Sunteți pe pagina 1din 79

Boala de reflux gastro-

esofagian
Elemente nosologice

• Refluxul gastroesofagian

• Boala de reflux gastroesofagian

• Esofagita de reflux
Refluxul g-e

• = refularea continutului gastric in esofag

• fara simptomatologie/modificari morfologice

• In conditii fiziologice : refulatul este rapid


indepartat prin deglutitie , gravitatie , miscari
peristaltice
BRGE

• =entitate clinica constituita din totalitatea


simptomelor clinice( esofagiene si
extraesofagiene) modificarilor morfologice
macroscopice induse de refulatul acid
Esofagita de reflux

• = modificari ale mucoasei esofagiene aparute


ca urmare a BRGE
• BRGE endoscopic negativa

• BRGE endoscopic pozitiva


Patogeneza

• Scaderea tonusului SEI

• Cresterea presiunii intraabdominale ( mese ,


obezitate , sarcina , ascita )
• Reducerea mecanismelor de curatire
esofagiana
• Agresivitatea refulatului
Factori favorizanti
• Factori alimentari
• Fumat
• Obezitate
• Sarcina
• HGTH
• Medicamente miorelaxante
• Rolul HP ?
Mechanism of action of refulate in GERD
The steps which lead to tissue damage and sypmtoms
Patogeneza manifestarilor
extradigestive
• Aspiratia si efectul direct asupra mucoasei
laringiene
• Reflex vagal datorat acidului

• Stenoza subglotica si granulomul corzilor


vocale sunt consecinte grave ale refluxului :
stridor, tuse, disfonia
Epidemiologie
• 40% din populatia adulta raporteaza pirozis
lunar si 18% saptamanal
• Devine mai frecventa cu varsta
• Dintre pacientii care sunt investigati pentru
pirozis : 10% au stricturi benigne , 3% - 4% au
Barrett’s esophagus; sub1%- ADK
Text
Clinic
• Pirozis(arsura retrosternala care urca spre gat

• Regurgitare acida( refulare a continutului


gastric in faringe)
• Dg . Dif cu dispepsia

• Terminologia utilizata de pacienti


Simptome digestive

• Refluxul este mai frecvent dupa masa ( 1-3 ore)


• Nocturn
• In clinostatism , effort de ridicare cu corpul aplecat
• Dupa mese care cresc refluxul
• Fumat
Simptome extradigestive
durerea toracica

• BRGE este cea mai frecventa cauza esofagiana


de durere toracica
• Dg.diferential dificil cu durerea cardiaca !

• investigatile cardiace preced investigatile


esofagiene
Teste diagnostice
• Testele diagnostice NU sunt necesare la
majoritatea pacientilor
• OBLIGATORII :
• SIMPTOME DE ALARAMA
• REZULTATE ECHIVOCE LA TR.EMPIRIC
• SIMPTOME ATIPICE
• INAINTE DE OPERATIE
EXAMINAREA ENDOSCOPICA

• Permite vizualizarea directa a mucoasei


esofagiene , biopsie , terapie
• Esofagita : eroziuni liniare
Pasaj baritat

• Utilizare limitata

• Indicatii : stricturi , HGTH

• Metoda noua : capsula wireless


pH-metria ( de tip Holter )

• Inregistrarea pH-ului 24 h cu notarea


concomitenta a episoadelor dureroase
• Utila uneori in simptomele extradigestive

• sensibilitate 85% si specificitate > 95%


ptr.Dg. GERD asociat cu esofagita
Complicatii

• Esofagul Barrett

• Cancer esofagian

• Stenoza esofagiana

• Ulcerul esofagian
Tratament

• Obiective :
– Prevenirea refluxului

– Neutralizarea factorilor de reflux

– Vindecarea leziunilor
Tratament medicamentos

• Antisecretoarele

• Medicatia prokinetica

• Antiacidele
RECEPTORII H2

• cimetidine 400 mg 2x/zi

• famotidine 20 mg 2x/zi

• nizatidine 150 mg 2x/zi

• ranitidine vindeca esofagita in 50% din cazuri


IPP
• Mecanism de actiune : blocarea pompei H/K ATP -aza =>
scadere eficace a secretiei acide gastrice .

• RATA DE VINDECARE ESOFAGITA - la 4 sapt. 80% si 100


% in 8 sapt.

• OMEPRAZOL

• PANTOPRAZOL

• ESOMEPRAZOL
Antisecretoarele
• Antagonistii receptorilor H2(durata de actiune
scurta , inhibitia secretiei acide incompleta ) :
Ranitidina , Famotidina , Nizatidina
• Inhibitorii pompei de protoni (IPP) : Omeprazol
, Lansoprazol , Pantoprazol , Rabeprazol,
Esomeprazol ( ph>4 timp de 16 h)
Medicatia prokinetica

• Rol : restabilirea competentei SEI , cresterea


peristaltismului esofagian si gastric
• Metoclopramidul , Domperidona ( Motilium )
BRGE refractara

• Definitie : BRGE in care simptomatologia nu se


remite sub terapie cu IPP
Tratament chirurgical
Chirurgie antireflux
• “ chirurgia anti-reflux”: 80-90 % rata de succes

• abord transtoracic/transabdominal

• laparoscopic

• rata de succes scade :

• simptomatologie refractara la PPI

• Dg.incert

• Chirurg neexperimentat
Esofag Barrett
= factorul de risc cel mai puternic pentru
AKEs
Definitie
• = complicatie a BRGE
• = inlocuirea , in regiunea inferioara a esofagului
, a epiteliului normal de tip scuamos cu epiteliu
de tip columnar
• = metaplazie de mucoasa ectopica
( intestinala ) in esofagul terminal
Dg+

• Presupune indeplinirea a 2 criterii :

• 1. Criteriul endoscopic – ascensionarea liniei Z ,


cu evidentierea mucoasei de tip columnar
( roz-somon )
• 2. Criteriul histologic - metaplazie intestinala
• EB scurt

• EB extrascurt

• EB lung

• Metaplazia intestinala a cardiei NU ESTE EB


Riscul de cancerizare

• Procentul de transformare anuala : 0,5 %

• Pacient de 50 de ani cu EB are un risc cumulativ


de tr.neoplazica de 3-10%
• Studii recente : importanta Displaziei si nu a
lungimii epiteliului Barrett
Clinic

• Asimptomatic

• Asemanatoare cu BRGE

• Nu exista corelatie intre extensia EB apreciata


endoscopic si prezenta sau vechimea
simptomelor
Explorari diagnostice
• EDS
• HDE NBI
• Endomicroscopia confocala
• Pasaj baritata
• Echoendoscopia
• Tomografia prin coerenta optica
• Autofluorescenta
Supraveghere endoscoipica

• Prezenta displaziei = elementul cel mai


important
• Protocolul de biopsare – random biopsies
( Seatle ), target biopsies
• Guide-line AGA
Tratament medicamentos

• IPP ( 40-80 mg/zi , 12 saptam.


CANCERUL ESOFAGIAN
Epidemiologie

• Carcinomul scuamos , adenocarcinomul

• A 5-a neoplazie de tub digestiv

• Crestere a incidentei in ultimile 3 decenii


Epidemiologie

• Incidenta adenocarcinoma in 1970 a fost de 0.4 cazuri


noi/100,000 /an
• Incidenta actuala: 4 cazuri/100,000 / pe an – ADK ; 2,6- SC

• China , Iran -132 /100,000 /an

• Prognostic : supravietuirea la 5 ani : 2-26% in f-tie de stadiu


Factori de risc CS

• Factori de mediu : tutun , alcool , nitrosamine,


alimente fierbinti , condimente puternice ,
substante caustice , staza esofagiana ( acalazie
)
• Deficiente nutritionale , radioterapie
Factori de risc AK

• Esofag Barrett
Clinic

• Disfagia progresiva

• Odinofagia

• Scadere ponderala
Dg+

• EDS + biopsie

• Pasaj baritat

• Echoendoscopie

• CT torace /abdomen
Dg+stadializare
• Statusul biologic al pacientului +
comorbiditati ?
• Stadiul bolii

• => operabil ?

• Echipa : g-e , chirurg toracic , oncolog


Stadializarea

• 1. CT abdomen+torace ptr. Metastazare la


distanta
• 2.daca nu exista M la distanta =>
echoendoscopie ptr. extindere locoregionala
• 3. PET-SCAN
CANCERUL ESOFAGIAN
Tr.
chirurgical: - tratamentul de elecţie
- esofagiectomie în limite oncologice

Radioterapie – paliativă

Chimioterapie – Bleomycină, Cispaltin, 5 Fluorouracil

Endoscopic
 Cazuri incipiente: - mucosectomie

- fotocoagulare
 Paliativ: - protezare endoscopică

- dilatare endoscopică

- recanalizarea lumenului esofagian cu laser


CANCERUL ESOFAGIAN–Tratament
endoscopic

Dilatatoare Savary-Gillard

Endoproteze