Farmacoterapie AMF II S16

Bazele unei recomandări făcute pacientului în farmacie

Asistenţa farmaceutică. Anamneza

Asistenţa farmaceutică (Pharmaceutical care) în inţelesul modern impune ca serviciul de eliberare a

medicamentelor să fie însoţit de informarea, consilierea şi supravegherea pacientului în timp. Asistenţa
farmaceutică este un termen cu recunoaştere internaţională, definit ca fiind practica în care farmacistul
practician şi asistentul de farmacie îşi asumă responsabilitatea pentru nevoile pacientului referitoare la
medicament şi se consideră răspunzător pentru satisfacerea acestor nevoi.
Farmaciile fac parte integrantă din sistemul asistenţei de sănătate. Farmaciştii şi asistenţii de
farmacie sunt profesionişti autorizaţi pentru asistenţa de sănătate şi îţi desfăşoară activitatea în conformitate
cu legislaţia şi reglementările în vigoare, precum şi cu reguli profesionale stricte. Asistenţa de sănătate
desfăşurată de farmacişti si asistenţi de farmacie este denumită asistenţă farmaceutică.
Direcţiile de asistenţă farmaceutică, în farmacia de comunitate, sunt:

 Consilierea privind medicaţia eliberată pe bază de reţetă, fundamentată pe analiza prescripţiei.

 Ghidarea automedicaţiei cu medicamente de tip OTC, cunoscute şi solicitate de pacient, fundamentată
pe interogatoriul ţintit, în contextul pacientului.
 Recomandarea scrisă privind medicaţia OTC recomandată de farmacist sau asistent pentru 1-2 zile, la
solicitatea pacientului care se prezintă cu un simptom acut de boală;
 Eliberarea fără reţetă, a 1-2 doze de medicament care nu face parte din categoria OTC, în caz de urgenţă,
eliberare fundamentată pe sesizarea unei simptomatologii grave ce nu poate fi rezolvată cu medicaţie
OTC. Eliberarea trebuie însoţită de recomandarea expresă a prezentării la medic, iar în cazurile grave de
solicitarea serviciului de ambulanţă;
 Rezolvarea problemelor farmacoterapeutice (PFT) ale pacientului (diagnostic, analize de laborator,
istoricul farmacoterapiei prescrise şi automedicaţiei);
Rolul de consilier al pacientului în societatea modernă capătă noi valenţe, în corelaţie cu creşterea
implicării pacienţilor în propria asistenţă de sănătate şi cu nevoia mărită de informaţie a acestora. În scopul
realizării unei asistenţe farmacoterapeutice eficiente şi sigure, farmacistul şi asistentul de farmacie trebuie să
posede, să-şi completeze şi să actualizeze continuu cunoştinţele în domeniul farmaciei.
Farmacistul şi asistentul de farmacie nu sunt pregătiţi profesional pentru a realiza examenul clinic al
pacientului şi a pune un diagnostic de boala. Pe de altă parte, sursele şi metodele de informare ale
farmacistului/asistentului din farmacia de comunitate, asupra stării de boală a pacientului, sunt reduse, iar
timpul acordat informării este relativ scurt. De aceea, sarcina farmacistului/asistentului de a efectua o
consultaţie minimală în farmacia de comunitate, atunci când pacientul se prezintă cu acuze de boală şi
solicită recomandarea unei medicaţii OTC, este pe cât de responsabilă pentru sănătatea omului, pe atât de
dificilă. Sursele şi metodele de informaţie incomplete de care dispune, precum şi calificarea limitativă,
permit farmacistului/asistentului să emită numai o ipoteză de diagnostic. Această ipoteză de diagnostic este
absolut necesară pentru a putea avansa decizia iniţială (de trimitere direct la medic sau de recomandare a
unei farmacoterapii de primă intenţie cu medicamente OTC, însoţită de sfatul prezentării la medic în cazul
în care suferinţa continuă).
Sursele de informaţie ale farmacistului/asistentului, în farmacia de comunitate:

 bolnavul (anamneza şi observaţia bolnavului);

 aparţinătorii (părinţi, familie, rude, prieteni, colegi);
 date epidemiologice (epidemii în curs, etc).

1
 Bolnavul reprezintă sursa de informaţie principală. Metodele de informare ale farmacistului, în
farmacia de comunitate:

 anamneza (ascultarea şi interviul cu pacientul);

 observaţia pacientului (aspect general, faţă, ochi, piele); eventual măsurarea temperaturii, pulsului, TA.

Anamneza
Anamneza reprezintă totalitatea informațiilor obținute de medic/farmacist prin discuția cu bolnavul
(istoricul medical al pacientului).

 date subiective, adică acuzele resimţite şi relatate de pacient şi se numesc simptome (ex.: durere,
greaţă, dispnee).
 importanţa anamnezei în diagnostic este foarte mare:
o permite evidenţierea simptomelor în faza iniţială a bolii, când modificările morfologice
pot fi minime;
o poate reprezenta singura metodă de diagnostic a unor boli (ex.: angina pectorală);
o uneori arată cauza bolii: traumatisme, noxe profesionale;
o orientează examenul obiectiv.
Examenul obiectiv

 date obiective – sunt informaţiile obţinute de medic/farmacist prin examinarea bolnavului şi se

numesc semne (paloare, edem, obezitate); se mai numeşte “consultaţie”.
Simptom = manifestare subiectivă a bolii.

Semn = manifestare obiectivă a bolii.

Sindrom = simptome şi semne comune mai multor boli.

Modalităţi de a lua anamneza:

 monologul:
o bolnavul relatează motivele prezentării la medic şi este ascultat cu răbdare;
medicul/farmacistul pune întrebări scurte, clare pentru detalierea simptomelor.
 dialogul:
o este un „interogatoriu” medic/farmacist – bolnav; se pun întrebări precise care urmăresc o
anumită schemă.

Anamneza, bazată pe ascultarea şi interviul (dialogul dirijat) cu pacientul, oferă informaţii, privind:

 acuzele (sunt răcit; am viroză; am gripă; am nasul înfundat sau îmi curge nasul; tuşesc; am febră; mă
doare capul; am dureri de spate; am dureri în piept; am dureri abdominale; am colici intestinale; sunt
constipat; am scaune diareice, etc);
 simptomele obiective (rinoree, tuse, febră etc) şi subiective (cefalee, colici, constipaţie, diaree, durere
etc);
 debutul, evoluţia, intensitatea şi particularităţile simptomelor;
 istoricul acuzelor (periodicitate, frecvenţă, durată, acut, cronic);
 antecedente personale şi colaterale (familiale);
 prezentarea la medic (în prezent sau/ şi în episoadele anterioare);
 un eventual diagnostic pus de medic (actualmente sau la un episod asemănător anterior);
 eventuale tratamente anterioare şi efectul acestora (istoricul medicaţiei);
 boli cronice şi farmacoterapia în curs;
 automedicaţia în curs;
 alimentaţia, consum de alcool (ocazional, cronic), fumat, droguri;
 stresul.
2
 Simptomele pot să ofere indicii pentru ipoteza de diagnostic de boala. Nu trebuie neglijat faptul că
acelaşi simptom se manifestă într-o diversitate de boli, dintre care unele deosebit de grave, putând pune
viaţa pacientului în pericol, în situaţia în care asistenţa medicală este întârziată. De aceea, este foarte
important de cunoscut corelaţia dintre simptome şi bolile în care pot să apară.
Particularităţile simptomului (caracteristicile şi circumstanţele în care apare) pot să restrangă aria
bolilor posibile. Exemplu: ameţeala, la ridicarea bruscă din pat, sugereaza o hipotensiune arterială
ortostatica; la mişcarea capului, poate oferi un indiciu de spondiloză cervicală.
Observaţia bolnavului (aspect general, faţă, ochi, piele), efectuată direct de farmacist-asistent, are
importanţă pentru depistarea:

 simptomelor obiective (rinoree, tuse, febră, etc);

 unor semne de boala (culoarea feţei, ochiului, pielii; tremurături, etc).
 un semn poate fi întâlnit într-o serie de boli, deoarece nu există semne specifice pentru o boală (semne
patognomonice). Ca urmare, este necesar de ştiut corelaţia dintre semne şi bolile în care pot să apară.

În farmacie, trebuie să se ţină cont şi de anumite probleme legate de polimedicaţie, iatrogenie (folosirea
unui medicament în doze prea mari sau un timp prea îndelungat) şi polipragmazie (când i se prescriu
bolnavului prea multe medicamente). Prima măsură care trebuie luată este să determinăm aceşti pacienţi să
devină complianţi la schema terapeutică, adică să-şi armonizeze stilul de viaţă şi să şi-l adapteze la toate
recomandările făcute, chiar dacă acestea îi restricţionează şi le îngrădesc mult din vechile obiceiuri.

Recomandări. Indicarea modului de administrare şi a posibilelor reacţii adverse

Farmaciile de circuit deschis sunt atât unități de îngrijire a sănătății cât și unități comerciale.
Caracterul acesta dual își pune în mod necesar amprenta asupra comunicării în farmacie. Firește, există
diverse categorii de farmacii de circuit deschis, diverse momente ale zilei și diverse tipuri de pacienți; în
plus comunicarea este mai degrabă o competență și mai puțin un ansamblu de cunoștințe – ca atare nici un
text nu poate acoperi toate aceste situații sau conferi abilități cititorului, ci doar sublinia sau adăuga câteva
informații.
O proastă comunicare cu pacientul are consecințe nefavorabile atât pentru acesta cât și pentru
farmacist: transmiterea de informații parțial adevărate, false sau incomplete, prelungirea excesivă a
timpului de consiliere, recomandări nepotrivite (cu creșterea costurilor, timpului de tratament și reacțiilor
adverse), confuzie și dezinteres al pacientului, necomplianță, deteriorarea imaginii (sperăm bune) pe care
farmacistul o are în fața pacientului.
Pentru a complica și mai mult o situație deja complexă, pe lângă training-uri foarte bune de
comunicare farmaceutică, pe piața românească au apărut și unele module adaptate fie din domeniul medical,
fie din domeniul vânzărilor, module care în cel mai bun caz se potrivesc doar parțial pieței farmaceutice.
Situația generală abordată în acest curs va fi una defavorabilă: un moment aglomerat în farmacie,
situație în care serviciul farmaceutic de îngrijire a sănătății trebuie prestat într-un timp foarte scurt, de
ordinul a câteva minute. În astfel de situații, comunicarea trebuie să fie eficientă, clară, fără ambiguități. La
sfârșit, ambiin participanți, trebuie să dețină minimul necesar de informație pentru ca interviul să fi fost
eficient.
Din punctul de vedere al pacientului, acest minim implică două categorii de informație: ce trebuie să
facă în continuare și când. Pentru farmacist/asistent, minimul de informații necesare este mult mai amplu.
Pentru a face o recomandare, farmacistul/asistentul trebuie să afle: cine este pacientul (de multe ori se
presupune că persoana din fața ghișeului este pacientul), dacă pacientul se află într-o situație specială
(vârstnic, copil, femeie însărcinată sau care alăptează), care este problema reclamată, unde este localizată,
cât de intensă este această problemă, de cât timp se manifestă, este recurentă sau nu, s-a încercat un
tratament anterior și care a fost rezultatul, pacientul bănuiește sau nu cauza problemei, pacientul ia altă
medicație, pacientul are alte probleme de sănătate cunoscute, pacientul are alergii cunoscute.
3
 În plus, pe măsură ce farmacistul/asistentul de farmacie își clarifică situația și planifică o
recomandare, trebuie să verifice dacă nu cumva această recomandare e nepotrivită pacientului, din cauza
unor reacții adverse, de exemplu.
Astfel, în câteva minute, farmacistul/asistentul trebuie să descopere răspunsul la aproximativ o
duzină de întrebări, lucru nu tocmai simplu. În acest scop, farmacistul/asistentul de farmacie va oferi
pacientului întreaga sa atenție și se va strădui să obțină atenția acestuia.
Vom clasifica comunicarea în două categorii: comunicare nonverbală și verbală. Pentru ambele
categorii, farmacistul/asistentul de farmacie va trebui să emită semnalele corecte și să fie atent la semnalele
emise de pacient.
Din elementele non-verbale vom puncta câteva din cele mai importante. Contactul vizual denotă
încredere, atenție, sinceritate și dorința de comunicare. Expresia feței este un bun indicator al stării
emoționale. Atitudinea influențează direct și puternic prima impresie. Postura închisă (membre încrucișate)
sau deschisă (membre neîncrucișate) afectează direct comunicarea. Distanța între interlocutori și variația
acesteia indică tendința sau nevoia pacientului (nevoie de comunicare, de intimitate sau plictiseală și
tendința de a încheia interviul). Multă vreme comunicarea, verbală sau non-verbală, a fost considerată o
abilitate (înnăscută) și nu o competență (dobândită). Deși talentul comunicării are o componentă nativă
importantă, aptitudinile se pot îmbunătăți dramatic prin exercițiu. Elementele non-verbale și cele verbale se
susțin reciproc, pentru o bună comunicare.
Partea verbală a comunicării constă în recepție (ascultare), emisie (interogare, consiliere) și feedback. În
majoritatea cazurilor, mai importante pentru deslușirea cazului sunt ascultarea și feedback-ul. Prin feedback
se înțelege capacitatea de a interpreta comunicarea verbală și non-verbală a pacientului și de a reacționa
într-un mod care să conducă la continuarea comunicării De multe ori il dam sau il primim in stil nonverbal:
inclinarea capului, gesturi de incurajare, gesturi care arata ca esti atent si interesat. Ascultarea (recepția)
trebuie să fie activă, acordând pacientului întreaga atenție și oferind feedback. Există o serie de bariere în
calea ascultării active, din care vom menționa doar o categorie, și anume prejudecățile. Este greu să asculți
deschis o expunere dacă se pleacă cu prejudecăți despre pacient („bătrânii au un anumit tip de probleme”)
sau simptomatologie („această problemă apare mai mereu din cauza cutare”). Trebuie ascultat pacientul
individual, ca atare, și nu pre-încadrat în anumite categorii pe baza prejudecăților farmacistului/asistentului.
Altfel, atenția scade și există posibilitatea ratării de informații importante.
Un element foarte important al comunicării este limbajul folosit, regula de bază spune că acesta
trebuie să fie potrivit nivelului de educație și comunicare al interlocutorului. Chiar dacă scopul principal al
discuției îl reprezintă educația pacientului, farmacistul/asistentul de farmacie trebuie să fie conștient că în
decursul unui scurt interviu, pacientul nu poate absorbi mai mult de 2-3 noțiuni și/sau termeni noi. În cazul
în care situația face obligatorie introducerea a mai mult de 2-3 termeni noi, cea mai bună soluție rămâne
cuvântul scris.
Deși interogarea pacientului este secundară ca importanța ascultării, farmacistul/asistentul trebuie să
controleze foarte bine și această ramură a comunicării verbale, pentru a putea obține duzina de răspunsuri
menționate mai sus din câteva întrebări, într-un timp foarte scurt.
Se vor urmări câteva obiective principale, și anume: evitarea comunicării ambigue către pacient,
identificarea și clarificarea ambiguităților emise de către pacient și evitarea întrebărilor al căror răspuns nu
aduce un plus de informație. În funcție de pacient și de situație, farmacistul/asistentul va opta între întrebări
deschise (la care pacientul este încurajat să spună cât mai multe despre situația reclamată) și întrebări
închise (la care pacientul va fi tentat să răspundă în câteva cuvinte). Un exemplu de întrebare deschisă poate
fi „descrieți-mi durerea”, în timp ce o întrebare închisă ar fi „unde vă doare”.
Primul element pe care farmacistul/asistentul de farmacie trebuie să-l stabilească este identitatea
pacientului. Din păcate, de foarte multe ori se presupune fără verificare că pacientul este persoana din fața
ghișeului. Greșeala poate trece nedetectată dacă în continuare modul de abordare este impersonal („produsul
se ia cu un pahar de apă”, „se aplică seara”, etc). Mai mult, răspunsurile la întrebarea „pentru cine e” pot fi
înșelătoare: crema solicitată pentru „băiețel” poate fi destinată unui copil, unui adult sau unui animal de
companie. Nu trebuie să uităm nici posibilitatea situației speciale – sarcină, alăptare, copil, vârstnic.
Problema reclamată poate fi „oferită” de interlocutor direct („aveți ceva pentru deranjamente stomacale?”),
sau trebuie dedusă din produsul solicitat. De obicei, întrebările deschise se potrivesc cel mai bine.
Deslușirea problemei acuzate trebuie să ofere răspunsurile la o gamă de întrebări: localizare,
intensitate, recurență – și dacă da, tratament anterior și rezultatul acestuia. Evaluarea altor posibile probleme
4
de sănătate este o sarcină care se realizează cel mai bine cu o combinație de întrebări deschise și închise.
Întrebările deschise sunt de tipul „aveți și alte probleme de sănătate? Luați și alt tratament?”, în timp ce
întrebările închise verifică calitatea informației oferite „când v-ați luat ultima oară tensiunea și cât a fost?”,
„amețiți dacă vă ridicați brusc de pe scaun?”. Din punctul de vedere al pacientului, de multe ori „nu știu să
am probleme cu inima” sau „nu mi-am luat recent/niciodată tensiunea” este echivalent cu „nu am probleme
cu inima”.
Evaluarea pacientului trebuie să se încheie cu verificarea informațiilor dobândite: „dacă am înțeles
bine, soțul dumneavoastră manifestă aceste simptome, a mai avut, ocazional, s-a tratat cu produsul cutare, și
i-a făcut bine. Este corect? Ce doriți să mai adăugați?”. Verificarea permite ambilor interlocutori să
sistematizeze și să verifice calitatea informației schimbate, și oferă pacientului/aparținătorului șansa să
completeze informația, în caz că a omis anumite elemente. Tot modul de adresare trebuie să fie deschis și să
solicite informație utilă – a se vedea diferența între „ce doriți să mai adăugați?” și „doriți să mai adăugați
ceva?”.
Evaluarea va fi urmată de o recomandare. Natura acestei recomandări este foarte deschisă și variază
de la caz la caz. Poate fi vorba de un produs medicamentos din gama OTC-urilor, de un supliment
alimentar, de o vizită la medic, de întreruperea utilizării unui produs, de schimbarea stilului de viață, etc.
Recomandarea trebuie să fie cât mai ușor de înțeles și de reținut pentru pacient: suport verbal („de
trei ori pe zi, după mesele principale, dimineața, prânz și seara”), scris (pe cutie, plic sau/și pe un bilet
separat, mai ales în cazul polimedicației) și vizual (trei degete ridicate, de preferință în momentul în care se
rostește și cifra). O astfel de indicație este multiplu redundantă (reduntanţa = surplus de informație menit să
asigure exactitatea transmiterii unui mesaj) și are șanse bune să rămână în memoria pacientului: informația
„de trei ori pe zi” verbal, un nivel de redundanță „după mesele principale”, al doilea nivel de redundanță
„dimineața, prânz și seara”, al treilea nivel de redundanță , gestul, al patrulea nivel de redundanță, inscripția
pe cutie, al cincilea, alte inscripții. Pe de altă parte, în cazul polimedicației, pe lângă explicația verbală,
scrisul (citeț!) rămâne varianta cea mai bună, câteva nivele de redundanță pentru câteva medicamente
traducându-se în suprasaturarea pacientului cu informație.
Ca și în cazul evaluării situației, recomandarea se va încheia cu solicitarea de feedback, prin
intermediul căruia farmacistul/asistentul de farmacie trebuie să afle dacă există rezerve față de
recomandarea făcută și dacă pacientul a înțeles ce are de făcut. Întrebări înșelătoare – și pentru pacient, și
pentru farmacist/asistent – și de multe ori absolut inutile, sunt cele de tipul: „știți să luați acest produs?” sau
„ați mai folosit acest produs?”. Ambele nu verifică dacă pacientul știe cum se utilizează corect produsul.
Întrebarea salvatoare este „spuneți-mi/arătați-mi cum veți folosi produsul”. Din nou, limbajul trebuie să fie
cât mai puțin ambiguu: „luați cu o oră înainte de micul dejun” este preferabil față de „a se administra pe
stomacul gol”.
Alte informații importante pentru pacient sunt: ce trebuie să se întâmple (respectiv ameliorarea
situației), ce nu trebuie să se întâmple (reacțiile adverse), ce să facă dacă lucrurile nu merg bine (nu apare
ameliorare sau apar reacții adverse), ce să facă dacă uită să ia o doză.