Prof. Dr. GHEORGHE CIOBANU Dr. Drd.

CLIN GHEORGHE CIOBAN

RADIODIAGNOSTIC CLINIC

Ediia a II-a

INTRODUCERE
n anul 2001 s-a produs un eveniment deosebit n RADIOLOGIA i IMAGISTICA MEDICAL din Romnia. Prin garania guvernamental s-a procurat aparate de RADIODIAGNOSTIC PERFORMANTE, DISPOZITIVE PACS, TOMOGRAFIE COMPUTERIZAT, APARATE pentru IMAGISTIC PRIN REZONAN MAGNETIC I ECOGRAFE. Aceste aparate au fost repartizate de Ministerul Sntii i Familiei n primul rnd Clinicilor de radiologie i Imagistic Medical, dar i Laboratoarelor de radiologie i Imagistic Medical din aproape toate Spitalele judeene. Apariia centrelor medicale de Radiologie i Imagistic medical private dotate cu aparatur performant sunt de asemenea elemente favorabile nbuntirii calitii diagnosticului. Dotarea cu aparatur performant a Laboratorului de radiologie i Imagistic medical a Spitalul Clinic Judeean Arad, Spitalului Clinic Municipal, laboratoarele de radiodiagnostic i Imagistic medical performante privat n special Centrul de excelent EUROMEDIC, a creat posibilitatea populaiei judeului Arad i a celei din vestul rii de a beneficia de cele mai performante metode de diagnostic. Dotarea cu aparatur medical performant a dus la o larg solicitare pentru investigaii din partea medicilor clinicieni. Lrgirea informaiei medicale a clinicienilor privind amploarea diagnosticului imagistic a devenit o necesitate. Examenul radiologic i pstreaz ns importana n diagnosticul unor afeciuni. n aceast idee am hotrt s mbuntesc textul volumului RADIODIAGNOSTIC CLINIC cu noiuni de Imagistic medical, necesare medicilor clinicieni, studenilor de medicin, radiologilor pentru utilizarea mai intens a diagnosticului radiologic i imagistic performant. Am fost ncurajat pentru reeditarea volumului de studenii mei, care au apreciat prima ediie a volumului pentru stilul concis, sistematizat, redactat modern. Schemele prezentate sunt sugestive, clare, ajutnd la nelegerea imaginii. Am avut n vedere la mbuntirea textului noului volum, sugestiile colegilor clinicieni, a studenilor mediciniti crora le mulumesc pentru ajutor. 1 XI 2003 Prof. Dr. GHEORGHE CIOBANU Prof.Dr.Gh. Ciobanu CLIN GHEORGHE CIOBANU
3

Culegere, tehnoredactare computerizat i tipar S.C. MEDIAGRAF S.A. ARAD

DE ACELAI AUTOR:
G.Ciobanu, Liliana Anca Mihailoviciu - GHID PRACTIC DE TEHNIC RADIOGRAFIC CRANIO-FACIAL - 1986 G. Ciobanu - RADIOLOGIE STOMATOLOGIC - 1994 G. Ciobanu - RADIOLOGIE STOMATOLOGIC - 1998 G. Ciobanu - RADIODIAGNOSTIC CLINIC - 1999 G. Ciobanu - ECOGRAFIE ABDOMINAL - 1999

CUVNT NAINTE Ideea Apariiei acestei lucrri s-a datorat necesitii de a pune la dispoziia studenilor facultii de medicin, i medicilor cunotinele necesare interpretrii n bune condiii a buletinelor radiologice elaborate de radiologi dar mai ales pentru solicitarea corect a examinrilor radiologice studiindu-se pericolul de radiere pe care-l poate realiza. Dotarea centrelor de sntate cu aparate de roentgen-diagnostic i posibilitatea de-a se efectua radiografii la aceste uniti sanitare, oblig medicii de medicin general a-i nsui suficiente cunotine de radiodiagnostic pentru a se orienta asupra diagnosticului radiologic n cazuri simple i de a recunoate imaginile dificil de interpretat care necesit a fi trimise specialistului radiolog pentru interpretare. Materialul tiinific utilizat n lucrare a fost elaborat n ultimii ani i mbuntit permanent pentru a fi ct mai substanial i util celui interesat de a-l studia. Bogia de imagini sugestive vine n sprijinul nelegerii mai bune a noiunii teoretice din lucrare. Suntem contieni c lucrarea are imperfeciuni, motiv pentru care orice sugestie de mbuntire va fi bine apreciat de noi. Mulumesc n mod deosebit soiei mele Jeni i biatului meu Clin pentru ajutorul acordat pentru realizarea acestei lucrri. Aduc mulumiri d-nei Gapar Veronica, d-nei Dr. Manta Claudia, tipografiei S.C. Mediagraf S.A. Arad precum i tuturor celor care au ajutat la elaborarea acestei lucrri. Sunt profund ndatorat d-lui Zvoianu Dorel directorul Cotidianului Adevrul Arad, pentru sprijinul deosebit care a fcut posibila apariie a acestei lucrri. Mulumesc rectorului Universitii de Vest Vasile Goldi Arad pentru bunvoina i sprijinul acordat. Conf. Dr. Ciobanu Gheorghe Arad, Ianuarie 1999
4

ISTORIC

VALOAREA TIINIFIC A DESCOPERIRII RADIAIILOR X. Ca i orice alte descoperiri epocale i descoperirea radiaiilor X, este rodul efortului comun dintr-o anumit perioad istoric, a unor oameni de tiin care au reprezentat quintesena emulaiei tiinifice deosebite care a caracterizat sfiritul secolului trecut. Printre premergtorii acestei adevrate revoluii n tiin au fost savani care i-au adus o contribuie deosebit n domeniul electricitii cum au fost: James Watt, Crookes, Edison, Rumkorph, Maxvell. Dar cel care a reuit s observe i s fundamenteze unele fenomene foarte deosebite a fost Wilhelm Conrad Roentgen descoperitorul razelor X. W.K. Roentgen s-a nscut la 27 martie 1845 ntr-un mic orel german Lennep. Prinii, mici comerciani, s-au mutat n 1846 n Olanda. Tnrul Conrad i-a petrecut copilria n oraul Apeldoorn, iar studiile le-a fcut la coala tehnic din Utrecht. A fost o fire drz i voluntar. n 1863 este eliminat de la coal deoarece nu a divulgat numele unui coleg care a ironizat un profesor, i a fost obligat s-i dea bacalaureatul particular. ncepe Universitatea din Utrecht dar renun i se transfer la coala Politehnic din Zurich, dup terminarea creia n 1866 devine inginer mecanic. l ateapt o carier tiinific deosebit. n 1867 i-a susinut teza de doctorat Studii asupra gazelor, i a devenit preparator la prof. Kundt de la Institutul de Fizic a Universitii din Wurtzburg. Dup cstoria cu Bertha Ludwig din Zurich s-a mutat ca asistent i apoi ca profesor la Strasburg. n perioada 1879 - 1888 a fost eful Institutului de Fizic de la Universitatea din Giesen-Germania i apoi s-a rentors ca profesor la Facultatea de Fizic din Wurtzburg. Este perioada cnd i-a dedicat ntreaga activitate studierii razelor catodice. Au fost studiile care au cldit temelia descoperirii razelor X.
5

La 8 noiembrie 1895 Roentgen sesizeaz apariia unei lumini slabe verzui pe un carton mbibat cu soluii fluorescente, aflat ntr-o ncpere unde nu ptrundea nici o raz de lumin. Experiena a constat din excitarea de ctre o bobin de inducie a unui tub Crockes care era acoperit etan de un carton, deasupra cruia se gsea ecranul fluorescent. Roentgen a ajuns la legendara concluzie c tubul Crooke produce nite emanaii care influeneaz cartonul fluorescent. A constatat c aceste radiaii aveau o penetrabilitate nemaintlnit pn atunci strbtnd: esuturi umane, lemn. hrtie, dar care nu strbat oasele, metalele i plumbul care este unul dintre cele mai opace metale. A reuit s vad conturul propriei mini, efectund prima radioscopie i una dintre cele mai mari descoperiri ale omenirii. La 28 decembrie 1895 prezint la Societatea de Fizic, Medical din Wurtzburg, lucrarea Despre un nou gen de radiaii nsoit de dou radiografii - mna soiei i o plas de zinc - simboliznd aportul razelor X n medicin i defectoscopie. La 13 ianuarie 1896 prezint descoperirea mpratului Wilhelm al II-alea, iar la 23 ianuarie 1896 prezint comunicarea n faa Societii Fizico-Medicale din Wurzburg cnd efectueaz i o radiografie a minii profesorului de anatomie Koelliker. La propunerea acestuia noile raze descoperite vor purta numele Rontgen. n 1901 W.C. Roentgen primete premiul Nobel pentru fizic. Colaboreaz cu intreprinderile electrotehnice Reiniger, Gabert, Siemens i perfecioneaz tuburile realiznd n 1910 primul tub de 60.000 V. n 1931 se construiete primul aparat modern de radiologie stomatologic. Aportul conjugat al fizicienilor, inginerilor, medicilor a dus la perfecionarea continu a aparatelor de radiodiagnostic i radioterapie. Chiar dup 15 zile de la descoperirea razelor Roentgen, Otto Walkoff face radiografii dentare. Printre premierii acestei tehnici mai amintim pe H. Konig 1896, Coutremoulius, Cambes, Saussine n Frana, Rollins, Iacobi n Anglia. Fiecare popor, i-a adus contribuia n domeniul radiologiei. Sunt remarcabile contribuiile Germaniei, Angliei, Franei, Suediei, Elveiei, Belgiei, Italiei, Statelor Unite n progresul aparaturii radiologice. Trebuiesc amintite numele marilor radiologi, care n cursul a 80
6

de ani au contribuit la progresul radiologiei i imagisticii medicaleAlbers Schnberg, Henry Becquerel, G. Holzknecht, J.J. Thomson, Perre i Marie Curie, Antoine Beclere, Joliot Curie, M. Abreu, Van der Plaats, C. Akerlund, A. Haudek etc. n Romania radiologia a fost introdus la scurt timp dup descoperirea radiaiilor Roentgen i progresat permanent. La o lun dup apariia comunicrii lui Roentgen, savantul roman S.D. Hurmuzescu, care lucra n laboratorul de cercetri de la Sorbona mpreun cu profesorul Benoit, au improvizat o instalaie pentru producerea razelor X. Profesorul Gh. Marinescu a utilizat aceast instalaie pentru radiografierea unor cazuri neurologice. n ar primul aparat roentgen a fost improvizat dintr-o bobin Ruhmkorf, acumulatori i un tub Croakes, la coala de Poduri i osele Bucureti, de ctre profesorul Many n 1896. Sunt apoi achiziionate instalaii radiologice la Spitalul Militar Central Bucureti i la Clinica Chirurgical de la Colea, condus de profesorul C. Severeanu. Doctorul Gerota care s-a specializat n radiologie la Paris a condus serviciul de radiologie a Ministerului de Rzboi. Din iniiativa profesorului Hurmuzescu, se instaleaz un aparat radiologic la Liceul Internat din Iai, i la Facultatea iean. Au fost de asemenea dotate cu aparatur radiologic, Clinicile Medicale din Cluj, o contribuie deosebit avnd marele radiolog Dimitrie Negru. Dup anul 1946 sunt dotate cu instalaii de radiologie Clinicile i Spitalele din oraele mari, capitale de jude. nvamntul de radiologie se efectueaz pe lng Clinicile Universitare din Bucureti, Cluj i Iai. n perioada modern, toate facultile de medicin au clinici de radiologie, care sunt n acelai timp i baza de studiu i perfecionare a medicilor radiologi, la aceasta contribuind regretaii profesori de radiologie- Gheorghe Schmitzer, I. Brzu, Gh. Chisleag. Istoria radiologiei este marcat i de numeroi martiri, care n special n perioda experimental au pltit cu viaa aportul lor n progresul radiologiei. n memoria lor s-a ridicat n 1936 la Hamburg un monument. Ultimele decenii au adus progrese deosebite n tehnica radiologiei. Marele productoare de aparatur radiologic SIEMENS,
7

PHILIPS, TOSHIBA, HITACHI, GENERAL ELECTRIC, i altele, au perfecionat aparatura de radiodiagnostic, radioterapie, medicin nuclear, tomografie computerizat, rezonana magnetic nuclear, au creat posibiliti excepionale de diagnostic i n acelai timp de protecie nuclear pentru personalul din radiologie i pacieni. n Spitalul Judeean Arad primul aparat roentgen a fost montat n 1930, iar primul radiolog al spitalului a fost Dr. Bologa I.Valer medic primar. Aparatul era Siemens Poliphos cu patru ventile i trei posturi. n Spitalul de Pediatrie au fost achiziionate n 1926 dou aparate tip Kochstersel. Policlinica de aduli a fost dotat n 1939 cu un aparat performant n acel timp, tip Siemens Ergofos. Au existat de asemenea aparate de mic capacitate n cabinetele medicale private. n anii 1974-1980, n Judeul Arad majoritatea laboratoarelor de radiologie au fost dotate cu aparate ELTEX 400 de producie romaneasc, care funcioneaz i astzi. Dintre medicii radiologi care au lucrat n cabinetele de radiologie, amintim pe Dr. Moga Cornelia, prima femeie radiolog din Romania, Dr. Bologa Virgil, Dr. Petrior Viorel, Dr. Angelescu Grigore, Dr. Romanu Pavel, Dr. Glasser Wilhelm, Dr. Brtuianu Romulus, Dr. Tomescu Doina, Dr. Greceanu Coriolan Dr. Pop Cornel, Dr. Dinulescu Ion, Dr. Ardevan tefan care a condus destinele radiologiei ardene pn n 1974. Toi aceti medici sunt decedai. Colectivele de radiologi ardeni au participat cu lucrri apreciate la Consftuiri i Congrese Radiologice n ar i strintate.

CAPITOLUL I
NOIUNI GENERALE DESPRE RADIAIILE X PRODUCEREA RAZELOR X. Razele X sunt radiaii electroma11gnetice care au un dublu aspect: ondulatoriu i cvantic. Ele se deosebesc ntre ele dup frecven (numr de vibraii a unei unde ntr-o secund), lungime de und (distana minim ntre dou puncte consecutive, situate pe direcie de propagare) i perioada, (intervalul de timp minim dup care unda reproduce n aceai ordine, aceleai stri caracteristice ale unei mrimi periodice). Cea mai utilizat caracteristic este lungimea de unde cuprins ntre 8-0,006 A fiind situat ntre razele ultraviolete ( 3900A - 136A) i radiaiile gamma ( 6,06A - 0,001A). Pentru radiodiagnostic este important c razele X sunt formate din fotoni care se deplaseaz n linie dreapt cu 300000 Km/sec. Radiaiile electromagnetice sunt modaliti ale aceleiai energii i se deosebesc ntre ele prin lungimea de und i frecven. Radiaiile X se deosebesc de radiaiile gamma deoarece primele sunt radiaii electromagnetice emise la nivelul electronic, iar celelalte sunt emise n nucleu. Radiaiile X se produc atunci cnd electronii cu energie mare plecai de la catod sunt oprii de un obstacol material, cum este la tuburile Roentgen anticatodul, care are pe suprafaa tungsten. Numai o parte din electroni pornii de la catod, se transform n urma coliziunii cu anticatodul n raze X, ale cror frecven i lungime de unda depind de energia elec9

tronilor. O alt parte din electroni produc fluorescen i cldur. Aceste raze moi, sunt oprite n foarte mare msur de a intra n fascicolul radiant prin filtrare la fanta cupolei. Producerea razelor X se face prin coliziune i frnare. Prin coliziunea electronului incident cu alt electron orbital din placa de tungstran se produce o respingere electrostatic, urmat de punerea ultimului electron n micare i transferarea unei pri din energie. Transferul de energie. Cnd energia transferat de electronul incident este mai mare dect cea de legtur, se produce dislocarea electronului de pe orbit producndu-se fenomenul de ionizare - iar razele X sunt urmarea acestui fenomen. Radiaiile de frnare apar atunci cnd electronii incideni sunt oprii de anodul tubului. Energia cvantic pe care o cedeaz electronul prin fenomenul de frnare se manifest prin foton de raze X. Fascicolul de radiaii X de frnare va conine un spectru continuu chiar neomogen deoarece conine factori diferii rezultai n urma interaciunii ntre electroni i atom cu devierea traiectoriei electronului i reducerii diferit a energiei lui cvantice. Numai fotonii cu energia foarte mare alctuiesc fascicolul de raze X utilizat n roentegndiagnostic.

EFECTE FIZICE
Interaciunea energiei radiante cu materia modific cantitativ i calitativ calitile razelor X. Cele mai multe interaciuni sunt la nivel sub molecular. Urmrile acestui impact sunt determinate de energia fotonilor incideni. Modificrile suferite de energia radiant la diverse nivele ale corpului omenesc alctuiesc un ansamblu de elemente utile pe care fascicolul de raze X le transmite examinatorului ca imagini radiologice. Diferite esuturi strbtute de razele X acioneaz diferit asupra acestora prin fora datorat nveliului electronic sau numrului atomic al nucleelor esuturilor strbtute. Energia radiant absorbit n ecranul
10

radioscopic sau n filmul radiologic, transform imaginea radiologic imperceptibil ntr-o imagine vizibil. Cele mai importante interaciuni ntre fotoni i particulele materiale de nivel subcelular sunt EFECTUL COMPTON, EFECTUL THOMPSON, EFECTUL FOTOELECTRIC, i FORMAREA DE PERECHI DE ELECTRONI. Efectul Compton - are loc la nivelul straturilor periferice ale atomului. El se produce cnd un foton incident cu energie mare intr n coliziune cu un electron fixat slab cruia i transfer o parte din energia iniial prin care electronul prsete atomul i primete o direcie diferit de a fotonului incident. El s-a transformat n electon Compton sau electron de recul dar i fotonul incident va avea direcie deviat devenind foton difuzat. Efectul Thompson - const n abaterea fotonului incident de la direcia iniial fr a ceda energia atomului el i conserv energia. Efectul fotoelectric - se produce cnd un foton incident expulzeaz un electron din nveliurile atomului cedndu-i toat energia. Acestea devin un fotoelectron. Frecvena efectului fotoelectric este cu att mai mare cu ct interaciunea are loc n medii cu numr atomic ridicat deci radiaiile vor avea energii mici. Dislocarea unui electron duce la ionizarea atomului lsnd pe orbit un loc liber. Revenirea din aceast stare se face prin completare cu electroni din starturile periferice i cu eliberarea de energie care determin emisiunea de fotoni de fluorescen. Un astfel de electron dislocat de pe un nveli cu energie de legtur joas se numete electron Auger.
11

Formarea de perechi. Const n transformarea energiei fotonilor incideni n materie. Se formeaz perechi de particule compuse din electron pozitiv (pozitron) i un electron negativ (negatron). Acest efect are loc la energii peste 1000 Kv. Dup cum am vzut prin efectul Compton se produce o difuziune cu schimbarea de frecven. La efectul Thompson electronul difuzat pstreaz aceeai lungime de und ca fotonul incident. Efectul fotoelectric nsoindu-se de cedarea de energie modulului, este un efect de absorbie. Din cele spuse se poate reine urmtoarele: A. Razele X datorit naturii lor corpusculare sunt alctuite din fotoni. B. Interaciunea dintre razele X i materie poate avea loc separat sau concomitent la- nivelul molecular, atomic, electronic sau nuclear. C. La interaciunea cu mediul material o parte din fotoni incideni ai fascicolului de raze X rmn n regiunea examinat prin efect Compton, efect Thompson i efect fotoelectric. D. O parte din fotoni care nu au disprut prin interaciuni colizionale traverseaz materia. Fotonii disprui din fasciculul de radiaii X formeaz COEFICIENTUL DE ATENUARE. Fraciunea de energie incident transferat electronilor secundari adic fotoelectronilor, electronilor Compton sau celor provenii n urma formrii de perechi constituie COEFICIENTUL DE ABSORBIE. La energii mici va fi preponderent efectul fotoelectric iar la energii mijlocii efectul COMPTON.
12

PROPRIETILE RAZELOR X.
Razele X sunt constituite din fotoni. Razele X se produc n urma coliziunii electronilor incideni cu anticatodul. nclinarea acestuia permite devierea fascicolului de radiaii X la 90 grade fa de axul tubului. Prin construcia tubului se utilizeaz doar un fascicul ngust de raze care trece prin fereastra tubului i este ajustat cu ajutorul diafragmului i localizatoarelor. Fasciculul are forma unui mnunchi de drepte n form de con cu vrful la focarul tubului i baza la planul de proiecie. n centrul fascicolului se gsete raza central - dreapta care pleac din centrul fascicolului ajunge n centrul focarului i n centrul planului de proiecie. Explorarea radiologic se bazeaz pe o serie de proprieti importante ale razelor X - penetrabilitatea, atenuarea, luminiscena, impresionarea emulsiei radiografice. Penetrabilitatea (Duritatea) Razele X trec cu uurin prin corpuri materiale. Penetrabilitatea este determinat de tensiunea la capetele tubului. Se msoar n KV, iar cantitatea sau intensitatea energiei se msoar n mA. Cu ct crete tensiunea tubului crete puterea de ptrundere a Rx. Penetrabilitatea este direct proporional cu puterea a treia a lungimii de und. Razele X nu au toate aceiai calitate, formnd un fascicol policromatic, necesitnd filtrarea lui. Sunt cunoscute trei sisteme de filtrare: 1. filtrarea inerent format de parametrii tubului. 2. filtrarea adiional fcut prin filtre de aluminiu sau cupru interpuse ntre tub i pacient. 3. filtrarea la nivelul regiunii examinate. Filtrele de aluminiu atenueaz energiile sub 50 KV prin efect fotoelectric. Filtrele de cupru se folosesc pentru energii de 100-200KV, atenuarea efectundu-se prin efect Compton.
13

Atenuarea Atenuarea este efectul fizic prin care un corp material diminu sau atenueaz intensitatea unei radiaii ajuns la nivelul su. Se nasc radiaii secundare cu lungime de und mai mare ca cea iniial. Cauzele acestor modificri sunt: efectul fotoelectric,efectul

Compton i de materializare. Atenuarea fotoelectric se produce prin fenomenele cunoscute ca absorbia i difuziune. Absoria Absorbia este determinat de puterea a patra a numrului atomic Z, densitate, grosimea corpului examinat i lungimea de und a fascicolului de radiaii X.s. Densitatea osului fiind de 1,85 va absorbi mai multe raze X dect esutul grsos cu densitatea de 0,92. Diferena de absorbie ntre diferitele structuri anatomice au importan n vizualizarea imaginii radiologice. Grosimea structurilor anatomice influeneaz absorbia. Aceleai structuri vor determina o atenuare diferit n funcie de grosimea lor. Coeficientul de absorbie indic fraciunea dintr-o radiaie absorbit ntr-un cm grosime. Absorbia se exprim prin relaia I1= I0emd I1= intensitatea radiaiei emergente I0= intensitatea radiaiei incidente m= coeficientul de atenuare al structurii examinate. d= grosimea e =baza logaritmului natural =2,71828 Vander Platz
14

Reacia dintre absorbia i calitatea energiei radiante arat c numai razele X cu o anumit penetrabilitate vor traversa corpurile ntlnite n cale. Calitatea radiaiei influeneaz contrastul imaginii - radiaia mai dur reduce contrastul. Difuziunea Dup locul fascicolului de raze X n drumul dintre focar i planul de proiecie se deosebete fasciculul incident i fasciculul emergent. Dup traversarea corpului, fasciculul va fi format din fotoni primari i fotoni difuzai. Fotoni difuzai prejudiciaz calitatea imaginii radiologice i sunt un pericol pentru personalul din radiologie. Ei scad contrastul i terg detaliile. Fotonii difuzai au diferite direcii devenind chiar retrodifuzai, dnd fenomene de iradiere care determin utilizarea mijloacelor de antidifuziune cum sunt: diafragma secundar i localizatoare. Radiaia de difuziune este maxim n axul de propagare a fascicolului emergent i diminu proporional cu ptratul distanei pe msur ce se ndeprteaz de ax, deci intensitatea lor este invers proporional cu lungimea de und. Cnd utilizm un fascicol de raze X penetrant, radiaiile de difuziune sunt n cantitate mare. Un fascicol incident puin penetrant, furnizeaz o cantitate mic de radiaii de difuziune care se absorb n apropierea locului unde s-au format, atenuarea fiind dat n totalitate de absorbie. Cantitatea de raze de difuziune crete i cu difuziunea structurilor anatomice examinate, dar intensitatea fotonilor difuzai nu este omogen. Luminiscena Sub influena razelor X unele sruri cum sunt: platinocianura de bariu, sulfura de zinc, tungstatul de calciu, devin luminoase, fenomenul purtnd numele de radiaie luminiscent. Acest fenomen permite detectarea razelor X de ctre ochiul examinatorului. Luminiscena are dou forme distincte: 1. Fosforescena - este fenomenul de luminiscen care persist un timp i dup ncetarea aciunii razelor X.
15

2. Fluorescena - este luminiscena care dureaz numai att timp ct acioneaz fascicolul de raze X asupra srurilor fluorescente. n practic este utilizat la iluminarea ecranului fluorescent. Energia radiant are lungimea de und mic i nu este perceptibil de ochi, dar prin aciunea lor, srurilor fluorescente convertesc lungimile de und mici de A ca s devin perceptibile de ctre ochiul omenesc. La baza fenomenului st transformarea energiei roentgeniene n energie luminoas prin eliberare de fotoelectroni i electroni Compton, fenomen denumit Van der Plaatz. Sub influena razelor X nu toate moleculele substanei fluorescente intr n excitaie n acelai timp i deci stabilitatea iniial se produce treptat, continund s emit lumin cteva momente, fenomen denumit remanen. Fenomenul este util pentru foliile ntritoare din casetele pentru radiografii dar deranjeaz la radioscopie, motiv pentru care remanena este astfel calculat nct s nu depeasc timpul ntre dou imagini succesive. Sulfura de zinc i cadmiu, este sarea cea mai utilizat pentru ecranul radioscopic. Tungstatul de calciu este util la fabricarea foliilor ntritoare. Fluorescena produs, albastru-violet impresioneaz emulsia de bromur de argint de pe filmul radiografic.

CAPITOLUL II
FORMAREA IMAGINII RADIOLOGICE Imaginea radiologic este de dou feluri: radioscopic i radiografic. n fascicolul emergent imaginea radiologic nu este perceptibil, dar devine perceptibil pe un plan de proiecie, ecran sau film radiologic. Imaginea radiologic prezint aspecte diferite dup cum corpul plasat n fascicolul de radiaii are o constituie omogen sau nu.

Impresionarea emulsiei radiografice.

Razele X ca i lumina impresioneaz emulsia de bromur de argint de pe filmul radiografic, proprietate care st la baza formrii imaginii radiografice. Razele X supun particulele de bromur de argint unui proces de ionizare, aceasta devine sensibil la aciunea substanelor reductoare, n aceste condiii revelatorul transform bromura de argint n argint metalic. n funcie de cantitatea energiei radiante care impresioneaz bromura de argint imaginea emulsiei radiografice este diferit. Emulsia radiografic care nu a fost impresionat de energia radiant este nlturat sub aciunea fixatorului, filmul rmnnd alb. Numai o parte din energia radiant acioneaz asupra emulsiei radiografice. Pentru a contracara acest neajuns, constructorul a luat o serie de msuri, cum ar fi filmul cu dubl emulsie, ncrctura cu substan activ mai mare, adugarea unor sruri de plumb sau toriu n startul sensibil. Ecranele ntritoare sunt utilizate la executarea radiografiilor pentru a nlocui acest neajuns.
16

Un corp cu structur unitar, cu o anumit greutate atomic, densitate i grosime , realizeaz pe ecran sau film, o imagine de intensitate uniform. Atunci cnd atenuarea fascicolului de raze X este diferit prin numrul atomic, densitate i grosimea regiunii examinate pe planul de protecie se obine o imagine neuniform. Pentru a diferenia pe un plan de proiecie dou imagini diferite, acestea trebuie s aib un indice de atenuare diferit. Relieful fascicolului emergent traducnd contrastul imaginilor examinate este contrast natural. Imaginea pe ecranul radioscopic este pozitiv. Imaginea de pe filmul radiografic are o tent invers fa de imaginea radioscopic, ea fiind o imagine radiologic negativ,
17

PARTICULARITILE IMAGINII RADIOLOGICE

Particularitile imaginii radiologice sunt influenate de urmtoarele elemente: - direcia de propagare a fascicolului de radiaie pe planul de proiecie. -distana dintre focarul termic i planul de proiecie -distana dintre regiunea pe care o examinm i planul de proiecie. -dispoziia regiunii sau elementelor anatomice n fascicolul de raze X. Particularitile imaginii radiologice privesc dimensiunile i forma acesteia care poate fi mai apropiat sau ndeprtat de mrimea i forma real a elementelor examinate.
1. MRIREA I DEFORMAREA IMAGINII

Legea proieciei conice. Razele X emise de un focar punctiform se propag n linia dreapt i divergent. Imaginea radiologic care se formeaz la baza fascicolului reprezint proiecia perpendicular a fascicolului de raze X. (A) Imaginea radiologic a unui obiect aflat la o distan oarecare de planul de proiecie, apare mrit. (B) Imaginea este cu att mai mare cu ct distana dintre focarul tubului de raze X i film este mai mic (C) sau cu ct distana dintre obiectul de examinat i planul de proiecie este mai mare. (D) Pentru a obine o imagine radiologic ct mai aproape de realitate, trebuie mrit distana focar - plan de proiecie sau s aezm obiectul de examinat ct mai aproape de planul de proiecie,(D) - cazul radiografiilor dentare. Se consider c la distan de 2 m tubul emite raze X paralele. Imaginile elementelor situate mai departe de planul de
18

proiecie apar mai mari dect imaginile elementelor care se gsesc la o distan mai mic. n situaia cnd fascicolul de raze X este proiectat oblic pe planul de proiecie, imaginea va fi eliptic deformat. Uneori recurgem intenionat la deformarea imaginii radiografice pentru a scoate mai bine n eviden unele detalii. Un astfel de exemplu este utilizarea radiografiei de contact. Legea sumaiei planurilor. Prin traversarea unui obiect de examinat de ctre fascicolul de radiaii X, devine evident profilul radiografic al acestuia . Prile componente ale obiectului de examinat cu trepte diferite de absorbie se suprapun formnd o imagine nou, redus la dou dimensiuni prin nsumarea planurilor de examinat. nsumarea imaginilor dau o imagine nou, care uneori poate fi mai opac dect cea normal sau din contr mai transparent. Legea incidenelor tangeniale. Unghiul sub care cad radiaiile pe suprafaa unor formaiuni diferite, are o importan covritoare pentru claritatea imaginii. Suprafeele sunt bine delimitate atunci cnd radiaiile cad tangenial la suprafaa acestora. Acesta este motivul pentru care s-au stabilit incidene speciale pentru evidenierea unor suprafee ale organismului. Paralaxa. Fenomenul paralaxei apare atunci cnd cltorind cu trenul avem iluzia optic, c stlpii de telegraf se deplaseaz rapid n faa ferestrelor vagonului, n timp ce obiecte asemntoare aflate la distan se deplaseaz mai ncet. n radiodiagnostic atunci cnd tubul roentgen execut o deplasare ntre dou puncte, iar n fascicolul de radiaii sunt dou corpuri situate la distane diferite, imaginea celor dou corpuri se
19

CALITILE IMAGINII RADIOLOGICE Se consider c o imagine radiologic este de calitate atunci cnd: - red fidel modificrile suferite de razele X la nivelul regiunii examinate. - detaliile care traduc aceste modificri conin elemente utile diagnosticului. Calitatea imaginii radiografice se poate aprecia prin cele trei componente contrast, netitate i estompare. Contrastul Poate fi mprit n contrastul fasciculului emergent imperceptibil ochiului i contrastul imaginii vizibile. Fascicolul emergent exprim diferena de intensitate existent n fascicolul de raze X dup ce a strbtut regiunea examinat. El este influenat de gradul de absorbie sau de atenuare a energiei radiante n regiunea examinat i tensiunea utilizat n timpul expunerii. El variaz direct proporional cu absorbia, fiind influenat favorabil de diferenele de absorbie ntre elementele luate n consideraie, deasemenea de grosimea obiectului examinat i invers proporional cu tensiunea. Tensiunile mici se nsoesc de contraste puternice. Alt factor care trebuie luat n considerare sunt radiaiile de difuziune. Ele sunt cu att mai mari cu ct avem de examinat obiecte cu numr atomic redus. Ele nu pot forma imagine radiologic dar formeaz voalul de fond al filmului. Contrastul imaginii radiologice exprim diferena ntre dou imagini cu densiti radiologice diferite n caz c vorbim de contrast vizibil. Practic contrastul definete relaia dintre albul i negrul unei imagini, nelegnd prin aceasta diferena de luminozitate existent ntre imaginile examinate i structurile lor. Diferena maxim nregistrat pe o radiografie ntre zonele cele mai negrite i cele mai puin negrite se numete latitudinea filmului. Contrastul este mai evident la imaginea efectuat cu folosirea de folii ntritoare. El urmrete evidenierea detaliilor cu structura ct mai fin ale imaginilor examinate. Contrastul este influenat de materialul radiografic utilizat i condiiile n care se execut radiografia. Contrastul depinde de:
21

proiecteaz separat. Cel mai apropiat de sursa de radiaii se deplaseaz cu amplitudinea cea mai mare n direcia invers dect a tubului. Prin aplicarea fenomenului de paralaxa se poate stabili cu precizie poziia vestibular sau palatinal a unui dinte inclus. Intensitatea fascicolului de radiaii Alegerea distanei dintre tubul roentgen i film se face dup dou criterii: proiecie conic i tensiunea fascicolului de radiaii care determin densitatea acestuia. Conform legii Daunne - Hunt, intensitatea fascicolului de radiaii scade cu patratul distanei. Energia primit pe unitatea de suprafa este de patru ori mai mic n cazul creterii la dublu a distanei tub-film. La aparatele de radiodiagnostic dentar, tensiunea i intensitatea sunt fixe, timpul fiind variabil distana tub - dinte este de asemenea fix.

20

Pentru a obine radiografii cu netitate bun se iau n considerare: - calitatea materialului radiografic - condiiile n care se execut radiografia Estomparea Estomparea este imposibilitatea de a reproduce n mod fidel limita detaliilor radiologice. Cauzale lipsei netitii perfecte sunt focarul nepunctiform a tubului de raze X estomparea geometric i deplasarea n timpul expunerii a regiunii examinate - estomparea de micare. La acestea se adaug estomparea din cauza filmelor, estomparea datorat ecranelor ntritoare.

Netitatea Netitatea sau fineea imaginii radiografice traduce reprezentarea distinct a liniilor care definesc limitele de separare a detaliilor evideniate pe radiografie. ==================================================== Materialul radiografic Condiiile n care se utilizat execut radiografia ====================================================
Proprieti i tratareEliminarea estomprii de micare prin Eliminarea estomprii geometrice prin factori de optic radiolo gic
-frecare termic mic - distan obiect-film -distan focar-film mare

-cea mai bun netitate -fixarea regiunii de radio-grafiat se obine fr ecrane -timp de expunere scurt mic ntritoare obinut prin: -cu ecrane ntritoare -material radiografic care nu au fosforescen- sensibil -tub de mare putere -distana focar-film mic -raze dure

====================================================
22 23

CAPITOLUL III
APARATUR PENTRU RADIODIAGNOSTIC
APARATUL RADIOLOGIC DENTAR

Aparatele radiologice dentare sunt de trei tipuri: a- tipul mic cu posibiliti de lucru limitate la un numr redus de radiografii dentare avnd 5 mA i 50 KV - este amplasat pe unitul dentar. b-tipul mijlociu este montat pe un stativ propriu avnd 10 mA 60 KV, avnd posibiliti de efectuare a unui volum mare de lucru. c- tipul mare cu monoblocul montat pe un stativ mobil putnd fi utilizat n sli de operaii, patul bolnavului. Capacitatea aparatului este de 25 mA i 90 KV. Aparatul este constituit dintr-un monobloc situat ntr-o cupol metalic care are i rolul de autoprotejare mpotriva radiaiilor X i este izolat mpotriva curentului de nalt tensiune prin uleiul dielectric 2004, care umple cupola. Monoblocul conine tubul roentgen, transformatorul cobortor de tensiune, transformatorul ridictor de tensiune, ambalate ntr-un montaj anumit, Monoblocul produce radiaii X pe perioade scurte de timp comandate de releul de timp. Radiaiile X ies din monobloc prin fereastra radiotransparent i prin conul localizator. Tubul roentgen este un tub Coolidge perfecionat format dintr-un balon de sticl cu un indice de dilatare ca al cuprului n care este vid avansat 10-7mmHg. Tubul are un anod la polul pozitiv i un catod la polul negativ. Catodul este o pies de concentrare fr focalizare electrostatic, fascicolul de electroni format de un filament de tungsten este plasat n mijlocul ei. Anodul este o tij de cupru distanat de filament la 20-30 mm. Pe faa anodului spre catod se afl o plac de Wolfram. n timpul funcionrii filamentul de cupru de la transformatorul cobortor de tensiune, se nclzete la incandescen i pune n libertate electroni.
24

n aceast faz se cupleaz curentul de nalt tensiune. Acesta creaz o diferen de potenial n interiorul tubului pentru aparatele mici - de 50.000 V, pentru mijlociu de 60.000 V i pentru cele mari de 80.000 V care atrage electroni spre plcua de Wolfram numit anticatod. Viteza de deplasare a electronilor este mare datorit att diferenei de potenial ct i a vidului din tub. Absorbia electronilor de ctre anticatod i frnarea lor produce radiaii X i cldur. Cldura este preluat de uleiul dielectric. Exist i dispozitiv de protecie mpotriva dilatrilor excesive ale uleiului. Razele X rspndite n ntregul tub sunt oprite de carcasa tubului. Se ntrebuineaz numai un fascicol conic limitat de fereastra radiotransparent a tubului. Amplasarea compartimentelor tubului este diferit. De obicei tubul este situat lng fereastra radiotransparent - montaj cu distan scurt. Cnd tubul este montat n partea opus ferestrei, este montaj cu distan lung unde fascicolul care ajunge la pacient are o divergen foarte redus. Acest tip este preferat n ultimul timp. Curentul electric de la reea fiind alternativ (50Hz) n instalaia tubului Rx, curentul va circula n dou sensuri. Producerea razelor X descris mai sus este valabil pentru unda care ajunge la tub pe calea catodului, unde, gsind electroni mobilizabili, poate nchide circuitul spre anod. Unda n sens invers, ptrunznd prin anod nu gsete electroni liberi i curentul se ntrerupe. Pentru protejarea tubului i evitarea nclzirii excesive a anodului se introduce n circuitul tubului un ventil sau Kenotron prin care ptrunde n tub doar unda n sensul dorit. n acest mod tubul este protejat iar instalaia cu o putere mic funcioneaz cu 1/2 unda. Aparatele Rontgen dentare funcioneaz pe baza schemei instalaiei Rontgen n 1/2 und.
25

STATIVUL - este cu articulaii care permite dirijarea fascicolului de radiaii n direcii diferite. Pe pereii laterali sunt dou raportoare cu punctul 0 la orizontal.Stativul are i un sistem de arcuri sau greuti care contrabalanseaz greutatea monoblocului al crui greutate variaz ntre 6-25 kg. Pupitrul de comand conine: - un voltmetru cu gradaii ntre 0 i 250 V .Cu un semnal distinct este marcat valoarea 220 V. -poteniometru cu variaii ntre + i - care va corecta tensiunea de la reea. - un comutator cu dou pri 0 i I - caseta de comand care conine o rozet marcat n secunde de la 0 la 5 cu fraciuni de 0,1 sec i buton declanator conectat la pupitrul de comand - fis de alimentare la reea cu priz pentru pmntare i un cablu de cel puin 2 m. -transformator care produce curent de 50 Kv i 6 mA
FUNCIONAREA APARATULUI

sorii pentru combaterea radiailor secundare cum sunt diafragma, localizatoarele, grilele antidifuzoare, compresorul, precum i dispozitive de centrare, seriograful. n completarea examinrii radiografice se mai pot utiliza kimograful, angiograful cu schimbtor de casete, utilizarea ntritorului electronic de imagine, tomografia convenional, etc.
TUBUL RADIOGEN

Pregtirea aparatului pentru lucru const n verificarea componentelor aparatelor i introducerea fiei de alimentare n priz de 220 V. Acum indicatorul comutatorului se pune pe poziia I. Manipularea aparatului se realizeaz n urmatoarea ordine. - Se fixeaz timpul de expunere 1-3 sec la rozeta casetei - Dup poziionarea filmului, operatorul avnd caseta n mn apas pe butonul de declanare. Caseta se gsete ntr-un loc protejat de radiaii X. - ntre dou expuneri se realizeaz o pauz de cel puin 5 sec. Dup 50 - 60 expuneri se face o pauz de 30 - o or.
INSTALAIA DE ROENTGENDIAGNOSTIC

Tubul radiogen denumit n mod curent Tub Roentgen reprezint componenta principal a instalaiei de radiodiagnostic. De la descoperirea lui n 1895 de ctre W.C.Roentgen, tuburile au cunoscut repetate mbuntiri. Dac la primele tuburi denumite cu gaze obinerea razelor X se baza pe fenomenul de ionizare, tuburile moderne sunt bazate pe fenomenul termoelectric. Ele sunt obinute prin perfecionri tehnice ale tubului Coolidge construit prima dat n 1913. Tubul Roentgen este constituit dintr-un balon de sticl special, care are dou prelungiri tubulare la care sunt adaptai cei doi electrozi i sistemul de rcire. n tub exist un vid de 10-6 - 10-7 mm Hg.
CATODUL

Catodul este format dintr-un filament spiralat de tungsten cu grosimea de 0,2 mm, acoperit cu un strat subire de thoriu. Acest filament are temperatura de topire de 3370 C i are o mare durabilitate. Catodul tubului are n jurul lui o pies metalic semicilindric din molibden, denumit dispozitiv de focalizare menit de a concentra fasciculul de electroni asupra anodului. Locul de producere a razelor X va deveni punctiform, fenomen extrem de important pentru calitatea radiologic n timpul funciunii.
ANODUL

Instalaia de roentgendiagnostic este format din tubul de raze X, generatorul de tensiune, masa de comand. Pentru asigurarea condiiilor de examinare diversificat i a proteciei personalului i pacienilor, instalaiile de roentgendiagnostic sunt dotate cu accesorii ntre care amintim : stativele difereniate dup tipul examinrii, diafragmele, redresorii de nalt tensiune i nclzire, cablul de nalt tensiune, ecranul radioscopic, diferite tipuri de stative, acce26

La tuburile Roentgen clasice, anodul fix este format dintr-un bloc cilindric masiv de cupru, care are incorporat o pastil de tungsten ovoidal sau dreptunghiular denumit focarul termic al tubului, care are o mare duritate. Ea are rol i de focar optic, care este punctiform pentru a forma o imagine net. Planul anodului este nclinat fa de diametrul tubului, astfel suprafaa sa de proiecie este de 6 ori mai mic dect a focarului termic, unghiul de nclinaie fiind cuprins ntre 16-20 de grade. Tuburile pentru roentgenterapie au nclinarea gradului la 45.
27

Puterea tubului variaz ntre 1,5 Kw i 10 Kw. Anodul tubului se numete ANTICATOD. n timpul funcionrii prin filamentul catodului trece un curent de 6-18 Voli i 5-9 A, produs de transformatorul de coborre a tensiunii. Se produce astfel nclzirea filamentului pn la incadescen cu eliberarea de electroni. n aceast faz se cupleaz curentul de nalt tensiune care poate ajunge pn la cteva sute de KV ntre cei doi poli ai tubului. Aceast diferen de potenial i vidul din tub, face ca electronii eliberai de la catod s fie atrai cu o vitez extrem de mare ctre anticatod. Absorbia electronilor de ctre anticatod i frnarea lor produce cldur n proporie de 99% i doar 1% din energie quantic este transferat fotonilor X. Tuburile pentru radiodiagnostic au putere cuprins ntre 1,5 i 50 KW. Deoarece aceste tuburi au utilizri diferite ele se mpart n tuburi cu anod fix i tuburi cu anod rotativ. TUBURILE CU ANOD FIX - sunt puternice cu focar termic mare. Ele nu ofer o bun netitate imaginilor. Utilizarea n radiodiagnostic este redus, doar pentru examinri care nu impun cantiti mari de energie n interval scurt. Pentru a le mbunti calitile s-au construit tuburi cu dou filamente, unul corespunde focarului mic i are putere de 1,5-6 KW, i altul pentru focarul mare cu putere de 10 KW. TUBURILE CU ANOD ROTATIV permit mrirea evident a puterii aparatului care le utilizeaz. Aceste tuburi au o suprafa real a focarului tubului datorit amplasrii acestuia pe un anod n micare de rotaie. Prin aceast micare de rotaie continu fasciculul de electroni bombardeaz mereu alte suprafee ale anodului, iar capacitatea de rcire atribuit este crescut. n ultimul timp s-au construit
28

tuburi cu dou focare termice, focarul mic de 0,2 x 0,3 mm2 i focarul mare de 2 x 2 mm 2, permind efectuarea de radiografii cu netitate foarte bun i timp extrem de scurt de expunere, iar anodul este construit din grafit. O alt mbuntire adus acestui tip de tuburi este accelerarea vitezei imprimat anodei de la 3000 la 9000 rotaii / minut. Tuburile moderne permit realizarea unor expuneri de pn la 300 mA/s i putere de 50 Kw/secund. ANEXELE APARATULUI ROENTGEN GENERATORI DE TENSIUNE Generatorii de tensiune sunt conectai cu tubul roentgen. Ei realizeaz diferene de tensiune necesar funcionrii tubului. Generatorul de tensiune sau transformatorul realizeaz transformarea curentului alternativ de tensiune joas i intensitate mare, n curent alternativ de tensiune nalt i intensitate mic. Acetia transform curentul reelei electrice de 220 V n curent alternativ de 150 000 V. TRANSFORMATORUL DE NALT TENSIUNE este constituit dintr-un miez de oel n jurul cruia sunt dispuse dou bobine, bobina principal i bobina secundar. Acest complex realizeaz un curent magnetic. Bobina primar are spire puine de cupru cu diametrul mai gros, iar bobina secundar are spire multe din cupru subire. La trecerea curentului alternativ prin bobina primar se realizeaz n curentul magnetic al transformatorului cu flux magnetic variabil, care n bobina secundar devine curent de inducie alternativ, avnd de obicei 150 Kv. Transformatorul funcioneaz n ulei special, care asigur izolarea i rcirea lui. TRANSFORMATORUL DE NCLZIRE este de asemenea indispensabil funcionrii tubului roentgen, el furniznd curentul necesar filamentului tubului i kenotroanelor pentru a le asigura incandescena. Puterea lui variaz ntre 6-12 Voli i intensitatea 3-5 Amperi. Este montat mpreun cu transformatorul de tensiune sau separat. Transformatorul este legat de reeaua electric, dar numrul de spire al bobinei secundare este foarte mic i reduce tensiunea curentului. Cu
29

ajutorul unei rezistene se regleaz curentul de nclzire, iar un ampermetru montat n circuit permite reglarea corect a nclzirii filamentului.
MASA DE COMAND

Este acea component a aparatului de radiodiagnostic, care conine dispozitivele cu instrumentele necesare asigurrii comenzilor de funcionare. Complexitatea masei de comand variaz cu tipul aparatului, cu un singur sistem de comand la aparatele cu un post i dou sisteme de comand separate, unul pentru radioscopie i altul pentru radiografie pentru aparatele cu dou posturi.n general masa de comand conine un autotransformator, instrumente de reglaj i instrumente de msur. Autotransformatorul regleaz tensiunea curentului primar din transformatorul de nalt tensiune. El asigur o tensiune constant a curentului primar, care alimenteaz transformatorul de nalt tensiune. Este un transformator n trepte al crui circuit secundar este legat la contactele separate, care alimenteaz diferitele reele de curent ale aparatului. n acest fel autotransformatorul permite stabilirea tensiunii adecvate, care necesit a fii utilizat n timpul examinrii. Instrumentele de reglaj din masa de comand servesc pentru fixarea curentului de nclzire a filamentului tubului i a sistemelor de redresare a curentului electric, dar i pentru reglarea tensiunii secundare prin comutatoare a transformatorului de nalt tensiune. Masa de comand are n componen comutatoare, care permit potrivirea reglajului distinct necesitii examinrii dar i trecerea de la examinarea radioscopic la cea radiografic.
INSTRUMENTE DE MSUR

Sistemele de comand digital cu care este dotat, masa de comand permite o perfect sincronizare a acestor entiti. La masa de comand mai sunt incorporate butoane care comand diferitele faciliti pe care le realizeaz aparatele moderne cum ar fi: micarea automat a mesei de radiografii, culcarea stativului vertical, sisteme de ventilaie etc. Exist aparate de radiodiagnostic cu ntritor de imagine a cror mas de comand i monitorul ntritorului de imagini se gsete n alt ncpere. Comenzile i procesul de examinare este comandat de la distan, nefiind necesar prezena examinatorului n faa aparatului de fluoroscopie i implicit protejarea acestuia de iradiere.
SISTEME DE REDRESARE A CURENTULUI ELECTRIC

Voltmetrul este instrumentul de msur a tensiunii. El este intercalat n circuitul primar al transformatorului de nalt tensiune. Voltmetrul msoar n voli tensiunea de la bobina primar i n KV tensiunea de la bobina secundar. Miliampermetrul este cel care msoar intensitatea curentului de nalt tensiune care trece prin tub. Masa de comand a postului de radiografie mai conine n sistem de msurarea timpului de expunere. Aparatele moderne au reglat un sistem de elaborare a comenzii n miliamperi secunde.Pentru obinerea constantelor corecte de expunere este necesar o modulare corect a tensiunii, intensitii i timpului.
30

Puterea tubului necesit un sistem adecvat de redresare a curentului electric. Tuburile cu putere mic i medie, funcioneaz utiliznd un sistem de autoredresare creat prin diferena de potenial ntre bornele tubului de raze X. Tubul utilizeaz numai acea alternan a curentului electric la care fa de anticatod filamentul tubului este ncrcat negativ. Aceste instalaii prezint dou inconveniente fa de montajele la care redresarea permite utilizarea ambelor alternane ale curentului electric: 1. Au putere limitat i 2. Durata de funcionare mai scurt. n radiodiagnostic se utilizeaz instalaii prevzute cu redresori de nalt tensiune, fie prin supape cu catod incandescent ( Ventile sau kenotroane), fie redresoare uscate cu elemente de seleniu. Ventilele au cei doi electrozi de capuri ca i tubul roentgen dar anodul nu este nclinat. La montajele cu unul sau dou ventile legate n serie cu tubul aparatului radiaiile X sunt produse numai de una din alternanele curentului de nalt tensiune, cealalt alternan fiind oprit de ventil. Montajele cu patru ventile utilizeaz ambele alternane ale curentului de nalt tensiune, curentul alternativ fiind transformat n curent continuu.
31

Montajele cu ase ventile permit o redresare trifazic creind posibilitatea ca tubul s emit radiaii tot timpul funcionrii lor.
ACCESORII ALE APARATULUI DE RADIODIAGNOSTIC

CAPITOLUL IV
TEHNICILE RADIODIAGNOSTICULUI I ALE IMAGISTICII MEDICALE

Cele mai importante accesorii de adaptabilitate ale aparatului de Roentgendiagnostic sunt: -stativele de susinere a ecranului i alte tipuri de stative; -stativul orizontal i vertical de radiografii de care este adaptat sistemul Bucky; -dispozitive de diafragmare a fascicolului; -dispozitive de susinere i fixare a casetelor; -grila antidifuzoare; -dispozitive de centrare; -dispozitive de compresie; -cabluri de nalt tensiune; -materiale de protecie (mnui, oruri plumbate).

Examinarea Imagistic radiologic se realizeaz prin mai multe metode, radiografia fiind cea mai important. Alte metode de examinare sunt : RADIOSCOPIA - Imaginea radioscopic se formez pe ecranul fluorescent, datorit impresionrii inegale srurilor fluorescente pe foile ecranului de ctre fasciculul de radiaii X, devenit neomogen n urma strbaterii corpului omenesc examinat. Radioscopia se realizeaz la ntuneric dup o acomodare prealabil a radiologului, de 10-20 minute la lumina roie. Examinarea este indicat n special pentru studiul dinamicii organului examinat. RADIOGRAFIA - Este o imagine fix accesibil de a fi examinat de ctre mai muli specialiti i n acelai timp este un document de comparaie pentru o examinare ulterioar. Radiografia este metod de elecie n examinarea radiologic. Ea pune la dispoziia examinatorului suficiente date pentru a stabili un diagnostic pozitiv i diferenial, de asemenea pentru stabilirea prognosticului bolii. Ecranul radioscopic este utilizat pentru a materializa informaia coninut de fasciculul de raze X, transformnd-o dintr-o imagine virtual ntr-o imagine optic vizibil. Ecranul este alctuit dintr-o folie de carton, pe o fa a acesteia fiind fixat cu ajutorul unei soluii adezive, materialul fluorescent. Substana fluorescent este proteajat de un strat de celuloid subire i transparent. Folia ecranului fixat ntr-o ram metalic este acoperit de o sticl cu un coninut de 1,5 mm plumb metalic. Acest ecran se utilizeaz pn la 100 Kv. Pentru energiile ntre 100 - 150 Kv sticla are un echivalent de 2,5 mm Pb. n spatele foliei exist o plac de material plastic pentru protejarea ecranului. Ecranele ntritoare (foliile) sunt accesorii foarte importante pentru obinerea imaginii radiografice. Utilizarea lor realizeaz o reducere a timpului de expunere. Aceste ecrane sunt constituite dintr-un suport de carton pe o fa a cruia este ntins cu ajutorul unui adeziv, un strat foto-sensibil de tungstat de calciu. Acest strat este acoperit de
33

32

o pelicul fin radiotransparent i impermeabil. Sub influena radiaiilor X stratul sensibil devine luminiscent i impresioneaz filmul radiografic n proporie de 90% fa de 10 % ct este influenat de radiaiile X. La executarea radiografiei se folosesc dou ecrane ntritoare care au densitatea particulelor fluorescente diferit; 20 mg/cm2 pe folia anterioar i 150 mg/cm2 pe cea posterioar, pentru a echilibra cantitatea de radiaii absorbit n urma strbaterii filmului radiografic. n ultimul timp se utilizeaz substane fluorescente din seria lantanului i lantanidelor (gadoliniu, eurochiu, terbiu, ytriu). Foliile ntritoare sunt amplasate cu stratul sensibil spre interior pe cele dou fee ale casetelor metalice sau din material plastic. Pentru asigurarea proteciei de radiaii, faa posterioar a casetelor este radioopac. Dimensiunile casetelor sunt corespunztoare celor ale filmelor radiografice. Celelalte metode imagistice completeaz elementele de diagnostic necesare. RADIOGRAFIA MRIT este un procedeu care realizeaz mrirea imaginii radiografice ca o aplicaie a legii "proieciei conice". Prin acest procedeu se mrete substanial distana dintre obiectul de radiografiat i caset. Efectuarea radiografiei se efectueaz cu aparate de mare putere i tub cu focar fin. Radiografia n culori necesit utilizarea de filme speciale i developarea cu revelator cromogen special. TELERADIOGRAFIA - Este o tehnioc de efectuare a radiografiilor pulmonare pentru a se obine imagini de dimensiuni apropiate normalului. Radiografia se efectueaz de la distana de 2 metri. ORTODIAGRAMA - Const n utilizarea unei fascicul ngust de raze X, care se proiecteaz pe conturul organului de examinat. Metoda este depit, utilizat foarte rar. RADIOGRAFIA CU RAZE DURE. Aceast tehnic permite evidenierea unor structuri de opacitate intens sau transparen crescut marcat de o opacitate ntins. RADIOGRAFIA CU DUBL EXPUNERE - se efectueaz pentru explorarea organelor toracale n inspir i expir. DIGRAFIA - utilizarea unei plci speciale de plumb mprit cu lamele i efetuarea unei duble expuneri permite explorarea micrii organelor cavitii toracice. KIMOGRAFIA - este metoda care permite nregistrarea amplitu34

dinii micrilor organelor din cavitatea toracic i n special ale cordului. Pentru efectuarea acestei examinri se utilizeaz o plac cu mai multe deschizturi de 0,5 cm situate la intervale de 11,5 cm. Pentru efectuarea acestor nregistrri se utilizeaz dou tehnici : - placa se deplaseaz uniform pe distana a dou deschizturi, situaie n care marginile organelor prezint croete, reprezentnd expresia radiografic a micrii. - dac grila rmne fix i se mic filmul se nregistreaz punctele din conturul organului aflate n dreptul deschizturilor grilei. Imaginile sunt de "trepte de scar". TOMOGRAFIA - este o metod radiologic care permite evidenierea imaginilor radiografice de pe un singur strat de esut care este examinat. Imaginea se obine prin baleajul sincron i n sens invers ntre tubul roentgen i caset. Printr-un dispozitiv se poate fixa adncimea la care dorim s efectum examinarea. Cu ct unghiul de baleiaj este mai mare, grosimea stratului de examinat este mai mic. Baleiajul tubului poate fi - liniar, circular, eliptic, helicoidal sau hipocicloidal. PANTOMOGRAFIA - este tehnica utilizat n stomatologie prin care se obine pe o singur radiografie imaginea panoramic a maxilarelor. Explorarea se realizeaz prin dou moduri : sursa de radiaii situat n exterior iar caseta curb special se gsete de asemenea n afara craniului, - sursa de radiaii se afl n cavitatea bucal iar caseta se afl n exterior. RADIOFOTOGRAFIA MEDICAL (RFM) - Radiofotografia medical este utilizat n special pentru depistarea n mas a afeciunilor pulmonare (tuberculoza pulmonar) i a bolilor cordului. Iniial metoda const n fotografierea pe un film de 36 / 24 mm sau 100 / 100 mm a imaginii radiologice de pe ecranul radioscopic. n prezent se utilizeaz "camera Odelca" care dispune de un dispozitiv optic special prin care se obiectivizeaz imaginea pe filme 7 / 7 cm sau 10 / 10 cm. Filmele utilizate sunt speciale n role de lungimi diferite.
IMAGINEA RADIOGRAFIC TELEVIZAT - Este cea mai important aplicare a amplificatorului de luminozitate. Radioscopia televizat const n preluarea imaginii de pe ecranul secundar al amplificatorului i introducerea n releul televiziunii. RADIOCINEMATOGRAFIA - Nu a corespuns ateptrilor n special prin calitatea imaginilor i costul ridicat. 35

MEDICINA NUCLEAR Este o metod imagistic de diagnostic, care se bazeaz pe utilizarea radiaiei emise de nucleii unor atomi n timpul dezintegrrii lor. Principiul pe care se bazeaz utilizarea radionuclizilor n diagnostic este administrarea lor pe cale oral sau intravenoas i detectarea sau msurarea radioactivitii lor la nivelul corpului sau unui organ printr-un sistem de aparate incluse n categoria SCINTIGRAFE. n urma ptrunderii radiaiilor nucleare n organul de examinat, au loc procese de interaciune ntre particulele din fasciculul de radiaii i atomii materiei strbtute cu pierdere de energie i realizarea de IONIZRI DIRECTE sau IONIZRI INDIRECTE produse de fotoni gamma. Cu ajutorul sistemului de detectare realizat de SCINTIGRAF se pot obine informaii utile asupra localizrii temporo-spaiale a sursei de radiaii. SCINTIGRAFIA este cel mai vechi procedeu imagistic de evideniere a organelor interne, primele experimente realizndu-se n anul 1951. Are avantajul unei largi utilizri n practica clinic fiind n acelai timp o metod neinvaziv. Detectarea de cele mai multe ori a radiaiei gamma emise n urma injectrii unui radio-farmaceutic cu tropism pentru un anumit organ se realizeaz convertirea fotonilor gamma n semnale electrice. Cu ajutorul calculatorului semnalele electrice sunt prelucrate i prin reconstrucie se obin imagini scintigrafice STATICE sau DINAMICE. SCINTIGRAFIA STATIC realizeaz imaginea obinut atunci cnd PRODUSUL RADIO-FARMACEUTIC realizeaz acumularea maxim n ORGANUL DE EXAMINAT. Scintigrafia static d informaii cu caracter morfologic. SCINTIGRAFIA DINAMIC sau SECVENIAL realizat prin prelucrarea datelor prin calculator permite prelucrarea i stocarea informaiilor n DINAMIC. Obinerea imaginilor sugestive implic utilizarea unor aparate variate. SCINTIGRAFUL LINIAR are o utilizare mai restrns fiind unul dintre primele aparate utilizate n scintigrafie. ECOGRAFIA ULTRASUNETELE sunt oscilaii mecanice care au vibraii ntre 20Khz i 100Mhz. Ele se propag printr-o succesiune de comprimri i
36

destinderi corespunztoare frecvenei undei. Ultrasunetele sunt produse de un TRADUCTOR conectat la un sistem care produce semnale electrice de nalt frecven transformate de un cristal piezoelectric n ultrasunete. Principiul piezoelectric const n faptul c deformarea mecanic ntr-o anumit direcie d natere unui potenial electric pe faa opus a cristalului sau o tensiune electric aplicat n aceai direcie l deformeaz n partea opus producnd ultrasunetele. Pentru a transmite ultrasunete, se aplic cristalului o tensiune electric. Frecvena ultrasunetelor folosit n medicin este cuprins ntre 2 MHz i 20 MHz. Transductorul realizat din cristale de cuar sau metale ceramice realizeaz emisia ct i recepia ultrasunetelor. Cristalul piezoelectric cnd este supus unor diferene de potenial electric, vibreaz i emite ultrasunete care se propag n mediul biologic. Cnd acestea ntlnesc pe traiectul lor interfee, ele se reflect sub form de ecouri i sunt recepionate de cristal cruia i produce vibraii, care la rndul lor produc diferene de potenial electric la extremitile cristalului. Ele sunt prelucrate n sistem analog digital. Un impuls de ultrasunete n traectul su ntlnete interfee distanate ntre ele n timp i spaiu i va produce mai multe ecouri care realizeaz prin prelucrare diferite nuane a imaginii ecografice. ECOGRAFIA realizeaz mai multe MODURI de informaie difereniate prin tehnici diferite de reprezentare a ecourilor. MODUL A-reprezint explorarea cu ultrasunete pe o singur direcie. IMAGINEA ECOGRAFIC UNIDIMENSIONAL este asemntoare unui grafic. Se utilizeaz pentru aprecierea ecografic a consistenei tisulare. MODUL B- Prin efectuarea unui baleaj pe tegumente i fixarea imaginii pe un ecran cu memorie. Se obine o ECOGRAFIE BIDIMENSIONAL, care este de fapt o TOMOGRAM. Este modul cel mai des folosit, imaginea fiind alctuit din linii de informaie ultrasonor n timp real. MODUL M-transductorul este intit, nemicat orientat spre o structur aflat n micare. Se obine o singur linie de informaie cu intensitatea strlucirii variabile. MODUL M-este utilizat n cardiologie pentru studiul micrilor rapide ale structurilor cardiace. ECOGRAFIA DOPPLER-Efectul Doppler reprezint frecvena sonor cnd sursa sonor i recptorul sunt n micare unul fa de
37

cellalt. Acest tip de ecografie este utilizat pentru studiul fluxului sanguin din cord i vase caracterizat prin sens i vitez de micare. Fluxul sanguin devine surs sonor dac este supus unui fascicul de ultrasunete incident. Variaia de frecven care este informaia obinut prin efectul Doppler este diferena ntre frecvena emis i cea reflectat i este nregistrat. TEHNICILE DE EXAMINARE-folosind EFECTUL DOPPLER sunt: - ECOGRAFIA DOPPLER CU EMISIE CONTINU-cnd se utilizeaz un transductor constituit din dou cristale piezoelectrice alturate, care emit i recepioneaz continuu ecouri care nu permite individualizarea fluxului sanguin la o anumit adncime. - ECOGRAFIA DOPPLER CU EMISIE PULSATORIE-transductorul emite i recepioneaz ultrasunetele n mod pulsator. Aceast tehnic poate fi efectuat concomitent cu MODUL M i realizeaz studiul fluxului sanguin ntr-o zon limitat n profunzime. Pentru nlturarea limitei lui Wyquist exist aparate performante care depesc aceast limit. Ecografia bidimensional Doppler poate fi codificat color. APARATURA ECOGRAFIC Ecograful este alctuit din mai multe compartimente ntre care TRANSDUCTORUL coninnd ceramica emitoare i receptoare este cel mai important. Restul compartimentelor intensific, recepioneaz, diferenele de potenial electric realizate de transductorul. Afiarea imaginii ecografice codificat n nuane de gri n funcie de intensitatea lor se realizeaz pe ecranul ecografului sau pe substrat termosensibil, substrat magnetic, video memorie digital i compact disc. TRANSDUCTOARELE pot fi de mai multe tipuri:
LINEARE mecanice sau electronice; SECTORIALE mecanice sau electronice MONOSONDE COMBINATE ENDOCAVITARE.

Rezonana magnetic nuclear. Este metoda care nu utilizeaz raze roentgen pentru explorarea imagistic n general a sistemului osteoarticular i alte segmente ale organismului. Prin calitatea ei este cea mai perfecionat i eficient metod imagistic. Contrastul, n esutul moale este superior prin aceast tehnic. Rezonana magnetic nuclear funcioneaz pe principiul nucleelor atomice care emit un semnal radio cnd sunt plasate ntr-un cmp magnetic i impuse unei radiofrecvene precise situaie n care se produce rezonana nucleilor. Aceast radiofrecven de rezonan este dependent de fora cmpului magnetic folosit i de un coeficient special al nucleului utilizat. Rezonana magnetic utilizeaz un puternic cmp magnetic cu pulsaii de mic frecven care produce secionarea corpului. La baza acestui fenomen st comportarea nucleului de hidrogen ca un mic magnet. Cnd pacientul este plasat n aparat, nucleul de hidrogen se alinieaz paralel cu puternicul cmp magnetic al scanerului, apoi serii de pulsaii de radiofrecvene de rezonan sunt emise de scaner i, absorbite de nucleii de hidrogen. Acetia vor fi deviai din aliniamentele cmpului magnetic. Ulterior se produce o scdere gradat a nucleelor din aliniamentul cmpului magnetic. Proporional cu aceast scdere, protonii de hidrogen reemit o parte a radiofrecvenei pulsaiilor. Noul semnal este detectat de scaner i redat de un computer digital. Intensitatea semnalului rezonanei magnetice depinde de 4 factori. - densitatea hidrogenului, T1 (spin spin relaxtion time) T2 (spin lattice relaxtion time) i mrimea hidrogenului. T1 i T2 sunt principalele proprieti ale rezonanei magnetice ale esutului. n funcie de diferena celor 4 factori se produc i diferenele n imaginea rezonanei magnetice nucleare ale esuturilor, deoarece contrastul n esuturile moi este superior cu aceast tehnic. Imaginea de rezonan magnetic nuclear este superioar celei produs de tomografia computerizat, deoarece semnalul pe baza cruia se constituie imaginea depinde densitatea protonilor T1 i T2 i nu doar de densitatea de atenuare a radiaiei X. Structurile anatomice reprezentate n imagine sunt bine evideniate, clare, uor de diagnosticat. Imaginile RMN sunt revelatoare n diagnosticul urmtoarelor structuri morfologice :
39

n funcie de regiunea examinat se utilizeaz transductoare 3,35,5-7,15 Mhz.

38

- diagnosticul creierului i structurilor nervoase. - diferena dintre timpii de relaxare ntre coninutul n ap a substanei albe i cenuii a creierului, permite evidenierea unor procese patologice discrete, care se produc la interfaa ntre cele dou structuri cum ar fi : afeciunile demineralizante, edemul, infarctul, hemoragiile cerebrale, tumorile cerebrale. - diagnosticul patologiei cordului i apartului circulator Prin tehnica de "ngheare" a micrilor corelate prin EKG cu ciclul cardiac se poate crea un contrast clar ntre sngele intracardiac, miocard i pericard. Se realizeaz posibilitatea evalurii pereilor ventriculari, a formelor ischemice. Utilizarea gadoliniumului legat de o molecul organic (OTPA), care devine o substan de contrast, faciliteaz n mod deosebit calitatea diagnosticului. Viteza de circulaie a sngelui creaz aspecte particulare n reprezentarea prin imagine RMN. Sngele care ptrunde n esuturile patologice creaz o imagine mult mai puternic dect esuturile din jur, iar cnd sngele iese din seciunea examinat, semnalul va fi nul. Acest fenomen este utilizat i pentru separarea structurilor mediastinului, a formaiunilor canaliculare a ficatului. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT Tomografia computerizat CT face parte din familia de metode imagistice care opereaz prin diferenierea structurilor anatomice pe baza criteriilor densimetrice. Este o metod radiologic care utilizeaz pentru analiza structurilor anatomice un fascicol de raze X emis de un tub de fabricaie special. Raza central a fascicolului traverseaz corpul de radiografiat reprezentnd o infinitate de puncte nirate pe traiectul su. Dup traversarea corpului, cantitatea de radiaii restante se materializeaz pe planul imaginar de proiecie a imaginii sub forma unui punct. Cantitatea de radiaii din acest punct este direct proporional cu puterea fascicolului i invers proporional cu grosimea corpului i cu densitatea structurilor traversate. Dac n faa razei, parial atenuate, se aeaz un cristal ionizabil, prin efectul de scintilaie, energia fotonic restant este transformat n cuant de lumin. Aceasta este ulterior transformat n microcurent electric care apoi este amplificat i transmis ca informaie numeric unui calculator. Acesta afieaz imaginea pe un ecran TV sub forma unei pete de culoare gri de dimensiunea punctului imaginar care ia dat natere.
40

ntr-un corp de radiografiat diversitatea de densiti posibile se ntinde de la densitatea aerului pn la a compactei osoase. Scara de nuane realizat se ntinde de la negru (aerul) pn la alb (compacta osoas). Valoarea medie este valoarea zero a apei. Fiecare nuan de gri caracterizeaz o anumit densitate, exprimat n uniti convenionale de densitate. Nuana de gri reprezint o valoare matematic exact, reprezentnd cea mai mic unitate structural. Pentru nmulirea numrului de valori de densiti necesare unei reconstrucii de imagine pe calculator s-au conceput 2 artificii tehnice: utilizarea unui numr ct mai mare de cristale de scintilaie i schimbarea permanent a raporturilor ntre tub i corpul de radiografiat. La intrarea n corpul de radiografiat, fascicolul are o grosime ntre 2 i 10 mm iar unghiul de deschidere a fascicolului este variabil n jurul a 45 grade. Valorificarea tuturor radiaiilor segmentului de cerc reprezentat de marginea evantaiului, care necesit o acoperire cu o multitudine de cristale de scintilaii sub forma unor detectori dispui n coroana. Se utilizeaz cca. 500 detectori, care pot culege cca.500 de valori de densitate, nsumate i convertite n nuane gri. Ele reprezint proiecia plan a unei felii Slice din corpul de radiografiat de 1 pn la 10 mm . grosime. Efectul de paralaxa departajeaz ntre ele punctele nirate pe traiectul razei centrale. Micarea mecanic a tubului este circular n jurul axului central cranio-caudal al corpului. Detectorii se mic sincron cu tubul i culeg valori de densitate la fiecare grad sau jumtate de grad a cursei complete. (aparate generaia a treia). - Aparatele de tip rotativ staionar au detectorii dispui n coroana continu pe toat circumferina i preiau msurtorile din aproape n aproape pe msura c sunt excitai de fascicolul care se rotete. Sporirea datelor de msura prin nmulirea detectorilor i micarea fascicolului creaz 350000 de valori de densitate, din care unitatea de calcul poate reconstitui o hart a Slicelui obinut. Slice are un aspect de seciune tomografic n plan axial. Imaginea video pe care o utilizm ca material de lucru este i ea un mozaic prin nsumarea pe suprafaa monitorului a unui numr de puncte separate care pot fi ntre 128/128 i 512/512. Imaginea obinut pe monitorul TV reprezint realitatea din segmentul explorat. Dintre cele minimum 2000 de nuane gri cu care opereaz calculatorul, ochiul omenesc nu poate percepe mai mult de 18-20. Din aceste motive cel care interpreteaz imaginea, trebuie s
41

selecteze cele mai caracteristice 18 - 20 nuane, ale leziunii. n sprijinul optimizrii interpretrii imaginii, aparatele CT sunt dotate cu dispozitive de selecie a benzilor optimale de densitate, denumite ferestre de densitate. Posibilitatea efecturii operaiunilor de baz de densitate fac din CT cea mai perfect metod densimetric cunoscut. n corpul omenesc densitile esuturilor variaz de la densitatea grsimii pn la cea a osului. Grsimea nvelind practic toate viscerele, delimiteaz conturul acesteia. Pentru a percepe limita ntre 2 esuturi, CT au nevoie de o densitate de min.46 uniti UH (uniti Hounsfield = 1/1000 a diferenei dintre aer i ap) = rezoluie de densitate. Rezoluia geometric reprezint cota de 2 - 4 mm care este limita inferioar la care imagini heterodense pot fi percepute separat. Timpul de scan (cursa n jurul bolnavului) varieaz ntre 1,4-10 sec. i automat cu ct timpul este mai larg, msurtorile sunt mai numeroase. n acelai timp micrile deteriorizeaz calitatea imaginilor. Puterea de rezoluie a CT moderne, nu este nc suficient ptr. a defini anumite organe sau esuturi. Motiv ptr. care se utilizeaz explorarea cu substane de contrast. Pentru rezolvarea problemelor de urmrire n timp a bolnavului, se utilizeaz stocarea imaginilor. De obicei capacitatea de stocare este de 50 - 60 imagini care pot fi transferate pe discuri magnetice suple (Floppy discuri sau banda magnetic), sau prin fotografierea cu sistem polaroid. ROENTGENTERAPIA. Radiaiile X de mare putere se utilizeaz cu efect terapeutic.

SUBSTANE DE CONTRAST
Utilizarea substanelor de contrast artificial au adus mbuntiri substaniale examenului radiologic, permind evidenierea unor organe cavitare sau a sistemului vascular. Contrastul artificial este de dou feluri : Negativ - datorat unor substane cu transparen la razele X mai mare dect a esutului i pozitiv cnd se folosesc substane de contrast cu numr atomic ridicat.
42

Substanele de contrast pozitiv sunt specifice organului care este examinat. Pentru tubul digestiv se utilizeaz sulfatul de bariu chimic pur i n mod excepional substane iodate hidrosolubile. Dup constituia chimic, substanele iodate hidrosolubile se mpart n monoiodate, diiodate i triiodate. n prezent se utilizeaz doar substanele hidrosolubile triiodate. Printre substanele de contrast cu eliminare renal, produsul Odiston similar soluiei Urografin i Uromiro, are o concentraie de 30-60-70 % iod i se gsete n fiole de 20 ml. Doza utilizat este de la 1-4 ml/Kg corp. Toxicitatea acestor produse este mai mic. Accidentele mai frecvente care apar dup administrare sunt de natur anafilactic, datorat iodului i n special moleculei de suport a mediului de contrast. Nu exist pn n prezent nici o experien clinic care s previn un accident anafilactic, dar n situaia declanrii ocului anafilactic, utilizarea terapiei specifice nltur simptomatologia. Substanele de contrast iodate pot avea i eliminare biliar. Ele pot fi administrate per oral - Acid iopanoic, Razebil sau injectabil Pobilan. Utilizarea prioritar a examinrii cu ultrasunete n patologia hepatic i biliar a redus enorm utilizarea substanelor de contrast cu eliminare biliar. n ultimul timp se utilizeaz prioritar substanele de contrast non ionice cu putere de contrast mult mrit, toxicitate foarte redus asimilaritate redus i n special o reducere nsemnat a reaciilor anafilactice. Amintim printre acestea produsele firmelor BRACCO (Elveia) cum sunt IOPAMIRO fiole de 10 ml i flacoane de 30-50-100 ml sol. mg. utilizat pentru mielografii, angiografii, angiocardiografii, urografii, limfografii, sielografii. ENOBIL - fiole a 20 ml, CISTOBIL - tablete a 0,5 gr. acid iopanoic i ENDOCISTOBIL fiole a 20 ml IV, utilizate pentru colecisto-colangiografii. UROMIRO - 60% - 70% fiole de 20 ml utilizate pentru urografii. Produsele firmei Schering cum ar fi ULTRAVIST - folosit la tomografia computerizat, arteriografie, angiografia cerebral, flebografie, urografie, histero-salpingografie, angio-cardiografie, artrografie precum i UROGRAFIN 60-70%, ECHOVIST 200 i 300, MAGNEVIST. ULEIURI IODATE Sunt substane de contrast cu utilizare limitat. Cel mai utilizat este LIPIODOLUL n concentraie de 10-40%.
43

CAPITOLUL V
DEVELOPAREA I FILMUL RADIOGRAFIC Constituie cel mai util detector al imaginii radiografice. Partea principal a filmului o constituie emulsia de gelatin cu granule microscopice de bromur de argint. Emulsia de gelatin - bromur de argint reprezint stratul sensibil al filmului care va fi impresionat de razele Rontgen. Filmele radiografice utilizate astzi au emulsie sensibil de ambele pri. Astfel privite n seciune prezint 7 straturi. La mijloc este suportul filmului din celuloz acetil acetat neinflamabil. Pe ambele pri ale suportului se gsete un strat adeziv ptr. emulsie, startul de emulsie sensibil i un strat protector deasupra acestuia. Grosimea suportului nu trebuie s depeasc mai mult de un sfert de mm. Dimensiunile obinuite ale filmelor radiografice sunt de 13/18, 18/24, 24/30, 30/40, 35/35, 15/40 cm. n radiologia stomatologic se utilizeaz filme cu urmtoarele mrimi - filme cu 2/3 cm pentru radiografia retroalveolare i filme 4/5 sau 5,7/7,6 cm ptr. filme ocluzale. Ele sunt ambalate la exterior cu hrtie neagr i folie de staniol.Pe unul din coluri , filmul are o perforaie sau o anco care o ajut la poziionarea lui. Filmele dentare sunt de 3 tipuri: periapicale cu aripioare (Bitewing) ocluzale Dimensiunile filmelor dentare sunt standardizate astfel: Nr. formatului 0 1 2 3 4 5
44

Dimensiuni n mm 22 x 35 24 x 40 31 x 41 37 x 54 57 x 76 40 x 50

Cele mai utilizate sunt cu formatul nr. 2, iar filmele nr. 4 i 5 sunt ocluzale. Filmul dentar prezint urmtoarele caracteristici: are un suport transparent mai subire cu rol benefic n mbuntirea netitii inaginii ambalajul filmului este diferit; pe fa este protejat printr-o hrtie roie cerat i una neagr de efectul razelor luminoase i al umiditii, iar pe spate exist n plus o foi de staniol care protejeaz filmul de razele secundare emanate de la esuturile iradiate la unul din coluri filmul are compostat o anco care ajut la poziionare. Developarea filmului - Dup ce filmul radiografic a fost impresionat de razele X acesta va fi supus unor operaii chimice efectuate n camera obscur pentru ca imaginea radiografic s devin evident. Aceste operaii chimice constituie developarea filmului. Fa de filmul fotografic obinuit, filmul radiologic este necesar s fie mult mai sensibil pentru a avea un contrast mai bun. Developarea este deosebit de important, ea avnd o mare importan n obinerea unor radiografii de calitate. ntotdeauna se face fr a avea accesibilitate la lumin. s Camera obscur este ncperea n care se developeaz filmele. Aceasta trebuie s aib un spaiu corespunztor, neaprat s depeasc 9 mp. Camera obscur trebuie s aib aerisire i ventilaie bun. Gazele degajate de substanele de contrast sunt duntoare. Accesul n camera obscur se face astfel nct s nu ptrund lumina zilei. ncperea n care se afl camera obscur necesit s aib pereii care o separ de ncperile de radiodiagnostic, protejate cu mortar cu barit, sau ui capitonate cu plci de Pb. de 0,2 mm. Iluminarea se face cu mare atenie, pentru c developarea se face la lumina roie produs de lanterne speciale rotative sistem AGFA cu filtru rubiniu 104 i becuri de 15 sau 25 W. Lampa se fixeaz la 80 cm. deasupra locului de lucru. n camera obscur sunt necesare cel puin 2 lmpi roii fixate deasupra mesei pentru manipulaii uscate i n sectorul manipulaiilor umede. Se poate verifica inactivismul lumini la care se lucreaz filmele, dac aezm pe mas un film acoperit pe jumtate cu folie de Pb. i l lsm la lumina roie 20 min. Dac l developm n obscuritate complet nu este voie s existe diferene ntre cele dou jumti. Pe lng lumina roie n camera obscur se gsete i o lumin alb situat pe tavan, utilizat atunci cnd nu se developeaz filmele. n camera obscur se
45

afl amplasate unele accesorii necesare developrii. Aceste accesorii sunt: Masa pentru manipulaiile uscate utilizat pentru ncrcarea i descrcarea filmului din casete, precum i pentru pstrarea casetelor i a ramelor, clemelor etc. Sectorul pentru manipulaii umede este constituit din tancurile de developare sau din tvile respective. Tancurile de developare au dimensiuni diferite n funcie de gradul de utilizare a laboratorului. Pot avea dimensiuni ntre 9 litri i 30 l. Sunt confecionate din material plastic. n laboratoarele mari tancul care conine revelatorul are deobicei 20 litri iar cel pentru fixator 30 l. Splarea filmelor dup revelare i dup fixare se face n tancuri, iar n laboratoarele mari n bazine tapetate cu faian. Tvile ntrebuinate sunt de dimensiuni n funcie de mrimea filmului i sunt confecionate de obicei din tabl smluit. Alte anexe necesare sunt clamele, ramele de developare i portfilmele dentare. Toate acestea sunt confecionate din oel inoxidabil ca s prind filmele printr-un sistem de ghear. Ramele conin diferite sisteme de susinere a filmului. Camera obscur trebuie s conin instalaie curent de ap. La bazinele de developare, apa intr prin poriunea decliv i iese la marginea superioar a bazinului. nclzirea sau rcirea revelatorului este important. Revelatorul trebuie s aib o temperatur constant n jur de 18 grade. Exist dispozitive de nclzire a revelatorului. Uscarea filmelor se realizeaz prin aparatul special denumit dulap usctor de filme, care conin un dispozitiv de nclzire deasupra cruia se afl amplasat un ventilator care sufl aerul cald peste filme. Tehnicile noi au permis efectuarea de dispozitive automate de developare a filmelor. Aceste dispozitive reuesc performana de a preda n dou - trei minute un film developat i uscat. Developarea se realizeaz la 45, iar soluiile utilizate sunt speciale. Procesul developrii filmelor - Sub influena razelor Roentgen clorura sau bromura de argint, din emulsie de gelatin, sufer modificri latente pe care le putem face evidente sub influena unor reductoare. Procesul lucrrii filmelor cuprinde urmtorii timpi: - revelarea - splarea intermediar - fixarea - splarea final - uscarea - primii trei timpi se efectueaz la lumin roie
46

REVELAREA - este operaia prin care imaginea latent de pe filmul radiografic expus la razele Roentgen devine evident. Substanele revelatoare fac posibil scoaterea clorului sau bromului din halogenurile de argint, iar argintul persist ca un depozit din grune microscopice de argint oxidat. Substanele reductoare utilizate sunt: hidrochinona care opereaz mai lent i metolul mai rapid. Acestea iau oxigenul din apa existent n revelator i pun n libertate hidrogenul. Hidrogenul mpreun cu bromul rezultat din bromura de argint nfluenate de razele X formeaz acid bromhidric. Acidul bromhidric, necesit a fi neutralizat pentru a nu ataca argintul metalic. Neutralizantul utilizat n revelator este carbonatul de sodiu. Oxidarea reductoare n contact cu aerul este mpiedicat prin folosirea unui conservant i anume sulfitul de sodiu care se transform n sulfat de sodiu. Revelatorului i se mai adaug bromura de potasiu care ncetinete aciunea substanelor reductoare contribuind la reducerea apariiei vlului de developare i astfel mbuntind contrastul. Revelatorul conine: - o substan revelatoare - metolul i hidrochinona - o subt. de conservare - sulfit de sodiu - o subst. neutralizant - carbonat de sodiu - o subst. care prelungete timpul de developare - bromura de potasiu. Un exemplu de formul pentru revelator este: - metol 3,53 g - sulfit de sodiu anhidru - 60 g -hidrochinon 9 g - carbonat de sodiu anhidru - 40 g - bromur de potasiu 3,5 g. Pentru un litru de ap. Modul de preparare - substanele enumerate se dizolv n 800 ml ap cldu n ordinea enumerat, dar ntotdeauna o substan se introduce dup ce precedenta s-a dizolvat. Se complecteaz pn la 1000 ml. ap. Revelatorul are eficiena maxim la 18 C. Developarea se face la lumina roie i se va desfura n 5 minute. Prelungirea developrii mult peste 5 la filmele subexpuse d o imagine tears fr contraste.
47

SPLAREA INTERMEDIAR Dup developare, filmul se spal repede n tancul de splare intermediar i este introdus n fixator. Introducerea de revelator n fixator sau invers, altereaz substana. FIXAREA Are rolul de a ndeprta particulele de bromur de argint nereduse, deci sensibile la radiaii. Aceast operaie se face sub influena hiposulfitului de sodiu. Metabisulfitul de potasiu din fixator are rolul de a opri brusc procesul de revelare. Revelarea se face n mediu alcalin, iar prin introducerea metabisulfitului de potasiu care este acid, se mpiedic oxidarea hiposulfitului de sodiu. O formul bun de fixator este - hiposulfit de sodiu 399 gr. - metabisulfit de potasiu 50 gr. - ap 1000 ml. Tehnica de preparare impune dizolvarea la nceput a hiposulfitului de sodiu n ap cald, iar dup ce s-a rcit se introduce al doilea ingredient. Fixarea se face tot la lumin roie i dureaz n medie 10. O parte din argintul din particulele de bromur de argint se adun dup developare i fixare n fixator, sub form de argint metalic. O baie de fixaj utilizat conine 100 gr. argint metalic la 13, 5 l soluie, i se poate recupera prin electroliz. Operaiunea se realizeaz la 18. SPLAREA FINAL Are scopul de a cura stratul sensibil de unele produse chimice care l-au impregnat. Ea se efectueaz n 30 minute. USCAREA FILMELOR Se efectueaz cu dulapuri usctoare de film.Pentru ca sub influena cldurii s nu se topeasc gelatina, este obligatoriu ca aerul suflat pe film s nu depeasc 30 C. Pentru developarea filmelor stomatologice se utilizeaz dispozitive automate sau manuale mici care nu mai necesit camer obscur.

CAPITOLUL VI
ASPECTE ALE PROTECIEI FA DE RADIAIILE X Radiaiile primare i secundare Roentgen produc alterri ale esuturilor vii care uneori pot fi periculoase chiar pentru via. Acum cnd fondul natural de iradiere al atmosferei este crescut, extinderea examinrilor radiologice poate fi periculoas. Acumularea dozelor de iradiere n special la personalul expus profesional, poate deveni duntoare. Dar i populaia neexpus profesional n unele situaii poate suferi din cauza iradierii excesive. Pericolul trebuie cunoscut la justa lui valoare i diminuat prin msuri adecvate de protecie. Persoanele care acumuleaz doze excesive de radiaii pot suferi efecte duntoare sntii cum ar fi: 1. Leziuni ale pielii - radiodermit cronic a feei, minilor i gambelor care se recunoate prin piele uscat, distrugerea glandelor sudoripare, modificri de pigmentaie, teleangiectazii, apariia de ulceraii trofice care se pot maligniza. 2. Leziuni ale organelor hematopoietice n special interesnd seria alb, leucopenie cu uoar euzinofilie i limfocitoz. Cnd apare neutropenia sunt deja modificri grave, dar se poate ajunge i la anemii aplastice sau leucemii. 3. Leziunile gonadelor - intereseaz spermatogoniile i foliculii maturi ovarieni. 4. Leziuni ale oului fecundat n primele luni ale sarcinii, cu tulburri ale organogenezei care duce la malformaii. 5. Prin fenomenul de ionizare cu producerea de radiaii cu lungime de und mare, poate apare cataracta precoce. Se constat deasemenea mbtrnire precoce a subiecilor iradiai cronic. Dar tim c radiaiile moi cu penetrabilitate mic sunt oprite chiar de hainele care le purtm, deci pericolul iradierii trebuie privit cu discernmnt. Pentru prevenirea bolii de iradiere s-au intreprins studii i s-au luat msuri obligatorii de protecie cuprinse n ara noastr n legea 110/1996 i Normele republicane de protecie nuclear.
49

48

Comisia internaional de protecie n radiologie la Congresul din Mexic n 1956, a stabilit Doza maxim admis compatibil cu starea de sntate dup cum urmeaz: 0,1 rem pe sptmn, 5 rem pe an, 50 rem pn la 30 ani i maximum 200 rem pe via. Aceast doz se consider primit pe suprafaa corpului lucrnd 6 ore pe zi n mediu de radiaii i reprezint maximum admisibil fr ca organismul s sufere un efect radiobiologic n via. Unitatea de msur a dozei a fost stabilit roentgenul r care este egal cu energia radiant care poate determina ionizarea unei cantiti de 0,001293 g aer, producnd cte o unitate electrostatic de sarcin la fiecare semn. Produce scurgerea unei energii de 0,11 ergi la pozitiv i negativ n condiii de 0o i 760 mm.Hg presiune atmosferic Remul este unitatea de msur a energiei absorbit n organismul viu. Raportul este 100 r = 83 remi. n ultima perioad s-au produs modificri n ceea ce privete unitile de msur a dozei de iradiere prin izotopi sau radiaii X. Curie (Ci) 1 1 1 1 Ci m Ci m Ci n Ci Bequerel (B) 3,7 1010 Bq 3,7 107 Bq 3,7 104 Bq 3,7 101 Bq = 37 G Bq = 37 M Bq = 37 K Bq = 37 Bq

radiation equivalent Joule (Kg J/K - Sievert Sv mon (rem) 1 rem 10-2 Sv = 10 m Sv 1 m rem 10-5 Sv = 10 m Sv 1 m rem 10-8 Sv = 10 n Sv Pentru radiodiagnostic se utilizeaz urmtoarele: Roentgen 1 R = 0,258 mC/Kg 1 m C/Kg = 3,876 R rad 1 rad = 0,01 J/Kg = 0,01 Gy 1 J/Kg = 1Gy = 100 rad rem 1 rem = 0,01 J/Kg = 0,01 Sv 1 J/Kg = 1 SV = 100 rem Tot cu prilejul Congresului din 1956 de la Mexic, Comisia internaional de protecie n radiologie a stabilit dozele maxime admise pentru populaia neexpus profesional. Dozele maxime admise pentru iradierea neprofesional sunt de 10 ori mai mici dect la iradierea profesional. Aceast categorie de populaie sufer de obicei iradieri pe mici suprafee ale corpului, fiind afectat mai ales pielea. Doza maxim la tegument, la poarta de intrare a fascicolului de radiaii este de 100 r. Dozele primite cu ocazia efecturii radiografiilor dentare sunt: - radiografie la incisiv, canin i premolar 2,5 r - radiografie la molar superior 3 r - radiografia axial cu film ocluzal al maxilarului i palatului 6 r. - radiografia axial cu film ocluzal al mandibulei 4 r - radiografia a ATM n inciden Parma - 8 r - radiografie SAF semiaxial 2,3 r Sumnd dozele primite, constatm c sunt admise doar un numr limitat de radiografii: - 40 radiografii dini frontali - 20 radiografii a molarilor superior - 16 radiografii ale ATM - 40 radiografii ale SAF. n vederea asigurrii unei protecii corespunztoare n desfurarea activitii de radiografie stomatologic. Normele republicane de protecie nuclear impun urmtoarele msuri. Tubul trebuie s fie protejat cu o cupol de tip diagnostic, iar diaframele i limitatoarele piramidale utilizate la colimarea fascicolului util trebuie s asigure o protecie echivalent cu cea asigurat de
51

Roentgen 1R 1mR 1mR

Coulomb/Kg/C/Kg 2,58.10-4 C/Kg = 0,258 m/C/Kg 2,58.10-7 C/Kg = 0,258 m C/Kg 2,58.10-10 C/Kg = 0,258 n C/Kg Joule/Kg (J/Kg = GRAJ/Gy

radiation absorbed doze (rad) 1 rad 1 m rad 1 m rad

10-2 Gy = 10 m Gy 10-5 Gy = 10 m Gy 10-8 Gy = 10 n Gy

50

cupol. Fascicolul de radiaii va fi filtrat cu filtru de 2,5 mm Al. Releul de timp utilizat nu este voie s permit efectuarea de radiografii cu durata mai mare de 10 sec. Aparatul va fi dotat cu instrumente care vor indica tensiunea nalt aplicat, intensitatea fascicolului de radiaii, curentul de nclzire a filamentului. La manipularea aparatelor de radiografii dentare se vor lua urmtoarele msuri: Aparatul va fi amplasat ntr-o ncpere de min.12 mp avnd pereii i uile protejate ptr. a nu fi strbtute de radiaii. Filmul va fi inut de pacient sau de alt persoan neexpus profesional. Pacientului i se va asigura protecia cu un ort de cauciuc cu plumb. echivalent cu 0,2 mm PB. Nici o radiografie nu se efectueaz fr prezena conului localizator de la tubul aparatului care va fi n contact cu tegumentele. Operatorul va expune din alt ncpere.

CAPITOLUL VII
EXAMENUL RADIOLOGIC AL APARATULUI RESPIRATOR Metode de baz pentru examinarea aparatului respirator n mod practic, examinarea radiologic a aparatului respirator se realizeaz prin : radiografie i radioscopie. Aceste metode au avantaje i lipsuri. Examenele clasice se completeaz cu tomografii, radiografii cu raze dure, iar atunci cnd acestea nu pot da lmuriri, se efectueaz tomografii computerizate, tomografii cu emisie de pozitroni, scintigrafii pulmonare, rezonana magnetic nuclear. Examenul radiologic evideniaz caracterele funcionale majore, i anume : debitul sanguin, caracterele anatomice ale distribuiei sanguine i raporturile ntre zonele perfuzate i cele ventilate. Vasomotricitatea arterelor pulmonare se studiaz prin angiografie. Imaginea radiologic pulmonar stocheaz informaii anatomice, fiziologice i patologice, iar analiza imaginilor radiografice se interpreteaz n lumina datelor clinice. Examenul radioscopic are avantajul c poate evidenia excursiile diafragmului, ale pereilor toracici, sinusurile costodiafragmatice, cardiofrenice, precum i pulsaiile cordului. Examenul radiologic standard al toracelui se realizeaz prin radiografii de fa incident; postero - anterioar (PA), antero - posterioar (AP), iar radiografiile de profil incidena lateral (LL) sau radiografii n incidene oblice. Realizarea unei radiografii pulmonare bune, necesit utilizarea unui focar fin, a distanei focale fiind de cel puin 180 cm i constantele radiografice corespunztoare. De asemenea, developarea este esenial n obinerea unei radiografii corecte. Se consider o radiografie corect, atunci cnd prin opacitatea mediastinului superior se observ la nivelul transparenei traheei primele trei vertebre toracale. Se mai utilizeaz: - radiografia intit - radiografia cu raze dure

52

53

SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A TORACELUI I PLMNULUI NORMAL Imaginea radiologic se datorete contrastelor naturale create ntre organele toracice cu structuri i densiti diferite. Cunoaterea imaginii normale ajut la descoperirea modificrilor patologice. Imaginea radiologic normal a toracelui de fa. Cutia toracic este constituit din dou componente: Conintorul - format din imaginile produse de scheletul cavitii toracelui, prile moi ale toracelui i cupolele diafragmatice. Coninutul este compus din plmni, pleure i organele mediastinale. Radiologic, toracele prezint dou poriuni transparente simetrice de o parte i de alta a opacitii mediastinale, cmpul pulmonar drept i stng. Plmnul drept este format din trei lobi: superior, mijlociu i inferior separai prin scizurile orizontal i oblic. Plmnul stng conine doi lobi: superior i inferior separai prin scizura interlobar. Fiecare cmp pulmonar are form triunghiular, cu vrful superior i baza la diafragm. Umbra mediastinal este mai ngust cranial i mai larg pe diafragm. Ea este delimitat de dou arcuri curbe pe dreapta i trei n stnga, dintre care dou convexe i cel mijlociu concav. Conintorul Conturul lateral al ariilor pulmonare este realizat de succesiunea arcurilor costale la baz de ctre diafragm, iar median de conturul mediastinului. La baza hemitoracelui sunt dou unghiuri de o parte i de alta, sinusul costodiafragmatic i cardiodiafragmatic sau cardiofrenic. La vrful cordului se afl o voalare triunghiular datorit panicului adipos, descris de Schwartz. Sinusul cardiofragmatic drept este parial marcat de cava inferioar.La structura radiologic a imaginii toracice normale contribuie: prile moi ale peretelui toracic, tegumentele esutului adipos, muchii, care mpreun cu coastele i piesele scheletice constituie cutia toracic.
54

Coninutul Este constituit din plmnul propriu - zis cu arborele vascular bronic, ganglioni, esutul conjunctiv din spaiul peribronhovascular i din diferitele septuri, pleure etc. Prile moi ale peretelui toracic dau imagini pe radiografie. La vrful pulmonului se gsete linia curb a vrfului sau V-ul vrfului format de proiecia cutanat a marginii sterno - cleido - mastoidianului i a tegumentelor de deasupra claviculei. n regiunea axilar se evideniaz musculatura, n special marele pectoral. La femei, baza pulmonar poate fi umbrit de imaginea snilor. Examenul de profil evideniaz unele suprapuneri care pot a) Muchiul sternocleidomastoidian b) Tegumentul care acoper clavicula fi normale sau patologice. c) Musculatura lateral toracal Componentele osoase ale d) Muchiul pectoral imaginii toracice - acestea dau forma e) Imaginea snului i mamelonului i configuraia toracelui i constau n: imaginea coastelor constituit din dou arcuri ( arcul posterior, cu concavitatea n jos i cel anterior, cu concavitatea n sus - acesta fiind mai scurt). Cartilajele costale nu se evideniaz dect atunci cnd ncep depuneri calcare. Clavicula se proiecteaz n totalitate i mparte cavitatea toracic n dou regiuni, supra i subclavicular. Sternul se vede numai pe radiografiile de profil sau inciden oblic. Omoplatul, datorit tehnicii corecte de radiografie se proiecteaz n afara ariei pulmonare. Coloana vertebral se evideniaz doar la nivelul primelor trei vertebre toracale.

55

SEMIOLOGIA PLMNULUI NORMAL LA ADULI Plmnul este transparent la razele X datorit coninutului mare de aer. Imaginea radiologic a plmnului, rezult din proiecia arterei pulmonare cu ramificaiile i coninutul sanguin. Se realizeaz umbra hilurilor i desenul vascular pulmonar. Restul componentelor anatomice : venele, vasele limfatice, ganglionii, nervii i esutul conjunctiv din spaiile interstiiale, peribronhovasculare nu dau imagine radiologic, atta timp ct sunt sntoase. Bronhiile sunt alturi de ramurile arteriale i se mpart identic cu acestea dar nu se observ radiologic. a) Reeaua vascular a etaDesenul pulmonar n raport cu locul studiat jului superior n form de Y b) Reeaua vascular axilar sunt trei teritorii principale : areolar - regiunea hilului - reprezentnd nucleul c) Reeaua vascular a etaopac al plmnului ; jului inferior n form de Y inversat, medial sunt opa- regiunea desenului principal ; citi verticale care pleac - regiunea reelei secundare cu structur de la hil foarte fin, situat la periferie. d) Desenul hilar La periferie, chiar lng marginile costale se gsete mantaua sau mantia costal groas de cca. 3 cm. Hilurile - sunt regiunile pe unde vasele i nervii ies din mediastin i ptrund n parenchimul pulmonar. Artera pulmonar se mparte n mediastin n dou ramuri principale - stnga i dreapta care merg la plmn. Artera pulmonar este situat anterior broniei principale i are forma de arc de cerc cu convexitatea n afar. Artera pulmonar dreapt mai larg i mai lung proemin mai adnc n aria pulmonar. Din acest ram se detaeaz trunchiul arterial pentru lobul superior, mijlociu i inferior n dreapta, iar la stnga pentru lobul superior i inferior. Reeaua pricipal. Din arterele pulmonare iau natere trunchiurile lobare, care formeaz hilurile. n dreapta artera pulmonar n form de arip de fluture, mai jos situat dect stnga, unde aspectul este de arc de cerc. n dreapta trunchiul arterei pulmonare este desprit de mediastin prin spaiul clar intercardiovascular a lui Delhern i Chaperon. n stnga nu este detaat
56

de mediastin. Desenul principal. Din trunchiurile arterelor lobare iau natere vase care dau imagini radiologice care iradiaz divergent de la hili. Se observ astfel benzi opace, date de vasele situate n planul frontal. Prin ntretietura acestora, reiese o imagine n reea. n ochiurile reelei se gsesc noduli opaci, de asemenea opaciti rombice, ovoide sau cu alte figuri geometrice. Reeaua secundar. Reeaua secundar se deprteaz de hili i se mpart n ramuri secundare, teriale, terminale, epuizndu-se n arterele lobulare. Imaginea radiologic variaz n diferite poriuni ale ariei pulmonare. mprirea ariilor pulmonare. Convenional, cmpul pulmonar se mparte n trei etaje: superior, mijlociu i inferior care sunt separate prin linii orizontale care trec prin extremitatea anterioar coastelor a II-a i a IV-a sau polul superior i inferior al hilului. Etajul superior este mprit de clavicul n n regiunea apical i regiunea subclavicular. Etajul mijlociu conine median paramediastinal regiunea intercleidohilar iar lateral regiunea axilar. Etajul inferior este compus din regiunea infrahilar situat median i regiunea sinusului costodiafragmatic. O alt clasificare este cea care folosete n practic i anume: etajul superior este desprit de clavicul n regiunea apical i subclavicular. Etajul mijlociu conine median parmediastinal, regiunea intercleidohilar i lateral regiunea axilar. Etajul inferior este compus din regiunea infrahilar situat n median i regiunea sinusului costodiafragmatic situat lateral..
TIPURILE DE DESEN PULMONAR Tipurile de desen pulmonar - variaz de la individ la individ. Se descriu urmtoarele tipuri: - desenul magistral cu vase proporionate mprite dicotomic i 57

subiate la periferie. - desenul vascular bogat cu vase numeroase i lumen lat. - desenul vascular srac. Aceste aspecte nu au semnificaie patologic. Desenul vascular la copil - la nou nscui, toracele are aspect de clopot. La nou nscui n primele zile exist focare opace n pulmon datorit atelectaziei, pentru ca ulterior s se instaleze transparena normal. Cnd copilul este mic, desenul vascular este mai srac. Imaginea toracelui de profil Examenul radiologic are o importan deosebit pentru c ajut la situarea n spaiul diferitelor regiuni pulmonare. Este imaginea cea mai important, pentru studiul segmentelor de ventilaie pulmonar. Are form de ogiv. n spate este coloana vertebral n faa creia este cordul cu pediculul vascular, anterior sternul i cartilajele costale. La nivelul mediastinului posterior exist o zon transparent ntre coloan i silueta cardio - vascular i o lat zon transparent ntre stern i faa anterioar a pedicului vascular, sau spaiul retrosssternal a lui Grawitz. Se observ a) Scizura oblic dreapt b) Scizura orizontal dreapt imaginea traheii i a bronilor principale. c) Scizura supranumerar ori- Bifurcarea traheii constituie hilul aerian. n zontal posterioar dreapt faa hilul aerian sau locul de bifurcare a traheii se afl hilul vascular. Imaginea toracelui n poziii oblice n poziii oblice se pot disocia imaginile diferitelor organe. Cele patru poziii oblice sunt : oblic anterior drept - OAD i OAS - oblic anterior stng i cele complementare oblic posterior stng - OPS i oblic posterior drept - OPD. n inciden OAS se evideniaz conturul posterior i anterior al cordului.
58

Pleura Pleura este constituit din dou foie - visceral i parietal - care se continu la nivelul hilurilor. Este evideniat radiologic doar cnd este vzut tangenial. Se vede la vrful pulmonului sub forma unei benzi opace de 2 mm, denumit i umbra de nsoire a celei de-a II-a coaste - semnul lui Schonberg. Scizura orizontal dreapt se poate vedea uneori la copii sntoi, ca un fir de pr. Cnd se evidenaiz scizurile este foarte uor de delimitat lobii sau segmenele pulmonare. n dreapta exist scizura interlobar orizontal i scizura oblic, care pleac de la corpul vertebral D3 i ajunge pn la diafragm. Scizura orizontal se detaeaz din scizura oblic n dreptul hilului i este orientat spre stern, mergnd paralel cu coasta IV-a. n dreapta la 20% din cazuri exist o scizur supranumerar care separ vrful lobului superior. Mai deosebim uneori scizura infracardiac care izoleaz n dreapta un lob supranumerar. Mezoul venei Azigos se proicteaz ca o linie subite care pleac de la vrful plmnului drept i se ntinde pn la lobul venei Azigos, delimitnd lobul supranumerar paramediastinal. Scizurile supranumerare sunt rare n stnga. Trauma pulmonar constituie conjunctivul i esutul limfatic ntlnite n spaiile vasculare interstiiale i sub pleur.
TOPOGRAFIA SEGMENTAR A PLMNULUI

Cunoaterea planurilor sciziunilor permite delimitarea lobilor i ulterior a segmentelor pulmonare. Acestea ajut la o mai bun colaborare cu internistul sau chirurgul. Prin segment de ventilaie se nelege o poriune dintr-un lob care este unitatea anatomic izolat de restul pulmonului prin septuri conjunctive sau pleurale. Este o unitate fiziologic pentru c are bronii i vase aparte i poate fi extirpat chirurgical. De asemenea, segmentul este o unitate fiziopatologic. Cele mai multe afeciuni au tendina de a se localiza la un segment.
59

Arborele traheo-bronic - Traheea se mparte la nivelul vertebrei D5 n dou bronii principale, una dreapt i una stng, ntre care exist un unghi de 70 - 80 grade. Fiecare bronie principal se mparte n trunchiuri lobare. ntre broniile principale se afl pintenul traheal sau carena. Bronhia principal dreapt. La 2,5 cm de la bifurcaia traheei apare trunchiul lobar superior, care se mparte n 3 sau 4 bronhii segmentare. Bronhia segmentului de ventilaie axial are o origine variabil, putnduse nate i din trunchiul lobar superior. Trunchiul lobar mijlociu se nate de pe faa anterioar a broniei principale, se mparte n dou ramuri - unul postero extern i un ram antero - intern. Trunchiul lobar inferior se mparte n 5 ramuri - bronhia lui Nelson merge posterior i ventileaz segmentul apical al lobului inferior, sau vrful lui Fawler. Ramul infracardiac ventileaz segmentul cu acelai nume. Trunchiul lobar inferior se termin n 3 ramuri segmentare : posterior, anterior i lateral. Toate, ajung la segmentele cu acelai nume. Bronhia principal stng - se mparte n dou trunchiuri lobare unul superior stng, care d natere la dou trunchiuri bronhice, din care se desprind btonhiile segmentare echivalente cu cele din dreapta, care merg la lobul superior i lobul mijlociu. Trunchiul lobar inferior stng se mparte n 4 ramuri bronice, lipsind ramul infracardiac. Segmentele de ventilaie pulmonar Au form de piramid cu baza orientat spre periferia toracelui sau spre diafragm. Vrful segmentului este ascuit i orientat spre hil, fiind numit i rdcin i este ocupat cu ramificaiile bronice i vasculare, care sunt grupate iniial, apoi se rspndesc n nucleul segmentului de ventilaie. Segmentele sunt constituite din lobuli.
60

Lobul superior drept - ocup poriunea anterioar a jumtii superioare a hemitoracelui. Este alctuit din patru segmente de ventilaie, apical, posterior, anterior i axial. Segmentul apical 1. de fa are form triunghiular i vrful situat mediastinal. Realizeaz o umbr triunghiular, cu sediul median situat n acelai plan cu hilul aerian. De profil, se proiecteaz pe conturul median al regiunii apicale. Segmentul de ventilaie posterior 2. are form de piramid. De fa, se proiecteaz triunghiular, cu baza la peretele axial i vrful la hil. De profil, are form triunghiular cu baza la peretele posterior al toracelui i vrful spre hil. Segmentul anterior 3. sau ventral superior - de fa are form triunghiular, baza la peretele axial i vrful spre hil. De profil, are aspect triunghiular, cu baza la peretele toracelui i vrful orientat posterior spre hil. Segmentul axial 4. are uneori sediul variabil, de fa se proiecteaz ca un triunghi situat ntre peretele axial al toracelui i hil, de-a lungul scizurii orizontale. De profil, are aspect de imagine rombic situat desupra hilului n faa coloanei. Lobul mijlociu - de profil se proiecteaz la peretele toracic anterior drept, ntre cartilajele costale IV i VI. Faa superioar corespunde scizurii mici, faa inferioar corespunde la 2/3 a marii scizuri i pe 1/3 din ntindere se sprijin pe diafragm. De fa, are aspectul unei imagini care ocup 1/2 inferioar a toracelui, de la hil la diafragm. n lordoz sau n incidena Fleischner este bine evideniat. De profil, are aspect triunghiular, cu baza la peretele toracic, anterior i vrful orientat posterior spre hil. Ambele laturi ale imaginii sunt constituite din scizuri. El conine dou segmente: 5. Antero - intern sau ventral mijlociu, care de fa este situat n 1/2 median i inferioar a hemitoracelui, iar de profil imaginea se situeaz spre hil ntre cele dou nie. 6. Segmentul postero - intern sau axiliar mijlociu - de fa se situeaz ntre peretele axial al toracelui i hil, cu limita superioar net i bine delimitat de scizura mic. De profil, are aspect triunghiular delimitat de scizuri cu vrful posterior la hil, pn la segmentul antero intern. Lobul inferior- ocup partea infero - lateral i posterioar a pulmonului. De profil, este situat n cea mai mare parte pe partea posterioar a toracelui sub scizura oblic. Lobul inferior conine 5 segmente de ventilaie.
61

DIAFRAGMUL NORMAL
Segmentaie pulmonar

- se prezint sub forma unui arc convex i se vede mai bine n stnga, datorit bulei de aer a stomacului. Poziia diafragmului variaz cu actul respirator. Este joas n inspir i nalt n expir. Numai diafragmul drept este mai ridicat dect cel stng cu 2 cm. FIZIOLOGIA ACTULUI RESPIRATOR - n cursul inspiraiei se modific dimensiunile toracelui i tonalitatea. n inspir cavitatea toracic se mrete, diafragmul coboar, transparena pulmonar sporete, iar n expir fenomenele se inverseaz. Lobii pulmonari superiori - n cursul respiraiei urmeaz micrile peretelui toracic, iar lobii inferiori pe cel ale diafragmului.

Dreapta

Stnga

7. Segmentul posterior mijlociu sau vrful lui Fawler - de fa, se situeaz n apropierea hilului iar de profil are aspect triunghiular, cu baza spre peretele posterior al toracelui i vrful spre hil, cu latura antero - superioar delimitat de marea scizur. La baza lobului inferior sunt 4 segmente : Bazal intern (?) bazal anterior 8., bazal - lateral 9. i bazal - posterior 10. Segmentele de ventilaie ale plmnului stng - sunt asemntoare cu acelea de la dreapta, dar trebuie inut seama de faptul c n stnga lipsete scizura orizontal. n lobul superior, mai precis n poriunea Culmen, sunt situate segmentele echivalente ale segmentului lobului superior drept. Segmentele lingulei corespunztoare lobului mijlociu din dreapta fac parte din lobul superior. Lobul inferior conine aceleai segmente ca n cel dreapta, cu excepia segmentului infracardiac, care lipsete.

62

63

CAPITOLUL VIII
SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A TORACELUI I PLMNULUI PATOLOGIC Configuraia toracelui normal - n mod obinuit, sunt 3 tipuri de configuraie toracic . Toracele obinuit sau normostenic, cu diametrul vertical i transversal aproape egale, iar axul cordului obilc formeaz cu verticala un unghi de 45 grade. La longevivi, toracele este de tip astenic, alungit, umbra cordului este aproape vertical. La brevilini exist toracele hiperstenic, cu diametrul transversal mai mare ca cel vertical, iar cordul are tendin de verticalizare. Deformaii toracice constituionale - se pot descrie urmtoarele tipuri : toracele paralitic, cu coaste ndoite n jos spre unghiul costovertebral, torace astenico - astmatic, cu verticalizarea arcurilor anterioare ale coastelor, torace n plnie, cu sternul nfundat i torace n caren, cu sternul proeminent. MODIFICRILE TRANSPARENEI PULMONARE Procesele patologice ale plmnului i pleurei se evideniaz prin opacitate crescut, transparen crescut i imagini mixte. Opacitatea crescut, presupune diminuarea sau nlocuirea aerului alveolar n zona bolnav i se evideniaz n pneumonie, tumori pulmonare, atelectazie, procese interstiiale, lichid. Transparena crescut se realizeaz atunci cnd ntr-o anumit zon a toracelui cantitatea de aer este crescut. De ex. : n cavern chist golit, pneumotorax. Imaginea mixt apare atunci cnd ntr-o regiune se gsete att o opacitate crescut ct i redus, deci transparen crescut, realiznd imaginea hidroaeric, ntlnit n abcesul pulmonar, tumor pulmonar, chist hidatic. Modificarea transparenei pulmonare se evideniaz radiologic. Examenul radiologic evideniaz modificrile transparenei pulmonare normale datorat unor procese patologice pleuro-pulmonare.
64

Modificrile radiologice elementare sunt opacitile patologice datorit scderii transparenei pulmonare, transparenelor pulmonaropatologice i imaginile mixte. OPACITILE PATOLOGICE Sunt leziuni radiologice elementare datorate nlocuirii aerului alveolar cu structuri diferite. Principalele caracteristici ale opacitilor pulmonare sunt : I - sediul opacitii este variat putnd interesa oricare structur a cutiei toracice. Stabilirea precis a sediului opacitii, presupune cunoaterea detaliilor imaginii cel puin din dou incidene. O deosebit valoare are imaginea toracic de profil care permite localizarea imaginii patologice n lobii sau segmentele pulmonare afectate.

II -forma i dimensiunile opacitii permit definirea urmtoarelor entiti patologice: opaciti circumscrise, opaciti ntinse, opaciti masive, opaciti liniare. Opacitatea toracic n contact cu o margine a cordului dac este situat anterior, terge conturul cordului. Dac opacitatea este posterioar, este bine evideniat conturul cardiac. III - Intensitatea opacitii este influenat de substratul leziunii patologice cauzatoare, mrimea leziunii i fenomenul simetriei cu alte
65

imagini suprapuse. - Intensitatea opacitii se compar cu opacitatea arcului costal i se clasific n intensitate mic, medie i mare. - n unele tratate se definete n intensitate costal subcostal i supracostal. IV - Structura opacitii absoria diferit a radiailor roentgen, determin definirea de opacitate omogen sau neomogen. V - Conturul opacitii deosebim contur net, atunci cnd opacitatea se delimiteaz de un perete propriu sau scizur ca n chistul hidatic, pleurezia interlobar, pneumonia sau contur difuz, imprecis n pneumonia segmentar, revrsri-lichidiene. VI - Modificrile esutului vecin sau la distan n cazul modificrilor patologice intense, apar imagini radiologice care au semnificaie deosebit n elucidarea diagnosticului radilogic. Aceste modificri pot produce mpingerea sau retracia pereilor toracici sau a mediastinului, sau tulburri ale ventilaiei pulmonare cum este n atelectazie sau enfizem. Opacitatea ntins care produce traciunea pereilor toracici este opacitatea retractil iar cea care mpinge aceste formaiuni este opacitate expansiv. OPACITILE PULMONARE PATOLOGICE CIRCUMSCRISE NODULII Acestea reprezint imaginea radiologic a unor focare patologice limitate cu structur anatomic dens. De obicei au centrul mai opac i periferia palid. Dup dimensiunile i forma opacitilor circumscrise se mpart n: 1.- opaciti punctiforme cu diametrul sub 1,5 mm. Ele se evideniaz doar pe radiografiile de bun calitate. Ele sunt caracteristice pentru pneumoconioze. 2.- opaciti micronodulare au limita ntre 1,5 -10 mm. Ele se mpart n: a - noduli miliari de 1,5 - 3 mm. datorai unor procese patologice inflamatorii sau tumorale. Sunt datorai diseminrilor hematogene. sunt simetrici i au dimensiuni egale. Apar n tuberculoza miliar sau carcinomatoza miliar. b - opaciti nodulare cu diametrul ntre 3-5 mm. au contur bine delimitat i se ntlnesc n bronhopneumonia nodular.
66

c - opaciti macronodulare au 5 pn la 10 mm. Sunt omogene, bine delimitate de intensitate mare. Se ntlnesc mai frecvent n bronhopneumonia banal, bronhopneumonia tuberculoas, metastoza pulmonar recent. n tuberculoz deosebim macronoduli exudativi cu centrul opac i periferia de mai mic intensitate i noduli productivi cu contur precis i prelungiri n form de stea. De obicei sunt grupai. 3. - noduli gradul II. 1-3 cm. Caracteristic este infiltratul tuberculos Assman. 4. - opaciti nodulare mari cu dimensiuni ntre 3 i 5 cm. avnd forme rotunde sau geometrice. Imagini sugestive sunt cele din chistul hidatic, cancerul pulmonar rotund, metastazele pulmonare. Imaginile de acest tip pot fi gsite i n mediastin sau pleur. n mediastin pot fi localizate pe imaginea de fa prin Semnul siluetei. 5. - opacitile ntinse sunt date de afeciuni care cuprind un segment de ventilaie, un lob. Cnd intereseaz un lob sau un segment, aceste opaciti au dou laturi constituite din contur toracic. De ex.: pneumonia segmentar, atelectazia lobar, infarctul pulmonar, pleurezia serofibrinoas n faza de nceput. Intensitatea imaginii variaz, poate aib mai multe nuane: intensitate slab, intensitate mijlocie i intensitate mare. 6. - opacitile masive - se ntlnesc n afeciunile care reduc transparena unui hemitorace n totalitate, de ex.: n pleurezie, hemotorax, atelectazie ntins. O ALT CATEGORIE SUNT OPACITILE LINIARE I TRABECULARE - opaciti interstiiale - care de asemenea au sediu, grosime, dimensiuni, contur. esutul interstiial este bogat, reprezentat la nivelul plmnului din fibre colagene i fibre elastice, alctuind o reea de susinere pentru elementele structurale din plmni. esutul interstiial este distribuit n urmtoarele compartimente: esutul interstiial peribronhoarterial care nconjoar arterele i bronile intrapulmonare, esutul interstiial interlobular, care
67

alctuiete o teac de esut conjunctiv n jurul venelor. esutul interstiial subpleural n contact cu foia visceral a pleurei i esutul interstiial parieto - alveolar, dispus ntre epiteliul alveolar i membrana alvelo - capilar. La nivelul esutului pulmonar, mai bine zis a parenchimului pulmonar au loc schimburi de gaze respiratorii. Opacitile pulmonare interstiiale sunt urmarea ngrorii esutului interstiial normal. n general elementele esutului interstiial peribronhoarterial, perilobular i parieto - alveolar sunt afectate mpreun. Prezena n cantitate sporit a exudantului n esutul perivascular i interstiial, parenchimal, duce la estomparea imaginilor peribronhovasculare i apar modificri radiologice. Opacitile interstiiale parenchimale - esutul interstiial devine evidente radiologic, atunci cnd pereii alveolari se ngroa. Putem deosebi urmtoarele imagini : reducerea uniform a transparenei cnd pereii alveolari se ngroae destul de evident i cuprind un teritoriu mai vast. De ex.: nceputul afectrii interstiiului pulmonar sau o faz de debut a unor pneumoconioze. Imagini reticulare. esutul interstiial perivascular ngroat, examinat de fa are aspectul unor linii opace de intensitate redus, omogene cu contururi nete. ntretierea acestor linii realizeaz imaginile reticulare. Opacitile liniare sunt fine sau grosiere. Imaginile poliareolare - afectarea conscomitent a esutului interstiial perilobular duce la ngroarea fibroas a bronhiolelor, canalelor alveolare care realizez aspectul poliarolar. Acestea realizeaz o multitudine de zone aerolare rotunjite sau poligonale cu diametrul de civa mm, cu pereii formai din opaciti liniare fine sau mai groase. Claritile au arii egale i pereii net delimitai. imaginile sunt bilaterale i difuze mai ales subpleurale periferice. HIPERTRANSPARENLE PULMONARE - Imagini prin exces de transparen pulmonar. Hipertransparena pulmonar se realizeaz prin exces de aer n esutul pulmonar care substituie structura pulmonar normal. Hipertransparenele pulmonare pot fi generalizate (difuze) sau circumscrise (localizate).
68

Hipertransparenele pulmonare generalizate se traduc prin creterea transparenei ambelor arii pulmonare. ntlnim aceste aspecte patologice n : -emfizem pulmonar cu alveole destinse pline cu aer, esut pulmonar atrofic i vascularizaie srac. -embolia pulmonar n faze incipiente -hipertensiune pulmonar. Transparena pulmonar ntins la un hemitorace este ntlnit n pneumotorax, bul gigant de emfizem. Hipertransparena pulmonar circumscris poate fi: -tubular n broniectazii -liniar n pneumotorax lamelar -sferic - abces pulmonar, cavern tuberculoas, chist aerian. Pot fi unice sau multiple. IMAGINI PULMONARE MIXTE Sunt sistematizate i nesistematizate. A. Imagini pulmonare mixte sistematizate se mpart n : -a) imagini hidroaerice. ntr-o cavitate se ntlnete o opacitate la baz cu nivel orizontal, iar deasupra o bul aeric. Sunt la - nivelul plmnului : cavern tuberculoas parial evacuat, chist hidatic dup vomic, abces pulmonar. - bronhiilor cavern broniectatic - pleural hidropneumotorax - digestiv leziuni diafragmatice. b) imagini "n miez de pine" n cazul existenei zonelor de ramolisment din tuberculoza pulmonar.

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Cavern tuberculoas Chiste aerice Bul de emfizem Bronhie de drenaj Bronhogram aeric Abces pulmonar Chist hidatic Hidropnemotorax 69

c) imagini "n fagure" specifice fibrozelor interstiiale difuze sau "n bule de spun" din plmnul polichistic. B. Imagini radiologice mixte difsuze din asociaiile complexe de opaciti i transparen din tuberculoza pulmonar.

CAPITOLUL IX
CLASIFICAREA AFECIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR Deosebim urmtoarele categorii de afeciuni ale aparatului respirator: - afeciuni bronhice - afeciuni pulmonare - afeciuni pleurale. Procesele inflamatorii pulmonare pot fi: acute i cronice. Afeciuni respiratorii specifice: TBC pulmonar, Sifilisul, Pneumoconiozele, Sclerozele pulmonare. Tulburri circulatorii. Afeciuni parazitare i micotice. Tumori benigne i maligne. Afeciunile traheei i bronhiilor: tulburri ventilatorii, emfizem, atelectazie. Afeciuni pleurale. Afeciuni post traumatice i operatorii DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL AFECIUNILOR ACUTE PULMONARE Afeciunile acute pulmonare se caracterizeaz prin sindrom infecios care const n : temperatur ridicat, leucocitoz i polinucleoz, uneori sput caracteristic. Imaginea radiologic este caracteristic formelor clinice i stadiilor de evoluie. Pneumopatiile acute pot fi: primitive, secundare, nesupurate i supurate. Etiologic, se mpart n: 1. Pneumopatti acute primitive nesupurate. - pneumopatii acute tipice cu ageni bacterieni cunoscui i bronhopneumonia - pneumopatii atipice, virotice, rickectsiene - pneumonii prin inhalare de substane chimice

70

71

2. Pneumopatii acute supurate, abcesul pulmonar, gangrena pulmonar i supuraii pulmonare difuze. Pneumoniile acute primitive apar pe un plmn sntos, iar cele secundare, se grefeaz pe un plmn cu tulburri de circulaie sau ventilaie. PNEUMONII ACUTE NESUPURATE PNEUMONIA LOBAR Pneumonia lobar clasic - este o afeciune acut a plmnului, produs de pneumococ (90%), mai rar de streptococ, bacilul Friedlander, stafilococul, etc. Pneumococul patogen - sub influena unor factori favorizani : frigul, iritaiile aparatului respirator, slbirea organismului, ajunge pe calea aerian la plmn, unde declaneaz un proces alveolar nesupurativ, nsoit de simptomatologie clinic tipic, cu manifestri radiologice caracteristice i evoluie normal spre vindecare. Din punct de vedere anatomo -patologic, se descriu 4 stadii : - stadiul de congestie alveolar i exudaie - o zi ; - stadiul de hepatizare roie - 4 - 5 zile ; - stadiul de hepatizare cenuie - 2 - 6 zile ; - stadiul de rezorbie - 10 - 25 zile. ntre leziunile anatomo - patologice, fazele clinice i evoluia radiologic exist concordan. - Faza de congestie alveolar i exudaie - cu dilatarea capilarelor, ngroarea peretelui alveolar i exudaie lichidian seroas n alveole, micornd neuniform cantitatea de aer din alveole. Clinic exist submatitate i raluri crepitante fine. Aspectul radiologic - reducerea transparenei pulmonare, de obicei pe ntinderea unui segment de ventilaie, reducerea volumului pulmonar afectat i retracia scizurii, devierea mediastinului.
72

- Faza de hepatizare roie - n alveole, serozitatea este nlocuit de fibrin care coaguleaz n reea, n care sunt nglobate polinucleare i globule roii. Aerul lipsete complet. Segmentul pulmonar crete n volum. Clinic se percepe matitate, suflu tubar i expectoraie cu sput ruginie. Examenul radiologic - evideniaz o opacitate intens, avnd forma segmentului afectat, care este mrit cu bombarea scizurii. Se asociaz bronhograma aerian i emfizemul compensator n ceilali lobi. Suprasolicitarea cordului se poate manifesta prin mrirea siluetei acestuia. n jurul zilei a 10 -a, poate apare o decompensare cardio vascular cu edem pulmonar. n ordinea frecvenei sunt interesate segmentele : vrful lui Fowler - 50%, segmentul posterior al lobului superior - 20%. Interesarea mai multor segmente de ventilaie este n proporie de 15% i localizarea bilateral tot de 15%. - Faza de hepatizare cenuie - cu reducerea hiperemiei vasculare, dispariia globulelor roii din exudatul alveolar i apariia polinucleilor. Masa reticulat de fibrin alveolar se lichefiaz i ncepe s se goleasc prin rezorbie. Clinic, febra se reduce, dar se menin raluri crepitante. Imaginea radiologic evideniaz reducerea suprafeei afectate i a intensitii acesteia, dispare emfizemul compensator i modificarea siluetei cardiace. - Faza de rezorbie - n aceast faz se produce lichefierea maselor de fibrin din alveole, care se umplu din nou cu aer, pe msur ce lichidul dispare. Clinic : apare submatitate, de asemenea, se aud din nou raluri umede. Imaginea radiologic : scderea treptat a intensitii i micorarea ntinderii opacitii anterioare. Se cunosc 4 modaliti de rezorbie a focarului pneumonic: - atenuare lent omogen - rezorbia ncepe la periferia focarului 1) Resorbie periferic pneumonic i progreseaz spre centru, unde se cu persistena unui constat o opacitate mai mult sau mai puin nodul opac central rotund, care dispare ultima ; 2) Resorbie central - focarul pneumonic se rezoarbe inegal, 3) Resorbie n tabl de mai intens la centru ; ah - rezorbia n "tabl de ah", rmnnd
73

noduli opaci nerezorbii, de natur atelectatic, care apoi dispar. La copii, n cursul rezorbiei pot apare bule de emfizem. Dup rezorbia focarului pneumonic, desenul pulmonar, timp de cteva sptmni, are aspect de "fagure de miere" . Complicaiile pneumoniei lobare: - hepatizaia galben - n unele cazuri, pereii alveolari sunt distrui prin necroz cu infiltraie purulent a segmentului respectiv, ducnd la abces sau gangren ; - recidiva focarului dup cteva zile, n acelai loc ; - pneumonia recurent dup o anumit perioad ; - ntrzierea rezorbiei n formele grave la cei tarai ; - pneumonia cronic, cu meninerea imaginii opace, apariia de noi focare, formaiuni fibroase de-a lungul trabeculilor bronhovascilari i retracia parenchimului ; - pleurezia para sau metapneumonic, cu modificarea imaginii radiografice. Forme de pneumonie : - forme evolutive : pneumonie abortiv, pneumonie cu evoluie lent ; - forme etiologice : imagini caracteristice n pneumonia cu stafilococ, streptococ, bacilul Friedlander i bacilul Pfeipfer ; - forme topografice : dup segmentul de ventilaie afectat ; - forme n raport cu vrsta - pneumonia sugarului. n jurul vrstei de 2 - 3 ani apar pneumonii cu focare unice, n special la lobul superior sau mijlociu drept. Pneumonia minimal- cu o opacitate nodular de cca. 2 -3 cm. Pneumonia migratorie - ntlnit la sugari i copii mici, cu focarul pneumonic migrator, afectnd succesiv mai multe segmente. Boala debuteaz n poriunea juxt vertebral a lobului superior. Evoluia bolii este prelungit. Forme dup ntindere : - pneumonia n casc - la copii i persoane debilitate.Focarul pneumonic cuprinde concomitent segmentul apical i posterior al lobului superior ; - pneumonia central - cu prezena unui focar n centrul unui segment de ventilaie ; - pneumonia hilar - cu opacifiere rotund sau ovoid, proiectat
74

n hil ; - pneumonia total - cu afectarea lobilor unui singur plmn ; - pneumonia bilateral - cu afectarea concomitent a mai multor segmente, la ambii plmni. Diagnostic diferenial - se face cu pneumopatiile virotice, pneumopatiile cu ali microbi, pneumonia din tuberculoz, atelectaziile prin obstrucie bronic. faza incipient din abcesul pulmonar. BRONHOPNEUMONIA Pneumococul patogen produce la copii sau persoane tarate, bronhopneumonia, n care procesul inflamator apare sub form de focare multiple i izolate la nivelul bronhiolei i se extinde la esutul conjunctiv peribronhovascular i la acinii pulmonari din jur, la care se produce un proces de alveolit. Astfel, focarul bronhopneumonic reprezint toate fazele procesului pneumonic, condensate, ntr-un singur nodul. Clinic : debutul este insidios, progresiv, iar n perioada de stare exist febr, dispnee, stare general alterat, submatitate i salve de raluri subcrepitante. Imaginea radiologic - boala se manifest prin urmtoarele modificri radiologice : semne de bronit cu accentuarea desenlui peribronhovascular i a hilurilor, prezena de noduli de la 0,2 - 5 mm n jurul hilurilor, adenopatie hilar i leziuni interstiiale. putem descrie bronhopneumonii cu noduli miliari sau cu macronoduli, care uneori pot conflua. Radiologic se deosebesc urmtoarele forme : - broniolita ( rugeol, grip, tuse convulsiv ) cu desen hilar accentuat i emfizem pulmonar la baz ; - bronhopneumonia cu noduli miliari, cu numeroi noduli de 0,5 mm, diseminai n jurul hilurilor i spre baze ; - bronhopneumonia cu macronoduli, situai n jurul hilurilor: - bronhopneumonia pseudo - lobar, produs prin confluena nodulilor ; - bronhopneumonia cu leziuni interstiiale n grip, febra Q, mononucleaoz infecioas, poliomelit. Radiologic apar opaciti hilare ntinse i difuze cu trabecule care pleac de la hil spre periferie, devenind un desen pulmonar reticulat.
75

Bronhopneumonia 1) Cu noduli miliari 2) Cu macronoduli 3) Form pseudolobar

Complicaii : reacii pleurale, supuraii i erupii buloase.

BRONHOPNEUMONII SPECIFICE BACTERIENE 1. Bronhopneumonia cu streptococ sau stafilococ auriu, de obicei secundar unei infecii virotice sau secundar pe cale hematogen de la o infecie cutanat, reumatism poliarticular acut. Prezint dou etape: - etapa infecioas, cu opaciti nodulare izolate, iniial lobulare, apoi confluente; - etapa buloas, cu imagini transparente, rotunde sau ovoide, uneori cu nivel de lichid care apare exploziv, n etape. Bronhopneumonia stafilococic 2. Bronhopneumonia cu bacili Friedlander, este rar, prognostic grav. Radiologic - apar noduli multiplii n lobul superior drept, sau n mai muli lobi care apoi conflueaz, ocupnd ntregul lob. Ulterior, apar ramoliri, reprezentate de transparene suflate, inelare, persistente. Evoluia poate fi spre vindecare sau spre deces. 3. Pneumoniile inframicrobiene, atipice Bronhopneumonia primitive, virale, adenovirale, ricketsiene.
cu bacil Friedlander

Forme etiologice Se deosebesc : - forme nespecifice : hipostatic, de aspiraie, de rceal; - forme specifice : stafilococ, febra Q, gripa, rugeola, tus conjunctiv; - forme cu caracteristici anatomice specifice - infiltrarea cu colesterin - alte forme BRONHOPNEUMONII NESPECIFICE 1. Bronhopneumonia hipostatic - la cei care stau n decubit dorsal. Radiologic prezint : voalare difuz a bazelor pulmonare cu contur superior ters, hili mrii, silueta cardiac modificat. diagnostic diferenial cu plmnul de staz. 2. Bronhopneumonie prin aspiraie - reducerea transparenei pulmonare neomogen la nivelul lobului mijlociu i inferior drept. 3. Bronhopneumonia a frigore - radiologic exist accentuarea desenului bronhovascular i opaciti nodulare multiple cu contur ters.

Bronhopneumonia gripal prezint radiologic desen bronhovascular accentuat, hilar i n ambele cmpuri pulmonare, uneori cu noduli atelectactici, bule de emfizem, "triunghiul gripal juxta cardiac", prin confluena nodulilor mari. Asocierea bacilului Pfeipfer, d forma franc lobar sau edem pulmonar acut hemoragic la baza ariei pulmonare, uneori exudate pleurale. Bronhopneumonia virotic. Radiologic se evideniaz : accentuarea desenului pulmonar n hiluri i perhilar, emfizem acut i opaciti nodulare. Bronhopneumonia n tuse convulsiv. Evideniaz desen hilar accentuat, opaciti interstiiale, care nconjoar cordul - "cord n flacr" . Bronhopneumonia prin inhalare de substane chimice. Radiologic sunt modificri asemntoare cu cele din edemul pulmonar acut.
77

76

Bronhopneumoniile alergice. Infiltratul cu eozinofile Lfler. radiologic : prezint opacifieri unice sau multiple sub form de macronoduli de intensitate mic, omogeni cu contur ters, care dispar rapid i pot recidiva. Pneumonii cronice de cauze diferite : - Pneumonia lipoidic - este secundar ptrunderii de ulei de parafin n alveole. Se manifest ca o voalare n lobul mijlociu sau segmentul bazal posterior al lobului inferior drept. - Pneumonia cronic primitiv. Imaginea radiologic cu benzi opace care traverseaz o zon de transparen redus, neomogen, cu noduli fibroi n jur, uneori interesarea pleurei i tulburri de ventilaie. Muscoviscidoza pulmonar. Este o boal ereditar n care datorit tulburrii enzimatice care compromite fluidificarea secreiilor din organism. Afecteaz sugarii i copii. Imaginea radiologic : desen peribronhic, accentuat perihilar i n lobii superiori, imagine de cord "n flacr", hili accentuai, complicate cu bronectazie i emfizem. PNEUMONII ACUTE SUPURATE Sunt afeciuni acute sau subacute care prezint un proces inflamator supurativ pulmonar. Asocierea tulburrilor circulatorii cu aciunea fermenilor proteolitici i a bacteriilor produce necroza esutului pulmonar. Abcesul pulmonar - este un focar de supuraie localizat n parenchim, care colecteaz ntr-o cavitate. Afectarea se produce n urma unui proces inflamator acut. Poate fi: primitiv sau secundar. Anatomo - patologic prezint succesiv : inflamaie, supuraie, necroz i scleroz. Abces pulmonar Abcesul pulmonar poate fi explorat radiolog1) Aspect pneumonic ic, tomografic sau bronhografic. 2) Faza de supuraie Imaginea radiologic - n perioada de consti3) Aspect dup vomic 4) Necroza infiltratului tuire prezint o opacitate de tip pneumonic, omogen, triunghiular sau uneori rotund. pneumonic 5) Abces n faz chirurgi- Ulterior, ntr-o anumit zon, intensitatea crete
cal

gine hidroaeric i rezorbie incipient a focarului pneumonic. Evoluia poate fi favorabil spre vindecare, sau complicat, cnd poate rmne o cavitate rezidual, sau abcese drenate n bronhii iar n jur se instaleaz un proces de fibroz i ulterior, pioscleroz - opacitate ntins neomogen, cu multiple imagini hidroaerice. n jurul abcesului pot s existe voalri, datorit tulburrilor circulatorii i adenopatie hilar, eventual i prinderea scizurilor. Gangrena pulmonar - se datorete infeciei anaerobe cu fusospirili. Imaginea radiologic const dintr-un focar pneumonic, n care dup vomic apar multiple caviti anfractuoase cu nivel hidroaeric, care se pot contopi. D miros fetid insuportabil. Supuraii difuze - sunt afeciuni la care procesul de necroz nu este delimitat de o membran piogen. Imaginea radiologic evideniaz o imagine de tip pneumonic sau bronhopneumonic. Diagnosticul diferenial al abcesului pulmonar n faza de debut se face cu : pneumonia, infiltratele gripale, tuberculoase, iar dup vomic cu caverna tuberculoas, chistul hidatic supurat, pleurezia interlobar. MALFORMAII BRONHOPULMONARE Sunt congenitale sau apar n primele 2 - 3 luni de dezvoltare intrauterin. Se clasific n : - malformaii pulmonare : agenezia, aplazia, hipoplazia, lobul sau plmn supranumerar ; - malformaii bronhice : chiste aeriene, bronectazii congenitale ; - anomalii mixte : sechestraia pulmonar ( caracterizat prin separarea unei poriuni pulmonare lobare sau segmentare de coneciunile sale bronice i vasculare ) . CHIST AERIAN - PLMNUL POLICHISTIC Chistul aerian este o malformaie bronhic care se dezvolt n parenchimul pulmonar. Anatomo - patologic se descriu : - boala chistic, dup natere afecteaz ambii plmni ; 1) Chist aerian unic - boala polichistic, intereseaz un singur lob 2) Chist aerian gigant sau un plmn ; 3) Pneumotorax - chiste aeriene izolate uni sau bilaterale ; 4) Chiste aeriene multiple - chistul aerian unic, care rezult din modifi79

pentru ca, ulterior, dup vomic, s apar o ima78

carea aberant a unei bronhii, iniial pline cu lichid, care apoi se golete. Radiologic- este o transparen omogen de form sferic, cu contur foarte subire i precis, situat n plin parenchim pulmonar, de dimensiuni variate, uneori prin mecanismul de ventil expirator poate deveni gigant. Se deosebete de pneumotorax, acesta avnd plmnul colabat la hil. Pot exista i chiste aeriene multiple, uni sau bilaterale. Plmnul polichistic - parenchimul unui lob este nlocuit cu formaiuni transparente multiple cu pereii subiri de forme deferite, uneori goale, alteori pline cu lichid, acestea comunic ntre ele i cu bronhiile. Uneori se pot infecta, cnd apar imagini rotunde cu nivel hidroaeric. Diagnosticul diferenial se face cu bronectaziile congenitale, pneumonia buloas extensiv, plmnul cu desen ters sau pneumonie stafilococic. Bronhografia elucideaz diagnosticul. DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL AFECIUNILOR TRAHEII I BRONHIILOR CORPII STRINI TRAHEO - BRONICI Corpii strini traheo - bronici - pot fi de natur exogen - boabe de porumb, fasole etc. i corpi strini endogeni - pietre bronhice sau grunji de cazeum. Examenul radiologic evideniaz corpii strini i uneori complicaiile prin semne de bronhostenoz cu ventil sau obstrucie bronic complet. BRONITELE Sunt procese inflamatorii care afecteaz difuz mucoasa bronhiilor. n faza iniial, examenul radiologic este negativ, devenind util doar dup cointeresarea parenchimului pulmonar. n broniolit ntlnit n rujeol i grip, examenul radiologic constat emfizem sau aspect de bronhopneumonie miliar. n bronita acut spasmodic a copiilor mici, transparena pulmonar crete iar hilii devin mari.

BRONITA CRONIC Predomin fenomenele spasmodice. La jumtate din bolnavi, examenul radiologic este negativ. Uneori apare mrirea hilurilor, accentuarea desenului bronhovascular parahilar, bazal i emfizem. Cordul poate prezenta modificri de cord pulmonar. n stadiile avansate se realizeaz bronhopneumopatia cronic obstructiv. Examenul bronhografic evideniaz transparene rotunde sau ovalare i dilatai bronhice. BRONIECTAZIILE Sunt afeciuni ctigate, survenite n urma unor procese inflamatorii bronhopulmonare sau pleurale. Deosebim dilataii bronhice, cilindrice, moniliforme, ampulare i sacciforme. Examenul radiologic uneori este negativ, alteori se observ cordoane opace, divergente care pleac de la hil spre baz, imagine de lemn gurit de carii sau chiar cavern broniectatic, sau triunghi broniectatic, evidenaite mai bine de tomografie. Examenul bronhografic arat tipul dilataiei bronhice. Diagnosticul diferenial ntre abcesul pulmonar, caverna bronectatic i supuraia broniectatic se face bronhografic, mai intr n discuie chistul hidatic supurat, pleurezia i pahipleurita mediastinal, sindromul de lob mediu. TULBURRILE VENTILAIEI BRONHOPULMONARE BRONHOSTENOZA Bronhostenoza - este o ngustare incomplet a unei bronhii mari, manifestat radiologic, cnd lumenul este redus la 1/3 prin poziia nalt a diafragmului pe o singur parte, scderea transparenei hemitoracelui respectiv, i micorarea ariei toracice. n stenozele uoare, n inspir mediastinul se deplaseaz spre partea afectat i n inspir n partea opus.

Bronita acut

80

81

ATELECTAZIA PULMONAR Este o stare caracterizat radiologic prin opacifierea caracteristic retraciei i imobilitatea parenchimului lezat. Deosebim atelectazia masiv, lobar, segmentar, prin obstrucia mecanic a unei bronii i atelectazii parcelare, lobulare i acinoase, pericavitare i lamelare, datorit contraciei active a aparatului neuro - mio - contractil al parenchimului respectiv, avnd cauze diferite. Examenul radiAtelectazia pulmonar ologic evideniaz o opacitate de forma regiunii afectate cu retracie, deplasarea mediastinului i a grilajului costal spre leziune. Atelectazia lamelar se traduce prin dungi opace liniare, situate la baz, paralel cu diafragmul. COLAPSUL PULMONAR Este o turtire mecanic a parenchimului pulmonar dintr-o cauz extern, cu bronhii libere. Cauze - colecii lichidiene pleurale, chiste hidatice masive etc. n atelectazie trebuie stabilit cauza care a provocat-o i s se fac diagnosticul diferenial cu alte imagini asemntoare, bronit segmentar, cancer bronic, pleurezie masiv, tumori pleurale, fibrotorax. ASTMUL BRONHIAL Este o boal alergic tradus clinic prin crize de dispnee expiratorie paroxistic datorit ngustrii bronhiilor, care duc la emfizem. n criz, examenul radiologic evideniaz toracele mrit n volum, destins n inspir cu diafragm cobort, coaste orizontalizate i spaii intercostale mai largi. Transparena pulmonar este mrit, hilurile accentuate, emfizem secundar periferic, cordul mic. Diagnosticul diferenial se face cu sindromul astmatic, astmul ganglionar la copii, astmul cardiac.

EMFIZEMUL PULMONAR Este o stare patologic a plmnului, caracterizat prin degenerescena esutului elastic pulmonar, distensia exagerat a alveolelor i absena puterii de contracie a parenchimului. Poate fi: obstructiv i restrictiv. Din punct de vedere radiologic poate fi generalizat sau localizat. A. Emfizenul cronic generalizat - este datorit disfunciilor bronhiolelor terminale, care duc la stenoz bronhic i apoi la leziuni distructive alveolare. Concomitent, circulaia sanguin este redus i exist creterea presiunii n circulaia pulmonar. Radiologic, n faza iniial, se observ o reea vascular periferic srac, asociat cu hiluri mari i lipsa de modificare a transparenei n inspir i expir. Transparena pulmonar poate fi mai mare sau uor crescut. n faz avansat, exist un torace emfizematos cu rotunjirea vrfurilor, diafragm cobort, sinusuri costo - diafragmatice largi i transparen pulmonar crescut. Hilurile sunt bogate, iar cordul alungit n pictur. Ulterior apare aspectul de cord pulmonar. Emfizemul senil - apare prin mecanism restrictiv, degenerativ, slero - atrofic, iar aspectul radiologic este identic. Emfizemul funcional apare de obicei la cei necai. Bronhopneumopatie obstructiv cronic - reprezint intricarea bronitei cronice i a emfizemului pulmonar. B. Emfizem localizat - este difuz, vicariant, neobstructiv sau obstructiv prin stenoz bronhic. Radiologic prezint hipertransparen pe teritoriul unui segment de ventilaie. Emfizemul bulos - poate fi localizat scleroatrofic i obstructiv. Bula de emfizem este o formaiune transparent, sferic, cu perei foarte subiri. Uneori poate fi suprainfectat. Emfizem interstiial - este extins uneori cu bule subpleurale. Emfizemul mediastinal apare dup traumatisme, perforaia traheei i se manifest radiologic printr-o linie transparent aeric subire, de-a lungul marginii cordului.
83

82

TULBURRILE CIRCULAIEI PULMONARE Plmnul de staz - se manifest radiologic prin : cord cu configuraie i dimensiuni patologice, hiluri cu caracter arterial - amputate sau caracter de staz difuze, linile septale Kerley, liniile lui Sylla, reducerea transparenei la baze i uneori desen multinodular floconos. n stenoza mitral avansat, apar i nodului bine conturai datorit hemosiderozei.
Plmnul cardiac a) Cordoanele Sylla b) Infarctul pulmonar c) Hili de staz d) Liniile Kerley

EDEMUL PULMONAR ACUT

Se asociaz cu insuficiena ventricular acut stng, uremie. Radiologic se constat cord mrit, hiluri de staz cu prelungiri trabeculare groase, linii Kerley septate. n edemul alveolar apare un voal pulmonar difuz - n aripi de fluture. EMBOLIA PULMONAR Embolia pulmonar, iniial nu are coresponden radiologic, mai trziu apare un voal. n infartul pulmonar, apar opacifieri de forme diferite, de obicei tringhiulare cu baza la perete i vrful la hil.
Edem pulmonar acut

Faza secundar este manifestat prin granulie cu nsmnri m plmn, pleur etc. Faza teriar cu localizarea tuberculozei la un singur organ. Tuberculoza pulmonar primar - poate fi ocult sau latent i forma manifest, nsoit de manifestri clinice i radiologice. Apare iniial un focar de alveolit exudativ numit afect primar, de obicei n vrful lui Fowler. Are forme i dimensiuni de la un smbure de cirea la un lob n ntregime. De la focarul pulmonar se propag de-a lungul limfaticelor opaciti liniare, pn la hil. Ganglionii hilari sunt mrii n volum. Focarul pulmonar, adenopatia satelit i cordoanele de limfagit constituie complexul primar TBC. Exist diferite aspecte de complex primar, cum ar fi : imaginea bipolar, imaginea halter, uneori aspect pseudotumor hilar. Complexul primar poate fi nsoit de procese de dilataie vasculare transversale, realiznd epituberculoza perifocal, uneori poate prinde un segment de ventilaie n ntregime i realizeaz triunghiul Sluka. De obicei, evoluia complexului primar este favorabil, iar evoluia nefavorabil duce la caverna TBC parenchimatoas, gan-

Este o afeciune datorit infeciei cu bacilul Koch. Se poate mpri dup Ranke n: Faza primar manifestat prin ancrul primar de inoculare, limfangit i adenopatie satelit - complexul primar.
84 85

Tuberculoz pulmonar 1) Imagine unipolar 2) Imagine n halter 3) Imagine bipolar 4) Imagine ceas de nisip 5) Confluarea zonelor de congestie perifocal 6) Imagine co de fabric 7) Triunghiul Sluka - Eisler

TUBERCULOZA PULMONAR

glionar, fistulizare bronic, diseminri pe cale bronhic sau circulatorie, lobit sau zonit cazeoas, uneori deces. Caverna TBC primar, poate apare n cadrul ancrului de inoculare, ca o transparen cu contururi fine, izolate n parenchimul sntos sau cu contur anfractuos. Uneori are sediul n interiorul unui ganglion. Prin fistulizare cazemul ajunge n arborele bronic sau chiar ntr-un vas sanguin. Poate evolua favorabil spre fibroze i calcifieri. Tuberculoza cazeoas extensiv este rar i are urmtoarele forme: pneumonia, bronheopneumonia i ftzia primar la copii. PRIMO INFECTIA TUBERCULOAS CU DISEMINRI HEMATOGENE Tuberculoza miliar const n granulaii tuberculoase diseminate n toate organele. Tuberculoza miliar acut a plmnului se manifest radiologic iniial printr-un desen reticular fin, apoi diseminri simetrice pulmonare cu noduli omogeni, distribuii n dimensiuni egale, nsoite de Diseminri hematogene apicale adenopatie traheo - bronhic. discrete Granulia rece - prezint noduli mai 1) Noduli Simon mari inegali, nsoii de trauma pulmonar 2) Noduli Aschoff - Puhl accentuat. Diseminri hematogene apicale discrete realizeaz nodulii Simon 4 - 5 concreiuni calcare punctiforme la un singur vrf sau ambele vrfuri deasupra claviculei. Focare iniiale se traduc prin opaciti nodulare palide subclaviculare i retroclaviculare, care apoi se cicatrizeaz sau dau metastaze bronhice. Nodulii Aschoff i Puhl - sunt proiectai periclavicular sub form de grunji calcari cu tendin de calcificare. Leziuni nodulare apicale descrise - realizeaz tuberculoza nodular cu rol important n apariia ftiziei. Tuberculoza secundar - ftizia - debuteaz la adoleceni sau tineri sub forma infiltratului precoce sau tuberculoz cazeoas segmentar, fr adenopatie satelit. Infiltratul precoce este un focar de alveolit cazeoas, nconjurat de un inel de congestie alergic perifocal. Este rotund sau ovalar i se proiecteaz radiologic n partea extern a regiunii subclaviculare
86

sau n vrful lui Fowler. El apare dup un interval de latent post TBC primar. Infiltratul tuberculos se prezint radiologic sub urmtoarele forme : 1. infiltratul precoce Assmann, ct o nuc, palid cu contur difuz. 2. infiltratul rotund Fleischner cu aceleai caracteristici dar cu contur net. 3. infiltratul nebulos Redeker, sub forma unui voal difuz, neomogen, pe fondul cruia se observ civa noduli mai opaci. Debutul tuberculozei secundare paote fi pneumonic, interesnd un segment sau un lob, asociat cu acesta, existnd calcificri apicale sau hilare. Evoluia radiologic a infiltratului precoce poate fi favorabil sau extensiv, cnd se produce excavarea i diseminarea ctre ftizie. Caverna tuberculoas are o imagine radiologic variind cu stadiul bolii. Iniial n interiorul opacitii infiltratului apare un contur clar semicircular, care apoi se evacueaz i devine cavern precoce, care poate fi nconjurat de infiltrat pericavitar. Uneori acesta lipsete. Sediul de elecie este n regiunea subpleural - segmentul dorsal superior. Caverna poate fi unic dar i cu aspect de "miez de pine". ntre cavern i hil se poate observa bronhia de dren. Evoluia cavernei - caverna se poate vindeca singur sau dup tratament cavitatea se micoreaz i cu timpul dispare. Evoluia nefavorabil poate avea forma de ca87

vern deterjat, suflat, cavern blocat, cnd devine tuberculom. Acest stadiu se numete tuberculoz fibrocazeoas cavitar. Diagnosticul diferenial al cavernei se face cu abcesul pulmonar, chistul aerian, chistul hidatic, cancer branhopulmonar excavat, bul de emfizem, pneumotorax nchistat. Tuberculoza secundar - poate ncepe sub form de pneumonie cazeoas cu limite caracteristice teritoriului afectat. Este neomogen, uneori asociat cu leziuni n cellalt plmn. Forme particulare ale tuberculozei pulmonare sunt: tuberculomul, tuberculoza pulmonar hipercronic, plmnul distrus i tuberculoza retractil. Tuberculomul este opacitate rotund, unic de 2 -3 cm, situat n lobul superior cu contur net. Ftizia manifest - de la infiltrat sau caverna tuberculoas, bacilii Koch se extind n jur sau la distan producnd leziuni infiltrative i productive, n snul crora apar focare de necroz i cazeificare, urmate de excavare. Evoluia lor poate fi spre rezorbie sau cu caracter productiv, cicatricial sau fibros. Ftizia evolueaz n pusee. Se descriu urmtoarele forme de ftizie: - predominant exudativ cu voalri subclaviculare, confluen i uneori cu excavaii; - forma de ftizie predominant productiv, cu noduli bine conturai, aspect stelat cu prelungiri. Leziunea evolueaz treptat i las n urm noduli fibroi i benzi fibroase; - ftizia predominant fibroas - transform focarul inflamator n focar scleros. TUBERCULOZELE FIBROASE Formele fibroase ale ftiziei pot fi primitive cu evoluie fibroas permanent sau secundare cicatriciale dup formele descrise mai sus. Sclerozele tuberculoase pot fi generalizate sau localizate ( apical sau perihilar). Radiologic - se manifest prin accentuarea desenului pulmonar,
88

benzi fibroase care iradiaz de la hili spre periferie, asociate cu noduli fibroi i zone de emfizem. Tuberculozele fibroase cicatriciale au caracter mutilant, avnd diferite forme. Tuberculoza fibroas - prezint forma de: - leziuni discrete n vrfuri, - fibroza perihilar, - fibrotorax, cnd scleroza intereseaz uneori un plmn. Radiologic - exist opacifiere neuniform i retractil a hemitoracelui. n blocul de conInduraie cu dezorientarea densare, existnd leziuni evoluFtizie predominant desenului pulmonar fibroas tive i cicatriciale ca: focare de atelectazie, forme de caverne, caviti bronhiectatice, benzi i insule de scleroz, placarde de ngroare pleural. Prin plmn opac se nelege opacifierea hemitoracelui de natur pleural care mascheaz leziuni ulcerative subiacente. Ftizia forma mixt - evolueaz prin asocierea Fibrotorax leziunilor cazeoase, fibrocazeoase, fibroulceroase cu esut fibros n jur, n cursul ftiziei se constat diseminri bronhopneumonice, n special pe cale bronhogen. Pleurezia nsoete uneori leziunile parenchimatoase tuberculoase. PNEUMOCONIOZELE Sunt boli profesionale datorate inhalrii cronice a unor pulberi fine, minerale, metalice, crbune, oraganice, vegetale, care produc o fibroz cronic a ntregului organism, cu manifestri respiratorii. SILICOZA Silicoza - este o afeciune datorat inhalrii bioxidului de siliciu liber, avnd dimensiuni mai mici de 3 microni. Se deosebesc 4 stadii clinico - radiologice:

89

Diagnosticul radiologic este greu, elucidarea se face cu descoperirea bacilului Koch. Diagnostic diferenial - stadiul I - se face cu tuberculoza fibroas extins, limfangita carcinomatoas, broniectazii. n stadiul II - se aseamn cu granulia bacilar. n stadiul III - se aseamn cu infiltratul tuberculos.
Stadiul presilicotic Arbore de iarn Silicoz gradul I Arbore de primvar Silicoz gradul II Fulgi de zpad n furtun

SARCOIDOZA Sarcoidoza - boala lui Besnier - Boeck - Schaumann - este o afeciune cu substrat proliferativ al esutului reticulo - histociar, cu determinri imuno - proliferative particulare i etiologie necunoscut. Sindromul Lfgren Mai se numete i limfograStadiul I Adenopatii nulomatoz benign. Clinic, se manifest prin leziuni cutanate, hipertrofia ganglionilor limfatici, mediastinali, modificri pulmonare, osteoarticulare i ale altor organe. Testul lui Kweim este pozitiv. n stadiul I, prezint adenopatii mediastiStadiul II nale mai ales n hil, ganglionii mari sunt Diseminare miliar net delimitai, aspect care rmne un timp. Exist un spaiu transparent ntre adenopatie i mediastin. n stadiul II, dimensiunea adenopatiilor hilare scade i apar determinri microondulare sau reticulo nodulare, realiznd aspect de "aripi de fluture". n stadiul III ( dup 10 ani ), exist fibroz opac sub form de benzi i imagine de "fagure de miere". Sclerozele pulmonare - sunt Stadiul III afeciuni variate, care prezint scleroz pulmonar Fibroz interstiial localizat sau fibroz interstiial difuz. Se clasific n:
91

Silicoz stadiul III Formaiuni pseudotumorale hilare

Silicoz stadiul III Umbriri pseudotumorale Imagini n vrf de cort la baze

Cavern pseudopneumoconiotic

Presilicoza -cu accentuarea imaginii hilului cu trabecule fibroase, hilipete, iar secundar emfizem accentuar. Hilul poate fi comparat cu un "arbore de iarn" cu ramuri retezate. Silicoza stadiul I - se manifest radiologic cu accentuarea desenului hilar sau cu prelungiri mai accentuate n jur, pn la periferia plmnului - n hil "n arbore de primvar". Uneori, pot apare noduli silicotici tipici, punctiformi diseminai parahilar, mai ales n dreapta. Silicoza stadiul II - cu diseminri nodulare pe ambele arii pulmonare. Nodulii silicotici pot fi miliari cu aspect nisipos sau mai mari "fulgi de zpad n furtun " i emfizem - aspect de "arbore de var". Silicoza stadiul III - cu confluena nodulilor silicotici n opaciti ovoide, mari, neregulate, simetrice mai ales n hili - umbriri pseudo tumorale. n cursul silicozei se modific i pleura i scizura orizontal dreapt ngroat, chiar simfiz diafragmatic. Broniile prezint aspect de bronectazie. n opacitile silicotice apare ischemie i necroz care determin apariia cavernei pneumoconiotice. Ganglionii limfatici sunt hipertrofiai. Silicotuberculoza - tuberculoza se asociaz silicozei n 50% din cazuri.
90

- scleroze pulmonare dup pneumopatii infecioase, tuberculoz, supuraii i viroze ; - fibroze interstiiale difuze n colagenoze (sclerodermie, dermato - miozit, pneumonia reumatismal, lupus eritematos, periarterit nodoas), reticuloze, sarcoidoz, muscoviscidoz, stenoz mitral; - fibroze de cauz medicamentoas sau profesional; - fibroze criptogenetice ( sindrom Hamann Rich ). Examenul radiologic evideniaz ngroarea desenului pulmonar, mai ales spre hil i baze, la care se asociaz opaciti nodulare sau transparen n fagure de miere.
Fibroz pulmonar

MICOZELE PULMONARE Micozele pulmonare - sunt rare, cu aspect radiologic necaracteristic, examenul sputei fiind decisiv pentru diagnostic. AFECIUNI PULMONARE PARAZITARE CHISTUL HIDATIC PULMONAR Chistul hidatic pulmonar primitiv - este o tumor unic, provocat de oule de Taenia echinococcus. Pe calea venei porte sau prin limfatice embrionii hexacani ajung n ficat sau plmni, unde se dezvolt chistul hidatic.
Chistul hidatic 1) Stratificri n jurul chistului 2) Semnul lui Morquio 3) Semnul arcului dublu 4) Celule fiice 5) Plasticitatea chistului 6) Semnul membranei plutitoare 7) Bule de aer sub membran 8) Retenia membranei 9) Opacitate stelat 10) Chist hidatic supurat 11) Echinococoz secundar

Chistul hidatic nchis - este o opacitate rotund n plin parenchim pulmonar, omogen, de intensitate medie, uneori n jurul lui apar procese atelectatice, micrile respiratorii modificndu-i forma. Dimensiunile variaz de la 5 -20 cm, iar forma depinde de localizare. Conturul chistului variaz, n jur sunt dungi opace, semicirculare i concentrice. n evoluia chistului se poate infiltra o cantitate de aer, ntre adventice i membranele chistului. Semnul lui Morquio - o semilun aeric care coafeaz polul superior al chistului. Diagnosticul diferenial se face cu cancerul bronhiolar, sarcomul pulmonar, metastaze canceroase unice , tuberculoza pulmonar. Chistul hidatic deschis - prin cretere se poate fisura i se deschide n una din bronhii, locul lichidului fiind ocupat parial de aer, de o parte i de alta a membranei proligere decolate, vezicula fiic. n cazul de retenie de membran, chistul fr aer se ratatineaz, devenind stelat. Diagnosticul diferenial se face cu abcesul pulmonar. Evoluia de obicei este spre vindecare, transformndu-se ntr-o cicatrice stelat. Uneori, n interiorul chistului pot rmne celule fiice, mai ales n chistul hepatic. Echinococoza secundar se produce pe cale bronhic i se traduce radiologic prin opaciti rotunde multiple ca i n carcinoza miliar. CISTICERCOZA PULMONAR Cisticercoza pulmonar - este determinat de embrionul tenie solium. Radiologic - n faza iniial apar opaciti multiple, rotunde sau ovulare, net delimitate, iar dup moartea parazitului nodulii se calcific. TUMORILE BRONHO-PULMONARE Tumorile pulmonare benigne - sunt rare, iar diagnosticul se pune histologic. Radiologic - au o imagine de opacitate rotund n plin parenchim pulmonar. - hamartroamele - sunt tumori benigne disembrioplazice, n componena lor intrnd esuturi fetale ; - adenomul brohic - are caracter semimalign fiind de forme diferite, putnd metastaza i secret 5 hidroxitriptamina ; - adenomatoza pulmonar - prezint opaciti micronodulare de
93

Chistul hidatic secundar provoac echinococoza secundar. Semnele radiologice variaz n raport cu faza clinic n care s-a fcut examenul.
92

tip infiltrativ difuz, alteori are aspectul unui singur focar opac rotund. Are caracter semimalign. Tumori ale esutului epitelial: papilomul bronic, polipul bronic. Tumori ale esutului conjunctiv: lipom. condrom, angioame.

Tumori pulmonare benigne

CANCERUL BRONHOPULMONAR Cancerul bronhiilor mari - este o tumoar malign care pleac de la epiteliul bronhiilor mari. Are sediul n hili, iar histologic este carcinom cu celule mici (cancerul central). Cancerul pulmonar periferic - pleac din mucoasa bronhiilor mici, are forma unei opaciti unice, cu caracter histologic de adenocarcinom. Cancerul bronhiilor mari (central), cu evoluie endo sau exobronhic. A. Cancerul endobronic depistat n stadiu precoce este operabil. Deosebim urmtoarele forme - cancer endobronhic, varietatea bronho- Cancer bronhopulmonar central scopic, fr coresponden radiologic. - cancerul endobronic, varietatea obstructiv - tumora se dezvolt intra bronhic, provocnd atelectazia sau emfizem localizat. Evoluia cancerului este progresiv, extinzndu-se pe parcurs chiar n creier sau oase. Imaginea hilului n cancerul bronic este de obicei policiclica lobulat, de dimensiuni diferite.
94

B. Cancerul central cu evoluie exobronic - se cunosc 1.) cancerul bronhogen ramificat - are origine bronhic dar se dezvolt n afara lumenului bronhic i se extinde retrograd n cile limfatice. Radilogic umbra hilului este mare, din care se desprind opaciti liniare orientate n sensul desenului vascular. 2.) cancerul masiv al hilului - opaciatea hilar de la care se desprind ramificri peribronhovasculare. 3.) cancerul lobar, pneumonie canceroas - opacitate intens, care se extinde , cuprinznd chiar un lob. De profil scizurile sunt bombate. Dac extinderea se face pe cale aerian cu invadarea alveolelor, opacitatea este mai palid, neomogen. Leziunea se dezvolt pe o bronhie mare n hil, de la care pornesc nsmnri la grupele ganglionare tributare. Ganglionii hilului i a mediastinului superior se lrgesc. Radiologic, hilurile au contur policiclic. 4.) limfagita canceroas - poate fi primar sau secundar, datorit blocrii ganglionilor limfatici care determin staza limfatic. 5.) pleurezia canceroas - este datorit metastazelor nodulare pleurale. II. Cancerul bronhiilor mici - se traduc radiologic prin opaciti intense, rotunde, de cca. 2 - 6 cm, situate n plin parenchim pulmonar i n mantia pulmonar. Imaginea radiologic seamn cu un chist hidatic, dar este mai mare, contur net i crete rapid. Ganglionii hilari i mediastinali sunt mrii. n timpul evoluiei tumora crete i poate avea contur poliglobat i prelungiri, uneori este escavat. Cancerul vrfului pulmonar, cnd invadeaz pleura i distruge coastele, formeaz sindromul Pancoast - Tobias. CAVERNA CANCEROAS Tulburrile ischemice din masa canceroas, fluidific coninutul i l elimin pe cale bronhic. Caverna canceroas are contur anfractuos i transparen neomogen.
Caverna canceroas

95

SARCOMUL PULMONAR Este ntlnit rar, se dezvolt n plin parenchim sau n hil, sub form de imagine rotund hilar, geometric, crete mai repede dect cancerul solitar, apare la tineri i nu d metastaze la ganglionii limfatici regionali. CANCERUL SECUNDAR AL PLMNULUI METASTAZELE PULMONARE Reprezint 1- 5% din tumorile maligne pulmonare. Metastazele canceroase pleac de la tumori primitive i ajung la plmn pe dou ci limfatic sau sanguin. Metastazele pulmonare apar n: cancerul se sn, prostat, tiroid, rect, seminom i hipernefrom. Deosebim urmtoarele aspecte radiologice: 1. Granulia canceroas cu noduli diseminai pe ambele arii pulmonare, acetia sunt mai mari dect n granulia tuberculoas, inegali, repartizai neuniform. Metastaze pulmonare 2. Limfagita canceroas secundar - ca urmare a blocrii cu celula tumoral a ganglioniilor mediastinali, se produce refluxul retrograd al limfei. Imaginea seamn cu limfangita primitiv. 3. Metastaze mediastinale - dau hipertrofii ganglionare i opacifieri ale organelor mediastinale. Mediastinul este lrgit cu limbi de flacr spre parenchim. Toate trei formele se produc prin diseminare pe cale limfatic. Metastazele produse pe cale sanguin dau opaciti nodulare , multiple, fr topografia anumit, conturul este bine delimitat. Formele mixte se datoresc nsmnrilor pe cale limfatic sau sanguin. TUMORILE PLEURALE Tumorile pleurale benigne - sunt circumscrise, net delimitate cu baza la peretele costal. Tumorile pleurale maligne - se pot asocia cu pleurezie masiv.
96

Radiologic se constat prezena de noduli tumorali, rotunzi sau ovalari de 2 - 3 cm, ngroare n platoa foielor pleurale i lichid n cavitatea pleural. Tomografia i radiografia cu raze dure, scot n eviden nodulii tumorali chiar cnd sunt mascai de mezoteliomul pleural. Sarcomul pleural primitiv - invadeaz difuz pleura sau are aspect de opacitate omogen semisferic cu baza la peretele toracic i convexitatea spre plmn sau ca Mezoteliom pleural o tumor n cavitatea pleural care umple hemitoracele, fr a da pleurezie. EXAMENUL RADIOLOGIC AL MEDIASTINULUI Mediastinul este situat ntre cel dou regiuni pleuro - pulmonare, este limitat n fa de stern i cartilaje costale, posterior de coloan i inferior de diafragm, superior este deschiderea toracic. Radiologic, mediastinul se mpoarte n: anterior i posterior - spaiul celular a lui Henke. mprirea se face prin planul ipotetic frontal, care trece prin faa anterioar a bifurcaiei traheii. Mediastinul posterior, este transparent la razaele X i conine pneumogastricul, nervii recureni, esofagul, lanul simpatic. Mediastinul anterior conine cordul, vasele mari, trahea, ganglionii traheo - bronhici, nervii frenici. Tot n mediastinul anterior se gsete spaiul clar retrosternal, unde se studiaz patologia timusului, gua retrosternal, chistele dermoide. HIPERTROFIA DE TIMUS Timusul este un organ limfoepitelial cu sediul n partea superioar a mediastinului anterior. Hipertrofia de timus se ntlnete la sugari i prezint urmtoarele semne radiologice: lrgirea opacitii mediastinale n etajul superior, prin bombarea unuia sau ambilor lobi ai timusului, opaciatea este

Hipertrofia de timus

97

omogen, contur precis, care se modific cu micrile respiratorii. Diagnosticul diferenial se face cu adenopatia paratraheal bacilar, modificri fiziologice a pediculului vascular n decubit. Timomul - este tumor malign, care lrgete umbra mediastinului, este omogen i convex, situat retrosternal. GUA RETROSTERNAL Este datorit mririi glandei tiroide. Deosebim urmtoarele forme: 1. gua cervical, 2. gua plonjat, 3. gua retrosternal i 4. gua aberant (din mugure tirodian izolat). Examenul radiologic evideniaz deformarea i lrgirea mediastinului superior cu contururi bine precizate, situate la diferite niveluri n funcie de forma descris. n gua parenchimatoas intensitatea este omogen, iar n cea nodular neomogen.

TUMORI DIZEMBRIOPLAZICE MALIGNE Teratoamele - se datoresc unor vicii de embriogenez. Pot fi constituite din elemente tisulare locale ale mediastinului cnd se numesc disembrioame homoplastice (chist bronhogen, chist pleuropericardic), iar cnd sunt constituite din elemente tisulare aberante sunt disembrioame heteroplastice. Chistul bronhogen este o formaiune opac, ovoid de 6 - 8 cm, cu contur net i 1) Chist bronhogenic tonalitate lichidian, situat paramediastinal. 2) Chist pleuropericardic Chistul pleuropericardic - este ovoid, 3) Chist dermoid cu incluziuni situat la baza plmnului drept i i modidentare 4) Chist dermoid cu nivel orizontal fic aspectul cu respiraia. Chistul dermoid - este o opacitate rotund n mediastinul anter superior, care conine formaiuni osoase anormale, dinia i smocuri de pr. Evoluia este lent, tratamentul chirurgical. TUMORI MALIGNE MEDIASTINALE

Gua retrosternal

TUMORI MEDIASTINALE NEUROGENE Au punctul de plecare la celulele lanului simpatic juxta vertebral. Se deosebesc: ganglioneurinomul sau schwannom i neurofibromul. Radiologic, se constat o formaiune opac sau rotund mascat n parte de mediastin, lipit de coloan cu convexitatea spre plmn. Este omogen, contur net, uneori dublu contur. De profil se proiecteaz pe coloan sau anul costovertebral. Neurinomul nu poate fi desprit de coloana vertebral, de care este solitar, acesta prezint lrgirea gurii de conjugare prin care trece rdcina nervului pe care s-a dezvoltat neurinomul, uzura coastelor. Tumorile maligne au o dezvoltare rapid. limfogranulomatoza malign Hodgkin - este cu etiologie necunoscut, care produce modificri n esutul reticulo histiocitar, hipertrofia ganglionilor limfatici i a altor organe bogate n acest esut. Radiologic - hipertrofia ganglionilor traheobronici cu lrgirea umbrei mediastinae n 2/3 superioare, uneori conturul devine ters cu prelungiri radiare. Se nsoete frecvent cu pleurezie unilateral, de opaciti pulmonare i leziuni osoase din vecintate; - limfoamele nehodkiniene - sunt mai rare; - limfosarcomul - apare la tineri, poate fi generalizat cnd se mai numete i boala Kundrat. Forma mediastinal, pleac de la ganglionii limfatici sau de la timus;
99

Tumor mediastinal

98

- reticulosarcomul - este o opacitate care lrgete cele 2/3 superioare ale mediastinului cu contur policiclic ; - limfomul giganto - celular (Brill Symmers ) - este o form atipic a limfosarcomului, cu evoluie prelungit. Diagnosticul diferenial ntre limfosarcom i limfogranulomatoz: n limfom predomin adenopatiile cervicale, fr adenopatia axilar i inghinal i fr splenomegalie evoluia este rapid.

AFECIUNILE PLEUREI Procesele patologice ale pleurei pot s determine - excese de opacitate, prin ngroarea foielor pleurale sau acumularea de lichid ntre acestea, creterea transparenei toracelui (pneumotorax) i imagini mixte. Opacifierea imaginii pleurale se observ n pleurezii cu lichid, pleurite congestive inflamatorii, pleurita fibrinoas, pahipleurit, cicatrici pleurale.
Adenopatie mediastinal

PLEUREZIILE EXUDATIVE ALE MARII CAVITI Etiologic pot fi primitive sau secundare. Pleureziile primitive sunt n 90% din cazuri de natur tuberculoas. Ele sunt rare la copii, unde predomin cele de natur reumatismal. n etiologia pleureziilor, mai exist reumatismul articular acut i gripa. Pleurezia sero - fibrinoas se localizeaz mai ales n marea cavitate pleural dreapt. Pleureziile secundare apar n tuberculoza pulmonar evolutiv, la cardiaci, afeciuni inflamatorii pulmonare acute, infarct, neoplasm pulmonar etc. Imaginea radiologic, apreciaz sediul, cantitatea, evoluia lichidului i parenchimul pulmonar. Formele radiologice sunt: Pleurezii incipiente cu reducerea transparenei pulmonare a bazei hemitoracelui, poziie mai nalt i hipomobilitatea diafragmului de partea afectat, apoi lichidul se colecteaz n sinusul costodiafragmatic posterior, evideniat mai bine n profil sau culcat cu partea afectat n jos. Pleurezia cu lichid n cantitate Pleurezia marii minim (200 cm3) apare opacitate caviti bazal de fa, care estompeaz netitatea curbei diafragmatice.
101

MODIFICRI MEDIASTINALE N LEUCEMIE n leucemia limfatic exist hipertrofie a ganglionilor periferici abdominali, speleno i hepatomegalie, precum i hipertrofia ganglionilor mediastinali, care nu conflueaz. MEDIASTINITA ACUT Procesele inflamatorii ale esutului conjunctiv mediastinal pot fi cauzate de perforaia esofagului i faringelui prin corpi strini, cancer sau prin manevre chirurgicale. Examenul radiologic evideniaz lrgirea umbrei mediastinale, deplasarea lateral a marginilor sale, contur ters i uneori, nivel hidroaeric. Esofagul este deplasat anterior. MEDIASTINITA CRONIC Este rar i se datorete unei adenopatii bacilare, sifilis, micoz, silicoz, care determin scleroza esutului mediastinal. Diagnosticul se pune prin cavografie i examen baritat esofagian, mediastinografie, tomografie computerizat.

100

Pleurezia cu lichid n cantitate mijlocie (1000-1500 cm3), la baza toracelui apare o opacitate omogen, intens, triunghiular, cu o latur pe diafragm, una la peretele axilat i a treia spre transparena pulmonar cu concavitatea n sus i nuntru (curba Damoiseau). Plmnul este micorat i mpins spre mediastin. Cnd pleurezia este masiv, lichidul inund toat cavitatea pleural. Pe lng semnele radiologice directe descrise, exist i semne indirecte de pleurezie: iniial, diafragmul este n poziie nalt, prin pareza musculaturii sale, ulterior datorit apsrii lichidului acesta coboar, peretele toracic este bombat, n mod obinuit mediastinul i cordul n pleurezia incipient nu sunt deplasate, uneori ns, sunt atrase spre leziune datorit colapsului pulmonar instituit. Evoluia pleureziei se face spre vindecare n 2 -3 sptmni, curba lui Damoiseau coboar. Dac se efectueaz puncie toracic de evacuare, lichidul va avea nivel orizontal. Diagnosticul diferenial se face cu pneumonia, pleurezia para pneumonice, atelectazie i pahipleurita ntins. Complicaiile pleureziei : - ngroarea pleurei i simfiza, poate fi apical, ca o band semilunar la vrf, cu prelungiri a poriunii sale inferioare. Alte localizri a ngorii pleurale sunt la peretele lateral toracic, sinusul costodiafragmatic i diafragm; - pahipleurita - este o ngroare pleural peste 1,5 cm. Este mai frecvent la baz, cnd are aspect triunghiular. Deosebirea fa de o colecie lichidian se face prin poziia Trendelenburg, cnd lichidul migreaz; - fibrotoraxul - se produce n urma unor leziuni pulmonare TBC, fibrocazeoase ntinse, nsoite de o ngroare pleural. Radiologic - se prezint ca o opacitate masiv, neomogen, a unui hemitorace cu retracii accentuate ale formaiunilor din jur ; - calcificrile pleurale - apar sub form de noduli cu contur dinat la baz pe linia posterioar axilar, uneori pot conflua ; - hidrotoraxul - se datorete unui transudat pleural, care apare n insuficiena cardiac, nefropatii, ciroza hepatic, tumori mediastinale sau de ovar. Opacitatea bazal este mai frecvent n dreapta, dar, uneori este bilateral.

PLEUREZII PURULENTE ACUTE Survin dup leziuni ale peretelui toracic, afeciuni acute pulmonare, infecii mediastinale sau abdominale sau dup tuberculoz. Din punct de vedere radiologic empiemul pleural se prezint ca o opacitate intens, bazal, care uneori se poate evacua, aprnd piopneumotoraxul cu nivel hidroaeric . PLEUREZIILE NCHISTATE Pleureziile nchistate pot fi primitive sau secundare, ele sunt de obicei purulente i se localizeaz la: scizurile interlobare, mediastin, diafragm, axilar, submamar i apical. Cnd sunt localizate de-a lungul scizurii interlobare, au aspect fusiform pe profil, iar de fa se proiecteaz la nivelul hilului. PLEUREZIILE MEDIASTINALE
Pleurezie interlobar la nivelul micii scizuri: umbrire fuziform i rotund; a: fa; b: profil.

Spaiul pleural mediastinal este mprit de hil n etajele suprahilare i subhilare. Localizrile pleureziilor mediastinale pot fi: Pleureziile mediastinale inferioare - sub form triunghiular, situate n regiunea infrahilar i se deplaseaz odat cu peretele toracic. Pleureziile mediastinale superioare sunt situate juxtamediastinal. Localizarea n toat cavitatea pleural realizeaz o opacitate n band juxta verte1) Pleurezie mediastinal bral. superioar Pleureziile diafragmatice se traduc radiologic 2) Pleurezie axilar nalt Pleurezie diafragmatic printr-o opacitate semilunar cu concavitatea spre 3) 4) Pleurezie axilar joas diafragm, mai greu de recunoscut la baza dreapt. submamar 5) Pleurezie uscat n marea cavitate pleural se pot realiza 6) Pleurezie mediastinal joas nchistri axilare, submamare i apicale.
103

102

PLEUREZIILE USCATE, FIBRINOASE SAU PLEURITELE n unele situaii, inflamaia pleurei produce numai depozite de fibrin cu ngroarea pleurei i simfiza lor. Poate fi ntlnit n afeciuni catarale ale cilor respiratorii superioare i se localizeaz de obicei la vrfului pulmonului, scizuri, pleura mediastinal i sinusul costodiafragmatic. 1. Pleurita - din punct de vedere radiologic, uneori se evideniaz, alterori apare un voal discret, care pe radiografiiile de profil se evideniaz regiunea afectat. 2. Corticopleurita - este o ngroare pleural, asociat cu leziuni ale plmnului, cnd pe lng opaciti cu caracter pleural sunt i leziuni nodulare sau trabeculare n parenchim. 3. ngrorile pleurale scinzurale - sunt expresia a unor procese inflamatorii active sau sechele pahipleurale, care sunt evidenaite radiologic n funcie de felul n care privim scinzura. EXCESE DE TRANSPAREN N PATOLOGIA PLEUREI Pneumotoraxul - reprezint o cantitate de aer ntre foiele pleurale i se traduc radiologic printr-o transparen crescut. Dup modul de ptrundere a aerului n cavitatea pleural deosebim pneumotoraxul artificial i traumatic. Dup ntindere el poate fi total cu plmnul colabat la hil i parial. Radiologic se prezint ca o transparen sporit, fr desen pulmonar, iar plmnul calobat n hil, este net delimitat cu cu desen vascular mai redus. Hidropneumotorax Pneumotoraxul parial are loacalizri diferite i poate dizloca lobii spre mediastin sau peretele axilar. Evoluia pneumotoraxului : aerul se rezoarbe spontan, sau poate fi scos prin procedee terapeutice. Hidropneumotoraxul se realizeaz prin asocierea prezenei aerului i lichidului n cavitatea pleural. Nivelul lichidian oscileaz cu nclinarea bolnavului. n trecut pneumotoraxul extrapleural, era practicat n cazuri de tuberculoz pulmonar apical.

CAPITOLUL X
DIAFRAGMUL PATOLOGIC n cazuri patologice cum sunt inflamaiile pulmonare sau abdominale, diafragmul prezint semne de parez, este n poziie nalt, hipomobil i realizeaz micarea paradoxal (urc n inspir).

Relaxare diafragmatic

Uneori diafragmul are poziie joas n astm bronhial, emfizem. Eventraia diafragmatic - este un sindrom cu poziie nalt a unui diafragm subiat. Poate fi congenital sau ctigat, mai frecvent la brbai i n stnga. n inspir, diafragmul alterat urc paradoxal. Eventraia poate fi parial sau tranzitorie. ntlnim eventraii de natur chirurgical, secionarea frenicului, de natur medical, cancere, procese inflamatorii. n hernia diafragmatic o mare parte a stomacului poate trece n torace prin hiatul esofagian sau prin punctele slabe ale diafragmului retrosternal, median i paravertebral, realiznd imagini hidroaerice. Examenul baritat clarific diagnosticul. Abcesul subfernic - se manifest radiologic prin imobilitatea diafragmului i nivel hidroaeric. Sindromul Chilaiditi, datorat interpoziiei colonului transvers ntre ficat i diafragm realizeaz imaginea hidroaeric. Rupturile diafragmului se asociaz ptrunderea stomacului i intestinului n cutia toracic.

104

105

TRAUMATISMELE TORACELUI. Pot fi penetrante i nepenetrante. Radiologic evideniem: fracturi costale ale sternului i deplasri paradoxale ale voletului toracic (coaste fracturate n dou puncte). Radiologic, mai apare emfizemul subcutanat, mediastinal i pneumotorax asociat cu hemoragia intrapleural. Traumatismele toracelui pot provoca rupturi pulmonare, producnd opaciti neomogene a zonei afectate, uneori se realizeaz hematom nchistat, care persist. Corpii strini care au provocat traumatisme ale toacelui pot fi evideniai. Traumatismele penetrante pot determina contuzii sau rupturi ale aortei, cordului i venelor mari. TORACELE OPERAT Se evideniaz prin radiografii, uneori cu aparate mobile de mare randament: 1. Imagini imediat dup operaie - se cerceteaz reexpansiunea pulmonului i a mediastinului, prezena de aer sau lichid n cavitatea toracic. Dup rezecie segmentar se adun lichid n cavitatea respectiv, apoi dispare. Dup interveniile pe cord, cnd sunt desToracoplastie chise ambele caviti pleurale, se urmrete configuraia cordului. Dup plastii de esofag cu intestin sau stomac n mediastin pot apare imagini hidroaerice. 2. Modificri toracice tardive - dup toracotomie aspectul toracelui revine rapid, uneori rmn sechele pe marginea inferioar a coastei a V-a cu ngroarea periostului. Uneori se evideniaz srme metalice, utilizate pentru sutura extremitilor bronice, a grefei Michel. Toracoplastia este o rezecie subperiostic a arcului posterior a coastelor III i XI.

CAPITOLUL XI
EXAMENUL RADIOLOGIC AL CORDULUI I VASELOR MARI Aceast examinare d relaii asupra formei, dimensiunii i poziiei acestora n torace. Diagnosticul radiologic mpreun cu celelalte investigaii paraclinice i simptomatologia clinic contribuie la diagnosticarea i urmrirea evoluiei bolilor valvulare, miocardice, pericardice i afeciunilor aortei. Examenul radiologic - contribuie i la diagnosticul afeciunilor congenitale ale cordului i vaselor. Metode de examinare - studiul cordului i vaselor mari se efectueaz cu radioscopia, radiografia, cateterismul cardiac, angiocardiografia, aortografia, coronografia, ecografia cu ultrasunete i Doppler scintigrafia, rezonana magnetic nuclear. ASPECTUL RADIOLOGIC NORMAL AL CORDULUI I VASELOR DE BAZ LA ADULI Cordul este aezat n torace, oblic de sus n jos, de la dreapta la stnga i dinapoi - nainte. Se sprijin pe diafragm prin ventricului drept. Ventriculul stng este situat posterior i constituie marginea stng a inimii, iar vrful su este partea cea mai decliv a cordului. Atriul drept constituie marginea dreapt a cordului. Pediculul vascular este constituit din vena cav superioar, aorta ascendent i crja, aorta descendent i trunchiul arterei pulmonare. Radiologic - umbra pediculului vascular continu opacitatea cordului. Imaginea cardio - vascular - are form triunghiular cu baza pe diafragm i vrful pierdut inferior. Pe laturi prezint dou arcuri pe dreapta i trei pe stnga. ntre arcuri exist puncte care se nseamn cu D n partea dreapt i punct S pe partea stng. Aceste puncte se situeaz la ntretierea arcurilor. Conturul cordului prezint: n dreapta dou arcuri principale: arcul inferior drept, format de conturul lateral al atriului drept i se ntinde ntre punctul D sau locul de intrare a cavei superioare n atriul
107

106

drept i punctul D1 sau locul de intrare a cavei inferioare n ventriculul drept. El se gsete n vrful sinusului costodiafragmatic drept. Punctul D se gsete n depresiunea dintre arcul drept i pediculul vascuar. Arcul superior drept - se ntinde ntre punctul D i punctul A, el fiind uor bombat. Punctul A - se gsete la intersecia arcului vascular superior drept aortic cu coloana toracal. Punctul C - este locul de ntretiere ntre conturul vascular drept i clavicul. Toate aceste puncte D - D1 - C i A prim, n situaie normal sunt pe aceeai linie vertical paravertebral. Arcul inferior drept, care este determinat de auriculul drept bombeaz spre dreapta, mai mult dect cel superior determinat de aort. ntre A i A', conturul superior al pediculului vascular este determinat de aort, ns este neprecis la vrstnici. Acest contur superior al aortei se vede mai bine la tineri. Conturul stng este format din trei arcuri butonul aortic, arcul mijlociu i arcul inferior stng. Butonul reprezint genunchiul posterior al crjei aortice. Arcul mijlociu stng- reprezint conturul lateral al trunchiul arterei pulmonare. n partea inferioar se gsete punctul S. Este continuat n sus nspre stnga de butonul aortic, iar inferior de proeminena arcului ventricular stng. Arcul mijlociu stng- reprezint o depresiune, numit i golful cordului, cu adncime diferit. Punctul S se gsete la ntretierea arcului mijlociu cu cel inferior stng. Atriul stng, situat posterior nu ia parte la conturul stng al cordului. Arcul inferior stng ncepe la punctul S i se ntinde pn la S1 n vrful cordului. Este constituit din conturul lateral al ventriculului stng. Vrful inimii este constituit din vrful geometric al ovoidului cardiac. Conturul inferior al umbrei cordului se confund cu a ficatului i unete punctele S1 i D1.
108

DIAMETRELE I DIMENSIUNILE CORDULUI Principalele diametre ale cordului sunt: Diametrul longitudinal ntre D i S1 - msoar 13 cm. Diametrul orizontal sau transversal - Dl, este cu un cm mai mare dect cel orizontal care msoar 12 cm. Diametrul bazal corespunde bazei inimii, ntre punctele D1 i S1 are 10 cm. Msurarea diametrului transversal al cordului se efectueaz msurnd distana dintre punctul cel mai ndeprtat al arcurilor inferioare drept i stng i mijlocul opacitii cordului i apoi nsumarea celor dou distane. Mai sunt i diametre pariale, cum ar fi: coarda arcului inferior stng ntre S i S1 (msoar 7,5 cm), Diametrul ventricular drept, se msoar ntre D i S1 i reprezint conturul diafragmatic a umbrei cordului. Micrile cordului i pulsaiile de la baz se studiaz radioscopic sau prin chimogram. Ventriculul stng prezint pulsaii sistolice scurte, repezi, active. Pe linia median, pulsaiile arcului aortic sunt inverse i constau n expansiunea sistolic brusc i retracia diastolic lent. Pulsaiile atriale ale arcului inferior drept constau n micri inverse fa de a ventriculului stng. POZIIILE DE EXAMINARE A CORDULUI Poziia de examinare a cordului i a vaselor de la baz, precum i a cavitilor mai accesibile. Bolnavul va fi aezat cu faa, spatele sau poziii oblice fa de ecran. Poziiile de examinare direct sunt dou: bolnavul fiind aezat cu faa spre examinator postero - anterior - cu spatele la ecran antero - posterior. Principalele poziii oblice complementare ntre ele sunt: oblic anterior dreapta - bolnavul cu faa la ecran st cu umrul drept nainte, poziia oblic anterior stnga, cu faa spre cel care examineaz i umrul stng la ecran. Poziiile oblice posterioare se deosebesc fa de primele pentru c sunt inversate, mai este poziia lateral. Poziia cordului n torace variaz cu tipul constituional. La adult
109

sunt trei tipuri principale : - cordul oblic la toracele normostetic - inghiul de nclinare al cordului este de 45 ; - cordul vertical este obinuit la persoanele longevive, cu poziia aproape median, cordul n pictur sau suspendat. Are conturul inferior pe diafragm ; - cordul orizontal - se ntlnete la hiperstenici cu torace larg i scurt, axul longitudinal este nclinat cu unghi de nclinaie mic. Cordul la copilul mic se apropie de cordul orizontal. Pediculul vascular este mai larg, butonul aortic ters pn la 4 ani. La copil, cordul are configuraie mitral, deoarece n primii ani cordul drept i artera pulmonar sunt mai mari. ntre 2 i 6 ani configuraia se apropie de a adultului. SEMIOLOGIA PATOLOGIC ELEMENTAR CARDIOVASCULAR Examenul clinic i electrocardiografic vin s completeze datele radiologice. Modificrile patologice radiologice se refer la sediu i poziie, dimensiuni, form i pulsaii. Modificarea sediului i poziiei se produc la afeciunile toracale care mping sau trag mediastinul. n cifoscolioz, poziie normal a diafragmului, modificri de poziie i form n raport cu starea masei musculare miocardice. Procesele patologice se mpart n: afeciuni cardiace hemodinamice sau valvulare, afeciuni miocardice i afeciuni pericardice. Fiecare cavitate are o cale de intrare, camera de acumulare i o cale de ieire, camera de expulsie. Calea de intrare a ventricolului drept este situat orizontal iar cale de ieire este situat aproape vertical. Dilatarea ventricolului drept se face n sens transversal, cnd este pe seama cii de intrare. Cnd dilatarea este pe seama alungirii cii de ieire, se face n sens vertical i duce la configuraia mitral, prin bombarea arcului mijlociu al pulmonarei. Calea de intrare a ventricolului stng pleac de

la orificiul mitral i are direcie oblic n jos i nainte spre vrful cordului. Alungirea cii de intrare nu produce modificri pe imaginea de fa. Calea de ieire a ventricolului stng, pleac de la vrful cordului spre orificiul aortic, iar alungirea determin bombarea lui spre stnga. Dilataia de rezisten este la nceput omogen, mrirea cavitii ncepe la sfritul cii de ieire i se face n sens longitudinal. Dilataia miogen, se face cnd fibra muscular este insuficient, iar creterea cavitii se face n sens transversal. Dilataia de umplere se face cnd miocardul se adapteaz unei munci care const n expulzarea n cursul unei sistole a unei cantiti mari de snge. Dilataia i hipertrofia de umplere se produc iniial n vecintatea orificiului prin care ptrunde n cavitatea ventricular masa suplimentar de snge. Dilataia de umplere poate fi : tonogen, cnd se mresc diametrele longitudinale i transversale i miogen, cu mrire transversal. Imaginea radiografic de fa - evideniaz contururile miocardului cu cele dou arcuri superior i inferior n dreapta i cele dou arcuri convexe - butonul aortic i arcul inferior stng i cel concav, cu golful cardiac ntre ele. Pentru ca s evideniem cavitile cordului se folosete incidena oblic anterioar stng sau profilul stng. Tot n OAS se evideniaz atriul stng. BOLILE CORDULUI PRIN LEZIUNILE VALVULELOR MITRALE STENOZA MITRAL Stenoza mitral sau boala lui Durozier - este o afeciune de natur endocarditic i se instaleaz la civa ani dup puseul infecios reumatismal din copilrie. Diagnosticul radiologic se realizeaz dup instalarea leziunilor anatomice. Anatomopatologic se realizeaz ngustarea orificiului mitral datorit valvulelor simfizate i sclerozate. Fiziologic, atriul stng ntlnete o rezisten crescut la nivelul orificiului i nu poate goli complet coninutul n ventriculul stng. Deci, se produce o cretere a gradientului de presiune diastolic n atriul stng. Cantitatea de snge restant n auriculul stng crete progresiv. Presiunea sporit din atriul stng n faa primului baraj, stenoza valvulei mitrale d o staz retrograd. Hipertensiunea n venele pulmonare, cu
111

Schema circulaiei pulmonare normale

110

declanarea vasoconstriciei arteriolelor din plmn realizeaz cel deal doilea baraj i dilataia de rezisten a ventriculului drept. Astfel, n stenoza mitral se produce mrirea auriculului stng i micorarea ventriculului stng i modificri compensatorii ale ventriculului drept i a hilurilor, n care presiunea din arterele pulmonare sporete. La longilini i persoanele cu cordul mic nu apar modificri cardiologice. Cordul va avea configuraie mitral, golful inimii este umplut de artera pulmonar care bombeaz, micorarea ventriculului stng, tergerea butonului aortic i eventual apariia conturului atriului stng mrit pe marginea dreapt, deci dublu contur. Examenul bolnavului n poziii oblice i din profil, constat dezvoltarea treptat a atriului stng spre mediastinul posterior. Opacifiind esofagul cu bariu, la examenul de fa se observ devierea traiectului acestuia n dreptul atriului stng, pe care l nconjoar de obicei pe dreapta, iar din profil se observ bombarea esofagului i deplasarea spre coloan. Fenomenul se ntmpl la nlimea bifurcaiei traheei. Auriculul stng dilatat mai foreaz bifurcarea traheei i mpinge cranial traheea i bronhia stng. n stenoza mitral, auriculul stng nu poate mpinge ntreaga cantitate de snge, la care se adaug i sngele venit din venele pulmonare i produce o presiune n acestea n care apar fenomene de staz. Acest fenomen este mai evident n hiluri i n lobul superior, unde dilatarea venelor realizeaz cordoanele Sylla. Hipertrofia ventriculului drept compenseaz un timp staza hilar. Cnd ventriculul drept este compensat, crete cantitatea de snge n hiluri i n circulaia pulmonar. Se produce un transudat interstiial, realiznd aspectul de hiluri de staz, plamn de staz i chiar edem pulmonar. Cnd apare insuficiena ventriculului drept, staza n hiluri dispare i se produce staza n teritoriul venelor, cu lrgirea pediculului vascular i hepatomegalie. Hilurile de staz sunt din punct de vedere radiologic opaciti ntinse, largi, difuze, care se ntind de la mediastin spre atriile pulmonare. Uneori, n imaginea hilului se evideniaz i crja arterei pulmonare, cu micri pulsatile. n plmnul de staz se constat scderea transparenei pulmonare, ngroarea sau accentuarea desenului vascular la nivelul reelei secundare, opaciti nodulare, dispersia edemului pulmonar cronic, care se poate organiza n hemosideroz. n plmnul cardiac poate apare hidrotorax. n stenoza mitral se produce i staz limfatic cu accentuarea
112

septurilor perilobare, apariia liniilor Kerley B. Hilurile arteriale se ntlnesc n hipertensiunea pulmonar i se caracterizeaz prin dilatarea i bombarea arterelor pulmonare i a ramurilor lor n hiluri. Hilul va avea contur net, este ndeprtat de umbra cordului i are micri pulsatile. Cnd presiunea n venele pulmonare crete se produce redistribuirea sngelui din teritoriile bazale i apar fenomene de staz n lobul superior, cu apariia liniilor lui Sylla. Hiluri arteriale se gsesc n bronite cronice, scleroze pulmonare parenchimatoase cu emfizem. Acestea produc un obstacol n calea circulaiei pulmonare care se soldeaz cu hipertensiune pulmonar. Ventricolul drept se dialat i sufer o hipertrofie i bombarea arcului mijlociu stng. n stenoza mitral, hipertensiunea n arterele pulmonare este iniial urmarea unui fenomen reflex, apoi devine organic prin scleroza arterial i interstiiar. INSUFICIENA MITRAL Insuficiena mitral valvulele mitrale nu nchid complet orificiul mitral i n timpul sistolei ventriculare stngi o parte din snge n loc s treac din ventricul n aort, refuleaz n atriul stng i produce regurgitaie sistolic. n fiecare sistol atrial intr n ventriculul stng o cantitate mai mare de snge, cu apariia unei dilataii Boala mitral de umplere a acestuia. Valvulele aortice se deschid cu ntrziere i se nchid precoce, deoarece presiunea din ventricul este sczut prin fuga unei cantiti de snge spre atriul stng. n ventriculul stng rmne o oarecare cantitate de snge. Ventriculul
113

stng ncrcat cu un exces de snge, desfoar o suprancrcare diastolic, cu dilataie de umplere, ulterior hipertrofie i fenomene compensatoare. Pe lng activitatea compensatoare sporit a ventriculului stng exist i o mrire a auriculului, cu staz n hiluri, n mica circulaie i dilataie ulterioar a ventriculului de rezisten. Insuficiena mitral poate fi organic sau funcional. Insuficiena mitral organic este datorit unor leziuni valvulare, consecutive procesului de endocardit reumatismal. Modificrile radiologice tipice sunt hipertrofia ventriculului stng, cu alungirea arcului inferior stng, ventriculul stng fiind rotunjit i mpins n afar. Atriul stng este mrit n 50% din cazuri cu dezvoltare predominant posterioar, ctre esofag i trahee i mai puin spre dreapta, producnd dublu contur concentric. Examenul baritat esofagian evideniaz deplasarea i dilataia cavitilor stngi. Studiul expansiunii atriului stng - la mitrali permite diagnosticul diferenial ntre stadiul sistolic, organic sau funcional. n ultimul caz, esofagul nu se deplaseaz n cursul sistolei, ulterior, apare i o dilataie de rezisten a ventricolului drept, cu dilataia trunchiului arterei pulmonare, arcul mijlociu proeminent i a hilului, imagine denumit "dansul hilurilor". Desenul pulmonar este accentuat, cnd se produce plmnul de staz. n insuficiena mitral, dilatarea ventriculului drept produce creterea umbrei cordului spre dreapta cu mrirea arcului inferior. Ventriculul stng este mrit i nu permite dilatarea spre stnga. Toate acestea determin aspectul triunghiular al cordului. n decompensarea ventriculului drept, staza va apare n auriculul drept i pe teritoriul cavei cu instalarea unei insuficiene tricupside . Pe ortodiagrama din insuficien mitral este mrit diametrul longitudinal DS, iar cnd devin insuficiene cavitile drepte, suprafaa cordului sporete - cordul bovin. Insuficiena mitral funcional - se ntlnete n hipertensiunea arterial, leziuni renale, miocardit, aortit, mitralizarea cordului aortic - cnd apar aceleai semne radiologice ca i n insuficiena endocarditic, dar imaginea se deosebete prin aceea c pe lng ventriculul stng, mrit, restul cavitilor nu sunt mrite prea mult. Insuficiena cardiac funcional se explic prin apsarea exercitat de cantitate mare de snge din ventriculul stng dilatat, asupra pilierilor i inelului orificial, care este lrgit i devine insuficient.
114

BOALA MITRAL Boala mitral - de obicei leziunile valvulelor mitrale n insuficien i stenoz mitral, se ntlnesc asociat. Valvulele mitrale i pierd supleea pe lng c nu se deschid suficient n sistola atrial, nu se nchid suficient nici n sistola ventricular. Deci atriul stng se mrete din cauza stenozei, ventriculul stng din cauza insuficienei. Boala mitral se manifest prin semne de stenoz i insuficien. Cordul prezint o configuraie mitral cu bombarea arcului mijlociu stng, creterea n dimensiuni a arcului inferior stng. Punctul S este mai cobort, diametrul transvers al cordului, mrit. n caz de staz n circulaia pulmonar, ventriculul drept i hilurile au aspect de hili de staz. AFECIUNILE VALVULEI AORTICE Insuficiena aortic poate fi datorat unui proces de endocardit, insuficien valvular de tip Corrigan sau a unui proces de arterit n aortita sifilitic sau ateromatoas. Insuficiena aortic de tip Hodcson valvele sigmoide nu se apropie suficient pentru ca s nchid complet orificiul i determin rentoarcerea sngelui din aort n ventriculul stng, dup terminarea sistolei. n diastol, n ventriculul stng, crete cantitatea de snge, i se produce dilataia de umplere i hipertrofia ventriculului stng la nceput la calea de ieire, apoi la cea de intrare. Aspectul radiologic iniial este normal, Insuficiena aortic Hodcson sau apare o alungire al arcului inferior stng, vrful cordului este rotunjit i coboar, fiind nfundat n diafragm. Cnd dilataia afecteaz i calea de intrare se lrgesc cavitile n sens transversal, arcul ventricular stng se rotunjete i mpinge spre dreapta cordul drept. n faza de dilataie tonogen i hipertofie, pulsaiile ventriculului stng sunt ample. Pediculul vascular poate fi normal, de obicei este lrgit prin dilatarea i alungirea aortei. Arcul superior drept este convex fiind constituit din poriunea ascendent a aortei, dilatat dinamic i deviat marginal. Butonul aortic este nalt cu pulsaii ample. Hilurile prezint pulsaii ample: dansul arterial". Cnd insuficiena aortic este de natur arterial nu exist pulsa115

iile vii ale aortei din cauza fenomenelor de sleroz i ateromatoz. Atriul stng, hilurile i ventriculul drept pot fi normale. Decompensarea ventriculului stng n insuficiena aortic

INSUFICIENA CARDIAC GLOBAL Insuficiena cardiac global este stadiul final al insuficienei cardiace pariale. AFECIUNILE MIOCARDULUI

Cnd se produce dilataie miogen, ventriculul stng se dezvolt transversal mai mult. Radiologic se constat marirea spre stnga a umbrei cardiace, arcul inferior stng ajunge pn la linia axilar a toracelui. Cordul are configuraie aortic, apar semne de staz retrograd. Auriculul stng se mrete, ventriculul drept se dilat, apare staza hilar i pulmonar. Se produce mitralizarea cordului, semn de decompensare prin astuparea golfului. Apare astfel cunoscuta configuraie mitroaortic. Cnd se produce i decompensarea ventricului drept dispare staza pulmonar. Cordul se dilat i se produce staza marii circulaii. STENOZA AORTIC Poate fi de natur endocarditic sau arterial. Valvulele sigmoide nu se deschid suficient, ntreaga cantitate de snge din ventriculul stng nu ajunge n marea circulaie. Se produce hipertensiune sistolic a ventriculului stng i dilataia de rezisten a acestuia cu afectarea iniial a ci de ieire. Imaginea radiologic a cordului este iniial normal, ulterior apar aceleai modificri ca n insuficiena aortic. Stenoza aortic se deosebete de insuficiena aortic, pentru c butonul aortic nu este predominant n stenoz, iar pulsaiile aortice sunt trese. INSUFICIENA CARDIAC STNG Insuficiena cardiac stng are drept cauze insuficiena mitral, insuficiena i stenoza aortic, coartaia de aort, hipertensiunea arterial i aterosleroza. INSUFICIENA CARDIAC DREAPT Insuficiena cardiac dreapt se produce datorit hipertensiunii primare n circulaia pulmonar, n bronhopneumatia cronic obstructiv, emfizem, astm bronic, fibroze pulmonare, obezitate, afeciuni ale arterei pulmonare, embolii, tromboz. Este secundar insuficienei cardiace stngi.
116

Capacitatea de activitate a miocardului poate fi fi modficat datorit alterrii fibrelor musculare, deci datorit miocarditei. Cauzele sunt infecioase: n reumatism, n difterie, scarlatin, viroz; toxice: alcoolism; metabolice: anemii, boli endocrine; degenerative: scleroza coronarelor. Pericardit Fibra muscular slbit nu evacueaz tot sngele din cavitate, mrete sngele rezidual cu dilataia tonogen a fibrei musculare. Ulterior cavitatea se mrete i apare dilataia miogen cu reducerea contracilor. Radiologic, se Pericardit form de caraf Pericardit tuberculoas constat mrirea global a cordului, care are caracter miopatic cu dilataie n sens transversal. AFECIUNILE PERICARDULUI n insuficienele cardiace decompensate, poate exista depunere de lichid n pericard. Scderea diametrului cordului dup tratament, poate fi datorit dispariiei acestui lichid. Examenul ecografic d relaii precise n aceste situaii. DIVERTICULUL PERICARDIC CONGENITAL Diverticulul pericardic congenital este rar i poate apare n pericardite exudative sau nchistate. Semnul lui Iansson se traduce prin plasticitatea lui respiratorie. Pneumopericardul i hidropneumopericardul apar dup puncie
117

terapeutic, dup traumatism sau fistule bronice. Imaginea radiologic hidroaeric este caracteristic. SIMFIZA PERICARDIC Simfiza pericardic este consecutiv pericarditei fibroase sau exudative i se produce ntre foiele pericardice, fenomen numit concretio cordis" sau ntre pericard i pleura mediastinal acretio cordis". n simfiza pericardic cordul are dimensiuni normale, dar forma modificat, contur coluros, festonat sau cu prelungiri triunghiulare, uneori neprecise datorit traciunii i pahipleuritei din jur. De profil cordul pare fixat la faa posterioar a sternului, care este atras spre cord, iar n inspir peretele toracic este tras ctre placardul simfizal - semnul lui Wenchebach. Micrile pasive sunt atenuate. PERICARDITA CONSTRICTIV INTERN Este o simfiz intrapericardic, pericardul ngroat ader la cord i se ncrusteaz cu sruri calcare, pericardit calcar. Calcificrile pericardului sunt mai frecvente n pericardita tuberculoas; pot s fie sub form de grunji calcare, plci izolate, benzi de-a lungul anului ventricular sau coronarian. Atunci cnd calcificrile sunt difuze, imaginea mai sugestiv apare n profil. AFECIUNILE CONGENITALE ALE CORDULUI I VASELOR MARI Ele sunt ntlnite rar, dar diagnosticul radiologic este important. Pot fi clasificate: 1. anomalii fr scurtcircuit arterio - venos sau cardiopatii necianogene i anomalii cu scurtcircuit de la stnga la dreapta - sunt arterio - venoase 2. anomalii cu scurtcircuit de la dreapta la stnga sunt veno-arteriale, care dau cardiopatiile cianogene. Cele mai frecvente malformaii cardiace sunt: defectul de sept interventricular - boala lui Roger; stenoza arterei pulmonare; persistena canalului arterial a lui Botall - stenoza istmului aortic. Aceste malformaii se gsesc de obicei asociate sub form de tetralogia lui Fallot sau complexul lui Eisennmenger. Cateterismul cardiac i angiografia sunt metodele care ne ajut la studiul detaliat al acestora.
118

ANOMALII FR UNT ARTERIO-VENOS-CARDIOPATIILE NECIANOGENE STENOZA ARTEREI PULMONARE Stenoza arterei pulmonare - stenoza arterei poate fi la nivelul ostiumului pulmonarei, a conului sau trunchiului arterei pulmonare. Radiologic - dilatarea i hipertrofia ventriculului drept. Umbra cordului se ntinde spre dreapta, arcul mijlociu stng se accentueaz i ocup golful inimii. Stenoza arterei Vasele hilului sunt largi, dar nu aa de largi ca pulmonare i n staz. Desenul pulmonar este srac, ventriculul stng nu este hipertrofiat. STENOZA ISTMULUI AORTIC Stenoza istmului aortic sau coarctaia aortei - se produce ntre emergena arterei subclaviculare stngi i implantarea canalului arterial. Ea poate fi i postductal, cum este tipul adult. Din cauza coarctaiei aortice se creaz un dezechilibru ntre circulaia prii superioare i inferioare a corpului cu hipertensiune la membrele superioare i craniu i hipotensiune la membrele inferioare. Radiologic - inima are configuraie aortic : ventriculul stng mrit n faza stenozei, pediculul vascular lrgit. n OAD aorta ascendent este dilatat i alungit, butonul aortic este ters, pediculul vascular pare c se continu cu artera subclavicular stng. dilatat i lrgit. Pe conturul stng al arcului aortic se observ o ancoe corespunztoare stenozei aortice. Aorta prezint o biloculare n ceas de nisip. Poriunea distal din aort prezint dilataie poststenotic, cu pulsaii terse subcostale de-a lungul anului subcostal sau semnul lui Bickel Rossler - conturul interior al primelor arcuri costale este ondulat. ANOMALIA EBSTEIN Anomalia Ebstein - rezult din implantarea vicioas a valvulelor tricuspide pe pereii ventriculului drept. Radiologic - se observ mrirea umbrei cardiace i pediculul vascular scurt, aorta i pulmonara mici, hiluri i desen pulmonar srac, pulmon cu transparen crescut.
119

Anomalia Ebstein

ANOMALII CU UNT ARTERIO - VENOS DEFECTUL DE SEPT VENTRICULAR BOALA LUI ROGER 1. Defectul de sept ventricular - boala lui Roger. Const n prezena unui orificiu septal cu dimensiuni variabile. Cnd orificiul septal este mare, apare un unt stnga - dreapta. Cordul ia aspect globulos, arcul mijlociu stng poate deveni proeminent, hilul i ramificaiile lui cresc i devin pulsatile. PERSISTENA GURII BOTALL 2. Persistena gurii Botall acest defect favorizeaz comunicarea interatrial, cu trecerea sngelui de la stnga la dreapta. Radiologic - apare dilataia cavitilor cordului drept, cu apariia configuraiei mitrale, fr dilatarea ventriculului stng - sindromul Lutembacher. Inima este mrit spre stnga, artera pulmonar larg, golf proeminent, aort ngustat. Hilurile sunt mari i pulsatile, desenul pulmonar accentuat. PERSISTENA CANALULUI ARTERIAL 3. Persistena canalului arterial - este cea mai fecvent anomalie congenital. Canalul arterial face legtura arterei pulmonare cu aorta n viaa intrauterin. n primele zile dup natere canalul se nchide. n cazul cnd persist, dup natere apare un unt stnga - dreapta, o parte din sngele aortei trece n artera pulmonar i determin apariia unui desen vascular pulmonar bogat, mrirea ventriculului stng. Radiologic - apare bombarea arcului mijlociu stng, hili largi cu ramificaii bogate. Arcul aortic drept bombat.

CARDIOPATIILE CIANOGENE SAU ANOMALII CU UNT VENO - ARTERIAL 1. Tetralogia lui Fallot beneficiaz de intervenie chirurghical i const din: stenoza infundibular a aortei pulmonare ; - dextropoziia aortei; - comunicare interventricular prin defect septal; - dilatarea i hipertrofia ventriculului drept.

2. Trilogia lui Fallot - apar urmtoarele modificri: - stenoza arterei pulmonare, - defect de sept atrial, - dilataia i hipertrofia ventricului drept

3. Complexul Eisenmenger. Se caracterizeaz prin - dextropoziia orificiului aortic, - comunicaie interventricular printr-un orificiu sus situat, - hipertrofia ventricului drept. Fa de tetralogie, artera pulmonar are dimensiuni normale sau mrite, hilurile sunt ntinse, bulb pulsatil iar desenul pulmonar accentuat. PATOLOGIA AORTEI Aorta toracic prezint trei poriuni: aort ascendent cu o lungime de 4 - 5 cm, oblic n sens nainte i spre dreapta; crj con121

120

cav n jos, oblic ndrt i spre nspre stnga, formeaz genunchiul posterior care realizeaz butonul aortic i aorta descendent care coboar aproape paralel cu marginea stng a coloanei, pn la abdomen unde se mparte n cele dou ramuri iliace. Calibrul aortei se poate msura prin diferite procedee. AORTITELE Aortitele - sunt produse de intoxicaii cronice, ateroscleroz sifilis. Se traduc prin modificri d eform, dimensiuni i opacitate a arcului aortic i prin atenuarea pulsailor. Dilataia este mai accentuat la originea ascendentei sau la buton. Pediculul vascular este alungit, aorta poate bomba spre clavicula stng, aorta toracic poate fi alungit, are un traiect ondulat. n aortite pot s apar i modificri al ventriculului stng, care este hipertrofiat sau dilatat, golful inimii se adncete. n aortit apare dereglarea, dilatarea aortei, pot aparea i depuneri calcare pe anumite segmente. ANEVRISMUL AORTIC Anevrismul este o pung care comunic cu lumenul vasului i este datorat alterrii pereilor arteriali. Anevrismul are perei pulsatili, tendin expansiv sau trombozant. Anevrismul este de obicei unic i are form variabil, poate fi sacciform, form de pung, semisferic sau cilindric. Cel cilidric este datorit aterosclerozei. Cel mai frecvent sediu este pe aorta ascendent. Anevrismul crete lent. Examenul radiologic ajut la stabilirea diagnosticului pozitiv i diferenial. Se evideniaz o umbr semisferic, care face corp cu aorta, de care nu poate fi separat. Conturul anevrismului are forma unui arc de cerc i este net trasat. Intensitatea umbrei depind e de mrimea anevrismului i de vechimea lui. Tonalitatea este omogen la nceput, apoi neomogen prin organizare fibroas sau calcificarea cheagurilor i prin depuneri calcare, parietale sub form de placarde. Imaginea anevrismal cu tendine expansiv prezint micri pulsatile. La anevrismele vechi fibrozate i calcificate, cavitatea poate dispare i nu se mai percep micri pulsatile.
122

n anevrismele sifilitice pe lng punga anevrismal apar modificri i pe restul aortei. n raport cu poziia lor, anevrismele deplaseaz traheea i esofagul, comprim frenicul, vena azigos, dau compresiuni pe segmentele osoase, coloan i stern. Radiologic, anevrismele mici nu pot fi evideniate. Examenul n poziii oblice, stabilete punctul de plecare i dezvoltare a anevrismului. 1. Anevrismului aortei ascendente - d imagini opace, marginea dreapt a pediculului vascular. Anevrismul crosei, se dezvolt n mediastin spre regiunea cervical pe partea dreapt sau stng a pediculului i sunt greu de difereniat fa de tumorile mediastinale. 2. Anevrismele aortei descendente - se recunosc cu uurin, cnd sunt situate n poriunea incipient. n poriunea mijlocie, anevrismele proemin n hil i pot fi confundate cu un arc mijlociu stng a cordului mrit. 3. Anevrismele poriunii supradiafragmatice a aortei - sunt n incidena de fa mult mascate de umbra cordului i se evideniaz n poziii oblice. Anevrismele aortei abdominale - se evideniaz cnd au pereii calcificai, pe radigrafia de profil sau prin aortografie. Examenul ecografic sau Dopller, precum i tomografia computerizat sau rezonan magnetic nuclear, elucideaz aceste imagini. 4. Anevrismul disecant al peretelui aortic - prin disecia aortei se pot nelege producerea unui clivaj ntre tunicile peretelui aortic la nivelul mediei i formarea unei caviti ca o teac cilindric, care comunic cu lumenul aortic prin mai multe orificii. Se produc la hipertensivi sau cei cu stof aortic deficient. Clivajul poate fi parial sau circumferenial i se poate ntinde pe toat aorta. Ruptura extern duce la deces. Orificiul de ruptur se face de obicei n locurile de predilecie a anevrismului. Examenul radiologic simplu, evideniaz o ngroare fusiform difuz a aortei, mai rar o bomabare sacciform i dublu contur prin ngroarea peretelui aortic. n ruptura anevrismului apare o colecie de snge pleural sau pericardiac i conturul devine tres. Angiografia evideniaz un dublu canal aortic, substana de contrast intr i n spaiul de clivaj i se realizeaz al doilea lumen n form de manon. Lumenul aortei poate fi turtit de ctre canalul aortic fals. Anevrismul traumatic al aortei este descoperit dup un interval de timp sau ani, dup traumatism, se modific butonul aortic, iar peretele anevrismului se calcific.
123

CAPITOLUL XII.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL TUBULUI DIGESTIV Este cea mai valoroas meod de cercetare a tubului digestiv, care permite studiul morfologic i funcional al acestuia. Alturi de examenul radiologic se utilizeaz i alte examinri cum ar fi: examenul fibroscopic, esofagian i gastric, colonoscopia, rectoscopia, tomografia computerizat, abdominal i n ultimul timp, cu mult succes, ecografia abdominal. Pregtirea bolnavului pentru examinare: examenul radiologic al stomacului i tubului digestiv, presupune ca examinarea s se fac dimineaa pe nemncate, cu vacuitate intestinal. De asemenea, cu 2 - 3 zile nainte se evit alimentele care fermenteaz. Examenul radiologic al tubului digestiv se face simplu, de exemplu n urgene, dar de cele mai multe ori se utilizeaz substane de contrast opace ori transparente. Pentru opacifiere se utilizeaz de obicei sulfatul de bariu n proporie de 150 gr / 200 ml ap. n multe cazuri se utilizeaz dublul contrast i insuflaia, administrnd aer, fie prin tuburi, sau utiliznd diferite preparate cum ar fi: pulberea Potio - Rivieri, gastrovison i se completeaz cu injectarea unui spondilitic cum ar fi Buscopan sau Glucagon intravenos. SEMIOLOGIE RADIOLOGIC GENERAL MODIFICRI RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE TUBULUI DIGESTIV Modificrile funcionale i organice ale tubului digestiv, expresie a unor mecanisme fiziopatologice constituie SEMNE DIRECTE uneori cu valoare patognomonic n diagnostic sau SEMNE INDIRECTE care pot sugera diagnosticul constituind leziuni elementare ale tubului digestiv. A. MODIFICRI ELEMENTARE FUNCIONALE. Sunt cauzate de modificri ale tonusului, kineticii i jocului sfincterian. 1. Modificrile kineticii se mpart n: - exagerri ale funciilor: hipertonie, hiperkinezie i spasm. - atenuare a funciilor: atonie, hipotonie, hipokinezie, stas.
124

2. Modificri a funciilor sfincterelor sunt: - sfinctere larg deschise - incontinente - sfinctere contractate - produc dificulti n tranzit. 3. Modificri de form i dimensiuni: - modificri localizate la o poriune a tubului digestiv. - modificri ntinse la un segment al tubului digestiv. - modificri generalizate la ntregul tub digestiv. B. MODIFICRI TOPOGRAFICE. -modificri ale direciei i traiectului tubului digestiv prin mpingere sau traciune. -deplasri prin ptoz, volvulus sau retracie. C. MODIFICRI ALE DIMENSIUNILOR TUBULUI DIGESTIV. Modificrile dimensionale sunt prin exces sau micorare a lor: 1. Dilataia se produce prin atonie n amonte dup o ngustare organic sau dup o ngustare spasmodic avnd calibrul variabil dup felul ngustrii. 2. Mrirea n lungime (dolico), n calibru (mega) sau n ambele dimensiuni (megadolico). 3. ngustarea lumenului poate fi prin: - fenomene de stenoz n spasme sau retracii organice - amputare de obicei prin cancere cu ntrerupere a continuitii. - scurtarea segmentului prin retracii organice sau insuficien de dezvoltare a segmentului. D.MODIFICRI DE FORM. - bilocularea nsemn alternarea de ngustri concentrice cu dilatri - modificri localizate de contur care se pot evidenia radiologic de fa sau profil. Se ntlnesc: - imagini "de surplus de substan opac " sau "imagini de adiie" ntlnite n criz ulceroas, diverticul, dilataie localizat a peretelui, traciuni adereniale, unde peristaltice. - imagini cu "lips de umplere pe contur" sub form de "incizur" care au form de depresiune ascuit, "anco" ca un intrnd rotunjit ambele cauzate de un edem al mucoasei, contracturii fibrelor musculare circulare, sau retraciei fibroase circulare. - pierderi de substan marginal cum este "lacuna" cnd bariul este dislocuit de procesul patologic de obicei n forma vegetant a
125

cancerului. Incisura, ancoa i lacuna pot fi localizate pe o curbur sau circular cu ngustarea lumenului. Stenoza poate merge pn la oprirea lumenului. - rigiditatea segmentar nseamn lipsa micrilor peristaltice pe un segment al tubului digestiv. - imaginiile prin surplus de bariu prin fenomene de sumaie din fa sunt reprezentate de "ni" i "diverticul" care se prezint ca o imagine adiional evideniat de fa ca o pat opac rsturnat cu contur net i de profil ca o imagine rotund ieit din contur. EXAMENUL RADIOLOGIC AL ESOFAGULUI Esofagul este situat profund n torace, examenul radiologic fiind o metod foarte util pentru diagnostic. n acest scop, se ntrebuineaz suspensii opace cu sulfat de bariu sau uneori dublu contrast. Poziia de examinare este n ortostatism i incidena OAD. Uneori, se utilizeaz pozi ia Trendelenburg, n special pentru a evidenia cardia. Anatomic, esofagul ncepe de la gura lui Killian i ajunge pn la cardie. n poriunea superioar are un traiect uor sinuos spre stnga pn la D4, unde este mpins de aort, bronhia stng ncrucieaz esofagul i las o amprent. Deasupra diafragmului, esofagul formeaz ampula epifrenic. Inelul lui Schatzki, reprezint jonciunea esofago - gastric. Esofagul strbate diafragmul la nlimea vertebrei D10, fiind aderent la inelul hiatal. Poriunea abdominal a esofagului se lrgete i intr n stomac la cardie. Lungimea esofagului este de 25 cm i calibrul de 2 - 3 cm. Prezint trei poriuni: cervical, toracal i abdominal. MODIFICRILE PATOLOGICE ALE ESOFAGULUI Modificri ale direciei i traiectului esofagului. n unele afeciuni ale organelor mediastinale sau toracelui, se pot
126

produce devieri sau chiar stenoze esofagiene. Amintim: anevrismele i anomaliile aortei, afeciunile ganglionare, pleurale, pulmonare, devierea coloanei, dilataia atriului stng, abcese reci etc. DILATAIILE ESOFAGULUI Dilatrile esofagiene sunt de obicei funcionale, pot fi generalizate n atonia esofagului, megaesofagul prin acalazie sau cardiospasm. Pot fi dilataii localizate, circumscrise, care realizeaz diverticulii esofagieni. Atonia esofagului - este o tulburare funcional, tradus prin progresiunea lent i continu a polului opac spre esofag. n sclerodermie, esofagul este dilatat n 75% din cazuri, el este aton, iar cu timpul se organizeaz fibros. Diagnosticul diferenial: cu dilataia ideopatic, megaesofagul prin acalazie, unde calibrul este mai mare cnd se lungete (poart denumirea de megadolicoesofag). Evacuarea esofagului n achalasie este capricioas, chiar dac peristaltismul este viu. Unii bolnavi folosesc anumite metode prin ingestie de lichide care sporesc presiunea hidrostatic i ajut eliminarea. Testul pentru achalasie: bariul trece prin cardie numai dac coloana opac nghiit ajunge la nivelul aortei. Conturul esofagului este precis, net delimitat. Tratamentul dilataiei esofagului se realizeaz atunci cnd este datorit unor stenoze, prin dilataii cu sonde speciale sau tratament chirurgical cum ar fi: miotonia extra mucoas sau operaia Heller. Fiziopatologic, atonia i dilataia ideopatic sau megaesofagul primitiv se datorete slbirii musculaturii esofagului i apare pe teren neurotic. Megaesofagul poate fi fuziform sau megadolicoesofagul. Megaesofagul poate fi funcional prin lipsa de relaxare a jonciunii esogastrice cum ar fi: cardiospastic Megadolicoesofag sau organic prin cicatrici n poriunea inferioar. Achalazia - n mod normal n stadiul de repaus, esofagul are sfincterul funcional contractat,
Achalazia

127

dar o dat cu deglutiia, acest spasm cedeaz i bolul alimentar trece. Prin achalazie se nelege lipsa de concordan ntre desfurarea i sosirea contraciilor peristaltice n partea inferioar a esofagului i relaxarea jonciunii esogastrice funcionale. Neconcordana dintre acestea, realizeaz un obstacol. Achalazia apare din diferite cauze care produc leziuni ale vagului, n lipsa structurii proprii ale trunchiurilor tunicii musculare, leziuni ce duc la tulburri funcionale care joac rol de cardie funcional. Achalazia este o boal neuromuscular primitiv, caracterizat printr-un rspuns exagerat la stimulii colinergici i gastrinici. Nu se confund cu cardiospasmul. Cardiospasmul, reprezint contracia complet i intermitent a unui grup de fibre musculare circulare i este produs printr-un reflex cu punct de plecare local sau la distan. Localizarea cea mai frecvent la cardie. Radiologic - n cardiospasm se constat oprirea bariului cu ntrerupere complet sau intermitent a trecerii substanei de contrast. Evacuarea se realizeaz prin relaxare, apoi tranzitul este normal. Spasmul esofagian poate fi datorit ulcerului esofagian, a ulcerului gastric sau duodenal, afeciunilor colecistului. Eructaia sau insuficiena cardiei, se manifest prin reflux gastric esofagian, adic printr-o rentoarcere adesea brusc a bariului din stomac n esofag. DIVERTICULII ESOFAGIENI Diverticulii esofagieni - sunt dilataii circumscrise ale peretelui esofagian i au o frecven de cca. 3 - 5%. Mecanismul de producere explic faptul c aceti diverticuli pot s fie ctigai i n acest caz se mpart n diverticuli de pulsiune i de traciune. Pot s fie congenitali. Diverticuli esofagieni Diverticulii mai pot fi mprii n: - diverticuli adevrai, cu pereii constituii din toate straturile esofagului ; - diverticuli fali, constituii numai din mucoas i submucoas. 1. Diverticulii intramurali i de dimensiuni mici ;
128

2. Diverticulii Zencker, se situeaz la grania dintre faringe i esofag, datorit herniei mucoase ntr-un hiatus n peretele posterior al esofagului. La nceput are forma de con, de ghear i apoi de mciuc, crete permanent, putnd ajunge la dimensiunile unei portocale; 3. Diverticulii de pulsiune , sunt atribuii slbirii musculaturii esofagiene la btrni. se situeaz oriunde pe esofag, deasupra strmtorilor fiziologice. Radiologic - au imaginea unei opaciti semisferice, larg implantate pe peretele esofagului cu contur net ; - diverticuli epifrenici, pot fi confundai cu o hernie paraesofagian ; 4. Diverticulii de traciune, sunt situai pe peretele anterior sau lateral al esofagului, mai frecvent la bifurcaia traheei. Radiologic - au form de plnie sau de corn, avnd sediul n dreptul bifurcaiei traheii. Cu timpul, cresc i au aspect unghiular ; 5. Diverticulii funcionali Barsony i Polgar, apar ca proeminene multiple ale conturului esofagian, parc ar fi mrgele pe a i dispar dup ce a trecut bariul. Explicaia este dezechilibrul neuro - muscular, adesea reflex, care duce la contractura parial etajat. Alte tulburri funcionale sunt reprezentate de contraciile secundare i teriare, care sunt asimptomatice i se ntlnesc la persoanele n vrst. Contraciile secundare ale esofagului se produc brusc n 1/3 mijlocie, apoi se propag cefalic i caudal. Esofagul are form de ceas de nisip i contraciile teriale sunt fugace, afecteaz 2/3 interioar a esofagului. Contraciile teriare sunt fugace i capricioase; afecteaz cele 2/3 inferioare ale esofagului i se traduc prin incizuri cu adncime inegal i cu orientare variabil. Distoniile esofagiene - grupeaz hipotonia i atonia esofagului, acalazia, diverticulii funcionali, cardiospasmul i calazia. NGUSTRILE ESOFAGULUI ngustrile esofagului se pot realiza dup stenoze cicatriciale, din esofagitele peptice, neoplasm esofagian i stenozelor cicatriciale. 1. Stenozele cicatriciale apar dup ingestia accidental sau voluntar de substane caustice corozive. Au sediul la strmtorile fiziologice. Prezint mai multe faze: a. faza de esofagit coroziv, iniial nu are exprimare radiologic, apoi apare edem i necroz. La examinarea cu gastrografin, apare o stenoz spasmodic. b. faza urmtoare de stenoz organic, evideniaz radiologic oprirea substanei opace deasupra stenozei cu Neoplasm lumen amonte dilatat, iar la nivelul leziunii are aspect de esofagian
129

vrf de plnie. Prin istmul stenozat, substana de contrast trece ca o uvi subire. c.Stenozele pot s fie dup localizare : inelare i tubulare. n cele tubulare esofagul este scurtat i cu traiect rectiliniu. 2. Esofagitele sunt stri inflamatorii nespecifice. Radiolologic, iniial nu apar semne, apoi apare hipotonia, tranzitul mai redus. Mai trziu apar semne directe, care constau din tergerea pliurilor mucoasei, contur dinat i ngustarea lumenului. Se asociaz cu brahiesofag, hernie hiatal sau reflux gastro - esofagian. 3. Ulcerul esofagian - are sediul n 1/3 inferioar i se traduce radiologic prin prezena unei nie, ngustarea lumenului la nivelul ei, iar dup vindecare poate apare stenoza. 4. Tumorile esofagiene Ulcer Tumorile benigne sunt reprezentate de leomiom, esofagian lipom i adenom. Ele se dezvolt n submucoas sau intramural. Pot fi i pediculate. Cancerul esofagian - se localizeaz pe orice segment, are sediul cel mai frecvent n 1/3 mijlocie. Anatomopatologic poate fi, infiltrant, vegetant sau ulcerant. Se manifest prin modificri de contur de lumen ale esofagului, n dreptul tumorii. Aceste manifestri sunt : rigiditate, rectitudinea segmentar, obstrucia lumenului, conturul esofagian este dinat, neregulat, dar precis desenat. Deasupra leziunii apare o anco provocat de un spasm accentuat i durabil. La leziunea infiltrant lipsete peristaltismul, peretele nu se las destins de bolul opac i apoi apar pierderi de substan marginal. n formele de stenoz avansat, apare un istm Cancer esofangust, excentric fa de axul esofagului. gian form n formele vegetante, n tumor se produc ulcerant necroze i apar cratere ulcerate i fistule. Cancerul ulceriform sau n farfurie, are aspectul unei nie semilunare, care abia depete conturul, fundul niei poate fi plat, curb sau dinat. Toate formele de cancer evolueaz spre stenoz.

VARICELE ESOFAGIENE Se produc prin lrgirea lumenului reelei venoase din jumtatea inferioar a esofagului toracic, fiind o circulaie colateral i comunicare ntre vena cav i vena port. Apar n ciroza hepatic. Radiologic. 1. Benzi transparente ntrerupte, sinuoase. 2. Aspect microlacunar de iraguri de mrgele sau ancoe cnd sunt pe contur 3. Supleea pereilor esofagului care are lumenul mai larg. Examenul endoscopic este util pentru diagnostic. Corpii strini esofagieni: uneori, indivizii pot nghii diferite obiecte, care se fixeaz n esofag. Apare mai frecvent la copii. Acetia trebuie controlai radiologic pentru a preveni localizarea lor n cile respiratorii. De obicei, se situeaz la gura lui Killian. Corpii strini pot avea diferite forme i sunt nsoii din punct de vedere clinic cu disfagie, durere. Radiologic - corpii strini pot fi opaci sau radiotranspareni. n aceste cazuri se introduce substan baritat cu o vat, care se aga de corpii strini. Semnul sinusului piriform traduce o paralizie sau stenoz incomplet a gurii esofagului, care apare n cazul corpului strin sus situat. Radiologic - se observ prezena bariului n sinusurile piriforme. Perforaia peretelui esofagian - se observ n prezena de aer n jurul esofagului sau chiar emfizem cervical. OPERAIILE PE ESOFAG Operaiile pe esofag - prima este operaia Heller pentru cardiospasm. n stenozele cicatriciale se restabilete continuitatea esofagului cu un material constituit fie din intestin subire, colon sau dup metoda Dan Gavriliu, cu stof detaat de pe marea curbur gastric. EXAMENUL RADIOLOGIC AL STOMACULUI Anatomia stomacului Stomacul - are mai multe forme. 1. Aspectul normal este de crlig, cnd are dou poriuni : una vertical i una orizontal i uor ascendent. Polul inferior gastric este la dou degete deasupra crestelor iliace.
131

130

2. Stomacul n form de corn - se ntlnete la brevilini i obezi, este mic, sus situat, oblic cu lumenul, ngustat spre pilor. Pilorul - este poriunea cea mai decliv a stomacului iar bulbul duodenal l continu. Stomacul alungit - este mare, cu polul inferior sub creasta iliac. Se ntlnete la longilini, femei multipare, care au tonusul i peristaltismul diminuat, evacuarea piloric fiind lent. Bulbul duodenal - are form de flacr de lumnare, unghiul alfa variaz i are la baz dou recese; intern i extern. MPRIREA TOPOGRAFIC A STOMACULUI Se descriu urmtoarele componente: I. segmentul superior sau fornixul, camera de aer ; II. corpul gastric; III. antrul piloric, canalul piloric i bulbul propriu - zis. Stomacul are dou curburi: mic spre interior, spre dreapta i curbura mare, situat n stnmprirea topografic a ga. Pereii stomacului sunt constituii din mai stomacului multe tunici. Mucoasa gastric este mai bogat, prezint pliurile gastrice, care au caracter funcional. La cardie, pliurile se deschid radial. n poriunea vertical ele sunt paralele cu axul stomacului, dar n numr redus, 3 - 5 pe fiecare perete. n lungul micii curburi sunt dou pliuri alungite, care delimiteaz calea gastric a lui Waldeyer i pliurile sacului gastric constituit n restul stomacului, care sunt ondulate. Pliurile poriunii orizontale au aspect spiralat, n relieful de lucru se observ pliurile mucoasei, se nmulesc, se bifurc, se ncrucieaz, apare relieful de distensie. Insuflaia gastric, permite distensia pereilor gastrici. Metoda lui Porcher - parietografia. La insuficiena gastric pentru studiul reliefului gastric, se asociaz pneumoperitoneu, permind studiul pereilor gastrici n grosime. Relieful fin, se pune n eviden cu radiografii de bun calitate. MOTRICITATEA GASTRIC Tonusul sau motricitatea gastric - are trei funcii: tonicitatea, peristaltismul i jocul sfincterelor.
132

1. Tonicitatea - este legat de musculatur. Se nelege capacitatea stomacului de a se mula pe coninutul su sau pe proprii perei. Contribuie la formarea aa - ziselor forme ale stomacului. 2. Peristaltismul - este datorat contraciilor inelelor musculaturii circulare a stomacului. Este declanat de distensia stomacului i are rol de a mesteca alimentele cu secreia. Gradul tonicitii i peristaltismul sunt variabile. Lipsa peristaltismului pe un anumit segment este un semn patologic, nsemnnd o infiltraie malign. Umplerea stomacului se face de sus n jos, de la cardie la pilor. Evacuarea se datorete peristaltismului, contraciilor sistolice. Durata de evacuare este de 2 - 5 ore. SECREIA GASTRIC Secreia gastric, se apreciaz radiologic n ortostatism. Lichidul de secreie plutete deasupra bariului. Apare hipersecreia n ulceraii, gastrite, pancreatit, dar i fr o cauz evident. STOMACUL LA SUGARI Stomacul la sugari - la natere are form conic, este aezat sub diafragm, cu pilorul la aceeai nlime cu cardia. Camera de aer este mare. n funcie de poziia de examinare, stomacul are forme deosebite. MODIFICRILE DE POZIIE I DE FORM ALE STOMACULUI Modificrile de poziie i de form ale stomacului pot rezulta n urma apsrii organelor vecine. a) Ptoza gastric reprezint alungirea stomacului, care are polul inferior sub creasta iliac. b) Stomacul n cascad - la expunere radiologic, are forma a dou pungi suprapuse. nti se umple punga superioar, situat pe plan posterior, apoi bariul se scurge n istmul de compresiune, situat anterior, n punga inferioar. c) Volvulusul gastric se produce n jurul axului longitudinal sau n jurul
133

celui transversal. Gradul torsiunii este variabil. Hernia hiatal - se produce prin hiat esofagian al diafragmului. Poate fi congenital, asociat cu un esofag scurt. 2. Hernia ctigat paraesofagian - esofagul are lungime normal, cardia este n abdomen, n timp ce n hernia esofago - gastric alunec i herniaz prin hiatul esofagian lrgit, mpreun cu cardia. 3. Hernia prin alunecare - este ntlnit cel mai frecvent, poate fi redus. Examenul radiologic - descoper transparena camerei de aer n mediaatinul posterior. Refluxul gastro - esofagian n hernii explic apariia esofagitei i se produce dnd unghiul Hiss se deschide peste 90.

CORPII STRINI GASTRICI Corpii strini gastrici sunt constituii din piese metalice sau obiecte nghiite, accidental sau voluntar. Uneori, bolnavii psihici pot prezenta tricobezoarul, conglomerate din fibre de pr sau fitobezoarul, conglomerate din fibre vegetale. GASTRITELE Gastritele - sunt modificri inflamatorii ale mucoasei gastrice i submucoasei. Ele pot fi: acute, subacute i cronice. Tunica mucoasei poate fi tumefiat sau atrofiat.
134

Examenul radiologic - exclude afeciunile majore ale stomacului i pune n eviden modificrile proprii, prin care se traduc unele forme de gastrit. Biopsia dirijat prin gastroscopie este proba decisiv n diagnostic. Gastrita acut - are etiologie toxic sau infecioas, mai rar alergic. Radiologic se constat Gastrit antral ngroarea pliurilor mucoasei, hipersecreie de suc gastric, prezena mucusului tradus prin grunji opaci plutind pe startul de secreie. La compresiune, pliurile mucoasei sunt suple i se deformeaz. Gastrita subacut - de obicei alimentar, alergic, se caracterizeaz prin modificri mai localizate ale mucoasei sub form de placarde, mai ales antrale. Lumenul gastric este ngustat n dreptul placardului. Gastrita cronic - examenul radiologic se face pentru a exclude ulcerul. Endoscopic sunt clasificate n gastrite catarale, gastrite aparent hipertrofice, gastrite atrofice i gastrite ulcero- erozive. Radiologic, gastrita cronic hipertrofic, prezint ngroarea pliurilor mucoasei i modificri de calibru a fiecrui pliu, situat mai ales n regiunea antral. Gastrita cronic se traduce prin dezorientarea traiectului pliurilor care sunt ntrerupte, anastomozate, cu direcii diferite fa de axul gastric. La compresiune sau la trecerea undelor peristalice, pliurile nu se deformeaz datorit rigiditii. Boala lui Mntrier - hipertrofia gigantic a mucoasei gastrice cu pliuri care seamn cu circuvalaiunile creierului, este o poliadenomatoz difuz. Gastrita pseudo- polipoas - este o variant de gastrit hipertrofic cu sediul obinuit n antru cu pliurile mucoasei ngroate,
135

uneori cu proeminene ovoide, care pot da imagini de polipi. Se asociaz uneori cu secreie abundent. Gastrita cronic atrofic - este greu de diagnosticat radiologic. Prezint mucoas subire, ea se ntlnete n anemia Biermer, n alcoolism, n pelagr. Atrofia mucoasei poate fi difuz sau localizat. ATREZIA FIBROAS A ANTRULUI Atrezia fibroas a antrului - se caracterizeaz prin leziuni inflamatorii cronice cu atrofia mucoasei, scleroz i hipertrofie n celelalte tunici. Regiunea antral se ngroa, devine conic sau tubular. Curburile sunt rigide, antrul are aspect de acordeon.

3. Ulcerul acut - se traduce printrun crater adncit n peretele gastric, cu mucoas ngroat n jur. Ulcerul depete muscularis mucosae. Fundul craterului se poate opri la musculatur. Are evoluie scurt i poate se perfora. 4. Ulcerul cronic sau calos - prezint proliferare pe esut conjunctiv scleros inflamator n perete din marginea ulcerului. Poate fi simplu, perforant sau penetrant. ULCERUL GASTRIC AL MICII CURBURI Ulcerul gastric al micii curburi - radiologic se constat semne directe i indirecte, funcionale i organice. Semnele directe, reprezentnd mulajul baritat al ulceraiei, este nia datorit pierderii de substan. Din profil, imaginea variaz dup sediu i dup form. Sunt diferite tipuri : ni rotund, triunghiular, ovalar, ascuit, dreptunghiular, gigant, etc. Din fa are aspect de cocard. Dimensiunile niei variaz de la 5 la 10 mm. La persoanele n vrst are dimensiuni gigantice. Implantarea niei se face printr-un pedicul larg sau pedicul ngust, conturul niei este arciform i precis. Tonalitatea este omogen, sau poate fi neuniform. n cancer, mucoasa gastric se ngroa n jurul niei aprnd un val periulceros. Radiologic, inelul de de mucoas ngroat, vlul periulceros, dezlocuiete barilul i determian semnul numit "anul ulceros". Semnul Hampton - reprezint banda transparent subcavitar, fiind un semn caracteristic pentru nia ulceroas. Diagnosticul diferenial se face cu diverticulii gastrici, la cardie sau duoden, resturi de bariu ntre pliuri, calcul renal sau mezenteric calcificat.
137

PROLAPSUL MUCOASEI GASTRICE PRIN PILOR Prolapsul mucoasei gastrice prin pilor - se ntlnete la persoanele cu submucoasa antral foarte lax, mucosa gastric ngroat, prin micri peristaltice vii, este antrenat n bulb. Radiologic, la baza bulbului se constat un defect de umplere globulos, sub form de rozet. ULCERUL GASTRIC Ulcerul gastric are inciden mare, unul din cinci ceteni este purttor de ulcer. Dei sunt frecvente, fa de ulcerul duodenal, proporia este mai redus. Sunt mai frecvente la sexul masculin i la persoanele n vrst. Forme anatomopatologice 1. Eroziunea superficial unic. 2. Exulceratio Simplex - interesnd mucoasa pe toat grosimea ei, depeste muscularis mucosae, are expresie clinic, dar nu se vede radiologic.
136

SEMNE INDIRECTE ALE ULCERULUI GASTRIC 1. Semne funcionale indirecte sunt - hipertonie, hiperkinezie, hipersecreie i evacuare ntrziat. 2. Modificri micii curburi rigiditate segmentar, rectitudinea i retracia micii curburi, gastrit nsoitoare, n special gastrita antral. 3. Modificrile marii curburi gastrice - se manifest printr-o anco pe marea curbur, contralateral niei. Evoluia niei cuprinde: penetraia, perforaia ulcerului gastric, malignizarea, videcarea niei. Dup vindecare poate rmne o cicatrice. n unele cazuri, cum ar fi dimensiuni sub 2 mm i o slab reacie a esutului din jur, face ca s nu se vizualizeze nia. O alt cauz - astuparea ulceraiei cu mucus sau resturi alimentare sau dup hemoragie, cnd congestia dispare. Examinarea se face n decubit fr compresiuni. Hemoragiile digestive superioare - sunt cauzate n 90% prin ulcer, dar mai poate fi i datorit unor varice esofarigene, hernie hiatal, tumor gastric. De obicei, examenul radiologic convenional, stabilete diagnosticul. La nevoie se poate completa cu endoscopie, arteriografie selectiv . Prin cateterism prin arteriografie se poate efectua i embolizare terapeutic. Alte localizri ale ulcerului gastric : - ulcerul antrului piloric se mparte n ulcer prepiloric i ulcer piloric chiar pe inelul piloric. Ulcerul prepiloric este reprezentat de o ni ulceroas cu dimensiuni mai mici, greu de evideniat, asociat cu scurtarea micii curburi i o anco pe marea curbur antagonist ulcerului. Uneori se produce bilocularea stomacului. Imaginea este bine evideniat n strat subire. De fa are aspect de cocard sau aspect stelat.
138

Ulcerul piloric se traduce printr-o ni mic, proiectat axial mpreun cu alungirea canalului piloric care poate fi excentric. Ulcerul feei posterioare a stomacului are sediul pe corp i prezint ni cu aspect de cocard, zon inelar de edem n jur, pliuri stelate i uneori bilocularea marii curburi. Nia se evideniaz greu i n strat subire. Ulcerul marii curburi apare ca i o ni nscris ntr-o lacun proiectat n interiorul ariei gastrice. Fa de imaginea cancerului gastric, n favoarea ulcerului este un pliu transversal care ncrucieaz corpul gastric. Ulcerul cardiei - este rar i greu diagnosticat, nia se confund cu resturi de bariu n pliuri. Diverticulul cardiei - are dimensiuni mai mari ca nia, cu contur net, pereii suplii. Ulcerul peretelui anterior este foarte puin profund i greu de evideniat. TUMORILE GASTRICE BENIGNE Tumorile gastrice benigne sunt rare, reprezentate de polipi, leomioame, lipom, insule de pancreas ectopic. Imaginea radiologic evideniaz un defect de umplere rotund sau ovoid, net conturat, sub form de polip sesil. Cnd polipul are baz larg, de implantare, este suspect de tumor malign. TUMORILE GASTRICE MALIGNE Cancerul gastric este o boal frecvent, deine 30% din mortalitatea canceroas. Este mai frecvent la brbai. Histologic este adenocarcinom. Limfosarcoamele i limfoamele sunt mai rare. Cancerul gastric are perioad de evoluie lung. Deosebim: cancer gastric incipient i cancerul gastric avansat n perioad de stare. a) Cancerul gastric incipient poate avea forma latent sau frust i form dureroas. Exist mai multe clasificri pe diferite criterii. Ocupai de problema evoluiei diagnosticului cancerului gastric, cercettorii japonezi, utiliznd explorarea endoscopic a fragmentelor de tub digestiv au fcut progrese n ultimul timp. Cu endoscoapele se pot explora i esofagul i duodenul. Endoscopia este indicat pentru diagnosticul cancerului de debut, n ulcerul gastric i polipi, ea permind i luarea de biopsii. Vom descrie aspectele radiologice dup clasificarea cercettorului francez Gutmann:
139

Cancerul infiltrant - are sediul pe mica curbur i se ntinde n submucoas. frecvent, se mai poate gsi n partea vertical a micii curburi sau la nivelul unghiului prepiloric. Semnele radiologice: rigiditatea micii curburi produs de placardul infiltrativ. Radiologic se traduce prin imobilitatea segmentului de curbur. Rigiditatea poate fi delimitat spre curbura sntoas prin pintenele canceros sau treapta canceroas. Rigiditatea este nsoit de scurtarea regiunii, fr devierea pilorului. Zona rigid poate fi uneori uor denivelat, cnd se zice c rigiditatea este ncastrat. Tumoara unghiului micii curburi gastrice lrgete i rotunjete acest unghi i frneaz trecerea undelor peristaltice. Localizarea prepiloric a cancerului infiltrant se traduce prin ngustarea lumenului antral i rigiditatea pereilor. ngustarea poate fi simetric, cnd infiltraia limfatic se dezvolt circumferenial, sau cnd infiltraia este numai la mica curbur, antrul este ngustat, excentric, deviat spre stnga.

Cancerul ulcerant - ulceraia este la nceput superficial i greu de evideniat. La nceput, gsim urmtoarele modificri radiologice : ni n platou, situat ntr-o lacun arciform, marea ni triunghiular, nia cu fund bombat. Cancerul ulcerant se prezint ca i o ni n platou cu fundul lung de 1,5 - 3 cm, crater liniar, contur rigid denivelat fa de curbura mic. Fundul niei poate fi: a) la nivelul liniei curburii; b) supradenivelat cnd proemin cu 2 - 3 mm n afara ariei gastrice; c) subdenivelat cnd nia este ncastrat. Fundul niei poate fi ondulat sau liniar. Nia poate fi pe fund plat. Extremitatea platoului de pe mica curbur este delimitat prin anuri cu versante abrupte, proeminente n bariul din stomac, o ni "n ea" , o alt imagine obinuit fiind "nia n lacun". Marea ni triunghiular prepiloric ca o proeminen cu baz larg i vrf rotunjit. Meniscul complex canceros, descris de Carman, este o varietate a niei n platou i se caracterizeaz printr-o opacitate semilunar, care de profil are aspect de "sticl de ceasornic". Cnd meniscul este situat la angulus, bombeaz n convexitate spre interiorul gastric. Imaginea nu depete mica curbur. Uneori, nia canceroas poate s aib forma i dimensiunile unei nie ulceroase. n cursul evoluiei, nia are conturul mai dinat i mai precis, aria ei este neomogen, spre deosebire de nia ulceroas, care este net. Nia canceroas este rezistent la tratamentul de prob.
141

140

Fibroscopia este deosebit de util, traducnd clarificarea diagnosticului n multe cazuri. n formele infiltrante, relieful mucoasei poate fi normal. De obicei, pliurile sunt rigide cu convergen spre leziune, nu se deformeaz la apsare, spre ulceraie, extremitatea pliurilor este tumefiat, mrit, pliurile avnd aspect de "mciuc". Se mai numete i aspectul "monstruos". Cancerul vegetant - poate avea dou aspecte: tumor mic sferic circumscris sau vegetaii difuze, proeminente. 1. Cancerul vegetant cu aspect de tumor sferic prezint radiologic o lacun n substana opac, putnd avea dimensiuni diferite. Cnd tumora este situat pe mica curbur, are aspectul de pierdere de substan arciform. Nia se asociaz dac este canceroas de rigiditate, pinten, semiton. Conturul lacunei este discontinuu, ntrerupt la nivelul pintenului, conturul spre stomac fiind dinat. Semitonul este opacitatea de intensitate intermediar dintre cea a bariului din stomac i a prilor moi i este realizat de periferia tumorii, care se terge. Pliurile mucoasei nu sunt mpinse i deviate, ci ntrerupte brusc la periferia tumorii vegetante. 2. Cancerul vegetant care se dezvolt n suprafa nu proemin mult n lumenul gastric, aspectul este de netitate a conturului, rigiditatea n dreptul lipsei de contur i la compresiune - aspect mltinos. DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC N PERIOADA DE STARE n evoluia cancerului modificrile de debut avanseaz i se complic. Formele infiltrante devin vegetante, iar cele vegetante se ulcereaz. Caracteristic acestei perioade este pierderea mare de substan baritat i ulceraii voluminoase cu caracter anfractuos. Dup localizare deosebim: 1. Cancerul corpului gastric, cu formaiunea vegetant pe mica curbur, pe una din fee (are aspect de lacun, care poate fi unic, rotund sau ovoid, caracter anfractuos);
142

2. Cancerul vegetant conopidiform - apare sub aspectul de lacune multiple, conturul tumorii este net, policiclic, cnd tumoara se dezvolt inelar, apare bilocularea gastric cu istmul ngustat, axial cu pereii dinai, trecerea bariului fiind continu prin acel istm nou creat. n stenoza medio - gastric ulceroas istmul poate fi excentric. Cancerul ulcerant al corpului gastric se prezint ca o tumor conopidiform, ulcerat adnc n centru, marginile ce nconjoar ulceraia sunt largi i proeminente. Nia are dimensiuni mari, contur zdrenuit, tonalitate neomogen. Nia canceroas se nscrie n interiorul micii curburi, pe cnd cea ulceroas proemin n afar. Cancerul prepiloric - poriunea orizontal a stomacului este locul de excepie al cancerului. Leziunea ncepe pe mica curbur i cuprinde pereii din jur. Aspectul tipic este de ngustarea lumenului antral, foarte evident, care poate s se finalizeze prin stenoz. Cancerul ulcerant - apare ca un crater, proeminent. Cancerul infiltrant realizeaz schilul gastric, care se ntinde de la pilor spre sinus i corp gastric i apare radiologic ca un stomac mic, sus situat, n form de plnie, cu curburi infiltrate rigide, linita plastic descris de Brinton. Se caracterizeaz prin rigiditatea complet a pereilor, cu ngustarea lumenului gastric, ajungnd pn la stenoza gastric. Cancerul cardiei - este greu de diagnosticat. Se realizeaz prin examinare n Trendelenburg. n cursul evoluiei se modific tranzitul esofagian, cardia infiltrat i rigid devine incontinent, iar evacuarea bariului din esofag se face continuu. Alteori, evacuarea cardiei devine dificil datorit stenozei, iar bariul se adun deasupra locului stenozei. n aceast situaie, lumenul esofagian la cardie este filiform, neregulat, cu eroziuni marginale i
143

dinturi pe contur. Cancerul vegetant examinat cu substan baritat n Trendelenburg are forma unei lacune, depinznd de dimensiunea formaiunii tumorale. Cnd tumora se extinde, camera de aer a stomacului dispare. n cancerul infiltrant, cardia este rigid i deschis, aerul din fornix este eliminat. n decubit apare un reflux gastro - esofagian. Examenul baritat evideniaz imaginea de "delt". Substana baritat nconjoar formaiunea tumoral. SARCOMUL GASTRIC Sarcomul gastric - este rar n tumorile gastrice. Apare la persoanele tinere. LIMFOSARCOMUL Limfosarcomul - este cel mai frecvent dintre aceste afeciuni. Este o tumor localizat cu caracter vegetant, endo sau exogastric, sau poate s fie o form difuz, cu caracter infiltrant. Modificrile radiologice sunt ca i cele ale cancerului gastric. Biopsia este cea care pune diagnosticul. Metastazele tumorale n peretele stomacului produc defecte de umplere rotunde, care nu se pot deosebi de tumorile benigne. Cancerul gastric la femei, poate da metastaze ovariene, denumit tumor Kruchenberg. STENOZA PILORIC LA ADULT Stenoza piloric este retenia n stomac a bariului ingerat anterior. Evacuarea cu dificultate a stomacului, solicit efort din partea musculaturii, care se hipertrofiaz, este faza sistolic, apoi cedeaz definitiv, faza diastolic. Mecanismul de producere poate s fie funcional sau organic. Radiologic, stenozele spasmodice, evideniaz un pilor deschis la nceputul ingestiei, prin care trece
144

bariul apoi apare spasmul. Pilorul se ngusteaz, bariul nu depete zona spasmodic, cnd bariul cedeaz, bariul trece n mod normal. Stenoza piloric organic, este stenoza piloric ulceroas, la nceput este spasmodic, apoi apar modificri organice, datorit sclerozei i retraciei cu ngustarea lumenului pilorului. Primul semn de oboseal a musculaturii, evideniaz dilataia progresiv a antruStomac rezecat tip Reichel - Polya lui spre dreapta. Ulterior, tot stomacul devine dilatat, asociat cu prezena lichidului alimentar de staz, bariu ptat, eventual cu resturi alimentare. Stenoza piloric constituit, surprins n faza sistolic, evideniaz radiologic, lichid alimentar de staz, bariul se disperseaz n flacoane, n "fulgi de zpad" i se sedimenteaz decliv. Uneori, apar iniial contracii peristaltice vii, dar ineficace. Canalul piloric se evideniaz greu. n stenoza piloric decompensat, micrile peristaltice lipsesc. Extremitatea inferioar a bariului are aspect de "semilun" cu convexitatea n jos. Poate fi comparat cu o chiuvet ntins. Diagnosticul diferenial al stenozei pilorice se face cu ptoza gastric, stenoza ulceroas. Stenoza canceroas - prezint o dilataie mai puin accentuat ca i cea ulceroas, pentru c fenomenele se instaleaz rapid. Evacuarea stomacului se face insuficient, dar continuu. Pe cnd n cancer este oprit complet. Stenoza piloric la noul nscut - este datorit hipertrofiei musculare a regiunii denumit "canalis pylorici". Ca patogenie se invoc lipsa de maturitate a celulelor nervoase a plexurilor autonome. Examenul radiologic efectuat cu 60 gr sulfat de bariu cu lapte i administrat cu biberonul, evideniaz micri peristaltice violente, care nu pot deschide pilorul i care se atenueaz cnd slbete musculatura. Bariul trece cu greutate prin poriunea prepiloric, ngustat, sub forma unei uvie foarte subiri. Canalul piloric este ngustat i poate fi alungit. Semne indirecte bulbul nu poate fi vzut plin, iar intestinul subire nu prezint meteorism
145

sub form de bul de gaz. Evacuarea stomacului s eface chiar n 8 ore. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu spasmul piloric pur. EXAMENUL RADIOLOGIC AL STOMACULUI OPERAT Examenul este dificil, pentru a putea interpreta imaginile, este necesar cunoaterea tipului operaiei efectuate. Intervenile pe stomac efectuate pn n prezent sunt : gastroenteroanastomoza foarte frecvent cu rezecie larg de stomac i gastrectomia total. Restabilirea tranzitului digestiv se face prin : gastrojunostomie termino - lateral, care deriv din Bilrot II, prin gastroduodenostomie terminal, derivnd din Bilrot I i segmente jejunale sau colice interpuse n rezecia total. n prezent n tratamentul ulcerului, se practic vagotomia simpl sau selectiv, asociat cu o operaie de drenaj, piloroplastie, antrectomie, gastroenteroanastomoz. Examenul radiologic este decisiv n controlul rezultatului interveniei. n primele dou sptmni dup intervenie poate s existe pneumoperitoneu. Pot exista urmtoarele imagini : hipertrofia pliurilor mucoasei la gura de anastomoz sau stomita, aspect lacunar pseudopolipid interpretat ca o gastrit legat n special de prezena secreiei biliare din ansa afectat. MODIFICRILE RADIOLOGICE N SUFERINELE STOMACULUI OPERAT Modificrile radiologice n suferinele stomacului operat sunt: 1. Stomacul mic; 2. Gastrita bontului; 3. ngroarea pliurilor, 4. Jejunita cu modificri la gura de anastomoz, prin ansa aferent sau eferent. Uneori jejunita se complic, d ulcer peptic. 5. Sindromul post prandial precoce sau dumping sindrom i Sindromul de ans aferent apare la bolnavii cu rezecie total i anastomoza Raikel Polya. Radiologic apar modificri de tonus jejuno - ileale, modificri de jejunit, sindromul se atenueaz cu timpul. 6. Sindromul postprandial tardiv este caracterizat prin fenomene de hipoglicemie care apar la 2 - 4 ore dup mas, modificri de tonus i relief ters jejuno - ileon.
146

7. Sindromul ansa aferent, se prezint radiologic prin opacifierea a ansei aferente unde borul se dilueaz dilueaz din cauza hipersecreiei i stazei din ans. 8. Sindroamele careniale post operatorii, se prezint radiologic prin tulburri de tonus, hipersecreie, retenie de gaze. Pliurile enselor jejunale sunt ngroate i lrgite. Mai trziu, ansele devin rigide, relieful ters. 9. Ulcerul peptic post operator - apare pn la 30% din operaii dup gastroenteroanastomoz, 5% dup rezecie gastric i apare la 1-2 ani de la operaie. Nia se vede greu, este unic i de obicei pe ansa jejunal din faa gurii de anastomoz. Rar, ulcerul se situeaz pe bont. Recidiva pe bont este uor de recunoscut.

10. Cancerul primitiv al bontului este rar i se observ dup rezecii gastrice pentru ulcer duodenal. Ele apar dup cca. 10 ani.

147

DUODENUL
Duodenul, se ntinde ntre pilor i unghiul duodenului jejunal. Este constituit din : bulbul duodenal i ansa duodenal. Bulbul duodenal, are form conic cu baza la pilor i vrful spre ansa duodenal. Este situat n dreapta coloanei vertebrale ntre L1 i L3 cu o mare i mic curbur. Forma obinuit este bulb de ceap, iar relieful este reprezentat de prelungirea pliurilor cii gastrice. Umplerea bulbului depinde de motricitatea gastric, jocul sfincterului piloric i distensia pereilor bulbari. Durata de umplere este scurt, iar evacuarea prin contracii sistolice i micri peristaltice. Uneori, prezint reflux duodeno - gastric. Radiologic - duodenul are urmtoarele poriuni: Prima poriune D1, uor ascendent, Poriunea a doua D2 - descendent la dreapta coloanei i conine ampula lui Water, Poriunea a treia D3 - transversal i Poriunea a patraD4 ascendent. Unghiul Treitz este la stnga coloanei. Cadrul duodenal nconjoar capul pancreasului, mpreun cu care i cu canalul coledoc formeaz un complex morfo - funcional. Mucoasa duodenal prezint pliuri transversale, cu aspect de burduf de acordeon. Duodenul are o funcie secretorie i una motrice i prezint dou sfinctere: unul la mijlocul lui D2 Kapandji i sfincterul Ochsner la nceputul lui D2. Probe farmaco - dinamice Pentru unele examinri se realizeaz duodenografia hipoton cu ajutorul atropinei, priamidei, morfinei, insulinei i xilinei local. Modificri de poziie i forma duodenului Anomalii de fixare: o parte din duoden este mobil realiznd forma cifrei 8.
148

Anomalii de torsiune - cu aspect de duoden invers sau ca mezenterul comun situat cu ansele jejunale poziionate n dreapta. n unele procese se constat lrgirea cadrului duodenal sau fixarea bulbului prin aderen. Diverticulii duodenali Diverticulii duodenali - sunt de obicei ctigai, produi prin pulsiune, mai ales n jurul ampulei lui Water. Radiologic - au forma unei opaciti ovoide, omogene, pot fi sesili sau pediculai. Duodenita i periduodenita Duodenita i periduodenita - sunt procese inflamatorii ale mucoasei duodenale, acute sau cronice. Duodenitele cronice - primitive sunt rare. Cele secundare apar pe lng ulcerul duodenal sau procese inflamatorii toxice, alergice sau parazitare de vecintate. Dup sediul procesului inflamator, deosebim: Bulbita exprimat radiologic prin contur neprecis, cu golire rapid mai mult de-a lungul marii curburi i are imagine scobit n semilun. Alte aspecte patologice: bulb duodenal noros, reticulat, stelat, polipoid, ptat, stenozat, coraliform. Dup trecerea puseului inflamator, aspectul bulbului devine normal. Duodenita propriu zis se localizeaz n poriunea supra waterian a lui D2 i prezint forma edematoas, polipoid, ptat, pseudostenozat i n acordeon. Periduodenita - se manifest radiologic prin modificarea formei i conturul bulbului din cauza aderenelor din jur.
149

ULCERUL DUODENAL Este de dou ori mai frecvent dect ulcerul gastric, n special la sexul masculin i la tineri. Evoluia este n crize, mai ales toamna i primvara. Ulcerele acute se traduc clinic prin arsuri. Ulcerele duodenale se pot asocia cu tumori ale pancreasului. Localizarea este de obicei n bulb, n special pe una din fee, excepional pe curburi. Leziunea poate fi unic sau pe ambele fee (Kissing ulcus). Cnd se asociaz cu ulcerul gastric este boala ulceroas n balan, cu alternana simptomatologiei.

2. Forma edemato - scleroas - n plenitudine, bulbul este normal la compresiune, apare ni cu edem n jur. Dup trecerea puseului ulceros rmne o cicatrice stelat, asociat cu ancoe, incizur pe curburi. 3. Forma scleroedematoas - repetarea puseurilor ulceroase, produce procese de scleroz cu modificri de form i contur ale bulbului, cum ar f : ancoe rotunjite, incizur ascuit, biloculare, contur dinat al bulbului, uneori asociate cu dilatri prestenotice: dilatrile receselor (diverticul Cole), diverticul paraulceros Akerlund i fenomene de stenozare provizorie care dup vindecare pot dispare. 4. Ulcerul calos - are aspect modificat, secundar niei, care nu dispare, persistnd i n perioada de linite. 5. Ulcer duodenal cu periduodenit - se realizeaz cnd ulcerul ajunge la stratul seros peritonial, producnd aderena organelor din jur. Modificri funcionale. Ulcerul duodenal se asociaz cu modificri funcionale gastrice ca: hiperkinezie, hipertonie, hipersecreie, modificri i evacuri gastrice, precum i vizibilitate prelungit a bulbului, staz durabil n bulb i duoden, dilataia aton tranzitorie. 6. Ulcerul duodenal post bulbar - se traduce prin ni, cu ngustarea duodenului din jur. Sindromul Zollinger - Ellison, considerat ca adenomatoz multipl endocrin, prezint multiple ulcere, pn la unghiul lui Treitz cu caracter repetat recidivant, care nu se vindec cu tratament obinuit. Alte forme etiologice: ulcerul la cirotici, hiperparatiroidism primitiv, traumatisme, arsuri, afeciuni neuro - chirurgicale, ingestia de medicamente. Diagnosticul diferenial - se face cu imaginea canalului piloric, diverticuli duodenali etc. Complicaiile ulcerului: perforaia - reprezentat prin pneumo - peritoneu, hemoragii, penetraie, malignizare,
151

Semne radiologice Ulceraia superficial - se manifest radiologic prin semne indirecte: este iritabil, se golete repede, dureros la apsare i cu anco pe una dintre curburi. Ulcerul acut sau rotund - se traduce prin ni, care de fa apare ca o pat opac persistent nconjurat de un cerc transparent. Ulcerul cronic sau calos - zon circular de edem n jurul niei striate prin benzi de scleroz, se mai realizeaz imagine de rozet, cocard, convergena pliurilor i cicatricea stelat. Penetraia ulcerului feei posterioare n pancreas - evideniaz o ni cu caracter anfractuos care de profil are aspectul unui diverticul cu anuri periulceroase, nsoit de modificri edematoase i inflamatorii a mucoasei din jur, cu jenarea tranzitului. Dup vindecare, nia i modific dimensiunile, devine stelat i produce modificri ale bulbului cu ascuirea receselor. Forme radiologice ale ulcerului duodenal 1. Forma edematoas - observat la debut cu bulbul dup compresiune, cu o pat opac persistent, cu un halou transparent n jur. De profil, nia are aspect diverticulat. Uneori, cu evacuare ntrziat i dilataia aton. Dup vindecare aspectul bulbului poate deveni normal.
150

stenoz, fistule duodenale externe sau interne. Staza duodenal - poate fi funcional (distonie, diskinezie) sau stenoz organic. Staza funcional n atonie sau spasm, se manifest prin ntrzierea tranzitului, lumen larg, modificri ale micrilor peristaltice, refluz duodeno - gastric. Diskineziile duodenale pot fi de tip hiperton cu spasm localizat la sfincterele funcionale i dilataie deasupra, ntlnit n hepatite icterigene, colecistit, apendicit. Diskineziile biliare de tip aton cu staz la unghiul inferior ntlnite n ulcerul duodenal, ulcerul gastric, gastrite, cancer, afeciuni ileocecale, colecistit sau prin efectul unor medicamente care produc duodenografie hipoton. Megaduodenul poate fi funcional sau organic n sclerodermie, enterit granulomatoas. Stenoze duodenale organice - apar prin anomalii duodenale (duoden mobil, mezenter comun, ptoze), compresiune, obstrucie (tumori variate) . Radiologic prezint: - Tulburri de motilitate - Tulburri de tranzit - Tulburri ale secreiei duodenale

INTESTINUL SUBIRE
Examinarea radiologic se efectueaz n continuarea examenului gastric, urmrind tranzitul baritat la intervale variate, 15 - 30 sau 60 de minute, pn la evacuarea n colon. Pentru accelerarea tranzitului se pot ntrebuina unele medicamente. Opacifierea ileonului prin clism baritat dup administrare intravenoas de 1 mg de atropin i 1 gr gluconat de calciu sau prin introducerea prin sond a bariului n intestinul subire. Tulburrile de dezvoltare a intestinului subire Tulburrile de dezvoltare a intestinului subire - menionm atrezia, diverticulii, diverticulul Meckel i mezenterul comun. Diverticulii duodenali Diverticulii sunt mai rari, pot fi diverticuli adevrai sau fali, unici sau multiplii. Se evideniaz la examen n decubit, sub form de imagini opace, sferice, firiforme. Diverticulul Meckel rezult din persistena canalului omfalo mezenteric. Are o lungime ntre 1 - 25 cm, n form de sac sau par la cca. 50 cm de cec. Mezenterul comun Mezenterul comun - este o anomalie de dezvoltare n viaa uterin, iar radiologic se recunoate prin lipsa anselor duodenale i intestinului subire n stnga coloanei, n timp ce cecul i restul colonului sunt la stnga.

152

153

Viermi intestinali Viermi intestinali - ascarizii sunt descoperii ntmpltor n timpul tranzitului intestinal. Au forma unei bande transparente, lung de 15 -25 cm, lat de 7 - 8 mm, cu caracter rectiliniu sau sinuos, iar dac absorb bariu, tubul lor digestiv se opacifiaz i apar ca un fir opac, contrastat de claritatea corpului parazitului. Ascarizii vii se gsesc n duoden i jejun, iar cei mori n ileonul terminal i colon. Cnd sunt n cantiti mari pot da icter mecanic sau ocluzii intestinale.
Ascarizi intestinali

Enteritele Enteritele sunt procese inflamatorii ale intestinului subire, acute sau cronice. Enteritele acute sunt consecutive alimentelor alterate, infectate, netolerate, excesului de alcool. Examenul radiologic, evideniaz tergerea pliurilor mucoasei, coloana de substan opac fracionat de poriuni spasmodice i diluie excesiv, chiar nivel hidroaeric sau retenie de gaze. Dup evacuarea bariului n intestin, rmn imagini de fulgi de zpad. Enteritele cronice - sunt favorizate de alcoolism, fumat, achilie gastric, tulburri biliare. Modificrile radiologice constau n : edematierea pliurilor circulare, prezena dinturilor rotunjite pe contur, exces de lichid, bariu cu aspect de fulgi de zpad, anse cu peristaltism viu. Alterneaz cu anse atone. Tuberculoza ileocecal Tuberculoza ileocecal se localizeaz n regiunea ileocecal i este de obicei secundar unor leziuni pulmonare. Leziunile specifice constau n hipertrofia foliculilor limfatici i plcilor lui Payer, hipertrofia ganglionilor satelii. Ulterior, formaiunile limfoide se cazeific i mucoasa se ulcereaz, ca n ultima faz s se organizeze scleros cu retracie i ngustarea intestinului. Radiologic - la debut ansa ileal este dilatat cu edem i hipertrofia formaiilor limfoide, ulterior, apare o pierdere de substan
154

pe marginea liber a ileonului lng cec (noduli de alarm). Cecul are contur neregulat, fundul cecal este retractat. Apariia ulceraiilor dup cazeificare se traduce prin dinturile conturului i nie persistente de fa. Semnul lui Stierlin - const n lipsa de umplere a segmentului ileocecal bolnav. n stadiu avansat, ileonul devine rigid i fixat. Diagnosticul diferenial se face cu apendicita cronic, tiflita, tumorile de cec, ileita terminal. Ileita terminal - boala lui Crohn Ileita terminal - boala lui Crohn, este datorit unui proces inflamator nespecific i necunoscut. Iniial, se produce o enterit granulomatoas pe 20 - 40 cm pe ileonul terminal. La copil are caracter acut, dar de obicei are caracter cronic, cu perioade alternative de agravare i ameliorare. n faza incipient peretele intestinal este mult ngroat prin edem i infiltraie, cu ngroarea mezenterului i hipertrofie ganglionar. Manifestat radiologic prin tergerea reliefului mucoasei ileonului, ngustarea lumenului i spasm al sfincterului ileocecal. Apoi, apare imaginea de "btut n cuie", ulterior cu apariia ulceraiilor cu mici dinturi marginale i nie, urmat de ngustarea lumenului ansei terminale i scurtarea acesteia pe partea mezenteric unde se gsete ulceraia. Cecul prezint depresiune semilunar n jurul valvulei lui
155

Bauhin. Mai trziu, ileonul se ngusteaz, devine rectiliniu i rigid (semnul corzii). n faza stenozant, poriunea bolnav este rigid, ngustat, precedat de anse dilatate. Afeciunea se poate complica cu fistule interne sau externe. Diagnosticul diferenial cu tuberculoza, iar cnd afecteaz colonul cu colita ulcero - hemoragic. n boala Crohn, exist manifestri articulare, etichetate drept spondilartrite seronegative. Tumorile intestinului subire Tumorile benigne Tumorile benigne sunt fibroame, mioame, lipoame, sau forma de polip i pot da complicaii. Carcinoidul - este tumor epitelial cu potenial malign, localizat la ileonul terminal. Tumora elibereaz serotonin, care declaneaz tulburri de motilitate i secreie intestinal. Tumorile maligne Tumorile maligne pot fi carcinoame i limfosarcoame i se apreciaz prin opacifiere cu sonda Miller - Abbott. Carcinoamele au forme infiltrante cu rigiditatea peretelui, stenoza inelar cu dilataia anselor din amonte. Cancerul vegetant se prezint ca imagini lacunare cu contur neregulat sau ters, uneori cu ulceraii n masa tumoral. Limfosarcomul, prezint lumen intestinal dilatat i cu perete rigid, cu oprirea tranzitului baritat.

COLONUL Se examineaz cu ajutorul sulfatului de bariu pe cale descendent, ascendent prin clisme, uneori cu dublu contrast. Examenul radiologic pe gol se efectueaz n ocluzii. Aspectul radiologic este variat, dar n general are aspectul de cadru deschis n jos, cu prezena de haustraii i dou unghiuri drepte i stngi. Deosebim colonul ascendent n dreapta, avnd n poriunea decliv cecul, colonul transvers, colonul descendent, continuat cu sigma i rectul. Fiziologia colonului Micrile intestinului gros sunt lente, prezint micri pendulare mici, la nivelul cecului i ascendentului, contracie sistolic a acestuia, micri paristaltice, micri pendulare mari i micri perstaltice mari. Modificrile de poziie ale colonului Modificrile de poziie ale colonului sunt datorate afeciunilor proprii ale organelor din jur sau pot fi congenitale. Mezenterul comun Interpoziia colonului transvers ntre ficat i diafragm (sindromul Chilaiditi), cnd se face diagnostic diferenial cu abcesul subfrenic i pneumoperitoneu. Cecul poate avea poziie nalt sau cu fundul ndoit sub ficat prin scurtarea mezoului. Cecul flotant are poziie orizontal i mobilitate mare. Ptoza colonului se examineaz n ortostatism i apare cnd unghiurile i transversul sunt coborte.
157

156

Modificri de form Cecul mai prezint modificri de lungime, cum este n cazul dolicocolonului total sau parial, dolicosigma, megacolonul sau megadolicocolon. Colonul sau segmentele alungite sunt sinuoase, cu calibru mrit. Boala lui Hirschprung - este un megacolon cu lipsa de distensie a rectului i n special cu o zon ngust ntre rect i segmentul dilatat. Microcolonul este ntlnit rar.

Modificri funcionale ale colonului Constipaia - poate avea cauze organice (megadolicocolon, tumori, stricturi, compresiuni extrinseci) sau cauza funcionale dinamice. Considerm prezena constipaiei cnd evacuarea bariului nu se produce dup 48 de ore. Deosebim - staza n colon difuz, constipaia aton i spastic. Colonul iritabil - se traduce radiologic prin sporirea tonusului, ngustarea lumenului, tergerea haustrelor n stnga, care au aspect de tub i eav de puc de vntoare, alturi de micri ample. Colitele Sunt afeciuni inflamatorii organice i pot fi categorisite n: form cataral; mucoas; membranoas; hemoragic.

Rectocolita ulceroas Rectocolita ulceroas - se localizeaz pe rect i sigm. Radiologic se evideniaz: La debut exist o iritabilitate a anselor afectate, ulterior pe contur apar dinturi fine iar dup insuflaie, discontinuitatea lizereului de siguran, apariia de spicuri, chiar imagini diverticulare mici. Caracteristic este conturul dublu al colonului, n urma ptrunderii bariului prin ulceraiile mucoasei n submucoas. Uneori, apar imagini pseudolacunare, atunci cnd boala a intrat ntr-un stadiu ireversibil. Ultimul stadiu este reprezentat de hiperplazie, scleroz, atrofia mucoasei, desfacerea unghiurilor, scurtarea segmentelor i aspectul tubuliform. Colita muco - membranoas Colita muco - membranoas - se manifest radiologic printr-un transvers hiperton i un descendent spastic, colonul este meteorizat i se vd grunji opaci de mucus.

Diverticulii colonului Putem deosebi: - Diverticuloza spastic la sigmoid care este ngustat cu contururi dinate. - Diverticulul congenital este rar. - Diverticulii ctigai sunt frecveni la pletorici i obezi.
159

158

Radiologic - pe conturul sigmoidului apar opaciti sferice multiple de dimensiuni variate, depind conturul intestinal, uneori pediculai. Dup evacuarea clismei acetia pot rmne opacifiai i foarte evideni. Tumorile benigne ale colonului Tumorile benigne sau polipii intestinali - sunt diagnosticai radiologic foarte rar. Pot fi sesili sau pediculari. Diagnosticul diferenial se face cu resturi intestinale. Polipoza multipl, familial, se situeaz pe rect i sigm, se studiaz radiologic dup evacuarea clismei opace i apar transparene rotunde de diferite dimensiuni, astfel nct toat suprafaa mucoasei d stratului de bariu un aspect ciuruit. Este o stare precanceroas. Cancerul de colon Cancerul de colon - evoluia este mai lent dect n alte tumori i metastaze mai trzii i rare. Deosebim urmtoarele forme clinice i anatomo - patologice: cancer infiltrant cancer vegetant cancer ulcerant. Histologic, majoritatea sunt adenocarciCancer de colon infiltrant noame, mai rar sarcoame. Dup localizare deosebim: Cancerul colonului drept, care de obicei este vegetant, cu constipaie sau diaree i sindrom de fose iliac dreapt. Cancerul colonului stng, de tip infiltrant, schiros i se traduce prin subocluzie. Examenul radiologic, reprezentat de irigoscopie, evideniaz: infiltraie canceroas parietal, tradus prin rigiditate, procesul vegetant prin lacun i ulceraiile prin nie cu contur anfractuos. Toate
160

formele produc stenoz. La debut, apare rigiditate, contractur spasmotic de partea opus rigiditii i dispariia reliefului mucoasei, apoi cu evoluia se realizeaz pierdere de substan cu ntreruperea liniei de siguran. Lacuna poate fi sferic, ovoidal sau conopidiform. Ulceraia se produce ntr-o mas vegetant i are o imagine crateriform. n final, apare imaginea de oprirea coloanei de bariu, situaie n care poriunea ntrerupt are diferite forme: deget de mnu, plnie, pantalon bufant, clopot, explozie n Cancer vegetant al sigmei grenad sau de halter. Diagnosticul diferenial se face cu tumorile i stenozele inflamatorii, invaginaiile intestinale, compresiuni de vecintate. La diagnostic mai contribuie colonoscopia, angiografia selectiv, tomografia computerizat, RMN, scintigrafia. Stenozele intestinale. Ocluziile Sindromul Kenig Sindromul Kenig de subocluzie, are 4 simptome: criz dureroas hiperperistaltism zgomote hidroaerice borborisme. Examenul radiologic n crize arat o ans dilatat cu peristaltism viu, plin cu lichid i gaze i nivel hidroaeric. Ocluziile intestinale Ocluziile intestinale, sunt opririle de tranzit la intestinul subire sau gros prin strangulare sau obstrucie. Se produc prin volvulus, bride, cicatrici, tumori, invaginaii. Ele pot fi dinamice, cnd se produc pe cale reflex i ocluzii vasculare. Ocluzia mecanic poate fi prin obstrucie,
161

strangulare i striciune. Examenul radiologic pe gol, evideniaz anse intestinale destinse, apariia de nivele hidroaerice, care pot fi pe intestin subire sau gros. Cele din intestinul subire, prezint anse cu perei subiri, dinturi fine cu lumenul neted. Cele din colon au peretele gros i uneori cu haustre. Cele din intestinul subire sunt numeroase, etajate n form de tuburi de org. n ocluzii, clisma barital arat sediul obstacolului. Ocluziile dinamice - pot fi paralitice sau spasmodice. Ileusul paralitic, apare n peritonita generalizat dup perforaie, n pusee inflamatorii regionale, operaii pe abdomen, litiaz biliar sau renal, traumatisme ale coloanei, infarct mezenteric, etc. Examenul radiologic pe gol, constat anse intestinale, destinse uniform, lipsa nivelelor hidroaerice i lipsa contraciilor vii. Examenul baritat evideniaz colonul destins, cu caracter normal. Infarctul intestinal Infarctul intestinal - prezint radiologic distensie gazoas uniform, care contureaz ansa de infarct opac. Arteriografia mezenteric superioar demonstreaz ocluzia vascular. Ocluziile colonului prin volvulus Ocluziile colonului prin volvulus pot fi pe sigm cu axa sigmoidian destins, ndoit n form de U inversat. Volvulusul de cec, prezint o imagine seric n form de balon sau desag. n volvulus, apar tulburri de vascularizaie i irigaie a ansei intestinale. Ocluziile mai pot fi provocate de hernii ncarcerate. Invaginaia intestinal acut Invaginaia intestinal acut, mai frecvent la sugari, cnd ileonul terminal se nvagineaz n colon prin valvula ileocecal. Examenul pe gol, arat imagini de ocluzie pe intestinul subire, cu nivele hidroaerice multiple etajate.

Clisma baritat, care poate avea i rol terapeutic se oprete n colon, n faa poriunii invaginate pe care o nconjoar, o muleaz i descrie o imagine de cup, sau ortograd de cocard. La adult, nvaginaia are caracter subacut sau cronic. Ocluzia vascular Ocluzia vascular - poate apare la ntreruperea circulaiei pe artere mezenteric - infarctul mezenterico - intestinal. Examenul radiologic pe gol, sugereaz diagnosticul de ocluzie intestinal, ngroarea i rigiditatea pereilor. Angiografia selectiv evideniaz leziunea. Apendicita Examenul radiologic este util pentru a preciza topografia cecului, sediul apendicelui i diagnostic diferenial n cazul unor localizri atipice (cec atipic, n stnga etc.). n apendicita acut, irigografia este interzis, examenul pe gol ne poate orienta diagnosticul - o umbr mai dens dect restul abdomenului, dat de plastromul apendicular, nconjurat cu anse destinse pline cu aer sau nivel hidroaeric. n perforaiile apendiculare, apare pneumoperitoneu. n apendicita cronic, se utilizeaz metoda Czeppa (3 prnzuri fracionate, nainte cu 16 -12 i 8 ore de examen) i una pn la dou lingurie de sulfat de magneziu. Apendicita acut Examenul radiologic evideniaz prezena unor deformaii a apendicelui n lungime sau n lumen, imobilizarea, opacifierea neomogen. Operaiile pe colon Operaiile pe colon sunt: Rezecie larg de tip hemi-colectomie sau cele urmate de anastomoze latero - laterale. Rezeciile pariale, urmate de anastomoze terminale sunt greu recunoscute radiologic. Anusul contra naturii - servete la explorarea cu bariu a segmentului distal.
163

Invaginaie ileocecal

162

CAPITOLUL XIII.
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL CILOR BILIARE Muli ani, examenul radiologic a fost principalul mijloc de investigaie paraclinic pentru diagnosticul calculilor biliari al colecistitei inflamatorii i dischineziilor biliare. Ultrasonografia a devenit ns, metoda de elecie n vizualizarea colecistului i cilor biliare. Acurateea sa este maxim n diagnosticul litiazei veziculare i n precizarea caracterului obstructiv al sindromului icteric, numeroase alte entiti anatomo-clinice, beneficiind de asemenea de posibilitatea explorrii cu ultrasunete. Examenul radiologic al cilor i-a pierdut din importan, dar totui sunt situaii cnd necesit a fi efectuat, motiv pentru care o s analizm importana i modul de efectuare. Examenul veziculei biliare, ncepe prin radiografia pe gol, fr substan de contrast. Alt metod este colecistografia per oral care permite studiul veziculei i a cilor biliare principale. Metode de colaborare medico-chirurgicale - tubajul colecistografic, colecistografia i colangiografia transparietal, colangiografia per i post operatorie, radiomanometria cilor biliare. Metode recente - arteriografia selectiv, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear. Evidenierea radiologic a veziculei biliare fr o pregtire cu substana de contrast, evideniaz un colecist patologic, fie datorit asocierii cu calculul cistic i apariia bilei calcice n colecist, fie datorit depunerii calcare n pereii colecistului sau n vezicula calcar, fie datorit calculilor biliari radioopaci. Colecistografia per os se realizeaz dup o pregtire prealabil de 2-3 zile cu regim alimentar neflatulent i cu utilizarea unor medicamente cum ar fi : Triferment sau Crbune medicinal. Cu o zi naintea efecturii examinrii, se administreaz ntre orele 18.00 i 19.00 substan de contrast cum ar fi Razebilul, o tablet la 10 Kg. greutate din 10 n 10 minute. Bolnavul culcat pe dreapta. Bolnavul nu mai folosete nici un aliment, iar a doua zi dup 14-15 ore de la administrarea sub164

stanei de contrast, se efectueaz colecistografia. Dup prima radiografie cnd se evideniaz colecistul opacifiat, se administreaz un prnz colecisto-chinetic, constnd de obicei din 3 glbenuuri de ou frecate cu zahr. Dup 1/2 de or se mai efectueaz o radiografie. Prin acest prnz se evideniaz capacitatea funcional de contrast. Colecistografia intra venoas, este metoda radiografic de evideniere a cilor biliare extra hepatice colecistului i intra hepatice. Este o metod rapid. Se injecteaz intravenos Pobilan 60% sau alte preparate cum ar fi: Endocitobil, Biligrafin. Se efectueaz radiografii la 15 minute - 30 minute - 60 minute i 90 minute (la 30 minute dup prnzul Boyden). Aceast examinare este nsoit de riscuri, ntruct substana iodat este de foarte multe ori alergic. Accidentele sunt datorate ocului alergic i insuficienelor renale prin supradozaj. Se iau msuri preventive care constau n injectarea naintea substanei de contrast a unor produse cum ar fi: Hemisuccinat de hidrocortizon sau efectuarea colangiografiei prin perfuzie, cnd substana perfuzat conine i Hemisuccinat de hidrocortizon. Substana de contrast se injecteaz lent, 6-10 minute n cantitate de 20 ml. Colecistografia se nsoete uneori de probe farmacodinamice, care mbuntesc calitatea examinrii cum ar fi: proba cu morfin n cazul colecistografiei negative i cnd colangio-colecistografia nu opacifiaz cile biliare principale. Morfina se administreaz n cantitate de 1ml. subcutanat, la 30 de minute dup administrarea substanei de contrast. Alte probe sunt: proba cu nitritiomil, atropin sau nitroglicerin. Examenul radiologic i n special cel ecografic, tomografia computerizat, rezonana magnetic dau relaii privind patologia veziculei biliare. Se poate descrie urmtoarea patologie a veziculei biliare. Anomalii de: -poziie; -form i volum ale colecistului; -modificri ale coninutului vezicular; -modificri ale peretelui vezicular; -modificri de vecintate. Printre anomaliile de poziie, form i volum ale colecistului, amintim colecistul n bisac, n bonet frigian, colecist dublu sau multiseptat, diverticuli ai veziculei biliare. Volumul colecistului este variabil, colecistul poate fi mrit de volum n colecistita acut sau hidropsul vezicular cronic, obstrucia biliar joas n strile post operatorii, n condii165

ile de nutriie parenteral la diabetul zaharat vagotonizat i mai rar n malformaii congenitale. Litiaza vezicular - este cea mai frecvent cauz de afectarea veziculei biliare. Calculii biliari se datoresc unor modificri a componenilor mici ai secreiei biliare, asociat cu perturbarea stabilitii coloidale a bilei. Litiaza biliar se ntlnete la 15-20% din aduli, n cele mai frecvente cazuri calculii au sediul n vezicul, mai rar n cile biliare. Din punct de vedere radiologic calculii au vizibilitate diferit la razele X n raport de componena lor chimic, calculii de colesterin cei mai frecveni sunt radiotranspareni la razele X i se evideniaz cu substan de contrast. Calculi colesterolotici biliari Calculii cu sruri biliare sau carbonat de calciu sunt radioopaci. Calculii radioopaci sunt unici sau multiplii, rotunzi sau ovoidali, de dimensiuni diferite i de obicei mobili n vezicul. Pot exista i calculi heterogeni sau mixti, aceti avnd centrul de colesterin raditransparent i periferia cu o coaj radioopac. Imaginea ecografic este de zone reflectogene cu umbr posterioar. Umbra acustic este definitorie pentru diagnostic. Uneori aceasta poate lipsi. Demonstrarea mobilitii acestor mase ecodense contribuie la diagnostic. n cazul calculilor inclavai n regiunea infudibulo-cistic, mobilitatea nu poate fi demonstrat. n cazul colecistului contractat scleroatrofic cu coninut solitar calcar, se obine numai o imagine reflectogen, convex, cu umbr posterioar ampl. Imagini false pot fi date de prezena aerului n duoden sau bulbul duodenal sau de vezica de porelan. Se mai pot confunda cu litiaza granuloamelor papilice, calcifiate, cicatrici post operatorii, ecouri ale ligamentului rotund. Pe lng prezena calculilor intraluminali, ecografic se mai observ noroiul biliar sau bila echogen, prezena de puroi, care ofer imagini slab echogene, particule alimentare sau materii fecale n fistule colecistice sau parazii. Prezena nisipului biliar sau a mlului biliar se evideniaz i radiografic sub forma unor opaciti neomogene, nu prea ntinse, situate pe fundul veziculei biliare. Litiaza cisticului este greu diagnosticat.
166

Colecistografia este negativ, iar colangiografia intravenoas pozitiv reuete evidenierea calculului inclavat n cistic sau infundibul. Mai frecvent se constat lipsa de opacifiere a veziculei biliare prin obstrucia cisticului de ctre calcul. Vezicula biliar cu cisticul blocat n sensul unei supape se destinde i dezvolt hidropsul vezicular sau semnul lui Courvoisierre-Terrier, de obicei intermitent, iar dup infecie un empiem. Uneori, dup procese inflamatorii repetate, vezicula se retract scleros. n hidropsul vezicular, opacitatea i conturul veziculei biliare mrite se pot aprecia bine chiar pe radiografia simpl. Litiaza coledocian - este asociat frecvent cu cea vezicular. Cnd n vezicul se gsesc calculi multiplii, pot s migreze i n coledoc. Colangiografia constat dilataia lui i imaginea lacunar corespunztoare calculului. Tomografia pune n eviden calculi coledocieni. Aportul ultrasunetelor n patologia cilor biliare confer posibilitatea diferenierii ntre icterul chirurgical i cel medical. Ultrasunetele precizeaz sediul unui obstacol biliar care poate fi intrahepatic, colestaz intrahepatic, sau extra hepatic pe traiectul cilor biliare, deci colestaz extrahepatic. Ultrasunetele difereniaz colestaza extra hepatic de celelalte tipuri de icter. Semnele ecografice de colestaz extrahepatic sunt: - dilatarea cilor biliare intrahepatice; - dilatarea cii biliare principale n obstrucii biliare joase; - calea biliar principal se dilat peste 7 mm; - dilatarea peste 100 mm n axul lung al colecistului, ceea ce reprezint hidropsul vezicular corespunztor semnului Courvoisierre-Terrier (acest semn este prezent numai dac cisticul este permeabil). Ecografia poate sugera existena unei obstrucii biliare naintea instalrii icterului. Diagnosticul pozitiv de colestaz extrahepatic se bazeaz pe: - evidenierea dilatrii cilor biliare extrahepatice; - evidenierea dilatrii cilor biliare intrahepatice. n cazul obstruciei coledociene joase, se constat dilatarea concomitent a cilor biliare extrahepatice i intrahepatice, iar cnd cisticul este terminabil se produce i hidroxul vezicular. Obstacolele situate deasupra cisticului se nsoesc numai de dilatarea ramurilor hepaticului comun. Tulburarea scurgerii bilei la nivelul cilor biliare se realizeaz prin: Obstacol intrisec, litiaz, parazitoze, hemobilie sau stenoza cilor
167

biliare, stenoze odiene, stenoze post operatorii, stricturi n segmentul pancreatic, colangite sclerozante, compresiuni asupra cilor biliare, sau neoplazia cilor biliare i malformaia acestora, atrezia. Colecistita inflamatorie - din punct de vedere radiologic n colecistitele acute nu se face colecistografie per os, pentru c vezicula este exclus. n urgen se poate face colecistografia cu Pobilan. Examenul radiologic n 80% din cazuri evideniaz obstrucia calculoas a cisticului. Colecistita cronic - se manifest radiologic: Vezicula biliar este slab opacifiat sau uneori chiar negativ. Vezicula este flasc i poate s fie nsoit de prezena calculilor. La cazurile vechi de colecistit cronic, pereii se ngroa, devin scleroi, vezicula se micoreaz. Cnd pereii se calcific, se realizeaz vezicula cu porelan. Colecistozele - sunt stri patologice n care primeaz tulburri metabolice ale colesterolului, cnd se realizeaz vezicula frag, caracterizat prin imagini transparente mici i fixe, rotunde, adesea cu contur neprecis i dimensiuni variabile. Diagnosticul diferenial se face cu polipoza multipl. Adenomiomatoza generalizat - este caracterizat prin hipertrofia muscular, nsoit de diverticuli intra murali numeroi, pungi herniare ale mucoasei, traduse radiologic prin ptrunderea substanei opace n aceti diverticuli care nconjoar ca un irag de perle umbra veziculei. Adenomiomul veziculei biliare poate fi localizat n peretele fundic. Poate s se dezvolte, s creasc sau s se dezvolte n afara veziculei. Dischineziile cilor biliare - reprezint tulburri ale tonicitii i contractilitii veziculei biliare sau diferitelor Adenomiomtoz generalizat sfinctere ale cilor biliare.
168

Dischineziile pot fi de tip hiperton sau hipoton. Vezicula de tip hiperton are form rotund, sus situat i deprtat de coloan. Dup proba Boyden, vezicula biliar se contract puternic, dnd dureri, alteori, cnd exist un obstacol pe cistic, dup contracie, coninutul nu se evacueaz, iar vezica devine rotund ca o bil. n colecistatonie, radiologic, vezicula biliar este mare, alungit, paralel cu coloana, cu fundul mult cobort, neavnd form proprie. Opacitatea este nuanat, mai intens la fund unde stagneaz bila i mai transparent n partea superioar. n sindromul hipotonia sfincterului Oddi, se constat opacifierea prelungit a canalului hepatic i a coledocului care nu sunt dilatai. Poate apare chiar un reflux pe Wirsung. n hipotonia sfincterului Oddi, la examenul baritat putem gsi bariu sau chiar aer n cilebiliare. Colangio-pancreatografia prin endoscopie retrograd este un procedeu care permite opacifierea cilor biliare i pancreatice. Substana de contrast se introduce printr-un cateter cu care cateterizeaz ampula Vater. Radiografiile se fac sub televizor, pe mas basculant. Papilita stenozant - este cauzat de o coledicit cronic n care procesul are loc la extremitatea inferioar a coledocului. La sfincterul Oddi cnd se produce staz i dilatarea colecistului este obligatorie efectuarea interveniei chirurgicale. La colangiografia per operatorie se constat refluxul substanei de contrast n canalul Wirsung care este dilatat. Colecistita stenozant primar afecteaz papila i uneori este localizat i la alte nivele ale coledocului. n angiocolita acut se pot ntlni semne de hipotonie ale cilor biliare, datorate proceselor inflamatorii sau dilataiei suprastenotice. Prezena modificrilor difuze sau complexe ale peretelui vezicular se evideniaz prin ecografie, CT sau RMN. Aceste imagini sunt prezente n colecistita cu hemoragie intramural, colecistita acut - cu necroz de perete, cancer primitiv sau metastatic al colecistului. Colesteroloza polipoid, polip adenomatos sau papilar i adenomatoza colecistului. Colesteroloza - se datorete unor depozite anormale de trigliceride, depuse n pereii veziculei. Formele polipoide sunt reprezentate ecografic prin formaiuni ecorotunde, intens echogene, protruzive n lumen, imobile, sub 10 mm, fr umbr acustic.
169

Adenomiomatoza vezicular se datoreaz ngrorii stratului muscular al colecistului, realizndu-se spaii chistice parietale mai frecvente n regiunea fundic. Modificri difuze ale peretelui vezicular. ngroarea peretelui colecistului reprezentnd un semn nespecific de colecistit. ngroarea peretelui peste 3 mm este ntlnit n bolile inflamatorii ale colecistului, n hipoproteinimie, ciroz hepatic, insuficien cardiac congestiv, insuficien renal cronic, cancer hepatic metastatic, limfoame, hepatite acute i cronice, inflamaii seroase peritoniale. Perforaia colecistului poate surveni la 5% din cazurile acute. Semnele ecografice ale perforaiei acute sunt: colecie pericolecistitic sau intrahepatic sub forma unor zone hipoecogene sau transonice, uneori cu traiect de comunicare ntre lumenul colecistului i colecia respectiv. Existena coleciei n marea cavitate peritonial este reprezentat de prezena de particule alimentare, secreie biliar, prezena de aer, iar radiologic, existena pneumoperitoneului. Sindromul post colecistectomie - n acest sindrom, dilataia cilor biliare este mai accentuat. Uneori, poate fi asociat cu prezena calculilor restani sau hipertrofia sfincterului Oddi. Uneori, funcional se poate produce dilataia bontului cistic. Dup intervenia pe cile biliare pot s apar fenomene de aderen, complicaii ulterioare.

CAPITOLUL XIV.
EXAMENUL RADIOLOGIC I IMAGISTIC AL FICATULUI, SPLINEI I PANCREASULUI Examenul radiologic d puine relevane n acest domeniu. Pneumoperitoneul sau retropneumoperitoneul combinat cu tomografia dau un sprijin evidenierii contururilor masei hepatice i splinei. Examenul ecografic, scintigrafic i tomografia computerizat sunt cele mai competente pentru diagnosticul acestor afeciuni. Examenul radiologic aduce urmtoarele relaii: evideniaz coborrea ficatului prin interpoziia colonului ntre ficat i diafragm, ascensiunea ficatului n meteorism i ascit sau tumor voluminoas de ovar, sarcin, ascensioneaz diafragmul i poate s se asocieze cu atelectazie. Mrirea de volum a ficatului i poziia marginii inferioare trebuie apreciate cu precauie. Abcesul hepatic Abcesul hepatic - este greu de diagnosticat iniial, dar cnd abcesele conflueaz ntr-o cavitate anfractuoas nsoit de nivel hidroaeric sau acesta este puncionat i se introduce substan de contrast, examenul radiologic nativ evideniaz aceast leziune. Chistul hepatic, hidatic Chistul hepatic, hidatic - este ntlnit frecvent. Cnd are sediul central nu poate fi diagnosticat prin examenul radiologic simplu. Cnd se dezvolt periferic, bombeaz diafragmul ca o semisfer. Chistul hidatic calcificat se ratatineaz, se calcific i poate fi evideniat radiologic. Flebografia suprahepatic - se realizeaz retrograd de-a lungul venei bazilice de la plica cotului la atriul drept, cava inferioar i suprahepatice. Examinarea ne permite: studiul hemodinamic al presiunilor din venele suprahepatice, aprecierea fluxului sanguin, precum i opacifierea reelei venoase hepatice cnd se injecteaz substan de contrast. Presiunea n venele hepatice este normal n hipertensiune por-

170

171

tal dextro - hepatic, hepatite, icter obstructiv, neoplasm hepatic i este sporit n ciroz. Arteriografia selectiv celiac i mezenteric - este util pentru studiul morfologiei ramificaiilor arterei hepatice. Ea permite hepatografia i n faza de ntoarcere. Pentru diagnosticul afeciunilor parenchimatoase, depete valoarea splenoportografiei mai ales cnd exist un bloc extrahepatic. Procesele tumorale i expansive, sunt localizate i delimitate precis. Este indicat de asemenea, n traumatismele hepatice. n ciroza hepatic, evideniaz lrgirea trunchiului arterei hepatice. Scintigrafia - n condiiile actuale, permite o mai bun vizualizare a leziunilor structurilor anatomice i artefactelor, avnd de asemenea, rolul primar n evidenierea modificrilor focale i de evaluarea mrimii configuraiei i strii funcionale globale a ficatului. Se utilizeaz de obicei Sulfura de Tecneiu coloidal sau aur 198 coloidal. CT i RMN - evideniaz forma, dimensiunile i structura ficatului i a cilor biliare, precum i procesele patologice prezente, fiind cele mai utile metode de diagnostic. MODIFICRILE RADIOIMAGISTICE ALE SPLINEI n timpul examenului radiologic, splina se poate vedea la baza stng, fiind contrastat de aerul din unghiul stng al colonului, camera de aer a stomacului. Splenomegalia Splenomegalia - este un simptom constant n leucoze, se mai ntlnete n limfoame i reticuloze, boli infecioase i parazitare, ciroz hepatic, sindromul Banti sau traumatisme. Masa splenic mrit mpinge stomacul nainte i n dreapta, ridic diafragmul, coboar unghiul stng al colonului i poate fi deosebit de o tumor renal care se nscrie n acest unghi.
172

Rupturile splinei Rupturile splinei - se produc n traumatisme abdominale. Prin examenul radiologic se observ poziia nalt a diafragmului i imobilitatea lui la baza stng i o opacitate n hipocondrul stng, care mpinge camera de aer a stomacului la dreapta i unghiul splenic al colonului n jos. Cnd splina se rupe n cavitatea peritonial, se constat mobilitatea caracteristic a anselor subiri n masa lichidian. Chistul splenic Chistul splenic este consecutiv unui hematom traumatic i infarctului. Chistele primare sunt rare ca i chistul hidatic. n raport cu sediul i dimensiunile lor, ele mping organele din jur. n peretele chistului se pot produce calcificri. Examenul scintigrafic i n special ecografia splinei, sunt metodele preferate de investigare a acestui organ. Ecografia splinei este indicat n sindromul splenomegaliei, tumori splenice, tumori de hipocondru stng, boli de sistem, tromboza de sistem venos port, sindromul hipertensiunii portale, traumatisme splenice i hipocondru stng, sindromul febril prelungit. Acurateea metodei depete tehnicile radioizotopice i se apropie de cea a computer-tomografiei. 1. Splenomegalia difuz - confirmarea splenomegaliei constatat clinic se face ecografic, care permite diferenierea fa de o tumor de hipocondru stng. n splenomegalie, axul lung al splinei depete 14 cm i cel transvers 5 cm. Splenomegalia difuz poate fi ntlnit n boli hematologice, infecioase, hipertensiune portal, colagenoze, boli metabolice. n aceste boli nu se modific ecogenitatea splinei. Afeciuni splenice localizate Ecografia este indispensabil pentru diagnosticul unor alterri localizate al parenchimului splenic aceste afeciuni sunt: Formaiuni splenice chistice, chiste parazitare - ruptura chistelor sau a hematoamelor, tumori splenice localizate la polul inferior, tumori splenice solide de limfoame splenice. Majoritatea formaiunilor se
173

nsoesc de splenomegalii. Chistele splenice pot fi: chiste primare non parazitare, chiste primare parazitare, formaiuni chistice secundare sau pseudochiste ca cel posttraumatic. Tumorile splinei se nsoesc de splenomegalie. Mai frecvent, splina este afectat n limfoame, neoplaz primitiv sau secundare ori hemangiom, care este o tumor benign. Infarctul splenic reprezint o afeciune relativ frecvent, favorizat de caracterul terminal al circulaiei splenice arteriale. Infarctul splenic recent, se caracterizeaz printr-o arie hipoecogen triunghiular, cu baza la peretele splenic. Infarctul cicatricial ofer o imagine hiperecogen triunghiular n band, care se poate transforma pseudochistic. Abcesul splenic ofer imagini de colecie lichidian intraparenchimatoas rotunjit. Coninutul este uneori pur transonic, de regul hipoecogen, neomogen. Ruptura splinei poate fi traumatic sau spontan. Putem recunoate: hematomul intraparenchimatos, hematomul subcapsular, hematomul perisplenic i inundaia peritonial, hemiperitoneul. Calcifierile splinei ofer imagini reflexogene cu umbr posterioar caracteristic, unice sau multiple, diseminate. EXAMENUL RADIOLOGIC AL PANCREASULUI Pancreasul sntos, nu poate fi reliefat pe radiografia simpl. Metodele de exameninare sunt : 1 - examenul radografic pe gol, care poate evidenia eventaulii calculi sau calcifieri; 2 - examenul baritat, gastroduodenal de fa i profil, evideniaz modificri ale antrului gastric i cadrului duoedenal; 3 - duodenografia hipoton cu insuflaii gazoase, evideniaz eventualele tumori pancreatice; 4 - scintigrafia. Alte metode: pneumoperitoneul, retropneumoperitoneul, tomografia computerizat, irigoscopia, colangiografia, splenoportografia, pancreatografia intra - operatorie, arteriografia. Ecografia pancreasului Ecografia pancreasului reprezint prima metod imagistic utilizat n diagnosticul suferinelor pancreatice. Metoda permite
174

vizualizarea pancreasului n 90% din cazuri cu posibilitatea depistrii unor tumori mai mari de 20 mm. Cuplarea ecografiei cu computertomografia, sau rezonana magnetic nuclear, aduce un aport foarte mare la diagnosticul acestor boli. Pancreasul inelar este localizat de obicei la D2 i se poate suspiciona cnd la examenul radiologic se gsete o stenoz circular cu contur neted pe D2. Afeciunea se ntlnete n copilrie i se confund cu stenoza piloric.

Pancreas inelar

Pancreatita acut - se caracterizeaz radiologic n funcie de gravitatea bolii prin modificri abdominale, gastrointestinale i toracice. Constatm semne de ileus paralitic n hipocondrul stng cu dispersia aeric a stomacului, i a duodenului, unghiului splenic al colonului, tergerea prii superioare a conturului psoasului, diafragm stng hipomobil i ridicat. Examenul baritat, executat cu pruden evideniaz lrgirea lumenului i cadrului duodenal, tergerea pliurilor mucoasei duodenale, mrirea umbrei pancreatice pe radiografia de fa, mrirea distanei dintre stomac i unghiul trai. Uneori, se observ pseudochiste, care n funcie de sediu, produc deformri ale organelor vecine din jur. Colangiografia per os este negativ. n urografie, rinichiul stng secret mai puin dect cel drept. Rareori, sunt i focare mici de osteoliz pe unul sau mai multe oase lungi. Pancreatita cronic - procesul patologic poate avea dimensiuni mici i atunci este srac n semne radiologice. Pot s apar calcificri pancreatice cu topografie caracteristic mai ales n cazuri de litiaz Wirsunghian, cadrul duodenal lrgit, contur duodenal neregult zdrenuit, staz prelungit n D2, mucoas tears pe duoden, anco semilunar pe marginea intern a lui D2. Uneori, se vede ampula lui Water ca o imagine diverticular, mpingere cranial a regiunii antropilorice. Chisturile pancreatice pot fi chisturi adevrate i chisturi false, dezvoltate dup pancreatit, traumatisme, infarct. Sunt colecii lichidiene care rezult prin procese inflamatorii, necroz sau hemoragii,
175

cresc lent i nu comunic sistemul canalicular Wirsung. n raport cu sediul i dimensiunile lor produc deplasri ale stomacului, duodenului i intestinului. Insulinomul este o tumor insular cu celule beta insulino - secretorii cel mai adesea n adenomul insular benign i d crize periodice de hipoglicemie. Adenocarcinomul pancreasului, afecteaz de obicei capul pancreasului i d metastaze precoce n mediastin i ficat. Cancerele sunt de obicei schiroase. Tumorile au dimensiuni mici i nu pot fi evideniate radiologic dect greu. Tumoara de cap de pancreas - Antrul piloric este mpins n sus i spre dreapta. Bulbul duodenal este orizontalizat, cadrul duodenal este lrgit, D2 lrgit, unghiul duodeno - jejunal cobort, marginea intern a duodenului poate prezenta semne de malignitate, rigiditate, amputarea pliurilor, imagine de ulceraie pe fond lacunar. Se poate nsoi de vezicul biliar exclus. Cancerul corpului pancreatic modific poziia antrului, iar de profil distana dintre peretele stomacului i coloan depete lrgimea unui corp vertebral. Tardiv, mucoasa antral este infiltrat. Cancerul cozii pancreasului - d amprent numai pe marea curbur, deplasnd stomacul spre dreapta. Cancerul ampulei lui Vater - se poate depista radiologic printr-o tehnic meticuloas, pentru opacifierea duodenului. Se constat pierderea de substan la nivelul ampulei, ptrunderea bariului n ampul, cadrul duodenal cu invazie tumoral n cazuri avansate. Uneori, poate fi i icter mecanic. Examenul ecografic Examenul ecografic este extraordinar de util n diagnosticul afeciunilor pancreasului. 1. n pancreatit forma uoar nu exist o expresie ecografic. 2. n pancreatita acut, forma medie produce afectarea difuz a ntregului organ, ecouri patologice joase sau nalte la nivelul
176

parenchimului, creterea n dimensiuni a lojii pancreatice, contur deformat. Uneori, se poate diferenia mrirea conturului capului pancreasului. 3. Pancreatita acut necrotic - prezint urmtoarele semne: creterea lojei pancreatice i structura neomogen a parenchimului cu imagini transonice ale zonelor de necroz, dislocarea anterioar a stomacului, staz gastric, lichid n fundul de sac Douglas, tromboz portal, colecie pleural i pericardic. Se poate constata o hepatomegalie de tip steatozic n pancreatita etanolic, colecist destins cu calculi, n colica biliar cu reacie pancreatic. 4. Pseudochistul pancreatic - reprezint o complicaie a pancreatitei necrotico - hemoragice. Poate interesa ntregul organ sau o poriune a acestuia. Apare ca o formaiune transonic, bine delimitat, circumscris n loja pancreatic. Deformeaz capsula i dizloc stomacul. Pseudochistele de mari dimensiuni dizloc ansele intestinale. Abcesul pancreatic - este o complicaie a pancreatitei acute. Apare ca o colecie relativ bine delimitat, hipoecogen, situat n loja pancreatic. Traumatismul pancreatic - apare ca o modificare de ecostructur a parenchimului cu dilacerarea i scderea accentuat a ecourilor. Poate exista i lichid n peritoneu. Pancreatita cronic - este o afeciune inflamatorie cu caracter distructiv difuz. Prezint urmtoarele semne ecografice: parenchim mrit, neomogen, cu Wirsung uor dilatat. Pancreatita form moderat - duce la hipertonia parenchimului dilataie ductal, calcifieri intraductale. Pancreatita sever - atrofiaz parenchimul, d dilataii ductale, important, calcifieri multiple. Pancreatita pseudo - tumoral - este definit prin hipertrofia circumscris a pancreasului nsoit de structura neomogen i semne de compresiune pe organele vecine.
177

Cancerul pancreatic - reprezint o formaiune solid cu ecouri joase, contur anfractuos, nconjurat de un inel ecogen. n funcie de localizare poate fi ntlnit la nivelul capului, corpului i cozii pancreasului. Cancerul este nsoit de adenopatie, ganglionii sunt de mici dimensiuni, localizai la trunchiul celiac i hilul hepatic. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear (RMN) - evideniaz cu mare precizie modificrile patologice ale pancreasului, fiind examenele de elecie. De asemenea, pun n eviden sufuziunile lichidiene din fundurile de sac abdominale, foarte frecvente n patologia pancreasului.

CAPITOLUL XV.
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC I IMAGISTIC AL APARATULUI PIELO - RENAL Examinarea radiologic a rinichilor se deniaz strile anatomice i funcionale ale anomalii, sindroame sau boli necunoscute. tribuie la localizarea procesului patologic i leziunilor. efectueaz pentru c eviacestora, preciznd unele Examenul radiologic cond relaii asupra ntinderii

Metodele de examinare Metodele de examinare sunt: radiografia simpl, examenul cilor urinare cu substan de contrast opace sau transparente. Mai pot fi folosite: arteriografia renal, urochimografia, tomografia, retropneumoperitoneu cu tomografie, cinematografia, TC, ecografia i RMN. ntotdeauna, naintea explorrii radioimagistice, se pregtete bolnavul n sensul vacuitii gastro - intestinale. Radiografia renal simpl se execut pe gol, fr mijloace de contrast i necesit unclieu de 30/40 cm. O radiografie corect evideniaz coastele XI, XII i simfiza pubian. ANATOMIE Rinichii, sunt organe pereche dispuse retroperitoneal simetric n fosa lombo - diafragmatic. Dimensiunile variaz dup vrst i starea funcional. Rinichii la aduli au lungimea de 10 -12 cm, limea maxim de 5 -6 cm i grosimea de 3 cm. Forma este comparat cu cea a unei boabe de cafea situat vertical, puin oblic de sus n jos, din afar nuntru, avnd cavitatea antero - median. Anatomic, rinichii prezint dou fee: anterioar i posterioar, un pol superior, unul inferior, o margine lateral convex i una median concav, n care se afl hilul. Hilul renal este o despictur vertical
179

Anatomia cilor urinare

178

mrginit de o buz anterioar mai mic i una posterioar mai mare. Hilul este strbtut de elementele pediculului renal. Pornind de la hil n interiorul rinichiului exist sinusul renal, care conine bazinetul, calicele, vasele renale, nervii i esutul adipos. La exterior este nvelit de o capsul fibroas. ntre capsule i sinus se interpune parenchimul renal format din cortical i medular. Medulara este situat profund lng sinus, este discontinu, alctuit dintr-un numr de la 7 pn la 14 formaiuni piramidale, denumite i piramidele renale ale lui Malpighi. Acestea au baza orientat spre cortical i vrful numit papila renal situat spre sinus. La baza piramidelor se afl arterele arcuate. Medulara conine tubii colectori renali. Corticala este situat sub capsula renal, la periferie are un caracter continuu, iar spre centru este discontinuu, nsinundu-se ntre piramide sub forma coloanelor renale Bertin, care ajung pn la sinus. n spaiul retroperitoneal, rinichii sunt coninui n loja renal, n care exist o capsul adipoas care nvelete rinichii. Raporturile rinichilor sunt: Posterior coasta a XII -a i ligamentul arcuat al diafragmului, bineneles prin diafragm cu bazele pulmonare. Anterior, raportul rinichilor n dreapta este cu flexura colic dreapt, faa visceral a lobului drept hepatic i poriunea descendent a duodenului i ansele intestinului subire. n stnga, cu flexura colic stng, faa renal a splinei, faa posterioar a stomacului i din nou intestinul subire. Lateral dreapta este faa visceral a ficatului i colonul ascendent. Stnga, conine faa renal a splinei i colonul descendent. Medial n dreapta, duodenul descendent i cava inferioar stng, flexura duodenului jejunal i aorta abdominal. Superior se afl glandele suprarenale i inferior esutul adipos retroperitoneal. Aparatul pielo - calicial - Calicele se inser pe papilele renale fiind la fel de numeroase ca acestea i au dimensiuni de 8/11 mm. Calicele mari sau tijele caliciale n numar de 2 pn la 3, rezult din unificarea
180

mai multor calice mici i conflueaz n bazinetul pelvin. Bazinetul este o cavitate de 2 - 3 cm diametrul longitudinal i 1 -2 cm transversal. Este uor situat extrarenal i se continu cu ureterul. Ureterul Ureterul este un tub care unete rinichiul cu vezica urinar care este lung de 25 - 30 cm, cu calibrul de 5 - 10 mm. Are mai multe poriuni: Poriunea abdominal subdivizat ntr-un segment lombar pn la aripioara sacrului, unde se realizeaz raportul cu vasele genitale, colice, nervii i un segment iliac, unde se ncrucieaz cu vasele iliace i formeaz o curbur medial. Poriunea pelvin are un traiect concav medial i este subdivizat n segmentul parietal, lipit de peretele lateral al pelvisului i de segmentul visceral, situat ntre rect, la brbai i baza ligamentului larg, la femei. A treia poriune i ultima, este poriunea intramural, lung de 15 mm n grosimea peretelui vezical i se termin cu meatul uretal. TEHNICI DE EXPLORARE RADIOLOGICO - IMAGISTIC Radiografia renal simpl Radiografia renal simpl trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: filmul radiografic s fie de 30/40 cm, nct radiografia renal simpl s evidenieze n sus coasta a XI-a i simfiza pubian n jos. Se evideniaz pe clieu, polul superior al rinichilor i n jos, vezica urinar. Regimul trebuie s fie astfel ales, nct s permit evidenierea muchiului psoas i conturul ptratului lombelor, constituind garania vizibilitii maselor renale. Radiografia cu substane de contrast. Urografia intravenoase Se ntrebuineaz pentru opacifierea cilor urinare, substan iodat hidrosolubil. Rareori se face contrast prin mediu transparent. Cnd substana de contrast se administreaz pe cale intravenoas, este denumit urografie iar cand se administreaz retrograd se numete pielografie ascendent. Pentru contrast pozitiv se folosesc soluii tri-iodate hidrosolubile, cum ar fi: Odistonul sau Urografinul. Recent, se utilizeaz substane cu produs nonionic cu osmolaritate redus, nu conin iod cu sarcini electrice cu toxicitate foarte mic cum ar fi Iopamiro, Omnipaque.
181

Preparatul obinuit, Odiston, se gsete n fiole de 20 ml n concentraie de iod 30%, 60% sau 75%, cnd conine 15 gr de iod. n prezent se utilizeaz 1 pn la 1,5 ml / Kg corp, sau mai simplu, pn la 50 - 70 gr de iod. Fenomenele de intoleran se explic prin tulburri de origine neuro - vegetativ, tulburri datorit fixrii substanei de contrast pe proteine serice, aglutinarea hematiilor, care produc micro embolii capilare i fenomene de alergie. Urografia intravenoas Urografia intravenoas este contraindicat la bolnavii cu ureea peste 0,80 mg%, eliminarea PSP sub 30% n primele 15 minute, n snge creatinin mai mic de 35 ml/ min i creatinin n ser pn la 4,8 - 5 mg %, n insuficiena cardiac, hipertensiunea arterial primitiv, tuberculoz evolutiv , insuficien hepatic cu icter, precum i la cei cu alergie n antecedente. Indicaia major este hipertensiunea arterial secundar de origine renal. Examinarea ncepe cu renal simpl. Bolnavului culcat pe mas, i se injecteaz intravenos n 5 - 7 minute 2 fiole de Odiston, nclzit la 37 grade. Dup terminarea injectrii, n 5 -7 minute se opacifiaz bazinetul, iar dup alte 5 minute trece n ureter. Prima radiografie se efectueaz la 7 minute, apoi se efectueaz comprimarea ureterelor timp de 5 minute. La 15 minute de la terminarea injectrii se efectueaz a doua radiografie, iar a treia se face la 30 de minute de la injectare, sau dac este nevoie se efectueaz urografia prelungit, la 45 - 60 - 120 de minute, sau chiar la 24 de ore.Uneori dupa prima expunere se efectueaza compresiunea ureterelor printr-un dispozitiv anexat aparatului Roentgen. Cistografia urografic Cistografia urografic - se face cu substan de contrast ajuns n vezic, dup urografie i se completeaz cu cistografia micional. Urografia precoce minutat se efectueaz pentru explorarea ariei renale. Se injecteaz fie o cantitate mai mare de Odiston, fie substane cu o concentraie crescut de iod. Radiografiile pentru studiul funcional se fac la 1 - 2 - 3 - 5 i 8 minute de la nceputul injectrii.
182

Alte metode: 1. Urografia se poate completa cu examinri tomografice n special dup 15 minute de la efectuarea injeciei. 2. Urografia prin perfuzie se efectueaz n special pentru evidenierea arborelui pielo - calicial n stenoze pariale. n 250 ml ser izotonic glucozat se introduc 4 - 5 fiole de Odiston, coninnd 50 - 70 ml iod. Durata perfuziei este de 8 -10 minute. Pentru prevenirea reaciilor alergice, naintea introducerii substanei de contrast, se injecteaz pn la 5 fiole de Hemisuccinat de hidrocortizon sau se introduce aceast substan n perfuzie. Evitarea microtrombusurilor se realizeaz prin injectarea cu acid epsiloaminocaproic. Pielografia ascendent Pielografia ascendent este o metod instrumental, care efectueaz opacifierea pe cale joas. Dup cistoscopie se cateterizeaz unul, sau ambele uretere. Se injecteaz 3 - 6 cm cubi de Odiston 30%. Complicaii sau accidente - n timpul injectrii intravenoase, bolnavul poate acuza valuri de cldur, senzaii de vom, chiar lipotimie. Se trateaz cu hemisuccinat de hidrocortizon, acid epsiloaminocaproic, calciu, administrri de oxigen, respiraie artificial sau masaj cardiac extern. n prezent, accidentele grave se produc rar. Scintigrafia renal Scintigrafia renal d relaii asupra morfologiei parenchimului, utiliznd tecneiu pertechtenat (Tc 99m i ca trasori DTPA sau DMSA). Dintre alte metode mai amintim: tomografia computerizat, ecografia, fistulografia, rezonan magnetic nuclear. DMSA - acid dimercaptosuccinic DTPA - acid dietiltriaminopentoacetic Ecografia Ecografia este indicat pentru evidenierea malformaiilor renale, bolilor renale chistice, solitare sau multiple, hidronefroz sau litiaz urinar, infecii renale, tumori renale, leziuni vasculare, traumatisme, insuficiene renale, urmrirea transplantului renal a rinichilor dializai.
183

ANOMALII CONGENITALE ALE RINICHIULUI I CILOR URINARE Anomaliile congenitale se mpart n: anomalii de numr, dimensiuni, form sau structur. Anomaliile de numr 1. Lipsa congenital a unui rinichi sau agenezia renal. Aortografia i ecografia, sprijin diagnosticul. Aortografia arat lipsa rinichiului i arterei renale. 2. Rinichiul hipoplazic are dimensiuni mici, valoare funcional proporional dezvoltrii. Rinichiul de partea opus este hipertrofiat, compresat. 3. Rinichiul supranumerar veritabil - are pedicul vascular i ureter propriu. 4. Rinichiul dedublat - are poriunea parenchimatoas comun, dar pediculii vasculari sunt distini, cu bazinet i ureter care merg pn la vezic. Uneori este dedublat numai bazinetul, iar ureterul este comun. 5. Persistena lobulaiei fetale cu conturul rinichiului boselat policiclic, malrotaia rinichiului poate fi unilateral sau bilateral. Calicele se proiecteaz anterior i medial fa de bazinet, care este situat lateral sau chiar posterior. 6. Malrotaia se poate complica cu ectopie sau simfiz renal. Anomalii de sediu Ectopia renal este o anomalie de sediu, rinichiul rmne situat n regiunea lobar inferioar iliac sau pelvin. Rinichiul ectopic poate fi hipoplazic i malrotat.
184

Uneori rinichiul se situeaz pe linia median, sau este n partea opus, se numete ectopie ncruciat sau se poate situa n torace. Fa de rinichiul ptozat, n ectopie ureterul este scurt. Uretererul retro-cav - este gsit numai n partea dreapt, partea lui mijlocie, face o curb carcteristic n jurul venei cave. Are concavitatea spre coloan i este parial comprimat, avnd aspect de staz i hidronefroz. Anomalii de form Simfizele renale Rinichiul n potcoav se caracterizeaz prin malrotaie i reuniunea ambilor rinichi pe linia median prin intermediul unui istm, cu parenchim funcional sau fibros ntre polii inferiori. n aceste cazuri, rinichii au form de potcoav, iar arterele renale pleac din partea inferioar a aortei abdominale sau chiar din iliace. Uneori istmul poate fi la polul superior. Rinichiul sigmoid - cnd polul inferior al unui rinichi se continu cu polul superior al celuilalt rinichi. Ureterocelul - este o dilataie a extremitii inferioare a ureterului, avnd un aspect de lacun n opacitatea vezicii. Rinichiul polichistic - este o malfornaie structural frecvent, rezultnd dintr-un viciu de dezvoltare n special a tubiilor contori i colectori a lui Belini. n cortical iau natere mai multe formaii chistice, persistente care dau rinichiului aspect de strugure. Boala este congenital i familial i se poate asocia cu boala chistic a ficatului cu anevrisme cerebrale. Poate fi unilateral, dar mai frecvent bilateral. Rinichii sunt mrii de volum i cu contur boselat, marginea intern depeste coloana liniei psoasului. Calicele i bazinetul sunt alungite, subiate cu contur concav, datorit compresiunii produse de chiste. Calicele mici i papilele pot fi dezorientate sau amputate. Angiografia evideniaz vase cu traiect arciform care ocolesc formaiile chistice.
185

Ecografic. Rinichii n potcoav se prezint ca rinichi cu axul lung nclinat n jos i din afar spre nuntru. Bazinetul este vizibil ecografic, istmul se afl de obicei n faa coloanei vertebrale. Mai pot s existe rinichi n potcoav inversat, rinichi sigmoid, rinichi n farfurie, ectopie ncruciat, simfiz. Alte anomalii evideniate ecografic: Pielonul dublu; Duplicitatea aparatului pielocalicial, rinichiul este mai mare cu band parenchimatoas ce divizeaz sinusul renal n dou pri inegale, cea inferior mai mare; Diverticulul paracalicial, const ntr-o mic ectazie cu coninut transonic n apropierea unei calice. Hidronefroza congenital - este consecutiv unui sindrom de jonciune prin vas anormal sau brid i apare ca o dilaie pielocalicial. Malformaii ale ureterului. Megaureterul cu dilatare ctigat, poate fi segmentar sau intergral. Ureterocelul este o dilataie chistic a ureterului intramural. Refluxul vezico - ureteral este vizibil ecografic, doar dac meatul ureterului este mult dilatat i dac se continu retrograd cu hidroureter. Prin metoda Doppler color, se poate evidenia refluxul vezico - ureteral n timpul explorrii per micionale. Chistul renal sau chistul solitar al rinichiului este unic, poate fi bilateral sau multiplu. Deriv din resturi embrionare i este un chist de retenie. Are predilecie pentru polul inferior. Radiografic, calicele i bazinetul sunt deformate i mpinse cu amprenta chistului, iar funcia renal este pstrat. Neurotomografia i angiografia evideniaz o zon avascular sau neopacifiat, corespunztoare chistului. Ecografic are aspect de zon transonic sau Chist renal de pol inferior hipoecogen bine delimitat, uneori cu mrirea suprafeei polului inferior i boselarea peretelui. Ecografic, chistul renal simplu se prezint ca o formaiune cu
186

coninut pur transonic de form rodund sau ovoidal cu peretele propriu delimitat regulat, net i fin. O astfel de imagine se vizualizeaz de la dimensiuni de 3 - 4 mm i rmne anecogen indiferent de amplitudinea aplicat fasciculului incident. Rinichii n burete - se caracterizeaz prin prezena a numeroase caviti parenchimatoase de dimensiuni mici 1 - 5 mm, care pleac din papil i se rspndesc de la cupa calicelui n piramidele renale, pe care le face spongioase. Uneori aceste dilatri sunt ncrustate cu calculi de fosfat de calciu, care se vd pe radiografii. Diagnosticul diferenial se face cu eroziunile bacilare ale papilei, necroza papilar i nefrocalcinoz. Ectazia tubular renal este o afeciune heredo - congenital i const n modificri identice cu cele din rinichiul n burete, asociate cu hepato i splenomegalie. Chistul renal simplu poate fi uni sau bilateral, unic sau multiplu. Chistele parapielice se dezvolt din resturi embrionare si au un coninut limfatic, sunt puine la numr, uni sau bilaterale la nivelul sinusului renal. Apar ca zone transonice ovoidale, alungite, care pot mima braele bazinetului, uor dilatate. Chistele au pereii proprii, care le delimiteaz de sinus i nu comunic ntre ele. Chistul hidatic renal, este mai rar dect cel hepatic i are caractere semiologice: dublu contur, o membran decolat, vezicule fiice dispuse n rozet, calcificri parietale. Chisturi multiple - boala polichistic renal a adultului sau rinichiul polichistic. Rinichiul are dimensiuni mrite, contur boselat, structur renal multichistic bilateral. Afeciuni renale ctigate Ptoza renal este favorizat de slbirea mijloacelor naturale de suspensie. Se deosebesc trei tipuri de ptoze. Radiologic deosebim : - ptoza de gradul I, rinichi cobort - colul inferior al rinichiului ptozal, este cobort sub apofiza transvers a lui L2, dar rmne deasupra crestei iliace ; - ptoza de gradul II sau rinichiul mobil - colul inferior al umbrei
187

renale ntretaie creasta renal, sub care coboar; - ptoza de gradul III sau rinichiul flotant, umbra renal este situat sub linia crestelor iliace. n ptoza renal, rinichiul sufer o malrotaie n jurul axului vertical i n jurul axului sagital. Pentru explorare, radiografia se face n picioare i decubit dorsal. Dac n decubit rinichiul alunec i revine n loj, se face diagnosticul diferenial cu ectopia renal n care ureterul este scurt. Caracteristic pentru ptoze este ndoirea dubl a ureterului sau sinozitile acestuia. Traumatismele renale Traumatismele renale - sunt frecvente n timpul accidentelor i se soldeaz cu hematurie, infiltraii sanguine, fisuri corticale sau rupturi totale. Importana examenului radiologic const n a demonstra c n partea sntoas rinichiul funcioneaz normal. Radiografia renal simpl evideniaz fracturi costale ale apofizelor transverse, rinichii mrii de volum cu contur ters i tergerea marginei sterne psoasului, uneori, semne de peritonit i nivele hidroaerice. Urografia evideniaz trecerea substanei opace din bazinet n parenchim sau n esuturi perinale, dezorientarea i alungirea rinichiului sau a calicelor prin hematom. Ecografia evideniaz: contuzia renal sub forma unor zone focale unice sau multiple, hiperecogene, localizate n parenchim, contur renal boselat, dispariia limitei ntre sinus i parenchim. Hematomul renal - este o zon hipoecogen, intraparenchimatoas cu perei neregulai. Fractura parenchimului renal d o imagine de discontinuitate conturului a parenchimului, care este neomogen, cu zone transonice i hiperecogene alternative, apare o colecie transonic subcapsular. Smulgerea pediculului vascular nu se evideniaz ecografic prin semne directe, dar apar modificri la examinarea Doppler. Pe lng semnele directe sunt semne indirecte, cum ar fi: hematomul subcapsular, imagine transonic ntre parenchim i capsul, cu parenchim comprimat. Colecie lichidian sanguin intraperitoneal, cnd apar aspecte transonice n spaiul spleno - renal, recesul Douglas n spaiul perihepatorenal orizontal, paracolic sau ntreaga cavitate.
188

Litiaza urinar Litiaza urinar - se ntlnete la aduli i la copii, fiind mai frecvent la brbai. Este o manifestare a diferitelor boli n care exist o tulburare de metabolism i staz urinar. n 75% din cazuri, calculii sun asimptomatici, n 60% din cazuri calculii sunt solitari iar n 10% sunt bilaterali. Litiaza se traduce prin colic nefrotic i hematurii. Calculii urinari pot fi sau opaci sau transpareni la razele X. Calculii opaci se observ pe radiografia simpl n 90% din cazuri. Sunt formai din Oxalat de calciu, fosfat bi sau tricalcic sau fosfatul amoniaco - magnezian, care are opacitatea mai redus. Calculii transpareni sunt formai din acid uric, urai, xantin sau cistin i se evideniaz cu ajutorul mijloacelor de contrast. Calculii cior urinare Calculii cior urinare: sunt localizati in diferite segmente si iau forma acestora. Calculii caliciali au form triunghiular sau de cui de tapierie. Calculii din bazinet sunt triunghiulari, mai ascuii spre ureter. Unii sunt rotunzi, muriformi sau fuziformi. Calculii fosfatici sunt moi, plastici i iau forma cavitii n care se formeaz. Calculii de oxalat de calciu sunt ntlnii n o treime de cazuri, sunt mici i duri, rotunzi, cu coninut mucos uniform i sunt hemoragici. Calculii sunt unici sau multiplii, uneori conflueaz i devin calculi coraliformi. De obicei, calculii cresc n dimensiuni. Sediul calculilor bazinetali pe radiografia simpl sunt n patrulaterul Bazy - Moyrand i Robert Gayet. Patrulaterul Bazy - Moyrand este delimitat de dou linii verticale paralele, una median situat dea lungul apofizelor spinoase ale vertebrelor L1 i L2 i una lateral paralel cu prima la distan de 6 cm, i dou linii orizontale care trec prin mijlocul corpilor vertebrali L1 i L2. Patrulaterul Robert - Gayet este delimitat n sus de o linie orizontal care trece prin sprnceana cotiloid i n jos de o linie paralel cu
189

aceasta care trece prin foseta ligamentului rotund iar median de unghiul sacrului i lateral de linia vertical care trece prin unghiul intern al gurii obturatoare. Urografia intravenoas sau pielografia ascendent, arat calculi urinari n ureter sub forma unor lacune transparente, dizlocnd substana opac. Lacuna are forma i dimensiunile calculului. n jurul calculului se observ o mant transparent. Dup evacuarea substanei de contrast, n multe cazuri calculul rmne mpregnat cu stratul opac, constituind semnul mantiei. Pe lng stabilirea sediul calculului, urografia evideniaz i modificri funcionale ale rinichiului i cilor urinare n cursul litiazei, cum sunt hidronefroza, rinichiul mut. Persistena i mrirea imaginii renale - dac calculul urinar rmne mult timp pe loc la nivelul lui, se produce ulceraie, apoi cicatrizare i stenoz ureteral, hidronefroz care compromite rinichiul. Diagnosticul diferenial al calculilor urinari opaci se face cu calculii biliari, care de profil se situeaz anterior de coloan, calculii coledocieni sunt mai aproape de coloan, concreiuni hidatice n ficat i ganglioni mezenterici calcificai, concreiuni i calculi pancreatici, calcificri a cartilajelor costale, concreiuni renale TBC. Examenul radiologic n colica nefretic Examenul radiologic evideniaz calculul radioopac nsoit de scolioza coloanei lombare cu concavitatea spre partea bolnav, tergerea liniei psoasului, iar urografia evideniaz dilatrile cavitiilor supraiacente calculului, bule caliciale cu reflux pielo - tubar sau chiar rinichi mut cu mrirea dimensiunii renale. Calculul vezicii urinare se poate evidenia radiologic i prin ecografie. Calculii sunt unici sau multipli, au form rotund sau ovoid, faetai i cresc n dimensiuni. Pot s fie autohtoni sau migrai din cile urinare superioare. Nefrocalcinoza Nefrocalcinoza - reprezint depozite de calciu din parenchimul renal sau de la nivelul tubilor renali i se prezint sub form de opaciti mici, rotunde.
190

Boala este datorat unor cauze generale care produc hipercalcemie i hipercalciurie asociate cu osteoporoz. Se ntlnete n hiperparatirodism, sarcoidoz, mielom, carcinom, calcificrile dim nefrocalcinoz ncrusteaz parenchimul renal. Examenul ecografic pentru evidenierea litiazei prezint semne de evideniere a imaginii hiperecogene de form liniar, arcuat, ovalar cu dimensiuni mai mari de 4 mm, care produc con de umbr i se poate evidenia n dou incidene perpendiculare. Natura calculilor nu influeneaz imaginea ecografic. Numrul calculilor dac nu sunt destul de distanai se stabilete greu. Diagnosticul diferenial se face cu cicatrice fibrocalcare, calcificri vasculare, bule de aer, calcificri n perete chistic, necroz papilar. Prin rinichi mut n urografie se nelege rinichiul care nu secret i nu elimin n arborele pielo - calicial substan de contrast opac. Cauzele rinichiului sunt: stenoza arterei renale sau a venelor renale, hipoplazia renal, pionefroza, rinichiul sclero - atrofic, rinichiul mastic bacilar, hidronefroza i litiaza. Hipertensiunea reno - vascular Examenul radiologic a dus la identificarea grupului de hipertensiuni reno - vasculare, curabile chirurgical.

Anomaliile renale de dezvoltare care pot favoriza hipertensiunea sunt : agenezia ectopia rinichi n potcoav pielo - nefrita cronic hidronefroz bilateral. Dac examenul urografic i ecografic evideniaz starea normal a rinichiului de partea opus, se intervine chirurgical i se elimin rinichiul bolnav.

191

Hidronefrozele sau uropatiile obstructive Hidronefroza este un sindrom caracterizat prin staz i dilataie mai mult sau mai puin accentuat i ntins a sistemului pielocalicial i ureter. Este condiionat de un obstacol pe calea scurgerii secreiei urinare prin ureter, prin stenoz, obstrucie, compresiune intrisec, cudur i poart numele de uropatie obstructiv. Este congenital n hipotrofia muscular pieloureteral, cnd se produce megaureterul. Deosebim: Hidronefroza - Hidronefroza nchis cu obstrucie ureteral total provocat de factori mecanici. Fluxul renal este oprit complet cu atrofie renal rapid; - hidronefroza deschis n caz de obstacol incomplet - cu flux renal continuu, dar debit insuficient i staz suprastenotic; - atrofia renal tardiv ; - hidronefroza intermitent, produs n rinichiul mobil - atunci cnd acesta ajunge ntr-o poziie normal staza se elimin rapid. Topografic dilatarea poate fi parial la un calice, un grup de calice sau bazinet, sau total, ntreg arborele pielocalicial fiind dilatat. Dilataia poate fi discret, moderat sau accentuat. Hidronefrozele mecanice Hidronefrozele mecanice au cauze: Litiaza urinar este nsoit uneori de cicatrici postlitiazice, ptoz renal, afeciuni vezicale de durat. Uneori, prezena unor anomalii cum ar fi : rinichiul dedublat, n potcoav, ectopic, ureter retrocav, hipertrofie sau tumor de prostat, tumor vezical. Urografia este utilizat n studiul dilataiei cilor renale i pentru a aprecia sediul obstacolului.
192

Hidronefroza - are primele semne la nivelul bazinetului, care devine globulos. Cnd sunt prinse i calicele, acestea cresc n dimensiuni, se dilat i formeaz pungi voluminoase n dreptul crora parenchimul renal se subiaz i este mpins spre periferie. n sindromul de jonciune pieloureretal sunt dilatate: bazinetul i calicele, dar ureterul este normal. Dac sediul stenozei este ndeprtat hidronefroza este mai pronunat. La locul de trecere ntre poriunea dilatat i normal se caut cu atenie cauza obstacolului. Pentru aceasta se utilizeaz radiografia ntrziat, efectuat chiar dup 24 de ore. Hidronefroza ideopatic coexist cu celelalte anomalii urinare. Radiologic se caracterizeaz prin dilataia total a ureterului, bazinetului i calicelor, unilateral sau bilateral, uneori nsoit de reflux vezico uretal. n sarcin se constat o dilataie progresiv a ureterului, bazinetului i calicelor bilateral, mai ales dup luna VI-a, iar aspectul revine la normal la 10 - 12 sptmni dup natere. Refluxul vezico - urinar are cauze diferite: congenitale, cistite, carcinom vezical i este asociat frecvent cu infecii pielorenale ca i nefrita cronic. Cistografia micional demonstreaz refluxul. Ecografic se evideniaz numai aspecte morfologice, ectazia calicial sau bazinetal, gradul de dilatare i repercusiunile asupra parenchimului. Localizarea este bilateral, extrasinusal sau intrasinusal. Diagnosticul pozitiv: evidenierea unor zone transonice, cu pereii proprii n sinusul renal i hil. Zonele comunic ntre ele i realizez forma aparatului pielocalicial. Diagnosticul de stadiu: 1. Form uoar cu interesare pielic i calicial; 2. Forma medie sau gradul II, pung transonic bazinetal, centro sau extra sinusal avnd diametrul peste 5 cm, solitar sau nconjurat cu imagini transonice, buloase, reprezentnd cupele i tijele caliciale. 3. Forma sever de gradul III, ecografic cu multiple imagini transonice reprezentnd calicele de dimensiuni mari confluente ntr-o pung central, parenchimul este mult subiat sau disprut. Diagnosticul diferenial, ecografic cu chistul renal simplu, rinichiul polichistic, hidrofrenozele mici se difereniaz de o ven renal mai
193

evident, chiste parapielice, abcese renale. Hidroureterul apare ecografic sub forma unei imagini tubulare transonice cu calibrul de civa mm, uneori vizibil pe tot traseul. Tuberculoza renal Tuberculoza renal este specific rinichiului bolnavului tnr. nsmnarea parenchimului renal, cu bacil Koch se face pe cale hematogen, n perioada secundar. Leziunile tuberculoase iniiale sub forma de noduli au sediul n cortical, n glomeruli i tubii contori. Uneori afeciunea se vindec cu tratament corect. n alte situaii, se extinde n medular i prezint leziuni ulcero - cazeoase, apoi prin leziunile papilelor comunic cu cile urinare. Apare tuberculoza renal deschis cu hematurie, piurie, cistit, prezena BK. Tuberculoza parenchimatoas de tip necrotic, ulcerativ se traduce prin caverne. Tuberculoza cilor urinare se manifest prin ulcerarea nodulilor i stenoze. Este de obicei bilateral i are frecvena mai mare la cei cu focare pulmonare. Radiografia simpl arat - mrirea n dimensiuni a imaginilor renale, uneori aspect policiclic, formaiuni calcare cu sediul n cortical, care pot traduce cicatrici tuberculoase vindecate. Concreiunile tuberculoase sunt situate la periferia rinichiului spre deosebire de calculii situai median. Rinichiul mastic - rezult n urma cazeificrii piramidelor i parenchimului renal, rinichiul este exclus, pungile cazeoase nlocuiesc parenchimul distrus, iar capsula este sclerozat, pe alocuri fiind ncrustaii prin concreiuni calcare. Uneori are aspect tigrat sau marmorat. Este imobil i nsoit de calcificarea ganglionilor mezenterici. n pionefroza TBC, rinichiul comunic cu cile urinare. Aspectul urografic al tuberculozei renale : Modificri funcionale i leziuni morfologice. Secreia este mai ntrziat i concentraia mai redus dect la rinichiul sntos.

Semne incipente de tuberculoz renal: Lipsa de umplere sau umplere ntrziat a calicelor bolnave. Cavernele tuberculoase din cortical pot comprima calicele vecine sntoase, provocnd amputarea lor radiologic. Eroziunea papilei i apariia niei TBC este semnul de elecie, iar bacilul Koch se localizeaz n sinusul papilo - calicial. Aici se produc noduli care parial se ulcereaz iar papila prezint proeminene nodulare i ulceraii, iar ulterior are aspect zdrenuit, dinat. Dac sunt afectai tubii colectori Bellini, apare nia tuberculoas. Atonia cilor urinare este frecvent datorit paraliziei neuro - musculare toxic. Perioada de stare prezint: Eroziunea papilei Papile i calice cu contur ters Aria unui calice sau a mai multora este ptat neomogen. Procesele de scleroz duc la stenoza cilor urinare. ngustarea tijei unui calice mici la baz, produce destinderea papilei sub form de bul sferic. ngustarea unui calice mare, d imaginea n "margaret". Sunt prezente eroziuni ale pereilor calicelor, bazinetului i ureterului. n formele evoluate Apare caverna renal cu perei anfractuoi, situat n parenchim. Cnd aceste formaiuni nlocuiesc parenchimul renal, produc pionefroza TBC cnd cavitile sunt separate de cile urinare. Rinichiul mastic. Bazinetul, are un contur ters cu defecte de umplere sau atunci cnd este sclerozat, are aspectul tubular. Ureterul este la nceput aton, apoi datorit ureteritei TBC segmentare ia un aspect moniliform, se scurteaz i uneori tracioneaz vezica.
195

194

Vezica urinar, este de asemenea afectat, prezentnd traciune sau hemicontractur a jumtii spre rinichiul bolnav sau rinichi dinat- semnul Constantinescu. Necroza papilar renal Este consecina insuficienei irigrii papilei renale n arterita diabetic, uropatiile obstructive i consum exagerat de fenacetin. Afecteaz mai multe papile i este Tuberculoza renal 1) Eroziunea papilei bilateral, avnd o evoluie lung. 2) Nia Modificri radiologice: tergerea con3) Contur ters al papilei 4) Stenoz incipient a tijei caliciale turului, separarea papilei cu apariia unui 5 ) Stenoz a tijei cu bul sferic an de delimitare urmat ulterior de apariia 6) Imagine n margaret unei caviti cu contur neprecis i chiar 7) Contur zdrenuit al calicer hidronecrotice apariia niei, n ultima faz putnd apare 8) Caverna TBC calcificri n jurul papilei. Diagnostic diferenial cu tuberculoza renal, rinichiul spongios i pielonefrita cronic, unde nu exist detaare a papilei. Pielonefrita cronic Este o nefrit interstiial microbian, asociat cu tulburri de excreie (staz). Uneori, apar semne de infecie renal i albuminurie. Este unilateral sau bilateral, mai ales la Necroza papilar - diferite stadii tineri. Radiologic, rinichiul este micorat, cu semne de scleroz retractil, alternd cu hipertrofia esutului renal sntos adiacent. O diferen de dimensiuni ntre diametrele celor doi rinichi sugereaz o Pielonefrita cronic 1) ngroarea tijei caliciale afeciune renal. Urografia evideniaz: contur secundare neregulat al liniei interpapilare cu subierea n unele 2) Calice hipoton 3) Deformare calicelui i regiuni a corticalei, calicele afectate sunt dilatate cu retracia polar fundul plat, convex sau n mciuc i distorsionarea
196

calicelor mici. Tijele caliciale sunt ngustate, conturul papilei prezint dinturi sau ni. Refluxul vezico - ureteral este prezent. Glomerulonefrita Examenul radiologic n glomerulonefrita acut prezint : rinichi mrii pn la 17 cm, cu ngroare cortical. Se asociaz cu afectri pulmonare sau cardiace. n glomerulonefrita cronic rinichii sunt mici, cu contur ters, secreie slab, calcificri difuze n cortical. Conturul renal este neregulat, calicele sunt rotunjite, dilatate cu contur net. Sindromul nefrotic - este cauzat de glomerulonefrita cronic primar, colagenoza, tromboza venei renale sau este ideopatic la tineri. Urografic, rinichii au aspect normal. n tromboza venei renale, rinichiul este mrit, secreie slab, iar arborele pielo-calicial este distorsionat de parenchimul edematos. Insuficiena renal acut Apare n oc traumatic post transfuzional, dup substane toxice, necroza corticalei renale. Examenul radiologic se face pentru a depista cauza : calcul, tromboza arterial sau necroz cortical. n necroza cortical renal, n faza iniial, rinichii sunt mrii, secreie sczut i arborele pielocalicial normal. Dup 2 luni, apare imaginea caracteristic : calcificri, sub form de dou linii subiri i paralele care delimiteaz corticala. n faza avansat rinichii se sclerozeaz. Insuficiena renal cronic i uremia Sunt consecina diverselor boli, care afecteaz rinichii. Cnd se datoreaz sclerozei renale avansate, rinichii sunt mici, iar dup uropatii obstructive sunt mari i se vd calculii. n alte boli ca rinichiul polichistic, amiloidoz, TBC, nefrocalcinoz rinichiul are forme diferite. Cnd uremia este peste 80 mg % / ml, urografia prin perfuzie arat n bolile cu rinichi mic, cortical subire i arbore pielocalicial normal.
197

n uropatia obstructiv, urografia prin perfuzie indic natura obstacolului. Angiografia renal arat diminuarea calibrului arterei renale i srcirea arterelor intrarenale. Tumorile renale Tumorile renale sunt: Tumori ale esutului renal, adenocarcinom sau adenosarcom. Tumori pararenale, plecate din capsul sau pereii cilor urinare. Clinic se traduc prin hematurie, colic, palparea tumorii. Tumorile benigne Hamartromul i adenomul renal, dau acelai modificri ca i chistul renal. Tumorile renale maligne Adenocarcinomul (hipernefron, tumor Grawitz) Nefroepiteliomul. Carcinomul renal (ambele pleac din pereii tubilor uriniferi i se dezvolt la periferie). Tumora Wilms, este un adenosarcom din blastomul renal embrionar. Tumorile maligne au sediul periferic, cnd modific conturul sau central cnd modific cile urinare. Pot da metastaze. Radiologic - mrimea i conturul poate fi modificat cu bombarea sau ruperea liniei conturului. Rinichiul poate fi ptozat, iar n sarcoame sunt depuneri calcare, sub form de coaj periferic. Urografia nu este concludent n 50% din cazuri, rinichiul fiind exclus. Principalele semne radiologice sunt: Lipsa umplerii arborelui pielocalicial n ntregime sau parial, amputarea unui calice, mpingerea, dezorientarea, modificarea formei calicelor. Dezorientarea poate fi divergent, semnul "ghearei". Dezorientarea convergent "n ramuri de salcie plngtoare", amprent faciform cu compresiune cranio - caudal i scderea intensitii opacifierii cilor urinare compresate. Sporirea indicelui parenchimatos este evident n procesele expansive, cnd tumora infiltreaz pereii
198

cilor urinare, apar pierderi de substan. Tumora polului inferior deviaz traiectul ureterului. Arteriografia renal precizeaz forma, dimensiunile i conturul tumorii. Ecografic, formaiunea tumoral aflat n parenchim sau n lumenul pileocalcial se prezint diferit. Tumora din parenchim, apare ca un nodul izoecogen, delimitat de un halou sau hiperecogen, cu contur net sau imprecis. Rinichiul este mrit parial sau n totalitate. Pot fi afectate vasele cum ar fi vena cav, vasele renale. Scintigrafia, evideniaz o zon rece, care nu capteaz substana radioactiv. CT i RMN, sunt principalele metode care evideniaz diagnosticul pozitiv, evoluia i afectarea organelor nvecinate, permind diagnosticul diferenial i indicaiile terapeutice. Diagnosticul diferenial se face cu rinichiul polichistic, pionefroz i hidronefroz i alte afeciuni care mresc dimensiunile renale.

Tumorile bazinetale Pot avea caracter pediculat, papilom sesil sau tumor ulcerat, aspecte care pot exista i n ureter sau vezic. Se evideniaz defecte de umplere, lacun n substana opac sau ntreruperea conturului bazinetului la inseria tumorii. Tumorile ureterale Se traduc prin lacune cu contur ters, determinnd un stop al substanei de contrast cu dilatare. Uneori, se produc ngustri prin infiltrarea pereilor. Disectazia de col urinar - se datorete nedeschiderii colului vezical, vezicula nu se golete, se poate nsoi i de diverticuli. Se datorete hipertrofiei detrusoului, uneori prezint reflux vezico - ureteral. Tumorile vezicii urinare Pot fi autohtone sau de vecintate i se diagnosticheaz de obicei cistoscopic.
199

Radiologic se urmrete sediul tumorii, ntinderea, infiltraia pereilor i interesarea orificiilor ureterale i uretrale. T umorile papilare - au caracter vegetant i prezint pierderi de substan. T umorile nepapilare se traduc prin pierderi

CAPITOLUL XV.
EXAMENUL RADIOLOGIC AL ORGANELOR RETROPERITONEALE Diagnosticul afeciunilor retroperitoneale, n special al tumorilor este abordat prin metode conjugate - radiologice : pneumoperitoneu, retropneumoperitoneu asociat cu tomografia, limfografia, aortografia, flebografia, urografia asociat cu metode imagistice, scintigrafia, ecografia, tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear. Pneumoperitoneul Pneumoperitoneul - reprezint contrastul transparent prin introducerea a 2 litri de aer sau bioxid de carbon n abdomen cu ajutorul aparatului pneumotorax Css, n locul de elecie a paracentezei. Examenul radiologic se face din fa i profil n decubit. Retropneumoperitoneul Retropneumoperitoneul - este metoda prin care se pot studia ficatul, splina, rinichiul i suprarenalele. Asocierea cu tomografia este foarte util. Puncia se face de obicei precoccigian. Ecografia i computer tomografia (CT) s-au dezvoltat ca tehnici de explorare de vrf i n special rezonana magnetic nuclear (RMN) -ul prin care pot fi vizualizate toate organele situate n acest spaiu i marile vase, precum i masele patologice cu coninut lichid sau solid. Examenul ecografic Examenul ecografic, constituie metoda neinvaziv ideal pentru studiul anatomiei vasculare a abdomenului. Aparatele moderne i n special cele cu sistem Doppler, ofer imagini care permit diferenierea arterelor de vene, respectiv de alte structuri normale sau patologice.

Tumorile vezicii urinare

de substan n plac cu contur neprecis. Ecografia este o metod foarte important de diagnostic, ea stabilind apartenena renal i precizeaz natura solid sau lichid a formaiunii. Ecografia contribuie la diagnosticul pozitiv i diferenial cu formaiuni solide pararenale i precizeaz caracterul i stabilitatea tumorii.

200

201

Prin aceste metode sunt diagnosticate ateromatoza aortei, anevrismele aortei, ruptura aortei, disecia aortei abdominale i alte modificride calibru arterial sau venos. Glandele suprarenale Glandele suprarenale sunt dou formaiuni pereche situate anteromedial fa de polul superior al rinichilor. Examenul radiologic, ecografia, CT i RMN, evideniaz: Hematomul suprarenalian neonatal Chiste suprarenaliene Tumori suprarenaliene Tumorile spaiului retroperitoneal Tumorile spaiului retroperitoneal pot fi : neoplazice sau non neoplazice cu aspect chistic, mixt sau solid. Tumorile benigne Tumorile benigne cu aspect chistic sau complex sunt hematoamele, abcesele i chistele. Tumori benigne solide : tumori neurogene, musculare i derivate din esutul grsos. Leziunile neoplazice maligne Leziunile neoplazice maligne sunt de origine limfatic, sarcoame i hemangiopericitoame, care au n general caracter solid. Fibroza retroperitoneal Fibroza retroperitoneal este caracterizat prin apariia unor benzi groase de esut fibros dezvoltate n retroperitoneu iar adenopatiile sunt ntotdeauna patologice. Acestea pot fi de natur TBC, sarcoidoz, boli de sistem, hematologice sau neoplasme. Prezena acestora oblig ecografistul la cutarea unui punct malign. Prezena coleciilor abdominale n marea cavitate peritoneal este depistat preferenial prin ecografie. LIMFOGRAFIA Este metoda radiologic pentru explorarea sistemului limfatic abdominal.
202

Tehnica de examinare : se injecteaz subcutanat PBV (patent blue violet) 1 ml 1% + soluie de silocain 1% n spaiul interdigital pe faa dorsal a piciorului, apoi se incizeaz pielea i se cateterizeaz un vas colorat se injecteaz lipiodol ultrafluid 38% - 2 - 5 ml timp de 8 minute, apoi se efectueaz radiografii ale regiunii abdominale. Se evideniaz dup o or trunchiurile limfatice iar dup trei ore sunt depistai ganglionii opacifiai. Radiografia de elecie pentru ganglioni este la 24 de ore. Opacifierea lor persist pn la 6 sptmni. Prin metod se depisteaz hiperplaziile inflamatorii i toxice limfatice benigne, hiperplaziile reticulare benigne n procesele inflamatorii cronice, hiperplaziile limfatice maligne i hiperplaziile reticulare maligne. Adenopatiile canceroase metastatice canceroase sunt greu de individualizat pentru c nu fixeaz lipiodolul. Fenomenele degenerative ganglionare ajut radiologul pentru stabilirea planului terapeutic de iradiere. n edemele membrelor i strilor elefantiazice se cerceteaz imaginile de stenoz sau obstrucie a vaselor limfatice. AORTOGRAFIA Aortografia abdominal - se efectueaz prin puncie direct n poriunea lombar sau prin cateterism retrograd dup puncia femuralei, uneori prin cateterismul radialei sau subclaviculare. Se utilizeaz ca substan de contrast preparate iodate hidrosolubile. Aparatura de nalt tehnicitate din ultimul timp, permite efectuarea arteriografiilor selective sau supraselective prin cateterism. Prin aceeai metod se efectueaz i angioplastii cu efect terapeutic. FLEBOGRAFIA Se realizeaz prin introducerea substanei opace ntr-o ven a feei dorsale a piciorului. Pentru explorarea cavelor inferioare substana se introduce concomitent n venele femurale. Flebografia suprahepatic se realizeaz prin cateterismul cavei superioare prin auriculul drept.
203

Aortografia nal

abdomi-

CAPITOLUL XVI
EXAMENUL RADIOLOGIC AL SISTEMULUI OSTEOARTICULAR Metode de examinare Metodele de examinare sunt: radiografia, radiografia mrit, tomografia, CT, RMN, scintigrafia, artrografia i arteriografia. Radiografia este o metod de elecie pentru examinarea sistemului osteoarticular. Ea trebuie s aib contrast, netitate i s evidenieze structura osoas. Se realizeaz prin folosirea de focare fine, folii sensibile, filme cu contrast bun i developare corect. La membre, radiografiiile se fac comparativ cel puin n dou incidene, utiliznduse tehnici speciale pentru fiecare segment radiografiat. Radiografia mrit, este bogat n detalii, care uneori nu se vd n mod obinuit. Radiografia de contact se utilizeaz n stomatologie i pentru ATM. Pentru radiografia prilor moi, se folosete un regim redus de expunere. Artografia, presupune injectarea n cavitatea articular a unei substane de contrast. ANATOMIA RADIOLOGIC A OSULUI NORMAL Scheletul este alctuit din oase lungi, late i scurte. Macroscopic, acestea au o poriune periferic din os compact nconjurat de obicei de periost i o poriune central din os spongios. Din punct de vedere histologic, compacta este organizat din substan osoas dur lamelar sau trabecular, opac la razele X i medular din esuturi conjunctive radiotransparente. Substana osoas dur - este constituit din matrice colageno proteic n care se gsete o tram organic din fibre colagene i substane interfibrilare. Mai exist celule osoase fuziforme cu prelungiri stelate anastomozate, situate n lacunele Howship i osein - substan glico - proteitic care cimenteaz elementele de mai sus i n care se depune calciu (700 gr n organism i fosfor 440 gr). Fosfatazele alcaline secretate de osteoblati contribuie la precipitarea cristalin fosfocalcic. Spaiile osului sunt constituite din lumenul sistemelor Havers i a canalelor anastomozice W. Volkmann i din ochiurile spongioase ocu204

pate de esut conjunctival moale i vase sanguine. Mduva este constituit din esut fibros, esut adipos i uneori are funcie hematopoetic. Osul lung Osul lung - are trei pri: Diafiza - situat median n form de cilindru cu esut compact la periferie i canalul medular central. Epifiza situat la periferia extremitilor osoase, are corticala epifizar mult mai subire, iar pe extremiti este cartilagiul diartroidal care realizeaz suprafaa articular. Metafiza - este regiunea situat la demarcaia ntre cele dou segmente amintite. Trabeculele spongioasei epifizio - metafizare sunt orientate n sensul liniilor de for. Periostul - este o membran conjuctiv radiotransparent, care nvelete osul iar la extremiti se continu cu capsula articular. Endostul - este o membran conjunctival prezent la copii, care tapeteaz cavitatea medular a oaselor lungi. Vascularizaia osului lung - este asigurat de artera nutritiv, vasele periostice i vasele epifizare. ntre capilarele articulare i venule se gsesc i sinusoidele venoase. Osul lat Osul lat - se compune din cortical i spongioas ntre cele dou fii ale corticalei. Oasele scurte Oasele scurte sunt spongioase, nvelite ntr-un manon periostic sau cortical subire. FORMAREA OSULUI Osteogeneza primar Osteogeneza primar - este faza n care se transform membrana oaselor late i cartilajul scheletic n esut osos primar complex structurat. Metaplazia esutului conjunctiv tnr se realizeaz n trei faze: de edem preosos, fibrele colagene, se organizeaz n trabecule; faza de substan preosoas - cnd rezult matricea proteic i apar
205

osteoblastele; faza de mineralizare - cnd esutul osteoid fixeaz complexul fosfo -calcic. Osteogeneza secundar Dup formarea esutului osos urmeaz osteogeneza secundar cu dou componente : osteogeneza i demineralizarea. Organogeneza (creterea i dezvoltarea osului) Creterea n lungime a osului La natere oasele lungi, exceptnd epifizele sunt osificate. esutul osos primitiv nu are structur lamelar, fiind nestructurat. Dup natere, acesta este nlocuit cu esut osos secundar structurat. La 24 luni dup natere, diafiza este constituit din esut osos secundar. Pe radiografii, diafiza oaselor lungi este delimitat la extremiti de linia de calcificare provizorie, a cartilajelor de cretere. Cartilajul de cretere pe faa metafizar, este invadat de esut conjuctiv care se va transforma n os, contribuind la creterea n lungime a osului. Pe radiografie este radiotransparent, delimitat de linia de calcificare provizorie, cartilajul la terminarea perioadei de cretere dispare i este nlocuit cu linia de cretere care ulterior dispare. Creterea osului n grosime - se datoreaz periostului i rezult din activitatea osteogen a stratului subperiostal conjunctival. Dezvoltarea oaselor de membran - este pe seama periostului. ANATOMIA RADIOLOGIC A ARTICULAIILOR Articulaiile sunt un sistem mecanic compus din dou sau mai multe extremiti osoase care se ntlnesc n feele articulare meninute n contact prin capsul, ligamente i tendoane. Clasificarea articulaiilor: - articulaii sinoviale sau diartroze la old, genunchi; - articulaii cartilaginoase sau amfiartroze la discul vertebral; - articulaii fibroase sau sinartrozele, suturile craniene. Cavitatea articular este aproape virtual, extremitile osoase se sprijin una pe alta prin cartilagiul diartroidial. Cavitatea articular este nvelit n capsula articular, tapetat de o membran sinovial care secret lichidul sinovial.
206

Aspectul radiologic al spaiului articular este de radiotransparen ntre suprafeele, radioopace ale extremitilor osoase. Are lrgimea de 1 - 4 mm. Anomalii de dezvoltarea scheletului - se pot evidenia radiologic urmtoarele : - oase supranumerare n regiunea carpului i tarsului ; - nuclei osoi epifizari persisteni i nesudai ; - polidactilie, oase supranumerare ; - blocuri vertebrale sau lipsa unor vertebre. Semiologia radiologic a afeciunilor osoase - n diferitele boli sau tulburri de dezvoltare a oaselor pot apare modificri de structur : - fenomene de resorbie osoas mai accentuat sau resorbie normal cu osteogenez mai redus, cu reducerea opacitii osului ; - fenomene de osteogenez accentuat sau rezorbie redus cu densificarea structurii. Din aceste modificri rezultnd: rezorbia osoas, osteoporoza, osteoliza i osteoscleroza, periostoza i endostoza. Resorbia osoas - se realizeaz prin demineralizare sau osteoclazie i mpreun cu osteogeneza fiziologic contribuie la meninerea echilibrului normal al srurilor minerale i a structurii osoase, fiind n acelai timp un depozit de substane minerale a organismului. n cazuri patologice, esutul osos se demineralizeaz, devine osteoporotic i crete transparena la razele X. TULBURRI DE RECONSTRUCIE OSOAS CARACTERIZATE PRIN LIPS DE SUBSTAN OSOAS OSTEOPOROZA Se traduce radiologic prin creterea transparenei spongioasei i subierea corticalei. Se produce prin : demineralizare, construcie insuficient a matricei proteice i rezorbie osteoclazic. Demineralizarea se produce pe cale vascular sub influene nervoase i umorale, mprejurri n care sporete vascularizaia osoas. Creterea PH -ului tisular cu acidoza interstiial produce desprinderea complexului fosfo - calcic i rezorbia masiv a srurilor minerale cu meninerea tramei proteice. Construcia insuficient a matricei proteice care rmne fr o mineralizare corespunztoare este o alt cauz a osteoporozei.
207

OSTEOLIZA Este fenomenul n care pe lng dispariia substanei minerale exist i distrucie trabecular i se datorete unui proces intens de osteoclazie. Focarele de osteoliz se ntlnesc n procese inflamatorii, tumori, afeciuni nervoase, endocrine. Focarele pot fi situate la extremitatea osului sau n structura osoas, cnd se numesc geode. Localizarea periferic poart denumirea de eroziune marginal. OSTEOCLAZIA Produce rezorbia osului prin aciunea osteoclastelor, care produc erodarea matricei proteice. Este un proces normal, ntlnit att n perioada de cretere ct i la aduli. Cnd procesul este exagerat, produce osteoporoza sau osteoliza. Radiologic - se evideniaz dup pierderea a 30% din complexul mineral. Se constat porozarea spongioasei i spongiozarea compactei. Tomodensiometria CT este metoda de elecie pentru diagnostic. Osteoporoza poate fi localizat sau generalizat. CHISTUL OSOS Este o cavitate osoas cu contur net cu transparen uniform, nconjurat de esut sntos. Pentru a fi evideniat radiologic, trebuie s depeasc 6 - 10 mm. Focare de osteoliz diseminate se ntlnesc n metastaze, plasmocitom, osteoz paratiroidian. TULBURRI DE RECONSTRUCIE PRIN PLUS DE SUBSTAN OSOAS - OSTEOSCLEROZELE. Osteosclerozele se traduc radiologic prin mbog irea macrostructurii i sporirea opacitii osoase. Periostoza - se caracterizeaz radiologic prin ngroarea osului, datorit apoziilor osoase n jurul compactei. Manonul format este nestructurat i separat printr-o linie transparent. Uneori, aceste apoziii au aspect de spiculi. Compacta ngroat se numete periostit osifiant. Endostoza - reprezint ngroarea osului spre canalul medular cu
208

obliterarea lui (calus, osteomielit). Spongioscleroza - reprezint ngroarea spongioasei prin apoziii de lamele, subieri de os neformat, umplnd spaiul medular. Radiologic, n spongioscleroz traversele spongioase se ngroa, iar tonalitatea calcar a osului crete. Osteoscleroza - reprezint toate aceste procese menionate, osul avnd structur dens, omogen, condensat, cu modificri a compactei canalului medular i spongioasei. Osteoscleroza poate fi n form de insul, osteopoekilie, metastaze osteoplastice. Apoi scleroze ntinse, tumori benigne sau generalizate - Boala oaselor de marmur. Osificrile heterotopice se produc oriunde apare un mediu conjuctival osificabil i punerea n libertate de material mineral : muchi, ligamente, esut conjuctival, cicatrice, hematom. DISTROFIA OSOAS, DISPLAZIILE n unele afeciuni patologice se produce un dezechilibru cantitativ i modificri calitative anarhice osoase, producnd modificri structurale, ca ngrori, apoziii periostale, spongiozarea compactei sau formaiuni pseudochistice. Ex. : Boala Paget, Distrofii osoase, Osteoza paratiroidian. NECROZA OSOAS Se produce n urma unor tulburri circulatorii care determin ischemia unei pri a osului cu dispariia osteocitelor i alterarea esutului conjunctiv. Structura dur i substanele minerale rmn intacte explicnd opacitatea calcar n poriunea necrozat a osului sechestru. Este specific osteomielitei. Sechestrul este inconjurat de liza datorata osteonecrozei. TULBURRILE DE ORGANOGENEZ - hipostoz Determin modific ri a dimensiunilor i formei oaselor. Hiperostoza produce creterea exagerat a osului n grosime, n osteomielit, Boala Paget. n hipostos, oasele rmn mici. Ex. Osteopsatirosa, dup alterarea cartilajului de cretere n poliomielit se deformeaz. Oasele mai pot suferi urmtoarele modificri: scoliostoza, ndoirea lor, oedotoza, oase suflate i ngroate.
209

Displaziile se mpart n: a) modificri de form prin alterare mecanismului de cretere - cu pstrarea proporiei ntre lungime i grosime, hiperplazie, hipoplazie i ruperea acestui echilibru (condrodisplazie i displazie periostal);

b) modificri de form i structur prin tulburarea mecanismului de cretere i modelare. Aplazia - este lipsa de dezvoltare a unui os, iar agenezia este absena lui. EXPLORAREA RADIOLOGIC A SISTEMULUI OSOS Explorarea radiologic i menine valoarea de metod fundamental utilizat pentru studiul anatomiei, fiziologiei scheletului, ct i pentru examinarea sistemului osteo - articular. Pentru explorarea scheletului, examenul radiologic dispune de mijloace multiple. Explorarea radiologic trebuie s fie precedat de un riguros examen clinic, local, regional i general, examene biologice, anamnez corect. Radiografia este principalul mijloc de examinare radiologic a scheletului i articulaiilor. O radiografie bine executat n incidene diferite, corect interpretat, contribuie n mod esenial la elucidarea problemelor de diagnostic pozitiv i diferenial. Celelalte tehnici i procedee de explorare aduc elemente suplimentare care verific datele evideniate n radiografie. Procedeele moderne completeaz informaiile radiografiei dar nu o pot nlocui. n completarea radiografiei standard se utilizeaz radiografia mrit, examenul tomografic, arteriografia, scintigrafia, RMN, TC.
210

TEHNICA RADIOGRAFIEI CRANIULUI Masivul facial este un complex format din structuri osoase care constituie stlpii osoi despritori i caviti aerice, de forme i dimensiuni diferite. Este constituit din oasele maxilare zigomatice, palatine, nazale, vomerul, apofizele pterigoide, sfenoidul etmoidul hioidul, stlpii de legtur cu craniul neural, de asemenea i mandibula care este singurul os mobil. Masivul facial conine ntr-un spaiu mic formaiuni anatomice importante: orbitele, sinusurile craniofaciale, sinusurile posterioare, fosele nazale, cavitatea bucal, fosa Craniul de fa infratemporal, arcadele dentare, articulaia Inciden frunte - nas -film temporomandibular, glandele salivare, etc. 1) Sutura fronto-parietal Aceste formaiuni au patologie foarte larg, 2) Sinusurile frontale 3) Celulele mastoidiene care intr n domeniul mai multor specialiti 4) Sinusurile maxilare medicale: stomatologia, chirurgia maxilo 5) Celulele etmoidale facial, ORL, oftalmologia i altele. 6) Osul frontal 7) Osul maxilar Radiologia este metoda paraclinic 8) Fosele nazale foarte important care ajut la stabilirea diag9) Mandibula 10 Orbita nosticului, mpreun cu datele clinice obinute. Sunt situaii cnd examenul radiologic este singurul n msur s depisteze modificrile patologice ale masivului facial. La nivelul masivului craniofacial, imaginile radiologice sunt foarte frecvent suprapuse, motiv pentru care evidenierea segmentelor pe care dorim s le examinm Puncte craniometrice 1) Bregma se efectueaz prin folosirea unor tehnici spe- 2)Glabela 3) Nasion ciale. Radiografia craniului visceral
4) Achantion 5) Prosthion 6) Progonion (Menton) 7) Gonion

Radiografia craniului visceral se efec- 8) Inion CAE tueaz prin incidene extracraniene, care 9) 10) Lambda impun o tehnic radiografic deosebit. 11) Vertex
211

La realizarea unei radiografii se ine cont de 2 noiuni: poziia incidena Poziia reprezint situaia bolnavului sau a regiunii de radiografiat n raport cu filmul radiografic. Deosebim: poziii frontale, cnd bolnavul st cu faa sau spatele la film, adic planul frontal al craniului este paralel cu planul filmului. Poziii laterale stng i dreapt sau profil cnd planul sagital al bolnavului este paralel cu ecranul. Poziii oblice, cnd planul frontal al craniului este oblic fa de ecran. Incidena este definit prin direcia i centrajul razei centrale n raport cu obiectul de radiografiat. O alt noiune important este aceea c o inciden trebuie s in cont de poziia determinant a focarului n raport cu subiectul. Dou metode permit definirea direciei razei centrale. 1. Metoda celor dou puncte, fie dou puncte cutanate, fie un punct cutanat i un punct intracranian. 2. Metoda unghiurilor asociate unui punct pe centraj cutanat, sau intracranian. Definirea incidenelor n metoda angular Aceast metod este mai accesibil pentru definirea unei incidene. Este suficient s indicm angulaia razei centrale n raport cu dou planuri de referin cunoscute. Pentru comoditate s-au ales dou planuri perpendiculare. Cele dou unghiuri formate de raza central cu planurile de referin, determin direcia sa, dar aceasta nu este suficient. n definirea unei incidene trebuie s indicm i ctre ce structuri este dirijat, ceea ce impune cunoaterea unui punct din traiectoria sa, denumit punctul de centraj P care poate fi cutanat sau intra-cranian. La nivelul craniului exist dou planuri de referin perpendiculare: 1. Planul sagital median sau S. Planul de simetrie a craniului. El este planul de simetrie facial a calotei i bazei craniului. 2. Planul orbito-meatal OM care este paralel cu planul nazionbiauricular i canalele semicirculare externe. El trece prin conductele auditive externe i unghiurile externe ale orbitei. Alte repere sunt: nasionul i limitele superioare ale tragusului sau tragion.
212

Definirea practic a incidenelor comport deci trei elemente eseniale: Unghiul OM, format de raza central cu planul orbitomeatal; Unghiul S, forma de raza central cu planul sagital median; Punctul P, punctul de centraj cutanat sau intracranian a razei centrale. Direcia anteroposterioar sau posteroanterioar a razei centrale nu este un element caracteristic a definirii incidenei. Gsirea sensului fascicului de raze X, depinde de ali factori secundari: Confortul i cooperarea bolnavului, mobilitatea aparatului; cutarea unei netiti maxime pentru o structur dat. Mrirea voluntar a unei ferestre radiologice sau a unei structuri date i reducerea paralaxei. Valorile unghiurilor de inciden sunt cuprinse ntre 90o i +90o. Pentru unghiul OM ntre 0 i +90o, sunt cuprinse toate unghiurile cu deschidere anterioar i superioar. ntre 90o i 0o, sunt cuprinse toate unghiurile cu deschidere anterioar i inferioar. Pentru unghiul S, ntre 0 i +90o sunt cuprinse unghiurile cu deschidere anterioar i ctre partea de examinat. n toate incidenele simetrice, raza central este coninut n planul sagital median i deci unghiul S este 0. n acest caz, definirea incidenei se limiteaz la indicarea unghiului OM i a punctului de centraj P. Pentru incidenele unilaterale cu dubl oblicitate, definirea comport indicarea unghiului OM, unghiului S i a punctului P. Executarea incidenelor corecte presupune respectarea unor reguli: Anamneza bolnavului, sprijin radiologul s gseasc gama examinrilor radiologice, a poziiilor i incidenelor cele mai adecvate. Pregtirea bolnavului pentru radiografiere presupune gsirea regiunii de radiografiat, pregtirea constantelor electrice, alegerea casetei corespunztoare, stabilirea poziiei bolnavului culcat, ezut sau n ortostatism, eventual trasarea pe piele a unor semne n cazul incidenelor dificile, sau utilizarea de abloane cu unghiurile i nclinaiile dorite. Poziionarea se face cu blndee i fermitate. Bolnavul se aeaz ntr-o poziie ct mai comod pe mijlocul mesei de radiografiat cu membrele astfel dispuse nct s realizeze o poziie ct mai comod a bolnavului. Sacii de nisip amplasai judicios, permit de asemenea o poziionare corect a bolnavului.
213

Alegerea i amplasarea casetei este foarte important. Mrimea casetei se stabilete n funcie de suprafaa de proiecie a regiunii radiografiate. Caseta se aeaz astfel nct raza central s se proiecteze pe mijlocul ei. Distana dintre marginea radiografiei i conturul exterior al imaginii radiografice s fie aproximativ egal n toate direciile. Radiografiile cu inciden oblic, impun o astfel de amplasare a casetei, nct raza central s se proiecteze la mijlocul distanei dintre centru i captul opus al casetei. Contenia se asigur fr modificarea poziiei capului, cu saci de fin, care n plus omogenizeaz absorbia radiaiilor. Se utilizeaz pentru fixare, benzi speciale, de fixare. Centrajul i localizarea. Raza central se materializeaz prin centrorul luminos. Localizarea se face strict n cmpul util. Protejarea bolnavului se face cu or de plumb i prin limitarea fascicului, lsnd o band neexpus pe marginea filmului. Examinarea radiologic presupune utilizarea n toate cazurile a unor puncte de centrare precise. Orientarea fascicolului de raze roentgen se face n funcie de dou repere cutanate i anume punctul de intrare a razei incidente i punctul de ieire a razei emergente. Puncte craniometrice n explorarea radiologic a scheletului cranio - facial necesit cunoaterea ctorva puncte craniometrice a liniilor planurilor craniului. Cele mai importante puncte craniometrice sunt : Puncte mediane : nasion, glabela, bregma, vertexul, inion, lambda, . Punctele laterale sunt punctele auriculare, gonionul. Planurile craniului Cele mai importante planuri sunt : Planul sagital sau planul median Planul orizontal sau auricolo - orbitar Planul frontal sau planul vertical. Axele craniului Cele mai importante axe sunt : axul biauricular, axul orbito - labirintic, axul orbito - apical.
214

Orice examen radiologic, indiferent de regiunea pe care o explorm, trebuie s fie corect i s dureze ct mai puin. n efectuarea unei radiografii se va ine cont de elmentele electrice la masa de comand, poziia bolnavului, imobilizarea regiunii, mrimea filmului radiografic i a casetei, orientarea razei centrale i mrimea localizatorului. Imobilizarea regiunii de radiografat este foarte important, mai ales cnd utilizm un fascicol radiant puin penetrant i cnd timpul de expunere este lung. Explorarea radiologic a scheletului necesit din partea celui care execut radiografia o ndelungat experien i cunoaterea anatomiei radiologice normale. O bun radiografie de schelet indiferent de segmentul explorat se obine, examinnd pe ct posibil fiecare regiune n parte. Radiografiile de ansamblu sunt doar pentru orientare. ANATOMIA RADIOLOGIC NORMAL Scheletul cranian - este format din opt oase, dintre care patru : osul frontal, etmoidal, sfenoidal, occipital sunt mediane i neperechi, iar patru - cele dou parietale i dou temporale sunt perechi i dispuse lateral. Oasele craniului sunt unite prin suturi. Craniul are o form ovoid cu axul mare dispus antero - posterior i conine dou poriuni: bolta i baza craniului. Bolta - sau calota se ntinde de la glabel la protuberana occipital extern i este format din frontal, parietal, temporal, aripa mare a sfenoidului i occipital. ntre ele sunt dou suturi importante: sutura coronar i sutura lambdoid. n sens sagital este sutura sagital. Baza craniului - este o regiune complex, format dintr-un numr mare de orificii i proiecii osoase. Din punct de vedere radiologic se mparte n poriunea anterioar, mijlocie i posterioar, separate ntre ele prin dou linii convenionale dispuse transversal care trec prin limita posterioar a palatului dur i prin conturul anterior a gurii occipitale. Privind de sus n jos endobaza conine: osul frontal, sinusul frontal, tavanul orbitelor, lama ciuruit a etmoidului, sinusul sfenoidal, eaua turceasc, apofiza baziliar a occipitalului, stncile temporalului cu conductul auditiv intern, occipitalul cu protuberana occipitalului intern. De profil - Conturul scheletului evideniaz trei straturi osoase: tblia extern i intern cu structur opac, ntre ele este diploia cu structur spongioas.
215

Oasele calotei sunt: frontalul situat anterior, cele dou oase parietale, oasele temporale,aripile mari ale sfenoidului i posterior occipitalul. Suturile craniului Principalele suturi ale craniului sunt: Sutura frontoparietal sau coronal; Sutura parieto - occipital sau lambdoid; Sutura parieto - temporal sau parietoscuamoas; Sutura parieto - mastoidian; Sutura sagital, sutura sfeno - frontal; Sutura sfenoparietal Sutura sfenotemporal. La nivelul oaselor calotei se disting anurile vasculare bine vizibile, mai evidente la nivelul parietalului. Imaginile arteriale apar sub forma unor benzi fine de intensitate redus cu traiect regulat i perei paraleli. Imaginile anurilor venoase sunt mai puin evidente i au traiect neregulat. Sinusurile venoase apar sub forma unor benzi de intensitate redus, vizibile n regiunea sfenoparietal. De profil, baza craniului se mparte n : - etajul anterior, care se ntinde de la peretele posterior a sinusurilor frontale pn la aripile mari ale sfenoidului ; - etajul mijlociu, este limitat nainte de imaginea aripilor mari ale sfenoidului pn la dorsumul stelar ; - etajul posterior, care se ntinde de la lama patrulater pn la peretele posterior al calotei. n etajul mijlociu se afl eaua turceasc, delimitat anterior de clinoidele anterioare, posterior de clinoidele posterioare. Scheletul feei Scheletul feei - este alctuit din ase oase perechi, dou oase lacrimale, dou malare, dou cornete nazale inferioare, dou oase palatine, dou oase neperechi - vomerul i mandibula sau maxilarul inferior care este mobil. Datorit complexitii formaiunilor din masivul facial, efectuarea radiografiilor este variat. n funcie de regiunea pe care dorim s o examinm, principalele incidene sunt: Faa, profilul Poziia brbie - film inciden vertico - nazal sau semiaxial Incidena frunte - nas film Incidena axial Hirtz.
216

Coloana vertebral Coloana vertebral este o pies scheletic medial lung, situat posterior, alctuit din 34 de segmente osoase, 344 suprafee articulare, 24 discuri intervertebrale, 365 de ligamente, 730 de puncte de inserie, deasupra ei acionnd 750 de muchi. Coloana vertebral se studiaz radiografic pe segmente, utiliznd pentru fiecare segment incidene deosebite. Coloana vertebral este compus din urmtoarele regiuni : - regiunea cervical, format din 7 vertebre ; - regiunea toracal, format din 12 anterior posterior profil vertebre ; - regiunea lombar, cu 5 vertebre ; - regiunea sacrat, format prin sudarea a 5 vertebre; - coccisul, format din 4 vertebre. Privit din fa, coloana vertebral prezint o curbur cu convexitatea spre dreapta n regiunea toracal superioar i o poriune cu concavitate spre dreapta, n poriunea lombar. De profil, regiunea cervical are convexitatea anterioar, toracal cu convexitatea posterioar i lombar cu convexitatea anterioar. Regiunea sacrat are convexitatea posterioar. Aceste curburi se datoresc poziiei bipede a omului. Vertebrele sunt deosebite dup regiunea anatomic sau chiar n cadrul aceleiai regiuni. Vertebrele pot avea caracteristici diferite. Cea mai diversificat regiune este cervicala. Coloana cervical Prima vertebr cervical sau atlasul este constituita dintr-un arc anterior, care prezinta o suprafata articulara cu apofiza odontoid i un
217

arc posterior mai mare, dou mase laterale. Corpul vertebral s-a sudat cu cel al vertebrei a doua, formnd apofiza odontoid. De pe masele laterale se formeaz apofizele transverse. Cervicala a doua, const dintr-un corp alungit transversal i un arc vertebral, faa superioar a corpului prezentnd o proeminen apofiza odontoid. ncepnd de la C3 la C7 pe suprafaa cranian a vertebrei, marginal se gsesc apofizele unciforme semilunare, proeminene care se articuleaz cu depresiunile existente, pentru fiecare dintre acestea, pe faa caudal a corpului vertebrei suprapuse. Apofizele transverse au baza prevzut cu un orificiu, denumit gaura transversal, pe unde trec artera i vena vertebral. Pe faa superioar a apofizei transverse trece nervul spinal. Apofiza spinoas este mprit n form de furculi. Cervicala a VI - a, prezint la nivelul apofizei transverse tuberculul anterior sau tuberculul Chasseignac. Cervicala a VII - a este apofiza spinoas cea mai lung. Coloana toracal Vertebrele toracale - prezint corpuri vertebrale care cresc n dimensiuni de sus n jos i suprafee articulare pentru coaste, la nivelul fiecrui corp fiind specifice. Coastele se mai articuleaz i cu suprafaa articular a apofizei transverse. Apofizele spinoase toracale sunt lungi i orientate oblic n jos. Coloana lombar Vertebrele lombare - sunt cele mai voluminoase. Apofizele transverse ale vertebrei lombare III sunt cele mai lungi i ale celei a IV - a, cele mai scurte. Apofizele articulare lombare au feele articulare orientate n plan sagital, cele superioare privesc nuntru i napoi, cele inferioare privesc invers. Aceast orientare este diferit de cea a apofizelor articulare toracale, unde suprafeele articulare sunt n plan aproape frontal. Feele superioare privesc nainte i n afar, n jos, cele inferioare, invers. Sacrul Sacrul are form triunghiular, cu baza orientat n sus, la nivelul jonciunii sacro - lombare. Pe faa posterioar recunoatem creasta medial, rezultat din sutura apofizelor spinoase. Crestele sacrate late218

rale sunt mai puin. Lateral sacrul prezint suprafee articulare pentru aripa iliac. Vrful sacrului prezint o mic suprafa articular pentru coccis. Coccisul Coccisul este un os triunghiular mic, alctuit din sutura trei sau patru piese vertebrale. Scheletul membrului superior Scheletul membrului superior - este format din mn, articulaia pumnului, antebra, cot, articulaia scapulo - humeral i bra, clavicul i omoplat. Scheletul minii Scheletul minii este format din trei grupe de oase : falangele, oasele metacarpiene i carpiene. Fiecare falang are un corp n form de cilindru cu extremitatea proximal numit baz i inferioar sau cap. Falangele se articuleaz ntre ele. Halucele este format din dou falange iar restul degetelor din trei falange. Baza primei falange se articuleaz cu metacarpul. Metacarpul este alctuit din cinci oase articulate ntre ele i oasele carpului i constituie scheletul regiunii palmare. Sunt oase tubulare, prezint un corp i dou extremiti. Prin bazele lor, oasele metacarpului se articuleaz cu oasele carpului i cu metacarpienele nvecinate. Capul oaselor metacarpiene se articuleaz cu prima falang. Carpul este alctuit din opt oase mici de form i contur neregulat, dispuse n segmentul proximal al scheletului minii. Oasele carpului se articuleaz ntre ele formnd articulaia medio - carpian cu feele articulare ale radiusului i cubitusului i cu baza oaselor metacarpiene. Pisiformul nu particip la articulaia
219

oaselor primului rnd al carpului. Oasele carpului sunt dispuse n dou rnduri, cte patru. n primul rnd din afar - nuntru exist scafoidul, semilunarul, piramidalul i pisiformul, ultimele dou suprapuse. Cel de-al doilea rnd al carpului este alctuit din afar - nuntru de trapez, trapezoid, osul mare, osul cu crlig. Ele se articuleaz cu extremitile metacarpienelor. Antebraul Antebraul - este alctuit din dou oase: radiusul i cubitusul, articulate ntre ele cu primul rnd al oaselor carpului i cu extremitatea inferioar a humerusului. Radiusul. Extremitatea superioar a radiusului prezint un cap, un gt i o tuberozitate. Corpul este uor curb, extremitatea inferioar este mai voluminoas i are aspect de trunchi de piramid. Cubitusul. Extremitatea superioar este bine dezvoltat, prezint dou proeminene: olecranul i apofiza coronoid care circumscriu ntre ele marea cavitate sigmoid i se articuleaz cu trohlea huneral i mica cavitate sigmoid situat lateral, articulat cu capul radiusului. Extremitatea inferioar a cubitusului este aproape sferic i are o mic apofiz stiloid. Scheletul braului Scheletul braului este coninut de humerus, care este cel mai lung os al braului. Are o extremitate superioar care conine: capul, marea i mica tuberozitate humeral i anul interapofizar. Capul, formeaz mpreun cu omoplatul articulaia scapulo humeral. Corpul humerusului are n general form cilindric, extremitatea sa inferioar, spre deosebire de epifiza superioar este turtit dinainte napoi. Prezint pentru articularea cu oasele antebraului urmtoarele detalii anatomice: lateral - epicondilul i condilul radial care se
220

articuleaz cu capul radiusului ; medial - apitrohlea i trohlea cubital care vine n contact cu cavitatea sigmoid a cubitusului i fosa olecranian situat deasupra trohleii. Mai exist foseta coroid, situat pa faa anterioar deasupra trahleii. Oasele centurii scapulare Oasele centurii scapulare sunt : omoplatul i clavicula. Omoplatul - este lat, pereche, de form triunghiular. situat n partea postereo -superioar a cutiei toracice. Prezint dou fee : anterioar i posterioar, trei margini : superioar, lateral, median i trei unghiuri : superior, inferior i lateral. Unghiul lateral este unghiul articular cel mai important. Faa dorsal a omoplatului prezint: spina omoplatului care mparte aceast fa ntr-o fos supraspinoas i subspinoas. Spina omoplatului se prelungete n afar cu o apofiz turtit - acromionul care prezint o fa articular foarte mic, dispus median pentru articulaia acromeo -clavicular. Cavitatea glenoid este o depresiune cu aspect concav situat n unghiul lateral al scapulei care se articuleaz o parte a capului humeral. Apofiza coracoid - este o prelungire a scheletului, situat n continuarea incizurii coracoide ntre aceasta i cavitatea glenoid. Clavicula - este un os lung. Prezint un corp i dou extremiti acromiale sau laterale care se articuleaz cu acromiomul lateral i cea sternal sau median, care se articuleaz cu strenul. Scheletul toracelui Scheletul toracelui - este format din 12 vertebre toracale, stern, cartilaje costale, iar lateral 12 perechi de coaste. Coastele se articuleaz cu coloana vertebral, dar numai primele apte sunt ataate ventral strenului. Urmtoarele trei coaste se prind prin extremitatea lor cu cartilajul supraiacent, ultimele dou rmnnd doar libere. coastele crec progresiv n lungime de la prima la a aptea, apoi se scurteaz. Sternul urmeaz peretele anterior i mijlociu al toracelui i este alctuit din trei elemente : manubriul sternal, corpul sternului i apendicele sifoid. Bazinul osos Bazinul osos rezult din articularea celor dou oase coxale,
221

nainte, prin simfiza pubian, iar napoi prin osul sacru. Oasele bazinului delimiteaz o cavitate cu o poriune superioar, numit bazinul mare, alctuit din oasele iliace i aripioarele sacrului i o poriune inferioar - micul bazin, format din faa anterioar a sacrului i a coccisului, simfiza pubian i gurile obturatoare. Articulaiile sacroiliace - sunt de o parte i de alta a sacrului cu o direcie oblic din afar - nuntru. n poriunile laterale ale bazinului se gsesc articulaiile coxo femurale, mai precis cavitatea cotiloid, la alctuirea cruia particip componente ale ilionului i pubelui. Membrul inferior Membrul inferior este constituit din: coaps format din femur ; genunchi, unde pe lng articulaia oaselor conine i rotula ; gamba cu dou componente osoase : tibia i peroneul ; oasele metatarsiene n numr de opt ; oasele tarsiene n numr de cinci i falangele. Coapsa este alctuit din femur, care este osul cel mai masiv. Are o extremitate superioar, complex, format din capul femural, trohanterul mare i trohanterul mic. Capul femural este cilindric, iar extremitatea inferioar este de asemenea complex. Este coninut din : condilul femural median mai dezvoltat, condilul lateral mai puin dezvoltat. Cei doi condili delimiteaz ntre ei fosa intercondilian. Pe conturul lateral al condilului extern este foseta de inserie a muchiului popliteu i osul sesamoid, fabela. Trohlea femurului este mascat n parte de imaginea rotulei pe radiografia de fa. Oasele gambei sunt: tibia i peroneul. Tibia - este un os masiv, format dintr-o epifiz proximal complex. Condilii gambei sunt doi, unul median i altul lateral, care este mai mic i este condilul peronier. Tibia are, n partea superioar cte o fa articular pentru condilii femurali, alctuind platoul tibial. Spinele tibiene situate ntre cele dou platouri formeaz mpreun eminena intercondilian. Extremitatea distal a tibiei prezint nuntru maleola tibial i suprafaa articular pentru astragal, foseta i faeta articular pentru extremitatea inferioar a peroneului. Peroneul - este un os mai subire, care prezint o extremitate superioar. Capul peroneului proiectat peste condilul tibial lateral, corpul peroneului este subire, alungit i exist un spaiu clar ntre tibie i peroneu. Extremitatea inferioar a peroneului sau maleola peronier este
222

mai cobort dect maleola tibial. ntre cele dou proeminene ale vrfului maleolei peroniere exist o fa articular pentru apofiza lateral a astragalului. Oasele metatarsului Oasele metatarsului sunt n primul plan situate superior - calcaneul i astragalul care sunt oase masive. Astragalul are suprafaa articular superioar trohlea astragalului pentru articulaia tibio - tarsian, corpul, colul i capul cu suprafaa articular pentru scafoid. Calcaneul are suprafaa articular superioar pentru astragal i anterioar pentru cuboid. ntre cele dou fee articulare superioare se gsete sulcus calcaneus - un an care mpreun cu sulcus talli de pe astragal formeaz canalul sinus - tarsi. ntre oasele tarsului exist spaii articulare, cum ar fi : linia Chopard n form de S, format median de astragal i scafoid i lateral de calcaneu i cuboid i linia Lisfranck, care corespunde spaiilor articulare ntre cele 5 oase metatarsiene cu cele trei cuneiforme i osul cuboid. A doua linie a oaselor tarsului este format din scafoid, cuboid i cele trei cuneiforme. Metatarsianele Metatarsianele sunt oase lungi, n numr de cinci, care au epifizele proximale care se articuleaz cu oasele tarsiene i epifizele distale, articulate cu falange. Falangele Fiecare deget este format din trei falange, exceptnd halucele sau primul deget are dou falange. MODIFICRI ELEMENTARE DE FORM I MRIME Hiperostoza este o modificare datorit apoziiilor periostale care intereseaz att osul adult ct i cel n cretere, ntlnit n boala Paget, osteomielit. Endostoza - constituie ngroarea osului ctre canalul medular, prin apoziii osoase, dispuse n interiorul compactei. Se datorete n general unui proces tumoral mic, inflamaie. Scoliostoza - sub influena unor factori de ordin static, se produc
223

deformri osoase printr-un proces lent, remanieri funcionale de ex. : coxavara. Agnezia i aplazia - sunt tulburri de dezvoltare a osului, datorit apariiri unor anomalii genetice sau influenei unor factori exogeni, ca infecii virotice, carene alimentare, aciuni ale radiaiei. ntre agnezie i aplazie sunt deosebiri de ordin cantitativ. Agenezia se caracterizeaz prin absena congenital a unor segmente scheletice. Aplazia reprezint o ntrziere n dezvoltarea sau n aspectul normal al osului. Hipoplazia - se instaleaz sub influena unor cauze diferite ca : hiperfuncie hipofizar, caren n vitamina A sau B6. Hipoplazia sau hipotrofia pot interesa scheletul n ntregime, cnd se numete nanism. Alteori afecteaz un singur segment osos, hipoplazia fiind limitat. Osteoza - se caracterizeaz prin subierea accentuat a unui
224

segment osos de lungime normal. Este ntlnit frecvent n paralizia dup inactivitate. Hiperplazia - se caracterizeaz prin exagerarea dezvoltrii n lungime i n grosime a osului n cretere consecutiv unor modificri elementare hiperostice. Ea poate interesa scheletul n ntregime, gigantism sau numai unele segmente. Radiologic, forma osului este normal, dar dimensiunile variaz. Exostoza - este o excrescen osoas, care apare sub influena unor factori constituionali de dezvoltare aberant a cartilajului de cretere n regiunea diafizo - epifizar. Discondroplaziile - sunt tulburri ale organogenezei n care se pstreaz proporia ntre lungimea i grosimea oaselor. Dup localizarea modificrilor putem distinge : discondroplazii pariale sau totale. FRACTURILE I LUXAIILE OSOASE Diferii ageni mecanici care acioneaz sub forma unor traumatisme determin la nivelul scheletului i prilor moi, leziuni de grade diferite. n funcie de traumatism se pot produce : entorse, luxaii sau fracturi. Fractura - este definit ca o soluie de continuitate ce intereseaz un os sau un cartilagiu. Luxaia - const n pierderea contactului normal dintre suprafeele extremitilor osoase care compun o articulaie. Entorsa - este rezultatul unei aciuni mecanice i se datorete torsiunii articulare care produce alungirea sau ruperea ligamentelor n jurul articulaiilor. Fracturile osoase Sediul fracturii - fractura poate interesa orice segment scheletic. Cele mai frecvente sunt la nivelul membrelor. Dup segmentul osos interesat, se disting trei tipuri de fracturi : fractura oaselor lungi, a oaselor scurte i a oaselor plate. Dup localizare, la oasele lungi ntlnim fracturi diafizare, fracturi metafizare i fracturi epifizare. Soluia de continuitate - dup aspectul lor, fracturile se mpart n : fracturi complete sau incomplete.
225

n fracturile complete, traiectul intereseaz toat grosimea osului, realiznd o ntrerupere total. n fracturile incomplete, traiectul de fractur este parial. Fracturi incomplete sunt prin tasare i se observ la copii. n fracturile subperiostale este interesat toat spongioasa ct i compacta, traiectul de fractur fiind dispus transversal. Alt traiect de fractur incomplet este cel prin tasarea corpilor vertebrali. Tot din acest grup fac parte i fracturile incomplete care rezult prin ruperea trabeculilor spongioi fr lezarea periostului, cum este n cazul fracturilor de craniu, de epifize i oase plate. Direcia traiectului fracturii - traiectul de fractur poate fi transversal, oblic, spiroid sau longitudinal. Fractura prin mpucare are un traiect de fractur cu aspect particular, n care proiectilul strbate grosimea osului i poate produce traiecte radiare. n funcie de starea tegumentelor locale, fracturile se mpart n: - fracturi nchise - n care soluia de continuitate nu se nsoete cu efracia nveliului tegumentar; - fracturi deschise - care se complic cu efracii cutanate. Dup etiologie, la tineri sunt dou tipuri de fracturi : - fractur "lemn verde" - decolarea epifizar. Aceasta const n separarea eipfizei osoase de diafiz la nivelul cartilajului de conjugare. Cauzele fracturilor Fracturile pot fi produse prin : - traumatism direct sau indirect, cum sunt fracturile la mandibul. Fracturile pot s fie de asemenea n os normal sau n os patologic. La unele fracturi, traumatismul lipsete total. Acestea se numesc fracturi de oboseal i rezult din sumarea micro traumatismelor la nivelul punctelor de minim rezisten ale unui segment scheletic. Examenul radiologic Explorarea radiologic n traumatismele scheletice este important. Examenul radiologic corect, presupune respectarea urmtoarelor condiii : - explorarea se face doar prin radiografie ;
226

- segmentul care urmeaz radiografiat trebuie bine imobilizat ; - s se utilizeze filme de mrimea adecvat fiecrei regiuni ; este necesar ca radiografia s cuprind n afara focarului de fractur cel puin o articulaie ; - poziionarea corect impune ca axul osului s fie paralel cu marginea filmului ; - segmentul de os traumatizat la care se presupune o fractur trebuie radiografiat n cel puin dou incidene perpendiculare ntre ele. Ambele radiografii de fa i de profil se efectueaz pe filme de aceeai mrime i centrate corect prin poziionri standard. O tehnic de examen corect presupune alegerea unor elemente electrice adecvate n funcie de grosimea segmentului radiografiat, vrst, regiunea de examinat, de prezena atelei sau a aparatului gipsat. n cazul fracturilor trabeculare sau fracturilor de oboseal se pot efectua radiografii mrite sau radiografii fr folii. Examenul radiografic trebuie executat n diverse etape ale unei fracturi. Efectuat imediat dup traumatism, examenul radiologic confirm sau infirm fractura. n cursul evoluiei fracturii se mai efectueaz radiografii: - dup reducerea deplasrii i imobilizarea n aparat gipsat - la 7 zile dup aplicarea acestuia - la intervale variate, pentru a urmri meninerea n ax a fragmentelor, de obicei la trei sptmni. Controlul radiografic este obligatoriu i la sfritul tratamentului. Buletinul radiologic eliberat trebuie s precizeze existena fracturii, forma ei, numrul fragmentelor, direcia deplasrii lor, structura osului fracturat, mecanismul fracturii, precum i aspectul focarului de fractur n timpul consolidrii.
227

Dup mecanismul fracturii, deosebim fracturi rezultate prin aciune direct sau fracturi prin aciune indirect. La cele prin fractur indirect deosebim : fracturi prin presiune vertical sau telescopare n axul unui os sau prin tasare. Fractura prin torsiune se ntlnete la oasele lungi. Fractura prin traciune este determinat de o contracie muscular brusc. Decolrile epifizare i fracturile cu decolare sunt rezultatul traciunii exercitate pe un schelet cu cretere neterminat. Formarea calusului Formarea calusului - n primele zile dup imobilizare, n jurul extremitilor fracturii exist un hematom. Calusul fibrino-proteic : Stadiul I - cnd linia de fractur este evident iar osul este cu mineralizare pstrat ; Stadiul II - n urmtoarele 7 zile, extremit ile sunt scldate ntr-un esut Luxaia congenital de old Reperele Hilgenreiner conjunctivo - vascular tnr, esuturi Cadranele Ombredanne granulare provenite mai ales din periost Discontinuitatea arcului cervico - obtui decalcificare. Linia de fractur este mai rator larg. Extremitile din focar au conturul neregulat. n focar se formeaz calusul conjunctival, sau provizoriu cu caracter de esut osteoid, care prin condiiile hiperemiei devine mediu osificabil. Ctre sfritul sptmnii a treia, ntre fragmente se schieaz o opacitate nouroas, neprecis. Stadiul III - Calusul osos primitiv - se dezvolt periostal i endostal. Apare n timp de 1 - 3 luni, linia de fractur ncepe s se tearg, n jurul extremitilor se formeaz o opacitate neomogen de esut osos neordonat, att n cavitatea medular ct i n afar. Cu timpul, calusul se modeleaz funcional, dimensiunile lui se reduc, iar traveele osoase se structureaz n sensul liniilor de fore acesta este calusul osos definitiv. Uneori, reducerea fracturilor se face pe cale chirurgical cu aplicarea de grefoane sau piese metalice, tije, broe, cuie, etc. Fracturile oaselor scurte i plate ca i a epifizelor, se vindec prin calus endostal, care apare n eviden mai greu radiologic. La un adult
228

sntos, consolidarea unei fracturi se face n patru luni la femur, dou luni la humerus. Fracturile oblice se vindec mai lent dect cele transversale. Complicaiile calusului : - ntrzierea n apariia calusului - datorit unor stri patologice generale, diabet, sifilis, avitaOsteomielita acut minoza D, ndeprtarea fragmentelor interpoziie de aponevroz i pri moi, supuraii n focar de fractur ; - pseudoartroza - n unele cazuri fracturile nu se consolideaz, apare o articulaie fals ntre segmentele osoase ; - calusul vicios - se poate datora lipsei de reducere a fragmentelor, caz n care acestea se consolideaz n poziie diferit. Alte complicaii: osificri ligamentare vasculare, prezena de corpi strini metalici, complicaii la nivelul articulaiilor adiacente, artroz deformant, osteoporoz dureroas, necroza unui fragment, anevrism arterio - venos. Luxaiile Luxaiile - pot s fie traumatice. Au sediul frecvent n articulaiile membrelor, umr, cot, old, degete. Examenul radiologic evideniaz poziia n care sunt deplasate extremitile osoase, gradul ndeprtrii i eventual fragmentele osoase smulse odat cu luxaia. Luxaia patologic - reprezentat prin luxaia congenital de old, consecina unei ntrzieri de dezvoltare a componentelor osoase i prilor moi. Displazia apare n cursul vieii intrauterine i se manifest cnd copilul ncepe s mearg. Examenul radiologic - se observ o diferen de dezvoltare i poziie ntre cele dou articulaii, ntrzierea apariiei nucleului osos femural cefalic, cavitatea cotiloid este turtit, plafonul cotilian cu oblicitate mare n sus, femurul de partea bolnav este hipoplazic i mai subire. Nucleii osoi ischiopubieni sunt mai ndeprtai de partea bolnav. Exist diferite tehnici de depistare a displaziilor i luxaiilor de
229

old. Entorsa Este o pierdere temporar a contactului dintre suprafeele articulare ale oaselor. AFECIUNI OSOASE INFLAMATORII Procesele inflamatorii osoase se datoresc agenilor piogeni banali, stafilococ, streptococ, sifilis sau tuberculoze, care se localizeaz i produc modificri inflamatorii i supurative n snul esutului conjunctiv i vascular din spaiile medulare osoase i periost, fr ca esutul osos nsui s participe la procesul septic. Procesul inflamator subperiostic se numete periostit cnd intereseaz compacta, iar n cortical este osteit. Cea mai frecvent localizare este ostemielita cnd este afectat esutul conjuctival al ochiurilor spongioasei. Osteomielita acut Osteomielita acut are ca agent patogen stafilococul auriu, mai rar streptococul. Examenul radiologic este pozitiv abia dup 2 -3 sptmni de la apariia procesului clinic. Dintre semnele radiologice ntlnim : osteoporoza i osteoliza, fenomen de necroz cu izolare de sechestre, fenomene de osteoscleroz. La nceput se constat ngroarea prilor moi adiacente cu demineralizarea poriunii bolnave.
230

Apoi apare procesul de osteoliz sub form de zone transparente mici, care dau aspectul ciuruit spongioasei. La nivelul compactei, modificrile apar mai trziu datorit vascularizaiei srace a acestui strat i sunt caracterizate prin rarefierea, stratitificare a compactei, n interiorul zonei de liz rmne un segment osos cu structura i opacitatea osului obinuit, datorit pierderii contactului cu vascularizara, este sechestrul osos. Uneori poate s se asocieze i un flegmon n prile moi care dreneaz la exterior. Periostul este de asemenea congestionat n jurul focarului de osteomielit se produce o stratificare. Sechestrele de osteomielit sunt manifestarea procesului necrotic, i apar la 4 -8 sptmni de la debut. Sunt de dou feluri : sechestrele mici, instalate n spongioase sau sechestrul mare cortical. Dup exteriorizarea puroiului i drenarea focarului apare faza cronic care poate avea evoluie lung. Evoluia este cicatricial, se produce o inversare a circulaiei care determin producerea unei osteogeneze vii n jurul focarului distructiv cu apariia de inele de condensare n jurul cavitilor transparente. Tratamentul chirurgical const n curirea focarelor, ndeprtarea sechestrelor i drenajului supuraiei. Dup vindecare apare hiperostoza, uneori geode transparente n care structura osoas nu a fost refcut. Abcesul osos central Abcesul osos central - descris de Brodie, ca form particular de osteimielit, se localizeaz n metafizele fertile i clinic are simpatologie reumatismal. Radiologic, const ntr-un focar de distrucie osoas cu form sferic sau ovoid cu transparen uniform i fr sechestru n interior. Conturul este net, dat de un inel de scleroz a spongioasei din jur. n abcesele centrale nu exist reacie periostic n manon. Diagnostic difesrenial cu goma sifilitic. Panariiul osos Panariiul osos - se manifest radiologic prin decalcificri de zone
231

osoase i leziuni distructive ale falangei terminale ale unui deget, mai evidente pe faa palmar. Nu se observ reacie periostic constructiv. Tuberculoza osoas i osteoarticular Tuberculoza osoas i osteoarticular este secundar unei tuberculoze pulmonare. Infecia se face pe cale hematogen n faza post primar. De obicei sunt afectate extremitile osoase, epifizele i componentele moi ale articulaiei evoluia fiind de osteoartrit cronic supurat. Exist urmtoarele forme : Osteita tuberculoas 1. Osteita tuberculoas n care focarele tuberculoase se dezvolt n spaii osoase bogate n mduv roie, vertebre, coaste, stern, oase mici, epifizele oaselor lungi i rar n diafize. Evoluia este n mai multe etape : a) etapa incipient - cu hiperemie i infiltraia esutului conjunctiv b) etapa proliferativ - cnd se dezvolt foliculul TBC care este leziunea primitiv TBC. Lamele osoase se resorb ntr-un proces de osteoclazie, fr s intervin direct leziunea TBC. c) etapa exudativ necrotic cazeoas - n snul esutului de granulaie se produce necroz i cazeificare. Stadiul final al granulomului TBC. Aspectele radiologice sunt n funcie de : - prezena sau predominana procesului proliferativ productiv, osteita granulomatoas ; - procesul exudativ necrotic de gradul osteoporozei ; - momentul apariiei fenomenelor de scleroz. n forma productiv, trabeculele ososase sunt distruse treptat prin osteoclazie, cu dispariia macrostructurii osoase i apariia unei caviti transparente. 2. Osteita cazeoas exudativ se instaleaz precoce. trabeculele osoase pstrez un timp structura, ulterior n jurul masei necrotice apare un inel subire de scleroz ca o dung de creion. Mai frecvent n jurul focarului se observ un inel transparent - anul de delimitare, care scoate n eviden sechestrul, care ulterior este fragmentat i resorbit. n alte forme, ulterior apar zone de osteoliz. Cnd focarul TBC este central, pierderea se numete cavern. Are diametrul de 1 4 cm, transparena poate fi omogen, alteori n cavitate sunt sechestre
232

mici. n cazul evoluiei benigne, esutul conjuctival n jurul cavernei se calcific i pe radiografie apare o lam subire de scleroz paratuberculoas. n evoluia nefavorabil conturul cavernei este neprecis cu fenomene accentuate de osteoporoz. Focarele periferice de osteit bacilar, evolueaz n afar i nspre articulaie prin pierderi de substan, eroziuni marginale de obicei de form triunghiular. De la focarele de osteit pot pleca abcese reci sau focarele de osteit pot fistuliza. Localizrile principale sunt: falangele, metacarpienele, olecranul, oasele bolii craniene. 3. Osteita tuberculoas a oaselor late - se observ la coaste, bazin, oasele bolii craniului i se traduce prin abcese reci, apreciabile clinic. Modificrile radiologice sunt discrete. 4. Spina ventosa - este o tuberculoz diafizar, care se ntlnete la copii i se localizeaz la oasele tubulare de la mini i de la picioare. Caracterstica n spina ventosa este ngroarea osului prin reacie periostic. Zona bolnav poate prezenta dou aspecte - aspectul de cavern - un focar de osteoliz transparent i care i modofic dimensiunile; sau aspectul proliferativ cu ngroarea fuziform a osului bolnav. Focarul poate fistuliza i se poate produce suprainfecia. Tuberculoza articular- se manifest sub forma de hidartroz. artrit fungoas sau artrit purulent. n hidartroz, radiologic se constat lrgirea interliniului i o uoar calcifiere a extremitilor osoase, a cror contururi sunt pstrate. n artrita fungoas crete opacitatea prii moi articulare. Artrita purulent tuberculoas n cavitate se gsete cazeum consistent sau lichefiant. Examenul radiologic n tuberculoza osteoarticular : Examenul radiologic n tuberculoza osteoarticular evideniaz : 1. Osteoporoza - iniial nu are rspuns radiologic dect dup resorbia a 30% din srurile minerale. Ulterior se produce scderea difuz i omogen a densitii osoase. Resorbia osoas este mai accentuat, n lungul feelor articulare i apare ca o dung transpar233

ent subcondral - linia de doliu a lui Menart. n primele luni dup imobilizare, osteoporoza se accentueaz. 2. ngustarea interliniului articular - radiologic spaiul articular are transparena sczut, aspectul ters, traiect neregulat i chiar poate s i dispar ca urmare a prbuirii suprafeelor osoase de pe extremitile ce compun articulaia. Se poate nsoi de deplasri ale oaselor n poziie vicioas. n caz de vindecare se produce anchiloz, dac nu se intervine chirurgical. Leziunile osoase distructive au sediul n epifize i se extind progresiv n regiunea subcondral n spongioasa epifizar. Constau din focare de osteoliz i de osteonecroz. Au sediul pe conturul articular al epifizelor i cnd sunt superficiale afecteaz numai corticala numindu-se eroziuni, care pot fi la marginea suprafeei, central sau n plin suprafa. Cnd sunt mai profunde, au aspect de cavern. Demineralizarea i osteoliza se nsoesc de degenerescena unei pri a mduvei conjunctive, epifizare, ceea ce explic lipsa fenomenelor de scleroz. Periostul reacioneaz doar n cazuri rare, cnd apare osteogenez perifocal. Alterarea extremit ilor osoase din articulaia bolnav favorizeaz turtiri, luxaii, atitudini anormale, mai ales n tuberculoza vertebral, old i genunchi. La copii mai pot aprea tulburri n creterea i dezvoltarea oaselor. n faza de nceput se observ alungirea osului, nucleii de cretere apar mai precoce i sunt mai dezvoltai dect pe partea sntoas, prin exagerearea osteogenezei cartilaginoase sub aciunea toxinei bacilare. n stadiul avansat apare hipoplazia cu scurtare a dimensiunii pieselor osoase. Modificarea prilor moi - abcesele reci - se propag lent n sensul gravitaiei i se insinueaz n interstiiile prilor moi, ajungnd uneori la distan de focarul osos. n caria uscat localizat de obicei la umr, se ntlnesc leziuni distructive osoase marginale, dar prile moi ale articulaiei nu
234

reacioneaz prin fenomene inflamatorii. Evoluia n faza de reparaie a focarului, osteoporoza se atenueaz, apare n jur un inel de scleroz i ncep s se vad contururile extremitii articulare. Apar apoi, trabecule osoase i se instaleaz anchiloza osoas. n stadii avansate, stabilizarea se face prin pseudoratroze intraarticulare. Osteoartrita tubercuDup tratament cu antibiotice n stadii incipiloas a genunchiului ente, evoluia poate fi favorabil. Uneori, vindecarea cu pstrarea micrii se nsoete de apariia artrozei deformante. Tuberculoza coloanei vertebrale Apare mai frecvent n copilrie i adolescen. Localizarea la corpii vertebrali este mai frecvent dect la arcurile posterioare. Regiunea cea mai afectat este dorsal i lombar. Examenul radiologic n faz incipient trebuie completat cu tomografii. Iniial se observ decalcifierea corpilor vertebrali, mai accentuat n spongioas n lungul platourilor. Faza a doua este ngustarea discului chiar pn la dispariie. La nceput ngustarea este funcional, mai trziu discul este alterat i se nsoete de hernierea nucleului. Se face diagnostic diferenial cu discitele i spondilodiscitele. Faza mai avansat prezint decalcifiere a corpului vertebral, platourile sunt uzate i apar zone de distrucie cu contur neregulat. ntr-o faz mai avansat, pot s se realizeze caverne osoase, sub form de transparene sferice, uneori cu contur precis. Leziunile osoase distructive slbesc rezistena corpului vertebral i apar fenomene de turtire cnd are aspectul cuneiform. Uneori, n focarul tuberculos pot fi afectate mai multe corpuri vertebrale. Imaginea alterrii osoase se asociaz cu bombarea prilor moi,
235

sub form fusiform, caracteristic abcesului rece paravertebral, n regiunea dorsal. Vindecarea tuberculozei vertebrale se face n 2 - 6 ani. Decalcifierea dispare treptat, trabeculele se remineralizeaz, cavitile i pierderile de substan sunt nconjurate de benzi de scleroz. Abcesul rece se sinostozeaz, apare un bloc de sinostoz cu poziie vicioas. Pentru obinerea vindecrii se face imobilizarea ortopedic sau chirurgical a focarului cu grefon osos. Osteoartrita tuberculoas a oldului Radiologic iniial apare o decalcifiere a capului femural i acetabului i ngustarea interliniului articular. Aceste fenomene se asociaz cu demineralizarea pronunat, cu prbuirea i distrugerea continuitii corticalei articulare. n perioada de distrucie osoas, capul este erodat treptat i poate disprea complet. Acetabulul se lrgete mult i rezult modificri de poziie cu luxaie intracotiloidian sau luxaie iliac a femurului. n stadiul de involuie i vindecare, extremitile osoase i recapt mineralizarea, structura i trabeculizarea, extremitile sunt reconturate, se produce o anchiloz fibroas sau pseudoartroz strns. Chirurgical se trateaz prin artrodeza extraarticular.

extremitii osoase. Rotula i diafizele calcifiate sunt dezvoltate mai mult dect cele sntoase. Ulterior, apar distrucii osoase, iniial marginale, mai ales n platoul tibial, ntreruperea liniei condrocalcare, prbuiri i eroziuni. Spaiul articular este zdrenuit, iar pe alocuri dispare complet. Vindecarea se produce n forme de linie fr modificri. Formele grave se termin cu anchiloz fibroas strns sau cu anchiloz osoas. Sifilisul osos Sifilisul osos este rar. Sifilisul congenital se manifest precoce n primele sptmni dup natere sau dup vrsta de 2 - 5 ani ( sifilisul congenital tardiv ). Sifilisul congenital precoce Sifilisul congenital precoce se traduce prin leziuni de osteocondrit, leziuni de periostit, leziu-

Fig.1 - Cup rahitic nuclei osoi palizi; Fig. 2 - Brar i cup cu pinteni marginali; Fig. 3 - Franjuri rahitice; Fig. 4 - Vindecarea

Osteoartrita tuberculoas a genunchiului Afeciunea ncepe cu hidartroz. Iniial pe radiografii se apreciaz ngustarea spaiului articular de partea bolnav. Transparena este redus, apar decalcifieri discrete, care se ntind la 10 -15 cm de la interliniu, corticala subiat, spongioasa epifizar cu ochiuri largi, canalul medular lrgit. Decalcifierea apare de-a lungul liniei feelor articulare ca o dung neagr sau linia de doliu a lui Menart, care evideniaz linia condrocalcar articular. Se nsoete de tulburri n cretere a
236

Sifilisul congenital tardiv

ni de osteit rarefiant, hiperosmie i dactilit sifilitic. Osteocondrita sifilitic - Leziunea se manifest la extremitatea oaselor lungi n zona de calcificare provizorie, n special la humerus i femur. Radiologic se constat ngroarea zonei de calcificare provizorie, pn la 2 - 3 mm, banda opac prezentnd dinturi neregulate care se prelungesc spre epifiz i metafiz. Ulterior, se constat prezena unei bande transparente la nivelul creia, trabeculele osoase sunt rarefiate sau ntrerupte, care trimit prelungiri spre zona de calcificare provizorie, pe care o pot fragmenta i distruge. n osteocondrita constituit n zona cartilajului de cretere deosebim : 1. cartilaj de cretere normal. 2. band de calcificare provizorie opac, groas i dinat. 3. deasupra acesteia o zon transparent la nivelul creia se pot
237

produce fracturi i dezlipiri, cu o impoten funcional - sindrom numit pseudoparalizia Parrot. Periostita sifilitic - apare la 5 -6 luni de la natere. Radiologic se constat 3 - 4 linii periostale fine, paralele cu osul, separate prin spaii liniare transparente, care ngroa diafiza i dau aspect stratificat la periferie. Ele sunt difuze, simetrice, concomitent la mai multe oase. Osteita rarefiant - prezint focare transparente, rotunde sau policiclice cu contur ters, mai frecvente n spongioasa metafizar a extremitii superioare a cubitusului, condil femural, metafiza superioar tibial i sunt nsoite de periostit i osteocondrit. n cazul gomelor sifilitice sunt zone de transparen crescut. Dactilita sifilitic - este o osteit a falangelor i metacarpienelor care au aspect suflat n poriunea mijlocie. Se deosebete de spina ventosa sau panariiu osos, deoarece intereseaz mai multe oase. Sifilisul congenital tardiv i perioada secundar a sifilisului ctigat Aceste dou forme au simptomatologie comun. Leziunea iniial este goma sifilitic. Leziunile sunt unice avnd loc n special la tibie, antebra, bolt cranian i clavicul. Radiologic sunt trei forme : 1. forma hiperostozant - la diafiza tibiei cu osteogenez periostic intens, care ngroa compacta marginii anterioare i d aspect de lam de sabie. 2. osteita rarefiant - cu formarea de gome la nivelul crora se produce necroza i rezorbia esutului osos cu sediu n metafiza oaselor lungi, mai rar la oasele plate. 3. forma mixt osteomielita sifilitic - cu modificri osoase distructive i hiperostoz, zone de transparen rotunde sau ovoide ct un smbure de cirea, nconjurat de o zon larg de spongio - scleroz i periostit, mai frecvent ntlnit la epifizele i metafizele oaselor lungi. n perioada secundar a sifilisului dobndit, radiologic apare o periostoz localizat pe o ntindere de 3 - 4 cm, de obicei pe bosele frontale i tibie.
238

Rahitismul comun al copilului Rahitismul comun al copilului prezint urmtoarele semne : craniotabes, mtnii costale, ngrori ale extremitii oaselor lungi, torace n plnie cu an Harrison. Craniul are dimensiuni mari cu bose frontale proeminente, iar fontanelele se nchid trziu. Modificri radiologice locale Sunt n regiunile diafizo - epifizare fertile la pumn i genunchi, n zona de calcificare provizorie. Linia de calcificare provizorie este mai groas, mai tears i concav spre epifiz. Banda transparent a cartilajului este ngroat, iar metafiza este mai larg. Corticala se prelungete spre epifiz prin "pinteni rahitici". Extremitatea metafizar a osului are aspect de "cup rahitic" cu concavitatea spre epifiz, n care se poate vedea i nucleul osos epifizar i "franjuri rahitice" care dau aspect de "dini de fierstru" conturului cupei. Dei cartilajul de cretere se dezvolt normal, datorit nemineralizrii lui, banda transparent care corespunde este lat, uneori de 8 12 ori mai mare dect normal. Nucleii de cretere sunt mai mici sau chiar nu apar. Semne osoase generale - oasele sunt decalcificate, abia se vd pe radiografie, corticala subiat, canalul medular larg, compacte fasciculat i pot s se produc ncovoieri anormale. Vindecarea rahitismului precoce - dureaz cteva luni i se manifest radiologic prin apariia unei noi zone de calcificare provizorie, care dubleaz linia veche - apoi se osific esutul dintre acestea i dispare scobitura cupei rahitice - apar nuclei de osificare a oaselor, iar ncovoirerea se modific prin apoziie periostic n partea concav.
239

Rahitismul tardiv Rahitismul tardiv - apare la vrsta de 10 - 20 de ani, la genunchi, old i coloana vertebral. Radiologic: - cartilajul de cretere se lrgete - linia de calcificare provizorie dispare - marginea metafizei spre cartilajul de cretere este dinat, urmat de ncovoierea oaselor. Osteomalacia Osteomalacia este prin caren fosfocalcic, la adult i prezint simptomatologia rahitismului la copii. Hipervitaminoza D Hipervitaminoza D se traduce radiologic prin lrgirea i intensificarea opacitilor liniilor de calcificare provizorie i intensificarea opacitii spongioase. Scorbutul Scorbutul se datorete lipsei vitaminei C din alimentaia sugarului, care afecteaz osificarea encondral i periostal. Radiologic exist osteoporoz, fracturi, hematoame subperiostice calcificate. Osteoporoza este mai accentuat la diafiza oaselor lungi ca o band transparent larg de civa mm ntre metafiz i linia de calcificare provizorie - semnul lui Lehndorf. Placa de calcificare provizorie este ngroat cu dinturi pe ambele fee. Zona opac de prbuire - semnul lui Freankel cu nlocuirea liniei de calcificare provizorie ngroat n prima faz, nlociut printr-o band opac, pn la 10 mm grosime, care se prelungete lateral prin pinteni osoi. Nuclei osoi epifizari - cu centrul transparent i o band opac n jur - semnul lui Winberger. Diafiza este hipostotic. Hematoamele superiostice la femur i tibie Chistul osos esenial
240

perimetafizar, cnd se calcific, dau ngroarea extremitilor diafizei. Coastele prezint mtnii costale. Dup tratament apare o nou linie de calcificare provizorie ntre zona de prbuire i cartilajul de cretere. Urmele zonei de prbuire rmn evidente muli ani dup vindecare. Tumorile osoase Tumorile osoase se mpart n tumori benigne cu potenial malign i tumori maligne care pot fi primitive sau secundare. n raport cu grosimea osului pot fi centrale sau periferice. Pot avea caracter osteolitic, osteoplazic sau mixt. Tumorile osoase benigne Tumorile osoase benigne mai obinuite sunt : osteomul, fibromul, chistul osos i hemangiomul. Osteomul Radiologic, tumoarea deformeaz osul i are o cretere central sau periferic. Forma este rotund sau ovoid, de obicei cu transparen crescut n chiste sau opacitate crescut n osteom. Conturul tumoarei este benign, precis, net, arciform sau policiclic, iar esutul din jur este normal. Uneori osul are caracter suflat, datorit unui proces expansiv lent. Este localizat de obicei n sinusul frontal.

Tumora cu mieloplaxe

Osteoblastomul benign Osteoblastomul benign - apare la 10 - 20 ani, n special la arcul posterior al vertebrelor. Are transparen crescut cu calcificri.

Fibromul osos Fibromul osos - mai frecvent n jurul vrstei de10 ani, localizat n regiunea metafizar a membrelor inferioare. Are o form medular sau periferic, cu transparen crescut net delimitat, rotund de 2 - 4 cm. Exist trei forme : - fibromul neosifiant ; - fibromul osifiant al maxilarului superior - fibromul condromixoid.

Osteocondrom

241

Mixomul Mixomul se traduce de asemenea printr-o zon de transparen multilocular n fagure, iar lipomul printr-un focar de osteoliz unilocular.

crescut unic, ovoidal sau rotund de 4 -10 mm. Nidus tumoral cu o mic opacitate central este dezvoltat n spongioas sau subperiostic. n jur 2 - 3 cm este o zon de hiperostoz. Tumori benigne cu potenial malign

Hemangiomul Hemangiomul este o tumor vascular n special la oasele spongioase. Se deosebesc dou tipuri : - angiomul cavernos la corpii vertebrali - angiomul capilar la oasele bolii. Hemangiomul cavernos - modific structura forma i dimensiunile corpului vertebral. Trabeculele acestuia sunt mai rare cu poziie vertical i orizontal, ncruciate dnd aspect de fagure de albine. Corpul vertebral se mrete. Hemangiomul capilar - cu sediul n osul frontal, este o transparen, rotund, net circumscris n interiorul cruia sunt trabecule osoase radiane. Tumorile glomice Tumorile glomice localizate la ultimele falange, cu eroziuni marginale i dureri de tip lancinant. Chistul osos esenial Chistul osos esenial se dezvolt ntre 6 - 15 ani mai frecvent la biei n regiunea metafizar a oaselor lungi. Radiologic se constat triada lui Beck : o lacun ovoid cu form de ou, cu contur precis i net ce migreaz de la linia cartilajului de cretere spre diafiz. Chistul tnr este unilocular, uneori poate avea i aspect septat. Frecvent se nsoete de fractur patologic. Diagnosticul diferenial se face cu osteodistrofia fibroas localizat, tumora cu mieloplaxe, condromul osos i chistul anevrismal osos. Osteomul osteoid Osteomul osteoid - apare mai frecvent la brbai ntre 10 - 25 de ani, nsoit de dureri vii. Radiologic prezint focar de transparen
242

Tumora cu mieloplaxe Tumora cu mieloplaxe poate evolua malign n 10% din cazuri. Apare la adult, este solitar n epifizele fertile din femur - tibie, lng genunchi sau pe radius. Radiologic n forma central apare o zon transparent, net delimitat spre osul sntos cu contur circular sau policiclic. Zona transparent are aspect de bule de spun. Cu timpul, tumora se dezvolt excentric, subiind corticala. Tumora form periferic - se dezvolt subperiostal, evolund parial spre os, cu ngustarea corticalei i spre prile moi de care este separat printr-o dung periostic subire. Cnd evolueaz agresiv apar pusee osteolitice cu decalcificarea traveelor centrale a conturului. Dup trecerea puseului, aspectul devine normal. Diagnostic diferenial cu chisturile osoase anevrismale, mielomul solitar, chistul osos esenial, tratamentul fiind chirurgical sau cu raze X. Osteocondromul Osteocondromul apare la adolesceni n falange i metacarpiene. Poate avea sediul central encondromul sau periferic, eccondromul, realiznd mase tumorale voluminoase, lobulate, ataate osului lung. Tumorile osoase maligne Tumorile osoase maligne pot fi primitive sau secundare. n raport cu esutul din care se dezvolt se mpart n : a) Osteosarcom, sarcomul osteogenetic sau sarcom osteolitic, condrosarcomul primitiv, fibrosarcomul ; b) Sarcomul medulogen cu urmtoarele forme : tumora Tumora Ewing, reticulosarcomul osos Parker i Jakson, plasmocitomul Ewing solitar, mielomul multiplu Rustiki Kahler, limfosarcomul osos, leucemia ; c) Sarcomul periostic sau parosal ;
243

d) sarcomul osteogenic, juxtacortical. Modificri radiologice n sarcoamele osteogenetice. Iniial, apar neomogenitatea tonalitii minerale a osului cu decalcifiere, chiar aspect de mncat de molii. n final, apare osteoliza cu contur neprecis, cu prelungiri n poriunea osteosclerotic, cu reacie periostal fin, pintene osos. Pentru diagnostic se utilizeaz tomografia, radiografia mrit, angiografia, RMN i CT dar metoda de elecie este radiografia. Biopsia stabilete cu certitudine natura etiologic. Sarcomul osteolitic central Sarcomul osteolitic central cu pierderea de substan cu contur ters, net precis, nconjurat de os decalcifiat, cu evoluie foarte rapid, interesnd i prile moi. Sarcomul osteolitic periferic Sarcomul osteolitic periferic se dezvolt n compact pe o parte din circumferina osului afectat, o erodeaz, o distruge, se ntinde n canalul medular i prile moi. Sarcomul parosal Sarcomul parosal este mai frecvent n 1/3 inferioar a feei posterioare a femurului, are aspect radiologic de opacitate mare, iniial dezvoltat n prile moi n form de ciuperc, cu baz larg de mplantare pe corticala diafizar, pentru ca n evoluie aceasta s fie distrus. Condrosarcomul Condrosarcomul poate fi primitiv sau secundar. Cel primitiv este mai frecvent la copii n metafizele proximale a oaselor lungi, cu o evoluie mai lent central sau periferic. Iniial, apar zone de osteoliz, evoluia este rapid cu fenomene de osteoscleroz sub form de mas neregulat n jur, Condrosarcoamele secundare - se dezvolt n masa unui encondrom sau pe o osteostoz osteogenetic.
244

Fibrosarcomul Fibrosarcomul este constituit din esut conjunctiv fibroblastic. Forma central, realizeaz o transparen chistic pe oasele lungi, apoi ntrerupe corticala, avnd acelai aspect ca i osteosarcomul osteogenetic de tip osteolitic. Fibrosarcomul periferic - se dezvolt din stratul extern al periostului i este numit i parosal. Are sediul n dreptul oaselor lungi i crete n vecintatea osului. Periostul decolat produce reacii lamelare, pintene periostal, ulterior fiind distrus i osul lung. Sarcoamele medulogene Se prezint sub urmtoarele forme : Tumora Ewing Tumora Ewing apare n jur de 15 ani cu simptomatologie mai mult inflamatorie, cu sediul diafizar sau metafizar al oaselor lungi. Radiologic osul are aspect ters, numit focare osteolitice apoi, prezint o ngroare fusiform a diafizei, canalul medular se lrgete iar n jur apar lame suprapuse n foi de ceap. la extremitatea zonei afectate apare pintenul sarcomatos. Afecteaz ganglionii limfatici i d metastaze osoase i pulmonare precoce. Prognosticul este defavorabil. Este radiosensibil. Boala Hand Schller Diagnosticul diferenial cu osteosarcoChristian mul, granulomul euzinofil. Reticulosarcomul osos Reticulosarcomul osos se traduce radiologic prin osteoliz difuz, cu limite neprecise i osteoscleroz discret prin apoziie reactiv trabecular i periostal. Corticala se distruge, osul se ngroa, prognosticul mai bun. Mielomul multiplu sau plasmocitomul Tipul solitar este mai rar, cu o imagine de osteoliz omogen, cu aspect de bic de spun, fr contur i modificri radioactive n jur. Cu timpul, imaginea crete.
245

Forma multipl sau boala Rustiki Kahler - prezint multiple imagini distructive, generalizate, de dimensiuni diferite, cu sediul de elecie pe oasele craniene, coloan, rar se ntlnesc i forme osteosclerotice sub form de noduli sau spiculi. Limfosarcomul i leucemia Limfosarcomul i leucemia - se traduc radiologic osteoporoz generalizat, neomogen, cu reacie osteogenic subperiostic discret, cu benzi transparente n lungul matafizelor sau oblice. n leucozele cronice apare osteoporoz difuz, zone de liz rotunde sau ovalar pe coasta vertebrei stern. Tumorile osoase metastatice Tumorile osoase metastatice se pot extinde continuu sau discontinuu. Cile pe care se produc metastazele sunt variate i pe traseul lor sunt mai multe tipuri de filtre capilare : 1. n circuitul venelor cave - plmnul este primul filtru (cancerul tiroidian ) ; 2. tipul venei porte - cu tumor iniial n tubul digestiv, ficatul este primul filtru, plmnul al doilea, scheletul al treilea ; 3. tipul pulmonar - tumora iniial n plmn cu metastaze n restul organelor prin venele pulmonare. Cele mai frecvente metastaze sunt cele cu formare de la cancerul de sn i prostat. Metastazele se localizeaz mai frecvent n oasele bogate n mduv roie. pot fi unice sau multiple. Metastazele osteolitice - sunt mai frecvente dup cancerul de sn, renal i tiroidian. Se ntlnesc frecvent fracturi n os patologic. Metastazele osteoplastice apar dup cancerul de prostat i vezica urinar i se localizeaz n scheletul trunchiului. Reticulozele osoase Reticulozele osoase reprezint

participarea scheletului n cadrul reticulozelor. Deosebim trei grupe : retuiculo - endotelioze, dislipoidoze i reticuloze maligne. Reticulo - endotelioze cu leziuni predominante ale scheletului Granulomul eozinofil Granulomul euzinofil apare la tineri pn la 20 ani, de obicei la oasele bolii craniene, vertebre, bazin, maxilare i mai rar la osaele lungi. La craniu leziunile se traduc printr-o lacun rotund de 1 - 2 cm cu contur bin trasat printr-un inel de scleroz. La coloan, corpul vertebral se turtete i are aspect de vertebr plan Calve. La oasele lungi, lacuna este n diafiz i transparena este brzdat de septuri. Boala Hand Schller Christian Boala Hand Schller Christian apare la 3 - 10 ani cu triada : lacun cranian, exoftalmie, diabet insipid. Radiologic la oasele craniului apar zone de liz de form diferite care cresc n suprafee. Ele apar n pusee i se reosific dup tratament. Boala lui Letterer - Siwe Boala lui Letterer - Siwe - apare la sugari cu sfrit letal, radiologic se gsesc lacune osoase craniene sau imagini pseudochistice n oasele lungi. Sarcoidoza osoas Boala lui Besnier - Boek - Schauman Sarcoidoza osoas - boala lui Besnier - Boek - Schauman - are sediul n oasele tubulare de la mini i de la picioare sub forma de imagini chistice multiple. n funcie de mrimea chistelor se mpart n trei grade. Dislipoidozele osoase sau tezaurismozele Dislipoidozele osoase sau tezaurismozele sunt boli n care exist
247

Osteogeneza imperfecta laetalis

246

o perturbare n metabolismul grsimilor. n acest categorie intr Boala Hand Schuller Christian n faza cu lipoidoz colesterinic, Boala lui Gaucher cu perturbarea metabolismului cheratinei, Boala lui Niemann - Pick, o lipoidoz fosfatic predominant n splin, ficat, ganglioni, rar n oase. n boala Gaucher apar calcifieri n form de lacun mare la falange, mandibul sau extremitatea inferioar a genunchiului. Limfogranulomatoza malign Boala lui Hodgkin Limfogranulomatoza malign se dezvolt mai ales n ganglioni i splin. Modificrile osoase sunt rare cu aspect osteolitic, osteosclerotic sau mixt, sub forma de zone transparente unice sau multiple separate prin trabecule sub form de bule de spun. n jurul focarelor osteolitice sunt zone de osteoscleroz, uneori nsoit de spiculi prin reacie periostal. Determinarea osoas la vertebrele lombare duce la tasare, vertebr de ivoriu, nsoite de paraplegie. Mai pot fi afectate coastele sau sternul. Distrofiile osoase Distrofiile osoase - sunt tulburri de cretere, de osificare i de dezvoltare a scheletului. Se mpart n distrofii generalizate de urmtoarele tipuri : distrofiile periostale, displaziile encondrale i distrofii de cretere.

ngroate din loc n loc datorit calusurilor exuberante i scurtate din cauza fracturilor. Coastele prezint nodoziti multiple datorit fracturilor. 2. Osteopsatiroza Lobstein - fr sclere albastre, apare cnd copilul ncepe s mearg. Oasele se dezvolt corect n lungime, dar sunt hipostotice. Se produc fracturi repetate, oasele bolii craniene sunt subiri, iar bolta este turtit n sens vertical i depete baza. Corpii vertebrali sunt turtii i au aspect biconcav. Dup vindecarea bolii aspectul i revine la normal. 3. Sindromul Trias fragilitas ossium - cu sclere albastre i surditate, apare dup 12 ani i are caracter familial. Oasele au fragilitate moderat. Displaziile encondrale politrope sau condrodisplaziile Sunt afeciuni care produc modificri n evoluia i dezvoltarea cartilajelor epifizare cu cretere periostal normal. Oasele datorit acestui fapt sunt scurte i groase. Din acest grup fac parte : 1. Sindromul Morquio - displazie spondilo epifizar, caracterizat prin afectarea creterii vertebrelor. Radiologic prezint platispondilie generalizate ; tulburri a activitii cartilajului de cretere diafizo - epifizar a oaselor lungi. Membrele par lungi comparativ cu trunchiul, mersul specific de ra. 2. Sindromul Pfaundler - Hurler sau gorguilMeloreostoza ism, caracterizat prin : nanism disproporional hepato - spleno - megalie, alteraii corneene, surditate, idioie. Craniul este mare, eaua turceasc larg, gtul scurt, corpii vertebrali turtii. La oasele lungi, nucleii osoi epifizari sunt fragmentai, epifizele sunt diforme, mna are aspect caracteristic, metacarpienele au aspect conic. 3. Acondroplazia Parrot - datorit tulburrii osteogenezei econdrale a cartilajului de cretere diafizo - epifizar. Se produce o
249

Distrofiile periostale Distrofiile periostale apar datorit afectrii esutului mezenchimal subperiostal, oasele cresc numai n lungime. Radiologic, este o lips de opacitate a scheletului cu insuficiena de dezvoltare a corticalei. Oasele sunt hipostozice, subiri i gracile (boala oaselor de sticl). Se cunosc mai multe tipuri de distrofii periostale : 1. Osteogeneza imperfecta laetalis - apare la natere, se nsoete de sclere albastre i este mortal. Radiologic, oasele sunt
248

cretere insuficient n lungime, n timp ce osteogeneza periostal este normal. Oasele au metafizele lrgite i ngroate i epifizele hipertrofiate, deformate. Pacienii afectai, rmn pitici cu membre scurte, capul mare, trunchiul normal dezvoltat. Nu au tulburri psihice. Distrofii direcionale. Exostozele cartilaginoase multiple Boala exostozant Ombredanne se caracterizeaz prin excrescene multiple cu structur osoas n centru i cartilaginoas la periferie. Afectarea intereseaz faa metafizar a cartilajului de cretere din care se desprind muguri cartilaginoi care formeaz exostoze laterale. Creterea osului n Boala Recklinghausen lungime este afectat. Radiologic, se traduc prin excrescene i forme variabile, unele pediculate. Oasele afectate se ncurbeaz. Osteopatii condensate Boala oaselor de marmur sau osteopetroza Albers Schnberg - Boala oaselor de marmur sau osteopetroza Albers Schnberg este ereditar i familial. Prezint clinic fracturi patologice, diminuarea vederii, anemie progresiv cu debut n copilrie. Afeciunea se datoreaz perturbrii rezorbiei osoase, ceea ce produce ngroarea trabeculelor osoase i compacte. Radiologic, prezint oase cu densitate compact, hipertrofie n mciuc a extremitilor osaose, striaii paralele, opace, alternd cu benzi transparente n regiunea de cretere. Vertebrele cu aspect specific n sandwich cu platourile mai lrgite i opace. Craniul voluminos, bolta ngroat i ngustarea gurilor de la baz.
250

Diagnostic diferenial cu boala Camurati Enghelman, n care scleroza apare doar la diafiz. Osteita deformant Paget Osteita deformant Paget cu evoluie lung, craniul crete n dimensiuni, tibia i femurul sunt hipertrofiate, alungite i ncovoiate. Radiologic, leziunile osoase au caracter parcelar, procesul ncepe la diafiz i este delimitat n V fa de osul sntos. Sunt mai multe faze. Faza de decalcifiere cu hiperemie, osul are aspect ters, apar apoziii periostale, esutul spongios i compacta conine structur fibrilar. n faza ulterioar de recalcificare, osul se alungete, se ncovoaie, apar linii de fractur, structura osoas este anarhic, scmoat, uneori "n carte nfoiat". n cazuri rare, scleroz i eburnare. Craniul este mrit, iniial cu zone de transparen crescut, ulterior cu condensare progresiv i ngroarea oaselor pe seama tbliei externe. Vertebrele sunt scmoate, ptate, Acromegalia turite, caracteristic fiind vertebra cu chenar. Osteopatia hipertrofiant toxic pneumic Maladia Banberger - Pierre Marie. Osteita ncapsulat Se traduce radiologic prin ngrori bilaterale i simetrice ale oaselor tubulare de la mini i picioare i a oaselor lungi, n urma unor apoziii periostice sub form de manoane. Neurofibromatoza cutanat - boala lui Reklinghausen II Radiologic se gsesc hipoplazii i eroziuni osoase n vecintatea neurofibroamelor din prile moi. Apare cifoscolioz, pneumatoza tibiei. Cauza bolii este tulburarea vazomotorie i nutritiv pe teritoriul neurofibroamelor dezvoltate n schelet. Meloreostoza Meloreostoza este o distrofie cu condensare a compacte, asociat cu hiperostoza de ambele pri ale compactei. Este mai frecvent de partea dreapt i se traduce radiologic prin benzi opace de-a lungul osului, comparat fiind cu ceara topit ce se scurge de-a lungul unei lumnri.
251

minnd ns i modificri patologice ale acestora. Osteita fibrochistic generalizat Boala Recklinghausen Osteita fibrochistic generalizat este datorit adenomului paratiroidian, care produce eliminare exagerat a fosforului, cu mobilizare excesiv a calciului spre exterior. Se produce lrgirea canalelor Havers cu proliferare de esut conjunctiv, osul avnd aspect de decalcifiere. Insulele conjunctivo - vasculare, formeaz tumorile brune la nivelul crora apar radiologic aspecte pseudochistice i fracturi. Clinic - prezint dureri osoase, ngrori la nivelul calusurilor, aspecte pseudochistice i deformri osoase. Radiologic - Compacta se fasciculeaz, se destram, canalul medular este larg. Sediul de elecie este juxta epifiziar la oasele lungi, maxilar, metacarpiene, cu aspect de fagure de albine. Oasele craniului sunt ngroate, ptate, cu aspect de vat scmoat. corpii vertebrali sunt turtii, cifo - scolioz, toracele n form de clopot, se asociaz cu litiaza renal sau nefrocalcinoz. Sindromul humoral : hipercalcemie, hipofosforemie, hiperfosfaturie, hipercalciurie, fosfataze alcaline crescute. Dup ndeprtarea adenomului paratiroidian, esutul osos se reface. Displazia fibrochistic poliostic Jaffe Lichtenstein Etiologia i patogenia este necunoscut, mai frecvent la femei i apare n copilrie. Se caracterizeaz prin proliferarea esutului conjunctival fibros, care nlocuiete osul iar radiologic prin chiste transparente, cu sediul n centrul osului, uneori cu suflarea osului. Sunt interesate unul sau mai multe oase, mai frecvent unilateral, cu predilecie spre membrele inferioare. Craniul prezint ngroarea, hipertrofia unei jumti a sa, realiznd leontiazis ossea. Sindromul Albright Sindromul Albright se ntlnete la fetie cu osteit fibroas unilateral, asociat cu pigmentaie cutanat i pubertate precoce. Leziunile osoase distrofice sunt unilaterale. Acromegalia Acromegalia este datorit adenomului euzinofil al lobului anterior al epifizei, care produce modificarea eii turceti i exces de hormoni
253

Osteopoikilia Osteopoikilia este rar, descoperit ntmpltor. Radiologic apare un aspect ptat al extremitii oaselor lungi cu noduli opaci, rotunzi sau ovoizi, situai n special la oasele minilor i picioarelor. Distrofii osoase endocrine Glandele endocrine acioneaz n dezvoltarea scheletului, deter252

de cretere, cu hipertrofia scheletului, aspectul de gigantism. Radiologic apare ea turceasc mrit, dorsum selar fracturat, craniu mrit n volum, regiunea sprncenoas mrit, progmatism, oasele bolii ngroate, sinusurile pneumatice dezvoltate, arcade zigomatice proeminente, membrele ngroate, periostoz, falangele unghiale cu pinteni n form de ancor, vertebrele dorsale mrite, cu apoziii periostice i cifoz. Sindromul Cushing Sindromul Cushing este datorat hiperplaziei cortico - suprarenale cu modificri ulterioare pe hipofiz. Este ntlnit la femei, nsoit de obezitate, hipertensiune arterial, hirsutism, amenoree. Radiologic apare osteoporoz mai accentuat la scheletul trunchiului, vertebrele uneori cu aspect de ram. Fiziologic boala se explic prin exces de hormoni glucocorticoizi suprarenali. Necroze osoase aseptice sau osteocondritele Sunt procese consecutive unei tulburri de nutriie n urma modificrii circulaiei sanguine locale, care d osteonecroza. Se localizeaz la epifiz, apofiz sau os mic n totalitate. Uneori, se nsoesc de rezorbii osoase.

la tineri, cele mai frecvente fiind : Osteocondrita juvenil a oldului Boala Legg - Perthes - Waldenstrm Osteocondrita juvenil a oldului, care apare la 5 - 10 ani, cu turtirea de sus n jos a capului femural, ondularea conturului, pe fond de osteoporoz cu fragmentarea i aspect ptat al nucleului cefalic. Cartilajul de cretere este mai ngust. Apare frecvent dup luxaie congenital. n faza de refacere, capul femural este modificat n coxa vara i artroz deformant. Osteocondrita se produce n hemofilie, anemie calciform, boala Gaucher, hipotiroidism ; - epifizioliza - const n lunecarea capului femural pe col, poate fi acut sau lent i progresiv ; Osteocondrita tuberozitii anterioare a tibiei Boala Schlatter- Osgood - Lannelongue Apare la 12 -16 ani la biei, radiologic exist o fragmentare a tuberculului anterior al tibiei, cu lrgirea cartilajului de cretere al acesteia i metafiz, cu decalcifierea acesteia ; - boala capului celui de - al II -lea metatarsian, descris anterior ; Osteocondrita vertebral Osteocondrita vertebral, cifoza juvenil Scheuermann este datorit modificrii inelului marginal de osificare a corpurilor vertebrale. Platourile corpurilor vertebrale sunt dinate cu noduli Schmorl, marginea anterioar a vertebrelor n trepte, cu cifoz secundar ; Osteocondrita disecant Osteocondrita disecant - boala lui Knig - se caracterizeaz prin necroz epifizar, subcondral limitat, circumscris numai la o mic poriune dintr-o anume epifiz, care se detaeaz i rmne n articulaie. Imaginea se mai numete i oarece articular.

Necroz aseptic a capului celui de-al II lea metatarsian Khler II Iniial, apare o demineralizare localizat, complicat cu microgeode subcondrale, cu timpul, esutul necrotic este resorbit, nlocuit cu os nou, dar epifiza rmne mai scurt i deformat cu artroz deformant. Cauzele cunoscute ale necrozelor osoase aseptice sunt : traumatisme, tulburri circulatorii prin embolii septice sau gazoase, toxice, fosfoarsenic, fizice, cldur, arsuri, frig sau iradiere. Necrozele osoase aseptice de cauz necunoscut sunt frecvente
254

255

AFECIUNI ARTICULARE Afeciuni articulare Inflamatorii i supurate Afeciuni articulare Inflamatorii i supurate - se datoresc infeciilor cu stafilococ sau streptococ, mai rar cu gonococ. Iniial, se produce o sinovit inflamatorie, apoi, apare un exudat purulent interarticular. Radiologic, iniial apare o demineralizare periarticular, lrgirea spaiului articular, linia Menarth apare ca o band transparent n lungul liniei calcare condroarticulare. Ulterior, interliniul se ngusteaz, suprafaa osoas se erodeaz, linia condrocalcar dispare, apar eroziuni marginale i periostit metafizar. n perioada de vindecare apare anchiloza osoas. Simptomatologia apare n reumatismul poliarticular i n diartroze. AFECIUNI ARTICULARE CRONICE Poliartrit cronic evolutiv Poliartrit cronic evolutiv este o afeciune a sistemului colagen, interesnd articulaiile i tendoanele, sinovitele i bursele seroase. Este considerat ca un reumatism articular cronic cu esutul latex i reacia Waaler - Rose pozitiv. Examenul radiologic evideniaz - tardiv demineralizare, eroziuni marginale, microgeode i lrgirea iniial a spaiului articular, apoi ngustarea lui. n fazele avansate, apar deviaii i subluxaii ale degetelor i ulterior anchiloza. Nodulii Heberden sunt insule de scleroz n falanga a II -a. Nodulii lui Bouchard, apar mai ales la femei la articulaiile interfalangiene proximale. Evoluia este n pusee prin extindere la articulaiile mari n sens centriped, uneori poate fi interesat i coloana vertebral. Boala lui Still - Chauffard Boala lui Still - Chauffard este poliartrit cronic a copiilor, asociat cu splenomegalie i hipertrofii ganglionare. Intereseaz articulaiile mari, coloana, cervicala i articulaia sacro - iliac. La aduli se numete sindromul Felty.

SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE O categorie deosebit o reprezint spondilartritele seronegative n care factorul reumatoid este negativ, existnd agregare familiar iar nodulii lui Heberden lipsesc.

Spondilita anchilozant Spondilita anchilozant, n care localizarea frecvent este scheletul axial cu calcificarea ligamentelor intervertebrale, artroze intervertebrale, cifoz, artroz sacroiliac i leziuni mai discrete la articulaiile mici, exceptnd forma scandinavic, unde i acestea sunt afectate. Psoriazis artropatic Psoriazis artropatic este o afeciune de cauz necunoscut, care intereseaz cca. 15% dintre bolnavii cu psoriazis, prezentnd modificri osteoarticulare caracteristice : predilecie pentru afectarea articulaiilor mici i n special interfalangiene distale, asocierea cu modificri de ax i anchiloze ale acestuia, leziunile axiale sunt asemntoare cu cele din spondilita anchilozant, caracteristic fiind prezena nonsindesmofitului marginal. Afectarea articulaiilor de la baza craniului i temporo - mandibular este n 20% din cazuri. Articulaiile mari frecvent interesate sunt genunchii, coatele i talagiile. Sindromul Reiter Sindromul Reiter - prezint clinic conjunctivite, cistite i artrite. Articulaiile afectate sunt n special la membrele inferioare, sunt dureroase, cu evoluie lung, foarte rar cu anchiloz. Enteropatiile seronegative Enteropatiile apar n unele tulburri digestive cum ar fi : boala Crohn, colita ulceroas, boala Wiple, apar modificri articulare, care intereseaz articulaiile mari, genunchi, cot, umr, cu evoluie lent, fr anchiloz. Sindromul Behcet Sindromul Behcet cu modificri articulare, vertebrale i la articulaiile mari.
257

Gonartroza

256

ARTROZA DEFORMANT Este datorat unui proces trofic local la o singur articulaie. Radiologic, se constat ngustarea interliniului articular i ngroarea liniei opace articulare, tasarea suprafeelor articulare cu aplatizarea lor i subluxaie. Produciunile osoase marginale periarticulare sau osteofitele, se dezvolt n coroan pe marginea suprafeei articulare. radiologic, cu imagini de spicauri cu aspect triunghiular. Nodulii Heberden au fost descrii, uneori se asociaz cu osificri capsulare i osteocondromatoza articular. Localizarea este preferenial la coloana vertebral, old i genunchi. SPONDILOZA DEFORMANT Artroza coxofemural primitiv Coxartroza Poate fi primar, fr cauze bine definite, iar forma secundar apare dup luxaii congenitale, osteocondrit juvenil, traumatisme, leziuni inflamatorii. radiologic, se traduce prin ngustarea interliniului articular, osteoscleroz n oglind a suprafeelor articulare. exist forma polar superioar, cu sediul n dreptul acoperiului acetabular, forma polar inferioar , cu sediul spre extremitatea inferioar a interliniului i forma axial. n evoluie apar osteofite marginale. Poate fi nsoit de protruzia capului femural n acetabul i forme distructive ale capului femural sau acetabulului. Artroza deformant a genunchiului Gonartroza Artroza primitiv este mai frecvent la femei la vrsta menopauzei i la persoanele care fac eforturi. Artroza secundar are cauze locale, traumatisme articulare, genu
258

valg sau var, sau modificri ale staticii. Iniial, este afectat articulaia patelo femural cu osteofite i n faza a doua ntre femur i tibie, cu ngustarea interliniului articular, mai ales median, ondularea i neregularitatea lui. Prezen de osteofite marginale, dezrotunjirea feelor articulare, cu scleroza lor i osteoscleroz subcondral. hemofilia este una dintre cauzele favorizante. ARTROPATIILE METABOLICE Guta Guta se datorete depunerii n articulaii de cristale de acid uric, producnd rezorbii, eroziuni marginale, microgeode, n special la haluce. Ocronoza Ocronoza o boal cu caracter ereditar, care se datorete depunerii de cristal hemogentizic. sediul afeciunilor este la coloana vertebral i articulaiile mari, cu scleroz i ostocondromatoz. ARTROZE NEUROTROFICE Sunt afeciuni articulare cu deformri importante, cu caracter hipertrofic i sclerotic n tabes. n siringomielie sunt afectate articulaiile membrelor superioare i falangele, leziunile fiind de tip artrofic destructiv. n mielodispalize exist rezorbia osoas a capetelor articulare aferente unui ulcer trofic plantar. OSTEOCONDROMATOZA ARTICULAR Se caracterizeaz prin prezena de corpi strini osteocartilaginoi multiplii n articulaii, capsul i prile moi periarticulare. radiologic exist noduli opaci, rotunzi sau ovoidali, dispui n jurul articulaiei. PERIARTRITELE CALCARE Sunt datorate unor procese degenerative sau rupturi cu sediul n tendoanele, ligamentele periarticulare i esuturile din jur, care favorizeaz depunerea srurilor calcare. Periartrita scapuloumeral Periartrita scapuloumeral la care leziunile se gsesc la ten259

doanele muchilor scuri rotatori i n special la tendonul supraspinosului. Calcificrile pot fi de densitate slab sau masive, situate ntre acromiom i trohiter. Periartrita genunchiului sau boala lui Pellegrini Stieda Boala se instaleaz dup traumatisme ale genunchiului. radiologic, se constat o opacifiere semilunar care nconjoar unghiul supero - intern a condilului femural sau opacifiere n band paralel cu faa intern a condilului. Periartrita calcifiant a oldului Periartrita calcifiant a oldului se traduce radiologic prin concreiuni multiple sub form de noduli mici, opaci, n vecintatea sprncenei cotiloide. Epicondilita Epicondilita este un proces de tendinit a muchilor care se inser pe epicondil. Radiologic, se gsesc depozite calcare la locul de inserie a tendoanelor. Exostozele calcaniene Exostozele calcaniene i au sediul pe partea plantar a tuberozitii calcanee, la locul de inserie a apovrozei i a muchilor plantari sau pe faa posterioar a calcaneului la locul de inserie a tendonului lui Achile. Radiologic au aspect de spin.

CAPITOLUL XVII.
EXAMINRI RADIOLOGICE N DIFERITE SPECIALITI EXAMENUL RADIOLOGIC N O.R.L. Examenul radiologic n ORL intereseaz sfera craniului cu sinusurile feei, mastoida i laringele. Explorarea masivului facial i a calotei se realizeaz prin: Radiografia de fa a craniului Inciden postero - anterioar Inciden antero - posterioar. Dintre incidenele postero - anterioare prezentnd interes : - incidena occipito frontal, - incidena occipito - dentar, - incidena supraoccipito - alveolar sau incidena Tscheboul, - incidena fa - nalt, - incidena Blondeau, - incidena vertico - nazal sau semiaxial, - incidene de profil - incidene axiale Hirtz I sau Hirtz II. Principalele puncte craniometrice sunt : - punctul mentonier - punctul cel mai proeminent infero - anterior al mandibulei ; - punctul alveolar, situat median la marginea anterioar a arcadei alveolare superioare ; - punctul spinal subnazal, n vrful spinei nazale anterioare ; - punctul nazal la baza oaselor nasului ; - glabela, situat ntre cele dou arcade sprncenoase ; - bregma, punctul de ntlnire a
261

260

suturii cu cea sagital ;

260

261

vertexul, la vrful bolii craniene ; lambda, la ntlnirea suturii sagitale cu lambdoida ; inionul, la protuberana occipital extern ; gonionul, punct lateral la unghiul mandibulei ; punctul auricular, n centrul orificiului auditiv extern.

Principalele planuri i linii faciale sunt : - planul sagital AB - este planul median care mparte capul n dou jumti simetrice, dreapta i stnga ; - planul frontal biauricular CD - numit i planul vertical, trece prin vertex i cele dou conducte auditive externe ; - planul orizontal EF - trece prin limita inferioar a orbitelor i marginea superioar a conductelor auditive externe ; - linia bazal sau GH ( planul orbito - meatal ), unete unghiul extern al ochiului cu orificiul auditiv extern ; - linia interorbitar IJ, unete unghiurile externe ale ochilor. Reguli pentru efectuarea radiografiilor de craniu Pentru efectuarea radiografiilor de craniu, trebuiesc respectate urmtoarele reguli : - examenul radiologic de craniu se face de fa i profil, uneori i axial, exceptnd unele regiuni cum este mastoida, unde se fac incidene unilaterale ; - partea cu leziunea presupus se aeaz pe caset. Uneori, examinrile radiografice se pot face n poziie vertical ; - radiografiile n decubit, necesit gsirea unei poziii comode i fixarea craniului prin saci de nisip, band de pnz ; - pentru examenele de ansamblu, ntrebuinm diafragme antidifuzoare. Pentru poziiile cu raz oblic radiografiile se fac fr gril. EXAMENUL RADIOLOGIC AL SINUSURILOR FEEI Se realizeaz prin: - radiografii n incidena supraoccipito - nazale ( Mahoneys ).
262

Bolnavul n decubit ventral, cu antebraele n flexie, se sprijin cu palmele pe mas, capul n uoar extensie se reazem cu brbia pe caset. Planul sagital este perpendicular pe caset, raza central de asemenea, intr prin lambda i iese prin vrful capului. - radiografia de craniu postero - anterioar, supraoccipito - alveolar, ( Tscheboul ) cu gura deschis. - Bolnavul n decubit ventral, antebraele nflexie se reazem cu palmele pe mas, capul n uoar extensie, se reazem cu brbia pe caset, gura este larg dechis, raza central este nclinat cranio - caudal 18 grade i iese prin nazion. - Radiografia de craniu postero - anterioar, vertico -nazal (semiaxial ). Bolnavul n decubit ventral, antebraele n flexie se reazem cu palmele pe mas. capul n extensie se sprijin cu brbia pe caset, planul sagital este perpendicular pe caset. Raza central este perpendicular, intr prin vertex i iese prin nazion. - Radiografia de craniu lateral. Bolnavul n decubit ventral cu capul ntors 90 de grade, planul sagital paralel cu caseta, umrul de partea n care este ntors capul, este ridicat, raza central perpendicular, intr la baza orbitei. - Incidena axial submento - vertical - Hirtz I . Bolnavul n decubit dorsal, capul n extensie forat cu planul sagital perpendicular pe caset se reazm cu vertexul pe mijlocul acesteia. Raza central este perpendicular, intr la mijlocul liniei care unete unghiurile mandibulei. Aceste radiografii, evideniaz sinusurile feei, ca nite formaiuni transparente cu contur precis. Sinusurile feei sunt n numr de opt, simetrice i se mpart n sinusuri anterioare, reprezentate prin - sinusurile maxilare, sinusurile frontale i
263

celulele etmiodale frontale, toate drenate n n meatul mijlociu. sinusurile posterioare sunt - sinusuri sfenoidale i celulele etmoidale posterioare, deschise n meatul superior. Sinusurile frontale - au contur policiclic, uneori septate. Sinusurile maxilare sunt delimitate median de peretele lateral al narinei, peretele superior al sinusului este format din peretele inferior al orbitei. Celulele etmoidale sunt multiple de dimensiuni mici, situate n unghiul intern al orbitei. Sinusurile sfeniodale - se examineaz mai bine pe radiografia axial. Tomografii liniare de fa i profil. SINUSITELE Mucoasa sinusurilor feei, reprezint prelungirea mucoasei pituitale. Sinusurile comunic larg cu fosele nazale. Coriza gripal i afeciunile dentare sunt cauzele prezente ale sinusitelor. Sinusitele acute Sinusitele acute catarale, manifestate radiologic prin - reducerea difuz a transparenei sinusului datorit catarului mucoasei. Sinusitele acute purulente se manifest radiologic printr-o opacifiere a sinusului, nsoit uneori de decalcifierea pereilor. Atunci cnd se efectueaz radigrafie n ortostatism se poate observa un nivel hidroaeric. Sinusitele cronice au caracter cataral, reprezentate radiologic printr-o umbrire neomogen a sinusului. Rinosinusita alergic edemaieaz mucoasa tuturor sinusurilor. Reducerea transparenei acestora are ns caracter tranzitoriu i poate avea aspect normal n scurt timp. Polipoza nazal se manifest prin reducerea transparenei foselor nazale i bombarea pereilor acestora. Chisturile sinusale sunt
264

mai frecvente n unghiul diedru inferior al sinusului maxilar. Au form i contur superior net. EXAMENUL RADIOLOGIC AL MASTOIDEI Se examineaz radiografic, prin incidene speciale - Schuller, Chauseau III, Stenvers. n otitele medii acute sau cronice, procesele inflamatorii se extind la mastoid prin trompa lui Eustache. Reacia mastoidian se traduce radiologic prin reducerea transparenei antrului i celulelor mastoidiene. n mastoidita supurat acut se evideniaz opacifierea celulelor mastoidiene i a antrului mastoidian chiar cu liz a peretelui acestuia, precum i opacifierea casei timpanului, osteoliza oscioarelor urechii medii. n otita medie cronic, celulele mastoidiene dispar, au aspect scleros, eburnat. Colesteatomul este o complicaie care determin rezorbia osului cu apariia unei caviti unice, transparente, cu contur net. Tumorile maligne Tumorile maligne ale sinusului feei se traduc prin opacifierea intens a acestora, distrugerea pereilor i invazia spre esuturile din jur.

EXAMENUL RADIOLOGIC AL LARINGELUI Se efectueaz prin radiografii i tomografii, de fa i profil. Radiografia de profil evideniaz hioidul, scheletul cartilaginos al laringelui, cartilajul tiroid, cricoidul i Histerosalpingografia aritenoidele cnd sunt sscalcificate. Pe radiografia de fa i mai ales pe tomografii se vd : epiglota la baza creia sunt valeculele gloto - epiglotice. Pliurile ariteno - epiglo265

tice se desprind din vrful epiglotei i merg posterior i n jos. La nivelul glotei se observ ventricolul lui Morgagni, delimitat superior de banda ventricular i inferior de coarda vocal. Examenul radiologic este indicat n tumorile laringelui i hipofaringelui, care se manifest sub forma unor opaciti policiclice, care se infiltreaz n esuturile din jur. Diagnosticul diferenial se face cu tuberculoza laringian.

Tumorile nervului optic produc asimetria canalelor optice. Pereii orbitari pot fi modificai cu lize n jurul acestora. Gliomul nervului optic, lrgete gaura optic i lezeaz tuberculul selar. Meningiomul nveliului nervului optic se traduce prin lrgirea gurii optice, fantei sfenoidale i a orbitei. Meningiomul aripilor mici a sfenoidului ngroa i opacifiaz micorarea gurii optice. n tumorile maligne se constat distrucia osoas masiv. EXAMENUL RADIOLOGIC N NEUROLOGIE Explorarea neurologic se efectueaz prin: Radiografii simple ale craniului cu substan de contrast. Radiografii ale craniului cu substan de contrast. CT i RMN sunt metode recente care dau relaii asupra structurilor cerebrale, individualiznd substana alb, cenuie i unii centrii nervoi sau formaiuni patologice. Encefalografia gazoas PEG - const n nlocuirea lichidului cefalo - rahidian din sistemul ventricular cerebral i din spaiile subarahnoidiene sub aer introdus prin puncie. Ventriculografia - const n nlocuirea lichidului cefalo - rahidian din sistemul ventricular cerebral cu aer introdus direct prin puncie. Encefalografia arterial - presupune introducerea substanei opace de contrast n artera carotid sau vertebral i efectuarea de radiografii instantanee. Este eficient pentru depistarea anevrismelor i a malformaiilor circulatorii cerebrale. Hidrocefalia congenital sau provocat Hidrocefalia congenital sau provocat se manifest radiologic la copilul mic prin craniu destins i oasele bolii subiri i persistena suturilor. La craniul osificat se accentueaz la impresiunile digitale cu mrirea eii turceti. Tumorile cerebrale Tumorile cerebrale produc lrgirea sau dehiscena suturilor, subierea oaselor craniului n dreptul tumorii, prezena de impresiuni digitate, dilatarea canalelor diploice, mrirea eii turceti.
267

EXAMENUL RADIOLOGIC N OFTALMOLOGIE Se efectueaz n cazuri traumatice, corpi strini, procese inflamatorii, tumori. Examenul radiologic const n : - radiografia pentru orbite, excentric caudal 30 i - radiografia de fa supraoccipito - alveolar Tscheobul, - radiografii de profil la craniului. - incidena Rhese pentru gurile optice. Fracturile orbitare sunt uor de evideniat fiind nsoite uneori de nfundare i opacifierea sinusului sfenoidal. Corpii strini metalici orbitari, datorai unor accidente de munc se localizeaz prin tehnica special Comberg, care utilizeaz o scoic aplicat cu polul anterior al globului ocular. Tumorile intraorbitare - benigne determin exoftalmie i lrgirea diametrului orbitei. Alte tumori benigne sunt: osteomul sinusal, mucocel sau colesteatom.
266

Fenomene de hiperostoz Fenomene de hiperostoz se ntlnesc n meningiom iar calcificri intratumorale n craniofaringiom, gliom, psamon. Patologia eii turceti eaua turceasc n cursul tumorilor intraselare se balonizeaz, fundul se adncete, pereii sunt subiai sau sufer distrucii osoase. EXAMENUL RADIOLOGIC N OBSTETRICA GINECOLOGIE Radiografia abdominal simpl se utilizeaz pentru diagnosticul unei sarcini cu sediu abdmormal. Histerosalpingografia const n injectarea n cavitatea uterine a unei substane radioopace hidrosolubile prin intermediul unei instalaii speciale (aparat Schultze ). Prin aceast tehnic se evideniaz morfologia normal i patologic a uterului i trompelor. Mamografia - se efectueaz cu un aparat special cu raze X. Se utilizeaz casete i filme speciale. Se efectueaz radiografii comparativ la ambii sni, n dou incidene. mamografia este util pentru evidenierea nodulilor tumorali, a Fasciculul de radiaii perpendicular tumorilor benigne i maligne, a formaiunilor pe bisectoarea unghiului dat de axul dintelui i film, se obine o corect chistice. imagine izometric. Galactografia - poate fi ntrebuinat n
268

caz de tumori canaliculare, cnd arat lacun, pierdere de substan, stenoz canalicular.

CAPITOLUL XVIII
EXAMENUL RADIOLOGIC N STOMATOLOGIE
EXAMENUL RADIOLOGIC AL COMPLEXULUI DENTO-PARODONTO-ALVEOLAR

Tehnici radiografice. Examenul radiologic este foarte important pentru stabilirea diagnosticului afeciunilor dinilor, crestelor alveolare i structurilor vecine. Tehnicile de radiografiere sunt: 1. tehnici cu film intraoral avnd focarul de raza X extern. 2. tehnici cu film extra oral cu focar radiologic endo-bucal, sau cu focar radiologic exobucal. Tehnicile cu film intraoral cu focar radiologic extern sau tehnicile cu film extraoral cu focar radiologic endobucal pot fi executate de medic sau tehnicianul stomatolog. Medicul stomatolog trebuie s cunoasc tehnicile de radiografiere cu film intraoral, s tie s le execute de asemenea s le tie posibilitile i limitele pentru a le interpreta. Tehnica cu focarul radiologic exobucal se aplic la studiul masivului facial. Tehnici cu film intraoral. Examenul radiologic dento-parodontal se face n trei incidene intraoral - incidena intraoral izometric i ortoradial cu film retroalveolar - incidena intraoral izometric i ortoradial cu film ocluzal - incidena intraoral axial cu film ocluzal. n toate trei situaiile filmele dentare sunt introduse n cavitatea
269

n prelungirea razei arcului de cerc al arcadei dentare care strbate dintele respectiv, dar obligatoriu trecnd prin apexul radicular. Abateri de la regul sunt impuse de suprapunerile unor rdcini ale dinilor multiradiculari, cnd se practic decalarea prin incidene excentrice. Corecia distoexcentric se face n cazul suprapunerii rdcinii meziovestibulare peste cea palatinal, iar pentru suprapunerea distovestibularei peste palatinal o corecie mezioexcentric. Izometria definete imaginea cu dimensiuni locale mai apropiate de cele reale ale dintelui. Realizarea izometriei ideale ar fi cnd dintele i filmul ar putea fi perfect paralele. Astfel ar fi corect ca raza central s cad perpendicular pe ambele, dar ntre dinte i filmul retroalveolar exist un unghi variabil. Pentru corectare este utilizat tehnica planurilor paralele. n aceast tehnic denumit i Mac Cormak Fitzgerald, filmul se plaseaz paralel cu axul dintelui printr-un aparat de fixare. n mod obinuit dintele i filmul radiografic nu pot fi paralele. Inciden intraoral izometric i ortoradial cu film ocluzal. Cunoscut i ca tehnica Belot. Filmul cu format 4/5 este plasat ntre feele ocluzale ale arcadelor dentare. Se respect regula incidenelor perpendiculare pe bisectoarea unghiului dintre film i dinte ca i principiu al izometriei. Tehnica are indicaii pentru evidenierea dinilor supranumerari, chisturilor nazopalatine, localizrii de corpi strini; exostoze mandibulare sau litiaz salivar submandibular. Incidena intraoral axial cu film ocluzal. - se mai numete tehnica Simpson. Este de fapt o proiecie vertical. Fascicolul de raze X incident strbate dintele dealungul su i cade perpedindicular de film. Aceast inciden d relaii privind a treia dimensiune a aparatului dento-parodonto-alveolar, i se poate executa pe dini izolai sau cel mult pe grupuri mici de dini. Imaginea dintelui apare ca un cerc avnd n centru canalul dentar. Se mai obin relaii privind pereii alveolari i rapoartele interdentare. ANATOMIA RADIOGRAFIC DENTO-ALVEOLAR. Pe radiografiile cu filme endobucale, apare imaginea complexului morfologic endo-parodonto-alveolar, care permite studiul formei i structurii diferitelor sale elemente.
271

bucal, iar raza central ptrunde din exterior prin structurile anatomice de examinat spre filmul aflat endobucal. Imaginea n incidena endobucal retroalveolar ortoradial i izometric. Incidena retroalveolar definete aezarea filmului endobucal n spatele alveolelor unui grup de doi sau trei dini vecini, dintele presupus bolnav fiind aezat n mijlocul filmului. Pe dosul filmelor dentare este nsemnat ntr-un col un punct compostat. nainte de aezarea filmului se identific aceast perforaie care are un dublu rol - permite prinderea n clem a filmului i ajut examinatorul s poziioneze corect filmul. Perforaia se aeaz ntotdeauna spre planul cuspidian. La maxilar, pentru filmele orizontale semnul este n colul stnga jos, iar pentru cele verticale n colul dreapta, jos. La mandibul semnul este aezat pentru filmele orizontale n colul dreapta, sus, iar pentru cele verticale n colul stnga sus. O alt indicaie n cadrul poziiei retroalveolare este obligativitatea ca marginea filmului s depeasc cu 2 mm planul cuspidian. Termenul ortoradial arat c fascicolul incident, trebuie s fie
270

Dintele normal Imaginea radiologic pune n eviden forma coroanei i rdcinii, ct i straturile dure care le formeaz. Smalul dentar. Are coninutul cel mai bogat n sruri minerale 96%, fiind foarte dens. Smalul care mbrac coroana are grosimi diferite mai mare pe suprafaa ocluzal i se pierde treptat spre colet. Uneori datorit fenomenului de abraziune, grosimea suprafeei ocluzale a smalului se reduce. Uneori se poate observa i o abraziune interdentar datorit modificrilor poziiei dentare sub presiunea masticatorie. Punctele normale de contact interdentare, devin prin abraziune interproximal suprafee iar dinii se nclin uor mezial. Suprafea de contact interdentar n mod normal convex, devine plan sau concav. Cementul este o continuare a smalului nvelind rdcina. Foarte des el se suprapune peste smal. Structura cementului este apropiat de a compactei osoase avnd 73% sruri minerale. Pe el se produce inseria ligamentalor alveolodentare, identic cu cea de pe lamina dura a alveolei. Imaginea radiologic a cementului este net delimitat spre exterior n schimb interior nu se poate diferenia din cauza absorbiei foarte apropiate a dentinei i cementului. Starea lui n modificrile patologice suferite se poate aprecia prin studierea imaginii suprafeei radiculare. Dentina este deasemenea intens radioopac, fr structur, coninnd sruri minerale n procent de 76%. Diferenierea de smal este net la nivelul coroanei. Dentina constituie un strat opac, bine conturat, care nconjoar camera pulpar i canalul radicular. Pulpa dentar este coninut n camera pulpar i canalul radicular. Ea este radiotransparent. Are o form asemntoare cu a coroanei i este bine delimitat de dentin. La molari i premolari prezint prelungiri diverticulare n care se gsesc coarnele pulpare. Canalele radiculare variabile n funcie de dinii care le conin, apar ca nite prelungiri ale camerei pulpare. Spaiul periodontal. Are forma unei linii radiotransparente, care este ca o mnu n care sunt implantate rdcinile dintelui. Este net conturat i se situeaz ntre cementul radicular i corticala alveolar numit lamina dura, i are aproximativ 0,4-0,5 mm. Grosimea acestei linii radiotransparente este diferit, mai larg la nivelul inseriei gingivale unde se afl ligamentul circular, precum i la apex n dreptul
272

fibrelor ligamentare radiculare. Spaiul parodontal este ocupat de ligamentale alveolo-dentar, esut conjunctiv, vase i nervi. Alveola uni sau multi cavitar este conintoarea rdcinilor dentare, avnd aspectul acestora. Pe toat suprafa este marginit de o cortical osoas cu aspect de os compact, groas de cca. 0,5 - 1 mm, net delimitat spre lumenul alveolar i mai ters spre osul spongios maxilar, denumit lamina dura. Limbusul alveolar sau marginea superioar a alveolei, de form rotund ovalar, este format de limita opacitii corticale-osoase i transparenei ligamentului circular al mucoasei gingivale. Pe radiografia dentar apare n form de unghi drept. El se continu ntre 2 alveole prin marginea crestei alveolare, delimitat de mucoase gingival tot prin cortical osoas. Septul osos interalveolar are forme diferite, poate fi n V sau U. Forma septului osos ntre 2 rdcini ale dintelui multiradicular este triunghiular cu vrful spre rdcin la nivelul unde se unesc alveolele respective, mbrcnd forme variate. Septul alveolar se modific progresiv prin rezorbie, cu vrsta sau prin procese patologice parodontomarginale. Este constituit din os spongios i mrginit de lamina dura. IMAGINEA RADIOLOGIC NORMAL A DINILOR. Incisivul central superior erupe n jurul vrstei de 7 ani i este calcificat complet la 10 ani. Are aprox. 22 mm lungime. Pe filmul radiologic coroana n form de lopat este uor asimetric cu unghiul incizal distal mai rotunjit dect cel medial. Ea apare mbrcat n smal, este foarte opac i fr structur. Rdcina msurnd cca. 11 mm este conic, uor turtit uneori discret curbat, spre distal n treimea apical. Axa ei formeaz un unghi deschis oral cu axa coroanei. Camera pulpar a zon radiotransparent omogen cu perei net delimitai, ocup poriunea central a coroanei i are dou prelungiri spre unghiurile incizale: Canalul radicular este o linie ngroit cu margini nete, care continu radiotransparena camerei pulpare. El se poate termina n apex sau alturi cu sau fr delta apical. Linia cervical care delimiteaz coroana de rdcin sau coletul dentar i linia de ntlnire a smalului cu cementul, coletul anatomic sunt greu de depistat. Spaiul periodontal care apare ntre cement i corticala alveolar, este radiotransparent cu margini nete, ceva mai larg la apex 1,5 mm. Septul osos interdentar median, are form de V, iar marginea
273

osoas formeaz limbusul celor dou alveole vecine. Incisivul lateral superior. erupe la 8 ani i este complect calcificat la 10 ani i jumtate. Radiologic are aceiai form ca incisivul central. Lungimea de 21 mm. Marginea incizal este uor oblic, cu unghiul mezial ascuit, cel distal optuz. Marginea incizal este mai retras, coroana fiind mai scurt dect a incisivului central. Rdcina mai subire i mai efilat, iar canalul apare ca i o zon transparent care se subiaz progresiv spre apex. Caninul superior este dintele cel mai lung. Erupe la 11 ani, este complet calcificat la 13 ani. Coroana n form de par, are cingulumul dezvoltat. Este foarte puternic i rezistent. Camera pulpar i canalul radicular bine evideniate. Canalul fiind cel mai lung i mai lat dintre ceilali dini. Rdcina unic, este mai lung i mai puternic dect a incisivilor. Creasta alveolar are form de V spre incisivul lateral i U spre primul molar. Spaiul periodontal bine evideniat iar lamina dura mai groas ca la ali dini. Primul premolar superior apare la 9 ani i este complet calcificat la 10 ani. Coroana cu o suprafa ocluzal bicuspidian, pe radiografia apare monocupisdat prin suprapunerea cuspizilor aezai vistibulo-palatinal. Camera pulpar n realitate cu 2 coarne prin suprapunere apare cu unul singur. Are dou rdcini: vestibular i palatinal. Cea vestibular este mai puternic. Pentru a detaa cele 2 rdcini se efectueaz o inciden mezioexcentric. Procedeul ns nu detaeaz coarnele pulpare. Premolarul I superior poate avea raporturi de vecintate cu sinusul maxilar. Al II-lea premolar superior este foarte asemntor cu primul, dar este puin mai mic i deobicei are o singur rdcin. Erupe la 11 ani i este calcificat la 12 ani jumtate. Are ntotdeauna raport de vecintate cu sinusul maxilar. Primul molar superior nu este precedat de un dinte temporar, apare la 6 ani. Este cel mai mare molar superior i se calcific complect la 9 ani. Coroana de form cubic, are 4 cuspizi. Pe film apar doar doi, datorit suprapunerii vestibulo-orale. Are trei rdcini: palatinal, mezio-vestibular i disto-vestibular de dimensiuni egale. Ele sunt bine difereniate pe radiografiile executate corect. Camera pulpar are 4 coarne, corepunznd celor patru cuspizi, dar pe film se evidenieaz cea mezial i distal. Eventualele suprapuneri ale rdcinii vestibulare peste cea
274

palatinal se realizeaz cu radiografii excentrice. Detaarea mezio-vestibularei se face prin inciden disto- excentric, iar a celei disto-vestibulare prin radiografie mezio-excentric. Primul molar are raporturi cu sinusul maxilar care uneori se suprapune peste treimea apical a rdcinii palatinale. Radiografia corect a acestui molar trebuie s aib penetrabilitatea fascicolului astfel dozat nct s evidenieze lamina dura din jurul apexului. Al II-lea molar superior apare la 12 ani i se calcific complect la 14 ani. Este asemntor cu primul molar, dar puin mai mic. Are trei rdcini mai adunate, uneori prin fuziunea celor vestibulare apare doar cu o rdcin palatinal i una vestibular. Radiografia trebuie fcut astfel nct s se evite umbra parazitar a compactei proeminenei malare. Al III-lea molar superior. este ceva mai mic sau egal cu al IIlea. Coroana are trei cuspizi dar prin suprapuneri pe film apar doar doi. Erupe inconstat la 18 - 22 ani sau mai trziu. Frecvent are dou sau trei rdcini dar uneori sunt adunate i sudate. Dinii arcadei inferioare sunt asemntori cu ai arcadei superioare. Vom enumera doar deosebirile evidente. Incisivul central inferior. Este dintele cel mai mic. Erupe la 6-7 ani i este complect calcificat la 9 ani. Incisivul lateral inferior. Puin mai mare ca centralul. Erupe la 7-8 ani i se calcific complest la 10 ani Septul osos interdentar ntre masivi are forma de V inversat. Caninul inferior are coroana mai lung i rdcina mai scurt. Uneori rdcina i canalul radicular au o bifurcare apical. nlimea total are 25 mm. Erupe la 11 ani i este complet calcificat la 13 ani. Primul premolar inferior. Este mai lung ca i cel superior i are form asemntoare cu caninul inferior. Erupe la 8 ani i se calcific complet la 12 ani. Cuspidul vestibular este mai mare ca i cel lingual. Rdcina mai scurt i mai efilat ca a caninului. Rareori are rdcini bifid. Al doilea premolar inferior. Coroana este aproape cubic. Este cel mai puternic premolar. Are trei cuspizi, dar pe imaginea radiologic datorit suprapunerii se evideniaz doar doi. Rdcina este mai mic i mai ngroat dect a primului premolar inferior. Sub apexurile premolarilor inferiori se afl
275

gaura mentonier. Primul molar inferior. Prezint cinci cuspizi, iar coroana este mai ngust dect al omologului superior. Radiologic se evidenieaz doi cuspizi. Erupe la 6 ani i se calcific la 9 ani. Are dou rdcini, mezial i distal. Uneori rdcina mezial format prin fuzionarea rdcinii mezio-lingual i mezio-vestibular are dou canale radiculare. Canalul mezio-lingual apare mai scurt ca cel mezio-vestibular. Apexurile se pot suprapune peste canalul dentar inferior cnd se folosete pentru corecie o inciden cu nclinare caudo-cranial mai redus. Al doilea molar inferior. Este mai mic dect primul. Erupe la 12 ani i se calcific la 13 ani. Al treilea molar inferior. Erupe inconstant la 18-30 ani. Coroana se aseamn cu celui de al doilea molar inferior, dar rdcnile sunt adunate sau chiar unite ntrun corp radicular conic. Foarte des rdcinile sunt curbate. Peste rdcina molarului se suprapune creasta oblic a mandibulei. RADIODIAGNOSTICUL PARODONTOPATIILOR MARGINALE Parodoniul marginal este format din: gingie, ligamentul alveolodentar, cementul radicular i osul alveolar. El asigur legtura morfofuncional a dintelui n maxilar. mbolnvirea parodoniului marginal datorit unor cauze septice, toxice, mecanice iritative, se prezint clinic sub form de gingivite i parodontite care nu modific imaginea radiologic. Parodontopatiile marginale cronice profunde, evolutive au o component inflamatorie sau distrofic. Sunt determinate de factori generali sau predispoziie genetic. n aceste cazuri, examenul radiologic d o imagine a formei i gradului de interesare a leziunilor osoase. Examenul radiologic, nu evidenieaz afectarea prilor moi. Dac este efectuat corect, n schimb depisteaz: leziuni osoase marginale incipiente, precizeaz tipul leziunii i descoper unele spine iritative, cum ar fi obturaiile coronare, prezena de carii cu margini rugoase (care n prezena tartrului determin apariia parodontopatiilor). De asemenea el ne furnizeaz date privind stadiul evolutiv al afeciunii, indicaiile terapeutice i atitudinea fa de dini. Leziunile incipiente sunt cel mai uor de tratat, i au un prognostic bun.
276

Parodontopatiile marginale n stadii incipiente Examenul radiologic pune n eviden n stadiile incipiente: Halistereza marginal sub forma unor zone de transparene liniare verticale la nivelul septurilor interdentare Triangulaia marginal cu aspectul unui triunghi radiotransparent cu baza spre coroan localizat la nivelul limbusului Ciupire de sept - este o denivelare n continuitatea crestei alveolare ntre doi dini alturai. Parodontopatiile marginale n stadii avansate Pe lng cele trei aspecte descrise se mai produce: - rezorbie sub form orizontal reprezentnd o atrofie distrofic - parodontopatia marginal cu aspect vertical n jurul dinilor apare o imagine de plnie, chiuvet, n scar cu distrugerea laminei dura. - parodontopatia total - Apare o liz uoar complet, rdcina plutind ntr-o zon de radio-transparen. Evidenierea radiologic a leziunilor osoase este condiionat de po-ziionarea corect i timpul de expunere adecvat. Astfel, dac tehnica de radiografiere nu este cea mai bun, este posibil ca unele elemente patologice s nu se evidenieze, sau imaginea lor s fie neconcludent. Dac, de exemplu, raza incident este prea oblic, alveola dentar, la marginea superioar, are o suprafa mult lrgit, pe cnd spre regiunea apical este mult mai ngustat. Acest Carie pe suprafaa trituran- fenomen se datorete legii sumaiei planurilor, t n smal osul mai bine reprezentat n regiunea apical d o imagine ngustat alveolei. Examenul radiologic pune n eviden, n stadii incipiente, urmtoarele aspecte: Halistereza marginal are aspectul unor zone de transparen, liniar, vertical la nivelul septurilor interdentare, care se anastomozeaz ntre ele. Aceast leziune se datorete congestiei vaselor nutritive care produc o de- mineralizare a esutului osos interdentar. Halistereza marginal poate ntovri att leziunile incipiente ct i cele avansate de parodontit marginal. Este un fenomen reversibil i dureaz att ct i procesul inflamator.
277

Triangulaia marginal const n lrgirea spaiului parodontal care se ndeprteaz n jurul coletului, formnd un mic crater circular ntre limbus i cementul radicular. Acest crater se formeaz dup dispariia laminei dura de la nivelul limbusului prin nlocuirea ei cu un esut de granulaie. Imaginea radiologic este format de triunghiul radiotransparent cu baza spre coroan, localizat aproximativ la nivelul limbusului. Leziunea este datorat demineralizrii i unui proces de osteoclazie care determin dispariia ireversibil a structurii osoase. Factorii favorizani sunt vecintatea unor carii, prezena tartrului, obturaii coronare debordante, coroane de nveli neadaptate corect. Depunerile calcare supra sau subgingivale joac un rol foarte important n apariie i ntreinerea tuturor formelor de parodontit marginal. Examenul radiologic este decisiv n evidenierea tartrului dentar subgingival. Ciupirea de sept Linia jonciunii amelodentinare a dinilor unei arcade i o a doua linie paralel cu prima, care formeaz creasta septurilor interdentare situat la 1 - 1,5 mm de ea, sunt repere pentru evidenierea Granulom radicular unor modificri patologice importante. Orice deviere de la paralelismul acestor linii prezint o resorbie osoas a septului interdentar, i constituie o parodontit marginal. Aceast denivelare n continuitatea crestei, se numete ciupire de sept. Diagnosticul corect presupune o tehnic ireproabil privind nclinaia tubului sau conului radiogen. Leziunile avansate. De obicei cele trei tipuri de leziuni incipiente se combin ntre ele i se agraveaz reciproc, accentund resorbiile marginale. Diagnosticul radiologic n aceste cazuri, este mai uor. Se pune n eviden gradul de resorbie osoas marginal, tipul resorbiei i localizare exact. El d de asemenea indicaii privind evoluia, prognosticul i atitudinea fa de fiecare dinte. Pe film este att osteoporoz ct i osteoliz. Important este s se precizeze care form predomin. Dac nivelul resorbiei septurilor este paralel cu linia jonciunii amelodentinare, este resorbie de form oriChist radicular zontal. Este produs prin osteoclazie i
278

reprezint o atrofie distrofic. Intereseaz grupe mari de dini, sau arcade ntregi. Resorbia septurilor apare radiografic ca o imagine de transparan crescut net delimitat, fr prezena corticalei osoase la limita de demarcare ntre osul spongios i mucoasa gingival. Evoluia este lent. Dac la osul distrofic se adaug inflamaia, rezorbia este grbit, asociat cu halisterez marginal. Conturul osului este difuz. Prezena unor spine iritative, cum sunt tartru, caria de colet, adaptarea incorect a coroanelor de nveli, pe fondul parodontopatiei distrofice orizontale determin apariia verticalizrilor la 1 - 2 dini n diferite zone. Sub influena unor suprasolicitri sau a unor microtraumatisme se produce verticalizarea simetric, frontal sau lateral pe grupe de dini, care pot avea poziii vicioase sau migrri dentare. Chisturile parodontale Chisturile parodontale iau natere din resturile epiteliate ale lui Malassez, care n urma unui proces inflamator local duc la proliferare i transformare n chist. Aceast proliferare are drept cauz aciunea unor spine iritative cum sunt: surplus de obturaie, margini coronare prea largi, urmrile unui Food impaction care duce la o gingivit localizat, aa numit paradontit marginal localizat i la verticalizri localizate care n stadiu mai avansat duc la procese de bifurcare. RADIOLOGIA CARIEI DENTARE Caria dentar se caracterizeaz printr-un proces de distrucie a substanei dure dentare, prin necroz, determinnd un defect al smalului i dentinei, i evolund progresiv n suprafa i profunzime spre camera pulpar. Caria este o afeciune complex, la producerea ei intervin factori multipli dixogeni, exogeni i endogeni. Radiodignosticul n caria dentar. Diagnosticul cariei poate fi fcut prin examen clinic obinuit. Examenul radiologic aduce un aport deosebit pentru diagnostic, aprecierea gradului de interesare a structurilor osoase i urmrirea evoluiei terapeutice.
279

Radiodiagnosticul n caria complicat Pulpopatiile Examenul radiologic depisteaz cariile mici superficiale i aduce sigurana neafectrii pulpei. Dac caria a depit jonciunea amelodentinar i ptrunde n dentin, afectarea pulpei este posibil. Imaginea radiologic n cazurile de pulpit se rezum la descinderea cariei n suprafa i adncime i artarea grosimii dentinei ntre camera pulpar i cavitatea carioas. Radiologia mai poate pune n eviden zonele de continuitate a cariilor profunde cu pulpa. Fiecare form are caracteristici anatomopatologice i clinice specifice. PATOLOGIA APICO-PERIAPICAL Patologia apico-periapical de cele mai multe ori poate fi evideniat numai prin examenul radiografic Radiologia este astfel obligatorie pentru diagnostic, pentru stabilirea indicaiilor de trament conservator sau radical i alegerea metodei i tehnicilor terapeutice corecte. Examenul patologiei apico-periapicale evidenieaz forme de leziuni osoase inflamatorii degenenerative acute i cronice, reprezentnd stadii evolutive ale aceluiai proces patologic, diversificat n funcie de virulena agentului agresor i rezistena terenului afectat. Imaginea radiologic este determinat de funcia osteodistructiv sau osteoconstructiv patologic a celulelor osoase declanat de factori multipli; circulator, PH, neuroendocrini, toxici. Aspectul radiologic al zonei de trecere ntre radiotransparen i structura normal a esutul osos d indicaii privind procesul patologic periapical i ten-dina evoluiei sale. O demarcaie net, printr-o linie de condensare, evidenieaz un proces organizat, cronic cu evoluie lent spre exspansiune simpl (granulom). Conturul estompat ters, denot un proces inflamator acut, cu evoluie rapid. Chistul radicular. Diagnostic diferenial Este o imagine de radiotransparen periapical cu contur foarte net asemntor cu cea de la parodontita cronic apical chistic, dar leziunea are diametrul mai mult de 5 mm. Linia de contur de condensare periferic este mai intens. Apare la dinii permaneni, cu simptomatologie necaracteristic, n faza endosoas, cnd este descoperit accidental radiologic.
280

RADIODIAGNOSTICUL N INCLUZIA DENTAR Incluzia dentar reprezint rmnerea n grosimea osului, la locul normal, cu deformare sau n ectopie a dinilor complet dezvoltai, dup perioada lor de erupie fiziologic. Frecvena lor este, n ordine, la maxilar: canini, molari de minte, incisivi laterali i molari i premolarii doi. La mandibul molarii de minte, caninii, premolari doi. De obicei sunt ntlnii dini supranumerari. Incluzia este unidentar, bidentar simetric, sau multipl. RADIODIAGNOSTICUL N EXTRACIA DENTAR. Extracia se consider ca o intervenie de necesitate la care se recurge cu mult discernmnt. Pe lng diagnosticul clinic, examenul radiologic este decisiv pentru stabilirea unor criterii importante, i anume: diagnosticul leziunilor i stabilirea indicaiilor de extracie, alegerea metodei de extracie i orientarea metodei de tehnic, controlului plgii post extracionale, diagnosticul eventualelor accidente i complicaii. RADIODIAGNOSTICUL N ANOMALIILE DENTARE. Anomalie dentar nseamn devierea dinilor de la normal privind: forma, volumul, numrul, poziia, structura. De obicei sunt congenitale cauzate de: a) factori genetici b) factori toxici infecioi fizici, care influeneaz dezvoltarea embrionar. Examenul radiologic este indispensabil la anumite forme de anomalii: 1) ANOMALII DE NUMR Anodonia total sau absena congenital a tuturor dinilor. A fost remarcat n sindromul Siemens (anhidroz, hipotricoz i anodonie). Hipodonia sau anodonia parial sau oligodonia. Dinii supranumerari 2) ANOMALIILE DE POZIIE. a) Transpoziii dentare. Este fenomenul n care dintele nu ocup locul su normal pe arcad. b) Malpoziii dentare. Fenomenul cnd dintele erupe pe arcad dar sufer o deplasare vestibulooral sau meziodistal sau chiar rotaie n ax. c) Ectopia dentar. Dintele se afl la distan de locul su nor281

mal. d) Heterotopiile dentare cnd dintele se formeaz n afara maxilarelor. Examenul radiologic evidenieaz malpoziiile dentare, n special pentru dinii n ectopie i heterotopie precum i stabilirea rapoartelor acestor dini. Se indic: radiografii panoramice, retroalveolare, radiografii n inciden axial pentru mandibul sau masiv facial, radiografii de profil. 3) ANOMALII DE VOLUM I FORM a) Macrodonia b) Microdonia c) Dismorfismul dentar sunt dou forme: fuziunea coronar i geminaia. d) Concrescena dentar e) Taurodontismul f) Gigantismul dentar 4) ANOMALII DE STRUCTUR a) Hipoplazia smalului sau amelogeneza imperfect. b) Hipoplazia hipocalcic Colwer, Sprawson, Gustafs. c) Dentinogeneza imperfect Hodge sau dentina opalescent . d) Odontodisplazia MODIFICRI REGRESIVE LA DINI I MAXILARE Modificrile regresive reprezint toate modificrile distructive i de mbtrnire fiziologic i nefiziologic care apar la Liniile de fractur orinivelul dinilor i maxilarelor. zontale ale masivului Ele se realizeaz prin abrazimaxilo-facial une, resorbie, calcificare, pro1) Disjuncie nalt Le Fort II liferare de dentin i hipertrofie 2) Disjuncie mijlocie Le de cement. Fort I Uzura fiziologic a 3) Disjuncie joas Le Fort III (Guerin) suprafeelor de masticaie a dinilor este realizat prin con282

tactul dinilor antagoniti n timpul masticaiei. Resorbiile radiculare ale dinilor temporari sunt fiziologice i contribuie la nlocuirea dinilor. Resorbia radicular ns apare chiar n absena dinilor permaneni. Sunt ns situaii cnd dintele temporar poate s se anchilozeze de osul alveolar i s persiste.

RADIODIAGNOSTICUL N ANOMALIILE DENTO-MAXILARE CU DEFORMAII I DEFECTE OSOASE. Anomaliile dento-maxilare Anomaliile dento-maxilare se datoresc unor cauze ctigate sau congenitale. Acestea produc modificri faciale caracteristice, prognatism sau retrognatism inferior i superior, ocluzie deschis, ocluzie adnc, ocluzie dista-lizat, proalveolie, exo sau endo alveolie, prodenie. Deformaiile osoase se datoreaz unei hiper sau hipodezvoltri gene-ralizate sau segmentare: micrognaie sau hemihipotrofie sau hemihipertrofie maxilar i mandibular, asimetrie facial, hipertrofie condilian; unor procese patologice cu distrucii osoase, infecioase, traumatice, consolidri vicioase, scurtri, deviaii etc.; uneori tulburri de cretere, anchiloz temporo-mandibular; unor intervenii chirurgicale. Defectele maxilarelor cuprind pierderi de substan osoas care ntrerup continuitatea osului sau modific relieful normal al feei. RADIODIAGNOSTICUL N LEZIUNILE TRAUMATICE ORTO-DENTO PARODONTALE. Leziunile traumatice ale dinilor i parodoniului, se produc din cauze externe i anume prin oc direct, lovituri, cderi i mai rar n timpul masticaiei datorit unor corpuri dure. A treia cauz de traumatisme sunt cele chirurgicale. Leziunile intereseaz prile componente ale dintelui, fisuri ale smalului, fracturi coronare, de regul pariale, fracturi radiculare, longitudinale, transversale, coronaro-radiculare. Se produc de asemenea contuzii dento-parodontale, lu-xaii dentare complete sau incomplete. Examenul radiologic poate decela urmtoarele elemente: 1. Fisura traumatic a smalului i dentinei, nedecelabil
283

clinic. 2. Raporturile soluiei de continuitate cu camera pulpar. 3. n fracturile radiculare precizeaz diagnosticului i anume: traseele fracturate, deplasarea fragmentelor, fracturi asociate a procesului alveolar i stabilirea indicaiilor tehnicilor de tratament. RADIODIAGNOSTICUL N TRAUMATOLOGIA MAXILO-FACIAL Examenul radiologic este singur n msur s furnizeze date obiective pentru confirmarea diagnosticului de fractur, depistarea traiectelor de fractur, precizarea formei fracturii pentru aprecierea deplasrilor fragmentelor osoase, a stabilirii legturii focarului de fractur cu dinii i alte elemente anatomice din vecintate: orbit, fose nazale, sinusuri, baza craniului. Radiografia descoper i realizeaz prezena de corpi strini radioopaci situati n esuturile moi, n focare de fractur sau caviti osoase, precum i procese patolo-gice preexistente, care au favorizat producerea fracturilor. Imaginea radiologic a fracturii este o linie de transparen neregulat cu aspect zimat, cu margini discret demineralizate, avnd grosimi pn la 2 - 3 mm i care se nscrie exact n limitele osului fracturat. n cazurile deplasrilor asociate n mai multe planuri se pot produce nclecri ale fragmentelor. Fracturile mandibulei Dup statistici reprezint pn la 80% din totalul fracturilor feei, sunt favorizate de proeminena mandibulei, mobilitate deosebit i forma multi recurbat. Localizrile prioritare sunt: regiunea simfizar a unghiului, ramura orizontal i condilul mandibulei. Se mpart n: Fracturi totale, unice sau multiple. Fracturile pariale sau incomplete sunt rare. Fracturile se nsoesc de dizlocri datorit traciunilor musculare. Examenul radiologic furnizeaz date privind liniile de fractur direcia lor, existena focarelor multiple, raporturile cu dinii, starea osului fracturat.

priu zise. Ele se ntind i la celelalte oase ale etajului mijlociu ale feei; oasele nazale, palatine, vomer, lacrimale, ajungnd chiar la etmoid, sfenoid chiar frontale i temporal. Masivul maxilar este format din: os spongios ntrit prin stlpii de rezisten care sunt organizai pentru a rspunde forelor verticale. De obicei traumatismele sunt transversale. Rezistena masivului facial nu este optim pentru prevenirea fracturilor transversale. Totui aceste fracturi sunt mai reduse ca cele ale mandibulei. Aceste trasee sunt variate n raport cu linia de for a traumatismului. Clasificarea este urmtoarea: I. Fracturi totale; a) fracturi orizontale, fracturi inferioare Guerin; b) mijlocii, Le Fort I.; c) mijlocii superioare Le Fort II., disjuncie cranio-maxilar; d) fracturi verticale i oblice A) mediosagitale, disjuncii intermaxilare; B) laterale; C) fracturi combinate, fractura Richet, fractura Woalter; D) fracturi cominutive. II. Fracturi pariale; a) creasta alveolar, b) tuberozitate, c) bolta palatin, d) perei sinusali. Radiodiagnosticul n sinusita maxilar odontogen Destul de frecvent procesele septice odontogene determin sinusite maxilare. Sinusitele au drept cauz infecii ale dinilor incisivi, premolari i molari superiori, respectiv parodontite apicale sau parodontopatii marginale, aprnd de obicei cu extraciile acestor dini i perforarea peretelui sinusal. Procesul patologic are un caracter acut sau cronic, el fiind ntreinut de procesul odontogen cu virulen mai redus. Sinusita odontogen se poate diagnostica i diferenia fa de cea rinogen n special prin unilateralitatea interesrii sinusale. Pe lng semnele clinice, investigaiile complementare i n primul rnd examenul radiologic asigur sigurana diagnosticului. RADIODIAGNOSTICUL N OSTEOPATIILE SPECIFICE ALE MAXILARELOR Alterrile osoase n bolile datorit agenilor microbieni specifici, sifilis, TBC, actinomicoz, infecii parazitare, se caracterizeaz prin leziuni distructivproductive cu predominena celor osteolitice.
285

Fracturile masivului maxilar Sunt fracturi care se limiteaz rar numai la oasele maxilare pro284

Sifilisul n perioada primar i secundar, osul prezint manifestri reversibile. n perioada teriar, leziunile osoase sunt ireversibile, i se mpart n sifilom circumscris (gom) i sifilomul difuz. Examenul radiologic. Gomele sunt centrale sau periferice cu aspect de radiotransparen rotunjit sau oval net delimitat, fr lizereul marginal, i fr sechestre. Dup vindecare defectele osoase sunt persistente. Sifilomul difuz se manifest prin ngrori ale osului cu aspect osteomielitic sechestrant i fistulizant, zone demineralizate neregulate, neomogene, uneori alternd cu zone opace. Localizrile la bolta palatin, unghiul mandibular, regiunea alveolar superioar, planeul nazal. Tuberculoza Afectarea oaselor se produce n tuberculoza secundar sau prin nsmnare odontoparodontal. Localizrile prioritare sunt: procesele alveolare, unghiul mandibulei, malarul, sinusul maxilar, bolta palatin. Prezint la debut form periferic sau form central. Examenul radiologic nu este caracteristic, specific este tendina redus la reparaie osoas. n forma periferic distingem o zon de liz cu contur neregulat, urmat de pierderea dinilor cu tendin extensiv, uneori chiar cu sechestre mici. Forma periferic intereseaz periferia mandibular cu zone de decalcefiere neomogen, difuz conturat i mici sechestre. n forma central apare o radiotransparen neomogen difuz conturat. Osteita malar este mai frecvent la copii, i are form de osteoliz neregulat. Actinomicoza nsmnarea se produce direct de la o pung parodontal sau actinomicoza prilor moi cervicofaciale. Examenul radiologic evidenieaz: Forma rarefiant cu aspect polimorf cu zone de transparen neomogen dar cu contur net, uneori sunt mici sechestre, fr ngroare periostal. Forma condensat frecvent la unghiul mandibulei cu aspect de os ptrat, corticala subiat, suflat uneori cu ntreruperi de structur.
286

RADIODIAGNOSTICUL N PATOLOGIA TUMORAL A MAXILARELOR. TUMORI BENIGNE. Epulidele Sunt formaiuni proliferative prin hiperplazie granulativ, dezvoltate pe gingie, i cauzate de iritaii locale. Imaginea radiografic prezint o demineralizare lacunar a osului alveolar subiacent, proliferrii tumorale. Zona afectat este net conturat, dar neregulat fr semne de reacie reparatorie. Exostozele Sunt produciuni osoase radioopace de obicei localizate la mandibul. Radiologic pot fi uor confundate cu osteoame spongioase enostale. Exostozele encondrale includ i osteocondromul condilului, care este destul de frecvent, dar pn la utilizarea ortopantomografului tumora este greu de evideniat. Tumora cu mieloplaxe Apare la tineri. Caracteristic este prezena celulelor gigante multinucleate. Tumorile pot fi monostice sau monotope sau politope dar i poliostice. Leziunea progreseaz n dimensiuni, modificnd aspectul feei. Radiologic. Imagini radiotransparente, polichistice inegale, cu contur multialveolar, net delimitat, i septat, cu aspect de fagure de miere. Adamantinomul Este o tumor odontogen care ia natere din esuturile dentare embrionare. Se dezvolt profund endoosos, iar prin cretere poate deforma osul. Se localizeaz de obicei la mandibul. Este o tumor poligeodic cu aspect de ciorchine de struguri, avnd fie caracter solid sau chistic. Examenul radiologic evidenieaz imagini lacunare radiotransparente de forme variate: aspect de nori cumulus, imagini areolar (ciorchine de struguri), imagine unilateral chistic.
287

Cementomul Este o formaiune tumoral rar, localizat la tineri, predilect pe mandibul. Examenul radiologic evidenieaz imagini caracteristice pentru cele trei faze: n faza osteolitic, o zon radiotransparent de liz n continuarea spaiului parodontal aplical; n faza cementoblastic geoda se reduce. Pe acest fond apar pete radioopace. n faza cementomic, apare o calcifiere pronunat cu aspect de radioopacitate rotunjit care nglobeaz numai apexurile mai multor rdcini, cu un halou clar n jur. Odontomul Este o organoplazie compus din esuturi mature amplasate n masa tumoral. Se prezint sub 3 forme: a) odontoame satelite sudate pe dini la nivelul coronei (perle de smal) fie pe rdcini pe care le deformeaz; b) odontoame izolate n grosimea osului din jurul dinilor; c) odontomul intradentar ca un dinte inclus n cavitatea pulpar. Examenul radiologic evidenieaz o imagine radioopac localizat n funcie de forma clinic cu contur neregulat bine conturat fa de osul din jur printr-un spaiu mai clar. Se dezvolt central i nu deformeaz tablele osoase. Ameloblastomul Are localizarea de elecie la nivelul unghiului mandibulei, i ia natere frecvent n locul unui dinte absent, dintr-un chist folicular, sau n jurul unui dinte care a erupt. Tumora este benign, dar cca. 2% din tumori pot degenera n ameloblastoame maligne, motiv pentru care au fost denumite i tumori semimaligne. Osteomul Tumor benign, afecteaz maxilarele n special zona etmoidofrontal. Osteomul poate fi central sau periferic. Osteomul periferic are forma unei proeminene nodulare de dimensiuni variate. Osteomul central evolueaz lent, profund n os. Structura osteomului poate fi asemntoare cu spongioasa osteom spongios, sau osteom compact, i uneori osteom eburnat.

Osteomul osteoid este format dintr-o strom conjunctiv vascular cu plaje de calcifiere. Examenul radiologic este o opacitate de intensitate variat de obicei bine delimitat. Osteomul condilian Produce deformarea capului condilului, uneori depind cavitatea glenoid. Condromul Radiologic prezint o imagine de radiotransparen destul de bine delimitat, uneori compartimentat i fr contur opac. Aspectul clasic este de explozie de grenad. Alte tumori benigne cum ar fi fibromul, mixomul, granulomul euzinofil sunt rar ntlnite la maxilare. Hemangiomul Determin rezorbii osoase cavitare, formnd lacuri sanguine endoosoase. Examenul radiologic evidenieaz zone de radiotransparen osteoliz lacunar cu aspect areolar sau reticular, uneori chiar cu prezena de septuri bine calcificate. Neurinomul, neofibromul Schwanomul Examenul radiologic evidenieaz o radiotransparen clar lacunar. La mandibul, neurinoamele centrale au aspect de dilataii fuziforme a canalului alveolar. La maxilar imaginile sunt decelabile. TUMORI MALIGNE La maxilar se ntlnesc sarcoame i epitelioame primitive sau secundare. Sarcoamele Sarcoamele se dezvolt din esut mezenchimal osos sau din elemente medulare (sarcoame cu celule rotunde). Epitelioamele Epitelioamele au caracter distructiv proliferativ, debutul superficial evidenieaz ulceraia mucoasei. Adenopatia este precoce n epitelioame i mai tardiv n sarcoame.
289

288

Examenul radiologic trebuie fcut n timp util, pentru a depista leziunile incipiente. Neurinoamele maligne Sunt tumori primitive cu evoluie rapid, provocnd dureri i tulburri de sensibilitate n domeniul nervului afectat. Imaginea radiologic la mandibul are form de lacune de-a lungul canalului dentar cu contur neregulat zdremuit. La maxilar sunt plaje radiotransparente neuniforme, neregulate. ANOMALIILE MAXILARELOR Tulburrile n dezvoltarea i anomaliile de form ale maxilarelor se evidenieaz clinic. Examenul radiologic evideniaz unele neclariti n ipoteza unui act terapeutic. Atrofia maxilarelor La maxilarul superior se descrie o lips de dezvoltare i pneumatizarea sinusilor maxilare. Despicturile labio-palatine Despicturile labio-palatine, cuprind: buza superioar, creasta alveolar i bolta palatin, Prezint anomalii care se mpart n: buza de iepure, gura de lup. Examenul radiologic evideniaz tulburri de dezvoltare ale maxilarului superior i dinilor. Buza de iepure unilateral total . Despictura crestei alveolare are sediul ntre canin i incisivul lateral. Dinii incisivi sunt deplasai, uneori i despictura boltei palatine, prin lipsa de dezvoltare a unei lame palatine, iar vomerul se articuleaz cu cea normal de partea opus. La gura de lup, pe lng despictura anterioar, aceasta este complet i bilateral, asimetric. Fa de linia median exist o lips de dezvoltare a ambelor lame palatine, vomerul se gsete ntre acestea i mpinge nainte o poriune din arcad cu doi incisivi centrali. Anomaliile de ocluzie Sunt cele mai frecvente. Ocluzia este normal, cnd cuspizii medio-palatinali ai molarilor superiori ptrund n anul intercuspidian, mezio - distal al celor inferiori.
290

Ocluzia deschis. - Incisivii nu intr n contact, apare un spaiu de inocluzie n sens vertical. Prognatismul - macrodonia, progenia, sunt importante n legtur cu tehnicile de reducere. RADIODIAGNOSTICUL N PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE Afectarea glandelor salivare are diferite origini: infecioase, tumorale, degenerative, traumatice. n unele afeciuni examenul radiologic furnizeaz date utile pentru diagnostic. De obicei se folosesc trei tehnici: - radiografia simpl - sialografia - explorarea prin scintigrafie. Principalele afeciuni ale glandelor salivare sunt: Litiaza salivar. Calculii salivari sunt mai frecveni n canalul Warthon i glandele submaxilare, mai rari n glandele parotide i canalul Stenon. Litiaza salivar se poate grupa clinic n trei sindroame: Colica, Abcesul i Tumora salivar. Examenul radiologic aduce date pentru diagnostic de obicei decisive privind indicaia terapeutic i tehnica operatorie. Examenul radiologic precizeaz sediul, dimensiunea i forma calculilor. Se efectueaz radiografii simple sau sialografie, care pun n eviden calculi bine mineralizai ca imagini radioopace intense. Calculii intraglandulari submaxilari se evideniaz pe radiografia pe profil a mandibulei. Uneori se distinge conturul glandei - submaxilare pe care apar imaginile radioopace rotunjite, uneori ramificate sau multiple ale calculilor. Cnd ramul mandibular se suprapune peste calcul, acesta se evideniaz mai greu. Fistulele salivare Fistulele salivare sunt legate de obicei de glanda parotid. Traiectele anormale se deschid la piele. De obicei sunt leziuni post traumatice, post infecioase i mai rar congenitale. Orificiul fistulos se pune n eviden prin fistulografie.

291

Sialodochita Sialodochita - este inflamaia ascendent a canalelor excretoare ale glandelor salivare mari, care modific structura i lumenul pereilor acestora. Pereii devin ngroai prin edem hipoton i procese de scleroz supraadugate. Sialoadenitele Sialoadenitele - Imaginea pe radiografia simpl este de obicei concludent. Sialografia att n inflamaiile acute ct i cronice este neconcludent sau chiar contraindicat. Sialoadenitele cronice Sialoadenitele cronice pot evolua de la nceput cu caracteristici cronice sau se produc n evoluia prelungit a inflamaiilor acute. Sunt provocate de obicei de infecii banale, excepional de agenii microbieni specifici. La nivelul glandei acesteia produc degenerri metaplazice i o hiperplazie manifest a stromei - conjunctive,intraacinoase. Glandele devin mrite de volum. Sunt afectate mai frecvent parotida i submaxilara. Sialozele Sialozele sunt afeciuni caracterizate prin modificri degenerativ metaplazice ale parenchimului glandular. Ele survin n cadrul unor sindroame multilezionale, Boala Miculicz, sindromul Gangerot-Syorgen Howers, boala Besiner Boek Schauman, sindromul Herdford sunt provocate de factori cu aciune defavorabil pentru aparatul salivar. TUMORILE GLANDELOR SALIVARE Iau natere n parechimul glandular sau n celelalte structuri regionale. Localizri mai frecvente sunt la glandele parotide mai rar la restul glandelor. Originea este multipl, iar simptomatologia nu este tipic. Tumorile benigne Tumorile benigne sunt mixte, adenoame, chiste, fibroame, lipoame. adenite intraglandulare. Sunt formaiuni bine delimitate dezvoltate n parenchim cu evoluie lent. Dau imagini sialografice asemntoare. Arborele canalicular este mpins, etalat, n jurul tumorii care poate fi rotund sau ovalar, parc ar fi o imagine de minge, inut n mn.
292

Tumorile maligne n stadiile de debut au aspect nodular semnnd cu tumorile benigne. Evoluia este rapid i se evideniaz prin caracterul proliferativ, distructiv i invadant. Sialografia prezint imaginea de amputaie canalicular cu zone mute segmentare, apoi imagini lacunare radioopace ca nite pete radioopace mpinse, neregulate, precum i imagini de radioopacitate difuz neuniform, dezordonat, fr desen canalicular, sau imagini lacunare radiotrasparente, neregulate. RADIODIAGNOSTICUL N PATOLOGIA ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULARE Exist o strns interdependen ntre ocluzia dentar i articulaia temporo-mandibular formnd o adevrat articulaie temporomandibulo-dentar. Afectuarea articulaiei poate fi: - Traumatic, prin contuzii, fracturi, luxaii - Infecioas prin: atrite acute, artrite cronice - Distrofic degenerativ n artroze - Constituional n malformaii - Tumoral benign sau malign. Examenul radiologic este indispensabil pentru diagnostic. Nu ntotdeauna radiografia este concludent. Leziunile traumatice Contuziile intereseaz componentele fibrocartilaginoase ale articulaiei, manifestat clinic prin dureri spontane i la presiune, exacerbate de mobilizarea madibulei cu limitarea deschiderii gurii. Radiologic nu prezint modificri. Luxaiile. Datorit structurii anatomice sunt de obicei anterioare. Clinic: imposibilitatea nchiderii gurii sau latero-deviaii, otoragii n luxaiile posterioare. Radiografia n luxaia anterioar arat cavitate glenoid goal. Condilul proiectat naintea tuberculului temporalului. n luxaiile laterale, condilul depete n afar marginea extern a arcului zigomatic. Se poate asocia cu fractura condilian condro-lat293

eral. n luxaiile posterioare se vede nfundarea capului condilian i fractura canalului cavitii glenoide i chiar a conductului auditiv extern. Fracturile intraarticulare condiliene desprind un segment osos, uneori care este cu adevrat zdrobit o fractur cominutiv. Radiografic: facturi trasversale chiar cu fragment detaat i decalat; turtiri ale capului condilian; lovirea meniscului, fracturi ale glenei, neregulariti al convexitii articulare. Artritele Artritele acute Infectarea articulaiei se produce de obicei n extensie de la procese septice de vecintate sau prin nsmnri directe n traumatismale deschise. Uneori dar mai rar, infecia este pe cale hematogen. Clinic prezint dureri, limitarea micrii, inflamaie local. Examenul radiologic nu este caracteristic, n formele exudative uneori apare o lrgire a spaiului mandibular ori capul condilului este deplasat n jos i nainte. n artritele exudative nu sunt modificri de contur, dar n cele supurate prelungite, apar neregulariti ale feelor articulare, mici eroziuni i demineralizri. Artritele cronice sau artrozele Sunt datorate unor procese infecioase mai lente sau unor procese distrofice degenerative n cadrul colagenozelor, bolilor reumatismale. Examenul radiologic aduce elemente care mpreun cu datele clinice pot da diagnosticul. ngustarea spaiului articular cu modificri subcondrale de structur - neregulariti ale contururilor osoase cu produciuni marginale, deformri ale componentelor osoase articulare, condilul turtit, alungit sau n cioc de flaut, tuberculul temporal atrofiat, precum i neregulariti ale cavitii glenoide cu diminuarea concavitii, discontinuate i discordan ntre dimensiunile cavitii glenoide i capul condilian. Subluxaii ale condilului mandibular - care ajunge sub tuberculul zigomatic. Radiografiile cu gura deschis, sau modificrile artrografice prin injectarea de substan de contrast, evideniaz mai clar diferitele
294

structuri. Radiocinematografia permite examinarea articulaiei n micare. Anchiloza temporo-mandibular Se datorete leziunilor traumatice, infeciilor articulare, otomastoditelor, parotiditelor, afeciunilor distrofice degenerative. n psoriazisul artropatic afectarea articulaiei apare n 20,6% din cazuri. Mai poate fi prezent n poliartrita cronic evolutiv, spondilita anchilozant - sindromul Reiter. Examenul radiologic precizeaz diagnosticul i d indicaii terapeutice. Se observ tergerea inter-liniei articulare, apariia unui bloc osos. De obicei blocul osos, depete limitele articulaiei, ajunge pn la apofiza mastoid i conductul auditiv extern iar anterior astup incizura sigmoid. n afar se extinde n spaiul pterigo-maxilar. Intensitatea radioopacitii d indicaii asupra structurii i deminera-lizrii osului. Radioopacitatea poate fi uneori neomogen cu aspect asteoid. Stabilirea limitelor blocului osos n raport cu celelalte elemente osoase, eventualitatea existenei unor urme a vechii articulaii, sunt importante pentru stabilirea tehnicii operatorii. Incidenele obinuite sunt: Schuller, Parma. Tomografia aduce detalii valoroase privind grosimea blocului osos, extensia sa. Pe lng tomografia liniar de obicei n formele grave se poate face tomografia computerizat. Tomografiile hipocicloidale sau helicoidale aduc elemente n plus. Examenul radiografic este necesar pentru studiul anomaliilor i deformaiilor maxilo-dentare secundare anchilozei temporo-mandibulare. Pe lng incidenele clasice se efectueaz teleradiografii de fa i de profil, care pot aprecia dimensiunile segmentelor osoase i raporturile cu maxilarul. n anchiloza unilateral se vede scurtarea ramurei ascendente i a ntregii hemimandibule de partea bolnav cu nchiderea unghiului mandibular. Uneori regiunea unghiului este proeminent ca o apofiz triunghiular infero-posterioar naintea cruia ramura orizontal are conturul scobit. n anchiloza bilateral se observ scurtarea ambelor ramuri mandibulare cu proeminena segmentului conic, relief mentonier ters, iar procesul alveolar la nivelul arcului anterior mpreun cu dinii frontali au o nclinaie vestibular. Molarii de minte inferiori sunt frecvent n inocluzie.
295

Anchiloza mandibular de tip anterior - ca urmare a unei fracturi a arcadei temporo-zigomatice a apofizei coronoide, sau a unor hematoame n gaura zigomatic, poate produce sutura apofizei coronoide la arcada zigoma-tic, cu imposibilitatea micrii mandibulei dei articulaia nu este afectat. Radiografia evideniaz hipertrofia deformant a apofizei coronoide. Aceasta apare ngroat, are contact strns cu molarul sau tuberozitatea maxilarului. n anchilozele anterioare aspectul radiografic al articulaiei temporo-mandibulare este normal. Examenul radiologic arat integritatea elementelor constitutive ale articulaiei. Se pot evidenia imagini radioopace perimandibulare cauzate de calcificri nodulare care apar la procesele fibroscleroase n prile moi, sau chiar osificri ale muchiului maseter temporal sau pterigoidian intern. Examenul radiologic mai evideniaz hipoplazii sau agenezii condiliene, de obicei n sindromul primului arc brahial. Capul condilian este efilat sau poate lipsi. Defectul se poate extinde la ramul ascendent n regiunea unghiului sau ramurei orizontale. Hemihipoplazia mandibular hipoplazia se poate ntlni i n hemiatrofia facial, sindromul Romberty i sindromul Robin. Hipertrofii ale condilului mandibular - deformri ale condilului mandibular n osteoame sau exostoze, - mai apar deformaii ale condilului temporal, defecte osoase, interesnd condilul mandibular, tuberculul temporalului, datorit unor procese distructive - anomaliile de poziie sunt asociate cu alte marformaii. n plagicefalie, apare radiografic un decalaj antero-posterior al elementelor constitutive ale articulaiei. Examenul radiologic este util pentru urmrirea evoluiei proceselor patologice ale articulaiei i a rezultatelor terapeutice. Se indic; radiosgrafia la-teral Schuller sau Parma, radiografia n inciden axial i semiaxial, radiografia antero-posterioar, tomografia lateral i frontal. RADIODIAGNOSTICUL CORPILOR STRINI n grosimea esuturilor dup leziuni traumatice sau n urma unor accidente terapeutice pot rmne corpi strini. Depistarea lor clinic este dificil. Examenul radiologic este ideal pentru descoperirea i
296

localizarea corpilor strini radioopaci. Localizarea se face n planurile verticale i orizontale ale feei, n raport cu diferitele segmente ale scheletului facial care se iau drept repere. De asemenea prin fixarea pe tegumente a unui indicator de plumb, se stabilete direcia i adncimea corpului strin.

297

CUPRINS: s* Istoric .................................................................................... 5 Noiuni generale despre radiaiile X ........................................... 9 Producerea razelor X ................................................................. 9 Efectele fizice ............................................................................ 10 Proprietile razelor X ................................................................ 13 Formarea imaginii radiologice ................................................... 17 Particularitile imaginii radiologice ............................................ 18 Legea proteciei cronice ......................................................... 18 Legea sumaiei planurilor ....................................................... 19 Legea incidenelor tangeniale ................................................ 19 Paralaxa ................................................................................. 19 Calitile imaginii radiologice ..................................................... 21 Contrastul ............................................................................... 21 Netitatea ................................................................................. 22 Estomparea ............................................................................ 23 Aparatur de radiodiagnostic ..................................................... 24 Aparatul radiologic dentar ...................................................... 24 Instalaia de roentgendiagnostic ............................................. 26 Anexele aparatului roentgen .................................................. 29 Tehnicile de radiodiagnostic i ale imagisticii medicale.............. 33 Developarea i filmul radiografic ............................................... 44 Aspecte ale proteciei fa de radiaiile X .................................. 49 Examenul radiologic al aparatului respirator ............................. 53 Metode de baz pentru examinarea aparatului respirator ......... 53 Imaginea radiografic normal toracic de fa ........................ 54 Imaginea toracelui de profil ....................................................... 58 Topografia segmentelor a plmnului........................................ 59 Semiologia radiologic a toracelui i plmnului patologic ........ 64 Modificrile transparenei pulmonare ........................................ 64 opacitile patologice .............................................................. 65 opacitile pulmonare patologice circumscrise - noduli....................................................................................... 66 hipertransparenele pulmonare............................................... 68
298

imagini pulmonare mixte......................................................... 69 Clasificarea afeciunilor aparatului respirator............................. 71 Pneumonii acute nesupurate ..................................................... 72 Pneumonia lobar clasic ...................................................... 72 Bronhoneumonia .................................................................... 75 Pneumopatii acute supurate ...................................................... 78 abcesul pulmonar ................................................................... 78 gangrena pulmonar............................................................... 79 supuraii difuze ....................................................................... 79 Malformaii bronhopulmonare .................................................... 79 Diagnosticul radiologic al afeciunilo traheii i bronhiilor ........... 80 Tulburrile ventilaiei bronhopulmonare ..................................... 81 Tuberculoza pulmonar ............................................................. 84 Pneumoconiozele ...................................................................... 89 Silicoza ...................................................................................... 89 Silicotuberculoza ........................................................................ 90 Sarcoidoza ................................................................................. 91 Sclerozele pulmonare ................................................................ 91 Afeciuni pulmonare parazitare .................................................. 92 Chist hidatic pulmonar ............................................................... 92 Cisticercoza ............................................................................... 93 Tumorile bronhopulmonare ........................................................ 93 Tumori pulmonare benigne ........................................................ 93 Cancerul bronhopulmonar ......................................................... 94 EXAMENUL RADIOLOGIC AL MEDIASTINULUI ..................... 97 Hipertrofia de timus ................................................................ 97 Gua retrostenal ................................................................... 98 Tumori mediastinale ............................................................... 98 Mediastinitele.......................................................................... 99 Afeciunile pleurei ...................................................................... 101 Pleureziile exudative ale marii caviti .................................... 101 Pleurezii uscate fibrinoase...................................................... 104 excese de transparen n patologia pleurei ........................... 104 Trumatismele toracelui .............................................................. 106
299

Diafragmul patologic .................................................................................................. 10 6 Toracele operat .................................................................................................. 10 6 EXAMENUL RADIOLOGIC AL CORDULUI I VASELOR MARI .................................................................................................. 10 7 Aspectul radiologic normal al cordului i vaselor de baz la aduli .................................................................................................. 10 7 Semiologia patologic elementar cardio-vascular .................................................................................................. 11 0 Bolile cordului prin leziunile valvulei mitrale .................................................................................................. 11 1 Stenoza mitral .................................................................................................. 11 1 Insuficiena mitral .................................................................................................. 11 1 Boala mitral .................................................................................................. 11 5 Afeciunile valvulei aortice .................................................................................................. 11 5 Insuficiena aortic .................................................................................................. 11
298

5 Stenoza aortic .......................................................................... 116 Afeciunile miocardului ............................................................... 117 Afeciunile pericardului............................................................... 117 Afeciunile congenitale ale cordului i vaselor mari ................... 118 Anomali fr unt arterio - venos ............................................. 118 Anomalii cu unt arterio - venos ............................................... 120 Cardiopatii cianogene sau anomalii cu unt veno arterial . . .121 Examenul radiologic al tubului digestiv...................................... 124 Examenul radiologic al esofagului ............................................. 126 Modificri ale direciei i traiectului esofagului ........................... 126 Dilataiile esofagului ................................................................... 127 Diverticulii esofagieni ................................................................. 129 ngustrile esofagului ................................................................. 129 Esofagitele ................................................................................. 130 Ulcerul esofagian ....................................................................... 130 Tumorile esofagiene .................................................................. 130 Varicele esofagiene ................................................................... 131 Corpi strini esofagieni .............................................................. 131 Operaiile pe esofag .................................................................. 131 Examenul radiologic al stomacului ............................................ 131 Aspectul anatomic normal ......................................................... 131 Motricitatea gastric ................................................................... 132 Modificri de poziie i form ale stomacului ............................. 133

299

Corpi strini gastrici .................................................................................................. 13 4 Gastritele .................................................................................................. 13 4 Ulcerul gastric al marii curburi .................................................................................................. 13 7 Tumorile gastrice benigne .................................................................................................. 13 9 Tumorile gastrice maligne .................................................................................................. 13 9 Diagnosticul radiologic n perioada de stare .................................................................................................. 14 2 Duodenul .................................................................................................. 14 8 Modificri de poziie i form .................................................................................................. 14 8 Diverticuli duodenali .................................................................................................. 14 9 Duodenita i periduodenita .................................................................................................. 14 9 Ulcerul duodenal .................................................................................................. 15 0 Intestinul subire
298

................................................................................................... 153 Tulburri de dezvoltare ale intestinului subire ........................... 153 - Viermi intestinali ...................................................................... 154 - Enteritele ................................................................................. 154 - Tumorile intestinului subire ..................................................... 156 Colonul ...................................................................................... 157 Metode de examinare ................................................................ 158 Modificri de poziie ale colonului .............................................. 158 Modificri funcionale ale colonului ............................................ 158 Colitele....................................................................................... 158 Diverticulii colonului ................................................................... 159 Tumorile colonului ...................................................................... 160 Tumori benigne .......................................................................... 160 Cancerul de colon...................................................................... 160 Apendicita .................................................................................. 163 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC AL CILOR BILIARE .............. 164 Tehnici de examinare radiologic .............................................. 164 Litiaza vezicular ....................................................................... 166 Litiaza coledocian .................................................................... 167 Colecistitele ............................................................................... 168 Dischineziile cilor biliare ........................................................... 168 Examenul radiologic i imagistic al ficatului, splinei i pancreasului ....................................................... 171 Examenul radiologic al aparatului pielo-renal ............................ 179 Metode de examinare ............................................................... 179 Anomalii congenitale ale rinichilor i cilor urinare ................... 184 Chistul renal .............................................................................. 186 Afeciuni renale ctigate .......................................................... 187 Traumatismele renale .............................................................. 188 Litiaza urinar .......................................................................... 189 Hidronefrozele sau uropatiile obstructive .................................. 192 Tuberculoza renal .................................................................. 194 Necroza papilar renal ........................................................... 196
299

Pielonefritele ............................................................................. 196 Glomerulonefrita ....................................................................... 197 Insuficiena renal .................................................................... 197 Tumorile renale ........................................................................ 198 EXAMENUL RADIOLOGIC AL ORGANELOR RETROPERITONEALE ........................................................... 201 Examenul radiologic al bazinului osteoarticular ....................... 204 Anatomia radiologic al osului normal ..................................... 204 Formarea osului ....................................................................... 205 Anatomia radiologic a articulaiilor ......................................... 206 Semiologia radiologic a afeciunilor osoase ........................... 207 Tulburri de reconstrucie osoas ........................................... 208 Anatomia radiologic normal ................................................. 215 Fracturile i luxaiile .................................................................. 225 Afeciuni osoase inflamatorii ..................................................... 230 - osteomielita ............................................................................ 230 - Tuberculoza osoas i osteoarticular .................................. 232 - Sifilisul osos ........................................................................... 236 Rahitismul ................................................................................. 239 Osteomalacia ............................................................................ 240 Tumorile osoase ...................................................................... 241 - tumori osoase benigne .......................................................... 241 - tumori benigne cu potenial malign ........................................ 243 - tumori maligne ....................................................................... 243 Reticulosarcomul osos ............................................................. 245 Dislipoidozele osoase .............................................................. 247

Limfogranulomatoza malign ................................................... 248 Distrofiile osoase ...................................................................... 248 Displaziile encondrale politrope ............................................... 249 Osteopatii condensate .............................................................. 250 Distrofii osoase endocrine ....................................................... 252 Necrozele osoase aseptice ...................................................... 254 afeciunile articulare .................................................................. 256 - poliartrita cronic evolutiv .................................................... 256 - spondilartritele seronegative ................................................... 257 - artroza deformant ................................................................ 258 - artropatiile metabolice ............................................................ 259 - periartritele calcare ................................................................. 259 Examenul radiologic n diferite specialiti ................................ 261 - examenul radiologic n O.R.L. ................................................ 261 - examenul radiologic n oftalmologie ....................................... 266 - examenul radiologic n neurologie ......................................... 267 - examenul radiologic n obstetric-ginecologie ....................... 268 Examenul radiologic n stomatologie ........................................ 269 - Anatomia radiologic dento-alveolar .................................... 271 - Radiodiagnosticul parodontopatiilor marginale ...................... 276 - Radiologia cariei dentare ....................................................... 279 - Patologia apico-periapical .................................................... 280 - Radiodiagnosticul n extracia dentar ................................... 281 - Radiodiagnosticul n anomaliile dentare ................................ 281 - Modificri regresive la dini i maxilare .................................. 282 Radiodiagnosticul i anomaliile dento maxilare cu deformaii i defecte osoase ...................................................................... 283 Radiodiagnosticul n leziuni traumatice orto-dento-paradontale ...... 283 Radiodiagnosticul i osteopatiile specifice ale maxilarelor ....... 285 Radiodiagnosticul n patologia tumoral a maxilarelor ............. 287 Anomaliile maxilarelor ............................................................... 290 Radiodiagnosticul n patologia glandelor salivare .................... 291 Radiodiagnosticul n patologia
299

298

articulaiilor temporo-mandibulare ............................................ 293

Radiodiagnosticul copiilor strini .............................................. 296

298

299

304