaginii). În jumătatea superioară a

imaginii se regaseşte imaginea bidimensională care a fost utilizată pentru amplasarea liniei
de pe care se recoltează informaţia în modul M.

Figura 37. Diferite formate ale imaginii ecografice Detalii în text.

Figura 38. Imagine transsonică. Chist renal drept.

Figura 39. Focar ecogen (săgeata). Calcul colecistic.

Figura 40. Ecostructură tipică de organ parenchimatos. Testicul normal.

Figura 41. Umbră acustică (vârfuri de săgeată) asociată unui calcul colecistic.

Figura 42. Ilustrarea principiului de utilizare a efectului Doppler pentru explorarea fluxului
sanguin. Detalii în text.

Figura 43. Traseul (curba) Doppler.

Figura 44. Doppler cu emisie pulsatorie. Pe jumătatea stângă a imaginii se vede eşantionul
Doppler amplasat într-un vas ( reperat, la rândul său, cu ajutorul imaginii bidimensionale)
iar pe jumătatea dreaptă a imaginii apare traseul Doppler.

Figura 45. Ultrasonografie Doppler color. Stenoză arterială.

Figura 46. Ultrasonografie power Doppler. Vascularizaţia prostatei.

Capitolul 6.

COMPUTERTOMOGRAFIA (CT) - NOŢIUNI DE

FIZICĂ ŞI TEHNICĂ
Anca Butnaru

6.1.Principiul de funcţionare
Computer Tomografia (CT) este o metodă imagistică de diagnostic prin care, pe
baza coeficientului de atenuare rezultat prin absorbţia razelor X şi a fenomenului de
paralaxă produs prin rotaţia unei surse radiogene în jurul corpului iradiat, se obţine o
secţiune virtuală, în plan axial, cu grosime variabilă, a structurilor traversate.
Metoda utilizează o sursă de radiaţii (tub emiţător de raze X) şi un sistem de
detecţie a radiaţiilor (format din detectori). Sistemul detectorilor este poziţionat diametral
opus faţă de sursă. Tubul de raze X şi detectorii se rotesc 360 de grade în jurul pacientului
aflat pe o masă de examinare (timp în care emisia şi recepţia radiaţiilor este simultană şi
continuă) (figura 47).
Radiaţia emisă de sursă trece prin corpul pacientului unde este parţial absorbită
(coeficient de atenuare determinat de structurile parcurse) şi, astfel modificată, ajunge la
detectori, unde este recepţionată.
Detectorii, sub acţiunea fotonilor, emit semnale luminoase (proporţionale cu
cantitatea de fotoni detectaţi), care ulterior sunt transformate în semnale electrice (micro-
curenţi electrici). Semnalele electrice sunt convertite digital şi prelucrate de un computer
pentru ca în final să corespundă unor nuanţe de gri care compun imagini.

loc pentru figura 47

Metoda de obţinere a imaginilor CT se bazează pe trei procese distincte: achiziţia

datelor, reconstrucţia şi postprocesarea.
6.1.1. Achiziţia cuprinde măsurători individuale ale atenuarii razelor X de-a
lungul unei singure linii prin spaţiu (acestea se numesc proiecţii). La fiecare grad unghiular
din cele 360 de grade, totalitatea proiecţiilor obţinute formează un profil de atenuare.
Totalitatea profilelor obţinute formeaza datele brute pentru obţinerea unei imagini
corespunzătoare unei secţiuni.
6.1.2. Reconstrucţia presupune transformarea computerizată a semnalelor
electrice (obţinute cu ajutorul unor fotomultiplicatori) în corespondente densitometrice pe
o matrice de referinţă, prin tehnica pixelilor. Fiecare pixel însumează o valoare unica de
densitaţi corespunzătoare unui volum identic ca dimensiuni.
6.1.3. Postprocesarea este o funcţie a instalaţiilor CT şi o facilitate comună
tehnicilor digitale prin care computerul foloseşte, la reconstrucţii, date strict cuantificabile.
Valoarea matematică a acestor date este transformată în imagine. Valorile specifice CT sunt
cele densitometrice, pentru care se utilizează o scară convenţională (scara Hounsfield) prin
care sunt apreciate în subdiviziuni diferenţele de densitate dintre principalele medii
absorbante din corpul uman: apa, aerul şi osul compact.
 În final fiecare imagine reconstruită corespunde unei felii/secţiuni (cu o anumită
grosime) din corpul pacientului; fiecare imagine (şi secţiune) corespunde unui plan
perpendicular pe axa longitudinala a corpului pacientului; fiecare punct din imagine
corespunde unei structuri cu o anumită densitate din interiorul secţiunii şi are o anumită
nuanţă de gri în imagine.

6.2. Macrocomponente CT

Aparatul de Computer Tomografie are următoarele componentele:

- generatorul de înaltă frecvenţă (30-70 kW),
- gantry,
- masa pacientului,
- consola de comandă /control şi
- staţia de prelucrare a imaginilor.
6.2.1. Gantry este un ansamblu în formă de cutie dreptunghiulară ce prezintă o
deschidere centrală rotundă în care glisează masa pacientului (diametrul deschiderii este
peste 70 cm). Planul de secţiune este un plan perpendicular pe masa pacientului şi care
coincide cu planul vertical produs de deschiderea gantry (figura 48).

loc pentru figura 48

În interiorul gantry-ului se află tubul de raze X (care se mişcă sub formă de cerc în
jurul pacientului pe un inel glisant), detectorii sub formă de segment de cerc (care sunt
situaţi diametral opus faţă de tubul de radiatii X cu care se mişcă simultan) şi sistemul de
răcire al tubului de raze X.
Tubul de raze X are o anodă rotatorie cu capacitate termică mare şi pată focală cu
două dimensiuni (exemplu de 0,8mm şi 1,4mm). Fasciculul de raze X emis are formă de
fantă triunghiulară cu grosime de 1-10mm (depinde de colimarea aleasă) cu o deschidere
unghiulară de 40-60 de grade şi care porneşte de la focus (forcarul optic al tubului) la
marginile laterale ale detectorilor (acoperă întreaga suprafaţă a detectorilor).
Detectorii ajung numeric la peste 600 şi, ca structură, sunt în prezent majoritatea
solizi. În general detectorii pot fi de două tipuri: gazoşi (cu xenon) sau solizi (cu cristale sau
mase ceramice). Detectorii pot fi dispuşi pe un singur rând (ex. CT convenţional şi CT
spiral monoslice/helical) sau pe mai multe rânduri ( la CT multislice /CTMS sinonim cu
CT multidetectori -CTMD).
CTMS are detectori solizi. Gantry se poate înclina la comandă spre anterior sau
spre posterior (faţă de poziţia verticală), caz în care planul de secţiune (planul deschiderii
gantry) devine fi oblic faţă de planul mesei pacientului. Tilt-ul sau angulaţia gantry
reprezintă înclinarea planului de scanare faţă de planul mesei, poate fi maxim de 25-300 şi
se exprimă în grade cu plus (anterior) sau cu minus (posterior). Înclinarea gantry este
necesară pentru examinări în care planul secţiunii trebuie să fie adaptat (paralel) cu anumite
structuri din corpul pacientului (cum sunt discurile intervertebrale de la nivelul coloanei
vertebrale sau structurile intracerebrale ale fosei posterioare).
6.2.2. Masa pacientului este mobilă şi se deplasează iniţial în interiorul gantry
(la fiecare examinare) pentru poziţia de start (şi obţinerea topogramei). Pe parcursul
achiziţiei volumului de corp investigat, masa pacientului se deplasează spre anteriorul
deschiderii gantry (în cazul achiziţiilor pe direcţie cranio-caudală) sau invers (în cazul
achiziţiilor pe direcţie caudo-cranială). Masa pacientului este proiectată să poarte o sarcină
cu greutate maximă limitată în funcţie de aparat (120-130 de kilograme) astfel încât
pacienţii cu greutate mai mare decât valoarea maximă permisă nu pot fi examinaţi.
Mişcarea mesei în timpul examinării se face cu o anumită viteză exprimată în mm/
secundă.
6.2.3. Consola de comandă şi control se află în altă încăpere decât gantry, de
care este separată printr-un geam de sticlă plumbuită care oferă vizibilitate operatorului
asupra aparatului de CT şi asupra pacientului pe toată durata examinării. La această consolă
operatorul executa toate operaţiunile necesare pentru efectuarea examinării: obţinerea
topogramei, alegerea câmpului de vedere ce urmează a fi scanat (FOV- field of view, engl),
alegerea parametrilor de achiziţie a volumului examinat şi a celor de reconstrucţie a
secţiunilor, alegerea parametrilor de administrare a substanţei de contrast precum şi
prelucrarea imaginilor axiale obţinute ca secţiuni în alte planuri sau ca reconstrucţii
tridimensionale (figura 49).

loc pentru figura 49

6.2.4. Computerul este locul în care se produce reconstrucţia imaginilor prin

achiziţia datelor brute, prelucrarea lor iniţială, filtrarea şi reproiectarea, precum şi
postprocesarea.
Prelucrarea iniţială are rolul de a repara inexactităţile existente în fasciculul de raze
X pe parcursul lui de la tub la detectori (inomogenităţi ale radiaţiilor emise, ale celor ajunse
la detector, întăriri ale radiaţiilor emise sau a celor absente dintre detectori).
Filtrarea presupune o corecţie prin valori negative lângă valori pozitive pentru
marginile neclare ale structurilor, rezultate prin proiecţii suprapuse.
Reproiectarea implică transpunerea datelor prelucrate într-o matrice
bidimensională care reprezintă planul de secţiune din corpul pacientului. Matricea
reprezintă totalitatea elementelor numerice utilizate la reprezentarea informaţiei. Aparatul
de CT utilizează o matrice de 512x512 sau 1024x1024 pixeli. În primul caz dimensiunea
unui pixel va fi de 1/(512x512) din segmentul corpului scanat.
Un pixel (picture element) este cea mai mică unitate de imagine bidimensională.
Fiecare secţiune obţinută din corpul pacientului are o anumită grosime care
corespunde grosimii sau colimării fasciculului de raze X. În reprezentarea informaţiei
fiecare pixel are şi o a treia dimensiune, respectiv expresia tridimensională a unui pixel este
voxelul. Voxelul (volum element) este definit ca cea mai mică unitate de volum care
corespunde unui pixel în imagine şi care depinde de grosimea de secţiune ( a se vedea
figura 17). Un voxel isotropic este un voxel cubic, în care toate cele treidimensiuni sunt
egale.
Valoarea medie de atenuare dintr-un voxel determină nuanţa de gri a pixelului.
Fiecare pixel primeşte o valoare numerică în funcţie de gradul de atenuare generat de
structurile interceptate de voxel. Ciclul operaţiunii de reconstrucţie a imaginii finale este de
tip analog/analog, pleacă de la date analoge (micro-curenţi) şi ajunge tot la date analoge
(imaginea alb/negru de pe monitor). Imaginea finală este o imagine virtuală realizată de
computer pe baza datelor reale obţinute în urma atenuării razelor X.
Calitatea imaginii finale obţinute depinde de diferiţi parametri, cei mai
importanţi fiind rezoluţia şi dimensiunea pixelilor.
Rezoluţia unei imagini CT este de două tipuri: spaţială (sau geometrică) şi de
densitate.
Rezoluţia spaţială se referă la cea mai mică dimensiune a unui detaliu din imagine
care se poate identifica separat. Rezoluţia spaţială depinde de dimensiunea pixelului: cu cât
pixelul este mai mic cu atât imaginea este mai netă; are rezoluţie de detaliu mai bună; sunt
observate mai multe detalii.
Rezoluţia de densitate exprimă cea mai mică diferenţă de densitate la care două
structuri contigue (aflate în contact una cu cealaltă) pot fi percepute separat. La CT
rezoluţia de densitate este superioară faţă de celelalte metode radiologice.
6.2.5. Staţia grafică de prelucrare a imaginilor este punctul final la care
ajung imaginile obţinute în plan axial. Secţiunile obţinute în plan axial pot fi reconstruite în
planuri ortogonale (coronale, sagitale) sau planuri curbe diferite, sau informaţia poate fi
reprezentată sub formă volumetrică/tridimensională în funcţie de necesităţi, prin
prelucrare.
Scopul acestor prelucrări este de a scoate în evidenţă caracteristicile anumitor
structuri de interes (cum sunt arterele, oasele, diferite organe sau conţinutul aeric al
acestora):
- fie prin vizualizarea lor în planuri diferite (pentru a stabili mai exact raporturile
cu structurile învecinate)
- fie prin eliminarea structurilor învecinate (pentru a evalua forma tridimensională
de ansamblu a structurii de interes).
Principalele moduri de prelucrare ale imaginilor sunt:
a) reconstrucţiile multiplanare / MPR - multiplanar reconstruction - în care imaginile
reprezintă secţiuni corespondente în transversal, coronal si sagital sau curb (figura 50),
b) reconstrucţii în funcţie de densitatea maximă a unei structuri, de obicei vasculare:
- cu densitate crescută prin prezenţa substanţei de contrast (MIP-
maximum intensity projection) (figura 51) sau
- minimă cum sunt acumulările aerice din căile respiratorii (MinIP-
minimum intensity projection) cu substracţia celorlalte densităţi;
c) reconstrucţia suprafeţelor volumetrice (cum este volum rendering technique-VRT)
(figura 52)
d) reconstrucţia tridimensională a structurilor osoase (3D).

loc pentru figura 50

loc pentru figura 51
loc pentru figura 52

6.3. Achiziţia spirală

6.3.1. Achiziţia CT spirală

Achiziţia spirală poartă numele de la profilul iradierii obţinut în timpul expunerii
tubului de raze X raportat la mişcarea mesei pacientului. Cele două sunt concomitente
(expunerea şi mişcarea mesei) astfel încât rezultatul este un volum de date achiziţionat şi nu
o singură secţiune (slice). În acest caz profilul iradierii are formă de spirală ce parcurge
segmentul de corp examinat. Buclele spirei reprezintă rotaţii complete de 360 de grade ale
tubului în jurul pacientului aflat în mişcare cu masa. Principiul se regăseşte la CT monoslice
(sau helical), care în prezent nu se mai produce, şi la CT multislice/multidetector
(MSCT/MDCT), care este de uz curent în prezent (figura 53).

loc pentru figura 53

 6.3.2. Parametrii achiziţiei CT spirale
Modul spiral de examinare CT utilizează trei parametri definitorii :
- achiziţia (volumul scanat în timpul unei spire),
- revoluţia (numărul de rotaţii complete în timpul unei achiziţii) şi
- factorul Pitch, care este un raport ce corelează distanţa axială parcursă de corpul
scanat în timpul unei revoluţii.
Pentru achiziţia volumului scanat se aleg de către operator:
- colimarea secţiunii (grosimea buclei) exprimată în milimetri,
- viteza de deplasare a mesei (milimetri/secundă) şi
- factorul Pitch (definit ca viteza mesei per rotaţie, împărţită la colimare). Factorul
Pitch poate fi unitar (valoarea 1), subunitar sau supraunitar.
Dacă se aleg Pitch-uri subunitare (sub valoarea 1) rezoluţia este mai bună, caz în
care miliAmperajul (mA) este mai mare pe o secţiune şi iradierea pacientului mai mare
deoarece spira are bucle încălecate (nivel la care segmentul de volum examinat este scanat
de două ori).
Dacă Pitch-ul este unitar (valoarea 1) spira are bucle contigue.
Dacă se utilizează Pitch-uri mai mari (peste 1), spira este largă cu bucle distanţate,
caz în care rezoluţia este acceptabilă, iradierea este mai redusă şi examinarea acoperă un
spaţiu mai întins (volum mai mare). Un factor Pitch de 1,5-2 este cel mai potrivit în
majoritatea investigaţiilor clinice. Lungimea volumului scanat depinde de colimare, viteza
mesei şi factorul Pitch alese. La o colimare redusă şi un Pitch subunitar volumul explorat
va fi redus.
6.3.3.Reconstrucţia imaginii şi interpolarea
Achiziţia spirală are particularităţi de reconstrucţie a imaginii. Din volumul de date
achiziţionat se reconstruiesc secţiuni (slice-uri) cu grosime variabilă în funcţie de interesul
diagnostic, astfel încât o imagine (corespunzătoare unui slice) poate fi generată din orice
segment al volumului scanat.
Parametrul principal la reconstrucţie este incrementul de reconstrucţie şi reprezintă
grosimea slice-ului reconstruit din volumul achiziţionat. Un increment de reconstrucţie
mic va produce reconstrucţii optime dar un număr mare de imagini ; un increment de
reconstrucţie mare va produce un număr mic de imagini dar acestea se asociază cu artefacte
postprocesare (artefactele sunt definite ca o discrepanţă sistematică între numerele CT din
imaginea reconstruită şi valoarea reală a coeficienţilor de atenuare a obiectului scanat).
Prin mişcarea concomitentă a mesei cu expunerea s-ar produce artefacte de
mişcare dacă s-ar reconstrui fiecare slice separat. Pentru a se evita acest dezavantaj se
utilizează la reconstrucţia imaginii unui slice, un sistem de interpolare lineară a datelor
obţinute. Interpolarea lineară este de două feluri: de 360 de grade (prin care imaginea unui
slice este reconstruită utilizând datele măsurate de la nivelul unei bucle a spirei de 360 de
grade, adiacente planului de secţiune) şi de 180 de grade ( în care imaginea unui slice este
reconstruită utilizând datele măsurate de pe o jumatate din bucla spirei adiacente planului
de secţiune, iar pentru cealaltă jumatate datele similare calculate de computer ). Astăzi
majoritatea aparatelor utilizează interpolarea lineară de 180 de grade.
Imaginile CT iniţiale sunt obţinute în plan axial dar ulterior pot fi reconstruite în
multiple planuri (coronal, sagital, în plan curb) sau reconstruite tridimensional. În acest
scop computerul utilizează diferite diametre ale voxelului, claritatea reconstrucţiilor
obţinute fiind cu atât mai mare cu cât dimensiunile voxelului sunt mai mici (ideal voxeli
izotropici).
6.3.4. Avantajele achiziţiei spirale
Avantajele achiziţiei spirale sunt :
 - creşterea vitezei de achiziţie a imaginilor
- reducerea artefactelor de mişcare
- nu rămân zone nescanate din volumul examinat,
- creşte rezoluţia spaţială (sau geometrică),
- reduce doza de iradiere a pacientului,
- permite reconstrucţii multiplanare şi 3D superioare.
Modul spiral multislice de examinare CT(MSCT) utilizează achiziţia pe mai multe
rânduri de detectori ceea ce aduce următoarele avantaje:
- reduce grosimea secţiunii (sub 1 mm),
- creşte volumul scanat,
- creşte rezoluţia spaţială şi de densitate, în condiţiile în care nu se modifică
iradierea pacientului.

6.4 Terminologie specifică

6.4.1. Unităţi Hounsfield

Structurile anatomice şi cele patologice au radiodensităţi diferite.Cu cât un ţesut
este mai dens cu atât are un coeficient de atenuare a radiaţiei X mai mare.Computer
tomografia diferenţiază structurile în funcţie de radiodensitatea lor ceea ce are
corespondent şi în imaginile radiologice cu menţiunea că rezoluţia de densitate este mult
superioară prin Computer Tomografie.
Organele parenchimatoase (componente tisulare dense), structurile lichidiene,
sanguine sau leziunile dense corespund radiologic unor opacităţi (în grade diferite), ţesutul
grăsos are densitatea scăzută (gri închis) atât la CT cât şi în radiologie (grad intermediar de
transparenţă), iar aerul este la CT cel mai puţin dens (negru), în radiologie având aspect de
transparenţă maximă. Cea mai mare densitate din corpul uman o are structura osoasă (alb)
şi calcificările, a căror corespondent radiologic este opacitatea cea mai mare. Corpii metalici
(corpi străini) reprezintă maximul de densitate/opacitate ce se poate întâlni la examinările
CT/radiologice.
Valoarea numerică a atenuării este calculată ca număr CT şi se exprimă prin
unităţile Hounsfield (HU- Unitate Hounsfield). Unitatea Hounsfield exprimă gradul de
atenuare generat de structurile prezente într-un voxel prin comparare cu atenuarea produsă
de apa. Pentru aceeaşi structură valorile UH sunt constante indiferent de manipulările
imaginii.
Valoarea în UH a unei structuri permite încadrarea ei în categorii de ţesuturi:
- osoase compacte (valori pozitive peste 250 UH, ce pot ajunge în funcţie de
densitatea osoasă către extrema pozitivă de +1000 UH ),
- parenchimatoase - între +10 UH şi +90 UH în funcţie de organ :
- ficat între +40 şi +65 UH,
- splină / muschi/ ganglioni în jur de +45 UH,
- pancreas +40 UH,
- rinichi + 30 UH,
- suprarenale între +10 UH şi + 25 UH şi
- tiroidă între + 60 UH şi + 80 UH),
- sanguine (+ 50 UH şi + 90 UH în funcţie de gradul de coagulare ),
- lichidiene (între 0 UH şi + 30 UH în funcţie de gradul de fluiditate),
- grăsoase (valori negative în jur de – 100 UH şi în funcţie de gradul de amestec cu
ţesuturile conjunctive putând ajunge de la – 80 UH la +50 UH).
- Ţesuturile cu conţinut aeric (parenchimul pulmonar) au valori cuprinse între -700
UH şi -500 UH în funcţie de gradul de aer acumulat în inspir / expir.
- Aerul fără componentă tisulară are cel mai mic coeficient de atenuare şi valori
negative extreme, respectiv de -1000 UH.
Scala Hounsfield
Radiodensităţile şi nuanţele de gri corespondente sunt cuantificate pe o scală a
densităţilor numită scala Hounsfield (sau scala numerelor CT). Aceasta este o scală
convenţională împărţită în 2000 de unităţi (UH), cuprinsă între -1000 şi + 1000 având
mijlocul la 0 (zero). Măsurarea originală a coeficientului linear de atenuare este
transformată linear într-o scală în care radiodensitatea apei distilate (măsurată la presiune şi
temperatură standard) este definită ca zero (0) UH, iar radiodensitatea aerului (măsurată în
aceleaşi condiţii) este definită ca -1000 UH (figura 54).

loc pentru figura 54

6.4.2. Ferestre CT
Utilizarea simultană a tuturor nuanţelor de gri cuprinse între -1000 UH şi +1000
UH nu este utilă în diagnosticul imagistic. Pentru diagnostic este necesară accentuarea
contrastului între structuri cu valori CT foarte puţin diferite între ele. Mai puţine tonuri de
gri înseamnă nuanţe puţine şi contrast mai mare, acesta fiind necesar pentru structurile
parenchimatoase. Mai multe nuanţe de gri vor genera un contrast mai redus, acesta fiind
util structurilor care în mod normal sunt contrastante (exemplu substanţa de contrast, osul
sau aerul).
În scopul obţinerii unui contrast optim adaptat diagnosticului imagistic este utilizat
conceptul de fereastră CT (intervalul de nuanţe de gri în care este reprezentată informaţia),
care permite îmbunătăţirea imaginii pe ecranul monitorului CT.
Fereastra CT are: lărgime (este cuprinsă între o valoare minimă UH şi una maximă
UH) şi centru al ferestrei (sau nivelul ferestrei).
Lărgimea ferestrei (numărul de trepte/nuanţe succesive de gri) reprezintă
diferenţa între densitatea cea mai mică şi cea mai mare din imagine. Lărgimea ferestrei este
cu atât mai mare cu cât diferenţa dintre radiodensitatea structurilor de interes este mai
mare. O fereastră îngustă (acoperă o porţiune redusă din grila de densităţi) este utilizată
pentru a creşte contrastul structurilor care au diferenţe mici de radiodensitate.
Centrul ferestrei este determinat de radiodensitatea acelor ţesuturi ale căror
valori de atenuare sunt reprezentate la mijlocul scalei şi care sunt de interes pentru
diagnostic (cât mai aproape de densitatea medie a ţesutului examinat). În practică se
utilizează ferestrele CT specifice :
- fereastră de os (are 64 de tonuri de gri),
- fereastră pulmonară (are 1024 de tonuri de gri),
- fereastră de ţesuturi moi (exemple : mediastin , abdomen, creier)(Figura 55).

loc pentru figura 55

6.4.3. Examinare nativă şi cu substanţă de contrast orală sau i.v.

Examinarea CT necesită de cele mai multe ori, în completare, examinare cu
administrarea substanţei de contrast. Scopul administrării agenţilor de contrastului este de a
creşte contrastul (prin creşterea rezoluţiei de densitate) între obiect şi fond. Administrarea
substanţei de contrast se face pe cale orală şi pe cale intravenoasă.
Examinările CT se efectuează iniţial fără administrarea substanţei de contrast pe cale
intravenoasă, acest tip de examinări fiind denumite examinări native. Pentru o examinare
CT abdominală sau abdomino-pelvină nativă se utilizează contrastarea lumenului digestiv prin
administrarea substanţei de contrast orale sau a apei. Substanţe de contrast orale utilizate
sunt sulfatul de Bariu pentru CT (substanta diferită de cea utilizată la examinările
radiologice conventionale de tub digestiv), Gastrografinul (se administrează la pacienţii la
care este contraindicată administrarea sulfatului de Bariu) sau soluţii diluate ale agenţilor
iodaţi (substanţe non-ionice).
Substanţele de contrast sunt administrate intravenos pentru a creşte contrastul
în vase sau în organe parenchimatoase. În acest scop se utilizează substanţe de contrast
iodate (non-ionice). După administrarea intravenoasă a substanţei de contrast structurile
vascularizate şi vasele au o radiodensitate crescută, ce se exprimă la nivelul organelor şi
leziunilor prin gradul de iodofilie (în general dependent de gradul lor de vascularizaţie şi de
concentraţia substanţei de contrast din spatiul extracelular) şi în cazul structurilor vasculare
prin gradul de permeabilitate şi morfologie lumenală (în general dependente de viteza de
circulaţie a sângelui şi pemeabilitatea lumenului).
Substanţa de contrast administrată intravenos are un timp de circulaţie (egal cu cel al
circulaţiei sanguine) specific fiecărui individ în funcţie de vârstă, nivel de sănătate sau
afecţiuni prezente ce încetinesc sau accelerează timpul de circulaţie a sângelui. O dată
ajunsă în circulaţia sanguină substanţa de contrast administrată intravenos (sub formă de
coloană compactă / bolus) ajunge (după parcursul intracardiac şi al circulaţiei funcţionale
pulmonare) iniţial în arborele arterial sistemic (timp arterial, cu contrast maxim în artere),
apoi la nivel capilar (timp parenchimatos, cu contrast maxim în parenchime) şi în
arborele venos sistemic (timp venos, cu contrast maxim în vene). Ulterior prin recirculare
substanţa de contrast este treptat diluată (nu mai permite imagini contrastante) şi eliminată
prin filtrare glomerulară la nivel renal (timp excretor, când substanţa de contrast este
acumulată în aparatul pielo-calicial), în proporţie de 80% în prima oră de la administrare (a
se vedea figura 27).
La nivelul organelor parenchimatoase, pentru a obţine un contrast adecvat,
substanţa de contrast trebuie administrată în cantitate/volum suficient, cu o concentraţie
iodată potrivită şi cu un debit de injectare (ml/sec) potrivit cu diagnosticul
urmărit.Volumul şi rata administrării este specifică diferitelor patologii şi împreună
formează protocoale de examinare. Contrastul maxim se obţine la nivelul organelor
parenchimatoase în timpul în care iodofilia acestora este maximă ( timpul parenchimatos),
cu menţiunea că diferitele organe au vascularizaţie şi viteză de circulaţie a sângelui diferită.
O leziune aflată într-un organ parenchimatos va avea un alt tip de vascularizaţie şi
o altă viteză de circulaţie a sângelui, respectiv iodofilie diferită de a parenchimul normal. Pe
acest considerent orice leziune aflată într-un organ parenchimatos va putea fi evaluată şi
caracterizată ca radiodensitate nativă şi postcontrast comparativ cu cea a parenchimului
normal de referinţă, în timpul arterial şi venos (care se suprapune în unele organe cu timpul
parenchimatos).
Evaluarea vaselor se face prin examinarea angio-CT, care presupune vizualizarea
structurilor vasculare (arteriale şi/sau venoase) din diferite regiuni corporale: cerebral,
cervical, toracic, abdomino-pelvin şi al extremităţilor, în timpul de circulaţie adecvat
versantului vascular (timp arterial pentru artere şi venos pentru vene).
În acest scop se utilizează timpul de tranzit al substanţei de contrast (sau delay) care
este intervalul de timp în care un bolus al substanţei de contrast injectat intravenos apare în
teritoriul vascular de interes. Strategia administrării substanţei de contrast la angio-CT
depinde de timpul de scanare şi de parametrii de injectare aleşi (protocoale de examinare).
Parametrii de injectare sunt:
- concentraţia de iod a agentului de contrast ce se exprimă în mg Iod /ml,
 - durata injectării substanţei de contrast (exprimată în secunde) şi
- rata injectării sau debitul (exprimată în ml /sec).
Administrarea substanţei de contrast iodate are aceleaşi efecte secundare şi
contraindicaţii ca şi cele utilizate în radiologie.

6.5.Concluzii
Computer tomografia este o metodă imagistică de diagnostic prin care se
cuantifică indirect valorile de atenuare ale radiaţiei X după trecerea prin corpul pacientului.
Aparatele de CT folosesc astăzi achiziţia spirală cu mai multe rânduri de detectori. Valorile
de atenuare obţinute sunt transformate în nuanţe de gri corespunzătoare unor pixeli de la
nivelul unei matrice in care este reconstruită imaginea unei secţiuni din corpul pacientului
în plan axial. Nuanţele de gri corespund unor numere CT exprimate în unităţi Hounsfield
şi sunt caracteristice fiecărui ţesut. Contrastul în imagine este facilitat prin utilizarea unor
ferestre specifice CT şi prin administrarea substanţei de contrast pe cale orală şi
intravenoasă.

Bibliografie
1. Georgescu SA - Radiologie şi Imagistică medicală-manual pentru începători, Editura
Universitară "Carol Davila", Bucureşti 2009
2. Georgescu SA, Dobromir C - Subiectul 8: Bazele fizice ale Computer Tomografiei.
Principii de construcţie ale unui aparat CT. Tipuri de aparate. Achiziţia de date de măsură.
Reconstrucţia imaginii. Prelucrarea imaginii. Artefacte specifice metodei. in: Georgescu SA
- Îndreptar Tematic de Radiologie şi Imagistică Medicală, cap. I, SRIM, Geoagiu 2003,
pg.26-29, pg.37-42.
3. Şanta A - Tomografia Computerizată (CT), Partea 2-a.Cap.1 - Principii ale tehnologiilor
imagistice - în: Dudea S.M. (sub red.) - Radiologie Imagistică Medicală. Îndrumator de
studiu pentru pregătirea în specialitate. Vol I, p. 15, Ed. Medicală, Bucureşti, 2015
4. https://criticalcaremcqs.com/author/drkamaldeep/page/30/
Legenda figurilor

Figura 47. Principiul de obţinere a informaţiei medicale în computertomografie.

Figura 48. Componentele aparatului CT: A - gantry; B - masa pentru pacient; C - siringa
automată pentru injectarea substanţei de contrast.
Figura 49. Consola de comandă a aparatului CT.
Figura 50. Reconstrucţii multiplanare (MPR) a craniului: a) plan frontal; b) plan transversal
(axial); c) plan sagital.
Figura 51. Reconstrucţie MIP a arterelor abdominale (post-injectare de contrast). Simultan
este folosit modul VRT.
Figura 52. Reconstrucţia volumetrica (VRT) a suprafeţei craniului.
Figura 53. Principiul de achiziţie CT spirală (adaptat după [4]).
Figura 54. Scala unităţilor Hounsfield (imagine dr. Simona Manole).
Figura 55. Ferestre CT: a) fereastră de parenchim (mediastinală); b) fereastră de plămân; c)
fereastră de os; d) fereastră pentru angiografie.
Capitolul 7

IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ

(IRM) - NOŢIUNI DE FIZICĂ ŞI TEHNICĂ
Georgeta Mihaela Rusu

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM, RM) este o metodă de analiză

spectroscopică a protonilor. Nucleele cu un număr impar de protoni sunt considerate
active RM, prezintă sarcină electrică și o mișcare de rotație în jurul propriei axe (spin),
comportându-se asemeni unor magneți. Acestea sunt:
o Hidrogen 1
o Carbon 13
o Azot 15
o Oxigen 17
o Fluor 19
o Sodiu 23
o Fosfor 31.
Nucleele, formate din protoni (cu sarcină electrică pozitivă) și neutroni (neutri din
punct de vedere electric), posedă un moment magnetic nuclear, datorat mișcării de spin. În
cazul nucleelor cu număr impar de protoni, valoarea momentului magnetic al acestora este
diferită de zero.

7.1. Principiul de funcționare al rezonanţei magnetice

În medicină, IRM se bazează pe proprietățile magnetice ale protonului din nucleul

atomului de hidrogen, conținut în moleculele de apă (H2O) și grăsime (-CH2-), ce
predomină structural în organismul uman. Examinarea impune acțiunea conjugată a unui
câmp magnetic static (B0), de valoare foarte mare și ale unor câmpuri magnetice variabile
(B1), formate din unde de radiofrecvență, cu scopul de a produce imagini cu rezoluție înaltă
ale diverselor regiuni din corpul uman.
Astfel, în timpul unei examinări IRM se parcurg următorii pași:
o Pacientul este introdus în câmpul magnetic static, cu regiunea de interes plasată în
izocentru (= centrul magnetului, unde omogenitatea câmpului B0 este maximă).
o Câmpurile magnetice ale protonilor din țesuturi se orientează pe direcția câmpului
magnetic B0.
o Se emite un impuls de radiofrecvență (RF), protonii absorb energia (de
radiofrecvență) aplicată.
o Impulsul de radiofrecvență încetează.
o Protonii tind să revină la starea inițială, de echilibru, cedează energie din domeniul
radiofrecvenței, emițând semnale.
o Aceste semnale, sub formă de unde radio sunt recepționate cu ajutorul unor
dispozitive denumite antene, fiind transmise computerului sistemului IRM.
o Computerul sistemului convertește semnalul în imagine care, în final, este afișată
pe un monitor.
7.1.1. Aparatul de rezonanță magnetică
Câmpul magnetic static al fiecărui aparat de rezonanță magnetică, utilizat în
diagnosticul imagistic, este caracterizat de o inducție magnetică (B0) constantă, având ca
unitate de măsură în sistemul internaţional (SI), Tesla (T). O altă unitate de măsură pentru
inducția magnetică este Gauss (G). Relația dintre cele două unități de măsură este stabilită
de formula:
1T= 10.000 G
Deci, un aparat de rezonanță magnetică de 1,5T are o inducție magnetică de 30.000
mai mare decât cea dezvoltată de către câmpul magnetic al pământului (aprox. 0,5 G).
La baza construcției unui sistem IRM stă reciproca principiului
electromagnetismului, conform căreia orice curent electric induce un câmp magnetic. Cu
alte cuvinte, un electromagnet este format dintr-un solenoid de mari dimensiuni, din
material cu proprietăți conductoare, străbătut de curent electric. Linile de câmp sunt curbe
închise, ce înconjoară circuitul, având direcție longitudinală. Din punctul de vedere al
sistemului cartezian de coordonate în trei dimensiuni, direcția câmpului magnetic coincide
cu aza z, longitudinală (L – lungime), celelalte drepte, perpendiculare pe aceasta, fiind
determinate de axele x (l – lățime) și y (H – înălțime).
Electromagneții utilizați în medicină sunt:
o Permanenți – dezvoltă câmpuri magnetice sub 0,2 T, sunt non-electrici, nu necesită
sistem de răcire.
o Rezistivi – dezvoltă câmpuri magnetice statice de maxim 0,3 T, iar sistemul de
răcire este pe bază de apă.
o Superconductori – dezvoltă câmpuri magnetice statice de cel puțin 0,5 T, iar sistemul
de răcire este pe bază de criogeni (heliu lichid, azot lichid). (Fig.56).

loc pentru figura 56

Câmpurile magnetice auxiliare (B1), variabile în timp (dB/dt), sunt produse de

bobine de inducție, contribuind la obținerea imaginilor finale.
Aceste dispozitive sunt de trei tipuri:
o De compatibilitate (engl. shim coil) – ameliorează omogenitatea câmpului magnetic
static.
o De gradient (engl. gradient coil) – emit câmpuri magnetice liniare care produc
distorsiuni minime ale câmpului magnetic static, cu impact asupra localizării
spațiale a semnalului IRM (separarea semnalelor provenite din puncte diferite ale
regiunii de examinat).
o De radiofrecvență – au rol în emisia impulsului de radiofrecvență spre o regiune
anatomică, respectiv în recepția semnalului dinspre aceasta. (Fig. 57)

loc pentru figura 57

Cușca Faraday este o incintă de cupru, care căptușește pereții camerei de

examinare, cu scopul de a anula interacțiunile dintre câmpurile electromagnetice interioare
şi cele exterioare.
Coordonarea diferitelor etape ale examinării, achiziția de date, reconstrucția,
afișarea imaginii și post- procesarea sunt controlate de către un sistem informatic intern.
7.1.2. Proprietățile magnetice ale materiei
o Substanțe diamagnetice: nu prezintă proprietăți magnetice în afara câmpului
magnetic. Plasate în câmp magnetic extern, prezintă o interacțiune negativă cu
acesta → susceptibilitate magnetică negativă.
o Substanțe paramagnetice: nu prezintă proprietăți magnetice în afara câmpului
magnetic. Plasate în câmp magnetic extern prezintă o interacțiune moderată cu
acesta → susceptibilitate magnetică pozitivă.
o Substanțe feromagnetice: plasate în câmp magnetic prezintă o atracție foarte
puternică față de acesta, câmpul magnetic local din materie crescând semnificativ.
Aceste substanțe, când sunt îndepărtate din câmpul magnetic, rețin proprietățile
magnetice pentru o perioadă determinată de timp sau devin magneți permanenți.
7.1.3. Magnetismul nuclear
Protonul de hidrogen, încărcat cu sarcină electrică pozitivă, prezintă o mișcare de
rotație în jurul propriei axe, denumită mișcare de spin (1/2).
O sarcină electrică în mișcare, produce curent electric și implicit, un câmp
magnetic. Astfel, protonul se comportă similar unui magnet de dimensiuni foarte mici
(dipol magnetic), deținând un moment magnetic elementar, caracterizat de vectorul
magnetizare microscopică (prezintă o mărime și o direcție în spațiu), orientat pe direcția
axei de rotație proprii. (Fig. 58).

loc pentru figura 58

Totalitatea protonilor dintr-un țesut prezintă un vector magnetizare netă (M)

rezultant (suma tuturor vectorilor magnetizare microscopică) nul, datorită orientării
aleatorii a acestora, deci nu poate fi măsurat un câmp magnetic.
În momentul introducerii corpului într-un câmp magnetic extern (B0), câmpul
magnetic al protonilor componenți se aliniază cu direcția acestuia, în sens paralel (engl.
Spin-up= sensul câmpului magnetic static), respectiv antiparalel (engl. Spin-down= sensul
opus câmpului magnetic static), astfel: protonii orientați paralel dețin energie joasă, iar
protonii orientați antiparalel, energie crescută. (Fig. 59).

loc pentru figura 59

Diferența dintre cele două populații de protoni (orientate paralel, respectiv

antiparalel) este foarte mică (Fig. 59), însă este cea care determină valoarea vectorului de
magnetizare netă.
În sistemul cartezian de reprezentare în spațiu (Oxyz), magnetizarea netă posedă
două componente: componenta longitudinală (Mz) și componenta transversală (Mxy) (Fig.
60). În prezența câmpului magnetic static, în stare de echilibru, componenta longitudinală a
vectorului magnetizare netă este maximă pe direcția lui B0, adică pe axa Oz, componenta
transversală a magnetizării fiind nulă. (Fig. 61).
Pe lângă rotația din jurul propriei axe, protonii realizează o mișcare de rotație în
jurul direcției câmpului magnetic B0, sub un anumit unghi, numită mișcare de precesiune
(Fig. 62). Acestă mișcare de precesiune are loc cu o frecvență bine definită, numită
frecvență de precesiune (frecvență angulară), direct proporțională cu inducția câmpului
magnetic static.
Frecvența de precesiune este dată de către ecuația Larmor: ω0= γ B0, unde
 ω0= frecvența de precesiune
γ= fracția giromagnetică, este o constantă pentru protonul hidrogen, a cărui
valoare este de 42.58 MHz/ T
B0= inducția câmpului magnetic static

loc pentru figura 60

loc pentru figura 61
loc pentru figura 62

În starea de echilibru formată, valoarea vectorului magnetizare este infimă, această

valoare putând fi măsurată doar prin aplicarea unui câmp magnetic oscilant B1, în planul
xOy. B1 este format din unde de radiofrecvență (RF).
Durata de aplicare a câmpului electromagnetic oscilant este de ordinul
milisecundelor, iar aplicarea acestuia poartă denumirea de impuls (puls) de radiofrecvenţă
(RF). De asemenea, durata și amplitudinea impulsului aplicat determină valoarea unghiului
de precesiune, printr-un raport de directă proporționalitate, astfel impulsul este definit de
valoarea acestui unghi (ex. impuls de 90°, 180°). (Fig. 63, Fig. 64).

loc pentru figura 63

loc pentru figura 64

Vectorul magnetizare netă este deplasat de pe axa Oz în planul xOy.

Dislocarea vectorului magnetizare, cu descreșterea componentei sale longitudinale
și creșterea celei transversale, se numește excitare, ea fiind produsă prin absorbția energiei
(de radiofrecvență) aplicate. Protonii își schimbă orientarea, devin sincronizați (momentele
magnetice ale acestora sunt în coerență de fază). După încetarea impulsului de excitare, îsi
pierd coerența de fază. Datorită inomogenității câmpului magnetic, unii spini își încetinesc,
alții își accelerează mișcarea de precesiune (Fig. 65).
Componenta transversală a magnetizării diminuează, concomitent cu amplificarea
celei longitudinale (Fig. 66). Fenomenul se numește relaxare și este procesul invers
excitării.
Regresia oscilației protonilor se realizează cu cedare de energie, având ca rezultat
apariția semnalului de inducție liberă (engl. FID = Free Induction Decay).

loc pentru figura 65

loc pentru figura 66

Condiția de rezonanță poate avea loc dacă:

o Impulsul de RF este aplicat perpendicular pe B0.
o Frecvența impulsului de RF este egală cu frecvența de precesiune a protonilor.
o Protonii dezvoltă o mișcare de precesiune în jurul lui B1.
Procesele care se produc la aplicarea impulsurilor de RF:
o Protonii primesc energie și trec pe un nivel energetic superior, oscilând în fază
o Magnetizarea longitudinală (Mz) diminuează, concomitent cu
o Creșterea magnetizării transversale (Mxy), protonii tind să se sincronizeze.
Procesele care se produc când impulsurile de RF încetează a mai fi aplicate:
o Protonii emit energie, spinii se defazează rapid, producându-se revenirea la starea
de echilibru și inițierea fenomenelor de relaxare tisulară.
 o Magnetizarea (Mz) crește în plan longitudinal (recuperarea magnetizării),
concomitent cu
o Diminuarea magnetizării transversale (Mxy).
o Se generează semnalul de inducție liberă (FID) = semnal IRM.
7.1.4. Fenomenele de relaxare
Fenomenul de relaxare este definit ca fiind procesul de revenire a protonilor
excitați la starea inițială, după încetarea aplicării impulsurilor de RF.
Relaxarea T1 (relaxarea longitudinală sau relaxarea spin-rețea) rezultă din
transferul de energie al protonilor (spini) către mediul înconjurător (rețea). Astfel, aceștia se
realiniază cu B0 iar vectorul Mz începe să crească, simultan cu scădearea lui Mxy. T1 este o
constantă de timp (ms), reprezentată printr-o curbă de creștere exponențială, fiind
caracteristică pentru un țesut dat, atunci când atinge 63% din valoarea sa inițială (valoarea
componentei longitudinale a magnetizării, inaintea aplicării impulsului de RF) (Fig. 67).
Astfel, dacă protonii dintr-un țesut dat revin la starea inițială într-un timp foarte scurt, deci
magnetizarea longitudinală crește rapid, atunci țesutul respectiv are un T1 scurt (exemplu:
grăsimea).

loc pentru figura 67

Relaxarea T2 (relaxarea transversală sau relaxarea spin-spin) rezultă din

variațiile de câmp magnetic ale fiecarui proton (spin), care își pierde coerența de fază,
revenind la starea inițială. T2 este o constantă de timp (ms), reprezentată printr-o curbă de
descreștere exponențială, fiind caracteristică pentru un țesut dat, atunci când magnetizarea
transversală scade la 37% din valoarea sa inițială (valoarea componentei transversale a
magnetizării, după aplicarea impulsului de RF) (Fig.68.). Astfel, dacă protonii dintr-un țesut
dat revin la starea inițială într-un timp lung, deci magnetizarea transversală persistă, atunci
țesutul respectiv are un T2 lung (exemplu: lichide).
T1 și T2 sunt definite atunci când procesul de relaxare este incomplet. Recuperarea
magnetizării longitudinale se produce lent (T1: 300-2000 ms), concomitent cu descreșterea
magnetizării transversale, care se produce rapid (T2: 30-150 ms).

loc pentru figura 68

7.1.5. Localizarea spațială și reconstrucția semnalului

IRM este o tehnică imagistică secțională, imaginea obținută pe monitorul
computerului fiind de fapt, o hartă bidimenională ce corespunde volumului tisular vizat în
timpul achiziției. Pentru ca semnalul provenit la un moment dat din fiecare punct al
regiunii de interes (3D) să fie transpus în imagine (2D), computerul sistemului utilizează
algoritmi de reconstrucție, bazați pe formule matematice. Imaginile sunt reconstruite în
funcție de factorii interni, responsabili pentru variațiile intensității semnalului. La baza
reconstrucției imaginii stă descompunerea semnalului IRM într-o sumă de sinusoide,
caracterizate de frecvențe, faze și amplitudini diferite.
Imaginea finită este o matrice, compusă dintr-un număr determinat de pixeli,
asezați în linii și coloane, pe direcția codajului de fază, respectiv de frecvență.
Unitatea de volum dintr-o regiune de interes, caracterizată de o anumită intensitate
a semnalului, este denumită voxel (3D), acesta fiind transformat într-o unitate
corespunzătoare pe imaginea IRM – pixel (2D).
 Localizarea spațială sau codajul spațial al unui element al imaginii, provenit dintr-o
regiune de interes, se realizează prin aplicarea succesivă a unor câmpuri magnetice liniare
pe o direcție a spațiului, numite gradienți de câmp magnetic (câmpuri de gradienți, sau
variații de câmp, definite ca și raportul dintre inducția câmpului magnetic și distanța dintre
două puncte ale spațiului). Aceștia au proprietăți identice (sunt vectori, posedă mărime și
direcție), dar sunt aplicați la momente diferite și în direcții diferite, pe una dintre
coordonatele carteziene (x, y, z) (Fig. 69). În primul rând, este utilizat un gradient de
selecție al feliei (Gss), pentru a selecta volumul anatomic de interes. Acest gradient poate fi
aplicat pe oricare dintre direcțiile spațiului, putând fi obținute imagini în planurile axial,
coronal, sagital sau oblic, în funcție de cerințele examinatorului. Pentru fiecare secțiune
(felie de achiziție), poziția unui punct bine determinat va fi codată pe verticală, respectiv pe
orizontală (pentru determinarea poziției exacte în interiorul matricii), prin aplicarea unui
gradient de codare al fazei (Gϕ), și respectiv, a unui gradient de codare al frecvenței (Gω).
Pentru un plan de secțiune determinat de fază și frecvență, direcția de aplicare a celor doi
gradienți poate fi inversată.
Dimensiunea regiunii de interes (câmp de vedere, FOV= engl. Field Of View) și
dimensiunea matricii determină rezoluția spațială a unei imagini. Pentru un câmp de vedere
determinat, o matrice cu un număr mai mare de pixeli (dimensiunea pixelului component
mai mică), va conferi o rezoluție spațială superioară, comparativ cu o matrice cu un număr
mai mic de pixeli (dimensiunea pixelului component mai mare).
Imaginea se completează linie cu linie, progresiv, pe orizontală, prin baleiajul
gradientului de lectură (codaj de frecvență), iar pe verticală, prin pasajul de la o linie la alta,
caracterizat de creșterea gradientului de codaj al fazei.

loc pentru figura 69

7.2. Ponderații
În IRM, aspectul structurilor anatomice sau al elementelor patologice depind de:
o Parametri intrinseci
o Parametri extrinseci
Contrastul dintre structurile care compun o imagine este o funcție a densității
tisulare, cu alte cuvinte, a densității de protoni de hidrogen, componenți în țesuturile
studiate. Pe lângă densitatea protonică tisulară, la obținerea contrastului contribuie și
proprietățile acestor țesuturi, ce survin în timpul proceselor de relaxare.
Astfel, parametri intrinseci care determină contrastul imaginii în IRM sunt:
o Relaxarea T1.
o Relaxarea T2.
o Densitatea protonică.
Parametri extrinseci, dependenți de timp:
o Timpul de repetiție (TR) reprezintă timpul dintre două impulsuri succesive de
sincronizare, soldate cu recuperarea magnetizării longitudinale.
o Timpul de ecou (TE) reprezintă timpul rezultat între aplicarea impulsului de
sincronizare și mijlocul duratei ecoului, recepționat de către sistem.
o Timpul de inversie (TI) este timpul scurs de la aplicarea unui impuls de 180°, ce
deplasează magnetizarea longitudinală pe componenta negativă a axei Oz, până la
aplicarea impulsului de sincronizare, de 90°.
Caracterizarea apectelor tisulare anatomice și patologice:
 o Hiper-intense/hiper-semnal – cu semnal crescut
o Hipo-intense/hipo-semnal – cu semnal scăzut
7.2.1. Ponderația în T1 (Fig. 70), anatomică, privește momentul în care se produce
relaxarea T1, rapidă, în detrimentul contrastului T2 (deponderare T2), astfel încât semnalul
cel mai intens (hiper-semnal) este dat de țesutul cu T1 cel mai scurt:
o TR este scurt, <600 ms
o TE este scurt, ~20 ms

loc pentru figura 70

Structuri anatomice și patologice hiper-semnal T1:

o Grăsimea
o Melanina
o Substanța de contrast paramagnetic
o Methemoglobina
o Hemangiomul osos
o Lipomul
o Chistul proteic
o Curgerea lentă a sângelui
Structuri anatomice și patologice hipo-semnal T1:
o Aerul
o Curgerea rapidă a sângelui
o Tendoanele
o Scleroza osoasă
o Corticala osoasă
o Fibroza tisulară
o Calcificări
o Lichidul cefalo-rahidian
o Umoarea apoasă
o Colecții lichidiene și chisturi
o Infecția, infarctul și necroza tisulară
o Unele formațiuni tumorale
o Țesutul muscular
7.2.2. Ponderația în T2 (Fig. 71), utilă pentru decelarea unor aspecte patologice,
favorizează momentul de relaxare T2, survenit tardiv (deponderare T1), astfel încât
semnalul cel mai intens este dat de țesuturile cu T2 cel mai lung:
o TR este lung, > 3000 ms
o TE este lung, > 100 ms

loc pentru figura 71

Structuri anatomice și patologice hiper-semnal T2:

o Lichidul cefalo-rahidian
o Lichidul sinovial
o Grăsimea
o Hemangiomul
o Inflamațiile
o Infecțiile
 o Edemul
o Unele formațiuni tumorale
o Hemoragia
o Curgerea lentă a sângelui
o Colecțiile lichidiene și chisturile
Structuri anatomice și patologice hipo-semnal T2:
o Aerul
o Curgerea rapidă a sângelui
o Tendoanele
o Corticala osoasă
o Fibroza tisulară
o Calcificările
o Hemosiderina
o Deoxihemoglobina
7.2.3. Ponderația în DP (densitate protonică) ( Fig. 72) se caracterizează prin faptul că,
numărul protonilor dintr-un țesut este responsabil pentru contrastul imaginii:
o TR este lung, < 2000 ms
o TE este scurt, 30-70 ms

loc pentru figura 72

7.3. Secvențe fundamentale de impuls

O secvență poate fi definită ca și o succesiune tipică de impulsuri de radiofrecvență
(RF), aplicată la intervale regulate de timp, controlând mecanismul de refocalizare care stă
la baza culegerii semnalului și implicit, la ponderația unei imagini IRM.
7.3.1. Secvența ecou de spin (Spin Echo – SE) (Fig. 73, 74, 75) presupune
aplicarea unui impuls de radiofrecvență de 90°, cu scopul de a sincroniza spinii dintr-un
țesut dat. Dupa încetarea impulsului, spinii se defazează, apărând semnalul de inducție
liberă (FID). Prin aplicarea celui de-al doilea impuls, de 180°, se produce inversarea
defazării spinilor și refazarea acestora, cu rol în obținerea ecourilor.

loc pentru figura 73

loc pentru figura 74
loc pentru figura 75

7.3.2. Secvența inversie-recuperare (Inversion Recovery – IR) (Fig. 76)

presupune aplicarea unui impuls de radiofrecvență de 180°, cu rolul de a inversa vectorul
magnetizare, pe axa z negativă. La încetarea impulsului, acest vector tinde spre revenirea
pe axa pozitivă. Se aplică un impuls de 90°, de sincronizare, urmat de impulsul de 180°, de
refazare. Pe imaginile obținute, contrastul între țesuturi apare mai pregnant, comparativ cu
SE.
o STIR (Short TI Inversion Recovery) (Fig. 77) este o variantă a secvenței IR, ce
presupune aplicarea impulsului de 90° în momentul în care protonii continuți în
grăsime ating punctul nul, pe parcursul revenirii spre axa z pozitivă. Astfel,
semnalul dat de țesuturile cu un T1 scurt, similar grăsimii, este suprimat selectiv.
o FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) (Fig. 78) este o secvență de
achiziție ce permite suprimarea selectivă a semnalului dat de țesuturi cu T2 lung –
lichide.
loc pentru figura 76
loc pentru figura 77
loc pentru figura 78

7.3.3. Secvența ecou de gradient (Gradient Echo – GRE) (Fig. 79, 80)
presupune aplicarea concomitentă cu impulsul aplicat sub unghiuri mai mici de 90°, a unor
gradienți pe direcția de selecție a secțiunii (Gss), pe direcția codajului de fază (Gϕ),
respectiv a unui gradient de citire bipolar (Gω), pe direcția codajului frecvenței, ce permit
defazarea și refazarea rapidă a spinilor.

loc pentru figura 79

loc pentru figura 80

7.3.4. Secvența de difuzie (Diffusion Weighted Imaging – DWI) (Fig. 81) este
o secvență sensibilă la mișcarea moleculelor de apă la nivel tisular, prin aplicarea unor
gradienți bipolari (cu polaritate opusă), cu amplitudini foarte mari. Protonii staționari sunt
defazați și refazați, cu apariția unui semnal puternic – restricție de apă, în timp ce spinii care
difuzează prezintă o pierdere netă de fază, tradusă prin pierderea semnalului.

loc pentru figura 81

7.4. Noțiuni de siguranță în Rezonanța Magnetică

Deși este o tehnică neinvazivă, cu beneficii diagnostice majore, IRM prezintă și un
potențial nociv, astfel că este necesară respectarea unor reguli ce privesc atât siguranța
pacientului, cât și a personalului.
7.4.1. Efectele biologice
Staționarea îndelungată în câmpul magnetic static poate induce pacientului o serie
de efecte biologice, în general reversibile, mai evidente în câmpuri magnetice cu o valoare a
lui B0 crescută:
o creșterea amplitudinii undei T pe monitorul ECG (efect magnetic hemodinamic).
o senzație de oboseală.
o cefalee.
o stare de iritabilitate.
Expunerea la unde de radiofrecvență precum și la variațiile de câmpuri oscilante
(de gradient) implică scăderea potențială a toleranței la zgomotul acustic, cu ritmicitate constantă și
intensitate cuprinsă între 80-130 dB (decibeli). Pentru diminuarea acestui inconvenient,
pacientului i se poate aplica protecția fonică, se poate recurge la optimizarea parametrilor
tehnici, astfel încât timpul de achiziție să fie cât mai scurt.
Datorită aplicării câmpurilor electromagnetice, necesare producerii semnalului
IRM, apare conceptul de SAR local. Rata specifică de absorbție (SAR) este definită drept
cantitatea de energie absorbită de corp în timpul expunerii la un câmp electromagnetic. Ea
se măsoara în W/kg, aparatura actuală menținând o limitare pentru întreg corpul de 4
W/kg (creștere a temperaturii cu 0,6 °C). În câmpuri magnetice puternice, curenții
turbionari pot încălzi implanturile metalice și prin urmare, provoca o încălzire locală.
În timpul unor achiziții IRM (difuzie, spectroscopie) ce utilizează aplicare
câmpurilor magnetice variabile, cu amplitudini înalte, asupra unei regiuni a corpului, este
posibilă apariția fenomenului de stimulare nervoasă periferică. Stimularea nervoasă periferică se
traduce prin senzații neplăcute, chiar durere, survenite în timpul expunerii la acestea.
Limitarea implică evitarea contactului cu antenele și cablurile acestora, precum și
optimizarea protocolului de examinare.
Pacienții claustrofobi, cei cu afecțiuni psihice, greu cooperanți, comatoșii, copiii,
reprezintă cu toții categorii de pacienți care necesită sedarea și supavegherea unui specialist ATI,
pentru efectuarea examinării IRM în condiții optime.
Unele studii efectuate pe animale de laborator au evidențiat posibile efecte (efect
teratogen, malformații survenite în timpul organogenezei, creșterea ratei de avort) ale
câmpurilor magnetice asupra embrionului de vârstă mică, sarcina în primul trimestru fiind
o contraindicație relativă pentru examinarea IRM, exceptând situațiile în care beneficiul
diagnostic este net superior riscului implicat. În ceea ce privește personalul feminin,
ghidurile recomandă fie evitarea expunerii la câmpuri magnetice auxiliare, fie evitarea
expunerii la orice fel de câmp magnetic puternic, în primul trimestru de sarcină.
7.4.2. Contraindicațiile examinării IRM
Introducerea de obiecte cu componentă feromagnetică (chei, monede, brichete, agrafe,
unele bijuterii, pense, butelie de oxigen) pot produce incidente și accidente, fiind atrase cu
viteză înspre câmpul magnetic static.
Cardurile și cartelele magnetice pot fi demagnetizate în cazul introducerii lor în camera
de examinare. De asemenea, este interzisă introducerea de echipamente electronice,
incompatibile IRM, în imediata apropiere a magnetului.
Implanturile metalice și protezele. Cardiostimulatorul (pacemaker) constituie o
contraindicație absolută a examinării IRM, deorece este un dispozitiv electronic care
emite impulsuri electrice miocardului, interacționează cu câmpul magnetic static, se
desincronizează, inducând moartea pacientului. De asemenea, firele restante după extragerea
unui astfel de dispozitiv , introduse în câmpuri mai mari de 10 gauss, se comportă asemeni
unor antene, producând fibrilație cardiacă.
Implanturile cohleare pot fi dezactivate electronic, respectiv deplasate, constituind de
asemenea o contraindicație absolută.
Corpurile străine intraoculare metalice trebuie explorate radiologic anterior examinării
IRM, deoarece se pot deplasa, provocând leziuni de vecinătate.
Clipurile anevrismale intracerebrale sunt în general compatibile IRM, cu toate acestea,
pot produce artefacte de susceptibilitate magnetică, în special pe secvențele de ecou de
gradient.
Protezele valvulare cardiace, compatibile IRM, sunt astfel construite, încât să poată fi
supuse unor forțe foarte puternice de tracțiune, în fazele revoluției cardiace. Posibilitatea
deplasării în câmpul magnetic este, deci minimală.
Implanturile ortopedice și cele dentare sunt de asemenea contraindicații relative ale
examenului IRM, pot produce căldură locală, artefacte, dar nu pot fi deplasate.

Important: la fiecare pacient la care este solicitată examinarea IRM se va

investiga anamnestic existenţa unor implanturi metalice în corp şi se va certifica faptul că
acestea sunt compatibile cu IRM. Anamneza va viza, de asemenea, claustrofobia şi sarcina.

Bibliografie
1. Șanta A. - Bazele fizice ale IRM: principiile principalelor secvențe de puls și a
timpilor de relaxare; componentele unui echipament IRM - în: Dudea SM,
 Radiologie și Imagistică Medicală, Îndrumător de studiu pentru pregătirea în
specialitate, Vol I:, Ed. Medicală, București, 2015, pag. 21-32,
2. Westbrook, Catherine, Handbook of MRI Technique, Fourth Edition, Willey-
Blackwell, New Zork, 2014, pag. 13-56,
3. Reimer, P., Parizel P.M., Stichnoth, F.A., Clinical MR Imaging, A Practical
Approach, Second, completely revised and updated edition, Springer, Berlin, 2006,
pag. 1-52,
4. Westbrook, Catherine, MRI at a glance, Second Edition, Willey-Blackwell, New
Zork, 2010, pag. 2-37, 108-120,
5. Liney, G., MRI in Clinical Practice, Springer London, 2006, pag. 3-33,
6. Kastler, B., Comprendre l´ IRM, Manuel d´auto-apprentisage, Masson, Paris, 1997,
pag. 1-86, 103-133, 189-215
 Legenda figurilor

Fig. 56. Aparat de rezonanță magnetică de 1,5 T.

Fig. 57. Reprezentarea schematică a bobinelor din componența aparatului de rezonanță

magnetică.

Fig. 58. Protonul prezintă o mișcare de rotație în jurul propriei axe (a), asemeni rotației
pământului. Această mișcare generează un câmp magnetic, protonul fiind asociat unui
dipol magnetic (b).

Fig. 59. Reprezentarea schematică a orientării protonilor dintr-un țesut. În absența unui
câmp magnetic puternic, aceștia se orientează aleator (M= 0). Introduse într-un câmp
magnetic B0, populațiile de protoni se orientează pe direcția acestuia, sensul fiind dat de
nivelul energetic.

Fig. 60. Proiecția vectorului magnetizare în sistemul cartezian.

Fig. 61. a) distribuția reală a protonilor dintr-un țesut, aliniați pe direcția câmpului magnetic
static (B0), cu orientare paralelă, respectiv antiparalelă; b) reprezentare din punct de vedere
fizică a vectorului magnetizare, în stare de echilibru.

Fig. 62. Mișcarea de precesiune a protonului: rotația în jurul propriei axe (spin),
concomitentă cu mișcarea de rotație în jurul câmpului magnetic static (B0).

Fig. 63. Impulsul de 90°, de excitare, deplasează vectorul magnetizare de pe axa Oz, în
planul xOy.

Fig. 64. Impulsul de 180° deplasează vectorul magnetizare pe componenta negativă a axei
Oz.

Fig. 65. Sincronizarea spinilor dintr-un țesut la aplicarea unui câmp magnetic B1 (a).
Întoarcerea la starea de echilibru, după încetarea impulsului de RF (b).

Fig. 66. Impactul aplicării impulsului de RF asupra magnetizării nete.

Fig. 67. Relaxarea longitudinală sau T1.

Fig. 68. Relaxarea transversală sau T2.

Fig. 69. Câmpurile de gradient, produse de către bobinele de gradient, acționează asupra lui
B0, pentru a determina variații liniare ale intensității acestuia la o distanță determinată față
de izocentru. Acestea au impact asupra localizării spațiale a semnalului, cu scopul de a
obține o imagine a regiunii de interes, conformă cu realitatea.
Fig. 70. IRM la nivel cerebral, în secțiune axială, ponderată T1: LCR (din ventriculii laterali)
apare în hiposemnal marcat, țesutul adipos subcutanat apare în hipersemnal marcat,
substanța cenușie apare discret hipointensă, comparativ cu substanța albă cerebrală.

Fig. 71. IRM la nivel cerebral, în secțiune axială, ponderată T2: LCR (din ventriculii laterali)
apare în hipersemnal marcat, substanța albă apare mai hipointensă, comparativ cu
substanța cenușie cerebrală.

Fig.72. IRM la nivel cerebral, în secțiune axială, în densitate protonică (a), comparativ cu
T2 (b): pentru același TR, dar un TE mai mic decât în cazul ponderației T2, DP conferă un
contrast între structurile din regiunea de interes, bazat exclusiv pe numărul de protoni.

Fig. 73. Secvența SE: reprezentarea schematică a succesiunii de impulsuri de RF și

obținerea semnalului IRM.

Fig. 74. Imagini ponderate T1, în secvența SE (Spin Echo), efectuate la nivel cerebral (a –
secțiune sagitală), articulații coxofemurale (b – secțiune coronală), coloană dorso-lombară
(c – secțiune sagitală).

Fig. 75. Imagini ponderate T2, în secvența FSE / TSE (Fast / Turbo Spin Echo), efectuate
la nivel cerebral (a – secțiune sagitală), articulații coxofemurale (b – secțiune coronală),
coloană dorso-lombară (c – secțiune sagitală). Acest tip de secvență reprezină varianta
rapidă a secvenței SE, presupune aplicarea unui impuls de 90°, urmat de o succesiune de
impulsuri de 180°, cu scopul obținerii unui timp de achiziție mult mai scurt, comparativ cu
secvența convențională, însă fără alterarea calității imaginii.

Fig. 76. Secvența IR: reprezentarea schematică a succesiunii de impulsuri de RF și

obținerea semnalului IRM.

Fig. 77. Aplicații ale secvenței STIR, la nivel cerebral (a – secțiune axială), la nivelul
articulațiilor sacro-iliace (b- secțiune coronală), respectiv la nivelul coloanei vertebrale
dorso-lombare (c – secțiune sagitală).

Fig. 78. Secvență FLAIR, la nivel cerebral, în secțiune axială (a), respectiv coronală (b).

Fig.79. Secvența GRE: reprezentarea schematică a aplicării impulsului sub un unghi α<
90°, respectiv a gadienților bipolari și obținerea semnalului IRM.

Fig. 80. Imagine în secvența Ecou de gradient, ponderație T2*, la nivel cerebral, în secțiune
axială.

Fig. 81. Secvență de difuzie la nivel cerebral (a) și la nivelul prostatei (c), cu afișarea
alăturată a hărților ADC corespunzătoare (b, d).
Capitolul 8.

CARACTERISTICILE IMAGINILOR SPECIFICE

TEHNICILOR RADIO-IMAGISTICE
Simona Manole

8.1. Radiologia convențională

Sursa obținerii imaginii este reprezentată de tubul de radiații X.
Modalitatea de obținere a imaginii are la bază absorbția diferită a radiațiilor X la
traversarea unui anumit mediu.
Formatul imaginii: imaginea este reprezentarea plană a volumului explorat.
Tipul imaginii: imaginea se poate obține doar prin proiecția segmentului explorat, în
plan frontal sau sagital.
Orientarea imaginii: filmul, imaginea radiografică este așezată în poziția de examinare
ca și cum examinatorul ar privi pacientul / regiunea explorată din față; dreapta pacientului
se găsește la stânga examinatorului.
Termenii semiologici de bază utilizati la interpretarea unei radiografii sunt opacitate,
transparență și imagine mixtă (Fig. 82).
Caracterul imaginii. Interpretarea radiografiei are caracter retrospectiv, în timp ce în
radioscopie imaginea este interpretată în timp real.
Există tehnici radiografice cu utilizare de produs de contrast pozitiv (sulfat de bariu,
gastrografin cu administrare digestivă sau produs de contrast hidrosolubil iodat cu
administrare intravasculară, digestivă, vezicală) sau negativ (aer).
Exemple de tehnici radiologice cu contrast pozitiv arteriografie, tranzit baritat,
irigografie, urografie, cistografie, histerosalpingografie, mielografie, bronhografie (Fig. 83).

Loc pentru Fig 82

Loc pentru Fig 83

8.2. Tomografia (tomodensitometria) computerizată (CT)

Este o tehnică imagistică secțională care utilizează radiațiile X, reprezentând
informațiile cuprinse într-o secțiune transversală fină din corpul uman prin măsurarea
absorbției radiațiilor X din acea secțiune, la periferia corpului.
Sursa obținerii imaginii este reprezentată de un tub special de radiații X, care se
rotește în jurul pacientului, în gantry.
Modalitatea de obținere a imaginilor are la bază măsurarea absorbției radiațiilor X
dintr-o secțiune (în tomografia computerizată densitatea se măsoară în unitați Hounsfield).
Formatul imaginii: imaginea reprezintă suprafața unei secțiuni din volumul explorat.
Tipul imaginii. Imaginea se obține doar în plan transversal (axial). Aceste imagini
sunt ulterior prelucrate informatic putându-se obține reconstrucții în plan frontal (coronal),
sagital, curb sau reconstrucții volumice în 3 dimensiuni (3D) (Fig. 84).
Pentru interpretarea imaginii din tomografia computerizată este necesară
precizarea următorilor termeni:
- densitatea unei structuri pe imaginea de tomografie computerizată este măsurată
prin unităţi Hounsfield.
 - fereastră - intervalul nivelurilor de gri în care este reprezentată informația,
- amplitudinea ferestrei: în fereastră îngustă – informația este reprezentată cu multe
niveluri de gri, în fereastră largă informația este reprezentată cu puține niveluri de gri.
- nivelul ferestrei reprezintă nivelul de gri ce se găsește în centrul ferestrei. ( a se
vedea fig. 55)
Orientarea imaginii. Imaginea este orientată pentru interpretare ca și cum secțiunea
efectuată prin corpul pacientului ar fi privită în sens caudo-cranial (dinspre picioare spre
cap), pacientul fiind așezat în decubit dorsal .
Termenii semiologici de bază corespunzând diferitelor niveluri de gri ale imaginii, sunt
hipodensitate (negru), hiperdensitate (alb), densitate intermediară (nuanțe de gri),
izodensitate (densitate similară cu cea a unei anumite structuri anatomice normale,
cunoscute).(Fig.85, Fig. 86)
Caracterul imaginii. Interpretarea imaginii CT se face retrospectiv.

Loc pentru Fig 84.

Loc pentru Fig 85.
Loc pentru Fig 86

8.3. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM, RM).

Este o tehnică imagistică secțională care se bazează pe fenomenul de defazaj /
refazaj al mișcării de spin a protonilor (practic a conținutului în nuclei de hidrogen H+ )
diferitelor țesuturi plasate într-un câmp magnetic, la acțiunea unei unde de radiofrecvență
ale cărei caracteristici sunt influențate prin parametrii aleşi de către tehnicianul de
radiologie.
Sursa obținerii imaginii este reprezentată de câmpul magnetic (B0) al gantry-ului și
unda de radiofrecvență (B1).
Modalitatea de obținere a imaginilor are la bază măsurarea semnalului electric
produs la defazajul / refazajul protonilor după excitația cu o anumită undă de
radiofrecvență.
Formatul imaginii: imaginea reprezintă suprafața unei secțiuni din volumul explorat,
care se obține în plan transversal (axial), frontal (coronal), sagital, oblic sau se pot efectua
achiziţii volumice. Aceste imagini pot fi prelucrate informatic putându-se obține
reconstrucții într-un alt plan decât cel al achiziției sau reconstrucții volumice în 3
dimensiuni (3D).
Orientarea imaginii. Imaginea axială este orientată pentru interpretare ca și cum am
privi secțiunea efectuată prin corpul pacientului în sens caudo-cranial (dinspre picioare spre
cap), pacientul fiind așezat în decubit dorsal.
Imaginile coronale (în plan frontal) sunt privite ca și cum pacientul s-ar afla în fața
examinatorului (este marcată partea dreaptă a pacientului pe imagine), iar imaginile sagitale
sunt privite din stânga sau din dreapta pacientului, pe imagine existând indicii cu mențiunea
dreapta / stanga sau anterior / posterior. Tehnicianul trebuie să marcheze întotdeauna ce
parte a fost examinată în cazul organelor / regiunilor pereche (orbite, membre superioare,
membre inferioare) .
Termenii semiologici de bază corespunzând diferitelor niveluri de gri ale imaginii, sunt
hiposemnal sau hipointensitate (negru), hipersemnal sau hiperintensitate (alb), semnal
intermediar (gri), izosemnal (semnal similar cu cel al unei anumite structuri anatomice
normale, cunoscute).
Caracterul imaginii. Interpretarea imaginii se face retrospectiv.
 Principalele secvențe folosite în IRM sunt T1, T2, secvențe cu saturare a
semnalului lichidului (FLAIR) sau cu saturare de grăsime (FAT SAT, STIR), secvențe
vasculare (angioIRM) cu și fără injectare de produs de contrast pe bază de Gadoliniu
intravenos. (Fig. 87)

Loc pentru Fig 87

Structurile anatomice sau patologice din corp pot avea hiper - sau hiposemnal în
diferitele ponderaţii (T1, T2) ( a se vedea 1.7.2.1. şi 1.7.2.2.) (Fig. 88, Fig. 89)

Loc pentru Fig 88

Loc pentru Fig 89

8.4. Ecografia, ultrasonografia (ECO, US).

Sursa obținerii imaginii este reprezentată de ultrasunetele reflectate (ecouri) în corpul
omenesc. O sursă de unde ultrasonore (transductor) emite ultrasunete într-un anumit
domeniu de frecvențe; acest transductor are și rol de recepționare a ecourilor produse de
ultrasunetele emise, după refracția, absorbția și reflexia acestora la traversarea unui anumit
mediu.
Modalitatea de obținere a imaginii are la bază măsurarea ecourilor după producerea
fenomenelor de traversare si reflectare a fasciculului de ultrasunete într-un anumit mediu.
Formatul imaginii: imaginea reprezintă suprafața unei secțiuni din volumul explorat.
Tipul imaginii: imaginea se poate obține în orice plan - axial (transversal), sagital, coronal,
oblic.
Orientarea imaginii. La realizarea ecografiei se ține cont de o orientare convențională
a transductorului: imaginea axială este orientată ca și cum am privi secțiunea efectuată prin
corpul pacientului în sens caudo-cranial (dinspre picioare spre cap), pacientul fiind așezat
în decubit dorsal; dreapta pacientului se găsește la stânga examinatorului; pe imaginea
sagitală partea cranială a pacientului este poziționată pe ecran la stânga, ca și cum am privi
o secțiune sagitală a unui pacient aflat în decubit dorsal, dinspre partea lui dreaptă.
Termenii semiologici de bază sunt: hiperecogenitate (alb), hipoecogenitate (gri închis),
transsonic = anecogen (negru) – termen specific pentru lichidele pure (nu reflectă
ultrasunetele), izoecogen (ecogenitate similară unui organ cu ecogenitate normală
cunoscută), interfață, umbră acustică. Interfața reprezintă imaginea cu aspect liniar ce se
obține la trecerea undelor ultrasonore prin suprafața ce separă două medii cu ecogenitate
diferită. (Fig. 3.29.). Interfaţa dintre orice ţesut şi oase sau aer are un coeficient mare de
reflexie; fasciculul incident este reflectat iar "dincolo" de interfaţă nu se transmit sunete; nu
este posibilă explorarea structurilor situate profund de suprafața osului sau a structurii
aerice.
Caracterul imaginii. Interpretarea ecografiei se realizează în timp real; imaginile se
pot stoca putând fi astfel interpretate și retrospectiv.
Tehnici ecografice (fig. 90): ecografie în scală gri (2D), ecocardiografie în mod M,
ecografie Doppler color sau power, ecografie în 3 dimensiuni (3D), elastografie etc.

Loc pentru Fig 90

Termenii specifici ai tehnicilor imagistice sunt prezentati in tabelul III.

Loc pentru tabelul III.

Legenda figurilor

Fig. 82. Radiografie toracică în poziție de față, incidență postero-inferioară: a. opacitate

pulmonară dreaptă (săgeată); b. transparență a hemitoracelui drept – pneumotorace (săgeți
albe) comparativ cu aspectul normal al hemitoracelui stâng (săgeți negre); c. imagine mixtă
pulmonară stângă cu nivel hidro-aeric, opacitate declivă și transparență aerică deasupra, cu
limită netă, liniară specifică (săgeată).

Fig. 83. Examinări radiografice cu utilizare de produs de contrast: a. angiografie – produs

de contrast iodat hidrosolubil introdus intravascular; b. irigografie monocontrast –
opacifiere a lumenului colonului utilizând bariu prin introducere pe canulă anală; c.
irigografie dublu contrast – opacifiere a lumenului colonului utilizând bariu prin
introducere pe canulă anală și apoi insuflare de aer intraanal; d. cistografie retrogradă –
opacifiere a vezicii urinare cu produs de contrast iodat hidrosolubil prin sondă intravezicală
și a uretrei – imagine permicțională.

Fig. 84. Tomografie computerizată imagine axială cu contrast la nivel toracic și

reconstrucțiile obținute din aceasta, în plan coronal și sagital. b. Tomografie computerizată,
reconstrucție 3D a cordului.

Fig. 85. Valoarea densităţilor diferitelor structuri vizibile pe o secţiune CT axială cu

contrast la nivel abdominal.

Fig. 86. Exemplu de leziuni CT (săgeţi): a.) hiperdensitate spontană de tip hemoragic acut
la nivelul nucleului lenticular stâng – accident vascular hemoragic acut; b.)hipodensitate
ovalară la nivelul nucleului caudat si capsulo-lenticular stâng – accident vascular ischemic
acut.

Fig. 87. IRM cerebral: a. planuri axiale T1, T2 și T1 cu injectare de contrast ; b. plan sagital
T1, coronal T1 și reconstrucție 3D angio IRM cu contrast.

Fig. 88. IRM de genunchi în secțiune sagitală T1 (a) și T2 cu saturare de grăsime (b) cu
exemplificarea structurilor de aspect normal, în hipersemnal T 1 – grăsime subcutanată și
subpatelară ce are aspect semnal anulat (b) – săgeți albastre, și respectiv în hiposemnal T1
și T2– ligament tibio-patelar, ligamente încrucișate și corticala osoasă (săgeți roșii).

Fig. 89. Exemplu de semnale patologice T1 la nivel cerebral, secțiuni axiale: a. hipersemnal
milimetric la nivel pontin drept (săgeată albă) – focar hemoragic subacut; b. insular stâng
(săgeată neagră).

Fig. 90. Tehnici ecografice si exemplificare a structurilor cu ecogenități diferite: a.) structură
cu conținut transonic, anecogen, de tip lichidian – bila din vezicula biliară (sageata); b.)
focare hiperecogene (calculi - săgeţi) şi umbra acustică asociată (vârf de săgeată); c.)
ecocardiografie în mod M; d.) ecografie Doppler pulsat.
Tabel III. Termeni specifici explorărilor radio-imagistice şi semnificaţia lor

TEHNICA RADIOGRAFIE RGR ECOGRAFIE TOMOGRAFIE IRM

+OPACIFIER (ecogenitate) COMPUTERIZATĂ (semnal)
E (densitate)
ALB OPACITATE : ADIŢIE : HIPERECOGENITATE HIPERDENSITATE: HIPERSEMNAL
- de părți moi - diverticul, - interfețe : aer, os, fascii) NATIVĂ T1 :
- calcară - anevrism, - calcifieri – calculi - sângerare/ - grăsime,
- produs de contrast - ulcer, - infiltrări edematoase hemoragie/ hematom - melanină,
pozitiv (iod, Bariu, - extravazare de acut, - sânge în stadiu subacut
Gastrografin) produs de - calcifieri, oase, tardiv,
- metalică contrast (soluție corticală osoasă - vase / organe cu
de continuitate) - metale produs de contrast
- artefacte (Gadoliniu),
POSTCONTRAST - lichid cu conținut
iv : proteic crescut
- vase (în funcție de T2 :
timpul achiziției) - lichid, edem
- organe vascularizate - grăsime
- extravazare de
produs de contrast=
soluție de continuitate
NEGRU TRANSPARENȚĂ LACUNĂ HIPOECOGENITATE HIPODENSITATE HIPOSEMNAL
- conţinut aeric, - tumoră, - transonică = lichid - aer : -1000UH în toate secventele
gazos - polip, - nontranssonică - grăsime -100UH - aer
- contrast negativ – - calcul radio - - lichid pur : 0-10UH - corticala osoasă,
insuflare de aer transparent calcifieri
- ligamente
Iregularitate - tendoane
parietală : - hemosiderină
- placă de T1 cele de mai sus și :
aterom, - lichid, edem
 - tumoră in situ - vase cu flux rapid pe
secvențe neinjectate
T2 cele de la primul
paragraf și :
-lichidul cu conținut
proteic crescut,
- melanina
- țesutul fibros
NUANȚE DE IMAGINE MIXTĂ IMAGINE ECOGENITATE MIXTĂ DENSITATE SEMNAL MIXT
ALB ȘI NEGRU - nivel hidro-aeric MIXTĂ MIXTĂ - lichid impur
- formațiune solidă - nivel aer-lichid - parenchime
cu necroză (produs de
contrast
- nivel lichid –
lichid (densitati
diferite)
ASPECT - grăsime - semiton ECOGENTIATE DENSITATE SEMNAL
INTERMEDIAR - combinații de INTERMEDIARĂ INTERMEDIARĂ : INTERMEDIAR
(gri) transparență sumată - mușchi, - mușchi
cu opacitate - parenchime - parenchime
- cortex cerebral
IZOECOGENITATE IZODENSITATE IZOSEMNAL
- ecogenitate similară cu - ecogenitate similară - semnal similar cu
ecogenitatea normală a cu ecogenitatea semnalul normal al unor
unor organe (ficat, rinichi, normală a unor organe structuri sau organe ( de
splină, etc) (ficat, rinichi, splină, tip lichidian, de tip
cortex, substanță albă, grăsos, ficat, rinichi,
etc) splină cortex, substanța
albă, etc)
Capitolul 9.

NOŢIUNI DE RADIOBIOLOGIE
Anca Butnaru

Radiobiologia se ocupă cu studiul efectelor produse de radiaţiile ionizante asupra

materiei vii. Efectele biologice produse de iradierea organismului uman cu radiaţii ionizante
depind de doza de radiaţii şi debitul dozei primite(doză unică mare sau doze mici repetate).

9.1. Etapele producerii efectelor biologice prin radiaţii ionizante

Fotonii interacţionează cu atomii corpului uman cedând energie şi producând
ionizarea şi excitarea atomilor întâlniţi în lungul traiectoriei lor. Aceste modificări fizice ale
atomilor şi moleculelor din mediul iniţial de interacţiune vor genera local reacţii fizico-
chimice, apoi modificări biochimice şi în final biologice, astfel încât întregul proces constă
dintr-un ansamblu de reacţii succesive în cascadă, ce poate fi structurat în etape cu durată
specifică pentru fiecare nivel, de la cel atomic la cel macroscopic.
Etapa fizică (prima etapă) cuprinde excitarea şi ionizarea atomilor şi moleculelor
care au preluat energia fotonilor, şi are durata în jur de 10 la puterea -16 secunde.
Etapa chimică (a doua etapă) include dezexcitările şi recombinările atomilor şi
moleculelor ionizate urmate de radioliza apei cu formarea de radicali liberi (cu viaţă foarte
scurtă). Aceasta etapă durează în jur de 10 la puterea -6 secunde. Primele două etape nu
sunt specifice materiei vii fiind întâlnite şi la materia moartă.
Etapa biochimică (a treia etapă) cuprinde interacţiunea radicalilor liberi cu
macromoleculele importante (proteine, enzime şi mai ales acizi nucleici) de care adiţionează
ireversibil ducând la inactivarea acestora. Aceasta etapă poate dura de la secunde la ore.
Etapa biologică (ultima etapă) reprezintă totalitatea modificărilor vizibile la
nivel macroscopic în organismul viu, ca rezultat al efectelor biochimice.
Iniţial modificările sunt submicroscopice şi afectează organitele celulare (efect ce se
instalează în minute-ore), apoi devin vizibile microscopic şi afectează celulele (modificările se
instalează în minute - ore), pentru ca în final să afecteze ţesuturi întregi, să producă moartea
celulară şi/sau moartea întregului organism ( cu durată de la ore la ani).
Dacă afectează celulele gametice efectele biologice se vor transmite la descendenţi
(pe durată lungă cu posibilă instalare la generaţii succesive).
În organismul viu există mecanisme fiziologice reparatorii ce intervin pentru
anularea perturbărilor produse prin reacţiile biochimice astfel încât nu se ajunge
întotdeauna la efectele biologice descrise (depinde de doza de radiaţii şi debitul dozei
primite).

9.2.Radiosensibilitatea celulelor, ţesuturilor şi organelor

Cu cât o celulă este mai tânără, slab diferenţiată şi mai activă din punct de vedere
al proliferării (mitoze multiple) cu atât va fi mai radiosensibilă (legea Bergonie şi
Tribondeau, 1906). Pentru celula în ansamblu, efectele biologice ale iradierii cuprind în
principal rupturile uni sau bicatenare ale ADN-ului, perturbări ale reticulului
endoplasmatic, ale permeabilităţii membranei, ale ribozomilor (şi alte modificări
intracelulare) care duc în final la moartea celulei, imposibilitatea mitozei celulare, la mutaţii
cromozomiale sau la transformarea în celule maligne.
Fotonii intervin în interiorul unei celule prin acţiune directă sau prin acţiune
indirectă, locul cel mai vulnerabil pentru celulă fiind ADN-ul. La nivelul ADN-ului fotonii
acţionează direct (prin cedarea de energie care va ioniza atomii ADN-ului producând lezări)
sau indirect prin intermediul moleculelor de apă ce înconjoară ADN-ul şi care sunt
radiolizate. În urma radiolizei apei rezultă radicali liberi ( hidroxil, hidrogenperoxid şi alţi
radicali liberi) care interacţionează cu cromozomii din ADN determinând lezări.
În funcţie de radiosensibilitate, organele cele mai afectate de radiaţii (organe critice
la radiaţii X) sunt grupate în ordinea descrescătoare a vulnerabilităţii în trei categorii:
- cu radiosensibilitate mare (gonadele, sistemul hematopoietic, cristalinul, splina,
timusul, ganglionii limfatici, organismul întreg),
- radiosensibilitate medie (pielea, tiroida, ficatul, rinichii, stomacul, intestinul,
plamânii) şi
- radiosensibilitate scăzută (sistemul osos, sistemul nervos, musculatura).

9.3. Clasificarea efectelor biologice ale radiaţiilor ionizante

Există mai multe criterii de clasificare ale efectelor biologice ale radiaţiei ionizante:
a) după tipul de celulă afectată;
b) după relaţia dintre doza de radiaţii primită şi apariţia efectelor
biologice;
c) după zona iradiată a corpului.
9.3.1. Efectele biologice după tipul de celulă afectată se clasifică în efecte
somatice şi efecte genetice.
Efectele somatice apar în celule somatice afectând individul expus, provocând fie
distrugeri cu moarte rapidă a organismului fie reducerea semnificativă a duratei medii de
viaţă; efectele somatice pot fi imediate sau tardive;
- cele imediate apar la zile-săptămâni-luni după iradiere şi se produc la toţi
indivizii iradiaţi cu o doză mai mare decît doza prag (sunt efecte deterministice
/nealeatorii/neîntâmplătoare);
- cele tardive apar după o perioadă de latenţă de ani, sub formă de cancere
şi leucemii fără o relaţie cauzală directă între expunere şi apariţia bolii (sunt efecte
stocastice/aleatorii/întâmplătoare). Probabilitatea producerii unui efect biologic tardiv este
proporţională cu doza de iradiere primită.
Efectele genetice apar în celulele germinale (din testicule sau ovare) imediat în urma
iradierii (chiar la doze mai mici) sub forma de alterări cromozomiale, ruperea unor
segmente de cromatină, alterarea codului genetic. Efectele genetice astfel apărute se
transmit la descendenţi sub forma de translocaţii cromozomiale. Efectele genetice sunt
grupate în:
- efecte teratogene (rezultate din iradierea în uter a embrionului/fătului în
perioada de organogeneză) şi
- efecte mutagene (asupra gameţilor cu afectarea materialului genetic
ereditar prin mutaţii letale sau neletale). Mutaţiile letale produc durata de viaţă redusă a
indivizilor iar mutaţiile neletale produc anomalii genetice la generaţiile următoare.
9.3.2. In functie de relaţia dintre doza de radiaţii primită şi apariţia efectelor
biologice, acestea se clasifică în efecte deterministice, efecte stocastice şi antenatale.
Efectele deterministice cuprind manifestările clinice ce se instalează dacă iradierea
persoanei a depăşit valoarea unei doze considerate prag. Sub această valoare prag a dozei
nu sunt observabile efecte clinice. Peste această valoare prag modificările clinice apărute
sunt:
- fie localizate la organul iradiat (exemplu cataracta la nivelul cristalinului
apare la peste 2 Gy, radiodermită focală cu eritem, descuamare şi necroză apare la doza
peste 3 Gy, sterilitate permanentă la bărbaţi la doză de 3,5Gy şi la femei la 2,5 Gy)
- fie afectează organismul întreg (exemplu boala acută de
iradiere).Severitatea modificărilor clinice este proporţională cu doza primită.
Efectele stocastice nu au o doză prag de apariţie, probabilitatea apariţiei lor fiind direct
proporţională cu doza primită. În această categorie intră orice formă de cancer sau
modificările genetice apărute la un individ care a suferit o iradiere unică sau în mod repetat
cu doză sub valoarea prag.
Efectele antenatale sunt acele modificări apărute la făt (în perioada de organogeneză
/efect teratogen), la nou născuţi sau la descendenţii unei persoane iradiate (mutaţii în celule
germinative).
9.3.3. In functie de suprafaţa iradiată din corp se clasifică în efecte sistemice (la
nivel de organ, ţesut sau aparat) şi efecte ale iradierii întregului organism.

9.4. Boala acută de iradiere

Este o stare de îmbolnăvire ce debutează imediat sau la câteva săptamâni după una
sau mai multe expuneri (iradieri masive) a întregului organism sau a unei porţiuni extinse a
acestuia. Manifestările clinice sunt grupate în câteva sindroame: neurologic, digestiv,
hematologic şi de lezare cutaneo-mucoasă, cu apariţie inconstantă în funcţie de doză.
Sindromul neurologic se manifestă prin semne de hipertensiune intracraniană şi
colaps. Manifestările pot fi minore (astenie, adinamie, greţă, cefalee) sau majore (pierderea
cunoştinţei, stupoare, prostraţie, urmată apoi de agitaţie psiho-motorie, convulsii, comă sau
stare de şoc legate de scăderea presiunii sanguine şi colaps).La o doză absorbită de 10 Gy
se produc convulsii cu deces în două zile.
Sindromul digestiv se produce prin distrugerea epiteliului mucoasei digestive. Clinic
se manifestă prin dureri abdominale, diaree, (uneori sanguinolentă), deshidratare,
dezechilibru hidro-electrolitic, uneori esofagite, gastrite. Prin distrugerea barierei digestive
epiteliale/vasculare, microorganismele intestinale difuzează în organism producând infecţii
sub formă septicemică şi febră. De asemenea se poate asocia cu perforaţii digestive, urmate
de peritonită şi suferinţă renală. La o doză absorbită de 7 Gy decesul prin sindrom digestiv
se produce în 3 zile.
Sindromul hematologic se datorează distrugerii celulelor precursoare din măduva roşie
şi organele limfatice:
- depresia treptată a polimorfonuclearelor (dispar din sângele circulant în
1-2 săptămâni) a limfocitelor (iniţial cu limfocitoză iar la final cu limfopenie cu valoare
prognostică nefastă) ambele favorizând apariţia infecţiilor,
- trombocitopenie ce se instalează după prima săptămână (cu sindrom
hemoragic şi hemoragii posibile în diferite organe şi ţesuturi) şi
- anemie (se instalează o dată cu încheierea duratei de viaţă a hematiilor
circulante, respectiv după câteva săptămâni).
 Sindromul hematologic apare la o doză absorbită de peste 2 Gy şi decesul survine
în interval de 3 săptămâni, prin infecţii şi hemoragii grave.
Sindromul de lezare cutanată şi mucoasă cuprinde: eritem de diverse grade, glosite,
stomatite cu hemoragii şi necroze mucoase şi tegumentare. Epilaţia este pasageră după 2
săptamâni (daca s-a atins o doză de epilare definitivă pe tot corpul, bolnavul nu
supravieţuieşte).

9.5. CONCLUZII

Radiaţiile X produc în corpul uman perturbări etapizate (fizico-chimice,

biochimice şi biologice) ce progresează de la nivel atomic, la nivel micro- şi macroscopic în
funcţie de cantitatea (doza) de radiaţii primite şi în funcţie de posibilităţile organismului de
a repara perturbările instalate.
Cele mai radiosensibile organe sunt gonadele şi sistemul hematopoetic, iar
intracelular cea mai afectată structură este ADN-ul nuclear (prin acţiune directă şi
indirectă).
Există mai multe clasificări ale efectelor biologice; în funcţie de doza absorbită şi
momentul apariţiei, efectele biologice se clasifică în: deterministice (trebuie prevenite),
stocastice (se pot reduce) şi antenatale (se pot preveni).

BIBLIOGRAFIE
1. Bratu AM, Zaharia C. - Riscurile expunerii la radiaţii ionizante în proceduri medicale-
definire şi descriere; efectele stocastice, deterministice şi teratogene al radiaţiilor ionizante -
în: Dudea SM (sub red.) - Radiologie Imagistică Medicală - Îndrumator de studiu pentru
pregatirea în specialitate, Vol.I, Cap.2. Radioprotecţie - Ed. Medicală Bucureşti 2015, p. 76

2. Imreh S, Rădulescu D - Radiobiologie - radiogenetică - în: Rădulescu D - Radiologie

Medicală, Vol I, At. multipl. IMF Cluj-Napoca, 1983, pag. 51 - 79
CAPITOLUL 10.

NOŢIUNI DE DOZIMETRIE ŞI RADIOPROTECŢIE

Cristiana Ciortea

10.1. Noţiuni de dozimetrie

10.1.1. Surse de radiaţii, tipuri de iradiere, efecte biologice

10.1.1.1. Sursele de radiaţii se clasifică în surse deschise şi surse închise.
Sursele deschise sunt definite ca fiind orice material radioactiv care în condiţii
normale de utilizare se poate răspândi provocând contaminări.
Sursele închise sunt definite ca fiind orice material radioactiv închis într-un
înveliş etanş şi inactiv care prezintă o rezistenţă mecanică, termică şi fizico-chimică
suficientă pentru a împiedica dispersarea materialului radioactiv şi posibilitatea de
contaminare.
10.1.1.2. Iradierea organismului uman se clasifică în iradiere naturală şi
artificială.
Iradierea naturală este de două tipuri:
- Iradiere externă: extraterestră (radiaţiile cosmice) şi terestră (elementele radioactive
din pământ, apă, material de construcţie)
- Iradiere internă: radionuclizii încorporaţi în organism prin inhalare (din atmosferă)
sau prin ingestie (din apă sau alimente)
Iradierea artificială provine din următoarele surse:
- Explozii nucleare (Stronţiu 90, Cesiu 137, C 14)
- Reactori atomici şi centrale atomoelectrice (Crom 85, Iod 131)
- Surse minore (televizoare, ceasuri luminoase, zboruri, obiecte fosforescente)
- Iradierea medicală
În Tabelul IV sunt prezentate, procentual, sursele de iradiere naturală şi artificială ale
organismului uman si evolutia lor pe parcursul a 25 ani.

Tabel IV. Distribuţia procentuală a principalelor surse de iradiere

1980 2006
Sursa de iradiere/ Perioada
mSv % mSv %
Fond natural 2,4 80 2,4 42,8
Iradiere medicală 0,53 17,6 3 53,6
Alte (testare arme nucleare,
expuneri ocupaţionale, centrale 0,07 2,4 0,2 3,5
nucleare)
Fond total de iradiere 3 5,6

10.1.1.3. Radiaţiile ionizante sunt purtătoare de energie, energie care poate fi

absorbită de ţesuturi şi care poate produce efecte biologice stocastice sau deterministice.
 Efectele stocastice (ereditare) sunt acele efecte biologice pentru care nu există o
doză prag, probabilitatea de apariţie a acestora fiind direct proporţională cu doza de
iradiere.
Efectele deterministice (individuale) sunt acele efecte biologice care apar la
iradierea unei persoane peste o anumită doză, numită doză prag (sub doza prag efectele nu
sunt observabile, peste doza prag severitatea efectelor este proporţională cu doza). Efectele
biologice vor fi detaliate în capitolul Radiobiologie.

10.1.2. Mărimi dozimetrice

Din punct de vedere istoric, măsurarea ionizarii produse de radiație a fost prima
opțiune utilizată pentru a cuantifica trecerea radiației prin materie. Există două sisteme de
măsurare a ionizării:
- Sistemul roentgenologic, convenţional (SR), primul utilizat (mai vechi)
- Sistemul internaţional (SI)
Termenii utilizati sunt ilustrati sintetic in figura 91.

loc pentru fig 91.

10.1.2.1. Expunerea (X) este mărimea dozimetrică ce caracterizează capacitatea

radiației de a produce ionizare în aer. Această mărime este definită numai pentru radiaţia
care interacţionează cu aerul. Efectul în țesuturi este, în general, proporțional cu efectul din
aer. Expunerea reprezintă valoarea absolută a sarcinii totale a ionilor de acelaşi semn,
produşi în aer, atunci când toţi electronii eliberaţi în interacţiunea cu fotonii, pe unitatea de
masă, sunt complet frânaţi în aer.
În sistemul internaţional (SI), unitatea de măsură a expunerii este coulomb/kg
(C/kg).
În sistem convenţional de măsurare, Roentgenologic (SR), unitatea de măsură era
Roentgen-ul (R).
Relaţia între cele două sisteme de măsurare se calculează după formula: 1 R =2,58
x 10-4 C/kg.
Rata expunerii reprezintă expunerea raportată la unitatea de timp.
Unitatea de măsură a ratei expunerii, în SI este coulomb/kg/secundă (C/kg/sec), iar în SR
este Roentgen/secundă (R/sec).
10.1.2.2. Doza absorbită (D) este o mărime dozimetrică fundamentală care se
defineşte prin cantitatea de energie absorbită de unitatea de masă a materialului pe care îl
traversează radiaţia ionizantă.
În SI, unitatea de măsură pentru doza absorbită este Gray-ul (Gy), unde un gray
este egal cu un joule/kilogram: 1 Gy = 1 J/ kg.
În SR, unitatea de măsură era Rad-ul. Relaţia între cele două sisteme de măsurare
se calculează după formula: 1 Gy = 100 Rad.
Debitul dozei absorbite – reprezintă doza de radiaţie absorbită în unitatea de
timp.
Unitatea de măsură a debitului dozei, în SI, este Gray/secundă: Gy/sec., iar în SR
este Rad/secundă: R/sec).
KERMA (Kinetic Energy Released in a Material) reprezintă raportul dintre suma
energiilor cinetice inițiale ale tuturor particulelor ionizante eliberate de fotoni într-un
element de volum al unei substanțe și masa acelui element de volum.
În SI unitatea de măsură pentru Kerma este Gray-ul (Gy) unde: 1 Gy = 1 J/ kg, iar în SR
unitatea de măsură este Rad-ul.
 Relaţia între Kerma, doza absorbită şi expunere
În diagnosticul radiologic Kerma şi D (doza absorbită) sunt egale.
Expunerea poate fi corelată cu doza în aer sau kerma, aplicând factori de conversie
corespunzători, dependenţi de mediul de absorbţie. Dacă se cunoaşte expunerea, se poate
calcula doza absorbită într-un material ţintă folosind formule de calcul adecvate.
În examinările medicale cu radiaţii X este important de evaluat atât cantitatea de
radiaţii care traversează corpul uman şi produce imaginea radiologică, cât şi cantitatea de
radiaţii care se opreşte în ţesuturile şi organele corpului, fiind absorbită de acestea şi care
poate produce efecte secundare biologice.
În Tabelul V sunt prezentate câteva exemple de doze absorbite în organism în
urma unor examinări radiologice.

Tabel V. Doze absorbite în examinări radiologice medicale

Parametri
Doză intrare Doză ieşire Doză absorbită
Examinare de
(miliRoentgen) (miliRoentgen) (miliRoentgen)
expunere
75 kV
Radioscopie
1.5 mA 1379 44 1335
pulmonară
1 minut
60 kV
Radiografie
40 mA 90 0 90
pulmonară
0.10 secunde
75 kV
Irigoscopie 1.5 mA 7974 96 7878
6 minute

10.1.2.3. Doza echivalentă H este mărimea dozimetrică definită prin doza

absorbită într-un anumit ţesutul sau organ, ponderată pentru tipul şi calitatea radiaţiei R.
Doza echivalentă este specifică unui ţesut sau organ.
În SI, unitatea de măsură pentru doza echivalentă este Sievert-ul (Sv). Un Sievert
este egal cu un Joule/kilogram: 1 Sv = 1 J/kg.
În SR, unitatea de măsură a dozei echivalente era Rem-ul.
Relaţia între cele două sisteme de măsurare se calculează după formula: 1 Sv = 100
Rem.
Pentru majoritatea radiaţiilor utilizate în medicină, doza absorbită şi doza
echivalentă sunt egale.
Doza efectivă (E) este mărimea dozimetrică definită prin suma ponderată a
dozelor echivalente, provenite din expunerea tuturor ţesuturilor şi organelor corpului.
În SI, unitatea de măsură pentru doza efectivă este Sievert-ul (Sv): 1 Sv = 1 J/kg.
În SR, unitatea de măsură a dozei efective era Rem-ul.
Doza echivalentă şi doza efectivă se încadrează în categoria „Doze biologice”,
deoarece sunt mărimi utilizate în evaluarea riscurilor de apariţie a leziunilor organice
datorate expunerii la radiaţii X. Expunerea la iradiere a diferitelor ţesuturi şi organe poate
conduce, cu o anumită probabilitate, la apariţia de leziuni cu grade diferite de severitate ale
organelor şi ţesuturilor. Combinaţia între probabilitatea de apariţie şi severitatea leziunilor
organice se numeşte „detriment”.
 În Tabelul VI sunt prezentate sintetic principalele mărimi dozimetrice, formulele
de calcul, unităţile de măsură în SI şi SR şi relaţiile de transformare între cele două sisteme
de măsurare.

Tabelul VI. Principalele mărimi dozimetrice

Unitatea Relaţii de
Zona în Unitatea de
Formula de veche de transformare
care se Mărimea măsură în
definiţie măsură / Factori de
măsoară SI
(SR) conversie
1C/kg=3876 R
Fasciculul Expunere Q C 1R =2,58x10-4
X
de radiaţii (X) maer kgaer R C/kg
= 258 µC / kg

1Gy=100rad
Fasciculul J 1 rad = 10-2 J /
de radiaţii KERMA K 
dE TR 1Gy  1 1rad kg
(în aer) dm kg = 10-2 Gy

1Gy=100rad
Corpul
Doza dE J 1 rad = 10-2 J /
pacientului
absorbită DT  abs 1Gy  1 1 rad kg
(D) dm kg = 10-2 Gy

Doza
Efect 1Sv=100rem
biologic
echivalentă H  wR D 1Sv 1 rem
1 rem = 10-2 Sv
(H)

Doza 1Sv=100rem
Risc efectivă ET  wT  wR  D 1 Sv 1 rem 1 rem = 10-2
(E) Sv

Important de reţinut: 1 Gy este o cantitate relativ mare

- Dozele în radioterapie > 1 Gy

- Doza absorbită de populaţie datorată fondului natural de radiaţii (componentei
terestre, cosmice sau datorată radioactivităţii interne, radonului, etc.) este în jur de
0,002 Gy într-un an.
- Dozele absorbite de pacienţi printr-o procedură de radiodiagnostic convenţional
sunt de obicei < 0,001 Gy, adică reprezintă expunerea pe ½ an la fondul natural
de radiaţii.
- Doza absorbită datorată unei proceduri CT este echivalentă cu doza absorbită
într-un an din fondul natural.
- Doza datorată expunerilor retroalveolare, panoramice şi cefalometrice este
echivalentă cu o expunere de 1-5 zile la fondul natural de radiaţii.
10.2. Noţiuni de radioprotecţie

10.2.1. Radioprotecţia: definiţie, obiective

Radioprotecţia este un instrument pentru protejarea sănătăţii împotriva riscurilor
apărute ca urmare a utilizării radiaţiei ionizante. Cele mai mici doze de radiaţii pot produce
efecte asupra sănătăţii, deci expunerea la radiaţii trebuie să facă obiectul unor măsuri de
protecţie radiologică, menite să reducă riscul expunerii.
Obiectivele protecţiei împotriva radiaţiilor ionizante sunt prevenirea apariţiei
efectelor deterministice şi limitarea probabilităţii de apariţie a efectelor stochastice.

10.2.2. Principiile radioprotecţiei sunt: justificarea practicilor, optimizarea protecţiei şi

limitarea dozelor.

10.2.2.1. Justificarea practicilor

Orice activitate umană care introduce surse de expunere şi care creşte, astfel,
probabilitatea de expunere a persoanelor sau creste numărul persoanelor expuse, se
numeşte practică. Nicio practică nu trebuie autorizată dacă nu produce un beneficiu
suficient persoanelor expuse, care să compenseze daunele pe care radiaţia le-ar putea cauza.
Iradierea medicală poate fi utilă sau inutilă.
O expunere medicală la radiaţii X este utilă atunci când este aplicată
corespunzător în cadrul procesului de diagnostic şi tratament, în interesul pacientului, cu
grijă pentru limitarea iradierii.
O expunere medicală la radiaţii X este inutilă atunci când:
- Pacientul nu a fost examinat clinic
- Diagnosticul de trimitere este eronat sau neclar
- Indicaţia de efectuare a unei examinări radiologice este eronată
- Tehnica de efectuare a examinării radiologice este neadecvată
- Rezultatul examinării radiologice este incorect, incomplet, ilizibil, pierdut

Dacă expunerea la radiaţii nu are niciun beneficiu, atunci aceasta nu se justifică!

10.2.2.2. Optimizarea protecţiei

Protecţia împotriva riscurilor apărute ca urmare a utilizării medicale a radiaţiilor
ionizante se aplică pentru populaţia generală, pentru personalul medical expus profesional
şi pentru persoanele expuse la radiaţii în scopul diagnosticului şi tratamentului medical
(pacienţi).
Principiul de bază al conceptului de radioprotecţie este principiul ALARA: As
Low As Reasonable Achievable, adică menţinerea dozelor datorate expunerilor medicale în
scopuri radiologice, la un nivel cât mai redus, rezonabil posibil, pentru a permite obţinerea
informaţiei diagnostice urmărite, luând în considerare factori sociali şi economici.
Optimizarea protecţiei înseamnă măsurile luate în scopul menţinerii numărului de
persoane expuse la radiaţii şi al dozelor de iradiere pentru o persoană individuală la un nivel
cât mai scăzut posibil, în scopul obţinerii, cu un risc minim, al unui beneficiu maxim pentru
pacient.
Radioprotecţia populaţiei generale implică:
- Interzicerea accesului persoanelor neautorizate în încăperile în care se efectuează
expuneri la radiaţii
- Semnalizarea corectă, scrisă şi luminoasă, a zonelor de expunere la radiaţii
 - Purtarea echipamentului de radioprotecţie în cazurile în care prezenţa unui
aparţinător în camera de expunere este neapărat necesară
Radioprotecţia personalului medical expus profesional la radiaţii ionizante
implică:
- Proiectarea adecvată a laboratorului de radiologie
- Cunoaşterea şi respectarea prevederilor legislative relevante
- Pregătire profesională specifică în domeniul radioprotecţiei
- Purtarea echipamentului de radioprotecţie (şorţuri de plumb, gulere de tiroidă,
ochelari, mănuşi)
- Utilizarea paravanelor de protecţie, acolo unde este cazul
- Cunoaşterea şi aplicarea corectă a tehnicilor de examinare radiologică
- Semnalizarea corectă, scrisă şi luminoasă, a zonelor şi timpilor de expunere la
radiaţii
- Utilizarea de aparatură în stare optimă de funcţionare, verificată tehnic
- Monitorizarea lunară a expunerii la radiaţii a personalului
- Monitorizarea anuală a mediului de lucru
- Control medical periodic (anual) obligatoriu
- Adaptarea condiţiilor de lucru pentru femeile însărcinate
Radioprotecţia pacientului implică:
- Efectuarea unei examinări radiologice corect indicate în scop diagnostic sau
terapeutic (medicul radiolog are dreptul şi chiar obligaţia de a refuza o examinare
radiologică pentru care indicaţia nu este corectă sau utilă)
- Efectuarea unei examinări radiologice tehnic corecte:
- Alegerea parametrilor corecţi de expunere (kV, mA, timp de expunere)
- Alegerea filtrelor corespunzătoare
- Alegerea distanţei corecte focar – film/pacient
- Diafragmarea câmpului de expunere
- Centrarea corectă a fasciculului de radiaţii
- Utilizarea corectă a grilei antidifuzoare
- Utilizarea combinaţiilor film – folie adecvate în radiologia convenţională
- Utilizarea echipamentului de radioprotecţie (şorţuri de plumb)
- Utilizarea de aparatură în stare optimă de funcţionare, verificată tehnic
- Limitarea numărului de expuneri la radiaţii
- Evitarea iradierii femeilor gravide sau în perioadă de lactaţie (în special în primele 3
luni de sarcină)
- Aplicarea “regulii celor 10 zile” (la femeile în perioadă reproductivă, examinările
radiologice absolute necesare să se efectueze, în limita posibilului, în primele 10
zile de la debutul ciclului menstrual)
- Informarea corectă a pacientului asupra beneficiilor şi riscurilor examinării
radiologice şi obţinerea consimţământului acestuia

10.2.2.3. Limitarea dozelor

În scopul protecţiei persoanelor faţă de riscurile potenţiale ale expunerii la radiaţii
şi al optimizării radioprotecţiei, organismele profesionale împreună cu autorităţile de
reglementare (Ministerul Sănătăţii, Comisia Naţională pentru Controlul Activităţilor
Nucleare) au stabilit valori pentru limitele de doză efectivă individuale, niveluri de referinţă
în diagnostic şi constrângeri de doză.
 Limita de doză individuală este limita aplicată sumei dozelor primite de orice
persoană ca urmare a tuturor practicilor la care aceasta este expusă. Expunerea trebuie
controlată astfel încât să nu se depăşească doza efectivă maximă admisă.
Limitele de doză nu se aplică în cazul expunerilor în scopuri medicale.

În Tabelul VII sunt prezentate limitele anuale de doză de iradiere pe categorii de

persoane expuse la radiaţii.

Tabel VII. Limite anuale de doză de iradiere pe categorii de persoane expuse

Persoane în curs
Persoane expuse
Aplicaţie de pregătire (16-18 Populaţie generală
profesional
ani)
Doză efectivă
20 mSv 6 mSv 1 mSv*
totală
Doză echivalentă
Cristalin 150 mSv 50 mSv 15 mSv
Piele, extremităţi 500 mSv 150 mSv 50 mSv

*În condiţii speciale se acceptă o doză de până la 5 mSv într-un singur an, cu condiţia ca
doza medie în 5 ani consecutivi să nu depăşească 1 mSv/an.

Nivelurile de referinţă în diagnostic (NRD) sunt reprezentate de un set de

niveluri de doze pentru o examinare radiologică standard, pentru un grup de pacienţi cu
dimensiuni standard, în condiţii de bună practică radiologică. NRD nu se aplică individual,
pentru un pacient.
Dacă în condiţiile practicii curente, aceste niveluri sunt depăşite în mod obişnuit,
atunci trebuie revizuite procedurile de lucru şi/sau echipamentele şi trebuie luate măsuri
corective.
Dacă este necesar, trebuie luate măsuri corective şi în cazul în care dozele sunt
constant sub NRD şi imaginile nu au calitatea necesară pentru diagnostic, neaducând astfel
niciun beneficiu pacientului.
NRD sunt utile în toate domeniile radiologiei, dar în mod particular în programele
de screening, în examinările cu doză mare (tomografia computerizată), în examinările care
cer timpi mari de fluoroscopie (radiologia intervenţională) şi în exminările radiologice din
pediatrie.
În Tabelul VIII sunt prezentate exemple de doze de referinţă în radiodiagnostic
pentru pacienţi adulţi şi copii, exprimate în doză la suprafaţa de intrare pentru o singură
expunere.

Tabel VIII. Doze de referinţă în radiodiagnostic

Doza la suprafaţa Doza la suprafaţa

Radiografia de intrare (mGy) de intrare (mGy)
ADULT COPIL
Torace postero-anterior (PA) 0.3 0.1
Torace lateral (LL) 1.5 0.2
Pelvis antero-posterior (AP) 10 9
Craniu antero-posterior (AP) 5 1.5
Craniu lateral (LL) 3 1
Tract urinar 10 1

Constrângerile de doză sunt restricţii impuse dozelor care ar putea fi primite de

persoanele care în cunoştinţă de cauză şi voluntar asigură sprijinul şi confortul persoanelor
expuse la radiaţii în scop de diagnostic şi/sau tratament, sau persoanelor expuse la radiaţii
în scopuri de cercetare medicală. Pentru adulţi cu vârstă între 18 şi 60 de ani, dacă nu a
existat deloc o altă sursă de expunere, 5 mSv poate fi o valoare de referinţă acceptabilă
pentru constrângerea de doză. Pentru adulţi în vârstă de peste 60 de ani 15 mSv este o
valoare considerată acceptabilă pentru constrângerea de doză.
Constrângerile de doză nu se aplică expunerilor în scop medical. Pentru expunerea
medicală, nivelurile de constrângere a dozei pot fi interpretate ca niveluri-ghid.

Important de reţinut!
- Dacă expunerea la radiaţii nu are niciun beneficiu, atunci aceasta nu se justifică.
- Expunerile medicale la radiaţii sunt justificate luând în considerare beneficiile şi
riscurile metodelor alternative.
- Responsabilitatea efectuării sau refuzului unei examinări radiologice revine
medicului radiolog.
- Nu există limite sau constrângeri de doză pentru expunerile medicale ale
pacienţilor în scop diagnostic sau terapeutic.
- Trebuie aplicate măsuri de radioprotecţie atât pentru pacient cât şi pentru
personalul medical expus profesional.

BIBLIOGRAFIE
1. Dance DR et. al. - Diagnostic Radiology Physics - A Handbook for Teachers and
Students, Technical Editors, IAEA 2014, www-pub.iaea.org/MTCD/
Publications/.../Pub1564webNew-74666420.pdf
2. ICRP Publication 103 - The 2007 Recommendations of the International Commission
on Radiological Protection, 2007, www.icrp.org/.../ICRP_Publication_103
3. Directiva 2013/59/EURATOM din 5 decembrie 2013 de stabilire a normelor de
securitate de bază privind protecția împotriva pericolelor prezentate de expunerea la
radiațiile ionizante, www.cncan.ro/assets/Legislatie
4. TRS 457 - Dosimetry In Diagnostic Radiology: An International Code Of Practice,
IAEA 2007, www-pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/TRS457_web.pdf
5. PS 1532 - Justification of Medical Exposure in Diagnostic Imaging, IAEA 2011, www-
pub.iaea.org/MTCD/Publications/PDF/Pub1532_web.pdf
6. Legea nr. 111/1996 privind desfăşurarea în siguranţă, reglementarea, autorizarea şi
controlul activităţilor nucleare, republicată, Monitorul Oficial al României, Partea I, nr.
552/27.06.2006
7. Mettler FA et al. – Radiologic and Nuclear Medicine Studies in the United States and
Worldwide: Frequency, Radiation Dose, and Comparison with Other Radiation Sources –
1950-2007, Radiology: 253, 2, 2009

Legenda figurilor

Figura 91. Termenii utilizaţi în dozimetrie şi etapa din procesul de iradiere pentru care se
aplică.
 PARTEA A II-A

APARATUL LOCOMOTOR
1. METODE DE EXAMINARE RADIO-IMAGISTICĂ
Carolina Solomon

1.1. Radiografia convențională (RX) este metoda radio-imagistică de

primă intenţie pentru evaluarea patologiei osoase și articulare, în special în condiții
posttraumatice, fiind ieftină, non-invazivă și nedureroasă, dar iradiantă.
Tehnica:
- este obligatorie efectuarea a două incidențe ortogonale, cu includerea celor două
articulații adiacente pentru fiecare segment osos;
- radiografia standard este efectuată în incidență antero-posterioară (AP) și latero-
laterală (LL, de profil) (figura 92);

Loc pentru fig. 92

- în cazul segmentelor osoase pereche este indicată efectuarea radiografiilor

comparative;
- în funcție de interesul de a vizualiza structura osoasă sau modificările părților moi
sunt efectuate radiografii cu raze dure, supravoltate, respectiv cu raze moi;
- în unele cazuri este utilă efectuarea unor incidențe suplimentare:
- oblice;
- radiografii mărite - folosite pentru a accentua detaliile osoase și pentru a
spori informațiile care pot fi obținute de la o imagine radiografică;
- incidențele de stres – importante în evaluarea leziunilor ligamentare și a
stabilității articulare (de exemplu: abducția policelui, adducția și rotația internă a gleznei).
Examinarea RX permite evaluarea morfologiei osoase:
- aliniamentul articular;
- evaluarea corticalei și a medularei osoase, precum și a spațiului articular;
- evaluarea zonelor epifizare, metafizare și diafizare;
- identificarea și diagnosticul leziunilor osoase și articulare.
Radiografia este o tehnică iradiantă, având contraindicație în cazul femeilor
însărcinate.

1.2. Tomografia computerizată (CT)

Avantaje:
- reprezintă o metodă rapidă, non-invazivă, nedureroasă, fiind indispensabilă în
evaluarea patologiei traumatice și tumorale (osoase și de țesuturi moi) datorită capabilității
de a obține imagini în plan transversal, cu posibilitatea ulterioară de a le reconstrui în plan
sagital, coronal și oblic, dar și reconstrucţii multiplanare / tridimensionale;
- are o acuratețe mai mare decât RX în diagnosticul, urmărirea și ghidarea unor
manopere intervenționale diagnostice sau terapeutice;
- oferă informații utile despre congruențele articulare, structura osoasă, periosoasă
și articulară;
- față de radiografia convențională, are capacitatea de a oferi o bună rezoluție de
contrast, dar și acuratețe în măsurarea coeficientul de atenuare tisulară;
- evaluează cu precizie extinderea leziuniilor osoase, întreruperea corticalei osoase
și afectarea țesuturilor moi din jur, inclusiv în cazul leziunilor localizate la nivelul unor
structuri osoase cu anatomie complexă, cum sunt: scapula, pelvisul sau sacrul, care pot fi
dificil de evaluat în întregime pe examinarea RX;
- contribuie la aprecierea stadializării tumorale, dar și la evaluarea în dinamică post
terapie și identificarea eventualelor recidive;
- administrarea substanței de contrast iodate permite evaluarea vascularizației
intratumorale, putînd fi identificate leziuni inaparente pe imaginile native;
- are un rol crucial în aprecierea mineralizării osoase (figura 93).

Loc pentru fig. 93

Printre dezavantaje se numără faptul că este o tehnică iradiantă, având asociate

doze de iradiere mai mari decât examinarea RX, iar în cazul necesității administrării
substanței de contrast trebuie să se țină cont de contraindicațiile acesteia (a se vedea
capitolul substanțe de contrast).

1.3. Artrografia constă în introducerea agentului de contrast (pozitiv –

substanță iodată, negativ – aer sau mixt – combinația celor două) în spațiul articular.
Această tehnică poate fi efectuată atât utilizând radiologia convențională, cât și prin
tehnicile CT sau RM.
Artrografia este utilă în special în diagnosticul:
- leziunilor manșonului rotatorilor sau a capsulitei adezive de la nivelul articulației
umărului;
- a osteocondritei disecante, a corpilor osteocondrali și a modificărilor cartilajului
de la nivelul articulației cotului;
- a modificărilor fibrocartilajului triunghiular de la nivelul regiunii radio-carpiene.

1.4. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este o tehnică

imagistică neiradiantă, neinvazivă și nedureroasă, fiind utilizată în evaluarea tuturor
afecțiunilor sistemului musculoscheletal, în principal pentru diagnosticul traumtismelor, a
artritelor, tumorilor și infecțiilor.
Achiziția imaginilor poate fi făcută în toate cele trei planuri: axial, sagital și coronal,
ceea ce permite analiza amănunțită a regiunii examinate (figura 94).

Loc pentru figura 94

Utilitatea examinării IRM:

- oferă informații privind spațiul articular și cartilajul;
- permite diagnosticul cu acuratețe mare a leziunilor părților moi (musculare,
tendinoase, ligamentare, vasculo-nervoase, ale țesutului celular subcutanat);
- este singura examinare imagistică ce permite evaluarea semnalului medular,
identificând edemul osos;
- reprezintă metoda optimă pentru evaluarea stadiilor incipiente ale artritei
reumatoide, sacro-ileitei sau a altor afecțiuni de tip inflamator/autoimun cu implicare
musculoscheletală.
Artrografia RM poate fi efectuată atât direct, prin injectarea intraarticulară a
substanței de contrast pe bază de gadoliniu, cât și indirect, prin injectarea intravenoasă a
contrastului.
 Examinarea IRM reprezintă metoda de primă linie în cazul traumatismelor
vertebromedulare sau în cazurile cu examen clinic sugestiv pentru compresie medulară
acută importantă, cu deficit neurologic sever (de ex: pareză, glob vezical).
Dezavantajele examinării RM sunt reprezentate de timpul mai lung de
examinare, comparativ cu celelalte tehnici, precum și de contraindicațiile specifice metodei.

1.5.Ultrasonografia (US) este o metodă accesibilă, neiradiantă, repetabilă

ori de câte ori este nevoie, relativ ieftină, care permite aprecierea modificărilor de la nivelul
mușchilor, tendoanelor, ligamentelor, meniscurilor, sinovialei, țesutului celular subcutanat
și a structurilor vasculo-nervoase (figura 95).

Loc pentru figura 95

Este utilizată pentru diagnosticul a multiple afecțiuni, cum sunt:

- leziunile manșonului rotatorilor;
- leziunile tendinoase;
- tumorile țesuturilor moi;
- afecțiunile reumatice, în principal detectarea lichidului intra- și periarticular, a
sinovialei hipertrofiate;
- diferențierea naturii lichidiene sau parenchimatoase a unei formațiuni;
- evaluarea vascularizației intra- sau perilezionale;
- diferențierea patologiei vasculare de cea reumatică (de exemplu diagnosticul
diferențial chist Baker vs. anevrism de arteră poplitee vs. tromboză venoasă profundă a
venei poplitee sau a axului venos profund al gambei).
US este metoda de elecție pentru evaluarea articulației șoldului la nou-născut, sugar
și copil, precum și pentru diagnosticul precoce al displaziei de șold, examinarea putând fi
efectuată încă de la naștere ca și metodă de screening.
În practică se efectuează o serie de manevre intervenționale sub ghidaj ecografic:
puncții diagnostice și terapeutice intraarticulare; biopsii musculare sau tumorale.
Dezavantajele acestei metode imagistice sunt reprezentate de faptul că este
operator dependentă și că are acuratețe redusă în aprecierea leziunilor osoase.
Legenda figurilor

Fig. 92. Radiografie de genunchi comparativă (litera R indică partea dreaptă): a) în incidenţă
AP; b) incidenţă LL genunchi drept.

Fig. 93. Examinare CT la nivelul călcâiului: a) în plan axial; b) reconstrucţie în plan coronal.

Fig. 94. RM coloană vertebrală, secţiune în secvenţă ponderată T1, plan sagital.

Fig. 95. Ecografie panoramică la nivelul braţului, secţiune longitudinală.

2. ANATOMIE RADIOLOGICĂ
Manuela Lenghel

2.1. Noţiuni de anatomie descriptivă

2.1.1. Elemente de histologie. Osul este format din: ţesut osos, maduvă
osoasă, vase, nervi şi periost.
Ţesutul osos este de natură conjunctivă şi este format din:
1. Substanța fundamentală care conţine:
a. substanţă organică (20-40%), cu rol în elasticitatea osului, formată din:
- proteine colagene (85-90%), majoritatea fiind reprezentate de către
colagenul de tip I;
- proteine non-colagene (10-15%) cu rol în reglarea mineralizării osoase şi
a proliferării celulare osoase.
b. săruri minerale (50-70%) formate din fosfat şi carbonat de calciu,
cristalizate în jurul unor nuclei de hidroxiapatită.
2. Celulele osoase sunt reprezentate de către:
a. Osteoblast - reprezintă celula osteoformatoare, fiind derivată din ţesutul
mezenchimal;
b. Osteocit - este celula matură osoasă, reprezentată de către osteoblaste
diferenţiate care funcţionează ca reţele sinciţiale, având rol de suport al osului şi în
activitatea metabolică. Sunt situate în interiorul unor lacune localizate în osul mineralizat,
având prelungiri în interiorul canaliculelor osului mineralizat;
c. Osteoclast - este o celulă multinucleată derivată din celulele macrofago-
monocitare, cu rol în resorbţia osoasă.
Structura ţesutului osos: este diferită în funcţie de gradul de maturare tisulară.
1. Ţesutul osos matur. Se descriu două tipuri de ţesut osos matur, în funcţie de
dispoziţia celulelor, fibrelor şi a substanţei fundamentale în interiorul osului:
a. ţesutul osos compact, regăsit la nivelul diafizei oselor lungi, în care substanţa
fundamentală are o dispoziţie lamelară, formând tuburi concentrice, axate pe un canal
central (Havers). Acesta din urmă conţine vase, nervi, şi posibil şi o cantitate redusă de
măduvă osoasă. Aceste sisteme se anastomozează între ele cu deschidere în cavitatea
medulară şi respectiv subperiostal. În interiorul lamelelor osoase sau interlamelar se
observă osteocitele, care comunică între ele prin intermediul prelungirilor emise în
canaliculele osoase. Sistemul lamelar concentric, canalul Havers şi celulele osoase formează
sistemul haversian sau osteonul (unitatea morfofuncţională a ţesutului osos compact).
b. ţesutul osos spongios prezintă cavităţi medulare largi, cu dispoziţie neregulată,
mărginite de lamele osoase mai subţiri, orientate în toate direcţiile, care constituie corticala
osoasă.
2. Ţesutul osos imatur, regăsit la nivelul scheletului nou-născutului şi copilului
până la 1 an, se caracterizează printr-o distribuţie foarte heterogenă, în toate direcţiile, a
fibrilelor de colagen şi a celulelor osoase.

2.1.2. Clasificarea oaselor, după dimensiunile lor:

1. Oasele lungi (lungimea mai mare decât lăţimea sau grosimea) formează mai
ales oasele membrelor. Sunt alcătuite dintr-un corp (numit şi diafiză) şi două extremităţi
(numite şi epifize).
 2. Oasele plane (lungimea şi lăţimea sunt aproape egale, fiind mai mari decât
grosimea) - exemple: oasele craniului, scapula.
3. Oasele scurte (cele trei dimensiuni sunt aproape egale) formează coloana
vertebrală, oasele carpiene şi tarsiene.

2.1.3. Creşterea şi modelarea osoasă

Osteogeneza este procesul prin care iau naştere şi se formează oasele. Se clasifică
în:
1. Osteogeneza primară - predomină procesele de transformare a ţesutului
conjunctiv şi a celui cartilaginos în ţesut osos, formându-se un os incomplet diferenţiat,
imatur.
2. Osteogeneza secundară - predomină procesele de distrucţie şi remaniere
osoasă, formându-se osul adult.
Osteogeneza fibroasă (endoconjunctivă, osificarea de membrană) apare la nivelul
oaselor craniene şi majoritatea oaselor faciale. Constă în metaplazia ţesutului membranos în
ţesut osos prin apariţia unor puncte de osificare (fibrele conjunctive se impregnează cu
calciu, iar osteoblastele devin osteocite). Osteogeneza se produce dinspre centru spre
periferie, asigurându-se astfel creşterea osului, iar prin activarea osteoclastelor se produce
maturarea osoasă.
Osteogeneza cartilaginoasă (encondrală) constă în înlocuirea ţesutului cartilaginos de
către ţesutul osos. Ţesutul cartilaginos este învelit de o membrană conjunctivă ce poartă
numele de pericondru. Osul se va forma prin două mecanisme: osteogeneză pericondrală
sau periostală (periferică) şi respectiv encondrală (centrală).
Maturarea osoasă:
1. Osteoresorbţia se realizează prin activarea osteoclastelor care eliberează sărurile
calcice în lichidul interstiţial, formând cavităţi. Factori favorizanţi: parathormonul, vitamina
A, cortizonul.
2. Osteoformarea se obţine datorită activităţii osteoblastelor care secretă
substanţe organice. Ulterior acestea se mineralizează, iar osteoclastul devine osteocit.
Factori favorizanţi: STH, insulina, vitamina C, hormonii androgeni şi estrogeni, calcitonina.
Gradul de mineralizare este influenţat de: aportul alimentar de săruri fosfocalcice,
vitamina D, tulburările de absorbţie intestinală, afecţiuni renale, hiperemia, staza, pH-ul.

2.2. Explorarea imagistică a articulaţiilor

1. Sinartrozele (articulaţiile fixe) - exemplu: articulaţia sacroiliacă - sunt optim
apreciate prin examinările IRM (apreciază modificările spaţiului articular) şi CT (aprecierea
versanţilor osoşi ai articulaţiei).
2. Amfiartrozele (articulaţiile semimobile) - exemplu: articulaţiile intervertebrale
- sunt optim apreciate prin examinările IRM (evaluează modificările canalului rahidian,
complexului ligamentar, discului intervertebral) şi CT (aprecierea modificărilor de structură
osoasă).
3. Diartozele (articulaţiile mobile, sinoviale) - exemple: cot, genunchi - sunt
indicate şi tehnici de explorare radiologică clasică şi imagistică ultrasonografică, CT, IRM.
 2.3. Anatomie radiologică
2.3.1. Aspectul osului adult
a. Radiologic, osul lung este format din diafiză şi două epifize; zona de trecere
dintre diafiză şi epifiză se numeşte metafiză. Diafiza este mărginită de două benzi opace
care reprezintă compacta osoasă, între care se delimitează o zonă centrală mai transparentă
- canalul medular. Mediodiafizar poate fi observat, ca o linie transparentă fină la nivelul
compactei, canalul nutritiv care conţine pachetul vasculo-nervos. Epifiza are diametrul mai
mare decât diafiza, fiind formată din ţesut osos spongios, cu opacitate mai redusă şi
structură mai laxă. Periferic, epifiza este delimitată de corticala osoasă; aceasta este mai
groasă spre articulaţie unde formează suprafaţa articulară. Cartilajul articular nu este vizibil
radiologic (figura 96).
Periostul este o membrană conjunctivă, vascularizată, radiotransparentă, care
înconjoară osul lung, cu excepţia suprafeţelor articulare. Acesta este vizibil radiologic doar
în condiţii patologice.

Loc pentru fig. 96

Osul scurt este format din ţesut spongios delimitat la periferie de către corticală,
de asemenea mai groasă la nivelul suprafeţelor articulare.
Osul lat (plan) este format, de asemenea, din ţesut spongios, înconjurat de
corticala osoasă. La nivelul calotei craniene zona centrală de ţesut spongios poartă
denumirea de diploe, iar corticalele se numesc tăblii osoase: internă, care poate prezenta
fine linii transparente neregulate determinate de către şanţurile vasculare şi, respectiv,
externă.
b. La examinarea ultrasonografică se poate identifica doar interfața dintre
țesutul moale si corticala osoasă cu aspect hiperecogen, care produce con de umbră
acustică (datorită fenomenului de reflexie al ultrasunetelor). Suprafața osoasă este în mod
normal continuă, netedă, cu excepția zonelor anatomice corespunzătoare găurilor nutritive,
entezelor, foselor, tuberozităților sau epicondililor.
c. La examenul CT, osul cortical are densitatea cea mai mare dintre structurile
anatomice normale (+1000UH). Canalul medular are un aspect hipodens.
d. La examinarea IRM osul cortical apare în hiposemnal pe toate secvențele
efectuate. Măduva osoasă galbenă prezintă semnal similar cu grăsimea subcutanată
(hipersemnal T1 și T2), iar măduva osoasă roșie prezintă hipersemnal T1 și un semnal
intermediar T2.

2.3.2. Aspectul articulaţiei adulte

a. Radiologic, spaţiile articulare au aspect radiotransparent, liniar sau ondulat,
fiind situate între epifizele osoase. Sunt delimitate de către suprafeţele articulare ale oaselor
şi au, în general, grosime uniformă (figura 97).

Loc pentru fig. 97

b. Examinarea ecografică și exminarea IRM sunt metodele de elecție pentru

evaluarea articulațiilor, fiind extrem de utile în explorarea structurilor intra- și
extraarticulare. Ecografia are avantajul examinării în dinamică, iar IRM decelează în plus și
modificările osoase. Pentru o evaluare imagistică corectă trebuie investigate toate
componentele articulației: cartilajul și capsula articulară, sinoviala, conținutul spațiului
articular, ligamentele, suprafața osului subcondral și bursele adiacente.
Cartilajul articular apare ecografic ca o bandă hipoecogenă, omogenă, uniformă,
care manșonează suprafața articulară. La examinarea IRM, prezintă hiposemnal T1 și
semnal intermediar T2. Lichidul sinovial intraarticular este hipoecogen, şi apare în
hiposemnal T1 și hipersemnal T2.
Capsula articulară are aspect liniar hiperecogen ecografic, și respectiv
hiposemnal T1 și T2.
Ligamentele apar ecografic sub forma unor benzi hiperecogene, omogene, cu
aspect fibrilar, cu excepția ligamentelor încrucișate anterior și posterior (care sunt dificil de
identificat ecografic și care au un aspect hipoecogen) și respectiv ligamentul colateral
medial de la nivelul genunchiului care are aspect trilamelar. La examinarea IRM ligamentele
apar în hiposemnal T1 și T2.

2.3.3. Aspectul radiologic al oaselor şi articulaţiilor în dezvoltare

Osul în dezvoltare se diferenţiază de cel adult în primul rând datorită prezenţei
cartilajului de creştere, care apare ca o bandă liniară transparentă, situată între diafiză şi
epifiză. Linia de osificare provizorie delimitează cartilajul de creştere înspre diafiză.
Epifizele osoase prezintă un nucleu radioopac, înconjurat de un cartilaj radiotransparent.
Apofizele osoase sunt separate de corpul osului. Spaţiile articulare sunt mai largi, fapt care
se datorează dezvoltării şi osificării incomplete a elementelor constitutive (figura 98).

Loc pentru fig 98

Legenda figurilor

Fig. 96
Rgr. gambă în incidenţă LL: aspectul radiologic de os lung.

Fig. 97
Rgr. la nivelul articulaţiei genunchiului, incidenţă AP: spaţiu articular femuro-tibial normal,
transparent.

Fig. 98
Rgr. regiune radio-carpiană la copil (a) incidenţă AP, b) incidenţă LL): săgeata indică
cartilajul de creştere.
3. SEMIOLOGIE OSTEOARTICULARĂ
Dan Vasilescu, Sorin M. Dudea

3.1. Modificări ale osului ca organ

3.1.1. Modificări de dimensiuni:
Congenitale:
- aplazie/agenezie - absenţa unui os;
- hipoplazie - osul are dimensiuni mai mici;
- hiperplazie - osul are dimensiuni crescute faţă de valoarea normală.
Dobândite:
- anostoza - dispariţia unui os în urma unor procese de distrucţie osoasă (exemplu:
acroosteoliza - resorbţia falangei distale, care apare în sclerodermie);
- hipostoza - osul are dimensiuni mai mici în urma unor procese de osteoliză (os mai
subţire);
- hiperostoza - osul are dimensiuni mai mari datorită osteosclerozei sau secundar unei
reacţii periostale (os mai gros) (figura 99).

loc pentru figura 99

3.1.2. Modificări de formă:

- oedostoza - aspect de os umflat, suflat, secundar unor procese de distrucţie osoasă
localizată central, acompaniată de reacţie periostală(figura 100);
- osteo-scolioza sau scoliostoza - osul are un aspect încurbat; la nivelul coloanei vertebrale
se numeşte scolioză (deviaţia laterală a coloanei, cu caracter permanent)(figura 101); deviaţia
poate avea convexitatea sau respectiv concavitatea spre dreapta (dextroconvexă,
dextroconcavă);
- cifoza - încurbarea coloanei cu convexitate posterioară;
- lordoza - încurbare cu convexitate anterioară.

loc pentru figura 100

loc pentru figura 101

3.2. Modificări de structură ale ţesutului osos

3.2.1. Distructive (asociate cu mai puţină substanţă osoasă)
1. Osteoporoza se defineşte ca fiind reducerea conţinutului de săruri minerale ale
osului, fără afectarea matricei conjunctive. Sunt descrise trei forme:
a. Osteoporoza generalizată afectează o mare parte din scheletul osos, fiind
evidenţiată mai ales la nivelul scheletului axial, oaselor pelvine şi oaselor lungi proximale.
Tipurile cele mai frecvent întâlnite sunt osteoporoza care apare postmenopauză, întâlnită la
femei şi cea senilă, care afectează ambele sexe. Clinic boala devine manifestă în deceniile 5-
6 de viaţă la sexul feminin şi deceniile 6-7 la cel masculin. Se observă o incidenţă mai
crescută la femei (4:1), dar după vârsta de 80 de ani, distribuţia se egalizează.
 Simptomatologia este, de obicei, absentă. Boala devine simptomatică în momentul
instalării complicaţiilor: accentuarea deformărilor coloanei vertebrale, fracturi care
afectează mobilitatea şi duc la apariţia durerii.
Radiografia convenţională - modificările care apar în cadrul osteoporozei sunt:
i. Creşterea transparenţei osoase reflectă reducerea masei osoase şi devine vizibilă
radiologic când pierderea de săruri minerale este de circa 30-50%. Se mai utilizează şi
termenul de osteopenie (figura 102).
ii. Subţierea corticalei osoase cu creşterea secundară a diametrului canalului
medular.
iii. Alterarea trabeculaţiei osoase cu resorbţia unor travee şi hipertrofia celor care
sunt situate în regiuni supuse unui stres major (figura 103).

loc pentrgu figura 102

loc pentrgu figura 103

Aprecierea obiectivă a osteoporozei se poate realiza prin:

- indicele sau raportul cortico-diafizar (care poate fi măsurat la nivelul porţiunii mijlocii
a tibiei, femurului sau metacarpianului I) se calculează ca fiind raportul între grosimea
corticalei şi grosimea totală a diafizei (valori normale: 0,40-0,55) (figura 104);
- indicele lombar se măsoară la nivelul vertebrei L3 ca fiind raportul între înălţimea
mijlocului vertebrei şi înălţimea măsurată la marginea vertebrală anterioară, valoarea
normală fiind de 0,80.

loc pentru figura 104

Osteoporoza coloanei vertebrale, pe lângă semnele radiologice generale descrise mai sus,
se caracterizează prin:
- modificări ale curburilor fiziologice: accentuarea cifozei, scoliozei;
- modificări ale formei vertebrelor:
- vertebra plană (reducerea înalţimii corpilor vertebrali anterior şi posterior; trebuie
diferenţiată de o patologie malignă - metastaze, mielom multiplu) (figura 105 a);
- aspectul de "pană", cuneiform al vertebrei (reducerea anterioară a înălţimii
corpului vertebral);
- vertebra biconcavă (reducerea centrală a înălţimii corpului vertebral) (figura 105
b);
- nodulii Schmorl reprezintă hernierea intrasomatică (hernia discului intervertebral
în interiorul corpului vertebral);
- vizualizarea canalului nutritiv intravertebral.

loc pentru figura 105

b. Osteoporoza regională
Se localizează la nivelul unei regiuni sau a unui segment osos (spre exemplu la
nivelul oaselor unui membru în întregime sau doar la nivelul unei porţiuni).
Sindromul algoneurodistrofic (Sudeck-Leriche) apare după un traumatism. Este mai
frecvent după vârsta de 50 de ani. Clinic se manifestă prin durere cu caracter progresiv,
tumefacţie şi modificări atrofice distal de sediul traumei. Din punct de vedere radiologic se
caracterizează prin modificări de osteoporoză acută, pătată, localizată la nivel metafizar,
care ulterior se poate generaliza. Nu se constată modificări articulare.
Osteoporoza postimobilizare se întâlneşte în traumatisme, paralizii motorii, afecţiuni
inflamatorii osteoarticulare. Modificările radiologice sunt vizibile la 7-10 zile şi ajung la
intensitatea maximă după 2-3 luni. Sunt identificate patru tipuri de modificări: uniformă,
pătată, în bandă sau subcorticală (figura 106).

loc pentru figura 106

c. Osteoporoza localizată se caracterizează printr-o reducere focală a densităţii

osoase, afectând o arie osoasă mică. Este rezultatul unor afecţiuni locale (artrite
inflamatorii, tumori, infecţii).

2. Osteoliza (termen sinonim cu distrugerea osului) se caracterizează prin

pierderea de ţesut şi densitate osoasă. Matricea proteică a osului este distrusă iar restitutio ad
integrum nu este posibilă. La examinarea radiologică apare zone de transparenţă osoasă.
a. Osteoliza circumscrisă (geografică) apare de obicei ca o leziune unică (mai
rar multiplă), cu diametrul > 1cm, cu delimitare netă. Zonele de osteoliză cresc lent şi
denotă, de regulă, patologie cu caracter benign.
Osteoliza poate fi localizată pe suprafaţa osului:
- uzura - afectează parţial grosimea compactei osoase;
- eroziunea - interesează compacta în întregime, dar nu se extinde în osul
subjacent;
- caria - interesează compacta în întregime şi se extinde în profunzime şi
în osul subjacent (figura 107).

loc pentru figura 107

Osteoliza aparută în interiorul osului poartă nume variate, în funcţie de procesul

patologic: cavernă (TBC), geodă (guta) etc.
b. Osteoliza difuză se prezintă sub două forme:
- aspect de "os mâncat de molii": se caracterizează prin leziuni osteolitice multiple, de
dimensiuni mici sau medii, cu margini imprecise, neregulate, cu tendinţă la confluere; acest
tip de osteoliză indică prezenţa unor procese agresive (metastaze, osteomielită) (figura 108);
- aspect permeativ: leziuni multiple, de dimensiuni mici, imprecis delimitate, care sunt
prezente în tumorile maligne foarte agresive, cu creştere rapidă.

loc pentru figura 108

3.2.2. Productive (asociate cu surplus de ţesut osos)

1. Osteoscleroza se caracterizează prin creşterea densităţii osoase ca urmare a
creşterii producerii de ţesut osos. Entitatea are două forme:
- generalizată, difuză - produce un aspect asemănător cu al fildeşului;
- localizată - poate fi comparată cu bulgării de zăpadă;
- poate apărea la nivelul canalului medular (endostoză) sau
- la nivelul ţesutului osos spongios (spongioscleroză) (figura 109).

loc pentru figura 109

 2. Reacţia periostală denotă un proces patologic (cel mai frecvent fiind întâlnită
în infecţii şi tumori). Se descriu mai multe tipuri:
Continuă:
- unilamelară - apare ca o linie fină, continuă, paralelă cu osul; însoţeşte
osteomul osteoid, fracturile de stres, osteoartropatia hipertrofică (figura 110);
- plurilamelară - multiple straturi periostale, osteosclerotice, alternând cu
spaţii transparente; apare în infecţii, sarcomul Ewing.

loc pentru figura 110

Discontinuă:
- spiculiformă - are o dispoziţie perpendiculară pe corticala osoasă; denotă
de regulă un proces tumoral malign, agresiv (osteosarcom);
- reacţia periostală oblică - triunghiul Codman - are aspect de pintene,
este întâlnită în tumorile maligne, dar poate apărea şi în tumori benigne sau infecţii (figura
111).

loc pentru figura 111

3. Osificări şi calcifieri heterotope

Osteofitele apar ca şi producţiuni osoase cu origine în osul adiacent, în regiunea
inserţiei capsulare. Au aspect triunghiular, cu baza groasă ataşată de suprafaţa osoasă şi
vârful distal. Sunt acoperite de un strat cartilaginos cu grosime variabilă, invizibil la
examinarea radiologică. În anumite situaţii pot forma punţi osteofitice. Caracterizează
procesele degenerative osteo-articulare (figura 112).

loc pentru figura 112

Sindesmofitele reprezintă calcifieri fine, cu dispoziţie verticală, situate în

porţiunea externă a discului intervertebral, cu origine în marginea vertebrei adiacente. Ele
unesc vertebrele adiacente si sunt, adesea, simetrice. Caracterizează spondilita anchilozantă
(figura 113).

loc pentru figura 113

Caracteristicile diferenţiale între osteofit şi sindesmofit sunt redate în tabelul IX.

Tabel IX. Caractere diferenţiale osteofit - sindesmofit

Criteriu Osteofit Sindesmofit

Originea Pe suprafaţa vertebrei În unghiul vertebrei
Orientarea Perpendicular pe coloană Paralel cu coloana

Grosimea Gros/cioc papagal Subţire/linear

Uneşte vertebrele Nu Da
Număr Unic/multiplu Multiplu
Simetrie Asimetric Simetric
Semnificaţie Artroză Spondilită anchilozantă

Calcifierile:
- musculare - pot apărea în anumite procese patologice (dermatomiozita),
traumă (miozita calcificantă);
- ligamentare - apar ca linii fine, care se extind distal de articulaţie pe o
distanţă variabilă;
- distrofice - apar în zone de necroză; calcemia serică este normală.

3.2.3. Osteonecroza
Necroza osoasă recunoaşte două cauze majore: infecţioasă - septică şi ischemică -
aseptică.
1. Osteonecroza septică
Apare în infecţiile ţesutului osos (osteomielită). În mod caracteristic, în os apare o
zonă transparentă de osteoliză în interiorul căreia se observă un fragment osos opac
desprins de restul osului (sechestru osos) (figura 114). Deşi vizibil radiografic, aspectul este
caracterizat mai bine prin CT.

loc pentru figura 114

2. Osteonecroza aseptică
Apare la nivelul epifizelor osoase, datorită unor tulburări de vascularizaţie cu
devitalizarea unei porţiuni a osului. Din punct de vedere radiologic se caracterizează prin
arii de osteoporoză şi osteoliză, alternând cu arii de osteoscleroză, care determină un aspect
"pătat" al segmentului afectat, ulterior apărând fragmentarea si prăbuşirea epifizei, cu
lărgirea secundară a spaţiului articular (figura 115). Cartilajul articular nu este afectat. În
fazele timpurii aspectul radiologic poate fi normal. CT defineşte mai clar modificările de
structură osoasă. IRM este examinarea de primă intenţie în stadiile incipiente ale
osteonecrozei aseptice, cu detectarea modificărilor osteoarticulare.

loc pentru figura 115

3.3. Modificări musculare
Metoda cea mai accesibilă pentru a examina structurile musculare este US.
Fasciculele de fibre musculare apar ecografic sub forma unor zone hipoecogene, cu
perimisiul vizibil ca linii hiperecogene care separă fibrele musculare. Epimisiul și fasciile
sunt hiperecogene. În secțiune transversală aspectul este de puncte hipoecogene alternând
cu puncte hiperecogene, cu aspect punctat grosolan, de ”cer înstelat”, iar în secțiune
longitudinală aspectul este de ”pieptene” (figura 116).

loc pentru figura 116

Hipertrofia duce la creșterea dimensiunilor mușchilor afectați, cu reducerea

ecogenității globale, creșterea producându-se pe seama fibrei musculare.
Hipotrofia şi atrofia determină reducerea în volum a mușchiului afectat și, din
cauza infiltrării grăsoase, creșterea ecogenității globale.
La CT mușchii apar ca având densități medii, iar la IRM apar în hiposemnal.

3.4. Modificări tendinoase

La fel ca în cazul mușchilor, examinarea cea mai rapidă și larg accesibilă este US.
Tendoanele sunt formate în cea mai mare parte din colagen, organizat în fibre și fascicule
paralele. În secțiune longitudinală, tendoanele apar hiperecogene, cu structură fibrilară
regulată, uniformă (figura 117). În secțiune transversală aspectul tendonului este punctat
fin. Comparativ cu ecogenitatea musculară, cea a tendoanelor este mai mare.

loc pentru figura 117

Există două mari categorii de tendoane:

- acoperite de țesut conjunctiv dens, peritendon, care apare sub forma unei
linii/inel hiperecogen. Exemple de astfel de tendoane sunt: supraspinos, ahilian, patelar,
semimembranos, gastrocnemian. Aceste tendoane sunt însoțite de burse pentru a aluneca
mai ușor;
- învelite în teacă sinovială, tendonul hiperecogen apărând înconjurat de un strat
hipoecogen de maxim 0,1-0,2 mm grosime. Exemple de astfel de tendoane sunt: tendonul
lung al bicepsului brahial, tendoanele extensoare ale radiocarpului sau flexorii ale degetelor
mâinii.
Inserția tendoanelor de la nivelul osului poartă numele de enteză, care se prezintă
ecografic ca structură omogenă a tendonului, cu grosime uniformă.
La CT tendoanele apar cu densități medii, iar la RM în hiposemnal.
Tendinopatiile determină modificări de grosime, ecogenitate și alterări ale structurii
fibrilare.
Legenda figurilor.

Figura 99. Hiperostoza tibiei stângi. Osteomielită cronică.

Figura 100. Oedostoză (săgeată) la nivelul epifizei distale ulnare.

Figura 101. Scoliostoza (săgeată) tibiei şi peroneului stâng.

Figura 102. Osteoporoză generalizată, mai accentuată în stânga - radiografie genunchi,

bilateral, incidenţă AP.

Figura 103. Osteoporoza piciorului. Sunt evidente traveele osoase dispuse de-a lungul
liniilor de forţă.

Figura 104. Modul de măsurare şi calculare a indicelui cortico-diafizar la nivelul tibiei.

Figura 105. Osteoporoza coloanei vertebrale; a) vertebra plană (săgeată); b) vertebre

biconcave (săgeţi). Vârfurile de săgeată indică zona de concavitate maximă a platourilor
vertebrale.

Figura 106. Osteoporoză în bandă la nivelul mâinii: a) aspect radiografic normal; b)

osteoporoză în bandă, cu localizare la nivelul articulaţiilor carpiene, metacarpofalangiene şi
interfalangiene proximale; c) reprezentarea grafică a benzilor de osteoporoză.

Figura 107. Osteoliză de suprafaţă: a) uzură; b) eroziune; c) carie. Explicaţii în text.

Figura 108. Osteoliză difuză, aspect "mâncat de molii" (săgeţi): metastază diafizară
femurală.

Figura 109. Spongioscleroză (săgeată): insulă de os compact în spongioasă (variantă

anatomică).

Figura 110. Periostoză unilamelară (săgeţi). În partea stângă, imagine mărită pentru mai
buna vizualizare a detaliilor.

Figura 111. Periostoză discontinuă oblică (Codman): osteosarcom. De remarcat asocierea

cu masă de ţesuturi moi precum şi osteoliza de pe faţa externă a tibiei.

Figura 112. Artroza coloanei vertebrale; osteofite (săgeţi)

Figura 113. Sindesmofite (săgeţi). Spondilită anchilozantă.

Figura 114. Osteomielită - osteonecroză septică - sechestru osos (săgeată).

Figura 115. Osteonecroză aseptică a capului femural drept (săgeţi). De remarcat existenţa
cartilajelor de conjugare (vârfuri de săgeată).
Figura 116. Ecografie - secţiune longitudinală prin musculatura gambei. Se observă
aranjarea regulată, paralelă, a ecourilor din masa musculară (aspect de "pieptene", denumit
şi "penaj" muscular).

Figura 117. Ecografie - secţiune longitudinală prin tendonul achilian (cuprins între săgeţi).
4. INFLAMAȚIILE SISTEMULUI LOCOMOTOR
Carolina Solomon, Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea

4.1. Osteomielita
Reprezintă inflamaţia septică a ţesutului conjunctiv intraosos. Are incidenţă mai
crescută în prima decadă de vârstă (2-12 ani), având predilecţie la sexul masculin (B:F 3:1).
Patogenie: agentul patogen cel mai frecvent implicat este stafilococul aureu.
Căi de inoculare: hematogenă, directă, prin contiguitate, iatrogenă (postoperatorie).
4.1.1. Aspecte radio-imagistice:
1. Faza de debut
Modificări osoase: osteoporoză (la 10 - 21 zile de la debut), osteoliză la nivelul
canalului medular, cu aspect difuz, asociată cu reacţie periostală (la aproximativ 3 - 6
săptămâni postdebut).
Modificări ale ţesuturilor moi: edem care este evident dupa 7 - 14 zile de la
infecţie.
a. RX - utilitate mai redusă în această etapă, semnele radiologice fiind vizibile la
aproximativ 2 - 3 săptămâni de la debut;
b. US - este utilă, poate identifica edemul şi celulita de la nivelul părţilor moi
adiacente focarului infecţios;
c. IRM – edem medular, juxtafizeal (hipersemnal T2, hiposemnal T1), cu captare a
substanţei de contrast la nivelul modificărilor patologice.
2. Faza de stare.
a. RX - se identifică un fragment osos necrozat (sechestru osos) înconjurat de o arie
osteolitică (cloaca) mărginită de un lizereu scleros (involucrum); se asociază reacţie periostală şi
osteoscleroză endostală care, dacă este exprimată, duce la dispariţia canalului medular
(figura 118, a se vedea si figurile 99 si 114).
Caracteristic: hiperostoza, endostoza, periostoza, osteoscleroza ± sechestru.

loc pentru figura 118

b. CT – caracterizează foarte bine modificările osoase descrise la explorarea

radiologică convenţională.
c. IRM – este utilă mai ales în cazul osteomielitei coloanei vertebrale, unde
decelează modificările părţilor moi.
3. Faza de vindecare se caracterizează prin modificarea structurii osoase
normale, cu apariţia fibrozei, cu osteoscleroză neregulată si hiperostoză neuniformă a
osului. Complicaţiile care pot apărea sunt reprezentate de artrită, fractură pe os patologic,
deformări ale membrelor.
4.1.2. Forme clinice şi imagistice particulare:
- panariţiul osos apare la nivelul părţilor moi ale degetelor de unde infecţia se
extinde spre os; procesul infecţios distruge iniţial periostul şi ulterior provoacă osteoliză
focală sau la nivelul întregii falange; nu este identificată reacţie periostală (figura 119).
- osteomielita postoperatorie apare la nivelul bontului de amputaţie, având toate
elementele radio-imagistice caracteristice.

loc pentru figura 119

 4.2. Artritele
4.2.1. Artritele septice
Calea de infecție: inoculare directă a membranei sinoviale secundară unei leziuni
penetrante sau postartroplastie, prin propagarea unei infecții cantonată în țesuturile moi /
focar de osteomielită adiacentă; sau indirect, pe cale hematogenă. Cel mai frecvent întâlniți
agenți patogeni sunt: Stafilococul aureu, gonocoul, dar și Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella pneomoniae, Candida albicans.
Clinic. Clasic diagnosticul artritei septice este stabilit în context clinic, dar
modificările sunt nespecifice (apariția semnelor celsiene la nivelul articulației simptomatice).
În 90% din cazuri afectarea este monoarticulară. Există anumite grupe de vârstă
considerate la risc: copiii < 3 ani - şoldul septic; adolescenţii; bătrânii (din cauza bolilor
cronice şi a artroplastiilor), precum și categorii de populaţie cu risc: pacienți cu boli cronice
± terapie cu corticosteroizi, artrită reumatoidă, diabet, stadiul terminal al bolilor renale,
consum de droguri iv, HIV/SIDA, post intervenţii chirurgicale articulare ± protezări.
Morfopatologie relavantă. Din punct de vedere morfo-fiziopatologic se produce
infecţia sinovialei, care duce la edemațierea și hipertrofia acesteia; apare fluid intraarticular
exsudativ; ulterior se produce distrucția cartilaginoasă ca urmare a acțiunii enzimelor
proteolitice. Uneori modificările se extind la osul subjacent, producând eroziuni şi
osteomielită.
Aspecte imagistice. Mai frecvent sunt afectate articulațiile șoldului la copii,
genunchiului la adulți, cele sacroiliace sau sternoclaviculare la diabetici, HIV/SIDA,
consum de droguri iv.
RX poate să aibă aspect normal la început. Odată cu progresia bolii apar semne
nespecifice, primul fiind reprezentat de colecţia intraarticulară. Ulterior apare osteoporoza
periarticulară, cauzată de hiperemie; urmată de îngustarea spaţiului articular, ca urmare a
distrucției cartilaginoase; aspect şters al corticalei osoase; distrucția osului subcondral și
eroziuni marginale (figura 120); osteomielită. Reacţia sclerotică este întâlnită în infecţia
bacteriană. Anchiloza apare rar.

(loc pentru figura 120)

CT este rar utilizată. Examinarea CT permite aspirarea ghidată a colecţiilor

intraarticulare.
RM prezintă sensibilitate de 100%, fiind mai specifică decât alte metode
imagistice. Examinarea RM pune în evidență modificări la 24 de ore de la debutul bolii.
Secvenţele sensibile la fluide evidențiază colecția intraarticulară în hipersemnal, la fel ca și
ţesutul perisinovial si edemul osos. După administrarea substanței de contrast se constată
captare la nivelul sinovialei îngroşate.
US prezintă sensibilitate mare în detecţia colecţiilor intraarticulare în cantitate
mică, fiind metoda de elecţie pentru aprecierea colecţiilor de la nivelul şoldului la copii,
inclusiv pentru ghidarea punctiilor aspirative (figura 121).

(loc pentru figura 121)

Important: caracteristicile radio-imagistice ale artritei septice sunt:

- faza acută: colecție intraarticulară, osteoporoză periarticulară, tumefierea părților moi
periarticulare;
- faza tardivă: distrucția cartilajului și a osului subcondral, pe ambii versanți osoși ai
articulației.

Algoritm de examinare. Prima metodă imagistică de examinare rămâne RX, care

evidențiază distrucția osoasă și cartilaginoasă, dar este puţin sensibilă în stadii incipiente și
nespecifică în stadii mai tardive. Examinarea RM este metoda cea mai sensibilă, dar
vizualizează modificări nespecifice; utilă în cazurile incerte clinic; este obligatorie evaluarea
postcontrast. Aspirarea ghidată imagistic este indicată în suspiciunile clinice, în scopul
confirmării diagnosticului și a identificării agentului patogen.

4.2.2. Artrite neinfecţioase

4.2.2.1. Artrita reumatoidă (AR)
Artrita reumatoidă este o boală inflamatorie sistemică, cronică, cu afectare primară
a articulaţiilor, predominant metacarpofalangiene (MCF), carpiene, interfalangiene
proximale (IFP) dar si, mai rar, genunchi, tibio-talar, umăr, picior, cot sau şold.
Epidemiologic, are o incidenţă de ≈ 1%, fiind mai frecventă la femei (F:M=3:1), în
decadele 3-5 de viaţă. Evoluția bolii este cu pusee de exacerbări și remisiuni.
Clinic, AR este o poliartrită obligator bilaterală, cel mai frecvent simetrică, ce
afectează articulaţiile mici ale mâinilor sau/şi picioarelor; oboseală; redoare matinală; durere
articulară; subfebrilităţi; apărute de săptămâni sau luni.
Morfopatologie relavantă: îngroșarea/hipertrofia sinovialei, distensie articulară,
eroziuni osoase, distrucție cartilaginoasă și distructia osului subcondral.
Aspecte imagistice: AR, este o boală erozivă pură; produce eroziuni; îngustarea
cartilajului; modificarea aliniamentului structurilor osoase care formează articulațiile și
deformări articulare; osteopoproză; anchiloză osoasă.
RX: Clasic, AR se localizează la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor, producând
modificări simetrice.
- incipient, localizarea este la nivelul articulaţiilor MCF, radio-ulnară (RU) distală,
radio-carpiană (RC); tardiv sunt afectate articulațiile IFP și intercarpiene. Articulațiile
interfalangiene distale (IFD) nu sunt afectate aproape niciodată. Deşi evoluţia poate fi asimetrică,
boala are întotdeauna localizare bilaterală.
- în stadiile incipiente, panusul sinovial determină tumefierea focală a ţesuturilor moi,
precoce la nivelul articulaţiilor MCF, IFP și a stiloidei ulnare (figura 122).
- Osteoporoza este un alt element evidențiat în AR, fiind, localizată precoce
juxtaarticular, în bandă (a se vedea figura 106); tardiv devenind difuză.
- Eroziunile sunt evidenţiate în stadiile incipiente; cele marginale au aspect în
„urechi de şoricel” la baza falangelor, stiloidei ulnare sau radial; iar cele localizate
subcondral prezintă aspect în “toc în călimară”, mergînd până la distrugerea ulnei distale şi
a carpului proximal (figura 123).

(loc pentru figura 122)

(loc pentru figura 123)

- aspectul spațiului articular: la început apare falsa lărgire a acestuia cauzată de

prezența colecţiei lichidiene, apoi se produce distrugerea cartilajului articular şi îngustarea
uniformă a spaţiului articular.
 - apar chisturi subcondrale
- modificările aliniamentului articular la nivelul carpului constau în deviere ulnară,
subluxaţii volare ale carpului spre radius; iar la nivelul degetelor prin deviere ulnară a MCF,
subluxaţie volară a MCF, aspect de ”deget de autostopist", deformare "în butonieră" şi „gât
de lebădă” (figura 124).

(loc pentru figura 124)

- în stadiile tardive apare anchiloza osoasă a articulaţiilor afectate.

Modificări similare pot fi întâlnite și la alte articulații: genunchi, tibio-talar,
metatarso-falangian, umăr, picior, cot, și şold.

Important: Radiografia comparativă a mâinilor este "cartea de vizită" a pacientului cu AR.

IRM pune în evidență colecţia lichidiană şi eroziunile ca și hiposemnal în

secvențele ponderate T1. În secvenţele sensibile la fluide colecţia lichidiană apare în
hipersemnal; edemul osos produce hipersemnal subcondral.
US reprezintă o metodă imagistică excelentă pentru detectarea colecţiilor
intraarticulare sau tendinoase în cantităţi mici.
Algoritm de examinare: Examinarea inițială este cea RX. Dacă aceasta este
negativă se continuă cu US sau IRM pentru diagnosticul stadiilor precoce de boală.
Urmărirea postterapeutică se face prin US pentru evidențierea colecţiei și a sinovitei.

4.2.2.2. Spondilita anchilozantă (SA)

SA este o artropatie inflamatorie cronică progresivă asociată cu entezopatie, care
afectează în principal scheletul axial (articulațiile sinoviale și țesuturile moi adiacente
coloanei vertebrale și articulațiilor sacroiliace), putând fi afectate însă și alte articulații (șold,
umăr, genunchi). Vârsta de debut este în intervalul cuprins între 15 și 30 de ani, mai
frecventă la sexul masculin (M:F = 2,5-5:1). SA prezintă o componentă genetică moştenită
multigenică, asociată cel mai mult cu HLA-B27.
Clinic: SA prezintă debut insidios, cu durere lombară şi rigiditate. Poate apărea
boală periferică oligoarticulară asimetrică. Se asociază reducerea expansiunii toracice < 4
cm. Frecvent acești pacienți prezintă semne extraarticulare cum ar fi: irită, fibroză
pulmonară, tulburări cardiac, insuficiență aortică, compresiune medulară sau amiloidoză.
De asemenea, pot avea simptome nespecifice: febră, anorexie, oboseală sau pierderi de
greutate.
Morfopatologie relavantă: SA prezintă sinovită proliferativă difuză a articulațiilor
diartroidale, cu modificări similare celor întâlnite în AR.
Aspecte imagistice:
RX. Semnele radio-imagistice caracteristice ale SA constau din:
- prezența sindesmofitelor verticale fine asociate cu
- sacroileită concomitentă, bilaterală.
Modificarile de SA sunt localizate tipic la nivelul:
- porțiunii sinoviale a articulațiilor sacroiliace (1/3-1/2 inferioare),
- marginilor anterioare ale corpilor vertebrali;
- fibrelor anterioare ale inelului fibros ± ligamentul longitudinal anterior, cel mai
des afectarea fiind dorso-lombară.
 Periferic boala afectează articulaţiile proximale mari: şold, umăr și genunchi; iar ca
și enteze se localizează axial şi proximal. Radiologic se evidențiază osteopenie difuză.
Modificările de sacroileită sunt simetrice, bilaterale, cu mențiunea că în stadiile
precoce afectarea poate fi asimetrică. Prima modificare o reprezintă osteoscleroza subcondrală.
Ulterior apar eroziuni şi pseudo-lărgire a spaţiului articular. În stadii mai avansate apar punţi
osoase cu îngustarea reală a spaţiului articular iar, la final, anchiloza (fuziunea) osoasă.
Stadializarea radiologică a SA se bazează pe modificările de la nivelul articulațiilor
sacroiliace (figura 125).

loc pentru figura 125

Modificarile de la nivelul coloanei vertebrale:

- apar sindesmofitele în porţiunea externă a inelului fibros; osificări subligamentare
fine, verticale, care unesc colţurile a două vertebre învecinate, de obicei simetrice;
- osteita în porţiunea anterioară a corpilor vertebrali, duce la aspectul de „shiny
corners”, ulterior apare aspectul de "vertebre pătrate" din cauza resorbţiei unghiurilor corpilor
vertebrali;
- fuziunea corpilor vertebrali prin sindesmofite multiple determina aspectul de „băţ
de bambus”;
- artrita micilor articulatii si fuziunea fatetelor articulare induce aspectul de "sina de
tramvai";
- calcificarea ligamentului interspinos induce aspectul de "fir electric" sau semnul
pumnalului (figura 126, a se vedea si figura 113).

loc pentru figura 126

Anchiloza osoasă a coloanei vertebrale, asociată cu osteoporoză, creşte riscul de

fracturi la traumatisme medii. La nivelul articulațiilor periferice mari afectarea este de obicei
asimetrică, şoldul este mai frecvent afectat decât umărul. De asemenea, se constată
entezofite, localizate la nivelul ligamentelor interspinoase sau în jurul pelvisului.
Important: sacroileita bilaterală şi sindesmofitele reprezintă elementele care permit
diagnosticul SA.
CT evidenţiază aceleaşi modificări ca şi radiografia. Este utilă doar pentru
stadializare iniţială sau pentru evaluarea complicaţiilor.
IRM este utilă pentru aprecierea activităţii bolii: în secvențele ponderate T1 se
constată edem osos în hiposemnal la nivelul articulațiilor sacroiliace active în timp ce
leziunile cronice determină acumulare grăsoasă în hipersemnal.
Algoritm de examinare: Cea mai bună metodă radio-imagistică pentru
evidențierea modificărilor incipiente este IRM. În cazurile în care se presupune afectarea
moderată sau avansată este indicată examinarea RX, iar pentru complicațiile
posttraumatice, examinarea CT.

Important: numai artritele pot produce anchiloză osoasă.

4.2.2.3. Guta
Guta reprezintă o afecțiune metabolică ce se caracterizează prin episoade recurente
de artrită asociată cu prezența cristalelor monohidrat de urat monosodic în lichidul sinovial,
precum și a leucocitelor și, în multe cazuri, de depozite grosiere de urat sodic în țesuturile
moi periarticulare (tofi). Poate fi primară sau secundară. Incidenţa familială este crescută.
Vârsta de debut este în intervalul 30-60 de ani cu afectare mai frecventă a sexului masculin
(M:F=20:1). Factorii predispozanţi constau în: sindroame metabolice (hiperlipidemie,
diabet, obezitate, hipertensiune, status proinflamator sau protrombotic); terapia cu
diuretice tiazidice; consumul crescut de alcool; stadiul terminal al bolilor renale; tumorile
litice; bolile imunitare congenitale sau intoxicaţia cu plumb.
Clinic: durere bruscă la nivelul articulației MTF 1, de obicei noaptea. Tofii gutoşi
apar după 10-12 ani de boală.
Morfopatologie: depozite de urat sodic la nivelul cartilajelor, osului (epifizar),
periarticular și renal. Tofii se prezintă ca mase de uraţi, cristale sau amorfe, care produc
reacţie inflamatorie perilezională.
Aspecte imagistice:
RX poate prezenta aspect normal în primii 7-10 ani de boală. Clasic se constată
tofii denşi şi eroziunile cu aspect caracteristic: juxtaarticulare cu margini proeminente,
perpendiculare pe osul subiacent, cu dimensiuni de la câțiva mm la câțiva cm. Localizarea
cea mai frecventă este la nivelul articulației MTF 1. Membrul inferior este mai frecvent
afectat decât cel superior, respectiv articulațiile mici față de cele mari. Afectarea este de
obicei oligoarticulară, dar poate fi si poliarticulară, în general asimetrică; este de menționat
faptul că guta poate avea orice localizare!
US este foarte utilă pentru diagnosticul colecţiei lichidiene intraarticulare:
hipoecogenă, omogenă, cu agregate având ecogenități diferite. Depozite de cristale de urat
(intratendinos, intracartilaginos) apar hiperecogene.
Algoritm de examinare: Examinarea RX stabileşte de obicei diagnosticul.
Nodulii de la nivelul structurilor moi pot fi explorați utilizînd US sau IRM.
Legenda figurilor

Figura 118. Osteomielită: a) aspect tipic de osteomielită cronică a diafizei femurale; b)

osteomielită cronică a tibiei stângi: se observă osteoscleroza, hiperostoza şi endostoza.

Figura 119. Panariţiu osos. Radiografie comparativă a policelor: se observă tumefierea

ţesuturilor moi şi liza falangei distale a policelui drept.

Figura 120. Artrită infecţioasă. De remarcat neregularitatea conturului suprafeţelor osoase

din articulaţia tibiotarsiană (săgeţi).

Figura 121. Ecografie - artrită coxofemurală: a) şold drept normal; b) şold stâng artritic:
colecţia lichidiană (săgeţi) destinde bursa; în colecţie se observă sinoviala îngroşată (între
vârfurile de săgeată).

Figura 122. Modificări articulare în AR: a) articulaţie normală; b) panusul sinovial (negru)
determină tumefierea articulaţiei (săgeţi).

Figura 123. Eroziunile în AR: a) localizarea tipică (schemă); b) eroziuni (săgeţi).

Figura 124. Artrită reumatoidă: a) deviere ulnară în articulaţiile metacarpofalangiene; liniile

trasate indică devierea falangelor spre ulnă (U = ulna, R = radius); b) artrită mutilantă cu
anchiloză la nivelul carpului şi MCF; c) deformări severe ale mâinilor în AR avansată; se
remarcă anchiloza totală a articulaţiilor carpului; d) deformări severe ale picioarelor, cu
deviere externă (spre fibulă) în articulaţiile metatarsofalangiene.

Figura 125. Spondilită anchilozantă: a) articulaţii sacroiliace normale (săgeţi); b)

osteoscleroză subcondrală sacroiliacă bilaterală (vârfuri de săgeată); c) osteoscleroză
subcondrală asociată cu îngustare şi neregularitate a spaţiilor articulare; d) anchiloză
sacroiliacă bilaterală.

Figura 126. Spondilită anchilozantă: a) radiografie toracică de profil - se observă sudarea

tuturor vertebrelor toracale în cifoză; b) opacitate liniară pe linia mediosagitală, produsă de
osificarea ligamentelor interspinoase; opacităţi liniare verticale de-a lungul celor două
margini laterale ale coloanei, produse de calcificarea ligamentelor galbene; de remarcat
sindesmofitele, anchiloza sacroiliacă bilaterală şi proteza şoldului drept.
5. ARTROZELE
Carolina Solomon, Sorin Dudea

5.1. Caracterele generale ale artrozei

Definiţie: Artrozele reunesc, sub un termen generic, modificările degenerative
care definesc îmbătrânirea / uzura articulaţiilor. Artroza este o boală degenerativă cronică a
articulaţiilor, bazată pe: degenerare şi subţiere a cartilajului articular, cu modificarea
consecutivă a suprafeţelor osoase articulare, apariţia de osteofite marginale, deformarea
articulaţiei, eventual apariţia sinovitei moderate. Sinonime: osteoartroză, osteoartrită şi
artroză deformantă.
Clinic: Pacienții prezintă durere legată de activitate, care se reduce la repaus.
Apare redoare matinală autolimitantă, asociată cu crepitaţii și reducerea gradului de
mobilitate. Nu se înregistrează semne celsiene, tumefiere sau căldură. Nu se produce
anchiloză osoasă.
Morfopatologic: Deshidratarea şi subţierea cartilajului articular este urmată de
fisurarea, corodarea şi ulcerarea acestuia şi se însoțește de reacţie osoasă adiacentă,
manifestată prin osteofite și scleroză subcondrală. Sinoviala are aspect normal sau poate
prezenta inflamaţie moderată
Radiologic, principalele semne de artroză sunt:
a) îngustarea spaţiului articular, care poate fi:
- uniformă (simetrică) sau
- asimetrică (pensare);
b)osteoscleroza subcondrală care afectează compacta osoasă localizată sub cartilajul aflat în
suferinţă;
c) osteofitele care sunt producţii osoase care iau naştere la marginea articulaţiilor afectate de
artroză. Osteofitele au baza largă de implantare pe suprafaţa osului, sunt orientate paralel
cu spaţiul articular (perpendicular pe os), sunt asimetrice şi aproape niciodată nu crează
punte între cele două oase alăturate. Compacta osului normal se continuă direct cu
suprafaţa osteofitului. Dimensiunile osteofitelor variază de la aspect fin, liniar, până la
dimensiuni mari, grosiere. Morfologic apare formare de os normal, iar în cazul
dimensiunilor mari osul hipertrofic conţine măduvă osoasă.
Nu există corelaţie între severitatea aspectului radiologic convenţional şi
severitatea manifestărilor clinice !

5.2. Artroza coloanei vertebrale

Artroza coloanei vertebrale reprezintă o artropatie neinflamatorie, cu afectarea
cartilajului şi modificări osoase hipertrofice. Există mai mulți termeni care definesc boala,
în funcție de localizarea modificărilor:
- artroză (osteoartrită) în cazul articulațiilor sinoviale: atlanto-axială, interapofizară,
costovertebrală și sacroiliacă;
- boală discală degenerativă, în cazul localizării la nivelul discurilor intervertebrale;
- spondiloză (deformans), în cazul afectarii corpilor vertebrali și a inelului fibros discal;
asocierea spondilozei cu artroza este, uneori, numită spondilartroză;
- hiperostoză scheletală idiopatică difuză, în cazul afectarii articulațiilor fibroase,
ligamentelor sau entezelor.
În multe cazuri, toate aceste localizări coexistă la același pacient. Modificările
degenerative apar de obicei la persoane cu vârsta peste 65 de ani; afectând aproximativ
80% din populaţia de peste 75 de ani. Femeile sunt mai frecvent afectate decât bărbații.
Clinic: semnele clasice de artroză.
Morfopatologie relevantă: Substratul morfopatologic specific constă în existenţa
fibrelor Sharpey care se ataşează prin fibrele externe ale inelului fibros de cortexul corpului
vertebral. Protruzia inelului fibros determină ridicarea acestora de pe corpul vertebral și,
ulterior, formarea osteofitelor la locul ataşării fibrelor Sharpey.
Aspecte imagistice: apar producţii osoase la nivelul corpilor vertebrali, faţetelor
articulare şi articulaţiilor uncovertebrale, asociate, în general, cu modificări discale
degenerative. Localizare: spondiloza afectează faţa anterioară şi laterală a corpilor
vertebrali; faţetele articulare şi articulaţiile uncovertebrale.
RX se evidențiază densitate osoasă normală, asociată cu răsfrângerea platourilor
corpilor vertebrali.
Spondiloza se caracterizează prin apariția osteofitelor la marginea platourilor
vertebrale, adiacente discului, care este, de obicei, îngustat (figura 127).

(loc pentru figura 127)

Uncartroza afectează articulaţiile posterolaterale existente numai la nivel cervical,

apărând producţii osoase vizibile în cele 3 planuri.
Artroza faţetelor articulare se prezintă ca și creștere a densităţii faţetelor și apariția
producţiilor osoase în gaura foraminală. Apar osteofite în jurul odontoidei şi a arcului
anterior al atlasului, precum și osificarea ligamentului longitudinal posterior.
Boala Baastrup este termenul folosit pentru dezvoltarea osteofitelor grosiere în
jurul proceselor spinoase.
CT evidențiază producţiile osoase descrise RX (figura 128), la care se adaugă
herniere discală, stenoză spinală sau foraminală și hipertrofia ligamentului flavum.

(loc pentru figura 128)

IRM vizualizează producţiile osoase ca și hiposemnal în secvențele ponderate T1.

Hernierea discală și leziunile inelare sunt cel mai bine evaluate prin examinarea IRM.
Progresia modificărilor degenerative poate duce la apariția complicațiilor.
Una dintre cele mai frecvente complicații este spondilolisteza degenerativă.
Aceasta constă în deplasarea anterioară (alunecarea) unei vertebre față de cea inferioară,
aspect ușor de vizualizat pe imaginile radiologice obținute în incidențele laterale. Locația
predilectă este la nivel L4-L5. Spondilolisteza exprimată (> 1/2 din diametrul corpului
vertebral) se asociază cu spondiloliză, termen care defineşte alungirea şi fracturarea
istmului vertebral (figura 129).

(loc pentru figura 129)

Stenoza spinală este prezentată în capitolul Neurologie, împreună cu hernia de

disc.
 Algoritm de examinare: Examinarea RX este prima investigație pentru
diagnosticul modificărilor degenerative spinale. Prin IRM se evaluează severitatea
stenozelor canalului medular sau a găurilor de conjugare.

5.3. Artroza articulației șoldului (coxartroza)

Coxartroza apare de obicei la persoane cu vârsta peste 65 de ani, afectând
aproximativ 80% din populaţia de peste 75 de ani. Este mai frecventă la pacienții de sex
masculin decât la cel feminin.
Clinic: semnele clasice de artroză.
Morfopatologie: comună; există modificări morfologice care pot conduce la
artroză secundară: sindromul de impingement femuro-acetabular, boala Legg-Calve-
Perthes, displazia de dezvoltare a şoldului (DDS), boala Paget, artritele inflamatorii sau
fracturile de insuficienţă ale capului femural.
Aspecte imagistice: pe lânga cele trei elemente general caracteristice artrozei, la
nivelul articulaţiei şoldului apar şi chisturi sau pseudochisturi, ca rezultat al contuziilor
osoase, prin producerea microfracturilor și intruzia lichidului sinovial în osul spongios
alterat, în special la nivelul acetabulului. Localizarea modificărilor degenerative este în
special la nivelul porţiunii de susţinere a greutăţii (antero-superior).
RX prezintă densitate osoasă normală și îngustarea spaţiului articular, focal, în
porţiunea de susţinere a greutăţii. Osteofitele au aspect în inel de-a lungul capului femural,
fiind mai mari infero-medial și la marginea acetabulară. Chisturile subcondrale sunt mai
proeminente acetabular. Se poate întâlni subluxaţia medială a capului femural, ducând la
protruzie acetabulară (figura 130).

(loc pentru figura 130)

IRM evidențiază în hiposemnal T1 scleroza și chisturile subcondrale. În secvenţele

sensibile la fluide se constată edemul osos, al cărui volum se corelează cu intensitatea
durerii. Degenerarea sau leziunile labrului și chisturile subcondrale sau paralabrale se
vizualizează foarte bine IRM.

Algoritm de examinare: Cea mai bună metodă de diagnostic este RX pentru

formele medii; IRM pentru modificările incipiente ale cartilajului sau labrului.

5.4. Artroza articulației genunchiului (gonartroza)

Unul dintre studiile cele mai mari făcute pentru artroză, studiul Framingham, a
arătat gonartroză simptomatică la 6,1% din adulţii > 30 ani.
Clinic: semnele clasice de artroză.
Morfopatologie relevantă: inervarea bogată de la nivelul genunchiului este
principala sursă de durere întâlnită la acest nivel. Edemul osos degenerativ contribuie la
accentuarea durerii.
Aspecte imagistice: cel mai bun indiciu este îngustarea spaţiului articular asociat
cu prezența osteofitelor, vizualizate RX. Modificările spațiului articular apar atât la nivelul
articulației femuro-tibiale, cât și a celei femuro-patelare.
 RX evidențiază îngustarea de spaţiu articular, frecvent evaluată în incidenţa AP şi PA
în flexie 15° cu încărcare ortostatică.
Osteofitoza este cel mai frecvent localizată la nivelul tibiei (marginal, creasta tibială);
mai rar subcondrală, dar cu simptomatologie mai accentuată şi leziuni cartilaginoase (figura
131).

(loc pentrru figura 131)

Apar chisturile subcondrale intruzionale, cu lichid sinovial care forţează defectul

cartilaginos.
Urmărirea aliniamentului articular vizualizează modificarea în var sau în valg, uneori
cu subluxaţie patelară, frecvent laterală. Densitatea osoasă poate fi normală, cu mențiunea
prezenței sclerozei subcondrale. Entezopatia de la nivelul marginii superioare a patelei
(inserția tendonului cvadricipital) este un semn vizualizat în incidența axială, fiind întâlnită
după decada a 5 a de viață.
IRM: secvenţele sensibile la fluide sunt utilizate pentru evaluarea leziunilor
cartilajului, în special PD FS şi T2 FS. Edemul osos apare hiperintens, corelat cu durerea în
multe cazuri. Leziunile sau degenerările de la nivelul meniscurilor sunt cel mai bine
evidenţiate în secvenţele PD.
US pune în evidență chisturile Baker: chisturi sinoviale localizate în compartimentul
posterior al articulației genunchiului, tipic pe versantul medial, la nivelul recesului dintre
gastrocnemianul medial și semimembranos, comunicant cu spațiul articular (figura 132).

(loc pentru figura 132)

Algoritm de examinare: Cea mai bună metodă radio-imagistică de diagnostic este

RX în stadiile medii/avansate, în timp ce examinarea IRM este utilizată pentru aprecierea
degradării incipiente a cartilajului, înainte de apariţia osteofitelor.

5.5. Artroza mâinilor

Apare de obicei la persoane cu vârsta peste 65 de ani. Afectează 80% din populaţia
de peste 75 de ani, fiind mai frecventă la femei decât la bărbați. Forma erozivă are
predilecție și mai mare pentru femei (M:F=1:12).
Clinic: semnele generale ale artrozei; în cazul variantei erozive episoadele sunt
acute, cu localizare de obicei interfalangiană, asemănătoare cu artrita reumatoidă.
Morfopatologie relevantă: inflamația sinovialei este medie sau chiar severă în
forma erozivă.
Aspecte imagistice: Artroza tipică, primară are localizare specifică, la nivelul
articulaţiilor IFD şi scafo-trapezo-trapezoidală (STT), mult mai rar la alte articulaţii mici ale
mâinii. Morfologic artroza tipică este de tip productiv pur, cu osteofite. Forma erozivă
este de tip eroziv sau mixt, erozivo-productivă.
RX se constată densitate osoasă normală, cu mențiunea că poate apărea
osteoporoza legată de vârstă. Îngustarea spaţiului articular este, de obicei, simetrică.
Osteofitoza este localizată IF de obicei dorsal, fiind vizibilă mai bine în incidenţa laterală.
Eroziunile apar mai ales la nivelul articulaţiilor IFD, acestea având aspect de „aripă de
pescăruş”. În general modificările sunt simetrice, însă progresia bolii poate fi mai rapidă la
mâna dominantă (figura 133).
loc pentru figura 133

Algoritm de examinare: Examinarea RX este utilizată pentru stabilirea

diagnosticului.
Legenda figurilor

Figura 127. Spondiloză. Se observă osteofitele (săgeţi) şi îngustarea spaţiului intervertebral

(vârfuri de săgeată).

Figura 128. CT coloana lombară; spondiloză: se observă osteofite (săgeţi).

Figura 129. Spondilolisteză şi spondiloliză: a) radiografie de profil a coloanei lombosacrate;

b) imagine mărită a aceleiaşi zone: linia frântă indică malalinierea marginii posterioare a
vertebrelor (listeza) iar săgeata indică discontinuitatea osoasă, marcă a spondilolizei.

Figura 130. Coxartroză: osteofitele crează un chenar opac în jurul articulaţiei şoldului
(vârfuri de săgeată); se remarcă îngustarea marcată a spaţiului articulaţiei coxofemurale şi
uşoara deformare a capului femural; există osteofite şi la marginea inferioară a articulaţiei
coxofemurale drepte (săgeată).

Figura 131. Gonartroză dreaptă: se remarcă îngustarea spaţiului articular intern, osteofitele
marginale voluminoase, prezenţa unui nucleu calcificat extraosos extern precum şi
tumefierea ţesuturilor moi pe faţa medială a coapsei, supraarticular.

Figura 132. Ecografie: chist popliteal (Baker).

Figura 133. Artroza mâinilor: modificări de artroză localizate IFD, bilateral.

6. TUMORILE APARATULUI LOCOMOTOR
Dan Vasilescu

6.1. Noţiuni generale privind diagnosticul imagistic al tumorilor

aparatului locomotor

6.1.1. Detectarea leziunii şi riscul de apariţie a sarcoamelor

Tumorile osoase primare sunt relativ neobișnuite, cele maligne fiind, de departe,
mai puțin frecvente decât cele benigne. Incidența reală a tumorilor osoase primare benigne
este necunoscută, acestea fiind asimptomatice și, de multe ori, descoperite întâmplător. De
exemplu, incidența sarcomului osos este estimată la 0.8/100 000 de indivizi. În timp ce
unele tumori sau leziuni pseudotumorale osoase pot fi ușor diagnosticate prin examinarea
RX, multe necesită explorări raioimagistice suplimentare. Diagnosticul și stadializarea
tumorilor osteoarticulare reprezintă o provocare, depinzând de aspectul radioimagistic.
În evaluarea tumorilor osoase este important de luat în considerare incidența
relativă a leziunii. Encondromul și fibromul neosificant/defectul cortical fibros benign sunt
cele mai frecvente leziuni osoase benigne, în timp ce metastazele osoase și mielomul
multiplu reprezintă cele mai frecvente leziuni maligne. Există, de asemenea, diverse
afecțiuni asociate cu dezvoltarea de tumori osoase, care sunt cunoscute la examenul clinic
sau ca și aspect imagistic.
Risc crescut de dezvoltare a sarcoamelor îl reprezintă anumite leziuni preexistente,
cum ar fi encondromul (în special boala Ollier și Mafucci, care pot degenera în
condrosarcom) sau sindromul familial de retinoblastom (pentru osteosarcom).
Risc moderat prezintă: osteocondromul, pentru condrosarcom; boala Paget și
iradierea anterioară, pentru osteosarcom sau alte sarcoame.
Risc redus de asociere ca patologia maligna prezintă infarctul osos, displazia
fibroasa, osteomielita cronică, implanturile metalice și din polietilenă, osteoblastomul,
tumora cu celule gigante și condroblastomul.

6.1.2. Diferențierea benign-malign

Unul dintre cele mai importante elemente pentru diagnosticul tumorilor sistemului
osteoarticular este diferențierea caracterului benign sau malign al acestora.
Semnele clinice care atrag atenţia asupra transformării maligne a unei tumori
osoase preexistente, etichetată drept benignă, sunt:
- apariţia simptomatologiei clinice şi
- creşterea bruscă în dimensiuni.
Există numeroase caracteristici radiografice care prezic natura malignă,
printre care:
- aspectul permeativ (nongeografic);
- zonă largă de tranziție de la normal la osul modificat;
- absența sau întreruperea marginii sclerotice a osului;
- reacția periostală agresivă;
- întreruperea corticalei osoase, cu masă tumorală în părțile moi (figura
134).
(loc pentru figura 134)

Trebuie ţinut cont de faptul că unele leziuni maligne pot prezenta aspect benign
sau ”nonagresiv” pe imaginea RX. Condrosarcomul, de exemplu, prezintă, inițial, aspect de
grad redus de agresivitate, cu zonă îngustă de tranziție și margine sclerotică.
Invers, unele leziuni benigne pot avea un aspect malign sau agresiv:
osteoblastomul, tumora cu celule gigante, chistul anevrismal sau osteomielita; aceste leziuni
pot fi supradiagnosticate.
Examinarea IRM are o valoare predictivă ridicată pentru diagnosticul leziunilor
maligne:
- prezența semnalului de măduvă osoasă într-o tumoră este înalt sugestivă pentru
benignitate;
- modificarile sugestive pentru malignitate includ necroza și prezența maselor
tumorale în părțile moi, cu captare intensă postcontrast.
Cu toate acestea, nici examinarea IRM nu oferă, în toate cazurile, posibilitatea de
diferențiere benign-malign.

6.1.3. Predicția gradului sau prognosticul imagistic

Examinarea RX și CT furnizează deseori informații utile despre activitatea
biologica a unei leziuni osoase. Aspectul permeativ al unei leziuni în interiorul osului este
mai bine apreciată RX sau CT comparativ cu examinarea IRM, sub forma unei arii largi de
tranziție între zona sănătoasă și cea lezională, precum și prin aprecierea naturii reacției
periostale (agresivă sau nonagresivă). Pe de altă parte IRM apreciază cel mai bine
formațiunile de părți moi, incluzând necroza și extensia în părțile moi, putând prezice
gradul de agresivitate.

6.1.4. Predicția histologică a tipului tumoral

Mai mulți parametri sunt utilizați pentru a ajuta în predicția tipului histologic al
tumorilor osoase:
- matricea tumorală: producția de osteoid, condroid și/sau calcificări distrofice;
- localizarea în osul plat sau tubular, axial sau periferic, sau într-un tip particular de
os (tibie, mandibulă);
- localizarea la nivelul diafizei, metafizei sau epifizei;
- localizarea în plan transversal (central, excentric, cortical sau la suprafață);
- leziune monostică sau polistotică;
- vârsta pacientului;
- semnalul caracteristic la examinarea IRM.
Odată stabilit dacă o leziune este agresivă sau nonagresivă, utilizarea acestor
parametri poate indica, deseori, tipul histologic al tumorii sau cel puțin să limiteze lista
diagnosticelor diferențiale.
6.2. Tumori cu origine osoasă

6.2.1. Benigne – Osteomul

Osteomul este o tumoră benignă formată din os matur, bine diferențiat. Incidența
este de 3% din populația generală, fiind mai frecventă la pacienții de sex masculin
(M:F=2:1).
Clinic: De obicei sunt asimptomatice, fiind descoperite incidental.
Morfopatologie. Osteomul este o tumoră formată din os compact, bine diferențiată,
fără semne de agresivitate. În general este o tumoră unică, localizată subperiostic la nivelul
craniului, sinusurilor paranazale sau planșeul orbitei: 75% din cazuri sunt localizate la
nivelul sinusurilor paranazale (frontal > etmoid > maxilar > sfenoid).
Aspecte imagistice: dimensiunile medii sunt cuprinse între 1 - 4 cm. Din punctul
de vedere al formei, sunt rotunde sau ovalare, cu margini netede, sesile sau pediculate în
cazul localizării sinusale.
RX sau CT - osteomul apare ca o formaţiune opacă, rotund ovalară, ataşată de
corticala osoasă; poate deveni polilobată în evoluţie, cu contur regulat, delimitare precisă,
structură omogenă, fără reacție periostală și fără mase la nivelul țesuturilor moi (figura 135).

(loc pentru figura 135)

Algoritm de examinare: diagnosticul este stabilit RX. Examinarea CT permite

caracterizarea mai bună a leziunilor, în special în cazul celor de dimensiuni mari, cu aspect
neomogen.

Important: Osteomul este localizat în special la nivelul sinusurilor paranazale,

având aspect opac RX si hiperdens la CT.

6.2.2. Maligne – Osteosarcomul

Osteosarcomul este una dintre cele mai frecvente tumori maligne osoase primare
(20%). Osteosarcomul produce matrice osteoidă, având tipuri histologice variate.
Majoritatea osteosarcoamelor nu au o cauză cunoscută, fiind considerate idiopatice.
Osteosarcomul este mai frecvent la bărbați (M:F=3:1).
Clinic: Semnele și simptomele sunt de obicei nespecifice: durere profundă
nespecifică, rezistentă, care poate fi asociată cu edemațierea ţesuturilor moi adiacente,
limitare funcțională. În multe cazuri prima prezentare la medic poate fi datorată unei
fracturi pe os patologic.
Morfopatologie relevantă: există mai multe tipuri histologice în funcție de
localizarea la nivel osos:
- intramedulară (80%):
- corticală sau juxtacorticală (10- 15%): osteosarcom parosteal, osteosarcom
periostal; 5 % - alte localizări.
În ceea ce priveşte localizarea la nivelul scheletului, osteosarcoamele se dezvoltă
cel mai adesea la nivelul metafizei oaselor lungi (70-80%): femur, tibie şi humerus,
respectând așa-numita regulă a localizării sarcoamelor: ”aproape de genunchi, departe
de cot” .
Aspecte imagistice:
 RX evidențiază leziuni distructive, infiltrative, excentrice la nivelul metafizei sau
diafizei, cu zonă de tranziție largă, fără margini osteosclerotice sau cu pierderea structurii
trabeculare. Densitatea variază între leziuni osteolitice şi aspect intens sclerotic, iar prezența
matricii este vizibilă în majoritatea cazurilor. Este evidențiată distrucție osoasă cu masă
tumorală la nivelul părților moi. Reacția periostală este agresivă, având aspect de „explozie
solară”, spiculiform sau oblică întreruptă: triunghiul Codman (figura 136, a se vedea si
figura 134). CT este rareori necesară, are rol în dirijarea biopsiei osoase precum şi în
stadializarea metastazelor la distanţă.

(loc pentru figura 136)

IRM este extrem de utilă în stadializarea locală, aprecierea extensiei tumorale la

nivelul ţesuturilor moi precum şi în identificarea eventualelor „skip lesions” (leziuni omise).
Algoritm de examinare: În general diagnosticul este stabilit RX. IRM este
metoda de elecție pentru stadializarea locală a tumorii și pentru re-stadializare
postchimioterapie.

Important: Evidențierea tumorii osteoide în părțile moi este semn patognomonic

pentru osteosarcom. Durerea asociată cu semnul „exploziei solare”, triunghiul Codman sau
reacţia periostală spiculiformă precum şi localizarea sunt caracteristice osteosarcomului.

6.3. Tumori cu origine cartilaginoasă

6.3.1. Benigne
Condromul
Condromul (encondromul) este o formaţiune tumorală benignă, intramedulară, cu
matrice cartilaginoasă. Se dezvoltă în copilărie sau la adultul tânăr, fiind de obicei
descoperită incidental. Din punctul de vedere al localizării, majoritatea apar la nivelul
medularei oaselor tubulare. Localizarea tipică este la nivelul mâinii sau piciorului (50%).
Clinic: de obicei este asimptomatic; fiind descoperit întâmplător.
Morfopatologie relevantă: substratul morfologic este reprezentat de matricea
cartilaginoasă. Prezența encondroamelor multiple apare în boala Ollier, care afectează
scheletul apendicular, iar transformarea sarcomatoasă poate să apară în 25-30% din cazuri.
Aspecte imagistice:
RX evidențiază tipic leziuni litice de 1-2 cm, localizate la nivelul medularei osoase.
Majoritatea sunt la nivel metafizar şi diafizar, rar în epifize. Prezintă margini polilobulate,
uneori cu extensie până la nivelul corticalei. Există calcificări condroide inelare sau
arciforme, fără reacţie periostală (figura 137).

(Loc pentru figura 137)

IRM pune în evidență formaţiuni polilobulate intramedulare, în izo- sau

hiposemnal T1, predominant hipersemnal T2.
Algoritm de examinare: Cele mai multe sunt descoperite întâmplător la o
examinare RX sau RM, mai ales la sportivi. Pentru diagnosticul diferențial cu
condrosarcoamele de grad redus este indicată examinarea RM.
 Osteocondromul
Are incidență crescută, 10-15% din totalul tumorilor osoase, respectiv 20-50%
dintre cele benigne. Sinonim: exostoza. Se dezvoltă în copilărie, de obicei fiind descoperite
incidental. Pot fi solitare sau multiple - exostoze ereditare multiple. Foarte rar se pot
transforma malign. Se localizează predilect la nivelul membrului inferior (50%), în principal
la nivelul 1/3 distale a femurului.
Clinic. Ostecondroamele sunt formaţiuni tumorale benigne, cu creştere lentă, de
obicei asimptomatice, descoperite întâmplător. Simptomatologia poate să apară după
traumatisme locale.
Morfopatologie relevantă: osteocondromul este o exostoză care prezintă
medulară şi corticală care se continuă cu cele ale osului subjacent, suprafaţa fiind tapetată
de ţesut cartilaginos.
Aspecte imagistice:
RX evidențiază o formaţiune opacă, sesilă sau pediculată, ataşată la corticala
osoasă la nivelul regiunii metafizare. De asemenea se constată prezenţa de calcificări la
nivelul cartilajului hialin (figura 138). Osteocondroamele multiple apar in boala Ollier sau
in sindromul Maffucci (figura 139).
CT pune în evidență mai clar continuitatea medularei şi corticalei exostozei cu cele
ale osului subiacent (figura 140).

(Loc pentru figura 138 )

(Loc pentru figura 139 )

(Loc pentru figura 140 )

IRM permite evidenţierea învelişului cartilaginos si a acumulărilor lichidiene sau a

bursitelor adiacente.
Algoritm de examinare: Examinarea RX este utilizată pentru diagnostic, în timp
ce cea IRM pentru evaluarea complicațiilor (transformare malignă).

6.3.2. Maligne – Condrosarcomul

Este o tumoră cartilaginoasă malignă. Reprezintă 20-27% din totalul tumorilor
maligne primare osoase, ocupînd locul 3, după mielomul multiplu și osteosarcom. Apare la
pacienţi în decada 4-5 de viață, având predilecţie pentru sexul masculin. Localizarea cea mai
frecventă este la nivelul oaselor lungi. Dimensiunile sunt variate, fiind cuprinse între 1cm și
10cm.
Clinic: apare durere, asociată cu limitarea mişcărilor membrului afectat. Se poate
întâlni fractură pe os patologic. Se poate evidenția masă tumorală palpabilă. Poate să apară
hiperglicemie, considerată ca și reacţie paraneoplazică.
Morfopatologie relevantă: aspectul variază în funcţie de subtipul tumoral. În
general se prezintă ca mase tumorale multilobulate (datorită nodulilor de cartilaj hialin), cu
prezenţa componentei fluide centrale şi osificări encondrale periferice (calcificări inelare,
arciforme şi tip “pop-corn”).
Aspecte imagistice:
RX evidențiază o leziune litică cu dimensiuni în general de peste 4 cm. Apar
calcificări intralezionale (calcificări inelare, arciforme şi tip “pop-corn”); remodelări şi
îngroşări ale corticalei; precum și reacţie periostală.
 CT vizualizează matricea calcificată; +/- eroziuni şi distrucții ale corticalei şi
extensie în părţile moi adiacente. Postcontrast se constată leziune captantă (figura 141).

(loc pentru figura 141)

IRM evidențiază hiposemnal sau semnal intermediar în secvențele T1,

hipersemnal T2 în porţiunile fără calcificări. Postcontrast apare captare neomogenă.
Algoritm de examinare: Diagnosticul se stabilește de obicei RX sau CT, dar
evaluarea completă se face utilizând IRM.

6.4.Tumori cu celule rotunde

6.4.1. Mielomul multiplu

Reprezintă cea mai comună neoplazie primară osoasă la adult, cu etiologie
necunoscută, fiind incriminați unii factori predispozanți: ierbicide, insecticide, benzen sau
radiații. Apare la persoane cu vârsta peste 40 de ani, fiind mai frecventă la bărbați.
Localizarea este în zonele care conţin maduvă osoasă hematoformatoare, mai mult
la nivelul scheletului axial decât apendicular, proximal mai mult decât distal. Dimensiunile
leziunilor sunt variabile.
Clinic: cel mai frecvent semn sunt durerile osoase, asociate cu modificări ale
tabloului hematologic și urinare (proteinurie Bence-Jones).
Aspecte imagistice:
RX: apar multiple leziuni osteolitice, net trasate, cu dimensiuni asemanatoare, care
produc aspect ”perforat” al osului. Localizarea clasică - pe calotă (figura 142). Pot apărea
fracturi de compresie.

(Loc pentru figura 142)

IRM: evidențiază infiltrarea multifocală sau difuză a măduvei osoase.

Algoritm de examinare: cea mai bună metodă imagistică este examinarea IRM
(cea de corp întreg fiind indicată de multe ori pentru evaluarea tuturor leziunilor).

Important: Este importantă integrarea imagistică în contextul clinic-biologic al

pacientului.

6.5. Tumori vasculare

6.5.1. Hemangiomul
Reprezintă o leziune benignă formată din vase sanguine. Hemangioamele sunt
localizate cel mai frecvent la nivelul corpilor vertebrali, în 33% din cazuri fiind multifocale.
Alte localizări sunt la nivelul calotei sau a oaselor lungi.
Clinic: de cele mai multe ori sunt asimptomatice, fiind descoperite incidental, mai
ales la nivelul corpilor vertebrali.
Morfopatologie relevantă: apare sub forma unei leziuni multinodulare, de culoare
roşie sau violetă. Se pot întâlni hemoragii şi tromboze vasculare.
Aspecte imagistice:
 RX, în special la nivelul corpilor vertebrali, pune în evidență o leziune litică, ce
conține trabeculații grosiere, cu striații dense, uneori multiloculată, cu aspect de ”fagure de
miere” sau "tigrat" (figura 143).

(loc pentru figura 143)

CT prezintă aspect de buline, cu trabecule grosiere, cu stromă grăsoasă.

Demonstrează extensia la nivelul elementelor arcului vertebral.
La IRM aspectul trabeculelor este de hiposemnal în toate secvențele. În secvențele
T1 și T2 apare hipersemnal datorită componentei vasculare și grăsoase. IRM permite
depistarea accidentală a hemangioamelor dar şi caracterizarea acestora şi diferenţierea faţă
de alte leziuni vertebrale.

6.6. Tumori ale ţesuturilor moi

6.6.1. Benigne - Lipomul

Lipoamele subcutanate sunt diagnosticate clinic cu uşurinţă şi, de obicei nu
necesită explorare imagistică. Atunci când este necesară evaluarea, ultrasonografia este
suficientă şi evocatoare (figura 144). Lipoamele profunde sunt bine caracterizate atât prin
CT cât şi prin IRM, datorită contrastului mare dintre grăsime şi celelalte ţesuturi, în ambele
metode.

(loc pentru figura 144)

6.6.2. Maligne - rabdomiosarcomul

Rabdomiosarcoamele sunt rare. Sunt depistate clinic sau / şi ecografic.
Caracterizarea imagistică cea mai completă este obţinuta cu ajutorul IRM cu contrast.

6.7. Metastazele osoase

Metastazele osoase reprezintă cele mai frecvente tumori osoase maligne, trebuind
să fie luate în considerare ca și diagnostic diferențial în cazul tumorilor osoase, mai ales la
pacienții în vârstă. Incidența metastazelor variază în funcție de tumora primară și de durata
bolii. Cele mai frecvente sunt cele secundare cancerului de sân, pulmonar, prostatic, urmate
de cancerul renal, intestinal, gastric și tiroidian. Carcinomul prostatic este responsabil de
aproximativ 60% din metastazele osoase la bărbați, în timp ce la femei cel mamar este
responsabil pentru aproximativ 70%.
Clinic: cele mai multe metastaze osoase sunt asimptomatice. Atunci când devin
simptomatice, durerea este simptomul clinic major, uneori fiind diagnosticate în urma
apariției unei fracturi pe os patologic.
Morfopatologie relevantă: calea de diseminare este hematogenă, metastazele
osoase regăsindu-se, cu predilecție, la nivelul zonelor cu măduvă roșie, datorită fluxului
sanguin crescut (vertebre, pelvis, craniu, femur proximal și humerus proximal).
Aspecte imagistice: În funcție de organul de origine și aspectul radiografic,
metastazele osoase pot fi grupate în:
- metastaze osteolitice secundare carcinoamelor: tiroidian, renal, gastric, colon,
hepatocelular, sân, melanom;
 - metastaze osteosclerotice secundare carcinoamelor: prostatic (şi, foarte rar,
seminom, tumori neurogenice, carcinoid, osteosarcom) la bărbați; respectiv mamar (şi,
foarte rar, uter, ovar, tumori neurogenice, carcinoid, osteosarcom) la femei;
- metastaze mixte: carcinom mamar, pulmonar, testicular.
RX pot fi dificil de diagnosticat, fiind necesară o pierdere osoasă de până la 50%
în cazul metastazelor litice. Cele osteosclerotice apar ca și opacități intense, la nivelul
corpilor vertebrali produc aspectul denumit ”vertebră de fildeș”. Spre deosebire de
tumorile primare, metastazele nu produc reacție periostală.
CT se utilizează pentru depistarea metastazelor și stadializarea bolii de bază. Este
o metodă excelentă în aprecierea afectării osoase și a unor posibile fracturi pe os patologic,
unele inaparente pe examinarea RX (figurile 145 si 146).

(loc pentru figura 145)

(loc pentru figura 146)

Examinarea IRM poate fi folosită în stadializarea bolii și evaluarea extinderii

metastazelor, fiind cea mai sensibilă dintre metode, dar nu este utilizată, deocamdată, pe
scară largă.
Algoritm de examinare: Diagnosticul este stabilit de multe ori RX. În cazul
descoperirii unei metastaze se va căuta punctul de plecare, precum și stadializarea bolii de
bază folosind examinarea CT sau RM, inclusiv de corp întreg.

Important: Carcinomul prostatic este tumora primară responsabilă cel mai des de
metastazele osoase osteosclerotice, în timp ce pentru cele osteolitice este carcinomul renal,
pulmonar, mamar, tiroidian sau a tractului gastrointestinal.
Bibliografie selectivă

1. Adam A, Dixon AK. - Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, Fifth Edition,
Churchill Livingstone,Edinburgh, 2008
2. Youchum T, Rowe L. - Essentials of skeletal radiology, Third Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.
3. Manaster BJ, Petersilge CA, Roberts CC et al. - Diagnostic Imaging. Musculoskeletal:
Non-traumatic Disease. Lippincot Williams & Wilkins / Amirsys, Philadelphia, 2010.
4. Greenspan A. Orthopedic Imaging; 5th Ed., Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2011.
5. Papilian V. - Anatomia omului. Aparatul locomotor, vol 1, Ed Bic All, Bucuresti, 1993
6. Radulescu D. - Radiologie medicală, vol 2, Atelierul de multiplicare IMF Cluj Napoca,
1983.
7. Dudea SM (sub red) - Radiologie Imagistică Medicală. Îndrumator de studiu pentru
pregatirea în specialitate - Vol. II - Ed. Medicală, Bucureşti, 2015
Legenda figurilor

Figura 134. Modificări semiologice osoase sugestive pentru tumoră malignă: a) osteoliza
permeativă (vârfuri de săgeată); b) periostoza agresivă, oblică (săgeata groasă); osteoliza
superficială cu întreruperea corticalei osoase (săgeata subţire); tumoră în ţesuturile moi
(vârfuri de săgeată).

Figura 135. Osteom al sinusului frontal stâng (săgeata).

Figura 136. Osteosarcom al humerusului drept. Se observă osteoliză metafizo-diafizară

proximală, tumora de ţesuturi moi cu matrice osteoidă, periostoza marginală "tip agresiv",
osteoliza permeativă la marginea tumorii.

Figura 137. Encondroame (săgeţi).

Figura 138. Osteocondrom al femurului stâng (săgeţi): a) radiografie AP; b) radiografie de

profil.

Figura 139. Boală exostozantă (Ollier). Radiografie comparativă a genunchilor AP: sunt
observate osteocondroame multiple, bilaterale (săgeţi).

Figura 140. CT de torace în fereastră de os: se observă osteocondrom al scapulei drepte

(săgeată).

Figura 141. Condrosarcoame. Condrosarcom a aripii osului iliac drept (a,b): în fereastra de
os (a) se evidenţiază foarte bine discontinuitatea compactei osoase (săgeată) la zona de
contact dintre formaţiunea de ţesuturi moi şi os; în fereastra de parenchim (b) este bine
evidenţiată tumora de şesuturi moi (vârfuri de săgeţi), în interiorul căreia apar atât calcificări
tip "popcorn" cât şi arii hipodense de necroză. Condrosarcom costal (c, d): în imaginea c)
este evidentă o masă tisulară care proemină spre câmpul pulmonar, asociată cu deformare
costală; la un nivel inferior (d) masa tisulară este asociată cu aspect tumoral osos exofitic şi
calcificări în ţesuturile moi.

Figura 142. Mielom multiplu. Radiografii craniene de profil a doi pacienţi. Se observă
multiple leziuni osteolitice la nivelul calotei.

Figura 143. Hemangiom vertebral (săgeata). Radiografie de profil a coloanei dorsale.

Figura 144. Ultrasonografie : lipom hipodermic (vârfuri de săgeată).

Figura 145. Metastaze osteolitice (săgeţi): a, b) radiografie de faţă şi profil a treimii

inferioare a pelvisului şi celor două treimi superioare ale femurului: apar zone de osteoliză
pe ramura ischio-pubiană dreaptă, la nivelul diafizei şi marelui trohanter al femurului stang;
c, d) reconstrucţii CT în plan frontal şi sagital a coloanei dorso-lombare: apar zone de
osteoliză a unor corpi vertebrali la joncţiunea dintre coloana dorsală şi cea lombară.
Figura 146. Metastaze osteosclerozante (săgeţi): a) vertebră de fildeş lombară; b) vertebră
de fildeş dorsală; c, d) CT toraco-abdominal, reconstrucţii în plan frontal şi sagital: sunt
vizibile metastaze vertebrale dar şi la nivelul osului iliac şi a aripii sacrate din stânga.
 PARTEA A III-A

SISTEMUL EXCRETOR
Capitolul 17.

ELEMENTE DE ANATOMIE A SISTEMULUI EXCRETOR

Sorin M. Dudea

Rinichii sunt organe pereche, dispuse simetric în retroperitoneu, în fosa lombo-diafragmatică.

Dimensiunile renale variază în funcţie de vârsta şi starea lor funcţională. La adulţi, rinichii au lungimea 10-12
cm, lăţimea maximă 5-6 cm şi grosimea 3 cm. Forma rinichilor este comparată cu cea a unei boabe de fasole
situată vertical şi având concavitatea orientată antero-medial.
Din punct de vedere morfologic, rinichii prezintă două feţe (anterioară şi posterioară), doi poli sau
două extremităţi (superioară şi inferioară) şi două margini: laterală-convexă şi medială-concavă pe care se află
hilul renal. Hilul are forma unei despicături verticale, fiind mărginit de două buze: anterioară, mai mică şi
posterioară, mai proeminentă. El este străbătut de către elementele pediculului renal. Hilul conduce într-o
excavaţie din interiorul rinichiului, denumită sinus renal, care conţine bazinetul, caliciile, vase renale, nervi şi
ţesut adipos. Rinichiul este învelit la periferie, până la nivelul hilului, de o capsulă fibroasă. Sinusul este situat în
centrul rinichiului.
Între capsulă şi sinus se interpune parenchimul renal , alcătuit din corticală şi medulară. Medulara renală
este situată profund, în apropierea sinusului. Ea are caracter discontinuu, fiind alcătuită din piramidele renale
Malpighi, în numar de 7-14 pentru fiecare rinichi. Fiecare piramidă prezintă, pe secţiune, forma triunghiulară,
cu baza orientată spre corticală şi vârful, denumit şi papila renală orientat spre sinusul renal în care proemină.
La baza piramidelor se află arterele arcuate, iar pe papilă se inseră caliciile minore. Medulara conţine tubii
colectori renali. La nivelul papilei renale, tubii colectori se deschid în caliciile minore. Corticala renală este
situata superficial, sub capsula renală. La periferie ea are caracter continuu iar spre centru, caracter
discontinuu, insinuându-se între piramide sub forma coloanelor renale Bertin, care ating sinusul. Corticala conţine
glomerulii renali şi sistemul tubulo-vascular tributar acestora (figura 147)

(loc pentru figura 147)

La nivelul spatiului retroperitoneal, rinichii sunt situaţi în loja renala care este delimitată de către fascia
renală Gerota. În interiorul acestei loje, rinichii sunt înveliţi într-o capsulă adipoasă.
Raporturile anatomice ale rinichilor pot fi sistematizate după cum urmează:
- posterior de rinichi se află coasta a XII-a şi ligamentul arcuat lateral al diafragmei. În grăsimea pararenală trec,
la acest nivel, nervii subcostal, iliohipogastric şi ilioinghinal. Prin diafragmă rinichii stabilesc raporturi cu
bazele pulmonare. Tot posterior se află muşchii pătratul lombelor şi psoas.
- anterior raporturile rinichilor diferă. În dreapta rinichiul vine în raport cu flexura colică dreaptă, faţa viscerală a
lobului drept hepatic, porţiunea descendentă a duodenului şi ansele intestinului subţire. În stânga raporturile se
stabilesc cu flexura colică stângă, faţa renală a splinei, corpul pancreasului, faţa posterioară a stomacului şi
ansele intestinului subţire.
- lateral în dreapta se află faţa viscerală a ficatului şi colonul ascendent iar în stânga faţa renală a splinei şi
colonul descendent.
- medial în dreapta se află duodenul descendent şi vena cavă inferioară iar în stânga flexura duodenojejunală şi
aorta abdominală.
- superior faţă de rinichi şi coborând uşor pe marginile lor mediale se află glandele suprarenale.
- inferior se afla ţesutul adipos retroperitoneal, compartimentat de către fascia Gerota în lojele perirenală,
pararenală anterioară şi pararenală posterioară.
Aparatul pielocalicial
Caliciile mici se inseră pe papilele renale, fiind la fel de numeroase ca şi acestea şi au dimensiuni de
8/10 mm.
Caliciile mari (tijele caliciale), în număr de 2-3, rezultă din unirea mai multor calicii mici şi confluează la
rândul lor în bazinetul (pelvisul) renal. Acesta are diametrul longitudinal de 2-3 cm. şi transversal de 1-2 cm.,
fiind situat parţial extrarenal unde se continuă cu ureterul.
Ureterul este lung de 25-30 cm. la adult şi are calibru de 5-10 mm. Datorită traiectului său vertical
descendent paravertebral, ureterului i se descriu două porţiuni. Porţiunea abdominală este subdivizată într-un
segment lombar (până la aripioara sacrului) - unde se realizează raporturi cu vasele genitale, vasele colice şi nervi
- şi un segment iliac (până la linia terminală) - unde încrucişează vasele iliace, formând o curbură. Porţiunea
pelviană are traiect concav medial, fiind subdivizată într-un segment parietal - lipit de peretele lateral al pelvisului,
un segment visceral (transversal) - situat între vezica urinară si rect la barbat, respectiv în baza ligamentului larg la
femeie - şi un segment intramural lung de 15 mm., localizat în grosimea peretelui vezical şi care se termină prin
meatul ureteral (figura 148)

(loc pentru figura 148)

Legenda figurilor

Figura 147. Reprezentare schematică a anatomiei renale (adaptat după [4]): A = artera renală; V = vena renală;
1 - capsula renală; 2 - corticala renală; 3 - vase arcuate; 4 - coloană Bertin; 5 - vase interlobare; 6 - piramidă
renală Malpighi; 7 - vase segmentare; 8 - pelvis (bazinet) renal; 9 - caliciu major; 10 - caliciu minor (cupă
calicială); 11 - joncțiunea pieloureterală.

Figura 148. Traiectul anatomic și segmentele ureterelor: 1 - segment lombar; 2 - segment iliac; 3 - segment
parietal; 4 - segment visceral
Capitolul 18.

METODE DE EXAMINARE ŞI ANATOMIE RADIO-

IMAGISTICĂ A SISTEMULUI EXCRETOR
Sorin M. Dudea

Metodele de examinare radio-imagistică a aparatului urinar pot fi grupate în:

2.1.Metode radiologice
(1) Radiografia renală simplă
(2) Urografia
(3) Tomografia plană (rar utilizată)
(4) Pielografia şi ureteropielografia retrogradă
(5) Arteriografia renală
2.2. Metode imagistice
(1) Ultrasonografia
(2) Scintigrafia renală, SPECT, PET
(3) CT
(4) RM

18.1. Metode radiologice

18.1.1. Radiografia renală simplă (RRS)
18.1.1.1.Tehnica de examinare. Radiografia renală simplă (fără contrast, „pe gol”) urmăreşte evaluarea ariei
de proiecţie a aparatului urinar. Pe imagine trebuie să fie inclusă zona cuprinsă între vertebra T11 şi marginea
inferioară a simfizei pubiene. Pacientul se află în decubit dorsal, proiecţia este AP.
Pe imaginea obţinută sunt evaluate:
a) Pregătirea pacientului (cantitatea de gaze conţinute în structurile tubului digestiv şi măsura în care
acestea pot impieta asupra diagnosticului)
b) Ariile renale:
 Localizare
 Formă
 Contur
 Dimensiuni
c) Existenţa calculilor radioopaci sau a calcificărilor. În cazuri excepţionale poate fi identificat aer în
căile urinare superioare.
d) Prezenţa unor modificări patologice la nivelul scheletului.
Reperul utilizat pentru identificarea ariilor renale este marginea externă a muşchiului psoas. Ariile renale sunt
situate superior şi extern faţă de treimea superioară a psoasului.
18.1.1.2. Anatomie.
a) Localizare. Aria renală dreaptă este situată între nivelul D11 sau D12 şi L2. Aria renală stângă
este este cu 1-2 cm mai sus situată.
b) Forma. Forma renală este asemuită cu cea a unei boabe de fasole. Rinichilor li se descriu doi poli
(superior şi inferor) şi două margini: externă, convexă şi internă, concavă. Hilul renal este localizat pe mijlocul
marginii interne. Pe imaginea radiografică, axa longitudinală renală este orientată de sus în jos şi dinăuntru în
afară, fiind paralelă cu marginea psoasului.
c) Conturul renal este neted. În stânga poate fi observată, destul de frecvent, o boselură.
d) Dimensiunile. La adult, lungimea măsurată a rinichilor este cuprinsă între 10 – 13 cm iar lăţimea
maximă, 5-7 cm. Rinichiul stâng este, de obicei, mai lung decât dreptul cu 1 -1,5 cm (figura 149).

(loc pentru figura 149)

18.1.2. Urografia intravenoasă (UIV).

UIV este indicată ori de câte ori este necesară explorarea de ansamblu, morfofuncţională, a aparatului urinar.
În pofida utilizării pe scară tot mai largă a ecografiei şi CT, UIV este încă mult utilizată în secţiile de urologie
şi nefrologie. Înainte de recomandarea unei examinări urografice este necesară evaluarea atentă a pacientului
pentru depistarea contraindicaţiilor relative şi absolute ale examinarilor cu injectare i.v. de substanţă de contrast
iodată.
18.1.2.1. Tehnica de examinare.
a) Pregatirea pacientului. Are drept scop:
i. Eliminarea suprapunerilor intestinale prin reducerea conţinutului gazos al tubului digestiv. În acest
scop, cu 2-3 zile înaintea examinării se elimină din regimul alimentar principiile susceptibile a fermenta:
lactate, glucide, fructe, alimente cu conţinut mare în celuloză. Regimul alimentar este axat, în această perioadă,
pe proteine. De asemenea, în preziua examinării se pot administra enzime pancreatice şi adsorbante digestive.
Clisma nu este indicată, de rutină.
ii. Asigurarea unei bune concentrări a substanţei de contrast în căile urinare este favorizată de cura de
sete. În acest scop poate fi recomandată limitarea ingestiei de lichide cu 12-14 ore înaintea examinării sau
chiar abţinerea completă de la ingestie cu cel puţin 8 ore înainte de urografie. Eficienţa sporită a aparatelor
radiologice şi a substanţelor de contrast de ultimă generaţie face ca această măsură să devină facultativă.
iii. Profilaxia accidentelor la substanţe de contrast – este prezentată în capitolul referitor la mediile de
contrast.
b) Examinarea propriu-zisă se desfăşoară în mai mulţi timpi:
i. Radiografia renală simplă precede, întotdeauna, imaginile urografice.
ii. Dupa obţinerea RRS, se injectează, intravenos, în bolus, substanţa de contrast iodată, hidrosolubilă,
nonionică, izoosmolară. Cantitatea de substanţă injectată depinde de caracteristicile produsului de contrast
utilizat. La adult se administrează, de obicei, 1 ml/kg corp soluţie 300mgI/ml.
iii. La 5 minute de la injectare, se obţine o primă imagine cu contrast, acoperind aceeaşi zonă ca şi RRS.
Imaginea la 5 minute este utilizată pentru aprecierea funcţiei renale. După obţinerea imaginii se aplică un
compresor special deasupra simfizei pubiene. Scopul compresiunii este acela de a întârzia umplerea vezicii şi de
a produce stază în căile urinare superioare, pentru vizualizarea mai bună a caliciilor.
iv. La 12 – 15 minute de la injectare se obţine a doua imagine cu contrast, pe aceeaşi regiune anatomică.
Imaginea la 15 minute este utilizată pentru evaluarea morfologiei renale.
v. in funcţie de constatările de pe primele două imagini cu contrast, pot fi obţinute şi imagini tardive
(30 minute, o oră sau mai mult).
Numărul de expuneri şi intervalul de timp în care sunt obţinute acestea pot varia de la o instituţie la alta, în
funcţie de preferinţele medicului examinator, sau de la un pacient la altul, în funcţie de particularităţile
individuale morfo-funcţionale renale (figura 150).

(loc pentru figura 150)

c) Formarea imaginii urografice. Substanţa de contrast iodată este eliminată din sânge prin filtrare
glomerulară. Se apreciază că, în prima oră dupa injectare, 80% din SC este eliminată. Formarea imaginii este
influenţată de următorii factori:
i. existenţa unui număr suficient de mare de glomeruli renali funcţionali, capabili să realizeze filtrarea;
ii. presiunea arterială sistemică (TAS=120 mm Hg) şi presiunea arterială glomerulară (TAG=75 mm
Hg) – favorizează filtrarea glomerulară;
iii. Presiunea coloid osmotică (PCOs = 25 mm Hg) – se opune filtrării glomerulare;
iv. presiunea hidrostatică a urinii în tubii uriniferi şi în spaţiul Bowman (PHU = 10 mm Hg) – se
opune filtrării glomerulare.
Presiunea efectiva de filtrare (PF) este determinată de relaţia:
PF = TAG – (PCOs + PHU)
În mod normal, PF = 75 – (25 + 10) = 40 mm Hg.
Urina primară rezultată prin filtrare este concentrată în tubii uriniferi distali cu ajutorul procesului de resorbţie
tubulară a apei. Substanţa de contrast nu este resorbită, astfel încât ea se regăseşte, concentrată, în urina finală,
care umple căile excretorii (figura 151).

(loc pentru figura 151)

d) Factorii care împiedică formarea imaginii urografice:

i. reducerea importantă a numărului de glomeruli funcţionali, asociată insuficienţei renale acute sau
cronice, determină absenţa informaţiei UIV;
ii. Scăderea TAG asociată cu scăderea TAS întâlnită în hipotensiune arterială severă, şoc, colaps
cardio-circulator – PF poate deveni nulă sau negativă iar UIV nu poate fi practicată;
 iii. Creşterea PCOs întâlnită în sindromul de strivire Biwater, deshidratare exprimată sau stări toxico-
septice duce la PF nulă iar UIV devine inoperantă;
iv. creşterea PHU consecutivă obstrucţiei căilor urinare anulează PF iar UIV este lipsită de informaţii.
e) Informaţii funcţionale oferite de UIV
i. Nefrograma defineşte opacificarea de mică intensitate a parenchimului renal, produsă de prezenţa
coloanei sanguine care conţine mediul de contrast. Nefrograma apare la câteva secunde de la injectarea
contrastului şi persistă pe întreaga durată de efectuare a unei UIV. Nefrograma celor doi rinichi trebuie să fie
simetrică. Prezenţa nefrogramei denotă pătrunderea nestingherită a coloanei sanguine în rinichi.
ii. Pielograma defineşte opacificarea de mare intensitate a căilor urinare intrarenale, de la nivelul
cupelor caliciale şi până la originea ureterului. Pielograma este bine vizibilă şi simetrică pe imaginea obţinută la
5 minute şi poate persista 1-2 ore, în funcţie de debitul urinar. Prezenţa pielogramei denotă filtrare
glomerulară bună şi resorbţie tubulară optimă, în condiţii de debit urinar normal. Evidenţierea, la 5 minute, a
pielogramei intense este denumită, în mod impropriu, “funcţie secretorie” normală.
Pielograma este slab definită sau chiar invizibilă în caz de hiperhidratare sau deficit sever al funcţiei de
resorbţie tubulara (izo-sau hipostenurie).
iii. Funcţia evacuatorie defineşte eliminarea substanţei de contrast din rinichi spre vezica urinară. Prin
funcţie evacuatorie normală se înţelege prezenţa, pe clişeul la 5 minute, a substanţei de contrast în ambele
uretere şi în vezica urinară. Ureterele sunt opacificate fragmentar iar vezica este umpluta incomplet.
Toate informaţiile funcţionale furnizate de UIV sunt analizate pe imaginea obţinuta la 5 minute (figura 152).

(loc pentru figura 152)

Important: aceiaşi factori care determină /împiedică formarea imaginii urografice influenţează şi geneza
imaginii CT post contrast. Informaţiile funcţionale obţinute la UIV sunt superpozabile cu cele disponibile in
cursul examinării CT cu contrast.

18.1.2.2. Anatomie. Evaluarea anatomiei renoureterale se realizează pe imaginea obţinută la 15 minute.

a) Ariile renale sunt mai bine vizibile în cursul UIV, datorită nefrogramei. Dimensiunile renale normale ale
adultului sunt: lungime 10-13 cm şi lăţime 5-7cm. Diferenţa de lungime între cei doi rinichi nu depăşeşte 1,5
cm.
b) Caliciile renale minore au aspect variat, în funcţie de relaţia spaţială cu fasciculul de RX.
i. văzute din profil, caliciile au aspect de “cupă”. Concavitatea cupelor este orientată spre extern. În
concavitatea fiecarei cupe se găseşte o papilă renală. Marginea cupelor poartă numele de fornix calicial
ii. văzute ortoroentgenograd (“din faţă”), caliciile au aspect de “inel”.
iii. în incidenţă oblică, aspectul este de “rachetă de tenis” (figura 153).

(loc pentru figura 153)

c)Caliciile renale majore, de obicei în număr de trei, provin din unirea caliciilor minore;
d) Bazinetul, sau pelvisul renal, ocupă porţiunea centrală a ariei renale. Ia naştere prin unirea caliciilor majore
şi are forma de pâlnie. Baza bazinetului este orientată spre exterior iar vârful, orientat spre medial şi în jos, se
continuă cu ureterul, la nivelul joncţiunii pieloureterale.
e) Ureterul lombar coboară vertical, proiectându-se în vecinatatea vârfului apofizelor transverse ale
vertebrelor lombare. Ureterul pelvian are traiect curbat, cu concavitatea spre intern, fiind asemuit cu un cârlig
de undiţă. El abordează oblic baza vezicii urinare (de jos în sus şi dinafară înăuntru). Ureterul este vizualizat
sub forma de coloane discontinue, datorită undelor peristaltice. Calibrul ureterelor variază între 4-8 mm
(figura 154).

(loc pentru figura 154)

f) Parenchimul renal este apreciat în mod indirect, doar prin măsurarea grosimii. Pentru evaluarea grosimii
parenchimului renal se traseaza linia Hodson, care uneşte fornixurile caliciale şi este paralelă cu marginea
convexă a rinichiului. Distanţa de la linia Hodson la conturul renal defineşte grosimea parenchimului renal. Ea
este mai mare la nivelul polilor (25 - 30 mm) şi mai mică în porţiunea mijlocie a rinichiului (20 – 25 mm).
Indicele parenchimatos renal reprezintă raportul dintre suma grosimii parenchimului la cei doi poli şi lungimea
totală a rinichiului şi are valoare normală 0,5 (figura 155).
(loc pentru figura 155)

18.1.3. Ureteropielografia retrogradă sau directă

Umplerea căilor urinare este realizată prin introducerea substanţei de contrast direct în lumenul
acestora.
a)Ureteropielografia retrogradă (UPR) se realizează prin cateterizarea ureterului, în cursul cistoscopiei, şi
instilarea retrogradă a substanţei de contrast
b)Pielografia directă (descendentă) este realizată prin puncţionarea percutanată a căilor urinare intrarenale
şi instilarea directă a mediului de contrast.
Ambele tehnici oferă doar informaţii morfologice asupra căilor urinare. Dezavantajele metodelor
constau în caracterul invaziv şi riscul de propagare a infecţiilor. Aceste tehnici au indicaţii limitate: necesitatea
evaluării morfologiei căilor urinare în condiţiile în care UIV este contrainidcată, rinichiul este afuncţional sau
informaţiile furnizate de UIV sunt neconcludente sau insuficiente. Dintre indicaţiile acestor metode fac parte:
ghidarea unor manevre intervenţionale, evaluarea tumorilor uroteliale de mici dimensiuni sau obstrucţia
ureterală cu etiologie incertă.

18.1.4. Arteriografia renală

Arteriografia este efectuată prin cateterizarea retrogradă a aortei, pornind din artera femurala (tehnica
Seldinger). Injectarea substanţei de contrast în aortă, cranial de emergenţa arterelor renale, duce la obţinerea
arteriografiei renale globale. Arteriografia renala selectivă presupune introducerea cateterului în trunchiul unei
artere renale principale în timp ce progresia vârfului cateterului într-o ramură a arterei renale poartă
denumirea de arteriografie supraselectivă. Principala indicaţie a arteriografiei o reprezintă evaluarea
hipertensiunii renovasculare (stenoze arteriale, fistule arteriovenoase) sau ghidarea unor manevre terapeutice
de radiologie intervenţională (revascularizare sau embolizare arterială) (figura 156).

(loc pentru figura 156)

18.2. Metode imagistice

18.2.1. Ultrasonografia (US, ecografia)

Ecografia este o examinare pur morfologică, ce nu ofera informaţii despre funcţia renală. Departe de a fi un
dezavantaj, această particularitate a metodei o impune ca examinare de primă intenţie ori de câte ori este
necesară evaluarea morfologiei renale, pentru că poate fi aplicată inclusiv pacienţilor cu insuficienţă renală.
Avantajele metodei constau în faptul că este rapidă, ieftină, neiradiantă şi neinvazivă, putând fi aplicată şi la
patul bolnavului. Ecografia oferă informaţii morfologice multiplanare, în timp real. Metoda Doppler permite
explorarea neinvazivă a fluxului intrarenal. US permite ghidarea unor manevre intervenţionale.
18.2.1.1. Tehnica de examinare.
a) Pregatirea pacientului. Este de dorit ca pacientul să nu se alimenteze cu cel puţin 6 ore înainte de
examinare, pentru a reduce conţinutul gazos al intestinelor. De asemenea, este foarte important ca, în
momentul examinării, pacientul să aibă vezica urinară plină ( nu urinează în dimineată zilei în care va fi
examinat).
b) Examinarea propriu-zisă. Pacientul se află în decubit dorsal. Transductorul, lubrifiat cu gel, este aşezat în
hipocondrul, apoi în flancul corespunzator fiecărui rinichi. Se obţin imagini longitudinale şi transversale prin
fiecare rinichi.
18.2.1.2. Anatomie
a) Forma rinichiului este elipsoidă pe secţiuni longitudinale şi ovala sau rotundă pe secţiuni transversale.
b) Dimensiuni: lungimea minimă a rinichiului, la adult, este 10 cm. Diferenţa între lungimea celor doi rinichi
nu trebuie sa depăşească 2 cm. Grosimea parenchimului în porţiunea mediorenală este cel puţin 15 mm.
c) Conturul renal este neted, arcuat.
d) Structura rinichiului. La periferie este situat parenchimul, iar în centrul rinichiului se află sinusul renal.
Parenchimul este hipoecogen faţă de ficat sau splină. Corticala renală, situată la periferie, este continuă.
Medulara renală, situată spre centru, este discontinuă, organizată în piramide, mai puţin ecogene decât
corticala. Sinusul renal este hiperecogen.
e) Elemente anatomice care NU sunt vizibile pe imaginea ecografică normala a rinichiului: caliciile,
bazinetul, ureterul superior şi mijlociu şi ganglionii limfatici perirenali.
f) Vasele intrarenale sunt întotdeauna vizibile la examinarea Doppler. Trunchiurile principale ale vaselor
renale pot fi explorate la majoritatea pacienţilor (figura 157).

(loc pentru figura 157)

18.2.1.3. Indicaţii
US este prima metodă de explorare indicată ori de câte ori este necesară evaluarea morfologică a
aparatului urinar precum şi pentru ghidarea majorităţii manevrelor intervenţionale.

18.2.2. Medicina nucleară

Tehnicile proprii medicinei nucleare: scintigrafia, nefrograma radioizotopică, SPECT, PET şi
imagistica de fuziune au rol bine determinat în explorarea anumitor afecţiuni ale aparatului urinar. Aceste
tehnici sunt prezentate în cadrul cursurilor specifice de medicină nucleară.

18.2.3. Computertomografia (CT)

Computertomografia este o metodă excelentă de explorare a aparatului urinar deoarece oferă
informaţii despre morfologie, perfuzie şi excreţie. Dezavantajele metodei constau în faptul că presupune
utilizarea RX şi a substanţelor de contrast iodate, costurile sunt mai mari comparativ cu UIV sau US şi oferă,
nativ, doar secţiuni transversale prin corp. Accesibilitatea la examinare este, de asemenea, mai limitată decât în
cazul altor examinări.
18.2.3.1. Tehnica de examinare
a) Pregătirea pacientului impune hidratarea orala prin ingestia a 500 – 1000 ml lichide cu 4-12 ore înainte de
examinare. Gazele din tubul digestiv nu reprezintă un impediment. Este utilă administrarea orala a unei
substanţe de contrast iodate pentru diferenţierea tubului digestiv. Se administreaza Gastrografin cu 30-60
minute înaintea examinării.
b) Examinarea propriu-zisă se desfăşoară în mai multe etape:
i. Examinarea nativă (fără contrast i.v.) acoperă abdomenul şi pelvisul, de deasupra rinichilor şi până la
baza vezicii urinare.
ii. Se injectează i.v. substanţa de contrast iodată, în bolus. Ritmul de injectare este dictat de
performanţele aparatului iar cantitatea de substanţă injectată depinde de compoziţia şi proprietăţile produsului
farmaceutic utilizat.
iii. La 25 sec de la injectare se exploreaza faza corticomedulară (arterială)
iv. Faza nefrografică (parenchimatoasă) se vizualizează la 100 sec de la injectare.
v. La mai mult de 5 min postinjectare se obţine faza excretorie. Pot fi obţinute si imagini excretorii
tardive.
18.2.3.2. Anatomie
i. Nativ, rinichii apar sub forma unor mase ovalare cu densitate de ţesuturi moi, în spaţiile
paravertebrale. Conturul renal este neted. În centrul fiecărui rinichi se observă hipodensitatea sinusului renal
care se continuă, în porţiunea mijlocie a rinichiului, prin hilul renal, cu vasele renale. Nu există diferenţă de
densitate între corticala şi medulara renală.
ii. În faza corticomedulară apare diferenţa evidentă de densitate între corticală (iodofilă) şi medulară
(mai puţin iodofilă). Această fază este folosită pentru obţinerea angiografiei CT.
iii. În faza nefrografică, parenchimul renal are iodofilie uniformă.
iv. În faza excretorie devine bine vizibil aparatul pielocalicial, opacificat de substanţe de contrast.
Reconstrucţiile multiplanare pot evidenţia căile urinare într-un mod similar UIV.
În permanenţă, rinichii sunt bine diferenţiaţi faţă de ţesuturile retroperitoneale datorită conţinutului adipos al
spaţiilor perirenale (figura 158).

(loc pentru figura 158)

18.2.3.3. Indicaţii
Datorită rezoluţiei bune de densitate şi a contrastului nativ existent între ţesuturi cu densităţi specifice,
precum şi datorită posibilităţii de utilizare fazată a substanţelor de contrast, CT este considerată metoda
imagistică de elecţie pentru evaluarea maselor renale, implicit stadializarea tumorilor, evaluarea leziunilor
traumatice ale aparatului urinar, patologia vasculară, infecţioasă şi malformativă (în special identificarea
rinichiului nevizualizat prin UIV sau US).
18.2.4. Rezonanţa magnetică (RM)
Metoda permite explorarea morfologică multiplanară a rinichilor şi căilor urinare şi obţinerea unor imagini ale
căilor urinare similare cu cele ale UIV, cu sau fără a folosi substanţa de contrast (UroRM). Utilizarea
substanţelor de contrast paramagnetice permite efectuarea angiografiei RM. Costurile mari şi accesibilitatea,
încă, redusă, fac ca RM să nu fie o metodă folosită de rutină în explorarea aparatului excretor.
Legenda figurilor

Figura 149. Radiografie renală simplă. Ariile renale (vârfuri albe de săgeată) sunt placate pe umbra muşchilor
psoas (vârfuri negre de săgeată). De remarcat prezenţa steriletului (*).

Figura 150. Secvenţa de imagini folosită în evaluarea urografică a rinichilor: a) radiografie renală simplă; b)
urografie la 5 minute ; c) urografie la 15 minute.

Figura 151. Factorii care contribuie la formarea imaginii urografice. Presiunea arteriolară glomerulară (PG)
favorizează filtrarea spre spaţiul capsulei Bowman (c.Bow.). Presiunea hidrostatică (PH) din capsula Bowman
şi din tubul contort (t.c.) proximal precum şi presiunea coloid – osmotică (PCO) se opun filtrării.

Figura 152. Urografie intravenoasă. Imaginea la 5 minute (a) oferă informaţiile funcţionale iar imaginea la 15
minute (b) este folosită pentru analiza morfologică. De observat, pe imaginea (b), proiectate peste pelvis,
reperele opace ale compresorului vezical (*).

Figura 153. Aspectul urografic al caliciilor minore: a) imagine din profil– aspect de cupă; b) imagine din faţă –
aspect de inel; c) imagine în incidenţă oblică – aspect de rachetă de tenis.

Figura 154. Urografie la 15 minute. Sunt vizibile segmente din ureterul lombar şi pelvian, bilateral (vârfuri de
săgeată).

Figura 155. Aprecierea grosimii parenchimului renal pe urografie se realizează între linia Hodson (continuă) şi
marginea umbrei renale (linie punctată). Detalii în text.

Figura 156. Aortografie cu arteriografie renală globală.

Figura 157. Ultrasonografie renală: a) examinare bidimensională în scara gri, secţiune longitudinală prin
rinichi; b) ultrasonografie power Doppler. Sunt evidenţiate arborizaţiile vasculare intrarenale.

Figura 158. Computertomografie renală: a) examinare nativă; b) faza corticomedulară; c) faza nefrografică; d)
faza excretorie. Detalii în text.
Capitolul 19.

SEMIOLOGIE ŞI PATOLOGIE RENO-URETERALĂ

Sorin M. Dudea

Semiologie generală
Modificările patologice renale pot fi grupate în mai multe “sindroame radio-imagistice”, dupa cum urmează:
1. Modificări de opacitate:
1.În plus (focale)
1. Opacităţi calcare (fără adminstrarea SC)
1. calculi
2. calcificări
2. Exces de SC
1. caverne
2. diverticuli
3. reflux
2. În minus (după administrarea SC)
1. Lacuna (lipsa de umplere focală)
2. Amputare (focală)
3. Rinichi mut (absenţa globală a opacificării)
2. Deficitul funcţiei renale
1. Absentă
2. Întârziată
1. Secretorie
2. Evacuatorie
3. Staza urinară
1. Acută
2. Cronică
4. Hidronefroza
5. Sindromul rinichiului mic
1. Hipoxia
2. Staza cronică
3. Infecţiile cronice
Pielonefrita cronică
Tuberculoza
4. Nefroscleroza
5. Hipoplazia
6. Sindromul rinichiului mare
1. Hiperplazia / hipertrofia
2. Colica renală
3. Infecţiile renale acute
Pielonefrita acută
Abcesul renal şi perirenal
4. Tromboza venei renale
5. Hidronefroza
6. Rinichiul polichistic
7. Tumorile
7. Sindromul de masă (tumorală) renală
8. Malformaţiile
1. Renale
2. Ureterale
19.1. Modificările de opacitate
19.1.1.Opacităţile în plus (focale)
19.1.1.1. Opacităţile calcare sunt vizibile pe RRS. Pentru detectarea lor este obligatorie examinarea fără
adminstrarea SC, atât în cazul radiologiei conventionale cât şi în cadrul CT.
a) Litiaza urinară. Calculii renali pot fi radioopaci sau radiotransparenţi. Doar calculii radioopaci sunt
depistaţi la examinarile fără SC. Ei sunt alcătuiţi din oxalat de Ca, fosfat de Ca, fosfaţi amoniacomagnezieni
sau micsti. Calculii radiotransparenţi sunt alcătuiţi din cistină, acid uric sau colesterol. Prezenţa lor poate fi
sugerată de UIV dar metodele preferate pentru depistarea lor sunt US sau CT. Prin definiţie, calculii sunt
localizaţi în lumenul căilor urinare: caliciali, bazinetali, ureterali sau vezicali. Dimensiunile calculilor variază
între foarte mici, milimetrici (caliciali) până la câţiva centimetri (calculi bazinetali). Calculii foarte mari, de
obicei alcătuiţi din multiple fragmente, care mulează cavităţile excretorii, se numesc calculi coraliformi. Forma
şi conturul calculilor sunt variate: sferic, oval sau poligonal.
Tehnicile de examinare utilizate:
i. RRS este metoda cea mai ieftină şi rapidă pentru detectarea şi localizarea calculilor radioopaci (figura
159).
ii. UIV poate detecta prezenţa calculilor radiotransparenţi sub forma unor defecte de umplere a căilor
urinare (lacune). Metoda este utilă în special pentru a defini consecinţele pe care le are prezenţa calculilor
asupra căilor urinare: obstrucţia în evacuare, asociată cu staza urinară şi dilatare segmentară în amonte –
hidronefroza. Frecvent poate fi observată şi afectarea funcţiei renale homolaterale, în special la pacienţii în
colică renală (figura 160).
iii. US este utilizată în urgenţe, adesea ca metodă de prima intenţie, în colica urinară. Poate depista
prezenţa calculilor, indiferent de compoziţia lor chimică. Pot apărea dificultăţi doar în cazul calculilor migraţi
în uretere. Ecografic, calculii apar sub forma unor nuclee hiperecogene asociate cu umbră acustică, localizate
în aria anatomică de proiecţie a căilor urinare şi asociate, frecvent, cu dilatarea acestora (zone transsonice
tubulare care conţin focarele ecogene şi care pot avea dimensiuni variate) (figura 161).
iv. CT este metoda cea mai sensibilă de depistare a calculilor urinari, indiferent de compoziţia lor
chimică. Calculii apar ca nuclee spontan hiperdense, localizate în centrul rinichilor (sinus) sau de-a lungul
ureterelor. Datorită costurilor mari şi a accesibilităţii limitate, CT este utilizată doar atunci când există
suspiciune clinică înaltă iar celelalte metode nu reușesc să depisteze litiaza (figura 162).

(loc pentru figura 159)

(loc pentru figura 160)

(loc pentru figura 161)

(loc pentru figura 162)

b) Nefrocalcinoza defineşte depunerea de calciu în pereţii tubilor uriniferi. Cauzele sunt reprezentate de:
hiperparatiroidism, acidoză renală tubulară sau hipercalcemie. Dupa localizare, nefrocalcinoza poate fi
medulară, corticală sau difuză (globală). La RRS, CT sau US, apar calcificări multiple, punctiforme sau
nodulare în parenchimul renal. Localizarea intraparenchimatoasă diferenţiază nefrocalcinoza de litiaza
multiplă (figura 163).

(loc pentru figura 163)

c) Calcificările izolate pot apărea în pereţii chistelor, în tumori sau vase sanguine şi au aspect linear,
arcuat sau nodular.

19.1.1.2. Opacităţile prin exces de SC poartă nume diferite în funcţie de boala care le produce: caverne,
diverticuli sau reflux.
a) Caverna este caracteristică tuberculozei;
b) Diverticulii afectează în special vezica urinară, fiind prezentaţi în cadrul patologiei acesteia.
c) Refluxul vezico-ureteral, afecţiune a copiilor mici, defineşte refluarea urinei, spontan sau doar în cursul
micţiunii, din vezica urinara în ureter. Afecţiunea este diagnosticată cu ajutorul cistografiei micţionale:
introducerea SC iodate pe cale retrogradă, prin cateterizare, în vezica urinară şi efectuarea expunerilor
radiografice în timpul micţiunii. În mod normal, urina opacă părăseşte vezica doar prin uretră. În condiţii
patologice se observă refluxul urinei opace în uretere (figura 164). Alternativa imagistică neiradiantă a
cistografiei micţionale o reprezintă utilizarea US asociată cu instilarea endovezicală a unei substanţe de
contrast cu specific pentru ecografie.

(loc pentru figura 164)

19.1.2. Lipsa de opacificare (după administrarea SC)

19.1.2.1. Lipsa de opacificare focală
a) Lacuna defineşte lipsa focală de umplere cu SC a căilor urinare. Aspectul poate fi produs de: calculi
transparenţi, cheaguri de sânge, puroi, micetom (bile de micelii fungice), tumori etc.
b) Amputarea defineşte întreruperea bruscă a căilor urinare periferice. Poate apărea consecutiv
stenozei severe a căilor urinare (TBC) sau în vecinătatea unor mase renale (figura 165).

(loc pentru figura 165)

19.1.2.2. Rinichiul mut urografic. Termenul defineşte absenţa globală a opacificării renale după
administrarea SC. Absenţa opacificării trebuie să persiste până la eliminarea completă a substanţei de contrast
din corp. Cauza cea mai frecvent întâlnită a rinichiului mut este obstrucţia urinară acută, de obicei litiazică
(figura 166). Alte cauze de rinichi mut sunt: ocluzia acută sau cronică a arterei renale, tromboza acută a venei
renale, distrugerea masivă a parenchimului renal asociată cu traumatisme, tumori sau nefropatii medicale
severe. Creşterea exagerată a diurezei (ex: diabet insipid) este asociată cu lipsa imaginii aparatului pielocalicial
datorită imposibilităţii de concentrare a urinii finale. Absenţa imaginii urografice, la aceşti pacienţi, nu trebuie
interpretată ca semn de rinichi nonfuncţional.

(loc pentru figura 166)

19.2. Sindromul deficitului de funcţie renală

Cauzele deficitului de funcţie renală pot fi grupate în:
- prerenale: şoc, ischemie, tromboză vasculară;
- renale: nefropatii glomerulare sau/ şi tubulo-interstiţiale;
- postrenale: obstrucţie.
Acest sindrom poate fi explorat, imagistic, prin UIV sau CT cu contrast.
19.2.1. Absenţa completă a funcţiei de producere a urinii defineşte rinichiul mut urografic.
19.2.2. Întârzierea funcţională a unui rinichi poate privi secreţia sau / şi evacuarea urinii.
19.2.2.1. Întârzierea funcţiei secretorii se manifestă prin întârzierea apariţiei SC în căile urinare, pe imaginea
la 5 minute.
19.2.2.2. Întârzierea funcţiei evacuatorii se traduce prin opacitate redusă a aparatului pielocalicial pe partea
bolnavă, pe aceeaşi imagine la 5 minute (figura 167).
Ambele aspecte sunt întâlnite în leziuni ale parenchimului renal.
În ischemie şi nefrite, atât nefrograma cât şi pielograma sunt absente sau reduse („palide”). În obstrucţie,
nefrograma este intensa însă lipseşte pielograma.

(loc pentru figura 167)

19.3. Sindromul de stază urinară defineşte toate modificările care apar datorită deficitului de
eliminare a urinii. Principalele metode de examinare utilizate sunt UIV, US şi CT.
19.3.1. Sindromul stazei urinare acute apare în colica renală. Se constată deficit de eliminare a SC tradus
prin:
- rinichi mut urografic sau
- nefrogramă prezentă asociată cu pielogramă absentă.
19.3.2. Sindromul stazei urinare cronice apare datorită întârzierii sau chiar încetării de evacuare a urinii,
consecutivă unui obstacol. Presiunea hidrostatică crescută din căile urinare duce la dilatarea şi deformarea
acestora.
 a) în faza compensată, este dilatat doar segmentul din amonte de obstrucţie, dilatarea fiind
moderată. Persistă peristaltica tractului urinar. Cupele caliciale rămân concave iar parenchimul
renal nu suferă.
b) în faza decompensată este interesat întreg tractul urinar în amonte de obstacol. Dilatarea este
exprimată iar peristaltica, absentă. Cupele caliciale se aplatizează sau devin bombate spre
parenchim iar acesta se subţiază (figura 168).
În staza urinară, tehnicile imagistice au rolul de a identifica şi cauza obstacolului: calculi, tumori, stenoze,
compresiuni sau reflux vezico-ureteral.

(loc pentru figura 168)

19.4. Sindromul hidronefrotic

Hidronefroza (HN) defineşte dilatarea bazinetului şi a caliciilor prin retenţie de urină şi apare, de obicei,
asociată cu sindromul de stază.
Tehnicile de investigaţie utilizate în acest sindrom sunt UIV şi US. CT este utilă pentru evaluarea cauzei
obstrucţiei iar uroRM oferă informaţii similare cu ale UIV, cu sau fără injectarea produsului de contrast dar cu
costuri mult mai mari, astfel încât nu este utilizată de rutină.
19.4.1. Localizare. În funcţie de localizare, HN poate fi:
a) bazinetală: internă - pelvisul dilatat proemină spre parenchim - sau externă - pelvisul dilatat proemină prin
hilul renal.
b) calicială – sunt dilatate mai ales caliciile şi mai puţin pelvisul
c) globală- forma cea mai frecventă – asociază dilatarea pelvisului şi a caliciilor şi survine, de obicei,
consecutiv obstrucţiei în zona joncţunii pieloureterale.
d) hidroureterul defineşte dilatarea anormală a ureterului. Asocierea cu HN duce la ureterohidronefroză.
19.4.2. Aspectul urografic.
19.4.2.1. Modificari morfologice:
1. Bazinetul
- marginea supero-internă proemină, este bombată, uneori emisferică
- arcul format din marginea inferioară a căilor urinare intrarenale (calicii minore, majore, bazinet) este
deformat, bombat, cu reducerea concavităţii
- dimensiunile bazinetului sunt mult crescute (comparativ cu normalul sau cu bazinetul contralateral)
2. Caliciile – sunt rotunde, dilatate, cu contur net trasat
3. Parenchimul – are grosime normala sau este subţiat (figura 169).
Creşterea dimensiunilor căilor urinare se asociază întotdeauna cu staza.

(loc pentru figura 169)

19.4.2.2. Aprecierea severităţii.:

-Grad I: dilatarea bazinetului, cupe caliciale rectilinii;
-Grad II: bazinet şi cupe caliciale balonizate, parenchim cu grosime normală;
-Grad III: bazinet şi cupe caliciale balonizate, parenchim cu grosime redusă;
-Grad IV: bazinet şi cupe caliciale balonizate, mult dilatate, aspect „pseudochistic”, grosime mult
redusă a parenchimului, dispariţie aproape completă a acestuia, calicii dilatate până lângă conturul renal (figura
170).

(loc pentru figura 170)

19.4.3. Rolul ecografiei în evaluarea hidronefrozei.

19.4.3.1. Stabilirea diagnosticului pozitiv de HN prin ecografie se face prin identificarea următoarelor
elemente:
- existenţa unor imagini transsonice în sinusul renal
- imaginile transsonice comunică între ele şi confluează în porţiunea centrală a sinusului
- forma imaginilor transsonice reproduce forma aparatului pielocalicial (figura 171)

(loc penru figura 171)

19.4.3.2. Stabilirea gradului de severitate al HN
- Gradul I – dilatare moderată, este vizibil sinus renal în jurul cavităţilor dilatate, parenchimul renal are
grosime normală (> 15 mm).
- Gradul II – dilatare evidentă, umple în întregime aria sinusului, parenchimul este uşor subţiat (< 15
mm)
- Gradul III – dilatare exprimată, loja renală ocupată doar de cavităţi excretorii dilatate, parenchimul
atrofiat este redus la o lamă subţire la periferia rinichiului (figura 172).

(loc pentru figura 172)

19.4.3.3. Stabilirea caracterului obstructiv/neobstructiv al dilatării este realizată cu ajutorul tehnicii

Doppler pulsat, prin calcularea indicelui de rezistenţă (IR). În mod normal, IR < 0,7. În caz de obstrucţie, IR
> 0,7 unilateral, la nivelul rinichiului simptomatic.
19.4.3.4. Stabilirea nivelului obstrucţiei este realizată prin analizarea localizării dilatării. Se dilată doar
segmentele din amonte de obstrucţie. Astfel:
- în obstrucţia jonctiunii pieloureterale se dilată doar bazinetul şi caliciile
- în obstrucţia ureterala se dilată ureterul, bazinetul şi caliciile, unilateral
- în obstrucţie prin obstacol vezical sau subvezical (prostata) se dilată ureterul, bazinetul şi caliciile,
bilateral
19.4.3.5. Identificarea cauzei obstrucţiei vizează depistarea calculilor, tumorilor, patologiei
retroperitoneale, cheagurilor de sânge, stenozelor, anomaliilor etc.
19.4.3.6. Evaluarea prezenţei complicaţiilor, cum sunt hidropionefroza, urinomul, hemoragia sau litiaza şi
atrofia obstructivă. În hidropionefroză şi hemoragie apar ecouri dispersate în masa lichidiană a HN, ducând la
aspectul ecografic de “lichid impur” (figura 173).

(loc pentru figura 173)

19.4.3.7. Diferenţierea faţă de alte afecţiuni cu tablou clinico-imagistic similar.

19.5. Sindromul rinichiului mic

Acest sindrom cuprinde o gamă largă de afecţiuni care determină reducerea uni-sau/ si bilaterală a
dimensiunilor renale. Tehnicile de examinare utilizate sunt UIV, US şi CT. Principalele cauze ale sindromului,
în relaţie cu localizarea şi aspectul morfologic renal, sunt prezentate în tabelul X.

Tabel X. Cauze ale sindromului rinichiului mic.

Localizare unilateral Bilateral
Contur
Neted Hipoplazie, ischemie cronică, dupa Glomerulonefrite cronice,
radioterapie, staza cronică ischemie cronică
Boselat, neregulat Pielonefrita cronică, TBC, infarct Pielonefrita cronică, TBC
vechi

19.5.1. Rinichiul hipoxic produs de stenoza sau ocluzia arterei renale este mic, are contur regulat şi
grosime normală a parenchimului.
La UIV şi CT, în caz de stenoză arterială se constată opacifiere slabă iniţial şi accentuată (frumoasă)
tardiv. AngioCT permite depistarea stenozei. La majoritatea pacienţilor, US evidenţiază, prin tehnicile
Doppler (color, pulsat) efectele hemodinamice locale (directe) ale stenozei precum şi pe cele din aval
(intrarenal, la distanţă, indirecte). În caz de ocluzie arterială, rinichiul este mut (UIV) şi lipsit de semnal
vascular (Doppler) (figura 174).

(loc pentru figura 174)

19.5.2. Rinichiul de stază cronică este mic, are contur regulat şi parenchim uniform subţiat. Se asociază
HN în diferite grade (UIV, US). La UIV şi CT se constată opacifiere slabă a cailor urinare, datorită reducerii
funcţiei secretorii şi evacuatorii.
19.5.3. Infecţiile renale cronice
19.5.3.1. Pielonefrita cronică – aspectul imagistic depinde de momentul evolutiv al bolii.
a) În perioada de debut, imaginile US şi CT sunt normale iar diagnosticul poate fi evocat de aspectul
UIV al caliciilor. Concavitatea cupelor caliciale se aplatizează (caliciu bont) prin reducerea înălţimii papilei
renale. Caliciile minore devin, în timp, rectilinii iar apoi dobândesc contur convex spre parenchimul renal
(caliciu “în măciucă” sau “în tampon de vagon”) (figura 175).

(loc pentru figura 175)

b) În perioada de stare (avansată) se observă, prin toate tehnicile imagistice uzuale, afectare renală
bilaterală dar asociată cu asimetrie renală marcată. Afectarea unilaterală renala este rară. Rinichiul este mic, are
contur neregulat, incizuri multiple pe contur datorită cicatricilor de pe suprafaţa renală şi grosime neuniformă
a parenchimului renal: insule de parenchim normal alternează cu zone cictriciale în care parenchimul dispare
aproape complet. La UIV se observă, în plus, deformare calicială (calicii în tampon, conglomerate) precum şi
reducerea funcţiei renale (deficit de concentrare) şi stază (figura 176).

(loc pentru figura 176)

19.5.3.2. Tuberculoza urinară afectează atât rinichii cât şi căile urinare. În diagnostic, CT are utilitatea
maximă, iar UIV este preferabilă US. TBC induce două tipuri majore de leziuni la nivelul aparatului excretor:
- leziuni distructive ale parenchimului renal si
- leziuni ale căilor urinare.

19.5.4. Nefroscleroza, ca stadiu terminal al unei nefropatii glomerulare sau interstiţiale, induce aspect de
rinichi mici, simetrici, cu contur regulat sau discret deformat şi funcţie absentă. US este examinarea de elecţie
la aceşti pacienţi, dar informaţiile pot fi completate cu CT nativ (figura 177).

(loc pentru figura 177)

19.5.5. Hipoplazia renală (congenitală) determină apariţia unor rinichi mai mici, cu contur regulat,
parenchim subţiat proporţional cu lungimea renală şi funcţie normală. Aspectul, bănuit la examinarea US,
trebuie certificat prin UIV (figura 178)

(loc pentru figura 178).

19.6. Sindromul rinichiului mare

Acest sindrom cuprinde o gamă largă de afecţiuni care determină creşterea uni-sau/ şi bilaterală a
dimensiunilor renale. Tehnicile de examinare utilizate sunt UIV, US şi CT. Principalele cauze ale sindromului,
în relaţie cu localizarea şi aspectul morfologic renal, sunt prezentate în tabelul XI.

Tabel XI. Cauze ale sindromului rinichiului mare.

Localizare unilateral Bilateral
Contur
Neted Hipertrofie compensatorie,
Nefropatii tubulointerstiţiale acute
pielonefrită acută, tromboza venei
asociate cu insuficienţă renală
renale, obstrucţie ureterală acută
acută, glomerulonefrite acute,
(colica renală), pielon dublu, etc
amiloidoză, diabet zaharat
(Kimmelstiel-Wilson), boli de
sistem (lupus, s. Goodpasture),
limfom, obstrucţie ureterală acută
bilaterală, congenital, etc
Boselat, neregulat Sindromul de masa (tumorală) Boala polichistică renală a
renală adultului, tumori bilaterale
19.6.1. Colica renală din obstrucţia ureterală acută asociază durerea violentă lombară cu iradiere pe
traiectul ureteral cu modificări UIV puţin specifice: rinichi moderat mărit unilateral, cu nefrogramă dar fără
pielogramă. US este mai utilă, întrucât nu depinde de funcţia renală dar metoda are, şi ea, utilitate limitată, 1/3
din cazuri prezentând aspect morfologic normal. Combinaţia RRS cu US şi repetarea examinărilor într-un
interval de 24 ore permit diagnosticul corect la majoritatea pacienţilor. CT este utilizată doar pentru
rezolvarea cazurilor unde celelalte metode eşuează (figura 179).

(loc pentru figura 179)

19.6.2. Infecţiile renale acute.

19.6.2.1. Pielonefrita acută determină mărirea rinichiului, care prezintă contur regulat. La UIV, funcţia
renală este slabă sau absentă, grosimea parenchimului este uniform crescută iar aparatul pielocalicial, când este
vizibil, are aspect hipoton. US are, de asemenea, aspect necaracteristic: rinichi discret mărit, cu parenchim
ceva mai gros şi hipoecogen. CT oferă aspectul cel mai caracteristic: tumefierea parenchimului renal şi aspect
focal striat al parenchimului, striaţiile având iodofilie opusă celei a parenchimului normal, în fazele
nefrografică şi excretorie. Se mai costată îngroşarea fasciei perirenale Gerota şi apariţia de benzi opace în
grăsimea retroperitoneală (perinefrită). Prezenţa gazelor în căile urinare este semne de pielonefrită cu anaerobi
(figura 180).

(loc pentru figura 180)

19.6.2.2. Abcesul renal nu poate fi diagnosticat, ca atare, la UIV, unde se constată rinichi mut sau sindrom
de masă renală. US evidenţiază o masă lichidiană intrarenală, cu perete gros, neregulat, conţinut de lichid
impur în care apar sfaceluri necrotice sau / şi bule de gaz ecogene. CT evidenţiază aceleaşi modificări ca şi
US. În plus, metoda permite aprecierea mai bună a extensiei perirenale a infecţiei. Administrarea substanţelor
de contrast certifică lipsa de vascularizaţie în centrul necrotic al abcesului şi evidenţiaza iodofilie periferică, în
inel (figura 181).

(loc pentru figura 181)

19.6.2.3. Abcesul perirenal apare datorită propagării în retroperitoneu a unei infecţii renale. US evidenţiază o
colecţie lichidiană cu aspect impur, fusiformă, extinsă de-a lungul muşchiului psoas. CT este mai utilă decat
US, permiţând delimitarea exactă a extensiei colecţiei şi depistarea unor bule de gaz în colectie. Colecţiile
infecţioase din retroperitoneu respectă compartimentele anatomice (figura 182)

(loc pentru figura 182)

.
19.6.3. Tromboza acută de venă renală este asociată cu creşterea dimensiunilor renale deoarece sângele
intră în rinichi dar nu poate ieşi. US releva un rinichi cu dimensiuni crescute, hipoecogen, cu ştergerea
diferenţierii între parenchim şi sinus. La examinarea Doppler, fluxul arterial prezent este foarte pulsatil (aspect
de du-te-vino) iar fluxul venos lipseşte. Adesea este identificat, în mod direct, trombul hipoecogen în lumenul
venos dilatat. Examinarea CT evidenţiază tumefierea renală, iodofilia absentă sau mult întârziată şi trombul
din vena dilatată.
19.6.4.Hidronefroza determină, de asemenea, creşterea dimensiunilor renale. Aspectul imagistic al
hidronefrozei a fost descris în subcapitolul 3.4.
19.6.5. Boala polichistică renală induce creşterea bilaterală a dimensiunilor renale. Conturul renal este
boselat, denivelat. US evidenţiază multiple chisturi (formaţiuni transsonice, cu perete propriu, subţire, care nu
comunică între ele) care ocupă aproape în întregime ariile renale şi au dimensiuni variate. La examinarea UIV
sau CT, substanţa de contrast nu pătrunde în interiorul chisturilor, asfel încât acestea nu devin opace sau
dense. Pe imaginile UIV, aparatul pielocalicial este alungit, efilat, amprentat de chisturile învecinate iar
parenchimul renal este, aparent, îngroşat. Se poate observa deficit funcţional renal. În boala polichistică
renală, dacă nu sunt suspectate complicaţii (hemoragie, infecţie, tumori), CT nu este necesară, de rutină.
Chisturile apar sub forma unor arii rotunde sau ovale, cu dimensiuni variate, densitate hidrică şi lipsite de
iodofilie. Pot fi identificate chisturi şi în ficat, mai rar în splina sau pancreas (figura 183).

(figura 183)
19.6.6. Sindromul de masă intrarenală (sau formaţiune intrarenală) determină marirea asimetrică a unui
rinichi, la nivelul unui pol sau al porţiunii mijlocii renale. Sindromul este descris pe larg în cadrul tumorilor
renale (subcapitolul 3.7).
19.6.7. Hiperplazia renală (congenitală) sau hipertrofia (compensatorie) este caracterizată prin rinichi
mărit armonios: cresc dimensiunile renale, grosimea parenchimului şi dimensiunile aparatului pielocalicial, fără
a exista semne de hidronefroză, indiferent de tehnica de examinare utilizată. La UIV, funcţia renală este
normală.

19.7. Sindromul de masa intraparenchimatoasă renală

Prin noţiunea de masă intraparenchimatoasă renală (sinonim frecvent utilizat: formaţiune tumorală renală) se
înţelege orice proces înlocuitor de spaţiu dezvoltat pe suprafaţa sau în interiorul rinichiului.
19.7.1. Clasificarea formaţiunilor intraparenchimatoase este realizată după mai multe criterii:
19.7.1.1. Consistenţa
a) lichide: chisturi simple / complicate, hematom, chist hidatic, abces, cavernă
b) solide: tumori benigne / maligne, tuberculom, granuloame / xantoame
19.7.1.2. Aspect anatomopatologic
a) distrofii
b) infecţii
c) traumatisme
d) tumori
a. benigne
b. maligne
i. primare
ii. secundare (metastaze)
19.7.1.3. Localizare în aparatul excretor
a) pe suprafaţa renală
b) în parenchimul renal
c) în sinusul renal
d) în căile urinare
19.7.2. Caractere imagistice generale ale sindromului de masă intraparenchimatoasă renală
Indiferent de substratul anatomopatologic, acest sindrom produce modificari ale:
1. Conturului şi formei – apare o supradenivelare localizată (boselură) a conturului renal în dreptul
formaţiunii. Rinichiul apare mărit local. Forma renală este modificată, polul renal afectat fiind globulos,
deformat. Aspectul este observat cu oricare dintre tehnicile imagistice.
2. Structurii (figura 184):
i. în relaţie cu consistenţa formaţiunii, poate fi observat caracterul lichidian sau solid al acesteia. US este
metoda de elecţie pentru diferenţierea solid – lichid.
ii. Pe pereţii sau în interiorul formaţiunii pot apărea micro- sau macrocalcificări, uneori dispuse arcuat.
CT este metoda ideală pentru evaluarea calcificărilor.
iii. Atât US cât şi CT pot identifica arii de necroză sau/şi hemoragie în interiorul unei formaţiuni solide:
plaje lichidiene cu pereţi groşi, anfractuoşi şi nuclee solide (cheaguri, sfaceluri) aderente la perete, asociate cu
lipsă de vascularizaţie (Doppler sau postcontrast).
3. aparatului pielocalicial (evidenţiate mai ales la UIV, dar vizibile şi la CT) (figura 185, figura 186):
i. Creşterea localizată a grosimii parenchimului
ii. Calicii refulate şi etalate
iii. Calicii dislocate sau amprentate
iv. Calicii alungite (efilate) şi subţiate
v. Lacune, semiton, invadarea sau amputarea aparatului pielocalicial
vi. Dislocarea internă a ureterului
vii. Rinichi mut
4. vascularizaţiei (evaluare optimă prin CT cu contrast, posibilă şi prin US, angiografia fiind rareori
utilizată)(figura 187).
i. lipsa vascularizaţiei (chisturi, necroză)
ii. hipovascularizaţie (faţă de parenchimul renal învecinat sau contralateral)
iii. hipervascularizaţie
 iv. afectarea trunchiurilor vasculare renale (tromboză / invazie, de obicei venoasă)

(loc pentru figura 184)

(loc pentru figura 185)

(loc pentru figura 186)

(loc pentru figura 187)

19.7.3. Tipuri particulare de mase intraparenchimatoase renale . În evaluarea acestor mase, US este
mai utilă decat UIV. CT nativ şi cu contrast este metoda suverană de evaluare a maselor renale solide.
19.7.3.1. Chistul simplu, seros, este cea mai frecvent întâlnită masă intrarenală. Incidenţa chisturilor creşte
odată cu vârsta pacienţilor. Chisturile pot fi unice sau multiple, uni- sau bilaterale. Chisturile simple nu se
malignizează. UIV evidenţiază sindromul de masă, fără a putea preciza natura acesteia. US este suficientă
pentru diagnostic, punând în evidenţă o masă omogenă, transsonică, rotundă sau ovală, cu dimensiuni variate,
contur neted, perete propriu, fin trasat şi amplificare acustică (întărirea ecourilor profund faţă de masă) (figura
188). Examinarea CT este necesară doar pentru cazurile unde există suspiciunea de malignitate asociată
(septuri groase sau îngroşări focale ale peretelui). Aspectul CT al chistului simplu este de masă cu densitate
hidrică, neiodofilă, omogenă, rotundă sau ovală, cu dimensiuni variate, contur neted, fără perete vizibil.

(loc pentru figura 188)

19.7.3.2. Tumorile renale benigne (adenomul, oncocitomul, angiomolipomul) sunt rare. Cu excepţia
angiomiolipomului, tumorile benigne nu pot fi diferenţiate de cele maligne, prin mijloace imagistice.
Angiomiolipomul este singura tumoră renală solidă a carei structura anatomopatologică poate fi
diagnosticată cu acurateţe ridicată prin asocierea US – CT. La examinarea US, tumora este omogenă,
hiperecogena. Examenul CT relevă o tumoră hipodensă, cu densităţi negative, datorită conţinutului adipos
(figura 189).

(loc pentru figura 189)

19.7.3.3. Tumorile renale maligne

a) Carcinomul renal se dezvoltă din corticala renală. Tumora infiltrează spaţiile peri- şi pararenale şi are
tropism venos, determinând invazia (tromboza tumorală) căii de drenaj venos a rinichiului: vena intrarenală –
trunchiul venei renale – cava inferioară – atriul drept. Tumorile mici sunt omogene iar în cele voluminoase
apar arii de necroză / hemoragie şi calcificări. Metastazele sunt localizate, de obicei, în limfonodulii
retroperitoneali.
Tehnicile imagistice trebuie să precizeze existenţa tumorii, natura sa solidă, vascularizaţia, extensia locală,
inclusiv afectarea venoasă (T), prezenţa adenopatiilor (N) sau a altor metastaze (M).
UIV evidenţiaza doar sindromul de masă renală şi are utilitate extrem de limitată în evaluarea
tumorilor.
US oferă majoritatea informaţiilor necesare însă prezintă limitări în aprecierea extensiei locale precum
şi la examinarea pacienţilor obezi. Tumorile mici sunt omogene şi izoecogene cu parenchimul învecinat,
tumorile voluminoase sunt hipoecogene şi inomogene, datorită ariilor de necroză. Invazia venoasă este
diagnosticată cu mare acurateţe (figura 190).
CT cu contrast este metoda optimă pentru diagnosticul complet al tumorilor renale. Nativ,
carcinomul este izodens cu parenchimul renal. Dupa contrast apare “desincronizare” a iodofiliei tumorii faţă
de corticala renală, în faza corticomedulară sau / şi nefrografică. În tumorile cu componentă lichidiană
voluminoasă se constată iodofilia peretelui, a mugurilor parietali şi a septurilor. CT este metoda optimă de
evaluare a extensiei locale a tumorii şi a adenopatiilor. Invazia venoasă este, de asemenea, diagnosticată cu
mare acurateţe (figura 191).

(loc pentru figura 190)

(loc pentru figura 191)

 b) Uroteliomul are origine în epiteliul căilor urinare. Tumora este caracterizată prin extensie “pe firul
apei”, caracter multicentric, stenoza sau obstrucşia lumenului urinar şi metastaze ganglionare retroperitoneale.
Localizarea uroteliomului poate fi în calicii, bazinet, ureter sau vezica urinară.
UIV evidenţiază hidronefroza asociată obstructiei urinare, eventual lacune în căile urinare.
US permite identificarea tumorilor pielo-caliciale sau vezicale şi a hidronefrozei asociate, dar pot apărea
dificultăţi în vizualizarea localizărilor ureterale.
CT permite obţinerea unor informaţii similare cu cele furnizate de US. Apar dificultăţi în identificarea
tumorilor ureterale de mici dimensiuni, atunci când rinichiul este afuncţional. CT este metoda de elecţie în
evaluarea adenopatiilor retroperitoneale.
Evaluarea completă a pacienţilor cu uroteliom implică, adesea, utilizarea pielografiei ascendente (figura 192).

(loc pentru figura 192)

c) Nefroblastomul apare la copii. Este o tumoră solidă, voluminoasă, posibil bilaterală, care dislocă
organele învecinate. Nu are aspecte imagistice particulare. Este prezentata in capitolul de patologie pediatrica.

19.8. Malformaţiile
3.8.1. Malformaţiile aparatului urinar superior pot fi clasificate în:
1. Anomalii de numar:
a) în plus: rinichi supranumerar
b) în minus: agenezie
2. Anomalii de dimensiune:
a) în plus: hiperplazie
b) în minus:
a. aplazie
b. hipoplazie
3. Anomalii de poziţie
a) malrotaţia
b) ectopia
a. directă
i. înaltă
ii. joasă
b. încrucişată
4. Anomalii de fuziune
a) în potcoavă
b) sigmoid
c) ectopie încrucişată cu fuziune („L”, „J”)
5. Anomalii de structură
a) boala polichistică renală a adultului
b) boala polichistică renală infantilă
c) rinichiul în burete
6. Anomalii pieloureterale
a) sindromul de joncţiune pieloureterală
b) pielonul dublu
c) vărsarea ectopică a ureterului
d) ureterocelul.
19.8.2. Tehnici de diagnostic.
Majoritatea anomaliilor morfologice sunt identificate cu ajutorul UIV. Anomaliile structurale sunt mai bine
vizibile ecografic. CT nu este recomandată ca metodă de diagnostic de rutină a anomaliilor renale.
19.8.3. Aspecte particulare
19.8.3.1. Malrotaţia renală este recunoscută, pe UIV sau CT, prin faptul că bazinetul este situat extern iar
caliciile, intern, spre coloana vertebrală (figura 193).
19.8.3.2. Ectopia defineşte dezvoltarea rinichiului altundeva decât în loja renală. De obicei ectopia este joasă,
spre pelvis. Rinichiul ectopic este malrotat. Ureterul este scurt, rectiliniu. Vasele renale au origine/vărsare
anormală. La pacienţii cu ptoză renală, vasele au origine normală iar ureterul este plicaturat, „în acordeon”
(figura 194).
19.8.3.3. Rinichi în potcoavă, prin fuziunea polilor inferiori renali, se traduce prin: malrotaţie bilaterală,
rinichi mai jos situaţi, polii inferiori convergenţi spre linia mediană (UIV). La US sau CT poate fi evidenţiat
direct istmul parenchimatos care uneşte polii renali în faţa vertebrelor L3 – L4 (figura 195).
19.8.3.4. Sindromul de joncţiune pieloureterală se traduce prin îngustarea marcată a joncţiunii, asociată cu
dilatare a bazinetului şi caliciilor dar fără dilatare ureterală (figura 196).
19.8.3.5. Pielonul dublu defineşte duplicarea sistemului colector intrarenal, uni-sau bilaterală. Ureterele pot
fi, de asemenea, duble. Rinichiul cu pielon dublu este, de obicei, mai mare, cu ancoşă pe contur, mediorenal
sau în treimea superioară (figura 197).

(loc pentru figura 193)

(loc pentru figura 194)

(loc pentru figura 195)

(loc pentru figura 196)

(loc pentru figura 197)

Legenda figurilor

Figura 159. RRS: calcul radioopac coraliform în rinichiul drept.

Figura 160. UIV: lacună bazinetală indusă de către un calcul radiotransparent (săgeată).

Figura 161. US: calcul renal (săgeată). Observaţie: schema ataşata indică locul în care a fost obţinută imaginea.

Figura 162. CT nativa: calculi în ambii rinichi (săgeţi).

Figura 163. RRS: nefrocalcinoză medulară.

Figura 164. Cistografie micţională. Se observă prezenţa substanţei de contrast în lumenul ureterului stâng –
element diagnostic pentru refluxul vezico-ureteral.

Figura 165. a) Lacună bazinetală. Pe această UIV se observă lipsa focală de umplere cu substanţă de contrast a
bazinetului drept (săgeţi). b) Pielografie ascendentă. Se observă dispariţia (amputarea) grupului calicial inferior,
subţierea (efilarea) şi alungirea (etirarea) grupului calicial mijlociu şi dislocarea (amprentarea) porţiunii
superioare a ureterului.

Figura 166. UIV la 15 minute. Rinichi stâng mut urografic.

Figura 167. UIV la 5 minute. Opacitate redusă a aparatului pielocalicial din dreapta datorită întârzierii funcţiei
evacuatorii.

Figura 168. UIV la 15 minute. Stază urinară decompensată. Dilatarea aparatului pielocalicial cu bombarea
caliciilor spre parenchim.

Figura 169. UIV la o oră postinjectare. Hidronefroză severă: dilatarea caliciilor şi ureterului, aspect balonizat
al căilor urinare, retenţia (neevacuarea) substanţei de contrast, parenchim renal subţiat.

Figura 170. Aprecierea pe UIV a severităţii hidronefrozei: a) grad I; b) grad II; c) grad III; d) grad IV. Detalii
în text.

Figura 171. US: secţiune longitudinală prin rinichi. Aspect tipic de hidronefroză.

Figura 172. Aprecierea pe US a severităţii hidronefrozei: a) grad I; b) grad II; c) grad III. Detalii în text.

Figura 173. US: hidropionefroză. Se observă ecourile de intensitate medie, sedimentate, cu nivel linear de
separare faţă de lichidul suprejacent, prezente în bazinetul dilatat.

Figura 174. Ischemie renală. a) CT nativ: rinichi stâng mic, hipotrofic (hipoxie cronică); b) ultrasonografie
Doppler color: absenţa completă a semnalului vascular intrarenal (ischemie).

Figura 175. UIV: modificări caliciale în pielonefrita cronică: a) cupa calicială normală; b) cupă aplatizată; c)
caliciu cu suprafaţa rectilinie; d) caliciu bombat; e) aspect urografic.

Figura 176. Pielonefrită cronică în perioada de stare. a) UIV; b) US; c) CT. Detalii în text.

Figura 177. US. Glomerulonefrită cronică în faza de nefroscleroză. Rinichi mici, simetrici, cu contur neted şi
diferenţiere cortico-medulară redusă.

Figura 178. US. Hipoplazie renală dreapta. Rinichiul are aspect morfologic normal dar are lungimea doar
jumătate din cea a rinichiului stâng.

Figura 179. Colică renală. a) RRS si b) UIV la 15 minute. Rinichiul drept, mare, este mut urografic.
Figura 180. Pielonefrită acută stânga – examinare CT: a) nativ, rinichiul stâng apare tumefiat, cu sinusul sters;
b) în faza corticomedulară apare o plajă cu iodofilie redusă şi aspect striat; c) tardiv, persistă iodofilie redusă şi
arii lipsite de vascularizaţie; d) aer în căile urinare din stânga (pielonefrită emfizematoasă).

Figura 181. Abces renal: a) US – masă hipoecogenă, cu conţinut parţial lichidian şi sfaceluri solide, dezvoltată
în polul superior renal; b) CT cu contrast – masă renală stângă cu densitate hidrică, conţine trame iodofile şi
bule de gaz.

Figura 182. Abces perirenal (săgeţi) : a) US ; b) CT cu contrast, faza excretorie. Detalii în text.

Figura 183. Boală polichistică renală a adultului: a) aspect ecografic tipic; b) aspect CT nativ. De remarcat
densitatea spontană variată a diferitelor chisturi.

Figura 184. Evaluarea imagistică a structurii maselor renale: a) US – masă transsonică, lichidiană; b) US –
masă hipoecogenă, solidă; c) CT nativ – masă renală dreapta cu calcificări; d) CT cu contrast – masă renală
stânga cu necroză şi lichefiere centrală.

Figura 185. UIV - efectul maselor renale asupra aparatului pielocalicial: a) creşterea localizată a grosimii
parenchimului renal în stânga (săgeată); b) amprentarea şi dislocarea caliciilor în stânga (vărfuri de săgeată).

Figura 186. UPR - efectul maselor renale asupra aparatului pielocalicial: a) amputarea grupului calicial
superior, lacună şi semiton în bazinetul renal; b) alungirea şi amputarea grupului calicial superior, dislocarea
grupului calicial mijlociu, amprentarea bazinetului.

Figura 187. CT cu contrast – aprecierea vascularizaţiei tumorilor renale: a) tumoră hipovascularizată;

b) tumoră cu vascularizaţie identică celei a rinichiului. Ambele tumori sunt localizate în rinichiul stang

Figura 188. Aspect tipic de chist renal (săgeţi): a) US; b) CT cu contrast. Detalii în text.

Figura 189. Angiomiolipome renale (săgeţi): a) US – tumoră mică, hiperecogenă; b) US – tumoră ceva mai
mare; c) CT fără contrast – nodul hipodens; de remarcat valorile negative ale densităţii în nodul; d) CT cu
contrast – tumoră hipodensă, hipovascularizată.

Figura 190. US: aspecte întâlnite în carcinomul renal: a) tumoră mică, ecogenă (săgeată); b) tumoră mare,
hipoecogenă; c) tromboza tumorală a întregii vene cave inferioare; d) tromb tumoral în atriul drept (săgeată).

Figura 191. CT: aspecte întâlnite în carcinomul renal: a) tumoră renală dreapta mică, mai puţin bine
vascularizată decât parenchimul renal, în faza nefrografică ; b) tumora mare, cu arie de necroză şi lichefiere
neiodofilă, dispusa excentric; c) tromboza tumorală a venei cave inferioare (săgeată); d) tromb tumoral în
atriul drept (săgeată).

Figura 192. Uroteliom: a) UPR – lacună în bazinet (vârfuri de săgeată) şi în grupul calicial mijlociu (săgeată);
b) US – în sinusul renal se observă un mulaj parenchimatos al căilor urinare, extins mai ales spre polul
superior, unde apare şi dilatare calicială; c) CT cu contrast, faza excretorie – se observă lacună cu densitate de
parenchim în bazinetul dilatat.

Figura 193. Malrotaţie renala stanga – pe UIV la 5 minute se observă orientarea spre coloana vertebrală a
caliciilor şi poziţionarea externă a bazinetului.

Figura 194. Ectopie renală stânga – pe UIV la 15 minute se observă rinichiul stang dezvoltat în pelvis, cu
ureter scurt şi rectiliniu.

Figura 195. Rinichi în potcoavă: a) CT cu contrast, faza urografică – se observă istmul parenchimatos care
uneşte cei doi rinichi anterior de aortă; b) US – secţiune transversală, obţinută supraombilical, care pune în
evidenţa istmul solid, hipoecogen, situat preaortic şi care uneşte cei doi rinichi.

Figura 196. UIV la 25 minute – sindrom de joncţiune pieloureterală: dilatarea moderată a caliciilor şi
bazinetului renal în stânga, fără dilatare ureterală şi cu opacificarea normală a ureterului stâng.
Figura 197. UIV la 15 minute – pielon dublu în dreapta: aparatul colector intrarenal este împărţit în două
grupe distincte; există două uretere în dreapta.
Capitolul 20.

IMAGISTICA TRANSPLANTULUI RENAL

Andrei Lebovici

20.1 Rolul imagisticii în selectarea rinichiului de la donator

Inițial se efectuează ecografie pentru analiza parenchimului, urmată de angio-CT pentru vizualizarea
anatomiei arteriale și venoase.
În cazul unui rinichi cu un singur chist cortical simplu sau nefropatie de reflux moderată cu o singură
cicatrice, rinichiul afectat va fi cel ales pentru transplant.
În cazul duplicației pielo-caliciale, rinichiul contralateral va fi transplantat.
Aproximativ 20% din rinichi au arteră renală accesorie; rinichiul cu o singură arteră este mai ușor de
transplantat.

20.2. Notiuni de tehnică chirurgicală

- rinichiul transplantat este amplasat în fosa iliacă, de obicei rinichiul drept este plasat în fosa iliacă
stângă și vice-versa; în felul acesta anastomozele vasculare sunt mai ușor de efectuat;
- datorita acestei particularitati de tehnica, rezultă poziție anterioară a pelvisului cu artera renală
posterior de pelvis și vena posterior de arteră ( invers față de normal).
- de obicei artera renală se anastomozează cu artera iliaca internă și vena renală cu vena iliacă externă
sau internă
- ureterul se poate implanta direct în vezică sau utilizând un tunel submucos pentru a reduce refluxul.

20.3 Tehnici de examinare a rinichiului transplantat

Medicina nucleară este utilizată pentru a obține date funcționale.

Ecografia Doppler color si Power Doppler sunt utilizate pentru analiza arterelor interlobare sau
arcuate, pentru a confirma permeabilitatea și pentru a măsura indicele de rezistență care poate să fie ușor
crescut fata de rinichiul normal.
Datorita poziţiei rinichiului transplantat (uşor accesibil ecografic) ecografia reprezintă metoda
imagistică de elecţie în analiza rinchiului transplantat şi a complicaţiilor acestuia (figura 198).

(loc pentru figura 198)

Angiografia are ca indicație principală suspiciunea de stenoză de arteră renală dar în ultimii ani
ecografia Doppler este investigația inițială, urmată eventual de angio-RM; alte două indicații ale angiografiei
sunt ocluzia arterei renale transplantate și hematuria severă post-biopsie.
Computer-tomografia și rezonanța magnetică nu sunt indicate în mod uzual ci numai când ecografia
este dificil de efectuat.

20.4 Complicațiile transplantului renal

- Rejetul acut sau cronic (figura 199);
- Necroza tubulară acută;
- Toxicitatea secundară ciclosporinei A;
- Complicații urologice: obstrucția, scurgerea urinară, colecții lichidiene ( limfă, urină, puroi și sânge)
(figura 200);
- Complicații vasculare: ocluzia arterială, stenoza arterială , fistula arterio-venoasă, peseudoanevrismul
și tromboza de venă renală.
(loc pentru figura 199)

(loc pentru figura 200)

Legenda figurilor

Figura 198. Ultrasonografie Doppler a rinichiului transplantat normal. De remarcat caracterul

monodirecţional şi monofazic al fluxului. Indicii de impedanţă arterială (PI, RI) au valori normale.

Figura 199. Rejet acut al transplantului renal. Fluxul arterial în transplant este bidirecţional şi multifazic.

Figura 200. Limfocel pretransplant (măsurat prin cursoare de distanţă, pe imagine). Secţiune longitudinală
(stânga) şi transversală (dreapta) prin rinichiul transplantat (săgeţi).
Capitolul 21.
VEZICA URINARĂ
Andrei Lebovici

21.1. Elemente de anatomie

Vezica urinară este un organ musculo-membranos, cavitar. Gradul de repleţie îi determină forma. Are
3 segmente: pol superior (dom); pol inferior (col) şi corp. Volumul în umplere este variabil, între 200-250cmc
şi 600-700 cmc.
Elementul important de configuraţie internă îl reprezintă trigonul vezical delimitat de orificiile
ureterale şi meatul uretral intern.
Histologic peretele vezical are 3 straturi: mucoasa, musculara şi seroasa.
Raporturile anatomice relevante sunt:
- Anterior: simfiza pubiană şi ramurile ischiopubiene;
- Postero-superior: ansele intestinale, colonul sigmoid, recesurile rectovezical (la bărbat) şi uterovezical împreună
cu corpul uterin (la femeie);
- Inferior:
- la bărbat - baza prostatei, veziculele seminale, ampulele ductelor eferente, ampula rectală;
- la femeie - colul uterin, vaginul.

21.2 Metode de examinare

Metode radiologice
(1) Urografia intravenoasă
(2) Cistografia micţională
(3) Cistografia retrogradă
Metode imagistice
(4) Ultrasonografia
(5) CT
(6) IRM
21.2.1 Urografia intravenoasă: vezica urinară se umple la aproximativ 30 de minute de la injectarea
substanţei radioopace şi poate fi radiografiată.
21.2.2 Cistografia micţională: se urmăreşte vezica în timpul micţiunii (vezica urinară a fost umplută, fie
după urografie, fie pe cale retrogradă).
21.2.3 Cistografia retrogradă: metodă prin care vezica se umple pe cale retrogradă, prin sondă (figura 201).

(loc pentru figura 201)

21.2.4 Ultrasonografia
Metodologia de examinare. Este necesară umplerea maximă a vezicii urinare. Secţiunile utilizate sunt
transversale, longitudinale şi oblice.
Aspectul ecografic: În secţiune suprapubiană transversală vezica urinară are forma trapezoidală sau
patrulateră cu unghiurile rotunjite. Conţinutul vezicii urinare este transsonic, omogen (figura 202). Peretele
vezical este omogen, cu o grosime de 4 mm la nivelul plăcii bazale şi 3 mm în rest. Se pot vizualiza 3 straturi
ale peretelui vezicii urinare:
- intern, ecogen, corespunde mucoasei şi interfeţei dintre aceasta şi urină;
- mijlociu, hipoecogen, corespunde muscularei;
- extern, ecogen, corespunde seroasei şi interfeţei dintre seroasă şi organele învecinate.
Conturul pereţilor este regulat, net delimitat când vezica este în repleţie şi cu aspect plisat când vezica
este în semirepleţie.

(loc pentru figura 202)

În secţiune suprapubiană medio-sagitală vezica are forma ovoidă sau rotunda, în funcţie de gradul de
umplere.
 Dimensiunile vezicii urinare în repleţie sunt de 9 cm (diametru transversal), 11 cm (diametru vertical)
şi 7 cm (cel sagital).
21.2.5. CT - la examinarea nativă urina are densitate hidrică. Peretele vezicii apare ca o margine fină de ţesut
moale. Postcontrast protocolul de examinare este cel de Uro-CT cu trei faze obligatorii: faza nativă, faza
nefrografică: la 80-100s după administrarea de contrast şi faza excretorie (pielografică) la 5-15 min.
21.2.6. IRM - aspectul este de hiposemnal T1 şi hipersemnal T2 (urina), iar peretele vezical apare în
hiposemnal T1 şi T2. Rezoluția de contrast o depăşeşeste pe cea a uro-CT. Este o metodă neiradiantă: utilă
pentru examinarea femeilor gravide şi a pacienţilor pediatirci. Nu este obligatorie administrarea de contrast;
utilă pentru examinarea pacienților cu insuficiență renală.

21.3 Sindromul de stază vezicală

Constă în evacuarea incompletă a vezicii urinare. Cauzele pot fi congenitale sau dobândite prin
obstacol mecanic ( adenom prostatic, cancer prostatic, stricturi uretrale, prostatită acută, calculi vezicali, polipi
vezicali) sau tulburări nervoase ( vezică neurogenă).
Examinarea de elecţie este ultrasonografia.
Se definesc 2 stadii:
- stadiul compensat caracterizat prin:
a) hipertrofia muschiului detrusor vezical, care apare sub forma unor benzi musculare şi zone de
ectazie a mucoasei. Pereţii sunt îngroşaţi uniform şi suprafaţa lor este neregulată. Aspectul descris corespunde
“vezicii de luptă”.
b) rezidiu vezical postmicţional în cantitate mai mare de 30 cmc. În vezica neurogenă, dupa efortul de
micţiune, forma vezicii se schimbă fără a se modifica volumul.
- stadiul decompensat care corespunde unei vezici foarte mari, cu pereţi subţiri, cu diverticuli
paravezicali, care au dimensiuni mici şi colet subţire (figura 203). Diverticulii pot conţine calculi sau tumori
epiteliale. Frecvent este întâlnită asocierea dintre adenom prostatic, diverticuli vezicali, calculi vezicali şi
ureterohidronefroză.

(loc pentru figura 203)

21.4 Modificări ale peretelui vezicii

21.4.1 Diverticulii vezicali

Pot fi congenitali sau dobândiţi (postobstrucţie şi/sau infecţie).
Radiologic apar ca formaţiuni identice ca opacitate cu vezica urinară, cu care de altfel şi comunică.
Aspectul ecografic: diverticulii congenitali apar ca formaţiuni transsonice mari, bine delimitate, cu colet
bine evidenţiat şi comunicare cu lumenul vezical (figura 204). Acest tip de diverticuli sunt situaţi de obicei
pe peretele lateral şi antero-superior al vezicii.
CT şi IRM – diverticulii se comportă exact ca vezica urinară, şi se observă coletul de comunicare cu
lumenul vezical.

(loc pentru figura 204)

21.4.2 Tumorile vezicii urinare

Se clasifică în:
- epiteliale (urotelioame / carcinoame cu celule de tranziţie) - cele mai frecvente
- mezenchimale:
- benigne (leiomioame, hemangioame, neurofibroame)
- maligne ( rabdomiosarcoame, leiomiosarcoame, carcinosarcoame)
- variate (endometrioză, feocromocitom, melanom, limfom); secundare (colon, ovar, prostată,
plămân, stomac, sân, limfoame, melanoame).
Clinic, pacienţii cu tumoră vezicală pot prezenta hematurie macroscopică, retenţie acută de urină,
disurie, polakiurie.
Morfopatologic, formele principale descrise sunt:
- in situ
- papilar
- infiltrativ
 - mixt: papilar+infiltrativ
Există câteva forme particulare:
- formele mixte; formele cu evolutie predominant extravezicală; tumori rare (rabdomiosarcomul care apare la
copii - aspect in ciorchine de strugure, botrioid); prezenţa calcifierilor intratumorale; carcinoame
intradiverticulare; cistita malignă.
Metode de examinare
Urografia i.v evidenţiază defect de umplere intraluminal, de obicei rotund, cu margini lobulate.
Ecografia. Aspectul ecografic este al unei formaţiuni tumorale, cu ecogenitate crescută, situată
endovezical, sesila sau pediculată, ataşată peretelui vezical (Figura 205).
Când se decelează o astfel de leziune, este important să urmărim:
- mobilitatea formaţiunii cu poziţia bolnavului
- simetria/asimetria vezicii urinare;
- mobilitatea cu respiraţia
- simetria/asimetria straturilor parietale
- starea structurilor perivezicale, adenopatii
- dilataţia ureterelor, hidronefroza
- examinarea regiunii extravezicale

(loc pentru figura 205)

Aspectul CT evidenţiază prezenţa unor mase tisulare care proemină în lumen, sesile sau pediculate, cu
densitate similară cu cea parietală şi care ocazional pot avea calcifieri. Frecvent, singurul semn care sugerează
existenţa unei formaţiuni tumorale vezicale este îngroşarea parietală focală (figura 206). Examinarea CT are
importanţă majoră în stadiile avansate.

(loc pentru figura 206)

Rezonanţa magnetică: tumorile infiltrative prezintă hipersemnal focal parietal în secvenţele T2 şi T1 cu

contrast.
Avantajele examinării prin rezonanţă magentică sunt reprezentate de:
- diferenţiaza stadiile T3a şi T3b
- detectează invazia organelor învecinate
- diagnosticul adenopatiilor maligne>7 mm
- evaluare mai bună a tumorilor domului vezical.

21.5 Modificări de conţinut

21.5.1 Calculi vezicali

Litiaza vezicii urinare este secundară (complicaţie a) unei staze, infecţii, corpi străini sau poate fi
descendentă de la nivelul rinichilor.
Radiologic calculii pot fi: radiotransparenţi şi apar ca transparenţe atunci când vezica se umple cu
substanţă opacă şi radioopaci care se văd în majoritatea cazurilor pe radiografia simplă, unde apar ca
opacităţi de diferite mărimi. Sediul calculilor este zona suprapubiană.
Ecografic apar ca imagini hiperecogene, unice sau multiple, arcuate, cu con de umbră şi mobilizabile la
schimbarea poziţiei pacientului (figura 207).
CT – sunt vizibili pe examinarea nativă unde apar ca formaţiuni hiperdense, cu densitate calcară.

(loc pentru figura 207)

21.5.2 Cheagurile endovezicale

Ecografic apar sub forma unor mase tip parenchimatos, hipoecogene, cu ecogenitate variată.
Cheagurile se mişcă în lumen la schimbarea poziţiei pacientului. Dimensiunile, forma şi ecogenitatea unui
cheag de sânge se modifică în decurs de zile. Diagnosticul diferenţial se face cu tumorile vezicale.

Important: în majoritatea cazurilor, patologia vezicii urinare este diagnosticată cu ajutorul ecografiei; tehnicile
radiologice convenţionale sunt aplicate în cazuri particulare iar CT şi IRM sunt rezervate mai ales pentru
stadializare şi evaluarea afectării organelor perivezicale.
Bibliografie selectivă - sistemul excretor (capitolele 17 - 21):

1. Rădulescu D – Radiologie medicală, At. IMF Cluj-Napoca, 1983

2. Netter FH – Atlas of Human Anatomy – Ciba-Geigy, Zurich, 1995
3. Sutton D – Textbook of Radiology and Imaging, 7th Ed – Churchill Livingstone, Elsevier Publ,
Edinburgh, 2003
4. Dudea SM, Badea RI – Ultrasonografie vasculară – Ed. Medicală, Bucureşti, 2004
5. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F – Tratat de ultrasonografie clinică. Volumul I:
principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie – Ed. Medicală, Bucureşti, 2007
6. Adam A – Grainger and Allison’s Diagnostic Radiology, 5 th Ed, Churchill Livingstone, Elsevier Publ,
Edinburgh, 2008,
7. Georgescu SA – Radiologie şi imagistică medicală. Manual pentru începători – Ed. Univ. Carol
Davila, Bucureşti, 2009.
8. Dudea SM (sub red) - Radiologie Imagistică Medicală. Îndrumator de studiu pentru pregatirea în
specialitate - Vol. II - Ed. Medicală, Bucureşti, 2015
Legenda figurilor.

Figura 201. Cistografie retrogradă. Vezica urinară este opacificată de către substanţa de contrast introdusă
retrograd prin sondă.

Figura 202. Ecografie suprapubiană, secţiune transversală. Vezica este transsonic, având forma de patrulater
cu colţuri rotujite.

Figura 203. Ultrasonografie: stază vezicală decompensată. Diverticulii vezicali dobândiţi (săgeţi) comunică cu
lumenul vezical prin colet îngust (vârfuri de săgeată).

Figura 204. Ultrasonografie: diverticul vezical congenital (săgeată) voluminos. Este observat coletul (vârf de
săgeată).

Figura 205. Ultrasonografie: tumoră vezicală exofitică (săgeată).

Figura 206. Uro-CT: tumoră vezicală voluminoasă, indicata de îngroşarea marcată şi neuniformă a peretelui
vezical (vârfuri de săgeată). Lipsa contrastului în ureterul stâng (săgeată) indică obstrucţia ureterală şi, în
consecinţă, extensia extravezicală a tumorii.

Figura 207. Ultrasonografie: litiază vezicală multiplă (săgeţi).