APARATUL RESPIRATOR

Bronitele acute (BA)

BA reprezint inflamaia (infecia) mucoasei bronice ( traheale - traheobronite).
Etiologie:

cea mai frecvent infecioas (80%): viral, bacterian

Exemplu virusuri: adeno, mixo: gripale, paragripale, rino virusuri, mycoplasma bacterii: pneumococ,
streptococ, Haemophilus, etc.; ele reprezint suprainfecia secundar virozei (a doua infecie)

alte cauze: fizico-chimice, alergice, etc.

factori favorizani: frig, umezeal, fum, praf, etc.
factori

predispozani:

locali

bronici

(infecii,

fum,

praf,

etc.)

generali (subnutriie, depresie imun)

Patogenie:
Pe fondul reactivitii modificate a broniilor sau organismului, agentul patogen produce:

alterarea structurii i funciei mucociliare a broniilor mari traheii

scade clearence-ul ciliar, hipersecreie de mucus, inflamaia mucoasei
apare tuse, expectoraie spasm bronic
Morfopatologie:

hiperemie, edem, infiltrat inflamator n mucoas

ngustarea lumenului broniilor mari
Tablou clinic:

forma obinuit este cea mai frecvent; apare la orice vrst, n epidemii primvara i toamna, avnd
etiologie viral

debutul este rinofaringian cu coriz amigdalit (disfagie) laringit (disfonie)

Simptome:

dureri retrosternale (arsur) i tuse seac n traheit

traheobronita asociaz expectoraie mucoas, apoi mucopurulent, febr 38C, frisoane, mialgii
BA evolueaz n trei faze:
faza premonitorie: catar oculonazal, rgueal, fenomene generale
faza uscat (de cruditate): 3-4 zile tuse seac, chinuitoare, dureri retrosternale
faza umed: expectoraie mucoas, apoi purulent, abundent (de suprainfecie)
Semne: raluri bronice ronflante sau sibilante
RX toracic: normal; exclude afectarea plmnului

Diagnosticul clinic (simptome i semne) este suficient pentru forma obinuit

1

Tratament:

profilactic: nlturarea factorilor favorizani, predispozani; vaccinare;

igieno-dietetic: repaus 7 zile, confort termic, aport lichidian adecvat;
medicamentos simptomatic: Codenal, Calmotusin (n faza uscat, noaptea); Aspirin, Aminofenazon
(febr, durere); Brofimen, Trecid (faza umed);

antibiotic sau chimioterapie: n forme particulare, pentru profilaxia supra-infeciei. Ex: Biseptol, Ampicilin,
Eritromicin, Tetraciclin, Doxicilin - 2g/zi, 7 zile

Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC)

BPOC este obstrucia broniolar difuz nsoit sau determinat de alteraiuni ale parenchimului pulmonar
avnd drept consecin limitarea fluxului de aer, hiperinflaia pulmonar i insuficiena respiratorie.
BPOC=bronit cronic obstructiv + emfizem pulmonar obstructiv
Bronita cronic=tuse + expectoraie cronic, minimum 3 luni/an, 2 ani consecutiv.
Bronita cronic obstructiv se nsoete de emfizem pulmonar centrolobular determinnd apariia BPOC tip
B.
Emfizemul pulmonar obstructiv poate fi panlobular/esenial cnd afecteaz iniial periferia lobulului, apoi
ntreg lobulul cauznd apariia BPOC tip A.
Fiziopatologie
BPOC prin bronit cronic obstructiv determin sindrom obstructiv bronic prin:

mucus mult, vscos, suprainfecia (bacterian), scade eliminarea secreiilor

stenoze, cuduri, etc ale pereilor

edem parietal bronhospasm, elemente ce cresc coninutul broniilor i produc alterarea pereilor

scade surfactantul alveolelor avnd drept consecin colabarea broniolar n expir

BPOC prin emfizem pulmonar obstructiv produce atlerarea tramei elastice pulmonare prin:

apariia de spaii aeriene mari (scade suprafaa de schimb alveolar)

distrugerea elementelor de susinere broniolar nsoit de colabarea precoce n expir

Rezultatul n ambele cazuri este obstrucia broniolar n expir i capcana aerului (air trapping) n

alveole cu hiperinflaie pulmonar, urmat de hipoventilaie i hipoxie alveolar (scade O 2 i crete CO2),
apoi hipoxemie (PaO2 sczut) hipercapnie (PaCO2 crescut) i deci insuficien respiratorie.
n bronita cronic obstructiv hipoxia alveolar determin reflex alveolo-capilar i vasoconstricie n ramurile
arterei pulmonare cu hipertensiune pulmonar (timpurie, reversibil prin dezobstrucie bronic) i n timp
apariia cordului pulmonar cronic.
n emfizemul pulmonar obstructiv distrugerea septelor interalveolare (cu ramuri ale arterei
pulmonare) produce hipertensiune pulmonar organic, ireversibil, cu apariia cordului pulmonar cronic.
Etiopatologia BPOC
Bronita cronic obstructiv

factori etiologici: fumatul, poluani atmosferici (gaze + oxizi de sulf, azot, carbon, praf, etc), infecii
respiratorii (mai ales virale suprainfectate bacterian).

factori favorizani: alcoolism, boli cronice hepatice sau renale, staza pulmonar, diabetetul zaharat
(factori de teren)
Emfizemul pulmonar obstructiv: etiopatogenie neelucidat
Exist o lips genetic a unor antienzime (de exemplu deficitul de 1-antitripsina) care protejeaz

esutul pulmonar de aciunea unor proteaze (enzime secretate de macrofagele pulmonare) urmat de
distrugerea pereilor alveolari.
Tablou clinic
Simptome:

tusea cronic, expectoraia cronic: mucoas, mucopurulent; apare n bronita cronic, n episoadele
de acutizare, matinal sau nocturn, variabil cantitativ (mai intens n acutizri)

dispneea: indic emfizemul pulmonar, apare iniial la efort, apoi n repaos,

nocturn cu dispariie

matinal odat cu eliminarea sputei n criz + wheezing n caz de astm bronic asociat sau spasm
bronic
Semne:

subfebriliti: inconstant, n acutizare

cianoza n insuficiena respiratorie sever

torace emfizematos (globulos, n butoi, diametru anteroposterior crescut, spaii costale lrgite, coaste
orizontalizate, fose bombate, hipersonoritate, murmur vezicular diminuat i expir prelungit) n caz de
emfizem pulmonar

torace normal + raluri bronice subcrepitante n bronita cronic acutizat

Explorri complementare:

teste ventilatorii:

VEMS/CV x 100 (indice Tiffeneau) < 70% = obstrucie bronic din BPOC
VR/CPT > 25% = hiperinflaie din emfizem pulmonar obstructiv = scderea difuziunii pulmonare

PaO2 sczut, PaCO2 crescut = insuficien respiratorie cronic

pH, RA crescute = alcaloz

examenul sputei arat flor obinuit (saprofit)

Rx

toracic:

hipertransparen

pulmonar

emfizem

pulmonar

accentuarea desenului pulmonar = bronit cronic obstructiv

Diagnosticul pozitiv: se bazeaz pe:

sindromul obstructiv bronic: expir prelungit raluri bronice + tuitor cronic dispnee cronic

confirmat mai ales prin VEMS/CV, VR/CPT

obstructiv

Diagnosticul tipului de BPOC: iniial predomin bronita cronic obstructiv sau emfizemul
pulmonar obstructiv; se intric n evoluie.
BPOC tip A prin emfizem pulmonar obstructiv panlobular sau esenial

vrstnici (55-70 de ani), nefumtori

pink-puffer (aspect roz gfitor) = dispnee (insuficien respiratorie) cu hiperventilaie compensatorie)

fr tuse, expectoraie premergtoare dispnee (pufial) la efort

stare de nutriie slab (constituie astenic)

torace enfizematos, hipertransparen n manta (Rx toracic)

hipoxemie mic, hipercapnie inconstant, poliglobulie rar

evoluie lung, hipertensiune pulmonar i cord pulmonar cronic tardiv, rar, dar ireversibil
BPOC tip B prin bronit cronic obstructiv emfizem centrolobular

vrst medie (50 ani), fumtori, expui la poluani

blue-bloater (albastru buhit) = cianoz (insuficien respiratorie), edem al feei (cord pulmonar cronic),
poliglobulie (rou-vnt)

expectoraie cronic zeci de ani, acutizri sezoniere (iarna) prin infecii, fumat

agravarea expectoraiei, subfebriliti, insuficien respiratorie, cord pulmonar, dar cu remisiuni

stare de nutriie bun (obezi), cianoz constant, dispnee variabil (n acutizri)

torace normal, accentuarea desenului pulmonar n acutizri

hipoxie cronic important, hipercapnie frecvent, poliglobulie secundar frecvent

evoluie rapid spre hipertensiune pulmonar funcional i cord pulmonar reversibile parial
Diagnosticul asociaiilor morbide: astm, broniectazie, fibroze, simfize.
Diagnosticul diferenial: se face cu:

alte cauze de expectoraie cronic: cancer, TBC, supuraii

alte cauze de dispnee: cardiac din IV stng cronic sau acut

Diagnosticul funcional: tipul, gradul, stadiul insuficienei respiratorii
Evoluie: progresiv, ani - zeci de ani, acutizri i remisiuni
Complicaii: astm, pneumonii, simfize, fibroze, bronectazie, etc.
Tratament:

profilactic: al bronitei cronice: combaterea fumatului, polurii, infeciilor respiratorii: al recidivelor

sezoniere: cu antibiotice (o spt./lun), vaccinare

curativ:

obiective: dezobstrucia bronic (secreii, infecie, spasm i edem), ameliorarea insuficienei

respiratorii, gazelor sanguine, echilibrului acido-bazic; terapia cordului pulmonar instalat
4

 strategie: tratament bronhodilatator (anticolinergice, beta 2agoniti cu aciune scurt sau ambele
ntr-un singur preparat, metilxantine), tratament antiinflamator (corticosteroizi inhalatori sau
sistemici), tratament mucolitic i antioxidant, vaccinare (antigripal + mono/poliantimicrobian),
antibiotice n exacerbrile infecioase (tabel)

mijloace medicamentoase:

mucolitice: bromhexin (Bisolvon, Bromhexin 3/zi oral sau aerosoli), acetilcistein (mucosolvin
aerosoli)

fluidifiante: siropuri expectorante, tablete expectorante 3-4/zi, iodur de potasiu, ingestie

lichidian, inhalare vapori ap

antibiotice pentru infecia bronic: ampicilin 2 g/zi p.o., i.m., tetraciclin 2 g/zi p.o., asocieri
(Ampicilin + Gentamicin i.m., i.v.) dup antibiogram n infecii severe, Biseptol 2 x 2 tb./zi n
infecii uoare

combaterea spasmului bronic: Eufilin (3 x 100 mg/zi), Miofilin i.v. (1-2 f/zi), simpaticomimetice n
aerosoli 3-4 puf./zi (Alupent, Salbutamol, Fenoterol, etc.), Corticoizi: Hemisuccinat de
hidrocortizon 100-200 mg/zi i.v. n urgene, Prednison oral 40-60 mg/zi cu scdere treptat,
cteva spmni, n formele severe.

mijloace instrumentare:

O2 pe sond, masc 1-3 l/min. intermitent pentru hipoxie, cord pulmonar

respiraie asistat, controlat intubaie traheal/traheostomie la cei cu insuficien respiratorie
sever (hipercapnie, acidoz sever)

contraindicaii: O2 pur, opiacee, barbiturice, fenotiazine (deprim centrul respirator)

Astmul bronic (AB)

AB este un sindrom caracterizat prin crize de dispnee paroxistic expiratorie, consecina obstruciei difuze,
reversibile a arborelui broniolar, avnd ca substrat spasmul, edemul i hipersecreia broniolelor. AB este
asociat cu un rspuns bronhoconstrictor exagerat la stimuli (hiper-reactivitate bronic) fiind considerat n
prezent de natur inflamatorie, cuprinznd mai multe entiti distincte.
Clasificare:

alergic (extrinsec): datorat alergenilor inhalai, per os, infecii

infecios (intrinsec): datorat infeciei (de obicei bronice)
mixt (cel mai frecvent)
Factori declanani:

alergeni: inhalai (polen, pene, praf de cas, etc); ingerai (alimente, medicamente: Aspirin, Penicilin,
etc)

infecii
5

 substane iritante, efort fizic, emoii, etc.

Vrsta i sexul:

apare la orice vrst: 1/3 pn la 10 ani; 75 % sub 40 ani

mai frecvent la femei dup pubertate
Etiologie:

ereditatea: mai frecvent n unele familii (predispoziia pentru astm este dat de hiper-reactivitatea
bronic)

alergia: mai frecvent de tip I i III;

tipul I (imediat, anafilactoid, reaginic) apare prin IgE dup urmtorul mecanism: antigenul
(polen, praf de cas) se combin cu IgE la nivelul mastocitului determinnd eliberarea de
mediatori (histamin, sero-tonin, etc) care provoac bronhospasm, hipersecreie i edem
urmate de obstrucie broniolar (criz de astm)

tipul III (semi-ntrziat), la 4-7 ore

sistemul nervos vegetativ: acetilcolina produce bronhoconstricie, iar adrenalina bronhodilataie (receptor
beta-adrenergic) sau bronhoconstricie (receptor alfa-adrenergic); teoria blocadei beta-adrenergice
consider c exist un rspuns redus al receptorilor beta-adenergici i un rspuns augmentat al
receptorilor alfa-adrenergici, i deci, pe un fond de hiperreactivitate bronic, se produce spasm bronic

infecia bronic: are aciune direct (alergic) sau indirect (iritaie, scade sensibilitatea bronic, cresc
anticorpii, etc.)

factori psihici: emoii; nevroza este frecvent asociat, secundar bolii cronice
afeciuni endocrine (tiroid, ovare, etc.); leziuni locale (rinosinusale, bronhopulmonare), favorizeaz sau
agraveaz boala
Tablou clinic

crizele de astm pot fi precedate (ani de zile) de: rinita alergic, urticarie, etc.
debutul crizei este precedat de: prurit nazal, rinoree, strnut, etc.
forme clinice clasice: AB cu crize, AB cu dispnee continu, starea astmatic
Simptome: dispnee, tuse, wheezing.

criza de astm (de dispnee) tipic const n:

apariie nocturn, debut brusc, durat peste 2-3 ore, revenire la normal
trezete bolnavul, cu anxietate, sufocare, adopt ortopneea
cu bradipnee, de tip expirator (inspir scurt, expir prelungit, uiertor - wheezing) (faza
dispneic-spasmodic)

la examenul obiectiv se constat: torace destins, coaste orizontalizate, cianoz, murmur

diminuat, expir prelungit, raluri bronice (variabile, de la sibilante la ronflante i subcrepitante,
realiznd zgomotul de porumbar)
6

 tusea:
precede, nsoete sau termin criza
iniial uscat, apoi umed cu expectoraie mucoas, gelatinoas, puin (sput perlat) (faza
cataral - de expectoraie)

alte forme de manifestare clinic:

atac astmatic (crize subintrante): crize repetate pe 24 de ore, cu dispnee uoar ntre crize i expir
prelungit, raluri sibilante; reversibile sub tratament

astmul bronic cu dispnee continu (permanent, starea subastmatic): la vrstnici, dispnee

continu cu crize, rezisten la bronhodilatatoare, insuficien respiratorie cronic, IVD, astm umed

starea astmatic (de ru astmatic):

prezint 3 sindroame principale (respirator, circulator, neuropsihic): dispnee intens, permanent,
ore-zile, tuse obositoare, ineficient, cianoz, tahipnee, tahicardie, creterea TA diastolice,
transpiraii reci, fr acalmie, neinfluenat de terapia uzual, prognostic grav, cu insuficien
respiratorie acut continu; la examenul obiectiv se constat: cianoza extremitilor cu paloarea
feei, transpiraii, torace blocat n inspir, expiraie ineficace, expectoraia absent, dispare wheezingul, sindrom obstructiv al bronhiolelor terminale, tahicardie, stupoare, com, exit;

cauze: medicamente ce inhib reflexul de tuse (opiacee, simpatico-mimetice, barbiturice - astm

drogat, infecia, factori psihici, deshidratare, medicamente alergizante: penicilin, ACTH, etc., exces
de desensibilizante)
Forme clinice

forme simptomatice: echivalene astmatice respiratorii (traheita, bronita, rinita), alte forme simtomatice
(AB uscat, AB umed, AB febril, etc.)

forme etiologice:
AB intrinsec (nealergic): apare peste 45 de ani, mai frecvent la brbai, manifestri clinice: crize la
infecii, factori nespecifici febr, expectoraie (astm cronic sau status astmatic)

AB extrinsec (alergic): apare sub 45 de ani, antecedente eredo-colaterale alergice, teste cutanate
i IgE pozitive, infecia este complicaie, manifestri clinice: crize la contactul cu alergenul i
interval liber, ulterior crize la factori nespecifici (astm sezonier)

alte forme etiologice: la exerciiul fizic, la aspirin, AB profesional, etc.

forme dup vrst (copil, tnr i adult, vrstnic)
forme clinice dup gravitate (AB uor, moderat, sever) (tabel)
Astm uor intermitent (treapta I)

Simptome intermitente < 1 dat pe sptmn

Exacerbri scurte
Simptome nocturne < 2 ori pe lun
Asimptomatic ntre exacerbri
PEF sau VEMS > 80% din prezis, variabilitate<20%

Astm uor persistent (treapta II) Simptome intermitente > o dat pe sptmn, dar nu n
fiecare zi;

Astm moderat i persistent

(treapta III)

Astm sever (treapta IV)

Exacerbrile afecteaz activitatea i somnul

Simptome nocturne > 2 ori/lun
PEF, VEMS>80% din prezis, variabilitate 20-30%
Simptome zilnic
Exacerbrile afecteaz activitatea i somnul
Simptome nocturne > 2 ori/lun
PEF, VEMS>60%-80% din prezis, variabilitate > 30%
Simptome continue
Exacerbri frecvente
Simptome nocturne frecvente
Simptomele limiteaz activitatea fizic
PEF, VEMS <60% prezis, variabilitate > 30%
Episoade severe anterioare
Spitalizri n anul precedent
Exacerbri ce au periclitat viaa

Examinri de laborator

Rx toracic: hipertransparena cmpilor pulmonari, coaste orizontalizate, diafragm cobort (n criz)

probe ventilatorii:
VEMS sczut; importan diagnostic, prognostic i terapeutic
VEMS/CV scade: uor (> 55% ), mediu (40-55% ), sever (< 40% )
proba farmacodinamic cu: substane bronhodilatatoare (Alupent) face diagnosticul diferenial cu
BPOC

cnd

VEMS

crete

peste

15%

substane bronhoconstrictoare nespecifice, specifice (alergeni) sau acetilcolin (VEMS scade

peste 15-20% )

gazele respiratorii: PaO2 sczut; PaCO2 crescut n starea astmatic

echilibrul acidobazic: acidoza respiratorie n stare astmatic
teste

cutanate:

depisteaz

antigenul

cauzal:

sunt

orientative

context

se administreaz n piele extracte de alergen, iar la 10-20 minute apare eritem sau papul

eozinofilia: snge, sput, secreie nazal la alergici

examenul bacteriologic al sputei i antibiograma: necesare tratamentului infeciei
Diagnostic pozitiv:

de sindrom (n criz i ntre crize)

etiologic (AB intrinsec sau AB extrinsec)
Diagnostic diferenial al crizei de astm cu:

clinic;

 astmul cardiac: antecedente personale de boli cardiovasculare (HTA, valvulopatii aortice, cardiopatie
ischemic dureroas) vrsta peste 50 de ani, dispnee recent (zile, sptmni); examenul obiectiv: ritm
de galop stng, raluri crepitante, exist semnele bolii cardiace IC, lipsa ralurilor sibilante, wheezing-ului;
uneori se pot asocia cnd se evit medicaia simpatico-mimetic, morfin;

BPOC: exist obstrucie ireversibil a broniilor (proba cu Alupent negativ); se poate asocia astmul la
BPOC (astmatizarea BPOC); dispneea mai frecvent matinal, se amelioreaz la toaleta broniilor

dispneea neuroticilor: crize scurte, lipsa ralurilor bronice i wheezing-ului, prezenta altor simptome
neurotice, VEMS i proba cu acetilcolin normale

la copii: corpi strini intrabronici, broniolita capilar, bronhopneumonia

la aduli sau vrstnici: neoplasmul bronhopulmonar obstructiv, embolia pulmonar (durere + oc),
ateroscleroza cerebral
Diagnosticul diferenial ntre crize: lipsa simptomelor, teste de provocare pozitive, antecedente
eredocolaterale i personale alergice
Diagnosticul diferenial etiologic: AB intrinsec, extrinsec, mixt (peste 80%), alte forme
ASTM EXTRINSEC sub 10% din cazuri
alergeni externi cunoscui
teste cutanate pozitive
IgE crescute la 50-60% din cazuri
debut n copilrie sau adolescen
astm intermitent (de obicei sezonier)

ASTM INTRINSEC
nu
nu
nu
debut la aduli peste 30 de ani
astm cronic sau stare astmatic
mai frecvent
antecedente personale: alte boli alergice7 % din cazuri
(eczem, urticarie, febr de fn)
antecedente eredocolaterale de boli alergice 20 % din cazuri

Evoluie: variabil, imprevizibil, vindecare la copii (50% din cazuri), AB tardiv evolueaz spre
dispnee continu, infecii repetate, cord pulmonar cronic; n timp apare polialergizarea.
Complicaii: infecii, bronectazie, insuficien respiratorie cronic, CPC
Tratament:

profilactic:
profilaxia primar: la cei cu antecedente erdocolaterale de astm, alergii

profilaxia secundar:
evitarea expunerii la alergenul cauzal: profesional, casnic (praf, peri), localitatea i zona (polencur heliomarin iulie-august)

evitarea factorilor iritani locali (fum, praf, poluare)

profilaxia teriar:
hiposensibilizarea specific ce const n administrarea subcutanat de doze crescnde de
antigen ani de zile

stabilizatoare ale membranei mastocitelor urmat de prevenirea crizei de astm: cromoglicatul de

sodiu (Intal, Lomudal), nedocromil (Tilade) (2-4 puf /zi) sau ketotifen (Zaditen - 2x1 mg/zi);
9

indicaii n astmul alergic, sezonier, astm atopic (la tineri), astm extrinsec mixt, moderat sever,
rezistent la bronhodilatatoare; se administreaz 4-8 sptmni, 4-6 capsule pe zi inhalate ca praf.

terapia crizei de astm: vizeaz spasmul bronic i edemul

metilxantinele: teofilina i derivaii si (aminofilina, eufilina, teofilina, teobromina), aciune:
bronhodilatatoare directe pe musculatura neted (inhib fosfodiesteraza), indicaii: crize uoareper os, crize medii-severe i.v., stare astmatic-perfuzii i.v. 0,5 mg/kg/or, maxim 1 g/zi; efecte
secundare: grea, vrsturi, tahicardie, tulburri nervoase, poteneaz efectul
beta2adrenergicelor
Ex: Miofilin (100 mg aminofilin), 1-2 fiole i.v. ncet, repetat la 6-8 ore
Eufilin retard p.o. 2 x 1 tb./zi cronic

simpatico-mimeticele:
alfaadrenergice cu aciune asupra alfareceptorilor; beta1adrenergice cu efecte cardioaccelerator
i inotrop pozitive i beta2adrenergice cu aciune asupra receptorilor beta2adrenergici din bronhii
(bronho-dilatatoare selective)

preparate: cu aciune scurt: salbutamolul (Ventolin) (tb, aerosoli, iv), terbutalina (Bricanyl)
(aerosoli, sc), fenoterol (Berotec) (Tb, aerosoli); cu aciune prelungit: formoterol, bambuterol,
salmeterol (bronhodilatator de durat + antiinflamator important)

anticolinergicele: bromura de ipratropium (Atrovent) n aerosol, indicat n hipersensibilitatea la

betaadrenergice, bronita cronic, enfizemul pulmonar, vrstnici (bronhodilataie prin inhibiia
tonusului bronhoconstrictor colinergic)

corticoterapia: inhibitor nespecific al inflamaiei mediat umoral sau celular, acioneaz dup 6
ore, indicaii: crize subintrante, crize rezistente la bronhodilatatoare, crize cu insuficien
respiratorie, starea astmatic, dispneea continu, hipersecreie bronic + obstrucie bronic,
astm progresiv-sever amenintor de via; se administreaz p.o., i.v., aerosoli, i.v. de depozit.
Ex: Prednison 30-60 mg 7 zile cu scdere treptat 5 mg la 5 zile pn la 15 mg/zi urmat de
scdere lent cu 1,5 mg la 10 zile pn la 5 mg/zi, cnd se nlocuiete cu aerosoli (Beclometazon,
Dexametazon), administrat n dou prize la ora 8 i 20 asociat cu bronhodilatatoare; efecte
secundare multiple: ulcer, tuberculoz, HTA, diabet, cataract, psihoze, hipopotasemie, etc;
corticoterapia de lung durat poate fi: oral continu (maxim 15 mg Prednison/zi), oral
discontinu, de lung durat parenteral, inhalatorie de lung durat
Prednisonul se administreaz n starea astmatic astfel: hemisuccinat de hidrocortizon 100-200
mg/zi i.v. n glucoz repetat la 7-8 ore, asociat cu Prednison 40-60 mg/zi 1-2 sptmni cu
scdere de 5 mg la 3 zile pn la 20 mg/zi 2 sptmni, apoi 10 mg/zi 1-2 luni; se mai
administreaz hidratare 3-4 l/zi, Miofilin i.v. 3-4 fiole pe zi, expectorante, fluidifiante, oxigen
bicarbonat ventilaie asistat, aspiraie bronic, antibiotice pentru infecia bronic (Ampicilin 4
g/zi); sunt contraindicate simpaticomimeticele, sedativele, atropina i antihistaminicele

terapia cronic (ntre crize):

10

 ndeprtarea alergenilor, factorilor iritani, hiposensibilizarea

cromoglicat sau ketotifen pentru prevenirea crizelor
corticoterapie p.o.: Prednison 10 mg/zi intermitent, Cortizon retard i.m. (Volon, Kenalog la 2-4
sptmni), aerosoli (de preferat, efecte secundare minime)

teofilin retard, aerosoli beta2selectivi

terapia infeciei bronice ca n bronita cronic
psihoterapie, corectarea tulburrilor endocrine i a factorilor locali
terapie balnear, hidromineral (Govora), heliomarin (Eforie Nord), cur salin (Praid, Ocna
Dejului)

terapia cronic n trepte (conform program GINA 1995):

Treapta 4 Astm persistent sever
Tratamentul profilactic de lung durat
(ntre crize)
Medicaie ZILNIC administrat inhibator:

Tratament n crize

FLIXOTIDE (Fluticazona propionat)

500-1000 mcg x 2 / zi.
SAU

VENTOLIN (Salbutamol)
100-200 mcg
nu mai mult de 3-4
ori pe zi

BECLOFORTE (Beclometazona dipropionat)

500 mcg x 2 sau x 4 /zi.

SEREVENT (Salmeterol xinafoat)

50-100 mcg x 2 /zi

Treapta 3 Astm persistent moderat

Tratamentul profilactic de lung durat
(ntre crize)
Medicaie ZILNIC administrat inhibator:

Tratament n crize

FLIXOTIDE (Fluticazona propionat)

250-500 mcg x 2 / zi.
SAU

VENTOLIN (Salbutamol)
100-200 mcg
nu mai mult de 3-4
ori pe zi

BECLOFORTE (Beclometazona dipropionat)

500 mcg x 2 sau x 4 /zi.

SEREVENT (Salmeterol xinafoat)

50 mcg x 2 /zi

Treapta 2 Astm persistent uor

Tratamentul profilactic de lung durat
(ntre crize)
Medicaie ZILNIC administrat inhibator:

Tratament n crize

FLIXOTIDE (Fluticazona propionat)

100-250 mcg x 2 / zi.
SAU

100-200 mcg
nu mai mult de 3-4
ori pe zi

BECOTIDE (Beclometazona dipropionat)

100 mcg x 2 sau x 4 /zi
SAU

BECLOFORTE (Beclometazona dipropionat)

200 mcg x 2/zi
dac simptomele persist, dozele se mresc la 750-800 mcg

VENTOLIN (Salbutamol)

SEREVENT (Salmeterol xinafoat)

11

50 mcg SEARA sau 50 mcg x 2 /zi

(n special pentru simptomatologia nocturn)

Treapta 1 Astm intermitent

Tratamentul profilactic de lung durat
(ntre crize)

Tratament n crize

Medicaia antiinflamatoare nu este necesar

VENTOLIN (Salbutamol)

inh. < 1 dat pe spt., n funcie de severitatea simptomelor.

Inh. 200-400 mcg naintea efortului

trecerea la o treapt inferioar: reevaluare la 3-6 luni, meninerea controlului AB 3 luni, reducere
gradat treapt cu treapt

trecerea la o treapt superioar: n lipsa controlului AB, n prealabil reevaluare educaional

(tehnica de inhalaie) i evitarea alergenilor

Pneumonii
Pneumoniile sunt procese inflamatorii ale plmnului produse de variai ageni etiologici: infecioi (bacterii,
virusuri, etc-95% ) i neinfecioi (substane toxice, iradiere, etc).
Etiologie:

infecioas: 2/3 bacteriene, cel mai frecvent pneumococ (60%), stafilococ, streptococ, etc, germenii gramnegativi n cretere

ageni sub-bacterieni (1/3), mai frecvent mycoplasma pneumoniae, ricketsii, virusuri

fungi: candida, aspergilus, etc.
Patogenia: exist 3 ci:

bronhogen: prin inhalare, aspirare

hematogen: septicemii, focare de la distan
contiguitate
Condiiile favorizante de apariie sunt:

la brbai 20-40 de ani i 1-4 ani

condiii locale: leziuni preexistente (viroze, BPOC, staz pulmonar, etc), obstrucia cilor aeriene
superioare (tumori, laringite, etc.), lipsa reflexului de tuse (come, anestezie, sedative, etc)

condiii generale: vrsta naintat, fumat, poluare, frig sau cldur excesive, boli generale (DZ, alcoolism,
insuficien renal, ciroze, etc)
Anatomie patologic: exist 3 forme:

pneumonia lobar sau segmentar: mai frecvent lobii inferiori, n dreapta, pneumococic exist 4 stadii:
congestie (alveolit seroas difuz, exudat cu germeni, proteine, etc)
hepatizaie roie (reea de fibrin + hematii)
hepatizaie cenuie (liza hematiilor, polimorfonucleare, macrofage)
12

 rezorbie (lichefierea reelei, rezorbia exudatului)

bronhopneumonia: multiple focare de alveolit, de dimensiuni variabile, n diverse stadii de evoluie
pneumonia interstiial: inflamaie predominent interstiial + infiltraie limfo-monocitar peribronhovascular i peri-lobular; mai frecvent ageni sub-bacterieni
Tabloul clinic

depinde de etiologie (bacterian sau nebacterian) i teren (tarat sau nu)

exist un tablou clinic comun care cuprinde fenomene generale infecioase (febr, frison) i fenomene
respiratorii (tuse, dispnee, junghi toracic)

semnele locale depind de forma anatomo-clinic i stadiul de evoluie (sindrom de condensare tipic apare
n pneumonia lobar n faza de hepatizaie)
Explorri paraclinice:

Rx toracic: confirm boala, localizarea, extinderea, forma anatomo-clinic, exclude alte boli bronhopulmonare

pneumonia franc lobar sau segmentar: opacitate omogen de pri moi, net delimitat,
triunghiular, cu vrful spre hil

bronhopneumonia: opaciti multiple, n ambii cmpi pulmonari, difuze, variabile n timp ca mrime i
form

pneumonie interstiial: accentuarea uni sau bilateral a desenului hilar

examenul sputei: frotiu, culturi i antibiogram; indic agentul etiologic
Diagnostic pozitiv: necesit:

recunoaterea pneumoniei n contextul asocierii unui sindrom infecios cu simptome respiratorii sindrom
de condensare, Rx caracteristic

descoperirea etiologiei care se bazeaz pe particularitile tabloului clinico-radiologic i umoral confirmat

de izolarea germenului (de exemplu pneumonia pneumococic: debut brusc cu febr, frison solemn,
aspect clinico-radiologic de pneumonie lobar)
Diagnosticul diferenial: se face cu:

infecii ale cilor respiratorii: traheobronita acut (raluri bronice, Rx normal)

alte boli bronhopulmonare:
abcesul pulmonar (vomica, cavitate la Rx toracic, starea alterat persistent)
pneumonia TBC: sindrom de impregnare, leziuni fibrocavitare BK pozitiv
pleurezia bacilar: sindrom pleural
cancer bronhopulmonar: sindrom de impregnare, evoluie diferit
embolia pulmonar: febra apare la 1-2 zile dup junghi, stare de oc
alte boli febrile (n lipsa Rx toracic)
13

Pneumonii bacteriene
Pneumonia pneumococic: realizeaz pneumonia franc-lobar
Tablou clinic:

simptome:
debut brusc, cu febr 39-40C, frison solemn, junghi toracic submamelonar, dispnee
tuse seac, apoi apare sputa roie ruginie, puin
agitaie, delir la alcoolici, vrstnici
semne:
facies vultuos (pomei congestionai), herpes labial
raluri crepitante, fine, egale n faza de congestie
matitate + suflu tubar (sindrom de condensare) n faza de hepatizaie
raluri crepitante mari, inegale, n faza de rezorbie
examen toracic normal n pneumonia central (focar central)
Explorri complementare:

Rx toracic: opacitate triunghiular lobar sau segmentar

VSH crescut, leucocitoz cu neutrofilie, pneumococ n sput
Evoluie:

vindecare spontan n 5-10 zile

febra cedeaz n 1-2 zile, n criz (sub terapia antibiotic)
examenul obiectiv se normalizeaz dup cteva zile, iar Rx-ul la 3-4 sptmni
Complicaii:

pleurezia parapneumonic, supuraii

oc toxico-septic, insuficien respiratorie i cardiac n formele grave
Terapie: penicilin injectabil (Eritromicin la alergici)
Pneumonii bacteriene nepneumococice:
Etiologie:

stafilococ aureu, Haemophilus, streptococ Klebsiella

germenii provin din cile respiratorii, mediul spitalicesc, hematogen
survin pe teren modificat local sau general
Tablou clinic: cel mai frecvent bronho-pneumonie

cel mai frecvent tabloul clinic este grav sau mai grav ca n pneumonia pneumococic (cu insuficien
respiratorie, oc toxic, etc)
14

 debutul brusc: febr, frison repetat, tuse cu expectoraie purulent sau hemoragic
debut insidios: bolnavi tarai, afeciuni grave + tabloul bolii preexistente
semnele locale depind de localizare, numr, mrimea focarelor de bronho-pneumonie: multiple zone de
submatitate + raluri crepitante/subcrepitante, rar sindrom de condensare
Explorri complementare:

Rx toracic: aspect de bronhopneumonie

VSH crescut, examenul sputei (sau hemocultura) identificnd agentul bacterian
Terapie: antibiotice n funcie de germen i sensibilitatea lui
Tratamentul general al pneumoniilor bacteriene
Terapia

profilactic:

eliminarea

factorilor

favorizani

locali,

generali;

evitarea

infeciilor

intraspitaliceti; antibioterapie profilactic la tarai i vrstnici pentru suprainfecia bacterian

Terapia curativ: spitalizare pentru copii, btrni, tarai forme grave sau complicate; regim igienodietetic hidrozaharat n timpul febrei, igiena camerei i bucal.
Terapia medicamentoas:

etiologic:
cu antibiotice n funcie de germen i antibiogram
n primele 3-4 zile alegerea antibioticului pe baze clinico-radiologice i umorale astfel: n
pneumonia pneumococic penicilin 2-4.000.000 u.i. /zi i.m.; n pneumonii nepneumococice
penicilin 4.000.000 + kanamicin 1 g / zi sau ampicilin 4-8 g / zi + gentamicin 120 mg / zi; n
pneumoniile interstiiale (+ suprainfecie bacterian) tetraciclin 2 g / zi biseptol 2 x 2 tb. / zi

n continuare, n caz de rspuns nefavorabil, se schimb antibioticul n funcie de antibiogram

sau se folosesc antibiotice pentru ali germeni (stafilococ, gram-negativi), de exemplu: Oxacilin
4-6 g/zi, Meticilin 6 g/zi, Cloxacilin 4 g/zi + Gentamicin 180 mg/zi, Kanamicin 1 g/zi

dac rspunsul se menine nefavorabil se ia n considerare un germen rezistent, complicaie

(abcedare, empiem) sau alt boal (TBC, cancer)

durata terapiei antibiotice: pn scade febra + 3-4 zile; minimum 7 zile cu un antibiotic bactericid
sau 14 zile antibiotic bacteriostatic

simptomatic: expectorante, fluidifiante, codein (pentru tusea seac, nocturn), barbiturice alcool la
etilicii cu delirium

terapia complicaiilor: insuficien respiratorie, oc, ICC, empiem, abcedare

Pneumonii atipice
Etiologie: mycoplasme, richetsii, virusuri, etc.
Tablou clinic:

apariie epidemic sau n contact cu animale

15

 simtomatologie redus de tip infecie acut de ci respiratorii

febr treptat 1-2 sptmni, cefalee, mialgii, tuse uscat, examen obiectiv normal
Explorri complementare:

Rx toracic: aspect de pneumonie interstiial

VSH normal, teste serologice pentru agenii etiologici
Tratament: simptomatic (Aspirin, Codein) antibiotic (Tetraciclin, Eritromicin)

Cancerul bronhopulmonar
Morfopatologie

carcinomul bronic: celule scuamoase, epidermoid, peste 60% , central sub 5 cm, fumtori, sindrom de
obstrucie bronic + excavare, continuitate

adenocarcinom: 15%, periferic, pe leziuni cicatriciale, hematogen, asimptomatic

cu celule nedifereniate: boabe de ovz, anaplastic, central + periferic, 20%, sub 40 de ani, metastaze
precoce (sub 3-4 luni)

cu celule bronhoalveolare: 2% difuz sau nodular, interstiial difuz, dispnee

Etiologie i patogenez: necunoscute; teren genetic + factori de risc exogeni: fumatul (la 1

pachet/zi crete riscul de 15 ori, iar la 2 pachete de 54 de ori), poluarea, radiaii ionizante, expunere la
cromai, fier, arsenic, minereuri radioactive (uraniu), procese cronice pulmonare (fibroze, scleroze, etc. cancer cicatricial)
Tablou clinic: este mai frecvent la brbai (4-6 ori), 55-65 de ani, mediu urban.
Simptome: iniial asimptomatic, apoi manifestri polimorfe
Debutul este mai frecvent cu simptome pulmonare, sau este o descoperire radiologic i mai rar apar
manifestri extrapulmonare sau metastaze la debut.
Iniial apare un singur simptom respirator care este persistent:

tusea: 50% la debut, n forma central (de iritaie), uscat, iritativ

durerea toracic: precoce (20% ), forma periferic, localizat iniial, apoi difuz

hemoptizia: striuri, capricioasa (cteva zile)

dispneea: persistent, fr cauz, rar la debut

Ulterior, n evoluie, apar sindroame complexe (mti canceroase): bronita, obstrucie bronic, supuraie
(abces), pleurezie, compresiune, etc. Simptomele pulmonare amintite apar prin cretere local sau invazie
regional.
Simptome extrapulmonare

astenie, slbire, anemie, febr, transpiraii (impregnare malign)

sindroame paraneoplazice (cancer cu boabe de ovz): endocrine, neuromusculare, esut conjunctiv,

dermatologice
16

simptome datorate metastazelor (diseminare limfatic hematogen)

Semne: lipsesc la debut

obstrucie bronic incomplet: raluri sibilante + wheezing persistent n zon limitat, obstrucie
complet: atelectazie segmentar/lobar

sindrom pleural: matitate, sileniu, exudat hemoragic celule maligne

compresiune pe vena cav superioar, lanul simpatic (Claude Bernard Horner), esofag, frenic, laringian,
plex brahial + lanul simpatic (Pancoast-Tobias: enoftalmie, mioz, edem bra + nevralgie brahial)
Explorri complementare: Rx toracic, tomografii, bronhoscopie + biopsie, examen de sput,

examen lichid pleural, ganglioni, VSH.

Diagnosticul pozitiv:se bazeaz pe:

simptome respiratorii persistente: tuse, hemoptizie, dispnee.

sindroame pulmonare (bronitic, pleural, supuraii, etc) i extrapulmonare (compresiune, metabolice, etc)

simptome generale (de impregnare malign)

factori de risc: fumat, toxice, poluare, leziuni pulmonare cronice

explorri complementare: Rx, bronhoscopie,

Diagnosticul diferenial: tumori benigne, TBC, pneumonie cronic, fibroz pulmonar, bronit

cronic, sarcoidoz, granulomatoz malign, boli endocrine, etc. care toate au alt evoluie i lipsesc factorii
de risc.
Evoluie, complicaii, prognostic: 50% deces la 6 luni, 75% la un an, 97% la 2 ani.
Tratament:

profilaxia factorilor de risc (mai ales fumatul)

chirurgical: 20% au indicaie, supravieuire sub 30% la 5 ani

radioterapia: pentru decompresiune (cancer cu celule nedifereniate)

citostatice: pentru invadarea pleurei (cancer cu celule nedifereniate)

Imunoterapia

simptomatic-paleativ: analgezice

Pleurezii
Coleciile pleurale constau n acumularea de lichid ntre foiele pleurale.
Fiziopatologie
Lichidul pleural este elaborat de pleura visceral i parietal prin circulaia sistemic, fiind absorbit de
limfatice (90%); se acumuleaz prin:

creterea presiunii hidrostatice (insuficiena cardiac)

scderea presiunii oncotice (sindromul nefrotic), avnd caracter de transudat (hidrotorace)
17

 creterea permeabilitii vasculare (pneumonii, tumori) i obstrucie limfatic, cnd are caractere de
exudat (pleurezie)
Tablou clinic este dominat de sindromul pleural care const n:

durerea pleural:
n inflamaiile acute: apare prin iritaia pleurei parietale (fibre senzitive), intermitent, sub form de junghi
toracic, accentuat de inspir, tuse, micri ale toracelui i presiune, de obicei localizat, unilateral (la
baz), cu iradiere n umr, gt sau abdomen, cu imobilizarea toracelui i respiraie superficial rapid
(dispnee), nsoit de frectur pleural (n inspir i expir, tranzitorie, localizat)

n tumorile maligne: durere continu surd

tusea: seac, iritativ
colecia pleural manifestat prin:
dispnee direct proporional cu cantitatea (necesit evacuare 300-500 ml pentru diminuare)
scderea amplitudinilor micrilor respiratorii n coleciile mari
matitate decliv, freamt diminuat, sileniu respirator suflu pleuretic
Explorri complementare

Toracocenteza difereniaz exudatul de transudat, d diagnosticul, etiologia, evoluia

Rx toracic: deceleaz 100-150 ml lichid n decubit lateral, 250 ml n ortostatism prin modificarea unghiului
posto-diafragmatic, creterea bulei de gaz (n colecii stngi), aspect de umbr costo-marginal

biopsia pleural: necesar n caz de exudat de cauz necunoscut (TBC neo), pentru pleurezii inchistate
mici (cu ghidaj ecografic); necesit multiple eantioane

Pleurezia postpneumonic
Clasificare: cu germeni n lichidul pleural (empiem) sau fr germeni n lichidul pleural.
Etiologie:

mai frecvent pneumoniile bacteriene (1/3 din cazuri, pneumococice sau cu gramnegativi)
mai rar n pneumoniile virale/mycoplasma.
Tablou clinic const din:

febr, durere pleuretic i accentuarea tusei

la examenul obiectiv: sindrom de condensare i sindrom pleural
Explorri paraclinice:

Rx toracic: confirm pleurezia condensarea

lichidul pleural: exudat, polimorfonucleare
Diagnostic:

context

clinic de pneumonie

polimorfonucleare germeni
Evoluie: favorabil sub terapie antibiotic.
18

bacterian

sau bronhopneumonie, exudat cu

Complicaii: nchistare, empiem

Terapie: antibiotic + antiinflamatorii toracocentez

Pleurezia neoplazic
Etiologie: cancer bronhopulmonar, cancerul de sn, limfom
Fiziopatologie: invazie local (obstrucie limfatic, obstrucie bronic + pneumonie / atelectazie)
embolie secundar pulmonar
Tablou clinic:

sindrom pleural + lichid serohemoragic, cu refacere rapid i celule neoplazice

tabloul clinic al cancerului primar, deobicei n stadiul avansat
Explorri: lichid pleural cu celule maligne, exudat hemoragic
Diagnostic: tu primar + pleurezie cu celule maligne
Terapie: simfizare cu Tetraciclin intrapleural, terapia tu primar

Pleurezia tuberculoas
Etiopatogenie: prin diseminare hematogen, limfatic sau contiguitate a bacilului Koch n pleur ca
o reacie de hipersensibilitate
Tablou clinic:

apare mai frecvent ntre 15-30 de ani (sub 40 de ani); mai frecvent la brbai
debut acut (50% din cazuri) cu: junghi toracic, febr, tuse seac, dispnee sindrom de impregnare TBC
mai rar debut subacut, insidios sau asimtomatic
la examenul obiectiv sindrom pleural depinznd de cantitatea de lichid
Explorri complementare:

Rx toracic: umbr costomarginal n funcie de cantitatea de lichid

IDR la tuberculin (II U PPD) pozitiv
puncia pleural: lichid serocitrin, Rivalta pozitiv, limfocite mult crescute
Diagnostic pozitiv:

de prezumie: vrsta sub 40 de ani, antecedente bacilare, de TBC activ sau contact bacilar, lichid
serocitrin cu limfocite peste 80% i glucoz sub 0,8mg%, vindecare cu sechele, IDR intensificat dup 4-6
sptmni de tratament

de certitudine: granulom specific (histologic), bacil Koch prezent n lichid, sput, biopsie sau culturi
Diagnosticul diferenial: pleurezie neoplazice, bacteriene, virale, colagenoze, etc.
Evoluie: vindecare n 6-8 sptmni, de obicei cu sechele (simfiz, pahipleurit, etc)
Tratament:

repaus la pat (internare) 2-3 sptmni, regim echilibrat, hiposodat (corticoterapie)

chimioterapie antituberculoas: izoniazid, streptomicin, etambutol, 3 luni 2/7, apoi 9 luni 2/7
19

 prednison 30 mg/zi 6 sptmni

toracocentez evacuatorie, gimnastic respiratorie, intervenie chirurgical n formele cronice

20