ÎNTOCMIREA DOSARULUI DE ÎNGRIJIRE

A PACIENTULUI
Scopul dosarului de îngrijire a pacientului
• Reglementează modalitatea clinică de abordare și soluționare a
nevoilor de îngrijire ale pacientului

• Dă asigurări cu privire la existenţa documentaţiei care certifică

efectuarea ingrijirilor.

• Îmbunătățeste calitatea îngrijirilor acordate pacienților

• Sprijină auditul şi/sau organele de control, interne sau externe,

abilitate în acţiuni de auditare şi/sau control, iar pe manager în
procesul de luare a deciziilor.

• Constituie măsura de diminuare a riscului: neacordarea unor

servicii medicale de calitate, neconcordante cu recomandările
medicului.
 Dosarul de Îngrijiri al pacientului
Dosarul de îngrijiri propriu-zis Șase anexe
- completat de asistentul medical
- completate de medic și asistentul
medical
• Dosarul de Îngrijire pacient-
prima pagina • Evoluția zilnică a pacientului
• Evaluare pacient 0-18 ani • Fișa de tratament
• Evaluarea riscului de cădere • Fișa de monitorizare zilnică
• Grila Norton de evaluare a • Fișa pentru investigații recomandate
riscului de escare
• Fișa de supraveghere a CVC/CVP
• Scor/ nivel de dependență
• Îngrijiri acordate de către • Fișa de administrare a tratamentului
personalul auxiliar perfuzabil
• Manopere de îngrijire
• Situația îngrijirilor la externare
 Responsabilitățile medicului
Fișa de tratament
Fișa de tratament are concepută rubricatură pentru înregistrarea tratamentelor în
patru zile de internare. Dacă internarea se prelungește mai mult de patru zile, fișa
completată se atașază Dosarului de Îngrijiri și se începe completarea unei fișe noi
Se completează datele de identificare ale pacientului sau se lipește un colant cu
datele acestuia
În rubrica ,, alergic la” se precizează medicamentul la care pacientul este cunoscut
ca fiind alergic sau se trage o linie orizontală în cazul în care nu sunt alergii
cunoscut
Denumirea medicamentului, doza/ frecvența de administrare și calea de
administrare se vor completa de către medicul ce face indicația de tratament.
Asistenta de secție completează data în rubrica special destinată.
Asistenta medicală care efectuează tratamentul notează ora exactă, reală a
administrării și semnează în aceeași rubrica. Înregistrarea se face imediat după
administrare. În cazul unei înregistrări greșite se taie înregistrarea cu x, se notează
alături înregistrarea corectă și se semnează, nu se șterge cu corector
 Responsabilitățile medicului
Fișa de tratament

28.04.2020

1fl +10ml SF
Cefort 1g 2x4ml/zi ora 1800-0600
iv
 Responsabilitățile medicului
Fișa de tratament
Fișa de tratament a fost concepută în așa fel încât fiecărei zile de tratament îi sunt destinate
spații pentru patru prize de administrare la un medicament. În situația în care un
medicament trebuie administrat în mai mult de patru doze, se scrie aceeași dată în rubrica
destinată inițial urmatoarei zile și se folosesc rubricile zilei respective pentru a înregistra ora
următoarelor doze administrate și semnătura asistentei care a administrat

În cazul în care se sistează administrarea unui medicament se barează în dreptul datei la

care s-a făcut sistarea tratamentului

În cazul în care se adaugă în schema de tratament un medicament nou, se trage o linie

dreaptă peste zilele în care nu era încă introdus în tratament medicamentul respectiv și se
începe înregistrarea administrării la data și ora administrării

În timpul administrării tratamentului și după administrarea acestuia, pacientul este

supravegheat în vederea observării reacțiilor adverse. În cazul apariției acestor reacții se
notează cu RA în rubrica special destinată, în dreptul datei și orei corespunzătoare
administrării. Dacă nu sunt reacții adverse se trage o linie orizontala în această rubrică.

Medicul care face indicația de tratament semnează și pune parafa în rubrica destinată
fiecărei zile de tratament
 Responsabilitățile medicului
Fișa de monitorizare zilnică
Fișa de monitorizare este în continuarea Fișei de tratament și monitorizează zilnic următorii
parametri: temperatură, greutate, scaune, varsături, Sat O2, FC, FR, tensiune arterială,
diureză, lichide ingerate. De asemenea fișa conține rubrici pentru monitorizarea alimentatiei.

Se notează data, ora de evaluare și valoarea masurată la parametrul evaluat

Greutatea se măsoara la internare la toti copiii. La sugari greutatea se măsoară în fiecare zi

de internare. La indicatia medicului se fac măsuratori ale greutății ori de câte ori este nevoie.

Temperatura în mod curent se măsoară de două ori pe zi, dimineața și seara sau în orice
moment al zilei în care apare suspiciunea de febră.

Scaunele și varsăturile se notează cu semnele convenționale

FC, FR, TA, lichide ingerate, glicemia, diureza sunt parametri monitorizați la indicația
medicului, se notează valoarea măsurat

Pentru monitorizarea alimentației, în rubrica destinată, medicul notează regimul alimentar

indicat. Rubrica ,,alimentație consumata,, este completată de catre asistentă, care notează
alimentul și cantitatea consumată la orele indicate în cazul sugarilor sau regimul alimentar la
restul copiilor.
 Responsabilitățile medicului
Fișa pentru investigații recomandate
Medicul notează data și investigația recomandată, semnează și parafează în
rubrica special destinată.
Asistenta medicală bifează (√ ) investigația efectuată
 Responsabilitățile medicului
Fișa de administrare a tratamentului perfuzabil
• Se notează datele de
identificare a pacientului
• Tratamentul se indică pentru
fiecare flacon: component,
interval orar de administrare,
ritmul (pic. / minut sau ml /
minut). Indicația este făcută de
către medic care notează data,
semnează și parafează
• Data și ora încheierii perfuziei o
notează asistenta și semnează
 Responsabilitățile medicului
În completarea dosarului de îngrijire a pacientului
SUMAR

- Completează Fișa de tratament cu indicațiile necesare,

semnează și parafează în fiecare zi în rubrica special
destinată

- Face indicațiile de investigații în Fișa pentru investigații

recomandate, semnează si parafează recomandările

- Face recomandările pentru tratamentul perfuzabil