Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ECG: are rol major n depistarea carditei prin demonstrarea tulburrilor de ritm i conducere (cel mai frecvent
blocul atrio-ventricular gradul I).
Diagnosticul pozitiv al RAA se face pe baza criteriilor Jones (revizuite).
Exist criterii majore: cardita, poliartrita, coreea, eritem marginat, noduli subcutanai i criterii minore: febra, artralgii,
antecedente personale de RAA sau cardit, VSH crescut, proteina C pozitiv, intervalul PR prelungit la care se adaug
dovezi de infecie streptococic recent: antecedente personale de scarlatin, streptococ beta-hemolitic grup A n SNF,
ASLO crescut, etc. Pentru diagnosticul de RAA sunt necesare dou criterii majore sau un criteriu major i dou minore.
Diagnosticul diferenial
poliartrita reumatoid: poliartrit a articulaiilor mici, simetric, cu deformri, factor reumatoid pozitiv, ASLO
negativ.
terapia corect a infeciilor streptococice i sindromului postinfecios cu: Penicilin G 1.600.000UI - 2.000.000
UI/zi 10 zile sau benzatin penicilin (Moldamin 600.000UI sub 27kg sau 1.200.000UI peste 27Kg) sau Eritromicin per
os la alergici (3-4x250mg/zi sau 40mg/Kgcorp/zi la copii)
sterilizarea purttorilor de streptococ beta-hemolitic
profilaxia puseelor recidivante: obligatorie la cei cu cardit, timp de 5 ani pn la vrsta de 25 de ani, cu Moldamin
i.m. 1.200.000Ui la 3-4 sptmni.
Tratamentul curativ const n:
repaus la pat pe durata febrei, artritei, carditei, VSH crescut.
terapia antiinflamatorie: aspirin, prednison cu durat 8-12 sptmni depinznd de prezea carditei, poliartritei,
vrst i severitate.
Aspirina (acidul acetil salicilic): 6-8g/zi apoi 4-6g/zi dup 3-4 zile; indicaiile fiind: RAA fr cardit; peste
20 de ani; cnd Prednisonul este contraindicat; efectele secundare sunt digestive (dispepsie)
Prednisonul (corticoterapia): 1-1,5mg/Kgcorp/zi la adult sau 2mg/Kgcorp/zi la copii, 3-4 sptmni cu
scdere treptat de 5-10 mg/sptmn timp de 6-12 sptmni; indicaiile sunt: la copil, cardit i/sau miocardit cu
insuficien cardiac i/sau tulburri de ritm sau conducere, pericardit exudativ.
Coreea necesit administrarea de Clorpromazin sau Haloperidol 200-400mg./zi 10-14 zile. Focarele amigdaliene
(amigdalectomia) i dentare se asaneaz dup puseul acut sub protecie de antibiotic.
Valvulopatii
Stenoza mitral
Stenoza mitral (SM) reprezint reducerea orificiului mitral nsoit de jen la trecerea sngelui din atriul stng n
ventriculul stng.
Etiologie
2
SM organic: RAA (aproape ntotdeauna), congenital, cauze rare: lupus eritematos, poliartrita reumatoid,
etc.
SM relativ (funcional): obstrucii ale orificiul mitral (mixom atrial stng, trombi, vegetaii, etc.), creterea
debitului sanguin prin orificiul mitral (shunt stnga-dreapta).
Anatomie patologic
SM reumatismal (cea mai frecvent) prezint : valve ngroate, fuzionate, aspect de "plnie" sau "gur de pete" care
nu se nchid sau deschid complet; AS mult dilatat, hipertrofiat, VS normal sau micorat; modificri pulmonare
secundare barajului mitral (fibroz, hemosideroz, etc.).
Fiziopatologie
"barajul mitral" determin creterea presiunii n atriul stng i venele pulmonare urmat de HTP venoas i
ulterior arteriolar ("baraj arteriolar pulmonar"), insuficien ventricular dreapt.
ntrrzierea i reducerea umplerii ventriculului stng n diastol determinnd sindromul de debit mic.
taboul clinic i hemodinamic al SM este determinat de gradul stenozei (simptomele apar la < 1,5cm), nivelul
debitului cardiac, rezistena vascular pulmonar.
Tablou clinic
Simptome: palpitaii, dispnee, tuse, dureri precordiale, hemoptizii, embolii, insuficien ventricular dreapt.
SM reprezint 40% din totalul valvulopatiilor reumatismale din care 2/3 sunt femei sub 45 de ani. SM se instaleaz la 310 ani de la debutul RAA; 50% din cazurile de SM la aduli au n antecedente atacuri de RAA. Simptomele apar la 1020 ani de la instalarea SM (de obicei 25-40 de ani), iniial la efort mare, sarcin, hipertiroidism, febr; SM larg este
asimptomatic.
Dispneea este cea mai frecvent, datorat HTP pn la edem pulmonar acut (de exemplu, n travaliu), se
amelioreaz la instalarea insuficienei ventriculului drept.
Tusea: uscat, datorit stazei i a atriului stng mrit. sau mucopurulent n bronit de staz.
Hemoptizia: apare n edemul pulmonar acut (sput rozat), n embolie i n bronite (sput hemoptoic), dup
terapia anticoagulant, n ruptura venelor bronice sau fr cauz aparent.
Durerile toracice sunt consecina HTP, emboliilor coronariene, hipoperfuziei coronariene n context de ASC i
debit cardiac sczut (angin pectoral) sau junghi Vaquez interscapulovertebral (hipertrofie marcat a atriului stng).
Palpitaiile sunt datorate tulburrilor de ritm (mai frecvent fibrilaia atrial), disfagia compresiunii esofagiene
prin atriul stng mrit iar disfonia (sindrom Ortner) compresiunii nervului recurent prin atrul stng mrit i artera
pulmonar dilatat.
Emboliile sistemice (n fibrilaia atrial i atriul stng mult mrit) sunt mai frecvent cerebral i n arterele
periferice ale membrelor.
Insuficiena ventricular dreapt i sindromul de debit sczut au simptome i semne proprii.
Semne: generale i cardiovasculare
oc apexian diminuat sau deplasat n afar (atriul stng, ventricul drept mrite)
Explorri paraclinice:
ECG: HAS, HVS, BRD; P mitral: larg, bifid n D I i D II; apare fibrilaia atrial.
Rx toracic: AS mare, VD mare, AP mrit, semne de hipervascularizaie pulmonar de staz (venoas,
capilar, arteriolar; de exemplu: umbre hilare mrite, desen vascular accentuat pn la periferie, liniile Kerley B, A),
calcifieri mitrale.
Mecanofonocardiograma: absena pantei de umplere rapid ventricular, CDM la 0,04-0,12 secunde dup A2
(indicele Wells), uruitura, zgomotul I.
Ecocardiografia:
normal.
Complicaiile mai frecvente sunt: evolutivitatea, edemul pulmonar acut, insuficiena cardiac dreapt,
fibrilaia, embolii, infecii pulmonare.
Tratament
Medical:
Insuficiena mitral
Insuficiena mitral (IM) const n inchiderea incomplect a orificiului mitral urmat de regurgitarea sngelui din VS n
AS.
Etiologie
IM organic: RAA, endocardite bacteriene, ASC sau infarct miocardic acut cu ruptur de muchi papilari,
prolaps de valv mitral, traumatisme.
IM funcional: HTA, cardiopatie ischemic, valvolopatii aortice, cardiomiopatii (prin dilatarea inelului
valvular).
Anatomie patologic: leziunile depind de etiologie: scurtare, sudare, ngroare, perforare valvular, lezarea
cordajelor i muchilor papilari.
4
dreapt.
palpitaiile (datorate extrasistolelor sau fibrilaiei), mai rar hemoptizii sau embolii sistemice; EPA mai frecvent
n IM acut
oc apexian normal sau cobort (VS mrit); freamt catar sistolic la vrf, accentuat n decubit lateral stng
pulsatilitate parasternal stng
Zgomotul II normal, accentuat sau dedublat datorit HTP ( clic de ejecie, nchiderea valvelor pulmonare,
pulsaia VD parasternal stng);
Suflu sistolic: la apex, holosistolic, de regurgitare (n band legat de zgomotul I) iradiaz n axil, n "nitur
de vapori"; alte caractere (mai rare, depinznd de cauz):telesistolic+clic (prolaps de valv), aspect crescendo i iradiere
spre stern (afectarea valvei posterioare), caracter piolant sau rugos (ruptur de muchi papilari, valve sclerozate);
Forme clinice de insuficien mitral: dup etiologie, gradul regurgitrii, asociere (cel mai frecvent cu
stenoza mitral) pot fi: IM din RAA, IM acut, IM din cardiomiopatii, IM din prolaps de valv mitral (PVM), tabloul
lor clinic fiind diferit.
Explorri paraclinice:
ECG: HVS, rar suprancrcare AS (P mitral) semne de HTP, HVD, tulburri de ritm: fibrilaie atrial; aspecte
variate depinznd de etiologie.
Rx toracic: AS, VS mrit, rar bombarea AP (HTP), HVD
Fonocardiograma: suflu holosistolic, n band, legat de zgomotul I, ce continu dup componenta aortic a
zgomotului II n IM reumatismal.
Ecocardiografia: mrirea AS, VS, panta EF abrupt, micri ample de sept, calcifierea inel mitral, ruptur
cordaje, vegetaii, PVM (diagnostic etiologic).
Ecografia Doppler: detecteaz i cuantific regurgitarea.
Diagnosticul pozitiv:
mare.
Evoluie, Prognostic: IM mic, medie este asimptomatic; IM importante, cronice au simptome de debit
sczut iar IM acut evoluie sever.
Complicaii: fibrilaia atrial, embolia pulmonar.
Tratament
Medical :
terapia + profilaxia insuficienei cardiace: regim hiposodat, diuretice, tonicardiace, limitarea eforturilor fizice
IM sever: hidralazin, prazosin, captopril/enalapril (scade post-sarcina) nitrai retard (scad pre-sarcina)
terapia IM acut + edem pulmonar acut: nitroprusiat, nitroglicerin i.v.
5
terapia fibrilaiei atriale: conversie electric, chimic + intervenie chirurgical; digitalizare cronic +
anticoagulare (AS mrit).
Chirurgical:
Indicaii: IM severe, cu evoluie rapid, asociate cu SM.
Procedee: de reconstrucie (anuloplastie, plastie valvular);de protezare valvular
Stenoza aortic
Stenoza aortic (SA) este un obstacol n ejecia sngelui din VS n AO.
SA poate fi valvular, supravalvular, subvalvular i cardiomiopatia hipertrofic obstructiv; SA este organic sau
funcional.
Etiologie
Manifestrile clinice depind de gradul stenozei; dilataia VS, IVS apar tardiv.
Tablou clinic
Simptome: angor, dispnee, sincop i edem pulmonar acut de efort.
simptomele apar n decada 5-7, dup muli ani de evoluie, fenomenele de IVS o dat aprute sunt greu
influenate de tratament.
risc de deces la 2 ani de la apariia insuficienei cardiace, 3 ani dup sincop i 5 ani de la angorul de efort.
Semne
Suflu sistolic: la baz iradiat pe carotide, de ejecie (crescendo-descrescendo, nelegat de zgomotul I sau II,
rombic); aspru, rugos, gradul IV-VI, accentuat eznd cu toracele aplecat nainte sau dup nitrit de amil, diminuat n
insuficiena cardiac, oc, fibrilaie, etc.; muzical (suflu Galavardin) n caz de valve nesudate, calcifice mobile din SM
ASC, calcific.
Explorri paraclinice: ECG, Rx toracic, fono/carotidogram, cateterism.
ECG: HVS de rezisten (+ HAS)
Rx toracic: mrirea VS i dilatarea poststenotic aortic + calcifieri
Carotidogram: aspect caracteristic: pant ascendent prelungit i crestat (n "creast de coco") datorit
ejeciei prelungite a VS.
Fonocardiogram: suflu sistolic, modificarea zgomotelor, clic.
Ecocardiografie: calcifieri, deschiderea incomplet, dilataia aortei, HVS.
Eco-Doppler: calculeaz gradientul presional VS/AO.
Cateterism, ventriculografie, coronarografie: sediu, severitate, funcia VS, etc.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
SA supravalvulare: de tip membranos sau tubular, ASC coronar intens precoce (ECG), lipsa clic ejecie,
dilataie postenotic, zgomot II, IA, suflu sistolic n spaiul I intercostal, nu iradiaz spre apex, gradient mic VS-AO.
SA subaortic prin hipertrofie idiopatic: sept hipertrofiat posterosuperior, bombeaz n VS n sistol: sincope,
angor, dispnee + aritmii la eforturi i stres.;diagnostic: lips clic, dilatare poststenotic, calcifieri; suflu mezocardiac, nu
iradiaz; ECG: hipertrofie de sept (QS), carotidogram: "urechi de iepure"; tratament: beta-blocante, Verapamil.
Evoluie: lung, asimptomatic mult vreme (media 58 de ani), agravat de cardiopatie ischemic, sincope i
extrasistole ventriculare.
Complicaii: IVS, EPA, IC congestiv, tulburri de ritm i de conducere (BAV gradul II-III), embolii, EB,
cardiopatie ischemic, moartea subit (10% ), sincope, anevrism AO.
Tratament
Medical:
Insuficiena aortic
Insuficiena aortic (IA) const n nchiderea incomplet a orificiului sigmoidian aortic n diastol cu reflux consecutiv
de snge din AO n VS.
Etiologie
Congenital: bicuspidie, coarctaie de aort, DSV
IA cronic; IA acut dobndit: reumatismal, EB, Lues, anevrism, disecie AO, HTA, traumatisme, ASC,
colagenoze, S.Marfan
IA organic; IA funcional
IA lezional:
Hiperpulsatilitatea: micri ritmice, transmise prin intermediul pulsaiilor arteriale, la cap (Musset), Luet
(Muller), ficat, splin.
Paloarea: nu apare la conjunctive; apare prin descrcare adrenosimpatic stimulat de jocul sistolico-diastolic
asupra receptorilor.
Semne cardiace: suflu diastolic, + suflu sistolic AO, zgomotul III, uruitura Flint, clic AO, oc "en domme", dans
arterial, zgomotul I diminuat, zgomotul II diminuat (A2)
suflu diastolic: semn cardinal al diagnosticului de IA; spaiul II intercostal drept i III-IV intercostal stng n
IA arterial sau IA reumatismal; lipit de zgomotul II, protomezoholodiastolic proporional cu gradul IA; intensitate
redus, dulce aspirativ, (excepie: valve calcifice, rupte, Lues, EB); iradierespre apex, accentuat de TA crescut, poziia
eznd, aplecat nainte; + asociat exist sufluri de SA, IM, SM funcional (suflu presistolic Austin Flint)
Forme tipice:
Luetic: aortit asociat (anevrism), coronarit ostial (AP nocturn) diferenial mic, prognostic ru.
Explorri complementare: ECG, Rx, Eco, Fono, cateterism + angiografie
ECG: HVS de tip diastolic
Rx toracic: "cord aortic", VS mrit, AO dilatat, pulsaii
Ecografia: dilataia VS, AO, nchiderea incomplet a VAo, flutter pe VMA (frecvent IA se asociaz cu SM i se
mascheaz reciproc); cuantificarea regurgitrii (Doppler)
Angiografia: arat regurgitarea (grad I, II, III), fracia de ejecie, IC, presiunea telediastolic a VS, leziuni
asociate.
Diagnosticul pozitiv:
semne periferice nete, suflu holodiastolic, suflu sistolic la AO, VS + AO mrite mult
Endocarditele infecioase
Endocarditele infecioase (EI) sunt infecii ale endocardului, bacteriene sau fungice care produc vegetaii.
Clasificare:
EI acute (20-40% din cazuri): germeni viruleni, valve normale, deces sub 6 sptmni, metastaze septice.
EI subacute sau lente (60-80% din cazuri): germeni neviruleni, valve afectate anterior, evoluie lung.
Etiologie:
EI subacute:
bacterian: streptococi (S. viridans), enterococi, stafilococi (S. epidermidis)
fungic: mai frecvent la drogai, catetere i.v., citotoxice, glucocorticoizi cronic.
chlamydii, ricketsii
EI acute:
mai frecvent stafilococ aureu, streptococus pneumonie
8
Anatomie patologic
EI acute prezint leziuni rapid destructive ale valvelor normale date de stafilococul aureu, streptococus
pneumonie survenite pe un teren tarat..
EI subacute apar mai frecvent la brbai peste 50 de ani, cu valvulopatii reumatismale mai frecvent mitrale,
aortice i mai frecvent insuficiene sau valvulopatii congenitale, degenerative, prolaps de valv mitral sau proteze
valvulare; cu germeni slab viruleni (S.viridans, S. epidermidis).
Fiziopatologie: sunt necesare urmtoarele:
condiii hemodinamice: jet normal cu vitez mare, flux dintr-o camer cu presiune mare spre una cu presiune
mic, gradient de presiune de-a lungul unui orificiu separnd dou camere (exemple mai frecvente: inima stng,
insuficiene valvulare, faa atrial a valvei mitrale, faa ventricular a valvei aortice)
bacteriemie tranzitorie: dup proceduri traumatice pe: orofaringe, genitourinar, gastrointestinal, cutanate
(exemple: procedurile dentare determin 10-15% Ei subacute cu S. viridans proporional cu severitatea bolii
periodontale).
mecanismului imun umoral (cresc gama-, imunoglobulinele, complexele imune circulante, etc.) i celular; astfel
apar artrita, glomerulonefrita, nodulii Osler.
Tablou clinic:
Simptomele apar la dou sptmni dup evenimentul precipitant.
Debutul acut cu febr mare (390C), artralgii, stare septicemic n EI acute i subacut insidios n EI subacute cu
astenie, oboseal, transpiraii nocturne, anorexie, slbire, febr (simptomatologie nespecific).
Simptome i semne:
clasice ale EI subacute: febra ondulant, valvulopatia preexistent; splenomegalia nodulii Osler, embolii
periferice (mai rar, tardiv)
curba febril:
splenomegalie, peteii pe conjunctive, palat, cavitatea bucal (prin embolii sau vasculitic), degente hipocratice
aprute dup 6 sptmni.
noduli Osler (25% din cazuri): mici, fermi, nedureroi, proemineni, dureaz ore-zile, localizai pe pulpa
degetelor, eminena tenar, hipotenar; hemoragii subunghiale, n achie; leziuni Janeway (macule palmare), pete Roth
retiniene.
manifestri neurologice: embolii, anevrisme micotice, arterite; la 1/3 din cazuri; cefaleea fiind cea mai
frecvent.
nainte de hemocultur: n funcie de EI acut sau EI subacut; valv nativ sau protez; drogai-tarai sau nu;
Exemple: EI subacut pe teren normal: Penicilin 10-12 mil.UI sau Ampicilin la 6 ore i.v. 4-6 sptmni asociat cu
Gentamicin la 8 ore iv. dou sptmni.
EI acut pe valv nativ i teren normal: penicilin antistafilococic sau
cefalosporin.
hemoculturi negative, rspuns nefavorabil 7 zile: se efectueaz culturi pentru ricketsii sau fungi sau se schimb
diagnosticul..
Terapia anticuagulant: se evit cu excepia protezelor, emboliilor pulmonare
Chirurgical: n caz de insuficien cardiac, abcese cardiace, rspuns nefavorabil, disfuncie valvular sau
protez, EI fungice, recdere, vegetaii mari, embolii.
Evoluie: este bun cnd febra dispare la 3-7 zile, hemoculturile devin negative, ameliorarea insuficienei
cardiace, anemiei, splenomegaliei.
Miocarditele
Miocarditele (M) sunt inflamaii ale miocardului (acute sau cronice)
Etiologie:
fibrele miocardice (degenerescene, necroze), interstiiul (edem inflamator, infiltraie celular variat), vasele
mici intramiocardice;
apare la cteva zile, cel mult 3 sptmni; cuprinde simptomele nespecifice: oboseal, dispnee, palpitaii, jen
precordial
tahicardie sinusal (disproporionat n raport cu temperatura), zgomot I estompat, suflu sistolic apical
(nespecific), galop protodiastolic, puls alternant
semne de insuficien cardiac, adesea global (congestiv), dar uneori predominent stng (astm cardiac,
edem pulmonar)
diagnosticul etiologic al M virale (cele mai frecvente): episod viral recent sau concomitent, identificarea
virusului n scaun sau alte secreii, reacii serologice.
Evoluia poate fi reversibil sau apar insuficiena cardiac i tulburri de ritm sau conducere, deces; evoluie
rapid sau lent cnd apare tabloul cardiomiopatiei congestive subacut sau cronic dup un interval liber.
Tratament: este limitat;
biopsie)
Cardiomiopatiile
Cardiomiopatiile (CM) sunt cardiopatii n care prima structur cardiac afectat este miocardul; sunt excluse
din CM: cardiopatie ischemic, HTA, CPC, valvulopatii, etc. deoarece leziunea primar nu este miocardul.
Etiologie: CM primare sau secundare (cauz necunoscut sau cunoscut, de exemplu infecioas).
Fiziopatologie
CM dilatative (D): dilatarea mare a ventriculilor (mai ales VS) i IC sistolic + aritmii, embolii.
CM hipertrofice (H): hipertrofie marcat mai ales VS + sept, asimetric, fr dilataie cu obstrucie
intraventricular subaortic i IC diastolic iniial.
Clasificare: CM primare sau secundare + D, R, H.
De exemplu, CM secundare: metabolice (D), tezaurismoze (D,H), etc
CM primare: idiopatice (D, H, R), familial (D, H), etc.
Diagnosticul CM:
sindromul miocardic
precizarea tipului anatomo-clinico-funcional: D, R, H,
PA cel mai frecvent ntlnite sunt: PA idiopatic, TBC, reumatismal, neoplazic, colagenotic, metabolic i
bacterian
PA fibrinoas (uscat)
PA uscat poate fi modalitatea de debut a unei pericardite lichidiene sau se poate opri n acest faz.
Tablou clinic: sindromul pericardic: durerea, frectura pericardic, modificri electrocardiografice.
Simptome: durerea, dispneea, febr, tuse, slbire
Durerea:
apare n PA infecioase, autoimune; instalat brusc sau treptat
localizat precordial, retrosternal sau hemitoracic, lancinant cu iradiere n spate, scapular, gt; uneori constrictiv
retrosternal ca n angin prelungit (dar fr iradiere n brae)
accentuat n inspir, la tuse, schimbarea poziiei, decubit dorsal
se ascult pe marginea stng inferioar a sternului (mezocardiac), n inspir, expir accentuat, poziie eznd i
aplecat nainte; caracter de zgomot superficial i aspru
nu are relaie cu sistola sau diastola, plutete peste zgomotele cardiace
are trei componente (nregistrate fonocardiografic): sistola atrial, sistola ventricular, umplerea rapid a VS n
protodiastol.
se schimb calitativ de la o examinare la alta.
diagnostic diferenial cu suflurile (mai ales suflu sistolic de regurgitare mitral sau tricuspidian) prin: folosirea
efortului fizic, lipsa iradierii, accentuarea prin Valsalva i inspir profund, modificri ECG i ecografice diferite.
Explorri: ECG, Rx, leucocitoz i VSH crescut, etiologice (IDR pentru TBC, hemoculturi pentru etiologie
bacterian i ASLO pentru RAA).
ECG: arat modificri ST-T n dinamic; apar la ore/zile dup debutul durerii, exist patru stadii de evoluie.
I. supradenivelarea ST-T, cu concavitatea superioar + und T pozitiv n toate derivaiile
Cardiopatia ischemic
Cardiopatia ischemic (CI) este suferina miocardului de natur ischemic avnd cauza cea mai frecvent
ateroscleroza.
Angina pectoral
Angina pectoral (AP) este o durere coronarian cu durat scurt(sub 20 minute), produs de o ischemie
miocardic ce nceteaz nainte de apariia leziunilor celulare.
Clasificare:
AP de efort stabil care apare constant la eforturi de o anumit intensitate.
AP instabil care are frecvent evoluie ctre IMA.
pragul anginos reprezint nivelul de efort la care apare AP, fiind exprimat prin "dublu produs" (TA sistolic x
frecvena cardiac)
exist prag anginos fix cnd gradul obstruciei coronariene i consumul de oxigen sunt constante
durerea n AP este declanat de ischemie prin producerea unor substane: adenozina, bradichinina, histamina
i se proiecteaz pe teritoriul periferic ce corespunde segmentului medular care inerveaz i cordul
Tablou clinic al AP de efort stabil
Durerea coronarian din AP are urmtoarele caractere:
iradierea tipic pe marginea cubital a membrului superior stng; dar i n umrul stng, interscapular, maxilar,
epigastru, membru superior, umr drept
durata: pn la 15 minute
condiii de apariie: declanat de un efort de o anumit intensitate, de exemplu: mers, alergare, urcare trepte,
efort digestiv sau sexual, emoii, etc.; pragul anginos poate fi fix sau variabil (datorat unor factori asociai)
condiii de dispariie: oprirea efortului (sau scderea lui sub pragul anginos), la 1-5 minute dup administrarea
sublingual de nitroglicerin.
poate fi normal - nu infirm diagnosticul de AP; Holter:ischemie silentioasa(matinala, 75% in APstabila, 10%
postIMA, 2,5% la barbatii normali)
Test de efort:
maximal (alura ventricular = 220-vrsta), submaximal (85% din maximal), limitat de simptome: AP, dispnee,
oboseal, aritmii, etc.
indic: prezena, severitatea, extinderea ASC coronariene (semnificaie prognostic); testul normal nu exclude
cardiopatia ischemic.
este util n AP + ECG de repaus normal, AP atipic, AP tipic.
modificri sugestive pentru AP: subdenivelarea ST orizontal (> 2mm) sau descendent ( > 1mm)
rezultatele fals pozitive i fals negative sunt posibile, se vor exclude.
Coronarografia cu substan de contrast:
arat stenozele coronariane ateromatoase + circulaia distal i colateral.
indicaii: AP refractar (pentru intervenia chirurgical), AP cu teste negative (pentru diagnostic), AP cu ischemie
sever.
Teste biochimice: enzimele cardiace normale, + hipercolesterolemie (HLP II, IV), diabet zaharat sau scderea
toleranei la glucoz.
Diagnosticul diferenial: este al durerii toracice:
durerea retrosternal esofagian din esofagita de reflux, hernia hiatala ( insotita de arsur i regurgitare
postural, inlaturate de omeprazol) (linked angina), din spasmul esofagian;
nevralgii intercostale, algii musculare, spondiloz: meteorosensibil, accentuat la micrile coloanei, durat
lung, nu cedeaz la nitroglicerin.
alte dureri: toracice: pericardit, pleurezie, pneumonie, infarct pulmonar, pneumotorace (intr n discuie la
prima criz de AP) si precordiale: miocardita, disectia de aorta, SM, PVM(ischemie VD)
cauza psihologica: intepatura precordiala submamara(sindrom Da Costa), palpitatii, anxietate, nu intra aer
suficient in plamini; apare la femei tinere
AP cu coronare normale: anemie, tirotoxicoza, mixedem, SA, CMHO, HTA crescuta, policitemia, antitrombina
3, proteinaC, S, anticoagulant LE, emboli, spasm, arterita, AP microvasculara(sindrom X la femeile de virsta mijlocie,
test deefort+, coronarografie normala
Tratamentul AP de efort stabil cuprinde:
ajustarea stilului de via: limitarea eforturilor fizice i a altor eforturi (mese, efort sexual, frig, etc) sub pragul
anginos + prevenirea lor; antrenament fizic: mers, efort fizic controlat.
revascularizarea prin angioplastie transluminal percutan (ACTP) sau by pass coronarian; indicaii: AP cu risc
de IM sau moarte subit, AP refractar la terapia medicamentoas.
n criza de AP nitroglicerin sublingual pt. simptome + aspirin(75-150mg/zi po) (pentru AP sub 1-2
crize/spt.)
profilul pacientului: prag anginos fix sau variabil necesit beta-blocant sau blocant de Ca, AP Printz metal
necesit blocant de Ca.
AP de repaus (spontan).
AP survenit curnd dup IM.
Exist clasificarea Braunwald a API: dup severitate, dup circumstanele clinice de apariie i dup intensitatea
tratamentului.
Tablou clinic: durerea n API are urmtoarele caractere:
15
i schimb caracterul astfel: scade brusc pragul anginos, crete frecvena, severitatea i durata, iradiaz ntr-un loc
nou sau suplimentar, apar elemente noi: transpiraii, grea, palpitaii.
Examenul obiectiv este necaracteristic, ca n AP de efort sau n IMA
Explorri paraclinice:
ECG de repaus:
normal sau cu ischemie (subdenivelare ST-T semnificativ);
Nitraii: terapie de baz; n criz: NTG sublingual apoi n perfuzie 10 g /min. (maximum 200g/min.) 24-48 de
ore pn la dispariia durerii sau hipotensiune arterial + nitrai (oral sau topic) + beta-blocante; dup stabilizare se
continu cu nitrai oral i transdermic.
ASC extinse, avansate + scderea brusc a lumenului coronarian datorat: hemoragiei sub placa de aterom,
trombului, spasmului;
Factori favorizani/agravani ai IMA: creterea cererii miocardice de oxigen sau scderea presiunii de umplere
coronariene.
Morfopatologie:
dup 12 ore apar modificri microscopice i dup 24-36 de ore modificri macroscopice de necroz:
transmural/non-transmural/subendocardic;
localizarea ei are semnificaie fiziopatologic (necroza pilierilor determin insuficien mitral, necroza de
sept-bloc AV).
Fiziopatologie:
oc, hipotensiune, aritmii sau blocuri: astenie intens, ameeli, transpiraii reci, confuzie, lipotimie;
frecvent fenomene asociate: transpiraii, palpitaii, astenie extrem, dispnee, ameeli, tulburri dispeptice, mare
anxietate, agitaie n cutarea unei poziii
complicaiile:
frectur pericardic: pasager, n presistol, sistol, protodiastol; sugestiv pentru IMA, indic pericardita
epistenocardic
dup 8-12 ore: unda Q patologic (> 0,3 sec., amplitudine > 3mm, > 1/3 din R) sau QS (aspect de necroz).
undele T devin negative, simetrice, ascuite (aspect de ischemie);
Aspectul caracteristic ECG de IMA este: necroza, leziunea, ischemia.
n evoluie (zile): Q i T se adncesc, R scade progresiv, ST coboar progresiv (la 10-14 zile ST izoelectric);
n final: Q patologic, r mic, T ischemic (persist sau dispar parial).
modificri "indirecte" apar n "oglind" n derivaiile diametral opuse.
localizarea i extinderea modificrilor directe orienteaz asupra localizrii i extinderii IMA, de exemplu:
IMA inferior: DII, DIII, aVF
IMA anterior: DI, DII, aVL, V1-6.
lipsa undei Q patologic (dar cu necroz dovedit enzimatic) apare n IMA "non-Q"
diagnosticul IMA n faza util pentru terapia de reperfuzie: durere coronarian > 30 de minute, ST
supradenivelat semnificativ (leziune).
17
Modificri enzimatice: indic necroza miocardic; MB - CPK, inzoenzima LDH1, ASAT, mioglobin.
CPK: crete la 3-6 ore, cu normalizare n 3-4 zile, CPK-MB este specific necrozei miocardice.
LDH: crete la 24-48 ore, cu normalizare la 8-14 zile, util pentru diagnostic retrospectiv.
ASAT: crete la 8-12 ore, cu normalizare dup 8-14 zile
Mioglobina: crete la 30-60 minute.
Explorri radioizotopice: miocard necrozat (pirofosfat), viabil (thaliu).
Coronarografia: precizeaz stenoza, permite angioplastia ca prim opiune terapeutic.
Alte examinri: leucocitoza, hiperglicemia, VSH crescut.
Eco, fono, cateterism, etc (uneori).
Diagnosticul IMA: durerea coronarian + necroz miocardic (Q patologic, enzime crescute, izotopic).
durerea tipic: lung peste 30 minute, intens, extins, neinfluenat de NTG/repaus;
atipii ale durerii: epigastru --> colic biliar, ulcer, pancreatit acut
lipsa durerii
IMA necomplicat: evoluie favorabil, n trei sptmni, reluarea activitii la trei luni, mortalitate 10-15% sau
sub 10% n IMA cu tromboliz coronarian;
complicaii:
insuficiena cardiac congestiv i/sau debit cardiac mic;
aritmii cardiace: EXV, TPSV, TPV, blocuri AV;
recurena ischemiei/extinderea IM: la 25% , AP n dou sptmni;
complicaii mecanice: IM acut, ruptur sept, anevrism VS;
pericardita acut i sindromul Dressler (la o sptmn post IMA)
18
tromboliza medicamentoas: precoce (1-3 ore maxim 3-6 ore), indicaii: durere peste 30 minute+ST
supradenivelat; IMA anterior + extins + IC; contraindicaii: stri hemoragice (ex.: AVC, HTA, ulcer, etc.); riscuri:
reocluzie (prevenit cu Heparin, Aspirin), hemoragii (ex:AVC), hipotensiune arterial; medicamente: Streptokinaza,
Urokinaza, Activatorul plasminogenului de tip tisular (tPA).
ACTP primar: mai eficient; indicaii: IMA anterior, oc i hipotensiune, vrstnici, contraindicaiile
trombolizei.
Anticoagulante: Heparina apoi Trombostopul 3-6 luni; indicaii: IM extins, IC, tromb intraventricular;
Antiagregante: Aspirina.
Alte mijloace: scderea consumului (cererii miocardice) de oxigen:
combaterea durerii: Morfina: 1-2mg la cteva minute pn la 10-15mg, contraindicaii: vrstnici, hipercapnie;
efecte secundare: bradicardie, vrsturi (Atropin 0,2-0,4mg i.v.); Petidin 100mg s.c. sau i.m.
Nitroglicerin: sublingual 0,4-0,5mg repetat la 5 minute (maxim 3 tb.), i.v. 10 g/minut pn la 100-150
g/minute cu evitarea hipotensiunii, bradicardiei; efecte clinice: dispare durerea prin reducerea ischemiei (scade
presarcina, vasodilataie coronarian).
beta-blocantele: i.v. apoi oral cu respectarea contraindicaiilor timp de 2 ani; scade mortalitatea i
reinfarctizarea; ex.: Metoprolol i.v. 5mg la 5 minute pn la 15mg apoi oral 2x50/100 mg/zi apoi Atenolol 50-100mg/zi.
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensimei (IECA): dup 2-3 zile de la debut, la cei stabilizai
hemodinamic, fracia de ejecie < ?, ex.: Captopril 6,25 - 12,5mg x 3/zi pn la 3 x 50mg/zi; efect terapeutic:
remodelare, aritmii>
insuficiena de pomp:
recuperarea: fizic, psihic, social, profesional se face n echip, revenirea la lucru posibil la 2-3 luni (90% din
cazuri).
profilaxia secundar const n prevenirea reinfarctizrii, morii subite cu: beta-blocante, IECA, anticoagulante,
combaterea factorilor de risc, nitrai + blocante de Ca (AP rezidual) + antiaritmice (EXV).
19
manevre vagale utilizate: masajul sinusului carotidian, presiunea globilor oculari, fenomenul Valsalva pot opri sau
njumti trector frecvena cardiac
semne sau simptome ale bolii cardiace de fond sau complicaiilor AC: IVS acut sau global, debit mic, oc,
ischemie coronarian, etc.
Mod de abordare i diagnostic clinic al AC
Diagnosticul AC precizeaz: natura (tahi-/bradicardie, supra/ventriculare, excitabilitate/conducere), severitatea,
consecinele, starea cordului, cauzele.
AC sunt complicaii ale altor boli cardiace sau extracardiace.
Explorri paraclinice: ECG, Holter, de efort, esofagian, de mare rezoluie, intracavitar, stimulare electric
endocavitar programat.
Tratament: etiologic, specific: medicamentos, electric, chirurgical; al complicaiilor
Medicamentele antiaritmice propriu-zise cuprind patru clase (I-IV); alte medicamente considerate
"antiaritmice": digitalicele (n tahiaritmiile supraventriculare), isoprenalina, atropina (n blocurile AV), magneziu,
potasiu, adenozina.
Clasele de medicamente antiaritmice:
Clasa I: I.a: Chinidina, Disopiramida, Procainamida
Ib: Xilina, Mexiletina
Ic: Flecainida, Propafenon
Clasa II: blocanii beta-adrenergici: Propranolol, Atenolol, Pindolol, Oxprenolol. . .
Clasa III: Amiodoron, Sotalol
Clasa IV: blocante ale canalelor de calciu: Verapamil, Diltiazem
Mijloace electrice: oc electric extern, defibrilator implantabil, cardio-stimularea, ablaia electric a unor ci
anormale de conducere.
Tratament chirurgical
TAHIARITMII SUPRAVENTRICULARE
FIA paroxistice (cu debut sub 6 sptmni) sunt: insuficiena respiratorie cronic, cardiopatii cu hipertrofie
atrial, la sntoi n stres.
FIA cronice: valvulopatii mitrale, cardiopatie ischemic, hipertiroidism, HTA, cardiomiopatii, idiopatic.
Tablou clinic: aritmie complet + consecinele ei: IC, oc, ischemie, embolii.
ECG: confirm diagnosticul prin:
lipsa undelor P, nlocuirea cu unde f "mici", neregulate, foarte frecvente;
conversia la ritm sinusal se face electric (200-300 Jouli), medicamentos: Chinidin 0,8-1,2-1,6g/zi precedat (2
sptmni) i urmat de terapia anticoagulant pentru prevenirea emboliilor sistemice (tromb n AS);
n FIA paroxistic conversia poate fi de urgen; n FIA cronic exist indicaii i contraindicaii bine stabilite;
Flutter-ul atrial este de obicei paroxistic i mai rar cronic (peste o spt. trece n FIA)
Tablou clinic:
tahicardie regulat, fix 150/minut (2:1) sau 75/minut (4:1) sau aritmie complet (transmitere atrioventricular
neregulat)
d diagnosticul de FLA
21
unde F (n locul undelor P), regulate, egale, fr linie izoelectric, 300/minut, n "dini de ferstru", n D II, III,
aVF, V1.
n funcie de context:
EXV la sntoi nu necesit tratament
EXV cu risc de tahiartimii ventriculare maligne: amiodaron, sotalol, beta-blocante post-IMA
EXV simptomatice: sedative, beta-blocante n PVM sau tirotoxicoz, chinidin (clasa IA)
terapia de durat: mexiletin (400-600mg), chinidin (400-800mg.), disopiramid (200-300mg.), propafenon,
etc.
xilin i.v.: 1mg/Kg (50-100mg.) n bolus, repetat la 5 minute apoi 1-4mg/min. 24-48 de ore; efecte secundare:
ameeli, parestezii, confuzie
procainamid i.v.
diagnostic de certitudine
diagnostic diferenial cu: TPSV, FLA cu sindrom WPW, bloc complet de ramur dreapt sau stng (exist
multiple criterii ECG de difereniere)
Tratament:
22
BRADIARITMIILE
Etiopatogenie:
ischemia coronarian: IMA inferior (bloc joncional), IMA anterior (bloc subjoncional - cu evoluie mai grav)
degenerescena i fibroza idiopatic a sistemului excitoconductor (boala Lenegre)
hipertonie vagal, supradozaj: Verapamil, Digoxin,beta-blocante
inflamaii miocardice (difteria, RAA, viral), inflitraii miocardice; BAV congenital
Tablou clinic
asimptomatic
simptome i semne: ICC, debit mic, sincopa Adams -Stokes: pierderea brusc a contiinei, paloare, convulsii,
bradiacardie sau oprire cardiac.
alte manifestri: n blocul gradul II apar pauze; n blocul gradul III exist bradicardie fix 40-60/min. (BAV
joncional), sub 40/min. BAV subjoncional + "zgomot de tun", sistole n ecou, + suflu sistolic, HTA sistolic izolat.
ECG:
BAV gradul III: activitatea atrial (P) fr legtur cu cea ventricular (QRS); bradicardie fix 40-60/min. +
QRS bazal; sub 40/min + QRS lrgit;
ECG intracavitar a fasciculului Hiss precizeaz localizarea BAV: sub, intra, suprahisian.
Tratamentul bradiaritmiilor:
Terapia de urgen:
23
Atropin i.v. 0,05-2mg, Isoprenalina i.v. 1-4g/min. (pt. BAV suprahisian, bradicardia sinusal).
Cardiostimularea temporar sau permanent (pt. bradiaritmii, simptomatice, periculoase - favorizeaz tahiaritmiile).
Hipertensiunea arterial
Hipertensiunea arterial (HTA) este creterea presiuni arteriale sistolice i/sau diastolice la valori care determin
creterea riscului pentru evenimente cardio-vasculare.
Valori normale a TA: TA sistolic < 130mmHg, TA diastolic < 85mmHg; HTA: TA sistolic > 140mmHg, TA diastolic
> 90mmHg.
Clasificarea HTA:
TA normal depinde de: debitul cardiac, rezistena arteriolar sistemic i a vaselor mari (aorta), masa sngelui
circulant; modificrile lor produc: TA de elasticitate (crete TAs), TA de rezisten (crete cel mai frecvent TAd), TA de
debit (crete TAs).
Clasificarea etiopatogenic:
patogeneza implic creterea debitului cardiac iniial prin: crete contractilitatea + frecvena, crete volumul
plasmatic (crete Na + ap); ulterior crete rezistena periferic arteriolar prin: angiotensin crescut, sistem nervos
simpatic augmentat, autoreglare local + modificri cronice
factori implicai: ereditatea (aglomerare familial); rolul Na, Cl, Ca, relaia Na-Ca; activarea sistemului nervos
simpatic i renin-angiotensin-aldosteron; hiperinsulinismul, obezitatea, ingestia crescut de alcool; DZ, guta,
sedentarismul, fumatul (sau abzicerea lui);
iniial exist spasm arteriolar sistemic (rezisten periferic crescut), n timp apar leziuni arteriolare secundare
(alterarea endoteliului, replicarea fibrelor musculare netede, proliferarea colagenului) urmate de arterioloscleroza +
tromboza, spasm arteriolar i apoi spasm permanent (HTA permanent); "organele int" vizate sunt: creier, inim,
rinichi (retinopatie i AVC, cardiomegalie i IC, insuficiena renal).
evoluia HTA este modulat de: vrst, sex, fumat, rasa, hipercolesterolemie, DZ, obezitate.
Tablou clinic al HTA esenial:
24
HTA apare mai frecvent la 30 de ani; exist antecedente heredo-colaterale de HTA la prini, rude de snge.
Simptome: absente sau cefalee occipital, matinal mai frecvent, ameeli, palpitaii, nepturi precordiale i
diverse complicaii ale HTA: angin pectoral, dispnee i IC, AVC, hipertensiune intracranian.
Semne: TAd crescut + TAs, mai mare dimineaa + oscilaii nictemerale, chiar crize HTA ("Holter tensional").
Semnele pot lipsi sau exista: zgomot II accentuat aort, + zgomot IV stng + oc apexian accentuat, pe zon larg +
obezitate, facie pletoric + tulburri de ritm sau sufluri, galop VS, pareze sau paralizii centrale (reprezentnd complicaii
sau asociaii ale HTA).
Explorri:
ECG: HVS + ischemie cnd se asociaz cardiopatia ischemic.
Rx toracic: dilatarea VS
Ecocardiografie: ngroarea peretelui VS, AS lrgit, tulburri ale funciei diastolice.
Examen oftalmoscopic: crete TA CR + modificri ale FO de diverse grade ntre 1-4 (Keith Wegener):
reducerea progresiv a raportului arter/ven, spasm arterial, hemoragii, exudate, edem papilar (grad 1: scade raportul
arter/ven, grad 2: + semnul ncrucirii arter/ven, spasm arterial, gradul 3 + hemoragii i exudate, gradul 4 + edem
al papilei nervului optic).
Explorarea funciei renale, explorarea de laborator a complicaiilor i bolilor asociate (DZ, dislipidemii,
hiperuricemie, etc.)
Diagnosticul HTA:
Diagnosticul pozitiv: existena HTA, caracterul ei: de rezisten, de elasticitate sau debit, severitatea i riscul
cardio-vascular (nivel tensional, crize i oscilaii, reacia la tratament);
Diagnostic etiologic: esenial pentru care pledeaz antecedentele, lipsa unei cauze, obezitatea, DZ,
dislipidemii asociate sau secundar (vrst <20 sau > 50 de ani, TA > 180/110mmHg, elemente clinice i paraclinice
pentru o anumit cauz: renal , endocrin, etc., evoluie rapid, cu repercusiuni viscerale i complicaii;
diet hiposodat (5g NaCl/zi), srac n gsimi saturate i colesterol, hipocaloric (obezitate);
tiazidice ex.:Hidro-clorotiazida n doze de 12,5-25mg/zi, dar cu efecte secundare de tip hipopotasemie, aciuni
metabolice (creterea glicemiei, a lipidelor i a acidului uric); ele nu se pot utiliza n caz de insuficie renal; este de
preferat utilizarea celor cu durat lung de aciune ex.: Clortaridon (24-48 ore), fie mai nou Indapamid care este un
diuretic uor de tip diazidic cu durat lung de aciune.
diuretice de ans, ex.: Furosemid; sunt diuretice mai puternice dar cu mai puine efecte metabolice i care pot
fi administrate i n caz de insuficien renal. Doza administrat este de 20-80mg./zi.
economizatoare de K, ex.: Spironolactona (care se folosete n asociere cu alte diuretice care elimin K n
exces, fie ca monoterapie n HTA secundar din hiperaldosteronismul primar. Alte economizatoare de K sunt:
Triamterenul i Amiloridul care de asemenea se utilizeaz n asociere cu alte clase de diuretice.
Inhibitoare ale sistemului nervos simpatic cu aciune central, de exemplu, Clonidina i alfa-metil-Dopa sau cu
aciune periferic: Rezerpina. Tot n aceast clas intr i blocante ale receptorilor adrenergici de tip blocante alfa
adrenergice i beta-blocante. Dintre alfa-blocantele neselective (care acioneaz pe receptorii alfa-1 postsinaptici i alfa2 presinaptici se poate aminti Fentolamina (Regitin) utilizat mai ales pentru cuparea crizelor hipertensive (de
exemplu, n feocromocitom). Ca i blocant alfa-1 selectiv se poate aminti Prazosimul cu efect secundar hipotensiune la
prima administrare. Dintre beta-blocante se pot aminti cele neselective care acioneaz pe receptorii beta-1 i beta-2
cum ar fi: Propranololul n doze de 20-120mg./zi sau cardioselective care acioneaz doar pe receptorii beta-1 cardiaci,
ex.: Atenolol 50-100mg.zi n doz unic.
Vasodilattatoare directe care produc o vasodilataie periferic pronunat sunt rareori folosite n monoterapie
datorit efectelor secundare nedorite (mai ales tahicardie reflex i ca urmare se utilizeaz n asociere cu beta-blocante +
25
diuretice n formele de HTA greu controlabil prin alte mijloace terapuetice. Alte medicamente din aceast clas
utilizate mai ales n cuparea crizelor hipertensive sunt: Nitroprusiatul de Na i Diazoxidul (cu administrare parenteral).
Blocante ale canalelor de Ca: din prima generaie mai utilizate sunt: Nifedipina, Verapamilul i Diltiazemul
dei n ultima vreme se utilizeaz doar n cuparea crizelor hipertensive, de exemplu, Nifedipinul administrat sublingual
n doze de 20-60mg./zi. Preparatele din generaia a doua au avantajul unei durate mai lungi de aciune i ca urmare se
pot administra n doz unic, de exemplu, Amlodipina (5-10mg./zi).
Ateroscleroza (ATS)
Ateroscleroza const n apariia n intima arterial a unor plci formate din lipide, celule musculare netede,
macrofage i esut fibros.
Morfologie: trei tipuri de leziuni:
sexul masculin;
hiperlipidemie;
fumat peste 10 igri pe zi;
HTA;
HDL colesterol sczut (< 0,9 mmoli/l sau 35mg%);
diabet zaharat;
hiperinsulinism;
HL pot fi de 5 tipuri (biochimic): HLP1, HLP2a,b, HLP3, HLP4, HLP5, HDL colesterolul protejeaz iar LDL
colesterolul favorizeaz ATS.
Obezitatea, hiperinsulinismul acioneaz multifactorial (creterea colesterolului, TG, glicemia, HTA)
constituind sindromul X metabolic: obezitate android, rezistena la insulin, hiperinsulinism, creterea TG, creterea
VLDL, scderea HDL, HTA.
HTA acioneaz prin: stres, creterea permeabilitii, creterea stratului muscular i a esutului fibros.
DZ stimuleaz proliferarea celulelor musculare netede, creterea LP glicate, disfuncie plachetar, creterea
colagenului glicat.
Fumatul de igri stimuleaz proliferarea celulelor musculare netede (prin creterea carboxihemoglobinei).
Dieta aterogen const n exces de calorii, colesterol, grsimi animale, sare , alcool
Tablou clinic
ATS evolueaz:
asimptomatic
sindrom de debit cardiac mic prin scderea DC (scade indexul cardiac <2,4); insuficiena cardiac congestiv
(ICC) prin stagnarea sngelui napoia VS (crete PTDVS > 12);
IC sistolic prin scderea funciei de expulzie sistolic; IC diastolic prin scderea funciei de relaxare
diastolic;
IC stng, dreapt, global prin interesarea inimii stngi, drepte sau ambelor;
IC cu debit mic (DC normal = 2,4 l/min/m2); IC cu debit mare (n hipertiroidism, fistule arterio-venoase,
anemii severe, etc);
IC cronic; IC acut;
Patogeneza IC:
IC sistolic apare cnd scade performana ventricular (i deci indexul cardiac) care depinde de:
contractilitatea cardiac, pre-sarcina (tensiunea peretelui VS la sfritul diastolei proporional cu volumul i presiunea
ntoarcerii) i post-sarcina (tensiunea peretelui VS pe parcursul sistolei proporional cu TA i diametrul VS), frecvena
i ritmul cardiac;
n sindromul de debit cardiac mic scade indexul cardiac < 2,4 l/min./m2;
IC reprezint o etap a evoluiei naturale a unor cardiopatii ce afecteaz miocardul, pericardul, endocardul,
TEP, crize HTA, etc.;
27
factori precipitani i agravani asociai: ischemia miocardic, aritmii, hipoxie, infecii generale sau
endocardice, inflamaii miocardice, toxice, medicamente, factori endocrini, metabolici i neuropsihici, HTA, TEP,
nerespectarea terapiei i dietei, etc.;
Fiziopatologia IC: scade DC, apar mecanisme compensatorii:
tahicardia, galop ventricular (zgomot III protodiastolic stng sau drept) puls alternant;
astmul cardiac: criz de sufocare + respiraie uiertoare + sindrom bronic obstructiv cu raluri sibilante,
ronflante;
EPA (edemul pulmonar acut): criz de sufocare, respiraie "horcitoare", tuse + expectoraie rozacee,
spumoas, anxietate, paloare, transpiraii, cianoz, raluri crepitante la ambele baze ce urc rapid spre vrf;
tusea cardiac: seac (la efort, n crize) + expectoraie divers (n EPA, infarct pulmonar, pneumonie, SM,
hemosideroze, etc.);
examenul obiectiv al toracelui: sindrom de condensare: submatitate + raluri crepitante la ambele baze (de staz
n circulaia pulmonar i bronic); sindrom bronic obstructiv: expir prelungit + raluri sibilante, ronflante (spasm);
Manifestri digestive: inapeten, balonare, slbire, hepatalgii + icter (hipoperfuzie + staz n organele
digestive); hepatomegalia de staz: neted, elastic, sensibil, rotunjit, "n armonic" (crete i scade cu terapia IC) la
nceput apoi ferm, insensibil, ascuit (n staza cronic de ani de zile).
Sindromul edematos: edeme cardiace (declive, simetrice, reci, cianotice), hidrotorace (de obicei drept), ascit,
hidropericard i anasarc.
Alte manifestri de IC: oliguria, nicturia, modificri tegumentare (paloare, cianoz, rceal, etc.), musculatura
diminuat;
Manifestri cardiace:
P2 accentuat, jugulare turgescente, TA sczut;
IC stnga:
semne cardiace: cardiomegalia, oc apexiant deplasat n jos, tahicardie, galop, puls alternant, suflu sistolic apical
(IM funcional)
semne pulmonare: dispnee (de efort, de decubit, paroxistic), tuse, cianoz, raluri de staz
IC dreapt:
semne cardiace: cardiomegalia, oc apexiant deplasat lateral, tahicardie, galop, puls alternant, suflu sistolic apical
(IT funcional)
semne periferice: jugulare turgescente cu reflux hepatojugular, hepatomegalie de staz, edeme (pn la anasarc),
cianoz
sindromul de debit cardiac mic: astenie, oboseal muscular, rceala tegumentelor, tulburri cerebrale, oligurie,
nicturie, tahicardie, hipotensiune arterial, galop protodiastolic + paloare, cianoza periferic.
Explorri paraclinice: vizeaz scderea performanei cardiace (VS): fracie de ejecie a VS, index cardiac,
PTDVS, staza sanguin: Rx toracic; metodele utilizate sunt: ecografia cardiac (M, 2D, Doppler), cateterism cardiac
stng, drept (sonda Swan-Ganz), angiocardiografia radioizotopic, fono-cardiografia, testul de efort.
Diagnosticul IC cuprinde: tipul hemodinamic (ICC acut sau cronic, sindrom de debit mic acut sau
cronic),ventriculul insuficient, acut sau cronic, clasa funcionala NYHA (pentru IV stng).
28
NYHA I = activitate fizic obinuit, NYHA II = uoar limitare a activitii fizice, NYHA III = marcat
limitare a activitii fizice, NYHA IV = disconfort la orice activitate fizic, simptomele de IC apar i n repaus.
Diagnosticul diferenial al IC include: dispneea, congestia pulmonar, hepatomegalia de staz, edemele i
ascita
dispneea poate fi respiratorie, TEP, psihogen, etc.; lipsesc elemente de IC i cardiopatia cauzatoare;
coleciile pleurale i peritoneale se delimiteaz de pleurezii, tumori, alte cauze de hipertensiune portal, etc.
Complicaiile IC: tromboze, aritmii, ischemie, insuficien hepato-renal.
Tratament
principii: terapia bolii de baz, nlturarea factorilor precipitani i agravani, terapia patogenetic (creterea
contractilitii, scderea post-sarcinii cu vasodilatatoare, scderea excesului de Na i ap cu diuretice, punerea n repaus
a cordului), protecia i reparaia cordului (IECA);
mijloace de tratament:
reglementarea regimului de efort: depinde de clasa NYHA (repaus la pat n NYHA IV);
regim alimentar: hiposodat (alimente preparate fr sare = < 2g/zi NaCl);
cardiotonicele: digitalice, simpaticomimetice, nedigitalice i nesimpaticomimetice:
digitalice: Digoxina, Deslanosidul, Digitoxina (Digitalina), Strofantina; aciune: cresc contractilitatea (scad
ATP-aza Na/K din sarcolem i cresc Na i Ca), scad conducerea atrioventricular, scad hipertonia simpatic; indicaii:
IC + tahiaritmii supraventriculare; contraindicaii: intoxicaia digitalic, blocuri AV, CMH obstructiv, WPW + TPSV.
Exemplu: Digoxina, f. 2ml a 0,50mg, tb. a 0,25mg.; iniial obinerea compensrii, deci a efectului digitalic (dispariia
semnelor de IC, 0,9-1,5mg) printr-o digitalizare medie n 3-4 zile, lent n 6-7 zile, rapid n 24 de ore cu aproximativ
1mg i.v.; apoi meninerea compensrii (digitalizrii 0,25-0,5mg/zi) dozele administrndu-se zilnic, a doua zi sau 4-5 zile
pe sptmn; in FIA AV se menine la 60-70/minut.
diureticele de ans: Furosemid i.v., p.o. 20-40 mg. pn la 200-400mg/zi; Bumetanid, Piretanid; indicaii: ICC
sever/medie, ICC acut; ES reduse: hipopotasemie.
diureticele antialdosteronice: Spironolactona 100-200mg apoi se scade doza; Amilorid, Triamteren; indicaii:
IC durabil cu retenie Na + ap important + hipopotasemie; efecte secundare: hiperpotasemia, insuficiena renal,
ginecomastia.
vasodilatatoare: Nitroprusiat de Na (vasodilatator mixt arterial i venos, EPA din HTA), Nitraii (IC sau EPA +
cardiopatie ischemic), Hidralazina.
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA): Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril); aciune:
scade aciunea Reninei, angitensinei, aldosteronului i deci scade post- i pre-sarcina, incidena aritmiilor, efect
protector miocardic; indicaii: DC cronic mic, ICC, ambele; efecte secundare: hipotensiune, insuficiena renal;
contraindicaii: stenoz renal, insuficien renal.
Exemple: Captopril 12,5x2/zi pn la 2-3 x 25-50mg/zi p.o.; Enalapril 1-2 x 2,5mg/zi pn la 10-40mg./zi p.o.;
Lisinopril 2,5mg/zi pn la 10-40 mg./zi p.o.
alte mijloace de tratament: venesecia (300ml) n EPA, ICC sever; cardiostimularea; balona aortic; transplant
cardiac.
strategia tratamentului ICC depinde de clasa NYHA astfel: NYHA I fr tratament, NYHA II reducere efort,
Na, + diuretice (tiazidice), vasodilatatoare (IEAC), NYHA III reducerea efortului, diuretice de ans, vasodilatatoare
29
(IECA), cardiotonice; NYHA IV repaus la pat, toate diureticele (n combinaie), cardiotonice, vasodilatatoare,
intervenia chirurgical; n plus se adaug terapia etiologic, nlturarea factorilor precipitani sau agravani.
30