Plan de Tratament Forma Final

Pacient:
Data:

COST

FINALIZAT
LA DATA

Faza 1. Evaluare, Diagnostic, Plan de Tratament (Sistemic, Urgene)

Faza 2. Controlul i Prevenirea Afeciunilor Stomatologice (Urgent, Igienic)
Faza 3. Ameliorare Morfologic, Funcional i Estetic (Corectiv)
Faza 4. Reevaluare, ntreinere
FINALIZAT
MODIFICAT
COD
(cu consimmntul
pacientului)
CLINICA

DINTE

FAZA

Planul Tratamentelor Finalizate:

MEDIC

Continu pe VERSO

COD

COST NOU

MODIFICAT LA
DATA

FINALIZAT
LA DATA

MODIFICAREA

PACIENT
(INITIALE)

CLINICA

DINTE

RNDUL

Modificri ale Planului de Tratament:

MEDIC

Continu pe VERSO

V rugm s citii i n cazul n care suntei de acord, s marcai acest lucru prin iniialele i semntura d-vs:
DA, am fost informat asupra etapelor diagnostice i terapeutice necesare n cazul meu; am fost
(iniialele d-vs) informat asupra variantei de tratament optime i a variantelor de tratament posibile n cazul meu.
DA, am fost informat asupra riscurilor pe care le implic etapele diagnostice i terapeutice necesare
n cazul meu; am fost informat asupra consecinelor ce pot aprea n absena tratamentului. Mi s-a
(iniialele d-vs) acordat timp pentru a pune ntrebri legate de cazul meu; mi s-a rspuns la toate aceste ntrebri.
DA, sunt de acord cu realizarea efectiv a acestor etape diagnostice i terapeutice. Am fost informat
(iniialele d-vs) asupra posibilitii de modificare a costurilor unor proceduri diagnostice i terapeutice.

PACIENT (TUTORE)

MEDIC

COST

FINALIZAT
LA DATA

Faza 1. Evaluare, Diagnostic, Plan de Tratament (Sistemic, Urgene)

Faza 2. Controlul i Prevenirea Afeciunilor Stomatologice (Urgent, Igienic)
Faza 3. Ameliorare Morfologic, Funcional i Estetic (Corectiv)
Faza 4. Reevaluare, ntreinere
FINALIZAT
MODIFICAT
COD
(cu consimmntul
pacientului)
CLINICA

DINTE

FAZA

Planul Tratamentelor Finalizate(continuare):

MEDIC

COD

COST NOU

MODIFICAT LA
DATA

MEDIC

FINALIZAT
LA DATA

MODIFICAREA

PACIENT
(INITIALE)

CLINICA

DINTE

RNDUL

Modificri ale Planului de Tratament (continuare):

Dei am fost informat asupra necesitii lor, NU DORESC s mi se fac urmtoarele

proceduri diagnostice i/sau terapeutice recomandate:
ETAPE DE TRATAMENT
REFUZATE

MOTIVUL

SEMNTURA
PACIENTULUI

DATA