*Infecia, ulceraia i/sau distrucia esuturilor profunde, asociat cu anomalii neurologice i cu boal vascular periferic n diferite grade

la nivelul membrelor inferioare la persoanele cu diabet zaharat.

* Este un concept i nu un diagnostic propriu-zis, deoarece presupune diagnosticarea i abordarea terapeutic a fiecrui element
component (polineuropatia diabetic, arteriopatia obliterant etc.). \
1. Factori predispozani
*Neuropatia diabetic senzitiv, motorie i vegetativ
*Arteriopatia obliterant cronic a membrelor inferioare
*Reducerea mobilitii articulare
*Alte complicaii ale diabetului zaharat (infecia etc.)
*ntrzierea diagnosticului i a tratamentului specific datorit statusului socio-economic redus i a limitrii accesului la ngrijirea
medical (atribuabil pacientului sau/i sistemului de asisten medical).
2. Factori precipitani:
*Leziuni tegumentare
Traumatisme (tierea incorect a unghiilor, nclmine nepotrivit, tratamentul agresiv al zonelor de hiperkeratoz etc.)
*Complian sczut a pacientului datorit unor dizabiliti fizice (tulburri de vedere i/sau mers)
Este definit ca prezena simptomelor sau/i a semnelor de disfuncie a nervilor periferici la persoanele cu diabet zaharat, dup ce
au fost excluse alte cauze.
Dei este greu de stabilit prevalena acestei complicaii n populaia diabetic;
diabetic; este general acceptat c este cea mai frecvent
complicaie ntlnit la acest grup populaional.
Patogenie
1. Hiperglicemia cronic determin:
determin:
*intensificarea activitii cii poliol cu acumularea secundar de sorbitol (mediat de aldozoreductaz) i fructoz (mediat de
sorbitol-dehidrogenaz) la nivelul nervilor, conducnd la perturbri intracelulare printr-un mecanism necunoscut.
*scderea prelurii intramiocitare de mioinozitol cu inhibarea ATP-azei Na/K, conducnd la retenie de Na, edem, disjuncie
axoglial i degenerare nervoas.
2. Mecanismele imune :
*sunt responsabile de apariia semnelor clinice n special la pacienii cu neuropatie proximal i la cei la care componenta motorie
este prezent
*s-a
s-au evideniat prezena anticorpilor anti-neuronali (antigangliozidici-GM1, antifosfolipidici-PLA etc.) n serul pacienilor cu
diabet
3. Insuficiena microvascular este secundar alterrii funciei endoneurial i epineurial asociat cu ocluzie (accentueaz i producia
de radicali liberi).
4. Deficiena unor factori de cretere :
*deficitul de factor de cretere neuronal (NGF) este implicat n patogeneza neuropatiei, prin inducerea unor deficite funcionale a
fibrelor scurte (cu rol n sensibilitatea dureroas i termic)
*deficitul de neurotropina 3 (3NT) poate conduce la disfuncii ale fibrelor nervoase lungi, cu rol n sensibilitatea vibratorie i
mioartrokinetic
5. Scderea produciei de oxid nitric (NO)
Clasificare
Neuropatie somatic
1. acut, rapid reversibil, neuropatia hiperglicemic
2. cronic,
cronic, ireversibil
2.1.polineuropatia
2.1.polineuropatia simetric cu 2 forme:
-comun, i respectiv,
-particular (hiperalgic, cu pierderea sensibilitii de protecie)
2.2. neuropatii focale i multifocale cu 2 subforme:
-moneuropatia simplex (craniene i periferice - sindrom de tunel carpian, de canal tarsian, la nivelul cotului, epifizei
proximale peroniere)
-moneuropatia multiplex (neuropatia motorie proximal i neuropatia toraco-abdominal)
Neuropatie autonom (vegetativ)
1. forma cardiovascular
2. forma extracardiac - neuropatia: gastrointestinal, vezical, pupilar, tulburri de dinamic sexual etc.
* Neuropatia hiperglicemic acut
Este rar i apare dup perioade de control metabolic precar (n acidoze metabolice) sau dup ameliorri rapide ale glicemiei la
iniierea terapiei cu insulin (nevrit insulinic) sau sulfonilureice .
Simptomele senzoriale sunt tranzitorii, tipic fiind de polineuropatie difuz simetric, cu remitere spontan;
Patogenia este dat de scderea tranzitorie a vitezei de conducere nervoas n fibrele nervoase scurte, nemielinizate.
Este mai frecventa la sexul masculin, i poate aprea oricnd n timpul evoluiei diabetului zaharat tip1 sau 2.

*Neuropatia cronic
Polineuropatia somatic - senzitiv simetric
1. Forma
Forma comun
Este cea mai frecvent. Debutul clinic este insiduos, deficitul este predominant senzorial, cu o implicare redus a fibrelor
motorii. Obinuit fibrele nervoase lungi sunt cel mai sever afectate, cu afectarea sensibilitii vibratorii, mioartrokinetice i
diminuarea/dispariia reflexelor osteotendinoase.
Simptomele senzoriale:
senzoriale:
* debuteaz la nivel periferic, sunt variabile (parestezii, nepturi, arsuri, usturimi etc.)
* au o evoluie centripet n oset, de la glezne progresnd ctre gambe, coapse, i mai rar ctre regiunea abdominal
* membrele superioare sunt mult mai rar afectate
* sensibilitatea
sensibilitatea dureroas este uneori excesiv i declanat de stimuli minimi, obinuit nedureroi (disestezie).
* simptomele
simptomele se agraveaz n cursul nopii (datorit predominanei tonusului parasimpatic, modulator al percepiei dureroase) i pot
conduce la tulburri ale somnului, depresii.
* pot
pot fi prezente n grade variate hipotonie pn la atrofie muscular, iar n cazurile severe, ataxie senzorial.
* semnele
semnele disfunciei vegetative sunt frecvent asociate (anhidroz cutanat distal, transpiraii parcelare etc.)
2. Forma
Forma hiperalgic
*Clinic se manifest prin dureri acute, severe, frecvent cu caracter de arsur, i prin perceperea senzaiei de durere la stimuli
obinuit nedureroi (alodinie); adesea se asociaz o scdere rapid i marcat n greutate, insomnie, depresie i impoten (la
brbai).
*Simptomatologia dureroas se remite complet n majoritatea cazurilor n interval de 12-24 luni, n paralel cu creterea n greutate.
*Discordant cu tabloul clinic dramatic, pierderea sensibilitii este obinuit minim, iar funcia motorie i reflexele osteotendinoase
sunt integre. Biopsia nervoas evideniaz tipic regenerare axonal anarhic.
*Mononeuropatii focale
Sunt rare, cu instalare acut, cu atingere predominent motorie, asimetric cel mai adesea.
Patogenia este dat de ischemia vascular.
Acest tip de neuropatie se ntlnete mai frecvent la vrstnici i la pacienii cu multiple complicaii ale bolii diabetice
Evoluia este spontan favorabil, recuperarea complet fiind n 6-8 sptmni, i nu pare a fi influenat de controlul glicemic. Sunt
afectai predominent nervii cranieni,
cranieni, n ordinea frecvenei: oculomotor, abducens, trohlear i facial.
Mononeuropatiile periferice afecteaz n special nervii: median, ulnar, radial i peronier comun.
Sindromul de tunel carpian este de 2 ori mai frecvent la pacienii cu diabet dect n populaia general.
*Neuropatia motorie proximal (amiotrofia diabetic)
Frecvent la vrstnici, cu debut acut sau gradual tipic de durere neuropat nsoit de slbiciune muscular, simptomatologia fiind
unilateral sau bilateral asimetric.
asimetric.
Coexist cu polineuropatia senzitiv simetric distal.
Electrofiziologic se evideniaz plexopatie lombosacrat i afectarea nervului femural.
Clinic se constat slabiciune muscular proximal asociat cu dureri locale i atrofie muscular la nivelul muchilor: cvadriceps,
ileopsoas, obturator, adductor.
*Se recomand ca screening-ul pentru neuropatia diabetic s se efectueze:
efectueze:
* anual, din momentul diagnosticului, n diabetul zaharat tip 2
* ncepnd de la 5 ani de la debutul diabetului n tipul 1.
*Cele mai multe ghiduri recomand ca modaliti de screening pentru neuropatia somatic:
a) anamneza (simptome neuropatice - pe baza crora se poate calcula neuropathy simptom score - NSS);
b) examenul clinic (pe baza cruia se poate calcula neuropathy disability score - NDS);
c) folosirea a minim doua metode de evaluare instrumental a sensibilitii (monofilamentul, diapazonul Riedel-Seiffer etc.).
*Diagnostic pozitiv
semne i simptome de afectare somato-senzitiv
*sensibilitatea superficial:
*subiectiv: parestezii/disestezii, nepturi, furnicturi etc.
*obiectiv: hiper/hipo/anestezie: exagerarea/reducerea/lipsa sensibilitii la stimuli specifici
hipo/hiper-algezie
alodinie (perceperea unui stimul nedureros ca durere)
hiperpatie: hiperestezie + alodinie + hiperalgezie
hiperalgezie
*sensibilitatea profund mioartrokinetic i vibratorie
*ataxia senzitiv: tulburri de echilibru + dificulti de efectuare a micrilor fine + mers instabil
*diminuarea/abolirea reflexelor osteotendinoase
*diminuarea sensibilitii vibratorii (predictor de apariie a ulceraiilor)

metode de evaluare senzitiv cantitativ i investigaii neurofiziologice

*pragul de percepie vibratorie (diapazonul Riedel-Seiffer, biotensiometru)

*pragul de percepie termic (dispozitiv Tip-thermR)

*viteza de conducere nervoas (electromiografia)
*amplitudinea i durata potenialului de aciune al fibrelor senzitive i motorii
*studiul excitabilitii axonale
*alte metode
*explorare morfopatologic (biopsia piele/nerv) , dar cu raport risc/beneficiu neavantajos
*microelectrozi implantai n nerv
NEUROPATIA AUTONOM (VEGETATIV)
1Forma
Forma cardiovascular:
cardiovascular:
* se manifest cel mai frecvent prin modificarea frecvenei cardiace i a vasomotricitii
*tahicardie fix de repaus i la manevra Valsalva,
Valsalva, scderea variabilitii frecvenei cardiace n timpul somnului, sunt semnele
clinice cele mai precoce.
*hipotensiunea ortostatic (definit prin scderea TAS cu peste 30 mmHg/scderea TAD cu peste 10 mmHg la trecerea n
ortostatism), frecvent simptomatic (ameeli la schimbrile de poziie)
*labilitate cardiovascular perioperatorie cu risc anestezic crescut,
crescut, datorit rspunsului respirator alterat la stimuli hipoxici,
vasodilataiei exagerate postanestezie, risc de hipotermie.
*ischemie miocardic silenioas, infarct miocardic indolor, moarte subit, tulburri de ritm (creterea intervalului QTc peste 440
ms).
*Tulburri circulatorii ale extremitilor (edeme) i cerebrale
*Absena percepiei episoadelor hipoglicemice
2. Forma extracardiovascular
*Forma gastrointestinal
Manifestrile cele mai frecvente sunt:
*disfuncie motorie esofagian ce presupune:
presupune: anomalii de peristaltic sau/i diminuarea presiunii sfincterului esofagian; teste
diagnostice: scintigrafie, manometrie esofagian;
*gastroparez (tulburri de evacuare, pilorospasm), secundar deenervrii vagale a stomacului i a afectrii (glicozilrii)
musculaturii netede de la acest nivel; manifestrile clinice presupun: vrsturi, saietate precoce postprandial cu meteorism,
dificultate in obinerea unui control metabolic satisfctor. Teste diagnostice: examen radiologic baritat, endoscopia
digestiv superioar (prezena alimentelor n stomac la 88-12 ore postprandial);
*diareea,
diareea, relativ nespecific i rareori sever, consecin a deenervrii autonome intestinale, suprapopulrii bacteriene
intestinale i malabsoriei srurilor intestinale; clasic, este frecvent nocturn, exploziv, are o evoluie variabil cu remisie i
recuren. Presupune un diagnostic de excludere a ator cauze (boala celiac, insuficiena pancreasului exocrin etc.);
*constipaia, este obinuit ntlnit, i poate alterna cu diareea.
*Forma genito-urinar
*vezica neuropat (cistopatie diabetic) este secundar afectrii nervilor sacrali;
sacrali; pacienii sunt asimptomatici obisnuit,
obisnuit, dar pot
prezenta clinic incontinen urinar, retenie parial/complet de urin; complicaii posibile: infecii urinare repetate,
hidroureter, hidronefroz. Teste diagnoscice: cistometrie, electromiogram sfincterian, uroflometrie, ecografie
postmicional;
*disfuncia erectil este progresiv, iniial cu pierderea rigiditii, dar cu pastrarea libidoului. Mecanismele patogene implicate
sunt: neuropatia autonom, angiopatia;
angiopatia;
*disfuncia sexual la femei se manifest clinic prin scderea libidoului;
*ejaculare retrograd, consecin a afectrii inervaiei eferente simpatice.
*Alte manifestri
- disfuncia microcirculaiei cutanate se traduce clinic prin ntrzierea cicatizrii leziunilor, anomalii de termoreglare;
- disfuncia sudoral const n hipersudoraie n jumtatea superioar a corpului i anhidroz n cea inferioar, cu risc crescut de
fisuri la nivelul picioarelor ce pot conduce la ulceraii;
- disfuncie motorie pupilar cu mioz paradoxal la ntuneric.
TRATAMENT
* optimizarea controlului glicemic
Numeroase trial-uri clinice (DCCT, UKPDS etc.) au evideniat relaia dintre gradul dezechilibrului metabolic i
dezvoltarea/severitatea simptomelor clinice din neuropatia diabetic.
diabetic.
* factori nutriionali
Suplimentarea dietei cu 3,2 g inozitol i 500mg de
de acid -linolenic sau cu N-acetil-carnitin poate avea efecte benefice.
benefice.
* tratament simptomatic
*inhibitorii de aldozo-reductaz,
aldozo-reductaz, ce conduc la ntreruperea cii poliol, au raportat numeroase efecte secundare sau ineficien

clinic, fiind nc n faza de studii clinice;

*administrarea de mioinozitol,
mioinozitol, n doz de 800-3200 mg/zi cel puin 6 luni poate determina un efect clinic semnificativ;
*acidul -lipoic, antioxidant natural cu rol n reducerea stresului oxidativ, inhib oxidnitric sintetaza (cu ameliorarea fluxului
sanguin endoneural), normalizeaz nivelul de glutation i previne activarea factorului de transcripie NF-kB
*vasodilatatoare ce amelioreaz hipoxia neuronal: antagoniti
1-adrenergici,
1-adrenergici, inhibitori de enzim de conversie,
analogi sintetici de prostaglandine.
*vitaminoterapia este larg utilizat, derivate liposolubile de vitamina B1, B12 putnd fi administrate att oral ct i parenteral;
*antialgice:
antialgice: clonidina (cu riscul exacerbrii unei hipotensiuni ortostatice cooexistente), derivate opiacee, antidepresive triciclice,
inhibitori selectivi ai recptrii serotoninei, anticonvulsivante, aplicaii locale (capsaicin, lidocain, isosorbit-dinitrat),
anticonvulsivante (gabapentin, pregabalin, carbamazepin etc.).
*stimulare nervoas transcutan;
*electroacupunctura,
electroacupunctura, util mai ales n mononeuropatii;
*ionizri ale membrelor inferioare cu xililin 1 i vitamin B1 (serii de cte 10 edine zilnice repetate la 3-6 luni) cu
rezultate favorabile n neuropatia hipoalgic.
Particulariti de tratament n neuropatia autonom
- pentru hipotensiunea ortostatic se recomand n primul rnd msuri nonfarmacologice (ciorapi elestici membre inferioare,
activitate fizic), iar n cazurile simptomatice, administrare de vasoconstictoare cu durat scurt de aciune sau cortizonice
(preferabil de tip fludrocortizon).
- n tahicardiile simptomatice, fr o alt cauz, se pot administra
-blocante
-blocante cardioselective.
- n gastroparez se indic tratament prokinetic (ex: metoclopramid) permanent, macrolide (ex. eritromicina) iar n cazurile
severe se poate practica jejunostomia.
- constipaia poate fi tratat prin aport crescut de fibre n diet, prokinetice, laxative osmotice (ex: lactuloz).
- cistopatia diabetic poate beneficia de tratament parasimpaticomimetic (distigmin, carbacol), blocani
1-adrenergici,
1-adrenergici, i
n cazuri severe auto-cateterizare intermitent.
ARTERIOPATIA OBLITERANT CRONIC A MEMBRELOR INFERIOARE
* La pacienii cu diabet zaharat localizarea i tabloul clinic a leziunilor vaselor mari sunt aceleai ca n leziunile aterosclerotice.
* Particularitatea const n apariia mai timpurie i extinderea mai mare fa de populaia general datorit prezenei mai multor
factori de risc vasculari (mai ales n tipul 2 de diabet): dislipidemia, obezitatea, hipertensiunea arterial i hiperinsulinismul. n plus,
coexist o afectare a esutului de susinere din jurul vasului, secundar glicozilrii enzimatice i non-enzimatice a colagenului.
* La pacienii cu diabet se ntlnesc dou tipuri de leziuni patologice:
patologice:
-scleroz medial (mediocalcoza Monkenberg), adesea asociat cu neuropatia vegetativ, reprezint calcificarea tunicii medii i
conduce la rigiditate vascular fr ngustarea lumenului vascular, motiv pentru care nu determin ischemie, dar interfereaz cu
msurarea tensiunii arteriale i induce apariia unor rezultate false ale indicelui gamb/bra.
-ateroscleroza cu plci ateromatoase.
* Mecanisme implicate n patogenia bolii vasculare sunt:
*anomalii lipoproteice: prezena de LDL mici i dense, HDL sczut;
*glicozilarea proteinelor ce determin stimularea agregrii plachetare i a migrrii transendoteliale a monocitelor,acumulare de
lipoproteine n matricea extracelular, formare de produi finali de glicozilare avansat (AGE);
*disfuncie endotelial cu activarea protein-kinazei C cu reducerea vasodilataiei endotelin-dependente;
*anomalii reologice, ale hemostazei, coagulrii i fibrinolizei;
*albuminuria .
CLASIFICAREA Leriche fontaine
* folosit pentru stadializarea arteriopatiei membrelor inferioare, poate fi imprecis, deoarece simptomatologia poate lipsi,
consecin a asocierii cu neuropatia diabetic.
Stadiul 1 - Lipsa simptomatologiei clinice, ischemia cronic fiind detectat prin
investigaii paraclinice;
Stadiul 2 - Claudicaie intermitent;
Stadiul 2a - Claudicaie intermitent la o distan de mers mai mare de 200 m;
Stadiul 2b - Claudicaie intermitent la o distan
de mers mai mic de 200 m;
Stadiul 3 - Durere de repaus;
Stadiul 4 - Tulburri trofice ulcer/gangren.
* Simptomatologia poate debuta sub form de parestezii, senzaii de rece/cald, ulterior putnd apare durere intermitent (claudicaie
de efort) pn la durere de repaus i spontan brusc instalat.
* La examenul clinic se constat:
*tulburri trofice cutanate (piele lucioas, subire);

*esut celular subcutan diminuat;

*pilozitate diminuat parcelar;
*modificri ale patului unghial (unghii ngroate, friabile, cu fisuri, ulceraii);
*tegumente reci;
*puls periferic diminuat/absent;
*uneori ulcerul ischemic poate fi primul semn al acestei afectri: frecvent la vrful degetelor i deasupra proeminenelor osoase,
nu este nconjurat de calus, este bine delimitat.
Diagnostic paraclinic
*Investigaii noninvazive:
noninvazive:
*index de presiune gamb/bra (index Winsor), calculat prin mprirea presiunii sistolice a arterelor gambei la presiunea
brahial (presiunea la bra se msoar bilateral i este folosit pentru calcul valoarea cea mai mare), este cel mai utilizat n
practic;
valori normale sunt 0,9-1,
o valoare egal sau sub 0,6 este criteriu pentru definirea ischemiei critice.
o valoare mai mare de 1,3 este specific pentru prezena mediocalcinozei;
*determinarea transcutan a presiunii pariale a oxigenului, valorile normale fiind peste 60 mmHg; metoda este predictiv
pentru identificarea pacienilor cu risc nalt de ulceraii;
*examinare Echo-Doppler.
*Investigaii invazive:
*arteriografia cu sau far rezonan magnetic nuclear-este
nuclear-este cea mai precis pentru stabilirea sediului i extinderea leziunilor,
precum i pentru stabilirea oportunitii reconstruciei vasculare.
Tratament
* educaia i nclmintea adecvat protectiv;
* controlul factorilor de risc vascular: fumat, dislipidemie, hipertensiune arterial, dezechilibru metabolic;
* programele de mers, la pacienii cu claudicaie, adaptate la comorbiditile coexistente; contraindicate n cazul prezenei de
ulceraie sau gangren; obinuit, se recomand plimbare n ritm alert, pn la apariia durerii, cu reluarea mersului la remisia
durerii, cel puin trei edine pe sptmn, cu durat de 30-60 minute;
* utilizarea vasodilatatoarelor este controversat, datorit fenomenului de furt vascular pe care l induc;
* utilizarea de ageni hemoreologici (pentoxifilina, citostazolul, acidul acetilsalicilic); studii relativ recente au demonstrat c
sulodexidul (denumire comercial Vessel Due F) are efect pozitiv prin stimularea fibrinolizei i inhibarea trombogenezei;
* reconstrucia arterial - by-pass sau angioplastia transluminal percutan - se recomand la pacienii intens simptomatici
(claudicaie intermitent invalidant, durere de repaus i nocturn), n ischemia critic i n ulceraii trenante membre inferioare;
* tratamentul local al plgii i eventual antibioterapie n prezena ulceraiilor;
* drenaj chirurgical n cazul existenei unor infecii profunde ale membrelor inferioare.
OSTEOARTROPATIA CHARCOT
* Se ntlnete mai frecvent la vrstnici, cu o evoluie ndelungat a diabetului zaharat, i este o consecin a neuropatiei somatice
i autonome n prezena unor tulburri microvasculare, cu afectarea tuturor esuturior din zon (oase, articulaii, piele, esut
subcutan, muchi).
* Creterea fluxului sanguin, secundar deenervrii simpatice, determin creterea numrului i activitii osteoclastelor, cu
rarefierea structurii osoase. Posibil ca osteopenia s fie indus i de microfracturi repetate induse prin traumatisme silenioase.
*n faza cronic
*se constat apariia piciorului cubic prin dislocarea articulaiei tarsometatarsiene sau prin deplasarea articulaiei
talonaviculare (protruzia convex a piciorului n zona plantar aa-numita malformaie rocker bottom).
bottom).
*radiologic se constat dispariia spaiilor articulare, remaniere osoas anarhic, periostoz i osificare de pri moi.
*atitudinea terapeutic adecvat n faza acut presupune repaus la pat i administrarea de analgezice ; in
in aceasta faz pot fi
folosii i bifosfonaii.
*tratamentul piciorului Charcot n faza cronic presupune folosirea pantofilor adecvai, individualizai fiecare pacient n parte.
*s-a demonstrat c aplicarea ultrasunetelor de frecven joas conduce la o vindecare mai rapid a fracturilor osoase
necomplicate (,
(, Mecanismul de aciune pare a fi stimularea condrogenezei, a hipertrofiei cartilajului, precum i o cretere n
activitatea osteoblatilor)
osteoblatilor).
*chirurgia ortopedic poate fi necesar n unele cazuri, pentru eliminarea sau remodelarea unor defecte osoase.
ULCERAIE NEUROPAT

ULCERAIE ISCHEMIC

Leziuni ntinse dar nedureroase

Leziuni variabile ca extensie, dureroase

Leziuni tip umed sa uscat

Leziuni tip uscat sau umed

Tegumente cianotice, cu temperatur normal sau

crescut

Tegumente palide sau cianotice cu temperatur

sczut

Deformri ale piciorului i degetelor cu zone

hipertrofice, asociate cu atrofia muchilor interosoi

Lipsa deformrilor osoase, unghii groase, picioare

efilate

Hipoestezie tactil, algic, vibratorie

Sensibilitate normal sau diminuat

ROT absente

ROT pot fi normale

Turgescen venoas, edeme

Piele uscat

Puls arterial prezent

Puls arterial absent

TAS glezn/bra > 0,5

TAS glezn/bra < 0,5

Fotopletismografie: amplitudine normal sau crescut Fotopletismografie: amplitudine sczut sau absent
PO2 transcutanat > 70 mmHg

PO2 transcutanat pe dosul piciorului < 70 mmHg