RADIODIAGNOSTICUL AFECIUNILOR APARATULUI DIGESTIV

TEHNICA EXPLORRII TUBULUI DIGESTIV Examenul radiologic convenional al aparatului digestiv i pstreaz n continuare un rol major, chiar n condiiile concurenei fibroendoscopiei. Tehnicile noi de diagnostic imagistic nu sunt utile n explorarea organelor cavitare, doar glandele anexe ale tubului digestive beneficiind de aportul lor.Examinarea digestiv radiologic clasic parcurge de obicei dou etape: iniial se procedeaz la o explorare simpl, pe gol, continuat ,apoi de explorarea cu substane de contrast. n general se folosete contrastul pozitiv (sulfatul de bariu, mai rar substane iodatehidrosolubile). Aerul, ca mediu de contrast (negativ), este folosit ndeobte n asociere cu bariul, n vederea obinerii unui dublu contrast.

I. EXAMENUL RADIOLOGIC ABDOMINAL PE GOL Radiografia abdominal simpl ajut la elucidarea diagnosticului multor afeciuni abdominale. In funcie de starea clinic a pacientului se execut: radiografia abdominal pe gol n decubit i radiografia abdominal n caz de abdomen acut. A) Radiografia abdominal pe gol n decubit 1. Structuri vizibile: - scheletul - format de coloana vertebral dorso-lombar, ultimele coaste,bazinul i articulaiile coxo-femurale; - pereii musculari i psoasul iliac, care are un traiect rectiliniu ntre D 12- L1i fosele iliace; - diafragma; - rinichii i vezica (cnd e plin) - viscerele intraperitoneale (ficatul cu o tonalitate hidric omogen, splina,stomacul (fornixul), intestinul subire i colonul sunt vizibile dac au coninut aeric. 2. Semiologie radiologic: -imagini calcare-calcificri condrocostale, aortice, n arterele abdominale, flebolii, chiste hidatice calcificate, calculi renali, biliari,pancreatici; -imagini de tonalitate hidric- hepatomegalia (opacitate omogen subdiafragmatic dr. ce mpinge n jos ansele colice), - splenomegalia realizeaz o opacitate omogen n hipocondrul stng, cese suprapune pe rinichiul stg i mpinge spre linia median unghiul colic ipunga de aer gastric - hipertrofia renal terge conturul extern al psoasului -organele cavitare umplute cu lichide pot da opaciti rotunde sau ovalare.

3. Radiologie clinic: -Litiazele: - biliare- se observ la limita inferioar a ficatului sub formaunor opaciti mici, grupate n grmezi; - pancreatice- de regul pe traiectul canalului Wirsung ntre L2 i hipocondrul stg. ; -urinare- vizibile pe ariile renale, uretere sau vezic. - Manifestri aterosclerotice la nivelul aortei i arterelor abdominale apar sub forma calcificrilor liniare ce urmresc traiectul vaselor. - Tumori- pot da opaciti de tonalitate hidric i/sau deplasri ale organelor vecine. B) Radiografia abdominal simpl n ortostatism Se execut n ortostatism punnd n eviden pneumoperitoneul(benzi aerice semilunare subdiafragmatice) i imaginile hidroaerice. Cnd starea pacientului nu permite examenul n ortostatism se execut radiografia abdominal simpl n decubit lateral stng cu raza orizontal. 1. - Semiologie radiologic: a. - repartiia aerului pe radiografia abdominala simpl n ortostatism: -normal - aerul se gsete n punga de aer gastric, n duoden i maipuin n colon; -creterea volumului de aer n tubul digestiv - se observ n stomac icolon prin distensia segmentelor respective; -aer n afara tubului digestiv - se ntlnete n: - pneumoperitoneu; - aerobilie (fistule bilio-digestive); - aer n pereii organelor (gangrena).

b. - repartiia apei pe radiografia abdominal simpl n ortostatism: -normal - o ans plin cu ap este invizibil radiologic; -imaginea hidro-aeric- apare cnd ansa conine i aer. Imaginile hidroaerice intestinale sunt mici, multiple, supraetajate, iar cele colice sunt unice sau puine, situate periferic. -apa n afara tubului digestiv - se observ ca o opacitate difuz situat n prile declive (ascita). 2. - Radiologie clinic: a) - perforaia -ce apare ca o complicaie a ulcerului gastric sau duodenal, se manifest prin pneumoperitoneu; b) - ocluzia prin trangulare a intestinului subire- se datoreaz volvulusului prin brid postoperatorie sau herniilor strangulate. n amonte de zona strangulat se observ imagini hidroaerice; n aval, ansa nu este vizibil radiologic. c) - ocluzia prin obstrucie a intestinului subire- este datoratcorpilor strini, tumorilor, invaginaiilor. n amonte apar imagini hidroaerice etajate, multiple; d) - ocluzia colonului prin trangulare- de regul volvulus de sigmoid,apare ca o arcad voluminoas ce conine mult aer i puin lichid. Volvulusul de cec antreneaz o dilatare gazoas latero-vertebral dreapt. e) - ocluzia colonului prin obstrucie- este dat de sigmoidite,fecaloame, tumori i determin dilatri aerice variabile n amonte; f) - ocluzii funcionale sau reflexe- apar n pancreatite acute, colicirenale, hepatobiliare, traumatisme, infarct miocardic; g) - ocluzii inflamatorii - apar n peritonite. II. EXPLORAREA RADIOLOGIC A ESOFAGULUI 1. Radiografia sau radioscopia pe gol -se practic n incidenele: - OAD, pentru esofagul toraco-abdominal, - profil, pentru esofagul cervical. - se utilizeaz n:- cutarea corpilor strini,- mediastinite,- hematemeze.

2. Tranzitul esofagian: -se face cu: - past baritat, - suspensie de bariu, - compui iodai hidrosolubili (n fistule, perforaii); incidenele utilizate sunt: - fa i profil pentru esofagul cervical, - OAD, OAS, fa i profil pentru esofagul toracic, - fa i OAD pentru regiunea cardiofrenic. Pentru punerea n eviden a refluxului gastro-esofagian i aherniilor hiatale se folosesc: - poziia Trendelenburg - compresia abdominal n anteflexia corpului; - deglutiia n poziie culcat (manevra de sifonaj Carvalho). III. EXPLORAREA RADIOLOGIC A STOMACULUI I DUODENULUI 1. Tranzitul baritat cu contrast simplu const n ingerarea unei cantiti de suspensie apoas de sulfat de bariu, a carei progresie este urmrit pe ecran. Se fac radiografii, n diferite incidene (OAD, OAS, etc)pe segmentele ce prezint interes din punct de vedere patologic, cu pacientul de preferin n ortostatism; pentru explorarea fornixului se folosete examinarea n decubit dorsal i n poziia Trendelenburg, iar pentru antru i duoden este util uneori examenul n decubit ventral. 2. Tranzitul baritat cu dublu contrast const n insuflarea unei cantiti de aer sau administrarea unei poiuni gazoase n timpul examenului. Servete la evidenierea reliefului mucos si a leziunilor fine. n explorarea fornixului se poate obine dublul contrast doar schimbndpoziia de examinare, prin trecerea de la decubitul dorsal, cnd fornixuleste plin cu bariu, la decubitul ventral sau ortostatism, cnd aerul se

ridici umple fornixul (crend dublul contrast mpreun cu resturile de sulfat debariu). 3. Modificatorii de comportament. Exist situaii cnd examenul standard nu este suficient pentru diagnostic, aprnd astfel util folosirea unor substane care acioneaz asupra diferitelor componente ale regiuniiexaminate: tonus, peristaltic, sfinctere. n practica curent se caut liza unui (posibil) spasm piloric sau obinerea unei hipotonii duodenale (pentru o mai bun analiz morfologic a acestuia) cu ajutorul morfinei (1 ctg i. v.)sau a scobutilului compus (1 fiol i. v.). IV. EXPLORAREA RADIOLOGIC A INTESTINULUI 1. Tranzitul baritat - se face fragmentat n primele 3 - 4 ore pentru intestinul subire i la 24 ore pentru colon. Ofer informaii utile referitoare la funcionalitatea intestinului, dar nu prezint acuratee n ceea ce privete morfologia segmentelor examinate. Pentru jejuno-ileon se poate recurge la administrarea fracionat a substanei de contrast, marele avantaj al metodei fiind acela c evit suprapunerea anselor. Se pot folosi n acest scop mai multe tehnici, cea mai rspndit fiind cea descris de Pansdorf n care se administreaz cte o lingur de bariu la 10-15 minutetimp de 60 minute, timp n care se fac mai multe expuneri.

2. Enterocliza presupune administrarea contrastului pe sond(Miller-Abbot) direct n jejunoileon n vederea evidenierii tuturor anselor jejuno-ileale i a evitrii suprapunerii acestora pe radiografie. 3. Irigografia (clisma baritat) - ofer informaii referitoare la morfologia colonului; se completeaz cu proba Fisher (insuflaie de aer care realizeaz dublul contrast); n suspiciuni de perforaii sau ocluzii febrile se folosesc substane de contrast hidrosolubile.

Se execut radiografii n incidenele: - fa, OAD i OAS pentru cadrul colic; - profil, poziia Chassard-Lpin i axial orizontal pentru rect.

RADIOANATOMIA TUBULUI DIGESTIV

I. RADIOANATOMIA ESOFAGULUI

Din punct de vedere anatomo-clinic i radiologic, esofagul prezint trei zone importante: 1.1/3 superioar la care observm: - gura esofagului (Killian) -esofagul cervical cu orientare vertical i uor oblic posterioar; pliurile sunt longitudinale - segmentul supraaortic al esofagului toracic are orientare vertical,pliurile fiind longitudinale 2.1/3 medie la care observm: - amprenta aortic pe marginea stng a esofagului; - amprenta bronhiei primitive stngi (n OAD) - segmentul subbronic cu orientare anterioar i spre stnga 3.1/3 inferioar la care observm: - segmentul retrocardiac ce se ncurbeaz moderat spre stnga i nainte; - segmentul epifrenic ia o direcie net spre stnga i nainte; - sfincterul esofagian inferior este un canal muscular lung de 2-3 cm;

- segmentul abdominal cu direcie oblic, nainte i la stnga, este situat ntre sfincterul esofagian i cardia. Pe radiografia de fa formeaz cumarea tuberozitate gastric unghiul His. - cardia.

II. RADIOANATOMIA STOMACULUI I DUODENULUI 1. Stomacul este un organ cavitar de forma literei "J" cruia i se descriu mai multe poriuni: - cardia (orificiul de deschidere al esofagului); - marea tuberozitate (fornix sau camera de aer); la nivelul cardiei, marea tuberozitate formeaz cu esofagul un unghi ascuit (unghiul His); - corpul gastric cu traiect vertical; - fundul gastric care este poiunea cea mai decliv; - antrul cu orientare orizontal i apoi uor ascendent n regiunea prepiloric; - pilorul (orificiul de deschidere n duoden) n descrierea stomacului mai trebuie adugate: - mica curbur care are o poriune vertical de-a lungul corpului pn lanivelul unghiului gastric i o poriune orizontal la nivelul antrului; areaspect rectiliniu; - marea curbur are o poriune vertical cu aspect zdrenuit la nivelulcorpului i o poriune orizontal, rectilinie la nivelul antrului; - feele stomacului (anterioar i posterioar) sunt vizibile de profil. 2. Duodenul cuprinde mai multe poriuni: -bulbul duodenal care are aspect triunghiular, cu orientare uor ascendent, postero-lateral dreapta; i se descriu mica i marea curbur i feele anterioar i posterioar; - genunchiul superior este o flexur ce o formeaz duodenul ntre bulb iD II;

- poriunea a II-a are un traiect vertical i intersecteaz rdcina mezocolonului transvers; - genunchiul inferior se formeaz ntre D II i D III; - poriunea a III-a are un traiect uor ascendent spre stnga; - poriunea a IV-a continua net ascendent D III pn la unghiul Treitz.

III. RADIOANATOMIA INTESTINULUI 1. Jejuno-ileonul ncepe la unghiul Treitz i se termin la valvula ileo-cecal. Ansele jejunale se recunosc prin tonusul ridicat, tranzitul rapid, micrile vii i opacifierea oarecum neomogen datorat pliurilor de mucoas cu dispoziie transversal care dau i marginilor coloanei baritate un aspect neregulat, dinat. Ansele ileale prezint contururi cu falduri de mucoas rare i reduse n nlime i un tranzit lent; plirile mucoase au dispoziie predominent longitudinal. Calibrul jejuno-ileonului este constant pe toat ntinderea sa (2 cm), doar ultimii centimetrii ai ileonului aprnd cu lumenul mai ngust. 2. Colonul este uor de recunoscut prin form, calibru i topografie. El are un aspect diferit n funcie de tehnica de examinare. Astfel, colonul explorat irigografic prezint segmente destinse, fr haustre (fibrele circulare ale stratului muscular intern), sau cu haustre puin adnci i mai rare. Pliurile mucoasei au direcie longitudinal,transversal i oblic. Calibrul este de aproximativ 5 cm, mai mare fiind la nivelul cecului i colonului ascendent.

RADIOSEMIOLOGIE DIGESTIV I. MODIFICRI FUNCIONALE 1. Tulburri ale tonusului: -Hipertonia se manifest prin ngustarea calibrului organului,evacuare rapid i distensie a segmentului imediat supraiacent,peristaltism regional accentuat i ngustarea i apropierea ntre ele a pliurilor de mucoas. -Hipotonia se manifest prin: mrirea calibrului i alungire aorganului, evacuare ntrziat, aplatizare a pliurilor mucoasei. -Atonia presupune lrgirea, mrirea de volum i alungirea organului, reducerea/dispariia peristalticii i o evacuare mult ncetinit. -Spasmul este starea de contracie prelungit a unui grup de fibre circulare. El poate fi segmentar (la nivelul unei poriuni dintrun organ tubular), sau local (la nivelul unui sfincter). Radiologic se constat lipsa de opacifiere a unei regiuni, ntrerupnd continuitatea coloanei baritate; dup reducerea spasmului, regiunea i recapt aspectul normal. 2.Tulburri ale peristaltismului(dischinezia) -Hiperchinezia se caracterizeaz prin unde adnci (tind s fragmenteze organul), frecvente i cu propagare rapid. -Hipochinezia undele peristaltice au o amplitudine mic, sunt rare i au o vitez mic de propagare. -Achinezia poate fi total, marcnd (mpreun cu hipotonia) o epuizare a capacitii contractile a organului n caz de obstacol n evacuare, sau poate fi segmentar, consecin a infiltraiei parietale inflamatorii, tumorale, etc. 3.Tulburri de tranzit (evacuare) -Evacuare accelerat -apare n caz de hipertonie/hiperchinezie,incontinen sfincterian, reflexe patologice. -Evacuare ntrziat -apare n caz de obstacol (extrinsec intrinsec), hipotonie/hipochinezie. Stadiul extrem de ntrziereeste staza.

4.Tulburri ale secreiei -Hipersecreia poate fi apreciat radiologic prin opacifiere aslab, neomogen a organului n cauz, cu tergerea reliefului mucos. La stomac se remarc o stratificare a coninutului(lichidul de hipersecreie este deasupra bariului), iar la nivel colic prezena unor pete opace, expresia micilor aderene ceapar ca urmare a hiperproduciei de fibrin. . II. MODIFICRI MORFOLOGICE 1.Modificri de poziie: -Ptoza deplasarea caudal permanent prin alungirea ligamentelor suspensoare; -Deplasarea modificri ale poziiei prin mpingere sau traciune; -Torsiunea rotaia n jurul propriului ax. 2.Modificri de dimensiuni constau n creterea sau diminuarea lungimii i/sau a calibrului unui segment sau a unui organ n totalitate. -Stenozele sunt regiuni limitate de ngustare pronunat a lumenului, produse prin cauze organice maligne sau benigne 3.Modificri de form intereseaz organele voluminoase i realizeaz, prin retracia sau expansiunea limitat a pereilor, aspect variate (biloculare gastric, bulb polilobat, etc). 4.Modificri de contur - contururile organelor cavitare, laexamenul cu bariu, sunt create de dispoziia stratului intern (mucoasa) alpereilor acestora. Sunt descrise: -Amprentele-sunt denivelri (depresiuni) limitate ale contururilor produse de procese patologice de vecintate. Conturul este nentrerupt, iar pliurile mucoase sunt deviate. -Neregularitile- sunt consecina unor alterri parietale de cauz intrinsec sau extrinsec (periviscerite) i apar sub forma ancoelor sau incizurilor. - ntreruperile conturului: sunt consecina tumorilor vegetante dezvoltate pe unul din pereii organului.

-Rigiditatea: apare sub forma unui segment liniar lipsit de mobilitate, extins pe o distan variabil i care nu-i schimb aspectul n nici un moment al examenului putnd modifica forma organului. -Imaginile de adiie: se datoresc prezenei unor caviti create de diferite procese patologice care comunic cu lumenul organului,opacifiindu-se odat cu acesta. - Nia- este expresia unei pierderi de substan aprut n peretele unui organ sau ntr-o mas proliferativ dezvoltat n lumenul acestuia. n proiecie marginal apare ca o proeminen a conturului de dimensiuni i forme variate. De fa, apare sub forma unei pete intens opace. Examenul radiologic trebuie s ncerce a diferenia nia malign de cea benign ,lucru deosebit de dificil n unele cazuri. Nia benign are form relativ regulat, baz mic de implantare, proemin din conturul organului i (deprofil) prezint uneori la baz o zon transparent n band, expresie a edemului periulceros. Nia malign are form neregulat, baz larg de implantare, se dezvolt pe o poriune a conturului care este mai retras spre lumen (ni ncastrat), sau este nconjurat de o imagine lacunar neregulat (nia n lacun). - Diverticulul: apare sub forma unei opaciti adiionale de form rotunda sau ovalar, legate de lumenul organului n care se dezvolt printr-un pedicul (diverticulul de pulsiune). Diverticulul de traciune realizeaz o opacitate triunghiular uor neregulat, cu baz larg de implantare. -Defecte de umplere: traduc prezena unui proces expansiv(inflamator sau tumoral) ce se dezvolt n lumenul unuisegment al tubului digestiv. False imagini lacunare sunt date de:resturile alimentare, corpii strini radiotranspareni, acumulrile de reziduuri nedigerate (bezoare). Lacuna benign are form rotund sau ovalar, contururi nete, deviaz pliurile mucoase,fr a le ntrerupe i nu altereaz supleea i peristaltica pereilor; creterea dimensional este foarte lent.

Lacuna malign poate avea localizare marginal sau central, are dimensiuni variabile, contururi neregulate, terse, continuate spre lumen cu imagini de semiton; relieful mucoasei este ntrerupt n vecintate, zona respectiv fiind rigid; pe aria lor de proiecie se pot evidenia nie i opaciti liniare cu dispoziie anarhic (date de insinuarea bariului printre vilozitile tumorii). 5.Modificri de mobilitate -diminuarea sau dispariia mobilitii unor segmente ale tubuluidigestiv sunt consecina fixrii lor de vecintate prin procese adereniale extrinseci (periviscerite), sau tumorale(intrinseci/extrinseci); -mobilitatea anormal este consecutiv unor anomalii ale aparatului de fixare (duoden mobil) fiind nsoite de modificri de poziie. 6.Modificri ale reliefului mucos intereseaz dimensiunile,orientarea, regularitattea i continuitatea pliurilor mucoasei. -pliurile hipertrofice, produse de edem i infiltraie (inflamatorie sau tumoral), se remarc prin lrgirea benzilor transparente,uneori putnd realiza imagini pseudolacunare; -convergena pliurilor este apanajul ulcerelor vechi; - ntreruperea pliurilor pe poriuni limitate este consecina unor alterri grave ale mucoasei i submucoasei (substane corozive,tumori); -dispariia total a reliefului mucos pe suprafee ntinse esteapanajul proceselor inflamatorii grave (colite cronice), sau atumorilor schiroase.

RADIOLOGIE CLINIC DIGESTIV I.RADIOLOGIA CLINIC A ESOFAGULUI 1. Corpi strini esofagieni Imaginea radiologic poate evidenia: - corpul strin -care poate fi radioopac i poate fi decelat uor pe toate segmentele esofagului; se vor preciza:natura, sediul, dimensiunile; cnd corpul strin este uor radipoopac poate fi vizibil pe segmentul cervical i invizibil toracal; cnd este radiotransparent corpul strin nu este vizibilradiologic. - semne de perforaie -prezena unui epanament gazos prevertebralcervical (semnul lui Minnigerode), prezena enfizemului mediastinal - semne indirecte de corp strin -distensia esofagului i oprirea tranzituluila un anumit nivel. 2.Stenoze esofagiene cicatriceale - stadiul de esofagit acut tranzitul baritat este contraindicat; se vor cuta semne de perforaie sau complicaii pulmonare. - stadiul de stenoz cicatriceal reprezint stadiul sechelar al unei esofagite acute infecioase sau corozive. Se vor preciza sediul, tipul(canalicular, axial, regulat, cu dilatare supraiacent), nu mrul, (unice saumultiple cu aspect moniliform), aspectul zonelor nveci nate. - stadiul complicaiilor tardive blocarea unui corp strin sau degenerarea neoplazic. 3. Diverticulii esofagieni-Sunt expansiuni circumscrise ale peretelui esofagian, n a ror structur intr toate straturile anatomice (n cazul diverticulilor congenitali), sau numai mucoasa herniat ntr-o zon de slab rezisten a tunicii musculare (diverticulii dobndii).

n funcie de mecanismul de producere pot fi: - diverticuli de pulsiune apar ca imagini adiionale opace, rotunde sau ovalare, net conturate, de dimensiuni variabile, sesile sau pediculate, ce se evacueaz uneori cu dificultate (diverticulit). n aceast categorie este inclus diverticulul (congenital) Zencker, dezvoltat pe peretele posterior, nvecintatea gurii esofagului. - diverticuli de traciune realizeaz opaciti adiionale de form triunghiular cu baza pe lumenul esofagian, neregulat conturate.Diverculii dezvoltai n regiunea diafragmatic (diverticulii epifrenici)sunt unici, de pulsiune, asociai cu tulburri dischinetice; ei trebuiedifereniai de ampula epifrenic fiziologic.Diverticulii juxtacardiali se ntlnesc pe marginea inferioar acardiei, simuleaz nia, dar prezena coletului, pereii subiri i regulai,evacuarea parial n decubit, dau diagnosticul. 4. Tumori esofagiene Rareori se pot evidenia tumori benigne, cea mai comun fiind leiomiomul i, mai frecvent, tumori maligne. Forma histopatologiccomun este epiteliomul spinocelular care produce macroscopic trei tipuride leziuni: vegetante, infiltrative i ulcerative. - cancerul infiltrativ determin iniial o zon de rigiditate segmentar, lacare nivel peristaltica este absent, pliurile mucoase sunt ngroate sau terse i nu se destinde. n formele avansate, infiltraia tumoral nmanon produce o stenoz progresiv axial de ntindere variabil, cu contururi neregulate, dinate atunci cnd apar i ulceraii; - cancerul vegetant se manifest radiologic prin apariia lacunelor, unicesau multiple, cu aspect policiclic, neregulat, imprecis conturate, continuate deseori spre periferie cu imagini de semiton. La marginea imaginii lacunare se pot observa pinteni maligni, produi de insinuarea contrastului ntre baza tumorii i peretele esofagian. n proiecie marginal, formaiunea produce o ngustare excentric a lumenului, care evolueaz spre stenoz. Uneori, lacuna are un aspect neomogen prin prezena unor imagini opace neregulate care traduc ulceraii ale tumorii.Pliurile mucoasei esofagiene sunt ntrerupte n zona afectat.

- cancerul ulcerativ const deci n apariia nielor i a ancoelor cuaspect neregulat; Alte semne de malignitate ce pot apare n toate segmenteleesofagului: - oprirea peristaltismului la limita superioar a zonei afectate; - tergerea pliurilor longitudinale; - constana anomaliilor pe tot cursul examenului; - infiltraie peritumoral; - adenopatie mediastinal. 5. Varicele esofagiene Sunt consecina hipertensiunii portale provocat de: - blocaj intrahepatic - ciroze, tumori etc. - blocaj suprahepatic - tromboza venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari) - blocaj subhepatic - tromboza venei porte sau a venei splenice. Apar radiologic sub forma unor neregulariti ale contururilor esofagului abdomin al, nsoite de imagini transparente sinuase sauneregulat rotunde, lacunare, dispuse intraluminal, dezorganiznd relieful mucos. Se pot nsoi de modificri funcionale: hipotonie, dischinezie.Imagini similare apar i la nivelul fornixului gastri aceste imagini de fapt le preced pe cele esofagiene, dar sunt mai greu de evideniat).

II. RADIOLOGIA CLINIC A STOMACULUI I DUODENULUI 1. Gastritele i duodenitele -sunt afeciuni inflamtorii, acute saucronice, deseori secundare ulcerului gastro-duodenal, afeciunilor hepato-biliare, pancreatice, apendiculare. Se manifest radiologic prin: Semne funcionale - hipertonie - hiperchinezie - hipersecreie - hipotonie staz (bulbar). Semne morfologice ngroarea i dezorganizarea reliefuluimucoasei care poate cpta aspect pseudopolipos, sau uneori poate luaforme extreme, realiznd imagini lacunare neregulate de mari dimensiuni(gastrita gigant Menetrier). n alte cazuri are loc o tergere a reliefuluimucos. Se pot evidenia uneori i mici neregulariti de contur, expresie aulceraiilor superficiale. 2. Ulcerul gastro- duodenal a) Imagini de certitudine -nia- este o imagine de adiie de diferite dimensiuni, situat pe una din curburi sau pe feele stomacului sau duodenului. Zona de edem periulceros se evideniaz ca o linie transparent la baza niei (linia Hampton). Niele sunt mai frecvente pe mica curbur i mai rare pe marea curbur. Niele pilorice sunt mici i autendin la stenozare i deformare a regiunii. O varietate deosebit deni este nia Haudeck, care se prezint ca o imagine de adiie dedimensiuni mari, pluristratificat, ce semnific tendina de penetraie aulcerului. Niele duodenale sunt cantonate mai frecvent pe bulb i mai rar pecelelalte poriuni. Niele situate pe una dintre curburile bulbului seexamineaz n incidena OAD, iar cele situate pe una dintre fee, nincidena OAS. b) Imagini de probabilitate

- sau modificri radiologice de nsoire sunt: - funcionale: - hipersecreia - apare constant n ulcer; - hiperperistaltismul; - hipertonia; - evacuarea ntrziat; - spasmul piloric. - morfologice: - convergena pliurilor; - gastrita; - retracia peretelui gastric c) Complicaiile ulcerului: - hemoragia- se exteriorizeaz prin hematemez i melen. Examenul radiologic se practic dup ncetarea hemoragiei din cauza: cheagurilor desnge ce pot astupa nia, prezenei edemului periulceros i riscului de aprovoca o nou hemoragie prin compresie i hiperosmolaritatea suspensiei baritate; -perforaia- se evideniaz prin prezena pneumoperitoneului. Este ceamai sever complicaie a ulcerului deoarece este urmat frecvent deperitonit; -penetraia- se manifest prin prezena nielor mari, rigide,pluristratificate, deprtate de peretele gastric; -perigastrita i periduodenita- determin modificri de form i poziieale stomacului i duodenului ca urmare a aderenelor. -stenoza piloric- determin o mrire a volumului gastric, polul inferior ajungnd uneori n micul bazin, stomacul avnd n ansamblu form dechiuvet n care stagneaz resturi alimentare i lichid de staz. Bariul rmne n stomac mai mult de 24 ore. d) Diagnostic diferenial Nia ulceroas poate fi difereniat de:

- unda de contracie; - recesul subcardial; - resturi de bariu suspendate n pliuri; - ganglioni calcificai n mezocolon; - nia malign. 3. Tumorile gastro-duodenale Tumorile benigne Sunt formate din celule difereniate ce provin de obicei din: esutul epitelial (polipii), nervos (schwanomm), muscular neted (leiomiom),vascular (angiom).Din punct de vedere radiologic se caracterizeaz prin defecte deumplere, cu caracterele cvasispecifice mai sus prezentate (lacuna benign). De menionat posibilitatea ulcerrii schwanoamelor (ni n lacun benign), degenerarea unui polip (mai rar dect n cazul localizrilor colice) i raritatea tumorilor duodenale. Cancerul gastric Se descriu trei forme anatomo-patologice care dau imaginiradiologice specifice: - forma proliferativ (vegetant) - determin imagini lacunare de dimensiuni variabile, cu contururi terse i semitonuri, cu pinteni marginalii stenoze date de ngustarea lumenului, regiunea devenind rigid. - forma infiltrativ se caracterizeaz prin rigiditatea zonei afectate tradus prin absena peristaltismului, lrgirea unghiului gastric, evacuarerapid i stenoze. Schirul gastric, forma care intereseaz o mare parte astomacului i linita plastic, care intereseaz tot stomacul, constau ntr-o reducere drastic a calibrului, stomacul devenind tubular, lipsit de peristaltic. - formele ulcerative- apar datorit necrozei leziunilor proliferative iinfiltrative. Niele au diferite aspecte (incastrate, n lacun sau n menisc) n funcie de sediul, natura i ntinderea leziunilor. Uneori nia malign nupoate fi difereniat de un

ulcer benign, fiind necesar testul terapeutic (se apreciaz evoluia imaginii dup o lun de tratament).

III. RADIOLOGIA CLINIC A INTESTINULUI SUBIRE I COLONULUI 1. Boala Crohn (ileita terminal) Boala mbrac dou aspecte clinico-radiologice: - tabloul nestenozant - ngroarea mucoasei- aspect pseudopolipoid cu spiculi marginali icontur flu (hipertrofia plcilor Peyer); - tabloul stenozant - segmentul prevalvular ngust, tubular, fr relief; - segmentul intermediar asimetric, cu margineamezenteric ncurbat n arc de cerc, rigid (semnul coardeiKantor) i cu marginea amezenteric festonat; - segmentul proximal lrgit i cu mucoasa modificat(aspect de plci de pavaj).Aceste trei modificri principale formeaz triada Bodart. - ngroarea valvulei ileocecale Bauhin;- deformarea cecului i ascendentului. 2. Tuberculoza ileocecal a) stadiul inflamator: - defecte de umplere (inflamarea plcilor Peyer); - peristaltism asimetric; - evacuare rapid; - hipertonia cecului; - semnul Stierlin - intoleran segmentar cecal. b) stadiul ulcerativ: - ni (prin cazeificarea foliculilor); - spiculi marginali; - rigiditatea ileonului i cecului;

- incontinena valvulei ileocecale (aspect de cioc de ra - semnulFleishner); c) stadiul scleros: - retracia segmentelor interesate; - aglutinarea anselor (de regul ultima ans ileal este acolat la cec); - calcificri n ganglionii mezenterici. 3. Rectocolita ulcero-hemoragic a) stadiul I sau faza edematoas const n: - ngroarea pliurilor,tergerea uoar a contururilor; b) stadiul II sau faza ulcerativa const n: -spiculi marginali fini (ulceraii superficiale), -aspect ptat (la insuflare); -nie profunde cu aspect tuneliform pe profil ce creaz n final pneumatoz parietal; c) stadiul III sau faza pseudopolipozei inflamatorii: -aspect de fagure al mucoasei; d) stadiul IV sau faza microcoliei: - reducere drastic a calibrului i lungimii colonului, cu rigiditate i lipsa haustrelor 4. Diverticulii colici Sunt expansiuni circumscrise ale peretelui colic, n a cror structur intr toate straturile anatomice (n cazul diverticulilor congenitali) sau numai mucoasa herniat ntr-o zon de slab rezisten a tunicii musculare(diverticulii dobndii). n funcie de mecanismul de producere pot fi: - diverticuli de pulsiune apar ca imagini adiionale opace, rotunde sauovalare, net conturate, de dimensiuni variabile, sesile sau pediculate, cese evacueaz uneori cu dificultate (diverticulit).

- diverticuli de traciune realizeaz opaciti adiionale de formtriunghiular cu baza pe lumen, neregulat conturate. 5. Colita ischemic Ischemia colonului este de obicei cronic determinnd iniial edemmucos i hemoragie, iar n stadiile tardive stenoz. Leziunile suntlocalizate n tre unghiul splenic i colonul sigmoid i constau nneregulariti de contur digitiforme i stenoze largi i extinse. 6. Tumori benigne Sunt mai rar ntlnite dect tumorile maligne.Polipii, cele mai frecvente tumori benigne se manifest radiologic prin imagine lacunar, rotund sau ovalar, sesil sau pediculat, cu dimensiuni variate, net conturat, evideniabil mai uor la examenul n dublu contrast. n caz de degenerare malign imaginea crete n dimensiuni, conturul devine flu; la examenul n dublu contrast lizereul de siguran poate fi ntrerupt, iar pliurile mucoasei sunt anarhic dispuse,amputate de formaiunea tumoral. O afeciune ereditar este polipozarectocolic generalizat caracterizat prin prezena a numeroase imagini lacunare, rotunde, bine conturate dea lungul ntregului colon. Este considerat ca fiind o stare precanceroas. 6. Tumori maligne Din punct de vedere histopatologic sunt adenocarcinoame i mai rar sarcoame. Se pot dezvolta pe orice segment colic dar mai alesintereseaz segmentul rectosigmoidian, cecul i colonul ascendent. Polipoza, diverticuloza i rectocolita ulcero-hemoragic sunt considerate factori favorizani ai dezvoltrii cancerului de colon. Anatomo-patologic sunt descrise trei forme de cancer, fiecare cupropriul aspect radiologic: a) forma infiltrativ- de regul adenocarcinoame, ce dau retracii neregulate i ngustri rigide, excentrice, limitate de margini abrupte namonte i aval; b) forma ulcerativ- sunt adenocarcinoame ulcerate, caracterizate radiologic prin nie n menisc;

c) forma vegetant- sunt cele mai frecvente i dau imagini lacunare centrale sau periferice, neregulate, cu baz larg de implantare.

IV. RADIOLOGIA CLINIC A COLECISTULUI I CILOR BILIARE A. EXPLORAREA RADIOLOGIC Examenul abdominal pe gol aduce informaii n cazul litiazelor,prezenei aerului n cile biliare (aerobilia) i a fistulelor bilio-digestive. Pentru explorarea colecistului i a cilor biliare cu substane de contrastexist mai multe tehnici: - prin absorbie - colecistografia orala- const n ingerarea unei substanede contrast iodate, care se concentreaz selectiv n bil; - prin injectare:- colangio-colecistografia intravenoas - const ninjectarea intravenoas a unei substane de contrast, care se elimin prin cile biliare; - tehnici instrumentale preoperatorii - colangiografia retrograd endoscopic - colangiografia percutanat transhepatic - tehnici per- sau postoperatorii- colangiografia pe tub Kehr - substana de contrast se introduce ncile biliare pe tubul Kehr, plasat n timpul actului operator. B. RADIOLOGIE CLINIC 1. Litiaza biliar n funcie de sediul calculilor poate fi: - coledocian - apare sub forma unor imagini lacunare de dimensiuni reduse, care pot opri progresia substanei de contrast. Examenul de elecie este colangiografia pe tub, care deceleaz calculii restani n cilebiliare. - vezicular - poate fi pus n eviden la examenul abdominal pe gol cnd calculii sunt radioopaci (bilirubinat de calciu) sau micti cnd apar cucentrul clar i periferia opac. Calculii radiotranspareni sunt pui neviden cu ajutorul substanelor de contrast, aprnd ca nite lacune dedimensiuni i forme diferite. Calculii pot fi situai n fundul vezicii, sau nregiunea infundibular (flotani).

2. Inflamaii cornice-sunt reprezentate de colecistozele nelitiazice i capt expresie cnd apar procesele de pericolecistit (deplasri i deformri ale conturului expresie aderenelor precum i modificri funcionale cascderea capaci tii de concentrare a substanei de contrast) i angiocolit (deformri i ngustri ale cilor biliare extrahepatice).