Clinica de Gastroenterologie,

Hepatologie i Endoscopie
Digestiv S.U.U. Elias

Sindromul de hipertensiune
portala

Asist.univ.dr. Mirela Ciocirlan

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)

Definitie
Anatomia sistemului port
Etiopatogenie
Consecintele fiziopatologice ale HTP
Clinica
Explorari paraclinice
Forme clinice
Complicatii
Tratament

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Definitie

Hipertensiunea portala reprezinta un sindrom clinic caracterizat

prin cresterea cronica a presiunii sangelui din vena porta si
afluentii sai peste normalul de 5-10mmHg
Apare datorita unui obstacol in circuitul vascular care dreneaza
sangele dinspre sistemul venos port inspre cel venos hepatic

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Vena porta
V. Splenica
V. Mezenterica superioara
V. Mezenterica inferioara

Calibru normal: max. 14mm

Viteza normala: 17-27cm/sec
Directia fluxului: hepatopet

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)

Sistemul port: sistem circulator complex caracterizat printr-o retea vasculara de

tip venos dispusa intre doua retele capilare
Cuprinde totalitatea vaselor care aduc sange la nivelul ficatului de la nivelul
tubului digestiv, pancreas, splina, colecist
Vena splenica: originea situata in plexuri vasculare situate la nivelul hilului splenic;
afluenti principali: Vv gastrice scurte, V mezenterica inferioara, Vv pancreatice,
gastroepiploice
Vena mezenterica superioara: colecteaza sange de la nivelul intestinului subtire,
colonului drept si colonului transvers
Vena mezenterica inferioara dreneaza sangele rectal si colonul stang si se varsa
fie in V splenica, fie la nivelul confluentului spleno mezenteric
O tributara importanta esteV coronara gastrica situata la nivelul micii curburi
gastrice, unde dreneaza Vv esofagiene

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)

In parenchimul hepatic V porta se imparte in 2 ramuri: dreapta si stanga

La nivelul lobulilor hepatici se ramifica in sistemul capilar sinusoidal care
converge spre V centrolobulara
Sangele adus la ficat de catre V porta si A hepatica este drenat spre
VCI prin Vv suprahepatice care isi au originea in Vv centrolobulare
Sistemul port intrahepatic practic NU are anastomoze si nici valvule,
motiv pentru care toate variatiile presionale au repercursiune integrala
la nivelul sau

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)

In HTP sangele este suntat dinspre circulatia portala spre circulatia sistemica cu
scopul de decompresie a sistemului port
In mod normal 100% din fluxul sangvin venos portal poate fi indepartat prin Vv
hepatice, in timp ce in ciroza hepatica doar 13% poate fi indepartat, in timp ce
restul intra in colateralele sistemice
Colateralele se formeaza prin deschiderea si dilatarea canalelor vasculare
preexistente, care conecteaza sistemul venos port cu VCI si VCS
Grupe principale de colaterale
La nivelul cardiei: varice esofagiene si ale portiunii fundice a stomacului
La nivelul ampulei rectale: varicele rectale
La nivelul ligamentului falciform prin Vv paraombilicale (relicve ale circulatiei
fetale
Anastomoze spleno-renale

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Etiopatogenie

Cauzele de HTP se clasifica dupa locul obstacolului in

Prehepatice
Intrahepatice
Posthepatice

!!! CIROZA HEPATICA reprezinta peste 90% din cazurile de HTP,

restul se incadreaza in grupa HTP non-cirotice

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Etiopatogenie
Blocajul portal prehepatic

Tromboza V. porte, V splenica

Anomalii congenitale ale V. porte (atrezii, stenoze, agenezii)
Cavernomul portal
Fistule hepatice arterio-porte
Cresterea fluxului V. splenice

Ficatul nu prezinta modificari micro/macroscopice iar obstructia

prehepatica portala nu are consecinte asupra functiei hepatocitare

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Etiopatogenie
Blocajul portal intrahepatic

Cauza cea mai frecventa de HTP

De origine cirotica: cirozele alcoolice si virale, ciroza biliara primitiva

De origine non cirotica: hepatita acuta etanolica, steatoza acuta de
sarcina, boli infiltrative ale ficatului (sarcoidoza, sd mielo si
limfoproliferative, amiloidoza), carcinomul hepatocelular, boala
polichistica hepatica, fibroza hepatica congenitala, schistosomiaza, etc

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Etiopatogenie
Blocajul portal suprahepatic

Sd. Budd-Chiari (ocluzia vv. Suprahepatice)

Malformatii congenitale ale V. Cave Inf (VCI)
Tromboza VCI (ex tumori renale)
Pericardita constrictiva
Afectiuni ale valvei tricuspide
Cardiopatiile decompensate

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Consecintele fiziopatologice ale HTP

HTP se instaleaza la valori > 6-7mmHg ale presiunii portale

La valori > 10-12mmHg se deschid colateralele sistemice, astfel apar

Varicele esofagiene: principala complicatie a HTP hemoragia digestiva superioara

(HDS) prin efractie variceala

Gastropatia portal hipertensiva: ectazie vasculara cu comunicari arteriovenoase

submucoase si din mm mucoasei gastrice; risc de HDS

Splenomegalia congestiva: slaba corelatie intre marimea splinei si presiunea portala;

poate fi insotita de hipersplenism, cu citopenie

Scaderea debitului portal efectiv hepatic: circulatia portala sunteaza practic ficatul
prin dezvoltarea circulatiei colaterale, iar aportul sangvin depinde mai mult de a
hepatica. In stadiile avansate fluxul arterial nu compenseaza integral scaderea
debitului efectiv, apare astfel o scadere a debitului sangvin hepatic total care
agraveaza insuficienta hepatocelulara

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Consecintele fiziopatologice ale HTP

Ascita: principala manifestare in HTP posthepatica in care cresterea

marcata a presiunii sinusoidale determina extravazarea proteinelor si
fluidelor in spatiul extravascular

! Ascita ce apare la pacientii cu CH indica intotdeauna si o insuficienta

hepatocelulara care se adauga hipertensiunii portale

Sd. Hepatorenal: manifestarea extrema a subumplerii circulatiei

arteriale
Sd. Hepatopulmonar: la pacienti cu CH avansata pot fi prezente sunturi
intrapulmonare prin fistule arterio-venoase cu perturbarea schimburilor
gazoase, hipoxemie arteriala si vasodilatatie intrapulmonara in absenta
unei boli primare cardiopulmonare

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)

Tablou clinic
Depinde de boala de baza si include

Simptomatologia comuna

circulatia colaterala parietala abdominala,

varicele esofagiene,
splenomegalia

Manifestari clinice ce difera in functie de boala de baza

Ascita, icterul, encefalopatia, stigmate periferice de CH, etc

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Tabloul clinic

Circulatia colaterala parietala abdominala

Tip porto-cav: din R port stg (deci absenta in formele de HTP prehepatica)

Caracteristic: cap de meduza: vene colaterale ce iradiaza spre ombilic

Tip cavo-cav: in obstructiile VCI predominant in flancuri

!!! Cand evolutia cirozei se complica cu aparitia ascitei cu fenomene compresive

asupra fluxului venos cav , apare o forma mixta de circulatie colaterala:
porto-cav si cavo-cav

Splenomegalia: aproape intotdeauna, predispune la rupturi traumatice

sau infarcte splenice
Ascita, icterul hepatomegalia, semne de encefalopatie hepatica,
manifestari pulmonare

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Explorari paraclinice
Endoscopia digestiva superioara: varice esofagiene, gastropatie
portal hipertensiva

Ecografia abdominala si Doppler: metoda neinvaziva de prima

linie pentru diagnosticul HTP

Calibrul V porte, V splenica

Evaluare permeabilitate, viteze, directie flux
Aspectul ficatului (CH?)
Evaluarea permeabilitatii Vv suptahepatice, VCI
Masurarea splinei
Ascita?

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Explorari paraclinice

Tomografia computerizata, RMN: vizualizeaza colateralele porto sistemice

Metode izotopice: NU in practica curenta

Venografia sistemului port: metoda invaziva ce evalueaza exact sistemul

circulator hepatic si este necesara atunci cande se pune problema unei interventii
chirurgicale (sunt, rezectie sau transplant hepatic), se injecteaza substanta de
contrast in sistemul venos port sau in sistemul arterial
Angiografia cu substractie digitala: alternativa la precedenta explorare,
rezultate mai bune
Portografia trasnhepatica: cateterozarea transhepatica a sistemului port si
injectarea directa de substanta de contrast
Splenoportografia: infectarea produsului de contrast in parenchimul splenic,
abandonata la ora actuala

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Forme clinice

Ciroza hepatica
Tromboza V porte
Acuta (pileflebita): d.o intr-un context clinic infectios sever cu punct de
plecare in teritoriul V porte; clinic: febra, stare generala atlerata, dureri
abdominale, greata, varsaturi
Cronica: etiologie variata (stari trombogene, compresie/invazie locala in
tumori hepatice, pancreatice)
Afectiunile congenitale: stenoze, agenezii, atrezii
splenomegalie cu debut precoce si hemoragii digestive
Dezvoltare staturo ponderala normala
Functia si morfologia hepatica raman mult timp conservate
In evolutie apare o fibroza hepatica ischemica progresiva determinata de
scaderea fluxului portal

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Forme clinice

Sindromul Budd-Chiari

Hepatomegalie sensibila, ascita cu continut proteic mare, icter, splenomegalie,

circulatie colaterala pe flancuri, edeme de membre inferioare (hipoalbuminemie si
obstructia VCI)

Fistulele arterio-venoase hepato-portale

Produc HTP prin cresterea fluxului venos portal

Traumatice, congenitale, secundare unei tumori ce a erodat vasele (hepatocarcinom)
Suprimarea fistulei: chirurgical, embolizare selectiva

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Complicatii
Cele mai importante sunt

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA

ENCEFALOPATIA HEPATICA

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Tratamentul HTP

Farmacologic
Hemostatic
Preventiv
Chirurgical
Sunturi portosistemice
Chirurgia directa a varicelor esofagiene
Radiologic

Endoscopic

Sunt portosistemic trans jugular (TIPS)

Embolizarea fistulelor arterio-porte
Scleroterapie, ligatura VE

Mecanic

Tamponada cu sonde hemostatice

Sindromul de hipertensiune portala

(HTP)
Tratamentul HTP
Transplantul hepatic: tratamentul radical suprima atat HTP cat
si cauza (CH)
Reguli:
Chirurgia de sunt porto-cav/TIPS se aplica bolnavilor
- cu risc hemoragic dupa bandare variceala
- contraindicatii ale grafarii
- complicatii ale VE in asteptarea transplantarii
Transplantarea va fi propusa cand hepatopatia este evolutiva sau
terminala, incurabila cu alte procedee medico-chirurgicale